Bulletpoints bij de 8e druk van Volksgezondheid en gezondheidszorg van Mackenbach, Stronks

Gezondheid van het volk: Wat houdt gezondheid in volgens Mackenbach? - BulletPoint 1

• Vaak hebben we voor het begrip ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak.

• De term ‘public health’ is een combinatie van de termen ‘volksgezondheid’ en ‘algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren’. Denk hierbij ook aan sanitaire maatregelen en sociale voorzieningen. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren.

• Gezondheid in de opvatting van de WHO betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden.

• Illness is de mate van onwel bevinden dat een individu zelf ervaart, en dit is dus alleen bij de betrokkene na te vragen. Disease is de aanwezigheid van een afwijking in de gezonde toestand van een organisme, en waarvoor een diagnose gesteld kan worden. Sickness is het gedrag dat de zieke uit, want zelfs al hebben mensen dezelfde ziekte, toch kunnen ze anders reageren, en op een andere manier hun ziekte uiten.

• Primaire preventie houdt het tegengaan van nieuwe ziektevallen in, secundaire preventie het opsporen van een ziekte in een symptoomloos stadium, zodat verergering kan worden voorkomen.

Gezondheid van het volk: Hoe staat het met de gezondheid en ziekte wereldwijd? - BulletPoint 2

• Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller.

• Het verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld is momenteel groter dan ooit. Dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk zowel ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden als een ongelijke toename van de levensverwachting.

• De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard (lagere-luchtweginfecties, diarreeziekten, hiv/aids, malaria, tuberculose), hoewel ook hart- en vaatziekten zoals ischemische hartziekte en cerebrovasculaire aandoeningen aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een ook grote kinder- en moedersterfte.

• De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten (ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen) en kanker (trachea, longen, colon, borst, maag).

Gezondheid van het volk: Hoe staat het met de gezondheid van de Nederlandse populatie? - BulletPoint 3

• Om gezondheid te meten kunnen we kijken naar ziekte en aandoeningen, maar ook naar functioneren en kwaliteit van leven, sterfte en doodsoorzaken en (gezonde) levensverwachting. De meeste gemelde gezondheidsproblemen zijn niet ernstig en van korte duur, waardoor de meest incidente aandoeningen niet per se de meest prevalente aandoeningen zijn. De mate waarin een ziekte een patiënt beperkt varieert ook erg, waardoor de meest prevalente ziekten niet per se de meest beperkende ziekten zijn. Vooral psychische stoornissen geven veel ernstige beperkingen. Waar het vaststellen van sterfte gemakkelijk gaat, is het vaststellen van de doodsoorzaak lastiger. Ziekten die vooral op oudere leeftijd voorkomen, zoals dementie, geven minder verloren levensjaren.

• Om het nog nauwkeuriger te bepalen kan er gebruik worden gemaakt van QALY’s (quality adjusted life years), waarbij de kwaliteit van leven gewogen levensjaren worden bepaald en HALE (health-adjusted life expectancy) waarbij een voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting wordt gemaakt. Bij DALY’s wordt de kwaliteit van leven in een getal uitgedrukt, waarbij een goede gezondheid 1 is en een handicap zoals bijvoorbeeld een dwarslaesie een kwaliteit van 0,6 geeft. Het aantal jaren met de handicap wordt met dit getal vermenigvuldigd om tot het aantal verloren jaren te komen.

• Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat ‘relatief risico’ (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte mét en die zónder de risicofactor. Dit zegt helaas niet veel, omdat het vóórkomen van de ziekte afhankelijk is van hoe vaak de risicofactor voorkomt. De populatie attributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie.

Preventie: Wat valt onder primaire voorzorg? - BulletPoint 4

• Preventie wordt onderscheiden in primaire-, secundaire- en tertiaire preventie. Primaire preventie slaat op het voorkómen van een ziekte of aandoening door de oorzaken ervan te verminderen of te elimineren. Secundaire preventie is erop gefocust om een ziekte of aandoening in een zeer vroeg stadium te ontdekken, zodat vroege behandeling ingezet kan worden en de ziekte niet verergert. Tertiaire preventie gaat om het voorkómen of inperken van de consequenties van een gediagnosticeerde ziekte of aandoening.

