Notes Methoden van klinische diagnostiek (MKD), Leiden

Aantekeningen bij de colleges uit 2015/2016.

College 1: Diagnostische cyclus. Klachten- en probleemanalyse: intake, anamnese, ouder/leerkrachtvragenlijst

Diagnostisch model

Diagnostisch onderzoek wordt gedaan aan de hand van de diagnostische cyclus. Onze intuïtieve klinische blik is niet te vertrouwen. In het dagelijks leven baseren we ons oordeel op basis van cognitieve vuistregels en heuristieken waar fouten in zitten. Die heuristieken zijn soms nuttig maar in het diagnostisch proces is een klinisch oordeel niet voldoende en soms zelfs sterk vertekend.

Fouten van de diagnosticus

Het is geen statisch proces. Er is dus een mogelijkheid om terug te gaan in het proces.

Er zijn een aantal ‘fouten’ die een diagnosticus kan maken.

1. Anchoring/primacy effect: het in de oordeelsvorming bevoordelen van informatie die het eerst wordt verkregen.

3. Excessive data collection: het verzamelen van veel meer en vaak redundante gegevens dan nodig is.

4. Confirmation bias: Neiging om op zoek te gaan naar informatie die eigen veronderstelling ondersteunt. Bv je vermoedt ADHD en daardoor zie je de ASS kenmerken niet.

5. Framing: neiging om symptomen te interpreteren op basis van de wijze waarop het is gepresenteerd.

6. Availability bias: neiging om het eerste dat in je opkomt als waarheid te zien of informatie die het meest opvalt.

7. Culturele bias: verkeerd interpreteren van culturele aspecten. Bijvoorbeeld oogcontact.

Besliskunde is het systematisch beschrijven van een beslissingsprobleem, en het methodisch vinden van een correcte oplossing daarvan ( met als gevolg dan de kans op bias minder groot is).

Bias

Tijdens bias wordt er vaak niet gekeken naar wat er statistisch gezien het meest logisch is, maar gaat men af op een representatief prototype. Men houdt in het voorbeeld op de sheets geen rekening met het feit dat er veel meer mensen psychologie studeren (statistisch gezien) dan culturele antropologie.

Diagnostisch beslismodel

Er is behoefte aan een diagnostisch beslismodel, omdat een klinisch oordeel niet altijd voldoende is en soms ook een vertekend beeld kan geven. Je kunt gedrag bekijken uit de beschikbare kennis. Wanneer men geen kennis op een bepaald gebied heeft wordt daar niet naar gekeken. Er wordt een oordeel gevormd op basis van cognitieve heuristieken.

Diagnostische cyclus van De Bruyn

Het is een voorbeeld van een empirische cyclus. Er wordt een hypothese geformuleerd rondom een probleem en rondom het klachtgedrag en deze wordt getoetst. De diagnostische cyclus wordt gebruikt om stappen op een verantwoorde manier te nemen, zodat anderen ze kunnen overnemen/volgen.

1. Klachtenanalyse (KA): wat is de hulpvraag?

2. Probleemanalyse (PA): wat is er aan de hand? en Probleemtaxatie (PT): hoe ernstig is het probleem?

3. Oorzaakanalyse (OA): hoe is het probleem ontstaan? Dit geeft richting aan de veranderbaarheid van het probleemgedrag en in hoeverre het te behandelen is.

4. Indicatieanalyse (IA): wat is er aan te doen?

Klinische cyclus vs Diagnostische cyclus

De klinisch cyclus vloeit voort uit de diagnostische cyclus. Je koppelt de diagnostische cyclus aan de interventie-, behandelings- of therapiecyclus. De therapiecyclus bestaat uit planning, uitvoering en beoordeling van het effect. De indicatie-analyse is het scharnierpunt tussen deze twee cycli. Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen testen en diagnostiek. Het testen is een onderdeel van de diagnostische cyclus, diagnostiek is dus niet gelijk aan testen.

Optimalisatie wetenschappelijk handelen (Van Strien)

Diagnostiek kan in de praktijk van de hulpverlening niet altijd voldoen aan de eisen van het wetenschappelijk handelen, maar wordt geoptimaliseerd door (van Strien):

1. Expliciet werken met theorieën en hier rekenschap geven van wanneer welke theorie wordt gehanteerd

2. Denkstappen vastleggen

3. Onderzoek doen naar waarden van theorie en effecten van ingrepen

4. Resultaten transparant maken en uitwisselen

Diagnostiek in orthopedagogiek en ontwikkelingspsychologie

Diagnostiek is een heel beslissingsproces en het is niet alleen maar het uitvoeren van testen. Testen is wel een wezenlijk onderdeel. Houd het perspectief en de opvoedingssituatie in de gaten. Binnen het perspectief ontwikkelingsdomeinen en opvoedingssituaties. Neem de context (gezin, buurt, SES en cultuur) mee in het krijgen van een beeld van het probleemgedrag. Bekijk dus het systeem en de omgeving. Bij ouderen is de context vaak minder in beeld. Hulpvragen zijn sturend: er wordt uitgegaan van de vragen van de cliënt waaruit een vraag wordt geformuleerd. In de aanmeldingsfase is het van belang om te kijken wie de aanmelder is, welke problematiek er is, wat de leeftijd van het kind is en wie het gezag over het kind heeft in het geval van gescheiden ouders.

Kwaliteit

Het beoordelen van de kwaliteit van diagnostiek is gericht op het proces niet op het product.

• Accountability (legitimering): vraagt om reflectie op tot stand gekomen beslissingen, die leidt tot ‘good practice’ (afgewogen regels).

• Liabilty: juridische verantwoording van diagnostisch handelen

Accountability en liability zijn belangrijk in de bewaking van kwaliteit van het diagnostisch proces. Door de accountability kun je de noodzaak van de behandeling aantonen en verantwoorden

Classificatie vs diagnose

Classificatie betekent dat je de kenmerken die je in het diagnostisch proces hebt gevonden bij elkaar optelt, waarna je een bepaald probleem kunt toekennen. Diagnostiek staat haaks op classificatie (ofwel classificatie is een bijproduct van diagnostiek). Classificatie gaat over de algemene groepskenmerken, terwijl de diagnose over het individuele verhaal gaat.

Diagnose = de theorie van het individuele geval
Diagnostiek is dynamisch: tijdens de behandelfase kan de diagnose worden bijgesteld o.b.v. monitoring en evaluatie

Diagnostiek betreft het hele proces van informatieverwerving om hulp te kunnen verlenen. Aan de hand van diagnostiek kun je problematiek begrijpen en kun je als professional adviseren. Door voortdurend de stappen die gezet worden expliciet te maken werk je transparant.

Diagnostische cyclus: Probleem Analyse (PA)

Situaties en gedragingen die ongunstig zijn op empirisch grondslag worden geclusterd in probleemdomeinen (lichamelijk, cognitie etc.) aan de hand van theorieën. Door het verband tussen klachten en problemen ontstaat de onderkennende diagnose. Het gaat vooral om het groeperen, benoemen en taxeren van gedragingen.

Diagnostische cyclus

De diagnostische cyclus wordt meestal meerdere malen doorlopen om de vragen te beantwoorden. Herhaling van de stappen hangt af van de zekerheid die het doorlopen van de stappen oplevert. De cyclus start altijd bij de aanmelding en stopt bij het advies, daartussen kunnen een aantal stappen genomen worden. Elke stap van de diagnostische cyclus levert een conclusie op.

Diagnostische cyclus: Verklarende Analyse (VA)

Je genereert hypothesen over wat er aan de hand zou kunnen zijn en waar het vandaan komt. Je doet empirisch getoetse uitspraken over condities die de problemen hebben doen ontstaan of in stand houden. Het ontstaan en de instandhouding van het probleemgedrag wordt bekeken. Deze hypothesen zijn toetsbaar. Het samenhangende beeld van de hypothesen is de verklarende diagnose.

Diagnostische cyclus: Klachten Analyse (KA)

Het klachtgedrag wordt verhelderd en het is in deze fase belangrijk om een goede werkrelatie neer te zetten. Je diept de beschrijving van de aanmelders uit en probeert de context in kaart te brengen. Vervolgens ga je na welke hulpvraag tegemoet gaat komen aan de klacht. Hieruit ontstaat de verhelderende diagnose: er wordt een vraagstelling gedefinieerd. Focus ligt vaak op negatieve dingen.

Diagnostische cyclus: Indicatie Analyse (IA)

Je geeft een empirische en theoretische onderbouwing voor je interventie. Er wordt advies gegeven. Het interventiemodel toets je aan de mogelijkheden. Hieruit ontstaat de indicerende diagnose. Deze analysevorm is het scharnierpunt tussen de diagnose en de interventie.

De aanmelding

Zie sheet. De aanmelders kunnen ook dezelfde personen zijn, aanmelder kan bijvoorbeeld ook opdrachtgever zijn (vaak ouders). Het is belangrijk om de rollen van te voren vast te stellen, omdat er bijvoorbeeld een ex-partner kan zijn die ook gezag heeft. Die moet dan ook toestemming geven voor het onderzoek. Een ander voorbeeld is wanneer de school het kind aanmeldt, daar moeten de ouders ook van op de hoogte zijn en toestemming geven tot onderzoek. Als een kind 12 jaar of ouder is, moet het kind ook toestemming geven. Vanaf 16 jaar is de jongere de enige die toestemming moet geven.

De professionele relatie: de grenzen van de beroepscode zijn afgebakend. Alleen een professionele relatie aangaan als die ethisch verantwoord is.

Klachten Analyse

Je moet aandacht geven aan de subjectieve beleving van de cliënt (inside perspective). De beleving van ouders is van belang. Zo wordt de werkrelatie bevorderd. Hulpvragen zijn persoonlijk en stoppen wanneer de cliënt het gevoel heeft dat hij of zij het hele verhaal heeft kunnen vertellen. Het doel is om de klachten te verhelderen met het oog op het formuleren van concrete hulpvragen.

Diagnostische cyclus: hulpvraag

Hoeft niet compleet te zijn. Leidt niet altijd tot hulpaanbod. Is niet hetzelfde als een vraagstelling. Wordt tijdens de eerste stap van de diagnostische cyclus geherformuleerd op basis van de prototypen van de professional.

De professional moet de hulpvraag zo analyseren dat er een goede vraagstelling ontstaat. Er zijn vier soorten vraagstellingen:

1. Verhelderende vraagstellingen: hoe verwoorden? (Gebruikt wanneer ouders niet precies weten wat er aan de hand is en hoe ze dit moeten verwoorden)

2. Onderkennende vraagstellingen: wat is er aan de hand?

3. Verklarende vraagstellingen: waarom is dit aan de hand

4. Indicerende vraagstellingen: hoe beïnvloeden/ hoe het beste helpen?

Diagnostisch scenario

Diagnostisch scenario (geordende sequentie van typen onderzoek) is afhankelijk van diagnostische hulpvraag.

Het diagnostische scenario start altijd met verheldering van de vraagstelling. Soms is een 0 scenario voldoende (na verheldering geen vervolg). Het pad ligt deels vast: bijv onderkenning gaat vooraf aan indicering. Zonder te weten wat er aan de hand is kun je geen verantwoorde hulp adviseren.

Bepalen van het diagnostische scenario:

1. Informeren van de cliënt: concreet maken van de stappen die volgen. Wees transparant. Aan het einde van het gesprek geef je als professional een samenvatting van welk onderzoek je gaat doen (in begrijpelijke taal).

2. Aanbrengen van een onderzoekskader: expliciteren van de hulpvraag en relatie tot onderzoeksmiddelen

3. Waarborgen van volledigheid: relatie leggen tussen klachten en hulpvragen

Een diagnostisch scenario is een geordende sequentie van typen onderzoek:

• 0 scenario: in mijn scenario blijf ik bij de verheldering van de vraagstelling en hiermee is de vraag beantwoord.

• 3 scenario: verhelderen - onderkenning - verklaring - indicatie. Er zijn drie overstappen. Dit scenario is het meest compleet.

• scenario: VHD: klachten geordend voor ouders. Er kan geen reden worden gezien om samenwerking voort te zetten.

• scenario: VHD – IDC. Doorverwijzen na de klachtenanalyse.

• scenario: VHD – VKR – IDC. Na de verklarende analyse advies.

• scenario: VHD – ODK – VKR – IDC: eerste aanmelding in de hulpverlening. Uitgebreide vorm met alle stappen.

Voorwaarden klachtenanalyse

Als professional is goed samenvatten, goede structuur aanbrengen, goed luisteren en een goede samenwerkingsrelatie met de ouders belangrijk. Er zijn professionele voorwaarden bij de klachtenanalyse:

• een onbevangen en luisterende houding hebben en je in kunnen leven

• verhelderende en reflectieve gesprekstechnieken gebruiken

Methodologische voorwaarden:

• kennis hebben van vertekeningen (bias) en de manier waarop deze voor kunnen komen

• Verhelderende of reflectieve gespreksmethodiek

VHD betekent verhelderen (hoe verwoorden), ODK is onderkenning (wat is er aan de hand), VKR is verklaring (waarom), IDC is indicatie (hoe het beste helpen). Deze stappen horen respectievelijk bij KA, PA, VA en IA

Probleemanalyse

Een professionele beoordeling (outside perspective) van wat het probleem is en hoe ernstig of hardnekkig dat probleem is. Deze analyse komt meer vanuit de professional.

1. Beschrijving: in globale termen categoriseren (bijv. leerproblemen)

2. Ordening en benoeming: benoemen van disfunctioneel gedragsclusters. Volgens clusters of syndromen (ODD, rekenstoornis, depressie etc. )

3. Taxatie: mate van ernst, gradatie en impairment (gebrek/beschadiging).

4. Protectieve factoren: beschrijving van beschermende en risicofactoren. Het is belangrijk om in het gesprek ook de positieve kanten te belichten (bijvoorbeeld een goede opvang door opa en oma).

Theoretische kennis is van belang: wat je hebt gehoord ga je toetsen op empirische grondslag. Probleemgedrag wordt geclusterd in termen van ontwikkelingsdomeinen. Hier bij ga je verschillende klachten en kenmerken van een probleem categoriseren in ontwikkelingsdomeinen, bijvoorbeeld gedragsproblemen, pedagogische problemen, emotionele problemen en sociale problemen. Zo heb je een overzicht van de domeinen waar de problemen zich bevinden. Vervolgens wordt probleemgedrag benoemd en getaxeerd (mate van ernst, gradatie, impairment). Taxatie: niemand heeft een stoornis wanneer hij geen last heeft in het dagelijks leven. Taxatie bepalen aan de hand van CBCL (Rutter) (normaal/klinisch),. Deze wordt ingevuld door ouders. Of aan de hand van Teacher report form, ingevuld door de leerkracht. Ook is er nog de YSR-vragenlijst (Youth Self Report). Hiernaast kan er ook gebruik worden gemaakt DSM (GAF-score), Diagnostische criteria van Rutter en CITO-leerlingvolgsysteem (specifiek). Zo kun je de competentieschalen, de smalle band syndroom schalen, de brede band schalen en de DSM georiënteerde schalen (minder valide) in kaart brengen.

De scores kun je indelen in normaal gebied, grensgebied en klinisch gebied. Bij grensgebied gaat het om problemen die iets meer voorkomen dan normaal en bij klinisch gebied zijn de problemen wat ernstiger.

DSM IV: Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders

As 1: Klinische stoornissen

As 2: Mentale retardatie en persoonlijkheidsstoornissen van volwassenen en ontwikkelingsstoornissen van kinderen en volwassenen, bijv. ADHD/ Angst. Mentale retardatie komt wel eens voor bij kinderen, maar persoonlijkheidsstoornissen nauwelijks.

As 3: Somatische aandoeningen: lichamelijke ziekten en aandoeningen.

As 4: Psychosociale omgevingsfactoren: ernst van psychosociale stressoren

As 5: Algemene beoordeling van het functioneren: GAF-score (neg) – 100 (pos), met indicatoren = ernst van de problematiek

Opmerkingen bij de DSM-IV-tr

• As 2: persoonlijkheidsstoornissen mag je niet scoren beneden de 18 jaar. De classificatie volgens de DSM leidt tot een score op alle vijf de assen.

• As 5: impairment is de mate van de hinder die je in je dagelijks leven ondervindt door je klachten.

• Een beperking bij de dsm/cbcl is dat niet alle gedragingen passen in de syndroomklasse.

Criteria Rutter

Is het gedrag passend bij de leeftijd? Hoe vaak komt het voor? Nu pas of al de hele tijd? Bijvoorbeeld: hoe ernstig zijn leerproblemen? Doet het zich in 1 situatie voor of in meerdere? Deze criteria loop je af als je kijkt naar problemen. Met deze criteria kun je het probleemgedrag niet verklaren. Classificatie is slechts het clusteren van de gedragssymptomen tot een label. Het label zegt niets over de oorzaak/verklaring van het probleem.

Laatste stap in de probleemanalyse is het in kaart brengen van risico en protectieve factoren.

Van belang voor behandelingsadviezen:

• Haalbaarheid van het advies in verband met risicofactoren

• Mobiliseren van specifieke protectieve factoren: Hierbij kun je denken aan buren, opa’s en oma’s inzetten.

DSM-classificatie ADHD wil zeggen dat je een combinatie van symptomen vertoont op het gebied van hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort. Het zegt niets over de oorzaak van dit gedrag.

Eindresultaat probleemanalyse

Je hebt toetsbare onderkennende hypothesen geformuleerd en je hebt een samenvatting van problemen die richting geeft aan mogelijke verklaringen voor het probleem. Hiermee heb je de gedragssystemen geclusterd tot een label. Maar je kan hiermee gedrag niet verklaren, dit gebeurt in de verklaringsanalyse.

College 2: Diagnostische cyclus: verklarende- en onderzoekshypothesen en methoden van onderzoek

Onderkennend vs. verklarend

Er is een verschil tussen onderkenning en verklaring.

Onderkennend: dit is naar aanleiding van symptomen, bijvoorbeeld: er is sprake van ADHD. Het is als het ware een ‘checklist van symptomen afvinken’.

Verklarend: Er is sprake van een aandachtregulatieprobleem en een inhibitieprobleem, onderliggend aan een ADHD gedragsbeeld. Dit is een verklaring voor het gedrag/stoornis.

Orthopedagoog probeert vooral te verklaren.

