HC20: Schouderanatomie

Schouderbewegingen

Abductie:

Schouderabductie vindt plaats via:

• 90° abductie van het schoudergewricht → de humerus beweegt t.o.v. de scapula
• 60° laterorotatie van de scapula → de scapula beweegt t.o.v. de romp (clavicula)
• 30° lateroflexie van de wervelkolom
• Eventuele abductie van het heupgewricht

Deze bewegingen zijn in samenspel met elkaar → vinden allemaal tegelijkertijd plaats. In totaal kan schouder dus 180° abduceren → de arm beweegt 180° omhoog. Als bijvoorbeeld de clavicula beschadigd is, kan er maar 90° schouderabductie plaatsvinden. De mate waarin onderdelen van de keten worden gebruikt is individueel variabel → door te trainen kan het opzij brengen van de arm zonder scapulabeweging plaatsvinden.

Spieren:

De schouder heeft veel bewegingsmogelijkheden en is daarom een redelijk instabiel gewricht. Er zijn daarom veel sterke spieren die de schouder ondersteunen en er bevinden zich veel spieren in en rondom de schouder:

• Spieren tussen de romp en scapula: bewegen de scapula
  • Musculus pectoralis minor
  • Musculus serratus anterior
  • Musculus rombiodei
  • Musculus trapezius
  • Musculus levator scapulae
• Spieren tussen de romp en humerus: bewegen in het humeraal scapulaire gewricht waar de scapula overheen loopt → bepaalt de positie van de scapula
  • Musculus pectoralis major
  • Musculus latissimus dorsi
• Spieren tussen de scapula en humerus: bewegen de humerus t.o.v. de scapula
  • Rotatoren
  • Musculus teres major
  • Musculus coracobrachialis
  • Musculus deltoideus
  • Musculus subscapularis
• Spieren tussen de scapula en het antebrachium: gaan naar de onderarm toe
  • Musculus biceps brachii
  • Musculus triceps brachii

Deze spieren zijn of oppervlakkig, of diep, gelegen. Om de functie van een spier te bepalen moet het volgende gedaan worden:

• Bepaal de as: de bewegings-as van een spier moet altijd weergegeven worden als een punt
• Bepaal de werklijn: van origo tot insertie
• Bepaal het moment: de afstand van de werklijn → de kracht wordt omgezet in een beweging

Musculus trapezius:

De musculus trapezius is als volgt gelokaliseerd:

• Origo: wervelkolom
• Insertie: de bovenzijde van de spina scapulae

De functie van de musculus trapezius hangt af van welke spiervezels worden aangespannen:

• Alleen de bovenste spiervezels: elevatie, retractie en laterorotatie van de scapula
  • De schouders gaan omhoog en het schouderblad naar achteren
  • Het acromioclaviculaire gewricht komt in beweging
• Horizontale vezels: retractie
  • Het sternoclaviculaire gewricht komt in beweging
• Vezels die naar beneden gaan: depressie, retractie en laterorotatie van de scapula
  • Het scapulothoracale glijvlak komt in beweging

De musculus trapezius werkt samen met de musculus serratus anterior om laterorotatie van de scapula mogelijk te maken.

Musculus latissimus dorsi:

De musculus latissimus dorsi is als volgt gelegen:

• Origo: wervelkolom
• Insertie: voorzijde van de humerus

De spier komt dus van de rug en gaat over de scapula naar de humerus toe.

De musculus latissimus dorsi heeft 2 functies:

• Adductie van de arm
• Endorotatie

Schoudergewricht

Het schoudergewricht bestaat uit een vrij kleine kom met een zeer grote kop → is zeer instabiel. Om deze reden heeft het glenohumerale gewricht extra stabilisatie nodig. Dit wordt gedaan door:

• Op het moment dat men iets gaat dragen, gaat het schoudergewricht een beetje lateroroteren → voorkomt een luxatie
• Voortzetting van de kom door oppervlaktespanning van synoviale vloeistof
  • Er moet ook niet te veel vloeistof zijn
• Ligamenten: capsula articularis
  • Staan alleen in extreme standen op spanning om luxatie te voorkomen
• Positie: het glenoid kan bewegen onder de caput humeri → geeft meer stabiliteit
  • Bijv. tijdens het tillen
• Spieren: het rotatorenmanchet
  • Musculus subscapularis
  • Musculus supraspinatus
  • Musculus infraspinatus
  • Musculus teres minor

Musculus subscapularis:

De musculus subscapularis heeft de volgende ligging:

• Origo: fossa subscapularis
• Insertie: tuberculum minus
  • Aan de voorzijde van de humerus

De musculus subscapularis heeft een abductie/adductie as en heeft 2 functies:

• Adductie
• Endorotatie

Onder de musculus subscapularis zit een bursa die gevoed wordt door de intra-articulaire ruimte van het schoudergewricht → laat de spier lekker glijden.

Musculus supraspinatus:

De musculus supraspinatus zit boven de spina scapulae, de musculus infraspinatus zit onder de spina scapulae.

