College 1, deel 1: Critical appraisal of a topic (CAT)

Systematische benadering: gebruik je wetenschappelijke kennis in het adviseren van een cliënt.

Evidence Based Psychotherapy (EBP): best kloppende bewijs voor een bepaald (onderzoeks)gebied. Je kan dit gebruiken om mensen (individueel) van het beste advies te voorzien.

Klinische vragen. Cliënten hebben vaak vragen over de volgende zaken:

• Therapie;

• Diagnose;

• Prognose;

• Etiologie/schade.

Interventie kan ook schadelijk zijn. Soms is het daarom beter om eerst te beginnen met het stabiliseren van de toestand van de cliënt.

7 stappen van een CAT:

1. Klinisch scenario: casus, iemand komt met een hulpvraag vb.) ‘Wat kunt u mij adviseren?;

2. Klinische vraag: aan de hand van de PICO (= patient problem or population (P), intervention (I), comparison (C) (vergelijking van bijvoorbeeld therapie met medicijnen), outcome (O) (uitkomst)) herformuleer je de vraag van de cliënt;

3. Literatuur onderzoek: zoek in de literatuur naar ondersteuning. Dit kan bijvoorbeeld door middel van PubMed (gratis)/Medline. Door te selecteren, zoek je de best passende artikelen bij jouw vraag;

4. Kritisch evaluatie paper: zoek verder, verbreed je zoektermen. Systematische reviews helpen om behandelingsvragen en diagnosevragen te beantwoorden. Cohortstudies helpen prognose en vragen rondom etiologie/schade te beantwoorden;

5. Bewijs: de Evidence Table staat op BlackBoard, hierin vul je een aantal gegevens in wat betreft je artikelen (zie sheets). Benoem de relevantie, maar ook de (eventuele) zwakheden van het onderzoek, zoals bijvoorbeeld een korte follow-up periode;

6. Evidence Based commentaar: werp een kritische blik op de gevonden uitkomsten, doe verslag van het besluitvormingsproces vb.) ‘Ondanks de korte follow-up periode is er wel dit en dat…’;

7. Bottom-line: spreek je advies uit. Wat adviseer je en waarom?

College 1, deel 2: Een korte geschiedenis van psychotherapie

Psychotherapie gaat om verlichting met als einddoel genezing.

Mesmer (mesmerizing) was een arts (physician). Veranderingen in de psychologie gaan vaak samen met veranderingen in technologie (vb. MRI en online assessment). De ‘technologie’ van Mesmer was magnetiseren. Het ging hierbij om blokkades die voor bepaalde symptomen zorgden. Door de blokkades weg te halen, zou er genezing optreden. Dit deed hij door middel van ‘magneten’. Hij had het over ‘persoonlijke magneten’, dit waren zijn handen. Hij noemde dit ‘magnetisme animal’. Hij behandelde hier zieke mensen mee. Benjamin Franklin verzorgde de muziek door middel van zijn ‘glass harmone’. De koning van Frankrijk liet het ‘magnetisme animal’ onderzoeken door een panel van drie, waaronder Franklin. Ze accepteerden dat de behandeling werkte, maar ze wilden weten waarom het werkte. Ze deden een double blind onderzoek. Hieruit bleek dat er wel sterke effecten waren vanwege de aanraking, inbeelding en imitatie, maar dat het niet werkte (als genezing). Het ging vooral om verbeelding (imagination) dat wat deed. Dit is het begin van suggestieve therapie en hypnose.

Freud was een fysioloog. Hij begon met een experiment met cocaïne. Hij werkte o.a. met Anna O. die last had van hysterie. Freud ging uit van neurose.

Ontwikkelingen in Freuds theorie:

• fase 1: neurose is het resultaat van een recent trauma;

• fase 2: neurose is het resultaat van een trauma uit de kindertijd – seduction theory;

• fase 3: neurose is het resultaat van een ingebeeld trauma – start van de psychoanalyse: onder invloed van hypnose beeldden mensen zich herinneringen in als bijvoorbeeld incest.

Freud heeft veel invloed gehad op de psychologie. Zijn psychoanalyse is tegenwoordig nogal omstreden, maar het wordt nog steeds wel gebruikt door een kleine groep psychologen. Het wordt sinds 2010 niet meer vergoed, omdat het geen wetenschappelijke effecten heeft laten zien (in tegenstelling tot de CAT-methode).

Behaviour therapy (CBT): Watson deed een experiment met ‘Little Albert’. Hij keek hiermee hoe angst ontstond door middel van conditionering. Skinner hoort ook bij deze stroming (het behaviorisme).

Evaluatie: in 1950 schreef Eysenck een evaluatie over psychotherapie en hij zei dat dit niet werkte. 25 Jaar later bleek uit ander onderzoek dat psychotherapie wel werkte (het was beter dan geen therapie). Maar: er zou geen verschil zijn tussen psychotherapie en psychoanalyse → The Dodo Bird Verdict: ‘Het maakt niet uit wat je doet, het werkt allemaal.’

Tegenwoordig maken we onderscheid in ernst, problematiek en behandeling en passen hier dan een behandeling op toe. Cognitieve therapie is op de korte termijn beter gebleken bij een paniekstoornis dan relaxatie en/of medicatie. Er zijn ook veel nieuwe behandelingen op de markt gebracht die eigenlijk maar bij weinig mensen werken en gelijk als behandeling zijn opgenomen. Het is niet dat ze niet werken, maar ze staan nog in de kinderschoenen.

College 2: Psychoanalyse in een notendop, van Freud’s psychoanalyse tot hedendaagse psychodynamische psychotherapieën

Deel I

In dit college worden er verschillende psychoanalytische theorieën behandeld.

Alle psychoanalytische theorieën gaan uit van het volgende:

• (mal)Adaptieve gevoelens. gedachtes en gedragingen worden medebepaald door onbewuste processen;

• Mensen (en dieren) streven naar het onbezorgde/zonder stress;

• Relaties spelen een belangrijke rol voor mensen. Eerdere ervaringen zijn van invloed op toekomstige relaties.

Psychoanalyse gaat over homeostase en onbewuste mechanismen.

Hypnose, het onbewuste en de voorlopers van psychotherapie werden door Gassner, Mesmer, Bernheim en Charcot bestudeerd/beoefend tijdens de 18^e – en 19^e eeuw.

Psychopathogenese (ontstaan van psychopathologie) volgens Pierre Janet (1959-1947)

Janet had het over hysterische symptomen die resultaat zijn van ernstige trauma’s die de patiënt zich niet meer kan herinneren. Hij beschreef dat mensen zich tegen traumatische ervaringen kunnen weren door deze buiten het bewustzijn te plaatsen; dit noemde hij dissociatie (bron: https://nl.wikipedia.org/wiki/Pierre_Janet) (passief).

Psychopathogenese volgens Freud I

Freud ging uit van de trauma- of verleidingstheorie. Hij zei dat hysterische symptomen het resultaat waren van ernstige trauma’s die de patiënt zich niet meer kan herinneren, zoals Janet. Traumatische ervaringen zouden te pijnlijk zijn waardoor ze worden onderdrukt (actief). Freud had het over het bewuste (hier weten we van), voorbewuste (dit zijn dingen waar we ons bewust van kunnen zijn als we dat willen of proberen) en het onbewuste (waar we ons niet van bewust zijn en wat we niet uit ons geheugen kunnen ophalen). Hij had het vooral over de onbewuste processen. Dit deed hij ook in zijn psychoanalyse waarbij hij het erover had dat gedrag, gedachtes en gevoelens door onbewuste krachten werden bepaald.

Psychodynamische onbewuste functies stemmen overeen met de primaire procesprincipes en bewust functioneren stemt overeen met de secundaire procesprincipes. Primaire processen worden aangewakkerd door de binnenwereld/het gevoelsleven en ze zijn onlogisch, magisch, animistisch en antropomorf (= van menselijke gedaante, bron: https://nl.wikipedia.org/wiki/Antropomorfisme). Secundaire processen zijn sterk verbonden met de buitenwereld/realiteit en zijn logisch.

De klinische relevantie van primaire en secundaire processen:

• Als het primaire proces in dienst van het secundaire proces staat dan kan er sprake zijn van creativiteit;

• Als het primaire proces het secundaire proces overspoelt (flooding), bijvoorbeeld in het geval van stress, dan kan er sprake zijn van nachtmerries, post-traumatische intrusies en belastende mentalisatie;

• Als het secundaire proces in dienst van het primaire proces staat dan kan er sprake zijn van wanen.

Psychopathogenese volgens Freud II

Freud ging uit van de conflict- of drifttheorie. Dit houdt in dat klinische symptomen soms het gevolg zijn van traumatische ervaringen, zoals seksueel misbruik. Vaak zou het hierbij gaan om conflicten tussen het Superego en het Id. In therapie zou het onbewuste/onderdrukte weer bewust gemaakt worden.

Er wordt een koppeling gemaakt tussen psychopathogenese volgens Freud en volgens ego-psychologen (zie hiervoor de sheets). Hierbij wordt ook weer de conflicttheorie besproken en gaat men uit van afweermechanismes die tot symptomen leiden. De therapie zou in dit geval iemand bewust moeten maken van de afweermechanismes die hij of zij gebruikt. Het ego-psychologische model is ook op de sheets te zien.

Waar Darwin zich op de ontwikkeling van soorten toespitste deden Freud en Erikson deed voor de persoonlijke ontwikkeling.

