Samenvatting literatuur bij Vraagstukken Bewegen - Geneeskunde UL (2017/2018)

The Developing Human - Moore, Persaud, Torchia - 10e druk

Hoofdstuk 16: Hoe worden de ledematen gevormd bij de ontwikkeling van de mens?

Wanneer begint de ontwikkeling van de ledematen?

De ontwikkeling van de bovenste ledematen begint na 24 dagen, die van de onderste ledematen na 26 dagen. Eerst ontstaat er knopjes uit een dikke band van ectoderm, dit noemen we de apicale endoderme richel (AER). De bovenste ledematen ontstaan naast de caudale cervicale segmenten, de onderste naast de lumbale en bovenste sacrale segmenten. Mesenchymcellen zorgen voor een zone van polariserende activiteit, die erg belangrijk is voor goede signalering van de ledemaatontwikkeling. Het mesenchym dichtbij de AER bestaat uit snel delende cellen, de mesenchymcellen hier proximaal van worden bloedvaten en kraakbeen-bot structuren. Het distale eind vormt de hand- en voetplaten. Deze platen vormen aan het einde van de zesde week (hand) of zevende week (voet) digitale uitgroeisels die vingers en tenen worden. Aan de uiteinde van deze digitale uitgroeisels zorgt het AER voor het ontstaan van de vingerkootjes/teenkootjes. De delen van het mesenchym tussen de uitgroeisels breken af via apoptose waardoor er aparte vingers/tenen ontstaan.

Hoe ontwikkelen de ledematen verder?

In de vijfde week ontstaan chondrificatiecentra en eind zesde week is het skelet van de ledematen geheel van kraakbeen gemaakt. In de zevende week begint de osteogenese van de lange pijnbeenderen, in de twaalfde week hebben alle lange pijpbeenderen een eigen ossificatiecentrum. Vanuit de dermomyotome regio’s van een somiet migreren precursorcellen die myoblasten worden. Deze myoblasten vormen de spieren rondom de lange pijpbeenderen en verdelen zich in een dorsaal en ventraal deel. Uit het mesenchym ontstaan ook de bloedvaten en ligamenten. De bovenste en onderste ledematen roteren in tegengestelde richtingen, waardoor de ellebogen naar dorsaal wijzen en de knieën naar ventraal. De synoviale gewrichten ontstaan in de negende week.

Hoe worden de ledematen geïnnerveerd?

Motoraxonen uit het ruggenmerg komen in de vijfde week in de ledemaatknopjes en groeien mee in de ventrale en dorsale spiermassa’s. Sensorische axonen volgen daarna motoraxonen. Neurale cellen omringen de motor- en sensorische axonen en vormen het neurolemma (Schwanncellen) en de myeline schachten. In de vijfde week ontwikkelen de neurologische plexi van de ledematen. Spinale zenuwen ontwikkelen in segmentale banden dorsaal en ventraal op de ledematen. Het huidgebied dat één spinale zenuw verzorgt heet een dermatoom. Perifere zenuwen verzorgen de cutane zenuwgebieden. Deze overlappen vaak met dermatomen waardoor veel gebieden door meerdere zenuwen worden geïnnerveerd.

Hoe krijgen de ledematen bloed?

Vanuit de dorsale aorta komen takken van de intersegmentale arteriën die in ledemaatknopjes groeien. Het vasculaire netwerk begint met één primaire axiale arterie en zijn aftakkingen, deze draineren in een perifere marginale sinus, welke uitkomt op een perifere vene. Door angiogenese veranderen deze vaten naarmate het ledemaat groeit. In de arm wordt de primaire axiale arterie de arteria brachialis, met als aftakkingen de arteria radialis en ulnaris. De marginale sinus ontwikkelt zich in de vena basilaris en vena cephalica. In het been wordt de primaire axiale arterie de diepe arterie van de dij (arteria femoris profunda) en de anteriore en posteriore tibiale arteriën.

Welke defecten kunnen de ledematen bij geboorte hebben?

De belangrijkste periode voor de ledemaatontwikkeling is 24-36 dagen. Kleine defecten van de ledematen kunnen vaak chirurgische worden gecorrigeerd. Blootstelling aan het medicijn thalidomide (Softenon) kan voor ernstige defecten zorgen zoals amelie (het afwezig zijn van ledematen) of meromelie (het deels afwezig zijn van ledematen). Dit medicijn wat onder andere voor behandeling van lepra wordt gebruikt is dus absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. 1 op de 500 neonaten heeft een groot defect van de ledematen, meestal is dit genetisch. Andere oorzaken zijn omgevingsfactoren (medicijnen, alcohol), vaatproblemen (ischemie) en oligohydramnios (te weinig vruchtwater). Bij een split-hand/foot malforation (SHFM) ontbreken de middelste vinger/tenen, waardoor er een vork hand of voet ontstaat. Dit is een autosomale domintante aandoening met incomplete penetrantie. Bij brachydactylie zijn de vingers opvallend kort, ook dit is dominant en wordt geassocieerd met een korte lengte. Bij polydactylie zijn er meer dan vijf vingers of tenen, ook dit is dominant. Syndactylie is dat twee vingers of tenen aan elkaar zitten, meestal doordat de apoptose van het tussenliggende weefsel niet goed is gegaan. Bij osseuze syndactylie zijn ook de botten gefuseerd, ook dit is dominant overervend. Een klompvoet (talipes equinovarus) is een veel voorkomende musculoskeletaire aandoening. De voetzool staat mediaal en de voet staat in inversie. De oorzaak is onbekend. Congenitale heupdysplasie komt voor bij 1 op de 1500 neonaten, vooral bij meisjes. Het kan komen door abnormale ontwikkeling van het acetabulum of door gegeneraliseerde gewrichtslaxiteit, een dominante aandoening.

Oncologie - van de Velde & van Krieken - 8e druk

Hoofdstuk 21: Maligne beentumoren

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 150 gevallen van skelettumoren vastgesteld. Het is soms moeilijk te differentiëren tussen maligne bottumor en metastase van een maligniteit elders. Zowel goedaardige als kwaadaardige skeletgezwellen worden ingedeeld naar celdifferentiatie. Door tumorcellen gevormde tussenstof kan zijn: bot, kraakbeen, vezels of geen tussenstof. Goedaardige tumoren komen meer voor dan kwaadaardige tumoren. De volgende typen maligne beentumoren komen het meest frequent voor:

• Osteosarcoom: hierbij bestaat per definitie door het gezwel aangemaakte botsubstantie (= desmale verbening), ook vaak aanmaak kraakbeen en collagene vezels.

• Chondrosarcoom: hierbij wordt kraakbeensubstantie aangemaakt. Geen desmale verbening maar verkalking van de kraakbeentussenstof en secundaire enchondrale verbening is wel mogelijk.

• Ewing-sarcoom en de primitieve neuro-ectodermale tumor (PNET): opgebouwd uit celrijk, weinig gedifferentieerd weefsel. Geen tussenstof productie. Ronde celtumor. Vaak komt glycogeen in het cytoplasma voor. Vaak bevinden zich tumorspecifieke moleculen op het celoppervlak die kunnen worden aangetoond met immunohistochemie.

Bij vrijwel alle Ewing-sarcomen en PNET’s komen als cytogenetische afwijking de translocatie (11,22) (q24; q12) voor.

• Maligne fibreus histiocytoom en fibrosarcoom: maligne uitziende fibroblastaire cellen die collageenvezels maken. Ze maken geen bot of kraakbeen. Maligne fibreus histiocytoom heeft daarnaast ook histiocytaire cellen, vaak met vet of hemosiderine stapeling.

• Chordoom. De tumorcellen lijken op chorda dorsalis cellen (cellen uit de embyologie). Kan zitten in wervelkolom, schedelbasis of sacrum.

• Adamantinoom: epitheliaal uitziende cellen in vezelrijk stroma, meestal in de tibia.

• Overig: botlymfoom, angiosarcoom, liposarcoom, neurosarcoom, reuzenceltumoren.

Van de maligne tumoren is 43% osteosarcoom, 28% chondrosarcoom, 14% Ewing-sarcoom/PNET, 12% maligne fibreus histiocytoom en fibrosarcoom, 2% chordoom, 2% primair botlymfoom en 1% adamantinoom.

Tussen het 10^de en 25^ste levensjaar is osteosarcoom de maligne beentumor die het meest voorkomt. Bij 25+ is chondrosarcoom meest voorkomende maligne beentumor. Onder de 10 jaar is Ewing-sarcoom meest voorkomend wat betreft maligne beentumoren. Chondrosarcoom en fibrosarcoom hebben geen voorkeur wat betreft leeftijd. Chondrosarcoom bij jonge kinderen is zeldzaam. Ewing-sarcoom komt bijna alleen maar voor bij kinderen en adolescenten.

Een verhoogde kans op het ontstaan van een maligne beentumor bestaat bij:

• enchondromatose (ziekte van Ollier): ontwikkelingsstoornis met chondromen in het skelet waarbij 20% tot chondrosarcomen zullen ontwikkelen.

• multipele hereditaire exostosen (diafysaire aclasie): niet verbeend kraakbeen van de exostosen groeit uit tot maligne chondrosarcoom.

• De botziekte van Paget (ostitis deformans): osteosarcoom/fibrosarcoom.

• In skeletdelen die blootgesteld zijn geweest aan radiotherapie/ ioniserende straling.

• Overig: Li-fraumeni-syndroom of hereditair retinoblastoom met mutatie in p53 gen, het kiembaanretinoblastoom-gen.

Prognose van goedaardige bottumoren bepaald door type tumor, lokalisatie en recidiefkans na operatie. Maligne tumoren hebben een heel ongunstige prognose wanneer ze niet behandeld worden. Snelgroeiend zijn osteosarcomen en Ewing-sarcomen (vroege hematogene tumorceluitzaaiing). Andere tumoren zoals goedgedifferentieerde vormen van chondro- en fibrosarcoom groeien langzaam en metastaseren pas laat, zodat het gezwel vaak helemaal verwijderd kan worden. Bij onvolledige resectie is de prognose slecht en wanneer een minder maligne type kanker voor een recidief zorgt, moet rekening worden gehouden met (versnelde) progressie van die maligniteit.
Goedaardige gezwellen op plaatsen als het sacrum, schedel of wervelkolom kunnen door hun ligging soms maar moeilijk behandeld worden. Tumoren gedragen zich niet anders bij verschillende leeftijden.

Metastasering: Meestal hematogeen, meest naar de longen. Ook metastasen naar andere botten, dit gebeurt vaak bij Ewing sarcoom en osteosarcoom.

Anamnese en symptomen

Mogelijke klachten: pijn (meestal enige klacht), zwelling, functieverlies, soms presentatie door een spontane fractuur, zelden algehele malaise bij betrokken. Vaak is pijn na een (niet ernstig) trauma ontstaan. Blijvende pijnklachten moeten dus aanleiding zijn voor verder onderzoek. Er moet zeker gedacht worden aan maligne ontaarding bij een patiënt met de skeletziekte van Paget waarbij in korte tijd de lokale verschijnselen en klachten zijn toegenomen.

Diagnostiek

Bij lichamelijk onderzoek is mogelijk een palpabele zwelling zichtbaar, eventueel met drukpijn, functieverlies. Ewing-sarcoom kan klachten geven van een acuut ontstekingsproces als roodheid, zwelling en pijn. Labonderzoek bij osteosarcoom geeft soms een verhoogd alkalisch fosfatase, bij het Ewing-sarcoom is een verhoogd LDH mogelijk.

Radiologie

Doel hiervan is detectie van de afwijking, het stellen van de diagnose (maligne/benigne), het bepalen van uitbreiding van de ziekte en het bepalen van de plaats waar de biopsie moet plaatsvinden. Het aangedane lichaamsdeel moet geheel zichtbaar worden gemaakt in zijn anatomische samenhang en de opname moet in minimaal twee richtingen worden vervaardigd, aan alle zijden ruimschoots omgeven door normaal weefsel, samen met het dichtstbijzijnde gewricht.

Tumorlokatie herkenbaar aan botdestructie (opheldering op de foto) en vaak wordt er ook botweefsel geproduceerd (plaatselijke verdichting). Dit nieuwe botweefsel kan gevormd worden in reactie op prikkeling door osteoblasten of periostcellen of het kan gevormd worden door tumorcellen. Vlekkige verdichtingen kunnen ontstaan door kalkafzettingen in kraakbeen. Dit komt voor bij chondroom/chondrosarcoom.

