Bevat samenvattingen bij relevante artikelen en hoofdstukken uit Epidemiology (Rothman) .
In de wetenschap staat het meten van gegevens centraal. Epidemiologie is de wetenschap van het optreden van ziektes. Het gaat vooral over de frequentie, risico, incidentie en prevalentie van de ziekte. Bij het risico wordt er onderscheid gemaakt tussen een persoon en een populatie. Voor een populatie is de formule: risico = A / N te gebruiken. A is hier het aantal mensen dat gedurende een bepaalde periode de ziekte heeft ontwikkeld en N is de hele populatie die gedurende een periode is gevolgd. Het algemene risico wordt ook wel het incidentie proportie genoemd. De enige manier om een risico te interpreteren is wanneer het bekend is over welke tijdsperiode het risico geldt.
Tijdens een onderzoek moet er rekening gehouden worden met het ‘concurrerende risico’. Dit fenomeen houdt in dat er in de populatie die wordt gevolgd mensen zijn die overlijden, waardoor het niet zeker is welke uitkomst van het onderzoek zij zouden hebben. Dit risico wordt groter wanneer de deelnemers van het onderzoek ouder zijn of een langere tijd worden gevolgd. De incidentie van een ziekte kan worden berekend met de formule: incidentie = A / T.
Hierbij is A het aantal mensen dat de ziekte ontwikkeld en T is de tijd waarin deze groep werd gevolgd. De incidentie wordt hier niet gemeten binnen een domein [0,1]. Dat komt doordat het aantal mensen dat door een bepaalde ziekte getroffen wordt heel erg groot kan zijn. Bij een epidemie is de tijd waarin dit gemeten wordt ook nog eens erg klein. Daarom kan de incidentie in theorie oneindig groot worden.
In een onderzoek wordt ernaar gestreefd om zo veel mogelijk variabelen gelijk te houden en om één variabele te laten verschillen in de onderzoeksgroepen. Dit is de determinant. Het is niet mogelijk om alle variabelen constant te houden, daarom moet hier ook altijd rekening mee worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van het onderzoek.
Voor een onderzoek zijn er verschillende opzetten mogelijk. Zo is er het crossover onderzoek, hierbij neemt dezelfde groep mensen twee keer deel aan een experiment. Dit experiment kan alleen worden gebruikt als de proefpersonen worden blootgesteld aan iets dat maar voor korte tijd effect heeft. Verder bestaat er nog het gerandomiseerde experiment. Bij deze studie worden alle mensen willekeurig in twee groepen verdeeld en wordt de ene groep met de andere vergeleken. Dit wordt gedaan door te kijken naar het risico en de mate van incidentie.
Het risico verschil (risico difference RD) is het verschil in risico tussen de groep die wel is blootgesteld aan een factor en de groep die niet is blootgesteld aan die factor. Er is ook een mate van incidentie verschil (incidence rate difference IRD). Zo kan het absolute effect worden gemeten. Het relatieve effect kan worden berekend door de volgende formule:
Relatieve effect = risico verschil / risico in niet-blootstelden (R0) = R1 - R0 / R0
Cohort studies worden vooral gebruikt in de epidemiologie. Hierbij wordt het optreden van ziektes binnen één of meer cohorten gemeten. Over het algemeen bevatten de cohorten personen die vergelijkbaar zijn qua leeftijd, ras etc. Eén cohort is blootgesteld en het andere cohort niet. Blootgesteld wordt hier op een andere manier gebruikt dan in de alledaagse taal, het kan bijvoorbeeld ook betrekking hebben op een bepaald gen.
Elk experiment heeft bepaalde regels, dit is het protocol van het experiment. Het woord trial wordt als synoniem gebruikt voor experiment. Een clinical trial is een experiment waarbij in een klinische setting wordt gekeken naar welk medicijn voor een ziekte beter is. Om te zorgen dat dit experiment optimaal verloopt moet de onderzoeker het medicijn zelf aan de patiënt geven. Zo wordt voorkomen dat patiënten de medicijnen op een verkeerde manier of helemaal niet innemen. Ook is het van belang dat de patiënt zelf niet weet welk medicijn hij of zij heeft, dit wordt een blinde studie genoemd. Het allerbeste is een dubbel-blind onderzoek, hierbij weet de onderzoeker die het medicijn geeft zelf niet wat voor een medicijn hij of zij geeft.
Cohort studies kunnen worden onderverdeeld in subcategorieën; prospectieve studies retrospectieve cohort studies, special-exposure cohort studies en algemene populatie studies. Een prospectieve studie is een onderzoek waarbij de informatie wordt verzameld aan het begin van het onderzoek en de tijdsperiode van het onderzoek gelijk loopt met de tijdsperiode waarin het risico van een ziekte wordt bekeken. Een retrospectieve studie is een onderzoek waarbij alle data al bekend is en waarbij de tijdsperiode waarin de proefpersonen zijn blootgesteld aan een risico al voorbij is wanneer er met het onderzoek wordt begonnen.
Special exposure cohort studies vindt plaats wanneer een bepaalde groep mensen zijn blootgesteld aan één factor. Denk hierbij aan de Tsjernobyl ramp, blootstelling aan substanties in een werkplek etc. Het is efficiënter om al deze mensen in één keer te bestuderen. Algemene populatie studies zijn onderzoeken waarbij wordt gekeken naar het gemiddelde van de bevolking, bijvoorbeeld hoeveel alcohol mensen drinken, drugs gebruik, roken, eetgewoontes etc.
In de epidemiologie probeert men de invloed van een determinant, een fenomeen dat vaak aan het optreden van een ziekte voorafgaat, op het ontstaan van een ziekte te bepalen. De vele verschillende testen komen overeen in het feit dat ze de situatie met en de situatie zonder de determinant vergelijken, waarbij de rest van de omstandigheden in deze groepen wel gelijk zijn. De drie belangrijkste onderzoeksvormen zijn case-control, follow-up en cross-sectional.
Bij follow-up wordt de gang van oorzaak door de determinant tot de ziekte gevolgd, door twee groepen te nemen waarbij de een wel met het fenomeen in aanraking is gekomen (exposure) en de ander niet. Deze twee groepen (index en controle) worden na een tijdje vergeleken op de frequentie van de ziekte. Een groep in een follow-up studie heet een cohort, daarom wordt de follow-up studie soms ook een ‘cohort-studie’ genoemd. De nulhypothese stelt dat er geen verschil is tussen de groepen, deze wordt aangenomen of afgewezen. Hierna wordt het verschil in relatief risico berekend. Er zijn twee versies van follow-up: prospectief en retrospectief.
Bij een prospectief onderzoek begin je in het nu en wordt de onderzoeker als het ware oud met de onderzochte populatie. Bij een retrospectief onderzoek kijk je terug hoe dingen in het verleden het nu hebben beïnvloed. Retrospectief heeft als voordeel dat je grote groepen langere tijd kunt volgen zonder dat je onderzoek jaren hoeft te duren. Het grootste nadeel is dat je afhankelijk bent van de verslaglegging uit het verleden, die vaak niet compleet is en waar veel determinanten vaak niet zijn vastgelegd. Bij prospectief is het voordeel dat je zelf alles vastlegt en dus naar alle gewenste determinanten kunt kijken, maar dat het veel tijd en mankracht vergt om grote groepen langere tijd te volgen. Voorbeelden van een prospectief en retrospectief onderzoek staan van bladzijde 87 tot 89 van ‘Grondslagen der Epidemiologie’.
Bij het kiezen van de index (groep die je onderzoekt) en controlegroep zijn er drie methodes.
Selectie. Selectie past men toe als een determinant zeldzaam is, er wordt dan in archieven gezocht naar mensen met de determinant en een vergelijkbare controlegroep zonder de determinant. Het probleem met deze methode is dat de ene groep zowel de determinant als de ziekte heeft en de andere groep geen van beide.
Natuurlijke gegevenheid. Natuurlijke gegevenheid is toe te passen bij determinanten die bij een groter percentage van de bevolking voorkomen, zoals roken of serum cholesterol. Hierbij worden de groepen ingedeeld op hoeveelheid exposure, bijvoorbeeld een groep met hoog cholesterol als index en met laag cholesterol als controle. De selectie is nu weggenomen, maar mensen hebben zelf nog een grote invloed over in welke groep ze komen.
Randomisatie. Bij randomisatie worden twee groepen op toeval ingedeeld, waarna de ene groep aan de determinant wordt blootgesteld en de ander niet. Hierbij is zowel selectie van patiënt als van onderzoeker weggenomen. Daarnaast zullen andere eventuele determinanten in beide groepen (ongeveer) evenveel voorkomen en de uitslagen dus niet beïnvloeden.
De eerste twee onderzoeken zijn observatieonderzoeken, de derde een interventie.
Een veelgemaakte fout bij follow-up is dat de personen in de onderzoeksgroep al in aanraking zijn geweest met de ziekte, en dus sowieso al meer kans hebben om de ziekte te krijgen.
Een tweede fout is dat onderzoekers vanaf het moment van de eerste symptomen gaan tellen. Dit is onjuist, omdat niet iedereen met de symptomen ooit medisch behandeld wordt en je dus een foutieve groep krijgt. Het is beter om te tellen vanaf de eerste medische interventie.
Een derde fout is het onjuist doen van follow-up, waarbij de gegevens van vorige medische controle worden overgenomen zonder erop te letten dat deze controle wellicht voor de ene patiënt veel langer geleden is dan voor de andere patiënt. Hierdoor komen de levensjarentabellen en de persoonsjaren tabellen, twee technieken om de invloed van de determinant te bepalen, niet overeen. We noemen dit ‘loss to follow-up’.
Bij een case-control ga je omgekeerd te werk als bij een follow-up studie: nu neem je een groep met mensen met de ziekte en een groep met mensen zonder de ziekte en kijk je bij beide groepen naar de blootstelling aan de determinant. Voorbeelden van case-control onderzoeken staan op bladzijde 92 en 93 van ‘Grondslagen der Epidemiologie’. Uit een case-control onderzoek is ook het relatief risico te berekenen. Hiervoor zijn de blootstellingsfrequenties nodig.
Bij het relatief risico in een follow-up nemen we het aantal personen met exposure (Z) en de tijd dat ze gevolgd worden (T), dit geeft persoonsjaren ZxT. Het aantal mensen met de ziekte binnen deze groep is A. Bij de controlegroep doen we hetzelfde: aantal mensen (Y) maal de tijd dat ze gevolgd worden (T) geeft persoonsjaren YxT, het aantal mensen met de ziekte binnen deze groep is B. De formule voor het relatief risico is nu (A/ZxT)/(B/YxT). Dit is ook om te schrijven als (A/B)/(ZxT/YxT), dan bereken je de odds. In principe bereken je hiermee het verschil tussen de odds (dus de odds ratio van) (A/B) en (Z/Y).
Deze oddsratio is ook uit te rekenen bij een case-control. Hierbij neem je binnen de groep zieken mensen met de exposure (a) en mensen zonder de exposure (b). Ditzelfde doe je binnen de controlegroep, mensen met exposure (z) en zonder exposure (y). De odds ratio wordt dan (a/b)/(z/y). Hieruit kan het relatief risico worden berekend, maar nooit het absolute risico (daarvoor is een follow-up studie nodig).
Binnen een case-control moeten verschillende keuzes worden gemaakt.
Het kiezen van de cases (te onderzoeken patiënten). Het is bij case-control nodig dat er een grote groep patiënten bij elkaar komt. Dit kan door speciale centra of speciale registraties. We onderscheiden verschillende cases: incidente, prevalente en cumulatieve. Bij incidente kijk je naar verse gevallen, bijvoorbeeld mensen die in de afgelopen week de ziekte hebben gekregen. Bij prevalente kijk je naar alle ziektegevallen op een moment, zo heb je snel een grote patiëntengroep maar heb je als nadeel dat sommige al veel langer ziek zijn en behandeld worden dan andere. Bij cumulatief neem je alle mensen uit een groep die in een bepaalde tijd ziek zijn geworden (er worden dus aspecten van een follow-up studie gebruikt). Meestal gebruik je hiervoor een oud prevalentie onderzoek en doe je op basis daarvan een case-control studie.