• Onder gezondheidsbevordering worden alle maatregelen bedoeld die gezond gedrag bevorderen, het grijpt aan op gedrag. Een voorbeeld hiervan is het verhogen van de accijnzen op tabak. Gezondheidsbescherming is gericht om mensen te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren, het grijpt aan op de omgeving. Een voorbeeld hiervan is het rookverbod in horecagelegenheden. Bij ziektepreventie staat vaak één ziekte centraal.

• Er is een verschil tussen een collectieve- en opportunistische aanpak. Collectieve preventie richt zich op een totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit, terwijl opportunistische preventie wordt toegepast wanneer de situatie zich voordoet. Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen preventie gericht op een totale populatie, de populatiebenadering, of op specifieke risicogroepen, de hoogrisicobenadering. Deze laatste aanpak verdient de voorkeur wanneer het relatieve risico op een bepaalde aandoening hoog is, maar de prevalentie ervan in de totale populatie laag is. De populatiebenadering is efficiënter als de situatie omgekeerd is. De preventieparadox is belangrijk in dit kader: een preventieve interventie die grote gezondheidswinst voor een populatie oplevert, levert voor ieder individu vaak weinig voordeel. Dit komt door het lage relatieve risico.

• Bij gezondheidsbescherming staat niet de mens centraal, zoals bij gezondheidsbevordering, maar zijn/haar omgeving.

• Gezondheidsbevordering kan zowel met massamediale campagnes als persoonlijk. Het eerste heeft weinig bewezen effect, het tweede gebeurt voornamelijk door de huisarts of in groepsverband en wordt er een advies op maat gemaakt, wat vaak effectiever is dan het massa-advies uit de campagnes.

Preventie: Wat valt onder secundaire voorzorg? - BulletPoint 5

• Screenen betekent ongeveer ‘zeven’: het scheiden van een groep mensen met een lage kans op een aandoening en mensen met een hoge kans op dezelfde aandoening. Screening is effectief in het preklinisch detecteerbare stadium. Screening wordt vaak toegepast bij hoog prevalente aandoeningen, omdat daarbij de meeste gezondheidswinst behaald kan worden. Als screening actief wordt ingezet bij grote groepen mensen in een populatie, spreken we van bevolkingsonderzoek.

• De sensitiviteit is het aantal terecht positieven delen door het aantal mensen met een aandoening A / (A+C). De specificiteit is het aantal terecht negatieven delen door het aantal mensen zonder aandoening D / (B+D). De positief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht positieven te delen door de testpositieven A / (A+B). De negatief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht negatieven te delen door de testnegatieven D / (C+D).

• Doorgaans is de prevalentie van de ziekte waarop wordt gescreend laag waardoor de specificiteit i.p.v. de sensitiviteit bepalend is voor het aantal testpositieven en is een hoge positief voorspellende waarde belangrijk om het een goede test te maken.

• De voordelen van screening zijn ten eerste de winst in gezonde levensjaren door minder ernstige gevolgen en ten tweede dat er minder behandelingen voor vergevorderde stadia nodig zijn. Daarbij zijn de behandelingen minder intensief of mutilerend en geeft de hoge a-priorikans de mogelijkheid tot efficiëntere diagnostiek. Nadelig zijn de bijwerkingen en risico’s die de screeningstesten met zich mee brengen evenals de fout positieven die zorgen voor onnodige ongerustheid en vervolgdiagnostiek

Preventie: Hoe staat het met de gezondheidszorg rondom de bevolking? - BulletPoint 6

• De publieke gezondheidszorg werkt op lokaal, nationaal of internationaal terrein om de volksgezondheid te verbeteren en iedereen gelijke kansen te bieden.

• Bij de taken van GGD’en behoren het verwerven van een epidemiologie analyse van de bevolking, het opstellen van een vierjaarlijkse nota over volksgezondheid, het bewaken van gezondheidsaspecten bij bestuurlijke beslissingen, het bijdragen aan preventieprogramma’s, het geven van prenatale voorlichting en de bevordering van medisch-milieutechnische zorg, technische hygiënezorg en psychosociale zorg bij rampen. Ook de soa- en tuberculosebestrijding worden vanuit de GGD geregeld, net als de ambulancezorg bij grote ongevallen en rampen.

