BulletPoint samenvatting bij Acute Geneeskunde (Interne Geneeskunde 1) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2012-2013)

Beknopte samenvatting van Acute Geneeskunde. Gebaseerd op maart 2013.

Pijn op de borst

• Differentiaal diagnose

Borstkas

- Spierpijn (m. pectoralis major en minor, intercostaalspiertjes)

- Trauma (ribben, spieren)

- Syndroom van Tietze (drukpijnlijk kraakbeen parasternaal;costochondrale

overgang)

- Herpes zoster (reacticatie Varicella zoster)

- Schouderklachten

Cardiovasculair

- Stabiele AP

- Instabiele AP

- Myocardinfarct

- Aortadissectie (intima scheurt van media)

- TAA ruptuur (Thoracale Aorta Aneurysma)

- Hartfalen

- Harttamponnade (vaak na MI door verslapte wand)

- Ritmestoornissen (atriumfibrilleren/supraventriculaire tachycardie met hoge

volgsnelheid)

- Pericarditis

- Vasospasme

Gastro-intestinaal

- Gastro-Oesophagale Reflux Ziekte (GORZ)

- Ulcus pepticum

- Ulcus duodeni (geeft meestal meer bovenbuiksklachten)

- Gastritis

- Oesophagitis

- Galblaaspathologie (meestal galstenen, geven meestal meer

bovenbuiksklachten)

- Maagperforatie (geeft meestal bovenbuiksklachten)

- Irritable Bowel Syndrome (IBS)

- Oesofagusspasme

Pulmonaal

- Longembolie (geeft pleuraprikkeling)

- COPD exacerbatie (grote ademarbeid geeft pijn)

- Pneumonie

- Pleuritis (carcinomatosa, ten gevolge van pneumonie, bijwerking medicatie,

auto-immuun)

- Pneumothorax

- Astma

Psychogeen (kleinste groep)

- Paniekaanval met hyperventilatie

- Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten (SOLK)

• Differentiaal diagnose bij HA

Borstkas (33%)

Cardiovasculair (20%)

Gastro-intestinaal (20%)

Pulmonaal (15%)

Psychogeen (12%)

• Differentiaal diagnose op SEH

Reflux (2-19%)

Pneumothorax

IAP (19-22%)

AP (19-22%)

MI (19-22%)

• Epidemiologie HA

1-2 per week

10-20% cardiale oorsprong

meeste skelet- en spierpijn

belangrijk acute aandoeningen te kunnen herkennen: MI, IAP, pneumothorax, maagperforatie, embolie, COPD exacerbatie, AF/SVT

• Anamnese HA

Ooit eerder gehad?

Soort pijn?

Ontstaan en verloop pijn?

Uitstraling?

Afzakken?

Voorkomen pijn en frequentie?

Risicofactoren cardiovasculair?

Voorgeschiedenis?

Eventueel andere tracti?

Zelfmedicatie ter verlichting?

Familieanamnese

Medicatiegebruik

Samenhang met andere klachten

• Lichamelijk onderzoek HA

Vitale functies

– ademweg

– ademhaling

– hartslag

– pols (polsdeficit!)

– bloeddruk

inspectie

– cyanose

– CVD

– hulpademhalingsspieren

palpatie

– drukpijn

– ictus

auscultatie

– verminderd geruis

– souffles

– polsdeficit

• Beleid huisarts bij verdenking MI

insturen per ambulance met spoed

infuusnaald inbrengen

nitroglycerine toedienen

oplaaddosis ascal

bij pijn: morfine of fentanyl (standaard!)

bij bradycardy: atropine

bij dyspneu/cyanose: zuurstof

• Typische AP

Kenmerken

– brandende/drukkende pijn

– retrosternaal

– inspanningsgebonden

– goede reactie op nitroglycerine sl.

Classificatie (NYHA)

– geen klachten

– klachten bij zware inspanning

– klachten bij lichte inspanning

– klachten in rust

• Atypische AP

Kenmerken

– als AP, maar:

– zonder duidelijke relatie met inspanning of andere uitlokkende factor (stress,

maaltijd, koude)

– geen verbetering na nitroglycerine

Instabiele AP is AP die ook optreedt in rust

• Lichamelijk onderzoek cardioloog

vitale functies

– bloeddruk (beiderzijds; verschil tussen links en rechts bij dissectie)

– pols

klinische indruk

– grauw

– zweten

– perifere pulsaties

auscultatie

– harttonen

– ruisen hart en longen

palpatie

– apex (verplaatsing bij hartfalen)

• Aanvullend onderzoek cardioloog

ECG

X-thorax

labonderzoek

– myoglobine

– CK-MB

– troponine (niet specifiek voor cardiale ischemie, maar laag troponine na 6u

sluit MI wel uit)

• ECG bij MI

hyperacute fase

– spitse T-toppen (beste schade beperking als je nu iets kunt doen, geen

weefselnecrose)

fully evolved fase

ST elevatie

resolutie

negatieve T-toppen

stabiel chronisch

– Q golven (aanwijzing dat MI heeft plaatsgevonden, kleine afwijking naar

beneden)

• Therapie MI, AP, IAP

acute fase

– 80mg Ascal

– dotteren

nabehandeling

– bèta blokker

– ACE remmer

– clopidogrel

– evt kortdurend met heparine

bij persisterende ischemie

– CABG

• Longembolie

oorzaken

– trombusvorming vanuit bekken of benen

– tumorweefsel

– lucht (vaak iatrogeen)

– vet uit lange beenderen (trauma)

– amnionvloeistof

risicofactoren

– trias van Virchow: verhoogde stollingsneiging, veneuze stase,

aderwandbeschadiging

symptomen

– stekende pijn op de borst, vastzittend aan ademhaling

– dyspneu

diagnostiek

– echo dilatatie van rechter hart door stuwing in longarterieën

– lab: d-dimeren (niet bewijzend, kan ook bij andere pathologie optreden)

– CT-angio bewijzend diagnosticum

therapie

– hemodynamisch instabiel: trombolyse of trombectomie

– vervolg: antistolling met coumarine derivaten (tijdelijk, tot instellen

heparinespiegel) en heparine derivaten voor een half jaar

• Aortadissectie

pathogenese

– scheur in endotheel aorta, ontstaat een zakje met bloed in de wand

symptomen

– acuut scheurende pijn achter in de borst

– uitstraling naar rug

diagnostiek

– X-thorax: verbreed mediastinum

– echo: tamponade of klepinsufficientie uitsluiten

– EA-index: kan afwijkend zijn afhankelijk van lokatie scheur

– d dimeren : niet specifiek, wel uitsluitend als laag

– CT-angio: bewijzend voor diagnose

• Pericarditis

Symptomen

– koorts

– pijn in bepaalde houdingen

– auscultatie: pericardwrijven

therapie

– AB-kuur

Hartritmestoornis

Differentiaal diagnose

• Anamnese HA

begin en einde

plotseling of geleidelijk

ritme

regelmatig of onregelmatig

begeleidende symptomen

syncope, duizeligheid, zweten etc. (zegt iets over de ernst)

omstandigheden tijdens optreden

– rust

– inspanning

– eten

– intoxicaties

mogelijke manouvres (vinden patiënten zelf al uit dat dit helpt)

