Levensfasen collegeaantekeningen week 1

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC 1: Introductie Levensfasen (28 mei 2013 – 9.00)

Dit is een nieuw blok en bestaat uit 3 weken met drie verschillende thema’s:

Week 1: Voorplanting en seksualiteit

Week 2: Kindergeneeskunde

Week 3: Ouderengeneeskunde

Dit blok is een voorloper op 3 andere blokken in de master fase: voortplanting en seksualiteit, kindergeneeskunde en ouderengeneeskunde.

De werkgroep is verplicht dus hiervoor moet je ingeschreven staan. Het werkcollege is ook verplicht en is op basis van achternaam in twee groepen verdeeld.

Technologie heeft een hoop mogelijk gemaakt op het gebied van de voortplanting bijvoorbeeld IVF behandelingen. Verder is er steeds meer prenatale diagnostiek mogelijk, voor onder andere het bekijken of het om een jongetje of een meisje gaat. Mocht het dan om een meisje gaan dan wordt de foetus in China en India geaborteerd. Met als gevolg een overschot aan mannen waardoor er gevochten gaat worden om vrouwen. De technologie wordt dus voor allerlei doeleinden gebruik.

Als je een patiënt helpt, denk dan altijd breng ik nu niet meer schade toe? Daarnaast moet je als arts ook altijd professioneel blijven. Het slecht nieuws gesprek blijft voor artsen moeilijk, hierover praten is ook lastig. Bij een slecht nieuws gesprek moet de arts niet om de boodschap heen draaien. Dit is een uitspraak van Kübler-Ross.

Het stellen van een verkeerde diagnose is iets dat artsen kan overkomen. De vraag is hoe met deze fouten om te gaan. Belangrijk is om je fouten toe te geven en er van te leren. Patiënten kunnen boos worden vanwege de fout maar met rustig uitleggen, komt het vaak weer goed. Een arts moet de fout niet uit te weg gaan door vervolgens niet meer terug te komen bij de patiënt.

Jonge kinderen, in de leeftijdscategorie 12-18 jaar, kunnen vaak erg goed omgaan met hun levensbedreigende ziekte. Jonge kinderen worden door hun ziekte snel volwassen waardoor ze in staat zijn om belangrijke beslissingen te nemen over bijvoorbeeld de beëindiging van hun leven.

Een aanrader voor een boek (roman) is De stoel van God – Paul Brand.

Een ernstige ziekte maakt een kind snelle volwassen. Zeker kinderen tussen de 12-18 jaar, beslissingen over het levenseinde kunnen gemaakt worden.

Cystic fibrosis

Cystic fibrosis is de meest voorkomende erfelijke ziekte en heeft een recessieve autosomaal overervingpatroon. De meest voorkomende mutatie is de ΔF508 mutatie en deze is aanwezig bij 1 op de 30 mensen. De kans dat twee mensen dus een kind kunnen krijgen met cystic fibrosis is 1/30 x 1/30 = 1/900. Als er een kind met cystic fibrosis geboren kan worden doordat de ouders beide drager zijn van de mutatie dan is de kans hierop 25%.

Bij cystic fibrosis wordt abnormaal taai slijm geproduceerd waardoor allerlei symptomen kunnen ontstaan zoals bronchitis of problemen in het darmstelsel waardoor de vetopname verstoord is. Vroeger kregen kinderen daarom minder vet eten maar tegenwoordig krijgen ze juist meer dan een gezond persoon om te compenseren. Een andere complicatie van de ziekte is het ontstaan van diabetes mellitus.

Syndroom van Down

De kans dat het kind van een moeder van 45 jaar of ouder het syndroom van Down heeft bij de geboorte is 1/16 (= 6.25%).

Bekkeninstabiliteit

Bekkeninstabiliteit, oftewel symfysiolyse, is een klachtenpatroon die zich bij vrouwen voor kan doen tijdens de zwangerschap en vooral ook na de zwangerschap. Volgens de theorie worden de banden en het kraakbeen van het bekken weker om ruimte te kunnen maken voor de baby tijdens de bevalling. Dit kan echter na de bevalling leiden tot klachten.

HC 2: Vrouwelijke seksualiteit (28 mei 2013 – 10.30)

Praten over seksualiteit is een vak, daarvoor zijn vaardigheden nodig, een bepaalde attitude en vooral ook kennis. Het biopsychosociaal model komt hier bij kijken. De biologische, psychologische en sociale factoren spelen zeker een rol als het gaat om de diagnostiek en behandeling van seksuele disfuncties.

Als het gaat over seksuele disfuncties dan wordt er onderscheid gemaakt tussen:

• Levenslange en verworven seksuele disfunctie

• Gegeneraliseerde en situationele seksuele disfunctie (bijvoorbeeld: een man kan niet naar bed met zijn eigen vrouw, dan lukt het niet, maar bij zijn minnares is er niks aan de hand).

Als er gekeken wordt naar de seksuele responscyclus dan bestond deze oorspronkelijk uit seksueel verlangen, hierdoor treedt opwinding op, dit kan leiden tot een orgasme en vervolgens breekt een herstelfase aan. Maar tegenwoordig wordt gedacht dat voor het seksueel verlangen ook een zekere mate van opwinding nodig is om het proces op gang te krijgen.

Er zijn een aantal seksuele stoornissen maar vaak gaat het niet om één stoornis in het bijzonder. Er bestaat veel overlap tussen de stoornissen, er is een hoge comorbiditeit tussen de disfuncties.

Vrouwen

De seksuele stoornissen bij de vrouw zijn:

• Stoornis in seksueel verlangen

  • Seksuele aversie

  • Verminderd seksueel verlangen

• Seksuele opwindingsstoornis

• Lubricatieprobleem

• Anorgasmie

• Dyspareunie

• Vaginisme

• Orgasme stoornis

• Seksuele pijnstoornis

Stoornis in seksueel verlangen

Stoornissen in het seksueel verlangen wordt onderverdeeld in:

• Verminderd seksueel verlangen, dus geen zin hebben in seks. Dit komt bij 4-8% van de vrouwen voor.

• Seksuele aversie betekent niet dat er een gebrek is aan verlangen maar de seksuele prikkels roepen angst en walging op. Dit kan ontstaan zijn na seksueel misbruik. De prevalentie hiervan is niet bekend.

• Overmatig seksueel verlangen oftewel hyperseksualiteit is een aandoening die niet vaak voorkomt bij vrouwen, bij mannen wordt deze aandoening eerder gezien. De prevalentie is minder dan 1%.

De definitie van een stoornis in het seksueel verlangen is het aanhoudend en/of recidiverend gebrek aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Als artsen patiënten zien met een mogelijke stoornis in het seksueel verlangen dan moet er rekening gehouden worden met de leeftijd van de patiënt, het geslacht en de levenswijze. Het beoordelen van het seksuele verlangen is voor artsen moeilijk.

Een verminderd verlangen kan het gevolg zijn van:

• Relationele aspecten: minder tevreden over hun relatie in het algemeen

• Psychische aspecten: stemming, negatieve lichaamsbeleving, chronische stress

• Somatische aspecten: schildklierafwijkingen, chronische ziekte (bijvoorbeeld dialyseren bij nierziekten), medicatie (bijvoorbeeld langdurig prednison gebruik), vervroegd in de overgang als gevolg gynaecologische kanker, fertiliteitproblemen.

De definitie van seksuele aversie is het aanhoudende of steeds weerkerende extreme aversie (angst/walging) voor en vermijding van (elk) genitaal contact met de partner.

In plaats van seksueel verlangen wordt nu veel gesproken over seksuele motivatie. De vraag is of er motivatie aanwezig is om in een seksuele context te komen die psychologisch en biologisch goed verwerkt kan worden. Als dit het geval is dan kan seksuele opwinding (het gevoel) optreden. Dit kan dan leiden tot een respons/een actie. Als dit alles leidt tot seksuele bevrediging, bijvoorbeeld een orgasme, dan kan de motivatie daarna toenemen. Maar er zijn meer factoren die hierbij een rol spelen zoals intimiteit, jezelf lekker voelen, ontbreken van een negatief effect/factor etc. Deze factoren spelen ook een rol bij de motivatie. In relaties is er vaak een verschil in verlangen op het gebied van seksualiteit. Het is belangrijk dit er in een relatie over dit soort zaken gesproken wordt. Tegen je zin in seksueel contact hebben is niet oke, terwijl geen zin hebben en er toch aan beginnen kan leiden tot voldoende stimulans om toch door te gaan. In principe geldt: er moet opwinding zijn om zin te krijgen. Meer zin leidt tot meer opwinding en andersom.

De behandeling van stoornissen in het seksueel verlangen:

• Op zoek gaan naar seksuele prikkels die voldoende stimulerend zijn

• Opwindingsoefeningen (masturbatie oefeningen)

• Sensate focus (strelen en aanraken)

• Partner relatie therapie, communicatie oefeningen

De behandeling van seksuele aversie bestaat uit:

• Aandacht voor een eventueel trauma

• Counterconditionering en cognitieve technieken

• Graduele exposure

Seksuele opwindingsstoornis

De definitie van seksuele opwindingsstoornis is aanhoudend of recidiverend onvermogen om de adequate lubricatie zwelling respons van seksuele opwinding te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Het moet dan wel gaan om een adequate stimulus. De prevalentie van deze aandoening is 5-15%.

Er is een onderzoek gedaan bij 29 vrouwen met en 30 vrouwen zonder opwindingsstoornis. De vrouwen moesten kijken naar seksueel stimulerende beelden en dan werd de vaginale puls amplitude gemeten.

Er bleek geen verschil aanwezig te zijn in deze meting tussen de twee groepen vrouwen. Wel bleek dat er een verschil was in het gevoel van opgewonden zijn, de vrouwen met de stoornis gaven aan minder opgewonden te zijn.

Behandelingsopties voor een seksuele opwindingsstoornis:

• Zoeken naar adequate prikkels

• Fantaseren/lezen van erotische verhalen

• Masturbatie oefeningen

• Sensate focus

• Rationele emotieve therapie (RET) bij niet helpende gedachten

• Partner relatie gesprekken

• Sterkere prikkels gebruiken zoals glijmiddel of een vibrator

Er is een onderzoek geweest naar zin in seks en het gebruik van testosteron bij vrouwen. Er zouden pillen beschikbaar komen met testosteron en andere stoffen zoals serotonine remmers die ervoor zouden zorgen dat vrouwen meer zin krijgen in seks. Echter zijn er veel tegenstrijdige uitkomsten, geen goede basisaarden en zijn de gevolgen op lange termijn nog onduidelijk.

Orgasme problematiek

De definitie van een stoornis in het vrouwelijk orgasme is het aanhoudend of recidiverend vertraging, of ontbreken van een orgasme volgend op een fase met een normale seksuele opwinding. Anorgasmie komt voor bij 24-37% van de vrouwen.

Het probleem is vaak dat de vrouwen niet opgewonden genoeg zijn. Daarnaast moet je voor een orgasme egocentrisch zijn omdat het anders niet gaat lukken, je moet je letterlijk afsluiten en dat wordt wel gezien door het sluiten van de ogen of het hebben van een blik dat je niet meer op de wereld bent.

Een aantal psychische factoren zijn:

• Geringe autonomie

• Gebrek aan assertiviteit

• Angst voor controle verlies

• Gebrekkige stimulatie

Er zijn ook een aantal somatische oorzaken van orgasme problematiek:

• Gebruik van SSRI’s, deze remmen de opwinding

• Dwarslaesie

• MS

• Operaties met als complicatie zenuwschade

De behandeling bestaat uit:

• Masturbatie

• Op zoek naar adequate prikkels

• Fantaseren

• Vibrator gebruiken

• Role-play orgasm

Persistent genital arousal problem

De definitie van deze stoornis is een ongewenste genitale opwinding, die aanblijft gedurende uren en of soms dagen ondanks het afwezig zijn van seksueel verlangen of seksuele stimulatie. Een orgasme geeft geen ontspanning of slechts tijdelijk. De gevoelens van seksuele opwinding worden ervaren als stressvol en verontrustend.

Seksueel pijnsyndroom

Het seksueel pijnsyndroom bestaat uit twee aandoeningen:

1. Dyspareunie: recidiverende of aanhoudende pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap. Dit komt bij 6.5% van de ouderen voor en bij 14% van de jonge vrouwen.

2. Vaginisme: recidiverende of aanhoudend spasme van de bekkenbodem musculatuur waardoor geslachtsgemeenschap belemmerd wordt. Er kan sprake zijn van fobische angst voor penetratie (penis, vinger en/of tampon). Vermijding is de belangrijkste instandhoudende factor. De prevalentie is 1-5%.

