8. Differentiaal Diagnose opstellen - Samenvatting bij Arts en Patiënt 3 aan de VU

Samenvattingen bij het leerdoel Differentiaal Diagnose opstellen van het vak Arts en Patiënt 3 van de Vrije Universiteit Amsterdam

• Vak: Arts en Patiënt 3, Geneeskunde bachelor 2, Vrije Universiteit
• Inhoud: samenvattingen bij alle verplichte hoofdstukken behalve hoofdstuk 25 van"Clinical Medicine" en hoofdstuk 10 van "Bindels en Kneepkens"

Wat zijn mogelijke cardiovasculaire ziekten? (Kumar & Clark, 9e druk) - Chapter 23

Coronaire hartziekte

Myocard ischemie ontstaat wanneer het hart naar behoefte onvoldoende zuurstof (en andere voedingsstoffen) binnen krijgt. Dit komt doordat de coronaire bloedstroom verminderd is. Deze coronaire obstructie kan ontstaan door bijvoorbeeld een trombus, embolie, anemie, hypotensie, etc. Een verhoogd zuurstofbehoefte ontstaat bij een verhoging in de cardiac output (CO) of bij hypertrofie van de hartspier. Myocard ischemie wordt meestal veroorzaakt door atherosclerose (aderverkalking). Atherosclerose leidt wereldwijd tot hoge mortaliteit.
Atherosclerose ontstaat door een samenspel van ontsteking en ophoping van lipiden, macrofagen en gladde spiercellen tot een plaque. Het ontstaan van atherosclerose wordt getriggerd door een beschadiging van gladde spiercellen in de vaatwand. Deze beschadiging ontstaat bijvoorbeeld door langdurige mechanische stress (hypertensie), biochemische afwijkingen (een hoog HDL, diabetes mellitus), immunologische factoren (radicalen door roken), ontsteking (door een infectie) en genetische factoren.

Het ontstaan van atherosclerose begint dus bij een endotheel dysfunctie. Endotheelcellen raken permeabel, waardoor er vrij gemakkelijk een ophoping van lipiden kan ontstaan. Vervolgens worden deze lipiden weer opgenomen door macrofagen. Uiteindelijk ontstaan er grote vettige cellen (foam cells). Macroscopisch zijn deze laesies zichtbaar als gelige lijnen. Vervolgens worden er bij deze laesies cytokines en groeifactoren (TGF-beta) vrijgegeven door de macrofagen. Hierdoor ontstaat er een verdere ophoping van macrofagen en migratie en proliferatie van gladde spiercellen. Deze spiercellen produceren grote hoeveelheden collageen. Dit collageen wordt als het ware een groot complex met de macrofagen en lipiden, waardoor er uiteindelijk een plaque kan ontstaan. Er zijn twee verschillende processen die een trombose kunnen veroorzaken:

1. Het eerste proces waarbij er sprake is van oppervlakkige endotheel-schade
2. Het tweede proces waarbij er sprake is van diep endotheel-schade.

Bij 50% reductie (van de diameter van het bloedvat) is er al sprake van stenose. Obstructie van de coronaire vaten kan leiden tot verschillende klinische symptomen: (in)stabiele angina pectoris of een myocard infarct.

Wanneer een patiënt eenmalig last heeft gehad van atherosclerose (bijvoorbeeld een myocard infarct heeft gehad), is de kans op een recidief groot. Dit recidief hoeft zich echter niet te uiten op een MI, maar kan bijvoorbeeld ook een beroerte zijn. Atherosclerose kan daarnaast ook asymptomatisch verlopen.

Zoals hierboven is benoemd is het ontstaan van atherosclerose multifactorieel. Er zijn dus veel verschillende risicofactoren voor het ontstaan van atherosclerose. Traditionele risico factoren voor het ontstaan van atherosclerose zijn:

• Leeftijd: Een hoger risico wanneer men ouder wordt. Bij ouderen ontstaan atherosclerose voornamelijk door een toename van calcificatie.
• Geslacht: Mannen hebben een hoger risico dan premenopauzale vrouwen. Na de menopauze hebben juist vrouwen een verhoogd risico. Waarschijnlijk speelt oestrogeen hierin een belangrijke rol.
• Familiegeschiedenis: In sommige families is er een hoge prevalentie van atherosclerose. Een positieve familiegeschiedenis is een risicofactor.
• Roken: 20% van de overlijdensgevallen door coronaire hartziekten wordt bij mannen veroorzaakt door rookgedrag, bij vrouwen is dit percentage iets lager (17%). Stoppen met roken geeft een reductie op dit risico met 25%. Wanneer een patiënt meer dan 10 jaar gestopt is met roken, is het risico ten opzichte van ‘nooit rokers’ gelijk.
• Dieet en obesitas: Een vet- en zoutrijk dieet leidt tot een verhoogd risico. Het voldoende eten van fruit en groenten leidt juist tot een verlaagd risico.  
• Gewicht: Overgewicht en obesitas zijn risicofactoren. Afvallen daarentegen is niet altijd zinvol. Wanneer er namelijk vooral visceraal vet aanwezig is (centraal vet) kan dit alsnog een verhoogd risico met zich meedragen. Het is dus aan te raden niet alleen naar het gewicht te kijken, maar vooral naar de taille/heup verhouding.
• Lichaamsbeweging: Onvoldoende lichaamsbeweging is een risicofactor. Aangeraden wordt om als volwassenen minimaal 30 minuten per dag intensief te bewegen.
• Hypertensie: Zowel een verhoogde systolische (>140 mmHg) en een verhoogde diastolische (>90 mmHg) zijn risicofactoren.
• Hyperlipidemie: Een verhoogd cholesterol (met name HDL) is een risicofactor in het ontstaan van coronaire hartziekten. Er zijn verschillende richtlijnen voor de cholesterolspiegels, echter wordt er meestal naar een waarde lager dan 6 mmol/L gestreefd. Statines en een (vetarm) dieet kunnen de cholesterolspiegel verlagen.
• Diabetes Mellitus.
• Psychische omstandigheden: depressie, stress en weinig sociale steun zijn risicofactoren.
• Alcohol: een verhoogde alcoholinname is een risicofactor. Echter, een inname van 1 of 2 alcoholische drankjes op een dag is juist een beschermende factor.
• Genetische factoren.
• Coagulatie factoren: een hoog serum fibrinogeen en stollings factor V|| leiden tot een verhoogd risico. Dit komt doordat het stollingsproces in deze omstandigheden eerder plaatsvindt.
• NSAIDS.

Maar welke patienten hebben daadwerkelijk een verhoogd risico op het krijgen van coronaire hartziekten? Preventiemaatregelen moet men treffen bij elke patient met: een cholesterolwaarde >8 mmol/L, LDL cholesterol >6 mmol/L, bloeddruk >180/110 mmHg, diabetici en een patient met eeen medische voorgeschiedenis met daarin atherosclerotische ziekten.

Angina pectoris

De diagnose angina pectoris (a.p.) wordt meestal gesteld aan de hand van de anamnese. Typische klachten van a.p. zijn: strakke, hevige pijn op de borst, centrale/retrosternale pijn, uitstraling naar de armen, uitlokking bij lichamelijke activiteiten/koud/angst/spanning, afname van de pijn in rust. Soms kan er ook sprake zijn van zweten en angst. A.p. kan stabiel of onstabiel zijn. Wanneer er sprake is van een bestaand/langer durend symptoom spreekt men van een stabiele a.p. Een nieuw ontstaande episode (binnen 24 uur), of een progressieve toename van klachten wordt een instabiele a.p. genoemd.

Over het algemeen zijn er geen klinische afwijkingen bij a.p.. Echter, kan er soms een vierde harttoon gehoord worden. Tijdens een aanval van a.p. kunnen er ST elevaties zichtbaar zijn op een ECG. Patienten met a.p. moeten uitgebreide informatie krijgen over zijn/haar ziekte. Met name het bespreken van de verschillende risicofactoren zijn erg belangrijk (bijvoorbeeld stoppen met roken en een vetarm dieet). Er bestaat een bepaald algoritme voor patienten met een stabiele a.p. Ten eerste moeten patienten informatie krijgen over a.p., krijgen zij een kortwerkend nitraat (meestal sublinguaal) voorgeschreven of een beta-blokker of een calcium-kanaal-blokker. Wanneer de klachten niet afnemen kan er voor gekozen worden om een langwerkend nitraat toe te dienen.

Revascularisatie kan doormiddel van een percutane coronary intervention (PCI) uitgevoerd worden. Bij PCI wordt er een soort ballonnetje en een stent in de kransslagader gebracht. Deze benodigdheden komen in de arteriële circulatie door de femoraal/radiaal/brachiaal arterie. PCI wordt ook wel dotteren genoemd. Naast deze dotterbehandeling kan er door middel van een bypass ook revascularisatie gegenereerd worden. Bij een bypass wordt er een anastomose gemaakt tussen de ascending aorta en de plek distaal van de stenose. Coronaire revascularisatie (een dotter interventie of een bypass operatie) is alleen geïndiceerd in hoog-risico patiënten.

Acuut coronair syndroom

Drie verchillende diagnoses vallen onder het acuut coronaire syndroom:

1. ST-elevatie myocard infarct (STEMI)
2. Niet-ST-elevatie myocard infarct (NSTEMI)
3. Onstabiele angina pectoris (UA)

Deze drie diagnoses hebben het zelfde onderliggende mechanisme, namelijk ruptuur of erosie van de fibreuze kap van een coronaire arterie plaque. Dit leidt tot plaat aggregatie, plaat adhesie, gelokaliseerde trombose en vasoconstrictie. Een dunne fibreuze kap en een hoog percentage lipiden in de plaque leidt tot een verhoogde kans op een ruptuur van de plaque. Trombus formatie en vasoconstrictie leidt tot ischemie van de hartspier (door de verminderde bloedvoorziening).

De klinische symptomen van een acuut coronair syndroom zijn: nieuwe of toenemende pijn op de borst, pijn op de borst in rust of progressie van een bestaande a.p.. Bij een acuut coronair syndroom kan de ECG normaal zijn, echter ziet men vaak ST depressie en T-top inversie. Daarnaast kan de diagnose aan de hand van biochemische markers gesteld worden. Bij een acuut coronair syndroom is er troponine in het bloed detecteerbaar. Een waarneembare troponine pleit dus voor myocard-ischemie. Hoe hoger de troponine levels, hoe ernstiger de MI is. Daarnaast wijzen CK-MB en myoglobine spiegels op de diagnose acuut coronair syndroom. Echter, bij sommige individuen is er standaard CK-MB detecteerbaar (bijvoorbeeld bij mensen met een spierziekte).

Bij een acuut coronair syndroom speelt plaatjes aggregatie een belangrijke factor. Er zijn echter geneesmiddelen die ingrijpen op dit proces. Aspirine blokkeert bijvoorbeeld de formatie van thrombozane A2. Hierdoor voorkomt aspirine de aggregatie van plaatjes. Een ander voorbeeld is clopidrogrel. Clopidrogrel remt de activatie van het GP||b/|||a complex wat de aggegratie start. Hierdoor voorkomt ook clopidrogrel aggregatie van plaatjes. Daarnaast zorgt heparine ook voor een reductie in mortaliteit ten gevolgen van een acuut coronair syndroom.

Beta-blokkers verlagen het hartritme en de bloeddruk. Dit komt doordat beta-blokkers catecholamines blokkeren. Hierdoor daalt de zuurstofbehoefte van het hart. Beta-blokkers kunnen intraveneus of oraal toegediend worden. Nitraten verlagen de preload van het hart en veroorzaken vasodilatatie. Nitraten worden meestal voorgeschreven bij angina pectoris.

Bij patienten waarbij een acuut coronair syndroom vastgesteld is, worden frequent ACE-remmers en statines voorgeschreven.

Myocard infarct (MI) kan gediagnosticeerd worden aan de hand van een ECG en een stijging van troponine 1 & T en het CK-MB. Er zijn drie verschillende typen MI:

1. Type 1: spontane MI (bijvoorbeeld door een plaque erosie)
2. Type 2: MI door een verhoogd zuurstof behoefte, maar een te lage zuurstof voorziening (hypertensie, anemie, arythemie).
3. Type 3,4,5: MI dat ontstaan is na een dotter interventie of ten gevolge van een bypass operatie.

ST elevatie myocard infarct (STEMI)

Een myocard infarct ontstaat wanneer het hart te lang geen/onvoldoende zuurstof ontvangt. De diagnose STEMI kan gesteld worden aan de hand van een anamnese, ECG, troponine I & T en CK-MB. Bij elke patiënt met ernstige pijn op de borst, die langer aanhoudt dan 20 minuten, moet er aan een MI gedacht worden. Daarnaast kan de pijn uitstralen naar de linkerarm, nek of naar de kaak. Atypische klachten die kunnen ontstaan bij een MI zijn: koorts, benauwdheid, zweten of klam aanvoelen. Bij een MI kan er overigens zowel sprake zijn van bradycardie als tachycardie.

ECG

Wanneer een patient verdacht wordt op het hebben van een MI, moet er standaard een ECG gemaakt worden. Wanneer er op dit ECG geen afwijkingen zichtbaar zijn, maar de klachten aanhouden moet er elke 15 minuten opnieuw een ECG gemaakt worden. Maar wat betekenen de afwijkingen in het ECG precies?

• ST elevaties in V1-V3 (die ontstaan door de opening van Kalium kanalen), duiden op een anterieur MI.
• ST elevaties in ||, ||| en AVF duiden op een inferieure origine van het MI.
• Afwijkingen in |, AVL, V5 en V6 wijzen op een laterale MI.
• ST depressie in V1-V3 en ST elevatie in V5,V6 duiden op een posterior MI.

Naast het maken van een ECG kunnen er ook bloed samples gebruikt worden om de diagnose MI vast te stellen. Er wordt vooral gekeken naar de troponine I en T levels. Hoe hoger de troponine levels, hoe groter het MI is; hoe meer schade de hartspier heeft.

STEMI’s kunnen naast een Ventrikel septum defect, ook mitralis klep insufficiëntie veroorzaken. Mitralis klep insufficiëntie kan op drie manieren veroorzaakt worden:

1. Ernstige linker ventrikel dysfunctie en dilatatie.
2. MI in de inferieure wand (waardoor de papillaire spieren aangetast worden)
3. MI in de papillaire spieren zelf.

STEMI’s veroorzaken frequent aritmieën (met name ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrillatie). Ventrikel tachycardie moet behandeld worden met intraveneuze toediening van beta-blokkers. Ventrikelfibrillatie wordt behandeld doormiddel van een schoktoediening (AED). Daarnaast kan er boezemfibrillatie ontstaan. Ook dit wordt behandeld met beta-blokkers. Naast deze bovengenoemde aritmieen ontstaat er frequent een AV-blok. Het ontstaan van een AV-blok kan een indicatie zijn om een pacemaker te plaatsen.

Nadat een patient een acuut coronair syndroom heeft gehad, vindt er revalidatie plaats. Meestal vindt dit proces plaats in speciale centra. Het hanteren en reduceren van bepaalde risicofactoren speelt in dit revalidatieprogramma een hoofdrol (gezond dieet, stoppen met roken, voldoende bewegen, etc). Naast dit gedrag-gerichte programma, krijgt de patient uitleg over zijn/haar medicatie. Beta-blokkers, aspirine, ACE-remmers, statines en aldosteron antagonisten worden frequent voorgeschreven bij patiënten die de diagnose acuut coronair syndroom hebben gekregen.

Pheripherale vaatziekte

Perifere vasculaire ziekten (PVZ) worden meestal veroorzaakt door atherosclerose, waarbij over het algemeen de aorta-iliaca en infra inguinale arteriën zijn aangedaan. PVZ kan worden geclassificeerd in:

• Stadium I – asymptomatisch
• Stadium II – claudicatio intermittens
• Stadium III – rustpijn, ofwel nachtelijke pijn
• Stadium IV – necrose, ofwel gangreen

Onderbeen ischemie

Ledemaat ischemie kan worden geclassificeerd als chronisch of acuut. Bij chronische onderbeen ischemie is de onderbeen koud met een droge huid en haargebrek. Pulsen kunnen zijn afgenomen of afwezig zijn en ulceratie met donkere ontkleuring van tenen kan optreden. Het abdomen moet worden gecontroleerd op een aneurysma. Risicofactoren zijn roken, diabetes, hypercholesterolemie en hypertensie.

