Hoorcolleges bij Klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht - 2020

College 1: inleiding en onderzoek (10-11-20) 

Geschiedenis van de klinische psychologie

Vroeger dachten ze dat lichamen bezeten waren door demonen als iemand psychisch in de war was. Pas later dacht men aan een biologische factor, zoals bepaalde stofjes in het bloed. Eerst ontstond de psychiatrie en daarna kwam pas de psychologie. 

• Philippe Pinel classificeerde geestelijke stoornissen. Hij vond een morele behandeling voor mensen belangrijk, wat baanbrekend was. (1798)

• Benjamin Rush vond dat de ziektes begrepen moeten worden vanuit de geest. (1812)

• Francis Galton zei dat er veel individuele verschillen zijn tussen mensen. Hoe kan het dat de ene ergens wel op reageert en de ander niet? (1869)

• Emil Kraepelin kwam met het moderne classificatiesysteem, deze had een focus op biologische oorzaken. (1883)

• Sigmund Freud was van de psychoanalyse, een focus op psychologische oorzaken. (1917)

In 1900 komt de klinische psychologie in een soort versnelling terecht. Dit heeft te maken met de Eerste Wereldoorlog. PTSS heette toen Shellshock, hier hadden ze nog geen behandelingen tegen in die tijd. Ze wilden mensen selecteren voor het leger die minder kans hadden op PTSS. Screening Tests werden gebruikt. Na de Tweede Wereldoorlog zagen ze dat er erg veel mensen getraumatiseerd terug kwamen van het front. Hier moesten ze iets mee dus creëerden ze meer klinisch psychologische trainingen(APA). In het Shakow rapport lag er een focus op de heilige drie-eenheid van diagnostiek, therapie en onderzoek. De klinisch psychologen werden gezien als scientist-practitioners. Zij waren goed in de praktijk maar deden ook onderzoek.

Klinische psychologie/psychopathologie heeft een praktische component(symptomen) en een wetenschappelijke component(onderzoek naar symptomen). 

Wat is abnormaal?

Is abnormaal iets afwijkends van de statische norm? Zou kunnen, want je hebt duidelijke afkappunten(cut-offs) en het is kwantificeerbaar. Alleen niet alle zeldzame gedragingen zijn onwenselijk, niet alle abnormale gedragingen zijn zeldzaam en afkappunten zijn arbitrair. 

Is abnormaal iets afwijkends van de sociale norm? Zou kunnen, want het houdt rekening met de variatie tussen culturen. Alleen er bestaat geen algemene overeenstemming over sociale normen, normen veranderen met de tijd en de situatie en context kunnen normen beïnvloeden. 

Is abnormaal een mate van disfunctioneren? Zou kunnen, want er ligt een focus op hoe onaangepast het gedrag is. Alleen sommige abnormale gedragingen kunnen wel adaptief zijn en niet alle onaangepaste gedragingen worden als abnormaal gezien. 

Is abnormaal iets wanneer je last hebt van psychisch lijden. Zou kunnen, want de focus ligt op hoe onwenselijk het gedrag voor de individu is en het is niet gebonden aan statistische of sociale normen. Alleen mensen zien wellicht niet in dat hun gedrag leed veroorzaakt en het lijden kan vanuit de situatie verklaarbaar zijn. 

Is abnormaal dat je medisch gezien ziek bent? Zou kunnen, want er kunnen biologische oorzaken van abnormaal gedrag zijn. Alleen vaak is er geen biologische oorzaak, er zijn weinig goede medische testen beschikbaar, causatie of correlatie is lastig vast te stellen en 

De drie/vier D’s van abnormaliteit:

• deviance= afwijkende van een norm

• dysfunction= sociaal disfunctioneren, werkgerelateerd, etc.

• distress= psychisch lijden van jezelf of de omgeving

• danger= een gevaar voor jezelf of je omgeving(TBS)\

DSM-V= lijstjes van symptomen. Deze wordt veelvuldig gebruikt in de GGZ. Het model blijft wel controversieel. Iets is controversieel als het over een onderwerp gaat wat erg gevoelig is, of iets wat een hoop reacties uitlokt.

Onderzoek in de klinische psychologie

Hedendaagse theorieën van de psychopathologie:

• biologisch= lichamelijke verklaringen, de focus op het brein.

• psychologisch= intrapersoonlijke verklaringen, focus op de geest.

• sociaal= interpersoonlijke verklaringen, focus op de omgeving.

Er is een integratief model die zegt dat alle drie deze factoren interacteren. 

Een casestudie van dr. Mark Williams:

AMT(autobiographical memory test) scores hangen samen met de depressiescore, vond Williams. 

Een correlationele studie:

Een prospectieve studie:

Een case-controle studie:

Bij een behandeluitkomst studie worden de personen blootgesteld aan interventie. De controlegroep wordt hier dan niet aan blootgesteld. Het is een quasi-experiment, want er is geen willekeurige toewijzing aan een groep.

Een gerandomiseerde gecontroleerde trial:

Trigger warnings kunnen het risico op psychisch lijden verhogen maar voor de meerderheid heeft het geen toegevoegde waarde. Risico bewustzijn: als je emotioneel reageert, praat erover!

Beperkingen van analoge steekproeven zijn de onduidelijkheid van de generaliseerbaarheid naar klinische populaties. De oplossing is het combineren van meerdere methoden(multi-method approach). 

College 2: diagnostiek en behandeling (12-11-20)

Diagnostiek

De Rorschach is de psychoanalytische hoek, deze wordt nu niet echt meer als een goede methode. In sommige landen gebruiken ze deze nog wel. Er is weinig evidentie voor maar er is ook weinig onderzoek naar gedaan. 

Er zijn veel verschillende instrumenten. Je wil informatie verzamelen over een bepaalde cliënt. Het referentiekader beïnvloedt de informatie. 

Diagnostiek is meer dan afnemen en scoren van instrumenten, je moet informatie uit verschillende bronnen integreren. Het klinische oordeel is nodig bij de interpretatie.

Psychodiagnostiek:

• diagnose?

• hoe problematisch?

• verklaring zoeken: oorzaken en instandhoudende factoren?

• prognose?

• geïndiceerde behandeling?

• evaluatie van behandeling?

Classificatie is vaak vereist(mede door de zorgverzekering). Je kan het zien als categorieën(A of B) of als dimensies(waar zit iemand op een schaal?). Je kan iets zien als monotheïstisch(lijst symptomen, je moet aan alle voldoen) of polythetisch(lijst van symptomen + aantal symptomen die nodig is).  

Huidige classificatiesystemen: DSM-5 en ICD-11.

DSM-5 hoofdstukken:

• neurodevelopmental disorders(ook ADHD en ASD)

• schizophrenia spectrum and other psychotic disorders

• bipolar and related disorders

• depressive disorders

• anxiety disorders

• obsessive-compulsive and related disorders

• trauma-and stressor- related disorders

• dissociative disorders

• somatic symptom disorders

• feeding and eating disorders

• elimniation disorders

• sleep-wake disorders

• sexual dysfunctions

• gender dysphoria

• disruptive, impulse control and conduct disorders

• substance- related and addictive disorders

• neurocognitive disorders

• personality disorders

• paraphilic disorders

• other disorders

Zie de RUG online-bibliotheek voor het DSM-5 boek.