Vergroot actief proces (vaak maligne en soms ontsteking) wordt gekenmerkt door het aanvreten van de beenschacht van binnenuit, onregelmatige botdestructie, vage begrenzing van het aangedane gebied en uitgebreide vorming van nieuw bot door het periost dat de aangevreten cortex bedekt.

De periostale beenvorming kan zich voordoen als over elkaar liggende beenlamellen (uienschillen), botstekeltjes (spicula) op het botoppervlak of als in projectie driehoekige apposities op de cortex waar het periost door de tumor van de schacht wordt getild (driehoekjes van Codman).

Voor langzaam groeiende processen, vaak goedaardig, zijn kenmerkend: scherpe begrenzing, minder uitgebreide periostale reacties, meer regelmatige bouw en ononderbroken bouw.

Uiteindelijk histologische, definitieve diagnose wordt ondersteund door de radiologische diagnose. De radiologische differentiële diagnose is belangrijk omdat deze het verdere beleid mede bepaalt.

Aanvullend radiologisch onderzoek

CT en MRI leveren belangrijke informatie over de wervelkolom of het bekken, maar geven meestal geen extra informatie voor de diagnose. MRI kan onderscheid maken tussen enchondroom en laaggradig chondrosarcoom. MRI is geschikt om de uitgebreidheid van de tumor te bepalen, verschillende componenten in de tumor te onderscheiden en de uitbreiding in omliggende structuren te bepalen. Skeletscintigrafie wordt gebruikt voor het aantonen/uitsluiten van multifocaliteit. CT wordt gebruikt om longmetastasen aan te tonen of uit te sluiten.

Biopsie

Een biopsie is nodig voor de precieze classificatie en gradering. Bij een maligne tumor moet er eerst stadiëring plaatsvinden voor het nemen van een biopt. Stadiëringsonderzoek bepaalt de biopsieplaats en een biopsie kan invloed hebben op de uitkomsten van het stadiëringsonderzoek door bijvoorbeeld bloeding of oedeemvorming. De plaats moet altijd zo gekozen worden, dat het biopsie gebied bij een eventuele latere operatie gemakkelijk geheel verwijderd kan worden. Er kan worden gekozen voor een botboring (kleine ingreep, minder besmetting) of een open biopsie (groter stuk, 2 cm en met aangrenzend normaal weefsel). Een nieuwe open biopsie moet worden gedaan bij discrepantie tussen histologische en radiologische diagnose.

Door verstoring van de anatomische verhoudingen en ten gevolge van tumorcelenting kan, door bijvoorbeeld een proefbiopsie exploratie in meer weefsellagen dan noodzakelijk, een amputatie onvermijdelijk worden.

Behandeling

De behandeling van goedaardige bottumoren is afhankelijk van tumortype, lokalisatie en uitbreiding. Behandeling goedaardige tumor: curettage of excisie van het gezwel. Indien nodig wordt het botdefect hersteld met spongiosa-botplastiek.

Behandelingsmogelijkheden voor een maligne tumor kan zijn: chirurgische behandeling, geen behandeling, chemotherapie, radiotherapie en combinaties.

Kwaadaardige tumoren groeien invasief. Tumorcellen komen door het pseudo-kapsel. Een pseudo-kapsel is reactief weefsel dat om de tumor heen ligt. Het is daarom belangrijk dat de tumor met een ruime zoom niet aangedaan weefsel wordt weggenomen. Hiervoor wordt van tevoren met MRI de grenzen van de tumor bepaald en de relatie tot neurovasculaire structuren en gewrichten.

Voorafgaand aan de behandeling moet er met behulp van CT en scintigrafie ook onderzocht worden of er andere aangedane plekken zijn (skip-laesies, metastasen).

• Osteosarcoom: wordt behandeld met inductiechemotherapie, waarna adequate chirurgische verwijdering plaatsvindt en afgerond met chemotherapie. Doel van de chemotherapie is eventuele longmetastasen in een vroege fase te vernietigen. Dit geeft een vijfjaarsoverleving van 60%. Juxtacorticaal of parossaal osteosarcoom, subperiostaal chondroblastisch osteosarcoom en hoog gedifferentieerd intraossaal osteosarcoom worden alleen behandeld met chirurgie vanwege hun betere prognose.

• Chondrosarcoom wordt behandeld met adequate chirurgische behandeling (80% curatief). Voorafgaand aan de behandeling moet nauwkeurige stadiëring met MRI plaatsvinden want er is vaak grote intraossale uitbreiding. Er is een grote kans op recidivering bij inadequate chirurgie, als dit in een extremiteit plaatsvindt, moet er meestal geamputeerd worden. Als dit in het bekken, rib of schouderblad is, is curatie vrijwel altijd onmogelijk. Het chondrosarcoom is ongevoelig voor chemotherapie en bijna altijd ook ongevoelig voor radiotherapie.

• Maligne fibreus histiocytoom en fibrosarcoom: resectie met reconstructie kan worden gedaan bij goedgedifferentieerde, scherpbegrensde, alleen binnen het bot groeiende fibrosarcomen. Bij fibrosarcomen die niet aan de bovenstaande punten voldoen zal vaak een amputatie worden overwogen. Er wordt adjuvante chemotherapie gegeven (hoge frequentie van longmetastasen)

• Ewing-sarcoom: hier worden de patiënten tegelijk voor de primaire tumor en voor occulte metastasen behandeld met intensieve chemotherapie. De therapie voor de lokale tumor kan chirurgie zijn, als deze op een goede wijze weggehaald kan worden. Het sarcoom is gevoelig voor radiotherapie. Indicatie radiotherapie: niet-operabele tumoren en nabestraling na operatie indien de tumor niet geheel kon worden verwijderd. Eventuele metastasen worden met langdurige chemotherapie behandeld.

• Chordoom: Deze zwelling bevindt zich vooral in het sacrum of de clivus en geven weinig metastasen. Chordomen zijn niet gevoelig voor radiotherapie en daarom is chirurgische verwijdering het beste.

• Adamantinoom: afwijking zit met name in de tibia. Ze groeien langzaam, maar metastaseren wel. De behandeling bestaat uit het operatief verwijderen van de tumor met voldoende tumorvrije marge. Ze zijn niet gevoelig voor chemotherapie.

• Reusceltumoren: Deze tumor is meestal goedaardig, maar kan lokaal agressief zijn doordat het botdestructie geeft. Meestal bevindt de reusceltumor zich in de epimetafyse van de lange pijpbeenderen dicht bij een gewricht. Behandeling: curettage waarna fenolisatie of cryobehandeling van de wand. Subchondraal botplastiek beschermt het kraakbeen postoperatief en het botdefect wordt verder opgevuld met botcement.

• Longmetastasen: worden zo mogelijk behandeld met metastasectomie. Van belang hierbij zijn lokalisatie, tijdsinterval en aantal. Frequente radiologische controle is daarom nodig.

Sparende chirurgie

De classificatie van de chirurgische grens van de tumormarge is:

• Intralesionaal: snijvlak gaat door de tumor

• Marginaal: snijvlak door pseudo-kapsel, tumor en block weggehaald, satelliethaarden blijven achter.

• Ruim: de gehele tumor met een mantel van gezond weefsel, het snijvlak ligt binnen het aangedane compartiment (geheel bot of spierloge)

• Radicaal: hierbij worden alle aangedane compartimenten geheel en en block weggehaald.

Voor een maligne bottumor moet een ruime of radicale marge gehaald worden.

Vroeger betekende dat meestal een amputatie, tegenwoordig kan er meer gespaard worden.

Onder sparende ingrepen wordt verstaan: een ruime resectie van de tumor, gevolgd door reconstructie van het defect door middel van botplastiek, prothese, combinaties hiervan of rotatieplastiek. Hiervoor gelden de volgende voorwaarden: geen aantoonbare metastasen, de operatie moet oncologisch verantwoord kunnen worden uitgevoerd, de patiënt moet voldoende ingelicht, voorbereid en gemotiveerd zijn en toestemming hebben gegeven tot een eventueel noodzakelijke amputatie.

Een sparende operatie waarbij de tumor adequaat weggehaald wordt, kan tegenwoordig plaatsvinden door nauwkeurige stadiëringstechniek, chemotherapie en verbeterde operatietechniek. Stadiëringsonderzoek: zenuw- en vaataantasting, weke delenuitbreiding en pathologische fracturen.

Bottransplantatie

Bottransplantatie kan met bot van de patiënt zelf (bekkenkam, tibula, fibula) of met donorbot uit een botbank. Donorbot groeit vast in het bot. Er zijn 3 manieren van donorbotplaatsing:

1. inlay: continuïteit van het bot blijft behouden, defect wordt hersteld door middel van donorbot dat op maat wordt gemaakt.

2. intercallair: volledig botsegment wordt overbrugd door de allograft.

3. gecombineerd: herstel gewricht door middel van combinatie van bovenstaande met een prothesereconstructie.

Complicaties van het gebruik van donorbot: infectie, fractuur, vertraagde consolidatie.

Prothese

Hiervoor kan men kiezen uit een preoperatief op maat gemaakte prothese en een modulaire prothese, welke uit een aantal bouwelementen bestaat zodat de lengte aangepast kan worden aan de afmetingen van het verwijderde bot. Wanneer gekozen wordt voor een combinatie van een prothese met donorbot, is het mogelijk gewrichten te reconstrueren en de spier- en peesaanhechtingen te herstellen, wat de functie ten goede komt. Dit wordt vooral gedaan bij het heup-, knie- en schoudergewricht.

Omkeerplastiek

Bij de rotatieplastiek, of Van Nes-Borggreve-omkeerplastiek, wordt het distale dijbeen verwijderd, de vaten worden doorgenomen waarna de tibia 180 graden wordt gedraaid en die wordt dan aan het femur bevestigd. De n. ischiadicus is dan de enige intacte verbinding tussen het proximale femur en het onderbeen. De n. ischiadicus wordt opgerold en de a. en v. femoralis worden geanastomoseerd aan de a. en v. poplitea. Deze plastiek is geïndiceerd bij zeer jonge patiënten doordat hun botten nog groeien en als alternatief voor een hoge bovenbeenamputatie. De enkel gaat als knie functioneren wat leidt tot veel betere functie dan bij een hoge femuramputatie. Oncologische bottumoren worden behandeld in oncologische centra.

De uiteindelijke prognose is afhankelijk van de lokale controle van de tumor, maar vooral van de uitzaaiingen op afstand (>80% long).

Hoofdstuk 22: Maligne tumoren van de weke delen

Wekedelensarcomen zijn een heterogene groep van mesenchymale maligniteiten. De wekedelentumoren kunnen worden ingedeeld in 33 histologisch verschillende subtypen. De presentatie en lokalisatie zijn daarbij divers. Hooggradige wekedelensarcomen metastaseren in 40-50% van de gevallen, veelal binnen 2-5 jaar na de diagnose. Indien metastasering plaatsvindt, is dit meestal hematogeen en vaak naar longen en soms naar botten of lever. In <5% van de gevallen treedt lymfogene metastasering op. 10% van de patiënten heeft metastasen bij presentatie. Behandeling bestaat indien mogelijk uit radicale chirurgische resectie en soms wordt dit gevolgd door radiotherapie. Het onderscheid tussen de verschillende soorten tumoren kan worden gemaakt op basis van leeftijd, lokalisatie en histologisch subtype.

Onderscheid op basis van leeftijd

Onder de 15 jaar komen rhabdomyosarcomen het meest voor. Behandeling: multidisciplinair, chirurgie en/of radiotherapie gecombineerd met chemotherapie. De prognose is aanzienlijk slechter als het rhabdomyosarcoom gemetastaseerd is. Ander soorten sarcomen in deze leeftijdsgroep worden non-rhabdomyosarcoom genoemd en die krijgen niet standaard chemotherapie. In de categorie 15-30 jaar komen ook relatief vaak rhabdomyosarcomen voor, maar de volgende typen veel voor: synoviosarcomen en (extra-ossale) Ewingsarcomen. Boven de 30 jaar neemt de incidentie toe van weke delen tumoren. Ongeveer de helft van de patiënten met een sarcoom is 65 jaar of ouder. Dit heeft invloed op de behandeling omdat op deze leeftijd toenemende co-morbiditeit voorkomt. Niet alle oudere patiënten kunnen ook een zware operatie of chemotherapie ondergaan, daarnaast is de sociale achtergrond van belang heeft invloed op de keuze voor een operatie of radiotherapie. Gezien de grote variatie in tolerantie voor chemotherapie moet per individu een beslissing gemaakt worden.