Verklaringsanalyse

De verklarende diagnose kent als procedure:

• het formuleren van wetenschappelijk verklarende hypothesen en het hieruit afleiden van onderzoekshypothesen (dit gebeurt op het bureau)

• het onafhankelijk toetsen van die hypothesen: operationaliseren van de condities/factoren door de keuze van middelen en toetsingscriteria (dit gebeurt in de praktijk)

Hieruit ontstaat een integratief beeld (de verklarende diagnose) waarin de verklarende factoren in samenhang met elkaar worden aangegeven, hierin staan ook de protectieve factoren vermeld want die geven richting aan je advies. Door middel van het onafhankelijk toetsen & het integratieve beeld ga je kijken of je voorspelling/verwachting klopt. Dit helpt om bias te voorkomen.

Tijdens het formuleren en toetsen van hypothesen moet je er rekening mee houden dat je misschien niet alle mogelijke hypothesen hebt kunnen bedenken en onderzoeken.

Binnen de verklaringsanalyse bestaan tien stappen (zie blz. 162):

1. Activeren van theoretische kennis.

2. Opsporen van relaties tussen problemen en condities die wetenschappelijk geldig zijn: bijvoorbeeld kind- of opvoedingsfactoren of gezinsomstandigheden

3. Ordenen van de relaties tussen probleem en condities in een voorlopig diagnostisch denkschema en prioritering: je maakt een hiërarchie in het uitsluiten van verklaringen.

4. Opdelen van het voorlopig denkschema in deelbeweringen: onderzoekshypothesen.

5. Nagaan of er kennis is die toetsing rechtvaardigt -» is er voldoende bekend over het probleemgedrag?

6. Operationaliseren van de onderzoekshypothesen -» stel zo concreet mogelijke toetsbare doelen op.

7. Vaststellen van de toetsingscriteria bij de middelen: dit moet zo objectief mogelijk en normgerelateerd zijn. Bijvoorbeeld een IQ van onder de 85.

8. Toetsen

9. Evalueren van de uitkomsten en op basis van de mate van zekerheid de hypothesen aannemen, aanhouden of verwerpen.

10. Verwerken van de toetsingsresultaten tot een integratief beeld: hierin verwerk je alle stappen die je hebt genomen, onder andere welke hypothesen je hebt opgesteld en welke je hebt verworpen en de protectieve factoren.

Stappen van de verklarende analyse

Stap 1: Formuleren van diagnostische verklaringen: naar inhoud van gedrag (bv. motivatie, geheugen, aandacht)/naar verklarende orientatie (puttend uit theoretische kennis). Dit doe je onder andere door verschillende verklaringen te bedenken voor verschillende symptomen. Vaak zijn er meerdere verklaringen mogelijk. Juist het opstellen van verklaringen vanuit verschillende denkkaders helpt om tunnelvisie en andere vormen van bias te voorkomen.

Stap 2: Opsporen van relaties tussen problemen en condities die wetenschappelijk geldig zijn. Je gaat eerst theorie uit de literatuur zoeken en daarna causale relaties beschrijven, maar het is vaak niet duidelijk of er sprake is van oorzaak-gevolg. De mogelijke theoretische verklaringen kunnen complementair zijn, ze kunnen elkaar dus aanvullen en samen gebruikt worden.

Belangrijk is om onderscheid te maken tussen factoren die het probleem hebben veroorzaakt en factoren die het probleem in stand houden.

Mogelijke theoretische kaders m.b.t. verklaring probleemgedrag

1. Medische modellen

2. Neuropsychologische kaders (relatie CZS – gedrag)

3. Psychodynamische theorieën: psychoanalytische kaders (Mahler, Erikson)

4. Leertheorie (stimulus – respons, reinforcement, conditionering)

5. Sociaal – cognitieve leertheorie (Bandura)

6. Interactietheorie : opvoeding (Langeveld), hechting (Ainsworth, IJzerdoorn)

7. Systeemtheorie (Haley, Lange)

Stap 3: Ordenen van de relaties tussen problemen en condities in een voorlopig diagnostisch denkschema en priotering. Je kijkt hierbij naar het probleem en wat de instandhoudende conditie is. Je stelt een verklarende hypothese of een voorlopig diagnostisch denkschema op en maakt een bewering over de veronderstelde causale samenhang tussen 2 of meer condities op basis van erkende theorieën en/of empirisch getoetste kennis (evidence based).

Stap 4: Opdelen van het voorlopige denkschema in deelbeweringen: onderzoekshypothesen

Onderzoekshypothese = Een toetsbare (deel-)bewering over een conditie die verondersteld wordt een verklaring te zijn voor het onderkende probleem. Als die beweringen kunnen worden bewezen, is het aannemelijk dat de verklaringshypothese klopt.

Een goede onderzoekshypothese heeft geen oorzaak-gevolg redenatie, bevat geen klachtgedrag, is duidelijk en toetsbaar en is ook niet gericht op classificatie.

Stap 5: Nagaan of er kennis is die de toetsing rechtvaardigt

Stap 6: Operationaliseren van de onderzoekshypothesen in onderzoeksmiddelen

Toetsprocedure

Hierbij toets je je hypothesen: wat wil ik bij het kind zien als dit mijn hypothese is?

We operationaliseren de condities uit de verklarende onderzoekshypotheses door de keuze van middelen en criteria:

1. Onderzoeksmiddelen: tests, vragenlijsten, observatie

2. Criteria hebben betrekking op de maatstaven die worden gebruikt (hiermee wordt bedoeld dat het van je instrument afhangt wat je criterium voor je onderzoekshypothese is, bijvoorbeeld bij de ANT een Z-score of bij IQ < 85). De voorspelling van een onderzoeksmiddel tav een criterium moet dus duidelijk zijn (bijv IQ< 85).

Voordat je een test gaat inzetten, moet je je bedenken of je de informatie niet op een andere manier kunt verkrijgen. We testen niet om te testen, maar we testen om informatie te verkrijgen. Je kijkt bijvoorbeeld ook hoe het kind zich bij aankomst gedraagt, loopt het angstig achter de begeleider aan versus spreekt het iedereen aan. Of bijvoorbeeld in de speelkamer de opdracht geven om een speeltuin te bouwen (opdracht vaag houden).

Samenstellen onderzoeksmiddelen

Je gebruikt assessment om vraagstellingen te beantwoorden die gebaseerd zijn op hypothesen of domeinen waar onvoldoende informatie over bekend is. Er is een groot scala aan verschillende soorten toetsen die zijn afgestemd op leeftijd etc. Tests mogen niet individueel geïnterpreteerd worden, maar je moet als diagnosticus wel rekening houden met bv leeftijd, ontwikkelingsniveau, culturele achtergrond, zintuiglijke beperkingen, motorische beperkingen, ongeconcentreerd gedrag en angst. Eén test kan niet je volledige hypothese ondersteunen, dus zoek integratie van meerdere tests.

Het samenstellen van onderzoeksmiddelen: tests niet individueel interpreteren, maar rekening houden met leeftijd, ontwikkelingsniveau, culturele achtergrond, eventuele beperkingen (zintuigelijk, motorisch), ongeconcentreerd gedrag en angst. Daarnaast moet je ook rekening houden met psychometrische eigenschappen van de testen (normen, betrouwbaarheid, validiteit). Ook moet je kijken naar de meetpretentie (wat je test pretenteert te meten), naar welke normen je op zoek bent, norm-referenced (vergeleken met leeftijdgenoten), criterion-referenced (beoordelen aan de hand van bepaalde criteria).

De diagnosticus heeft dus kennis nodig van tests en hun psychometrische eigenschappen, de normen, betrouwbaarheid, validiteit (Houd rekening met de COTAN-beoordeling) en meetpretentie.

Soms zijn tests psychometrisch niet heel sterk, maar zijn er geen alternatieven. Dan moet de diagnosticus toch de test gebruiken, maar dient hij deze goed te onderbouwen.

Aandachtspunten bij afname

Er zijn een aantal aandachtspunten bij de afname. Bijvoorbeeld: hoe laat begint je testafname? Ook bekijk je wat voor soort kamer je gebruikt: misschien beter om geen speelkamer te gebruiken als het kind snel afgeleid is en geen spiegelkamer als het kind angstig is.

• Praktische voorbereidingen (bijv. de WISC goed voorbereiden, plaatjes in de juiste volgorde hebben liggen, dat alles vlekkeloos loopt bij de afname)

• Introductie bij het kind (de diagnosticus legt vooraf aan het kind uit waarom hij of zij daar is en wat er met de ouders ongeveer is besproken, daar zijn kinderen meestal heel nieuwsgierig naar)

• Contact in de onderzoekssituatie (dit gaat om het contact tussen het kind en de diagnosticus, een voorbeeld: als er autisme wordt verondersteld kan de diagnosticus bekijken of er sprake is van contactgroei is in 2 onderzoeksdagen)

• Structuur van de situatie

• Duur van de situatie (niet de hele dag testen bij het kind gaan afnemen, maar in stukjes opdelen of pauze inplannen)

Stap 7: Vaststellen van de toetsingscriteria bij de middelen: zo objectief mogelijk en gerelateerd aan normen

Het vaststellen van criteria kun je onder andere doen door middel van z-scores, t-scores en specifieke verwachtingen.

Stap 8: Toetsen: het daadwerkelijk uitvoeren van het diagnostisch onderzoek. Zorg dat je een goed overzicht hebt.

Tijdens het testen zul je ook moeten observeren. Je wilt toetsen dat je afname valide is geweest, de sociaal emotionele reacties van het kind in kaart brengen, signalen van stoornissen opvangen en het vormen van eventuele nieuwe hypothesen. De observatie is dus een belangrijk onderdeel is je diagnostisch onderzoek.

Observatie tijdens testafname

Het is belangrijk om de observatie mee te nemen in de interpretatie van testresultaten. Ze kunnen signalen van stoornissen bevestigen.

Doel: validiteit van de afname, sociaal emotionele reacties vh kind bekijken, signaleren van stoornissen en vormen van nieuwe hypothesen. Een observatie is een uniek moment. Je kunt het gedrag van het kind in die situatie samen met jou heel precies beoordelen.

In het observatieverslag wordt op verschillende domeinen beoordeeld:

• Fysieke verschijning

• Contactname: hoe maakt het kind contact in een nieuwe situatie?

• Socialisatie

• Emotionele reacties

• Taakgerichtheid

• Situatiebegrip, oriëntatie, adaptatie

• Gokken, vermijden en faalangst

• Zintuigelijk functioneren

• Grove en fijne motoriek

• Spraak en taal

Stap 9: Evalueren van de uitkomsten en bepalen van de mate van zekerheid: aannemen, aanhouden of verwerpen door middel van alle losse hypothesen.

Stap 10: Verwerking van de toetsingsresultaten tot een integratief beeld (verklarende diagnose met de instandhoudende condities). Is meestal ook de conclusie in onderzoeksverslag.

Verklarende diagnose of integratief beeld

Formuleer een integratief beeld waaruit blijkt welke condities verantwoordelijk zijn voor de situatie (oorzaak en in stand houden)

Welke hypothesen zijn aangehouden voor verder onderzoek?

Welke hypothesen zijn verworpen?

Relatie tussen integratief beeld en de hulpvraag en de klachten van de cliënt

Protectieve factoren (en eventuele risicofactoren) moeten opgenomen worden (positieven ontwikkelingscondities)

Het ideale scenario is dat 1 oorzaak leidt tot 1 soort probleemgedrag. Dit is niet de realiteit. Bij multifinaliteit kan 1 oorzaak verschillende gevolgen hebben. Bij equifinaliteit heb je verschillende oorzaken die verantwoordelijk zijn voor hetzelfde probleem of syndroom.

Multifinaliteit: een bepaalde risicofactor kan tot verschillende ontwikkelingsuitkomsten leiden (bv hechtingsproblemen).

Equifinaliteit: verschillende ontwikkelingspaden kunnen tot dezelfde uitkomst leiden. (bijvoorbeeld angststoornis als gevolg van genetische kwetsbaarheid, stressfactoren en cognitieve stijl).

Indicatieanalyse

Bij de indicatie analyse ga je kijken naar wat je kan met de informatie. Je gaat het volgende formuleren:

• Doel van interventie

• Theoretisch of empirisch onderbouwde aanbevelingen

• Indicaties en contra-indicaties

• Verwachte nut

• In overleg met de cliënt

Deze indicatie analyse bespreek je in een adviesgesprek.

Verslaglegging: wat moet erin?

• Tot stand komen van de vraagstelling.

• Operationalisatie: hoe heb je je vraagstelling gemeten? Externe lezer moet zonder jouw conclusie hetzelfde beeld krijgen.

• Observatie: objectief of subjectief

• Uitslagen van de testscores

• Conclusie met terugkoppeling naar vraagstelling

• Advies

Let erop dat de doelgroep divers is: ouders, collega’s, justitie, leerkrachten etc. De taal van je verslag moet dus begrijpelijk zijn voor alle verslagen.

In de sheets in een casus uitgewerkt.

College 3: Intelligentie

Intelligentieonderzoek

Wanneer je intelligentie wilt meten, moet je stilstaan bij de verschillende soorten onderzoeksvragen. Intelligentieonderzoek past voornamelijk bij de verklaringsanalyse en de indicerende analyse.

Wat is intelligentie?

Intelligentie is het vermogen om de wereld om je heen te kunnen begrijpen (Swaab). Deze definitie is het meest makkelijk om intelligentie mee uit te leggen aan ouders. Er zijn ook verschillende onderzoeksdefinities.

• Wechsler: er zijn door de jaren heen veel verschillende definities van intelligentie opgesteld. Wechsler noemt intelligentie het vermogen doelgericht te handelen, rationeel te denken, en effectief met de omgeving om kunnen gaan. Het gaat erom dat je de situatie begrijpt, zodat je hier adequaat op kunt reageren. Het is een geheel met verschillende factoren en deze definitie is dus breed. Het gaat bij definitie vooral om abstract kunnen denken. Wechsler is de bedenker van de WISC, die zowel nationaal als internationaal wordt gebruikt (daarom wordt zijn definitie ook het meest gebruikt). De WISC-III meet verschillende denkniveaus en je concrete redeneervermogen.

• Resing en Drenth: intelligentie is een conglomeraat (opeenhoping) van verstandelijke vermogens, processen en vaardigheden zoals, abstract en logisch redeneren, het ontdekken van relaties, het oplossen van problemen, het ordenen, het oplossen van nieuwe taken, het aanpassen aan nieuwe situaties en de manier van omgaan met informatie. Ook wordt afgevraagd of iemand instructie nodig heeft. Deze definitie is meer specifiek.

• Spearman: er bestaat een algemene g-factor, wat een vorm van mentale energie is. De prestaties van iemand op een test zijn het resultaat van het algemene vermogen g. Er wordt uitgegaan van een neurologisch ‘stukje’ in de hersenen wat leidt tot dat je ergens goed in bent. Dit is een voorzichtige definitie.

• Thurstone: naast de g-factor bestaan er andere dimensies van intelligentie. Deze geeft de samenhang weer tussen de primaire factoren (verbaal begrip, woordvlotheid, numeriek begrip, ruimtelijk begrip, perceptie, geheugen en abstract redeneren). Hij dacht dat er zeven primaire intelligentiefactoren waren (onafhankelijke dimensies).

• Verbaal begrip

• Woordvlotheid (fluency)

• Cijferen

• Geheugen

• Waarnemingssnelheid

• Ruimtelijk inzicht

• Logisch redeneren

Deze intelligentiefactoren zie je nog terug bij intelligentietesten. Thurstone zag ze los van elkaar.

• Guilford: er zijn 120 intelligentiefactoren in drie dimensies verdeeld. Geen plaats meer voor algemene intelligentie. In de praktijk is deze definitie niet heel bruikbaar.

• Carroll: gaat verder met het werk van Cattel. Er zijn drie niveaus van intelligentie, daarnaast is er één algemene factor g en er zijn acht groepsfactoren (fluid intelligence, crystallized intelligence, geheugen en leren, visuele perceptie, auditieve perceptie, ideeënproductie, cognitieve snelheid en verwerkingssnelheid). Onder iedere groepsfactor zitten onderliggende factoren.

• Cattel & Horn: de g-factor kan worden onderverdeeld in:

  • fluid intelligence: omgaan met nieuwe informatie (vergelijkbaar met Carroll). In zicht gebaseerd op abstract denken: analyseren, logisch nadenken, patronen identificeren, verbanden leggen en probleem oplossen in nieuwe situaties, onafhankelijk van aangeleerde kennis. Bijv. zo snel en efficiënt mogelijk de uitgang vinden van een doolhof. Deze vorm van intelligentie neemt op een gegeven moment af.

  • crystallized intelligence: aangeleerde kennis, vaardigheden en ervaringen (woordenschat en algemene kennis) die je opbouwt gedurende je leven. Bijv: Amsterdam is hoofdstad. Deze vorm van intelligentie heeft een piek in de studententijd maar neemt je gehele leven toe.

Dit onderscheid is belangrijk als een persoon moeite heeft met sociale aspecten. Hij kan bijvoorbeeld heel goed kennis tot zich nemen maar niet goed zelf contact leggen, omdat niemand zegt wat je moet doen/zeggen in een sociale interactie. Een voorbeeld is een kind met ASS-problematiek.

• Gardner verdeelde intelligentie in verschillende aspecten en keek verder dan intelligentie op ‘onderwijs niveau’. Hij naam zo ook creativiteit en praktisch met de handen werken mee. Wellicht bestaat er ook morele intelligentie. Kritiekpunt was dat het niet helemaal wetenschappelijk onderbouwd was.

Gemiddeld intelligentieniveau

De gemiddelde intelligentie is een IQ tussen 85 en 115, hier past een opleidingsniveau bij van vmbo. Als je bovengemiddeld intelligent bent, IQ tussen 115 en 130, dan ben je bijvoorbeeld docent, op hbo-niveau. Als je een IQ hebt boven de 130 dan ben je even intelligent als 2,3 % van de bevolking, dat zijn de meeste studenten die op de universiteit rondlopen. Het is goed om je te realiseren dat je dit niveau van denken hebt. Als je in de klinische praktijk terecht komt dan werk je met kinderen die problemen hebben die hebben meestal of een gemiddelde intelligentie hebben of ze zijn zwak begaafd. Je moet er rekening mee houden dat die kinderen niet op dezelfde manier als jij denken.

Informatieverwerkingsmodellen van intelligentie

Het gaat niet alleen om het reageren op prikkels, maar verwerken (opslaan) en reageren op basis van deze verwerking. De prikkel komt binnen, gaat naar de zintuigen, wordt verwerkt in het werkgeheugen (waar associaties worden opgeroepen), wordt opgeslagen in het geheugen en als laatste ontstaat de reactie.

