Sheetnotes 19/20

Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege? 
In dit hoorcollege worden angststoornissen behandeld. Dit is hoofdstuk 5 van Abnormal Psychology: An intergrative approach (8th edition). 

Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur? 
Alle onderwerpen komen aan bod in de bijbehorende literatuur.

Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
Er wordt een onderzoek besproken over het meten van angst aan de hand van het schrikreflex. Individuen met een angststoornis hebben een verhoogde schrikreflex en daarmee hogere activiteit in de amygdala. 

Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
Er worden geen opmerkingen over het tentamen gemaakt. 

Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
Er worden geen tentamenvragen behandeld.

Hoorcollegeaantekeningen 19/20

Klinisch perspectief

Emoties

Emoties bestaan uit verschillende aspecten. Bij een emotie treden fysiologische, cognitieve, ervarings en motorische aspecten op. Er is wel samenhang tussen deze aspecten, maar deze samenhang is losbandig, het zijn “loosely coupled systems”. Emoties hebben een functie, namelijk het faciliteren van adaptatie (overleving van organisme en nakomelingen). Angst is een nuttige emotie, maar er is ook een angststoornis.

Bij een angststoornis ervaar je ongepaste angst, angst in de afwezigheid van objectief gevaar. Je bent bang voor zaken die voor andere mensen objectief normaal gezien worden. De prikkel die angst oproept is niet gevaarlijk. Daarnaast moet de patiënt hinder ervaren van de angst. 

Verschillende angststoornissen

Onder een angststoornis vallen volgens de DSM-5:

1. Seperation anxiety disorder = angst bij het verlaten van de ouders.
2. Selective mutism = verschijnsel bij kinderen dat ze onder bepaalde omstandigheden niet durven te praten.
3. Specifieke fobieën = angst voor specifieke zaken, zoals spinnen, hoogtes. 
4. Sociale angststoornis = angst voor afkeuring door anderen omdat anderen tekenen van sociale angst zien (blozen, trillen, etc.) 
5. Paniekstoornis = catastrofale minsinterpretatie van lichamelijke sensaties. Ze hebben last van angstaanvallen. 
6. Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)

Vroeger vielen OCD en PTSS hier ook onder, maar zijn nu gescheiden van angststoornissen. 

Oorzaak angststoornissen

Hoe komt het dat angststoornissen zich ontwikkelen? Welke causale processen zijn verantwoordelijk? Deel van het antwoord ligt aan temperament/persoonlijkheid, zoals neuroticisme. Neuroticisme maakt individuen kwetsbaar. Ook al scoren angstpatiënten hoog op neuroticisme, van de mensen die hoog scoren op neuroticisme ontwikkelt slechts een minderheid een angststoornis. Angststoornissen bestaan voort door ‘safety behaviours’, zoals handen wassen, cognitief vermijden. 

Behandeling angststoornissen

Angststoornissen worden het meest behandeld met SSRIs (antidreppresiva), benzodiazepines of CGT (exposure of cognition bases). 

OCD geen angststoornis?

Veel mensen met OCD zijn bang en bezorgd. Maar daarnaast zijn er ook andere emoties, zoals schuld, walging en onzekerheid. Een meerderheid van de mensen hebben geen last van angst, maar geen goed gevoel. OCD = angst voor schuld door onverantwoordelijk gedrag. Bijvoorbeeld als ik m’n handen niet was, verspreid ik een ziekte. 

Kenmerken OCD

• Obsessies = opdringerige en gestreste gedachten, beelden of impulsen. Moeite met deze te onderdrukken. 
• Compulsies = gedrag als reactie op obsessies. Gedrag is vaak rigide, herhalend en volgens strikte regels. Doel is het verlagen van de stress of voorkomen van rampen.
• Cognitief: opdringerige gedachten (ongewenste seks, pijn doen), twijfel en onzekerheid en verantwoordelijkheid.
• Motorisch: wassen, schoonmaken, checken en ordenen. 

Biologisch perspectief

Verschillende angststoornissen

Er zijn verschillende soorten diagnoses van angststoornis:

• Paniekstoornis (met en zonder agorafobie) = bang voor paniekaanval, vermijden van situaties om paniekaanval te voorkomen.
• Sociale angststoornis (SAD)
• Specifieke fobieën
• Post-traumatische stress stoornis (PTSD)
• Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) = geen specifieke angst, maar veel zorgen en piekeren. 
• Obsessief compulsieve stoornis (OCD)

Tegenwoordig behoren PTSD en OCD niet meer onder angststoornissen, ze zijn nu onderverdeeld in trauma- en stress gerelateerde stoornissen (PTSD en acute stress stoornis) en obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen (OCD en tic stoornissen). 