Freud onderscheidde een aantal ontwikkelingsfases. Drie worden er in dit college besproken. Dit zijn de orale-, anale- en genitale fases (zie de sheets voor de uitleg). Bij de fallische fase omschreef Freud het Oedipus complex. Dit houdt in dat er een (mannelijk) verlangen is naar de ouder van de tegenovergestelde sekse (castratieangst, jongen voelt zich aangetrokken tot zijn moeder). Freud gebruikte deze term voor jongens en voor meisjes. Later werd hier ook het Electra complex aan toegevoegd voor vrouwen (penisnijd, meisje voelt zich aangetrokken tot haar vader).

Deel II

Ontwikkeling is epigenetisch. Ons verleden is van blijvende invloed op onze huidige mentale activiteit.

Erikson (1902-1994) onderscheidde ook een aantal ontwikkelingsfasen. De latentie-, puberteits-, adolescentie-, volwassen-, oudere leeftijdsfases zijn in dit college aan bod gekomen (zie de sheets voor de uitleg).

Anna Freud (dochter van) was een psychoanalyticus en ontwikkelde haar eigen theorie, ook wel ontwikkelingslijnen genoemd. (OPMERKING: Er staan hier wat punten over op de sheets, maar hij ging er erg snel doorheen in het college.)

In de behandelkamer

Er is een borderline structuur (dit is niet de stoornis borderline!), mensen die dit hebben nemen onder andere afstand in de behandelkamer en zijn meer verstoord in de omgang, en er is een neurotische structuur. Bij beide structuren zijn de patiënten bang om iemand te verliezen, maar bij de borderline structuur gaat het meer om het verliezen van de ander en bij de neurotische structuur om het verliezen van liefde.

Van ego-psychologie naar object-relaties psychologie

Melanie Klein was een ego-psychologe. Otto Kernberg combineerde de ego-psychologie met de object-relatie psychologie.

Psychopathologie is niet altijd het gevolg van onbewuste conflicten, maar kan het gevolg zijn van tekorten in ouderlijke zorg en liefde en kan resulteren in gebrekkige impulscontrole en -emotieregulatie en het voortbestaan van primitieve afweermechanismen. Dit wordt ook wel de deficit-theorie genoemd. Therapie richt zich vanuit deze opvatting op de versterking van de ego-functies (afweermechanismen, impulscontrole, frustratietolerantie, etc.).

De object-relatie psychologie (het object is de ander) stelt dat elke interactie met veel impact (van jezelf met ander(en)) jou conditioneert met hoe je waarneemt en met hoe je de realiteit beschouwd. Zo zorgen goede, prettige indrukken (uit je jeugd) voor jouw latere kijk op de wereld, dus: jouw bouwstenen/schema’s bepalen hoe je (later) in het leven staat. Positieve representaties zijn dominant aan negatieve. In het geval van ‘gespleten persoonlijkheidsorganisatie’ hebben de negatieve representaties de overhand en deze worden self continuing. (Het object-relatie model is schematisch weergegeven op de sheets).

Hechting

Harry Harlow (1905-1981) was een etholoog en deed experimenten met Rhesusapen. Hierbij ging het om voedsel tegenover warmte die zij bij Dummie-moeders konden krijgen. In het geval van gevaar bleken de apen voor warmte te gaan. Apen die zijn grootgebracht met Dummy-moeders hebben moeite met het opvoeden van hun kinderen. Dit is ook het geval bij mensen; het geen-liefde kennen in de jeugd is bepalend voor je latere leven, bijvoorbeeld op het gebied van seksueel- en ouderlijk gedrag.

John Bowlby (1907-1990) kwam met zijn hechtingstheorie. Als er sprake is van hechting dan zoekt men liefde/bevestiging bij de ouders/verzorgers (‘felt security’ in plaats van ‘object seeking’). Er zijn verschillende hechtingsstijlen. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen de veilige hechting en de onveilige hechting. Veilige hechting is goede/gezonde hechting en komt in zo’n 70% van de gevallen voor en onveilige hechting gaat vaak gepaard met hechtingsproblemen. Onveilige hechting komt in zo’n 30% van de gevallen voor en kan ingedeeld worden in angstig-vermijdende- (20%), angstig-ambivalente- (10%) en gedesoriënteerde (vaak gerelateerd aan trauma) hechting. De hechtingstijlen zijn belangrijk voor de kwaliteit van relaties (‘reflection of functioning’).

Psychoanalytische modellen

Op de sheets staat een schema voor uitleg en beter inzicht.

Psychodynamische therapieën

TFP en MBT zijn vormen van psychoanalytische therapie en deze zijn bedoeld voor de behandeling van borderline.

Bij psychoanalytische therapie willen ze dat iemand alles zegt wat in hem of haar op komt.

Filmfragment

Er werd een filmfragment getoond waarin drive-, conflict- en object-relatie psychologie werden gecombineerd. Dit zou een manier van een psychoanalytische therapieaanpak zijn.

College 3: Cliëntgerichte behandeling

Casus Alex

Alex, een 30-jarige man, is sinds de laatste 4-5 jaar depressief. Zijn laatste relatie eindigde 5 jaar geleden en hij is hier nog steeds van in de war. Hij was in behandeling bij de huisarts, maar dit was niet genoeg. Hij heeft nooit eerder therapie gehad en hij is hier nogal kritisch over. Hij vindt zijn werk als politiek-assistent niet leuk. Hij heeft strenge waarden, onder andere wat betreft gerechtigheid, politieke betrekkingen (engagement) en morele zaken. Hij wil het beste uit zijn leven halen, maar hij vindt dat hij dit niet doet. Zijn moeder heeft een geschiedenis van een bipolaire stoornis en twee zelfmoordpogingen. Zijn beide ouders hebben veel zorg nodig. Hij heeft ook een oudere broer, maar deze is meer op de achtergrond.

Vervolg

Alex zei niks in de therapie. Hij wilde dat de therapeut hem zij wat hij kon doen. De therapeut realiseerde zich hem te nemen zoals hij was. Hoe meer de therapeut dit deed en empathie toonde, hoe meer de cliënt zich geaccepteerd voelde en er een proces startte waarin hij meer ging vertellen en ging reflecteren over zijn gevoelens en gedachten. Langzaamaan (10-12^e sessie) begon hij over zijn stukgelopen relatie te vertellen en hoeveel pijn en verdriet hij hiervan van had gehad.

Client centered therapy

Als een cliënt bij client centered therapy bijvoorbeeld iets zegt als dat hij of zij vannacht niet zo lekker heeft geslapen dan antwoordt je als therapeut vooral empathisch. Je geeft weinig huiswerk bij deze soort therapie, in tegenstelling tot bij CGT bijvoorbeeld.

Een aantal therapiestromingen worden genoemd:

• eind 19^e eeuw komt Freud met zijn psychoanalyse;

• in 1913 reageert Watson op Freud met zijn behaviorisme;

• in 1942 komt Rogers met counseling en psychotherapie. Met Maslow samen komt hij met de humanistische psychologie.

Humanistische psychologie wordt uitgelicht. Deze stroming gaat ervan uit dat menselijke ontwikkeling samengaat met groei en met de actualisatietendens (tendency); mensen hebben de capaciteit voor continue groei en het streven naar autonomie.

Carl Rogers (1902-1987) won verschillende psychologische prijzen en een Nobelprijsnominatie.

1942 Was het jaar waarin client centered therapy van start ging. Rogers had het hierbij over non-directieve counseling; dit houdt in dat je als therapeut luistert in plaats van advies geeft. De humanistische hoofpunten hiervan zijn de volgende:

• er moet holistisch naar de persoon worden gekeken;

• elke persoon heeft het in zich om zichzelf te genezen (het is al aanwezig, in de persoon zelf);

• de vrije wil;

• en de persoonlijke verantwoordelijkheid van de cliënt.

De fundamentele aannames van Rogers bij deze stroming zijn:

• mensen hebben de capaciteit om continue groei door te maken (actualisatietendens) en voor het streven naar autonomie;

• een volledig functionerende persoon heeft een interne locus of control en handelt op basis van zijn of haar eigen waarden in plaats van zich te conformeren aan anderen of aan de maatschappij;

• mensen zijn constant in dialoog met zichzelf en met hun omgeving;

• mensen willen graag positief beoordeeld worden door anderen en dit leidt tot een positieve zelfbeoordeling;

• de ‘voorwaarden van waarde’ (conditions of worth) zijn tegengesteld aan de positieve beoordeling en dit leidt tot een gebrek aan overeenstemming, ook wel ‘incongruenties’ genoemd.

Rogers vs. Freud:

• Rogers focust zich vooral op de persoon in plaats van op het probleem en bij Freud is dit andersom;

• bij Rogers staat ‘no-diagnosis’. Je geeft tegenwoordig wel een diagnose, maar Rogers’ achterliggende gedachte is dat als je een diagnose stelt je je dan gaat richten op het probleem in plaats van op de persoon en dit hoort niet bij zijn visie;

• bij client centered therapy wordt ervan uitgegaan dat de cliënt het zelf het beste weet en dat hij of zij zijn of haar eigen beslissing(en) neemt terwijl Freud ervan uit gaat dat de therapeut het het beste weet.

6 Voorwaarden voor person centered therapy (= client centered therapy):

• er is een relatie;

• de cliënt verkeerd in een staat van incongruentie;

• de therapeut is congruent;

• de therapeut ervaart een volledig positieve beoordeling ten aanzien van de cliënt;

• de therapeut ervaart en probeert om empathisch begrip op te brengen voor het referentiekader van de cliënt;

• en al deze punten (positieve beoordeling, empathisch begrip en congruentie) moeten ook zo worden ervaren door de cliënt zelf; dit wordt tegenwoordig geëvalueerd door middel van de ROM.

