NHG-standaard (Geneeskunde): Lage rugpijn - M54

Aspecifieke lage rugpijn: rugpijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is. Specifieke oorzaken zijn lumbosacraal radiculair syndroom, maligne aandoeningen, wervelfracturen, spondylitis ankylopoetica (Bechterew) en spondylolisthesis.

Aspecifieke lage rugpijn wordt ingedeeld in:

• Acuut: 6 weken of korter. Beleid: actief blijven of zo snel mogelijk weer actief worden. Voorlichting en adviezen, stimuleren van zelfhulp.

• Subacuut: langer dan 6 weken maar korter dan 12 weken. Beleid: weer normaal functioneren en ontwikkeling naar chroniciteit voorkomen.

• Chronisch: langer dan 12 weken of frequente recidieven. Beleid: verminderen van disfunctioneren.

De verhouding tussen mannen en vrouwen is gelijk. Pijn en hinder nemen snel af, maar aspecifieke rugpijn recidiveert in ¾

Bij lage rugpijn is in 90-95% geen specifieke oorzaak aan te wijzen. Anatomische afwijkingen lijken geen relatie te hebben met het optreden en de krachtigste voorspeller voor het optreden is een eerder doorgemaakte episode. Demografische, klinische, psychische en sociale factoren spelen vermoedelijk een rol bij het ontstaan van chronische aspecifieke lage rugpijn. Risicofactor voor een chronisch beloop is angst voor pijn en bewegen, en ongerustheid over het beloop, wat zorgt voor inadequaat ziektegedrag.

Diagnostiek

Alarmsignalen met bijbehorende differentiaal diagnose:

• Radiculaire uitstralende pijn in been, pijn in been: lage rugpijn, prikkelings-/uitvalsverschijnselen: lumbosacraal radiculair syndroom.

• Begin van lage rugpijn > 50^e jaar, continue pijn, verergering 's nachts, malaise, maligniteit in voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogd BSE: maligniteit, metastase.

• Leeftijd > 60 jaar, vrouw, laag gewicht, langdurig corticosteroïdgebruik, lengteafname, versterkte thoracale kyfose: osteoporotische wervelfractuur.

• Begin van lage rugpijn e jaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmziekte in voorgeschiedenis, nachtelijke pijn met > 1 uur ochtendstijfheid, goede reactie op NSAID's, verhoogd BSE: spondylitis ankylopoetica.

• Aansluitend aan trauma ontstaan: wervelfractuur.

• Begin van lage rugpijn e jaar, palpabel trapje van processi spinosi L4-L5: ernstige spondylolisthesis

Anamnese

Lokalisatie en ernst, uitstraling, duur en wijze van ontstaan, beloop, invloed van rust/bewegen/houding, beloop over het etmaal, mate van hinder in dagelijks leven, eerdere episodes en zelfzorg. Indien de lage rugpijn enkele weken aanhoudt en onvoldoende verbetert of vaak recidiveert, moet tevens gevraagd worden naar: veelvuldige behandelingen met ongewenste bijwerkingen, pijnmedicatie zonder effect, toenemende functionele beperkingen, andere lichamelijke klachten, toenemend sociaal isolement, verlies van vertrouwen in/conflict met behandelaars, beschrijving van klachten in superlatieven, angst voor pijn/letsel, gevoel van hulpeloosheid/machteloosheid, fixatie op ernstige afwijking, herhalend vragen naar specialistisch onderzoek, angststoornis/depressie en werkeloosheid. Deze hebben allemaal te maken met inadequaat ziektegedrag.

Lichamelijk onderzoek

Bij acute lage rugpijn zonder alarmsignalen

Aanvullend onderzoek

Beeldvormende- en laboratoriumdiagnostiek zijn niet zinvol.

Beleid

• Acute aspecifieke lage rugpijn: voorlichting en advies. Bij werkgerelateerde problemen contact opnemen met bedrijfsarts. Vragen naar functioneren en adviezen om dagelijkse activiteiten te hervatten. Irreële ideeën of angsten kunnen een belemmering zijn voor herstel.

  • Voorlichting: uitleg dat sprake is van onschuldige rugpijn en dat de oorzaak ligt in tijdelijk niet optimaal functioneren en bewegen. Zo veel mogelijk bewegen kan herstel bevorderen. De prognose is goed. Bedrust moet vermeden worden. Als binnen 2-3 weken de klachten niet of onvoldoende verbeteren: tijdcontingente aanpak waarin activiteiten geleidelijk uitgebreid worden ongeacht de klachten (stappenplan met termijnen hiertussen).

