Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
HC38: Symposium Zon
Fysiologisch vitamine D
Vitamine D is een vetoplosbaar steroïd hormoon dat receptoren op afstand activeert. Echter wordt het niet geproduceerd door een endocriene klier, waardoor het geen echt hormoon is. Daarnaast kan het de novo wordt gesynthetiseerd, waardoor het ook geen echt vitamine is.
Metabolisme
Actief vitamine D wordt als volgt gevormd:
- Vitamine D wordt gevorm vanuit cholesterol of vitamine D2 kan via de voeding binnen komen
- Cholesterol wordt o.i.v. zonlicht omgezet worden in vitamine D3 → wordt cholecalciferol
- Vitamine D2 en cholecalciferol worden in de lever omgezet tot 25-OHD
- 25-OHD wordt in de nier omgezet tot de actieve vorm → 1,24 OHD
Er dus zijn verschillende vormen van vitamine D:
- Vitamine D2/ergocalciferol
- Zit in groente, noten en vitamine supplementen
- Vitamine D3/cholecalciferol
- Ontstaat door UVB fotoconversie van 7-dehydrocholesterol
- Zit ook in vette vis, levertraan en ei
- 25-OH vitamine D3/calcifiol
- Wordt gesynthetiseerd uit vitamine D2 en vitamine D3
- De biologisch actieve vorm
De biologisch actieve vorm kan vrijwel niet bepaald worden in het bloed, dus vitamine D wordt vooral gemeten op basis van 25OH vitamine D.
Vitamine D feedback loop
Vitamine D is alleen direct op de darm werkzaam. Hier verhoogt vitamine D de opname van calcium en fosfaat. Vitamine D staat in een regelkring met PTH, waardoor de calciumspiegel nog meer stijgt. Langdurige vitamine D deficiëntie kan leiden tot hyperparathyreoïdie.
Bij lage calciumspiegels stimuleert 1,25 DHD de regulatie van parathyreoïd proliferatie, PTH genexpressie en PTH secretie.
Vitamine D deficiëntie
Vitamine D deficiëntie wordt veroorzaakt door:
- Verminderde expositie aan zonlicht
- Seizoen
- Cultuur, sociale en individuele omstandigheden
- Leeftijd-gerelateerde chronische ziekten
- Leeftijd
- Met het stijgen van de leeftijd wordt er minder vitamine D per dosis aangemaakt
De ultraviolet blootstelling voor een gezonde vitamine D status kan berekend worden. De streef is 1000 IU vitamine D.
Kenmerken
Klinische kenmerken van een vitamine D deficiëntie zijn:
- Botpijn
- Spierzwakte
- Moeizaam lopen
- Deformiteiten
- Vallen en breuken
- In geval van osteoporose
- Symptomen van hypocalciëmie
- Teken van Trousseau → hand trekt samen bij het oppompen van de bloeddrukmeter
Hiervan zijn echter meer meta-analyses dan adequate studies.
Definitie
De definitie van een vitamine D deficiëntie is:
- Vitamine D insufficiëntie: 25-50 nmol/L
- Vitamine D deficiëntie: <25 nmol/L
- Ernstige vitamine D deficiëntie: <12,5 nmol/L
Postmenopauzale vrouwen
Een vitamine D tekort komt over het algemeen voor bij post-menopauzale vrouwen:
- De vorming en omzetting is verstoord
- De blootstelling aan zonlicht i ste weinig
- Zijn inconsistentie qua compliance van de suplletie
Vitamine D is essentieel voor de calcium absorptie, preventie van secundaire hyperparathyreoïdie en bijbehorend botverlies.
Preventie
Preventie van vitamine D deficiëntie bestaat uit:
- Primaire preventie: het aanvullen van vitamine D bij mensen die nog geen deficiëntie hebben
- Heeft geen voordelen → voorkomt fracturen niet en leidt niet tot een verlaagd risico op kanker en cardiovasculaire events
- Secundaire preventie: het aanvullen van vitamine D bij mensen die een deficiëntie hebben
- Voorkomt secundaire hyperparathyreoïdie, osteomalacie en val- en fractuurrisico bij osteoporose
In het geval van suppletie moet colecalciferol gegeven worden → de standaard. Bij nierproblemen moet alfacalcidol gegeven worden omdat dit reeds door de nier is gemetaboliseerd. Bij nier- en leverfalen wordt calcitriol gegeven omdat dit reeds door de lever en nier is gemetaboliseerd.
Rachitis
Rachitis is een stoornis van de botvorming bij kinderen. Rachitis was bijna verdwenen, maar in de jaren ’80 kwam er een terugkeer. Dit was vooral bij kinderen van een niet-Westerse achtergrond. Zij leidden aan een vitamine D tekort, omdat in hun land van afkomst de zon veel feller en vaker scheen.
Etnische groepen
Een vitamine D tekort komt het meeste voor bij Hindostaanse, Creeoise en Turkse groepen. Het komt het minste voor bij autochtone Nederlanders, gevolgd door Sub-Sahara Afrikaanse groepen. Dit omdat mensen uit Sub-Sahara Afrika veel vette vis eten, wat essentieel is voor de opname van vitamine D.
Determinanten
Beïnvloedbare determinanten voor vitamine D zijn:
- Bij multi-etnische volwassenen
- Vette vis
- Vitamine D suppletie
- Oppervlakte van de onbedekte huid
- Zonnebank
- Margarine
- Voorkeur voor zon
- Bij volwassenen van Chinese afkomst
- Vitamine D suppletie
- Lichamelijke activiteit
- 6 jarigen
- Voedingskwaliteit
- Sedentair gedrag
- Buiten spelen
Alleen mensen met voldoende zonlichtblootstelling hoeven geen vitamine D supplementen te gebruiken. De rest moet allemaal extra vitamine innemen.
Interventiekeuze
Het advies is om in het algemeen vitamine D suppletie te nemen. Dit is lastig te operationaliseren omdat de supplementen nogal verschillen in concentratie, met name de multivitamines. Vooral bij huidtypen II t/m IV is het moeilijk in te schatten hoeveel vitamine D ze nodig hebben. Dit is geen standaard onderwerp bij behandelend artsen.
