HC1: Zwelling in de buik

Oorzaken

Een zwelling in de buik kan meerdere oorzaken hebben:

• Zwangerschap
• Lucht in de buik
  • Lucht kan op meerdere locaties zitten
    • In de organen: in de maag en darm
      • Dit is vaak fysiologisch
      • Door bijv. obstructie van de ileus
    • Buiten de organen: vrije lucht
      • Door bijv. een perforatie
  • Er kunnen verschillende geluiden zijn
    • Gootsteengeruis/hoogklinkende peristaltiek
    • Hypertempane percussie
    • Afwezige leverdemping
• Weefsel in de buik
  • Tumoren, vergroting van de organen, cyste, abces, hernia, vetweefsel
  • Gelokaliseerd → niet diffuus
  • Een lokale weerstand/zwelling is voelbaar
  • Gedempte percussie
• Vocht in de buik: ascites
  • Kan ontstaan door:
    • Hepatogeen
      • Portale hypertensie
    • Ontsteking/infectie
      • Peritonitis
    • Maligniteit
      • Peritonitis carcinomatosa
    • Cardiaal
      • Hartfalen
      • Pericarditis constrictiva
    • Hypo-albuminemie
      • Nefrotisch syndroom
      • Ondervoeding
  • Er is gedempte percussie in de flanken
  • Shifting dullness → als de patiënt op z’n zij draait gaat het vocht die kant op

Analyse

De analyse van een patiënt met een zwelling in de buik bestaat uit:

• Lichamelijk onderzoek
• Aanvullend onderzoek
• Analyse van de ascites

Lichamelijk onderzoek:

Lichamelijk onderzoek van de buik bestaat uit:

• Inspectie
• Auscultatie
• Percussie
• Palpatie

Aanvullend onderzoek:

Er zijn meerdere vormen van aanvullend onderzoek die gebruikt kunnen worden voor een zwelling in de buik:

• X-BOZ
  • Overzichtsfoto van de buik
  • Toont vrij lucht of lucht in de organen aan
• Echo van het abdomen
• Ascites punctie
• CT-abdomen
  • Vocht, vrij lucht, cysten en tumoren kunnen zichtbaar worden

Analyse van ascites:

Analyse van ascites kan bestaat uit paracentese:

• Aspect
• Cytologie
• Metingen
  • Eiwitgehalte
  • Leukocyten
  • Erythrocyten
• Kweek

Er kan gekeken worden naar de eiwitconcentratie of het leukocytenaantal:

• Eiwitconcentratie: serum ascites albumine gradiënt (SAAG)
  • <11 gram/L → pleit tegen portale hypertesie
    • Kanker of tuberculeuze ascites
  • >11 gram/L →wijst op portale hypertensie
    • Levercirrose, hartfalen of vena porta trombose
• Leukocytenaantal: is verhoogd bij peritonitis
  • Als er >0,25 x 10⁹ neutrofiele granulocyten/L zijn is er sprake van spontane bacteriële peritonitis

HC2: Anatomie van de buikwand, lieskanaal en genitalia

Buikwand

De buikwand bestaat uit:

• Huid
• Subcutane weefsellaag:
  • Camper’s fascia: “superficial” en “fatty”
  • Scarpa’s fascia: diep en membraneus → glanzend continu weefsel
  • Een kleine diepe vetlaag
• Fascie tussen de spieren
• Spierlaag
• Fascia transversalis: fascie aan de binnenkant van de spieren
• Extraperitoneale laag: vet tussen de fascie en het peritoneum
• Peritoneum

Buikwandspieren:

Er zijn 4 verschillende buikwandspieren:

• Musculus rectus abdominis
  • De “sixpack” spier
  • Ligt in het midden
  • Loopt t/m het os pubis
  • Rectusschede: bindweefselschede die de m. rectus abdominis omhult → vormen 2 lange scheden
    • Linia alba: de rectusscheden komen in het midden bij elkaar
• Musculus obliquus externus
  • Schuinlopende vezels van buiten naar binnen
  • Overlapt de ribbenkast en sluit aan op de musculus serratus anterior
  • Heeft een aponeurosis: witte platte peesplaat waar spieren aan vast zitten
  • Vormt eigenlijk de rectusschede
• Musculus obliquus internus
  • Schuinlopende vezels van binnen naar buiten
  • Hecht aan de ribbenkast
• Musculus transversus abdominis
  • Dwarslopende vezels
  • Loopt achter de ribbenkast en hecht hieraan

Naast een voorste rectusschede is er ook een achterste rectusschede. Deze rectusschedes komen in de middenlijn samen in de linia alba.De achterste rectusschede loopt niet helemaal van boven naar de linia arcuata beneden bij de navel, de voorste rectusschede wel. Onder de linea arcuata bevindt zich dus geen achterste rectusschede meer.

Er bevinden zich dus 3 lijnen rondom de buikwandspieren:

• Linea alba
  • Zichtbaar als een witte lijn in het midden
• Linea arcuata
  • Zit aan beide kanten achter de rectus
• Linea semilunaris
  • Ligt vlak onder de galblaas

Innervatie:

De innervatie van de buikwand wordt gedaan door thoracoabdominale zenuwen, die eigenlijk verlengingen van intercostaal zenuwen zijn. Deze zenuwen lopen tussen de musculus obliquus internus en musculus transversus abdominis. De thoracoabdominale zenuw geeft ventrale en laterale zijtakjes af die schuin naar beneden lopen.

De spinale thoracoabdominale zenuw komt vanaf hoogte T10 bij de navel. De zenuwen die ontspringen uit de lumbale wervels innerveren de lies.

Mediane laparotomie:

Laparotomie is het opensnijden van de buik. Mediane laparotomie is een veelgebruikte operatie, waarbij de buik in het midden wordt opengesneden. Voordelen van mediane laparotomie zijn:

• De thoracale zenuwen worden niet geraakt
• Gaat door de linea alba heen → de rectus zelf wordt niet geraakt
  • De linea alba is geen onderdeel van de rectusschede omdat hij niet om de rectus heen zit
  • Er wordt alleen maar bindweefsel doorgesneden

McBurney appendectomie wisselsnede:

Een McBurney appendectomie wisselsnede werd vroeger veel gedaan, maar nu wat minder. Hierbij wordt een snede volgens de huidlijnen gemaakt, waarbij de 3 lagen spieren afwisselend in hun vezelrichting worden doorgenomen. Voordelen van een McBurney appendectomie wisselsnede zijn:

• De incisie is op de plek van de appendix
  • 2/3 tussen de navel en de spina iliaca anterior superior
• De incisie is in de lengterichting van het spierweefsel → betere heling
  • Na afloop valt het vanzelf weer dicht

Pfannenstiel incisie:

De rectusschede ligt superior van de linea arcuata. Bij een pfannenstiel ofwel bikini incisie wordt boven het schaamhaar een incisie gemaakt die door de 3 aponeurosissen heen gaat. De spier blijft hier intact → er is geen achterste rectusschede inferior van de linia arcuata. De snede gaat met de vezelrichting van de voorste rectusschede mee.

