Samenvatting: Volksgezondheid en Gezondheidszorg

Deel 1: Gezondheid van het volk

Hoofdstuk 1: Introductie

1.1  Een Nederlands leerboek over volksgezondheid

Vaak hebben we voor het begrip ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er soms collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak, als de individuele aanpak faalt. Het zieke individu behoort namelijk tot een grotere groep (gezin, stad, land, etc.) en deze groep kan een effectieve ingang bieden tot het voorkómen van de ziekte.

De term ‘public health’ geeft een combinatie weer van de termen ‘volksgezondheid’ en ‘algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren’. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren. Public health omvat in Nederland de afdelingen sociale geneeskunde en gezondheidswetenschappen.

1.2  Geschiedenis

De levensverwachting is de afgelopen anderhalve eeuw sterk toegenomen, voornamelijk door de public health. Dit komt met name door een verandering van het doodsoorzakenpatroon, waarbij dood door infectieziekten veel minder vaak voorkomt, maar degeneratieve afwijkingen des te meer. Introductie van antibiotica en vaccinaties heeft weliswaar bijgedragen aan de toename in levensverwachting. Maar nog belangrijker bleken hygiënische maatregelen en een toegenomen welvaart.

Hieronder volgt een korte geschiedenis van de public health-beweging:

• Het tijdperk van de Verlichting (1750 – 1830)  Men stelde een ‘medische politie’ in, begon de gezondheidsdata van de bevolking te administreren, en men voerde experimenten met pokkenmateriaal uit. Hierbij werd er een milde variant van de pokken ingespoten, en soms werkte dit als een vaccinatie. Men begon te denken dat ziekten te voorkómen waren.

• Het tijdperk van de industrialisatie en sanitaire groepering (1830 – 1875) Tijdens dit tijdperk heeft public health zijn hedendaagse karakter ontwikkeld. Ze bedachten dat de meeste ziekten gevoelig waren voor preventie. Daarnaast waren ze van mening dat de grootste gezondheidsproblemen op te lossen waren door een collectieve aanpak, en dat kwantitatieve registratie een essentiële methode was om de vooruitgang te meten. In Engeland kwam de zogeheten ‘sanitary movement’ op, terwijl in Nederland de vergelijkbare ‘hygiënisten’ ervoor zorgden dat er een betere riolering en drinkwatervoorziening kwam.

• Gerichte preventieve aanpak (1875 – 1950) De plannen van het vorige tijdperk werden uitgevoerd: de bestrijding van infectieziekten kreeg een betere basis, waarnaast GGD’en, consultatiebureaus en de bedrijfsgezondheidszorg opgezet werden. De sociale hygiëne richtte zich daarbij op risicofactoren als slecht voedsel en besmettingswijzen van ziekten. Er was meer aandacht voor de combinatie van primaire, secundaire en curatieve preventie.

• Public health na de transitie van doodsoorzaken (na 1950) à Infectieziekten werden tijdens deze fase vervangen door chronisch verlopende aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en kanker. Vaccinaties voor infectieziekten waren namelijk al beschikbaar. Er werd geprobeerd gezondheidsverschillen tussen arm en rijk te laten verdwijnen door een hogere belastingheffing voor de rijkeren in te voeren. Maar dit heeft niet gewerkt. Sinds 1980 is de focus op de curatieve tak van de gezondheidszorg verschoven naar de preventieve gezondheidszorg, om zo te proberen de chronische ziekten een halt toe te roepen. Hierbij zijn vooral leefstijlfactoren, zoals roken, overgewicht, alcohol en drugs van belang.

Een belangrijke uitdaging van de 21^e eeuw zal zijn om de gemiddelde gezondheid van oudere mensen te verbeteren. Daarnaast kunnen milieufactoren, zoals klimaatverandering, leiden tot een bedreiging van de volksgezondheid.

1.3  De beschrijving van enkele definities

Gezondheid in de huidige opvatting betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden.

In de definitie van ziekte kan er onderscheid worden gemaakt tussen verschillende vormen van ziekte:

• De ziekte die een persoon zelf ervaart (illness): dit is de mate van onwel bevinden dat een individu zelf ervaart, en dit is dus alleen bij de betrokkene na te vragen.

• Ziekte op een objectieve manier gemeten (disease): hier is ziekte de aanwezigheid van een afwijking in de gezonde toestand van een organisme, en waarvoor een diagnose gesteld kan worden.

• Het gedrag dat de zieke uit (sickness): Zelfs al hebben mensen dezelfde ziekte, toch kunnen ze anders reageren, en op een andere manier hun ziekte uiten. Dit wordt weergegeven door de term ‘sickness’.

Om de gevolgen van een ziekte in kaart te brengen, wordt er vaak gebruik gemaakt van de International Classification of Disease. Hierbij spelen de begrippen stoornis, beperking in activiteiten en verminderde participatie een grote rol. Volksgezondheid wordt ook wel omschreven als de ernst waarin een bevolking wordt belemmerd in haar algemeen welbevinden door het vóórkomen van ziekte. Ziekten verschillen in klinisch beeld, pathofysiologie (ziektemechanisme) en etiologie (oorzaak), maar toch kunnen ze wel uit een ecologisch perspectief worden verklaard. Het falen van beschermingsmechanismen, na blootstelling aan een schadelijke externe factor, kan bijvoorbeeld leiden tot ziekte. Tegenwoordig wordt er vaak in de collectieve gezondheidszorg een determinantenmodel opgesteld van de factoren die kunnen leiden tot ziekte. Denk hierbij aan biologische en genetische factoren, leefstijl, het gezondheidszorgsysteem, en de fysieke en sociale omgeving.

Preventie wordt vaak onderverdeeld in primaire en secundaire preventie. Primaire preventie houdt het tegengaan van nieuwe ziektevallen in. Secundaire preventie houdt het opsporen van een ziekte in een symptoomloos stadium in, zodat verergering kan worden voorkomen.

Hoofdstuk 2: Gezondheid en ziekte wereldwijd

2.1 Introductie

Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid, enerzijds positief, anderzijds negatief. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller.

2.2 Gezondheid van de wereldpopulatie

Er is een groot verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld, en dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk een ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden, naast een ongelijke toename van de levensverwachting. Vrijwel overal hebben vrouwen een hogere levensverwachting dan mannen. Hoewel er een verband bestaat tussen welvaart en levensverwachting, is dit verband niet lineair. Een euro meer aan inkomen in een welvarend land heeft minder effect op de levensverwachting dan een euro meer aan inkomen in een arm land.

Dankzij de ‘Global Burden of Disease’-studie van de WHO is er een groter inzicht gekomen in gegevens omtrent de gezondheid van de wereldbevolking. Eén derde van de wereldsterfte komt door oorzaken van voor 1830 (epidemiologische transitie), waaronder infecties, honger, etc. Tweederde van de sterfte komt door ‘nieuwere’ ziektes, zoals hart- en vaatziekten.

De belangrijkste maat voor de grootte van de gezondheidsproblematiek in een populatie is het verlies van ‘DALY’s’ (disability-adjusted life-years). Deze indicator geeft naast het aantal levensjaren dat wordt verloren door voortijdig overlijden, het aantal levensjaren weer dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen.

2.3 Gezondheid van de populatie in lage-inkomenslanden

De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard, hoewel ook hart- en vaatziekten aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een grote kinder- en moedersterfte. Deze laatste groep is vooral kwetsbaar tijdens de zwangerschap en de bevalling.

Wereldwijd is AIDS, het acquired immunodeficiency syndrome, de belangrijkste infectieuze doodsoorzaak bij volwassenen. De ziekte wordt veroorzaakt door HIV, human immunodeficiency virus, dat wordt overgebracht via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. Het meest getroffen continent in dit kader is Afrika, waar 17 miljoen kinderen één of beide ouders aan de ziekte hebben verloren. Toch komt er een steeds betere behandeling op de markt in de vorm van HAART, highly active antiretroviral therapy.

Tuberculose is een andere ziekte die vooral voorkomt in lage-inkomenslanden. Het is een besmettelijke ziekte, veroorzaakt door de Mycobacterium tuberculosis. Tegenwoordig strijden we vooral tegen geneesmiddelresistentie, want tuberculose is zeer resistent geworden voor antibiotica. Ondertussen is namelijk de MDR-tbc, de multi-drug resistant tbc, steeds prevalenter en wordt het lastiger en kostbaarder om de ziekte te behandelen.

In veel lage-inkomenslanden is de ziekte malaria de belangrijkste doodsoorzaak. Malaria wordt overgedragen via een mug, maar de ziekte kan goed worden behandeld.

Door de overname van de Westerse leefstijl zijn ook chronische ziekten een onderdeel geworden van lage-inkomenslanden. Terwijl deze landen de infectieziekten nog niet hebben teruggedrongen, worden ze ook geconfronteerd met chronische ziekten. Dit brengt een ziektelast met zich mee, waardoor het nog lastiger wordt om uit de armoede te ontsnappen.

De uitdagingen van de volksgezondheid in de toekomst liggen in de toenemende vergrijzing en verstedelijking. Door de ontwikkeling van allerlei landbouwtechnieken is er in principe voldoende voedselproductie voor alle mensen op aarde, maar er is een scheve verdeling. Daarnaast is er waterschaarste door de nieuwe landbouwtechnieken, en kunnen natuurrampen en oorlogen een grote bedreiging vormen voor de collectieve gezondheid.

2.4 Gezondheid van de populatie in hoge-inkomenslanden

De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten en kanker. Deze ziekten kwamen voort na een verhoging van de algemene welvaart van de Westerse landen. Er is ook een heel ander scala aan risicofactoren die tot deze ‘Westerse’ ziekten leiden. Hierin zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht de belangrijkste. Het aantal jaren dat men in hoge-inkomenslanden doorbrengt in ziekte en gebrek is overigens niet veel hoger dan in lage-inkomenslanden.

In Midden- en Oost-Europa is de levensverwachting niet zo hoog als in West-Europa. Scandinavië en delen van Spanje, Italië en Griekenland hebben daarentegen een zeer hoge levensverwachting. Het hart-beschermende dieet van veel mensen uit Zuid-Europa draagt waarschijnlijk bij aan de hoge levensverwachting in dit gebied.

In Midden- en Oost-Europa kwam de stijging van de levensverwachting tot stilstand onder het communistische regime. Na de val van het regime steeg het ook niet, want door een diepe economische crisis dronk men veel meer alcohol, en kwamen er epidemieën van infectieziekten voor omdat het vaccinatieprogramma ineenstortte. Tegenwoordig stijgt de levensverwachting weer een beetje.

2.5 Globaal gezondheidsbeleid

Gezondheid wordt beschouwd als een mensenrecht, maar toch is het nog zeker niet gelukt om iedereen een gelijke kans te geven op gezondheid. Het is eerder de verwachting dat door technologische vooruitgang van de rijke landen deze kans nog ongelijker zal worden. In het kader van internationale samenwerking zijn de Millennium Development Goals opgesteld. Hierin staan doelstellingen op het gebied van internationale gezondheid die in 2015 moeten zijn gehaald.

In arme landen heeft ontwikkelingssamenwerking grote successen bewerkstelligd, waaronder vermindering van kindersterfte en een verbeterde voedingstoestand. Toch is er heden ten dage een debat gaande over de effectiviteit van ontwikkelingshulp.

Hoofdstuk 3: Gezondheid van de Nederlandse populatie

3.1 Introductie

Nederlanders hebben bij geboorte een zeer hoge levensverwachting: 78 jaar bij mannen en bijna 83 jaar bij vrouwen. Toch is er veel ongezondheid onder de Nederlandse bevolking en kan er nog veel verbeterd worden aan de volksgezondheid.

3.2 Hedendaagse ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid

Na de epidemiologische transitie leek een verdere stijging van de levensverwachting uitgesloten door de aan ouderdom gerelateerde ziektes die optraden. Toch bleek niets minder waar, en steeg rond 1970 de levensverwachting, mede door het langer uitblijven van degeneratieve ziekten. Dit kwam door medische vooruitgang in de vorm van verbeterde behandeling van patiënten met een ischemische hartziekte, en een gezondere leefstijl van de bevolking.

Toch zijn niet alle ontwikkelingen sinds 1970 positief: zo zijn infectieziekten, die even een probleem van het verleden leken, weer teruggekeerd. De terugkeer van sommige ‘oude’ infectieziekten berust op toenemende resistentie tegen antibiotica. Daarnaast zijn er ‘nieuwe’ infectieziekten opgekomen, zoals HIV. Dit virus zorgde in Europa een tijd voor grote problemen. Nieuwe, bedreigende infectieziekten kunnen ontstaan door het samenkomen van microbiologische ‘containers’, zoals mensen en dieren. De opkomst van SARS, severe acute respiratory syndrome, is hiervan een voorbeeld.

De absolute levensverwachting in Nederland is de laatste jaren niet zoveel gestegen als in de rest van de Europese Unie. Dit komt vooral door een tragere daling van de sterfte onder de allerjongsten en de hoogbejaarden. Het aantal jaren dat men zonder beperkingen leeft, is de laatste vijftien jaar enorm gestegen. De rol van de innovaties en de verbeteringen in de gezondheidszorg is hierin van cruciaal belang. Daarentegen is niet de totale stijging van de levensverwachting te danken aan de verbeterde gezondheidszorg.

Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte

Anticonceptie en vruchtbaarheidsproblemen

Van alle Nederlandse vrouwen van 18 tot 42 jaar gebruikt 74% een methode van anticonceptie. Dit is zeer gunstig, want ongeplande zwangerschappen hebben een negatief effect op onder andere de perinatale sterfte, zuigelingensterfte en andere aspecten van de lichamelijke gezondheid van moeder en kind. Een ander gevolg is dat de zwangerschap steeds verder uitgesteld wordt. De kans op complicaties neemt echter sterk toe met de leeftijd van de vrouw.

Perinatale sterfte en zuigelingensterfte

Van 1880 tot 2009 is er een reductie van ruim 97% geweest van de zuigelingensterfte. Veel factoren hebben hier een invloed op, zoals de dalende geboortecijfers. De daling van de perinatale sterfte begon pas rond 1940 en verliep in Nederland minder snel dan in andere Europese landen. Dit is dus nog steeds een belangrijk volksgezondheidsprobleem. Belangrijke doodsoorzaken zijn:

• Aangeboren afwijkingen

• Ziekten van de moeder (met name hypertensie)

• Vroeggeboorte

• Hypoxie

De mogelijkheden voor primaire preventie zijn beperkt omdat de oorzaken van ernstige aangeboren afwijkingen grotendeels onbekend zijn.

3.3 Beschouwing van de volksgezondheid in Nederland

Een determinant om de volksgezondheid te meten, kan het aantal ziekten en aandoeningen zijn dat in de Nederlandse bevolking voorkomt. Nek- en rugklachten is de belangrijkste aandoening in Nederland, afgemeten aan het aantal mensen dat deze klachten per jaar heeft. Hierna volgen contacteczeem, artrose en diabetes mellitus.

Als je ‘kwaliteit van leven’ als determinant neemt, zijn aandoeningen als angststoornissen en depressie enorm belemmerend. 11% van de Nederlanders heeft gemiddeld één of meer functionele beperkingen. De mate waarin een concrete ziekte samengaat met geestelijke klachten en sociale beperking varieert ontzettend.

Sterfte is historisch gezien de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Dit komt doordat deze gegevens al veel eerder werden verzameld dan gegevens over het vóórkomen van bepaalde ziektes. Daarnaast is het een relatief betrouwbare indicator, omdat er weinig twijfel kan bestaan of iemand dood is of niet. De kans op sterfte is hoger bij geboorte, waarna de sterftekans daalt tot een leeftijd van 10 jaar. Hierna stijgt de kans op sterfte progressief met de leeftijd. Bij het overlijden van een persoon moet een arts een doodsoorzaakverklaring invullen. Voor mannen is kanker de meest prevalente doodsoorzaak, terwijl voor vrouwen hart- en vaatziekte de meest voorkomende doodsoorzaak is.