Rogers beschreef deze voorwaarden in 1951 als dat de therapeut acceptatie en een volledig positieve beoordeling laat zien, empathisch begrip toont en oprecht (congruentie) is. In een artikel (1957) schreef hij dat het volgen van deze voorwaarden noodzakelijk zou zijn voor persoonlijkheidsverandering, maar later (Wisconsin Project, 1967) bleek dat dit noodzakelijk, maar niet voldoende zou zijn voor therapeutische veranderingen.

Bij congruentie wordt er hier uitgegaan van de volgende punten:

• de therapeut moet (opr)echt zijn en zich bewust zijn van hoe hij/zij zichzelf voelt;

• de therapeut moet niet de schijn ophouden;

• zeg hoe jij je als therapeut voelt bij wat de cliënt zegt of aangeeft;

• wees open als therapeut en zeg hoe je je voelt (self-disclosure).

Volledige positieve beoordeling van de therapeut aan de cliënt betekent hier het volgende:

• prijs de cliënt;

• geef om en respecteer de cliënt;

• maar: je hoeft niet alles van de cliënt goed te keuren;

• als therapeut dien je consistent te zijn in je acceptatie naar en beoordeling van de cliënt en je probeert de cliënt zelf te respecteren zodat je hem of haar beter kan begrijpen.

Empathie is een belangrijke techniek die de therapeut toepast. De therapeut verplaatst zich in de cliënt om zo succes te behalen in het werken met de cliënt. Met empathie tonen wordt hier verder het volgende bedoeld:

• reflecteer als therapeut aan wat de cliënt zegt of voelt en probeer dit gevoel te pakken te krijgen in woorden of zinnen die je terugkoppelt (reflecteert) aan de cliënt;

• en: empathie is geen sympathie.

Problem centered therapy

Person-centered vs. Problem-centered:

• bij problem centered therapy-vormen gaat het vooral over het verminderen van symptomen en klachten, het is vooral geprotocolleerd en er zit een tijdslimiet aan (zoals bijvoorbeeld het aantal CGT-sessies);

• bij person centered therapy-vormen ligt de focus op de persoon in plaats van op de problemen van de persoon, het is exploratiever en minder geprotocolleerd en het is minder tijdsgebonden.

Er zijn verschillende soorten person centered experiential psychotherapievormen (PECP) (zie sheets).

De kenmerken van PCEP zijn:

• leg de focus op de cliënt;

• leg de focus op de sterke kanten van de cliënt;

• kijk naar het geheel van de cliënt in zijn of haar realiteit en leven;

• focus op de subjectieve ervaringen van de cliënt;

• de cliënt weet het zelf het beste;

• de therapeut is de expert op het gebied van de werkwijze(n).

De doelen van PCEP zijn:

• herstructurering van hoe de cliënt zichzelf ziet en ervaart en ervoor zorgen dat hij of zij zijn of haar leven weer op de rit krijgt;

• het verminderen van de incongruenties;

• het (her)ontwikkelen van persoonlijke groei (= zelfactualisatie). Als er sprake is van zelfactualisatie dan betekent dit volgens Rogers (1959) onder andere dat iemand weer goed functioneert, weet wat hij of zij voelt en denkt en openstaat voor zijn of haar eigen gevoelens en ervaringen.

Emotion focused therapy

Emotion focused therapy (EFT) gaat ervan uit dat verandering geschiedt door mensen te helpen om zich weer bewust te worden van hun emoties (1.), emoties te uiten (2.), reguleren (3.) en transformeren (4.) en verbeterde ervaringen te hebben ten aanzien van de eigen emoties (5.). Ook hierbij gaat het weer om empathie en de relatie die ervoor zorgen dat de processen weer op gang komen.

6 Hoofdtaken voor de therapeut bij EFT (twee werden uitgelicht in het college, de rest staat op de sheets):

• de twee-stoelen dialoog: de cliënt zit op de ene stoel en praat tegen de andere stoel waar een deel van hem of haar op ‘zit’. De persoon leert zo om een bepaald deel van zichzelf meer te accepteren;

• de therapeut bevestigd op een empathische manier wat de cliënt heeft meegemaakt aan trauma(‘s).

Er staan een aantal onderzoeken nog beschreven op de sheets. Hieronder volgt het onderzoek waar bij stil werd gestaan in het college.

Onderzoek naar de ingrediënten van therapeutische verandering (Lambert, 2002) wees uit dat:

• 15% van de verandering te wijden is aan techniek;

• 15% aan placebo;

• 40% aan cliëntvariabelen (bijv. de motivatie en de realistische, positieve houding van de cliënt ten aanzien van de therapie die een goede uitkomst voorspellen);

• en 30% aan de relatie tussen de therapeut en cliënt.

Volgens Lambert (plaatje op de sheets) gaat het in therapie voor 40% niet om socio-demografische kenmerken van een persoon (leeftijd, geslacht, etc.).

College 4: CBI

I Gedragstherapie

Zowel cognitieve- als gedragstherapie zijn hypothese-gedreven (hypothesis-driven) therapieën, er wordt gekeken naar de aanhoudende factoren en het is een bewezen, directieve aanpak, maar het is wel transparant. Transparant wil zeggen dat de cliënt echt in het proces wordt betrokken; het is een samenwerking en geen leraar-leerling verhouding. Bij gedragstherapie ligt de focus op het veranderen van disfunctioneel gedrag en er wordt vanuit gegaan dat gedragingen een functie hebben, bijvoorbeeld: vermijden om met angst om te gaan (op korte termijn).

Er werden 3 typen van leren besproken in dit college:

• klassiek conditioneren;

• operant conditioneren;

• sociaal-observationeel leren.

Klassiek conditioneren

Klassiek conditioneren is de oudste vorm. Je leert hierbij niet iets nieuws aan, maar de situatie verandert, dus je leert oud gedrag in een nieuwe situatie te vertonen. Pavlov is de bekendste met zijn honden-experimenten.

Watson had nogal een radicale vorm van het behaviorisme. Zijn bekende voorbeeld is het Little Albert-experiment. Baby Albert speelt met een rat en de proefleider maakt er een hard geluid bij – de ongeconditioneerde stimulus. Na dit experiment werd Albert voor alle objecten/mensen die harig en wit waren, bang (dus niet enkel van ratten, zoals geleerd). Als gevolg trad er bij Albert dus gegeneraliseerde angst voor witte, harige objecten/mensen op. Angst kan dus geconditioneerd/aangeleerd worden.

Mary Cover Jones (1897-1987) wordt ook wel de moeder van de gedragstherapie genoemd. Zij behandelde Little Peter die bang was voor witte konijnen. Ze maakte hierbij gebruik van desensitisatie door middel van eten als plezierige stimulus.

Joseph Wolpe (1915-1997) deed aan systematische desensitisatie. Men leert hierbij in stappen de angst af te laten nemen. Hij maakte een angsthiërarchie (bijvoorbeeld: 1. Denk aan een spin, 2. Kijk naar een foto van een spin en 9. Laat de spin over je arm kruipen, zie sheets) en breidde dit langzaam uit. Dit is exposure in stappen. Bij exposure gaat het om (graduele) blootstelling aan het gevreesde waardoor de angst uiteindelijk zal afnemen.

Freud behandelde Little Hans, wie bang was voor paarden. Freuds verklaring was dat Hans castratieangst had, maar hij geloofde ook wel in exposure.

Er zijn 3 soorten exposure:

• exposure in vivo (extern, bijvoorbeeld spinnenangst);

• exposure in vitro (ingebeeld);

• interoceptieve exposure (intern, bijvoorbeeld angst voor lichamelijke sensaties).

Exposure

• is gradueel (je werkt door middel van een angst hiërarchie);

• je hebt het er over met de cliënt (geen verrassingen voor de cliënt);

• je doet het frequent (het liefst dagelijks);

• het heeft tijd nodig voordat de angst afneemt;

• het is fijn als de therapeut als model fungeert (tegenwoordig worden er ook huiswerk/zelfstandige opdrachten gegeven);

• varieer met stimuli (bijvoorbeeld met verschillende spinnen);

• het is belangrijk vermijding te reduceren.

Er werd een filmpje getoond met een cliënt met een slangenfobie. In dit filmpje had de therapeut een slang bij zich. Er was sprake van aanmoediging door de therapeut, de therapeut fungeerde hier als model en hij daagde de gedachten van de cliënt uit. Uiteindelijk was de cliënt na een zitting van ongeveer 80 minuten van haar slangenfobie af en droeg ze de slang zelfs om haar nek. Exposure kan dus gebruikt worden bij simpele fobieën, zoals in het filmpje, maar ook bij meer complexe problemen zoals agorafobie en andere vormen van angst.

Operant conditioneren

Operant conditioneren werkt met bestraffen- en belonen van gedrag en gaat ervan uit dat gedrag dat wordt beloond, zal toenemen en dat wordt bestraft, zal afnemen.

Skinner deed een experiment met ratten en met het indrukken van knopjes waarna het aanbieden van eten zou volgen.

Er werd een filmpje met duiven getoond waarin het belonen van gedrag (positive reinforcement) werd geïllustreerd.

Op de sheets staat een plaatje over de ABC-stappen bij operante conditionering:

• Het Antecendent (A) gaat vooraf aan het Gedrag (B) waarop de Consequenties (C) volgen.

• Er zijn twee belonings- en twee bestraffingstechnieken: positieve/negatieve beloning en positieve/negatieve bestraffing (zie afbeelding).

