HC9: Anatomie oesophagus en maag

Oesophagus

De oesophagus (slokdarm) bestaat uit 2 spierlagen:

• Circulaire spierlaag: aan de binnenkant
• Longitudinale laag: aan de buitenkant

Ligging:

De oesophagus is als volgt gelokaliseerd:

• Boven de incisura jugularis
  • De incisura jugularis is een soort kuiltje
• Achter de trachea
• Tussen de carotiden

Caudaal passeert de oesophagus de bifurcatie van de trachea en de arcus aortae. Vervolgens loopt hij tussen de wervelkolom en het hart. De aorta wurmt zich hiertussen en gaat samen met de oesophagus door het diafragma. Omdat de oesophagus vlak achter het linkeratrium van het hart zit, wordt hij gebruikt bij hart echoscopie.

De oesophagus heeft 3 vernauwingen:

• Bovenste slokdarmsfincter (UES)
  • Bij de overgang van de pharynx naar de oesophagus
• Bij de bifurcatie van de trachea en de aortaboog
• Doorgang door het diafragma

Diafragma:

Het diafragma is als volgt opgebouwd:

• Pezig gedeelte: het centrum tendineum
  • Bestaat uit bindweefsel
• Musculair gedeelte: ligt meer aan de buitenkant

Er gaan 3 structuren door het diafragma heen:

• Aorta
  • Het dichtst bij de wervelkolom en het meest inferieur
• Oesophagus: door het spiergedeelte
• Vena cava inferior: door het centrum tendineum

Voorkomen van tegenstroom:

De oesophagus heeft mechanismen om tegenstroom te voorkomen:

• Bovenste slokdarmsfincter (UES)
  • Circulaire spieren aan de bovenkant
    • Musculus cricopharyngeus
• Onderste slokdarmsfincter (LES)
  • Bestaat uit een lokale dynamische verdikking van de circulaire spierlaag
    • Anatomisch niet meer te onderscheiden
  • Microscopisch is er een overgangslijn tussen het slokdarm mucosa en maag mucosa
    • Als er zuur door komt, wordt de mucosa aangetast en kan er kanker ontstaan
• Diafragmatische sfincter
  • Rechter crus: spieren die om de doorgang van de oesophagus door het diafragma liggen → de oesophagus wordt dichtgeknepen
    • Linker crus: gaat om de aorta heen
    • De rechter crus heeft 2 pilaren die om de oesophagus gaan
• Intra-abdominale druk: comprimeert het abdominale deel van de oesophagus
  • De oesophagus ligt dus ook deels abdominaal

Problematiek:

Er kunnen verschillende problemen van de oesophagus ontstaan:

• Reflux: de sfincters werken niet goed → kan leiden tot hartzeer
  • Veroorzaakt door een hernia hiatus oesophagi (HHO) → een stuk maag gaat door de crus, waardoor alleen de LES nog functioneert
  • Maagzuur stroomt de oesophagus in → erg pijnlijk
    • Er is een positieve druk in de maag en een negatieve druk in de oesophagus → maagzuur wil richting de oesophagus gaan
• Op-en-neer bewegen: door het phrenico-oesophageale ligament
  • Phrenico-oesophageale ligament: een flexibele ophanging van de oesophagus in het diafragma
    • Bestaat uit zacht bindweefsel en vet
    • Het diafragma zit niet verbindweefseld aan de oesophagus → de oesophagus kan bewegen
    • Kan bij een ruptuur een hernia hiatus oesophagi (HHO) veroorzaken
• Onderdruk van de thorax: hierdoor kan lucht en zoutzuur in de oesophagus stromen

Vascularisatie:

De vascularisatie van de oesophagus ziet er als volgt uit:

• Arteriën
  • Takjes direct uit de aorta
  • Arteria gastrica sinistra
    • Komt uit de truncus coeliacus en stroomt van onder uit de buik omhoog
• Venen
  • Vena (hemi-)azygos
    • Loopt parallel van de vena cava superior
    • De vena azygos ligt rechts, de vena hemi-azygos ligt links
  • Vena gastrica sinistra
    • Loopt naar de vena portae toe

Alcohol kan varices in de slokdarm veroorzaken:

1. Alcohol zorgt voor levercirrose
2. Levercirrose veroorzaakt portale hypertensie
   • Het bloed kan niet meer door de lever heen stromen omdat de lever verbindweefselt
3. Er worden anastomoses gevormd tussen het cavale en portale systeem → bloed gaat naar de vena gastrica sinistra
   • Er worden een soort zijweggetjes gevormd
4. Er ontstaan varices in de slokdarm
   • Varices: spataderen
   • De portocavale anastomoses worden dik en kwetsbaar en kunnen zorgen voor bloedingen
     • De vena gastrica sinistra is niet bestendig tegen grote hoeveelheden bloed

Oesophagectomie:

Als een oesophaguscarcinoom een slechte prognose heeft moet de oesophagus verwijderd worden → oesophagectomie. Oesophagectomie kan complicaties geven:

• Vertraagde maagontlediging
• Stemproblemen
• Reflux
• Chylothorax
  • Er is lymfe in de thorax

Om dit te voorkomen, moet er goed gelet worden op:

• Nerven
  • Nervus vagus
    • De nervus vagus loopt eerst links en rechts van de oesophagus, maar als deze gedraaid is komt hij voor en achter te liggen
    • Is belangrijk voor de peristaltiek van de maag
  • Nervus recurrens
    • Een takje van de nervus vagus
    • Kan zorgen voor heesheid als hij wordt doorgehaald
• Lymfevaten: de ductus thoracicus
  • Ligt achter de oesophagus en op de wervelkolom
  • Er zijn heel veel kleine vaatjes die per ongeluk doorgehaald kunnen worden
  • Veroorzaakt lekkages als hij wordt doorgehaald
    • Verlies van lymfe maakt vetopname moeilijk
    • Leidt tot vochtophopingen in de thorax