De keuze van de controlegroep. De controlegroep heeft twee doelen. Ten eerste moet het een idee geven van de algemene frequentie van de exposure binnen de populatie, zodat hiermee de nulhypothese getest kan worden. Ten tweede geeft het een idee van de exposure binnen de oorsprongspopulatie van de cases, dus hoeveel vergelijkbare mensen blootgesteld worden aan de determinant. Mogelijkheden voor het kiezen van de controle groep: kiezen van de controlegroep als een steekproef van de populatie aan het begin van de follow-up periode of het kiezen van een vergelijkbare controle op het moment dat een case een ziekte ontwikkeld.
Vaak moet de keuze tussen een populatie-controlegroep of een patiënten-controlegroep worden gemaakt. Bij een populatie-controlegroep worden mensen uit dezelfde populatie als de patiënten genomen, soms zodat deze dichtbij de patiënten staan. Bij een patiënten-controlegroep worden patiënten met andere aandoeningen genomen, vaak liggen deze in hetzelfde ziekenhuis als de patiënten. De laatste wordt vooral gebruikt als het onderzoek gebaseerd is op patiënten uit een bepaald centrum en het drainagegebied van dit centrum onduidelijk is: je weet niet uit welk geografisch gebied de patiënten komen en kunt dus niet de populatie bepalen. Hier zijn enkele problemen mee: ten eerste is niet zeker of het drainagegebied van beide ziektes gelijk is (en of de populaties dus vergelijkbaar zijn) en ten tweede kan de controle-ziekte ook met de determinant te maken hebben. Om het laatste te voorkomen wordt er vaak een mix van allerlei ziektes gebruikt in de patiënten-controlegroep. Het voordeel van patiënten-controlegroep is dat patiënten vaak sneller geneigd zijn mee te doen aan onderzoek dan de populatie, en dat veel gegevens van patiënten al zijn vastgelegd.
Een andere te maken keuze zijn de in- en exclusie criteria (wie kunnen er wel en wie kunnen er niet aan het onderzoek meedoen). Vaak worden patiënten met hoge indicaties of contra-indicaties uitgesloten, dit moet in beide groepen gebeuren om het evenwicht tussen de groepen te behouden. De criteria worden vaak bepaald door te denken aan welke patiënten bij een gerandomiseerd experiment zouden worden aangenomen of juist uitgesloten.
Bij cross-sectional of ‘dwarsdoorsnede’ onderzoek is er geen tijdsverloop: exposure en aan/afwezigheid van de ziekte worden tegelijk gemeten. Omdat dit onderzoek altijd van prevalentie uitgaat, zijn er twee mogelijkheden waarop het onderzoek niet precies is. Het eerste is dat mensen met een aandoening niet meer bloot worden gesteld aan de risicofactor (bijvoorbeeld dat mensen met gehoorschade niet meer op een bouwplek werken), het tweede dat mensen met de aandoening juist met de risicofactor werken omdat ze de aandoening toch al hebben (bijvoorbeeld dat alleen matig dove menen het op de bouwplek uithouden). Het voordeel is dat de controlegroep niet gekozen hoeft te worden: het zijn gewoon de onderzochte mensen zonder de ziekte. Een cross-sectional onderzoek kan op de wijze van een follow-up of een case-control onderzoek worden onderzocht. Een nadeel is dat er bij cross-sectional onderzoek vaak chronische ziektes worden onderzocht en dat er veel mensen op gescreend moeten worden. Preventieve screening is ook een vorm van cross-sectional onderzoek.
Bij een case-control studie zit het grote nadeel van een vaak niet goed definiëerbare controlegroep. Daar staat tegenover dat deze vorm van onderzoek direct toepasbaar is in de praktijk, bijvoorbeeld als verlenging van de anamnese, en dus statistisch en economisch zeer voordelig is.
In epidemiologische studies komen twee soorten fouten voor, random fouten en systematische fouten. Als een studie wordt ontworpen, is het noodzakelijk om de fouten zoveel mogelijk te reduceren (vooral de apparaten waarmee gemeten wordt kunnen voor veel fouten zorgen) . Een ander woord voor systematische fouten is bias. Deze fouten zorgen voor een andere uitkomst van het onderzoek, zelfs al zou het onderzoek oneindig groot worden gemaakt. Random fouten vallen weg als een onderzoek oneindig groot zou worden gemaakt.
Bias kan worden onderverdeeld in drie categorieën; selectie bias, informatie bias en confounding. Selectie bias is afhankelijk van de procedure die wordt gebruikt om de deelnemers te selecteren en van de factoren die de deelnemers van het onderzoek beïnvloeden. Information bias komt voor wanneer er een fout is gemaakt in het interpreteren van de informatie van de studie, zo kan een proefpersoon in de verkeerde categorie zijn ingedeeld. Verder kan er recall bias ontstaan. Dit gebeurt wanneer informatie terug wordt gevraagd aan een proefpersoon over een bepaalde gebeurtenis. Een voorbeeld is hiervan moeders die een ziek kind kregen, zij zijn geneigd veel meer slechte gebeurtenissen te onthouden van de zwangerschap, zoals een glas alcohol dat ze hebben gedronken, medicijnen die ze eigenlijk niet hadden mogen innemen etc. terwijl moeders die een gezond kind krijgen zich zulk soort gebeurtenissen minder vaak herinneren.
Confounding is het door elkaar halen van effecten. Zo werd bijvoorbeeld uit een onderzoek geconcludeerd dat het vijfde kind van een moeder veel meer kans had op het syndroom van Down in vergelijking met het eerste kind. Maar het kost tijd om kinderen te krijgen, de moeder is daardoor bij het vijfde kind ouder dan bij het eerste kind. Oudere moeders hebben een grotere kans om een kind met het syndroom van Down te krijgen. Leeftijd was hier dus de oorzaak van het vergrote risico en niet hoeveel kinderen een vrouw al had gekregen.
Deze gids legt uit hoe je een artikel kunt gebruiken over nieuwe therapie of preventie. Hierbij moet je jezelf altijd 3 vragen stellen:
‘Zijn de resultaten van het onderzoek geldig?’
Is het effect van de behandeling representatief in grootte en richting? Er wordt gekeken of er geen sprake is van bias of andere invloeden die tot een valse conclusie zouden kunnen leiden.
‘Wat zijn de resultaten?’
Dit benadert de grootte en de precisie van het effect van de behandeling. Hoe groter de studie hoe preciezer de schatting van het effect.
‘Kunnen deze resultaten de zorg van mijn patiënt verbeteren?’
De resultaten moeten ten slotte toepasselijk zijn voor de patiënt. De patiënt mag niet de afwijkend zijn van de populatie in de trial. De uitkomst moet een positief effect hebben op de patiënt en de impact van de behandeling moet reëel zijn. Met impact bedoelen we de voor en nadelen (bijwerkingen) van de behandeling en de gevolgen van eventueel niet behandelen van de patiënt. Dit gebeurt, wanneer de patiënt bijvoorbeeld al een goed prognose heeft zonder de behandeling.
Er bestaan evaluaties van resultaten van verschillende onderzoeken, omdat het overdragen van nieuwe kennis voor personeel en uitvoerende artsen efficiënt en soms uitgebreid moet zijn. De geldigheidscriteria zijn dan ook de primaire gidsen, om door te nemen in korte tijd.
Primaire richtlijnen
Om de geldigheid te beoordelen, kijken we allereerst of er randomisatie van patiënten in de verschillende groepen heeft plaatsgevonden. Klinische uitkomsten hangen namelijk, naast de therapie alleen, ook af van de ernst van de ziekte, de aanwezigheid van comorbiditeiten, andere prognostische factoren. Deze andere factoren beïnvloeden de clinicus in niet-gerandomiseerde trials. Behandelingen via een andere methode verdelen dan randomisatie geeft dan ook een groter (maar vaak vals-positief) effect dan bij gerandomiseerde studies. Als er geen gerandomiseerde studies beschikbaar zijn, moet de arts zijn besluit op zwakkere studies baseren.
Daarna kijken we naar de volledigheid van de follow-up en de analyse van patiënten naar de aanvankelijk toebedeelde groepen. Bij een substantieel aantal patiënten ‘lost to follow-up’ is er mogelijk sprake van bias, doordat deze patiënten een andere prognose hebben, verdwijnen door ernstige bijwerkingen (behandelgroep) of juist nergens meer last van hebben (controlegroep). Er vanuit gaande dat de uitgevallen patiënten het extreem goed (controle) of slecht (behandelgroep) deden, kun je een herberekening maken van het effect. Verandert de conclusie, dan is het aantal verloren patiënten extreem. De mate van verandering geeft tevens aan hoe waarschijnlijk het is dat die patiënten het inderdaad heel slecht of goed deden.
Het is belangrijk dat je ook patiënten die hun medicatie niet (goed) innemen, toch meeneemt in de analyse, omdat dit vaak samenhangt met de prognose. Door ze te excluderen verdwijnt de randomisatie.
Het principe waarbij je iedereen toeschrijft aan de groep waarin ze in eerste instantie waren ingedeeld, noem je intention-to-treat analyse.
Secundaire richtlijnen
Niet alleen patiënten, maar ook artsen en het personeel betrokken bij het onderzoek moet geblindeerd zijn. Hun mening over de effectiviteit van de behandeling kan andere aspecten of uitkomsten van de behandeling beïnvloeden en zo de betrouwbaarheid van de studie verminderen. Deze bias kun je het best vermijden door dubbel-blinderen met behulp van bijvoorbeeld een placebo. Bij behandelingen, die onmogelijk te blinderen zijn voor de patiënt of uitvoerend arts, is het in ieder geval belangrijk het personeel te blinderen die de uitkomsten meten.
Tevens moeten groepen vergelijkbaar zijn at baseline. Vooral bij kleine groepen, kan randomisatie niet garanderen dat er twee vergelijkbare groepen ontstaan. Het gaat hier niet om statistisch significante verschillen, maar de omvang van het verschil. Als de groepen niet vergelijkbaar zijn at baseline, zijn er nog statistische technieken, die hiervoor kunnen corrigeren (adjustment). Wanneer er na correctie dezelfde conclusie uitkomt, zijn de resultaten betrouwbaar.
Tot slot is het belangrijk dat de groepen gelijke worden behandeld. Hiermee bedoelen we dat ze twee groepen eenzelfde follow-up moeten krijgen. Het beter volgen van één groep, kan leiden tot betere rapportage van events of intensievere behandeling met een middel dat niet tot de onderzoekstherapie behoort. Als de follow-up van de controle groep strenger is, leidt dit tot een kleiner effect en kan de effectiviteit van de behandeling zelfs volledig gemist worden.
In dit artikel gaan we kijken hoe we een geldig onderzoek kunnen gebruiken.
Wat zijn de resultaten?
A. Hoe groot was het effect van de behandeling?
Stel: In een controlegroep overlijdt 20% (X), tegenover 15% in de therapiegroep (Y).
Het absolute verschil/absolute risico reductie: X – Y = 20 – 15 = 5%
Het relatieve risico, risico voor Y vergeleken met X (RR) : Y/X = 0.15/0.20 = 0.75
Relatieve risico reductie (RRR): 1 – (Y/X) x 100% = (1 – 0.75) x 100% = 25%
Dichotome uitkomst: Alleen ja/nee waarden. (dood, terugkomen klachten)
B. Hoe precies was de schatting van het effect van de behandeling?
Het ware effect van een behandeling, gevonden in de trial, noemen we de point estimate. Het betrouwbaarheidsinterval (CI) geeft de range waarbinnen het ware effect van de behandeling ligt. Hierbinnen valt in 95% van de gevallen de ware RRR. Dit hangt nauw samen met de statische significante waarde voor P <0.05.
Bij een trial met 100 patiënten in beide groepen en een RRR van 25%, hoort een CI (-38% ; 59%). In dit geval kan er ook sprake zijn van geen tot een zelfs schadelijk effect. Hoe groter de steekproef, hoe groter smaller het CI.
Een trial met 1000 patiënten in iedere groep en een RRR van 25%, levert dan ook een CI (9% ; 41%) op.
De steekproef is dus groot genoeg bij een positieve studie. Dat wil zeggen een laagste grenswaarde boven de 0. Klinisch significant bepaalt de arts echter zelf en hoeft niet gelijk te staan aan statistisch significant (p<0.05). Daarentegen is een kans van 2.5% dat de waarde onder de laagste grenswaarde zo klein, dat een CI van 90% ook de voorkeur kan hebben. Op deze manier verklein je het betrouwbaarheidsinterval zonder dat je een grotere populatie nodig hebt. CI kan ook helpen bij de beoordeling van een negatieve studie. Je kijkt naar de bovenste grenswaarde van de studie, is deze, als de waarde waar is, wel klinisch significant, dan heeft de studie ook niet bewezen dat er geen belangrijk behandeleffect is.