Dyspareunie kan onderverdeeld worden in oppervlakkige pijn (vulvair vestibulitis syndroom) en diepe doorstootpijn. De oppervlakkige pijn komt vaker voor dan de diepe doorstootpijn.

Vulvair vestibulitis syndroom (oftewel provoked vulvodynia) houdt in dat er sprake is van oppervlakkige dyspareunie, aanraking is pijnlijk (positieve ‘touch-test’) en er kunnen erythemateuze laesies zijn. Niet alleen de penetratie van de penis, tampons, vingers is pijnlijk maar ook het dragen van strak zittende kleding, fietsen etc. Het is een brandende/schrijnende pijn.

Bij toenadering van de penis kan er pijn optreden en daarnaast is er een herinnering aan pijn van de vorige keer. Dit leidt tot angst waardoor de bekkenbodem spieren zich gaan aanspannen, er is sprake van minder opwinding met als gevolg ook minder lubricatie. Hierdoor treedt er meer mechanische wrijving op en dat kan leiden tot erythemateuze laesies en dat versterkt de pijn weer.

De behandeling van vaginisme:

• Cognitieve gedragstherapeutische groep/individueel/partner relatie therapie

• Exposure in vivo: de therapeut is aanwezig als vrouwen verschillende voorwerpen in brengen. Het gaat om begeleide exposure in vivo dat in stappen plaatsvindt. De patiënten oefenen zelf met het inbrengen van vingers/voorwerpen van toenemende omvang. Het gaat om drie sessies van 3 uur en 2 sessies van 2 uur in 1 week. Op deze manier heeft 94% van de vrouwen binnen 2 weken gemeenschap. Maar dat wil niet zeggen dat de vrouwen de gemeenschap ook als plezierig ervaren, maar het doet in ieder geval geen pijn.

De behandeling van dyspareunie/provoked vulvodynia:

• Medicamenteus: smeren van zelf zoals lidocaïne, corticosteroïden, botox, interferon injecties etc. maar vaak werkt dit niet.

• Operatie: laesies weghalen (vestibulectomie)

• Het gebied tot rust laten komen (coïtus verbod)

• Bescherming van de huid met een crème (soort vaseline)

• Hygiëne maatregelen (geen zeep, huid spoelen met water, geen inleg kruisjes gebruiken)

• Aandacht voor bekkenbodemspieren en voor psychoseksuele aspecten

• Fysiotherapie

• Cognitieve gedragstherapie

Bij non provoked vulvodynia is er sprake van chronische pijn en dat betekent dat er ook pijn is als er geen aanraking plaatsvindt.

De behandeling bij diepe doorstootpijn bestaat uit minder diep penetreren of de houding aanpassen waardoor diepe penetratie niet mogelijk is.

Vraag: een patiënt is bevallen en twee weken later heeft ze weer gemeenschap alleen nu doet het pijn en daarom bezoek ze uw spreekuur. Hoe komt het dat de gemeenschap nu pijn doet?

• Hormonen spelen een rol, er wordt nog volop borstvoeding gegeven en daarom is er veel prolactine en minder oestrogeen. Door de verminderde hoeveelheid oestrogeen is er minder genitale zwelling.

De behandeling bestaat uit het gebruik maken van glijmiddel, langer stimuleren of op een andere manier gemeenschap hebben (andere houding).

HC 3: Mannelijke seksualiteit (28 mei 2013 – 11.30)

Seksuele stoornissen bij mannen:

• Stoornis in seksueel verlangen

• Seksuele aversie

• Seksuele opwinding/erectie stoornissen

• Orgasme (anorgasmie, voortijdige ejaculatie)

• Seksuele pijnstoornis

• Seksuele disfunctie NAO (restgroep)

Stoornis met verminderd seksueel verlangen

De definitie van vermindert seksueel verlangen: aanhoudend en/of recidiverend gebrek aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met factoren als leeftijd, sekse en levenswijze. De prevalentie bedraagt 0-3%.

Voor een seksuele respons is nodig:

• Adequate seksuele stimulus

• Fysiologische sensitiviteit (androgene hormonen etc.)

• Genitale reactie, subjectieve ervaring van opwinding

• Omgevingsfactoren (context, mogelijkheden, motivatie etc.)

Een seksuele stimuli met sensitiviteit (onder andere androgenen/dopamine) kunnen leiden tot actiegeneigdheid (fysiek en subjectief). Het resultaat hiervan is seksuele activiteit.

Testosteron speelt een belangrijke rol bij de man met betrekking tot seksualiteit. Te weinig testosteron kan leiden tot hypogonadisme. Verschillende oorzaken zijn:

• Stoornis in de testosteron aansturing vanuit de hypothalamus.

• Aangeboren functiestoornissen aan de testikels (zoals Klinefleter syndroom of niet ingedaalde testikels).

• Prolactinoom

• Late-onset hypogonadisme (veroorzaakt door het metabool syndroom). Dit is bij 16-19% van de mannen tussen de 18 en 59 jaar het geval. Er is sprake van obesitas (grote buikomvang), verhoogde bloeddruk, cholesterol en bloedsuikers zijn verhoogd

Als gekeken wordt naar het verloop van testosteron door de jaren heen dan is er een toename te zien tot ongeveer 40 jaar en daarna neemt het testosteron level weer af. Zolang de waarde boven de 12 mmol/L blijft, is er niks aan de hand. Er moet rekening mee gehouden worden dat de waardes schommelen, zo is het level testosteron in de ochtend hoger dan later op de dag.

• Een minimum aan testosteron is noodzakelijk om seksueel te kunnen functioneren

• Testosteron stelt het systeem in staat om seksueel actief te kunnen zijn.

• Lage spiegels komen voor bij 1% van de mannen tussen de 20 en 40 jaar en bij 20% van de 65-plussers.

Maar psychische factoren kunnen ook een rol spelen in stoornissen met verminderd seksueel verlangen zoals de partner is niet aantrekkelijk genoeg. Er is een lijst opgesteld met 237 redenen waarom mannen seks hebben, de top 5 bestaat uit: 1. Ik voelde mij aangetrokken, 2. Het voelde goed, 3. Om fysiek plezier te ervaren, 4. Het is leuk en 5. Om mijn genegenheid te tonen. De laatste 5 bestaat uit: 1. De persoon bood mij drugs aan, 2. Om iemand een ziekte te geven, 3. Mijzelf te straffen, 4. Mijn relatie te verbreken en 5. Om een baan te krijgen.

Demotiverende/inhiberende factoren voor de man zijn:

• Aanwezigheid van andere seksuele disfuncties

• Relationele problemen

• Negatieve betekenis

De behandeling bestaat uit:

• Testosteron suppletie

• Cognitieve gedragstherapie

• Combinatie van beide

Als mannen met een androgeen insufficiëntie testosteron toegediend krijgen dan treedt een verbetering op voor wat betreft het aantal seksuele fantasieën, spontane nachtelijke erecties, seksuele opwinding en verlangen, seksuele activiteit (masturberen en met partners) en aantal orgasmen.

Als gezonde mannen testosteron toegediend krijgen dan treedt een toename in mate van seksueel geprikkeldheid maar er is geen toename in seksuele activiteit of spontane erecties.

De seksuologische behandeling bestaat uit:

• Voorlichting: ‘seks is niet spontaan’

• Doorbreken van vermijdingsgedrag en op zoek naar seksuele stimuli en focussen op de opwindende aspecten van seksualiteit

• Cognitieve herstructurering (verandering negatieve betekenis naar neutraal/positief)

• Relatietherapie: communicatie oefeningen (rond seksualiteit)

Seksuele aversie stoornis

De definitie is: aanhoudend of recidiverend extreme aversie voor, en vermijding van elke (of bijna elk) genitaal seksueel contact met een partner.

Inhibitie van seksuele prikkels kan komen door:

• Negatieve seksuele ervaringen

• Negatieve opvattingen rond seksualiteit

• Negatieve sensatie/associaties tijdens seksuele handelingen

Bij 35.7% van de mannen is ook de diagnose paniekstoornis gesteld. De eerste associaties lijken op die van een paniekstoornis: hoge bloeddruk etc.

Behandeling van aversie:

• Trauma therapie

• Gedragsexperimenten (exposure en respons preventie)

• Counterconditionering (verandering van de negatieve associaties in naar een neutrale of positieve associatie)

• Richten op positieve, belonende aspecten van seksualiteit met specifieke aandacht voor seksuele opwinding

Erectie problematiek

De definitie van een erectiestoornis is aanhoudend of recidiverend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Bij mannen tussen de 20-29 is de prevalentie 8% maar bij mannen tussen de 70-75 is de prevalentie toegenomen tot 36%. Oftewel erectieproblemen nemen toe met de leeftijd.

Er zijn een aantal somatische factoren die kunnen meespelen bij erectieproblemen:

• Veroudering

• Hart- en vaatziekten

• Diabetes

• Dislipidemie

• Hypertensie

• Hormonale status (hypogonadisme, schildklier)

• Bestraling/chirurgie in het bekken

• Dwarslaesie

• Multipele sclerose en neurogene aandoeningen

• M. Peyronie

• Intoxicaties (roken, drugs, alcohol)

• Medicatie (onder andere bètablokkers, diuretica, SSRI’s)

Maar ook psychologische factoren kunnen zorgen voor erectieproblemen. Voorbeelden van psychologische factoren zijn psychopathologie (depressie), tijdelijke normale episode gerelateerd aan stress, negatieve associaties als gevolg van traumatische seksuele ervaringen en faalangst (performance anxiety). Sociale en culturele factoren die een rol spelen bij erectiele dysfunctie zijn de rolopvatting rond de seksualiteit en slechte interpersoonlijke relatie(s) en gebrek aan communicatie.

Het doel is om onderscheid te maken tussen een somatische en een psychologische oorzaak. Manieren om hier achter te komen:

• Meten van ochtend/nacht erecties door een meet apparaat om de penis te bevestigen. Bij een psychologische oorzaak zullen deze erecties nog aanwezig zijn maar bij een somatische oorzaak niet.

• Vragen hoe het masturberen gaat, bij een somatische oorzaak zal dit niet lukken maar bij een psychologische oorzaak is dit nog wel mogelijk.

De behandeling van erectiestoornissen:

• Medicamenteus zoals viagra, cialis en levitra. Een pilletje is echter niet voldoende, er moeten ook adequate stimuli aanwezig zijn.

Andere mogelijkheden dan medicamenteus

• Penile injection therapy. Dit is een oplossing voor mannen die vanwege medicatie voor hart- en vaatziekten geen viagra kunnen slikken. Er wordt met een spuit een injectie in de penis gespoten waardoor een erectie optreedt. Dit kan vervolgens uren aanhouden, dus soms ook langer dan gewenst en dan moet een arts bezocht worden. Behalve het aanprikken van de penis, wat zeer effectief is, kan ook met een soort pipet het middel in de plasbuis gespoten worden, dit is echter minder effectief (30%).

• Penis prothese en dan is er keuze uit een rigide of een semi-rigide prothese. Mannen moeten zich wel realiseren dat ze hier de rest van hun leven aan vast zitten. Verder kunnen er complicaties optreden zoals lekkage of het breken van de prothese als deze zeer vaak gebruikt wordt.

Behandeling van erectiele dysfunctie:

• Doorbreken van disfunctioneel seksueel gedrag (coïtusverbod) en vermijdingsgedrag.

• Masturbatie oefening (met aandacht voor fantasie)

• Aanpak disfunctionele cognities (uitdagen en corrigeren faalangstige gedachten en aanpak disfunctionele opvattingen

• Sensatiefocus oefeningen (niet genitaal en genitale streeloefeningen)

• Communicatie over seksualiteit/relationele verwachtingen

• Stappenprogramma voor coïtus

Orgasme problematiek

De orgasme problematiek kan in een aantal problemen onderverdeeld worden:

• Geen (of vertraagde) orgasme

• Voortijdig orgasme (ejaculatio praecox)

• Retrograde orgasme betekent dat er wel ejaculatie optreedt maar deze gaat richting de blaas in plaats van richting de vagina van de vrouw. Dit kan voorkomen na operaties aan de prostaat. Dit wordt ook wel droog klaarkomen genoemd.

• Anhedonisch orgasme betekent dat je de orgasme niet voelt.

