Hoofdstuk 1: Wat is ‘echte’ psychotherapie (PT)?

Definitie en verwarring

PT heeft te kampen met een identiteitsprobleem en moet een plek vinden binnen de psychologie en de GGZ. Er worden vele definities en therapieën onderscheiden. Het begrip cliënt wordt in dit boek het meest gebruikt omdat het begrip het minst beladen is en het meeste gebruikt wordt in de wereld van de PT. Binnen de PT wordt er een onderscheid gemaakt tussen: bezoekers, klagers en hulpvragers.

De definitie van PT binnen de GGZ volgens dit boek: ‘een vorm van hulpverlening die, via het methodisch toepassen van psychologische middelen door gekwalificeerde personen, beoogt mensen te helpen hun gezondheid te verbeteren’.

PT kenmerkt zich door cure vc care (genezen vs ook zelf aan het werk). De therapeutische relatie kenmerkt zich door een asymmetrische relatie, de relatie is een middel en geen doel op zich en de therapie is van tijdelijke aard. Dit wordt ook wel een functionele relatie genoemd waarin een therapeutische houding en methodiek van belang zijn. De 4 relevante R’s van PT: relatie (intensiteit+vertrouwen), raamwerk (veilige context), rationale (verklaring voor de klachten en problemen) en ritueel (procedure die uit deze verklaring voortvloeit en een actieve deelname van beiden vereist).

Het aantal PT methoden is onoverzichtelijk, daarom wordt er een indeling op basis van twee hoofdkenmerken gehanteerd: het cliëntsysteem (individu/groep/partner/gezin?) en de werkwijze van de therapeut (theoretische hoofdrichting: psycho-dynamisch/cliëntgericht/gedragstherapeutisch/cognitief en systeemtheoretisch. In dit boek worden deze verschillende hoofdrichtingen apart besproken. Deze hebben allen invloed op elkaar of zijn voortgekomen uit elkaar. De volgende niveaus van therapeutische activiteiten worden onderscheiden: filosofie (verwijst naar een theoretisch referentiekader), strategie (methode), techniek/procedure (werkwijze, bv analyse van afweermechanismen, socratisch dialoog).

Historische en sociaal-culturele achtergronden

Een eeuw geleden is de PT goed tot ontwikkeling gekomen. Daarvoor exorcisme, rituelen, aderlatingen en vervolgens kwamen er gestichten (nadruk meer op bewaren dan op behandeling), ECT (nadruk hersenen), suggestie, hypnose voor nerveuze aandoeningen (lag aan de basis van de moderne PT).

PT kan gezien worden als een kind van de tijd en een product van de cultuur. Het was eerst een privilege om PT te kunnen volgen en pas sinds 1966 kan een psycholoog lid worden de NVP. In 1982 gingen de RIAGG’s van start, maar het economische klimaat bracht de wildgroei tot stilstand: de behoefte aan PT zat klem tussen het remmende effect van de vermindering van welvaart en het prikkelende effect van de modernisering. Ook was er sprake van toenemend individualisme. De GGZ kende een opvallende medicalisering en het medische model had een grotere plaats verworven in de psychiatrie, getuige het succes van een diagnostisch systeem zoals de DSM en het voorschrijven van steeds meer nieuwe psychofarmaca. Evidence based en managed care zijn momenteel populaire begrippen. Ook zijn er helaas veel nietszeggende goeroes die zogenaamd PT geven, maar het alleen doen voor het geld.

Het toekomstbeeld van PT wordt eigenlijk gevreesd. Men is bang dat PT een confectiepak met strikte richtlijnen wordt waarin zorgverzekeraars hun zorgaanbieders selecteren aan de erkende hulpverleners en daarnaast de toename van online hulpaanbieding.

Nieuwe scholen van therapie ontstaan volgens een bijna wetmatig patroon dat zich kenmerkt door: een charismatische leider, propageert tegen een andere stroming, is gericht op een nieuwe specifieke ziekte, de zoekers hebben het idee het licht te hebben gevonden, een stijgende populariteit door felle bestrijding andere therapiescholen, deze nieuw school wordt geleidelijk groter maar dit proces kondigt echter ook haar einde aan waardoor een nieuwe leider dient te worden gekozen.

Geestelijke gezondheidszorg (GGZ): In de GGZ geldt al jaren de bio-psycho-sociale-benadering als het ideaal, maar in de praktijk is een dergelijk multidimensionaal behandelmodel zelden evenwichtig toegepast. De psychiater wordt in de massamedia uitgebeeld als een veelzijdig en bijzonder fenomeen en in het licht van met name de psychoanalyse gezien. Psychiatrie zit al jaren gevangen tussen de harde natuurwetenschap en de zachte geesteswetenschap en dit uit zich in enerzijds psychiaters die het medisch model hanteren (de zogenaamde rationalisten) en anderzijds die dit model juist verwerpen en een psychoanalytische aanpak hanteren (de romantici). Tegenwoordig is er vaak sprake van combinaties waarin PT en het voorschrijven van medicatie samengaan.

Het hulpverleningsproces is globaal onder te verdelen in 3 fasen: probleemverkenning (diagnose), probleemontleding (verklaring) en probleemoplossing (behandeling). In dit proces wordt er gewerkt aan de hand van bovengenoemd model met de nadruk op een van of meerdere aspecten.

DSM: De DSM wordt gezien als de bastaard van het medisch model en er wordt verschillende gedacht over de DSM. In hoeverre is de DSM een goede gids voor de therapeutische praktijk? De DSM wordt in PT land gezien als teveel gericht op tekorten en toestanden en te zeer individugericht. Dit wordt als lastig ervaren in verband met het interpersoonlijk karakter dat PT kent. Therapie indicatie volgens het medisch model met de DSM als leidraad wordt al snel een recept of voorschrift terwijl je je beter de vraag kunt stellen welke therapie past bij welke problematiek? Afstemming en specificiteit binnen de PT is van belang. Wie er gelooft in de specifieke effectiviteit van PT pleit voor afstemming van therapiemethode op diagnose bijvoorbeeld in het geval van een depressie. Wie er gelooft in de non-specifieke effectiviteit pleit voor de afstemming van therapeut op cliënt/patiënt. Er is meer bewijs voor de 2^e optie dan voor de 1^e, toch kiezen we in Nederland voor de 1^e optie. Hierdoor is mede de invoering van Diagnose Behandel Combinaties ontstaan.

Het effect van een behandeling zegt nog niets over het werkingsmechanisme. Een en dezelfde therapiemethode kan nuttig zijn voor een groep patiënten met uiteenlopende diagnosen en een groep patiënten met dezelfde diagnose kan worden geholpen met uiteenlopende behandelmethoden. Er bestaan dus specifieke diagnosen en specifieke therapieën en men moet zoeken naar een specifiek verband tussen beiden.

In de psychiatrie is een tendens tot specialisering te merken:

1. van bewaar- tot behandelinstelling (=sanatoriummodel) met als voorloper neurosekliniek

2. Trend tot PT specialisering ontstond tegelijk met vorming van verschillende therapiescholen (=labmodel) met als voorloper therapeutische gemeenschap

3. Uit beide trend volgt een toenemende specialisering in de PT volgens doelgroep. Behandelwijze en een combi van beiden.

Gespecialiseerde PT kan het labellingproces versterken en een pseudo-identiteit creëren door middel van bijvoorbeeld de oprichting van zelfhulpgroepen.

Waardering van gezondheid in onze samenleving wordt in toenemende mate gebaseerd op economische criteria van efficiëntie en productiviteit. Dit is een afweging van kosten en baten volgens een prestatiemodel. Het medisch denken over ziekte en gezondheid sluit hierbij aan onder druk van economische overwegingen. Beleidsmakers in de gezondheidszorg willen bepalen hoeveel een psychische stoornis kost en hebben behoefte aan een strikte definiëring van psychisch ziek zijn: aard, ernst en therapeutische noodzaak. In die zin werkt de DSM als een vertaalsysteem om de status van erkende ziekte te verwerven en daarmee vergoeding voor behandelkosten. De DSM functioneert dan als communicatie-instrument voor overleg tussen hulpverleners en verantwoordelijken voor de ziektekostenvergoeding. Herkenning en erkenning.

Het gevaar hiervan is dat diagnosen op zichzelf komen te staan en niet in de context van de persoon worden gezien. Daarnaast is er het risico dat diagnosen worden gemanipuleerd met het oog op betalingsmogelijkheden. Voor een goed gebruik van de DSM, zou deze gezien moeten worden als een instrument van Diagnostiek en Specialisering in Maatschappelijk opzicht.

Kenmerken van psychotherapeutische methoden

Inzicht in PT heeft meerdere betekenissen en in de praktijk slaat het op een combinatie van de volgende processen: rationeel of verstandelijk inzicht verwerven, praktisch of oordeelkundig inzicht verwerven en een psychologisch of doorleefd inzicht verwerven. Er kan een wisselwerking tussen deze 3 vormen zijn en de inzichten kunnen (in)direct verworven worden.

Onderscheid volgens therapeutisch doel: Een behandeling kan geanalyseerd worden aan de hand van het therapeutische doel. Dit doel kan klachtgericht (genezing, bv gedragstherapie) of persoonsgericht (cognitief, bevorderen levenskwaliteit, bv psychodynamisch) zijn. Er bestaan natuurlijk ook tussenvormen en let er op om het doel en het middel niet te verwarren met de focus en de werkwijze.

Onderscheid volgens therapeutische werkwijze: Een therapie kan ook geanalyseerd worden aan de hand van de therapeutische werkwijze. Hierbij is de rol van de therapeutisch relatie van belang en de context. Door een bepaalde therapeutische werkwijze kunnen de volgende veranderingsmechanismen geactiveerd worden:

• affectieve beleving (=ervaren)

• cognitieve beheersing (=begrijpen)

• gedragsregulatie (=oefenen)

Afzonderlijk of in combinatie bewerken deze drie mechanismen een correctieve emotionele ervaring. Gedragingen, gedachten en gevoel veranderen pas wanneer wordt ervaren dat ze niet overeenstemmen met de actuele werkelijkheid. Deze veranderingen kunnen op elk niveau in gang gezet worden en het ene niveau kan aangrijpen op het andere niveau met betrekking tot de verandering. De gehanteerde therapiestijl kan meegaand of sturend zijn en betreft de regie van de behandeling. Een typering van een therapeutische stijl mag niet automatisch vereenzelvigd worden met een karakterisering van de therapeut als persoon.

Onderscheid volgens therapeutische context: Hieronder valt: de aard van de therapeutische relatie (contact) en de formele aspecten (contract;behandelsetting, intensiteit, duur, vergoeding, verhouding tot het sociale netwerk van cliënt en specifieke voorwaarden).

Therapeutische relatie (contact): De therapeutische relatie kan mee maar ook tegen werken. De werkrelatie vormt een hoeksteen van de therapie.

Behandelorganisatie (contract): De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt de relatie tussen patiënt en hulpverlener. De belangrijkste rechten van de patiënt zijn de volgende: recht op info, toestemmingsvereiste, inzage in het medisch dossier, privacy, vertegenwoordiging en de plichten van de patiënt. Er is zelfs ook een non-suicidecontract.