Als de CI niet wordt genoemd, kun je deze op 3 manieren berekenen:
P-waarde: is deze precies 0.05, dan is de onderste grenswaarde precies 0. Als deze lager is dan 0.05, is de onderste grenswaarde groter dan 0.
Standaard error (SE) van de RRR/RR: bovenste en onderste grenswaarden vind je door 2 keer de SE bij de RRR op te tellen of hiervan af te trekken.
Zelf berekenen
Bij een niet dichotome uitkomst is de point estimate ook wel het verschil met de controlegroep. Als de studie negatief is en de bovenste grenswaarde ook niet klinisch significant zou zijn, is de behandeling zeker niet nuttig voor de patiënt
Verbeteren de resultaten de zorg van mijn patiënt? Zijn de resultaten op mijn patiënt van toepassing?
Dit kun je beoordelen door te kijken of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria van de trial en geen van de exclusiecriteria bevat. Mocht aan één van de inclusiecriteria net niet worden voldaan, zijn de resultaten meestal nog wel relevant. Het is daarom beter om de vraag te stellen waarom de patiënt NIET voor de behandeling in aanmerking zou komen.
Indien de patiënt binnen een subgroep valt, waarvoor de behandeling niet effectief schijnt te zijn, is het belangrijk om het verschil in effect goed te beoordelen:
Wat is het voordeel voor de subgroep als het verschil groot is?
Is het heel onwaarschijnlijk dat dit per ongeluk gebeurt?
Zijn de resultaten in de analyse gebruikt als hypothese voor de studie begon?
Één van de subgroepen is geanalyseerd?
De subgroep is ook gebruikt in andere studies.
Hoe minder criteria waaraan de subgroep analyse voldoet, hoe kleiner de kans dat het voor je patiënt gebruikt kan worden.
Zijn alles klinisch belangrijke uitkomsten overwogen?
Bewijs dat de behandeling bepaalde uitkomsten verbetert, is nodig. Daarnaast heb je aanvullende uitkomsten bij de belangrijke uitkomst. Als onderzoekers een positief effect meten met een klinisch belangrijke uitkomst, moeten zij nog wel oppassen dat het geen schadelijk effect heeft op andere uitkomsten.
Er moet dus altijd goed worden gekeken naar de infromatie over directe, vroege en lange termijn mortaliteit.
Wegen de voordelen op tegen de potentiële schade en kosten?
ls de gegevens geldig zijn en van toepassing op de patiënt, is het nog de vraag of het genoeg oplevert. Dit hangt namelijk niet alleen af van het RRR maar ook van het ‘number needed to treat (NNT)’. Stel de patiënt heeft een baseline risico van 1% op doodgaan zonder therapie. RR = 0.75 en RRR dus 25%. Dat wil zeggen dat het risico op dood met behandeling nog 0.01 x 0.75 = 0.0075 is en de absolute reductie 0.01 – 0.0075 = 0.0025. Number needed to treat bereken je vervolgens door: 1 / 0.0025 = 400. Om te voorkomen dat één patiënt sterft, moet je dus 400 patiënten behandelen. Is het baseline risico 10%, zou NNT 40 zijn.
Hoe meer patiënten je zou moeten behandelen, hoe kleiner de kans dat het je patiënt daadwerkelijk iets oplevert.Daarnaast moet gekeken worden naar de mogelijke bijwerken. Stel dat het in 10% van de gevallen moeheid veroorzaakt en het baseline risico 1% is. NNT is dan 400, wat betekent dat het in (400 x 0.1 =) 40 patiënten wel moeheid veroorzaakt. Is het baseline risico groter en NNT dus kleiner, gebeurt dit maar bij 4 patiënten. Desondanks beoordelen we patiënten individueel, wat inhoud dat de therapie wordt gestopt als er indivuele responses optreden. Door de therapie af te breken bij patiënten met bijwerkingen, kun je de rest behandelen zonder dat iemand moe wordt.
De simpelste test is een test die de groep proefpersonen in twee groepen verdeeld: een groep waarbij een symptoom of teken aanwezig is en een groep waarbij dit ontbreekt. Om te kijken hoe goed een test is, kijk je hoeveel mensen juist zijn gediagnosticeerd. Sensitiviteit is de proportie van echt positieve (dus echt zieke mensen) die positief zijn getest. Dit is dus (echt ziek / test positief), het aantal mensen met een positieve test die echt positief zijn delen door het totale aantal mensen met een positieve test. Specificiteit is de proportie van echt negatieve mensen die negatief zijn getest. Dit is dus (niet ziek / test negatief), het aantal mensen met een negatieve test die echt negatief zijn delen door het totale aantal mensen met een negatieve test. Omdat het hierbij over proporties gaat, kunnen betrouwbaarheidsintervallen hierover gemaakt worden.
We maken een diagnostische test om een diagnose te stellen, en hebben daarbij niet zoveel aan de sensitiviteit en specificiteit. Daarom gebruiken we de positief voorspellende waarde (PPV) en de negatief voorspellende waarde (NPV). De eerste is het aantal mensen met een positieve test onder de populatie mensen die echt positief zijn, dus (test positief / echt positief). Dit bereken je door het aantal positief geteste mensen te delen door het totale aantal echt positieve mensen. De negatief voorspellende waarde is het aantal mensen met een negatieve test onder de populatie mensen die echt negatief zijn, dus (test negatief / echt negatief). Dit bereken je door het aantal negatief geteste mensen te delen door het totale aantal echt negatieve mensen. De voorspellende waardes hangen sterk af van de prevalentie van een ziekte. Hoe zeldzamer de ziekte, des te zekerder kan je zijn dat een negatieve test betekent dat een persoon de ziekte niet heeft (de negatief voorspellende waarde wordt dus groter bij een lage prevalentie). De positief voorspellende waarde wordt echter kleiner, omdat er minder kans is op de ziekte, ook bij een positieve test. De PPV is uit te rekenen met sensitiviteit*prevalentie+(1-specificiteit)*(1-prevalentie)*specificiteit*(1-prevalentie). De NPV is uit te berekenen met (1-sensitiviteit)*prevalentie+specitiviteit*(1-prevalentie). Hieruit volgt opnieuw dat een lage prevalentie lijdt tot een lage PPV, al zijn de specificiteit en sensitiviteit hoog. Daarom zullen de meeste positieve testresultaten vals zijn bij zeldzame ziektes.
De prevalentie noemen we ook wel de a priori kans (vooraf kans), omdat dit de kans aangeeft om een ziekte te krijgen, voordat er tests zijn gedaan. Dit bereken je door de prevalentie te delen door (1-prevalentie). De PPV en NPV vormen de achterafkans. Het verschil tussen de vooraf- en achterafkans is een maat om het nut van een test aan te geven. Hiervoor gebruiken we ook de likelihood ratio, die het verschil in kans aangeeft tussen een positieve test als je gezond bent en als je ziek bent. Deze bereken je met (1-specificiteit). Een hoge likelihood ratio geeft aan dat een test nuttig is, maar betekent niet dat een positieve test altijd een ziek persoon aangeeft.
Meestal beginnen we een onderzoek vanuit de nulhypothese (H0). De nulhypothese gaat er vanuit dat er geen verschil is tussen de populatie en de uitkomst van de steekproef. De alternatieve hypothese zegt dat de nulhypothese niet waar is en er dus wel een verschil is. Zowel de nulhypothese als de alternatieve hypothese zegt niet of het verschil beter of slechter is. Hierbij doet men een tweezijdige test, waarbij zowel positieve als negatieve uitkomsten worden beredeneerd. Het kan ook zijn dat de nulhypothese verworpen wordt en dat de alternatieve hypothese is dat er een positieve uitkomst is. Dan is een eenzijdige test geschikt, waarbij vaak niet van belang is wat de negatieve effecten zijn.
Het gevaar met eenzijdige tests is dat de significantie groter is, omdat je niet 2,5% aan beide kanten van de grafiek hebt, maar 5% aan een kant. Hierdoor is een resultaat met positieve resultaten sneller significant. Eigenlijk wordt een eenzijdige test alleen gedaan als een verschil naar een van beide kanten hetzelfde resultaat heeft als geen verschil, waardoor die ene kant kan worden uitgesloten. Meestal worden tweezijdige tests gebruikt, omdat dan ook negatieve effecten naar boven kunnen komen.
Het patroon dat we krijgen wanneer we een grote hoeveelheid individuen meten, noemen we de verdeling. De meest gebruikte (theoretische) verdeling is de normale verdeling. Een normale verdeling kan er normaal verdeeld of scheef verdeeld uitzien. Een scheve verdeling komt vaker voor. Vaak hebben de (kleinere) steekproeven dan ook geen normale verdeling, maar vormen ze samen met andere steekproeven een populatie die wel een normale verdeling heeft. Hoe meer data, hoe normaler de verdeling eruit zal zien. Het is soms ook niet aan een steekproef te zien of deze uit een normaal verdeelde populatie komt. Soms helpt het om de waardes om te zetten, bijvoorbeeld door de wortel of log te nemen. Volgens de centrale limietstelling hebben veel biologische waardes een normale verdeling, omdat er een tendens naar het midden is. Bij binaire tests heb je ook een normale verdeling, maar alleen als de steekproef groot genoeg is.
Er is vaak de misinterpretatie dat niet-significante uitkomsten negatief zijn en dat er dus geen verschil optreedt. Als er uit een test komt dat er geen verschil is (p is groter dan 0,05) dan wil dat niet altijd zeggen dat de H0 wordt aangenomen en de alternatieve hypothese verworpen moet worden. Dit komt omdat niet elke steekproef goed is, de steekproef kan te klein zijn, afwijkend zijn of er kunnen fouten gemaakt zijn. Ook kan het omgekeerde gebeuren, een H0 wordt afgewezen terwijl lang niet alle steekproeven een significantie van p<0,05 hadden. Het afwezig zijn van bewijs is geen bewijs dat de alternatieve hypothese niet waar is (absence of evidence is no evidence of absence). Omdat het bewijzen dat een verband tussen A en B niet bestaat vrijwel onmogelijk is, moet er gezocht worden naar een bewijs die tegen het verband tussen A en B is.
Veel testen maken gebruik van meerdere steekproeven. Een t-toets gaat ervan uit dat de groepen van de steekproef een normale verdeling en dezelfde standaarddeviaties hebben als de populatie. Een t-toets kan gepaard of niet gepaard zijn. Als je meer dan twee groepen wilt vergelijken, gebruik je een ANOVA (analyse van variantie) heet. De eerste kolom in zo'n test toont de som van de kwadraten, de tweede de vrijheidsgraden (n-1, waarbij n het aantal groepen is) en de derde kolom de som van de kwadraten gedeeld door de vrijheidsgraden. Volgens de nulhypothese is er geen verschil in de groepen en is de verwachte ratio 1. De variatie tussen de groepen noemen we F, hoe groter F hoe meer verschillen. In speciale tabellen kan je zien of deze F een p waarde onder de 0.05 representeert. De waarde F zegt evenveel als de uitkomst van twee t-toetsen, dus geldt F=t2. Als er eenmaal een verschil gevonden is, kan met t-toets tussen elk tweetal steekproeven (dus 1 en 2, 2 en 3, 1 en 3 etc) gekeken worden waar dat verschil dan zit. De eerste stap, de ANOVA test, zorgt ervoor dat we dit laatste onderzoek, wat veel tijd kost, alleen hoeven uit te voeren als er daadwerkelijk een verschil gevonden is.
