Samenvatting verplichte stof bij Levensfasen - Geneeskunde - UL

Deze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2013-2014.

Thema 1: Fysiologische veranderingen in de zwangerschap

De zwangerschap veroorzaakt grote veranderingen in het lichaam en in de psyche van de zwangere. Een deel van deze veranderingen heeft een aantoonbaar gunstig effect op het verloop van de zwangerschap. De verminderde cellulaire afweer zorgt ervoor dat de foetus geaccepteerd door het lichaam van de moeder en het bloedvolume is groter als buffer voor tijdens de baring. Dit zijn slechts 2 voorbeelden van fysiologische veranderingen, maar dit thema zal meerdere belichten.

De vrouwelijke geslachtsorganen

In de zwangerschap staan ontwikkeling en groei van de foetus in de uterus centraal.

Uterus

Het myometrium (uteruswand) bestaat uit gladspierweefsel met daarnaast bindweefsel en vaat- en zenuwweefsel. Uteriene groei vindt plaats door hyperplasie (tot 10e week), hypertrofie (10-20ste week) en mechanische rek (na 20ste week door toename van intra-uterien volume). De uterus groeit vooral aan de bovenkant (fundus), minder dan het corpus uteri, onder invloed van oestrogeen, progesteron en uterusinhoud. Het myometrium is een spier die uit twee lagen spierbundels bestaat, met aan de fundus een platte spiraal die naar beneden toe meer in de lengteligging richting ligamentum cardinale liggen. De oriëntatie van de spieren zijn daardoor zodat tijdens de weeën de fundus uteri naar beneden wordt getrokken als een peristaltische golf. Contracties van de uterus zijn een normaal verschijnsel in de tweede helft van de zwangerschap (braxton-hicks contracties). Deze leiden niet tot ontsluiting omdat de spierbundels niet synchroon contraheren. Voor synchrone contracties zijn gap junctions nodig, welke pas tot expressie komen als de zwangerschap voldragen is. Progesteron zorgt er tijdens de zwangerschap voor dat de gladde spiercellen gerelaxeerd blijven, daarom leidt een plotselinge daling van progesteron tot contractie van de uterus.

Cervix uteri

De baarmoederhals blijft gesloten tijdens de zwangerschap en functioneert als barrière tegen opstijgende infecties vanuit de vagina. De epitheelcellen die de baarmoederhals bekleden produceren tijdens de zwangerschap meer slijm die bacteriostatisch werkt en bevat granulocyten die bacteriedodend zijn. De cervix bestaat uit 80% collageen en 15% spiervezels/fibroblasten en voelt stevig aan. Daartussen bevind zich een extracellulaire matrix van vooral proteoglycanen die water kunnen binden, waardoor aan het einde van de zwangerschap de cervix opzwelt. In de periode voorafgaand aan de bevalling wordt de cervix steeds weker door de afbraak van collageen. Een paar dagen voordat de bevalling plaatsvindt lost het collageen volledig op en vindt er verkorting van de cervix plaats (= verstrijken van de cervix). Bij nulliparae gaat dit vooraf aan de ontsluiting en bij multiparae gebeurt dit gelijktijdig met de ontsluiting (de ontsluiting bestaat uit ene latente fase (tot ongeveer 4 cm en een acceleratiefase).

Vagina

De vaginawand is tijdens de zwangerschap hyperemisch (sterk doorbloed) waardoor het een blauwpaarse kleur heeft. Hierdoor vindt er meer transsudatie plaats en is er meer vaginale afscheiding dan normaal. De zuurgraad van de vagina is daarnaast iets hoger waardoor een verhoogd risico op candida-infectie bestaat.

Tubae

Sterk doorbloed en hierdoor iets verdikt.

Ovaria

In een van de ovaria zit het corpus luteum (geel lichaam) dat progesteron produceert om de zwangerschap in stand te houden. Na circa acht weken wordt de progesteron productie overgenomen door de placenta, de zogeheten luteoplacentaire shift, en verdwijnt het corpus luteum.

