Boeksamenvatting bij Abnormal Psychology - Kring - 12e druk

Introductie en historisch overzicht van psychopathologie - Chapter 1

In dit boek worden de beschrijvingen, oorzaken en behandelingen van een aantal mentale stoornissen beschreven. Het is belangrijk om je te realiseren dat het veld van psychopathologie (het veld dat gaat over het ontstaan, de ontwikkeling en de behandeling van mentale stoornissen) zich continu ontwikkelt en vernieuwt. Uitdagingen zijn onder andere om objectief te blijven, en om het stigma rondom psychische problematiek tegen te gaan. Stigma verwijst naar de destructieve overtuigingen en attitudes van een samenleving die toegewezen worden aan groepen die op een bepaalde manier als anders worden gezien, zoals mensen met een mentale ziekte. Stigma heeft vier kenmerken:

1. Er wordt een label geplakt op een groep mensen dat deze mensen onderscheidt van anderen.

2. Dit label is verbonden met kenmerken die als afwijkend of ongewenst worden gezien door de samenleving.

3. Mensen met het label worden gezien als wezenlijk verschillend van mensen zonder dit label.

4. Mensen met dit label worden op oneerlijke wijze gediscrimineerd.

De definitie van een mentale stoornis

De definitie van een mentale stoornis zoals gegeven in de DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), omvat een aantal kenmerken:

1. De stoornis komt voor binnen het individu

2. Het omvat klinisch significante moeilijkheden in denken, voelen of gedrag.

3. Het omvat verstoringen van het mentale functioneren

4. Het is geen cultureel specifieke reactie op een gebeurtenis

5. Het is niet primair het resultaat van sociale afwijking of een conflict met de samenleving.

Als gevolg hiervan wordt een mentale stoornis vaak vastgesteld op basis van de aanwezigheid van verschillende kenmerken. Een van de kenmerken die wordt gebruikt om een mentale stoornis te definiëren is persoonlijke stress. Dit houdt in dat gedrag kan worden geclassificeerd als stoornis als het iemand enorme stress oplevert. Niet alle stoornissen leveren echter stress op, en niet al het gedrag dat stress veroorzaakt kan als stoornis worden gezien. Ook beperkingen in dagelijks functioneren, bijvoorbeeld op het gebied van werk of persoonlijke relaties, kunnen mentale stoornissen kenmerken. Niet alle stoornissen gaan echter samen met beperkingen, bijvoorbeeld bij de stoornis Boulimia. Andersom geldt dat niet alle gebreken (zoals blind zijn) binnen het domein van psychopathologie vallen. Ook gedrag dat sociale normen schendt kan worden geclassificeerd als stoornis. Een voorbeeld is de gesprekken die mensen met schizofrenie hebben met denkbeeldige stemmen. Ook dit is echter onvoldoende om iemand te diagnosticeren met een bepaalde stoornis. Bovendien variëren sociale normen erg tussen verschillende culturen en etnische groepen.

De DSM-definitie van disfunctioneren verwijst naar het feit dat gedragsmatige, psychologische en biologische disfuncties allemaal aan elkaar gerelateerd zijn, en elkaar beïnvloeden. Waarschijnlijk zal nooit een complete definitie van een mentale stoornis kunnen worden gegeven.

De geschiedenis van psychopathologie

Voor het wetenschappelijke tijdperk werden alle gebeurtenissen en het gedrag dat buiten de menselijke controle lagen, zoals aardbevingen en ziektes, gezien als bovennatuurlijk. Verstoord gedrag zou komen door ontevredenheid van de goden of door bezetenheid van demonen. De overtuiging dat een kwaad wezen of kwaade ziel in een persoon kan huizen en zijn of haar geest en lichaam kan controleren wordt demonologie genoemd. Deze overtuiging leidde tot behnadeling met exorcisme: het ritueel verdrijven van demonen.
In de 5e eeuw voor Christus wees Hippocrates, ook wel vader van de moderne geneeskunde genoemd, de overtuiging dat goden mentale verstoringen zenden als straffen af. Volgens hem hadden ziektes natuurlijke oorzaken en moesten ze worden behandeld als andere ziektes, zoals verkoudheid. Volgens hem waren verstoord denken of gedrag indicaties van hersenpathologie. Er waren volgens hem drie categorieën van mentale stoornissen: manie, melancholie, en frenitis (hersenkoorts). Normale mentale gezondheid was volgens hem afhankelijk van de balans van vier vloeistoffen van het lichaam, namelijk bloed, zwart gal, geel gal en slijm. Een disbalans van deze vloeistoffen veroorzaakt stoornissen. Het idee van Hippocrates dat menselijk gedrag met name wordt beïnvloed door lichaamsstructuren of substanties, en dat afwijkend gedrag veroorzaakt wordt door fysieke disbalans of schade is nog steeds een heersende overtuiging.
Vaak wordt de dood van Galen (A.D. 130-200) aangewezen als het begin van de Duistere Middeleeuwen. De invloed van de kerk nam toe, en de paus was onafhankelijk van de staat. Christelijke kloosters vervingen fysici als genezers en autoriteiten op het gebied van mentale stoornissen. Monniken zorgden voor de zieken door voor ze te bidden en ze aan te raken met Relikwieën. Er werd weer geloofd in bovennatuurlijke oorzaken van mentale stoornissen. Er kwam ook een opkomst van de heksenjacht. Zij die werden beschuldigd van hekserij moesten gestraft worden als ze niet toegaven. Zij die toegaven werden levenslang opgesloten, zij die niet toegaven werden geëxecuteerd. Er werd gedacht dat zij bezeten waren door demonen, en dat verbranden zorgt voor het verdrijven van de demon. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat de meeste van de veroordeelden niet mentaal ziek waren, en dat het grootste deel gezond was. Ook werd geloofd dat volle maan verbonden was aan afwijkend gedrag.
Tot de 15e eeuw waren er slechts weinig ziekenhuizen voor mensen met een mentale stoornis in Europa. De condities in de vroege ziekenhuizen waren vaak slecht, en medische behandelingen waren vaak pijnlijk en wreed. Benjamin Rush wordt gezien als de vader van de Amerikaanse psychiatrie. Hij geloofde echter dat mentale stoornissen veroorzaakt werden door een overschot aan bloed in de hersenen. Dit behandelde hij door grote hoeveelheden bloed uit individuen te verwijderen. Philippe Pinel (1745-1826) was een belangrijk persoon in de beweging voor een humanitaire behandeling van mensen met een mentale stoornis in asielen. Hij begon mensen te behandelen als zieke mensen in plaats van als beesten. Lichte kamers vervingen kelders. Hij maakte de kettingen van mensen los, zodat ze weer vrij konden rondlopen. Ander onderzoek geeft echter aan dat het niet Pinel, maar Jean-Baptiste Pussin was die mensen bevrijdde. Ondanks de inspanningen van Pinel werden de lagere klassen nog steeds blootgesteld aan terror en dwang.

Er kwam een beweging op gang om mensen op humane wijze te behandelen, dit is de morele behandeling. In het tweede deel van de 19e eeuw verdween de morele behandeling echter weer. Dix, een schoollerares uit Boston, startte een campagne om de levens van mensen met een mentale ziekte te verbeteren. Dankzij haar werden 32 staatziekenhuizen gebouwd, waar veel mensen die niet in de private ziekenhuizen terecht konden, introkken. Hier werd echter niet de individuele aandacht gegeven die juist zo kenmerkend was voor de morele behandeling. Ook werd er veel aandacht besteed aan de biologische aspecten van de ziektes, in plaats van het psychologische welzijn.

De evolutie van het hedendaagse denken

Huidige ontwikkelingen in biologische en psychologische benaderingen van de oorzaken en behandelingen van mentale stoornissen werden sterk beïnvloed door theoretici en wetenschappers uit de late 19e en vroege 20e eeuw. Pas in de late middeleeuwen begonnen nieuwe inzichten op te komen, dankzij de empirische benadering van medische wetenschap, die het verkrijgen van kennis door middel van directe observatie benadrukte.
Het meest opvallende medische succes was de oorzaak van syfilis, een geslachtsziekte. Dit is tevens een goede illustratie van een empirische benadering. Sinds 1700 was het bekend dat mensen met een mentale stoornis een syndroom vertoonden dat gekenmerkt werd door afname van zowel mentale als fysieke vaardigheden. Vlak hierna realiseerden wetenschappers zich dat mensen hier nooit van herstelden, en dat sommige van deze patiënten ook syfilis hadden. In 1860 en 1870 ontwikkelde Louis Pasteur de kiemtheorie van ziekte, die stelde dat ziekte wordt veroorzaakt door infecties van het lichaam door miniscule organismen. In 1905 werd hierdoor het specifieke micro-organisme dat syfilis veroorzaakt ontdekt. Voor de eerste keer was een causaal verband gelegd tussen infectie, vernietiging van bepaalde hersengebieden en een vorm van psychopathologie. Hierdoor wonnen biologische benaderingen geloofwaardigheid.
Francis Galton (1822-1911) schreef veel gedragskenmerken toe aan erfelijkheid. In de vroege 20e eeuw raakten onderzoekers geïntigreerd door het idee dat mentale ziektes kunnen voorkomen binnen families, en vanaf dat moment werd de erfelijkheid van mentale ziektes als schizofrenie en depressie bekend. In de vroege 20e eeuw werd ook ontdekt dat electroconvulsieve therapie (ECT) kon leiden tot epileptische aanvallen, maar dat het ook werkte om schizofrenie en ernstige depressie te behandelen. Het wordt nog steeds gebruikt bij de behandeling van ernstige depressies. In 1935 werd door Egas Moniz prefrontale lobotomie geïntroduceerd, een operatieve procedure die de verbindingen tussen de frontale kwabben en andere delen van de hersenen vernietigt. In de 20 jaren die volgden werden duizenden mensen behandeld met psychochirurgie.

Vanaf de late 18e eeuw ontstonden er ook psychologische verklaringen voor mentale stoornissen. Volgens Mesmer (1734-1815) werd hysterie (fysieke gebreken zoals blindheid of verlamming waarvoor geen fysieke oorzaak kon worden gevondden) veroorzaakt door specifieke verdeling van een universele magnetische vloeistofin het lichaam. Hij wordt gezien als een van de eerste bedrijvers van hypnose (mesmerisme is een synoniem voor hypnose). Ook Charcot ondersteunde hypnose als behandeling voor hysterie, wat ervoor zorgde dat deze behandelvorm geaccepteerd werd onder medische professionals. In de 19e eeuw behandelde Josef Breuer een jonge vrouw, Anna O., met hysterische symptomen. Breuer hypnotiseerde haar, en ontdekte dat het herbeleven van een emotioeel trauma en het vrijlaten van emotionele spanning effectief was in het behandelen van haar hysterie. Deze methode werd bekend als de Cathartische methode. De zaak van Anna O. werd één van de bekendste klinische gevallen in de psychoanalyse. De centrale aanname van de psycho-analytische theorie van Sigmund Freud is dat psychopathologie het resultaat is van onbewuste conflicten in een individu. Hij verdeelde de geest, of de psyche, onder in drie delen:

1. De id: deze is aanwezig bij de geboorte en zoekt onmiddellijke bevrediging van zijn behoeftes. Dit noemde Freud het plezier-principe. Wanneer de id niet tevreden is, ontstaat er spanning, en draagt de id een persoon op om deze spanning zo snel mogelijk te verlichten.
2. De ego: deze ontwikkelt vanaf de leeftijd van 6 maanden. De inhoud van de ego is bewust, en zijn taak is om om te gaan met de realiteit. De ego handelt dus aan de hand van het realiteitsprincipe. Het medieert tussen de vraag van de realiteit en de vragen van de ego naar onmiddelijke tevredenstelling.
3. Het superego: dit is ook wel iemnads geweten, en het ontwikkelt uit de ego. Dit zijn de waardes van de ouders die kinderen langzaam tot zich nemen.

Volgens Freud kan ongemak dat ervaren wordt door het ego worden verlicht op verschillende manieren, de verdedigingsmechanismen. Een verdedigingsmechanisme is een strategie die door het ego wordt gebruikt om zichzelf tegen angst te beschermen. Psychotherapie gebaseerd op de theorie van Freud wordt psycho-analyse genoemd, en wordt vandaag de dag nog steeds gebruikt. Het doel van deze therapie is het begrijpen van iemands vroege levenservaringen, de natuur van belangrijke relaties en de patronen in huidige relaties. Bij vrije associatie ligt een patiënt op een bank, met zijn gezicht weggedraaid van de analyst, en moet zijn gedachten vrij laten stromen en woorden geven aan wat er voorbij komt in zijn of haar gedachten, zonder iets tegen te houden. Een ander belangrijk component is de analyse van transferentie. Transferentie verwijst naar de reacties van de patiënt op zijn of haar therapeut. Dit reflecteert attitudes en manieren van gedragen richting belangrijke mensen in het verleden van de patiënt. Bij de techniek van interpretatie wijst de therapeut de patiënt op de betekenis van bepaalde gedragingen, hierbij wordt vaak aandacht besteed aan verdedigingsmechanismen.

Er is onenigheid ontstaan over een aantal punten van de theorie van Freud, zoals het relatieve belang van het id versus het ego. Jung was de stichter van de analytische psychologie. Volgens hem is er een collectief onbewustzijn, een deel van het onbewustzijn dat alle mensen met elkaar delen en vooral bestaat uit archètypes. Alfred Adler was grondvader van de individuele psychologie, die mensen zag als verbonden aan hun maatschappij. Het werk van Freud is echter ook nog steeds invloedrijk, met name deze drie ideeën:

1. Ervaringen uit de kindertijd helpen de vorming van een volwassen persoonlijkheid
2. Er zijn onbewuste invloeden op gedrag
3. De oorzaken en doelen van menselijk gedrag zijn niet altijd duidelijk

Na enkele jaren verloren mensen het vertrouwen in Freuds benadering, en kwam het behaviorisme op, onder leiding van Watson. Het behaviorisme richt op observeerbaar gedrag. In de 20e eeuw ontdekte Pavlov de klassieke conditionering per toeval. Hij gaf een hond vleespoeder om hem te laten kwijlen. Hij ontdekte echter dat de hond al begon te kwijlen wanneer hij de persoon zag die hem voedde, of zelfs al wanneer hij voetstappen hoorde. Omdat het vleespoeder automatisch leidt tot kwijlen, wordt dit een ongeconditioneerde stimulus genoemd (US), en de reactie van kwijlen een ongeconditioneerde reactie (UR). Wanneer het aanbieden van vleespoeder meermaals vooraf wordt gegaan door een neutrale stimulus, zoals een bel, kan het geluid van de bel alleen (de geconditioneerde stimulus), de speeksel reactie oproepen. Dit is dan de geconditioneerde reactie. Wanneer het geluid van de bel niet meer wordt gevolgd door vleespoeder, ontstaat er steeds minder speekselreactie (geconditioneerde reactie). Dit wordt uitdoving genoemd. Klassieke conditionering kan ook pathologische angst veroorzaken. In 1880 ontdekte Thorndike de wet van effect: gedrag dat wordt gevolgd door consequenties die prettig zijn voor een organisme wordt herhaald, en gedrag dat wordt gevolgd door giftige of onplezierige consequenties wordt ontmoedigd. Skinner introduceerde het concept van operante conditionering, en noemde de wet van effect nu het principe van bekrachtiging. Hij onderscheidde twee vormen van bekrachtiging: positieve bekrachting verwijst naar het versterken van een neiging om te reageren door de aanwezigheid van een plezierige gebeurtenis, positieve bekrachtiger genoemd. Negatieve bekrachtiging versterkt een reactie eveneens, maar doet dit door het verwijderen van een aversieve gebeurtenis, zoals het stopzetten van een elektrische schok. Leren gebeurt ook door modeling, dit is het kijken naar en imiteren van anderen.

In 1950 ontstond gedragstherapie, gebaseerd op de procedures van klassieke en operante conditionering. Soms wordt dit ook gedragsmodificatie genoemd. Een belangrijke gedragstherapeutische techniek is systematische desensitisatie. Dit bestaat uit twee componenten: diepe spierontspanning en graduele blootstelling aan een aantal gevreesde situaties. Hierbij wordt gestart met de situaties die tot de minste angst leiden, tot aan de situatie die het meest angst opwekt. Technieken zoals het systematisch belonen van gewenst gedrag en uitdoven van ongewenst gedrag zijn vooral succesvol bij het behandelen van problemen bij kinderen.

Er moet echter ook aandacht worden besteed aan het belang van cognities, hier werd vanaf 1960 naar gekeken. Onderzoekers en clinici gingen zich realiseren dat de manier waarop mensen denken over situaties gedrag sterk kan beïnvloeden. In cognitieve therapie worden patiënten zich bewust gemaakt van hun maladaptieve gedachten. De basis van de cognitieve therapie is de cognitieve therapie van Aaron Beck en de rationele-emotieve gedragstherapie van Ellis (REBT). Ellis stelde dat emotionele reaties worden veroorzaakt door interne zinnen die mensen tegen zichzelf herhalen.

De mentale gezondheidszorg

Mensen die psychologische diensten verlenen zijn onder anderen klinische psychologen, psychiaters, psychiatrisch verpleegkundigen en sociale werkers. Klinisch psychologen moeten een PhD of Psy.D. hebben gehaald. Psychiaters hebben een M.D. graad behaald. Psychiaters zijn artsen, en kunnen lichamelijk onderzoek doen en medische problemen diagnosticeren. Ook schrijven zij psychoactieve medicatie voor. Een psychiatrisch verpleegkundige krijgt training op bachelor of master niveau.

Huidige paradigma's in psychopathologie - Chapter 2

Wetenschap is niet helemaal objectief, zoals Thomas Kuhn beschreef. Een centraal concept bij wetenschappelijke activiteit is volgens Kuhn de notie van een paradigma. Dit is een conceptueel kader met basale aannames, een algemeen perspectief, waarbinnen een wetenschapper werkt. Dit geeft aan hoe relevante data verzameld en geïnterpreteerd moeten worden. In dit hoofdstuk wordt gekeken naar huidige paradigma's van psychopathologie en behandeling.

Het genetische paradigma

We hoeven ons niet langer af te vragen of nature of nurture verantwoordelijk is voor menselijk gedrag. We weten nu dat (1) bijna al het gedrag tot op bepaalde hoogte erfelijk is en (2) ondanks dit feit, zijn genen niet los te zien van de omgeving. De omgeving beïnvloedt hoe genen worden uitgedrukt, en andersom is dit ook het geval. Een menselijke cel bestaat uit 46 chromosomen, die elk bestaat uit vele genen. Genen bevatten de genetische informatie (DNA). Genen maken eiwitten die ervoor zorgen dat het lichaam en het brein werkt. Sommige van deze eiwitten zetten andere genen aan of uit. Dit wordt genexpressie genoemd. Psychopathologie is polygenetisch. Dit wil zeggen dat meerdere genen zichzelf aan of uit zetten in samenwerking met iemands omgeving. Dit is de essentie van genetische kwetsbaarheid. We ontwikkelen mentale ziektes dus door de interactie van onze genen met onze omgeving. Erfelijkheidsschattingen kunnen lopen van 0.0 tot 1.0. Hoe hoger dit nummer, hoe groter de erfelijkheid. Erfelijkheid is daarnaast slechts relevant voor een grote populatie mensen, niet voor een individu. Omgevingsfactoren zijn ook erg belangrijk in genonderzoek. Gedeelde omgevingsfactoren omvatten de dingen die familieleden gemeen hebben, zoals opvoedpraktijken. Niet-gedeelde omgevingsfactoren zijn de dingen die uniek zijn voor leden van de familie, zoals relaties met vrienden.

Gedragsgenetica is de studie naar de mate waarin genen en omgevingsfactoren gedrag beïnvloeden. Het totale genetische pakket van iemand wordt het genotype genoemd, en dit kan niet worden waargenomen. De observeerbare gedragsmatige kenmerken worden het fenotype genoemd. Het fenotype kan over tijd veranderen, en is het product van de interactie tussen het genotype en de omgeving. In gedragsgenetica wordt momenteel vooral gekeken naar interacties tussen genen en omgeving.

Moleculaire genetica tracht specifieke genen en hun functies te indentificeren. Verschillende vormen van hetzelfde gen worden allelen genoemd. De allelen van een gen bevinden zich op dezelfde locatie, of locus, van een chromosomenpaar. Een genetisch polymorfisme verwijst naar verschillen in DNA volgorde op een gen in een populatie. DNA wordt overgeschreven naar RNA. Soms wordt het RNA vervolgens omgezet in aminozuren, welke vervolgens eiwitten vormen, en deze eiwitten vormen cellen. De laatste jaren richt moleculaire genetica zich op het identificeren van verschillen tussen mensen in de volgorde van hun genen en in de structuur van hun genen. Onderzoekers die dieren bestuderen kunnen ook specifieke genen manipuleren en de effecten hiervan op gedrag waarnemen.

Gen-omgeving interactie betekent dat iemands gevoeligheid voor een gebeurtenis uit de omgeving beïnvloed wordt door genen. Een voorbeeld is het serotonine transporter gen (5-HTT) bij depressie. mensen die hiervan twee korte allelen hebben of één kort en één lang allel hebben, en daarnaast mishandeld zijn in hun jeugd, hebben een grotere kans op een depressie als volwassene dan ofwel mensen die dezelfde gencombinatie hebben maar geen geschiedenis van mishandeling, ofwel mensen die mishandeld zijn als kind maar twee lange allelen hebben van dit gen. De studie naar hoe de omgeving genexpressie of functioneren kan veranderen is epigenetica. epigenetisch verwijst naar de chemische markers die op het DNA zitten van elk gen. Deze epigenetische markers controleren genexpressie, en de omgeving kan het werk van deze markers direct beïnvloeden.

Genen kunnen ook bepaalde omgevingen promoten. Dit wordt reciprocaire gen-omgeving interactie genoemd. Het idee is dat genen ertoe kunnen leiden dat wij bepaalde omgevingen opzoeken die het risico op het ontwikkelen van een specifieke stoornis vergroten.

Het neurowetenschappelijke paradigma

Het neurowetenschappelijke paradigma houdt in dat mentale stoornissen verbonden zijn aan afwijkende processen in de hersenen. De cellen in het zenuwstelsel heten neuronen, en het zenuwstelsel bestaat uit biljoenen neuronen. Elk neuron heeft vier onderdelen:

1. Het cellichaam
2. Dendrieten, de korte en dikke uiteindes
3. Een of meer axonen van verschillende lengtes, maar vaak een lang en dun axon die een lange afstand vanaf het cellichaam aflegt
4. Eindknopen op de uiteindes van het axon

Wanneer een neuron genoeg gestimuleerd wordt bij het cellichaam of dendrieten, reist een zenuwimpuls van het axon naar de eindknopen. Tussen de eindknopen van het versturende axon en het celmembraan van het ontvangende neuron bevindt zich een klein gat, de synaps genoemd. De eindknopen bevatten synaptische blaasjes die gevuld zijn met neurotransmitters. Dit zijn chemische stoffen die ervoor zorgen dat neuronen een signaal kunnen versturen tussen de synapsen naar een ander neuron. Het celmembraan van het postsynaptische neuron bevat receptoren waar alleen specifieke neurotransmitters in passen. Wanneer een neurotransmitter past op een receptor, wordt een bericht gestuurd naar de postsynaptische cel. Soms zijn de berichten exciterend, en leidt het tot een zenuwimpuls in de postsynaptische cel. De berichten kunnen ook inhiberend zijn, waardoor de kans op een zenuwimpuls in de postsynaptische cel juist kleiner wordt. Neurotransmitters worden afgebruiken door enzymen, en een deel wordt opnieuw opgenomen in de presynaptische cel door een proces dat heropname wordt genoemd. Neurotransmitters die betrokken zijn bij psychopathologie zijn dopamine, serotonine, norepinephrine en GABA. Serotonine en dopamine kunnen betrokken zijn bij depressie, manie en schizofrenie. Norepineprhine communiceert met het sympathische zenuwstelsel, waar het zorgt voor opwinding. GABA inhibeert zenuwimpulsen. Lang werd gedacht dat stoornissen veroorzaakt werden door te veel of te weinig van een specifieke transmitter, dit idee is echter te simpel. Het heeft te maken met fouten in metabolische stappen, of met fouten in receptoren. Als er te veel receptoren op het postsynaptische neuron zijn, of als deze te makkelijk geëxciteerd worden, heeft dit hetzelfde effect als dat er te veel neurotransmitters worden vrijgelaten. Wanneer een cel frequent vuurt, laat de receptor second messengers vrij, die een rol spelen in het aanpassen van de gevoeligheid van de postsynaptische receptoren voor neurotransmitters. Onderzoek heeft aangetoond dat antidepressiva effectief kan zijn door de impact op second messengers. Een agonist is een stof die hetzelfde effect heeft als een bepaalde neurotransmitter, terwijl een antagonist de activiteit van die neurotransmitter dempt. Gliacellen zijn ook belangrijk in de hersenen, naast neuronen. Er zijn verschillende types, en onderzoek heeft aangetoond dat deze cellen samenwerken met neuronen en controleren hoe neuronen werken.

De hersenen zijn omgeven door drie beschermende membranen die 'meninges' worden genoemd. Het brein is verdeeld in twee hemisferen, die verbonden zijn door het corpus callosum. Dankzij het corpus callosum kunnen de twee hemisferen met elkaar communiceren. De cortex bestaat uit zes lagen neuronen, ook wel de grijze stof genoemd. De cortex bestaat uit gyri en sulci. Diepe inkepingen verdelen de hemisferen in vier kwabben: de frontale kwab, de pariëtale kwab, de temporale kwab en de occipitale kwab. Verschillende functies zijn geassocieerd met de verschillende kwabben. Visie ligt in de occipitale kwab, onderscheid van geluiden in de temporale kwab, redeneren, werkgeheugen en emotieregulatie ligt in de frontale kwab. De prefrontale cortex helpt de amygdala te reguleren en is betrokken bij veel stoornissen. Een groot deel van de binnenkant van de hersenen bestaat uit witte stof, gemaakt van gemyeliniseerde vezels die cellichamen in de cortex verbinden met het rugenmerg en andere centra lager in de hersenen. De basale ganglia helpt motorische en cognitieve activiteit te initiëren of te beëindigen. Ook diep in de hersenen liggen de ventrikels, gevuld met cerebrospinale vloeistof. De thalamus is de plek waar alle sensorische paden binnenkomen, behalve geur. De thalamus geeft deze signalen vervolgens door aan de cortex. De hersenstam bestaat uit de pons en de medulla oblongata. Het cerebellum is verantwoordelijk voor het bewaren van balans en houding, evenwicht en coördinatie van bewegingen.

Het limbisch systeem is betrokken bij verschillende vormen van psychopathologie. Deze structuren ondersteunen de uitdrukkingen van emoties, honger en andere primaire drijfveren. Belangrijke structuren zijn de anterieure cingulate, het septale gebied, de hippocampus, de hypothalamus en de amygdala. De amygdala is een belangrijk gebied voor aandacht aan emotioneel belangrijke stimuli en herinneringen aan emotioneel relevante gebeurtenissen. Dit gebied speelt een belangrijke rol bij veel psychische stoornissen. Hersenontwikkeling begint vroeg en gaat door tot in de volwassenheid. De grijze stof van de hersenen blijft zich ontwikkelen tot de adolescentie. Hierna raken sommige synaptische verbindingen verloren, dit proces wordt pruning genoemd. Tijdens de volwassenheid blijft het aantal verbindingen afnemen, maar de verbindingen worden sneller.

Het neuro-endocriene systeem is ook betrokken bij psychopathologie, en hierbij is met name de HPA-as van belang. De HPA-as speelt een belangrijke rol bij stress. Bij een bedreiging geeft de hypothalamus CRF af aan de hypofyse. De hypofyse geeft vervolgens ACTH af aan de bijnierschors. De bijnierschors laat vervolgens cortisol vrij, ook wel het stresshormoon genoemd. Het autonome zenuwstelsel is ook belangrijk voor ons gedrag, dit systeem handelt buiten ons bewustzijn.

Het gebruik van psychoactieve medicatie is de afgelopen jaren enorm toegenomen. Vaak wordt ontdekt dat een bepaald type medicatie symptomen beïnvloedt, en worden onderzoekers geïnspireert om de neurotransmitters die door dit medicijn worden beïnvloed te bestuderen.

Het cognitieve gedragsparadigma

Een van de belangrijkste invloeden van het behaviorisme is de notie dat probleemgedrag niet stopt als het wordt bekrachtigd. Probleemgedrag wordt bekrachtigd door vier mogelijke gevolgen: aandacht krijgen, ontsnappen aan taken, genereren van sensorische feedback en toegang krijgen tot gewenste dingen of situaties. Een succesvol voorbeeld van operante conditionering is gedragsactivatie bij depressie. Dit helpt iemand deel te nemen aan taken die een kans bieden op positieve bekrachtiging. Exposure wordt vaak gebruikt bij de behandeling van angst, en blijft een belangrijk onderdeel van cognitieve gedragstherapie. Het idee hierbij is dat angst afneemt als iemand het object of de situatie waarvoor de persoon bang is onder ogen kan komen. Dit kan ofwel in vivo, dus in het echte leven, ofwel door middel van denkbeeldige blootstelling. De kritiek op gedrgastherapie en behaviorisme was dat het belang van twee belangrijke factoren: denken en voelen, werden geminimaliseerd.

Cognitie omvat de mentale processen van waarnemen, herkennen, beoordelen en redeneren. De cognitieve wetenschap richt zich op hoe mensen en dieren hun ervaringen structureren, hoe ze er betekenis aan geven en hoe ze hun huidige ervaringen relateren aan het verleden. Een persoon past nieuwe informatie in een georganiseerd netwerk, een schema genoemd. Nieuwe informatie kan passen binnen het schema, maar als dit niet zo is vervormt iemand het schema of de informatie zodat het in het schema past. De concepten van schema en aandacht zijn aan elkaar gerelateerd. Als iemand een schema heeft dat stelt dat de wereld gevaarlijk is, zal deze persoon ambigue dingen in de omgeving eerder als bedreigend waarnemen, en ambigue stimuli eerder als bedreigend zien. Cognitieve verklaringen staan centraal in de zoektocht naar de oorzaken van psychopathologie, en voor nieuwe interventiemethodes.

Cognitieve gedragstherapie maakt gebruik van theorie en onderzoek naar cognitieve processen. In deze therapie wordt aandacht besteed aan gedachtes, percepties, beoordelingen, zelfbeeld en onbewuste aannames. Cognitieve herstructurering is een algemene term voor het veranderen van een gedragspatroon. Aaron Beck ontwikkelde een cognitieve therapie voor depressie, gebaseerd op het idee dat een depressieve stemming wordt veroorzaakt door verstoringen in de manier waarop mensen het leven waarnemen. Deze therapie overtuigt mensen ervan om de meningen over zichzelf en de manier waarop ze levensgebeurtenissen interpreteren te veranderen.

Gemeenschappelijke factoren in de paradigma's

Emoties beïnvloeden hoe we reageren op problemen en uitdagingen in onze omgeving. Omdat emoties een grote invloed hebben, besteden we veel tijd aan het reguleren van hoe we ons voelen en hoe we onze emoties overbrengen op anderen. Verstoringen van emoties zijn dan ook aanwezig in veel vormen van psychopathologie. Emoties zijn kortdurende staten, ook wel affect genoemd. Emoties bestaan uit verschillende componenten. Het expressieve of gedragsmatige component verwijst naar de gezichtsuitdrukking van een emotie. Het ervaringscomponent verwijst naar hoe iemand zich voelt op een moment in reactie op een bepaalde gebeurtenis. Het fysiologische component van emotie omvat veranderingen in het lichaam, zoals verhoogde hartslag. Emoties kunnen worden onderzocht vanuit verschillende perspectieven, afhankelijk van het paradigma dat wordt aangenomen.

Veel onderzoek heeft zich gericht op de manieren waarop sociaalculturele factoren zoals geslacht, ras, cultuur en sociaal-economische status kunnen bijdragen aan psychische stoornissen. Sommige stoornissen komen vaker voor bij het ene dan bij het andere geslacht. Zo komt depressie ongeveer twee keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. Mannen worden echter vaker getroffen door de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Andere studies tonen aan dat armoede een belangrijke invloed heeft op psychische stoornissen. Ondanks het feit dat sommige stoornissen in verschillende culturen voorkomen, zijn andere stoornissen specifiek voor bepaalde culturen. Bij verschillen in prevalenties van stoornissen tussen etnische groepen, kunnen etnische biases een rol spelen.

Er is ook veel onderzoek geweest naar de invloed van de kwaliteit van relaties op verschillende stoornissen. Een voorbeeld is de hechtingstheorie van John Bowlby en Mary Ainsworth. De essentie van deze theorie is dat de hechting van een kind aan zijn of haar verzorgers een voorbode is voor de psychologische gezondheid of problemen later in het leven. Een andere theorie is de object relatie theorie, die het belang van langdurige patronen in hechte relaties benadrukt die gevormd worden door de manier waarop iemand denkt en voelt. Interpersoonlijke therapie (IPT) benadrukt het belang van huidige relaties in iemands leven en hoe problemen in deze relaties kunnen bijdragen aan psychologische symptomen. Het wordt gebruikt bij de behandeling van depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Vier interpersoonlijke gebieden worden bekeken tijdens deze therapie:

1. Verdriet
2. Roltransities
3. Rolconflicten
4. Interpersoonlijke of sociale gebreken

Diathesis-Stress: een integratief paradigma

Het diathesis-stress paradigma is een integratief paradigma dat genetische, neurobiologische, psychologische en omgevingsfactoren verbindt. Het gaat hierbij om de interactie tussen de kwetsbaarheid voor een ziekte, de diathesis, en omgevingsfactoren, de stress. Kwetsbaarheid kan het risico op een ziekte verhogen, maar garandeert niet dat een bepaalde stoornis ontwikkelt. Het belangrijkste punt van dit model is dat zowel kwetsbaarheid als stress noodzakelijk zijn voor het ontwikkelen van een stoornis, en dat psychopathologie niet door één factor wordt veroorzaakt.

Diagnose en assessment - Chapter 3

Een diagnose is de eerste stap in goede klinische zorg. Een diagnose kan iemand helpen te begrijpen waarom hij of zij sommige symptomen heeft, wat een enorme opluchting kan zijn. Diagnoses helpen clinici en wetenschappers om accuraat met elkaar te communiceren, en het is belangrijk voor onderzoek naar oorzaken en behandelingen. Om een correcte diagnose te maken gebruiken clinici verschillende assessment methodes, beginnend met een klinisch interview.

Hoekstenen van diagnose en assessment

De concepten betrouwbaarheid en validiteit zijn de hoekstenen van elke diagnostische of assessment procedure. Betrouwbaarheid verwijst naar de consistentie van metingen. Een voorbeeld is een liniaal, die elke keer dezelfde waarde geeft. Er zijn verschillende vormen van betrouwbaarheid:

1. Interbeoordelaarbetrouwbaarheid verwijst naar de mate waarin twee onafhankelijke observanten het eens zijn over wat ze hebben waargenomen.
2. Test-hertest betrouwbaarheid meet de mate waarin mensen die twee keer geobserveerd worden of twee keer dezelfde test doen gelijke scores krijgen.
3. Verschillende vormen betrouwbaarheid: de mate waarin scores op twee verschillende vormen van een test overeenkomen.
4. Interne consistentie meet of de items van een test gerelateerd zijn aan elkaar.

Validiteit is gerelateerd aan of een meting meet wat het zou moeten meten. Betrouwbaarheid en validiteit zijn aan elkaar gerelateerd: Als een meting onbetrouwbaar is, is de validiteit ook laag. Betrouwbaarheid garandeert echter geen validiteit. Ook validiteit kent verschillende vormen:

1. Inhoudsvaliditeit verwijst naar of een meting adequaat de inhoud van wat het wil meten weergeeft.
2. Criteriumvaliditeit wordt geëvalueerd door te bepalen of of een meting op een verwachtte manier geassocieerd is met een andere meting (het criterium). Als beide variabelen op hetzelfde moment worden gemeten is er sprake van concurrente validiteit. Het kan ook gebruikt worden om een andere variabele te voorspellen, ook wel predictieve validiteit genoemd.
3. Constructvaliditeit is complexer. Dit is relevant wanneer we een test willen interpreteren als meting van kenmerken of een construct dat niet geobserveerd kan worden. Een construct kan bijvoorbeeld angst zijn. Er is sprake van constructvaliditeit als mensen met een angststoornis hoger soren op een meting van angst dan mensen zonder angststoornis.

Het officiële diagnostische systeem dat gebruikt wordt is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Momenteel wordt de vijfde editie gebruikt. Twee belangrijke verbeteringen die in de DSM-III zijn doorgevoerd zijn specifieke diagnostische criteria die nu precies worden beschreven, en het feit dat de kenmerken van elke diagnose uitgebreider worden beschreven dan in de DSM-II. De DSM-IV-TR omvat vijf assen. As-I omvat alle diagnostische categorieën, behalve persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie, deze vormen As-II. As-III omvat algemene medische condities. Op As-IV worden psychosociale problemen aangegeven die bij kunnen dragen aan de stoornis. Op As-V geeft de clinicus het niveau van adaptief functioneren aan. In de DSM-V zijn een aantal belangrijke veranderingen doorgevoerd:

1. Het multiaxiale systeem van de DSM-IV-TR is verwijderd uit de DSM-5. In plaats van de eerste drie assen moeten clinici alle psychiatrische en medische diagnoses aangeven, en de vijfde as is verwijderd.
2. Diagnoses worden gedefinieerd op basis van symptomen. Er is een debat gaande over de vraag of het niet belangrijk is om oorzaken mee te nemen in de DSM. De kennis is hier echter nog niet ver genoeg voor.
3. Er is geen aparte categorie meer voor diagnoses bij kinderen, zodat de continuiteit tussen kindertijd en volwassenheid wordt benadrukt.
4. Een paar nieuwe stoornissen zijn toegevoegd aan de DSM-5, waaronder taal beperkingsstoornis en somatische symptoomstoornis.
5. Sommige stoornissen zijn in de DSM-5 samengevoegd, waaronder substantiemisbruik en afhankelijkheid.
6. Er zijn duidelijkere criteria voor het stellen van de diagnose.
7. In de DSM-5 is meer aandacht voor etnische en culturele overwegingen bij diagnoses. Er wordt meer aandacht besteed aan de manier waarop cultuur symptomen en de expressie van een gegeven stoornis kan beïnvloeden.

Er is ook kritiek op de DSM. De belangrijkste discussiepunten zijn:

1. De DSM-5 bevat meer dan 300 diagnoses. Sommigen mensen vinden dat er te veel diagnoses zijn. Een gevolg van het grote aantal diagnoses is comorbiditeit, wat inhoudt dat er een secundaire diagnose aanwezig is. Dit is de norm. Van de mensen die voldoen aan een DSM diagnose, voldoet 45% aan ten minste één andere psychiatrische diagnose. Verder is het zo dat veel risicofactoren meer dan één stoornis uitlokken. Sommige genen verhogen bijvoorbeeld het risico op externaliserende stoornissen als geheel. Verschillende diagnoses zijn dus vaak niet verschillend in oorzaak of behandeling.
2. In de DSM-IV-TR zijn klinische diagnoses gebaseerd op categorische classificatie. Heeft een patiënt een stoornis of niet? Deze benadering houdt geen rekening met continuiteit tussen abnormaal en normaal gedrag. Veel mensen die een behandeling zoeken hebben milde symptomen die net onder de grenswaarde voor een diagnose vallen. Dimensionale systemen kijken naar de mate waarin een entiteit/gedrag aanwezig is. Ook de DSM-V heeft een categorische benadering, het voordeel is dat dit een grens geeft voor een behandeling.
3. De toegenomen expliciteit van de DSM criteria heeft de betrouwbaarheid verbeterd. Desondanks is de betrouwbaarheid in dagelijks gebruik lager dan in onderzoeksettings.
4. De centrale vraag is of diagnoses die door de DSM criteria worden gesteld iets nuttigs vertellen over patiënten, en of ze dus valide zijn.

Diagnoses kunnen ook negatieve effecten hebben op personen. Zo kunnen mensen te maken krijgen met een stigma rondom de psychiatrische stoornis, en het kan ervoor zorgen dat we de uniciteit van een persoon uit het oog verliezen.

Psychologische assessment

Assessment methodes worden gebruikt om een diagnose te stellen. Er is niet één beste assessment methode, het gebruik van meerdere technieken en informatiebronnen levert de beste assessment.

Klinische interviews: Een klinisch interview geeft aandacht aan de manier waarop een respondent vragen beantwoordt. Het is belangrijk om eerst goed contact te maken met de cliënt. Interviews variëren in de mate waarin ze gestructureerd zijn. In de praktijk maken clinici weinig gebruik van structuur in hun interviews. Elke clinicus ontwikkelt een eigen manier van vragen stellen. De betrouwbaarheid is hierdoor lager voor ongestructureerde interviews dan voor gestructureerde interviews.

Gestructureerde interviews: Om diagnostische beoordelingen te maken gebaseerd op de DSM zijn gestructureerde interviews nodig. Een voorbeeld van een veel gebruikt gestructureerd interview is de SCID (Structured Clinical Interview for Axis I of DSM-IV). Interbeoordelaar betrouwbaarheid voor gestructureerde interviews is meestal goed.

De assessment van stress: stress is belangrijk om te meten, omdat het bij bijna elke stoornis een rol speelt. Stress is de subjectieve ervaring van stress in reactie op waargenomen omgevingsproblemen. De Bedford College Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) is een veelgebruikt semigestructureerd interview, en omvat 200 verschillende stressoren. De afname hiervan kost echter veel tijd, waardoor vaak wordt gekozen voor een zelfrapportage checklist. Het probleem hierbij is echter dat veel mensen deze stressvolle gebeurtenis als heel anders zien.

Het algemeen aanpassingssyndroom (General Adaptation Syndrome, GAS) is de biologische respons op aanhoudende, hoge stresslevels. Hans Selye beschreef deze reactie in 1956 en zag hierin drie fasen: de alarmreactie (waarbij het autonoom zenuwstelsel geactiveerd wordt), de weerstandsfase (resistance, waarbij het organisme zich probeert aan te passen aan de stress door beschikbare coping mechanismen in te zetten), en uitputting (exhaustion, waarbij het organisme sterft of onomkeerbare schade lijdt). De nadruk lag bij Selye dus op de lichamelijke respons, niet op de omgevingscondities die de respons triggeren. Later breidden onderzoekers het concept uit met verschillende soorten stress responsen (emotioneel overstuur zijn, verslechterde prestaties, of fysiologische veranderingen zoals verhogingen in niveau van bepaalde hormonen). De criteria hiervoor zijn echter niet eenduidig, fysiologische veranderingen kunnen bijvoorbeeld ook het gevolg zijn van andere factoren die niet per se als stressvol worden gezien. Weer andere onderzoekers zagen stress als stimulus (stressor) en koppelden het aan omgevingsfactoren. Stimuli die als stressor gezien worden kunnen daarbij major zijn (een geliefde komt te overlijden), minor (relatief kleine dagelijkse irritaties, bijvoorbeeld in de file staan), acute (je tentamen niet halen) of chronic (bijvoorbeeld een aanhoudend onplezierige werkomgeving). In de meeste gevallen gaat het om onplezierige gebeurtenissen, maar soms zijn ze ook plezierig.