Diagnostiek van chronische en acute onderbeen ischemie bestaat uit onderzoek van pulsen en bepaling van de enkel/brachiale drukindex (ABPI) door Doppler in de tibiale arteriën in vergelijking met de brachiale arteriën. Calcificatie geeft een verhoogde ABPI. Diagnostische beeldgeving bestaat uit digitale subtractie angiografie (DSA), duplex ultrasound, 3D-contrast magnetische resonantie angiografie en berekende tomografie angiografie.

Alle patiënten met PVZ krijgen een risicofactor management. Geadviseerd wordt om te stoppen met roken en obesitas te vermijden. Diabetespatiënten krijgen pedicure en een diabetisch management. Patiënten met een cholesterol boven de 3,5 mmol/L krijgen een statine therapie. Lage dosering aspirine verlaagd het risico op myocardinfarct (MI) en beroertes. Onderbeen ischemie wordt behandeld met cilostazol, die cyclisch AMP niveaus verhoogt, wat leidt tot vasodilatatie en vermindering van bloedplaatjes aggregatie. Naftidrofuryl is een vasodilatator die vasculaire en bloedplaatjes 5-HT2 receptoren blokkeert.

Patiënten met acute onderbeen ischemie hebben klachten van pijn, pallor (witkleuring), paraesthesie, paralyse en koudheid met (gemarmerde) vlekken. Acute ischemie kan ontstaan door embolie of trombose. Embolie komt vaak door een cardiale trombus en hartritmestoornissen. Een acute trombose is meestal het gevolg van een chronische atherosclerotische stenose. Patiënten kunnen mogelijk met heparines behandeld worden. Patiënten met embolie, gevolgd door MI en atriumfibrilleren krijgen warfarine. Een embolus kan chirurgisch verwijderd worden (embolectomie) en een patiënt kan een bypass graft (transplantatie) van een bloedvat krijgen. Een amputatie kan verleend worden bij een ernstige onherstelbare ischemie.

Aneurysma

Aneurysmata worden geclassificeerd in ware en valse. Een aneurysma wordt gedefinieerd als een permanente dilatatie van een arterie tot tweemaal de normale diameter. In ware aneurysmata vormt de arteriële wand de aneurysmawand en bij valse aneurysmata vormt het omliggende weefsel de aneurysmawand.

Een abdominale aorta aneurysma (AAA) bevindt zich infrarenaal en retroperitoneaal en treedt vaak op als gevolg van atherosclerose, een infectie, trauma of door een genetisch syndroom. De meeste aneurysmata zijn asymptomatisch en worden per toeval gevonden met X-ray. Snelle groei of scheuring kan zorgen voor ernstige epigastrische pijn. Een breuk veroorzaakt hypotensie, tachycardie, anemie en mogelijk de dood. Geleidelijke erosie kan leiden tot rugpijn. Aneurysmata kunnen obstructie van omliggende structuren veroorzaken.

Er bestaat een screeningsprogramma voor mannen boven de 65 jaar en personen op een vroege leeftijd bij verhoogd risico. Een diagnose kan worden gesteld door middel van MRI of CT. Een operatie wordt uitgevoerd als de diameter groter is dan 5,5 cm, meer dan 1 cm per jaar groeit en symptomatisch is. Chirurgisch wordt een Dacron of Gore-Tex graft ingebracht. Ook kan niet-chirurgisch een endovasculaire stent in worden gebracht. Laparoscopische chirurgie wordt soms verricht. De follow-up bestaat uit controle op hypertensie, het stoppen met roken en lipide-verlagende medicatie.

Een thoraco-abdominale aneurysma kan optreden bij patiënten met Marfan syndroom, hypertensie of syfilis. Meestal zijn de klachten asymptomatisch, maar er kan pijn in de borst ontstaan met stridor, hemoptyse en heesheid. De identificatie kan met een CT of MRI-scan, aortografie en transoesofageale echocardiografie. Een operatie of stent wordt uitgevoerd bij een aneurysma groter dan 6 cm.

Acute aortasyndromen, waaronder aortadissectie, intramurale hematoom (IMH) en indringende aortazweren, beginnen meestal met een scheurtje in de intima waar bloed door penetreert. IMH treedt meestal op in de thoracale aorta. Aortadissecties worden verdeeld in type A, waaronder aortaboog en aortaklep proximaal links van de subclavia arterie, en type B, waaronder de thoracale aorta distaal van de linker subclavia arterie.

De patiënt presenteert zich meestal met zeurende borstpijn, uitstralend naar de rug en armen en mogelijk neurologische symptomen door bloedverlies. Type A zal chirurgie met aortaboog vervanging moeten ondergaan. Type B dissecties hebben een betere prognose en kunnen met medicatie behandeld worden. Soms wordt er nog een endovasculaire stent geplaatst. Met CT en MRI-scan wordt er controle gehouden.

Raynaud’s fenomeen bevat spasmen van arteriën in de vingers (of tenen) zonder onderliggende oorzaak. Vasoconstrictie leidt tot pallor en cyanose, gevolgd door roodheid. Een aanval kan soms uren duren, met klachten van verdoofde, pijnlijk brandende vingers. De patiënt moet handschoenen en warme kleding dragen en stoppen met roken. Vasodilatators worden soms voorgeschreven.

Perifere veneuze ziekten

Pijnlijke varicose venen worden behandeld met een injectie of chirurgie. Veneuze trombosen treden het meest op in de benen of bekken. Oppervlakkige tromboflebitis (infectie van de vaatwand) in de benen gaat vaak gepaard met varicose, vaak door een trauma. Vaak is een pijnlijke, zachte, rode, gezwollen, koordachtige structuur gevonden. Vaak helpt een symptomatische behandeling met elevatie van het been en analgetica.

Diepe veneuze trombose treedt op na perioden van immobilisatie. De patiënt is mogelijk asymptomatisch of heeft pulmonale embolie met een pijnlijke kuit en gezwollen rode venen. Klinische diagnose wordt verkregen door middel van D-dimeer niveaumeting, B modus veneuze compressie, ultrasonografie of Doppler ultrasound. Onder de knie kan alleen worden gedetecteerd met venografie met contrast. Het doel van de behandeling is om pulmonale embolie te voorkomen. Anticoagulatie therapie met bedrust wordt aangeraden. Vaak worden laag-moleculair gewicht heparines (LMWH) gegeven en anders warfarine of trombolytische therapie. Patiënten krijgen steunkousen voor het leven.

Bron: joho.org

Wat zijn mogelijke ademhalingsziekten? (Kumar & Clark, 9e druk) - Chapter 24

Bovenste luchtweginfecties

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen bovenste en onderste luchtweginfecties, gescheiden op basis van de larynx. Bovenste luchtweginfecties zijn meestal virale infecties bij kinderen, met secundaire infecties van de nasofarynx. De meest voorkomende ziekten zijn verkoudheid, sinusitis, rhinitis en pharyngitis.

Scarlet fever

‘Scarlet fever’ is een griep die optreedt door een toxine-producerende streptococcus en leidt tot sporadische en epidemische manifestaties, meestal bij kinderen. Dit betreft een incubatietijd van 2 à 4 dagen en leidt tot klachten van regionale lymfadenopathie, koorts, rillingen, hoofdpijn, braken, gestippelde rode uitslag en een ‘aardbeien tong’ wit met rode papillen. Soms gaat dit gepaard met peritonsillaire of retrofaryngeale abcessen en otitis media. De patiënt is 10 tot 21 dagen infectieus, tenzij wordt behandeld met penicilline V, amoxicilline of claritromycine 10 dagen lang. De diagnose wordt gekregen met een kweek van een uitstrijkje vanuit de keel.

Difterie

Difterie, veroorzaakt door de gram-positieve Corynebacterium diphtheriae via aërogene druppeltransmissie, komt wereldwijd voor waar geen actieve immunisatie wordt verricht, als de staten van de Sovjet Unie. De incubatietijd is 2 – 7 dagen en treden zowel locaal (door membraaneiwitten) als systemisch (door enterotoxine) op. Nasale diferterie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van unilaterale loopneus. Faryngeale difterie door tonsillaire en fayngeale ontsteking, met een opgezwollen ‘bull-neck’. Laryngeale difterie door een schore stem, metalig hoestgeluid, gevolgd door dyspnoe en cyanose. Ernstige neurologische afwijkingen en myocarditis kunnen al binnen een week optreden, met een mortaliteit van 10%. De diagnose wordt meestal met spoed bevestigd door een bacteriële kweek en toxine-onderzoek. De patiënt moet bij bevestiging geïsoleerd worden en krijgt een specifieke anti-toxine therapie intramusculair of intraveneus uit serum van een paard, met kans op acute anafylaxe. Dit wordt gevolgd door een antibioticakuur.

Kinkhoest

Kinkhoest, veroorzaakt door een gram-negatieve Bordetella pertussis, treedt wereldwijd bij kinderen op en is hoog infectieus door middel van druppeloverdracht. De incubatietijd is 7 – 10 dagen, met klachten van malaise, anorexie, hevige rinitis en conjunctivis, gevolgd door plotse hoestbuien eindigend in braken na een week. Vaak is er ook sprake van lymfocytose, het zien van een waas, petechiën en ulceratie op de tong. De hoest is karakteristiek voor de diagnose en wordt bevestigd met een kweek en PCR. Ter behandeling wordt 5 dagen azitromycine gegeven. De preventie bestaat uit isoleren en actieve immunisatie.

Acute epiglottitis

Dit is een ziekte verspreid naar aanleiding van de vaccinatie bij kinderen tegen Haemophilus influenzae. Acute epiglottitis treedt op bij volwassenen. Verder zijn er nog andere bovenste luchtweginfecties als acute laryngotracheobronchitis (kroep) en influenza griep.

Onderste luchtweginfecties

De onderste luchtwegen zijn steriel en hebben een beter afweersysteem. Infecties worden meestal veroorzaakt door roken, luchtvervuiling, aspiratie of bovenste luchtweg secreties en chronische longziekten. De meest frequente aandoening is de pneumonie. Psittacose, in de volksmond papegaaienziekte, is een ornitose, ofwel een ziekte overgedragen voor verschillende vogelsoorten. De veroorzaker Chlamydia psittaci kan via inhalatie voor infectie zorgen. De gram-negatieve acinetobacter is een typische ziekenhuisbacterie, die wordt overgedragen via ventilatoren of vasculaire geïnfecteerde katheters en veroorzaakt een pneumonie.

Chlamydia pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae veroorzaken een mild pneumonie bij jongvolwassenen. De diagnose wordt gesteld met specifieke IgM-serologie en de behandeling bestaat uit claritromycine en tetracycline of fluoroquinolone. Legionella en tuberculose hebben een ernstigere ziektebeeld.

Luchtwegenziekte

Acute bronchitis

Acute bronchitis wordt meestal viraal of bacterieel door een Streptococcus pneumoniae of Hemophilus influenzae veroorzaakt en komt vaker voor bij rokers en COPD-patiënten. De klachten beginnen met een irriterende, niet-productieve hoest en een vervelend gevoel achter het sternum. Mogelijk ook klachten van borststijfheid, niezen en kortademigheid, gevolgd door een productieve hoest met geel of groen sputum. Er is sprake van een neutrofiele leukocytose en bij auscultatie kan een piepend geluid worden waargenomen. Vaak verbeteren de klachten vanzelf binnen 4-8 dagen of wordt amoxicilline 250 mg 3 dd voorgeschreven.

COPD

Chronische obstructieve pulmonale ziekten (COPD) wordt voor 2020 geschat op nummer drie van de meest voorkomende doodsoorzaken wereldwijd. COPD is sterk geassocieerd met comorbiditeit zoals ischemische hartziekten, hypertensie, diabetes, hartfalen en kanker. COPD wordt omschreven als een verminderde luchtstroom met een abnormale irreversibele ontstekingsreactie van de longen als oorzaak van blootstelling aan schadelijke partikels of gassen.

Ontstaanswijze

In ontwikkelde landen wordt COPD voor 90% veroorzaakt door het roken van sigaretten. 10-20% van de hevige rokers ontwikkelt COPD. In ontwikkelingslanden wordt COPD vooral veroorzaakt door inhalatie van brandstoffen (die soms gebruikt worden voor het koken) of door slecht geventileerde gebieden. De ontwikkeling van COPD is proportioneel aan het aantal sigaretten die per dag worden gerookt. Uit sommige studies op dieren blijkt dat dieet ook van invloed kan zijn op het ontwikkelen van COPD, maar dit is nog niet bewezen bij mensen.

Pathologie

De meest gevonden pathologische bevinding bij patiënten met COPD is een toegenomen aantal van mucusproducerende bekercellen in de bronchiale mucosa. Deze bekercellen worden vooral in de grotere bronchi aangetroffen. Er is infiltratie in de wanden van de bronchi en bronchioli te vinden met acute en chronische ontstekingscellen. In een ernstig stadium van COPD worden soms lymfoïde follikels gevonden. In tegenstelling tot astma, bestaat het lymfocytische infiltraat bij COPD vooral uit CD8+ T-cellen. Op de epitheellaag kunnen ulcera worden gevonden en is metaplasie opgetreden, waarbij cilinderepitheel vervangen wordt door plaveiselepitheel. De ontsteking wordt gevolgd door fibrotisering en verdikking van de wanden met een vernauwing van de kleine luchtwegen. De vernauwing van de kleine luchtwegen ontstaat al in een vroeg stadium, wat kortademigheid veroorzaakt. In een reversibele staat wordt ontsteking van de kleine luchtwegen nog astma genoemd en kunnen klachten nog verbeteren als de patiënt stopt met roken. In een later stadium van COPD zal de ontsteking zich irreversibel uitbreiden, zelfs al stopt de patiënt.

Emfyseem

Soms is er ook sprake van emfyseem. Emfyseem wordt veroorzaakt door een verlies van elasticiteit en connecties van de alveoli, waardoor de luchtwegen samen tijdens de expiratie dichtvallen. Emfyseem wordt gedefinieerd als een abnormale, permanente vergroting van de lucht ruimtes, distaal van de terminale bronchiolus. Dit gaat gepaard met schade aan de wanden zonder duidelijke fibrose. Het verlies van de elasticiteit van de long leidt tot een vergroting van de totale longcapaciteit (TLC). Een combinatie van een vernauwde luchtweg door ontsteking, fibrotisering en mucussecretie met emfyseem leidt tot een nog meer verminderde luchtstroom. Elk van deze vernauwingen van de luchtwegen veroorzaken het happen naar lucht, hyperinflatie van de longen, kortademigheid, V/Q-mismatch, gevolgd door PaO2 daling en een verhoogde respiratoire workload.

Pathogenese

Bij mensen die roken is er een toegenomen aantal neutrofiele granulocyten te vinden in de longen. Deze granulocyten kunnen elastase en protease vrijmaken, die helpen met het produceren van emfyseem. Men suggereert dat een disbalans tussen protease en antiprotease de schade bij COPD veroorzaakt. Hypertrofie van de mucosale klieren in de grotere luchtwegen is een directe respons op de langdurige irritatie, die wordt veroorzaakt door het roken van sigaretten. Het roken heeft een ongunstig effect op surfactans, wat zorgt voor een toegenomen compliantie van de longen. Patiënten met COPD kunnen slecht omgaan met respiratoire infecties.

Klinische symptomen

Patiënten met COPD hebben een productieve hoest met wit of helder sputum, last van gepiep en kortademigheid. Deze patiënten hebben in het verleden vaak een lange tijd gerookt. De symptomen kunnen erger worden bij kou, mistig weer en bij vervuiling van de atmosfeer. In een ernstig stadium van COPD hebben mensen bij geringe beweging al hevige klachten van kortademigheid. Ook andere systemische effecten zoals hypertensie, osteoporose, depressie, gewichtsverlies en afgenomen spierzwakte kunnen voorkomen bij patiënten met COPD.