Je kan deze technieken bijvoorbeeld ook gebruiken bij depressie en dit wordt gedragsactivatie (bij depressie) genoemd. Er wordt hierbij gewerkt aan een activiteitenschema. Waar een cliënt eerst bijvoorbeeld heel blij werd van sociale contacten, maar deze nu niet meer onderneemt, ga je dat als therapeut nu weer initiëren bij de cliënt met als functie beloning. Oftewel je laat de cliënt weer ondernemen waar hij/zij altijd blij van werd en op deze manier activeer je de cliënt. Je hebt het over het hier en nu, niet over het verleden, en de therapie is gericht op gedragsactivatie om zo de negatieve spiraal waar de cliënt zich in verweven voelt, te doorbreken. Je werkt hierbij van buiten naar binnen, dat wil zeggen dat je de cliënt vanuit een plan of doel laat handelen en niet vanuit zijn/haar gevoelens. Je laat de cliënt een dagboek/activiteitenschema bijhouden waarin hij/zij stemmingscijfers opschrijft en de activiteiten bijhoudt. Door dagelijkse ervaringen op deze manier te verzamelen, krijgt de cliënt inzicht. (Op de sheets staan de gedragsactivatiemodellen weergegeven.)

Sociaal-/observationeel leren

Albert Bandura werd bekend door zijn agressie-experiment met de Bobo-pop. In dit experiment zagen kinderen volwassenen agressief- en niet-agressief gedrag vertonen tegen de pop. Het bleek dat kinderen die het agressieve gedrag bij volwassenen hadden gezien dit gingen nadoen (soms zelfs nog agressiever) en dat kinderen die het niet-agressieve gedrag van volwassenen hadden gezien niet agressief tegen de pop deden. Hier hoort de sociale leertheorie bij. Deze theorie gaat er vanuit dat men leert door observatie, imitatie en modeling. Het laat zien dat men niet alleen leert aan de hand van bestraffing en beloning, zoals bij het behaviorisme het geval is, maar dat men ook in staat is te leren van waar een ander voor bestraft of beloont wordt, dit is observationeel leren. Modeling is handig bij sociale vaardigheidstraining (de therapeut doet het voor) en het leren van andere complexe vaardigheden en het is verweven in allerlei soorten therapie.

II Cognitieve therapie

Beck en Ellis zijn twee bekenden als het gaat om cognitieve therapie.

Bij cognitieve therapie is er ook sprake van ABC-stappen. Hier wordt er niet gekeken naar wat er vooraf gaat, naar het gedrag en naar de consequenties, maar naar een Activerende gebeurtenis (A), de Gedachtes (B) en de (emotionele-/gedrags)Consequenties (C). Het is een vorm van psychotherapie. Er wordt gewerkt aan de cognities en de emoties en het gedrag zullen dan veranderen. Het gaat hierbij vooral om dysfunctionele overtuigingen en automatische gedachten. Automatische gedachten komen vaak zomaar op en zijn moeilijk te stoppen. Ze komen vaak op in een stressvolle situatie en zorgen dan voor negatieve emoties (op de sheets staan een aantal voorbeelden). Vaak is dit ook het geval bij depressie en dit kan je nagaan door middel van de Automatische Gedachtenvragenlijst (ATQ) (op de sheets staan een aantal vragen uit deze vragenlijst). Er is vaak sprake van cognitieve bias/-errors waarbij gevoelens als feiten worden beschouwd (emotioneel redeneren), er van het ergste wordt uitgegaan (catastroferen), men van alles op zichzelf betrekt (personalisatie) en de denkpatronen nogal zwart-wit zijn (dichotoom denken) (voor meer voorbeelden, zie sheets). Deze cognitieve verstoringen komen voort uit kernovertuigingen. Deze kernovertuigingen zullen vooral opkomen in negatieve, stressvolle situaties. Het is de bedoeling om de cliënt in therapie inzicht te laten krijgen in deze cognitieve verstoringen.

Er zijn 3 soorten kernovertuigingen:

• hopeloos (bijvoorbeeld: “Ik ben machteloos, minderwaardig, zwak, etc.”);

• waardeloos (“Ik ben waardeloos, slecht.”/”Ik verdien het niet om te leven.”);

• liefdeloos (“Ik ben ongewild, lelijk, onaantrekkelijk, etc.”).

(Meer voorbeelden staan op de sheets.)

Mensen variëren in het hebben van kernovertuigingen en ze hebben vaak bij persoonlijkheidsstoornissen een meer extreem karakter. Psychische stoornissen hebben elk een ander psychologisch patroon, twee voorbeelden uit het college:

• depressie: negatief beeld van zichzelf, anderen en de toekomst. De kerngedachten hebben vaak te maken met hopeloosheid, falen, incompetentie en liefdeloosheid.

• angst: overschatting van fysieke en psychologische bedreigingen. De kerngedachten hebben vaak te maken met risico, gevaar en het verliezen van controle.

Aan de hand van cognitieve conceptualisatieschema’s geef je mensen inzicht in hun automatische gedachten (voorbeeld op de sheets).

Er werd een filmpje getoond waarin cognitieve therapie bij het behandelen van een paniekstoornis werd geïllustreerd (Clark). Er werd getoond op welke manier gedachten kunnen worden uitgedaagd. De cliënt uit het filmpje reageert fysiek op zijn cognities en hij realiseert zich dit door het voorlezen van woorden die hij associeert met paniek. Op deze manier krijgt de cliënt dus inzicht in zijn probleem. Er zijn allerlei technieken om automatische gedachtes en disfunctionele schema’s te testen (deze zijn weergegeven op de sheets).+Schematherapie (Young) wordt vooral ingezet bij chronische depressie en persoonlijkheidsstoornissen. Er wordt gekeken naar de geschiedenis: “Hoe heb je het geleerd, wat zijn je schema’s, coping stijlen etc.?” Er zijn allerlei ontwikkelingen, de emotionele basis kernbehoeften, die goed of minder goed kunnen verlopen tijdens de jeugd. Zo zijn er maladaptieve schema’s die je aan hebt geleerd tijdens je jeugd, die zijn voortgekomen uit bijvoorbeeld afwijzing, beperkte zelfstandigheid, beperkte grenzen in de opvoeding, dwang/gehoorzaamheid/discipline en/of overbezorgdheid/pessimisme. Deze schema’s zorgen voor bepaalde patronen over jezelf en anderen en deze ontwikkelingen zich vanuit je jeugd naar je latere leven.

Copingstrategieën bij maladaptieve schema’s uit je jeugd:

• schemaneutralisatie/-compensatie: gedrag vertonen dat niet bij je aangeleerde schema past (bijvoorbeeld agressie);

• schemavermijding: schema-activerende gebeurtenissen/-personen uit de weg gaan (terugtrekken);

• schema-overgave: overgave aan je schema en je gedragen alsof het schema waar is (klagen).

Je leert jezelf dus bepaalde copingstijlen aan bij je schema’s. Deze manieren zullen je schema’s in stand houden en/of versterken.

Het doel van schematherapie is aan de slag gaan met de verkeerde schema’s en -copingstijlen om op een adaptieve manier in je kernbehoeften te kunnen voorzien. Cognitieve- en ervaringsgerichte technieken en de rol van therapeut de therapeut spelen hier een belangrijke rol bij.

Tot slot werd er een filmpje vertoond waarin de ‘multiple chair’-techniek werd geïllustreerd. Deze techniek is uitgebreider en niet alleen maar cognitief zoals bij Clark. De cliënt in het filmpje werd gevraagd terug te gaan naar gebeurtenissen uit haar verleden en om haar volwassen ik erbij te halen. De therapeut stelde vragen als: “Wat zegt je volwassen ik tegen je kleine ik?” In deze manier van therapie kan de cliënt de reactie geven op de situatie die hij/zij graag had willen geven ten tijden van de eigenlijke (traumatische) gebeurtenis.

College 5: Outcome research in psychotherapy

I: Werkt psychotherapie?

Psychotherapie: definitie

Psychotherapie is het toepassen van klinische methoden, gebaseerd op psychologische principes, met als doel mensen te helpen bij het veranderen van hun gedrag, cognities, emoties en/of andere persoonlijke kenmerken.

Er zijn meer dan 300 verschillende soorten psychotherapie.

Doelen van onderzoek naar psychotherapie

Onderzoek naar psychotherapie richt zich op:

• de uitkomsten: zijn verschillende behandelingen effectief bij verschillende problemen?

• het proces: wat is het echte mechanisme is dat ervoor zorgt dat de therapie werkt (werkmechanisme)?

• voorspellingen: welke factoren kunnen de uitkomst van de therapie voorspellen? Dit verschilt per persoon, per achtergrond en per karakteristieken.

Onderzoeksstrategieën

Er zijn een aantal onderzoeksstrategieën bij het bestuderen van psychotherapie:

• passief-observationeel onderzoek: dit wordt vaak als eerste stap ingezet en heeft vaak 1 conditie (geen toewijzing) en is naturalistisch;

• quasi-experimenten: er zijn vaak twee condities en er is sprake van non-willekeurige toewijzing;

• echte experimenten (RCT’s): dit wordt ook wel als de ‘heilige graal’ beschouwd. De ene groep krijgt behandeling A en de andere groep behandeling B, er is sprake van willekeurige toewijzing en er is tevens sprake van behandelintegriteit: je kan echt checken of de behandeling aan de patiënten is verleend.

Werkzaamheid vs. effectiviteit

Bij werkzaamheid (efficacy) worden patiënten zorgvuldig geselecteerd en dit gebeurt vaak in een gecontroleerde setting (zoals op de universiteit). Onderzoek doen in een onderzoekssetting zorgt voor een sterke interne validiteit, maar is moeilijk generaliseren naar het veld.

Bij effectiviteit (effectiveness) wordt de effectiviteit van psychotherapie onderzocht zoals hoe het werkelijk gaat in het veld. Dit zorgt voor een sterke externe validiteit.

Vaak gaat werkzaamheid vooraf aan effectiviteit. Dit is bijvoorbeeld het geval als je een nieuwe behandeling gaat testen.

