Samenvatting artikelen Thema: Geneeskunde latere levensfasen & Gerotologie

Tijdens deze studie die in Rotterdam is uitgevoerd zijn 6775 participanten van 55 jaar en ouder getest op extensieve screeningstesten voor de ogen, het gezichtsveld en de fundusfotografie. Het is gebleken dat bij proefpersonen jonger dan 75 jaar het gezichtsverlies met name werd veroorzaakt door myope degeneratie en optische neuropathie. Het is gebleken dat bij proefpersonen ouder dan 75 jaar het gezichtsverlies met name werd veroorzaakt door maculadegeneratie en cataract. Helaas kan er weinig gedaan worden aan de exponentionele stijging van blindheid wanneer men ouder wordt, maar een adequate implementatie van een cataractoperatie kan zorgen voor een afname in gezichtsverlies.

Mensen worden steeds ouder, waardoor ook met de voeding rekening gehouden moet worden met deze oude leeftijd. Bij ouderen bestaat ongeveer 50 procent van het lichaam uit vet dat geen metabole activiteit bevat. Bovendien daalt de basale metabole snelheid met 2 procent per tien jaar. Het gebruik van zuurstof door het lichaam neemt ook af, maar niet in de niet-musculaire weefsels. Het energieverbruik van ouderen is lager omdat ze fysiek minder actief zijn. Voedingsstoffen zijn essentieel op oude leeftijd en ouderen zouden dan ook veel voeding met voedingsstoffen moeten eten. Veel vrouwen hebben een verlies aan botmassa en een tekort aan vitamine D zodra ze ouder worden, waardoor de kans op osteoporose toeneemt. Er bestaat een afname in lichaamsgewicht, doordat het lichaam minder water bevat. De nierfunctie neemt ook af naarmate men ouder wordt.

Zowel de glomerulaire filtratiesnelheid als de renale bloedstroom nemen af en de massa van de nieren ook. De vochtinname bij ouderen wordt bemoeilijkt tijdens stressvolle omstandigheden, zoals enorme hitte. Het plezier in eten neemt af, doordat de dichtheid van het aantal smaakreceptoren afneemt en daardoor intensere smaken geproefd moeten worden. Medicatie kan ook invloed hebben op de smaak van bepaald voedsel. Het trek hebben in eten gaat samen met de beleving van gezondheid. Hoe gezonder iemand zich voelt, hoe meer trek diegene heeft in eten en visa versa. Het is van belang voor ouderen om antioxidanten tot zich te nemen om de schadelijke effecten van vrije zuurstofradicalen zoveel mogelijk te voorkomen. Er bestaat een afname in de hoeveelheid primair en perifeer lymfeweefsel en ook de omzetting van hematopoietisch beenmerg in vetweefsel en atrofie van de thymus zorgen voor een verlaagde immuunrespons. Ook de vaccinaties worden minder getolereerd onder ouderen dan bij jongeren. Er wordt gedacht dat suppletie van vitamine A, E en C, ijzer, zink, selenium en omega-3 vetzuren zorgt voor een stimulatie van de replicatie van cellen, waardoor het immuunsysteem van de oudere in stand gehouden wordt. Het dieet voor ouderen zij moeten bestaan uit een gevarieerd dieet met koolhydraten, graanproducten, aardappelen, fruit en groenten. Ook zuivelproducten zijn essentieel voor de suppletie van calcium en vis voor de suppletie van vitamine D en essentiële vetzuren. Ook is het zeker van belang om de vochtbalans van ouderen in de gaten te houden en ze dus voldoende te laten drinken.

In deze studie is onderzocht of risicofactoren voor ziekte op middelbare leeftijd hetzelfde zijn als voor hoge leeftijd. Ook zijn de genetische mechanismen van langlevendheid onderzocht.