De mate van sterfte onder een bevolking kan niet alleen worden bepaald met behulp van sterftecijfers, maar ook met de levensverwachting. De berekening van de levensverwachting komt op het volgende neer: een geboortecohort van een bepaald jaar, bijvoorbeeld 1960, brengt een hoeveelheid jongens en meisjes met zich mee. Vervolgens wordt er bepaald op welke leeftijd, dus na hoeveel jaar na geboorte, 50% van deze mannen/vrouwen zijn overleden. Dit vormt de gemiddelde levensverwachting. Dit vormt vaak een onderschatting van de levensverwachting bij geboorte.

De hiervoor besproken determinanten van volksgezondheid, zoals sterfte, kwaliteit van leven, en levensverwachting, kunnen gecombineerd worden tot een nieuwe indicator. Een voorbeeld hiervan is de DALY, disability-adjusted life years. Deze indicator wordt gebruikt door de World Health Organization, en geeft het ‘verlies’ aan gezonde levensjaren weer. Het aantal jaren dat een persoon eventueel overlijdt vóór de gemiddelde levensverwachting worden hierbij ook in beschouwing genomen. De tegenhanger hiervan is de QALY, quality-adjusted life years. Dit zijn voor de kwaliteit van leven gewogen levensjaren. Een zelfde soort indicator die de voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting weergeeft, is de HALE, de health-adjusted life expectancy. Deze HALE ligt slechts iets lager voor mannen dan voor vrouwen. Dit houdt in dat hoewel vrouwen veel langer leven dan mannen, zij dit in relatief slechtere gezondheid doen.

Anticonceptie is zeer goed geregeld in Nederland en het belang ervan op de volksgezondheid is evident. Toch heeft anticonceptie er ook voor gezorgd dat vrouwen hun kinderwens kunnen uitstellen tot zeer laat in de fertiele fase. Hierdoor is bijvoorbeeld de vraag naar IVF-technieken, in vitro fertilisatie-technieken, toegenomen.

De daling van de zuigelingensterfte heeft zich al sinds 1880 ingezet. Toch is de daling van de perinatale sterfte in Nederland minder snel verlopen dan in een aantal andere Europese landen. Dit komt doordat de risicofactoren, zoals meerlingzwangerschappen en roken tijdens de zwangerschap, in Nederland meer voorkomen. Daarnaast zijn aangeboren afwijkingen van de vrucht de oorzaak van perinatale sterfgevallen. Er is helaas vaak niet bekend hoe deze aangeboren afwijkingen tot stand komen, dus aangrijpingspunten voor primaire preventie zijn er veelal niet. Foliumzuur om neurale buisdefecten te voorkomen, en rubellavaccinatie om het rode hond-syndroom bij kinderen tegen te gaan, zijn wel voorbeelden van primaire preventie.

De Barker-hypothese, naar de Engelse epidemioloog Barker, houdt in dat een niet-optimale voedingstoestand van de foetus leidt tot langetermijngevolgen voor de gezondheid. Hierbij zijn risico’s op het ontstaan van ischemische hartziekten, diabetes mellitus, etc. op volwassen leeftijd gerelateerd aan foetale ondervoeding. De theorie die hiervoor een verklaring probeert te geven, is die van ‘foetal programming’: aanpassingen in het endocriene en metabole systeem van de foetus na voedseltekort zijn blijvend en deze kunnen op latere leeftijd schadelijk zijn.

Letsels die ontstaan bij ongevallen brengen veel schade toe aan de volksgezondheid. Ongevallen in de privésfeer vormen zowel qua het aantal gewonden als het aantal sterfgevallen de belangrijkste categorie. Tussen de verschillende activiteiten die men onderneemt, bestaat een verschillende kans op ongevallen. Bromfietsers, werknemers in de (land)bouw en mensen die contactsporten beoefenen, hebben de meeste kans op ongevallen. Alcoholgebruik speelt een belangrijke, negatieve rol in allerlei categorieën.

De prevalentie van een verblijf in de intramurale geestelijke gezondheidszorg bedraagt ongeveer 6 mensen per 1000 inwoners in Nederland. Depressie is daarbij één van de meest voorkomende aandoeningen. Kwetsbare factoren voor het ontwikkelen van een depressie zijn erfelijkheid, geslacht (vrouwen hebben een grotere kans op een depressie) en burgerlijke staat (alleenstaanden hebben een groter risico).  

Schizofrenie is een vrij zeldzame psychische aandoening, maar wel met een ongunstige prognose. Zo gaat het vaak gepaard met ernstig sociaal dysfunctioneren. Uitlokkende factoren in de omgeving zijn traumatische gebeurtenissen en drugsgebruik. Onder sommige allochtone groepen, zoals Marokkanen en Surinamers, is de prevalentie sterk verhoogd.

Inmiddels zijn er vele tientallen risicofactoren gevonden die gerelateerd zijn aan het optreden van ischemische hartziekten. Tegenwoordig hebben wij een veel minder gevarieerd dieet dan vroeger en is het gehalte aan verzadigde vetten in ons dieet sterk opgelopen. Daarnaast spelen ook genetische factoren een grote rol. Dit kan gezien worden aan het optreden van familiaire hypercholesterolemie.

Een cerebrovasculair accident (CVA) is een andere aandoening die een druk kan uitoefenen op de volksgezondheid. In een derde van de dodelijke CVA’s speelt een verhoogde bloeddruk een cruciale rol. De hogere bloeddruk in de Westerse wereld hangt waarschijnlijk samen met een hoog zoutgehalte in voedsel.

Hoewel de bestrijding van hart- en vaatziekten een succesverhaal begint te worden, is dit totaal niet het geval met de strijd tegen kanker. De incidentie van kanker is sterk toegenomen in de laatste tientallen jaren. De sterfte neemt af, maar dit is vooral te danken aan een vroegere opsporing en herkenning. Longkanker is het type kanker met de hoogste sterfte in Nederland. Bij het niet-kleincellige longcarcinoom ligt de vijfjaarsoverleving onder de 20%. Na longkanker, doet borstkanker zich het meest voor bij vrouwen. Het bevolkingsonderzoek op borstkanker heeft ogenschijnlijk de kansen op overleving verbeterd. Vrouwen waarbij de normale hormooncyclus verstoord wordt, bijvoorbeeld onder invloed van hormonale anticonceptie, hebben een verhoogd risico op borstkanker.

De komende jaren zal de Nederlandse bevolking steeds meer vergrijzen. Vanaf ongeveer 2035 zal het percentage 65-plussers in de bevolking waarschijnlijk dalen, vanwege het overlijden van de ‘babyboomers’. Allerlei chronische ziekten treden op latere leeftijd meer op. De belangrijkste oorzaak van beperkingen is gelegen in ouderdomsartrose. Daarnaast kunnen zintuiglijke problemen, zoals slechtziend- en slechthorendheid, leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. De medische wereld is op dit moment zo ver dat beslissingen rondom het levenseinde vaak medisch kunnen worden ingevuld: denk hierbij bijvoorbeeld aan euthanasie, of palliatieve sedatie.

3.4 Welke factoren bepalen de gezondheid in Nederland?

Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat ‘relatief risico’ (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte mét en die zónder de risicofactor. De populatie attributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie. Overgewicht is in dit kader de belangrijkste oorzaak van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is echter de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY’s, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven.

Luchtweginfecties zijn de meest voorkomende infectieziekten in de Nederlandse gezondheidszorg. De besmettelijkheid van de infectie is vaak omgekeerd evenredig met de ernst ervan: hoe erger een ziekte, hoe minder besmettelijk, en omgekeerd. Ziekteverwekkers kunnen zich op de volgende manieren verspreiden:

• Via persoonlijk contact (door kleine druppeltjes in de uitademingslucht, of via seksueel contact)

• Via een intermediaire drager (bijvoorbeeld water, voedsel, bloed, etc.)

• Via een levende vector (bijvoorbeeld een insect die een micro-organisme overbrengt, en waarin ook een groot gedeelte van de levenscyclus van het organisme zich afspeelt)

• Van dier op mens (dit wordt ook wel ‘zoönose’ genoemd)

Gelukkig zijn door een behoorlijk aantal hygiënische maatregelen allerlei besmettingsroutes sterk verminderd. Er zijn een aantal aangifteplichtige infectieziekten, waaronder kinkhoest, legionellose, malaria en tuberculose.

‘Voedselvergiftiging’, in de vorm van besmetting van voedsel met microben of hun toxinen, komt nog vaak voor. De oorzaken hiervan zijn gelegen in de grootschalige industriële productie van voedingsmiddelen, en de zeer lange keten die doorlopen wordt van productie tot consumptie.

Hepatitis verspreidt zich op verschillende manieren: hepatitis A verspreidt zich langs de fecaal-orale weg, terwijl hepatitis B en C zich verspreiden via bloedcontact, geslachtsverkeer en naalden. Deze laatste twee hepatitiden zijn het schadelijkst.

Malaria wordt verspreid via een vector, namelijk een mug. De ziekte was vroeger aanwezig in Nederland, maar malaria is verdwenen sinds de drooglegging van de moerassen. Klimaatverandering kan de locatie van de vector-gebonden infectieziekten wel beïnvloeden. Malaria komt op dit moment alleen voor in Nederland onder reizigers, terwijl de ziekte van Lyme, eveneens een vector-gebonden ziekte, een veel hogere prevalentie heeft in Nederland.

Zoönosen zijn infectieziekten die van een dier op een mens kunnen worden overgedragen, bijvoorbeeld rabiës (ook wel hondsdolheid genoemd) en Q-koorts. Vermoedelijk is het risico op zoönosen verhoogd door een grotere mate van globalisering en een toegenomen contact met dieren.

In Nederland neemt de frequentie van SOA’s, seksueel overdraagbare aandoeningen, toe. De stijging is het grootst onder de mannen die homoseksueel contact hebben. Waarschijnlijk is de stijging toe te schrijven aan een toename van onveilig vrijende mensen. Chlamydia-infecties zijn vaak symptoomloos, maar ze kunnen later leiden tot problemen met de vruchtbaarheid.

De fysieke omgeving van een persoon vormt tegenwoordig nog steeds een bron van gezondheidsproblematiek voor de Nederlandse samenleving:

• Tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en de kans op sterfte bestaat er een U-vormig verband, met het laagste sterfterisico bij ongeveer 16° Celsius. Wintermaanden gaan gepaard met een hogere sterfte, omdat influenza-epidemieën zich meestal dan voordoen. Ook hittegolven leiden tot sterfte, vooral bij kwetsbare groepen, zoals ouderen en chronisch zieken.

• Lawaai kan boven de 115 tot 120 decibel leiden tot blijvende gehoorschade. Vaak worden eerst de hoge tonen minder goed gehoord. In werksituaties, in discotheken, bij concerten, en bij sommige situaties met weg- en vliegverkeer kunnen geluidsniveaus enorm oplopen.

• Ultraviolette straling, UV-straling, leidt van alle vormen van straling tot de meeste gezondheidsschade. Er heeft zich de laatste decennia onder invloed van schade door UV-straling een ware epidemie van melanoom en andere vormen van huidkanker voorgedaan.

• Bepaalde chemische stoffen zijn kankerverwekkend, oftewel carcinogeen. Een bekend voorbeeld hiervan is asbest. Veel metalen hebben een schadelijk effect op de gezondheid, en dit zelfs al in lage doses.

• Luchtverontreiniging is en zal waarschijnlijk een groot probleem blijven. Tegenwoordig zijn de grote boosdoeners: stikstofdioxide, ozon, en ‘fijnstof’ (zéér kleine deeltjes die vrijkomen bij de verbranding van dieselbenzine).

Sociale interacties zijn voor een mens vaak belangrijk voor een goede gezondheid, maar ze kunnen ook schade berokkenen. Zo kunnen ze leiden tot psychosociale stress, zoals bijvoorbeeld life events, ingrijpende levensgebeurtenissen als overlijden. Ook dagelijkse situaties kunnen leiden tot stress. Hiervoor wordt het demand-control model gebruikt. Volgens dit model leidt een grote demand, bijvoorbeeld een hoge werkdruk, en een lage control, weinig zeggenschap, tot grote stress. Als de belasting de belastbaarheid van een persoon overschrijdt, kunnen er aandoeningen als overspanning of burn-out optreden. Sociale steun kan helpen tegen stress. Aangezien stress wel degelijk biologische effecten heeft, zoals een hoge afgifte van cortisol, kan sociale steun een gezondheidsbevorderende rol hebben.

Bepaalde gedragsfactoren, ofwel leefstijlfactoren, hebben een grote invloed op de volksgezondheid:

• Sinds het bekend is dat roken longkanker kan veroorzaken, is er een steeds actiever anti-rookbeleid ontstaan. Nu is het percentage rokers in Nederland minder dan 30%. Er lijkt een relatie te bestaan tussen de kracht van het anti-rookbeleid en het percentage rokers in een bevolking.

• Alcohol is een factor die een negatieve uitwerking heeft op de gezondheid. Vooral mannen drinken (te)veel in Nederland. Onder Nederlandse jongeren is het alcoholgebruik de laatste decennia sterk toegenomen, net als ecstasy- en cannabis-gebruik.

• Een verbeterde beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel heeft geleid tot een toename van de lichaamslengte van Nederlanders. Wij eten echter te weinig fruit en groenten en teveel verzadigde vetzuren. Deze vetzuren verhogen het serum-LDL-cholesterol, maar verlagen juist het serum-HDL-cholesterol.

• Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking voldoet niet aan de richtlijn voor gezond bewegen, namelijk minimaal een halfuur per dag gedurende minimaal vijf dagen per week. Voldoende beweging beschermt onder andere tegen hart- en vaatziekten, diabetes en depressie.

• Een normale body-mass index, BMI, ligt tussen de 20 en 25, waarbij er vanaf 30 gesproken wordt van obesitas. 11% van de Nederlandse volwassenen leidt aan obesitas. Obesitas kan leiden tot verschillende chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, kanker en gewrichtsklachten. Dit effect is sterker bij ‘centrale’ obesitas, als het vetweefsel zich centraal op de buik ophoopt.

Voor de verklaring van variaties in gezondheid tussen individuen zijn genetische factoren van belang. Frequent voorkomende genvariaties, die bij meer dan 1% van de bevolking voorkomen, worden polymorfismen genoemd. De penetrantie is de kans op ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende genvariatie, en deze is vaak laag. Veel ziekten zijn polygenetisch, wat wil zeggen dat er meerdere genen betrokken zijn bij het ontstaan van de ziekte. Op dit moment is het nog lastig om multifactoriële aandoeningen tegen te gaan door middel van primaire preventie.

3.5 Gezondheidsvariatie binnen Nederland

Mannen sterven eerder, maar vrouwen brengen een groter aantal jaren door in een relatief slechte gezondheid. De meeste langdurige aandoeningen komen ook vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Twee factoren dragen zeker bij aan de gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen:

• Verschillen in gedrag tussen mannen en vrouwen. Zo roken meer mannen dan vrouwen, en roken ze gemiddeld ook meer sigaretten per dag. Daarnaast drinken zij meer alcohol en zijn zij vaker betrokken in roekeloze situaties en in verkeersongevallen.

• Verschil in genetisch profiel. Vrouwen produceren bijvoorbeeld oestrogeen in een veel grotere concentratie dan mannen en dit hormoon beschermt tegen ischemische hartziekten.