– persen

– rust

– hoesten

– koud water drinken

– sinus caroticus massage

voorgeschiedenis

– eerste keer of vaker gebeurd

– cardiale VG

medicijngebruik

– aritmie veroorzakend: anti-arhytmica (beta-blokker laten staan; digoxine),

antibiotica en psychofarmaca

• Contractie hart

fysiologie

– automatie: door langzame influx van ionen potentie actiepotentiaal te regeln

– automatie in pacemakercellen > sinusknoop

– sinusknoop actiepotentiaal > spiercellen atria > contractie > doorgeven aan AV-

knoop > bindel van His > splitsen in drie takken > onderkant van hart langs

septum > Purkinje vezels > verspreiden en geleiden actiepotentiaal over

ventrikels links en rechts > contractie

frequentie per lokatie

– sinusknoop 60-80/min

– AV koop 40-55/min

– spiercellen zelf 25-40/min

ECG

– P-top: depolarisatie RA en LA

– QRS-complex: depolarisatie RV en LV

– T-top: repolarisatie RV en LV

• AV-knoop blokkades

1ste-graads blok

– geleiding licht gestoord, wordt wel bij elke prikkeling voortgeleid

2de-graads blok

– soms duizelingen en wegrakingen optreden doordat de hartfrequentie te laag

wordt

– type 1 Wenkenbach (goedaardig): geleidelijke toename PQ-tijd, totdat een

prikkel vanuit de boezem de kamers niet meer bereikt (uitblijven QRS-complex);

ontstaat vaak hoog in de AV-knoop, en hoeft niet per se pathologisch te zijn en

hoeft dus ook geen actie ondernomen te worden.

– type 2 Mobitz: geleidelijke toename PQ-tijd, waardoor soms een contractie wordt

overgeslagen; altijd pathologisch, zit lager in de AV-knoop; pacemaker

geïndiceerd

hooggradig blok

– hierbij wordt/worden slechts 1 of 2 op de 4 prikkels doorgegeven

3de-graads blok (totaal):

– hierbij worden geen atriale prikkels meer over de AV-knoop naar de ventrikels

<

p>geleid; vaak escape-ritme te zien (<50/min)

• Lichamelijk onderzoek

Vagale manouvre

– geven veraging op sinusknoop, kunnen helpen bij SCT

– sinus caroticus massage, valsalva, hoesten, koud water

Aanvullend onderzoek

ECG

laboratoriumonderzoek

– kalium, natrium, creatinine

– CRP, leukocyten, trombocyten

– Hb

– troponine

ergometrie

holtertest

cardiale MRI

• Atriumfibrilleren

Epidemiologie

– meest voorkomend; 15% van 65-jarige

risicofactoren

– leeftijd

– hypertensie

– LV dysfunctie

– mitralisinsufficientie of -stenose

complicatie

– stolselvorming in hartoortje > embolie, hersen- of myocardinfarct

therapie

– rate control: onderdrukken hoge hartslag, alleen correctie kamerfrequentie;

anticoagulantia, digitalis (verlengt refractaire periode AV-knoop) met bètablokker

(verlaging hartfrequentie) of verapamil; ablatie van bundel van His met

pacemakerinplantatie

– rhythm control: herstellen van sinusritme, geeft betere inspanningstolerantie;

anti-aritmica, pacing technieken, atriale defibrillatie (niet meer gedaan), isolatie

van pulmonaire venen (eerste keus, bij 70% in een behandeling effectief), maze

chirurgie)

• Ventrikelfibrilleren

Algemeen

– gevaarlijk! risico op acute hartdood

Risicofactoren

– dezelfde als voor MI

– infarct in VG

<

p>– EF <35%

therapie

– defibrillatie

– evt implantatie cardioverter of defibrillator

SIRS, sepsis, koude, warmte, intoxicaties

• SIRS

criteria

– temperatuur ≥ 38°C of ≤ 36° C (oraal; of rectaal resp. ≥ 38.3°C en ≤ 35.6°C)

– polsfrequentie ≥ 90/min

<

p>– ademhalingsfrequentie ≥ 20/min of arteriële codioxydedruk of PaCO2

– leucocytenaantal ≥ 12.000/μl, of

pathogenese

– reactie op lokale of systemische stimulus waarbij hele lichaam inflammatoire

respons geeft

gevolgen ontsteking

– rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa

– veroorzaakt door verhoogde permeabiliteit van bloedvaten, waardoor vocht uit

vaten treedt naar ontstoken weefsel; in dit oedeem ook zouten en eiwitten (niet

bij oedeem door verhoogde vasculaire druk), schade aan endotheel > vrijkomen

cytokines > aantrekking neutro's en macro's; door oedeem en schade endotheel

verminderde perfusie > orgaanschade

• Sepsis

definitie

– SIRS waarbij infectiehaard is aangetoond

symptomen

– veranderd bewustzijn

– hypoxemie (PaO2 ≤ 75 mm Hg)

– verhoogd serumlactaat

– gedissmineerde intravasale stolling

– oligourie (minder dan 30mL urine/u)

complicatie

– orgaanfalen

– septische shock: door sepsis geïnduceerde hypotensie ondanks aanvulling met

plasma-vervangende middelen bij patiënten die voldoen aan definitie ernstige

sepsis

• Hypothermie

algemeen

– lichaamstemperatuur onder 35 graden; 32-35 lichte hypothermie, 28-32 matig,

<

p>

<

p>symptomen bij

– CNS: verlies cerebrale autoregulatie, coma (EMV

– cardiovasculair: HF en CO omlaag, aritmieën en asystolie

– ademhaling: longoedeem en verlaging zuurstofconsumptie (maximaal 75%)

– renaal: oligurie, basaal metabolisme vertraagd (maximaal 80%)

– neuromusculair: bewegingsloosheid, afname in zenuwgeleiding, areflexie

beleid

– ABCDE

– glascow coma score

oorzaken

– afgenomen productie: endocrien (hypothyreoidie, bijnierschorsinsufficiëntie,

hypopituitarisme), brandstof (hypoglycemie, ondervoeding, uitputting),

verminderde fysieke activiteit (ouderdom, verminderd rillen, inactiviteit)

