Hoorcollege 1: Inleiding: stressrespons en evolutie

De definitie van stress is verschilt. Soms ligt de nadruk op respons en soms op stimulus. Stress of stressrespons is de toestand van lichamelijke of psychologische spanning die ontstaat doordat een bestaand evenwicht neigt te veranderen. Hetgeen dat het evenwicht verstoort of dreigt te verstoren wordt de stimulus of de stressor genoemd. Iedereen reageert zowel psychisch als lichamelijk verschillend op stressoren. Kort gezegd is de stressrespons een negatieve emotionele respons die psychobiologisch van aard is.

Psychobiologische mediatoren

Stress heeft invloed op lichamelijke ziekte. Stress kan zowel direct als indirect invloed hebben op lichamelijke gezondheid. Er kunnen meerdere mediatoren tegelijk verklaren hoe een stoornis tot uiting komt. Voorbeelden van mediatoren bij stress zijn: PTSD (in het Nederlands is dit PTSS), depressie/angststoornis, cognitieve prestatie, ‘health behavior’ (roken, slaapritme, slecht eten etc.) en de lichamelijke gezondheid. Health behavior wordt onder andere beïnvloed door cognitieve prestatie, depressie en PTSD. ‘Health behavior’ beïnvloedt ook zelf de lichamelijke gezondheid.

Het verloop van stress

Wanneer een stressvolle situatie/prikkel (stressor) zich voordoet, wordt een inschatting (appraisal) gemaakt van de situatie/prikkel. Als deze inschatting negatief is – dat wil zeggen: als de stressor als stressvol wordt ervaren – kan dit leiden tot een acute stressrespons. Tegelijkertijd probeert men om met de situatie om te gaan, dit wordt 'coping' genoemd. Wanneer de coping niet voldoende verlichting van de stress geeft, zal de acute stressrespons leiden tot een chronische stressrespons. Deze chronische stressrespons kan leiden tot lichamelijk schade of een verlaagde weerstand, dat uiteindelijk kan leiden tot een organische ziekte (door ziekteverwekkers).

Biologische stresstheorie

Er zijn drie verschillenden soorten stresstheorieën. Allereerst is er de biologische stresstheorie. Deze theorie stelt dat een acute stressrespons indirect kan leiden tot een organische ziekte. Het is inmiddels empirisch bewezen dat stress ziekte kan veroorzaken. Volgens Cannon is er bij psychologische dreiging sprake van een snelle biologische reactie door middel van adrenaline: de fight-or-flight respons. In de natuur is deze respons zeer nuttig: je hart klopt sneller, je spieren spannen zich en je zintuigen staan op scherp. Hierdoor ben je sneller, scherper en vergroten je overlevingskansen. In de huidige samenleving is deze stressrespons echter niet nuttig. De stressrespons is er wel, maar er wordt niets meegedaan (de coping ‘mislukt’). Hierdoor kan een langdurige of zelfs chronische stressrespons ontstaan. Chronische stress is een uiting van de mens, en komt niet in de natuur voor. Kortdurende stress is meestal functioneel, langdurige stress absoluut niet.

Selye kwam met het ‘General adaption syndrome ‘(GAS). Het GAS is niet-specifiek, het stelde dat hetzelfde stressrespons kan ontstaan door zowel fysieke als psychologische dreiging. De stressrespons is fylogenetisch oud: het is in grote mate hetzelfde voor alle diersoorten, inclusief voor de mens. Het volgt dezelfde 'biologische routes'. Zelfs de typisch menselijke stressoren, zoals liefdesverdriet en werkdruk, volgen deze oude biologische routes. Er zijn drie stadia bij het ‘General adaption syndrome’:

• Alarm stage

• Resistance (weerstand) stage

• Exhaustion (uitputting) stage

In de ‘alarm stage’ is er sprake van de fight-or-flight respons. Wanneer de dreiging niet verdwijnt, gaat men over in het stadium van weerstand. In dit stadium wordt het immuunsysteem onderdrukt, de spijsvertering op een laag pitje gezet en het hartritme verhoogd. Wanneer er geen sprake is van succesvolle weerstand, maar dit stadium aanhoudt, gaat men over in chronische stress. In het derde stadium is er sprake van uitputting: de middelen/hormonen zijn op en er volgt ziekte of zelfs de dood. Deze drie stadia worden voornamelijk gereguleerd door het hormoon cortisol. Selye had het niet helemaal goed: het tweede stadium kan ook al heel goed leiden tot ziekte. Daarnaast wordt het derde stadium in werkelijkheid bijna nooit bereikt. Dit stadium wordt enkel bereikt in heel uitzonderlijke situaties als oorlog en enorme werkdruk (burn-out). Ook zullen hormonen nooit opgaan.

Drie consequenties van fylogenetische ouderdom:

• De functie is nog steeds het wegnemen van dreiging of ontvluchten

• Typisch menselijke stress heeft via oude biologische routes effect op het lichaam

• Nog steeds door de zelfde basale psychologische factoren

Psychologische stresstheorie

Ten tweede is er de psychologische stresstheorie. Deze theorie richt zich op het (verkeerd) inschatten van situaties of stressors en op het copinggedrag. Het effect van stress op het lichaam van mens en dier ontstaat door dezelfde basale psychologische factoren. Er zijn drie verschillende stressor-dimensies:

• Aversiviteit

• Oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid

• Duur

Bij de psychologische stresstheorie is de oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid belangrijk. De mate waarin de controleerbaarheid en voorspelbaarheid van de stressor worden ingeschat zijn van groot belang voor de stress die ervaren wordt. Een klassiek experiment, het 'Yoked control-design', van Brady, Weiss en Seligman demonstreert dit bij ratten. Twee ratten krijgen elk dezelfde aversieve stimulus, namelijk een elektrische schok. Rat 1 kan de stimulus uitzetten door op een hendel te drukken en rat 2 kan dit niet. Rat 1 ervaart aanzienlijk minder stress dan rat 2, omdat rat 1 'controle' heeft. Hetzelfde geldt wanneer rat 1 op een vast interval schokken krijgt, terwijl rat 2 op random momenten (maar evenveel!) schokken krijgt. Rat 2 ervaart meer stress, omdat hij niet zoals rat 1 de voorspelbaarheid ervaart. De hulpeloosheid van rat 2 leidt uiteindelijk tot een depressie. De grotere stressrespons van rat 2 is omkeerbaar.

Bij oncontroleerbare stress in de vroege levensfasen kunnen langdurige veranderingen optreden (lage serotine-niveaus en hoge cortisol-reactiviteit) en kunnen er structurele veranderingen plaatsvinden (overgevoelige systemen met een vertraagd herstel). Hoewel er in de menselijke situatie vaak sprake is van complexe stressoren, kunnen deze goed vertaald worden naar ‘controleerbaarheid’ en ‘voorspelbaarheid’. Een beurscrisis heeft bijvoorbeeld te maken met een gebrek aan controleerbaarheid en een gebrek aan voorspelbaarheid.

Omgevingsstresstheorie

De andere twee stressor-dimensies, namelijk aversiviteit en duur, zijn ook belangrijk. Deze twee stressor-dimensies richten zich op de eigenschappen van de stressor zelf. De duur van de stressor is van belang voor de stress die ervaren wordt. Bij aversiviteit gaat het om de aard van de dreiging. Wanneer de dreiging fysiek is, is er sprake van directe dreiging. Voorbeelden zijn: kou, infecties en geweld. Als de dreiging psychologisch is, is er sprake van waargenomen dreiging. Voorbeelden zijn: fysieke integriteit (bijvoorbeeld fysieke stress) of psychosociale integriteit (bijvoorbeeld deprivatie van primaire psycho(bio)logische behoeften).

Wanneer men de controle over stressors dreigt te verliezen, wordt het defense-mechanisme ingezet. Het doel van dit mechanisme is om de controle terug te krijgen door middel van inspanning. Boosheid (vechten), angst (vluchten) en waakzaamheid zijn de belangrijkste emoties bij dit mechanisme. Deze negatieve emoties zijn gericht op een actietendens. De actietendens is de fysiologische voorbereiding. Deze fysiologische voorbereiding lijkt op wat er in je lichaam gebeurt wanneer je sport, maar met sporten mis je de ervaring van negatieve emoties (de waargenomen aversiteit en de bedreiging van controle). Wanneer de controle over de stressor al verloren is, treedt het 'defeat-mechanisme' op. Dit betekent opgeven. Het doel van dit mechanisme is om energie te conserveren door terugtrekking. Hierbij zijn hulpeloosheid, hopeloosheid en depressie de belangrijkste emoties.

Fysiologie

Fysiologische stress respons is in de kern hetzelfde als een inspanningsrespons, maar met negatieve emoties. Bij een stressrespons worden er verschillende systemen in het lichaam in werking gesteld. Het autonoom zenuwstelsel (onderdeel van het perifeer zenuwstelsel) reguleert organen die onvrijwillig functioneren en bestaat uit het sympathisch en het parasympatisch zenuwstelsel. Met name het sympathische zenuwstelsel bereidt het lichaam voor op actie. Het sympathisch zenuwstelsel werkt als antagonist ten opzichte van het parasympatisch zenuwstelsel. Vanuit de hersenen - het limbische systeem en met name de amygdala - gaat een signaal van dreiging uit naar de hypothalamus. Deze zorgt voor een tweeledige stressrespons. De acute respons vindt plaats in het SAM-systeem (Sympathetic Adrenal Medullary). Hier wordt het parasympathische zenuwstelsel op een laag pitje gezet terwijl het sympathische zenuwstelsel wordt geactiveerd door adrenaline in het bijniermerg. Deze adrenaline wordt naar de targetorganen gebracht: het hart, de bloedvaten, de longen, de spieren, het immuum-systeem etc. Dit zorgt onder andere voor een versnelde hartslag en een hogere bloeddruk (voorbereiding om tot actie te komen). Daarnaast gaat men meer zweten (verkoeling en grip) en komt er meer suiker in het bloed (brandstof).