Ook is het niet bekend op welke concentratie vitamine D precies gezond is:
- Internationaal: >50 nmol/L
- Nationaal: >30 nmol/L en bij >50 jaar >50 nmol/
De implementatie van het gezondheidsraad advies uit 2012 blijft een punt van aandacht:
- De jeugdgezondheidszorg speelt een belangrijke rol in de advisering aan kinderen en hun ouders
- Huisarts is verantwoordelijk voor signaleren en adviezen
- Scholing over hoe huitypen correct worden inschat is mogelijk nodig
Zonlicht en huid
UV straling
Er zijn 3 soorten UV straling:
- UVC
- UVB
- UVA
Met name UVB komen op de huid terecht. UVC wordt grotendeels door de atmosfeer geabsorbeerd. UVB is energierijker dan UVA en wordt opgenomen in de epidermis. UVA penetreert veel dieper en kan reiken tot de subcutis.
UVA en UVB hebben verschillende effecten:
- UVB
- Directe pigmentatie
- Huidveroudering
- Immuunsuppressie
- UV carcinogenese
- UVB
- Erytheem
- Zonnebrand
- Directe en vertraagde pigmentatie
- Verdikking van de epidermis en dermis
- Geeft bescherming tegen huidkanker en zonverbranding
- Vitamine D synthese
- UV carcinogenese
- Immuunsuppressie
- Huidveroudering
Er zijn veel factoren die de UV-kracht kunnen beïnvloeden:
- Hoek van de zonnelengte
- Seizoen
- Dikte van de ozonlaag
- Moleculaire absorptie en verspreiding
- Aerosol absorptie
- Weerspiegeling op de grond
- Wolken
- Schaduw door omliggende objecten
- Zeeniveau
Er zijn verschillende zonkrachten vastgesteld door het KNMI. Vanaf zonkracht 3 moet uitgekeken worden voor de blootstelling aan UV licht.
Advies gezondheidsraad
Bij de voedingsnormen wordt onder voldoende blootstelling aan zonlicht verstaan dat men in de Nederlandse situatie van maart tot november dagelijks een kwartier tot half uur in een hoog staande zon, dus tussen 11 en 15 uur ’s middags, staat met bijvoorbeeld het hoofd en de handen ontbloot bij alledaagse activiteiten. Vitamine D wordt namelijk vooral aangemaakt op tijdstippen waarop de schaduw korter is dan de lichaamslengte. Vooral jonge kinderen, ouderen, mensen met een getinte huidskleur, mensen die weinig buiten komen en zwangere vrouwen krijgen het advies om extra vitamine D te nemen.
Huidkanker
Er zijn verschillende soorten kanker gerelateerd aan de zon:
- Basaalcelcarcinoom
- Het meest voorkomend
- 70% in het hoofd/hals gebied
- Nodulair basaalcelcacinoom
- Door chronische onexpositie
- Verhoogd risico bij buitenberoepen
- Associatie met aktinische keratose en lentigines
- 20% in de romp
- Superficieel basaalcelcarcinoom
- Door recreatieve of intermitterende zonexpositie <20 jaar
- Verlaagd risico bij zonnebrand gebruik
- Associatie met aktinische keratose en lentigines
- Bij huidtype I
- Jongere leeftijd bij een eerste basaalcelcarcinoom
- Bij een hoge sociaaleconomische status
- Plaveiselcelcarcinoom
- Met name bij mensen >70 jaar
- Associatie met cumulatieve UV expositie
- Met name bij buitenberoepen
- Anatomische locatie direct gerelateerd aan de zonexpositie
- Hoofd, oren, onderlip, hals en handruggen
- Melanoom
- De meest dodelijke vorm
- Verschillende soorten
- Superficieel spreidend melanoom
- Nodulair melanoom
- Lentigo maligna melanoom
- Acrolentigineus melanoom
Risicofactoren
Risicofactoren voor een melanoom zijn:
- Genetisch
- Familiair
- CDKN2A
- CDK4
- POT1
- ACD
- TERF2IP
- TERT
- Sporadisch
- MC1R
- Er tussenin
- MITF
- BAP1
- Familiair
- Fenotypische risicofactoren
- Ephelyden
- Blauwe of groene ogen
- Rood of blond haar
- Huidtypen
- Huidtype I of II
- Aantal moedervlekken
- 101 tot 120 op het gehele lichaam
- 11 tot 15 op de armen
- Atypische naevi
- Actinische schade
- Actinische keratosen
- Lentigines solares
- UV rimpels
Preventie
Onder primaire preventie vallen activiteiten die voorkomen dat gezonde mensen een ziekte krijgen. Primaire preventie voor huidkanker bestaat uit:
- Zon mijden tussen 11 en 15 uur
- Zonwerende kleding en een UV-werende zonnebril dragen
- Zonnebrandcrème van factor 30 met een UVA en UVB straling
- Door regelmatig met zonnebrand te smeren, kunnen in risicopopulaties 10% van de melanoom-gevallen worden voorkomen
- Geen gebruik van de zonnebank maken
De kosten van huidkanker zijn enorm. Primaire preventie zou dus heel veel geld kunnen besparen.
HC39: Symposium Stress
Relatie tussen stress en armoede
In de sociale geneeskunde wordt het volgende proces gevolgd om de relatie tussen stress en armoede te bekijken:
- Epidemiologische analyse
- Determinanten analyse
- Ontwikkeling van de interventie
- Implementatie
- Evaluatie
Verhoogd risico
Groepen met een verhoogd armoederisico zijn:
- Mensen met een uitkering
- Zelfstandigen
- Eenoudergezinnen met minderjarige kinderen
- Niet-westerse allochtonen
Definitie
De definitie van een lage sociaal economische positie kan verschillen. Vaak is dit een combinatie van:
- Lage opleiding
- Laag gewaardeerde baan
- Laag inkomen
- Voor alleenstaanden 1080 euro
- Voor een gezin 2090 euro
Mannen en vrouwen
Aan het einde van het leven is er een verschil van 300.000 euro tussen het inkomen van mannen en vrouwen. Dit verschil is lastig te bepalen omdat het CBS het armoederisico van huishoudens en personen aan de hand van de lage-inkomensgrens meet, dus niet op basis van het individuele inkomen van een man of vrouw.
Leeftijd
De leeftijdsgroep met de grootste kans op armoede is de groep van 21 tot 55 jaar.
