Seksuele problemen en PTSS na seksueel trauma: Een meta-analyse

Inleiding

Seksuele disfunctie verwijst naar een reeks van problemen die in verband staan met een verminderd vermogen om seksueel te reageren of om seksueel genot te ervaren. Gebieden van disfunctioneren omvatten onder meer de volgende problemen: opwinding, pijn, orgasme en tevredenheid. Er is schaars onderzoek naar seksuele problemen in het kader van posttraumatische stress stoornis (PTSS), hoewel bijna 45% van degene die verkracht zijn na 3 maanden PTSS ervaren. De DSM-5 verwijst niet naar seksuele problemen binnen de diagnostische criteria van PTSS die wellicht aanwezig kunnen zijn. Het artikel bekeek de potentiele relevantie van seksuele problemen met betrekking tot elke diagnostische criteria voor PTSS:

• Criterium A: Een bepaalde blootstelling aan een traumatische gebeurtenis. Volgens het artikel kunnen traumatische gebeurtenissen met betrekking tot seksueel geweld of misbruik vaak worden gekoppeld aan het ontstaan van PTSS.
• Criterium B: Heeft betrekking op indringende ervaringen (herinneringen, dromen of flashbacks) als gevolg van een trauma. Seksueel contact kunnen ook tot dergelijke ervaringen leiden.
• Criterium C: Hoge vermijding betreffende de traumatische gebeurtenis. Traumatische ervaring met betrekking tot seks, kan leiden tot een associatie tussen seksueel contact en angst. Hierbij kan vermijden gedragsmatig voorkomen in de vorm van verminderd seksueel contact, verlammende emoties als schuld, schaamte, emotioneel en walging te presteren. Het kan ook meer in het algemeen van invloed zijn op relaties, zoals gevoelens van liefde en nabijheid blokkeren.
• Criterium D: negatieve veranderingen in cognitie of stemming. Er kunnen veel cognities over seks veranderen na een seksueel trauma (bijv. Seks is schadelijk en walgelijk), die gepaard kunnen gaan met moeilijke emoties zoals schuld en schaamte. Nutteloze gedachten en negatieve gevoelens ten opzichte van seks kunnen positieve seksuele ervaringen belemmeren en impact hebben op het seksuele verlangen.
• Criterium E: Duidelijke verandering in opwinding en reactiviteit. Wanneer angst en dreiging worden geactiveerd kan dat ervoor zorgen dat het gezonde seksuele functioneren wordt aangetast. 

Aangezien seksuele problemen geen deel uit maken van de standaard PTSS-behandeling, kunnen zij niet geïdentificeerd worden. Behandeling van seksuele problemen vindt normaliter plaats na een succesvolle PTSS-behandeling, terwijl het mogelijk is om deze twee behandelingen te integreren.

Het integreren van psychologische behandeling van PTSS en seksuele problemen

Seksuele problemen en hun behandeling zijn heterogeen. Er konden in het artikel echter vier gemeenschappelijke elementen van psychologische behandeling worden geïntegreerd voor comorbide PTSS en seksuele problemen:

• Psycho-educatie: kan mensen helpen om biologische systemen die betrokken zijn bij PTSS en seksuele respons te begrijpen, emoties te normaliseren, motivatie en beweegredenen voor behandeling tot stand te brengen, open gesprekken te voeren over seks en het ontwikkelen van een meer complete formulering.  
• Relaxatie (ontspanning): leren ontspannen kan in PTSS bijdragen tot vermindering van de angst activiteit in de amygdala.
• Zintuigelijke gewaarwording: het gaat hierbij om het concentreren op de zintuigelijke gewaarwording van aanraking, alleen of met een partner, waardoor intimiteit langzaam opnieuw wordt geïntegreerd.
• Blootstelling: in deze fase worden angsten van steeds hogere orde geïntegreerd.

Doel onderzoek

Het doel van deze meta-analyse was om invloed van psychologische interventies op seksuele problemen bij mensen met PTSS van seksuele trauma’s te kwantificeren.

Methode

Binnen de meta-analyse werden studies uitgesloten indien zij niet Engels gepubliceerd waren en/of de studie niet volledig beschikbaar was. Studies werden meegenomen op basis van de volgende criteria:

• Volwassenen
• De diagnose PTSS in verband met seksueel trauma
• RCT (psychologische behandeling voor seksueel misbruik)
• Uitkomstmaat van seksuele problemen

Resultaten

Er was sprake van vijf studies die de opgenomen criteria bevatte, waarbij van vier studies alle gegevens beschikbaar waren. De gemiddelde leeftijd was 37,8 en alle deelnemers waren vrouwen (N=799). Twee studies onderzocht volwassene seksueel trauma, kind seksueel trauma en een combinatie van beide. Twee studies waren driearmige RCT’s: actieve behandeling, actieve vergelijkingsbehandeling en een inactieve controle. De andere twee studies waren tweearmig: actieve behandeling en actieve vergelijkingsbehandeling.