– toegenomen verlies: lage omgevingstemperatuur, vasodilatatie

(geneesmiddelen, alcohol, toxinen), huidafwijkingen (verbranding, psoriasis)

– gestoorde regulatie: perifeer (neuropathie, DM, laesie ruggenmerg), centraal

(CVA, parkinsonisme, hypothalamusdysfunctie, MS,anorexia, medicatie)

aanvullend onderzoek

– lab: glucose, alcohol, bloedgas, creatinine, elektrolyten

– ECG: osbrone waves (verhoogde kans op VF; mn bij temperaturen onder 30

graden ontstaat sinustachy gevolgd door brady of AF met langzaam ventriculair

ritme

– beeldvorming: X-thorax, CT-hersenen op indicatie

therapie

– opwarmen: niet te snel (2 graden per uur), anders stijgt perifere temperatuur tgv

vasodilatatie >verzuring perifere boed > centrale schade; centraal opwarmen

(warm infuus)

• Hyperthermie

algemeen

– normale situatie: verhoogde tempratuur > perifeer betere doorbloeding,

ademhaling omhoog, zweten

– hitte uitputting: in warme omgeving met hoge vochtigheidsgraad; symptomen

van hoofdpijn, misselijk, braken, tachycardie, hypotensie, spierpijn, spierzwakte,

spierkrampen, hyponatriëmie (verlies bij zweten) of hypernatriëmie (door

ondervulling)

– heat stroke: ernstige hyperthermie met als gevolg orgaanschade door ontstaan

van SIRS; kan hersenletsel, cardiovasculair en pulmonaal letsel,

elektrolytstoornissen, ernstige dehydratie en nier- en leverfunctiestoornissen

onstaan

oozaak

– verminderde conductie: bv vaataandoeningen als atherosclerose of bij DM

– laag vochtgehalte: dehydratie, braken, diarree of diuretica

– thermostaat malfunctie: hypothalamus aandoening

– hart malfunctie: cardiale aandoening, bètablokkers

– verhoogde warmteproductie: inspanning, sympathocomimetica, koorts, delier,

thyroidstorm, maligniteit, insult

– stralingsmalfunctie: anticholinergica, huidaandoeningen, afsluitende kleding

aanvullend onderzoek

– lab: bloedbeeld, bloedgas, elektrolyten, creatinine, lactaat, CK

– X-thorax

– ECG

therapie

– ABCDE stabiel

– koele plek met benen omhoog, kleding verwijderen, uitwendig koelen

– vocht en zuurstof

complicaties

– morbiditeit 21-63%

medicijnen met invloed op de thermoregulatie

– diuretica bevorderen dehydratie en verminderen zweten

– laxantia kunnen dehydratie geven

– anticholinergica remmen zweten

– vasoconstrictiva geven vaatvernauwing in de periferie

– antipsychotica kunnen centrale ontregeling van de thermoregulatie geven

– vrijwel alle cardiovasculaire medicatie kan afkoelen en warmteproductie

beinvloeden

• Anticholinerge verschijnselen (intoxicaties)

perifeer

– verminderde speekselsecretie en droge mond, verminderd zweten met droge

huid, pupilverwijding en accomodatieverlies, verhoging oogdruk, obstipatie,

dysurie, urinertentie, tachycardie, aritmie, palpitaties

centraal

– verminderd concentratievermogen, toegenomen vergeetachtigheid, pseudo-

dementie, verergering bestaande dementie, anticholinerg delier

Kortademigheid

• Differentiaal diagnose

hoge luchtwegen

– peri-tonsillair abces bij infectie

– obstructie: corpus alienum (pinda's), tumor, oedeem (onder de stembanden bij

bijvoorbeeld rokers, kan bloeding optreden)

– anafylactische allergische reactie

– pseudocroup

– epiglottitis

lagere luchtwegen

– COPD exacerbatie

– astma exacerbatie

– bronchitis

– pneumonie

– bronchiolitis

– pneumothorax

– longembolie

– pleuritis carcinomatosa

cardiaal

– decompensatio cordis (astma cardiale)

– MI

– ritmestoornis (AF met hoge volgfrequentie, SVT, VT)

– klepafwijking (meestal minder acuut, decompenseer je wel op)

thoraxwand

– fladderthorax

– longperforatie

– spanningspneumothorax

– contusie rib (pijnbestrijding belangrijkste therapie)

neuromusculair

– MS

– polio

– guillien-Barré syndroom (acute idiopathische demyeliniserende polyneuropathie,

meestal na banale darminfectie)

overig

– paniekaanval

– hyperventileren bij paniekaanval

– anemie

– nier- en leverfunctiestoornissen

• Pseudokroep

algemeen

– virale infectie van larynx subglottica (bij de stembanden)

epidemiologie

– jonge kinderen

symptomen

– typisch: kind wat wakker wordt en acuut benauwd is

– subfebriele temperatuur

– heesheid

– inspiratoire stridor

– soms blafhoest

lichamelijk onderzoek

– flaring (neusvleugelen)

– gebruik hulpademhalingsspieren

– cyanose

therapie

– rust

– dexotmethason

– stomen (heeft geen effect, meer voor machteloosheid/gerustheid van ouders)

• Epiglottitis

Algemeen

– epiglottis ontsteking door haemofilus influeanzae

complicatie

– zwelling en torsie naar dorsaal kan obstructie veroorzaken

symptomen

– hoge koorts

– inspiratoire stridor

– keelpijn

– kwijlen

– rechtop zitten

– geen blafhoest

beleid

– ambulance naar ziekenhuis

– zelfs in keel kijken kan al obstructie veroorzaken !

• Lichamelijk onderzoek HA

algemene ademhaling

– frequentie

– trachea

– cyanose

– vorm thorax

– hulpademhalingsspieren

auscultatie

– wheezing: astma, COPD

– rhonchi: slijm

– crepiteren: infiltraten

percussie

– hyperdensiteit/hypodensiteit

• Aanvullend onderzoek

saturatie

– moet boven 92 zijn

laboratorium

– bloedgassen

– CRP, leukocyten, trombocyten (pneumonie)

– D-dimeren (longembolie)

X-thorax

– hartfalen, pneumothorax en pneumonie

echo been (longembolie, bij aanwijzing voor aanwezigheid DVT, is echo al voldoende)

CT-angio (longembolie, maligniteit)

echo cor

ECG

• COPD vs hartfalen

COPD

– hele dag hoesten

– weinig perifeer oedeem

– hypersonore percussie

– geen crepiteren

hartfalen

– alleen hoesten bij liggen

– perifeer oedeem

– normosonore percussie

– crepiteren

• COPD

symptomen

– dyspneu d'effort

– orthopneu

– moeheid

therapie

–beta-sympaticomimetica (salbutamol) of parasympathicolytica (ipratropium)