Stress
Uit onderzoek is gebleken dat mensen met een laag inkomen relatief hogere cortisolniveaus hebben over de dag heen. Dit valt ook te zien in de haren, waarin cortisol te zien is. Armoede draagt als volgt mee aan stress:
- Verschil in hiërarchie tussen groepen → groepen laag in de hiërarchie hebben onvoldoende controle over hun eigen leven, gevoelens van minderwaardigheid, wantrouwen en minder mogelijkheden tot participatie
- Cognitieve gijzeling: groepen met schaarste moeten continu nadenken en onderhandelen over de mogelijkheden
- Leidt tot onverstandige beslissingen zoals een ongezonde leefstijl en verkeerd met schulden omgaan
- Aangeleerde hulpeloosheid: een mogelijke uitweg niet meer oppaken
- Mensen beseffen niet meer dat ze ergens aan kunnen ontsnappen → ze laten het maar zitten
Kinderen van moeders met chronische stress tijdens de zwangerschap krijgen blijvende neurofysiologische en fysieke gevolgen → epigenetische veranderingen. Later ontstaan er meer emotionele en gedragsproblemen zoals ADHD en een lager IQ.
Conclusie
Een lage sociaaleconomische status leidt via lage gezondheidsvaardigheden, materiële en psychosociale factoren tot problemen met de gezondheid. Armoede is intersectioneel. Door kennis en begrip te vergroten kunnen artsen beter in gesprek gaan met patiënten die in armoede leven → moet upstream denken.
Er is dus een causale keten tussen stress en sociaaleconomische gezondheidsverschillen:
- Directe fysieke gezondheidseffecten
- Indirecte gezondheidseffecten
- Transgenerationele overdracht
Stress en cortisol
Stress is een aanpassingsreactie als iets bijna boven de macht is. Dit is goed, tenzij het te lang duurt of de reactie te sterk is. Bij stress worden 2 systemen actief:
- Sympathicus
- Adrenaline zorgt voor een snelle respons
- Hypofyse-bijnier as
- Cortisol zorgt voor een trager respons
Cortisol zorgt voor verhoogde activatie van:
- Metabolisme
- Immuniteit
- Cardiovasculaire functie
Bij het geven van een acute stressor verandert de activiteit in bepaalde hersengebieden → sommige connecties worden sterker, andere worden minder sterk.
Trier social stress
De “Trier social stress test” bestaat uit experiment waarbij een spreker wordt afgewezen door het publiek. Sociale uitsluiting is een hele hoge stressor:
- De hartslag gaat omhoog
- ACTH gaat omhoog
- Cortisol gaat omhoog
Bij mensen met chronische stress ontwikkelt deze reactie veel trager. De reactie kan zowel door fysieke als psychische stress in gang gezet worden → gaat om hetzelfde systeem.
Psychische stress
Er zijn 2 belangrijke aspecten bij psychische stress die leiden tot een minder hoge stressrespons:
- Voorspelbaarheid
- Controle
Cortisolpieken
Cortisol heeft niet alleen een circadiaan ritme, maar ook een ultradiaan ritme → er zijn ook cortisolpieken. Om deze reden zijn enkele cortisolmetingen heel kwetsbaar.
Cortisol in haar
Cortisol in haar is geschikt als een lange termijn monitor voor cortisol. Hierdoor kan de cortisolsecretie over maanden tot jaren gemeten worden.
Receptoren
Er zijn 2 manieren om over cortisol te praten
- Maat voor stress → activiteit van de hypothalamus en hypofyse
- Functioneel modulerend hormoon → aanpassing aan stressoren
Er zijn 2 type kernreceptoren voor cortisol:
- Mineralocorticoïd receptor
- Heeft een hoge affiniteit
- Ook de receptor voor aldosteron
- Is bij hele lage cortisolconcentraties al verzadigd
- Glucocorticoïd receptor
- Heeft een lage affiniteit
- Agonisten zijn ontstekingsremmend
- De sensor voor het circadiaan ritme
- Veroorzaakt de meeste ongunstige effecten van cortisol
De effecten van deze receptoren zijn afhankelijk van de celtoestand. De receptoren zijn intracellulair en verhuizen naar de celkern als ze door steroïden geactiveerd zijn. Ze zijn eigenlijk aanwezig in alle weefsels.
Obesitas
Cortisol kan obesitas veroorzaken doordat het glucose en VLDL’s vrijmaakt. Indien deze energie niet wordt verbruikt, wordt het weer opnieuw ingezet in vet, wat leidt tot gewichtstoename.
Stress en oogklachten
Leeftijdsgebonden maculadegeneratie
Leeftijdsgebonden maculadegeneratie ontstaat vanaf 50 jaar. Het leidt tot schade aan de gele vlek en degeneratieve veranderingen. Leeftijdsgebonden maculadegeneratie wordt gekenmerkt door:
- Drusen
- Bij droge maculadegeneratie
- Bloedingen
- Bij natte maculadegeneratie
- Leidt tot ernstige littekens
De behandeling bestaat uit:
- Advisering over de leefstijl
- Niet roken
- Gezonde voeding
- Voedingssupplementen
- Intravitreale anti-VEGF injecties
- Alleen bij natte maculadegeneratie
Er zijn geen andere behandelingen die bewezen effectief zijn.
Centrale sereuze chorioretinopathie
Centrale sereuze chorioretinopathie heet ook wel niet-leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Hierbij is er vocht onder het netvlies gekomen → er is een donkere vlek zichtbaar op een scan. Waarschijnlijk leiden afwijkingen in de choroïdea tot schade aan de pigmentlaag → er gaat vocht door de choroïdea en pigmentlaag heen en komt onder de retina.
Klachten zijn vergelijkbaar met die van leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Het is een veelvoorkomende ziekte en met name jonge mensen, met name mannen, lopen risico. De exacte oorzaak is onbekend, maar er is een relatie met stress. Mogelijke oorzaken zijn:
- Steroïdgebruik leidt tot een 37x verhoogd risico op serosa
- Exogeen gebruik van steroïden komt voor bij 52% van de serosapatiënten
- Er is een relatie met endogeen hypercortisolisme
- Het syndroom van Cushing
- Gestresste persoonlijkheid
- Mensen met een type A persoonlijkheid hebben een hoger risico op serosa
- Vaak zijn dit workaholics die veel deadlines voor zichzelf stellen
- Mensen met een type A persoonlijkheid hebben een hoger risico op serosa
Een mogelijke hypothese is dat corticosteroïden leidt tot hyperpermeabiliteit van het choroïd.
