Het classificeren van verslaving en de geschiedenis - Chapter 1

Introductie

De term verslaving wordt in de wetenschappelijke literatuur steeds minder gebruikt. Tegenwoordig worden de termen overmatig of excessief gebruik gebruikt. Achter het anders gebruiken van de term verslaving schuilt een debat over de aard van de verslaving en de oorzaken daarvan.

Dit handboek gaat over stoornissen in het gebruik van middelen. Dit kan gezien worden als een overkoepelende naam voor misbruik en afhankelijkheid van middelen volgens DSM-IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders).

De geschiedenis van de term verslaving

Aan het begin van de 19^e eeuw werd verslaving gezien als een teken van morele zwakte waardoor verslaafden vaak worden opgesloten in gevangenissen en heropvoedingsgestichten. In het midden van de 19^e eeuw werd de schuld voor de verslaving bij de verslaafden weggenomen en toegeschreven aan de verslavende stof. In lijn met deze visie was de enige oplossing voorkomen dat mensen in aanraking kwamen met de verslavende stof. Dit pure farmacologische model is echter niet te handhaven, omdat de verslavingskans samenhangt met verschillende individuele en sociale factoren. Niet iedereen is verslavingsgevoelig voor bijvoorbeeld alcohol.

1930 werd het farmacologisch model vervangen door een psychoanalytisch geïnspireerd model, waarbij verslaving gezien werd als een symptoom van een onderliggende persoonlijkheidsstoornis (symptomatisch model). Bij dit model past een langdurige psychotherapeutische behandeling. Deze behandeling lijkt effectief bij sommige verslaafden, maar lijkt geen grote rol te spelen bij de behandeling van de massa.

In de periode van 1940 tot 1960 kreeg het ziektemodel voor verslaving steeds meer aanhang. Volgens dit model bestaan er fundamentele biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden, waardoor verslaafden niet in staat zijn om middelen met mate te gebruiken. De belangrijkste kenmerken van verslaving van alcohol zijn volgens dit model het ongecontroleerde gebruik en lichamelijke afhankelijkheid.

Vanaf 1960 wordt verslaving vanuit de psychologie gezien als onaangepast aangeleerd gedrag dat ook weer moet kunnen worden afgeleerd door cognitieve gedragstherapie en cue exposure therapie. De eerste neemt nog steeds een belangrijke plaats in bij interventies met een bewezen effectiviteit.

1970 tot 1980 werd steeds duidelijker dat het absolute verschil tussen verslaafden en niet-verslaafden niet houdbaar is. Medicijnen en gedragstherapie bleken het verslavingsgedrag positief te beïnvloeden en verslaafde Vietnam veteranen bleken bij terugkomst spontaan genezen. Dit leidde tot het psychosociale ontwikkelingsmodel. Volgens dit model bestaat er slechts een relatief verschil tussen verslaafden en niet-verslaafden en er zijn vloeiende overgangen tussen gebruik, overmatig gebruik, excessief gebruik, misbruik, schadelijk gebruik en verslaving. Zowel het ontstaan als het beëindigen van een verslaving wordt gezien als een interactie tussen aangeboren kwetsbaarheid (bio), persoonlijke ontwikkeling en leerervaring (psychologisch) en omstandigheden (sociaal).

De laatste tijd lijken medisch-biologische aspecten binnen het biopsychosociale model een steeds dominantere plaats in te nemen en spreekt men steeds vaker van een hersenziekte. Binnen dit model vormt een aangeboren kwetsbaarheid een onmisbare basis voor herhaald gebruik van psychoactieve middelen, terwijl herhaald gebruik van deze middelen zorgt voor moeilijk terug te draaien veranderingen in het brein, welke verantwoordelijk zijn voor de hunkering naar het middel. Medicamenteuze en gedragstherapeutische behandelingen worden binnen dit model het meest gebruikt.

Net als binnen de rest van de psychiatrie zien we bij verslavingsonderzoek steeds vaker een integratie van modellen. De toegenomen kennis van de onderliggende processen maakt het mogelijk om een verband te leggen tussen de genen (genotype) en symptomatologie (fenotype). De afgelopen tijd is er dus verschillend gedacht over verslavingen. Deze veranderingen komen ook terug in de classificatiesystemen (DSM-IV en ICD-10).

Classificatie van stoornissen in middelengebruik

Middelengebruik kan op verschillende manieren geclassificeerd worden. Sommigen vinden dat elk gebruik als probleem geclassificeerd moet worden, anderen kijken naar de consumptie per week of per dag, en anderen vinden dat het niet om de consumptie gaat, maar om het patroon van het gebruik en om het aantal dagen waarop er overmatig alcohol wordt gebruikt. Er is geen duidelijke relatie te zien tussen de mate van gebruik en de kans op het verlies van controle en het ontstaan van problemen die gerelateerd zijn aan het gebruik. Ook blijkt dat deze relatie afhangtvan het gemiddelde gebruik van alcohol in het land.

De hoeveelheid geconsumeerde stof als indicator voor de mate van pathologie geeft problemen. Deze problemen hebben ertoe geleid dat een aantal definities zijn ontstaan. Er worden drie verschillende benaderingen onderscheiden:

1. De sociologische benadering gaat uit van problemen door het gebruik.
2. De medische- somatische benadering gaat uit van de mate van gebruik en de lichamelijke gevolgen van het gebruik.
3. De psychiatrische benadering gaat uit van de eerdergenoemde afhankelijkheid.

Een nadeel van de sociologische benadering is dat de definitie afhankelijk is van de cultuur. Het alcoholgebruik in islamitische landen is bijvoorbeeld minder vanzelfsprekend en levert meer problemen op dan alcoholgebruik in westerse landen.

Een nadeel van de medisch- somatische benadering is dat de definitie een hoge drempel kent. Hierdoor worden problemen pas herkend als er al sprake is van lichamelijke gevolgen die niet altijd meer omkeerbaar zijn. Tegenwoordig wordt meestal gebruik gemaakt van het biopsychosociale afhankelijkheidssyndroom: afhankelijkheid (DSM-IV, ICD-10), misbruik (DWM-IV) en schadelijk gebruik (ICD-10). Om afhankelijkheid te diagnosticeren, gaat het om een combinatie van:

1. Lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie, onthoudingsverschijnselen).
2. Psychische afhankelijkheid (craving, hunkering).
3. Controleverlies (gebruik vaker of meer dan voorgenomen, niet kunnen stoppen met het gebruik).
4. Lichamelijke en/of sociale gevolgen van het ongecontroleerde gebruik.

Van bovenstaande kenmerken wordt psychische afhankelijkheid gezien als het belangrijkste kenmerk, controleverlies en lichamelijke en/of sociale beperkingen worden gezien als gevolgen. Opvallend is dat craving in de definitie van afhankelijkheid volgens de DSM-IV niet voorkomt. In de ICD-10 is hunkering wel opgenomen als criteria van afhankelijkheid.

Lichamelijke afhankelijkheid is geen centraal kenmerk van afhankelijkheid. Dit wil niet zeggen dat lichamelijke afhankelijkheid als symptoom niet van belang is. Ondanks de verschillen in afhankelijkheid, worden met DSM-IV en ICD-10 dezelfde patiënten geïdentificeerd.

Afhankelijkheid van een middel, diagnostische criteria (DSM-IV en ICD-10)

DSM-IV: een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat beperkingen kan veroorzaken. Er moeten dan drie (of meer) symptomen uit onderstaande lijst zich voordoen in een periode van 12 maanden:

1. Tolerantie.
2. Onthouding.
3. Het middel wordt meestal met grote hoeveelheden of langere tijd gebruikt dan dat het plan was.
4. Er is een aanhoudende wens of het stoppen/minderen lukt nauwelijks.
5. De meeste tijd gaat op aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, het gebruik van het middel of aan het herstel van de effecten ervan.
6. De sociale bezigheden worden opgegeven of verslechteren door het gebruik.
7. Het gebruik blijft doorgaan, ondanks de psychische/sociale/lichamelijke problemen.

Fysiologische afhankelijkheid is dat er aanwijzingen zijn voor tolerantie of onthouding. Dus de punten 1 of 2 zijn aanwezig. Zonder fysiologische afhankelijkheid betekent dat er geen aanwijzingen zijn voor tolerantie of onthouding.

ICD-10 afhankelijkheid: drie of meer symptomen zijn aanwezig gedurende een maand of in de laatste twaalf maanden regelmatig:

1. Een sterk verlangen/neiging naar het middel.
2. Een verminderd vermogen om het gebruik van het middel onder controle te houden.
3. Lichamelijke onthoudingsverschijnselen na vermindering van het gebruik van het middel.
4. Tolerantie voor de effecten van het middel, hierdoor moet er steeds meer gebruikt worden om hetzelfde effect te bereiken.
5. Preoccupatie met het gebruik van het middel.
6. Doorgaan met gebruiken, ondanks de aanwijzingen voor schadelijke gevolgen.

Als er de diagnose misbruik volgens DSM-IV wordt gesteld, dan kan dat het beste gezien worden als een lichtere vorm van afhankelijkheid. Er zijn wel wat twijfels over de validiteit van de diagnose misbruik, omdat het cultuurgevoelig is en de drempel zou te laag zijn. Ook is het niet erg valide omdat er geen samenhang lijkt te zijn met andere psychische stoornissen. Hierdoor hanteren sommigen de ICD-10-diagnose schadelijk gebruik bij gevallen waar geen sprake is van afhankelijkheid, maar wel een psychische problemen (die ontstaan zijn door het overmatig gebruik van een middel). De diagnose 'schadelijk' van ICD-10 heeft een hogere drempel dan de diagnose 'misbruik' van DSM-IV.

Misbruik, afhankelijkheid en verslaving

Sommige auteurs vinden dat er onderscheid moet worden gemaakt tussen afhankelijkheid en verslaving. Zij vinden dat de term verslaving gebruikt moet worden bij mensen bij wie het gedrag sterk geautomatiseerd is geraakt en daarmee een chronisch karakter heeft gekregen. Anderen vinden dat de term afhankelijkheid moet worden teruggedraaid naar de oude term verslaving, omdat deze term lichamelijke afhankelijkheid impliceert. In dit handboek gebruiken auteurs de termen verslaving en afhankelijkheid door elkaar, voor het aanduiden van een stoornis die gekenmerkt wordt door compulsief drugs zoekgedrag met negatieve gevolgen voor de gebruiker.

Epidemiologie van enkele verlavingsvormen - Chapter 2

Alcohol

Probleemgebruik van alcohol komt het vaakst van alle middelengebruik voor, vooral bij jonge mannen van 16 tot en met 24 jaar. Probleemgebruik gaat over het gebruik van een middel waardoor lichamelijke-, psychische-, sociale problemen ontstaan of maatschappelijke overlast ontstaat. Men is niet snel geneigd om over probleemgebruik te praten, terwijl een anonieme enquête een minder groot issue is. In Nederland wordt drugs vaak gedoogd, waardoor er hier minder sprake is van onderrapportage van het gebruik van deze middelen. Toch blijkt illegaal drugsgebruik een gevoelig onderwerp. Er is sprake van een methode-effect, waarbij anonieme enquêtes een beter beeld schetsen dan thuis interviews. Daarnaast is er ook sprake van een selectieve groep die meedoet aan onderzoeken.

Het alcoholgebruik in Nederland is fors gestegen. Toch ligt het gebruik in bijvoorbeeld Oost-Europa veel hoger. Nederland kent een middenpositie wanneer we meerdere landen met elkaar vergelijken. Minder allochtonen dan autochtonen drinken alcohol, dit verschil is drie keer zo groot bij Turkse Amsterdammers en zes keer zo groot bij Marokkaanse Amsterdammers (Janssen, 2006). Hier spelen religieuze-, culturele, sociale- en cognitieve factoren een rol.

Bingedrinken nam rond 2005 wel af van 53 naar 40%, terwijl scholierenonderzoek laat zien dat er sprake is van een andere trend. Hier wordt gesuggereerd dat bingedrinken toenam van 64 naar 75%. Dit kan verschillen door het gebruik van een andere definitie van bingedrinken en een variatie in leeftijd. Meisjes zijn rond de periode van 1999-2003 steeds meer gaan drinken, dit percentage loopt van 57% tot 78%. Ook het aantal ziekenhuisopnamen op jonge leeftijd nam toe, waardoor preventie als noodzakelijk werd gezien.

In 1996 kwam de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study met een prevalentie van alcoholmisbruik en –afhankelijkheid (DSM-III-R). Zij gaven een lifetimeprevalentie van 11,7% (alcoholmisbruik) en 5,5% (alcoholafhankelijkheid). De jaarprevalenties waren toen 4,6% en 3,7%. De jaarprevalentie bleek in Australië (5,3%) hoger te zijn dan in de Verenigde Staten (3,1%). De prevalentie van 12-maandsdrinkers was echter redelijk gelijk.

Alcoholmisbruik/-afhankelijkheid komt drie tot vier keer vaker voor bij mannen. Risicofactoren zijn voor mannen bijvoorbeeld een jonge leeftijd, wonen in de stad en werkloos/arbeidsongeschikt en voor vrouwen bijvoorbeeld een jonge leeftijd, hoge opleiding/niet huisvrouw zijn en wonen in de stad. Nederland kent ongeveer 1,2 miljoen probleemdrinkers in de leeftijd van 16-69 jaar. Er zit nauwelijks verschil tussen de provincies. Alcoholproblematiek bleek het hoogst onder jong volwassenen en daalde met het toenemen van de leeftijd. Toename kan samenhangen met de inspanningen om verslaafden de zorg in te krijgen en (vroege) signalering en behandeling.

Alcoholproblematiek kan leiden tot verlies aan kwaliteit van leven en meer dan zestig medische aandoeningen. Toch blijft roken ergere gevolgen hebben dan alcohol. Licht/matig alcoholgebruik kan daarentegen weer een goed effect hebben op hart- en vaatziekten, terwijl de exacte hoeveelheid niet bekend is.

Cannabis

In Nederland is cannabis de meest gebruikte illegale drug. Uit onderzoek in 2005 bleek dat 23% ooit cannabis heeft gebruikt, 5,4% het afgelopen jaar, 3,3% de afgelopen maand en 0,8% (bijna) dagelijks. Tussen 1988 en 1996 is het aantal jonge cannabisgebruikers (12-18 jaar) toegenomen, terwijl het tussen 1996 en 2003 op hetzelfde niveau bleef en het percentage later zelfs daalde. De toename kon liggen aan het aantal beschikbare coffeeshops en het klimaat van dat moment. Daling kon liggen aan schoolpreventieprojecten en het wijzigen van het cannabisbeleid, er waren minder coffeeshops en de leeftijdsgrens werd verhoogd. Toch blijft gebruik onder enkele groepen, zoals uitgaande jongeren en vroegtijdige schoolverlaters, nog met flinke regelmaat voor komen.

Veel gebruikers beginnen tijdens de vroege adolescentie en stoppen voor hun dertigste. Een deel ontwikkelt een verslaving. Uit onderzoek in 2005 blijkt dat dit ongeveer 1 op de 10 mensen is die ooit in hun leven cannabis gebruikten. De 12-maandsprevalentie in 1996 bleek tussen de 0,1 en 1,7% (afhankelijkheid) en tussen de 0,1 en 1,0% (misbruik). Zonder stoornis lag deze prevalentie tussen de 2,1 en 7,9%. In Australië en de Verenigde Staten lagen de cijfers een stuk hoger. Deze verschillen kunnen liggen aan het beleid, de leeftijdsgroepen en onderzoeksmethoden. Ook blijkt dat mannen vaker cannabis gebruiken dan vrouwen. De piek om voor het eerst afhankelijk te worden ligt op ongeveer 17 jaar. Voor alcohol (20-21 jaar) en cocaïne (24-26 jaar) is dit later.

De gemiddelde THC-gehalte is in de laatste jaren sterk gestegen (van 9% in 2000 tot 20% in 2004). Het is nog niet duidelijk of dit gehalte leidt tot een groter risico op afhankelijkheid. Een bepaalde groep (vooral jongeren) heeft wel een voorkeur voor een hoger THC-gehalte en een andere groep gebruikt dezelfde hoeveelheid ongeacht de sterkte. Deze groepen zouden kunnen zorgen voor een hoog THC-gehalte gebruik. In 1994 waren er ongeveer 1951 cliënten met een cannabisprobleem, terwijl dit er in 2005 al 6100 waren.

Cocaïne

Er zijn verschillende vormen cocaïne, zoals de zoutvorm (poeder) wat wordt gesnoven of geïnjecteerd en de basevorm (basecoke) wat wordt gerookt of geïnhaleerd. Crack is onzuivere basecoke met restanten natriumbicarbonaat. Het gebruiksgemak zorgt voor een groeiende populariteit. Verslavingsrisico’s zijn groter voor crack en injecteerbare cocaïne dan voor de snuifvorm. Dit kan komen door de werkingssnelheid (enkele seconden tegenover 3-5 minuten) en de intensere effecten van toediening. Binnen 10 jaar is 15-16% van de gebruikers afhankelijk (dit is bij cannabis 8%).

Ongeveer 2,5 keer meer mannen dan vrouwen gebruiken cocaïne. Na cannabis is het de meest gebruikte illegale drug in Europa. De jaarincidentie (nieuwe gebruikers) daalt, terwijl er in 2005 tenminste 32000 actuele gebruikers in Nederland waren. Onder bepaalde groepen, zoals uitgaande jongeren en jong volwassenen, wordt cocaïne nog vaak gebruikt. Zij snuiven vooral.

Er is een sterke stijging van cocaïnecliënten in Nederland (in 1994 2468 hulpzoekers tegenover een 9824 aantal hulpzoekers in 2005). Het aandeel cocaïnecliënten van alle cliënten met drugsproblemen en cocaïne als secundaire problematiek namen toe. Er zijn drie groepen probleemgebruikers van cocaïne, namelijk:

1. De opiaatgebruikers die naast heroïne/mathadon ook crack gebruiken (41%, crack is als bijgebruik, maar is een primair probleem).
2. De crackgebruikers die geen opiaten gebruiken (24%, vooral Antilliaanse en Marokkaanse jongeren/jong volwassenen/daklozen/straatprostituees, lagere leeftijd crackgebruikers dan heroïnegebruikers waardoor vaak minder snel hulp wordt gezocht, crimineel).
3. De ‘ontspoorde’ snuivers (36%, begonnen vanuit maatschappelijk geïntegreerde positie, meerdere middelen).

Opiaten

Opiaten zijn bijvoorbeeld heroïne en methadon. Het wordt ook gebruikt als geneesmiddel. Veel probleemgebruikers zijn dakloos of bevinden zich in een instelling. Hierdoor doen zij vaak niet mee aan onderzoeken, waardoor de jaarprevalentie 0% was. Het EMCDDA heeft manieren om via zeven indirecte methoden de grootte van de verborgen populaties drugsgebruikers te schatten. Het kan echter flink verschillen door bijvoorbeeld verschil in definities of bepaalde voorwaarden waardoor de gegevens niet helemaal aan de technieken voldoen. Twee methoden zijn de treatment multiplier-methode (TM) en de multivariate (social) indicatormethode (MIM), deze richten zich op gebruikers die ook crack zijn gaan gebruiken en andere psychoactieve stoffen. Waarschijnlijk voldoen zij aan de diagnose afhankelijkheid. Bij de TM wordt gebruikgemaakt van registratiegegevens van de zorg (LADIS) en een vermenigvuldigingsfactor die is gebaseerd op het percentage van de te schatten populatie dat in behandeling is. Hieruit bleek dat het aantal opiaatgebruikers wat per jaar in contact komt met de verslavingszorg tussen de 60 en 70% ligt. De formule is T (aantal geregistreerde opiaatcliënten) / P (proportie in behandeling). De MIM is ingewikkelder, het is gebaseerd op regressietechnieken. Voor verschillende regio’s werden de aantallen geschat met behulp van bekende schattingen uit andere regio’s. Dit gebeurde in een regressiemodel met behulp van variabelen die als goede voorspellers naar voren kwamen, zoals bijvoorbeeld dichtheid van huisvesting en bevolkingsdichtheid. Het totaal leverde een landelijke schatting op van 33780 probleemgebruikers. De definitie van de populatie drugsgebruikers ligt mogelijk iets breder bij de tweede methode dan bij de eerste. Wanneer we de methoden samennemen, komt men uit op een schatting van 24000 tot 46000 probleemgebruikers in Nederland. Voor lokale en regionale schattingen wordt de capture-recapturemethode het meest gebruikt, afkomstig uit de biologie. Er zijn minimaal twee registratiebestanden nodig (bijvoorbeeld politie en verslavingszorg). Overlap in de bestanden wordt bepaald en het ontbrekende deel kan worden berekend. Hoe groter de overlap, des te kleiner het geschatte aantal verborgen probleemgebruikers. Er is sprake van onafhankelijkheid van de steekproeven. Wanneer de kans dat iemand in het ene bestand voorkomt, de kans vergroot dat die ook in het andere bestand voorkomt, leidt dit tot onderschatting van de verborgen populatie. Daarom is een minimaal gebruik van drie bestanden of steekproeven nuttiger.

De laatst genoemde methode wordt al vanaf 1985 gebruikt in Amsterdam. Het gaat dan om een groep problematische opiaatgebruikers. De cijfers zijn waarschijnlijk iets overschat, aangezien dezelfde personen aanwezig moeten zijn gedurende afname van de steekproeven. Dit is erg lastig bij opiaatverslaafden. Het aantal probleemgebruikers is flink gedaald. In 2006 zijn er naar schattig 3279 verslaafden, waarvan 46% in Nederland was geboren. Door de methodologische verschillen, gebreken in databestanden en een gewijzigde registratiepraktijk zijn trends moeilijk vast te stellen. Steeds meer verslaafden komen in contact met de verslavingszorg, waardoor het aantal verslaafden afneemt. Tussen de 100 en 140 verslaafden overlijden per jaar door een overdosis. Hiervan is tussen de 50 en 80 duidelijk gerelateerd aan opiaten. Opiaatgebruikers overlijden ook door infectieziekten, ongevallen, HIV en aids en veroudering van de populatie. De hoeveelheid verslaafden die herstellen is niet bekend. Terugval komt vaak voor. De gemiddelde leeftijd van gebruik steeg met ongeveer één per jaar.

Beloop - Chapter 3

Verslaving wordt gezien als chronisch recidiverende ziekte. Er moet bij het beloop van deze ziekte rekening gehouden worden met het feit wanneer iemand precies verslaafd is, wat de definitie is van afhankelijkheid en misbruik (geldt niet meer voor de DSM-V), met de verschillende onderzoeksresultaten, de diverse verslavende stoffen, de setting en sekse-, leeftijd- en cultuurverschillen.

Alcohol

Alcoholisten laten een chronisch beloop zien met een verhoogde mortaliteit. Het jaarlijkse remissiepercentage ligt tussen de 2,1 en 6,0% en het jaarlijkse sterftecijfer tussen de 1,6 en 3,7%. De meeste studies laten een hoge mortaliteit (1,0 tot 2,4% per jaar) zien met in de eerste jaren toenemende onthoudingspercentages, maar ook wel veel met een chronologisch beloop. Na enkele jaren verandert men niet meer in gebruik en stabiliseert men. Broekman suggereert dat alcoholisme niet zo chronologisch is, aangezien 60% van de alcoholafhankelijke patiënten binnen enkele jaren herstelt. Cohen en Cohen (1984) kwamen met het begrip the clinician’s illusion. Artsen zien alleen de klinische patiënten, waardoor ze een vertekend beeld krijgen van het beloop van de ziekte. Klinische populaties verschillen van de algemene bevolking, doordat ze al langer ziek zijn en ze meer comorbiditeit kunnen hebben (dit beïnvloedt het beloop ongunstig). Mensen die geen hulp zoeken, hebben meer curatieve factoren (betere sociale en persoonlijke omstandigheden). Alcoholisten zoeken vaak geen hulp en wanneer ze dit wel doen is dat pas na gemiddeld tien jaar. De herstelpercentages verschillen tussen misbruik (46-85%) en afhankelijkheid (33-75%). Dit komt waarschijnlijk door verschillende onderzoeksmethoden. Een retrospectief onderzoek vindt de hoogste herstelpercentages. Dit komt waarschijnlijk door selectieve overleving van de minder ernstige/chronische gevallen of door vertekening in het geheugen. Zware drinkers herstellen het minst vaak.

Er zijn meerdere studies met een lange follow-up. Vaillant et al. (2003) onderzochten mannelijke alcoholisten in een periode van 60 jaar. Hieruit bleek dat 55% op 70-jarige leeftijd was overleden, 42% nog alcohol gebruikte, 53% zich onthoudt en 5% sociaal drinkt (wat tot onthouding of juist terugval leidt). Doordat de deelnemers een selectie van oud-Harvardstudenten en niet-criminele sociaal achtergestelde inwoners van Boston waren, is de generaliseerbaarheid beperkt. Uit onderzoek van Mann et al. (2005) blijkt dat degenen die na vijf jaar abstinent zijn, een stabiel beeld en lage mortaliteit kennen. Costello et al. (2006) onderzochten de oorzaak van de mortaliteit. Alcoholisten overlijden vaak aan leefstijlgerelateerde zaken, zoals suïcide, doodslag, ongelukken en aids en op latere leeftijd aan kanker en longziekten. Etnische minderheden overlijden gemiddeld eerder. Uit onderzoek van NEMESIS blijkt dat er hogere herstelpercentages zijn (na één jaar is tussen de 67 en 81% hersteld en na drie jaar tussen de 74 en 85%). Dit herstel is vrij stabiel, slechts 10-14% valt terug. Ongeveer de helft van de adolescenten vermindert hun alcoholgebruik, slechts weinigen worden abstinent.

Andere stoffen

Over het beloop van cannabis is niet veel bekend, dit kan komen doordat cannabis tot voor kort nog niet vanzelfsprekend als verslavend werd gezien. Over het beloop van harddrugs is wel iets bekend, al kleven er wat beperkingen aan de onderzoeken. Zo worden stoffen als één geheel beschouwd, wordt alleen de frequentie van het gebruik genoemd, wordt soms alleen een onderscheid gemaakt tussen wel en geen gebruik, wordt er een grens gesteld waarboven het gebruik problematisch is en worden de diagnosen misbruik en afhankelijkheid nauwelijks gesteld. In de algemene bevolking is er nauwelijks onderzoek gedaan. Dit kan komen door de lage prevalentie van verslaving aan harddrugs. De mortaliteit is erg hoog (20% na tien jaar). Na tien jaar stabiliseert het beeld zich. Het heroïnegebruik vermindert aanzienlijk in de loop van vijf jaar (tot minder dan de helft), cannabisgebruik daalt minder. Wanneer heroïnegebruikers overlijden (5%), is dit meer dan de helft van de keren door een overdosis. Abstinentie neemt geleidelijk toe. Bij heroïnegebruikers daalt door behandeling het polydrugsgebruik, het risicogedrag en de criminaliteit. De fysieke- en mentale gezondheid verbetert. Abstinentie van cocaïne neemt in twee jaar toe (van 37% tot 63%). Het gebruik van heroïne en cocaïne is sterk aan elkaar gerelateerd.

Een onderzoek van Hser et al. (2001) onderscheidt zich door de grote steekproef (N=581) en langdurige follow-up (12, 24 en 33 jaar). Hier onderzoeken zij mannelijke criminele heroïneverslaafden (1962-1964) die een verplichte behandeling ondergaan. De mortaliteit is 1,1% per jaar en bij de laatste meting 1,5% per jaar. Minimaal 48% is dan overleden (21,6% door een overdosis en 1% door aids). Tijdens de laatste meting is 54% abstinent, gebruikt 17% dagelijks heroïne, 5% soms en 15% gebruikt methadon. Van deze groep verblijft 10% in een penitentiaire inrichting. Verslaafden die zes tot vijftien jaar abstinent waren, vielen nog in 25% van de gevallen terug en verslaafden die meer dan vijftien jaar abstinent waren, vielen nog in 28% van de gevallen terug. Dit is een belangrijk bewijs voor verslaving als chronologische en intermitterende ziekte.

Drugsgebruikers overlijden vaak door aids, een overdosis, suïcide, trauma’s en doodslag. Chung en Martin (2005) deden als één van de weinigen onderzoek waarbij onderscheid gemaakt werd tussen diverse verslavende stoffen als tussen gebruik en verslaving. Hieruit bleek dat cannabis het meest frequent werd gebruikt en dat het gebruik het minste daalde (terwijl de meeste harddrugs minder vaak werden gebruikt en een sterkere daling lieten zien).

Beïnvloedende factoren

Voorspellende factoren voor het beloop zijn leeftijd (hoe jonger, hoe slechter de prognose), geslacht en het hebben van een partner. Een slechtere uitkomst wordt beïnvloedt door hoeveelheid gebruik, ernst van de verslaving en aanwezigheid van craving. De duur en continuïteit van de behandeling voorspellen een gunstiger beloop, maar dit kan ook komen doordat gemotiveerde verslaafden trouwer en langduriger behandelingen volgen. De intensiteit van een behandeling wordt geassocieerd met een negatief beloop, dit kan komen doordat de ernstige verslaafden waarschijnlijk een intensieve behandeling krijgen. Psychiatrische comorbiditeit (persoonlijkheid- en stemmingsstoornissen) heeft een ongunstige invloed op het beloop, al zijn er ook bevindingen dat stemmingsstoornissen bij vrouwen een gunstige invloed hebben op het beloop van alcoholgerelateerde stoornissen. Als de motivatie gebaseerd op de lichamelijke gezondheid tijdens de behandeling plaatsmaakt voor een intrinsieke motivatie, is het beloop gunstiger dan wanneer de motivatie extrinsiek blijft. Een positief familieanamnese en gedragsproblemen zijn geassocieerd met een ongunstig beloop.

Conclusies

Verslaving gaat gepaard met een aanzienlijke mortaliteit en een deels chronologisch recidiverend beloop. Toch bereikt ook een aanzienlijk deel remissie. Soms lijkt abstinentie geleidelijk toe te nemen, terwijl het soms in het begin sterk lijkt toe te nemen en het daarna een beetje daalt (de percentages blijken in ieder geval hoog). Soms lijken non-problematisch of sociaal gebruik een stabiele uitkomstmaat, terwijl het aan de andere kant vaak een tijdelijk stadium is waarna een verslaafde stopt of terugvalt. Het beloop van alcohol is in de klinische populatie minder gunstig dan in de algemene bevolking. Alcohol blijkt daar niet onder te doen voor harddrugs qua chroniciteit en mortaliteit. De mortaliteit bij drugsgebruikers is vaak door hiv en overdoses. Over heroïne is het meest bekend en cocaïne laat eenzelfde soort beeld zien. Cannabis lijkt zeker zo hardnekkig te zijn dan de andere drugs. Na jaren verbeteren het gebruik, de gezondheid, de criminaliteit en sociale omstandigheden door een vermindering van gebruik. Dit kan ook andersom worden gezien. Gezondheidsproblemen en sociale problemen zijn een belangrijke aanleiding om verslavingsgedrag te verminderen. Risicofactoren zijn een jonge leeftijd, het mannelijk geslacht, vrijgezel zijn, ernstige verslaving, psychiatrische comorbiditeit en een positieve familieanamnese. Een positief beloop kan worden beïnvloed door de duur en continuïteit van de behandeling. Op korte en lange termijn kunnen verbeteringen ontstaan. Mortaliteit blijkt onder de abstinenten aanzienlijk te dalen. Het is lastig om stellig te zeggen dat verslaving een chronisch recidiverende ziekte is, maar het lijkt er wel op.

Roken en drinken in de adolescentie en de invloed van omgevingsfactoren - Chapter 4

Ouders

Het is aangetoond in empirische studies dat het eigen gedrag van ouders en de opvoeding direct en indirect invloed hebben op het middelengebruik van hun kinderen in de adolescentie. Kinderen die in de adolescentie zitten willen onafhankelijk zijn, maar tegelijkertijd ook een goede band met de ouders behouden. Een mogelijkheid om als ouders invloed uit te oefenen op kinderen is door middel van de opvoeding. Er zijn twee soorten opvoeding:

1. Algemene opvoeding.
2. Middelenspecifieke opvoeding.

Bij de algemene opvoeding zijn de twee belangrijkste dimensies steun en controle. Steun verwijst naar het affectieve en steunende gedrag van de ouders. Controle verwijst naar zowel het toezicht houden en monitoren (controle houden), als op een meer manipulatieve en onderdrukkende strategieën van de ouders. Steun van de ouders lijkt er voor te zorgen dat adolescenten minder snel gaan beginnen met drinken, minder vaak drinken en minder zwaar drinken. Ook het stellen van regels heeft invloed op wat kinderen doen, het heeft een positieve invloed op het rook- en drinkgedrag. Echter zijn er veel problemen met deze onderzoeken. Onderzoek maakt vaak gebruik van een meting, onderzoeken kijken meestal alleen het standpunt van de adolescenten of ouders en kijken niet naar de voorspellers van verschillende stadia van middelengebruik.

De algemene opvoeding

Ouderlijke controle heeft weinig invloed op roken, of de ouders nu streng zijn of niet, het heeft geen invloed op roken. Voor alcohol geldt dit niet, ouders die strenge regels hanteren, kunnen hiermee het drankgebruik van hun kinderen beïnvloeden.