Onderzoek Barneveld (plaatje; zie sheet): 1 = jonger, 4 = ouder. Dit was geen longitudinaal onderzoek. Kinderen van verschillende leeftijden met autisme werden vergeleken. Het bleek dat de verwerkingssnelheid (en het kunnen concentreren), de donkerste lijn, afnam. De verklaring is dat kinderen niet dommer worden, maar dat naarmate kinderen ouder worden de gestelde eisen hoger worden waardoor ze lager gaan scoren.

Toepassing van intelligentieonderzoek

Wanneer ouders merken dat hun kinderen bijvoorbeeld moeite hebben met school of dat hun kinderen lichamelijke klachten hebben, kan intelligentieonderzoek een eerste stap zijn. Een intelligentieonderzoek is nodig om klachtgedrag te interpreteren. Achterblijvende schoolvorderingen kunnen in kaart gebracht worden. Kinderen met een laag IQ kunnen bijvoorbeeld door frustratie gedragsproblemen laten zien. Ook kan de ontwikkeling globaal in kaart worden gebracht. Het geeft inzicht in de werkhouding en aanpak van het kind. Door het intelligentieprofiel kun je zien wat de sterke en zwakke kanten zijn van een kind. Het is echter niet mogelijk om uitspraken te doen over eventuele psychopathologie bij een kind. Je kunt wel hypothesen formuleren over het functioneren van kinderen en over het ontstaan en instandhouden van de klachten. De ontwikkeling wordt in beeld gebracht waardoor er een prognose voor de toekomst kan worden gesteld. Verder onderzoek is altijd noodzakelijk waarbij de geformuleerde hypothesen meengenomen worden om dingen uit te sluiten of te verklaren.

Intelligentietests

• RAKIT: theorie van Thurnstone

• Kaufmann schalen (K-ABC, KAIT): fluid and crystallized intelligence

• Nonverbale intelligentietests (SON-R)

• Wechsler schalen (onder andere de WISC-III): voor zowel jong als oud

• Raven’s (Coloured) Progressive Matrices: fluid (abstract)

Deze tests zijn genormeerd voor Nederland en België. Alleen de K-ABC is dit niet.

Wanneer je met de WISC wil hertesten moet je een alternatieve test gebruiken om leereffecten te voorkomen.

Keuze IQ test

Deze keuze hangt af van de aard van de vraagstelling, de leeftijd van het kind, communicatiemogelijkheden en hoe lang sinds eerdere afname, waarbij gekeken kan worden naar een leereffect. Je moet ook opletten dat je de ontwikkeling meet met dezelfde soort testen.

Wechsler schalen

Er is sprake van overlap tussen de schalen wat betreft leeftijd. Wanneer je een kind hebt dat wat ouder is, terwijl je de verstandelijke vermogens veel lager schat, kun je ervoor kiezen om gebruik te maken van een test die niet leeftijdsadequaat is.

De Wechsler schalen gaan uit van de g-factor. Er is een splitsing tussen de verbale en de performale intelligentie. Deze splitsing uit zich in de manier van testafname. De Wechsler schalen doen vooral een beroep op de crystallized intelligence (aangeleerde kennis), de visualisatie, het korte termijn geheugen en de verwerkingssnelheid.

• WPPSI: voor vier tot zeven jaar

• WISC: voor zes tot zestien jaar

• WAIS: voor zestien tot 85 jaar

De WNV-NL is minder bruikbaar in Nederland. Alles wordt non-verbaal gedaan en er zijn twee versies. De leeftijdsrange is breed.

Alternatieve tests

• RAKIT: deze test is redelijk verouderd. Deze test is zo cultuur- en taalvrij mogelijk opgezet. De RAKIT is geschikt voor kinderen van 4,2 tot 11,2 jaar oud. Thurstones indeling is de basis.

• SON-R: dit is een nonverbale intelligentietest. Hij kan volledig instructievrij worden afgenomen, wat deze test ook geschikt maakt voor dove kinderen. De SON is geschikt voor kinderen van 2,5 tot zeven en van 5,5 tot zeventien jaar (er zijn twee versies).

• WNV: Wechsler non-verbal. Dit is een goede vervanger voor de SON (vooral vanwege de verouderde normen van de SON). Het nadeel van de WNV is dat hij maar vier subtests heeft, waardoor je weinig uitspraken kunt doen over de algemene intelligentie.

• K-ABC en KAIT: deze tests gaan uit van de fluid en crystallized intelligence. Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen de sequentiële (linker hemisfeer) en de simultane (rechter hemisfeer) informatieverwerking. De K-ABC is geschikt voor kinderen van 2,5 tot 12,7 jaar. Deze test is vertaald in het Nederlands, maar de scoring is dat niet. De GOS is een Nederlandse vertaling van de K-ABC voor jonge kinderen. De KAIT is een volwassen versie van de K-ABC. De GOS en de KAIT zijn genormeerd voor de Nederlandse populatie.

Deze tests geven inzicht in verschillende facetten van intelligentie.

Non-verbale intelligentietest

Men kan kijken naar hoe talig een kind is. Je moet deze test niet gebruiken wanneer iemand niet zo goed in taal is, maar wel als iemand het echt niet kan. Er zijn alternatieve tests op Wechsler instrumenten die inzicht geven in de verschillende facetten van intelligentie.

De SON-R is geschikt voor horende, slechthorende en dove kinderen of als er sprake is van een taalbarrière. Er is een SON-R van 2½ tot 7 jaar en van 5½ tot 17 jaar.

WISC-III-NL

WISC-III: wordt het meest gebruikt. Is voor kinderen tussen de 6-16 jaar. 13 subtests en 2 schalen (verbaal en performaal/visuele perceptie). Duurt ongeveer 2 uur.

Er zijn twee verschillende schalen:

• verbaal begrip = geen taaltest, mar bekijkt het talig denken/redeneren. De focus ligt hierbij op het verwerken van prikkels op auditieve manier.

• perceptuele perceptie/ performaal = de handelingsgerichte schaal (in de praktijk moet je dit verder uitleggen aan ouders), de focus ligt hierbij op de wereld bergrijpen door middel van visuele informatieverwerking.

Volgorde van analyse bij individueel gebruik:

• TIQ (Totaal IQ)

• VIQ-PIQ (Verbaal –en performaal IQ)

• Factoren: hierbij wordt de samenhang van individuele factoren bekeken (bijv. verbaal begrip, perceptuele organisatie en verwerkingssnelheid). Dit is veel nauwkeuriger en onderscheid veel beter. In de WISC-IV komen ook alleen factoren terug, en zijn de schalen verdwenen.

• Subtestanalyse = een manier om nog meer betekenis te verlenen aan het profiel. De hoogste-laagste scores worden bijvoorbeeld vergeleken, of er vindt een ipsatieve procedure plaats (afzetten van de subtests tegen het gemiddelde van de eigen standaardscore). Het doel van de subtestanalyse is om hypothesen te genereren.

Van test naar iq-score

Stap 1: iedere subtaak wordt achteraf gescoord, bijv. totaal aantal goed (ruwe score)

Stap 2: de ruwe score wordt omgezet naar een normscore m.b.v. een normtabel

Stap 3: alle normscores binnen de schalen (verbaal en performaal) worden bij elkaar opgeteld

Stap 4: de somscores worden omgezet naar iq-scores

Stap 5: zo ontstaat er een verbaal IQ(VIQ) en performaal IQ (PIQ)

Stap 6: op basis van VIQ en PIQ wordt een totaal IQ (TIQ) berekend. De uitdagingen en sterke en zwakke punten worden benoemd.

IQ indeling (Resing en Blok)

Disharmonie

Wanneer de verbale en performale schaal op intelligentietests significant van elkaar afwijken, praat je over een disharmonisch intelligentieprofiel. Je kunt hierdoor weinig uitspraken doen over het algehele IQ niveau van een kind, maar je moet dan gaan interpreteren op de deelgebieden van intelligentie.

Intelligentieprofiel

Manieren om nog meer betekenis te geven aan het profiel:

• Kijken naar verschillen tussen subtests met als doel hypothetiseren over verklaringen, uitgaande van het gemiddelde van eigen scores.

• Bepalen van harmonie van het profiel

Disharmonisch profiel: er is een significant verschil tussen VIQ en PIQ.

Factoren

De test kijkt ook naar verwerkingssnelheid. Er kunnen afwijkingen zijn op het intelligentieprofiel. In dit geval moet je naar bepaalde subtests kijken, bijvoorbeeld subtests die het geheugen meten. Wanneer een kind hier laag op scoort, kan het zijn dat het kind geheugenproblemen heeft waardoor die lage score is ontstaan. Dit kan dan wijzen op leerproblemen. Er is echter geen sprake van een profiel die precies bij een bepaalde afwijking past (de profielen van vier kinderen met dyslexie kunnen totaal verschillend zijn).

Aandachtspunten

• Effect van context: culturele factoren/SES / onderwijs

• Stabiliteit van intelligentie

• Psychopathologie en intelligentie (bv. Dat de eisen omhoog gaan waardoor het kind slechter gaat presteren, dit kan dan door zijn/haar psychopathologie worden verklaard)

• IQ stimuleren?

Voor het vijfde levensjaar is de betrouwbaarheid van intelligentietests gering. Vanaf elf jaar is de intelligentietest pas echt betrouwbaar: dan kun je pas goede voorspellingen voor de toekomst doen.

College 4: Neuropsychologisch onderzoek

Neuropsychologie

Het gedrag wat je ziet probeer je te snappen vanuit hetgeen je weet van de werking van het brein. Gedrag is alles wat je aan een persoon kunt observeren. Het gaat over wat iemand doet, zegt of denkt. Het invullen van een vragenlijst valt dus ook onder gedrag. Neuropsychologie legt relaties tussen gedrag en het functioneren van de hersenen. Als neuropsycholoog kun je werken als wetenschapper/onderzoeker maar ook als clinicus of docent.

Klinische kinderneuropsychologie

Kinderneuropsychologie richt zich op de relatie tussen gedrag en het functioneren van de zich ontwikkelende hersenen bij kinderen en jeugdigen. Klinische neuropsychologie bij kinderen en jeugdigen is zeer ingewikkeld. Je probeert problemen bij kinderen te begrijpen vanuit het neuropsychologisch denkkader. Deze problemen kunnen aangeboren zijn en zich gedurende de ontwikkeling openbaren. Je moet je afvragen: wat moet een kind op deze leeftijd kunnen, wat wijkt er af en wat is de ernst van de afwijking. Je moet dus veel kennis van de normale ontwikkeling hebben en weten wat de ernst van afwijkingen van het normale is. Er wordt door een kinderneuropsycholoog gekeken naar de impact, welke functies zijn uitgevallen en wat dit betekent voor het dagelijks leven en hoe de opvoeder/leerkracht daar het beste mee om kan gaan. Bij klinische kinderneuropsychologie gaat het over stoornissen en hoe het disfunctioneren van de hersenen in relatie staat tot afwijkend gedrag of gedragsproblematiek. De hersenen van een kind zijn bij 6 jaar weer anders dan bij 12 jaar. Hier moet de diagnosticus rekening mee houden. Een afwijkende hersenontwikkeling wordt veroorzaakt door hersendisfuncties, die effect hebben op het gedrag. De drie gebieden waar problemen voor kunnen komen: schoolse vaardigheden (school), gedrag en sociale vaardigheden. Voorbeeld van onderzoek: onderzoek naar het brein van brusjes van criminelen (activatie in emotieherkenning of juist in beloningsgebieden?).

Als kind moet je heel veel en heel veel tegelijk ontwikkelen. De uitkomst van die ontwikkeling in de volwassenheid zijn de kansen die je hebt gehad voor een zo optimaal mogelijk ontwikkelingsverloop. Wanneer er gaten vallen in één ontwikkelingsgebied, ontstaan er ook gaten op ontwikkelingsdomeinen die daaraan geschakeld zijn. Gedrag zie je terug in ontwikkelingstaken:

• problemen bij het leren lezen

• problemen in sociaal gedrag: hoe een kind zich beweegt in groepen, hoe het kind omgaat met andere kinderen

• problemen bij het aanleren van complexe motorische handelingen: wanneer een kind bijvoorbeeld leert fietsen kunnen er opvallendheden in gedrag zijn die je kunt uitzoeken

• problemen bij emotieregulatie: een kind kan impulsief reageren of teleurstelling laten blijken

De interactie met de omgeving is zeer belangrijk in de ontwikkeling. Niet alleen de genetische opmaak, maar ook wat er om het kind heen gebeurt speelt een rol. Er zijn verschillende ontwikkelingsperiodes waarin de groei van zenuwcellen en connecties daartussen een enorme vlucht neemt. Een kind is in zo’n periode kwetsbaar. Op het moment dat er een bepaalde functie in het brein hard aan het ontwikkelen is, dan is het brein extra kwetsbaar. Op die momenten is exploratie van groot belang. Deze hersenontwikkeling gaat door tot een leeftijd van ongeveer 25 jaar.

Het is van belang om kennis te hebben van de normale en de verstoorde (hersen)ontwikkeling. Zo kun je de (on)mogelijkheden van een individu in kaart brengen.

Bij klinische neuropsychologie wordt kennis over de (verstoorde) hersengedragrelatie of de bedreigde ontwikkeling daarvan gebruikt om de gedragsmogelijkheden en onmogelijkheden van het INDIVIDU te inventariseren en daaraan betekenis te verlenen in relatie tot interventiemogelijkheden. Hierbij komen stoornissen en verstoringen in de ontwikkeling van de hersenen tot uiting in het gedrag.
Degene die neuropsychologie bedrijft moet dus kennis hebben over de normale ontwikkeling van de hersenen en de mate waarin een afwijking van de ontwikkeling betekenisvol is.

Er worden 5 cognitieve functies beschreven: impulscontrole, vooruitdenken, cognitieve flexibiliteit (aan kunnen passen aan nieuwe situatie, vooral sociaal), werkgeheugen en inzicht. Cognitieve functies zijn de uitkomst van het brein. In de neuropsychologie wordt het gedrag verklaard vanuit cognitieve functies, er wordt dus niet direct naar het brein gekeken (bv. door middel van fMRI). Bij verschillend gedrag worden er verschillende cognitieve functies bekeken. Bij problemen op sociaal gebied wordt er bijvoorbeeld niet naar het geheugen gekeken.

Informatieverwerkingsprocessen zijn mentale processen waardoor binnenkomende informatie wordt geselecteerd, verwerkt, opgeslagen in het geheugen, opgeroepen uit het geheugen en gebruikt bij een beslissingsproces (bv. cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen). Deze vaardigheden lijken klein, maar problemen hiermee kunnen doorwerken in het verminderen van een positief zelfbeeld.

Aandachtsprocessen zijn meestal het eerste probleemdomein wanneer er iets mis gaat in de breinontwikkeling, omdat zij aan de basis van de informatieverwerkingsprocessen staan.

Alles wordt aangestuurd door de hersenen. Door te observeren en de klachten te horen kun je een hypothese formuleren wat er mogelijk in het brein gebeurt. Een verstoring zou kunnen leiden tot een stoornis. Om te weten in hoeverre de mate van een afwijking ernstig is kun je kijken naar ontwikkelingstaken in bepaalde fasen. Wanneer een kleuter een woede-uitbarsting heeft is dit niet afwijkend voor de fase waarin het kind zich begeeft. Alles wat je doet of leert heeft te maken met functiegebieden in de hersenen.

Hersen-gedrag model

Dit model bestaat uit drie delen: brein, cognitieve (dis)functies en gedrag(sproblemen). Hierbij worden gedragsproblemen verklaard door de cognitieve (dis)functies van het brein. Neuropsychologisch onderzoek richt zich voornamelijk op cognitieve (dis)functies. Verstoringen op breinniveau kun je terugzien in gedrag.

• Genotype: in belangrijke mate door de genen bepaald - de aanleg van het brein. Vb: leren op school door aandacht en geheugenfucties.

• Endofenotype: die functies waarvan we weten dat ze een genetische lading hebben (ligt tussen genotype en fenotype in). Je kunt deze niet direct in het gedrag observeren. Cognitieve functies vallen hieronder en werken intermediërend tussen brein en gedrag. Ze kunnen gedrag verklaren.

• Fenotype: wat je in het gedrag terugziet, wat je kunt observeren.

De omgeving speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het brein tot in volwassenheid. De omgeving heeft invloed op de 3 deelgebieden (brein, cognitieve functies, gedrag) en de ontwikkeling loopt daar doorheen. De omgeving kan zowel belemmerend als faciliterend zijn.

Kennis van de ontwikkeling van het brein is van belang om te kijken welke verandering mogelijk is, hoe kneedbaar het brein is en wat het aanpassingsvermogen is. Kennis van de ontwikkeling van de hersenen geeft inzicht in hoe wij in staat zijn om nieuwe dingen te leren, hoe bepaalde vormen van psychopathologie kunnen ontstaan en hoe onze hersenen in staat zijn te compenseren, tenminste gedeeltelijk, na hersenbeschadiging. Plasticiteit van het brein verwijst naar het aanpassingsvermogen van het brein. Jonge kinderen hebben een zeer plastisch brein. Als zij een beschadiging aan de linkerhelft van hun brein hebben dan verplaatst het brein de talige functies naar de rechterhelft en de andere functies naar de linkerhelft, omdat de ontwikkeling van taal op jonge leeftijd zo belangrijk is.

De ontwikkeling van de hersenen start drie weken na de conceptie. Het begint dus op het moment dat een vrouw weet dat ze zwanger is. De schadelijke stoffen (bijvoorbeeld alcohol) komen dus pas na drie weken in de bloedbaan van het kind. Tussen het 25^e en 30^e levensjaar zijn de hersenen van mensen pas af. Dit duurt dus erg lang. Vooral de frontale cortex heeft een lange ontwikkelingstijd nodig.

Er zijn drie fasen in de ontwikkeling:

• Prenataal (voor de geboorte): de basisarchitectuur van het brein vindt plaats.

• Perinataal (tijdens de geboorte)

• Postnataal (na de geboorte): rijping van de hersenen en fine-tuning, wat het kind nodig heeft in de omgeving waar het opgroeit

Tijdens de ontwikkeling voor de geboorte ontstaan er heel veel zenuwcellen (neurogenese). Deze cellen weten naar welke laag ze toe moeten gaan (migratie). Wanneer ze op de bestemmingslaag aangekomen zijn, gaan ze netwerken aan met andere cellen op die laag (differentiatie). Dit gebeurt na de geboorte. Het is van groot belang dat de migratie tijdens de zwangerschap goed verloopt. Wanneer dit niet zo is, kan het resulteren in gedragsproblemen. Het is nog niet mogelijk om dit goed te behandelen.