Maag

Onderdelen:

De maag heeft verschillende delen:

• Cardia
• Fundus
• Corpus
• Antrum
• Pylorus

Embryologie:

De maag draait gedurende de embryologie. Het dorsale mesenterium met de milt erin vormt een bocht. Hierdoor ontstaan verschillende structuren:

• Bursa omentalis
• Omentum majus
  • Bestaat uit de:
    • Ligamentum gastrophrenicum
    • Ligamentum gastrosplenicum
    • Ligamentum gastrocolicum
  • De arteria marginalis loopt hierdoor
  • Is verkleefd aan het colon transversum → door dit los te maken ontstaat een opening voor de bursa omentalis
• Omentum minus
• Arteria marginalis

Door de holtes kan de maag goed oprekken als er voedsel in komt.

Vascularisatie:

De bloedtoevoer van de maag wordt gedaan door:

• Arteria gastrica sinistra: vasculariseert de kleine curvatuur van de maag
• Arteria gastrica dextra: vasculariseert de kleine curvatuur van de maag
  • Vormt een anastomose met de arteria gastrica sinistra
• Arteria gastro-omentalis: vasculariseert de grote curvatuur van de maag
  • Tak van de arteria gastro-duodenalis
• Arteria gastro-duodenalis
  • Loopt achter het duodenum langs
  • Is meer een tussenvat → zorgt niet echt voor de vascularisatie van de maag
• Arteria gastrica brevis: vasculariseert de fundus van de maag

Maagzuur kan het slijmvlies van het begin van het duodenum aantasten → ulcus duodeni. Als dit door de achterwand gaat kan de arteria gastro-duodenalis aangetast worden → zorgt voor grote bloedingen.

De bloedafvoer van de maag wordt gedaan door:

• Vena gastrica sinistra: afvoer van de kleine curvatuur van de maag
  • Heeft een takje dat naar de slokdarm gaat
• Vena gastrica dextra
• Vena gastro-omentalis: afvoer van de grote curvatuur van de maag
  • Heeft een linker en rechter takje die beiden uitmonden in de vena portae

Maagcarcinoom:

De angulus venosus ligt tussen de vena jugularis en vena subclavia. Hier mondt de ductus thoracicus uit → er ligt een subclaviculaire lymfeklier. Een verdikking van deze supraclaviculaire lymfeklier is verdacht voor een maagcarcinoom. Dit is ontstaan doordat uit de ductus thoracicus een metastasering omhoog kan optreden in lymfeklieren in de angulus venosus. Zo’n lymfeklier met een metastasering heet Virchow’s node. Omdat de hele linkerhelft van het lichaam en het rechterdeel tot het bekken in de ductus thoracicus stroomt, kan metastasering uit al deze delen van het lichaam afkomstig zijn.

HC10: Heelkunde GERD

Epidemiologie

GERD staat voor gastro-oesofageale reflux ziekte. GERD is meestal fysiologisch, tenzij:

• Er symptomen zijn
• Er sprake is van slijmvliesschade/oesofagitis

Er is sprake van GERD als de prevalentie van zuurbranden/regurgitatie >1x/week is. In west-Europa lijdt 10% van de bevolking aan GERD, in de VS 26-44%. Zuurbranden kan leiden tot oesofagitis → hiervan is de prevalentie 38-75%.

Risicofactoren

Risicofactoren voor GERD zijn:

• Eetgewoonten
  • Veel eten, met name:
    • Vet eten/chocolade
    • Zure/koolzuurhoudende dranken
    • Alcohol
    • Koffie
  • De onderste sfincter heeft problemen
• Obesitas
  • Hoe dikker iemand is, hoe hoger de druk in de buik
• Zwangerschap
  • Zelfde oorzaak als bij obesitas
• Medicamenteus
  • Opiaten
  • Calciumblokkers
  • Nitraten
• Ziekten
  • Systemische sclerose
• Anatomisch
  • Hernia diafragmatica
• Iatrogeen
  • Door het gevolg van een medische handeling
    • Bijv. de behandeling van achalasie

Ernst:

De ernst van de reflux kan berekend worden met de volgende formule:

• Ernst reflux = (episoden x pH)/(zuurklaring x weefselweerstand)

Anti-reflux barrière

De anti-reflux barrière bestaat uit:

• Post intra-abdominale druk
• LES
• Crus/diafragma
  • De crus van het diafragma zit aan de rechter- en linkerkant
  • Het diafragma heeft 3 gaten waar de vena cava, aorta en oesophagus doorheen gaan
• Hoek van His
  • De hoek tussen de overgang van de slokdarm naar de bovenzijde van de maag
  • De ingang van de maag staat zodanig schuin dat de oesophagus wordt dichtgedrukt

Hernia diafragmatica:

Als de anti-reflux barrière verstoord is, kan een herniatie ontstaan. Er zijn 4 verschillende soorten hernia diafragmatica (HD):

• Sliding HD: de overgang van de oesophagus naar de maag schuift boven het diafragma
  • De hoek van His werkt niet goed meer
• Para-oesophageale HD: een gedeelte van de maag glijdt langs de oesophagus naar boven
  • De hoek van His is niet meer functioneel
• Combinatie van een sliding en een para-oesofageale HD: “upside down stomach”
  • De maag ligt geheel omgekeerd in de thoraxholte
• Groot defect
  • Eventueel zijn andere organen ook betrokken
  • Gevaarlijk → de maag kan een torsie maken waardoor de doorbloeding wordt geblokkeerd → necrose

Symptomen

Symptomen van GERD zijn:

• Zuurbranden/retrosternale pijn
• Boeren/regurgitatie
• Misselijkheid/dysfagie
• Extra-oesophageaal: het zuur dat omhoogkomt, komt doordat de normale anatomische barrière verstoord is in de longen terecht
  • Hoesten
  • Keelpijn
  • Heesheid
  • Pneumoniën
    • Gastric asthma: pneumoniën door reflux

Diagnostiek

GERD kan als volgt worden gediagnosticeerd:

• Zuurbranden zeer specifiek beschrijven
• Andere oorzaken uitsluiten
  • Cardiaal
  • Oesofagitis
  • Dysmobiliteit van de oesophagus
  • Ulcus
• Proefbehandeling met zuurremmers → kijken of de klachten afnemen
• Gastro-oesophagoscopie
• 24-uurs pH-metrie
  • Als de pH laag is, is er een reflux door de zure omgeving
  • De pH is vooral in liggende positie laag → het zuur kan makkelijk naar boven stromen
• Manometrie: de grootte van de onderste sfincter meten
  • Normaal zijn er korte relaxaties en daarna contractie
• Slikfoto

Classificatie:

De Los Angeles classificatie wordt bij gastro-oesofagoscopie gebruikt om oesophagitis te classificeren:

• A: mucosa laesies in de plooien van <5 mm
• B: mucosa laesies in de plooien van >5 mm
• C: mucosa laesies verbonden over de plooien
• D: mucosa laesies rondom de plooien

Behandeling

De behandeling van GERD bestaat uit:

• Leefregels
  • Helpt wel, maar verhelpt niet
• Antacida
  • Helpt in 20% van de gevallen
• H2-receptorblokkers
  • Helpt in 40-60% van de gevallen
• Protonpompremmers
  • Helpt in 85% van de gevallen
• Chirurgie
  • Heeft een hele goede succesrate → helpt in 90% van de gevallen
• Endoluminale technieken
  • Een nieuwe techniek
  • De normale anatomie van de oesophagus wordt met een apparaatje hersteld

Chirurgie:

Indicaties voor chirurgisch ingrijpen zijn:

• Bezwaar tegen het levenslang gebruiken van zuurremmers
• Onvoldoende resultaat van zuurremmers
• Bijwerkingen van zuurremmers
• Regurgitatie van voedsel
  • Kan niet voorkomen worden met zuurremmers
• Gastric astma
• Hernia diafragmatica
  • Als een hernia diafragmatica zo groot is dat een gedeelte van de maag in de thoraxholte komt

Voor de operatie moet de chirurg er zeker van zijn dat de retrosternale klachten niet ergens anders vandaan komen → een reflux moet aannemelijk zijn waardoor andere oorzaken worden uitgesloten. Het doel van de operatie is om de anti-reflux barrière te herstellen door:

• De overgang van de oesophagus naar de maag weer intra-abdominaal te maken
• De hoek van His en klepfunctie te herstellen
• Met fundoplicatie de hoek van His op zijn plaats te houden

Er zijn verschillende soorten operaties mogelijk, maar het doel is hetzelfde.

Resultaten:

Resultaten van fundoplicatie kunnen positief maar ook negatief zijn:

• Verdwijnen refluxklachten
• Normale pH-metrie
• Mortaliteit
• Morbiditeit
• Flatulentie
• Dysfagie
• Dyspepsie
• Niet kunnen boeren of braken

Totale versus partiële fundoplicatie:

Een partiële fundoplicatie heeft enkele voordelen t.o.v. een totale fundoplicatie:

• Evenveel kans op het verdwijnen van de refluxklachten
• Minder dysfagieklachten en pijn bij eten
• Minder vol gevoel en flatulentie

HC11: Farmacotherapie I - zuurremming en anti-emetica

Maagzuurproductie

De belangrijkste factoren die maagzuurproductie beïnvloeden zijn:

• Acetylcholine
• Gastrine
• Histamine

Deze factoren zetten de protonpomp aan door te binden op de pariëtaalcel → H⁺gaat naar binnen en K⁺gaat naar buiten. Per dag wordt er ongeveer 2,5 L maagzuur geproduceerd. Door de productie van maagzuur is de gemiddelde pH van de maag 1,5-2. Dit fluctueert door voedsel. Prostaglandines hebben een remmende werking op de protonpomp.

Receptoren:

Alle receptoren op de pariëtaalcel zijn GPCRs. Acetylcholine, histamine en gastrine kunnen hieraan binden en zorgen voor de vorming van HCl (zoutzuur).

Er is een feedbackmechanisme aanwezig → als er veel HCl is, wordt de aanmaak van gastrine via de G-cellen geremd.

Brandend maagzuur

Brandend maagzuur kan veroorzaakt worden door:

• Maagzweer
• Gastro-oesophageale reflux ziekte
• Dyspepsie

Maagzweer:

Bij een maagzweer (ulcus) staat het maagzuur in direct contact met het omringende weefsel door een gat in de beschermde mucuslaag. Hierdoor ontstaat pijn die vooral ’s avonds en ’s nachts erg aanwezig is. Dit kan veroorzaakt worden door:

• H. pylori infectie
  • Kan aangetoond worden met een negatieve gram-test
• Chronisch gebruik van NSAIDs
  • Remmen de COX-enzymen die normaal prostaglandines maken → de maagzuurproductie neemt toe en de dikte van de mucuslaag neemt af
• Radio- en/of chemotherapie

Gastro-oesophageale reflux ziekte:

Gastro-oesophageale reflux ziekte kan veroorzaakt worden door:

• Vertraagde lediging van de maag
• Slechte functie van de LES

Behandeling:

De behandeling van brandend maagzuur kan medicamenteus maar ook niet-medicamenteus zijn:

• Niet-medicamenteus: leefregels
  • Stoppen met alcohol, roken en het gebruik van NSAIDs
    • Paracetamol kan i.p.v. NSAIDs gegeven worden
  • Opletten met scherpe kruiden en koffie
  • Voldoende bewegen
• Medicamenteus: verschillende stappen

1. Antacida: bijv. rennies
   • • Neutraliseren maagzuur met aluminium, magnesium of calcium
       • De pH gaat omhoog
       • Inhiberen de activiteit van pepsine
     • Reactie: antacium + HCl → zout + water
     • Veel voorkomende antacida:
       • Algeldraat
       • Calciumcarbonaat
       • Magnesiumoxide
     • Voordelen:
       • Geen systemische werkingen
       • Werkt snel
     • Nadelen:
       • Hoge doseerfrequentie
       • Raken snel uitgewerkt
     • Bijwerkingen:
       • Constipatie
         • Bij het gebruik van aluminium en calcium
       • Diarree + verstoring van de elektrolytenbalans
         • Bij het gebruik van magnesium
     • Interacties met andere geneesmiddelen:
       • Veranderde absorptie doordat de pH omhooggaat
     • Wordt voorgeschreven bij ulcus, gastro-oesophageale reflux en dyspepsie
2. Histamine-2 receptor antagonist
   • • Werkingsmechanisme:
       • Blokkeert de histamine-2 receptor → minder uitwisseling van K en H⁺
       • De zuursecretie neemt overal af → remt basale en bolus zuursecretie
         • Basale zuursecretie: continue zuursecretie
         • Bolus zuursecretie: zuursecretie na stimuli zoals eten
     • Veel voorkomende histamine-2 receptor antagonisten:
       • Cimetidine
       • Ranitidine
     • Voordelen: hogere effectiviteit → de pH is binnen 24 uur boven 4
     • Nadelen: kortere werkingsduur → hoge doseerfrequentie
     • Bijwerkingen:
       • Moeheid
       • Diarree
     • Interacties met andere geneesmiddelen:
       • Veranderde absorptie doordat de pH omhooggaat
       • Kan leiden tot bloedingen bij gebruik van bijv. acenocoumarol omdat het CYP-inhibitors zijn
       • Kan leiden tot een te lage bloeddruk of hartslag bij gebruik van metoprolol β-blokkers
3. Protonpompremmers
   • • Werken direct op de pomp → zorgen voor een verminderd effect van gastrine, acetylcholine en histamine → vormen een irreversibele binding waardoor de productie van maagzuur sterk wordt geremd
       • Er is geen uitwisseling meer van K en H⁺
     • Rebound fenomeen: bij het stoppen van protonpompremmers komen de klachten verergerd terug
       • Doordat chronische suppressie van zuursecretie tot hypergastrinemia leidt
         • De zuurproductie door gastrine-geactiveerde pariëtale cellen neemt toe
       • Protonpompremmers moeten langzaam afgebouwd worden
     • Veel voorkomende protonpompremmers:
       • Omeprazol
       • Pantoprazol
     • Bijwerkingen:
       • Constipatie
       • Diarree
       • Misselijkheid
     • Interacties met andere geneesmiddelen:
       • Veranderde absorptie doordat de pH omhooggaat

Welke behandeling wordt gekozen hangt af van de oorzaak:

• Infectie: door h. pylori → triple therapie pakt de bacteriën aan
  • Protonpompremmer
  • Claritromycine
  • Amoxicilline
• Medicatie: door NSAIDs
  • Protonpompremmers
    • Bij chronisch gebruik van NSAIDs

Anti-emetica

Anti-emetica worden gebruikt tegen braken. Braken ontstaat door het stimuleren van de chemoreceptor trigger zone (CTZ). Er gaat dan een signaal naar het braakcentrum wat zorgt voor overgeven. De CZT kan geblokkeerd worden door de neurotransmitters dopamine en serotonine te blokkeren → de werking van anti-emetica is hierop gebaseerd:

• Serotonine receptor blokkers: odansetron en granisetron
  • Bijwerkingen:
    • Hoofdpijn
    • Obstipatie
    • Opvliegers
  • Binden aan de serotonine receptor in de CTZ
  • Hebben een sterk anti-emetisch effect bij chemotherapie-patiënten
• Dopamine D2-receptor blokkers: metoclopramide en domperidon
  • Werken binnen 3-5 minuten
  • Binden aan de GPCR-dopamine receptor in de CTZ in de medulla en ook in het maag-darm kanaal → meer afgifte van acetylcholine en dus meer motiliteit van de darmen
• Histamine-1 receptor blokker
  • Grijpt aan op de zone voor de CTZ
  • Wordt gegeven bij reisziekte

HC12: Orale en oropharyngeale dysfagie

Definitie

Dysfagie is de verzamelnaam voor klachten die samenhangen met slikken:

• Passageproblemen
• Verslikken
• Regurgitatie

Er is dus een gestoorde passage van voedsel van de mond naar de maag. 10% van de bevolking ouder dan 50 jaar heeft hier last van. Oropharyngeale slikklachten heten ook wel oropharyngeale dysfagie.