Behandeling

De meest zinvolle maatregel voor een patiënt met COPD is stoppen met roken, zelfs in een vergevorderd stadium is dit zinvol. Veel van de medicijnen die worden gegeven aan COPD patiënten zijn hetzelfde als die bij astma. De therapie bestaat vooral uit bronchodilatators zoals bèta-adrenerge agonisten. Tevens worden corticosteroïden, antibiotica en zuurstof vaak voorgeschreven. Antibiotica voorkomen opname in het ziekenhuis en verdere longschade. Oedemateuze patiënten krijgen vaak een diureticum. Er is sprake van een verbeterde overleving bij zuurstoftherapie voor mensen met COPD. Het zorgt er namelijk voor dat de saturatie groter dan 90% blijft.

Prognose

Voorspellers voor een slechte prognose van COPD zijn een hoge leeftijd, verminderde luchtstroom en een afgenomen FEV1.

Bronchiectasis

Bronchiëctasieën zijn abnormale en voornamelijk gedilateerde luchtwegen. De bronchiale wanden raken ontstoken, verdikte en irreversibel beschadigd. Het transport in de mucosa via de cilia is vertraagd en frequent ontstaan bacteriële infecties. In de praktijk hebben mensen een productieve hoest met grote hoeveelheden helder sputum. Daarnaast zijn er op een CT-scan gedilateerde bronchi te zien. Cystische fibrose is de meest voorkomende oorzaak in goed ontwikkelde landen.

Klinische presentatie

Patiënten met bronchiëctasieën hebben alleen geel of groen sputum nadat zij een infectie hebben gehad. Lokale gebieden in de long zijn meestal aangedaan. Bij een ergere conditie hebben patiënten vaak koorts, algehele malaise en episodes van een pneumonie. Op een X-thorax zijn gedilateerde bronchi te zien met verdikte wanden. Soms zijn er cystes aanwezig. Sputumonderzoek en een kweek zijn essentieel bij het vaststellen van de behandeling. De voornaamste pathogenen zijn Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa en Haemophilus influenzae.

Behandeling

De behandeling bestaat uit posturele drainage. Tevens worden antibiotica, bronchodilatators en anti-inflammatoire middelen voorgeschreven. Door de behandeling met antibiotica is de incidentie van het aantal complicaties afgenomen. Pneumonie, pneumothorax, emfyseem en abcessen kunnen wel als complicaties optreden. Ernstige hemoptoë kan voorkomen, dit komt vooral voor bij mensen met cystische fibrose.

Prognose

Door het gebruik van antibiotica is de prognose van bronchiëctasieën sterk verbeterd. Veel mensen ontwikkelen op den duur wel respiratoir falen of cor pulmonale. Patiënten met een milde ziekte hebben een normale levensverwachting.

Cystic Fibrosis

Cystische fibrose (CF) is een verandering in de viscositeit van mucus. De mucus wordt geproduceerd op het oppervlakte van het epitheel. Klassiek omvat CF een bronchopulmonale infectie, insufficiëntie van de pancreas met hoge natrium- en chlorideconcentraties. Het is een autosomaal-recessieve aandoening. Bij CF is er een mutatie in het gen op 7q31.2. Hierdoor is er een defect in het transmembraaneiwit. De mutatie verandert de structuur van het eiwit, waardoor het chloridekanaal niet goed open kan als reactie op een verhoogd cyclisch AMP in de epitheelcellen. Hierdoor is er een afgenomen excretie van chloride en een toegenomen resorptie van natrium in de epitheelcellen. CF is de meest voorkomende oorzaak van een herhaalde bronchopulmonaire infectie bij kinderen. Ongeveer 85% van de patiënten heeft ook symptomatische steatorroe. Veel patiënten lijden aan malnutritie door een combinatie van malabsorptie en maldigestie. Een malnutritie is geassocieerd met een toegenomen risico op pulmonale sepsis.

De puberteit en ontwikkeling van het skelet zijn vertraagd bij de meeste patiënten met CF. Mannen zijn vaak onvruchtbaar door het niet goed ontwikkelen van de vas deferens en de epididymis. Artropathie en diabetes mellitus komt voor in 11% van de volwassenen met CF.

Diagnose stellen bij CF

Het stellen van de diagnose in oudere kinderen en volwassenen is gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt, de familiegeschiedenis en de hoge natriumconcentratie in het bloed. Tevens kan er een DNA-test worden gedaan.

Astma

Astma is een veelvoorkomende chronische ontsteking van de luchtwegen, waarbij de oorzaak niet helemaal duidelijk is. Symptomen zijn een piepende ademhaling, kortademigheid en hoesten. De kortademigheid is ’s nachts vaak erger dan overdag. Astma ontstaat vaak op jonge leeftijd en kan verergeren in de adolescentie. Astma kent drie karakteristieken:

• Verminderde luchtstroom
• Toegenomen responsie op de luchtstroom
• Ontsteking van de bronchi

In veel landen neemt de prevalentie van mensen met astma toe. Opvallend is dat het vaker voorkomt in goed ontwikkelde landen. In Groot-Brittannië, Nieuw-Zeeland en in Australië komt astma het vaakst voor. Er wordt gesuggereerd dat astma vaker voorkomt bij mensen die een westerse levensstijl aanhouden. Tevens is het niet duidelijk in hoeverre omgevingsfactoren hierin een rol spelen.

Astma kan worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke astma. Extrinsieke astma ontstaat vooral bij atopische individuen. Hieronder verstaat men individuen die positief reageren op een huidtest met veel voorkomende allergenen. Intrinsieke astma ontstaat vaak bij mensen van middelbare leeftijd.

Omgevingsfactoren

Het op jonge leeftijd blootgesteld worden aan allergenen of aan roken heeft invloed op de IgE-productie. Het blijkt dat kinderen die opgroeien in een schone omgeving eerder neigen naar een IgE-respons voor allergenen dan kinderen die opgroeien in een minder schone omgeving. In een minder schone omgeving zorgt het immuunsysteem ervoor dat de ontwikkeling van een allergierespons wordt vermeden. Bronchiale hyperresponsie is een karakteristiek kenmerk van astma. Dit kan aangetoond worden door patiënten toegenomen concentraties van histamine of methacholine te laten inhaleren. Patiënten met klinische symptomen van astma reageren al bij een lage dosis op methacholine.

Astma kan veroorzaakt worden door kleine componenten van moleculen zoals reactieve chemicaliën. Deze chemicaliën binden aan epitheelcellen waarbij vervolgens T-cellen worden geactiveerd. De meeste patiënten met astma hebben last van een piepende ademhaling tijdens langdurige beweging of inhalatie van koude en droge lucht. Typisch voor astma is dat de aanval niet optreedt tijdens het bewegen maar erna. Veel patiënten met astma merken dat de klachten verergerd worden door tabak, uitlaatgassen, oplosmiddelen, sterke parfum of door hoge concentraties stoffen in de atmosfeer. Verhoogde consumptie van groenten en fruit kunnen een beschermende invloed hebben.

Medicatie

NSAID’s kunnen astma in 5% van de patiënten teweegbrengen. NSAID’s remmen het zuurmetabolisme via de COX-route, waardoor de synthese van verschillende prostaglandines voorkomen wordt. De luchtwegen hebben een directe innervatie door de parasympaticus wat leidt tot bronchoconstrictie. Er is geen directe sympathische activatie van gladde spieren van de bronchi. Verschillende cellen zijn betroken in het ontstekingsrespons die karakteriserend zijn voor alle typen van astma. Mestcellen zijn toegenomen in het epitheel, gladde spieren en in de mucusklieren. Eosinofielen zijn te vinden in de bronchiale wand. Dendrocyten en lymfocyten zijn vooral in de mucosale membraan van de luchtwegen en de alveoli. Dendrocyten hebben een rol in de opname en presentatie van allergenen aan lymfocyten.

Een karakteristiek kenmerk van chronische astma is een aanpassing in de structuur en functie van de gevormde elementen in de luchtweg. Deze structurele veranderingen gaan samen met ontstekingscellen en mediatoren die een karakteristiek beeld geven van de ziekte. Afzetting van matrixeiwitten, zwelling en cellulaire infiltratie leiden tot een vergroting van de mucosa onder het epitheel waardoor de gladde spiercellen verkort worden. Hierdoor is er een extra vernauwing van de luchtweg. Zwelling buiten de gladde spiercellen wordt verspreid over de omliggende alveoli naar een groter oppervlak, hierdoor wordt de luchtweg alleen maar nauwer. Het epitheel bij astmapatiënten is gespannen en beschadigd door een verlies aan cilia op het kolomepitheel. Er ontstaat metaplasie met een toename van het aantal mucusproducerende cellen (bekercellen). Het epitheel is de belangrijkste structuur voor mediatoren, cytokinen en groeifactoren die ontstekingen veroorzaken en zorgen voor het herstel van het weefsel. Bij schade en activatie van het epitheel is het kwetsbaarder geworden voor infecties. Deze infecties worden vaak veroorzaakt dor virussen en door stoffen in de lucht.

Pneumonia

Een pneumonie wordt omschreven als een ontsteking van de substanties van de longen. Het wordt voornamelijk veroorzaakt door bacteriën, maar kan ook veroorzaakt worden door virussen en schimmels. Klinisch presenteert het zich als een acute ziekte. Hierbij staan hoest, het opgeven van sputum, kortademigheid en koorts centraal. Op een röntgenfoto is er consolidatie in de longen te zien. In de helft van de patiënten met een pneumonie wordt dit veroorzaakt door pneumokokken. Een pneumonie wordt geclassificeerd in:

• Community acquired pneumonia (CAP): hierbij is een geen onderliggende maligniteit en wordt er geen gebruik gemaakt van immunosuppressiva.
• Hospital acquired pneumonia (HAP): hierbij ontstaat de pneumonie tijdens verblijf in het ziekenhuis, bejaardentehuis of een andere instelling.
• Een pneumonie kan ook het gevolg zijn van een verminderd immuunsysteem door een genetisch defect, immunosuppressivagebruik of een verkregen immuundeficiëntie als AIDS.

Een CAP kan worden opgelopen door iedereen met alle leeftijden. Een pneumococcus is de meest voorkomende oorzaak wereldwijd voor het ontstaan van een pneumonie.

Bij dertig tot vijftig procent van de gevallen wordt echter geen micro-organisme gevonden die de pneumonie veroorzaakt. De infectie kan voorkomen in één of meer lobben van de long. Daarnaast kan het ook diffuus voorkomen, waarbij de lobuli van de long vooral aangedaan zijn. Dit laatste wordt vaak veroorzaakt door een infectie die gelegen is in het centrum van de bronchi of bronchioli. Er is hoest aanwezig die droog of productief is, met soms hemoptoë erbij. Als de pneumonie veroorzaakt wordt door een pneumokok is het sputum roestbruin gekleurd. Patiënten kunnen ook kortademig zijn. Dit komt doordat de alveoli worden gevuld met pus, waardoor verminderde gaswisseling mogelijk is. Crepitaties zijn vaak te horen tijdens auscultatie. Ook is er vaak koorts, die kan oplopen tot 40 oC.

Behandeling

Bij een milde infectie hoeven diagnostische microbiologische testen niet worden uitgevoerd. Deze milde infectie moet behandeld worden met standaard antibiotica zoals amoxicilline of claritromycine. Ook een X-thorax is niet per se nodig voor patiënten met een milde ziekte. Patiënten met een HAP moeten echter wel een X-thorax, bloedonderzoek een sputumtest ondergaan. Bij een infectie met Streptococcus pneumoniae is consolidatie van de luchtwegen te zien. Bij een mycoplasma is vaak maar één lob aangedaan, maar de infectie kan zich wel verspreiden. Bij een legionella-infectie zijn er eerst lobulaire en vervolgens multilobulaire schaduwen te zien op een X-thorax. Bij een streptococcus pneumoniae is het aantal leukocyten fors verhoogd, net als de ontstekingsmarkers, in tegenstelling tot een infectie met mycoplasma, waarbij het aantal leukocyten juist normaal is. Zuurstof moet bij patiënten met een pneumonie worden toegediend om de saturatie tussen de 94% en de 98% te houden. Intraveneuze vulling is soms nodig bij hypotensieve patiënten met hypovolemie. Tevens wordt antibiotica gegeven.

Complicaties

Een pleura-effusie is een veelvoorkomende complicatie van pneumonie. Bij een effusie is er een abnormale vochtophoping in de pleuraholte. Ook een longabces kan zich voordoen. Dit kan veroorzaakt worden door aspiratie, tuberculose, een infectie met S. aureus en Klebsiella.

Tuberculosis

De incidentie van tuberculose is aan het stijgen met ongeveer 1% per jaar. De meeste tuberculosepatiënten wonen in Afrika en Azië. Een co-infectie met HIV blijft een groot probleem, onder andere vanwege de verhoogde mortaliteit. Tuberculose kan worden veroorzaakt door vier verschillende mycobacteriële organismen:

• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium microti

Tuberculose wordt verspreid via respiratoire druppels. Een klein deel van de bacteriën moeten worden geïnhaleerd om een infectie te veroorzaken, maar niet alle bacteriën die geïnhaleerd worden leiden uiteindelijk tot de ontwikkeling van de actieve ziekte. Primaire tuberculose beschrijft de eerste reactie met mycobacterium tuberculosis.

Als het eenmaal geïnhaleerd is in de longen, nemen alveolaire macrofagen de bacteriën op. De bacil prolifereren in de macrofaag en veroorzaken het vrijkomen van neutrofielen en cytokinen. Macrofagen presenteren het antigen aan T-lymfocyten, waarbij er een cellulaire immuunrespons ontstaat. Er ontstaat een vertraagde hypersensitiviteitsreactie, wat leidt tot necrose van het weefsel en vormingen van granulomen. Latente tuberculose is het verschijnsel waarbij patiënten geïnfecteerd zijn met tuberculose, maar nog niet ziek zijn. De ziekte openbaart zich vaak pas jaren later. In patiënten met HIV wordt een nieuwe tuberculose-infectie vaak gevonden.

Kliniek

Patiënten met tuberculose hebben vaan een productieve hoest met soms hemoptoë. Daarnaast komen gewichtsverlies, koorts en zweten vaak voor. Op de X-thorax wordt vaak consolidatie gezien met pleurale effusie. Ook kan er een verwijding van het mediastinum gezien worden. Vervolgens spreidt tuberculose zich uit naar de lymfeknopen. Vaak wordt er een vergroting van de cervicale of supraclaviculaire lymfeklier gevonden.

Wereldwijd is resistentie voor medicijnen een toenemend probleem. Het ontstaat door een verkeerd gebruik van medicatie en kan worden verspreid van patiënt tot patiënt. In ontwikkelde landen is de incidentie van multi-drug-resistentie relatief laag. ‘

Een chronische nierziekte is een risicofactor voor reactivatie van de latente tuberculose-infectie. De aanwezigheid van een chronische nierziekte bemoeilijkt ook de therapie, omdat er een toegenomen toxisch risico is door een veranderde farmakinetiek.

Een granuloom is een massa die bestaat uit chronisch ontstekingsweefsel. Granulomata zijn niet alleen maar te zien bij tuberculose, ook bij schimmels en helminths, bij sarcoïdose en bij hypersensitieve pneumonitis.

Tumoren van de luchtwegen, longkanker

Bronchus carcinomen (longkanker) is de meest voorkomende maligne tumor wereldwijd. Longkanker heeft de hoogste mortaliteit van alle soorten kankers. Een longcarcinoom staat op nummer drie van de meest voorkomende doodsoorzaken in Groot-Brittannië. Het komt twee keer zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen. Echter, de laatste jaren neemt de prevalentie onder vrouwen toe. Longkanker wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door roken. Daarnaast kan longkanker ontstaan zijn door bijvoorbeeld asbest, inhalatie van nikkel, en andere chemicaliën. Andere factoren voor longkanker zijn een al bestaande longziekte, een HIV-infectie en genetische factoren. De kans op longkanker is verhoogd wanneer men een zwak immuunsysteem heeft (bijvoorbeeld bij hiv-patiënten, patiënten met pulmonaire fibrose, etc.). Longkanker wordt onderverdeeld in kleincellige en niet-kleincellige carcinomen. Dit onderscheid is nodig om iets te kunnen zeggen over de prognose en behandeling van de tumor. De presentatie van longcarcinoom varieert erg tussen de celtypen. Veel voorkomende symptomen zijn hoesten, kortademigheid, hemoptoë, pijn op de borst, piepen en herhaalde infecties.