De middelenspecifieke opvoeding

Middelenspecifieke opvoeding verwijst naar de expliciete handelingen die ouders uitvoeren om het roken of drinken van hun kinderen te ontmoedigen of tegen te gaan. Onderzoek wijst uit dat straffen en regels ertoe kunnen leiden dat kinderen niet gaan roken. Ook is gebleken dat kinderen minder drinken als ouders hun drinkgedrag afkeuren of duidelijk zijn over het alcoholgebruik. Belangrijk hierbij is dar kinderen het gezag van de ouders erkennen. Jongeren die het gezag niet erkennen hebben meer kans om te gaan drinken. Ook communicatie over alcohol werkt. Ouders die niet weten dat hun kind drinkt of dit onderschatten, zullen minder actie ondernemen. Ouders blijken het rook en drinkgedrag van kinderen vaak te onderschatten, zeker bij jongere kinderen. Vaders schatten het gebruik slechter in en de mate van onderschatting is gerelateerd aan de ouderlijke inspanning gericht op de beïnvloeding van dit gedrag. Hoe groter de onderschatting, hoe kleiner de inspanning.

Roken

Er is onduidelijkheid over of regels en toezicht van ouders het rookgedrag beïnvloeden. Bij rookspecifieke communicatie moet onderscheid gemaakt worden tussen de frequentie van de communicatie en de kwaliteit van de communicatie. De effecten van de frequentie zijn niet eenduidig. Waarschijnlijk is de kwaliteit belangrijker, op een constructieve en respectvolle manier communiceren. Veel ouders maken daarnaast een niet-roken afspraak met hun kind. Onderzoek zet vraagtekens bij de effectiviteit hiervan. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een dergelijke afspraak meer kans hebben om te gaan roken, dit kan komen doordat:

1. Ouders een afspraak maken zodra ze weten dat het kind experimenteert.
2. Ouders die weten dat hun kind niet zal roken geen afspraak maken.
3. Ouders denken dat ze met deze afspraak genoeg gedaan hebben en niet verder communiceren.

Alcohol

Er is weinig literatuur over de invloed van ouders op alcoholgebruik. Beperkt onderzoek laat een verband zien tussen strenge regels en minder drinken. Ook blijkt dat meer communicatie leidt tot meer drinken. De manier van reageren van de ouders op de ontdekking dat hun kind drinkt, heeft geen invloed op het alcoholgebruik. Het maakt dus niet uit of de ouder negatief reageert of als de ouder ervoor kiest het gedrag van de adolescent te negeren.

Het gebruik van de ouders

Middelengebruik van ouders is van directe en indirecte invloed op het middelengebruik van hun kinderen. De directe invloed kan uitgelegd worden door de sociale-leertheorie van Bandura. Volgens de sociale-leertheorie hebben ouders de functie van rolmodel voor hun kinderen. De kinderen observeren en imiteren het gedrag van hun ouders. Dus als de ouders roken, hebben de kinderen meer kans om ook te beginnen met roken. De indirecte invloed gaat via de rookspecifieke opvoeding. Rokende ouders zullen minder regels opstellen, minder communiceren over niet-roken en ook zullen ze minder snel een niet-rokenafspraak maken. Wat alcohol betreft hangt het gebruik van de ouders positief samen met het alcoholgebruik van hun kinderen. Niet alleen het alcoholgebruik van de ouders heeft invloed op het drinken van de adolescenten, maar het drinken van de ouders heeft ook invloed op de opvoeding. Ouders die zwaar drinken zijn minder in staat steun te bieden en structuur te geven. De effecten van de rook- of alcoholspecifieke opvoeding verschilt niet tussen ouders die zelf roken of drinken en ouders die dat niet doen. Beiden kunnen invloed uitoefenen op het gedrag van hun kinderen, om zo te voorkomen dat ze beginnen met roken en het gebruik van alcohol.

Er bestaat weinig duidelijk bewijs voor de directe effecten van het ouderlijk gebruik op het gebruik van de adolescenten.

Indirecte invloed werkt vooral door het beïnvloeden van cognities van adolescenten. De theorie van gepland gedrag (theory of planned behavior, Ajzen, 1991) besteed hier aandacht aan. De theorie kan gedrag in specifieke contexten voorspellen. Over roken veronderstelt de theorie dat rookgerelateerde cognities de intentie om te gaan roken voorspellen, wat vervolgens leidt tot daadwerkelijk gaan roken. Volgens de theorie zijn een drietal cognities te onderscheiden:

1. Attitude.
2. Sociale normen.
3. Eigen effectiviteit (druk weerstaan).

Onderzoek wijst uit dat ouders met hun middelenspecifieke opvoeding invloed hebben op de jongeren en hun cognities over roken. Hetzelfde indirecte verband bestaat er voor rookgerelateerde communicatie. Als ouders meer spreken over roken, leidt dat tot een positievere houding tegenover roken onder jongeren. De kwaliteit van de communicatie heeft een andere werking, een hoge kwaliteit van communicatie leidt tot een minder positieve houding ten opzichte van roken.

Ouders en relaties met leeftijdgenoten

Een andere manier waarop ouders invloed kunnen hebben, is de invloed op leeftijdsgenoten. Dit is echter amper onderzocht. Een deel van de invloed die uitgaat van leeftijdgenoten wordt bepaald door de ouders. Dit kan op verschillende manieren. Ten eerste kunnen ouders indirecte invloed hebben op de selectie van potentiële vrienden door te kiezen in welke buurt ze wonen, de school en vrijetijdsbesteding. Ten tweede kunnen ouders meer direct invloed hebben door omgang met bepaalde leeftijdgenoten aan te moedigen of te ontmoedigen. Op andere gebieden van probleemgedrag is gevonden dat ouderlijk toezicht kan voorkomen dat jongeren omgaan met deviante vrienden en dat negatieve reacties van ouders over vrienden van jongeren kan invloed hebben op het voortbestaan van die vriendschap.

Bovendien hebben ouders invloed op het zelfvertrouwen van hun kinderen met betrekking tot sociale relaties en vriendschappen. Ten derde dragen ouders hun normen en waarden over op hun kinderen wat effect heeft op de relaties die jongeren aangaan.

Bidirectionele samenhangen

Ouders en kinderen beïnvloeden elkaar wederzijds, bidirectionele samenhang. Het is dus niet alleen zo dat ouders het gedrag van kinderen beïnvloeden. Het is echter moeilijk om ouder- en kindereffecten uit elkaar te halen: het gaat om sociale interacties.

Gezinsinteracties

Het meeste onderzoek naar middelengebruik en gezinsfactoren richt zich op verschillen tussen gezinnen, maar niet op verschillen binnen gezinnen. Dit zou geen probleem zijn wanneer broers en zussen niet zouden verschillen wat betreft middelengebruik en ouders alle kinderen binnen het gezin gelijk zouden behandelen. Dit is vaak niet zo. Om goed inzicht te krijgen in de complexiteit van de gezinsfactoren die invloed hebben op het middelengebruik van jongeren moet er onderscheid gemaakt worden tussen gedeelde (gelijk voor alle kinderen binnen het gezin, hoeveel vader drinkt) en niet gedeelde gezinsinvloeden (niet gelijk, hoe vader reageert). Uit de studies hiernaar is gebleken dat ouders qua rookspecifieke opvoeding consistent zijn. Qua drinken echter niet, ouders stellen minder strenge regels aan oudere adolescenten.

Leeftijdgenoten

Aangenomen wordt dat leeftijdsgenoten een grote invloed hebben op adolescenten. Mensen zijn in de adolescentie zeer vatbaar voor normen en waarden van anderen en voldoen aan de verwachtingen van de groep is essentieel om te voorkomen dat ze vrienden te verliezen etc. Vrienden hebben de neiging op elkaar te lijken qua gedrag en attitude. Voor deze homogeniteit zijn twee processen van belang: invloed en selectie. Invloed is het proces waardoor het gedrag of de attitude van een individu of groepslid beïnvloed wordt door de andere groepsleden. Selectie werkt op twee manieren:

1. Jongeren kunnen nieuwe vrienden zoeken en selecteren die dezelfde eigenschappen, gedragingen en opvattingen hebben.
2. Zij kunnen vrienden ontwijken omdat deze vrienden andere gedragingen en opvattingen hebben dan zijzelf.

Uit onderzoek blijkt dat het selectieproces meer naar voren komt bij het voorspellen van middelengebruik van adolescenten. Hieruit kun je opmaken dat de invloed van leeftijdgenoten niet zo groot is als gedacht.

Prototypen en middelengebruik onder jongeren

De ideeën die jongeren hebben over de voor- en nadelen van het middelengebruik van hun leeftijdgenoten kan ook invloed hebben op hun eigen middelengebruik. Deze beelden of prototypen zijn gedeeltelijk gebaseerd op percepties en interpretaties van het gebruik door anderen. Hierbij wordt verondersteld dat iemand die de kenmerken van een typische roker of drinker positief beoordeeld, zelf een grotere kans heeft om te gaan roken of drinken. Dit is echter amper onderzocht. In principe zijn er in Nederland twee motieven die de relatie tussen rookprototypen en het roken van jongeren kunnen verklaren: zelfconsistentiemotieven en zelfverbeteringsmotieven. De eerste zorgen ervoor dat jongeren gaan roken omdat ze denken dat de kenmerken van leeftijdgenoten die roken, overeenkomen met hun (reële) zelfbeelden. Zelfverbeteringsmotieven kunnen ervoor zorgen dat jongeren gaan roken omdat zij denken dat zij over dezelfde eigenschappen zullen beschikken als anderen leeftijdgenoten die roken, zoals cool zijn. De kenmerken van roken komen dan overeen met de kenmerken van hun ideale zelfbeeld. Prototypen kunnen slechts een klein deel verklaren.

De maatschappij en verslavingsgedrag - Chapter 5

Introductie

Het gebruik van middelen en verslaving in een maatschappelijke context worden in dit deel bekeken.

Probleemdefinities van het gebruik van middelen (alcoholgebruik)

Alcoholische dranken worden als eeuwenlang genuttigd in de westerse wereld. Het overdadige gebruik van alcohol wordt verbonden met het gebruik van alcohol. Er is niet altijd hetzelfde gekeken naar overdadig alcoholgebruik en de gevolgen hiervan. Hieronder volgt een beschrijving van de ontwikkeling van de definitie van problematisch alcoholgebruik.

Moreel-individueel model

Termen zoals verslaving, alcoholisme, probleem drinken en alcoholafhankelijkheid kende Europa nog niet in de Middeleeuwen. Het fenomeen verslaving is een uitvinding van de moderne tijd. Industriële en technologische ontwikkelingen hebben geleid tot massaproductie van alcohol. Voor de Middeleeuwen werd bier gezien als verontreinigd water en toen had het nog niet het negatieve imago van tegenwoordig. Dronkenschap werd gezien als een hoofdzonde, een individueel probleem. Spirituele zelfbeheersing werd gezien als de oplossing van dronkenschap.

Moreel-maatschappelijk probleem

In de 19e eeuw werd alcoholisme gezien als een maatschappelijk probleem. Dit kwam doordat er vele economische crises waren en dit gaf een impuls aan het alcoholmisbruik. Door het ontstaan van geheelonthoudingsbewegingen kreeg alcohol een duidelijke sociale lading. Alcoholmisbruik werd niet meer gezien als een individueel probleem, maar als een probleem waarin niet de drinker, maar de drank de oorzaak was van de maatschappelijke ellende en economische stagnatie. De oplossing was dus niet meer zelfcontrole, maar het terugdringen van alcohol uit het leven. Dit leidde tot drooglegging in verschillende landen. Men streefde naar een drug-free society, een samenleving die vrij was van het gebruik van middelen en waar geen verslavingen voorkwamen.

In Nederland kwam er in 1881 een wet over alcohol, er was geen drooglegging in Nederland (waarschijnlijk omdat de staat veel inkomsten had te danken aan de accijns). Onder druk van gewijzigde sociale normen en waarden, daalde voor de Tweede Wereldoorlog de alcoholconsumptie in Nederland. Na de Tweede Wereldoorlog heeft men niet meer de geheelonthoudersmentaliteit. Het alcoholgebruik stijgt snel en bier en wijn worden nu meer in privé-context gedronken dan voor de oorlog.

Het ziektemodel

Het verschil in alcoholgebruik voor en na de oorlog komt deels door de verandering van de probleemdefinitie van alcoholgebruik. Dit is duidelijk te zien in de situatie van Amerika en de drooglegging. In 1922 werd Amerika drooggelegd, maar door grootschalige ontduiking en criminalisatie van de productie en de handel van alcohol werd dit teruggedraaid. Om dit te kunnen terugdraaien, had de staat legitimatie nodig. Dit werd gevonden door te beweren dat alcohol geen intoxicerende werking had, alcohol was toch niet zo erg. Alcohol werd niet meer gezien als een oorzaak van de ellende, maar als probleem van een aantal die zichzelf niet in de hand konden houden.

In de wetenschap kwam de nadruk te liggen op het opsporen van individuele factoren die alcoholisme konden verklaren. Medicalisering van de problemen van alcohol heeft geleid tot een minder grote aandacht voor de strafrechtelijke kant. Het aantal overtredingen/aanhoudingen is teruggelopen. Dit komt deels doordat er nu meer wordt gedronken in een privé-context, maar is ook te danken aan decriminalisering van drankgebruik (misbruik heeft nu vooral een medische achtergrond en dit vergt ook een medische aanpak).

Populatiemodel

Tijdens de periode dat alcoholmisbruik en verslaving wordt gezien als een primair individueel probleem, vindt er ook in de medische epidemiologie een verschuiving plaats van een infectieziekten model naar een epidemiologisch model van niet-infectueuze ziekten. In dit epidemiologisch model worden omgevingsfactoren, voeding en gedrag opgevat als belangrijke determinanten van ziekten. Er is sprake van een wetmatige connectie tussen het gemiddelde gebruik in de samenleving en de proportie excessieve drinkers. Dus negatieve gevolgen van excessief alcoholgebruik werden gekoppeld aan de heersende drinkgewoonten. Individuele aanpak is daarom minder effectief. Een algemeen matigingsbeleid gericht op vermindering van de verkrijgbaarheid en beschikbaarheid is de weg om schade te voorkomen.

Synthesen

Naast de al genoemde modellen over het problematisch gebruik van alcohol zijn er nog twee ontwikkelingen van belang voor een goed inzicht in de geldende probleemdefinities. Ten eerste de formulering van de begrippen misbruik en afhankelijkheid in de Diagnostic and statistical manual (tegenwoordig DSM-IV). Eind jaren 70 worden de begrippen verslaving en alcoholisme vervangen door misbruik en afhankelijkheid. Bij het begrip misbruik ligt de nadruk op excessief gebruik en de negatieve gevolgen van veelvuldig gebruik op psychologisch en maatschappelijk terrein, bij afhankelijkheid vooral op controleverlies in het licht van schadelijke gevolgen van langdurig gebruik. Hierbij kan sprake zijn van gewennings- (tolerantie) en onttrekkingsverschijnselen. Het begrip probleemdrinken is nog breder en bestaat uit verschillende dimensies van problematisch alcoholgebruik, waarbij een aantal verschijnselen worden vastgesteld. De verschijnselen zijn:

1. Excessief gebruik (dronken, kater).
2. Functionele afhankelijkheid (indrinken en ochtenddrinken).
3. Werkelijk ervaren problemen met de omgeving (justitie, werk).

Alcoholisme is dichotoom, je hebt het of je hebt het niet, maar alcoholafhankelijkheid kent gradaties. Probleemdrinken komt meer voor in een sociale sfeer en alcoholafhankelijkheid meer in een klinische sfeer.

Genetische factoren die meespelen worden vaak onderbelicht. Alcoholisme kent een erfelijke component. Verslaving is dus een multifactorieel fenomeen, maar we kunnen nog niet duidelijke risicoprofielen opstellen.

Het gebruik van andere middelen, probleemdefinities

In de periode van de industrialisering werd het gebruik van illegale drugs gezien als een maatschappelijk probleem. De huidige psychotrope middelen zijn pas aan het begin van de 20e eeuw gecriminaliseerd. Er heerst een spanning tussen middelengebruik als een medisch probleem en als een justitieel probleem. Dit is te zien aan de wijze waarop de hulpverlening voor verslaafden aan illegale drugs is vormgegeven. Er zijn veel verschillen tussen landen qua hulpverlening. Elk land heeft zijn eigen regels. Sommige landen hebben bijvoorbeeld een laagdrempelige hulpverlening, waar slechts minimale voorwaarden worden gesteld aan de behandeling van de verslaafden aan opiaten, cocaïne of cannabis. Dit verschil in beleid waar de medische en de justitiële aspecten gewogen dienen te worden, wordt harm reduction genoemd. Harm reduction beleid zegt dat men voor de meer of minder grote groepen aan illegale drugs verslaafden de strafvervolging (het justitiële aspect) zo klein mogelijk wil houden. Het medische aspect wil de harm reduction met zo min mogelijk voorwaarden bieden. Nederland is een voorloper op het gebied van harm reduction beleid.

Statusrollen

Statusrollen kunnen omschreven worden als de sociale verwachtingen gebaseerd op die kenmerken van een individu die hij of zij zelf moeilijk of niet kan veranderen. Geslacht, leeftijd en sociale klasse zijn hier voorbeelden van. Statusrollen zijn bepalend voor de leefwijze van een persoon, denk hierbij aan bijvoorbeeld hoe men zich dient te kleden, het eetpatroon en de vrijetijdsbesteding. Ook het middelengebruik is een aspect van de manier van leven waarin men zich vaak richt op mensen met dezelfde status.

In Nederland zijn er al tijden geslachtsverschillen in gebruik van middelen. Tegenwoordig zijn er wat betreft middelengebruik (met uitzondering van roken) geen aanwijzingen (bij gebruik illegale drugs) of weinig aanwijzingen (alcoholgebruik) dat de geslachtsverschillen in gebruik afnemen.

Verschil in drankgebruik tussen jongeren en ouderen en tussen hogere en lagere sociale klassen komt niet zozeer tot uitdrukking in hoeveelheid drank, maar wel in het drinkpatroon. Jongeren en lagere sociale klassen drinken meer in het weekend, de anderen meer verspreid over de week. Daarom is prevalentie van probleem drinken hoger bij die eerste twee.

Positierollen en structuur van het dagelijks leven

Positierollen bestaan uit normatieve verwachtingen die worden toegedragen op grond van de positie die iemand inneemt in een organisatie of sociale institutie. De belangrijkste positierollen die de dagelijkse tijdsbesteding bepalen, zijn de positierollen die voortvloeien uit de vorm van het huishouden (bijvoorbeeld alleenstaand), betaald werk en zorg voor kinderen. Ook lidmaatschappen van verenigingen zijn positierollen, omdat er een duidelijke organisatorische of institutionele context is en er aan die positie verwachtingen verbonden zijn over gedrag.

Werkloosheid en alleenstaand zijn kunnen niet alleen het gevolg zijn van een verslaving, maar ook de oorzaak van verslaving, dan wel bijdragen aan de continuering van verslaving. Werk, partner en kinderen hebben zijn positierollen die voor het overgrote deel van de volwassen bevolking in alle landen het dagelijks leven structureren en inhoud geven. Verplichtingen die daaruit voortvloeien hebben prioriteit boven de rollen waarin men direct zijn eigen behoeften vervult (zoals drankgebruik). Mensen met een minder gestructureerd dagelijks leven hebben meer gelegenheid tot drankgebruik. Daarnaast kan men met drankgebruik dagelijks leven structuur en inhoud geven en men kan gemakkelijker voorbijgaan aan frustraties.

Dit is ook empirisch bewezen; bij verslaafden met werk en/of partner is de kans op terugval veel kleiner dan bij verslaafden zonder. Dat is te wijten aan grotere gelegenheid en grotere verleiding om met middelengebruik structuur en inhoud te geven aan het bestaan en de afwezigheid van sociale controle en steun. Daarnaast is bewezen dat een meer gestructureerd dagelijks leven beschermt tegen het risico van overmatig drankgebruik.

Bij vrouwen zou het juist andersom kunnen zijn. Bij vrouwen die partnerschap, verzorgen van kinderen en werk combineren, is er sprake van role-overload die gepaard kan gaan met role-stress. Dit kan leiden tot een verhoging van het alcoholgebruik, maar hier zijn nog geen echte aanwijzingen voor.

Ook harddrugsgebruikers zijn vaker werkloos, partnerloos en kinderloos. Dit komt door het feit dat langdurige drugsgebruikers hun partner en werk kwijtraken of door het feit dat drugsgebruikers zonder werk, kinderen en partner intensiever drugs gaan gebruiken.

Leertheoretische modellen - Chapter 6

Introductie

Veel mensen drinken alcohol of roken een sigaret. Het gebruik van verslavende middelen is niet altijd per definitie een probleem. Het overmatige gebruik van deze middelen is wel een probleem, het is slecht voor de gezondheid. Echter betekent buitensporig gebruik van verslavende middelen niet altijd een verslaving. Bijvoorbeeld studenten, zij drinken veel alcohol in hun studententijd, maar stoppen hiermee als ze gaan werken of een relatie krijgen. Een verslaving kenmerkt zich door het irrationele karakter. Dit houdt in dat er een onvermogen is om te stoppen met het gebruik van verslavende middelen, ondanks het besef dat het slecht is.

Middelengebruik leidt dus niet direct tot een verslaving, maar het is wel een noodzakelijke voorwaarde voor het ontwikkelen van een verslaving. Zonder een bepaald middel ooit gebruikt te hebben, kun je er niet verslaafd aan raken. Het feit dat middelengebruik een voorwaarde is voor verslaving, suggereert dat er sprake is van een leerproces. Verslavingsgedrag moet dus als het ware geleerd worden. Associatief leren speelt hier een grote rol, het conditioneren. Conditioneren is het leren dat de ene gebeurtenis de andere voorspelt. Er zijn twee varianten van conditioneren. Operant (instrumenteel) conditioneren en klassiek (pavloviaans) conditioneren. Beide lijken een grote rol te spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van verslavingsgedrag.

Instrumentele conditionering en verslavingsgedrag

Door herhaalde ervaring met een specifiek middel kan verslaving geleerd worden. Instrumenteel conditioneren betekent het leren van een associatie tussen een specifieke en doelgerichte handeling en de consequentie van deze handeling. Heeft de handeling een positieve uitkomst dan zal dit gedrag zich weer voor doen. Dit wordt wel de Wet van Effect genoemd. De consequenties van verslavingsgedrag zijn echter niet uitsluitend belonend. Als je lang drugs gebruikt ontwikkel je een soort tolerantie en zo neemt de directe belonende waarde van drugs en alcohol af. Daarnaast nemen de negatieve gevolgen (psychisch, lichamelijk) toe. De Wet van Effect zou hier dus niet van toepassing zijn, want uiteindelijk wegen de belonende aspecten van drugs niet meer tegen de negatieve gevolgen op. Instrumenteel conditioneren verklaart dus wel de toename in gebruik van een verslavend middel, maar faalt om de instandhouding van drugs te verklaren(dus als de negatieve effecten zo groot zijn, maar er drugs gebruikt blijft worden). Hier zijn twee verschillende verklaringen voor bedacht:

1. Verslavingsgedrag is een automatische gewoonte en wordt dus niet langer gecontroleerd door de gevolgen van dit gedrag.
2. Verslavingsgedrag blijft in stand door een sterke, dwingende motivatie om drugs of alcohol te gebruiken.

Pavloviaans conditionering

Een mogelijke verklaring voor het feit dat een verslaafde blijft gebruiken ondanks de negatieve gevolgen, is dat hij een sterke motivatie ervaart om te blijven gebruiken. Deze motivatie zou zo sterk zijn dat rationele keuze er niet meer toe doet. Verslaving wordt immers gekenmerkt door craving. De ervaring van craving wordt gestuurd door bepaalde stimuli die gerelateerd zijn aan het middelengebruik. Pavloviaans conditioneren is het leren van een associatie tussen twee stimuli. Een neutrale prikkel (omgeving of geluid) noemde Pavlov een geconditioneerde stimulus die een ongeconditioneerde stimulus/respons teweegbrengt (bijvoorbeeld eten of drugs). Een geconditioneerde respons is dan een voorspeller voor een biologische prikkel. Drank of drugsgebruik wordt meestal voorafgegaan door een specifieke stimuli (een roker rookt bijvoorbeeld altijd in dezelfde omgeving). Een geluid of omgeving wordt dan de cue genoemd die een cueactiviteit (bijvoorbeeld roken) ontlokt. Inname van drugs verstoort de interne fysiologische balans.

Het lichaam reageert daar op door een tegengestelde respons. Hoe vaker je drugs gebruikt, hoe sneller de voorspellers van drugsgebruik deze lichamelijke reactie teweeg zal brengen. Nog voor de inname van drugs zal het lichaam zich dan al voorbereiden op de effecten van deze middelen. Nicotine zorgt bijvoorbeeld voor een hartslagversnelling, maar het lichaam zal na enige tijd bij een cue al een hartslagverlaging in gang zetten om het effect van de nicotine te compenseren. Deze hartslagverlaging zorgt juist voor een toename van het ervaren van craving. Als lichamelijke onthoudingsverschijnselen niet meer van belang zijn, kunnen cues alsnog intense craving oproepen. In de meeste studies bij mensen blijken cues eerder een lichamelijke reactie te ontlokken die gelijk is aan de effecten van drugs. Onderzoekers vinden dat cues geassocieerd worden met het positieve, belonende effect van drugs en dat cue-reactiviteit daarom bestaat uit lichamelijke reacties die gelijk zijn aan dit effect. De cues zelf krijgen dus al een belonende waarde en roepen een positieve affectieve toestand op, wat ervaren wordt als craving. Concluderend kan men stellen dat psychofysiologische cue-reactiviteit vaak gelijk is aan het eigenlijke effect van een middel, maar soms tegengesteld kan zijn aan dit effect. Hiermee is nog niet verklaard waarom craving lang niet altijd optreedt bij blootstelling aan cues en dat drugsgebruik niet altijd wordt voorafgegaan door craving.

Verslaving als gewoonte

Craving is een belangrijk kenmerk van verslaving, maar lijkt geen noodzakelijke voorwaarde voor drugsgebruik te zijn. Drugsgebruik is volgens onderzoeker Tiffany beter te omschrijven als automatisme. Cues activeren daarbij een drug-actieschema. Eenmaal geactiveerd worden deze handelingen automatisch en gedachteloos uitgevoerd waar geen craving aan te pas komt. Craving treedt pas op als het actieschema niet kan worden uitgevoerd. Craving is daarom wel een belangrijk element, maar niet de motor die verslaving aandrijft. Craving is in dit model een bij-effect. Een leertheoretische visie op verslaving is het automatische-gewoontevormingmodel.

In de eerste fase van dit model speelt instrumenteel conditioneren een belangrijke rol. Na een tijdje speelt bekrachtiging een steeds minder grote rol. Het gebruik van drugs wordt dan niet langer beheerst door de consequenties van deze handeling, maar juist door stimuli uit de omgeving. Deze stimuli worden direct geassocieerd met het instrumenteel geconditioneerde drugsgebruik en zal dit gedrag direct ontlokken, zonder de noodzaak van bewust ervaren craving. De negatieve gevolgen van het drugsgebruik zullen de verslaving dus niet meer af kunnen remmen. Drugsgebruik is dan een automatische stimulus-responsgewoonte geworden. Middelengebruik wordt heel gemakkelijk een automatisme en automatische gedragingen zijn niet gevoelig voor negatieve gevolgen. Dit verklaart dus de hardnekkigheid en irrationele karakter van verslavingsgedrag. Maar is dit model een goede verklaring voor verslaving? Iemand die zijn pincode automatisch intoetst bij het invoeren van zijn bankpas is toch ook niet gelijk verslaafd? Verslaving kan dus wel beschreven worden in termen van gewoontegedrag, maar het dwangmatige karakter ervan is nog moeilijk te verklaren zonder de veronderstelling van een bepaalde motivatie zoals craving.

veronderstellen dat door cues ontlokte motivatie per definitie niet bewust wordt ervaren. Bij herhaald middelengebruik wordt het brein volgens hen gevoeliger voor stimuli die het belonende effect van drugs voorspellen, het sensatiemodel. Belangrijk in dit model is dat druggerelateerde stimuli bij regelmatig drugsgebruik een incentive salience verwerven. Dit betekent dat deze prikkels begerenswaardig worden en men onder andere een sterke aandachtsbias voor deze stimuli heeft ontwikkeld. Voorspellers van een drugseffect worden door pavloviaans conditioneren herkend. Deze stimuli ontlokken craving, dus niet perse een bewust verlangen om drugs of alcohol te gaan gebruiken.

Tweefactorenleermodel

Verslavingsgedrag wordt gekenmerkt door het irrationele karakter ervan en de sterke motivatie om drugs of alcohol te gebruiken. Voor beide kenmerken kan men zeggen dat associatief leren een belangrijke rol speelt.

Het irrationele karakter kan men verklaren door te stellen dat verslavingsgedrag een automatische stimulus-responsgewoonte is en de sterke craving in drugs te gebruiken kan men beschouwen als het gevolg van pavloviaans conditioneren. Deze twee leerprocessen zouden heel goed met elkaar kunnen interacteren. Dit wordt de pavloviaans-instrumentele overdracht genoemd. Door pavloviaans conditioneren zullen drugsstimuli incentive salience verkrijgen en als zodanig sterke craving ontlokken. Deze craving motiveert instrumenteel drugsgebruik. Zelfs wanneer de gevolgen van drugs negatief zijn, dan nog zullen cues het drugsgebruik motiveren. Dit model zou goed het ontstaan en instandhouding van verslaving kunnen uitleggen, maar moet nog getoetst worden.

Tot slot

Voor de behandeling van een verslaving is dus niet alleen het uitdoven van craving voldoende. Ook in aanwezigheid van drugsgerelateerde cues moet het drugsgebruik niet meer automatisch ontstaan. Therapieën die terugval na de behandeling minimaliseren zijn nog in ontwikkeling.

Ontstaan van een verslaving, automatische en controlerende processen - Chapter 7

Rationele keuze

In de psychologie is lange tijd een rationeel beslismodel dominant geweest om gedrag (verslaving) te verklaren. Het idee hierbij is dat mensen een rationele afweging maken van voor- en nadelen van een bepaalde keuze en op grond daarvan hun gedrag bepalen. Bij verslavingsgedrag zou dat betekenen dat iemand kennelijk meer voor- dan nadelen ziet van het verslavingsgedrag, anders zou hij wel stoppen. De factor tijd is belangrijk bij deze afweging. Jongeren vinden kleine korte termijn voordelen zwaarder wegen dan grotere nadelen die pas op langere termijn gaan spelen. Verschillende theorieën die de verwachtingen en waarden van mensen testen, voorspellen dan ook een deel van beginnend drugsgebruik.

Irrationeel gedrag

Er zijn filosofische gronden waarom er getwijfeld kan worden aan de veronderstelling dat de mens een rationele beslisser is. De reden is dat verslaving al lang gezien wordt als een schending van het idee dat een mens een vrije keuze maakt door een rationele afweging van voor- en nadelen. Het woord verslaving zegt het al, je bent een slaaf geworden. Kortom, verslavingsgedrag is al sinds mensenheugenis een voorbeeld van irrationeel gedrag. Mensen kunnen vaak verhalen vertellen om hun keuzen te rechtvaardigen, maar deze reflecteren niet altijd de daadwerkelijke keuzefactoren. Ook wanneer gedrag door iets anders wordt veroorzaakt, kunnen mensen het gevoel van een vrije wil ervaren. Wegner (2002) noemt drie voorwaarden voor het ontstaan van gevoel van vrije wil:

1. We moeten de actie bewust overwegen kort voordat we de actie uitvoeren.
2. Deze gedachte wordt consistent gevolgd door de actie en er zijn geen voor de hand liggende andere oorzaken van de actie.
3. Als hieraan voldaan wordt, krijgen we het gevoel dat het zelf doen, of dit nu waar is of niet.

Het gevoel van vrije wil is dus een mentale constructie en geen directe weergave van de werkelijke oorzaken van een actie. Een vrije wil is dus een gevoel, niet een feit.

De visie die centraal staat in dit deel is dat verslavingsgedrag deels veroorzaakt wordt door automatische of impliciete processen die niet altijd bewust toegankelijk zijn.

Rationele visie op verslaving:

1. Mensen maken rationele afwegingen van voor- en nadelen van gedrag, dit gaat ook op voor verslavingsgedrag.
2. Het is dus essentieel om deze redenen te achterhalen om verslavingsgedrag te kunnen begrijpen en beïnvloeden.

Duale procesmodellen bij verslaving:

1. Gedrag wordt beïnvloed door zowel bewuste en rationele overwegingen als door automatische, vaak onbewuste processen.
2. Bij verslaving sturen onbewuste processen aan op verder gebruik, de redenen voor verder gebruik zijn minder belangrijk.

De verstoorde balans tussen automatische en controlerende processen

Psychologen spreken niet over een vrije wil, maar over controlerende processen. Controlerende processen zijn langzaam, kosten moeite en hebben een beperkte capaciteit. We kunnen er dus niet teveel tegelijk uitvoeren. Eenmaal aangeleerd zijn veel activiteiten automatische processen (bijvoorbeeld een gesprek voeren of autorijden).

Controlerende processen gaan vaker gepaard met het gevoel van vrije wil dan automatische processen. Waarschijnlijk is dit omdat ze langer duren en er dus meer tijd is om de actie te voorzien, waardoor het gevoel van vrije wil gemakkelijker kan ontstaan.

Het algemene theoretische kader dat in dit hoofdstuk wordt gebruikt, is dat van de zogenoemde duale procesmodellen; gedrag wordt bepaald door een combinatie van automatische- en controlerende processen.

Automatische processen

Er worden globaal drie groepen van automatische processen onderscheiden:

1. Een aandachtsbias voor verslavingsgerelateerde stimuli.
2. Geheugenassociaties.
3. Automatisch in gang gezette actietendensen (toenadering of verwijdering, of een motivationele oriëntatie op approach of avoidance).

Normaal gesproken beïnvloeden deze processen elkaar voortdurend, iets aantrekkelijks (op basis van geheugenassociaties) trekt de aandacht en leidt tot een tendens om ernaartoe te gaan, wat de positieve associaties weer versterkt.

