Samenvatting Dermatology (Gawkrodger) - 4e druk

Samenvatting van Dermatology: an Illustrated Colour Text. Gebaseerd op mei 2013. Het boek dat gebruik is voor de samenvatting is de 4e druk van Dermatology (Gawkrodger, 2008).

Introductie dermatologie

De huid is het grootste orgaan, het gaat hierbij om 2m2, zo’n 5 kilogram bij een man van 75 kilogram. 17% van de problemen bij de huisarts zijn van dermatologische aard. Dermatologie gaat niet alleen over de huid, ook haren, nagels en slijmvliezen worden bekeken.

Paraphenylenediamine (PPD) is een zwarte kleurstof (vaak gebruikt in haarverf of gemengd met henna) waar mensen een contactallergie voor kunnen ontwikkelen. Contactallergieën op pure henna worden niet beschreven.

Xanthelasma palpebrarum – onderhuidse ophoping van cholesterol

Rosacea rhinophyma – grote neus met bulbi veroorzaakt door granulomateuze infiltratie, veelal veroorzaakt door onbehandelde rosacea

Meest voorkomende dermatologische aandoeningen

1. Eczeem

2. Psoriasis

3. Lichen ruber planus

4. Dermatomycosen

5. Herpes

6. Acne

7. Rosacea

8. Naevus naevocellularis

9. Keratosis actinica

10. Epitheliale tumoren

Erythrodermie – de huid is meer dan 90% rood

Seksueel overdraagbare aandoeningen

Meest voorkomende SOA is chlamydia. Standaard onderzoeken bij verdenking SOA zijn

• Gonorrhoe kweek

• Chlamydia PRR

• Uitstrijkje voor microscopisch onderzoek (methyleenblauw kleuring of Gram)

Bij afscheiding van de plasbuis wacht je niet tot de uitslag van de chlamydia PCR bekend is maar ga je meteen behandelen. Het hebben van een geslachtsziekte is een risico voor een andere geslachtsziekte. Daarom is het zinvol om te screening op syfilis en HIV.

Ulcus molle – voelt week en is pijnlijk bij palpatie

Ulcus durum – voelt hard en is niet pijnlijk bij palpatie

Leukocyten in een preparaat wijzen op infectie. Neissaria gonorrhoeae is gram-negatief.

Aanvullend onderzoek

Donkerveldmicroscopie is geïndiceerd bij ulcus genitalis, syfilis en condylomata lata. Veeg de ulcus schoon met NaCl, vervolgens de ulcus prikkelen en het serum dippen in een verwarmde druppel NaCl.

Fysiologisch zoutpreparaat is geïndiceerd bij verdenking bacteriële vaginose of trichomonas. Bij bacteriële vaginose zie je clue cells.

KOH preparaat is geïndiceerd bij verdenking candida vaginitis en balanitis. Bij een candida infectie worden pseudohyfen gezien.

Syfillis

Onderzoek bij verdenking syfilis

• Serologisch onderzoek (TPHA)

• Donkerveldmicroscopie van ulcusuitstrijkje

Vaak is luesserologie (RPR of VDRL en TPHA) bij een vroege infectie nog negatief. De diagnose wordt dan gesteld met behulp van donkerveldmicroscopie. Behandeling met benzathinebenzylpenicilline 2,4 miljoen eenheden im eenmalig.

Lues I

Lues I is het eerste stadium na besmetting met Treponema pallidum. Na direct huidcontact of slijmvliescontact met een besmet persoon, raakt 1/3 besmet. Na de incubatietijd van gemiddeld 3 weken (10-90 dagen) ontstaan op de contactplaats het primair affect. In de meeste gevallen een rode macula, dan een papel welke overgaat in een niet pijnlijk ulcus (ulcus durum). Vaak is luesserologie (RPR of VDRL en TPHA) bij een vroege infectie nog negatief. De diagnose wordt gesteld door materiaal van een ulcus af te schrapen en donkerveld onderzoek toe te passen.

Lues II

Lues II ontstaat 3-6 weken na het ontstaan van de eerste laesie en wordt veroorzaakt door de hematogene verspreiding van Treponema. De eerste laesie is in sommige gevallen nog aanwezig. Klinische verschijnselen zijn exantheem, roseolen, lymfadenopathie, condylomata lata, alopecia syphilitica en syfilis maligna. Syfilis maligna zijn multipele ulceraties op het lichaam, vaak bij een gestoorde afweer. Alle lues II laesies bevatten spirochaeten en zijn besmettelijk. Diagnostiek is hetzelfde als bij lues I. Daarnaast kunnen in een biopt met een speciale kleuring de spirochaeten aangekleurd worden.

Herpes genitalis

Laesies van huid en slijmvliezen, veroorzaakt door het herpes simplex virus (HSV-1, HSV-2). Herpes is niet te genezen en wordt gekenmerkt door meerdere recidieven. Eerste symptomen bij vrouw zijn pijn, jeuk, dysurie en afscheiding. Bij mannen staan vooral urethritisklachten op de voorgrond. Kort na het begin van de klachten ontstaan gerangschikte vesikels. Diagnose wordt gesteld met behulp van een Tzanck-test. Bij een tzanck-test zijn meerkernige reuscellen te zien. Primaire infectie gaat vaak gepaard met koorts en algehele malaise. Behandeling met valaciclovir en waterbadjes. Aciclovir verkort een ziekteduur van 10 dagen met 1 dag.

Trichomonas vaginalis

Wereldwijd de meest voorkomende SOA. Bij de man verloopt de infectie asymptomatisch en herstelt hij spontaan. De partner moet behandeld worden in verband met herinfectie. Erythemateuze vaginawand met schuimende, slecht riekende fluor. Diagnose wordt bevestigd met een fysiologisch zout preparaat. Behandeling met metronidazol. Criteria voor trichomonas vaginalis

• Homogene, dunne, geel/groene fluor, vaak erytheem, soms petechiën en ‘aardbei’-cervix

• pH >4,5

• Riekende fluor

• In het fysiologisch zout preparaat protozoa met flagellen

Candida vaginalis

Vaginale jeuk, erythemateuze vaginawand met dikke, witte fluor. Vulvair erytheem en minimale squamae. Behandeling met fluconazol. Uitlokkende factoren voor candida zijn diabetes mellitus en antibiotica behandeling. Criteria voor candida vaginalis zijn

• Niet-homogene, brokkelig witte fluor, erytheem vaginawand

• pH <4,5

• Reukloos, ook bij amine

• Positief KOH preparaat

Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose is hetzelfde als gardnarella vaginalis. Behandeling met azitromycine. De pathogenese is onduidelijk. Criteria zijn

• Homogene witgrijze fluor

• Positieve aminetest (vislucht)

• Clue cells aanwezig bij microscopie

• Op indicatie – Gram-kleuring, als men denkt aan duplococccen

Schaamluis

Jeuk in de schaamstreek. Kan ook op de wimpers zitten. Behandeling met malathion-lotion.

Scabies

Jeuk over het hele lichaam, vooral ’s avonds en ’s nachts. Geeft een prurigo-achtig beeld met excoriaties van het krabben. Op polsen en zijkanten vingers deels lineaire afwijkingen. De diagnose scabiës is eenvoudig te stellen op basis van het klinisch beeld, waarbij zogenaamde burrows gezien kunnen worden. Een burrow is een tunnel in de huid die veroorzaakt wordt door een parasiet (meestal acarus of scabies). Scabiës kan aangetoond worden met behulp van een KOH-preparaat, waarbij je eventuele mijten of eieren goed kan zien onder de microscoop. Grotere mijten kunnen soms gezien worden met behulp van een dermatoscoop. Behandeling met permetrine, aanbrengen en 12 uur laten zitten. Scabiës is vaak een gezinsinfectie, dus de omgeving moet ook behandeld worden. Teven worden hygiënische maatregelen toegepast. Minimaal 6 weken na de behandeling zal de jeuk pas verdwijnen.