Wanneer de stress intens is (oncontroleerbaar en/of chronisch), gaat het HPAC-systeem (Hypothalamus Pituitary Adrenal Cortical), een rol spelen. De hypothalamus zorgt voor activiteit in de hypofyse in het HPAC-systeem. De Hypofyse produceert acetylcholine (ACTH) dat zorgt voor cortisol in de bijnierschors. Deze cortisol gaat naar de targetorganen. Het HPAC-syteem houdt de effecten van het SAM-systeem in stand en zorgt voor de onderdrukking van het immuunsysteem en overige manieren van energiebesparing in het lichaam. Daarnaast zorgt dit systeem ervoor dat de schade die het SAM-systeem kan veroorzaken beperkt blijft, dat het lichaam terugkeert naar de ‘steady state’ (herstel-staat) en dat pijn onderdrukt wordt.

Negatieve emoties en ziekte

Wanneer het parasympatische zenuwstelsel op een laag pitje wordt gezet, betekent dit dat het herstellend vermogen van het lichaam en het immuunsysteem ook op een lager pitje gaan. Alle aandacht gaat uit naar het intensiveren van de fight-or-flight respons. Dit houdt in dat er meer aandacht gaat naar spieren, longen, het hart en de bloedvaten. Wanneer de andere benodigde functies te lang op non-actief staan, ben je vatbaarder voor infecties en bacteriën en kun je ziek worden. Als de effecten van het SAM-systeem en het HPAC-systeem te lang duren, loop je ook risico op een chronisch verhoogde bloeddruk en aderverkalking. Dit kan ook komen omdat het parasympatische systeem 'niet meer goed weet' hoe het ook alweer functioneerde.

Rode draden

• Langdurige stress is slecht, kortdurende stress is meestal goed.

• De stressrespons is fylogenetisch oud (het is in grote mate hetzelfde voor alle diersoorten inclusief de mens). De stressrespons is een functionele reactie op elke mogelijke dreiging.

• De psychologische kern van een stressor zijn oncontroleerbaarheid en/of onvoorspelbaarheid.

• De functie van de biologische stress-respons is: kunnen vluchten of vechten. Dit is mogelijk doordat er zuurstof en brandstof naar de spieren gaat, brandstoffen en bouwstoffen gespaard worden en schade en negatieve sensatie beperkt worden.

• Mensen raken gestrest (gaan in voorbereiding om te vluchten of vechten), maar ondernemen geen actie.

Hoorcollege 2: Wie wordt ziek en van welke stress?

Uit onderzoek blijkt dat de initialen van iemand voorspellend zijn voor zijn of haar levensverwachting. Mensen met positieve initialen als ‘V.I.P’ blijken langer te leven dan mensen met negatieve initialen als ‘D.I.E.’.

Oorzaken van gezondheidsklachten

Er zijn een aantal veelvoorkomende oorzaken van gezondheidsklachten die kunnen worden opgedeeld in drie groepen:

• Biologische kwetsbaarheid

• Fysieke kwetsbaarheid

• Psychologische kwetsbaarheid

Onder de biologische kwetsbaarheid vallen erfelijkheid, lichamelijke condities (zwanger, oude leeftijd, ziek) en directe ziekteverwekkers (bacteriën, virus, giftige stoffen). Onder de fysieke kwetsbaarheid vallen allerlei fysieke stressoren (extreme temperaturen, extreme activiteiten, ongelukken). Onder de psychologische kwetsbaarheid vallen psychologische stressoren (levenservaringen, dagelijkse stress, sociaal economische status), cognities van gezondheid (interpretatie van symptomen, overtuiging/geloof in risico’s) en 'health behavior' (alcohol, drugs, roken, risicovolle sport, slaapritme). De psychologische kwetsbaarheid bepaalt ruim 10% van onze gezondheid. Deze kwetsbaarheden kunnen aangetoond worden met de stresstheorieën uit het vorige college (omgevingstheorieën, psychologische theorieën en biologische theorieën). Er zijn individuele verschillen in de biologische stressrespons en kwetsbaarheid.

Typen stressoren

Er zijn verschillende typen stressoren, namelijk psychologische trauma’s, grote levensgebeurtenissen of veranderingen, dagelijkse problemen en chronische stressoren (zoals piekeren). De ‘typen stressoren’ zijn belangrijk voor de omgevingsstresstheorie. De SRRS (Social Readjustment Rating Scale) meet hoe mensen zich na een levensverandering/gebeurtenis aanpassen aan de situatie. Ook is er de VRMG (Vragenlijst Recente Meegemaakte Gebeurtenis) die vraagt of mensen bepaalde stressvolle gebeurtenissen hebben meegemaakt in de voorgaande 12 maanden. De APL (Alledaagse Problemen Lijst) bekijkt onder andere welke dagelijkse problemen (daily hassles) mensen in de laatste 2 maanden hebben meegemaakt. De grote levensveranderingen werden eerst verondersteld de grootste invloed te hebben op stress. Later bleek echter dat juist de dagelijkse gebeurtenissen meer invloed hadden op de hoeveelheid stress die een persoon ervaart. Dit is getest met bovenstaande schalen en vragenlijsten.

Dagelijkse problemen zijn meestal oncontroleerbaar en onvoorspelbaar. Ze stapelen zich op en kunnen zorgen voor de ontwikkeling van ‘aangeleerde hulpeloosheid’. Het gaat vaak om chronische stressoren. Deze dagelijkse problemen zijn vaak de mediator van levensgebeurtenissen die leiden tot ziekte. Hieruit blijkt ook dat dagelijkse problemen belangrijker zijn dan levensgebeurtenissen op zichzelf. Dagelijkse problemen zijn vaak sociaal van aard. Intermenselijke conflicten worden als ergst ervaren, omdat men bang is om uitgesloten te worden. Mensen hebben dan een gevoel van oncontroleerbaarheid. Wat nog niet in de vragenlijsten staat, is een categorie van moderne stressoren zoals e-mails en smartphones, sociale netwerken en prestatiedruk op school.

Wat betreft de chronische stressoren blijft nummer 1 het hebben van een lage sociaal economische status (SES). Elke stap hoger op de ladder van de SES betekent een kleiner risico op ziekte. Het gaat hierbij om de relatieve plaats op de ladder. Een lage SES leidt onder andere tot meer stressvolle dagelijkse gebeurtenissen, lagere zelfwaardering en meer ongezond gedrag. Moderatoren die hierbij horen zijn: minder sociale steun, minder voorspelbaarheid en minder controleerbaarheid. Andere chronische stressoren zijn omgeving, werk, huwelijk/relatie, het verzorgen van iemand met de ziekte van Alzheimer en psychopathologische stress.

Modulatoren van de stressrespons

Een modulator is een zogenaamde moderator die de stressrespons beïnvloedt. Een moderator beïnvloedt het effect dat de stressor heeft op de stressrespons. Een moderator is echter geen verklarende factor (geen mediator). Deze modulatoren van de stressrespons horen bij de psychologische stresstheorieën. Er worden in dit college vier belangrijke moderators toegelicht:

• Sociale steun

• Appraisal

• Afreageren

• Persoonlijkheid

Uit onderzoek blijkt dat sociale steun zorgt voor een lagere sterfte. Daarnaast is de algehele gezondheid van mensen met een groot sociaal netwerk beter: lagere bloeddruk, minder depressie, minder sportletsel, etc. Het directe effect van sociale steun is eigenlijk altijd goed: de gezondheid verbetert. Het indirecte effect van sociale steun is de steun om gezond te gaan leven en het feit dat een goede omgeving helpt wanneer er sprake is van een grote stressor. Bij indirecte effecten is sprake van een soort buffer-effect, de sociale steun absorbeert de schok van een stressor.

'Appraisal' is de tweede moderator voor de stressrespons. Het is de waargenomen onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid van een stressor. Uit een onderzoek blijkt dat ratten die op onverwachte momenten kaas krijgen, een hoger cortisolniveau hebben dan ratten die op voorspelbare momenten dezelfde hoeveelheid kaas krijgen. Uit hetzelfde onderzoek als besproken in college 1 kwam het volgende: twee ratten krijgen allebei schokken. Rat 1 ervaart controle (een hendeltje waarmee hij bepaalt wanneer hij schokken krijgt – iets wat rat 2 niet heeft) en ervaart daarom minder stress dan rat 2. Echter, wanneer rat 1 weer geschokt wordt terwijl controle (het hendeltje) is weggehaald, dan ervaart de rat significant meer stress dan rat 2. Wanneer rat 1 in een valse situatie van controle gezet wordt (er staat een hendeltje om de schokken te stoppen, maar die werkt helemaal niet), wordt de stressrespons ook al minder. Dit toont aan dat het werkelijk ‘het geloof in de controle’ is, die de stressrespons doet afnemen.

Afreageren (catharsis) als derde moderator, blijkt een illusie. Het vermindert de stress niet en verlaagt de bloeddruk niet. Hoewel afreageren niet helpt, blijkt dat iemand terugpakken wel helpt. Wanneer de oorzaak van een stressor wordt aangepakt, geeft dit verlichting van de stress. Hokanson deed een onderzoek waarin hij participanten boos maakte door hen een moeilijke opdracht te geven. De mensen die geïrriteerd raakten hadden een hogere bloeddruk. Toen zij de proefleider mochten terugpakken ging de bloeddruk omlaag. Terugpakken helpt, want het geeft een gevoel van controle. Het gedrag hoeft niet eens uitgevoerd te worden, het gaat puur om het gevoel van ‘ik kan het straks rechtzetten’ of ‘ik kan diegene straks terugpakken’. Lichamelijke inspanning zorgt voor afleiding en voor ‘bufferen’, het verwijdt bijvoorbeeld de bloedvaten bij een hoge bloeddruk. In het boek van Sapolsky staat nog wel beschreven dat afreageren helpt, maar dit klopt niet.