Aandachtsbias

Een aandachtsbias voor een categorie stimuli houdt in dat iemands aandacht buitenproportioneel getrokken en/of vastgehouden wordt door die categorie stimuli. Het oog van een alcoholist zal eerder vallen op een fles wijn en zijn aandacht zal er vooral op blijven hangen. Er zijn twee bekende testen ontwikkeld die een aandachtsbias voor iets kunnen meten, namelijk de verslavings-Stroop en de visuele probe-test. In de Strooptest moet je de kleur van de inkt van de woorden benoemen zonder je te laten afleiden door de betekenis van het woord. Het is een veelgebruikte test die laat zien hoe mensen kunnen omgaan met tegenstrijdige informatie. De emotionele Strooptest houdt in dat verslaafden bijvoorbeeld de kleur van het woord moeten zeggen. Zware drinkers vinden het moeilijker om de kleur te benoemen van het woord en komen langzamer op het goede antwoord. Verslaafden lijken vooral moeite te hebben om hun aandacht weer weg te halen bij stimuli die aan hun verslaving is gerelateerd.

Samengevat: er zijn diverse tests om een automatische aandachtsbias voor verslavingsgerelateerde stimuli te meten en het onderzoek geeft aan dat verslavingsgedrag gepaard gaat met een aandachtsbias. De vraag is alleen in hoeverre deze aandachtsbias ook een causale rol speelt bij het verslavingsgedrag.

Automatische geheugenassociaties

Een tweede categorie van automatische processen die een rol spelen bij verslavingsgedrag vormen automatische geheugenassociaties. Het idee is dat een zware gebruiker of verslaafde de aanwezigheid van het middel of iets dat daar naar verwijst, automatisch met allerlei gevoelens associeert.

Een zware drinker associeert drank automatisch met gemoedstoestanden die een positieve evaluatie combineren met opwinding. Er zijn verschillende manieren om automatische associaties te meten. De test houdt in dat je je eerste associatie moet geven bij een woord. Tussen die woorden zitten woorden die voor een alcoholist een heel andere betekenis op kunnen roepen dan voor een niet-drinker, bijvoorbeeld het woord rondje. Ook de impliciete associatietest is een bekende test. Hierbij moeten verschillende woorden worden gecategoriseerd. Hieruit wordt opgemaakt dat zware drinkers alcohol associëren met gevoelens van opwinding. Kortom: automatische affectieve associaties (positief, negatief, opwinding en misschien ook ontspanning) lijken een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van verslavingsgedrag. Ook hier geldt dat de causaliteitsvraag (leidt deze associatie tot verslaving?) nog onopgelost is, evenals de exacte rol van verschillende associaties.

Automatische actietendensen

Een derde categorie van automatische processen die een rol spelen bij verslavingsgedrag zijn actietendensen. Er zijn twee motivationele oriëntaties: toenadering (approach) en verwijdering (avoidance). Het idee hierbij is dat we automatisch de neiging hebben om zaken op te zoeken die we aantrekkelijk vinden en dat we automatisch de neiging hebben zaken te vermijden die we onaantrekkelijk vinden. Een voorbeeld is een test met een joystick. Mensen die verslaafd aan alcohol zijn, zullen gemakkelijker de joystick naar zich toetrekken bij het zien van een biertje op het scherm, terwijl bijvoorbeeld mensen die bang zijn voor spinnen de joystick sneller van zich af duwen. Samengevat: zware drinkers hebben een automatische neiging om naar stimuli toe te bewegen die met hun verslavingsgedrag te maken hebben. Dit kan met verschillende testen gemeten worden.

Opmerkingen over automatische processen`

Als eerste is het belangrijk op te merken dat automatische processen zich zonder bewustzijn af kunnen spelen, maar dat dat niet inhoudt dat we ons niet bewust kunnen worden van de uitkomsten van deze processen. De vraag is ook wat deze processen te maken hebben met bewuste gevoelens van craving of zucht. De precieze verhouding tussen automatische processen bij verslaving en bewuste gevoelens van craving of zucht is een belangrijk terrein voor verder onderzoek evenals de rol van deze processen bij het ontstaan en in stand houden van verslavingen.

Automatische processen bij verslaving:

1. Het middel houdt de aandacht vast, aandachtsbias.
2. Geheugenassociaties met positieve en opwindende effecten.
3. Actietendens naar het middel toe wordt in gang gezet.

Controlerende porcessen bij verslaving:

1. Nadelen op langere termijn.
2. Motivatie om het gebruik binnen de perken te houden.
3. Vermogen om een automatisch in gang gezette impuls te bedwingen.
4. Andere regulerende vermogens.

Controlerende processen

Mensen hebben ook te maken met controlerende processen. Automatische processen kunnen je de neiging geven een biertje aan te pakken, maar het controlerende processen doet je beseffen dat je nog naar huis moet rijden en doet je het biertje niet aannemen. Dat worden ook wel emotieregulerende processen genoemd. Voor deze processen zijn twee dingen belangrijk: vermogen en motivatie om te reguleren. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat een zwakke ontwikkeling van bepaalde vermogens (werkgeheugencapaciteit, vermogen om impuls af te remmen, en capaciteit om de focus van aandacht te veranderen) gerelateerd is aan gedragsproblemen in de jeugd. En die zijn weer gerelateerd aan de kwetsbaarheid voor verslaving. Gebruik van alcohol en andere verslavende middelen heeft een negatief effect op de ontwikkeling van de hersengebieden. Veel acute effecten van middelen verzwakken de controlerende processen. Motivatie om niet in te gaan op automatische impulsen wordt vaak pas later ontwikkeld, juist als het vermogen om impulsen te reguleren al aangetast is.

Implicaties voor interventies

Wanneer we meer automatische processen kunnen meten die een rol spelen bij dit gedrag, kunnen we ook een idee krijgen van de effecten van bestaande interventies op beide soorten processen. Er zijn verschillende mogelijkheden wat je kunt doen als iemand een verslaving heeft vanuit eerder geschetst model. We kunnen bijvoorbeeld proberen de impulsregulatie bij middelengebruik te verbeteren. Vermogen en motivatie spelen hierbij een grote rol. Ook kan er geprobeerd worden de automatische processen direct te beïnvloeden. Een aandachtsbias kan bijvoorbeeld beïnvloed worden.

Preventie

Het is natuurlijk beter om verslavingsgedrag op jonge leeftijd te voorkomen. Een verhoging van de minimumleeftijd van alcoholgebruik zou bijvoorbeeld een optie zijn.

Conclusies

Verslavingsgedrag kan gezien worden als een verstoring in de balans tussen automatische en controlerende processen. Onder invloed van verslavingsgedrag worden de automatische affectieve processen sterker en deze processen zetten aan tot verslavingsgedrag wanneer de omstandigheden dit uitlokken. Tegelijkertijd worden de controlerende processen verzwakt door het verslavingsgedrag, zowel op de lange termijn als onder de acute invloed van middelen.

Trauma - Chapter 8

Inleiding

Een psychotrauma betekent letterlijk de psychische verwonding veroorzaakt door een of meer ingrijpende of traumatische gebeurtenissen. Ongeveer 60 procent van de mensen maakt ooit een gebeurtenis mee die een psychotrauma kan veroorzaken. Volgens de DSM-IV is een traumatische gebeurtenis een situatie:

1. Waarin men zelf ‘de dood voor ogen had’,
2. of er getuige van was dat iemand anders dit overkwam,
3. of waarin sprake was van een aanval op de lichamelijke integriteit (fysieke mishandeling, aanranding of beroving).

De gebeurtenis moet dan angst, hulpeloosheid of afschuw als gevolg hebben bij de persoon. Bij ongeveer 10 procent van de gevallen blijven de verschijnselen van stress. De stress kan zich uiten in lichamelijke en psychische klachten. In gevallen waar de normale reacties op een trauma niet minder worden, is er sprake van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Verschijnselen van PTSS zijn verhoogde prikkelbaarheid, herbeleving en nachtmerries, vermijdingsgedrag en gevoelsarmoede. De kans op PTSS wordt groter als er sprake is van chronische traumatisering (dus niet één gebeurtenis, maar iets langdurigs zoals mishandeling, verblijf in concentratiekamp, of misbruik). Ook biologische kwetsbaarheid speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van PTSS.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een type I-trauma en type II-trauma. Type I is een enkelvoudige schokkende gebeurtenis, en een type 2 komt voor bij chronische traumatisering met veel complexere en uiteenlopende gevolgen dan alleen PTSS. Bij deze laatste type kan de trauma een permanent karakter aannemen en een onderdeel worden van de persoonlijkheid, wat zich bijvoorbeeld uit in een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). 25 tot 75 procent van de mensen met de stoornis BPS heeft in hun jeugd te maken gehad met traumatisering of verwaarlozing. Dit deel geeft een overzicht van het onderzoek dat op het terrein van trauma en verslaving is verricht.

Het vóórkomen van trauma's met verslavingsproblemen

Onderzoek komt voort uit de veronderstelling dat traumatische ervaringen een causale factor kunnen zijn bij het ontstaan van verslaving. De toenemende belangstelling is gekomen uit twee observaties: verslavingsproblematiek bleek onder Vietnam veteranen met PTTS een belangrijk bijkomend verschijnsel en bij verslaafde vrouwen kwamen nogal eens traumatische ervaringen voor, vooral seksueel misbruik. Empirisch onderzoek laat zien dat onder middelengebruikers ongeveer twee keer zo vaak traumatische ervaringen voorkomen. Kortom, er zijn duidelijke aanwijzingen dat chronische traumatische stress, vooral op jonge leeftijd, samenhangt met de ontwikkeling van verslavingsproblemen. Maar onder een grote groep verslaafden komt dan weer geen traumatisering in de voorgeschiedenis voor en niet iedereen met een trauma is verslaafd. Traumatisering is dus noch een voldoende, noch een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van verslavingsproblemen.

Samenhang tussen trauma en verslaving

De mogelijkheden voor een aantal verklaringen voor een samenhang tussen traumatisering en verslaving zijn:

1. Trauma leidt tot verslaving.
2. Trauma kan leiden tot PTSS/depressie/fobie/BPS en dat kan weer leiden tot verslaving.
3. Vroege trauma kan leiden tot een chemische dissociatie en dat kan weer leiden tot (alcohol)verslaving.
4. Vroeg trauma kan leiden tot ontregelde stressreactie, dat kan leiden tot onderontwikkeling van prefrontale cortex en dat kan leiden tot een verslaving.
5. Verslaving kan leiden tot een traumatische ervaring (dit kan leiden tot PTSS).
6. Vroegkinderlijke negatieve omstandigheden kan leiden tot een trauma en tot een verslaving.
7. Genetische kwetsbaarheid voor verslaving en trauma kan leiden tot een verslaving.

Hieronder worden alle soorten samenhang besproken.

Trauma en verslaving

Traumatisering leidt tot verslaving. Voor traumatische ervaringen die plaats hebben gevonden voor de adolescentie, is het zeer waarschijnlijk om aan te nemen dat deze vooraf zijn gegaan aan het ontstaan van problemen met middelengebruik. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat seksueel misbruik vrijwel altijd voorafgaat aan de verslavingsproblemen van mannen en vrouwen. Het is nog lastig te bepalen of deze chronologische volgorde ook een causaliteit is.

PTSS/depressie/fobie/BPS en verslaving (zelfmedicatie)

De zelfmedicatiehypothese veronderstelt dat de kans dat iemand die getraumatiseerd is een verslaving ontwikkelt, grotendeels afhankelijk is van de aanwezigheid van eerder ontwikkelde traumagerelateerde klachten of symptomen. gerelateerde klachten kunnen dus vaak voorafgaan aan het ontwikkelen van verslavingsproblemen.

Vroeg trauma chemische dissociatie (alcohol)verslaving

Een bekende reactie op vroegkinderlijke traumatisering is psychologische dissociatie. Bij dissociatieve fenomenen is er sprake van een verandering van de normale integratieve functies van identiteit, geheugen of bewustzijn: mensen nemen afstand van zichzelf. Verslaafden (en in het bijzonder alcoholverslaafden) vertonen vaak na een vroegkinderlijke traumatisering juist geen psychologische dissociatie. Geopperd wordt dat vroeg getraumatiseerde verslaafden in plaats van de gebruikelijke psychologische dissociatie een soort chemische dissociatie aanleren. Dissociatie via alcoholgebruik kan ertoe leiden dat men zich minder onprettig of slecht voelt, omdat men dan naar zichzelf kan kijken alsof men iemand anders is. Bij vrouwen speelt dit minder een rol.

Vroeg trauma, ontregelde stressreactie, onderontwikkeling prefrontale cortex en verslaving

Een neurobiologische verklaring die wel eens gegeven wordt gaat uit van een ontregeling van de normale stressrespons als gevolg van langdurige blootstelling aan stress op jonge leeftijd: het stresssysteem kan definitief anders zijn ingesteld en op latere leeftijd bij licht stressvolle omstandigheden, heftiger of juist meer gelaten reageren. Een dergelijke ontregeling kan van invloed zijn op de ontwikkeling van de prefrontale cortex, wat weer kan leiden tot problemen met zelfregulatie en een grotere kans op impulsief gedrag.

Traumatische ervaring (PTSS)

Ook bestaat de opvatting dat het misbruik van middelen juist de aanleiding is voor een meer riskante leefwijze waardoor de risico’s toenemen om traumatische gebeurtenissen mee te maken.

Vroegkinderlijke negatieve omstandigheden, trauma en verslaving

Ook is er geopperd dat samenhang tussen traumatisering en verslaving het gevolg is van een gemeenschappelijke onderliggende factor, zoals gezinsachtergronden. Hier zijn echter geen empirische bewijzen voor.

Genetische kwetsbaarheid voor verslaving en trauma verslaving

Volgens de erfelijke-kwetsbaarheidhypothese is er wellicht bij mensen naast de traumatische voorgeschiedenis een genetische component aanwezig die ze vatbaar maakt voor het ontwikkelen van verslavingsproblemen.

Concluderend

Volgens de huidige wetenschappelijke inzichten lijken genetische en neurobiologische kwetsbaarheid een prominente rol te spelen bij het ontstaan van verslaving na traumatisering, naast psychologische, biologische en sociale factoren.

Invloed van trauma's op de zwaarte van de verslaving

Er zijn een aantal aanwijzingen dat vooral de verwerkingsproblemen na een blootstelling aan een trauma samenhangen met de aard en de ernst van de verslavingsproblematiek, en dus niet zozeer het hebben meegemaakt van een traumatische gebeurtenis. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat er geslachtsverschillen zijn in de relatieve invloed van traumatische ervaringen op de aard en de ernst van de verslaving. Veel vrouwelijke gebruikers van alcohol of drugs die vroeger seksueel misbruikt zijn, zijn al op jongere leeftijd begonnen met het gebruik van middelen. Op een vroege leeftijd beginnen met middelen kan leiden tot een negatieve prognose, omdat de aan middelengebruik gerelateerde problemen bij de vroege beginners meer met de tijd verergeren dan mensen die op latere leeftijd zijn begonnen.

Epidemiologische en klinische studies hebben aangetoond dat traumatische gebeurtenissen en PTSS vaker voorkomen onder gebruikers van drugs dan onder gebruikers van alcohol.

Invloed van traumatisering op comorbiditeit bij verslaving

Comorbiditeit is het hebben van meer dan één stoornis tegelijkertijd. Comorbiditeit komt veel voor. Onderzoek heeft aangetoond dat er een sterke samenhang is tussen kindertrauma's en psychiatrische comorbiditeit bij verslavingsproblemen. Bevindingen uit onderzoek bevestigen de aanwezigheid van complexere problematiek in de groep van getraumatiseerde verslaafden. Er zijn wel degelijk sekseverschillen in de mate van comorbiditeit.

Diagnostiek en behandeling van trauma en/of PTSS bij verslaving

Omdat er duidelijke aanwijzingen zijn dat psychotrauma een belangrijke factor is in de ontwikkeling van verslavingsproblemen en mogelijk bijdraagt aan een ongunstig beloop en vroege uitval uit behandeling, is meer aandacht voor verslaafden met een trauma nodig. Door middel van vragenlijsten kan een eventueel trauma worden achterhaald. Het wordt aanbevolen om tijdens de behandeling tegelijkertijd aandacht te besteden aan zowel de verslaving als aan het trauma. Ook wordt het aanbevolen om te beginnen met psycho educatie, waarbij de patiënt op de hoogte wordt gebracht over de samenhang van beide aandoeningen, waardoor het gevoel van controle van de patiënt wordt versterkt. De meeste steun is er voor de cognitieve gedragstherapie. Ook kan er medicatie gebruikt worden in aanvulling van een bepaalde therapie.

Kortom

Veel mensen met verslavingsproblematiek blijken getraumatiseerd. Er is waarschijnlijk een verband tussen chronische traumatische stress en de ontwikkeling van verslavingsproblemen, waarbij traumagerelateerde problematiek, die vooral met angst, stemmingsproblemen en stoornissen in de impulsregulatie te maken heeft, een mediërende rol lijkt te spelen. Comorbide stoornissen lijken ook bij te dragen aan een ernstiger verloop van een verslaving. Zorg op maat voor deze mensen is belangrijk, omdat de aanwezigheid van een PTSS de verslavingsproblematiek veel complexer maken. Naast psychische hulpverlening kan er ook medicatie worden gebruikt ter verbetering van de sociale leefomgeving van de persoon.

Neurobiologie - Chapter 9

Systeem van beloning

Dit deel gaat over de neurobiologische mechanismen van verslaving. Hierbij is een argument dat verslaving als een stoornis van het beloningssysteem van het brein kan gezien worden, het reward system. Individuele biologische kwetsbaarheid wordt als een verklaring gezien, maar ook directe effecten van drugs op de hersenen kunnen een verklaring vormen voor het misbruik en afhankelijkheid. De definitie van misbruik is dat het gebruik wordt voortgezet ondanks het feit dat het onmiskenbaar heeft geleid tot nadelige effecten op lichamelijk, sociaal en psychisch vlak. Afhankelijkheid wordt gekenmerkt door craving, dit betekent de trek naar het middel en het controleverlies over het gebruik en de gevolgen hiervan. Alcohol en drugs grijpen aan op delen van de hersenen die betrokken zijn bij bekrachtiging van gedrag dat de overleving en voortplanting bevordert. Deze hersenstructuren worden aangeduid als het brain-reward system (het beloningscircuit).

Kwetsbaarheid (biologisch)

Familieonderzoek is erg moeilijk, enerzijds omdat een eenduidig fenotype van verslaving ontbrak, anderzijds doordat families meestal banden met de verslaafde breken. Hierdoor was het niet mogelijk om onderzoek te doen en daarom is genetisch onderzoek naar specifieke neurobiologische factoren gebaseerd op diermodellen. Kwetsbaarheid is biologisch bepaald, maar het is onwaarschijnlijk dat verslaving alleen leunt op genetische factoren. Er bestaan wel interindividuele verschillen in kwetsbaarheid die familiaire en vaak genetische patronen vertonen. De mate van kwetsbaarheid is individueel bepaald en hangt mede af van verschillen in gevoeligheid voor beloning. Verslaafden zijn minder gevoelig voor natuurlijke beloningen dan mensen die niet verslaafd zijn. Mensen die minder gevoelig zijn voor beloningen, hebben een genetische variant die ervoor zorgt dat ze minder Dopamine D2-receptoren in het ventrale striatum hebben.

Omgevingsfactoren spelen ook een rol bij beloningen (Morgen et al., 2002). Zij onderzochten 20 aapjes van jongs af aan die alleen in een kooi opgroeiden. De aapjes hebben dus geen onderling sociale verbanden. Op vijfjarige leeftijd werd er een PET-scan gemaakt om de dopamine D2-receptordichtheid te meten. Hier werd geen significant verschil in dichtheid gevonden. Hierna werden de aapjes in groepen van vier geplaatst. Vervolgens werden er gedragsobservaties gedaan om de meest dominante aapjes vast te stellen. Daarna werden de aapjes getraind in het zelf toedienen van cocaïne. Het resultaat was dat er na drie maanden de dominante aapjes een significant hogere D2-receptordichtheid hadden ontwikkeld dan hun ondergeschikte groepsgenootjes. Ondergeschikte aapjes hadden een sterkere neiging om cocaïne toe te dienen. De conclusie is dus dat er een verband is tussen de invloed van sociale structuur en de positie op structurele en functionele aspecten van de hersenen. Het is dus niet zo dat de sociale, psychologische en/of biologische factoren als opzichzelfstaande en discrete oorzaken van verslaving zijn. Het gaat om de interactie tussen al deze processen, waarbij enerzijds de flexibiliteit van de hersenen en anderzijds de aard en ernst van de daarop aangrijpende factoren het resultaat op gedragsniveau bepalen.

Een belangrijke neurobiologische theorie van verslaving is ontwikkeld door Volkow. Volgens Volkow hebben de verschillende functies van het brein hebben elk hun eigen verantwoordelijkheid en vertonen ook samenhang. Verslaving is een gevolg van een verstoring van de evenwichtige samenhang tussen deze functies. De hersenen beschikken over een systeem dat pijnstilling en een gevoel van euforie veroorzaakt waardoor fysiek ongemak wordt verlicht. Hiermee ligt in ieder individu een neuronaal circuit gereed dat verslaving mogelijk maakt.

Psychofarmacologie

Drugs oefenen hun werking uit via receptoren in de celwand en beïnvloeden via second messengers, intracellulaire processen die leiden tot verandering van de activiteit van neuronen. Drugs binden aan receptoren waardoor een keten van intracellulaire chemische processen in gang wordt gezet als gevolg waarvan de activiteit van neuronen verandert. Drugs grijpen verschillende processen aan, maar hebben uiteindelijk allemaal een effect op het extracellulaire dopaminegehalte. Langdurige blootstelling aan drugs leidt tot aanpassingen in de intracellulaire keten van processen, die langdurige disregulatie tot gevolg heeft. Dit is niet geheel reversibel of omkeerbaar.

Afhankelijkheid, lichamelijk

Lichamelijke afhankelijkheid duidt op een verandering in de normale fysiologische toestand van de hersenen als gevolg van langdurige blootstelling aan middelen. Het staken van het toedienen van middelen leidt tot het optreden van onthoudingsverschijnselen. Op den duur treedt er tolerantie op, gewenning. Er is dus steeds meer van het middel nodig om de remming op hetzelfde niveau te kunnen handhaven, waarmee het organisme tevens afhankelijk van het middel is geworden. Dit proces is wel omkeerbaar.

Craving en terugval

Verslaving is een aanpassing van de hersenen aan langdurige blootstelling aan een middel. Dit is het gevolg van de directe inwerking van drugs op neuronen in het centrale zenuwstelsel gedurende een langere tijd. Echter is lichamelijke afhankelijkheid niet de kern van een verslaving. De grote kans van craving en terugval blijven lang nadat de lichamelijke afhankelijkheid voorbij is. Ook voor de behandeling van verslaving lijkt de kennis over de neurobiologische werkingsmechanismen van craving en relapse dus belangrijker dan die van lichamelijke afhankelijkheid.

Langdurige blootstelling aan drugs leidt tot stapeling van delta-FosB in de neuronen van onder andere de NA. Delta-FosB behoort tot de groep van FosB-eiwitten die telkens na blootstelling aan een drug worden aangemaakt en een functie hebben in de regulatie van DNA-transcriptie. Van delta-FosB wordt telkens een kleine hoeveelheid aangemaakt, en heeft een lange halfwaardetijd. Herhaald gebruik van drugs leidt tot stapeling van deze transcriptiefactor. Hiermee is dus een verandering in neuronen aangebracht die nog lang kan blijven bestaan na het staken van het drugsgebruik.

Achtergronden die gedragsmatig en neuraal zijn - Chapter 10

Inleiding

Verlies van controle over de inname van een middel is een cruciaal kenmerk van verslaving. Vijf van de zeven kenmerken van een verslaving in DSM-IV gaat over dit controleverlies. Door middel van dierexperimenteel onderzoek naar neurobiologische mechanismen is gebleken dat drie processen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van een verslaving:

1. Motivationele sensitisatie.
2. Gewoontevorming.
3. Geconditioneerde responsen.

De processen, motivationele sensitisatie

Herhaalde blootstelling aan verslavende stoffen leidt tot veranderingen in hersencircuits die de invloed van motivationele factoren op gedrag tot stand brengen. Verslavende stoffen kunnen op het niveau van de hersenen leiden tot een langdurig verhoogde reactiviteit van het zogeheten mesolimbische dopaminesysteem en op het niveau van gedrag tot karakteristieke patronen van hyperactiviteit (locomotorsensitisatie).

Het mesolimbisch dopaminesysteem is sterk betrokken bij het tot stand komen van motivatie (of zoals Robinson en Berridge zeggen: de mate waarin zaken als aantrekkelijk of gewild worden ervaren). Daarom ligt het voor de hand dat een verhoogde gevoeligheid van dit mesolimbisch dopaminesysteem voor middelen tot gevolg heeft dat verslavende stoffen in toenemende mate ‘gewild’ worden, wat in de hypothese van Robinson en Berridge gelijk staat aan craving.

Een bewijs voor het idee van motivationele sensitatie als verklaring van het ontstaan van verslaving, is bijvoorbeeld dat dieren die voorbehandeld zijn met een middel, bereid zijn harder te werken om aan de stof te komen. Daarentegen worden ook twee observaties besproken die tegenspreken dat motivationele sensitisatie het fenomeen verslaving in zijn geheel kan verklaren:

1. Verslavingsgedrag zou eigenlijk pas na langdurige inname van het middel ontstaan, terwijl deze theorie er van uitgaat één enkele blootstelling aan het middel al voldoende is om langdurige gedragssensitisatie op te wekken.
2. Voorbehandeling die sensitisatie tot gevolg heeft, zou ook leiden tot toegenomen motivatie voor natuurlijke beloners.

Uiteindelijk wordt geconcludeerd dat motivationele sensitisatie een rol kan spelen bij vroege stadia van verslavingsgedrag. Al na beperkte blootstelling aan middelen treedt er een langdurige overgevoeligheid van motivationele systemen in de hersenen op. Dit werkt ook voor andere, natuurlijke beloners, maar sterker voor drugs. Door het langdurige karakter van motivationele sensitisatie en het feit dat deze ook lang na abstinentie aanwezig blijft, speelt dit waarschijnlijk ook een belangrijke rol bij het risico op terugval.

Gewoontevorming

Het achterliggende idee is dat in eerste instantie iemand begint met middelengebruik als een doelgerichte en vrijwillige activiteit. Iemand neemt bewust het middel met het doel de gewenste effecten te ervaren. Daarna, nadat iemand het middel veel vaker heeft genomen, wordt het middelengebruik een ingesleten gedragspatroon, in gang gezet door met het middel geassocieerde cues. Het is dan niet noodzakelijkerwijs vrijwillig en/of doelgericht, maar echt een gewoontehandeling. Neurobiologisch verandert er ook iets. Een disfunctie van de prefrontale cortex zou een rol spelen bij bepaalde vormen van inflexibel drugsgebruik. Inflexibel betekent ongevoelig voor de gelijktijdige presentatie van aversieve stimuli of negatieve omstandigheden.

Er zijn verschillende experimenten gedaan waarbij drugsgebruik werd gemeten als gedevalueerde beloner. Dit houdt in dat na een aantal keren drugsgebruik er een negatief aspect aan de drugs werd toegevoegd, om te kijken of er nog evenveel drugs gebruikt zou worden. Hieruit wordt uiteindelijk geconcludeerd dat langdurig drugsgebruik ertoe kan leiden dat gedrag dat gericht is op het verkrijgen van het middel een gewoontehandeling kan worden, in de zin dat het ongevoelig wordt voor negatieve omstandigheden, of negatieve gevolgen van drugsgebruik.

Geconditioneerde responsen bij middelengebruik

Er wordt aangenomen dat het hardnekkige karakter van verslaving voor een belangrijk deel veroorzaakt wordt door de sterke invloed die drugsgerelateerde stimuli hebben op het gedrag.

Experimenten die dit ondersteunen zijn uitgevoerd aan de hand van klassieke (pavloviaanse) conditionering en operante conditionering (met geconditioneerde en discriminatieve stimuli). Geconditioneerde en discriminatieve stimuli faciliteren de instandhouding van drugszoekgedrag. Deze invloed is volgens Weiss en collega’s sterk en langdurig (ook al worden de stimuli op den duur zonder een verslavend middel getoond).

Daarbij wordt in onderzoek ook aangetoond dat het blijvende drugszoekgedrag, dat wordt voortgedreven of opgewekt door een geconditioneerde stimuli, het gevolg zou kunnen zijn van gewoontevorming.

Synthese en conclusie

De beschreven experimenten hebben laten zien dat motivationele eigenschappen van verslavende stoffen na herhaalde blootstelling versterkt worden. Waarschijnlijk is dit een gevolg van een algemene toename in de gevoeligheid van motivationele systemen in de hersenen en van een toename van de gevoeligheid voor verslavende middelen. Na verloop van tijd worden drugsgebruikers (dieren in de experimenten) ongevoelig voor gelijktijdige presentatie van aversieve stimuli (het drugsgedrag wordt inflexibel). Een toename van de motivationele waarde van de stof lijkt vooraf te gaan aan het ontstaan van dit inflexibel drugszoekgedrag. Ook krijgen de geconditioneerde stimuli een sterke en hardnekkige invloed op het drugszoekgedrag.

De rol van genetica op verslaving - Chapter 11

De oorzakelijke factoren van een verslaving zijn genetische factoren, psychologische factoren, omgevingsfactoren en de effecten die de gebruikte middelen op het brein hebben. Op eerstgenoemde wordt in dit hoofdstuk ingegaan. Er is een tijd gedacht dat een aangeleerde zwakte in de persoonlijkheid een verslaving tot gevolg kon hebben. Uit onderzoek is daarna gebleken dat erfelijke factoren voor gemiddeld 40 tot 60% bijdragen aan het risico op verslaving aan middelen. Deze erfelijkheid is bij vrouwen (25%) lager dan bij mannen (50%). De interactie tussen genetische- en omgevingsfactoren zorgt ervoor dat verslaving een complexe aandoening is. Het genetische risico is een kwetsbaarheid die een optelsom is van genen die elk afzonderlijk een kleine bijdrage leveren aan het totale genetische risico. Een polymorfisme is een gen dat minimaal bij 1% van de bevolking voorkomt. Polymorfismen die bijdragen aan het risico op verslaving, worden ook gevonden bij mensen zonder verslaving. Een verslaving kan ontstaan wanneer meerdere risicovolle polymorfismen samen gaan met risicovolle omgevingsfactoren. Verschillende genetische factoren spelen samen met andere factoren een rol bij verschillende fasen van een verslavingsproces. De aanleg wordt door andere factoren bepaald dan bijvoorbeeld het beloop. Er zijn daarnaast algemene risicofactoren (voor een verslaving) en specifieke risicofactoren (specifiek voor een middel).

Onderzoekstrategieën

Er zijn twee soorten onderzoekstrategieën, namelijk:

1. Erfelijkheidsonderzoek (kwanititatieve genetica): kijkt in welke mate de genen een verslaving bepalen (vooral bij alcoholverslaving, door het legaal verkrijgen van dit middel).

• Familiestudies: Welk risico eerstegraadsfamilieleden van de cliënt hebben op verslaving in vergelijk met het risico in tweede-, derdegraadsfamilieleden of de algemene bevolking. Bij familie van alcoholverslaafden komt een alcoholverslaving twee keer zo vaak voor dan bij een familie van niet alcoholverslaafden. Bij eerstegraadsfamilieleden is het risico verhoogd met 86% en met 45% bij tweede- en derdegraadsfamilieleden.
• Tweelingstudies: De frequentie van verslaving in monozygote en dizygote tweelingen wordt vergeleken. De erfelijkheid van alcohol wordt geschat op 40-70%. Er wordt rekening gehouden met genetische factoren (A), gedeelde omgevingsfactoren (C) en unieke omgevingsfactoren (E), het ACE-model. Uit belangrijke studies blijkt erfelijkheid te schommelen tussen 25 en 44% (Vietnam Era Twin-register) en tussen de 52 en 79% (Virginia Twin register, waarbij vrouwen een lager erfelijkheidspercentage kennen).
• Adoptiestudies: De frequentie van verslaving die bij de geadopteerde voorkomt wordt vergeleken tussen de biologische ouders en adoptieouders. Genetische factoren en opvoeding/aangeleerd gedrag kunnen afzonderlijk worden bekeken. Belangrijk is dat de vroegste omgevingsfactoren (in de baarmoeder en kort na de bevalling) worden veroorzaakt door de biologische ouders. Alcoholverslaving bij de adoptieouders is niet geassocieerd met die bij de adoptiekinderen.

2. Moleculair genetisch onderzoek: kijkt naar welke specifieke genen een rol spelen bij verslaving. Op DNA niveau wordt gekeken naar de genvarianten met behulp van familiegegevens en gegevens van mensen met/zonder verslaving. Er is hiervoor erfelijk materiaal nodig.