Prednisonbehandeling
Systemische bijwerkingen van een langdurige behandeling met prednison zijn:
- Syndroom van Cushing
- Osteoporose
- Glaucoom
- Cataract
- Remming van de lengtegroei
- Leveraandoeningen
- Afwijkende foetus
Als het mogelijk is moet prednisonbehandeling afgebouwd of gestopt worden. Dit kan gedaan worden door:
- Optimaliseren met calcium en vitamine D
- Anticonceptiepillen bij postmenopauzale vrouwen
- Bisfosfonaten
Steroïd geïnduceerde diabetes
Een exces van glucocorticoïden remt de insulinesecretie. Door de combinatie met obesitas leidt tot dit insulineresistentie.
Tertiaire bijnierinsufficiëntie
Corticosteroïden kunnen leiden tot tertiaire bijnierinsufficiëntie. Het risico hierop is afhankelijk van:
- Soort steroïd
- Hydrocortison is een zwak steroïd, dexamethason is een sterk steroïd
- Dosering
- Toedieningsweg
- Topische toediening heeft een laag risico, intraveneus een hoog risico
Afbouwen
Het is dus belangrijk corticosteroïden af te bouwen. Soms kunnen patiënten na een dosisreductie erg ziek worden:
- Opvlamming van de onderliggende ziekte
- Bijnierinsufficiëntie
- Corticosteroïd onthoudingssyndroom
Vraagstukken Kijken, Denken, Doen
Vraagstukken Kijken, Denken, Doen Thema 1: Sociale Geneeskunde
HC2: Inleiding sociale geneeskunde
Definitie
Sociale geneeskunde omvat het brede medische vakgebied van artsen die werkzaam zijn in de public health:
- Jeugdarts
- Bedrijfsarts en verzekeringsarts
- Arts infectieziektebestrijding
- Arts tuberculosebestrijding
- Forensisch arts
- Arts medische milieukunde
- Arts donorgeneeskunde
- Arts beleid en advies
- Arts sociaal medische indicatiestelling en advisering
Publieke gezondheidszorg
Sociale geneeskunde is dus onderdeel van de publieke gezondheidszorg. Publieke gezondheidszorg bestaat uit het bevorderen van de volksgezondheid en gelijke kansen op gezondheid door:
- Gezondheidsbescherming
- Gezondheidsbevordering
- Ziektepreventie
De meeste van deze maatregelen zijn vastgelegd in wetgeving. De taken van sociaalgeneeskundigen zijn dus vastgelegd in wetten. In Nederland zijn er 4 belangrijke hoofdrolspelers in de publieke gezondheidszorg:
- Landelijk
- Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- Prioriteiten, wet- en regelgeving
- Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu
- Coördinatie, onderzoek en advies
- Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- Lokaal
- Gemeenten
- Publieke gezondheidszorg voor de GGD
- Lokaal gezondheidsbeleid
- GGD
- Probleemsignalering en advisering aan de gemeenten
- Uitvoering van taken voor de Wet Publieke Gezondheidszorg (WPG), waaronder Jeugdgezondheidszorg en Infectieziektebestrijding
- Gemeenten
Taak
Een sociaal geneeskundige kijkt op een andere manier naar gezondheid en ziekte dan andere artsen → “Hoe blijft men gezond?” i.p.v. “Hoe genees ik de ziekte?”. Dit heet preventieve geneeskunde. Sociale geneeskunde focust dus op de oorzaken ofwel de etiologische determinanten van de ziekte. Dit gebeurt zowel op individueel niveau als op populatieniveau.
Verschillend tussen de sociaal geneeskundigen en curatief werkende artsen zijn:
- Sociaal geneeskundigen
- Preventie
- Individu en populatie
- Gezondheid en functioneren
- Etiologisch gericht
- (Preventieve) interventie, advies en begeleiding
- (Vaak) ongevraagd
- Gratis
- Curatief werkende artsen
- Curatie
- Individu
- Ziekte
- Probleemgericht
- Therapie
- Vaak op eigen initiatief van de patiënt
- Op rekening van de patiënt
Sociaal geneeskundigen zijn dus geen behandelaren. Ze hebben speciale aandacht voor kwetsbare groepen in de maatschappij.
Er zijn 2 domeinen van beroepsgroepen in de sociale geneeskunde:
- Maatschappij en gezondheid
- Arbeid en gezondheid
Fasen in de ontwikkeling naar ziekte
Er zijn 3 fasen in de ontwikkeling naar ziekte, aandoening of gezondheidsprobleem:
- Verhoogd risico
- Preklinisch detecteerbaar stadium
- Klinisch
Preventie kan gedaan worden in de 1e en 2e fase. In de klinische fase is curatie nodig.
Ziekte in Nederland
5,2 miljoen mensen in Nederland hebben een chronische ziekte, waarvan 1,8 miljoen er meer dan 1 heeft. In 2022 is er ruim 93 miljard euro begroot voor de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat elke euro die geïnvesteerd is in de jeugdgezondheidszorg 11 euro oplevert.
Geneeskundig proces
Sociaal geneeskundigen volgen een ander geneeskundig proces dan gebruikelijk → gezondheidsgericht i.p.v. ziektegericht:
- Ziektegericht geneeskundig proces
- Individueel
- Klachten en symptomen
- Diagnostiek
- Keuze van therapie
- Implementatie
- Individueel
- Gezondheidsgericht geneeskundig proces
- Individueel
- Functioneren, veerkracht en eigen regie
- Screening, determinantenanalyse en diagnostiek
- Interventie, verwijzing en/of therapie
- Implementatie
- Populatie
- Epidemiologische analyse → symptomatologie
- Determinanten analyse → diagnostiek
- Keuze van interventie → behandeling
- Implementatie
- Individueel
In de sociale geneeskunde is er vaak geen vaststaande diagnostiek en behandeling:
- Diagnostiek
Vraagstukken Kijken, Denken, Doen Thema 2: Gezondheidseconomie
SPOC 1: Gezondheidseconomie
Introductie
De afgelopen decennia zijn de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg flink gestegen. Er zijn 13 mogelijke maatregelen om de zorgkosten minder te laten stijgen, weergegeven van hoog draagvlak naar laag draagvlak:
- Voorkomen van overbehandeling
- Lonen en prijzen beter in de hand houden
- Meer behandelingen door de huisarts
- Niet alle zorg in elk ziekenhuis
- Meer zorg in de aanvullende verzekering
- Eigen bijdragen voor meer behandelingen
- Minder zorg in de basisverzekering
- Meer zorg door mantelzorgers
- Eigen bijdrage voor de huisarts
- Eigen bijdrage voor verblijf in het ziekenhuis
- Hogere eigen bijdragen
- Verplicht eigen risico
- Hogere premie voor de zorgverzekering
Gezondheidseconomie is nodig om zorgkosten te beperken, bijv. door te stoppen met te dure zorg. Ook moet er goed gekeken worden naar of het basispakket z’n geld waard is, aangezien het in Nederland verplicht is.