Pathologie

Longkanker kan onderverdeeld worden in twee soorten types: small cell long kanker en non-small cell longkanker. Het type tumor zegt iets over de prognose, de tumor karakteristieken en het beïnvloedt de keuze voor de behandeling. Non-small cell longkanker is vervolgens ook weer onderverdeeld in verschillende types: adenocarcinona, squamous cell carcinoma, large cell carcinoma en large cell neuroendocrine carcinoma. Squamous cell carcinomas komen het meeste voor, large cell carcinoma komen daarentegen het minste voor. Squamous cell carcinomas metastaseren van deze typen het minst vaak of pas in een laat stadia.

Klinische kenmerken

Klinische symptomen en kenmerken kunnen indirect en direct veroorzaakt worden door de tumor. Directe effecten:

• Hoesten: dit symptoom komt verre weg het meeste voor. Wanneer een hoest meer dan 3 weken aanhoudt komt de patiënt in aanraking voor een röntgenfoto, dit om longkanker uit te kunnen sluiten.
• Kortademigheid: vooral centraal gelegen tumoren kunnen kortademigheid veroorzaken. Daarnaast hebben veel patiënten met longkanker ook de diagnose COPD, hierdoor kan er ook kortademigheid ontstaan.
• Haemoptoe (bloed op hoesten): dit wordt veroorzaakt doordat de tumor bloed in een luchtweg.
• Pijn op de borst: grote mediastinale tumoren, perifeer gelegen tumor of tumoren die gelegen zijn in de pleurawand kunnen een scherpe pleuritische pijn veroorzaken.
• Piepende ademhaling: dit ontstaat door een gedeeltelijke obstructie van een luchtweg.
• Hees stemgeluid: longtumoren of tumoren in het mediastinum kunnen druk uitoefenen op de linker nervus laryngeus.
• Zenuw compressie: Pancoast tumoren (tumoren in de apex van de long) kunnen compressie uitoefenen op de plexus brachialis. Hierdoor kunnen er tintelingen in de hand of krachtsverlies in de arm ontstaan.
• Infecties: tumoren die een gedeeltelijke obstructie veroorzaken kunnen een pneumonie veroorzaken.

Bronchus carcinomen metastaseren frequent naar het mediastinum, cervicale wervels, naar de oksel of intra-abdominaal. Plekken waar dus veel metastaseren voorkomen zijn:

• Lever. Metastaseringen in de lever veroorzaken frequent anorexie, pijn, gewichtsverlies en misselijkheid.
• Botten. Botmetastases kunnen pijn veroorzaken. Daarnaast is de kans op het ontstaan van een fractuur verhoogd.
• Bijnieren: Metastaseringen in de bijnieren zijn meestal asymptomatisch.
• Hersenen: Metastases in het brein uit zich meestal in hoofdpijn en/of verwardheid.

Naast de bovengenoemde klinische factoren komt anemie en trombocytose frequent voor bij patiënten met longkanker.

Diagnostisch onderzoek

Bij patiënten met longkanker is het belangrijk om onderzoek te doen naar de ziekte. Dit is namelijk van belang om iets over de prognose te kunnen zeggen, de kanker te kunnen stageren, het type carcinoom vast te stellen (small-cell longkanker, non-small cell longkanker) en om een geschikte behandeling te kunnen kiezen.

Bepaalde onderzoeken kunnen ingezet worden:

• Röntgenfoto. Echter, soms is de tumor te klein en kan men deze niet zien aan de hand van een röntgenfoto.
• CT. Een CT-scan wordt voornamelijk uitgevoerd om metastaseringen op te sporen. Er wordt bij longkanker gebruik gemaakt van de TNM-classificatie: T staat voor tumor grootte, N voor lymfeknopen betrokkenheid en M voor metastaseringen. Een CT-scan wordt voornamelijk gebruikt om de N en M-status te kunnen beoordelen.
• PET-scan. Doormiddel van de PET-scan kunnen metastaseringen zichtbaar worden gemaakt, die te klein zijn om op een CT-scan te kunnen herkennen.
• MRI. MRI wordt vrijwel alleen gebruikt bij pancoast tumoren (carcinomen in de top/apex van de long).
• Bronchoscopie. Wanneer er een biopt gemaakt wordt, wordt er gebruik gemaakt van een bronchoscoop. Aan de hand van een biopt kan het type tumor vast gesteld worden (small-cell longkanker of non-small cell longkanker).
• Bloedsamples. Hierbij kunnen anemie, trombocytopenie, hyper-calcium en hypo-natrium vastgesteld worden.

Om de diagnose te stellen wordt een X-thorax gemaakt. Een CT-scan kan de uitgebreidheid van de ziekte aantonen, waarbij in de lever en bijniermerg vaak metastasen zitten. Een PET-scan kan uitbreiding van mediastinale nodale betrokkenheid laten zien, of ziet metastasen die niet middels een CT-scan kunnen worden gezien.

Voordat een behandeling ingezet wordt, wordt er ook gekeken naar de capaciteit van de longen; hoe is de longfunctie? Dit wordt vastgesteld door middel van spirometrie.

Behandeling

• Chirurgie. Chirurgie wordt uitgevoerd bij een vroege stage van non-small cell longkanker (stage 1, 2 en 3A). Chirurgie heeft een curatieve intentie. Veel patiënten met longkanker stage 3 krijgen zowel een chirurgische behandeling als chemotherapie.
• Curatieve radiotherapie. Bij patiënten met een goede longfunctie en een vroege stagering van non-small cell longkanker, kan een hoge dosis radiotherapie een curatieve intentie hebben.
• Palliatieve radiotherapie. Palliatieve radiotherapie wordt frequent als behandeling gekozen wanneer patiënten last hebben van metastaseringen. Metastases in het bot kunnen bijvoorbeeld erg pijnlijk zijn.
• Chemotherapie. Adjuvante chemotherapie in combinatie met radiotherapie vergroot de overlevingskans van non-small cell longkanker aanzienlijk.

De behandeling van longcarcinomen bestaat in een vroeg stadium uit chirurgie. Veel patiënten worden daarnaast behandeld via chemoradiatie. Metastasen in de long komen veel voor en presenteren zich als schaduwen. Ze worden vaak opgemerkt tijdens de X-thorax. Metastasen ontwikkelen zich bijna altijd in het parenchym en zijn vaak asymptomatisch. Zeldzaam ontstaan metastasen in de bronchi, waarbij ze klachten van hemoptoë kunnen geven.

Longkanker kan zowel primair zijn als secundair. Bij secundaire longkanker is er sprake van een metastasering in de long, de primaire tumor is dus elders gelokaliseerd. Bij kanker in de nieren, prostaat, borst, botten, darmen en het ovarium komen frequent metastaseringen in de longen voor.

Goedaardige/benigne tumoren

Naast carcinomen zijn er ook benigne tumoren die in de long kunnen voorkomen.

• Pulmonaire hamartoma. Deze vorm van een benigne tumor heeft de hoogste prevalentie. Meestal is deze tumor zichtbaar op een röntgenfoto als een rond laesie van circa 1-2 cm in diameter perifeer gelokaliseerd in de long. Deze tumor groeit erg sloom.
• Bronchiale carcinoid. Deze tumor heeft een hoge vascularisatie, groeit sloom, maar metastaseert frequent naar lymfeklieren.
• Trachea tumoren.

Coronary Artery Disease CAD

Ischemische hartklachten (Coronary Artery Disease CAD) zijn klachten die ontstaan doordat een coronaire arterie wordt afgesloten, door verstopping of volledige afsluiting. Er zijn verschillende factoren die het risico hierop vergroten. Als atherosclerose in een vasculair bed zit, bevindt het zich meestal ook in andere vasculaire bedden. Dit hoeft niet altijd te betekenen dat er ook andere symptomen zijn, bij 30-40% van de mensen die een coronair syndroom hebben, zijn er geen andere symptomen. Primaire preventie kan worden gedefinieerd als de preventie van het atherosclerose proces en secundaire preventie als de behandeling van (de symptomen van) atherosclerose. De risicofactoren zijn:

• Leeftijd; hoe hoger de leeftijd, des te groter de kans op CAD
• Geslacht; mannen hebben een grotere kans op CAD. Maar na de menopauze hebben vrouwen bijna een net zo’n grote kans op CAD als mannen. Bij vrouwen uiten zich de symptomen anders dan bij mannen.
• Familie geschiedenis; CAD komt meestal vaker voor binnen een familie.
• Roken; bij mannen is er een correlatie tussen het aantal gerookte sigaretten en de kans op CAD. Stoppen met roken reduceert de kans op CAD.
• Eetpatroon; een dieet met een hoog vetgehalte en/of een laag gehalte van antioxidanten is geassocieerd met ischemische hartziekten.
• Gewicht; mensen met overgewicht hebben een grotere kans op CAD.
• Beweging; meer beweging zorgt niet alleen voor een verminderde kans op CAD, maar ook op diabetes/insuline resistentie.
• Hypertensie; een hoge systolische en diastolische druk vergroten de kans op CAD.
• Hyperlipidemie (hoog cholesterolgehalte); een hoog cholesterolgehalte vergroot de kans op CAD.
• Diabetes mellitus; diabetes verhoogt niet alleen de kans op CAD, maar de mensen die diabetes hebben, hebben vaak ook hypertensie, hyperlipidemie, obesitas en roken vaker.

Roken neemt in de Westerse wereld af, maar in ontwikkelingslanden neemt het juist toe. Roken heeft carcinogene effecten: het zorgt dat enzymen worden afgegeven die elastine afbreken. Een verhoogde permeabiliteit in rokers zorgt dat carcinogenen ook betere toegang tot de weefsels hebben. Sigarettenrook is erg verslavend en slecht voor de gezondheid. Mensen beginnen vaak tijdens de adolescentie te roken om psychosociale redenen. Als mensen eenmaal beginnen met roken is het verslavende effect zo groot dat maar 2% van de rokers zich kan bedwingen om af en toe te roken. Nicotine heeft een groot farmacologisch effect op de stemming van de roker. Roken vergroot de kans op luchtweg ontsteking en longkanker. Sputumproductie neemt toe en de conditie neemt af. Het effect van het roken van een pijp of sigaar is minder groot dan het roken van sigaretten, maar het veroorzaakt nog steeds een groter risico. Ook passief roken (‘meeroken’) vergroot de kans op astma en astma aanvallen bij kinderen. Er zijn veel programma’s om mensen te helpen met stoppen met roken. Nicotine vervangingstherapie, varenicline en bupropion zijn erg effectief.

De verbranding van kolen en de opkomst van motorvoertuigen heeft gezorgd voor meer luchtvervuiling en is aan banden gelegd in de Westerse wereld. Opkomende economieën gaan echter steeds meer luchtvervuiling veroorzaken. Fijnstof komt van de verbranding in motoren en is de voornaamste oorzaak van respiratoire en cardiale problemen. Het zorgt voor een verhoogde kans op bronchitis en cardiorespiratoire ziektes, ziekenhuisopnames, verminderde longfunctie en een hogere incidentie van longkanker. Bij een slechtere luchtkwaliteit worden astmapatiënten aangeraden niet buiten te sporten en meer gebruik te maken van inhalatiecorticosteroïden.

Bron: joho.org

NHG-standaard (Geneeskunde): Acuut hoesten - M78

Er wordt van acuut hoesten gesproken wanneer de hoest korter aanwezig is dan drie weken. Het is vaak op basis van een niet-ernstige luchtweginfectie. Het komt bij 34 op de 1000 mensen voor en vooral de kwetsbare groepen ouderen en jonge kinderen verschijnen ermee op het spreekuur.

Acuut hoesten is hoesten dat < 3 weken bestaat. Met 152 contacten per 1000 personen per jaar is hoesten de meest voorkomende reden voor huisartsbezoek. Meestal wordt de diagnose bovenste luchtweginfectie (33%), acute bronchitis/bronchiolitis (25%), 'hoesten' (14%) of laryngitis/tracheïtis (9%) gesteld. Meestal zijn het kleine kinderen en ouderen die met deze klacht bij de huisarts komen, vaak (80%) blijft het bij eerste consult.

Bij ongecompliceerde luchtweginfecties is het natuurlijke beloop 2-3 weken, antibiotica hebben hierbij nauwelijks effect op de ernst en duur van de klachten. Er kan worden volstaan met goede voorlichting over het beloop en eventueel symptomatische behandeling. Antibiotica wordt wel gebruikt bij een verhoogd risico op complicaties. Dit is het geval bij: (vermoeden op) pneumonie, zuigelingen en ouderen > 75 jaar met koorts, en patiënten met relevante comorbiditeit. De belangrijkste niet-infectieuze oorzaak van acuut hoesten is roken (ook passief).

Hoesten dient om slijm en corpora aliena te verwijderen uit larynx, trachea en bronchi. Hoestreceptoren in de onderste luchtwegen worden geprikkeld (mechanisch/chemisch). De reflex verloopt via afferente en efferente vezels van de nervus vagus naar het hoestcentrum in de medulla oblongata.

Bij een onderste luchtweginfectie ontstaat hoesten door oedeem en slijmvorming, bij een bovenste luchtweginfectie ontstaat hoesten door secreet dat over de farynxwand wegloopt (postnasale drip). Bij een deel van de patiënten speelt bronchiale hyperreactiviteit een rol. Niet-infectieuze hoestprikkels zijn een corpus alienum, rook, vaak de keel schrapen, airconditioning, plotselinge klimaatveranderingen en toxische dampen.

Onderscheid bovenste luchtweginfectie - onderste luchtweginfectie:

• Bovenste: (allergische) rhinitis, sinusitis, faryngitis, tonsillitis
• Onderste: tracheïtis / acute bronchitis, pneumonie

Bij een ernstige onderste luchtweginfectie bestaat er een verhoogd risico op complicaties en/of hebben patiënten relevante comorbiditeit (aangeboren afwijkingen, hartfalen, COPD, neurologisch).

Pathofysiologie van hoesten

Hoesten wordt veroorzaakt door prikkeling van beschadigd epitheel. Het hoesten kan worden veroorzaakt door een infectie, mechanische beschadiging, of prikkeling. Infecties van de bovenste luchtwegen zijn rhinitis, rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis. Infecties van de onderste luchtwegen zijn tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie. De meeste verwekkers van zowel onderste als bovenste luchtweginfecties zijn H. influenza, influenza type A virus, streptococcus pneumoniae, en mycoplasma pneumoniae.

Hoesten zorgt voor bescherming en afvoer van slijm. Slijmproductietoename is vaak een gevolg van een ontstekingsproces in de longen door een virale of bacteriële infectie. Opwekken van de hoestreflex geschiedt door prikkeling van hoestreceptoren door ontsteking van slijmvlies, mechanische beschadiging of prikkeling. Ze bevinden zich langs de hele ademhalingsweg (vooral in farynx, achterste deel trachea, carina en bifurcaties in de luchtwegen), maar ook in de externe gehoorgang, diafragma, pleura, pericard en de maag. Het hoestmechanisme is een samenwerking van de luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren. Efferente prikkel gaat via de nervus phrenicus (naar de ademhalingsspieren) en nervus vagus (naar de larynx).

Anamnese bij hoesten

In eerste instantie vindt een telefonisch consult plaats waarin de aanwezigheid van alarmsymptomen wordt uitgevraagd, maar ook de aard van de klachten, de duur en de bijkomende klachten. Bovendien is de leeftijd jonger dan drie maanden en ouder dan 75 jaar van belang om te weten te komen of iemand kwetsbaar is voor het ontwikkelen van een ernstige vorm. Verder moet tijdens het consult gevraagd worden naar roken, contact met zieke vogels, reizen naar het buitenland, medicatie, of aspiratie van een corpus alienum. Verder moet gevraagd worden naar de hinder van de klachten, angst voor complicaties en de mening van de patiënt over antibiotica. Alarmsymptomen bij jonge kinderen zijn ernstig ziek zijn, dyspneu en apneuperiodes. Ernstig ziek zijn, hemoptoë, pijn die vastzit aan de ademhaling, dyspneu zijn alarmsymptomen bij volwassenen en oudere kinderen. Iemand moet gezien worden wanneer de alarmsymptomen aanwezig zijn, wanneer de leeftijd jonger is dan drie maanden, of juist ouder dan 75 jaar, wanneer iemand bekend is met een verminderde weestand, wanneer iemand koude rillingen heeft en wanneer iemand meer dan drie dagen koorts heeft of de koorts weer terugkomt. Tenslotte wanneer de dyspneu en piepen toenemen, moeten de patiënten ook gezien worden.