• Koppelingsstudies: De aanwezigheid van markers tussen mensen met en zonder de aandoening binnen een familie wordt vergeleken, waardoor informatie beschikbaar is over welke chromosoomregio’s afwijken (en vervolgens welke functionele genen in die gebieden liggen). Verschillende genen kunnen een rol spelen bij verslaving, waardoor verschillende chromosoomgebieden worden ontdekt. Een stukje DNA op de korte arm van chromosoom 1 is gekoppeld aan alcoholverslaving, een lage gevoeligheid voor de effecten van alcohol en het hebben van depressieve klachten. Een ander chromosoomgebiedje daar is gekoppeld aan ontwijkende karaktereigenschappen, angstklachten en alcoholisme op hogere leeftijd. Een stukje DNA op de korte arm van chromosoom 4 is gekoppeld aan alcoholverslaving, hier vlakbij ligt het gen dat codeert voor GABAa α2-receptor (waar alcohol onder andere op ingrijpt). Het is nog onduidelijk of de variatie leidt tot verandering van de receptorfunctie. Een stukje DNA op de lange arm van chromosoom 4 is gekoppeld aan alcoholverslaving en ook aan het aantal eenheden van aan alcohol verslaafde cliënten. Dit codeert voor het enzym alcoholdehydrogenase (breekt alcohol af). Ook op chromosoom 7 en 11 lijken stukjes DNA gekoppeld aan een alcoholverslaving (dopaminereceptor D4, tyrosine hydroxylase, neuropeptide Y, adenylaatcyclase 1 en glutamaat- en cholinerge receptoren).
• Associatiestudies: Nadat duidelijk is welke genen in een geïdentificeerd gebied liggen, wordt gekeken of specifieke varianten in een geïdentificeerd gen met verslaving samengaan (door de frequentie in de algemene bevolking te vergelijken met de frequentie in een verslaafde populatie). Hier worden vooral genen onderzocht die coderen voor enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van alcohol:

De associatie met alcoholverslaving is het beste aangetoond voor genen die coderen voor afbraakenzymen van alcohol (alcoholdehydrogenase, ADH: drie genen op de lange arm van chromosoom 4). Twee van de genen zijn actiever dan gemiddeld, waardoor de afbraak sneller verloopt, er meer acetaldehyde geproduceerd wordt en er hierdoor nare effecten optreden (misselijkheid, hartkloppingen en opvliegers). Dit komt vaak voor bij Aziaten, men heeft dan een verlaagd risico om verslaafd te raken.

Ook worden de genen onderzocht die coderen voor enzymen die van belang zijn voor verschillende neurotransmittersystemen (beloningssysteem: dopamine/ serotonine/ GABA/ opioïd en de stressrespons: neuropeptide Y):

Dopamine (DA). Prettige effecten van alcohol en drugs lijken te ontstaan door onder andere activatie van de dopaminereceptoren in het ventrale striatum. Een variant (TaqIA1) van het dopaminereceptor gen lijkt geassocieerd met alcohol-, cocaïneverslaving en polydrugsgebruik. Deze mensen hebben lijken een lagere dopaminereceptor D2-dichtheid in het striatum te hebben. Een andere variant (48-bp VNTR) lijkt soms wel en soms niet geassocieerd met alcohol-, heroïne- en cocaïneverslaving en lijkt geassocieerd met prikkelzoekend gedrag. Varianten van het DAT gen (betrokken bij heropname van dopamine) lijkt geassocieerd met een delirium en psychose. Varianten van het COMT gen (betrokken bij afbraak van dopamine) kent een hoge (Val58Val) en lage activiteit (Met59Met). Val58Val is geassocieerd met een hogere mate van impulsiviteit, schizofrenie en heroïneverslaving. Met58Met is geassocieerd met meer ontwijkende persoonlijkheidskenmerken, angstklachten en alcoholverslaving.

Serotonine (5HT). Disfunctie van het serotoninesysteem is van belang voor onder andere stemmings-, angststoornissen, impulsiviteit en agressie. Het aantal serotoninetransporters in het brein is verlaagd bij zowel alcoholverslaafden als depressieve cliënten. 5HTT-LPR (polymorfisme) reguleert de transcriptie van het serotoninetransportergen en zorgt voor een verlaagde transportergen waardoor er minder serotoninetransporters worden aangemaakt. Er is een associatie gevonden met alcohol- en heroïneverslaving en soms ook met impulsiviteit, agressiviteit en antisociaal gedrag. 5HTR1B (een polymorfisme in de serotoninereceptor) is een associatie gevonden met alcoholverslaving wanneer deze samengaat met antisociaal gedrag.

Opioïdsysteem. Het systeem is van belang voor een opiaatverslaving en verslaving aan andere middelen. Drie typen receptoren (mu, delta, kappa) mediëren het effect van verscheidene verslavende middelen. De mu-receptor medieert het belonende effect, de delta-receptor is betrokken bij de verwerking van pijnprikkels en de kappa-receptor lijkt van belang voor het effect van middelen. Het meest bekende polymorfisme in het gen van de mu-receptor is 118A > G, die geassocieerd lijkt met alcohol- en heroïneverslaving en een lagere gevoeligheid voor opioïden.

Gamma-aminoboterzuur (GABA). GABA, onder te verdelen in type A en B, is de belangrijkste dempende neurotransmitter in het brein. Elke GABAa-receptor is opgebouwd uit vijf subunits, waar verschillende varianten van bestaan (zodat verschillende eigenschappen kunnen worden samengesteld). De belangrijkste kandidaatgenen voor alcoholverslaving zijn dan ook genen die coderen voor verschillende subunits van de GABAa-receptor. Er zijn in relatie tot alcoholverslaving vooral polymorfismen gevonden in genen die gelegen zijn op chromosoom 5.

Glutamaat. De belangrijkste stimulerende neurotransmitter in het brein. Het kan een rol spelen bij verslaving, vooral een alcoholverslaving. Aan alcoholisten wordt acamprosaat gegeven (met glutamaatreceptor remmend effect) om terugval te verminderen. EAAT2 lijkt geassocieerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij alcoholisten.

Omgevingsinvloeden

Ook omgevingsfactoren zijn van belang bij zo’n complexe aandoening als verslaving. Wanneer een omgevingsfactor leidt tot bepaalde eigenschappen, afhankelijk van de genetische eigenschappen van een persoon, spreekt men over een gen-omgevingsinteractie. Mensen met een verslaving zijn meer blootgesteld aan vervelende gebeurtenissen in de kindertijd. Al leidt een vervelende gebeurtenis niet altijd tot verslavingsgedrag. Een gen-omgevingscorrelatie is een samenhang van genetische eigenschappen met bepaalde omgevingsfactoren. Wanneer iemand een genetische predispositie heeft om verslaving te ontwikkelen, is de kans groter dat er omgevingsfactoren aanwezig zijn die met het risico op verslaving samengaan (bijvoorbeeld agressie). Het totale risico wordt veroorzaakt door een genetisch risico, omgevingsrisico, gen-omgevingscorrelatie en gen-omgevingsinteractie.

Farmacogenetica

Er is nog vrij weinig kennis over de keuze van farmacotherapie en de prognose na de behandeling, wanneer we kijken naar genetische eigenschappen. Wel zijn er aanwijzingen dat de reactie van alcoholisten op antipsychotica afhankelijk is van een polymorfisme in het gen dat codeert voor dopaminereceptor D4. Ook zijn er aanwijzingen dat het polymorfisme in de mu-opioïdreceptor van belang is voor de effectiviteit van naltrexon in de behandeling van alcoholisten. Dragers van het Asp-variant laten een langere onthouding zien en lagere terugvalpercentages.

Conclusie

speelt bij alle middelenverslavingen een rol, maar ook andere factoren zijn van belang. De verhouding van alle factoren is per persoon verschillend. Er zijn genen geïdentificeerd die belangrijk lijken voor de kwetsbaarheid voor een verslaving. Ook zijn er subgroepen van cliënten met te onderscheiden genetische- en klinische eigenschappen. Het is nog onduidelijk wat dit doet met de prognose en behandelkeuze. In de toekomst zal dit wel een belangrijke rol spelen voor effectievere hulp.

Craving - Chapter 12

Inleiding

Craving is een sterk verlangen of hunkering naar een middel, het gaat om het verlangen naar een psychoactieve stof. Echter, craving kan ook optreden bij seks, gokken en eten, maar bij verslaving speelt het een (meer) centrale rol. Craving is een bewust gevoel en treedt op tijdens een verhoogde motivationele toestand. Dit houdt in dat je er meer voor over hebt om het middel te krijgen dan normaal gesproken.

Ook het beloningscircuit speelt een belangrijke rol bij craving. Dit bestaat uit het centraal segmentale gebied, het striatum en de prefrontale cortex. Volgens de Wet van Effect (Thorndike), treedt gedrag (respons) dat tot een beloning leidt, vaker op. Het beloningscircuit stuurt op die manier een bepaald soort gedrag. Samen met het angstcircuit vormt het beloningscircuit het motivatiesysteem, dat ons gedrag aanstuurt.

Een hoge mate van craving leidt niet altijd tot middelengebruik. Dit hangt namelijk ook samen met de mate van controle. Iemand met meer controleverlies zal eerder middelen gaan gebruiken bij een verhoogde mate van craving.

Bij alle middelen waar mensen verslaafd aan kunnen raken, komt hunkering, in lage of hoge mate, voor. Sommige theorieën beweren dat craving niet zo zeer voorkomt bij verslaafden, omdat het gevoel van ‘wanting’ minder bewust is of de mate van ‘dwang’ automatisch plaatsvindt (automatische stimulus-respons reactie). Ook hangt de mate van craving samen met een genetische component (dopamine D4-receptorgen).

Genetische modellen voor hunkering

Sommige mensen hebben meer aanleg voor het ervaren van hunkering naar drugs. Polymorfismen van genen die coderen voor dopaminereceptoren zijn geassocieerd met hunkering naar middelen en DRD4 VNTR is een potentiële genetische risicofactor voor het ontwikkelen van verlangen in het algemeen.

Conditioneringsmodellen van hunkering

Conditionering speelt voornamelijk een rol bij hunkering naar middelen. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen reward-craving, waarbij het gebruik leidt tot een hedonisch gevoel (euforie, ‘high’ zijn) en relief-craving, om bijvoorbeeld van stress, angstgevoelens of, bij verslaafden, ontwenningsverschijnselen af te komen. Er kan ook hunkering optreden zonder hedonische respons. Vooral bij verslaafden aan heroïne of cocaïne is er na verloop van tijd meer sprake van hunkering terwijl de hedonische gevoelens (het ‘high’ zijn bv.) afnemen.

Bij klassieke conditionering wordt uitgegaan van een geconditioneerde respons (cue-reactiviteit) als gevolg van het waarnemen van een geconditioneerde drugsgerelateerde stimulus. Deze respons (reactiviteit) bestaat uit een fysiologische respons (bv. hartkloppingen, zweten, slikken) en een subjectieve gevoelsrespons. Volgens de theorie van klassieke conditionering zou je hunkering kunnen verminderen door cue-exposure zonder dat gerelateerd gedrag mogelijk wordt gebruikt (bijvoorbeeld verslaafden van drugs af houden). Er zijn twee cognitieve modellen van hunkering:

1. Associatiemodellen. Het gaat hier om positieve verwachtingen na inname van drugs.
2. Informatieverwerkingsmodellen. De mate van hunkering is gerelateerd aan de mate van aandacht voor een bepaald middel. Dit wordt ook wel aandachtsbias genoemd. In dit geval leidt selectieve aandacht (of aandachtsbias) voor een bepaalde drug, tot hunkering en tenslotte tot het eigenlijke middelengebruik.

Biologische mechanismen van verlangen en beloning

Berridge en Robinson (2003) concluderen dat wanting (het psychologische proces van verlangen naar middelen) en liking (het hedonische gevolg van de consumptie van middelen) bij verslaafden niet altijd samenhangt, zoals dat normaal gesproken (bij niet-verslaafden) wel zo is. Een voorbeeld hiervan is de sterke drang naar drugs, ook al heeft drugs negatieve consequenties. Ook hoeft wanting niet altijd bewust te zijn.

Dopamineafgifte in het striatum hangt samen met het ervaren van een prettig gevoel.

Bij bepaalde soorten middelengebruik wordt het verlangen naar (meer) drugs daardoor versterkt (doordat er meer dopamineafgifte plaatsvindt/wordt gestimuleerd).

Integratie van verschillende niveaus

Er is geprobeerd om de biologische, de conditionerings- en de cognitieve modellen te integreren is een algemeen cravingsmodel. Een voorbeeld hiervan is het integratiemodel van craving, gebaseerd op Franken 2003. Dit model beschrijft hoe de cognitieve processen invloed uitoefenen op het traject tussen het signaleren van een geconditioneerde drugsstimulus en de uiteindelijke respons van de drugsgebruikers op deze stimulus. De algemene aanname van dit model is dat geconditioneerde drugsgerelateerde stimuli zorgen voor een tijdelijke toename in fysiologische responsen. Dit kan een selectieve aandacht voor drugsgerelateerde stimuli veroorzaken. Dit resulteert weer in een toename van craving en craving stimuleert vervolgens weer de aandachtsbias. Dit kan weer leiden tot terugval.

Meten van craving

Wanneer craving heel sterk aanwezig is, wordt dit hunkering genoemd. Echter, hierbij vindt het state-trait probleem plaats: is hunkering een algemene toestand, eventueel chronisch aanwezig bij langdurig verslaafden, of kan hunkering slechts worden gemeten als cue-gebonden bij blootstelling aan een bepaald middel? Zelfrapportage bij hunkering is lastig, want niet iedereen kan zijn eigen gevoelens goed weergeven en er is sprake van sociale wenselijkheid. Daarom wordt steeds meer gebruik gemaakt van het meten van de hersenactiviteit. Ook door het meten van aandachtsbias, dat geassocieerd wordt met craving, kan hunkering worden onderzocht.

Verlies van controle - Chapter 13

Inleiding

Controleverlies is het onvermogen om weerstand te bieden aan de zucht tot gebruik, en het verder gebruiken ondanks de negatieve gevolgen. Het is wellicht het belangrijkste kenmerk van een verslaving. Verslaving kan volgens recente neurowetenschappelijke theorievorming worden gezien als het eindresultaat van twee grote pathogenetische dimensies. Dit noemen we ook wel een duale procespathologie. De eerste dimensie bestaat uit de neurobiologische mechanismen die de grote waarde geven aan het gebruik van middelen en gebruiksgerelateerde stimuli. De tweede dimensie omvat neurobiologische processen die een rol spelen bij het, deels bewust, onder controle houden van een impuls tot actie.

Verslaving wordt beschouwd als chronische stoornis in de eerste dimensie (bottom-upsturing) en tweede dimensie (top-downzelfreguleringsmechanismen).

Impulsiviteit

Impulsiviteit verwijst naar een bepaald gedragspatroon en/of persoonlijkheidstrek. Op gedragsniveau is impulsiviteit een aantal onaangepaste gedragingen, zoals het onvermogen om een onaangepaste actie te onderdrukken. Impulsieve mensen hebben een voorkeur voor kleine beloningen en hebben moeilijkheden negatieve gevolgen in te zien en bestraffing te voorkomen. Impulsiviteit kan moeilijk worden gebonden met neurobiologie, en heeft als concept meerdere dimensies. Je zou het kunnen zien als resultaat van stoornissen in een of meerdere zelfregulatie- mechanismen die een rol spelen in het geheel van (deels bewuste) zelfcontrole.

Neurocognitieve dimensies van zelfcontrole en hun rol bij verslaving

Twee cognitieve hoofdfuncties kunnen worden onderscheiden bij zelfregulerend gedrag:

1. Niveau van impulscontrole, regulatie van motorische en perceptuele reacties op cues.
2. Besluitvorming, besluiten maken over beloningen.

Errormonitoring

Vooraf aan het cognitieve proces van impulsiviteit is er nog gedragsmonitoring (of errormonitoring). Dit is een hoger cognitief proces en spoort ‘fouten’ op in het denkproces. De uitkomst van dit proces leidt uiteindelijk tot het wel of niet toelaten van een respons. Het is een cognitief systeem dat fouten/afwijkingen signaleert in geplande taakuitvoering, of verwachte gevolgen van bepaalde acties. Stoornissen in dit proces worden in verband gebracht met gebrek aan gedragscontrole. Dit wordt op zijn beurt weer in verband gebracht met verslaving. Het is door onderzoek gebleken dat errormonitoring bij verslaving consistent stoornissen aantoont op het basale responsniveau.

Besluitvorming

Verslaafden blijven kiezen voor middelengebruik ondanks het risico dat daaraan vast zit. Deze stoornissen in de evaluatie van positieve en negatieve consequenties zijn geassocieerd met besluitvormingsprocessen. Binnen verslavingsonderzoek zijn er twee bekende gedragsparadigma’s ontwikkeld:

1. Lowa Gambling Task (IGT): Proefpersonen doen een gokspelletje, waarbij de essentie is dat de proefpersoon tijdens het uitvoeren van de taak en op basis van eerder verkregen resultaten leert welke stapel kaarten goed resultaat oplevert en uiteindelijk hierdoor hun keuzegedrag laten sturen. Stoornissen in de IGT lijken veel samen te hangen met persoonlijkheidspathologie.
2. Delay Discouting Task (DDT) : Meet de mate waarin iemand in staat is een bepaalde beloning in tijd uit te stellen (kleine directe beloning vs. grote lange-termijn beloning).

Impulscontrole

Motorische impulscontrole gaat over inhibitiemechanismen bij controle en regulatie van gedrag en de aandacht. Simpel gezegd dus het stoppen van handelen.

Bij (drugs)verslaafden is deze inhibitiecontrole minder. Bij alcoholproblemen waren de resultaten minder consistent, omdat er naast een alcoholgevoeligheid er ook sprake leek te moeten zijn van een antisociale persoonlijkheidsstoornis voordat er inhibitieproblematiek werd vastgesteld.

Perceptuele impulscontrole is het vermogen om vooraf aangeleerde (koppeling stimuli en mentale respons) mentale beelden of gedachten reacties te inhiberen (onderdrukken). Dit speelt een rol bij het kunnen richten van aandacht. Soms zijn er wel, en soms geen afwijkingen gevonden bij verslaafden.

Rol bij de ontwikkeling van verslavingsproblemen, als kwetsbaarheidfactor

Er blijkt een rol te kunnen zijn van aangeboren kwetsbaarheid voor gebrekkige gedragscontrole zoals dat in uiting komt bij sensation seeking, impulsiviteit en agressiviteit. Dit is onderzocht bij kinderen van alcoholistische ouders. Vaak hebben zij al een trait aspect waardoor ze kwetsbaar zijn voor verslavingsproblemen en andere gedragsstoornissen.

De acute effecten van middelengebruik

Alcohol: Alcohol verstoort zelfmonitoring op het gebied van het zoeken naar fouten (errormonitoring). Inhibitiemechanismen worden verstoord, maar activerende mechanismen (reactietijden) blijven onaangepast. De tolerantie voor effecten heeft zich trager ontwikkeld voor inhibitiemechanismen dan voor de activerende mechanismen, waardoor er een verhoogd risico op gedisinhibeerd gedrag zichtbaar is (snelle actie + langzame inhibitie).

Cocaïne of amfetamine: Lage doseringen cocaïne en amfetamine lijken juist inhibitiefuncties te versterken. Voor alle middelen geldt dat ze direct van invloed zijn op zelfcontrole.

De chronische effecten van langdurig gebruik (neurotoxiciteit)

De hersenen worden geschaad door het intensief en langdurig gebruik van middelen, wat een neurotoxisch effect heeft op de hersenstructuren die ook betrokken zijn bij de regulatie van zelfcontrolemechanismen. Langdurig amfetaminegebruik zorgt voor schade aan hersenregio’s zoals het stratium, de ACG en de prefronale cortex. Dit vertaalt zich naar stoornissen in de besluitvorming, werkgeheugen en het onderdrukken van irrelevante informatie.

Stoornissen in zelfregulatie: specifiek voor verslavingsgedrag?

Stoornissen in de (neuro)cognitieve mechanismen die ten grondslag liggen aan zelfregulatie zijn niet specifiek voor verslavingsproblemen, en worden teruggevonden bij een brede waaier van psychiatrische stoornissen. Onder andere ADHD, borderline, risicogedrag, pathologisch gokken.

Preventie en therapeutische implicaties, Identificatie hoogrisicopatiënten

Er wordt hard gewerkt aan het identificeren van kenmerken voor patiënten die een hoog risico op verslaving hebben. Dit wordt vooral gedaan door het bekijken van cognitieve maatstaven, zoals de besluitvorming. Het is echter nog steeds onduidelijk welke mensen nou eigenlijk risico lopen.

Behandelinterventies

Er zijn verschillende behandelinterventies, namelijk:

1. Psychosociale interventies gericht op impulscontrole is een interventie die zich richt op het controleren van impulsen bij verslavingsgerelateerde cues en geheugenassociaties. Hier worden herhaaldelijk copingsvaardigheden voor ingezet, om de cue te deactiveren.
2. Interventies die rekening houden met stoornissen in de besluitvorming. Stoornissen in de besluitvorming wijzen erop dat directe behoeftebevrediging een kenmerk is van verslaafde patiënten. Het is belangrijk dat hier rekening mee gehouden wordt, maar het is tot heden nog niet mogelijk gemaakt om hier een behandelingsmethode voor op touw te zetten.
3. Farmacologische interventies. Er is weinig bekend over het effect van farmacologische interventies op het gebied van impulscontrole en besluitvorming (er worden veel kleine voorbeelden gegeven, maar er wordt niets concreet gezegd).
4. Neurofysiologische interventies. Eeg-biofeedback is een nieuwe succesvolle ontwikkeling. Het werkt voor kinderen met ADHD net zo goed als Ritalin en in het proces verbetert het de functionering van de ACC. Gezien het belang van deze regio in de hersenen, opent dit de toekomst naar veelbelovend onderzoeksterrein.

Besluit

Verslaving is een chronische stoornis met duale pathologie. Verlies van controle is een kernsymptoom en het uiteindelijke resultaat van een interactie tussen de intensiteit van aantrekkelijkheid van een bepaalde drive en de kracht van de weerstand hiertegen. Stoornissen in zelfcontrole kunnen op verschillende momenten ingrijpen in de pathogenese van verslavingsgedrag. Ze spelen een rol als vooraf bestaande kwetsbaarheidfactor, tijdelijk onder druk staan door onmiddellijke effecten van middelengebruik of kunnen het gevolg zijn van neurotoxiciteit van chronisch middelengebruik. Interventies moeten specifiek worden afgestemd op de precieze stoornis van zelfregulerend gedrag. Wat deze stoornis dus inhoudt hangt van de fase van verslaving af.

Preventie in de praktijk - Chapter 14

Inleiding

Interventies kunnen worden afgestemd op de gebruikers zelf, de school, sociale omgeving of professionals. Het hoofdstuk gaat over alle genotsmiddelen, omdat veel interventies ook op alle middelen zijn gericht.

Classificeren van preventieve interventies

Primaire preventie is het voorkomen van ziekte door het wegnemen van de oorzaken.

Secundaire preventie is vroegtijdige opsporing en behandeling. Tertiaire preventie is voorkomen van de gevolgen van een aandoening.

Voor preventie interventies gericht op psychische en verslavingsproblemen is een nieuwe definitie ontwikkeld waarbij drie vormen preventie worden onderscheiden:

1. Universele preventie: Gericht op algemene/deelgroep van de bevolking (bijvoorbeeld massamedia preventie of schoolpreventie).
2. Selectieve preventie: Individuen of subgroepen met een groter risico voor probleemgedrag (bijvoorbeeld mensen met opgelopen trauma).
3. Geïndiceerde preventie: Voldoen nog niet aan psychische of verslavingsstoornis, maar vertonen hiervan wel de eerste tekenen.

Doelen van preventieve interventies en settings

Preventies uit de universele, selectieve en geïndiceerde preventie kunnen verschillende doelen hebben:

1. Vergroten kennis over genotsmiddelen.
2. Verminderen gebruik genotsmiddelen.
3. Uitstellen van het eerste gebruik genotsmiddelen.
4. Verminderen verslavingsproblemen.
5. Beperken van de schade veroorzaakt door gebruik genotsmiddelen.

Er zijn vooral preventies op scholen, maar ook wel tijdens uitgaan en via massamedia.

Schoolgerichte verslavingspreventie

Er zijn hierin drie fasen te onderscheiden.

1. 1^e fase: Jaren 60, vroege jaren 70, schoolprogramma’s vooral gericht op informatie over genotsmiddelen en risico’s van gebruik.
2. 2^e fase: Jaren 70, begin 80, affectieve programma’s, dit wil zeggen, gericht op bredere thema’s van persoonlijke ontwikkeling (zoals beslissingsvaardigheden, stressmanagement).
3. 3^e fase: Jaren 80 tot nu, sociaal-invloed model overheerst, gaat om vaardigheden zoals weerstand bieden aan leeftijdsgenoten, en persoonlijke en sociale vaardigheden ontwikkelen.

Interactieve schoolprogramma’s en actieve participatie leerlingen verminderen het gebruik, effecten nemen na verloop van tijd na de interventie weer af. Dus men stelt dat het hier gaat om het uitstellen van het eerste gebruik. De meeste preventieprogramma’s zijn universele interventies, dus ongeacht de risicostatus van leerlingen.

Gezinsgerichte interventies

Ouders hebben belangrijke invloed op het gebruik/misbruik van genotsmiddelen door hun kinderen, genetisch en sociaal. Hierbij zijn er beschermende factoren, zoals een hechte gezinsband en betrokkenheid van ouders bij activiteiten buiten het gezin. Ook zijn er natuurlijk de risicofactoren, zoals verwaarlozing, mishandeling en het verkeerde voorbeeld geven. Tevens zijn er aanwijzingen dat de ouders invloed hebben op welke vrienden de adolescent heeft, en dat ouders als rolmodel gelden in genotsmiddelen gebruik.

Er zijn dan ook verschillende interventies gericht op het gezin of de ouders om genotmiddelen bij jongeren te verminderen/voorkomen. Selectieve en geïndiceerde interventies lijken het gebruik van genotsmiddelen te reduceren.

Massamediale interventies

Dit is het gebruik van massamediale campagnes tegen het gebruik van genotsmiddelen. Dit gebeurt het meeste in westerse landen. Er is onderzoek verricht naar deze interventietypes, maar de onderzoeken vertonen meestal ernstige methodologische tekortkomingen. Daarom is er geen duidelijk effect gemeten, maar kan wel een indruk worden verkregen van effecten.

Genotsmiddelengebruik neemt toe met leeftijd, maar met het gebruik van massamediale campagnes is deze toename iets kleiner. Gebruik van tabak vergroot juist iets door massamediale campagnes. Massamediale interventie lijkt niet in staat riskant gedrag in het algemeen te beïnvloeden. Ze vergroten wel kennis over genotsmiddelen.

Communityinterventies

De belangstelling naar community, ook wel wijkgerichte interventies, is de afgelopen jaren meer in de belangstelling gekomen. Een gecombineerd pakket van interventies wordt in een regio of stad uitgevoerd, gericht op individuen, organisaties en de gemeenschap in zijn geheel. De inwoners spelen een belangrijke rol in de keuze voor een interventie. Dit is een populaire manier van interveniëren, omdat wetenschappers het erover eens zijn dat interventie op verschillende niveaus effectiever is dan een enkelvoudige interventie. Ook uitkomsten zijn hiernaar, er worden significante verminderingen van genotsmiddelen gebruik gemeten in een community waar geïntervenieerd is. Helaas is nog niet bekend welke elementen uit een communityinterventie effectief zijn.

Disseminatie

Disseminatie is het verspreiden van (effectieve) preventieprogramma’s in de praktijk. Dat is lastiger dan je denkt, vaak zijn onderzoeksprogramma’s te groot qua aantal uren om bijvoorbeeld op een school te kunnen geven. Van veelgebruikte programma’s is echter weer niet bewezen dat het effectief is in het reduceren van gebruik van genotsmiddelen.

Het bekendste voorbeeld hiervan is DARE (Drug Abuse Resistance Education), meest gebruikt als preventieprogramma in de VS. Hoewel diverse studies hebben aangetoond dat het geen effectief programma is, wordt het nu ook in andere landen zoals Engeland en Nederland geïntroduceerd.

Succesvolle disseminatie is dus niet afhankelijk van de effectiviteit van een programma, maar de mate waarin het programma positief gewaardeerd wordt door school, leerlingen en community. Effectieve disseminatiestrategieën ontwikkelen is dus een belangrijke stap in verslavingspreventie, om zo de wél goede interventies ook goed te kunnen verspreiden in de praktijk. Een uitdaging hierbij is het ontwikkelen van protocollen die wetenschappelijk effectief zijn gebleken, en ook uitvoerbaar zijn op precies de juiste manier door de docent.

Effectieve ingrediënten van verslavingspreventieprogramma’s

Het is nog niet duidelijk welke kenmerken van verslavingspreventieprogramma’s verantwoordelijk zijn voor de effecten van deze programma’s.

Uit een onderzoek naar drie typen studies kwamen zeven wellicht een rol spelende kwaliteitscriteria naar voren:

1. Effecten van een programma moeten in een goed opgezet wetenschappelijk onderzoek zijn aangetoond.
2. Het gebruik van interactieve methodes.
3. Sociale-invloedmodel is het beste uitgangspunt.
4. De nadruk moet liggen op het beïnvloeden van normen.
5. Het toevoegen van communityinterventies vergroot effecten.
6. Het gebruik van peers als begeleiders werkt het beste.
7. Het toevoegen van het onderdeel ‘life skills’ kan effecten versterken.

Tot slot

Er zijn vele universele, selectieve en geïndiceerde interventies ontwikkeld gericht op preventie van gebruik van genotsmiddelen. Effecten zijn echter nog relatief klein en dit is een uitdaging voor het ontwikkelen van betere interventieprogramma’s. Causale-, risico- en protectieve factoren bij genotsmiddelengebruik moeten hiervoor beter in kaart worden gebracht. Gezinsinterventies en community-interventies zijn nog onvoldoende onderzocht, maar beloven veel voor de toekomst. Het merendeel van de interventieprogramma’s is gericht op kinderen tussen de 10 en 20 jaar.

De beoogde effecten van interventie zijn: vergroten kennis genotsmiddelen, uitstellen eerste gebruik, minimaliseren schade van gebruik. De meeste interventies zijn gericht op uitstellen van eerste gebruik. Het is hierdoor niet 100% zeker of het aantal verslaafden via interventies gereduceerd kan worden.

Kunnen chronische verslavingsproblemen worden voorkomen? Hoe kunnen effectieve interventies gedissemineerd worden?

Meet- en screeningsinstrumenten bij verslaving - Chapter 15

Voor het vaststellen van stoornissen in het gebruik van middelen, de ernst van verslavingsproblematiek en de aard, omvang en ernst van de daarmee samenhangende problemen worden meetinstrumenten gebruikt. De functies van meetinstrumenten zijn screening, diagnostiek en assessment, monitoring en/of evaluatie en zorgtoewijzing (triage).

Gestructureerde meetinstrumenten

Met de komst van de addiction severity index (ASI) gingen veel verslavingsinstellingen pas rond 1980/1990 op een eenduidige, meer gestructureerde en onderling vergelijkbare wijze te werk. Dat terwijl de toepassing van gestructureerde meetinstrumenten veel voordelen kent. Allereerst zijn gestructureerde instrumenten over het algemeen gevoeliger voor het detecteren van psychiatrische stoornissen dan ongestructureerde interviews (zelfs als het wordt toegepast door niet-clinici). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat het resultaat van de behandeling verbetert als het behandelaanbod direct aansluit bij de specifieke behoeften van de cliënt. Met behulp van gestructureerde instrumenten kunnen problemen en behoeften goed in kaart worden gebracht. Ten derde kunnen gestructureerde metingen de voortgang van de cliënt gedurende en na afloop van de behandeling in beeld brengen. Hierdoor kan indien nodig het behandelaanbod aangepast worden. In sommige interventies zoals motiverende gespreksvoering zijn gestructureerde assessments een allesomvattend onderdeel van de interventie. Ook zorgt het gebruik van gestructureerde instrumenten voor de mogelijkheid tot het verrichten van goed onderzoek (bijvoorbeeld naar de prognose van de cliënten of de resultaten van een behandeling).

Vereisten voor meetinstrumenten

Betrouwbaarheid en validiteit zijn de belangrijkste vereisten voor meetinstrumenten. Daarnaast zijn ook van belang de interne consistentie (sterke onderlinge samenhang van items die gezamenlijk een construct beogen te meten), een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en test-hertestbetrouwbaarheid. Meten is het volgens bepaalde regels toekennen van getallen aan een gebeurtenis, object of individu. De validiteit is de mate waarin het meetinstrument daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. Dit begrip kent drie hoofdaspecten, namelijk criteriumvaliditeit (de mate waarin de screener correct een positieve (sensitiviteit) of negatieve (specificiteit) diagnose kan detecteren volgens een ‘gouden standaard’), inhoudsvaliditeit en begripsvaliditeit (de mate waarin op basis van de testresultaten op het beoogde domein adequate uitspraken gedaan kunnen worden over een persoon). De gouden standaard bestaat bij verslaving niet echt. Er is geen eenduidige biologische marker en de classificatiesystemen zijn beschrijvend. Ook moet het instrument gevoelig zijn voor veranderingen in de toestand (de aard en ernst van symptomen). Daarnaast moet het zo gestructureerd zijn, dat het gebruikt kan worden voor zowel behandelingen als bij onderzoeken (voorkeur dat het internationaal gebruikt wordt). Het instrument moet goed zijn wat betreft inhoud, opbouw, afnameduur en het moet rekening houden met vermogens en beperkingen van de cliënt. Het wordt vaker toegepast als het weinig training vereist, relevante informatie oplevert voor de behandeling, de afnameduur kort is en er weinig administratieve handelingen en weinig kosten zijn. Een gevoelig onderwerp (bijvoorbeeld illegale drugs) zorgt voor onderrapportage op een zelfrapportage instrument. Bij personen die hulp vragen bij de verslavingszorg is dit minder het geval, zij komen namelijk specifiek met die hulpvraag. De informatie mag geen sancties opleveren. Dit moet goed worden uitgelegd, zodat er hier geen onderrapportage optreedt. Intoxicatie en onthoudingsverschijnselen kunnen de betrouwbaarheid en validiteit vaan de informatie negatief beïnvloeden.