Om een kenmerkend profiel van bestaande of nieuwe therapiemethoden in hun diverse variaties te schetsen moet telkens een antwoord worden gegeven op de volgende vragen: Wat wil men in deze therapie veranderen? Op welke wijze wil men dit bewerken? En in welk kader en onder welke voorwaarden streeft men dit na? De typering van doel, werkwijze en context van de PT geeft een gevarieerd totaalbeeld dat voor geen enkele therapievorm/therapeut onder een noemer te plaatsen is.

Deze aspecten kunnen niet strikt van elkaar worden onderscheiden, maar vormen een handig referentiepunt om de mogelijkheden en beperkingen van de verschillende PT vormen in kaart te brengen.

Therapiekeuze; een weloverwogen beslissing

Het vooraf bespreken van elkaars verwachtingen kan de therapiegetrouwheid positief beïnvloeden. Het keuzeproces begint met een indicatiestelling. In de sociale psychologie wordt therapie gezien als een beïnvloedingsproces. De cognitieve dissonantietheorie is binnen deze psychologische stroming van toepassing op de therapiesituatie. Op grond van deze theorie is te verwachten dat de verandering bij de cliënt het grootst is wanneer er aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: groot verschil (niet te groot!) tussen attitudes cliënt-therapeut, therapeut komt geloofwaardig en aantrekkelijk over en de cliënt is erg betrokken bij het betreffende thema. Het therapeutisch veranderingsproces wordt geactiveerd door verschil in referentiekader van cliënt en therapeut en in de beginfase is juist overeenstemming van belang in verband met de aanvaardbaarheid van elkaars opinies.

Een ander belangrijk aspect is het cliëntperspectief en de oriëntatie van de cliënt in samenwerking met de therapeut over wat de beste aanpak is voor de cliënt. Het is goed om een aanvaardbaar referentiekader te hebben en dit heeft vervolgens effect op hoe de cliënt een eventueel verschil tussen het eigen referentiekader en dat van de therapeut evalueert.

Therapietrouw en motivatie: Deze aspecten worden vaak overschat door de therapeut en de compliance met betrekking tot bijvoorbeeld medicijngebruik valt ook vaak tegen. Dit ligt niet altijd alleen aan de cliënt. Problemen met therapietrouw komen meer expliciet voor bij sturende behandelingen. Het fenomeen is inherent aan elke therapiesituatie, ongeacht de methodiek. De dynamiek van dit gebeuren kan echter slechts ten volle begrepen en beïnvloed worden binnen de context van de therapeutische relatie.

Daarom is belangrijkste vraag dan ook welk gedrag of doel heeft de hulpverlener voor ogen en stemt dit wel overeen met de verwachting van cliënt? Er kan beter gesproken worden van een motivationele dissonantie in plaats van een sterk waardeoordeel aan de term motivatie te koppelen. De therapeut zelf kan dus motivatiestrategieën gebruiken om dit tegen te gaan. Hierbij kan gedacht worden aan het geven van hoop, creëren van positieve verwachtingen, aansluiten bij de ervaring en denkwereld van de cliënt en een duidelijk beeld geven van de therapie/werkwijze/verwachtingen. Een PT die volgens een ‘voorschrift model’ werkt, kan vaker therapieontrouw in de hand werken. De psychodynamica spreekt in dit geval over overdracht of tegenoverdracht. Overdracht is het proces waarin de cliënt zich gedraagt tegenover de therapeut als tegenover een belangrijk emotioneel beladen figuur in zijn eigen ontwikkelingsgeschiedenis. Wanneer de therapeut hierop reageert en zo blijk geeft van gebrek aan emotionele afstand, noemt men dit tegenoverdracht. Momenteel wordt er een bredere inhoud aan beide begrippen gegeven en wordt het gezien als het geheel van emotionele reacties van de cliënt op de therapeut of vice versa. Er kan weerstand zijn met betrekking tot: het eigen aan het individu en zijn ontwikkelingsgeschiedenis, het gezin en de partnerrelatie of de therapeutische relatie (zie rode vlak op blz. 32-33). Weerstand heeft vaak te maken met angst voor verandering.

Afstemming tussen therapeut en cliënt: In dit proces wordt er gekeken naar de indicatiestelling. Is de voorgestelde behandeling de aangewezen behandeling voor de betreffende cliënt en welke behandeling is dan het meeste geschikt? Om deze vragen te beantwoorden vindt er een intake plaats, een soort filtersysteem met soms een wachtlijst waardoor het kan lijken op een selectieproces dat goed past bij het voorschriftmodel. Na een positief intakegesprek wordt er een behandelovereenkomst/therapiecontract (=voorlopig behandelplan dat altijd bijgesteld kan worden), op basis van informed consent, gemaakt en het proces van matching begint. Dit proces wordt gekenmerkt door het verhelderen van het doel, verklaring van de problematiek en het bespreken van oplossingsstrategieën. Vervolgens wordt er een behandelplan opgesteld waarin zeven punten (zie blz. 35) worden opgenomen. Dit contract kan gezien worden als een inspanningsverbintenis.

Hoofdstuk 2: Psychodynamische therapie

Hypnotherapie: Hypnotherapie is een belangrijke voorloper van de moderne PT. Hypnotherapie werd gebruikt voor de behandeling hysterie. In de psychodynamische benadering zijn er verschillende begrippen belangrijk, een daarvan is catharsis. Dit is een ontlading van samenhangende verdrongen emoties. Hypnose wordt nu beschouwd als een bijzondere bewustzijn toestand met een sterk verhoogde selectieve aandacht en vatbaarheid voor suggesties van anderen en het lijkt op een vorm van dissociëren. Hypnotherapie wordt toegepast voor symptoombeïnvloeding, motivatieverhoging en exploratie. De laatste staat sterk ter discussie

Psychoanalyse van Freud: Psychoanalyse staat bekend om het vrije associëren van de cliënt op de sofa. Tijdens het associëren gaat de cliënt interpretatie geven aan bepaalde gebeurtenissen. De interpretaties zijn gebaseerd op de aanname dat seksuele en agressieve driften in de vroege kindertijd verdrongen zijn naar het onbewuste maar van daaruit nog wel hun invloed uitoefenen. Deze verdrongen driften komen vaak op een ziekelijke wijze in lichamelijke symptomen tot uiting. Door deze verdrongen gedachtes en gevoelens meer bewust te maken krijgt de cliënt inzicht in zijn functioneren waardoor symptomen zullen verdwijnen. De 1^e Wereldoorlog was een keerpunt voor deze benadering.

Na Freud: In de jaren 60-70 raakten therapeuten meer geïnteresseerd in andere stromingen zoals de cliëntgerichte benadering van Rogers en de gedragstherapeutische en cognitieve benaderingen.. Tal van psychoanalytische auteurs ontwikkelden hun eigen opvatting die onder de naam psychodynamisch worden samengevat. Nu wordt er meer de nadruk gelegd op het bewuste en de interactie met de directe omgeving dan op beheersing van het onbewuste driftleven, voortgeborduurd op de ego-psychologische visie van Erik Erikson. Daarnaast ontstond de objectrelatie-theorie (ik ten opzichte van de anderen: kent een symbiotische fase, de fasen van differentiëring en individuatie en de oedipale fase, zie blz. 49). Deze theorie is gericht op de vroegkinderlijke ontwikkeling (Bowlby-hechting).

De duur van de psychodynamische PT werd ter discussie gesteld met de komst van de snellere gedrags- en cognitieve therapieën. De nadruk in deze therapieën ligt meer op het interpersoonlijke aspect.

Het fenomeen ‘syndroom van 1001 nacht’ betekent dat het levensverhaal van de cliënt het bindingsmiddel wordt voor de therapeut. De verhalen worden steeds dramatischer en intenser waardoor er meer gesprekken komen. Hierdoor tracht de cliënt het einde van de therapeutische relatie uitstellen.

De 3 niveaus van bewustzijn (de ‘ijsberg’ metafoor):

1. Bewuste (topje van de ijsberg): Bevat alle gedachten, herinneringen, waarnemingen en gevoelens die voor mensen direct toegankelijk zijn. Soms lekt iets onbewust door naar het bewuste d.m.v. een Freudiaanse verspreking of via een droom.

2. Voorbewuste (rond de waterspiegel): Alles wat betrekkelijk gemakkelijk naar het bewuste kan worden gehaald. Het grootste deel zit echter onder water en bevat het onbewuste met alles wat vergeten of verdrongen is.

3. Onbewuste (onder water): Hiertoe behoren alle gevoelens, motieven, neigingen en ervaringen uit het verleden die niet direct tot het bewustzijn doordringen, maar wel het functioneren van mensen beïnvloeden.

Id, Ego en Superego: Dit zijn volgens Freud de drie belangrijke elementen waaruit de persoonlijkheid is opgebouwd.

1. Id: Is het onbewuste deel van de persoonlijkheid en bevat alle fundamentele biologische driften. Dit deel wordt beheerst door het lustprincipe en is gericht op onmiddellijke bevrediging van de behoeften.

2. Superego: Bevat normen en waarden geboden en verboden waardoor mensen zich laten leiden in hun doen en laten, dit wordt ook wel ‘het geweten’ genoemd. Het superego bevindt zich gedeeltelijk in alle drie de niveaus van bewustzijn.

3. Ego: bevindt zich ook gedeeltelijk in alle drie de niveaus. Heeft de moeilijke taak om in het conflict met id en superego te bemiddelen en moet daarnaast ook nog rekening houden met de beperkingen die de buitenwereld oplegt (realiteitsprincipe). Het Ego zal dit conflict nooit kunnen oplossen waardoor deze altijd blijft bestaan. Volgens Freud wordt een gezonde persoonlijkheid gekenmerkt door een ego die in staat is om hierin het evenwicht te bewaren.

Driften en afweermechanismen: De seksuele drift zag Freud als de belangrijkste menselijke drift, maar ook de doodsdrift. Wanneer driften niet bevredigd worden ontstaan er spanningen en frustraties. Het Ego moet deze driften remmen en maakt daarom onbewust gebruik van afweermechanismen (verdringing, ontkenning, projectie, rationalisatie, verschuiving, regressie en weerstand, zie kader op blz. 48). Deze mechanismen vertekenen de wereld en lossen het probleem niet op.

Het belang van de vroegkinderlijke ontwikkeling: Volgens Freud bepalen ervaringen in de eerste levensjaren het latere functioneren van volwassenen. Elke fase vereist namelijk een bepaalde mate van bevrediging waarin de rol van de ouder van groot belang is.

Wanneer dit niet gebeurt zou er fixatie ontstaan. De volgende 5 fasen worden onderscheiden:

1. Orale fase (0-1 jr)

2. Anale fase (1-3 jr)

3. Fallische fase: het zogenaamde Oedipuscomplex/penisnijd (3-6 jr)

4. Latentieperiode: seksualiteit wordt volledig verdrongen (6-12 jr)

5. Genitale fase: heteroseksuele geslachtsgemeenschap (vanaf puberteit)

Een psychodynamische therapie moet leiden tot inzicht in de wijze waarop conflicten uit de vroege kindertijd in het huidige functioneren een rol spelen. Voor kinderen kan er bijvoorbeeld speltherapie plaatsvinden (illusie, sensopathisch en contactspel).

Therapie

Tijdens de therapie is het herbeleven van de vroegkinderlijke ervaringen van groot belang. De cliënt moet zich bewust worden van de inhoud en oorsprong van zijn of haar onbewuste drijfveren.

Eerste kennismaking: Alles wat een mens doet heeft een betekenis. Er wordt in de psychodynamische therapie geen behandelplan opgesteld.

