HC9: Macroscopie van de buik

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • Dit college beschrijft de macroscopische anatomie van de buik
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Maag

De maag bestaat uit:

• Fundus: bovenste deel van de mag
  • Hier bevindt zich vrije lucht
• Cardia: hier komt de slokdarm in de maag uit
• Corpus: het grootste deel van de maag
• Antrum
• Pylorus

De maag kan allerlei vormen aannemen.

Dunne darm

Na de maag komt de dunne darm. De dunne darm bestaat uit:

• Duodenum
  • Pars superior
  • Pars descendens
    • Halverwege het pars descendens komen de galwegen op het duodenum uit
  • Pars horizontalis/inferior
  • Pars ascendens
• Jejunum
• Ileum

Dikke darm

Na de dunne darm komt de dikke darm. De dikke darm bestaat uit:

• Coecum (blinde darm)
• Colon ascendens
  • Flexura hepatica/colica dextra: bocht tussen het colon ascendens en transversum
• Colon transversum
  • Flexura lienalis/colica sinistra: bocht tussen het colon transversum en descendens
  • De organen in de buik kunnen verschuiven → het colon transversum kan onderin de buik terechtkomen
• Colon descendens
• Colon sigmoïdeum
• Rectum

Peritoneum

De peritoneale holte is eigenlijk geen holte → er liggen allerlei organen in. Peritoneum bepaalt de "aardrijkskunde" van de buik. Het peritoneum is belangrijk omdat het het verplaatsen van vloeistoffen mogelijk maakt, en het de buik in compartimenten "hakt".

Er zijn 3 locaties van organen in de buik t.o.v. het peritoneum:

• Intraperitoneaal: het orgaan ligt ingestulpt in het peritoneum
  • Er zit visceraal peritoneum om het orgaan, en daaromheen zit pariëtaal peritoneum dat tegen de buikwand aan ligt
  • Terwijl het uitstulpt in het peritoneum neemt het de bloedvaten die naar en van het orgaan gaan met zich mee → komen in het dubbelblad peritoneum te liggen → dit dubbelblad peritoneum gaat mesenterium heten
  • Mobiele organen (maag, milt, darmen en lever)
    • Door slijm kunnen de viscerale en pariëtale laag t.o.v. elkaar bewegen
• Secundair retroperitoneaal: een intraperitoneaal orgaan dat verkleefd aan het pariëtale peritoneum is geraakt
  • Immobiele organen (colon ascendens, descendens en duodenum)
• Extraperitoneaal: geheel buiten de peritoneale holte
  • Retroperitoneaal, subperitoneaal of preperitoneaal
  • Immobiele organen (nieren, blaas, rectum en grote vaten)

Voor de geboorte maken de maag en het duodenum een bocht → er ontstaat een "S"-vorm. Hierna draaien ze om hun as heen, waardoor het duodenum en de pancreas tegen de achterwand aan komen te liggen en hier uiteindelijk mee verkleven → liggen secundair retroperitoneaal.

Naamgeving:

Het peritoneum heeft verschillende gedeeltes die een aparte naam hebben:

• Mesenterium
  • Dubbellaag peritoneum
  • Ontstaat t.g.v. invaginatie van peritoneum door een orgaan
  • Verbindt het orgaan met de lichaamswand
  • Wordt vaak vernoemd naar het orgaan dat eraan hangt:
    • Mesocolon transversum
    • Mesosigmoïd
    • Mesoappendix
    • Mesenterium (dunne darm)
      • Als er wordt gesproken over het mesenterium, gaat het over het jejunum en ileum
      • Een mesenterium = de algemene term, het mesenterium = mesenterium van het jejunum en ileum
  • Geeft doorgang aan bloedvaten, zenuwen en lymfevaten tussen orgaan en lichaamswand
• Peritoneale ligamenten
  • Dubbellaag peritoneum
    • Normaal is een ligament een vaste bindweefselstrook
  • Vormt een verbinding tussen een orgaan met de buikwand of een ander orgaan
    • In ligamenten tussen een orgaan en de buikwand liggen geen bloedvaten en zenuwen
    • In ligamenten tussen 2 organen kunnen wel bloedvaten en zenuwen liggen
  • Belangrijke ligamenten:
    • Ligamentum hepatoduodenale: tussen lever en duodenum
    • Ligamentum hepatogastricum: tussen lever en maag
    • Ligamentum gastrocolicum: tussen maag en colon
    • Ligamentum gastrolienale: tussen maag en milt
    • Ligamentum falciforme: bij de lever
      • Dit is ventraal mesenterium
    • Ligamentum coronaria: bij de lever
      • Lijkt van bovenaf op een kroontje
      • Omringt de area nuda: het gedeelte dat tegen het diafragma aanligt
• Omenta
  • Dubbel- of meerlagig peritoneum vanuit de maag of het proximale deel van het duodenum naar naburige organen in de buik
  • Omentum majus (vetschort)
  • Omentum minus
    • Bestaat uit het ligamentum hepatoduodenale en hepatogastricum

