HC2: Anatomie van de knie

Gewrichten

Een gewricht is een verbinding tussen botten. Alle gewrichten hebben iets met elkaar te maken. Synoviale gewrichten zijn de “echte” gewrichten → maken beweging mogelijk. Een synoviaal gewricht bestaat uit:

• Botten met een laagje kraakbeen
• Fibreus kapsel
  • Zorgt voor stevigheid
  • Zit rondom de botten
  • Bevat heel veel collageen
• Synoviaal membraan
  • Produceert synoviaal vloeistof → gewrichtsvloeistof
    • Voeding voor het kraakbeen omdat het kraakbeen niet doorbloed is
    • Maakt het gewricht smeerbaar

Vorm:

De bewegingsmogelijkheden in een gewricht hangen af van de vorm van de gewrichtsvlakken. Deze vlakken moeten goed op elkaar aansluiten, anders ontstaat er luxatie → het gewricht schiet uit de kom. Luxatie wordt voorkomen door:

• Ligamenten
  • Vormen meestal een onderdeel van het kapsel
• Spieren
• Oppervlaktespanning van synoviale vloeistof

Er zijn 6 basisvormen voor typen gewrichten die 1, 2 or 3 assen bevatten:

• Scharniergewricht
• Cilindrisch gewricht
• Zadelgewricht
• Rolgewricht
• Kogelgewricht
• Vlakke gewricht

Onderste extremiteit:

De onderste extremiteiten bestaan uit meerdere gewrichten:

• Heup
  • 3-assig gewricht
• Knie
  • 2-assig gewricht
  • Flexie/extensie
  • Rotatie van het onderbeen 45° t.o.v. het bovenbeen
    • Dit kan alleen in flexie-stand van de knie (zittend) → in extensie-stand (staand) lukt dit niet omdat het kniegewricht niet kan draaien
      • Komt vooral door alle ligamenten om de knie heen, die de knie erg stabiel maken in extensie-stand
      • Staand kan het onderbeen niet t.o.v. het bovenbeen draaien
      • In gestrekte stand zijn de ligamenten rondom de knie volledig stabiel
    • Knie rotatie wordt altijd in flexie-stand getest
  • Gewrichten rondom de tibia en fibula
    • Articulatio tibiofibularis superior
      • Zorgt ervoor dat de tibia en fibula t.o.v. elkaar kunnen bewegen
    • Tibiofibulaire syndesmose
      • Een bot/bot-verbinding → bindweefsel aan de onderkant van de botten raken de tibia en fibula elkaar
      • Ook een gewricht
    • Membrana interossea: membraan tussen de tibia en fibula
• Enkel
  • 1-assig: flexie/extensie

Lichaamszwaartepunt

Het algemene lichaamszwaartepunt ligt:

• Op de hoogte van de navel (L4)
• Iets achter de heup
  • Dit is voordelig omdat de spieren niet aangespannen hoeven te worden → staan in rust is mogelijk
• Net voor de knie-as
  • Positief voor extensie (en dus staan)
  • De quadriceps zijn helemaal ontspannen
• Voor de enkel
  • Alleen plantairflexoren (kuitspier) zijn nodig om het bovenste spronggewricht tijdens het staan te stabiliseren
  • De as valt precies in het staanvlak

Stand van de knie

Er zijn 2 ongewenste knie-standen:

• Valgus stand: het distale bot staat meer naar lateraal dan het proximale bot
• Varus stand: het proximale bot staat meer naar lateraal dan het distale bot

Ligamenten van de knie

De knie bestaat uit 2 hele grote condylen (knobbels) die op een glad plateau met in het midden een verhoging staan. Die knie is eigenlijk geen stabiel gewricht → ligamenten die in verbinding staan met spieren maken de knie stabiel. De knie is

HC20: Schouderanatomie

Schouderbewegingen

Abductie:

Schouderabductie vindt plaats via:

• 90° abductie van het schoudergewricht → de humerus beweegt t.o.v. de scapula
• 60° laterorotatie van de scapula → de scapula beweegt t.o.v. de romp (clavicula)
• 30° lateroflexie van de wervelkolom
• Eventuele abductie van het heupgewricht

Deze bewegingen zijn in samenspel met elkaar → vinden allemaal tegelijkertijd plaats. In totaal kan schouder dus 180° abduceren → de arm beweegt 180° omhoog. Als bijvoorbeeld de clavicula beschadigd is, kan er maar 90° schouderabductie plaatsvinden. De mate waarin onderdelen van de keten worden gebruikt is individueel variabel → door te trainen kan het opzij brengen van de arm zonder scapulabeweging plaatsvinden.