Voordelen hiervan zijn dat het niet heel invasief is → minder kans op complicaties. Er wordt gebruik gemaakt van het feit dat er geen achterste rectusschede is en de voorste rectusschede blijft intact, waardoor er weinig kans op infecties is. Vaak worden pfannenstiel incisies toegepast bij keizersnedes.

Herpes zoster:

Herpes zoster wordt gekenmerkt door pijn en huiduitslag. Het virus resideert in het ganglion van een zenuw. Elk ruggenmergsegment innerveert een deel van de huid via spinale zenuwen:

• Intercostaalzenuwen: tussen de ribben
• Subcostale zenuwen: onder de ribben
• “Cuteanus branches”: huidtakjes
  • Laterale tak
  • Anterieure tak
• Thoracoabdominale zenuwen: tussen de 2^een 3^espierlaag
  • Laterale tak
  • Anterieure tak

Herpes zoster treedt op in het segment dat door de zenuw van het aangedane ganglion geïnnerveerd wordt.

Lieskanaal

Er zijn 3 buikwandlagen waardoor het lieskanaal loopt, dat bij mannen en vrouwen een verschillende naam heeft:

• Mannen: ductus deferens
• Vrouwen: ligamentum rotundum/teres uteri

Om te zorgen dat er niet een zwak gat is, is de doorgang van deze kanalen door de spierlagen heen verschoven.

De oriëntatie van de spieren rondom het lieskanaal is als volgt:

• Musculus obliquus externus: loopt voor het lieskanaal langs
  • Heeft een aponeurose die helemaal aan de voorkant van het lieskanaal ligt
    • Het ligamentum inguinale is de omgekrulde onderrand van deze aponeurose en vormt de begrenzing van het lieskanaal
      • Loopt van de SIAS naar de tuberculum van het os pubis
      • Dit ligament heet aan de binnenkant de tractus iliopubicus
• Musculus obliquus internus: buigt over het lieskanaal
  • Staat in verbinding met de musculus cremaster, die bij opwinding de testikels omhoogtrekt
  • Vormt samen met de musculus transversus abdominis de “conjoint tendon”
    • De 2 spieren komen dan samen
• Musculus transversus abdominis: buigt over het lieskanaal
  • Vormt samen met de musculus obliquus internus de “conjoint tendon”
  • De fascia transversalis loopt mee het lieskanaal in
    • Dit is de binnenste fascie van de musculus transversus abdominis
    • Vormt de binnenzijde van het lieskanaal

Het lieskanaal heeft een in- en uitgang:

• Ingang: anulus internus
  • Is niet zichtbaar
• Uitgang: anulus externus

Vascularisatie:

Er zijn ook bloedvaten die in de rectusspier bij het lieskanaal lopen:

• Arteria epigastrica inferior
• Vena epigastrica inferior

Dit zijn 2 bloedvaten die ontspringen uit de arteria en vena femoralis, die ontsprongen zijn uit de arteria en vena iliaca. De ingang van het lieskanaal ligt lateraal van de arteria en vena epigastrica inferior.

Liesbreuk:

Een zijn 3 soorten liesbreuk:

• Laterale liesbreuk: het peritoneum gaat direct door de driehoek van Hesselbach → hier zit alleen fascia transversalis en externe aponeurose
  • Driehoek van Hesselbach: zwakke plek in de buikwand waar geen musculus obliquus internus en transversus zit
  • Verloopt niet langs het lieskanaal
  • Heet ook wel de directe liesbreuk
• Mediale liesbreuk: de peritoneumzak gaat via de anulus internus door het lieskanaal heen
  • Een langere en indirecte route
  • Heet ook wel de indirecte liesbreuk
• Femorale breuk: breuk in de canalis femoralis

Laparoscopie:

Bij een laparoscopische liesbreukoperatie wordt het volgende gedaan:

1. Er wordt een canule tussen de musculus rectus en achterste rectusschede gezet
2. De scoop wordt opgevoerd tot de linea arcuata in de buikholte → bevindt zich dan voor het peritoneum
3. Er wordt CO2ingeblazen waardoor het peritoneum ingedrukt wordt

Er moet goed opgepast worden dat de volgende 2 zenuwen niet beschadigd worden:

• Nervus iliohypogastricus
  • Komt net boven het schaamgebied uit
• Nervus ilioingualis
  • Bij de binnenkant van de dij en het scrotum

Deze zenuwen ontspringen op niveau L1.

Scrotum

In het geval van een hydroxele is de tunica vaginalis aangedaan. De tunica vaginalis is een restant van het peritoneum. Bij een hydroxele zijn bij de indaling van de testis alle structuren van de spieren ook mee ingedaald. Dit moet met spoed behandeld worden → kan anders leiden tot:

• Afgestorven testis
• Spataderen op de bal: varicocele of torsio testis

HC3: Inleiding pathologie

Biopten

Alle resecties worden bekeken door de patholoog. Afhankelijk van het type materiaal kunnen verschillende onderzoeken gedaan worden:

• Weefsel → resecties of biopten
  • Maag/darm
  • Huid
  • Interne organen
    • Bot/beenmerg
    • Lever
    • Blaas
    • Long
• Cellen → cytologie
• DNA/RNA → moleculaire pathologie

Bij cytologie worden individuele of groepjes cellen via een naald opgenomen en op een glaasje verspreid. Hierbij is het isoleren van DNA mogelijk. Bij histologie/biopsie wordt er echt een “hapje” weefsel genomen → is invasiever. Het voordeel hiervan is dat het weefsel nog echt in “verband” zit, waardoor het een directe weergave van de toestand van de patiënt geeft.

Tractus digestivus

Detractus digestivus bestaat uit de volgende lagen:

• Lumen
• Mucosa
• Submucosa
• Muscularis propria
  • Nodig voor motiliteit en om het eten goed te laten zakken
• Serosa/adventitia

Enkele feitjes over het spijsverteringskanaal zijn:

• Het epitheel in de slokdarm bestaat uit niet verhoornend meerlagig plaveiselcelepitheel → zorgt voor bescherming
• In de maag wordt HCl geproduceerd door pariëtale cellen → er zijn klieren die makkelijk stoffen kunnen uitscheiden
• De dunne darm wordt gekarakteriseerd door villi → vergroot het oppervlak waardoor opname makkelijker is
• Brunnerse kliernesten zijn alleen aanwezig in het duodenum
• Panneth cellen liggen in crypten van het colon

Ontstekingspatronen

Ontstekingen kunnen grofweg in 2 categorieën verdeeld worden, die op basis van celtypen onderscheiden kunnen worden:

• Chronische ontsteking
  • Vaak auto-immuun
  • De volgende cellen zijn aanwezig:
    • Eosinofiele granulocyten
    • Lymfocyten
    • Plasmacellen
    • Histiocyten
    • Macrofagen
  • Verschillende aandoeningen
    • Chronische oesofagitis
      • Reflux oesofagitis (GERD)
      • Eosinofiele oesofagitis
    • Chronische gastritis
      • HP geïndiceerde gastritis
      • Auto-immune gastritis
    • Chronische duodenitis
      • Coeliakie
      • Peptische duodenitis
    • Chronische colitis
      • IBD
      • Segmental colitis associated to diverticulosis (SCAD)
  • Hebben vaak zowel actieve als chronische componenten
• Acute ontsteking
  • Vaak toxisch medicamenteus
  • De volgende cellen zijn aanwezig:
    • Neutrofiele granulocyten
  • Verschillende aandoeningen
    • Oesofagitis
      • Infecties (candida, herpes, etc.)
        • Vaak bij immuun gecompromitteerden
    • Gastritis
      • Helicobacter pylori geïnduceerde gastritis
      • Medicamenteus (NSAIDs)
    • Colitis
      • Infecties
      • IBD
      • Toxisch
      • Medicamenteus
      • Ischemie

Organen:

Deze ontstekingen kunnen in verschillende organen optreden:

• Oesofagus
  • Gastro-oesofageale reflux
    • De cellen liggen ver uit elkaar en er zit wit omheen → oedeem (spongiose)
    • Er zijn ontstekingscellen tussen de keratinocyten
    • Lymfocyten, eosinofielen en granulocyten zijn aanwezig
      • Er zijn geen neutrofiele granulocyten → het is geen actief proces
• Maag
  • Chronische, actieve h. pylori gastritis
    • Plasmacellen in de lamina propria en neutrofiele granulocyten in het epitheel
    • Is carcinogeen → verhoogt de kans op maagkanker
  • Chronische gastritis
    • Rond-kernige ontstekingscellen
• Duodenum
  • Coeliakie
    • Lymfocytair infiltraat
    • Vlokatrofie
    • Lymfocytose → er zijn meer cellen in het epitheel
    • Crypt hyperplasie → de ruimte wordt groter
• Colon
  • Inflammatoire darmlijden (IBD)
    • Aanwezigheid van neutrofiele granulocyten en plasmacellen
    • Soms zijn granulomen aanwezig
    • Ulceraties en pseudopoliepen
    • Submucosa fibrose met diep-reikende fissuren
    • Ontsteking tot aan het spierweefsel
    • Bijv. de ziekte van Crohn
    • Cryptdistorsie: er zijn geen kolommen meer
    • Cryptitis: aanwezigheid van neutrofiele granulocyten in de crypten
    • Cryptabcessen
    • Soms is er regeneratie van het epitheel en zijn er slijmbekercellen

Neoplasie

Neoplasie betekent nieuwvorming. Soms is er bij neoplasie sprake van een maligniteit, dan moet er ook dysplasie aanwezig zijn. Bij een maligniteit zijn er 2 soorten atypie nodig:

• Cytonucleaire atypie
  • Kernen worden groter
  • Er zijn meer kernen
  • Hyperchromasie
  • Onregelmatige kernen
• Architecturele atypie
  • Complexe groei/cribiforme groei
  • De structuur van het weefsel verandert
  • De stap voordat het maligne wordt

Voorbeelden van neoplasie in het abdomen zijn:

• Barret slijmvlies: intestinale metaplasie in het slijmvlies van de slokdarm
• Colon poliepen: vormen een adenoom
  • Adenoom: carcinoom in het colon

Barret slijmvies:

In het geval van Barret slijmvlies is er t.g.v. een continue ontsteking intestinale metaplasie van de Goblet cellen van het plaveiselepitheel van de oesofagus. Dit is niet (pre)maligne, maar gewoon een verandering. Door de intestinale metaplasie gaat het epitheel lijken op epitheel uit de maag. De dysplasie kan laaggradig of hooggradig zijn:

• Laaggradige dysplasie
  • Toegenomen kerndichtheid
  • Hyperchromasie
  • Pseudostratificatie
• Hooggradige dysplasie
  • Verlies van polariteit van kernen
  • Complexe groei

Colon poliepen:

Soorten colon poliepen zijn:

• Adenomateus: met dysplasie
  • Verlies van Goblet cellen
  • Laaggradige of hooggradige dysplasie
  • Afhankelijk van de vorm te verdelen in 3 soorten
    • Tubulair
    • Tubovilleus
    • Villeus
• Serrated: kan met of zonder hyperplasie
  • Sesiel serrated lesion
    • Zijn niet meer mooi recht
  • Heeft de vorm van een zaagtand

De Vogelstein sequentie van colorectale carcinogenese geeft de pathogenese van het ontstaan van een poliep. Dit duurt ongeveer 20 jaar.Maligniteit ontstaat hierbij in een stapsgewijs proces van normaal naar maligne, waarbij moleculaire veranderingen gevolgd worden door cellulaire veranderingen.

Bij screening van colorectaal carcinoom is de behandeling lokaal en wordt het risico op lymfeklier metastasen niet meegerekend, terwijl dit wel vaak voorkomt. Het risico hiervan wordt bepaald door:

• Differentiatiegraad
  • Goed gedifferentieerd adenocarcinoom: buisvorming in >95% van de tumor
  • Matig gedifferentieerd adenocacinoom: buisvorming in 50-95% van de tumor
  • Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom: buisvorming in <50% van de tumor
• Lymfangiovasie: tumorcellen komen via lymfebanen in de lymfeklieren
  • Als lymfangiovasie aanwezig is, heeft de patiënt een 4-5x zo hoge kans op lymfeklier metastasen
    • Hoe hoger de risicofactoren, hoe hoger de kans op metastasen
• Budding: hoe infiltratief de tumor kan groeien
  • Nesten van 1-4 kankercellen die het interstitium infiltreren bij het invasiefront van de tumor
  • Er zijn 3 budding graden: er is een hoog risico bij budding graad 2 en 3
    • Budding graad 1: 0-4 buds
    • Budding graag 2: 5-9 buds
    • Budding graad 3: >10 buds
• Invasiediepte

HC4: Gynaecologische oorzaken zwelling van de buik

Achtergrond

Een gynaecologische zwelling van de buik kan ontstaan in de:

• Uterus
• Tuba
• Ovarium

Zwellingen van de uterus

Zwellingen van de uterus (baarmoeder) zijn meestal een langer bestaand probleem → patiënten hebben al lang klachten. Zeker in de fertiele fase gaat het vaak gepaard met bloedverlies of amenorroe.

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnose van een zwelling in de uterus ziet er als volgt uit:

• Benigne
  • Zwangerschap
    • Een vrouwelijke patiënt met een zwelling in de uterus is zwanger tot het tegendeel is bewezen
  • Myomen
  • Poliepen
  • Gravida
• Maligne
  • Sarcoom
  • Endometriumcarcinoom
    • Komt vaker voor dan een sarcoom
    • In het begin is er nog geen zwelling
    • Verdikking van het endometrium gepaard met bloedverlies
    • De zwelling is zelden palpabel
    • Kan ook een leiomyosarcoom zijn
      • Bij postmenopauzale vrouwen met uterus myomatosus

Uterus myomatosus:

In het geval van uterus myomatosus zijn er vleesbomen in de baarmoeder → de uterus neemt enorm in grootte toe. Dit is een veelvoorkomend probleem → 40% van de vrouwen heeft hier last van. Myomen groeien onder invloed van oestrogeen en zijn zelden maligne → maar in 0,1%.