Mesenterium

Er zijn twee soorten mesenterium:

• Dorsaal mesenterium: verbindt de organen met de achterwand van het lichaam
  • Het omentum majus
    • Verkleefd aan het colon transversum
• Ventraal mesenterium: rondom de lever en maag
  • Omentum minus: gedeelte tussen de lever en maag
    • Ligamentum hepatoduodenale
      • Omvat de vena portae, galbuis en arteria hepatica
    • Ligamentum hepatogastricum
  • Ligamentum falciforme: gedeelte tussen de lever en voorste buikwand
    • Ligamentum teres hepatis: de dikke onderwand

Ventraal mesenterium:

Het ventrale mesenterium is gevormd uit een stuk ventraal peritoneum waar de lever uit is gegroeid.

Een deel van het ventrale mesenterium voor de lever verbindt de lever met de navel → het ligamentum falciforme. De onderrand is in een foetus de vena umbilicalis en heet het ligamentum teres hepatis. Hieromheen zit weer peritoneum → het ligamentum falciforme.

Het andere deel ventraal mesenterium is het stuk tussen de lever een maag, waar de galblaas ook aan vast zit. Dit is het omentum minus, en heeft twee gedeeltes:

• Ligamentum hepatoduodenale
• Ligamentum hepatogastricum

Bursa omentalis:

De bursa omentalis is een holte tussen de maag en pancreas, achter het omentum minus:

1. Door draaiing van de maag, duodenum en pancreas komt er een holte achter te liggen
2. De pancreas en het duodenum verkleven (secundair retroperitoneaal) → hier verdwijnt de holte
3. De holte blijft achter de maag aanwezig → de bursa omentalis
   • Ligt dus achter de maag en het omentum minus
   • Een holte tussen de maag en pancreas (de pancreas is achter de maag gaan verkleven)

Het foramen ovale is een opening naar de bursa omentalis toe.

Darmen:

Voor de geboorte draait het hele colon en neemt het het mesenterium mee. Bij de darmen heeft het mesenterium dus speciale eigenschappen:

• Mesocolon ascendens, transversum, descendens en sigmoid
  • Ontstaat doordat het colon bij draaiing zijn mesenterium meeneemt
  • Mesenterium van het colon ascendens en descendens verkleven met de achterwand en worden secundair retroperitoneaal
• Radix mesenterii
  • Grens waar het mesenterium van de darmen overgaat van los naar verkleefd
  • Vanaf hier gaat het mesenterium met de darmen "uitwaaien"
  • Begint bij het punt van Treitz
    • Ligt bij het ligament van Treitz: een duodenojejunale overgang → van secundair retroperitoneaal naar intraperitoneaal
    • Het jejunum komt uit "de diepte", hij duikt ineens op

Vascularisatie

Arteriën:

Er gaan 3 grote arteriën naar het darmstelsel:

• Truncus coeliacus
  • Voedt de oorspronkelijke voordarm (t/m halverwege het duodenum, net voorbij de Papil van Vater)
    • De Papil van Vater is de inmonding van de galweg in het duodenum
  • Splitst zich na afsplitsing van de aorta in 3 arteriën:
    • Arteria hepatica communis
      • Arteria hepatica propria: loopt echt naar de lever
      • Arteria gastroduodenalis: loopt tussen het duodenum en de pancreas naar beneden (voorziet het duodenum en de pancreas)
    • Arteria gastrica sinistra
    • Arteria splecnica/lienalis
• Arteria mesenterica superior
  • Voedt de oorspronkelijke middendarm (t/m 2/3 van het colon transversum)
  • Waaiert uit in de mesenterium
    • Een deel ligt in het verkleefde mesocolon ascendens
• Arteria mesenterica inferior
  • Voedt de oorspronkelijke einddarm (t/m het rectum)

Al deze vaten liggen retroperitoneaal in de buik.