Borsten

De borsten leveren voeding voor het kind na de bevalling. Ze worden al vroeg in de zwangerschap groter en gespannen door de hemodynamische veranderingen. Het is mogelijk dat er enige afscheiding uit de tepels stroomt, waarschijnlijk door transsudatie van plasma in de melkgangen. In het derde trimester heet deze afscheiding colostrum, dat post partum nog meer toeneemt door een daling van progesteron en oestrogeen. De zuigreflex (en de daardoor geproduceerde oxytocine) levert de juiste prikkel die nodig is voor het op gang komen en blijven van de lactatie.

Hormonen

De volgende hormonen worden door de placenta geproduceerd.

hCG = humaan choriongonadotrofine

Dit hormoon vertoont een piek concentratie rond de 10^e week waarna het als enige zwangerschapshormoon daalt van 100 tot 20 IU/ml. Het is het hormoon dat het corpus luteum in functie houdt gedurende de eerste weken waardoor de zwangerschap in stand blijft (dankzij progesteron productie door het corpus luteum). HCG heeft ook een thyreotrope functie door TSH te binden. Na de luteoplacentaire shift stimuleert hCG de productie van progesteron door de placenta.

hPL = humaan placentair lactogeen en hPHG = humaan placentair groeihormoon

De biologische functies van deze hormonen zijn lactotroop, insulineantagonistisch en eytropoëtisch en het groeihormoon lijkt sterk op het hypofysaire groeihormoon.

CRF = corticotrophin-releasing factor

Gelijk aan het hypothalaam CRH, wat ACTH productie in de hypofyse stimuleert. De hormonale controle van de placenta wordt geregeld door CRF en het is betrokken bij het inleiden van de baring.

Oestrogeen

Van de vele functies van oestrogeen zijn dit de belangrijkste: hemodynamische veranderingen, stimuleert de groei en rijping van de foetale bijnier en verlaagd anderogene precursors. Verder speelt het een rol in hormoonproductie en is ook betrokken bij de initiatie van de baring.

Progesteron

Zoals eerder gezegd houdt progesteron de zwangerschap in stand door myometriumrelaxatie. Daarnaast werkt het als een lokaal immunosuppressant.

Oxytocinase

De werking van dit hormoon berust op de afbraak van oxytocine of antagonisme op oxytocine. Daarom houdt ook dit hormoon de zwangerschap in stand.

Endocrien

Hypothalamus-hypofyse systeem

De thalamus ontvangt en integreert informatie vanuit het lichaam. De hypothalamus die zeer nabij is gelegen stuurt de hypofyse aan en corrigeert zonodig de informatie ontvangen door de thalamus (feedback loop). Tijdens de zwangerschap wordt de hypofysevoorkwab twee keer zo groot door proliferatie van de chromofobe cellen (prolactine productie). De prolactine productie van de placenta is echter veel groter en onderdrukt daarmee dit systeem. Prolactine en oestrogeen remmen sterk de FSH productie in de hypofyse. Een stressreactie van een zwangere kenmerkt zich dan ook door lagere ACTH secretie.

Bijnierfunctie

Verandert niet tijdens de zwangerschap, maar er is wel verhoging van de serumconcentratie aan vrij (actief) cortisol. Deze verhoging is de oorzaak van Cushing’s-achtige symptomen zoals striae en zwangerschapsmasker.

Schildklierfunctie

Door oestrogeenproductie van de placenta neemt productie van TBG (thyroxinebindend globuline) door de lever toe, waardoor de concentratie aan vrij T4 daalt. Om hiervoor te compenseren verhoogd de schildklier de productie aan totaal T4 zodat de concentratie aan het werkzame fT4 gelijk blijft. Daarnaast bindt hCG ook aan TSH-receptoren, hetgeen de T4 afgifte nog eens versterkt. Alleen TSH en immunoglobulinen passeren de placenta. Maternale schildklierfunctie is van belang omdat hypothyreoïdie en een struma van de moeder tot psychomentale achterstand bij het kind kan leiden. Ondanks veranderingen in de schildklier functie, blijft de zwangere normaliter euthyreoot. Dagelijkse intake van 200 microgram jodium is genoeg om te compenseren voor de deficiëntie.

