Psychopharmacology van Ettinger - 1e druk - Hoofdstuk 7

Hoofdstuk 7: De farmacologie bij opiaten en verdoving

Opiaten

Opium wordt al duizenden jaren gebruikt als medicijn en voor religieuze of rituele doeleinden. /vroege medische teksten beschrijven opiaten al als verdovende middelen. De belangrijkste werkzame stof in opium is morfine. Deze stof werd vanaf ongeveer 1850 populair als verdovend medicijn. Ook werd het gebruikt tegen hoesten, als medicament bij koorts en bij diarree. Ook nu wordt morfine nog veelvuldig gebruikt. Sinds de ontdekking van morfine is er veel onderzoek gedaan een anti-pijn medicament te ontdekken dat minder verslavend werkt. Dit leidde onder andere tot heroïne.

Doordat opium en heroïne veelvuldig beschikbaar waren vanaf de negentiende eeuw, nam de opiumverslaving een vlucht. Begin twintigste eeuw werd wettelijk geprobeerd deze verslaving in te dammen. Helaas had dit weinig effect.

Opiaten

In opiaten zitten de farmacologisch actieve stoffen morfine, codeïne en bane alkaloïden. Alkaloïden zijn natuurlijke bestanddelen die zich in verschillende middelen bevinden. Er zijn verschillende pogingen gedaan alkaloïden te synthetiseren. Daarom maakt het boek onderscheid in opiaten (natuurlijk en ontstaan vanuit opium) en opioiden (synthetisch geproduceerde verdovingsmiddelen).

Morfine en heroïne worden geïnjecteerd. Codeïne en opioiden worden vaak oraal ingenomen. Zodra opiaten in het lichaam zitten, kunnen ze snel door de bloed-brein barrière heen. Slechts enkele seconden na toediening heeft heroïne de hersenen bijvoorbeeld al bereikt. Bij morfine en codeïne werkt dit net anders, vanwege hun oplosbaarheid in water bereikt slechts twintig tot dertig procent de hersenen, terwijl de rest weer wordt uitgescheden. Doordat de afbraak van morfine lang duurt, werkt het relatief lang als verdovend middel.

Opiaten leiden tot veel effecten op de neurale activiteit. Dit leidt tot verdoving, euforie en ademhalingsdepressie.

Pijn kan op veel verschillende manieren ontstaan. De pijnreceptoren worden nociceptors genoemd. De pijnsignalen worden verstuurd via snelle gemyeliniseerde vezelbanen en via langzame ongemyeliniseerde vezelbanen. De gemyeliniseerde vezelbanen leiden tot een scherpe, snelle pijn, terwijl de ongemyeliniseerde vezelbanen een doffe en langzame pijn veroorzaken. Deze pijn komt vaak na de korte, scherpe pijn bij weefselschade. De pijnperceptie verschilt per persoon. Depressie maakt mensen gevoeliger voor pijn.

De excitatorische neurotransmitter substance P wordt vrijgelaten bij activatie van de nociceptors. Opiaten in het ruggenmerg kunnen pijn moduleren. Zij doen dit door de activiteit van de serotonine en noradrenerge neurogen in de medulla te moduleren. De vrijlating van substance P wordt geïnhibeerd.

Er zijn drie verschillende receptoren voor opiaten bekend:

• μ receptor: bevindt zich in de hersenen en het ruggenmerg. Deze receptor lijkt het belangrijkst bij verdoving bij pijn. Morfine bindt zich vaak aan deze receptoren. Grote doses medicatie die op deze receptor werken kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.

• δ receptor: komt het meeste voor in het striatum en de nucleus accumbens. Deze receptor lijkt belangrijk te zijn bij verdoving en euforie (veroorzaakt door opiaten).

• κ receptor: komt voor in de amygdala, de hypothalamus en de pijnappelklier. Deze receptor is betrokken bij verdoving, dysforie (tegengesteld aan euforie) en thermoregulatie.

Kort na ontdekking van bovengenoemde receptoren werden ligands ontdekt. Dit zijn endorfinen die ontstaan na afbraak van grotere peptiden in de celkern.

Alle receptorsubtypes zijn metabotroop en werken inhiberend.