Het lijkt logisch om twee subgroepen apart te observeren en testen, maar dit is niet de goede manier. Als je twee subgroepen apart bekijkt, krijg je daar twee P waardes uit. Je bent geneigd deze te vergelijken, maar dit is niet goed. De P waarde zegt namelijk niks over de mate van effect, alleen of er effect is gemeten of niet. Daarbij kunnen verschillen in P waarde veroorzaakt worden door een (te) kleine steekproef. Wat je wel moet doen is de directe effecten op de subgroepen met elkaar vergelijken.
e termen 'standaarddeviatie' en 'standaarderror' worden vaak door elkaar gehaald. Standaarddeviatie (SD) is een maat van spreiding. Hiermee kan de normaalwaarde (referentieinterval) worden bepaald, waarbij 95% van de verzamelde data ligt binnen twee (eigenlijk 1,96) standaarddeviaties aan iedere kant vanaf het gemiddelde. De overige 5% kan verspreid aan beide kanten, of aan een kant liggen. De standaarderror (SE) geeft aan hoeveel het gemiddelde van een steekproef kan verschillen van het gemiddelde van de populatie. Je kan dit ook zien als een maat van precisie van de steekproef. De standaarderror is uit te rekenen door de standaarddeviatie te delen door de wortel van de grote van de steekproef (s.e. = ϭ/n). Hieruit volgt dat de standaarderror kleiner wordt als de steekproef groter wordt. Als we willen zeggen hoever data uit elkaar ligt, gebruiken we SD. Als we onze onzekerheid over een steekproef willen uiten, gebruiken we SE. Met het SE maken we ook het betrouwbaarheidsinterval, dit vormt 95% van alle data aan beide kanten van het gemiddelde, dus 1,96*SE. Hiermee kan de P waarde worden uitgerekend. Vaak worden SD en SE aangegeven als ±. Soms wordt hier niet bij vermeld of het om SD of SE gaat.
De meeste medische data is continu (kan alle waardes tussen bepaalde grenzen aannemen). Analyses kan je in twee groepen verdelen: die met aannames en die zonder. Theoretische verdelingen maken gebruik van aannames, namelijk het gemiddelde en de standaarddeviatie. Deze testen noemen we parametrisch, een voorbeeld hiervan is de (gepaarde of ongepaarde) t-toets of de ANOVA-toets. Ze nemen aan dat de data volgens een normale verdeling verdeeld is. Alternatieve tests, zoals de Wilcoxon rangtekentoets en de Mann-Whitney toets, volgen geen vaste verdeling maar gebruiken alleen de data zelf en de mediaan met kwartielen. Dit noemen we niet-parametrisch. Deze toetsen zijn ongeveer even krachtig als parametrische, maar zijn veel handiger voor scheve data omdat ze minder snel beïnvloed zijn. Door de data te transformeren kan scheve data ook parametrisch geanalyseerd worden. Testen met veel mogelijke uitkomsten worden vaak parametrisch geanalyseerd, testen met slechts een beperkt aantal waardes met proportionele testen.
Parametrische metingen hebben het voordeel ten opzichte van niet-parametrische en proportionele metingen dat zij aannames en betrouwbaarheid duidelijk aangeven. Proportionele metingen hebben ook het nadeel dat ze te weinig generaliseren.
Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 2 - Geneeskunde UL - Deel 1 (2013-2014)Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Statistiek: er is een grote, onbekende populatie (bijvoorbeeld alle inwoners van Nederland boven de 65 jaar) en het is vaak lastig om iedereen te meten. Daarom neemt men een steekproef uit de populatie. Met deze steekproef gaat men proberen om uitspraken te doen over de gehele populatie. Kansrekening is het kijken naar: als mijn populatie er op deze manier uitziet, hoe ziet mijn steekproef er dan uit? Bij statistiek gaat het juist andersom: als dit mijn steekproef is, hoe ziet de populatie er dan uit?
Medische artikelen beginnen meestal met een tabel 1, die de karakteristieken geeft van de mensen in de studie. Mean is het gemiddelde. De sd is de standaarddeviatie. Met de standaarddeviatie kan men zeggen dat 95% van de bevolking zich bevindt tussen het gemiddelde + 2 x sd en gemiddelde – 2 x sd. De standaarddeviatie is de gemiddelde spreiding. Officieel is het geen 2 x sd, maar 1,96 x sd. Als een individu buiten dit interval ligt, dan is deze persoon ‘extreem’. 68% van de bevolking ligt één sd van het gemiddelde af.
De standaard fout (error) zegt hoe nauwkeurig het gemiddelde geschat is, dus het meet de precisie van het steekproef gemiddelde.
Wat gebeurt er nu als de steekproef groter wordt? De standaard fout zal dan kleiner worden, want het gemiddelde wordt steeds preciezer. De standaard deviatie zal ongeveer hetzelfde blijven, doordat de verhouding (95% ertussen en 5% erbuiten) hetzelfde zal blijven.
P-waarde
Een voorbeeld: men vergelijkt twee medicijnen (A en B). 10 patiënten krijgen A en 3 patiënten genezen. 10 patiënten krijgen B en 4 patiënten genezen. Er is dus 10% verschil (40%-30%). De kans dat dit wordt gezien als A en B dezelfde medicijnen zijn, is 64%: p = 0,64. Stel nu dat het gaat om 30 uit 100 en 40 uit 100 genezen. Dan is de kans op dit toeval 14%, dus p=0,14. Bij 300 uit 1000 en 400 uit 1000 is de p < 0,001 op toeval. Dus de p-waarde is de kans op het krijgen van de geobserveerde resultaten, of nog extremer, onder de veronderstelling dat beide behandelingen even effectief zijn. De p-waarde wordt berekend door middel van statistische toetsen.
Het algemene idee van de hypothese toetsen is steeds hetzelfde. Het gaat als volgt:
Men begint met het definiëren van twee
Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 2 - Geneeskunde - UL - Aanvulling (2013-2014)Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Het 95% betrouwbaarheidsinterval geeft aan hoe nauwkeurig de regressielijn geschat is. Het 95% predictie interval geeft aan tussen welke grenzen ongeveer 95% van alle observaties valt.
Bij veel onderzoeken wordt survival data (overlevingsdata) of time to event data (tijd tot gebeurtenis data) gebruikt. Enkele voorbeelden zijn:
Dieronderzoek waarbij het beginpunt blootstelling aan een carcinogeen is en het eindpunt de ontwikkeling van een tumor.
Kankeronderzoek waarbij het startpunt is bij het stellen van de diagnose en waarbij het eindpunt overlijden is.
Een eindpunt kan ook iets positiefs zijn, zoals bij vruchtbaarheidsonderzoek. Het startpunt is dan het begin van de behandeling en het eindpunt is zwangerschap.
Transplantatie onderzoek waarbij het beginpunt de transplantatie is en het eindpunt afstoting van het transplantaat.
Bij een trial met twee anticoagulanten is het beginpunt het tijdstip van randomisatie en het eindpunt overlijden/bloeding/trombose.
Hierbij zijn enkele vragen, zoals: hoe zijn de overlevingstijden verdeeld? Is er een verschil in verwachte overleving als iemand op een andere manier behandeld wordt? Wat is de snelste manier om zwanger te worden? Welke factoren voorspellen de 5-jaars overleving?
Hoe worden overlevingskansen vergeleken? Hoe worden overlevingstijden vergeleken? Dit laatste gebeurt met een T-toets of een Chi square test. Hierbij zijn een aantal problemen, want niet alle patiënten overlijden, niet alle patiënten hebben dezelfde follow-up tijd en soms raken patiënten ‘kwijt’ (door verhuizing of migratie). We nemen een voorbeeld: er worden 6 patiënten gevolgd en de follow-up is 24 maanden. Het eindpunt bij deze studie is overlijden. Patiënt 1 overlijdt na 14 maanden. Patiënt 2 is aan het einde nog in leven. Persoon 3 is kwijt geraakt. Patiënt 4 is na 13 maanden overleden. Patiënt 15 wordt nog gevolgd. Patiënt 16 was aan het einde nog in leven. Dit maakt het gecompliceerd om de gegevens te analyseren, want men weet niet van iedereen wat nodig is. Dit noemt men gecensureerde gegevens. Redenen zijn dat een individu het eindpunt niet bereikt (in dit geval: de patiënt overlijdt niet), er is lost-to-follow-up (door verhuizing of het niet nakomen van afspraken) of een patiënt overlijdt aan een andere oorzaak.
Stel dat er in een dialyse studie 653 mensen peritoneale dialyse krijgen. 207 van deze patiënten overlijden en 446 patiënten zijn nog in leven. De patiënten zijn voor het laatst gezien tussen de 0,8 en 5 jaar na de start van de dialyse. De 446 niet overleden personen mogen niet uit de studie verwijderd worden. Dit zou ook niet slim zijn, want dat deze personen na 5 jaar nog lezen, is juist heel informatief.
Men wil een.....read more
Notes bij Vraagstukken in de praktijk - ULBevat de artikelsamenvattingen en aantekeningen van de colleges uit het studiejaar 2015-2016 en 2014-2015
LESA-rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.
Het doel van het aanvragen van laboratoriumdiagnostiek is het optimaal gebruik maken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen. Op deze manier kan onnodige diagnostiek voorkomen worden, of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie kan voorkomen worden.
LESA-pasgeborene.
Het is van belang dat er kwalitatief goede zorg wordt geleverd aan de pasgeborene en de ouders ervan. Dit kan worden bereikt door de werkzaamheden van de verloskundige en huisarts op elkaar af te stemmen, samen te werken en werkafspraken te maken en te noteren. De pasgeborene moet direct postpartum worden onderzocht om een eerste indruk van de pasgeborene te verkrijgen en om de aanwezigheid van congenitale afwijkingen op te sporen.
Anamnese bij een pasgeborene
Wanneer het kindje net geboren is, zal uiteraard geen anamnese afgenomen worden bij de moeder. De verloskundige moet beschikken over informatie over de voorgeschiedenis van moeder, pre-existente afwijkingen bij moeder, gebruik van medicatie, alcohol of drugs en roken, de familieanamnese, contact met andere hulpverleners, verloop van de huidige zwangerschap en bevalling en de wens ten aanzien van borstvoeding.
Lichamelijk onderzoek bij een pasgeborene
Het is belangrijk dat lichamelijk onderzoek van de pasgeborene plaatsvindt in een warme omgeving en nadat de ouders de gelegenheid hebben gehad om contact met het kindje te maken. Verder moet het kind binnen één uur postpartum blootgesteld worden aan borstvoeding indien gewenst. Er wordt een algemene indruk van het kind verkregen via de hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, reactie op prikkels en de kleur van het kindje. Dit is de APGAR-score waarbij 10 het hoogst is en 0 het laagst. Deze score wordt.....read more
Samenvatting bij de colleges (GNK & Maatschappij - Sociale Geneeskunde) - UUSamenvatting van de les- en collegemateriaal van het vak. Gebaseerd op mei 2014.
De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006, Master jaar 2, cursusjaar 2013-2014.
Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6e druk, 2012.
De individuele gezondheidszorg, zoals die in het ziekenhuis plaatsvindt, richt zich op het behandelen van individuele patiënten. De sociale geneeskunde speelt zich meer af op meso- en macroniveau. Daardoor is de sociale geneeskunde meer verworven met de maatschappij. De sociale geneeskunde is breder en richt zich niet alleen op het behandelen van ziekte, maar ook bijvoorbeeld op preventie (screeningsprogramma’s, rijksvaccinatieprogramma (RVP)), gezondheidsbevordering (beleid maken via GGD, ministeries) en rampbestrijding. Alle geneeskunde dat zich buiten het ziekenhuis (dus niet door klinisch medisch specialisten) afspeelt en niet onder huisartsgeneeskunde valt, valt onder de sociale geneeskunde. 30% van alle 40-jarige artsen werkt in de sociale geneeskunde.
Er zijn vier grote takken binnen de sociale geneeskunde, elke met een eigen subspecialisatie:
- Arts Maatschappij en Gezondheid: jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde.
- Arts Arbeid en Gezondheid: Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde.
- Multidisciplinaire/care: verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg.
- Beleid en management: GGD, ministerie van volksgezondheid.
Enkele belangrijke begrippen:
- Volksgezondheid: omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.
- Public health: ‘the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health trough the organized effort of society’. Ook wel: het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen, ook wel community medicine genoemd. Heeft dus meer te maken met gezondheid dan met ziekte. Organisatie.....read more
Stamplijst GNK & MaatschappijStamplijst met alle belangrijke begrippen voor Geneeskunde & Maatschappij.