Onderscheid naar locatie

De tumoren van de weke delen zijn niet orgaan gerelateerd. Extremiteiten 45%, waarvan 29% aan de onderste extremiteiten en 16% aan de bovenste extremiteiten, romp 25%, hoofdhalsgebied (13%), retroperitoneum (8%). De prognose is afhankelijk van tumorgrootte, mogelijkheid tot radicale verwijdering en anatomische lokalisatie. Zo hebben retroperitoneale sarcomen een veel slechtere prognose dan die van een extremiteit.

Onderscheid naar histologisch (sub)type

De WHO onderscheidt 33 histologische typen. De wekedelentumoren worden verder ingedeeld in vier categorieën op basis van hun gedrag: benigne, intermediair lokaal agressief, intermediair zelden metastaserend en maligne. De 4 meest voorkomende bij volwassenen zijn: leiomyosarcoom, synoviosarcoom, liposarcoom en pleiomorf sarcoom. Naast de stadiëring is de gradering van belang. Dit gebeurt meestal aan de hand van het Franse FNCLCC graderingssysteem van Coindre. Hierbij worden punten gegeven voor de mate van differentiatie, mitoseactiviteit en necrose. Graad I is bij een score van 2 of 3, graad II bij een score van 4 of 5 en graad III bij een score van 6,7 of 8. De tumorgraad heeft prognostische betekenis. Graad I geeft een 5-jaarsoverleving van 90%, graad II van 70-75% en graad III van 45-50%. Hooggradige sarcomen presenteren zich als ongedifferentieerde tumoren.

Vroeger werd het verschil tussen de verschillende typen bepaald op grond van microscopische tumormorfologie, tegenwoordig geeft immunohistochemie een betere specificatie. Daarnaast hebben sommige wekedelensarcomen tumorspecifieke genetische afwijkingen, dit geeft mogelijkheden voor moleculaire diagnostiek. Cytogenetische data zijn door deze ontwikkelingen een belangrijk onderdeel van de WHO-classificatie van bot en wekedelensarcomen geworden.

Uiteindelijk wordt geprobeerd om specifieke genen te vinden waartegen doelgerichte therapie ontwikkeld kan worden. Het is belangrijk de verschillende wekedelensarcomen typen te onderscheiden, omdat ze onderling verschillen in biologisch gedrag en gevoeligheid voor chemotherapie.

Zeldzame sarcomen met bijzondere kenmerken

• Desmoïd tumoren of fibromatose: Dit is een borderline maligne tumor die zelden metastaseert. Complicatie is mogelijk lokale doorgroei. Behandeling is radicaal verwijderen. Indien resectie niet radicaal kan of veel morbiditeit is doe je geen resectie maar radiotherapie. Systemische behandeling met NSAID’s bij multifocale, moeilijk te opereren of te bestralen laesies.

• Kaposi-sarcoom: Deze kent twee vormen de klassieke en de HIV-gerelateerde.

• Cystosarcoma phylloides: 6% van dit type betreft een maligniteit.
  Het wordt bij minder dan 1% van de mammatumoren gevonden. Behandeling is resectie tumor (ablatie van de mamma). Bij ruime verwijdering tumor geen radiotherapie of chemotherapie geïndiceerd.

• Dermatofibrosarcoma protuberans: meestal oppervlakkig gelegen, laaggradig, sprieterige omgevingsuitbreiding, aanwezigheid van COL1A1-PDGF-β (fusie-eiwit). Zelden metastasering op afstand. Behandeling met chirurgie en radiotherapie. Wanneer dit niet werkt wordt behandeld met imatinib, wat aangrijpt op PDGFR-β tyrosinekinase en remissie kan geven.

• Radiatiesarcomen: Deze ontwikkelen zich vanaf 3 jaar na de radiotherapie, welke veelal vanwege een maligniteit werd toegediend. Bijvoorbeeld: (angio)sarcomen na mammasparende therapie.
  De kans op bestralings geïnduceerde tumoren neemt toe, omdat er meer patiënten overleven na een gecombineerde behandeling van chirurgie/radiotherapie/chemotherapie. Het zijn zeer agressief groeiende sarcomen, waarvan de mogelijkheid tot (chirurgische) behandeling beperkt is. Wanneer de tumor chirurgisch niet goed resecteerbaar is, is de prognose slecht.

• Gastro-intestinale stromatumoren (GIST): Deze tumoren bevinden zich vooral in de maagwand, het mesenterium en het omentum. Vrijwel alle GIST tumoren brengen cKIT tot expressie. GIST kan maligne of benigne zijn, de kans dat het maligne is, is vergroot bij een tumor groter dan 5 cm, bij een hoge mitose-index en in geval van metastasering. Metastasering is meestal naar lever of intra-abdominaal. Chirurgische verwijdering van de tumor heeft de voorkeur. Imatinib is gericht tegen cKIT en laat zeer goede resultaten zijn bij patiënten met gemetastaseerde GIST. Als de tumor niet resectabel is of gemetastaseerd is, is dit een goede aanvullende behandeling. In de follow-up is de PET scan zeer handig, de respons op imatinib kan hiermee gevolgd worden en is vaak al < 1 week te zien.

• Sarcomen kunnen ook voorkomen bij genetische syndromen. Voorbeelden hiervan zijn;

• Li-Fraumeni-syndroom: dit is een autosomaal recessieve aandoening die wordt veroorzaakt door een kiembaanmutatie in p53 tumorsuppressorgen. Kenmerk: combinatie van weke delen- en botsarcomen, mammatumoren, hersentumoren, leukemie en bijnierschorscarcinomen. Deze presenteren zich in het algemeen op relatief jonge leeftijd.

• Ziekte van Von Recklinghausen/neurofibromatosis: mutatie in NF1-gen. Kenmerk: multipele neurofibromen.

• Familiair retinoblastoom: mutatie retinoblastoma tumorsuppressorgen. Wekedelen en bottumoren (m.n. osteosarcoom) komen voor op latere leeftijd.

• Gardner-syndroom (familiaire adenomateuze polyposis coli): Desmoïd tumoren (ontstaan in spieren of in bindweefsels). Komt voor bij patiënten 15-60 jaar.

Symptomen

Weke delen zwellingen komen veel voor en hebben vaker een goedaardige dan een kwaadaardige herkomst. Met de anamnese en het lichamelijk onderzoek is het niet makkelijk hier onderscheid tussen te maken. Verdenking op maligniteit moet aanwezig zijn bij:

• Pijnloze zwelling, die snel groeit of er al lang zit en ineens gaat groeien.

• Opgezette buik/vol gevoel: viscerale/retroperitoneale locatie.

• Passagestoornissen: GIST.

• Pijn/zenuwuitval: als het een erg grote tumor en ingroeit in botten/zenuwen.

• Voorgeschiedenis met bestraling op de plaats waar de zwelling groeit.

• Familiare syndromen als neurofibromatosis, Li-Fraumeni-syndroom en familiaire retinoblastoom.

• Verschijnselen passend bij metastasering (intra-abdominaal en lever).

Bij lichamelijk onderzoek moet specifiek gelet worden op de grootte en diepte van de zwelling, de ligging boven of onder de spierfascie, de verdenking op locoregionale groei en tekenen van metastasen (bv. lymfekliermetastasen). Metastasering vindt met name pulmonaal plaats maar soms ook naar lever en botten. GIST metastaseert eigenlijk alleen naar lever en intra-abdominaal.

Diagnostiek
Radiologisch

Voor onderscheid tussen primair weke delen sarcoom en primaire bottumor wordt een röntgenfoto gemaakt, hierbij wordt gekeken naar eventuele botingroei. Wanneer er sprake is van betrokken bot is het niet altijd duidelijk of het een primair botproces is met ingroei in de weke delen of andersom. Bij een verdenking op een weke delentumor moet altijd een MRI worden gemaakt met bij voorkeur gadolineum. Hierop zijn de lokalisatie, de consistentie, de omvang en de uitbreiding in de omliggende structuren het beste te zien.

MRI maken is nodig voorafgaand aan invasief onderzoek, omdat voorafgaande biopsie de uitslag van MRI sterk negatief kan beïnvloeden. Er kunnen indicaties bestaan voor een CT-scan (mogelijke longmetastase, claustrofobie waardoor MRI afvalt, beoordeling van eventuele ossificaties/calcificaties, intrathoracale of intra-abdominale sarcomen en multifocale tumoren in het bekken) of botscintigrafie (vermoeden op ossale metastase of bij rhabdomyosarcoom). PET scan wordt niet routinematig verricht, maar hiermee kan wel onderscheid gemaakt worden tussen benigne of maligne afwijkingen en tussen laaggradige en hooggradige wekedelensarcomen. Bij de behandeling van GIST wordt PET scan gebruikt voor voorspelling van de respons op imatinib.

Histologie

Eerst non-invasieve diagnostiek uitvoeren en daarna invasieve diagnostiek. Materiaal voor histologisch onderzoek wordt verkregen met dunnenaaldbiopsie (cytologie) of met dikkenaaldbiopsie (‘true-cut biopsie) / incisiebiopsie (histologie). Excisiebiopsie kan alleen plaatsvinden bij tumoren < 3 cm die oppervlakkig gelegen zijn. Met cytologie kan een onderscheid gemaakt worden tussen epitheliale tumor, sarcoom, melanoom en lymfoom.
Je kunt met cytologie niet classificeren en graderen. Metastase of een lokaal recidief worden aangetoond met dunne naald biopsie. Dikke naald biopsie vindt plaats onder beeldbegeleiding. Er moeten meerdere biopsies genomen worden. Er moet rekening worden gehouden met de plaats waar gebiopteerd wordt omdat dit invloed heeft op de wijze van uiteindelijke resectie. In verband met mogelijk contaminatie met tumorcellen moet de plaats van biopsie worden gemarkeerd en het naaldtraject moet bij resectie worden meegenomen. Incisiebiopsie wordt uitgevoerd wanneer zowel bij cytologische punctie als dikkenaaldbiopsie onvoldoende weefsel is verkregen, dit komt voornamelijk voor als er een bloeding of veel necrose in de tumor is.

Soms is het nemen van een dikkenaaldbiopsie onmogelijk door de lokalisatie van de tumor.

Behandeling
Chirurgie

De chirurgische behandeling hangt af van verschillende factoren zoals lokalisatie, grootte, invasiediepte, betrokkenheid andere structuren (als vaten, zenuwen en botten), mogelijkheid tot wondhechting/plastische chirurgie, lokalisatie van biopsie, algemene conditie, co-morbiditeit en stadium van de ziekte. Soms volstaat alleen chirurgie, maar vaak vindt er gecombineerde behandeling plaats met chirurgie, radiotherapie en soms ook chemotherapie. Bij chirurgische resectie moet er een tumorvrije marge zijn van 2cm, waarbij de tumor ‘en-blok’ verwijderd word en het tumortraject meegenomen wordt. Op plaatsen waar de marge minder is kan een extra hoge dosis radiotherapie worden gegeven om de kans op plaatselijk recidief te beperken. Als tijdens de operatie onverwachts blijkt dat het gaat om een sarcoom, kan de operatie beter beëindigd worden dan dat er een niet-radicale resectie plaatsvindt (oeps-procedure). Wanneer sarcomen in eerste instantie niet resectabel zijn, kan hyperthermische geïsoleerde ledemaatperfusie plaatsvinden. De circulatie van de betreffende ledemaat wordt geïsoleerd en wordt aangesloten op een extracorporaal circuit. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van TNF-α en melfalan. Systemische toediening van TNF-α leidt tot septische shock, daarom moet systemische lekkage tot een minimum beperkt worden. Ongeveer 6 weken na de perfusie wordt alsnog resectie uitgevoerd, op deze wijze is bij 80-90% van de primair als irresectabel ingeschatte tumoren toch nog ledemaatsparende chirurgie mogelijk. De resectie is vaak marginaal, in de omgeving worden vaak nog vitale tumorcellen aangetroffen. Om deze reden moet aanvullende radiotherapie plaatsvinden. Ongeveer 40% van de patiënten met een graad II of III wekedelensarcoom krijgt metastasen. Deze gaan vooral naar de longen. Een klein aantal (5%) metastaseert lymfogeen. Dit zijn vooral clear-cell-sarcomen, rhabdomyosarcomen, epitheliodesarcomen en angiosarcomen. Als de patiënt metastasen heeft is de prognose slecht (ongeveer 1 jaar overleving). Resectie is de enige curatieve mogelijkheid, lange termijn overleving in de groep die resectie ondergaat is mogelijk, maar zeer zeldzaam. Lymfekliermetastasen worden behandeld met radicale lymfadenectomie, de vijfjaarsoverleving is dan > 30%. Metastasen in de weke delen zijn in het algemeen makkelijk resecteerbaar en zelfs als er afstandmetastasen zijn kan resectie hiervan leiden tot verbetering van lokale controle en kwaliteit van leven.