Er wordt tegenwoordig steeds meer onderscheid gemaakt tussen het fenotype (dat wat waargenomen kan worden met behulp van zelfrapportage instrumenten), het endofenotype (de niet direct observeerbare (psycho)fysiologische, neuropsychologische en neurobiologische correlaten van verslavingsgedrag) en het genotype (de genetische make-up van de persoon). Er is nog nauwelijks onderzoek verricht naar het endofenotype. Onderzoek naar genotypische eigenschappen lieten zien dat onder andere het OPRM1-gen en genen die coderen voor verschillende subtypen GABA-receptoren bij alcoholisten van groot belang zijn voor de mate waarin de persoon goed reageert op een behandeling met naltrexon of acamprosaat.

Voor verslaving werd geen enkel specifiek instrument gevonden dat aan de selectiecriteria voor bruikbare klinische uitkomstindicatoren voldeed. Dit kwam vooral het gebrek aan onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van de instrumenten. Er is meer onderzoek naar psychometrische kenmerken van instrumenten in Nederlandse populaties nodig.

Screeningsinstrumenten

Een screeningsinstrument moet kort zijn, ook door niet-deskundigen eenvoudig kunnen worden afgenomen en een goede combinatie hebben van sensitiviteit (het vermogen om een positieve diagnose te detecteren) en specificiteit (het vermogen om een negatieve diagnose te detecteren). Wanneer de één hoog is, is de ander vaak laag. Ze zijn onafhankelijk van de prevalentie van de betreffende aandoening, maar hoeven nog weinig te zeggen over de kans op het hebben van de aandoening in de populatie. De positieve testuitslag en negatieve testuitslag zijn wel direct afhankelijk van de prevalentie van de aandoening. De diagnostische bruikbaarheid wordt vaak getest met behulp van een receiver operating characteristic (ROC) – analyse. Hierin wordt de balans tussen sensitiviteit en specificiteit uitgedrukt in een ROC curve: hoe lager het afkappunt, hoe hoger de sensitiviteit en hoe lager de specificiteit. Het gebied onder de curve (area under the curve, AUC) kan variëren van 0 tot 1. Bij een waarde van 0,5 is sprake van op toeval geïdentificeerde werkelijke positieven. Onder de 0,5 houdt een slechtere prestatie in dan op grond van toeval verwacht kan worden en boven de 0,5 is sprake van een positief resultaat. Bij een waarde van 1 worden alle correctpositieven en –negatieven juist gedetecteerd. De AUC waarde is ook onafhankelijk van de prevalentie van de onderzochte aandoening.

Screeningsinstrumenten voor alcoholproblematiek

De meeste instrumenten zijn vertaald uit het Engels en alleen psychometrisch onderzocht in de Engelstalige versie. Voor het screenen worden vaak de CAGE (vier-itemvragenlijst, afname in minder dan één minuut, wisselende sensitiviteit/specificiteit, gevraagd naar lifetime ervaringen en lijkt minder gevoelig bij vrouwen en jongeren), AUDIT (tien-itemlijst, vijfpunts Likertschaal, afname in één tot drie minuten, hoge AUC waarden, kortere versies: AUDIT-c (drie items) en AUDIT-pc (vijf items) met goede psychometrische kenmerken) en MAST (25-itemvragenlijst, afname ongeveer acht minuten, grote verschillen sensitiviteit/specificiteit) gebruikt. In Nederland wordt vaak als eerste keuze gebruik gemaakt van de Five-Shot vragenlijst (vijf-itemvragenlijst, twee vragen van AUDIT en drie van CAGE). Voor een overzicht van de diagnostische bruikbaarheid, zie pagina 252 van het boek. De AUDIT lijkt over de beste combinatie van eigenschappen te beschikken (goede sensitivteit/specificiteit, hoge AUC waarden, goede homogeniteit en goede test-hertestbetrouwbaarheid,geschikt voor jongeren, nauwelijks verschillen in gevoeligheid tussen mannen en vrouwen). De Five-Shot vragenlijst lijkt ook goed, maar is minder breed onderzocht.

Screeningsinstrumenten voor drugsproblematiek

Internationaal zijn er veel minder korte instrumenten ontwikkeld die breed toegepast kunenn worden. Voor het screenen worden vaak de DAST (28 items, hoge sensitiviteit/specificiteit, ook in 10- en 20-itemversie met vergelijkbare psychometrische eigenschappen), CAGE-AID (dezelfde vragen als CAGE, maar betrekking op zowel alcohol als drugs, onder ernstig psychiatrische cliënten hoge sensitiviteit/specificiteit) en SDS (vijf-itemvragenlijst, vierpunts Likertschaal, voor ernst van verslaving en detecteren van (past year) stoornissen in gebruik van middelen, hoge AUC waarden) gebruikt. Voor cannabis is de CUDIT (10-itemvragenlijst, afgeleid van de AUDIT, afname in één tot drie minuten, vijfpunts Likertschaal) ontwikkeld. In Nederlandse populaties zijn deze screeners niet gevalideerd. De SDS en de DAST lijken over de beste combinatie van eigenschappen te beschikken. De SDS heeft betrekking op één middel, bij de DAST gaat het over drugs in het algemeen.

Screeningsinstrumenten voor specifieke populaties

Voor adolescenten bestaan onder andere de CRAFFT (zes items) en de alcohol- en drugsschaal van de POSIT (17 items) met goede psychometrische eigenschappen. Ze zijn nog niet gevalideerd in Nederlandse populaties. Voor verslaafden met ernstige psychiatrische comorbiditeit bestaat er de DALI (met onderwerpen als gebruikspatronen, controleverlies, afhankelijkheid, gevolgen, emotionele stress, specifiek voor alcohol, cannabis en cocaïne). Voor jeugdigen lijkt de CRAFFT over de beste combinatie van eigenschappen te beschikken (gaat zowel over alcohol- als drugsgebruik). Bij alcohol- en/of drugsproblemen bij psychiatrische patiënten lijken de AUDIT, CAGE en CAGE-AID over de beste combinatie van eigenschappen te beschikken.

Diagnostiek

De meest gebruikte gestructureerde interviews voor diagnostiek zijn het SCID en het CIDI (afnameduur anderhalf tot twee uur). Voor het SCID is een uitvoerigere training nodig. Naast deze twee interviews wordt ook steeds vaker gebruik gemaakt van het MINI. Deze kent veel overeenkomsten met het CIDI, maar de afnameduur is korter (20-30 minuten). Dit komt doordat er per stoornis één of twee vragen zijn opgenomen en er alleen wordt geïnformeerd naar huidige stoornissen. Het MINI-Plus is een iets uitgebreidere versie (ook ADHD en aanpassingsstoornis). Het PRISM is ontwikkeld om de betrouwbaarheid te verhogen bij gebruik onder personen met verslavingsproblemen. Het DISC-IV is ontwikkeld voor kinderen en adolescenten. Voor adolescenten met middelengebruik is het ADI ontwikkeld. Bij de DSM-V wordt getracht meer rekening te houden met de dimensionele benadering voor classificatie, het nut van het onderscheiden van subtypen stoornissen en het wel/niet aanpassen van de operationele criteria van stoornissen in het gebruik van middelen bij adolescenten.

Assessment en evaluatie

Vaak gaat verslavingsgedrag samen met andere problemen. Het is van belang om te komen tot een gericht en effectief zorgaanbod. Bekende instrumenten zijn de OTI, MAP, ASI (afnameduur 45-60 minuten, zeven domeinen, lifetime- en recente problemen, inschatting van de ernst van problemen (severity rating) en een samengestelde score (composite score)) en GAIN. Sterke punten van de ASI zijn dat het multidimensionaal is, gebruikt kan worden voor follow-upmetingen, en patiënten kunnen worden vergeleken. Minder goede punten zijn de onvoldoende betrouwbaarheid en (criterium)validiteit bij daklozen en ernstig psychiatrische patiënten en onvoldoende geschiktheid voor afname bij adolescenten. De ASI is aangepast in bijvoorbeeld de ADAD en T-ASI. Er werd toen gelet op de gebruikmaking van screeningsvragen, een sterker gestructureerde opzet en weglating van de interviewer-ernstschattingen. In Nederland kent men ook de MATE (geen diagnostisch instrument, specifiek voor zorgtoewijzing, monitoring en evaluatie, met vragen over behandelgeschiedenis, ernst, sociale integratie en comorbiditeit). De ICF brengt de hulpbehoefte in kaart. De TLFB-methode (met behulp van een kalender) wordt gebruikt om de aard en omvang van recent gebruik vast te stellen.

Het stages of change-model wordt gebruikt voor onderzoek naar de rol van motivatie. Kanttekeningen zijn het gehanteerde onderscheid in discrete veranderingsstadia, de veronderstelde lineariteit van verandering, de nadruk op bewuste expliciete besluitvorming en planning en de beperkte predictieve validiteit. Modellen die zijn afgeleid van dit model zijn onder andere de Stages of change and treatment eagerness scale, de CMRS en de RCQ. Hiervan is de voorspellende waarde voor het tot stand komen van gedragsverandering zeer beperkt.

Craving is de sterke drang om een eerder gebruikt psychoactief middel opnieuw te gebruiken. Er zijn verschillende modellen die rekening houden met operante- en klassieke conditioneringsprocessen rondom craving. Er werd vaak gebruik gemaakt van een visual analogue scale (één-itemvragenlijsten). In de jaren negentig werden de ACQ, OCDS, CCQ en DDQ ontwikkeld. De betrouwbaarheid en validiteit is echter beperkt. Zelfgerapporteerde craving lijkt consistent weinig samenhang te vertonen met endofenotypische maten (bijvoorbeeld fysiologische reactiviteit) en de predictieve validiteit voor het optreden van terugval is beperkt.

Detoxificatie moet zo veilig mogelijk en met zo min mogelijk klachten. Vervolgbehandeling wordt dan ook aangeraden. De grootste kans op succes wordt behaald als abstinentie (onthouding) als doel wordt gesteld op een goed moment voor de cliënt (bijvoorbeeld gunstige sociale omstandigheden en eraan toe zijn). Bij een symptom-triggered benadering kan gericht medicatie worden verstrekt voor het minderen van geobserveerde onthoudingsverschijnselen. De CIWA-Ar (10 Likertitems,door verpleegkundigen ingevuld, beperkt psychometrisch onderzoek) is ontwikkeld voor het observeren en monitoren van de aard en ernst van het alcoholonthoudingssyndroom. De OOWS (16 vragen, vijfpunts Likertschaal, 13 observeerbare onthoudingsverschijnselen, beperkt psychometrisch onderzoek) kan opiaatonthoudingssymptomen vaststellen. Van de SOWS en OOWS zijn Nederlandse versies beschikbaar (subjectieve onthoudingsschaal (SOS) en objectieve onthoudingsschaal (OOS).

Zorgtoewijzing

Zorgtoewijzing is het gericht toewijzen van cliënten naar de voor hen aangewezen modaliteit en intensiteit van zorg (ook wel patient-treatment matching). Er is weinig onderzoek gedaan naar matching in de verslavingszorg. De onderzoeken die wel zijn gedaan, hadden vrij negatieve resultaten (weinig verschil gematchte en mismatchte patiënten). De volgende patiëntkenmerken zijn van belang voor het resultaat van behandeling in verschillende intensiteiten van zorg: de behandelgeschiedenis, de ernst van de verslaving, de psychiatrische comorbiditeit en de mate van sociale integratie. In Nederland wordt een model van zorgtoewijzing naar oplopende intensiteit toegepast volgens een stepped-carebenadering. Patiënten worden toegewezen naar de minst intensieve en belastende behandeling, waarvan verwacht wordt dat deze bij de patiënt leidt tot gunstige resultaten. Hier worden vier niveaus van zorgintensiteit onderscheiden, namelijk korte ambulante behandeling (gericht op abstinentie, 4-6 sessies), langduriger ambulante behandeling (gericht op abstinentie, 10-15 sessies), dagbehandeling of klinische behandeling (gericht op abstinentie) en langdurige -voor onbepaalde tijd- carebehandeling (gericht op stabilisatie en schadebeperking). Er is volgens dit model een intensiever hulpaanbod nodig wanneer er sprake is van eerdere behandelingen, ernstigere verslaving, aanwezigheid van comorbiditeit en slechte sociale integratie. Slechts 48% van de patiënten wordt goed gematcht. Doel van deze screening is om juist die problemen te detecteren die van belang zijn voor de zorgtoewijzing en het directe noodzakelijke hulpaanbod. Er moet ook aandacht zijn voor de wen en motivatie van de patiënt en de verwachting die hij/zij heeft van de behandeling.

Conclusies

Het is de laatste jaren normaler geworden om gestructureerde meetinstrumenten te gebruiken. Vanuit de zorg is continuity of care vereist om recht te doen aan de chroniciteit van verslaving. Hierbij zou met gestructureerde instrumenten veel meer aandacht moeten worden besteed aan het herhaald meten van patiënten tijdens de behandeling (concurrent recovery monitoring).

Er is in Nederland een gebrek aan meetinstrumenten die onderzocht zijn op betrouwbaarheid en validiteit. Vragenlijsten die informeren naar de motivatie van een patiënt en die informeren naar craving zijn onvoldoende betrouwbaar en valide. Door middel van zelfrapportage zijn deze begrippen dus niet goed in kaart te brengen.

In de toekomst zal informatie op het niveau van endofenotype en genotype waarschijnlijk een belangrijkere rol gaan spelen in het diagnostisch proces en bij beslissingen over de zorgtoewijzing. Endofenotypen kunnen dan hopelijk ook meer duidelijk maken over het vaststellen van veranderingen in meer fundamentele mechanismen als onderdeel van het bepalen van het behandelingsresultaat.

Onderzoek in het laboratorium - Chapter 16

Laboratoriumonderzoek kan ook een onderdeel zijn van een intakeprocedure. Zo kan er bloed worden afgenomen bij de cliënt of vindt urineonderzoek plaats. De belangrijkste toepassingen van laboratoriumonderzoek tijdens de behandeling zijn meten van herstel van lichamelijke schade, het signaleren van bijwerkingen van voorgeschreven geneesmiddelen en het monitoren van ongewenst middelengebruik. Middelengebruik kan lichamelijke schade tot gevolg hebben. Er wordt onderzoek gedaan naar hematologie inclusief bezinking, leverfuncties, infectieziektes en soms naar pancreas- en schildklierparameters.

Leverenzymen

In de verslavingszorg wordt gelet op de leverenzymen ASAT, ALAT en yGT. De ALAT is de gevoeligste parameter voor leverschade, het lekt uit de beschadigde cel naar de bloedbaan. De yGT is de parameter die als eerste verhoogd is bij een hoge alcoholinname, er hoeft geen sprake te zijn van celbeschadiging. Deze kan echter ook verhoogd zijn bij andere medicatie, overgewicht en roken. Wanneer de ASAT hoger is dan ALAT wijst dit op ernstige alcoholgerelateerde leverpathologie. Er kan sprake zijn van rabdomyolyse wanneer de ASAT sterk is verhoogd, er een minder verhoogde ALAT is en een relatief normale yGT. Dit wordt veroorzaakt door middelengebruik of door intensieve lichaamsbeweging tijdens of vlak na het stoppen met gebruik. Mishandeling kan een sterke verhoging van ASAT, ALAT en CK veroorzaken. Sterk verhoogde ALAT en ASAT komen het meest voor bij een acute virale hepatitis. Een matig verhoogde en fluctuerende ALAT en ASAT komen bij hepatitis C voor.

Creatinine

Een ureumwaardebepaling is vaak overbodig om de nierfunctie te controleren. De bepalingsmethode is bij voorkeur enzymatisch.

Hematologie

Er is vaak sprake van een verhoging van het MCV zonder bloedarmoede bij overmatig alcoholgebruik. Een verlaagd aantal trombocyten is hier vaak ook een teken van.

Overige bepalingen

worden ook bepaald bij klinische ontgifting. Daarnaast wordt er ook gekeken naar het glucose bij een slechte lichamelijke toestand. KDT wordt beperkt bepaald bij overmatig alcoholgebruik. Infectieziektenserologie wordt bij risicogroepen bekeken.

Urine

Een urinemonster is nog steeds de meest gebruikte methode om middelengebruik vast te stellen. De concentraties van middelen in urine zijn namelijk erg hoog.

Bloed en oral fluid

Oral fluid is lastig te vertalen aangezien het meer is dan alleen speeksel. De concentraties in de oral fluid komen vaak overeen met de bloedconcentraties. Bloedconcentraties zijn de beste benadering van de concentratie van het middel op receptorniveau en het psychotrope effect. Oral fluid is sterk in opkomst en de methode om het te verkrijgen zijn sterk verbeterd. Fraude is hier lastiger dan met urine en ook spelen er minder privacyaspecten een rol. Het monitoren van methadonbehandeling wordt weinig toegepast. Er bestaat namelijk geen overeenstemming over een therapeutische spiegel en doseren op geleide van symptomen gecombineerd met inname onder toezicht biedt de meeste kans op succes.

Zweet

Zweet wordt verzameld met behulp van zweetpleisters. De aandacht verlegt zich echter meer naar de oral fluid en haarmonsters. Nadelen van zweetpleisters zijn de hoge kosten en huidirritatie.

Haar

Haar groeit 1 tot 1,5 cm per maand. Er is dan ook makkelijk om uitspraken te doen met behulp van haar. Het kent vele voordelen, zoals het in voldoende mate beschikbaar zijn, onbeperkt houdbaar zijn en informatie over een langere tijd verzamelen. Nadelen zijn dat de analyse erg complex en duur is (wasprocedures, fijnmalen en verteren), er nog geen duidelijke relatie tussen de gebruikte hoeveelheid en de concentratie in het haar is en bewerkingen (verven, bleken en ontkroezen) de concentratie verlagen in het haar. In donker haar wordt een hogere concentratie aangetroffen door het hogere melaninegehalte in dit haar.

Immunoassay

Een drugsscreening wordt vaak eerst met een immunoassay uitgevoerd. Er wordt gebruik gemaakt van selectieve antilichamen die zich kunnen binden aan de te detecteren stof die als antigeen dient. Na de antigeen-antilichaamreactie wordt het label gemeten en wordt de concentratie van de stof afgeleid. Voordelen van deze methode zijn dat het snel, vrij goedkoop en zeer betrouwbaar is. Een nadeel is dat het antilichaam zich soms ook aan andere stoffen bindt die soms structurele verwantschap met de te onderzoeken stof vertonen. Dit noemt men kruisreactiviteit.

Om drugs te analyseren wordt gebruik gemaakt van een afkapwaarde (cut-off). Voor een overzicht van deze afkapwaarden zie pagina 282. Wanneer het analyseresultaat groter is dan de afkapwaarde, is het positief. Indien het resultaat kleiner is dan de afkapwaarde, dan is het negatief. Dit hoeft niet te betekenen dat het geen concentratie aan drugs is gevonden, maar dat deze concentratie kleiner is dan de afkapwaarde. De kans dat een immunoassay een fout-positieve uitslag geeft door een kruisreactie is groter wanneer de gemeten concentratie lager is. De kwantitatieve resultaten kunnen het beste worden betiteld als semikwantitatief. De uitslag is namelijk meer een indicatie van de werkelijke concentratie dan een zeer nauwkeurige concentratiebepaling. Er is een aantal redenen voor de beperkte geldigheid van de getallen, namelijk:

1. De dosering.
2. Het matrixeffect: De samenstelling van urine heeft invloed op het resultaat (pH, ionensterkte, remmers).
3. De kalibratiecurve bestrijkt maar een beperkt concentratiegebied: Hogere concentraties zijn vaak niet goed te bepalen, verdunnen introduceert fouten (matrixeffect en bijdragen van de metabolieten).
4. Moeilijk onderscheid te maken tussen veel en heel veel: Voor cannabis is bijvoorbeeld slechts in een klein concentratiegebied een betrouwbaar resultaat te produceren.

Soms is het nodig dat een positief resultaat van een immunoassay bevestigd moet worden door een andere analysetechniek. Eerst kon deze methode alleen worden toegepast voor urinemonsters, nu ook voor bloed, oral fluid en haar. Met deze techniek kun je vooral de volgende stoffen onderzoeken: opiaten, cocaïne, THC, methadon, benzodiazepinen, (methyl)amfetamine, MDMA, barbituraten en soms ook PCP. Voor minder voorkomende stoffen wordt vaak een chromatografische analysemethode gebruikt.

Chromatografische technieken

Scheidingstechnieken gekoppeld aan detectiemethode zijn andere technieken die worden toegepast om drugs aan te tonen. Er is een voorbewerkingsstap waarbij de te bepalen stof wordt geïsoleerd uit het monster. Hiermee wordt de concentratie van de te detecteren stof verhoogd. Met behulp van een scheidingstechniek ontstaat er een chromatogram. Men kiest een analysetechniek aan de hand van de te verwachten concentratie, de eigenschappen van de stof, de beschikbaarheid van apparatuur en de gewenste betrouwbaarheid van het resultaat. Technieken die men gebruikt voor monstervoorbewerking zijn vloeistof-vloeistofextractie en solid-phase-extractie. Scheidingsmethoden zijn GC en LC. Een verschil tussen immunoassay en de chromatografische analysemethode is dat men bij een immunoassay een stof bepaalt, terwijl bij de chromatografische methode vaak meerdere stoffen tegelijkertijd maar afzonderlijk kan worden bepaald.

Andere technieken

Het is ook van belang om de creatinineconcentratie (in urine) te meten. De pH van urine kan variëren tussen de 5 en 8. Er moet worden gelet op het uiterlijk van het monster en de temperatuur om fraude tegen te gaan.

Urineonderzoek

Urineanalyse heeft de voorkeur bij een laboratoriumonderzoek. Bij een intake wordt onderzoek gedaan naar opiaten, cocaïne, methadon, amfetamine, benzodiazepinen en cannabis. Ook het alcoholgebruik wordt naar voren gebracht met behulp van blaasapparatuur en eventueel met urineonderzoek. Tijdens de behandeling zal urineonderzoek dienen om terugval te meten en om het succes van het stoppen van het gebruik vast te stellen. Voor een overzicht van de gemiddelde duur van de aantoonbaarheid van stoffen in urinemonsters zie pagina 286.

Interpretatie uitslagen van onderzoek op middelengebruik: Opiaten

Wanneer een immunoassay een positief resultaat geeft, heeft de cliënt heroïne, opium, morfine of codeïne gebruikt. Ook kan maanzaadbrood (morfine en codeïne), oxycodon en hydrocodon een positief resultaat opleveren. Een zeer hoge afkapgrens is dan ook nodig voor morfine. Bij een positief resultaat wordt ook nog massaspectrometrie verricht (vaak GC-MS). Er kan worden gekozen voor een testmethode waarbij elk component afzonderlijk kan worden bekeken. Pijnstillers als tramadol en methadon geven geen positieve uitslagen.

Interpretatie uitslagen van onderzoek op middelengebruik: Methadon

Bij methadon moet rekening worden gehouden met geneesmiddeleninteracties waardoor methadon verlaagd of verhoogd wordt. De belangrijkste metabolieten ven methadon zijn EDDP en EMDP. Het bepalen van EDDP in urine levert een aantal voordelen op, namelijk de uitscheiding van methadon is pH afhankelijk en EDDP veel minder, EDDP blijft langer aantoonbaar dan methadon en methadon kan aan het urinemonster worden toegevoegd (fraude) maar EDDP is dan niet aanwezig. In haar, plasma, zweet en speeksel wordt vooral methadon bepaald en niet de metabolieten. Een urineonderzoek op EDDP geeft informatie over therapietrouw.

Interpretatie uitslagen van onderzoek op middelengebruik: Cocaïne

De voornaamste metaboliet in benzoylecgonine. Door gelijktijdige gebruik van alcohol en cocaïne kan een nieuwe stof ontstaan, namelijk cocaethyleen. Deze kent nog sterkere cardiotoxische eigenschappen dan cocaïne. Methylecgonidine kan worden aangetroffen bij toediening zoals roken of basen. De metabolieten kunnen afzonderlijk worden aangetoond met analysetechnieken als GC-MS. Kinine, kinidine en hydrokinine kunnen voor een fout-positieve uitslag zorgen op een immunoassay. De immunoassays die worden gebruikt zijn bij cocaïne vaak de meest betrouwbare.

Interpretatie uitslagen van onderzoek op middelengebruik: Amfetaminen en xtc-achtige stoffen

Immunoassays zijn berucht vanwege de grotere kans op fout-positieve uitslagen. De uitscheiding van de stoffen in urine wordt sterk beïnvloed door de pH. De concentratie in alkalische urine is veel lager. Er zijn tegenwoordig immunoassays beschikbaar die zijn ontwikkeld om de xtc-achtige gelijktijdig met amfetamine te vinden. Er moet minimaal MDMA en MDA opgespoord kunnen worden.

Interpretatie uitslagen van onderzoek op middelengebruik: Benzodiazepinen

Benzodiazepinen is een onderdeel van veel polydrugsgebruik. Een immunoassay is een goede screeningsmethode, maar er moet wel een deglucuronideringsstap in de analyse zijn ingebouwd doordat benzodiazepinen ook wordt geconjugeerd (gebonden aan glucuronzuur). Sommige benzodiazepinen worden hoog gedoseerd, zoals oxazepam, en andere laag, zoals clonazepam. De gevoeligheid van de immunoassay moet bekend zijn.

Interpretatie uitslagen van onderzoek op middelengebruik: Cannabis

Met behulp van immunoassays of andere technieken is cannabis makkelijk op te sporen. Complicerende factoren voor de interpretatie van de resultaten zijn dat cannabis een sterk wisselende samenstelling heeft, er een grote variatie is in patroon van gebruik, er soms te veel waarde wordt gehecht aan de semikwantitatieve resultaten (voorbijgegaan aan de invloed van het matrixeffect) en de afkapgrens nu vrijwel overal hetzelfde wordt gehanteerd. Het dynamische bereik (het gebied waarin een duidelijke relatie is tussen de analytische respons en de concentratie in het urinemonster) van de test is te klein en er reageren bij immunoassays ook andere metabolieten en glucuronides mee. Er is een specifiekere methode ontwikkeld die rekening houdt met hernieuwd gebruik. Mits men goed op de hoogte is van de problematiek van cannabisgebruik en metabolisme, de beperkingen van de gebruikte tests goed kent en over een goede anamnese beschikt kan men ook met immunoassays cannabisgebruik vaststellen.

Tot slot

Klinisch-chemisch onderzoek is onmisbaar om de ernst van de problemen vast te stellen, de cliënt inzicht te geven in de meetbare gevolgen, op verantwoorde manier geneesmiddelen voor te schrijven en bij normaliseren van functies positieve feedback te kunnen geven. Ook voor diagnostiek en behandeling is het van groot belang om te analyseren. Er is echter wel kennis nodig van de technieken, metabolisme, wijze van toediening van middelen, procedures en de kwaliteit van het monster, verslavingsgedrag, epidemiologie en andere toxicologische kennis.

Spoedeisende situaties - Chapter 17

Middelengebruik kan leiden tot spoedeisende situaties. Dit is vaak door intoxicatie of onthouding. In een anamnese is het van belang dat de therapeut een goede band krijgt met de cliënt en dat er naar middelengebruik en medicatie wordt gevraagd. Basiskennis van de farmacokinetiek is van belang. Er kan ook nog een heteroanamnese worden afgenomen wanneer de anamnese niet goed lukt of onbetrouwbare gegevens oplevert. Lichamelijk onderzoek mag ook niet ontbreken. Zo moet men letten op het bewustzijnsniveau, de geur van alcohol in de uitademingslucht (alcoholfoetor), grootte en reactiviteit van de pupillen, bloeddruk, hart- en ademhalingsfrequentie, temperatuur, verwondingen, huidtoestand en psychomotoriek. Ook is het belangrijk om naar het hart, de longen, lever, slokdarm- en maagklachten en darmen te kijken. Urineonderzoek is nuttig als aanvulling op het al verrichte onderzoek of wanneer de anamnese niet betrouwbaar is. De stoffen zijn niet allemaal even lang aantoonbaar in urine en deze aantoonbaarheid is ook afhankelijk van dosis, tijdstip en wijze van gebruik, lichaamsgewicht, basale metabolisme, hydratatietoestand en pH. Ook psychiatrisch onderzoek kan worden toegepast in de verslavingszorg. Patiënten die onder invloed zijn, kunnen echter een lastige gesprekspartner zijn. Algemene indrukken zoals uiterlijk, contactlegging en houding, klachtenpresentatie en gevoelens en reacties van de onderzoeker worden bekeken. Informatie over de cognitieve functies is voor een groot deel door observatie te verkrijgen. De therapeut dient ook te letten op het geheugen, waarnemingsstoornissen en stemmingsstoornissen.

Alcohol

Alcoholintoxicatie, -onthouding, onthoudingsinsulten, onthoudingsdelier en het wernicke-korsakovsyndroom kunnen spoedeisende situaties veroorzaken. Bij intoxicatie wordt gekeken naar de alcoholfoetor en alcoholconcentratie in het bloed. Bij onthouding naar de bloedalcoholconcentratie, tremor, zweten, angst en een verhoogde bloeddruk en pols. Bij onthoudingsinsulten wordt vaak diazepam geadviseerd wanneer de cliënt hiermee bekend is. Onthoudingsinsulten treden vaak binnen een dag na het staken van alcoholgebruik op. Alcoholonthoudingsdelier kan in de eerste drie dagen na het laatste alcoholgebruik optreden. Symptomen hiervan zijn de wisselingen in het bewustzijn, verwardheid en hallucinaties.

Benzodiazepinen

Intoxicatie en onthouding kunnen spoedeisende situaties veroorzaken. Symptomen zijn te vergelijken met de symptomen die bij alcoholgebruik optreden. Benzodiazepinen zijn bijna nooit dodelijk bij een overdosis. Er kan sprake zijn van een ernstige bewustzijnsdaling, lichamelijke symptomen (zoals hyperreflectie, onrust, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en oorsuizingen) en psychiatrische symptomen (zoals angst- en slaapproblemen). Dit kan verergeren na het staken van benzodiazepine. Dit noemt men het reboundeffect.

Opioïden (zoals heroïne en methadon)

Symptomen van een opioïdintoxicatie zijn nauwe pinpoint-pupillen, verlaagd bewustzijn met aandachts- en concentratiestoornsisen, langzame spraak, hypotensie, hypoventilatie, bradycardie, geringe peristaltiek en jeuk. Het opioïdonthoudingssyndroom treedt op bij een geconsolideerde afhankelijkheid van opioïden na het plotseling staken van opiaatgebruik. Symptomen hiervan zijn bijvoorbeeld wijde pupillen, misselijkheid, diarree, spierpijn, loopneus en prikkelbaarheid.

Cocaïne en amfetamine (speed)

Bij intoxicatie is er vaak sprake van wijde pupillen, een verhoogde bloeddruk en pols, euforie en angst. Wanneer er wanen en/of hallucinaties aanwezig zijn, spreekt men over een cocaïnepsychose. De psychotische symptomen kunnen nog aanwezig zijn wanneer de cocaïne al uit het leven is. Cocaïne wordt vaak in combinatie met heroïne (speedball), benzodiazepinen of alcohol gebruikt. Het gebruik van cocaïne kan leiden tot een hartinfarct, hartritmestoornissen en hersenbloedingen.

Cannabis

Bij intoxicatie van cannabis is er vaak sprake van conjunctivale roodheid, wazig zien, coördinatiestoornissen, angst en paniek, betrekkingsideeën, paranoïde gedachten, depersonalisatie en derealisatie. De behandeling is symptomatisch. Voor bestrijding van angst kunnen benzodiazepinen worden gegeven. De onthouding van cannabis is mild en kent bijna nooit een medicamenteuze behandeling.

Partydrugs (xtc, ketamine, GHB, ephedra, paddo’s, lsd)

Bij intoxicatie door stimulerende middelen is er vaak sprake van onder ander hypertensie, tachycardie, verhoogde lichaamstemperatuur, grote pupillen, snelle ademhaling en eventueel verwardheid. Vaak is de cliënt angstig en hyperventileert hij/zij. De behandeling is symptomatisch. Bij intoxicatie door verdovende middelen is er vaak sprake van hypotensie, bradycardie, verlaagde lichaamstemperatuur, kleine pupillen, ademdepressie en coma. Onthoudingsverschijnselen zijn bijna nooit beschreven en kennen vaak geen behandeling.

Suïcidaliteit

Ruim 1500 Nederlanders stierven rond 2003 door suïcide. Het aantal pogingen ligt echter veel hoger. Mannen slagen vaker in hun suïcidepoging dan vrouwen. Alcohol of drugs speelt in 15 tot 17% van de gevallen een rol. Er is het duidelijkst een relatie aangetoond bij alcohol, cocaïne en opiaten. Cocaïnegebruik is het meest geassocieerd met het ontstaan van suïcidaliteit. De aanwezigheid van psychiatrische comorbide aandoeningen, verhoogt de kans op suïcide. Ook impulsiviteit speelt een grote rol.

Risicotaxatie en –management

Er dient altijd een systematisch risicotaxatie plaats te vinden bij het beoordelen van suïcidale cliënten. Dit verloopt in enkele fasen, namelijk:

1. Signaleringsfase: Opvangen van een signaal.
2. Verificatiefase: Doorvragen naar de aard en een inschatting maken hoe ernstig de doodswens is (lichte mate, ambivalentie, ernstige mate of zeer ernstige mate).
3. Interventiefase: Het bespreekbaar maken van de suïcidaliteit, afspraken maken, behandeltraject uitzetten, wellicht een vorm van community reinforcement approach toepassen (een coach helpt de afhankelijke cliënt om te leren gaan met zijn dagelijkse gedachten en gevoelens).