Spieren:

De schouder heeft veel bewegingsmogelijkheden en is daarom een redelijk instabiel gewricht. Er zijn daarom veel sterke spieren die de schouder ondersteunen en er bevinden zich veel spieren in en rondom de schouder:

• Spieren tussen de romp en scapula: bewegen de scapula
  • Musculus pectoralis minor
  • Musculus serratus anterior
  • Musculus rombiodei
  • Musculus trapezius
  • Musculus levator scapulae
• Spieren tussen de romp en humerus: bewegen in het humeraal scapulaire gewricht waar de scapula overheen loopt → bepaalt de positie van de scapula
  • Musculus pectoralis major
  • Musculus latissimus dorsi
• Spieren tussen de scapula en humerus: bewegen de humerus t.o.v. de scapula
  • Rotatoren
  • Musculus teres major
  • Musculus coracobrachialis
  • Musculus deltoideus
  • Musculus subscapularis
• Spieren tussen de scapula en het antebrachium: gaan naar de onderarm toe
  • Musculus biceps brachii
  • Musculus triceps brachii

Deze spieren zijn of oppervlakkig, of diep, gelegen. Om de functie van een spier te bepalen moet het volgende gedaan worden:

• Bepaal de as: de bewegings-as van een spier moet altijd weergegeven worden als een punt
• Bepaal de werklijn: van origo tot insertie
• Bepaal het moment: de afstand van de werklijn → de kracht wordt omgezet in een beweging

Musculus trapezius:

De musculus trapezius is als volgt gelokaliseerd:

• Origo: wervelkolom
• Insertie: de bovenzijde van de spina scapulae

De functie van de musculus trapezius hangt af van welke spiervezels worden aangespannen:

• Alleen de bovenste spiervezels: elevatie, retractie en laterorotatie van de scapula
  • De schouders gaan omhoog en het schouderblad naar achteren
  • Het acromioclaviculaire gewricht komt in beweging
• Horizontale vezels: retractie
  • Het sternoclaviculaire gewricht komt in beweging
• Vezels die naar beneden gaan: depressie, retractie en laterorotatie van de scapula
  • Het scapulothoracale glijvlak komt in beweging

De musculus trapezius werkt samen met de musculus serratus anterior om laterorotatie van de scapula mogelijk te maken.

Musculus latissimus dorsi:

De musculus latissimus dorsi is als volgt gelegen:

• Origo: wervelkolom
• Insertie: voorzijde van de humerus

De spier komt dus van de rug en gaat over de scapula naar de humerus toe.

De musculus latissimus dorsi heeft 2 functies:

• Adductie van de arm
• Endorotatie

Schoudergewricht

Het schoudergewricht bestaat uit een vrij kleine kom met een zeer grote kop → is zeer instabiel. Om deze reden heeft het glenohumerale gewricht

HC35: Normaal looppatroon

Looppatroon

Snel en rustig lopen:

Er zijn 2 soorten lopen:

• Rustig lopen: er is 1 fase waarbij 1 been op de grond staat en 1 fase waarbij 2 benen op de grond staan
• Snel lopen: er staat steeds maar 1 been op de grond

Dit college gaat alleen over rustig lopen. Hierbij moet men nadenken over:

• Het been dat neer wordt gezet
• De standfase
• De zwaaifase waarbij er 1 been in de lucht is

Gangpadanalyse:

Bij een gangpadanalyse wordt het lopen geobserveerd. Zo’n analyse wordt altijd over 1 been gedaan. Het volgende hoort plaats te vinden:

1. Zwaaifase: het been wordt naar voren gezwaaid
2. Bipedale fase: met de hak op de grond hielcontact hebben
   • Bij hielcontact raakt de calcaneus de grond
3. Unipedale fase: het been staat op de grond en de rest van het lichaam gaat eroverheen → het been beweegt t.o.v. de romp naar achteren
   • De buitenkant van de voet raakt de grond
4. Middenstand fase: de romp staat precies boven het been
   • Het hele voetoppervlak raakt de grond → de voetzool, calcaneus en tenen
5. Afzet fase: de romp beweegt nog verder over het standbeen en men gaat op de tenen staan
   • Afzetten vindt vooral plaats met de grote teen
6. Zwaaifase: het been wordt naar voren gezwaaid

Lopen bestaat dus uit een cyclus die continu wordt herhaald. De standfase bestaat uit de bidpedale, unipedale, middenstand en afzet fase. De zwaaifase bestaat uit de zwaaifase en eind zwaaifase.