Er is ook een verschil in gezondheidsprofiel op basis van de burgerlijke staat van een persoon. Zo leven gehuwden langer dan alle andere groepen niet-gehuwden, en zijn vooral gescheiden mensen in het nadeel. Dit komt waarschijnlijk door allerlei factoren, waaronder sociale- en gedragsfactoren. Alleenstaanden moeten gemiddeld van een lager inkomen rondkomen, en hebben weinig sociale steun: dit heeft een negatieve werking op de gezondheid. Onder gedragsfactoren wordt bijvoorbeeld alcoholgebruik geschaard en hiervan is bekend dat dit hoger ligt in de groep van ongehuwden (en gescheiden personen).

Mensen met een baan zijn gemiddeld gezien gezonder dan werklozen of arbeidsongeschikten. Dit komt door de paradoxale reden dat mensen met een slechte gezondheid minder makkelijk aan een baan komen, en het feit dat werkloos worden een negatief effect op de gezondheid heeft. Daarnaast hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een lagere levensverwachting en meer gezondheidsproblemen dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Er zijn enkele redenen hiervoor:

• De fysieke reden dat met een hoog inkomen het gemakkelijker is om gezond te leven. Gezond eten, sporten, in een veilige buurt wonen en ontspanning zijn factoren die gemakkelijker te bereiken zijn met een hoger inkomen.

• De sociale reden dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer stress ervaren in het dagelijks leven door financiële zorgen en een hoge werkdruk. Ook ervaren zij vaker een gebrek aan controle over hun leven.

• De gedragingen van mensen met een lage sociaaleconomische status. Zo is bekend dat zij meer roken dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Dit wordt verklaard door sociale redenen, zoals veel stress. Minder lichaamsbeweging en slechtere voedingsgewoonten zijn andere kenmerken van mensen met een lage sociaaleconomische status.

In tegenstelling tot vroeger, hebben mensen in de grote steden gemiddeld gezien een slechtere gezondheid. De huidige situatie kan worden verklaard door het selectieve vertrek van rijkere mensen uit de steden. Zij gaan bijvoorbeeld in nabijgelegen dorpen wonen. Zo blijven de relatief armere mensen met een lage sociaaleconomische status achter in de steden.

Thema A: De gezondheid van een kind in Nederland

Nederlandse kinderen behoren tot de meest gezonde en gelukkigste kinderen in de wereld. Acute ziekten, waaronder luchtweginfecties en oorontstekingen, komen op jonge leeftijd vaak voor, maar deze duren over het algemeen niet lang. Ongeveer 15% van alle kinderen in Nederland heeft een chronische aandoening. De verwachting is dat dit percentage zal stijgen, vanwege de verbeterde behandeling voor allerlei aandoeningen.

Helaas komen er ook psychosociale problemen voor bij kinderen: bij 25% van alle schoolgaande kinderen wordt er één of meer psychosociale problemen geconstateerd. De hoeveelheid aanvragen bij Bureau Jeugdzorg stijgt de laatste jaren ook enorm door een toename van de hoeveelheid jongeren met ernstige opvoedproblemen. Kindermishandeling komt ook nog regelmatig voor in Nederland.

In de afgelopen eeuw is er een spectaculaire daling opgetreden in de kindersterfte. De meeste sterfte treedt nog op bij pasgeborenen, onder andere door congenitale afwijkingen. Tegenwoordig wordt er minder bij baby’s in de buurt gerookt, en dit leidt tot een aanzienlijke verbetering van de gezondheid van de baby. Ouders hebben ook grote invloed op de gezondheid van hun baby met de keuze van voedsel: zo leidt borstvoeding tot minder allergieën en minder middenoorontstekingen. Klasgenoten en leerkrachten hebben invloed op de gedragsmatige en emotionele ontwikkeling van een kind. Helaas hebben kinderen met een slechte sociaaleconomische status vaak meer gezondheidsproblemen dan leeftijdsgenoten uit een hogere sociaaleconomische klasse.

Thema B: De gezondheid van werkende Nederlanders

De werkende Nederlander is gemiddeld gezien gezonder dan een niet-werkende Nederlander. Het healthy worker effect is hier onder andere de oorzaak van: een goede gezondheid leidt tot een hogere kans om aan het werk te komen. Werk heeft tegenwoordig steeds meer een dienstverlenend karakter en is qua fysieke belasting minder zwaar dan vroeger. 90% van de Nederlandse werknemers voelt zich qua gezondheid zeer goed.

Er zijn verschillende categorieën van beroepsziekten:

• Klassieke beroepsziekte: hierbij is er sprake van een monocausaal verband tussen een bepaalde oorzaak en het ontstaan van een ziekte of aandoening. Een voorbeeld hiervan is het onomstotelijke verband tussen de blootstelling aan asbest en het eventueel ontstaan van een mesothelioom.

• Arbeidsgebonden aandoening: als er een vermoeden bestaat dat enkele arbeidsgebonden oorzaken leiden tot het ontstaan van een bepaalde ziekte, maar het causale verband niet één op één te bewijzen valt, spreekt men van een arbeidsgebonden aandoening. Een voorbeeld hiervan is het ontstaan van rugklachten na zwaar tilwerk.

40% van het huidige ziekteverzuim door de Nederlandse werkende bevolking wordt verklaard door psychische oorzaken. Belangrijke risicofactoren zijn hoge werkdruk, weinig sociale steun, conflicten met de baas, etc. Interpersoonlijke problemen schijnen het meeste invloed te hebben op de gezondheid van een werknemer.

Nederland heeft tegenwoordig een vergrijzende bevolking, waarbij veel werknemers gedwongen worden om langer door te werken. Werknemers met een lage sociaaleconomische klasse ontwikkelen echter tijdens hun arbeidsperiode al veel gezondheidsproblemen. Duurzame inzetbaarheid van oudere werknemers lijkt een belangrijk verbeterpunt voor de komende jaren.

Thema C: Etnische gezondheidsverschillen

Er is door de jaren heen een ontzettend grote etnische diversiteit ontstaan. In 2011 kende Nederland ongeveer 1,9 miljoen immigranten uit een niet-westers land. Met een etnische groep wordt een bevolking(sgroep) bedoeld met een gemeenschappelijke taal, traditie, cultuur, etc. De meeste, niet-westerse immigranten zijn van Turkse, Surinaamse, Marokkaanse of Antilliaanse origine. Tegenwoordig immigreren er veel mensen uit Oost-Europese landen, zoals Polen en Roemenië, naar Nederland.

Sommige etnische groepen hebben meer kans op een bepaalde aandoening dan andere. Zo hebben Surinaamse-, Antilliaanse- en Marokkaanse immigranten meer last van schizofrenie ten opzichte van Turkse Nederlanders. Cardiovasculaire aandoeningen komen juist minder voor bij Nederlanders van Marokkaanse afkomst in vergelijking met andere etnische groepen. Behalve genetische verschillen zullen culturele verschillen, zoals rook- en eetgedrag, deze epidemiologische verschillen veroorzaken. Deze culturele verschillen zijn niet statisch, maar zij veranderen onder invloed van de cultuur van het gastland. Dit proces wordt acculturatie genoemd.

Een deel van de relatief slechtere gezondheid van immigranten wordt verklaard door de gemiddeld slechtere sociaaleconomische positie van deze mensen. Daarnaast speelt discriminatie, als bron van psychosociale stress, een belangrijke rol. Convergentie, het aanpassen van de gezondheidsstatus van een immigrant aan het heersende gezondheidsniveau van het gastland, komt vaak voor, maar het is geen wetmatigheid.

De bereikbaarheid van de Nederlandse zorg voor allochtonen is op het gebied van de huisartsenzorg goed geregeld. Helaas lijkt er een minder goede toegankelijkheid te zijn voor allochtonen in prenatale zorg, kraamzorg, fysiotherapie, etc. Daarnaast nemen allochtonen minder deel aan primaire en secundaire preventieprogramma’s. Het is van belang om als arts te letten op de etnische achtergrond van een persoon, niet alleen vanwege een hogere prevalentie van bepaalde ziekten, maar ook vanwege de andere culturele achtergrond. Zo is het lastiger om te communiceren met een persoon die de Nederlandse taal niet goed beheerst. Daarnaast is het vaak handig om te weten wat de patiënt vanuit zijn/haar culturele achtergrond denkt over vraagstukken zoals euthanasie en abortus.

Deel 2: Preventie

Hoofdstuk 4: Primaire preventie

4.1 Introductie

In dit hoofdstuk staat preventie centraal. Preventie omvat alle maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die de gezondheid proberen te beschermen door ziekte en andere gezondheidsproblemen te voorkómen. Gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming zijn andere termen die aan bod komen.

4.2 Bespreking van begrippen

Preventie wordt onderscheiden in primaire-, secundaire- en tertiaire preventie. Hieronder wordt het verschil beschreven:

• Primaire preventie slaat op het voorkómen van een ziekte of aandoening door de oorzaken ervan te verminderen of te elimineren.

• Secundaire preventie is erop gefocust om een ziekte of aandoening in een zeer vroeg stadium te ontdekken, zodat vroege behandeling ingezet kan worden en de ziekte niet verergert.

• Tertiaire preventie gaat om het voorkómen of inperken van de consequenties van een gediagnosticeerde ziekte of aandoening.

Er zijn nog meer manieren om preventie in te delen, namelijk naar de doelgroep ervan. Zo is er een onderscheid tussen een collectieve- en opportunistische aanpak. Collectieve preventie richt zich op een totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit, terwijl opportunistische preventie wordt toegepast wanneer de situatie zich voordoet. Een voorbeeld hiervan is een leefstijladvies bij een rokende patiënt wanneer deze op het spreekuur komt. 

Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen preventie gericht op een totale populatie, de populatiebenadering, of op specifieke risicogroepen, de hoogrisicobenadering. Deze laatste aanpak verdient de voorkeur wanneer het relatieve risico op een bepaalde aandoening hoog is, maar de prevalentie ervan in de totale populatie laag is. De populatiebenadering is efficiënter als de situatie omgekeerd is. De preventieparadox is belangrijk in dit kader: een preventieve interventie die grote gezondheidswinst voor een populatie oplevert, levert voor ieder individu vaak weinig voordeel. Dit komt door het lage relatieve risico.

Preventie kan zich richten op gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming of ziektepreventie. Onder gezondheidsbevordering worden alle maatregelen bedoeld die gezond gedrag bevorderen. Gezondheidsbescherming is gericht om mensen te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren. Een voorbeeld hiervan is het rookverbod in horecagelegenheden. Bij ziektepreventie staat vaak één ziekte centraal. Een voorbeeld hiervan is het vaccinatieprogramma dat wordt gehanteerd in Nederland.

Om preventieve maatregelen toe te passen, kunnen de volgende middelen gehanteerd worden: het gebruiken van overtuigende communicatiemiddelen, het creëren van voorzieningen die de preventieve maatregel makkelijk maken, en de implementatie van wet- en regelgeving. Om preventie toe te passen, moet er eerst een epidemiologische analyse geschieden, waarna risicofactoren op een bepaalde aandoening worden geanalyseerd. Tot slot moet er een bewezen effectieve interventie ontwikkeld worden, waarna deze toegepast kan worden in de samenleving.

4.3 Bevordering van de gezondheid

Gezondheidsbevordering omvat meer dan alleen voorlichting over de gezondheid. De term omvat ook het inzetten van middelen, voorzieningen en zelfs wetgeving om gezond gedrag te stimuleren. (On)gezond gedrag wordt bepaald door biologische en psychologische factoren. Er zijn vijf psychologische factoren te onderscheiden die van belang zijn bij gedrag ten opzichte van de eigen gezondheid: attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm, ervaren controle en motivatie. Daarnaast hebben externe factoren, zoals de cultuur en sociaaleconomische factoren, invloed op (on)gezond gedrag.

Gedragsverandering verloopt via een aantal stappen: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud. Ongemotiveerde personen overwegen niet binnen afzienbare tijd met hun ongezonde gedrag te stoppen. Daarentegen willen gemotiveerde mensen wel degelijk hun ongezonde gedrag staken, maar voelen zij zich daartoe vaak niet in staat. Tijdens de actiefase is de persoon kortgeleden van gedrag veranderd, en bij gedragsbehoud is het ongezonde gedrag 6 maanden na verandering nog steeds gestopt. Gedragsadviezen kunnen publiekelijk, bijvoorbeeld via massamedia, of individueel gegeven worden.

Belangrijke thema’s in gezondheidsbevordering zijn: roken, voeding, lichaamsbeweging en alcohol- en drugsgebruik:

• Roken: tegenwoordig wordt er veel voorlichting gegeven over de schadelijke effecten van roken. Daarnaast zorgt de Tabakswet voor een lagere verkrijgbaarheid van tabak, en zorgt het recent ingevoerde verbod op roken in horecagelegenheden voor een drastische vermindering van roken in openbare locaties. Daarnaast zijn er veel stoppen-met-rokenprogramma’s en vormen van nicotinesubstitutie om geleidelijk af te bouwen.

• Voeding: er is een richtlijn opgesteld door de Gezondheidsraad over een gevarieerde, gezonde voedingsgewoonte. Daarnaast heeft de huisarts een belangrijke rol om te proberen om ongezonde voedingsgewoonten van een patiënt te veranderen.

• Lichaamsbeweging: de norm voor gezond bewegen staat op minimaal vijf dagen per weel 30 minuten matig intensief te bewegen. Wederom vervult de huisarts een belangrijke rol om zijn patiënten te stimuleren om aan lichaamsbeweging te doen.

• Alcohol: de publieke voorlichting is voornamelijk gericht op matiging van alcoholgebruik en het voorkómen van het zogeheten ‘binge-drinking’ (comazuipen).

• Drugs: er wordt een onderscheid gemaakt tussen softdrugs en harddrugs. Het gebruik van beide categorieën is de laatste jaren stabiel gebleven in Nederland. Er wordt al vanaf jonge leeftijd goede voorlichting over drugs gegeven. Bij een verslaafde drugsgebruiker wordt in de regel gestreefd naar ontwenning.

4.4 Bescherming van de gezondheid

Bij gezondheidsbescherming staat niet de mens centraal, zoals bij gezondheidsbevordering, maar zijn/haar omgeving. Soms is het onderscheid echter niet duidelijk te maken. Gezondheidsbescherming maakt vaak gebruik van technische middelen. Hier is wet- en regelgeving voor nodig. Ook financiële prikkels, zoals subsidies, worden gebruikt ter stimulatie van maatregelen die geschaard worden onder gezondheidsbescherming. Het bewijs van de effectiviteit van gezondheidsbescherming is duidelijk aanwezig. Enkele concrete maatregelen op het gebied van de gezondheidsbescherming worden hieronder beschreven:

• Drinkwatervoorziening en riolering: dit is waarschijnlijk de belangrijkste maatregel op het gebied van de volksgezondheid ooit.

• Voeding: het gaat hier vooral om het voorkómen van voedselvergiftiging, en het implementeren van goede controles bij de productie, distributie en verkoop.

• Waren: bij waren wordt vooral geprobeerd om het risico op verwonding of verstikking te beperken. De wetgeving hierbij wordt vaak in Europees verband geregeld en controles worden in Nederland uitgevoerd door de Voedsel- en Warenautoriteit.

• Luchtverontreiniging: twee factoren staan bij de meting van de luchtkwaliteit op de voorgrond, namelijk ‘fijnstof’ en ozon. Totale verwijdering van deze schadelijke stoffen kan leiden tot een verhoging van de levensverwachting met één jaar.

• Geluidsoverlast: geluidshinder heeft nog niet voldoende aandacht, alhoewel langdurige expositie aan hard geluid ernstige gezondheidsschade kan veroorzaken.