Vrije associatie en weerstand: Dit zijn twee kernbegrippen in de psychodynamische therapie. Tijdens de therapie is het belangrijk dat de cliënt alles deelt wat in hem of haar opkomt. Dit brengt soms weerstand met zich mee en hierdoor krijgt de therapeut inzicht in de afweermechanismen die de cliënt gebruikt.

Vormen van overdracht: Overdracht kan gezien worden als een herhaling van een oud kinderlijk relatiepatroon in een nieuwe situatie. De therapeut wordt als een blanco scherm (=neutraliteitsprincipe) gezien en gebruikt. De overdracht is hierdoor sterker. Er kan sprake zijn van positieve en negatieve overdracht.

Dit proces is erg nuttig want hierdoor kan de therapeut inzicht krijgen in hoe het verleden het huidige functioneren van de cliënt in het hier en nu beïnvloedt. Tegenoverdracht kan als antenne gebruikt worden voor wat er bij de cliënt aan de hand zou kunnen zijn.

Interpretatie: Op basis van dromen, vrije associatie, weerstand en de (tegen)overdrachtsrelatie krijgt de therapeut zicht op de onbewuste conflicten. Na ordening van deze gegevens volgt een duiding of interpretatie. Deze interpretaties worden als suggesties voorgelegd, zodat de cliënt zelf zijn onderliggende problemen kan ontdekken en doorwerken.

Therapeutische relatie en persoon van de therapeut: De houding van de therapeut dient terughoudend en welwillend neutraal van aard te zijn. Een veilig klimaat is van belang en het kan goed zijn wanneer de therapeut zelf ook een analyse heeft doorgemaakt. Hierdoor wordt het zelfinzicht van de therapeut vergroot en weet de therapeut ook hoe het therapeutische proces aanvoelt.

Transactionele analyse van Berne: Deze analyse heeft een aantal kenmerken van de psychodynamische benadering. Deze benadering gaat van het positieve uit: iedereen is ok! Het gaat om een model voor mensen met het omgaan met zichzelf en met andere mensen. Het functioneren wordt bepaald door een ik-toestand (ouder, volwassenen en kind). Het uitwisselen van deze toestand wordt een transactie genoemd. Ieder mens schrijft een levensverhaal (=levensscript). Als volwassenen is het belangrijk dat je in verschillende situaties als het ware uit dit script kunt stappen. Genomen besluiten over jezelf of over de wereld kun je herzien. Met deze houding kun je flexibeler en bewuster met je ik-toestanden omgaan en dan reageer je niet meer volgens een bepaald script. Op dit punt kun je schakelen tussen de toestanden. Centraal in dit model staat het nemen van een besluit om anders te gaan handelen en dat vervolgens ook te gaan doen.

Beschouwing

Er is veel kritiek op de psychodynamische benadering. Men vraagt zich af of de theorie niet achterhaald is en of deze benadering wel wetenschappelijk en effectief is. Ook wordt er verondersteld dat deze therapie voor de meer elitaire mens zou zijn en dat de cliënt die deze therapie ondergaat redelijk gezond moeten zijn vanwege de introspectieve kant.

Hoofdstuk 3: Cliëntgerichte therapie

Humanistische psychologie: Deze stroming nam stelling ten opzichte van de psychodynamica en het behaviorisme. Humanisme verwijst naar een levens- en wereldbeschouwing waarin de nadruk wordt gelegd op de menselijke waardigheid en vrijheid. Je bent een architect van je eigen leven en daardoor volledig verantwoordelijk voor de keuzes en beslissingen die je maakt. Mensen worden geboren met een drang om hun capaciteiten en talenten zoveel mogelijk te verwezenlijken. Het accent in deze visie ligt op het unieke van ieder individu. Gedragingen en belevingen kunnen alleen begrepen worden vanuit de betekenissen die mensen er zelf aan geven. De mens heeft een subjectief gedachte- en gevoelsleven. Het bewuste denken en ervaren in het hier en nu vormen het uitgangspunt bij het begrijpen van het functioneren. Volgens deze benadering is de mens in staat tot zelfreflectie.

Humanistische PT (Rogers): Mensen die in het proces van zelfverwezenlijking vast komen te zitten raken het contact met zichzelf kwijt. Ze volgen niet meer hun eigen koers, maar laten zich door de mening van anderen leiden en komen in moeilijkheden. De kwaliteit van therapeutische band voor grote waarde voor het herstel; empathisch, onvoorwaardelijk positief-aanvaardend en oprechtheid. Rogers noemde dit non-directieve therapie. Later werd er gesproken van cliëntgerichte therapie, persoonsgerichte therapie, Rogeriaanse therapie en gesprekstherapie. Dit wordt ook wel counseling genoemd.

Counseling en psychotherapie overlappen elkaar enorm en er is geen duidelijk onderscheid te maken. Counseling kan gezien worden als een vorm van ondersteunende begeleiding met een beperktere reikwijdte dan PT. Kortdurende therapie is gericht op het ontwikkelen van een copingstrategie.

De humanistische visie liet ook duidelijk sporen na in een aantal nieuwe vormen van PT. Een voorbeeld hiervan is de Gestalttherapie. Gestalten zijn samenhangende patronen van denken, voelen en handelen die beter niet belemmerd kunnen worden. Deze therapie komt op verschillende punten overeen met de cliëntgerichte benadering. De nadruk ligt op actuele ervaringen. Er zijn ook verschillen te onderscheiden. Zo kan de Gestalttherapie meer gezien worden als een therapeutisch werkmodel gebaseerd op ideeën uit verschillende stromingen. Er is ook geen systematisch onderzoek gedaan naar effect van deze therapie en de therapie is meer sturend. De nadruk ligt meer op het direct ervaren van gevoelens om ‘heel’ te worden in plaats van erover te praten. Kenmerken van de Gestalttherapie: spreken in tegenwoordige tijd en in de ik vorm. Daarnaast is het stellen van ‘waarom’ vragen taboe en wordt er gebruik gemaakt van technieken zoals rollenspellen, psychodrama en de techniek van de lege stoel.

Recente ontwikkelingen: In de jaren 80 verloor de cliëntgerichte benadering populariteit vanwege de opkomende kortere behandelprogramma’s en men kwam er achter dat de menselijke mogelijkheden minder onbegrensd waren dan velen hadden gedacht. De cliëntgerichte therapie is tegenwoordig meer gericht op het oplossen van specifieke problemen, maar nog wel onder de drie geldende therapeutische voorwaarden.

Neiging tot zelfverwezenlijking: Rogers heeft op basis van ervaringen met cliënten een optimistische-mens-visie theorie opgesteld waarin het belang van zelf actualisatie en de wisselwerking met de directe omgeving een grote rol speelt (aardappelmetafoor). De mens laat zich hierbij leiden door een persoonlijk waarderingsproces waarmee ze iedere ervaring toetsen aan hun eigen, unieke neiging tot zelfverwezenlijking. Dit is een continu proces. De mens tracht zoveel mogelijk positieve ervaringen op te zoeken en negatieve ervaringen te vermijden. De cliëntgerichte therapie is een procestherapie waarbij de therapeut procesbegeleider is. Er bestaan ook zingevingstherapieën zoals psychosynthese (het bereiken van een hoger niveau van zelfbewustzijn) en logotherapie (herontdekken zin van het leven bv na trauma).

Het zelf, het innerlijke ervaren en congruentie

De wereld zoals een ieder die ervaart (subjectieve werkelijkheid) is persoonlijk en bepalend voor het functioneren van die persoon. Zicht krijgen op deze werkelijkheid is dus van belang. Wat ervaar je diep van binnen (de ware zelf)? Dit belevingsproces wordt aangeduid met het innerlijke ervaren (intuïtie). Wanneer het zelf en de diepgevoelde ervaring goed bij elkaar passen, is er sprake van congruentie. Congruentie is volgens deze benadering een voorwaarde voor psychische gezondheid en voor ontwikkeling in de richting van zelfverwezenlijking. Onvoorwaardelijke acceptatie en positieve zelfwaardering van groot belang hierbij. Wanneer er sprake is van incongruentie is het bieden van onvoorwaardelijke acceptatie van belang. Hierdoor laat de cliënt zich steeds meer leiden door wat hij op een bepaald moment ervaart en steeds minder door zijn ervaringen of het verwachtingsbeeld van anderen.

Psychische problematiek: Rogers maakte geen gebruik van een gespecificeerde DSM, maar maakte in plaats daarvan gebruik van een paar basisbegrippen om stoornissen te verklaren. Volgens Rogers durven mensen door een label niet meer te vertrouwen op hun eigen waarnemingen. Een cliëntgerichte therapie duurt gemiddeld 1,5 jaar. Er wordt geen behandelplan opgesteld en er is geen tijdslimiet.

Ontwikkeling van de persoon: Tijdens de therapie staat het bevorderen van groei en de ontwikkeling van de hele persoon centraal. Vragen zoals: wie ben ik, wat wil ik en wat belemmert mij in mijn leven staan hierbij centraal. De therapeut is in deze reis een metgezel en de nadruk ligt op het ‘zelf doen’ ( zoals ook bij het sociaal constructivisme, narratieve therapie, oplossingsgerichte therapie) in plaats van afhankelijk te worden van je therapeut. Het gaat in deze benadering om de grondhouding van de therapeut en niet om de theoretische en technische kennis.

De drie therapeutische voorwaarden & de therapeut als instrument en model: Zoals eerder beschreven zijn de drie belangrijkste voorwaarden: acceptatie, echtheid en empathie. Door reflecteren en positieve herformuleringen ontstaat een warm en veilig klimaat. Deze voorwaarden zijn te onderscheiden maar moeilijk te scheiden. Soms is er ook sprake van een spanningsveld tussen de voorwaarden. Omdat elke mens verschillend is en elke therapie een uniek iets is tussen twee personen is het moeilijk om de therapie in strakke protocollen te omschrijven en vast te leggen. Gendlin ontwikkelde een specifieke experientiële (ervaringsgerichte) methode om beter in contact te komen met je eigen (lichamelijke) beleving door middel van focusing (mindfulness). Gendlin introduceerde ook het begrip innerlijke criticus en deze wordt gezien als een procesverstoring. De critici verstoort de innerlijke beleving. Deze criticus proberen te identificeren, te exploreren, er afstand van te nemen en de aandacht verschuiven naar beleving en integreren.

Pesso-therapie is een voorbeeld van een integratievorm van PT. De methode combineert psychodynamische uitgangspunten en een cliëntgerichte attitude en is technisch te omschrijven als lichaamsgeoriënteerde, individuele PT in groepsverband.

Beschouwing: de kwaliteit van de therapeutische relatie heeft een belangrijk aandeel in de werkzaamheid van alle vormen van PT ongeacht het type probleem of cliënt. Critici vragen zich af of er binnen de cliëntgerichte benadering wel voldoende aandacht is voor onbewuste processen. Ook menen critici dat deze benadering niet wetenschappelijk te onderzoeken is. Sommige mensen vinden de aanpak binnen deze benadering te soft en vragen zich af of de therapeut wel een duidelijke rol aanneemt. Tenslotte zijn er critici die denken dat deze therapie te algemeen en te elitair is. Zij vragen zich af of de drie voorwaarden bij een ieder werkt. Ook denken zij dat deze therapie maar voor een beperkte groep mensen effectief is, alleen voor de zogenaamde Young Attractive Verbal Intelligent & Sociable mensen.

