NHG-standaarden - Geneeskunde - Thema: Bewegingsapparaat

Schouderklachten: pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm, waarbij pijn gelokaliseerd is in het gebied van nek tot elleboog, en de klachten niet het gevolg zijn van een trauma.

Werkgerelateerde aandoening: als er een (vermoede) causale relatie bestaat tussen werkfactoren en de schouderklacht. Arbeidsrelevante klacht: wanneer de klachten het functioneren op het werk beïnvloeden.

Pathofysiologie en differentiële diagnose

Subacromiale ruimte: tussen acromion en kop van de humerus, omvat een deel van het gewrichtskapsel en de rotator cuff, de bursa subacromialis en de lange kop van de bicepspees.

Schouderklachten kunnen recidiveren en een langdurig beloop hebben, met gevolgen voor het dagelijks functioneren en de nachtrust. De prognose is ongunstig wanneer klachten bij het eerste consult al lang bestaan, zeer pijnlijk zijn of geleidelijk zijn ontstaan. Nekklachten, werkgerelateerde en psychosociale factoren kunnen een ongunstige invloed hebben op het beloop. Acute of langdurige overbelasting van weke delen veroorzaken vermoedelijk weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn, maar klachten kunnen ook ontstaan als gevolg van trauma.

Mogelijke oorzaken van schouderklachten zijn:

• Aseptische ontsteking subacromiale (SA) ruimte (80%): subacromiaal impingement-syndroom, subacromiale bursitis, tendinose, tendinitis/ruptuur (partieel of volledig) rotatorcuff/bicepspees.

• Aseptische ontsteking glenohumeraal (GH) gewricht: frozen shoulder, capsulitis adhaesiva, traumatische artritis, artrose.

• Glenohumerale instabiliteit.

• Aseptische ontsteking acromioclaviculaire (AC) of sternoclaviculaire (SC) gewricht.

• Functiestoornis cervicale werkvelkolom en cervicothoracale overgang.

- Tot 35 jaar: traumatische beschadigingen van rotatorcuff en (sub)luxaties AC of GH.

- 35-75 jaar: niet-traumatische rotatorcuffbeschadigingen, aseptische ontstekingen SA

- 40-65 jaar: frozen shoulder

- > 60 jaar: artrose

Er worden drie typen schouderklachten onderscheiden:

1. Met passieve bewegingsbeperking: beperking van exorotatie en/of abductierichting bij passieve tests. Beperking van exorotatie hangt samen met aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking GH, beperking van abductie met aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking SA.

2. Zonder passieve bewegingsbeperking met pijnlijk einde van het abductietraject (passief of actief): door aangedane structuur/structuren SA.

3. Zonder passieve bewegingsbeperking en zonder pijnlijk abductietraject: geen beperkingen maar wel pijn of instabiliteit door:

   • Instabiliteit van GH.

   • Aandoeningen AC of SC.

   • Functiestoornissen cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang.

In de praktijk kunnen meerdere typen naast elkaar bestaan. Zeldzame gevallen zijn: maligne aandoeningen, diafragmaprikkeling, systemische ziekten, neurologische aandoeningen, gerefereerde pijn vanuit interne organen, trauma met luxatie/fractuur/ruptuur van rotatorcuff.

Intrinsieke oorzaken

• Subacromiale impingement: op de kop van de bovenarm zitten 4 spieren, namelijk Musculus subscapularis, Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus en Musculus teres minor. Deze spieren kunnen de kop naar alle kanten roteren en hebben een stabiliserende functie als de arm zelf door de Musculus deltoïdeus wordt geheven. De pezen verstrengelen zich in de rotatorcuff. Tussen rotatorcuff en acromion zit de bursa subacromialis (glijlaag).

Degeneratie van de rotatorcuff leidt tot verdikking en inscheuring en ontstaat druk op de versmalde ruimte tussen humeruskop en acromion. Dit is impingement en leidt tot het klinische verschijnsel painfull arc. Druk op de pees zal ischemie en daardoor irritatie en degeneratie van de pees veroorzaken. De klachten worden hierdoor in stand gehouden. Onvermogen tot abduceren van de arm ontstaat wanneer de rotator cuff scheurt (acuut of door verdergaande degeneratie).