Kosten
In de gezondheidszorg kosten met name de psychische aandoeningen veel geld → zijn langdurige behandelingen.
Economische perspectieven
Er zijn verschillende economische perspectieven waarbij wordt gekeken naar zorgkosten:
- Gezondheidszorg perspectief
- De primaire interventie
- Complementaire zorg en substitutie
- Veranderingen die direct samenhangen met de primaire interventie
- Indirecte medische kosten
- De zorgkosten in gewonnen levensjaren
- Heeft een indirecte samenhang met de primaire interventie
- Maatschappelijk perspectief
- Omvat het gezondheidszorg perspectief
- Zowel medische als niet-medische kosten
- Kosten van patiënten en de familie
- Reis- en tijdkosten van de patiënt, out-of-pocket uitgaven en mantelzorg
- Kosten in andere sectoren
- Onderwijs, justitie, vrijwilligers en consumptie
- Productiviteitsverliezen
- Arbeidsongeschiktheid
- Absenteïsme
- Presenteïsme
- Onbetaalde arbeid
- Omvat het gezondheidszorg perspectief
- Andere perspectieven
- Ziekenhuis
- Verzekeraar
- Maatschappij
- Patiënt
Volgens de Nederlandse richtlijn wordt het maatschappelijk perspectief gevolgd. Dit is bepaald door het Zorginstituut Nederland (ZIN) → alle kosten, inclusief indirecte en niet-medische kosten, worden meegenomen. Besparing elders in de samenleving kunnen namelijk worden ingezet in de gezondheidszorg. Echter zitten hier discriminerende aspecten in, omdat de productiviteitskosten kunnen verschillen. De Britse richtlijn heeft een gezondheidszorg perspectief om dit te voorkomen.
Economische analyses
Er zijn verschillende typen economische analyses om economische perspectieven te analyseren:
- Kosten van ziekte studies (COL)
- Kijkt naar de extra kosten als gevolg van een diagnose
- Geeft geen vergelijking van alternatieve beslissingen
- Kosten-minimalisatie studies (KMA)
- Kijkt naar welk beleid het goedkoopst is
- Kijkt niet naar de effectiviteit voor de patiënt
- Maatschappelijke kosten-baten analyse (MKBA)
- Kijkt naar kosten en andere maatschappelijke impact
- Geeft een evaluatie van het overheidsbeleid
- Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA)
- Kijkt naar welk beleid het beste waar voor z’n geld geeft
- Geschikt voor vergelijking van beleid binnen 1 sector, maar minder geschikt voor vergelijking over verschillende sectoren
- Borstkanker screening versus knieklachten kunnen niet vergeleken worden
- Verschillende uitkomsten worden expliciet met elkaar vergeleken
- Kosten kunnen goedkoper of duurder worden, effecten kunnen slechter of beter worden → er ontstaan 4 mogelijkheden
- Slechter en duurder
- Beter en goedkoper
- Beter maar duurder
- Slechter maar goedkoper
- Bepaalt de kosten-effectiviteitsratio →
Vraagstukken Kijken, Denken, Doen Thema 3: Het Oog
HC12: Anatomie van het oog
Introductie
Oogheelkunde is een orgaanspecifiek specialisme met orgaan specifieke aandoeningen die gerelateerd zijn aan de anatomische structuren van het oog en pathofysiologie van het oog. Echter zijn aandoeningen van het oog vaak gerelateerd aan multisysteem aandoeningen met een breed pathofysiologisch profiel. Hierbij zijn andere medische specialismen betrokken. Oogheelkunde is deels heel zelfstandig en deels multidisciplinair. Meestal doet de arts de beeldvorming zelf. Hij is werkzaam van de diagnose tot en met de operatie.