Huidige veranderingen: Tegenwoordig is de cliëntgerichte therapie voor mensen met een lichtere problematiek en wordt deze therapie afgeraden voor psychotische/depressieve/aan alcohol verslaafde mensen. Ook wordt er steeds meer gebruik gemaakt van de DSM, is de therapeut meer sturend en ligt de nadruk meer op verminderen van symptomen & het oplossen van problemen in plaats van het bijstellen van de incongruentie. De duur van de therapie is tegenwoordig korter en de drie voorwaarden worden nog steeds gehanteerd. Deze voorwaarden zijn niet altijd bij alle problemen alleen maar toereikend dus wordt er ook gebruik gemaakt van structurerende technieken (uitnodiging-focusing-differentiering-integrering door middel van samenvatten of confronteren).

Hoofdstuk 4: Gedragstherapie

Experimentele psychologie en (neo)behaviorisme: In de gedragstherapie ontbreekt een duidelijke grondlegger. In feite staan verschillende grondleggers aan de basis. In deze paragraaf worden de begrippen klassieke en operante conditionering uitgelegd. De nadruk ligt in deze stromingen op leerprocessen en is geen wezenlijk onderscheid tussen mens en dier. Al het gedrag van de mens is aangeleerd en kan dus ook afgeleerd worden. De omgeving bepaalt het gedrag, dus het gedrag is niet te verklaren uit het verleden maar uit het hier en nu.

Opkomst van gedragstherapie: Begin jaren 60 werden nieuwe gedragstherapeutische technieken ontwikkeld die opmerkelijke resultaten boekten met betrekking tot dwangmatig gedrag en fobieën. In de jaren 70 ontstonden twijfels over het behaviorisme en of de twee leerprincipes van conditionering wel toereikend waren. Hierdoor begonnen de cognitieve therapeuten aan de weg te timmeren, zoals bijvoorbeeld Bandura (model leren). Cognitieve principes werden gezien als ‘inwendig gedrag’. Therapeuten gingen steeds meer gebruik maken van cognitieve technieken of van een combinatie zoals cognitieve gedragstherapie. Dit onderscheid wordt vandaag de dag niet meer gemaakt. De ontwikkeling die uiteindelijk zowel de psychodynamische als cliëntgerichte benadering in het nauw bracht, speelde de gedragstherapie juist in de kaart.

Theorie

Klassieke conditionering (Pavlov): Uitdoving en extinctie zijn hierbij belangrijke begrippen. Het ontstaan van een betekenisvolle stimuli of verband zorgt ervoor dat de omgeving hierdoor voorspelbaar wordt. Deze vorm van conditionering zou bijvoorbeeld het ontstaan van een fobie kunnen verklaren. Discriminatie, het onderscheid kunnen maken tussen de stimuli waar je wel of niet bang voor bent, speelt hierbij een rol, net zoals generalisatie.

Operante conditionering/instrumentele conditionering (Skinner): Uitgevoerd gedrag wordt beloond of bestraft. Het gevolg bepaalt of het gedrag zal toe- of afnemen. Lijkt op wet van effect van Thorndike (gedrag dat beloond wordt neemt toe en vice versa). De consequenties van het gedrag moeten wel direct na het gedrag vertoond worden. Gedrag dat altijd prettige consequenties heeft, dooft snel uit als de consequenties stoppen. Klassieke conditionering kan bijvoorbeeld het ontstaan van een angst verklaren terwijl de operante conditionering het voortbestaan van het gedrag verklaart. Dit wordt ook wel de tweefactorentheorie genoemd. De plaswekker casus is hier een voorbeeld hiervan.

Model-leren (Bandura): Leren door observeren. Imitatie, cognities en geheugen spelen volgens deze theorie een belangrijke rol. Tegenwoordig wordt dit principe bij sociale vaardigheden training gehanteerd. Dus binnen een groepcontext waarbinnen de andere deelnemers en therapeuten een voorbeeld kunnen zijn voor het imiteren van nieuw gedrag.

Therapie

Doel is het veranderen van probleemgedrag. Therapeuten vinden het belangrijk dat je weet wanneer en waarom je bepaald gedrag vertoont in situaties.

Therapeutische werkrelatie: Gedragstherapie gaat ervan uit dat leerprocessen bij het ontstaan van psychische problemen een belangrijke rol spelen. Wat aangeleerd is kan ook weer worden afgeleerd. Nadruk op het ‘doen’. De therapeutische relatie wordt getypeerd als een werkrelatie die te vergelijken is als die van meester en leerling. De therapeut motiveert, legt uit, bereid de cliënt voor en geeft huiswerkopdrachten.

Ook hierbij belang van generalisatie. Deze therapie is makkelijker onder te brengen in protocollen en richtlijnen. Daarom ook goed te gebruiken voor allerlei vormen van therapie via internet. Vriendelijke, begrijpende maar ook deskundige houding van belang bij de kennismaking. Het geloof dat bepaald gedrag afgeleerd kan worden kan de cliënt vertrouwen en hoop geven.

Beoordeling van de problematiek en behandelplan: Er wordt door de therapeut verschillende methoden en technieken gebruikt om een beter beeld van een cliënt te krijgen. Je kunt hierbij denken aan het afnemen van interviews met mensen uit de omgeving van de cliënt, dagboeken bijhouden of de cliënt vragenlijsten laten invullen of het afnemen van tests. Centraal staat hoe vaak het gedrag voortkomt, hoelang het gedrag duurt en wat er zich precies tijdens het gedrag voordoet. Stoornissen worden geclassificeerd aan de hand van de DSM. Daarna vindt een zorgvuldige ontleding van de problematiek plaats en van elk symptoom wordt nagegaan in welke situaties het probleemgedrag wel en niet optreedt, wat eraan vooraf gaat, wat de gevolgen zijn en wat het probleemgedrag in stand houdt. Samen met cliënt wordt er gezocht naar mogelijke verbanden (functie-analyse). De bevindingen worden vervolgens in begrijpelijke taal aan cliënt uitgelegd. Tenslotte wordt er een behandelplan opgesteld waarbij de cliënt bepaalt waaraan hij wil gaan werken. Het aantal benodigde zittingen, de technieken die tijdens de therapie worden gebruikt en de behandeldoelen worden ook in het behandelplan opgenomen.

Behandelingstechnieken: Er zijn technieken om probleemoplossend gedrag aan te leren en technieken om ongewenst gedrag af te leren. Bijvoorbeeld in de situatie van trichotillomanie moet de cliënt leren om een concurrerende respons uit te voeren of gewoontevervanging toepassen.

Het aanleren van probleemoplossend gedrag (problemsolving of coping) doet vooral een beroep op operante technieken. Eerst signalen leren herkennen en dan oplossingen gaan zoeken en de meest effectieve uit kiezen. Positieve bekrachtiging hierbij van belang of juist het negeren van irrelevant gedrag. Op scholen kan er bijvoorbeeld sprake zijn van contingentiemanagement. Dit houdt in dat het systematisch uitwerken van belonen tot een methode van sociale en materiële bekrachtiging leidt.

Daarentegen doet het afleren van ongewenst gedrag een beroep op klassieke conditioneringstechnieken. Je kunt hierbij denken aan exposure in vitro (verbeelding=imaginaire exposure) of in vivo (in het echt). Tegenwoordig wordt er veel gebruikt gemaakt van de laatste. Deze techniek is effectiever maar helaas niet altijd mogelijk. Bij systematische desensitisatie (geleidelijke gewenning) leert men stapsgewijs om te gaan met steeds moeilijkere situaties aan de hand van een angsthiërarchie. Wel tijdrovend en niet effectiever dan andere exposure technieken. Tegenover deze aanpak staat flooding. Dit is een methode waarin directe confrontatie, door gewenning, lijdt tot uitdoving. Een andere variant is exposure met responspreventie. Dit is de voorkeursbehandeling bij een dwangstoornis. Soms is deze methode niet effectief en dan bestaat er nog de veelbelovende en intensieve combinatie therapie om smetvrees/dwangmatig handenwassen te verminderen. niet met je gebruikelijke manier ontsnappen aan je angst en men leert niet iets af, maar iets erbij.

Relaxatietraining bestaat uit de volgende elementen: een rustige omgeving, gerichte aandacht, een passieve geestesgesteldheid, gemakkelijke lichaamshouding. Deze kenmerken zijn herkenbaar in de volgende trainingen: autogene training (richten op zwaarte/warmtegevoel), progressieve relaxatie (spiergroepen leren ontspannen) en toegepaste relaxatie (ontwikkeld omdat hiervoor genoemde technieken onvoldoende effect hadden). Hier leer je jezelf instrueren hoe te ontspannen.

Het verloop van de therapie

1. Kennismaking en inventarisatie van de klachten

2. Concretisering van de klachten

3. Metingen en functie-analyses

4. Bepalen van de doelstellingen en opstellen van therapieplan

5. Toepassen van technieken

6. Evaluatie van de effecten en obv de resultaten kijken of de therapie stappen 3,4 en 5 heroverwogen moet worden of dat de therapie kan worden afgesloten.

Beschouwing: Gedragstherapie kent verschillende voordelen: past goed bij doeners, is breed toepasbaar, wetenschappelijk te onderzoeken, effectief en heeft een korte tijdsduur. Maar er zijn uiteraard ook punten van kritiek.

Critici menen dat gedragstherapie te optimistisch en simplistisch is. Gedragstherapeuten zijn het hier niet mee eens en vinden dat de relatie tussen het individu en de omgeving als een complexe wisselwerking kan worden gezien.

Men vraagt zich ook af of alles wel goed is onderzocht. Er zijn discussie gaande over de leerprincipes en de rol van klassieke conditionering wordt betwist. Niet alle aspecten van gedragstherapie zijn onderzocht. Gedragstherapeuten zijn meer geïnteresseerd in of de therapie werkt in plaats van hoe de therapie werkt. Er zijn zeker effecten maar de vraag is of deze wel toe te schrijven aan de gedragstherapeutische werkwijze.

Ook vraagt men zich af of er wel voldoende aandacht wordt besteed aan de onderliggende problematiek en of gedragstherapie niet meer is dan een oppervlakkige symptoombestrijding. Deze kritiek is niet waar. Er is aangetoond dat de gedragstherapeutische aanpak leidt tot een beter psychologisch functioneren. Hier dien je als therapeut rekening mee houden.

Tenslotte zou in de gedragstherapeutische benadering onvoldoende oog zijn voor de therapeutische relatie en de therapeut zou teveel vertrouwen op zijn technieken en methoden. Deze kritiek lijkt enige grond te hebben. Echter, de gedragstherapie heeft zich inmiddels aangepast en de therapeutische relatie wordt wel degelijk serieus genomen en gebruikt als therapeutisch middel. Al met al is gedragstherapie een toonaangevende therapievorm en is er steeds meer sprake van cognitieve gedragstherapie en geïntegreerde cognitieve gedragstherapie.

Hoofdstuk 5: Cognitieve therapie

Ontstaan en ontwikkeling

De cognitieve benadering: Richt zich specifiek op de binnenwereld, ook dit moet aan strenge wetenschappelijke voorwaarden voldoen. Vanaf jaren 50 meer oog voor de cognitieve benadering en vanaf jaren 70 tot stand gekomen. Niet echt een grondlegger aan te wijzen, maar het boek van Neisser wordt als mijlpaal beschouwd. De belangrijkste uitgangspunten van deze benadering is dat de mens wordt beschouwd als een informatieverwerkend systeem. De wijze waarop wij informatie verwerken bepaalt ons functioneren en geeft richting aan ieders leven. Dit proces is ook bepalend voor emoties en gedragingen. Wetenschappelijk onderzoek kan alleen plaatsvinden in experimenten met proefpersonen. De cognitie staat centraal. Metafoor pcprogramma. Deze benadering gebruikt introspectie om te weten te komen wat er in mensen omgaat.