PROVOKE, efflorescenties en diagnostische testen

Er bestaan veel ingewikkelde dermatologische termen voor het omschrijven van bepaalde aandoeningen omdat het zo mogelijk wordt de laesie in de tijd te vervolgen, er een goede overdracht tussen collega’s mogelijk is en er uniformiteit binnen publicaties is. Het ezelsbruggetje wat hiervoor gebruikt wordt, is ‘PROVOKE’. Dit staat voor Plaats, Rangschikking, Omvang (aantal, grootte), Vorm, Omtrek (begrenzing), Kleur en Efflorescenties. PROVOKE gaat over morfologie, niet over pathologie.

Efflorescenties zijn de zichtbare veranderingen aan de huid die met elkaar een huidaandoening vormen. Een primaire efflorescentie ontstaat direct ten gevolge van een aandoening van de huid, bijvoorbeeld macula, papel of cyste. Een secundaire efflorescentie ontstaat niet direct ten gevolge van een huidaandoening, bijvoorbeeld crusta en squama.

PROVOKE

Plaats

Rangschikking

Omvang (aantal, grootte)

Vorm

Omtrek (begrenzing)

Kleur

Efflorescenties

Plaats

Asymmetrische huidaandoeningen zijn dermatomycosen, herpes zoster en maligniteiten. Symmetrische huidaandoeningen zijn psoriasis en eczeem. Psoriasis vulgaris komt voornamelijk voor op de strekzijde van ellebogen en knieën. Psoriasis inversa zit juist in de buigzijde van de ellebogen en in lichaamsplooien. Eczeem zit voornamelijk aan de buigzijde van de elleboog. Coeur is het deel van de thorax boven de tepellijn.

Bron: werkcollege 2 PROVOKE, voorbereidend blok dermatologie, geneeskunde master jaar 2 UMCUtrecht

Rangschikking

• Solitair

• Gegroepeerd - annulair, lineair of en bouquet (term weggelegd voor herpes zoster infectie)

• Gedissemineerd - min of meer gelijkmatig verspreid

• Diffuus

• Discreet - losliggend van elkaar

• Reticulair

• Folliculair - gebonden aan follikel

• Herpetiform

• Corymbiform – moeder laesie met satellietlaesies

Granuloma annulare kan onderscheiden worden van een dermatomycose doordat er bij granuloma annulare geen schilfering aan de rand voorkomt.

Erythema ab igne (kachelbenen) - door een exogene warmtebron ontstane reticulaire huidafwijking, benigne

Psoriasis guttata – getriggerd door streptokokken-infectie van de keel, gedissemineerde druppelvormige laesies

Omvang

• Miliar - 1 tot 2 mm

• Lenticulair – 3 tot 10 mm

• Nummulair - 1 tot 3 cm

Mollusca contagiosum (waterwrat) – bolronde papels met delle veroorzaakt door het pokvirus, kan maanden aanhouden maar is self-limiting.

Efflorescenties

Erytheem (roodheid) – tijdelijke, wegdrukbare roodheid door vaatverwijding, al of niet ten gevolge van een ontsteking

Purpura – niet-wegdrukbare roodheid ten gevolge van extravasatie van bloed in de huid of mucosa

Urtica (kwaddel) – vlakke verhevenheid van de huid die berust op cutaan oedeem

Papel – kleine solide circumscripte verhevenheid van de huid die genezen kan zonder littekenvorming

Nodus – knobbel, diep gelegen in de dermis of in de subcutis, >1cm

Nodulus – kleine knobbel in de huid, al of niet macroscopisch zichtbaar, <1cm

Vesicula (blaasje) – kleine holte in de epidermis, gevuld met helder vocht

Bulla (blaar) – grote holte (>1cm) in de epidermis/subepidermis, gevuld met helder vocht

Pustula – holte in de epidermis, gevuld met purulent vocht, zonder eigen wand

Ulcus – defect van de epidermis en dermis, eventueel reikend tot in de subcutis

Atrofie – verdunning van de epidermis en dermis, waarbij de normale huidtekening verdwijnt en de adnexen in aantal afnemen

Keratosis – verdikking van het stratum corneum

Squama – huidschilfer

Crusta – korst die is samengesteld uit ingedroogd exsudaat, bloed, necrose of pus

Erosie - oppervlakkig defect van de huid, wat voornamelijk de epidermis en eventueel het meest oppervlakkige deel van de dermis betreft

Excoriatie – krabeffect

Fissuur en rhagade – verbreking van de continuïteit van de epidermis, waarbij de kloofvorming soms tot in het stratum basale kan doorlopen

Lichenificatie – vergroving en accentuering van de huidlijnen ten gevolge van acanthose

Macula – niet verheven kleurverandering (diffuus of omschreven) bijvoorbeeld hyperpigmentatie of depigmentatie

Plaque – persisterende, circumscripte vlakke verhevenheid doorgaans groter dan 1cm doorsnede

Patch – tussen macula en plaque

Teleangiectasia – blijvende verwijding van kleine bloed- of lymfevaten van de huid

Sclerose – toename van bindweefsel in de dermis

Cyste – afgesloten holte met eigen wand in de dermis of subcutis gevuld met vocht en cellen of cel producten

Hypertrofie – verdikking van de huid ten gevolge van weefselhyperplasie

Dyschromie – verandering van de huidkleur ten gevolge van endogeen of exogeen pigment

Papillomatosis – verlenging en toename van de dermale papillen (de vingervormige uitsteeksels van cutaan weefsel met bloedvaten) welke passen in de overeenkomstige holte tussen de retelijsten van de epidermis

Petechiën – niet-wegdrukbare puntbloeding van 1-2mm

Een maculopapulaire eruptie is een uitgebreide stuk aangedane huid, bijvoorbeeld een laesie die bestaat uit meerdere macula of papels.

Teleangiectasieën zijn niet pathognomisch voor één bepaalde ziekte. Ze kunnen veroorzaakt worden door congenitale ziekten (ziekte van Rendu-Osler-Weber), atrofie, teveel oestrogenen (pil gebruik of zwangerschap), bindweefselziekten (systemische sclerose, lupus erythematodes), rosacea en veneuze insufficiëntie.

Zowel petechiën als purpura betreffen een niet-wegdrukbare roodheid ten gevolge van extravasatie van bloed. Petechiën zijn alleen <3 mm en purpura >3mm.

Atrofie is een versmalling van de epidermis en dermis waarbij de normale huidtekening verdwijnt en het aantal adnexen afneemt. Atrofische huid is dun, translucent en gerimpeld met eenvoudig zichtbare bloedvaten. Lichenificatie is een chronische verdikking van de huid met toegenomen huidreliëf, er kan geen huidplooi opgetild worden. Wordt ook wel olifantenhuid genoemd. Het is het resultaat van wrijven en krabben.

Koebner fenomeen – trauma (krabben of chirurgisch litteken) aan de dermis en epidermis zorgt voor het ontstaan van huidafwijking, beschreven bij psoriasis.

Nickolsky I fenomeen – klinisch gezond ogende huid laat los of gaat over in een blaar bij lichte druk of laterale verschuiving. Veel voorkomend bij pemphigus vulgaris, toxische epidermale necrolyse (TEN) en varianten waarbij het splijtingsniveau hoog in de epidermis ligt.

Nickolsky II fenomeen (Asboe-Hansen sign) – een intacte gespannen blaar verplaatst zich zijdelings bij druk. Kan alleen bij een stevige blaar. Komt voor bij bulleus pemphigoid (paraemphigus).

Teken van Darier – het ontstaan van urtica bij het wrijven over een bruine macula bij patiënten met een cutane mastocytose (urticaria pigmentosa). Ter plaatse van de laesie is een overvloed aan mestcellen aanwezig, door druk komt histamine vrij.