Radiotherapie

Radiotherapie is zeer belangrijk bij de behandeling van niet-gemetastaseerde wekedelensarcomen. Radiotherapie wordt vaak gebruikt post-operatief, maar het kan ook preoperatief. Het geeft in combinatie met een ruime tumorresectie een even goede overleving als een amputatie.
Uiteraard zijn sommige lokalisaties van wekedelensarcomen moeilijk te bestralen, als retroperitoneaal, omdat dit veel schade aan omliggende structuren kan aanbrengen. In dit geval kan bestraling tijdens de operatie worden gegeven of door middel van brachytherapie.

Preoperatieve resectie wordt alleen gedaan als verwacht wordt dat de tumorvrijemarge te klein is. Het heeft echter wel een nadelig effect op de wondgenezing na de operatie.

Indicaties voor postoperatieve radiotherapie: krappe resectiemarges, geplande niet ruime resecties (door bijvoorbeeld de nabijheid van zenuwen), microscopische irradicale resecties. Voordeel van post-operatieve radiotherapie is dat er bij start van de bestraling maximale informatie beschikbaar is over de histologische eigenschappen van de tumor en de marges van de tumor. Deze kennis wordt meegenomen bij het maken van het bestralingsplan. Radiotherapie kan ook palliatief worden gebruikt in geval van pijnlijke metastasen of andere klachten.
Een vervelende bijwerking van de therapieën kan zijn het optreden van functieverlies. Dit kan bestaan uit alleen verkleuring en fibrose van de huid, maar ook uit bewegingsbeperking door fibrose van spieren en subcutis, contracturen in gewrichten, lymfoedeem en vaatschade. Op langere termijn worden ook pathologische fracturen beschreven in botten die in het bestralingsveld hebben gelegen.

Chemotherapie

Voor weke delen tumoren wordt vooral ifosfamide en doxorubicine gebruikt. De combinatie van deze 2 middelen geeft een betere respons maar geen langere overleving dan wanneer ze apart worden gebruikt. Bij gemetastaseerde ziekte is de mediane overleving 1 jaar. Chemotherapie wordt standaard adjuvant gegeven bij:

• Rhabdomyosarcomen bij kinderen en jongvolwassenen.

• Extraossale Ewing-sarcoom

• PNET (primitieve neuro-ectodermale tumor)

• Extraossale osteosarcoom.

Bij de overige weke delen sarcomen is chemotherapie geen standaardbehandeling. Naast doxorubicine en ifosfamide zijn andere cytostatica bij bepaalde histologische subtypen relatief meer effectief. Paclitaxel heeft activiteit bij angiosarcomen in het hoofd-hals gebied en in tweede lijn bij het Karposi-sarcoom. Docetaxel met gemcitabine heeft opvallende responspercentages bij een gemetastaseerd leimyosarcoom. Liposomaal doxorubicine is standaardbehandeling bij gemetastaseerde HIV-gerelateerde Karposi-sarcomen. Imatinib is niet effectief bij wekedelensarcomen die geen cKIT tot expressie brengen. Andere remmers gericht tegen cKIT en andere receptor-tyrosinekinasen zijn in ontwikkeling.

Samenvatting Neurologie (Hijdra) - 4e druk

Hoofdstuk 1: Stoornissen van motorische neuronen

Motorische neuronen kunnen perifeer of centraal voorkomen. Het perifere motorische neuron ligt in de hersenzenuwkernen en in de voorhoorn van het ruggenmerg en vormt de schakel tussen het CZS en de spier. Het centrale motorische neuron zijn de neuronen en axonen van het piramidebaansysteem en geven de effecten van het CZS door aan het perifere motorische neuron.

Willekeurige motoriek wordt tot stand gebracht door impulsen vanuit de primaire motorische cortex naar de motorische uitgang van het zenuwstelsel voortplanten met uiteindelijk gecoördineerde contracties in dwarsgestreepte spieren als gevolg. De motorische uitgang van het zenuwstelsel is via de piramidebaan en de motorische voorhoorncellen en hun uitlopers naar de neuromusculaire overgang, ook wel de motorische eindplaat genoemd.

Motoriek wordt op de buitenwereld afgestemd met behulp van somatosensibele terugkoppeling door het limbische systeem.

In de motorische cortex zijn de mond, handen en voeten relatief sterk gerepresenteerd. Bij een hemiparese door een corticale laesie zijn deze lichaamsdelen dan ook het sterkst getroffen. Distaal is de hemiparese erger dan proximaal. Als de kracht nog relatief goed is, is de vaardigheid sterk verminderd (duidelijk te zien in handen).

De centrale motorische neuronen zijn de piramidecellen in de de gyrus precentralis (primaire motorische cortex) met zijn uitloper naar de motorische kernen in hersenstam en ruggenmerg. De primaire motorische cortex heeft een sterke somatotopische organisatie. De mond en hand zijn relatief goed gerepresenteerd. De axonen vormen de piramidebaan. In de hersenstam kruisen sommige vezels om te eindigen in de contralaterale motorische hersenzenuwkernen. Distaal in de medulla oblongata kruisen de meeste vezels en deze lopen verder in de zijstreng naar het ruggenmerg.

Aandoeningen van het perifere motorische neuron (perifere parese) kenmerken zich vaak door afname van spierkracht. Bij een langer bestaande perifere parese ontstaat spieratrofie. Door de paresen is er minder willekeurige spieractiviteit mogelijk, waardoor de aangedane spieren slap aanvoelen bij onderzoek naar de spiertonus. De spierrekkingsreflexen zijn hierbij verlaagd of afwezig.

Bij acute laesies van het piramidebaansysteem zijn de motorneuronen kortdurend minder prikkelbaar door het verdwijnen van de supranucleaire excitoire activiteit. Terwijl ze bij subacute of langer bestaande laesies sterk prikkelbaar worden waardoor spierrekkingsreflexen ontstaan. Spierrekkingsreflex, ook wel myotatische reflex genoemd, wordt geactiveerd door een krachtige tik met een reflexhamer op de pees te geven waardoor de spierspoelen worden geactiveert en een impuls wordt veroorzaakt die via 1a–afferenten naar het ruggenmerg wordt geleid. Daar worden segmentaal de motorneuronen van de betreffende spier geactiveerd, waardoor als respons een contractie ontstaat van de spier.

Als de afferente en efferente vezels van deze reflexboog intact zijn, weerspiegelt de mate van de spiercontractie de centrale prikkelbaarheid van de motorneuronen. De reflex is pathologisch indien afwezig, bij links rechts verschillen of een niet uitdovende clonus. Bij hemisfeerletsels zijn de reflexen contralateraal verhoogd, bij ruggenmergletsels bilateraal onder het niveau van de laesie. Als men van een aantal reflexen weet over welk segment van het ruggenmerg ze verlopen, kan het onderzoek van de reflexen bijdragen aan het bepalen van het niveau van een ruggenmerglaesie.

Door passief bewegen van een arm of been van een patiënt beoordeelt men de weerstand die daardoor in de spieren wordt opgewekt, de spiertonus. Door langzame rekking van de spier worden tonische (polysynaptische) spierrekkingsreflexen opgewekt, welke worden versterkt bij piramidebaanlaesies. Het resultaat hiervan is spacticiteit. Bij spasticiteit is er een toenemende weerstand te voelen bij snellere bewegingen. De toenemende weerstand is in de armen het grootst in de flexoren en in de benen in de extensoren en soms verdwijnt bij toenemende rek van de onderzochte spier de hypertonie ineens (knipmesfenomeen). Spasticiteit moet worden onderscheiden van rigiditeit, waarbij de weerstand in agonisten en antagonisten gelijk is en niet toeneemt bij snellere bewegingen.

Een parese door een laesie van het centrale motorische neuron (piramidebaansysteem) wordt gekenmerkt door vaardigheidsstoornissen (knoopjes, schrijven) of spierzwakte, verhoogde spiertonus (spasticiteit), hoge spierrekkingsreflexen en abnormale huidreflexen. Een hemiparese berust meestal op een laesie in een hemisfeer. Ruggenmerglaesies geven vaak dubbelzijdige paresen onder het niveau van de laesie. Centrale parese geeft vaak verhoogde spierrekkingsreflexen, abnormale huidreflexen en verhoogde tonus. Terwijl perifere parese abnormaal, dus is de tonus verhoogd. Kenmerken van een perifere parese zijn atrofie, fasiculaties (bij voorhoornlaesie), verlaagde spierrekkingsreflexen normale spiertonus, maar soms ook slap aanvoelend. Bij deze aandoeningen is pijn de belangrijkste klacht, met een distributie die past bij de aangedane wortel(s). Er kan ook krachtverlies optreden in het verzorgingsgebied van een of meerdere wortels en soms met atrofie. Er zijn ook vaak sensibele stoornissen in de betreffende dermatomen. Als een aangedane wortel deel uitmaakt van een reflexboog kan de betreffende reflex verlaagd zijn of afwezig. Als de klinische verschijnselen niet zijn terug te brengen tot uitval van een wortel kan men te maken hebben met een aandoening van meerdere wortels of van de plexus (cervicale of lumbosacrale plexus). De meest voorkomende oorzaak van wortellaesies is hernia nuclei pulposi (zie hoofdstuk 15).

In de motorische eindplaat (neuromusculaire overgang) vindt via acetylcholineoverdracht overdracht van elektrische impulsen plaats van een enkele axonvertakking naar een enkele spiervezel. Bij myasthenia gravis zijn de postsynaptische Ach receptoren beschadigd door auto-antistoffen. Deze stoornis leidt tot afname van de spierkracht tijdens inspanning en in de loop van de dag. Er treedt meestal geen atrofie op en de spierrekkingsreflexen blijven vrijwel steeds opwekbaar. (Zie ook hoofdstuk 17).

Perifere zenuwen kunnen lokaal of diffuus zijn aangedaan. Er kunnen ook primair beschadigingen van de myelinescheden ontstaan. Ook hierbij staan distale verschijnselen op de voorgrond; de langste vezels hebben de meeste kans om getroffen te worden. Aangezien de meeste perifere zenuwen gemengd motorisch-sensibel zijn, is er bij neuropathieen meestal een combinatie van motorische en sensibele uitval. Het sensibele systeem is in verhouding meestal minder aangedaan omdat sensibiliteit ook door ongemyeliniseerde vezels wordt verzorgd. Mononeuropathie is een geïsoleerd aangedane zenuw en vaak het gevolg van een compressie (drukneuropathie), zoals bij trauma. Multipele mononeuropathie betreft enkele perifere zenuwen die verspreid zijn aangedaan, bijvoorbeeld door een vasculitis. Polyneuropathieen zijn gegeneraliseerde afwijkingen en komen voor bij diabetes, alcoholisme, als bijwerking van medicijnen en zeer veel andere oorzaken.

Het cerebellum is op grond van ontwikkeling in paleo, archi en neocerebellum onder te verdelen, elk met specifieke verbindingen. Het archicerebellum bestaat uit de flocculus en nodulus, vrij kleine structuur die direct boven het vierde ventrikel is gelegen en sterke verbindingen heeft met het vestibulaire systeem. Het paleocerebellum ligt voornamelijk in de middenlijn gelegen en heeft sterke verbindingen met het ruggenmerg. Het neocerebellum is het grootste deel van het cerebellum; de cerebellaire hemisferen. Het wordt verdeeld in een intermediare zone (uitvoeringsfase) en een laterale zone (planningsfase).

Het cerebellum coördineert de verschillende elementen van een beweging. Bij aandoeningen hiervan zijn de verschillende elementen van een beweging niet goed op elkaar afgestemd waardoor de motoriek schokkerig en ongecoördineerd verloopt. Bij geleidelijk ontstane mediane cerebellaire laesies (paleocerebellum) beperken de stoornissen zich tot de benen, terwijl bij het onderzoek van de liggende patiënt nauwelijks coordinatiestoornissen gevonden worden. Bij acute mediane cerebellaire infarcten of bloedingen kan er een ernstige stoornis van de rompbalans zijn waardoor de patiënt zich niet staande kan houden en soms niet los kan zitten; ook kunnen hierbij draaiduizeligheid en nystagmus (oogbolstuipen) optreden.