Vroege ontwikkeling centrale zenuwstelsel

De twee blaasjes, te zien op de sheets, worden het brein. Dit ontvouwt zich van binnen naar buiten. Hoe dieper je in het brein komt, hoe eerder de structuur af is. De hersenstam is bij de geboorte af. In het oudste stukje brein liggen de meest basale functies, zoals groei, lichaamstemperatuur, gevoel van honger, dorst en pijn, ademhaling.
Plaatje 1: a = neurale plaat, de bovenkant wordt uiteindelijk het frontale gebied van de hersenen. B = plaat gaat bollen, waardoor er een neurale buis ontstaat. Dat is deels je ruggenmerg. Als deze buis niet goed sluit krijgt het kind bijvoorbeeld een open ruggetje of een hazenlip.

Plaatje 2: Het brein krijgt steeds meer structuur, zodat er meer plek is voor het brein om te groeien. Bij kinderen met een abnormale breinontwikkeling heeft het brein vaak veel minder structuur.

Ontwikkelingsprocessen op celniveau:

• Proliferatie: de aanmaak van nieuwe, onrijpe hersencellen. Dit vindt tijdens de zwangerschap plaats en ook na de geboorte

• Migratie: onrijpe cellen trekken naar de plek van bestemming omdat cellen zich met verschillende gebieden bezig houden (taal, motorisch etc). Er kan samenklontering van cellen plaatsvinden die op een verkeerde plek samenkomen. Als cellen niet goed gemigreerd worden heeft dat wellicht autisme en dyslexie tot gevolg (vermoeden, nog niet bewezen).

• Differentiatie (specialisatie: dat de cel weet wat hij moet doen) en celgroei. De cellen gaan zich differentiëren van elkaar. Er worden connecties gemaakt met andere hersencellen. Meer vertakkingen voor meer contact.

• Synaptogenese: aanmaak van nieuwe verbindingen met andere cellen. De synaptogenese is het vormen van synapsen waarin de prikkeloverdracht (d.m.v. neurotransmitters) tussen zenuwcellen kan plaatsvinden.

• Celdood (apoptose) en wegsnoeien. Er is nog een groeiproces in de hersenen: selectieve celdood, onder het mom van “use it or lose it”. Verbindingen die niet functioneel zijn sterven af. Ten gunste van de groei van bepaalde gebieden in het brein die veel gebruikt worden, moeten er cellen afsterven. Gebeurt dit niet, dan is er niet genoeg ruimte voor de ontwikkeling van andere cellen. Bij meisjes ontstaat de selectieve celdood rond het tiende levensjaar, bij jongens rond het twaalfde levensjaar.

• Myelinisatie: aanmaak van isolerend laagje vet om de axonen die nodig is voor informatieoverdracht tussen hersencellen. Wanneer het minder wordt aangemaakt is er ook minder goede communicatie. Dit is een belangrijke oorzaak van de rijping en de ontwikkeling van de hersenen. De functionaliteit van de ontwikkelingsoverdracht tussen zenuwcellen loopt veel vloeiender wanneer het myelinelaagje is gevormd. De grijze stof in het brein wordt dan omgezet tot witte stof (myeline). Myelinisatie gaat door tot ongeveer het 25ste levensjaar.

De hersenen ontwikkelen in een vaste reeks van processen. De ontwikkelende gebieden volgen elkaar op, maar er kan ook overlap plaatsvinden. Elk proces legt de basis voor de ontwikkeling van de volgende fase. De ontwikkeling is niet geleidelijk, maar er is een cascade ( = proces dat in stappen verloopt) van gebeurtenissen. De ontwikkeling gaat van binnen naar buiten en van achter naar voren.

De hersenen ontvouwen zich en het protoreptilian brein is het oudste, daarna het paleomamalian brein en daarna de neocortex. In de neocortex zijn er specifieke gebieden die bepaalde functies reguleren. De ontwikkeling van die gebieden vindt plaats volgens een bepaalde volgorde. Doordat we kennis hebben van die volgorde, kun je snel vaststellen of er iets mis is in de rijping van het brein.

Kritieke perioden zijn perioden waarin bepaalde hersenstructuren zich versneld ontwikkelen. Bijvoorbeeld taalontwikkeling in de jongere jaren. Deze periodes worden kritiek genoemd omdat het grote gevolgen kan hebben voor de rest van de ontwikkeling als er iets mis gaat in de kritieke periode.

Tijdens deze periodes van groei speelt kwetsbaarheid een rol. Wanneer er iets misgaat kan dit in de verdere ontwikkeling tot uiting komen. De ontwikkeling gaat sprongsgewijs. Er zijn kritieke fases waarin bepaalde functies zich ontwikkelen. Op 2/3-jarige leeftijd ontwikkelen de taalvaardigheden en op 6/7-jarige leeftijd de leesvaardigheden.

Problemen voor de geboorte (prenataal)

• genetische problematiek (bv. Turner syndroom, waarbij er een X te weinig is)

• door alcohol- of drugsgebruik tijdens de zwangerschap

• voedingsproblemen tijdens de zwangerschap: dit heeft effect op de groei

• infectie tijdens de zwangerschap: kan risicovol zijn tijdens bepaalde periodes in de zwangerschap

• trauma van de moeder tijdens de zwangerschap: onder trauma verstaan we hersenletsel na een ongeluk of heftige gebeurtenissen

• straling tijdens de zwangerschap

• extreem veel stress tijdens de zwangerschap: slecht voor de emotieregulatie

Problemen tijdens de bevalling (perinataal)

• zuurstofgebrek

• kunstverlossing (vacuüm- of tangverlossing)

Problemen na de geboorten (postnataal)

• hersentumoren

• trauma

• infectieziekten

• angst

• ondervoeding

De hersenen van kinderen zijn kneedbaar en nog plastisch. Bij een trauma kan er functionele reorganisatie plaatsvinden, wat inhoudt dat andere hersengebieden een functie overnemen. Dit kan wel ten koste gaan van de kwaliteit van de functie die in dat gebied zit.

Neuropsychologische diagnostiek

Met kennis van (de ontwikkeling van) het brein kun je na een trauma in kaart brengen wat een kind kan en hoe je het kind kan stimuleren. Je kunt ook bijdragen aan het uitzoeken van de stoornis en een verklaring zoeken. Verwachtingen in de vorm van een prognose kunnen in kaart gebracht worden. De mogelijkheden kunnen bekeken worden en door de evaluatie kan gekeken worden of de behandeling effect heeft gehad.

Uiteindelijk krijg je een profiel waarbij je inzicht krijgt in de sterke en zwakke kanten, je krijgt ook inzicht in de (on)mogelijkheden van een kind, duidelijkheid over wat de omgeving kan bieden en een baseline voor evaluatie.

Neuropsychologische functies:

• perceptuele functies (hoe neemt iemand waar? Dit zijn alle zintuigelijke functies)

• motorische functies

• visueel-constructieve functies: omzetten van wat je ziet in motorisch handelen

• taal- en spraakfuncties

• geheugenfuncties

• oriëntatie en aandacht

• probleemoplossend vermogen (EF= Executieve Functies), vb. inhibitie

• sociale cognitie

• emotieregulatie

Casus Halina

Zie sheets voor de uitwerking van de casus vanuit het neuropsychologisch kader.

Er zijn verschillende test die uitgevoerd kunnen worden bij neuropsychologisch diagnostiek. Bij een enkelvoudige en complexe test wordt gekeken hoe een kind met een bepaalde hoeveelheid informatie omgaat. Observaties zijn ook belangrijk om bijvoorbeeld te kijken naar aandacht en geheugen.

Onderzoek moet altijd gedaan worden tegen de achtergrond van een intelligentietest.

Door wat af te weten van de globale intelligentie heb je informatie over de impact en kan er een hypothese geformuleerd worden.

Casus Mark

Zie sheets voor uitwerking van deze casus met betrekking tot intelligentieprofiel en bijbehorende hypothesen.

NEPSY is een voorbeeld van een neuropsychologische testbatterij. Er kunnen verschillende tests worden afgenomen bij kinderen, voorbeelden zijn aandachtstaken, geheugentaken (visueel/verbaal), visuo-motorische taken en werkgeheugen taken.

College 5: Sociaal-emotioneel onderzoek – vragenlijsten

Emotie

Het vaststellen van de definitie van emotie is ingewikkeld. De meest gebruikte definitie van emotie is: het beschrijven van een toestand die afwijkt van neutraal. Een emotie is dus een affectieve verandering in je neutrale toestand naar een affectieve toestand die negatief of positief is en wordt gelabeld door een bepaalde mate van arousal. Een emotie brengt je altijd in beweging: je zoekt toenadering of juist verwijdering.

Er zijn vier primaire emoties:

• boos

• bang

• blij

• bedroefd

Met deze vier emoties wordt je geboren. Dit zijn dus basisemoties waar je weinig controle over hebt. Je wordt er niet alleen mee geboren, maar deze emoties passen ook universeel bij dezelfde stimuli. Je kunt dus voorspellen wat iemand boos, bang, bedroefd of blij maakt.

In je ontwikkeling doe je snel levenservaring op. Er komt informatie binnen door je ervaring, deze bewerk en label je en de informatie wordt opgeslagen in je lange termijn geheugen. Al snel beginnen emoties hierdoor te differentiëren. Hierdoor ontstaan de secundaire emoties:

• jaloezie

• trots

• schuld

• schaamte

• minachting

• enzovoorts

Dit zijn complexe emoties waar je meer controle over hebt. Ze zijn een combinatie van verschillende (basis)emoties. Doordat je deze emoties in de loop der tijd aanleert, kunnen er grote individuele en culturele verschillen zijn in het benoemen en uiten van emoties. Deze emoties ontwikkelen aan de hand van de maatschappij. Die creëert normen (eisen) waar iemand aan moet voldoen, en dat roept bepaalde emoties op.

Emoties zoals walging en afkeer kunnen soms als primair en soms als secundair worden bestempeld.

Basale emoties zijn aangeboren. Universeel betekent dat emoties overal voorkomen, maar er kunnen wel nuanceverschillen zijn. Als een emotie automatisch is, heb je weinig controle over het gevoel, maar wel over de uiting en hoe je met de emotie omgaat. Temperament is breder dan enkel emoties. Er is een aangeboren emotionele expressie, anders zou de blinde mevrouw niet dezelfde expressie hebben.

Emotionele ontwikkeling

Kinderen beschikken vanaf jonge leeftijd over een range met gezichtsuitdrukkingen.

• Maand 1:

  • Reflexmatige lach, dus niet doelbewust. Meestal door een mate van ontspanning. Er is geen controle over. (Gebeurd bijvoorbeeld wanneer het kind in slaap valt, dan ontspannen de spieren en ontstaat er een reflexmatige lach).
  • Algemene distress, moeilijk te onderscheiden (spieren aanspannen)

• Maand 2:

  • Ontwikkeling van angst, verdriet en boosheid
  • Sociale glimlach, doelbewust reageren op prikkels of op een ander en er is ook steeds meer focus op de ogen van de ander

• Maand 3:

  • Boosheid (frustratie) door mijlpalen, zoals rollen en kruipen. Kinderen huilen vaak als algemene uiting van boosheid maar de onderliggende emotie verschilt.

• Maand 6+:

  • Angst voor onbekenden, gevolgd door angst voor onverwachte situaties, separatie etc. Ze willen graag bij de ouders blijven.

Emoties zijn aangeboren, maar er is ontwikkeling in het uiten.

Aspecten van emoties

Emoties bestaan uit fysiologische reacties, mentale gevoelscomponenten en gedrag (alles wat zichtbaar is in gelaat & gedrag). Emoties hebben niet op alle drie de componenten evenveel invloed. Op gedrag wel. De uiting van emoties hangt af van de regulatie ervan.

Theoretisch kader emoties

Darwin bekeek emoties fysiologisch (interne arousalsystemen) en functioneel (emoties dienen ergens voor) vanuit evolutionair oogpunt. Freud stond eigenlijk tegenover Darwin. Hij had het over het id (driften), ego (ratio) en superego (maatschappelijke aspecten) en beschreef emoties als dysfunctioneel (emotie dient nergens voor). Wanneer je een sterk superego (Freud) hebt, heb je een sterk geweten. Negatieve emoties kunnen een belangrijke sturing in het gedrag krijgen. Bij een minder sterk superego stellen veel mensen niet zichzelf, maar anderen (of omstandigheden) verantwoordelijk. Je superego wordt deels door aanleg en deels door ervaring bepaald. Emoties worden gereguleerd door middel van de ontwikkeling van het ego, het superego en de maatschappelijke normen. De ratio ging steeds meer een rol spelen. Emoties zouden de balans kunnen verstoren. Het effect is dat de situatie aangepast zou moeten worden.

Functies van emoties

Angst zorgt voor zelfbehoud door te voorkomen en te ontwijken (zorgt bijvoorbeeld dat je je spieren aanspant). Boosheid zorgt voor doorzettingsvermogen om een doel te bereiken. Verdriet heeft te maken met acceptatie dat je eigen doel niet zal gaan lukken. Bij afkeer wil men bij een bepaalde stimulus niet terecht komen, bijvoorbeeld het voorkomen van ziekte. Schaamte heeft een vrij abstracte functie en is een sociaal-emotioneel component. Het heeft te maken met zelfrespect en het respect van anderen behouden. Schuld is gerelateerd aan de situatie, wat er voor zorgt dat men zijn/haar gedrag daarna aanpast aan het juiste. Bij vluchtgedrag worden emoties en gedrag disfunctioneel. Emotioneel disfunctioneren is het onvermogen om emoties te reguleren.

Emotieregulatie

Bij emotieregulatie worden autonome processen gaandeweg beïnvloed door introspectie. Emotieregulatie zorgt ervoor dat het eigen belang en het belang van de ander met elkaar overeenstemming bereiken (sociaal gedrag).

De ontwikkeling van emotieregulatie begint al in de vroege ontwikkeling. De ontwikkeling is onder invloed van socialisatie. We leren emoties te reguleren omdat we onze emoties niet zomaar overal neer kunnen leggen (een woede aanval in de trein wordt niet geaccepteerd). Goedkeuring van anderen speelt een belangrijke rol. Via de feedback die wordt gegeven op het gedrag door belangrijke personen voor het kind, ontwikkelen kinderen normen en waarden. Ontwikkeling verloopt eerst extern, bijvoorbeeld uit angst voor straf. Dan wordt de emotieregulatie geïnternaliseerd. Een jong kind heeft een volledige externe controle. Kinderen weten de regels vaak wel, maar die regels hebben nog geen gevolgen voor hun gedrag. Ze kunnen de consequenties nog niet overzien. Wanneer kinderen de consequenties wel kunnen overzien, ontstaat internalisatie.

Emotieregulatie is alleen mogelijk bij bewust zijn van emotie en de actie-impuls (hiervoor is reflectie op jezelf nodig). Bovendien is het weinig aanwezig bij jonge kinderen omdat zij er meer moeite mee hebben en is het ook weinig aanwezig bij heftige emotionele impulsen (zoals bijvoorbeeld bij een spannende voetbalwedstrijd). Daarnaast is het onderhevig aan variatie binnen en tussen individuen.

Bij schuld voel je je ergens schuldig over en het is gericht op een gebeurtenis. Dit kan functioneel zijn omdat het kan aanzetten tot oplossen. Er is risico op uitzichtloosheid, wat depressie tot gevolg kan hebben. Schaamte is gericht op de eigen persoon en gaat dus over jezelf. Dit kan aanzetten tot zelfverbetering, maar er is ook risico op een negatief zelfbeeld. Bij een te groot schaamteniveau ontstaan er meer internaliserende problemen, maar er kunnen ook externaliserende problemen ontstaan.

Emotieregulatie strategieën

Er zijn twee soorten beschermingsmechanismen: afweer en coping.

Afweer

Wanneer je emoties die je voelt niet wilt voelen, spreek je van afweer. Dit is meestal een ongezond systeem.

• Projectie: je eigen emotie in een ander zien.

• Rationaliseren: op een cognitieve manier de emoties onderdrukken

• Ontkennen/onderdrukken

Coping

Coping is adequaat emoties reguleren. Dit is een gezond systeem.

• Relativeren

Afweer en coping zijn beschermingsmechanismen tegen negatieve emoties zoals schuld en schaamte. Afweer is negatief en coping meer positief. Er is wel veel overlap daartussen, ze kunnen adequaat of schadelijk zijn.

Tot 6 jaar zijn situatie en gedrag aan elkaar gekoppeld. De emotieregulatie is dus vooral extern. Situatie en gedrag worden aan elkaar gekoppeld. Na 6 jaar treden er veranderingen op door taalontwikkeling en cognitieve ontwikkeling. Het kind krijgt dan mentalisatie, dat betekent dat je bijvoorbeeld blij bent als je iets voor een ander kunt doen (je wordt blij als je iets deelt) of als je aan iets leuks denkt. Het kind krijgt cognitieve regulatiestrategieën doordat hij/zij steeds beter over emoties na kan denken. Ook jezelf moed inpraten hoort hier bij.

In de hulpverlening is het belangrijk om te onderzoeken in welke fase van empathie iemand zich bevindt.

Emotioneel dysfunctioneren

Emotioneel dysfunctioneren is het onvermogen om emoties te reguleren.

Een hulpverlener moet de vorm van emotieregulatie in beeld brengen. Problemen ontstaan vaak door onder- of overregulatie. Onderregulatie betekent dat een kind zijn/haar emoties niet goed in de hand heeft en is daardoor vaak externaliserend. Bij onderregulatie kan je iets heel duidelijk laten merken. Bij overregulatie onderdrukt het kind zijn/haar emoties. Dit lijkt vaak op ongevoeligheid. Bij overregulatie onstaan er vooral internaliserende problemen.

Dysfunctionele regulatie heeft ook een adaptieve functie. Voor overregulatie is dat zelfbescherming, het kind gaat in deze gevallen ontkennen of heeft last van dissociatie. Dit is vaak het geval wanneer het kind te maken heeft (gehad) met kindermishandeling en seksueel misbruik. Onderregulatie is adaptief in de zin dat het communicatie mogelijk maakt, bijvoorbeeld in de vorm van woede aanvallen. Het is geen juiste manier van communicatie, maar het is beter dan geen communicatie. Om problemen op te lossen dien je de functie te achterhalen.