4 takken van Sociale Geneeskunde: |
|
Arts Maatschappij en Gezondheid | Jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde. |
Arts Arbeid en Gezondheid | Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde |
Multidisciplinair/care | Verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg. |
Beleid en management | GGD en ministerie van volksgezondheid |
Volksgezondheid | De omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking |
Public Health | Het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen. Het wordt ook wel community medicine genoemd. |
Sociale geneeskunde | Het onderdeel van Public Health waarbij artsen betrokken zijn |
Model van Lalonde | De gezondheid is afhankelijk van de 4 volgende factoren:
|
Belangrijkste successen Public Health in de 20e eeuw |
|
Model van Andersen | Dit model beschrijft de gezondheidszorg op macroniveau, er zijn 4 categoriën:
|
Milleniumdoelen |
|
Demografische transitie | Een vermindering van sterftecijfers, die wordt gevolgd door een periode van verlaagde geboortecijfers. Deze vorm van transitie zien we bij het ouder worden (vergrijzen) van een populatie. |
Epidemiologische transitie | Een vermindering van sterftecijfers als gevolg van een radicale verschuiving in het patroon van doodsoorzaken. Dit gebeurt in drie fasen, eerst is er een fase van epidemieën en hongersnood, dan een fase van afnemende pandemieën en als laatste een fase van degeneratieve en door de mens |
Casuïstiekvragen over praktische geneeskundeDit zijn algemeen bruikbare oefenvragen die betrekking hebben op diverse klachten en ziektebeelden. Aan de hand van casussen, worden de klachten getoetst.
Een 9-jarig meisje is naar de kinderarts is verwezen wegens secundaire incontinentie. Op haar 3e levensjaar is zij continent geworden. Sinds een jaar heeft zij weer ‘ongelukjes’ waarbij zij in haar broek plast. Het valt op dat zij weinig naar het toilet gaat en grote porties plast. Sinds een aantal weken is ook haar loopgedrag veranderd. Zij struikelt meer en kan tijdens gymnastiek niet meer rennen of op haar hakken staan.
habituele obstipatie
seksueel misbruik
tethered cord
Wilms tumor
Je bent huisarts. Een 55- jarige patiënt komt op je spreekuur met ongewenst urineverlies. Zij heeft deze klachten sinds een jaar of twee en klaagt met name over het feit dat zij urine verliest bij sporten, hoesten niezen en persen.
continue incontinentie
overloop incontinentie
stress incontinentie
urge incontinentie
Een 40-jarige docente krijgt tijdens een drukke les van het ene moment op het andere ondraaglijke hoofdpijn. Zij is bekend met migraine, maar deze hoofdpijn is veel malen ernstiger en ook anders van karakter. Zij maakt de les nog af, maar gaat daarna naar de huisarts. Op dat moment zijn de klachten duidelijk afgenomen.
Je bent neuroloog. Een 40-jarige vrouw die al jaren bekend is met migraine wordt door haar huisarts naar jou verwezen omdat ze de laatste maanden twee tot vier migraine aanvallen per week heeft die steeds langer duren, namelijk minstens een dag. Tussen de aanvallen door houdt ze last van zeurende hoofdpijn. Ze slikt al maanden 6-8 tabletten paracetamol per dag maar daar heeft ze nauwelijks baat meer bij.
Samenvatting van Gezonde en Zieke Cellen I (GZC)Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Om alle processen in een cel goed te coördineren is er communicatie door middel van signalen tussen de cellen nodig. Deze communicatie heet signaaltransductie. Als een cel geen enkel signaal van zijn omgeving krijgt, sterft hij af. Als hij signalen krijgt om te delen of te differentiëren, moet hij hierop gehoorzamen. Kanker is een ziekte waarbij de cellen niet meer gehoorzamen aan de signalen. Door een ophoping aan kankercellen in een weefsel kan het desbetreffende weefsel zijn functie niet meer uitvoeren en hieraan kan de patiënt overlijden.
Als een kankercel deelt, is zijn dochtercel ook een kankercel. Dit betekent dat er een verandering in het DNA is opgetreden die zorgt voor het ongehoorzame gedrag. De belangrijkste eigenschappen van een tumor zijn: niet reageren op signaalstoffen die de groei onderdrukken, blijvende snelle groei en uitblijvende celdood. Een veel voorkomende mutatie in het DNA dat kanker als gevolg heeft is de mutatie in één van de base van het gen voor het RAS-eiwit.
Deze moleculaire schakelaar kon normaal uit- en aangezet worden. De kankercel bleek een mutatie te hebben in een bepaald gen dat ervoor zorgde dat er een blokkade optrad waardoor de moleculaire schakelaar in actieve stand, niet meer uitgezet kon worden. De schakelaar staat continu aan en krijgt voortdurend een stimulus. Normaal gesproken is het Ras-eiwit als ingeschakeld als GTP is gebonden. Zodra GTP echter veranderd in GDP doordat een fosfaatgroep is gehydroliseerd, staat het eiwit uit. Later verlaat het GDP het GTP-bindend eiwit, zodat een nieuw GTP-molecuul er aan kan koppelen om het eiwit weer te activeren. Door de mutatie kan het GTP niet een fosfaatgroep loskoppelen en blijft daardoor na de binding aan GTP in de actieve toestand. De mutatie in het gen heeft tot gevolg dat er defecten zijn in de signaaltransductie en in de celcyclus controle. De communicatie tussen de cellen vindt niet meer goed plaats. Dit leidt tot kanker. Het krijgen van kanker is een kansproces. Hoe ouder je wordt, hoe meer kans je hebt op het krijgen van kanker. Oncogenen zijn gemuteerde genen die een positieve bijdrage leveren aan het ontstaan van kanker. Tumorsuppressie genen zijn genen die het ontstaan van kanker tegenwerken. Inactiveren van deze genen draagt ook bij aan het ontstaan van kanker.
Er zijn vier verschillende vormen.....read more
Samenvatting literatuur bij Academische en Wetenschappelijke Vorming - Geneeskunde ULBevat samenvattingen bij relevante artikelen en hoofdstukken uit Epidemiology (Rothman) .
In de wetenschap staat het meten van gegevens centraal. Epidemiologie is de wetenschap van het optreden van ziektes. Het gaat vooral over de frequentie, risico, incidentie en prevalentie van de ziekte. Bij het risico wordt er onderscheid gemaakt tussen een persoon en een populatie. Voor een populatie is de formule: risico = A / N te gebruiken. A is hier het aantal mensen dat gedurende een bepaalde periode de ziekte heeft ontwikkeld en N is de hele populatie die gedurende een periode is gevolgd. Het algemene risico wordt ook wel het incidentie proportie genoemd. De enige manier om een risico te interpreteren is wanneer het bekend is over welke tijdsperiode het risico geldt.
Tijdens een onderzoek moet er rekening gehouden worden met het ‘concurrerende risico’. Dit fenomeen houdt in dat er in de populatie die wordt gevolgd mensen zijn die overlijden, waardoor het niet zeker is welke uitkomst van het onderzoek zij zouden hebben. Dit risico wordt groter wanneer de deelnemers van het onderzoek ouder zijn of een langere tijd worden gevolgd. De incidentie van een ziekte kan worden berekend met de formule: incidentie = A / T.
Hierbij is A het aantal mensen dat de ziekte ontwikkeld en T is de tijd waarin deze groep werd gevolgd. De incidentie wordt hier niet gemeten binnen een domein [0,1]. Dat komt doordat het aantal mensen dat door een bepaalde ziekte getroffen wordt heel erg groot kan zijn. Bij een epidemie is de tijd waarin dit gemeten wordt ook nog eens erg klein. Daarom kan de incidentie in theorie oneindig groot worden.
In een onderzoek wordt ernaar gestreefd om zo veel mogelijk variabelen gelijk te houden en om één variabele te laten verschillen in de onderzoeksgroepen. Dit is de determinant. Het is niet mogelijk om alle variabelen constant te houden, daarom moet hier ook altijd rekening mee worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van het onderzoek.
Voor een.....read more
Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 1 - Geneeskunde UL (2016-2017)Bevat collegeaantekeningen bij week 1 & 2 van het vak.
De klassieke benadering voor het aanleren van wetenschappelijke vorming:
Eerst: veel theorie.
Oefenen met fictieve voorbeelden.
Luisteren naar voorbeelden van de docent.
Literatuuronderzoek doen.
Wetenschapsstage.
Bij LUMC leert met wetenschappelijke vorming op een eigen manier aan:
Integratie met kliniek.
Zelf doen.
Doel: het beantwoorden van de eigen vraagstelling door literatuur te zoeken, gegevens te analyseren, een verslag te schrijven en de resultaten te presenteren.
Toetsing: In dit blok wordt er een tentamen gehouden dat voor 60% meetelt. Daarnaast moet je een presentatie houden en een verslag schrijven over je onderzoek die elk voor 20% meetellen.
Aanvullende eisen:
Data verzamelen (zorgstage)
Actieve deelname in de werkgroepen
Verslag van je onderzoek inleveren aan begin van de werkgroep 3
Presentatie houden over je onderzoek in werkgroep 3.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen? (Bijvoorbeeld door medicatie, wooninrichting, etc.)
Hard maken? (Helpt het om het bed in de laagste stand te zetten?)
Evidence nodig? (Vroeger was er bijvoorbeeld geen onderzoek)
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie, BMI, ziekten, woonomstandigheden etc. Aan de hand van verschillende onderzoeken zijn bepaalde richtlijnen opgesteld.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Er is soms sprake van een tegenstelling tussen wat de arts in praktijk nodig heeft om de patiënt te helpen en wat biomedische onderzoekers gevonden hebben bij het onderzoeken van de ziekte.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence. Vragen stellen, nadenken en kritisch zijn, zijn belangrijke vaardigheden die vallen onder wetenschappelijke vorming.
Bij onderzoek maakt men vaak gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder de onderzochte factor (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd (op basis van restrictie.....read more
Samenvatting bij Architectuur klinisch wetenschappelijk onderwijs (AKWO) - Geneeskunde - UUUitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2011-2012.
De vragen en tekst uit de colleges zijn afkomstig uit het blokboek Architectuur van Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs, Geneeskunde CRU2006/Bachelor jaar 3, cursusjaar 2011-2012.
Ventilator associated pneumonia (VAP)
Ventilator associated pneumonia (VAP) is een beademingsgeassocieerde longontsteking. Deze kan optreden bij patiënten op de IC die beademt worden. Er zijn drie soorten longontstekingen:
CAP: community acquired pneumonia.
HAP: hospital acquired pneumonia.
VAP: ventilator associated pneumonia. Een VAP is altijd een HAP, niemand ligt immers thuis aan de beademing. Een VAP treedt vaak op op de IC.
Typische symptomen van een CAP zijn:
Hoesten.
Met opgave van sputum.
Koorts.
Pijn bij de ademhaling.
Dyspnoe.
Lichamelijk onderzoek bestaat uit:
Auscultatie.
Hartfrequentie.
Temperatuur.
Percussie.
Bloeddruk.
Ademhalingsfrequentie.
Aanvullend onderzoek bestaat uit een sputumkweek, een X-thorax, bloedonderzoek (leuko’s, CRP) en een bloed- en urinekweek.
De belangrijkste verwekkers van een CAP zijn:
De pneumokok: streptococcus pneumoniae.
Morexella Catharhalis.
Hemophilus Influenzae.
Mycoplasma pneumoniae.
Influenza (virus).
Legionella spp.
Stafylococcus Aureus.
Om snel iets te weten te komen over het type bacterie waar het om gaat, kan een Gram-kleuring gedaan worden. Wat hiermee niet kan worden gezien is influenza (dit is immers een virus), mycoplasma pneumoniae (deze heeft een soort draden) en legionella spp. (omdat deze intracellulair zit). Met een Gram-kleuring wordt de celwand van een bacterie aangekleurd. Het gaat om het verschil in de opbouw van gram-positieve en gram-negatieve bacteriën: een verschil in proteïnen. Als de laag dik is, komt er meer kleuring in de cellaag dan wanneer deze dun is. De gram-negatieve bacteriën zijn blauw en de gram-positieve zijn rood. Degene die je niet kunt zien kunnen toch ontdekt worden met bijvoorbeeld antilichaam testen m.b.v. urine. Dit is een heel specifieke test, wat betekent dat een positieve test ook vrijwel zeker legionella aantoont. De test is echter niet zo sensitief, wat betekent dat een negatieve test legionella niet uitsluit.