De musculus supraspinatus is een abductor die zorgt voor het inzetten van de abductie en stabiliteit, waarna de musculus deltoideus vervolgens de echte grote beweging kan overnemen. Als de musculus supraspinatus veel wordt gebruikt gaat hij irriteren aan de bovenkant → gaat heel dicht onder het acromion langs. Er ontstaat dan tendinitis door het vele gebruik → er komen kalkafzettingen.

HC21: Schouderklachten – rotatorcuff letsels

Leeftijd

Schouderklachten zijn vaak onder te verdelen in welke leeftijdsgroep ze vaak voorkomen:

• Jonge leeftijd
  • Schouder instabiliteit
• Middelbare leeftijd
  • Frozen shoulder
  • Tendinitis
  • Impingement
• Oudere leeftijd
  • Artrose
  • Cuffruptuur

Op basis van de leeftijd kan dus al voorspeld worden wat voor probleem het is.

Anatomie van het rotatorenmanchet

Het rotatorenmanchet, ofwel de rotatorcuff, is belangrijk voor:

• Rotatie
• Elevatie
• Stabilisatie → erg belangrijk

Spieren:

Het rotatorenmanchet heeft anterieure en posterieure spieren:

• Anterieure spieren
  • Musculus subscapularis: zorgt voor endorotatie van de arm
    • Belangrijk voor kracht en stabiliteit
    • Lift off test: kijken of de patiënt zijn hand achter de rug boven het oppervlak van de rug kan houden terwijl de arts de arm tegen probeert te houden, zonder dat deze tegen de rug aanvalt
    • Belly-press/napoleon test: de arm op de buik laten houden
• Posterieure spieren
  • Musculus supraspinatus
    • Jobe/Empty can test: de patiënt met weerstand zijn armen omhoog laten drukken terwijl de armen in extensie en de duimen omlaag zijn
      • Hierbij worden niet de biceps, maar wel de deltoideus gebruikt
        • De supraspinatus en deltoideus kunnen niet afzonderlijk van elkaar getest worden
  • Musculus infraspinatus: zorgt voor exorotatie
    • Test: patiënt laten exoroteren tegen weerstand
  • Musculus teres minor: zorgt voor exorotatie
    • Test: patiënt laten exoroteren tegen weerstand

De functies van deze spieren hangen wel af van in welke positie de patiënt is. Er wordt over het algemeen uitgegaan van een anatomische positie, maar in het echt bevindt het lichaam zich niet super vaak hierin.

Rotatorenmanchet klachten

Subacromiaal pijnsyndroom:

Klachten van de rotatorcuff en daaromheen hebben allemaal dezelfde behandeling en vallen onder dezelfde richtlijn → subacromiaal pijnsyndroom (SAPS). SAPS stond voorheen ook wel bekend als het impingement syndroom.

De subacromiale ruimte ligt tussen het acromion en de humeruskop. Er bevinden zich verschillende structuren in de subacromiale ruimte:

• Bursa
• Supraspinatus
• Kapsel van de schouders
• Bicepspees

Echter vallen er veel diagnoses onder SAPS, zoals:

• Bursitis
• Partiële rotatorcuff scheuren
• Tendinitis calcarea
  • Er is een kalkneerslag in de pees
  • Heeft andere behandelingsopties dan de rest → barbotage
    • De kalk wordt gespoeld
    • Een pijnlijke procedure
    • Werkt beter dan een subacromiale injectie
  • Calcificaties zijn vooral symptomatisch bij:
    • Vorming
    • Resorptie
    • Mechanische belemmering

Rotatorcuff rupturen:

Er zijn verschillende soorten rotatorcuff rupturen, die naar ernst ingedeeld kunnen worden:

1. Tendinitis/impingement (SAPS)
2. Partiële ruptuur aan de gewrichtszijde (SAPS)
3. Partiële ruptuur aan de bursale zijde (SAPS)
4. Volledige ruptuur
5. Totale ruptuur: 1 pees
6. Massale ruptuur: >1 pees

Een partiële ruptuur is een onderbreking in de pees zonder een verbinding tussen de subacromiale en intra-articulaire ruimte → er is een soort rafel van de pees af. Als er een heel klein gaatje in de pees is, die wel de ruimtes verbindt, is er al sprake van een gehele ruptuur. Echter zegt dit niks over de gevolgen vergeleken met een partiële ruptuur waarbij de gehele spier is gerafeld. Hierdoor denken patiënten vaak dat ze iets ernstigers hebben dan dat er daadwerkelijk aan de hand is.

De meeste rupturen komen voor in de musculus supraspinatus. Het patroon van ruptureren van de subscapularis is heel anders → de pees begin bovenin met afscheuren i.p.v. onderin. Hierdoor wordt een totale ruptuur van de subscapularis vaak verward met een partiële ruptuur van de supraspinatus.