In de DSM-4 zaten assen, waar lastig onderscheid tussen te maken was. Dus een belangrijke verandering in de DSM-5 zijn dat de assen zijn samengenomen, er nieuwe hoofdstukken zijn toegevoegd en nieuwe stoornissen(o.a hoarding disorder). DSM-5 is toch categorisch gemaakt, de dimensionale ambitie was toch te complex. Het DSM heeft een gemeenschappelijke taal voor clinici en onderzoekers en geeft een grotere betrouwbaarheid dan enkel een klinisch oordeel. Maar eenzelfde stoornis kan ook verschillende oorzaken hebben, een cut-ff point is arbitrair, prevalentie kan veranderen bij een ander criterium, de categorieën zijn heterogeen, er is veel comorbiditeit(meerdere stoornissen tegelijk hebben) en er zijn veel politieke en economische invloeden.

Bij een persoonlijkheidsstoornis begin je hoger in de klachten, dus is er meer kans om te dalen in de klachten. Een behandeling zou dus juist beter kunnen werken als iemand ook een persoonlijkheidsstoornis erbij heeft.

Persoonlijkheidsstoornissen opgedeeld in clusters:

• cluster A= bizar

• cluster B= dramatisch

• cluster C= angstig 

Een adequate meetmethode: betrouwbaarheid, validiteit(meet het wat het zegt te meten?).

Een gestructureerd interview heeft een hogere betrouwbaarheid dan een open interview.

Vragenlijst: BDI(affectieve en somatische component) naar depressie. Op basis van een vragenlijst kan je nooit een diagnose stellen, je kunt het wel gebruiken als instrument.

Routine Outcome Monitoring= systeem die de patiënt volgt waarbij vragenlijsten worden ingevuld. Het doel is om het systeem van de patiënt te volgen en de kwaliteit te bewaken. Veel zorgverzekeringen willen dit ook. 

Behandeling

Psychologische behandeling(psychotherapie). 

Theoretische benaderingen:

• psychodynamisch (Sigmund Freud)

De focus ligt op onbewuste conflicten, als je die in het bewustzijn brengt kun je ze oplossen. Psychoanalyse. Het ging om jarenlange therapiesessies. Tegenwoordig is deze vervormd tot de moderne psychodynamische behandeling.

• humanistisch (bv. Carl Rogers)

De focus ligt op de cliënt als gehele persoon, persoonlijke groei. Het is non-directief en het belang van authentieke, wederkerige, empathische therapeut-cliënt relatie. Het is voor het vergroten van het emotioneel bewustzijn. Een voorbeeld is de client-centered therapie van Rogers(empathie, onvoorwaardelijke positieve waardering en congruentie van de therapeut). 

• gedragsmatig (Skinner, Pavlov, Watson)

De focus ligt op observeerbaar gedrag, het begrijpen en veranderen hiervan. Gebaseerd op klassieke en operante leerprincipes. Analyse van gedrag: in kaart brengen van uitlokkers en gevolgen. ABC: antecedenten, gedrag, consequenties. Het is niet altijd één keten maar een reeks van ABC’s komt vaker voor. Om gedrag te begrijpen worden er vaak vicieuze cirkels gebruikt. 

• cognitief (Albert Ellis en Aaron T. Back)

Door de cognities krijg je een bepaald gevoel en dit geeft weer consequenties. De focus ligt op de betekenis/interpretaties van een situatie en niet per se de situatie zelf. Denk aan het voorbeeld van de inbreker, iedereen reageert anders als er een inbreker in zijn/haar huis ligt. Interventies.Iemand gaat pas iets geloven als diegene het ervaart, niet doordat iemand je het verteld. 

• systeemtheorie 

Relatietherapie, gezinstherapie, groepstherapie en mediatietherapie(bv. ouders)

College 3: psychofarmacologie (17-11-20)

Psychofarmacologie

Het gebruik van medicijnen voor de behandeling van psychopathologie. Psychiaters zijn de specialisten in dit vakgebied. Psychologen komen ermee in aanraking door middel van voorlichting en samenwerking. Het voorschrijven van medicatie mag in Nederland niet door de psycholoog gedaan worden. 

Absorptie= hoe wordt het opgenomen door het lichaam.

Distributie= hoe verspreidt de medicatie zich door het lichaam.

Transformatie= medicatie wordt omgezet tot iets wat uitgeplast kan worden, want het is een lichaamsvreemde stof. Door cyp enzymen wordt dit gedaan. Bij sommige mensen duurt dit langer doordat het cyp enzym minder goed werkt. Ook kan het zijn dat het metabolisme juist heel snel werkt(betere cyp enzymen) waardoor het medicijn niet lijkt te werken.

Eliminatie= de medicatie gaat weer uit het lichaam. 

Er kan een toxische ophoping van medicatie voorkomen, dit kan bijwerken met zich meebrengen. Bij ouderen kunnen medicijnen erg lang in het lichaam blijven.

Farmaceutische fase→ medicatie protocol

Farmacokinetische fase→ medicatie niveaus

Farmacodynamische fase→ medicatie effecten(werking en uitwerking medicatie)

Diazepam: bindt aan GABA type A receptoren

Duloxetine: bindt aan serotonine / noradrenaline transporters

Zolpidem: bindt aan GABA type A receptoren

Alcohol/ethanol: bindt aan GABA type A receptoren

Er kunnen ook interacties tussen middelen plaatsvinden. Hier moet je je bewust van zijn als je medicijnen voorschrijft. 

Bij een kleinere therapeutische index is er een grotere kans op een toxisch effect. 

Oorzaken van schadelijke effecten:

• reactie van patiënt op medicatieprotocol

Prednison(voor je darmen) kan depressieve klachten veroorzaken, dit soort dingen moet je weten als je medicijnen voorschrijft. 

• interacties tussen middelen

• slecht doordachte polyfarmacie. 

Polyfarmacie is het gebruik van meerdere middelen om eenzelfde probleem aan te pakken. Je ziet dit vaak bij ouderen. 

• gebruik van te hoge dosering

• interacties met voeding

• medische condities

Denk hierbij aan nierproblemen of leverproblemen door alcoholisme. 

• lage therapietrouw

Als een patiënt bijvoorbeeld zijn medicijnen vergeet in te nemen of in een andere dosis. Dit levert schadelijke effecten op. Andersom kunnen schadelijke effecten ook leiden tot lage therapietrouw. 

Vijf dimensies: therapie-gerelateerd, conditie gerelateerd, gezondheidszorgsysteem, sociaal- en economisch en patiënt gerelateerd.

Biologische factoren, psychologische factoren en sociale factoren hangen met elkaar samen bij de biopsychosociale aanpak bij behandeling. 

College 4: organisatie van de GGZ en beroepspraktijk (19-11-20)

Geestelijke gezondheidszorg(GGZ) en de praktijk voor klinisch psychologen

De geestelijke gezondheidszorg en de somatische zorg(in het ziekenhuis) verschillen van elkaar. 