• Capsulitis adhesiva (frozen shoulder): functiebeperking van >50% van GH-gewricht in alle richtingen, gedurende tenminste 3 maanden. Pathologisch-anatomisch is er sprake van een ontstekingsreactie van het gewrichtskapsel van GH-gewricht en verkleving van de recessus articularis. Veel patiënten ontwikkelen na enkele jaren ook klachten aan de andere zijde.

• Instabiliteit van het schoudergewricht: onvermogen om de kop van de bovenarm in de kom te houden, traumatisch/unidirectioneel (Bankart-laesie: gewrichtskapsel is samen met labrum glenoïdale afgescheurd van de rand van het benige glenoïd) of atraumatisch/multidirectioneel en hyperlaxiteit. Klinische verschijnselen afhankelijk van grootte en plaats van de scheur. Andere laesies bij traumata zijn fracturen van tuberculum majus, Hills-Sachs-laesie (impressiefractuur achterzijde humeruskop) en rotatorcuffletsel. Een oorzaak van atraumatische instabiliteit is bijvoorbeeld bij congenitale hyperlaxiteit of overbelasting bij sporten.

• Artrose van schoudergewricht: kraakbeendegeneratie met uiteindelijk sclerosering van oppervlak van het GH gewricht. Het betreft meestal oudere patiënten en wordt gekenmerkt door pijn en afname van beweeglijkheid van de schouder.

• Systeemziekten: RA (verschillende gewrichten aangedaan), polymyalgia rheumatica.

Extrinsieke oorzaken

• Functiestoornissen van nek/schoudergordel: bij het heffen van de arm ontstaat een rotatiebeweging in de cervicothoracale overgang waarbij de wervellichamen van de heffende arm af draaien -> samenhang nek en schouder.

• Referred pain: foutieve perceptie van een pijnprikkel, pijn in een bepaalde structuur kan worden ervaren in het bij dat segment horende dermatoom of myotoom.

• Overig: botmetastasen van prostaat- of mammacarcinoom. Ook een longtoptumor kan schouderpijn veroorzaken door doorgroei in de plexus brachialis.

Epidemologie

Circa 60% is vrouw.

Anamnese

Aanleiding, type, ernst, zelfmedicatie, plaats van pijn, uitstraling, pijnlijke beperking in één of meer richtingen, pijn tijdens abductie, instabiliteit, nekklachten, ernst van pijn en ervaren hinder, factoren voorspellend voor beloop zoals:

• Gunstige (acuut begin, geen nekklachten) of ongunstige (veel pijnklachten, langdurige klachten op 1^e consult, provocerende werkfactoren, problemen op werk) factoren. Bij werkverzuim: bedrijfsarts.

• Psychosociale factoren

• Zelfzorg, analgeticagebruik

• Schouderklachten in de voorgeschiedenis, beloop, behandeling en resultaat hiervan

• Werkverzuim

Lichamelijk onderzoek

1. Inspectie: plaats aanwijzen, vorm­/standsverandering, vergelijk met andere schouder.

2. Bewegingsonderzoek (vergelijk met andere schouder): actieve abductie met gestrekte gesupineerde arm, passieve abductie, passieve exorotatie met elleboog in 90º.

3. Bij nekpijn onderzoek van cervicale wervelkolom: anteflexie, retroflexie, rotaties, lateroflexie.

Aanvullend onderzoek

Niet zinvol bij geïsoleerde niet-traumatische schouderklachten. Wel bij afwijkend beloop of behandeling levert geen effect op.

• Röntgendiagnostiek: subacromiale calcificaties of artrose SA.

• Echografie/MRI: partiële of volledige rupture rotatorcuff.

Mogelijke signalen van ernstige oorzaak van schouderklachten:

• Ernstige/persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise, gewichtsverlies, verhoogd CRP/BSE: septische artritis, polymyalgia rheumatica, cholecystitis, metastasen.

• Uitstralende pijn, tintelingen arm/hand, nekbewegingen, verminderde klacht arm-/handspieren: cervicaal radiculair syndroom.