Oorzaken en gevolgen

Oorzaken van dysfagie zijn:

• Voedingsproblemen
• Hersenletsel
• CVA
• Parkinson
• Hoofd-hals tumoren

Gevolgen van dysfagie zijn:

• Dehydratie
• Ondervoeding
• Verslikken
• Aspiratie
• Pneumonie
• Dood
• Psychosociale impact

Slikfases

Slikken bestaat uit een samenwerking van spieren.Een mens slikt gemiddeld 1000-1200x per dag.Slikken bestaat uit 3 fases:

• Orale fase
  1. Kauwen → de bolus wordt gevormd
     • 33x kauwen is goed
  2. De bolus wordt getransporteerd naar de pharynx
  3. Het slikreflex wordt geïnitieerd
  • Een willekeurig proces
  • Klachten:
    • Kwijlen, spilling
    • Het slikken niet kunnen inzetten
    • Nasale regurgitatie
• Pharyngeale fase
  1. De luchtweg gaat dicht en de slikweg gaat open
     • De luchtweg staat normaal gesproken open om adem te halen
  2. Het reflex vindt plaats → transport naar de oesophagus
  • Een reflexmatig proces
  • Klachten:
    • Eten blijft hangen
    • Kleine hapjes moeten nemen → de maaltijd duurt lang
    • Regurgitatie van vast voedsel
    • Zelf verwijderen van het voedsel
    • Verslikken
    • Stikken in voedsel
    • Hoesten
    • Pneumonie
• Oesophageale fase
  • Transport naar de maag via een reflex
  • Een reflexmatig proces
  • Klachten:
    • Eten blijft hangen
    • Retrosternale pijn

In de orale en pharyngeale fase ontstaan de klachten tijdens het slikken, bij de eerste hap. De klachten zijn oraal of cervicaal. Dit moet doorverwezen worden naar de KNO-arts. In de oesophageale fase ontstaan de klachten na het slikken, bij laterale happen. De klachten zijn retrosternaal. Dit wordt behandeld door de MDL-arts.

Ontstaan

Oropharyngeale dysfagie kan ontstaan door:

• Mechanische obstructie
  • Divertikel
    • Een zakje waar voedsel in blijft hangen
  • Tumor
  • Iatrogene defecten
  • Fibrose
• Verstoorde aansturing
  • 1^emotorneuronstoornis
    • CVA
    • Polyneuropathie
  • 2^emotorneuronstroonis
    • Tumor
    • Polyneuropathie
  • Neuromusculaire aandoening
    • Myasthenia gravis
  • Ouderdom
• Beide: vooral bij oudere vrouwen
  • Musculus cricopharyngeus hypertrofie
    • De musuclus cricopharyngeus is een tonische spier → gaat alleen open tijdens het slikken, boeren of braken
      • Zit vast aan het cricoïd en is onderdeel van de UES
  • Onvoldoende relaxatie van de UES

Dit leidt tot:

• Problemen bij het initiëren van het slikreflex
• Het terugkomen van eten en drinken
• Pulmonaire aspiratie problemen
• Residuen

KNO

Analyse

Dysfagie kan wordt als volgt vastgesteld:

1. Analyse: kijken of de patiënt zit te praten of hoe hij praat
2. Niveau vaststellen
   • Oropharyngeaal
   • Oesofageaal
3. Onderliggend lijden identificeren
4. De behandeling wordt ingezet

Anamnese:

Bij de anamnese van mogelijke oropharyngeale dysfagie let de KNO-arts op de volgende punten:

• Dysfagie of globus
  • Bij een globus heeft de patiënt het gevoel dat er iets in zijn keel zit, maar is er niks te vinden
• Aard van de dysfagie
  • Passageproblemen
  • Verslikken
  • Regurgitatie
• Aanwijzing van de fase
  • Voor het slikken
  • Tijdens het slikken
  • Na het slikken
• Ernst van de dysfagie
  • Afvallen
  • Aanpassen van de voeding
  • Aanpassen van het sociale leven
• Kijken of er een mechanische obstructie is
  • Tumor
  • Divertikel
  • Cervical web
  • Osteofyt

Aanvullend onderzoek:

Het aanvullende onderzoek van de KNO-arts bestaat uit een X-oesophagus, ofwel een slikfoto. Vaak is de diagnose dan zeker.

Als er na de slikfoto vermoeden is van een oropharyngeaal probleem, maar de aard nog onzeker is, kan het volgende gedaan worden:

• Slikvideo
  • Door de radioloog en logopedist
  • De patiënt moet iets eten dat contrastmiddel bevat
  • Duurt 30-45 minuten
• Functionele endoscopische evaluatie van het slikken (FEES)
  • Via het rechterneusgat wordt er met een slangetje naar achteren gekeken
• Endoscopie onder narcose

Behandeling:

De KNO-arts kan 2 dingen doen tegen oropharyngeale dysfagie:

• De slikweg openen:de UES wordt geopend
  • Dilatatie stenose
    • Een sonde rekt de slikspier op
  • Het verwijderen van de Zenkers divertikel
    • Door een apparaatje met 1 poot in de slokdarm en 1 poot in het divertikel
  • Myotomie
    • Het klieven van de musculus cricopharyngeus
• De luchtweg beschermen
  • Larynxsuspensie: myotomie thoracale approx-suspensie
    • Het thyroid wordt gehecht aan hyoid en dan geheven naar de mandibula → de larynx gaat omhoog
      • Door het aan elkaar hechten en heffen naar de mandibula wordt het heffen van de larynx nagebootst → de slikweg opent
      • De larynx wordt vastgezet aan de tong
    • De luchtweg wordt beschermd en de slikweg wordt geopend
  • Laryngectomie: de larynx wordt verwijderd
    • De trachea wordt door de hals naar buiten gezet → de gemeenschappelijke lucht- en voedselweg verdwijnt
      • Door het strottenhoofd weg te halen worden de lucht- en voedselweg permanent gescheiden
    • Is normaal gesproken een operatie voor kanker
    • Een heftige ingreep

HC13+14: Diagnostiek en behandeling oesophaguscarcinoom

Epidemiologie

De incidentie van een oesophaguscarcinoom is toegenomen, met name het adenocarcinoom bij mannen. Dit heeft te maken met het voorkomen refluxklachten. De gemiddelde 5-jaarsoverleving na curatieve behandeling is 40%.