Differentiaal diagnose

• Bovenste luchtweginfecties: verkoudheid. Mogelijk kan slijm uit de neusholten zich naar beneden verplaatsen (postnasale drip), echter prikkeling van de onderste luchtwegen is alleen bewezen bij allergische rhinitis (waarbij astma is uitgesloten). In 10-30% wordt een bovenste luchtweginfectie gevolgd door acute bronchitis.
• Acute bronchitis: meestal viraal (veelal secundair bacterieel). Bevindingen: hoesten (< 4 weken), piepen, auscultatie met name rhonchi (intralumenale slijmafzetting), anders crepitaties (parenchym), opgeven purulent sputum (maximaal 2 weken) en eventueel benauwdheid, koorts en thoracale pijn.
  
  • Virale verwekkers: incubatietijd is kort (1- 5 à 7 dagen), klachten duren meestal < 3 weken en koorts maximaal één week. Verwekkers van bronchitis zijn RSV, influenza (winter) en het adenovirus. Bronchiolitis vaak bij kinderen door RSV (geeft ernstige dyspneu, zonder koorts en opgeven van sputum). Bij pseudokroep ontstaan er spasmen van glad spierweefsel wat leidt tot gierende inspiratoire stridor en kriebelhoest in de avond en nacht bij kleine kinderen.
  • Bacteriële verwekkers: meestal secundair aan virale infectie. Streptococc pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella Catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Bordatella pertussis zijn primaire veroorzakers van bronchitis. Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis en wordt gekenmerkt door een blafhoest.
• Pneumonie: ontsteking longparenchym. Belangrijkste verwekker (buiten het ziekenhuis) is de Streptococcus Pneumoniae. Diagnose: ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. Goudenstandaard: afwijkingen op thoraxfoto.
• Astma: chronische eosinofiele ontstekingsreactie. Prikkels leiden tot bronchiale hyperreactiviteit. Presentatie: benauwdheidsaanvallen.
• COPD/chronische bronchitis: hoesten minimaal 3 maanden per jaar waarvan 2 jaren aaneensluitend. Het is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie, meestal ten gevolge van tabaksrook met als gevolg verminderde elasticiteit van de kleine luchtwegen en overmatige slijmproductie. Auscultatie: hoog- of laagfrequente rhonchi.
• Gastro-oesofageale reflux: prikkeling van hoestreceptoren in de oesophagus door de maaginhoud met chronisch hoesten vaak als enige symptoom (vooral bij zuigelingen en peuters). Diagnose: proefbehandeling met zuurremmers of 24-uurs pH meting.
• Longcarcinoom: komen zeldzaam met alleen de klacht hoesten (<5%)
• Interstitiële longafwijkingen (longfibrose): sarcoïdose, duivenmelkerslong, boerenlong, champignonlong. Klachten: hoesten, moeheid, dyspneu (d’effort).
• Medicatie: als bijwerking bij ACE-remmers (1-20%), bètablokkers
• Hartfalen: door stuwing in de longen ontstaat een hardnekkige nachtelijke kriebelhoest met benauwdheid. Dit kan problemen geven in combinatie met COPD!
• Psychogeen: vicieuze cirkel kan ontstaan als gevolg van slijmvliesirritatie door excessief hoesten.
• Sigarettenrook: productieve hoest ’s ochtends bij rokers. Ook passief roken kan vooral bij kinderen leiden tot chronische hoestklachten en tot blijvende longschade.
• Andere vluchtige irritantia: onder andere verflucht, baklucht, ammoniak- en zwaveldioxidegas.
• Cystische fibrose (recessief erfelijke aandoening): taai slijm leidt tot bronchiëctasieën en recidiverende infecties op zeer jeugdige leeftijd.
• Zeldzame oorzaken: aspiratie, corpus alienum, longembolie en pneumothorax.

Voorkomen van de diagnoses hangt af van de leeftijd. Over het algemeen kan gezegd worden: bovenste luchtweginfecties, acute bronchitis, hoest e.c.i., acute/chronische laryngitis komen het meest voor. Kans dat een kind met hoestklachten astma heeft, hangt samen met belaste voorgeschiedenis: ouders met astma of atopie, moeder gerookt tijdens zwangerschap of constitutioneel eczeem in voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek bij hoesten

Het lichamelijk onderzoek bij hoesten bestaat uit het inspecteren van de mate van ziek zijn, symptomen die passen bij een bovenste luchtweginfectie, of een onderste luchtweginfectie, auscultatie en percussie van de longen en het hart.

Aanvullend onderzoek bij hoesten

De CRP kan bepaald worden bij matig zieke volwassenen en een X-thorax moet aangevraagd worden bij onzekerheid over de diagnose en het beleid, geen of onvoldoende herstel, vermoeden van een andere aandoening, zoals hartfalen, corpus alienum, maligniteit en TBC.

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Doel is bevestigen van diagnose of het aantonen van een verwekker. Bevestigen kan met thoraxfoto (maligniteiten), echografie (hartfalen), bloedonderzoek, longfunctieonderzoek (astma, COPD) zoals spirometrie met reversibiliteitstest (FEV1 ≥ 12%). Aantonen van een verwekker is zinvol bij ernstig ziek zijn, onvoldoende effect op ingestelde antibiotische behandeling, gestoorde afweer en bij verdenking op resistente verwekker bij verdenking lagere luchtweginfectie

Complex aanvullend onderzoek

Bronchusscopie (corpus alienum), CT-scan (maligniteit, lymphadenopathie, bronchiëctasieën).

Beleid

In een aantal gevallen is een specifiek beleid nodig:

• Ter voorkoming van complicaties: bij (vermoeden op) pneumonie. Dit is het geval bij zuigelingen en > 75 jaar met koorts, comorbiditeit (kinderen: aangeboren, volwassenen: hartfalen/COPD/neurologisch), ziek > 7 dagen met koorts en hoesten en bij het zien van een infiltraat op X-thorax.
• Kinkhoest: zuigelingen, hoogzwangeren, typerende kinkhoestaanvallen of hoestende patiënten die contact hebben gehad met kinkhoest.
• Astma: recidiverende hoestperiodes met piepen en dyspneu.
• Bronchiolitis: zieke zuigelingen met verhoogde ademarbeid en fijne crepitaties beiderzijds (Nota bene pneumonie: hoge koorts en eenzijdig auscultatoire afwijkingen).
• Pseudokroep: bladhoest, heesheid, inspiratoire stridor.
• Longembolie: hoesten, acute dyspneu, pijn vastzittend aan ademhaling. Verwijzen!
• Hartfalen: dyspneu bij inspanning, 's nachts of bij platliggen.
• Maligniteit: hemoptoë, ongewild afvallen (>3 kg/maand), roken. Verwijzen!

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen: hoesten gaat vanzelf binnen 2-3 weken over. Van geen enkel vrij verkrijgbaar hoestmiddel is de werkzaamheid aangetoond. Stomen verlicht klachten bij een verstopte neus maar geneest niet. Menthol wordt afgeraden < 2 jaar want kan leiden tot laryngospasmen. Roken verergert het hoesten. De keel schrapen onderhoudt het hoesten. Bij kinkhoest heeft antibiotica geen zin. Bronchiolitis gaat binnen 3-7 dagen over, bij apneu's en onvoldoende drinken direct contact opnemen. Pseudokroep aanvallen nemen binnen enkele uren af.

Beleid per ziektebeeld

• Kinkhoest: antibiotica alleen indien zuigelingen en hoogzwangeren in directe omgeving. Bij kinderen < 12 jaar azitromycine, bij volwassenen azitromycine of (zwangerschap/lactatie) erythromycine. Zuigelingen < 8 weken: Eerste vaccinatie vervroegen, kinderen < 5 jaar die onvolledig zijn gevaccineerd: aanvullende vaccinatie.
• Bronchiolitis: proefbehandeling met bètasympaticomimetica of corticosteroïden ter onderscheid met astma-aanval. Verwijzen bij erge dyspneu, apneu's of slecht drinken. Zuigelingen < 3 maanden, (ex-)pre-/dysmaturen, verminderde afweer, comorbiditeit of apneu in de voorgeschiedenis verwijzen vanwege verhoogd risico op RSV-infectie.
• Pseudokroep: telefonische uitleg over self-limiting beloop. Bij ernstig (verhoogde ademarbeid, stridor in rust): eenmalig corticosteroïden oraal, intramusculair, verneveld of inhalatie. Controle na 30 minuten. Verwijzen bij onvoldoende afname klachten, ernstige aanval met cyanose/intrekkingen/verminderd bewustzijn.
• Pneumonie: verwijzen indien ernstig zieke patiënt, onvoldoende reactie op antibiotica of vermoeden op aspiratiepneumonie waarvan klachten onvoldoende afnemen.

Hoesten

Hoesten is een plotselinge uitstoot van lucht door prikkeling van de slijmvliezen. Deze reflex is noodzakelijk om de luchtwegen te reinigen en te beschermen door overvloedige slijmafgifte en corpora aliena uit de luchtwegen weg te voeren. Acute hoest wordt gedefinieerd bij een duur < 3 weken, subacute hoest bij een duur van 3-8 weken, chronische hoest bij een duur langer dan 8 weken. Hoesten geneest meestal spontaan binnen enkele weken, echter aan subacute en chronische hoest ligt vaak pathologie te gronde, waardoor duur langer is. Gezonde kinderen hoesten gemiddeld 11 keer elke dag. Volwassenen hebben gemiddeld één episode met hoestklachten per jaar (de frequentie neemt toe met de leeftijd). Incidentie is 119/1000 per jaar in de huisartsenpraktijk, met de hoogste frequentie op zeer jonge en oude leeftijd. Vaak wachten mensen af met naar de dokter te gaan (10-12 dagen voordat ze naar de arts gaan) en gebruiken zelfmedicatie. Hoesten presenteert zich vaak met andere klachten, zoals koorts, keelpijn, dyspneu of een verstopte neus.

Er bestaan drie fasen bij het hoesten:

1. diep inhaleren

2. sluiten van de glottis en actief aanspannen van de spieren

3. plotseling openen glottis met het ontsnappen van de lucht

Leukocyten bevatten een enzym dat bacteriën doodt en dat bij het uiteenvallen van de leukocyten een groene kleur aan het sputum geeft. Dit zegt niks over de oorzaak (viraal of bacterieel).

Behandeling van hoesten

De niet-medicamenteuze behandeling van hoesten bestaat uit voorlichting en advies geven. De patiënt moet informatie krijgen over het te verwachten beloop, het gaat vaak vanzelf over, er moet over antibiotica gesproken worden indien van toepassing. Verder kan geadviseerd worden om te stomen, wanneer iemand rookt kan hiermee gestopt worden en de keel moet zo min mogelijk geschraapt worden. De medicamenteuze behandeling van hoesten bestaat uit antibiotica zo nodig bij een ongecompliceerde luchtweginfectie. Indien een gecompliceerde luchtweginfectie aanwezig is, kan gestart worden met antibiotica (amoxicilline) bij verdenking op een pneumonie. Wanneer een verdenking bestaat op pneumonie als gevolg van Q-koorts moet met doxycycline behandeld worden. Ook bij een legionellapneumonie moet met doxycycline behandeld worden. Overigens moet gemeld worden dat legionella aanwezig is bij de GGD.

Medicamenteus:

• Symptomatisch: expectorantia (slijmvliesprikkelend), mucolytica (slijmoplossend) en emollientia (hoestverzachtend) hebben geen bewezen effect. Hoestprikkel-dempende middelen kunnen overwogen worden bij ernstige hinder van dagelijkse bezigheden, bij kinderen noscapine en bij volwassenen noscapine of codeïne. Codeïne leidt tot obstipatie. Indien klachten niet verminderd zijn na zeven dagen: opnieuw bellen.
• De nieuwe standaard vertelt ons echter dat zowel noscapine als codeïne niet meer voorgeschreven dienen te worden vanwege onbewezen effect en vanwege de bijwerkingen (hevige obstipatie bij codeïne-inname). Toch wordt één van de twee nog redelijk vaak voorgeschreven (iets beter dan niets + geruststelling patiënt) ondanks de verandering in de NHG-standaard. Noscapine is in dit geval nog de beste optie omdat noscapine minder tot obstipatie leidt dan codeïne dat doet.
• Antimicrobieel: bij ernstige onderste luchtweginfectie (zie boven bij pneumonie). Indien klachten niet < 3-4 dagen verminderen contact opnemen. Bij onvoldoende reactie op therapie doorverwijzen. Bij klachten > 6 weken: X-thorax ter uitsluiting maligniteit.
  
  • Bij kinderen: amoxicilline (eerste keus) of azitromycine.
  • Bij volwassenen: amoxicilline eerste keus (want inmiddels >10% resistentie tegen doxycycline voor de Streptococcus Pneumoniae en ‘slechts’ 1% tegen amoxicilline), bij zwangeren/borstvoeding ook amoxicilline, bij overgevoeligheid voor amoxicilline erythromycine. De Streptococcus Pneumoniae is zo gevaarlijk (lobaire, zeer ernstige pneumonie) dat in de nieuwe standaard het risico niet meer wordt genomen om doxycycline voor te schrijven met eventuele resistentie tegen dit micro-organisme, en er dus altijd amoxicilline voor wordt geschreven.
  • Wat hierbij aangetekend moet worden: amoxicilline dekt atypische bacteriën niet, doxycycline daarentegen wel, denk aan bijvoorbeeld Coxiella Burnetti die Q-koorts veroorzaakt. Mocht er bij inname van amoxicilline sprake zijn van een milde (presentatie van een) pneumonie waarbij na een aantal dagen nog geen verbetering is opgetreden van het ziektebeeld, dan wordt alsnog doxycycline voorgeschreven die de waarschijnlijke atypische bacterie wel kan bestrijden. Hierbij wordt ‘uitgesloten’ dat het om een Streptococcus Pneumoniae gaat met daarbij resistentie tegen doxycycline.
  • Bij een aspiratiepneumonie moet altijd amoxicilline met clavulaanzuur worden voorgeschreven!

Follow-up van hoesten

De follow-up van hoesten bestaat uit het controleren binnen 24 uur bij ernstig zieke patiënten en een telefonisch consult indien de klachten niet binnen drie dagen minder zijn geworden. Er moet doorverwezen worden bij kinderen jonger dan één maand met koorts en hoesten, bij aanwijzingen voor een pneumonie, aspiratie van een corpus alienum, kinkhoest, pseudokroep, bronchiolitis, onvoldoende reactie op de therapie, aspiratiepneumonie en zwangeren met Q-koorts.

Bron: joho.org

NHG-standaard (Geneeskunde): COPD - M26

COPD is een niet volledig reversibele obstructie van de luchtwegen en die zorgt voor een abnormale ontstekingsreactie van de longen bij inhalatie van deeltjes of gassen die schadelijk zijn. Het is een langzaam progressieve ziekte, waarbij exacerbaties en comorbiditeit een rol kunnen spelen. Wanneer een exacerbatie optreedt, betekent dit dat de klachten verergeren, vooral de dyspneu en hoesten. Comorbiditeit van COPD is vaak diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, de voedingstoestand, psychosociale en psychiatrische problematiek, fractuurpreventie, maagbescherming, obesitasgerelateerde aandoeningen en het risico op een pneumonie of longcarcinoom.

Begrippen

FEV1: na volledige inspiratie de maximale expiratie in 1 seconde.

FVC: verschil maximale inspiratie versus maximale expiratie.

FEV1/FVC-ratio: index om bronchusobstructie op te sporen.

Verdere begrippen: Longfalen is aanwezig bij hypoxie (PaO2 < 8 kPa) of hypercapnie (PaCO2 > 6,7 kPa). Exacerbatie is verslechtering van algehele conditie, gekenmerkt door toename van dyspneu en hoesten.

Epidemiologie van COPD

De prevalentie van COPD bij mannen is 2,4% en bij vrouwen 1,7%. De laatste tijd komt COPD steeds meer voor bij vrouwen, omdat steeds meer vrouwen ook roken. COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij 40+ rokers. Hoesten en geleidelijk toenemende dyspneu zijn de klachten bij presentatie. De ernst van de COPD wordt bepaald door: FEV1, ernst van klachten, beperking van inspanning, kwaliteit van leven en comorbiditeit. De correlatie tussen de klachten en de ernst van de obstructie is matig.