Het WHO-rapport:

• de last van psychische stoornissen is groot

• de kloof tussen aandoening en behandeling voor psychische stoornissen is enorm

• mentale en fysieke gezondheidsproblemen zijn met elkaar verweven

• eerstelijnszorg voor geestelijke gezondheid is verbeterde toegang nodig

• eerstelijnszorg voor geestelijke gezondheid is betaalbaar en rendabel

• eerstelijnszorg voor geestelijke gezondheid genereert goede gezondheidsresultaten

Pyramide optimale mix GGZ-service:

De economische opbrengst van GGZ is hoog. De effectiviteit is steeds meer toegenomen en de indirecte kosten nemen hierdoor af. 

De GGZ richt zich op vier zaken:

1. voorkomen van psychische aandoeningen (preventie) 

2. behandelen en genezen psychische aandoeningen

3. het zo goed mogelijk laten deelnemen van mensen met een chronische psychische aandoening aan de samenleving

4. het bieden van ongevraagde hulp aan mensen die ernstig verward en/of verslaafd zijn en die uit zichzelf geen hulp zoeken(bemoeizorg)

Basiszorg/generalistische GGZ= preventie en kortdurende generalistische behandeling

Gespecialiseerde GGZ= long stay

Top referent centra= nationale behandelcentra voor complexe disorders, zoals eetstoornissen, verslaving en depressie(2-3% van de GGZ)

GGZ-preventie:

• primair= beïnvloeden van risicofactoren, voordat iemand ziek wordt(roken, alcohol, rauw)

• secondair= screenen van ziekte voordat het zich op symptoomniveau vertoont(beginnende depressie)

• tertiair= curatie van symptomen zodra deze zich manifesteren, bijvoorbeeld bij behandeling van een depressie met CGT of SSRI.

Meer dan 90% van de patiënten wordt ambulant behandeld. Dat betekent dat de patiënt tijdens de behandeling thuis blijft wonen en aan het werk blijft. Is er meer zorg nodig, dan kan iemand voor kortere of langere tijd deeltijdbehandeling krijgen. Tenslotte ontvangt bijna 9% van de patiënten residentiële zorg. Hierbij gaat het om klinische behandeling of het wonen in een beschermde woonomgeving.

Zorgprogramma: intake of screening → indicatie(ambulant of klinisch) → zorgpaden: CGT(schema therapie en mindfulness), activatie(psychiater en ect) en medicatie(gezinstherapie en running)

Grote instellingen in Groningen zijn de Mesdag, Lentis, Verslavingszorg Noord Nederland en het UMCG en martini ziekenhuis. 

4/10 volwassenen krijgt ooit in het leven een van de meest voorkomende psychische aandoeningen. Depressieve stoornissen komen het vaakst voor. Na een ziekte komt vaak depressie voor, denk aan hartaandoeningen. 

Binnen de financiering van de geestelijke gezondheidszorg gaat het meeste naar de GGZ.

Per soort depressie krijg je een andere dbc-vergoeding.

Marktwerking(het tot stand komen van een evenwichtsprijs voor een goed of voor een dienst, wanneer er een gegeven verhouding bestaat tussen vraag en aanbod) in de de zorg:

Ontwikkelingen in de GGZ:

• evidence-based werken wordt nog belangrijker

• GGZ gaat zich laagdrempeliger op de cliënt richten, voornaamste middel: e-health

• Dbc’s/marktwerking neemt toe

• Ambulantisering

Patiëntgebonden beroepen in de GGZ:

• agogische beroepen

• medische beroepen

• psychologische beroepen→ diagnostiek en behandeling

    → soms ook management en onderzoek

• psychotherapeutische beroepen

• vaktherapeutische beroepen

• verpleegkundige beroepen

Als regiebehandelaar/hoofdbehandelaar maak je het behandelplan en ben je verantwoordelijk voor de declaratie. Niet iedereen kan hoofdbehandelaar zijn in de specialistische GGZ, dan mag alleen de klinische psycholoog dat zijn. NIP is alleen voor universitair psychologen en BIG is de beste onderscheiding. 

Risicotaxatie. De richtlijn suïcidepreventie zegt: een suïcide kan je op basis van de beschikbare risicofactoren niet voorspellen. Contact maken met zo’n persoon is van belang, ook de naasten zijn van belang. Visie op hoe suïcidaal gedrag ontstaat.

Kwetsbaarheid: geslacht, familiair, genetisch, biochemisch, persoonlijkheid, maatschappelijk, levensovertuiging en steunsysteem.

Stressoren: psychiatrische aandoeningen, psychologische factoren en levensgebeurtenissen.

Beschermende factoren: ingebed met sociaal steunsysteem, goede band met behandelaar, religieuze overtuiging en zorg voor jonge kinderen.

Stappen in de diagnostiek:

1. contact maken

2. CASE interview(chronological assessment of suicidal episodes)

Ruimere voorgeschiedenis, gebeurtenissen in de recente voorgeschiedenis, actuele gedachten en verwachtingen/plannen voor de toekomst.

3. diagnose

4. veiligheidsplan

College 5: stemmingsstoornissen (24-11-20)

Stemmingsstoornissen: depressieve stoornissen

Het gaat om meer dan je verdrietig, lusteloos of down voelen. Het gaat veel verder dan dat. Als je het nooit hebt meegemaakt is het lastig om jezelf te verplaatsen in iemand met een depressie.

Een depressie stoornis is een label, het hoort niet bij iemand. Het definieert diegene niet.

Depressieve episode= gedurende een periode van minimaal twee weken de volgende symptomen:

• emotioneel: depressieve stemming en gebrek aan interesse

• fysiologisch: veranderingen in gewicht en eetlust, slaapproblemen, psychomotorische veranderingen, lage energie.

• cognitief: gevoel van waardeloosheid, schuldgevoel, problemen met concentreren en geheugen, suïcidaliteit.

De symptomen veroorzaken klinisch significante stress of beperkingen in sociaal, werk gerelateerd, of andere voor het dagelijk leven van belang zijnde functies. Ook zijn de symptomen niet te wijten aan de fysiologische effecten van een middel of een medische toestand. Het is unipolair en vaak terugkerend. Biologische interventies tegen depressie zijn fysieke inspanning/sporten(niet voor iedereen), lichttherapie(winterdepressie of de mildere vorm is winter blues), electroshock therapie(ECT), transcraniale magnetische stimulatie(TMS) en experimentele psychofarmaca(bijv. ketamine).

dysthymie= minder symptomen, langere duur.

dubbele depressie= dysthymie en depressieve episodes.

disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis= voor het 18e levensjaar, dus bij kinderen.

premenstruele dysfore stoornis= komt voor bij vrouwen op een bepaalde tijd in de maand.

Stemmingsstoornissen: bipolaire stoornis

Manische episodes zijn vaak de aanleiding voor de diagnose. Ook is er vaak sprake van opname in een kliniek. De behandelopties focussen zich vooral op farmacotherapie. Denk hierbij aan lithium(stemmingsstabilisator, verandert het functioneren van serotonine, dopamine en noradrenaline receptoren. Kan schade geven aan de nieren), antidepressiva(TCA’s en MAO-remmers, blijken minder effectief dan lithium), antipsychotica en anti epileptica. Psychotherapie werkt beter dan verwacht, psychologen kunnen goed helpen om therapietrouw te blijven en cognitief verder te helpen.