Behandeling van een CAP bestaat uit:
Amoxiciline. Dit werkt voor pneumokokken, een deel van de Morexella (maar voor een deel ook niet) en voor de meerderheid van H. Influenzae. Het werkt niet
Samenvatting bij Architectuur klinisch wetenschappelijk onderwijs (AKWO) - Geneeskunde - UU (2014-2015)Uitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
CVA
De definitie die door de Nederlandse vereniging voor Neurologie (NVN) wordt gegeven voor beroerte luidt als volgt: “Onder een beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) wordt verstaan: plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis.” Er kan een verdere onderverdeling worden gemaakt tussen een herseninfarct, intracerebrale bloeding, SAB en TIA.
Op 1 januari 2011 waren er naar schatting in Nederland 174.400 mensen met een beroerte: 90.900 mannen en 83.500 vrouwen. De incidentie van beroerte zonder TIA’s wordt geschat op 2 to 3 per 1000 personen per jaar. In 80% van de gevallen was hierbij sprake van een herseninfarct. Voor de TIA’s ligt de incidentie tussen de 1,5 tot 2 per 1000 personen per jaar.
Diagnostiek
De eerste stap in de diagnostiek van een CVA is het afnemen van de anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek, waarbij gelet wordt op de symptomen passend bij de verschillende soorten beroertes. Zo past bij een herseninfarct een beeld van acute focale uitval, met bijvoorbeeld een scheef-hangende mond, parese in de arm en afasie. Welke uitvalverschijnselen er zijn hangt af van de plaats van het infarct in de hersenen. Bij een intracerebrale bloeding is er ook sprake van acute focale uitval, vaak met hoofdpijn en bewustzijnsdaling. Bewustzijnsdaling komt bij een herseninfarct minder vaak voor. Bij een subarachnoïdale bloeding past een beeld van acute hele ernstige hoofdpijn en soms bewustzijnsdaling. Als er sprake is van een TIA, kunnen dezelfde symptomen optreden als bij een herseninfarct, maar bij een TIA verdwijnen de symptomen over het algemeen binnen een uur.
Om het onderscheidt te kunnen maken tussen de verschillende vormen van een CVA is medische beeldvorming nodig. De diagnostische testen die hiervoor worden gebruikt zijn CT en MRI. Het belangrijkste onderzoek is de CT-scan. Dit komt doordat CT een hele snelle methode is en logistiek handiger dan MRI. Met een CT kan in de acute fase snel het onderscheid worden gemaakt tussen een bloeding en een infarct, omdat de bloedingen goed zichtbaar worden. Voor het aantonen van een infarct is de MIR meer gevoelig.
Etiologie
Een CVA ontstaat door een vasculaire stoornis in de hersenen. Dit kan verschillende oorzaken hebben zoals malformaties, trauma en stollingsstoornissen. Meestal ontstaat een CVA doordat de kwaliteit van de binnenwand van bloedvaten slecht is. Er ontstaat artherosclerose in de vaten. Risicofactoren.....read more
Bullet point samenvatting AKWO (Architectuur van Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs)Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
Diagnosticeren in de praktijk is het schatten van een kans op ziekte op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en testuitslagen van de patiënt.
We doen niet alle mogelijke testen omdat dit belastend is (voor patiënt en budget) en omdat dit overbodig is (verschillende testuitslagen geven dezelfde informatie).
In de praktijk wordt vaak meer getest dan nodig is.
Prior kans = vooraf-kans op ziekte voordat er diagnostiek plaats vindt.
Posterior kans = achteraf-kans op ziekte na diagnostiek. Ofwel kans op ziekte gegeven de testuitslagen.
Een ideaal diagnostisch proces leidt tot een posteriorkans van 0 of 100%.
Kenmerken diagnostisch onderzoek:
Vraagstelling:
Kunnen we met behulp van (determinant) betrouwbaar (uitkomst) vaststellen bij (domein)?
Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van (determinant) bij het vaststellen van (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Type patiënt met een bepaald symptoom + settting
patiënten met …(klacht)… verdacht voor …(ziekte)… in de ….(setting)…
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit het domein
Determinanten:
Dit zijn de te onderzoeken testen
Uitkomst:
Werkelijke aan/afwezigheid van de ziekte (bepaald met referentietest).
De referentie test is de beste test die beschikbaar is. Deze wordt echter niet bij iedereen afgenomen om verschillende redenen; belastend, risicovol, duur, etc.
De nieuwe test wordt als het ware vergeleken met de referentietest.
Beoordeling van de referentietest moet blind zijn voor de determinanten.
Determinant-uitkomst relatie:
Kans op ziekte als functie van de testuitslagen
Onderzoeksontwerp:
Observationeel:
Dit houdt in dat er geen manipulatie van determinanten is.
Voorbeeld: in de trial gaat het lot bepalen wie wel of niet de behandeling gaat krijgen. Bij observationeel onderzoek krijgt iedereen alle testen.
Descriptief:
Dit houdt niet-causaal in. Er wordt niet meteen etiologisch geïnterpreteerd en niet meteen causaal. Als de determinant maar voorspelt. Er is geen hypothese werkingsmechanisme. Het gaat om determinant-uitkomst.
>1 determinanten:
Er wordt vaak gezien dat er meer dan 1 determinant is, de diagnose wordt immers ook bijna nooit aan de hand van 1 test bepaald.
Cross-sectioneel (dwarsdoorsnede):
Dit houdt in dat determinanten en uitkomst op ‘hetzelfde’ moment bepaald worden, dus op een bepaald moment. Men wilt hierbij niks zeggen over later, maar over het hier en nu.
Samenvatting bij Medical Humanities (MH 1) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2012-2013)Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2012-2013.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt in aanraking met de gezondheidszorg en met ziekte, pijn en dood. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen kunnen verschillende reacties oproepen, zoals:
Een pragmatische reactie:
Samenvatting bij Medical Humanities (MH 2) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2014-2015)Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. update in maart/april 2015
Scientific literacy: geletterdheid/sociologie/filosofie over wetenschap. Iemand die deze eigenschap heeft, heeft weet van wat wetenschap is en wat wetenschap doet, wat de plek is in de samenleving en wat de relatie is tussen overheid burger en wetenschap. Dan weet je wat een kennisclaim is. Hoe we aan de kennis komen.
Wetenschap in de democratische kennissamenleving
Wetenschap is een belangrijke factor in onze economie en maatschappij. De kennissamenleving betekent dat kennis een groot goed is binnen de samenleving. Alle burgers kunnen meebeslissen over de rol die kennis in de samenleving speelt. Ook leken. De burgers betalen belasting waarvan een deel naar wetenschap gaat. Wie betaalt bepaald ook mede. Burger en wetenschappers zijn dus met elkaar betrokken of zouden dat moeten zijn.
Het HPV vaccin
Zembla liet verschillende voor- en tegenstanders over het baarmoederhalskanker vaccin aan het woord, om de discussie aan te wakkeren. Dit illustreert het reinigend vermogen van journalistiek in de kennissamenleving.
Vragen omtrent het omstreden kankervaccin (en bij elk nieuw geneesmiddel):
Hoe is de effectiviteit?
Heeft het middel bijwerkingen?
Is het veilig?
In allerlei rollen doen mensen uitspraken over deze vragen: wetenschap, industrie, media, het publiek, politiek.
Verschillende wetenschappers blijken het niet eens te zijn; geen consensus. Iedere wetenschapper legt andere accenten.
De industrie zijn belanghebbende; zij kunnen verdienen aan het vaccin. En maakte daarom reclame, welke niet altijd ethisch goed gekeurd werd.
De media zijn de thermometer van de samenleving die proberen de vinger aan de pols te houden. Dit gebeurd niet altijd even kritisch. Je hebt verschillende soorten en maten van media. Hierdoor ook ongelijksoortige mededelingen.
Het publiek is heel amorf
BulletPoint samenvatting bij Medical Humanities (MH 1) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2014-2015)Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015
Medische ethiek
Ethiek is een systematische reflectie op verantwoord handelen. Het gaat dus om denken en redeneren volgens een bepaalde methode om uiteindelijk een antwoord te krijgen op de vraag ‘wat is uiteindelijk het goede om te doen?’.
Ethisch redeneren
Het doel van ethisch redeneren is het formuleren van goede redenen voor een bepaalde manier van handelen. Bij het ethisch redeneren zijn de volgende dingen van belang:
Anti-dogmatische houding: Je moet open staan voor de argumenten van anderen.
Argumentatieve houding: je moet bereid zijn te zoeken naar argumenten.
Al-partijdig houding: je moet proberen alle betrokkenen in beeld te krijgen en het probleem vanuit al deze perspectieven bekijken.
Er moeten redelijke anderen bij het gesprek betrokken zijn.
Het resultaat van ethisch redeneren zij provisional fixed points. Het resultaat is provisional omdat het altijd weer te veranderen is op grond van betere argumenten. Aan de andere kant zijn de eindpunten fixed, omdat ze onderbouwd zijn met argumenten en dus niet zomaar opgeefbaar zijn.
Eigenschappen van ethische uitspraken zijn:
Normatief: ze gaan over morele juistheid
Prescriptief: ze bevatten voorschriften
Universaliseerbaar: ze zijn van toepassing in alle vergelijkbare gevallen (ceteris paribus). Dit gaat (cultuur)relativisme tegen.
Bij ethische uitspraken zijn niet objectief, niet subjectief, maar intersubjectief. Het is een onpersoonlijk uitspraak: het is het beste antwoord, los van jezelf als mens. De uitspraak is gebaseerd op de houdbaarheid van het standpunt tegenover redelijke anderen. Met de uitspraak wordt geen waarheidsbegrip verkregen, maar wel goede redenen om het op een bepaalde manier te doen.
Stappenplan voor ethische reflectie:
Fase I: Verkenning: Welke eerste reacties?
Fase II: Explicitering: Wat is de morele vraag? Welke handelingsmogelijkheden zijn er? Welke informatie is nog nodig?
Fase III: Analyse: Wie zijn de betrokken partijen? Welke argumenten zijn er?
Fase IV: Afweging: Welk gewicht hebben de argumenten? Welke handelingsmogelijkheid heeft aan de hand hiervan de voorkeur?
Fase V: Aanpak: Vaststellen van concrete stappen om de handelingsmogelijkheid uit te voeren.
Normen en waarden
Normen: handelingsvoorschriften die aangeven wat we in bepaalde situaties moeten doen. Het zijn principes of gedragsregels, zoals: je moet de waarheid spreken.
Waarden: nastrevenswaardige ervaringen, situaties, standen van zaken of eigenschappen van mensen. In dit geval gaat het om deugden zoals zorgvuldigheid, transparantie etc.
Er zijn verschillende theoriën over welke normen en waarden terug moeten komen in de ethische reflectie: de consequentialistische
Samenvatting bij Medical Humanities (MH 1) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2014-2015)Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt hiermee in aanraking. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is het niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen.....read more
Study Notes bij Lijn Beroepsvorming (LBV) - Jaar 1 - Geneeskunde ULBevat 10 patientdemonstraties, gebaseerd op voorgaande studiejaren.
Een meisje van 12 jaar met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds de ochtend buikpijn. Deze buikpijn is in de loop van de dag toegenomen: het is progressief. De pijn zit voornamelijk in de rechter onderbuik. Verder heeft ze in de loop van de dag koorts gekregen en ze voelt zich niet lekker.
Bij een acute buik is de differentiaal diagnose afhankelijk van de lokalisatie van de pijn. Bij deze patiënte was er acute pijn in de rechter onderbuik. Hierbij past de volgende differentiaal diagnose: gastro-enteritis, appendicitis, opstijgende urineweginfectie of beginnende pijnlijke menstruatie. De eerste twee diagnoses passen bij de tractus digestivus en de laatste twee bij de tractus urogenitalis.
Hierna wordt gekeken of er andere zieken zijn in de familie en of er een medische voorgeschiedenis is. Ook wordt de klacht verder uitgevraagd. Het blijkt dat de pijn hoog in de buik is begonnen, waarna de pijn naar rechtsonder is gezakt. De pijn is continu en het is een zeurende pijn. Verder heeft de patiënte geen eetlust. Ze heeft geen last van braken, misselijkheid, pijnlijke mictie en diarree.
Door deze extra informatie wordt de diagnose appendicitis waarschijnlijker. Bij gastro-enteritis zou er sprake moeten zijn van diarree, maar deze diagnose wordt niet uitgesloten. Hetzelfde geldt voor een UWI, want daarbij is normaal gesproken een pijnlijke mictie.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op meerdere dingen. Als er een vermoeden zou zijn op een peritonitis, dan zou er geen peristaltiek waar te nemen zijn bij auscultatie. Verder geeft pijnlijke percussie ook kans op een peritonitis.