Anamnese:

Bij de anamnese van rotatorcuff rupturen wordt er gevraagd naar:

• Pijnklachten bij bewegen
• Nachtpijn
• Atrofie
• Krachtsverlies
  • Dit gaat niet altijd gepaard met pijn
• Onvermogen om te heffen
  • Vaak is er dan een massale ruptuur
• Wel/geen trauma
  • Er kan een trauma zijn, maar dit hoeft niet
• Leeftijd
  • Dit is een belangrijke factor → hoe ouder de patiënt, hoe vaker een fractuur voorkomt
  • Oudere patiënten hebben ook vaak last van instabiliteit

Inspectie:

Bij inspectie bij verdenking van een rotatorcuff ruptuur moet er op een aantal dingen gelet worden:

• Atrofie
  • Vaak van de musculus infraspinatus
  • Bicepspeesruptuur
• Gekke distale biceps: de “spierbal” zit ineens bijna in de elleboog
  • Wordt veroorzaakt door een bicepspeesruptuur
  • Gebeurt als de musculus subscapularis loslaat

Testen:

De bicepspees kan getest worden met de Yergason test. Deze gaat als volgt:

1. De patiënt laten proneren tegen weerstand
   • Wordt gedaan door de musculus pronator teres → zou geen schouderklachten moeten geven
     • De musculus pronator teres is een onderarm spier
2. De patiënt laten supineren
   • Wordt gedaan door de biceps → kan wel schouderklachten geven
     • Er is een probleem met de rotatorcuff aan de anterieure zijde

Aanvullend onderzoek:

Als aanvullend onderzoek wordt eerst een röntgenfoto gemaakt. Hierop is het rotatorenmanchet zelf niet zichtbaar, maar er kan wel geconstateerd worden hoe de anatomie zit en of er afwijkingen zijn die verklaard kunnen worden door een ruptuur.

Indien operatie nodig is wordt een MRI gemaakt, bijvoorbeeld van de musculus supraspinatus. Hierop is retractie en vervetting zichtbaar en kan er beoordeeld worden hoe oud de fractuur is.

Therapie:

Therapie opties bij rotatorenmanchet letsels zijn:

• Conservatief
  • NSAIDs
  • Fysiotherapie
  • Subacromiale infiltratie
    • Marcaïne
    • Corticosteroïden
• Operatief
  • Hechten of laten herstellen met bepaalde technieken
  • Peestranspositie
    • Bij onherstelbaar letsel aan de musculus subscapularis wordt een pectoralis major transpositie uitgevoerd
  • Omgekeerde schouderprothese
    • Indicatie:

• Hoogstaande schouder
• >70 jaar
• Artrose

Indicatie:

De indicatiestelling van de patiënt is erg belangrijk. Er vindt namelijk ook gewoon normale degeneratie van de pezen plaats, vooral bij de musculus supraspinatus. Supraspinatus rupturen komen daarom veel voor, vooral bij ouderen → >50% van de bevolking boven de 65 jaar heeft een supraspinatus ruptuur. Echter hebben veel mensen hier geen last van → de musculus supraspinatus is minder belangrijk dan de musculus infaspinatus en subscapularis. Bovendien heeft operatie en hechting van de musculus supraspinatus relatief slechte uitkomsten. Daarom gelden de volgende richtlijnen:

• Supraspinatus herstel is te overwegen indien:
  • Er niet meer retractie dan 2-3 cm is
  • Er geen vervetting van de supraspinatus spierbuik is
• Boven de 55 jaar is de behandeling in principe conservatief
  • Fysiotherapie, injectie, ect.

Het doel is om de balans weer te herstellen:

• Exorotatie versus endorotatie → subscapularis versus infraspinatus + teres minor
  • Door te hechten of met een peestranspositie

Het maakt dus niet zoveel uit als de supraspinatus uitvalt.

HC22: Schouderklachten instabiliteit en de “stijve” schouder

Instabiliteit

Instabiliteit komt vaak voor bij jonge patiënten. Het heeft de volgende symptomen:

• Het gevoel hebben van (sub)luxaties
  • Er is dan klinische, maar niet technische, instabiliteit → de schouder is niet daadwerkelijk uit de kom, maar er is alleen een gevoel
• Recidiverende luxaties
• Pijn/impingement (SAPS)

Anamnese:

Voor de anamnese van instabiliteit is het belangrijk te vragen naar:

• Trauma: is het adequaat of inadequaat om luxatie te veroorzaken
  • Er zijn veel adequate manieren waarop de schouder kan luxeren → er is weinig kans op instabiliteit omdat de oorzaak vaak gewoon een hevig trauma is
• Voorste/achterste luxatie
  • 98% anterieur
  • 2% posterieur
  • <1% erecta: vaak met erge traumata en hoog energetisch letsel
    • Is gerelateerd aan vaat- en zenuwletsel in de schouderregio
• Subluxatiegevoel
  • Zo ja, bij welke beweging?
• Problemen bij werk of sport
  • De hulpvraag is ook belangrijk
  • Het vertrouwen dat de patiënt in de schouder heeft

Indeling:

Instabiliteit kan ingedeeld worden volgens de Bayley triangle:

• Polar type I: traumatische oorzaak
  • Kan chirurgisch opgelost worden
  • Vaak mannen van 20-40 jaar
  • Hoog energetische letsels
    • Bijv. door val met de scooter → recidiverende schouderluxaties bij een minimaal trauma
  • Pathologie: Bankart laesie of Hill-Sachs defect
• Polar type II: atraumatisch, maar wel een structurele afwijking van de soepelheid van de weefsels
  • Kan soms chirurgisch opgelost worden
  • Vaak vrouwen van 15-35 jaar
  • Er zijn ineens luxaties bij weinig energetische bewegingen
    • Er is al langer een subluxatiegevoel en lokale of gegeneraliseerde hypermobiliteit
  • Alle gewrichten zijn erg soepel
  • Pijn gaat steeds meer een rol spelen
  • Pathologie: laxiteit van de ligamenten of het kapsel
• Polar type III: atraumatisch en geen structurele afwijking, maar de spieraanspanning verloopt op een niet stabiele wijze → de spieren zelf geven aanleiding tot instabiliteit
  • Kan niet chirurgisch opgelost worden
  • Vaak mannen van 20-40 jaar
  • Door het zeer frequent trainen van de adductoren is er vaak een schouderluxatie tijdens fitness, waarna er bij kracht zetten en onverwachte bewegingen recidiverende schouderluxaties komen
    • Vaak bij de musculus pectoralis major
  • Pathologie: musculaire dysbalans van de grote schouderspieren versus het rotatorenmanchet

Lichamelijk onderzoek:

Bij lichamelijk onderzoek is er vaak gewoon een volledig actief en passief bewegingsbereik, m.u.v. polar type III bij exorotatie. Specifieke testen kunnen gebruikt worden om een diagnose te stellen:

• Sulcus sign: een hangende arm wordt naar beneden getrokken → indien de sulcus sign zichtbaar is heeft de patiënt polar type II
  • Er ontstaat een soort geultje in de deltoideus
  • Dit is een negatieve predictor voor een chirurgische ingreep
• Relocation test: de arm wordt liggend naar boven gebracht, waarbij luxatie wordt uitgelokt, en vervolgens wordt de schouder naar posterior gedrukt → als de patiënt hierbij minder subluxatie gevoel krijgt heeft hij polar type I
  • De patiënt hoort geen pijn te hebben

Bijkomende letsels:

Bijkomende letsels bij rotatorenmanchet letsels zijn:

• Cuffruptuur
  • Vooral bij oudere patiënten
• Nervus axillaris letsel
• Plexus brachialis letsel
• Overige fracturen

Beeldvorming:

Op een röntgenfoto is het volgende zichtbaar:

• Bankart laesie: een stuk afgebroken glenoid
• Hill Sachs laesie: deuk in de humerus kop → wijst op een eerdere luxatie
  • Hoe dieper de deuk, hoe energetischer de eerdere luxatie was → wordt gebruikt om in te schatten hoeveel energie er is gebruikt

Het is zichtbaar dat de kop van de schouder naar beneden luxeert, waardoor de laesies ontstaan.

Als de patiënt waarschijnlijk een type I letsel heeft waarvoor er operatie nodig is, wordt er een MRI gemaakt. Hierop is dan het volgende zichtbaar:

• Capsular stripping: het kapsel is van het glenoïd afgestript
• Labrum laesie: het labrum ligt op de rand i.p.v. in het gewricht
• Rotatorcuffletsel

Als er een groot Hill-sachs defect is wordt er een CT-gemaakt. Er is dan een posterieure luxatie met verhaking als gevolg.

Behandeling:

De behandeling van instabiliteit verschilt per polar type:

• Type I: 3 maanden conservatief, RC trainen, eventueel vervolgens een operatie
  • In 50% van de gevallen is een operatie nodig
• Type II: RC trainen en de propriocepsis verbeteren
  • Er wordt niet geopereerd
• Type III: de antagonist trainen
  • Er wordt niet geopereerd

Indicaties voor een operatie zijn:

• Recidiverende luxaties
  • Meer dan 3x per jaar
• De patiënt vertrouwt de schouder niet
• Positieve relocatie test
• Negatieve sulcus sign
• Zichtbare Bankart laesie op de röntgenfoto

De operatie bestaat uit een capsular shift. Hierbij wordt de kapselspanning verhoogd door het kapsel stugger en sneller oprekbaar te maken → de sensor wordt verbeterd en informatie vanuit het kapsel kan sneller door het brein gebruikt worden. Daarnaast wordt er bij een Bankart laesie gezorgd voor labrum herstel en stabilisatie. Indien dit niet werkt kan er een Latajet operatie worden gedaan waarbij de kop wordt vastgezet → luxatie wordt onmogelijk. Echter zijn de lange termijn consequenties hiervan niet bekend en blijft de patiënt het gevoel van een luxatie houden, waardoor de operatie liever niet wordt uitgevoerd.

In het geval dat de patiënt extreme hypermobiliteit heeft kan een atrodese gedaan worden → het schoudergewricht wordt vastgezet. Endorotatie en exorotatie wordt hierdoor onmogelijk, maar er is nog een beetje anteflexie, beetje abductie en een beetje rotatie mogelijk. Dit is een erg pijnlijke ingreep.

