NHG-standaard (Geneeskunde): Anemie - M76

Anemie is een te laag Hb voor leeftijd en geslacht.\

• Mild: > 6,0 mmol voor vrouwen en kinderen, > 6,5 voor mannen.

• Matig ernstig: tussen 5-6 mmol voor vrouwen en kinderen, 5-6,5 voor mannen.

• Ernstig:

9 van de 10 mensen die met anemie komen bij de huisarts hebben een ijzergebreksanemie. De incidentie van ijzergebreksanemie is 6 per 1000 per jaar.

Soorten anemie

Microcytaire anemie (MCV ijzergebrek is verreweg de meest voorkomende oorzaak van deze anemie en anemie t.g.v. chronische ziekte. IJzergebreksanemie is het meest aangetroffen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd – indien na menopauze en bij mannen is het ten gevolge van chronisch bloedverlies in maag-darmkanaal. Oorzaken van microcytaire anemie.

• Maligniteiten: Postmenopauzale vrouwen met chronisch bloedverlies in maag darm kanaal. Dit komt door gestoorde inbouw van ijzer in het hemoglobine. Ook is er een verkorte levensduur van de erythrocyten.

• Chronische ziekten – meestal milde anemie veroorzaakt door o.a. reumatoïde artritis, chronische infectieziekten en maligniteiten.

• Chronische infectieziekten

• Acute infectie: ijzer kan gedurende korte tijd verlaagd zijn. Het eiwit ferritine kan echter verhoogd zijn doordat het een acuut-fase eiwit is. Bepaling van transferrine (transport ijzer in lichaam) kan helpen voor de diagnose.

• Hemoglobinopathie (thalassemie): een deel van de bevolking is drager (2-10% van allochtone afkomst)

Macrocytaire anemie (MCV > 100 fl): megaloblastaire anemie

• Vit B12 deficiëntie:

  • Pernicieuze anemie: Autoimmuungemedieerde atrofische gastritis: antistoffen tegen de intrinsieke factor, waardoor B12 niet opgenomen kan worden. Of antistoffen tegen de pariëtale cellen zelf.

  • Subtotale maagresectie

  • Malabsorptie B12 in de dunne darm: coeliakie,ziekte van Crohn.

• Foliumzuur deficiëntie: vaak het gevolg van een inadequate voeding en bij alcoholmisbruik.

Normocytaire anemie ( MCV 80 – 100 fl): door chronische ziekten, chronisch nierinsufficiëntie, chronisch leverziekten (verminderde aanpak EPO), beenmergaandoeningen, acuut bloedverlies.

Diagnostiek

Het bepalen van ferritine speelt een belangrijke rol. Het is een opslageiwit voor ijzer en kan bepaald worden in het bloed. Normaal bestaat er een goede verhouding tussen de ferritine en het ijzer.

Anamnese

Recent bloedverlies (incl. bloeddonatie en vaginaal verlies), abnormaal voedingspatroon(veganisme), risicofactoren thalassemie, infectieziekte (bij kinderen met name) en bij ouderen – algemene malaise, braken, anorexia, melaena. Bij ouderen denken aan maligniteit met chronisch bloedverlies. Indien buikpijn vragen naar ongewild gewichtsverlies.

Lichamelijk onderzoek

Let op icterus, vergrote lymfeklieren, vergrote lever of milt. Bij oudere patiënten > 50 onderzoek de buik om gastrointestinale maligniteiten opsporen en verricht RT.

Aanvullend onderzoek

Afhankelijk van leeftijd. Bij premenopauzale vrouwen wordt er, wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende ziekte, vanuit gegaan dat er sprake is van een ijzergebreksanemie die is ontstaan door bloedverlies bij menstruatie. Bij een kind dat een infectieziekte heeft gehad wordt er vanuit gegaan dat de anemie door de infectie is veroorzaakt, wanneer geen verbetering na 1 maand wordt er gedacht aan ijzergebreksanemie, door bijv. te weinig aanbod in de voeding.

In overige gevallen:

Bepaal Hb en MCV:

• Normocytair/microcytair: serum ferritine bepalen

• Normocytair en ferritine > 15: leukocyten, reticulocyten, trombocyten, LDH

• indien verdenking thalassemie: Hb-elektroforese of chromatografie

• indien chronische ziekte: serumijzer en transferinne

• bij macrocytair anemie (MCV > 100fl): reticulocyten, leukocyten, trombo’s, vitamine B12, foliumzuur en LDH.

Evaluatie

Bij serumferritine > 100 is ijzergebreksanemie onwaarschijnlijk.

• ijzergebreksanemie: normocytaire of microcytaire anemie en serumferritine

• anemie door chronische ziekte: normocytaire of microcytaire anemie en serumferritine 15-100 microg/l.

• beenmergaandoening(myelodysplasie of leukemie): normocytair of macrocytair anemie en verlaagd reticulocyten en afwijkend aantal leukocyten en trombo’s.

• megaloblastair anemie: bij macrocytair anemie, verlaagd reticulocyten, verhoogd LDH en verlaagd vitamine B12 of foliumzuur.

• Hemolytische anemie: normocytair of macrocytair anemie met verhoogd LDH; met icterus, vergrote lever of milt of lymfeklieren.

Bij oudere patiënten met ijzergebreksanemie wordt onderzoek verricht ter uitsluiting van maligniteit van het maag-darmkanaal: -> sigmoidscopie, X-colon, gastroscopie. Huisarts kan ook direct naar tweedelijn doorsturen.

Beleid

Voorlichting geven over betekenisuitslag laag Hb en adviezen geven voor goede voeding (indien nodig naar diëtist doorverwijzen).

Medicatie bij ijzergebreksanemie: ijzersuppletie met als eerste keus ferrofumaraattabletten. Vitamine C bevordert de opname, melk en thee verminderen de opname van ijzer. Inname van tabletten met gereguleerd afgifte wordt niet aanbevolen.

Controles:

Het Hb controleren na 4 weken therapie. Je verwacht weer normale waarden. Hierna moet je de orale therapie nog 8-12 weken voortzetten voor aanvulling van de ijzerreserves.

Medicatie bij macrocytaire anemie door vit B12 of foliumzuurdeficiëntie: Vitamine B12 voor 2 maanden, foliumzuurtabletten 6-12 weken.

Controle na 4 weken en daarna na nog eens 4-6 weken.

Verwijzen

Bij een Hb