Dermografisme

Dermografisme (urticaria factitia) is het verschijnsel waarbij na wrijven of krabben over de huid binnen 10 minuten een jeukende, verheven streep ontstaat welke na ½-3 uur verdwijnt. Rondom de verhevenheid ontstaat erytheem, dit verdwijnt eerder dan de zwelling. De zwelling ontstaat door het histamine dat in de huid vrijkomt na het krabben. Waarom dit plotseling ontstaat, is onbekend. De prevalentie 1,5-5%. Dermografisme gaat vanzelf binnen maanden tot jaren over. Het wordt behandeld met dagelijks systemisch antihistaminica, daarnaast is het belangrijk niet te krabben en geen strakke kleding te dragen. Blootstelling aan zonlicht maakt de huid minder gevoelig. Lichttherapie wordt gebruikt bij patiënten waarbij antihistaminica onvoldoende werkt.

Diagnostische testen

Een huidbiopt wordt afgenomen bij onduidelijkheid of onzekerheid over de diagnose. Veel huidziekten zijn eenvoudig en zonder twijfel te herkennen. Maar, soms is het beeld niet geheel duidelijk en is het nodig de huid onder de microscoop te onderzoeken. Moedervlekken worden vaak in zijn geheel verwijderd voor onderzoek.

Dermatomycosen

Annulaire leasies met randactiviteit. Dermatomycosen kunnen snel gediagnosticeerd worden met behulp van een KOH-preparaat. Er wordt dan wat van de huidlaesie afgeschraapt en op een dekglaasje geplaatst. Deze wordt vervolgens behandeld met KOH, waarna er mogelijk schimmels of gisten onder de microscoop zichtbaar zijn. Behandeling met locaal antimycoticum.

Tinea capitis

Tinea capitis kunnen snel gediagnosticeerd worden met behulp van een KOH-preparaat of een Wood’s-Lamp. Een Wood’s lamp is een UVA-lamp welke gebruikt wordt voor het aantonen van mycosen. De kleur van het licht ‘vertelt’ wat de verwekker is. Een groene kleur wijst op een tinea capitis.

• Groen – Trichophyton schoenleinii, Microsporon audouinii, Microsporum canis

• Geel/bruin – Malassezia furfur (pseudohyfen van Pityrosporon orbiculare (pityrosporon orbiculare (Pityriasis versicolor)

• Rood/oranje – Corynebacterium minutissimum

Tzanck-test

Een Tzanck-test is een direct preparaat om een herpes infectie aan te tonen. Een schraapje van een vesikel of ulcus wordt op een objectglaasje gestreken, dit wordt gekleurd met methyleenblauw. Vervolgens wordt gezocht naar multinucleaire reuscellen. Er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen een herpes simplex of een herpes zoster infectie. Ter aanvulling kan bij herpes als waarschijnlijkheidsdiagnose ook nog een PCR of viruskweek gedaan worden.

Allergie

Type I allergie

IgE gemedieerd proces gekenmerkt door snel optredende jeuk en benauwdheid.

Allergische reactie

Het immuunsysteem bestaat uit een aangeboren en verworden systeem. De T- en B-cellen behoren tot het verworven systeem. Vanuit de stamcel wordt een myeloide en een lymfoide reeks gevormd. Uit de lymfoide reeks worden de T- en B-cellen gevormd. CD8+ cytotoxische T-cel speelt een rol bij virus infecties. De CD4+ cellen zijn de T-helper cellen. De Th1-cel speelt een rol bij de type IV allergie, de Th2-cel speelt een rol bij de type I allergie.

Th2-cel scheidt interleukinen uit welke ervoor zorgen dat de B-cel een plasmacel wordt. Deze gaat IgE produceren. Het IgE bestaat uit een constant en variabel deel. Het deel waar het allergeen bindt, wordt het epitoop genoemd. Het IgE kan een allergeen binden aan een mestcel. Door cross-linking van IgE moleculen op de mestcel, start degranulatie en komt onder andere histamine vrij. De snelle reactie op histamine ontstaan binnen enkele minuten en bestaat uit stimulatie van de zenuwen zich uitende in jeuk, vasodilatatie, bronchoconstrictie en het afscheiden van slijm. Bij de late reactie spelen cytokinen en eosinofiele granulocuten een rol en kan er na 8 uur een allergische ontsteking ontstaan. Allergenen zijn inhalatie allergenen, voedsel (bijvoorbeeld pinda), medicijnen (antibiotica) en insectengif. Latex heeft een kruisreactie met kiwi, banaan, avocado en boekweit. Eczeem is geen uiting van een voedselallergie bij een kind.

Müller classificatie

Graad I - beperkt tot de huid, jeuk, gegeneraliseerde urticaria of erytheem

Graad II – graad I met gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, drukken gevoel op de borst (niet uitstralen), buikpijn en diarree

Graad III – graad I of II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak en dyspnoe

Graad IV – cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen

Medicatie

Ventolin wordt gegeven tegen bronchoconstrictie. Antihistaminica worden gegeven tegen slijmproductie en stimulatie van zenuwen. Corticosteroiden worden gegeven om de late immuunreactie te remmen.

Etiologie

De etiologie van allergie is onbekend. Genetica speelt een rol. Wanneer beide ouders een blanco allergische voorgeschiedenis hebben, is de kans dat het kind een allergie ontwikkelt 10%. Wanneer één van beide ouders een allergie heeft, heeft het kind 30% kans. Hebben beide ouders een allergie, dan heeft het kind 70% kans.

Mogelijk speelt de vroege blootstelling aan fabriekslucht en sigaretten rook een rol bij het ontstaan van allergie.

Diagnostiek bij allergie

Vraag naar atopie in de familie. Atopische stigmata bij lichamelijk onderzoek

• Dermographie blanche

• Verlaagde jeukgrens

• Dennie Morgan plooien

• Hyperpigmentatie perioculair

• Laterale wenkbrauwuitval

• Pelsmutsfenomeen

• Xerodermie (droge huid)

• Keratosis pilaris - hyperkeratotische papeltjes vaak op strekzijde van de bovenarmen

• Fijne lijntjes handpalmen en vingers

Aanvullend onderzoek is huidpriktest, RAST en provocatietest. De uitslag van de RAST en de huidpriktest hebben geen relatie met de ernst van de klachten. Een RAST kan fout positief zijn door kruisreactiviteit. Het aanvullend onderzoek wordt echt als aanvullend gebruikt. De reactiviteit van het eindorgaan is van belang.

Huidpriktest

Het testen van een IgE-gemedieerde reactie. Allergeen extract wordt in de huid geprikt. Patiënten mogen 72 uur van te voren geen antihistaminica nemen. Er is een positieve en negatieve controle. Urtica ontstaan snel, binnen maximaal 15-25 minuten. Een Urtica > 3mm is positief.

RAST

Het bepalen van totaal IgE heeft weinig diagnostische waarde. Specifiek IgE kan sensibilisatie aantonen, op basis van anamnese kan dan bepaald worden of er een allergie aanwezig is. Een positieve allergie test wil dus niet zeggen dat de patiënt allergisch is. Het is om technische redenen niet mogelijk specifiek IgE tegen lidocaïne te meten.

Behandeling

Noodset

De noodset bestaat uit een antihistaminicum, epipen, prednison en ventolin. Een antihistaminicum remt competitief de binding van histamine aan de histamine receptor. De tweede en derde generatie antihistaminica zijn minder lipofiel, passeren de bloedhersenbarriere minder en zijn dus minder sedatief. De epipen zorgt voor vasoconstrictie en dus stijging van de bloeddruk. Deze rekt de tijd, je wint ongeveer 20-30 minuten.

Immunotherapie

Immunotherapie kan toegepast worden indien er onvoldoende respons is op symptomatische medicatie of indien er bijwerkingen zijn van symptomatische medicatie. Ook moet er sprake zijn van monosensibilisatie en duidelijke allergeen gebonden klachten. Allergenen waar dit bij kan zijn pollen, insectengif, huisstofmijt en dieren. Deze therapie is geschikt voor jonge kinderen. Therapietrouw is belangrijk, wanneer bij het opbouwen van de dosis een dosis wordt overgeslagen, kan met opnieuw beginnen.