Stijve schouder                                                

Een stijve schouder wordt ook wel een frozen shoulder genoemd. De anamnese van een frozen shoulder bestaat uit:

• Progressieve schouderklachten met name ’s nachts en in rust
  • De pijn neemt dan vaak toe
• Ontstaat in maanden
• Soms een gevolg van een minimaal voorafgaand trauma
• Eindstandig pijn → bij het maximaal roteren van de arm
  • Bij het aantrekken van een jas of het openen van hoge keukenkastjes

Oorzaken:

Oorzaken van een stijve schouder zijn:

• Triviaal trauma
• Idiopathisch
• Schouderaandoening
• Post-operatief

Risicofactoren voor een frozen shoulder zijn:

• Middelbare leeftijd
• Vrouwen → komt 2x zoveel voor bij vrouwen als bij mannen
• Diabetes mellitus → komt 4x zoveel voor
• Frozen shoulder aan de andere schouder → komt 2x zoveel voor

Lichamelijk onderzoek:

Bij lichamelijk onderzoek is het volgende zichtbaar:

• Pijn
  • Maandenlang
  • Vooral in de eindstand van de schouder
• Beperkte actieve en passieve schouderbewegingen
• Capsulair patroon waarbij de klachten bij exo- en endorotatie erger zijn dan bij ab- en adductie en daarbij weer erger zijn dan bij ante- en retroflexie
  • Wordt veroorzaakt door capsulitis adhesiva

Verloop:

Frozen shoulder heet in het Latijn capsulitis adhesiva en is een stugheid van het kapsel met een kleiner volume → het kapsel gaat verkleven/verlittekenen. Dit treedt vooral op rond middelbare leeftijd. Het proces bestaat uit 3 fases:

• Freezing fase
  • Duurt 5-9 maanden
  • De pijn wordt steeds erger en de beweeglijkheid neemt af
  • Pijnstilling help niet
• Frozen shoulder fase
  • Duurt enkele maanden
  • Zeer stijve schouder die erg veel pijn doet en bijna niet bewogen kan worden
• Thawing fase
  • Kan jaren duren
  • De soepelheid van de schouder neemt toe en de pijn neemt af

Behandeling:

Er kunnen verschillende dingen gedaan worden om het proces van capsulitis adhesiva te versnellen of draaglijker te maken:

• Injecties met pijnmedicatie
  • Vermindert de piek van de pijn
• Fysiotherapie
  • Versnelt de thawing fase enigszins, maar het eindpunt blijft hetzelfde

Er zijn ook invasieve behandelingen mogelijk:

• Doorbewegen onder nacrose
• Chirurgische release: het kapsel doorsnijden
• Injectietherapie
  • Geeft geen effect op de lange termijn
• Hydrodilatatie

Deze behandelingen geven in het begin wel winst, maar na >3 maanden t.o.v. een conservatieve behandeling niet meer. Omdat er ondertussen wel chirurgische complicaties kunnen optreden, is het belangrijk de patiënt uitleg te geven over het beloop en de prognose. De adviesbehandeling is daarom self-limiting:

• Pijnstilling voor zover mogelijk
  • PCM
  • NSAID
  • Tramadol
• Eenmalige injectie
• Uitleg over het beloop en de prognose

Posterieure luxaties:

Een posterieure luxatie is het meest gemiste letsel aan de schouder → wordt vaak foutief gediagnosticeerd als een frozen shoulder. Klinisch gezien is het een acute exorotatie beperking, waarbij mensen wel een normale abductie en anteflexie kunnen hebben. Een acute frozen shoulder bestaat niet.

Bij een posterieure luxatie is er op een röntgenfoto vaak een soort verhaking van de humerus aan de posterieure zijde van het kapsel te zien. Vaak treedt een posterieure luxatie in combinatie met epilepsie of een epileptische episode op → door de eigen spierkracht wordt de schouder naar achteren gedrukt.

Artrose:

Artrose is ook een mogelijke oorzaak van een stijf gewricht. Het wordt gekenmerkt door:

• Beperkte passieve exorotatie en abductie
• Eindstandige pijn en nachtpijn
• Crepiteren
  • Dit is voelbaar
• Gestoord bewegingspatroon waarbij men meer gebruik maakt van het scapulo-humerale gewricht
• Uiteindelijk slechte functie
  • Bewegingen van hand naar mond of hand naar hoofd worden lastig

Primaire artrose in de schouder is vrij zeldzaam → schouder artrose treedt vaker secundair op als gevolg van een inflammatoire of traumatische gebeurtenis aan de schouder.

Osteonecrose:

Osteonecrose is een lokale doorbloedingsstoornis van de humeruskop. Vaak ligt een deel van de humeruskop los, wat pijn kan geven bij bewegen. De pathofysiologie is onbekend, maar alcoholisme en gebruik van steroïden zoals prednison zijn risicofactoren.

Schouderprothese

Indicaties:

Er zijn verschillende indicaties voor een schouderprothese:

• Pijn
• Functieverlies
• Andere redenen
  • Posterieure luxaties
  • Tumor
  • 3- of 4-delige fracturen bij oudere patiënten

Contra-indicaties voor een schouderprothese zijn:

• Neurologische aandoeningen
  • Parkinson
  • CVA
• Jonge leeftijd
• Hoge belasting
• Instabiliteit
• Actieve infectie
• Niet instrueerbare patiënt

Soorten:

Er zijn 3 soorten schouderprothesen:

• Hemi: alleen een prothese van de humeruskop
• Totaal: een prothese van zowel de humeruskop als de glenoïdkom
• Reversed: de kop en kom zijn omgedraaid
  • Dit heet de Salvage procedure, en mag alleen gedaan worden als het echt niet anders kan

In alle gevallen is de winst in range-of-motion beperkt.