  • Tijdcontingente aanpak:

    Rust	Blijven bewegen, activiteit uitbreiden in. dagen naar normaal
    Werk/dagelijkse activiteiten	Na één week weer aan werk
    Medicatie	Gebruik 4 dd, bouw na één week af
    Verwijzing	Fysiotherapie zes behandelingen, activiteiten opvoeren
    Controle	Na 3 weken, tenzij normaal functioneren hervat

Behandeling

• Niet-medicamenteus: fysiotherapie (zie boven). Indien nodig wordt aandacht besteed aan psychosociale problemen thuis of op het werk.

• Medicamenteus: pijnbestrijding volgens stappenplan analgetica. Medicatie op vaste tijdstippen nemen, onafhankelijk van de intensiteit van de pijn.

Paracetamol (3-6 dd)

NSAID's: ibuprofen, diclofenac of naproxen

Paracetamol of NSAID in combinatie met codeïne (laxans toevoegen), of tramadol

• Terugkomen bij sterke toename van disfunctioneren, aanhoudende ernstige pijn (> 1 week), niet of niet meer verbeteren van disfunctioneren na drie weken.

• Subacute aspecifieke lage rugpijn: bij stagnatie of na zes weken worden anamnese en onderzoek herhaald en wordt nagegaan of er toch een specifieke oorzaak is. Nadruk op het voorkomen van het ontwikkelen van chroniciteit. De huisarts let op ziektebeleving en werkverzuim, en zoekt contact met de bedrijfs- of verzekeringsarts.

  • Voorlichting: bij normaal functioneren voldoende. Opnieuw informatie over oorzaak en prognose, en benadrukken dat activiteiten mogelijk zijn en dat deze volgens een vast schema opgebouwd kunnen worden tot het normale.

De huisarts legt uit dat sterke ongerustheid de pijn en hinder van klachten kan versterken.

• Niet-medicamenteus: behandelplan gericht op stapsgewijze verbetering van dagelijks functioneren met oefen- of fysiotherapie. Een intensieve activerende aanpak is vereist. Indien nodig wordt dit gecombineerd met behandeling door een psycholoog (bij inadequaat ziektegedrag).

• Medicamenteus: pijnstillers voor een vaste periode ter ondersteuning van de niet-medicamenteuze aanpak, volgens bovenstaand schema.

• Controles: na twee weken tussenevaluatie en na 6 weken beoordeling van mogelijk blijvend disfunctioneren. Bij discongruentie tussen behandelplan en beloop wordt de patiënt eerder teruggezien.

• Chronische aspecifieke lage rugpijn: gestreefd wordt naar terugkeer naar normaal functioneren. De huisarts gaat alsnog na of er niet een specifieke oorzaak aanwezig is. Wederom wordt gekeken naar ziekteverzuim en activiteiten in het dagelijks leven. De huisarts heeft de taak niet-zinvolle langdurige behandelingen en onderzoeken te verminderen en de patiënt te leren de situatie te accepteren.

  • Voorlichting: er is geen specifieke oorzaak, een intensief fysiek en gedragsmatig programma kan herstel bevorderen. De nadruk ligt op het leren omgaan met de klachten en het dagelijks functioneren, niet op het verdwijnen van de pijn.

  • Niet-medicamenteus: indien aanwijzingen bestaan dat psychosociale factoren een belangrijke rol spelen verwijst de huisarts naar een praktijk met specialisten in cognitieve gedragstherapie of werkgerelateerde rugklachten. Oefentherapie, cognitieve gedragstherapie en multidisciplinaire interventies zijn te overwegen. Motivatie van de patiënt is belangrijk, daarom is overleg van belang zodat de patiënt de behandeling kan kiezen waar hij behoefte aan heeft.

  • Medicamenteus: tijdcontingent gebruik van pijnstillers bij uitbreiden van activiteiten, maar daarna dienen pijnstillers afgebouwd te worden (risico op chronisch gebruik van pijnstillers).

  • Controles: bij blijvend disfunctioneren komt de patiënt binnen een afgesproken termijn terug.

Een patiënt met aspecifieke lage rugpijn wordt verwezen bij:

• Vermoeden op ernstige oorzaak verwijzen naar de orthopedisch chirurg, neuroloog of reumatoloog.

• Blijvend disfunctioneren verwijzen naar multidisciplinair team of behandelcentrum.