Het meten van de uitkomstenet

Bij onderzoek gaat het om de statistische significantie. Je wil immers dat je behandelgroep het beter doet dan je controlegroep. Hoe groter je onderzoeksgroep (N), hoe betrouwbaarder je resultaten zijn; oftewel de statistische power is afhankelijk van de grootte van je onderzoeksgroep.

De effect size (ES) geeft aan hoe sterk de relatie is. Cohen’s d wordt hier het vaakst voor gebruikt. Effect sizes staan het toe om verschillende onderzoeksresultaten te combineren, ongeacht het gebruik van verschillende instrumenten. Bij effect sizes gaat het om de gemiddelden en de standaarddeviatie en niet om de groepsgrootte (sample size). De interpretatie van Cohen’s d is als volgt: we spreken van een zwakke relatie bij een effect size van 0,2, van een middelmatige relatie bij een effect size van 0,5 en van een sterke relatie bij een effect size van 0,8. Hoe kleiner de effect size, hoe meer overlap er tussen de behandelgroep en de controle groep is (kijk hiervoor naar de belcurven op de sheets).

Meta-analyse

De meta-analyse van Pim Cuijpers et al. (2013) werd besproken tijdens het college. In deze meta-analyse ging het om de effecten van cognitieve gedragstherapie (CGT) - alleen en vergeleken met andere behandelingen - op depressie bij volwassenen.

CGT is werkzaam bij depressie, maar hoeveel beter het is, hangt er vanaf met welke controlegroep je CGT vergelijkt. Medicatie bleek niet beter dan CGT, maar een combinatie van beide zou het meest effectief zijn.

Het meten van klinische significantie

Je wil graag te weten komen hoeveel mensen er nou echt baat hebben bij behandeling en wat het percentage is van mensen die weer opknappen.

Er kan sprake zijn van een klinische- en van een betrouwbare verandering. Bij een klinische verandering gaat het om de verplaatsing binnen het bereik van scores voor een klinische populatie naar het bereik van scores van een niet-klinische populatie. Als deze klinische verbetering ook betrouwbaar is dan betekent dit dat de verbetering groot genoeg is om niet te hoeven worden toegeschreven aan een willekeurige variatie. Dit betekent dat er sprake is van een aanzienlijke (significante) verandering.

Op de sheets is het Jacobson plot (BDI-II) weergegeven. Hiermee kan je kijken of een depressieve persoon veranderd is vanaf de eerste sessie en of er sprake is van een betrouwbare verandering (verbetering of juist verslechtering).

Er werd nog een onderzoek uitgelicht tijdens het college. Hierbij ging het om de behandeling van borderline patiënten door middel van schematherapie (SFT) tegenover transferenced-focused psychotherapie (TFT). Drie jaar lang werden de borderline patiënten 2 keer per week behandeld met SFT of TFT. Dit werd geëvalueerd door middel van een interview met vragen naar de ernst van de borderline. Er werd onderzocht welke behandeling beter werkte. Er was geen controlegroep. Schematherapie zorgde voor een hoger percentage herstelde patiënten evenals een hoger percentage patiënten bij wie een betrouwbare verandering had opgetreden (op de sheets is dit schematisch weergegeven).

Kosteneffectiviteit

Het bestuderen van de kosteneffectiviteit is weer een andere manier om de uitkomsten van therapieën te analyseren. Door middel van kosteneffectiviteitsanalyses wordt er naar de directe kosten voor zowel de medici als voor de patiënten, naar de productiviteitskosten en naar de intangibles gekeken. Bij kosteneffectiviteitsplannen wordt er naar de kosten en baten gekeken bij het maken van plannen door verzekeringen. Verzekeringen en de overheid willen zo weinig mogelijk kosten en zo effectief mogelijke behandelingen (er staat een grafiek op de sheets).

Psychotherapie is een relatief kosteneffectieve psychologische behandeling, vooral voor wat psychologisch-kwetsbaardere personen. Volgens Layard zou 1000 dollar aan CGT en medicatie 2000 dollar per persoon besparen.

De Wereldbank en de WHO deden een investering analyse om te kijken wat je ervoor terugkrijgt als je 1 dollar investeert (zie sheets).

II: Maakt oriëntatie uit?

Eysenck (1952) deed onderzoek naar de evolutie van psychotherapie en publiceerde een recensie. Zijn conclusie was dat psychotherapie herstel niet zou bevorderen.

Smith en Glass (1977) deden een meta-analyse. Hun conclusie luidde dat psychotherapie wel werkzaam zou zijn. Het zou sowieso beter zijn dan geen behandeling en welke soort therapie zou niet uitmaken.

Evidence based psychotherapie

Als een therapie evidence based is werkt het beter dan een placebo (of een andere behandelingsmethode) (op de sheets staan een aantal criteria).

Er ontstond een soort race wie er evidence based therapie gebuikte in de VS, – later ook in andere landen waaronder Nederland - omdat de zorgverzekering alleen nog evidence based behandelingen zou vergoeden. Hierdoor werden het een soort merken: “als het evidence based is dan is het goed”. De verdediging voor het gebruik van specifieke therapieën is analoog aan de reclame voor antidepressivamerken.

Volgens de FDA mogen geneesmiddelen niet als evidence based behandeling tegen depressie op de markt worden gebracht totdat tenminste twee onderzoeken hebben uitgewezen dat de behandeling beter is dan een placebo.

Er zijn een aantal vragen wat betreft het effect van een behandeling, bijvoorbeeld over wat het effect van een behandeling bij verschillende problematiek is en of de resultaten te generaliseren zijn. Er kan ook sprake zijn van gunstige beïnvloeding van de onderzoeksuitkomsten door bijvoorbeeld manipulatie, publicatiebias, als een alternatieve behandeling geen kans wordt gegeven of als een therapeut in de controleconditie niet goed getraind is.

Het Dodo bird vonnis

Het Dodo bird vonnis (Rosenzweig, 1936) stelt dat alle vormen van psychotherapie gelijkwaardig aan elkaar zijn vanwege de gemeenschappelijke factoren die ze bezitten en die in elke behandeling terugkomen. Gemeenschappelijke factoren zijn onder andere dat een persoon die in een bepaalde toestand verkeert naar een therapeut toe gaat die hem bijstaat en die hem hoop en verwachting geeft.

Maar is het wel waar dat welke therapie je ook gebruikt eigenlijk om het even is? Is het niet zo dat verschillende cliënten beter geholpen worden bij verschillende behandelingen? Sommige meta-analyses bevestigen dat dit inderdaad zo is en dat er specifieke behandelingen voor specifieke problematiek zijn. Dit geldt niet voor alle problematiek maar in sommige gevallen dus wel.

Lambert’s pie

Volgens Lambert (plaatje op de sheets) gaat het in therapie voor 40% om alles wat er na de therapie gebeurt, de cliëntvariabelen. Het gaat hierbij niet om socio-demografische kenmerken van een persoon (leeftijd, geslacht, etc.), maar om de motivatie en de realistische, positieve houding van de cliënt ten aanzien van de therapie die een goede uitkomst voorspellen.

De relatie tussen de cliënt en de therapeut zorgt voor 30% van de uitkomst. Als de ideeën van de therapeut en de cliënt matchen, doelen overeen kunnen worden gekomen, er empathie van de therapeut naar de cliënt is en er (positieve) feedback aan de cliënt wordt gegeven door de therapeut zal dit een goede uitkomst van de therapie voorspellen.

15% Van de uitkomst van therapie wordt voorspeld aan de hand van het verwachtings- en placebo effect . Als men hulp heeft gevonden, denkt men vaak ook beter te worden. Vaak is dit binnen 3 a 4 weken al het geval of zelfs al voor de intake.

15% Van de uitkomst van therapie is aan therapie- en model factoren toe te schrijven. Hier is echter niks over verteld in het college.

College 6: Family therapy

I: Gezinstherapie

We leven allemaal in interactie met elkaar. Tegenwoordig zijn er steeds meer complexe gezinssituaties vanwege scheidingen etc. Bij gezinstherapie gaat het om het samenwerken van gezinsleden.

Basisprincipes

Gezinstherapie is zowel een theorie als een behandelmethode, maar het is meer een behandelmethode. Een gezinslid heeft een probleem (dit is de ‘identified patient’) en de therapeut vraagt het gezin samen te werken aan dit probleem. Bij gezinstherapie gaat het om de interactie binnen het gezin. Vaak is het probleem van het desbetreffende gezinslid namelijk een reflectie van de problematische interacties binnen het gezin. Niemand in het gezin wordt als schuldige voor het probleem aangewezen. De therapeut kijkt naar de interactie tussen de gezinsleden en is door uit te gaan van wederzijdse causaliteit in staat om herhaaldelijk te observeren hoe gezinsleden met elkaar omgaan om zo de juiste interventie toe te kunnen passen. De focus ligt bij gezinstherapie op het hele gezin en wat er binnen dit gezin gebeurt en niet enkel op de patiënt.

Benaderingen

Er zijn verschillende benaderingen bij gezinstherapie. Opgesomd zijn dit de:

• structurele benadering;

• strategische benadering;

• cognitieve-gedragsbenadering;

• sociaal-constructivistische benadering;

• ervaringsgerichte benadering;

• object-relaties benadering;

• multigeneraties benadering;

• narratieve benadering.

Iedere benadering heeft een andere insteek. Zo zal iemand die bijvoorbeeld psychodynamisch is opgeleid waarschijnlijk de object-relaties benadering gebruiken. De structurele-, strategische- en narratieve benadering zijn drie grote. De meeste benaderingen (strategisch, structureel, sociaal-constructivistisch, cognitief-gedrag en ervaringsgericht focussen zich op het heden en de andere benaderingen (object-relaties, multigeneraties en narratief) juist op het verleden.