Bij uterus myomatosus liggen mechanische en functionele klachten op de voorgrond:

• Mechanische klachten
  • Bij sport, seks of mictie
• Functionele klachten
  • Hevig menstrueel bloedverlies
  • Eventueel verminderde fertiliteit
    • Hangt af van de locatie van de vleesbomen → bij intracavitaire vleesbomen
    • Implantatie van de placenta kan een probleem zijn

De behandeling van uterus myomatosus bestaat uit:

• Primair medicamenteus: heeft de voorkeur
  • Anticonceptie pil
  • Spiraaltje
• Fertiliteit bevorderen
  • Hysteroscopische resectie van de vleesboom
• Bij mechanische klachten
  • Myomectomie van grote vleesbomen
    • In het geval van kinderwens
  • Cave
    • Bij een leiomyosarcoom “upstaging” tumor
    • Met name bij postmenopauzale myomen
• Bij geen of voltooide kinderwens
  • Embolisatie
    • Het dichtleggen van de arteria uterina waardoor de vleesbomen necrotiseren
  • Hysterectomie
    • Het verwijderen van de baarmoeder

Zwelling van de tuba

Tubaire afwijkingen geven over het algemeen geen palpabele zwelling van de buik. Infectieuze oorzaken zijn het meest voorkomend. Bij de anamnese voor een zwelling van de tuba moet gevraagd worden naar:

• SOA’s
  • Met name chlamydia (een infectie)
• Koorts
• Pijn
• De menstruatiecyclus
  • Amenorroe

Ook hierbij is het essentieel dat een vrouw een zwangerschapstest doet.

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnose van een zwelling van de tuba bestaat uit:

• Extra-uterine graviditeit (EUG)
  • Een zwangerschap die zich in de tuba nestelt
  • Leidt tot bloedingen en pijn → shock-achtige symptomen die potentieel levensbedreigend zijn
  • Moet altijd behandeld worden:
    • Methotrexaat: bij stabiele EUG
    • Tubectomie: de eileider inclusief de zwangerschap wordt verwijderd
      • Er kunnen geen recidieven optreden
• Tuba ovarieel abces (TOA)
  • Een ontsteking
  • Vaak veroorzaakt door een SOA zoals chlamydia
  • Vaak gepaard met pijn en koorts
  • Behandeling: orale of IV antibiotica
• Pelvic inflammatory disease (PID)
  • Verdere ontwikkeling van een TOA veroorzaakt door chlamydia
  • Het kleine bekken is ook aangedaan
  • Behandeling: orale of IV antibiotica
• Hydrosalpingen
  • De tuba is “moe” en niet meer functioneel
  • Er is veel vocht in de tuba
  • De zwelling kan leiden tot subfertiliteit
    • Het uitblijven van de zwangerschap na meer dan 12 maanden proberen
    • Veroorzaakt doordat vocht de tuba afsluit → problemen met de innesteling
    • Kan behandeld worden:
      • Clippen/tubectomie
      • Als dit niet werkt kan de vrouw via IVF zwanger worden
  • Vaak veroorzaakt door infecties/ontstekingen

Zwelling van het ovarium

Een ovariële zwelling is de meest voorkomende presentatie van een zwelling. Afwijkingen van het ovarium zijn meestal goedaardig en asymptomatisch. In de anamnese moet er gevraagd worden naar:

• Beloop van de pijn
  • Acuut
  • Sluimerend/chronisch
• Pre- of postmenopauzaal
  • De kans op maligniteiten bij premenopauzale vrouwen is ontzettend klein

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnose van een ovariële zwelling bestaat uit:

• Torsie/steeldraai
  • Door groei en toename van het gewicht draait het ovarium om zijn as in het kleine bekken
    • De bloedtoevoer wordt afgeknepen → ischemie
      • Dit is ontzettend pijnlijk
    • Pijn ontstaat acuut
      • Bij acute pijn moet er gedacht worden aan torsie van het ovarium
  • Ontstaat vaak door het vormen van cysten
    • Zijn meestal goedaardig, maar heel soms kwaadaardig
    • Als er een cyste is moet deze verwijderd worden
  • Behandeling: detorderen
• Benigne: niet invasief → respecteert de grenzen
  • Dermoid cystes
    • Een benigne zwelling van het ovarium
    • Respecteert de grenzen
    • Hierin kan erg veel weefsel aanwezig zijn → handen, tanden, etc.
    • Lastig te behandelen
  • Endometrioom
    • Endometriose in de ovaria
      • Er is baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder aanwezig
    • Er is, net als in de baarmoeder, nog steeds een cyclus maar wel dysmenorroe
      • Dysmenorroe: er is pijn bij de menstruatie
    • Komt voor bij 1:7 vrouwen
    • Er zijn “chocolade cystes”: bloed hoopt op in de ovaria → ijzer kleurt bruin
      • Typisch voor een endometrioom
      • Kan leiden tot subfertiliteit
      • Als het ovarium geopend wordt, loopt er een chocola-achtige vloeistof uit het ovarium
  • Cystadenoom/functionele cyste
    • Een uniloculaire gladwandige cyste
      • Uniloculair: er is 1 ruimte gevuld met vocht
    • 2 soorten:
      • Folliculaire cyste: door een gestoorde eisprong
      • Luteïne cyste: door afwezige regressie van het corpus luteum
    • Verdwijnen binnen 6-8 weken vanzelf
  • Teratoom/wonder cyste
    • Ontstaat uit kiemlagen
      • Vooral ectoderm
    • Kan haar, tanden en botten bevatten
      • Wordt erg zwaar als er botten in zitten → zorgt dan voor torsie van het ovarium
    • Aanwezigheid van talg kan peritonitis veroorzaken
• Maligne: groeit binnen in de omringende weefsels
  • Borderline tumor
    • Geen benigne zwelling, maar ook geen voorstadium van een ovariumcarcinoom
    • Heeft een betere prognose dan carcinomen
      • Wordt sneller gevonden
      • Minder metastasering
    • De 5-jaars overleving is 95%
  • Ovariumcarcinoom
    • Een “silent killer” → de meest dodelijke gynaecologische maligniteit
      • 1100 sterfgevallen per jaar
      • Wordt vaak pas laat ontdekt
    • Vooral op postmenopauzale leeftijd → de gemiddelde leeftijd is 60 jaar
    • Vaak familiair
      • BRCA1 of BRCA2 mutatie
        • De kans bij BRCA1 is hoger
      • Lynch syndroom
    • Minder kans in het geval van weinig ovulaties → 10-30% reductie
      • Door het slikken van de pil
      • Hoog aantal kinderen
      • Langdurig borstvoeding geven
    • Gekenmerkt door vroege en massale metastasering
      • Doordat de ovaria middenin het peritoneum zitten → buikvocht in het peritoneum kan rondcirculeren en gebruikt worden voor metastasering → kan zo in het omentum komen
      • Voorkeurslocaties zijn de maag en darmen
    • Heeft aspecifieke klachten
      • Malaise, anorexie
      • Gastro-intestinale klachten
      • Opgezette buik
      • Mictieklachten
    • Markers: verhoogd serum CA-125
    • Aanvullende diagnostiek:
      • Risk of Malignancy Index (RMI)
      • International Ovarium Tumor Analysis (IOTA): op basis van een echo → niet super hoge specificiteit
      • Verdere beeldvorming: X-thorax en CT-thorax/abdomen
    • Meestal epitheliaal → niet-epitheliale carcinomen zijn zeldzaam
      • De meeste ovariumcarcinomen zijn sereus
      • Kiemceltumoren of Sexcord-stromaceltumoren zijn niet-epitheliaal en komen juist op jonge leeftijd meer voor