Soorten meta-analyses

Er was sprake van twee typen meta-analyses die werden uitgevoerd:

• Between-groups analyses: Psychologische behadeling in vergelijking met zowel actieve als inactieve controles had geen effect op de seksuele problemen. Psychologische behandeling in vergelijking met zowel actieve als inactieve controles toonde ook geen effect op disfunctioneel seksueel gedrag.
• Within-groups analyses: Alle vier de studies werden opgenomen in de analyse within-groeps voor seksuele problemen. Hierbij werd er een matig effectgrootte gevonden van psychologische behandeling, voor en na behandeling, op de subschaal seksuele problemen. Drie studies werden opgenomen in de analyse within-groups voor disfunctioneel seksueel gedrag. Bij deze analyse was er sprake van een kleine effectgrootte van psychologische behandeling op het disfunctionele seksuele gedrag.

Discussie

Studie vergelijkingen

De meta-analyses vonden geen verbetering in de seksuele problemen en disfunctioneel seksueel gedrag in een groot scala van psychologische behandelingen. Dit was enigszins ook verwacht aangezien de interventies gericht waren op PTSS-symptomen. Hierbij werd er benadrukt dat seksuele problemen niet ten gevolge van het verbeteren van PTSS-symptomen kan verbeteren, maar dat er bij seksuele problemen direct ingrijpen vereist is. Veelal vond de behandelingen plaats in groepsverband. Dit kan een verklaring zijn voor het feit dat seksuele problemen niet werden aangepakt met behulp van de behandeling, aangezien men het moeilijk en ongemakkelijk vond deze seksuele problemen te delen. Een andere verklaring kan zijn dat de PTSS-behandelingen gericht zijn op het seksuele traumatische geheugen en om de emotionele verwerking te vergemakkelijken. Dit kan echter indirect op angst gebaseerde vermijding verwaarlozen. Zo kan bijvoorbeeld de frequentie van flashbacks zijn verminderd, maar het vermijden van seksueel contact wordt onderhouden door gevoelens van schuld, schaamte of walging.

Veranderingen pre- en post-behandeling

Er werd een klein tot matig effect gevonden van verbetering op zowel de subschaal seksuele problemen als psychologische behandeling. Dit effect kan echter niet worden toegeschreven aan een effect van de behandeling. Gezien het gebrek aan gegevens om conclusies te kunnen trekken, is er meer onderzoek nodig naar de veranderingen die waargenomen zijn in de pre- post analyses.

Beperkingen van deze studie

Deze studie is beperkt door het gebrek aan studies die seksuele problemen gemeten hebben als resultaat van psychologische behandeling voor PTSS van seksueel trauma. Tevens bevat de meta-analyse alleen maar subschalen van metingen van bredere traumasymptomen en beperkte vastlegging van seksuele problemen. Grondigere maatregelen kunnen voor meer overtuigend effect van psychologische behandeling op seksuele problemen zorgen. Een andere beperking van het onderzoek is dat de gegevens die in de beoordeling opgenomen waren voornamelijk uit vrouwen deelnemers bestaat, zonder vergelijkbare gegevens voor mannen. Mannen die aangerand zijn rapporteren meer seksuele problemen dan vrouwen en ervaren minder verbetering van de seksuele disfunctie dan vrouwen. Hoewel alle steekproeven seksueel trauma hebben ervaren, is het niet mogelijk om te zeggen of PTSS specifiek veroorzaakt is door het seksuele trauma. Dit geldt al helemaal wanneer er multipele traumata ervaren is. Het risico op bias is relatief laag tussen de studies, echter hadden sommige studies heterogene steekproeven die de kwaliteit van resultaten van de meta-analyse verminderen.

Conclusie

Er zijn mensen met PTSS van seksueel trauma waarbij seksuele problemen niet worden geïdentificeerd of direct behandeld. Dit kan de progressie van therapie voor PTSS belemmeren en/of verband houden met andere psychosociale problemen. De resultaten van dit onderzoek suggereren dat het niet genoeg is om te veronderstellen dat seksuele problemen samen met PTSS-symptomen zullen verbeteren. Terwijl zowel biologische systemen als angst en vermijdende reacties een verschillende behandeling vereisen.