Persoonlijkheidstesten: In een persoonlijkheidsinventaris wordt iemand gevraagd om een zelfrapportage vragenlijst in te vullen, waarin diegene aangeeft of beweringen op hem of haar van toepassing zijn. Statistische normen kunnen voor dit soort testen worden vastgesteld, dit wordt standardisatie genoemd. De meest bekende van dit type tests is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). De MMPI-2 omvat ook validiteitsschalen om opzettelijk 'neppe' antwoorden te ontdekken.
Een andere vorm van persoonlijkheidstesten zijn de projectieve testen. Hierbij worden ambigue stimuli, zoals inktvlekken of tekeningen, getoond. De assumptie is dat de reactie van een persoon met name bepaald wordt door onbewuste processen en iemands ware attitudes, motivaties en gedrag onthult. Dit is de projectieve hypothese. De Thematische Apperceptie Test (TAT) is een projectieve test, waarin iemand een serie zwart-wit foto's te zien krijgt en er een verhaal over moet vertellen. Er zijn nauwelijks betrouwbare scoringsmethodes voor deze test, en er is een beperkte constructvaliditeit. De Rorschach Inkblot Test is waarschijnlijk de bekendste projectieve techniek. Hierbij krijgt iemand 10 inktvlekken te zien, en wordt gevraagd te vertellen waar de vlekken op lijken. Hier is wel een scoringssysteem voor, maar het blijkt dat de test voor sommige stoornissen meer validiteit heeft dan voor andere.

Intelligentietesten: Een intelligentietest meet iemands huidige intellectuele functioneren. IQ testen zijn gebaseerd op de aanname dat iemands intellectuele functioneren goed kan voorspellen hoe iemand op school presteert. De meest gebruikte test is de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV), en de versies hiervan voor kinderen en kleuters. Ook de Stanford-Binet (5e editie) wordt veel gebruikt. Intelligentietesten worden bijvoorbeeld ook gebruikt om leerstoornissen en gebieden van sterkte en zwakte te identificeren, om hoogbegaafdheid vast te stellen, om te bepalen of iemand een intellectuele ontwikkelingsstoornis heeft, en als onderdeel van een neuropsychologische evaluatie. Een IQ test meet taalvaardigheden, abstract denken, non verbaal redeneren, visueel-spatiële vaardigheden, aandacht en concentratie en verwerkingssnelheid. Meestal zijn scores zo gestandaardiseerd dat 100 het gemiddelde is, en 15 of 16 de standaarddeviatie. IQ testen zijn zeer betrouwbaar en hebben goede criteriumvaliditeit. IQ is ook gecorreleerd met mentale gezondheid. Een factor die prestatie op IQ tests beïnvloedt, is stereotype bedreiging. Dit suggereert dat het sociale stigma van slechte intellectuele prestaties dat rust op sommige groepen, daadwerkelijk interfereert met hun prestatie op deze tests.

Gedragsmatige en cognitieve assessment: De informatie die nodig is voor een gedragsmatige of cognitieve assessment wordt verkregen door verschillende methodes, waaronder directe observatie van gedrag, interviews en zelfrapportages en verschillende andere methodes van cognitieve assessment. Het is vaak lastig om gedrag echt in natuurlijke setting te observeren, dus veel therapeuten ontwerpen kunstmatige situaties zodat ze kunnen observeren hoe een cliënt zich gedraagt onder bepaalde condities. Vaak wordt ook gevraagd aan de cliënt om zichzelf te observeren, dit wordt zelf-monitoring genoemd. Een andere methode wordt Ecologische Moment Assessment genoemd (EMA). Hierbij moeten mensen op specifieke momenten op de dag in een dagboekje of op hun telefoon bepaalde vragen beantwoorden, bijvoorbeeld over hoe ze zich voelen. Een van de nadelen hiervan is dat het zelfbewustzijn dat nodig is voor zelf-monitoring, het gedrag kan veranderen. Dit wordt reactiviteit genoemd, het fenomeen dat gedrag verandert als het wordt geobserveerd.

Cognitieve vragenlijsten: Cognitieve vragenlijsten kunnen gebruikt worden om behandeldoelen te stellen, en om te bepalen of klinische interventies helpen om negatieve gedachtepatronen te veranderen. Een voorbeeld is de Disfunctionele Attitude Schaal (DAS).

Neurobiologische Assessment

Brain Imaging: CT of CAT scans kunnen structurele hersenabnormaliteiten in kaart brengen. MRI is superieur aan de CT scan, omdat het afbeeldingen van hogere kwaliteit oplevert en geen straling gebruikt. Bij MRI ligt een persoon in een grote, ronde magneet, die ervoor zorgt dat de hydrogene atomen in het lichaam gaan bewegen. Als de magnetische kracht wordt uitgezet, keren de atomen terug naar hun originele posities en produceren zo een elektromagnetisch signaal. Deze signalen worden gelezen door de computer en vertaald in afbeeldingen van hersenweefsel. Dankzij functionele MRI (fMRI) kunnen onderzoekers zowel hersenstructuur als hersenfunctie bestuderen. Deze techniek maakt zo snel MRI afbeeldingen, dat metabolische veranderingen kunnen worden gemeten. fMRI meet de bloedstroom in het brein, dit wordt 'BOLD' genoemd, en staat voor blood oxygenation level dependent. Wanneer neuronen vuren, neemt het bloed in dat gebied toe. Hierdoor is de bloedstroom in een specifiek hersengebied een goede weergave van neurale activiteit in dat hersengebied. de PET scan is een duurdere en invasieve procedure, maar kan ook hersenstructuur en hersenfunctie meten. De meting van de hersenstructuur is echter niet zo precies als bij MRI of fMRI. Hierbij wordt een radioactieve isotoop ingespoten. De radioactieve moleculen laten een positron vrij, die botst met een elektron. Dit is zichtbaar voor de scanner, en hieruit ontstaat een afbeelding in kleur.

Ook metingen van neurotransmitters vinden vaak plaats. Dit kan met postmortem studies, waarbij de hoeveelheden neurotransmitters in verschillende hersengebieden direct worden gemeten. Een andere veelgebruikte methode in levende mensen, is het kijken naar metabolieten. Metabolieten worden geproduceerd wanneer een neurotransmitter gedeactiveerd wordt. Deze bijproducten worden gevonden in urine, bloedserum en cerebrospinale vloeistof. Een hoog niveau van een metaboliet is een indicatie van een hoog niveau van een neurotransmitter, en andersom. Het probleem is echter dat het geen directe reflectie is van het niveau van neurotransmitters in de hersenen. Metabolieten die op deze manier worden gemeten kunnen afkomstig zijn van neurotransmitters op iedere plek in het lichaam. Een specifiekere methode is het kijken naar CSF vloeistof uit iemands ruggenmerg. Een ander probleem bij het onderzoek naar metabolieten, is dat het correlationeel onderzoek is.

Er is een verschil tussen een neuroloog en een neuropsycholoog. Een neuroloog is een arts die gespecialiseerd is in ziektes of problemen die het zenuwstelsel betreffen. Een neuropsycholoog is een psycholoog die onderzoekt hoe disfunctioneren van de hersenen de manier waarop we denken, voelen en gedragen beïnvloedt. Neuropsychologische tests worden vaak samen met brain imaging technieken gebruikt. Neuropsychologische tests zijn gebaseerd op het idee dat verschillende psychologische functies afhangen van verschillende hersengebieden. Een veelgebruikte neuropsychologische testbatterij is de Halstead-Reitan neuropsychologische testbatterij, bestaand uit drie onderdelen:

1. Tactiele prestatie test (tijd)
2. Tactiele prestatie test (geheugen)
3. Spraak geluiden perceptie test

De Luria-Nebraska batterij wordt ook veel gebruikt, het voordeel hiervan is dat hierbij gecontroleerd kan worden voor opleidingsniveau.

De discipline van psychofysiologie houdt zich bezig met de lichamelijke veranderingen die geassocieerd zijn met psychologische gebeurtenissen. Denk hierbij aan hartslag, spierspanning en elektrische activiteit in de hersenen. Deze methodes zijn niet gevoelig genoeg om een diagnose te stellen, maar kunnen wel belangrijke informatie geven over iemands reactiviteit en kunnen gebruikt worden om individuen te vergelijken. Een belangrijke meting is die van de hartslag, die wordt gemeten met en elektrocardiogram (EKG). Een tweede meting is elektrodermale reactie, wat toegenomen activiteit van de zweetklieren reflecteert. Hersenactiviteit wordt gemeten met een EEG.

Het nadeel van neurobiologische metingen is dat ze meestal geen onderscheid maken tussen emotionele staten. Ook is er geen één op één relatie tussen een uitslag van een neuropsychologische test en psychologisch disfunctioneren.

Culturele en etnische diversiteit en assessment

Het probleem van culturele bias verijst naar het feit dat een meting die is ontwikkeld voor een bepaalde cultuur of etnische groep niet per definitie even betrouwbaar en valide is in een andere culturele of etnische groep. Het simpelweg vertalen van woorden in een andere taal verzekert niet dat de betekenis van de woorden hetzelfde is binnen verschillende culturen. Hierdoor worden psychologische problemen in leden van een andere cultuur vaak over- of onderschat. Het is belangrijk dat studenten al leren over culturele bias. Dit gebeurt op drie manieren, namelijk (1) door ze te leren over standaard zaken in assessment, zoals betrouwbaarheid en validiteit; (2) door ze te informeren over de specifieke manieren waarop cultuur of etniciteit assessment kan beïnvloeden, en (3) studenten moeten in overweging neen dat cultuur of etniciteit assessment niet bij elk individu beïnvloedt. Training in cultureel bewustzijn is erg belangrijk.

Onderzoeksmethoden voor psychopathologie - Chapter 4

Wetenschap is het systematisch verkrijgen van kennis door observatie. Wetenschap omvat het vormen van een theorie, en vervolgens het systematisch verzamelen van data om de theorie te testen. Een theorie is een set van stellingen die bedoeld zijn om een groep observaties uit te leggen. Een theorie stelt ons in staat om meer speciieke hypotheses te vormen. Hypotheses zijn verwachtingen over wat er zou moeten gebeuren als een theorie waar is. Een theorie is goed als ideeën duidelijk en precies worden gesteld. Ook moet een theorie weerlegd kunnen worden.

Onderzoeksbenaderingen van psychopathologie

De case study is wellicht de bekendste methode voor het observeren van menselijk gedrag, en omvat het beschrijven van gedetailleerde informatie over een persoon op een bepaald moment. Ze zijn echter niet objectief en controleerbaar. Case studies worden wel gebruikt om een duidelijk beeld te geven van een klinisch fenomeen, om een universele hypothese te verwerpen, en om hypotheses te genereren die getest kunnen worden met gecontroleerd onderzoek.

De correlationele methode

De correlationele methode is een andere veelgebruikte onderzoeksmethode. Hierbij gaat het om de vraag of variabele X en variabele Y samen variëren. Variabelen worden hierbij niet gemanipuleerd. Deze methode wordt vaak gebruikt als er ethische redenen zijn waarvoor een variabele niet gemanipuleerd kan worden. De eerste stap in het bepalen van een correlatie is het verkrijgen van paren van observaties van de twee variabelen waar het om gaat. Vervolgens kan de sterkte van de relatie worden berekend om de correlatiecoëfficiënt te bepalen, die kan variëren van -1.00 tot +1.00. Hoe hoger de absolute waarde, hoe sterker de correlatie tussen de variabelen is. Om het belang van de relatie vast te stellen, maken wetenschappers gebruik van statistische significantie. Wanneer een correlatie statistisch significant is, is de kans klein dat dit verband berust op toeval. Een statistisch resultaat wordt gezien als significant als de kans dat het berust op toeval kleiner is dan 5%. Hoe groter een correlatiecoëfficiënt is, hoe groter de kans dat dit statistisch significant is. Statistische significantie hangt ook af van het aantal proefpersonen. Een resultaat is sneller significant als er meer proefpersonen gebruikt zijn. Naast statistische significantie, is het ook belangrijk om klinische significantie te bekijken. Dit geeft aan of een relatie tussen variabelen groot genoeg is om ertoe te doen, bijvoorbeeld of een effect groot genoeg is om betekenisvol te zijn in het voorspellen of behandelen van een klinische stoornis.

De kritiek op de correlationele methode is dat het niet mogelijk is om oorzaak-gevolg relaties vast te stellen, dit wordt ook wel het probleem van directionaliteit genoemd. Een manier om dit probleem te vermijden is het gebruik maken van longitudinale onderzoeken. Hierbij test de onderzoeker of oorzaken aanwezig zijn voordat een stoornis zich heeft ontwikkeld. Dit in tegenstelling tot cross-sectioneel onderzoek, waarbij oorzaken en effecten op hetzelfde tijdspunt worden gemeten. Bij de hoge-risico methode worden alleen mensen met een bovengemiddeld risico op een bepaalde stoornis meegenomen in het onderzoek. Hierbij blijft echter het derde variabele probleem: een derde factor kan de correlatie hebben geproduceerd. Zulke factoren worden confounds genoemd.

Een voorbeeld van correlationeel onderzoek is epidemiologisch onderzoek. Hierbij wordt gericht op de prevalentie (het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking - het kan ook lokaal worden gelimiteerd), incidentie (het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de bevolking) en risicofactoren van een stoornis. Het doel is om een bepaalde populatie te representeren. Een ander voorbeeld van correlationeel onderzoek is onderzoek naar gedragsgenetica en moleculaire genetica. Onderzoekers zijn dan bijvoorbeeld geïnteresseerd in de vraag of familieleden gelijkenissen vertonen in hun patronen van een bepaalde stoornis, of ze willen weten of specifieke genen bijdragen aan de aanwezigheid van een stoornis. Bij de tweelingmethode worden zowel monozygote als dizygote tweelingen vergelijken. Hiermee kan de erfelijkheid van een bepaalde eigenschap of stoornis worden bepaald. Veel vormen van psychopathologie komen bijvoorbeeld vaker voor bij monozygote dan dizygote tweelingen. De adoptiemethode bestudeert kinderen die geadopteerd zijn en gescheiden van hun biologische ouders zijn opgevoed. Als een hoge frequentie van een bepaalde stoornis wordt gevonden bij kinderen die los van hun biologische ouders, die dezelfde stoornis ook hadden, zijn opgevoed, is dit bewijs voor de erfelijkheid van deze stoornis. Bij cross-fostering worden geadopteerde kinderen ook los van hun biologische ouders opgevoed, maar in dit geval heeft de adoptieouder een bepaalde stoornis. De adoptiemethode wordt ook gebruikt om gen-omgeving interacties te bestuderen.
Een methode die wordt gebruikt in moleculaire genetica is de associatiemethode. Herbij onderzoeken wetenschappers de relatie tussen een specifiek allel en een eigenschap of een gedraging in de populatie. Een vorm hiervan is de genoom-wijde associatiestudies (GWAS), waarbij het gehele genoom van een grote groep wordt bestudeerd om variatie tussen mensen te identificeren.

Het experiment

Het experiment wordt gebruikt om causale relaties te ontdekken. De belangrijkste kenmerken van een experimenteel onderzoek zijn:

1. Een onafhankelijke variabele wordt gemanipuleerd.
2. Participanten worden random toegewezen aan de verschillende condities
3. Een afhankelijke variabele wordt gemeten.
4. Verschillen tussen de condities van de afhankelijke variabele worden het experimentele effect genoemd.

Interne validiteit verwijst naar de mate waarin het experimentele effect kan worden toegeschreven aan de onafhankelijke variabele. Om een experimenteel effect te krijgen moet er tenminste één controlegroep aanwezig zijn. De controlegroep krijgt geen experimentele behandeling en is nodig om te kunnen beweren dat de effecten van een experiment veroorzaakt worden door de onafhankelijke variabele. Voor een experimenteel effect is random toewijzing van participanten ook van belang.

Externe validiteit wordt gedefinieerd als de mate waarin resultaten gegeneraliseerd kunnen worden. Dit is echter moeilijk vast te stellen, omdat externe validiteit wordt bedreigd door het feit dat mensen zich vaak anders gedragen in een laboratoriumsetting, en doordat er vaak gebruik wordt gemaakt van een kleine groep participanten die niet representatief is voor de gehele populatie.

Onderzoek naar behandeluitkomsten is een voorbeeld van een experimenteel onderzoek. De vraag hierbij is: werkt de behandeling? Hierbij moet voldaan worden aan de volgende criteria:

• Een duidelijke beschrijving van de steekproef die wordt bestudeerd
• Een duidelijke beschrijving van de behandeling
• Inclusie van een controlegroep
• Random toewijzing van cliënten aan de condities
• Betrouwbare en valide uitkomstmaten
• Een grote steekproef

Studies waarbij cliënten random worden toegewezen aan actieve behandeling of controle, worden randomized controlled trials (RCTs) genoemd. Hierbij is de onafhankelijke variabele de behandeling, en de afhankelijke variabele de uitkomst van de cliënt. Er kunnen veel verschillende soorten controlegroepen gebruikt worden. Er kan bijvoorbeeld een groep worden gebruikt die geen behandeling krijgt, maar beter nog is een groep die een placebo ontvangt. Bij onderzoek naar psychotherapie kan een placeboconditie bijvoorbeeld steun en aanmoediging bevatten. Bij medicatiestudies, kan een placebo bijvoorbeeld een suikerpil zijn. Het best is echter het gebruik maken van een controlegroep met een actieve behandeling. Hierbij vergelijken onderzoekers een nieuwe behandeling met een behandeling die goed onderzocht is, waardoor behandelingen goed kunnen worden vergeleken. Bij een placebo wordt vaak gebruik gemaakt van een dubbel-blind procedure, waarbij noch de psychiater noch de patiënt verteld wordt of de patiënt werkzame medicatie of een placebo ontvangt. Het placebo-effect verwijst naar een fysieke of psychologische verbetering die veroorzaakt wordt dooe de verwachtingen van de patiënt. Het placebo-effect is vaak significant en langdurig.
Een van de grootste tekortkomingen van behandeluitkomst studies, is de exclusie van mensen met diverse culturele en etnische achtergronden. In de meeste studies wordt vooral gebruik gemaakt van blanke cliënten, waardoor steekproeven vaak niet divers genoeg zijn om te onderzoeken hoe behandeleffecten variëren voor verschillende groepen mensen. Een andere tekortkoming is het feit dat er een enorm gat is tussen wetenschap en praktijk. Ondanks het feit dat er vele psychologische behandelingen zijn die bewezen effectief zijn, worden die vaak nog niet ingezet in de gemeenschap. Verspreiding (Dissemination) is het proces waarbij het gebruik van effectieve behandelingen in de gemeenschap wordt gestimuleerd, vooral door het geven van goede richtlijnen aan clinici over de best beschikbare behandelingen en training over hoe ze deze behandelingen uit kunnen voeren.

In veel gevallen kan de experimentele methode niet gebruikt worden om de oorzaken van abnormaal gedrag te begrijpen. In plaats hiervan gebruiken onderzoekers dan vaak analoge experimenten, waarbij onderzoekers proberen een gerelateerd fenomeen te creëren of te observeren in het laboratorium. Hierbij ontstaat echter het probleem van externe validiteit. Analoge studies hebben de precisie van een experiment (hoge interne validiteit), terwijl correlationele studies de mogelijkheden bieden om belangrijke invloeden te bestuderen die niet gemanipuleerd kunnen worden (hoge externe validiteit).

Experimenten worden veel in groepen uitgevoerd, maar soms wordt ook gebruik gemaakt van single-case experimentele designs. In een specifieke vorm hiervan, het reversal design of ook wel het ABAB design moet het gedrag van de participant gemeten worden in een specifieke volgorde:

1. Een initiële tijdsperiode, de baseline (A)
2. Een periode waarin een behandeling wordt geïntroduceerd (B)
3. Een herstel van de condities van de baseline (A)
4. Opnieuw de behandeling (B)

Ondanks het feit dat er geen controlegroep is, zijn er tijdperiodes die dienen als controlevergelijkingen voor de behandeling. Deze methode kan echter niet gebruikt worden wanneer de oorspronkelijke staat van de participant niet meer te herstellen is. Behandelingen leiden vaak tot een langdurige verandering, waardoor het verwijderen van een interventie niet tot gevolg heeft dat een persoon terugkeert naar zijn of haar oorspronkelijke staat. Deze methode is vooral effectief bij tijdelijke effecten van een behandeling. Het grootste nadeel van single-case onderzoeken is het gebrek aan externe validiteit.

Het integreren van de bevindingen van meerdere studies

Er is niet één perfecte onderzoeksmethode. Een combinatie van onderzoeken is vaak nodig om een theorie te testen. Het repliceren van een bepaald testresultaat is van groot belang. Bij een meta-analyse wordt grondig literatuuronderzoek gedaan, zo dat alle relevante studies van een bepaald onderwerp geïdentificeerd zijn. Meta-analyses maken gebruik van effectgroottes, om statistische tests uit verschillende onderzoeken te kunnen vergelijken. De effectgrootte is een manier voor standaardisatie. De kritiek op meta-analyses is dat vaak gebruik wordt gemaakt van studies die van slechte kwaliteit zijn.

Stemmingsstoornissen - Chapter 5

Klinische beschrijvingen en epidemiologie van stemmingsstoornissen

De DSM-5 herkent twee soorten stemmingsstoornissen, namelijk stoornissen die slechts depressieve symptomen omvatten en stoornissen die daarnaast ook manische symptomen omvatten. In de DSM-5 hebben veel veranderingen plaatsgevonden. Zo bevat de DSM-5 de diagnoses disruptieve stemmingsdisregulatie stoornis, een nieuwe depressieve stoornis. De premenstruele dysfore stoornis is ook toegevoegd aan de diagnostische sectie van de DSM-5.

De belangrijkste symptomen van een depressie zijn verdriet en/of niet in staat zijn om plezier te ervaren. Fysieke symptomen komen ook vaak voor, waaronder vermoeidheid, een gebrek aan energie en fysieke pijn. Vaak voelen depressieve mensen zich vermoeid, maar ze kunnen ook moeite hebben met in slaap vallen en worden vaak vroeg wakker. Andere mensen slapen overdag. Ook ervaren ze vaak een verlies van eetlust of juist een toegenomen eetlust. Seksuele interesse verdwijnt, en sommige mensen hebben zware ledematen. Gedachtes en bewegingen vertragen bij sommigen (psychomotorische vertraging), maar anderen kunnen juist niet stil zitten (psychomotorische opwinding). Ook terugtrekking komt veel voor, en sommige mensen verwaarlozen hun uiterlijk.

Om te voldoen aan de DSM-5 diagnose major depressive disorder (MDD) moet iemand voldoen aan vijf depressieve symptomen die ten minste twee weken aanwezig zijn. Deze symptomen moeten in ieder geval een depressieve stemming of verlies van interesse en plezier omvatten. MDD is een episodische stoornis, omdat de symptomen vaak aanwezig zijn voor een periode en vervolgens over gaan. Een onbehandelde episode kan vijf maanden of langer duren, en veel mensen herstellen niet helemaal en ervaren nog jaren lang subklinische depressie. Als iemand eenmaal een depressieve episode heeft gehad, is de kans ongeveer 75% dat hij of zij te maken krijgt met ten minste één nieuwe depressieve episode later in het leven. Het gemiddelde aantal episoden dat iemand ervaart is 4. Bij elke episode neemt de kans op het ervaren van een andere episode toe met 16%.

Mensen met een persistente depressieve stoornis (dysthymia) zijn chronisch depressief, dat wil zeggen ten minste de helft van de tijd voor ten minste twee jaar. Ze moeten naast een depressieve stemming ten minste twee aanvullende symptomen ervaren. In de DSM-5 wordt niet langer het onderscheid gemaakt tussen een chronische MDD en dysthymia.

MDD is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen, en komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en drie keer zo vaak bij mensen die in armoede leven. De prevalentie varieert erg voor verschillende culturen. Bij minderheden die verhuizen naar de VS komt depressie minder vaak voor dan bij minderheden die geboren zijn in de VS. De verschillen in prevalentie tussen culturen kan te maken hebben met verschillen in culturele standaards voor de uitdrukking van emotionele spanning. De prevalentie van winterdepressie is hoger naarmate het land verder van de evenaar ligt, omdat de dagen daar korter zijn. Landen waar meer vis wordt gegeten hebben ook een lagere prevalentie van MDD en bipolaire stoornis. In de meeste landen is de prevalentie van MDD sterk toegenomen gedurende de midden tot late 20e eeuw. Ook wordt het op steeds jongere leeftijd gediagnosticeerd. Bij kinderen uit depressie zich vaker in somatische klachten zoals hoofdpijn. Bij oudere volwassenen uit het zich vaker in afgeleid zijn en klachten van geheugenverlies. Zowel MDD als persistente depressieve stoornis zijn vaak geassocieerd, of comorbide, met andere psychologische problemen. Ongeveer 60% ervaart naast een depressie ook een angststoornis. Andere veel voorkomende comorbide stoornissen zijn substantiemisbruik, seksuele disfuncties en persoonlijkheidsstoornissen. MDD heeft veel serieuze consequenties, zoals een toegenomen risico op zelfmoord, hoge maatschappelijke kosten en andere gezondheidsproblemen. Er is met name bewijs voor de relatie tussen depressie en cardiovasculaire ziektes. De persistente depressieve stoornis is niet minder ernstig dan MDD.

Bipolaire stoornis

De DSM-5 erkent drie soorten bipolaire stoornis: bipolaire stoornis type I, bipolaire stoornis type II en cyclothyme stoornis. Manische symptomen zijn kenmerkend voor deze stoornissen. Het onderscheid tussen deze drie vormen wordt gemaakt op basis van ernst en duur van de manische symptomen. De meeste mensen ervaren naast manie ook depressie tijdens hun leven. Een depressieve episode is niet vereist voor de diagnose van bipolair I, maar wel voor bipolair II. Manie is een staat van intense opgetogenheid of irritatie samen met ten minste drie andere symptomen. Mensen denken tijdens een manische episode anders dan ze normaal doen, ze worden luider en maken veel opmerkingen. Ze zijn moeilijk te onderbreken en springen van de hak op de tak, wat komt door hun vlucht van ideeën. Ze worden vaak ook extreem zelfverzekerd, en hun gedrag kan vernietigende gevolgen hebben. Soms stoppen ze met slapen, omdat ze te veel energie hebben. Woede-uitbarstingen komen ook voor. Bij hypomanie is er geen sprake van significante gebreken, zoals wel het geval is bij manie. Hypomanie is minder extreem dan manie.

De DSM-5 criteria voor bipolair type I omvatten een enkele episode van manie in het leven. De persoon hoeft op het moment van diagnose dus niet manisch te zijn, iemand die een jaar geleden een manische episode heeft gehad krijgt de diagnose ook. Meer dan de helft ervaart vier of meer manische episodes in het leven. Bipolair type II is een mildere vorm, waarbij een persoon ten minste één depressieve episode en één hypomanische episode moet hebben gehad. De cyclothyme stoornis is een chronische stemmingsstoornis, waarbij de symptomen ten minste twe jaar aanwezig moeten zijn. De persoon heeft frequente maar milde depressieve symptomen, die afwisselen met milde symptomen van manie.

Bipolair I komt veel minder vaak voor dan MDD. Bij meer dan de helft van de mensen met bipolaire spectrum stoornissen ontstaat de stoornis voor de leeftijd van 25 jaar, maar het komt tegenwoordig ook steeds vaker voor bij kinderen en adolescenten. Het komt even vaak voor bij mannen als vrouwen, maar vrouwen ervaren meer depressieve episodes. Het komt vaak samen voor met een angststoornis en middelenmisbruik. Zelfmoord komt vaak voor, en het gaat samen met veel werkloosheid. Ook lopen mensen met een bipolaire stoornis een groot risico op medische condities, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes en obesitas. Hypmanie gaat vak samen met creativiteit en productiviteit.

Subtypes

Stemmingsstoornissen zijn erg heterogeen, wat inhoudt dat mensen heel verschillende symptomen laten zien. Om hiermee om te gaan zijn verschillende 'specifiers' toegevoegd aan de DSM. Alle specifiers kunnen toegepast worden op MDD of bipolaire stoornissen, met uitzondering van rapid cycling, die alleen toegepast kan worden bij de bipolaire stoornis. De term 'melancholisch' wordt alleen gebruikt bij depressieve episodes. Veel specifiers zijn niet voldoende gevalideerd.

Oorzaken van stemmingsstoornissen

Neurobiologische factoren

Ongeveer 37% van de variantie van depressie wordt verklaard door genen. Ook bipolaire stoornissen zijn zeer erfelijk, met zelfs erfelijkheidsschattingen van 93% in sommige steekproeven. Omdat stemmingsstoornissen worden gekenmerkt door veel verschillende symptomen denken onderzeokers dat deze stoornissen gerelateerd zijn aan een set genen in plaats van een enkel gen. De neurotransmitters norepinephrine, dopamine en serotonine zijn het meest onderzocht bij stemmingsstoornissen. Oorspronkelijk geloofden onderzoekers dat stemmingsstoornissen veroorzaakt werden door te veel of te weinig van een bepaald type neurotransmitter in de synaptische spleet. Depressie zou gebonden zijn aan te lage norepinefrine en dopamine niveaus, en manie zou komen door te veel norepinefrine en dopamine. Manie en depressie hingen ook beide samen met te weinig serotonine. Dit idee wordt echter niet meer ondersteund. Antidepressiva zorgen voor onmiddellijke toename van neurotransmitters, terwijl de verbeteringen in stemming pas na 7 tot 14 dagen optraden. Het idee ontstond dat stemmingsstoornissen samenhangen met de gevoeligheid van postsynaptische receptoren die reageren op de aanwezigheid van neurotransmitters in de synaptische spleet. Mensen met een depressie zijn minder responsief dan anderen voor medicijnen die dopamine vermeerderen. Bij mensen met een bipolaire stoornis lokken medicijnen die dopamine vermeerderen manische symptomen uit. Een mogelijkheid is dat dopaminereceptoren overgevoelig zijn bij een bipolaire stoornis. Andere studies hebben aangetoond dat het verlagen van serotonine niveaus in de hersenen leidt tot tijdelijke depressieve symptomen bij mensen met een geschiedenis of familiegeschiedenis van depressies.

Brain imaging studies laten zien dat de amygdala actiever is bij mensen met MDD in reactie op emotionele stimuli. De amygdala helpt mensen om vat te stellen hoe groot het emotionele belang is van een stimulus. Dit is waarschijnlijk een deel van de kwetsbaarheid voor depressie, en geen gevolg ervan. De subgenuale anterieure cingulate, hippocampus en dorsolaterale prefrontale cortex zijn met name belangrijk voor emotieregulatie. Mensen met een depressie vertonen meer activiteit van de subgenuale anterieure cingulate en verminderde activiteit in de hippocampus en de dorsolaterale prefrontale cortex tijdens emotionele stimuli. Dezelfde structurele hersenabnormaliteiten zijn gevonden bij bipolaire stoornis. Het verschil tussen de stoornissen is dat tijdens een manie het striatium overactief wordt. Het striatum is betrokken bij reacties op beloningen.

De HPA-as, het biologische systeem dat reactiviteit op stress reguleert, is overactief tijdens MDD, en de amygdala stuurt signalen die de HPA-as activeren. De HPA-as triggert de afgifte van cortisol. Te veel cortisol lijkt depressieve symptomen te veroorzaken. Bij mensen zonder stemmingsstoornis onderdrukt dexamethason cortisolafgifte gedurende de nacht. Bij mensen met MDD onderdrukt dexamethason cortisolafgifte vaak niet, met name bij mensen die ook psychotische symptomen hebben. De regulatie van het HPA-as systeem is dus slecht bij mensen met MDD. Langdurige verhoogde cortisolniveaus kunnen schade toebrengen aan het lichaam. Het kan bijvoorbeeld leiden tot schade aan de hippocampus. Ook bipolaire stoornis gaat samen met slechte regulatie van het cortisolsysteem. Bij beide stemmingsstoornissen geldt dat mensen die na een episode nog steeds abnormale reacties op cortisol laten zien, een hoger risico hebben op meer episodes in de toekomst.

Sociale factoren bij depressie

De rol van stressvolle levensgebeurtenissen bij het uitlokken van depressieve episodes is bekend, maar het vaststellen van een oorzaak gevolg relatie is moeilijk. 42 tot 67% van de mensen geeft aan dat ze een serieuze stressvolle gebeurtenis hebben meegemaakt in het jaar voor hun depressie begon. Met name gebeurtenissen waarin verlies of vernedering een rol spelen zijn triggers voor een depressie. Niet iedereen ontwikkelt een depressie na een stressvolle gebeurtenis, dit heeft te maken met individuele kwetsbaarheid voor stress. Hierbij is het diathese-stress model weer belangrijk. Een kwetsbaarheid is het gebrek aan sociale steun. Ook interpersoonlijke problemen binnen de familie kunnen een depressie uitlokken. Onderzoek hiernaar richtte zich vooral op expressed emotion (EE). Dit wordt gedefinieerd als kritische of vijandige opmerkingen van familieleden of extreme emotionele betrokkenheid bij de persoon met een depressie. Hoge EE voorspelt terugval. Interpersoonlijke problemen lokken depressieve symptomen dus uit, maar depressieve symptomen kunnen ook interpersoonlijke problemen uitlokken doordat het negatieve reacties van anderen uitlokt. Mensen met een depressie zoeken constant bevestiging, en trekken alle positieve feedback die ze krijgen in twijfel. Dit irriteert anderen en kan leiden tot afwijzing. Het zoeken naar bevestiging kan zowel een oorzaak voor als gevolg van depressie zijn. Interpersoonlijke problemen kunnen ook voorafgaan aan een depressie.

Psychologische factoren

Persoonlijkheid en cognitieve factoren kunnen een rol spelen bij depressie. Neuroticisme is een persoonlijkheidstrek die de neiging omvat om met negatief affect te reageren op gebeurtenissen. Neuroticisme voorspelt het begin van een depressie, en hierbij is een genetische component betrokken.
In cognitieve theorieën worden negatieve gedachten en overtuigingen gezien als de hoofdoorzaken van een depressie. Er zijn drie cognitieve theorieën die zullen worden besproken.

De theorie van Aaron Beck stelt dat depressie geassocieerd is met een negatieve triade: negatieve gedachtes over jezelf, de wereld en de toekomst. Volgens dit model hebben depressieve mensen in hun kindertijd negatieve schema's ontwikkeld door ervaringen als het verlies van een ouder, sociale afwijzing of de depressie van een ouder. Dit negatieve schema wordt geactiveerd op het moment dat iemand in een situatie komt die gelijk is aan de situatie waarin een schema is ontstaan. Wanneer een negatief schema wordt geactiveerd, veroorzaakt dit cognitieve biases. Dit is de neiging om informatie op een negatieve manier te verwerken. Mensen met een depressie richten zich op negatieve informatie in plaats van positieve informatie, en herinneren zich meer negatieve dan positieve informatie. Het is echter nog niet duidelijk of bepaalde cognitieve stijlen een depressie veroorzken, of dat depressieve symptomen cognitieve stijlen juist veroorzaken.

De hopeloosheidtheorie stelt dat hopeloosheid de belangrijkste trigger is voor een depressie. Hopeloosheid wordt gedefinieerd als een verwachting dat wenselijke uitkomsten niet zullen voorkomen en dat de persoon de situatie niet kan veranderen. Hopeloosheid draagt volgens deze theorie bij aan het hopeloosheid type van depressie. Dit type depressie wordt gekenmerkt door verminderde motivatie, verdriet, suicidaliteit, verminderde energie, psychomotorische vertraging, slaapverstoringen, slechte concentratie en negatieve cognities. Het model benadrukt twee belangrijke dimensies van attributies, de verklaringen die een persoon vormt over waarom een stressor voorkomt:

1. Stabiele (permanente) versus instabiele (tijdelijke) oorzaken
2. Globale versus specifieke oorzaken

Mensen wiens attributiestijl ertoe leidt dat ze geloven dat negatieve levensgebeurtenissen veroorzaakt worden door stabiele en globale oorzaken, worden hopeloos, en dit leidt vervolgens tot een depressie.

De laatste theorie is de ruminatietheorie, van Nolen-Hoeksema. Volgens hem kan een specifieke manier van denken, namelijk rumineren (piekeren) het risico op een depressie vergroten. Ruminatie wordt gedefinieerd als de neiging om herhaaldelijk te blijven nadenken over negatieve gebeurtenissen en gedachtes. Ruminatie interfereert met het oplossen van problemen en vergroot de negatieve stemming.

Regelmatig worden neurobiologische en psychologische oorzaken van depressie geïntegreerd. Zo wordt gesteld dat genetische kwetsbaarheid kan leiden tot een depressie na een negatieve levensgebeurtenis.

Sociale en psychologische factoren bij bipolaire stoornissen

De triggers van een depressieve episode bij een bipolaire stoornis zijn gelijk aan de triggers van een depressie. Twee factoren voorspelen een toename in manische symptomen:

1. Gevoeligheid voor beloningen: manie reflecteert een verstoring in het beloningssysteem van de hersenen. Mensen met een bipolaire stoornis zijn gevoeliger voor beloningen, en deze eigenschap is ook voorspellend voor het ontstaan van de stoornis.
2. Een verstoring in slaap: slaapdeprivatie kan leiden tot het ontstaan van een manische episode. Toegenomen slaap kan daarentegen de symptomen verminderen.

De behandeling van stemmingsstoornissen

Psychologische behandelingen voor depressie

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is gebaseerd op het idee dat een depressie sterk samenhangt met interpersoonlijke problemen. Het is een kortdurende behandeling van ongeveer 16 sessies. Technieken zijn het bespreken van interpersoonlijke problemen, het ontdekken van negatieve gevoelens en het bemoedigen van de expressie hiervan, en het verbeteren van communicatie, het oplossen van problemen en gedrag. IPT is effectief in het verminderen van MDD en dysthymia, en vermindert terugval.

Cognitieve therapie (CT) heeft als doel het veranderen van negatieve gedachtepatronen. De therapeut helpt de cliënt om negatieve gedachtes uit te dagen en strategieën aan te leren die het maken van realistische en positieve assumpties bevorderen. Cognitieve herstructurering is het doel. Gedragsactivatie (BA) wordt ook gebruikt, waarbij mensen worden aangemoedigd om deel te nemen aan plezierige activiteiten. CT is effectief in het verminderen van MDD en waarschijnlijk ook van dysthymia. Het vermindert ook de kans op terugval na de therapie. Ook online cognitieve therapie, die via de computer wordt gevolgd, is efectief. Cognitieve therapie wordt ook gegeven aan koppels.
Een aanpassing van CT is mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT) waarbij wordt gericht op het voorkomen van terugval na de behandeling. Het doel hierbij is mensen te leren om te herkennen wanneer ze depressief worden en te leren om hun gedachten te zien als 'mentale gebeurtenissen' in plaats van aspecten van zichzelf of als accurate weergaves van de realiteit. Dit kan voorkomen dat negatieve denkpatronen escaleren en een depressie veroorzaken. Het vermindert de kans op terugval, maar alleen bij mensen die al vaak een terugval hebben gehad.

Gedragsactivatie is dus een onderdeel van de cognitieve therapie van Beck. Het wordt echter ook gebruikt als op zichzelf staande behandeling. Dit is gebaseerd op het idee dat veel risicofactoren voor een depressie kunnen leiden tot lage positieve bekrachting. Het doel is dus om deelname aan positief bekrachtigende activiteiten te verhogen om de depressieve spiraal te doorbreken en terugtrekking en vermijding tegen te gaan. Volgens veel studies is gedragsactivatie net zo effectief als cognitieve therapie op zichzelf.

Psychologische behandelingen voor bipolaire stoornis

Psycho-educatie is een noodzakelijk component in de behandeling van een bipolaire stoornis. Dit leert mensen over de symptomen van de stoornis, de verwachtte duur van de symptomen, de biologische en psychologische triggers van de stoornis en behandelmethodes. Dit kan ervoor zorgen dat mensen trouw blijven aan hun behandeling. Verder zijn zowel cognitieve therapie als family-focused therapy (FFT) effectieve behandelmethodes. Het doel van FFT is de familie te leren over de ziekte, communicatie binnen de familie te verbeteren en vaardigheden om problemen op te lossen aan te leren.

Biologische behandelingen voor stemmingsstoornissen

De meest dramatische en controversiële behandelmethode voor MDD is elektroconvulsieve therapie (ECT). ECT wordt slechts gebruikt om MDD te behandelen die niet reageert op medicatie. Hierbij wordt een tijdelijke aanval uitgelokt door het toedienen van een elektrische stroom in de hersenen van een patiënt. Dit wordt alleen gedaan in de niet-dominante hemisfeer (meestal is dit de rechter hemisfeer), omdat de bijwerkingen dan minder heftig zijn. Hiernaast wordt een spierontspanner gegeven voordat de stroom wordt toegediend, om schade aan botten te voorkomen. Over het algemeen worden 6 tot 12 behandelingen gegeven. ECT is krachtiger dan medicatie, met name wanneer er ook sprake is van psychotische symptomen. De voornaamste bijwerking is verwarring en geheugenverlies van de weken voorafgaand aan de procedure.

Medicatie is de meest gebruikte behandelmethode voor depressieve stoornissen en bipolaire stoornissen. Er zijn drie soorten antidepressiva:

1. Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)
2. Tricyclische antidepressiva
3. Selectieve serotonine heropname remmers (SSRIs)

De klinische effectiviteit is hetzelfde voor de drie verschillende soorten antidepressiva, en de effectiviteit is bewezen voor zowel MDD als dysthymia. Antidepressiva werken echter beter bij een ernstige depressie dan bij een milde depressie. 40% van de mensen die begint met een antidepressivum stopt binnen de eerste maand, met name vanwege de onplezierige bijwerkingen. De MAOIs worden het minst gebruikt vanwege de potentieel levensbedreigende bijwerkingen in combinatie met bepaald eten of drinken. De SSRIs worden het meest voorgeschreven omdat de bijwerkingen het minst hevig zijn. Er zijn echter zorgen over de mogelijke kans op suicidaliteit als gevolg van SSRIs bij kinderen en adolescenten. Hier wordt nog onderzoek naar gedaan. De kans op terugval is groot na het stoppen met medicatie. Er wordt aangeraden om minimaal zes maanden door te gaan met het antidepressivum nadat de depressieve episode is geëindigd. Het combineren van psychotherapie en antidepressiva vergroot de kans op herstel met 10-20%. Het bieden van cognitieve therapie per telefoon in de periode waarin gestart wordt met medicatie verbetert uitkomsten ook. CT heeft twee voordelen boven medicatie: het is minder duur, en het helpt op de lange termijn terugval te voorkomen.

Medicatie die manische symptomen vermindert worden stemmingsstabilisatoren genoemd. Lithium is de oudste stemmingsstabilisator, en ongeveer 80% met bipolair I ervaart in ieder geval een minimale verbetering dankzij dit medicijn. Dit medicijn moet echter met voorzichtigheid worden voorgeschreven, omdat een te hoge dosis dodelijk kan zijn. Het wordt aangeraden om lithium gedurende het hele leven te blijven gebruiken. Anticonvulsanten en antipsychotica worden ook gebruikt in een acute manische episode. Lithium blijft echter de eerste keuze. Omdat het effect van lithium echter pas na een tijdje zichtbaar is, wordt vaak gestart met een combinatie van lithium en antipsychotica. Stemmingsstabilisatoren helpen ook in het verminderen van depressie, maar soms is een aanvullend antidepressivum ook noodzakelijk.

Onderzoek heeft uitgeweze dat antidepressiva en ECT beiden de groei van neuronen in de hippocampus bij ratten stimuleren. Er wordt ook onderzoek gedaan naar de invloed van medicatie op de gevoeligheid van receptoren en de invloed van G-proteïnen.

Suïcide

Zelfmoordgedachtes komen veel vaker voor dan zelfmoordpogingen of geslaagde zelfmoorden. Suïcide omvat gedragingen die bedoeld zijn om tot de dood te leiden. Niet-suïcidale zelfbeschadiging omvat gedragingen die bedoeld zijn om schade toe te brengen aan het lichaam, maar zijn niet bedoeld om tot de dood te leiden. In de VS leidt 1 op de 20 zelfmoordpogingen tot de dood. Wereldwijd rapporteert 9% van de mensen suïcidale gedachten op minstens één moment in hun leven. Mannen hebben een vier keer zo grote kans dan vrouwen om zichzelf te doden, maar de prevalentie van zelfmoordpogingen is hoger onder vrouwen dan mannen. Zelfmoordpogingen nemen toe naarmate men ouder wordt. Zelfmoord is de derde doodsoorzaak onder 10 tot 24 jarigen. Gescheiden of weduwe zijn verhoogt het risico op zelfmoord met vier tot vijf keer.

