HC5: Mechanisme van het baringsproces

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college worden het baringsproces en de fases ervoor en erna besproken
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Voor de baring

De vagina en baarmoeder liggen achter de blaas. De blaas kan tijdens de zwangerschap verdrukt worden. Tijdens de zwangerschap zwemt de foetus in het vruchtwater in de baarmoeder. Hij krijgt via de navelstreng voedingsstoffen.

De baarmoeder:

De baarmoeder bestaat uit:

• Uterus
  • Glad spierweefsel (myometrium)
  • Rustig, geen gecoördineerde contracties, m.u.v. ongecoördineerde Braxton Hicks contracties aan het einde van de zwangerschap (voorweeën)
• Cervix (baarmoedermond)
  • Bindweefsel
  • Sterkere collageen verbindingen
  • Zachter

De uterus moet tijdens de zwangerschap uitzetten, wat goed kan omdat er weinig bindweefsel is. Omdat er in de cervix voornamelijk bindweefsel zit, kan deze goed gesloten blijven. Als er een cervixinsufficiëntie is, blijft de cervix niet goed dicht waardoor het kind verloren kan worden.

Aan het einde van de zwangerschap moet de cervix weker worden → hierlangs moet het kind naar buiten. De baarmoeder moet juist steviger worden → het kind moet naar buiten geduwd worden. In het begin van de zwangerschap is de cervix dus staand en gesloten, aan het einde verstreken en open.

Aanzet tot baring

Baring wordt gezien als het proces van een regelmatige uteruscontractie. Dit leidt tot een sluiting van de uterus en daarbij geboorte van het kind inclusief de placenta. Het begin en de eindfase van een zwangerschap is niet exact weer te geven. Het einde van de eindfase wordt gemarkeerd als het moment dat het kind en de placenta zijn uitgedreven.

Fases:

De baring is opgedeeld in verschillende fases:

• Het eerste tijdperk: de ontsluitingsfase
• Het tweede tijdperk: de uitdrijvingsfase
  • Er is volledige ontsluiting: de baarmoedermond is helemaal open en de vrouw perst actief mee
• Het derde tijdperk: het nageboortetijdperk
  • De moederkoek/placenta wordt geboren
• Het vierde tijdperk: als de moeder weer stabiel wordt
  • De eerste 2 uur na de geboorte van de placenta

Baringstijd:

De gemiddelde duur van de zwangerschap bij de mens is 280 dagen. Dit wordt gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, 2 weken hierna vindt de bevruchting plaats. Vroeger gebruikte men de regel van Naegele:

• De laatste dag van de menstruatie + 9 maanden + één week bij op = verwachte bevaldatum

Nu wordt de bevaldatum berekend m.b.v. een echo, waarin meerdere gegevens worden ingevoerd. Meestal wordt deze echo in de eerste 13 weken gemaakt. Dit gebeurt op basis van de crown-romp lengte.

Eén op de twintig vrouwen bevalt op de uitgerekende datum. Als dit niet gebeurt, is er niet per definitie iets mis:

• De à terme periode is 37-42 weken (259-294 dagen)
• De pre terme periode is onder de 37 weken
• De post terme periode is na 42 weken
  • Komt nu bijna niet meer voor → men probeert elke vrouw voor dat moment te laten bevallen door inleiding
  • Een te lange zwangerschap vergroot de kans op foetale zwangerschap

De baringstijd heeft een (onnauwkeurige) samenhang met het verloop van de zwangerschap:

• Vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap of waarvan het niet de eerste zwangerschap is bevallen vaker 's ochtends (04:00-10:00u)
• Vrouwen met een gecompliceerde zwangerschap bevallen vaker 's middags
  • Dit komt gedeeltelijk doordat het voor de vrouw en arts handiger is om de bevalling 's middags te doen

Rol van hormonen

Verschillende hormonen spelen tijdens de zwangerschap een rol:

• Cortisol
  • Zorgt voor een afname van progesteron en een toename van oestradiol
  • Zorgt er bij de foetus voor dat de foetus klaar is om geboren te worden
• Oestradiol
• Progesteron
  • Stijgt heel hard tijdens de zwangerschap
  • Zorgt ervoor dat het gladde spierweefsel in de baarmoeder gerelaxeerd blijft → een belangrijke remmer van contracties
    • Als bij dieren progesteron wordt onttrokken, wordt de bevalling geïnduceerd
    • Bij mensen is wel progesteron aanwezig tijdens de bevalling
      • Dit wordt verklaard door de aanwezigheid van minder actieve progesteron receptoren en door de verandering van de progesteron/oestradiol verhouding
  • Heeft ook effect op het gladde spierweefsel in de maag en darmen → zwangerschapskwaaltjes (bijv. obstipatie)
• Relaxine
• Oxytocine
  • Wordt gemaakt buiten de zwangerschap
  • Wordt gemaakt in de achterkwab van de hypofyse
  • Productie neemt aan het einde van de zwangerschap toe
    • Ook krijgt het gladde spierweefsel van het myometrium krijgt veel meer oxytocinereceptoren
  • Belangrijk bij de ontsluiting, persing en nageboorte
  • Wordt gebruikt voor:
    • Inleiding van de bevalling
    • Niet vorderende baring
    • Voorkomen/behandelen fluxus (veel bloedverlies)
  • Heet ook wel het knuffelhormoon/verliefdheidshormoon
• CRH
  • Wordt geproduceerd door de placenta
  • Stijgt exponentieel tijdens de zwangerschap
  • Hogere concentraties leiden tot een vroegere bevalling
  • Positieve terugkoppeling:
    1. Als het hormoon geproduceerd wordt, wordt ACTH in de hypofyse geproduceerd
    2. ACTH zorgt voor productie van cortisol en DHEAs in de bijnier
    3. Dit leidt tot een verandering van de progesteron-oestradiol verhouding
    4. Dit leidt tot meer CRH-productie
    • Dit gebeurt ook bij het kind → leidt tot rijping van de longen en toename van surfactant
• Prostaglandine
  • Wordt geproduceerd in de decidua (maternale deel van de placenta)
  • Wordt gestimuleerd door surfactant (als het kind rijpe longen heeft)
  • Zorgen voor productie van metalloproteases
    • Metalloproteases in de vliezen zorgen ervoor dat de vliezen breken
    • Metalloproteases in de cervix zorgen ervoor dat de cervix weekt →  cervix gaat open → decidua komt los van de cervix → productie prostaglandines
  • Wordt gebruikt bij inleidingen bij een onrijpe cervix
  • Wordt gebruikt bij abortus/afbrekingen
  • Een afname van progesteron en een toename van oestrogeen veroorzaakt een toename van prostaglandine
  • Zorgt ervoor dat er meer gap junctions in het myometrium komen
  • Zorgt ervoor dat collageenbundels in de cervix uiteenvallen
  • Maakt (samen met oestradiol) meer oxytocinereceptoren
• Catecholamine

Dieren:

Bij schapen bepaalt het lam wanneer de baring op gang komt:

1. Er gaat een seintje van de hypothalamus, naar de hypofyse, naar de bijnier
2. De bijnier gaat cortisol afgeven → er komt een afname van progesteron en een toename van oestrogeen
3. Door de verandering in de progesteron-oestrogeen ratio neemt de hoeveelheid prostaglandine toe
4. De bevalling komt op gang

Bij de mens is het proces waarschijnlijk vergelijkbaar, maar dit is nog niet helemaal bekend. Waarschijnlijk is het een combinatie van een moederlijk en foetaal proces. Het foetale proces is nog onduidelijk.

Anencefalie:

Bij baby's met anencefalie (een schedeldak defect, waarbij het vruchtwater de hersenen van de foetus vernietigen) duurt de zwangerschap langer dan 40 weken. Hieruit wordt geconcludeerd dat het foetale proces invloed heeft op de duur van de zwangerschap. Het moederlijk proces gaat over de verweking van de cervix en contracties van de uterus.

Postpartum:

Na de bevalling is het hormoon oxytocine nog steeds belangrijk. Het heeft een aantal functies:

• Het samentrekken van de uterus en het geboren worden van de placenta
  • Door het samentrekken wordt de moederkoek losgewoeld van de wand
  • Als de contractie sterk genoeg is, gaat dit niet gepaard met bloedverlies
• Het geven van borstvoeding
  • Als het kind aan de tepel zuigt, ontstaat er een seintje waardoor oxytocine wordt geproduceerd → het spierweefsel rond de melkklieren gaat samentrekken
• Het terugkeren van de baarmoeder naar de oorspronkelijke grootte voor de zwangerschap

Veranderingen in het myometrium en vorm van de uterus

Uterus:

Bij een niet zwangere vrouw die nog nooit een kind heeft gekregen is de baarmoeder zo groot als een mandarijn. Als een vrouw wel al een kind heeft gekregen is deze zo groot als een sinaasappel. Aan het einde van de zwangerschap is de baarmoeder zo groot als een watermeloen.

Er is een verschil tussen moeders die voor het eerst en niet voor het eerst bevallen:

• Voor het eerst: de baarmoederwand wordt eerst korter (verstrijken) en gaat vervolgens open
• Niet voor het eerst: het verstrijken en openen gebeurt tegelijkertijd

Cervix:

De cervix bevat veel bindweefsel en weinig spierweefsel. Aan het einde van de zwangerschap vallen de collageenbundels o.i.v. prostaglandines uiteen → de cervix verweekt.

Het myometrium:

Aan het einde van de zwangerschap gebeuren er een aantal dingen met het myometrium:

• Meer contractiliteit: door meer prostaglandines en oxytocine komt er meer calciuminflux in de cel → er zijn meer contracties mogelijk
  • Actine is niet meer globulair (in bolletjes) maar filamenteus
• Gevoeliger: toename van het aantal gap junctions zorgen ervoor dat de spiervezels steeds meer gezamenlijk gaan samentrekken
  • Toename van het aantal gap junctions in de gladde spiervezels van het myometrium zorgen ervoor → dat als het ene deel van het myometrium contraheert, andere delen ook gaan contraheren
    • De toename van het aantal gap junctions wordt veroorzaakt door prostaglandines