Niet klaarkomen kan komen door:

• Weinig kennis met betrekking tot hoge seksuele opwinding

• Geen adequate of onvoldoende (qua intensiteit) seksuele stimuli

• Specifiek aangeleerde wijze van masturberen

• Inhibitie van seksuele opwinding als gevolg van prestatieangst en selectieve aandacht of geanticipeerd falen

• Vermijding van seksuele activiteiten omdat het weinig belonend is

• Moeite met controle houden

• Niet zelfgerichte aandacht

De behandeling van orgasme problemen in het geval van niet kunnen klaarkomen heeft als doel het maximaliseren van seksuele opwinding door middel van:

• Masturbatietraining

• Zieken naar seksuele prikkels (geleide) fantasieoefeningen

• Role-play (doen alsof)

• Gebruik van vibratie

• Partner betrekken

• Stappenplan orgasme tijdens gemeenschap

De definitie van een voortijdige orgasme (ejaculatio praecox): er is een ejaculatie kort voor, tijdens of kort na de penetratie en deze treedt eerder op dan de betrokkene wil. De betrokkene leidt hier duidelijk onder en/of er kunnen relatieproblemen ontstaan. De te vroege ejaculatie is niet toe te schrijven aan het effect van een middel.

Er moet rekening gehouden worden met onbekendheid van de partner of situatie, frequentie seksuele contact en de leeftijd.

De vraag die dan optreedt is: ‘wat is te snel?’ De mediaan intravaginale ejaculatie vertragingstijd is 5.4 minuten met een spreiding tussen de 0.55 en 44.1 minuut. Het gemiddelde in Nederland is 4.8 minuut. 97.5% van de mannen heeft een ejaculatie boven de 1.5 minuut. Onder de 1.5 minuut wordt daarom als te vroeg gezien.

Verder is uit onderzoek gebleken dat oudere mannen sneller klaarkomen dan jonge mannen.

De behandeling van te vroeg klaarkomen bestaat uit:

Medicamenteus begeleiding

• antidepressiva vertraagd de ejaculatie

• Locale verdovende crèmes

Seksuologische begeleiding

• Verminderen anticipatie angst

• Modificerende rigide seksuele repertoire

• Aanleren technieken ter verhoging controle en uitstellen van ejaculatie (bekkenbodem ontspanningstechnieken)

• Veranderen disfunctionele cognities

• Verbeteren communicatie seksualiteit

• Verhogen seksuele zelfvertrouwen

Seksuele pijnstoornis

De prevalentie van de seksuele pijnstoornis bij de man is 0.2-8%. De seksuele pijnstoornis wordt onderverdeeld in dyspareunie en genitale pijn. Oorzaken van dyspareunie zijn phimosis (te nauwe voorhuid), te kort frenulum, ziekte van Peyronie en ontstekingen (soa’s). Oorzaken van genitale pijn is scrotale pijn.

Waar vindt seksuologische begeleiding plaats?

• Eerste lijn

• Tweede lijn

• Specialistische instellingen

• Zelfhulpgroepen

• Internet therapie

HC 4: Gastro-enteritis en dehydratie (29 mei 2013 – 11.30)

Casus Marieke

Marieke is een 10-jarige meisje en voorheen was ze altijd gezond, alleen wel de waterpokken gehad en ze heeft buisjes. Sinds 5 dagen is ze misselijk, moet ze overgeven, en heeft ze diarree en koorts. Ze drinkt wel, maar geeft steeds over. Gisteravond heeft ze voor het laatste geplast. Vandaag is ze toenemend slaperig en voelt ze zich slapjes. Afgelopen week woog zij thuis 35 kg.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een ziek, suffig meisje gezien georiënteerd in de trias. De ademhalingsfrequentie is 20/min, de pols is 98/min, de bloeddruk bedraagt 100/60 mmHg, de temperatuur is 38.9 graden Celsius en de capillaire refill is 2 seconden. Op het moment weegt ze 32.5 kg. Er wordt gekeken naar de huidplooi en deze verstrijkt in 3 seconden.

Beoordeling van de gegevens: de ademhalingsfrequentie is normaal tussen de 14-20/min dus is aan de hoge kant, de pols is verhoogd, de bloeddruk is laag, de temperatuur is hoog en de capillaire refill ligt op de grens van 2 sec. Er is sprake van ongeveer 8% gewichtsverlies en er is een vertraagde huidplooi verstrijking.

Is Marieke gedehydreerd? Ja

De huidplooi verstrijkt vertraagd, ze is suffig, capillaire refill op de grens, verlaagde bloeddruk, verhoogde ademhalingsfrequentie etc.

Hoeveel is Marieke gedehydreerd? 8%

Er is een lineair verband met het acuut gewichtsverlies.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Gastro-enteritis

Diabetes mellitus is onwaarschijnlijk omdat ze sinds gisteravond niet meer geplast heeft en ook een intoxicatie is onwaarschijnlijk omdat het al een paar dagen aanwezig is en een gastro-enteritis gewoon vaker voorkomt.

Incidentie cijfers:

In Nederland maken jaarlijks 137/1000 kinderen onder de 5 jaar een gastro-enteritis door. De opname voor dehydratie in Nederland bedraagt minder dan 1% van alle kinderen. Als dan gekeken wordt naar de sterfte door acute gastro-enteritis in ontwikkelingslanden dan bedraagt dit 250/1000/jaar terwijl dit in Nederland maar 5/100/jaar is. Wereldwijd sterven er 1.6 miljoen kinderen aan gastro-enteritis, dit getal neemt echter wel steeds verder af.

De oorzaken van een gastro-enteritis is bijna altijd viraal en dan gaat het voornamelijk om het rotavirus (40-50%), het adenovirus (7-17%), norwalk, astro, calici etc. Deze worden het vaakst gezien omdat ze zeer besmettelijk zijn (dus gelijk het hele kinderdagverblijf heeft er last van) en van deze verwekkers wordt je veel zieker dan van andere verwekkers.

Bacteriën kunnen ook gastro-enteritis veroorzaken en dan gaat het om salmonella, shigella en campylobacter. Daarnaast zijn er nog parasieten zoals cryptosporidium en giardia lambia).

Als kinderen last hebben van diarree dan gaat het vaak om parenterale diarree. Dit betekent dat er sprake is van diarree terwijl er geen acute gastritis aanwezig is maar een infectie elders in het lichaam zoals een luchtweginfectie of een urineweginfectie. Daarnaast kan er sprake zijn van een acute buik door appendicitis of invaginatie en dan zijn er nog overige oorzaken zoals antibiotica gebruik.

Diagnostiek van dehydratie

Vragen die tijdens de anamnese gesteld worden:

• Wat is het recente gewicht van het kind?

• Hoe lang is er al sprake van een verminderde intake en wat bedraagt de huidige intake?

• Hoe lang en hoeveel vochtverlies is er opgetreden? Achterhalen door te vragen naar hoe vaak en hoeveel braken, diarree en polyurie.

• Heeft het kind dorst, kan het huilen met tranen, wanneer was de laatste mictie, is er sprake van oligurie?

• Is er sprake van gal- of bloed- of slijmbijmenging?

• Wordt er gecompenseerd voor het vochtverlies, zo ja met welke vloeistof en hoeveel?

• Zijn er bewustzijnsveranderingen, koorts, focus, symptomen van infectie, tropenbezoek, is de omgeving ziek, recent antibioticagebruik, buikpijn, vervoerspijn?

• Kan er sprake zijn van diabetes mellitus?

Lichamelijk onderzoek

• Vitale parameters nagaan: hartslag, bloeddruk, pols, temperatuur, capillaire refill, ademfrequentie, bewustzijn.

• Gewicht bepalen vanwege 1. de mate van dehydratie is alleen achteraf te schatten, dus na rehydratie weer wegen en 2. elk kind moet altijd gewogen worden vanwege de groei.

• Vullingstoestand inschatten: huidturgor (truc: buik huid testen: verstrijken huidplooi, normaal: direct, vertraagd: 2-4 sec, sterk vertraagd >4 sec), slijmvliezen, tranen, fontanel, positie ogen

• Hyperpneu (verdacht voor metabole acidose, aceton ruiken)

• Algeheel lichamelijk en oriënterend neurologisch onderzoek

Aanvullend onderzoek wordt bijna nooit gedaan, wel bij:

• Ernstige dehydratie > 9%

• Anamnese, diurese en/of lichamelijk onderzoek wijst niet op dehydratie bij gastro-enteritis

• intraveneus rehydratie is nodig

Klinische inschatting van de dehydratie gaat indien mogelijk via de gouden standaard door het recente gewicht te vergelijken met het huidige gewicht. Maar als het recente gewicht niet bekend is kan gebruik gemaakt worden van het volgende schema:

Met dit schema wordt vaak een overschatting gemaakt maar dat is veiliger dan het maken van een onderschatting.

Pathofysiologie

De vochthuishouding is strak gereguleerd in het lichaam. Er is een ingang namelijk de tractus digestivus en er zijn twee uitgangen, de urine wegen en de tractus digestivus. Vocht opname vindt plaats door het hart, de bloedvaten, tractus digestivus en de nieren en wordt gereguleerd door het natrium metabolisme. Dit is de homeostase.

Dehydratie ontstaat als de inname van vocht minder is dan de uitscheiding van vocht. Oftewel de secretie overtreft de absorptie.

Secretie en absorptie is een proces dat onder andere plaatsvindt in de dunne darm. Vocht wordt in de dunne darm geabsorbeerd door de villi met microvilli en uitgescheiden door de crypten. Normaal gesproken is dit proces in evenwicht. De absorptie van vocht in de dunne darm is gekoppeld aan het glucose transport (GLT1) en natrium gaat passief mee met glucose (1 glucose = 2 natrium) en dit speelt zich af bij het lumen. Om de gradiënt te laten bestaan is er een Na/K pomp aan de basale zijde dat natrium de cel uitpompt en glucose gaat dan passief mee met het natrium.

Virussen zorgen ervoor dat de secretie hard aangezet wordt terwijl de absorptie onveranderd/intact blijft. Hierdoor ga je vocht verliezen. Pas als de darmmucosa is aangetast zal de absorptie niet meer optimaal verlopen.

Door de secretie raken we niet alleen vocht kwijt maar ook elektrolyten zoals Na⁺, K⁺, Cl^- en HCO₃^-. Bij braken en diarree treden aanzienlijke verliezen op.

Isotone dehydratie betekent dat er evenveel water als natrium verloren gaat (water = natrium) en deze variant wordt het vaakst gezien. Bij een hypertone dehydratie is het water verlies groter dan het natrium verlies (water > natrium) en bij een hypotone dehydratie overtreft het natrium verlies het water verlies (water < natrium).

Door het verlies van HCO₃^- veranderd het zuur-base evenwicht en daalt de zuurgraad (pH wordt lager) waardoor een acidose optreedt. De nierfunctie wordt ook beïnvloed, deze gaat namelijk achteruit en het ureum en creatinine zullen stijgen.

Kinderen dehydreren sneller dan volwassenen omdat:

• de vochtbehoefte van een kind is groter: 1 maand: 150 cc/kg/24 uur, volwassenen 40 cc/kg/24 uur.

• De lichaamssamenstelling is anders: pasgeborenen bestaat voor 80% uit water, daarna neemt dit af tot 60%. Intracellulair en extracellulair volume verschilt per leeftijd. Extracellulair veranderd van 56% naar 33%. Bij gastro-enteritis raakt je eerst extracellulair vocht kwijt.

• De nierfunctie is anders

Nog een aantal andere verschillen tussen kinderen en volwassenen:

• De insensibel loss (verlies van vocht op een andere manier dan braken, urine en ontlasting dus door zweet en uitademen in de longen) neemt toe met de leeftijd.

• De urine output stijgt met de leeftijd.

• De diarree productie stijgt met de leeftijd.

Waarom drogen kinderen sneller uit dan volwassenen?

1. relatief groot lichaamsoppervlak ten opzichte van hun sensibel loss

2. relatief groot extracellulair compartiment

3. relatief grote water behoefte

4. geringer concentrerend vermogen van de nieren

Een zuigeling kan binnen 4 uur bij een gastro-enteritis zijn uitgedroogd!

Therapie van dehydratie

Milde/matige dehydratie wordt behandeld met ORS. Ernstige dehydratie wordt behandeld door intraveneuze resuscitatie en intraveneuze rehydratie of orale rehydratie. Orale dehydratie heeft altijd de voorkeur boven intraveneuze rehydratie omdat het sneller, veiliger en goedkoper is.