4.5 Preventie van specifieke ziektes

Bij het voorkómen van infectieziekten worden verschillende maatregelen toegepast. Hieronder worden schoon drinkwater (gezondheidsbescherming), voorlichting over hygiëne (gezondheidsbevordering), actieve immunisatie (ziektepreventie), etc. geschaard. Vaccinaties worden in Nederland uitgevoerd via het Rijksvaccinatieprogramma, en ongeveer 97% van de kinderen wordt gevaccineerd. Deelname is niet wettelijk verplicht. Het kleine percentage niet-gevaccineerden vormt geen gevaar voor verspreiding van een eventuele ziekte, want de 97% aan gevaccineerden genereert een groepsimmuniteit waardoor een infectieziekte zich niet kan verspreiden.

Bij de bestrijding van infectieziekten wordt er gebruik gemaakt van bron- en contactopsporing, en outbreak management. Bron- en contactopsporing wordt gebruikt bij individuele gevallen van zeer besmettelijke ziektes, zoals tuberculose en hepatitis B. Hierbij worden directe contacten zeer snel onderzocht op aanwezigheid van de ziekte. Als er sprake is van een (mogelijke) epidemische verspreiding van de ziekte wordt er outbreak management toegepast. Hierbij wordt er een team gevormd dat de bestrijdingsmaatregelen coördineert.

4.6 Eén gezondheidsbeleid van verschillende sectoren

Vaak is een nationaal gezondheidsprobleem te complex om via een ééndimensionale aanpak verbetering te bewerkstelligen. Een intersectoraal beleid, waarbij onder andere nationale, regionale en lokale overheden betrokken zijn, is essentieel. Een samenwerking tussen verschillende sectoren komt volgens de volgende stappen tot stand: vaststelling van het probleem, het geven van een richting aan de doelen die bereikt moeten worden, en structurering van de aanpak. Steeds vaker speelt Europa een rol bij intersectoraal gezondheidsbeleid.

4.7 De toekomst van primaire preventie

De grootste uitdaging ligt nog steeds op het gebied van het terugdringen van ongezonde leefgewoontes, waaronder roken, een slecht dieet en overmatig alcoholgebruik. Evidence-based maatregelen om obesitas terug te brengen ontbreken, en onderzoek hiernaar is van groot belang. Daarnaast is het een idealistisch doel om de gezondheidsverschillen tussen de verschillende sociaaleconomische statussen terug te dringen. Ook moeten er innovatieve manieren van onderzoek uitgevoerd worden om de effecten van primaire preventie te beoordelen.

Hoofdstuk 5: Secundaire preventie

5.1 Introductie

Screening is een voorbeeld van secundaire preventie die op grote schaal wordt toegepast. Toch heeft screening ook zijn nadelen. Zo is het onaangenaam voor een patiënt om met onzekerheden te zitten na een screening. Op kleine schaal gebeuren vormen van secundaire preventie continu in het ziekenhuis: een arts is erop gebrand om een aandoening in een zeer vroeg stadium bij de patiënt te constateren, zodat de gevolgen nog beperkt zijn.

5.2 Een theoretische benadering van het begrip screening

Screenen betekent ongeveer ‘zeven’: het scheiden van een groep mensen met een lage kans op een aandoening en mensen met een hoge kans op dezelfde aandoening. Screening is effectief in het preklinisch detecteerbare stadium. Screening wordt vaak toegepast bij hoog prevalente aandoeningen, omdat daarbij de meeste gezondheidswinst behaald kan worden. Als screening actief wordt ingezet bij grote groepen mensen in een populatie, spreken we van bevolkingsonderzoek.

Een screeningstest moet van goede kwaliteit zijn en hij moet een scheiding kunnen aanbrengen in test-positieven die verder onderzocht moeten worden, en test-negatieven die niet in een vervolgtraject hoeven. De kwaliteit van een test wordt bepaald door de betrouwbaarheid en de validiteit ervan:

• Bij betrouwbaarheid leidt het uitvoeren van dezelfde test onder dezelfde omstandigheden continu tot dezelfde uitslag. Deze uitslag hoeft niet per se correct te zijn, maar de essentie ligt bij betrouwbaarheid in de herhaalbaarheid van de uitslagen.

• Bij validiteit gaat het om de vraag of de test daadwerkelijk meet wat hij moet meten. Vaak wordt er bij het ontwikkelen van een nieuwe test vergeleken met een ‘gouden standaard’-test, waarvan bekend is dat deze meet wat hij moet meten.

Sensitiviteit en specificiteit spelen in dit kader ook een belangrijke rol. Sensitiviteit is het percentage positieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal de ziekte hebben. Specificiteit is het percentage negatieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal niet de ziekte hebben. Idealiter zijn beide parameters, sensitiviteit en specificiteit, dus 100%.

Wilson en Jungner hebben enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan voordat er een bevolkingsonderzoek ingesteld wordt. Voorbeelden van deze criteria zijn: de behandelwijze van de ziekte, in welke mate de ziekte een volksgezondheidsprobleem vormt, en wat de testeigenschappen zijn van de screeningsmethode.

Screening heeft ook zijn nadelen: het brengt soms behoorlijk veel stress met zich mee voor degenen die eraan worden onderworpen. Daarnaast worden er soms bijkomende ziekten gevonden waarop niet werd gescreend, en dit kan een last met zich meebrengen. Ook kun je niet bepalen of een ziekte ernstiger was geworden als het niet was gevonden tijdens screening.

‘Lead time’ is de periode tussen het moment van detectie door screening, en het moment waarop anders, naar aanleiding van klachten en symptomen, de diagnose zou zijn gesteld. ‘Length bias’ is het vertekenende beeld dat vroeg-gedetecteerde tumoren tot een verhoogde levensduur zou leiden, terwijl een niet-ontdekte tumor helemaal niet tot klachten of symptomen had hoeven leiden.

5.3 Systematische screeningsvormen in Nederland

Preconceptionele screening bestaat niet in Nederland. Maar steeds meer toekomstige ouders vragen wel om advies naar bijvoorbeeld dragerschap van genetische afwijkingen. Tijdens de zwangerschap kan via een combinatietest het syndroom van Down bij de ongeboren foetus worden opgespoord. Een vruchtwaterpunctie kan de aanwezigheid vervolgens definitief vaststellen. Ook een echo kan worden gemaakt om neurale buisdefecten vast te stellen.

Na de geboorte wordt er een hielprik gedaan om te testen op een scala aan zeldzame ziektes, waaronder fenylketonurie. Vervolgens wordt via de jeugdgezondheidszorg veel aandacht besteed aan de monitoring van onder andere lengte en gewicht van kinderen. Daarnaast geschiedt er bij baby’s altijd een Van Wiechen-onderzoek om de algemene ontwikkeling te meten.

Gedurende de volwassenheid worden veel mensen geconfronteerd met bevolkingsonderzoeken naar kanker. Het uitstrijkje dat iedere 5 jaar wordt gemaakt om voorstadia van baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom) vast te stellen, is hier een voorbeeld van. Tegenwoordig is HPV, humaan papilloma virus, als meest voorkomende oorzaak van cervixcarcinoom enorm in de aandacht. De types 16 en 18 van HPV veroorzaken namelijk ongeveer 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker.

Ook bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt tegenwoordig uitgevoerd bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar oud. Voor dit onderzoek wordt er een mammogram gemaakt. Dikkedarm-kanker, oftewel colonkanker, is een ander type kanker waarvoor er een screeningsmethode is ontwikkeld. Deze screening heet de FOBT, fecal occult blood test, en test op onzichtbare sporen bloed in de ontlasting. Dit kan de totale sterfte aan colonkanker met 30% verlagen. In 2013 zal deze screeningsmethode langzaam worden ingevoerd.

5.4 Andere Nederlandse screeningsvormen

De routinematige controle van de bloeddruk, kan beschouwd worden als een vorm van screening. Op basis van een multidisciplinaire richtlijn van cardiovasculair risicomanagement kan er met de bepaling van risicofactoren zoals roken, bloeddruk, cholesterol en leeftijd, een behandeling ingesteld worden.

Screening op depressie kan ook worden gepleegd door middel van vragenlijsten. Vervolgens is het nog steeds wel een inschatting van de arts of hij een patiënt doorverwijst op basis van de uitslag of niet. Doe-het-zelftests zijn tegenwoordig steeds meer op internet te verkrijgen, maar vaak zijn de testeigenschappen ervan zeer twijfelachtig.

Op basis van ‘ongunstige’ genetische factoren kan er ook verhoogde screening worden ingezet. Een bekend voorbeeld hiervan zijn de dragers van een BRCA1- of BRCA2-gen. Deze genen geven namelijk een sterk verhoogde kans op borstkanker.

5.5 Tot slot: autonomie

Ten slotte moet er worden opgemerkt worden dat autonomie van de patiënt een belangrijk uitgangspunt is. Het deelnemen aan een screening moet gaan op basis van geïnformeerde besluitvorming.

Hoofdstuk 6: Gezondheidszorg rondom de jeugd

6.1 Introductie

De jeugdgezondheidszorg waakt in Nederland over de gezondheid, zowel lichamelijk als geestelijk, en de ontwikkeling van kinderen en jongeren. In dit kader zijn er ongeveer 4 miljoen kinderen en jongeren in de leeftijdsklasse 0 – 19 jaar. De primaire taak van de jeugdgezondheidszorg ligt in de preventie van problemen. Behandeling van ziekten en afwijkingen ligt namelijk in de handen van de curatieve gezondheidszorg.

6.2 Handelingen van de jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg wordt gezien als een vorm van collectieve preventie. De kernactiviteiten houden in: monitoring en signalering, screening en vaccinaties, voorlichting en advies, bevordering van de veiligheid van kinderen, en opvoedingsondersteuning.

Monitoring van kinderen door de jeugdgezondheidszorg omvat het volgen van de gezondheid, groei en ontwikkeling. Periodieke metingen van lengte, gewicht en hoofdomvang worden hierbij gebruikt. Groeidiagrammen maken het mogelijk om vroeg in te grijpen bij beginnend overgewicht, of het vermoeden van een groeistoornis. Ook de psychische, cognitieve en sociale ontwikkeling van kinderen wordt bijgehouden. Verbetering van de diagnostiek en behandeling van psychosociale stoornissen en gedragsstoornissen, zoals dyslexie, ADHD, en autisme, staan tegenwoordig in de belangstelling.

Screeningen en vaccinaties worden ook uitgevoerd door de jeugdgezondheidszorg. De hielprik, die screent op 17 erfelijke aandoeningen, is hier een voorbeeld van. Daarnaast valt het Rijksvaccinatieprogramma onder de jeugdgezondheidszorg. Ongeveer 3% van de kinderen wordt niet gevaccineerd en dit gebeurt veelal op basis van principiële, religieuze redenen. De jeugdgezondheidszorg geeft ook voorlichting en advies over de opvoeding van kinderen. Zo wordt er advies gegeven over het geven van borstvoeding, aanvullende vitamine D en K, en het tegengaan van de blootstelling aan sigarettenrook. Bij jongeren is de jongere zelf het aanspreekpunt, en hierbij gaat het om voorlichting over alcoholgebruik, veilige seks, etc.

Daarnaast probeert de jeugdgezondheidszorg sneller en adequater kindermishandeling te constateren en in te grijpen. Ook probeert zij door het geven van advies ongevallen bij kinderen, zoals verkeersongevallen of ongevallen met heet water, te voorkomen. Ouders kunnen de jeugdgezondheidszorg inschakelen als zij opvoedingsproblemen ervaren. Van veel interventies die gedaan worden door de jeugdgezondheidszorg is bewezen dat ze effectief zijn.

6.3 De structuur van de jeugdgezondheidszorg

Er is een verschil in het aanbod van de jeugdgezondheidszorg voor kinderen jonger dan 4 jaar en kinderen vanaf 4 jaar:

• 0 – 3-jarigen: aan deze kinderen wordt gezondheidszorg aangeboden middels de consultatiebureaus. Een consultatiebureau neemt contact op met de ouders van een kind op het moment dat er aangifte van de geboorte is gedaan bij het bevolkingsregister. Er zijn minstens 15 contactmomenten met kinderen tot 4 jaar, deels met de arts en deels met de verpleegkundige.

• 4 – 19-jarigen: de gezondheidszorg wordt in deze categorie aangeboden via school. Tijdens de schoolloopbaan van kinderen worden ze ongeveer twee of drie keer uitgenodigd voor een individueel gesprek met een schoolarts, en daarnaast voor screening op spraakstoornissen en voor vaccinaties.

Bij geconstateerde stoornissen wordt een kind doorverwezen naar de curatieve zorg. Sinds 2003 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de organisatie van de jeugdgezondheidszorg. Toezicht wordt geleverd door de landelijke Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Kinderen in het speciale onderwijs hebben gemiddeld meer contacten met de jeugdgezondheidszorg. Dit geldt ook voor kinderen van asielzoekers.

6.4 Toekomstige uitdagingen

Voorbeelden van toekomstige uitdagingen van de Nederlandse jeugdgezondheidszorg staan hieronder beschreven:

• Het in leven houden van te vroeg geboren kinderen heeft als gevolg dat er meer kinderen worden geboren met chronische aandoeningen.

• Het verder terugdringen van ongevallen in het verkeer, want dit is de belangrijkste doodsoorzaak onder 5 - 19-jarigen.

• ·Het vroeger herkennen van psychische symptomatologie die kan leiden tot suïcide. Dit is namelijk een belangrijke doodsoorzaak onder jongeren.

Investeren in de jeugdgezondheidszorg loont, want problemen op latere leeftijd worden hierdoor voorkomen.

Hoofdstuk 7: Gezondheidszorg rondom het bedrijf

7.1 Introductie

De bedrijfsgezondheidszorg houdt zich bezig met de bescherming en bevordering van de gezondheid van een werkende in relatie tot diens werk. In de bedrijfsgezondheidszorg speelt de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde een zeer belangrijke rol.

7.2 Het belasting-belastbaarheid-model

De arbeids- en bedrijfsgeneeskunde is sterk gebaseerd op het model belasting-belastbaarheid, waarin vier componenten centraal staan:

• Belastende factoren en regelmogelijkheden: met belastende factoren worden alle uitwendige kenmerken van het werk en van de omgeving die bij het individu reacties oproepen. Onder regelmogelijkheden worden alle mogelijkheden bedoeld die aanwezig zijn om op eigen houtje verandering aan te brengen in de belastende factoren.

• Belastingsverschijnselen: dit zijn de op korte termijn waarneembare reacties van een individu op de belastende factoren. Deze kunnen verdwijnen na een herstelperiode.

• Belastingsgevolgen: dit zijn de permanente effecten van belasting op een individu. Deze kunnen zowel positief als negatief zijn voor de gezondheid. De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een schema om de gevolgen van ziekten voor het werk te analyseren.

• Verwerkingsvermogen: hieronder wordt het vermogen bedoeld, zowel lichamelijk als geestelijk, om belasting te verwerken.

De belastende factoren op het werk worden in vier categorieën ingedeeld:

• Arbeidsinhoud: dit gaat om de belasting op lichamelijk of geestelijk gebied door het uitvoeren van de voorgeschreven taken van het werk. Voorbeelden hiervan zijn zwaar tilwerk of emotioneel belastend werk.

• Arbeidsomstandigheden: het gaat hier om de omgevingsfactoren waarin het werk wordt uitgevoerd. Fysische (bijvoorbeeld lawaai), chemische (bijvoorbeeld giftige vloeistoffen), of biologische (bijvoorbeeld virussen of bacteriën) omgevingsfactoren zijn voorbeelden.

• Arbeidsverhoudingen: het gaat hier om de interpersoonlijke contacten die een individu op zijn/haar werk heeft en die als belastend kunnen worden ervaren. Voorbeelden hiervan zijn werken onder een ineffectieve leiding, pesterijen door collega’s, etc.