Onderdelen
Het oog is te verdelen in 2 delen:
- Lagen
- Buitenste laag: beschermingslaag
- Sclera: 5/6evan de buitenste laag
- Bestaat uit weefsel van collageenfibrillen van variabele dikte
- Cornea: 1/6e van de buitenste laag
- Conjunctiva: ligt buiten de sclera en loopt door aan de binnenzijde van de oogleden
- De overgang van de conjunctiva naar de cornea wordt de limbus genoemd
- Sclera: 5/6evan de buitenste laag
- Middelste laag: voedingslaag
- Choroïd: laag aan de binnenkant van de sclera
- Corpus ciliaire: verdikte uiteinden van het choroïd
- Iris: vasculair diafragma dat aan het ciliaire lichaam vastzit
- Binnenste laag: sensorisch-gepigmenteerde laag
- Retina: heeft een gepigmenteerde laag en een neurale laag
- Gepigmenteerde laag: zorgt ervoor dat licht eerst wordt geabsorbeerd voordat het wordt weerkaatst
- Loopt t/m de iris
- Neurale laag: heeft kegeltjes, staafjes en bipolaire cellen
- Loopt tot ergens tussen de lengtedoorsnede van het oog en de ora serrata → alleen dit gebied is gevoelig voor licht
- Kegels en staven zijn speciale energie-omzetters → zetten elektromagnetische energie om in elektrochemische energie → actiepotentiaal gaat door de nervus opticus naar het CZS → zicht
- Gepigmenteerde laag: zorgt ervoor dat licht eerst wordt geabsorbeerd voordat het wordt weerkaatst
- Retina: heeft een gepigmenteerde laag en een neurale laag
- Buitenste laag: beschermingslaag
- Structuren aan de binnenkant
- Lens: zorgt voor focus op de retina
- Glasachtig lichaam: vult de ruimte achterin de oogbal
- Een geleiachtige substantie waarmee het oog is opgevuld en wordt ondersteund
- Kamervocht/humor aquosus: vult de voorkamer
Route van het licht
Als licht dus op het oog komt, legt het dus de volgende route af:
- Cornea
- Kamervocht/humor aquosus
- Lens
- Glasachtig lichaam
- Retina
- Nervus opticus
- CZS
Oogleden
De oogleden bestaan uit 2 delen:
- Anterieure lamel/buitenblad
- Huid, bindweefsel en wimpers (cilia)
- Spieren
- Musculus orbicularis oculi: sluit het oog
- Innervatie door de nervus facialis (VII)
- Musculus levator palpebrae: opent het oog
- Innervatie door de nervus oculomotorius
- Musculus orbicularis oculi: sluit het oog
- Posterieure lamel/binnenblad
- Tarsale plaat met klieren van Meibom: stevigheid van de ooglidrand en traanfilm
- Musculus tarsalis superior: laat het oog iets meer open staan
- Heet ook wel de Müllerspier
- Sympathische innervatie
- Bij dysfunctie ontstaat er een Horner → het oog hangt iets meer dicht
- Musculus tarsalis superior: laat het oog iets meer open staan
- Conjunctiva
- Conjunctiva palpebrale
- Conjunctiva bulbaire
- Fornix: overgang tussen de conjunctiva palpebrale en bulbaire
- Tarsale plaat met klieren van Meibom: stevigheid van de ooglidrand en traanfilm
De oogleden bevatten dus de volgende klieren:
- Klieren van Meibom
- Klieren van Zeiss
- Klieren van Moll
- Slijmbekercellen
- Glandula lacrimalis (traanklieren)
Dankzij de conjunctiva
.....read moreVraagstukken Kijken, Denken, Doen Thema 4: Endocrinologie
HC20: Hypofyseaandoeningen
Anatomie
De hypofyse is een hormoonproducerende klier gelegen in de cella turcica, een homp in de schedelbasis. De hypofyse heeft een nauwe relatie met het chiasma opticum en enkele hersenzenuwen. De hypofyse bestaat uit een voorkwab en een achterkwab:
- Voorkwab
- Via een poortadersysteem verbonden met de hypothalamus
- Achterkwab
- Staat met lange axonen direct in verbinding met de hypothalamus
De hypofyse maakt de volgende hormonen, die invloed hebben op verschillende organen:
- Voorkwab
- Prolactine → mammae
- GH → lever en bot
- TSH → schildklier
- ACTH → bijnier
- Achterkwab
- LH/FSH → testis/ovarium
- Oxytocine → uterus
Hypothalamus-hypofyse as
De hypofyse wordt aangestuurd door hormonen en signalen vanuit de hypothalamus. Vervolgens produceert de hypofyse hormonen die invloed hebben op verschillende organen in het lichaam. Deze hormonen geven negatieve feedback op de hormoonaanmaak door de hypothalamus en hypofyse → de hypothalamus-hypofyse as. Er zijn verschillende hypothalamus-hypofyse assen:
- Thyreotrope as
- Hypothalamus: TRH
- Hypofyse: TSH
- Perifeer: T4 en T3
- Gonadotrope as
- Hypothalamus: GnRH
- Hypofyse: LH of FSH
- Perifeer: testosteron of oestradiol
- Corticotrope as
- Hypothalamus: CRH
- Hypofyse: ACTH
- Perifeer: cortisol
- Somatotrope as
- Hypothalamus: GHRH
- Hypofyse: GH
- Perifeer: IGF-1
Thyreotrope as
De thyreotrope as kan gemeten worden door de volgende gehaltes te bepalen:
- TSH
- Vrij T4
Bij een primaire stoornis van de hypofyse is de negatieve feedbackloop nog intact, bij een secundaire niet:
- Primaire hypothyreoïdie
- Er is een laag vrij T4
- De hypofyse reageert adequaat → stijging van de TSH-productie
- Primaire hyperthyeroeïdie
- Er is een hoog vrij T4
- De hypofyse reageert adequaat → daling van de TSH-productie
- Secundaire hypothyreoïdie
- Er is een laag vrij T4
- De hypofyse reageert niet adequaat → maakt onvoldoende of normale hoeveelheden TSH aan
- Secundaire hyperthyreoïdie
- Er is een hoog vrij T4
- De hypofyse reageert niet adequaat → maakt te veel of normale hoeveelheden TSH aan
Gonadotrope as
De gonadotrope as kan gemeten worden door de volgende gehaltes te bepalen:
- LH of FSH
- Testosteron of oestradiol
Voor vrouwen is deze as niet te beoordelen bij gebruik van de anticonceptiepillen. Bij een regulaire cyclus is deze test betrouwbaar, bij een irregulaire cyclus moet laboratorisch onderzoek worden gedaan. De referentiewaardes zijn afhankelijk van de cyclus en de menopauze → na de menopauze zijn de FSH/LH waardes verhoogd doordat de terugkoppeling van oestrogeen wegvalt
Bij mannen moet het testosterongehalte voor 11 uur ‘s ochtends gemeten worden.
Regelmatig is er sprake van onderproductie door de gonadotrope as. Overproductie is zeer zeldzaam en komt eigenlijk niet voor:
- Hypergonadotroop → primair hypogonadisme
- Verlaagde testosteron of oestradiol
- Verhoogde LH of FSH
- Hypogonadotroop → secundair hypogonadisme
- Verlaagde testosteron of oestradiol
- Verlaagde of gelijke LH of FSH
Corticotrope as
De corticotrope as is moeilijk om te testen
.....read moreVraagstukken Kijken, Denken, Doen Thema 5: de Huid
HC26: Introductie huidziekten
Introductie
Het diagnostisch proces van efflorescenties verloopt als volgt:
- Morfologisch onderzoek
- Morfologische groep vaststellen
- Differentiaal diagnose
- Waarschijnlijkheidsdiagnose
Immunologische barrière
De huid vormt een immunologische barrière:
- Epidermis
- Stratum corneum
- Stratum granulosum
- Stratum spinosum
- Stratum basale
- Dermis
- Papillaire dermis
- Reticulaire dermis
Deze delen van de huid worden regelmatig gesurveilleerd. Er wordt gekeken naar de communicatie tussen de cellen en de effector functies door secretie van cytokinen.