Het werkingsmechanisme van ORS is gebaseerd op het principe van glucose/natrium transport. Het idee erachter is het absorptie systeem optimaal te benutten. ORS bestaat uit een combinatie van Na⁺, K⁺, glucose en buffer stoffen. Er zijn twee vormen van ORS:

1. WHO ORS: ORS voor volwassen en bevat meer natrium

2. Paediatric ORS: ORS voor kinderen en bevat minder natrium

Het principe van de orale rehydratietherapie:

1. Bruikbaar bij serum natrium tussen de 120-160 mmol/L

2. Inschatten percentage dehydratie

3. Deficit geven als ORS in 4-6 uur oraal of per sonde

4. Flesvoeding/voeding stoppen maar borstvoeding continueren

5. Na rehydratie hervatten flesvoeding/voeding

6. Zo nodig ORS extra bij spuitluier

7. Geen medicatie voor diarree, wel voor nausea

De zuurgraad gaat stijgen door het gebruik van ORS aangezien er bufferstoffen in ORS zitten en daardoor gaat het braken afnamen. Door metabole acidose gaat iemand namelijk braken om op die manier overtollig zuur kwijt te raken.

Als ORS vergeleken wordt met appelsap, bouillon en cola wordt duidelijk waarom deze vloeistoffen beter niet als rehydratie therapie gebruikt kunnen worden. In appelsap zit te weinig zout en veel te veel glucose, bouillon bevat juist teveel zout en te weinig glucose en cola bevat te weinig zout en veel te veel glucose.

Principe intraveneuze rehydratietherapie

1. Inschatten percentage dehydratie

2. Bepaal vocht: onderhoud/24 uur, deficit: hypo- en isotoon dan 24 uur rehydratie, hypertoon dan 48 uur rehydratie

3. Bepaal Na⁺ en K⁺ behoefte: onderhoud/24 uur en deficit/24 of 48 uur

De complicaties van dehydratie:

• Circulatoire insufficiëntie = shock en dit kan leiden tot de dood

• Acute hypernatriëmie leidt tot celdehydratie met als gevolg een infarct

• Te snelle correctie hypernatriëmie kan leiden tot hersenoedeem met daarna convulsies, coma en dood.

Acute hypernatriëmie betekent dat in het extracellulair vocht veel natrium en osmolariteit en hierdoor gaan de cellen water verliezen om de osmolariteit omlaag te brengen. Hierdoor kunnen de snellen gaan verschrompelen.

Bij een te snelle correctie van de hypernatriëmie daalt het natrium en osmolariteit heel snel waardoor water meteen de cel ingaat om daar de osmolariteit omlaag te brengen. Uiteindelijk gaan de osmolen ook wel de cel uit maar dit gaat met een zekere vertraging. Hierdoor gaat de cel zwellen en kan deze barsten. Dit kan ook leiden tot hersenoedeem.

HC 5: Werkcollege de zwangerschap (29 mei 2013 – 15.00)

Mevrouw Abdilahi denkt dat ze zwanger is omdat ze al 6 maanden geen menstruatie heeft gehad. Tot nu toe heeft ze nog geen controles gehad.

Wat wil je nu weten van mevrouw Abdilahi?

• Leeftijd? 38 jaar

• Is mevrouw seksueel actief en kan er dus sprake zijn van een zwangerschap? Ja mevrouw is seksueel actief anders zou ze niet denken dat ze zwanger is.

• Zwangerschapstest gedaan? Nee

• Waarom komt mevrouw nu pas naar de dokter? Vanwege drukte geen tijd en omdat ze weet dat controles moeten, is ze nu alsnog gekomen.

• Bent u eerder zwanger geweest/heeft u kinderen? Dit is kind nummer 7, ze heeft 5 kinderen en een keer een miskraam gehad.

• Is het gewicht toegenomen? Ja

• Hebt u altijd een normale cyclus gehad? Ja daar kon ze de klok op gelijk zetten.

• Gebruik gemaakt van anticonceptie middelen? Nee

• Voelt u leven in de buik? Ja

• Roken? Nee

• Alcohol? Nee

• Medicatie? Nee

• Gewenst zwanger? 5 kinderen was eigenlijk wel voldoende dus ze is niet zo blij met de zwangerschap.

• Hoe zijn de vorige zwangerschappen verlopen? Heel goed

• Hoe zijn de vorige ter wereld gekomen? Ongecompliceerd via natuurlijke weg

Dus wat weten we nu: gezonde vrouw van 38 jaar, G7 P5+1, ongepland zwanger, geen obstretische complicaties gehad, laatste menstruatie was begin januari, voelt leven sinds 6 weken (= ongeveer 22-24 weken zwanger) en er is geen zwangerschapstest gedaan.

Iemand die voor het eerst zwanger is, voelt rond 20-22 weken leven in de buik. Vrouwen die voor de tweede keer of vaker zwanger zijn, voelen rond week 18-20 leven in de buik omdat ze weten wat ze moeten voelen.

Wat wordt er bij lichamelijk onderzoek gedaan?

• Inspectie van de buik (handgrepen van Leopold om de baby in de buik te voelen, er zijn vier handgrepen: 1. Lengteligging? 2. Aan welke kant ligt de rug? 3. Welk lichaamsdeel ligt voor de opening? 4. Welke gedeelte van het hoofd is al ingedaald in het bekken? De rug voelt harder aan dan de buik, het hoofd is harder en ronder en kan ballopteren.)

• Bloeddruk meten

• Luisteren naar de harttonen van het kind

Obesitas maakt het lichamelijk onderzoek van een zwangere vrouw lastig, obesitas wordt uitgerekend door het bepalen van de BMI (= gewicht/lengte kwadraat)

Verrichten van aanvullend onderzoek:

• Hb prikken. Het Hb daalt in de zwangerschap omdat de hoeveelheid circulerend volume toeneemt alleen neemt het plasma meer toe dan de cellen waardoor per volume eenheid minder cellen aanwezig zijn. De voordelen hiervan zijn dat bij bloedverlies minder celverlies optreedt en dat is gunstig (het doel hiervan is de bevalling overleven). Het Hb daalt langzaam in het tweede trimester en aan het einde van de zwangerschap neemt het Hb weer toe. De complicatie van het toenemend Hb is preclampsie en dat heeft te maken met het lekken en het intracellulaire volume treedt uit. Het gevolg hiervan is oedeem.

• Glucose bepalen, vooral van belang bij diabetes patiënten.

• Hepatitis B, HIV, Lues en Rubella status bepalen. Rubella kan leiden tot blindheid. In principe is iedereen gevaccineerd tegen Rubella, als 100% gevaccineerd is dan is 95% van de mensen beschermd. Mocht iemand niet gevaccineerd zijn dan is vaccineren met een levend vaccin niet mogelijk tijdens de zwangerschap. Als voor de zwangerschap bekend is dat iemand niet gevaccineerd is dan is vaccineren nog mogelijk. Dus als vrouwen proberen zwanger te worden, moet dit worden nagegaan. Hepatitis B wordt bepaald omdat dit overgedragen kan worden van moeder op kind. Mocht de moeder positief zijn dan wordt het kind actief en passief geïmmuniseerd na de geboorte. HIV wordt bepaald omdat als de moeder positief blijkt te zijn de virus load verlaagd kan worden door de moeder medicatie te geven tijdens de zwangerschap. Na de geboorte krijgt het kind dan anti-virale profylaxe. Wat betreft borstvoeding in het geval van een HIV positieve moeder: borstvoeding geven als er geen goed alternatief mogelijk is.

• Bepaling bloedgroep en resus factor voor het geval de moeder bloed nodig heeft en als de moeder al een keer zwanger is geweest kunnen er antistoffen aanwezig zijn voor de resusfactor.

Dan wordt de datum uitgerekend waarop de moeder zal bevallen: laatste menstruatie datum + 9 maanden + 1 week (dit is het geval bij iemand met een cyclus van 28 dagen, er moet gecorrigeerd worden voor de lengte van de cyclus). Voor deze berekening is dus specifiek de laatste datum van de menstruatie nodig, is deze niet bekend dan kan de datum niet worden uitgerekend.

In het consult komt dus ter sprake/wordt uitgevoerd:

• Cyclus anamnese

• Uitwendig onderzoek van de buik

• Zwangerschapstest

• Voelen van leven

• Echografie

In totaal heeft een vrouw tenminste recht op twee echo’s, een eerste termijnecho en een tweede termijnecho. De eerste termijnecho in het eerste trimester kan het volgende laten zien:

• Is er sprake van een vitale zwangerschap (beweegt het kind en is er een hartslag)

• Kop-staart-lengte (CRL) dit geeft een betrouwbare schatting voor de uitgerekende datum

• Om hoeveel foetussen gaat het? Als er sprake is van een eeneiige tweeling hebben ze dan een eigen placenta of delen ze de placenta?

• Bevindt de foetus zich wel in de baarmoeder (intra uterien)

De tweede termijnecho als het kind 20 weken is, wordt uitgevoerd om congenitale afwijkingen op te sporen. Er wordt gekeken naar:

• De hartactie

• De hoeveelheidvruchtwater

• Bewegingen van het kind

• Groeiparameters (BPD, HC, FAC, FL)

• Foetale structuren

• Ligging van het kind (als is dit nu nog onbelangrijk omdat het kind nog kan draaien, maar 3% blijft in stuit liggen)

De groeiparameters worden weergeven in grafieken waar normaal curves in staan (50^ste percentiel). Aan de hand van deze curves kan gekeken worden hoe het zit met de ontwikkeling van het kind. Als gekeken wordt naar de curve van het kind dan gaat het vooral om afbuigmomenten.

Met deze curves kunnen twee soorten groeivertragingen worden opgemerkt:

1. Symmetrische groeivertraging: op alle fronten vertraging

2. Asymmetrische groeivertraging: niet op alle fronten vertraging maar op een paar

Het is vaak zo dat de buikomtrek achterblijft. Reserves die het kind aanmaakt, worden opgeslagen in de vetlaag van de buik en de lever. Als een kind niet goed groeit dan zijn er ook geen reserves waardoor de buikomtrek achter blijft. Bij een te zwaar kind met diabetes zal juist gezien worden dat de buikomtrek toe neemt.

Mevrouw Abdilahi (tenminste 22 weken zwanger) vraagt zich af of de echo in haar geval nog betrouwbaar is. De vraag is of de gevonden waardes normaal of niet normaal zijn. Omdat het onbekend is hoe oud de foetus precies is, zeggen de gevonden waardes niks, er is geen vergelijkingsmateriaal (er zijn daarvoor ten minste twee verschillende metingen nodig. De foetale groei is de belangrijkste parameter voor foetale sterfte en morbiditeit.

Er wordt onderzoek gedaan bij de foetus van mevrouw Abdilahi en het volgende wordt gevonden:

• Uitzetting van de uterus loopt 2-4 weken achter op de normale ontwikkeling

• Foetale buikomtrek bij echoscopie is minder dan 5^de percentiel

• Longitudinaal onderzoek ter bepaling (afbuigende) groeisnelheid

• Zekerheid zwangerschapsduur wordt vastgesteld

Vervolgens wordt een anamnese en onderzoek met betrekking tot risicofactoren afgenomen.

Het achterblijven van de groei van de baarmoeder kan komen door:

• Niet goed groeien van het kind

• Weinig/geen vruchtwater (slechte/geen nieren van de foetus) en dit kan leiden tot contracturen en de foetus heeft te weinig ruimte om te ademen (er kan geen thoraxwandexcursie plaatsvinden waardoor de longen niet goed groeien en hypoplastisch worden) en dit kan na de geboorte problemen opleveren

De baarmoeder is groter dan verwacht zou worden op basis van de duur van de zwangerschap en dit kan komen door:

• Er is sprake van een meerling

• Teveel vruchtwater bijvoorbeeld als de foetus diabetes mellitus heeft en er daardoor sprake is van polyurie

• Congenitale afwijking

• Groot/zwaar kind

• Myoom in de baarmoeder

Etiologie:

• Placenta insufficiëntie = asymmetrisch groeipatroon  aantonen met doppler

• Chromosomale afwijking = symmetrisch  vlokkentest, vruchtwaterpunctie

• Syndromale afwijkingen = symmetrisch

• Congenitale infecties = symmetrisch

Nekplooi voor down syndroom is een vorm van screening, ook bij goede nekplooi nog een kans op het syndroom van Down. Hartafwijkingen en darmafsluiting/duodenum adhesies zijn structurele afwijkingen bij het syndroom van Down.

Doppler flow onderzoek geeft inzicht in:

• Placenta circulatie en reservecapaciteit

• Circulatoire redistributie (brainsparing)

• Arterie umbilicalis en cerebri media

Placenta insufficiëntie kan optreden door pre-eclampsie.