Persoonlijkheid, de vierde moderator, beïnvloedt de stressor ook. Vroeger werd gedacht dat de type-A persoonlijkheid (vijandigheid, extreem streefgedrag, competitief, onder tijdsdruk staan) een goede voorspeller was voor hartziekten. Tegenwoordig is gebleken dat alleen ‘vijandigheid’ (hostility) hartziekten fatsoenlijk voorspelt en dat de andere onderdelen van 'type-A' hieraan niet bijdragen. Er zijn wel een aantal andere persoonlijkheidskenmerken die ziekte voorspellen. ‘Angstig zijn’ zorgt ervoor dat een mens regelmatig in een stressrespons schiet, wat schadelijk kan zijn voor het lichaam. Hier is, net als bij vijandigheid, sprake van een reactie op de dreiging tot het verliezen van de controle. Daarnaast is een depressieve persoonsvariabele een voorspeller voor het 'opgeven' op momenten dat de controle over de stressor al is verloren. Echter bij defensiviteit/repressie lijkt juist een verlengde zwakke stressrespons constant aanwezig te zijn. Het controleverlies wordt niet bewust waargenomen, wordt ontkent of wordt onderdrukt.

Piekeren

Piekeren (rumination) leidt tot langdurige/chronische stress, omdat de stressor verlengd wordt door middel van her-activatie van de problemen. Piekeren is dus ongelimiteerd in de zin dat je eindeloos kunt blijven reageren op situaties die er (nog) niet zijn. Je kunt piekeren over de toekomst (anticipated stress), maar je kunt ook piekeren over vroeger (perseverative cognition/thinking). Hierdoor duren de stressresponsen langer dan wanneer ze werkelijkheid voorkomen, ofwel een verlengde stressrespons. Dit zorgt voor vertraagd herstel en een verlaagd immuunsysteem. Piekeren over de toekomst is veel erger dan piekeren over vroeger. Hoewel men vooral ‘vroegere’ stressoren meet en niet ‘toekomstige’ stressoren, is de meest voorkomende stress ‘toekomstige' stress. Dit heet ook wel ‘anticipatiestress’. Daarnaast duren negatieve emoties langer dan positieve emoties. Hierdoor is er een grotere kans op het opstapelen van die negatieve emoties, waardoor je eerder een gevoel van stress zult ervaren.

Hoorcollege 3: Stress en het menselijk immuunsysteem

Stress en hart- en vaat ziekten

Het cardiovasculaire systeem bestaat voornamelijk uit spieren: de hartspier, die als pomp dient, en de vaten, die Sapolsky vergelijkt met waterleidingen. Bij een stressrespons gaat er meer zuurstof en voedingsstoffen naar spieren zoals het hart. Ook gaat de bloeddruk omhoog.
Het SAM-systeem, dat al besproken is in college 1, verstoort (meestal versnelt) het hartritme, verhoogt de bloeddruk en beïnvloedt de samenstelling van vetten en cellen. Via deze routes kan het SAM-syteem tot ziekte leiden. De eerste manier is het hartritme: het SAM-systeem beïnvloedt het hartritme, wat kan leiden tot een hartritmestoornis en plotse dood. De tweede manier is de bloeddruk, deze lijkt centraal te staan bij hartziekten. Als de bloeddruk wordt verhoogd, leidt dit tot:

• Kapotte bloedvaten: te vergelijken met een rivier waar veel water snel stroomt; er treedt erosie op. Deze beschadiging van bloedvaten is het ernstigst bij vertakkingen.

• Hypertensie (hoge bloeddruk), dit leidt makkelijker tot een hartaanval (myocardial infarction) of left ventricual hypertrophy, wat in het hart plaatsvindt en op zijn beurt weer kan leiden tot hartritmestoornissen of zelfs cardiac ischemie, wat inhoudt dat het hart niet genoeg zuurstof krijgt omdat het bloed faalt in het aanvoeren van voedingsstoffen naar het hart zelf. Ischemie kan ook ergens anders in het lichaam plaatsvinden. Ook leidt een verhoogde bloeddruk via een vicieuze cirkel (of zelfversterkend effect) tot een nog hogere bloeddruk.

• De derde manier is de samenstelling van het bloed: het SAM-systeem voegt cellen met ander materiaal samen (het bloed wordt dikker gemaakt), waardoor er plaques ontstaan (atherosclerosis), een soort kernen in het lichaam die bloedvaten kunnen vernauwen of zelfs verstoppen (bij verstopping in bijvoorbeeld de aorta kan men spreken van cardiale ischemie, want het hart krijgt dan geen zuurstoftoevoer meer. Wanneer een bloedvat verstopt raakt, stopt de toevoer voor dat bloedvat, maar ook alle bloedvaten en vertakkingen daarachter).

Rol van immuun-onderdrukking in het stressmodel

Psycho-neuro-immunologie (PNI) houdt zich bezig met de invloed van psychologische factoren – met name stress - op het menselijk immuunsysteem. Het centraal zenuwstelsel (CZS) beïnvloedt of reguleert het immuun systeem. Het immuunsysteem is een biologische mediator (verklarende factor, een vereiste tussenstap tussen ziekte en stress) van ziekte door stress.

Tot 1980 dacht men dat het immuunsysteem een autonoom, op zichzelf staand, werkend systeem was. Want, zo was de redenering, het immuunsysteem doet het ook wanneer je het in een reageerbuisje zijn werk laat doen. Tegenwoordig bestaat het idee dat het immuunsysteem samenwerkt met de hersenen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld emotionele en cognitieve invloeden.

Basiskennis over het immuunsysteem

Er kan een verlaagde weerstand ontstaan door chronische stress. Deze stress leidt pas tot ziektes als er sprake is van ziekteverwekkers. Het immuunsysteem is een lichamelijke controle systeem tegen infecties en/of ziektes als kanker. Het immuunsysteem heeft als primaire functie het beschermen van het lichaam tegen 'indringers' door lichaamseigen cellen van niet-lichaamseigen cellen te onderscheiden en 'foute' cellen aan te vallen. Het controleert de primaire organen (de Thymus en beenmerg), bloedcirculatie en de meeste weefsels door het hele lichaam. Het lichaam heeft fysieke en chemische barrières, zo gaan witte bloedlichaampjes gelijk naar een open wond toe.

Soorten ziekten

Er kunnen verschillende typen ziektes ontstaan ten gevolge van disregulatie van het immuunsysteem. Deze zijn te onderscheiden in vier groepen:

• Endogene factor + overactief immuunsysteem: auto-immuunziekte

• Endogene factor + verminderd immuunsysteem: kanker

• Exogene factor + overactief immuunsysteem: allergieën

• Exogene factor + verminderd immuunsysteem: infecties

Een endogene factor is een factor die van binnenin het lichaam komt. Denk hierbij aan eigen cellen. In het geval van kanker delen deze zich te snel, waardoor een tumor kan ontstaan. Een exogene factor is een factor die van buiten het lichaam komt, hierbij kun je denken aan bacteriën, virussen en gifstoffen.

Soorten immuniteit

Wanneer je immuun bent, dan heb je een weerstand opgebouwd tegen schadelijke organismen en/of materialen. Deze immuniteit kan opgebouwd zijn door je lichaam (natuurlijk) of komen door bijvoorbeeld een vaccinatie (kunstmatig). Immuniteit is onder te verdelen in twee groepen:

1. Non-specifieke immuniteit: immuniteit dankzij de fysieke en chemische natuurlijke barrières van het lichaam zoals de huid en de slijmvliezen bij elke holte van het lichaam. Daarnaast is er de fagocytose, dit is het proces waarbij verschillende eigen cellen lichaamsvreemde cellen aanvallen en 'opeten'. Als derde valt hier het maagzuur onder. Een groot gedeelte van wat je via de mond binnenkrijgt, wordt hierin onschadelijk gemaakt. Ontsteking (of de mogelijkheid daartoe van het lichaam) behoort ook tot de non-specifieke immuniteit. Hierbij worden de witte bloedcellen makkelijker mobiel, wat de aanval op 'indringers' versnelt. Als laatste behoort koorts tot de non-specifieke immuniteit. Bij koorts wordt de lichaamstemperatuur verhoogd om indringers uit te schakelen.

2. Specifieke immuniteit: valt uiteen in cellulaire en humorale immuniteit.

3. Cellulaire immuniteit betreft de witte bloedcellen die T-cellen ('natural killer' cellen) activeren, waaronder T-helpers (+) en T-suppressors (-).

4. Humorale immuniteit betreft de oplosbare stoffen (solubles) die B-cellen en geheugencellen activeren. Bij elke infectie worden door de B-cellen geheugencellen aangemaakt van de indringer; daarnaast maken de B-cellen antilichaam aan om de indringer te markeren zodat deze wordt aangevallen. Deze geheugencellen ‘onthouden’ de indringer en het bijbehorende antilichaam. Zo kan er bij een volgende infectie snel gereageerd worden, waardoor de kans op ziekte afneemt. Hier worden vaccinaties op gebaseerd.