– corticosteroïden alleen bij exacervaties

– niet-medicamenteus: stoppen met roken

• Exacerbatie COPD

pathogenese

– ontstekingsreactie van de long op basis van virale of bacteriele infectie>slijmproductie verhoogd > ademen nog moeilijker

symptomen

– dyspneu

– hoestbuien

lichamelijk onderzoek

– creptitaties

– verlengd (piepend) experium)

diagnostiek

– lab: CRP, leukocyten

– bloedgassen

– beeldvorming: X-thorax

therapie

– acuut: zuurstof, corticosteroïden

– later: spirometrie

complicaties

– door emfyseem stijgt ook de pulmonale vaatweerstand > rechts backward >

oedeem; uiteindelijk ook linksfalen > longoedeem; therapie: lisdeureticum (lasix,

furosemide)

• Exacerbatie astma

beleid

– 4-10 pufjes extra, stootkuur prednison (7-10d 30mg)

– doorverwijzing wanneer niet meer wordt gereageerd op voorgeschreven

medicatie, bij vaker optreden van ernstige problemen of dreigende uitputting

(daling ademfrequentie), daling saturatie met cyanose, alleenwonenden (geen

hulp)

• Pneumothorax

Soorten

- Iatrogene pneumothorax: denk aan ingrepen van cardiologen  bedrust en

thoraxzuigdrainage, meest voorkomende; meestal cardiologen die ICD's en

pacemakers inbrengen of anaestesisten die lange lijn of pijnbloks zetten

– recidief idiopathische pneumothorax: lange dunne jonge mannen die roken,

recidiefkans is 30% > naast bedrust en thoraxzuigdrainage regelmatig

pleurodese wordt gedaan

– secundaire pneumothorax: denk aan COPD (blebs en bullae); bedrust en

thoraxzuigdrainage met aanvullend vaak een pleurodese en behandeling

onderliggend lijden

– spanningspneumothorax: dit zijn patiënten in ernstge nood die veel zuurstof

nodig hebben en lage bloeddruk hebben; er moet zo snel mogelijk

thoraxzuigdrainage worden gedaan met zuurstoftoediening; vaak bij IC-

patienten

– hematopneumothorax: trauma; afhankelijk van de ernst is een chirurgische

ingreep geïndiceerd.

symptomen

– acute dyspneu

therapie

– drain voor 5-7d (in 2e of 3e intercostaal axillair)

– bij recidief: pleurodese (chemisch – kalkoplossing langs drain; chirurgisch –

scopisch inbrengen bleomycine of droog gaas > irritatie en verlittekening

stimuleren)

recidief

– 30% in 2jr

– verhoogd bij COPD

• Inhalatiemedicatie inname

Schudden

Tanden

Uitademen

Inademen

Afdrukken

Inademen

Vasthouden

Uitademen

meeste fouten worden tijdens laatste stappen gemaakt

• Verlies inhalatiemedicatie beperken

Spacer

– geeft 5 sec tussen afdrukken en inademen door verstuivingswolk ast te houden

(stap 5 >6)

– voorkomen corticosteroïden bijwerkingen keel (heesheid, candida)

– nadeel: cosmetisch

– met name bij profylactische behandeling met corticosteroïden

poederihaler

– geen beter klinisc effect

– duurder

– deeltjes kleiner dan 5 micrometer

– dragend lactosekristal met daarop geplakt medicament

– zo hard mogelijk inademen om wervelingen (en dus neerslaan) in inhaler te

voorkomen: niet geschikt voor kleine kinderen of ouderen

Hoesten

• Differentiaal diagnose

respiratoir

– pneumonie

– exacerbatie pneumonie

– longembolie

– pneumothorax

cardiaal

– astma cardial

– MI

• Anamnese

voorgeschiedenis

familieanamnese

medicatiegebruik

hoesten

– duur en beloop

– voorafgaande verkoudheid

– sputum, kleur

– bloed

– houdingsafhankelijkheid

– pijn bij ademhaling

– pijn op de borst

risicofactoren

– immobiliteit

– roken

– alcohol

– rood been (DVT)

algemeen

– nachtzweten

– gewichtsverlies

– ziek voelen

– koorts

• Lichamelijk onderzoek

Algemeen

– pols

– ademhalingsfrequentie

– cyanose

– CVD

– tensie

– temperatuur

– oedeem

– dehydratie

respiratoir

– gebruik hulpademhalingsspieren

– stemfremitus

– trachea deviatie

– auscultatie

– percussie

– longgrenzen

cardiaal

– auscultatie

– ictus

neurologisch

– nekstijfheid

– petechien

• Aanvullend onderzoek

Saturatie (ernst dyspneu)

laboratorium

– bloedgassen

– CRP, leukocyten (inflammatie), D-dimeren (longembolie)

– sputumkweek (pneumonie)

– lever- en nierfunctie (astma cardiale)

– troponine, CK-MB (MI)

beeldvorming

– X-thorax (pneumonie, pneumothorax)

– Ct-angio (bij verdenking longembolie/maligniteit)

overig

– spirometrie (COPD, astma)

• Astma cardiale

Symptomen

– dyspneu, houdingsafhankelijk

– typsich roze schuimend sputum

lichamelijk onderzoek

– verplaatsing ictus

– hartruisen

– gedempte percussie basaal

– rhonchi/crepitaties basaal

diagnostiek

– lab: saturatie, bloedgassen, lever- en nierfunctie, CK-MB, troponine

– beeldvorming: X-thorax

– ECG

therapie

– lisdiureticum en nitroglycerine alvorens insturen met ambulance

– fentanyl en zuurstof tegen benauwdheidsklachten

– in zkh verder ontwateren

– evt behandeling hypertensie (ACE/bèta blokker)

• Pneumonie

klinisch beeld

– hoesten, ziekzijn, koorts

– lobair: acuut hoge koorts, koude rillingen, pleurapijn, dyspneu, hoesten, sputum

rufum (meestal pneumokok)

– atypisch: sluipend begin, griepachtig, droge hoest, negatieve sputumkweek

– legionella: kunnen patienten suf of zelfs comateus zijn; antigeen aantoonbaar in

urine; labafwijkingen (hyponatriemie, leverfunctiestoornissen)

verwekkers

– CAP: typisch - streptococcus pneumoniae, viraal, influenza; atypisch –

mycoplasma (mn. Bij adolescenten), chlamyia pneumoniae, legionella

pneumoniae (na bezoek buitenland, 's zomers), haemofilus influenzae (COPD-

ers), coxiella burnetii, pneumocystis jirovecii en/of schimmelinfecties

(aspergillus pneumoniae; bij neutropene – vaak hematologische- patiënten)