• Dyspneu, pijn op de borst: pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom.

• Gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in VG, tekenen van synovitis (koorts, warmte): reumatoïde artritis.

• Klachten niet passend bij leeftijd.

Beleid & behandeling

Behandeling geschiedt stapsgewijs, het begint met voorlichting / adviezen en het zo nodig voorschrijven van analgetica bij ernstige pijnklachten. Als de klachten na twee weken analgeticagebruik nog niet verminderd zijn gaat men naar de volgende stap, namelijk verlenging van behandeling met pijnstillers, corticosteroïd injectie of verwijzing oefentherapeut/manuele therapie. Bij ernstige pijn is het beleid op vermindering van de pijn (voorkeursbehandeling analgetica of injectie corticosteroïd), bij minder ernstige pijn op het beperken/voorkomen van disfunctioneren (voorkeursbehandeling oefen- of manueel therapeut). Een combinatie is ook mogelijk.

• Voorlichting en niet-medicamenteus: uitleg dat de oorzaak irritatie of ontsteking van structuren rondom schouder is, benadruk dat herstel weken-maanden-jaar kan duren. Van geen van de behandelingen staat vast dat ze het natuurlijk beloop op lange termijn beïnvloeden. Adviezen:

  • Actief blijven. Strikte rust wordt ontraden tenzij minimale bewegingen ernstige pijn geven.

  • Bij acute pijn voor korte tijd de activiteiten aanpassen.

  • Daarna activiteiten uitbreiden, niet wachten tot pijn verdwenen is.

• Medicamenteus:

  • Analgetica: twee weken paracetamol (eerste keus, breed veiligheidsprofiel), ibuprofen, diclofenac of naproxen (tweede keus, let op comorbiditeit/bijwerkingen/interacties).

  • Lokaal corticosteroïd injectie: pijn vermindert gedurende enkele weken-maanden en verdwijnt eerder dan bewegingsbeperking. Type schouderklacht bepaald locatie van injectie. Injectie in SA, behalve als bewegingsbeperking vnl. exorotatie betreft (dan GH) triamcinolonacetonide in combinatie met lidocaïne. Bijwerkingen: enkele dagen pijn, opvliegers, vaginaal bloedverlies. Arm moet in beweging blijven. Desgewenst kan de injectie na 2-4 weken worden herhaald (maximaal drie injecties).

    • SA: 2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion.

    • GH: 1 cm onder dorsolaterale hoek van acromion in richting van processus coracoïdeus.

Consultatie/verwijzing:

1. Oefentherapie/manuele therapie: geen verbetering ondanks adviezen en 1-2 weken analgetica.

2. Bedrijfsarts: bij aanhoudend ziekteverzuim, werkgerelateerde klachten.

3. Specialist: voor echo, MRI, artroscopie, open of artroscopische chirurgie. Bij patiënten die ondanks behandeling klachten en belemmeringen blijven houden.

Follow-up

Controles: de patiënt moet terugkomen als de pijn niet afneemt, bij koorts na een injectie, als de klachten na twee weken niet zijn verminderd en als er na 6 weken geen herstel is van dagelijks functioneren.
 

Begrippen

Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS): gekenmerkt door radiculaire pijn met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s)( krachtsverlies, reflexafwijkingen). Radiculaire pijn = uitstralende pijn in één been wat gelokaliseerd is in het dermatoom. De pijn is scherp van karakter is en de patiënt kan de plaats van deze pijn meestal goed aangeven. Het is vaak houdingsafhankelijk.

Epidemiologie

Het komt voor bij 9 van de 1000 mensen in de huisartspraktijk en vooral in de leeftijdsgroep van 45 tot 60 jaar (zelden bij jong volwassenen). Meestal is er een gunstig beloop, maar soms is er na behandeling (bij conservatief en operatief) nog restverschijnselen aanwezig. Complicaties zijn zeldzaam, bijvoorbeeld het cauda-equinasyndroom). Er bestaat vaak een voorgeschiedenis van lage rugklachten.