Spieren

Spieractiviteit is op verschillende momenten tijdens het lopen nodig:

• Bewegen van een gewricht → de hoek van een gewricht wordt kleiner gemaakt
• Stabiliseren van een gewricht → bewegingen worden tegengegaan
• De zwaartekracht tegengaan → voorkomt bewegingen
• Tegengaan van traagheid → door bij het naar voren brengen van het been het been niet te laten doorzwiepen
  • De antagonisten van de spieren die de beweging hebben ingezet worden gebruikt

Tijdens het rustig lopen doen er in het bovenbeen relatief weinig spieren mee, vergeleken met het onderbeen.

Flexoren en extensoren:

Embryologisch gezien is de anterieure zijde van het been de dorsale zijde. Hier liggen dan ook de extensoren. De posterieure zijde van het been is embryologisch de ventrale zijde, waar juist de flexoren liggen:

• Extensoren
  • Van het bovenbeen: musculus quadriceps
    • De musculus quadriceps bestaat uit:
      • Musculus rectus femoris
      • Musculus vastus medialis
      • Musculus vastus lateralis
      • Musculus vastus intermedialis
    • Liggen ventraal
  • Van de heup: musculus gluteus
    • Ligt dorsaal
    • Een romspier
• Flexoren
  • Van het bovenbeen: zijn tegelijkertijd flexoren van de knie en extensoren van de heup
    • Liggen dorsaal
    • Sommige spieren zijn over het heupgewricht komen te liggen
  • Van de heup: musculus iliopsoas
    • Liggen ventraal
    • Een rompspier
    • Komen uit het bekken en de lumbale wervelkolom

Compartimenten:

Het onderbeen heeft 4 compartimenten:

• Anterieure compartiment
  • Spieren:
    • Musculus tibialis

HC46+47: Auto-immuun systeemziekten

Achtergrond

RA is niet alleen maar een ziekte waarbij er polyartritis is → andere weefsels zoals de sclera en bloedvaten zijn ook aangedaan. Echter is het meest kenmerkende symptoom de betrokkenheid van het bewegingsapparaat.

Afweer

Het immuunsysteem is bedoeld om schadelijke invloeden van buitenaf op te ruimen en weg te werken. Zo worden bacteriën die via een wondje onderhuids terecht zijn gekomen gefagocyteerd door macrofagen. Bij een infectie worden cytokines uitgescheiden. Deze cytokines hebben invloed op de endotheelcellen, waardoor er ruimte tussen de endotheelcellen en vasodilatatie ontstaat. Hierdoor komen leukocyten de huid in en wordt de bacterie opgeruimd.

Auto-immuunziekte:

Bij een systemische auto-immuunziekte zijn de antistoffen en lymfocyten gericht tegen lichaamseigen eiwitten. Omdat lichaamseigen eiwitten nooit zijn opgeruimd, ontstaat er een chronische ontsteking die kan leiden tot weefselschade. De oorzaak hiervan is niet exact bekend, maar heeft een multifactoriële achtergrond.

Klachten

Bij een systemische auto-immuunziekte (AIZ) kunnen alle organen zijn aangedaan. Welke organen zijn aangedaan, hangt af van de ziekte. Een patiënt met een AIZ heeft typisch inflammatoire klachten van het bewegingsapparaat:

• Diffuse pijn van gewrichten, pezen en spieren
• Artritis of tendinitis

Omdat het gaat om een systeemziekte, zijn de klachten vaak diffuus en niet op slechts 1 locatie aanwezig.

Inflammatoir versus non-inflammatoir:

Inflammatoire klachten kunnen op basis van een aantal kenmerken van non-infammatoire klachten onderscheiden worden:

• Inflammatoir
  • Stijfheid in de ochtend
  • Zwelling van zachte weefsels
  • Ochtendstijfheid van langer dan 1 uur
  • BSE/CRP is verhoogd
  • NSAIDs werken
• Non-inflammatoir
  • Stijfheid in de avond
  • Benige zwelling of geen zwelling
  • BSE/CRP is gelijk
  • NSAIDs werken niet

Overige klachten:

Bijkomende klachten die wijzen op een inflammatoire systeemziekte zijn:

• Moeheid
• Subfebriele temperatuur of koorts
• Gewichtsverlies

Diagnostiek

Bij verdenking van artritis moet er gekeken worden naar het patroon van de klachten:

• Monoarticulair
  • Kristalartritis
  • Septische artritis
  • Reactieve artritis
  • Osteoartritis: een “flare” bij artrose
  • Aandoeningen die lijken op artritis zoals hemartros, bursitis en cellulitis
• Oligo- of polyarticulair
  • Asymmetrisch: vaak zijn er in totaal minder gewrichten aangedaan
    • Gonokokkenartritis
      • Jongere patiënten waarbij de kans op expositie aan een gonokok verhoogd is → seksueel contact
    • Spondyloartropathieën (SpA)
  • Symmetrisch: dezelfde gewrichten zijn zowel aan de linker als rechterzijde aangedaan
    • RA
    • Systeemziekte
    • Virale artritis