Aandoeningen van de cerebellaire hemisferen (neocerebellum) leiden tot cerebellaire ataxie. Onvoldoende terugkoppeling over de positie en beweging van extremiteiten vanuit spierspoelen, peeslichaampjes en druk en tastreceptoren leidt tot coördinatiestoornissen die sterk lijken op cerebellaire ataxie. Sensorische ataxie kan worden veroorzaakt door ruggenmergletsels (achterstrengen of dorsale spinocerebellaire banen) of door polyneuropathie. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een belangrijk deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling.

Doelgerichte bewegingen schieten hun doel voorbij (hypermetrie) of worden voortijdig beëindigd (hypometrie). Bij deze bewegingen wordt ook een intentietremor gezien. Patiënten met een intentietremor hebben vaak ook al een tremor bij het recht uitsteken van de handen: positietremor. Snel altererende bewegingen worden traag en schokkerig uitgevoerd: dysdiadochokinese. De cerebellaire stoornissen uiten zich ook in de spraak: uitschieters in volume en stemhoogte en slechte articulatie: cerebellaire dysartrie.

De basale kernen controleren het starten en stoppen en het in de juiste volgorde afwerken van complexe bewegingen. Tot de basale kernen worden gerekend het neostiratum en paleostriatum. Onder het neostriatum vallen de nucleus caudatus, en het putamen, verbonden door de nucleus accumbens. Het paleostriatum omvat de globus pallidus (zowel mediale als laterale deel, thalamus, nucleus subthalamicus en de substantia nigra. Structurele beschadigingen van de basale kernen houden zich zelden aan de anatomische grenzen. Men is vooral op een syndroomdiagnose aangewezen. De meeste bewegingsstoornissen zijn terug te voeren op aandoeningen van de basale kernen.

Bewegingsstoornissen of extrapiramidale stoornissen worden gekenmerkt door afname van de spontane motoriek (hypokiniesie, hypokinetisch-rigide syndroom), het optreden van onwillekeurige bewegingen (hyperkinesie, dyskinesieen) of door combinatie van deze twee.

Met hypokinesie wordt vermindering van de spontane beweging bedoeld. Het starten en uitvoeren van de beweging is laag. Complexe of repetitieve bewegingen hebben de grootste vertraging. De volgorde van elementen van een complexe beweging kan verkeerd gekozen worden. De ziekte van Parkinson is de meest voorkomende aandoening waarbij hypokinesie gezien wordt. Rigiditeit is een door de onderzoeker gevoelde verhoogde weerstand bij passief bewegen van een arm of been door een verhoogde tonus in agonist en antagonist gedurende het gehele traject van de beweging en niet toenemend naarmate de beweging sneller wordt uitgevoerd. Soms valt het tandradfenomeen op: bij passief bewegen van de hand voel of zie je in de ellenboog de beweging ritmisch schokkerig verlopen. De houdingsverandering bij extrapiramidale stoornissen wordt vooral veroorzaakt door de verhoogde tonus in de nek en rompmusculatuur. Er is ook een rusttremor aanwezig die optreedt in rust en af neemt bij beweging. Het is een grove tremor, vooral in handen en armen met een karakteristieke beweging (centen tellen). De amplitude van de tremor neemt toe bij spanning, emoties en vermoeidheid. In slaap is hij afwezig.

Chorea wordt gekenmerkt door onregelmatig optredende snelle, niet-doelgerichte bewegingen van armen, benen, romp of gezicht, waardoor het normale bewegingspatroon voortdurend wordt doorkruist. Er wordt een sierlijke, gracieuze indruk gemaakt als bij een balletdanser. De patiëntkan niet stilzitten, valt vaak en botst tegen mensen en voorwerpen op. Proximaal aan de armen en benen is er grovere motorische onrust aanwezig, de patiënt probeert onwillekeurige beweging af te maken als een willekeurige beweging, waardoor het bewegingspatroon er grotesk uitziet. Ook in het gezicht kan er bewegingsonrust zijn, dit kenmerkt zicht door tuiten van de lippen, uitsteken van de tong en grimasseren. De ademhalings- en keelspieren kunnen ook zijn betrokken, dit uit zich in snuiven, zuchten, grommen en kuchten. Het lopen gaat gepaard met een verbreed gangspoor, zwaaiend en zwalkend alsof de persoon dronken is. Deze bewegingen nemen toe bij spanningen en emoties. Chorea is een kenmerkend symptoom van ziekte van Hunnington, wordt gezien bij intoxicaties en bij parkinsonpatiënten die langdurig met 1-dopa behandeld zijn.

Hemibalisme wordt gezien bij laesies in de nucleus subthalamicus, meestal infarcten en doet zich, anders dan chorea, altijd in een lichaamshelft voor. Hierbij ziet men onregelmatig optredende plotselinge grove onwillekeurige bewegingen van de proximale schouder- en bekkengordelmusculatuur, waarbij de arm en in mindere mate het been aan een kant tegelijkertijd als het ware weggeslingerd worden.

Dystonie wordt gekenmerkt door een abnormaal verdeelde verhoogde spiertonus, waarbij afwijkende houdingen ontstaan in extremiteiten, romp, hals of gezicht. Kenmerkend voor dystonie is het tegelijkertijd aanspannen van agonisten en antagonisten. De verhoogde spiertonus kan in de verschillende spiergroepen rond een gewricht geleidelijk veranderen waardoor trage, abnormale bewegingen ontstaan. Dystonie kan zich focaal, segmentaal of gegeneraliseerd voordoen. Door de geforceerde houding en de poging de abnormale stand tegen te gaan of te compenseren ontstaat pijn in de spieren en spieraanhechtingen.

Tics zijn snelle stereotiepe contracties in een spier of spiergroep met een wisselende frequentie. Ze zijn meestal kortdurend te onderdrukken en nemen in frequentie toe bij emotie en spanning maar ook bij ontspanning. Ze komen meestal voor in het gezicht. Tics komen geïsoleerd voor maar vormen ook een belangrijk symptoom bij de ziekte van Gilles de la Tourette. (Zie ook hoofdstuk 19).

Een conversiestoornis, ook wel een functionele of niet-organische paresegenoemd, is een verlamming die wordt gekenmerkt door krachtsverlies dat niet gepaard gaat met verandering van spiertonus, reflexafwijkingen, of atrofie, hoewel bij langdurig bestaan wel inactiviteitsatrofie en contracturen kunnen ontstaan. Patroon van de verlamming klopt vaak niet, bijvoorbeeld paralyse van de hele arm zonder enige afwijking aan het gezicht en het been. Inconsistenties komen voor; soms wel en soms geen paralyse. Bij het testen van de kracht worden de spieren vaak wisselend aangespannen en neemt de kracht toe evenredig met de door de onderzoeker geleidelijk opgevoerde druk. Bij patiënten met een conversiestoornis is de prevalentie van vroege traumatische gebeurtenissen en van psychopathologie groter dan in de normale bevolking. Door sommigen wordt geopperd dat conversie een stoornis is van ‘gewilde actie’ op grond van een emotionele stoornis, gezien de gelijktijdige activering van de orbitofrontale cortex en het voorste deel van de gyrus cinguli.

Hoofdstuk 9: Herseninfarcten en bloedingen

Herseninfarcten

Cerebrale ischemie ontstaat als de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen stopt en de gevolgen niet goed gecompenseerd worden. Een herseninfarct manifesteert zich door het acuut ontstaan van focale uitvalsverschijnselen die meteen maximaal zijn.

A/

Focale verschijnselen zijn afhankelijk van de betrokken arterie. Om dit te begrijpen is enig inzicht in de anatomie van de bloedvoorziening vereist. De arteria carotis en vertebralis voorzien de hersenen en hersenstam van bloed. Dit vormt ter hoogte van de schedelbasis een arterieel netwerk, de cirkel van Willis genoemd. De a. carotis splitst zich in een externe en interna. De externa voorziet de schildklier, de pharynx, de tong, het aangezicht en de hoofdhuid. Hieruit ontspringt de a. meningea media en die voorziet een groot deel van de hersenvliezen. De arteria carotis interna geeft in de schedel de a. opthalmica, die de oogbol van bloed voorziet,  en de a. communicans posterior af voor zich te splitsen in de a. cerebri media en de a. cerebri anteroir. Deze laatste voorziet samen met de a. cerebri posterior voornamelijk de frontale kwab van bloed en het paramediane gedeelte van de hersenen; de motoriek en sensibiliteit van been en voet en de visuele cortex. De belangrijkste aftakking van de a. carotis interna is de a. cerebri media, die ongeveer 80% van alle bloedaanvoer naar de hersenen verzorgt. De arterie splitst zich in twee hoofdtakken, deze voorzien grote delen van de temporale kwab en de partiële kwab van bloed; motorische spraakcentrum (Broca), centrum voor geconjugeerde oogbewegingen naar contralateraal, motoriek, sensibiliteit, schrijven, lezen, sensorische spraakcentrum (Wernicke), gehoorcentrum. De tweede arteriële systeem van bloedverziening is de vertebrobasilaire systeem. De a. basilaris voorziet hersenstam, het cerebellum en de occipitale kwabben van bloed. Beide aa. vertebralis takken af van de a. subclavia. Door het foramen magnum treden ze de schedel binnen. Net voordat de beide arteriën samen komen en zo de a. basilaris vormen, geven ze een zijtak af; de a. cerebelli posterior inferior, die een deel van de medulla oblongata en een groot deel van de cerebellaire hemisferen van bloed voorzien. De a. basilaris voorziet een groot deel van de hersenstam van bloed. De a. basilaris geeft de a. cerebelli anterior inferior af en de a. cerebelli superior. Uiteindelijk splitst de a. basilaris zich in de linker en rechter a. cerebri posterior, deze voorzien de basale kernen, capsula interna en de thalamus van bloed. De arteria cerebri media en posterior geven geven kleine eindarteriën, de lenticulostriaire vaten genoemd.

Klinische kenmerken kunnen nu worden begrepen: de arteria cerebri media geeft halfzijdige zwakte of gevoelsstoornis van vooral arm en gezicht; afasie als de dominante hemisfeer aangedaan is dysartrie en hemianopsie. De arteria cerebri anterior geeft halfzijdige zwakte of gevoelsstoornis van vooral het been; soms een gedragsstoornis; zelden zwakte van gelaat of arm; desoriëntatie of apathie. Arteria cerebri posterior: homonieme uitval het gezichtsveld, halfzijdig of quadrant. A. vertebralis of a. basilaris: bij ischemie van het cerebellum ontstaat een halfzijdige coördinatiestoornis aan de kant van de laesie, dysartrie, draaiduizeligheid; ischemie van de hersenstam: dubbelzien, slikstoornis, dysartrie, draaiduizeligheid, gevoelsstoornis: infarcten in de hersenstam worden vaak gekenmerkt door uitval van een of meer hersenzenuwen aan een kant in combinatie met een hemiparese aan de andere kant. Bij ongeveer 20% van de patiënten gaan de uitvalsverschijnselen gepaard met hoofdpijn. Misselijkheid en braken komen bij infarcten zelden voor, in tegenstelling tot bij bloedingen.

De belangrijkste oorzaken van herseninfarcten zijn atherosclerose (70% van alle infarcten). Dit komt intra- of extracranieel voor. Intracraniaal: corticaal infarct (15%), lacunair infarct (25%). Extracraniaal: corticaal (30%), hartziekten (15%), atriumfibrillatie, klepaandoening, recent myocardinfarct ,aneurysma cordis, open foramen ovale. Overige oorzaken (15%) omvatten een arteriële dissectie, hematologische aandoening, vasculitis en hemodyanmische stoornis. De belangrijkste risicofactoren zijn hypertensie, diabetes mellitus, artiumfibrilleren en een verhoogd hematocriet.