• Zodra bepaalde infectieziekten, de zogenaamde aangifteplichtige ziekten, voorkomen, moet dat worden gemeld bij de plaatselijke GGD. Een ziekte uit de groep-A-ziekten moet zo snel mogelijk worden gemeld bij de GGD, terwijl de ziekten uit de groep-B-ziekten binnen 24 uur gemeld moeten worden.

Preventie: Hoe staat het met de gezondheidszorg rondom de jeugd? - BulletPoint 7

• De jeugdgezondheidszorg (jgz) waakt in Nederland over de gezondheid, zowel lichamelijk als geestelijk, en de ontwikkeling van kinderen en jongeren. Er zijn ongeveer ­3,5 miljoen kinderen en jongeren in de leeftijdsklasse 0 – 18 jaar. De primaire taak van de jeugdgezondheidszorg ligt in de preventie van problemen. Deze Nederlandse kinderen horen internationaal tot de gezondste van de wereld, maar in absolute getallen zijn er nog steeds veel zieke kinderen.

• Bij kinderen tussen de 1 en 20 zijn de belangrijkste doodsoorzaken extern: verkeersongelukken, kindermishandeling en suïcide. Op de tweede plaats staat kanker. Één op de zeven kinderen heeft een chronische aandoening. Door de epidemiologische transitie zijn infectieziekten niet meer de grootste problemen van de jgz, dit zijn nu psychosociale problemen en ongezond gedrag.

• De jeugdgezondheidszorg is gesplitst in 0-4-jarigen, waarbij de zorg via een consultatiebureau gaat, en 4-18-jarigen, waarbij de zorg via school gaat. De instelling van de jgz zal gaan veranderen van opsporen en genezen naar voorspellen en voorkomen.

Preventie: Hoe staat het met de gezondheidszorg rondom het bedrijf? - BulletPoint 8

• Door de verandering in de maatschappij hebben steeds minder mensen een industriële baan en zijn klachten door zware fysieke arbeid afgenomen. Nu worden psychische klachten het meest gezien binnen de bedrijfs-gerelateerde klachten, al is het natuurlijk lastig om te zeggen of deze klachten alleen door het werk komen.

• Een beroepsziekte is een aandoening waarbij er een duidelijk verband is met een arbeids-gebonden oorzaak, bijvoorbeeld het werken met asbest en het ontwikkelen van een mesothelioom. Een arbeidsgebonden aandoening is een aandoening waarmee het werk geassocieerd wordt, maar waarbij ook persoonlijke omstandigheden een rol spelen, zoals bij overspannenheid.

• Een bedrijfsarts is zowel arts van de werknemers als adviseur van het bedrijf. De belangrijkste taken zijn het voorkómen en beperken van gezondheidsschade op de werkvloer en het behoud en herstel van arbeidsgeschiktheid.

• De verzuimbegeleiding, ook wel sociaal-medische begeleiding genoemd, valt onder de verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts en gaat volgens de Wet verbetering poortwachter. Als een werknemer ziek wordt, kan deze geadviseerd en begeleid worden door de bedrijfsarts. Bij meer dan zes weken verzuim door ziekte zal de werkgever samen met de werknemer een plan van aanpak moeten opstellen, zodat de werknemer zo snel mogelijk zijn/haar werk kan hervatten. Bij langdurig ziekteverzuim doet een verzekeringsarts een claimbeoordeling voor een arbeidsgeschiktheidsbeoordeling.

Gezondheidszorg: Hoe staat het met de indeling en financiering van het zorgstelsel? - BulletPoint 9

• Elk gezondheidsstelsel streeft ernaar de volksgezondheid te verbeteren. Hierbij is belangrijk dat de zorg beschikbaar is voor diegene die het nodig hebben (en de zorgpremie niet te hoog is) en dat de kwaliteit van de geleverde zorg goed is (zowel van de medicatie als de bejegening). Daarnaast is het belangrijk dat de zorg betaalbaar is.

• In het zorgstelsel spelen vier ‘spelers’, oftewel actoren, een rol. Dit zijn de aanbieder van de zorg (bijv. een arts), de vrager van de zorg (een patiënt), de financier van de zorg (vaak een verzekeraar), en de overheid. Er zijn drie typen zorgstelsels: 1) het Bismarck-stelsel, 2) het Beveridge-stelsel en 3) het stelsel op basis van gereguleerde marktwerking.