Anamnese:

Bij verdenking op een systeemziekte moet een gehele tractusanamnese gedaan worden. Er zijn een aantal “red flags” in de anamnese:

• Algemeen
  • Malaise
  • Koorts
  • Gewichtsverlies
• Huidafwijkingen
  • Overgevoeligheid voor zonlicht
  • Verstrakking
  • “Vlekjes” haaruitval
• Handen
  • “Winterhanden”/Raynaud
  • Afwijkingen aan nagels
• Ogen
  • Droge ogen
  • “Rood oog”/pijnlijk oog
• Hart/longen
  • Hartkloppingen
  • Kortademigheid
  • Droge hoest
• Pijn bij plassen en veranderde ontlasting
• Mond
  • Moeite met slikken
  • Reflux
  • Droge mond
• Bloedneuzen
• Holteontstekingen

Als er inflammatoire gewrichtsklachten zijn en de patiënt niet helemaal fit is, moet hij doorgestuurd worden naar de reumatoloog.

Stappenplan:

Een arts kan in 4 stappen tot een classificerende diagnose komen:

1. Patroon

HC63: Groei en groeistoornissen

Groei

Kinderen zijn geen kleine volwassenen → ze hebben een heel andere dimensie. De groeischijf heet ook wel de fyse. Stamcellen bij de fyse groeien richting de metafyse en calcificeren → de richting van de groei is naar het centrum van het bot toe. 80% van de groei van het been zit in de knie en bij de arm zit de meeste groei bij de schouders in de pols. Restgroei heet enchondrale verbening en vindt plaats in het bot zelf. Hier wordt kraakbeen omgezet in bot.

Groeihormoon:

Groeihormonen beïnvloeden de groeischijf en zorgen voor proliferatie. Deze hormonen worden omgezet in de lever en zorgen ervoor dat chondroblasten en chondrocyten uitzetten en groeien.

Rondom de puberteit is er een piek en vervolgens een rem van oestrogeen en testosteron, waarna de groeischijven sluiten en de chondrocyten volledig verbenen. Meisjes hebben vlak voor de menarche hun laatste groeispurt.

Beenlengteverschil:

Als er 1 been wat meer belast wordt dan het andere been krijgt deze meer doorbloeding → groeit meer. Hierdoor ontstaat een beenlengteverschil. Een beenlengteverschil tot 1 cm is in principe geen probleem.

Oorzaken van groeistoornissen

Groeistoornissen kunnen verschillende oorzaken hebben:

• Trauma door de groeischijf heen
  • De meest voorkomende oorzaak van groeistoornissen
  • De groeischijf groeit door fractuurgenezing aan elkaar → groei stopt
  • Vooral ernstig als de groeischijf uit elkaar wordt getrokken of in elkaar wordt gedrukt
• Infectie rondom de groeischijf
  • Een bacterie zorgt voor infectie van de groeischijf → zorgt voor meer doorbloeding en een hardere groei, of voor vernietiging van de groeischijf en dus voor verlies van groei
• Tumor rondom de groeischijf
  • Ook goedaardige tumoren kunnen in de weg zitten
• Endocrien
  • Hormonale terugkoppeling naar de groeischijf gebeurt niet goed
• Aanlegstoornis
  • Bijv. geboren worden zonder fibula of femurkop

Varus en valgus

Normaal gesproken verloopt groei niet helemaal symmetrisch:

• Kinderen van 0-2 jaar hebben O-benen
• Kinderen van 2-7 jaar hebben X-benen

Een varus (O-benen) of valgus (X-benen) is dus niet altijd erg. Om de ernst te bepalen wordt er gekeken naar de belastingsas. De lijn van de belastingsas wordt getrokken vanaf het centrum van de heupkop naar het centrum van de enkel:

• Als de belastingsas door de knie heen loopt, is er geen probleem
• Als de belastingsas helemaal niet door de knie loopt, maar door de mediale of laterale epicondyl, is er een probleem

HME-MO:

Bij HME-MO zijn er multipele afwijkingen van het skelet waarbij groeischijfcellen ontsnappen uit de groeischijf. Dit zorgt voor een valgus stand.Het gaat dan om osteochondromen, diezichtbaar zijn als bulten die aan de zijkant van het bot groeien.

Asymmetrie:

Als een varus of valgus asymmetrisch is, is dit altijd slecht. Asymmetrie van de groeischijf kan 2 oorzaken hebben:

• M. Blount: de groeischijf groeit aan de ene kant harder dan aan de andere kant
• Trauma

Behandeling:

Een asymmetrische varus of valgus kan op 3 manieren gecorrigeerd worden:

• De groeischijf aan de snel groeiende