Vervolg casus van mevrouw Abdilahi. Ze lijkt ongeveer 28 weken zwanger te zijn maar maakt zich met name vanwege haar leeftijd zorgen of zij een gezond kind zal krijgen. Zij vraagt zich af of er een manier is om dit nog na te gaan. Het antwoord is nee, we zijn te laat voor het opsporen van chromosomale afwijkingen.

Kans modificerende diagnostiek:

• Nekplooimeting bij een week of 11. Mocht hier een verhoogd risico uit komen dan kan een vruchtwaterpunctie (100% betrouwbaar en vanaf 16 weken, minder risico’s dan vlokkentest) of vlokkentest (95% en tot 30 weken mogelijk, sneller dan vruchtwaterpunctie) verricht worden.

• Serum screening

Invasieve diagnostiek bestaat uit:

• Chromosomen onderzoek

• DNA-onderzoek voor bijvoorbeeld cystic fibrosis

• Bepaling van α-foetoproteïne (AFP) in het vruchtwater

• Biochemisch onderzoek

Indicaties voor een echografie zijn:

• Verhoogd risico op foetale structurele afwijkingen op grond van de anamnese (familiaire belasting).

• Vermoeden op structurele afwijking op grond van abnormale bevindingen in de huidige zwangerschap.

Mevrouw Abdilahi meldt zich 3 weken later met frequente pijnlijke contracties en bloederig slijmverlies. Wat wil je verder weten:

• Hoeveel tijd tussen de contracties? 10 minuten

• Vliezen gebroken? Nee

• Medicatie? Nee

Dus wat is hier aan de hand, mevrouw is 31 weken zwanger en heeft bovenstaande klachten. Dit kan duiden op een dreigende vroeggeboorte. Dit wordt vaak veroorzaakt door infectie van de urinewegen en daar hebben zwangere vrouwen vaker last van omdat:

1. Mechanisch: afvloed belemmering en dit leidt tot stasis waardoor een voedingsbodem ontstaan en daardoor ontstaan infecties.

2. Hormonaal: progesteron, het zwangerschap bevorderend hormoon dat contracties tegen gaat is aanwezig en daardoor trekt glad spierweefsel niet samen zodat de foetus in baarmoeder blijft. Dit heeft echter ook gevolgen voor de darmen waardoor obstipatie kan ontstaan en voor het urinestelsel want dat ledigt zich dan minder makkelijk.

Bij onderzoek van de buiken letten we op:

• Leven voelen

• Vochtverlies

• Pijnlijke mictie

• Buikpijn

Wat voor aanvullend onderzoek kan aangevraagd worden:

• CTG (= cardiotocogram) voor het kind en hiermee wordt het patroon van bewegen vastgesteld in relatie tot het samentrekken van de baarmoeder. Acceleraties zijn goed pieken boven de 160 zijn prima maar diepe dalen onder de 120 zijn slecht.

• Echo van het kind

• Ontsluiting bij de moeder meten: vaginaal toucher uitvoeren maar niet als de vliezen gebroken zijn. Bepalen of er sprake is van een verstreken portio (verkorting van de baarmoederhals) Daarnaast wordt een urineonderzoek ingezet en een cervixkweek. Bij gebroken vliezen wordt antibiotica gegeven, anders niet.

Bij mevrouw Abdilahi wordt bij vaginaal toucher een weke verstreken portio met 2 cm ontsluiting gevoeld, het urinesediment is schoon.

De diagnose is nu een dreigende vroeggeboorte. Daarom wordt mevrouw opgenomen in het ziekenhuis, wordt er gestart met tocolyse (weeën remmen) en krijgt de foetus corticosteroïden toegediend om de longen te laten rijpen (dit wordt tot 34 weken gedaan omdat dan de voordelen nog opwegen tegen de nadelen). Dit wordt voor tenminste 48 uur gedaan omdat de corticosteroïden 48 uur nodig hebben om hun werking te doen en in die tijd kan de foetus en dus de moeder verplaatst worden naar een centrum met gespecialiseerde neonatale zorg. Dit wordt een intra uteriene overplaatsing genoemd.

Ondanks het feit dat het er even op leek dat mevrouw Abdilahi pretrem zou gaan bevallen, zet de baring niet door. Twee weken na de echografische vastgestelde a terme datum is zij nog steeds niet bevallen, er lijkt dus sprake te zijn van serotiniteit.

Serotiniteit betekent overdraging, de foetus blijft dus eigenlijk te lang in de baarmoeder. In de regel zijn alle vrouwen binnen twee weken na de uitgerekende datum toch wel bevallen.

Wat nu? Het kind moet gehaald worden dus wordt de bevalling ingeleid. De reden hiervoor is dat na 42 weken minder vruchtwater wordt gezien en dat komt doordat de placenta, het orgaan dat het vruchtwater produceert, minder goed gaat werken. Dit kan leiden tot hogere prenatale sterfte.

HC 6: Cyclusstoornissen (30 mei 2013 – 8.30)

Cyclusstoornissen vallen ook wel onder Abnormaal Uterien Bloedverlies (AUB). Onder cyclusstoornissen vallen hypermenorroe, hypomenorroe, menorragie, metrorragie, oligomenorroe en polymenorroe.

Oorzaken van cyclusstoornissen

1. Fysiologisch.

2. Hormonale ontregeling (hypofysair/hypothalaam) en dat kan leiden tot anovulatie.

3. Organische afwijking (bijvoorbeeld aan de baarmoeder).

Cyclusstoornissen kunnen leiden tot anemie, infertiliteit, buikpijn en sociale beperking.

Een normale cyclus duurt 28 dagen, de menstruatie duurt 5-7 dagen (notering 28/5-7).

Hypermenorroe

Dit is een vorm van menorragie, er is een cyclus en er is overmatig bloedverlies alleen duurt de menstruatie 7 dagen of korter.

Hypomenorroe

Dit betekent dat er weinig bloedverlies optreedt en het verlies duurt niet langer dan 3 dagen dit kan optreden door het gebruik van de pil of het syndroom van Asherman (verklevingen in de baarmoeder)

Menorragie

Dit betekent dat er een cyclus aanwezig is maar dat de menstruatie langer dan 7 dagen duurt, er is dus overmatig bloedverlies en in het bloedverlies kunnen stolsels aanwezig zijn.

Metrorragie

In dit geval is er geen herkenbare cyclus, de menstruatie/bloedingen treden onregelmatig en vlak na elkaar op.

Oligomenorroe

Dit betekent dat er een cyclus is die langer dan 35 dagen duurt en bij tenminste 3 menstruaties. Dit komt voor bij anorexia.

Polymenorroe

Dit betekent een cyclus die korter duurt dan 21 dagen.

Bij topsporters en bij vrouwen met anorexia stuurt het hypothalame systeem geen signalen voor de rijping van eicellen en hierdoor treedt bij deze vrouwen geen menstruatie op.

Fysiologie

De hypothalamus stuurt de hypofyse aan, welke ervoor zorgt dat FSH en LH vrij komen. FSH zorgt voor rijping van de follikel, welke oestrogenen gaat produceren. De oestrogenen zorgen ervoor dat het endometrium gaat opbouwen (proliferatie-fase). Er ontstaat een LH piek, waardoor de eicel vrijkomt en het follikel progesteron gaat produceren.

Het endometrium gaat uitrijpen waardoor het klaar is voor innesteling.

Wanneer geen bevruchting plaats vindt, gaat het endometrium in degeneratie. De eerste fase van de menstruatiecyclus is de folliculaire fase, daarna volgt de proliferatiefase (onder invloed van oestrogeen) en de luteale/secretie fase (onder invloed van progesteron). Een normale cyclus duurt 26-32 dagen, de folliculaire fase is 12-14 dagen en de luteale fase is altijd 13-14 dagen. De duur van de menstruatie is 3-7 dagen met 35 ml aan totaal bloedverlies en 35 ml sereus. De cyclus wordt gerekend vanaf de 1^e dag van de menstruatie tot de 1^e dag van de volgende menstruatie. De aanwezigheid van stolsels is een teken van overmatig bloedverlies.

Hormonale ontregeling

• Anovulatie: er vindt geen eisprong plaats, oestrogeen blijft doorgaan, er komt geen LH piek, het endometrium blijft opbouwen en komt niet in de secretiefase. Uiteindelijk ontstaat hierdoor ischemie en hevig bloedverlies.

• Hypothalame/hypofysaire ontregeling: bijvoorbeeld bij een hypofysaire tumor (adenoom), na een ongeluk, na een bevalling met ischemie rond de hypofyse.

Organische afwijkingen

Intracavitaire afwijkingen (30-35 % van de AUB) zoals:

• Poliep + kleine myomen: 90%.

• (groot) Myoom: 10%.

• Carcinomen: postmenopauzaal bloedverlies, dus op oudere leeftijd.

Onderzoek: echo met diktemeting van baarmoederslijmvlies op een transversale doorsnede. Wanneer dit dun is, is de kans dat er iets aanwezig is erg klein. Bij een waterecho wordt water in het cavum uteri gebracht. Een zwarte aftekening van het water is dan zichtbaar, waarbij een intracavitaire structuur beter zichtbaar kan worden gemaakt. In de huidige tijd is er de mogelijkheid om een 3D opname van het cavum uteri te maken.

Een MRI kan een tumor/myoom zeer mooi afbeelden, het heeft echter niet veel meerwaarde (bij een operatie) dan de echo. Met hysteroscopie kan in de baarmoeder worden gekeken, voordeel ervan is dat er een hoek aan zit waardoor de hele baarmoeder in alle hoeken afgebeeld wordt zonder de patiënt al te veel pijn te bezorgen.

De behandeling van cyclusstoornissen kan op drie manieren geschieden:

• Hormonaal: anticonceptiepil, progestativa (cyclisch, continu of prikpil ) welke zorgen voor atrofie van het endometrium en daardoor constant een beetje bloedverlies, progesteronspiraal (Mirena). Dit laatste voorkomt opbouw van het baarmoederslijmvlies, verder zorgt het ervoor dat het slijm in de cervix dikker en taaier wordt. Daarnaast werkt de spiraal als anticonceptie middel doordat het sperma niet meer normaal kun functioneren in de baarmoeder. Alleen metrorragie kan niet op deze manier behandeld worden.

• Niet hormonaal: tranxeminezuur (antifibrinolytica, werken op plasminogeen metabolisme), NSAID’s. Antifibrinolytica blijken een significante reductie van de menstruatie te geven. NSAID’s hebben hetzelfde effect, echter minder dan de antifibrinolytica. Van orale anticonceptiva is geen randomized controlled trail beschikbaar en continue progesterontoediening geven veel bijwerkingen (vet haar, acne)

• Chirurgisch: poliepen/placentaresten kunnen verwijderd worden door middel van hysteroscopie, dit heet morcelleren.

Myoom

Myomen worden verdeeld in verschillende typen:

• Myoom helemaal in cavum = type 0

• Helft in cavum = type 1

• Minder dan de helft in cavum = type 2

• Helemaal buiten het cavum = intramuraal.

Type 0 kan verwijderd worden door middel van hysteroscopie, type1 kan ook nog wel maar is lastiger en type 2 moet meestal met een buikoperatie verwijderd worden.

Als een myoom gezien wordt dan kan dit er hobbelig uitzien, maar de holtes kunnen komen door necrose dus dit hoeft niet altijd een sarcoom te zijn. De kans dat een myoom kwaadaardig wordt is 0.03%

Verwijdering van een myoom:

• Minimaal invasief: hysteroscopisch, ballon met heet water, thermo/cryo.

• Open operatie: het probleem hierbij is dat wanneer de vrouw zwanger wordt zij moet bevallen via een sectio omdat er anders een uterusruptuur kan optreden. Dit hoeft niet wanneer het myoom intramuraal heeft gezeten.

• Vaginale uterusextirpatie of vaginale hysterectomie, kan ook laparoscopisch.

Uterusextirpatie is de ultieme oplossing voor de behandeling van abnormaal uterien bloedverlies. Er zijn echter goede alternatieven (denk aan leeftijd en kinderwens). Minimaal invasieve chirurgische methodes zijn ballon of hysteroscopie. Bij een uterusextirpatie is vaginaal de voorkeursmethode (geen buiktrauma), gevolgd door laparoscopisch (minimaal invasief) en open buik.

Poliep

Een poliep kan zichtbaar gemaakt worden met hysteroscopie en deze kan dan ook meteen worden verwijderd (het instrument eet de poliep als het ware op).

Endometriumcarcinoom

Dit komt vaker voor bij oudere vrouwen.