Etiologie

Wordt veroorzaakt door een discushernia. Of door een vernauwing van het wervelkanaal of laterale recessus, vaak door degeneratieve veranderingen. Een LRS bestaat uit een discushernia (wortelcompressie) en ontstekingsreactie.

Risicofactoren

Grote lichaamslengte, zware rugbelasting, tillen van zware voorwerpen, langdurig autorijden.

Alarmsymptomen

• Maligniteit/Wervelmetastase: begin van de klachten: 50e jaar, continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen, nachtelijke verergering van de pijn, pijn in beide benen, uitgebreide neurologische uitvalsverschijnselen, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde BSE

• Osteoporotische wervelfractuur: leeftijd: 60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïd gebruik, lengtevermindering, postuurverandering (versterkte thoracale kyfose)

• Radiculitis(bij diabeten of infecties): algehele malaise, poly radiculopathie, verhoogde BSE. Dit komt vooral voor bij diabetes, of bij infecties (herpes zoster, de ziekte van Lyme)

• Cauda-equinasyndroom: mictiestoornissen (incontinentie of retentie), rijbroekanesthesie, pijn en neurologische uitvalsverschijnselen in beide benen

Anamnese

Uitvragen van de 7 dimensies. Bij lichamelijk onderzoek onderzoekt men de lokalisatie van de pijn en voert men de proef van Lasegue uit. Wanneer deze proef positief is, uitstralende pijn een dermatomaal patroon heeft of anamnestisch klachtverlies of sensibiliteitsstoornis is, onderzoekt men de mate van krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen (onder andere de achillespees- en kniepeesreflex).

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek (beeldvorming) wordt gedaan bij een verdenking op een andere oorzaak dan LRS of wanneer operatie overwogen wordt (bij discushernia). Diagnose wordt gesteld door: (aanvalsgewijze) uitstralende pijn in één been in een dermatoomgebied in combinatie met:

• Een positieve proef van Lasègue of

• Neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen (krachtsverlies, sensibele stoornissen en/of reflexveranderingen). Deze verschijnselen moeten herleidbaar zijn tot één ruggenmergswortel

Een positieve gekruiste proef van Lasègue maakt diagnose heel waarschijnlijk. Hoog lumbaal radiculair syndroom: pijn die uitstraalt naar genitaalstreek, laterale zijde bovenbeen en lies.

Differentiaal diagnose

Perifeer arterieel vaatlijden, wervelkanaal- of laterale recessusstenose (radiculaire pijn), spondylolisthesis (radiculaire pijn), aspecifieke lagerugpijn met uitstraling, aandoeningen in en om het sacroiliacale gewricht en de heup.

Beleid

Het is erop gericht om verlichting van klachten en symptomen te geven, terwijl het relatief gunstige beloop wordt afgewacht. De eerste stap is voorlichting geven over dat LRS in volksmond een hernia genoemd wordt en dat de patiënten in beweging moeten blijven. Na 6-8 weken kan een operatie overwegen worden. Pijnbestrijding wordt gedaan voor verlichting van klachten en symptomen. Verder moeten er duidelijke afspraken voor controle gemaakt worden en kan een oefen- of fysiotherapeut helpen met intensief blijven bewegen.

Direct contact opnemen bij/alarmsymptomen!:

• Het ontstaan van een doof gevoel in de schaamstreek en rond de anus;

• Ongewild urineverlies of niet kunnen plassen;

• Plotseling sterk toenemend verlies van spierkracht.

Follow-up

Verwijzing: De huisarts verwijst de patiënt naar een neuroloog bij een vermoeden van een ernstige of zeldzame oorzaak van het LRS. De huisarts verwijst met spoed voor operatieve decompressie naar een neurochirurg bij: een vermoeden van een cauda-equinasyndroom, een acuut ontstane ernstige parese of een geleidelijke progressieve parese. De huisarts verwijst naar de chirurg bij: een onbeheersbare radiculaire pijn (als ook morfine de pijn onvoldoende verlicht) en als na 6 tot 8 weken de behandeling niet goed genoeg heeft aangeslagen.