Bij weefselschade kan in de huid kan een ontstekingsreactie en innate immuunresponse ontwikkelen:
- Keratocyten en dendritische cellen secreren cytokinen
- Bloedvaten dilatateren wat leidt tot meer permeabiliteit, het endotheel wordt geactiveerd
- Ontstekingseiwitten en leukocyten treden uit in de dermis
- Er ontstaat fagocytose, complement-gemedieerde lysis en NK-cel killing
Een gestoorde functie van de immuunsystemen van de huid leidt tot:
- Infectie
- Allergische reacties
- Auto-immuniteit
- Inflammatoire huidziekten
HC27: Efflorescentieleer
Dermatologisch consult
De dermatologische diagnostiek bestaat uit:
- Oriënterende anamnese
- Lichamelijke onderzoek
- Hiervoor wordt “provoke” gebruikt
- Gerichte anamnese
- Er hoeft geen praktische anamnese afgenomen te worden
- Aanvullend onderzoek
- Diagnose
Provoke
Provoke is een ezelsbruggetje voor het morfologisch onderzoek van de huid:
- Plaats
- Rangschikking
- Omvang
- Vorm
- Omtrek
- Kleur
- Efflorescenties
Efflorescenties
Efflorescenties zijn zichtbare afwijkingen die samen een huidafwijking vormen:
Macula
Een macula is een omschreven kleurverandering in het niveau van de huid, zonder andere epidermale of dermale afwijkingen. Kenmerkend is dat het niet palpabel is.
Erytheem
Erytheem is een rode/roze maculeuze verandering van de huid die berust op vaatverwijding. Voorbeelden van erytheem zijn:
- Gelokaliseerd
- Ooievaarsbeet
- Wijnvlek
- Dermatomyositis
- Erysipelas
- Rosacea
- Erythema palmare
- Gegeneraliseerd
- Geneesmiddelenreactie
- Annulair: ringvormig
- Erythema migrans
Petechie/purpura
Petechie, ofwel purpura, zijn puntbloedinkjes van de huid of slijmvlies. Kenmerkend is dat de verkleuring niet wegdrukbaar is. Petechie komen met name voor bij vasculitis.
Teleangiectasie
Een teleangiectasie is een blijvende verwijding van de kleinere bloedvaten. Teleangiectasie zijn in tegenstelling tot petechie wegdrukbaar.
Papula
Een papel is een circumscripte, solide verhevenheid van de huid <1cm. Papula ontstaan door cel-, weefsel- of vochttoename. Ze genezen zonder littekenvorming. Papela kunnen in verschillende huidlagen optreden:
- In de epidermis
- In de dermis
Papels kunnen verder omschreven worden op basis van hun vorm, bijvoorbeeld:
- Vlak
- Polygona
- Bolrond met indeuking
- Spits
Vesicula
Vesicula zijn blaasjes → zichtbare holtes gevuld met helder vocht. Vesicula hebben geen eigen wand en zijn gelokaliseerd in de epidermis. Ze zijn <1 cm. Oorzaken van vesicula zijn:
- Herpes simplex
- Dyshidrotisch eczeem
Pustula
Pustula zijn zichtbare holtes gevuld met purulent vocht, zonder eigen wand. Een pustel is <1 cm en is meestal in de epidermis gelegen. Een pustel is geen infectie. Er zijn 2 soorten pustula:
- Follikel-gebonden pustula → fulliculitis
- Bijv. acne vulgaris
- Niet-follikel gebonden pustula
- Bijv. impetigo
Comedo
Een comedo
.....read moreVraagstukken Kijken, Denken, Doen thema 6: Ethiek & Recht
HC33: Gezondheidsrecht
Definitie
Gezondheidsrecht is het geheel van regels dat zorgt voor de structurering van gezondheidszorg. Het komt uit verschillende rechtsgebieden die op verschillende manieren worden gehandhaafd. Gezondheidsrecht zorgt ervoor dat actoren in de gezondheidszorg weten wat ze mogen doen en kunnen verwachten. Zo is 1 van de doelen van gezondheidsrecht het voorkomen van willekeur.
Recht wordt in eerste instantie ingedeeld in privaatrecht en publiekrecht. Deze categorieën worden verdeel in hele kleine subcategorieën van recht.
Juridische kaders
Om een vraag volgende juridische kaders en argumenten op te lossen is het van belang om te weten:
- Wat de kaders zijn
- Welke wetten en regels zijn er
- Hoe zijn de wetten en regels hier van toepassing?
Ethische overwegingen hebben een andere bron dan juridische overwegingen, maar vallen wel binnen de kaders van de wet.
WGBO
Het burgerlijk wetboek en de WGBO bieden veel handvatten voor de gezondheidsrecht. De WGBO omvat bepalingen over:
- Toestemming
- Dossierplicht
- Geheimhouding
- Vertegenwoordiging
Rouwverwerking
Een 65 jarige patiënt is overleden na complicaties van een operatie ter verwijdering van ee goedaardige tumor. Na 2 dagen IC verblijf overlijdt de patiënt. Zijn dochter wil graag inzicht in het dossier. Dit mag niet → rouwverwerking is geen grond om in het dossier te gaan. Dit is een relatief nieuwe regel:
- Voor 1 januari 2020 was toegang tot het dossier van de overledene geregeld via de jurisprudentie → veronderstelde toestemming en rouwverwerking werd vaak aangenomen als reden om in het dossier te gaan
- Sinds 1 januari 2020 geldt een nieuwe wetgeving → er zijn 3 gronden voor inzage door nabestaanden in 7:457a
- Expliciete toestemming
- Indien er een melding is geweest van een incident
- Zwaarwegend belang
Rouwverwerking is dus geen zwaarwegend belang voor nabestaanden om in het dossier te kijken. Onderliggende redenen voor deze wet zijn:
- Beroepsgeheim
- Publiek en privaat belang
- Geheimhouding strekt uit tot het dossier
- Geheimhouding geldt ook na de dood
- Doorbreking moet zo min mogelijk zijn
Op basis van 7:457a zijn de volgende juridische bepalingen vastgesteld:
- De hulpverlener zorgt dat er geen inzage of afschrift van het dossier wordt verstrekt aan anderen, dan met toestemming van de patiënt
- Als verstrekking plaatsvindt, dan wordt zo min mogelijk informatie vrijgegeven
- Er zijn uitzonderingen voor hulpverleners die bij behandeling betrokken zijn of voor degene die plaatsvervangend toestemming geeft
- Geheimhoudingsplicht geldt ook na de dood
In afwijking van het bepaalde in artikel 457 verstrekt de hulpverlener desgevraagd inzage in of afschrift van gegevens uit het dossier van een overleden patiënt aan:
- Een persoon die bij leven toestemming heeft gekregen indien die toestemming schriftelijk of elektronisch is vastgelegd
- Een nabestaande bij een incident op grond van artikel 10, derde lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
- Een zwaarwegend belang
Veranderingen in de sinds 1 januari
De relevantste veranderingen in de WGBO sinds 1 januari zijn:
- Aanvulling van de informatieplicht van de hulpverlener
- Aanpassing van
Vraagstukken Kijken, Denken, Doen Thema 7: Integratie
HC38: Symposium Zon
Fysiologisch vitamine D
Vitamine D is een vetoplosbaar steroïd hormoon dat receptoren op afstand activeert. Echter wordt het niet geproduceerd door een endocriene klier, waardoor het geen echt hormoon is. Daarnaast kan het de novo wordt gesynthetiseerd, waardoor het ook geen echt vitamine is.