Vragen bij dysfagie

Vragen die bij dysfagie gesteld moeten worden zijn:

• Waar blijft het eten steken?
• Is het eten vast of vloeibaar?
• Gewichtsverlies?
• Progressief?
• Zuurbranden?
• Alarmsymptomen?
  • Anemie
  • “Loss of weight”
  • Anorexia
  • Recent ontstaan van de klachten of progressieve klachten
  • Meleana or hematemesis
    • Meleana: donkere ontlasting
  • Dysfagie

Risicofactoren

Risicofactoren voor een slokdarmcarcinoom zijn:

• Plaveiselcelcarcinoom: proximaal
  • Nicotine abusus
  • Alcohol
  • Chronische ontsteking/strictuur/infectie
    • Strictuur = vernauwing
  • Achalasie
    • Gladde spiervezels in de oesophagus kunnen niet relaxeren → de UES blijft dicht
  • Loogverbranding/cautische schade
• Adenocarcinoom: distaal
  • Refluxziekte
  • Overgewicht
  • Barret oesophagus
  • Nicotine abusus

Diagnostiek

Om een oesophaguscarcinoom vast te stellen wordt vaak gastroscopie en aan de hand daarvan een biopt gemaakt. Als het een carcinoom is wordt er gekeken of er metastasen zijn aan de hand van een X-long.

Metastasering:

Een oesophaguscarcinoom kan op 2 manieren metastaseren:

• Lymfogeen
• Hematogeen

Bij een oesophaguscarcinoom is er vaak vroege lymfogene metastasering. Omdat een oesophaguscarcinoom niet abdominaal ligt, kan hij niet peritoneaal metastaseren.

Stadiëring:

De TMN-index wordt gebruikt om het stadium van een tumor in te delen:

• T: groei van de tumor
  • Ts: alleen in de mucosa
  • T1: in de submucosa
  • T2: in de spierlaag
  • T3: door de spierlaag heen
  • T4: door de slokdarm heen en groeit in de organen ernaast
• N: hoeveel lymfeklieren er betrokken zijn
  • N0: geen lymfeklieren
  • N1: 1-2 klieren
  • N2: 3-6 klieren
  • N3: >7 klieren
• M: uitzaaiingen op afstand (metastase)
  • M0: niet uitgezaaid
  • M1: wel uitgezaaid

De TNM-index kan als volgt worden vastgesteld:

• CT-scan van de hals, thorax en het abdomen: de T en N-stadia worden vastgesteld
• PET-CT-scan: het M-stadia wordt vastgesteld
  • Radioactief gelabeld glucose gaat naar cellen die heel actief zijn → wordt zichtbaar op een scan
• Op indicatie extra onderzoek:
  • Punctie van de klieren in de hals
  • Echo + punctie
  • Endo-echografie: kan gebruikt worden om te kijken hoe diep de tumor in de wand doorgroeit

Behandeling

Primaire behandelingsopties voor een oesophaguscarcinoom zijn:

• Chirurgie
• Radiotherapie
• Chemotherapie/systemische therapie

De uitkomsten van chirurgie worden vaak beter door vooraf behandeling te geven.

Curatief:

De behandeling is in opzet curatief, hoewel dit maar in <5% van de gevallen mogelijk is:

• T1N0M0 → endoscopische resectie
• T2-3N0-2M0 → chemoradiatie en resectie

Een vroegcarcinoom is een oesophaguscarcinoom beperkt tot de mucosale laag. In 2% van de gevallen zijn er lymfekliermetastasen. De ziektevrije 5-jaarsoverleving is 95%. Hier is een lokale behandeling zonder chemoradiatie een goede optie. Indien er submucoseale groei is, neemt de kans op lymfekliermetastasen toe tot 50% en is lokale behandeling niet voldoende.

Curatieve behandelingsopties zijn:

• Endoscopische mucosale resectie (EMR)
  • Tumoren die in de mucosa groeien worden weggehaald
  • Met een naald wordt vloeistof tussen de mucosa en submucosa gespoten → weefsel komt omhoog en wordt onder stroom weggebrand
  • Geschikt voor Barret carcinomen/hooggradige dysplasie van Barret slijmvlies
    • Het resterende Barret slijmvlies moet behandeld worden met RFA (radiofrequente ablatie) → het weefsel wordt weggebrand en er groeit nieuw plaveiselweefsel
• Endoscopische submucosale dissectie (ESD)
  • Gaat dieper dan een EMR
  • De tumor wordt weggesneden → er blijft een litteken over waarbij de spierlaag zichtbaar is
    • Het gebied dat weggehaald moet worden wordt gemarkeerd met witte stipjes
  • Weefselonderzoek bepaalt of deze dissectie genoeg is → dieptegroei in de wandlaag is bepalend voor of lymfeklieren in de omgeving zijn aangedaan
    • Hoe dieper, hoe meer kans dat er lymfeklieren betrokken zijn en dat de tumor alsnog terugkomt

Bij operatieve behandeling moet goed gekeken worden of de pars membranacea niet geraakt wordt. Om de oesophagus te bereiken, moet de nervus vagus worden doorgenomen. Tijdens de operatie wordt een stripper ingebracht en vervolgens wordt een buismaag gemaakt.