Pancreasfunctie

De bètacellen in de eilandjes van Langerhans die insuline produceren hypertrofieëren en hyperplasiëren en hierdoor wordt de insulinespiegel 2 of 3 keer zo hoog. Omdat de glucosespiegel hier niet zo sterk op reageert (slechts een 10% daling) kan zich in de loop van de zwangerschap een insulineresistentie ontwikkelen.

Circulatie

Tijdens de zwangerschap ontstaat er vaatverwijding, hyperemie, toegenomen extracellulair vocht en lichte bloeddrukdaling. Dit zijn kenmerken van een hyperdynamische circulatie. Volgens de wet van Ohm/Poiseuille leidt vaatverwijding tot een daling van de systemische vaatweerstand, waarbij het hartminuutvolume compensatoir toeneemt om de bloeddruk op pijl te houden. De mate van stofwisseling veranderd echter niet. De veranderingen in de circulatie tijdens de zwangerschap, vooral de systemische vaatrelaxatie, worden verklaard door de “underfill-hypothese”

Vasodilatatie is het gevolg van de gedaalde gladde spierceltonus die ontstaat onder invloed van progesteron. De hemodilutie (fysiologische bloedverdunning) die ook ontstaat tijdens de zwangerschap veroorzaakt een toename aan extracellulair volume doordat de plasma-oncotische druk lager wordt en vocht in het extracellulaire compartiment blijft. De setpoint van de baroreceptoren zijn iets lager dan normaal waardoor, ondanks het toegenomen hartminuutvolume, de bloeddruk iets lager is. Ten opzichte van een vrouw die niet zwanger is, heeft de zwangere een hartminuutvolume en een bloedvolume die ongeveer 40% zijn toegenomen.

Door de combinatie van vasodilatatie, stuwing (door zwaartekracht) en belemmering van de veneuze afvoer (door de zwangere uterus) zijn de centraal veneuze en veneuze drukken in de onderste helft van het lichaam verhoogd. Hierdoor kan er ook enkeloedeem ontstaan in de laatste maanden van de zwangerschap. De druk die de zwangere baarmoeder uitvoert op de vena cava, voornamelijk in rugligging, kan deze gedeeltelijk dichtdrukken, met als gevolg dat er afwijkingen ontstaan in het foetale hartritme en dat het hartminuutvolume van de moeder afneemt. Wanneer dit bij de moeder tot bloeddrukdaling leidt is er sprake van ‘supine hypotensive syndrome’.

De toename van het hartminuutvolume veroorzaakt lichte hypertrofie van de atria en de linkerventrikel. De contractiliteit is hoger, waardoor bij auscultatie de mitralisklep voor de tricuspidklep sluit (een gespleten eerste harttoon) en een (vroeg)systolische blazende ejectiesouffle over de aortaklep gehoord word. Op het ECG kunnen ST-depressie en T-top afvlakking voorkomen doordat het hart hoger komt te liggen in de borstkas.

In de eerste drie maanden van de zwangerschap gaat het toegenomen hartminuutvolume voornamelijk naar de nieren, huid en borsten. In de vroege zwangerschap is de toename van de doorbloeding van de uterus relatief bescheiden, waarbij de embryo gek genoeg baat lijkt te hebben. Vanaf de 11^e week gaat een steeds groter aandeel van het hartminuutvolume naar het uteroplacentaire vaatbed.

Metabolisme

De zuurstofopname neemt met ongeveer 16% toe, van 250 naar 290 ml/min zuurstofgebruik, vooral in de tweede helft van de zwangerschap. De basale stofwisseling tijdens de zwangerschap is groter maar dit maakt ook de stofwisseling tussen foetus en placenta mogelijk. De koolhydraatfractie in deze zuurstofrijke stofwisseling stijgt.