AO/

Bij het vermoeden van een beroerte doet men een CT of MRI-scan om vast te stellen of het een beroerte of bloeding was. Een bloeding is altijd zichtbaar op de CT, een infarct in de acute fase is zichtbaar bij 50% van de gevallen. Er zijn vier vormen van herseninfarcten, corticale, lacunaire, subcorticale en waterscheidingsinfacrten. Het herkennen hiervan is belangrijk omdat het informatie geeft over de meest waarschijnlijke ontstaanswijze van het infarct en je dan daar je beleid op aan kan passen. Naast CT of MRI dient het aanvullend onderzoek te bestaan uit algemeen bloedonderzoek, hematocriet, cholesterol, syfilisserologie, elektrocardiogram en een X-thorax. Bij jonge patiënten moet de cardioloog er altijd bij worden gehaald. De corticale infarcten zijn meestal wigvormige infarcten in het stroomgebied van een of meer van de grote takken van de vaten. Het wordt vaak veroorzaakt door trombo-embolieën uit de a. carotis of vertebralis. Lacunaire infarcten zijn kleine diepe infarcten in het stroomgebied van kleine perforerende bloedvaatjes in de basale kernen, thalamus, capsula interna of hersenstam. Meestal door lokale lipohyalinose. Subcorticale infarcten zijn grote infarcten in de basale kernen en capsulaire regio. Veroorzaakt door afsluiting van de hoofdstam. Waterscheidingsinfarcten bevinden zich oppervlakkig in het grensgebied van twee grote cerebrale arteriën of subcorticaal op de grens van diepe en oppervlakkige takken van de a. cerebri media. Zodra een toevoerend bloedvat is afgesloten zal een deel van de hersenen ischemisch worden. Rondom dit ischemisch weefsel bevindt zich een zone waarin de neuronen nog niet zijn afgestorven en dus nog te redden zijn. Men noemt dit ischaemic penumbra. Na ongeveer drie uur is het gebied met celdood zover toegenomen dat de ischemisch penumbra erg klein is geworden.

R/

Iedere patiënt met een beroerte moet worden opgenomen op een Stroke Unit. Dit is een gespecialiseerde verpleegafdeling binnen een ziekenhuis voor de behandeling van patiënten met een beroerte, zodat er snellere diagnostiek en preventie van veelvoorkomende complicaties plaatsvindt. De medicatmenteuze therapie omvat het toedienen van recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) binnen drie uur. Dit vermindert het risico van overlijden of blijvende invaliditeit met 30%. Ook 300 mg acetylsalicylzuur kan hoewel minder effectief worden gegeven bij een herseninfarct. Hiernaast worden als standaardtherapie ACE-remmers in combinatie met een diureticum en statines gegeven.

P/

Ongeveer een kwart van de patiënten overlijdt in de eerste maand na het begin van de klachten. In de eerste week treedt zwelling op van het infarct en vooral mensen met een groot infarct kunnen dan overlijden aan inklemming. Na de eerste week vormen infecties de belangrijkste bedreiging, vooral pneumonie. En daarna treden de cardiale complicaties op als bedreiging. Bij ongeveer een kwart van de patiënten met een infarct wordt na het begin van de klachten een toename van de uitval gezien dit noemt men een progressieve stroke. Een stuttering stroke is als de ernst van de uitval steeds sterk wisselt.  Ongeacht de ernst van de klachten en verschijnselen herstelt de uitval in de meeste gevallen. Het herstel is het meest uitgesproken in de eerste mand, en neemt na de derde maand sterk af. In totaal herstelt slechts 20% geheel. Vaak is revalidatie of opname op een verpleegafdeling noodzakelijk.

Transient Ischaemic Attacks (TIA’s)

TIA’s zijn kortdurende voorbijgaande aanvallen van neurologische uitvalsverschijnselen die worden veroorzaakt door een tijdelijke focale stoornis in de bloedvoorziening in de hersenen.

Factoren die van invloed zijn op de kans voor een TIA-patiënt om door een vasculaire complicatie getroffen te worden zijn leeftijd, mannelijk geslacht, het aantal aanvallen, diabetes mellitus, angina pectoris, claudicatio intermittens, een verhoogd hematocriet, een infarct op de CT scan, of tekenen van een myocardinfarct op het ECG.

Voor de diagnose TIA in het vertebrobasilaire stroomgebied moeten ten minste twee van de volgend klachten zijn opgetreden: dubbelzien, articulatiestoornis, draaiduizelingen, drop attacks, coördinatie of slikstoornis. De TIA’s verdwijnen weer helemaal, in de regel binnen 24 uur maar meestal veel korter. De gedachte dat bij een TIA geen blijvende schade is aangericht is onjuist er zijn namelijk toch nog duidelijke restverschijnselen.

Het aanvullende onderzoek dat men verricht bestaat uit bloedonderzoek, cardiale analyse en bij mensen met uitval in het stroomgebied van de a. carotis is er ook onderzoek naar eventuele stenosen geïndiceerd.

Intracerebrale bloedingen

Ongeveer 20% van alle patiënten met een beroerte heeft een intracraniële bloeding. Dit is in Nederland jaarlijks ongeveer bij 5000 mensen. Bij ruim tweederde gaat het om een intracerebraal hematoom, bij de overige om een subarachnoïdale bloeding. Een kleine bloeding met doorbraak in het ventrikelsysteem geeft acute hoofdpijn en bewustzijnsdaling, en dat doet eerder denken aan een subarachnoïdale bloeding dan aan een intracerebraal hematoom.

De verschillende oorzaken van een hersenbloeding zijn chronische hypertensie, vaatmalformaties, aneurysma’s, amyloïdangiopathie en het gebruik van coumarinederivaten. Chronische hypertensie leidt tot veranderingen van de kleine arteriën die de hersenen penetreren. Hierdoor kunnen lacunaire infarcten ontstaan door vaatafsluitingen, maar ook intracerebrale bloedingen door het barsten van de verzwakte vaatwand met diepgelegen hematomen. Vaatmalformaties leiden tot bloedingen en zijn arterioveneuze of caverneuze. Beide ontstaan door een stoornis in de ontwikkeling van de embryonale vaatplexus. Aneurysma’s aan de cirkel van Willis leiden meestal tot subarachnoïdale bloedingen, maar soms spuit het bloed uit een geruptureerd aneurysma direct het hersenweefsel in, waardoor een hematoom ontstaat. Amyloïdangiopathie wordt gekenmerkt door amyloïd neerslagen in de wand van kleine arteriën en arteriolen in de cortex en juist daaronder, waardoor deze vaten fragiel worden. Het komt alleen bij ouderen boven de zeventig jaar voor. Deze hematomen zijn meestal oppervlakkig gelokaliseerd.

A/

De klinische verschijnselen bij een intracerebrale bloeding zijn acute focale uitvalsverschijnselen (zoals hemiparese en afasie), om die reden is dit niet te onderscheiden van herseninfarcten. Patiënten met een bloeding hebben wel vaker dan patiënten met een herseninfarct, in de eerste uren, bewustzijnsstoornissen, hoofdpijn, nekstijfheid en braken.  Echter zijn deze focale uitvalsverschijnselen niet altijd aanwezig.

AO/

Als aanvullend onderzoek wordt een CT scan verricht.

R/

Bij de behandeling kan onderscheid gemaakt worden tussen behandelingen gericht op het hematoom zelf en maatregelen om recidiefbloedingen tegen te gaan. De eerste vraag die beantwoord moet worden als een hematoom bevestigd wordt is of de patiënt anticoagulantie gebruikt of een stollingstoornis heeft! Want als dat het geval is, moet er direct overgegaan worden tot correctie van de stolling. Bij dreigende inklemming door een oppervlakkig gelegen hematoom of bij compressie van de hersenstam door een cerebellair hematoom moet operatieve ontlasting van het hematoom overwogen worden. Mannitol wordt vaak toegepast om het oedeem rond het hematoom te doen verminderen, waardoor verplaatsing van hersenweefsel afneemt. Hoge bloeddruk direct na het ontstaan van het hematoom wordt beschouwd als een beschermende reactie om de cerebrale bloeddoorstroming tegen de verhoogde intracraniële druk te waarborgen en wordt in de acute fase niet behandeld.

P/

De prognose van een intracerebrale bloeding wordt sterk bepaald door de grootte en de plaats van een hematoom. Patiënten met zo’n hematoom moeten worden opgenomen op een Stroke Unit.

Subarachnoïdale bloeding (SAB)

Dit is een intracraniële (soms spinale) bloeding waarbij het bloed zich in de subarachnoïdale ruimte bevindt door het barsten van een sacculair aneurysma van de cirkel van Willis, oppervlakkig gelegen vaatmalformaties, intracerebrale hematomen of schedeltrauma.
De aneurysma’s die de SAB veroorzaken zijn lokale uitstulpingen van de vaatwand bij splitsingen van de intracraniële arteriën. Jaarlijks worden er ongeveer 6 per 100.000 inwoners getroffen door een SAB.

A/

De meeste patiënten zijn tussen de 40 en 60 jaar oud. Het belangrijkste symptoom is een acute zeer hevige hoofdpijn, in het hele hoofd gevoeld. Soms verliezen ze daarbij voor kortere of langere tijd het bewustzijn. Een patiënt die comateus is door een SAB is over het algemeen niet te onderscheiden van een patiënt die comateus is door een andere diffuse cerebrale stoornis of metabole stoornis!

AO/

Bij ongeveer 20% van de patiënten zijn een of meer preretinale bloedingen in de oogfundus te zien. Deze ontstaan door plotselinge stijging van de intracraniële druk en zijn zeer specifiek voor een SAB. De bloeddruk is in de acute fase verhoogd met op het ECG allerlei veranderingen te zien. Als er dan naar het ECG gekeken wordt, kan men denken aan een hartstoornis. Of er kan gedacht worden, dat het komt door de hoge bloeddruk: een hypertensieve encefalopathie, waarna de bloeddruk snel omlaag wordt gebracht; dit kan bij patiënten met een SAB ernstige ischemie tot gevolg hebben.

Met een CT of MRI binnen 24 uur na de bloeding is het bijna onmogelijk om de bloeding te missen. Als er geen subarachnoïdaal bloed gezien wordt, dan wordt liquoronderzoek gedaan. Als met een van deze technieken een subarachnoïdale bloeding aangetoond is, wordt angiografisch onderzoek verricht om het aneurysma aan te tonen. Angiografisch onderzoek wordt verricht om afwijkingen aan de bloedvaten zichtbaar te maken. De traditionele katheterangiografie gaat via een perifere arterie (vaak de a. femoralis) naar de aortaboog en zo nodig verder. Na inspuiten van een contrastmiddel wordt een serie röntgenopnamen gemaakt, waarop de arteriën en uiteindelijk het veneuze systeem zichtbaar worden. Het onderzoek is niet zonder risico’s, vooral omdat het meestal wordt verricht bij patiënten met vaatafwijkingen.

R/

De behandeling is gericht op het afsluiten van het aneurysma om recidiefbloedingen te voorkomen. Het streven is dit te doen binnen 72 uur na de bloeding. De endovasculaire behandeling heeft de voorkeur, omdat gebleken is dat deze minder schade oplevert dan een operatie. De endovasculaire behandeling bestaat uit het opvoeren van een katheter vanuit een liesarterie tot bij het aneurysma. Via de katheter wordt een platina spiraaltje (‘coil’) in het aneurysma gebracht en daar achtergelaten. Hierdoor ontstaat gedeeltelijke trombosering van het aneurysma. Soms is deze vorm niet mogelijk en dan wordt craniotomie verricht, het aneurysma wordt opgezocht en afgeklemd.

P/

Ongeveer eenderde van de patiënten overlijdt of raakt ernstig geïnvalideerd door de bloeding. De meest ernstige complicatie m.n. in de eerste weken is een recidief bloeding, cerebrale ischemie of hydrocefalus.

Postanoxische encefalopathie

De belangrijkste oorzaken van diffuse cerebrale anoxie zijn een hartstilstand, langdurige anoxie tijdens operatie en koolmonoxidevergiftiging. De structuren die vooral gevoelig zijn voor een al gehele vermindering van bloeddoorstroming van de hersenen zijn de cerebrale cortex (vooral de hippocampus), en in mindere mate de basale kernen en het cerebellum. Binnen de grote hersenen zijn vooral de waterscheidingsgebieden het meest kwetsbaar. Van de patiënten die na 24 uur nog comateus zijn herstelt het bewustzijn uiteindelijk bij 10-30%.