• Arbeidsvoorwaarden: dit zijn factoren die raakvlakken hebben met de organisatie van het werk. Voorbeelden hiervan zijn lange werktijden, het loon wat een individu ontvangt voor het werk en onzekerheid bij een tijdelijke aanstelling.

7.3 De taken van een bedrijfsarts

In de jaren vijftig van de vorige eeuw is de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde als discipline ontstaan. De Arbowet schept een wettelijk kader die de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers neerlegt bij zowel de werkgever als de werknemer. In 2002 is de Wet verbetering poortwachter (Wvp) ingevoerd, en deze beperkt de instroom van werknemers met langdurig verzuim in de arbeidsongeschiktheidsuitkering.

De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) heeft ook als doel een optimale re-integratie van langdurig arbeidsongeschikten door allerlei financiële prikkels.

De Arbowet laat in de huidige vorm veel vrijheid aan werkgevers en werknemers om een veilig en gezond werkklimaat te bewerkstelligen, maar er is een harder optreden door de Arbeidsinspectie bij misstanden. De werkgever is volgens de Arbowet verplicht zich te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst bij de volgende taken:

• Het uitvoeren van een aanstellingskeuring, mocht deze nodig geacht worden.

• Het uitvoeren van een onderzoek met betrekking tot de risico-inventarisatie en risico-evaluatie.

• Het uitvoeren van arbeidsgezondheidskundig onderzoek.

• Begeleiding van werknemers die door een ziekte of aandoening hun taken niet verrichten.

In sommige gevallen wordt er bij het aannemen van een werknemer een aanstellingskeuring verricht. Het doel van deze keuring is te bekijken of de kandidaat gezond genoeg is om de functie uit te voeren, gelet op de bijzondere eisen die de functie stelt aan de medische geschiktheid van een kandidaat. Het gaat erom dat de functie uitgevoerd wordt zonder de veiligheid van de werknemer zelf of die van anderen op het spel te zetten. Het betreft specifieke banen waarbij een aanstellingskeuring mag worden verricht, zoals piloten, buschauffeurs, etc.

Een intrede-onderzoek kan eventueel uitgevoerd worden na een aanstellingskeuring. In tegenstelling tot een aanstellingskeuring is een intrede-onderzoek vrijwillig. Dit intrede-onderzoek dient om een nullijn van de gezondheid van een werknemer vast te stellen, voordat deze in dienst treedt.

De risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) moet worden uitgevoerd door een arbodienst als er meer dan 25 werknemers in dienst zijn bij een bedrijf. De RI&E is gericht op risico’s die gerelateerd zijn aan het werk. Vaak wordt er een werkplekonderzoek uitgevoerd. Een aantal gevaren moet specifiek beschreven worden, waaronder asbest, lood, ioniserende straling, fysieke belasting, etc. Binnen een arbodienst valt de RI&E vaak onder de verantwoordelijkheid van de arbeidshygiënist en de veiligheidsdeskundige.

Het arbeidsomstandighedenspreekuur is tegenwoordig niet meer wettelijk verankerd. In dit spreekuur kunnen werknemers hun werkgerelateerde klachten bespreken met de bedrijfsarts. De bedrijfsarts moet dan wel vaststellen of de klachten door het werk zijn veroorzaakt. Een andere belangrijke taak van de bedrijfsarts is het arbeidsgezondheidskundig onderzoek. Hierbij probeert de bedrijfsarts door middel van primaire- en secundaire preventiemaatregelen de gezondheid van een werknemer te beschermen en te bevorderen.

Tot slot valt de verzuimbegeleiding, ook wel sociaalmedische begeleiding genoemd, onder de verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts. Als een werknemer ziek wordt, kan deze geadviseerd en begeleid worden door de bedrijfsarts. Bij meer dan zes weken verzuim door ziekte zal de werkgever samen met de werknemer een plan van aanpak moeten opstellen, zodat de werknemer zo snel mogelijk zijn/haar werk kan hervatten. Na 42 weken arbeidsverzuim informeert de werkgever het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV). De werkgever houdt een dossier bij over de pogingen die hij doet om de werknemer te laten re-integreren. Ook de werknemer moet zijn uiterste best doen om weer in het arbeidsproces te raken, want anders krijgt hij/zij na 84 weken ziekteverzuim geen WIA-uitkering. De hoogte en duur van deze uitkering hangt af van het totaal aantal gewerkte jaren en de mate van arbeidsongeschiktheid.

7.4 Indeling van de bedrijfsgezondheidszorg

Elke arbodienst moet beschikken over de een deskundige op de volgende vakgebieden:

• Een bedrijfsarts op het gebied van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde.

• Een arbeidshygiënist op het gebied van de arbeidshygiëne.

• Een veiligheidsdeskundige op het gebied van de veiligheidskunde.

• Een arbeids- en organisatiedeskundige op het gebied van de arbeids- en organisatiekunde.

Vaak hebben de werkzaamheden die door de verscheidene professionals worden uitgevoerd, raakvlakken en overlappen zij enigszins. Daarom werken de deskundigen intensief samen.

De bedrijfsarts werkt ook samen met andere artsen, waaronder verzekeringsartsen, huisartsen, revalidatieartsen, etc.

7.5 Het toekomstperspectief van de bedrijfsgezondheidszorg

Door de vergrijzing komt de focus in de bedrijfsgezondheidszorg te liggen bij de duurzame inzet van werknemers. De bedrijfsgezondheidszorg zal zich in dit kader ook moeten richten op de omgevingsfactoren die duurzame inzet bepalen. Daarnaast zal psychische belasting van het werk door het hedendaagse karakter ervan in de toekomst alleen maar toenemen.

Hoofdstuk 8: Gezondheidszorg rondom de bevolking

8.1 Introductie

De publieke gezondheidszorg wordt vaak door de overheid betaald en ook uitgevoerd. Het grootste gedeelte hiervan zijn preventieve interventies. Afhankelijk van de aard van een gezondheidsprobleem, kan de preventieve interventie het beste op lokaal, nationaal of internationaal niveau plaatsvinden. De lokale overheden, waaronder gemeenten, spelen een zeer belangrijke rol in Nederland bij de organisatie en het uitvoeren van de publieke gezondheidszorg.

8.2 Gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en)

Aan het einde van de jaren tachtig van de 20^e eeuw bestond er pas een dekkend netwerk van gezondheidsdiensten in Nederland. De Wet publieke gezondheid (Wpg) vormt het wettelijke kader voor deze gezondheidsdiensten, die op gemeentelijk niveau georganiseerd worden. In de praktijk komt het erop neer dat verschillende gemeenten vaak één GGD, een gemeentelijke gezondheidsdienst, in stand houden. De belangrijkste taken van een GGD zijn preventief van aard.

De GGD onderzoekt onder andere de gezondheidssituatie van de populatie waarvoor de GGD functioneert. Tenminste één keer per vier jaar moet een GGD gegevens verzamelen op een landelijk gelijkvormige wijze, zodat de gezondheidsverschillen tussen bepaalde gebieden in Nederland objectief geanalyseerd kunnen worden. Daarnaast adviseert de GGD de gemeente over ontwerpbesluiten die effecten kunnen hebben op de volksgezondheid. De GGD doet ook dienst als adviserende instelling voor gebouwen of faciliteiten waar een verhoogd risico bestaat op de verspreiding van micro-organismen.

De GGD moet een inventarisatie maken van situaties waarin bewoners worden blootgesteld aan schadelijke milieufactoren. Ook bij rampen, of (dreigende) ernstige milieu-incidenten heeft een GGD een cruciale adviserende rol aan de gemeentelijke bestuurders. Volgens de Wet publieke gezondheid ligt de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten bij de burgemeester. Hierin vormt de GGD wederom de adviserende en executieve dienst. Als er sprake is van een landelijke uitbraak van een infectieziekte wordt de regie vaak in de handen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gelegd. Ook in het geval van groep-A-ziekten, zoals polio, pokken en SARS, wordt de verantwoordelijkheid direct bij de minister gelegd.

Zodra bepaalde infectieziekten, de zogenaamde aangifteplichtige ziekten, voorkomen, moet dat worden gemeld bij de plaatselijke GGD. Een ziekte uit de groep-A-ziekten moet zo snel mogelijk worden gemeld bij de GGD, terwijl de ziekten uit de groep-B-ziekten binnen 24 uur gemeld moeten worden. De GGD geeft deze melding in de praktijk door aan het Centrum Infectieziektebestrijding. (Hierbij moet worden vermeld dat seksueel overdraagbare aandoeningen niet aangifteplichtig zijn.) Na de melding, wordt er vaak ‘bron- en contactopsporing’ verricht, waarbij zowel de bron als de eventuele contacten onderzocht en geïsoleerd worden. Ook economische factoren spelen een rol bij het beperken van de uitbreiding van een infectieziekte, zoals gezien kan worden bij een Q-koorts-epidemie.

Bij de bestrijding van tuberculose heeft de GGD ook een curatieve taak, want de GGD behandelt patiënten met tuberculose. Specifieke risicogroepen, zoals mensen uit een land met een hoge prevalentie van tuberculose die zich minimaal drie maanden in Nederland willen vestigen, of drugsverslaafden en gedetineerden, worden systematisch gescreend. Patiënten met een open tuberculose zijn besmettelijk. In geval dat open tuberculose zich voordoet, wordt er ook in de ‘tweede ring’ gezocht naar mensen die (intensief) contact hebben gehad met de patiënt.

Tegenwoordig worden de niet-preventieve taken binnen een gemeente uitbesteed aan andere instanties dan de GGD. Zo wordt bij de psychiatrische crisisdienst de GGZ, de geestelijke gezondheidszorg, ingeschakeld. De GGD vervult wel een rol op het gebied van forensische taken, en het verstrekken van ambulancezorg. De GGD valt onder de sociale geneeskunde, maar vaak zijn er zeer veel verschillende specialisten werkzaam bij de organisatie.

8.3 Organisaties in de landelijke gezondheidszorg

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is bestuurlijk gezien verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Andere ministeries, waaronder het ministerie van Infrastructuur en Milieu, en het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie, spelen ook een belangrijke rol binnen de publieke gezondheidszorg. Het RIVM, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, doet onderzoek op het gebied van volksgezondheid en milieu. De resultaten worden publiekelijk gepubliceerd.

8.4 Internationale organisaties in de landelijke gezondheidszorg

Bij ziektepreventie op een globaal niveau is de World Health Organization (WHO) de belangrijkste instantie. De WHO monitort de verspreiding van infectieziekten en maakt protocollen voor de preventie ervan. Daarnaast maakt de organisatie classificatiesystemen, waaronder de International Classification of Diseases and Causes of Death, waarmee vrijwel ieder land de doodsoorzaken van de overledenen indeelt. Tegenwoordig begint de WHO zich ook steeds meer te richten op niet-besmettelijke ziektes, die in de Westerse wereld na de epidemiologische transitie ontstonden. Ook de Europese Unie heeft steeds meer invloed op het gebied van Europese gezondheidsbescherming, en hier heeft ook Nederland mee te maken.

Thema D: Gezondheid in de sportwereld

Lichaamsbeweging kan een belangrijke rol spelen in de preventie van welvaartsziekten. In 2010 voldeed slechts ongeveer 55% van de Nederlandse bevolking aan de algemene beweegnorm. Lichamelijke activiteit en cardiovasculaire fitheid zijn factoren die de kans op allerlei ziektes, waaronder diabetes, dikkedarmkanker en depressie, verlagen. Krachttraining is ook belangrijk op zijn tijd, want dit verhoogt de botmassadichtheid. Men denkt dat de hoge prevalentie van obesitas in de bevolking eerder te wijten is aan een toegenomen mate van inactiviteit dan door een verhoogde calorie-intake.

Sportiviteit heeft ook zijn nadelen. Het meest voorkomende gezondheidsrisico is de zogenaamde ‘blessure’. Dit zijn letsels aan gewrichten, spieren en/of pezen. Er is een relatie tussen het risico op bewegingsgerelateerde aandoeningen en de intensiteit van de lichamelijke activiteit. (Sport)fysiotherapeuten voeren de meeste behandelingen van sportblessures uit.

De sportzorg is in dit kader de zorg die specifiek gericht is op de gezondheid van de sportende of bewegende bevolking.

Thema E: Zorg voor verslaafden

In de sociaalpsychologische literatuur wordt verslaving meestal omschreven als risicogedrag, zoals overmatig en/of problematisch middelengebruik. Verslaving heeft echter niet alleen betrekking op middelen, maar ook op bepaalde gedragingen, zoals gokken. In de psychiatrische literatuur wordt ‘afhankelijkheid’ als synonieme term voor verslaving gebruikt. Bij ‘misbruik’ ontstaan er problemen op verschillende gebieden, bijvoorbeeld financieel of sociaal. De volgende aspecten zijn onderdeel van verslaving:

• Lichamelijke afhankelijkheid, waaronder onthoudingsverschijnselen als er niet aan de hunkering wordt voldaan.

• Psychische afhankelijkheid, ook wel omschreven met de Engelse term ‘craving’.

• Controleverlies, waarbij er vaker het verslavingsgedrag wordt vertoond dan voorgenomen.

• Lichamelijke, psychische en/of sociale gevolgen van het verslavingsgedrag.

Het gebruik van middelen is in Nederland vergelijkbaar met het gemiddelde van Europa. 500.000 Nederlanders voldoen aan de criteria voor ‘alcoholmisbruik’ of ‘alcoholafhankelijkheid’. Verslaving wordt tegenwoordig steeds meer gezien als een hersenziekte. Genetische- en omgevingsfactoren zijn van belang voor het induceren en onderhouden van het verslavingsgedrag. Genetische factoren hebben hierin, afhankelijk van het middel dat wordt gebruikt, een aandeel tussen de 35% en 80%.

In Nederland wordt er veel aandacht besteed aan de preventie van problematisch middelengebruik en verslaving. Zo wordt er aandacht besteed aan voorlichting binnen de school, de buurt, of het gezin. Universele preventiemiddelen hebben namelijk geen effect op het later optreden van middelengebruik. Selectieve en geïndiceerde preventiemaatregelen lijken meer effect te hebben. Groepen waaraan aandacht moet worden besteed zijn jonge delinquenten, schooluitvallers, spijbelaars, etc. 

Bij selectieve preventie gaat het om jongeren bij wie nog geen sprake is van middelengebruik, maar bij wie wel degelijk risicofactoren aanwezig zijn. Bij geïndiceerde preventie gaat het om het vroeg signaleren van middelengebruik en vroegtijdige behandeling om ernstige gevolgen te voorkomen.

Thema F: De Nederlandse forensische geneeskunde

De forensische geneeskunde houdt zich bezig met medische kennis ten behoeve van politie en justitie. De forensisch arts doet hiervoor onderzoek bij verdachten, arrestanten en slachtoffers, om zo de waarheid in een zaak boven water te krijgen. De forensische geneeskunde wordt onderverdeeld in de volgende vier takken: medische zorg, medische advisering, sporenonderzoek en lijkschouw. Medische zorg verleent de forensisch arts aan de verdachten, terwijl opsporing bij de laatste drie taken voorop staat.

In principe verleent een forensisch arts zorg aan arrestanten en verdachten. Deze zorg is vanzelfsprekend van hetzelfde niveau als voor iedere andere burger. De forensisch arts is dus de behandelend arts voor personen die vastzitten op een politiebureau, in een huis van bewaring of een gevangenis. Hij/zij beoordeelt ook of een arrestant medisch gezien kan worden opgesloten, of dat de arrestant naar het ziekenhuis moet worden vervoerd. Lichamelijk onderzoek en onderzoek naar tekenen van intoxicatie of drugsgebruik zijn hierbij onontbeerlijk.