Cognitieve therapie: Ellis schrijft in zijn Rationeel Emotieve Therapie psychische moeilijkheden toe aan irrationele overtuigingen (vanaf 1993 Rationeel Emotieve Gedrags Therapie, werkt volgens ABC-DEG-model en rol therapeut is veel confronterender dan bij cognitieve therapie, zie rode box blz. 125-127). Deze irrationele overtuigingen moeten worden vervangen door meer rationelere overtuigingen. Becks aanpak komt hier in grote lijnen overeen. Beck’s cognitieve visie op het ontstaan van psychische stoornissen:

1. Persoonlijke leergeschiedenis (opvoeding, ervaring, kennis) creëert cognitieve schema’s

2. Kritieke gebeurtenissen activeren disfunctionele kerngedachten die omgezet worden in negatieve automatische gedachten.

3. Symptomen

Hij dacht dat mensen bepaalde kerngedachten of cognitieve schema’s hebben ontwikkeld waardoor hun kijk op de werkelijkheid en op zichzelf systematisch vervormd wordt (den bijvoorbeeld aan de negatieve gedachten die depressieve mensen kunnen hebben). Deze benadering vormt de basis voor de hedendaagse cognitieve therapie. Opvattingen zijn moeilijk te begrijpen in termen van rationeel en irrationeel. Deze zijn beter te begrijpen in termen van houdbaarheid (klopt met de feiten) en bruikbaarheid (helpt mensen te bereiken wat ze willen). In de therapie is het van belang om de cliënt te stimuleren tot het zelf actief onderzoeken, achterhalen en veranderen van zijn denkpatronen.

Cognitieve gedragstherapie: Nieuwe denkpatronen vragen om nieuwe gedragingen. Beide therapieën werken via een sturende, op een systematische en gestructureerde manier met de focus op het hier en nu en wetenschappelijke onderbouwing is van belang. Cognitieve Gedragstherapie schijnt bij bepaalde stoornissen effectiever te werken dan afzonderlijke toepassing (bv bij dwangstoornissen/sociale fobie/agorafobie).

Theorie

Informatieverwerking: Door een andere manier van denken gaan wij ons anders voelen en gedragen. Dit proces van informatieverwerking is voor elk mens verschillende (metafoor glas is halfvol/leeg). Tot op zekere hoogte construeren wij onze eigen werkelijkheid en dit is noodzakelijk anders zouden we overspoeld raken met een eindeloze hoeveelheid onsamenhangende ervaringen en gedachten. Het resultaat van deze selectieve aandachtsinterpretatie- en geheugenprocessen is volgens de cognitieve benadering bepalend voor het functioneren van mensen. De metafoor van de mens al wetenschapper. Door systematische fouten in de informatieverwerking kunnen psychische problemen ontstaan of in stand blijven bijvoorbeeld door selectieve aandacht/interpretatie/geheugen. Een voorbeeld van selectieve interpretaties of denkfouten: filteren, gedachten lezen, overgeneralisatie, overschatting en onderwaardering, personalisatie, zwart-wit denken, catastrofaal denken, emotioneel redeneren (zie rode box op blz. 120 voor toelichting).

De automatische gedachten en de onderliggende schema’s zijn doelwit van de behandeling. Beide bepalen de informatieverwerking in positieve en in negatieve zin.

In deze paragraaf wordt Neurolinguïstisch programmeren ook beschreven in een rode box.

Automatische gedachten: Volgens de cognitieve benadering is de mens voortdurend bezig elke gebeurtenis te beschrijven en te beoordelen. Deze gedachten komen zomaar in mensen op en zijn niet gebaseerd op zorgvuldige afwegingen. Ze zijn op te sporen door na te gaan hoe we ons voelen. Welke gedachten gingen hieraan vooraf? Zijn deze gedachten houdbaar en bruikbaar? Een automatische gedachte kan wel overeenkomen met de werkelijkheid, maar draagt niet bij tot het bereiken van wat iemand graag wil. De gedachte wordt gestuurd door een dieper liggend cognitief schema.

Cognitieve schema’s: Hier worden fundamentele overtuigingen of kerngedachten van mensen over zichzelf, anderen en de omgeving mee bedoeld. Deze schema’s ontstaan in de kindertijd. Mensen hebben verschillende schema’s waarvan er maar enkelen worden gebruikt. We zijn ons niet bewust van de werking van schema’s. De schema’s zijn niet direct te observeren en niet rechtstreeks onder woorden te brengen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een gevaarschema bij iemand met angststoornis. Het ontkrachten van disfunctionele schema’s en opbouwen van nieuwe functionele schema’s is belangrijk. Loslaten van een oud schema kan angst en onzekerheid met zich meebrengen. Mensen gedragen zich vaak naar een bepaald schema en informatie dat past bij het bestaande schema krijgt voorrang boven informatie die er niet bij past. Cognitieve therapie probeert dit patroon te doorbreken. Dit wordt ook wel cognitieve herstructurering genoemd.

Therapie

Veranderen van automatische gedachten en schema’s: De rol van de therapeut kan gezien worden als motiverende coach en daarbij moet een balans gevonden worden tussen empathie en objectiviteit. Naarmate de therapie vordert zal de cliënt beter in staat zijn om problemen zelf aan te pakken. In de cognitieve therapie is de therapeutische relatie ook belangrijk (meer dan bij gedragstherapie!). Ook dient de therapeut op de hoogte te zijn van zijn/haar eigen schema’s, die soms belemmerend kunnen werken. De cognitieve therapie schijnt moeilijk te zijn bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Patiënten kunnen vaak niet aan de eisen voldoen en daarom is er de schemagerichte therapie ontwikkeld. Deze cliënten bevestigen hun schema’s, die al vroeg zijn ontstaan en vaak onaangepast, in plaats van ze aan te passen. Kern van deze therapie is het vinden van een balans tussen evenwicht en confrontatie. Veel gebruik maken van inter-persoonlijke- en ervaringstechnieken. Omdat de schema’s bij deze cliënten vaak hardnekkiger zijn, duurt de therapie ook langer. Deze therapie bevat elementen van verschillende andere soorten psychologische benaderingen.

Voorbereiding: Duidelijk maken aan de cliënt dat het veranderen van gedachten tijd en inzet vraagt. Vaak 10-20 sessie nodig. Aangeven dat de therapie een gezamenlijke onderneming is en dat de cliënt ook huiswerk krijgt. Een focus op het heden is van belang. Het verleden kan en mag ook besproken worden indien de therapeut denkt dat dit een zinvolle bijdrage levert. Vaak maakt de therapeut gebruik van specifieke tests en vragenlijsten. Mede aan de hand hiervan een diagnose stellen, behandelplan maken en het aantal zittingen vaststellen.

Cognitieve technieken: De cliënt moet leren onderscheid te maken tussen de feitelijke situatie, de emoties en gedachten die daardoor worden opgeroepen bijvoorbeeld door het bijhouden van een dagboek. Het uitdagen van de denkpatronen van cliënt en de geleide ontdekking (ook wel Socratische dialoog genoemd; de meester vraagt en de leerling antwoordt) door middel van concretiseren; de therapeut toont volop interesse in de ervaringen of redeneringen die tot deze denkwijze hebben geleid.

Verder zijn vaardigheden als goed luisteren, samenvatten, bieden van alternatieve interpretaties, vragen stellen en in samenwerking met de cliënt tegenargumenten vinden voor zijn denkwijze. De neerwaartse pijltechniek is een techniek waarbij ervan wordt uitgegaan dat de automatische gedachte klopt, om vervolgens na te gaan wat de gevolgen zouden zijn. De therapeut kan de cliënt ook een kansberekening laten maken in een situatie waarin de cliënt zaken overschat. Een andere techniek is het maken van een kosten-baten analyse van een bepaalde gedachte. Ook kan er gebruik worden gemaakt van het droommateriaal van een cliënt. De droom vormt dan een karikatuur van de vervormde irrationele denkstijl die de cliënt ook in het gewone leven hanteert.

Acceptance and Commitment Therapy wordt gezien als de derde generatie cognitieve gedragstherapie. In deze therapie leer je minder te vechten tegen en om te gaan met je gedachten en gevoelens, en meer contact te krijgen in het hier en nu. Gedachten zijn niet de werkelijkheid en je hebt een keuze wat je met je gedachten doet. Niet alles is in het leven te veranderen en dat kun je dan maar beter accepteren en je committeren aan hoe je die acceptatie gaat realiseren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van mindfulness.

Cognitieve gedragstechnieken: Je kunt hierbij denken aan een rollenspel waarbij rolomkering plaatsvindt. Of de therapeut kan de cliënt een oefening in ‘the realworld’ laten uitvoeren, na het doen van bepaalde voorspellingen over wat er tijdens de oefening zal gaan gebeuren. Dit wordt ook wel een gedragsexperiment genoemd (lijkt op exposure in vivo, doelstelling is echter anders).

Interpersoonlijke therapie (IPT) werd ontworpen als een controlebehandeling voor een onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve therapie vergeleken met medicatie bij depressie. Psychodynamica en de hechtingstheorie vormden de basis voor IPT. In IPT wordt een wisselwerking verondersteld tussen depressie en interpersoonlijke problemen. Bij de bespreking van het interpersoonlijk functioneren staan de volgende vier kernthema’s centraal: rouw, interpersoonlijk conflict, rolverandering en interpersoonlijke tekorten. Onderzoeken door welk thema de depressie is ontstaan. IPT is effectief gebleken bij behandeling depressie en boulimia nervosa.

Beschouwing

Men vraagt zich af of er in de cognitieve therapie niet teveel de nadruk op het gezond verstand en bewuste processen wordt gelegd. Cognitieve therapie is niet voor alle doelgroepen geschikt gezien het karakter van de therapie (zelfinzicht,introspectie, huiswerkopdrachten maken) hetgeen de reikwijdte wat beperkt. De onbewuste processen krijgen de laatste jaren ook meer aandacht.

Ook vragen sommigen zich af of deze stroming wel wetenschappelijk is. Er is een kloof tussen de cognitieve wetenschap en de cognitieve therapie. Daarnaast is het nu alleen mogelijk om de output van de informatieverwerkingsprocessen te observeren. Ook onduidelijk wat nu precies effectief is in de cognitieve aanpak. Er wordt ook kritische gekeken naar de vraag of denken een oorzaak is of een gevolg. Critici plaatsen vraagtekens bij het uitgangspunt van de cognitieve benadering dat emoties een gevolg zijn van cognitieve processen. De behandeling van emoties zou beter aan bod komen in bijvoorbeeld de cliëntgerichte therapie. Er worden ook vraagtekens gezet bij het al dan niet te weinig specifiek zijn in een cognitieve therapie. De cognitieve visie zou volgens critici specificiteit missen en zou niet het verschil in ontwikkeling van diverse stoornissen verklaren. Deze kritiekpunten maken duidelijk dat met name de theoretische onderbouwing van de cognitieve benadering nog op verschillende punten te wensen overlaat.