Indeling van COPD door middel van de GOLD richtlijnen. Tabel 1 NHG-standaard COPD.

Pathofysiologie van COPD

COPD is dus een irreversibele luchtwegobstructie die progressief is en het gevolg is van roken of een chronisch inflammatoir proces. Het veroorzaakt schade aan de kleine luchtwegen, progressieve bornchusobstructie, hypersecretie, hyperinflatie en gaswisselingsstoornissen, emfyseem, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Hyperinflatie houdt in dat de functionele reservecapaciteit toeneemt, bij een toename van de longcapaciteit en kan zorgen voor de dyspneuklachten. Risicofactoren voor de ontwikkeling van COPD zijn roken, of blootstelling aan kleine deeltjes zoals fijnstof, gassen, dampen en aerosolen. Ook blootstelling aan tabaksrook kan een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van COPD.

Beloop van COPD

Het beloop van de ziekte is afhankelijk van het rookgedrag, de ernst van de luchtwegobstructie en de gevolgen daarvan en de verdere gezondheidstoestand. Naarmate de COPD toeneemt, neemt de algehele gezondheidstoestand af.

Spirometrie test

Wanneer een verdenking bestaat op COPD moet dit getest worden met behulp van spirometrie. Dit kan afhankelijk van de beschikbare apparatuur en ervaring bij de huisarts plaatsvinden, maar ook in het ziekenhuis. De spirometrietest moet zes en twaalf weken na de eerste meting nog eens plaatsvinden.

Anamnese

Klachten die passen bij COPD zijn hoesten, een piepende ademhaling, dyspneu, problemen hebben met het ophoesten van slijm, ongewenst gewichtsverlies of het verlies van spierkrach. Verder kan iemand zowel fysiek, als sociaal beperkt worden. Ook is het belangrijk dat gevraagd wordt naar de risicofactoren, zoals roken, de arbeidsomstandigheden van iemand, COPD in de familie en drugsgebruik. Ook moet gevraagd worden naar de psychosociale factoren die mogelijk invloed hebben op de ontwikkeling van, of een exacerbatie van COPD.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij COPD bestaat uit inspectie van de patiënt op aanwezigheid van dyspneu, ademhalingsfrequentie, hulpademhalingsspieren en een eventuele inspiratiestand van de thorax. Bovendien moet het hart en de longen geausculteerd worden, waarbij een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren aan de orde kan komen. Verder moet het gewicht en de lengte gemeten worden, waarna het BMI berekend kan worden.

Differentiaal diagnose

De diagnoses die mogelijk ook gesteld zouden kunnen worden zijn astma, hartfalen, longcarcinoom, longfibrose, kyfoscoliose, interstitiële longaandoeningen, bronchiëctasie en obesitasgerelateerde aandoeningen.

Beleid

Het beleid bij COPD bestaat uit het voorlichting geven van patiënten over de aard van de aandoening, exacerbaties, influenzavaccinaties, de manier waarop een patiënt met de ziekte om kan gaan en leefstijladviezen. Ook het doel en de werking van geneesmiddelen moet worden uitgelegd, evenals de instructie van de inhalatietechniek en het verdere zorgproces. De patiënt wordt gestimuleerd tot zelfmanagement. Tijdens dit zelfmanagement zijn een gezonde leefstijl, omgaan met symptomen en gevolgen van de ziekte, therapietrouw en het mobiliseren van sociale contacten en ondersteuning van belang. Verder moeten er niet-medicamenteuze adviezen gegeven worden op het gebied van voorlichting over stoppen met roken, voldoende bewegen en een gezonde voeding. Verder kunnen er nog ademhalingsoefeningen aangeleerd worden en moet er naar de werksituatie gekeken worden. De medicamenteuze maatregelen kunnen zorgen voor het beperken van de klachten, het vergroten van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven verbeteren en exacerbaties verminderen. Er kunnen dosisaerosolen worden voorgeschreven die moet worden gebruikt met een voorzetkamer wanneer het niet-ademgestuurd is. Bij een poederinhalator moet de ademkracht voldoende zijn om deze te kunnen gebruiken.

Een kortwerkende luchtwegverwijder moet sowieso worden voorgeschreven en een langdurige moet alleen worden voorgeschreven indien de kortwerkende onvoldoende resultaat levert. Kortwerkende zijn salbutamol, terbutaline (short acting beta-2-agonist) en ipratropium (short acting muscarinic antagonist). Langwerkende middelen zijn formoterol, salmeterol (long acting beta-2-agonist) en tiotropium (long acting muscarinic antagonist). Wanneer sprake is van ernstige exacerbaties moeten ook inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven. Er moet een controle plaatsvinden na drie maanden en na één jaar na de start van de inhalatiecorticosteroïden. Wanneer een exacerbatie plaatsvindt moeten de longen geïnspecteerd en geausculteerd worden, andere oorzaken van de dyspneu moeten worden uitgesloten, de zuurstofsaturatie kan gemeten worden en er kan een CRP-bepaling gedaan worden.

Behandeling

Behandelingsdoelen:

• Verminderen klachten
• Verbeteren van de inspanningstolerantie
• Normaliseren van de achteruitgang van FEV1 door stoppen met roken
• Voorkomen van exacerbaties door inhalatiecorticosteroïden
• Uitstellen/voorkomen invaliditeit en arbeidsongeschiktheid.
• Verbeteren van kwaliteit van leven

Niet-medicamenteuze behandeling: zie ook niet-medicamenteuze behandeling bij astma.

• Stoppen met roken: dit is het belangrijkste deel van de behandeling.
• Lichamelijke inspanning
• Voedingstoestand
• Ademhalingsoefeningen: bij blijvende kortademigheid
• Psychosociale ondersteuning

Medicamenteuze behandeling: door middel van inhalatiemiddelen. Manier van inhaleren is afhankelijk van: coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte. Je hebt de keuze uit:

1. bij goede coördinatie en inspiratoire luchtstroomsterkte: droge poederinhalator of dosisaerosol
2. inadequate coördinatie: Droge poederinhalator, dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol
3. onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: dosisaerosol met inhalatiekamer of inademingsgestuurde dosisaerosol.

Als medicatie wordt gebruikt: bronchusdilatators kortwerkend (ipratropium of bèta-2-sympaticomimeticum) of langwerkend (tiotropium of bèta-2-sympaticomimeticum) en Inhalatiecorticosteroïden. De klachten worden symptomatisch behandeld met de bronchusdilatators.

• Nieuw gediagnosticeerd: kortwerkende bronchusverwijders

• (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV): onderhoudsbehandeling met langwerkende bronchusverwijders.
• ernstig COPD (GOLD III/IV)/cardiale co-morbiditeit: lichte voorkeur voor tiotropium
• frequente exacerbaties: Inhalatiecorticosteroïden.

Controle: bij stabiele situatie controle om de 6-12 maanden. De ernst en beperkingen kunnen uitgevraagd worden door middel van een vragenlijst

Monitoren van COPD

Het monitoren van de COPD bestaat uit het bepalen van de ziektelast, aandacht voor het zelfmanagement, bespreken van problemen bij stoppen met roken, aandacht voor voldoende beweging, gezond eten en een optimaal lichaamsgewicht, controle van de therapietrouw, inspectie van de patiënt en eventueel auscultatie van de longen en spirometrie.

Consultatie/verwijzing:

• Diagnostische problemen: discrepantie tussen klachten en ernst
• Behandelingsdoelen niet/onvoldoende bereikt: FEV1 < 50% van de voorspellende waarde, exacerbaties, snel progressief beloop.
• Eind stadium COPD.

Alarmsymptomen van (een exacerbatie) van COPD

De alarmsymptomen bij een exacerbatie bestaan uit uitputting, cyanose, een bewustzijnsdaling en een daling van de zuurstofsaturatie. Wanneer de alarmsymptomen aanwezig zijn, moet de ambulance gebeld worden.

Bron: joho.org

NHG-standaard (Geneeskunde): Volwassenen met astma - M27

Epidemiologie

Debuteert vooral in de kinderjaren, soms na het 50e jaar. Incidentie is 6/1000 per jaar in huisartsenpraktijk, gemiddeld vaker dan bij vrouwen.

Pathofysiologie

Longaandoening met aanvalsgewijze bronchusobstructie door een verhoogde gevoeligheid voor allergische prikkels en niet-allergische prikkels. Er ontstaat dan een chronische ontstekingsreactie. Bronchiale hyperreactiviteit: versterkte bronchusobstructie op prikkels waar gezonde mensen niet op reageren. Onderscheid tussen astma en COPD bij patiënten ouder dan 40 jaar is niet goed mogelijk. Vaak is er naast astma ook een irreversibele component aanwezig. In dit geval is astma bepalend voor het verdere beleid.

Verschil tussen astma en COPD

Voor COPD: zie NHG-standaard COPD (CH.26)

Diagnostiek

Diagnostiek wordt verricht bij iemand ouder dan 16 jaar die komt met dyspneu-klachten, piepende ademhaling of hoestklachten langer dan 3 weken.

• Anamnese: aard en ernst van de luchtwegklachten, aanwijzingen voor allergische prikkels (niezen, loopneus), aanwijzingen voor niet-allergische prikkels (aanhouden na virale luchtweginfectie), roken, werk en vrije tijd (duivenmelker), voorgeschiedenis, familieanamnese (atopische aandoeningen).
• Lichamelijk onderzoek: inspecteert de mate van dyspneu door ademhalingsfrequentie, hulpademhalingsspieren, inspiratiestand thorax.

Ausculteer de longen op verlengd expirium, expiratoir piepen.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek wordt verricht bij:

• Periodiek optreden van dyspneu, piepende ademhaling, langdurig hoesten
• Bij een relatie tussen prikkels en klachten
• Bij astma in de voorgeschiedenis.
• Longfunctieonderzoek (spirometrie): bepaal de FEV1, FVC en flow-volume curve. Een toename van de FEV1 na toediening van corticosteroïden van > 12% wijst op astma (reversibel). Bij obstructieve longaandoeningen is de FCV(geforceerde vitale capaciteit) lager dan de VC (vitale capaciteit), welke bepaald is tijdens een rustige ademhaling.
• Allergologisch onderzoek: door een screeningstest op inhalatieallergenen. Hiernaast IgE bepaald worden van de meest voorkomende inhalatieallergenen
• Ander aanvullend onderzoek: X-thorax voor uitsluiten andere diagnoses.

Evaluatie

Diagnose astma wordt gesteld op basis van klachten en reversibiliteit bij longfunctieonderzoek

• Intermitterende astma: symptomen minder dan twee keer per week. Treden de klachten op na inspanning, dan is er sprake van inspanningsastma.
• Persisterende astma: symptomen meer dan twee keer per week.

Bij 60-70% bij patiënten met allergische astma komt ook allergische rhinitis voor.

Het hebben van COPD naast astma bij: anamnestisch vermoeden van astma en COPD in combinatie met reversibiliteit na bronchusverwijding (astma) en FEV1/FVC ratio < 0,7 na bronchusverwijding (COPD).

Beleid

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling:

1. Voorlichting over: aard van de aandoening, manier om er mee om te gaan, doel en werking van medicatie, instructie inhalatietechniek.
2. Stoppen met roken: roken zorgt namelijk voor afname FEV1 en verminderde werking inhalatiecorticosteroïden. Aanbeveling is om te stoppen met roken met behulp van professionele begeleiding.
3. Jaarlijkse griepvaccinatie.
4. Voldoende bewegen: dagelijks een half uur matig intensief minstens vijf keer per week.
5. Saneren bij een bewezen allergie: niet houden van huisdieren, vermindering huisstofmijtexpositie.

Beleid bij exacerbaties: bij niet ernstige kan volstaan worden met het ophogen van dosis KWSM of het starten ervan. Bij een ernstige exacerbatie: herhaalde inhalaties van KWSM of starten prednisolon kuur van 7-10 dagen. Verwijs een patiënt bij:

1. Geen verbetering binnen half uur
2. Onvoldoende zorgmogelijkheden thuis
3. Patiënten die bij eerdere exacerbaties ziekenhuisopnames hadden
4. Alarmsymptomen van uitputting.

Behandeling

Medicamenteuze behandeling: door middel van inhalatiemiddelen. Er kan gekozen worden tussen dosisaërosolen (hand-long coördinatie belangrijk) of poederinhalatie (inspiratoire luchtstroomsterkte belangrijk).

• Luchtwegverwijders: hebben geen anti-inflammatoire component.

Bijwerking bij bèta-2-sympathicomimetica (kortwerkende luchtwegverwijder): tremor handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding, stijging hartfrequentie, hypokaliëmie. Bijna geen bijwerking inatropium. De langwerkende luchtwegverwijders hebben dezelfde bijwerkingen beta-2-sympathoicomimetica, maar mogen alleen in combinatie met inhalatiecorticosteroïden gebruikt worden.

• Inhalatiecorticosteroïden: hebben een anti-inflammatoire werking op symptomen, longfunctie exacerbaties. Bijwerking: oropharyngeale candidiasis (lokaal) of heesheid.

Behandeling van intermitterend astma

• Stap 1: een kortwerkende luchtwegverwijder: voorkeur voor bèta-2-sympathicomimetica. Bij inspanningsastma 10-15 minuten voor inspanning toedienen. Bij controle meer dan twee keer per week last moet overgegaan worden naar stap 2.

Behandeling van persisterende astma

• Stap 2: onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis inhalatiecorticosteroïden, eventueel aangevuld met kortwerkende luchtwegverwijder: controleer 2-4 weken na start of behandeldoel gehaald is. Bij bijwerkingen kan de dosering tijdelijk verlaagd worden.
• Stap 3: onderhoudsbehandeling met matige dosis inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bronchusverwijders. Heroverweeg eerst de diagnose astma. Bij goede diagnose, maar geen voldoende reactie op de inhalatiecorticosteroïden voeg je langwerkende bronchusverwijder toe. Bij nog steeds niet voldoende reactie kan ook zonodig nog een kortwerkende luchtwegverwijder gebruikt worden.
• Stap 4: consultatie of verwijzing longarts noodzakelijk.

Controle: patiënten met persisterende astma en het niet behalen van behandeldoelen worden elke 2-4 weken gecontroleerd. Patiënten met persisterende astma en wel een goede behandeling worden 1-2 keer per jaar gecontroleerd. Controles bestaat uit: evaluatie klachten en behandeling, aandacht voor bijwerkingen, aandacht voor inhalatie-instructie. Bij een goede behandeling kan een stap terug gedaan worden. Zelfmanagement: actief participeert in behandeling. Bijvoorbeeld het zelf aanpassen van medicatiedosis bij exacerbatie.

Consultatie of verwijzing: verwijs bij verdenking op astma in combinatie met COPD, discrepantie tussen klachten een aanvullend onderzoek, niet bereiken behandeldoelen bij stap 3 medicatie, hinder ondervinden ondanks optimale behandeling, verdenking beroepsastma, drie of meer exacerbaties per jaar.

Bron: joho.org

NHG-standaard (Geneeskunde): Stoppen met roken - M85

Er is gezondheidswinst te behalen door rokers te stimuleren om te stoppen met roken. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen gemotiveerde en niet gemotiveerde rokers. Wanneer rokers eenmaal gemotiveerd zijn om te stoppen, moet hen de gelegenheid tot intensieve begeleiding geboden worden. Medicatie kan ook gebruikt worden bij het stoppen met roken, maar dit moet dan wel in overleg met de patiënt gestart worden.

Aanvullende aanbevelingen vanuit de richtlijn stoppen met roken volgens het CBO

Rookrestricties en educatiecampagnes zijn op de werkvloer effectief gebleken bij het vergemakkelijken van het stoppen met roken. Financiële prikkels kunnen ervoor zorgen dat meer mensen deel gaan nemen aan de stopprogramma’s. Er bestaat een toename van stopadvies en screening wanneer praktijkgerichte systemen voor stoppen met roken aanwezig zijn. Een vermindering van het aantal rokers ontstaat wanneer het aantal stopadviezen toeneemt als gevolg van een financiële beloning voor deze adviezen. Bovendien zou het effectief zijn om stoppen met roken programma’s te vergoeden. Wanneer een hoger management en directe leidinggevenden de toepassing van de stoppen met roken richtlijn bevorderen, ontstaat een sterk teamklimaat en een positieve werkomgeving.