Het cholesterolgehalte

Er is aangetoond dat een hoog totaal cholesterolgehalte in het bloed op een hoge leeftijd geen risicofactor was voor cardiovasculaire sterfte, terwijl dit wel een risicofactor is voor cardiovasculaire sterfte op jongere leeftijd. Het bleek zelfs dat een hoog cholesterolgehalte in het bloed een beschermende werking had bij infectieziekten en kanker. Behandeling met pravastatine zorgt voor een onderdrukking van de aspecifieke ontstekingsreactie in de vaatwand. Er kan sprake zijn van een zogenaamde reverse causality, waarbij een beginnende kanker een laag cholesterolgehalte veroorzaakt. Ook kan sprake zijn van confounding dat ervoor zorgt dat andere risicofactoren de verhoogde incidentie van kanker onder ouderen kunnen verklaren. Er bestaat een omgekeerde relatie tussen traditionele risicofactoren en mortaliteit op hoge leeftijd als gevolg van wasting en afbraak. Wanneer mensen die ouder zijn dan 85 jaar een hoog HDL-cholesterolgehalte hebben kan zit gepaard gaan met een betere cognitie. Dit verband is echter niet aangetoond bij mensen tussen de 65 en 70 jaar oud. Er bestaat dus een causaal verband tussen de hoogte van het HDL-cholesterol en dementie. Dit is een gevolg van een neurodegeneratief proces waarbij de autonome regulatie of het metabolisme verandert.

De hypertensie

Wanneer mensen op middelbare leeftijd een hoge bloeddruk hebben kan dit negatieve consequenties hebben voor het cognitief functioneren en het ontwikkelen van dementie op latere leeftijd. Wanneer mensen ouder zijn dan 85 jaar heeft een hoge bloeddruk juist positieve consequenties voor het cognitief functioneren en niet ontwikkelen van dementie. Wanneer de bloeddruk snel daalde, daalde ook het cognitief functioneren snel en visa versa. Wanneer een calciumantagonist geslikt werd ter bestrijding van de hoge bloeddruk was de cognitieve achteruitgang minder dan wanneer een bloeddrukverlager gebruikt werd ter bestrijding van de hoge bloeddruk. Het zou kunnen dat een verhoogde bloeddruk op oudere leeftijd zorgt voor een betere doorstroming van het bloed in de hersenen als gevolg van een beschadigd vaatbed. Structurele en functionele veranderingen van de hersenvaten als gevolg van een verhoogde bloeddruk of als gevolg van de ziekte van Alzheimer kan de autoregulatie verstoren en hierdoor zorgen voor een verhoogde gevoeligheid van de hersenen voor hypoperfusie.

Genetische oorzaken

Er is aangetoond dat bijvoorbeeld één puntmutatie al genoeg kan zijn voor een drastische verlenging van de levensduur. Genen die geassocieerd zijn met een lange levensduur zijn:

• Insulin/IGF-1 signalling (IIS) pathway

• Nuclear Hormone Receptors (NHRs)

• Sirtuins

• Klotho

• Forkhead Transcription Factors (FOXO)

Het is gebleken dat de kinderen van langlevende ouders hebben een lagere prevalentie van cardiale of metabole ziekten, zoals suikerziekte, hypertensie en een hartinfarct. De waarden voor glucose, insuline, schildklierhormoon en triglyceriden zijn gemiddeld lager bij kinderen van langlevende ouders dan van kinderen van minder langlevende ouders. Bovendien is de insulinesensitiviteit groter bij mensen van langlevende ouders. De activiteit van de groeihormoon-as verschilde niet tussen beide groepen. Het delingsvermogen van fibroblasten is onafhankelijk van de leeftijd, maar een sterk versnelde veroudering wordt wel veroorzaakt door genetische aandoeningen. Er bestaat een verschil tussen senescence en apoptose of necrose. Wanneer cellen verouderen neemt het delingsvermogen van de cel af, waardoor schade zich sneller ophoopt in de cel. Tijdens cellulaire senescence blijven cellen metabool actief, maar kunnen ze niet meer delen. De cellulaire senescence zorgt er dus voor dat minder cellen in apoptose gaan, maar ze produceren ook schadelijke signalen. Deze schadelijke signalen worden geassocieerd met een veroudering van de weefsels waarin de senescence cellen zitten. Het is dus een ongunstig effect, omdat ze beter in apoptose hadden kunnen gaan en vervangen konden worden door nieuwe cellen. Het is gebleken dat kinderen van langlevende ouders biologisch jonger leken dan hun leeftijdsgenoten.