– HAP (na 48u opname): gram-negatieve bacterien (enterococcen, e. coli,

klebsiella), staf. Aureus, pseudomonas aeroginosa (bij CF patiënten)

risicofactoren

– post-splenectomie

– HIV (meestal pneumokok, pneumocystis of viraal)

– COPD/astma

– bronchiectasieën

– sikkelcelanemie

– DM

– voorafgaande virale BLWI (meestal s. aureus)

– behandeling met immunosupressiva

– roken, alcohol (aspiratie, slechte voedingstoestand)

lichamelijk onderzoek

– gedempte percussie

– rhonchi, bronchiaal ademgeruis

diagnostiek

– lab: saturatie, bloedgassen, crp, leukocyten, sputumkweek

– beeldvorming: X-thorax (sinus pleurae: recessus niet meer goed zichtbaar door

vochtcollectie) (andere aandoeningen die op X-thorax beeld van pneumonie

kunnen geven: overgevoeligheids-pneumonitis, longoedeem- LV falen, ARDS-,

acuut beloop auto-immuun ziekte – sarcoidose, wegener)

therapie

– breedspectrum AB-kuur in afwachting sputumkweek

– evt fysiotherapie voor hoesttechniek

complicaties

– empyeem: pus in pleuraholte

– longabces

– pleuravocht

• ARDS

Algemeen

– acute respiratory distress syndroom

klinisch beeld

– pathologisch proces met een ontsteking (primaire pathologie in de longen of

secundair elders in het lichaam; denk aan aandoeningen als aspiratie, sepsis,

longcontusie, beademing (baro-trauma), diffuus infectieproces in de longen,

multi-orgaanfalen, verschroeide luchtwegen) met een ontstekingsreactie doet

vocht uit de longvaten treden

– geeft respiratoire insufficiëntie door longoedeem (niet cardiogeen)

Acute buikpijn

• Differentiaal diagnose

gastro-intestinaal

– gastro-enteritis

– appendicitis

– pancreatitis

– cholecystitis (galblaasontsteking)

– cholelithiasis (galstenen, meestal passerend maar soms blijven ze hangen,

waardoor een cholangitis ontstaat)

– cholangitis (galwegobstructie door galstenen geeft verwijde en ontstoken

galwegen)

– diverticulitis (fietsbandeffect ; meestal links bij sigmoid ; presentatie als

appendicitis maar dan links)

– ileus

– IBS

– ulcus pepticum

– perforatie

– Morbus Crohn

– colitis ulcerosa

– hepatitis (hoeft geen pijnklachten te veroorzaken)

– miltbloeding na trauma

– ernstige obstipatie

– herniaincarceratie

– volvulus

– invaginatie (stukje darm wat in zichzelf schuift; meestal op jongere leeftijd,

tussen 6mnd en 2 jr)

gynaecologisch

– zwangerschap (geeft niet zo zeer buikpijn, een miskraam wel)

– EUG

– miskraam

– endometriose (extra-uterien endometriumweefsel wat bloedt en lokaal

ontsteking geeft; symptomen met name pijn en bloedingen tijdens de

menstruatie)

– PID (Pelvic Inflammatory Disease)

– steeldraai ovarium (vaker bij cystes)

– dysmenorroe (pijn bij mensturatie)

– middenpijn (pijn rond ovulatie)

urologisch

– LUWI

– pyelonefritis

– nefrolithiasis (nierstenen; urolithiasis is verzamelnaam voor alle “stenen” in de

urinewegen)

– retentieblaas

vasculair

– acute mesenteriale ischemie

– AAA

– aneurysma dissectie

– torsio testis

overig

– herpes zoster

– trauma

– iatrogeen (verklevingen na OK; perforaties)

– medicamenteus (obstructie waarbij buikpijn, morfine is hiervoor berucht;

perforatie, denk hierbij aan NSAID's)

– pneumonie (kinderen)

– otitis media acuta (kinderen)

– onderwandinfarct

• Anamnese HA

gegevens

– leeftijd

– geslacht

medicatiegebruik

intoxicaties

voorgeschiedenis

– ok

klachtgerelateerd

– vervoerspijn

– soort pijn

– uitstraling

– begin en beloop

– andere klachten

– zuurbranden

– bloed- en/of slijmverlies

– bewegingsdrang

– mobiliteit

– defaecatie

– mictie

– menstruatiecyclus

algemeen

– koorts

– misselijkheid

– braken

– anorexie

– ziek zijn

• Lichamelijk onderzoek HA

inspectie

– littekens

– zwelling

– ademhaling

algemeen

– koorts

auscultatie

– gootsteengeruisen

– darmperistaltiek

– vaatsouffles

percussie

– leververgroting

– shifting dullness

palpatie

– loslaatpijn

– drukpijn

– defense musculair

aanvullend

– RT

– VT

– bloedonderzoek (CRP, leukocyten, zwangerschapstest, kweek)

• Peritoneale prikkeling

anamnese

- vervoerspijn

– hoestpijn

– gelokaliseerde pijn

– scherpe stekende pijn

– progressie (snel: minuten tot uren)

lichamelijk onderzoek

– schudpijn: tegen de onderzoeksbank aan schoppen

– verminderde of opgeheven adembewegingen

– peristaltiek

– contralaterale loslaatpijn

– percussiepijn

– defense musculair

– hoestpijn

aanvullend onderzoek

– bloedonderzoek: CRP, BSE, leukocyten

– urine: nitriet, HCG, dipslide

beleid

– geen acute buik: behandeling in de huisartspraktijk

– onduidelijk: revisie na 4-6 uur

– acute buik: insturen naar het ziekenhuis

• Differentiaal diagnose hoge TD bloeding

oesophagus

– varices

– calcinoom

– mallory weiss

– Barett-ulcera

– oesophagitis

maag

– ulcus

– carcinoom

– hemorrhagische gastritis

– NSAID laesie

– Dieulafoy-laesie

– vaatanomalie maagwand

pancreas

– bloeding uit ductus pancreatiecus

• Differentiaal diagnose lage TD bloeding

Kinderen en adolescenten

– Meckel's divertikel

– inflammatoire darmaandoening

– poliepen

40-60jarigen

– diverticulose

– inflammatoir darmlijden

– poliepen

– maligniteiten

– AV-malformatie

ouder dan 60jaar

– diverticulose

– poliepen

– maligniteiten

– thermometerlaesies

– AV-malformaties

– ischaemie

• Anamnese TD bloeding

Voorgeschiedenis

– ok's

– cardiovasculair

– zelfde klachten eerder

familieanamnese

medicatiegebruik

b- symptomen

intoxicaties

klachtgerelateerd

– pijn op de borst

– laatste maaltijd

– zuurbranden

• Lichameljk onderzoek TD bloeding

vitale functies

– ademhaling: bij laag Hb is deze verhoogd ter compensatie

– bloeddruk

– pols

– bewustzijn

– temperatuur

– saturatie

inspectie

– leverstigmata: spider naevi, ascites, splenomegalie (erythema palmare,

gynaecomastie, testisatrofie)