Veel mensen met stemmingsstoornissen hebben zelfmoordgedachten, en sommigen vertonen zelfmoordgedrag. 90% van de mensen die zelfmoord plegen lijden aan een mentale stoornis. De erfelijkheid voor zelfmoordpogingen is ongeveer 48%. Ook is gebleken dat er een verband is tussen weinig serotonine en zelfmoord, en vooral gewelddadige zelfmoord. De media speelt ook een belangrijke rol bij zelfmoord. Wanneer er in de media aandacht wordt besteed aan de zelfmoord van een bekend persoon, verhoogt dit het risico op zelfmoord. Sociale isolatie is ook een belangrijke voorspeller voor suicidale gedachten en gedrag. Verschillende onderzoekers trekken een verband tussen zelfmoord en een gebrekkig probleemoplossend vermogen. Dit komt waarschijnlijk doordat een beperking in het probleemoplossend vermogen leidt tot gevoelens van hopeloosheid. Mensen die impulsiever zijn hebben een grotere kans om daadwerkelijk zelfmoord te plegen of om te sterven door zelfmoord.

Het helpt om zelfmoord open en direct te bespreken, dit kan het gevoel van isolatie van een persoon verminderen. Belangrijk is om de onderliggende psychologische stoornis te behandelen. ECT, antidepressiva en antipsychotica verminderen het risico op zelfmoord. Cognitieve gedragstherapie is de beste therapie voor het verminderen van suïcidaliteit. Therapeuten helpen cliënten hun emoties en gedachten die zelfmoord triggeren te begrijpen, en dagen de negatieve gedachten uit. Het doel is het verbeteren van het probleemoplossend vermogen en sociale steun, om op die manier gevoelens van hopeloosheid te verminderen.

Angststoornissen - Chapter 6

Anxiety is de angst voor een geanticipeerd probleem, dus een angst die op de toekomst gericht is. Fear is een reactie op onmiddellijk gevaar. Beide omvatten opwinding en activiteit van het sympathisch zenuwstelsel. Beide zijn adaptief. Fear is van fundamenteel belang voor de fight-or-flight reacties. Soms ervaart iemand echter angst wanneer er geen gevaar is in de omgeving, in die gevallen is het niet adaptief. Anxiety helpt ons om toekomstige gevaren waar te nemen en hier rekening mee te houden. Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychiatrische stoornissen.

Klinische beschrijvingen

Er zit veel overlap tussen de beschrijvingen van verschillende angststoornissen. Voor elke diagnose moet ten minste aan deze criteria worden voldaan:

• Symptomen moeten interfereren met het functioneren of stress veroorzaken
• Symptomen worden niet veroorzaakt door een medicijn of een medische conditie
• De angsten zijn gescheiden van de symptomen van een andere angststoornis

Een specifieke fobie is een buiten proportionele angst die veroorzaakt wordt door een specifiek object of situatie, zoals angst om te vliegen of angst voor hoogtes. Iemand heeft vaak meerdere typen specifieke fobieën, er is dus een hoge comorbiditeit.
Een sociale angststoornis (SAD) is een hardnekkige, onrealistische angst voor sociale situaties waarbij iemand beoordeeld kan worden of blootgesteld wordt aan onbekende mensen. Mensen met een sociale angststoornis proberen situaties waarin ze geëvalueerd kunnen worden te vermijden, laten tekenen van angst zien, of gedragen zich op beschamende manieren. Meestal gaat het om angst voor spreken in het openbaar, het ontmoeten van nieuwe mensen en praten tegen mensen met een autoriteitspositie. Ze zijn vaak bang om extreem te zweten of te blozen. Ten minste 1/3 van de mensen met SAD voldoet ook aan de diagnose vermijdende persoonlijkheidsstoornis. De vermijdende persoonlijkheidsstoornis is ernstiger en begint op jongere leeftijd. SAD begint meestal tijdens de adolescentie en kan zonder behandeling chronisch zijn.

Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door regelmatige paniekaanvallen die niet gerelateerd zijn aan specifieke situaties en zorgen over het hebben van meer paniekaanvallen. ER moet hiernaast sprake zijn van 4 aanvullende symptomen. Dit kunnen fysieke symptomen zoals hartkloppingen, misselijkheid en trillen zijn maar ook depersonalisatie (het gevoel van buiten je lichaam zijn), derealisatie (het gevoel dat de wereld niet echt is) en angsten om de controle te verliezen of gek te worden of zelfs om dood te gaan. De persoon moet terugkerende paniekaanvallen ervaren die onverwacht zijn, volgens de DSM. Agorafobie is de angst over situaties waarin het beschamend of moeilijk is om te ontsnappen. Meestal gaat het om angst voor drukke plekken zoals winkels of openbaar vervoer. In de DSM-5 is het opgenomen als aparte diagnose, terwijl het in de DSM-IV-TR een subdiagnose was van de paniekstoornis. Minstens de helft van de mensen met agorafobie ervaart geen paniekaanvallen.

Het centrale kenmerk van een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) is zorgen (worry). De term worry verwijst naar de cognitieve neiging om over een probleem te blijven nadenken en niet in staat zijn om het los te laten. De zorgen van iemand met GAD zijn excessief, oncontroleerbaar en langdurig. De zorgen zijn van gelijke aard als bij de meeste mensen. Ze hebben zorgen over relaties, gezondheid, financiën en dagelijkse strubbelingen. Ze maken zich hier echter meer zorgen over, en het interfereert met het dagelijks leven. Andere symptomen zijn problemen met concentreren, snel vermoeid zijn, rusteloosheid, irritatie en spierspanning. De symptomen moeten ten minste zes maanden aanwezig zijn voor de diagnose. Het begint meestal in de adolescentie, en is vaak chronisch.

Comorbiditeit

Meer dan de helft van de mensen met één angststoornis voldoet ook aan de criteria voor een andere angststoornis. Deze comorbiditeit is vooral uitgesproken bij GAD. Vaak hebben mensen met een angststoornis ook subklinische symptomen van een andere angststoornis. De twee redenen voor comorbiditeit zijn dat de symptomen die gebruikt worden om angststoornissen te diagnosticeren overlappen, en dat sommige etiologische factoren het risico op meer dan één angststoornis verhogen. Angststoornissen zijn ook comorbide met andere stoornissen, zoals een depressie.

Geslacht en sociaal-culturele factoren

Verschillende studies suggereren dat vrouwen een twee keer zo grote kans hebben dan mannen om een angststoornis te krijgen. Dit kan komen doordat vrouwen eerder over hun symptomen praten, en doordat mannen over het algemeen meer geloven in persoonlijke controle over een situatie. Ook hebben vrouwen een grotere kans om seksueel misbruikt te worden als kind, wat kan interfereren met de ontwikkeling van een gevoel van controle. Ook hebben vrouwen een grotere reactiviteit voor stress.

Er is een aantal cultuurspecifieke angststoornissen. Cultuur beïnvloedt waar mensen een angst voor ontwikkelen. De prevalentie van de verschillende angststoornissen verschilt ook tussen culturen. Dit kan te maken hebben met het stigma dat in sommige landen extremer is dan in andere landen. Er zijn ook subtiele verschillen in de symptoomprofielen van de verschilende angststoornissen tussen verschillende culturen.

Algemene risicofactoren voor angststoornissen

Volgens het model van Mowrer zijn er twee stappen in de ontwikkeling van een angststoornis:

1. Door klassieke conditionering leert iemand angst aan voor een neutrale stimulus (CS) die gepaard wordt met een intrinsiek aversieve stimulus (de UCS).
2. Door operante conditionering is een persoon opgelucht als hij of zij de CS vermijdt. Deze vermijdende reactie wordt in stand gehouden doordat het bekrachtigend is (het vermindert de angst).

Het model van Mowrer is vele malen uitgebreid. Een van de uitbreidingen is gedaan door Rachman, en gaat om verschillende manieren waarop klassieke conditionering kan plaatsvinden. Dit kan namelijk door directe ervaring, maar ook door te zien dat een ander bang is voor of bedreigd wordt door een stimulus (modeling) of door verbale instructie, bijvoorbeeld door een ouder die een kind waarschuwt dat honden gevaarlijk zijn. Angststoornissen zijn geassocieerd met een verhoogde neiging om angsten te ontwikkelen door klassieke conditionering, en een langzamere uitdoving van deze angsten als ze ontwikkeld zijn.

De erfelijkheid van angststoornissen is ongeveer 20-50%. Sommige genen verhogen het risico op een specifieke angststoornis, terwijl andere genen het risico op verschillende angststoornissen verhogen. Het angstcircuit in de hersenen is betrokken bij angststoornissen. Met name de amygdala is van belang voor de conditionering van angst. De amygdala is actiever bij mensen met een angststoornis. De mediale prefrontale cortex is belangrijk voor het dempen van de activiteit van de amygdala, en is zowel betrokken bij het uitdoven van angsten als bij emotieregulatiestrategieën. Mensen met een angststoornis vertonen minder activiteit in de mediale prefrontale cortex. Nieuw bewijs laat zien dat de connectiviteit tussen de amygdala en mediale prefrontale cortex verstoord is bij mensen met een angststoornis. Ook is er sprake van een slecht functioneren van het serotoninesysteem en te veel norepinefrine. GABA vermindert angst, en een gebrekkig GABA functioneren kan bijdragen aan angst.

Sommige kinderen laten gedragsinhibitie zien, een neiging om onrustig te worden en te huilen wanneer ze geconfronteerd worden met nieuw speelgoed, mensen of andere stimuli. Dit kan aangeboren zijn en kan leiden tot de ontwikkeling van angststoornissen, met name tot de ontwikkeling van SAD. Ook neuroticisme is een aangeboren eigenschap die de kans op stemmingsstoornissen en angststoornissen vergroot.

Tot slot zijn er drie cognitieve factoren die de kans op een angststoornis in het algemeen vergroten:

1. aanhoudende negatieve overtuigingen over de toekomst. Een reden voor deze aanhoudende negatieve overtuigingen is het deelnemen aan veiligheidsgedragingen om zichzelf te beschermen tegen de negatieve gevolgen van hun angst.
2. een gebrek aan waargenomen controle over de omgeving. Negatieve ervaringen in de kindertijd kunnen dit veroorzaken.
3. veel aandacht besteden aan bedreigingen. Angststoornissen zijn geassocieerd met selectieve aandacht aan tekenen van bedreiging.

Oorzaken van specifieke angststoornissen

Het dominante model voor het ontstaan van fobieën is het twee-factor model van gedragsconditionering van Mowrer. Fobieën worden hiermee gezien als geconditioneerde reacties die ontwikkelen na een bedreigende ervaring, en die in stand worden gehouden door vermijdend gedrag. Niet iedereen met een fobie herinnert zich echter een conditioneringservaring. Dit kan te maken hebben met de gebreken van het menselijk geheugen. Mowrer's model suggereerde dat mensen angst kunnen ontwikkelen voor alle soorten stimuli, tegenwoordig is echter duidelijk dat niet ieder type stimuli een even grote kans heeft om geconditioneerd te worden. Mensen hebben over het algemeen geen fobie voor bloemen bijvoorbeeld, maar fobieën voor insecten of andere dieren komen vaker voor. Dit komt doordat mensen tijdens de evolutie geleerd hebben om sterk te reageren op stimuli die levensbedreigend kunnen zijn. Dit wordt voorbereid leren genoemd.

Gedragsperspectieven op de oorzaken van sociale angststoornis zijn gelijk aan die van specifieke fobieën wat betreft conditionering. Er zijn weinig kansen voor uitdoving van de gevreesde situatie, omdat mensen met sociale angst deze situatie vermijden. Er zijn ook cognitieve processen die sociale angst kunnen intensiferen. Ten eerste hebben mensen met een sociale angststoornis onrealistische negatieve overtuigingen over de gevolgen van hun sociale gedrag, en ze geloven bijvoorbeeld dat anderen hen afwijzen als ze blozen. Ten tweede letten ze meer op hoe ze zich gedragen in sociale situaties en hun eigen interne sensaties dan dat andere mensen dat doen. Ze hebben vaak sterke negatieve ideeën over hoe anderen op ze reageren. Ze evalueren hun sociale prestatie als extreem negatief. Ook besteden ze meer aandacht aan interne cues dan externe cues.

Bij de paniekstoornis is met name de locus coeruleus in de hersenen belangrijk. Dit is een bron van norepinefrine in de hersenen, en deze neurotransmitter speelt een belangrijke rol bij het uitlokken van activiteit van het sympathisch zenuwstelsel. Medicatie die de activiteit van de locus coeruleus vergroot kan paniekaanvallen uitlokken. Het gedragsperspectief richt zich op klassieke conditionering. Deze theorie suggereert dat paniekaanvallen klassiek geconditioneerde reacties zijn op ofwel de situaties die angst triggeren of de interne lichamelijke sensaties van opwinding. Klassieke conditionering van paniekaanvallen in reactie op lichamelijke sensaties wordt interoceptieve conditionering genoemd. Cognitieve perspectieve focussen zich op catastrofische misinterpretaties van somatische veranderingen. Iemand met deze stoornis interpreteert een toegenomen hartslag bijvoorbeeld als teken van een hartaanval. Veel verschillende lichamelijke sensaties kunnen een paniekaanval uitlokken. Het bewijs hiervoor is zeer sterk.
Over de oorzaken van agorafobie is nog niet veel bekend. Het voornaamste cognitieve model voor agorafobie is de angst-voor-angst hypothese, die suggereert dat agorafobie gedreven wordt door negatieve gedachten over de gevolgen van het ervaren van angst in het openbaar.

Omdat de comorbiditeit van GAD hoog is, geloven onderzoekers dat veel factoren die betrokken zijn bij het ontstaan van angststoornissen in het algemeen met name van belang zijn voor het begrijpen van GAD. Er is bijvoorbeeld sprake van een gebrekkig functioneren van het GABA systeem. Verder is er vooral onderzoek gedaan naar cognitieve factoren. Volgens onderzoek zijn zorgen bekrachtigend omdat het mensen afleidt van sterkere negatieve emoties en beelden. Zorgen gaan niet samen met sterke visuele beelden en produceren geen lichamelijke veranderingen die vaak samen gaan met emoties. Dus doordat mensen zich zorgen maken vermijden mensen onplezierige emoties, en hierdoor blijft hun angst behouden. Ze vermijden bijvoorbeeld beelden van trauma's van vroeger, en emoties. Onderzoek suggereert ook dat mensen met GAD moeite hebben met het accepteren van onzekerheid, waardoor zorgen toenemen.

De behandeling van angststoornissen

Slechts een klein percentage van de mensen met een angststoornis zoekt hulp, en de meesten gaan niet naar een psychiater. Effectieve behandelingen maken allemaal gebruik van blootstelling (exposure). Dat betekent dat de persoon hetgeen wat hij of zij vreest onder ogen moet komen. Systematische desensitisatie was de eerste veel gebruikte exposure behandeling. Hierbij leert de cliënt eerst ontspanningsoefeningen. Vervolgens gebruikt de cliënt deze vaardigheden om te ontspannen wanneer hij of zij blootgesteld wordt aan gevreesde situaties, waarbij gestart wordt met de minst gevreesde situatie en geëindigd wordt met de meest gevreesde situatie. Onderzoek wijst uit dat deze therapie ook werkt zonder het ontspanningscomponent. Onderzoek heeft aangetoond dat cognitieve gedragstherapie (CGT) effectief is bij angststoornissen. Een aantal componenten is essentieel om terugval te voorkomen. Ten eerste moet de exposure zo veel mogelijk kenmerken van het gevreesde effect bevatten. Ten tweede moet de exposure in zo veel mogelijk contexten als mogelijk worden gedaan. Exposure berust vanuit het oogpunt van gedrag op het principe van uitdoving, dit omvat het leren van nieuwe associaties. Uitdoving gaat dus om leren, niet om vergeten. Vanuit cognitief oogpunt helpt blootstelling om verkeerde overtuigingen te kunnen corrigeren. Cognitieve behandelbenaderingen richten zich op (1) iemands overtuigingen over de kans op negatieve uitkomsten als hij of zij een angstopwekkende stimulus of situatie tegenkomt, en (2) de verwachting dat hij of zij er niet mee kan omgaan. CGT wordt ook aangeboren via de computer. Deze programma's werken het best als er een vorm van menselijk contact bij is betrokken.

Psychologische behandelingen voor specifieke angststoornissen

Voor de behandeling van fobieën zijn veel verschillende soorten exposure ontwikkeld. In vivo exposure wordt hierbij het meest gebruikt, en dit is effectiever dan systematische densensitisatie. Exposure is ook een effectieve behandelmethode voor sociale angststoornissen, hierbij wordt vaak begonnen met rollenspel oefeningen met de therapeut of in kleine groepen. Sociale vaardigheidstraingen kan mensen met sociale angst ook helpen. Er is ook een effectieve vorm van cognitieve therapie ontwikkeld. Een goed gevalideerde behandelmethode voor paniekstoornis is paniek controle therapie (PCT). Dit is gebaseerd op de neiging van mensen met een paniekstoornis om extreem te reageren op lichamelijke sensaties. De therapeut gebruikt bij deze therapie exposure technieken, waarbij met opzet lichamelijke sensaties worden uitgelokt. De therapeut helpt de cliënt het gevoel van controle terug te winnen. In een andere versie van cognitieve behandeling voor paniekstoornis helpt de therapeut de persoon met het identificeren en uitdagen van de gedachtes die de fysieke sensaties bedreigend maken. CGT voor agorafobie richt zich ook op blootstelling aan gevreesde situaties. Bij GAD wordt vooral gebruik gemaakt van ontspanningsoefeningen om kalmheid te bevorderen. Er is ook een vorm van cognitieve therapie beschikbaar, die zich richt op het helpen met het tolereren van onzekerheid, dit is effectiever dan alleen ontspanningstherapie.

Medicatie

Twee soorten medicatie die worden gebruikt bij de behandeling van angststoornissen zijn benzodiazepines en antidepressiva, waaronder tricyclische antidepressiva, SSRI's en SNRI's. Daarnaast is buspiron effectief bij het behandelen van GAD. Meestal wordt de voorkeur gegeven aan antidepressiva boven benzodiazepines, omdat benzodiazepines verslavender zijn en meer bijwerkingen hebben. Omdat SSRI's de minste bijwerkingen hebben worden deze het vaakst voorgeschreven.
Over het algemeen leidt het toevoegen van benzodiazepines aan exposure behandelingen tot slechtere lange-termijn uitkomsten. Dit geldt niet voor de sociale angststoornis. D-cycloserine (DCS) is wel een effectieve toevoeging aan exposure therapie, omdat het leren stimuleert.

Obsessief-compulsief gerelateerde en trauma-gerelateerde stoornissen - Chapter 7

Obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen worden gekenmerkt door herhaalde gedachten en gedragingen die zo extreem zijn dat ze interfereren met het dagelijks leven. De trauma-gerelateerde stoornissen omvatten posttraumatische stressstoornis (PTSS) en acute stress stoornis, twee condities die worden uitgelokt door ernstige traumatische gebeurtenissen.

Obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen

Er wordt aandacht besteed aan drie stoornissen: obsessief-compulsieve stoornis (OCD), body dysmorphic disorder en hoarding disorder. Bij alle drie is er sprake van herhaaldelijke gedachten en gedragingen die stress opleveren, oncomfortabel zijn, en veel tijd kosten. Het voelt alsof de gedachten niet te stoppen zijn.

OCD wordt gekenmerkt door obsessies of compulsies. Obsessies zijn intrusieve en terugkerende gedachten, beelden of impulsen die persistent en oncontroleerbaar zijn, en de persoon met obsessies ervaart deze als irrationeel. Compulsies zijn herhaaldelijke, duidelijk excessieve gedragingen of mentale handelingen waarvan de persoon voelt dat hij of zij deze moet uitvoeren om angst te verminderen die veroorzaakt wordt door obsessieve gedachten of om een ramp te voorkomen. De compulsies die het meest voorkomen zijn schoonmaken en opruimen, magische handelingen zoals tellen of een lichaamsdeel aanraken, en herhaald checken om ervan verzekerd te zijn dat bepaalde handelingen zijn uitgevoerd. OCD begint vaak voor de leeftijd van 10 jaar of anders in de late adolescentie of vroege volwassenheid. Het komt iets meer voor bij vrouwen dan mannen. Het patroon is gelijk voor verschillende culturen, en het is een chronische stoornis. Het is vaak comorbide met angststoornissen, depressie en middelenmisbruik.

Mensen met Body Dysmorphic Disorder (BDD) zijn extreem bezig met een of meerdere ingebeelde of overdreven gebreken in hun uiterlijk. Ze denken gemiddeld drie tot acht uur per dag over hun uiterlijk. De meest voorkomende compulsieve gedragingen zijn het checken van het uiterlijk in de spiegel, het vergelijken van hun uiterlijk met dat van anderen mensen, goedkeuring vragen aan anderen, of strategieën gebruiken om hun uiterlijk te veranderen of te camoufleren. Een kwart van de patiënten ondergaat plastische chirurgie, maar dit leidt bijna nooit tot verlichting. 20% denkt aan zelfmoord. Ze ervaren vaak schaamte, angst en depressieve gevoelens over hun uiterlijk, en vermijden vaak contact met anderen. Het komt iets vaker voor bij vrouwen, en begint vaak in de late adolescentie. Het lichaamsdeel waarover iemand ongelukkig is kan verschillen per cultuur. De stoornis gaat bijna altijd samen met een andere stoornis, zoals MDD, SAD, OCD, middelenmisbruik of persoonlijkheidsstoornissen.

Hoarding is eigenlijk een verzameldrift. Ze kunnen daarnaast geen afstand doen van hun bezittingen en zijn er extreem aan gehecht. Ongeveer 1/3 doet ook aan hoarding van dieren. De gevolgen kunnen ernstig zijn, het leidt bijvoorbeeld tot extreem vieze en volle huizen. Er is vaak sprake van ademhalingsproblemen, slechte hygiëne en problemen met koken, waardoor een slechte fysieke gezondheid ontstaat. Door het vele kopen ontstaat vaak ook armoede. Het komt meer voor bij mannen, maar bijna niemand zoekt behandeling. Het begint vaak in de kindertijd of adolescentie. Het is pas in de DSM-V opgenomen als diagnose. Depressie, GAD en sociale fobie komen vaak voor.

Oorzaken

OCD en BDD hebben betrekking op dezelfde hersengebieden, namelijk de orbitofrontale cortex, de caudate nucleus en de anterieure cingulate. De erfelijkheid voor OCD is 30-50%. Normaal gesproken stoppen mensen met denken over iets, studeren of een andere activiteite als ze een signaal ontvangen dat het genoeg is. Yedasentience is dit intuïtieve signaal dat je genoeg hebt nagedacht, genoeg hebt schoongemaakt etc. Een theorie suggereert dat hier bij mensen met OCD een gebrek in zit. Gedragsmodellen suggereren dat compulsies ontstaan door operante conditionering. Een reden voor het feit dat ze het gedrag blijven uitvoeren, is dat ze hun geheugen niet vertrouwen. Het model voor obsessies suggereert dat mensen met OCD harder hun best doen om hun obsessies te onderdrukken dan anderen, en daardoor de situatie juist erger maken.

Cognitieve modellen van BDD richten zich op wat er gebeurt wanneer mensen met dit syndroom naar hun lichaam kijken. Het lijkt erop dat ze meer gericht zijn op kenmerken die van belang zijn voor aantrekkelijkheid, zoals symmetrie van het gezicht. Ze focussen meer op details dan op het geheel. Ook geloven ze dat hun eigenwaarde volledig afhankelijk is van hun uiterlijk.
Bij het verklaren van hoarding nemen velen een evolutionair perspectief in. Het is in extreme situaties een adaptieve reactie om alle bronnen die je kunt vinden op te slaan. De vraag is hoe deze instincten voor sommigen oncontroleerbaar kunnen worden. Volgens het cognitieve gedragsmodel komt het ten eerste door slechte organisatievaardigheden. Dit wordt gekenmerkt door moeite met aandacht en het categoriseren van objecten. Ze hebben ook moeite met beslissingen maken. Een tweede factor is ongewone overtuigingen over bezittingen. Mensen met hoarding hebben een extreme emotionele hechting aan hun bezittingen. Tot slot vertonen ze vermijdend gedrag door de moeite met het maken van beslissingen.

Behandeling

De behandelingen voor OCD, BDD en hoarding zijn gelijk. Antidepressiva zijn de meest gebruikte medicijnen voor deze stoornissen, en dan met name clomipramine. De meest gebruikte psychologische behandeling is exposure and response prevention (ERP). Bij responspreventie stellen mensen met OCD zichzelf bloot aan situaties die normaal compulsies uitlokken, en mogen vervolgens niet deze compulsie uitvoeren. Dit leidt tot uitdoving van de geconditioneerde respons. Deze behandeling is zeer effectief. Bij BDD wordt bijvoorbeeld gevraagd aan mensen om om te gaan met personen die kritisch over hun uiterlijk zouden kunnen zijn (exposure). Voor de responspreventie worden cliënten gevraagd om activiteiten te vermijden die ze normaal doen, zoals kijken in de spiegel. Behandelingen die daarnaast een cognitieve component bevatten zijn effectiever dan behandelingen die alleen over gedrag gaan. Bij hoarding is het exposure element het weggooien van hun objecten. Responspreventie richt zich op het stoppen met de rituelen, zoals tellen of hun bezittingen sorteren. De therapie werkt pas als mensen inzien dat het nodig is dat ze behandeld worden, dus er wordt eerst aandacht besteed aan motivationele aspecten. Bij hoarding wordt vaak ook aandacht besteed aan relaties binnen de familie, omdat deze vaak verstoord zijn.

Posttraumatische stressstoornis en Acute stressstoornis

Bij posttraumatische stressstoornis (PTSS) is er sprake van een extreme reactie op een ernstige stressor. Het omvat angst, vermijding van stimuli die geassocieerd zijn met het trauma, en symptomen van toegenomen opwinding. De persoon moet een gebeurtenis waarbij sprake was van actuele of bedreigde dood hebben ervaren of dit hebben gezien. Er zijn vier categorieën van symptomen in de DSM-5:

1. Het herbeleven van de traumatische gebeurtenis, met herhaaldelijke herinneringen of nachtmerries aan de gebeurtenis.
2. Vermijden van stimuli die geassocieerd zijn met de gebeurtenis.
3. Verandering van stemming en cognitieve verandering na het trauma
4. Symptomen van toegenomen opwinding en reactiviteit

Suïcidale gedachten komen vaak voor, en er is een groter risico op vroegtijdige dood door medische ziektes, ongelukken en zelfmoord. De DSM-5 criteria verschillen in een aantal opzichten van de DSM-IV-TR criteria. Volgens de DSM-IV-TR moeten mensen extreme angst, hopeloosheid of horror hebben ervaren op het moment van de gebeurtenis. Dit hoeft niet meer in de DSM-V, omdat veel mensen zich niet verbonden voelden met zichzelf of hun emoties tijdens het trauma. Verder was de kritiek op de DSM-IV-TR dat de definitie van 'trauma' te breed was. Ten derde konden veel symptomen in de DSM-IV-TR ook horen bij een depressie. In de DSM-V is daarom toegevoegd dat de symptomen na het trauma moeten zijn begonnen. De DSM-5 heeft ook specifiekere criteria voor het diagnosticeren van PTSS bij kinderen.

Een Acute stressstoornis (ASD) wordt gediagnosticeerd wanneer de symptomen tussen drie dagen en 1 maand na het trauma optreden. De symptomen zijn hetzelfde als bij PTSS, maar duren korter. Deze diagnose wordt minder goed geaccepteerd dan PTSS, omdat sommigen zeggen dat ASD korte-termijn reacties op serieuze trauma's kan stigmatiseren. ASD voorspelt een hoger risico op het ontwikkelen van PTSS binnen twee jaar. De comorbiditeit van PTSS is hoog, bijna 93% van de mensen die op de leeftijd van 26 voldeden aan de diagnose PTSS, had voor de leeftijd van 21 een andere psychologische stoornis. De meest voorkomende stoornissen zijn andere angststoornissen, depressie, middelenmisbruik en een gedragsstoornis. Vrouwen hebben een twee keer zo grote kans op PTSS als mannen. Cultuur heeft invloed op de frequentie waarmee trauma's worden ervaren, en op het type symptomen.

Oorzaken

Veel risicofactoren voor PTSS overlappen met risicofactoren voor andere angststoornissen. Deze risico's omvatten een genetisch risico, verhoogde activiteit in de amygdala, blootsteling aan trauma's als kind, en de neiging om selectief aandacht te besteden aan tekenen van dreiging. Neuroticisme en negatieve affectiviteit voorspellen PTSS. PTSS is ook geassocieerd met het twee-factor model van conditionering. De ernst van het trauma beïnvloedt of iemand PTSS ontwikkelt. Daarnaast speelt de aard van het trauma een rol. Trauma's veroorzaakt door mensen veroorzaken vaker PTSS dan natuurrampen.

PTSS is dus geassocieerd met grotere activatie van de amygdala, en verminderde activatie van de mediale prefrontale cortex. Ook hebben zij een kleinere hippocampus, en dit gaat vooraf aan de stoornis. Mensen die omgaan met een truma door denken eraan te vermijden lopen een groter risico op PTSS. Mensen die symptomen van dissociatie ervaren tijdens en onmiddellijk na het trauma, hebben een grotere kans op het ontwikkelen van PTSS. Dissociatie kan het gevoel zijn verwijderd te zijn van je lichaam of emoties, en niet in staat zijn om je de gebeurtenis te herinneren. Beschermende factoren zijn een hoge intelligentie en sterke sociale steun.

Behandeling

Het meeste onderzoek richt zich op PTSS, naar ASD is minder onderzoek gedaan. SSRI's zijn bewezen effectief bij de behandeling van PTSS. De kans op terugval is echter groot wanneer wordt gestopt met de medicatie. Exposure wordt ook gebruikt bij PTSS. Het doel is om de angstreactie uit te doven. Bij PTSS ligt de focus op herinneringen en triggers van het trauma. Het liefst wordt hierbij in vivo blootstelling gebruikt, maar het kan ook met denkbeeldige blootstelling. Exposure is effectiever dan medicatie. De techniek van virtuele realiteit (VR) wordt ook gebruikt om PTSS te behandelen, omdat dit een meer levendige blootstelling kan geven dan de herinneren van de patiënt zelf. Cognitieve toevoegingen aan exposure zijn het vergroten van iemands overtuigingen in hun vaardigheid om om te gaan met het trauma en het verminderen van zelfbeschuldigingen.

Het ontwikkelen van PTSS kan worden voorkomen bij mensen die ASD hebben ontwikkeld na een trauma, door vijf of zes sessies van CGT in combinatie met exposure. Met name exposure is effectief bij het voorkomen van PTSS.

Dissociatieve stoornissen en somatische symptoom-gerelateerde stoornissen - Chapter 8

Bij een dissociatieve stoornis ervaart een persoon verstoringen van het bewustzijn. Bij een somatische symptoom-gerelateerde stoornis klaagt de persoon over lichamelijke symptomen die een fysiek gebrek of disfunctie suggereren. Voor sommige van deze lichamelijke symptomen kan geen fysiologische basis worden gevonden, en voor anderen is de psychologische reactie op de symptomen excessief. Beide stoornissen zijn comorbide met elkaar: ze komen vaak samen voor.

Dissociatieve stoornissen

In de DSM-5 wordt onderscheid gemaakt tussen drie dissociatieve stoornissen: dissociatieve amnesie, depersonalisatie/derealisatie stoornis en dissociatieve identiteitsstoornis. Ze worden allen veroorzaakt door hetzelfde mechanisme, namelijk dissociatie, waardoor sommige aspecten van cognitie of de ervaring ontoegankelijk zijn. Dus dissociatie omvat het niet in staat zijn om cognities, emoties, motivaties en andere aspecten van ervaring in ons bewustzijn te integreren. Sommige milde dissociaties komen veel voor. Zowel psychodynamische als gedragstheoretici zien pathologische dissociatie als een vermijdingsreactie die de persoon beschermt van het bewust ervaren van stressvolle gebeurtenissen. Er is nog weinig bekend over dissociatieve stoornissen.

Dissociatieve stoornissen roepen vragen op over het geheugen. Psychodynamische theorieën suggereren dat traumatische gebeurtenissen onderdrukt worden, en herinneringen worden vergeten omdat ze zo aversief zijn. Er is debat over de vraag of onderdrukking van herinneringen voorkomt. Cognitieve wetenschappers vragen zich af hoe dit kan, omdat extreme stress het geheugen meestal juist verbetert. Het geheugen voor emotioneel relevante stimuli wordt verbetert door stress, maar het geheugen voor neutrale stimuli wordt onderdrukt. Mensen onder stress focussen op de centrale kenmerken van de bedreigende situatie en geven geen aandacht aan perifere kenmerken. Sommige wetenschappers geloven dat ernstige dissociatie kan interfereren met het geheugen. Bij een trauma worden herinneringen dan zo opgeslagen dat ze niet toegankelijk zijn voor het bewustzijn. Iemand met dissociatieve amnesie kan zich belangrijke persoonlijke informatie niet herinneren, meestal informatie over een traumatische herinnering. De informatie is niet permanent verloren, maar het kan niet worden teruggehaald tijdens de episode van amnesie, wat enkele uren tot meerdere jaren kan duren. De amnesie verdwijnt vaak plotseling, waarbij compleet herstel ontstaat. Een ernstiger subtype van amnesie is fugue. Hierbij is het geheugenverlies groter. Iemand krijgt niet alleen last van amnesie, maar verlaat plotseling het huis en werk. Sommigen dwalen weg van hun huis, anderen nemen een nieuwe naam aan, een nieuw huis, een nieuwe baan en zelfs nieuwe persoonlijkheidskenmerken. Vaak duurt de fugue kort, en bestaat het alleen uit een reis weg van huis. Compleet herstel is vaak mogelijk. Dissociatieve stoornissen omvatten vaak gebreken in het expliciete geheugen, maar niet het impliciete geheugen. Het expliciete geheugen omvat de bewuste herinnering aan ervaringen. Het impliciete geheugen omvat leren gebaseerd op ervaringen die niet bewust herinnerd worden. Bij het diagnosticeren van dissociatieve amnesie is het belangrijk om andere mogelijke oorzaken van geheugenverlies zoals dementie en middelenmisbruik uit te sluiten.

Bij een depersonalisatie/derealisatiestoornis is iemands perceptie van zichzelf of de omgeving veranderd. Deze veranderde percepties worden meestal uitgelokt door stress. Er is echter geen sprake van een verstoring in het geheugen. Het gaat vaak samen met ongewone perceptuele ervaringen. Patiënten kunnen de indruk hebben dat ze zich buiten hun lichaam bevinden. Hoewel de DSM-IV-TR diagnostische criteria alleen het symptoom depersonalisatie voor deze stoornis bevatte, bevat de DSM-5 depersonalisatie, derealisatie of beide. Derealisatie verwijst naar de sensatie dat de wereld niet echt is. Deze stoornis begint vaak in de adolescentie, en kan abrupt of langzaam beginnen. Het heeft een chronisch verloop. Comorbide persoonlijkheidsstoornissen komen vaak voor, net als angststoornissen en depressie. Vaak is er sprake van een trauma in de kindertijd. Het is belangrijk om andere stoornissen die deze symptomen vaak bevatten, zoals schizofrenie, PTSS en borderline persoonlijkheidsstoornis, uit te sluiten. Depersonalisatie kan ook uitgelokt worden door hyperventilatie.

De diagnose dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) vereist dat een persoon ten minste twee gescheiden persoonlijkheden heeft, ook wel alters genoemd die om de beurt 'in dienst zijn'. De primaire alter kan zich totaal onbewust zijn van het feit dat de andere alters bestaan en hebben vaak geen herinneringen aan wat de andere alters doen en ervaren. Vaak zijn er twee tot vier alters op het moment van de diagnose. Iedere alter kan heel complex zijn, met zijn eigen gedragspatronen, herinneringen en relaties. Het begint vaak in de kindertijd, maar wordt in de volwassenheid meestal pas gediagnosticeerd. Het is ernstiger dan de andere dissociatieve stoornissen, en herstel is vaak minder compleet. Het komt vaker voor bij vrouwen, en vaak gaat het samen met PTSS, depressie en somatische symptoomstoornissen. Het gaat vaak samen met andere symptomen zoals hoofdpijn, hallucinaties, zelfmoordpogingen en zelfbeschadigend gedrag. Het wordt door populaire media vaak verward met schizofrenie. Het aantal DIS diagnoses is over de tijd sterk toegenomen. De diagnostische criteria en toenemende literatuur kan hebben gezorgd voor toegenomen herkenning van symptomen. Bijna alle patiënten met DIS rapporteren ernstig misbruik in de kindertijd. Er zijn twee belangrijke theorieën over DIS, het posttraumatische en sociaal-cognitieve model. Beide theorieën suggereren dat ernstig fysiek of seksueel misbruik in de kindertijd een risicofactor is voor DIS. Het posttraumatische model suggereert dat sommige mensen sneller gebruik maken van dissociatie om met trauma om te gaan, wat wordt gezien als sleutelfactor in de oorzaak van DIS. Het sociaal-cognitieve model ziet DIS als het resultaat van het leren van sociale rollen. Volgens dit model ontstaan alters als reactie op suggesties door therapeuten, blootstelling aan mediaverhalen over DIS, en andere culturele invloeden.
De symptomen van DIS kunnen gespeeld worden in een rollenspel. Wanneer de situatie erom vraagt kunnen mensen een tweede persoonlijkheid aannemen. Een van de kenmerken van DIS is de onmogelijkheid om informatie te herinneren die ervaren is door één alter wanneer een andere alter aanwezig is. Toch laten studies zien dat alters wel herinneringen delen. Wanneer mensen in therapie gaan, zijn ze zich vaak niet bewust van het hebben van alters. Naarmate de behandeling vordert worden ze zich er bewust van, en identificeren ze steeds meer alters.

Het doel van de behandeling van DIS is het helpen van de cliënt om als geïntegreerd persoon te functioneren. Ook moet de persoon effectievere manieren aanleren om met stress om te gaan. Vaak worden mensen opgenomen om zelfbeschadiging te voorkomen en een intensievere behandeling te beginnen. Psychondynamische behandeling wordt vaker gebruikt voor dissociatieve stoornissen dan voor andere psychologische stoornissen. Het doel van deze behandeling is om onderdrukking van traumatische ervaringen te voorkomen. Vaak wordt een patiënt gehypnotiseerd om toegang te krijgen tot onderdrukt materiaal. Dit kan symptomen van DIS echter juist verergeren. Hoe meer alters iemand heeft, hoe langer de behandeling duurt. Over het algemeen duurt de behandeling 2 jaar. DIS komt vaak samen met angst en depressie voor.

Somatische symptoom en gerelateerde stoornissen

Somatische symptoom- en gerelateerde stoornissen worden gekenmerkt door overmatige zorgen over fysieke symptomen of gezondheid. In de DSM-IV-TR werden deze stoornissen gedefinieerd door fysieke symptomen die geen bekende fysieke oorzaak hadden, en ze werden 'somatoform' genoemd vanwege het feit dat de symptomen de vorm aannamen van lichamelijke sensaties. Het is echter duidelijk geworden dat het onmogelijk is om te onderscheiden of sommige symptomen een biologische oorzaak hebben. Doktoren zijn het vaak niet eens over of een symptoom een medische oorzaak heeft. De eis dat symptomen medisch onverklaard moeten zijn is verwijderd uit de DSM-5. De DSM-5 heeft drie somatische symptoom-gerelateerde stoornissen opgenomen: somatische symptoomstoornis, illness anxiety disorder, en conversiestoornis. Bij de somatische symptoomstoornis is er sprake van veel stress over een somatisch symptoom of meerdere somatische symptomen. Illness anxiety disorder omvat angsten over het hebben van een serieuze medische ziekte, maar hierbij zijn geen somatische symptomen aanwezig. Conversiestoornis omvat neurologische symptomen die medisch onverklaard zijn. Mensen met deze stoornissen zoeken vaak medische behandeling, zien verschillende artsen en proberen verschillende medicijnen. Opname en zelfs chirurgie komen veel voor. Het zorgt voor hoge maatschappelijke kosten. Veel patiënten zijn niet tevreden over de gezondheidszorg, en kunnen niet langer werken door de ernst van hun zorgen. Er is veel kritiek op deze stoornissen. De belangrijkste kritiekpunten zijn:

• Er is enorme diversiteit onder de mensen met deze stoornissen.
• Er wordt gebruik gemaakt van zeer subjectieve criteria, waar ligt de grens voor te veel zorgen bijvoorbeeld?
• De diagnoses worden vaak als stigmatiserend ervaren door de patiënten en artsen. Hierdoor werden de diagnoses bijna nooit gegeven in de tijd van de DSM-IV-TR. De DSM-5 hoopt het stigma aangepakt te hebben door het criterium dat symptomen medisch onverklaard moeten zijn te verwijderen, en ze hebben de naam veranderd van de stoornissen.

Klinische beschrijvingen

Er zijn drie belangrijke criteria voor de somatische symptoom stoornis: (1) een of meer somatische symptomen die stress opleveren of leiden tot een significante verstoring van het dagelijks leven, (2) buitensporige angst, zorgen of tijd en energie die gewijd wordt aan de somatische zorg, en (3) een duur van minstens 6 maanden. De symptomen kunnen beginnen of erger worden na een conflict of stress. De DSM-5 omvat veel veranderingen in de manier waarop de symptomen worden gediagnosticeerd. De DSM-IV-TR scheidt de diagnose pijnstoornis en somatisatiestoornis. Omdat deze condities overlappen, heeft de DSM-5 deze diagnoses samengevoegd in de somatische symptoomstoornis. In vergelijking met de DSM-IV-TR plaatst de DSM-5 meer nadruk op de stress en het gedrag dat samengaat met somatische symptomen in plaats van het aantal symptomen.

Het belangrijkste kenmerk van de illness anxiety disorder is het bezig zijn met angsten voor het hebben van een serieuze ziekte ondanks de afwezigheid van somatische symptomen. Om aan de diagnose te voldoen moeten de angsten leiden tot het excessief zoeken van zorg of maladaptief vermijdend gedrag dat ten minste zes maanden duurt. Het is niet hetzelfde als de DSM-IV-TR diagnose hypochondrie omdat mensen met hypochondrie vaak wel somatische symptomen ervaren die de focus zijn van hun zorgen. In het geval van somatische symptomen, wordt de DSM-5 diagnose somatische symptoomstoornis gediagnosticeerd. Illness anxiety disorder gaat vaak samen met angst en stemmingsstoornissen.

Bij de conversiestoornis ontwikkelt iemand plotseling neurologische symptomen, zoals blindheid of verlamming. De symptomen suggereren een ziekte gerelateerd aan neurologische schade, maar medische testen laten zien dat de lichamelijke organen en het zenuwstelsel intact zijn. Mensen kunnen gedeeltelijke of complete verlamming aan armen of benen hebben, aanvallen en coördinatieverstoringen, een gevoel van prikken, tintelen of kruipen over de huid, ongevoeligheid voor pijn of het verlies van sensatie. Het zicht kan serieus beperkt raken. Afonie, wat inhoudt dat iemand alleen nog kan fluisteren en anosmie, het verlies van smaak, kunnen voorkomen. De term conversie komt van Sigmund Freud, die dacht dat angst en psychologische conflicten omgezet werden in fysieke symptomen. In de DSM-5 hebben twee veranderingen van de diagnose plaatsgevonden. De symptomen hoeven niet langer geassocieerd te zijn met psychologische stressoren en de patiënt hoeft de ziekte niet te faken. Deze criteria zijn verwijderd omdat ze niet betrouwbaar kunnen worden vastgesteld. De clinicus moet bij het diagnosticeren goed opletten of de symptomen wel of niet medisch verklaarbaar zijn. De symptomen beginnen vaak tijdens de adolescentie of vroege volwassenheid, na een grote stressor. Een episode kan abrupt eindigen, maar de stoornis zal vaak terugkeren. Het komt vaker voor bij vrouwen, en patiënten hebben vaak ook een andere somatische symptoomstoornis, dissociatieve stoornis, depressie, verslaving of persoonlijkheidsstoornis.