Hoofdstuk 6: Systeemtherapie

Ontstaan en ontwikkeling

Opkomst van relatie- en gezinstherapie: Geen duidelijke grondlegger voor deze stroming aan te wijzen. Met name in de jaren 50 werden de eerste pioniers, vaak met een psychodynamisch achtergrond, op dit gebied actief in Amerika. In de jaren 70 werd een geschikt theoretisch kader gevonden waarin gezinsleden gezamenlijk konden worden behandeld: de systeemtheorie. In deze theorie wordt de werkelijkheid beschouwd als een systeem, een geheel van samenhangende elementen, die elkaar over en weer beïnvloeden. Nadruk ligt op de netwerken tussen de elementen. Iedere wijziging in een onderdeel van een systeem heeft gevolgen voor het hele systeem. Gedachten, gedragingen en gevoelens ontstaan in wisselwerking met anderen binnen het gezin en de sociale omgeving. In deze context wordt het voorbeeld van double binding (=paradoxale/tegenstrijdige vorm van communicatie) in de context van schizofrenie besproken. Vroeger dacht men dat moeders de oorzaak waren van schizofrenie.

Systeemtheoretische benaderingen: Systeem therapie wordt veel toegepast in het gezin of de partnerrelatie. In de praktijk worden beide therapieën vaak samen gegeven. Er worden drie hoofdstromingen onderscheiden:

1. De structurele benadering: Belangrijke elementen van deze benadering is het herstellen van ouderlijk gezag en zorgen voor een duidelijke afgrenzing tussen ouders en kinderen (parentificatie tegengaan).

2. De communicatietheoretische benadering: Richt zich op de vaste patronen of wetmatigheden in de wijze waarop mensen communiceren.

3. De intergenerationele of contextuele benadering: Is een combinatie van systeemtheoretische en psychodynamische opvattingen. De loyaliteiten van een kind ten opzichte van zijn (groot) ouders zien te achterhalen.

Door de opkomst van groepstherapieën kwam de focus meer op de interactionele processen/groepsdynamica. Groepstherapieën kunnen ingedeeld worden volgens de werkwijze: gestructureerd of inzichtgevend.

Recente ontwikkelingen: Vroeger meer nadruk op het gezin als geheel, niet op het individu. Hierdoor zou het betrokken gezinslid teveel in een ziekterol geduwd worden, of het zou het gezinsevenwicht verstoren waardoor er andere problemen zouden ontstaan. In de jaren 80 ontstond scepsis over deze benadering en sinds de jaren 90 onderscheidt relatie- en gezinstherapie zich door haar gerichtheid in plaats van specifieke theorieën of technieken. Zij zoeken nu hun inspiratie in narratieve en oplossingsgerichte therapie. Behandeling van deze problematiek is effectiever wanneer zij wordt gecombineerd met individuele interventies! De hierboven genoemde punten worden nu vooral eclectisch toegepast. Relatie- en gezinstherapie kan zowel binnen de psychodynamische context als binnen het cliëntgerichte denkkader worden bedreven. De cognitief-gedragstherapeutische variant is de meest invloedrijke (=gedragsveranderende gezinstherapie).

Theorie

Het gezin als systeem: Een systeem kan open of gesloten zijn. Wijzigingen die het evenwicht binnen een gezin verstoren, leiden tot acties om het evenwicht te hertellen (thermostaat metafoor). Er is dan ook sprake van een circulaire causaliteit en wederzijdse beïnvloeding binnen een systeem. In een situatie waarbinnen geweld en misbruik plaats vindt spreekt men wel van een lineair verband (oorzaak-gevolg). Dit systeem dient zich voortdurend aan te passen aan veranderende omstandigheden. Om het eigen functioneren te kunnen bijstellen heeft een systeem informatie nodig over hoe het binnen het systeem er aan toe gaat en daarbuiten.

Dit gebeurt via feedbackprocessen en deze kunnen veranderingen in het gezinssysteem stimuleren (bv geboorte kind) of afremmen (bv ziekte van een kind). Het functioneren van het systeem kan nooit toegeschreven worden aan een element.

De structurele benadering: Is gericht op de gezinsstructuren, dus op de bestaande hiërarchie. Ouders worden gezien als een leidinggevend subsysteem. Grenzen dienen helder en flexibel te zijn. Er worden in deze benadering twee soorten gezinsstructuren onderscheiden: het kluwen gezin (grenzen tussen subsystemen zijn vervaagd, maar er is een starre grens tussen het gezinssysteem en de buitenwereld) en het los-zandgezin (starre grenzen tussen gezinsleden, terwijl de grens tussen het gezinssysteem en de wereld daarbuiten onduidelijk is). Een tussenweg tussen beiden vormen is wenselijk.

De communicatietheoretische benadering: De volgende uitgangspunten worden in deze benadering onderscheiden:

1. Onder communicatie wordt al het gedrag van iemand verstaan, verloopt op inhouds- (woorden) en betrekkingsniveau (interpretatie/toon)

2. De aard van de relatie wordt bepaald door de interpunctie (hoe neem je de werkelijkheid weer)

3. Communicatie verloopt digitaal (verbaal) & analoog (non-verbaal) en kan symmetrisch (gelijken>machtsstrijd) of complementair (aanvullend>verstarring) verlopen.

De intergenerationele benadering: Dit is een visie vanuit de contextuele benadering waarin het belang van een balans in het geven en nemen een basis biedt voor goed functionerend relaties. Het begrip loyaliteit neemt een belangrijke plaats in bij deze benadering. Er kan sprake zijn van primaire (kind-ouders), verticale (familie), horizontale (partners/brusjes/vrienden/kennissen), onbewuste( kan relaties met ouders negatief beïnvloeden), onzichtbare (wanneer mensen niet openlijk loyaal kunnen zijn aan hun oorsprong) en gespleten loyaliteit (wanneer kind moet kiezen tussen te ouders).

Een andere stroming die de theorie van systeemtherapie hanteert is de cybernetische of Milanese gezinstherapie. Deze therapie gaat er vanuit dat psychische problemen een functie hebben; ze leiden de aandacht af van problemen bij andere gezinsleden. Deze problemen als therapeut positief gaan heretiketteren en prijzen voor deze opoffering. Daarnaast wordt het gezin paradoxaal geadviseerd om vooral niet te veranderen. Nu soms toegepast bij rigide gezinnen waarbij andere methoden niet succesvol zijn geweest.

Therapie

Gezinstherapie blijkt ook van betekenis bij allerlei problemen en stoornissen van kinderen. Als therapeut rekening houden met mogelijke nadelige effecten of een verborgen agenda van cliënten.

Eerste kennismaking: Degene die zich aanmeldt wordt de geïdentificeerde patiënt of symptoomdrager genoemd. Vaak bij de intake al het hele gezin erbij betrekken om de schijn van partijdigheid te vermijden. Hierbij wordt gelet op de gezinsstructuur, de flexibiliteit, de resonantie (hoe reageren gezinsleden op elkaar), de context van het gezin en de betekenis van de problemen van de aangemelde cliënt voor het functioneren van het gezin. Soms ook gebruik maken van vragenlijsten/genogrammen. Gezinsdiagnostiek staat nog maar aan het begin, daardoor wordt de diagnose sterk door het referentiekader van de therapeut gevormd en blijft het bij kluwen/los-zand gezin beschrijving. Daarna behandelplan op stellen. Het deelnemend cliëntsysteem kan variëren.

Structuur, communicatie en verleden: Dit is de focus van de systeemtherapeut. Subsystemen proberen te activeren, verstarring doorbreken en hopen dat dit positief zal doorwerken naar het gehele gezin.

Gebruik maken van technieken zoals beloning, metacommunicatie en het uitspreken van zaken uit het verleden die nog van invloed zijn op de huidige inter-persoonlijke relaties.

Psycho-educatie kan in sommige gevallen belangrijk en noodzakelijk zijn (denk bijvoorbeeld aan de Liberman-modules, Kinderen met Ouders met Psychiatrische Problemen programma).

Technieken en basishouding: Systeemtherapeuten maken dikwijls gebruik van cognitief-gedragstherapeutische technieken in combinatie met een begripvolle en confronterende houding. Ook kan bij onbruikbare gedachten gebruik gemaakt worden van cognitieve herstructureringen, positief heretiketteren of de eerder besproken paradoxale aanpak (heeft kenmerken van de provocatieve therapie). Deze therapie leent zich niet goed voor richtlijnen en protocollen. In de sturende en meegaande basishouding van de therapeut is het belangrijk, omdat je vaak met meerdere mensen werkt, om partijdigheid te voorkomen (=veelzijdige partijdigheid). Bij de behandeling van ruzie en geweld bij paren kan de techniek ‘time-out’ en therapeutische taakstraf voor de partner die agressief is (bijvoorbeeld huishoudelijke taken vervullen) ingezet worden.

Beschouwing

Critici vragen zich af hoe bruikbaar en toetsbaar de systeemtheorie is. Er ontbreekt een samenhangende relatie- en gezinstheorie. Focus van de therapeuten was meer gericht op de ontwikkeling van methoden die ziekmakende interactiepatronen konden veranderen dan de juistheid van hun theorie.

Systeemtherapeuten zouden graag het model van circulaire causaliteit onderzoeken, maar dit is volgens critici onmogelijk en het onderzoeksonderwerp zou meer beperkt moeten worden. Ook zijn er geluiden dat het systeem te overbelicht zou zijn. In de klinische praktijk maakt men zich zorgen over het begrip circulaire causaliteit. Men is bang dat dit tot dubieuze conclusies kan leiden want mensen worden mede verantwoordelijk gehouden voor de psychische problemen van een gezinslid. Om deze reden is er de laatste jaren meer de focus voor individuele problematiek. In de toekomst verdient het de aanbeveling om bijvoorbeeld de therapie ook te richten op de omgeving buiten het gezin, zoals de invloed van vriendjes en vriendinnetjes.

Tenslotte vragen critici zich af of er sprake is van systematische therapie of behandeling van het systeem. Zowel de veelvormigheid van de toegepaste therapiemethoden als de diversiteit aan effectmetingen hebben er toe geleid dat onderzoek naar de effectiviteit van relatie- en gezinstherapie een doolhof is gebleken.

Hoofdstuk 7: Wat meten en weten we?

Er is al lang een debat gaande tussen de zogenaamde harde en zachte wetenschappers. PT dient zich steeds meer te verantwoorden in de gezondheidszorg. Hier wordt gestreefd naar zorg op maat en op de collectieve maat van de samenleving. Tegen deze maatschappelijke achtergrond is de PT wereld in de laatste decennia blootgesteld aan enkele opvallende krachtlijnen:

• Een territoriale strijd tussen de grote therapierichtingen.

• De steeds kritischer aandacht voor de effectiviteit van PT.

• De erkenning van gemeenschappelijke (non-specifieke) factoren bij verschillende therapiemethoden.

• De sterke opkomst van kortdurende behandelingen onder druk van economische factoren.

• Het experimenteren met combinatietherapieën.

Hoe weten we of PT werkt?

In het verleden zijn er verschillende richtlijnen opgesteld. Dit werd door psychotherapeuten soms als een keurslijf ervaren. Ook zijn er rapporten verschenen waarin de effectieve therapieën werden benoemd. Therapieën die hier niet onder vallen hebben het gevaar dat er geen subsidies vrijkomen voor het bestuderen van deze niet-erkende therapieën. Deze discussie heeft alles te maken met de groeiende aandacht in de GGZ voor ‘evidence based practice’ (‘wetenschappelijk verantwoorden praktijk’) naar het voorbeeld van de ‘evidence based medicine’.