Immuunrespons

Wanneer er sprake is van een infectie of van een bacteriële of materiële indringer worden er verschillende mechanismen in gang gezet om deze weg te krijgen. In de eerste instantie zal men hoesten of niezen om de indringer naar buiten te krijgen. Dit worden ‘mechanistische manoeuvres’ genoemd. Wanneer dit niet voldoende helpt, dringt de bacterie verder binnen. Vervolgens gaat de fagocytose in werking (het omsluiten of “opeten” van de bacterie). De macrofaag - een fagocyt - zoekt de indringer en omsluit deze als hij is gevonden. Vervolgens ‘presenteert’ de macrofaag het antigen aan de T-cellen. De T-cellen communiceren naar de T-helpercellen en de B-cellen. De T-helpercellen helpen de T-cellen de indringers aan te vallen. Ondertussen maken de B-cellen antilichamen aan om deze specifieke indringer de volgende keer snel te kunnen herkennen (het voorgaande gebeurt dus alleen bij een nieuwe infectie, anders zijn er al antilichamen en wordt de indringer via een veel sneller systeem aangevallen). Een antilichaam is uniek. Ondertussen worden er door middel van stofjes (interleukin en interferon) berichten gestuurd naar de rest van het lichaam: het immuunsysteem krijgt een boost, de T-cellen worden gestimuleerd tot aanval en de kankercellen worden aangemoedigd stofjes los te laten die imuuncellen naar de kankercellen lokken. Ten slotte beëindigen de T-helpercellen de respons van het systeem door middel van terugkoppeling.

Meten van de immuunrespons

Er zijn een aantal manieren om de immuunrespons te meten:

• Enumeratieve benadering: tellen van T-cellen, B-cellen of antilichamen.

• Functionele benadering: controleren van de reproductie van antilichamen (bijvoorbeeld na vaccinatie).

• Uitkomst van ziekte: controleren van de herstelsnelheid bij bijvoorbeeld een wond.

De verschillende parameters van het immuunsysteem zijn allemaal zwak of niet gerelateerd. Slechts 50% van de parameters wordt beïnvloed door stress. Bepaalde gedragingen van de proefpersoon moeten ook onder controle zijn, zoals de vraag of de proefpersoon rookt, alcohol of koffie drinkt, etc. (health behavior). Deze factoren kunnen van invloed zijn op het immuunsysteem.

Twee routes van het psychologische factoren

Sinds de jaren '90 is het bekend dat de hersenen invloed hebben op de manier van reageren van het immuunsysteem. In de bijnier worden cortisol en adrenaline geproduceerd die door het lichaam worden verspreid. Deze twee stoffen zijn belangrijk bij de stressrespons en gaan beiden via verschillende routes.

• De SAM-route (o.a. adrenaline) kan gezien worden als de stressreactie op korte termijn, er is sprake van directe interventie.

• HPAC-route/bijnier-route (o.a. cortisol) kan worden gezien als de stressreactie op lange termijn.

Cortisol (via de HPAC-route/bijnier-route) zorgt voor de onderdrukking van het immuunsysteem (en andere processen die irrelevant zijn voor de fight-or-flight toestand). Deze onderdrukking stopt de vorming van lymfocyten in de thymus en verlaagd de 'boodschapper' die indringers identificeert. Daarnaast maakt het circulerende lymfocyten minder responsief als er een infectie optreedt en verwijdert het lymfocyten uit (bloed)circulatie. Als laatste doodt het lymfocyten via 'zelfmoordeiwitten'.

De HPAC/bijnier-route beschermt ook het lichaam tegen schade die de SAM-route van stress kan opleveren op de lange termijn. Wanneer de HPAC-route lang wordt aangehouden, kunnen er moeilijkheden in het lichaam ontstaan vanwege de verlengde hoge niveaus cortisol. Dit kan, naast de onderdrukking van het immuunsysteem, leiden tot vertraagde groei, versnelde veroudering van het lichaam en schade aan de hippocampus. De HPAC-route is wellicht de belangrijkste reden voor ziekte bij stress.

Adrenaline (de SAM-route) zorgt in het begin van een stressrespons voor een verhoogde activiteit van het immuunsysteem. Het lichaam bereid zich namelijk voor op extern en intern veroorzaakte schade. Echter, acute, oncontroleerbare en chronische stress zorgen ervoor dat de immuunreactie daalt. Hierbij gaat het om het sparen van energie en bouwstoffen, maar ook om het voorkomen dat het lichaam eigen weefsel aanvalt (auto-immuunziekte). Meerdere stressoren kunnen op een gegeven moment een 'druppel-effect' krijgen. Dat betekent dat zomaar een kleine stressor een grote stressrespons teweeg brengt in het lichaam, omdat zoveel stressoren al voor zijn gegaan. Wanneer de SAM-route te lang gebruikt wordt, en adrenaline te lang te hoge niveaus heeft, heeft dat een aantal nadelige gevolgen. Hypertensie (hoge bloeddruk), hartritmestoornissen, bewegende vetten door de bloedbaan en cellulaire immuniteit (ook auto-immuunziekte) behoren tot de grootste gevaren. Voor de laatste, cellulaire immuniteit, is het nodig om het immuunsysteem te onderdrukken (HPAC), zodat schade hiervan beperkt wordt.

Er zijn twee theorieën waarom er eerst een versterking van het immuunrespons plaatsvindt en daarna een verzwakking. De eerste is dat het lichaam zich bij acute stress voorbereid op mogelijke schade en vervolgens de immuunrespons dempt om energie te besparen. Maar het onderdrukken van het immuunrespons kost ook energie, dus zegt een alternatieve theorie dat het immuunrespons onderdrukt wordt om overactieve immuniteit tegen het eigen lichaam tegen te gaan. Waarschijnlijk zijn beide theorieën waar, dus wordt het immuunrespons gedempt om energie te besparen en een aanval op eigen weefsel te voorkomen.

Stress en ziekte-onderzoek

Er kleven een paar problemen aan de methodologie van stress en ziekte-onderzoek. Er bestaan individuele verschillen in psychologische en biologische kwetsbaarheid. Daarnaast zijn er ook verschillen in levensstijl. Ook is veel onderzoek retrospectief, wat de antwoorden beïnvloedt (omdat er vaak niet goed herinnerd wordt). Als laatste is er ook een ethisch bezwaar bij stressonderzoekjes. In hoeverre mag een onderzoeker participanten (mensen of dieren) in stressvolle situaties plaatsen? Chronische stress kan een negatieve invloed hebben op wondgenezing, infectueuze ziektes en zelfs op kanker.

Auto-immuunziekten

De kans op auto-immuunziekte wordt waarschijnlijk versterkt wanneer er sprake is van veel kleine stressoren, die telkens opnieuw het immuunsysteem laten aanslaan en ophouden (veel SAM-route). Chronische stress vermindert de kans, omdat dan het immuunsysteem op een laag pitje wordt gezet.

Hoorcollege 4: Stress en levenscyclus

In dit college is rode draad 4 het meest belangrijk: brand- en bouwstoffen worden verplaatst naar waar het nodig is. Andere processen, de lange-termijn investeringen, worden tijdens de stressrespons stilgelegd. Dit zijn de stofwisseling, herstel, voortplanting en groei. Er kunnen onmiddellijke subjectieve stressresponsen plaatsvinden, zowel psychologisch als lichamelijk. Belangrijke voorbeelden van lichamelijke subjectieve stress-responsen zijn: een droge mond, koude vingers en misselijkheid/maagpijn/diarree.

Stress en de stofwisseling

Insuline is de drijvende kracht achter de normale stofwisseling. Het komt voort uit de alvleesklier (pancreas), door parasympatische activatie. Het zorgt voor toekomstige brandstoffen/bouwstoffen. Insuline zorgt dat voedingsstoffen worden opgeslagen in onder andere vetcellen en spieren. Insuline anticipeert op voedselinname. De stofwisseling is tijdens stress een omgekeerd proces, oftewel het tegenovergestelde van insuline-effecten. Tijdens de normale stofwisseling wordt er energie in de cellen opgeslagen, maar bij stress wordt deze energie juist uit de cellen gehaald. Zie het overzicht hieronder.

Tijdens stress daalt het parasympatische stelsel, daalt het insuline-gehalte, stijgt het cortisol-gehalte en stijgt de activiteit van het sympathische stelsel. Doordat het cortisolgehalte stijgt, komen er stresshormonen vrij: adrenaline, noradrenaline en glucagon. Insuline-resistentie (ofwel adrenaline, noradrenaline, cortisol en glucagon) zorgt voor het blokkeren van vet- en glucose-opslag (een diabetische toestand in gezonde mensen). Ook zorgt het ervoor dat cellen minder gevoelig worden voor insuline.

Tijdens stress wordt de energie van de inactieve spieren vervoerd naar de actieve spieren, die meedoen aan de flight-or-fight-respons. Alleen eiwitten uit inactieve spieren worden onder stress in aminozuren omgezet door de stresshormonen. Brandstof-opnamen worden geblokkeerd in de inactieve spieren (specifieke brandstofleverantie). Daarnaast wordt er meer ‘slecht’ cholesterol (LDL) en minder ‘goed’ cholesterol (HDL) aangemaakt, de reden hiervoor is nog niet goed duidelijk. Wat wel bekend is, is dat dit de kans op arteriosclerose (aderverkalking) versterkt.

Van stress naar ziekte

Diabetes
Het omzetten van stoffen in het lichaam kost veel energie. Het effect op de lange termijn is vermoeidheid. Op de extreem lange termijn kan er zelfs spieratrofie optreden: de spieren worden dan afgebroken. Deze langdurige voorbereiding op de fight-or-flight toestand leidt ook bij gezonde mensen tot een diabetische toestand.

Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de alvleeskliercellen aanvalt. Bij deze ziekte is er niet genoeg insuline, waardoor er insuline-injecties gegeven moeten worden. Teveel insuline zorgt voor schade aan de hersencellen. Te weinig insuline echter, zorgt voor celdood en teveel glucose en vetzuren in het bloed. Diabetes type 2 is een 'aangeleerde' ziekte (voornamelijk bij zwaarlijvigheid) waarbij de vetcellen vol zijn en men minder reageert op insuline. Het lichaam gaat hier in een soort zelfbeschermings-modus. Diabetes type 2 is de laatste jaren erg toegenomen onder invloed van de toegenomen zwaarlijvigheid.