Echo:

Op een echo kan zichtbaar worden of een cyste benigne of maligne is:

• Benigne kenmerken
  • Mooie egale contouren
    • Waarschijnlijk is dit vocht
    • De eierstok is mooi rond
  • Geen meetbare bloedstroming m.b.v. doppler flow
  • Dunwanding
• Maligne kenmerken
  • Meetbare bloedstroming
    • Vaak door angiogenese → kanker
  • Onregelmatige vorm → de eierstok is niet meer mooi rond van structuur
  • Geen respect voor grenzen

Risk of malignancy index:

Bij de risk of malignancy index (RMI) voor ovariumcarcinomen wordt er gelet op:

• Echobevindingen
• CA-125 markers
• Postmenopauzale status

Eigenlijk is de bruikbaarheid van de RMI niet geweldig → intuïtie is vaak accurater.

Stadiëring en behandeling ovariumcarcinoom:

Om de overlevingskansen bij een ovariumcarcinoom te bepalen wordt Figo-stadiëring gebruikt. Het stadium kan via een CT-scan ingeschat worden. Bij de meeste vrouwen wordt een ovariumcarcinoom pas in stadium 3 ontdekt. De behandeling verschilt afhankelijk van het stadium:

• Laag stadium: het carcinoom zit alleen maar in het ovarium → er zijn geen uitzaaiingen
  • Uterusextirpatie + adnexextirpatie
    • Uterusextirpatie: verwijdering van de baarmoeder
    • Adnexextirpatie: verwijdering van de tumor
  • Stadiëring moet plaatsvinden om vast te stellen dat er echt geen uitzaaiingen zijn
  • Zelden chemotherapie
• Hoog stadium
  • Debulking + chemotherapie
    • Debulking: operatie bij een ovariumcarcinoom
      • Als dit niet in 1 keer lukt → invalidatiebulking
      • Complete bulking is zeer belangrijk voor de prognose
    • Chemotherapie wordt voor- en achteraf gegeven

HC5: Scrotale zwelling en testiscarcinoom

Anatomie

Embryonale oorsprong:

De gonaden ontstaan uit de metanefros en dalen daarna in → de testis ontstaat t.h.v. de nieren en daalt vervolgens in. Als de testis zakt, neemt hij een stukje peritoneum mee dat als tunica vaginalis om de testis blijft.

De oorsprong van arteriën en lymfevaten van de testis liggen hoog in de nieren. Omdat de eerste lymfeklierstations van de testis bij de nier liggen, wordt hier dan ook een metastase verwacht. De plexus pampiniformis bestaat uit allerlei bloedvaten en is de warmteregelaar van de testis.

Scrotum:

Het scrotum is als volgt opgebouwd:

• Tunica dartos
  • Zit onder de scrotum huid
  • Een fascie met vezels van de musculus cremaster → kan de bal optrekken
• Tunica vaginalis
  • Ligt onder de tunica dartos
  • Hieronder ligt de werkelijke bal
• Tunica albuginea
  • Ligt onder de tunica vaginalis
  • Kan scheuren bij te veel kracht → er komen antilichamen tegen spermacellen op de bal → onvruchtbaarheid
    • De scheur moet hersteld worden
• Plexus pampiniformis
  • Ligt rondom de bal
  • Een warmtewisselaar voor spermatogenese
• Tubuli seminiferi
  • Maken sperma
• Epididymis
  • Hier komt sperma samen
  • Transporteert zaadcellen
• Ductus/vas deferens
  • Wordt onderaan de epididymis gevormd

Klachten van het scrotum

Er kunnen meerdere klachten optreden in het scrotum (balzak):

• Zwelling
  • Hydrocele
  • Spermatocele
  • Varicocele
  • Testistumor
• Pijn
  • Epididymitis
    • Gepaard met koorts
  • Torsio testis
  • Testisruptuur

Pijn

Epididymitis:

Epididymitis is een ontsteking van de bijbal en wordt gekenmerkt door:

• Zwelling
• Roodheid
• Glans
• Warm
• Functio laesa 

Dit kan leiden tot onvruchtbaarheid en verstopping. Er zijn 2 typen epididymitis:

• SOA
  • Vaak jongere patiënten
• Plasproblemen door e. coli
  • Vaak ouderen

In de eerste 24-48 uur is er nog onderscheid te voelen tussen de testis en epididymis, daarna gaat ook de rest ontsteken → de epididymis kan niet meer onderscheiden worden van het scrotum. Dit het “frozen scrotum”, het scrotum is dan erg hard. Het is dan lastig te bepalen wat er aan de hand is.

Behandeling van epididymitis bestaat uit antibioticum. Dit moet langdurig (2-6 weken) omdat de ontsteking diep in het weefsel zit. Welk antibioticum wordt gegeven hangt af van de verwekker van de epididymitis:

• SOA
  • Fluoroquinolon
  • Azithromycine
  • Doxycycline
• Plasproblemen
  • Fluoroquinolon
  • Co-trimoxaxol

Torsio testis:

In het geval van torsio testis is de testis om zijn eigen as gedraaid. De venen en uiteindelijk ook de arteriën worden afgekneld, waardoor acute pijn ontstaat. Dit is zichtbaar op een doppler-echo van de testis. De ene bal is in torsie en hangt hoger → de testis is niet meer symmetrisch. Soms kan de testis zelfs helemaal zwart worden.

Symptomen van torsio testis zijn:

• Acute pijn
• Misselijkheid
• Buikpijn
• Pijnlijke testis en epididymis

Behandeling van torsio testis bestaat uit detorderen en het vastzetten van de bal op de OK. Terugdraaien heeft vaak onmiddellijk effect, maar als dit niet lukt is een spoedoperatie binnen 6 uur vereist.

Testis ruptuur:

Een testis ruptuur kan ontstaan doordat er zoveel kracht op de testis komt te staan dat hij barst → er komt een scheur in de tunica albuginea waardoor het testisweefsel eruit komt. Dit moet geopereerd worden → de testis wordt gehecht. Indien dit niet gehecht wordt ontstaan er antistoffen tegen het testisweefsel, wat leidt tot onvruchtbaarheid.