Wanneer is iets een stoornis? Wanneer de angst het dagelijks functioneren belemmeren. 

Angst kan heel goed met gedragstherapie behandeld worden, maar daar heeft slechts 2/3 van de mensen effect van, de andere groep heeft dan baat bij medicatie. 

Waarom is het van belang om te kijken naar de biologische basis van dit soort stoornissen? 

1. Zodat we de juiste medicijnen die neurotransmitters beïnvloeden kunnen ontdekken en zo de stoornis kunnen behandelen. De ziekte gerichter behandelen.
2. Als je weet wat de ziekte veroorzaakt, kan je de mensen die daar een risico voor hebben vroegtijdig ontdekken en preventie maatregelen nemen. 

Angst vs. Vrees

Overeenkomsten tussen angst en vrees zijn de emotionele reacties op een (mogelijke) bedreiging, zoals negatief affect, negatief gekleurde cognitie (catastrofale misinterpretatie = dingen als negatief inzien en ervaren), gedragstendenties, zoals vermijding en fysiologische reacties, zoals activatie van het lichaam. 

• Angst (anxiety) = algemene term die gegeven wordt aan alle emoties, maar is ook nog specifieker. Angst is georiënteerd op de toekomst. Wordt niet geassocieerd met arousal, maar met spanning. 
• Vrees (fear) = gaat over wat nu direct bedreigend is, fight/flight response.
• Paniek = vrees die op een niet gepast moment wordt opgewekt.

Autonoom zenuwstelsel

Na de vigilantie (opmerken dat er iets aan de hand is in de omgeving) komt de vreesresponse op gang, hierbij wordt de sympathische tak van het autonome zenuwstelstel geactiveerd en wordt het parasympatische/vegetatieve stelsel geïnhibeerd (deze is actief bij rust). Activatie van de sympathische tak leidt tot verhoogde hartslag, verwijding bloedvaten in spieren, hogere ademfrequentie en vecht/vlucht respons. Dit zorgt voor meer energieverbruik.

HPA as

Dit is langzame reactie waarbij hormonen betrokken zijn. Het afscheiden van cortisol (stresshormoon) in de HPA as, bestaande uit hypothalamus, hypofyse en bijnier, zorgt voor een relatief langzame en langdurige response op een stressor. Continu actief zijn van HPA as is een probleem bij depressie en PTSD. 

Amygdala

De kern die alle acties (angstresponsen) aanzet is de amygdala. De amygdala heeft alle outputs om de verschijnselen bij angst de verklaren. Er zijn twee amygdala’s. De outputs gaan bijvoorbeeld naar de hypothalamus. De amygdala heeft overal zo zijn invloed op. Tegenwoordig wordt er steeds meer gekeken naar een heel netwerk van structuren. Prefrontale structuren zijn bijvoorbeeld betrokken bij het reguleren van de amygdala. 

Genetische basis

Voor alle psychiatrische stoornissen wordt geconstateerd dat ze erfelijk zijn, dit is niet altijd via de genen, maar kan ook via opvoeding. Bij angst zie je een grote bijdrage van genetische factoren, wat je in je DNA hebt maakt uit. 

Je kan geen specifieke genetische kwetsbaarheid hebben voor een speciale stoornis, maar meer algemeen (als je ouders een stoornis hebben, kan jij ook een stoornis krijgen, maar dit hoeft niet dezelfde te zijn). Welke stoornis zich uiteindelijk ontwikkelt, wordt bepaald door omgevingsfactoren. 

Neuroticisme wordt geassocieerd met angst en depressie, dit heeft een erfelijkheidsfactor van 40-60%. Er is nog geen gen-variant gevonden waar deze erfelijkheid ligt die zorgt voor angst, slecht een aantal ‘kandidaat’ genen. Hiervoor zijn verschillende systemen bekeken, zoals CRF (wordt geactiveerd bij een angstreactie) of serotonine (antidepressiva is eerstelijns therapie bij angststoornissen, variant in serotonine transporter gen 5HTTLPR: mensen die een korte variant hebben van dit gen, hebben hogere scores op neuroticisme en meer activiteit in amygdala bij angst).