Conclusie

Het is dus gebleken dat richtlijnen veelal gebaseerd zijn op mensen van middelbare leeftijd en dat ze niet goed genoeg toegepast kunnen worden op oudere mensen. Bovendien zijn de richtlijnen vaak gericht op één specifieke ziekte en wordt er geen rekening gehouden met eventuele aanwezige comorbiditeit. Ook is gebleken dat risicoprofielen van mensen op middelbare leeftijd verschillen van die van mensen op oudere leeftijd. Het is dus belangrijk dat therapeutische en preventieve ingrepen onder strikte controle worden ingezet en dat de keuze voor (medicamenteuze) behandeling op basis van de best available evidence gekozen moet worden.

Basaalcelcarcinoom draagt bij aan de incidentie van huidkanker. 80 procent van alle niet melanoomvormige kankers is basaalcelcarcinoom. De grootste risicofactor voor het ontwikkelen van huidkanker is blootstelling aan ultraviolette straling. De blootstelling tijdens de kindertijd is vooral van belang. Risicofactoren voor het ontwikkelen van basaalcelcarcinoom zijn blootstelling aan geïoniseerde straling, arseen, orale methoxsalen en met name UV-A straling. Wanneer iemand immunosuppresiva gebruikt of heeft gebruikt wordt ook het risico op basaalcelcarcinoom groter. Wanneer iemand ouder is dan 60 jaar, man is en eerder al een type op de romp heeft gehad is ook de kans op basaalcelcarcinoom groter.

Basaalcelcarcinoom heeft als voorkeurslocaties plekken die veel aan de zon zijn blootgesteld, zoals het gelaat, de romp en armen en benen. Het kan ook voorkomen in de oksels, de borsten, perianaal, genitaal, in de handpalmen en voetzolen. Basaalcelcarcinoom kan zich presenteren als nodulair basaalcelcarcinoom, of als oppervlakkig basaalcelcarcinoom. Beide vormen kunnen gepaard gaan met een verhoogde productie van melanine. De nodulaire en oppervlakkige basaalcelcarcinoom zijn niet zo agressief. Er bestaan ook agressievere vormen van basaalcelcarcinoom, zoals de micronodulaire, infiltratieve, basosquameuze, morfeaforme en gemengde vormen. \

Basaalcelcarcinoom wordt vermoedelijk veroorzaakt door activatie van het Hedgehog pathway waarbij het sonische HH-eiwit (SHH) gesecreteerd wordt en bindt aan het tumorsuppressoreiwit PTCH1, waardoor het SMO G-eiwit geremd wordt. Wanneer mutaties plaatsvinden in de Hedgehog pathway kan dit leiden tot basaalcelcarcinoom. Als gevolg van blootstelling aan UV-B kan er een mutatie ontstaan in het p53 tumorsuppressorgen en kan dus ook leiden tot de ontwikkeling van basaalcelcarcinoom. Er kan sprake zijn van een ongunstige ontwikkeling, wanneer het aanwezig is op het gezicht, in de oren, wanneer de excisie onvolledig is geweest, wanneer het lang duurt, wanneer het agressief ontwikkelt en wanneer het perivasculair of perineuraal ontwikkelt. Metastering vindt bijna niet plaats, maar als dit wel het geval is breidt het uit naar de lymfeknopen, botten, longen en lever. De operatieve behandeling bestaat uit curettage, cryotherapie, excisie en Mohs micrografische operaties. Mohs micrografische chirurgische ingrepen verdienen de voorkeur wanneer weefsel gespaard moet worden en wanneer een grote kans op recidieven ontstaat. Andere behandelingen zijn radiotherapie, injectietherapie en fotodynamische therapie. Radiotherapie wordt met name gegeven wanneer de locatie lastig is voor een chirurgische ingreep en moet vermeden worden bij patiënten jonger dan 60 jaar vanwege de kans op tumoren op latere leeftijd als gevolg van radiotherapie. Het voorkomen van basaalcelcarcinoom wordt met name gedaan door bescherming tegen de zon door uit de zon te blijven of door je goed te beschermen tegen de zon.