Beproefde praktijk?: In een gemedicaliseerde gezondheidszorg wordt effectiviteit van een behandeling meestal benaderd vanuit een bepaald perspectief. Het genezen van een stoornis of het verlichten van klachten. Maar kan PT via het ‘ideale’ onderzoeksmodel van de randomised controlled trial wel onderzocht worden? Op basis van dit onderzoek kan een ziektekostenverzekeraar concluderen dat een bepaalde kortdurende behandeling afdoende moet zijn en dat andere of langere therapieën niet voor vergoeding in aanmerking komen. Een afname van symptomen betekent in de wereld van PT nog niet dat er een zo groot mogelijk herstel al heeft plaatsgevonden. Effectonderzoeken kunnen wel belangrijke aanwijzingen geven over werkzame therapie-factoren, onafhankelijk van een type therapeut. Onderzoek van PT is gericht op legitimeren en exploreren. Idealiter zouden beiden gecombineerd moeten worden in vier stappen van onderzoeksvragen: kan deze methode werkzaam zijn bij dit soort problemen? Hoe is deze methode werkzaam?(=experimenteel stadium). Is de beproefde methode werkzaam in de dagelijkse praktijk? En is de beproefde en toepasbare methode werkzaam bij de cliënt?(=praktijkstadium). Onderzoek naar het behandeleffect van PT zou gekoppeld moeten worden aan het meten van de belangrijkste behandelvoorwaarden (zie h.1). Bij de evaluatie van PT zou een externe beoordelaar de PT aan de hand van bijvoorbeeld videofragmenten kunnen beoordelen.

Bij onderzoek naar factoren die de werkzaamheid beïnvloeden maakt men onderscheid tussen twee soorten:

1. Rol van moderatoren: geven aan voor welke cliënten en in welke omstandigheden de behandeling werkt. Deze factoren zijn vastgesteld voor de aanvang van de behandeling en waarvan is aangetoond dat ze invloed hebben op de sterkte van het behandeleffect (bijvoorbeeld individuele kenmerken van de cliënt en de omstandigheden waarin de behandeling wordt uitgevoerd).

2. Rol van mediatoren: verwijzen naar de mogelijke werkingsmechanismen van de behandeling. Het betreft factoren die optreden of veranderen tijdens de behandeling en waarvan een direct verband met het therapieresultaat aangetoond is(bijvoorbeeld kenmerken van die cliënt/therapeut of de methode).

Het onderwerp van de rode box op blz. 168: Dodo bird verdict; ‘Everybody has won, and all must have prizes’. Verder wordt er besproken of alternatieve therapie wel echt een alternatief is. Deze therapieën gaan vaak uit van een holistisch mensbeeld, worden complementair gebruikt in PT en zijn vaak niet officieel erkend door de wetenschap.

Vaak hebben alternatieve behandelingen een grote aantrekkingskracht op mensen, want 40% van de bevolking zou ooit een beroep hierop hebben gedaan. Het onderscheid tussen what works en kwakzalverij is echter vaak niet te maken. Biedt het alternatieve geneeswijze circuit betere handvatten voor mensen dan de reguliere hulpverlening, gezien de populariteit?

Succes of mislukking?: Efficacy (werkzaamheid), effectiveness (doeltreffendheid) en efficiency (beoordeling van effectiviteit in termen van een kosten en baten analyse) zijn veel voorkomende begrippen met betrekking tot de doeltreffendheid of werkzaamheid van een therapie. Onder mislukking wordt verstaan weigerende cliënten, drop outs, non-responders/therapieresistentie en de terugvallers. Er kan ook sprake zijn van een symptoomverschuiving (een oude klacht wordt vervangen door een nieuwe omdat aan de grond van het probleem niets is veranderd) of het optreden van een nieuwe stoornis na de behandeling. Bij het fenomeen therapieresistente moet er wel gekeken worden of er de juiste diagnose is gesteld, er geen sprake is van co-morbiditeit, of de ingestelde behandeling adequaat is, hoe therapietrouw een cliënt is en of het effect van de therapie om andere redenen verstoord zijn. Indien het uitblijven van het verwachte behandelresultaat niet te wijten is aan een van deze factoren, kan van therapieresistentie worden gesproken. Belangrijk is om je af te vragen welke verbetering er wordt verwacht met de betreffende therapie die wordt/is aangeboden. Het is te zwart wit om van een mislukking of een succes te spreken. Sommige verbeteringen in het psychosociaal functioneren van mensen kunnen ook te maken hebben met de volgende fenomenen: antwoordpatroon (klachten aanzetten), testeffect (door het aandacht krijgen bij de intake kan al een verbetering ontstaan), statistisch verschijnsel (bij herhaald testen hebben extreme scores neiging te verschuiven naar gemiddelde waarden=regressie naar het gemiddelde), uitvallerseffect (mensen die tijdens de wachttijd ergere symptomen krijgen en daardoor hulp ergens anders te gaan zoeken), aanpassingseffect (leren leven met je klachten) en spontane verbetering (door bepaalde positieve levensgebeurtenissen).

Placebo of nep?: Naast het onderzoeksmodel is er ook nog een ander model waarin randomised wordt bepaald of iemand een placebo of een pil krijgt toegediend. Mensen met depressie en angstklachten hebben vaak ook baat bij een placebo (10-35% en 50%). Het tegengestelde effect wordt noceboreactie genoemd. Placebo-effecten, vaak veroorzaakt door therapiegeschiedenis en de verwachtingen van de patiënt, worden vaak helaas verdoezeld in de farmaceutische bedrijven. In PT-land spreekt men dan ook liever van non-specifiek of algemeen effect, in plaats van een placebo-effect. Om PT te onderzoeken heb je minstens drie groepen nodig. Een experimentele groep, een placebo groep en een onbehandelde groep. Maar is dit ethisch om te doen aangezien de wachtlijst-groep ook recht heeft op een behandeling?

Volgens het boekje?: Een behandelprotocol kun je zien als een draaiboek waarin staat beschreven hoe een hulpverlener bij voorkeur handelt bij bepaalde problemen. Hoe dwingend deze voorkeur is hangt af van de wetenschappelijke bewijsvoering. Er zijn drie verschillende soorten ‘voorkeuren’. De eerste is een standaard, dit is een norm. De tweede voorkeur is een richtlijn, dit is een aanwijzing op basis van algemene praktijkregels die door voldoende onderzoek is onderbouwd. Tenslotte is er de mogelijkheid tot het volgen van een aanbeveling, dit is een voorstel of optie waar de therapeut rekening mee moet houden bij het maken van keuzes of beslissingen.

Veel psychotherapeuten hebben weerstand tegen het invoeren van behandelprotocollen. Deze protocollen gaan eigenlijk uit van drie mythen:

1. Uniformiteit: Er zou sprake zijn van dé therapeut/therapie/cliënt

2. Specificiteit: Voor een specifiek probleem is er een specifieke oplossing.

3. Exclusiviteit: er zou een beste therapie bestaan.

Daarnaast zouden protocollen de therapeutische relatie niet ten goede komen. Vaak zijn ze niet haalbaar in de praktijk en komen protocollen niet tegemoet in de ware behoeften van cliënten. Verder maken protocollen de behandeling ongeloofwaardig, gaan ze innovatie tegen en bedreigen ze het plezier in het werken en de professionele identiteit van de behandelaar. Momenteel is er alleen sprake van soepele richtlijnen waarvan de toepassing gestroomlijnde flexibiliteit vergt.

Het verdient de aanbeveling om een specifieke therapie met een non-specifieke therapie te vergelijken want op deze manier zie je of de therapie werkt. Wetenschappelijk onderzoek en therapeutische experts kunnen elkaar hierbij goed aanvullen. Maar waar blijft de rol voor de cliënt in dit zogeheten differentiërend effectonderzoek? Veel minder bekend en toegepast is het procesonderzoek. Hierin staat de therapeutische relatie centraal; wat speelt zich af tijdens een psychotherapie en hoe kan de therapeut invloed uitoefenen op de cliënt? Wellicht is een combinatie van beide soorten onderzoeken een goede middenweg.

In dit hoofdstuk komt het onderwerp ‘de macht der kleine getallen’ aan bod. Hiermee wordt bedoeld dat artsen, en eigenlijk de mens in het algemeen, vaak veel waarde hechten aan een paar enkele incidenten. Hierdoor staat men dan niet meer open voor tegenargumenten die de andere kant van het verhaal belichten. Verder wordt er in dit hoofdstuk gesproken over de grote toenemende rol van het internet met betrekking tot onder andere informatievoorziening, online screenings-sets en e-consults. Het voorbeeld van Interapy, internetprogramma voor de behandeling van PTSS, wordt hier ook toegelicht. Er zijn vele voordelen van deze manier van therapie, maar kent uiteraard ook zijn nadelen.

Therapiekeuze; menu of a la carte?

Er is helaas nog lang geen overeenstemming over de vraag welke therapie bij welke problematiek van welke cliënt het meest effectief is. De keuze van een behandeling wordt dan ook vaak bepaald door de opleiding en de voorkeur van de hulpverlener en de toevallige beschikbaarheid van therapeuten binnen een regio of instelling.

Combineren of integreren?: Voor dit vraagstuk worden de termen eclecticisme (metafoor van een kok: de eclectist stelt een maaltijd samen uit bekende gerechten) en integratie (en de integrationist combineert verschillende ingrediënten om een nieuw gerecht te presenteren) vaak gebruikt. Zie rode box op blz. 183 voor een toelichting van deze begrippen. Directieve therapie is bij uitstek een therapie die gericht is op pragmatisme en eclectisme, dus diverse interventies toepassen waarvan de werkzaamheid is aangetoond. Hierbij worden verschillende technieken vanuit verschillende theoretische benaderingen toegepast. Directieve therapie kan gezien worden als een behandelvisie.

Het combineren van therapieën kan plaatsvinden op een theoretisch en/of praktisch niveau. De houding van een cliënt is vaak aan verandering onderhevig (zie verandercirkel op blz. 184) en hiermee dient ook rekening gehouden te worden. Het veranderproces is globaal in drie algemene stadia te omschrijven: beschouwing (probleemverhelderingsfase), actie (experimenteerfase) en bestendiging (generaliseringsfase; van de behandeling naar real world). De inzet en motiveringstechnieken van een therapeut dragen ook bij aan een effectieve therapie. Enkele voorbeelden van motiveringstechnieken: hoop en positieve verwachtingen creëren, aansluiten bij de ervaring- en denkwereld van de cliënt en een duidelijk beeld geven van de therapie. Samenvattend: de therapeut zal hoe dan ook gebruik moeten maken van een praktisch eclectisme dat gestuurd wordt door het zich ontwikkelende veranderingsproces. Dit proces kan methode- en/of procesgericht verlopen.

Pillen of praten?: PT kost meer tijd, geld en inzet dan medicijnen. Hierdoor risico op ontstaan van een medicalisering van de gezondheidszorg. We beschikken nog niet over voldoende informatie over de interactie tussen PT en farmacotherapie. Er kan sprake zijn van geen enkele wisselwerking (effecten staan los van elkaar), van een negatieve interactie en/of van een positieve interactie. Ondanks dat worden de meeste medicijnen voorgeschreven op pragmatische gronden, zonder dat het werkingsprincipe helemaal bekend is.