Chronische stress heeft schadelijke effecten bij diabetes, er zijn al teveel glucose en vetzuren in de circulatie. Bij diabetes type 1 raakt de controle uit balans: er moet meer insuline geïnjecteerd worden, waardoor er meer resistentie optreedt. Er zijn veel individuele verschillen, sommige mensen met diabetes type 1 hebben wel een sterke stressrespons, maar deze is minder goed gecontroleerd. Bij diabetes type 2 verergert de diabetische toestand: de vetcellen worden nog minder gevoelig voor insuline. Rand-diabetici en zwaarlijvigen kunnen diabetes 2 krijgen. Er is een continuüm van non-diabetisch naar diabetisch.

Er bestaat een interactie-effect van stress en levensstijl bij het ontstaan van zwaarlijvigheid. De levensstijl van mensen met zwaarlijvigheid is vaak slecht: eten vaak ongezond, eten veel vet en bewegen weinig. Dit verhoogt overigens ook de mortaliteit. Tijdens stress komt er cholesterol vrij. Mensen met zwaarlijvigheid hebben al een hoog cholesterolgehalte, waardoor zij meer kans hebben op aderverkalking. Dit kan op zijn beurt zorgen voor een hartinfarct. Er is dus een direct effect van health behavior op psycho-biologische factoren. Er zijn wel individuele verschillen in biologische stress-responsen en kwetsbaarheid.

Maag- en darmproblemen (zweren)
Het sympathische stelsel stijgt in activiteit, terwijl de parasympathische activiteit daalt. Hierdoor wordt de vertering (snel) gestopt en worden er stoffen gespaard (zie rode draad 4). Er is minder speeksel in de mond, minder eetlust, de maag stopt met bewegen, waardoor er minder slijmvlies wordt aangemaakt. De maag scheidt minder enzymen en zuren uit, de dunne darm stopt de peristaltische beweging en neemt geen water meer op, er is verminderde bloedtoevoer naar de maag en darmen en er vindt een snelle lediging plaats van de dikke/endeldarm en de blaas.

Eetlust
CRF (een hormoon uitgescheiden door de hypothalamus) dempt de eetlust, terwijl cortisol de eetlust juist stimuleert. Beide hormonen komen vrij tijdens stress. CRF reageert heel snel, waardoor je minder trek krijgt de eerste minuten bij een kortdurende stressrespons (fight-or-flight reactie). Cortisol reageert langzamer, dus bij kortdurende stress krijgt men daarna weer honger. Dit wordt de restauratieperiode genoemd, waarin er ook bouwstoffen worden aangemaakt om te herstellen van de omgekeerde stofwisseling van de stress. Bij langdurende stress blijft CRF hogere niveaus aanhouden dan cortisol, waardoor je over een langere periode geen trek krijgt.

Mensen kunnen drie soorten zweren krijgen: een maagzweer (gastric ulcer), een zweer in de 12-vingerige darm (duodenal ulcer) en een slokdarmzweer (esophageal ulcer). De zweer in de 12-vingerige darm is de meest voorkomende soort. Zweren kunnen ontstaan bij immense stress, maar dit gebeurt zelden. Ze kunnen ook ontstaan door de bacterie Heliobacter Pylori vaak in combinatie met andere factoren als stress, biologische kwetsbaarheid, life style en medicatie.

Er bestaan verschillende theorieën wat betreft het ontstaan van zweren. Allereerst is er de ‘rebound’ maagzuur-theorie: tijdens stress worden er minder zuren, minder slijmvliezen en minder bicarbonaat aangemaakt. Tijdens herstel gaat de zuurproductie sneller omhoog dan de slijmvlies- en de bicarbonaat productie. Het zuur maakt steeds kleine beschadigingen in de maagwand, waardoor bij herhaalde stress/herstelcycli in combinatie met een bacteriële infectie, zweren kunnen ontstaan.

Ten tweede is er de ‘lage bloedtoevoer’-theorie: tijdens stress is er minder bloedtoevoer, er zijn er minder vrije radicalen en minder vrije radicalen-dempers. Tijdens de herstelperiode van stress zijn er meer vrije radicalen, maar nog steeds minder vrije radicalen-dempers. Deze vrije radicalen beschadigen bij herhaalde stress/herstelcycli de maagwand. In combinatie met een bacteriële infectie leidt dit tot een zweer.

Ten derde is er de ‘te weinig prostaglandine’-theorie: deze stof repareert kleine schade in de maag/darmwand. Bij chronische stress zijn er minder prostaglandine en dus minder reparaties bij schade maag/darmwand, waardoor er een bacterie in kan nestelen.

Ten vierde is er de ‘ritmische maagcontracties’-theorie die stelt dat tijdens chronische stress er schade ontstaat aan de maag/darmwand, deze theorie is nog niet geheel uitgewerkt wat betreft het 'waarom' ervan.

Ten vijfde is er de ‘immuunsuppressie’-theorie, die uitgaat van een combinatie van een daling van antistoffen voor Heliobacter Pylori en (daardoor) een stijging van het niveau van de Heliobacter Pylori bij chronische stress, wat leidt tot zweren. Hoogstwaarschijnlijk is er sprake van een combinatie van de theorieën.

Irritable Bowel Syndrome/IBS (Geïrriteerd Darmsyndroom)
Het geïrriteerde darm-syndroom is de meest voorkomende stress-gerelateerde stoornis. Het heeft meerdere symptomen: diarree, constipatie, winderigheid, boeren, opgezwollen buik en colites (ontstoken dikke darm). Er zijn verschillende theorieën voor IBS.

• Theorie IBS-1: tijdens frequente/langdurige stress wordt de dunne darm gestopt (constipatie) of de dikke darm gestimuleerd (diarree).

• Theorie IBS-2: tijdens frequente stress en herstel cycli ontstaat er darm-desynchonisatie; het ene deel hervat de werkzaamheden, terwijl een ander nog stilstaat.

• Theorie IBS-3: de sensitiviteit van de darmen wordt steeds hoger, waardoor de reactiviteit steeds hoger wordt, waardoor op zijn beurt de pijn (versterkt door stress) ontstaat, waardoor weer meer stress ontstaat, die weer de sensitiviteit verhoogt. Op deze manier ontstaat er een vicieuze cirkel.

Er zijn wel een aantal methodologische problemen bij IBS:

• Individuele verschillen in ‘gastro-intestinale gevoeligheid’: orgaanspecificiteit

• Bij patiënten kan er sprake zijn van ‘een weerstand tegen de rol van stress’, onder andere door de vroegere psychodynamische theorieën.

• Tegenwoordig zijn er veel aanwijzingen, maar vaak klinische impressies.

• Het onderzoek is complex: fluctuaties in zowel klachten als stress vereisen hoogwaardige statistiek

Stress en veroudering

Cortisol is ‘de’ oorzaak van sterfte. Hier zijn meerdere theorieën over.

• Theorie 1: cortisol verslechtert (lichamelijke) coping met stress. Ouderen hebben een trager temperatuurherstel, zwakker denkvermogen (onder belasting), trager herstel en hoger rustniveau van stresshormonen (‘constante’ stressrespons) en het hart en andere organen reageren zwakker op stresshormonen (niet genoeg stressrespons).

• Theorie 2: stress kan veroudering versnellen door een verhoogde cortisolspiegel en bijbehorende vicieuze cirkel (‘glucocorticoide neurotoxicity hypothesis’).

De hippocampus, verantwoordelijk voor het cortisolniveau (en geheugen) speelt hier een grote rol in. De hippocampus regelt namelijk de feedback op het doorgegeven cortisolniveau.

Stress, seks en voortplanting

Stress inhibeert (tijdelijk) het totale voortplantingssysteem. Tijdens de stressrespons maakt de hypothalamus het LHRH (stress releasing hormoon) aan. Er wordt vervolgens geen oestrogeen (vrouwen) en testosteron (mannen) meer aangemaakt. Het libido daalt vervolgens en dit kan ook voor impotentie zorgen. Echter, bij mensen is impotentie veel meer psychologische/sociaal bepaald, dus zit het vaak 'tussen de oren'. Bij seksuele opwinding stijgt de sympathische activiteit, terwijl bij een erectie de parasympatische activiteit stijgt. Voor ejaculatie is (in normale toestand) er echter weer verhoogde sympathische activiteit nodig. Deze afwisseling tussen parasympatisch en sympathisch kan lastig zijn voor mannen. Zo is er bij een (plotselinge) daling van parasympatische activiteit sprake van een premature ejaculatie. Meer dan 50% van de impotentie heeft een psychogene oorzaak. Dit wil zeggen dat stress/piekeren vaak de oorzaak is van impotentie bij mannen. Men kan dit ontdekken omdat mannen dan 's nachts wel een erectie kunnen krijgen.

Daarnaast kan stress de bloedtoevoer naar de foetus verminderen en zo een miskraam veroorzaken. Stress zou ook een oorzaak zijn van mislukte IVF behandelingen.

Stress en groei

Stresshormonen beperken de groei. Zo zou (ouderlijke) liefde invloed hebben op de groei van kinderen.

Hoorcollege 5: Chronische en onbewuste stress

Stress, negatieve emoties en ziekte

Negatieve emoties hebben invloed op onze acute stressrespons (angst: flight;

woede: fight; depressie: opgeven) en chronische stressrespons. Er is bewezen dat deze negatieve emoties invloed hebben op ziekte (angst het meest, woede wat minder, voor depressie is er nog geen bewijs gevonden): hoe ernstiger de emoties, hoe groter de kans op ziekte. Die effecten blijken dus anders te zijn voor elke emotie.