Oorzaken

Somatische symptoom-gerelateerde stoornissen lijken niet erfelijk te zijn. Neurobiologische modellen richten zich op hersengebieden die geactiveerd worden door onaangename lichamelijke sensaties. Pijn en onaangename fysieke sensaties verhogen activiteit in de anterieure insula en de anterieure cingulate. Deze gebieden hebben sterke connecties met de somatosensorische cortex, een hersengebied dat betrokken is bij het verwerken van lichamelijke sensaties. Sommige mensen hebben hyperactieve hersengebieden die betrokken zijn bij het evalueren van onaangename lichamelijke sensaties, wat verklaart waarom zij kwetsbaarder zijn voor het ervaren van somatische symptomen en pijn. Pijn en somatische symptomen kunnen toenemen door angst, depressie en stresshormonen. Depressie en angst zijn direct verbonden met de activiteit in de anterieure cingulate. Ervaringen van emotionele pijn, zoals het herinneren van een relatiebreuk, kan de anterieure cingulate en de anterieure insula ook activeren. Dit kan verklaren waardoor emoties en depressie pijnervaringen kunnen versterken.

Cognitieve gedragsmodellen richten zich op de mechanismen die kunnen bijdragen aan de excessieve focus op en angst over gezondheidszorgen. Wanneer een somatisch symptoom ontwikkelt, zijn twee cognitieve variabelen van belang: aandacht aan lichamelijke sensaties en interpretatie van deze sensaties (attributies). Mensen met excessieve zorgen over hun somatische symptomen richten zich automatisch op tekenen van fysieke gezondheidsproblemen. Mensen met enorme zorgen over hun gezondheid hebben ook een attributiestijl waarbij ze fysieke symptomen op de ergst mogelijke manier interpreteren. De neiging om overbezorgd te zijn over je eigen gezondheid kan komen door vroege ervaringen van medische symptomen of door familiehoudingen ten opzichte van fysieke ziektes. Mensen met somatische symptoom-gerelateerde stoornissen misten vroeger vaak school door ziekte. De angst dat een lichamelijke sensatie een teken is van een ziekte heeft twee gedragsmatige gevolgen. Ten eerste kan de persoon de rol van iemand die ziek is aannemen en werk en sociale taken gaan vermijden, waardoor de symptomen intensiferen als gevolg van beperkt bewegen en andere gezondheidsgedragingen. Ten tweede kan de persoon verzekering zoeken van doktoren en familieleden, wat bekrachtigd wordt als de persoon hierdoor aandacht of sympathie krijgt.

De modellen voor het ontstaan van conversiestoornis zijn anders dan die voor andere somatische symptoomstoornissen. Conversiestoornis neemt een centrale plaats in in psychodynamische theorieën doordat de symptomen een duidelijk voorbeld zijn van de rol van het onbewustzijn. Sackeim en collega's (1979) hebben een twee-stadia model voorgesteld voor het verkalren van de discrepanties tussen iemands oogtest en hun eigen rapportages van blind zijn. Het eerste stadium focust op het idee dat mensen visuele informtie buiten hun bewustzijn kunnen verwerken. Het visuele systeem bestaat uit een set modules in het brein. Als deze modules niet goed gecoördineerd zijn, kan het brein sommige visuele input zo verwerken dat de persoon het goed doet op bepaalde visuele taken, maar is de persoon zich niet bewust van visuele input. Veel verschillende studies laten bovendien zien dat percepties die buiten het bewustzijn worden gevormd het gedrag kunnen beïnvloeden. Dus, een manier om conversiestoornis te begrijpen is dat er een verstoring is in het bewustzijn, zo dat de persoon geen expliciet bewustzijn heeft van sensorische en motorische informatie. Het tweede stadium van het model richt zich op motivatie. Sommige mensen zijn gemotiveerd om blind te lijken. De laatste eeuw is er een afname in de prevalentie van de conversiestoornis. Dit suggereert een rol voor sociale en culturele factoren.

Behandeling

Een belangrijk obstakel voor behandeling is dat de meeste mensen met somatische symptoom-gerelateerde stoornissen niet in behandeling willen. Patiënten interpreteren een verwijzing alsof hun symptomen alleen maar in hun hoofd zitten. In plaats van het verwijzen van patiënten, betrekken innovatieve programma's huisartsen en hun behandelteams om hen te coachen om zorg te geven aan mensen met somatische symptoomstoornissen. Het is beter om met patiënten te werken aan het verbeteren van hun leven dan met hen te discusseren over de bron van hun symptomen. Psychodynamische behandelingen zijn effectief op de korte termijn, maar het is niet duidelijk of dit ook geldt op de lange termijn. Cognitieve gedragsstrategieën zijn ontwikkeld om terugkerende somatische symptomen en stress aan te pakken. Ze helpen patiënten met het identificeren en veranderen van emoties die hun somatische zorgen aanwakkeren, het veranderen van hun cognities met betrekking tot hun somatische symptomen, en het veranderen van hun gedrag zodat ze niet langer de rol van een ziek persoon aannemen en meer bekrachtiging halen uit andere soorten sociale interacties. Het behandelen van angst en depressie vermindert vaak somatische symptomen. Psycho-educatie kan ook helpen. Cognitieve technieken kunnen mensen helpen minder aandacht aan hun lichaam te besteden, of negatieve gedachtes over hun lichaam te identificeren en uit te dagen. Gedragstechnieken kunnen mensen helpen om gezonde activiteiten te hervatten en een levensstijl opnieuw op te bouwen zonder te veel focus op hun zorgen. Vaak wordt assertiviteitstraining en sociale vaardigheidstraining gegeven . Het is goed om niet te veel te focussen op wat patiënten niet kunnen doen, en ze juist aan te moedingen om weer leuke dingen te gaan doen en hun gevoel van controle terug te krijgen. Cognitieve gedragsbenaderingen zijn vaak effectief in het verminderen van gezondheidszorgen, symptomen van depressie en angst, en het gebruik van gezondheidszorg. Vaak is het echter vooral de stress over somatische symptomen die afneemt, in plaats van de somatische symptomen zelf. Antidepressiva kunnen helpen wanneer pijn een dominant symptoom is.

Schizofrenie - Chapter 9

De stoornis schizofrenie wordt gekenmerkt door verstoringen in gedachten, emoties en gedrag. Mensen met schizofrenie trekken zich vaak terug van anderen en van de dagelijkse realiteit, in een wereld met wanen en hallucinaties. Het is moeilijk om de oorzaken ervan te achterhalen en effectieve behandelingen te ontwikkelen. Middelenmisbruik en suïcide komt bij deze stoornis veel voor. Het komt net iets vaker voor bij mannen dan vrouwen.

Klinische beschrijvingen van schizofrenie

Er is geen essentieel symptoom dat aanwezig moet zijn om de diagnose te krijgen, dus mensen met schizofrenie verschillen van elkaar in het aantal en type symptomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn ook weer onderverdeeld in positief (hallucinaties en wanen) en gedesorganiseerd (gedesorganiseerde spraak en gedrag).

Positieve symptomen omvatten excessen en verstoringen. Over het algemene worden acute episodes van schizofrenie gekenmerkt door positieve symptomen. Wanen zijn overtuigingen die in constrast staan met de realiteit en die sterk worden aangehouden ondanks ontkennend bewijs. Er zijn verschillende soorten wanen. Mensen met achtervolgingswanen denken dat ze worden gevolgd en afgeluisterd. Mensen met wanen van grandiositeit hebben een overdreven gevoel van eigen belang, macht, kennis of identiteit. Mensen met ideeën van referentie, zien overal een persoonlijke betekenis in en denken dat alles op hun gericht is. Hallucinaties zijn de meest dramatische verstoringen van perceptie, en omvatten sensorische ervaringen in de afwezigheid van stimulatie uit de omgeving. Ze zijn vaker auditief dan visueel. Sommige wetenschappers stellen dat mensen met auditieve hallucinaties hun eigen stem aanzien voor de stem van een ander. Ook is er in de hersenen grotere activiteit in Broca's gebied te zien tijdens deze hallucinaties, wat het productieve taalgebied van de hersenen is. Het kan zijn dat er een probleem zit in de verbindingen tussen de frontaalkwab die verantwoordelijk is voor de productie van spraak, en de temporaalkwab die verantwoordelijk is voor het begrip van spraak.

De negatieve symptomen van schizofrenie omvatten gedragsmatige gebreken: avolitie, asocialiteit, anhedonia, afgevlakt affect, en alogie. Deze symptomen blijven vaak bestaan na een acute episode en hebben grote effecten op de levens van mensen met schizofrenie. De aanwezigheid van veel negatieve symptomen is bovendien een sterke voorspeller van een slechte levenskwaliteit. Apathie of avolitie verwijst naar een gebrak een motivatie en een aanwezigheid van interesse of onmogelijkheid om door te gaan met activiteiten die normaal gesproken routine waren, zoals werk of school. Sommige mensen met schizofrenie hebben ernstige beperkingen in hun sociale relaties, dit wordt asocialiteit genoemd. Ze hebben weinig vrienden, slechte sociale vaardigheden en weinig interesse in het samen zijn met anderen. Ze brengen het liefst veel tijd alleen door. Een veries van interesse in de ervaring van plezier wordt anhedonia genoemd. Er zijn twee soorten plezier betrokken in dit construct. bij consumptief plezier gaat het om de hoeveelheid plezier die iemand ervaart op het moment zelf, of in de aanwezigheid van iets plezierigs. Bij anticiperend plezier, gaat het om de hoeveelheid plezier die iemand verwacht te krijgen uit toekomstige gebeurtenissen. Mensen met schizofrenie hebben gebreken in anticiperend plezier, niet in consumptief plezier. Afgevlakt affect verwijst naar een gebrek aan de uiting van emoties. Het gaat hierbij niet om de innerlijke ervaring van emoties,maar om wat zichtbaar is aan de buitenkant. Mensen met schizofrenie rapporteren niet minder emoties, maar hebben wel veel minder activiteit in hun gezicht. Alogie verwijst naar een significante afname in de hoeveelheid spraak.

Gedesorganiseerde symptomen omvatten gedesorganiseerde spraak en gedrag. Gedesorganiseerde spraak verwijst naar problemen bij het organiseren van ideeën en het spreken, waardoor een luisteraar het niet goed begrijpt. Spraak kan ook gedesorganiseerd zijn door losse associaties, waarbij de persoon wel kan communiceren maar waarbij diegene moeite heeft met het vasthouden aan een onderwerp. Gedesorganiseerde spraak is geassocieerd met problemen in het executief functioneren: probleem oplossen, plannen en associaties maken tussen denken en voelen. Gedesorganiseerd gedrag neemt vele vormen aan. Mensen met dit symptoom kunnen heel opgewonden raken, zich vreemd kleden, zich kinderlijk of dom gedragen, of afval verzamelen. Ze verliezen de vaardigheid om hun gedrag te organiseren en te voldoen aan standaards van de gemeenschap.

Abnormaal psychomotorisch gedrag is een ander symptoom dat niet goed past in de vorige categorieën. Katatonie is hierbij het belangrijkste symptoom. Mensen met dit symptoom maken vaak herhaaldeijk gebaren met aparte volgordes van vinger, hand en armbewegingen. Aan het andere eind van het spectrum ligt katatonische immobiliteit: mensen nemen abnormale houdingen aan en houden deze voor lange tijd vast. Katatonie wordt tegenwoordig zelden gezien, deels vanwege de effectieve medicatie.

Net als de DSM-IV-TR, vereist de DSM-5 dat de symptomen ten minste zes maanden duren, en dat er ten minste één acute periode van een maand is geweest, waarbij er minstens twee van de volgende symptomen aanwezig wren: wanen, hallucinaties, gedesorganiseerde spraak, gedesorganiseerd gedrag, zoals katatonie, en negatieve symptomen. De DSM-5 heeft de subtypes van schizofrenie verwijderd, omdat het nut ervan niet duidelijk was, en er overlap tussen was. Schizofrenie is onderdeel van het DSM-5 hoofdstuk 'Schizofrene Spectrum en andere Psychotische Stoornissen. De twee korte psychotische stoornissen die hieronder vallen zijn schizofrene stoornis en korte psychotische stoornis. De symptomen zijn bij de schizofrene stoornis hetzelfde als bij schizofrenie, alleen is de duur 1 tot 6 maanden. Korte psychotische stoornis duurt 1 dag tot 1 maand en wordt vaak uitgelukt door extreme stress. Een verandering in de DSM-5 is dat deze stoornissen in ieder geval hallucinaties, wanen of gedesorganiseerde spraak moeten bevatten. Schizo-affectieve stoornis omvat een combinatie van symptomen van schizofrenie en stemmingsstoornissen. Een persoon met een waanstoornis heeft langdurige achtervolgingswanen of een jaloezie waan, waarbij diegene de overtuiging heeft dat zijn of haar geliefde ontrouw is. Ook andere wanen komen voor. De verandering in de DSM-5 is voor deze stoornis dat de wanen niet langer niet-bizar hoeven te zijn

Oorzaken van schizofrenie

Veel onderzoek ondersteunt het idee dat schizofrenie een genetisch component bevat. Studies hebben bovendien laten zien dat mensen waarbij schizofrenie in de familiegeschiedenis voorkomt, meer negatieve symptomen hebben dan wanneer schizofrenie niet in de familie voorkomt. Dit suggereert dat negatieve symptomen een sterker genetisch component hebben. Waarschijnlijk is er ook sprake van gedeelde genetische kwetsbaarheid tussen schizofrenie en bipolaire stoornis. Bij zowel familiestudies als tweelingstudies is het probleem echter dat een gedeelde omgeving ook gedeeltelijk het verhoogde risico kan verklaren. Adoptiestudies zijn ook nuttig voor het bestuderen van het genetische risico van schizofrenie. Hierbij worden de mogelijk effecten van het opgevoed worden in een omgeving waarbij een ouder schizofrenie heeft geëlimineerd. Een ander type familiestudie is de familie hoge-risico studie. Deze studie begint met een of twee biologische ouders met schizofrenie en volgt hun kinderen longitudinaal, om te identificeren hoe veel van deze kinderen schizofrenie ontwikkelen en welke neurobiologische en gedragsmatige factoren hierbij een rol zouden kunnen spelen. Hieruit bleek dat mensen met vooral negatieve symptomen een geschiedenis hadden van complicaties tijdens de zwangerschap en geboorte, en geen elektrodermale reactie lieten zien op simpele stimuli. Mensen met vooral positieve symptomen hadden een geschiedenis van instabiliteit in de familie, zoals een scheiding van de ouders en plaatsing in pleeggezinnen of instituties. Uit associatiestudies zijn vier mogelijke genen ontdekt die geassocieerd zijn met schizofrenie: DTNBP1 en NGR1 en COMT en BDNF. DTNBP1 heeft invloed op de dopamine en glutamaat neurotransmittersystemen in de hersenen. NGR1 is geassocieerd met de NMDA receptor van de neurotransmitter glutamaat, en helpt het proces van myelinisatie. COMT is geassocieerd met executieve functies in de prefrontale cortex. BDNF is geassocieerd met cognitieve functies in mensen met en zonder schizofrenie. Dit gen heeft een polymorfisme Val66Met, waarbij een persoon twee Val allelen kan hebben, twee Met allelen, of een Val en een Met allel. Mensen met twee Val allelen hebben een beter verbaal geheugen dan mensen met een of twee Met allelen. Ook is er waarschijnlijk sprake van mutaties bij mensen met schizofrenie. De mutaties zijn echter heel zeldzaam, slechts een klein aantal mensen met deze zeldzame mutaties krijgt schizofrenie, en ze zijn niet specifiek verbonden met schizofrenie.

De rol van neurotransmitters

Een veel gehoorde theorie is dat schizofrenie gerelateerd is aan overmatige dopamine activiteit. Deze kennis is gebaseerd op het feit dat medicijnen die schizofrenie effectief behandelen de activiteit van dopamine verminderen. Amfetamine kan een staat opwekken die lijkt op schizofrenie bij mensen die de stoornis niet hebben, en het kan de symptomen van schizofrenie bij mensen die de stoornis wel hebben verergeren. De theorie dat er te veel dopamine activiteit zou zijn is echter te simpel om alle symptomen te verklaren. Bij sommige mensen met schizofrenie zijn er meer dopaminereceptoren of zijn de receptoren overgevoelig. Het teveel aan dopamine verklaart vooral de positieve symptomen, en dit bevindt zich vooral in het mesolimbische pad. Antipsychotica hebben dan ook weinig effect op negatieve symptomen, en verminderen positieve symptomen door dopaminereceptoren te blokkeren. In het mesocorticale pad is waarschijnlijk sprake van te weinig dopamine activiteit. Dit pad projecteert naar de prefrontale cortex, en de prefrontale cortex is relevant voor de negatieve symptomen van schizofrenie. Antipsychotica hebben geen grote effecten op de dopamine neuronen in de prefrontale cortex, wat verklaart waarom ze niet effectief zijn voor negatieve symptomen. De dopaminetheorie is echter niet compleet. Het duurt bijvoorbeeld enkele weken voordat de antipsychotica werken, ondanks dat ze de dopaminereceptoren al meteen blokkeren. Het kan dus zo zijn dat het therapeutische effect vooral komt door de effecten van de blokkade op andere hersengebieden en andere neurotransmitter systemen.
Nieuwere medicatie heeft ook invloed op andere neurotransmitters, zoals serotonine. Serotonine neuronen reguleren dopamine neuronen in het mesolimbische pad. Bij mensen met schizofrenie zijn ook lage niveaus van glutamaat gevonden. Nieuwe medicatie die invloed heeft op glutamaat wordt op dit moment onderzocht.

Hersenstructuur en functie

Mensen met schizofrenie hebben vergrootte ventrikels. Dit betekent dat ze minder hersencellen hebben. De grote ventrikels zijn gecorreleerd met slechtere prestaties op neuropsychologische tests, slecht functioneren voorafgaand an de stoornis, en een slechtere reactie op medicatie. Vergrootte ventrikels zijn niet specifiek voor schizofrenie, het komt ook voor bij bipolaire stoornis met psychotische kenmerken. Verschillende vormen van bewijs laten zien dat de prefrontale cortex met name van belang is bij schizofrenie:

• De prefrontale cortex speelt een rol bij gedragingen als spraak, het maken van beslissingen, emoties, en doelgericht gedrag. Deze gedragingen zijn verstoord bij schizofrenie.
• Bij mensen met schizofrenie is er minder grijze stof in de prefrontale cortex.
• Mensen met schizofrenie doen het minder goed op neuropsychologische testen die functies onderzoeken die door de prefrontale cortex worden ondersteund.
• Mensen met schizofrenie hebben minder glucose metabolisme in de prefrontale cortex.
• Minder frontale activiteit is geassocieerd met de ernst van negatieve symptomen.

Het aantal neuronen in de prefrontale cortex is niet minder bij mensen met schizofrenie, het aantal dendritische vertakkingen wel. Dit betekent dat de communicatie tussen neuronen verstoord is, wat leidt tot het 'disconnectie syndroom'. Aanvullend onderzoek laat zien dat mensen met schizofrenie structurele en functionele abnormaliteiten hebben in de temporale cortex, waaronder een verminderd volume van de hippocampus. Dit kan ook een verklaring zijn voor het feit dat mensen met schizofrenie reactiever zijn voor stress. Ook de HPA-as is ontregeld bij mensen met schizofrenie.

Omgevingsinvloeden op het brein

Een mogelijke oorzaak van de hersenabnormaliteiten bij schizofrenie is schade tijdens de zwangerschap of geboorte. Infecties van de moeder tijdens de zwangershap zijn ook geassocieerd met een hoger risico op schizofrenie voor hun kind. Hierbij is influenza (griep) het meest bestudeerde voorbeeld. Het feit dat de stoornis zich pas jaren later ontwikkelt, komt doordat de prefrontale cortex laat rijpt, meestal in de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het kan ook komen door het verlies van synapsen tijdens de adolescentie. Als dit te lang doorgaat, leidt het tot slechte communicatie tussen neuronen. Ook cannabis gebruik tijdens de adolescentie is een risicofactor voor schizofrenie. Het is in ieder geval geassocieerd met het verergeren van symptomen bij mensen die de diagnose schizofrenie al hebben. Of het ook bijdraagt aan het ontstaan van schizofrenie, is nog niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijk is dit alleen het geval in combinatie met een polymorfisme van het COMT gen.

Mensen met schizofrenie ervaren niet meer stress, ze zijn er alleen wel reactiever voor en ze zijn dus kwetsbaarder voor dagelijkse stress. Bij mensen met een lage sociaal-economische status en mensen die in stadsgebieden wonen komt schizofrenie ook vaker voor. Dit kan komen doordat zij meer stressoren ervaren, dit wordt de sociogene hypothese genoemd. Een andere verklaring is dat mensen terwijl ze schizofrenie ontwikkelen in slechte buurten terecht komen doordat hun ziekte ze beperkt geld te verdienen, waardoor ze het zich niet kunnen veroorloven om in een betere buurt te wonen. Dit is de sociale selectie hypothese. De sociale selectie hypothese wordt beter ondersteund door onderzoek dan de sociogene hypothese. Familierelaties zijn ook erg belangrijk bij de ontwikkeling van schizofrenie. Families waarin tenminste één iemand schizofrenie heeft communiceren vager met elkaar en hebben meer conflicten. Het kan echter ook zijn dat dit een gevolg is van de ziekte. Families met veel expressed emotion (EE) leiden tot een grotere kans op een terugval. Expressed emotion bestaat uit kritische opmerkingen, vijandigheid en emotionele overbetrokkenheid. Het is nog niet duidelijk of expressed emotion een gevolg is van de stoornis, of een oorzaak. Er is een bidirectionele relatie gevonden: kritische opmerkingen van familieleden leiden tot meer ongewone gedachtes bij familieleden met schizofrenie, en ongewone gedachtes die worden uitgedrukt door de familieleden met schizofrenie leiden tot een toename in kritische opmerkingen.

Ontwikkelingsfactoren

Kinderen die later schizofrenie ontwikkelen hebben een lager IQ en zijn vaker delinquent en teruggetrokken. Ook hebben ze vaker slechte motorische vaardigheden en laten ze meer negatieve emoties zien. Ook heeft ongeveer 75% een lager grijze stof volume in het brein.

De behandeling

De behandeling van schizofrenie omvat vaak een korte opname tijdens de acute fase van de ziekte, medicatie en psychosociale behandeling.

Medicatie

In de jaren '50 werden antipsychotische medicijnen ontwikkeld. De fenotiazinen werden de primaire vorm van behandeling voor schizofrenie. Andere soorten waren butirofenonen en thioxanthenen. Dit werden de eerste-generatie antipsychotica genoemd. Ze kunnen de positieve en gedesorganiseerde symptomen verminderen, maar hebben weinig tot geen effect op de negatieve symptomen. Deze medicijnen genezen bovendien niet. Ongeveer 30% van de mensen met schizofrenie reageert niet goed op de eerste-generatie antipsychotica, en ongeveer de helft stopt na een jaar en ongeveer driekwart stopt na twee jaar omdat de bijwerkingen heftig zijn. Mensen die goed reageren op de medicijnen krijgen vaak een onderhoudsdosis zodat het effect blijvend is. Bijwerkingen zijn verdoving, duizeligheid, slecht zicht, rusteloosheid en seksuele disfunctie. Ook kunnen er Parkinson achtige verschijnselen optreden. Bij tardieve dyskinesie maken de mondspieren onvrijwillige zuigbewegingen, lipsmakkende bewegingen en kinbewegingen. In ernstigere gevallen maakt het hele lichaam onvrijwillige bewegingen. Dit syndroom komt vooral voor bij ouderen met schizofrenie. Bij het neuroleptisch maligne syndroom ontwikkelt zich ernstige spierstijfheid in combinatie met koorts. Dit komt echter zelden voor. Ongeveer 25 jaar geleden kwam de tweede-generatie antipsychotica op, met de ontwikkeling van clozapine. Dit medicijn heeft invloed op serotonine receptoren, en werkt beter, heeft minder bijwerkingen en minder terugval. Clozapine kan de werking van het immuunsysteem echter verminderen, waardoor regelmatige bloedtesten noodzakelijk zijn. Het heeft ook bijwerkingen als duizeligheid, vermoeidheid en gewichtstoename. Olanzapine en risperidon zijn twee andere antipsychotica uit de tweede generatie. Clozapine en olanzapine werken iets beter in het verminderen van positieve symptomen dan de rest van de medicijnen. Sommige antipsychotica uit de tweede generatie zijn iets effectiever in het verminderen van negatieve symptomen en het verbeteren van cognitieve gebreken. Dit wordt echter niet door al het onderzoek bevestigd. Bovendien is er door de gewichtstoename weer kans op andere ziektes als diabetes type 2.

Psychologische behandelingen

Een combinatiebehandeling van medicatie met psychosociale interventies heeft de voorkeur voor de behandeling van schizofrenie. In sociale vaardigheidstraining leren mensen met schizofrenie hoe ze om kunnen gaan met veel verschillende interpersoonlijke situaties. Het omvat vaak rollenspellen en andere groepsactiviteiten om vaardigheden te oefenen. Familietherapie is ook effectief bij het behandelen van schizofrenie, en omvat de volgende kenmerken:

• Educatie over schizofrenie, met name over de genetische en neurobiologische factoren die iemand kwetsbaar maken voor de stoornis, de cognitieve problemen die geassocieerd zijn met schizofrenie, de symptomen van schizofrenie, en de tekenen van terugval.
• Informatie over antipsychotica.
• Het vermijden van beschuldigingen.
• Communicatie en probleemoplossingsvaardigheden binnen de familie.
• Uitbreiding van sociale netwerk
• Hoop

Cognitieve gedragstherapie (CGT) kan de maladaptieve overtuigingen van sommige mensen met schizofrenie verminderen. Ze kunnen geholpen wordn om een niet-psychotische betekenis toe te kennen aan paranoïde symptomen en op die manier de intensiteit en aversiviteit ervan verminderen. Het kan ook negatieve symptomen verminderen. Cognitieve remediatie therapie heeft als doel het verbeteren van cognitieve functies zoals het verbale leervermogen. Het is effectief in het verminderen van symptomen en het verbeteren van cognitieve vaardigheden, en is geassocieerd met goede functionele uitkomsten. De kans op verbeteringen in functioneren was groter als er ook een ander type psychosociale behandeling werd toegevoegd aan het behandelprogramma. Psycho-educatie heeft als doel om mensen in te lichten over hun ziekte, waaronder de symptomen, de verwachtte duur van symptomen, de biologische en psychologische triggers en behandelstrategieën. Het is effectief, in combinatie met medicatie, om terugval en een opname te voorkomen, en het verbetert het blijven nemen van medicatie. Residentiële behandelingen kunnen een goed alternatief zijn voor mensen die een opname niet nodig hebben, maar ook niet op zichzelf kunnen wonen. Het zijn beschermde woonafdelingen, waarin mensen langzaam geholpen worden om terug te komen in het gemeenschapsleven door een parttime baan of het volgen van een opleiding.

Middelenmisbruik stoornissen - Chapter 10

Klinische beschrijvingen, prevalentie en effecten

Voor de DSM-5 viel het pathologische gebruik van substanties in twee categorieën: middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid. In de DSM-5 is dit onderscheid verwijderd, en is er slechts één categorie: middelenmisbruik stoornissen. De DSM-5 omvat net als de DSM-IV-TR categorieën voor specifieke substanties, waaronder alcohol, amfetamine, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, inhalanten, opioïden, fencyclidine, sedatieven/hypnotica/anti-angst en tabak. Nieuw in de DSM-5 is de toevoeging van de gokverslaving in deze categorie.

De term verslaving verwijst naar een ernstigere middelenmisbruik stoornis die gekenmerkt wordt door het hebben van meer symptomen, tolerantie en afkickverschijnselen, door het gebruik van meer dan de intentie was, onsuccesvolle stoppogingen, fysieke of psychologische problemen door de drug en problemen op werk of met vrienden. Aan zes of meer van de diagnostische criteria moet worden voldaan voor de diagnose ernstige middelenmisbruik stoornis. Tolerantie wordt gekenmerkt door (1) het nodig hebben van een grotere dosis van de substantie voor het gewenste effect of (2) de effecten van de drug worden minder als de gebruikelijke hoeveelheid wordt genomen. Afkickverschijnselen verwijzen naar de negatieve fysieke en psychologische effecten die zich ontwikkelen wanneer iemand stopt met gebruiken of de hoeveelheid vermindert.

Alcohol

Als een zware gebruiker abrupt stopt met alcohol gebruiken kan iemand zich angstig, depressief, zwak en rusteloos voelen. Er kunnen trillingen ontstaan, met name in de vingers, gezicht, oogleden, lippen en tong en hartslag, bloeddruk en temperatuur kunnen verhoogd zijn. In zeldzame gevallen kan iemand delirium tremens (DTs) ervaren, wanneer het alcoholniveau in het bloed snel daalt. De persoon heeft dan trillingen en hallucinaties die vooral visueel maar soms ook tactiel zijn. Alcoholmisbruik is vaak onderdeel van polydrug misbruik, dit is het misbruiken van meer dan éen drug tegelijk. Vooral tussen alcohol en tabak is een grote comorbiditeit, doordat dit bijdraagt aan de belonende effecten. De prevalentie voor alcoholafhankelijkheid is 12%, en de prevalentie van alcoholmisbruik is meer dan 17%. Binge drinken is het drinken van vijf drankjes in een zeer korte tijd (bijvoorbeeld binnen een uur), en kan serieuze gevolgen hebben. Elk jaar gaan er veel studenten dood door alcoholgerelateerde incidenten. Meer mannen dan vrouwen hebben problemen met alcohol. Alcoholgebruik stoornissen zijn comorbide met persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen, schizofrenie en angststoornissen. 21.3% van de mensen met alcoholafhankelijkheid of misbruik heeft ten minste één andere mentale stoornis. Alcoholgerelateerde verkeersongevallen zijn een groot probleem.

De effecten van alcohol zijn afhankelijk van de concentratie in het bloed. Dit is wer afhankelijk van de hoeveelheid alcohol die in een bepaalde tijdsperiode gebruikt is, de aanwezigheid van voedsel in de maag, het gewicht en lichaamsvet van de persoon die drinkt, en de efficiëntie van de lever. Alcohol heeft effect door de interacties met neurale systemen in het brein. Het stimuleert GABA receptoren, waardoor alcohol spanning vermindert. Het verhoogt bovendien serotonine en dopamine niveaus, waardoor het de plezierige effecten heeft. Tot slot inhibeert alcohol glutamaat receptoren, wat de cognitieve effecten van alcoholvergifitiging kan verklaren. Alcohol interfereert met het maken van beslissingen en met motorisch functioneren. Alcohol heeft ook ernstige gevolgen op de lange termijn. Het beperkt de vertering en de absorptie van vitamines. Bij ouderen kan het gebrek aan vitamine B door alcohol leiden tot geheugenverlies. Alcoholgebruik kan ook leiden tot levercirrose, schade aan endocriene klieren en de pancreas, hartfalen, erectiestoornissen, hoge bloeddruk, beroertes en geheugenverlies door hersenschade. Zwaar alcoholgebruik door een zwangere vrouw kan leiden tot het foetaal alcohol syndroom (FAS), waarbij de groei van de foetus vertraagt, en abnormaliteiten in het gezicht en organen optreden. Ook ontstaan bij deze kinderen gebreken in leren en geheugen.
Alcohol kan echter ook positieve gevolgen hebben. Licht drinken kan het risico op hartziektes en beroertes verminderen.

Tabakmisbruik

Nicotine is het verslavende bestanddeel van tabak. De neurale paden die geactiveerd worden stimuleren de dopamine neuronen in het mesolimbische gebied die betrokken zijn bij de belonende effecten van de meeste drugs. Roken is verantwoordelijk voor 1 op de 6 doden in de Verenigde Staten. Het veroorzaakt 87% van de gevallen van longkanker. Mannen roken vaker dan vrouwen. Etniciteit speelt een belangrijke rol bij roken, zo is het bekend dat Afrikaans Amerikaanse rokers minder snel stoppen en een grotere kans hebben op longkanker. Dit komt doordat ze nicotine langer vasthouden in hun bloed. Een andere reden is dat zij vaker menthol sigaretten roken, waarvan bekend is dat ze dit dieper inhaleren en de rook langer in hun longen vasthouden. Aziaten houden nicotine veel minder lang vast, waardoor longkanker bij hen veel minder vaak voorkomt dan bij blanken of latino's. Ook meeroken heeft negatieve invloeden op de gezondheid, dit zijn de gevolgen door het brandende eind van een sigaret. Effecten van omgevingsrook zijn onder andere longschade, vroeggeboorte onder baby's van vrouwen die bloot worden gesteld aan rook, en ademhalingsproblemen, astma, bronchitis en binnenoor infecties bij kinderen.

Marijuana

Marijuana bestaat uit de gedroogde en geplatte bladeren en bloemtoppen van de hennepplant, Cannabis sativa. Het wordt meestal gerookt, maar kan ook gekauwd worden, bereid worden als thee, of gegeten worden in gebakken voedsel. In de 19e eeuw werden de medicinale eigenschappen van cannabis bekend, en werd het verkocht als behandeling voor onder andere reuma, depressie en cholera. Het werd ook gerookt voor plezier. Cannabis is de meest frequent gebruikte illegale drug. De prevalentie is hoger onder mannen dan vrouwen. Ook wordt het meer gebruikt door Europese Amerikanen en inheemse Amerikanen. De effecten hangen af van de potentie en de grootte van de dosis. Grote doses leiden tot veranderingen in emotie, verslapping van aandacht, fragmentatie van gedachten, gebreken in het geheugen, en het gevoel dat tijd langzamer gaat. Extreem grote doses kunnen leiden tot hallucinaties of extreme paniek. Het actieve chemische component is THC. Marijuana kan interfereren met veel cognitieve functies zoals het kortetermijngeheugen en IQ. Ook beperkt het psychomotorische vaardigheden. De fysieke gevolgen op de korte termijn zijn bloeddoorlopen ogen, een droge keel en mond, toegenomen eetlust, verminderde druk in het oog en een verhoogde bloeddruk. Op de lange termijn beperkt marijuana het functioneren van de longen. Marijuana wordt dieper geïnhaleerd dan tabak, en langer in de longen gehouden. De problemen met het kortetermijngeheugen zijn geassocieerd met effecten van marijuana op de CB1 receptoren in de hippocampus. Ook veroorzaakt het een tename in de bloedstroom naar hersengebieden die geassocieerd zijn met emotie, waaronder de amygdala en de anterieure cingulate. De bloedstroom neemt juist af naar gebieden in de temporaalkwab die geassocieerd zijn met auditieve aandacht. THC kan misselijkheid en het verlies van eetlust na chemotherapie verminderen, en is ook een effectieve behandeling voor het ongemak van AIDS, chronische pijn, spasmes en aanvallen. Het heeft dus ook therapeutische effecten.

Opiaten

Opiaten omvatten opium en de afgeleiden daarvan: morfine, heroïne en codeïne. In gematigde dosis vermindert het pijn en wekt het slaap op. Heroïne is nog verslavender dan morfine. Recentelijk zijn de opiaten die legaal werden voorgeschreven als pijnmedicatie, waaronder hydrocodon en oxycodon, betiteld als verslavende drugs. Opiaten leiden tot euforie, slaperigheid, en soms een gebrek aan coördinatie. Heroïne en Oxycodon produceren ook een gevoel van warmte. De effecten worden veroorzaakt door het stimuleren van de receptoren van het lichaamseigen opioidensysteem. Heroïne wordt omgezet in morfine in de hersenen, en bindt vervolgens aan de opioidenreceptoren. Of het plezierige effect wordt veroorzaakt door dopamine of de nucleus accumbens, is nog onduidelijk. Opiaten zijn duidelijk verslavend, en gebruikers ontwikkelen vaak tolerantie en afkickverschijnselen. De ontwenning lijkt op de griep, maar wordt na 36 uur erger. Er kunnen dan spierkrampen, zweten, hoge hartslag en bloeddruk, slapeloosheid, overgeven en diarree optreden. Dit neemt na 5-10 dagen af. Het delen van naalden kan leiden tot infecties als HIV.

Stimulanten

Stimulanten hebben invloed op de hersenen en het sympathisch zenuwstelsel en vergroten zo de alertheid en motorische activiteit. Amfetaminen zijn syntethische stimulanten. Cocaïne is een natuurlijke stimulant. Vroeger werden amfetaminen voorgeschreven tegen milde depressie en vermoeidheid. De effecten ervan worden veroorzaakt door het vrijlaten van norepinefrine en dopamine en het blokkeren van de heropname van deze neurotransmitters. Amfetaminen kunnen verslavend zijn en leiden tot verhoogde waakzaamheid en verminderde eetlust en darmfunctie. De hartslag verhoogt, en bloedvaten trekken samen. De persoon wordt alert, euforisch en druk. Grotere doses kunnen iemand nerveus, geagiteerd en verward maken. Andere symptomen zijn hartkloppingen, hoofdpijn, duizeligheid en slaperigheid. Als iemand vaak een grote dosis neemt, kan het leiden tot paranoia. Tolerantie ontwikkeld al na 6 dagen intensief gebruik. Een afgeleide van amfetamine is metamfetamine. Mannen misbruiken metamfetamine vaker dan vrouwen, terwijl dit niet geldt voor andere amfetaminen. Metamfetamine kan net als andere amfetaminen oraal, intraveneus of intranasaal worden gebruikt. Chronisch gebruik kan leiden tot schade aan het dopamine systeem, met name in de hippocampus.

Cocaine is afkomstig van de coca plant. Een andere vorm van cocaine is crack. Crack wordt verhit, gesmolten en dan gerookt, en wordt vooral gebruikt in arme stedelijke gebieden. Mannen gebruiken zowel cocaine als crack vaker dan vrouwen. Cocaine heeft snel invloed op de hersenen, en blokkeert de heropname van dopamine in mesolimbische gebieden. Cocaïne zorgt voor een plezierig gevoel doordat dopamine neurale transmissie ondersteunt. Cocaine kan seksueel verlangen, algemeen welzijn en zelfvertrouwen vergroten. Chronisch gebruik leidt tot irritatie, problemen in sociale relaties, paranoide gedachten en verstoringen in eten en slapen. Sommige gebruikers ontwikkelen tolerantie, anderen ontwikkelen juist overgevoeligheid. Cocaine verhoogt het risico op een hartaanval, een beroerte en cognitieve gebreken zoals aandachtsproblemen en geheugenproblemen. Doordat het heel vaatvernauwend werkt, brengt het vooral risico's tijdens de zwangerschap met zich mee. Cocaine kan worden gesnoven, gerookt, geslikt of geïnjecteerd.

Hallucinogenen, Ecstacy en PCP

LSD is een hallucinogeen, wat verwijst naar de belangrijkste effecten van dit soort drugs: hallucinaties. Tolerantie ontwikkelt snel na gebruik. LSD kan iemands gevoel van tijd veranderen en het kan leiden tot sterke stemmingswisselingen. Veel gebruikers ervaren intense angst na het nemen van LSD, dit kan zelfs leiden tot een paniekaanval. Flashbacks naar psychedelische ervaringen komen vaak voor bij mensen die LSD hebben gebruikt, vooral in tijden van stress, ziekte of vermoeidheid.

Ecstacy is een hallucinogeen-achtige substantie, en werd illegaal in 1985. Het wordt gemaakt van MDMA. Het is populair onder studenten en in clubs. Het gebruik nam af maar lijkt nu weer toe te nemen. Ecstacy beïnvloedt serotonine, en kan neurotoxische effecten hebben op het serotoninesysteem. Gebruikers zeggen dat ecstacy intimiteit en inzicht vergroot, interpersoonlijke relaties verbert en stemming en zelfvertrouwen vergroot. Het kan ook leiden tot spierspanning, snelle oogbewegingen, misselijkheid, rillingen of zweten, angst, depressie, depersonalisatie en verwarring. De effecten zijn sterker voor vrouwen dan mannen.
PCP (phencyclidine), ook wel angel dust genoemd, is ontwikkeld als verdoving voor paarden en andere grote dieren. Het veroorzaakt ernstige paranoia en geweld. Coma en dood zijn ook mogelijk. Het wordt vaak gebruikt door mensen die al eerder andere drugs hebben gebruikt, waardoor de neurobiologische effecten niet precies bekend zijn.

Oorzaken

Om een goed beeld te krijgen van het ontstaan van een middelenmisbruik stoornis, moeten personen voor een langere tijd worden gevolgd. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat familieleden en kinderen van probleemdrinkers vaker alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid hebben. Ook uit tweelingstudies komt sterk bewijs voor een genetisch component. Waarschijnlijk gaat het hierbij om niet-specifieke risicofactoren voor alle drugs. Voor adolescenten zijn leeftijdsgenoten en ouders bovendien belangrijke omgevingsvariabelen. Adolescenten die veel leeftijdsgenoten om zich heen hebben die drinken, hadden een grotere erfelijkheid voor alcoholproblemen. Om alcoholafhankelijkheid te kunnen ontwikkelen, moet iemand in staat zijn om veel te drinken. Aziaten hebben weinig alcoholproblemen door hun fysieke intolerantie, wat wordt veroorzaakt door een aangeboren afwijking in enzymen die alcohol afbreken (ADH). Mensen die genen hebben die geassocieerd zijn met een langzamer metabolisme van nicotine hebben een grotere kans om afhankelijk te worden. Anderzijds zijn er ook beschermende genen voor nicotinegebruik ontdekt.

Neurobiologische factoren

Dopamine is een belangrijke factor, omdat de dopaminepaden verbonden zijn aan plezier en beloning. Mensen gebruiken drugs om zich goed te voelen. Bijna alle drugs stimuleren de dopaminesystemen in de hersenen, met name het mesolimbische pad. Mensen die verslaafd raken hebben vaak een afwijking in de dopamine receptor DRD2. Mensen nemen ook drugs om zich minder slecht te voelen, dus om de slechte gevoelens geassocieerd met ontwenning te vermijden. Wetenschappers hebben een nieuwe theorie voorgesteld, de incentive-sensitization theory. Volgens deze theorie wordt het dopamine systeem, verbonden aan plezier, extreem gevoelig voor de directe effecten van drugs en voor de cues waarmee de drug geassocieerd is. Dit zorgt voor hunkeren naar de drug. Over tijd neemt het plezier van de drug af, maar het hunkeren blijft. Bij deze transitie zijn de dopaminepaden betrokken, waardoor de verslaving in stand blijft. Cues kunnen leiden tot reacties die ook opgewekt worden door het gebruik van de drug, en cues activeren het beloningsgebied en pleziergebied in de hersenen.