Torsio appendix testis:

Aan de testis en epididymis zit nog een klein restje embryonaal weefsel, de appendix.Torsie van de appendix kan ervoor zorgen dat dit stukje weefsel necrotiseert → zichtbaar als een “blue dot”. Dit gebeurt vooral bij kleine kinderen. De behandeling bestaat uit pijnstilling, meestal is geen operatie onnodig.

Zwelling

Hydrocele:

Een hydrocele is een ophoping van (strageel) vocht in de tunica vaginalis, een voortzetting van het peritoneum in het scrotum. Het kanaaltje tussen de tunica vaginalis en het peritoneum, de processus vaginalis, hoort te verdwijnen. Gebeurt dit niet, dan ontstaan allerlei ziektes zoals hydrocele communicans. Als het kanaaltje wijder openblijft, is het een liesbreuk.

Diafonoscopie is een manier om door het scrotum heen te kijken. Hierbij wordt er met een lampje door het scrotum geschenen. In het geval van een hydrocele is er veel vrij vocht, waardoor het licht goed doorlaatbaar is. Een hydrocele kan verschillende oorzaken hebben:

• Ontsteking
• Trauma
• Bestraling
• Tumor
  • Bij verdenking van een tumor moet er een echo gemaakt worden

Een hydrocele kan verschillende groottes hebben en ontstaat geleidelijk rond het 40^ejaar. Behandeling van een hydrocele bestaat uit de operatie volgens Winkelmann:

1. De tunica vaginalis wordt geopend
2. Het vocht wordt eruit gehaald
3. De tunica vaginalis wordt omgeklapt → het oppervlak dat vocht maakt komt tegen de tunica dartos aan te liggen
4. De tunica dartos neemt het vocht op
   • De tunica dartos is hier heel goed in

Spermatocele:

Een spermatocele is een aneurysma van de ductus epididymis. Er is een met vocht gevulde cyste tegen de testis aan. De zwelling ligt dus buiten de testis, en is daarom goed te onderscheiden van een hydrocele.

De oorzaak van een spermatocele is onduidelijk:

• Ontsteking
• Trauma
• Idiopathisch

De behandeling bestaat uit een operatie als de patiënten klachten ervaren. Dit kan echter leiden tot infertiliteit.

Varicocele:

Bij varicocele is er een spatader van de vena testicularis die in de plexus pampiniformis zit door insufficiëntie van de kleppen van de vena spermatica. Er zijn dus spatadertjes in de bal.

Bij varicocele is er een grillige zwelling die alleen zichtbaar is in staande positie → verdwijnt bij ligging. 90% van de gevallen van varicocele zijn linkszijdig. Varicocele wordt vaak gezien bij mensen met infertiliteit en adolescenten. Op latere leeftijd kan het ook secundair ontstaan t.g.v. een niertumor, de linker vena spermatica komt namelijk uit in de vena renalis. Hier moet de arts van bewust zijn.

Een varicocele wordt alleen behandeld als er klachten zijn. De behandeling bestaat uit:

• Het afbinden van de vena spermatica
• Het emboliseren (dichtmaken) van de vena spermatica

Testistumor:

Een testistumor is de enige zwelling die daadwerkelijk in de testis zit. Symptomen van een testistumor zijn:

• Pijnloze vergroting van de testis
• Pijnlijke testis
  • In 10% van de gevallen
• Gynaecomastie
• Klachten door metastasen
  • In 10% van de gevallen

Testistumoren hebben een erg hoge groeisnelheid en voelen hard aan. Vaak worden ze ontdekt door de partner. De meeste testistumoren ontstaan rond het 25^ejaar en kunnen ook voor borstvorming zorgen.

 Er zijn 2 soorten testistumor:

• Seminoom
  • Monotoon beeld
  • De celletjes zijn allemaal hetzelfde en regelmatig
• Non-seminoom
  • Diffuus beeld
  • Aanwezigheid van teratomen → er is kraakbeen of darmweefsel in de tumor

De incidentie van testiscarcinomen neemt toe. Risicofactoren voor een testistumor zijn:

• Niet-scrotale testis
• Cannabisgebruik
• Eerdere testistumoren
• Familiair
• (Sub)fertiliteit

Via bloedonderzoek wordt er getest op markers voor testistumoren:

• LDH: komt vrij bij cellen die afsterven
• α-FP: wordt gemaakt door non-seminomen
• β-HCG: wordt puur gemaakt door seminomen en ook gemaakt door non-seminomen
  • Seminomen kunnen alleen maar β-HCG maken → als er andere markers aanwezig zijn is het een non-seminoom

Deze waardes zijn in 50% van de gevallen verhoogd. Testistumoren metastaseren eerst naar de lymfeklieren en later ook naar andere organen:

• Long
• Lever
• Bot
• Hersenen

De stagering van testistumoren ziet er als volgt uit:

1. Tumor in de testes → geen uitzaaiingen
2. N+ → metastasering in de lymfeklieren onder het diafragma
3. N+ → metastasering in de lymfeklieren boven het diafragma
4. M+ → metastasering buiten de lymfeklieren

De behandeling van een testistumor bestaat uit het invriezen van sperma voor de behandeling gevolgd door bestraling en orchiectomie → het weghalen van de testis. Dit moet binnen 48 uur worden gedaan. Afhankelijk van het stadium en de risicofactoren kan aansluitend chemotherapie gegeven worden. Bij onvoldoende resectie kan het volgende gedaan worden:

• Retroperitoneale lymfeklierdissectie
• Nabehandeling met chemotherapie

 De overlevingskans van patiënten met een testistumor is 94%.

HC6: PSA en prostaatcarcinoom

Risicofactoren

Prostaatkanker komt bij erg veel oude mannen voor. De incidentie is stijgend omdat Nederland vergrijst, maar de mortaliteit is aan het dalen.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van een prostaatcarcinoom zijn:

• Negroïde mannen
  • Minder kans bij Aziaten en Latino’s
• >2 familieleden aangedaan

Een prostaatcarcinoom is niet erg dodelijk. De kans op overleving en de kans op lymfekliermetastasen kan weergegeven worden met een nomogram.

PSA

Prostaatkanker gaat vaak niet gepaard met klachten. Om het te diagnosticeren kan er gekeken worden naar PSA. PSA staat voor “prostaat specifiek antigeen”. Het is een enzym in het prostaatvocht dat ervoor zorgt dat sperma vloeibaarder en basischer wordt, waardoor het beter kan zwemmen.