– teleangiectasien: bij ziekte van Rendu-Osler

– pigmentaties: perioraal/-anaal bij syndroom van Peutz-Jeghers

– tekenen hemorragische diathese

– maligniteiten: lymfadenopathie, icterus, massa, ascites, hepatosplenomegalie

– inflammatoir: trommelstokvingers, sacro-ileitis, erythema nodosum

– gegeneraliseerd vaatlijden: boezemfibrilleren, souffles, perifere pulsaties, AAA

palpatie/percussie/auscultatie buik

rectaal toucher

• Oesophagusvarices

pathofysiologie

– excessief drankgebruik > levercirrose met portale hypertensie > bloed richting

de vena splenic gestuwd > doorlopend tot hoger richting de venen van de maag

en oesofagus > varices

– spidernaevi: collaterale venen bij portale hypertensie

– vaak bij levercirrose ook stollinstoornissen: factoren 10, 9, 7, 5, 2 worden er

geproduceerd

• Pancreatitis

Symptomen

– veelal bij alcoholmisbruik

– acute pijn bovenbuik, braken met bloedbijmenging

lichamelijk onderzoek

– cullen: blauwe kleur rond navel

– Grey-Turner: verkleuring van de zij

diagnostiek

– laboratorium: alcohol, lipase en amylase (verhoogd), Hb, CRP, leukocyten,

ASAT/ALAT, albumine

– echo bovenbuik

– evt alcohol delier bepalen

– CT: diagnostisch en voor complicaties (cyste- en abcesvorming)

therapie

- acuut: opname onder afwachtend beleid; vocht en pijnstilling

– bij veel pusvorming: draineren

– bij necrose: excideren

complicaties

– vroeg: oedeem, necrose, paralytische ileus, ARDS, pneumonie, pleura effusie,

abcesvorming in pancreas,obstructie ductus choledochus, colostricturen,

colontrombosering en infarct

– laat: pseudocystevorming (omgeven door littekenweefsel en necrose), ascites,

secudaire DM, steatorrhoe

prognose: ranson criteria bij acute pancreatitis (geven slechtere prognose aan)

– hoge leeftijd

– hoog CRP en leukocyten

– hoog bloedglucose

– hoog ASAT

– hoog LDH

– laag albumine

– lage saturatie

– hoog hematocriet

– hoog ureum en laag calcium

• Cholangitis

algemeen

– galwegontsteking; meestal ten gevolge van cholelithiasis (galstenen)

symptomen

– pijn rechts boven in de buik

– evt. met koorts

diagnostiek

– laboratorium: bilirubine, ASAT/ALAT, alkalisch fosfatase, gamma-GT, amylase,

lipase, CRP, leukocyten, elektrolyten, creatinine

– echo bovenbuik: galwegen >6mm is cholangiitis

– Xthorax: bij verdenking pneumonie, kan zelfde klachten geven

therapie

– ERCP: bij verwijde galwegen; onder scherm van AB-kuur direct

– cholecystectomie: na 4-6wk (afgekoeld)

• Cholecystitis

algemeen

– galblaasontsteking

symptomen

– klachten rechts boven in de buik

– positief Murphy's sign

diagnostiek

– laboratorium: bilirubine, ASAT/ALAT, alkalisch fosfatase, gamma-GT, amylase,

lipase, CRP, leukocyten, elektrolyten

– echo bovenbuik: vergrote blaas, verdikte wand, evt aanwezigheid van stenen

therapie

– vocht en AB-kuur

– cholecystectomie: binnen 72 uur of na 2 wk

– bij abcesvorming: drain en AB-kuur

– dieetaanpassing: vetarm

• Differentiaal diagnose anurie

prerenaal

– stenose a. renalis

– hypovolemisch/septische shock

renaal

– alle nieraandoeningen

post-renaal

– nierstenen

– obstructie ureter(s)

• Nefrolithiasis

Algemeen

– nierstenen

symptomen

– bewegingsdrang

– koliekpijn in aanvallen

– uitstralen naar lies en scrotum

– hematurie

– hydronefrose

diagnostiek

– laboratorium: creatinine, ureum, elektrolyten, CRP, leukocyten

– urine: sediment voor erythrocyten en leukocyten

– echo: hydronefrose (stenen ook soms zichtbaar > hyperdens door kalk)

• Elekrolyten braken

Electrolythuishouding bij profuus braken

– hypokaliemie; metabole alkalose

oorzaak braken (enkele)

– elektrolyten: hypercalciemie kan braken veroorzaken (bij m, kahler of

botmetastasen, veelal van mamma- of prostaatcarcinoom

– neurologie: migraine, meningitis, verhoogde intracraniele druk

– oogheelkunde: glaucoom

– KNO: meniere

• Elektrolyten diarree

– hypokaliemie bij metabole acidose

Bewustzijnsdaling (acuut)

• Differentiaal diagnose

metabool

– hypoglycemie (DM2 met overdosis insuline)

– hyperglycemie (DM1 met ketoacidose)

– leverfalen

– nierfalen

– acute elektrolyten (hardlopers)

– intoxicaties

primair cerebraal

– epileptisch insult

– post-ictaal coma

– CVA/TIA

– hersenbloeding

– comotio cerebri

– meningitis

respiratoir

– hypoxie

– spanningspneumothorax

– grote longembolie

– hypercapnie

circulatoir

– bloedverlies

– shock (septisch, cardiogeen, hypovolemisch)

– hartritmestoornissen

– harttamponade

– MI

overig

– vasovagale collaps

– paniekaanval

– psychogeen

• Lichamelijk onderzoek

vitale functies

– aanspreken

– ademweg (chin lift, corpus alienum)

– ademhaling (freq,beweging, type – cheyne-stokes, Kussmaul)

– pols

– bloeddruk

• Glasgow coma scale

glucose

temperatuur

auscultatie hart en longen

inspectie gelaat (asymmetrie)

tonus en reflexen links en rechts

Glasgow coma scale (EMV)

Eyes

– 4 Open

– 3 Op aanspreken

– 2* Bij pijn

– 1* Gesloten

Motor

– 6 Kan opdrachten uitvoeren

– 5* Kan pijnprikkels lokaliseren (hand heffen boven de kin)