Triple vulnerability model

Kijken naar de factoren die ten grondslag ligt aan een stoornis: 

1. Algemene psychologische factoren: geen gevoel van controle, laag zelfbeeld.
2. Specifieke psychologische factoren: veroorzaakt door wat je in je leven tegenkomt, zoals omgeving thuis/school. Als je vrees hebt in sociale omgeving leidt dit tot SA. Neiging tot piekeren leidt tot GAD. Negatieve ervaring/trauma leidt tot PTSD of SP. 
3. Biologische factoren: angstig aangelegd. 

Algemene oorzaken zijn waarschijnlijk gezien de hoge comorbiditeit (= meerdere stoornissen tegelijk). Vaak is dit een tweede angststoornis of depressie. Er is ook een gezamenlijke erfelijkheid tussen verschillende angststoornissen en depressie. De algemene kwetsbaarheidsfactor is hierbij neuroticisme. Biologische overlap zit in het negatieve affect, de gevoeligheid voor angst en het vreessysteem (HPA as/amygdala) in het brein. 

Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)

Meest kenmerkende factor bij GAD is piekeren = zorgen maken over dingen die nog niet aan de orde zijn. Een ander kenmerkende factor is toegenomen spierspanning. Er werd onderzoek gedaan naar de verklaring van spierspanning, hieruit bleek dat het geen onderdeel is van de flight/fight reactie (spierspanning neemt wel toe, maar hartslag niet). De spierspanning kan wel een manier zijn om mensen te helpen, door mensen te laten ontspannen. Ontspanningstherapie is bijna net zo succesvol als CGT. 

Behandeling angststoornissen

Functie van neurotransmitters:

• GABA = algemeen inhiberend, o.a. arousal verlagend.
• Dopamine = leren en beloning.
• Serotonine = regulerend (emotie, informatieverwerking). 
• Norepinephrine/noradrenaline = alarmreactie, fight/flight. 

Vooral GABA en serotonine helpen tegen angst. Norepinephrine/noradrenaline werkt slechts voor een moment tegen de angst. 

Benzodiazepine werd voornamelijk gebruikt tegen angststoornissen. Het was wel effectief om acuut angst te verminderen, maar op langere termijn geen effect en je kan er afhankelijk van worden. Ze hebben grote bijwerkingen op cognitie en geheugen. Ze worden nu minder gebruikt, slechts voor inslapen. 

Nu is eerste keuze CGT, tenzij comobide depressie/angststoornis dan wel medicijnen. CGT is het minst belastend (hoewel erg veel tijd en confronterend is voor patiënt) en beste lange-termijn effect.

Medicatie wordt gebruikt bij onvoldoende resulataat, met name SSRIs (serotonine heropnameremmers). 

Paniekaanval

Kenmerken: hele lijf gaat aan, hartkloppingen, beven, ademnood, tintelen. Dit heeft allemaal te maken van sterke arousal, sterke activatie sympathisch zenuwstelsel. De amygdala geeft ergens een bedreigingssignaal af, wat niet echt terecht is (vals alarm). Om onderzoek bij dieren hierbij te doen, wordt gebruik gemaakt van conditionering. Een rat wordt bang gemaakt en daarbij wordt schrikreflex gemeten. Dit wordt ook rechtstreeks gereguleerd door de amygdala en is een goede maat voor het meten van angst. De mensen met paniekstoornis tonen al een verhoogde schrikreflex bij rust, wat duidt op verhoogde activatie van amygdala. 

Specifieke fobieën

Behandeling met exposure. De angst is voor een specifiek object. Er wordt gekeken naar verschil tussen schrikreflex in af- of aanwezigheid van hun persoonlijke gevreesde stimulus. Deze is hoger bij blootstellen aan hun angst. Bij onderzoek met fMRI worden mensen met spinnenfobie en normale mensen vergeleken en dan wordt  er een verschil gezien in de activiteit van de amygdala. 

Je bent geconditioneerd geraakt voor iets wat normaal niet gevaarlijk is, echter hoeft dit niet via een feitelijke conditioneringservaring geleerd te zijn. 

Sociale fobie

Als je sociaal angstige mensen negatieve uitdrukkingen laat zien, reageren ze heftiger in de amygdala. 

Conclusie 

De amygdala is het gaspedaal van het hele systeem. De prefrontale cortex heeft hier een regulerende werking op. Als je mensen aan CGT blootstelt, wordt de ventromediale prefrontale cortex meer geactiveerd, waardoor de amydala meer wordt gereguleerd.