Mogelijke problemen

Problemen kunnen ontstaan in de toegankelijkheid van emoties of met het moduleren van de duur en intensiteit. Andere problemen zijn problemen die ontstaan in sociaal maatschappelijke context zoals problemen met emotieveranderingen in de integratie van gemengde emoties, problemen met onderkenning van en conforming aan culturele voorschriften en problemen met de verbale regulatie van emotionele processen. (Zie sheets). Gemengde emoties zijn twee emoties tegelijkertijd. Dit is normaal vanaf schoolgaande emoties. Er is pas sprake van problematiek wanneer het functioneren zijn variabiliteit en flexibiliteit heeft verloren. Personen met borderline denken bijvoorbeeld heel zwart wit over emoties, ze zijn dus niet flexibel in hun emoties. Kinderen doen dit zwart-wit denken ook, maar als dit zich niet goed ontwikkelt in de volwassenheid ontstaat er borderline.

Het belang van sociaal-emotionele ontwikkeling

Het is belangrijk voor de communicatie, relaties met anderen, een subjectief gevoel van welzijn en voor de cognitieve ontwikkeling (wat zorgt voor schoolsucces).

Het sociaal-emotioneel functioneren onderzoeken

Het is belangrijk om sociaal-emotioneel functioneren te onderzoeken. Wanneer een kind het sociaal-emotioneel gezien goed doet gaat het ook beter op school. Diagnostiek vindt plaats bij een aanmelding met internaliserende of externaliserende problemen (mijn kind is altijd... bang t/m agressief). Er dient bij de aanmelding rekening gehouden te worden met het ontwikkelingsniveau van het kind, kenmerken van de leefomgeving en het theoretische kader waaruit gewerkt wordt. Er is tegenwoordig echter in mindere mate sprake van 1 theoretisch kader, diagnostici zijn vaker eclectisch bezig (vanuit meerdere kaders).

Bij de diagnostiek wordt er gekeken naar de basisstemming (algemene stemming) of die positief of negatief is, er wordt ook gekeken naar emotionele ‘triggers’, hoe de omgeving wordt waargenomen (als gevaarlijk of prettig?) en hoe het kind omgaat met moeilijke situaties (wat zijn de oplossingsstrategieën?). Er zijn verschillende culturen waarbinnen ook weer sekseverschillen bestaan.

Binnen de diagnostiek gaat het niet zozeer om het in kaart brengen van de gevoelstoestanden an sich, maar om emoties te analyseren in het licht van interacties met de omgeving. Er wordt hierbij gekeken naar de adaptatie (emotionele reacties in context) en naar de emotieregulatie (gedragsmatige strategieën en mentale strategieën die al dan niet functioneel kunnen uitwerken).

Men moet goed opletten tijdens diagnostiek omdat emoties (en de uitingen hiervan) normatief zijn. Er zijn verschillen tussen (sub)culturen, maar ook binnen culturen. Dit kan voor bias zorgen (bijvoorbeeld dat jongens geacht worden vaker externaliserend probleemgedrag te hebben).

Screening

Screening is gericht op het in kaart brengen van frequentie en ernst en de relatie tot de omstandigheden (wanneer vindt de emotie plaats?). Een screening is erg basaal. Toch moet er ook gekeken worden naar de positieve aspecten. Deze positieve aspecten kunnen ingezet worden om negatieve emoties om te buigen. Er worden vaker vragenlijsten ingezet bij de screening dan interviews. Kinderen zijn vaak te jong voor interviews en kunnen ze zich niet goed uiten en is er weinig reflectie. Zelfrapportage gebruik je als de symptomen niet observeerbaar zijn.

Belang meerdere informanten

Het is belangrijk om meerdere informanten te hebben omdat probleemgedrag zich soms situatiespecifiek uit, omdat er in de ene context andere verwachtingen aan het kind zijn dan in de andere context (school vs thuis) wat (ander) probleemgedrag uitlokt.

Ook is het gedrag soms buiten het zicht van bepaalde informanten en zijn de symptomen niet altijd observeerbaar (vragenlijst). Daarnaast kan er sprake zijn van over- of onderrapportage, wanneer er in de ene context andere normen zijn dan in de andere context (in de klas bijvoorbeeld heel verschillend dan thuis). Met beperkte reflectie wordt bedoeld dat jonge kinderen en volwassenen met een (verstandelijke) beperking vaak geen goed beeld kunnen geven. Ook de kenmerken van de informanten zijn van invloed en de wisselende referentiekaders. Er zijn ook problemen die zich kunnen voordoen en waar meer op gelet moet worden bij het bevragen van informanten. Bij ouders is er bijvoorbeeld beperkt vergelijkingsmateriaal. Groepsleiding kan een klinische blik hebben waardoor zij veel problemen zien. Leerkrachten hebben beperkte kennis, over slechts één context/ situatie. Bij het kind zelf kan er sprake zijn van beperkte reflectie/introspectie.

In de diagnostiek is het belangrijk dat de informatie van de informanten naast het eigen oordeel/observatie wordt gelegd voor een zo volledig mogelijk beeld.

Vragenlijsten

Er zijn veel vragenlijsten in diverse varianten. Zie voor meer informatie de sheets.

Wanneer een kind een laag zelfbeeld heeft, kun je het beste de CBSK (competentie beleving schaal voor kinderen) inzetten. Ook wanneer het kind niet goed weet hoe hij/zij om moet gaan met leeftijdsgenoten kan de CBSK ingezet worden. Bij de CBSK moet het kind uit twee stellingen kiezen en aangeven in welke mate dat op hen van toepassing is. De CBSK kan echter voor vertekening zorgen. Op cognitief niveau kan het zijn dat kinderen zichzelf te hoog inschatten of wenselijke zelfbeleving laten zien. Op psychodynamisch niveau kan het kind de realiteit ontkennen omdat hij/zij weet dat die gedraging(en) niet sociaal wenselijk zijn.

De PMT-K is een prestatie – motivatie test voor kinderen, en kan bijvoorbeeld ingezet worden bij het ervaren van angst op school.

De VISK is een screeningsinstrument voor inventarisatie van sociaal gedrag van kinderen en is gericht op ASS (autisme spectrum stoornis) en kan ook ingezet worden wanneer het kind bijvoorbeeld niet goed weet hoe hij/zij moet omgaan met leeftijdsgenootjes.

De SEV is een sociaal – emotionele vragenlijst die wordt ingevuld door anderen (ouder, leerkracht). Deze vragenlijst meet 4 schalen, waaronder ADHD, sociaal opstandig gedrag, angst en stemmingsproblemen en autistisch gedrag. De UCL (Utrechtse Coping Lijst) is voor oudere kinderen en gaat over het inzetten van coping mechanismen, dit is een zelfbeoordelingsinstrument. Dit kan bijvoorbeeld worden ingezet als kinderen zich terug trekken bij een confrontatie met een probleem. De ZVB-K (zelfbeoordelingsvragenlijst voor kinderen) is een instrument om angst te meten, zowel in een bepaalde situatie (toestandsangst) als in de algemene stemming (angstdispositie). De CDI (children’s depression inventory) is een zelfbeoordelingsinstrument om depressie te meten en wordt ingezet wanneer het kind geen plezier ervaart in het leven (hiervoor kan ook de CBCL ingezet worden).

Voordelen vragenlijsten zijn dat het gestandaardiseerd is, dat het volledig is (ivm interview), dat het kwantificeerbaar is, dat het efficiënt is (snel, makkelijk en goedkoop), dat het transparant (to the point) is, dat het minder bedreigend is (ivm interview) en dat het onderzoekbaar is (gericht op hypothesen. Een nadeel van vragenlijsten is dat het onderhevig is aan antwoordtendensen. Bij een instemtendentie kunnen mensen overal ‘ja’ op zeggen en bij de ontkenningstendentie juist overal ‘nee’. Bij ontwijkingstendentie kan men overal omheen praten en bij zelfidealisering/zelfdenigratie wordt er opgehemeld of juist naar beneden gehaald. Daarnaast kunnen vragenlijsten subjectief zijn: alleen de vraag wordt ingevuld en er is geen achtergrondinformatie over waarom dat antwoord werd ingevuld. De participant kan zijn/haar ei niet kwijt waardoor er een beperkte verdieping is, er is geen nuance of eigen inbreng mogelijk. Ook is het per leeftijd moeilijk in te schatten of een kind een bepaalde vragenlijst al aankan, heeft het kind het begrip bijvoorbeeld wel begrepen? En heeft hij/zij geen last van concentratieproblemen? Met name kinderen met autisme hebben veel moeite met het invullen van een vragenlijst.

Vragenlijsten zijn met name geschikt in combinatie met andere methoden.

College 6: Sociaal emotioneel functioneren – projectieve technieken

Bij projectiemateriaal gaat het om een vrije opzet waarbij vaak ambigue materiaal wordt ingezet. Doordat er weinig structuur is, kun je projectiemateriaal niet altijd inzetten. Een Rorschach-plaat is een goed voorbeeld van projectie. Volgens de psychoanalyse (Freud) is projectie een defensiemechanisme. Bij het geven van een interpretatie gaat het om een pathologisch proces wat je blootlegt. Volgens deze stroming wordt door projectie onbewust gedachten, gevoelens en wensen toegeschreven aan individuen of objecten in de omgeving. Dit is een negatievere benadering dan die van Langeveld en Vermeer. Zij leggen de nadruk meer op een normaal proces wat iedereen doet en door iedereen begrepen kan worden. Volgens deze stroming is projectie een vorm van personale zingeving die tot expressie wordt gebracht en door anderen kan worden verstaan. Wij gaan vooral uit van deze definitie.

Uitgangspunten

Projectie bevat ambigue materiaal. Het materiaal is abstract en kan vrij door iedereen worden vertaald naar iets persoonlijks op basis van intuïtie. De reactie zegt iets over innerlijke beweegredenen, wensen en gedachten. Projectie is een verkapte manier van meten en er is een grote mate van vrijheid van ambigue (vage, op verschillende manieren te interpreteren) materialen. Daardoor kunnen bepaalde affectieve aspecten van de persoonlijkheid op indirecte wijze uit zijn/haar gedrag en resultaten blijken. Een projectieve methode is een psychodiagnostische methode waarbij de onderzochte in het invullen van de opdracht een grote mate van vrijheid heeft, zodat bepaalde affectieve aspecten van zijn persoonlijkheid op indirecte wijze uit zijn gedrag en resultaten blijkt.

De validiteit van projectie is beperkt, omdat het niet duidelijk is wat er precies gemeten wordt. De betrouwbaarheid is ook beperkt, omdat er veel over wordt gegeven aan de subjectieve interpretatie van de beoordelaar. Dit zorgt voor gevaren in de praktijk. Er is weinig test-hertestbetrouwbaarheid. Je kunt op een ander moment hele andere antwoorden krijgen van dezelfde persoon.

Aannames projectiemateriaal

Er is een onderbewuste waar wensen, driften en gedachten vrij worden gemaakt. Dit wordt getriggerd door ambigue materiaal. Cliënten zijn zich niet bewust van de informatie die zij geven. Hoe minder structuur, hoe meer projectie, omdat er meer geïnterpreteerd moet worden.

Perceptiemethoden

Dit gaat om een abstracte plaat die veel interpretatie vraagt. Rorschach is een voorbeeld van een techniek. Er zijn symmetrische inktvlekken. Er zitten soms ook kleuren in die verschillende onbewuste processen kunnen blootleggen. Uit de toelichting die iemand bij de interpretatie geeft kan je veel halen, zoals persoonlijkheidsaspecten, emotioneel functioneren en denkproblemen. Er kan breed gescoord worden:

• Locatie: wordt een deel, het geheel of een detail geïnterpreteerd? Wanneer er naar details wordt gekeken kan dit als meer pathologisch worden gezien.

• Aspecten: interpretatie van de vormen en kleuren

• Populariteit: hoe normaal een antwoord is ten opzichte van anderen

• Inhoud: worden er mensen of dieren of specifiek geïnterpreteerd?

• Match: link leggen tussen antwoord en tekening

De methode is niet valide of betrouwbaar. Er kunnen wel denkproblemen in kaart worden gebracht, zoals schizofrenie. Er zijn veel ‘false positives’ wat betekent dat veel mensen als pathologisch worden gecategoriseerd terwijl ze dit niet zijn. De platen en antwoorden zijn op internet beschikbaar waardoor antwoorden gemanipuleerd kunnen worden. Uit onderzoek naar 8 Nazimisdadigers en 8 controles blijkt dat de Rorschach-platen geen valide instrument zijn om pathologie op te sporen. Het opsporen van de Nazi’s was niet beter dan het kans niveau. Het kan echter zijn dat er bij deze Nazi’s geen sprake was van persoonlijkheidsproblemen. De Rorschach-platen worden gebruikt, omdat het een vrije en prettige opdracht is. Desondanks zijn er veelgebruikte tests, waaraan belangrijke conclusies worden verbonden, dit wordt vooral gedaan in forensische psychiatrie, bv Pieter Baan Centrum.

Interpretatiemethoden

De plaat is beeldender dan bij projectie. De plaat vraagt qua interpretatie meer een verhaal dan een waarneming. De platen zijn minder ambigue en zo beter te interpreteren. TAT, CAT en Columbus zijn voorbeelden van technieken. TAT is voor volwassenen en CAT voor kinderen. De platen worden gekozen op basis van het appèl dat de plaat doet. Als je weet dat er strijd in de familie is, kies je een plaat wat hierop aansluit. Die plaat zou wat kunnen zeggen over die strijd. Echter, je hebt geen controle over het antwoord of over de interpretatie van het kind. Bij deze methode zijn er minder normen, waardoor er meer ruimte is voor subjectieve beoordeling.

Expressiemethoden

Hierbij gaat het om iets creëren, zoals een tekening. HTP (House Tree Person), drie bomen, menstekening, gezinstekening, gezin in dieren en kinetische gezinstekening zijn voorbeelden van technieken. Tekenvaardigheid is aan ontwikkeling onderhevig. Deze methode wordt vanaf 4 of 5 jaar gebruikt voordat we iets in de tekeningen kunnen zien. De ontwikkeling verloopt in deze stadia:

• 1-3 jaar krabbelstadium, waarbij een kind eerst iets maakt en dan pas bedenkt wat het is in plaats van andersom

• 3-8 jaar schematische stadium, waarbij innerlijke beelden hoe iets eruit hoort te zien wordt toegepast, zoals 4 poten bij een dier. Er komen meer details en meer beleving. Aan het einde van dit stadium hebben kinderen meer besef van een grondlijn.

• 9-12 jaar naturalistische stadium, waarbij kinderen meer natuurgetrouw proberen te tekenen. Ze tekenen meer in proportie en ze tekenen bewegingen.

• 12+ jaar puberteit waarin ze onzeker worden en veelal stoppen met tekenen.

Bij tekenen spelen cognitieve capaciteiten, sociaal emotioneel functioneren en onderliggende conflicten een rol. Interpretatie kan op basis van ‘feeling approach’ wat kwalitatief is en kijkt naar gevoelens en subjectieve beleving. Het kan ook op basis van ‘thinking approach’ waarbij kwantificering en het cognitieve aspect een rol speelt.

De menstekening kan vanaf 4 jaar worden ingezet. Bij dit soort tekening wordt er gericht op het cognitief ontwikkelingsniveau, emotionele problematiek, kwalitatieve interpretatie en of er sprake is van seksueel misbruik. Er moet echter opgelet worden bij de interpretatie van de tekening. Een groot figuur tekenen kan te maken hebben met een grote eigenwaarde, hoe iemand graag zou willen zijn (zelfverzekerder) of het realistische beeld (het is gewoon een groot kind). Bij dit soort tekeningen dienen details niet apart bekeken te worden, maar in het licht van de rest van de tekening en haar details. Uit onderzoek blijk echter dat 22 psychologen van de 36 die de tekening interpreteren één op één een relatie leggen tussen een specifiek kenmerk van de tekening en een persoonlijkheidstrek. Dit spreekt de gangbare principes tegen. Bovendien zegt een dergelijke tekening bijna niets over het algemeen functioneren van een kind. Men kan daarom naar de taakgerichtheid en de motoriek kijken in plaats van naar het sociaal-emotioneel functioneren.

De gezinstekening kan vanaf 5 jaar worden ingezet. De opdracht kan zijn ‘teken een huis met mensen zoals bij jou thuis’ of ‘teken jouw gezin’. Deze tekening kan een aanwijzing geven over hoe het kind het gezin ziet. In de tekening kun je kijken naar positionering (zegt iets over de nabijheid van de gezinsleden), naar de activiteiten (of het gezin samen iets doet) of naar opvallende weglatingen/toevoegingen. Je kunt ook op de opdracht geven dat kinderen een dier bedenken voor elk gezinslid (Familie in dieren-test). In dit geval zijn de gekozen dieren dan een afspiegeling van hoe het kind zijn familie ziet. Alleen tekenen kinderen dan vaak wat ze kunnen tekenen of wat hun lievelingsdier is. Hierin schuilt het gevaar van conclusies trekken over iets wat een andere reden heeft. House Tree Persoon zegt wat over de zelfbeleving. Deze tekening meet de zelfbeleving. Het huis staat hierbij voor het eigen lichaam, een gevoel van veiligheid, de boom voor groeimogelijkheden en de persoon de representatie van het zelf. Vragen stel je nadat de tekening klaar is om zo geen invloed op de tekening te hebben.

De test-hertestbetrouwbaarheid is zwak. Een tekening is een eerste inschatting van het ontwikkelingsniveau. Een tekening is wel een heel toevallig iets, waardoor je het best meerdere tekeningen kunt laten maken. De betrouwbaarheid van tests met tekeningen kan hoog zijn, maar de test hoeft lang niet altijd valide te zijn. Daarnaast hebben mensen met minder artistieke vaardigheden meer risico op een diagnose. Ook de contextuele factoren spelen belangrijke rol, uit onderzoek bleek bijvoorbeeld dat kinderen in tropische gebieden minder kledingstukken tekenen. Ondanks deze nadelen geeft een tekening toch de mogelijkheid om een gesprek te openen.