Door de verdenking op een appendicitis wordt de patiënte doorverwezen naar de chirurg. Bij het lab blijkt dat de CRP verhoogd is. Dit duidt op een ontstekingsproces. Uit de echo blijkt dat er een ontstoken appendix is. De appendix is normaal gesproken niet goed te zien bij een echo, maar als de appendix wel goed te zien is, dan duidt dit op een verdikking en dus op een ontsteking. De verdikking kan ook een andere oorzaak hebben.
De behandeling bij een appendicitis is een operatie: een appendectomie. Hierbij wordt de appendix verwijderd. Tijdens deze operatie wordt de diagnose bevestigd. Als de appendix geperforeerd is, dan zijn er zeer ernstige complicaties. Er kan.....read more
Study Notes bij Lijn Beroepsvorming (LBV) - Jaar 3 - Geneeskunde UL (2014-2015)Bevat notes bij de colleges, werkcolleges en patientdemonstraties, gebaseerd op 2014-2015
Casus 1
Vrouw van 38 jaar is nooit ziek geweest, ze is erg moe en tijdens het werk in het huishouden heeft ze soms last van duizelingen en hartkloppingen. Haar man vindt dat ze er bleekjes uit is gaan zien en hij moet haar steeds meer helpen in het huishouden. Verder zijn er geen bijzonderheden in de ontlasting en er zijn geen maagklachten, buikpijn of krampen in de buik. Verschillende oorzaken voor moeheid zijn: overbelasting, anemie, hypothyreoïdie, slaapproblemen, tumor, psychische klachten, infecties enzovoorts. Moeheid kan voorkomen bij oneindig veel ziekten. De voorgeschiedenis roept geen vragen op, maar ze heeft thuis wel drie kinderen en doet het huishouden. Anemie geeft over het algemeen pas moeheid als het Hb lager is dan 6.5.
De zeven dimensies bij moeheid zijn natuurlijk iets anders dan pijn. De lokalisatie is niet echt aan de orde, behalve als je vraagt of iemand meer moe is in het hoofd of in het lichaam. De kwaliteit kan wel uitgevraagd worden, lusteloosheid duidt eerder op een psychische oorzaak zoals een depressie, terwijl een verminderde uithouding de kans op een somatische oorzaak vergroot. Bij de kwantiteit vraag je in hoeverre de patiënt belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden door de aanwezigheid van de vermoeidheid. Beloop: wanneer men in de ochtend al moe is duidt dit eerder op een psychische oorzaak, wanneer deze pas later op de dag ontstaat is er meer kans op een somatische oorzaak. In de context wordt er gevraagd naar de context en bezigheden voor het begin van de moeheid. Bij factoren van invloed vraag men naar medicatie, intoxicaties en de invloed van rust. Als laatste vraagt men naar begeleidende verschijnselen. Omdat moeheid op zoveel verschillende ziekten kan duiden is de lijst met de verschijnselen ontzettend lang en moet je de patiënt hierop voorbereiden.
Casus 2
Een jonge man van 24, zesdejaars geneeskunde student, heeft last van moeheid. Afgelopen maanden waren erg leuk, is verliefd geworden op een medestudente. Nu heeft hij echter al enkele weken geen fut meer en is bij het opstaan al moe. Zijn medestudente komt iedere dag kijken hoe het met hem is en kookt dan ook voor hem. Hij heeft helaas bijna geen eetlust. Moeheid bij opstaan duidt eerder op.....read more
Aanvulling collegeaantekeningen week 3 Wetenschappelijke VormingDeze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
RCT
Een RCT is altijd prospectief. In tegenstelling tot een follow-up onderzoek kun je bij een RCT zelf de blootstelling indelen, waardoor de confounding minimaal zal zijn.
Voordelen:
Randomisatie
Concealment
Blindering
Deze drie voorkomen bias en randomisatie voorkomt ook confounding.
Nadelen:
Duurt lang
Duur
Randomisatie is niet altijd mogelijk i.v.m. ethische aspecten
RCTs worden vooral gebruikt voor therapeutische onderzoeken.
Bij RCTs wordt vaak een 2:1 ratio gebruikt bij de verdeling van de patiënten, vooral voor de veiligheid en de voorkeuren van de patiënten.
Confounding kan voorkomen worden door:
de studieopzet: restrictie van bepaalde factoren (bijv. geslacht) waarvan je denkt dat ze confounding zullen veroorzaken.
Analyse: stratificeren of regressie-analyse.
Follow-up onderzoek
Bij follow-up onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij follow-up onderzoek kijk je naar de expositie (wel of niet blootgesteld) en kijk je vervolgens hoeveel uitkomsten er zijn in iedere groep.
Voordeel retrospectief: je hebt een grote onderzoeksgroep.
Nadeel retrospectief: je moet tevreden zijn met de info die je hebt.
Voordeel prospectief: je hebt de gegevensverzameling zelf in de hand.
Nadeel prospectief: door drop-out e.d. kan er verlies zijn van gegevens.
Follow-up onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame blootstelling, niet bij zeldzame uitkomsten.
Case-control onderzoek
Bij case-control onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij case-control onderzoek kijk je naar de uitkomst (wel of geen ziekte) en kijk je vervolgens hoe patiënten er blootgesteld zijn (geweest) in iedere groep. De controlegroep wordt gebruikt om te kijken naar de expositie in de algemene bevolking. Op deze manier is de odds-ratio te bereken.
Voordeel:
- conceptuele eenvoud
Nadeel:
- keuze voor de controle groepen
Case-control onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame uitkomsten, niet bij zeldzame blootstelling.
Uiteraard hangt de keuze voor de onderzoeksvorm altijd af van de situatie.
Bij dit college is er gewerkt met een trial waarbij de verschillen werden bekijken bij de behandeling van migraine. Er blijkt dat er statistische verschillen zijn tussen de behandeling met acupunctuur en een wachtlijst. Ook heeft 51% van de patiënten met migraine een vermindering van dagen met migraine met 50% (responders) t.o.v. 15% bij wachtlijst. De valkuil is dat er geen goed controlegroep is; er is geen placebo toegediend. Wanneer er een controlegroep gebruikt worden,.....read more
Collegeaantekeningen academische en wetenschappelijke vormingDeze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen?
Hard maken?
Evidence nodig?
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Dit is de rol van de academicus (CANMEDS).
Achtergrond methode resultaat.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence.
Bij onderzoek maakt men gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd en voor een bepaalde tijd geobserveerd.
Wanneer mensen gevolgd worden in de tijd: follow-up onderzoek (cohort onderzoek). Hierbij worden eerst mensen geselecteerd en vervolgens stelt men een risicofactor vast. Hierna zoekt men naar een uitkomst.
Dit kan op twee manieren gebeuren:
Vooruitkijkend/prospectief: hierbij is meer controle, maar het is niet waterdicht.
Terugkijkend/retrospectief: dit kost minder tijd, maar de gegevens zijn iets minder.
Retrospectief en prospectief onderzoek kan even goed zijn, maar dit hoeft niet.
Iemand kan prospectief gegevens verzamelen, maar voor de persoon die deze gegevens gaat gebruiken zijn de gegevens retrospectief verkregen.
Voor een grotere betrouwbaarheid is een grote onderzoeksgroep nodig. De groep moet echter niet zó groot zijn, dat het onderzoek niet meer efficiënt is.
Case-control study (patiënt-controle onderzoek): hierbij begint men met de uitkomst terugkijken controlegroep vinden en onderzoeken case groep en controle groep vaststellen.
Een voorbeeld hierbij: roken en longkanker.
De conclusie is bij beide vormen van onderzoeken hetzelfde. Beiden vormen.....read more
Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 2 - Geneeskunde UL (2014-2015)Bevat aantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015, komt overeen met onderwerpen uit meer recente collegejaren.
Onderzoeksvraag: Verlaagt Prozac de symptomen van depressie in mannen van 40-60 jaar? Is dit een goede onderzoeksvraag? Een onderzoeksvraag moet vier componenten bevatten, namelijk Populatie/Patiënt, Interventie, Controle en Uitkomst (Outcome): PICO.
Stel dat er een jonge psychiater (A) is en een depressieve man komt naar hem toe. Hij schrijft Prozac voor en zes weken later komt de man terug zonder symptomen. De psychiater behandelt nog drie depressieve mannen en zij komen ook terug zonder symptomen. De conclusie die de psychiater trekt, is dat Prozac werkt. Deze conclusie mag niet getrokken worden, want het natuurlijke beloop kan ook zijn dat de symptomen binnen zes weken weg zijn. Een andere psychiater (B) gelooft de resultaten niet. Psychiater A schrijft Prozac voor en na 6 weken zijn 8 van de 10 patiënten genezen. Psychiater B zet mensen op een wachtlijst en dan zijn na 6 weken 6 van de 10 patiënten genezen. Nu concludeert psychiater A dat Prozac beter is dan niks doen.
Elk onderzoek dat gedaan wordt, kan een naam krijgen zoals retrospectief, longitudinaal, follow-up en case-control. Het onderzoek dat psychiater A deed, was een case-series. Een case-series is niet belangrijk voor het bepalen van een therapeutische interventie. Het resultaat kan veroorzaakt worden door het natuurlijke beloop van de ziekte of door een non-specifiek effect. Er is power nodig, waarvoor gezorgd kan worden door een cohort te gebruiken. Er wordt dan een cohort studie gedaan. In dit geval wordt er een prospectief onderzoek gedaan. Door het introduceren van een controle groep kan worden uitgesloten dat het natuurlijke beloop zorgt voor genezing en niet het medicijn. Bij een cohort studie kan er een probleem zijn in de vergelijkbaarheid van de controle groepen. Een retrospectieve cohort studie zal zorgen dat de power goed is. Bij een RCT wordt het placebo effect ingevoerd. Een placebo is.....read more
Samenvatting bij Context Medisch Handelen - Geneeskunde - oud - ULDeze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2014-2015.
Blok AWV2 2020/2021 ULDeze bundel bevat alle aantekeningen van de colleges uit het blok AWV uit het 2e jaar van de bachelor Geneeskunde aan de Universiteit Leiden. Ook aantekeningen uit de werkgroepen zijn in de samenvattingen verwerkt.
Collegeaantekeningen blok Algemeen Wetenschappelijke Vorming 2019/2020Een complete bundel voor het blok Algemeen Wetenschappelijke Vorming aan de Universiteit Leiden met alle hoorcolleges en beschikbare (proef)tentamens.
Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 1 - Geneeskunde UL (2019-2020)Vraagstelling moet een aantal eigenschappen hebben:
Een algemene vraag bevat:
Bijvoorbeeld: Wat is het effect van stoppen met roken op de longfunctie bij mannen die minder dan 20 jaar hebben gerookt?
Wat is bij doelgroep D het effect van determinant X op uitkomst Y? → dit kan worden weergegeven in een 2x2 tabel (X en Y, beide met + en -).
Een verslag bestaat uit:
Cross-sectioneel onderzoek is een onderzoek waarbij men een dwarsdoorsnee van de totale populatie in de steekproef opneemt. Hoe groter de
.....read more Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 1 - Geneeskunde UL (2016-2017)Bevat collegeaantekeningen bij week 1 & 2 van het vak.
De klassieke benadering voor het aanleren van wetenschappelijke vorming:
Eerst: veel theorie.
Oefenen met fictieve voorbeelden.
Luisteren naar voorbeelden van de docent.
Literatuuronderzoek doen.
Wetenschapsstage.
Bij LUMC leert met wetenschappelijke vorming op een eigen manier aan:
Integratie met kliniek.
Zelf doen.
Doel: het beantwoorden van de eigen vraagstelling door literatuur te zoeken, gegevens te analyseren, een verslag te schrijven en de resultaten te presenteren.
Toetsing: In dit blok wordt er een tentamen gehouden dat voor 60% meetelt. Daarnaast moet je een presentatie houden en een verslag schrijven over je onderzoek die elk voor 20% meetellen.
Aanvullende eisen:
Data verzamelen (zorgstage)
Actieve deelname in de werkgroepen
Verslag van je onderzoek inleveren aan begin van de werkgroep 3
Presentatie houden over je onderzoek in werkgroep 3.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen? (Bijvoorbeeld door medicatie, wooninrichting, etc.)