• Toegankelijkheid kan worden omschreven als de situatie waarin iedereen die een behoefte aan zorg heeft, van deze zorg gebruik kan maken binnen een redelijk tijdsbestek en tegen redelijke kosten.

• Bij de beoordeling of er sprake is van goede kwaliteit moet er nagegaan worden of de zorg is verleend zoals dat de bedoeling was (proceskwaliteit). Daarnaast kan er worden gekeken of de uitkomsten zijn zoals verwacht mocht worden (uitkomstkwaliteit).

• Een oorzaak van de prijsstijgingen in de zorg is gelegen in het feit dat alles duurder wordt. Nieuwe medische technieken zijn vaak zeer prijzig, en dit vormt één reden waarom zorg verhoudingsgewijs duurder wordt. De tweede reden is dat de stijging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg niet zo spoedig verloopt als in andere economische sectoren omdat zorg mensenwerk is.

Gezondheidszorg: Hoe staat het met de werking van het Nederlandse zorgstelsel? - BulletPoint 10

• Nederland heeft een uniek systeem waarin de verzekeringen privaat zijn maar door de overheid aan voorwaarden worden gebonden. Door de Zvw hebben de zorgverzekeraars een grote rol in de zorg. Zij onderhandelen over de prijs, inhoud en organisatie van de zorg. Zorgverzekeraars hebben de plicht om iedereen tegen gelijke condities een basisverzekering aan te bieden. Alle burgers zijn verplicht zo’n basisverzekering te hebben.

• Er zijn vier hoofdgroepen: 1) de medische beroepsgroep (waaronder huisartsen, medisch specialisten en tandartsen), 2) de paramedische beroepsgroep (waaronder fysiotherapeuten en verloskundigen), 3) de verplegende beroepsgroep (waaronder verpleegkundigen en verzorgenden) en 4) de assisterende beroepsgroep (waaronder praktijkassistenten).

• Voor het toezicht op de zorg zijn de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voornamelijk van belang.

• De eerste lijn wordt gevormd door zorgvoorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn, zoals de huisarts, verloskundige, fysiotherapeut en tandarts. De tweede lijn is specialistische zorg, waaronder ziekenhuizen. De derde lijn omvat instellingen, vaak intramuraal, die hooggespecialiseerde zorg leveren aan bijvoorbeeld gehandicapten. De preventieve voorzieningen worden ook wel beschreven als nuldelijnszorg.

• Iedereen kan binnen een paar minuten bij een huisarts, fysiotherapeut of verloskundige zijn en met de auto is een ziekenhuis voor 99,9% van het land niet verder dan een half uur rijden.

• De kwaliteit van zorginstellingen wordt continu gemeten door een intern kwaliteitssysteem, dit is verplicht volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Door aandringen van de IGZ worden ook meer prestatie-indicatoren gepubliceerd, zoals de HSMR (Hospital Standaridized Mortality Rate). Daarnaast wordt er de laatste jaren ook gerapporteerd over ervaringen door zorggebruikers.

• Tegenwoordig wordt er wel zeer veel waarde gehecht aan de autonomie van de patiënt, en ontstaat er vaker een soort onderhandelingsrelatie tussen de zorgverlener en de zorgvrager. Dit is bijvoorbeeld terug te zien in ‘informed consent’ en de toenemende transparantie van het medisch handelen.

• De enorme stijging van de zorgkosten (van 40 miljard in 2000 tot nu dus 94 miljard) komt door de toename in het zorgvolume. Of de zorg betaalbaar blijft, hangt af van hoeveel wij de gezondheidszorg waarderen in relatie tot de hoeveelheid geld die wij eraan besteden. Voordat we gaan bezuinigen moeten we dus kijken naar de opbrengsten van de extra zorg.

• Doordat de verschillende actoren in het zorgverzekeringsstelsel elk een ‘dubbele pet’ ophebben is er veel spanning. Zo kan iemand als ‘verzekerde’ kiezen om zich niet aanvullend te verzekeren, waarna deze persoon als ‘patiënt’ veel extra bijbetalingen heeft.

.