– 4** Buigen arm bij pijn palm naar lichaam

– 3** Pathologisch buigen met palm van lichaam af

– 2** Strekken arm

– 1** Niets

Verbal

– 5 Georienteerd

– 4 Zinnen

– 3* Woorden

– 2* Kreunen en geluid

– 1* Geen geluid

• Persisterende vegetatieve toestand

Algemeen

– geisoleerde functie hersenstam

oorzaak

– diffuus trauma van cerebrale witte stof: bij hoog energetisch trauma met grote

versnelling wordt zwaardere witte stof van de lichtere grijze stof afgetrokken

door verschillende acceleratie > onder cortex miniscule puntbloedingen

– langdurige hypoxie

GCS

– E1M3V1

• Locked in syndroom

Algemeen

– ernstige schade aan ventrale deel pons, waardoor alleen nervus oculomotorius

nog kan worden gebruikt (verticale oogbeweging)

oorzaak

– meestal infarct

GCS

– E4M6V5

• Akinetisch mutisme

algemeen

– veel bij SAB's

– grijpreflex en zuigreflex soms zichtbaar

– bij plaatsen drain en dus normaliseren druk herstelt patiënt

GCS

– E4M1V1

• Subarachnoidale bloeding

symptomen

– acute hoofdpijn

– later focale uitval

pathofysiologie

– meestal ruptuur aneurysma in cirkel van Willis

diagnostiek

– CT-angio

therapie

– drain: verminderen van druk (EVD of ELD)

– clippen of coilen

• DSM IV delier

– bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te

houden of te verplaatsen

– een verandering in de cognitieve functie of de ontwikkeling van een

waarnemingsstoornis, niet ten gevolge van dementie

– de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en neigt er toe in het verloop van de dag

te fluctueren

– er zijn aanwijzingen dat de stoornis veroorzaakt is door de directe fysiologische

consequenties van een somatische aandoening

• Prodromale symptomen delier

– slapeloosheid 's nachts en sufheid overdag

– levendige dromen en nachtmerries

• Vormen delier

onrustig of hyperactief

– reactietijd kort

– activiteit toegenomen

– veel en luid spreken

– onophoudelijk doelloos bewegen

apathisch of hypoactief

– reactie tijd (erg) lang

– activiteit afgenomen

– langzaam en slecht verstaanbaar spreken

– amper beweging

gemengd

– fluctuatie tussen hyper/hypoactief

– meest voorkomend

• Onderscheid delier dementie

Delier

– (sub)acuut begin

– duur van uren-weken-maanden

– gestoorde, fluctuerende orientatie

– langzaam of versneld denken

– korte termijnstoornis

– fluctuerend gedaald bewustzijn en gestoorde aandacht

– alertheid verminderd of juist toegenomen

– hallucinaties en wanen

– gestoord slaap-waakritme

– beloop fluctueert gedurende dag

– verdwijnt bij wegnemen somatische oorzaak

dementie

– geleidelijk

– duur van maanden-jaren

– gestoorde, niet-fluctuerende oriëntatie

– verminderd abstractievermogen (spreekwoorden)

– in beginstadium bewustzijn en aandacht ongestoord

– alertheid kan intact zijn

– in beginstadium meestal geen hallucinaties of wanen

– normaal slaap-waakritme

– beloop is langzaam progressief door de maanden en jaren

• Delier

algemeen

– altijd somatische oorzaak

– multifactoriële etiologie; soms unifactorieel: ernstige aandoening, intoxicatie,

onttrekking van alcohol of benzodiazepines

predisponerende factoren

– leeftijd boven 70 jaar

– cognitieve stoornissen

– visus- en geheugenstoornissen

– stoornissen van de activiteiten van de ADL

– gebruik van alcohol en opiaten

precipiterende factoren

– infectie

– koorts

– dehydratie

– elektrolytstoornissen

– polyfarmacie

– gebruik van psychoactieve middelen (hypnosedativa, opiaten, histamine-

antagonisten, anti-parkinsonmiddelen, middelen met anticholinerge werking)

therapie

– niet-medicamenteus: rustige prikkelarme omgeving, sturing in oriëntatie

– medicamenteus: haloperidol (symptomatisch 1mg/60 min; spiegel 2-3dd 1 mg),

soms clozapine (minder dopaminerg, liever niet gegeven daarom); bijwerkingen:

anticholinerg, antidopaminerg, antihistaminerg, antiadrenerg

• Hersenstamreflexen

pupilreflex

corneareflex

– met watje over cornea

oculovestibulaire reflex

– compensatoire oogbeweging bij keren hoofd

hoestreflex

– slangetje in tube opleiden

apnoetest

– spontane ademhaling

calorische test

– ijswater in oren, ogen draaien naar dat oor waar water ingespoten is

• Hersendood

Afwezigheid van hersenstamreflexen

iso-elektrisch EEG

iso=elektrisch EEG na 6u

• Inklemming en beschadiging

Infratentorieel

– formatio reticularis verdrukt of beschadigd

supratentorieel

– schade aan cortex en verbindende strengen of door drukverhoging hersenen

naar beneden op de hersenstam drukken

diffuus cerebraal letsel

– hypoglykemie, hypoxie, lever- en nierletsel, elektrolytstoornissen

• Shockfase na accident

– hierin kunnen reflexen nog verlaagd zijn, waar men eigenlijk hyperreflexie

verwacht vanwege de centrale schade.

– deze hyperreflexie treedt later wel gewoon op.

Geriatrie

• Levensverwachting

Nederland

– mannen 78 jaar

– vrouwen 82 jaar

oorzaak

– verbeterde hygiene

– verbeterde voeding

– meer beweging

– voortgang in geneeskunde

• Kenmerken geriatrische patiënt

hoge biologische leeftijd

atypische presentatie ziektebeelden

– symptoomarmoede en symptoomomkering

– vaker stoornis in mobiliteit, stabiliteit, continentie

– vaker duizelig en verward

complexe meervoudige problematiek

– hoofdproblemen en subproblemen

– samenspel van somatisch, psychisch, functioneel en sociaal

afhankelijkheid

• Presentatie ziekte en beloop

klassiek medisch model

– een patroon van klachten en symptomen leidt tot een ziekte

synergistisch model

– een cumulatie van ziekten A+B+C

– leidt uiteindelijk tot een functioneren onder de functionele drempel

attributiemodel

– een probleem kan door een arts worden toegeschreven aan het reeds

bestaande uitgebreide ziektebeeld, waardoor het niet als aparte ziekte wordt

herkend tot het (te) laat is.