Emotiespecifieke fysiologische en gezondheidseffecten

Elke emotie heeft een ander fysiologisch patroon: sommige variabelen verschillen per emotie, zoals een bloeddruk die bij een emotie wel verhoogt, maar bij een andere niet. Meeste variabelen zijn echter hetzelfde bij elke emotie.

Bij woede gaan de hartslag en de bloeddruk meestal omhoog. Dit is een voorbereiding voor de vechtreactie. Bij angst gaan zowel de hartslag als de perifere resistentie omhoog, als voorbereiding op vluchten. Bij depressie en geluk is alleen een verhoogde hartslag vastgesteld.

Er zijn vijf theorieën over emoties en de daarbij passende specifieke reacties:

Theorie 1: in het begin van een respons is het echter niet emotiespecifiek : er is een algemeen responspatroon (initial physiological response) dat initieel wordt geactiveerd, waarbij simpelweg wordt opgemerkt dat er een emotie is, maar nog niet welke. Alleen bij depressie is deze minder sterk.

Theorie 2: emoties kunnen in twee dimensies bekeken worden: arousal en negativitiet/positiviteit. Zie dia 30 voor een overzicht van de belangrijkste emoties en de twee dimensies. Hoe meer negativiteit en hoe meer arousal, hoe hoger de kans op ziekte. Wanneer we het driedimensionale systeem uit college 1 hiermee vergelijken, zien we dat ook oncontroleerbaarheid een rol speelt. Hoge arousal en weinig controle leidt tot een grotere kans op ziekte. Depressie is laag in arousal, dus daarom is er minder effect.

Theorie 3: er zijn twee soorten woede: dreiging-woede en challenge-woede. Beide soorten zorgen voor een verhoogde bloeddruk, maar hier zijn verschillende onderliggende mechanismen voor: challenge-woede zorgt via cardiac output voor een verhoogde bloeddruk, waardoor het lichaam actieklaar is (om te vechten). Dit is een kort respons. Dreiging-woede heeft te maken met verzet van het perifere zenuwstelsel en bereidt het lichaam juist voor om zich terug te trekken. Dit is een lang respons met hoge resistance, wat leidt tot een hogere kans op hart- en vaatziekten. Deze theorieën missen eigenlijk de variabele van duur, een lange duur verhoogt de kans op ziekte.

Perseveratieve emotionele cognitie

Stressresponsen worden verlengd door perseveratieve cognitie, wat betekent: het voortdurend denken aan negatieve gebeurtenissen in het verleden of de toekomst. Zorgen (worry) is hier het cognitieve aspect van, het gevoel is het emotionele aspect. Worry kan veel langer duren dan het gevoel. Worry en negatieve cognities (zoals o.a. ook ruminating) kunnen leiden tot angststoornissen, depressies, PTSS, OCD en somatische stoornissen.

Het reactiviteitsmodel stelt dat de intensiteit van fysiologische stressresponsen tijdens het meemaken van een stressvolle gebeurtenis belangrijk s voor het ontwikkelen van lichamelijke problemen. Het verlengde reactiviteitsmodel stelt dat de stressrespons niet alleen tijdens die gebeurtenis intens is, maar ook wanneer men er aan terugdenkt. Herhaalde gedachten over stressoren die intens zijn of extraam vaak vooromkomen, kunnen leiden tot angststoornissen. Alleen als je die gedachten blijft herhalen in je hoofd, kan het je gezondheid op de lange termijn beïnvloeden. Het piekeren is dus een mediator tussen een stressor en gezondheid.

Onbewuste stress

Kun je ook stress ervaren zonder dat je hier bewust van bent? Het ziet er naar uit van wel. Een belangrijk voorbeeld hiervoor is slaap: tijdens de slaap is men niet bewust, maar wanneer de stressrespons, en dan vooral de hartslag, zich hier doorzet, leidt de stressor dus zelfs zonder bewustzijn tot lichamelijke stress. De reactie wordt tot twee uur na de stessor verlengd, zelfs als je slaapt. Dat het zo lang duurt om fysiologisch weer op niveau te zijn, is niet toe te schrijven aan bewustzijn en bewuste zorgen. Onderzoek suggereert dat dit dus te wijten is aan een soort van “onbewuste worries”. Een goede manier om onbewustzijn te onderzoeken is met subliminale boodschappen: een boodschap wordt zo kort vertoond, dat het onder de drempel van bewustzijn ligt en dus neem je het niet bewust waar. Toch krijg je een fysiologische stressreactie als er subliminaal een schokkend plaatje wordt getoond. Dit levert bewijs voor het feit dat dus ook onbewust waargenomen stressoren tot stress kunnen leiden. Ook wordt een angstreactie op iets dat bewust waargenomen is versterkt of verzwakt door een subliminaal gepresenteerde reactie, die ofwel positief (verzwakkend) ofwel negatief (versterkend) is. Bij het subliminaal tonen van negatieve of positieve stereotypen is een significant verschil gevonden in hartslag en prestatie.

Hoe kan het dat stress veroorzaakt wordt door iets dat we niet bewust meemaken? Waarschijnlijk wordt alle cognitieve en emotionele informatie eerst gereguleerd zonder bewustzijn, en alleen een selectie komt binnen in ons bewustzijn. De niet-geselecteerde informatie is dus wel al gereguleerd geweest en dus verwerkt.

De verlengde perseveratieve cognitie-hypothese stelt dat er bij de verlengde stressrespons zowel bewust (worry) als onbewust (een beperking van het emotionele bewustzijn/REA (Restricted Emotional Awareness)) plaatsvindt. Het grootste deel van deze hypothese is bewezen, er moet alleen nog wat meer onderzoek gedaan worden naar de relatie met ziekteverwekkers en ziekte.

Persoonlijkheid

Een persoonlijkheids type kan de relatie tussen stress en ziekte moduleren: wanneer met een REA-persoonlijkheid, ook wel een repressive personality heeft, stop je alles weg. Freud had hier een theorie over. Deze is nu enigszins achterhaald, maar houdt simpel gezegd in dat wij sommige ongewenste gedachtes en emoties wegstoppen in het onbewustzijn, en dat versprekingen en impulsiviteit ons vertellen over wat zich in het onbewustzijn afspeelt. De Marlowe-Crowne Social Desirability (MC) meet in hoeverre je dingen onderdrukt.

Uit veel onderzoek is gebleken dat mensen met zo’n onderdrukkende copingsstijl en persoonlijkheid overactieve stressresponsen hebben, chronisch gestresst zijn en een grotere kans hebben op ziektes of complicaties. Dit omdat men niet bewust is van de stressoren en er dus ook niet mee kan copen. In college 1 werd verteld dat stress waar niet mee gecoped wordt kan veranderen in chronische stress. Dat gebeurt hier dus ook. Zo komt het ook dat mensen met alexithymie (een aandoening waarbij emoties niet kunnen worden uitgedrukt), een grotere kans hebben op ziekte en een vroegere dood.

Hoorcollege 6: Pijn, stress en subjectieve gezondheidsklachten

Introductie

In dit hoorcollege kijken we hoe chronische stress kan leiden tot subjectieve lichamelijke symptomen zoals pijn. Ook heeft dit college te maken met somatische klachten zonder lichamelijk aanwijsbare oorzaak. Als stress onbewust is, weet men niet over het probleem en kan men er dus ook niet mee copen. Geen coping leidt tot chronische stress (college 1), maar patiënten schrijven de pijn toe aan ziekte in plaats van stress. In 2008 is aangetoond dat pijn minder hevig wordt ervaren als de proefpersonen kijken naar een mooi schilderij dan wanneer ze voor en lelijk schilderij staan.

Wat is pijn?

Pijn is een reflexmatige reactie op stimuli die schade toebrengen. De ernst van de pijn wordt bepaald door zenuwinpulsen, die van de beschadigde pijn (bijvoorbeeld de wond op de knie) naar de hersenen gaan. In deze definitie zijn psychosociale factoren niet meegenomen. Het multidimensionele pijnmodel (zie ook dia 14) stelt dat er verschillende factoren zijn die de ernst van de pijn bepalen: nociceptie (opmerken dat er iets aan de hand is), gewaarwording (als je bewust bent van de pijn en er op let, doet het meer pijn dan wanneer je je aandacht ergens anders op focust), pijnbeleving (hoe je de pijn beleeft: wat je erbij denkt) en sociale factoren (hoe je omgeving op je pijn reageert; bijvoorbeeld wanneer je bij de kleinste pijn al vertroeteld wordt). De Gate Control theory en het Neuromatrix model of pain stelt dat zenuwimpulsen maar een klein onderdeel van pijn zijn.

Soorten pijn

Acute pijn is scherpe, plotselinge pijn. En dit is nuttig want het waarschuwt voor (potentieel) gevaar en zorgt voor een actietendentie. Acute pijnprikkels worden geactiveerd bij beschadiging (zoals het vastpakken van een cactus) en naar het brein gestuurd. De hand wordt teruggetrokken en terwijl dit gebeurt, wordt een pijninhiberend interneuron geactiveerd. Deze zet het pijnsignaal stop.

Constante pijn is langzame diffuse pijn met als functie het lichaam herstellen door rust te nemen. Het pijninhiberend interneuron wordt niet geactiveerd, waardoor het pijnsignaal aanwezig bijft.

Soms klopt de pijnervaring niet met de pijnprikkel:

• Allodynie: pijn ervaren bij een stimulus die normaal gesproken niet pijnlijk is (gevoeliger zijn: sensitisatie).

• Analgesie: geen pijn voelen terwijl dit wel hoort: het lichaam stilt de pijn te veel. Dit kan komen door acupunctuur, placebo-effecten, sporten en fysieke stress.

• Hyperalgesie: de pijnprikkel is een normale reactie, maar de emotionele reactie is buiten proportie. Ook dit kan komen door stress.