Inbewaringstelling (IBS) of een rechterlijke machtiging (RM)

Dit komt in de verslavingszorg maar weinig voor. Indien er sprake is van een geestesstoornis en er gevaar uit voort kan komen, kan de cliënt tegen zijn wil opgenomen worden. De aanvraag van een ISB wordt vaak gedaan door de crisisdienst van de GGZ instelling. Het acute gevaar kunnen bijvoorbeeld brandgevaar, agressie, niet meer kunnen zorgen voor zichzelf of lichamelijke complicaties zijn.

Conclusie

Het is van belang dat men voldoende kennis heeft over de werking en effecten van verslavende middelen bij spoedeisende situaties. Naast de theoretische kennis of ook de praktijkervaring zeer relevant. Suïcidaliteit is een veelvoorkomend probleem bij cliënten die onder invloed van een middel zijn. Vaak is er dan sprake van psychiatrische comorbiditeit. Suïcidaliteit dient altijd serieus genomen te worden. Het nastreven van abstinentie is een voorwaarde om te komen tot een behandelplan. Het is mogelijk om ernstig verslaafden gedwongen op te nemen wanneer zij een acuut gevaar vormen.

Motivatie voor behandeling - Chapter 18

Inleiding

Motivatie is cruciaal om gedrag te kunnen veranderen. In tegenstelling tot de meeste andere gedragingen die samenhangen met psychiatrische stoornissen is verslavingsgedrag niet alleen maar negatief. Het gebruik ervan heeft voor de verslaafde juist vaak een positieve functie gehad. Daarom is het veranderen van dat gedrag extra moeilijk. Twee ontwikkelingen zijn daarbij van belang: Het transtheoretische model van veranderingsstadia en de motiverende gespreksvoering als methodiek.

Stadia van verandering

Het transtheoretische model gaat ervan uit dat iemand bij gedragsverandering een aantal fasen doorloopt. Er zijn vijf fasen:

1. Precontemplatie, niet denken aan verandering in de komende periode.
2. Overwegen of contemplatie, overwegen van veranderen in de komende tijd van meestal zes maanden.
3. Voorbereiding, plannen van veranderen, meestal gepaard met het hebben gedaan van veranderpogingen in het afgelopen jaar.
4. Actie, feitelijk aanbrengen van verandering in gedrag voor ten minste één dag.
5. Volhouden, handhaven van de verandering gedurende ten minste zes maanden.

De stadia voorspellen of mensen meedoen aan interventies, of ze vroegtijdig uitvallen, of het effect heeft en of de verandering wordt volgehouden. Het kernidee is dan ook dat de interventies moeten worden aangepast aan het stadium waar iemand zich in bevindt (matching), zodat de interventies effectiever zijn. Het transtheoretische model beschrijft vervolgens tien processen die mensen hanteren bij gedragsverandering. De eerste vijf processen zijn cognitief: bewustzijn verhogen (consciousness raising), cathartische ervaring (dramatic relief), herwaardering van de omgeving (environmental reevaluation), sociale bevrijding (social liberation) en verandering zelfwaardering (self-reevaluation). De andere vijf processen zijn omgevingscontrole (stimulus control), sociale steun (helping relationships), alternatieven leren (counterconditioning), belonen (contingency management) en zelfbevrijding (self-liberation).

Kritiek op het transtheoretische model

Uit meerdere studies blijkt dat er weinig evidentie is voor interventies gebaseerd op het transtheoretische model in vergelijking tot interventies die niet op dit model gebaseerd zijn. Er is ook weinig bewijs dat de interventies beter zijn dan niets doen of de gebruikelijke zorg. Verder is het model vrij klakkeloos overgenomen van observaties bij stoppen met roken, terwijl dieet houden en fysieke activiteit andere, mogelijk complexere gedragingen zijn, onder andere omdat ze mogelijk deels meer onbewust geschieden. Andere kritiekpunten op het model zijn:

1. De definitie en het meten van de stadia is niet altijd logisch en duidelijk.
2. Het is de vraag of de stadia wel zo onderscheiden zijn en of mensen niet in twee fasen tegelijk kunnen zijn.
3. Het blijkt niet zo te zijn dat mensen sequentieel die stadia doorlopen.
4. De 10 processen van verandering die onderdeel zijn van het transtheoretische model zijn nogal eclectisch en atheoretisch.
5. De centrale vraag is of de stadia van verandering een voorspellende waarde hebben.
6. Het model leunt sterk op het bewust nemen van beslissingen en plannen van gedrag.
7. Het transtheoretische model gaat ervan uit dat in verschillende fasen verschillende interventiestrategieën het best werkzaam zijn.

De evidentie van het model is dus nogal weinig. Toch heeft het model bijgedragen aan veel kennis over processen van gedragsverandering. Vooral de vanzelfsprekende logica en de handvatten die het biedt voor de interactie met de cliënt zorgen voor een grote aantrekkingskracht. Het model kan goed gebruikt worden voor het onderscheid tussen cognitieve verandering en gedragsverandering, het begrip ‘bereidheid tot verandering’ en het circulaire karakter van gewoonteverandering. Als onderlegger voor de wijze van interveniëren kan er echter nauwelijks evidentie aan worden ontleend.

Motiverende gespreksvoering en motiverende interventies

Motiverende gespreksvoering wordt door Miller en Rollnick (2002) gedefinieerd als een cliëntgerichte, directieve methode gericht op het verhogen van intrinsieke motivering tot gedragsverandering door het exploreren van ambivalentie. De motiverende gespreksvoering gaat uit van twee principes: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. Onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de hulpverlener geen gedrag veroordeelt, ook al is het zelfdestructief. Het uiteindelijke doel van de hulpverlener is niet gedragsverandering, maar harmonie van wensen en gedrag. Constructieve zelfconfrontatie betekent dat voor verandering van gedrag vaak wel een confrontatie nodig (niet met de wensen en opvattingen van anderen, maar met de tegenstrijdigheden in zichzelf). De kern van motiverende gespreksvoering bestaat dan ook uit het selectief, maar niet-moraliserend voorhouden van gegevens die de hulpverlener weet van de persoon zelf. Er is een natuurlijke samenhang tussen het transtheoretische model en de motiverende gespreksvoering. DiClemente en Velasquez (2002) spreken van natural fit. Het transtheoretische model en motiverende gespreksvoering zijn echter geheel onafhankelijk van elkaar ontstaan en er is geen theoretische of empirische relatie tussen beiden.

Methodische elementen

Methodische elementen van motiverende gespreksvoering zijn:

1. Empathie uitdrukken: empathisch reageren vormt een basiselement.
2. Discussie vermijden: Hierbij hoort ook de onvoorwaardelijke acceptatie. De hulpverlener moet zorgen dat er geen discussie ontstaat tussen cliënt en hulpverlener.
3. Versterken van zelfeffectiviteit: De hulpverlener versterkt en ondersteunt het vertrouwen dat patiënten in zichzelf hebben om in staat te zijn datgene te doen dat nodig is om hun doelen te bereiken (zelfeffectiviteit). Verder lokt hij positieve ervaringen uit. Dit wordt bij verslavingsgedrag abstinence sampling genoemd.
4. Gebruikmaken van weerstand: De hulpverlener kan zich in het standpunt van de patiënt verplaatsen en diens argumenten herhalen.
5. Cognitieve dissonantie oproepen: In een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans te verstoren tussen de krachten die de gewoonte continueren en de overwegingen om te veranderen. Door het uitlokken, sturen en inprenten van zelfmotiverende uitspraken roept hij cognitieve dissonantie op bij de patiënt.
6. Non-directieve technieken: open vragen stellen, reflectief luisteren en samenvattend ordenen.
7. Directieve technieken: provoceren en bekrachtigen.
8. Verandertaal: Mensen neigen tot het standpunt dat ze zelf verwoorden. Uitgaande van gedragsverandering als doel zijn er zes typen motiverende uitspraken van de patiënt die wijzen op:

• De wens
• De vaardigheid om het doel te bereiken
• De redenen om te veranderen
• De noodzaak om te veranderen
• De vastbeslotenheid om te veranderen
• Het zetten van stappen

Nummers 1 tot en met 4 worden benoemd als voorbereidingstaal (preparatory talk) en 5 en 6 als toezeggingstaal (commitment talk). Alleen categorie 5 en 6 kunnen op lange termijn verandering voorspellen. De andere uitspraken doen dat niet.

Motiverende interventies

Motiverende gespreksvoering wordt wel een methode genoemd maar is in de eerste plaats een gespreksstijl. Er zijn wel een aantal interventies ontwikkeld die gebaseerd zijn op de motiverende gespreksvoering. Zo is er voor alcoholproblemen de motivational enhancement therapy (MET). Ook de brief motivational intervention is een methode gebaseerd op de motiverende gespreksvoering en de Drinker’s check up. Bij alcoholproblemen is de werkzaamheid van motiverende gespreksvoering aangetoond.

Effectiviteit van motiverende gespreksvoering

Uit verschillende onderzoeken is gekomen dat motiverende gespreksvoering een significante reductie teweegbrengt in uitkomsten zoals BMI, cholesterol, systolische bloeddruk, aantal glazen alcohol per dag en het bloedalcoholgehalte. De effecten op roken en op HbA1c (belangrijk als indicator voor diabetes) waren niet significant. Er is dus verschil tussen de verschillende terreinen. Maar ook binnen de terreinen is er verschil. Dit komt waarschijnlijk door de vaardigheid van de hulpverlener.

Motiverende gespreksvoering in Nederland

Motiverende gespreksvoering heeft in veel landen een vlucht genomen maar toch wel in het bijzonder in Nederland. De redenen hiervoor zijn: De Nederlandse houding tegenover verslaafden (in Nederland zijn we heel tolerant en hebben we een niet-moraliserende houding) en de vroegtijdige presentatie door Miller in ons land. Het merendeel van de Nederlandse verslavingszorginstellingen beschouwt motiverende gespreksvoering nu als een basisvaardigheid en heeft training in deze aanpak als basisscholing verplicht gesteld. Vooral in de jeugdzorg en jeugdreclassering komt de motiverende gespreksvoering veel voor. Ook de somatische gezondheidszorg gebruikt het veel voor het stoppen met roken en de bestrijding van obesitas. Er wordt wel steeds meer onderzoek in Nederland gedaan naar motiverende gespreksvoering op diverse terreinen. Deze onderzoeken dragen bij aan een minder moraliserende en meer patiëntgerichte gezondheidszorg, inclusief de zorg voor verslaafden.

Detoxificatie van psychoactieve stoffen - Chapter 19

Het is belangrijk om op een verantwoorde manier het proces van detoxificatie te doorlopen en begeleiden. Er moet rekening gehouden worden met de biologische aspecten. In de aanmeldings- en intakefase wordt een beeld gevormd van de hulpvraag van de cliënt. Aanvullend diagnostisch onderzoek bestaat uit de volgende aspecten: de aard en ernst van aanwezige en te verwachten onthoudingsverschijnselen worden ingeschat, het gewenste niveau van zorg en begeleiding wordt bepaald, het gebruik van farmaca die nodig zijn om een veilige en humane detoxificatie te realiseren wordt geïndiceerd, het opstellen van een geïndividualiseerd plan voor detoxificatie en het opstellen van een plan voor de behandeling na detoxificatie. In crisissituaties wordt een verkorte procedure gevolgd.

Duur detoxificatie

De exacte duur hangt af van de manier van gebruik, gebruik continu over 24 uur of alleen ’s avonds, dagelijks gebruik, de halfwaardetijd van het werkzame middel, de tijd die het lichaam nodig heeft om te herstellen, de duur en mate van craving, het psychisch herstel en medicatie. Korte detoxificatie wordt gezien als ongeveer één week (xtc, cocaïne, amfetamine, alcohol), middellange detoxificatie als ongeveer twee weken (opiaten) en een langere detoxificatie als twee tot drie weken (benzodiazepinen, methadon, marihuana, hasj, polymiddelen). Er wordt rekening gehouden met middelgebruik, gebruiksgedrag, gebruik van andere psychoactieve middelen, ontwenningsverschijnselen, ernstige lichamelijke aandoeningen of zwangerschap, zelfzorg, behandelingsvoorgeschiedenis, psychiatrisch ziektebeeld, inbedding in de sociale omgeving en de wens van en praktische haalbaarheid voor de cliënt.

Alcohol

Onthoudingsverschijnselen zijn binnen enkele uren na het gebruik aanwezig en vertonen een piek rond de 24 tot 36 uur na het stoppen. Klachten zijn angst, opwinding, transpireren, misselijkheid, slapeloosheid, snelle hartactie en verhoogde bloeddruk. Voor een overzicht van de keuze tussen ambulante en intramurale behandeling bij alcoholdetoxificatie zie pagina 339. Lang werkende benzodiazepinen worden toegepast. Er is een lichte voorkeur voor symptom triggered toegepaste medicatie boven fixed dose-schema’s.

Opiaten

Na een acute fase (12-48 uur na het staken) nemen de klachten geleidelijk af in de loop van de weken. Er ontstaat een chronische onthoudingsfase die twee tot vier weken kan duren. Voor een overzicht van de keuze tussen ambulante en intramurale behandeling bij opiaatdetoxificatie zie pagina 343. De snelle detoxificatie met naltrexon gecombineerd met community reinforcement approach lijkt het meest effectief. Er wordt gebruik gemaakt van naltrexon (opiaatantagonist), buprenorfine (semi-synthetische partiële mu-opioïdreceptorantagonist en kappa-opioïdreceptorantagonist), methadon (meest gebruikt) en ondersteunende medicatie.

Benzodiazepinen

Symptomen bij detoxificatie zijn angst, slapeloosheid, paniek, neurologische symptomen en stemmingslabiliteit. Deze klachten kunnen wel twee jaar blijven bestaan en verdwijnen langzaam. Voor een overzicht van de keuze tussen ambulante en intramurale behandeling bij benzodiazepinen zie pagina 348. Allereerst wordt de dosering gestabiliseerd, dan worden kort werkende stoffen vervangen door lang werkende stoffen en worden ze geleidelijk afgebouwd.

Cocaïne en stimulantia

Deze stoffen stimuleren het zenuwstelsel door serotonine- en dopamine uitstoot. In de acute onthoudingsfase zijn er klachten zoals depressiviteit, slapeloosheid, verstoorde eetlust, vermoeidheid, geïrriteerdheid en rusteloosheid. Er is sprake van intense craving. Soms heeft de cliënt last van aspecifieke pijnen, rillingen en onwillekeurige bewegingen. Er wordt gebruik gemaakt van diazepam en haloperidol.

Cannabis

Bij onthouding heeft de cliënt een geringe verhoging van de vloeddruk, hartfrequentie en lichaamstemperatuur. Een duidelijk beeld is niet bekend. Bij acuut staken is er sprake van angst, depressie, geïrriteerdheid, slapeloosheid, tremors en koude rillingen. Dit duurt enkele dagen. Er wordt gebruik gemaakt van diazepam en haloperidol.

Polydrugsgebruik

Cliënten ondervinden meer negatieve gevolgen wanneer zij meerdere psychoactieve stoffen gebruiken dan wanneer zij de stoffen afzonderlijk zouden gebruiken. Het is het meest lastig om opiaten met sedativa te behandelen, omdat ze beide farmacotherapeutisch benaderd moeten worden. Bij een combinatie van alcohol en benzodiazepinen wordt eerst alcohol afgebouwd en dan benzodiazepinen. Heroïne wordt eerst afgebouwd en vervolgens benzodiazepinen bij een combinatie van deze stoffen. Bij een combinatie van alcohol en cocaïne wordt niet gekozen voor medicamenteuze ondersteuning en bij een combinatie van heroïne en cocaïne ook niet.

Farmacotherapie - Chapter 20

De opvatting dat verslaving als hersenziekte mag worden gezien zorgt ervoor dat er veel farmacologische interventies ontstaan. Bij een verslaving kan men extreme variaties of afwijkingen van het brein hebben die zorgen voor de symptomen hunkering, controleverlies en terugval. Dit ontstaat door genetische- en omgevingsfactoren. Er kan sprake zijn van een genetische kwetsbaarheid, waarbij de variaties in het brein een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van een verslaving. In de verschillende fasen van het verslavingsproces zijn verschillende hersenstructuren en neurotransmitters betrokken. Voor een overzicht hiervan zie pagina 362.

Medisch behandelmodel

De behandelindeling bestaat uit een crisisinterventie (met als doel directe overleving), behandelingen gericht op genezing (met als doel stabiele abstinentie of stabiel, gematigd en gecontroleerd gebruik), behandelingen met als doel symptoombestrijding en het voorkomen van (verdere) schade en palliatieve zorg (met als doel het verzachten van het lijden van de cliënt met een beperkte levensverwachting). Bij behandeling voor abstinentie of stabiel gebruik wordt gebruik gemaakt van drie processen, namelijk motivatie voor de behandeling, detoxificatie en terugvalpreventie.

Nicotineafhankelijkheid

Nicotine bereikt de hersenen binnen 15 seconden en bindt zich aan de α4/β2- en de α7-nicotine-cholinerge receptoren (nAchR). Het veroorzaakt een verhoogde uitstoot van (nor)adrenaline en serotonine. Een nicotinevervangingsbehandeling (NVB) is niet bewezen effectief. Nicotineacethylcholinereceptoragonisten lijken te zorgen voor minder craving, minder onthoudingsverschijnselen, minder plezier aan het roken en een grotere kans op langetermijnabstinentie. Over het effect van bupropion en nortriptyline zijn onvoldoende gegevens beschikbaar. Ze lijken effectief en veilig te zijn. Andere antidepressiva hebben geen significant langetermijneffectiviteit.

Alcoholafhankelijkheid

Alcohol wordt snel geresorbeerd in de maag en dunne- en dikke darm. Het verspreid zich over het gehele lichaam en wordt afgebroken in de lever. Ethanol wordt met behulp van ADH omgezet in aceetaldehyde wat door middel van ALDH wordt omgezet in acetaat. Alcohol heeft een complex werkingspatroon. Disulfiram zorgt binnen 12 uur voor remming van ALDH, waardoor er onplezierige verschijnselen optreden. Acamprosaat heeft een remmende werking op het glutamaterge systeem via blokkade va de NMDA-receptor en modulatie van de mGlu-5-receptor. Naltrexon blokkeert de mu-opioïdreceptor, waardoor wellicht een verminderd belonend effect optreedt. Nalmefeen blokkeert zowel de mu-opioïdreceptor als de delta-opioïdreceptor. Topiramaat lijkt de GABAa-receptoren te stimuleren en de werking van glutamaat te verminderen. Het lijkt daarnaast ook te zorgen voor een verminderde afgifte van dopamine. Tricyclische antidepressiva en buspirone, ritanserine en SSRI’s lijken niet effectief bij de behandeling.

Cannabisafhankelijkheid

Een psychoactieve ingrediënt van cannabis is delta-9-tetrahydrocannabinol (THC). Cannabinoïden zijn stoffen die structureel verwant zijn aan THC. THC komt na inhalatie snel in de hersenen en bindt zich aan de CB1-receptor en waarschijnlijk ook aan de VR1. Een effectieve medicamenteuze behandeling is er (nog) niet.

Cocaïneafhankelijkheid

Bij het snuiven van cocaïne duurt het drie tot vijf minuten voordat het effect (40-60 minuten) begint. Bij een injectie is dit binnen 30 seconden, maar houdt het effect 10-20 minuten aan. Bij roken is dit nog sneller en korter. Cocaïne veroorzaakt in de hersenen een blokkade van dopamineheropname, waardoor de concentratie omhooggaat. Antipsychotica, dopamineagonisten, antidepressiva en anticonvulsiva hebben vrijwel geen gunstig effect op het beloop. Er is nog geen duidelijk effect gevonden van partiële dopamineagonisten, dopamineheropnameremmers, opioïdreceptoragnositen, cortisonsyntheseremmers en glucocorticoidreceptorantagonisten. Hoopgevende geneesmiddelen waar momenteel onderzoek naar wordt gedaan zijn modafinil, disulfiram, propanolol, lisdexamfetamine en wellicht een vaccin.

Heroïneafhankelijkheid

Heroïne activeert dopaminerge neuronen in het VTA via remming van GABA-erge neuronen. Er ontstaat een verhoging van de dopamineconcentratie. De meest effectieve behandeling bij heroïneverslaafden is een onderhoudsbehandeling met een voldoende hoge dosis van een lang werkende volledige opiaatagonist (methadon) of een lang werkende partiële opiaatagonist (buprenorfine). Buprenorfine is minder goed in staat om cliënten in de behandeling te houden en is minder effectief in het voorkomen van terugval dan methadon.

Strategieën om de effectiviteit van bestaande interventies te vergroten

Om het effect van bestaande interventies te vergroten kan er een verbetering zijn van de motivatie bij artsen door verbeterde informatie, kan er een verbetering optreden van de therapietrouw, kunnen medicamenteuze interventies en farmacologische en psychosociale interventies worden gecombineerd en kan er verbetering zijn van de afstemming van de behandeling op de eigenschappen (genetisch of klinisch) van de cliënt.

Om therapietrouw te vergroten bij medicamenteuze behandeling van alcoholafhankelijkheid wordt er gebruik gemaakt van een biopsychosociale assessment, rapportage van de assessment, empathie, identificatie van noden, direct advies geven om te stoppen/minderen en een assessment van therapietrouw en uitkomst van het directe advies. Ook kunnen geneesmiddelen met een lange werkingsduur effectief zijn.

Een combinatie naltrexon-acamprosaat lijkt effectiever dan alleen acamprosaat, maar niet per se dan alleen naltrexon. Polyfarmacie kan dus wel degelijk effectief zijn en dient beter te worden onderzocht. Het combineren van farmacotherapie en psychotherapie kan voor een beter resultaat zorgen door het verbeteren van de therapietrouw in het innemen van medicijnen en door het gelijktijdig beïnvloeden van verschillende verslavingsmechanismen via verschillende strategieën (farmacotherapie en psychotherapie). Het is van belang om de behandeling af te stemmen op de specifieke kenmerken van de cliënt (patient-treatment matching).

Conclusies

Verslaving kan worden gezien als een behandelbare hersenziekte. Interventies worden echter lang niet altijd op de goede manier toegepast en de effecten zijn nog van beperkte omvang. Het is belangrijk om meer onderzoek te doen naar medicatie en de neurotransmittersystemen.

Psychologische interventies - Chapter 21

In dit deel zal de nadruk liggen op psychologische interventies die in een reeks controleerde studies effectief zijn gebleken volgens drie benaderingen: verschillende varianten gebaseerd op cognitieve gedragstherapie, behandelmethoden gebaseerd op de twaalf stappen van de Anonieme Alcoholisten en motiverende gespreksvoering.

Cognitief-gedragstherapeutische behandelmethoden

Er is veel onderzoek gedaan naar elektrische aversietherapie, chemische aversietherapie en covertsensitisatie, maar alles bij elkaar genomen zijn de resultaten niet erg sterk. Ook worden aversietherapieën wegens ethische implicaties nauwelijks meer toegepast. Achtereenvolgens zullen hier besproken worden: cue-exposure, community reinforcement en contingency management, copingvaardighedentraining en terugvalpreventie, en gedragstherapeutische relatietherapie.

Cue-exposure

Het theoretische uitgangspunt van deze behandelmethode is dat herhaalde blootstelling aan stimuli die trek uitlokken resulteert in uitdoving van de subjectief beleefde trek en de fysiologische reacties (cue-reactiviteit).

Beschrijving interventie

De patiënt wordt herhaaldelijk blootgesteld aan stimuli (cues) die geassocieerd zijn geraakt met middelengebruik. Dit kan in vivo gebeuren (bijv. aanblik en geur van glas alcohol) en imaginair (een geleide fantasie van aanblik en geur van glas alcohol). Deze blootstelling blijft voortduren totdat de trek aanzienlijk is gedaald. In sommige gevallen wordt er gebruik gemaakt van stemmingsinductie: de patiënt wordt buiten de externe stimuli ook blootgesteld aan interne stimuli. Voor effectiviteit: minimaal 1,5 uur en meerdere sessies.

Evidentie bij behandeling van alcoholproblematiek

een aantal onderzoeken is aangetoond dat cue-exposure als (onderdeel) van cognitieve gedragstherapeutische behandeling voor alcoholproblemen een effectieve interventie kan zijn. Er is echter nauwelijks evidentie dat het een duidelijke meerwaarde heeft boven een cognitieve gedragstherapeutische behandeling zonder cue-exposure.

Evidentie bij de behandeling van drugsproblematiek

resultaten waren veelbelovend. Echter, er zijn nog duidelijke kanttekeningen. Ook een recent Nederlands onderzoek leidde tot negatieve resultaten.

Meta-analyse

Over dit onderwerp zijn verschillende reviews verschenen maar, voor zover ons bekend, helaas nog geen meta-analyse.

Conclusie

Bij de behandeling alcoholafhankelijkheid heeft het toevoegen van cue-exposure geen meerwaarde. Bij de behandeling van probleemdrinken heeft cue-exposure binnen een gecontroleerd-drinkenparadigma mogelijk wel een meerwaarde. Bij de behandeling van drugsafhankelijkheid zijn de resultaten wat betreft het toevoegen van cue-exposure aan het behandelpakket wisselen en is terughoudendheid geboden.

Community-reinforcement en contingentiemanagement

community-reinforcementbenadering (CRA) is gericht op het verbeteren van het sociale netwerk van de patiënt, het vergroten van motivatie voor gedragsverandering en abstinentie en het vergroten en verbeteren van het toekomstperspectief: er worden positieve alternatieven geboden voor het gebruik van middelen. In veel gevallen is contingentiemanagement (CM) een onderdeel van de brede CRA.
Bij CM wordt positief of wenselijk gedrag bekrachtigd door de patiënt te belonen in de vorm van specifieke artikelen of privileges en negatief gedrag te negeren of te bestraffen door de patiënt privileges te onthouden of sancties op te leggen. CRA en CM worden vooral geschikt geacht voor relatief ernstig verslaafde patiënten met een lagere sociaalmaatschappelijke positie.

Beschrijving interventie

Bij CRA wordt een veelheid aan technieken ingezet, inclusief training van sociale vaardigheden, gedragstherapeutische relatietherapie, procedures om medicijntrouw te ondersteunen en beroepskeuzeadvisering bij werkloze patiënten.
Bij CM wordt voor zowel patiënt als behandelteam vooraf duidelijk gedefinieerd welk gedrag onderdeel wordt van contingentiemanagement en welk gedrag leidt tot beloning en welk gedrag leidt tot straf of sancties.

Evidentie bij behandeling van alcoholproblematiek

resultaten van CRA zijn redelijk positief. De resultaten waren vooral positief wat betreft de afname in het aantal drinkdagen; resultaten wat betreft langdurige abstinentie waren minder eenduidig. Binnen CRA bestaat de CRAFT-methode: bedoeld voor familieleden van patiënten die nog niet in behandeling zijn.

Evidentie bij behandeling drugsproblematiek

CM is een effectieve behandeling voor patiënten met cocaïneafhankelijkheid en problematisch cannabisgebruik. En lijkt ook effectief te zijn voor methadon + cocaïne en bij adolescenten met problematisch middelengebruik. Helaas lijkt CM vrijwel uitsluitend die gedraging te beïnvloeden die onderdeel zijn van het bekrachtigingsschema.

cocaïneafhankelijkheid resulteert CRA incl. CM tot meer abstinentie dan routinebehandeling. Meerwaarde van CRA bij methadononderhoudsprogramma’s is onvoldoende aangetoond. Vooral bekrachtiging door privileges lijken goede resultaten te hebben. Kanttekening: de effectiviteit van dit soort interventies is voornamelijk getoetst in gespecialiseerde centra en daarom is de toepasbaarheid en de effectiviteit in de klinische praktijk nog onduidelijk.

Conclusie

Vormen van behandelingen waarbij gebruik gemaakt wordt van positieve bekrachtiging in de vorm van privileges, zijn effectief in het veranderen van middelengebruik. Contingentiemanagement stelt patiënten in staat om hun middelengebruik in relatief korte tijd substantieel te veranderen. Echter, om dit behandelresultaat vast te houden, lijkt aanvullende behandeling noodzakelijk.

Terugvalpreventie

Eerdergenoemde behandelmethoden waren hoofdzakelijk gedragstherapeutisch van aard. Het aanleren van copingvaardigheden en het voorkomen van terugval kenmerken zich door gebruikmaking van zowel cognitieve als gedragstherapeutische interventies.
Theoretisch uitgangspunt: problematisch middelengebruik is aangeleerd gedrag en alcohol of drugs wordt door de patiënt gebruikt als een manier om te gaan met de spanningen of gevoelens van onlust.

Behandeling: richten op aanleren van alternatief gedrag in geval van omgaan met spanningen of onlust en het leren van toepassen van noodmaatregelen bij een uitglijder in gebruik (kortstondige terugval) om zo een volledige terugval in gebruik te voorkomen.

Beschrijving interventie

De volgende elementen zijn kenmerken van de meeste behandelprogramma’s:

1. Dagboekregistratie van trekmomenten.
2. Functieanalyse van middelengebruik inclusief identificatie van risicovolle situaties.
3. Manieren leren om trek te vermijden.
4. Vaardigheden leren om trek te hanteren.
5. Het vergroten van sociale vaardigheden.
6. Cognitieve herstructurering.
7. Noodplan maken.

Evidentie bij behandeling alcoholproblematiek

onderzoeken hebben aangetoond dat multimodale behandelprogramma’s (combinatie van copingvaardigheidstraining en terugvalpreventie) effectiever zijn dan geen behandeling. Maar in vergelijking met andere actieve behandelvormen, zoals interactionele therapie, zijn de resultaten minder eenduidig.

Evidentie behandeling drugsproblematiek

aanleren van copingvaardigheden bij cocaïnemisbruik of –afhankelijkheid resulteert in substantiële afname in cocaïnegebruik. Bij vergelijking van copingvaardigheidstraining en terugvalpreventie ten opzichte van andere behandelvormen bij drugs, anders dan cocaïne, zijn de resultaten wisselend.

Conclusie

Behandelmethoden gebaseerd op copingvaardigheden en terugvalpreventie zijn effectief in de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en drugs. Echter, in hoeverre zij duidelijk effectiever zijn dan andere behandelmethoden is nog niet duidelijk.

Relatietherapie

Problematisch middelengebruik gaat vaak samen met relationele problemen. Het theoretische uitgangspunt: middelengebruik heeft een negatief effect op de relatie en relationele spanningen zijn aanleiding tot hernieuwd middelengebruik.

Beschrijving interventie

Deze interventie richt zich op:

1. Zelfcontrolemaatregelen en copingvaardigheden om abstinentie te realiseren en vol te houden.
2. Verbetering van het door de partner omgaan met middelengerelateerde situaties.
3. Verbetering van het relationele functioneren.
4. Verbetering van het functioneren van het (echt)paar binnen andere sociale systemen (familie, gemeenschappelijke vrienden).

Evidentie bij behandeling alcoholproblematiek

Twee onderzoeken hebben aangetoond dat partnerrelatietherapie effectief is en resulteert in een afname van relationele spanningen. Bij een Nederlands onderzoek is deze interventie vergeleken met individuele cognitieve gedragstherapie en daar werd gevonden dat deze interventie geen betere uitkomsten had dan een individuele behandeling

behandeling drugsproblematiek

Deze interventie is een meerwaarde als aanvulling op een individueel cognitief-gedragstherapeutisch behandelpakket bij drugsafhankelijke mannen. Soortgelijke resultaten werden gevonden voor vrouwelijke drugsafhankelijke patiënten. Bij onderhoudsbehandeling met methadon zijn tevens positieve resultaten behaald in vergelijking met individuele behandelcondities.

Conclusie

Het toevoegen van partnerrelatietherapie aan de behandeling is van directe invloed op de relatiesatisfactie en voorspelt betere behandelresultaten in de periode na afronden van de behandeling dan individueel georiënteerde behandelprogramma’s.

Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering werd ontwikkeld als alternatieve behandelmethode waarbij op een cliëntgerichte, directieve manier van gespreksvoering, patiënten zelf hun eigen ambivalentie onderzoeken, teneinde hen verder te helpen in het proces van gedragsverandering.

Evidentie bij alcoholproblematie

Wat betreft het bevorderen van motivatie voor behandeling en voorkoming van drop-out blijkt motiverende gespreksvoering effectiever dan andere behandelmethoden. In project MATCH bleek motiverende gespreksvoering even effectief als cognitieve gedragstherapie en de twaalfstappenbenadering.

Evidentie drugsproblematiek

De resultaten zijn vooral positief voor therapietrouw en hogere motivatie, maar slechts weinig studies vonden dat motiverende gespreksvoering leidde tot daadwerkelijk minder drugsgebruik of abstinentie. Verder lijkt motiverende gespreksvoering vooral zinnig bij ambivalente of (nog) niet gemotiveerde patiënten en soms zelfs contraproductief bij sterk gemotiveerde patiënten die actief hun middelengebruik willen veranderen.

Conclusie

Motiverende gespreksvoering is een effectieve interventie bij de behandeling van problematisch middelengebruik, echter de grootte van het effect is klein tot matig. Dit suggereert dat motiverende gespreksvoering als stand-alonebehandeling niet geïndiceerd is bij significante verslavingsproblematiek zoals gangbaar in de verslavingszorg. Uiteraard is deze methode bij deze groep wel geschikt als onderdeel van een breder behandelpakket.

Twaalfstappenbenaderingen en Minnesotabehandeling

De AA hanteert een aantal uitgangspunten over de aard van verslaving. Deze basisgedachten worden samengevat in twaalf stappen. Het Minnesotamodel is een geïnstitutionaliseerde behandelmethode gebaseerd op veel van de uitgangspunten van de AA, en benadrukt dat volledige abstinentie het enige realistische behandeldoel is bij problematisch middelengebruik. Hieronder volgt een toelichting op de twaalfstappenbenaderingen, onder andere volgens het Minnesotamodel.