Bipolaire stoornis I= manie.

Bipolaire stoornis II= hypomanie(minder symptomen, langere duur) en depressie.

Cyclothyme stoornis= stemmingswisselingen, de periodes wisselen elkaar af.

Unipolaire en bipolaire stoornissen worden momenteel als categorisch anders gezien, maar er is overlap.

Stemmingsstoornissen: zelfdoding

Per jaar zijn er 10-20 miljoen zelfmoordpogingen in Nederland, meer dan 1 miljoen voltooid hierin. Vaak gaat het om depressie, maar het is lastig om te achterhalen of dit echt zo was. Er is een zelfmoord piek net na de winter, omdat er eindelijk weer energie is om de negatieve gedachten van de winter uit te voeren. 

Diathese-stress model houdt in dat het gaat om kwetsbaarheden en dingen die je al je hele leven bij je draagt(predisponerend), in combinatie met triggers(precipiterend)/genetische factoren. Een trigger is vaak een recente levensgebeurtenis, zoals financiële problemen of een echtscheiding. De ontwikkeling in de preventie is verschoven van algehele afname van symptomen naar gericht op specifieke symptomen.

Experimentele psychofarmaca: acute behandeling met intraveneuze ketamine(K). Op een hele lage dosering, kan het mensen vrij acuut(24-48u) van hun klachten af helpen.Bij meerdere studies worden deze goede effecten van ketamine gevonden. De werking wordt onderzocht met de multi-method approach, dus expliciet en impliciet. 

Stemmingsstoornissen: rol van serotonine

Depressie medicatie. Verschillende soorten antidepressiva, werken allemaal op het serotonine systeem:

• SSRIs remmen de heropname van serotonine. 

• TCA’s remmen de heropname van serotonine, op een minder nette manier.

• MAO-remmers remmen de afbraak van serotonine.

Is er een verandering in serotonine door de depressie of ontstaat er een depressie door de verandering in serotonine? 

Tryptofaan depletie. Tryptofaan is een essentieel aminozuur wat je hersenen nodig hebben, dit neem je op via je voeding. Onder normale omstandigheden is het 50% verzadigd. De serotonine productie gaat omlaag als er bewust tryptofaan uit het dieet wordt weggelaten. Vrouwen lijken gevoeliger voor deze methode dan mannen. Zelfs als vrouwen nooit depressief zijn geweest, verandert de stemming bij zo’n dieet. 

Serotonine speelt dus een rol bij stemming. Bij een bipolaire stoornis wordt dit niet gevonden. 

Het serotonine transporter-gen= 5-HTTLPR(polymorfisme). Mogelijke genotypes zijn S/S, S/L of L/L, wat een variabele in synthese snelheid beïnvloedt. Dit is dus de erfelijke kant van depressie. Er is waarschijnlijk ook een variant die niks met het serotonine gen te maken heeft van invloed.

Genen kunnen de omgeving beïnvloeden. In resusapen wordt er experimenteel onderzoek gedaan, dit kan ethisch gezien niet meer bij mensen. Ze halen dan het jonge aapje weg bij de moeder of laten het juist wel bij de moeder(mother-reared/peer-reared). Het wordt specifiek bij resusapen gedaan, omdat deze een vergelijkbaar polyformisme gen hebben met de mens. Het depressie fenotype is dan SL(/SS) genotype + peer-reared ontwikkelde ontwikkelingsproblematiek. 

College 6: schizofrenie (26-11-20) 

Schizofrenie

Twee of meer van deze symptomen: wanen(heel strak geloven in een bepaalde opvatting, als jij de enige bent die dat gelooft), hallucinaties(kan in alle zintuigen, hier voornamelijk stemmen horen), gedesorganiseerde spraak, ernstig gedesorganiseerd(weinig sturing in het verhaal) of katatoon gedrag(bevroren toestand, spieren staan strak) en/of negatieve symptomen(nergens toe kunnen zetten, afgevlakt affect, alogie of avolitie). 

Een auditieve hallucinatie is een zintuiglijke waarneming die zich voordoet in de afwezigheid van corresponderende externe stimulatie van het relevante zintuiglijk orgaan, die een voldoende realiteitsgevoel heeft om een waarheidsgetrouwe waarneming na te bootsen, waarover de persoon geen direct gevoel of vrijwillige controle heeft en die zich voordoet als de persoon bij bewustzijn is. Ze zijn continu verdeeld, niet een alles-of-niets fenomeen.

Er is bij de schizofrenie geen verschil in waar mensen de situatie waarnemen om de diagnose te krijgen.

Stemmen hebben in de algemene populatie niet zo veel stress, ze kaderen de stem vaak als iets islamitisch. In de klinische setting wel, ze hebben er negatieve en enge gedachten bij. Alsof de stem iets kwaads wil doen. 

Stemmen hebben soms een adaptieve functie: zich bevoordeeld/beschermd voelen, lovend, saaiheid verdrijven, uitlaatklep voor hostiliteit. 20% van de mensen willen niet dat de stemmen verdwijnen na therapie. Er is interactie tussen verschillende structuren in je brein. 

Hallucinaties zijn niet specifiek voor schizofrenie, ze komen ook voor bij:

• depressie(negatieve stemmen, je kan niks etc.)

• PTSS(herbeleving)

• Postpartum psychose(na de bevalling)

• Delirium tremens(verwardheid, bijv. beestjes op zich)

• Alcohol-gerelateerde psychose

• Borderline Persoonlijkheidsstoornis(korter, minder frequent)

• Neurologische stoornissen

Ook wanen zijn niet specifiek voor schizofrenie.

Feed-forward model: mensen hebben geen bewustzijn van dat ze zelf spraak genereren. Een predictiefout. Je monitort het zelf niet goed.

Abberant memory model:  mensen maken een trauma mee en slaan de herinnering anders op dan andere gebeurtenissen. De herinnering is fysiek, het wordt minder onderdeel van je eigen verhaal. Soms kan een herinnering ineens je geheugen binnen spoelen. 

Wie wordt er psychotisch? Dat is niet aan de buitenkant te zien. Het kan in principe iedereen gebeuren. Van invloed zouden kunnen zijn: genen, omgeving, drugs en triggers. 

Bij vrouwen ontstaan psychotische stoornis ietsje later dan bij mannen in de levensjaren. Bij mannen(16-30 jaar) en bij vrouwen(18-35 jaar).

Veel voorkomende reacties van ouders op een kind met een psychotische stoornis: hulpeloosheid, verwarring en frustratie,schuldgevoel, verdriet, schaamte, boosheid. Het kind was waarschijnlijk al uit huis en komt weer thuis wonen. Dit geeft de ouders het gevoel dat hun kind weer onder hun hoede genomen moet worden, als kindkind. De ouders zetten hun leven een beetje op hold. 

Omgaan met schizofrenie is lastig. Kwaliteit relatie zorgverlener en patiënt is belangrijker dan type familie. Er is een mogelijkheid tot familie psycho educatie. Respectvolle communicatie is enorm belangrijk.

De stappen als psycholoog, familielid of etc. de LEAP methode:

• Luisteren; maak het veilig, dring je eigen agenda niet op, respecteer wat je hoort.