HC24: Chronische schouderklachten posttrauma en plexus

Functie van de schouder

De functie van de schouder is het positioneren van de hand in de ruimte. De schouder bestaat uit 4 gewrichten:

• GH: glenohumeraal gewricht
  • Het “echte” schoudergewricht
• AC: acromioclaviculair gewricht
• SC: sternoclaviculair gewricht
• ST: scapulo-thoracale glijgewricht

De actieve functie van de schouder is afhankelijk van:

• De mobiliteit van het glenohumerale gewricht
• Kracht van de musculatuur
• Coördinatie: aansturing vanuit het brein
• Het scapulohumerale ritme
  • Voor elke 2° dat het glenohumerale gewricht beweegt (abductie), beweegt de scapula 1° omhoog over het ST-gewricht vanaf ongeveer 30°
    • Het schouderblad beweegt dus mee met de humerus, waardoor de arm meer omhoog kan bewegen
  • Zonder scapula beweging of bij een verstoord ritme kunnen problemen ontstaan
• Rotatorcuff
  • Een dynamische stabilisator van het gewricht
  • Zorgt ervoor dat de schouder mooi in de kom ligt
  • Maakt fijne aansturing en stabilisatie van het gewricht mogelijk → “finetuning”

Epidemiologie van chronische schouderklachten

Het ziekteverzuim van nek- en schouderklachten is in totaal bijna 11% van het totale ziekteverzuim in Nederland. De prevalentie van schouderklachten in de Nederlandse bevolking is 10-16% en de jaarprevalentie bij de huisarts is 3,5%. 45% van de mensen hebben binnen 1 jaar wel eens last van schoudergordel klachten. Dit is met name het geval bij mensen van 25-65 jaar → de werkende bevolking.

Sommige schouderklachten komen vaak voor, sommige zijn zeldzaam:

• Veelvoorkomend
  • SAPS
  • Cuffrupturen
  • Frozen shoulder
• Relatief zeldzaam
  • Primaire atrose
  • Inflammatoir (RA)
• Zeer zeldzaam
  • Plexus brachialis letsel
  • Tumor
  • Osteonecrose

Van welke klacht er sprake is hangt ook af van de leeftijd:

• <30 jaar: instabiliteit
• 30-60 jaar: frozen shoulder of SAPS
• >60 jaar: cuffruptuur

SAPS

SAPS is een pijnsyndroom waarbij verschillende aandoeningen leiden tot dezelfde verschijnselen. Het is de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn in Nederland, met een incidentie van 19/1000 mensen per jaar.

Hypotheses:

De etiologie van SAPS is niet geheel duidelijk. De hypothese was altijd dat er te weinig ruimte is tussen het acromion en de schouderkop → impingement. Dit werd opgelost door operaties waarbij een deel van het acromion werd weggehaald. Echter wordt dit nu nooit meer gedaan.

Tegenwoordig is de meest gebruikte hypothese degeneratie van de cuff door verstoring in het scapula humerale ritme → scapula dyskinesie. Er is dus te weinig relatieve ruimte onder het acromion. In plaats van operatie wordt er gefocust op het veranderen en verbeteringen van schouderbewegingen zodat het ritme hersteld kan worden → SAPS heeft een conservatieve behandeling.

Rotatoren cuff rupturen

De rotatoren cuff is 1 van de lichaamsdelen die relatief en snel vroeg degenereren. Dit is vooral het geval bij de musculus supraspinatus → de genezingskans is laag. De prevalentie van cuffrupturen neemt toe met de leeftijd:

• 25% bij mensen van 55-65 jaar
• >50% bij mensen van >65 jaar

Cuffrupturen geven vaak weinig tot geen klachten en hoeven dus niet altijd behandeld worden. Behandeling hangt af van de locatie van de ruptuur:

• Musculus supraspinatus: onder de 55 jaar is herstel te overwegen, boven de 55 jaar is de behandeling bijna altijd conservatief
• Musculus infraspinatus of subscapularis: er wordt als herstel niet mogelijk is een peestransfer gedaan
• Eindstadium cufflijden: omgekeerde (reversed) schouderprothese

Omartrose

Omartrose, ofwel artrose van het schoudergewricht, komt niet heel veel voor. Primaire omartrose is al helemaal zeldzaam. Secundaire omartrose kan optreden t.g.v. een trauma of fractuur.

AC-artrose:

Het AC-gewricht is gevoelig voor artrose en degenereert vanaf het 40^stelevensjaar, maar geeft in slechts 5% van de gevallen klachten. In het geval van AC-artrose is pijn vaak gelokaliseerd t.p.v. het AC-gewricht. Specifieke testen kunnen uitgevoerd worden om de diagnose te stellen:

• Cross body adductie test
• AC-compressie test

Er kan ook een diagnostische/therapeutische injectie gegeven worden.