Bron: joho.org

Alledaagse klachten diagnosticeren (Jongh, De Vries & Grundmeijer, 3e druk)- Moeheid - BulletPoints - Chapter 7

• Moeheid wordt gezien als overweldigend, aanhoudend gevoel van uitputting
• Moeheid wordt ook gezien als verminderd vermogen tot lichamelijke en geestelijke inspanning
• Algemene malaise wordt gezien als algemeen gevoel van ziek zijn
• Eerst moeten mogelijk ernstige onderliggende zaken uitgesloten worden
• Daarna moeten psychologische en sociale factoren uitgevraagd worden
• Attributies met betrekking tot moeheid zijn
• (psycho)sociale leefstijl
• Angst
• Depressie
• Operatie
• Bloedarmoede
• Weer
• Milieuvervuiling
• Angst voor kanker
• Voedselallergie
• Hormonale stoornis
• De incidentie van vermoeidheid is 19 per 1000 per jaar
• De kans op vermoeidheid stijgt met de leeftijd
• De kans op vermoeidheid is twee keer zo groot bij vrouwen als bij mannen
• Bijkomende klachten moeten uitgevraagd worden

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Het is een uiting van disbalans tussen draaglast en draagkracht
• Surmenage is het gevolg van een langdurige te zware belasting
• Symptomen die passen bij surmenage zijn:
• Moeheid
• Lusteloosheid
• Prikkelbaarheid
• Slapeloosheid
• Hoofdpijn
• Concentratieproblemen
• Duizeligheid
• Gejaagdheid
• Gespannenheid
• Emotionele labiliteit
• Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen vermoeidheid van fysiologische en pathologische moeheid
• Fysiologisch: aanwijsbare relatie met belastende omstandigheden die passen bij het gewone leven en er is een goede reactie op slaap en rust
• Pathologisch: somatisch, psychisch, sociaal, onverklaard
• Somatische aandoeningen: infectieziekten, cardiovasculair, gastro-intestinaal, hematologisch, hormonale stoornissen, aandoeningen van het bewegingsapparaat
• Psychische aandoeningen: angststoornissen, depressie, somatisatie, middelengebruik, surmenage
• Sociale aandoeningen: werkproblemen, relatieproblemen, gezinsproblemen, stress
• Onverklaarde aandoening: chronisch vermoeidheidssyndroom
• Criteria chronische vermoeidheidssyndroom:
• Extreme vermoeidheid
• Ten minste 6 maanden
• Geen lichamelijke verklaring
• Aanzienlijke beperkingen in beroepsmatig, sociaal, of persoonlijk functioneren
• De oorzaak van vermoeidheid bij jongeren is vaak bovenste luchtweginfecties
• De oorzaak van vermoeidheid bij ouderen is vaak bijwerking van medicatie

Voorgeschiedenis van vermoeidheid

• Als moeheid als nieuwe klacht optreedt bij een bestaande chronische aandoening, moet afgewogen worden of de vermoeidheid hierdoor verklaard wordt, of er los van staat
• Vermoeidheid ontstaat vaak ook door gebruik van medicatie
• Vermoeidheid kan ook optreden als recidief van een angststoornis of depressie
• Wanneer de vermoeidheid kortdurend is, wordt deze vaak gekoppeld aan een infectie

Anamnese bij vermoeidheid

Wat is de aard van de vermoeidheid?

Wat is de intensiteit van de vermoeidheid?

Hoe was het begin en het beloop van de vermoeidheid?

Hoe ziet de psychosociale context van de patiënt eruit?

Zijn er beïnvloedende factoren aanwezig, zoals medicatie of alcohol?

Zijn er naast de vermoeidheid nog andere klachten, zoals koorts, nachtzweten, vermagering, verminderde eetlust en een veranderd defecatiepatroon?

Is er sprake van dyspneu d’effort, proximale spierpijn, dorst en veel plassen, gejaagdheid, hartkloppingen, vermagering, spierzwakte, sombere stemming?

Is er sprake van gebruik van middelen?

Kan er een risico op een SOA bestaan?

Lichamelijk onderzoek bij vermoeidheid

• Algemeen lichamelijk onderzoek draagt bij aan de zekerheid van arts en patient over uitsluiten van somatische aandoeningen
• algemeen lichamelijk onderzoek bij ouderen is essentieel

Aanvullend onderzoek bij vermoeidheid

• bloedonderzoek kan uitgevoerd worden, met name bij ouderen met een veranderende situatie of wanneer de vermoeidheid langer dan één maand aanhoudt:
• BSE
• Hb
• TSH/T4
• Leukocytenaantal en differentiatie
• Glucose
• Urineonderzoek kan uitgevoerd worden, met name bij ouderen met een veranderende situatie:
• Erytrocyten
• Leukocyten
• Nitriet
• Dipslide of kweek

Bron: joho.org

Alledaagse klachten diagnosticeren (Jongh, De Vries & Grundmeijer, 3e druk) - Hoesten - BulletPoints - Chapter 24

• Hoesten wordt gekenmerkt door prikkeling van de slijmvliezen die zorgen voor een plotselinge uitstoting van lucht en gaat gepaard met een schurend geluid
• De hoestreflex is noodzakelijk om de luchtwegen schoon te houden
• Acute hoest is een hoest die niet langer dan drie weken aanhoudt
• Chronische hoest is een hoest die langer dan acht weken aanhoudt
• Subacute hoest is een hoest die langer dan drie weken maar korter dan acht weken aanhoudt
• Een acute hoest gaat vaak vanzelf over, maar een chronische hoest kan een pathologische oorzaak hebben
• Hoesten wordt vaak gezien als een hinderlijk verschijnsel en soms gaat het gepaard met angst om te stikken en in de chronische vorm slapeloosheid, spierpijn, heesheid en incontinentie voor urine
• De incidentie van hoesten is 119 per 1000 per jaar
• Hoesten gaat vaak gepaard met keelpijn, dyspneu, een verstopte neus, of koorts

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van hoesten

• Hoesten zorgt ervoor dat bacteriën, virussen en toxische stoffen buiten het lichaam blijven en dat wanneer er een overmaat aan slijm is, deze wordt uitgehoest
• De hoestreflex is een reactie op ontsteking van het slijmvlies (infectie, hyperreactiviteit), mechanische beschadiging (aspiratie), prikkeling (gassen, sigaretten, koude of warme lucht, oedeem)
• Hoestreceptoren zitten voornamelijk in de farynx, achterste deel van de trachea, carina, bifurcaties van de grote luchtwegen en kleine luchtwegen
• De efferente prikkel gaat via de n. phrenicus via de ademhalingsspieren naar de n. vagus en komt in de larynx terecht, waar de hoestreflex tot uiting komt
• Hoesten kan onderverdeeld worden in diep inhaleren, gevolgd door sluiten van de glottis en actief aanspannen van de thoracale en abdominale spieren en vervolgens opent de glottis plotseling, waardoor de opgesloten lucht explosief ontsnapt
• Een ontstekingsreactie zorgt voor adherentie aan de mucosa van de luchtwegen en afvoer van het slijm via het tapis roulant
• Een ontstekingsreactie kan ook zorgen voor zwelling van het epitheel
• Bovenste luchtweginfecties kunnen zorgen voor een postnasal drip en daardoor de hoestreceptoren prikkelen
• Acute bronchitis wordt meestal veroorzaakt door een virus en wordt vaak purulent sputum opgehoest
• Acute bronchitis wordt gekenmerkt door vaker dan normaal hoesten, opgeven van purulent slijm en rhonchi of crepitaties die hoorbaar zijn tijdens auscultatie
• Virale verwekkers van bronchiolitis zijn RS, rino, influenza, adeno, coxsackie en ECHO-virus
• Bronchiolitis wordt veroorzaakt door het RS-virus en komt met name bij kinderen voor met koorts, dyspneu en opgeven van sputum
• Pseudokroep, ook wel laryngitis subglottica genoemd, zorgt voor spasmen van het gladde spierweefsel die zorgen voor een inspiratoire stridor, kriebelhoest vooral ’s avonds en ’s nachts en blafhoest
• De incidentie van laryngitis subglottica is 2,3 per 1000 per jaar
• Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis, of Bordetella parapertussis en kenmerkt zich door een blafhoest
• Kinkhoest bestaat uit drie fasen; catarraal stadium, paroxismaal stadium, reconvalescentiestadium
• De incidentie van kinkhoest is 0,35 per 1000 per jaar
• Pneumonie kenmerkt zich door ontsteking van het longparenchym en wordt meestal veroorzaakt door de streptococcus pneumoniae
• Pneumonie wordt gekenmerkt door ziek zijn dat langer duurt dan zeven dagen met koorts, hoesten, eenzijdige auscultatoire afwijkingen en wordt gediagnosticeerd met een X-thorax
• Astma wordt gekenmerkt door benauwdheidsaanvallen en is een chronische eosinofiele ontsteking van de grote luchtwegen als gevolg van een allergische reactie op (a)specifieke prikkels met bronchiale hyperreactiviteit als gevolg
• COPD is een neutrofiele ontstekingsreactieve ziekte die gepaard gaat met uitwendige prikkels, zoals tabaksrook
• Er treedt overmatige slijmproductie op en verminderde elasticiteit van de luchtwegen bij COPD
• Gastro-oesofagale reflux wordt vooral bij jonge kinderen gezien als gevolg van prikkeling van de hoestreceptoren in het distale deel van de oesofagus door de maaginhoud
• Er wordt vaak een proefbehandeling met zuurremmers en een pH meting van 24 uur uitgevoerd om gastro-oesofagale reflux te diagnosticeren
• Longcarcinoom wordt gekenmerkt door een samenhang met roken
• Longfibrose is een interstitiële longafwijking waarbij medicatie of immunologische oorzaken zorgen voor afwijkingen en wordt vaak gekenmerkt door dyspneu (d’effort) en eindinspiratoire crepitaties
• ACE-remmers kunnen ook prikkelhoest veroorzaken
• Andere oorzaken van hoesten kunnen nog zijn, hartfalen, psychogeen, sigarettenrook, vluchtige irritantia en cystische fibrose
• Baby’s en kleine kinderen die hoesten hebben vaak gastro-oesofagale reflux, aspiratie van melk, aangeboren afwijking
• Schoolkinderen die hoesten hebben vaak kinkhoest, astma, of mycoplasmainfectie
• Ouderen hebben vaak COPD, longcarcinoom, decompensatio cordis, of interstitiële afwijkingen

Voorgeschiedenis van hoesten

• Ouders met atopie of astma
• Moeder die gerookt heeft tijdens zwangerschap
• Constitutioneel eczeem
• Aanwezigheid van immuundeficiëntie

Anamnese bij hoesten

Wat is de aard van het hoesten?

Hoe lang duurt het hoesten?

Wanneer is het hoesten ontstaan?

Zijn al eerdere klachten geweest?

Zijn er bijkomende klachten?

Is er contact geweest met TBC, besmette waterreservoirs, zieke vogels, of andere dieren?

Rookt u?

Alarmsignalen bij hoesten

• Tachypneu
• Hemoptoë
• Thoracale intrekkingen, gebruik van hulpademhalingsspieren
• Pijn die vastzit aan de ademhaling
• Traag herstel na exacerbatie COPD
• Cyanose en tachycardie

Lichamelijk onderzoek

• Algemene indruk
• Longonderzoek; inspectie
• Auscultatie; vesiculair (normaal), bronchiaal (infiltraat), verscherpt (vernauwing grote luchtwegen), verzwakt (afgesloten bronchus, astma-aanval, adipositas, emfyseem, pleuravocht, pneumothorax), verlengd exspirium (astma, COPD), rhonchi (bronchospasmen, taai slijm), crepitaties (pneumonie, hartfalen, longoedeem, interstitiële afwijkingen), pleurawrijven (pleuritis, empyeem, longembolie)
• Percussie

Aanvullend onderzoek bij hoesten

• Thoraxfoto
• Echografie
• Bloedonderzoek: infectie
• Longfunctieonderzoek: astma, COPD
• Aantonen van een verwekker
• Bronchoscopie: anatomische afwijkingen, corpus alienum
• CT-onderzoek: recidiverende infecties

Bron: joho.org

Alledaagse klachten diagnosticeren (Jongh, De Vries & Grundmeijer, 3e druk) - Pijn op de borst - BulletPoints - Chapter 27

Angina pectoris

• Pijn op de borst gaat vaak gepaard met de angst voor hartfalen
• 10% van alle mensen met pijn op de borst bezoekt de huisarts hiermee
• De incidentie van een myocardinfarct is 1,1 per 1000 per jaar
• De prevalentie van angststoornissen is 10%

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose bij pijn op de borst

• Aandoeningen van het skelet of de borstwandspieren als gevolg van een trauma, artralgie, of myalgie
• Aandoeningen van het hart als gevolg van een infarct, pericarditis, of (instabiele) angina pectoris
• Psychiatrisch als gevolg van angst
• Gastro-intestinaal als gevolg van spasmen of refluxoesofagitis
• Vasculair als gevolg van dissectie van de aorta thoracalis
• Huidaandoeningen zoals herpes zoster
• Pulmonale oorzaken zijn pneumothorax, embolie en pneumonie

Voorgeschiedenis bij pijn op de borst

• Perifeer vaatlijden
• TIA/CVA
• Myocardinfarct
• Diabetes mellitus
• Positieve familieanamnese
• Hyperlipidemie, roken, hypertensie, alcoholabusus
• Leeftijd
• Bovenste luchtweginfectie (pericarditis)
• Longembolie
• Aneurysma
• Astma, COPD, syndroom van Marfan, roken (niet-traumatische pneumothorax)

Anamnese bij pijn op de borst

Waar zit de pijn?

Wat voor soort pijn is het?

Hoeveel pijn heeft u?

Wanneer treedt de pijn op?

Hoe lang duurt de pijn?

Zijn er andere begeleiden verschijnselen?

Zijn er nog andere factoren die van invloed zijn op de pijn?