Bij- en wespensteken

Wespensteken komen vaker voor dan bijensteken. Bij een normale reactie kan een zwelling optreden tot 10cm welke 24 uur aanhoudt. 3-17% heeft een locale allergische reactie. De zwelling is groter dan 10cm en houdt 1-2 dagen aan. Een systemische allergische reactie veroorzaakt 5 doden per jaar en is 1-3% van de steken. Voor behandeling kan de noodset gebruikt worden en mogelijk immunotherapie.

Paraberksyndroom

Inhalatieallergie in combinatie met een voedselallergie ten gevolge van kruisreactie. Het betreft een kruisallergie tussen boompollen en fruitsoorten en noten. Meestal geeft dit geen ernstige zwelling of anaphylaxie.

Allergische rhinitis

Rhinitis klachten in het voorjaar en in de zomer worden veroorzaakt door gras- en boompollen. Symptomatische behandeling van allergische rhinitis is systemische en lokale antihistaminica en lokaal corticosteroiden. Andere behandelingsmogelijkheden zijn sublinguale immunotherapie en immunotherapie met subcutane injecties.

Type IV allergie

Vertraagde, T-cel gemedieerde reactie. Allergische reactie na 48 tot 72 uur. Een contactallergie uit zich met eczeem, oedeem en jeuk. Wanneer het contact gestopt wordt, verdwijnt het eczeem meestal ook. Voor het ontstaan van een allergie is langdurig contact met het allergeen nodig. Shampoo kan dus geen contactallergie veroorzaken. Vaak is er sprake van een genetische predispositie. Bij een verstoorde huidbarrière (ulcera, chronische dermatosen) is er ook een verhoogde kans op het ontwikkelen van een contactallergie. Een natte huid is minder goed beschermd. Het allergeen is meestal een kleine lipofiele stof. Er is altijd sensibilisatie nodig. Voorbeelden van contactallergenen zijn metalen, rubber, harsen, parfums, geurstoffen, lokale medicatie (bijvoorbeeld corticosteroïden), conserveermiddelen, bloemen, planten, kleurstoffen en wolalcoholen.

Risicogroepen voor allergisch eczeem zijn kappers, bloemisten en mensen in de gezondheidszorg. Behandeling bestaat uit het allergeen vermijden en lokaal, vette corticosteroiden. Dezelfde groep is ook at risk voor ortho-ergisch eczeem, samen met schoonmakers. Behandeling is vermijden van irritantia, handschoenen aan en symptoombestrijding.

Pathogenese

Een hapteen bindt aan een eiwit die vervolgens aan een dendritische cel bindt. Dit complex activeert vervolgens naïve T-cellen, waardoor memory T-cellen ontstaan. Wanneer een hapteen weer aangeboden wordt, binden de memory T-cellen aan de dendritische cellen. Cytokinen en chemokinen komen vrij, lymfocyten zorgen voor een onstekingsinfiltraat en dus de allergische reactie.

Ortho-ergisch contacteczeem

Bij ortho-ergisch contacteczeem is er sprake van een niet immunologische reactie op fysische en chemische stoffen. Meestal gaat het om water, zeep of schoonmaakmiddelen. Hierdoor ontstaat er een irritatie van de huid en is de barriere functie minder. Patiënten presenteren zich met eczeem, het is lastig om onderscheid te maken tussen ortho-ergisch contacteczeem en een contactallergie. Verschillen zijn dat allergisch contacteczeem op verschillende plekken kan voorkomen en ortho-ergisch zich eczeem meestal op de handen bevindt. De verbetering van allergische eczeem is sneller, allergisch eczeem komt minder vaak voor. Klinische verschijnselen zijn roodheid, bultjes, vesikels en schilfering.

Diagnostiek

Plakproef

Diagnostiek bij allergisch contacteczeem bestaat uit een epicutaantest (plakproef), hiermee test je op een type IV reactie. Een priktest gaat altijd om een type I reactie. Bij een plakproef worden de plakkers na 48 uur verwijderd en na 48 tot 72 uur afgelezen. Indicaties zijn de verdenking op een contactallergie, chronische eczeem aan handen of voeten, therapie resistent eczeem of eczeem rondom een ulcus cruris. De test niet uitvoeren met pleister wanneer de patiënt hier allergisch voor is.

ROAT

Een andere vorm van diagnostiek is de ROAT. Deze repeated open application test kan de patiënt zelf uitvoeren door 14 dagen lang, 2 maal daags, het allergeen in de elleboogsplooi aan te brengen.

Huidinfecties

Impetigo

Behandeling met lokale antibiotica. Systemische antibiotica (erythromycine en penicilline) indien uitbreiding van de impetigo, patiënt gaat de volgende dag op vakantie en er zijn kinderen in de buurt. Verwekker is s. aureus.

Kinderen die sulfanomiden gebruiken hebben een grotere kans op het syndroom van Stevens-Johnsen. Door de schadelijke werking op bot- en tandweefsel is de toepassing van tetracyclines tijdens de zwangerschap en de eerste 8 levensjaren gecontraïndiceerd. Terughoudendheid is genoodzaakt tot 13 jaar.

Furunkel

Diepe folliculitis veroorzaakt door s. aureus. Bij recidicerende furunkels kan de patiënt dragen zijn van s. aureus. Gevreesde complicatie is sinus cavernosus trombose. Behandeling van furunkel is lokaal. Alleen systemische therapie bij een furunkel in het gelaat of centraal, bij hartklepaandoeningen, hartklepprothese, lymfadenitis of algemene ziekteverschijnselen en bij een karbunkel. Naast systemische therapie is bij een karbunkel ook chirurgische interventie geïndiceerd.

Erysipelas

Een infectieziekte van de huid veroorzaakt door groep A haemolytische streptokok (streptococcus Pyogenes). Scherpbegrensde afwijking. Bij chronische erysipelas moet de port d’entree gezocht worden. Patiënt krijgt een kous.

Cellulitis

Diepere huidinfectie van de dermis, subcutis. Minder duidelijke ontstekingsverschijnselen. Niet scherp begrensd. Meestal veroorzaakt door s. aureus.

Systemische lupus erythematodes

Systemische infectie. Klassiek vlindererytheem (malar rash). Patiënten zijn lichtgevoelig. Er is sprake van erythemateuze plaques en atrofie.

• CDLE – chronische discoide lupus erythematodes

• SCLE – subacute cutane lupes erythepatodes

• SLE – multi orgaan

Herpes zoster

Afwijking gaat niet over middenlijn en doet pijn. Er zijn blaasjes te zien.

Rosacea

Chronisch recidiverende afwijking. Komt het meeste voor in het gelaat, op wangen, neus, kin en voorhoofd. Gekenmerkt door erytheem, papels, pustels en telangietasien. Komt vaker voor bij vrouwen tussen de 30-50 jaar. Afwijking voelt branderig en pijnlijk.

Hidradenitis

Hidradenitis is eigenlijk een vorm van ectopisch acne. Het is te herkennen aan subcutane infiltraten, voorkeursplaatsen, comedonen en toegenomen zweetproductie. Behandeling met orale antibiotica, chirurgische excisie en langdurige behandeling met roaccutane.

Erythema chronicum migrans

Infectie met een spirocheet. Het is een klinische diagnose, aanvullend onderzoek is niet nodig. Behandeling met doxycycline.

Herpes simplex

Diagnose wordt gesteld op basis van kliniek. Een recidief herpes simplex infectie is vaak beperkt en minder pijnlijk. De locatie van een recidief is gerelateerd aan de locatie van de primo infectie. Het virus trekt zich terug in het ganglion van het betreffende huidgebied. Een infectie geneest zonder littekenvorming. Een primaire infectie komt vooral door

• Huidcontact

• Via besmette voorwerpen

• Op de leeftijd 1-5 jaar

Verrucae

Verrucae platares zijn therapie resistent, beste behandeling is met salicylzuurhoudende exterma. Behandelopties voor verrucae vulgaris zijn vloeibare stikstof, ductape, excisie en salicylzuurhoudende externa.