Metabolisme
Actief vitamine D wordt als volgt gevormd:
- Vitamine D wordt gevorm vanuit cholesterol of vitamine D2 kan via de voeding binnen komen
- Cholesterol wordt o.i.v. zonlicht omgezet worden in vitamine D3 → wordt cholecalciferol
- Vitamine D2 en cholecalciferol worden in de lever omgezet tot 25-OHD
- 25-OHD wordt in de nier omgezet tot de actieve vorm → 1,24 OHD
Er dus zijn verschillende vormen van vitamine D:
- Vitamine D2/ergocalciferol
- Zit in groente, noten en vitamine supplementen
- Vitamine D3/cholecalciferol
- Ontstaat door UVB fotoconversie van 7-dehydrocholesterol
- Zit ook in vette vis, levertraan en ei
- 25-OH vitamine D3/calcifiol
- Wordt gesynthetiseerd uit vitamine D2 en vitamine D3
- De biologisch actieve vorm
De biologisch actieve vorm kan vrijwel niet bepaald worden in het bloed, dus vitamine D wordt vooral gemeten op basis van 25OH vitamine D.
Vitamine D feedback loop
Vitamine D is alleen direct op de darm werkzaam. Hier verhoogt vitamine D de opname van calcium en fosfaat. Vitamine D staat in een regelkring met PTH, waardoor de calciumspiegel nog meer stijgt. Langdurige vitamine D deficiëntie kan leiden tot hyperparathyreoïdie.
Bij lage calciumspiegels stimuleert 1,25 DHD de regulatie van parathyreoïd proliferatie, PTH genexpressie en PTH secretie.
Vitamine D deficiëntie
Vitamine D deficiëntie wordt veroorzaakt door:
- Verminderde expositie aan zonlicht
- Seizoen
- Cultuur, sociale en individuele omstandigheden
- Leeftijd-gerelateerde chronische ziekten
- Leeftijd
- Met het stijgen van de leeftijd wordt er minder vitamine D per dosis aangemaakt
De ultraviolet blootstelling voor een gezonde vitamine D status kan berekend worden. De streef is 1000 IU vitamine D.
Kenmerken
Klinische kenmerken van een vitamine D deficiëntie zijn:
- Botpijn
- Spierzwakte
- Moeizaam lopen
- Deformiteiten
- Vallen en breuken
- In geval van osteoporose
- Symptomen van hypocalciëmie
- Teken van Trousseau → hand trekt samen bij het oppompen van de bloeddrukmeter
Hiervan zijn echter meer meta-analyses dan adequate studies.
Definitie
De definitie van een vitamine D deficiëntie is:
- Vitamine D insufficiëntie: 25-50 nmol/L
- Vitamine D deficiëntie: <25 nmol/L
- Ernstige vitamine D deficiëntie: <12,5 nmol/L
Postmenopauzale vrouwen
Een vitamine D tekort komt over het algemeen voor bij post-menopauzale vrouwen:
- De vorming en omzetting is verstoord
- De blootstelling aan zonlicht i ste weinig
- Zijn inconsistentie qua compliance van de suplletie
Vitamine D is essentieel voor de calcium absorptie, preventie van secundaire hyperparathyreoïdie en bijbehorend botverlies.
Preventie
Preventie van vitamine D deficiëntie bestaat uit:
- Primaire preventie: het aanvullen van vitamine D bij mensen die nog geen deficiëntie hebben
- Heeft geen voordelen → voorkomt fracturen niet en leidt niet tot
- 1 of 105
- volgende ›
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why would you use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the menu above every page to go to one of the main starting pages
- Starting pages: for some fields of study and some university curricula editors have created (start) magazines where customised selections of summaries are put together to smoothen navigation. When you have found a magazine of your likings, add that page to your favorites so you can easily go to that starting point directly from your profile during future visits. Below you will find some start magazines per field of study
- Use the topics and taxonomy terms
- The topics and taxonomy of the study and working fields gives you insight in the amount of summaries that are tagged by authors on specific subjects. This type of navigation can help find summaries that you could have missed when just using the search tools. Tags are organised per field of study and per study institution. Note: not all content is tagged thoroughly, so when this approach doesn't give the results you were looking for, please check the search tool as back up
- Check or follow your (study) organizations:
- by checking or using your study organizations you are likely to discover all relevant study materials.
- this option is only available trough partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- by following individual users, authors you are likely to discover more relevant study materials.
- Use the Search tools
- 'Quick & Easy'- not very elegant but the fastest way to find a specific summary of a book or study assistance with a specific course or subject.
- The search tool is also available at the bottom of most pages
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Field of study
- All studies for summaries, study assistance and working fields
- Communication & Media sciences
- Corporate & Organizational Sciences
- Cultural Studies & Humanities
- Economy & Economical sciences
- Education & Pedagogic Sciences
- Health & Medical Sciences
- IT & Exact sciences
- Law & Justice
- Nature & Environmental Sciences
- Psychology & Behavioral Sciences
- Public Administration & Social Sciences
- Science & Research
- Technical Sciences
Add new contribution