Alarmsignalen bij pijn op de borst

• Drukkende retrosternale pijn (ischemie)
• Scheurende pijn, uitstralend naar de rug (aortadissectie)
• Acute heftige pijn, gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen (longembolie, hartinfarct, acuut coronair syndroom)
• Acute pijn en dyspneu (longembolie, pneumothorax, hartinfarct)

Lichamelijk onderzoek bij pijn op de borst

• Herpes zoster: blaasjes, roodheid, pijn bij lichte aanraking van de huid
• Skelet en spierpijn: lokale drukpijn
• Cardiale ischemie: systolische souffle (aortaklepstenose), tachycardie, bleekheid (anemie), tremor (hyperthyreoïdie)
• Longembolie: inspectie van de benen
• Pneumothorax: eenzijdig afgenomen ademhalingsgeluid, hypersonore percussie

Aanvullend onderzoek bij pijn op de borst

• Laboratoriumonderzoek
• Elektrocardiografie
• Beeldvormende diagnostiek
• Diagnostiek ex juvantibus: toedienen van nitroglycerine sublinguaal
• Ischemie: inspannings-ECG, stressecho, scintigrafie, CT

Bron: joho.org

Alledaagse klachten diagnosticeren (Jongh, De Vries & Grundmeijer, 3e druk) - Kortademigheid - BulletPoints - Chapter 26

Dyspneu

• Kortademigheid is een subjectieve sensatie dat een onaangename gewaarwording van de ademhaling met zich meebrengt
• Dyspneu kan gepresenteerd worden tijdens inspanning, rust, houdingsafhankelijjk, chronisch, of zeer acuut
• Patiënten klagen vaak over benauwdheid, druk op de borst, kort van adem, of kort
• 27 per 1000 patiënten hebben last van dyspneu
• Wanneer iemand jonger is dan 15, heeft de klacht vaak te maken met (bovenste) luchtweginfecties
• Wanneer iemand ouder is dan 65, heeft de klacht vaak te maken met hartfalen of COPD
• Er kan een bewuste en onaangename waarneming gedaan worden van de kortademigheid als gevolg van een toename in het koolzuurgehalte in het bloed na inspanning die disproportioneel is
• Mensen zoeken naar hulp met kortademigheid wanneer er een afname van de kwaliteit van leven plaatsvindt, of aanwezigheid van luchtwegklachten
• Alarmsignalen in combinatie met kortademigheid zijn cyanose, niet kunnen spreken, gebruik van hulpademhalingsspieren en bewustzijnsverlies
• Kortademigheid kan ingedeeld worden in graad 0 (geen kortademigheid) tot en met graad 5 (kortademig tijdens aan- en uitkleden en verlaten van het huis)

Differentiaaldiagnose en pathofysiologie

• Voor een adequate in- en uitstroom van O2 en CO2 is een goede luchtdoorstroming (ventilatie) van de longen nodig
• De alveoli zorgen ervoor dat O2 aan hemoglobine gebonden wordt en CO2 uit het bloed via de longen uitgeademd wordt
• Het hart zorgt ervoor dat zuurstof naar de organen wordt vervoerd
• Receptoren in de bloedbaan en hersenen zorgen voor een adequate balans tussen zuurstof en koolstofdioxide en een verandering van ademfrequentie, of hartminuutvolume kan veroorzaakt worden door deze receptoren indien nodig
• Een stoornis in de ventilatie kan veroorzaakt worden door een obstructieve of restrictieve longaandoening
• Een obstructieve longaandoening (astma, COPD) wordt gekenmerkt door toegenomen luchtwegweerstand, stroomsnelheid en volumeverandering
• Astma is een obstructieve longaandoening die wordt gekenmerkt door een toename van luchtwegweerstand in de expiratiefase
• Een restrictieve longaandoening (atelectase, pneumonie, corpus alienum, pneumothorax) wordt gekenmerkt door een verstopping van de long als gevolg van een mucusplug bij COPD en pneumonie, wegvallen van functie van de long als gevolg van een pneumothorax
• Bij een restrictieve longaandoening neemt het maximale totale longvolume af
• Een obstructie van de hogere luchtwegen wordt gekenmerkt door een inspiratoir optredende stridor bij laryngitis subglottica, of pseudokroep, epiglottitis, of obstructie door een insectenbeet
• Een stoornis in de circulatie kan zorgen voor pompfalen, anemie, of obstructie door een embolie
• Oorzaken van een falende pompfunctie zijn coronaire aandoeningen, kleplijden en hypertensie, waardoor inadequate aan- en afvoer van zuurstof en koolstofdioxide plaatsvindt
• Een falende pompfunctie gaat vaak gepaard met inspanningsgerelateerde klachten
• Langdurig tekortschieten van de pompfunctie van het hart kan zorgen voor een toegenomen hydrostatische druk met oedeem als gevolg
• Perifere oedemen zorgen voor een toename in pulmonale druk met longoedeem als gevolg van een slecht functionerende rechter harthelft
• Centrale oedemen zorgen voor oedeem in de long als gevolg van een slecht functionerende linker harthelft
• Als gevolg van een longembolie kan het bloed het hart niet bereiken en vindt er verminderde gaswisseling plaats
• Wanneer sprake is van anemie, is de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide inadequaat als gevolg van een verminderde transportcapaciteit
• Een tumor, meningitis en psychotrope medicatie (benzodiazepine, morfine) kunnen zorgen voor een cerebrale doorbloedingsstoornis en als gevolg daarvan een verstoring van het ademcentrum en een afwijkend adempatroon
• Psychische problematiek kan zorgen voor een versnelling van de ademhaling (hyperventilatie), vooral de geforceerde expiratie

Voorgeschiedenis van dyspneu

• Een pulmonale oorzaak van dyspneu wordt vaak gekenmerkt door langdurig aanhoudend hoesten
• Wanneer atopie bekend is, wordt dit vaak gekoppeld aan astma
• Wanneer iemand langdurig is blootgesteld aan toxische gassen of inhaleerbare stoffen zoals tabak, wordt dit vaak gekoppeld aan COPD
• Hypertensie, een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, angina pectoris, angioplastiek, bypassoperatie, atriumfibrilleren, kleplijden, perifeer lijden zijn risicofactoren voor cardiovasculaire problemen

Anamnese bij dyspneu

Wanneer ontstaat de dyspneu?

Geeft u sputum op?

Heeft u koorts?

Heeft u oedeem?

Heeft u pijn op de borst?

Heeft u last van rectaal of vaginaal bloedverlies?

Heeft u kramp in de handen, voeten?

Heeft u last van stijfheid in de vingers of tenen?

Heeft u tintelingen rond de mond?

Heeft u last van duizeigheid?

Alarmsignalen bij dyspneu

• Cyanose
• Ophoesten van bloed
• Intercostale intrekkingen
• Gebruik van hulpademhalingsspieren
• Afwezigheid van ademgeruis over een groot deel van de long

Lichamelijk onderzoek bij dyspneu

• Inspectie: cyanose, hulpademhalingsspieren die gebruikt worden, intercostale intrekkingen zijn alarmsignalen
• Auscultatie: tachycardie, crepitaties, derde harttoon, verhoogde CVD kunnen waargenomen worden met auscultatie
• Percussie kan weinig bijdragen aan de diagnostiek
• Gewicht en bloeddruk: in kaart brengen van risicofactoren
• Centraal veneuze druk: wanneer deze verhoogd is, duidt dit op overvulling

Aanvullend onderzoek bij dyspneu

• Spirometrie om astma of COPD te diagnosticeren
• Pulsoxymetrie om verzadiging te meten tijdens een exacerbatie van COPD, of hyperventilatie
• ECG om hartfalen, kleplijden, linker ventrikelhypertrofie, hypertrofische cardiomyopathie of pericardeffusie te bevestigen
• Laboratoriumonderzoek om anemie, hartfalen, COPD, longembolie op te sporen
• Röntgenonderzoek om hartfalen en longembolie te bevestigen
• Bloedgasanalyse om pH, O2, CO2, HCO3-, BE (basenexces) te meten

Bron: joho.org

Farmacologie (Rang & Dale): Longen en longziekten (27)

De fysiologie van ademhalen

De ademhaling wordt gereguleerd door een samenspel van factoren. Het respiratoire centrum in de medulla geeft ritmische pulsen, gemoduleerd door andere impulsen (pCO2, pO2, eigen wil). De tonus van het gladde spierweefsel bepaalt de luchtweerstand en is te meten met de FEV1 en de PEFR. FEV1 is de forced expiratory volume in 1 seconde: de hoeveelheid lucht die in 1 seconde kan worden uitgeblazen. De PEFR is de peak expiratory flow rate: de maximale flow na een volle inhalatie in l/min.

De efferente innervatie naar de longen is autonoom. Parasympathische stimuli veroorzaken bronchoconstrictie. Daarnaast is er ook innervatie naar het vasculaire gladde spierweefsel en de klieren. Er zijn drie soorten muscarinerge receptoren:

• M1: in ganglia en postsynaptische cellen, nicotinair
• M2: inhibitoire autoreceptoren die negatieve feedback geven over de acetylcholine release uit postganglionaire cholinerge zenuwen.
• M3: op bronchiaal glad weefsel en klieren, zorgt voor bronchoconstrictie en mucussecretie. Dit is farmacologisch de belangrijkste receptor.

De sympathische vezels zitten op bloedvaten en klieren, maar niet op spierweefsel. In plaats daarvan zitten er bèta-adrenoceptoren die zorgen voor bronchodilatatie. Naast sympathische en parasympathische zenuwvezels zijn er ook ‘non-adrenergic non-cholinergic nerves’: NANC. De inhibitoire vezels van NANC werken via ‘vasoactive intestinal peptide’ en ‘nitric oxide’ (NO). De excitatoire vezels van NANC veroorzaken een neurogene inflammatie via neuropeptiden die inflammatoire cellen activeren.

De afferente innervatie verloopt via snelle irritant receptoren in de bovenste luchtwegen, en langzame C-vezel receptoren in de onderste luchtwegen. Bij fysieke of chemische stimulatie ontstaat er hoesten, bronchoconstrictie en mucussecretie. Rekreceptoren reguleren de ademhaling via het ademhalingscentrum.

Longziekten

Veelvoorkomende symptomen bij longziekten zijn kortademigheid, piepen, pijn op de borst en hoesten.

Astma

Bronchiaal astma is een ontstekingsproces in reactie op irriterende stimuli met reversibele obstructie. Het veroorzaakt intermitterend piepen en kortademigheid en is reversibel door bronchodilatators. Het grote probleem is het uitademen. Als het erg uit de hand loopt, kan de patiënt een status asthmaticus verwerven. De patiënt moet dan opgenomen worden in het ziekenhuis, de constrictie is moeilijk reversibel en veroorzaakt hypoxie. Astma karakteriseert zich door ontstekingsprocessen, bronchiale hyperreactiviteit en reversibele obstructie. De hyperreactiviteit ontstaat door veel verschillende stimuli en veroorzaakt bronchoconstrictie. Astma kan allergisch en niet-allergisch zijn.

De pathogenese van astma bevat genetische en omgevingsfactoren. In de bronchiale mucosa zijn T-cellen geactiveerd, die cytokinen van de Th2 reeks verspreiden. Deze cytokinen trekken granulocyten (met name eosinofielen) aan die zelf weer cytokinen afgeven en die eiwitten aanmaken die het bronchiale epitheel beschadigt. Daarnaast stimuleren de cytokinen van de T-cellen de productie van IgE. Sommige patiënten met astma zijn atopisch en maken allergeen-specifiek IgE dat aan mestcellen bindt. De mestcellen geven histamine en leukotriene B4 af, die beiden voor bronchoconstrictie zorgen. Omalizumab is een anti-IgE antilichaam en gaat de degranulatie van mestcellen tegen.

Een astma-aanval bestaat uit een acute en een late fase. In de acute fase is er sprake van spasmen van het bronchiale gladde spierweefsel door mediatoren. Cytokinen trekken daarnaast ook leukocyten aan. De leukocyten spelen een rol in de late fase, waarin er een progressief ontstekingsproces ontstaat door met name Th2 lymfocyten. Er worden door eosinofielen toxines geproduceerd die het epitheel beschadigen. Beschadiging van het epitheel heeft als gevolg een gemakkelijkere stimulatie van irritant receptoren en C vezels. Groeifactoren van de ontstekingscellen stimuleren het gladde spierweefsel te hypertrofiëren en te hyperplasiëren.

De medicamenteuze behandeling van astma is complex. Bij milde ziekte wordt alleen een kortdurende bronchodilatator gegeven. De volgende stappen zijn: het toevoegen van een inhalatiecorticosteroïd, het toevoegen van een langdurige bronchodilatator (salmeterol of formoterol), het toevoegen van theophylline en leukotriene antagonisten (montelukast) of het ophogen van de inhalatiecorticosteroïd naar maximaal en als laatste het geven van een oraal corticosteroïd (prednisolone).

De gebruikte bronchodilatoren zijn: bèta-adrenoceptor agonisten, xanthines, cysteinyl leukotriene receptor antagonisten en muscarine receptor antagonisten.

Bèta-adrenoceptor agonisten zijn de meest gebruikte bronchodilatoren. De bèta2 adrenoceptoren veroorzaken bronchodilatatie. De agonisten werken dus als bronchodilatatoren, maar ook als inhibitors voor mediator release in mestcellen en monocyten en werken op cilia waardoor de mucus beter wordt verwijderd. Kortwerkende agonisten zijn salbutamol en terbutaline. Deze worden alleen gebruikt als de patiënt het nodig heeft. De langwerkende agonisten zijn salmeterol en formoterol en worden tweemaal daags gebruikt. Bijwerkingen ontstaan door systemische absorptie van het medicijn: tremor, tachycardie en dysritmie in het hart.

(Methyl)Xanthines zijn theophylline, theobromine en caffeïne. Ze werken als bronchodilatoren maar hebben een grotere kans op bijwerkingen als tachycardie, agitatie en toevallen. Ze werken namelijk ook als stimulatoren op het centraal zenuwstelsel (tremor, zenuwachtigheid, slaaptekort, versnelde ademhaling). Daarnaast hebben ze een stimulerend effect op het hart en verwijden ze alle bloedvaten behalve in de hersenen waar ze juist constrictie geven. Als laatste zijn methylxanthines ook zwakke diuretica. De medicatie wordt oraal gegeven. Theophylline heeft een klein therapeutisch raam en veel interacties omdat het via het P450 systeem in de lever gemetaboliseerd wordt. Met dit medicament kan er dus snel toxiciteit optreden.

Muscarine receptor antagonisten (ipratropium) werken met name tegen hoest door irriterende stimuli. Ze worden geïnhaleerd en hebben weinig bijwerkingen. Ze inhibiteren augumentatie van mucus secretie en vergroten de verwijdering van mucus door cilia.

Cysteinyl leukotriene receptor antagonisten zijn de ‘lukast’ middelen: montelukast en zafirlukast. Cysteinyl leukotrienen werken op de CysLT1 receptor die op mucosa en onstekingscellen zit. Ze werken met name goed bij inspanningsastma en verminderen de vroege en late fasen bij allergisch astma. Ze worden oraal gegeven in combinatie met een inhalatiecorticosteroïd, als langwerkende bèta2-agonisten niet goed werken. Ze geven enige bijwerkingen in de vorm van hoofdpijn en maag-darm klachten.

Anti-inflammatoire medicijnen zijn glucocorticoïden. Deze voorkomen de progressie van chronische astma en werken goed bij status asthmaticus. Ze verminderen de productie van cytokinen die eosinofielen activeren en IgE produceren. Ook verminderen ze de productie van vasodilatoren PGE2 en PGI2 door COX-2 te blokkeren. Ze zorgen voor upregulatie van bèta2 adrenoceptoren en verminderen de vasculaire permeabiliteit. De belangrijkste glucocorticoïden zijn beclometasone, budesonide, fluticasone, mometasone en ciclesonide. Deze worden geïnhaleerd. Bijwerkingen zijn oropharyngeale candidiasis, een pijnlijke keel en soms bij hoge doses adrenale suppressie.

Status asthmaticus is een ernstige situatie waarbij de patiënt moet worden opgenomen in het ziekenhuis. De patiënt krijgt hoge concentraties zuurstof, inhalatie salbutamol en intraveneus hydrocortison, gevolgd door orale predisolone. Daarnaast kan het nodig zijn om ipratropium, intraveneus salbutamol of aminophylline en antibiotica te geven. De patiënt wordt gemonitord door middel van PEFR of FEV1, bloedgas en zuurstofsaturatie.

COPD

COPD is de afkorting van chronic obstructive pulmonary disease. De grootste veroorzaker is roken. Het begint met aanvallen van hoest in de ochtend tijdens de winter. De hoest wordt chronisch en veroorzaakt intermitterend exacerbaties. De patiënt krijgt progressief last van kortademigheid en in een laat stadium kan er pulmonaire hypertensie ontstaan met als consequentie hartfalen (cor pulmonale).

Er ontstaat fibrose in de kleine luchtwegen waardoor er obstructie ontstaat. Daarnaast ontstaat er ook fibrotisering van het longparenchym en destructie van alveoli, waardoor emfyseem ontstaat. Ook ontstaat er chronische inflammatie in de kleine luchtwegen en het longparenchym met macrofagen, neutrofielen en T-cellen.

Het belangrijkste in de behandeling is stoppen met roken, waardoor de progressie stopt. Patiënten moeten gevaccineerd worden tegen influenza en S. pneumoniae. Glucocorticoïden werken niet goed, langwerkende bronchodilatoren werken redelijk. Er is geen medicijn dat de inflammatie tegengaat of de progressie stopt. Er kunnen zowel langwerkende als kortwerkende bronchodilatoren gegeven worden: iptratropium, salbutamol, tiotropium, salmeterol en formoterol. In late stadia kan de patiënt thuis zuurstof toegediend krijgen tegen hypoxie. Acute exacerbaties worden behandeld met zuurstof 24%, geen hogere concentraties omdat dit het gevaar geeft van CO2 retentie. Het lichaam krijgt geen prikkel meer om te ademen door hypoxie. Soms kunnen antibiotica nodig zijn.

Surfactant

Surfactant is een profylactisch middel dat aan pasgeborenen met het respiratory distress syndrome wordt gegeven. Beractant en poractant alpha zijn voorbeelden. Ze worden via een tube in de tracheobronchiale boom ingespoten.

Bron: joho.org