Ulcus Cruris

Ulcus crusis – defect van de huis tot in de subcutus, full0thickness), met geen of slechts geringe genezingstendens na 4 weken.

Erosie – oppervlakkig huiddefect waarbij geen puntbloedingen te zien zijn

Epitheelvorming vindt plaats van uit de haarpapillen. Bij een ulcus ben je de haarpapillen kwijt en kan deze epitheelvorming dus niet plaatsvinden. De laesie granuleert vanuit de bodem tot op het niveau van de huid en moet dan sluiten vanaf de wondranden.

Het veneus ulcus

Chronische veneuze insufficiëntie (CVI)

Een symptoomcomplex ontstaan door de gevolgend van een afvloedbelemmering van het veneuze bloed. Door een verhoogde veneuze druk en verminderde veneuze drainage ontstaan multipele afwijkingen. CVI kan voortkomen uit insufficiëntie van oppervlakkige, diepe en perforerende vaten of een combinatie hiervan.

1-2% van de Nederlandse beroepsbevoling heeft veneuze insufficiëntie, vrouwen 3 keer zo vaak dan mannen. Hoge oestrogeenspiegels zorgen voor relaxatie van de spiervezels en dus verwijding van de bloedvaten. Bij zwangerschap speelt de uterus een rol, deze drukt op de veneuze circulatie. Oorzaken van veneuze insufficiëntie zijn ouderdom, posttrombotisch syndroom, staand beroep, ‘dependency’ oedeem (het niet bewegen van de kuitspier), overgewicht, multipariteit en familiaire belasting. De kuitspier wordt ook wel het tweede hart genoemd omdat deze een belangrijke rol speelt in het terugstuwen van het bloed naar het hart.

Veneus ulcus

Oorzaken van het veneuze ulcus zijn onder andere trauma, neuropahtie, systeemziekten, infectieziekten, tumoren en geneesmiddelenreacties. Het veneuze ulcus bevindt zich meestal ter hoogte van de mediale malleolus, het arteriële ulcus bevindt zich pretibiaal, op de voetrug en op de tenen. Een diabetisch ulcus bevindt zich meestal op drukplaatsen, bijvoorbeeld op de voetzolen. Het veneus ulcus wordt ingedeeld volgens de CEAP-classificatie.

CEAP-classificatie

C1 – reticulaire venen, veneuze ectasiën (gesprongen capillairen, corona flebitatica) zie je meestal op de mediale voetrand

C2 – varices

C3 – oedeem zonder huidveranderingen

C4a – pigmentatie, eczeem

C4b – lipodermatosclerotisis, atrofie blanche

C5 – genezen veneus ulcus

C6 – open veneus ulcus

Hemosiderose – ijzerpigment slaat neer waardoor een bruine verkleuring ontstaat, gaat niet meer weg.

Atrofie blanche – wijst op langdurig verhoogde veneuze druk. Atrofie blanche zijn gedepigmenteerde, witte tot grijze laesies waar de doorbloeding slecht is. Patiënten met atrofie blanche hebben regelmatig last van een ulcus.

Hypostatisch eczeem – eczeem als reactie van de huid op oedeem

Verstreken enkel contouren duiden op aanwezigheid van oedeem.

DVT

Bij een trombose is er vaak sprake van ontsteking van de kleppen in de venen. Dit leidt tot klepschade en insufficiëntie. Na en DVT wordt een patiënt ontstolt en moet deze minstens 2 jaar een klasse III kous dragen tegen bij veneuze insufficiëntie.

Diagnostiek

Vraag in de anamnese naar pijn, vermoeidheid en een zwaar gevoel in de benen. Daarnaast een gespannen gevoel en jeuk. De klachten verbeteren door beweging. Vraag naar risicofactoren en voorgeschiedenis. Let bij lichamelijk onderzoek op de CEAP-classificatie, daarnaast veneuze en arteriële duplex en enkel-arm index. Enkel-arm index geeft index in hoe goed het arteriële systeem werkt. Dit is van belang indien je met compressie therapie wilt behandelen. Bij enkel-arm index <0,9 moet er onderzoek ingezet worden naar de vaatstatus. Bij een enkel-arm index van minder dan 0,5 wordt er niet gezwachteld, omdat dan het hele arteriële systeem dichtgeknepen wordt. Tussen de 0,5-0,9 wordt alleen gezwachteld door een professional.

Behandeling

Factoren die wondgenezing in de weg staan, zijn oedeem en infectie. Korsten worden bij een ulcus cruris weggehaald. Pijnbestrijding is een belangrijke therapeutische stap, aangezien patiënten anders hun kuitspier niet gaan bewegen. Daarnaast vind er ambulante compressie therapie (ACT) plaats. Wanneer het ulcus dicht is, is de behandeling nog niet klaar. De patiënt moet levenslang steunkousen dragen. Bij oedeem geeft je 50mmHg druk, preventief geeft je 20mmHg druk.

Indicaties voor compressietherapie zijn CVI, ulcus cruris, DVT, micro-angiopathie, diabetische voet, erysipelas, cellulitis, postoperatief, immobiliteit, varices, tromboflebitis en oedeem. Er zijn verschillende soorten compressiemateriaal.

ACT – zwachtel met korte rek, geeft in rust geen druk (bruine zwachtels), geven druk bij spieractiviteit, kunnen 4 dagen blijven zitten

Lange rek zwachtel en therapeutische elastische kousen (TEK) – geeft continue druk, moet ’s nachts af

Verbandkous – gaan 6 weken mee, hetzelfde effect als ACT

Tubigrip – bij matig oedeem

Daarnaast zijn er leefstijladviezen. De patiënt moet beenoefeningen doen, langdurig staan vermijden, bij warmte compressie therapie, niet roken, goede voetverzorging en goed schoeisel kopen.

Complicaties

Erysipelas – pijnlijk, rood, warm en gezwollen been en algehele malaise. Scherpe begrenzing van roodheid. Behandelen met antibiotica en ACT. Per definitie veroorzaakt door streptokok. Oedeem moet verwijderd worden, dit verdunt de antibiotica en is een voedingsbodem voor de bacterie.

Osteomyelitis – 6 weken met antibiotica behandelen

Lymfoedeem

Lymfoedeem kan aangetoond worden met het teken van Stemmer. Je tilt een plooitje huid op bij de tenen. In een normale situatie is dit gewoon mogelijk, maar wanneer het niet lukt dan duidt dit op lymfoedeem. Behandeling van lymfoedeem bestaat uit zwachtelen, manuele lymfedrainage en fysiotherapie.

Het arteriële ulcus

Risicofactoren voor arteriële vaatafwijkingen zijn hypertensie, roken, DM en hypercholesterolemie. Aanwijzingen voor arteriële insufficiëntie zijn claudicatio intermittens, ischemische pijn, koude, bleke extremiteiten, afwezigheid van perifere pulsaties, trage nagelgroei, ’s nachts pijn, weinig beharing en soms oedeem.

Behandeling bestaat uit chirurgisch ingrijpen, indien oedeem mild zwachtelen (20 mmHg), wondbehandeling en pijnbestrijding. Een arterieel ulcus is extreem pijnlijk. Wondbehandeling van veneus en arterieel ulcus is hetzelfde.

De diabetische voet

Een glucose onder de 10 is nodig voor een goede wondgenezing. Er is vaak sprake van hyperkeratose. Het eelt moet verwijderd worden, anders kan de wond niet goed helen.

Wondbehandeling

Classificatie model W.C.S., niet van toepassing bij brandwonden en oncologische wonden.

Zwart – necrotische wonden

Geel – exsuderenden wonden

Rood – granulerende wonden

Mengvormen zijn mogelijk.

Acute wonden worden meestal door (iatrogeen) trauma veroorzaakt. Er is een korte inflammatiefase, de wond heelt binnen 6 weken. De wondgenezing is voorspelbaar en primair. Complexe wonden genezen niet primair, er is een correcte behandeling nodig. er geen zijn tekenen van genezing, er is sprake van cellulaire dysfunctie.