Middelen die zich aan opiaatreceptoren binden kunnen vele effecten veroorzaken. Pure agonisten zijn middelen die de effecten van de ligands nadoen (zals morfine, codeïne enzovoorts). Partiële agonisten zijn middelen die een selectieve of lagere affiniteit hebben met de receptorsubtypes. Gemengde agonisten-antagonisten hebben agonistische effecten op sommige receptoren en antagonistische effecten op andere receptoren. Voor verdoving kunnen het beste pure antagonisten worden gebruikt.

Een pure antagonist wil zich graag aan de receptoren binden, maar heeft geen fysiologisch effect. Een voorbeeld hiervan is naltrexone. Dit middel wordt vaak toegediend bij een overdosis heroïne. Een andere pure antagonist, naloxone, wordt gebruikt om opiaten afhankelijkheid te behandelen.

Heroïne lijkt één van de meest verslavende drugs te zijn. Dit komt met name door de snelle effecten op de hersenen. Het belonende effect van dit soort opiaten werkt op structuren uit het mesolimbische systeem. Dit komt doordat de dopamineproductie wordt verhoogd. De exacte werking is helaas nog niet bekend.

Tolerantie voor opiaten ontstaat snel, maar het verschilt per type opiaat hoe snel dit gebeurt. Er ontstaat bijvoorbeeld sneller tolerantie voor opiaten die verdovend werken, dan voor opiaten die leiden tot ademhalingsdepressie. Door de snelle tolerantie is er gevaar voor overdosis.

Wanneer opiaten herhaaldelijk gebruikt worden, wordt het opiaat sneller gemetaboliseerd omdat je lichaam meer hulpstoffen paraat heeft staan. Dit heet metabole tolerantie. Het is echter nog belangrijker te kijken naar de neuronen die receptoren hebben om opiaten op te nemen. Deze neuronen passen zich aan aan het gebruik van de opiaten (cellulaire tolerantie). Hierdoor kan de productie van andere stoffen worden geïnhibeerd. Een voorbeeld is de inhibitie van de stof cAMP bij chronisch gebruik van opiaten. Deze stof is belangrijk voor het tweede boodschappersysteem bij metabotrope receptoren. Er zijn compenserende mechanismen nodig om de hoeveelheid cAMP weer op niveau te brengen.

Tolerantie hangt vaak af van eerdere blootstelling aan drugs. Dit heet associatieve tolerantie. Dit heeft te maken met het proces van klassiek conditioneren van Pavlov. Het lijkt erop dat dit proces wordt gemedieerd door de NMDA receptoren. Door een NMDA antagonist toe te dienen kan de associatieve tolerantie worden verstoord of omgekeerd.

Bovenstaande kennis draagt bij aan het begrip van terugvalgevaar bij drugsgebruikers. Zo kicken drugsgebruikers vaak af in een gecontroleerde, klinische setting. Zodra de gebruiker terugkeert naar de plek die hij associeert met het drugsgebruik, ontstaan er geconditioneerde gevoelens (zoals de hunkering naar drugs). De tolerantie en verslaving kan dan na één keer gebruiken direct teruggekeerd zijn.

Farmacologische behandeling voor opiaatverslaving

Naar schatting zijn in de Verenigde Staten één miljoen mensen afhankelijk van heroïne of andere opiaten. Naast het risico op overdosis hebben deze mensen ook een vergrote kans op onder andere HIV, hepatitis en leverziekten. Zo'n tienduizend mensen overlijden jaarlijks aan een overdosis. De jaarlijkse kosten van de opiaatafhankelijkheid in Amerika worden geschat op twintig miljard dollar.

De behandeling van mensen met een afhankelijkheid van opiaten moet zich richten op de gedragsmatige end e farmacologische kant. Dit zorgt voor een kleinere kans op terugval. De meeste behandelprogramma's beginnen met een methadon onderhoud. Tijdens deze fase wordt het opiaat vervangen voor methadon. Hierdoor worden de afkickverschijnselen geminimaliseerd. Vaak wordt de methadonbehandeling gestart voor de klinische behandeling, omdat er te weinig opvangplaatsen zijn om af te kicken. Vaak hebben deze patiënten niet de kracht m van de drugs af te blijven en vervallen ze weer in gebruik. Tegenstanders van methadongebruik stellen dat de verslaving aan het ene middel simpelweg wordt vervangen door een methadonverslaving, aangezien mensen methadon vaak een aantal jaren moeten blijven gebruiken. In ieder geval kan methadon niet worden gezien als een geneesmiddel voor de verslaving aan opiaten.