Sperma:

Sperma bestaat uit:

• Vocht uit de zaadblaas
  • Erg geleiachtig
  • Bevat fructose
• Vocht uit de prostaat
  • Bevat PSA

Diagnostiek

Diagnostiek van prostaatcarcinoom bestaat uit:

1. PSA meten
2. Rectaal toucher
3. Biopt op basis van een PMSA PET-scan en een MRI

Verhoogde PSA:

PSA wordt in een klier in de prostaat gemaakt. Een klein deel hiervan lekt naar de bloedbaan. PSA is geen tumormarker → het wordt ook gewoon in normale prostaatcellen gemaakt. De normaalwaarde van PSA is afhankelijk van de leeftijd, maar is gemiddeld 3 ng/ml. Verhoogde PSA kan veroorzaakt worden door:

• Ontsteking van de prostaat
  • Bloedvaten zijn poreuzer → PSA wordt minimaal verhoogd
• Carcinoom
  • Veel angiogenese
  • Poreuze nieuwe bloedvaten
• Druk
• Trauma
• Groei van de prostaat

Rectaal toucher:

Bij verhoogd PSA wordt de patiënt doorverwezen naar de uroloog, waar rectaal toucher wordt toegepast om de prostaat te voelen. Op basis hiervan zijn er 4 stadia van prostaatcarcinoom:

1. T1: niet te voelen
2. T2: wel te voelen, met de contour mee
3. T3: door het kapsel van de prostaat
4. T4: ingegroeid in het bekken of het rectum

Bij T3 en T4 is de kanker uitgebreid, wat invloed heeft op de behandeling.

Biopt:

Prostaatcarcinoom kan alleen bewezen worden met een biopt. Om te bepalen of er een biopt gemaakt moet worden, worden 2 dingen gedaan:

• PMSA PET-scan: toont prostaat(kanker)cellen aan
  • Deze cellen kunnen in het hele lichaam aanwezig zijn → test op uitzaaiingen
  • Bepaalt het N- en M-stadium → het TNM-stadium kan met een rectaal toucher en PMSA bepaald worden
• MRI: geeft een PI-RAD score
  • PI-RAD score = 5 → er is prostaatcarcinoom
  • PI-RAD score = 3 → er moet een biopt genomen worden

Bij een biopt van een prostaatcarcinoom wordt er in het haardje dat op de MRI zichtbaar is geprikt. Vroeger werd het biopt via de rectumwand gedaan, maar tegenwoordig via de perineumhuid. Het perineum is een stuk huid tussen de anus en de balzak. Van tevoren is er een lokale verdoving van de huid, maar er is in tegenstelling tot bij de rectumwand geen antibiotica nodig. Indien het biopt negatief is, wordt het 1x herhaald.

Gradering:

Na het nemen van een biopt gaan pathologen stageren met de Gleasonscore. Deze loopt van 2-10:

• 6: niet agressief en langzame groei
• 10: agressief en snelgroeiend

De scores 2-5 zijn erg zeldzaam, omdat hier nooit biopten van worden genomen.

Behandeling

De behandeling van prostaatcarcinomen kan ingedeeld worden in 2 categorieën:

• Curatief: bij een levensverwachting van >10 jaar en bij lokale prostaatcarcinomen
  • Er zijn 3 mogelijke behandelingen: elke behandeling werkt ongeveer even goed
    • Laparoscopische radicale prostaatectomie
      • Laparoscopie: een kijkoperatie
      • De prostaat wordt met zaadblaasjes en zaadleiders verwijderd → leidt tot onvruchtbaarheid
      • Er wordt een anastomose gemaakt van de plasbuis → de blaas wordt aan de plasbuis vastgemaakt
      • Bijwerkingen: erectie- en plasproblemen
    • Externe radiotherapie
      • Een bestralingsbron draait om de patiënt heen → in 2-4 weken wordt bestraling uitgevoerd
      • De contour van de prostaat wordt gevolgd → minder bijwerkingen
        • Er ontstaan wel darmproblemen → bloed en slijm bij de ontlasting
    • Brachytherapie met jodium-125
      • Interne bestraling → er worden via een naald radioactieve bronnen in het perineum ingebracht
      • De dosis vervalt buiten de prostaat erg snel
      • Bijwerkingen: erectie- en darmproblemen
  • “Active surveillance”: de behandeling uitstellen totdat de kanker erger wordt → patiënten worden goed in de gaten gehouden
    • Eisen:
      • T1-T2
      • Gleason <6 in maximaal 2 biopten
      • PSA <10
    • Na 1 jaar wordt het biopt herhaald en elke 3 maanden wordt het PSA gemeten
    • Na 10 jaar heeft 30% nog steeds geen behandeling
• Palliatief: bij gemetastaseerde prostaatcarcinomen
  • Hormonaal
    • Soms in combinatie met chemotherapie of radiotherapie
    • Mannelijke hormonen worden geblokkeerd → remt prostaatkanker, maar geneest niet
      • Prostaatkankercellen sterven af
      • Vaak worden LHRH-agonisten gebruikt
        • Normaal maakt de hypofyse maakt onder invloed van LHRH uit de hypothalamus LH, wat ervoor zorgt dat de testis testosteron maakt
    • De eerste keuze als palliatieve behandeling nodig is
  • Pijnbestrijding
    • Medicatie
    • Radiotherapie
  • Palliatieve TURP: het uithollen van het centrale gedeelte van de prostaat om de plasbuis meer ruimte te geven
    • Bij een gezwollen prostaat die zorgt voor obstructieve mictie

De keuze voor een behandeling wordt gemaakt op basis van bijwerkingen.

Screening

Studies laten zien dat screening bij mannen met een PSA > 3 een overlevingsverschil geeft, maar niet heel veel. Bovendien is het onderzoek niet helemaal zuiver en heeft behandeling van prostaatkanker bijwerkingen. Er is daarom geen standaard screening voor prostaatkanker.

HC7: Een diverse geschiedenis van de geneeskunde

Vrouwen als arts

Genderstereotypen:

Genderstereotypen ontstaan al erg vroeg in het leven en hebben erg veel invloed op het latere leven. Zo is er het stereotype dat een chirurg een man is. In de loop van de geschiedenis hebben vrouwen verschillende posities in de Geneeskunde gehad. Tegenwoordig zijn de meeste Geneeskundestudenten vrouw, maar de verdeling van specialismen is nog steeds ongelijk.

Emancipatie:

Rond de 19^e eeuw begon de strijd van vrouwen voor een opleiding. Daarvoor was de rol van vrouwen huisvrouw en moeder. Ze werden gezien als intellectueel “lager” dan mannen. Echter ontstonden in die tijd de eerste vrouwenbewegingen. De toegang tot een medische opleiding voor vrouwen en minderheden was beperkt tot midden in de 20^eeeuw. Dit gold ook voor de toegang tot wetenschappelijke organisaties. Enkele belangrijke vrouwen in de geschiedenis van de Geneeskunde zijn:

• 1656-1746: Catharina Geertruida Schrader
  • Een Friese vroedvrouw die een dagboek bijhield
  • Overtrof de kundigheid van de vroedmeesters
• 1849: Elizabeth Blackwell
  
  • De eerste vrouwelijke arts in de VS
  • Werkte eerst als lerares, maar wilde zich inschrijven bij “medical school”
• 1871: Aletta Jacobs
  
  • De eerste Nederlandse vrouw die toegang kreeg tot de universiteit
  • Eerste vrouwelijke arts in Nederland
  • Hield zich vooral bezig met “vrouwelijke” disciplines zoals kindergeneeskunde en gynaecologie
• 1887: Catharine van Tussenbroek
  