De zwarte wond

Er zijn verschillende soorten necrose. Zwart-bruin en leerachtig, en geel-grijs met slappe vochtnecrose. Necrose is een voedingsbron, het houdt de wond in de infectiefase en belemmert het zicht op de bodem. Bij droge zwarte necrose laat men de korst zitten. Dit werkt als een natuurlijke pleister. Wel moet dit regelmatig gecontroleerd worden. Chirurgie is een snelle en effectieve behandelvorm. Andere behandelvormen zijn mechanisch (met een pomp), osmotisch (met honing) en biochirurgisch (met maden). In het speeksel van maden zitten MMP’s.

De gele wond

Hangt vast in de imflammatie fase. Het beslag moet verwijderd worden en het wondvocht moet worden gereduceerd.

De rode wond

Bij een granulerende wond is het belangrijk de wondbodem te beschermen, de groei van granulatieweefsel te stimuleren en verbandwissel te minimaliseren. Laat een wond 5 dagen ingepakt met iets wat niet plakt.

Wondgenezing

• Hemostase

• Inflammatie en debridement – gekenmerkt door roodheid, zwelling, pijn, warmte en functie verlies. Duurt 1-5 dagen. Neutrofiele granulocyten zorgen voor fagocytose op de bodem van de wond. Macrofagen scheiden MMP’s uit. Deze stoffen zijn eiwitsplitsend en zorgen voor de afbraak van weefsel en bacteriën. Daarnaast zorgen MMP’s ervoor dat de wond in de proliferatiefase komt.

• Proliferatiefase – Duur van dag 5 tot dag 10-14, tot de huid gesloten is. Er vindt angiogenese, bindweefselreparatie, wondcontractie en epithelialisatie plaats.

• Epithelialisatie – vanuit de randen

• Remodelleren – litteken vorming, kan tot een jaar na start duren. De huid wordt nooit meer zo sterk als voor het ontstaan van de wond. Zweetklieren en haarfollikels worden niet vervangen.

Chronische wonden blijven in de imflammatie of proliferatiefase hangen.

Het belangrijkste bij wondbehandeling is het aanpakken van de oorzaak.

Wondbehandeling

Het herkennen van een chronische wond. Kenmerken zijn vertraagde genezing, kwetsbaar granulatieweefsel, slechte geur, verkleuring van de wondranden (lila is goed), toenemende pijn, exsudaat en oedeem van de wondranden. Er zijn verschillende oorzaken van een belemmering van de wondgenezing waaronder roken, alcoholgebruik, diabetes, medicatie, immobilisatie, obesitas en veroudering.

Wondvoorbereiding is geslaagd indien necrose verdwenen is, het aantal micro-orgaismen laag is, matig tot gering exsudaat, geen stagnatie in opbouw van granulatieweefsel en oedeem onder controle is.

In principe is wondbehandeling niet antibiotisch.

Natte wonden worden vocht-absorberend behandeld, droge wonden vochtinbrengend. Maceratie (verweking) van de wondranden moet voorkomen worden. Let op ondermijning. Verzadigd verband moet verwisseld worden. Bij verwisselen van verband wond uitdouchen. Het wondbed en ondermijning moet volledig opgevuld zijn. Hyperkeratose en hypergranulatie moeten behandeld worden. Rode wonden vormen geen MMP’s. Wondranden moeten tegen MMP’s beschermd worden. Cavilon en zinkolie worden veel gebruikt om wondranden te beschermen. Nadeel aan zinkolie is dat je de huid niet meer zo goed kunt beoordelen en dat je bij het aanbrengen van een nieuwe laag eerst de oude laag zinkolie moet verwijderen.

Schuimverband - kan veel vocht opnemen en houdt de wond vochtig. Het schuimverband is hierdoor eigenlijk voor bijna alle wonden geschikt is.

Hydrocolloid – wond wordt nat, de pH daalt, bacteriën vinden dit niet fijn.

Aquacell – bij dun excudaat

Alginaat – gemaakt van zeewier, sluit beslag in zich, voor dikker exsudaat

Honing - hoge osmose, waardoor er spoeling in de wond ontstaat. Glucose wordt omgezet waardoor de pH omlaag gaat. Pijnlijke therapie.

Vet gaas gaat na 1 dag vastzitten, synthetisch gaas na 3 dagen. Siliconen is het mooiste materiaal maar wel erg duur. Jodium werkt 12 uur. Azijnzuur kan gebruikt worden voor de behandeling van pseudomonas, is pijnlijk. Biotex-badjes zijn onzin, de enzymen in biotex werken pas bij 60 graden. Over zilver is discussie, mogelijk stapeling van zilver bij gebruik langer dan 2-3 weken. Het zorgt voor een grijze waas in de wond waardoor deze moeilijker te beoordelen is. Op een nattend eczeem kun je geen vet smeren.

Wonden minder dan 10 minuten in bad weken anders verweken de wondranden te veel, wat de wondgenezing niet ten goede komt. Pezen die blootliggen nooit behandelen met zilververbanden. De pezen drogen uit, dit is niet te herstellen. Pezen behandelen met gel en schuimverband.

Lipodermatosclerose ontstaat wanneer een wond heel lang bestaat, de huid rond de wond is hard en droog.

Bevordering van epithelialisatie kan met behulp van punchgrafts, donorhuid of een transplantaat.

Zalven

De huid

Functies van de huid zijn barrière functie, temperatuurregeling, uitscheiding, zintuigen, vitamineproductie, immuunapparaat en daarnaast een psychosociale functie. Bij een droge huid (xerosis cutis) is de barrière functie van de huid gestoord. Een basiszalf herstelt deze barrière functie en maakt de huid soepel. Verschijnselen van een droge huid zijn een ruw aanvoelende huid, schilfering, kloofjes, pijn en jeuk. Het kan veroorzaakt worden doordat huidvetten verdwijnen bijvoorbeeld door water of zeep. Ook kan het veroorzaakt worden door aangeboren huidziekten, fysische factoren of ouderdom. Een droge huid kan een extra probleem zijn, maar kan ook de oorzaak zijn van het verergeren van een huidaandoening. De huid van iemand met eczeem heeft van nature een andere vetsamenstelling. Genezende huid na een behandeling is vaak extra droog. Een droge huid wordt behandeld met basiszalven en ‘douchen met beleid’. Dat betekent niet te vaak, te lang of te warm douchen. Daarnaast geen zeep gebruiken maar een olie.

Vehiculum

Lotion – vloeibare emulsie. Hoog watergehalte, uitstekend voor gebruik op behaarde hoofdhuid

Creme – mengsel van water en vetten (60-80% water), verzachtend en beschermend

Zalven – mengsel van vetten, beschermend en afdekkend

Zalf

+ tegen droogheid, verminderd jeuk

- cosmetisch storend (glimmend), vet, soms irritatie en toename van jeuk

Creme

+ smeert prettig, cosmetisch aanvaardbaar

- uitdroging

Bij de keuze van een basiszalf wordt gekeken naar het type huid, de plaats van de laesie(s), het seizoen, activiteiten van de patiënt, de huidaandoening en de voorkeur van de patiënt. Erg belangrijk is de keuze van de patiënt, in verband met therapietrouw. Bij een droge huid schrijf je een zalf voor bij een natte huid een crème. Bij voorkeur 2 keer of vaker smeren. Een zelf beschermt langer dan een crème. Vette zalven kunnen de huid afsluiten.

Toevoegingen aan basiszalven

• Melkzuur – hydraterend

• Ureum – hydraterend

• Paraffine – hydraterend en occlusief

• Vaseline – hydraterend en occlusief

• Glycerine – watervasthoudend

• Zink – indrogen en verkoelen

• Polidocanol – jeukstillend

• Levomenthol – jeukstillend

Corticosteroïdzalven

Klasse I – hydrocortison

Klasse II – emovate

Klasse III – cutivate

Klasse IV – dermovate

Klassen I is het minst sterk, klasse IV het meest sterk. Voor de hoeveelheid wordt een finger tip unit gebruikt. Dit is een streepje zalf over het bovenste vingerkootje. Gezicht en hals is bijvoorbeeld 2,5 FTU en één been is 8 FTU. Corticosteroïdzalven moeten daarbij afgebouwd worden, er wordt steeds vaker met een indifferente zalf gesmeerd. Hormoonzalven moeten alleen op de eczeemhuid gesmeerd worden.