Therapeutische concepten

Er zijn een aantal therapeutische concepten besproken tijdens het college (overige concepten staan op de sheets):

• Familiestructuur: wie betrek je allemaal in de therapie? Dit hangt af van de gebruikte benadering. Soms worden alleen ouder bij de therapie betrokken, maar soms bijvoorbeeld ook broers en zussen. Dit hangt vaak van hoe groot de rol van de gezinsleden is af.

• Topografische interventie: als een gezin de spreekkamer binnenkomt, gaan ze vaak in een bepaalde structuur zitten. Zo gaat bijvoorbeeld het jongste kind naast moeder zitten en het oudste kind tegenover vader. Vaak zegt dit al veel over de familiedynamiek. Als therapeut kan je dan de gezinsleden vragen of ze van plaats willen ruilen en ergens anders willen gaan zitten als interventie. Dit heeft betrekking op familieprocessen.
   

• Organisatie: de manier waarop je je organiseert als gezin heeft ook te maken met de ontwikkelingsfase waarin de kinderen zich bijvoorbeeld bevinden. Jonge kinderen hebben bijvoorbeeld meer sturing van hun ouders nodig, waar pubers juist behoefte hebben aan minder sturing en meer zelfstandigheid.

• Cirkelcausaliteit: therapeuten geven de voorkeur aan cirkelcausaliteit. In een gezin is er altijd sprake van cirkelcausaliteit, dit heet interpunctie bij gezinstherapie, het gaat hierbij om het perspectief dat je inneemt als gezinslid. Het ene gezinslid zegt bijvoorbeeld: “Als ik dit doe, doe jij dat” (A veroorzaakt B). En het andere gezinslid: “Als jij dit doet, doe ik dat” (B veroorzaakt A). Als therapeut moet je in staat zijn om geen partij te kunnen trekken en het van beide perspectieven te kunnen bekijken.

• Open- en gesloten systemen: Open systemen staan open voor nieuwe informatie en voor verschillende perspectieven. Gesloten systemen beschouwen andere systemen dan hun naastenkring als buitenstaanders die niets kunnen toevoegen (“Ze snappen niet hoe WIJ dat doen”.). Als gezinssystemen te open zijn, komt er alleen informatie van buiten naar binnen en ontstaat er chaos, als ze te gesloten zijn dan komt er niks van buiten naar binnen. Het gaat om het vinden van een balans tussen deze twee systemen.

• Transsactionele patronen: er zijn verschillende subsystemen binnen een gezin. Neem bijvoorbeeld de relatie tussen vader en moeder (ouders gaan soms samen een avondje weg), de relatie tussen moeder en kind (moeder brengt kind naar zwemles) en de relatie tussen broertjes en zusjes (spelen samen). Als een gezin goed functioneert dan functioneren ze in verschillende patronen (transacties) en dan zijn de subsystemen redelijk flexibel, als dit te rigide wordt dan ontstaan er vaak moeilijkheden.

• Grenzen: grenzen zijn belangrijk om te bepalen wie hoe en wanneer aan welk systeem deelneemt. Bijvoorbeeld: als ouders huwelijksproblemen hebben, is het dan verstandig de kinderen erbij te betrekken of juist niet? Je kan ze erbij betrekken, maar zorg dat je geen kampen binnen het gezin vormt, dus dat vader bijvoorbeeld het kind tegen moeder opzet. Het kan ook dat de grenzen niet zo duidelijk zijn binnen een gezin. Zo kan er soms sprake van gezinssituaties waarin iedereen zich met alles binnen het gezin bemoeit en soms juist totaal niet en iedereen zijn eigen ding doet.

• Aanpassing: verschillende ontwikkelingsfasen vragen om verschillende grenzen. Een puber heeft bijvoorbeeld andere grenzen nodig dan een jong kind. Als er geen sprake is van aanpassing zat dit tot disfunctie leiden.

• Geslacht en (sub)culturen: als therapeut is het belangrijk rekening te houden met bepaalde opvattingen van een gezin. Denk hierbij bijvoorbeeld aan stereotypering of aan een andere (sub)cultuur.

Geschiedenis

Vroege benaderingen focusten vooral op individuele therapie en patiënt-therapeut relatie. Er werd wel enigszins rekening gehouden met de impact die het gezin op de cliënt kon hebben, maar toch werden patiënten los van hun gezin behandeld.

Het waren vaak maatschappelijk werkers die gezinstherapie gaven. Zij deden huisbezoeken, etc. Het nadeel was dat zij geen onderzoeksachtergrond/-vaardigheden hadden.

Later bleek het toch nuttig het gezin bij de therapie te betrekken. Het gezin kan helpen het probleem op te lossen en om het herstel daarna in stand te houden.

Virginia Satir (filmpje over kindermishandeling)

In dit filmpje is te zien dat de therapeut de vader aanwijzingen geeft en hem duidelijk vertelt wat hij moet doen om zijn zoontje uit te leggen dat hij zijn moeder niet meer kan zien.

Cloe Madans (filmpje)

Cloe Madans vertelt in dit filmpje iets over coping na het meemaken van huiselijk geweld.

Salvador Minuchin

Minuchin is de grondlegger van de structurele gezinstherapie. Hij deed veel met geweld binnen gezinnen en hij had het er onder andere over dat geweld vaak van generatie op generatie gaat.

Jay Haley

Hayley is de grondlegger van de strategische familietherapie. Hij publiceerde veel over humor om zo bepaalde gezinspatronen te doorbreken en te verhelpen. Hij adviseerde ouders bijvoorbeeld om elke avond 15 min lol te maken door samen te dansen zodat de kinderen hun ouders lol zagen hebben. Hij integreerde humor in de therapie op een manier die passend was voor het gezin.

Triangulatie

Er is sprake van triangulatie als er een derde persoon tussen een relatie van twee personen in komt om er voor te zorgen dat een ruzie tussen de twee niet uit de hand loopt. Dit is bijvoorbeeld het geval als ouders ruziemaken en het kind voorkomt dat de ruzie erger wordt door te gaan huilen. De focus komt dan op het huilende kind en niet meer op de ruzie liggen waardoor deze niet uit de hand loopt.

De olifant in de kamer

De olifant in de kamer is het probleem waar niemand over wil of durft te praten, maar dat wel duidelijk zichtbaar is voor alle betrokkenen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn binnen een gezin waarvan de broer een mislukte zelfmoordpoging heeft gedaan. Iedereen weet van deze mislukte zelfmoordpoging, maar er is een soort angst om het gebeurde bespreekbaar te maken.

Zondebok

Vaak wordt één gezinslid als de zondebok voor het probleem aangewezen. Dit is lastig.

II: Gezinstherapie en eetstoornissen

Vroeger werd een schizofrene- of anorectische moeder bijvoorbeeld als HET probleem voor alles binnen het gezin beschouwd (moeder als zondebok), maar tegenwoordig wordt het probleem van een gezinslid als gezins-functioneren beschouwd. De familie wordt betrokken in het therapieproces. Het gaat bij deze visie niet om het aanwijzen van een zondebok, maar om het familieproces. Het gezin wordt vaak ingezet om terugval te voorkomen en er wordt ook gekeken naar de houding van de gezinsleden tegenover de patiënt en naar de gezinsstructuur.

Gezinstherapie bij eetstoornissen

Er zijn verschillende therapiesoorten die kunnen worden ingezet bij eetstoornissen:

• Individuele gezinstherapie: de patiënt volgt alleen therapie. Het is geen ideale situatie, maar dit kan je doen als het gezin bijvoorbeeld niet mee wil werken.

• Oudercounseling: je werkt met de ouder(s) zonder het kind. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als de relatie tussen de ouder(s) en het kind zo slecht is dat het alleen maar ruzie wordt als je ze met z’n allen laat komen.

• Gezinstherapie: met het (hele) gezin.

• Meergezins-dagbehandeling: verschillende gezinnen volgen samen therapie. Er worden onder andere ochtendsessies en kooksessies gedaan. Er zijn hier meerdere therapeuten bij.

De werking van gezinstherapie bij eetstoornissen

Volgens het onderzoek Efficacy of family based treatment for adolescents with eating disorders: a systematic review and meta-analysis (geen auteur vermeld) is gezinstherapie niet beter dan de controle groep gebleken. Toch is er bij de 6 tot 12 maanden follow een klein effect gevonden. Het is dus een beetje nattevingerwerk, maar gezinstherapie wordt wel als effectief beschouwd bij eetstoornissen.

Het hoofddoel

Het hoofddoel van gezinstherapie bij eetstoornissen is ouders hun ouderrol weer teruggeven en zorgen dat het kind weer gaat eten en aankomt. Vaak denken ouders machteloos te zijn als het kind bijvoorbeeld al 16 is, maar de ouderrol blijft altijd belangrijk voor het herstel van het kind, ook als de kinderen ouder zijn.

De aanpak

Ouders moeten leren rustig te blijven en hun taak als ouder te blijven volgen voor het herstel van het kind. Ouders worden gecoacht om dit gedrag te blijven herhalen en niet te gaan schreeuwen of hun geduld te verliezen. Kinderen met een eetstoornis blijven in hun overtuigingen en het is daarom belangrijk dat ouders constant herhalen dat ze er zijn om het kind te helpen, dat ze uitleggen dat ze eten aanbieden om het kind beter te maken, etc.

College 7: Who does what and what does work? Client and therapist factors in psychotherapy.