A/

Afhankelijk van de duur van een cerebrale anoxie komen er matig of zeer ernstige klachten voor. Indien de anoxie slechts enkele minuten duurt zullen de klachten binnen 12 uur weg zijn. De schade blijft dan beperkt tot de hippocampus. Bij een algehele cerebrale anoxie of ischemie door een circulatiestilstand ontstaan slechts zelden focale afwijkingen, en vertoont de patiënt meestal tekenen van globale cerebrale stoornissen. Eenmaal bijgekomen is de patiënt gedesoriënteerd en is er een stoornis van het geheugen. Indien de anoxie meerdere minuten tot enige uren duurt, zijn de klinische verschijnselen ook ernstiger. Als de patiënten bijkomen dan zijn er behalve ernstige stoornissen in het geheugen en in het cognitief functioneren ook focale of multifocale motorische afwijkingen. De focale afwijkingen treden vooral op als er behalve anoxie ook sprake is van een ernstige stoornis in de circulatie. Dit kan leiden tot waterscheidinginfarcten. Wanneer in beide hemisferen een infarct optreedt in het waterscheidingsgebied tussen de a. cerebri anterior en a. cerebri media kan de patiënt vooral een verlamming hebben van beide armen; men spreekt dan wel van een ‘man-in-de-ton-syndroom’. Als de beide occipitale kwabben zijn geïnfarceerd, vertoont de patiënt het beeld van de zogenoemde corticale blindheid. Daarbij kan het zijn dat de patiënt ontkent dat hij niets ziet; syndroom van Anton. Extrapiramidale verschijnselen zoals rigiditeit, hypokinesie en tremor, komen vooral voor na koolmonoxidevergiftiging.

Bij een zeer ernstige cerebrale anoxie ontstaat uitgebreide necrose van de cerebrale cortex en is de patiënt meestal langdurig in coma. De patient overlijdt acuut of gaat over in een vegetatieve toestand als ook de hersenstam is aangedaan.

R/

Er is geen directe behandeling voor de postanoxische encefalopathie.

P/

In de eerste dag is het voor de prognose van belang de functie van de hersenstam vast te stellen met de corneareflexen, compensatoire oogbewegingen en pupilreactie.

Vasculaire dementie

Dit ziektebeeld lijkt veel op de ziekte van Alheimer, maar verschilt ervan door het wisselende beloop, een voorgeschiedenis van een of meer beroertes, focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek en het subcorticale karakter van de dementie.

A/

De klinische verschijnselen bestaan vooral uit een langzame aantasting van het geheugen, toenemende traagheid, een gebrek aan initiatief en veranderingen van de persoonlijkheid, met andere woorden het beeld van een subcorticale dementie. De patiënten hebben soms een karakteristieke loopstoornis en een voorovergebogen stijve houding. Omdat er ook vaak mimiekarmoede is, kan het onderscheid met de ziekte van Parkinson moeilijk zijn. Bij het voortschrijden van de stoornis ontstaat een ernstig pseudo-bulbairsyndroom met dwanghuilen en lachen, slikstoornissen, verhoogde stamreflexen, een bilateraal piramidebaansyndroom en vaak urinecontinentie.

AO/

De diagnose kan niet alleen op grond van de klinische verschijnselen, dat moet met aanvullend onderzoek. Vooral de CT of MRI scan. Soms is er na deze scan’s nog onduidelijkheid over de diagnose. Zo zal slechts een deel van de patiënten met een of meer herseninfarcten uiteindelijk dementeren en andere dementerende patiënten hebben met een duidelijke vasculaire afwijking geen of één infarct. Ongeveer een kwart van de patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt houden hier dementie aan over. De mensen met maar één infarct hebben meestal een infarct in de thalamus, het genu van de capsula interna of in het mediale deel van de temporale kwab. Diffuse veranderingen van de witte stof zijn gerelateerd aan cognitieve functieverlies.

Hypertensieve encefalopathie

Hypertensieve encefalopathie is een stijging van de bloeddruk boven de bovengrens van 160 mmHg. Herkenning van dit laatstgenoemde ziektebeeld is belangrijk omdat bij snelle herkenning en behandeling geen blijvende schade hoeft op te treden.

A/

Vaak is dit een al met hypertensie bekende patient, hiernaast nierfunctiestoornissen heeft en die in uren tot dagen snel toenemende hoofdpijn krijgt. Ook ziet de patiënt vaak wazig, en wordt hij toenemend verward. Binnen uren volgt daling van het bewustzijn, epileptische insulten en aanvalsgewijze focale uitval met corticale blindheid en afasie.

AO/

Er moet zo snel mogelijk een CT-scan gemaakt worden om andere aandoeningen uit te sluiten. Want bij bijvoorbeeld een SAB is er sprake van een tijdelijke bloeddrukverhoging en die moet je juist niet behandelen. De CT toont bij hypertensieve encefalopathie meestal geen afwijkingen. Bloedonderzoek toont meestal een verhoogd ureum. De anatomische afwijking bestaat vooral uit diffuus oedeem. Dit ontstaat doordat de bloedvaatwand segmentaal onder invloed van de sterk toegenomen cerebrale bloeddoorstroming bezwijkt en doorlaatbaar wordt. Dit ziektebeeld is vrij zeldzaam. Vrouwen met zwangerschapstoxicose en patiënten met nierinsufficiëntie hebben het nog wel eens. Als het ziektebeeld snel wordt ontdekt, dan is de prognose gunstig.

R/

Antihypertensiva.

Veneuze vaataandoeningen

Veneuze aandoeningen van het centraal zenuwstelsel zijn vrij zeldzaam en kunnen als complicatie van andere ziekten, maar ook spontaan voorkomen. De belangrijkste cerebrale veneuze complicatie is de veneuze trombose. Men onderscheidt de trombose van sinus sagittalis superior, van de corticale venen en van de centrale cerebrale venen. De belangrijkste is de sinus-sagittalis-superiortrombose bij trombose van corticale venen. Dit ontstaat bij infectie, hematologische oorzaken, tumoren, zwangerschap, SLE of idiopatisch.

A/

De klinische verschijnselen zijn: hoofdpijn, papiloedeem, hemiparese, insulten en een verlaagd bewustzijn. Bij de corticale venen treden focale verschijnselen op, met name een hemiparese, vaak samen met epileptische insulten.

AO/

Bij de sinus-sagittalis-superiortrombose wordt bij lumbale punctie bijna altijd een verhoogde druk gevonden. De CT laat of geen afwijking zien (10%), of aspecifieke afwijkingen (40%). Soms toont de CT na contrast toediening een driehoekige uitsparing ter plaatse van de sinus sagittalis superior: ‘empty delta sign’. Het ziektebeeld heeft een hoge mortaliteit, tussen de 20-40%.

R/

De behandeling bestaat uit toediening van intraveneuze heparine.

Vasculaire aandoeningen van het ruggenmerg

Het voorste tweederde deel van het ruggenmerg wordt van bloed voorzien door de a. spinalis anterior, het achterste deel door de a. spinalis posterior. Deze komen cervicaal en thoracaal uit de a. vertebralis en subclavia, lumbaal uit de aorta abdominis en en aa. Iliacae.

Als gevolg van een aneurysma in de abdominale aorta kunnen er ruggenmerginfarcten ontstaan. Dit is op een MRI te zien en heeft een slechte prognose. De klinische verschijnselen zijn: acute pijn in de rug, uitstralend naar de taille of het been, gevolgd door zwakte van beide benen en mictiestoornissen. De gnostische sensibiliteit blijft echter gespaard.

Intramedullaire bloedingen zijn bijna altijd het gevolg van een trauma. Spinale epidurale en SAB kunnen spontaan ontstaan bij stollingsstoornissen of in aansluiting aan een trauma of punctie. Door een SAB, evt. met AVM als onderliggende oorzaak, kan er bloed vrijkomen in het ruggenmerg. Hierbij zijn de verscuhijnselen acute rug of nekpijn, gevolgd door uitstralende pijn in een been of beide benen, of door hoofdpijn. Bij onderzoek is er meningeale prikkelingen en soms myelopathie.

Bij een spinale AVM kan er een ruggenmergsyndroom ontstaan, geleidelijk progressief, zich uitend door inspanningsgebonden uitvalsverschijnselen bij lopen.

Hoofdstuk 16: Encephalomyelitis disseminata

MS is een waarschijnlijk immuungemedieerde ziekte die gekenmerkt wordt door in de loop van jaren komende en gaande ontstekingshaarden op verschillende plaatsen in de witte stof van hersenen, ruggenmerg of oogzenuw. De laesies bij MS (plaques) worden gekenmerkt door demyelinisatie en inflammatie. Opvallend is dat bij deze demyelinisatie de axonen in eerste instantie relatief onaangetast blijven en dat de ontstekingsinfiltraten een voorkeurslokalisatie rond de kleine bloedvaten (perivasculair) hebben. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen bij MRI-onderzoek, en (soms) bij liquoronderzoek en visuele ‘evoked potentials’. Neuritis optica wordt bij ruim de helft van de patiënten in de loop van de jaren gevolgd door demyeliniserende ontstekingshaarden op andere plaatsen in het CZS, waardoor de diagnose MS gesteld wordt.

Multipele sclerose

De aard van de klinische verschijnselen wordt bepaald door de plaats waar de pathologische veranderingen optreden. De meest frequent optredende eerste verschijnselen zijn sensibele verschijnselen: doof, vreemd, tintelend of branderig gevoel in de ledematen en visusstoornissen. Deze beginverschijnselen zijn vaak vaag, weinig specifiek en kortdurend. Verschijnselen die later van de ziekte optreden: motorische verschijnselen, dubbelzien, coördinatiestoornissen, blaasfunctiestoornissen en erectiestoornissen.

Andere verschijnselen die bij MS voorkomen: verschijnsel van Lhermitte, een allesoverheersende moeheid en het verschijnsel dat de neurologische verschijnselen tijdelijk kunnen toenemen bij hitte, koorts of lichamelijke inspanning.

In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de prikkelgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de MS-laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. Karakteristiek voor de ziekte is het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het CZS en anderzijds gekenmerkt worden door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie.

Ongeveer 80% van de mensen met MS heeft initieel een beloopvorm met exacerbaties en spontaan optredende remissies. Ongeveer eenderde van deze patiënten blijft altijd dit ziektebeloop houden, de andere tweederde krijgen na de fase van exacerbaties en remissies een progressief beloop. Deze overgang is vaak heel geleidelijk. Bij 20% van de patiënten is er vanaf het begin een progressief beloop. Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van de sensibiliteit (vooral de gnostische sensibiliteit met sensorische ataxie), het piramidebaansysteem, het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie.

Diagnostische criteria voor MS

De volgende uitgangspunten zijn van essentieel belang bij het stellen van de diagnose MS:

• De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.

• De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het CZS, bijvoorbeeld doordat ze niet op een plaats kunnen worden teruggebracht (dissociatie in plaats).

• De klachten en afwijkingen dienen zich minstens twee episoden te hebben voorgedaan (‘relapsing-remitting’) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief (primair progressief) zijn geweest (dissociatie in tijd).

• De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard.

MRI is het belangrijkste aanvullende onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen kan dit gebeuren door MRI. De MRI is een zeer gevoelige en weinig belastende onderzoeksmethode om laesies in de witte stof zichtbaar te maken. Bij ongeveer 95% van de MS-patiënten kunnen meerdere laesies worden aangetoond, meestal rond de ventrikels en in het corpus callosum. Ook laesies in hersenstam, cerebellum en ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De zogenoemde MRI-T2-opnames tonen, vrij aspecifiek, de totale hoeveelheid MS-laesies die in de loop van de tijd zijn ontstaan. De MRI-T1-opnames zijn specifieker: met gadolinium (contrastmiddel) aankleurende laesies wijzen op actieve ontsteking; in hypointense laesies is er sprake van uitgesproken weefseldestructie en axonaal verlies. Bij serieel MRI onderzoek bleek dat MS een meer continu actief ziekteproces is dan voorheen werd aangenomen. Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen voornamelijk wordt bepaald door de plaats en het volume van de laesie.

Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de liquor is licht verhoogd (met name lymfocyten en plasmacellen). Tevens is het IgG verhoogd. De IgG-index is bij MS-patiënten verhoogd

Met behulp van evoked potentials kan bij ongeveer 90% van de MS patiënten een stoornis in de prikkelgeleiding worden aangetoond. Met name de visual evoked potential is erg geschikt om laesies in de n. opticus aan te tonen.

MS is een auto-immuunziekte; immunologische factoren spelen een belangrijke rol in de pathogenese van de ziekte.

De incidentie van MS in Nederland bedraagt 2,2 per 100.000 in het jaar, terwijl de prevalentie ongeveer 80-100 per 100.000 is. De eerste verschijnselen van MS treden in het algemeen op tussen het 20e en 40e levensjaar. MS komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Soms komt de ziekte binnen een familie bij meer mensen voor; de prevalentie bij eerstegraads familieleden van een MS-patiënt is met factor 5-10 verhoogd.