Wanneer mensen ouder worden neemt de botdichtheid af en de preventie van vallen toe. Dit zorgt voor een toename in incidentie van heupfracturen en wervelfracturen van mensen boven de 70 jaar oud. De fracturen kunnen zorgen voor een beperking in de zelfredzaamheid, een afname van de kwaliteit van leven en de levensduur. Wanneer mensen ouder worden neemt ook de zorgbehoefte toe als gevolg van bijkomende complicaties. Fractuurpreventie moet gestart worden bij ouderen. Deze fractuurpreventie bestaat uit een verandering van de leefstijl door voldoende te bewegen en gezond te eten. Wanneer de calciuminname van ouderen met een verhoogd valrisico lager dan 500 milligram per dag is, of wanneer de calciuminname lager is dan 1200 milligram per dag in combinatie met chronisch corticosteroïden gebruik moet calciumsuppletie plaatsvinden. Bovendien wordt calcium toegevoegd wanneer ouderen een tekort hebben aan vitamine D. De secundaire valpreventie bestaat uit behandeling met bisfosfanaten. Een botdichtheidsmeting wordt verricht bij mensen die een verhoogd risico hebben op osteoporose.

Wanneer de botdichtheid minder is dan -2.5SD op middelbare leeftijd en -1 op oudere leeftijd is er sprake van osteoporose. Er moet suppletie van bisfosfanaten plaatsvinden. Wanneer mensen een tekort hebben aan vitamine D, of nierinsufficiëntie hebben, moet calciumsuppletie plaatsvinden. Het botweefsel wordt hierdoor verzadigd en de botdichtheid neemt toe. Echter is het zo dat ouderen die calciumsuppletie krijgen meer kans hebben op cardiovasculaire complicaties. Calciumafzettingen die zich in de vaatwand vormen worden zowel door een passief als een actief proces gereguleerd. Het passieve proces wordt veroorzaakt door een hoog calciumniveau. Het actieve proces wordt veroorzaakt door geoxideerd LDL dat zorgt voor differentiatie van mesenchymale stamcellen tot osteobastachtige cellen. Nierinsufficiëntie en botresorptie kunnen zorgen voor passieve mineralisatie van botachtige matrix in de vaatwand. Vitamine D kan zorgen voor bijwerkingen zoals hypercalciurie, hypercalciëmie en achteruitgang van de nierfunctie, waardoor deze suppletie vaak niet toegepast wordt bij 80-plussers. Wanneer 80-plussers last hebben van osteoporose is een behandeling met bisfosfanaten en strontiumrenalaat het meest effectief.

Wanneer ouderen een tekort hebben aan vitamine D₃ moeten zij gesuppleerd worden met 400 tot 800 IU. Deze suppletie moet alleen plaatsvinden bij de oudste ouderen, ouderen met nierinsufficiëntie, comorbiditeit, donkere mensen en mensen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen. Er wordt gestreefd naar een vitamine D₃ spiegel van 75 tot 80 millimol per liter. De nadruk moet gelegd worden op calciumsuppletie bij ouderen door middel van de inname van zuivel. Wanneer de creatinineklaring van ouderen groter is dan 30 milliliter per minuut en er is sprake van osteoporose wordt er behandeld met bisfosfanaten. Het wordt afgeraden om calciumsuppletie bij ouderen toe te passen, vanwege onvoldoende bewijs over het effect ervan en er eventueel wel bijwerkingen op kunnen treden. Wanner de creatinineklaring van ouderen kleiner is dan 30 milliliter per minuut en er sprake is van een stoornis in de calcium/fosfaathuishouding moet de oudere doorverwezen worden naar de specialist.