HC 7: Film de spildraai (30 mei 2013 – 10.30)

Het baringskanaal van onze voorouders ging in een rechte lijn naar beneden, maar naarmate de wervelkolom zich aan is gaan passen aan het rechtop lopen is het baringskanaal in een knik gaan lopen. Ook is het hoofd van het kind steeds groter geworden en past het dus minder makkelijk door het bekken heen. De bekkeningang is benig (sacrum – symphyse), de grootte van het hoofd wordt bepaald door de biparietale (tussen beide oren) diameter. Wanneer de biparietale diameter kleiner is dan de bekkeningang, kan het kind hier doorheen. Voor het maken van de “hoek” in het bekkenkanaal, wordt een draaiing (inwendige spildraai) gemaakt. Als hier een probleem bij optreedt is de baring erg moeilijk. Door de weeën wordt het kind door het bekken geduwd, door de asymmetrische vorm (excentrische pool) van het hoofd gaat het kindje vanzelf draaien. Van belang hierbij zijn: het moederlijke bekken, de foetale schedel, inwendige spildraai, uitwendige spildraai.

Het moederlijk bekken heeft 3 belangrijke onderdelen: bekkeningang, bekkenholte en bekkenuitgang.

De bekkeningang is dwarsovaal (11x 13 cm) van vorm en wordt aan de voorkant begrensd door onderrand symfyse, lateraal tuberae ischiadicae en achter het sacro-coccygeaal gewricht

In het bekken kunnen de vlakken van Hodge onderscheiden worden:

• H1: bekkeningang (loopt van promontorium-sacrum). Hierboven is het kind nog niet ingedaald.

• H2/H3: bekkenholte, H3 loopt evenwijdig aan spinae ischiadicae (grootste vernauwing, als het kind hier voorbij kan dat kan het kindje er zeker uit). Na het passeren van H3 mag je het hoofd naar buiten begeleiden (bv. d.m.v. vacuum).

• H4: bekkenuitgang.

Het bekken van de vrouw wordt weker, dus dit wordt ook beweeglijker.

De foetale schedel bevat schedelbeenderen (achter os occipitale, lateraal os parietale links + rechts en os temporale links + rechts, voor os frontale links +rechts) die nog niet aan elkaar gegroeid zijn en worden gescheiden door schedelnaden en fontanellen (deze is tijdens de baring helemaal ingeschoven, de naden kunnen nog wel gevoeld worden tijdens de baring). Die schedelbeenderen zijn nog beweeglijk t.o.v. elkaar en kunnen een klein beetje over elkaar heen schuiven (= moulage). Het hoofd kan vervormen. De belangrijkste schedelnaad is de sutura sagittalis (pijlnaad), deze loopt tussen de 2 fontanellen. Deze naad wordt gebruikt bij het beschrijven van de stand van het hoofdje bij het inwendig onderzoek en beoordelen of de spildraai al opgetreden is. De kleine fontanel bevindt zich aan de achterzijde van het hoofd en is driehoekig. Hier zitten 3 naden. De grote fontanel zit aan de voorzijde, is ruitvorming en hier komen 4 naden samen. De kleine en grote fontanel zeggen iets over de stand van het hoofd en dus het wel of niet optreden van de spildraai.

Wanneer het kind de kin op de borst legt is de diameter van de schedel die het baringskanaal moet passeren een stuk kleiner. Distantia sub occipito – frontalis = 10 cm en de distantia biparietalis = 9.5 cm.

Bij de inwendige spildraai is een draaiing het bekken in, het kind draait met het hoofd dwars en draait het kind waarbij de pijlnaad in voor-achterwaartse richting komt met de neus die naar beneden wijst. De kleine fontanel is bijna in het midden te voelen (kin op de borst). Het achterhoofd draait dus naar voren (= achterhoofdsligging). Uitwendige tekenen hiervan is dat het hoofd in het begin insnijdt (tijdens optimaal persen is een deel van het hoofd te zien maar het zakt nog terug tussen de weeën door), staan betekent dat het hoofd niet meer terugzakt en doorsnijden betekent dat het hoofd geboren wordt.

Om de schouders geboren te kunnen laten worden moet de uitwendige spildraai plaatsvinden, het kind draait dan terug in de richting waar het eerst in lag (met de neus naar opzij). De grootste diameter van de schouders moeten in voor-achterwaartse richting het bekken passeren. Dit proces vindt in principe automatisch plaats en hier hoef je niet bij te helpen. Op het moment dat het hoofd gedraaid is, mag het hoofdje beetgepakt worden en mag men helpen om de schouders geboren te laten worden.

Door het hoofd naar beneden te bewegen wordt de voorste schouder geboren, door het hoofd naar boven te bewegen wordt de achterste schouder geboren. De vrouw moet zuchten om druk op het perineum te verminderen en scheuren te voorkomen. De natuurlijke draai (vanuit de vagina wordt het op de buik van de moeder gelegd), moet behouden worden omdat de moeder het op deze manier bedoeld heeft.

Een spiegel is voor de barende vrouw vaak een hulpmiddel, omdat ze zien wat er gebeurd en het motiveert de moeder.

HC 8: Prolaps (30 mei 2013 – 11.30)

Een prolaps is een verzakking en wordt veroorzaakt door een bekkenbodem probleem. De bekkenbodem bestaat uit veel spieren en het bekkenbodem heeft een aantal functies:

• Open en sluiten van de anus en urethra

• Steun

• Seksualiteit

• Stabiliteit

Al deze functies zijn onderling aan elkaar gerelateerd.

Oorzaken beschadiging/verslapping steunweefsels:

• Fout in de aanleg van de structuren

• Zwangerschap (inclusief zenuwletsel) met vaginale partus, zware kinderen (>800 gram) of langdurige uitdrijving (>1 uur)

• Buikdruk verhogende momenten: hoesten, COPD, zwaar werk, tillen etc.

• Overgewicht

• Postmenopausale status

• Eerdere verzakking/operatie

Functiestoornissen die kunnen optreden na een prolaps zijn/l

• Genitale prolaps

• Mictie dysfunctie

• Defecatie dysfunctie

• Seksuele dysfunctie

Anamnese

De klassieke symptomen van prolaps:

• De patiënten hebben het over een ‘balgevoel’/zwaar gevoel in de rug, trekkend gevoel in de onderbuik, progressief in de loop van de dag.

• Mictie:

  • Recidiverende urineweginfecties

  • Incontinentie: stress (bij hoesten en niezen) en urge (gevoel niet te kunnen ophouden)

  • Hoge frequentie

  • Continue aandranggevoel

  • Niet leeg, residu aanwezig

  • Nycturie

• Ontlasting

• Frequentie hoger

• Obstipatie

• Onvolledige lediging

• In tempi

• Flatulentie

• Fecale urge incontinentie (expliciet naar vragen)

• Manipulatie (moet handen ontlasting verwijderen, ook expliciet naar vragen)

• Seksueel functioneren belemmert door de prolaps (geen plaats voor penis, jezelf onaantrekkelijk vinden.

• Onafhankelijk van de leeftijd

• Negatieve seksuele ervaringen

• Seksualiteit

Verder in de anamnese vragen naar pariteit, beloop van de zwangerschappen/bevallingen, eerdere operaties, gevolgen op het gebied van cognitie, emotioneel, gedragsmatig, lichamelijk en sociaal.

Sommige mensen worden dusdanig belemmerd in hun dagelijks functioneren dat ze de deur niet meer uit durven! Verzakking is geen ziekte maar een ongemak:

• Een naar gevoel ervaren, je vindt jezelf niet om aan te zien, ik zie er niet uit

• Bang, dadelijk zakt alles, angst

• Kan niet meer lang staan, lopen, fietsen, werken etc.

• Ik zie af van seksueel contact

• Kan niet makkelijk de deur uit

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek wordt zowel liggend als staand uitgevoerd en als de patiënt staand dan kan gevraagd worden om te persen. De patiënte kan mee kijken via de spiegel, dit heeft als voordelen dat de patiënt beter begrijpt wat er aan de hand is en het is later makkelijker uit te leggen. Verder bestaat het lichamelijk onderzoek uit inspectie, in speculo en rectaal/vaginaal toucher (ook sfinters beoordelen).

Tijdens lichamelijk onderzoek kan het volgende gevonden worden:

• Cystocele: dit is een voorwandverzakking. Dit is te zien doordat de wand vanaf de urethra gezien doorloopt.

• Rectocele: dit is een achterwandverzakking. Dit is te zien doordat de wand vanaf de urethra onderbroken wordt.

• Enterocele: verzakking van de endeldarm en soms ook andere delen van de darm en dat bevindt zich dan achter de rectocele

• Descensus uteri: verzakking van de baarmoeder. Deze kan een stukje verzakt zijn of helemaal naar buiten komen.

De ernst van de verzakking en de mate van klachten komen lang niet altijd overeen.

Na lichamelijk onderzoek vindt er uitleg plaats over de bevindingen. Er zal altijd maar één verzakking te zien zijn, maar het kan best zijn dat de andere structuren ook verzakt zijn maar de ene verzakking neemt alle ruimte in. Dit is van belang voor de behandeling omdat je wilt voorkomen dat als je het ene teruggezet hebt, dat dan vervolgens de volgende structuur verzakt. Verder vindt er uitleg over de oorzaak plaats.

Er is een classificatie voor de mate van verzakking: Baden-Walker en deze verdeeld de verzakking in I, II, III en IV. Daarnaast wordt de POP-Q (= pelvic organ prolaps quantification) gebruikt maar dat is voornamelijk voor wetenschappelijk onderzoek.

Soms wordt aanvullend onderzoek gedaan door middel van een cystoscopie of een urodynamisch onderzoek voor de blaas of een defaecografie voor de darmen.

Behandeling

Er zijn een aantal mogelijkheden voor de behandeling van een prolaps:

• Conservatief: niets doen, afwachten en kijken hoe de prolaps zich ontwikkeld (het beloop is onvoorspelbaar)

• Bekkenbodem fysiotherapie (dit gaat de verzakking alleen niet tegen maar kan de klachten verminderen)

• Plaatsen van ringen in de vagina. Voordelen hiervan zijn dat er geen OK nodig is, het effect is direct te meten, weinig belastend en gericht op de klacht. Maar het lukt niet altijd en andere nadelen zijn meer afscheiding, decubitis en controles zijn noodzakelijk.

• Operatie vaginaal, abdominaal of laparascopisch. Vaginaal zijn er drie mogelijkheden: VUE met voorwand en/of achterwand plastiek, sacrospinale fixatie of meshes/matjes plaatsen.

Alleen de patiënt kan inschatten hoe ernstig de klachten zijn.

Afwegingen die gemaakt moeten worden voor de keuze van de behandeling:

• Wat is de kleinste ingreep

• Welke behandeling heeft de minst operatieve risico’s

• Welke behandeling heeft de minste post OK complicaties (bij vaginale operatie eerder kans op een recidief, bij abdominale operatie is er behoud van de lengte van de vagina)

• De patiënt beslist mee

Patiëntendemonstratie

In januari kwam er een vrouw bij de gynaecoloog omdat zij was doorverwezen door de huisarts in verband met een verzaking. Mevrouw had klachten zoals een zwaar gevoel in de buik, niet lang kunnen staan/lopen, fietsen was moeilijk etc. Het zware gevoel werd bij vermoeidheid erger, dus in de loop van de dag verergering van de klachten.

Verdere algemene gegevens: een mevrouw met in totaal 5 kinderen en 4 zwangerschappen. Alle zwangerschappen zijn goed verlopen, alle 5 vaginaal geboren en allemaal rond de 6 pond. Verder is mevrouw altijd gezond geweest, heeft ze in de zorg gewerkt en daar heeft ze soms zwaar werk moeten verrichten (tillen etc.)

Mictieproblemen?

Mevrouw had tijdens de zwangerschap al moeite met het ophouden van de urine en gebruikte daarom al inlegkruisjes. Verlies trad verder vooral op bij hoesten en niezen (stress-incontinentie). Bij aandrang kon mevrouw de plas niet ophouden al verbeterde dit na de zwangerschap. ’s Nachts moest mevrouw 3-4 keer haar bed uit om te plassen.

Defeactie problemen?

Daar heeft mevrouw geen last van gehad.

Seksuele disfunctie?

Ook hier heeft mevrouw geen last van gehad.

Bij lichamelijk onderzoek werd een voorwandverzakking en een verzakking van de baarmoeder bij mevrouw vastgesteld, de voorwandverzakking stond op de voorgrond. Er was ook enige verzakking van de achterwand.