Associatiemethoden

Hierbij zijn er incomplete stimuli die aangevuld mogen worden, zoals zinsconstructies. ZAT en ZALC zijn technieken. Het zijn min of meer gestandaardiseerde tests waarbij het kind iets moet afmaken. Bij de ZAT begint de testafnemer een zin en moet het kind die zin afmaken. Hieruit kun je opmaken hoe het kind naar zichzelf en naar de wereld kijkt en hoe het kind de toekomst ziet. Bij de ZAT zijn veel normen waardoor er een onderscheid kan worden gemaakt tussen normaal en afwijkend. Men moet echter opletten bij autistische kinderen omdat zij het te letterlijk kunnen nemen. De ZALC is ook een zinnen aanvullijst en is gericht op de ego ontwikkeling. Hiermee pretendeert het verschillende niveaus te onderscheiden, zoals impulsief of zelf beschermend.

Constructiemethoden

Hierbij wordt er iets gebouwd/gecreëerd en zijn kinderen spelenderwijs bezig met materiaal. Vervolgens kun je vragen stellen over wat er gebouwd is. Het nadeel is dat kinderen het gevoel kunnen krijgen dat ze het verkeerd hebben gedaan, als er gevraagd wordt waarom ze iets op een bepaalde manier hebben gebouwd. Er zijn geen duidelijke normen dus het oordeel is sterk afhankelijk van de subjectieve beoordeling van de diagnosticus. Spel valt onder constructiemethoden. Vroeger werd de kindertijd niet gezien als een speciale ontwikkelingsfase: kinderen waren minivolwassenen. Spel als onderzoekstechniek werd dan ook niet gebruikt. In de loop van de tijd is de kijk op spel veranderd.

Wat is spel?

Spel valt onder de constructiemethode. Bij kinderen heeft bijna alles met spel te maken. Het definiëren van het begrip ‘spel’ is echter erg lastig vanwege de complexiteit. Spel wordt gekenmerkt door:

• een tweezijdige interactie tussen speler en spelobject (de speler en het spelobject beïnvloeden elkaar, de speler leert van het spelobject, er is dan ook veel herhaling te zien: actie-reactie-actie-reactie-…)

• een eigen ruimte tussen fantasie en werkelijkheid (het spel is een aparte ruimte tussen de innerlijke psychische wereld van het kind en de echte, feitelijke wereld. Er blijft besef van de werkelijkheid. Als fantasie en werkelijkheid niet uit elkaar worden gehouden is het formeel geen spel)

• spel is in zichzelf genoeg (er is sprake van intrinsieke motivatie, het gaat om het spel, en niet om de consequenties die daaruit voortvloeien)

• spel is regelgeleid (het kind heeft bepaalde ideeën over wat hoort bij het specifieke spelgedrag)

• exploratie van het nieuwe in de context van het vertrouwde en bekende (een kind kan een spel uitbouwen aan de hand van prettige ervaringen en situaties)

• spel is een bevredigende activiteit die plezier oplevert

• zelf initiatief en controle toepassen

Spelcomponenten zijn mental acts (ideeën/ fantasieën, sensaties/affecten). Deze mental acts worden beïnvloed door en hebben invloed op physical acts (spelgedrag) en awareness (werkelijkheid/speelwereld.

Spelontwikkelingsfasen

Vermeer: er zijn vier ontwikkelingsfasen:

• sensopatisch spel, vanaf ongeveer vijf maanden ervaren kinderen vanuit hun zintuiglijke omgeving, ze ervaren materiaal op een lichamelijke manier. De beleving van het materiaal is het belangrijkste.

• hanterend spel, vanaf ongeveer tien maanden ontdekken kinderen hun omgeving door exploratie. Ze krijgen door wat ze kunnen doen met spelmateriaal. Ze gebruiken speelgoed op de manier zoals het bedoeld is, zoals rijden met autootjes en bouwen met blokken.

• esthetisch spel, vanaf ongeveer anderhalf jaar weten kinderen wat ze precies moeten doen met speelgoed en kunnen hier ook een ordening in aanbrengen. In deze fase staat alles vaak in het teken van mooi zijn.

• verbeeldend spel, vanaf ongeveer twee jaar kunnen kinderen fantasie in hun spel toepassen. Kinderen kunnen een rol op zich nemen en dit uitspelen. Ze kunnen materiaal anders gebruiken dan waar het voor bedoeld is.

Ontwikkeling interactie in spel

Parten beschreef de ontwikkeling van spel bij kinderen:

• solitair spel, vanaf 3 maanden zijn kinderen zelf bezig en wordt er niet samen gespeeld

• parallel spel, vanaf 2-3 jaar spelen kinderen naast elkaar. Ze kijken wel, maar beïnvloeden elkaar weinig

• verbindend spel, vanaf 3-4 jaar gaan ze associatief op de ander reageren en spelen ze half samen, ze nemen bijvoorbeeld ideeën van elkaar over.

• coöperatief spel, vanaf 4-5 jaar is er sprake van interactie en reageren de kinderen op elkaar en worden afspraken gemaakt, op elkaar voortgeborduurd etc. De overlegvormen van spel ontstaan.

Speldiagnostiek

Je voert speldiagnostiek uit bij kinderen van drie tot tien jaar (rekening houdend met het ontwikkelingsniveau). Hierbij kun je onderscheid maken tussen spel als observatiesituatie (algemeen en specifiek spelgedrag) en spel als projectieve techniek (onderliggende betekenis).

Spel als observatie

Met observaties van het spel van een kind kun je veel verschillende onderdelen van de ontwikkeling onderzoeken. Dit is algemeen spelgedrag. De onderdelen die hierbij worden onderzocht zijn cognitie, aandacht (hoe afleidbaar en alert is het kind?), motoriek (bv. oog-hand coördinatie), taal (hoe is de vorm en de inhoud van de taal en het taalgebruik?), sociaal (contact met de spelleider) en emotioneel (wat is de basisstemming, hoe is de emotie-regulatie?). Ook kan een kind spel-specifiek gedrag laten zien, bijvoorbeeld wanneer je kijkt naar wat het kind kiest, wat een kind met het spelmateriaal doet of welke spelvormen het kind laat zien.

Interpretatie van speldiagnostiek

Je kunt je drie dingen afvragen:

• Speelt het kind?

• Hoe speelt het kind?

• Wat speelt het kind?

Wanneer er sprake is van verbeeldend spel, is spel een projectieve methode.

Voor de interpretatie van spel zijn er vier analyses

• De formele of structurele analyse (puur alleen observeren van algemeen gedrag)

• De inhoudelijke analyse (wat voor thema’s staan centraal in het spel?)

• De interventie analyse (hoe reageert een kind op dingen die jij hebt gedaan?)

• De interactie analyse (wat is de interactie tussen de spelleider en het kind?)

Rol spelleider/diagnosticus

Als spelleider moet je de spelwereld toegankelijk maken voor een kind en onderzoeken of een kind al dan niet tot spel kan komen. Je moet weinig sturend zijn, het spel moet uit het kind komen. Je oefent geen invloed uit, maar zorgt wel dat je uitnodigend bent. De spelleider is zo volgend mogelijk en geeft geen interpretatie. Hier ligt het verschil met spelbehandeling, daar oefen je wel invloed uit op het spel.

Daarnaast grijpt de spelleider niet te snel in bij emoties: kijk wat het kind zelf aan kan. Er dient pas in te worden gegrepen als emoties te heftig worden.

Spel is een kwalitatieve diagnostische methode, er moet dus gezocht worden naar convergentie met ander kwalitatief onderzoeksmateriaal, zoals andere projectieve technieken en observaties. Daarnaast moet het belang van alternatieve interpretaties af worden gewogen.

Voor- en nadelen aan de diagnostiek van spel

Samengevat:

• Projectie op basis van ambigue materiaal/ ambigue opdracht

• Geeft informatie over persoonlijkheidsaspecten

• Wordt afgeleid uit reacties en gedrag

• Daarmee vatbaar voor subjectiviteit

• Prettige, natuurlijke activiteit, en over het algemeen minder bedreigend

• Maar beperkte validiteit en betrouwbaarheid

• Dus altijd zoeken naar convergentie

College 7: Taalonderzoek

Taal

Als orthopedagoog laat je taalonderzoek vaak over aan specialisten zoals logopedisten, klinische linguïsten. Maar je moet wel kennis hebben over de basisinstrumenten die gebruikt worden van taalonderzoek.

Taal is een belangrijk instrument in het denken en in je communicatie. In het dagelijks leven wordt taal veel gebruikt: we doen (bijna) alles verbaal. Wanneer je problemen hebt met het begrijpen van taal is het zeer lastig om je staande te houden in het dagelijks leven. Daarnaast is taal van groot belang om je gedachten te ordenen. Ook voor je fantasie en voorstellingsvermogen is taal belangrijk.

Taal heeft overlap met heel veel andere ontwikkelingsdomeinen. De taalontwikkeling wordt beïnvloed door kind- en omgevingsfactoren.

Er is veel diversiteit wat betreft taalproblemen en er is niet één stoornis. Er kunnen problemen zijn met begrip, woordvindproblemen, problemen met zinnen 'bouwen’ en problemen met een verhaal ‘bouwen’. Taal werkt door in andere domeinen. Door taalproblemen kan een kind bijvoorbeeld een tekort aan aansluiting ervaren en buitengesloten worden wat kan leiden tot een laag zelfbeeld. Externaliserende gedragsproblemen kunnen ontstaan door frustratie. Ook kunnen kinderen niet op hun niveau leren doordat ze cognitief wel in orde zijn, maar qua taal niet mee kunnen komen.

Taal is een belangrijke vaardigheid bij het denken en het communiceren met de omgeving. Taal is nauw verbonden met andere ontwikkelingsdomeinen; verstoringen in een van de gebieden kunnen leiden tot problemen in andere gebieden.

Doelstelling van vandaag is dat je een afweging kunt maken wanneer je een taalonderzoek moet uitvoeren, je moet een taalonderzoek kunnen opzetten en een inschatting kunnen maken wanneer specialistisch onderzoek wenselijk is.

Je moet aan taalonderzoek denken als er sprake is van een taalachterstand en het staat in de weg van de ontwikkeling. Ook als je denkt aan andere aspecten die met taal verweven zijn, zoals bijvoorbeeld driftbuien, die kunnen voortkomen uit onbegrip van de situatie als gevolg van een taalachterstand.

Normale taalontwikkeling

Er zijn twee uitgangspunten: taal wordt beïnvloed door kind –en omgevingsfactoren en dat grote individuele verschillen het vastleggen van ‘normaal’ lastig maken. Een kindfactor is bijvoorbeeld aanleg, kinderen die op jonge leeftijd al met woorden spelen of verhalen vertellen hebben meer aanleg voor taal. Een omgevingsfactor is het aanbod van taal. Individuele verschillen zijn er bijvoorbeeld in temperament, motivatie, meertaligheid en leeftijd (oudere kinderen zijn beter in taal). Plaatje: kinderen met een lagere SES hebben een lagere woordenschat en de achterstand die zij hebben loopt op (ten opzichte van kinderen met een hogere SES).

Waar bestaat taal uit?

Spraak en taal zijn twee losse aspecten. Spraak is de motorische handeling van communiceren door een uiting te articuleren. Taal is de kennis en het gebruik van een symbolisch systeem dat gebruikt wordt voor communiceren. Binnen de taalontwikkeling is het begrijpen van taal door middel van horen en lezen (receptieve taalontwikkeling) en het produceren van taal door middel van spreken (productieve taalontwikkeling (expressief)) belangrijk. Het begrip is er vaak eerder dan de productie, doordat het hersengebied dat aan het begrip is gekoppeld eerder is uitontwikkeld. Een baby kan simpele woorden en opdrachten begrijpen, maar nog niet zelf uiten.

Taal omvat verschillende componenten:

Binnen één jaar spreken de meeste kinderen hun eerste woordje. Binnen 2 jaar spreken de meeste kinderen twee woord zinnetjes.

Volgens Schaerlaekens zijn er vier fasen binnen de normale taalontwikkeling:

1. Prelinguale fase (0-1 jaar): het produceren van klanken die steeds meer uitmonden in gebrabbel (tot zes maanden). De ontwikkeling loopt vooral via het auditief-motorisch perspectief. Hier is lichaamstaal erg belangrijk. Het draait om het interacteren met de verzorger. Vanaf zes maanden tot een jaar worden de klanken steeds meer herhaald. Ook wordt er geëxperimenteerd met het plakken van verschillende klanken achter elkaar. De eerste vocalisaties zijn klinkergeluiden. Bij vocaalspel staat het tot stand komen van beurtname centraal, voornamelijk met de ouder: naar elkaar brabbelen. Dit is pure imitatie. Later wordt er gebrabbeld met klinkers en medeklinkers na elkaar. Het mondorgaan wordt steeds beter gebruikt, ze leren dit controleren. Door imitatie wordt er een pseudo-conversatie opgestart. Rond het eerste levensjaar kan een kind de eerste woordjes zeggen.

De eerste functie van taal wordt in gang gezet, doordat kinderen bijvoorbeeld emoties uiten door gebruik te maken van intonatie.

2. Vroeglinguale fase (1-2½ jaar): van brabbelen naar betekenisvol taalgebruik (van één tot twee jaar). Het begint met het maken van korte woordjes en deze later samenvoegen tot korte zinnetjes (twee of drie woorden). De zinnen bevatten vaak nog geen lidwoorden, maar zelfstandig naamwoorden en werkwoorden omdat daar de belangrijkste betekenis in zit. De morfologie (woordvorming) en de syntaxis (zinsvorming) ontstaat. Tot 3 jarige leeftijd is het vooral alleen verstaanbaar voor ouders. Kinderen hebben tot die tijd ook moeite met het volume aan te passen: dit is vaak heel hard. Onderzoek naar gebarentaal bij jonge, horende kinderen is niet 100% positief.

Er is overlap en variatie in de woorden die het eerst worden gezegd. Omgeving en cultuur spelen een belangrijke rol in de variatie.

3. Differentiatiefase (2½-5 jaar): rond het vierde levensjaar beheerst een kind alle klanken: het fonologisch bewustzijn is behoorlijk ontwikkeld. Ook de woordenschat wordt zeer uitgebreid. Metalinguïstisch bewustzijn: een kind kan oordelen tussen juist en onjuist taalgebruik. Kinderen zijn beter in staat om woorden aan te passen. Ze kunnen nog veel stotteren en haperen doordat ze veel tot hun beschikking hebben, maar hun werkgeheugen nog niet goed ontwikkeld is. Problemen in de vloeiendheid vallen weg zodra een kind begint te zingen.

4. Voltooiingsfase (5-9 jaar): de laatste belangrijke taalvaardigheden komen tot stand. Er is ontwikkeling van samengestelde zinnen. Het taalgebruik wordt veelzijdiger (toepassing van grammatica). Kinderen gaan leren dat het gebruiken en begrijpen van taal ook contextonafhankelijk kan zijn (naar de juf netter dan naar de ouders). Een kind kan dus denken over taal. Dit is belangrijk voor het leren lezen en schrijven.

Bekijk de links op de sheets voor een concreet ontwikkelingsverloop.

Taalstoornissen

Er zijn verschillende definities van taalstoornissen. Een voorbeeld van een definitie is; ‘een stoornis in of een afwijkende ontwikkeling van het begrip of de productie van een gesproken, geschreven en/of ander symboolsysteem’.

Goorhuis & schaerlaekens ( 2000) hanteren de volgende definitie: ‘stoornissen in de opbouw van het taalsysteem, ten gevolge van waarvan het taalbegrip en/of taalproductie zich, in vergelijking met kinderen van dezelfde ontwikkelingsleeftijd, langzaam of anders ontwikkelen.

Hier is weinig over bekend, ook door variëteit en modaliteiten in taal. Taalproblemen kunnen op twee manieren worden onderscheiden:

• Medisch-psychiatrisch perspectief: je deelt een stoornis in volgens een bepaalde categorie (bijvoorbeeld in de DSM).

• Specialistisch spraak-taal perspectief: je legt meer de nadruk op de taal zelf: taalbegrip, taalproductie.

Taalindeling van descriptieve categoriale classificatie DSM-IV-TR

• Taal: expressieve of gemengd receptieve-expressieve taalstoornis. Receptief gaat samen met expressief. Wanneer het begrip niet goed is, is de expressie ook niet goed. De beperkingen bij een expressieve taalstoornis zijn veel minder ernstig dan bij een receptieve-expressieve taalstoornis.

• Spraak: fonologische stoornis (weglating en vorming van klanken) of stotteren (haperen en herhalen)

• Overig: communicatiestoornissen NAO (stemstoornissen, resonantiestoornissen)

Indeling volgens Goorhuis & Schaerlaekens:

• Niet-specifieke taalontwikkelingstoornissen (secundair): taalstoornis als gevolg van een onderliggend probleem

• Specifieke taalontwikkelingstoornis (primair)

• Verworven afasie: achteruitgang van taal door hersenletsel.

In de literatuur worden verschillende termen gebruikt voor taalstoornissen. Dit maakt het lastig om de prevalentie van taalstoornissen te achterhalen.

(Niet)specifieke taalstoornissen

Niet specifieke taalstoornissen worden verklaard door o.a. het onvermogen tot luisteren (verminderde gehoorscherpte, sociale deprivatie, neuropsychiatrische stoornissen), slechte motorische beheersing (anatomische afwijkingen spraakorgaan, trage motorische rijping, specifieke neurologische ziektebeelden), slechte contactname (dat wil zeggen contact met omgeving waardoor taal gestimuleerd wordt) en achterstand in het algemene leervermogen (bijvoorbeeld door een verstandelijke beperking of sociale deprivatie).

De verklaring voor specifieke taalstoornissen is vooralsnog onbekend. Er is vermoedelijk een combinatie van aanleg/rijping en omgevingsfactoren. Er is een bepaald gen gevonden, maar dit werd niet bij alle kinderen met een specifieke taalstoornis gevonden.

Het denkkader dat je kan nemen, is dat je taalproblemen kunt zien op gedragsniveau. De omgeving en alle andere factoren hebben invloed op de taalproblemen en de taalontwikkeling.

De vraagstelling omtrent taalstoornissen kan breed of specifiek zijn. Bij de bredeband diagnostiek is er sprake van een algemene taalstoornis. Bij specifieke taal-spraak problemen wordt er juist doorverwezen naar onder andere logopediepraktijken, audiologische centra en specifieke spraak-/taalcentra.