Beschrijving interventies

Minnesotabehandeling bestaat uit bibliotherapie, psycho-educatie, individuele en groepssessies.
Eerste fase: nadruk op acceptatie door de patiënt dat hij leidt aan chronische, progressieve ziekte, dat middelmisbruik een ziekte is die buiten de controle van wilskracht ligt en dat patiënt accepteert dat de enige reële optie volledige abstinentie van alle middelen is.

fase: concept van spiritualiteit: patiënten moeten vertrouwen op een macht die groter is dan hun eigen wilskracht.
Binnen het behandelprogramma wordt ook gebruikgemaakt van cognitief-gedragstherapeutische technieken om zodoende patiënten effectiever met stressvolle gebeurtenissen om te leren gaan en gedragsverandering mogelijk te maken.

bij alcoholproblematiek

Er zijn relatief weinig onderzoeken hiernaar gedaan. Uit MATCH blijkt dat een behandeling op basis van het twaalfstappen programma ongeveer even effectief is als een behandeling gebaseerd op motiverende gespreksvoering of cognitieve gedragstherapie. Een recente Cochrane review naar de effectiviteit van twaalfstappen zelfhulp en twaalfstappen facilitatie concludeerde dat er geen eenduidig bewijs is voor de effectiviteit van AA of TSF bij de vermindering van de alcoholproblematiek.

bij drugsproblematiek

Deelnemen aan bijeenkomsten gebaseerd op de twaalfstappen benadering is effectief bij patiënten met problematisch drugsgebruik. Bij dubbele diagnosepatiënten (verslaving en andere psychiatrische aandoening) wordt over het algemeen gevonden dat cognitief-gedragstherapeutische behandelingen effectiever zijn dan de twaalfstappen benadering.

Er zijn aanwijzingen dat behandelmethoden op basis van de twaalfstappen benadering effectief zijn bij de behandeling van problematisch middelengebruik. Het onderzoek naar deze benadering kent echter nog de nodige beperkingen. Er zijn nauwelijks gecontroleerde studies verricht en er is sprake van een hoge mate van zelfselectie.

Versterkt medicatie de effecten van psychosociale behandelingen?

Er wordt hier beperkt tot die onderzoeken die zich hebben gericht op de vraag wat de potentiële meerwaarde is van het combineren van medicatie met een psychologische interventie.

Evidentie bij alcoholproblematiek

Naltrexon: blijkt effectief te zijn ter ondersteuning bij cognitieve gedragstherapie en versterkt de effecten van motiverende gespreksvoering.
Acamprosaat: resultaten zijn niet eenduidig.
Disulfiram: in combinatie met CRA effectiever dan in combinatie met twaalfstappen benadering. Maar twaalfstappen methode met disulfiram effectiever dan zonder disulfiram.

Evidentie bij drugsproblematiek

Hier zijn weinig studies naar gedaan. Combinatie bij cocaïneafhankelijke patiënten leverde weinig extra voordeel op. Bij andere onderzoeken wel enig positief resultaat.

Conclusie

Op grond van het beperkte onderzoek en de methodologische kanttekeningen zijn er geen eenduidige conclusies te trekken over de meerwaarde van medicatie bij evidence-based psychosociale behandelingen gericht op problematisch middelengebruik.

Gecontroleerd gebruik versus abstinentie

Eerder was volledige abstinentie het behandeldoel, nu laat recent onderzoek zien dat een aanzienlijk aantal probleemdrinkers een patroon van gematigd en niet-problematisch drinken kan aanleren en vasthouden. Gedragstherapeutische behandelingen gericht op gecontroleerd gebruik zijn effectiever dan geen behandeling en minstens net zo effectief als abstinentie georïenteerde behandelprogramma’s, vooral bij follow-ups van een jaar of langer.

Psychosociale interventies bij dubbele diagnose

Dubbele diagnoseproblematiek is in de verslavingszorg eerder regel dan uitzondering.

Er is nauwelijks goed gecontroleerd onderzoek gedaan naar psychosociale interventies bij depressieve klachten in combinatie met problematisch middelengebruik, terwijl farmacotherapie veelvuldig getoetst is. Positieve resultaten zijn te zien bij een geïntegreerd cognitief-gedragstherapeutisch behandelprotocol en een kortdurende gedragstherapeutische behandeling als aanvulling op een residentieel behandelprogramma.

Angststoornissen

Seeking Safety: onderzoek ondersteunt de effectiviteit van deze methode ten opzichte van reguliere zorg. Echter, bij vergelijking met een cognitief-gedragstherapeutische behandeling bleek Seeking Safety niet te resulteren in een grotere afname in middelengebruik en PTSS-klachten.
Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar een geïntegreerde behandeling bestaande uit een combinatie tussen cognitieve-gedragstherapie en exposure (zie hoofdstuk 8).
Bij sociale fobie bleek een geïntegreerd cognitief gedragstherapeutisch behandelprogramma voor de sociale fobie en het probleem drinken gelijke of minder goede resultaten te hebben dan cognitieve gedragstherapeutische behandeling voor alleen het drinken. Vooral positieve effecten op afname sociale fobie en niet de alcoholklachten.

Psychotische stoornissen

Het toevoegen van behandelpakketten voor middelengebruik aan het reguliere behandelprogramma en het aanbieden van een geïntegreerd zorgaanbod resulteerde in meer abstinentie en beter sociaal functioneren vergeleken met alleen standaardzorg.

Voor de behandeling van antisociale persoonlijkheid zijn tot op heden geen effectieve behandelmethoden ontwikkeld. Wat betreft de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornis zijn er recent verschillende effectieve behandelingen geïntroduceerd, waaronder de dialectische gedragstherapie.

Matching

Matching hypothese: sommige patiënten ondervinden op grond van specifieke kenmerken meer baat bij de ene behandeling en andere patiënten meer baat bij andere behandelingen.
Motiverende gespreksvoering: In het ene onderzoek komt naar voren dat de verwachting dat deze gespreksvoering vooral zou passen bij patiënten die ambivalent zijn niet wordt bevestigd. Echter, in ander onderzoek kwam dit juist wel naar voren.

benadering: blijkt bij patiënten die gekenmerkt worden door vijandigheid en weerstand minder effectief te zijn dan motiverende gespreksvoering. Bij patiënten die familie of vrienden hebben die het drinken aanmoedigen, blijkt de twaalfstappen benadering superieur ten opzichte van motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstherapie. Patiënten die in zeer sterke mate afhankelijk zijn van alcohol, profiteren meer van de twaalfstappen benadering dan van cognitieve gedragstherapie.

Problematisch drugsgebruik: vastgesteld is dat patiënten die moeite hebben met gevoelens uiten, een netwerk hebben dat drinken ondersteunt en een antisociale persoonlijk hebben, meer baat hebben bij een behandeling die alleen bestaat uit cognitieve gedragstherapie dan een combinatiebehandeling met motiverende gespreksvoering.

Actieve ingrediënten versus non-specifieke factoren

De effectiviteit van een behandeling wordt bepaald door zowel actievere ingrediënten als non-specifieke factoren. Actieve ingrediënten: elementen die uniek zijn voor specifieke behandelmethode en dus als werkzaam worden beschouwd. Non-specifieke factoren: elementen die aanwezig zijn in bijna elke behandelvorm, zoals psycho-eductie, een overtuigende rationale en therapeutische relatie. Hierbij is de therapeutische relatie de meest robuust mediërende variabele bij allerlei psychotherapieën.

het moment dat een behandeling aangetoond effectief is, wil dit niet zeggen dat het theoretische model van de behandeling hiermee ondersteund wordt.

Implementatie van evidence-based behandelingen in de klinische praktijk

Ondanks de duidelijke evidentie voor verschillende psychosociale behandelingen toont Amerikaans onderzoek aan dat men in de klinische praktijk nog steeds beperkt evidence-based werkt. In Nederland is geprobeerd deze barrière tussen onderzoek en praktijk te overbruggen door het project Resultaten scoren. Belangrijk streven: in de verslavingszorg gaat met protocollen gewerkt worden en zo veel mogelijk wetenschappelijk onderbouwde behandelmethoden en zorgvormen toegepast worden. Echter, in hoeverre verwacht mag worden dat deze protocollen overeenkomstige behandelresultaten zullen genereren zoals gedemonstreerd in onderzoek, is maar de vraag. Patiënten in een onderzoek verschillen van patiënten in de praktijk. Ook behandelaren worden in het onderzoek beter opgeleid en begeleid om behandeling uit te voeren dan behandelaren in de praktijk.

Tot slot dient opgemerkt te worden dat bij de implementatie van evidence-based behandelingen in de Nederlandse klinische praktijk een aantal behandelvormen zijn overgeslagen, zoals CRA, CM, en gedragstherapeutische relatietherapie. Deze behandelingen worden nu niet of nauwelijks toegepast in de praktijk.

Ambulante behandeling - Chapter 22

Bij een groot deel van de verslaafde patiënten treedt snel herstel op, 50% van de populatie wordt echter gekenmerkt door chroniciteit. Er zijn meer intensievere behandelingen nodig om verbetering op te merken. In eerste instantie is behandeling gericht op het beperken van schade door ongecontroleerd gebruik van middelen. Zo kan er schade door gebruik optreden, schade door bijkomende psychiatrische stoornissen, sociale schade en/of juridische schade.

Kenmerken van de patiëntengroep

Chronisch verslaafden hebben vaak geen vast onderkomen en komen wel eens in contact met politie en justitie. Psychische ziekten gaan met grote regelmaat samen met een stoornis in middelengebruik. Het compliceert de behandeling, het beloop en de prognose. Op een gesloten afdeling heeft 42% van de patiënten een alcohol- en/of drugsverslaving. Het voorkomen van psychiatrische comorbiditeit in de verslavingszorg wordt geschat tussen de 60 en 80%.

Somatische en psychiatrische comorbiditeit

Alcoholgebruik kan een slechte lichamelijke conditie, hoge bloeddruk, hartklachten en ontstekingen (maag, alvleesklier), vetlever, verharding van de lever door bindweefselvorming (cirrose) en dikke darm- en leverkanker veroorzaken. Daarnaast lopen veel verslaafden verwondingen op door inschattings- en coördinatieproblemen. Somatische problemen die kunnen ontstaan bij heroïnegebruik zijn longontsteking, aderontstekingen, abcessen, hartaandoeningen en infectieziekten (soa’s, tbc, hepatitis, hiv). Cocaïnegebruik kan zorgen voor oververmoeidheid, een slechte lichamelijke conditie, hartproblemen, hersenbloedingen en bloedneuzen (beschadiging door snuiven). Naast somatische comorbiditeit kan er ook psychiatrische comorbiditeit optreden. Onder de verslaafden heeft 50 tot 90% een persoonlijkheidsstoornis, 20 tot 60% een affectieve stoornis en 20% een psychotische stoornis. 10 tot 50% heeft zelfs meer dan één psychiatrische of comorbide persoonlijkheidsstoornis.

Zorginterventies gericht op care en langdurige zorg

Het is belangrijk om een geïntegreerde behandeling aan te bieden, zodat alle problematiek wordt aangepakt. De combinatie van geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg leveren betere resultaten op wanneer wordt gekeken naar vooruitgang in het herstelproces, afname in gebruik, het aantal opnamen, verbetering op psychiatrische symptomen en kwaliteit van leven dan losse interventies. Een geïntegreerde behandeling kent multidisciplinaire teams van dezelfde organisatie die niet alleen de verslaving, maar ook de somatische en psychiatrische stoornissen en de problemen op verschillende leefgebieden behandelen.

Crisisinterventie

Een crisis is een ingrijpende verstoring van het evenwicht tussen draagkracht (belastbaarheid) en draaglast (belasting) van een patiëntsysteem, waarin bestaande probleemoplossende mechanismen van het individu en het sociale netwerk ontoereikend zijn of falen. Crisisinterventies kunnen worden aangeraden bij patiënten die acute intensieve hulp nodig hebben vanwege bijvoorbeeld intoxicatie, overdosering, somatische crisis (acuut leverfalen, hersenbloeding), psychiatrische crisis (psychose, suïcidepoging), sociale crisis (verlies van huisvesting) en juridische crisis (agressie, openbare orde problemen). Detoxificatie is voor deze groep geen zinvolle interventie. Substitutiebehandelingen moeten zo veel mogelijk worden gecontinueerd. Het kindling-fenomeen is een belangrijke bevinding in trek in alcohol en alcoholonthouding. Dit houdt een neurologische hyperexcitatie in. Er vinden geleidelijke veranderingen plaats in het brein als gevolg van herhaalde detoxificaties.

Medicamenteuze interventies

Methadon wordt voorgeschreven bij langdurige opiaatverslaafden. Buprenorfine is een interessant alternatief. Hier zouden minder sedatie en minder negatieve effecten optreden op het cognitief functioneren. Toch lijkt het niet effectiever dan methadon in het reduceren van heroïnegebruik. Ook wordt het nog niet vergoed.

Cognitief-gedragstherapeutische interventies

Cognitief-gedragstherapeutische interventies gericht op care en langdurige zorg zijn:

1. Motivationele strategieën: Therapietrouw versterken, veranderingsproces te bewerkstelligen of versnellen.
2. Terugvalmanagement: Gericht op care en reguleren van periodes tussen de terugvallen, de duur van de terugval en de ernst van de terugval.
3. Contingency management (CM): Een gedragstherapeutische methodiek gebaseerd op operante conditionering.
4. Integrated dual disorder treatment (IDDT): Een pakket van evidence-based interventies voor verslaafden met een comorbide psychiatrische ziekte.
5. Community reinforcement approach (CRA): Richt zich op het ontwikkelen van een nieuwe leefstijl die meer belonend is dan middelengebruik.

Casemanagement als vorm van behandelorganisatie

Casemanagement is iedere methode van samenbrengen, regelen of coördineren van diensten om aan de behoefte van cliënten tegemoet te komen. Het omvat vijf belangrijke functies, namelijk het gesystematiseerd vaststellen van de problematiek en de zorgbehoefte, het ontwikkelen van een plan voor zorgverlening, het arrangeren van zorg en behandeling voor de individuele patiënt, het bewaken van de voortgang en het behandeleffect (monitoring en evaluatie) en belangenbehartiging voor zowel de individuele patiënt als patiëntengroepen. Er kunnen zes verschillende modellen van casemanagement worden onderscheiden:

1. Zorgmakelaarmodel: Inschakelen en coördineren van noodzakelijke diensten en zorg die de patiënt nodig heeft. Functies zijn diagnostiek, plannen, organiseren, volgen en belangenbehartiging.
2. Klinische casemanagement model: Acteren op vier verschillende gebieden, namelijk de initiële fase, omgevingsgerichte interventies, patiëntgerichte interventies en patiëntomgevingsgerichte interventies.
3. Rehabilitatiemodel (Bostonmodel): Zelfstandig functioneren van de patiënt in zijn eigen omgeving bevorderen.
4. Sterktemodel: Richt zich op de sterke punten van patiënten in plaats van op de pathologie.
5. ACT: Multidisciplinair team met een relatief kleine caseload, directe levering en zorg in de directe omgeving van de patiënt.
6. Intensieve model: Voor patiënten die veel zorg nodig hebben. Hanteren van een lage patiënthulpverlenersratio. Veel overeenkomsten met ACT.

Bespreking van de casemanagementmodellen

Er is veel overlap en wederzijdse beïnvloeding. Volgens Mueser et al. (1998) kunnen de modellen worden teruggebracht tot drie typen, namelijk standaardcasemanagement (zorgmakelaarmodel en klinische casemanagementmodel), rehabilitatiegeoriënteerd casamanagement (sterktemodel en rehabilitatiemodel) en intensief casemanagement (ACT en intensief casemanagement). De laatste groep is herhaaldelijk empirisch onderzocht, de overige modellen kennen nauwelijks bewijs. In de onderzoeken zijn veel vertekeningen en zijn resultaten niet altijd even goed vergelijkbaar.

Tot slot

Een grote groep chronische patiënten hebben langdurige behandeling nodig. Er is vaak sprake van somatische en psychiatrische comorbiditeit. Wel zullen er specifieke interventies aan casemanagement dienen te worden toegevoegd om een groter behandeleffect te bereiken.

Drang en dwang - Chapter 23

Hulpverlening vindt vaak plaats op vrijwillige basis. Soms is er sprake van dwangplaatsing in een kliniek en dwangbehandeling. Marlowe et al. (1996, 2001) ontwikkelden een gedragstheoretisch drangmodel dat inzicht geeft over de plaats van drang of dwang in de beslissing van een verslaafde om in behandeling te gaan of te blijven. Het model bestaat uit drie dimensies:

1. Dimensie 1 - Of er sprake is van positieve of negatieve bekrachtiging: Negatieve bekrachtiging houdt in dat iemand in behandeling gaat om problemen te voorkomen en/of aan problemen te ontsnappen. Positieve bekrachtiging houdt in dat iemand in behandeling gaat om nieuwe kansen te creëren (relaties en banen).
2. Dimensie 2 – Of de bekrachtiging sociaal is gemedieerd of niet (of andere personen/entiteiten invloed hebben op het realiseren van de bekrachtiging).
3. Dimensie 3 – Psychosociale domein van bekrachtiging: Dit domein kent zeven domeinen, namelijk psychiatrisch, financieel, sociaal, familie, medisch, juridisch en overig.

Wanneer iemand een negatieve bekrachtiging kent en sociaal gemedieerd is, is er sprake van drang en als iemand een negatieve bekrachtiging kent en niet sociaal gemedieerd is, is er sprake van aversie. Indien iemand een positieve bekrachtiging kent en sociaal gemedieerd is, is er sprake van stimulatie en/of beloning en wanneer iemand een positieve bekrachtiging kent en niet sociaal gemedieerd is, is er sprake van zelfverbetering. Hier kan een kruistabel van gemaakt worden. Het model maakt duidelijk dat justitiële drang maar één van de vele vormen van drang is die op iemand kan inwerken en dat een vrijwillige instroom helemaal niet zo vrijwillig hoeft te zijn.

Civielrechtelijk kader

Hierbij kan worden gedacht aan dwangplaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis. De inbewaringstelling, rechterlijke machtiging (op eigen verzoek) en voorwaardelijke machtiging vallen hieronder. Voor onvrijwillige opneming met rechterlijke machtiging gelden de volgende voorwaarden: de betrokken persoon heeft een geestesstoornis (of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens), de geestesstoornis veroorzaakt gevaar voor de betrokkene, anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen, het gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend en de betrokkene geeft geen blijk van de nodige bereidheid om zich te laten behandelen. Voor in bewaringstelling gelden de volgende voorwaarden: de betrokkene veroorzaakt gevaar, er is een ernstig vermoeden dat een stoornis van de geestesvermogens dit gevaar doet veroorzaken en dit gevaar is zo onmiddellijk dreigend dat een rechterlijke machtiging niet kan worden afgewacht.

Momenteel zoekt met naar een nieuwe dwangopname mogelijkheid waarbij geen sprake hoeft te zijn van gevaar (de zelfbinding) en aan verruiming van de mogelijkheden tot dwangbehandeling waarbij het gevaarcriterium niet langer is vereist. Zelfbinding is wanneer een patiënt zich uitdrukkelijk verplicht tot het ondergaan van een bepaalde behandeling in een bepaalde situatie, ook al verzet hij zich tegen die behandeling op het moment dat die situatie zich voordoet.

Strafrechtelijk kader: drugsgerelateerde criminaliteit

Bij ruim twee derde van de actieve veelplegers en bij 30 tot 40% van de gedetineerden is sprake van verslaving. Illegaal drugsgebruik lijkt de frequentie en intensiteit van criminele activiteiten te versterken. Er is waarschijnlijk sprake van een dynamische, interactieve relatie. Ook wordt er veelvuldig gesproken over een multiplier effect. Dit houdt in dat verslaving niet leidt tot criminaliteit maar leidt tot verhoging van de criminaliteit. Dit wordt ook wel tegengesproken aangezien de meeste drugsgebruikers geen of nauwelijks delicten plegen en er verschillende subgroepen zijn met verschillende causale paden tussen drugsgebruik en criminaliteit.

Strafrechtelijk kader: justitie en verslavingszorg

Chronische verslaving leidt vaak tot substantiële problemen voor de verslaafde. Wanneer men in aanraking komt met justitie, ontstaat er een samenwerking tussen justitie en verslavingszorg. Externe motivatie (justitiële drang) kan de verslaafde door de eerste periode van de behandeling heen helpen. Later wordt de externe motivatie omgezet naar interne motivatie, doordat de verslaafde merkt dat de situatie verbetert en hij er belang bij heeft. De drang moet dan wel voldoende groot zijn om de cliënt door de eerste fase heen te krijgen en het behandelaanbod moet zodanig zijn dat de betrokkene ervaart dat doorzetten zinvol is.

Strafrechtelijk kader: mogelijkheden tot verslavingsbehandeling onder justitiële drang

Er zijn verschillende trajecten, namelijk een vrijwillig traject (vrije keuze, bijvoorbeeld een methadonbehandeling binnen de gevangenis), een drangtraject (vrijheid om te kiezen uit alternatieven) en een dwangtraject (geen keuze, maar één van de alternatieven wordt opgelegd). Er zou een verdubbeling van het aantal verslaafden dat onder justitiële drang instroomt ontstaan door een verbetering van de ISD-aanpak, een ruimere en effectievere toepassing van bijzondere voorwaarden bij schorsing voorlopig hechtenis en voorwaardelijke vrijheidsstraffen, herinvoering van de voorwaardelijke invrijheidsstelling, verruiming en professionalisering van advies en toezicht reclassering, het inkopen van zorg op maat en creëren van zorg met een hek en het verbeteren van de effectiviteit van verslavingsprogramma’s.

Voor de strafrechtelijke mogelijkheden tot instroom in zorgtrajecten onder drang en dwang zie tabel 23.2 op pagina 439.

Strafrechtelijk kader: strafrechtelijke dwangplaatsing

Vóór de invoering van de Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV) was dwang alleen mogelijk bij gevaar. Dwang zou echter een oplossing bieden voor het beperkte bereik en effect op de behandelretentie van dranginterventies. De SOV werd gezien als ultimum remedium. Om in aanraking te komen voor de SOV-maatregel moest het delict een misdrijf zijn waarvoor voorlopige hechtenis is toegestaan, de verdachte moest in de voorafgaande vijf jaar ten minste driemaal wegens misdrijf veroordeeld zijn en de kans op herhaling is waarschijnlijk, de verdachte is een verslaving en er moet rekening gehouden worden met criminele recidive, de veiligheid van personen of goederen in het geding zijn.

Justitiabele verslaafden in Nederland: justitiële verslavingsinterventies

De interventiematrix is een overzicht van het aanbod van de Nederlandse verslavingszorg voor justitiabele drugsverslaafden. Specifieke interventies zijn bijvoorbeeld leefstijltraining, terugval preventiemiddelen, taakstraf Alcohol Delinquentie, verslaafden begeleidingsafdeling, behandelingen in het kader van de ISD-maatregel, Forensische Verslavingskliniek, Triple-Ex en geïntegreerd aanpakken van verslavingsproblematiek en overlast.

What Works-benadering en programma Terugdringen Recidive

Martinson (1974) concludeerde dat nothing works, de behandeling inclusief verschillende vormen training of psychotherapie voegt niets toe aan de standaardprocedures van veroordeling en straffen zoals deze op traditionele wijze door het justitiële systeem worden uitgevoerd. What Works ontstond als reactie op de verharding van het strafrechtelijke klimaat. Allereerst werd aangetoond wat niet werkt. Interventies bij delinquenten zijn effectief in termen van criminele recidive, maar de effecten zijn mager. Er is een behoorlijke spreiding in de mate van succes bij interventies. Naast het zoeken naar wat werkt, moet er ook aandacht besteed worden aan de vragen voor wie het werkt en onder welke omstandigheden.

Effectiviteit van justitiële drang en dwang

Justitiële drang bevordert dat mensen in behandeling komen en blijven. Dit werkt alleen als de feitelijke drang ook door de cliënt als drang wordt ervaren. Er is veel onderzoek gedaan naar de drang- en dwangprojecten in Nederland. Enkele conclusies zijn dat het bereik van de interventies en de invloed van drang op behandelretentie beperkt is en de bevindingen moeilijk zijn vast te stellen. De belangrijkste bevinding is dat drang en dwang het in termen van criminele recidive en verslavingsgedrag aanzienlijk beter doen dan reguliere detentie.

Internationale evaluatie van drang

Drang in buitenlandse justitiële kaders is als gevolg van de veel strengere straffen niet goed vergelijkbaar met drang in Nederland. Er blijkt uit onderzoek geen effect van boot camps op criminele recidive, wel was er een effect van therapeutische gemeenschappen (TG). Een methadon onderhoudsprogramma lijkt een gunstig effect te hebben op recidivereductie.

Behandeling in detentie

Er worden positieve effecten gevonden na één en twee jaar in gevangenis TG, maar daarna worden de effecten kleinen en verdwijnen ze in sommige gevallen na drie jaar. De gevangenis TG is effectief, vooral in combinatie met vervolgzorg na ontslag uit de gevangenis. Methadon onderhoudsbehandeling lijkt een effectieve interventie vanuit gezondheidszorgperspectief. Een combinatie van een systeem van belonen en straffen en een cognitieve gedragsbenadering deed het beter in vergelijking met een treatment as usual (TAU).

Behandeling buiten detentie

Behandeling van therapieresistente methadonpatiënten met heroïne op medisch recept lijkt te leiden tot een vermindering van criminaliteit. Een drug-courtaanpak is momenteel erg belangrijk in Amerika. Deze aanpak wordt gekenmerkt door vroege identificatie en zo snel mogelijke doorverwijzing naar behandeling, integratie van juridische supervisie en behandeling, geregelde monitoring van voortgang door de rechter, gebruik van oplopende sancties voor het overtreden van de voorwaarden en geregelde urinetests. Langdurige klinische trajecten gevolgd door aansluitende ambulante nazorgtrajecten onder justitiële drang lijken de meest veelbelovende interventies. Motivatietrainingen zijn een nuttige aanvulling.

Recente ontwikkelingen in de relatie justitie-verslavingszorg

Als eerst is er sprake van een overheveling van de financiering hulpverlening onder justitiële titel van AWBZ naar justitie, zo is er een betere samenhang tussen curatieve en penitentiaire voorzieningen. Ook is er sprake van de invoering van de wet maatschappelijke ondersteuning (overheveling gelden AWBZ naar gemeenten. Een behandeling van een ziekte/stoornis wordt bijvoorbeeld betaald uit de AWBZ. Daarnaast is er sprake van een What Works-benadering (meer selectieve inzet van interventies door justitie), zo richt hulpverlening zich meer op groepen die een kans van slagen hebben. Een vierde ontwikkeling is een recidivevermindiering door het programme Terugdringen Recidive. Hier worden alleen interventies die zich specifiek richten op recidive bevorderende factoren ingezet. Kortom, justitie wil het hulpverleningsaanbod specificeren op kansrijke gemotiveerde groepen, legt de nadruk op recidivevermindering en wil bewezen effectieve interventies inzetten waarbij sprake is van een vraaggestuurde financiering.

Conclusie

Het bewijs van succes in de verslavingszorg in justitieel kader is niet altijd even sterk. Veel onderzoeken zijn in het buitenland verricht en/of kennen veel beperkingen. Streng straffen van justitiabele verslaafden lijkt niet te helpen, maar zorgt voor een toename van het aantal gedetineerden. Er moet een goede samenwerking ontstaan tussen justitie en verslavingszorg, zodat er een effectieve aanpak kan worden ontwikkeld.

Comorbiditeit - Chapter 24

De behandeling van patiënten met een verslaving en comorbide stoornis heeft men op twee manieren proberen op te lossen, namelijk door de psychiatrische behandeling aan de verslavingszorg vooraf te laten gaan (of andersom) en door beide behandelingen parallel te geven, maar wel institutioneel gescheiden plaats te laten vinden.

Epidemiologische gegevens

Verslaving gaat heel vaak samen met andere stoornissen. Bij schizofrenie is meer dan gemiddeld sprake van misbruik van middelen (alcohol, canabis) en verslaving (70-80% van de schizofrene patiënten heeft in zijn/haar leven een verslaving). Dit geldt vooral voor jonge mannen met een lage opleiding. Gebruik versnelt het optreden van de eerste positieve symptomen, hindert het afmaken van de behandeling en heeft een negatieve invloed op de sociale positie en de medische toestand. Het gebruik van tabak is ook heel hoog (rond de 85%). Bij 50 tot 70% van de mensen met een bipolaire stoornis komt misbruik van middelen (alcohol) voor. Dit heeft een negatieve invloed op het psychiatrische beeld (bijvoorbeeld een verhoogd suïcide risico). Bij 30 tot 50% van de depressieve mensen komt middelenstoornis (alcohol) voor. Depressie kan de behandeling van alcoholverslaving negatief beïnvloeden. Bij angststoornissen verhoogt roken mogelijk de kans op het optreden van paniekstoornissen. Bij kinderen met een psychiatrische stoornis bestaat er een verhoogd risico op vroegtijdig middelengebruik en verslavingsproblematiek. De kans op een stoornis en verslavingsproblemen is bij jongeren veel groter als de moeder tijdens de zwangerschap veel heeft gerookt. Gedragsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen vormen een extra risico voor verslavingsproblemen.

Etiologie van comorbiditeit

Modellen voor de verklaring van het ontstaan van comorbiditeit zeggen het volgende:

1. Er is sprake van een gemeenschappelijke oorzakelijke factor: Genetische factoren dragen bij aan schizofrenie, een bipolaire stoornis en een middelenstoornis. Het is onbekend of genetische factoren een verhoogd risico voor comorbiditeit bij mensen met ernstige psychiatrische stoornissen verklaren. Een gedrag- en antisociale persoonlijkheidsstoornis hebben een gemeenschappelijke factor voor een verhoogde kans op comorbiditeit.
2. Het misbruik is secundair aan of het gevolg van de psychiatrische stoornis: De biologische kwetsbaarheid voor psychiatrische stoornissen maakt men gevoeliger voor relatief kleine hoeveelheden alcohol of drugs (met kans op verslaving). Er is maar weinig steun voor de hypothese dat mensen met stoornissen zichzelf, via toediening van middelen willen behandelen.
3. De psychiatrische stoornis is secundair aan of het gevolg van de verslaving: Nauwelijks empirische ondersteuning.
4. De stoornissen ontstaan uit een wederzijdse beïnvloeding (bidirectioneel model): Nog niet goed onderzocht.

Behandeling van comorbiditeit

Er zijn klinieken voor een dubbele diagnose opgericht, maar er is nog te weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van comorbiditeit. Eerst moest men altijd onderscheid maken tussen de primaire en secundaire problematiek, waarna de primaire als eerst werd behandeld. Het klinische nut van dit onderscheid is echter gering, waardoor het er nu niet meer zo aan toe gaat. Een behandeling zou moeten bestaan uit een mix van behandelmodaliteiten (motiverende gespreksvoering, CGT, zelfhulpgroepen enzovoort). Er moet onder andere aandacht zijn voor het ontwikkelingsstadium van de patiënt. In het begin heeft een geïntegreerde behandelstrategie de voorkeur. In een niet-geïntegreerde behandelcontext is min of meer bepaald waar de aandacht naar uitgaat en in een geïntegreerde behandelcontext is het onzekerder waar de behandeling zich in het begin op richt. Als algemene behandelstrategie geldt nu dat beide stoornissen tegelijkertijd worden behandeld. Er wordt wel geadviseerd om de diagnose van de psychiatrische stoornis pas te maken na een onthoudingsperiode van drie tot vier weken (dit is vaak niet haalbaar), zodat men kan achterhalen of de middelen de basis hebben gelegd van de psychiatrische problematiek. Het is van belang dat medicatie veilig wordt gebruikt bij patiënten met een dubbele diagnose. Voor patiënten met een heel ernstige psychiatrische en verslavingsproblematiek is het van belang dat er een geïntegreerde behandeling of begeleiding wordt aangeboden, dat planning en uitvoering van de interventies naast elkaar verlopen en dat de reeks interventies betrekking hebben op een gefaseerde benadering, ambulant werken, motivationeel interviewen en CGT en harm reduction en psychosociale rehabilitatie. De behandeling bestaat uit minstens de volgende onderdelen: farmacotherapie, bevorderen van de motivatie gericht op onthouding, psycho educatie, gedragstherapie en zelfhulpgroepen.

Behandeling bij comorbiditeit met depressie

De behandeling van depressie en verslavingsproblematiek is het best onderzocht. Wanneer we naar alcohol kijken zien we dat antidepressiva de stemming kunnen verbeteren van alcoholverslaafden en SSRI’s alleen effectief zijn bij ernstig depressieve patiënten. TCA’s worden niet aanbevolen vanwege potentieel ernstige interacties met alcohol (cardiotoxiciteit en overlijden bij een overdosis, wel mogelijk in klinische omgeving waar beter toezicht is). Bij opiaatverslaafden kunnen antidepressiva de stemming verbeteren (maar niet zozeer het gedrag door drugsgebuik) en worden TCA’s niet aanbevolen vanwege de potentiële ernstige interacties. Bij cocaïneverslaafden is het belang van psychosociale interventies groot (nog geen evidentie voor farmacotherapie), desipramine en fluoxetine zijn niet effectief ten opzichte van een placebo en TCA’s worden ook hier niet aanbevolen. Bij nicotineverslaafden is er weinig onderzoek verricht, maar patiënten met een geschiedenis van depressie hebben baat bij nicotinevervangingstherapie en bupropion.