Jeuk

De pathogenese van jeuk is nog niet bekend. Uiteinden van bepaalde zenuwen tussen de dermis en epidermis worden geprikkeld. Die prikkeling vindt plaats onder invloed van onder andere histamine. Dit komt vrij bij ontsteking van de huid. Wanneer iemand jeuk heeft, gaat hij krabben. De jeuk wordt even minder maar komt meer heftig terug. Daarna gaat de persoon weer krabben en ontstaan er wondjes. De genezing gaat gepaard met jeuk waardoor men weer gaat krabben, een vicieuze cirkel. Jeuk kan voor slaapproblemen, moeheid en concentratieproblemen zorgen.

Huidverzorging

Smetplekken worden in eerste instantie behandeld met zinkolie en een barrière crème, later eventueel met een schimmelpreparaat. Overmatig transpireren, huid om huid contact en vochtige huid moeten voorkomen worden.

Anti-inflammatoire middelen zijn corticosteroïden, teerpreparaten en immuunmodulerende middelen. Bij het gebruik van corticosteroïden wordt meestal gestart met een hoge klasse (3 of 4) en deze wordt dan vervolgens afgebouwd naar een lagere klasse en lagere dosering. Bijwerkingen van corticosteroïden zijn atrofie van de huid (striae, teleangiectasien), acné, rosacea, dermatatitis perioralis, verhoogde infectiegevoeligheid en gestoorde wondgenezing. Deze bijwerkingen treden meestal pas op bij langdurig gebruik of hoge doseringen. Bijwerkingen van immunomodulerende middelen zijn huidatrofie en onderdrukking van de hypofyse-bijnieras.

Lokale antibacteriële middelen worden voorgeschreven bij huidinfecties en acné vulgaris. Fusidinezuur en tetracycline HCL zijn veelgebruikte middelen. Antiparasitaire middelen zijn malathion lotion of shampoo en permetrine crème of lotion. Bij condylomata acuminata geef je podyfilline crème.

Keratolytica geven lysis van de keratynocyten en wordt voorgeschreven bij bijvoorbeeld verruca vulgaris. Bij actinische keratose en lentigo maligna kun je lokale chemotherapie geven in de vorm van fluoraoucil.

Isotretinoïne is teratogeen, vrouwen die het gebruiken mogen niet zwanger worden. Daarnaast kan het nierfunctiestoornissen en leverfunctiestoornissen geven.

Hypostatisch eczeem wordt ingedroogd met natte compressen, zinkoxide en hormooncrème.

Er zijn verschillende redenen om een huidafwijking in te pakken. Dit zijn bescherming van de huid tegen krabben, huid tot rust laten komen, occlusie van zalf en het geeft de patiënten rust.

Erythematosquameuze afwijkingen

Seborrhoïsch eczeem

Vette huid, vette schilfering. Typische in nasolabiaal plooien, wenkbrauwen, behaarde hoofd en romp. De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek, aanvullend onderzoek is niet zinvol. Het is een chronisch recidiverende huidaandoening welke behandeld wordt met lokaal klasse I corticosteroid.

Dermatomycose

Unilateraal. Laesie met randschilfering. Meestal op de extremiteiten.

Psoriasis

Scherp begrensde plaques met erytheem en squame. Komt veelal symmetrisch voor. Typische lokalisatie is strekzijde van de arm. Psoriasis inversa zit in plooien, lijkt op candida infectie. Klinische kenmerken zijn Koebner fenomeen +, putjes nagels, olivlekfenomeen, distale onycholysisn subunguale hyperkeratose en kaarsvetfenomeen (bij krabben neemt de schilfering toe). Vaak is de huidaandoening een klassiek beeld, dan is aanvullend onderzoek niet zinvol. Het nemen van een biopt is echter niet fout. Bij een milde vorm van psoriasis en lokale therapie voldoende met een klasse III/IV corticosteroid voldoende. Indien de psoriasis therapieresistent is, kan lichttherapie of lasertherapie toegepast worden.

Ortho-ergisch eczeem

Symmetrische vorm van eczeem. Er is een irritantia nodig om het te laten ontstaan. De anamnese is niet belast. Vaak bij een beroep met huidonvriendelijke stoffen als zeep en water. Een plakproef kan gebruikt worden om allergisch contact eczeem uit te sluiten. Behandeling met klasse III lokale corticosteroiden. Het advies is in eerste instantie handschoenen te dragen en contact met water en schoonmaakmiddelen te verminderen.

Tinea manum

Eenzijdig, vaak ontstaan uit een geïnfecteerde nagel. Aanvullend onderzoek is een KOH-preparaat. Indien de nagel meedoet, moet systemisch behandeld worden gedurende lange tijd (12 weken). De prognose van een schimmelinfectie aan de hand is beter dan aan de voet.

Constitutioneel eczeem

Patiënten hebben vaak een atopische achtergrond. Behandeling met klasse III lokale corticosteroiden. Meestal aanwezig vanaf de kinderleeftijd.

Mycosis fungoides

Begint in het zwembroekgebied, heeft een chronisch beloop. Het is een non-hodgkin T-cel lymfoom. Behandeling bestaat uit UVB lichttherapie en lokale klassen III/IV corticosteroiden. De aandoening heeft mycosis fungoides vanwege het laatste tumorstadium met zwamgroei.

Melanomen en naevi

Melanocyten hebben een neuro-ectodermale oorsprong. Ze migreren in de 8e week naar de oppervlakte. Een epidermale melanocyten unit bestaat uit 5-10% melanocyten en de rest keratinocyten. Een melanocyt voedt ongeveer 30 keratinocyten. Het melanine in de melanocyt beschermt de celkern. In het gezicht is de dichtheid melanocyten het grootst.

Er bestaan drie huidtypen

1. Bleke huid, rood haar, sproetjes. Meestal worden deze mensen niet bruin

2. Blond haar, blauwe ogen

3. Bruin haar donkere ogen

4. Getinte huid, donker haar

5. Aziaten

6. Negroïden

Benigne melanocytaire naexi

Congenitale naevi

Benigne melanocytaire naevi kunnen congenitaal of verworven zijn. 0,7% van de congenitale naevi ontaarden maligne. Een congenitale naevus >20 centimeter heeft een grotere kans op maligne ontaardig. Bij een reuze (>40 cm) congenitale naevi is de kans op maligne ontaardig 5%, waarvan de helft voor het 5e levensjaar maligne ontaard.

Junction naevus

Een junction naevis bevindt zich op de overgang van epidermis naar dermis en bestaat uit een proliferatie van melanocyten. De naevus is vlak en 2-10mm.

Samengestelde naevus

Proliferatie van melanocyten in dermis en op overgang van dermis naar epidermis. Licht verheven naevus.

Intradermale naevus

In de dermis, is in de kliniek huidkleurig en bevindt zich vaak in het gelaat of de nek.

Bijzondere vormen

Halo-naevus – het immuunsysteem probeert de naevus op te ruimen. Door de lymfocyten om de moedervlek heen, ontstaat een witte halo om de neavus

Blue naevus – het pigment ligt dieper in de huid en schijnt blauw door.

Becker’s naevus – vaak bij mannen in de pubertijd, bevindt zich vaak unilateraal op de schouder. Doordat er gepigmenteerde haren uit groeien, vinden mensen het vaak cosmetisch storend.

Dysplastische naevi is een microscopische term. Macroscopisch spreekt men van klinisch atypisch. Een naevus is klinisch atypisch bij 3 of meer punten

• Asymmetrie

• Onscherpe begrenzing

• Kleur (grijs, blauw)

• Diameter (>5 mm)

• Erytheem of verandering

0,3% van de basaalcelcarcinomen metastaseert.