I: Client factors

De houding van de cliënt ten opzichte van therapie

Er zijn een aantal zaken van belang als we het over de houding van de cliënt ten aanzien van de therapie hebben. Dit zijn de volgende:

• Motivatie (motivation): bereidheid om samen te werken met de therapeut (tegenovergestelde van weerstand);

• Uitkomstverwachting (outcome expectation): de gedachte van de cliënt dat de therapie zal werken;

• Procesverwachting (process expectation): het begrip van de cliënt ten aanzien van het proces en de therapiedoelen;

• Voorliefde/vooringenomenheid (predilection): de overtuiging van de cliënt over het ontstaan van zijn problemen en wat de cliënt denkt dat zou kunnen helpen;

• Voorkeur (preference): wat de cliënt graag wil dat zal gebeuren (bijvoorbeeld welke therapie).

Eerste stadium van therapie

Er is een grafische novel gebruikt ter illustratie van het werken met cliënten (deze is op de sheets te zien).

Het eerste stadium van de therapie is de fase waarin de klik moet ontstaan tussen de cliënt en de therapeut. De veranderingen die in deze fase plaatsvinden, zijn voorspellers voor de uitkomst van de therapie. Als een cliënt voor het eerst bij een therapeut komt dan heeft hij bepaalde gedachtes over de therapeut, de therapeut heeft dit ook ten aanzien van de cliënt. Vaak is een cliënt zenuwachtig en de therapeut kan dan het ijs breken door te vragen hoe het voor iemand is hier te zijn.

Motivationele intake

De motivationele intake is een soort cliënt-gecentreerde ‘pre-therapie’. De cliënt en de therapeut werken samen, er is sprake van oproeping (evocation) in plaats van educatie en de autonomie van de cliënt wordt gerespecteerd. Je gaat verandering mogelijk maken door de ambivalentie en twijfels over het eigen gedrag van de cliënt uit te vragen. Je stelt onder andere de vraag waarom de cliënt (zelf) wil veranderen. Deze methode wordt veel gebruikt bij verslaving. Er wordt gewerkt met de Veranderingsfasen.

Veranderingsfasen

• Voorbeschouwing (pre-contemplation): de intentie om het gedrag te veranderen is er niet of is zelfs afgewezen;

• Overpeinzing (contemplation): men denkt na en praat over verandering en zoekt hulp;

• Plannen (planning): plannen wat er nodig is om verandering te kunnen realiseren;

• Actie (action): positieve stappen ondernemen door het plan in de praktijk te brengen;

• Handhaving (maintenance): het bereiken van positieve en concrete ontwikkelingen met aanhoudende- en minder steun;

• Terugval (relapse): terugval in oude gedragspatronen. Bij elke terugval krijg je nieuwe inzichten en verwerf je nieuwe kennis waardoor deze zullen afnemen.

Filmpje niet-motivationele benadering

In dit filmpje komt een rokende moeder op spreekuur bij een dokter, omdat haar baby een oorontsteking heeft. Volgens de dokter is dit het gevolg van het rookgedrag van moeder. De dokter leest moeder de les (education) en dit werkt averechts. Ze zegt moeder te moeten stoppen met roken en wijst haar op de ziektes. Als reactie reageert moeder wat defensief. Er is ook een gebrek aan empathie van de dokter ten aanzien van moeder.

Filmpje motivationele benadering

In dit filmpje wordt dezelfde situatie geschetst als in het vorige filmpje. Nu geeft de dokter echter gehoor aan moeder door te reflecteren en samen te vatten wat moeder zegt en ze toont empathie. Moeder wordt de ruimte gegeven om zelf na te denken over haar eigen gedrag. De dokter herinnert moeder aan een eerder stopmoment (toen ze zwanger was) om haar er op attent te maken dat het haar eerder gelukt is te stoppen met roken. Ze bespreken of moeder vertrouwen heeft te kunnen stoppen. Hier is er sprake van samenwerking, moeder vraagt de dokter uiteindelijk om hulp en je ziet ook dat ze gemotiveerd is.

De motivationele benadering gaat over iemand aanzetten tot het zoeken van of vragen om hulp en het gaat hier nog niet om het daadwerkelijke veranderingsproces. Er is een klein effect van de werking van de motivationele intake gebleken.

Uitkomstverwachtingen

Uitkomstverwachtingen hebben een klein effect op de uitkomst van de therapie, maar dit effect is wel significant. Gemiddelde verwachtingen leiden tot de beste voorspellende power en tot de beste uitkomsten van de therapie. Bij gemiddelde verwachtingen liggen de verwachtingen die de cliënt van de therapie heeft niet te hoog en dit beïnvloedt de uitkomst van de therapie. Het kan bijvoorbeeld drop-outs voorkomen, want als iemand te hoge verwachtingen heeft, wil hij misschien stoppen als de therapie niet ‘genezend’ lijkt te zijn (immers: “De therapeut zou mij ‘genezen’.”). Het is goed om vanaf het begin van de therapie al aan de verwachtingen van de cliënt te werken.

Voorkeuren

Vaak komen cliënten binnen met bepaalde voorkeuren (bijvoorbeeld voor een mannelijke- of juist een vrouwelijke- of religieuze therapeut), ook de therapeut heeft voorkeuren en er zijn therapievoorkeuren. Als er aan de voorkeuren van de cliënt wordt voldaan dan zal dit tot minder drop-outs leiden. Er is een klein, maar significant effect van voorkeuren op de uitkomst van de therapie. Voorkeuren zijn het belangrijkst als ze sterk zijn (bijvoorbeeld streng-religieuze waarden).

Psychosociaal functioneren

Bij psychosociaal functioneren kijken we naar:

• Persoonlijkheidsstoornissen;

• Hechting;

• Sociale ondersteuning.

Persoonlijkheidsstoornissen

Voor mensen met co-morbide persoonlijkheidsstoornissen gelden vaak slechtere uitkomsten van de therapie. Hoe meer persoonlijkheidsstoornissen, hoe slechter de uitkomsten. Dit geldt onder andere voor borderline-, schizotypische- en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen (Cooper, 2008).

Tegenwoordig is dit veld beter ontwikkeld en zijn er meerdere therapieën om persoonlijkheidsstoornissen te behandelen, zoals DBT, MBT, TFP, SFT en STEPSS (zie afbeelding).

Hechting

De hechtingsstijl is het patroon van gedrag, denken en voelen in nabije relaties. De hechtingsstijl leer je in je kindertijd. Er kan sprake zijn van veilige- (secure) en onveilige- (preoccupied (= bezorgd), dismissing (=afwijzend), fearful (=angstig)) hechtingsstijlen. De hechtingsstijl die je hebt aangeleerd, kan ook van invloed zijn op de relatie de je als cliënt met je therapeut hebt. Veilig-gehechte cliënten laten betere uitkomsten zien. Dismissive-gehechte cliënten laten betere uitkomsten zien dan preoccupied-gehechte cliënten. De hechtingsstijl is belangrijk bij verschillende therapieën voor persoonlijkheidsstoornissen. Er wordt geprobeerd om de hechtingsstijl te herstellen tot een veilige hechtingsstijl.

Socio-demografische factoren

Over het algemeen beïnvloeden de meeste demografische factoren de uitkomsten van therapie niet direct. Voor sociaal economische status geldt echter dat cliënten met een laag inkomen vaker stoppen met de therapie (meer drop-outs) en dat er bij werkloze cliënten slechtere uitkomsten van de therapie zijn.

II: Therapist factors

Therapists effects

Therapeuten hebben ook effect op de uitkomst van de therapie, dit worden de therapists effects genoemd. De therapists effects verklaren 9% van de variantie in uitkomsten.

Therapeuten met de beste uitkomsten, zijn niet perse de snelsten.

Wat ook van belang is, is het psychisch functioneren van de therapeut zelf. Therapeuten kunnen ook extreme normen en waarden hebben (bijvoorbeeld streng christelijk). Ook de leeftijd van de therapeut telt mee. Hierbij geldt niet hoe ouder hoe beter, maar het werkt beter als de therapeut en de cliënt tussen de -10 of +10 jaar met elkaar verschillen in leeftijd. Daarnaast is de professionele ervaring (jaren werkervaring) van de therapeut van belang.

Persoonlijkheid, geslacht, seksuele oriëntatie, etniciteit, normen en waarden en levenservaring zijn niet van invloed op de therapist effects (mits deze extreem zijn!). (Voor biseksualiteit geldt iets anders, dit staat in het boek).

Interpersoonlijke stijl van de cliënt

De effectiviteit van een therapie heeft ook te maken met de houding van de cliënt ten opzichte van protocollen. Protocollen hebben altijd wat speling zolang er maar niet helemaal van af wordt gezien.

Deliberate practice

De top 25% therapeuten die reflecteren en nadenken over de vorige sessie en dus evalueren, hebben meer succes dan therapeuten die dit niet doen. Het is belangrijk om jezelf te evalueren en te ontwikkelen (er staat een plaatje op de sheets).

Training

Training van therapeuten heeft een relatief klein effect op de uitkomsten, maar het zorgt wel voor lagere drop-out aantallen, cliënten die langer in therapie blijven en voor meer tevredenheid van de cliënten. Specifieke training is effectiever dan algemene training. Training kan ook afhankelijk zijn van het land waarin je studeert.

Professionele status

Therapeuten behalen geen betere resultaten dan paraproffesionals (dit zijn bijvoorbeeld ouders die cursussen hebben gevolgd om hun kinderen te helpen). Bij jongere cliënten (kinderen) doen paraproffesionals het beter, bij oudere cliënten (puberteit en verder) doen therapeuten het beter.

Supervisie

Supervisie heeft gemengde resultaten op de uitkomsten. Het heeft wel effect op de trainees, zeker in de begintijd. Het is fijn om bepaalde te zaken met je supervisor te kunnen bespreken, maar dit hangt ook van je relatie met je supervisor af. In de helft van de gevallen hebben trainees tenminste 1 niet-effectieve relatie met hun supervisor gehad.