Psychologische factoren

Een van de belangrijkste motieven om drugs te gebruiken is om de stemming te veranderen. Het verhoogt de positieve stemming en vermindert negatieve stemmingen. Stress veroorzaakt dan ook een toename in roken en alcoholgebruik, volgens sommige studies. Sommige studies suggereren dat roken spanning vermindert, terwijl andere studies dit effect niet vinden. Onderzoek geeft aan dat mensen een grotere vermindering van spanning en negatief affect ervaren wanneer ze beginnen met roken. Het is belangrijk om rekening te houden met de situatie wanneer men nadenkt over of roken negatief affect vermindert. Het zou ook kunnen dat niet nicotine geassocieerd is met een vermindering in negatief affect, maar de sensorische aspecten vanroken (bijvoorbeeld het inhaleren). Uit onderzoek blijkt dit inderdaad zo te zijn: mensen ervaren een even grote vermindering in negatief affect als ze een sigaret met of zonder nicotine roken. Alcohol vermindert spanning door het veranderen van cognitie en perceptie. Alcohol beperkt cognitieve verwerking en versmalt aandacht naar de meest direct beschikbare cues. Dit leidt tot een vermindering van angst en agressief gedrag. Alcohol en nicotine kunnen echter leiden tot een toename in spanning wanneer er geen afleiding is, omdat dan de gelimiteerde cognitieve capaciteit in zijn geheel wordt gericht op onplezierige gedachtes, waardoor iemand gaat piekeren en angstig kan worden.

Een reden waarom mensen alcohol drinken na stress, is niet omdat het stress vermindert, maar omdat ze verwachten dat het stress vermindert. Verwachtingen over de effecten van een drug voorspelt toename in drugsgebruik in het algemeen. Het is een bidirectionele relatie: positieve verwachtingen voorspellen alcoholgebruik, en alcoholgebruik helpt positieve verwachtingen in stand te houden en te versterken. Hoe groter het waargenomen risico van een drug, hoe kleiner de kans dat iemand de drug gebruikt.

Tot slot verklaren persoonlijkheidsfactoren waarom sommige mensen eerder afhankelijk worden van drugs en alcohol dan anderen. Voorspellend hierbij is in ieder geval negatieve affectiviteit, een persistent verlangen naar opwinding en een toename in positief affect. Ook beperking is belangrijk. Dit refereert naar voorzichtig gedrag, vermijding van gevaar en conservatieve morele standaards. Lage beperking en hoge negatieve emotionaliteit voorspellen alcohol, nicotine en illegale drugsgebruik stoornissen voor zowel mannen als vrouwen.

Sociaal-culturele factoren

Interesse en toegang tot drugs worden beïnvloed door leeftijdsgenoten, ouders, de media, en culturele normen over acceptabel gedrag. Er zijn ten eerste grote culturele verschillen in alcoholconsumptie. In marijuanagebruik zijn echter weer grote culturele gelijkenissen. Culturele attitudes tegenover drugsgebruik spelen hierbij een rol. De beschikbaarheid van de substantie speelt ook een rol. In maatschappijen waar veel wijn wordt gedronken, is wijn ook aanwezig in veel verschillende settings, zelfs in universiteitscafé's. Ook familiefactoren zijn van belang. Blootstelling aan alcoholgebruik door ouders verhoogt de kans dat hun kinderen gaan drinken. Ook ongelukkige huwelijken voorspellen alcoholmisbruik stoornissen. Een gebrek aan monitoring door de ouders leidt tot een toegenomen associatie met leeftijdsgenoten die drugs misbruiken en als gevolg een hoger drugsgebruik. De sociale setting waarin een persoon zich bevindt speelt ook een rol. Rokers roken vaker met andere rokers dan met niet-rokers. Vrienden hebben die roken voorspelt roken. Dit geldt ook voor alcohol en marijuana gebruik. Sociale netwerken beïnvloeden dus iemands drug of alcoholgedrag, maar mensen die het risico lopen om een substantiemisbruikstoornis te ontwikkelen selecteren ook sociale netwerken die hun eigen drank- of drugspatronen bevestigen. Vooral voor de laatste verklaring is veel steun gevonden. Het aantal advertenties voor alcohol en roken is enorm toegenomen in de laatste jaren, en dit leidt tot een toename in de consumptie ervan.

Behandeling

Middelenmisbruik stoornissen zijn lastig te behandelen. Het is vaak chronisch en de kans op terugval is groot. De eerste stap in behandeling is toegeven dat er een probleem is.

Alcohol

Vaak is de eerste stap in de behandeling ontgifting. Dit kan in het ziekenhuis, of thuis. Meerdere eerdere ontgiftingen zijn geassocieerd met een slechtere reactie op behandeling. Behandelingen met opname zijn niet effectiever, en een stuk duurder, en enkele onderzoeken suggereren zelfs dat ontgifting thuis een goed alternatief is voor behandelingen met opname. Voor mensen met weinig sociale steun, met name mensen die naast hun alcoholprobleem ook andere serieuze psychologische problemen hebben, is een opname waarschijnlijk wel noodzakelijk. De bekendste zelf-hulpgroep ter wereld is Alcoholics Anonymous (AA). Hierbij komen patiënten regelmatig bij elkaar om emotionele steun, begrip en counseling te geven. Ook geeft het een sociaal netwerk. Het AA programma probeert bij elk lid de overtuiging te wekken dat alcoholafhankelijkheid een ziekte is die nooit genezen kan worden, en dat nooit meer drinken de enige oplossing is. Studies hebben laten zien dat AA significante voordelen biedt voor participanten. AA is echter niet beter dan andere behandelvormen, en het uitvalpercentage is hoog. Relatietherapie is ook effectief in het verminderen van problematisch drinken en het verbeteren van relationele stress. Contingency management is een vorm van cognitieve gedragstherapie voor alcohol en drugsgebruik stoornissen. Hierbij worden mensen en hun omgeving aangeleerd om gedrag dat inconsistent is met drinken te belonen, en situaties die geassocieerd zijn met drinken te vermijden. Iemand verdient hierbij tokens, die kunnen worden geruild voor dingen waarvan de persoon graag meer wil hebben. Hierbij worden ook sociale vaardigheden en assertiviteit om drankjes te weigeren aangeleerd. Terugvalpreventie is ook een effectieve behandeling, dit kan alleen of in combinatie met andere behandelingen worden toegepast. Zwaar drinken komt vooral veel voor onder studenten. Hierbij werd een behandeling toegepast waarbij drankgebruik in de afgelopen drie maanden goed in kaart wordt gebracht, en een korte motivationele behandeling wordt gegeven met individuele feedback en onderwijs over de effecten en tips om alcoholconsumptie te minderen. Dit bleek effectief te zijn. Gezien het feit dat complete onthouding van alcohol lastig is, heeft het vaak de voorkeur om met mate te leren drinken, ook wel gecontroleerd drinken genoemd. Mensen met minder ernstige alcoholproblematiek kunnen leren hun drinkgedrag te controleren en andere aspecten van hun leven te verbeteren. Sommige mensen die behandeld worden nemen disulfiram, of antabuse, een medicijn dat drinken ontmoedigt doordat het leidt tot overgeven bij alcoholconsumptie. Dit is echter alleen effectief als iemand heel graag wil veranderen, omdat mensen anders snel stoppen met het medicijn. Een studie toonde echter aan dat het niet effectief is en dat de uitval hoog is. Naltrexone is wel effectief. Het vermindert het hunkeren naar alcohol, doordat het de activiteit van endorfines die gestimuleerd worden door alcohol blokkeert. Het is bewezen effectief indien het gecombineerd wordt met cognitieve gedragstherapie. Ook Acamprosate is effectief.

Roken

Als mensen in iemands sociale omgeving stoppen met roken, is de kans dat iemand stopt met roken veel groter. Slechts 20% van de mensen die op de korte termijn slaagt in het stoppen met roken, houdt dit na een jaar nog vol. Het grootste succes is gevonden voor mensen die goed opgeleid zijn, ouder zijn of acute gezondheidsproblemen hebben. De meest gebruikte psychologische behandeling bestaat uit een arts die de persoon vertelt om te stoppen met roken. Een andere behandelingsbenadering die lijkt te werken wordt is gepland roken. De strategie is om nicotine-inname geleidelijk te verminderen door de tijd tussen sigaretten te vergroten. Er wordt een rooster gemaakt door het behandelteam met de tijden waarop iemand een sigaret mag roken. Hierdoor wordt iemands rookgedrag gecontroleerd door tijd en niet door hunkeren, stemming of situaties. Deze therapie heeft een goede uitkomst. Schoolprogramma's waarbij coping wordt verbeterd en psycho-educatie wordt gegeven over de schadelijke effecten van roken is ook effectief. Nicotinevervanging is bedoeld om hunkeren naar sigaretten te verminderen. Nicotine kan worden toegediend in kauwgom, pleisters, inhalaters, of elektronische sigaretten. Ex-rokers kunnen echter ook verslaafd raken aan nicotine kauwgum, dit is echter minder gevaarlijk door roken doordat de schadelijke effecten van de rook worden vermeden. Het voordeel van nicotinepleisters, is dat maar één pleister per dag hoeft worden opgeplakt. Naarmate de behandeling vordert worden steeds kleinere pleisters gebruikt. Nicotine Replacement Therapy (NRT) is effectiever dan een placebo. In combinatie met het antidepressivum buproprion is het nog effectiever.

Drugs

Centraal in de behandeling van mensen die illegale drugs gebruiken is ontgifting. Het hunkeren blijft daarna echter bestaan. Het antidepressivum desipramine en CBT zijn beide effectief in het verminderen van cocaïnegebruik en het verbeteren van iemands persoonlijke, sociale, en algemene psychologische functioneren. Desipramine is beter voor mensen met een lage afhankelijkheid, en CBT is beter voor mensen met een hoge mate van afhankelijkheid. CBT leert mensen om hoge-risico situaties te vermijden en alternatieven voor cocaïnegebruik te bedenken. Ook leren ze strategieën om om te gaan met het hunkeren. Contingency management is veelbelovend voor cocaïne, heroïne en marijuana. Het leidt ook tot een betere kwaliteit van leven. De behandeling motivational interviewing of enhancement therapy is ook veelbelovend. Dit is een combinatie van CBT en technieken om cliënten te helpen oplossingen te bedenken die werken. Zelf-hulp woningen zijn een andere psychologische benadering om drugsmisbruik en afhankelijkheid te behandelen. De uitval hierbij is hoog, dus de motivatie hiervoor moet erg sterk zijn. De gemeenschappelijke kenmerken hierbij zijn:

• Het scheiden van mensen van hun vroegere sociale contacten, met de aanname dat deze relaties de stoornis in stand hielden
• Een begripvolle omgeving waarin drugs niet beschikbaar zijn en steun wordt geboden
• De aanwezigheid van charismatische rolmodellen die vroeger afhankelijk waren van drugs
• Directe, intense confrontatie in groepstherapie
• Een setting waarbij mensen worden gerespecteerd als mens

Heroïnevervanging is effectief, waarbij medicatie wordt gebruikt die chemisch gelijk is aan heroïne, waardoor het hunkeren vervangen wordt. Ook opiaatantagonisten zijn effectief, deze voorkomen dat de gebruiker high wordt van de heroïne. Methadon is de meest bekende heroïne agonist. Agonisten zijn echter zelf ook verslavend, dus gaat de afhankelijkheid over van heroïne op de antagonist, bijvoorbeeld methadon. De ontwenningsverschijnselen voor methadon zijn echter minder heftig, waardoor iemand alsnog makkelijker van de drugsafhankelijkheid afkomt. De bekendste antagonist is naltrexon. Eerst kickt iemand af van heroïne. Hierna wordt gestart met naltrexon, wat voorkomt dat iemand, wanneer diegene opnieuw heroïne gebruikt, de 'high' van heroïne ervaart. Antagonisten werken door de receptoren voor opiaten te bezetten, zonder ze te stimuleren. Motivatie moet hiervoor echter hoog zijn, omdat frequente bezoekjes aan een kliniek noodzakelijk zijn. Het toevoegen van contingency management kan effectief zijn. De effectiviteit van methadon is beter als een hoge dosis wordt gebruikt en als het gecombineerd wordt met psychologisch advies en een steunende omgeving. De uitval bij methadonprogramma's is hoog, door de bijwerkingen als slapeloosheid, constipatie, zweten en verminderd seksueel functioneren. Buprenorfine is een nieuw medicijn, een gedeeltelijke opiaat agonist, wat betekent dat het niet dezelfde verslavende eigenschappen heeft als heroïne. Het bestaat uit buprenorfine en naloxon. Naloxon is een opiaat antagonist, vaak gebruikt bij een overdosis. Deze combinatie produceert niet een intense 'high', is slechts een beetje verslavend, en werkt drie dagen. Gebruikers hoeven niet naar een kliniek te gaan om deze medicatie te ontvangen en vermijdt hiermee het stigma wat geassocieerd is met methadon klinieken.

Drugsvervanging is niet effectief bij de behnadeling van cocaïnemisbruik en afhankelijkheid. Wetenschappelijkers hebben recent een vaccin ontwikkeld om de 'high' geassocieerd met cocaïne te voorkomen. Dit werkt doordat het lichaam antilichamen ontwikkelt tegen cocaïne.

Preventie

Preventie is veelal gericht op adolescenten omdat middelenmisbruik vaak in deze periode begint. Programma's zijn gericht op het vergroten van zelfvertrouwen, aanleren van sociale vaardigheden, en bemoedigen om 'nee' te leren zeggen tegen druk vanuit de omgeving. Studies over de effectiviteit hiervan zijn gemengd. Korte familie-interventies zijn effectief om jonge mensen te overtuigingen om roken en alcohol te weerstaan. Hoe langer alcoholgebruik wordt uitgesteld, hoe kleiner de kans op alcoholverslaving is. Preventieprogramma's tegen roken hebben een aantal componenten gemeen:

• Training tegen druk van leeftijdsgenoten
• Correctie van overtuigingen en verwachtingen, o.a. van de prevalentie van roken.
• Berichten uit de media tegenspreken

Eetstoornissen - Chapter 11

In de DSM-5 bevinden eetstoornissen zich in het hoofdstuk 'voeding- en eetstoornissen', waar ook kinderstoornissen als pica en ruminatiestoornissen in zijn opgenomen.

Klinische beschrijvingen

De term anorexia in anorexia nervosa verwijst naar het verlies van eetlust, en nervosa geeft aan dat het verlies wordt veroorzaakt door emotionele redenen. Drie kenmerken zijn nodig om de diagnose te krijgen:

1. Restrictie van gedragingen die een gezond lichaamsgewicht promoten. DIt betekent dat de persoon veel minder weegt dan wat als normaal wordt gezien. Gewichtsverlies wordt meestal veroorzaakt door lijnen, maar purging (overgeven of laxeermiddelen gebruiken) en overmatig sporten komen ook voor.
2. Intense angst voor gewichtstoename en dik zijn.
3. Een verstoord lichaamsbeeld

Voor de DSM-5 was amenorrhea (verlies van menstruatie) een van de diagnostische criteria voor anorexia nervosa. Dit is echter verwijderd uit de DSM-5, omdat er veel meer redenen zijn waardoor de menstruatie bij vrouwen kan stoppen die niets te maken hebben met gewichtsafname. Mensen met anorexia overschatten hun lichaamsgrootte en hebben een dun ideaalbeeld. Ook mannen met anorexia nervosa overschatten hun lichaamsgrootte. De DSM-5 onderscheidt twee soorten anorexia nervosa. In het restricting type wordt gewichtsafname bereikt door het beperken van voedseliname. In het binge-eating/purging type, doet de persoon ook regelmatig aan binge eating en purging. Bij mensen met het binge-eating/purging type is vaker sprake van persoonlijkheidsstoornissen, impulsief gedrag, diefstal, alcohol en drugmisbruik, sociale terugtrekking en zelfmoordpogingen. Anorexia begint vaak in de vroege tot midde tienerjaren, vaak na een periode van afvallen en een stressor. Het komt tien keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Vrouwen met anorexia hebben vaak ook een depressie, OCD, fobie, paniekstoornis, middelenmisbruik stoornis of een persoonlijkheidsstoornis. Zelfmoord komt ook vaak voor. De negatieve gezondheidsconsequenties van anorexia zijn een daling van de hartslag, nier en maag/darm problemen, afname van botmassa, droge huid, veranderde hormoonniveau's en haarafname. Ook ontwikkelen ze vaak donshaartjes op hun lichaam. Niveaus van elektrolyten als kalium en natrium veranderen vaak ook, wat kan leiden tot vermoeidheid, zwakheid, hartritmestoornissen en zelfs plotselinge dood. Tussen de 50 en 70% van de mensen met anorexia herstelt. Herstel duurt echter gemiddeld 6 of 7 jaar, en terugval komt vaak voor. Anorexia is een levensbedreigende ziekte, door de complicaties van de ziekte en door suïcide.

Bulimia Nervosa omvat episoden van snelle consumptie van een grote hoeveelheid voedsel, gevolgd door compenserend gedrag zoals overgeven, vasten of excessief sporten, om gewichtstoename te voorkomen. Een binge heeft volgens de DSM twee kenmerken: het eten van een overmatige hoeveelheid voedsel binnen een korte tijdsperiode, en het gevoel van controleverlies over het eten. Het grootste verschil tussen anorexia en bulimia is gewichtsverlies: mensen met anorexia nervosa verliezen veel gewicht, terwijl dit bij mensen met bulimia niet het geval is. Binges komen bij bulimia vaak voor na stress. De calorie-inname tijdens een binge varieert enorm. Mensen schamen zich er vaak voor en proberen het te verbergen. Na de binge leiden gevoelens van ongemak, walging en angst voor gewichtstoename tot compensatiegedrag in een poging de effecten van de binge ongedaan te maken. De episodes van bingeing en compenserend gedrag moeten minstens een keer per week gedurende drie maanden voorkomen om te voldoen aan de diagnose. De subtypes van de DSM-IV-TR voor bulimia (purging en nonpurging) zijn verwijderd uit de DSM-5, omdat er te weinig bewijs voor was. Bulimia begint vaak in de late adolescentie of vroege volwassenheid, en ongeveer 90% is vrouw. Het is comorbide met depressie, persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen, middelenmisbruik stoornissen en gedragsstoornissen. Zelfmoord komt ook vaker voor, maar minder vaak dan bij anorexia. Ondanks het feit dat mensen met bulimia vaak een normaal BMI hebben, kunnen menstruele onregelmatigheden optreden. Ook veranderingen in elektrolyten, een onregelmatige hartslag, scheuringen in maagweefsel en keel en tandproblemen komen voor. 75% van de mensen met bulimia herstelt.

In de DSM-5 is binge-eating disorder toegevoegd. Deze stoornis omvat terugkerende eetbuien (binges), gebrek aan controle tijdens deze eetbuien, en stress over eetbuien. Er is geen sprake van gewichtsverlies of compenserend gedrag. Meestal zijn mensen met deze stoornis obees, en hebben ze een bmi groter dan 30. Het is geassocieerd met beperkt werkgerelateerd en sociaal functioneren, depressie, angststoornissen, laag zelfvertrouwen, middelenmisbruik en ontevredenheid met het lichaam. Risicofactoren zijn obesitas als kind, kritische opmerkingen over overgewicht, pogingen tot gewichtsverlies als kind, lage eigenwaarde, depressie en fysiek of seksueel misbruik als kind. Het komt vaker voor dan anorexia of bulimia, en het komt iets vaker voor bij vrouwen dan mannen. De risico's omvatten een verhoogd risico op type 2 diabetes, cardiovasculaire problemen, ademhalingsproblemen, insomnia en spierproblemen. Tussen de 25% en 82% herstelt, maar dit is nog niet goed onderzocht. Herstel duurt gemiddeld 14.4 jaar.

Het ontstaan van eetstoornissen

Anorexia en bulimia nervosa komen beide voor binnen families, en er is dus een genetisch component bij betrokken. Hoofdkenmerken van eetstoornissen zoals ontevredenheid met het lichaam, een sterk verlangen om dun te zijn, eetbuien, en overbezorgd zijn over gewicht, zijn erfelijk. Omgevingsinvloeden zijn echter ook zeer belangrijk.
De hypothalamus is een heel belangrijk hersengebied voor het reguleren van honger en eten. Niveaus van hormonen die de hypothalamus reguleren, zoals cortisol, zijn abnormaal bij mensen met anorexia. Dit is echter geen oorzaak van de stoornis, maar het gevolg van uithongering. De hormoonlevels worden weer normaal na gewichtstoename. Endogene opioïden zijn substanties die door het lihaam worden geproduceerd en pijnsensaties verminderen, stemming verbeteren en eetlust onderdrukken. Opioiden worden vrijgelaten tijdens uithongering, en spelen een rol bij zowel anorexia als bulimia. Het excessieve sporten zorgt ook voor meer opioïden. Lage levels van endogene opioïden worden vaak gezien bij bulimia. Het is echter niet bekend of dit een oorzaak of effect is van bulimia. Dieronderzoek heeft laten zien dat serotonine een gevoel van volheid promoot. Het zou kunnen dat eetbuien bij bulimia worden veroorzaakt door een afwijking van serotonine, waardoor ze niet het gevoel hebben vol te zitten na het eten. Mensen met anorexia hebben ook lage serotonine niveaus. Dit verklaart ook de veel voorkomende comorbide depressies. Dopamine is geassocieerd met de plezierige aspecten van voedsel. Het is nog niet bekend of dit een rol speelt bij eetstoornissen. Vrouwen met anorexia hebben meer activiteit in het ventrale striatum, een hersengebied geassocieerd met dopamine en beloning, dan vrouwen zonder anorexia wanneer ze naar afbeeldingen van vrouwen met ondergewicht kijken. Ook hebben vrouwen met anorexia of bulimia grotere expressie van het dopamine transporter gen DAT. Dit wijst op de rol van dopamine bij eetstoornissen.

Cognitieve gedragstheorieën van anorexia benadrukken de angst om dik te worden en verstoringen van het lichaamsbeeld als motiverende factoren voor gewichtsverlies. Lijnen en gewichtsverlies worden positief bekrachtigd door het gevoel van zelfcontrole dat het creeërt. Perfectionisme en een gevoel van persoonlijke inadequaatheid dragen ook bij aan iemands zorgen om zijn/haar uiterlijk. Een andere belangrijke factor is kritiek van leeftijdsgenoten en ouders op overgewicht. Mensen met bulimia beoordelen hun eigenwaarde ook voornamelijk aan de hand van hun gewicht en lichaamsvorm. Ze hebben een laag zelfvertrouwen en vinden het fijn dat ze hun gewicht en vorm kunnen controleren, waardoor ze zich beter voelen. Ze hebben vaak een streng dieet, wat ze op een gegeven moment breken, waardoor een binge ontstaat. Ze komen vervolgens in een vicieuze cirkel terecht. Mensen met bulimia of binge-eating disorder krijgen vaak een eetbui als ze stress en negatieve stemming ervaren. Mensen ervaren na een eetbui echter vaak een toename in negatief affect, het helpt dus niet om de stemming te reguleren. Mensen met bulimia en anorexia richten hun aandacht meer op voedselgerelateerde woorden of beelden dan op andere beelden. Ze onthouden beelden waarop andermans lichaamsgrootte te zien is beter dan beelden die emotie afbeelden. Vrouwen met een eetstoornis geven dus niet alleen meer aandacht aan hun eigen lichaam, eten en gewicht, maar ook aan lichamen, gewicht en vormen van andere vrouwen.

Sociaal-culturele factoren

De standaarden die maatschappijen hebben gesteld aan het ideale lichaam zijn gedurende de geschiedenis veranderd. Tegenwoordig is het ideaal van de maatschappij voor vrouwen om heel dun te zijn, terwijl het ideaal voor mannen juist is om een hoger BMI en meer spiermassa te hebben. Paradoxaal genoeg is de prevalentie van obesitas sinds 1900 verdubbeld. Sinds de maatschappij zich bewuster is van gezondheid en vet, komt lijnen om gewicht te verliezen meer voor. Vrouwen zijn vaker dan mannen op dieet. Het begin van eetstoornissen wordt vaak vooraf gegaan door lijnen en andere zorgen over gewicht. Mensen met zowel een hoog BMI als ontevredenheid met hun lichaam, hebben een groter risico op een eetstoornis. De druk om dun te zijn zorgt ook voor een toename in ontevredenheid met het lichaam bij adolescente meisjes, en dit voorspelt weer lijnen en negatieve emoties. Overbezorgdheid met dun zijn en ontevredenheid met het lichaam voorspellen beide eetstoornissen. Daarnaast worden obese mensen door anderen gezien als minder slim, en gestereotypeerd als alleen en verlegen. Het verminderen van het stigma rondom overgewicht zal positief uitpakken voor mensen met eetstoornissen en mensen met obesitas. Het aanmoedigen van extreem dun zijn via websites (bijvoorbeeld pro-ana en pro-mia sites), blogs en tijdschriften veroorzaakt ook ongezonde veranderen in eetgedrag.

Een belangrijke oorzaak voor de grotere prevalentie van eetstoornissen onder vrouwen dan mannen komt doordat de veranderde westerse standaard om dun te zijn, vooral geldt voor vrouwen. Daarnaast is een belangrijke factor de objectificatie van lichamen van vrouwen. Vrouwelijke lichamen worden vaak gezien door een seksuele lens, waardoor vrouwen worden gedefinieerd door hun lichaam, terwijl mannen meer worden gewaardeerd voor hun prestaties. Het risico op een eetstoornis is vooral hoog in groepen vrouwen waarvan wordt verwacht dat ze zich bekommeren om hun gewicht, zoals modellen, danseressen en atleten. Als vrouwen ouder worden, lijnen ze minder en maken ze zich minder druk om hun gewicht en lichaamsbeeld dan toen ze student waren, ook als ze juist meer zijn gaan wegen. Het risico op een eetstoornis neemt ook af. Veranderende levensrollen, zoals het hebben van een partner en een kind, zijn ook geassocieerd met een afname in eetstoornissen bij vrouwen. Mannen gaan zich juist meer zorgen maken om hun gewicht en lijnen meer naarmate ze ouder worden.

Anorexia komt voor in veel verschillende culturen, ook in culturen met weinig westerse invloeden. Belangrijk is echter om op te merken dat de anorexia in deze diverse culturen niet altijd deintense angst voor gewichtstoename of dik zijn omvat. Dit is dus meer een ideaal van de westerse cultuur. In sommige culturen wordt een hoger gewicht bij vrouwen juist gewaardeerd omdat het een teken is van vruchtbaarheid en gezondheid. Bulimia komt meer voor in geïndustrialiseerde landen dan niet-geïndustrialiseerde landen. Gezien het feit dat steeds meer culturen de praktijken van westerse culturen overnemen, stijgt de incidentie van bulimia.
In de Verenigde Staten is eens gerapporteerd dat de incidentie van anorexia acht keer zo groot was bij blanke vrouwen dan gekleurde vrouwen. Meer recente studies steunen dit echter niet. Verschillen in eetstoornissen tussen blanke en donkere vrouwen zijn zeer klein. In sommige gebieden in de VS zijn echter wel verschillen waargenomen, en studies laten zien dat blanke meisjes vaker lijnen dan Afrikaans-Amerikaanse meisjes, en vaker ontevreden zijn met hun lichaam. De nadruk op dun zijn en afvallen is bovendien verspreid van blanke vrouwen van hogere en midden sociaal-economische klassen naar vrouwen met een lagere sociaal-economische status, net als de prevalentie van eetstoornissen. Er is nog weinig bekend over de prevalentie van eetstoornissen onder latina of inheemse amerikaanse vrouwen, dit moet nog verder onderzocht worden.

Er zijn ook nog een aantal andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan van eetstoornissen. Een eetstoornis kan de persoonlijkheid veranderen. Een ernstige beperking van voedselinname kan sterke effecten hebben op de persoonlijkheden van mensen met anorexia en bulimia. Er is ook onderzoek gedaan naar de persoonlijkheid van vrouwen voor ze een eetstoornis ontwikkelden. Dit onderzoek laat zien dat mensen met anorexia perfectionistisch, verlegen en meegaand zijn voor ze de stoornis ontwikkelen. Bij bulimia is er verder spraken van affectieve instabiliteit en een extraverte sociale dispositie. De neiging om negatieve emoties te ervaren is ook voorspellend voor eetstoornissen. Moeders van meisjes met anorexia scoren ook hoger op perfectionisme dan moeders van meisjes zonder anorexia. Dit suggereert dat perfectionisme genetisch wordt overgedragen. Familiekenmerken spelen ook een rol, maar resultaten hierover zijn zeer inconsistent. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de verschillende methoden die gebruikt worden om data te verzamelen en van de bronnen van informatie. Zelfrapportages laten bijvoorbeeld hoge conflictniveaus zien in families, terwijl dit niet zo is bij de rapportages van ouders. Familiekenmerken kunnen bijdragen aan het risico op een eetstoornis, maar eetstoornissen hebben ook invloed op het familiefunctioneren. Om het familiefunctioneren beter te begrijpen, moeten families direct geobserveerd worden in plaats van slechts bestudeerd worden door middel van zelfrapportages. Dit geeft aan welk deel van het waargenomen familieconflict waargenomen is, en welk deel consistent is met andermans percepties. Uit de weinige observationele studies is naar voren gekomen dat ouders van kinderen met een eetstoornis nauwelijks verschillen van ouders van kinderen zonder eetstoornis, ze missen alleen wat communicatieve vaardigheden. Sommige studies hebben bovendien laten zien dat zelfrapportages van seksueel misbruik en fysiek misbruik vaker voorkomen onder mensen met een eetstoornis. Dit moet echter verder worden onderzocht.

De behandeling van eetstoornissen

Een opname is vaak vereist om mensen met anorexia te behandelen zodat hun voedselinname langzaam kan toenemen en goed in de gaten kan worden gehouden. Soms is sondevoeding noodzakelijk om iemands leven te redden. De medische complicaties van anorexia vereisen ook behandeling. Omdat bulimia vaak samen gaat met depressie, wordt het behandeld met verschillende vormen van antidepressiva, zoals fluoxetine (prozac). Het vermindert eetbuien en overgeven, en vermindert depressie en verstoorde attitudes richting eten en voedsel. Het nadeel is echter dat veel mensen stoppen met de medicijnen voor de behandeling is afgelopen, met name vanwege de bijwerkingen. Ook krijgen veel mensen een terugval wanneer ze stoppen met de medicatie. Het risico op terugval vermindert wanneer medicatie wordt gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Medicatie is niet effectief bij het behandelen van anorexia, en ook niet effectief bij het verminderen van eetbuien of gewichtsverlies bij binge eating disorder.

Er is weinig gecontroleerd onderzoek gedaan naar psychologische behandelingen voor anorexia. De therapie bestaat vaak uit twee delen. Het eerste doel is gewichtstoename om medische complicaties te voorkomen. Operante conditioneringsprogramma's zijn enigszins effectief in het bereiken van gewichtstoename op de korte termijn. Het tweede behandeldoel, het behoud van gewichtstoename op de lange termijn, blijft echter een uitdaging voor het veld. De psychologische behandeling kan ook cognitieve gedragstherapie (CGT) omvatten. Familietherapie is de voorkeursbehandeling voor anorexia, gebaseerd op het feit dat interacties tussen familieleden van de patiënt een rol kunnen spelen bij de behandeling van de stoornis. In een recente family-based therapy ligt de focus op het helpen van de ouders met het herstellen van het gewicht van hun dochter, en tegelijkertijd op het opbouwen van familiefunctioneren in de context van de ontwikkeling van de adolescent. FBT is effectiever dan individuele therapy bij het bereiken van volledig herstel. Meisjes die al vroeg in de therapie een gewichtstoename laten zien, hebben een grotere kans op volledig herstel.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de best gevalideerde en standaard behandeling van bulimia. Hierbij worden patiënten uitgedaagd om de standaarden van de maatschappij voor fysieke aantrekking te bevragen. Ze moeten ok de overtuigingen die ervoor zorgen dat ze zichzelf uithongeren ontdekken en veranderen. Ze moeten geholpen worden om in te zien dat een normaal lichaamsgewicht behouden kan worden zonder ernstig te lijnen, en dat een onrealistische beperking van voedselinname een eetbui kan uitlokken. Ze leren dat niet alles is verloren wanneer ze een hap nemen van een voedingsmiddel met veel calorieën, en dat een snack geen eetbui hoeft uit te lokken. Het algemene behandeldoel is het ontwikkelen van normale eetpatronen. Ze leren om drie maaltijden en eventueel een tussendoortje te eten op een dag zonder terug te vallen in eetbuien. Irrationele overtuigingen worden uitgedaagd door de therapeut. Soms wordt gebruik gemaakt van een interventie waarbij de patiënt een kleine hoeveelheid van het voor hem/haar verboden voedsel meeneemt naar de therapie, en waarbij de persoon dit tijdens de sessie eet en daarbij de drang om over te geven moet controleren. De uitkomsten van CGT zijn veelbelovend, zowel op korte als lange termijn. CGT is effectiever dan antidepressiva. Het leidt tot minder eetbuien en minder compensatiegedrag. De helft van de mensen verbetert echter zeer weinig, dus er is nog veel ruimte voor verbetering. Studies hebben aangetoond dat het toevoegen van exposure and ritual prevention (ERP) aan CGT de behandeleffecten van CGT versterkt. Dit ERP component omvat het ontmoedigen van overgeven na het eten van voedsel dat normaal de drang om over te geven oproept. De combinatie van CGT en ERP is dus effectiever dan alleen CGT. Mensen met bulimia die verbeteren, verbeteren vaak ook in hun depressie en zelfvertrouwen. Het toevoegen van antidepressiva aan CGT kan effectief zijn om de depressie die er vaak mee samengaat te behandelen. Een zelf hulp vorm van CGT is ook effectief. Interpersoonlijke therapie (IPT), is ook effectief, maar het duurt langer voordat deze therapievorm resultaten laat zien. Familietherapie is ook effectief, maar minder goed bestudeerd dan CGT en IPT. CGT is ook effectief bij het behandelen van binge eating disorder. Hierbij ligt de nadruk op zelf-monitoring, zelf-controle en probleemoplossend vermogen. Hierbij is CGT ook effectiever dan antidepressiva. IPT is even effectief als CGT, net als zelf-hulp CGT programma's. Deze therapieën zijn ook effectiever dan gewichtsverlies programma's, die vaak worden gebruikt om obesitas te behandelen.

Een andere benadering om eetstoornissen te behandelen, is de preventie ervan. Er zijn drie soorten preventieve interventies die zijn ontwikkeld en geïmplementeerd:

1. Psycho-educatie, waarbij de nadruk ligt op het informeren van kinderen en adolecenten over eetstoornissen om te voorkomen dat ze ontwikkelen
2. Het ontkrachten van sociaal-culturele invloeden, waarbij de nadruk ligt op het helpen van kinderen en adolescenten met het weerstaan of verwerpen van de druk om dun te zijn
3. Risico-factor benadering, waarbij de focus ligt op het identificeren van mensen met bekende risico factoren, om te voorkomen dat ze een eetstoornis ontwikkelen

De meest effectieve preventieprogramma's zijn programma's die interactief zijn in plaats van didactief, die adolescenten van vijftien jaar of ouder omvatten, die alleen meisjes omvatten en meerdere sessies hebben.

Seksuele stoornissen - Chapter 12

Seksuele normen en gedrag

Definities van wat normaal of wenselijk is in menselijk seksueel gedrag varieert met tijd en plaats. Technologie heeft bijvoorbeeld seksuele ervaringen beïnvloed, en het aantal mensen dat toegang heeft tot seksuele inhoud op het internet is sterk toegenomen. AIDS en andere seksueel overdraagbare aandoeningen hebben het risico dat geassocieerd is met seksueel gedrag veranderd. Ook cultuur beïnvloedt attitudes en overtuigingen over seksualiteit. In sommige culturen wordt seksualiteit gezien als belangrijk deel van welzijn en plezier, terwijl het in andere culturen alleen als relevant wordt gezien voor de voortplanting. Culturen verschillen ook in hun acceptatie van variaties in seksueel gedrag.

Mannen denken vaker aan seks, masturberen, en verlangen vaker naar seks en naar meer seksuele partners. Vrouwen voelen zich ook sneller beschaamd over eigenaardigheden in hun overkomen dan mannen, en dit kan interfereren met seksuele tevredenheid. Voor vrouwen is seksualiteit sterker verbonden met relatiestatus en sociale normen dan voor mannen. Zo rapporteren vrouwen minder seksuele drive en masturbatie wanneer ze niet in een relatie zijn dan mannen. Mannen denken vaker over hun seksualiteit in termen van macht dan vrouwen. Sommige van deze geslachtsverschillen lijken consistent te zijn tussen verschillende culturen. Onderzoek suggereert dat de biologie ten grondslag ligt aan het verlangen van mannen om veel partners te hebben gedurende hun leven. Over de basis van andere geslachtsverschillen is weinig bekend. Veel onderzoekers hebben zich gericht op het begrijpen van de seksuele respons cirkel. Kaplan identificeerde vier fases in de menselijke seksuele respons cyclus:

1. Verlangen. Dit stadium verwijst naar seksuele interesse of verlangen, vaak geassocieerd met seksueel opwindende fantasieën of gedachtes
2. Opwinding. Tijdens deze fase ervaren mannen en vrouwen plezier en toegenomen bloedstroom naar de genitaliën. Bij mannen zorgt dit voor een erectie van de penis, en bij vrouwen zorgt het voor grotere borsten en veranderingen in de vagina.
3. Orgasme. Tijdens deze fase bereikt het seksuele plezier een piek, waarna bij mannen ejaculatie optreedt en bij vrouwen de vagina samentrekt. Bij beide geslachten is er een algemene spierspanning.
4. Resolutie. Deze fase verwijst naar de ontspanning en een gevoel van welzijn na een orgasme. Bij mannen is er een refractaire periode waarin een verdere erectie niet mogelijk is. De duur van deze periode verschilt per man en per situatie. Mannen kunnen meteen weer reageren met seksuele opwinding, en kunnen daardoor meerdere orgasmes hebben.

Nieuwe data trekken het onderscheid tussen de fase van verlangen en opwinding in twijfel bij vrouwen, omdat dit onderscheid bij vrouwen vaak niet duidelijk is. Er zijn ook vragen over de manier waarop het opwindingsstadium gedefinieerd is. Subjectieve opwinding is bij vrouwen namelijk niet gelijk aan biologische opwinding. Biologische opwinding gaat vaak automatisch bij vrouwen, maar de toename van bloedstroom naar de vagina heeft weinig correlatie met subjectieve opwinding.

Seksuele disfuncties

De DSM-5 omvat drie categorieën van seksuele disfuncties, namelijk stoornissen die het seksueel verlangen, opwinding en interesse betreffen, orgasmestoornissen en seksuele pijnstoornissen. Voor mannen en vrouwen worden aparte diagnoses gegeven. Alle diagnostische criteria specificeren dat disfuncties hardnekkig en terugkerend moeten zijn en klinisch significante stress of problemen met functioneren moeten opleveren. Ook mag het niet te wijten zijn aan een medische ziekte of psychologische stoornis, zoals een depressie. Veel mensen ervaren de symptomen, maar de diagnoses komen veel minder vaak voor omdat het lang niet altijd stress oplevert. Het is vaak niet duidelijk in welke fase van de seksuele cyclus een stoornis zich bevindt. Dit omdat mensen met problemen in één fase van de cyclus, vaak ook problemen in een andere fase hebben. De DSM-5 criteria hebben veel veranderingen ten opzichte van de DSM-IV-TR. Ten eerste omvatten de DSM-5 criteria duidelijke richtlijnen over relatiestress. Seksuele zorgen die ontstaan als gevolg van ernstige relatiestress, moeten niet gediagnosticeerd worden als seksuele disfunctie. De DSM-5 heeft ook duidelijkere richtlijnen over de duur van disfuncties, namelijk minimaal 6 maanden.

De DSM-5 omvat drie stoornissen die relevant zijn voor seksuele interesse, verlangen en opwinding. De vrouwelijke seksuele interesse/opwinding stoornis verwijst naar hardnekkige gebreken in seksuele interesse, biologische opwinding of subjectieve opwinding. Voor mannen zijn er twee diagnoses. De mannelijke hypoactieve seksuele verlangsstoornis verwijst naar gebrekkige of afwezige seksuele fantasieën en verlangens, terwijl erectiestoornis verwijst naar het falen om een erectie te krijgen of te behouden. Onder de mensen die behandeling zoekt voor seksuele disfuncties, klaagt meer dan de helft over laag verlangen. Vrouwen na de menopauze hebben een twee tot vier keer zo grote kans om laag seksueel verlangen te rapporteren. Aan de andere kant maken oudere vrouwen zich hier minder zorgen over. Symptomen van een erectiestoornis is de meest voorkomende seksuele zorg onder mannen. Naarmate mannen ouder worden, neemt de prevalentie van de erectiestoornis sterk toe. Van alle DSM-5 diagnoses is de seksuele verlangen stoornis het meest subjectief. Hoe vaak moet een persoon seks willen en met welke intensiteit? Culturele normen beïnvoeden percepties over hoe veel seks een persoon zou moeten willen. De DSM-IV-TR maakt onderscheid tussen seksuele verlangsstoornis en seksuele opwindingsstoornis bij vrouwen. Deze stoornissen zijn samengevoegd in de DSM-5 omdat, zoals eerder beschreven, het onderscheid tussen verlangen en opwinding bij vrouwen moeilijk is. In de DSM-IV-TR is de vrouwelijke seksuele opwindingsstoornis gebaseerd op inadequate genitale opwinding. In de DSM-5 is dit aangepast en omvatten de criteria biologisch of subjectieve lage opwinding, omdat deze twee vaak niet met elkaar corresponderen.

De DSM-5 omvat ook aparte orgasmestoornissen voor mannen en vrouwen. De vrouwelijke orgasmestoornis verwijst naar hardnekkige afwezigheid of verminderde intensiteit van orgasmen na seksuele opwinding. Vrouwen hebben hele verschillende drempels voor een orgasme. Sommige vrouwen hebben snel een orgasme, terwijl anderen langdurige stimulatie van de clitoris nodig hebben. De stoornis wordt echter alleen gediagnosticeerd wanneer het door de vrouw wordt gezien als probleem en wanneer het persistent is. Veel mannen zijn zich niet bewust van het feit dat hun partner geen orgasme bereikt. Voor mannen zijn er twee orgasmestoornissen. Bij premature ejaculatie vindt de ejaculatie te snel plaats. Bij vertraagde ejaculatiestoornis hebben mannen moeite met ejaculeren. Deze symptomen komen veel voor bij mannen, maar de diagnose wordt veel minder vaak gesteld.

In de DSM-5 wordt genito-pelvic pijn/penetratiestoornis gedefinieerd door hardnekkige of terugkerende pijn tijdens gemeenschap. De eerste stap bij het diagnosticeren hiervan is verzekeren dat de pijn niet wordt veroorzaakt door een medisch probleem of door laag verlangen of postmenopauzale veranderingen bij vrouwen. De stoornis komt veel vaker voor bij vrouwen dan mannen. Het is een veel gehoorde klacht bij de gynaecoloog. De DSM-IV-TR onderscheidt twee pijnstoornissen. Bij dyspareunia is er hardnekkige of terugkerende pijn tijdens gemeenschap. Bij vaginisme zijn er onvrijwillige spierspasmen van het buitenste deel van de vagina, waardoor gemeenschap onmogelijk is. Deze stoornissen zijn in de DSM-5 gecombineerd omdat ze vaak samen voorkomen.

Het ontstaan van seksuele disfuncties

Masters en Johnson (1970) hebben in hun boek Human Sexuaal Inadequay een theorie over het ontstaan van seksuele disfuncties beschreven. Ze hebben een tweetaks model voorgesteld van onmiddellijke en distale oorzaken. De onmiddellijke oorzaken kunnen worden onderverdeeld in (1) prestatieangst en (2) het aannemen van een toeschouwersrol, waarbij iemand een observant is in plaats van een participant in de seksuele ervaring. Bij beide is er een focus op seksuele prestatie, waardoor de natuurlijke seksuele respons wordt belemmerd. Deze oorzaken hebben volgens masters and johnson een of meer historische antecedenten, zoals biologische oorzaken, sociaal-culturele invloeden of seksuele trauma's.