Melanomen

Melanomen hebben een slechte prognose door een sterke neiging tot metastasering. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, maar er overlijden jaarlijks meer mannen. 4% van alle huidcarcinomen. De dikte van de tumor wordt aangegeven door de Breslow-dikte. De Breslow dikte wordt gemeten vanaf het stratum corneum tot het diepste punt. Hoe dunner het melanoom, hoe beter de prognose.

Stadium I - primaire lokalisatie - >80% 5 jaars overleving

Stadium II - lymfogene metastasering - 25% 5 jaarsoverleving

Stadium III - metastasen op afstand - infauste prognose, mediane overleving 5-11 maanden

• Superficieel spreidend melanoom - 70% van de melanomen, vlak melanoom. 1/3 bestaat uit een bestaande moedervlek

• Nodulair melanoom – 20% van de melanomen, dik melanoom. Verspreid eerst superficieel, dan in de hoogte. Ontstaan bijna altijd de novo

• Lentigo maligna melanoom – 5% van de melanomen, ontstaat daar waar zonlicht geweest is

• Acrolentigineus melanoom – 5% van de melanomen, op handpalmen en voetzolen

• Mucosaal melanoom

• Amelanotisch melanoom

Risicofactoren voor het ontwikkelen van een melanoom zijn het huidtype (hogere kans bij huidtype I), het aantal naevi (>100), meerdere atypische naevi (>5), zonverbranding vroege jeugd, actinische schade, geografische locatie (Australië, gat in de ozonlaag), basaalcelcarcinoom in voorgeschiedenis, plaveiselcelcarcinoom in voorgeschiedenis, grote congenitale naevi, xeroderma pigmentosum en FAMMM. BCC of PCC in de voorgeschiedenis laten zien dat het lichaam makkelijk kan muteren.

FAMMM

Familial atypical multiple mole and melanoma syndrome. Diagnostische criteria bestaan uit meer dan 3 melanomen bij 2 eerstegraads familieleden. De overerving is autosomaal-dominant, wordt geassocieerd met een p16 deletie op chromosoom 9p (40% van de gevallen). In het geval van deze mutatie is er ook een grotere kans op een panceaskopcarcinoom. Lifetime risico op 80-jarige leeftijd is 70%, lifetime risico op multipele primaire melanomen is 40%. Vanaf een leeftijd van 12 jaar worden deze patiënten jaarlijks gecontroleerd en ook de 1e graads familieleden worden gecontroleerd.

Er is geen systematisch bevolkingsonderzoek, personen met een verhoogd risico op melanomen krijgen jaarlijks controle. Het gaat hierbij om personen met 5 of meer atypische naevi of meer dan 100 banale naevi. Bij grote congenitale naevi (>20cm), wordt het kind binnen 2 weken na geboorte door een multidisciplinair team besproken.

Diagnostiek

Anamnestisch wordt gevraagd naar veranderingen, jeuk, bloeding, melanomen in familie en risicofactoren. Bij het lichamelijk onderzoek wordt meestal gebruik gemaakt van een dermatoscoop. De vergroting is 10x en er moet eerst een vochtig laagje aangebracht worden. Voorkeurslokaties bij vrouwen zijn de benen, bij mannen de rug. Let bij lichamelijk onderzoek op ugly ducking, een naevus die in het oog springt. Indien er bijna geen moedervlekken aanwezig zijn en er op oudere leeftijd één ontstaat zonder dat er andere aanwezig zijn, is het beter deze te verwijderen, ook al ziet deze er relatief goedaardig uit.

Dermatoscopie

• Asymmetrie

• Border

• Color

• Diameter

• Differential structures

  • Netwerk

  • Structuurloze gebieden

  • Kleine zwarte of bruine puntjes

  • Bruinzwarte ronde pigmentvlekjes

  • Branched streaks - vertakte uitlopertjes naar de periferie

Histologie

Bij verdenking op melanoom doe je eerst een excisie met krappe marges (2-3 mm) in een elips vorm 3:1. De excisie-richting is altijd in die van het dichtsbijzijnde lymfeklierstation. Bij re-excisie is de diepte tot op de fascie, indien de fascie bij de diagnostische excisie a vue geweest is, moet ook de fascie meegenomen worden.

Nooit een stans- of incisiebiopt. Dit om metastasering te voorkomen en omdat de Breslow dikte niet goed te beoordelen is. Belangrijk voor de PA is plaats van de afwijking, aard van de ingreep, excisiemarge, vraagstelling en of de fascie a vue is geweest.

Melanoom in situ – re-excisie 0,5cm

Breslow dikte <2,0mm – re-excisie 1cm

Breslow dikte groter of gelijk aan 2,0mm – re-excisie 2cm

Aanvullend onderzoek

Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een dermatofibroom (voelt anders aan bij palpatie) en verruca seborroïca. Sentinel node procedure is geen standaard procedure maar wordt aangeboden zijn een Breslow dikte van meer dan 1mm of onder de 1 mm met ulceratie of mitosefiguren. Beïnvloed de prognose niet echt, geeft alleen meer duidelijkheid over de prognose. Bij een negatieve sentinel node is de 5jaarsoverleving 90%, bij een positieve sentinel node is de 5 jaarsoverleving 65%. Aanvullend onderzoek alleen op indicatie.

Follouw-up

Breslow dikte <1mm – eenmalige controle

Breslow dikte >1mm – elke 3 maanden, later elk jaar 5 jaar lang

Overige

Acne

Klassieke efflorescenties voor acne zijn commedonen, papels en pustels. Behandeling met behulp van een combinatie preparaat van een lokaal antibioticum en kerolytica. Indien dit niet voldoende werkt kan behandeld worden met orale antibiotica, deze behandeling duurt enkele maanden. Enkele dagen of weken is te kort voor een goed resultaat. De voorkeur heeft een tetracycline of erythromycine. Acne conglobata wordt behandeld met isotretinoïne (roacutane). Isotretinoïne remt de talg productie, remt ontsteking en remt mogelijk de vorming van comedonen. Isotretinoïne is teratogeen, tot een maand na het staken van het middel mag een vrouw niet zwanger worden. Daarnaast is controle van leverfuncties, cholesterol en triglyceriden nodig. meest voorkomenden bijwerkingen zijn droge slijmvliezen en droge huid.

Lichen planus

Wickhamse striae – in erythemateuze papels lopen witte strepen die een teken zijn van hypertrogie van het stratum granulosum, mogelijk allergische reactie of autoimmuunreactie. Voorkeurslokalisatie binnenzijde pols. Paars rode vlakke papels. Behandeling met hogere klasse corticosteroid.

Rosacea

De oorzaak van rosacea is onbekend. Meest voorkomend rond 30-40 jaar. Gekenmerkt door papels en pustels, voornamelijk op wangen en neus. . Regio rondom de ogen kan ook aangedaan zijn, patiënten klagen over zandgevoel. Wordt erger bij zon expositie en pittig eten. Complicatie is rhinophyma, wordt veroorzaakt door chronische ontsteking van de huid met oedeemvorming en fibrosering. Behandeling met lokaal metronidazol en orale antibiotica (doxycyline).

Berg

Seborroisch eczeem bij baby’s. Wordt behandeld met een corticosteroid en een antimycoticum.

Basaalcelcarcinoom

Parelmoer, verheven met teleangiectasie. Komt niet voor op slijmvlies. Komt vaker voor dan plaveiselcel carcinoom.

Plaveiselcelcarcinoom

Bolletje met korst, wondje dat niet dicht gaat, 90% op onderlip.

Erythema ab igne

Kachelbenen, ontstaan na lang tegen warmtebron zitten.

Verruca senillis

Benigne ouderdoms wrat/vlek.

Keratosis actinica

Zonneschade, veel op handrug en hoofd. Voelt in beginstadium ruw. 10% wordt na 10-15jaar PCC.