Sporenonderzoek wordt ook verricht door een forensisch arts. Hierbij wordt er vaak een letselrapportage opgemaakt: een weergave van de toedracht door het slachtoffer, een systematische beschrijving van alle letsels, en een beoordeling daarvan door de arts. Daarbij wordt er gekeken of de bevindingen overeenkomen met de door het slachtoffer gegeven toedracht. Het zedenonderzoek na seksuele misdrijven wordt door de forensisch arts samen met een zedenrechercheur uitgevoerd. Het verzamelen van DNA-materiaal van de dader vormt hierbij een belangrijke rol. Ook moet er na het sporenonderzoek anticonceptie gegeven worden en dient er een soaonderzoek gedaan worden. In het geval van een mogelijke HIV-infectie kan er een post exposure prophylaxe (PEP) toegediend worden.

Meestal wordt bij het overlijden van een persoon de lijkschouw uitgevoerd door de behandelend arts. Deze geeft een verklaring van natuurlijke dood af, indien dat het geval is. Als er wordt getwijfeld aan een natuurlijke dood, wordt de forensisch arts ingeschakeld en deze stelt een onderzoek in. Daarnaast wordt ook de politie ingeschakeld. De forensisch arts vervult bij het vaststellen van de doodsoorzaak de rol van een gemeentelijk lijkschouwer. De forensisch arts moet vaststellen aan de hand van de lijkschouw wat de doodsoorzaak is, en of er sprake is van een misdrijf waar de politie onderzoek naar moet doen. Als de doodsoorzaak onverklaard blijft, moet de officier van justitie worden ingeschakeld.

Het wettelijk kader waarbinnen de forensisch arts functioneert, is gelijk voor alle andere artsen. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is hierbij van belang. Dit betekent dat de forensisch arts voor het niet correct uitvoeren van een lijkschouw tuchtrechtelijk aansprakelijk is. Een voorbeeld van een tuchtrechtelijk verwijtbare handeling is het afnemen van bloed bij een verdachte tegen zijn/haar wil. In de Wet op de lijkbezorging is de rol van de gemeentelijk lijkschouwer geregeld.

Vaak werken forensisch artsen slechts parttime in deze functie en functioneren zij dagelijks als arts in een ander specialisme. Tegenwoordig bestaat er wel een tweejarige specialisatie-opleiding tot forensisch arts.

Thema G: De Nederlandse verzekeringsgeneeskunde

Het beheersen van de risico’s van onvrijwillig inkomensverlies wordt geregeld in een systeem van sociale zekerheid. In dit systeem vervullen sociale verzekeringen een belangrijke rol. Een zieke werknemer die al een tijd zijn functie niet meer uitoefent, komt in eerste instantie meestal in aanraking met de huisarts en de bedrijfsarts. Pas in een later stadium, bij langdurig verzuim, komt een verzekeringsarts in beeld. De verzekeringsarts komt zeker in beeld bij een beoordeling of een voormalig werknemer recht heeft op een uitkering. Ook begeleiding van een arbeidsongeschikte werknemer is een taak van de verzekeringsarts.

Een verzekeringsarts werkt in het publieke domein en valideert werknemersverzekeringen die door de overheid zijn ingesteld. De particuliere tegenhanger wordt een medisch adviseur genoemd. Tegenwoordig is een verzekeringsarts zeer gericht op de bevordering van participatie in het werk door een verzuimende werknemer.

De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een schema om de gevolgen van een ziekte voor de werk(hervatting) te bestuderen. Menselijk functioneren wordt volgens dit schema op drie manieren bekeken: de lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen die zijn uitgevallen, de activiteiten die nog mogelijk zijn, en de mate van participatie, ofwel deelname aan het maatschappelijke leven. Ook omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol.

Als een werknemer wegens ziekte twee jaar niet heeft gewerkt, kan hij/zij bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) een uitkering aanvragen. Vervolgens gaat een verzekeringsarts de belastbaarheid van de zieke werknemer beoordelen. Hierbij staan vier componenten centraal:

• Beoordeling van de voorgeschiedenis: hierbij wordt er gekeken naar het traject dat in de twee jaren van verzuim is doorlopen. Of de werknemer zijn/haar best heeft gedaan om weer aan de slag te gaan, wordt bijvoorbeeld beoordeeld.

• Beoordeling van de huidige mogelijkheden: hierbij beoordeelt de verzekeringsarts of de belastbaarheid van de zieke werknemer werken (al dan niet gedeeltelijk) toelaat.

• Beoordeling van de huidige behandeling: de verzekeringsarts beoordeelt of de huidige behandeling adequaat is, of dat er een radicale verandering moet optreden.

• Beoordeling van de prognose: hierbij spreekt de verzekeringsarts zijn/haar verwachting uit of het te verwachten beloop.

Na deze keuring wordt er bepaald wat voor werk de zieke werknemer nog kan verrichten. Vervolgens bepaalt een arbeidsdeskundige de mate van loonderving. Dit loonverlies bepaalt de mate van arbeidsongeschiktheid. Als de arbeidsongeschiktheid minder dan 35% is, wordt van de werknemer verwacht dat hij/zij weer aan de slag gaat bij de huidige werkgever, en deze moet dan het loon doorbetalen.

In Nederland is de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid in principe niet van belang voor de hoogte van de uitkering, terwijl dit in veel andere landen nog wel het geval is. Wie niet in aanmerking komt voor een uitkering kan een beroep doen op de sociale verzekeringen. Deze vullen het inkomen aan tot het sociale minimum. Er wordt op dit moment een nieuwe wet ingesteld, de Wet werken naar vermogen (WWNV). Het doel van deze wet is om mensen die nu een uitkering hebben maar wel kunnen werken, weer aan het werk te laten gaan.

Het ziekteverzuim in Nederland was ongeveer 4,4% in 2010. Ondanks inspanningen voor re-integratie is het terugdringen van langdurig verzuim door werknemers gestagneerd. Na de invoering van de WAO in 1967 liep het aantal arbeidsongeschikten erg op, maar na invoering van een strengere wetgeving in 2002 is dit aantal weer gedaald. Er is wel een toename van de instroom van arbeidsgehandicapte jongeren in de Wajong-regeling, de Wet op arbeidsongeschiktheid voor jongeren.

Aandoeningen aan het bewegingsapparaat en psychische aandoeningen zijn de meest voorkomende redenen om een arbeidsongeschiktheidsuitkering te ontvangen. Tegenwoordig wordt de verantwoordelijkheid voor het beperken van inkomensverlies vooral bij de werknemers en werkgevers gelegd, in plaats van bij de overheid.

Deel 3: Gezondheidszorg

Hoofdstuk 9: Indeling en financiering van het zorgstelsel

9.1 Introductie

De kwestie die in dit hoofdstuk wordt besproken, gaat over hoe we het zorgstelsel zo kunnen organiseren en financieren, dat het effect ervan op de volksgezondheid optimaal is.

9.2 Verschillende zorgstelsels

Er zijn drie verschillende kernwaardes van een gezondheidszorgstelsel:

• De zorg moet rechtvaardig worden verdeeld, dat wil zeggen dat zorg beschikbaar moet zijn voor degenen die daar een beroep op willen doen.

• De zorg moet van goede kwaliteit zijn, dat wil zeggen effectief en zonder onbedoelde schade bij de patiënt.

• Doelmatigheid en betaalbaarheid moet ook onderdeel zijn van een zorgstelsel. De extra investeringen die in de zorg worden gedaan moeten op een moment van schaarste wel opwegen tegen de extra gezondheidswinst.

Het rechtvaardigheidsprincipe van een zorgstelsel houdt in dat mensen die de zorg het hardste nodig hebben, ook als eerste zorg verleend krijgen. Zorg dient voor iedereen beschikbaar te zijn, en niet alleen voor degenen met voldoende financiële middelen. Ten tweede moet er een redelijke toegangsprijs tot het zorgstelsel zijn, waaronder in Nederland de zorgpremies geschaard worden. De zorgpremies moeten op het principe van ‘fairness’ gestoeld zijn, waarbij de toegankelijkheid van de zorg betaalbaar moet blijven.

De tweede kernwaarde van een zorgstelsel omvat de effectiviteit en de veiligheid ervan. Daarnaast volstaat niet alleen een medische behandeling, maar willen patiënten ook prettig bejegend worden. Ontvankelijkheid van de zorgverleners, de ‘responsiveness’, is gewenst. Daarnaast moet er een vrijheid van keuze bestaan van de patiënt over de behandeling, het aanvragen van een second opinion, etc.

De derde kernwaarde van een zorgstelsel houdt doelmatigheid en betaalbaarheid in. Onder doelmatigheid wordt verstaan dat de bestaande middelen zodanig worden gebruikt dat het grootste resultaat wordt bereikt. De betaalbaarheid gaat over de beschikbaarheid van middelen in de zorg. Het is logisch, zeker in het huidige debat over de economische recessie, dat de betaalbaarheid achteruit gaat en de doelmatigheid moet worden vergroot.

Landen hebben de gezondheidszorg verschillend georganiseerd. In feite kunnen er qua organisatie drie typen worden onderscheiden:

• Een sociaal verzekeringsstelsel (oftewel een Bismarckstelsel)

• Een genationaliseerd stelsel (oftewel een Beveridgestelsel)

• Een zorgstelsel gebaseerd op gereguleerde marktwerking

Het Bismarckstelsel, gebaseerd op verplichte premieafdrachten van werknemers en afhankelijk van een grote mate van solidariteit, is het huidige stelsel in Nederland en veel andere Europese landen. In Engeland daarentegen is het huidige zorgstelsel het zogenaamde Beveridgestelsel, naar het idee van de Engelse minister Beveridge. Hierbij is het zorgstelsel genationaliseerd en wordt het via het belastingstelsel gefinancierd. Tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor een zorgstelsel gebaseerd op gereguleerde marktwerking. Door marktwerking in de zorg kan de doelmatigheid worden verhoogd, maar er moeten wel wetten geïmplementeerd worden om de toegankelijkheid tot de zorg te waarborgen.

Tegenwoordig zijn er veel meer hybride vormen van de drie typen zorgstelsels gevormd. Nederland implementeert op dit moment meer marktwerking in haar sociale verzekeringsstelsel.

In het zorgstelsel spelen vier ‘spelers’, oftewel actoren, een rol. Dit zijn de aanbieder van de zorg (bijv. een arts), de vrager van de zorg (een patiënt), de financier van de zorg (vaak een verzekeraar), en de overheid. Het belangrijkste proces, de zorgverlening zelf, vindt plaats in het contact tussen de zorgaanbieder en de vrager van de zorg. De premiebetaling geschiedt tussen de vrager van de zorg en de financier van de zorg, en de vergoeding van de zorg tussen de financier van de zorg en de aanbieder van de zorg. Omdat de verzekeraars de zorg betalen, oefenen zij een directe invloed op het zorgaanbod. De overheid, tot slot, heeft een regulerende en wetgevende functie. Daarnaast is de overheid natuurlijk eindverantwoordelijk voor het functioneren van het zorgstelsel.

9.3 Toegang tot de Nederlandse gezondheidszorg

Voor een begrip van de toegankelijkheid van zorg moet allereerst onderscheid gemaakt worden tussen drie begrippen: de behoefte aan zorg (need), de vraag naar zorg (demand), en het gebruik van zorg (use). Alleen als er een behoefte aan zorg is, kan er een vraag naar zorg ontstaan. Toch leidt niet iedere behoefte aan zorg tot het gebruik van zorg. Dit hangt af van de persoon in kwestie en de aandoening/klacht waar over het gaat.

Toegankelijkheid kan worden omschreven als de situatie waarin iedereen die een behoefte aan zorg heeft, van deze zorg gebruik kan maken, binnen een redelijk tijdsbestek en tegen redelijke kosten. Wanneer een vraag naar zorg niet wordt toegekend omdat er volgens een arts geen medische gedefinieerde behoefte aan ten grondslag ligt, is de toegankelijkheid van de zorg dus niet in het geding. Toegankelijkheid moet rechtvaardig zijn, dat wil zeggen dat er een gelijke toegankelijkheid tot zorgvoorzieningen bestaat. In veel internationale verdragen is ook geregeld dat er financieringssystemen opgezet moeten worden om dit te garanderen.

De mogelijkheid tot gebruik van het zorgstelsel hangt af van vier factoren:

1. Financiële toegankelijkheid

2. Geografische toegankelijkheid

3. Tijdige toegankelijkheid

4. Culturele toegankelijkheid

De financiële toegankelijkheid slaat op het feit dat de kosten van zorggebruik redelijk moeten zijn, en dat een burger deze op een redelijke manier moet kunnen dragen. Omdat sommige groepen meer zorg nodig hebben, waaronder ouderen, vereist dit solidariteit met gezondere bevolkingsgroepen. Risicosolidariteit houdt in dat de premie die men betaalt voor ziektekosten gelijk is voor zieke en gezonde mensen, en dat de premie niet afhankelijk is van de te verwachten kosten. Inkomenssolidariteit gaat over de vraag hoe de premies worden verdeeld over de hoge en lage inkomens. Dat is een kwestie voor de politiek, alhoewel de toegankelijkheid wel in het geding kan komen op het moment dat de premiegelden onbetaalbaar worden voor de lage inkomens.

De verzekeraar kan slim handelen door slechts degenen met een laag risico van zorgkosten, bijvoorbeeld jongeren, een verzekering aan te bieden. Dit zou echter het principe van risicosolidariteit teniet doen. Daarom is er een plicht voor de verzekeraar om iedere verzekerde te accepteren. Het nadeel van de risicospreiding is dat de zorggebruiker uiteindelijk niet de kosten van de zorg ervaart. Daardoor kan hij/zij tot overconsumptie neigen. Om overconsumptie tegen te gaan zijn afschrikkende maatregelen genomen, zoals het eigen risico in de zorg. Dit is een bedrag dat de zorgvrager eerst moet betalen, alvorens de zorgkosten worden betaald door de verzekeraar.

Naast een financiële component wordt de toegankelijkheid tot de zorg ook bepaald door geografische factoren. De afstand naar bepaalde zorgvoorzieningen kan namelijk te groot zijn. De spreiding van de zorginstanties, en de centralisatie van gespecialiseerde zorgcentra, speelt hierin een belangrijke rol.

Ook de tijd die verstrijkt voordat een zorgvrager toegang krijgt tot zorg, bepaalt de toegankelijkheid. Zeer lange wachtlijsten in ziekenhuizen, of het feit dat een zelfstandig ondernemer verlies lijdt bij het kortstondig verlaten van zijn bedrijf voor een artsbezoek, zijn voorbeelden die invloed hebben op de tijdige toegankelijkheid van de zorg.

Tot slot zijn culturele factoren van invloed op de toegankelijkheid tot het zorgstelsel. Hierbij spelen kenmerken van de patiënt een rol (wordt er bijvoorbeeld in de oorspronkelijke cultuur snel gebruik gemaakt van zorg?), maar ook de interactie tussen arts en patiënt. Er kan namelijk miscommunicatie ontstaan op basis van culturele verschillen, en dit belemmert de toegankelijkheid tot adequate zorg. Ook de verwachting van een patiënt uit een andere cultuur kan anders zijn dan de uiteindelijke uitkomst en dit kan leiden tot teleurstelling bij de patiënt. 

9.4 Kwaliteit van het zorgstelsel

Afgezien van toegankelijkheid is kwaliteit een zeer belangrijk doel van een zorgstelsel. Bij de beoordeling of er sprake is van goede kwaliteit moet er nagegaan worden of de zorg is verleend zoals dat de bedoeling was (proceskwaliteit). Daarnaast kan er worden gekeken of de uitkomsten zijn zoals verwacht mocht worden (uitkomstkwaliteit).