De eerste stap bij het stellen van een diagnose van seksuele disfunctie is het uitsluiten van medische ziektes als oorzaak. De DSM-5 heeft aparte diagnoses voor seksuele disfuncties die worden veroorzaakt door medische ziektes. Biologische oorzaken kunnen zijn diabetes, MS, schade aan het ruggenmerg, alcoholafhankelijkheid en zwaar roken. Bepaalde medicijnen zoals SSRI's en andere antidepressiva hebben effecten op het seksueel functioneren, waaronder een vertraagd orgasme en verminderd libido.

Ook psychosociale factoren spelen een rol. Sommige seksuele disfuncties worden deels veroorzaakt door verkrachting, seksueel misbruik als kind of andere degraderende gebeurtenissen. Seksueel misbruik als kind is geassocieerd met verminderde opwinding en verlangen en bij mannen met premature ejaculatie. Relatieproblemen interfereren ook vaak met seksuele opwinding en plezier. Bij mensen die angstig zijn over hun relatie, kunnen seksuele problemen onderliggende zorgen over de relatie verergeren. Slechte communicatie in een relatie kan ook bijdragen aan seksuele disfuncties. Depressie en angst verhoogt de kans op seksuele disfuncties, vooral op pijnstoornissen en stoornissen met een laag seksueel verlangen en opwinding. Veel stress en uitputting vermindert ook het seksueel functioneren. Negatieve cognities zoals zorgen over zwangerschap of AIDS, negatieve attitudes over seks of zorgen over de partner, interfereren ook met seksueel functioneren. Cognities over seksuele prestaties zijn echter het belangrijkst. Mensen die zichzelf de schuld geven als hun lichaam niet doet wat ze willen, ervaren verminderde opwinding. Terwijl mannen zich meer zorgen maken over hun erectie, kunnen vrouwen last hebben van intrusieve gedachtes over hun aantrekkelijkheid. Masters en Johnson vonden dat veel patiënten met seksuele disfuncties aangeleerde negatieve beelden hadden van seksualiteit vanuit hun sociale en culturele omgeving. Sommige culturen wijzen seksueel initiatief of gdrag van vrouwen bijvoorbeeld af als het niet het doel van voortplanting heeft.

Behandeling van seksuele disfuncties

Voordat Masters en Johnson hun therapieprogramma publiceerden, waren gedragstherapeuten ervan overtuigd dat cliënten met seksuele disfuncties geleidelijke en systematische blootstelling nodig hadden aan angst-opwekkende aspecten van de seksuele situatie. Sysematische desensitisatie en in vivo desensitisatie bleek enigzins succesvol, vooral in combinatie met vaardigheidstraining. Dit werkt vooral bij vrouwen met een pijnstoornis. Simpele psycho-educatieprogramma's over seksualiteit verminderen angst ook effectief. Dit kan bijvoorbeeld effectief zijn bij de erectiestoornis en voor vrouwen met een orgasmestoornis of lage niveaus van seksuele opwinding. Bij de behandeling van premature ejacultie ligt er te veel nadruk op gemeenschap. Therapeuten adviseren koppels dan om hun repertoire van activiteiten uit te breiden met technieken waarbij een erectie niet noodzakelijk is, zoals orale manipulatie. Hierdoor kunnen de angsten van een koppel over seks afnemen, waardoor grotere controle over ejaculatie ontstaat.

Gerichte masturbatie is een techniek om het gemak van vrouwen met en plezier van hun seksualiteit te vergroten. De eerste stap is voor een vrouw om haar naakte lichaam te onderzoeken. Vervolgens wordt ze geïnstrueerd om haar genitaliën aan te raken en gebieden te ontdekken die plezier geven. Daarna verhoogt ze de intensiteit van masturbatie, waarbij ze erotische fantasieën gebruikt. Daarna komt de partner pas in beeld. Deze kijkt eerst toe hoe zij masturbeert, en doet dan bij haar wat ze bij zichzelf deed. Tot slot is er gemeenschap, waarbij de positie zo is dat hij de vrouwelijke genitaliën kan stimuleren. Deze gerichte masturbatie helpt bij een orgasmestoornis. Bij een cognitieve benaderingen worden cliënten gestimuleerd om zich te richten op de plezierige sensaties die samen gaan met seksuele opwinding. De sensatie-focus oefeningen zijn een manier waarop iemand zich bewuster wordt van en gemakkelijker wordt met seksuele gevoelens. De focus op fysieke sensaties kan de destructieve gedachtes over iemands prestaties of aantrekkelijkheid tijdens seks tegen gaan. Andere cognitieve interventies zijn gericht op het uitdagen van perfctionistische en veeleisende gedachten. Om seksuele vaardigheden en communicatie te verbeteren, geven therapeuten geschreven materiaal en laten ze cliënten expliciete video's zien over seksuele technieken. Het aanmoedigen van partners om te communiceren over wat ze fijn en niet fijn vinden, helpt bij meerdere seksuele disfuncties. Bij vaardigheden en communicatie trainingen worden partners ook blootgesteld aan potentieel angstopwekkend materiaal.

Seksuele disfuncties komen vaak voort uit een stressvolle relatie. Bij koppeltherapie wordt er training gegeven in niet-seksuele communicatieve vaardigheden. Dit is bewezen effectief in het verbeteren van veel aspecten van het seksuele functioneren. Vooral bij vrouwen heeft seksualiteit een sterk verband met tevredenheid in een relatie. Toch zijn medische behandelingen ook populair. Antidepressiva kunnen helpen wanneer een depressie bijdraagt aan verminderde seksdrive. Sommige van deze medicijnen interfereren echter zelf ook weer met seksuele responsiviteit. Soms kan een tweede medicijn, bijvoorbeeld buproprion, de libidoproblemen die veroorzaakt worden door SSRI's tegengaan. Om premature ejaculatie te behnadelen wordt de partner vaak getraind om de penis samen te knijpen in het gebied waar de eikel en schaft samenkomen, om opwinding te verminderen. Dit werkt goed, maar hierbij is wel sprake van terugval. Antidepressiva kunnen ook effectief zijn bij het behandelen van premature ejaculatie. Bij een erectiestoornis wordt meestal phosphodieterase type 5 (PDE-5) inhibitor voorgeschreven, zoals sildenafil (viagra), tadafil (cialis), of vardenafil (levitra). Deze ontspannen zachte spieren, waardoor bloed in de penis kan stromen en een erectie kan ontstaan tijdens seksuele stimulatie. Deze moeten één uur voor de seks worden genomen, en de effecten blijven ongeveer vier uur aanhouden. Het kan echter gevaarlijk zijn in combinatie met cardiovasculaire ziekte. De meeste mannen zijn niet tevreden met alleen viagra, dus wordt dit vaak gebruikt in combinatie met sekstherapie.

Parafiele stoornissen

In de DSM-5 worden parafiele stoornissen gedefinieerd door terugkerende seksuele aantrekking aan ongewone objecten, of seksuele activiteiten, die ten minste 6 maanden aanhoudt. er is dus een afwijking (para) in waar de persoon zich tot aangetrokken voelt (filie). De DSM onderscheidt de parafiele stoornissen op basis van de bron van opwinding. Gezien het feit dat sommige van deze gedragingen steeds meer voorkomen, is er discussie over of sommige parafilieën wel moeten worden gediagnosticeerd. De meeste mensen met een parafiele stoornis zijn man en heteroseksueel.

Fetisjisme

fetishistische stoornis word gekenmerkt door het gebruiken van een niet-levend object of niet-genitaal lichaamsdeel voor seksuele opwinding. Een fetish verwijst naar het object van deze seksuele verlangens, zoals vrouwelijks schoenen of voeten. De aanwezigheid van de fetish heeft een sterke voorkeur, of is zelfs nodig voor seksuele opwinding. Kleding, leer en artikelen gerelateerd aan voeten zijn veel voorkomende fetisjen. Voor velen bereikt een fetish nooit een diagnostisch niveau. De stoornis begint vaak in de adolescentie, maar de fetish heeft vaak al een speciale betekenis gekregen in de kindertijd. Mensen met een fetishistische stoornis hebben vaak ook een andere parafilie, zoals een pedofiele stoornis, seksueel sadisme of masochismestoornissen.

Pedofiele stoornis en incest

Volgens de DSM-5 wordt een pedofiele stoornis gediagnosticeerd wanneer volwassenen seksuele voldoening krijgen door seksueel contact met een prepubertaal of geslachtsrijp kind, of wanneer ze terugkerende, intense en stressvolle verlangens ervaren naar seksueel contact met prepubertale of geslachtsrijpe kinderen. Volgens de DSM-5 moet de dader ten minste 18 jaar zijn en vijf jaar ouder dan het kind. De meeste mannen met deze stoornis gebruiken kinderporno. Soms iseen man al tevreden als hij het haar van een kind mag strelen, maar hij kan ook de genitaliën van een kind manipuleren en een kind aanmoedigen om zijn genitaliën te manipuleren, en soms zelfs gemeenschap proberen. Vaak duurt het jaren voordat andere volwassenen erachter komen. Vaak gaat het om kinderen die de pedofiel kent, zoals buren of vrienden van de familie. Vaak is er geen sprake van geweld naast de seksuele handeling. Een pedofiele stoornis wordt echt alleen gediagnosticeerd wanneer volwassenen handelen op basis van hun seksuele verlangens richting kinderen, stress ervaren door deze verlangens, of interpersoonlijke problemen ervaren als gevolg hiervan. Incest is een subtype van de pedofiele stoornis. Dit verwijst naar seksuele relaties tussen familieleden voor wie een huwelijk verboden is. Het komt het meest voor tussen broer en zus, en daarna tussen vader en dochter. Het nageslacht van een vader-dochter of broer-zus seksuele relatie heeft een grotere kans op een paar recessieve genen, wat kan leiden tot serieuze geboortedefecten. Mannen die incest plegen, doen dit vaak met hun geslachtsrijpe dochters, terwijl mannen met een niet-incestuele pedofiele stoornis vaak geïnteresseerd zijn in prepubertale kinderen. Mensen met een pedofiele stoornis zijn meestal heteroseksueel. De helft van de daders zijn adolescente mannen. Academische problemen komen veel voor, net als ander crimineel gedrag. Mannen met een pedofiele stoornis zijn vaak impulsief en psychopathisch, in vergelijking tot de algemene populatie. Depressie en angststoornissen komen ook vaak voor. Seksuele fantasieën over kinderen zijn ook vaak een manier om te copen met een negatieve stemming. De fantasieën vergroten echter het negatieve effect, waardoor het een neerwaartse spiraal is.

Voyeuristische, exhibitionistische en frotteuristische stoornis

Voyeuristische stoornis verwijst naar een intens en terugkerend verlangen om seksuele voldoening te krijgen door te kijken naar nietsvermoedende anderen in een staat waarin ze naakt zijn of seksuele relaties hebben. Voor sommige mannen met deze stoornis is voyeurisme hun enige seksuele activiteit, voor anderen is het niet essentieel voor hun seksuele opwinding. Ze komen zelden in contact met degene waar ze naar kijken. Het element van risico is belangrijk, omdat de voyeur opgewonden raakt door het idee van hoe de vrouw zou reageren als ze zou weten dat hij kijkt. Deze stoornis begint vaak in de adolescentie. Ze hebben vaak ook andere parafilieën, maar geen andere mentale stoornissen.

De exhibitionistische stoornis is een terugkerend, intens verlangen om seksuele voldoening te krijgen door je genitaliën bloot te stellen aan een onwillende vreemde, soms een kind. Het begint vaak in de adolescentie. Ook hierbij is er zelden een poging om daadwerkelijk contact te hebben met de vreemde. Veel exhibitionisten masturberen tijdens de blootstelling. In de meeste gevallen is er een verlangen om de observant te shockeren of zich te laten schamen. De drang tot blootstelling wordt vaak uitgelokt door angst en rusteloosheid, maar ook door seksuele opwinding. Het is een compulsieve drang.

Frotteuristische stoornissen omvatten het seksueel georienteerd aanraken van iemand die dat niet verwacht. De frotteur wrijft bijvoorbeeld zijn penis tegen de benen van een vrouw of raakt haar borsten of genitaliën aan. Dit komt vaak voor op drukke plaatsen zoals een volle bus. Het komt vaak voor met andere parafilieën.

Seksueel sadisme en masochisme

Seksuele sadismestoornis wordt gekenmerkt door een intens en terugkerend verlangen om seksuele voldoening te halen uit het toebrengen van pijn of psychologisch lijden (zoals vernedering) bij een ander. Seksuele masochisme stoornis wordt gekenmerkt door een intens en terugkerend verlangen om seksuele voldoening te behalen uit het onderwerp zijn van pijn of vernedering. Sommige sadisten bereiken een orgasme door pijn toe te brengen, en sommige masochisten krijgen een orgasme door pijn te lijden. Voor anderen zin de sadistische en masochistische praktijken slechts een aspect van de seksuele activiteit. Deze gedragingen zijn meer geaccepteerd geworden met de tijd, waardoor er discussie is over of het DSM diagnoses moeten blijven. De diagnostische labels zijn behouden gebleven omdat sommige sadistische en masochistische praktijken gevaarlijk kunnen zijn. Een andere zorg is dat de diagnose van seksueel sadisme nauwelijks wordt gegeven in klinische settings. De stoornissen beginnen vaak in de vroege volwassenheid, en worden even veel gezien bij hetero- als homoseksuelen. 20 tot 30% is vrouw.

Het ontstaan van parafiele stoornissen

Omdat de overweldigende meerderheid van mensen met een parafiele stoornis man is, wordt er gespeculeerd dat androgenen (hormonen als testosteron) een rol spelen. Androgenen reguleren seksueel verlangen, en seksueel erlangen lijkt atypisch hoog te zijn onder mensen met een parafiele stoornis. Desondanks hebben mannen met een parafiele stoornis geen hoog niveau van testosteron of andere androgenen. De meeste psychologische theorieën omvatten een aantal risicofactoren. Dominante modellen benadrukken conditioneringservaringen, relatiegeschiedenis, misbruik, en cognities. Sommige gedragswetenschappers zien de oorzaak van parafiele stoornissen terug in klassieke conditionering, waarbij seksuele opwinding per toeval verbonden is geraakt met ongewone of ongeschikte stimuli. Deze theorie wordt echter niet breed gesteund, maar sommige therapeutische strategieën zijn hier wel op gebaseerd. Vanuit het perspectief van operante conditionering, worden sommige parafiele stoornissen zoals exhibitonisme en pedofiele gezien als uitkomst van inadequate sociale vaardigheden. Dit ligt echter wel wat complexer. Mensen met een parafiele stoornis zijn vaak blootgesteld aan fysieke mishandeling, seksueel misbruik en slechte ouder-kind relaties als kind. Cognitieve gebreken en attitudes spelen ook een rol. Mannen hebben vaak vijandige attitudes en een gebrek aan empathie richting vrouwen. Anderen hebben gebreken in de manier waarop ze denken over hun seksuele gedrag. Alcohol en een negatieve stemming kunnen onmiddellijke triggers zijn van incidenten van pedofiele stoornis, voyeuristische stoornis en exhibitionistische stoornis.

Behandeling van de parafiele stoornissen

Omdat veel gedragingen betrokken in parafiele stoornissen illegaal zijn, worden sommigen veroordeeld tot gevangenschap en verplichte behandeling. Er is bewijs dat een behandeling kan helpen. Zedendelinquenten hebben vaak een gebrek aan motivatie om hun illegale gedrag te veranderen. Ze ontkennen het probleem en de serieuze aard ervan, en hebben het vertrouwen dat ze hun gedrag kunnen controleren zonder professionele hulp. Er is veel uitval van behandeling. Om de motivatie te vergroten, kan een therapeut verschillende dingen doen, zoals het verminderen van defensiviteit en vijandigheid, benadrukken dat de behandeling kan helpen om gedrag beter te controleren, en de negatieve gevolgen van het weigeren van behandeling benadrukken.

Cognitieve procedures worden vaak gebruikt om verstoord denken van mensen met parafiele stoornissen tegen te gaan. Tegenwoordig worden er naast cognitieve interventies en aversief conditioneren ook andere technieken gebruikt, zoals sociale vaardigheidtraining en seksuele impulscontrole training. Ook training in empathie richting anderen wordt steeds vaker gebruikt. Terugvalpreventie is ook een belangrijk component. Hierbij worden situaties en emoties bekeken die symptomatisch gedrag kunnen uitlokken. Interventies waarbij cognitieve en gedragsmatige interventies worden gebruikt zijn succesvoller dan gedragsmatige interventies. Ook biologische behandelingen worden gebruikt bij zedendelinquenten. Vroeger werd castratie gebruikt voordat hormonale behandelingen beschikbaar werden. Medicatie wordt tegenwoordig vaak gebruikt als aanvulling op therapie. Hormonen die androgenen verminderen worden hierbij vooral gebruikt, omdat dit leidt tot seksdrive en seksueel functioneren. Dit vermindert opwinding bij mannen. Er is echter een debat over of het wel ethisch verantwoord is. Ook SSRI's worden gebruikt, maar het is nog niet bekend of dit ook effectief is.

Stoornissen van de kindertijd - Chapter 13

Classificatie en diagnose

Voordat bij een kind een diagnose wordt gesteld, moeten clinici eerst bekiken wat typisch is voor een bepaalde leeftijd. Het veld van ontwikkelingspsychopathologie richt zich op de stoornissen van de kindertijd binnen de context van de levensontwikkeling, waardoor het ons in staat stelt om gedragingen te identificeren die worden gezien als geschikt in een bepaald stadium, maar als verstoord in een ander stadium. Sommige stoornissen zijn uniek voor kinderen, zoals scheidingsangststoornis. Andere stoornissen, zoals ADHD, zijn voornamelijk stoornissen van de kindertijd, maar kunnen voortduren bij volwassenen. Weer andere stoornissen, zoals depressie, beginnen soms in de kindertijd, maar komen ook veel voor bij volwassenen. In de DSM-IV-TR bevonden alle stoornissen van de kindertijd zich in één hoofdstuk, terwijl er in de DSM-5 twee hoofdstukken zijn: neuro-ontwikkelingsstoornissen en disruptieve, impuls-controle en conduct stoornissen. Andere stoornissen, bijvoorbeeld scheidingsangst, zijn opgenomen in het hoofdstuk over angststoornissen. Andere veranderingen in de DSM-5 zijn nieuwe namen voor stoornissen. Wat eerst mentale retardatie werd genoemd, wordt nu intellectuele beperking genoemd. Ook zijn de vier stoornissen autisme, asperger, kinder disintegratieve stoornis en pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders gespecificeerd, gecombineerd in één DSM-5 stoornis: autisme spectrum stoorni. Dyslexie en dyscalculie zijn verwijderd als aparte stoornissen, en zijn nu specificatoren voor de categorie specifieke leerstoornis.

De prevalentere kinderstoornissen zijn onderverdeeld in twee domeinen. Externaliserende stoornissen worden gekenmerkt door naar buiten gericht gedrag, zoals agressiviteit, ongehoorzaamheid, overactiviteit en impulsiviteit. De categorie omvat ADHD/hyperactiviteit, conduct stoornis, en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Internaliserende stoornissen worden gekenmerkt door meer naar binnen gerichte ervaringen en gedragingen, zoals depressie, sociale terugtrekking en angst. Externaliserende stoornissen komen vaker voor bij jongens en internaliserende gedragingen vaker bij meisjes.

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)

Wanneer de problemen van hyperactiviteit en concentratie ernstig en hardnekkig genoeg zijn, voldoen kinderen aan de diagnose ADHD. Wanneer de gedragingen extreem zijn voor een bepaalde ontwikkelingsperiode, zichtbaar zijn in verschillende situaties en verbonden zijn aan significante gebreken in het functioneren, kan de diagnose ADHD worden gegeven. Deze kinderen hebben vooral moeite met het controleren van hun activiteit in situaties waarin ze stil moeten zitten, zoals in de klas of tijdens maaltijden. Veel kinderen met ADHD hebben moeite met omgang met leeftijdsgenoten en het maken van vrienden, misschien omdat hun gedrag vaak agressief en intrusief is. Ze missen vaak subtiele sociale cues. Kinderen met ADHD weten vaak wel wat de sociaal correcte actie is in een hypothetische situatie, maar kunnen deze kennis niet vertalen naar geschikt gedrag in het echte leven. Kinderen met ADHD worden vaak snel afgewezen of genegeerd door hun leeftijdsgenoten. De DSM-IV-TR omvatte drie subtypes, maar de DSM-5 heeft drie specificatoren om aan te geven welke symptomen overheersen:

1. voornamelijk onoplettend. Hierbij overheersen problemen met aandacht.
2. voornamelijk hyperactief/impulsief
3. gecombineerd. Dit zijn kinderen die beide problemen hebben.

De meeste kinderen met ADHD hebben het gecombineerde type. Deze kinderen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een gedragsstoornis en opstandig gedrag, en op moeilijkheden met interacties met leeftijdsgenoten. Kinderen met aandachtsproblemen hebben meer problemen met gerichte aandacht of snelheid van informatieverwerking. ADHD komt vaak samen voor met een gedragsstoornis (conduct disorder), en delen ook kenmerken. ADHD is echter meer geassocieerd met afwijkend gedrag op school, en met cognitieve gebreken, en het heeft een betere lange termijn prognose. Kinderen met ADHD hebben minder kans om agressief te zijn en om antisociale ouders te hebben. Er is minder vijandigheid in de familie, en ze hebben een kleiner risico op delinquent gedrag en substantiemisbruik tijdens de adolescentie dan kinderen met een gedragsstoornis. Wanneer de stoornissen samen voorkomen bij één kind, komen de ergste kenmerken van beide stoornissen tot uiting. Deze kinderen hebben de slechtste prognose, en er is dan meer antisociaal gedrag. Internaliserende stoornissen zoals angst en depressie komen ook vaak samen met ADHD voor. Ook heeft een groot deel van de kinderen met ADHD een leerstoornis, en worden ze in speciale onderwijsprogramma's geplaatst omdat ze zich slecht kunnen aanpassen aan een gewone schoolomgeving. De hyperactieve symptomen van ADHD voorspellen middelenmisbruik. ADHD lijkt meer voor te komen bij jongens dan meisjes, maar dit kan ook komen doordat jongens vaker verwezen worden naar klinieken door de grotere kans op antisociaal en agressief gedrag. Bij meisjes met ADHD komen gedragsstoornis en een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, depressie en angststoornissen vaker voor dan bij meisjes zonder ADHD. Ook laten meisjes met ADHD een aantal neuropsychologische gebreken zien, met name op het gebied van executief functioneren. Ook hebben meisjes met ADHD vaker symptomen van een eetstoornis en middelenmisbruik in de adolescentie. Volwassenen met ADHD hebben een lagere sociaal-economische status en wisselen vaker van baan. ADHD symptomen verminderen vaak naarmate iemand ouder wordt, maar het gaat vaak niet helemaal over.

Het ontstaan van ADHD

Bewijs wijst uit dat genetische factoren een rol spelen bij ADHD. Erfelijkheidsschattingen lopen van 70 tot 80%. Waarschijnlijk zijn er genen betrokken die geassocieerd zijn met de neurotransmitter dopamine. DRD4 en DAT1 zijn er in ieder geval bij betrokken. Meerdere genen die interacteren met de omgeving geven het meest complete beeld van de rol van genen bij ADHD. In de hersenen zijn dopaminerge gebieden, waaronder de caudate nucleus, globus pallidus en frontaal kwabben kleiner bij kinderen met ADHD dan kinderen zonder ADHD. Kinderen met ADHD doen het slecht op neuropsychologische testen die activiteit van de frontaalkwab vereisen, en tonen hierbij minder activiteit van de frontaalkwabben. Andere neurobiologische risicofactoren zijn een aantal perinatale en prenatale complicaties. Een laag geboortegewicht is bijvoorbeeld een voorspeller van ADHD. Ook alcoholgebrek en roken van de moeder zijn risicofactoren voor ADHD. Verder wordt er onderzoek gedaan naar de effecten van additieven aan het eten op hyperactief gedrag. Er is beperkt bewijs dat additieven hyperactief gedrag beïnvloeden. Lood is een andere giftige stof uit de omgeving die is onderzocht. Een recente studie heeft laten zien dat hoge loodniveau's in het bloed geassocieerd zijn met gebreken in cognitieve controle en met de hyperactieve symptomen van ADHD, maar hier is nog geen eenduidigheid over. Nicotine, met name roken door de moeder, kan ook een rol spelen bij de ontwikkeling van ADHD. Roken door de moeder kan het dopaminerge systeem van de foetus beïnvloeden. Ouder-kind relaties zijn ook belangrijk bij het ontstaan van ADHD. Kinderen met ADHD zijn minder meegaand en negatiever in interacties met hun ouders, en ouders hebben ook negatievere interacties met hun kinderen en vragen meer van ze. Het gedrag van een kind met ADHD heeft een negatief effect op het gedrag van ouders. Veel ouders van kinderen met ADHD hebben zelf ook ADHD. Familiefactoren kunnen adhd niet veroorzaken, maar wel verergeren of het in stand houden.

De behandeling van ADHD

ADHD wordt meestal behandeld met medicatie en gedragstherapieën gebaseerd op operante conditionering. Stimulerende medicatie, zoals methylfenidaat (ritalin) worden sinds 1960 voorgeschreven voor ADHD. Andere medicijnen zijn Adderall, Concerta en Strattera. De medicatie die wordt gebruikt om ADHD te behandelen vermindert disruptief gedrag en verbetert de concentratie. De gecombineerde behandeling van therapie en medicatie is het meest effectief. Stimulerende medicatie kan ook bijwerkingen hebben, zoals verlies van eetlust, gewichtsverlies, maagpijn en slaapproblemen. Andere veelbelovende behandelingen voor ADHD zijn trainingen voor ouders en veranderingen in management in de klas. Dit leidt in ieder geval tot verbeteringen op de korte termijn. Bij deze behandelingen wordt het gedrag van kinderen goed in de gaten gehouden thuis en op school, en worden ze beloond als ze zich goed gedragen. Hierbij wordt gewerkt met een puntensysteem. Kinderen kunnen sterren of punten verdienen als ze zich goed gedragen, en kunnen dit inruilen voor een beloning. Bij schoolinterventies worden leraren getraind zodat ze de unieke behoeften van deze kinderen begrijpen en operante technieken in de klas kunnen toepassen. Idealiter variëren leerkrachten het presentatieformat en de materialen die worden gebruikt voor taken, houden ze opdrachten kort en geven ze onmiddellijke feedback op of ze het goed doen, geven ze pauzes voor fysieke beweging en plannen ze academisch werk in de ochtend.

Gedragsstoornis

Gedragsstoornis (CD) is een andere externaliserende stoornis. De DSM-5 criteria focussen op gedragingen die de basisrechten van anderen schenden, en op het schenden van belangrijke maatschappelijke normen. Bijna al dit soort gedrag is ook illegaal. De symptomen moeten frequent en ernstig genoeg zijn om de diagnose te krijgen. Het gaat vaak om agressie en wreedheid richting mensen of dieren, het beschadigen van bezit, liegen en stelen. Vaak is er sprake van een gebrek aan prosociale emoties. Een gerelateerde stoornis is de oppositioneel-opstandige gedragstoornis (ODD). Er is discussie over de vraag of ODD wel gescheiden is van CD, misschien is het een voorloper of een mildere uiting ervan. ODD wordt gediagnosticeerd als een kind niet voldoet aan de criteria voor conduct disorder, meestal ontbreekt de fysieke agressie. ADHD, specifieke leerstoornissen en communicatiestoornissen zijn vaak comorbide met ODD. Conduct disorder komt drie keer zo vaak voor bij jongens dan meisjes, maar jongens hebben slechts een iets grotere kans op ODD. Veel kinderen met conduct disorder hebben ook andere problemen zoals middelenmisbruik en internaliserende stoornissen zoals angst en depressie. Conduct disorder gaat meestal vooraf aan angst en depressie, behalve bij fobieën. Bij meisjes met CD komen comorbide stoornissen vaker voor. Bij sommige mensen begint de gedragsstoornis al in de kindertijd en blijft het bestaan als ze volwassen zijn, terwijl het bij anderen beperkt is tot de adolescentie. Als het beperkt blijft tot de adolescentie wordt het veroorzaakt door het gat tussen de fysieke rijping van de adolescent en zijn of haar kans om volwassen verantwoordelijkheden te nemen en de beloningen te krijgen die vaak samengaan met zulk gedrag. Bij mensen waarbij de gedragsstoornis al in de kindertijd begint, is er vaak ook sprake van een aantal andere problemen als kind, zoals academische onderprestatie, neuropsychologische gebreken en comorbide ADHD. Zij blijven vaak ernstige problemen houden, zoals psychopathologie, slechte fysieke gezondheid, lagere sociaal-economische status, lagere opleiding, misbruik van partner en kind, en gewelddadig gedrag op de leeftijd van 32. Het is echter gebleken dat bij het type dat geclassificeerd was als adolescent-gelimiteerd, ook blijvende problemen bleven bestaan, zoals impulsiviteit en misdaad. Daarom wordt dit type adolescent-onset genoemd. Een gedagsstoornis als kind leidt niet onvermijdelijk tot antisociaal gedrag als volwassene.

Het ontstaan van Conduct Disorder

Erfelijkheid lijkt een rol te spelen bij het ontstaan van gedragsstoornissen. Agressief gedrag lijkt erfelijk te zijn, terwijl ander delinquent gedrag (bijvoorbeeld stelen) dat niet is. Ander bewijs suggereert dat het moment waarop de antisociale en agresieve gedragsproblemen beginnen gerelateerd is aan erfelijkheid. Kinderen die zowel mishandeld zijn als kind, en een lage MAOA activiteit hebben, hebben een grotere kans op conduct disorder dan kinderen die mishandeld zijn maar een hoge MAOA activiteit hadden, of kinderen die niet mishandeld waren maar een lage MAOA activiteit hadden. Zowel genen als omgeving zijn er dus bij betrokken.
Neurobiologische risicofactoren zijn slechte verbale vaardigheden, moeite met executief functioneren, en problemen met het geheugen. Ook is er vaak sprake van en lager IQ bij kinderen die op jonge leeftijd conduct disorder ontwikkelen. Bij adolescenten met conduct disorder zijn lage niveaus van huidgeleiding en hartslag gevonden, wat suggereert dat zij een lager opwindingsniveau hebben dan adolescenten zonder conduct disorder. Dit suggereert dat zij minder bang zijn voor straf. Op psychologisch gebied hebben kindren met een gedragsstoornis een gebrek in hun morele bewustzijn, en geen spijt voor wat ze fout doen. Kinderen kunnen ook agressieve handelingen die ze ergens anders zien nadoen. Kenmerken van de ouders, zoals harde en inconsistente discipline en gebrek aan monitoring, zijn ook geassocieerd met gedragsproblemen bij kinderen. Er is ook een cognitieve theorie van Dodge, die stelt dat deze kinderen ambigue handelingen zien als vijandige intenties van anderen, waardoor ze agressief reageren op handelingen die niet per se provocatief bedoeld zijn. Gebreken in sociale informatieverwerking voorspellen ook antisociaal gedrag bij adolescenten.
Studies hebben laten zien dat afgewezen worden door leeftijdsgenoten causaal gerelateerd is aan agressief gedrag, met name bij kinderen met ADHD. Andere studies hebben laten zien dat afgewezen worden door leeftijdsgenoten later agressief gedrag kan voorspellen. Genetische aanleg zorgt ervoor dat kinderen met CD meer afwijkende leeftijdsgenoten uitkiezen om mee op te trekken. Maar omgevingsfactoren, met name de buurt en familiefactoren spelen een rol in of kinderen omgaan met afwijkende leeftijdsgenoten. Dit beïnvloedt en verergert CD.
Armoede en het stadsleven zijn geassocieerd met hogere niveaus van delinquentie. Werkeloosheid, slechte educationele faciliteiten, verstoorde families en een subcultuur waarin delinquentie wordt gezien als acceptabel, zijn allemaal bijdragende factoren. Een gebrek aan ouderlijke supervisie is ook van belang, etniciteit niet.

De behandeling van conduct disorder

De behandeling is het meest effectief wanneer het alle systemen die betrokken zijn in het leven van een kind betrekt (familie, leeftijdsgenoten, school, buurt). Een van de beste behandelingen is de ouders en families van het kind erbij betrekken. Zelfs een paar korte sessies waarin feedback wordt gegeven aan ouders en ouderschapspraktijken, zorgen al voor minder disruptief gedrag in vergelijking met geen behandeling. Bij parent management training worden ouders geleerd om hun reacties op hun kinderen zo aan te passen dat prosociaal in plaats van antisociaal gedrag wordt beloond. Dit is de meest effectieve interventie voor kinderen met CD en ODD. Een andere veelbelovende behandeling is de multisystemische behandeling (MST). Hierbij wordt intensieve therapie gegeven aan adolescenten, de familie, de school en in sommige gevallen de leeftijdsgenoten. De strategieën die hierbij gebruikt worden zijn gevarieerd. Individuele en familiale krachten worden benadrukt, en er worden interventies gebruikt die gericht zijn op het hier en nu en op actie.

Depressie en angst bij kinderen en adolescenten

Depressie

Kinderen en volwassenen laten bij een depressie vaak de volgende symptomen zien: een depressieve stemming, onvermogen om plezier te ervaren, vermoeidheid, concentratieproblemen en zelfmoordgedachten. Bij kinderen en volwassenen is er echter vaak sprake van meer schuldgevoel, maar minder depressie vroeg in de ochtend, minder verlies van eetlust en minder gewichtsverlies. Ook bij kinderen komt een depressie vaak terug. De prevalentie is voor adolescente meisjes bijna twee keer zo hoog als voor jongens. Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van een depressie. Ook vroege negatieve ervaringen spelen een rol. Het hebben van een depressieve ouder verhoogt de kans om depressief te worden als kind, net als negatieve interacties tussen ouder en kind en verstoorde relaties met broertjes en zusjes, vrienden en romantische partners. Kinderen met een depressie worden vaak afgewezen door leeftijdsgenoten omdat ze niet leuk zijn om mee om te gaan, wat het negatieve zelfbeeld verder versterkt. Cognitieve verstoringen en negatieve attributiestijlen zijn op dezelde manier geassocieerd met depressie bij kinderen als bij volwassenen. Antidepressiva kunnen ook bij kinderen en adolescenten effectief zijn, maar er zijn ook zorgen over het gebruik hiervan. Een eerste zorg zijn de mogelijke bijwerkingen. Er zijn onderzoeken die suggereren dat antidepressiva een verhoogd risico geven op suïcidaliteit, dit is echter niet helemaal zeker omdat jongeren met een depressie sowieso vaker suïcidaal zijn. Een ander probleem is dat er vaak een terugval plaatsvindt als wordt gestopt met de medicatie. Dit gebeurt vaker bij meisjes dan jongens, en bij adolescenten met een comorbide angststoornis. De therapieën die bij kinderen en adolescenten worden gebruikt om depressie te behandelen zijn gebaseerd op de behandelingen van volwassenen, CGT is bijvoorbeeld ook effectief bij adolescenten en kinderen. CGT is vooral effectief voor blanke adolescenten met goede copingvaardigheden voor de behandeling en adolescenten met een terugkerende depressie. Het effect op de lange termijn is echter niet bewezen voor psychotherapie. Er zijn twee preventieprogramma's voor depressie. Selectieve preventieprogramma's richten zich specifiek op jongeren met risicofactoren. Universele programma's zijn gericht op grote groepen, met name in scholen. Selectieve preventieprogramma's zijn effectiever dan universele programma's.

Angst

Angsten komen vaker voor bij meisjes dan jongens, maar dit kan ook komen door de sociale druk op jongens waardoor ze niet snel toegeven dat ze bang zijn voor dingen. De angst kan kinderen ook belemmeren om bepaalde vaardigheden aan te leren die bij hun ontwikkeling horen. Het functioneren moet beperkt zijn om een DSM-diagnose te krijgen, maar ze hoeven hun angsten niet te zien als excessief en onredelijk, omdat kinderen soms niet in staat zijn om zulke beslissingen te maken. Scheidingsangststoornis wordt gekenmerkt door constante zorgen dat er iets ergs gebeurt met hun ouders wanneer ze niet bij hun ouders zijn. Dit komt vaak voor het eerst voor als kinderen met school beginnen. In de DSM-5 zijn er twee belangrijke veranderen: de categorie bevindt zich nu in het hoofdstuk angststoornissen, en het is niet meer vereist dat het voor het 18e jaar moet ontstaan, omdat volwassenen het ook kunnen ontwikkelen. Een andere angststoornis onder kinderen en adolescenten is de sociale angststoornis. Extreem verlegen kinderen weigeren zelfs te spreken in onbekende sociale omstandigheden, ook wel selectief mutisme genoemd. Ze laten vaak een verlangen voor affectie en acceptatie zien. Sociale angststoornis komt vaker voor bij adolescenten dan kinderen, omdat zij zich meer zorgen maken over de mening van anderen. Kinderen die een trauma hebben meegemaakt ervaren gelijke symptomen van PTSS als volwassenen. Er zijn echter ook verschillen in de symptomen, kinderen laten vaker opwinding zien in plaats van extreme angst of hopeloosheid. De DSM-5 heeft aparte criteria voor PTSS toegevoegd voor kinderen van 6 jaar en jonger. OCD komt ook voor bij kinderen en adolescenten. Bij kinderen gaan de obsessies meestal over vuil of besmetting en agressie. Terugkerende gedachtes over seks of religie worden gebruikelijker in de adolescentie. Genetica speelt een rol bij het ontstaan van angststoornissen bij kinderen, net als bij volwassenen. Opvoedpraktijken spelen een kleine rol bij kinderangsten. Controle en overbescherming is geassocieerd met angst. Ook emotieregulatieproblemen en een onveilige hechting voorspellen angst. Kinderen overschatten vaak het gevaar in veel situaties en onderschatten hun copingmechanismen. Gedragsinhibitie is ook een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van sociale angst. Specifieke risicofactoren voor PTSS bij kinderen zijn familiestress, copingstijl van de familie en ervaringen met trauma in het verleden. Veel angststoornissen gaan over met de tijd en het ouder worden. Behandeling van angsten is vaak hetzelfde als bij volwassenen, met gepaste aanpassingen die passen bij de andere vaardigheden en omstandigheden van de kindertijd. De focus is blootstelling aan het gevreesde object. Hierbij wordt meer modelling toegepast en meer bekrachtiging dan bij volwassenen. CGT is ook effectief voor veel kinderen met angststoornissen. Hierbij wordt met zowel ouders als kinderen gewerkt. Een combinatie met sertraline (Zoloft) is effectiever bij kinderen met scheidingsangst, gegeneraliseerde angst en sociale angst, dan een enkele therapievorm. Gedragstherapie en CGT in een groep zijn effectief voor sociale angststoornis bij kinderen. CGT is ook effectief bij OCD in kinderen. Bij kinderen en adolescenten met ernstige OCD is een combinatie van CBT en sertraline effectiever dan alleen CGT. CGT is ook effectief bij PTSS.

Leerstoornissen

Bij een leerstoornis heeft een persoon een probleem in een specifiek gebied van academische, taal-, spraak- of motorische vaardigheden die niet wordt veroorzaakt door een intellectuele handicap of gebrekkige onderwijsgerelateerde kansen. Ze hebben vaak een gemiddelde inteligentie, maar moeite met het leren van een specifieke vaardigheid. De term leerstoornis wordt niet gebruikt in de DSM-5. De DSM categorieën zijn specifieke leerstoornissen, communicatiestoornissen en motorische stoornissen. Deze bevinden zich in het hoofdstuk neuro-ontwikkelingsstoornissen. Dyslexie is de meest voorkomende leerstoornis. In de DSM-5 worden dyslexie en dyscalculie niet meer genoemd als aparte stoornissen, maar als specificatoren voor de DSM-5 diagnose specifieke leerstoornis. Dyslexie heeft een erfelijkheidscomponent. De genen die ermee geassocieerd zijn, zijn ook geassocieerd met typische leesvaardigheden. De erfelijkheid van leesproblemen varieert afhankelijk van de opleiding van de ouders. Genen spelen een grotere rol wanneer de ouders een hogere opleiding hebben, dan wanneer ouders minder opgeleid zijn. Bij dyslexie zijn er met name problemen bij het verwerken van taal. Veel problemen vallen onder fonologisch bewustzijn, waarvan wordt gedacht dat het essentieel is voor het ontwikkelen van leesvaardigheid. Hersenonderzoek ondersteunt dit. Gebieden in de linker temporale, pariëtale en occipitale hersengebieden zijn belangrijk voor fonologisch bewustzijn, en deze zijn ook betrokken bij dyslexie. Na intensieve behandeling laten kinderen meer activiteit zien in de linker temporopariëtale en occipitotemporale gebieden tijdens het lezen, in vergelijking tot kinderen met dyslexie die een minder intensieve behandeling hadden. Een studie met chinese kinderen liet de problemen in het temporopariëtale gebied echter niet zien, bij hen was er minder ativiteit in de linker middelste frontale gyrus. Dit kan te maken hebben met de verschillen tussen de Engelse en Chinese taal. Bij Chinees gaat het meer om symbolen en dus meer om visuele verwerking, terwijl het bij Engels meer om het verwerken van geluiden gaat. Er is ook bewijs voor genetische invloed op rekenvaardigheden. Bij mensen met dyscalculie zijn gebieden van de pariëtale kwab minder actief tijdens rekentaken. Dyscalculie en dyslexie zijn onafhankelijk van elkaar, er liggen verschillende cognitieve gebreken aan ten grondslag.

Traditionele benaderingen van lees en schrijfproblemen richten zich op instructies in het luisteren, spreken, lezen en schrijven in een logische en multi-sensorische manier, zoals hardop lezen onder supervisie. Bij jonge kinderen wordt gericht op onderscheid van letters, fonetische analyse en letter-geluid correspondenties. Onderzoekers hebben speciale computerspellen en audiotapes ontwikkeld die spraakgeluiden vertragen. Na training hiermee, verbeteren de taalvaardigheden van kinderen zo dat ze kunnen functioneren als normaal ontwikkelend kind. Dit helpt omdat onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met zulke stoornissen moeite hebben met het onderscheiden van bepaalde geluiden. Behandelingen moeten altijd zorgen voor een gevoel van zelfvertrouwen en controle bij een kind. Beloningen kunnen de motivatie van een kind vergroten.

Intellectuele beperkingen

De DSM-5 diagnostische criteria voor intellectuele beperkingen hebben drie criteria:

1. Gebreken in intellectueel functioneren
2. Gebreken in adaptief gedrag
3. Een begin tijdens de ontwikkeling (als kind)

Er wordt in de DSM-5 expliciet vermeld dat een IQ score moet worden bekeken binnen een culturele context, en adaptief functioneren moet worden bekeken in het licht van iemands leeftijd en culturele groep. Ook maakt de DSM-5 niet langer onderscheid tussen mild, matig en ernstige intellectuele beperking op basis van IQ-scores. Ernst wordt nu vastgesteld in drie domeinen: conceptueel, sociaal en praktisch. De oorzaken die bekend zijn, zijn met name neurobiologisch. Een chromosomale abnormaliteit die verbonden is aan intellectuele beperking is trisomie 21, waarbij iemand een extra kopie heeft van chromosoom 21. Dit is ook bekend als het down syndroom. Hierbij zijn ook fysieke abnormaliteiten aanwezig zoals een kort postuur, ovale, naar boven gerichte ogen, een verlenging van het bovenste ooglid, dun en stijl haar, een brede en platte neusbrug, vierkant-vormige oren, een grote tong, en korte, brede handen. Een andere chromosomale abnormaliteit die intellectuele beperking kan veroorzaken is het fragiele X-syndroom, waarbij er een mutatie is van het fMR1 gen op het X-chromosoom. Hierbij heeft iemand ook grote, onderontwikkelde oren en een lang en dun gezicht. Een derde vertoont ook gedrag uit het autisme spectrum. Veel recessieve genziektes kunnen ook intellectuele beperkingen veroorzaken. Bij phenylketonuria (PKU), heeft een kind en gebrek aan een enzym wat nodig is om fenylalanine om te zetten in tyrosine, wat weer nodig is voor de productie van hormonen. Doordat fenylalanine zich ophoopt in het lichaam, beschadigt het het brein, omdat het myelinisatie beperkt. Bij kinderen met PKU moet zo snel mogelijk gestart worden met een dieet met weinig fenylalanine.