Mevrouw kon kiezen uit de verschillende behandelmogelijkheden en koos voor de operatie. De baarmoeder werd verwijderd en de blaas/vagina werd ingenomen en teruggeduwd. De operatie viel mevrouw mee maar na de operatie kon mevrouw niet meer plassen. Na zulke operaties is het altijd afwachten hoe het plassen zal gaan, het is niet te voorspellen. Mevrouw kreeg katheters en daarmee ging het wel. De vraag is of het nog goed gaat komen.

De achterwandverzakking is zich nu verder aan het ontwikkelen en de tijd zal leren of daar iets aan gedaan moet worden. Mevrouw is nu in ieder geval van het zware gevoel af en kan weer fietsen.

HC 9: Vruchtbaarheidsstoornissen (30 mei 2013 – 13.30)

Hoe komen we van klacht naar therapie:

• Anamnese: de klacht uitvragen, tractusanamnese, familieanamnese, intoxicatie, medicatie gebruik etc.

• Lichamelijk onderzoek

• Aanvullend onderzoek

• Diagnose

Differentiaal diagnose opstellen tijdens het gehele proces

Casus 1

Een vrouw van 24 jaar is een half jaar geleden gestopt met de pil maar heeft sindsdien geen menstruatie meer gehad. Mevrouw heeft een kinderwens en vraagt zich af wat er aan de hand kan zijn. Tijdens de anamnese moet dan vooral aandacht gegeven worden aan de menstruatiecyclus. De menstruatie begon toen mevrouw 13 was, op haar 13^de en 14^de was de menstruatie onregelmatig en vanaf haar 14^de is ze de pil gaan slikken tot een half jaar geleden.

Er is nu dus sprake van secundaire amenorrhoe en dit kan komen doordat er geen ovulatie meer optreedt (= anovulatie). Dit kan komen doordat er veranderingen zijn opgetreden in het hormoonsysteem. Het hormoon systeem bestaat uit drie delen:

1. Hypothalaam/hypofysair systeem

2. Obesitas

3. Ovaria (als de ovaria niet meer functioneren dan treden overgangsverschijnselen op zoals opvliegers etc.)

Bij topsporters en bij vrouwen met anorexia stuurt het hypothalame systeem geen signalen voor de rijping van eicellen en hierdoor treedt bij deze vrouwen geen menstruatie op. Mevrouw beoefent geen topsport maar heeft een BMI van 19 en dit is aan de lage kant. Dus een mogelijke oorzaak is het lage BMI waardoor er geen signalen naar de hypothalamus gaan met als gevolg geen FSH en LH productie en dan worden de ovaria niet aangestuurd.

Mevrouw wil toch graag zwanger worden en daarom wordt begonnen met FSH en LH supplementie. Het FSH en LH samen zijn nodig om de rijping van de eicellen te stimuleren en de oestradiol productie op gang te brengen. Dan wordt automatisch ook progesteron geproduceerd, de eicel komt los te liggen in de follikel, deze barst op een gegeven moment open en de eicel komt vrij.

Borstontwikkeling is ook afhankelijk van de oestradiol productie, dus bij deze mevrouw zou een verminderde borstontwikkeling aanwezig kunnen zijn maar ze heeft wel jaren lang de pil geslikt en deze bevat ook oestradiol.

NB. Het zou ook kunnen dat mevrouw al zwanger is, maar die kans is erg klein.

Casus 2

Een 51 jarige vrouw, met 2 kinderen, gesteriliseerd en altijd goed gezond geweest komt op het spreekuur. Er is sprake van onregelmatig bloedverlies en ook veel bloedverlies.

Gezien de leeftijd van mevrouw kan het zijn dat de overgang optreedt en dit gaat gepaard met onregelmatig bloedverlies maar dit verklaard niet alles. Een andere mogelijk kan zijn dat mevrouw een myoom heeft. Een myoom is afkomstig van één spiercel, het is geen kanker en gaat groeien door oestradiol. Een myoom kan aangetoond worden met een echo.

Er blijkt inderdaad een myoom aanwezig te zijn, aan de bovenkant en buiten de baarmoeder. Mevrouw weigert echter een operatie. Welke behandelmogelijkheden hebben we nog meer?

• Oestrogeen stimulatie stoppen, oftewel de overgang opstarten zodat het myoom niet meer groeit. Dit kan met een GRH agonist maar dan is er toch nog een beetje oestradiol productie dus een betere oplossing is een GRH antagonist zodat de gehele oestradiol productie stopt.

Klachten van deze behandeling zijn overgangsverschijnselen.

Casus 3

Een 39 jarige vrouw zonder partner weet dat de klok tikt om nog kinderen te krijgen, heeft een kinderwens en wil daarom haar eicellen laten invriezen.

Is dit een goed of slecht idee?

• Het succes van het invriezen van een eicel, vervolgens ontdooien en dan bevruchten is 2%.

• Daarnaast moet rekening gehouden worden met de psychologische gevolgen voor het kind als zijn/haar moeder al zo oud is.

Oftewel dit kan mevrouw beter afgeraden worden.

Casus 4

Er komt een vrouw met een kinderwens op het spreekuur en u vraagt zich af of er een eisprong heeft plaatsgevonden. Hoe kunnen we hier achter komen?

• Nagaan of er sprake is van een regelmatige cyclus, bij een cyclus van 28 dagen is op dag 21 het progesteron gehalte op z’n hoogst en kan dit geprikt worden.

Stel het progesteron en het prolactine level wordt bepaald. Het progesteron blijkt een normaal waarde te hebben voor een eisprong maat het prolactine is verhoogd. Hoe kan dit?

• Dit zou kunnen komen door medicatie zoals tricyclische antidepressiva

• Bij een zwangerschap is het progesteron verhoogd

• Progesteron is een stresshormoon en tijdens het prikken van bloed kan dit een piek geven en dat is de meest voor de hand liggende verklaring

Prolactine zorgt voor een onregelmatige cyclus omdat prolactine de dopamine pathway aanzet, waardoor de productie van LH en FSH wordt gestopt met als gevolg niet functionerende ovaria. Dit leidt tot amenorrhoe.

Casus 5

Een vrouw van 26 jaar komt op uw spreekuur. In de voorgeschiedenis heeft ze een macro adenoom van de hypofyse en deze is via de neus verwijderd. Nu heeft ze echter geen menstruatie meer terwijl ze deze voor de operatie nog wel had (al was deze onregelmatig).

Wat is de verklaring voor de amenorrhoe? Tijdens de operatie is de hypofyse verwijderd waardoor er geen FSH en LH productie meer is. Hierdoor is het oestradiol gehalte ook erg laag.

De vraag is nu of mevrouw hormoon supplementie nodig heeft. Het antwoord is ja, ze moet oestrogenen en progestragenen toegediend krijgen. Maar dit continue geven is niet goed, er moet een soort cyclus gestart worden, daarom wordt het oestrogeen en progestrageen afgewisseld met gestrogenen.

Een jaar later komt mevrouw misselijk op uw spreekuur, ze krijgt een tabletje tegen de misselijkheid maar dat helpt niet. Het progesteron blijkt erg hoog te zijn. Conclusie is dat mevrouw zwanger is geworden. De hypofyse moet zich enigszins herstelt hebben waardoor de FSH en LH productie weer op gang is gekomen.

Casus 6

Een 32 jarige vrouw is gestopt met de pil omdat ze een kinderwens heeft. Ze heeft een onregelmatige cyclus en heeft last van hirsutisme.

Hirsutisme ontstaat door androgenen, deze kunnen geproduceerd worden in de ovaria of in de bijnierschors. Om te achterhalen uit welk orgaan de androgenen afkomstig zijn wordt ook DHEAS gemeten. DHEAS wordt tegelijk met de androgenen in de bijnierschors geproduceerd. Dus als DHEAS aanwezig is, zijn de androgenen afkomstig uit de bijnierschors, is DHEAS niet aanwezig dan komen de androgenen uit de ovaria.

Als is vastgesteld uit welk orgaan de androgenen komen, moet wordt vastgesteld of ze door een tumor geproduceerd worden of niet. Om dit te achterhalen moet de productie van het hele orgaan worden stilgelegd. Als na stillegging de productie van androgenen doorgaat dan is er een tumor aanwezig.

• Ovarium remmen: GRH antagonist

• Bijnierschors remmen: dexamethason

Als er dan een tumor aanwezig moet zijn, dan wordt beeldvormend onderzoek ingezet.

Casus 7

Een vrouw van 41 jaar met twee kinderen en die geen kinderwens meer heeft, heeft altijd de pil gebruikt maar wil daar nu van af. Ze wil gesteriliseerd worden. Sterilisatie gebeurd door het onderbreken van de eileiders. De operatie wordt bij mevrouw uitgevoerd en later komt ze terug naar uw spreekuur vanwege onregelmatig bloedverlies. Hoe kan dit?

Er zijn veel oestrogenen aanwezig maar geen progesteron, de ovaria werken niet goed meer. De behandeling bestaat uit het geven van 14 dagen gestragenen zodat de secretie fase begint.

Een andere optie zou zijn de pil maar dat wil mevrouw niet en verder moet dit afgeraden worden bij rokers omdat er dan een verhoogd risico is op een arteriële trombose.

Casus 8

Een vrouw van 61 jaar heeft het idee om zwanger te worden. Ze heeft zelf geen eicellen maar heeft eicellen en zelfs zaadcellen geregeld, oftewel ze krijgt een embryo en wil dat deze in haar baarmoeder geplaatst wordt. Wat moeten we doen om dit voor elkaar te krijgen?

Mevrouw moet beginnen met oestrogeen voor de proliferatie van het baarmoederslijmvlies en dan moet gestart worden met progesteron om dit in stand te houden.

Probleem is alleen dat de placenta voor 50% gemaakt wordt uit bloedvaten afkomstig van de moeder en bij een vrouw van 61 jaar zullen de bloedvaten niet meer in optimale staat verkeren.

Daarnaast is dit natuurlijk een ethische kwestie…

HC 10: Intra-uteriene groeirestrictie tweelingen (31 mei 2013 – 8.30)

De uitwendige beoordeling van de uterus om de groei van de foetus te schatten vindt plaats via:

• Bepalen van de hoogte van de uterus ten opzichte van de navel

• Symfyse-fundus uterus hoogte beoordelen

Het aantal weken van de zwangerschap kan met een echo nauwkeurig bepaald worden, dit is vooral handig als een vrouw niet precies weet wanneer ze zwanger is geworden. Met de echo worden dan namelijk een aantal afmetingen van de foetus gepaald:

• Hoofdomtrek (HC): dit is voor het beoordelen van de hersenen, kijken of er hersenafwijkingen zijn. Verder is het zo dat het hoofd lang normaal door blijft groeien terwijl de rest van het lichaam groeivertraging oploopt, dit heet brainsparing.

• Buikomtrek (AC): deze maat is vooral voor het schatten van het gewicht erg belangrijk. Bij diabetes patiënten zal de buikomvang groot kunnen zijn (zwaar kind) maar bij een placenta insufficiëntie kan deze juist laag zijn.

• Femurlengte: deze maat is ook belangrijk voor het schatten van het gewicht.

Al deze maten worden vastgelegd en groeicurve en vergeleken met de normaal waarde. Vooral een afbuiging van de curve is een belangrijke waarschuwing voor groeivertraging. Bij een placenta insufficiëntie zie je dat in het begin de meetwaardes op de curves liggen maar zodra het kind veel gaat groeien, kan de placenta het niet meer bijhouden en wordt een afbuiging op de curve gezien.

Om de conditie en het functioneren van de foetus in te schatten, kunnen een aantal onderzoeken uitgevoerd worden:

• Vruchtwateronderzoek: het vruchtwater is eigenlijk de urine van de foetus en wordt vooral geproduceerd door de placenta. Als er sprake is van placenta insufficiëntie dan zal er minder vruchtwater zijn waardoor er minder perfusie is van de nieren van de foetus en dit kan ernstige gevolgen hebben.

• Bewegingen van de foetus bepalen: een foetus die veel beweegt, voelt zich goed. Bij dit onderzoek moet er wel aan gedacht worden dat een foetus ook kan slapen en daardoor minder beweegt. Hierom is het van belang om lang te kijken.

• Bloedstroom bepalingen door middel van doppler onderzoek: als de placenta minder goed gaat functioneren dan is de weerstand in de bloedvaten van de placenta hoog waardoor er minder bloed naar de foetus stroomt.