Diagnostiek

Anamnese:

De anamnese van een patiënt met schouderklachten bestaat uit:

• Aard: heeft de patiënt last van pijn, stijfheid of instabiliteit?
• Ontstaan
• Beloop
• Locatie
• Beroep en ziekteverzuim
• Eerdere behandelingen
• Hobby’s

Lichamelijk onderzoek:

Het lichamelijk onderzoek van een patiënt met schouderklachten bestaat uit:

• Inspectie
  • Er moet vooral goed gekeken worden naar de rug en het scapulohumerale ritme
• Actieve en passieve bewegingen
  • Ante- en retroflexie
  • Ab- en adductie
  • Endo- en exorotatie
  • Scapulohumerale ritme
• Specifieke schoudertesten
• Onderliggende neurologische verschijnselen

Aanvullend onderzoek:

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• Röntgenfoto: bijna altijd eerst
• Echo
  • Voor een beoordeling van de cuff
• MRI-scan
  • Soms met contrast → heet dan een MRI-arthro
  • Voor een beoordeling van de cuff, het labrum en overige weke delen
    • Laat ook vervetting zien
• CT-scan
  • Voor beoordeling van fracturen en botten

Behandeling

De meeste schouderklachten worden conservatief behandeld. In het geval de klacht complex of chronisch is, wordt een multidisciplinaire behandeling ingezet.

SAPS:

De behandeling voor SAPS is altijd conservatief en bestaat uit:

• Fysiotherapeutisch traject
  • Hoogfrequente laag intensieve oefentherapie
• NSAIDs
• Injectie met corticosteroïden

Rotator cuff ruptuur:

De behandeling van een rotator cuff ruptuur hangt af van de leeftijd en de locatie:

• Onder de 55 jaar
  • Supraspinatus herstel is te overwegen
• Boven de 55 jaar
  • De behandeling is in principe conservatief
• Ruptuur van de infraspinatus of subscapularis
  • Indien mogelijk herstel, indien dit niet mogelijk is een peestransfer

Indien de patiënt lijdt aan eindstadium cufflijden krijgt hij een omgekeerde schouderprothese.

AC-artrose:

De behandeling van AC-artrose bestaat uit:

• Belasting aanpassen
• NSAIDs
• Injectie met corticosteroiden

Soms wordt ook een laterale clavicula resectie uitgevoerd.

Plexus brachialis letsels

Er zijn 2 soorten plexus brachialis letsel:

• Obstetrisch plexus brachilalis letsel
• Traumatisch plexus brachialis letsel

Obstetrisch plexus brachialis letsel:

Een plexus brachialis letsel kan optreden tijdens de geboorte → een obstetrisch plexus brachialis letsel (OPBL). Dit omvat in 90% van de gevallen een letsel aan C5 en C6. In 80% van deze gevallen is er een volledig functioneel herstel. De incidentie is 5/1000 geboorten.

Meestal heeft OPBL een goede prognose. Indien dit niet het geval is, is er sprake van volledige plexus uitval en het syndroom van Horner. Behandeling van OPBL bestaat uit:

• Acute zenuwreconstructie
  • Tussen een leeftijd van 3-6 maanden
• Dysfunctie correcties van secundaire gevolgen
  • Vindt later plaats
  • Dit is maatwerk per persoon

Traumatisch plexus brachialis letsel:

Bij een traumatisch plexus brachialis letsel is de prognose slecht. De behandeling is sterk geïndividualiseerd omdat patiënten soms pees transfers of artrose hebben. Operatief herstel heeft vooral zin bij scherpe letsels, waaronder steekwonden.

HC25: Schouderfracturen na trauma

Plexus brachialis

Elke fractuur is een weke delen letsel. De plexus brachialis loopt onder de clavicula → een claviculafractuur kan ook leiden tot een plexus brachialis letsel. Een plexus brachialis letsel kan ontstaan door de hele nacht met een schouderluxatie te liggen → de zenuw raakt gekneusd en de motorische en sensibele functies van de arm verdwijnen. Vaak gaat het pas na een aantal weken beter.

Bij een luxatie van de humerus kan ook vaatletsel ontstaan, vooral van aftakkingen van de arteria brachialis. Dit moet ook in gedachten worden gehouden.

Zenuwen:

Er ontspringen verschillende zenuwen uit de plexus:

• Nervus medianus
• Nervus radialis
• Nervus ulnaris
• Nervus axillaris
• Nervus musculocutaneus

Deze zenuwen kunnen getest worden door de functie van de spieren en het gevoel van de huid te onderzoeken. Hiervoor is kennis van de dermatomen essentieel. Zo innerveert de nervus axillaris de musculus deltoïdeus en het stukje huid erop.

Ossaal

Er bevinden zich veel botten rondom de schouder:

• Clavicula
• Acromion
• Coracoid
• Glenoïd
• Scapula
• Humerus

Gewrichten:

Deze botten staan met elkaar in verbinding via 4 gewrichten, waarvan er 3 kunnen luxeren:

• Glenohumeraal (GH)
• Acro-claviculair (AC)
• Sterno-claviculair (SC)

Humerus:

De proximale humerus bestaat uit 4 delen:

• Kop
• Tuberculum majus
  • Hier hecht de musculus supraspinatus aan
• Tuberculum minus
  • Hier hecht de musculus subscapularis aan
• Humerus schacht
  • De chirurgische nek
    • De anatomische nek ligt net onder het kraakbeen

Het fractuurpatroon van de humerus bestaat bijna altijd uit fracturen tussen deze 4 delen in. De bicepspees ligt tussen de tuberculum majus en minus.