• Empathize; geef alleen je mening als er om gevraagd wordt, vermijd/vertraag het geven van je mening, een mening waar om gevraagd wordt legt meer gewicht in de schaal.

• Agree; vind problemen waar aan gewerkt kan worden, wees het niet eens met waanideeën, zoek naar overeenstemmende doelen, stel vragen om je punt te maken.

• Partner; werk samen om doelen te bereiken. 

Naast cognitieve gedragstherapie is een familiegerichte therapie het meest effectief gebleken.

College 7: angststoornissen (01-12-20)

Angststoornissen

Er zijn verschillende angstreacties: vechten, vluchten of bevriezen. 

Exposure in vivo is gradueel(stapsgewijs) en is er hiërarchie gerangschikt naar heftigheid van angst. Diegene blijft dan in de situatie tot de angst is gedaald. Oefen in zoveel mogelijk relevante contexten(hou rekening met interne context, bij medicatie bijvoorbeeld). 

Genetische invloed op ontstaan angststoornissen: verklaart ongeveer 30% maar niet angststoornis specifiek. 

Bij alle angststoornissen: vermijding, cognities(negatieve misinterpretaties) en informatieprocessen(aandacht, interpretatie). 

Enkelvoudige fobie

Angst met betrekking tot een specifiek object of situatie. De angst is buiten proportie ten opzichte van het gevaar(socioculturele context) en duurt meer dan 6 maanden.

Mowrers model voldoet niet, want niet iedereen met een aversieve ervaring ontwikkelt een fobie en niet iedereen met een fobie had een aversieve ervaring. Ook verklaart het niet waarom je niet bang bent voor dingen die daadwerkelijk bedreigend zijn.

S-S model laat zien dat de reactie(CR) op stimulus(CS) afhankelijk is van de representatie van de UCS.

Paniekstoornis

Tenminste 1 onverwachte paniekaanval. Lichamelijke symptomen en psychologische symptomen. Je piekert over het krijgen van de paniekstoornis. Bij agorafobie is er angst in situaties waaruit vluchten moeilijk is (OV, open ruimtes, gesloten ruimtes, in de rij staan of in een menigte staan, alleen buitenshuis)

Cognitief model van paniek: De CS bij de paniekstoornis zijn de lichamelijke symptomen. Doordat je denkt dat het niet goed gaat, wordt de angst alleen maar groter. Hierdoor worden de lichamelijke klachten weer versterkt. 

Sociale angststoornis (sociale fobie)

Hardnekkige angst voor 1 of meer situaties waarin betrokkene is blootgesteld aan mogelijk kritische beoordeling anderen, bang zich belachelijk te maken. Blootstelling aan gevreesde situatie leidt tot een onmiddellijke angstreactie. Het is buiten proportie(binnen de socioculturele context). 

Clarck en Wells Model: mensen gaan zichzelf zien als object en zien zichzelf als het ware van buitenaf. Doordat ze zo op zichzelf gefocust zijn, komen ze ook wat minder gezellig over, dus het houdt elkaar in stand. De instandhoudende factoren zijn dus de verhoogde aandacht op zichzelf, het gebruik maken van interne informatie om een excessief negatieve inschatting te maken van hoe ze op anderen overkomen, gebruik maken van overte en coverte veiligheidsgedragingen(safety behaviors) en problematische informatie verwerking. 

Gedragsexperimenten: schaamte-oefeningen. De patiënt komt erachter dat al is het heel beschamend, er niet iets verschrikkelijks gebeurt. 

Gegeneraliseerde angststoornis)GAS)

Niet duidelijke fobische stimulus. Meerdere probleemgebieden. Oncontroleerbaar piekeren, heeft last van moeheid en is erg prikkelbaar. Het is de meest gemiste diagnose van psychische stoornissen. 

Metacognitief model: je gaat piekeren omdat je denkt tot een oplossing te komen. Maar dan kom je op een punt dat je gaat piekeren over het piekeren, je doet het te veel. Daar wordt je wat angstig van. Je blijft scenario’s uitdenken maar gaat niet probleemoplossend denken. Het is niet gevaarlijk maar het is wel vervelend voor jezelf. 

Metacognitieve therapie:uitdagen negatieve metacognitive beliefs over oncontroleerbaarheid en gevaar van piekeren. Bespreken contraproductieve strategieën. Bijv. denk niet aan een roze olifant / witte beer. 

Obsessief compulsieve stoornis(OCD)

Obsessies leiden tot spanning. Dwanghandelingen worden uitgevoerd om spanning te reduceren. Je hebt een obsessie, een compulsie of beide.

Model Rachman: compulsief checken. Mensen hebben een verhoogd gevoel van verantwoordelijkheid en daardoor zien ze sneller gevaar. Ze gaan dan checken waardoor je weer een groter verantwoordelijkheidsgevoel krijgt.

Centrale concepten: opgeblazen verantwoordelijkheid, interpretatie van intrusie, thought-action fusion(dat ik dit denk betekent ook dat ik het ga doen). Mensen met OCD zijn in het algemeen onzeker maar door het checken worden ze ook weer onzekerder. Het kan dus verklaren waarom ze blijven checken.

Post-traumatische stress stoornis(PTSS)

Een traumatische gebeurtenis herbeleven. Ze ervaren een ernstig gevoel van gevaar, welke twee bronnen heeft: karakteristieken van traumatische herinnering en excessieve negatieve interpretaties. 

Idiosyncratische betekenis, dus bij iedereen is het verschillend. Sommige mensen interpreteren het alsof zij slecht zijn en de rampen aantrekken of dat ze niet kunnen omgaan met stress. Er kan ook angst ontstaan door de gevolgen van een trauma, bijvoorbeeld dat je jezelf niet meer met je eigen kinderen vertrouwt of je bent dood van binnen. Er is veel last van flashbacks, intrusies en nachtmerries. Ook is er moeite met de concentratie. Zelfs positieve reacties van anderen kunnen negatief geïnterpreteerd worden. 

In therapie ga je kijken hoe realistisch die gedachten nou eigenlijk zijn. Je vervangt deze voor meer realistische gedachten. Ook wordt het trauma hierin veelvuldig besproken en zo anders verwerkt, dit bijvoorbeeld via exposure therapie(blootstelling).

Cognitieve factoren zijn goede voorspellers voor wie PTSS kunnen ontwikkelen. 

College 8: verslaving (03-12-20) → engels

Addiction

An addiction is a problematic pattern of substance use leading to clinically significant or distress. 

Physiological effects→  tolerance(you need more for the same effect) and withdrawal.

Mostly you have a dyscontrol. That means you use more than desired, have a strong desire and unsuccessful efforts to cut down.

Some people say addiction is not a brain disease, you can control it. An issue of free will. But is it just a matter of choice? 

A lot of addicts don’t have any insights, they don’t know why they are doing it and they don’t think it can get better. 

When using cocaine/heroine you forget about everything else that is important. It grabs your motivational system. The only thing that matters at that point is the drug.

Substances

• Stimulants: amphetamine, cocaïne, XTC, nicotine, cafeïne, ritalin. They stimulate the psychological and sensory motor functioning(alertness, energy and confidence). Some are also used for therapeutic uses.