Ademhaling

Het ademminuutvolume neemt toe met ongeveer 40%. Aan het begin van de zwangerschap wordt dit veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor PCO2. Later, naarmate het diafragma hoger komt te staan (stijging van circa 4cm) en de thorax uitzet (te zien aan een grotere subcostale hoek), neemt de functionele dode ruimte af en het teugvolume toe. Dit maakt de ademhaling efficiënter, al wordt het door veel zwangere vrouwen als kortademigheid ervaren.

Spijsvertering

Ochtendmisselijkheid, toegenomen eetlust (200 kcal per dag meer) en veranderde smaak zijn kenmerken van de zwangerschap. Smaakverandering zou een poging kunnen zijn van het lichaam om subklinische tekorten aan bepaalde nutriënten te compenseren. Dit uit zich vaak in “aparte eetgewoontes” zoals trek in drop, zoute haring en augurken, mogelijk als gevolg van de behoefte aan zout door een te snelle expansie van het extracellulaire compartiment. Ochtendmisselijkheid en ptyalisme (extreme speekselvloed) komt veel voor in het eerste trimester (40-80% van de vrouwen). Slechts in 1% van de vrouwen ontstaat door het vele braken (hyperemesis gravidarum) zo’n ernstige uitdroging dat IV toediening van vocht noodzakelijk is. Een mogelijke verklaring van een luxerende factor is de plotselinge stijging van hCG. De vrouw kan gerustgesteld worden omdat ochtendmisselijkheid vaak gepaard gaat met een ongecompliceerde zwangerschap (voor de foetus dan) en kleinere kans op een miskraam.

De spijsvertering is tijdens de zwangerschap trager (met obstipatie als gevolg) door toegenomen parasympathische activiteit, hogere progesteronspiegels en de mechanische verdrukking van de groeiende uterus. Het ontstaan van aambeien is gerelateerd aan obstipatie, veneuze relaxatie en mechanische afvloedbelemmering van bloed. Ten gevolge van de verplaatsing van de cardio-oesophageale overgang van abdomen naar thorax kan gastro-oesophageale reflux ontstaan.

Tijdens de zwangerschap nemen de activiteit van microsomale leverenzymen en de aanmaak van bindingseiwitten toe. Hierdoor verandert het metabolisme van veel medicamenten (vooral in het derde trimester) en moet de dosis worden aangepast om hetzelfde therapeutisch effect te bereiken. Tevens is er een verhoogd risico op cholestase of cholelithiasis door de vertraagde afvoer van galzouten. Jeuk tijdens de zwangerschap kan dan ook verklaard worden door cholestase. De jeuk op zich is voorbijgaand en mild, maar is gerelateerd aan vroeggeboorte of miskraam.

Zoals eerder genoemd neemt de insulinespiegel tijdens de zwangerschap sterk toe. De fysiologische insulineresistentie zorgt ervoor dat de foetoplacentaire eenheid van voldoende glucose wordt voorzien. Wanneer er een overmatige insulineresistentie ontstaat, dus een zwangerschapsdiabetes, krijgt de foetus teveel glucose aangeboden en kan macrosoom (te groot) worden. Het gewicht van de zwangere vrouw neemt met ongeveer 12kg toe (5kg door het kind, 7kg door veranderingen bij de moeder). Vrouwen met adipositas hebben een grotere kans om een macrosoom kind te krijgen. Dit kan voor problemen zorgen tijdens de bevalling. Bij het kind kan het langdurig verhoogde glucoseaanbod tot hypertrofie van de eilandjes van Langerhans leiden. Als na de geboorte de glucosespiegel weer daalt kan het kind last krijgen van hypoglykemie.

Nierfunctie

Er is een grote toename in de nierdoorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid doordat de systemische vaattonus afneemt. Dit veroorzaakt een versnelde afvoer van afvalproducten maar ook belangrijke nutriënten zoals mineralen en glucose. De reabsorptie van glucose in de proximale tubulus is tijdens de zwangerschap verlaagd, waardoor een fysiologische glucosurie ontstaat. Samen met de uitzetting van de nierkelken en ureteren en enige stuwing door de zwangere uterus kan dit asymptomatische bacteriurie of blaasontsteking veroorzaken. Er is geen toename in intraglomerulaire druk, dus geen nadelige gevolgen voor nierfunctie.