[toc]

De meeste knieletsels ontstaan tijdens sporten en zijn traumatisch van aard, meestal is het beloop gunstig en is er binnen drie maanden herstel. Om knieletsels te voorkomen zijn er oefeningen voor topsporters, maar het effect is nooit bewezen. In de meeste gevallen van direct trauma is er contusie of distorsie, hierbij is de patiënt in enkele weken klachtenvrij.

• Bij een groot (lateraal) trauma is er kans van een ruptuur van een collaterale band, vaak de mediale, en beschadiging van intra-articulaire structuren (menisci, kruisbanden), Een partiële ruptuur van een collaterale band herstelt binnen 3 maanden spontaan.

• Mediale collateralebandletsel geeft pijn en laxiteit bij de valgustest.

• Een ruptuur van de voorste kruisband geeft binnen enkele uren na het trauma zwelling (haemarthros) en vaak instabiliteitsklachten. Dit komt vaak voor bij een valgus-exototatiebeweging of een ventrale verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur. Het heeft een gunstige prognose en het beleid is afwachtend. Kruisbandletsel geeft het gevoel door de knie te zakken.

• Een achterste kruisbandruptuur is meestal het gevolg van een fors trauma, maar kan ook spontaan herstellen

• Meniscusletsel geeft hydrops en slotklachten, het ontstaat vaak na geforceerde draaibeweging. De klachten nemen na drie maanden tot een jaar af en kunnen spontaan verdwijnen.

• Bij een kniefractuur is er meestal een patellafractuur of een tibiaplateaufractuur, bij kinderen is er meestal een fractuur van de proximale tibia.

• Patellaluxaties komen door een geforceerde flexie- en valgisatie en komen zelden voor. Vaak is er een haemarthros bij en kan de patiënt de patella zelf reponeren.

De huisarts beoordeeld eerst de ernst en de aard van het letsel. Als er geen aanwijzingen voor een fractuur zijn en de zwelling de beoordeling verder moeilijk maakt, wordt het consult een week opgeschoven.

In de anamnese wordt gevraagd naar de omstandigheden van het trauma (tijd, aard, bijkomende verschijnselen, belastbaarheid na het trauma), de pijn en de zwelling, slotverschijnselen, stabiliteit, verplaatsing van de patella, eerdere knieklachten en functiebeperkingen. Bij het lichamelijk onderzoek worden beide benen geheel ontbloot. Er wordt gelet op belastbaarheid, stand van benen en patella en zwelling van de knie. Daarnaast wordt op pijn bij palpatie en bewegingsuitslagen gelet, en op ballottement van de pattella. Andere knietesten worden afgeraden omdat ze vaak weinig toevoegen.

Vaak is aanvullend onderzoek niet nodig, bij een fractuur wordt een röntgenfoto gemaakt. Er wordt ook een foto gemaakt bij patiënten die niet 4 stappen kunnen lopen, lokale drukpijn op patelle/fibulakop hebben, de knie niet tot 90 graden kunnen buigen (actief) en ouder dan 55 zijn. Een kniepunctie wordt afgeraden, net als een MRI.

Adviseer de patiënt veel rust te nemen en eventueel elleboogskrukken te gebruiken bij het lopen. De knie mag belast worden als de pijn dat toelaat. Zorg ervoor dat de musculus quadriceps genoeg bewogen wordt om atrofie te voorkomen. Voor ijsapplicties of zwachtels is geen bewijs gevonden. Verwijs sporters met recidiverende klachten naar een sportarts. Desgewenst kan twee weken paracetamol worden geslikt, met als tweede keus ibuprofen, diclofenac of naproxen. Tromboseprofylaxe is niet geïnduceerd.

Bij kruisband-, meniscus- of collateralebandletsel moet eens per één a twee weken controle zijn op de klachten, belastbaarheid en activiteiten. Overweeg bij aanhoudende instabiliteitsklachten, pijn of andere klachten doorverwijzing naar een orthopedisch chirurg. Bij een distorsie, contusie of patellaluxatie zijn controles niet nodig en moet de patiënt terugkomend bij aanhoudende of recidiverende klachten, Bij een fractuur, slotstand of een patellaluxatie met ernstige klachten moet de patiënt direct worden doorverwezen naar een chirurg.