• Sedatives: opium, morphine, codeine, heroin, methadone. You get euphoria with a lack of negative emotion. The opium system in the brain is involved with love relationships. The adverse effects are anxiety, pain, sensitivity and insomnia. Some are also used for therapeutic uses. 

• Psychogenics: hallucinogens(LSD, mescaline, psilocybin). Altered states of consciousness but anxiety/paranoia. Cannabinoids(marijuna, hashish). Stimulatory hallucinogens(MDMA(ecstasy)). 

Non-substance addiction

• Gambling disorder. Unsuccessful efforts to control and there is tolerance needed.

• Videogames and the internet? Is it dyscontrol? Research has to be done. 

Dual process models: Functional perspective 

A philosopher said we have different moods, he compared it with two horses for a carriage and the person who rides it. It is a go system or a stop system, this gives a self-control outcome. So why do we have a go system? There are two types of organisms on the earth: sessile(rely on others like the wind and birds) and motile(can and have to move). Our goals open what we perceive. 

If valued(incentive) and possible to obtain, it is meaningful. 

Down-regulation is apathy. 

The go system is also activated by food and sex cues. Also mediated escape behavior. Many drugs influence this area.

A research about conditioning, with the neurons in monkeys. They used rewards. The trigger only activates the system after learning that there is something pleasant after.   

Robinson and Berridge also did a research. As you take drugs, it is pleasant. It feels good and it gets rid of negative emotions. A gap is created, response to the drug and wanting it. The wanting is beginning to go up. Even if you don’t like the effects. 

The stop system is for executive functions. The frontal lobes are very important here. In an addiction the response inhibition is weak, so it can also predict the risk for development of addiction and the post-treatment drinking. Alcohol/drug use weakens the stop system.

You’re world consists of a salience landscape. You don’t see objects, you see things. There are all kinds of things like hobbies, friends, family and alcohol/drugs can be there too. For an addict the only thing in the landscape is alcohol/drugs. 

Liers care about truth, because they want you to believe something. You also have people who don't care about the truth and those are called bullshit, think about advertising.

A drug craving feels like an obsession to do something. Can’t get your mind off of it. Feeling a compulsion to do something even if it’s not good for us. With alcohol it causes one to feel they must drink even if one’s logic says don’t. Overpowering all other thoughts.

Dual process models: Information processing

Executive control: evaluate pros/cons of drinking and the intention to restrain. Frontal lobes.

A test is designed(automatic alcohol motivation). In the first block alcohol is cued with good and water with bad. In the second block the alcohol is bad and the water is good. IAT score= alcohol+bad - alcohol+good

Pharmacological treatments:

• disulfiram= blocks the body's processing of ETOH and thus leads to unpleasant effects akin to a hangover(vomiting, headache).

• naltrexone= opioid antagonist, thus less pleasure from drugs

Efficacy for both, but side effects reduce compliance.

Moderating factors: environment

Influence of rich, meaningful social environment on drug use behavior. Rat park studies by Alexander et al. and Hadaway et al. 

First experiment→ They were acquiring a habit: isolated and social groups given access to increasingly tasty morphine solutions and access to water. They consumed approximately the same amount of total fluid across the various phases.

Second experiment→ Kicking the habit: isolated and social groups forced to consume morphine solution for 4 weeks. 

So it shows what is available and what you choose. If it is full, you could have less problems with addiction. Meaningfulness of life goals predicts Frankl: “Ever more people today have the means to live, but no meaning to live for”

Moderating factors: genetics

Sensitivity to the reinforcing effects of alcohol. Multigenerational familial pattern of alcoholism(high risk) vs parents(moderate) vs. no family pattern(low-risk).

College 9: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten(SOLK) (8-12-20)

Terminologie

Illness is wat de patiënt zelf ervaart. Een disease is een objectiveerbare pathologische afwijking.

SOLK: Lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren waarvoor bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart. Komen vaak samen voor in functionele syndromen(cluster, onbegrepen klachten, dezelfde onderliggende symptomen). 

Het maakt veel uit hoe je het noemt, dus de terminologie is van belang. De patiënten reageren als het ware op een diagnose, ze kunnen zich bijvoorbeeld meer ziek gaan voelen. Een label van een medicus kan de reactie op klachten beïnvloeden. Het heeft ook te maken met een sociale respons, een lekenlabel heeft ook ietswat invloed. 

Psychiatrische denkkaders in de GGZ: somatoforme stoornissen in de DSM-IV. Dit zijn stoornissen die de vorm aannemen van een lichamelijke aandoening, hoewel ze niet worden verklaard door een organisch ziekteproces of pathofysiologisch mechanisme, maar berusten op psychische stoornis. Hier is veel kritiek op; want het is dualistisch, er is veel overlap, het is zeldzaam terwijl ze juist veel voorkomend zijn. In de DSM-5 is dit al verbeterd.

De prognose van SOLK is relatief goed. 50%-75% verbetert binnen 1 jaar. Het kleine aantal patiënten met veel symptomen rapporteert blijvende symptomen en uitgebreide beperkingen.

Misverstanden

1. Geen afwijkingen wijst op gezondheid en het hebben van afwijkingen betekent ook niet per se dat je niet gezond bent. 

2. Symptomen wijzen op een ziekte. Echter is het hebben van sommige symptomen normaal, het hoort bij het leven. De meeste symptomen zijn medische onverklaard.

3. Onverklaarde klacht is per definitie angst, depressie of stress. De meeste mensen hebben dat helemaal niet. We weten niet wat oorzaak en gevolg is, het kan ook komen doordat je een onbegrepen klacht hebt. De comorbiditeit bij SOLK is hoger als de klachten ernstiger zijn. Niet alle SOLK komen door stress. 

4. Onverklaarde klacht is een gemiste diagnose. Mensen krijgen niet minder symptomen of angst als je ze een diagnostische test aandoet om ze gerust te stellen. De angst wordt op de lange termijn juist ietsje hoger.

Verklaringsmodel

Het ontstaan van een symptoom: 

1. somatische signalen→ medische ziekte, normale fysiologie en psychologische processen.Voor de meeste symptomen wordt geen verklaring gevonden.

2. somatische sensaties→ aandacht

3. somatische symptomen→ interpreteren van wat je voelt

Chronische symptomen geeft een vicieuze cirkel. 

Drie soorten classificatie van risicofactoren:

• luxerend= infectie, ongeluk, stress

• predisponerend= persoonlijkheid, biologische kwetsbaarheid, trauma in de jeugd

• instandhoudend= disfunctionele gedachten, gevoelens, gedragingen

Behandeling

Gericht op instandhoudende factoren. Het start met symptomen exploratie op meerdere dimensies: somatisch, cognitief, emotioneel, gedragsmatig(bv. alles of niets gedrag) en sociaal(bv. krijgen ze steun?). 