Vena portae:

De venen hebben een bijzonder verloop:

1. De vena mesenterica inferior komt uit op de vena splenica/lienalis
2. De vena splenica/lienalis komt samen met de vena mesenterica inferior → vormt de vena portae
3. De vena portae loopt naar de lever

Als een patiënt een sigmoïd carcinoom heeft, en er getest moet worden naar uitzaaiingen wordt er eerst gekeken naar de lever.

Rectum:

In het rectum gaat niet al het veneuze bloed gaat via de vena mesenterica inferior naar de vena portae → een deel gaat direct naar de vena cava inferior. Hierdoor geeft een zetpil een hogere concentratie paracetamol in het bloed dan een oraal tablet.

Vena umbilica:

Voor de geboorte gaat de vena umbilica (nu het ligamentum teres hepatis) naar de vena portae. Omdat het niet de bedoeling was dat al het bloed eerst door de capillairen van de lever ging, was er een ductus venosus. Na de geboorte verbindweefselt dit en ontstaat het ligamentum venosum.

Lever en galwegen

Scheiding van de lever:

De lever ligt bij de area nuda tegen het diafragma. Hier zit geen peritoneum.

Het ligamentum falciforme met ligamentum teres lopen uit over de lever. Anatomisch wordt hier de lever een linker- en rechterdeel verdeeld. De chirurgische scheiding tussen de linker- en rechterhelft van de lever is van voren niet goed te onderscheiden. Echter kan postero-inferior vanaf de vena cava inferior een lijntje naar de galblaas getrokken worden → dit is de scheiding tussen het linker en rechterdeel van de lever en heet de lijn van cantlie.

Tussen de anatomische en chirurgische scheiding liggen 2 lobi:

• Lobus caudatus (I)
• Lobus quadratus (IV)

Aan de achterkant ligt hier ook de porta hepatis, waar verschillende structuren samenkomen:

• Arteria hepatica
• Galweg
• Vena portae

Deze structuren liggen in het ligamentum hepatoduodenale.

Galbuis:

De galwegen bestaan uit verschillende delen:

• Ductus hepaticus: waarin gal gemaakt in de lever stroomt naar het duodenum
• Ductus cysticus: waarin gal gemaakt in de galbuis stroomt naar het duodenum
• Ductus choledochus: waarin gal gemaakt in de lever en galblaas stroomt naar het duodenum (de ductus hepaticus en cysticus zijn samengekomen)

Op een gegeven moment kruizen de ductus choledochus en de ductus pancreaticus → draineren samen via de papil Vater in het duodenum. Een andere aftakking van de ductus pancreaticus draineert in de papilla minor. Dus:

• Papilla minor
  • Bovenste papil
  • Ontvangt alleen van de ductus pancreaticus
• Papil van Vater
  • Onderste papil
  • Ontvangt van de pancreas en ductus choledochus

Lymfesysteem

Dit alleen afvalstoffen, maar ook vetten worden opgenomen in het lymfesysteem. Dit wordt gedaan door chylomicronen. Het lymfesysteem werkt als volgt:

1. Door druk in de capillairen wordt er meer vocht uit de capillairen geperst dan er weer in komt
2. Het overgebleven vocht ligt interstitieel en loopt via allerlei open lymfevaten weg, hierbij neemt het veel onzuiverheden en afvalstoffen langs de lymfebanen en lymfeknopen mee
   • Lymfeknopen merken bacteriën op
3. Vanaf de darmen worden ook vetten opgenomen
4. Net onder het diafragma zit er een grotere verzamelknop zitten: de cysterna chili
5. Het lymfe gaat door het diafragma heen en komt in de ductus thoracicus
6. De ductus thoracicus komt uit in de vena brachiocephalica, die een hoek vormt met de vena jugularis: de angulus venosus

• Alle afvalstoffen vanuit het linkerdeel van het lichaam komen uit in de angulus venosus sinistra → er ontstaan snel vergrote lymfeklieren
• Alleen de afvalstoffen uit de romp en het hoofd van het rechterdeel van het lichaam komen uit in de angulus venosus dextra