Hard maken? (Helpt het om het bed in de laagste stand te zetten?)
Evidence nodig? (Vroeger was er bijvoorbeeld geen onderzoek)
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie, BMI, ziekten, woonomstandigheden etc. Aan de hand van verschillende onderzoeken zijn bepaalde richtlijnen opgesteld.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Er is soms sprake van een tegenstelling tussen wat de arts in praktijk nodig heeft om de patiënt te helpen en wat biomedische onderzoekers gevonden hebben bij het onderzoeken van de ziekte.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence. Vragen stellen, nadenken en kritisch zijn, zijn belangrijke vaardigheden die vallen onder wetenschappelijke vorming.
Bij onderzoek maakt men vaak gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder de onderzochte factor (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd (op basis van restrictie.....read more
Samenvatting literatuur bij Academische en Wetenschappelijke Vorming - Geneeskunde ULBevat samenvattingen bij relevante artikelen en hoofdstukken uit Epidemiology (Rothman) .
In de wetenschap staat het meten van gegevens centraal. Epidemiologie is de wetenschap van het optreden van ziektes. Het gaat vooral over de frequentie, risico, incidentie en prevalentie van de ziekte. Bij het risico wordt er onderscheid gemaakt tussen een persoon en een populatie. Voor een populatie is de formule: risico = A / N te gebruiken. A is hier het aantal mensen dat gedurende een bepaalde periode de ziekte heeft ontwikkeld en N is de hele populatie die gedurende een periode is gevolgd. Het algemene risico wordt ook wel het incidentie proportie genoemd. De enige manier om een risico te interpreteren is wanneer het bekend is over welke tijdsperiode het risico geldt.
Tijdens een onderzoek moet er rekening gehouden worden met het ‘concurrerende risico’. Dit fenomeen houdt in dat er in de populatie die wordt gevolgd mensen zijn die overlijden, waardoor het niet zeker is welke uitkomst van het onderzoek zij zouden hebben. Dit risico wordt groter wanneer de deelnemers van het onderzoek ouder zijn of een langere tijd worden gevolgd. De incidentie van een ziekte kan worden berekend met de formule: incidentie = A / T.
Hierbij is A het aantal mensen dat de ziekte ontwikkeld en T is de tijd waarin deze groep werd gevolgd. De incidentie wordt hier niet gemeten binnen een domein [0,1]. Dat komt doordat het aantal mensen dat door een bepaalde ziekte getroffen wordt heel erg groot kan zijn. Bij een epidemie is de tijd waarin dit gemeten wordt ook nog eens erg klein. Daarom kan de incidentie in theorie oneindig groot worden.
In een onderzoek wordt ernaar gestreefd om zo veel mogelijk variabelen gelijk te houden en om één variabele te laten verschillen in de onderzoeksgroepen. Dit is de determinant. Het is niet mogelijk om alle variabelen constant te houden, daarom moet hier ook altijd rekening mee worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van het onderzoek.
Voor een.....read more
Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 1 - Geneeskunde UL (2015-2016)De klassieke benadering voor het aanleren van wetenschappelijke vorming:
Eerst: veel theorie.
Oefenen met fictieve voorbeelden.
Luisteren naar voorbeelden van de docent.
Literatuuronderzoek doen.
Wetenschapsstage.
Bij LUMC leert met wetenschappelijke vorming op een eigen manier aan:
Integratie met kliniek.
Zelf doen.
Doel: het beantwoorden van de eigen vraagstelling door literatuur te zoeken, gegevens te analyseren, een verslag te schrijven en de resultaten te presenteren.
Toetsing: In dit blok wordt er een tentamen gehouden dat voor 60% meetelt. Daarnaast moet je een presentatie houden en een verslag schrijven over je onderzoek die elk voor 20% meetellen.
Aanvullende eisen:
Data verzamelen (zorgstage)
Actieve deelname in de werkgroepen
Verslag van je onderzoek inleveren aan begin van de werkgroep 3
Presentatie houden over je onderzoek in werkgroep 3.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen? (Bijvoorbeeld door medicatie, wooninrichting, etc.)
Hard maken? (Helpt het om het bed in de laagste stand te zetten?)
Evidence nodig? (Vroeger was er bijvoorbeeld geen onderzoek)
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie, BMI, ziekten, woonomstandigheden etc. Aan de hand van verschillende onderzoeken zijn bepaalde richtlijnen opgesteld.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Er is soms sprake van een tegenstelling tussen wat de arts in praktijk nodig heeft om de patiënt te helpen en wat biomedische onderzoekers gevonden hebben bij het onderzoeken van de ziekte.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence. Vragen stellen, nadenken en kritisch zijn, zijn belangrijke vaardigheden die vallen onder wetenschappelijke vorming.
Bij onderzoek maakt men vaak gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder de onderzochte factor (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd (op basis van restrictie of stratificatie) en voor een bepaalde tijd geobserveerd.
Wanneer mensen
.....read more Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 2 - Geneeskunde UL (2015-2016)Blok Wetenschappelijke Vorming Jaar 2
23/11/2015 – 01/12/2015
Het doel van een epidemiologisch onderzoek is om de associatie tussen een blootstelling en een uitkomst te bestuderen. Met blootstelling kan worden gedacht aan een risicofactor, therapie, genetische variant etc. en met de uitkomst kan er worden gedacht aan een ziekte, mortaliteit, verbetering van de gezondheid etc. Er zijn verschillende onderzoeksmethoden om vergelijkbare onderzoeksvragen te beantwoorden.
Er zijn verschillende onderzoeksopzetten:
Case studie/ case report:
Eén, twee, of meer gevallen worden gevolgd en worden in detail bestudeerd. Het geeft een indicatie om verder onderzoek te doen naar de associatie bij opmerkelijke bevindingen. Dit wordt vaak gebruikt bij nieuwe ziekten, ontdekking van een mogelijke oorzaak/ mechanisme, een nieuwe therapie of educatie.
Case series:
Er wordt een groep met dezelfde opmerkelijke bevinding gevolgd en in detail bestudeerd. Het versterkt de suggestie van een associatie.
Case controle-studie:
Er wordt een groep met de uitkomst vergeleken met een gezonde controlegroep (zonder de uitkomst) en dan wordt in het verleden gekeken of de blootstelling bij de groep met de uitkomst meer voorkwam dan bij de controlegroep. Het versterkt de suggestie van een associatie.
Cohort studie (follow-up studie):
Er wordt een groep met blootstelling vergeleken met een groep zonder blootstelling en gevolgd in de tijd, waarbij er wordt gekeken of de uitkomst meer optreedt bij de groep met dan zonder blootstelling. De blootstelling wordt bepaald door de deelnemer zelf of door de situatie. De associatie en het absolute risico kan in de tijd bepaald worden. Een cohort studie kan zowel prospectief als retrospectief zijn, de directie van blootstelling uitkomst blijft echter hetzelfde.
Gerandomiseerd klinisch onderzoek:
Het is een interventiestudie, waarbij er twee groepen (vaak geblindeerd en) gerandomiseerd worden geclassificeerd in een groep met en een groep zonder blootstelling. Vervolgens wordt de associatie met de uitkomst bestudeerd met de tijd. Deze onderzoeksopzet
.....read more Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 2 - Geneeskunde UL (2014-2015)Bevat aantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015, komt overeen met onderwerpen uit meer recente collegejaren.
Onderzoeksvraag: Verlaagt Prozac de symptomen van depressie in mannen van 40-60 jaar? Is dit een goede onderzoeksvraag? Een onderzoeksvraag moet vier componenten bevatten, namelijk Populatie/Patiënt, Interventie, Controle en Uitkomst (Outcome): PICO.
Stel dat er een jonge psychiater (A) is en een depressieve man komt naar hem toe. Hij schrijft Prozac voor en zes weken later komt de man terug zonder symptomen. De psychiater behandelt nog drie depressieve mannen en zij komen ook terug zonder symptomen. De conclusie die de psychiater trekt, is dat Prozac werkt. Deze conclusie mag niet getrokken worden, want het natuurlijke beloop kan ook zijn dat de symptomen binnen zes weken weg zijn. Een andere psychiater (B) gelooft de resultaten niet. Psychiater A schrijft Prozac voor en na 6 weken zijn 8 van de 10 patiënten genezen. Psychiater B zet mensen op een wachtlijst en dan zijn na 6 weken 6 van de 10 patiënten genezen. Nu concludeert psychiater A dat Prozac beter is dan niks doen.
Elk onderzoek dat gedaan wordt, kan een naam krijgen zoals retrospectief, longitudinaal, follow-up en case-control. Het onderzoek dat psychiater A deed, was een case-series. Een case-series is niet belangrijk voor het bepalen van een therapeutische interventie. Het resultaat kan veroorzaakt worden door het natuurlijke beloop van de ziekte of door een non-specifiek effect. Er is power nodig, waarvoor gezorgd kan worden door een cohort te gebruiken. Er wordt dan een cohort studie gedaan. In dit geval wordt er een prospectief onderzoek gedaan. Door het introduceren van een controle groep kan worden uitgesloten dat het natuurlijke beloop zorgt voor genezing en niet het medicijn. Bij een cohort studie kan er een probleem zijn in de vergelijkbaarheid van de controle groepen. Een retrospectieve cohort studie zal zorgen dat de power goed is. Bij een RCT wordt het placebo effect ingevoerd. Een placebo is.....read more
Study Notes bij Academische Wetenschappelijke Vorming - Jaar 2 - Geneeskunde UL - Deel 1 (2013-2014)Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Statistiek: er is een grote, onbekende populatie (bijvoorbeeld alle inwoners van Nederland boven de 65 jaar) en het is vaak lastig om iedereen te meten. Daarom neemt men een steekproef uit de populatie. Met deze steekproef gaat men proberen om uitspraken te doen over de gehele populatie. Kansrekening is het kijken naar: als mijn populatie er op deze manier uitziet, hoe ziet mijn steekproef er dan uit? Bij statistiek gaat het juist andersom: als dit mijn steekproef is, hoe ziet de populatie er dan uit?
Medische artikelen beginnen meestal met een tabel 1, die de karakteristieken geeft van de mensen in de studie. Mean is het gemiddelde. De sd is de standaarddeviatie. Met de standaarddeviatie kan men zeggen dat 95% van de bevolking zich bevindt tussen het gemiddelde + 2 x sd en gemiddelde – 2 x sd. De standaarddeviatie is de gemiddelde spreiding. Officieel is het geen 2 x sd, maar 1,96 x sd. Als een individu buiten dit interval ligt, dan is deze persoon ‘extreem’. 68% van de bevolking ligt één sd van het gemiddelde af.
De standaard fout (error) zegt hoe nauwkeurig het gemiddelde geschat is, dus het meet de precisie van het steekproef gemiddelde.
Wat gebeurt er nu als de steekproef groter wordt? De standaard fout zal dan kleiner worden, want het gemiddelde wordt steeds preciezer. De standaard deviatie zal ongeveer hetzelfde blijven, doordat de verhouding (95% ertussen en 5% erbuiten) hetzelfde zal blijven.
P-waarde
Een voorbeeld: men vergelijkt twee medicijnen (A en B). 10 patiënten krijgen A en 3 patiënten genezen. 10 patiënten krijgen B en 4 patiënten genezen. Er is dus 10% verschil (40%-30%). De kans dat dit wordt gezien als A en B dezelfde medicijnen zijn, is 64%: p = 0,64. Stel nu dat het gaat om 30 uit 100 en 40 uit 100 genezen. Dan is de kans op dit toeval 14%, dus p=0,14. Bij 300 uit 1000 en 400 uit 1000 is de p < 0,001 op toeval. Dus de p-waarde is de kans op het krijgen van de geobserveerde resultaten, of nog extremer, onder de veronderstelling dat beide behandelingen even effectief zijn. De p-waarde wordt berekend door middel van statistische toetsen.
Het algemene idee van de hypothese toetsen is steeds hetzelfde. Het gaat als volgt:
Men begint met het definiëren van twee
Samenvattingen en studiehulp voor Geneeskunde Bachelor 1 aan de Universiteit LeidenIn deze bundel worden o.a. samenvattingen, oefententamens en collegeaantekeningen gedeeld voor de opleiding Geneeskunde, jaar 1, aan de Universiteit Leiden.
Heb je zelf samenvattingen, aantekeningen en/of oefenmaterialen? Deel ze hier met je medestudenten!
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Add new contribution