Klacht- en probleemanalyse

Het is belangrijk om verschillende dingen na te vragen bij de ouders (in de intake en de screening), zoals het taalontwikkelingsverloop en het huidige taalgedrag. In de anamnese wordt er o.a. gevraagd naar de communicatie (zowel verbaal als non-verbaal), het taalontwikkelingsverloop en huidig taalgedrag (kwantitatief en kwalitatief). Ook wordt er gekeken naar het dossier voor de bestudering van eerdere onderzoeksgegevens.

In de screening wordt gevraagd naar allerlei algemene taalontwikkelingen, zoals brabbelen, eerste woordjes en verstaanbaarheid. Screeningsvragenlijsten kunnen ook pragmatisch zijn. Dan wordt er getest hoe het kind taal inzet in sociale situaties. De N-CDI is op dit moment de belangrijkste vragenlijst die wordt ingezet voor de taalvaardigheid.

Bekijk de sheets voor een uitwerking van verschillende taaltesten.

Er kunnen verschillen zijn tussen het toepassen van taal op school of in de vrije tijd. Soms lijkt een kind taalproblemen te hebben omdat hij of zij de taal op school niet goed lijkt te beheersen, maar in niet-schoolse setting kan datzelfde kind totaal geen problemen hebben. Dit is belangrijk om mee te nemen in de diagnostiek.

Samengevat: taal is essentieel voor alles, het is heel breed, het omvat begrip, productie, vorm, inhoud en gebruik.

College 8: Gezinsdiagnostiek

Op universiteit is er een aantal jaar geleden begeleiding gegeven aan ouders met kinderen met autisme. Het hele traject van diagnostiek en behandeling is doorlopen. Aan de hand van het programma dat is gehanteerd wordt over gezinsdiagnostiek gesproken.

Je doorloopt verschillende fasen:

• Inventarisatie: je bepaalt de hulpvraag en bekijkt het heden, verleden en de toekomst

• Herordenen: levenslijn van het kind, daglijn, incidentenlijn

• Reflectie op gegevens: werkvloer, buffermechanisme

• Formuleren van hypothesen en behandeldoelen

Je kan met cliënten een levenslijn maken en daarop kan de cliënt alle positieve en negatieve momenten of periodes aangeven. Ook kun je een daglijn maken, waarop cliënten kunnen aangeven wat de positieve momenten en wat de negatieve momenten van de dag waren. Voor kinderen met een verstandelijke beperking kun je ook gebruik maken van visuele hulpmiddelen, zoals een bloem voor positieve ervaringen en een steen voor negatieve ervaringen.

Gezinsdiagnostiek kun je zien als een camera: je kan inzoomen (bijv. op het kind zelf) en uitzoomen (bijv. oma en opa bekijken). Je kan veel kanten op en de onderliggende interacties en emoties observeren. Je moet dit altijd bekijken door de tijd heen en niet alleen op 1 moment.

Theorieën

Als je diagnostiek wil doen bij een gezin dan moet je kennis hebben van ouderschapstheorieën/modellen, gedragstheorieën, pedagogische theorieën en systeemtheorieën. In het protocol van het behandelprogramma voor ouders was de systeemtheorie het meest van belang.

De systeemtheorie houdt in dat alle leden van het gezin een eigen fenomeen zijn, maar ze zijn allemaal wel in betrekking met elkaar. In de gezinsdiagnostiek is het heel belangrijk dat je niet alleen de individuele mensen bekijkt maar ook de interacties en de systemen die er zijn tussen gezinsleden. Ongewenst of dysfunctioneel gedrag: stoornissen in de relaties tussen de leden van een (gezins)systeem. Er is zelden sprake van een rechtlijnig verband tussen gedrag en de oorzaak daarvan (circulariteit). De wisselwerking tussen de leden staan centraal. Op de sheets is deze wisselwerking schematisch weergegeven. Deze wisselwerking vindt meestal plaats over een langere tijdspan.

Family life cycle (Mogoldrick & Carter, 2003)

De individuele ontwikkeling in het gezin en familiecontext

• Jong volwassen

• Het jonge echtpaar

• Gezin met jonge kinderen

• Gezin met adolescenten

• Loslaten, ‘lege nest’

• Later life, ouderdom

De family life cycle is goed om in je achterhoofd te houden, want je komt als gezin steeds in een nieuwe fase terecht. De interacties in het gezin veranderen met de tijd en je bent steeds aan het veranderen. Op elke leeftijd van het kind wordt er iets anders verwacht van je als ouder. Je moet steeds op een andere manier interactie hebben met anderen (je kind, partner) en je hebt een wisselende rol. Iedere levensfase kan ook tot verschillende problemen leiden.

Als je naar de relationele context kijkt dan kan je de communicatiepatronen en de structurele kenmerken van het gezin in kaart brengen. Hierdoor kun je goed zien wat de aanwezige mogelijkheden zijn tot probleemoplossing. Opvattingen omtrent probleemgedrag en de verwijzing spelen hier ook een rol bij.

Er zijn verschillende opvoedingsstijlen die je terugziet als je het opdeelt naar diagnostiek. Dit zijn permissief, autoritatief, laissez-faire (tolerant, verwarrend, geen regels) en autoritair. Je kan verschillende gezinnen zien: los zand (disengaged), individueel gericht (separated), gezamenlijk gericht (connected) en kluwen (enmeshed). Extreme scores zijn disfunctioneel, de middelposities zijn wenselijk. Alles mag wel een beetje, in bepaalde mate, voorkomen maar iets moet niet te extreem voorkomen.

De adaptatieniveaus gaan over aanpassing. Je kijkt dan bijvoorbeeld hoe men reageert op conflicten die voortkomen uit een verhuizing. Ook hier zijn verschillende stadia:

1. rigid (statisch); er is één manier en niet anders, duidelijke hiërarchie

2. structured; structuur, planmatig, routines, overzicht

3. flexible; voldoende aanpassen, maar wel met vaste routines en structuur

4. chaotic; het gaat alle kanten uit, afspraken niet nakomen, niet op elkaar afgestemd, dit kan samen gaan met ‘los zand’

Gestructureerd (ouders hebben een duidelijke rol) past wat meer bij bassischool kinderen, flexibel past meer bij tieners/adolescenten.

De extreme scores (1 en 4) zijn disfunctioneel, de middelposities (2 en 3) zijn wenselijk.

Als je een relationele context in beeld wil brengen dan kun je dat doen door een anamnese gesprek met ouders, thuis observatie, vragenlijsten en diagnostisch gezinsinterview.

Anamnesen

Voor de anamnese kun je een gezinschecklist gebruiken, hierbij kun je kijken naar de volgende factoren: historische kenmerken, structurele kenmerken, communicatieve, emotionele, ontwikkelings- of fase kenmerken en individuele kenmerken. Je kan ook een genogram maken als hulp bij het bestuderen van gezinnen. In een genogram zijn de rondjes de vrouwen en de vierkanten de mannen. Twee streepjes geven een scheiding aan en in de figuren staan de leeftijden.

Vragenlijsten

Er zijn verschillende vragenlijsten die afgenomen kunnen worden. Zie sheets voor uitgebreide informatie over de vragenlijsten.

• Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS): stress wordt meegenomen, het functioneren van elk gezinslid, in hoeverre er grenzen zijn etc.

• Vragenlijst voor gezinsproblemen (VGP): hoe er wordt gecommuniceerd, of er over gevoelens wordt gesproken, is er hiërarchie en hoe de normen en waarden elke dag geuit worden (weinig gebruikt in de praktijk).

• Ouder-kind interactievragenlijst (OKIV): deze is vrij kort en psychometrisch goed en wordt vaak gebruikt. Er wordt gekeken naar mening over feitelijk gedrag, conflicthantering en acceptatie. Het werkt allebei de kanten op: ouders en kind.

Vragenlijsten kunnen heel confronterend zijn, de therapeut dient hier empathisch over te zijn, moet het gevoel van de ouders benoemen. Vragenlijsten kunnen ook conflictsituaties oproepen, vooral bij ouders tussen ouders. Ondanks de confrontatie moeten resultaten bespreekbaar gemaakt worden. Dit heeft vaak een zachtere, meer stapsgewijze aanpak nodig. Observaties (gezinstaxaties) vormen het alternatief.

Het ouderschapsgesprek is een ander alternatief voor vragenlijsten. Het ouderschapsgesprek is een vertaling van het caregiving interview, en een semi-gestructureerd interview. Zowel de positieve als de negatieve aspecten moeten belicht worden.

Na de anamnese, checklist, vragenlijst en interview om het probleem in kaart te brengen dan ga je kijken wat de kenmerken zijn van het systeem. Je gaat kijken of er sprake is van grensoverschrijding zoals triangulatie (gedwongen keuze door 1 ouder), coalitievorming (stabiele relatie tegen de ander), omleiding (vorming van een front tegen een probleemkind – zondeblok) of parentificatie (tot ouder maken van een kind).

Bij de ouders wil je weten wie voedt op en hoe liggen de taken, zijn er conflicten hierover, verantwoordelijkheid aanwezig van hulpverlener, hoe ervaren ouders de opvoeding en hoe competent zijn ouders als opvoeders (overbeschermend, verwaarlozend). Je krijgt ook een beeld over de structurele kenmerken betreft de partners: affectieve kwaliteit van de relatie, is er wederzijds respect en waardering, hoe komen beslissingen tot stand en andere partnerrelatieproblemen. Over het subsysteem van kinderen kun je in kaart brengen wat de onderlinge relaties zijn (hiërarchie, affectieve kwaliteit, rivaliteit), de betrokkenheid bij het aangemelde kind en of het kind vrij genoeg is om deel te nemen aan de therapie.

Er zijn verschillende fasen waarvan je ook in kaart moet brengen wat het aanpassingsvermogen is van binnenuit (hoe past men zich aan, verwachting van volgende fase, stress) en het aanpassingsvermogen van buitenaf (uithuisplaatsing en hulpverlening).

Gezinsdiagnostiek en -therapie

Diagnostiek en therapie hebben veel overlap. Als je begint met diagnostiek dan ben je eigenlijk al bezig met interventies. Als je een interview afneemt, ben je ook bezig met een relatie opbouwen en af en toe adviezen geven.

Wel expliciet diagnostisch:

• De therapeut vraagt door tot de problemen in gedragstermen zijn geformuleerd

• Daarna gaat men meestal over tot herlabeling

• Gezinstaxatie behelst meestal 1 gesprek (anamnese, vragenlijst, interview)

Een belangrijke houding van de systeemtherapeut is dat je een oorzaak gaat zoeken voor probleemgedrag. Je moet ook geen oordeel vormen over de ouders of kanten kiezen. Je moet dus meerzijdig partijdig zijn zodat er sprake is van circulaire causaliteit.

Gezinsdiagnostiek en de diagnostische cyclus

Bij gezinsdiagnostiek valt de anamnese onder de klachtanalyse en het afnemen van vragenlijsten, het voeren van gesprekken/interviews en het observeren vallen onder de probleemanalyse van de diagnostische cyclus. Gezinsbegeleiding is geïndiceerd, maar in de praktijk worden de fasen van de diagnostische cyclus niet heel strak uit elkaar getrokken. Je bent meer procesgericht bezig dan fasegericht.

College 9: Cultuur, acculturatie en afwijkende ontwikkeling

Introductie

Culturele competentie: het verrnogen van individuen en systemen om met respect en effectief te kunnen reageren op en te interacteren met mensen van alle achtergronden. Diagnostiek bij tweetaligen: onderscheid tussen kinderen met taalachterstand/-probleem en kinderen die zich normaal ontwikkelen is cruciaal. Bij tweetalige kinderen blijkt diagnostiek veelal een moeilijke opgave. Er kan gebruik worden gemaakt van een tolk, maar dit werkt niet altijd even goed. Er is een risico dat het gesprek met de ouders heel formeel is.

Men kan afwegen of een test aangepast moeten worden. Aanpassingen kunnen ten koste gaan van de vergelijking. Wanneer men niet aanpast kan dit ten koste gaan van de validiteit. Bij andere culturen kan er sprake zijn van andere problematiek, syndromen en stoornissen. Er kunnen andere uitingen zijn of er kan een andere benaming worden gehanteerd. De problematiek kan dan hetzelfde zijn, maar door andere ideeën over de opvoeding te hebben kan dit invloed hebben op het diagnostisch proces.

Oordelen van wat normaal of abnormaal is, is cultureel bepaald. Ergens leg je de grens van wat wel of niet afwijkend is. Binnen een groep wordt er al verschillend geoordeeld.

Als instelling ga je op zoek naar een hulpverleners achtergrond die overeenkomt met de achtergrond van de cliënt. Als er een tweetalig gezin in de klinische setting terechtkomt, is het goed als er gematcht wordt op achtergrond zodat de cliënt beter begrepen wordt.

Uitgelaten gedrag van kinderen wordt in sommige culturele settingen gediagnosticeerd als gedragsstoornissen en in andere culturen niet. De manier waarop ouders bepaalde kenmerken van kinderen rapporteren verschilt, ook de manier waarop situaties worden gelabeld verschillen. De heteroanamnese is ene anamnese die wordt uitgevoerd op basis van de ideeën van anderen. De anamnese heeft verschillende informaten en bij heteroanamnese, kun je op andere manieren informatie verkrijgen.

Er bestaan cultuurspecifieke aandoeningen. De DSM doet echter geen recht aan cultuurspecifieke aandoeningen. Er is bekend dat psychopathologie gaat over de vraag wat wel en niet normaal is, en eigen normen en waarden zijn hierbij bepalend.

Cultuurgebonden problematiek en ideeën

De nadruk kan verschillen per cultuur. Cultuur heeft invloed op de manifestatie van psychopathologie. Psychopathologie is oordelen en dat is altijd cultureel bepaald. Elke vorm van psychopathologie is dus een cultureel fenomeen. Het gaat om de normatieve afweging: wat is normaal en wat niet? Een normatieve afweging kan wel een objectieve grond hebben. Een school eist bijvoorbeeld dat kinderen stilzitten op zesjarige leeftijd. Dit is een objectief kenmerk, maar voor kinderen die dichterbij die schoolleeftijd komen, is het minder gewenst om druk te zijn (cultureel bepaald). Naast het verschil tussen culturen moet men zich ook bewust zijn van het verschil binnen culturen/groepen. Het oordeel van een leerkracht kan namelijk weer verschillen van het oordeel van de ouder, omdat het kind zich bijvoorbeeld in de schoolse setting weer anders gedraagt dan thuis.

Voor alle stoornissen geldt de vraag: is het een cultuurgebonden problematiek (culture-bound syndrome) of niet? Dit betekent dat een stoornis in een bepaalde cultuur vaker ‘voorkomt’. Dit betekent dat de cultuur het als stoornis bestempelt (bijvoorbeeld Tajin Kyofusho in Japan, zie schema. Omdat de mensen in Japan vaak heel gereserveerd en ingetogen zijn, is dit als stoornis bestempeld. In Nederland zou het neerkomen op een sociale angst o.i.d).

Ideeën over kinderen en opvoeden kunnen per cultuur verschillen:

• Parental ethnotheories zijn culturele opvattingen die ouders hebben over opvoeding. Dit hangt samen met socialisatiedoelen die worden gesteld.

• Socialisatiedoelen worden gesteld in overeenstemming met de normen en waarden die gehanteerd worden. Socialisatiedoelen zijn waarden die ouders belangrijk achten en willen overdragen op hun kinderen.

• Individualisme en collectivisme hebben andere doelen en verschillende ideeën. Er worden andere aspecten benadrukt. Hierbij spelen independence (onafhankelijkheid, vooral solo, westerse cultuur), interdependence (meer gericht op het geheel, samenwerken, elkaar helpen, collectivistische culturen) en psychological interdependence een rol. Psychological interdependence is een mix van individualisme en collectivisme. Dit komt vaak voor bij migranten die van een collectivistische naar individualistische samenleving verhuizen. Ze zijn psychisch dan nog collectivistisch maar nemen in de praktijk de normen en waarden van de individualistische cultuur over.

Recente onderzoeken laten zien dat het niet zo is dat migrantenculturen (Antillianen, Turken, Marokkanen) vanzelfsprekend collectivistische culturen zijn. Steeds meer mensen uit migranten culturen vallen binnen de psychological interdependence. Je kan dus niet veronderstellen dat iemand uit een bepaalde cultuur, collectivistisch is ingesteld.

Nederland

In Nederland wonen o.a. expats en migranten. Expats zijn mensen die voor een paar jaar in Nederland wonen voor hun werk. Door deze tijdelijke situatie gaan ze niet echt participeren. Migranten blijven langer.

Zie sheets voor cijfers (rond de 30% kinderen/jongeren heeft migratie afkomst, migratie is dus erg relevant voor Nederland).

Er zijn verschillende modellen wat betreft migratie:

• Klassiek model: de oorspronkelijke bevolking is kleiner dan de migrantengroepen. Denk aan de Aboriginals in Australië. Deze situatie geldt niet voor Nederland.

• Koloniaal model: uit een voormalige kolonie naar Nederland.

• Gastarbeider model: mensen die aanvankelijk kwamen om het beschikbare werk in Nederland op te vangen, maar vervolgens bleven en hun familie over lieten komen.

• Illegaal

Bij migranten van het koloniaal model kan er een soort van wraak spelen met de gedachten dat het Nederland heeft geprofiteerd van het koloniaal land en dat de migranten nu profiteren van Nederland. Hier kun je ook rekening mee houden als je in contact komt met migranten uit koloniale landen.

De arbeidsmigratie maakte verschillende trends door. Tussen 1945 en 1960 kwamen mensen uit diverse landen uit Europa voor de scheepsbouw, mijnen en textiel. Van 1960 tot 1973 was er sprake van overheidswerving waardoor Turken en Marokkanen naar Nederland kwamen. Nu is er een trend van Poolse immigranten.