Rode draad 1: pijn wordt bepaald in de hersenen, is een subjectieve ervaring en kan zowel versterkt als verminderd worden door stress.

Stress en pijn: Negatieve emoties

Fibromyalgie is een vorm van gegeneraliseerde pijn en heeft de symptomen van zowel hyperalgesie als allodynie. Het komt vooral voor bij vrouwen, net als de meeste pijnstoornissen. Mensen met fibromyalgie ervaren negatieve emoties meer. Daardoor rapporteren en ervaren zij meer pijn. Bij negatieve emoties (zoals sociale exclusie) lichten dezelfde hersendelen op als bij pijn op een hersenscan.

Negatieve emoties komen ook door pijn: bij bijvoorbeeld somatische stoornissen is er geen bewijs, en dus ongeloof en ook onbegrip vanuit de omgeving. Negatieve reacties en afwijzing zijn ook gevolgen van pijnstoornissen.

Rode draad 2: Door negatieve emoties worden de stimuli in een negatievere affectieve toon verwerkt, wordt pijn minder geremd en is er meer spierspanning en sympathische activatie. Ook delen emotionele en fysieke pijn hetzelfde neurale netwerk.

Stress en pijn: Cognities

De vicieuze cirkel van pijncognities gaat als volgt: Door pijn gaat men pijnvermijdend denken: hypervigilantie (overdreven op zoek gaan naar een teken/signaal van pijn), angst voor pijn, worrying (tekenen van het lichaam sneller negatief interpreteren) en catastroferen (overal het ergste geval in zien). Door deze cognities gaat met passief copen met de pijn, zoals niet meer bewegen: pijnvermijdingsgedrag. Omdat het lichaam niet meer beweegt, en dat wel zou moeten, ontstaan er pijngevolgen, waardoor uiteindelijk de pijn erger wordt en de vicieuze cirkel weer verder gaat.

Er is ook een groep mensen bij wie de vicieuze cirkel anders verloopt: zij negeren de pijn juist en zetten door. Deze persistentiecognities lopen over in persistentiegedrag: in plaats van het lichaam laten herstellen, eisen ze veel van hun lichaam. Dit heeft natuurlijk ook pijngevolgen in het lichaam, net als bij de eerste cirkel, wat uiteindelijk weer zorgt voor meer pijnervaring.

Rode draad 3:Door cognities interpreteren we gewaarwordingen als lichamelijke symptomen, is de stressrespons langer en worden onze gedragingen anders, waardoor de vicieuze cirkels van pijn beginnen.

Stress en pijn: Verwachtingen

Verwachtingen hebben ook invloed op de ervaring van pijn. Het placebo-effect is hier een bekend voorbeeld van: men denkt een pijnstillend middel te krijgen, maar krijgt een neppil, die toch (een deel van) het pijnstillend effect geeft, door de verwachting van de patiënt. Ook kunnen mensen bijwerkingen van de echte pil rapporteren, terwijl ze de neppil hebben gekregen. Dit kan ook op een negatieve manier als men uit ervaring verwacht dat een medicijn niet werkt.

De verwachting over iets heeft ook invloed met hoe je er mee omgaat: als iets je al eerder gelukt is, verwacht je dat je het weer kunt. Als iets de vorige keer niet lukte, heb je negatieve verwachtingen. Uit onderzoek is gebleken dat mensen met positieve verwachtingen (dit moet mij wel lukken) ook echt sneller succesvol copen. Hulpeloosheid (mijn gedrag lijkt geen invloed te hebben op het resultaat) en hopeloosheid (wat ik ook doe, het lukt niet) hebben sustained arousal (hoge stressniveaus) als gevolg.

Rode draad 4: verwachtingen hebben invloed op pijn (versterkend of inhiberend) via factoren die contextueel of individueel kunnen zijn en alleen verwachtingen over pijn kunnen hetzelfde doen als een echte pijnstiller of –prikkel (placebo-effect).

Stress en subjectieve gezondheidsklachten

Bijna iedereen (96%) ervaart één subjectieve gezondheidsklacht elke maand, waarvan 10% tot 30% in ernstige mate. De meerderheid van de klachten die gerapporteerd worden bij een huisarts, zijn medisch niet verklaarbaar. Mensen die veel subjectieve gezondheidsklachten hebben worden eerder ziek en overlijden eerder. Veel gezondheidsklachten zijn nog niet goed verklaard: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).

Stress en subjectieve gezondheidsklachten: somatische sensitisatie

Als het zenuwstelsel telkens weer wordt gestimuleerd, kan habituatie (door herhaling een verminderde reactie gaan geven op de stimulus) optreden of juist sensitisatie (door herhaling een versterkte reactie gaan geven op de stimulus).

Het stress en het imuunsysteem hebben een geheugen. Het stressgeheugen wordt bewezen door mensen die een traumatische jeugd hebben gehad: zij ontwikkelen sensitiviteit voor latere gebeurtenissen en hebben meer kans op het ontwikkelen van depressie, angststoornissen, PTSS en enkele subjectieve gezondheidsklachten.

Het immuunsysteem wordt bewezen door een experiment, waarin dieren een imuunprikkel (ziekteverwekker) krijgen. Drie weken later krijgen zij een kleinere dosis van dezelfde immuunprikkel, maar de reactie is even groot als de eerste keer.

Cross-sensitisatie betekent dat een immuunreactie versterkt wordt, als vlak daarvoor een stressvolle gebeurtenis heeft plaatsgevonden.

Stress en subjectieve gezondheidsklachten: cognitieve sensitisatie

Bij cognitieve sensitisatie wordt alle informatie die met ziekte te maken heeft versterkt. Sensitisatie op somatisch niveau houdt in dat de pijndrempel en pijntolerantie lager liggen. Sensitisatie op cognitief niveau is een aandachts en geheugenbias voor ziektegerelateerde informatie. Zo kan het zijn dat je enorme pijn voelt, omdat je informatie binnen krijgt dat iets pijn moet doen, maar het kan ook zijn dat je iets niet voelt, omdat je niet doorhebt dat de pijngevende stimulus er is. Door cognitieve sensitisatie wordt bij langdurige/terugkomende pijn meer gelet op pijnsignalen en wordt er meer aan pijn toegeschreven. Zo rapporteer je bijvoorbeeld meer griepsignalen, als je net informatie over de griep hebt gekregen.

Rode draad 5: bij sensitisatie is er een lagere drempel van pijn en stress, een versterkte interpretatie van stimuli en een versterkte fysiologische en psychologische stressrespons.

Hoorcollege 7: Werk gerelateerde stress

Werkstress is gerelateerd aan hogere kans op ziekteverschijnselen. Vaak wordt de term occupational stress gebruikt voor werkstress. Occupational health psychology gaat over de toepassing van psychologie op werkkwaliteit, veiligheid, gezondheid en welzijn. Er is een nationaal instituut: National Insitute of Occupational Safety and Health (NIOSH).

Positieve effecten van werk

Om te beginnen heeft werk voordelen. Geen werk hebben is geassocieerd met minder mentale en fysische gezondheid. Werk hebben heeft meerdere voordelen: financiele bronnen, sociale groep, dagelijkse structuur, gevoel van vervulling, leren/ontwikkeling en een doel in het leven.

Prevalentie van werkstress(oren)

Vroege symptomen en lange termijn consequenties uiten zich fysiek, psychologisch en in gedrag.

Kenmerken van een burn-out zijn emotionele uitputting, depersonalisatie en verminderde persoonlijke vervulling. De prevalentie is afhankelijk van het beroep, maar in Nederland ligt volgens het CBS het percentage op ongeveer 13% van de werkende populatie.

Hart- en vaatziekten worden ook vaan toegeschreven aan werkstress. De belangrijkste gezondheidsklachten zijn lichamelijke klachten (60%) en stress, depressie en angstklachten (14%).

Consequenties van werkstress treffen niet alleen het individu, maar ook de werkgever/organisatie en de maatschappij.

Onder andere het niveau van stressoren, tijdsduur, herhaling, lichamelijke gezondheidsstatus, leeftijd, geslacht, psychologische staat en copingmechanismes zijn factoren die meespelen bij het omgaan met stress.

Soorten stressoren

Het soort werkstressoren kun je opdelen in lichamelijke, taak-gerelateerde, rol-, sociale, werkschema-gerelateerde en carriere-gerelateerde stressoren, stressvolle veranderingsprocessen en traumatische gebeurtenissen.

Je kunt onderscheid maken in acute of chronische stress. Acute stress is plotseling en kortdurend. Chronische stress is wanneer de omgeving voortdurend te veel van je vraagt. (Rode draad 1: korte stress is in principe goed en langdurige stress fout.) Bij een acute ernstige stressor (traumatische gebeurtenis) spreek je van ‘critical incident’. Dit is een onverwachte gebeurtenis met een grote emotionele impact die normaalgesproken effectieve copingmechanismes overwinnen. Dit soort gebeurtenissen zijn onvoorspelbaar, oncontroleerbaar, geven confrontatie, zijn (levens)bedreigend en kunnen herhaaldelijk voorkomen. Critical incidents kunnen leiden tot acute stress disorder (binnen 4 weken, maximaal 4 weken), een post traumatische stress disorder (later dan 4 weken) of middelenmisbruik. Dit komt vaak voor in extreme beroepen.

Stressoren kunnen ook worden opgedeeld in ‘challenge’ of ‘hindrance’ stressoren. Challenge stressoren zijn uitdagende stressoren door hoge werklast, veel verantwoordelijkheid en complexiteit. Hindrance stressoren zijn stressoren waar je hinder van ondervindt vanwege rol ambiguïteit, rol conflict of sociaal conflict.