  • Feminist
  • Tweede vrouwelijke arts in Nederland
  • Hield zich vooral bezig met “vrouwelijke” disciplines zoals kindergeneeskunde en gynaecologie
• 1917: Johanna Westerdijk
  
  • De eerste vrouwelijke hoogleraar in Nederland
• 1927: Prof. Dr. Cornelia de Lange
  
  • Hoogleraar kindergeneeskunde aan de UvA
• 1935: Sophie Redmond
  
  • 1 van de eerste vrouwelijke Surinaamse artsen
• 1941: Douwine Norel
  
  • De eerste geregistreerde vrouwelijke chirurg

Vrouwen als patiënt

In de 20^e eeuw was de volwassen man de standaard voor medisch onderzoek. Prof. Londa Schiebinger vindt dat genderanalyse meegenomen moet worden in onderzoek omdat dit zorgt voor winst voor iedereen.Voorbeelden uit de geschiedenis van stereotypen en mannelijke standaard zijn:

• Hysterie in de 19^e eeuw → werd gezien als een vrouwenziekte door een ronddolende baarmoeder
• Het mannelijk lichaam werd gezien als de standaard
• Zwarte vrouwen: Sarah Baartman was een slavin bij een Zuid-Afrikaanse familie die als circusact naar Londen is gebracht → werd gezien als de laagste menssoort
  • Leefde tussen 1789 en 1815 → stierf jong
  • Artsen deden dissecties en bewaarden organen in sterk water
  • In 2002 is haar stoffelijk overschot begraven in Zuid-Afrika

HC10: Sekse en diversiteit

Grondwet artikel 22

Artikel 22 van de grondwet zegt het volgende: “De overheid dient volksgezondheid van iedereen te bevorderen, ongeacht leeftijd, sekse, seksuele voorkeur, sociaal-economische situatie en culturele achtergrond.”

Een arts dient dus een goede professional te zijn en moet bewust zijn van de heterogeniteit van zijn patiëntengroep.

Definities:

Definities van de gebruikte termen in dit artikel zijn:

• Sekse: biologische verschillen tussen mannen en vrouwen
  • Het biologische geslacht
  • Universeel en meestal onveranderlijk
• Gender: ideeën, verwachtingen en normen rond mannelijkheid en vrouwelijkheid
  • Het sociale geslacht
  • Wordt continu veranderd naar gelang, tijd en context
• Socialisatie: het systeem waarin men opgroeit → regels over hoe men zich moet gedragen, familieleven, seksualiteit, religie en rollen
• Etniciteit: is erfelijk
• Cultuur: is geleerd → socialisatie

In dit kader zijn er diverse termen ontwikkeld:

• Cultureel competent
• Gendersensitiviteit
• Interculturele gezondheidszorg
• Transculturele gezondheidszorg
• Biopsychosociale ziekte ofwel psychiatrie
• Etnische farmacogenetica

Autochtonen versus allochtonen

Migratieachtergrond:

Mensen met een migratieachtergrond verschillen niet alleen cultureel, moreel en communicatief, maar ook qua ziektes. Er zijn verschillende definities voor allochtoon en autochtoon → de termen hebben een interessante ontstaansgeschiedenis. In het heden heeft ongeveer 24% van de bevolking een “migratie achtergrond”.

Medisch:

Autochtonen en allochtonen kunnen lichamelijk verschillen op meerdere gebieden:

• Infectieziekten
• Genetische aandoeningen
  • Bijv. hemoglobinopathieën
• Mortaliteit en morbiditeit
• Medicatie respons
• Klachtenpresentatie
• Ziekteopvattingen

Culturele diversiteit

Culturele diversiteit ontstaat door:

• Communicatie
  • Eventuele taalbarrière
• Migratie verleden
• Sociaal-economische status
• Culturele verschillen tussen gezondheidszorgsystemen
• Morele verschillen

Vrije artsenkeuze

De arts moet het recht van de patiënt op vrije artsenkeuze respecteren. Dit is een primair recht van de patiënt. De patiënt moet dit op tijd melden → kan worden beperkt door de zorgverzekeraar.

Opleidingsniveau

Ook op basis van opleidingsniveau is er een diversiteit in de gezonde levensjaren en in de algehele levensverwachting:

• Basisonderwijs
  • Levensverwachting
    • Mannen: 75
    • Vrouwen: 80
  • Gezond ervaren jaren
    • Mannen: 53
    • Vrouwen: 53
• HBO/WO
  • Levensverwachting
    • Mannen: 82
    • Vrouwen: 86
  • Gezond ervaren jaren
    • Mannen: 71
    • Vrouwen: 72

Genderspecifieke geneeskunde

Feministische golf:

In de medische geschiedenis zijn er 3 feministische golven geweest:

• 1854-1929: 1^e feministische golf → Aletta Jacobs werd de eerste Nederlandse arts
• 1960-1970: 2^e feministische golf → verzet tegen de man-vrouw rolverdeling en seksueel misbruik
• 1980-1990: 3^e feministische golf → erkenning dat de unieke kenmerken van vrouwen aandacht behoeven
  • Er is een verschil tussen mannen en vrouwen qua hoe ze klachten ervaren en dat ook de behandeling en prognose anders kunnen zijn

Beschouwing van klachten:

Bij de beschouwing van klachten moet er rekening gehouden worden met:

• Biologie
• Socialisatie
• Leefomstandigheden

Zo zijn er logische en minder logische verschillen tussen man en vrouw:

• Logisch
  • Anatomie
  • Hormonen
    • Een hoog gehalte van testosteron verhoogt de kans op het ontwikkelen van diabetes en kanker bij vrouwen, maar vermindert het risico juist bij mannen
  • Zwangerschap
  • Infertiliteit
  • Anticonceptie
  • Menstruatieproblemen
• Minder logisch
  • Epidemiologische verschillen
  • Hart- en vaatziekten
    • Vrouwen hebben vaker een aspecifieke presentatie
      • Benauwdheid
      • Vermoeidheid
      • Duizeligheid
    • De pathogenese en prognose verschilt
    • Bij vrouwen vindt de manifestatie vaak postmenopauzaal plaats
  • Auto-immuunziekten
  • Psychiatrische aandoeningen
  • Levensfases

Vrouwen verdienen dus “ongelijke” behandeling in de spreekkamer. Ook in de literatuur moet hier erkenning voor komen. Biologische verschillen in ziekten tussen vrouwen en mannen suggereren dat de diagnostische testen en behandelingen opnieuw geëvalueerd moeten worden.

Taak

Een arts heeft dus op het gebied van sekse en diversiteit verschillende taken:

• Heterogeniteit erkennen en herkennen
• In de benadering rekening houden met heterogeniteit, gezien de academische basis en professionaliteit
• Gezondheid bevorderend handelen t.b.v. individu, groep en maatschappij

De arts heeft dus kennis van verschillen in sekse, cultuur, etniciteit en ook van zijn eigen normen en waarden. Hij is een medisch deskundige en geen moralist en heeft een open houding → veroordeelt niet.