Er zijn meer psychische klachten onder migranten in Nederland, maar zijn de metingen wel betrouwbaar? Onderzoek naar diagnostiek bij migranten gebeurt vrijwel altijd met een vraagteken. Suïcide komt meer voor bij S-NL en minder bij T-NL. Wat betreft pogingen ligt het aantal hoger bij T-NL. Een kanttekening hierbij is dat het afhangt van de rapportage. Misschien schamen S-NL of T-NL zich meer/minder om suïcide te rapporteren. Depressiecijfers liggen hoger bij M-NL en T-NL. Grofweg is er bij elkaar te weinig onderzoek om een eenduidig beeld te krijgen. S-NL (Surinaams, T is Turks) hebben een verhoogde prevalentie op angststoornissen. Ook komt een PTTS eerder voor bij migranten. Dit kan wellicht liggen aan voorgaande, nare gebeurtenissen waardoor ze kwetsbaarder zijn. Qua middelenmisbruik scoren T-NL en M-NL (Marokkaans) laag, omdat zij volgens de Islam geen alcohol mogen nuttigen. S-NL scoort hoog op problematisch alcoholgebruik. Bij S-NL, A-NL (Antilliaans) en M-NL ligt het drugsgebruik hoger, maar dat is niet met zekerheid te zeggen. Hiernaast komen schizofrenie en andere psychotische aandoeningen vaker voor bij migranten. Hier is de vraag of het instrument wel valide is. Worden de vragen bijvoorbeeld (op de juiste manier) begrepen? Echter: tweede generatie M-NL mannen scoren hier significant verschillend (hoger) op. Zij richten zich meer op Nederlanders waardoor ze meer negatieve ervaringen en discriminatie ervaren, in plaats van T-NL die meer op de eigen cultuur gericht zijn. (Dit is niet dè uitleg, maar een mogelijke verklaring).
Cognitieve en sociaal emotionele problemen komen gemiddeld ook vaker voor bij migrantenkinderen. Een verklaring hiervoor zijn aspecten van de ouder-kind relatie. De ouder is vaker restrictief beperkend, wat betekent dat ze bijvoorbeeld snel het spel van het kind overnemen, in plaats van het kind zelf te laten ontdekken. Daarnaast speelt de opvoedingscompetentie een rol. Als de ouder zich niet zeker voelt en de omgeving niet begrijpt (snapt bijvoorbeeld het Nederlandse schoolsysteem niet) dan uit zich dit in een verminderde opvoedcompetentie.
T-NL jongeren hebben vaker internaliserende problemen en M-NL en A-NL vaker externaliserende problemen (wat zich uit in vaker contact met justitie).

De verklaringen worden vaak toegeschreven aan cultuur, maar dit kan een confounding variabele zijn. Vaak is het toe te schrijven aan de SES. Wellicht zijn er ook problemen rondom de meetinstrumenten.

Biologische en culturele verschillen

Wanneer je een genetische structuur (ook wel primaire verschillen genoemd: verschillen die er vanaf de geboorte al waren) gedetailleerd in kaart hebt gebracht, moet je gaan onderzoeken hoe je de omgeving kunt veranderen om te voorkomen dat de uiting van die genetische structuur (bijvoorbeeld van schizofrenie) tot stand komt. Daarom is het belangrijk dat je weet hebt van primaire culturele verschillen:

• Taal is het belangrijkste regulatiemechanisme dat we hebben om duidelijk te maken wat we normatief wel en niet goed vinden. Taal is zowel voor het ontstaan als voor het begrijpen en behandelen van psychopathologie zeer belangrijk.

• In sommige omgevingen is het gewenst om bijvoorbeeld heel sociaal te zijn terwijl dat in andere omgevingen niet gewenst is: normenkader. Vanwege een heel eenvoudig normatief kader, kunnen mensen die emigreren in hun nieuwe omgeving ineens in de problemen komen.

• Attitudes

• Wanneer je niet aan het werk komt, omdat er bepaalde kennis en vaardigheden worden geëist om deel te nemen aan de samenleving kan er psychopathologie optreden. Soms hebben vluchtelingen allerlei kwalificaties voor belangrijke banen in hun eigen land opgedaan, die in een ander land ineens niet afdoende zijn.

Secundaire culturele verschillen hebben bijvoorbeeld te maken met de wijze waarop ontvangende samenlevingen reageren op mensen uit andere landen. Dit is van invloed op de stressniveaus en de mogelijkheid om gezond op te groeien. Uit de secundaire culturele verschillen komt acculturatie naar voren. Dit is het proces van culturele en psychologische veranderingen dat resulteert uit het samenkomen van culturen.

Berry’s acculturatiemodel

Bij segregatie/separatie is er afscheiding en wil men bij de eigen groep blijven. Bij marginalisatie (= onttrekking) voelt men zich niet verbonden. Dit is een risicovolle groep, omdat ze alles om zich heen afstoten. Marginalisatie komt vaak voor bij de eerste generatie. Zij hebben gekozen om te vertrekken maar voelen zich niet thuis in de nieuwe context. Bij de tweede generatie speelt dit al veel minder. Bij marginalisatie is er de slechtste prognose wat betreft psychopathologie. Hierna is de meest slechte prognose bij assimilatie. Bij assimilatie is er sprake van een dubbele uitsluiting waardoor er veel problemen kunnen optreden. Bij separatie is er steun vanuit de eigen groep. Bij integratie heb je steun vanuit zowel de eigen groep als de meerderheidsgroep.

In het raamwerk voor acculturatie worden condities beschreven die de basis leggen hoe acculturatie kan ontwikkelen.

Is acculturatie meetbaar?

Er zijn vier methoden:

1. One-statement method: er wordt een uitspraak gedaan waarna men kan aangeven op een Likert vijfpuntsschaal in hoeverre met het hier mee eens is. De acculturatiestrategieën integratie en marginalisatie zijn lastig af te lezen bij nummer 3 van het voorbeeld. Beide groepen kiezen waarschijnlijk deze optie.

2. Two-statement method: hierbij is het lastig om een acculturatiestrategie bovenop een antwoord te plakken.

3. Four-statement method: elk item geeft een acculturatiestrategie weer. Maar dit zijn vaak lastige vragen omdat ze twee stellingen bevatten. Dat is moeilijk te begrijpen als je geen Nederlands van origine spreekt.

4. Vignette method: men kan aangeven in welke mate men het eens is met een persoon. De taligheid is een probleem, omdat er snel te veel informatie in staat. Een voordeel is dat het meer tot de verbeelding spreekt. Dit is de meest eenvoudige vorm om acculturatie te meten.

Is het nodig om acculturatie te meten? Het is vaak niet nodig om acculturatie meteen te meten met een test omdat er in de praktijk vaak al veel duidelijk wordt uit een gesprek. Het is belangrijk om bewust te zijn van de individuele verschillen bij het meten van acculturatie.

Clinicus-cliënt relatie en cultuur

In de omgang en gesprekvoering kunnen er obstakels zijn:

• Taalverschillen

• Verschillende waarden, normen, attitudes, gedragingen: dit uit zich o.a. in interpretatiekader en visie

• Vooroordelen: wees bewust van de bril waar je door kijkt

Wanneer de hulpverlener dezelfde achtergrond heeft als de cliënt heet dit een etnische match. De meeste mensen geven aan een cognitieve match, waarbij er overeenstemming is over de behandeldoelen, belangrijker te vinden. Soms hebben Westerse clinici minder begrip voor niet-Westerse cliënten. Dit heeft meestal ook invloed op de manier waarop ze werken. Je gaat verschillenden gedragingen met elkaar associëren en daardoor je vooroordelen vormen en bevestigen. Een goede relatie aangaan met cliënten is een voorwaarde om goede kennis op te doen.

Een conclusie uit een onderzoek is dat in de behandelingssetting de cognitieve match belangrijker blijkt dat de etnische matcht. Dit houdt in dat de hulpverleners te ‘slim’ zijn voor sommige cliënten. Dit is echter in twijfel te trekken. Je maakt in een samenleving ongelijkheid en die kun je wel vertalen naar SES. Als hulpverleners moet je verschillen accepteren en er mee om kunnen gaan.

Algemene obstakels

In de praktijk worden obstakels gevonden over wat wel of niet normaal wordt gevonden (dit is nog complexer in de context van culturele diversiteit) over waar men de oorzaak van de klacht neerlegt (psychisch of lichamelijk) en over de oplossingen (extern vs. intern).

Specifieke obstakels

Bij de ontmoeting: wel of geen hand geven? Misschien is dit niet geaccepteerd in de ene cultuur. Daarnaast het begrip van tijd: in de ene cultuur is te laat komen geen enkel probleem, terwijl het in de andere cultuur als onbeschoft beschouwd wordt als iemand te laat komt. In het gesprek kunnen er problemen ontstaan wat betreft de directheid van vragen stellen (direct vs. indirect) en wat betreft de taalproblemen. Vaak fungeert de partner als tolk, maar die heeft eigen ideeën over of de partner een probleem heeft of niet, hoe valide is de vertaling dan nog? Ook zijn bepaalde begrippen moeilijk te vertalen van de ene naar de andere taal. Daarnaast kan ook de loyaliteit van het kind naar de ouders in het geding zijn. In strenge culturen is het kind bijvoorbeeld heel loyaal aan de ouders en zal het niet snel de problemen (bv. mishandeling) blootleggen.

TOPOI

Dit is een afkorting voor een aantal aspecten waar je bewust van moet zijn en waar je obstakels kan tegenkomen:

• Taal: (non)verbale communicatie

• Ordening: referentiekader

• Personen

• Organisatie: vaak kennen migranten de structuur niet en weten ze niet waar ze heen moeten als ze hulp wensen

• Inzet: wat willen ze bereiken? (Cognitieve match)

Bij de TOPOI is het van belang om vragen te stellen en open te zijn.

Meetinstrumenten en cultuur

Instrumenten zijn gebaseerd op theoretische uitgangspunten van Westerse oorsprong. Daarnaast is het uitgangspunt voor de betrouwbaarheid en validiteit veelal gebaseerd op de native (‘nationale’) groep. Vergelijkend onderzoek naar scores is slechts voor sommige migrantengroepen gedaan. Qua onderzoek naar instrumenten (voor bv de normen in een bepaalde migrantengroep) is er voor cognitieve tests relatief het meeste onderzocht. Tests die het sociaal emotioneel functioneren/persoonlijkheid meten delven het onderspit, hiervan is weinig bekend wat betreft migranten normen. De SDQ (Strenght & Difficulties Questionnaire) is de meest gebruikte test in de jeugdzorg om sociaal-emotioneel functioneren te meten.

Equivalentie gaat over de vergelijkbaarheid van een meting in een andere context. Bias gaat over een vertekening, omdat het meetinstrumenten bijvoorbeeld niet valide is. Er zijn verschillende vormen van bias:

• Construct bias: wordt hetzelfde begrip gemeten? Wat men IQ noemt (goed kunnen jagen, geld verdienen of schoolse vaardigheden?) verschilt per cultuur.

• Methode bias: een instrument kan vertekenen. De steekproef en de testprocedure moeten vergelijkbaar zijn en de instrumenten moeten bruikbaar zijn in verschillende groepen. De achtergrond van de persoon moet in het achterhoofd worden gehouden.

• Item bias: een item kan niet bruikbaar zijn. De vragen moeten niet te cultuurspecifiek zijn.

Beoordeling Nederlands testmateriaal

• Inhoud is niet expliciet racistisch

• Er is wel etnocentrisme, wat inhoudt dat het materiaal gericht is op de eigen culturele achtergrond (bijvoorbeeld: de beste bruggenbouwers komen uit ons land)

• Er is nog weinig bekend over test- en itembias in Nederland. Dit is vreemd aangezien er al zeer lange tijd migranten in ons land zijn.

Nog meer specifieke obstakels…

Testnormen: in de praktijk is er onzekerheid over de te gebruiken bestaande normen en cut off points. Bij het afnemen van tests en vragenlijsten spelen responsstijlen een grote rol. Er is bijvoorbeeld sociale wenselijkheid, acquiescence (ongeacht de vraag stem je altijd toe, dit is meer collectivistisch) en extremity (meer geneigd afwijkende antwoorden te geven, die extreem zijn, dit is meer individualistisch). Ook zijn er obstakels in de vragenlijsten en tests. Taalproblemen: soms is het moeilijk om een begrip te vertalen of zijn zinsconstructies zoals een dubbele ontkenning of gezegdes te lastig/onbekend voor het kind. Feitenkennis: wie is de koning? Een Marokkaanse migrant weet dit niet. Plaatjes: deze zijn vaak cultuurgebonden, zoals een persoon met een doedelzak. Dit is een zeer specifiek instrument wat je bijna alleen in Schotland tegenkomt.

College 10: Casuïstiek

Casus

In het college werd de casus van 13-jarige jongen besproken. Hij zit op een mytylschool en de ouders willen de jongen aanmelden voor hulpverlening. In deze casus zijn de ouders naar aanleiding van het advies op eigen initiatief hulp gaan zoeken. De ouders melden zich aan en zij zijn ook de opdrachtgevers. De cliënten zij de ouders en de 13-jarige jongen.

De reden van de aanmelding is dat ouders ontevreden zijn met het schooladvies voor de praktijkschool. De aanleiding om hulp te zoeken is dat de ouders de visie van deskundigen nodig hebben. De voorgeschiedenis van de aanmelding is dat de jongen al eerder naar de mytylschool is verwezen.

Aanmelding

De opdrachtgever is degene die iemand aanmeld, de cliënt is degene waar de aanmelding over gaat, vaak is dit het kind. Wanneer de behandeling gericht is op de ouder(s) en het kind, zijn beide partijen cliënt.

Tijdens de aanmelding wil je als professional duidelijk krijgen:

• wat wil de cliënt weten en waarom

• wat zijn de verwachtingen

• wat is het motief

• waarom juist bij deze instelling

• wanneer is besloten tot aanmelding en waarom op dat moment

• wanneer verwacht de cliënt een reactie van de diagnosticus

Als professional moet je besluiten of de aanmelding voortgezet kan worden. Hiervoor is ook toestemming nodig van het kind. Vanaf 16 jaar hebben ouders geen zeggenschap meer over de aanmelding. Je moet de basis van de aanmelding op orde hebben, dit zijn 4 punten. Als eerst moet de hulpvraag reëel zijn, vrijwillig, en er moet overeenstemming zijn over de hulpvraag tussen ouders en de hulpverlener. Je moet helderheid hebben over het aanmeldingstraject.

Klachtenanalyse

De bron van de klachtenanalyse is een gesprek met de ouders en soms ook met het kind. Aan de hand hiervan doet de diagnosticus een klachteninventarisatie: op een rijtje zetten wat precies de problematiek is op verschillende deelgebieden. Ook de positieve dingen worden op een rijtje gezet. Vervolgens worden de hulpvragen geformuleerd. Dit is de vraag die je als diagnosticus gaat onderzoeken. De hulpvraag is onderkennend en indicerend. De klachtenanalyse is zeer systematisch.

In de casus is er voor gekozen om alleen een gesprek met de ouders te hebben. De cliënt moet overstappen op vervolgonderwijs. Er ligt een advies voor de praktijkschool maar de ouders zijn ervan overtuigd dat dit niet juist is. De ouders vinden dat de jongen zich sterk ontwikkelt op bepaalde punten, hij heeft brede interesses en is leergierig. Sommige dingen lukken ook niet. Alle klachten van de cliënt worden vervolgens op een rijtje gezet. Op school heeft hij een zwakke spelling en is hij zwak met rekenen. Uit de ontwikkeling blijkt dat hij prematuur en dysmatuur geboren is. Zijn spraaktaal is goed, maar zijn articulatie is zwak. Zijn motoriek is ook zwak (vooral de dyspraxie) en hij trekt zich sociaal terug, hij heeft moeite met sport en spel. Daarnaast heeft hij weinig fantasie.

De hulpvraag luidt hier: wat is de juiste vervolgschool voor C zodat hij optimaal tot zijn recht komt zodat hij niet wordt ondergestimuleerd? De hulpvraag is onderkennend en indicerend.

Probleemanalyse

De probleemanalyse bestaat uit:

• Beschrijving en inventarisatie van het probleemgedrag. Je gaat clusters maken.

• Ordening

• Benoeming

• Taxatie van de ernst

In de casus is er bij de hulpvraag twijfel/frustratie over het schooladvies. Bij de ordening is er sprake van dysmaturiteit met consequenties voor de ontwikkeling. Bij de benoeming is er sprake van dyspraxie, onvoldoende zelfstandigheid en planning.

Verklaringsanalyse

Er worden verklarende hypothesen geformuleerd waarin je uitspraken doet over factoren die zorgen voor de instandhouding of de oorzaken van het gedrag. Vaak is er andere problematiek verbonden aan de eindproblematiek. Er worden vervolgens toetsbare verklaringen (geen richtinggevende hypothesen meer!) geformuleerd: wat ga je precies onderzoeken? Per hypothese geef je toelichting en zoek je passende onderzoeksmiddelen uit. Na het toetsen van de hypothesen evalueer je de uitkomsten. Per hypothese ga je na of deze kan aannemen, aanhouden of verwerpen. De verklarende diagnose is de informatie die je verkrijgt vanuit je onderzochte hypothesen. Er kan een integratief beeld worden opgesteld waarin het probleemgedrag wordt beschreven, de verklarende hypothesen worden aangenomen en verklarende diagnose aangehouden wordt voor verder onderzoek. Het is belangrijk om de protectieve factoren mee te nemen in het integratief beeld (dit integratieve beeld bevat alle informatie bij elkaar). Zie sheets voor hypothesen. 15wt betekent 15 woordentest. In deze test krijgt het kind 15 woorden te horen/lezen en moet het na een bepaalde tijd de woorden herhalen. Dit doet een beroep op het geheugen. De uitwerking van de verklaringsanalyse van de casus is te vinden in de sheets.

Indicatie analyse

De protectieve –en risicofactoren worden op een rijtje gezet. Je komt tot een (wetenschappelijk) verantwoorde aanbeveling voor de aanpak:

• is behandeling nodig?(in de casus, ja)

• is behandeling mogelijk?(in de casus, ja)

• is behandeling wenselijk?(in de casus, ja)

Er worden globale of specifieke doelen geformuleerd en er worden interventies geselecteerd en het nut daarvan afgewogen.

Advies

Er wordt een beargumenteerd antwoord gegeven op de hulpvraag. Hierbij verschilt begeleiding (hanteren van de moeilijkheden) van behandeling (gericht op veranderingen). Het adviesgesprek is vaak een slechtnieuws gesprek. Als diagnosticus moet je beginnen met het slechte nieuws, dat schept duidelijkheid voor de ouders. De reactie kan emotioneel zijn, voor ouders/cliënt is het fijn om dit even te laten bezinken. In dit gesprek ligt het accent ook op de indicatie, waarmee de diagnosticus duidelijk maakt aan ouders wat ze mogen en kunnen verwachten. Daarna wordt een follow-up afspraak gemaakt. Het adviesgesprek is de fase tussen de diagnostiek en de behandeling.

Verslag

In het verslag wordt verantwoording afgelegd in verschillende stappen en vormt een verantwoord antwoord op papier. Het verslag is zowel voor collega’s als voor de cliënt ter inzage. Zie laatste sheet voor de eisen aan het verslag.