Behandeling bij comorbiditeit met angst

Een goede beoordeling van de angststoornis is mogelijk na de ontwenningsperiode, omdat angst een kenmerk is van alcoholonthouding. Benzodiazepinen hebben een verslavende werking, waardoor deze niet standaard moeten worden voorgeschreven. Er is geen bewijs te vinden dat alcoholverslaafden een speciale behandeling voor angstklachten nodig hebben om niet terug te vallen in alcoholmisbruik. Toch kunnen medicatie en CGT angstsymptomen terugdringen. Buspiron lijkt niet effectief en SSRI wordt als eerstekeusfarmacotherapie aanbevolen. Seeking Safety is een CGT voor mensen (voornamelijk vrouwen) met trauma of PTSS en middelengebruik. De angstklachten verbeteren en er zijn aanwijzingen voor een beter beloop van de middelenstoornis.

Behandeling bij comorbiditeit met een bipolaire stoornis

Patiënten leggen een sterke nadruk op de depressie (in tegenstelling tot de manie), hebben een overheersend gevoel van hopeloosheid, hebben specifieke patronen van het zich niet houden aan medicatievoorschriften, gebruiken meer benzodiazepinen dan voorgeschreven, gebruiken uit ongeduld veel hogere doses van verschillende middelen en labelen hun middelengebruik als zelfmedicatie. Vanwege gebrek aan onderzoek kan er nog niks worden gezegd over farmacologische benaderingen. Er lijkt wel steun voor een combinatiebehandeling bestaande uit standaardtherapie (lithium, psychosociale behandeling en wellicht een antipsychoticum) met valproïnezuur.

Behandeling bij comorbiditeit met schizofrenie en psychosen

Nicotineverslaving komt hier veelvoudig voor. Bij patiënten met een eerste episode is er sprake van comorbide misbruik. Dit heeft een negatief effect op de antipsychotica. Het is lastig om uitspraken te doen, gezien het aantal onderzoeken. Klassieke antipsychotica lijken niet effectief te zijn en kunnen zelfs het gebruik van het middel verergeren. Atypische antipsychotica lijken een gunstiger effect te hebben, al is dit nog niet evident. Een motivationeel behandelprogramma is al effectief voor het beheersen van middelenmisbruik.

Behandeling bij comorbiditeit met ADHD

Bij behandeling moet eerst en het meest worden gekeken naar het middelenmisbruik. CGT en op de ADHD gerichte farmacotherapie zijn beide effectief. ADHD symptomen worden teruggebracht met behulp van antidepressiva, norepinephrine reuptake inhibitor (veelbelovend) en stimulantia (groter risico misbruik). Methylfenidaat (stimulantia) heeft nog weinig effect laten zien. Dit kan wellicht komen door een te lage dosering. Over de andere medicatie is nog minder bekend.

Behandeling bij comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen

Er is vaak sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze stoornis voorspelt op zichzelf nog geen slechte prognose van de verslavingsbehandeling. Alleen CGT is succesvol gebleken bij het terugbrengen van middelenmisbruik. Voor borderline persoonlijkheidsstoornissen is dialectische gedragstherapie effectief (vooral voor borderlinesymptomen). Onderzoek naar medicatie wijst niets uit.

Behandeling bij comorbiditeit met somatoforme stoornissen

Er is hier vooral sprake van een stoornis in de lichaamsbeleving (body dismorphic disorder). Er was vaker sprake van suïcidepogingen. Over de behandeling is geen uitspraak te doen.

Roken en comorbiditeit

Nicotine is door patiënten met een psychische stoornis het meest gebruikte middel. Het is een belangrijk probleemgebied. Stoppen met roken moet beginnen wanneer de patiënt stabiel is. Een combinatie van psychosociale en farmacologische interventies lijkt effectief. Motiverende interviewtechnieken worden toegepast om de patiënt bij de behandeling te betrekken. Nicotinevervangingstherapie (NVT), bupropion en varenicline zijn veilig en effectief voor het stoppen met roken. De werking van antidepressiva en –psychotica neemt toe na het stoppen met roken, waardoor meer ongewenste effecten kunnen optreden (bijvoorbeeld een epileptische aanval en parkinsonisme). Roken kan leiden tot verhoging van de medicatiedoses, doordat ik tabak stoffen zitten die het CYP1A2 enzymsysteem stimuleren. Dit is betrokken bij het metabolisme van verschillende stoffen (antipsychotica en -depressiva). Het gebruik van tabak kan leiden tot een reductie van 40% van het medicijngehalte of tot evenredig hogere doses.

Geïntegreerde zorg

Er is veel steun voor de integratie van de ambulante geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg in één samenhangend behandelaanbod. Effectieve behandelingen zijn geïndividualiseerd (rekening houden met persoonlijke factoren en stadium van verandering), zijn erop gericht patiënten bij de behandeling te betrekken en te motiveren, ondersteunen patiënten om nieuwe vaardigheden te leren en bieden steun voor herstel.

Classificatie aan de hand van de Texas psychosocial rehabilitation conference criteria kent vijf niveaus. Niveau 1 vereist minstens vijf gecontroleerde studies met betekenisvolle uitkomsten, bij niveau 2 is er sprake van minder dan vijf gecontroleerde studies en/of studies met betekenisvolle uitkomsten, niveau 3 heeft betrekking op ongecontroleerde empirische studies, niveau 4 is gebaseerd op uiteenlopende typen onderzoek en niveau 5 betreft aanbevelingen van commissies van experts.

Psychosociale behandelingen van comorbiditeit

Van belang zijn hier geïntegreerd behandelen (niveau 1), stapsgewijs behandelen (niveau 1), betrekken bij de behandeling (niveau 1 en 2), motivationele consultatie/motivationeel interviewen (niveau 1), actieve behandelinterventies (niveau 2), terugvalpreventie (niveau 3), behoud in behandeling voor lange duur (niveau 2), veelomvattende diensten (niveau 3), interventies voor no responders (niveau 2 en 3).

Somatische comorbiditeit

Door (in)directe gevolgen van het chronische gebruik ontstaan er vaak somatische aandoeningen. Men spreekt over multimorbiditeit als er één of meer psychische stoornissen, een verslavingsstoornis en een somatische aandoening optreden. Veel antipsychotica worden in verband gebracht met een verhoogd risico op diabetes. Somatische comorbiditeit is bij schizofrene patiënten verantwoordelijk voor 60% van de voortijdige sterfte (door veel roken, hoge alcoholconsumptie, slechte voeding en weinig bewegen). Onder verslaafden is somatische comorbiditeit ook een ernstig probleem. Zo treden er infectieziekten (hepatitis C en hiv/aids) op en obstetrische (verloskundige) complicaties bij vrouwen met een opiaatverslaving. Suïcidaal gedrag is ook een ernstig probleem, vooral voor mensen die sociaal gedesintegreerd zijn. Directly observed therapy houdt in dat hulpverleners inname van medicijnen monitoren om de compliantie te verhogen en ingrijpen op eventuele complicaties.

Tot slot

De behandeling van psychische en somatische comorbiditeit is in veel opzichten nog vrij onduidelijk. Er is steun voor het idee dat een geïntegreerd behandelstrategie nuttig is en voor het idee dat de comorbiditeit de behandeling bemoeilijkt. Er wordt nog te weinig aandacht besteed aan de veelvoorkomende overlap van psychische symptomen en de prevalentie en gevolgen van deze comorbiditeit. Combinaties van psychische stoornissen gaan vooral over angst en depressie. De behandelingen zijn nog niet in staat om deze complexe situaties op te lossen.

Multimorbiditeit komt veel voor en kan dienen als indicator voor de ernst van de stoornis en/of de cumulatieve last van de veelvoudige ziekte-ervaringen. Multimorbiditeit bleek gerelateerd te zijn aan sociale variabelen (bijvoorbeeld sociale steun en werkloosheid), maar is positief gerelateerd aan behandeling. Deze patiënten bleven namelijk vaker trouw en onderhielden meer behandelcontacten. Hieruit werd geconcludeerd dat mensen met ernstigere problematiek meer gemotiveerd zijn voor een behandeling.

Er zijn aanwijzingen dat het antipsychoticum clozapine bij schizofrene patiënten een gunstig effect heeft op verslavingsgedrag. Sommige antipsychotica verergeren juist het gebruik van middelen. Het is van belang om hier meer inzicht in te verkijken.

Niet middelengebonden verslaving, excessief eetgedrag en obesitas - Chapter 25

Inleiding

Sinds een aantal jaren wordt wetenschappelijk onderzoek verricht naar de vraag of er meer dan alleen gedragsmatige overeenkomsten zijn tussen de neiging tot overeten en verslaving. Er zijn sterke aanwijzingen dat excessief eetgedrag (deels) gedreven wordt door mechanismen die kenmerkend zijn voor verslaving. Net zoals verslaving lijkt obesitas geassocieerd te zijn met verstoringen in hersensystemen die de motivatie voor beloning en de impulscontrole reguleren. Deze verstoringen in het hersenbeloningssysteem worden weerspiegeld in een beloningsgevoelige en impulsieve persoonlijkheid en gedragspatronen die gericht zijn op het verkrijgen van directe beloning. Net als bij verslaving wordt verondersteld dat ook obesitas gekenmerkt wordt door een verhoogde psychofysiologische reactiviteit bij blootstelling aan voedsel en eetgerelateerde cues.

Obesitas als stoornis in de motivatie

Van overgewicht en obesitas is bekend dat het op de lange termijn ernstige gevolgen kan hebben voor de lichamelijke en psychische gezondheid, denk aan vroegtijdig overlijden, hart- en vaatziekten, kanker en psychosociaal lijden door stigmatisering en een laag zelfbeeld. Een belangrijke rol voor het verklaren van de snelle toename van obesitas is de toegenomen beschikbaar en verkrijgbaarheid van energierijk gemaksvoedsel in de westerse omgeving. Door de evolutie heen heeft de mens sterk motivationele eigenschappen toegekend aan voedsel, wat van essentieel belang is geweest voor de overleving van de soort; ziekmakend voedsel moest je vermijden en versterkend voedsel verkrijgen. Van energierijk, suiker- en vetrijk, voedsel wordt aangenomen dat het een bijzonder belonende en aantrekkelijke waarde heeft gekregen. De hedendaagse westerse mens leeft in een omgeving waarin hij voortdurend wordt blootgesteld aan voedsel, dat van nature een bijzonder belonende betekenis en een grote aantrekkingskracht heeft en tot de inname waarvan hij gevolglijk sterk gemotiveerd is. Er is een grote variatie in de mate waarin mensen gevoelig zijn voor belonend voedsel of gemotiveerd is tot het eten ervan.

Vanuit een beloningsperspectief wordt obesitas zodoende gezien als een (op verslaving lijkende) stoornis in de reactiviteit en motivatie voor smakelijk, energierijk voedsel.

Neurobiologie en over-eetgedrag; dopamine, opioïden en prefrontale cortex

Drugsverslaving en excessief eetgedrag of obesitas lijken (deels) een gemeenschappelijke neurobiologisch substraat te hebben, namelijk in het mesocorticolimbisch beloningssysteem dat de hedonistische en motivationele reactiviteit van belonende middelen en activiteiten reguleert. Neuro-imagingonderzoek heeft aangetoond dat de afgifte van de beloningsgerelateerde neurotransmitter dopamine betrokken is bij zowel het verlangen naar drugs als het verlangen naar voedsel. Bovendien is een geringe D2-dopaminereceptordichtheid in het stratium aangetoond in de hersenen van zowel drugsverslaafde als obese proefpersonen. Ook andere neurotransmitters, waaronder de endogene opioïden en anandamide, lijken betrokken te zijn bij de motivationele en genotsrespons op zowel voedsel als drugs. Daarenboven is een vergelijkbare over- en onderactivatie van respectievelijk de mediale en de laterale prefrontale cortex geobserveerd bij de blootstelling aan verslaafden aan drugsgerelateerde stimuli en de blootstelling van obese proefpersonen aan voedselgerelateerde stimuli. Deze verstoorde prefrontale activiteit kan onder meer de gebrekkige impulscontrole in beide syndromen verklaren.

Kwetsbaarheid voor eetverslaving

In psychologisch onderzoek is vastgesteld dat een beloningsgevoelige en/of impulsieve persoonlijkheid een risicofactor vormt voor het ontwikkelen en in stand houden van verslavingsgedrag. Impulsiviteit wordt gedefinieerd als de algemene neiging tot ondoordacht en overhaast handelen, zonder inachtneming van de mogelijke consequenties van het gedrag. Beloningsgevoeligheid wordt gezien als het doelbewust en gepland zoeken van toenadering tot beloning. Beide persoonlijkheidstrekken lijken verslaving te voorspellen en lijken sterk te correleren met de ernst van afhankelijkheid en de slaagkans van behandeling. Gelinkt aan excessief eetgedrag zou een beloningsgevoelig persoon meer gevoelig en aandachtig zijn voor voedsel en voedselgerelateerde stimuli en bijgevolg meer verlangen en gericht op zoek gaan naar voedsel. Impulsiviteit zou eerder weerspiegeld worden in het verlies van controle over het eetgedrag en in het onvermogen lekker eten te weerstaan.

Samenvattend: uit onderzoek is gebleken dat er een relatie is tussen obesitas en maten voor impulsiviteit en beloningsgevoeligheid. Verondersteld wordt dat een impulsieve en/of beloningsgevoelige persoonlijkheid iemand kwetsbaar maakt voor het ontwikkelen van een (eet)verslaving.

Het conditioneringsmodel

Het conditioneringsmodel gaat ervan uit dat obese personen sterkere fysiologisch, subjectieve en gedragsmatige geconditioneerde responsen vertonen op voedsel en eetgerelateerde stimuli dan personen met een gezond gewicht en bijgevolg een sterke cue-gecontroleerde drive vertonen om te eten. Er is alleen te weinig onderzoek gedaan om antwoord te geven op de vraag of obese personen meer reactief zijn wat betreft voedsel of voedselgerelateerde stimuli dan personen met een gezond gewicht, wat verondersteld wordt door de verslavingsgerelateerde conditioneringsmodellen van excessief eetgedrag.

Verwerking van voedselgerelateerde informatie

Verslaafde personen verwerken drugsgerelateerde informatie anders dan niet-verslaafde personen. De vraag is of bij personen met obesitas, in vergelijking met slanke proefpersonen, een aandachtsbias voor voedselgerelateerde stimuli en een afwijkende cognitieve verwerking van deze stimuli kan worden vastgesteld. Er zijn verschillende onderzoeken geweest die dit getoetst hebben, een Stroopinterventie-effect en de Imbedded Word Task. Samenvattend kan worden gesteld dat ook naar de cognitieve verwerking van voedselprikkels te weinig experimenteel onderzoek is gedaan om antwoord te kunnen geven op de vraag of en in hoeverre een cognitieve bias voor voedselgerelateerde stimuli bijdraagt aan het verlangen naar voedsel en de neiging tot excessief eetgedrag bij obese personen.

Voorlopige resultaten suggereren dat een aandachtsbias voor voedsel zich voornamelijk manifesteert bij patiënten met een eet(bui)stoornis of in omstandigheden waarin voedsel extra relevant wordt voor het individu, bijvoorbeeld tijdens het volgen van een behandeling gericht op het veranderen van het eetpatroon.

Tot slot

Voorlopige onderzoeksresultaten van hedendaags obesitasonderzoek ondersteunen niet helemaal de visie dat obesitas een op verslaving gelijkende stoornis in de reactiviteit en motivatie voor voedsel is. Waar neurobiologische studies wijzen op een gemeenschappelijke grondslag voor verslaving en over-eetgedrag, hebben gedragsstudies naar voedselgerelateerde reactiviteit en obesitas eerder tegenstrijdige bevindingen opgeleverd. Tegenstanders van het verslavingsmodel van obesitas benadrukken bijvoorbeeld dat voedsel niet de psychoactieve effecten heeft van bepaalde soorten drugs. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of het eetgedrag van obese personen voldoet aan de criteria voor verslaving.

Niet middelengebonden verslaving, gokken - Chapter 26

Inleiding

Pathologisch gokken als psychiatrische aandoening is iets van de laatste decennia. Echter is gokken al een eeuwenoude activiteit. In dit deel wordt pathologisch gokken beschreven zoals het tegenwoordig wordt geclassificeerd.

De classificatie van gokken

In 1977 werd pathologisch gokken opgenomen in het internationale classificatiesysteem van ziekten. Gokken werd toen gezien als 'een stoornis in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd'. DSM-IV beschrijft gokken als aanhoudend en recidiverend onaangepast gokgedrag, het gedrag/persoon moet aan vijf van de onderstaande criteria voldoen:

1. Het moet gepreoccupeerd zijn met gokken.
2. Heeft steeds meer geld nodig om te gokken, om zo de gewenste opwinding te krijgen.
3. Is rusteloos of prikkelbaar bij pogingen om gokken te verminderen.
4. Keert vaak de volgende dag terug om het eerdere verspeelde geld terug te winnen.
5. Deed herhaaldelijk weinig succesvolle pogingen het gokken in de hand te houden.
6. Heeft vanwege het gokken belangrijke sociale banden op het spel gezet.
7. Gokt als een middel om te ontspannen.
8. Liegt tegen gezinsleden om de mate van betrokkenheid bij het gokken te verhullen.
9. Heeft onwettige handelingen begaan om het gokken te kunnen betalen.
10. Rekent op anderen om de uitzichtloze financiële situatie die door het gokken is ontstaan, te verlichten.

Een aantal van deze punten komt overeen met de criteria van middelenafhankelijkheid, alleen punt 4 is specifiek voor pathologisch gokken. Pathologisch gokken kan ook vanuit een neurocognitief standpunt worden bekeken, geldbeloningen activeren hetzelfde gebied in de hersenen als drugs.

Na veel onderzoek is gebleken dat er meer overeenkomsten zijn tussen pathologisch gokken en middelenafhankelijkheid dan tussen pathologisch gokken en de obsessief-compulsieve stoornis.

Pathologisch gokken

Er zijn vele termen die worden gebruikt om een gokprobleem aan te duiden, bijvoorbeeld excessief gokken, compulsief gokken, gokverslaving of probleemgokken. In dit deel wordt met probleemgokken verwezen naar mensen die voldoen aan de criteria nummer 1 tot en met 4 van DSM-IV.

Prevalentie en beloop

In een wat ouder onderzoek blijkt dat 55% van de bevolking tussen de 12 en 35 jaar oud wel eens heeft gegokt in het afgelopen jaar (1996). Onder de pathologische gokkers zijn er meer mannen dan vrouwen. Werklozen en allochtonen hebben een grotere kans om gokverslaafd te worden. Het grootste deel van de pathologische gokkers hebben ook andere psychiatrische aandoeningen. Adolescenten en jongvolwassen zijn vaker pathologische gokkers. Omgevingsfactoren zijn van invloed op de kans van problematisch gokken. Mensen uit een achterstandswijk en mensen die in een straal van 15 km van een casino wonen, hebben vaker gokproblemen.

Vooral fruitautomaten blijken sterk met gokproblematiek geassocieerd te zijn. De verslavingspotentie van een kansspel worden door een aantal factoren beïnvloed:

1. Kansspelen met een kort betalingsinterval hebben een hoog risico op verslaving.
2. De hoogte van de inzet, hoe hoger hoe verslavender.
3. De suggestie dat men zelf invloed heeft op de uitkomst van het spel.
4. De toegankelijkheid van het spel.

Screening en diagnostiek

In Nederland zijn er verschillende gestructureerde interviews beschikbaar voor een diagnose van pathologisch gokken, bijvoorbeeld de Diagnostic Interview Schedule (DIS-T). Om de ernst van het probleem vast te stellen wordt de South Oaks Gambling Screen gebruikt. De SOGS bestaat uit 20 vragen, gebaseerd op de criteria van DSM-III.

Neurobiologie

Pathologische gokkers verschillen van gezonde controles in genetische polymorfismen die de hoeveelheid neurotransmitters in het brein reguleren, of de heropname van neurotransmitters door receptoren reguleren. Uit onderzoek is gebleken dat bij pathologische gokker vaak een afwijking zit in de neurotransmitterhuishouding van:

1. Serotonine. Serotonine beïnvloedt de initiatie en de inhibitie van gedrag. Bij pathologische gokker wordt een verlaagd niveau van serotonine gevonden. Een verlaagd niveau hiervan kan ontremd gedrag stimuleren, waardoor gokkers hun gokgedrag minder onder controle kunnen houden.
2. Noradrenaline. Noradrenaline is een stof die impulsief gedrag bevorderd. Bij pathologische gokkers is er een verhoogd niveau van noradrenaline.
3. Dopamine. Net als alcoholisme wordt pathologisch gokken vaak gezien als een aangeboren tekort aan dopamineactiviteit. Dit zorgt voor een beloningstekort. Herhaaldelijk blijven gokken leidt tot een blijvende verandering in het brein, waardoor hunkering steeds sterker wordt.

Uit neurocognitieve studies blijkt dat pathologische gokkers geen vertraging hebben in hun reactietijd hadden na het verliezen van geld. Terwijl dit bij gezonde, niet pathologische gokkers wel het geval was. Pathologische gokkers hebben een verminderde hersenrespons na het verliezen, dit zou van invloed kunnen zijn bij het doorgaan met gokken, ook na verliezen van (grote) geldbedragen.

Psychologische verklaringen

De psychoanalytische benadering ziet pathologisch gokken als een uiting van onbewuste intrapsychische conflicten, waarbij het gokken een sublimatie is van onacceptabele driften en verlangens, of een behoefte vertegenwoordigt van zelfbestraffing.

Het voorspellen van winst bij gokken is moeilijk, het tijdstip van winst en verlies worden onregelmatig afgewisseld, hierdoor wordt het tot stand komen van regelmatig gokken verklaard. Ook lichamelijke opwinding en bepaalde elementen van gokspelen kunnen indirect bekrachtigers van gokgedrag worden.

Vanuit de cognitieve psychologie wordt gezegd dat irrationele gedachten tijdens het gokken een belangrijke reden kunnen worden voor pathologisch gokken. Een irrationele gedachte is bijvoorbeeld het denken zelf controle te hebben over het spel, terwijl dit eigenlijk wordt bepaald door kans.

Sociologische verklaringen

In de sociologische benadering wordt benadrukt dat gokken aangeleerd kan worden door het observeren van anderen. Maar volgens de meeste onderzoekers zijn dit eerder randvoorwaarden voor het starten met gokken dan dat ze de oorzaak zijn van individuele gokproblemen. Sociale factoren kunnen wel een grote invloed hebben op de epidemiologie van pathologisch gokken.

Overkoepelende modellen

Bovenstaande verklaringen kunnen worden gekoppeld in modellen die het ontstaan en het blijven gokken beschrijven. Het verloop van pathologische gokken wordt deels gevormd vanuit neurocognitieve en neurobiologische kwetsbaarheden. Naast deze factoren spelen ook perceptuele filters (die zorgen ervoor dat winsten meer aandacht krijgen en beter onthouden worden dan verliezen), mispercepties en illusies van controle over gokken een rol bij de ontwikkeling van pathologisch gokken.

Een hogere beloningsgevoeligheid kan ervoor zorgen dat er meer aandacht gaat naar de winsten dan naar de verliezen, hierdoor ontstaat een misvatting over de winst-verliesratio. Dit is een interactie tussen neurocognitieve en psychofysiologische factoren en cognitieve mispercepties.

Zelfregulatie en terugval

Bij alcoholafhankelijkheid en middelenafhankelijkheid kunnen impulsiviteit en verminderde neurcognitieve functies leiden tot een hogere kans op terugval. Bij pathologisch gokken zorgen een verminderd inhibitievermogen en een grotere perseveratie voor winst voor een grotere kans op terugval.

Cognitieve-gedragstherapie

Pathologisch gokken wordt behandeld met de methoden die ook gebruikt worden bij de behandeling van alcohol- en drugsverslaving. Cognitieve gedragstherapie en motiverende gesprekken worden veel gebruikt in combinatie met een verwijzing naar een bureau voor schuldhulpverlening. Uit onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan het cognitieve gedragstherapie zelfhulpboek.

Farmacotherapie

De effectiviteit van medicamenteuze interventies bij pathologische gokken is vooral in korte klinische trails. Bij alcoholverslaving worden opioïdantagonisten gebruikt om hunkering naar alcohol te dempen. Dit blijkt ook effectief te zijn voor pathologische gokken.

Pathologische gokkers met ADHD blijken uit onderzoek goed te reageren op dopamineheropnameremmers.

Conclusies

De DSM-IV voor pathologisch gokken lijkt in veel opzichten op de DSM-IV voor middelenafhankelijkheid. De hoge comorbiditeit tussen beide stoornissen wijzen erop dat ze beide een gemeenschappelijke basis hebben voor het ontstaan van deze stoornissen.

Effectieve psychotherapeutische behandelingen voor pathologisch gokken zijn cognitieve gedragstherapie, deelname aan de zelfhulpgroepen, het gebruik van zelfhulpboeken, het corrigeren van irrationele gedachten en educatie over de kansen op winst en verlies.

Niet middelengebonden verslaving, internet en games - Chapter 27

Internetverslaving?

Traditioneel gezien zijn verslavingen gebonden aan het gebruik van psychoactieve stoffen, maar de laatste decennia is het idee in opkomst dat bepaalde gedragingen ook verslavend kunnen zijn. Voorbeelden van zulke gedragingen zijn eetverslaving, seksverslaving en meer recentelijk de internetverslaving. Bij internetverslaving is er sprake van een excessieve mens-machine-interactie, in dit geval is er sprake van een technologische verslaving die deel uitmaakt van de gedragsverslaving (Griffiths en Davies (2005)). Technologische verslavingen kunnen passief en actief van aard zijn. Technologische verslavingen worden gekenmerkt door zes elementen:

1. Saillantie, het subjectief ervaren van belangrijkheid.
2. Mood Modification.
3. Tolerantie.
4. Onthoudingsverschijnselen.
5. Conflict (interpersoonlijk en/of intrapersoonlijk).
6. Terugval.

Uit verschillende casussen komen duidelijke kenmerken van internetverslaving naar voren. Het meest voorkomende kenmerk is het verlies van controle over het gebruik van internet. Het internet neemt een steeds belangrijkere plaats in, saillantie. Hierdoor worden andere activiteiten verwaarloosd. Internetgebruik wordt vaak gebruikt als afleiding van problemen naar een veiligere virtuele wereld, coping. Verder gaan internetverslaafden vaak door met het gebruik ervan, ondanks de nadelige gevolgen, zoals conflict. En tot slot kunnen er soms ook ontwenningsverschijnselen ontstaan, wanneer ze niet meer kunnen internetten. Met deze zes criteria voor gedragsverslaving vertoont het gedrag duidelijk overeenkomsten met afhankelijkheid en pathologisch gokken zoals beschreven is in DSM-IV.

De gevolgen van het gedrag liggen in eerste instantie niet zozeer op het medische of financiële vlak, maar hebben vooral betrekking op het psychosociaal functioneren. Er wordt steeds meer over internetverslaving geschreven in de literatuur, maar er is nog weinig consensus over de definitie en validiteit van het begrip, en over de kenmerken waar aan voldaan moet zijn. Dit komt door:

1. Verschillende wetenschappers hanteren verschillende termen (bijvoorbeeld internetverslaving, - afhankelijkheid, pathologisch internetgebruik).
2. Het begrip verslaving zelf kent nog geen eenduidige en alom geaccepteerde definitie.
3. Er is geen duidelijkheid over hoe verslaving zich verhoudt tot afhankelijkheid, een obsessieve-compulsieve stoornis en een impuls-controle stoornis.
4. De heterogeniteit van internet gedrag vormt een probleem. De term ‘internetverslaving’ suggereert een verslaving aan het internet zelf, maar beter zou het zijn te spreken van verslaving aan een specifieke toepassing.

Zolang de validiteit van het begrip nog niet is vastgesteld moeten we voorzichtig zijn het te zien als een nieuwe klinische stoornis. Er zitten ook positieve kanten aan internetgebruik, het is een vorm van amusement en wat we nu excessief gebruik vinden, is over 5 jaar wellicht normaal. Er is nog niet echt een geschikt meetinstrument. Hierdoor en door het eerdergenoemde definitieprobleem is er weinig te zeggen over prevalentie. Het probleem van excessief internetgebruik gaat wellicht in de toekomst toenemen door bijv. opkomst mobiel internet.

Verleiding

Orford, Cooper en Young beschrijven hoe internet mensen in staat stelt om via internet een instantbevrediging te krijgen voor een variatie aan behoeften. Cooper is van de triple A-engine, dit staat voor accessibility, affordability en anonimity. Young beschrijft het ACE-model, ACE staat voor anonimity (anonimiteit), convenience (gemak) en escape (vlucht). De belonende effecten van internet worden vooral veroorzaakt door het grote gemak waarmee online een grote diversiteit aan menselijke behoeften bevredigd kan worden.

Compulsief internetgebruik, psychosociaal welzijn en persoonlijkheid

Slechts een kleine minderheid van alle internetgebruikers ontwikkelt compulsief gedrag. Onderzoek naar gerelateerde factoren is te verdelen in onderzoek naar traits en state. Traits zijn stabiele persoonlijkheidsfactoren (zoals de Big Five-persoonlijkheidsdimensies) en states zijn toestandafhankelijke factoren (zoals de indicatoren van psychosociaal welzijn).

Veel onderzoeken laten een verband zien tussen compulsief internetgebruik en een laag niveau van psychosociaal welzijn (depressieve klachten, verlegenheid, eenzaamheid). Niet duidelijk is of een laag psychosociaal welzijn compulsief internetgebruik als gevolg heeft, of dat compulsief internetgebruik leidt tot een laag psychosociaal welzijn. Kraut concludeerde dat door het verwaarlozen van sociale structuren en het als gevolg daarvan verminderen van sociale steun en een gevoel van afhankelijkheid, excessief internetgebruik kan leiden tot een lager niveau van psychosociaal welzijn. Maar aan de andere kant beweren Davis en Caplan dat juist de bestaande psychosociale problemen een persoon vatbaar maken voor het ontwikkelen van compulsief internetgebruik. Dit gebeurt dan omdat internet wordt gebruikt als copingstrategie, bijvoorbeeld vluchten uit de wereld naar een virtuele wereld. Beide processen versterken elkaar. De verhouding tussen compulsief internetgebruik en persoonlijkheidsdimensies is vaak minder onderzocht, maar het wijst er wel op dat compulsieve internetgebruikers vaker lager scoren op de dimensie emotionele stabiliteit. Studie van Yoo et al (2004) wijst op een verband tussen compulsief internetgebruik en ADHD, en tussen impulsiviteit en compulsief internetgebruik.

Oorzaken van compulsief internetgebruik

De verklaring moet deels gezocht worden in de emotionele beloning die ervaren wordt en de daaraan gerelateerde rol van het meso-limbisch dopaminerge beloningssysteem.

Ook impulsiviteit kan een rol spelen door de typische eigenschappen van het internet die het krijgen van belonende prikkels zo eenvoudig maken. Conditionering lijkt een rol te spelen. Internet voorziet in een breed scala van belonende stimuli, die ook nog eens heel makkelijk te bereiken zijn. Positieve en negatieve bekrachtigingen dragen bij aan steeds sterker wordende stimulus-respons associaties. Na verloop van tijd weet de internetter steeds beter de beloning te vinden die hij zoekt (shaping). Het zien van een computer kan werken als cue: hunkering oproepen naar de beloningen die er op te vinden zijn. Computers zijn tegenwoordig overal aanwezig waardoor het nog moeilijker wordt zich van internetten te onthouden. Ook het feit dat internet een belangrijk communicatiemiddel is, speelt waarschijnlijk een rol in de verslavende werking.

Behandeling en preventie

Onderzoek naar compulsief internetgebruik is nog maar net op gang gekomen en daarom is er nog weinig kennis en ervaring beschikbaar over (effectieve) behandel- en preventiemethoden. Een probleem dat hierbij komt is dat compulsief internetgebruik betrekking kan hebben op veel verschillende soorten gedrag (gamen, chatten, online erotica). Aan deze verschillende gedragingen kunnen heel goed verschillende problemen ten grondslag liggen en dus moeten er steeds andere behandelingen worden toegepast. De weinige studies laten zien dat cognitieve gedragstherapie positieve resultaten boekt, evenals groepstherapie en motivationeel interviewen. Paradoxaal: ook onlinetherapie is een behandelingsmogelijkheid.

Tot slot

De opkomst van internet heeft een grote invloed gehad op de wijze waarop mensen zich tegenwoordig bezighouden. Dit is grotendeels positief, echter kunnen sommige kenmerken van internet (zoals gemak, anonimiteit en beschikbaarheid) een verslaving creëren. Of het terecht is dat er gesproken wordt van een verslaving die vergelijkbaar is met een verslaving aan cocaïne of alcohol, is een vraag die relevant blijft.

Handboek verslaving - Begrippenlijst

Het classificeren van verslaving en de geschiedenis - Chapter 1

Epidemiologie - Chapter 2

Beloop - Chapter 3

Roken en drinken in de adolescentie en de invloed van omgevingsfactoren - Chapter 4

De maatschappij en verslavingsgedrag - Chapter 5

Leertheoretische modellen - Chapter 6

Ontstaan van een verslaving, automatische en controlerende processen - Chapter 7

Trauma - Chapter 8

Neurobiologie - Chapter 9

Achtergronden die gedragsmatig en neuraal zijn - Chapter 10

Genetica - Chapter 11

Craving - Chapter 12

Verlies van controle - Chapter 13

Preventie in de praktijk - Chapter 14

Meten - Chapter 15

Onderzoek in het laboratorium - Chapter 16

Spoedeisende situaties - Chapter 17

Motivatie voor behandeling - Chapter 18

Detoxificatie van psychoactieve stoffen - Chapter 19

Farmacotherapie - Chapter 20

Psychologische interventies - Chapter 21

Ambulante behandeling - Chapter 22

Drang en dwang - Chapter 23

Comorbiditeit - Chapter 24

Niet middelengebonden verslaving, excessief eetgedrag en obesitas - Chapter 25

Niet middelengebonden verslaving, gokken - Chapter 26

Niet middelengebonden verslaving, internet en games - Chapter 27