Hoofdstuk 8: In goede handen?

Gevaren van PT

Een stoornis, teweeggebracht door een arts of een behandelaar wordt een iatrogene aandoening genoemd. Beetje een ambigu begrip want er vallen zowel positieve als negatieve effecten onder. Over gevaren, fouten en bijwerkingen in de PT is weinig tot niks geschreven.

Vergeten schaduwzijden: Freud werd destijds geconfronteerd met de bijwerkingen van zijn (zelf)therapie. Overdrachtsneurose wordt in de Freudiaanse context gezien als een gewenste en door de therapie uitgelokte toestand die gezien kan worden als een iatrogeen artefact binnen het psychoanalytische proces. Deze neurose dient wel doorbroken te worden. Rogers heeft getracht een begin te maken met onderzoek naar de eventuele iatrogene factoren in PT. De bevindingen van dit onderzoek, dat een deel van de patiënten verslechterde na de therapie, kreeg echter slechts beperkte aandacht.

Nadelige effecten: Ongeveer 3-6% bekend over verslechtering van patiënten na PT. Het is niet mogelijk om als therapeut een objectief of een genuanceerd overzicht te bieden van potentiële risico’s van PT. Een therapeut heeft invloed op een cliënt en een cliënt beïnvloedt daardoor weer zijn omgeving en dit kan voordelen en/of nadelen hebben op het gedrag van de cliënt. De definiëring van verslechtering door therapie omvat drie belangrijke componenten: et gaat om een blijvende en een aan de therapie toe te schrijven verslechtering. Enkele nadelen van PT: afhankelijkheid (therapieverslaving), vluchten voor verantwoordelijkheden, wantrouwen hulpverlening na negatieve ervaring met PT, negatieve etikettering, verschuiving normen en waarden en aanzienlijke financiële offers. Dit zijn voorbeelden van algemene gevaren en nadelen. Onder de specifieke gevaren en nadelen worden de volgende genoemd: verergering klachten, oud problemen naar boven brengen, nieuwe klachten, triade depressie-regressie-agressie, toename angst, verminderde eigenwaarde en sommige patiënten kunnen zelf psychotisch worden. Bij deze nadelige effecten wordt min of meer rechtstreekse invloed van de PT verwacht. Eerder indirect van aard is de mogelijke schade door een therapie die niet normaal te verwachten verbetering geeft. Hier kan een verkeerde indicatie en/of diagnose aan ten grondslag liggen. Soms kan het gewoon beter zijn om in een bepaalde situatie in de indicatie te zetten: ‘geen therapie als eerste keuze’.

Macht en onmacht: PT kan gezien worden als een relatie waarin de therapeut de sterkere/redder is en de cliënt de zwakkere/hulpeloze. In elke soort hulpverlening zit een zekere zelfvoldoening. Er is dus sprake van invloed uitoefenen, zonder macht geen invloed en zonder controle is er geen sprake van een therapeutische relatie. Een therapeut kan een gevaarlijke manipulator worden. Anders gezegd: als de therapeut via manipulatie wint, dan betekent dat de cliënt verliest en dit is anti-therapeutisch. De macht wordt vaak ook toegewezen door de cliënt aan de therapeut.

De andere kant is dat macht met onmacht gepaard gaat. Deze onmacht schuilt in de persoonlijkheid en de kennis en kunde van de therapeut. Ook therapeuten hebben hun blinde vlekken en werken vaak vanuit hun eigen referentiekader. Een therapeut kan zich ook gebruikt en leeggezogen voelen of zich meegezogen voelen in de probleemwereld van de cliënt. Daarnaast is er ook nog onmacht ten opzichte van meer vaktechnische onmacht, bijvoorbeeld de invloeden vanuit de macro-omgeving (SES, cultuur etc). Wanneer je als therapeut onvoldoende rekening houdt met de hierboven genoemde aspecten en deze onvoldoende weet te integreren in het persoonlijke en professionele leven, dan dreigen er allerlei reacties uit onmacht die zich uiten in de werk- en privé-situatie (dominantie, burn out).

Er zijn 5 bronnen van macht te onderscheiden: beloningsmacht, macht door dwang, macht van de norm, macht van de kennis en de officiële macht.

Misbruik van therapie: In het mistige grensgebied tussen vriendschap en psychotherapie verdwalen tal van cliënten en therapeuten. Een therapie kan wellicht lijken op een vriendschap maar kan en mag er niet gelijk aan worden binnen een therapeutische setting. Therapie is eindig. Een therapieverslaving kan ook bestaan bij therapeuten en kan zulke vormen aannemen dat de therapeut niet meer zonder zijn werk kan! Burn out is een veelvoorkomende beroepsziekte onder hulpverleners. ‘Psychotherapie is een cultuurgoed geworden in een gepsychologiseerde samenleving. Een groot gevaar schuilt in de cultivering van de psychotherapeutische relatie als ideaalprototype van tussenmenselijke omgang in een geanonimiseerde maatschappij.’ Anders is er het risico dat PT een bijzondere microsamenleving wordt. Dit terwijl PT beter gezien kan worden als een maximale nadering met behoud van distantie (Rumke).

Er wordt gesproken over een complementaire rolverdeling wanneer de cliënt een door de therapeut geregisseerde positie terecht komt. Daarnaast kan de therapeut ook andere oneigenlijke doelen nastreven zoals zelfoverschatting met redderfantasieën, bevrediging van narcistische verlangens, voyeuristische behoeften, zelfbescherming, het verwerken van eigen problemen en helaas soms ook het willen bevredigen van seksuele behoeften. Er kan ook sprake zijn van misbruik door een cliënt. De cliënt kan in deze situatie dan bijvoorbeeld:

1. Een superioriteitsgevoel tegen anderen die niet in PT geweest zijn ontwikkelen.

2. Een zelfvoldaanheid koesteren in een onverzadigbare fascinatie voor de eigen psyche.

3. De PT gebruiken als substituut of alibi voor daadwerkelijke verandering

4. Een afhankelijkheid ontwikkelen ten opzichte van de therapeut.

Ook kan iemand voordelen proberen te krijgen zoals erkenning van arbeidsongeschiktheid of ontsnapping aan bepaalde te verwachten sancties. Pas op voor malingering (Munchausen-syndroom)! Sommige derden verzoeken nadrukkelijk dat een therapeut iemand in behandeling ‘moet’ nemen (denk aan familieleden, vrienden of kennissen). Is niet aan te raden! Pas ook op voor de geheime agenda’s van echtparen die in relatietherapie gaan.

Beroepsziekten: Cliënten geloven vaak in de mythe van medische immuniteit. Hiermee wordt bedoeld dat cliënten denken dat een arts niet snel vatbaar is voor ziekten. Een ander voorbeeld is die van de labiele psychiater, ook wel de psychopathologische infectie genoemd. Therapeuten die in de knoop zitten met zichzelf staan niet snel open voor hulp. Er kunnen ook degelijk negatieve gevolgen kleven aan het beroep van zelfstandig psychotherapeut. Hierbij kun je denken aan: weinig energie over hebben voor privé, beroepsgeheim kan een storende factor zijn in de communicatie met partner, gebruik vakjargon in privétijd, gevaar voor therapeutische kortzichtigheid of psychopathologische bijziendheid en ontkenning eigen/gezinsproblemen. De therapeut wordt telkens geconfronteerd met de kunst om te leren leven met allerlei onvolmaaktheden van een ieder en van zichzelf. Pas op voor secundaire traumatisering en/of compassiemoeheid (aka als psychische besmetting), dit kan namelijk leiden tot burn-out.

Kwaliteitsbewaking

Beroepskeuze: Uit onderzoek is gebleken dat veel mensen psychotherapeut willen worden vanuit negatieve motieven. De toekomstige psychotherapeut heeft in zijn jeugd vaak ook al de rol van verzorger of verzoener gehad binnen het gezin. Hierdoor zijn zij teveel gericht op de behoeften van anderen. Beroepskeuze vanuit positieve motieven; maatschappelijke status, de vele menselijke contacten, genoegdoening om nuttig werk te doen en het persoonlijk sterker worden. De sterkst bepalende factor bij beroepskeuze is de (onbewuste) wens om eigen emotionele problemen op te lossen. Subjectiviteit, onwetendheid en onzekerheid spelen ook een rol hierbij.

Er zijn hierbij drie almachtswensen of omnipotentieverlangens te onderscheiden: alles weten, alles voelen en alles bewerken. De ene psychotherapeut kiest voor een bepaald aspect en de andere combineert. Het schijnt dat het geloven in je eigen PT en dus in je eigen kunnen een belangrijk kenmerk is van effectieve therapeuten. Daarnaast draagt een sterke betrokkenheid en goede relationele vaardigheden bij aan een effectieve therapie.

Beroepsvorming: De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (de Wet BIG) regelt in NL de zorgverlening door beroepsbeoefenaren. De kwaliteit van de beroepsuitoefening wordt hier bevorderd en bewaakt. Ook wordt de cliënt beschermd tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. NL kent zo’n 5000 psychotherapeuten en 3000 daarvan zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor PT (NVP). Ook is er nog de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten.

Waar onderscheiden de beste psychologen zich van de ‘gemiddelde’ psycholoog? Op cognitief gebied blijken ze enorm leergierig te zijn, hun ervaring als een belangrijk hulpmiddel te gebruiken en de complexiteit van mensen te waarderen. Op emotioneel gebied blijken ze zeer ontvankelijk te zijn (=zelfbewust, reflectief, niet-defensief en open voor feedback), geestelijk gezond en volwassen te zijn met aandacht voor hun eigen emotionele welzijn en te weten hoe dit de kwaliteit van hun werk beïnvloedt. Op relationeel gebied beschikken ze over sterke relationele vaardigheden en te geloven dat een goed werkrelatie de basis is voor therapeutische verandering. Het kan ook nuttig zijn om zelf een leertheorie of therapie te volgen om zo meer zelfinzicht te krijgen.

Er zijn ook mensen die geen hulp zoeken en zonder therapeut aan de slag gaan met zichzelf: zelfhulp. Er zijn zelfhulpgroepen, telefonische hulpdiensten, zelfhulpboeken en het internet biedt een informatieve uitkomst uiteraard.

Beroepsbescherming: Therapeuten moeten zich vandaag de dag ook verantwoorden tegenover de financier, de overheid en de verzekeraars. De beroepsbescherming van de psychotherapeuten (BIG) impliceert ook de onderwerping aan een eigen tuchtrecht. Bij deze kwaliteitsbewaking horen beroepscodes die de rechten van de cliënt en de plichten van de therapeut aangeven. Er zijn algemene wettelijke verplichtingen (WGBO), beroepscodes voor basisdisciplines en er zijn tenslotte nog ethische codes van de specialistische verenigingen voor PT. De belangrijkste beroepsethische principes zijn: respect voor autonomie & vrijheid van de cliënt en integriteit en deskundigheid. Beroepsbescherming betekent meer dan rechtvaardiging van het eigen vak en kwaliteitsbeheersing is meer dan de verzekering van een positieve kosten-batenanalyse. In 2002 is er een duidelijk onderscheid tussen eerste (generalistisch)- en tweedelijns (specifiek) hulpverlening gekomen om het voor de cliënt duidelijker te maken waar hij/zij moet zijn voor zijn/haar problematiek. De schrijver gebruikt de muziekmetafoor voor een psychotherapeut: klankbord van de samenleving en spreekbuis voor het individu.