De foetus loopt een verhoogd risico op intellectuele beperkingen in de baarmoeder, door infectieziekten van de moeder zoals rubella. De gevolgen hiervan zijn het grootst tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, wanneer de foetus nog geen immuunreactie heeft ontwikkeld. Infectieziekten kunnen ook het ontwikkelende brein van een kind beïnvloeden ná de geboorte. Encephalitis en meningitis kunnen hersenschade veroorzaken en tot de dood leiden. Ook gifstoffen in de omgeving kunnen betrokken zijn bij intellectuele beperkingen, zoals lood.

Sinds 1960 zijn er serieuze en systematische pogingen om kinderen met een intellectuele beperking zo goed mogelijk op te leiden. Vaak leven volwassenen met een intellectuele beperking in kleine tot medium woonhuizen, die geïntegreerd zijn in de gemeenschap. Vroege interventieprogramma's gebruiken gedragstechnieken om het functioneren te verbeteren. Kinderen met ernstiger intellectuele beperkingen hebben intensievere instructies nodig om zich te kunnen voeden en naar de wc te kunnen gaan. Operante conditionering wordt vaak gebruikt om kleine verbeteringen te belonen. Er zijn hierdoor wel verbeteringen mogelijk in fijne motoriek en zelf-hulp en acceptatie door anderen, maar het heeft geen effect op verbeteren in IQ of schoolprestaties. Cognitieve behandelingen worden gebruikt om kinderen door spraak te helpen met probleemoplossend vermogen. Ook computerinstructies worden gebruikt in de school- en behandelsettings van kinderen, omdat de visuele en auditieve componenten kunnen helpen om de aandacht erbij te houden.

Autisme spectrum stoornis

Omdat de verschillende subtypes in de DSM-IV-TR niet werden ondersteund door onderzoek, bevat de DSM-5 slechts één diagnose: de autisme spectrum stoornis (ASS). Kinderen met autisme kunnen erge problemen hebben met de sociale wereld. Vaak benaderen ze anderen nauwelijks en kijken ze langs mensen heen. Ze beginnen bijna nooit te spelen met andere kinderen, en reageren vaak nauwelijks als iemand hen benadert. Ze hebben vaak problemen met gedeelde aandacht. Dit houdt in dat interacties waar twee mensen voor vereist zijn die aandacht aan elkaar geven, beperkt zijn bij kinderen met autisme. Mensen met ASS richten hun aandacht op andere delen van het gezicht dan mensen zonder ASS, meestal op de mond in plaats van de ogen. Hierdoor nemen ze emoties bij anderen moeilijk waar. Ook hebben ze geen activiteit in de fusiforme gyrus, andere gebieden in de temporale kwabben en de amygdala, wanneer ze gezichtsperceptie of identiteitstaken doen. Dit zijn de herengebieden geassocieerd met het identificeren van gezichten en emoties. Fysiek spel vinden kinderen met ASS vaak niet prettig. Ze doen het liefst symbolisch spel. Sommige onderzoekers suggereren dat kinderen met ASS gebreken hebben in hun theory of mind, wat leidt tot de sociale gebreken. Theory of mind is het begrip van andermans verlangens, overtuigingen, intenties en emoties die anders kunnen zijn dan die van jezelf. Dit is essentieel voor het begrijpen en deelnamen aan sociale interacties. Vaak herkennen kinderen met ASS een emotie wel, maar begrijpen ze het niet. Sommige kinderen met ASS vertonen al communicatieve gebreken voor de spraak ontwikkelt. Vaak vertonen ze ook andere taalgerelateerde gebreken, zoals echolalia. Hierbij herhalen ze wat ze een ander hebben horen zeggen. Dit kan onmiddellijk of vertraagd (de volgende dag bijvoorbeeld). Kinderen met ASS kunnen erg overstuur raken als er veranderingen zijn in hun dagelijkse routine en omgeving. Vaak hebben ze een obsessie in hun spel, en vertonen vaak een beperkter aantal gedragingen dan kinderen met ASS. Ook ontdekken ze minder snel een nieuwe omgeving. Ze vertonen vaak ook stereotype gedrag, ritualistische handbewegingen, en andere ritmische bewegingen. Dit zijn zelf-stimulerende activiteiten. Sommige kinderen met ASS vertonen vooral een sterke hechting aan simpele, niet levende objecten, en aan meer complexe mechanische objecten (zoals koelkasten). Vaak hebben ze een lage intelligentie, en scoren ze met name laag op subtesten gerelateerd aan taal. Ze doen het vaak beter op items die visueel-spatiële vaardigheden vereisen. Soms hebben kinderen met ASS een specifieke vaardigheid waar ze in uitblinken. Het is comorbide met leerstoornissen en met angst. Het begint in de vroege kindertijd, en komt vier keer zo vaak voor bij jongens dan meisjes. Kinderen met ASS die een hoog IQ hebben en hebben leren praten voor hun zesde jaar, hebben de beste uitkomsten. Toch zijn er dan vaak nog problemen met intieme relaties.

Onderzoek toont aan dat er een genetisch component betrokken is bij ASS, met erfelijkheidsschattingen van ongeveer 0.8. Vaak is het genetisch verbonden met meer algemene gebreken in communicatie en sociale interactie. Een deletie op chromosoom 16 is erbij betrokken. MRI studies hebben laten zien dat de hersenen van volwassen en en kinderen met ASS groter zijn dan de hersenen van mensen zonder ASS. Dit kan aangeven dat neuronen niet goed 'gesnoeid (gepruned)' worden. Ook hebben kinderen met ASS abnormaliteiten in het cerebellum. De hersencellen vormen niet het netwerk van connecties dat wordt gevonden bij normale hersenen. De amygdala van kinderen met ASS is groter, en dit voorspelt meer moeilijkheden in sociaal gedrag en communicatie.

De meeste behandelingen voor ASS zijn psychologisch. Vaak is de combinatie van psychologische behandeling en medicatie niet effectief. De behandelingen richten zich op het verminderen van ongewoon gedrag en het verbeteren van communicatieve en sociale vaardigheden. Hoe eerder interventies beginnen, hoe beter de uitkomst is. Een intensieve gedragstherapie leidt tot verbeteringen op het gebied van IQ, taalvaardigheid, communicatie, socialisatie, en dagelijkse levensvaardigheden. Ook educatie door ouders is van belang, om kinderen te helpen bepaalde behaalde resultaten te generaliseren. Een meer gerichte behandeling is de pivotale respons treatment (PRT) waarbij er wordt ingegrepen op een sleutelgebied. Dit leidt vervolgens tot veranderen in andere gebieden. Andere interventies hebben als doel het verbeteren van gedeelde aandacht en communicatie. Dit leidt ook tot effectieve verbeteringen. Het meest gebruikte medicijn bij ASS is haloperidol (Haldol), een antipsychoticum. Sommige studies hebben aangetoond dat dit sociale terugtrekking, stereotype motorisch gedrag, en maladaptieve gedragingen zoals automutilatie vermindert. Veel kinderen reageren er echter niet positief op. Bovendien zin er serieuze bijwerkingen. Medicatie om serotonineniveaus te verhogen is ook effectief bij sommige kinderen, maar niet bij alle. Naltrexon vermindert hyperactiviteit bij kinderen met ASS en zorgt voor kleine verbeteringen in het initiëren van sociale interacties en communicatie. Het heeft echter geen effect op de kernsymptomen van ASS, en kan leiden tot een toename in zelfbeschadigend gedrag. Farmacologische behandelingen voor ASS zijn tot nu toe minder effectief dan gedragsmatige behandelingen.

Late levensfase en neurocognitieve stoornissen - Chapter 14

Ouder worden: problemen en methoden

Naarmate we ouder worden zijn fysiologische veranderingen onvermijdbaar, en vaak zijn er ook emotionele en mentale veranderingen. Veel mensen zijn bang om oud te worden. De sociale problemen van ouder worden zijn vooral voor vrouwen ernstig, omdat vrouwen met rimpels en oudere lichamen minder worden gewaardeerd dan oudere mannen. Ouderen worden vaak gedefinieerd als ouder dan 65 jaar. Bij veel mensen komt een kleine afname in cognitief functioneren voor, maar slechts bij een klein deel komen ernstige cognitieve problemen voor. Ouderen hebben meer emotieregulatievaardigheden. Naarmate we ouder worden, verschuift de aandacht van het zoeken van nieuwe sociale interacties naar het investeren in een paar sociale relaties die er echt toe doen voor ons, zoals met familie en een paar hechte vrienden. Dit wordt sociale selectiviteit genoemd. Oudere mensen hebben ook noemenswaardige seksuele interesse en capaciteit. Veel stereotypes over ouderdom zijn dus niet waar.

Ouderen hebben als groep meer fysieke en sociale problemen, zoals fysieke achteruitgang, sensorische en neurologische gebreken en social stress zoals stigmatisering. De kwaliteit en diepte van slaap neemt af naarmate we ouder worden, waardoor insomnia veel voorkomt bij ouderen. Dit kan fysieke, psychologische en cognitieve problemen verergeren. Een van de problemen bij het behandelen van medische condities is dat de gezondheidsproblemen van ouderen vaak chronisch zijn. Ook krijgen ouderen vaak veel verschillende soorten medicatie voorgeschreven, polyfarmacie genoemd. De meeste psycho-actieve drugs zijn bovendien getest bij jongere mensen, waardoor de goede dosis voor ouderen vaak moeilijk te bepalen is.

In de studie van ouderdom wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten effecten:

1. Leeftijdseffecten, die zijn het gevolg van een bepaalde chronologische leeftijd hebben
2. Cohorteffecten, die het gevolg zijn van opgroeien tijdens een specifieke tijdsperiode met unieke uitdagingen en kansen
3. Tijd-van-meting effectn, die komen doordat gebeurtenissen op een specifiek moment in de tijd een specifiek effect kunnen hebben op een variabele die bestudeerd wordt.

Twee onderzoeksdesigns worden vaak gebruikt om ontwikkelingsveranderingen te meten: cross-sectionele en longitudinale onderzoeken. Bij cross-sectionele studies worden verschillende leeftijdsgroepen op hetzelfde moment in de tijd met elkaar vergeleken op een bepaalde variabele. Bij longitudinale studies wordt één groep mensen meerdere keren getest op meerdere momenten. Dit laat verandering van een individu over de tijd goed zien. De kans op uitval van participanten door ziekte, immobiliteit of gebrek aan interesse is echter groot. Als participanten sterven en daardoor niet langer mee kunnen doen aan onderzoek wordt dit selectieve mortaliteit genoemd. Omdat minder gezonde individuen eerder doodgaan, kan dit leiden tot gebiasde steekproeven.

Psychologische stoornissen in het late leven

De DSM-criteria zijn hetzelde voor oudere en jongere volwassenen. Het is bij ouderen echter belangrijker om te letten op een eventuele medische verklaring voor de symptomen, omdat medische condities bij hen vaker voorkomen. Medische ziektes als alzheimer en parkinson, kunnen bijvoorbeeld ook symptomen die lijken op schizofrenie, depressie of angst veroorzaken. Medische problemen kunnen het verloop van depressie ook verergeren. Personen ouder dna 65 jaar hebben de laagste prevalentie van mentale stoornissen van alle leeftijdsgroepen. De meeste mensen die een episode van een psychologische stoornis hebben laat in het leven, ervaren een terugval van een stoornis die eerder is begonnen.

Er zijn verschillende verklaringen voor het feit dat psychopathologie bij ouderen minder vaak voor lijkt te komen. Ouderen geven mentale gezondheids of drugsproblemen misschien minder snel toe, omdat ze zich daar ongemakkelijk bij voelen. Ook kunnen er cohorteffecten zijn. Daarnaast hebben mensen met een mentale ziekte een groter risico om eerder te sterven, vanwege verschillende redenen. Cardiovasculaire ziektes komen vaker voor bij zware drinkers en mensen met angststoornissen, depressies en bipolaire stoornis. Het immuunfunctioneren wordt vaak ook beperkt. Dit zorgt voor selectieve mortaliteit bij studies naar ouderdom.

Neurocognitieve stoornissen in het late leven

Dementie is een beschrijvende term voor de achteruitgang van cognitieve vaardigheden, tot het punt dat het functioneren beperkt raakt. Problemen met het onthouden van dingen, met name van recente gebeurtenissen, is het meest gebruikelijke symptoom van dementie. De hygiëne wordt hierdoor vaak ook slecht, en mensen raken vaker verdwaald. Ook ontstaat er moeite met het begrijpen van dingen en het maken van plannen of beslissingen. Ze verliezen de controle over hun impulsen. Hallucinaties en wanen kunnen ook voorkomen, net als taalverstoringen zoals vage spraak. Mensen met progressieve dementie worden uiteindelijk teruggetrokken en apathisch. De meeste vormen van dementie ontwikkelen langzaam over een periode van jaren. De vroege tekenen van achteruitgang voor de functionele gebreken ontstaan, worden milde cognitieve beperking genoemd. De DSM-5 diagnose milde neurocognitieve stoornissen zijn gelijk aan milde cognitieve beperking, en de DSM-5 diagnose major neurocognitive disorders, zijn gelijk aan de diagnose van dementie. De DSM-5 maakt onderscheid tussen deze twee op basis van of de symptomen interfereren met de mogelijkheid om onahankelijk te leven. Niet iedereen met milde cognitieve symptomen ontwikkelt dementie. Hier moet dus voorzichtig mee worden omgegaan, zodat familieleden en patiënten correct worden ingelicht.

Bij alzheimer breekt het hersenweefsel langzaam af. De ziekte begint met afwezig zijn en moeite met concentratie en het herinneren van nieuw materiaal. Wanneer de ziekte verder ontwikkelt, worden problemen met taalvaardigheden en het vinden van woorden erger. Ook visueel-spatiële vaardigheden nemen af, wat kan leiden tot desoriëntatie. Ook het geheugen blijft achteruitgaan, en de persoon herkent later zelfs niet meer zijn vrienden of familieleden en heeft hulp nodig bij aankleden, eten en wassen. Vaak ontwikkelen mensen met alzheimer ook een depressie. Mensen met alzheimer hebben meer plaques (kleine, ronde beta-amyloide eiwitten buiten de neuronen) en neurofibrillaire tangles (opgerolde eiwitfilamenten die met name bestaan uit het eiwit tau in de axonen van neuronen) dan andere mensen met dezelfde leeftijd. De plaques zijn met name aanwezig in de frontale cortex. De tangles bevinden zich het meest in de hippocampus. Neuronen sterven door de plaques en tangles af, waardoor hersendelen krimpen en de ventrikels vergroten. Het cerebellum, ruggenmerg en motorische en sensorische gebieden van de cortex zijn minder beïnvloed. Het erfelijkheidspercentage wordt geschat op 79%. Zij hebben vaak twee E4-allelen, waardoor er een overproductie van de plaques is, verlies van neuronen in de hippocampus en een laag glucose metabolisme. Ook het GAB2 gen is betrokken bij alzheimer. Roken, single zijn, depressie en weinig sociale steun leiden ook tot een groter risico op alzheimer. Beweging is gerelateerd aan een verminderd risico op alzheimer, omdat er dan minder achteruitgang is in executief functioneren. Het doen van intellectuele activiteiten kan ook helpen. Het frequent lezen van de krant verkleint het risico op alzheimer. Cognitieve activiteit beschermt tegen de expressie van alzheimer. Dit concept wordt cognitieve reserve genoemd, en houdt in dat sommige mensen kunnen compenseren voor de ziekte door alternatieve hersennetwerken of cognitieve strategieën te gebruiken zo dat cognitieve symptomen minder uitgesproken zijn. Depressie kan ook leiden tot een groter risico op Alzheimer en andere vormen van dementie.

Frontotemporaalkwab dementie (FTD) wordt veroorzaakt door het verlies van neuronen in de frontale en temporale hersengebieden. Het begint vaak halverwege iemands 50e, en is erg progressief. Het geheugen is niet ernstig aangetast bij FTD. Er zijn functionele gebreken op het gebied van empathie, executief functioneren, de vaardigheid om gedrag te inhiberen, compulsief of perseveratief gedrag, en apathie. Het heeft meer invloed op emotionele processen dan alzheimer, en kan sociale relaties daardoor beschadigen. Met name problemen in het reguleren van emoties treden op. FTD kan door veel moleculaire processen worden veroorzaakt, bijvoorbeeld door de ziekte van Pick of hogere tau niveaus. Er is een sterk genetisch component bij betrokken.

Vasculaire dementie wordt gediagnosticeerd wanneer de dementie een gevolg is van een cerebrovasculaire ziekte. Vaak is er dan sprake geweest van een aantal hersenbloedingen. Dit komt vaker voor bij Afrikaans-Amerikanen dan bij blanken. Omdat een hersenbloeding verschillende delen van het brein kan raken, kunnen de symptomen van vasculaire dementie ook erg variëren. Lewy Body Dementie (LBD) kan onderverdeeld worden in twee subtypes. 80% van de mensen met parkinson ontwikkelt DLB, maar ook mensen zonder parkinson kunnen DLB ontwikkelen. De symptomen lijken op die van parkinson en alzheimer. Er is echter vaker sprake van visuele hallucinaties en fluctuerende cognitieve symptomen. Ook ervaren ze vaak intense dromen. Ook andere medische condities kunnen leiden tot dementie, waaronder encephalitis en meningitis en blootstelling aan toxinen, HIV, hoofdtrauma, hersentumoren, nier- of leverfalen en endocrine problemen.

Dementie kan niet worden genezen, en niet worden voorkomen. Met name preventie is belangrijk bij dementie, omdat de ziekte vaak al jaren lang bezig is wanneer het ontdekt wordt. Er wordt nu vooral onderzoek gedaan naar biologische markers voordat de symptomen ontstaan. Medicatie helpt de ziekte van alzheimer af te remmen, maar het geheugen wordt niet hersteld. De meest gebruikte medicatie zijn cholinesterase inhibitors, die interfereren met het afbreken van acetylcholine. Ze vertragen de achteruitgang van het geheugen enigszins bij Alzheimer en LBD. Veel mensen stoppen echter met de medicatie vanwege de bijwerkingen. Memantine, een medicijn dat glutamaatreceptoren beïnvloedt die betrokken zijn bij het geheugen, heeft ook kleine effecten bij alzheimer. Medische behandelingen worden vaak gebruikt om psychologische symptomen te behandelen. Antidepressiva kunnen bijvoorbeeld de vaak comorbide depressie verminderen. Dit leidt vaak ook tot cognitieve verbeteringen. Antipsychotica worden ook vaak voorgeschreven, maar dit leidt ook tot een groter risico op de dood bij ouderen met dementie. Ondersteunende psychotherapie kan families en patiënten helpen om om te gaan met de effecten van de ziekte. De therapeut geeft informatie over de ziekte en geeft een realistisch beeld. Beweging heeft ook kleine positieve effecten in het verbeteren van het cognitieve functioneren. Gedragsbenaderingen helpen te compenseren voor geheugenverlies en het verminderen van depressie en disruptief gedrag.

Delirium wordt beschreven als een benevelde staat van bewustzijn. De twee meest voorkomende symptomen zijn aandachtsproblemen en en verstoringen in het slaap/waak ritme. Vaak hebben patiënten moeite met het houden van een coherente gedachtenstroom. Overdag zijn ze vaak slaperig, en 's nachts liggen ze wakker en zijn ze geagiteerd. Levendige dromen en nachtmerries komen veel voor. Ze kunnen vaak moeilijk deelnemen aan gesprekken door hun slechte aandacht en gefragmenteerde denken. Ze hebben vaak intervallen waarin ze ineens alert en coherent worden. Ook perceptuele verstoringen komen veel voor, zoals visuele hallucinaties en wanen. Ze gaan vaak van de ene emotie in de ander. Koorts, grote pupillen, trillingen, snelle hartslag en hoge bloeddruk en incontinentie komen veel voor. Het wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd, met name wanneer lethargie aanwezig is wordt een delirium vaak niet opgemerkt. Het komt vaker voor bij kinderen en ouderen. Bij ouderen komt het vaker voor in verpleeghuizen en ziekenhuizen. De kans op sterfte bij delirium is hoog, en er is een kans op verdere cognitieve achteruitgang. Behandeling is dus belangrijk. Het wordt veroorzaakt door medische condities, zoals intoxinatie met drugs en ontwenningsreacties, metabolische en voedingsimbalans, infecties of koorts, neurologische stoornissen en de stress voor een grote operatie. Heupoperaties zijn één van de bekendste triggers van een delirium. Compleet herstel is mogelijk als de oorzaak goed wordt behandeld. Daarnaast wordt vaak antipsychotische medicatie gegeven. Het duurt vaak 1 tot 4 weken voordat een delirium over is. Preventie is ook van belang.

Persoonlijkheidsstoornissen - Chapter 15

Mensen met persoonlijkheidsstoornissen ervaren problemen met hun identiteit en relaties in meerdere gebieden van het leven, en deze problemen blijven meestal jarenbestaan. De persoonlijkheidsproblemen worden duidelijk in cognitie, emotie, relaties en impulscontrole. De symptomen zijn hardnekkig en langdurig.

Het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen

In de DSM-5 worden de 10 persoonlijkheidsstoornissen onderverdeeld in drie clusters. Cluster A is het vreemde of exentrieke cluster, Cluster B is het dramatische, emotionele cluster, en cluster C is het angstige cluster. Veel mensen met een psychologische stoornis als depressie of angststoornis, ervaren ook een persoonlijkheidsstoornis. Als dit zo is, is het geassocieerd met ernstiger symptomen, slechter sociaal functioneren, en slechtere behandeluitkomsten. Sinds de DSM-III is de betrouwbaarheid van de diagnoses van persoonlijkheidsstoornissen verbeterd. De schizoïde persoonlijkheidsstoornis heeft nog een lage interbeoordelaar betrouwbaarheid. Een belangrijk issue bij het vaststellen van persoonljkheidsstoornissen is of mensen accuraat hun eigen persoonlijkheid kunnen beschrijven. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zien zichzelf vaak op een verstoorde manier. Veel persoonlijkheidsstoornissen zijn bovendien niet zo langdurig als de DSM suggereert. Het gebruik van gestructureerde interviews en meerdere informanten kan de betrouwbaarheid vergroten, maar een belangrijke zorg is dat veel diagnoses niet stabiel zijn. Een ander probleem is de comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen met elkaar. Meer dan de helft van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis, voldoet ook aan de diagnostische criteria voor een andere persoonlijkheidsstoornis. Ook is er een gender bias.

Het alternatieve DSM-5 model is opgenomen in de appendix. Drie persoonlijkheidsstoornissen die weinig voorkomen (schizoïde, histrionisch en afhankelijk), zijn hieruit verwijderd. Ook de paranoïde persoonlijkheidsstoornis is hieruit verwijderd. Het alternatieve model bevat ook persoonlijkheidstrekken, gerelateerd aan het invloedrijke vijf-factormodel. In het alternatieve DSM-5 model, wordt elke persoonlijkheidsstoornis gedefinieerd aan de hand van een lijst persoonlijkheidsdomeinen en facetten. Persoonlijkheidstrekken zijn stabieler over tijd dan persoonlijkheidsstoornissen, en zijn gerelateerd aan veel aspecten van psychologische aanpassen en zelfs fysieke uitkomsten. Ook kunnen mensen die gediagnosticeerd worden met een persoonlijkheidsstoornis erg van elkaar variëren. Door een persoonlijkheidskenmerken dimensiesysteem te gebruiken, kunnen clinici verder specificeren welke persoonlijkheidskenmerken het meest van belang zijn voor een bepaalde cliënt. Ondanks de sterke punten van het alternatieve DSM-5 systeem, wordt nu nog gefocust op de benadering die in de hoofdtekst van de DSM-5 staat.

Vreemde/excentrieke cluster

Hieronder vallen de paranöide, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornisen. Bizarre gedachtes en ervaringen komen voor in dit cluster, maar minder extreem dan bij schizofrenie. Mensen met de paranoïde persoonlijkheidsstoornis vertrouwen anderen niet. Dit beïnvloedt hun relaties, omdat ze denken dat ze slecht behandeld of uitgebuit worden. Ze zijn vaak vijandig en reageren boos op waargenomen beledigingen. Ze zien in veel dingen verborgen bedreigende berichten. Het komt het meest samen met schizotypische, borderline, en vermijdende persoonlijkheidstoornissen voor. Mensen met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis halen geen plezier uit sociale relaties, en hebben vaak geen hechte vrienden. Ze hebben geen warme gevoelens voor anderen, en ervaren zelden sterke emoties. Ze zijn niet geïnteresseerd in seks en hebben weinig plezierige activiteiten. Ze zijn onverschillig voor kritiek en complimenten en de gevoeligheid van anderen. Het is vooral comorbide met schizotypische, vermijdende en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen. De schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door ongewone en excentrieke gedachtes en gedrag, interpersoonlijke onthechting en wantrouwen. Mensen met deze persoonlijkheidsstoornis hebben vaak ook gekke overtuigingen of magisch denken. Ze hebben vaak ook terugkerende wanen, en hun gedrag en overkomen is excentriek. Hun affect komt vlak over. Sommige mensen ontwikkelen over tijd ernstiger psychotische symptomen en soms zelfs schizofrenie. Het is vaak comorbide met vermijdende persoonlijkheidsstoornis. De stoornissen uit cluster A zijn zeer erfelijk. Verder is er weinig bekend over het ontstaan van de paranoïde en schizoïde persoonlijkheidsstoornis. De genetische kwetsbaarheid voor de schizotypische stoornis overlapt met de genetische kwetsbaarheid van schizofrenie.

Dramatische cluster

De stoornissen in het dramatische cluster, antisociale, borderline, histrionische en narcistische persoonlijkheidsstoornis, worden gekenmerkt door inconsistent gedrag, opgeblazen zelfvertrouwen, overdreven emotionele uitingen en regelbrekend gedrag.
De term antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie worden vaak door elkaar gebruikt, maar ze zijn niet hetzelfde. Psychopathie is geen DSM diagnose. Antisociale persoonlijkheidsstoornis (APD) is een pervasief patroon van het negeren van de rechten van anderen. Agressiviteit, impulsiviteit en ongevoeligheid zijn kenmerken. Mensen met APD hebben vaak een geschiedenis van spijbelen, wegrennen van huis, liegen, diefstal en vernietiging van eigendom. Ze laten onverantwoordelijk gedrag zien en hebben vaak geen spijt van hun daden. APD komt veel vaker voor bij mannen dan vrouwen en bij jongere dan oudere volwassenen. Sommige mensen groeien uit de symptomen. Middelenmisbruik is de meest voorkomende comorbide stoornis. Psychopathie focust op de gedachten en gevoelens van iemand. Psychopathen hebben geen gevoel van schaamte, ze zijn kunstmatig charmant en gebruiken die charme om anderen te manipuleren. Door hun gebrek aan angst kunnen ze niet leren van hun fouten. Ook hebben ze een gebrek aan spijt. Antisociaal gedrag moet bovendien impulsief zijn bij psychopathie. De symptomen van APD moeten voor het 15e levensjaar zijn ontstaan volgens de DSM-5. Er is een genetisch component betrokken bij APD/psychopathie, en erfelijkheidsschattingen lopen van 40 tot 50%. De genetische risico's voor APD, psychopathie, gedragsstoornis en middelenmisbruik zijn gerelateerd, maar er zijn ook specifieke genen. Hoge negativiteit, lage warmte en inconsistentie van de ouders voorspellen antisociaal gedrag. Ook sociale factoren als armoede en blootstelling aan geweld voorspellen antisociaal gedrag bij kinderen. Psychopathen vertonen gebreken in het ervaren van angst en bedreiging. Ze lijken immuun voor angsten of voor het geweten, en kunnen hun impulsen moeilijk bedwingen. Ze zijn niet responsief voor straffen. Psychopathen laten geen klassieke conditioneringsreacties zien op aversieve stimuli, waardoor ze geen angst ontwikkelen. Het gebrek aan reacties op bedreigingen is met name aanwezig wanneer een psychopaat een beloning probeert te krijgen, zoals geld of andere bronnen. Psychopathen zijn erg impulsief. Wanneer er echter pauzes worden ingelast tijdens een impulsiviteitsspel, reflecteren psychopathen op negatieve feedback en gedragen ze zich minder impulsief. Psychopathen hebben ook minder grijze stof in hun prefrontale cortex, wat aangeeft dat ze impulsiviteit minder goed kunnen inhiberen. Vanuit een ander perspectief kan beargumenteerd worden at psychopathie komt door een gebrek aan empathie. Dit is ook bewezen. Zo laten mensen met psychopathie minder psychofysiologische reacties zien op afbeeldingen waarop slachtoffers te zien zijn, en hebben ze minder activiteit in de ventromediale prefrontale cortex.

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) komt veel voor in klinische settings, is moeilijk te behandelen en geassocieerd met suïcide. De hoofdkenmerken zijn impulsiviteit en instabiliteit in relaties en stemming. Er zijn vaak abrupte, grote en onverwachte veranderingen in negatieve stemming. Mensen met BPD zijn vaak overgevoelig voor kleine tekenen van emoties bij anderen. Hun onvoorspelbare, impulsieve en vaak zelfbeschadigende gedrag kan gaan om gokken, roekeloos geld uitgeven, en middelenmisbruik. Ze hebben vaak geen duidelijk en coherent beeld van zichzelf onwikkeld. Ze kunnen niet alleen zijn, hebben verlatingsangst, vragen veel aandacht en ervaren chronische gevoelens van depressie en leegte. Ongeveer 7.5% van de mensen met BPD pleegt zelfmoord. Ook komt zelfbeschadiging veel voor. Na 10 tot 15 jaar stabiliseert ongeveer driekwart van de mensen met BPD en voldoet niet langer aan de diagnostische criteria. Symptomen van zelfbeschadiging en suïcidaliteit verminderen het snelst. Comorbide PTSS en stemmingsstoornissen komen veel voor, net als middelenmisbruik en eetstoornissen, en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Comorbiditeit voorspelt een slechtere uitkomst. Er dragen veel risicofactoren bij aan het ontstaan van BPD. Genen zijn verantwoordelijk voor meer dan 60% van de variantie in het ontstaan van BPD. Ook is er minder serotonine bij mensen met BPD. Biologische factoren dragen bij aan de emotieregulatieproblemen. Ouders van mensen met BPD hebben vaker stemmingsstoornissen. Ook laten mensen met BPD meer amygdala activiteit zien. Genetische en neurobiologische kwetsbaarheid beïnvloeden ook de impulsieve kenmerken van BPD. Mensen met BPD hebben een minder actieve prefrontale cortex en structurele veranderingen hierin, met name in de anterieure cingulate cortex. De connectiviteit tussen de prefrontale cortex en de amygdala is ook verstoord. Mensen met BPD hebben ook vaker een geschiedenis van scheiding van ouders, verbaal geweld en emotioneel misbruik als kind. Dit geldt ook voor de dissociatieve identiteitsstoornis. Gegeven de frequentie van dissociatieve symptomen bij BPD, kan gesteld worden dat de stoornissen gerelateerd zijn. Volgens Linehan is het diathese-stress model van toepassing bij BPD. BPD ontwikkelt wanneer mensen moeite hebben met het controleren van hun emoties door een biologische kwetsbaarheid (genetisch) en een ongevoelige familie-omgeving. In een niet-validerende omgeving worden iemands gevoelens niet serieus genomen en gerespecteerd. Een extreme vorm hiervan is kindermishandeling/misbruik. Deze twee factoren, emotionele disregulatie en invalidatie, interacteren met elkaar op een dynamische manier.

Het belangrijkste kenmerk van de histrionische persoonlijkheidsstoornis is dramatisch en aandachtzoekend gedrag. Ze gebruiken vaak hun fysieke uiterlijk om aandacht te trekken. Ze laten extravagante en intense emoties zien, maar hun emoties zijn eigenlijk oppervlakkig. Ze willen altijd in het middelpunt van de belangstelling staan, en kunnen ongeschikt seksueel provocatief zijn en verleidend, en worden snel beïnvloed door anderen. Hun spraak is vaak impressionistisch en met een gebrek aan details. Comorbiditeit met depressie, BPD en medische problemen komt vaak voor. Volgens psychodynamische theorieën komen de emoties en verleidelijkheid door verleiding door de ouders, met name van vader richting dochter. Overdreven emoties worden gezien als symptomen van onderliggende conflicten.

Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben een grandioos beeld van hun eigen vaardigheden en zijn in beslag genomen door fantasieën van grote successen. Ze vereisen constante aandacht en extreme bewondering. Interpersoonlijke relaties zijn verstoord door een gebrek aan empathie en arrogantie. Ze zijn heel gevoelig voor kritiek. Ze wisselen vaak van partner als ze de kans krijgen met iemand te zien die een hogere status heeft. De stoornis komt vaak voor met BPD. Kohut, een psycho-analyticus, merkt op dat narcisten eigenlijk een kwetsbaar zelfvertrouwen hebben. Ze willen hun zelfvetrouwen vergroten door respect van anderen. Een gebrek aan warmte van ouders kan bijdragen aan onzekerheid. Ook wanneer het kind wordt gewaardeerd om het zelfvertrouwen van de ouders te vergroten en de talenten en vaardigheden van het kind te veel worden benadrukt, vergroot dit volgens Kohut de kans op narcisme. Het sociaal-cognitieve model bestaat uit twee ideeën. (1) Mensen met de stoornis hebben een kwetsbaar zelfbeeld, en (2) interpersoonlijke interacties zijn belangrijk voor ze om het zelfvertrouwen te vergroten. Ze zijn erg afhankelijk van externe feedback.

Angstige cluster

In dit cluster bevinden zich de vermijdende, afhankelijke, en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
Mensen met de vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn zo bang voor kritiek, afwijzing en afkeuring, dat ze banen en relaties vermijden om zichzelf te beschermen tegen negatieve feedback. Ze zijn heel bang iets verkeerds te zeggen, te blozen of andere tekenen van angst te laten zien. Ze geloven dat ze incompetent en ondergeschikt aan anderen zijn. Ze durven geen risico of nieuwe activiteiten te ondernemen. Het gaat vaak samen met sociale angststoornis, waarschijnlijk een resultaat van het feit dat de diagnostische criteria overlappen. Sommigen beweren dat de vermijdende persoonlijkheidsstoornis een meer chronische variant is van de sociale angststoornis. Comorbiditeit met depressie, BPD, schizotypische pd en alcoholmisbruik komt ook veel voor. Over het ontstaan ervan is weinig bekend. De genetische kwetsbaarheid overlapt met die van sociale angststoornis. De hoofdkenmerken van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn een te grote afhankelijkheid van anderen en gebrek aan zelfvertrouwen. Ze voelen zich ongemakkelijk als ze alleen zijn, en hebben een intense behoefte om verzorgd te worden. Wanneer een hechte relatie eindigt, zoeken ze hier snel vervanging voor. Ze zien zichzelf als zwak. De prevalentie is hoger in India en Japan dan de VS, omdat deze maatschappijen afhankelijk gedrag sterker waarderen. Het is vaak comorbide met borderline, schizoïde, histrionische, schizotypische en vermijdende persoonlijkheidsstoornissen, en stemmingsstoornissen, angststoornissen en bulimia. Het kan komen door een overbeschermende opvoedstijl van de ouders en hechtingsproblemen. Iemand met een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is een perfectionist die extreem gericht is op details, regels en schema's. Ze geven zo veel aandacht aan details dat het afmaken van een project vaak niet lukt. Ze staan vaak bekend als controle freaks. Ze zijn serieus, rigide, formeel en inflexibel. Er is geen sprake van obsessies en compulsies. Toch is er vaak comorbiditeit met OCD, net als met de vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Over de oorzaken is weinig bekend. Waarschijnlijk is er wel overlap tussen de genetische aanleg van OCD en de persoonlijkheidsstoornis.

Behandeling

Vaak beginnen mensen met een persoonlijkheidsstoornis met behandeling voor andere problemen, bijvoorbeeld voor middelenmisbruik of depressie. Persoonlijkheidsstoornissen voorspellen langzamer herstel van andere stoornissen. Mensen met serieuze persoonlijkheidsstoornissen kunnen een dagprogramma volgen met psychotherapie, individueel ofin een groep, voor een aantal uur per dag. De behandelbenaderingen van deze therapieën verschillen. Het doel van psychodynamische therapie is het veranderen van iemands beeld van de problemen uit de kindertijd die ten grondslag liggen aan de stoornis. Bij cognitieve therapie wordt de stoornis geanalyseerd in termen van negatieve cognitieve overtuigingen die het patroon van symptomen kunnen helpen verklaren. De therapeut kijkt ook naar disfunctionele aannames of schema's. Behandelingen voor schizotypische persoonlijkheidsstoornis betrekken de connecties met schizofrenie erbij. Antipsychotische medicatie wordt bijvoorbeeld voorgeschreven. Ook antidepressiva kunnen effectief zijn. Vermijdende persoonlijkheidsstoornis wordt op dezelfde manier behandeld als sociale angststoornis, dus zowel antidepressiva als cognitieve gedragstherapie is effectief. De behandeling is echter wel intensiever en langduriger. Therapie kan ook effectief zijn bij psychopathie, met name psycho-analytische therapie en cognitieve gedragstherapie. Therapie heeft betere effecten voor jongere cliënten, en de therapie moet intensief zijn voor positieve resultaten.

Cliënten met BPD zijn een grote uitdaging voor behandeling, ongeacht het type behandeling dat wordt gebruikt. Ze laten net zo veel interpersoonlijke problemen zien in de therapeutische relatie als in andere relaties. Het is moeilijk om een goede therapeutische relatie te krijgen, omdat mensen met BPD het moeilijk vinden anderen te vertrouwen. Een opname kan nodig zijn tegen suïcide. Antidepressiva kunnen agressiviteit en depressie verminderen, en de stemmingsstabilisator lithium kan irritatie, woede en suïcidaliteit verminderen. Dialectische gedragstherapie (DBT) is een speciale therapie voor BPD, waarin cliëntgerichte empathie en acceptatie wordt gecombineerd met probleemoplossing, emotieregulatietechnieken en sociale vaardigheidstraining. Dialectisch verwijst naar twee dingen:

1. Het verwijst naar de tegengestelde strategieën die de therapeut moet gebruiken bij het behandelen van BPD: het accepteren van hoe iemand is, maar ook iemand helpen om te veranderen.
2. Het vewijst naar de realisatie van de patiënt dat het onderverdelen van de wereld in goed en slecht niet noodzakelijk is. In plaats van een vriend zien als helemaal goed of helemaal slecht, kan die vriend ook worden gezien met beide kwaliteiten: een beetje goed en een beetje slecht (synthese).

Het cognitieve gedragsaspect van DBT bestaat uit vier stadia. In het eerste stadium wordt gevaarlijk impulsief gedrag aangekaart, om een grotere controle te krijgen. In het tweede stadium ligt de focus op het leren extreme emotionaliteit te moduleren. Stadium drie richt op het verbeteren van relaties en zelfvertrouwen, en stadium vier op het promoten van verbondenheid en geluk. Mentalization-based therapy (MBT) is een psychodynamische behandeling die ontwikkeld is voor BPD. de theorie erachter benadrukt dat mensen met BPD niet goed na kunnen denken over gevoelens van zichzelf en anderen (mentalisatie). Deze therapie beweert dat vroege onzekerheid in relaties, in combinatie met intens trauma leidt tot het vermijden van denken over gevoelens en relaties. Schema-gerichte cognitieve therapie verrijkt traditionele cognitieve therapie met een bredere focus op hoe vroege antecedenten en opvoedstijlen van ouders huidige cognitieve patronen beïnvloeden. De therapeut en cliënt proberen maladaptieve schema's te ontdekken over relaties. Er wordt aangenomen dat de cliënt ook schema heeft voor gezonde relaties, en het doel van de therapie is het gebruik van dit gezonde schema vergroten.

Legale en ethische kwesties - Chapter 16

Tegenwoordig vragen rechters en advocaten psychiaters en klinisch psychologen om hulp bij het omgaan met criminele handelingen waarvan gedacht wordt dat ze veroorzaakt worden door de mentale staat van iemand. De insanity defense is het legale argument dat iemand niet verantwoordelijk mag worden gehouden voor een illegale handeling als het te wijten is aan een mentale ziekte of intellectuele handicap. Mentale ziektes en misdaad gaan echter niet hand in hand. Iemand kan een medische ziekte hebben, maar toch verantwoordelijk worden gehouden voor een misdaad. De richtlijnen van het Amerikaanse rechtsinstituut zijn: 1) een persoon is niet verantwoordelijk voor crimineel gedrag als hij of zij door een mentale ziekte de capaciteit mist om zijn foute gedrag in te zien en 2) de term 'mentale ziekte of gebrek' omvat geen abnormaliteit die alleen zichtbaar is bij crimineel of antisociaal gedrag. De insanity defense leverde meestal helemaal geen voordeel op voor veroordeelden, omdat ze dan vaak langer in een mentaal ziekenhuis verblijven dan ze in de gevangenis zouden hebben gezeten. Hierdoor werd in 1984 de Insanity Defense Reform Act aangenomen. Met het 'not guilty by reason of insanity' (NGRI) pleidooi, is er gen discussie over of de persoon de misdaad heeft gepleegd, maar beweert de verdediging van de misdadiger dat de persoon niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor zijn daad, en dus moet worden vrijgesproken van de misdaad. Ze worden vervolgens in een forensisch ziekenhuis geplaatst. Een tweede mogelijkheid is het 'guilty but mentally ill' (GBMI) pleidooi, waarin iemand schuldig wordt verklaard, maar er ook een mentale ziekte is. Vaak worden deze veroordeelden gewoon in de gevangenis geplaatst voor hun straf, waar ze soms wel en soms geen behandeling krijgen. Historisch gezien is de staat verantwoordelijk om ons te beschermen tegen onszelf en tegen anderen. Een persoon kan tegen zijn wil in naar een psychiatrisch ziekenhuis moeten als hij of zij mentaal ziek is en een gevaar voor zichzelf is of voor anderen. Elke verantwoordelijke burger, vaak de politie, familie of een vriend, kan dit aanvragen aan de rechters, dit is formeel. Het kan ook informeel bij een crisissituatie, waarbij de rechtbank niet direct betrokken hoeft te zijn.

Slechts 3% van het geweld in de VS is geassocieerd met mentale ziektes. Wanneer mensen met een mentale stoornis agressief gedrag vertonen, is dit vaak richting famileleden of vrienden en gebeurt het thuis. Het is moeilijk om de kans op een gevaarlijke handeling van iemand met een mentale stoornis in te schatten. Geweld komt vaak door het niet nemen van voorgeschreven medicatie. Door iemand verplicht te laten wonen onder supervisie, wordt dit voorkomen. Hierdoor neemt geweld af. Als iemand wordt beperkt in zijn of haar vrijheid door een mentale stoornis, heeft diegene het recht op behandeling. Een patiënt heeft echter ook het recht om behandeling te weigeren onder bepaalde voorwaarden. Dit blijft echter een discussiepunt. In 1960 begon deïnstitutionalisering, waarbij zo min mogelijk patiënten werden opgenomen in mentale ziekenhuizen. De stelregel is nu 'behandeling in de gemeenschap'. Er zijn echter vaak niet de goede bronnen voor zulke behandeling in de gemeenschap. Hierdoor krijgen veel patiënten niet de hulp die ze nodig hebben. Transinstitutionalisering is een betere term, omdat veel mensen die eerst in een psychiatrisch ziekenhuis zaten, zijn overgeplaatst naar verpleeghuizen, gevangenissen en andere afdelingen. Deze settings hebben echter niet de middelen om in te spelen op de specifieke behoeften van mensen met een mentale stoornis. Politie doet tegenwoordig het werk van mentale gezondheidprofessionals, ze zijn vaak de eerste die in contact komen met iemand met een mentale ziekte en kunnen besluiten o de persoon naar een ziekenhuis of naar de gevangenis moet. In verschillende steden hebben de mentale professionals een team gevormd met de politie, om mobiele crisiseenheden te vormen.