Bewegingsapparaat

Zelfs zware inspanning kan geen kwaad voor de gezonde zwangere vrouw en het ongeboren kind. De moeder kan namelijk haar zuurstofopname aanpassen zodat deze tot tien keer zo hoog kan worden. Zwangerschapshormonen zoals progesteron en relaxine zorgen voor een toegenomen laxiteit van de gewrichten. Door verplaatsing van het lichaamsgewicht naar voren en toegenomen extracellulair vocht ontstaat een compensatoire versterkte thoracale kyfose en lumbale lordose. Hierdoor is er een verhoogde kans op verminderde bekkenstabiliteit en rugklachten die soms gepaard gaan met paresthesieën in de benen. De rugklachten verdwijnen over het algemeen binnen een jaar na de baring.

Huid

Er is een toegenomen huidperfusie door vaatrelaxatie en een toename in de huidpigmentatie waarschijnlijk door verhoogde afgifte van melanocytenstimulerend hormoon. Een toegenomen kleuring van het gelaat door de zon wordt zwangerschapsmasker genoemd. Toename pigmentatie van linea alba, vulva en areolea mammae wordt veroorzaakt door een toegenomen afgifte van melanocytenstimulerend hormoon (MSH). Striae ontstaan door verweking en relaxatie van collageen- en elastinevezels. Verhoogd cortisol en genetische factoren hebben een mogelijke rol daarbij. Er is een toename in lichaamsbeharing door oestrogeen in de tweede helft van de zwangerschap die de eerste drie maanden na de baring veranderd in een toegenomen haaruitval.

Bloed en stolling

Het Hb en trombocytengehalte dalen tijdens de zwangerschap door sterkere toename van het plasmavolume dan van het celvolume (dit is dus een fysiologische hemodilutie). Onder invloed van een verhoogde erytropoëtinespiegel neemt het erytrocytenvolume toe. Het aandeel lymfocyten blijft gelijk.

Ook de stollingsfactoren veranderen van verhouding. De bloedstolling heeft 2 functies:

• Het circulerende bloed in het intacte vaatbed vloeibaar te houden

• Het stelpen van bloedverlies uit een beschadigd vat

De bloedstolling moet zo worden gereguleerd dat er geen stolsels ontstaan in de circulatie en een blokkade veroorzaken. Om dit te voorkomen komt de stollingscascade pas op gang bij activatie van zowel het intrinsieke als het extrinsieke mechanisme. Daarnaast wordt de cascade sterk geremd bij voldoende aanwezigheid van natuurlijke stollingsremmers (proteine C & S en anti-trombine). Het fibrinolytische systeem breekt een onterecht stolsel af.

Tijdens zwangerschap stijgen de concentraties van fibrinogeen, factor VII, VIII en X en dalen de spiegels van protrombine en factor V en XII. Netto is er geen meetbaar effect op de stollings- of de bloedingstijd. Gedurende het laatste trimester van de zwangerschap zijn zowel de stolling als de fibrinolyse verhoogd, dit is in evenwicht dus heeft geen gevolgen. Toch worden zwangerschap en vooral kraambed beschouwd als condities van fysiologische trombofilie, omdat de kans op trombo-embolische complicaties 2-6 keer zo hoog is. Trombofilie beschermt de moeder tegen excessief bloedverlies tijdens de bevalling.

Immunologie

Tijdens de zwangerschap blijft de humorale afweer hetzelfde maar neemt de celgemedieerde afweer af (relatief minder lymfocyten). Hierdoor wordt de foetus beter geaccepteerd maar is de moeder gevoeliger voor vooral virale infecties (CMV, griep etc.). Celgemedieerde auto-immuunziekten (MS, RA) verbeteren juist. De rol van de lymfocyten wordt onderdrukt door oestrogeen, hCG en prolactine.