Supervisors kunnen verschillende technieken gebruiken (zie de link naar het filmpje). Je kan opnames maken om aan jezelf te kunnen reflecteren (je moet hiervoor toestemming vragen aan je cliënt!), rollenspellen kunnen helpen om een bepaalde situatie te verduidelijken, je kan de gehele casus bespreken en je kan ook het supervisieproces zelf bespreken.

Er zijn een aantal dingen die je niet altijd aan je supervisor vertelt, zeker als de relatie niet goed is. Vaak zijn dit zaken als dat je je supervisor niet mag, persoonlijke problemen, klinische fouten, als je je cliënt niet mag, als een cliënt verliefd op je is of zich aangetrokken tot je voelt en/of het uiterlijk van de supervisor. Toch is het goed om sommige van deze zaken wel te bespreken.

College 8: The grate debate in psychotherapy, relationships versus techniques

I: Relational factors

Vaak zijn de cognitieve-gedragspsychotherapeuten meer van de techniek en zijn de andere psychotherapieën meer op de relatie tussen de therapeut en cliënt gericht.

Relationele factoren zijn gevoelens en gedragingen die therapeuten en cliënten hebben tegenover elkaar en de manier waarop deze geuit worden. De therapeutische alliantie speelt hier een rol bij: de relatie telt. Het heeft een matig effect op de uitkomst van de therapie.

Drie componenten van alliantie:

• de band (1.) tussen cliënt en therapeut;
• overeenstemming in taken (2.) -en doelen (3.).

Toch is het niet de band die een goede uitkomst voorspelt, maar is dit juist de overeenstemming in taken en doelen.

Er is veel onderzoek gedaan naar de therapeutische alliantie. Het blijkt niet perse minder relevant in therapieën te zijn. Maar doet het nu wat of niet?

Er zijn verschillende soorten non-relationele therapieën, zoals e-health, die ook succesvol zijn gebleken. Vaak is vroege alliantie (in de eerste twee sessies) het meest voorspellend voor de uitkomst van de therapie en latere alliantie niet. Symptoomreductie tijdens de therapie zorgt er ook voor hoe de cliënt over de therapeut denkt en hoe hij deze beoordeelt. De bijdrage van de cliënt is meer voorspellend dan die van de therapeut; het is belangrijker hoe de cliënt tegen de alliantie aankijkt.

De benadering in cognitieve gedragstherapie is anders dan die in psychoanalytische therapie wat de alliantie betreft. In de moderne CGT-benaderingen voor persoonlijkheidsstoornissen (dialectische- en schematherapie) is de manier waarop ze de relatie gebruiken meer overeenkomstig met die van psychodynamische therapie in tegenstelling tot de traditionele vormen van CGT. Psychodynamische therapie gaat er vanuit dat als een cliënt problemen met de buitenwereld heeft hij deze ook met de therapeut zal hebben, CGT bekijkt dit andersom en gaat er juist vanuit dat als een cliënt problemen ervaart met de therapeut hij deze ook met de buitenwereld zal hebben. Beide gaan ervan uit dat de cliënt tijdens de therapie gedrag vertoont dat hij ook in zijn dagelijks leven vertoont, maar beiden bekijken dit van een andere kant. Bij psychoanalytische therapie wil de therapeut graag aan de relatie met de cliënt werken om de relaties uit de cliënt zijn dagelijks leven op te lossen en bij CGT wordt er juist vanuit gegaan dat als de cliënt aan zijn relaties uit het dagelijks leven werkt de problemen met de therapeut verholpen worden.

Therapeutische interpersoonlijke vaardigheden

Er zijn drie belangrijke interpersoonlijke vaardigheden uitgelicht in het boek van Cooper. Dit zijn empathie, positieve benadering en congruentie.

Om dit te illustreren werd een filmpje getoond (zie sheets). Eerst werd er congruentie/echtheid van de therapeut getoond en daarna toonde de therapeut empathie. De therapeut laat zien dat ze er is voor de cliënt, maar ze probeert de cliënt zelf tot een oplossing te laten komen.

Bij empathie gaat het om het tonen van begrip voor de cliënt, bij een positieve benadering gaat het om een warme, onvoorwaardelijke acceptatie van de cliënt door de therapeut en bij congruentie gaat het erom dat de therapeut echt zichzelf is tijdens de therapie (zonder te doen alsof).

Veel relationele factoren correleren sterk met elkaar. Zijn het nou aparte factoren of is het er eigenlijk 1 die allesomvattend is?

Empathie heeft een medium tot groot effect op de uitkomst van therapie. Empathie is hiermee belangrijker dan de therapeutische alliantie. Het is een sterkere voorspeller voor de uitkomsten van CGT dan voor ervaringsgerichte therapie. Er is nog een belangrijk component van empathie, dit is sympathie (zie video).

De positieve benadering wordt door cliënten als onbelangrijk beoordeeld en de effecten op de uitkomst zijn gemengd.

Congruentie geeft ook gemengde resultaten. In twee-derde van de onderzoeken is er geen effect gevonden van congruentie.

Therapeutische vaardigheden

Twee begrippen:

• transference: als de cliënt zijn gevoelens op de therapeut projecteert;
• countertransference: als de therapeut zijn gevoelens op de cliënt projecteert.

Countertransference kan lastig zijn in een therapieproces, vooral als de therapie niet zo goed gaat. Therapeuten die zich bewust zijn van hun gevoelens, laten minder countertransference zien en hetzelfde geldt voor therapeuten met meer ‘geïntegreerde’ persoonlijkheden.

Hogere frequentie en lagere kwaliteit van transference-interpretaties, dit is bijvoorbeeld het geval als de therapeut tegen de cliënt zegt dat hij boos is op de therapeut omdat hij aan zijn moeder wordt herinnerd, kan worden geassocieerd met slechtere uitkomsten.

Self-disclosure

Wat vertel je als therapeut over jezelf? Er is veel debat over dit onderwerp. Als psychodynamische therapeut is het de bedoeling dat je niet over jezelf vertelt en dat je als therapeut een ‘blank slate’ bent. Het hangt van de therapiesoort af. Maar onderzoek heeft uitgewezen dat wel iets over jezelf vertellen, kan leiden tot betere uitkomsten en dat cliënten het fijn vinden.

Onderzoek heeft uitgewezen dat CGT-therapeuten meer over zichzelf loslaten.

Iets over jezelf vertellen als therapeut kan iets ook normaliseren voor een cliënt. Dit is bijvoorbeeld het geval als je zegt van “toen ik in deze situatie zat, voelde ik me zus en zo…”

II: Techniques

Algemene technieken en praktijken

De belangrijkste algemene technieken en praktijken zijn:

• luisteren;
• parafraseren;
• aanmoedigen;
• vragen stellen;
• begeleiding en advies;
• aanraking;
• huiswerk.

Een aantal werden uitgelicht middels videofragmenten. Er werd een video getoond waarin geparafraseerd wordt door de therapeut. Parafraseren (in eigen woorden herhalen wat de cliënt zegt) kan een cliënt het gevoel geven dat je hem hoort en begrijpt. Er werd een video getoond over het stellen van open vragen door de therapeut. Open vragen stellen is goed, maar als iemand een gevoel uit, is het beter om te reflecteren aan dat gevoel dan direct een open vraag te stellen. Begeleiding en advies verschillen per therapiesoort. Bij cliënt-gecentreerde therapie moet het vanuit de cliënt komen, bij CGT wordt er wel (praktisch) advies gegeven.

Aanraking (hand schudden, schouderklopje) is een lastige. Sommige mensen zijn erg alleen en hebben behoefte aan fysiek contact. Vaak worden er dan dieren gebruikt (paarden bij verslaving, honden bij angst) in de therapie. Soms als mensen afscheid nemen, willen ze je een knuffel geven. Ze vragen het dan en als je het okay vind dan kan je het doen. Als mensen erg alleen zijn, kan je ze voorstellen om een huisdier te nemen.

Huiswerk wordt alleen gebruikt bij CGT. Het is handig, omdat mensen dan thuis oefenen met de vaardigheden.

Feedback

Feedback (outcome monitoring/-tracking) over de vooruitgang van de cliënt aan de therapeut is handig. Het verbetert de communicatie tussen de therapeut en de cliënt en het verbetert de accuratesse van de diagnose. Soms geven mensen in feedback wel zaken aan die ze face-to-face niet bespreken (bijvoorbeeld suïcidale gedachtes of kritiek op de therapeut). Het heeft geen groot effect op de uitkomst van de therapie, maar het is wel nuttig. Het biedt de therapeut inzicht en zo kan de therapeut inspelen op de situatie. Het is ook handig om de scores van de BDI bijvoorbeeld bij te houden in een grafiek over tijd en om de cliënt de eigen verbeteringen te laten zien.

Klinische ondersteuningshandvatten: alliantie

Er zijn een aantal klinische ondersteuningshandvatten:

• bespreek de overeenstemming tussen jou en je cliënt in behandeldoelen;
• leg je technieken, acties en gedragingen uit aan je cliënt;
• verschaf en vraag naar feedback over de alliantie;
• accepteer verantwoordelijkheid voor jouw aandeel in de problemen.

E-health

E-health is in opkoming. Het wordt nu vaak in combinatie met face-to-face sessies gebruikt, maar het kan ook zonder interactie worden gebruikt. Het probleem als je het zonder interactie doet, is dat er meer drop-outs zijn. Een oplossing kan dan ook mailcontact zijn bijvoorbeeld. Zelfs bij internettherapie is de therapeutische alliantie van belang.

Bron

Deze aantekeningen zijn gebaseerd op het vak Psychotherapy: Theory, Research & Practice van het collegejaar 2016-2017.