Spieren

De schouder bestaat uit zoveel spieren dat bij een fractuur alles vrij goed op de juiste plaats blijft zitten:

• Musculus trapezius
• Musculus pectoralis major
• Musculus deltoïdeus
• Musculus coracobrachialis
• Musculus biceps
• Musculus brachialis
• Musculus teres minor
• Musculus teres major
• Musculus triceps
• Musculus latissimus dorsi

Het grootste probleem na schouderletsel is stijfheid van de schouder tijdens de eerste 2-3 maanden van de revalidatie. Hiervoor is fysiotherapie nodig.

Fracturen en behandelingen

Er kunnen verschillende fracturen rondom de schouder optreden:

• Clavicula fractuur
  • Komt vaak voor → vormt 2,6% van alle fracturen
  • Gerelateerd aan activiteit → door val op de schouder of op een uitgestrekte hand
  • Komt vaak voor bij:
    • Kinderen
    • Jongeren
    • Bij mannen tot 30 jaar
      • Omdat het gerelateerd is aan activiteit
      • Ouderen vallen vaak op een andere manier en breken iets in de schouder
  • Vooral midschacht en laterale clavicula fracturen komen veel voor
    • Mediale fracturen zijn heel zeldzaam
  • Na een fractuur ontstaat er hoogstand van de clavicula door de spieren eromheen
    • De musculus sternocleidomastoïdeus trekt de clavicula omhoog
    • De schouder trekt de clavicula omlaag
  • Bijna altijd gesloten letsels
  • Behandeling:
    • Conservatief
      • Gips
    • Operatie met een plaat in de volgende gevallen:
      • Bedreigde huid
      • Open fractuur
      • Multitrauma
        • Bijv. als iemand met gebroken bekken met krukken moet gaan lopen
• Sternoclaviculaire luxatie
  • Vrij zeldzaam
  • Ontstaat na compressie tegen de schoudergordel
  • Vrij zeldzaam, vooral naar posterior
    • Naar anterior komt iets vaker voor maar is niet heel gevaarlijk
    • Naar posterior kan leiden tot hevig vaatletsel
• AC-luxatie
  • Komt heel veel voor
  • Wordt onderverdeeld in de Tossy classificatie:
    • Type 1: alleen pijnlijk, niet zichtbaar op een röntgenfoto
    • Type 2: de clavicula staat omhoog en een gedeelte is gescheurd
    • Type 3: de clavicula ligt helemaal los
      • “Pianotoets” fenomeen → kan teruggeduwd worden maar schiet daarna weer omhoog
  • Er is geen behandeling → de functie is goed, pijn is goed te doen en het heeft alleen cosmetische nadelen
    • Fixatie via een operatie werkt niet
    • Indien de patiënt het echt wil kan een klein stukje van de clavicula weggehaald worden
• Scapula fractuur
  • Komt vaak voor bij een hoog energetisch letsel
  • Gaat vaak gepaard met ribfracturen
  • De behandeling hangt af van de locatie van de fractuur:
    • Scapulablad fractuur: conservatieve behandeling
      • 50% van de gevallen
      • Door de vele spieren is de genezing goed
    • Scapulanek fractuur: conservatieve behandeling behalve als er dislocatie is of als het glenoïd los ligt
      • 25% van de gevallen
      • De schouder hangt los omdat hij niet meer vastzit aan de clavicula → “floating shoulder”
• Diverse fracturen
  • Acromion fractuur
    • Komt niet vaak voor
    • Ontstaat door een directe val op de schouder
  • Coracoïd fractuur
    • Komt niet vaak voor
    • Er wordt niks aan gedaan
  • Glenoïd fractuur
    • Wordt liever niet geopereerd, zelfs als het intra-articulair is → omdat er weinig directe druk op het gewricht is kan de schouder dit goed hebben
• Schouderluxatie
  • Is anterieur of posterieur
    • Anterieur luxatie
      • Komt het meeste voor → in 96% van de gevallen
      • Ontstaat door een val of sport
    • Posterieure luxatie
      • Komt weinig voor
      • Ontstaat tijdens epileptische insulten
  • Behandeling bestaat uit repositie
    • Hier zijn veel technieken voor
• Proximale humerusfractuur
  • Gaat gepaard met een uitgebreid weke delen letsel en veel hematomen
    • Er zijn heel veel blauwe/paarse plekken
  • Ontstaat door een val op de schouder of arm → de humeruskop komt tegen het glenoïd aan en klapt naar binnen
    • Het glenoïd zelf is heel hard
  • Het fractuurpatroon bestaat uit fracturen tussen de 4 delen van de humerus in, waarbij de tuberculi minus en majus naar buiten klappen
  • Classificatie hangt af van hoeveel van de delen van de humerus zijn gedislokeerd
    • 1-part → een niet gedislokeerde fractuur
    • 2-part → 1 fractuurdeel met dislocatie
    • 3-part → 2 fractuurdelen met dislocatie
    • 4-part → 3 fractuurdelen met dislocatie
  • Behandeling:
    • Meestal conservatief
    • Operatief indien de humeruskop is gebroken en vervolgens geluxeerd is
      • Plaatosteosynthese
        • Heeft de voorkeur
      • Intramedullaire pennen