De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren.

Gezien de grote variatie blijft het onmogelijk betrouwbare voorspellingen te geven over het verwachten beloop bij een individuele patiënt. Globaal zal uiteindelijk ongeveer eenderde van de patiënten slechts in geringe mate gehandicapt raken, eenderde matig gehandicapt (hulpmiddelen) en eenderde ernstig gehandicapt (rolstoelgebonden). Patiënten die al vroeg in hun ziektebeloop snel achter elkaar meerdere exacerbaties hebben, patiënten waarbij al na een van de eerste exacerbaties restverschijnselen blijven bestaan, of patiënten waarbij een primair progressieve vorm van de ziekte aanwezig hebben een minder gunstig beloop dan gemiddeld. Sensibele of visuele ziekteverschijnselen in het begin van de ziekte zijn prognotsich gunstiger dan piramidale of cerebellaire verschijnselen vroeg in de ziekte. Hoe meer afwijkingen op de MRI in de beginfase, hoe groter de kans op zich ontwikkelende invaliditeit.

De gemiddelde levensverwachting van MS-patiënten is bekort met ongeveer 5 jaar. Dit is voornamelijk het gevolg van het feit dat sterk geïnvalideerde bedlegerige patiënten overlijden aan recidiverende infecties.

In de behandeling van MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden:

1. Beïnvloeding van het ziektebeloop: Interferon-beta en glatiramer beïnvloeden het beloop van de ziekte gunstig. Interferon-Beta onderdrukt op termijn van enkele jaren het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties

2. Behandeling van exacerbaties: hierbij zijn corticosteroïden belangrijk. Een behandeling met hooggedoseerde, IV toegediende methylprednisolon heeft een gunstig effect. De exacerbatie herstelt sneller en bijwerkingen zijn gering.

3. Begeleiding van patiënten: Grote emotionele belasting. Vermijding van overmatige inspanningen of vermijden van grote hitte kan verstandig zijn. Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen belangrijk zijn.

4. Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte: verschijnselen zoals spasticiteit, mictieproblemen, erectieproblemen, moeheid en tremor.

Neuritis optica

Neuritis optica is een ziektebeeld waarbij binnen enkele uren of dagen een vaak vrij ernstig visusverlies aan een of soms beide ogen optreedt. Dit visusverlies betreft in het algemeen met name het centrum van het beeld en gaat vaak gepaard met pijn achter het oog die toeneemt bij oogbewegingen. Bij fundoscopie zijn er in de acute fase meestal geen afwijkingen, hoewel er soms wat zwelling van de papil gezien kan worden. In het algemeen treedt er na enkele dagen tot weken weer een geleidelijk herstel van de visus op. Bij meer dan de helft van de patiënten wordt de neuritis optica later gevolgd door andere neurologische verschijnselen die dan tot de diagnose MS leiden. Door ten tijde van de neuritis optica aanvullend onderzoek te doen kan de kans op het zich later ontwikkelen van MS nader gespecifeerd worden. Indien er afwijkingen zijn bij MRI of liquoronderzoek neemt de kans daarop toe.

Neuromyelitis optica

Neuromyelitis optica (syndroom van Devic) is een syndroom waarbij vrij plotseling, binnen enkele dagen tot weken, uitvalsverschijnselen optreden van een of beide oogzenuwen en het ruggenmerg. Er is discussie over de origine van dit zeldzame ziektebeeld: sommigen menen dat het een aparte ziekte-entiteit is, andere beschouwen het als een variant van MS of ADEM.

Acute gedissemineerde encefalomeylitis (ADEM)

ADEM is een zeldzaam voorkomend ziektebeeld waarbij zich binnen enkele dagen uitgebreide verschijnselen ontwikkelen die het gevolg zijn van het ontstaan van grote aantallen onstekingsachtige demyeliniserende laesies in hersenen en ruggenmerg. Vaak wordt het ziektebeeld enkele dagen voorafgegaan door een infectieuze periode. De ziekte kan binnen enkele dagen tot de dood leiden; in lichtere gevallen treden er neurologische uitvalsverschijnselen op die na enige tijd weer een neiging tot verbetering vertonen. In principe is ADEM een monofasische aandoening, waarbij goed herstel wel degelijk mogelijk is. Zeker in ernstige gevallen wordt een behandeling met corticosteroïden vaak toegepast, hoewel het nut ervan niet bewezen is.

Hoofdstuk 18: Voorhoorncel pathologie en spierziekten

Neuromusculaire aandoeningen betreffen afwijkingen in het perifere motorische neuron, dus de motorische voorhoorncel tezamen met wortel en perifere zenuw, de neuromusculaire overgang en spiercellen. Dit zijn vaak ongeneeslijke erfelijke aandoeningen met progressieve verlammingsverschijnselen.

Voorhoorncel pathologie wordt onderscheiden in proximale en niet-proximale spinale spieratrofie. De proximale vorm omvat type 1 t/m 4. Deze onderverdeling is gemaakt op basis van klinische criteria, zoals begin van ziekteverschijnselen, (Verdeling) spierzwakte motorische (dis)functie en erfgang.

Er is pas sprake van een spierziekte als de spier primair is aangedaan. Spierziekten worden in de regel gekenmerkt door progressieve spierzwakte. Er worden de volgende groepen spierziekten onderscheiden: spierdystrofieën, congenitale myopathieën, aandoeningen die met myotonie gepaard gaan, inflammatoire myopathieën en spieraandoeningen bij systemische ziekten algemene ziekten.

Spierdystrofieën berusten op verschillende genafwijkingen, waardoor de leeftijd en beginsymptomen van de verschillende ziekten die hieronder vallen ook verschilt. De diagnose wordt gesteld op de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De diagnose is vooral ondersteuning en bestaat uit symptoombestrijding, Elke syndroom kenmerkt zich met bepaalde symptomen en lokalisatie van de spierzwakte. Hieronder worden de meest voorkomende van deze groep aandoeningen nader uitgelegd.

Zowel de Duchenne-dystrofie als Becker-spierdystrofie worden X-recessief overgedragen. De gemuteerde genen betreffen hierbij afwijkende eiwitten leidend tot zwakte in bekkengordel en bovenbenen. Duchenne manifesteert al op de kinderleeftijd, terwijl Becker’s meestal op tienerleeftijd of nog later begint, het komt ook minder vaak voor.

Limb-girdlespierdystrofie wordt zowel autosomaal recessief als dominant overgedragen. Het begint ongeveer in dezelfde levensfase als Becker’s, maar betreft uiteraard hele andere eiwitten die afwijkend zijn.

Facioscapulohumerale spierdystrofie begint op puberleeftijd en is vaak asymmetrisch en betreft het gezicht, schouders en bovenarmen. De ziekte kan zich zeer verschillend manifesteren en de bijbehorende afwijkende genen moeten nog ontdekt worden.

Myotone dystrofieën, myotonia congenita van Thomson en proximale myotone myopathieën zijn allen spieraandoeningen die gepaard gaan met myotonie. Hiernaast bestaan er ook andere ion-kanaalziekten. Bij de congenitale vorm, ‘floppy infant’ zijn de spieren in slip en diafragma regio erg verzwakt. Zowel mortaliteit als morbiditeit is sterk verhoogd bij deze aandoeningen, omdat er een grote kans is op rolstoelafhankelijkheid en uiteindelijk acute hartdood als gevolg van een geleidingsstoornis of een respiratoire insufficiëntie. Onder het klassieke beeld vallen gelaats-, pharynx- en halsspierparese. Hiernaast is er ook spierzwakte in de distale spieren van de ledematen. Verdere diagnostiek is overbodig en voor behandeling wordt naar de revalidatiearts verwezen.

Naast de genoemde genetische afwijkingen kunnen ook systemische aandoeningen, zoals schildklieraandoeningen of bijwerkingen van medicatie leiden tot spierzwakte, waaronder bijvoorbeeld de veelgebruikte statines. Het mechanisme hierachter is CK-verhoging of afbraak van dwarsgestreepte spiercellen.

Hoofdstuk 26: Rugpijn met uitstraling Anamnese

Bij het afnemen van de anamnese zijn de volgende punten belangrijk. Is de pijn in alleen in de rug, alleen in (een van de) benen of in beide? Is er zwakte of gevoelsstoornis? Is er sprake van wortelprikkeling, bijvoorbeeld bij hoesten, niezen of persen? Wat lokt de klachten uit? Is er verandering van het gevoel bij mictie? Zo, ja dan wijst dit op een caudasyndroom.

Neurologisch onderzoek

Behalve standaard neurologisch onderzoek kan een wortelrekkingsproef worden uitgevoerd om wortelprikkeling verder diagnostiseren.

Van klacht naar diagnose

De ziekte van Bechterew, oftewel spondylitis ankylopoetica, is een langzaam ontwikkelende ankervormige wervelkolomontsteking (vandaar de naam) waarvan 90% van de populatie HLA- type B27 heeft. 

Tarsale-tunnelsyndroom is uiterst zeldzaam en het spiegelbeeld van het carpale-tunnelsyndroom in de voet. Deze patiënten  klagen over een brandende pijn in de voet die verergert bij langstaan of lopen waarbij de voet ook dikker wordt. Elekrtofysiologisch onderzoek bevestigt de diagnose.

Meralgia paraesthetica komt vooral bij mannen voor en is een drukneuropathie van de n. cutaneus femoralis lateralis, deze zenuw doorboort de fascia lata en kan daar gecomprimeerd worden met als gevolg een tintelend gevoel aan de buitenzijde van het bovenbeen.

1Casus

♀ 72jr. Hevige pijn in de rug, ’s nachts erger dan overdag. Mammaextirpatie 7jr. Geleden. Kloppijn over een paar hooglumbale wervels.

Metastasen of evt inzakking door osteoporose.
♂ 27jr. aio cardiologie. Lage rugpijn na het tillen van een zware koffer. Uitstraling naar linkerbeen. Vrouw, zelf aio interne, voert lichamelijk onderzoek uit met als bevinding hevig spierverzet en uitstralende pijn in het been bij heffen van het gestrekte been bij ongeveer 30 graden in rugligging (Lasègue positief bij 30 graden).
Radiculair syndroom.
♂ 67jr. Betonwerker met chronische rugklachten. Al 9jr. afgekeurd voor het vak. Sindskort last met lopen, looptijd max. 10 minuten, na enkele minuten stilstaan trekt de pijn weer weg.

Claudiacatio intermittens, waarschijnlijk neurogene vanwege lange rusttijd, anders vasculaire.

Hoofdstuk 33: Verlies van het bewustzijn

Bewusteloosheid is een medisch spoedgeval. Naast het nakijken van de luchtwegen, ademhaling en circulatie zal naar de comateuze toestand worden gekeken. Dit kan worden geïnventariseerd met behulp van de Glasgow Coma Schaal (GCS, zie ook hoofdstuk 6).

Heteroanamnese

Belangrijke vragen moeten inzicht bieden in de toestand waren de patiënt verkeerde bij de verandering in bewustzijn, of het beeld acuut of geleidelijk is ontstaan, comorbiditeit en invloeden van medicijnen of verslaving.

Lichamelijk en neurologisch onderzoek

De mate van zuurstof tekort kan worden achterhaald door de kleur van de huid en ademhalingsdiepte. Hiernaast kan worden gelet op (ver)wond(ing)en om een traumatische of hematologische oorzaak te achterhalen. Zodra alle bovenstaande acute handelingen zijn verricht kan wordne overgegaan op neurologisch onderzoek, met als hoogste prioriteit het evalueren van hersenstamreflex.

Van klacht naar diagnose: verlies van het bewustzijn

1Casus

♂ 45jr. Alcoholist. Lange tijd weggeraakt. Deze man heeft ook een licht convergente oogstand. Er zijn geen oogbewegingen op te wekken, terwijl andere hersenstamreflexen wel aanwezig zijn en de patiënt symmetrisch grimasseert.

Wernicke-encephalopathie

60 jarige vrouw valt in trappenhuis vlak na het uitlaten van een kreun. Er zijn geen uitwendige verwondingen. Normale pupilreacties en corneareflexen zijn aanwezig en ze is niet nekstijf. Ze heeft spontaan dwalende oogbewegingen, normale pupilreacties en corneareflexen. Ze is bekend met hypertensie.

Subarachnoïdale bloeding

♀ 18jr. flauwgevallen, houdt ogen actief dicht en reageert niet op pijnprikkels. Er is een geconjugeerde oogstand die van plaats verschuift.

Psychogene bewustzijnsdaling