Kwalitatief goede zorg is zorg die in hoge mate effectief is, geen onbedoelde schade veroorzaakt en met oog voor de patiënt wordt verleend. De effectiviteit van de zorg, het voorkómen van onbedoelde schade, en de patiëntgerichtheid zijn drie domeinen waaruit de kwaliteit kan worden gedestilleerd.

Kwaliteit is een term die zowel normatief als relatief is. Er moet bij de beoordeling van de kwaliteit van een zorgstelsel beredeneerd worden vanuit op voorhand vastgestelde normen. Er is namelijk bekend bij hoeveel patiënten een behandeling gemiddeld tot curatie zou leiden en dit vormt de norm bij het beoordelen van de kwaliteit. Daarnaast is het begrip kwaliteit ook relatief, want het moet altijd gerelateerd worden aan een specifieke situatie. Als er niet aan de norm wordt voldaan onder bijzonder slechte zorgomstandigheden, kan er nog altijd gesproken worden van een goede kwaliteit.

De kwaliteit van zorg wordt tegenwoordig gemeten met een goede statusvoering. De medische dossiers van patiënten worden hierbij als informatiebron gebruikt. Fouten of bijna-fouten worden ook geregistreerd (dit zijn zogenaamde adverse events) om een beter oordeel te kunnen geven van de kwaliteit van een zorgstelsel.

Kwaliteit komt tot stand door het opleiden van goede, competente zorgverleners. De kwaliteit van medische opleidingen, die academisch van aard zijn, wordt gewaarborgd door een systeem van visitaties en accreditatie van opleidingen. Daarnaast vormt continue scholing van professionals tijdens het arbeidsleven een middel om de kwaliteit van de zorg hoog te houden.

Tot slot is de hoge kwaliteit van zorginstellingen zeer belangrijk om de kwaliteit van de algemene zorg op peil te houden. Om deze reden worden zorginstellingen vaak periodiek beoordeeld. Ook worden er financiële prikkels ingebouwd voor een zorginstelling om waarheidsgetrouwe zelfrapportage te verrichten.

9.5 De betaalbaarheid van het zorgstelsel

De uitgaven in de gezondheidszorg zijn gedurende de jaren continu gestegen. Tegenwoordig wordt ongeveer 10% van de Nederlandse verdiensten besteed aan het zorgstelsel. Natuurlijk kan niet het totale nationale product uitgegeven worden aan het zorgstelsel, maar tot hoever willen we gaan? Hogere zorgkosten kan een negatief effect hebben op economische groei, want als bedrijven premies moeten betalen, kunnen ze dit geld niet investeren en kan de groei onder druk komen te staan. Daarnaast moet de doelmatigheid eerst geëvalueerd worden alvorens  er meer investeringen in het zorgstelsel plaatsvinden.

Een oorzaak van de prijsstijgingen in de zorg is gelegen in het feit dat alles duurder wordt. Echter, als de stijging van de kosten nog steeds bestaat als er is gecorrigeerd voor de inflatie, neemt het aandeel van de zorg in het nationaal inkomen toe. Nieuwe medische technieken zijn vaak zeer prijzig, en dit vormt één reden waarom zorg verhoudingsgewijs duurder wordt. De tweede reden is dat de stijging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg niet zo spoedig verloopt als in andere economische sectoren. Dit komt door het feit dat zorg mensenwerk is.

Ook het zorgvolume neemt jaarlijks toe: niet alleen het aantal zorggebruikers neemt toe, maar ook de gemiddelde zorg die aan een zorggebruiker wordt verleend. Bij het terugdringen van het zorgvolume en het betaalbaar houden van de zorg, speelt de politiek een essentiële rol. Ook de zorgverleners zelf, in het bijzonder de ‘poortwachter’ oftewel de huisarts, kunnen hierin een rol spelen. Een andere manier om zorgkosten te beheersen, is door de invloed van de zorgverzekeraars te vergroten en meer gereguleerde marktwerking toe te laten.

Een manier om economisch gezien te evalueren is via de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). Hierbij gaat het om de evaluatie van het effect dat iedere geïnvesteerde euro teweeg brengt, en een oordeel of dit de moeite waard is of niet. Uiteindelijk kijkt men naar de kosten van één gewonnen quality-adjusted life year (QALY).

9.6 De effecten van de gezondheidszorg

Het is niet mogelijk om de effecten van de gezondheidszorg op de volksgezondheid te kwantificeren, omdat er allerlei andere factoren ook invloed hebben op de volksgezondheid, zoals onderwijs, voeding, etc. Toch staat het vast dat de bijdrage die de gezondheidszorg in de laatste eeuw heeft geleverd aan de volksgezondheid, substantieel is.

Er is een onderzoek verricht hoeveel de gemiddelde levensverwachting zou kunnen toenemen in Nederland bij een optimaal presterend zorgstelsel, maar bij dezelfde uitgaven als er op dit moment worden gedaan, en dit komt neer op ruim twee jaar.

Hoofdstuk 10: De werking van het Nederlandse zorgstelsel

10.1 Introductie

In dit hoofdstuk staat het Nederlandse zorgstelsel centraal. Er wordt een analyse gedaan van de wettelijke kaders, en van de toegankelijkheid, kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel.

10.2 Aanbod en gebruik van zorg in Nederland

De zorgsector in Nederland zorgt voor ongeveer een achtste van de totale werkgelegenheid. Binnen de zorgverlenende beroepen kan er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende groepen:

• Medische beroepsgroep, waaronder huisartsen, medisch specialisten en tandartsen

• Paramedische beroepsgroep, waaronder fysiotherapeuten, verloskundigen, etc.

• Verplegende beroepsgroep, waaronder verpleegkundigen en verzorgenden.

• Assisterende beroepsgroep, waaronder apothekersassistenten.

In Nederland werken ongeveer 9000 huisartsen. De huisarts vervult de rol van poortwachter en deze bepaalt de toegang tot de tweedelijns, medisch-specialistische geneeskunde. Huisartsen in Nederland werken tegenwoordig steeds vaker in duo- of groepspraktijken. Dat kan eventueel zelfs multidisciplinair worden opgezet, zodat ook een wijkverpleegkundige of een fysiotherapeut zich in de praktijk vestigt. Het aantal tandartsen in Nederland is vergelijkbaar met het aantal huisartsen.

In Nederland bestaan er 27 verschillende medische specialismen, en vaak werken medisch specialisten vrijgevestigd, dat wil zeggen als ondernemer, in een ziekenhuis. Er zijn ongeveer 17.000 geregistreerde specialisten, waarbij het grootste specialisme psychiatrie is, gevolgd door inwendige geneeskunde. Er is in toenemende mate een vorm van subspecialisatie gaande in de medische wereld.

Bij de paramedische beroepen zijn fysiotherapeuten en verloskundigen de meest voorkomende. Fysiotherapeuten behandelen stoornissen in het bewegingsapparaat. Verloskundigen verzorgen het grootste deel van de prenatale en postnatale zorg. Nederland heeft relatief gezien veel verpleegkundigen, namelijk 258.000. Tot slot zijn er assisterende beroepen in de gezondheidszorg, en binnen deze beroepsgroep doen zich snelle veranderingen voor.

Instellingen die werkzaam zijn in de zorgsector worden vaak onderverdeeld in drie subsectoren: cure, care, en maatschappelijke ondersteuning. Met de curatieve zorg (cure) wordt de zorg gericht op genezing bedoeld, terwijl de langdurige zorg (care) hulp biedt aan mensen met chronische beperkingen. Curatieve zorg wordt dus veelal verricht in een ziekenhuis, terwijl de langdurige zorg geschiedt in een verpleeghuis, verzorgingshuis, etc. Tot slot heeft maatschappelijke ondersteuning de taak om mensen met een beperking te helpen in hun participatie in de samenleving.

Soms worden de voorzieningen ook wel onderverdeeld in echelons. De eerste lijn wordt gevormd door zorgvoorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn, zoals de huisarts, verloskundige, fysiotherapeut en tandarts. De tweede lijn is specialistische zorg, waaronder ziekenhuizen. De derde lijn omvat instellingen, vaak intramuraal, die hooggespecialiseerde zorg leveren aan bijvoorbeeld gehandicapten. De preventieve voorzieningen worden ook wel beschreven als nuldelijnszorg.

Ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in algemene ziekenhuizen, universitair medische centra en categorale ziekenhuizen. Universitair medische centra hebben onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg als hoofdtaken, terwijl algemene ziekenhuizen zich vooral met patiëntenzorg bezighouden. Categorale ziekenhuizen zijn opgezet voor een specifieke categorie patiënten, bijvoorbeeld revalidanten.

Jaarlijks worden zo’n 850.000 patiënten behandeld in de geestelijke gezondheidszorg en dit gebeurt door de 86.000 mensen die in deze sector werkzaam zijn. Daarnaast is er nog een grote groep mensen met psychische problematiek die niet professionele hulp zoeken. Bij acute gevallen waarvoor een onvrijwillige opname noodzakelijk is, is een rechterlijke machtiging noodzakelijk. Dit valt onder de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).

In totaal werken er ongeveer 150.000 mensen in de zorg voor mensen met een handicap. Hierbij gaat het voornamelijk om ondersteuning, gespecialiseerd onderwijs, gespecialiseerde hulpverlening, etc. De puur medische bijdrage is vaak gering.

Het pad van een geneesmiddel is als volgt: ten eerste wordt het bedacht en geproduceerd door een farmaceutisch bedrijf, waarna het wordt gedistribueerd door een groothandel. Vervolgens wordt het op doktersvoorschrift uitgegeven door een apotheek. Geneesmiddelen kunnen pas in de handel worden gebracht als ze zijn geregistreerd en goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Naast de ziekenhuisapotheken zijn er ongeveer 1550 openbare apotheken in Nederland, en die vormen tegenwoordig vaak ketens. Een voorbeeld hiervan is ‘Mediq’.

Alle gezondheidszorg die hiervoor is besproken, noemt men ook wel formele zorg. Informele zorg omvat de alledaagse zorg die voor een patiënt wordt geleverd door de patiënt zelf (zelfzorg), door bekenden (mantelzorg), of door niet betaalde onbekende mensen (vrijwilligerswerk). Om zelfzorg te stimuleren, worden er tegenwoordig steeds meer vormen van lotgenotencontact opgezet.

10.3 Nederlands stelsel van gezondheidzorg

Het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg is gebaseerd op drie typen zorgstelsels. Het begon oorspronkelijk als een sociaal verzekeringsstelsel, waarin in de loop der jaren elementen van een genationaliseerd stelsel aan zijn toegevoegd. In de recente jaren implementeert de politiek ook steeds meer elementen van een gereguleerde marktwerking. De overheid ziet overigens wel toe op de betaalbaarheid van de zorg.

Sinds 2006 treden zorgverzekeraars op als onderhandelingspartners van zorgaanbieders (o.a. artsen) als het gaat om het pakket wat zij verzekeren. Verzekeraars mogen volgens de huidige wetgeving winst maken, maar er gelden wel tal van voorwaarden. Ten eerste moet iedere verzekeraar verplicht aan iedereen een basisverzekering aanbieden. Omgekeerd moeten alle Nederlandse burgers zich voor dit basispakket verzekeren. Deze twee plichten genereren risicosolidariteit.

Daarnaast is het zo dat, ongeacht de persoonlijke kenmerken van een burger, hij/zij dezelfde premie betaalt als iedere andere Nederlander. Mensen die moeite hebben met het betalen van de zorgpremie, komen in aanraking voor een zorgtoeslag. De keuzevrijheid van een burger om te kiezen bij welke verzekeraar hij/zij zich laat verzekeren, is een beginsel in het stelsel van gereguleerde marktwerking. Mensen moeten namelijk regelmatig van verzekeraar wisselen, om de concurrentie onder verzekeraars te bevorderen, en zo de markt goed te laten werken.

Welke zorg tot het basispakket behoort, wordt bepaald door de overheid. Daarbij legt de overheid geen restricties op waar de zorg geleverd moet worden. Burgers hebben daarin keuzevrijheid. Het nadeel hiervan is dat verzekeraars dit, in onderhandeling met de zorgverleners, gaan bepalen. De verzekeraars proberen namelijk de zorg verleend te laten worden op de goedkoopste plek.

De Zorgverzekeringswet, waarin de basisverzekering is geregeld, heeft voornamelijk betrekking op de curatieve zorg. De AWBZ, de algemene wet bijzondere ziektekosten, heeft daarentegen betrekking op de langdurige zorg. De AWBZ is een enorme kostenpost in de zorg. Tegenwoordig wordt er geprobeerd deze kosten over te hevelen naar de gemeenten in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

Voor het toezicht op de zorg zijn de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voornamelijk van belang. De IGZ houdt zich bezig met het bewaken van de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast beoordeelt zij regelmatig bepaalde aspecten van het zorgwezen. De NZa is daarentegen pas kort geleden opgericht, namelijk in 2006. De NZa houdt de marktwerking in de zorg in de gaten, en ziet toe op de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders.

Bij het construeren van wetten rondom verzekeringen is het onafhankelijke adviesorgaan van de overheid het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Daarnaast beoordeelt het CVZ de inhoud van het basispakket, en of dit nog bij de tijd is. De Gezondheidsraad (GR) is ook een onafhankelijk adviesorgaan van de overheid, maar zij rapporteert over de stand van de wetenschap inzake de volksgezondheid.

10.4 De toegang tot de gezondheidszorg in Nederland

In Nederland is de financiële toegankelijkheid van de zorg goed geregeld. Slechts 1% van de burgers ziet wel eens af van een bezoek aan een arts vanwege financiële redenen. Daarnaast is het zorggebruik ‘uniform’: de mate van zorggebruik door lage en hoge inkomensgroepen verschilt weinig. Er is ook weinig verschil in zorggebruik tussen allochtone- en autochtone groepen in de samenleving. Er is de laatste tijd wel een toenemend aantal burgers dat de verplichte ziektekostenpremie niet betaalt. Dit kan duiden op een verminderde financiële toegankelijkheid van de zorg.

Geografische toegankelijkheid is ook gegarandeerd in Nederland, alhoewel er enkele perifere regio’s zijn waarin de norm voor aanrijtijden van ambulances wordt overschreden. De wachttijden in de zorg, en daarmee de tijdige toegankelijkheid tot het zorgstelsel, zijn problematischer: voor 22% van de zorgvragers vormen de wachttijden in de Nederlandse zorg een probleem.

10.5 De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg

De effectiviteit, de veiligheid en de patiëntgerichtheid bepaalt hoe hoog de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel is. Voor een hoge kwaliteit is een goede artsenopleiding van belang. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de universitaire artsopleiding ligt bij het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. De vervolgopleiding na het worden van een basisarts valt onder de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Ook intercollegiale toetsing is belangrijk voor de kwaliteit van het zorgstelsel. Hierbij evalueren collega’s elkaars zorgverlening. Dit wordt in het Engels aangeduid met de term peer review, oftewel audit. Visitaties is een andere methode om de kwaliteit hoog te houden. Hierbij komen collega’s uit de eigen wetenschappelijke vereniging op ‘visite’ om zodoende  de geschiktheid van een ziekenhuis als opleidingsplaats van een bepaald specialisme te beoordelen.

Met de toenemende focus op de individuele patiënt zijn richtlijnen op basis van evidence-based medicine steeds belangrijker geworden. Met deze richtlijnen probeert men de zorg te objectiveren, maar het stuit soms op weerstand bij artsen. Vaak wordt een richtlijn samengesteld aan de hand van de huidige wetenschappelijke literatuur.