Ethische dilemma's in therapie en onderzoek

In het verleden is vaak schade toegebracht aan onderzoeksparticipanten, waardoor een ethische code is opgesteld. Deze ethische code wordt telkens aangepast. Bij onderzoeksvoorstellen wordt tegenwoordig goed gekeken of het veilig is en ethisch verantwoord door ethische commissies. Een belangrijk onderdeel van ethisch onderzoek is de informed consent. De onderzoeker moet genoeg informatie geven zodat mensen in staat zijn om te beslissen of ze mee willen doen aan het onderzoek of niet. Ze moeten ook de risico's beschrijven. Participanten moeten weten dat ze het recht hebben om ervoor te kiezen niet mee te doen, en dat ze op elk moment tijdens het onderzoek kunnen stoppen. De vraag is of bepaalde mensen, zoals mensen met een intellectuele beperking of alzheimer, wel in staat zijn informed consent te geven. Hiervoor zijn metingen ontwikkeld, om dit goed te kunnen bepalen. Een mentale stoornis betekent niet per definitie dat iemand geen informed consent kan geven.

Tijdens therapie is het belangrijk dat er vertrouwelijk met informatie van de cliënt wordt omgegaan.

Abnormal Psychology van Kring - BulletPoints

Hoofdstuk 1: Introductie en historisch overzicht

• Het onderzoeksgebied van psychopathologie is een zoektocht naar de redenen waarom mensen zich gedragen, denken en voelen op onverwachtte, soms rare manieren. Helaas worden mensen met een mentale ziekte vaak gestigmatiseerd. Het verminderden van het stigma dat geassocieerd is met mentale ziektes blijft een grote uitdaging binnen het veld.
• Bij het bepalen of een gedraging onderdeel is van een mentale stoornis, nemen psychologen verschillende kenmerken in overweging, waaronder persoonlijke stress, beperkingen, de schending van sociale normen, en disfunctioneren. Geen van deze kenmerken kan op zichzelf een bevredigende definitie geven.
• Sinds het begin van de wetenschap naar mentale stoornissen, hebben bovennatuurlijke, biologische en psychologische standpunten een rol gespeeld. Bij bovennatuurlijke standpunten ging het om demonologie. De biologische standpunten kwamen voort uit de stukken van Hippocrates.
• Na de val van het Grieks-Romeinse rijk werd het biologische perspectief minder prominent in West-Europa, en kwam de demonologie weer op, inclusief het vervolgen van zogenaamde heksen.
• Sinds het begin van de 15e eeuw werden mensen met een mentale stoornis opgesloten in asielen, zoals Bethlehem. De behandeling hier was vaak slecht, of er was geen behandeling, tot de humanitaire hervormingen.
• In de 20e eeuw werd genetica belangrijk bij onderzoek naar mentale ziektes.
• Tijdens de 19e eeuw kwamen psychologische standpunten op, vanuit het werk van Charcot, Breuer en Freud. Freud's theorie benadrukt de stadia van psychoseksuele ontwikkeling en het belang van onbewuste processen, zoals onderdrukking en verdedigingsmechanisme die terug te leiden zijn tot conflicten uit de kindertijd. Therapeutische interventies gebaseerd op de psycho-analyse gebruiken technieken als vrije associatie en transferentie. Latere wetenschappers als Jund en Adler maakten verschillende aanpassingen aan de ideeën van Freud.
• Volgens het Behaviorisme ontwikkelt gedrag door klassieke conditionering, operante conditionering of modelling. Gedragstherapeuten proberen deze ideeën toe te passen op ongewenst gedrag, gedachten en gevoelens.
• De studie naar cognitie kwam op in 1960. Waarderingen en denkprocessen zijn onderdeel van cognitieve therapie. Ellis was hierbij een invloedrijke theoreticus.
• Er zijn verschillende beroepen in de mentale gezondheidszorg, waaronder klinisch psychologen, psychiaters, psychiatrisch verpleegkundigen en sociale hulpverleners.

Hoofdstuk 2: Huidige paradigma's in psychopathologie

• Een paradigma is een conceptueel kader of een algemeen perspectief waarbinnen wetenschappers en clinici werken.
• Het genetische paradigma houdt in dat psychopathologie wordt veroorzaakt, of in ieder geval beïnvloed, door erfelijke factoren. Recente genetische bevindingen laten zien hoe genen en de omgeving samenwerken. Dit is van belang binnen de psychopathologie. Onderzoek naar moleculaire genetica identificeert verschillen in genvolgordes en structuur die geassocieerd kunnen zijn met kwetsbaarheid voor psychopathologie.
• Het neurowetenschappelijke paradigma benadrukt de rol van het brein, neurotransmitters en andere systemen, zoals de HPA-as. Biologische behandelingen, waaronder medicatie, proberen de specifieke problemen in het brein te herstellen.
• Het cognitieve gedragsparadigma benadrukt schema's, aandacht en cognitieve verstoringen over levenservaringen en hun invloed op gedrag. Cognitieve neurowetenschappen komen voort uit het vroege werk van Freud, en benadrukt het belang van ervaringen uit de kindertijd, het onbewustzijn en het feit dat de oorzaken van gedrag niet altijd duidelijk zijn. Cognitieve gedragstherapeuten zoals Beck richten zich op het veranderingen van negatieve schema's en gedachtes.
• Emotie speelt een prominente rol in veel stoornissen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen verschillende componenten van emotie die verstoord kunnen zijn, zoals expressie, ervaring en fysiologie.
• Sociaal-culturele factoren, waaronder cultuur, etniciteit, geslacht en armoede, zijn ook belangrijk in het concept van psychopathologie. De prevalentie en betekenis van stoornissen kan verschillen per cultuur en etniciteit. Mannen en vrouwen kunnen bovendien verschillende risicofactoren hebben voor verschillende stoornissen, en sociale relaties kunnen een belangrijke buffer zijn tegen stress.
• Interpersoonlijke factoren spelen ook een belangrijke rol in verschillende paradigma's. Zo kunnen sociale relaties een belangrijke buffer zijn tegen stress, en relaties zijn ook van belang.
• Omdat elk paradigma iets te bieden lijkt te hebben wat betreft het begrip van mentale stoornissen, is een integratief paradigma wellicht het best. Het diathese-stress paradigma, dat verschillende standpunten integreert, neemt aan dat sommige mensen geneigd zijn om negatief te reageren op stressoren uit de omgeving. De diathesis kan genetisch, neurobiologisch of psychologisch zijn, en kan o.a. veroorzaakt worden door vroege ervaringen, persoonlijkheid of sociaal-culturele factoren.

Hoofdstuk 3: Diagnose en assessment

• Bij diagnose en assessment, moeten clinici en onderzoekers zich bezig houden met betrouwbaarheid en validiteit. Betrouwbaarheid verwijst naar of metingen consistent en repliceerbaar zijn. Validiteit verwijst naar of assessments inderdaad meten wat ze zouden moeten meten.
• Diagnostiek is het proces van beoordelen of een persoon voldoet aan de criteria voor een mentale stoornis. Diagnose is de basis voor het behandelplan
• Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychiatric Association, is een officieel diagnostisch systeem, dat veel gebruikt wordt door profressionals in de geestelijke gezondheidszorg. Er is echter ook veel kritiek op. De laatste editie is de DSM-5, gepubliceerd in 2013.
• Sommige critici van de DSM zijn in het geheel tegen het stellen van een diagnose. Ze wijzen op het feit dat diagnostische classificaties mogelijk belangrijke informatie negeren.
• Psychologische assessments omvatten klinische interviews, beoordelingen van stress, psychologische testen en gedragsmatige en cognitieve beoordelingen.
• Klinische interviews zijn gestructureerde of relatief ongestructureerde gesprekken waarin de clinici informatie probeert te krijgen over problemen van de cliënt.
• Psychologische testen zijn gestandaardiseerde procedures, die zijn ontworpen om persoonlijkheid of prestatie te meten. Een voorbeeld van een persoonlijkheidsvragenlijst is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Een voorbeeld van een intelligentietest is de Wechsler Adult Intelligence Scale.
• Gedragsmatige en cognitieve assessments houden zich bezig met hoe mensen zich gedragen, voelen en denken in bepaalde situaties. Benaderingen hierbij zijn directe observatie van gedrag, interviews, en zelfrapportage metingen.
• Neurobiologische assessments omvatten brain-imaging technieken, zoals fMRI. Hierdoor zijn clinici en onderzoeker in staat om verschillende structuren in het brein te zien en functies te meten.
• Culturele en etnische factoren spelen een rol bij klinische assessment. Assessmenttechnieken die gebaseerd zijn op onderzoek met blanke populaties, kunnen inaccuraat zijn wanneer ze gebruikt worden bij cliënten van verschillende etnische of culturele achtergronden.

Hoofdstuk 4: Onderzoeksmethoden voor psychopathologie

• Wetenschap gaat over het vormen van een theorie en het ontwikkelen van hypotheses die gebaseerd zijn op deze theorie, en het vervolgens systematisch verzalemen van data om de hypothesen te testen. Het is belangrijk voor onderzoekers om bevindingen uit eerdere onderzoeken te repliceren, waardoor de methoden heel precies moeten worden beschreven.
• Veelgebruikte methodes voor het bestuderen van abnormaal gedrag zijn case studies, correlationele studies en experimentele studies. Elke methode heeft sterke en zwakke punten.
• Case studies geven gedetaileerde beschrijvingen van zeldzame fenomenen of nieuwe procedures. Case studies kunnen ook ontkrachten dat een relatie universeel is en hypotheses genereren die getest kunnen worden door gecontroleerd onderzoek. Case studies zijn echter niet altijd valide, en ze hebben weinig waarde als het gaat om het leveren van bewijs om een theorie te ondersteunen.
• Correlationele methoden zijn de meest voorkomende methoden om oorzaken van abnormaal gedrag te onderzoeken, omdat de meeste risicofactoren niet gemanipuleerd kunnen worden, en omdat de diagnoses ook niet gemanipuleerd kunnen worden.
• Conclusies uit correlationeel onderzoek kunnen niet worden geïnterpreteerd in termen van oorzaak-gevolg, vanwege het probleem van directionaliteit. Longitudinale studies helpen vaststellen welke variabele eerst kwam.
• Bij de experimentele methode worden mensen random toegewezen aan een experimentele groep of controlegroep. Effecten van de onafhankelijke variabele op een afhankelijke variabele worden dan getest. Studies naar behandeluitkomsten en analoge studies zijn veel voorkomende typen experimenteel onderzoek bij psychopathologie.
• Over het algemeen kunnen experimentele methoden de interne validiteit verhogen, en correlationele methoden bieden een grotere externe validiteit.
• Er zijn standaarden ontwikkeld voor onderzoek naar psychotherapie. Deze omvatten vaak 1) de noodzaak van een controleconditie, 2) random toewijzing van participanten aan behandeling of controleconditie, 3) het goed definiëren van de steekproef, 4) het gebruiken van betrouwbare en valide uitkomstmetingen.
• Een grote zorg is dat er een gat bestaat tussen wat er gebeurt in de onderzoekswereld en in de echte wereld. Werkzaamheidsonderzoek richt zich op hoe goed therapieën werken in goed gecontroleerde experimenten, terwijl effectiviteitsonderzoek zich richt op hoe goed therapieën werken in de echte wereld.
• Meta-analyse is een belangrijk middel om conclusies te trekken uit meerdere onderzoeken.

Hoofdstuk 5: Stemmingsstoornissen

• Er zijn twee soorten stemmingsstoornissen: depressieve stoornissen en bipolaire stoornissen. Depressieve stoornissen omvatten major depressie en persistente depressieve stoornis, samen met de nieuwere diagnoses premenstrueel dysforische stoornis en disruptieve stemmingsdisregulatie stoornis. Bipolaire stoornissen zijn onderverdeeld in type I, type II en cyclothymie.
• Bipolair type I wordt gekenmerkt door manie, terwijl bipolair II wordt gekenmerkt door hypomanie en depressieve episodes.
• Major depressie is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. Het komt voor bij 16.2% van de mensen gedurende hun leven, en het komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als mannen. Bipolair I is veel zeldzamer, dit komt bij 1 procent of minder van de populatie voor.
• Een van de oorzaken van depressie en manie is waarschijnlijk de verminderde gevoeligheid van de serotoninereceptoren. Er is ook bewijs dat manie gerelateerd is aan toegenomen sensitiviteit van de dopaminereceptoren, en dat depressie gerelateerd is aan verminderde gevoeligheid van de dopaminereceptoren.
• Er is sprake van toegenomen activiteit van de amygdala en de anterieure cingulate, en verminderde activiteit van de dorsolaterale prefrontale cortex en hippocampus tijdens taken waar emotie en emotieregulatie bij betrokken zijn. Tijdens manie is het striatum actief.
• Overactiviteit van de HPA-as is gerelateerd aan ernstige vormen van depressie en aan bipolaire stoornis
• Sociale-omgevingsmodellen focussen op de rol van negatieve levensgebeurtenissen, een gebrek aan sociale steun, en familiekritiek als triggers voor episodes. Er wordt echter ook aandacht besteed aan het feit dat iemand met een depressie negatieve reacties van anderen kan uitlokken. Mensen met minder sociale vaardigheden en mensen die extreme bevestiging van anderen zoeken lopen een groter risico op een depressie.
• Neuroticisme is een aan depressie gerelateerde persoonlijkheidstrek.
• Volgens cognitieve theorieën wordt depressie veroorzaakt door cognitieve factoren. Beck's theorie focust op de cognitieve triade, negatieve schema's en cognitieve biases. Volgens de hopeloosheidstheorie, kunnen een gebrek aan zelfvertrouwen of overtuigingen dat levensgebeurtenissen gevolgen hebben op de lange termijn, leiden tot een gevoel van hopeloosheid. De ruminatietheorie richt zich op de negatieve effecten van piekeren.
• Sommige onderzoekers beweren dat manische symptomen ontstaan door disregulatie van het beloningssysteem in het brein. Een manie kan getriggerd worden door levensgebeurtenissen die gaan over het behalen van doelen, of door slaapdeprivatie.
• Verschillende psychologische therapieën zijn effectief voor depressie, waaronder interpersoonlijke therapie, cognitieve therapie, gedragsactivatie en relatietherapie.
• Therapieën voor bipolaire stoornis zijn psycho-educatie, familietherapie en cognitieve therapie.
• ECT en antidepressiva zijn effectief bij het behandelen van depressies. Lithium is de best onderzochte behandeling voor bipolaire stoornis, maar antipsychotica en anticonvulsants helpen ook bij het verminderen van manische symptomen.
• Mannen, ouderen en mensen die gescheiden of weduwe zijn lopen een groter risico op zelfmoord. De meeste mensen die zelfmoord plegen voldoen aan de diagnose voor psychiatrische stoornissen. Meer dan de helft ervaart een depressie. Zelfmoord is in ieder geval gedeeltelijk erfelijk, en neurobiologische modellen focussen op serotonine en overactiviteit van de HPA-as. Ook omgevingsfactoren zijn belangrijk, net als psychologische factoren.
• Bij suïcide is vooral preventie van belang. Bij mensen met een mentale ziekte helpen psychologische behandelingen en medicatie om suïcidaliteit te verminderen. CBT kan suïcide verminderen.

Hoofdstuk 6: Angststoornissen

• Angststoornissen zijn als groep de meest voorkomende mentale ziekte
• De vijf angststoornissen zijn sociale angststoornis, paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis.
• Fobieën zijn intense, onredelijke angsten die interfereren met het functioneren. Specifieke fobieën omvatten angsten voor dieren, hoogtes, dichte ruimtes en bloed, ziektes of infecties.
• Sociale angststoornis wordt gekenmerkt door intense angst voor mogelijke sociale beoordelingen
• Paniekstoornis wordt gedefinieerd door terugkerende aanvallen van intense angst die uit het niets opkomen. Paniekaanvallen alleen zijn niet voldoende voor de diagnose: een persoonmoet zich zorgen maken over het hebben van een andere aanval.
• Agorafobie wordt gekenmerkt door angst en vermijding van situaties waaruit ontsnappen of hulp krijgen moeilijk is, mochten angstsymptomen optreden.
• Bij een gegeneraliseerde angststoornis ervaart een persoon continu spanning en zorgen, die tenminste 6 maanden aanhouden.
• Angststoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan mannen.
• Het twee-factor model van Mowrer suggereert dat angststoornissen gerelateerd zijn aan twee typen conditionering. Het eerste stadium omvat klassieke conditionering waarbij een voorheen neutraal object gepaard wordt met een gevreesd object. Dit kan door directe blootstelling, modelling of cognitie. Het tweede stadium omvat vermijding, die versterkt wordt omdat het angst vermindert.
• Genen verhogen het risico op veel angststoornissen. Andere biologische factoren zijn toegenomen activiteit van het angstcircuit, slecht functioneren van de serotonine en GABA neurotransmittersystemen, en toegenomen norepinefrine activiteit.
• Cognitieve factoren omvatten negatieve overtuigingen over de toekomst, een gebrek aan waargenomen controle en verhoogde neiging om te letten op signalen van potentieel gevaar.
• Persoonlijkheidsfactoren die het risico op angst verhogen zijn gedragsinhibitie en neuroticisme.
• Gedragstherapieën richten zich op blootstelling aan hetgeen wat gevreesd wordt. Systematische desensitisatie en modelling kunnen gebruikt worden als onderdeel van exposure therapie. Voor sommige angststoornissen kunnen cognitieve componenten in de therapie ook helpen.
• Antidepressiva en benzodiazepinen zijn de meest gebruikte medicijnen voor angststoornissen. De zorg is dat benzodiazepinen verslavend kunnen zijn.
• Het stoppen met medicatie leidt vaak tot een terugval. Dit is de reden dat cognitieve gedragstherapie de voorkeur heeft.
• Een nieuwe benadering is het geven van D-cycloserine tijdens exposure.

Hoofdstuk 7: Obsessief-compulsief gerelateerde en trauma-gerelateerde stoornissen

• Mensen met een obsessief-compulsieve stoornis (OCD) hebben indringende, ongewenste gedachten en voelen druk om deel te nemen aan rituelen om overweldigende angst de vermijden. Mensen met body dysmorphic disorder (BDD) ervaren hardnekkige en ernstige gedachten dat ze een gebrekkig uiterlijk hebben. Hoarding wordt gekenmerkt door de neiging om een excessief aantal objecten te verkregen en extreme moeilijkheden bij het weg doen van deze objecten.
• Waarschijnlijk zijn er gedeelde genetische risico's voor deze drie stoornissen. OCD is geassocieerd met activiteit in de orbitofrontale cortex, de caudate nucleus en de anterieure cingulate. BDD omvat ook hyperactiviteit in gebieden van de orbitofrontale cortex en de caudate nucleus.
• OCD is matig erfelijk. Compulsief worden door de gedragswetenschappen gezien als vermijdende reacties die bekrachtigd worden omdat ze angst verminderen. Ze worden herhaald doordat de persoon zijn eigen geheugen niet vertrouwt. Obsessies kunnen intenser worden door pogingen om de ongewenste gedachten te onderdrukken.
• Het cognitieve model benadrukt een detail-georienteerde analytische stijl bij BDD, het overevalueren van het belang van uiterlijk voor eigenwaarde, en te veel aandacht aan cues die gerelateerd zijn aan uiterlijk.
• Risicofactoren voor hoarding zijn slechte organisatievaardigheden, ongewone overtuigingen over het belang van bezittingen en verantwoordelijkheid voor die bezittingen, en vermijdend gedrag.
• ERP is een goed gevalideerde behandelmethode voor OCD. Het omvat blootstelling, samen met strategieën om compulsief gedrag te voorkomen. ERP is aangepast voor de behandeling van BDD en hoarding. Voor de behandeling van BDD wordt ERP aangevuld met cognitieve strategieën om negatieve beelden uit te dagen, net als de overmatige focus op uiterlijk, en de overtuigingen dat eigenwaarde afhangt van uiterlijk. Voor hoarding wordt ERP aangevuld met strategieën om inzicht en motivatie te vergroten.
• SSRI's zijn de meest onderzochte medicijnen voor OCD, BDD en hoarding.
• Posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt alleen gediagnosticeerd na een traumatische gebeurtenis. Het wordt gekenmerkt door symptomen van herbeleving, opwinding, en vermijding of emotionele afvlakking. Acute stressstoornis (ASS) wordt gekenmerkt door gelijke symptomen, echter moeten hierbij ook dissociatieve symptomen voorkomen en de symptomen duren minder dan een maand.
• Veel risicofactoren die betrokken zijn bij angststoornissen zijn gerelateerd aan de ontwikkeling van PTSS, zoals genetische kwetsbaarheid, hyperactiviteit van de amygdala, blootstelling aan trauma als kind, neuroticisme, aandacht aan negatieve omgevingscues en conditionering van gedrag. Specifieke risicofactoren voor PTSS zijn een klein volume van de hippocampus, de ernst en aard van de traumatische gebeurtenis, dissociatie en andere factoren die het vermogen tot coping beïnvloeden, zoals sociale steun en intelligentie.
• SSRI's zijn de meest gebruikte medicijnen bij PTSS.
• De psychologische behandeling voor PTSS omvat exposure, meestal denkbeeldige exposure.

Hoofdstuk 8: Dissociatieve stoornissen en somatische symptoom-gerelateerde stoornissen

• Dissociatieve stoornissen worden gekenmerkt door verstoringen van het bewustzijn, geheugen en identiteit.
• De DSM-5 dissociatieve stoornissen omvatten dissociatieve amnesie, depersonalisatie/derealisatie stoornis, en dissociatieve identiteitsstoornis DIS)
• Mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis zijn vaak mishandeld of misbruikt als kind.
• Ondanks het feit dat een van de kenmerkende kenmerken van DIS een gebrek aan gedeeld geheugen is tussen alters, suggereert bewijs dat alters meer herinneringen delen dan ze rapporteren.
• Alle clinici richten hun behandeling op het helpen van cliënten met het copen met angst, en het integreren van geheugen en bewustzijn.
• Psychodynamische behandeling is wellicht de meest gebruikte behandeling voor dissociatieve stoornissen, maar sommige technieken die hierbij horen, zoals hypnose, kunnen symptomen verergeren.
• Somatische symptoom- en gerelateerde stoornissen delen een gedeelde focus op fysieke symptomen. De somatische symptoom-gerelateerde stoornissen omvatten somatische symptoomstoornis, illness anxiety disorder en conversiestoornis.
• De somatische symptoomstoornissen zijn niet erfelijk.
• Neurobiologische modellen suggereren dat hersengebieden betrokken bij het verwerken van onplezierige lichamelijke ervaringen overatief zijn bij mensen met een somatische symptoom-gerelateerde stoornis. Deze gebieden omvatten de anterieure cingulate en de anterieure insula. Ook cognitieve variabelen zijn van belang: sommige mensen letten te veel op fysieke problemen en interpreteren deze symptomen te negatief.
• Mensen met somatische symptoom-gerelateerde stoornissen willen vaak niet doorgestuurd worden naar de geestelijke gezondheidszorg. Cognitieve gedragstherapie voor somatische symptomen proberen de depressieve en angstige symptomen te verminderen, om excessieve aandacht aan lichamelijke signalen te verminderen, net als negatieve interpretaties van fysieke symptomen. Ook proberen ze gedrag dat niet consistent is met de zieke rol te bekrachtigen. Antidepressiva helpen pijn te verlichten.

Hoofdstuk 9: Schizofrenie

• De symptomen van schizofrenie omvatten verstoringen in verschillende gebieden, zoals gedachtes, perceptie en aandacht. Symptomen worden onderverdeeld in positieve, negatieve en gedesorganiseerde symptomen. Positieve symptomen omvatten excessen en verstoringen, zoals hallucinaties en wanen. Negatieve symptomen zijn gedragsgebreken, waaronder avolitie, asocialiteit, anhedonia, afgevlakt affect en alogie. Gedesorganiseerde symptomen omvatten gedesorganiseerde spraak en gedrag. Motorische symptomen omvatten katatonie.
• De DSM-5 heeft subtypes van schizofrenie verwijderd omdat ze weinig predictieve validiteit en klinisch nut hadden.
• Andere schizofrene spectrumstoornissen in de DSM-5 zijn schizofreniforme stoornis, korte psychotische stoornis, schizo-affectieve stoornis en wanenstoornis.
• Er is veel bewijs voor een genetische basis van schizofrenie.
• De genetische aanleg omvat waarschijnlijk neurotransmitters. Het blijk dat een verhoogde gevoeligheid van dopaminereceptoren in het brein gerelateerd is aan de positieve symptomen van schizofrenie. De negatieve symptomen kunnen veroorzaakt worden door te weinig activiteit van dopamine in de prefrontale cortex. Andere neurotransmitters zoals serotonine, glutamaat en GABA, zijn ook betrokken.
• De hersenen van sommige mensen met schizofrenie hebben vergrootte ventrikels, problemen met de prefrontale cortex, en problemen met de temporale cortex en omringende gebieden. Dit kan komen door een virusinfectie van de moeder tijdens de zwangerschap of door schade tijdens een moeilijke bevaling. De combinatie van hersenontwikkeling tijdens de adolescentie, stress en de HPA-as, is een belangrijke verklaring voor het feit dat symptomen vaak ontstaan tijdens de late adolescentie, zelfs als hersenverstoringen al voor de geboorte zijn ontstaan. Cannabisgebruik in de adolescentie is geassocieerd met een verhoogd risico op schizofrenie, met name voor mensen die genetisch kwetsbaar zijn.
• Schizofrenie komt vaker voor bij mensen met een lage sociaal-economische status.
• Antipsychotica, met name fenotiazinen, worden gebruikt om schizofrenie te behandelen. Deze zijn effectief, maar zorgen ook voor serieuze bijwerkingen. Tweede-generatie antipsychotica, zoals clozapine, zijn net zo effectief als de eerste-generatie, en hebben ook bijwerkingen maar worden vaker voorgeschreven.
• Familietherapie die erop gericht is om emoties in families te verminderen kan terugval voorkomen. Training in sociale vaardigheden en cognitieve gedragstherapie helpt mensen met schizofrenie om te gaan met de onvermijdelijke stress van familie en de maatschappij.
• Cognitieve remediatietherapie richt zich op het verbeteren van cognitieve vaardigheden. Dit is effectief in het verbeteren van geheugen, aandacht en oplossen van problemen en het functioneren in het dagelijks leven.

Hoofdstuk 10: Middelenmisbruik stoornissen

• DSM-5 omvat middelenmisbruikstoornissen in plaats van aparte categorieën voor middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid. Het aantal symptomen dat aanwezig is bepaalt de ernst.
• Alcohol heeft verschillende korte- en lange termijn effecten, waaronder slechte beoordeling en motorische coördinatieproblemen en chronische gezondheidsproblemen.
• Mensen kunnen fysiologische afhankelijk worden van nicotine, meestal door het roken van sigaretten. Medische problemen hierbij zijn kanker en cardiovasculaire ziektes. Ook meeroken (omgevingsrook) kan longschade en andere problemen veroorzaken.
• Marijuana kan de longen en het cardiovasculaire systeem beschadigen en leiden tot cognitieve gebreken. Tolerantie voor marijuana kan ontwikkelen.
• Opiaten vertragen de activiteit van het lichaam en kunnen in matige doses gebruikt worden om pijn te verlichten en slaap te induceren. Heroïne baart zorgen vanwege er steeds sterkere varianten beschikbaar komen en het vaker wordt gebruikt.
• Stimulanten, waaronder amfetaminen en cocaïne, verhogen alertheid en motorische activiteit. Tolerantie en ontwenning zijn met al deze drugs geassocieerd.
• De hallucinogenen, LSD, mescaline, veranderen het bewustzijn. Gebruik van ecstacy is dramatisch toegenomen, en wordt gezien als bedreiging voor de gezondheid. PCP gebruik leidt vaak tot geweld.
• Genetische factoren spelen een rol in het ontstaan van middelengebruik. Neurobiologische factoren noemen het beloningscentrum van het brein. Veel substanties worden gebruikt om de stemming te veranderen, en mensen met bepaalde persoonlijkheidskenmerken, zoals negatief affect, hebben een grotere kans om drugs te misbruiken. Cognitieve variabelen, zoals de verwachting dat de drug leidt tot positieve effecten, zijn ook van belang. Ook sociaal-culturele variabelen, zoals attitudes richting de substantie, en hoe de substantie in de media wordt neergezet, zijn van belang.
• Behandelingen helpen om te onthouden van zowel legale als illegale drugs. Biologische behandelingen werken vaak door de drug te veranderen voor een andere drug. Huidige medicijnen richten zich op het verminderen van het 'hunker' aspect. Nicotine vervanging, bijvoorbeeld door kauwgom of pleisters, leidt tot het verminderen van het roken van sigaretten. Geen enkele benadering leidt echter tot langdurige veranderingen als het niet samengaat met psychologische behandelingen.
• Er wordt veel energie gestoken in de preventie van drugsgebruik, vooral bij jonge mensen.

Hoofdstuk 11: Eetstoornissen

• De drie DSM-5 eetstoornissen zijn anorexia nervosa, bulimia nervosa en binge eating disorder.
• Symptomen van anorexia nervosa zijn het weigeren van het behouden van een normaal lichaamsgewicht, een intense angst om dik te zijn, en een verstoord lichaamsbeeld. Anorexia begint vaak tijdens de adolescentie, en komt tien keer vaker voor bij vrouwen dan mannen. Het is comorbide met veel andere stoornissen, met name depressie. Het kan levensbedreigend zijn.
• De symptomen van bulimia nervosa zijn episodes van eetbuien gevolgd door overgeven, angst om dik te zijn en een verstoord lichaamsbeeld. De prognose is iets beter dan voor anorexia.
• De symptomen van binge eating disorder zijn episodes van eetbuien, maar geen compensatiegedrag. Mensen zijn vaak obees, maar niet alle obese mensen hebben deze stoornis.
• Er is mogelijk een genetische kwetsbaarheid betrokken bij eetstoornissen. Endogene opioïden en serotonine, die beide een rol spelen bij het mediëren van honger en het gevoel van vol zijn, zijn onderzocht bij eetstoornissen. Lage niveaus van beide chemicaliën zijn gevonden bij mensen met een eetstoornis, maar het bewijs dat het ook echt een oorzaak is, is beperkt. Dopamine is ook betrokken bij eten.
• Op cognitief niveau zorgen de angst om dik te zijn en verstoord lichaamsbeeld ervoor dat gewichtsverlies een sterke bekrachtiger is. Bij bulimia gaan negatieve stemming en stress vooraf aan eetbuien. Dit zorgt vervolgens voor angst, wat weer wordt verminderd door compensatiegedrag.
• Sinds de sociaal-culturele standaard is dat vrouwen dun moeten zijn, is de frequentie van eetstoornissen toegenomen. De prevalentie is hoger in geïndustrialiseerde landen, waar de culturele druk om dun te zijn het hoogst is.
• De neurobiologische behandeling bestaat met name uit antidepressiva. Uitval is hierbij echter heel hoog, en terugval komt veel voor wanneer mensen stoppen met de medicatie. Vaak is bij anorexia een opname nodig om de medische complicaties van de stoornis te verminderen. Het geven van bekrachtigers voor gewichtstoename is enigszins effectief gebleken. Familietherapie is de meest effectieve therapie voor anorexia.
• Preventieprogramma's zijn veelbelovend, vooral bij meisjes ouder dan 15, wanneer er meer dan één sessie wordt gedaan, en wanneer het interactief is.

Hoofdstuk 12: Seksuele stoornissen

• Seksueel gedrag en attitudes worden sterk beïnvloed door cultuur.
• Kaplan identificeerde vier fases in de seksuele responscyclus: verlangen, opwinding, orgasme en resolutie. Dit model bleek echter niet goed toepasbaar te zijn op vrouwen.
• De DSM-5 omvat de volgende diagnoses voor seksuele disfunctie: vrouwele seksuele interesse/opwindingsstoornis, mannelijke hypoactieve seksuele verlangensstoornis, erectiestoornis, vrouwelijke orgasmestoornis, premature ejaculatie, vertraagde ejaculatie, en genito-pelvische pijn/penetratiestoornis. Veel mensen ervaren kort seksuele symptomen, maar vaak wordt geen diagnose gesteld omdat de symptomen niet terugkeren of geen stress veroorzaken.
• Veel verschillende variabelen dragen bij aan seksuele disfuncties. Hieronder vallen biologische variabelen, eerdere seksuele ervaringen, relatieproblemen, psychopathologie, negatief affect, lage opwinding en negatieve cognities.
• Er zijn veel effectieve interventies voor seksuele problemen beschikbaar. De meeste zijn cognitieve-gedragsinterventies. Biologische behandelingen zoals Viagra kunnen gebruikt worden bij erectiestoornissen.
• Bij parafiele stoornissen zijn ongewone beelden en handelingen persistent en noodzakelijk voor seksuele voldoening. De voornaamste parafiele stoornissen in de DSM-5 zijn fetishisme, pedofiele stoornis, voyeuristische stoornis, exhibitionistische stoornis, frotteuristische stoornis, seksuele sadismestoornis, seksuele masochisme stoornis en transveste stoornis.
• De gedragsbenadering van parafiele stoornissen benadrukt klassiek conditioneren en gebreken in sociale vaardigheden. Ook blootstelling aan seksueel misbruik als kind kan een risicofactor zijn. Cognitieve verstoringen en alcoholgebruik zijn er ook bij betrokken.
• De meest veelbelovende behandelingen voor de parafiele stoornissen zin cognitieve gedragsinterventies. Cognitieve methoden richten zich op de cognitieve verstoringen. Benaderingen om sociale vaardigheden, empathie en impulscontrole te vehrogen en tevens terugval te voorkomen zijn ook van belang. Studies suggereren dat psyhologische behandelingen niet het aantal misdaden vermindert.
• Medicijnen die testosteron verminderen, verminderen zowel de seksdrive als afwijkend sociaal gedrag. Vanwege de bijwerkingen zijn er echter ethische bezwaren tegen het gebruik op de lange termijn. SSRI's worden ook voorgeschreven, maar er is nauwelijks bewijs voor het effect hiervan.

Hoofdstuk 13: Stoornissen van de kindertijd

• Kindertijdstoornissen worden vaak onderverdeeld in twee domeinen: externaliserende en internaliserende stoornissen. Externaliserende stoornissen worden gekenmerkt door agressiviteit, overactiviteit en impulsiviteit. Het gaat hierbij om ADHD/ADD en gedragsstoornissen. Internaliserende stoornissen worden gekenmerkt door gedragingen als depressie, sociale terugtrekking en angst.
• ADHD is een persistent patroon van een gebrek aan aandacht en/of hyperactiviteit en impulsiviteit dat frequenter en ernstiger is dan wat typisch is voor kinderen van een bepaalde leeftijd. Conduct disorder wordt gekenmerkt door een hoge mate van agressie, liegen, diefstal, vandalisme, wreed gedrag richting andere mensen en dieren, en andere handelingen die wetten en sociale normen schenden.
• Een specifieke leerstoornis wordt gediagnosticeerd wanneer een kind niet ontwikkelt tot het niveau dat verwacht zou worden op basis van zijn of haar intellectuele niveau. Deze stoornissen worden vaak geïdentificeerd en behandeld binnen het schoolsysteem.
• De DSM-5 diagnostische criteria voor een intellectuele beperking omvatten gebreken in intellectueel functioneren en adaptief gedrag, met een begin tijdens de ontwikkeling. De term mentale retardatie wordt niet meer gebruikt in de DSM-5.
• Autisme spectrum stooris begint op jonge leeftijd, en het aantal kinderen met de diagnose is sterk toegenomen de laatste jaren. De belangrijkste symptomen zijn het falen om contact te maken met andere mensen, communicatieproblemen, en problemen met theory of mind.
• er is sterk bewijs voor genetische en neurobiologische factoren bij ADHD. Een laag geboortegewicht en een moeder die rookt zijn ook risicofactoren.
• Risicofactoren voor conduct disorder zijn een genetische aanleg, niet goed leren van moreel bewustzijn, modelling en directe bekrachtiging van antisociaal gedrag, negatieve invloeden van leeftijdsgenoten en het leven in een armoedige omgeving waar veel misdaad is.
• Etiologische factoren voor stemmings- en angststoornissen zijn grotendeels hetzelfde als bij volwassenen.
• Sommige vormen van intellectuele beperking hebben een neurologische basis, zoals chromosomale trisomie die het syndroom van down veroorzaakt. Bepaalde infectieziekten bij een zwangere moeder, zoals HIV, rubella en syfilis, kunnen interfereren met cognitieve en sociale ontwikkeling. Omgevingsfactoren als lood kunnen ook intellectuele beperking veroorzaken.
• Genetische factoren spelen een rol bij Autisme Spectrum Stoornissen, maar de omgeving is ook van belang.
• Een gecombineerde behandeling van stimulerende drugs als ritalin, en bekrachtiging voor het goed bezig blijven met taken, is effectief bij het verminderen van symptomen van ADHD.
• De meest veelbelovende benadering bij het behandelen van jonge mensen met conduct disorder, is een intensieve interventie in meerdere systemen, waaronder de familie, school en leeftijdsgenoten.
• De meest effectieve interventie bij stemmings- en angststoornissen is cognitieve gedragstherapie.

Hoofdstuk 14: Late levensfase en neurocognitieve stoornissen

• Er is een aantal stereotypen over ouder worden, die niet kloppen. Over het algemeen hebben ouderen minder negatieve emoties, zijn niet overbezorgd over hun gezondheid, en niet alleen. Oudere koppels rapporteren actieve sekslevens. Aan de andere kant zijn armoede, stigma, verlies en fysieke ziektes veel voorkomende uitdagingen van het ouder worden.
• Mensen ouder dan 65 vormen de groep met de minste psychologische stoornissen. Wanneer oudere mensen een psychologische stoornis ervaren, is dit vaak een terugval van een stoornis die eerder in het leven is ontstaan. Het is belangrijk om medische oorzaken uit te sluiten bij oudere mensen.
• Twee neurocognitieve stoornissen die veel voorkomen bij ouderen zijn dementie en delirium.
• Bij dementie gaat iemands intellectuele functioneren acteruit, net als het geheugen, abstract denken en de beoordeling. Verschillende ziektes kunnen deze achteruitgang veroorzaken. De meest voorkomende is Alzheimer. Genen spelen hierbij een belangrijke rol. Een geschiedenis van depressie is een risicofactor, en beweging en cognitieve betrokkenheid lijken beschermende factoren te zijn.
• Andere vormen van dementie zijn frontotemporale dementie, vasculaire dementie, Lewy bodies dementie en dementie door andere medische condities.
• Dementie reageert slechts minimaal op medicatie. Bewegingsprogramma's kunnen het cognitief functioneren verbeteren.
• Delirium begint vaak plotseling met problemen met aandacht en bewustzijn. Hallucinaties, wanen, desoriëntatie, lethargie of hyperactiviteit en stemmingswisselingen komen ook voor. De conditie is terug te draaien, als de onderliggende oorzaak goed behandeld wordt. Oorzaken zijn onder anderen te veel medicatie, infecties van het hersenweefsel, hoge koorts, ondervoeding, uitdroging, endocriene stoornissen, hoofdtrauma, operaties en cerebrovasculaire problemen.

Hoofdstuk 15: Persoonlijkheidsstoornissen

• Persoonlijkheidsstoornissen zijn langdurige patronen van gedrag en innerlijke ervaringen die het functioneren verstoren.
• Het DSM-5 model omvat tien persoonlijkheidsstoornis. Het alternatieve DSM-5 model omvat zes persoonlijkheidsstoornissen.
• Specifieke diagnoses in het vreemde/excentrieke cluster zijn paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen.
• Het belangrijkste symptoom van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis is wantrouwen. Bij de schizoïde persoonlijkheidsstoornis is dit interpersoonlijke onthechting, en bij de schizotypische stoornis is dit ongewone gedachten en gedrag.
• Genetisch onderzoek ondersteunt het idee dat de schizotypische persoonlijkheidsstoornis gerelateerd is aan schizofrenie.
• Het dramatische cluster omvat antisociale, borderline, histrionische en narcistische persoonlijkheidsstoornis.
• De antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie overlappen, maar zijn niet hetzelfde. De diagnose antisociale persoonlijkheid richt op gedrag, terwijl die van psychopathie emotionele gebreken benadrukt.
• Het belangrijkste symptoom van borderline is onstabiele, veranderlijke emotie en gedrag. Bij histrionische persoonlijkheidsstoornis zijn dit overdreven emotionele uitingen, en bij narcisme is dit een opgeblazen zelfvertrouwen.
• Psychopathie is gerelateerd aan een gebrek aan reactie op straf, weinig empathie en verhoogde impulsiviteit.
• er is bewijs dat een groot deel van de kwetsbaarheid voor boderline, aangeboren is.
• Psychosociale theorieën richten zich op de vroege ouder-kind relaties. Het is duidelijk dat mensen met borderline vaak kindermisbruik en scheidingen van ouders rapporteren vergeleken met de normale populatie.
• Het angstige cluster omvat vermijdende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen.
• Het belangrijkste symptoom van de vermijdende persoonlijkheidsstoornis is angst voor afwijzing of kritiek. Bij de afhankelijke stoornis is dit een excessief vertrouwen/afhankelijk zijn van anderen, en bij de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is dit een perfectionistische, op detail gerichte stijl.
• Vermijdende persoonlijkheidsstoornis is gematigd erfelijk.
• Sociale theorieën van het angstige cluster richten zich op ouderschap. De angst van ouders kan worden overgedragen op kinderen door modelling. Bij de afhankelijke stoornis is er sprake van overbescherming door ouders, waardoor de persoon bang is om andere relaties te verliezen als volwassene,
• Persoonlijkheidsstoornissen zijn vaak comorbide met andere stoornissen zoals depressie en angststoornissen, en ze voorspellen slechtere uitkomst voor deze stoornissen.
• Psychodynamische, cognitieve- gedrags, en farmacologische behandelingen worden allemaal gebruikt voor persoonlijkheidsstoornissen. Onderzoek naar dagbehandelingen is veelbelovend.
• Schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt hetzelfde behandeld als schizofrenie.
• De behandeling van vermijdende persoonlijkheidsstoornis is gelijk aan de behandeling van sociale angststoornis.
• Psychopathie kan reageren op psychoanalytische behandeling op de lange termijn.
• Voor borderline zijn dialectische gedragstherapie, mentalization-based therapy en schema-gerichte therapie effectief.

Hoofdstuk 16: Legale en ethische kwesties

• Sommige vrijheden worden aan de kant gezet wanneer besloten wordt dat een mentale ziekte een beslissende rol heeft gespeeld bij het besluiten van iemands gedrag, bij het plegen van een misdaad.
• Er is een belangrijk verschil tussen mentale ziektes en krankzinnigheid. Het laatste is een legaal concept. Iemand kan een mentale ziekte hebben, maar nog wel schuldig worden bevonden aan een misdaad.
• Een persoon die wordt gezien als mentaal ziek en als een gevaar voor zichzelf en anderen, ondanks dat hij of zij geen wet heeft gebroken, kan verplicht worden opgenomen.
• Twee krankzinnigheidspleidoois omvatten 'not guilty by reason of insanity' en 'guilty but mentally ill'. Ze verschillen van elkaar in termen van of iemand verantwoordelijk is voor zijn of haar criminele acties, waar de persoon behandeling krijgt, en hoe lang de persoon vast zit.
• Op het gebied van therapie, gaan ethische issues over het recht van cliënten op vertrouwelijkheid. Bij onderzoek gaat het om het geven van een informed consent.