Werkstressoren zorgen niet alleen voor stress, maar er kan een neerwaartse spiraal ontstaan doordat de werknemer bijvoorbeeld slecht slaapt, minder efficiënt werkt, piekert en niet herstelt.

Moeilijkheden in werkstressonderzoek

Allereerst is er het ‘healthy worker effect’ wat inhoudt dat je vooral gezonde werknemers onderzoekt, omdat de ernstige slachtoffers van werkstress misschien al wel thuis zitten. Dit leidt tot een algemene onderschatting van de relatie tussen de stressor en de uitkomst.

Daarnaast is het lastig om causaliteit vast te stellen. Misschien is er wel een derde variabele aanwezig en de richting van het effect kan verschillen:

• normale causaliteit: hoge werklast  vermoeidheid

• omgekeerde causaliteit: vermoeidheid  hoge werklast

• wederkerige causaliteit: hoge werklast vermoeidheid

Er zijn twee plausibele verklaringen voor omgekeerde causaliteit. De drift hypothesis stelt dat mensen met een slechte gezondheid de slechte banen krijgen. De true strain-stressor hypothesis stelt dat bijvoorbeeld depressieve symptomen tot verminderde sociale steun leiden.

Werkstresstheorieën

Opvattingen over werkstress zijn op te delen in ‘simple’ cause-consequene view, interactional view of transactional view.

Een ‘simple’ cause-consequence view is bijvoorbeeld het Vitamin model. Dit model legt een analogie met het effect van vitaminen. Kenmerken van werk hebben twee verschillende effecten, namelijk een Constant Effect (CE) of Additional Decrement (AD), hypervitaminosis. Bij CE neemt het effect toe tot een bepaald maximum en hierna blijft het effect gelijk ondanks dat het werkkenmerk toeneemt. Bij AD gebeurt dit ook, maar komt er vervolgens een punt waar door toename van het werkkenmerk het effect weer afneemt. Dit model is gelimiteerd tot taakeisen, autonomie en sociale support, maar er is wel een focus op curvilineariteit.

Hierna volgen theorieën met een interactional view. Het Job Demand-Control (JDC) model gaat uit van een werking tussen ‘job demands’ (werkeisen) en ‘job control’ (regelmogelijkheden), beide factoren kunnen hoog of laag zijn. Er zijn dus vier uitkomsten mogelijk. Wanneer de werkeisen en regelmogelijkheden beiden laag zijn, neemt de werknemer een passieve houding aan. Wanneer de werkeisen laag zijn, maar de regelmogelijkheden hoog is er lage spanning. Wanneer de werkeisen hoog zijn, maar de regelmogelijkheden laag is er een vergroot risico op psychologische spanning en lichamelijke ziekte. Wanneer de werkeisen en regelmogelijkheden beiden hoog zijn, is er een optimale situatie en heeft de werknemer een actieve houding. (Rode draad 3: stress door oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid.)

Een model dat hierop lijkt is het Job Demands-Resources (JDR) model. Resources zijn werkaspecten die job demands verlagen, helpen bij het behalen van werkdoelen of persoonlijke groei, leren en ontwikkeling stimuleren. Resources zijn op verschillende niveaus: organisatie, interpersoonlijke en sociale relaties, de organisatie van werk en de taak. Er zijn twee processen: energy-draining process (werkeisen leiden tot overbelasting) en motivational process (resources leiden tot betrokkenheid en positieve uitkomsten).

Het Demand-Induced Strain Compensation (DISC) model werkt volgens het ‘triple match principle’: demands-resources-outcomes.

Het Effort-Reward Imbalance (ERI) model stelt dat er een balans moet zijn tussen effort (werkeisen) en reward (belonging daarvoor). Dit werkt reciprocerend als een soort kosten tegen de baten. Dit kan zowel intrinsiek als extrinsiek zijn. Extrinsiek ERI in combinatie met te veel belasting leidt tot het grootste risico op slechte gezondheid.

Als laatste interactional view theorie is er Person-Environment Fit model. Er zijn twee dimensies in dit model. Supplies-value fit (S-V fit): resources moeten passen op de waarden en doelen van de werknemer. Demands-abilities fit (D-A fit): werkeisen moeten passen bij de vaardigheden en mogelijkheden van de werknemer.

Als laatste is er de transactional view. Een voorbeeld is het model van Lazarus. Volgens dit model ligt de hoeveelheid stress aan primary appraisal (is de stressor positief/negatief/neutraal en bedreigend/uitdagend) en secondary appraisal (mogelijkheid er mee te kunnen copen en bronnen beschikbaar daarvoor) die vervolgens tot een manier van coping leiden waardoor vervolgens stress ontstaat of niet.

Preventie van werkstress

Primaire preventie (preventieve aanpak) wil het aantal werkstressoren terugdringen.

Secondaire preventie (verbeterende aanpak) werkt op het copen met de werkstressoren die er zijn. Tertiaire preventie (reactieve aanpak) behandelt gestreste werknemers.
 

Hoorcollege 8: Stressmanagement

Chronische tress beïnvloedt onze lichamelijke gezondheid. Kunnen we daar iets aan doen? En hoe? Volgens Sapolsky hebben we chronische stress zelf gecreëerd door piekeren en moeten we er dus ook zelf wat aan kunnen doen. Context van interventies kan vanuit organisaties zijn of een individuele aanpak.

Veranderen

De vraag is of we onze stressreacties kunnen veranderen. Bij gedragsverandering blijkt uit de statistieken dat veel mensen al snel opgeven. Stressreacties zijn moeilijk te veranderen, omdat ze jarenlang getraind zijn. Ook blijkt dat de motivatie om te veranderen altijd groter is dan de uiteindelijke verandering. Om een beetje te veranderen moet je dus veel motivatie hebben. Wat motivatie betreft komen er doorgaans drie cliënt-types langs in GGZ-instellingen: bezoekers (kijken over het probleem heen of ontkennen het probleem), klagers (erkennen het probleem, maar leggen de schuld bij de omgeving in plaats van zichzelf) en klanten (erkennen het probleem bij zichzelf).

Stress-management technieken

Er zijn veel verschillende soorten technieken voor stress-management.

Veranderen van de appraisal of coping

Cognitieve gedragstherapie verandert vooral de inhoud van gedachten en in mindere mate het gedachteproces.
Het ABC-model is een bekend model over stress en stelt dat bij een Actie (bijvoorbeeld dat je grap niet wordt gehoord door je klasgenoten) een bijbehorende Bril hoort (hoe je het interpreteert, bijvoorbeeld denken dat niemand je leuk vindt). Die Bril leidt dan weer tot Consequenties: gedrag en gevoel. Cognitieve gedragstherapie interventies pakken de bril aan en zetten als het ware een andere bril op. Cognitieve gedragstherapie voegen de D en de E toe: Discussie (welke Bril kan er beter op?) en het Effect (helpen deze nieuwe gedachtes nou?).
Ook kan je bij deze therapie een hierarchisch model opstellen met de patiënt van dingen die hij/zij het engst vindt of het minst eng vindt. Je begint met de dingen die hij/zij het minst eng vindt en bouwt zo op.
Ook Mindfulness (afstand nemen van je gedachtes en nergens op te focussen) blijkt een verminderend effect te hebben op stress, en focust zich dus vooral op het gedachtenproces en niet op de inhoud van gedachtes.

Er zijn ook onbewust gedachten, dus onbewuste stress. Dit is moeilijker aan te pakken.

Direct ingrijpen op biologische stress

Een gezond lichaam is erg belangrijk bij stress: een gezonde levensstijl (lichaamsbeweging en dieet) kan stress beïnvloeden.
Sport vermindert stress door een gevoel te geven van controle en zelfwaardering, de persoon af te leiden van de stressoren, de stressreactie te verlagen en cognitieve capaciteiten te versterken.
De relaxatiemethode van Jacobson, waarbij men de spieren eerst aanspant en dan ontspant, blijkt ook te werken.
Daarnaast zijn er de laatste jaren veel nieuwe technologieën gevonden om stress te verminderen: medicatie, elektro-interventies en magnetische interventies (zoals Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)).
Deep brain stimulation (waarbij er in het brein delen worden gestimuleerd) en de de vagus-zenuw stimulatie (waarbij de vagus – de belangrijkste zenuw in het parasympatisch zenuwstelsel die verbonden is met o.a. de amygdala – wordt gestimuleerd) werken tegen depressie: de stemming verbetert significant.

Traumatische stress

Na het beleven van een traumatische gebeurtenis (een gebeurtenis waarbij de persoon een bedreigende en/of verwondende gebeurtenis ervoer, hier intense angst bij ervoer en de persoon hulpeloos was) kan iemand een acute stressstoornis krijgen, die na twee weken tot een maand kan overgaan in PTSS: Post Traumatische Stress Stoornis. De DSM-criteria zijn te vinden op dia 56, maar de vier grootste factoren zijn: intrusies zoals flashbacks, vermijding van de situatie of trauma-gerelateerde dingen, verslechtering van cognities en stemming en verandering in arousal en reactiviteit. De persoon moet ouder dan 6 jaar zijn om de diagnose te krijgen, en moet minstens een maand last hebben van de klachten. PTSS kan behandeld en missschien zelfs voorkomen worden met debriefing (CISD), wat bestaat uit de volgende 7 stappen:

• introductie,

• feiten,

• gedachten,

• reactie,

• symptomen,

• educatie,

• afsluiting.

Van CISD is bewezen dat het de symptomen van PTSS wel degelijk reduceert, maar of het ook echt werkt als preventie is niet bewezen.

Conclusie

Er kan dus wel degelijk iets gedaan worden tegen stress. Er kan dan gefocust worden op:

• de inhoud van gedachten of juist het gedachteproces,

• de fysieke toestand zelf,

• de blootstelling aan stressoren en wat voor stressoren dat zijn.