Daarnaast wordt er gekeken naar de arterie umbilicalis (bloedvat van foetus naar placenta), in dit bloedvat moet er constant bloedstromen, niet alleen pieken bij de hartslag maar continue een stroom en dan pieken bij de hartslag. Bij de placenta insufficiëntie wordt de bloedstroom wel onderbroken. Het kan zelfs zo ernstig zijn dat er reversed stroom optreedt. Een ander punt van beoordeling is de ductus venosus. Bij groeivertraging kan het hart ook problemen krijgen waardoor de functie veranderd en dat kan een verandering van de stroom in de ductus venosus teweeg brengen. Verder wordt er nog gekeken naar eiwitten in het bloed, dat kan veranderd zijn in het geval van placenta insufficiëntie.

• CardioTocoGrafie is de manier om de hartslag van het kind in kaart te brengen. Acceleraties in de hartslag zijn goed, een ziek kind/niet actief kind zal een vlakke lijn hebben terwijl een actief kind/gezond kind pieken heeft.

Foetale groeirestrictie door placenta insufficiëntie kan dus op een aantal manieren beoordeeld worden:

• De buikomvang, kijken of er sprake is van brainsparing, abnormale precordiale venen en UV pulsaties.

• Redistributie van de cardiac ouput, vermindering van de hartfunctie, AV insufficiëntie en een vergrote coronaire bloedstroom.

• Minder vruchtwater, vermindering activiteit van de foetus, verlies van FH variatie en verlate acceleraties.

• Verstoring van het zuur-base systeem met als gevolg multi systeem falen.

Daarom is frequente bewaking van de foetale conditie van belang en moet er nagedacht worden over de partus timing. De vraag is alleen hoelang moet er gewacht worden?

Tweelingen

Er zijn een aantal typen tweelingen, gebaseerd op het aantal eitjes waar van de tweelingen afkomstig zijn (dizygoot of monozygoot) en of ze de placenta (chorion) en/of vruchtzak (amnion) delen:

1. Twee-eiige tweeling (dizygoot). Twee foetussen afkomstig van twee verschillende eitjes waardoor ze per definitie elk hun eigen placenta hebben. Dit is in 1/3 van de tweelingen het geval.

2. Eeneiige tweeling. Hier bestaan een aantal varianten van afhankelijk van de dag waarop het eitje zich splitst:

   • Splitsing 0-3 dagen: de tweeling is dichorionic en diamniotic. Dit is in ¼ van de tweelingen het geval.

   • Splitsing 4-9 dagen: de tweeling is monochorionic en diamniotic. Dit is in ¼ van de tweelingen het geval.

   • Splitsing 10-12 dagen: monochorionic en monoamniotic. Dit is in 1% van de tweelingen het geval.

   • Splitsing na 12 dagen leidt tot een siamese tweelingen en dit komt in minder dan 1% van de tweelingen voor.

Tweelingen kunnen dus de placenta delen en dat kan een probleem opleveren als de placenta oneerlijk verdeeld is over beide foetussen.

Tweeling Transfusie Syndroom (TTS) betekent dat er in het geval van een eeneiige tweeling verbindingen zijn tussen de bloedvaten van de ene foetus naar de andere. Als dit in evenwicht is dan is er geen probleem. Maar het kan ook oneerlijk verdeeld zijn waardoor één van de foetussen veel vocht krijgt en dat kan leiden tot hartproblemen en dit neemt veel ruimte in (veel vruchtwater). De andere foetus krijgt te weinig vocht en kan daardoor nierproblemen krijgen en heeft weinig ruimte omdat er weinig vruchtwater is en de andere foetus neemt veel ruimte in beslag. Een mogelijk behandeling is het laseren van de bloedvaten die met elkaar verbonden zijn.

Het volgende dilemma kan ontstaan tijdens een zwangerschap van een tweeling die de placenta niet delen:

Bij de ene foetus wordt ernstige groeivertraging gezien, terwijl de andere foetus mooi volgens de gemiddelde curve groeit. Foetus A is 480 gram, heeft weinig vruchtwater, er is sprake van brainsparing, er is een lage a-wave in de ductus venosus en de CTG laat weinig variatie zijn. Foetus B weegt 1050 gram en verder is alles normaal. Dit is bij een zwangerschap van 24 weken. Wat nu? Mogelijke opties zijn:

• Expectatief beleid inzetten en de vrouw met de tweeling een week later laten terugkomen.

• Expectatief beleid maar wel met opname en dagelijkse bewaking.

• Betamethason gaan toedienen voor de rijping van de longen voor de foetussen en inleiding van de baring over 48 uur of een sectio over 48 uur

• Direct een sectio uitvoeren.

Het inleiden van de baring of het direct uitvoeren van een sectio heeft voor foetus B (de gezonde foetus) grote risico’s want het kind wordt te vroeg geboren (28 weken) met als gevolg kans op schade. Ook voor foetus A is dit niet zonder gevaren aangezien de kans op overleven voor foetus A al klein is en de kans is groot op blijvende schade.

Het uitstellen van de partus tot voorbij de 32 weken is voor de gezonde foetus B een veel betere optie maar de kans dat de kleine foetus A dit overleefd is klein en als deze het overleefd, is de kans op blijvend letsel groot. Het komt eigenlijk op het volgende neer: wil je twee minder gezonde kinderen of één gezond kind? Dit is een moeilijke beslissing. Als de ene foetus sterfte dan heeft dit geen gevolgen voor de andere foetus omdat ze elke hun eigen placenta en vaten hebben.

Stel nu dat het in bovengaande casus om een tweeling ging die de placenta deelt. Dit betekent dat de foetussen afhankelijk zijn van elkaar. Wat is dan het gevolg als één van de twee overlijdt? Als de ene foetus overlijdt, dan ontstaat er een groot gevaar voor de nog levende foetus. De bloedstroom van de overleden foetus stopt dus de bloeddruk is nul, de levende foetus gaat dus al zijn bloed pompen naar de overleden foetus. Deze gezonde/levende foetus bloedt dood in de andere foetus. Hier moet dus goed opgelet worden. In dit geval moet dus de rijping van de longen ingezet worden en moet het kind/de kinderen gehaald worden.

HC 11: Neonatologie – tweelingen (31 mei 2013 – 9.30)

Er bestaan dus dizygote en monozygote tweelingen. Over de wereld verschilt het voorkomen van dizygote tweelingen sterk, dit komt mede door leefgewoontes zoals eten/voedsel. Het voorkomen van monozygote tweelingen is over de wereld wel gelijk.

Er worden tegenwoordig meer tweelingen en drielingen geboren dan vroeger en dat komt voornamelijk door IVF behandelingen. Het aantal drielingen neemt gelukkig nu weer af. 3% van alle geboortes zijn tweelingen. Als gekeken wordt naar alle NICU opnames, dan bestaat 20% daarvan uit tweelingen.

Als gekeken wordt naar het geboortegewicht van eenlingen na 40 weken dan wegen zij 3000-3499 gram, dit in tegenstelling tot tweelingen die na 37 weken 2500-2999 gram wegen en geboren worden.

Bloedvaten van de ene foetussen kunnen dus in verbinding staan met de bloedvaten van de andere foetus. Dit kan mooi zichtbaar gemaakt worden met kleurstoffen. Het gebied waar de twee vaten bij elkaar komen, heet de vasculaire equator. Bloed kan hier soms twee kanten opstromen, maar soms ook maar één kant op. Dit kan leiden tot het tweeling transfusie syndroom.

Problemen die kunnen optreden bij tweelingen/te vroeg geboren kinderen:

• Respiratory distress syndroom = de alveoli klappen samen waardoor het kind niet kan ademen.

• Chronic lung disease = hierdoor heeft het kind langdurige beademing en zuurstof nodig en dat kan leiden tot veel problemen en de kinderen zijn vatbaarder voor infecties en astma.

• De ductus arteriosus kan open blijven staan terwijl dit niet zou moeten. Dit is te behandelen met medicatie of een operatie.

• Necrotizing enterocolitis = dit zijn onrijpe darmen, de vaatverbindingen naar de darmen zijn niet goed en dat kan leiden tot ischemie en ontstekingen waardoor delen van de darmen afsterven.

• Cystic periventriculair leukomalacia = dit houdt in dat er naast de ventrikels in de hersenen een stoornis is in de witte stof (ziekte van de witte stof), hierdoor kunnen cysten/gaten ontstaan. Als dit het geval is dan is de kans op handicaps, spasticiteit en achterstand groot.

• Intracentriculaire hemorrhage = bloedingen in de ventrikels en dit is te zien daardoor de ventrikels gevuld zijn met een witte stof terwijl ze zwart horen te zijn op een MRI. Op de langer termijn kan dit voor schade zorgen in de ontwikkeling.

Het risico op spasticiteit bij tweelingen is 7x verhoogd in vergelijking met het risico bij eenlingen. Spasticiteit bij monochordiale tweelingen in vergelijking met dichordiale tweelingen is 8% versus 1%. Naarmate de zwangerschap korter duur wordt het risico op spasticiteit ook hoger. Een langere zwangerschap verlaagt de kans dus. Een hoger geboortegewicht verlaagt ook de kans op spasticiteit. Bij een vroeggeboorte is de kans dus hoger waardoor de kans op het nodig hebben van gespecialiseerd onderwijs ook verhoogd is. Voorspellers voor lange termijn handicaps zijn dus een laaggeboortegewicht, een korte zwangerschapsduur, mannelijk geslacht, neonatale complicaties en een laag sociaal economische klasse van de ouders (dit is tevens de meest voorspellede factor).

HC 12: Gevolgen van dysmaturiteit (31 mei 2013 – 10.30)

Er is een associatie tussen een laag geboorte gewicht en het ontwikkelen van diabetes mellitus, hypertensie en hart- en vaatziekten. Als er sprake is van intra-uteriene malnutritie dan kan dit leiden tot een laag geboorte gewicht. Hierdoor wordt de programmering van bepaalde systemen veranderd (organen zijn kleiner en gaan dus anders functioneren). Hierdoor kan insuline resistentie optreden, hypertensie en cardiovasculaire problemen.

In dit hele proces zijn genen echter ook belangrijk. Het cortisol level bij kinderen met een laag geboortewicht is verlaagd. De te lichte kinderen hebben minder eilandjes van Langerhans en hierdoor zijn de reserves ook kleiner. Dit betekent dat er een te hoge insuline respons aanwezig is waardoor insuline resistentie op kan treden. Als deze kinderen later in hun jeugd ook nog dikker worden dan kan de pancreas overbelast worden en worden de problemen alleen nog maar erger.

De insuline sensitiviteit kan gemeten worden door gebruik te maken van twee infusen, één infuus met glucose en één infuus met insuline. Het insuline infuus gaat dan lopen en daardoor daalt de bloedsuiker, de bloedsuiker moet hetzelfde gehouden worden en daarvoor gaat het glucose infuus lopen. Als iemand erg gevoelig is voor insuline dan zal de bloedsuiker sterkt dalen en is er veel glucose nodig om te compenseren. Is iemand niet gevoelig voor insuline/insuline resistent dan is het omgekeerde waar. De bloedsuiker daalt nauwelijks en er is weinig glucose nodig. Kinderen met een laag geboortegewicht hebben een verhoogd groeihormoon level maar het IGF1 level is daarentegen verlaagd waardoor ook het insuline lager is.

Vaak wordt bij kinderen met een te laag geboorte gewicht een inhaal groei gezien waardoor ze na 2 jaar bijna op het gemiddelde gewicht zitten. De lengte blijft echter kleiner dan het gemiddelde. Als er geen inhaalgroei optreedt dan zijn de kinderen aanmerkelijk kleiner dan hun ouders. Als de inhaalgroei echter optreedt dan is de kans op obesitas in het latere leven aanzienlijk verhoogd. Wegen kinderen te zwaar en gaan ze sterk afvallen dan is het risico juist weer aanzienlijk verlaagd. De gonadale functie bij meisjes is ook veranderd als er sprake is van een laag geboortegewicht. Het FSH is verlaagd en oestradiol is verhoogd. De respons en de functie op de hormonen is veranderd.

De adrenarche (secundaire beharing) wordt gereguleerd door de bijnier door de productie van androgenen. De premature adrenarche is gekoppeld aan een laaggeboorte gewicht. Dus de functie van de bijnier is dusdanig veranderd dat de secundaire beharing vroeger optreedt.

Samenvattend: een laag geboortegewicht beïnvloed de volgende systemen:

• Lengte, gewicht

• Adrenale functie

• Gonadale functie

• Insuline sensitiviteit

Anders gezegd: te kleine kinderen blijven vaak klein, hebben een insuline resistentie, hebben een veranderde bijnierfunctie en gonadale functie. Verschillen tussen mensen ontstaan door polymorfismen.