Palliatief:

50-60% van de gevallen van oesophaguscarcinoom worden palliatief behandeld:

• T4N0-2M0 → chemoradiatie
• T1-4N0-2M1 → radiotherapie of chemotherapie

Palliatieve behandelingsopties zijn:

• Palliatieve bestraling
  • Bij goede conditie
  • In het begin komt er een ontsteking en worden de slikklachten nog erger, daarna verbetert het
  • Korte behandeling
  • Bij een levensverwachting van >3 maanden
  • Minder snel, maar langduriger effect
• Plaatsing van een endoprothese: een stent
  • Als de patiënt in matige conditie is
  • Bij een levensverwachting van <3 maanden
  • Direct, maar korter effect
  • Voor het waarborgen van de doorgang van eten
    • Hierbij wordt niks aan de tumor zelf gedaan

Neoadjuvante radiochemotherapie:

Tegenwoordig wordt voor een chirurgische ingreep eerst een voorbehandeling met neoadjuvante radiochemotherapie gegeven. Dit geeft een veel betere prognose, vooral bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom. Het traject duurt in totaal 5 weken:

• Chemotherapie: 1 dag per week
  • Maakt het weefsel gevoeliger voor de radiotherapie
• Radiotherapie: dagelijks

Buismaag:

Oesophaguscarcinoom operaties zijn vaak kijkoperaties. Na resectie wordt via de thorax naar de hals een buismaag geplaatst. Hierbij wordt de buitenbocht van de maag gebruikt om een nieuwe slokdarm te maken.Deze moet wel doorbloed worden → het is belangrijk dat de arteria gastro-epiploica dextra intact blijft.

Beleid:

De behandeling van een oesophaguscarcinoom hangt af van de hoogte en soort van de tumor:

• Cervicaal oesophaguscarcinoom → definitieve chemoradiotherapie
  • Er wordt geen operatie gedaan
• Carcinoom proximaal van de carina → thoractomie
• Distaal oesophaguscarcinoom → transhiatale resectie
  • Een benadering door de hiatus
  • De thorax hoeft niet geopend te worden
• Carcinoom distaal van de carina → linkszijdige thoracophrenicolaparatomie
  • Resectie van de tumor en thoracale klierdissectie

Een distaal adenocarcinoom van de oesophagus wordt dus in opzet curatief geopereerd. Proximale tumoren hebben een thoracale benadering nodig bij operatie.

Complicaties:

Operatieve behandelingen kunnen enkele complicaties met zich meebrengen:

• Vroege complicaties
  • Bloedingen
  • Infecties
  • Pulmonale problemen
    • De belangrijkste complicatie
    • Minder kans bij een laparoscopische operatie dan bij een open operatie
  • Cardiale problemen
  • Lymfelekkage
  • Naadlekkage
    • Als een stukje darm is verwijderd, zijn er 2 uiteinden die aan elkaar worden gehecht → als een verbinding niet geneest kan de darminhoud weglekken in de buik
  • Heesheid
    • Als de nervus laryngeus recurrens wordt geraakt
  • Veranderd voedingspatroon
    • De maag wordt door het creëren van een buismaag kleiner
  • Mediastinitis
  • Overlijden
    • In 2% van de gevallen
• Late complicaties
  • Stricturen van de anastomose of buismaag
  • Reflux

Mortaliteit

Een oesophaguscarcinoom kent dus een hoge mortaliteit. De 5-jaarsoverleving van de gehele groep is 10%. Dit wordt veroorzaakt doordat de ziekte pas laat klachten geeft, maar wel snel uitzaait. Genezing is alleen mogelijk bij lokale ziekte. De curatiekans is het hoogst bij neoadjuvante chemoradiatie gevolgd door slokdarmresectie met buismaagreconstructie.

Casus

Achtergrond:

Een patiënt van 63 jaar is sinds 2012 bekend met een Barrett oesophagus bij “sliding” hernia diafragmatica, zonder dysplasie. Hij slikt losartan/hydrochloorthiazide en omeprazol als medicatie. Hij is sinds 30 jaar gestopt met roken en drinkt 1-2 glazen alcohol per week.

5 maanden geleden kreeg hij klachten:

• Sinds 1 maand blijft eten af en toe hangen
• Pijn bij passage van eten achter het borstbeen
• Eten zakt wel
• Niet afgevallen

Lichamelijk onderzoek:

Uit lichamelijk onderzoek blijkt:

• Lengte: 176 cm
• Gewicht: 86 kg
• Geen abnormalitieten van het hart, de longen en het abdomen
• Lymfeklieren van de hals zijn niet vergroot

Bloedonderzoek:

Bloedonderzoek heeft de volgende resultaten:

• Hb: 8,2 mmol/L
• Elektrolyten, nierfunctie, leverchemie binnen de norm

Beeldvormend onderzoek:

De volgende stap is het nemen van een gastroscopie. De patiënt heeft inderdaad een Barret slijmvlies, dat een groot ulcus bevat. Vervolgens wordt er een biopt genomen.

De werkdiagnose is intestinaal type adenocarcinoom. Om het stadium te bepalen, is een echo-geleid biopt van een cervicale lymfeklier genomen. De uiteindelijke diagnose is distaal oesophaguscarcinoom van 35-41 cm van de tandenrij in het stadium cT3N0M0.

HC15: Live macro PA oesophagus

Onderzoek tumorweefsel

Nadat een tumor, bijvoorbeeld een oesophaguscarcinoom, is verwijderd wordt het weefsel verder onderzocht. Het preparaat van de oesophagus arriveert geheel intact bij de patholoog, die het volgende doet:

1. Formaline aanbrengen om het weefsel te fixeren
   • Formaline is goed voor het onderzoek van tumorweefsel, maar slecht voor DNA en RNA → er wordt een stukje tumorweefsel apart gehouden zodat het DNA en RNA onderzocht kan worden
2. Inkt gebruiken om de grenzen van het preparaat te beschrijven
   • Moet alleen aan de buitenkant van het preparaat zitten
     • Kan bij gladde oppervlakken lastig zijn
   • Als er tumorcellen in gebieden met inkt zitten, betekent het dat de tumor niet radicaal is verwijderd
3. Een macroscopie-verslag maken: het preparaat wordt op macroscopisch niveau beschreven
   • Er wordt gekeken naar plooien van de oesophagus en maag en naar de overgang van de oesophagus naar de maag
     • Met name de overgang is van belang
   • Ook de lengte en grootte van de oesophagus worden beschreven
4. Plakjes weefsels maken
   1. Het weefselfragment wordt van proximaal naar distaal in dunne plakjes gesneden → van de oesophagus naar de maag
   2. De plakjes worden op een plank gelegd en er worden foto’s van gemaakt
   3. Op de plakjes worden plekjes gezien waar nog tumor zou kunnen zitten → zijn vaak iets vastere stukjes weefsel
   4. Gebieden die enigszins suspect zijn worden ingesloten in een cassette
      • Een cassette is een bakje waar een stukje weefsel in wordt gedaan
   5. De cassettes met suspect weefsel worden in een soort bak/schijf vastgezet en gaan het apparaat in zodat ze microscopisch bekeken kunnen worden
5. Zoeken naar lymfeklieren
   • Om de N-status van de TNM-classificatie vast te stellen
   • Wordt gedaan op basis van tast en zicht van het vet rondom de oesophagus
     • De klieren zijn te voelen als bolletjes in het vet
     • Kan lastig zijn als er al neo-adjuvante therapie is toegediend
   • Er moeten bij de oesophagus 15 lymfeklieren worden gevonden
6. Weefsel op microscopisch niveau bekijken
   • Wat voor soort tumor is het?
   • Hoe diep groeit de tumor?
   • Welke mate van dysplasie is er?
7. Eventueel aanvullende kleuringen geven
   • Bij “sprieterige” tumoren waarbij het onduidelijk is waar er tumorcellen zitten
8. Het weefsel nog 3 maanden bewaren

Conclusie

Het volgende wordt beschreven:

• Resectie en de tumorsoort
  • Bijv. oesofaguscarcicoom resectie met in de distale oesophagus een adenosquameus carcinoom
• Differentiatiegraad
  • Goed
  • Matig
  • Slecht
• Diepste doorgroei van de tumor
  • Vetweefsel
  • Lymf-/angioinvasie
• Respons op neo-adjuvante therapie
• Snijvlakken
  • Proximaal
  • Distaal
  • Circumfentieel
• Aantal regionale lymfeklieren
• TNM-classificatie

HC16: Geschiedenis van de geneeskunde II

Buikklachten en gevoelens

De relatie tussen buikklachten en gevoelens heeft een hele lange geschiedenis. 10-20% van de westerse bevolking heeft last van buikklachten. Meestal betreft het functionele buikklachten gekarakteriseerd door terugkerende buikpijn, maagklachten of een opgeblazen gevoel met veranderd ontlastingspatroon. Deze klachten hebben geen onderliggende structurele oorzaak, maar worden veroorzaakt door:

• Stress
• Leefstijl
• Dieet
• Therapie

In de geschiedenis is er een ontwikkeling in de omgang met maagklachten geweest → de rol van sociale, culturele, politieke en economische factoren bij opvattingen van buikklachten is veranderd.

18^e eeuw

In de 18^e eeuw had Herman Boerhaave een patiënt genaamd Jan Gerrit van Wassenaar, een kapitein. Deze patiënt had enorm veel keelpijn en kon na een grote maaltijd bijna niet slikken. Het bleek uiteindelijk dat de patiënt een geperforeerde slokdarm had → het Boerhaave syndroom.

Het Boerhaave syndroom werd veroorzaakt door het voedingspatroon van de elite, hoewel dit niet zeker is omdat de dokter alleen bij de rijken thuiskwam. Vanwege de bekendheid van het geval werd het gepubliceerd, waarbij Boerhaave zijn bevindingen over de perforatie deelde om te laten zien dat hij er zelf niets aan had kunnen doen. De patiënten behandelden de meeste maagklachten uiteindelijk zelf:

• Braken
• Aderlaten
  • Het onttrekken van bloed uit een ader
• Bouillon
• Klysma
  • Het inbrengen van vloeistof via de anus

19^e eeuw

Thomas Carlyle was een Schotse filosoof in de 19^e eeuw die leed aan dyspepsie. Dit werd gezien als de ziekte der geleerden → geestelijke arbeid zou voor maagklachten zorgen. Er werd dus geconstateerd dat er een relatie tussen geest en spijsvertering is → mensen met maagklachten werden geassocieerd met een hoge intellectuele capaciteit. Ook werd rond die tijd voor het eerst gesteld dat obesitas ongezond was.

Een normale ingreep in de 19^e eeuw was een maagpomp, deze werd op een groot scala ingezet. Zo werd een maagpomp gebruikt tegen vergiftiging, gastritis, TBC en kanker.

20^e eeuw

Begin 20^e eeuw stelde Pavlov dat maagsap van honden gebruikt kan worden als een geneesmiddel voor dyspepsie.

Daarnaast ontstond er een einde aan de relatie tussen maagklachten en geestelijke superioriteit. Dit werd veroorzaakt door onder andere de cholera-epidemie. Echter werden maagzweren tot 1980 gezien als een psychosomatische aandoening, omdat het een probleem was dat veel voorkwam bij soldaten uit de oorlog → werd gerelateerd aan oorlogsangsten. De behandeling bestond veelal uit 6 weken bedrust.

Langzamerhand vond er een omslag van deze gedachtegang plaats, dankzij onder andere Barry J. Marshall. In 1982 werkte hij met de h. pylori bacterie en stelde hij vast dat de bacterie een rol speelde bij maagzweren. Echter kostten veranderingen in opvattingen over maagzweren veel werk en tijd. De ontdekking van Marshall werd daarom erg lang niet geaccepteerd, maar uiteindelijk heeft het hem de nobelprijs opgeleverd.

Heden

In het heden blijkt dat sommige bacteriën in de buik ontbreken bij mensen met depressie. Het verband tussen darmflora en depressie wordt hierbij op een nieuwe manier gelegd.