Opties:

• medicatie→ interventie van somatische signalen

• relaxatie→ interventie van somatische signalen en afleiden van de aandacht

• afleiding→ aandacht verleggen

• cognitieve interventies→ grijpt aan op attributie, dus de manier van denken

• gedragsmatige interventies

• hypnose→ grijpt op meerdere elementen in

Evidence-based behandelen is het expliciet, oordeelkundig en consciëntieus gebruikmaken van het beste beschikbare bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt. Een voorbeeld hiervan is psychotherapie. Deze verbetert de lichamelijke klachten bij SOLK. Het verbetert de kwaliteit van leven, maar niet voor iedereen.Echter wordt niks doen beter geaccepteerd dan psychotherapie, ook wil niet iedereen wil psychotherapie.

Zelfhulp verbeterd SOLK, bijvoorbeeld via het zelf lezen van een specifiek boek. Het verbeterd de kwaliteit van leven. Mensen accepteren zelfhulp eerder dan een verwijzing naar de GGZ.

Veel van de bediscussieerde processen en factoren zijn relevant voor alle klachten, ongeacht de oorzaak. 

College 10: stress en ziek zijn (10-12-20)

Hoe gaan patiënten om met ziekten?

Patient reported outcomes: kwaliteit van leven, subjectieve evaluatie. Kwaliteit van leven is een persoons perceptie van de positie in hun leven in relatie met de culturele context en de waarde in die context. Dit in relatie tot je eigen doelen, standaarden en verwachtingen. Het zijn allerlei domeinen zoals psychologisch welbevinden, onafhankelijkheid, religie, sociale relaties, omgeving, etc. Wordt beïnvloedt door demografische componenten, cultuur, ziekte, mood, coping, persoonlijkheid en support, Je kan dit vaststellen met de individual approach(de persoon laten kiezen welke dimensies relevant zijn), response shift(veranderen van de subjectieve mening, de maat veranderd. bijv. Then test) en generic/specifiek(algemeen/bepaalde ziekte).

Het effect van leeftijd op de kwaliteit van leven is dat ouderen meer fysieke klachten krijgen. Bij bijvoorbeeld kanker knalt de diagnose erin, los van hoe oud je bent. Na 8 jaar is vooral de oudere groep sneller weer terug bij een goede kwaliteit van leven. 

Benefit finding/post-traumatic growth:

• betere relaties

• grotere waardering voor het leven

• persoonlijke groei

• grotere spiritualiteit

• veranderingen in prioriteiten en doelen

1 op de 3 patiënten met een ziekte, ontwikkelen depressieve klachten. 

Kan geoptimaliseerd worden met psychologische interventies maar er is een barrière om hulp te zoeken.

Twee soorten coping:

• problem-focused & active/approach= informatie zoeken, plannen.

• emotion focused= acceptatie, zoeken van emotionele support

  = afleiding, afwijzing, vermijding

Een combinatie van beide is de beste copingstijl. Welk stuk kan ik wel wat aan doen en welk stuk moet ik accepteren?  

Hoe gaan hun naasten om met ziekten?

je hebt formele zorg en informele zorg(mantelzorgers). Mantelzorger zijn is een zware taak maar geeft ook voldoening. Het is intensief, ook de mantelzorger krijgt nu aandacht. 

Social support hangt samen met het sociale netwerk, het gevoel dat ze gesteund worden(emotioneel, “esteem”, instrumenteel, informatie en gezelschap) en het werkelijke ontvangen  van steun. 

Directe effect houdt in dat hoe meer steun hoe beter. Bij een buffer effect houdt het in dat steun nog veel belangrijker is als je in een stressvolle situatie zit, zoals het hebben van een ziekte. 

Steun kan ook niet goed uitpakken. Naasten kunnen het moeilijk vinden hoe ze moeten omgaan met de situatie van een patiënt. Veel mensen zijn dan onzeker in het contact. Het is goed bedoeld maar het pakt niet goed uit. Hier zijn verschillende vormen van: insensitive comments, vermijdend gedrag, bekritiseren of overdreven optimistische reacties. 

Ook kan er een misverstand ontstaan tussen de behoeften en wat er gegeven wordt. Bijvoorbeeld dat iemand alle zorg uit handen neemt, terwijl dit helemaal niet nodig is(over-protection). Of dat degene die de steun geeft, zijn eigen problemen voor zich houdt. De relatie is dan niet meer gelijkwaardig(protective buffering). 

Patiënten vinden het vaak lastig om hulp te vragen en te krijgen. Ze voelen zich schuldig, afhankelijk en minder goed over zichzelf. Dit leidt tot passief gedrag.

De stressklachten liggen vaak even hoog bij de patiënt als bij de gezonde partner. Deze ervaart druk voor het zorgen voor hen beide/het gezin. Deze moet steun verlenen, praktische zaken regelen en zijn eigen werk blijven doen. Hierdoor is er bijna geen tijd meer over voor zichzelf of sociale contacten. 

Er zitten verschillende risico’s/consequenties aan het zijn van mantelzorger. Er is namelijk chronische verhoogde stress. Dit zowel psychisch, fysiek als in het gedrag. Toch gaan ze maar door, want die ander is ziek en ik moet me er maar overheen hebben. Ze cijferen zichzelf weg.

Mantelzorgers kunnen ook een positieve kant ervaren. Ze voelen zich betekenisvol voor hun partner, een beter zelfbeeld en het kan de intimiteit van de relatie verbeteren. 

Geslacht heeft een rol in het omgaan met het hebben van een zieke partner.

College 11: forensische psychologie (15-10-20)

Verklaringen van geweld

Een delinquent is een persoon die strafbare handelingen begaat. Deze pleegt een delict, ofwel een overtreding of misdrijf. Menselijke gedragingen die bewezen zijn, vallen binnen de grenzen van wettelijke delictsomschrijvingen en wederrechtelijk en verwijtbaar zijn. 

Als gedrag je verwijtbaar is moet je vrij zijn in de keuze van het gedrag en weten dat het niet mag.

De theorie van het gewelddadige delict: complexe interacties tussen bijvoorbeeld de biologie(sociale omgeving), personen, omstandigheden, instrumenteel(als doel iets anders, een middel om iets anders te krijgen) en emotioneel(geweld is het doel aan zig).

• General Aggression Model(GAM)= geweld wordt gezien als een sociale ontmoeting, deze wordt bepaald door de input(persoon,omgeving), de routes(interne staat) en de outcomes(doordachte actie/impulsieve actie). 

• I^3 theory= impelence(grondslag, aanjager), instigation(triggers) en inhibitors(alle factoren die voorkomen dat er geweld plaatsvindt). Als je een sterke impelence en instigation en weinig inhibitors is de kans op agressie het grootst. 

Bij een behandeling zou je gaan werken aan de routes. Werk aan iemands arousals en processen.

Straf en/of behandeling

Op het plegen van een (gewelddadig) delict, moet altijd een sanctie staan. Deze straf heeft meerdere functies:

• vergelding= als je iets verkeerd doet moet je iets doen wat je niet leuk vind.

• incapacitatie= als je iets verkeerd doet wordt je uit de maatschappij gehaald.

• afschrikken= signaal naar de maatschappij toe, zodat er minder delicten worden gepleegd.

• rehabilitatie= als je gestraft wordt, leer je dat dat gedrag niet gewenst is.

• herstel slachtoffer en delinquent= er beter van worden als mens, ook een soort terugbetaling naar het slachtoffer toe.