De kwaliteit van zorginstellingen wordt continu gemeten door een intern kwaliteitssysteem, en hierbij kan het elektronische patiëntendossier bijdragen. Daarnaast is er ook een externe vorm van kwaliteitsbeoordeling die bestaat uit accreditatie en certificatie. Accreditatie gebeurt door een strikt onafhankelijke instantie, terwijl certificatie gebeurt door vakgenoten. Een accreditatie wordt in Nederland uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ).

Daarnaast wordt er de laatste jaren ook gerapporteerd over ervaringen door zorggebruikers. Dit gebeurt vaak aan de hand van de Consumer Quality-index (CQ-index). Hierbij wordt er systematisch gevraagd naar de ervaring van een zorgvrager met het desbetreffende ziekenhuis. Nu er meer marktwerking in de zorg wordt geïntroduceerd, vraagt de overheid ook steeds vaker naar een rapportage over de geleverde kwaliteit. De kwaliteit kan namelijk onder druk komen te staan met het huidige systeem. Nogmaals, de IGZ speelt een belangrijke rol in het bewaken van de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel.

De patiënt is in feite de zwakkere partij in de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. De zorgverlener beschikt namelijk over veel meer informatie en deze beslist over de te nemen stappen. Tegenwoordig wordt er wel zeer veel waarde gehecht aan de autonomie van de patiënt, en ontstaat er vaker een soort onderhandelingsrelatie tussen de zorgverlener en de zorgvrager.

De rechten van de patiënt zijn in Nederland vastgelegd in een wet. In dit opzicht loopt Nederland voor op een aantal omringende landen. Ook de informatieplicht van een zorgverlener is vastgelegd in de Nederlandse wetgeving. Patiënten kunnen in principe kiezen tussen verschillende zorgaanbieders, maar op dit moment gebeurt dit (nog) niet omdat er te weinig informatie over het aanbod en de kwaliteit van de zorg bestaat. De patiënt heeft op een andere manier ook nog invloed op het zorgaanbod: de patiënt heeft namelijk de mogelijkheid om mee te beslissen over een bepaalde behandeling.

De WGBO, de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, bepaalt dat een patiënt recht heeft op privacy. Daarnaast heeft hij/zij recht op inzage in zijn/haar eigen medisch dossier. Als een patiënt een klacht heeft over de verleende zorg, kan deze zich wenden tot de zorgverlener zelf, en in vier van de tien gevallen leidt dit tot een oplossing. Ook kan er bemiddeld worden door een vertrouwenspersoon, of een patiënt kan zich wenden tot een klachtencommissie. Ten slotte kan een patiënt naar de tuchtrechter stappen.

Ter illustratie van de effectiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg kunnen enkele feiten worden opgesomd:

• De opkomst bij een bevolkingsonderzoek behoort tot de hoogste ter wereld.

• Het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen is zeer laag.

• De vijfjaarsoverleving bij kanker is vergeleken met andere landen hoog.

• De sterfte aan een acuut myocardinfarct binnen 30 dagen na het optreden van het infarct, is ongeveer tweemaal zo hoog als in Zweden.

In Nederland zijn in 2004 ruim 1700 gevallen van sterfte voorgekomen die te voorkomen waren geweest. Er is nu een systeem met prestatie-indicatoren ingesteld, waarbij een ziekenhuis bijvoorbeeld het aantal wondinfecties na operatie moet rapporteren. Dan kan dit getal vergeleken worden met andere ziekenhuizen. Ook de prevalentie van decubitus is zo’n prestatie-indicator. Op het punt van de ervaren patiëntveiligheid door de burgers zelf scoort Nederland internationaal gezien hoog.

Meer dan 90% van de zorggebruikers vindt dat ze prettig worden benaderd. In het kader van patiëntgerichtheid is dit een belangrijke prestatie-indicator. Ook het percentage mensen die aangeeft mee te kunnen beslissen over de behandeling is hoog: rondom de 75% van de zorgvragers, afhankelijk van de aandoening of situatie van de patiënt.

10.6 De betaalbaarheid en kosteneffectiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg

De kosten in de gezondheidszorg zijn afhankelijk van de hoeveelheid zorg die wordt geleverd (het volume) en de prijzen (de tarieven) die worden gehanteerd. In 2010 bedroegen de zorguitgaven ongeveer 86 miljard euro. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van 2000. De ziekenhuissector vormt de grootste kostenpost, gevolgd door de ouderenzorg. De enorme stijging van de zorgkosten komt door de toename in het zorgvolume. Er wordt ten opzichte van vroeger veel meer zorg geleverd.

Het grootste gedeelte van de zorgkosten wordt betaald vanuit de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Het percentage van het nationale inkomen dat aan de gezondheidszorg wordt besteed, wordt ook wel de zorgquote genoemd. Vooral in een economische recessie, waar we op dit moment in zitten, is dit een hoog getal, want alhoewel de economie niet groeit, groeien de zorguitgaven wel.

Of de zorg betaalbaar blijft, hangt af van hoeveel wij de gezondheidszorg waarderen in relatie tot de hoeveelheid geld die wij eraan besteden. De extra zorguitgaven kunnen eventueel leiden tot een verbetering van de volksgezondheid en daarmee tot minder kosten, maar waarschijnlijk is er in de afgelopen jaren ook ondoelmatigheid geweest. Qua doelmatigheid op macroniveau presteert Nederland even goed als andere westerse landen.

Er zijn op dit moment drie manieren waarop de politiek de zorgkosten probeert terug te dringen:

• Scherpere zorginkoop door verzekeraars

• Verkleining van het basispakket

• Meer eigen betalingen (bijvoorbeeld door verhoging van het ‘eigen risico’)

De zorgverzekeraar onderhandelt met de zorgaanbieders over hun vergoedingen. Wetgeving stelt een maximum aan de vergoedingen, maar geen minimum: zorgverzekeraars kunnen proberen lagere vergoedingen te eisen in onderhandelingen met zorgaanbieders. Opvallend hierin is dat de prijzen van geneesmiddelen de laatste jaren sterk zijn gedaald door de sterke onderhandeling van zorgverzekeraars. Helaas is het aantal voorgeschreven recepten gestegen, dus dit vormt een aangrijpingspunt voor het verder terugdringen van de zorgkosten.

Welke vormen van zorg binnen het basispakket vallen, bepaalt de overheid. In tijden van recessie breekt altijd de discussie los over de pakketsamenstelling en welke zorg zo essentieel is dat deze vergoed moet worden. Echter, de verkleining van het pakket heeft meer invloed op de solidariteit dan op de betaalbaarheid van de zorg. Er kan besloten worden om weinig effectieve behandelingen uit het pakket te halen. Bij weinig effectiviteit moet dan gedacht worden aan het aantal QALY’s, quality-adjusted life years, dat een bepaalde behandeling oplevert. Zo is tegenwoordig de grenswaarde voor een collectief verzekerde ingreep op 80.000 euro per QALY gelegd, als het gaat om een zeer ernstige ziekte. Als de ziektelast lager ligt, moet er ook sprake zijn van een lagere grenswaarde voor de kosteneffectiviteit.

In de categorie ‘eigen betalingen’, naast de verplichte ziektekostenpremie, vallen het ‘eigen risico’ en de ‘eigen bijdrage’. Het eigen risico houdt in dat dit bedrag eerst betaald moet worden door de zorgvrager, alvorens de verzekeraar de kosten betaalt. De eigen bijdrage is specifiek voor een behandeling, en bij zo’n behandeling betaalt een patiënt een gedeelte of een percentage zelf. Het grote nadeel van eigen betalingen is dat ze de toegankelijkheid van de zorg voor mensen met een lager inkomen kunnen beperken.

Thema H: De rol van preventie in de spreekkamer

Ook binnen de curatieve gezondheidszorg speelt preventie een rol. Voorbeelden van primaire preventie in het dagelijks werk van huisartsen, specialisten en andere zorgverleners zijn:

• Het geven van griepvaccinaties

• Het geven van instructies om wondinfecties te voorkomen

• Het geven van adviezen over een gezonde leefstijl aan gezonde mensen

Het laatste voorbeeld wordt gerekend tot de tertiaire preventie op het moment dat de arts adviezen geeft aan een zieke patiënt, bijvoorbeeld een patiënt met diabetes mellitus, om complicaties te voorkomen. Artsen slagen vaak in deze vorm van preventie, omdat patiënten al gezondheidsklachten hebben en gemotiveerd zijn om hun leefstijl te veranderen. Ook de machtsfunctie en de status die sommige patiënten toekennen aan hun arts kan de doorslag geven voor een patiënt om zijn/haar gedrag te veranderen.

Tegenwoordig is er ook een nieuwe beroepsgroep in ontwikkeling, namelijk de praktijkondersteuners of speciaal getrainde verpleegkundigen. Deze kunnen patiënten met een reeds gemanifesteerde ziekte helpen met preventiemaatregelen om ergere gevolgen te voorkomen. Dit is dus wederom een voorbeeld van tertiaire preventie.

Bij secundaire preventie in de spreekkamer wordt onderscheid gemaakt tussen systematische screening en opportunistische screening. Bij de programmatische screening kan de arts vragen van een patiënt beantwoorden over deelname aan een screeningsprogramma. Daarnaast wordt de screening op baarmoederhalskanker en opsporing van familiaire hypercholesterolemie uitgevoerd door de huisarts. De organisatie van de oproep ligt vaak bij een andere instantie, namelijk de GGD.

Opportunistische preventie verricht een arts op het moment dat hij/zij een inschatting maakt van het risicoprofiel van een patiënt. Het besluit om een bepaalde screeningstest uit te voeren, ligt natuurlijk niet alleen bij de arts, maar ook bij de patiënt. Ook de betekenis van de screening en de eventuele vervolgstappen moeten met de patiënt besproken worden.

Er is in Nederland echter nog geen handboek over de mate waarin veel preventieve interventies bijdragen aan gezondheidswinst.

Thema I: Het terrein van de public health

De groep van de sociaal geneeskundigen wordt gevormd door de jeugdgezondheidszorg, de bedrijfsgezondheidszorg, de infectieziektebestrijding, de forensische geneeskunde, de verslavingszorg en de verzekeringsgeneeskunde. De opleiding tot sociaal geneeskundige duurt vier jaar en men kan kiezen tussen twee hoofdstromen: maatschappij en gezondheid (community medicine) en arbeid en gezondheid (occupational medicine).

Deze twee hoofdstromen leiden in feite tot drie specialisaties: arts maatschappij en gezondheid, bedrijfsarts en verzekeringsarts. De opleiding kan gevolgd worden in verschillende instanties: een GGD, een arbodienst, het UWV, etc. Daarnaast volgt men nog één dag per week cursorisch onderwijs, bijvoorbeeld bij NSPOH. Na het afstuderen geldt, net als bij alle andere medische specialismen, de verplichting tot jaarlijkse bij- en nascholing.

Het is opmerkelijk dat het afronden van de opleiding tot arts jeugdgezondheidszorg, arts infectieziektebestrijding en forensisch arts niet leidt tot een registratie in het BIG-register. Dit komt door het feit dat de beroepen geen erkenning hebben vanuit Europese regelgeving, maar ze genieten wel erkende bescherming door de KNMG.

Voor een sportarts bestaat er een vierjarige opleiding, die onder de specialisatie maatschappij en gezondheid valt. De opleiding wordt geregeld door het Nederlands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS). Ruim driekwart van de sociaal geneeskundigen op het gebied van arbeid en gezondheid is werkzaam als bedrijfsarts of verzekeringsarts.

Naast de universitaire opleiding tot sociaal geneeskundige zijn er in de laatste decennia nieuwe opleidingen ontwikkeld met raakvlakken op het gebied van public health. Voorbeelden van deze opleidingen zijn gezondheidswetenschappen en biomedische wetenschappen. Veel gezondheidswetenschappers zijn werkzaam als onderzoeker, of ze werken als beleidsmaker bij een organisatie die functioneert in de gezondheidszorg.

Thema J: Recht in de gezondheidszorg

Het gezondheidsrecht omvat wetgeving uit de publieke sector die ook van toepassing is op de gezondheidszorg, en een tak van wetgeving die specifiek is ontwikkeld voor de gezondheidszorg. Voorbeelden uit de eerste categorie zijn de Wet bescherming persoonsgegevens, en strafrechtelijke bepalingen inzake dood door schuld. De tweede categorie omvat bijvoorbeeld de WGBO, de Wet op de geneeskundige behandelingsoverkomst, en de Wet BIG, de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Het gezondheidsrecht kent twee belangrijke pijlers: het recht op zelfbeschikking en het recht op gezondheidszorg. Er kunnen redenen zijn om deze rechten in te perken, bijvoorbeeld in het belang van de samenleving. Een voorbeeld hiervan is een psychiatrische patiënt die gevaar veroorzaakt door zijn/haar stoornis, en op grond hiervan zijn/haar recht op zelfbeschikking verliest.

Voor een inperking van één van de twee grondprincipes van het gezondheidsrecht moeten goede redenen bestaan. Daarbij spelen enkele juridische begrippen een rol:

• Proportionaliteit: er moet een redelijke verhouding bestaan tussen het middel en het doel.

• Subsidiariteit: de minst ingrijpende maatregel moet gekozen worden.

• Doelmatigheid: de maatregel met de minst negatieve werking ten opzichte van de behaalde winst ligt voor de hand om gekozen te worden.

De wetgeving die van invloed is op de gezondheidszorg kan worden onderverdeeld in drie categorieën: internationale verdragen van de Europese Unie, de grondwet, en overige nationale wetgeving.

Voor de ontwikkeling van het gezondheidsrecht is jurisprudentie van groot belang. Dit zijn rechterlijke uitspraken in vergelijkbare rechtszaken. Rechters doen hier vaak een beroep op als zij in een vergelijkbare rechtszaak uitspraak moeten doen. Als er een geschil bestaat in de gezondheidszorg hangt het af van de aard van het conflict door welke rechter de zaak wordt behandeld:

• Tuchtrechter: deze rechter beoordeelt een zaak als het gaat om het eventueel overschrijden van beroepsnormen.

• Civiele rechter: deze rechter wordt ingeschakeld op het moment dat een patiënt schade heeft geleden en een vergoeding eist.

• Strafrechter: op het moment dat een zorgverlener mogelijkerwijs een strafbaar feit heeft gepleegd, zal de strafrechter de zaak behandelen.

• Bestuursrechter: deze rechter behandelt zaken waarin een burger tegenover de overheid staat.

Het tuchtrecht is geregeld in de Wet BIG. De volgende beroepsgroepen vallen onder het tuchtrecht: artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen. Per jaar worden er ongeveer 1400 tuchtklachten behandeld door de tuchtrechter, waarin de klacht in 30% van de gevallen gegrond wordt verklaard. De tuchtrechter lijkt vooral waarde te hechten aan de beroepscode en de gedragsregels van de beroepsgroep.

Rechten van patiënten worden onderverdeeld in inhoudelijke en procedurele rechten. Inhoudelijk heeft een patiënt recht op informatie, privacy en inzage in zijn/haar eigen medisch dossier. Deze rechten zijn geregeld in de WGBO. Procedureel gezien heeft de patiënt recht om een klacht in te dienen, waarbij de zorgaanbieder verplicht is om een klachtencommissie op te zetten.

In de Wet BIG zijn een aantal zaken wettelijk verankerd:

• De registratie van bepaalde beroepsgroepen (zie ook hierboven).

• De ‘voorbehouden handelingen’, oftewel handelingen die alleen door of in opdracht van een arts uitgevoerd mogen worden.

• Het tuchtrecht.

• De mogelijkheid van een beroepsbeoefenaar uit een ander land om in Nederland aan de slag te kunnen.

Onderzoek dat valt onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen mag alleen worden verricht na goedkeuring door een medisch-ethische toetsingscommissie (METC).

Bron

• Deze samenvattingen is gebruiken bij de 6e druk Volksgezondheid en Gezondheidszorg van Mackenbach & Stronks