Causale keten model

– een aaneenschakeling van opeenvolgende ziektebeelden

– gaat van slecht naar erger, patiënt heel snel achteruit

Ontmaskerende gebeurtenis model

– een gecompenseerd ziektebeeld kan een patiënt hinderen wanneer zich een

gebeurtenis voordoet waarbij de compenserende factor wegvalt en het

ziektebeeld floreert en kan worden herkend (voorbeeld demente dame waarbij

mantelzorgende partner ineens wegvalt door bv opname ivm ziekte)

• Frailty

breekbaarheid

broosheid

vergankelijkheid

• Pathogenese vallen

verminderde fysiologische reserves

– kans op ontregeling groter

– accumulatie van schade

afname flexibiliteit en balans

– afname botmassa en spiermassa

verminderde effectiviteit van homeostatische regelmechanismen

– verminderde cognitie

– parkinsonisme

– duizeligheid

– hartritmestoornissen

• Epidemiologie vallen

frequentie

– 30-50% van de ouderen valt 1x/jr

– 65% binnenshuis

– 80% overdag

– vaker tijdens winter

huisartsenpraktijk

– 200/jr wv 40 met letsel

– kans op zkh opname 20%

– 10% ernstig letsel, waarbij 1/3 valangst ontwikkelt

– 90% van heupfracturen door vallen; 5-6% na val fractuur, 1-2% heupfractuur

• Risicofactoren vallen

hoge leeftijd

vrouw

immobiliteit

– evenwichtsstoornissen

– afname spierkracht

– Parkinsonisme

eerdere val

cognitieve achteruitgang

orthostatische hypotensie

duizeligheid

visusstoornissen

sedativa gebruik

• Osteoporose

risicofactoren

– ouderdom

– familiair

– roken

– corticosteroïdengebruik

– lage calciuminname

diagnostiek

– CT met berekenen botmineraal dichtheid (onder -2,5 is osteoporose)

vitamine D

– afname: verminderd buitengaan, huidverdunning, afname synthese, afname

inname, medicatie van invloed op lever, verminderde nierfunctiestoornissen

– vitamine D tekort: spierzwakte, botzwakte

– therapie: bisfosfanaten, vitamine D en calcium suppletie

fracturen (osteoporotische –) voorkomen

– niet medicamenteus: adequate inname calcium, vitamine-D, lichaamsbeweging,

stoppen met roken, geen overmatig gebruik van alcohol, heupbeschermer

dragen

– medicamenteus: remmen botresorptie osteoclasten (bisfosfanaten,

oestrogenen, strontiumranelaat), stimulering botvorming osteoblasten (PTH

lange tijd)

• Diuretica

lisdiuretica

– werking: lis van Henle, drijven veel vocht af

– bijwerking: hypokaliemie

– voorbeeld: furosemide

thiazide diuretica

– werking: distale tubulus, alleenstaand niet voldoende effectief

– voorbeeld: hydrochloorthiazide

kaliumsparende diuretica

– werking: verzamelbuis

– voorbeeld: spironolacton

• Opname door verkeerd medicatiegebruik

epidemiologie

– 100/d in NL

– groot deel geriatrisch

medicijnen waarbij meeste fouten worden gemaakt

– trombocytenaggregatieremmers (bloeding)

– coumarinederivaten (bloeding)

– NSAID’s (ulcus)

– psychofarmaca (vallen)

– antidiabetica (hypoglycemie)

– diuretica (elektrolytstoornissen, dehydratie)

– corticosteroïden (diabetes, opportunistische infecties)

– antibiotica (gastro-intestinaal)

risicofactoren

– verminderde cognitie

– polymorbiditeit

– verminderde nierfunctie

– niet zelfstandig wonend

– polyfarmacie

– therapieontrouw

• Farmacokinetiek algemeen

algemeen

– wat het lichaam doet met het geneesmiddel

processen

– absorptie

– binding

– first-pass effect

– metabolisme

– verdeling

– excretie

• Farmacokinetiek geriatrie

Verdeling

– afname lichaamsvocht, albumine: verhoging dosis wateroplosbare middelen, lang in lichaam blijven vetoplosbare medicijnen

metabolisme

– afname levermassa, leverdoorbloeding en CYP450 enzymactiviteit: afname metabolisatie

klaring

– afname door verminderde nierfunctie

• Anamnese

Medicatie voorgeschiedenis

– opnamegeschiedenis

– medicatiegebrui: medicatieanamnese

– heteroanamnese/HA bellen

hulpvraag/klacht

– hoe gaat het met u?

– wat is uw eerst vooraanstaande klacht?

– wat wilt u zelf?

– impact ADL

– somatisch, sociaal, psychisch

specifieke anamnese

– op klacht en:

– inspanningstolerantie

– intake en gewicht

– ontlasting

– stemming en cognitie

– slaapproblemen

functionele anamnese

– urine incontinentie

– mobiliteit, hulpmiddelen, vallen

– ADL, BDL

– hobby's en bezigheden

sociale anamnese

– familie, mantelzorg

– opleiding, werkzaamheden

– land van herkomst, religie

• Medicatie-anamnese

Welke medicatie

welke wordt niet ingenomen

indicaties voor medicatie

bijwerkingen

allergieën

intoxicaties

• Lichamelijk onderzoek

Eerste indruk

– bewustzijn

– vitaliteit (ziekte, expressie, geur, bleekheid, huid, verzorging, voedingstoestand,

pijn)

– leeftijd

– hardhorendheid

algemene indruk en vitale functies

– RR liggend en staand na 1 en 3 min

– pols

– saturatie

– adenfrequentie

– lengte, gewicht, BMI

– ACIDOT: anenie, cyanose, icterus, dyspneu, oedeem, turgor

gericht

– hart: auscultatie, souffles, gespleten toon, ritme

– longen: observatie, percussie, auscultatie

– abdomen: inspectie, auscultatie, precussie, RT

– neurologisch onderzoek: hersenzenuwen, tonus, kracht, evenwicht, coordinatie

– psychiatrisch onderzoek:stemming, wanen en hallucinaties, onrust, apathie,

ziektebesef en inzicht

Farmacotherapie

• Opmaak recept

Naam arts en specialisme

Adres arts

Telefoonnummer arts

Datum

R/ medicament en dosering (Oxazepam 10mg)

Dtd (da tales dosis) toedieninsvorm (tablet) hoeveelheid (no. 30)

S/ inname per tijdseenheid en eventueel hoe (1-3x daags 1 tablet met glas water)

Handtekening arts (dichtbij voorgeschreven medicatie zodat er niets meer bij gezet kan worden)

Gegevens patiënt (naam, geboortedatum, nummer)

• Pijnstillers en hun werking

Paracetamol

– antipyretisch

– analgetisch

codeïne

– voorlopen opioïd

coffeïne

– stimuleert centraal

opiaten

nsaid's

– cox2 en cox1 remmers

– cox1 altijd in lichaam, cox2 alleen bij ontsteking

– werkt systemisch, dus non orale toediening voorkomt bijv. ulcusvorming niet

• Medicatie niet acuut te staken

anti-epileptica

insuline

ani-aritmica

steroïdensuppletie (bij bijnierschorsinsufficiëntie)

opiaten (ontwenning!)