De straffen die we in Nederland hebben:

• boete of taakstraf

• gevangenisstraf

• behandelen

• straffen en behandelen (komt het meest voor in de forensische psychologie)

Een rechter moet twee dingen weten om een beslissing te nemen over welke straf hij zal opleggen: heeft de delinquent een psychiatrische stoornis die invloed had op het delict(toerekeningsvatbaar) en is er een hoge kans op recidive wanneer de psychiatrische stoornis niet behandeld zou worden.

Pro justitia rapport bij de NIFP(Pieter Baan Centrum) kan worden aangevraagd door de rechter, om te weten of de verdachte een stoornis heeft. De gedachte moet dit goedkeuren. Er wordt dan onderzoek gedaan naar geestvermogens, mate van toerekeningsvatbaarheid. Als je naar TBS gaat weet je niet hoe lang de straf gaat duren, het is totdat je weer in de maatschappij zou kunnen. In de gevangenis heb je wel een vaste straf.

Vanuit het Pieter baan Centrum krijgt de rechter een rapport van de psycholoog en de psychiater. Dit aan de hand van (medische) onderzoeken, milieuonderzoek, observatie en testen door gespreksvoering. 

De weg naar het forensisch circuit: gevangenis, GGZ(met voorwaarden), gevangenis en TBS(gedeeltelijk ontoerekeningsvatbaar), TBS of forensisch psychiatrisch ziekenhuis(ontoerekeningsvatbaar, met voorwaarden). Overig: klinische zorg(24u verblijfssetting met behandeling), beschermd wonen of ambulante zorg(woont thuis).

TBS(terbeschikkingstelling)= maatregel in het Nederlandse strafrecht die een rechter kan opleggen voor een misdrijf, waar minimaal vier jaar straf op staat en als is aangetoond dat iemand (deels) ontoerekeningsvatbaar is en als er een aanzienlijk recidiverisico's is. 94% van deze personen is man.

Het doel van de forensische zorg is het terugdringen van recidive risico door middel van behandeling. Dus gericht op de maatschappij.

Soorten delicten:

• geweld= iemand die een ander bewust pijn doet.

• levensdelicten= poging tot doodslag(emotie) of moord(de bedoeling).

• seksueel geweld= verkrachting of het maken van kinderporno.

• vermogensdelicten= diefstal en fraude.

• brandstichting= wraak en suïcide.

Ten opzicht van geweld door mannen, is het geweld van vrouwen vaker reactief en minder vaak instrumenteel of seksueel. Slachtoffers door geweld door vrouwen vaker in bekende kring(familie/vrienden) dan kennissen of vreemden. In huiselijk geweld participeren/initiëren even vaak als mannen, indien enkele agressor, is de vrouw het vaakst gewelddadig. Als de kinderen het slachtoffer zijn, is de vrouw even vaak als de man de boosdoener. Bij neonaticide(vlak na de geboorte) is de vrouw vaker aan bod.

Risicotaxatie en behandeling

Crimineelgedrag kan doelbewust zijn, in zoverre dat hiermee wordt voldaan aan bepaalde behoeften.

Delict diagnostiek: Je stelt een delictscenario en -analyse op. Factoren die samenhangen met het delict. Gebaseerd op patient interviews, patiëntendossiers en andere relevante bronnen. Je maakt uiteindelijk een functieanalyse(ABC=antecedent behavior consequence).

De functies van risicotaxatie zijn het inschatten van recidiverisico en het vaststellen van risicofactoren, dit doe je op meerdere momenten. Ervoor, tijdens en na de behandeling. Er zijn twee soorten risicofactoren:

• statisch= veranderen niet in tijd(bijv. dingen die in het verleden hebben plaatsgevonden)

• dynamisch= veranderen over tijd(voor de behandeling van belang)

Risicotaxatie instrumenten:

• Geweld: HCR 20/HKT-R(dynamisch, statisch, toekomst)

• Zedendelicten: SVR-20/STATIC/STABLE/ACUTE

• Verscheidene delicten: START

• Beschermende factoren: SAPROF

De behandeling moet evidence based zijn. ‘What works’ principes: risico principe(hoe veel), need principe(welke behoeften heeft de persoon), responsiviteits principe(manier van behandelen aanpassen aan wie je behandelt). Dit RNR-model heeft op dit moment de meeste evidentie, maar er zijn ook nadelen. De behandeldoelen in risicomanagement zijn opgelegd in plaats van gezamenlijk besloten.De motivatie is lager met uitval van patiënten, omdat de patiënt zelf niet veel hoeft te doen. Ook is er een te grote nadruk op vermijdingsdoelen. 

Good lives model(GLM) is in het leven geroepen, het verschil met het RNR-model is dat het positiever gericht is en in een samenwerkingsverband. 

Verschillende behandelmethoden; biopsychosociale model, cognitieve gedragstherapie, schema therapie, pharmacotherapie(medicijnen in combinatie met behandeling) en therapeutische relatie(ze zijn er vaak niet vrijwillig). 

Thema’s in de forensische psychologie: vertrouwen, schaamte, stigma, angst en motivatie.

Het behandelteam van een patiënt: psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers, psychotherapeuten, arbeidstherapie, psychiatrisch verpleegkundigen. 

Verschillende stoornissen in de forensische psychologie:

• persoonlijkheidsstoornissen= vroege ontwikkelingsproblemen, vroeg trauma, problematische interpersoonlijke relaties, externaliserende problemen, moeite met reflectie op eigen gedachten, gevoel en gedrag en inadequate coping. 

psychopaat= voelt geen empathie naar anderen, kan niet bedenken wat anderen denken of hoe anderen zich voelen en kan anderen schaden en wreed zijn zonder medeleven. Kan heel charmant zijn en zich sociaal wenselijk gedragen.

• psychotische stoornissen= verminderd contact met de realiteit, abnormale gedachten of gewaarwordingen, hallucinaties, wanen, moeite met algemeen dagelijks leven, moeite met interpersoonlijk contact. Soms is geweld het gevolg van angst.

• autisme spectrum stoornissen= problemen in sociaal contact, moeite met veranderingen en het onverwachte, gevoeliger voor alledaagse stimuli, moeite anderen te begrijpen en emoties worden anders beleefd. 

deviant seksueel gedrag= vaak comorbiditeit, soms seksuele stoornis, andere keren is het gedrag een uitingsvorm van andere problematiek. Pedofilie is niet strafbaar, tenzij je er anderen mee schaadt. 

Na een behandeling van TBS valt binnen twee jaar 19% terug naar een nieuw delict met hiervan 7,2% opnieuw een TBS waardige(zwaar). Bij een gevangenisstraf ligt de terugval veel hoger, op 47,1%. Hiervan komt 29,2% weer terug in de gevangenis.

Werken als forensisch psycholoog

Je kan werken in verschillende gebieden: rechtbank, gezondheidszorg(TBS setting of kliniek), gevangenis, kinderbescherming, verslavingszorg, rehabilitatie, eigen praktijk. Je voert vooral diagnostiek en risicotaxatie uit. Ook doe je aan behandeling en maak je rapportages. 

Geïnteresseerd? 

• vak forensische psychologie(rechercheur komt spreken en andere gasten)

• literatuurstudie forensic psychology in bachelor

• master clinical forensic psychology & victimology