Thema 2: Het eerste consult en screening

Het hoofddoel van prenatale zorg is het bewerkstelligen van optimale gezondheid en welbevinden van de zwangere en haar kind(eren). Dat betekend streven naar een levend en gezond kind met normale ontplooiingskansen met een minimale belasting door medische zorg en behandeling. Zwangere vrouwen met een geringe kans op problemen tijdens zwangerschap en bevalling worden begeleid door de eerstelijnszorg (verloskundigen en huisartsen). Zwangeren met verhoogd risico worden op indicatie verwezen naar 2e of 3e lijns zorg (gynaecologen), voor deze groep zal tijdens de zwangerschap duidelijk moeten worden of evt. een opname voor de bevalling noodzakelijk is en waar en op welke wijze de bevalling zal moeten plaatsvinden. Indicaties voor verwijzing worden geschat door middel van de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL).

Graviditeit heeft betrekking op het aantal zwangerschappen en niet op het aantal geboren kinderen. Pariteit heeft betrekking op het aantal bevallingen na 16 weken. Een meerlinggeboorte wordt geteld als één bevalling, zelfs als er een aanzienlijke tijd is verlopen tussen de geboorte van de kinderen. In ons land doen zich per jaar ongeveer 240.000 zwangerschappen voor, waarvan er ongeveer 50.000 eindigen in een miskraam. Belangrijkste complicaties zijn perinatale sterfte, structurele afwijkingen en ernstige handicaps bij het kind. Bij de moeder gaat het om voorkomen van sterfte en van ziektelast door complicaties van de zwangerschap en geboorte. De ongunstige uitkomsten bij het kind zijn vooral geassocieerd met vroeggeboorte, intra-uteriene groeirestrictie, structurele foetale afwijkingen en vele andere aandoeningen. Bij de moeder zijn complicaties en sterfte geassocieerd met pre-eclampsie, overmatig bloedverlies, trombo-embolie, infectie en medisch handelen.

Prenatale zorg is erop gericht om de bovengenoemde aandoeningen of de risicofactoren daarvoor vroegtijdig op te sporen en te beïnvloeden. Geschat wordt dat hierdoor ongeveer 10/1000 kinderen met perinatale sterfte of ernstige gehandicapt leven worden voorkomen.

De diagnose zwangerschap

In de praktijk wordt de diagnose “zwangerschap” met zekerheid gesteld door het bepalen van hCG (humaan choriongonadotrofine) in de urine (de zwangerschapstest) of het serum. Het bestaan van een intacte zwangerschap (normaal ontwikkelend embryo met hartactie) kan in een vroeg stadium alleen worden verkregen met behulp van echoscopie.

Anamnese

Amenorroe: de tijd die verstreken is sinds de eerste dag van de laatste menstruatie. Meestal de eerste aanleiding om zwangerschap te vermoeden. Subjectieve zwangerschapsverschijnselen: gespannen borsten, pijnlijke tepels ( = mastodynie), (bizarre) veranderingen eetgewoontes, ochtendmisselijkheid, frequente mictie, obstipatie. Kindsbewegingen: bij een primi- of multipara vanaf ongeveer 16-18 weekn te voelen, bij een nullipara vanaf 18-20 weken.

Lichamelijk onderzoek

• Tekenen die zwangerschap doen vermoeden: Een vergrote en opvallend weke uterus bij bimanueel onderzoek. De uterus is vanaf ongeveer 11 a 12 weken uitwendig voelbaar en een welving is zichtbaar vanaf 16 weken. Toegenomen pigmentatie in het gelaat (chloasma gravidarum), de tepels, navel, linea alba en ontwikkeling van striae gravidarum (m.n. de buikhuid) Zwelling van mammae en de klieren in de areolae mammae (klieren van Montgomery). De tekenen van Chadwick (verhoogde uterus doorbloeding), Hegar en Piscazek.

• Tekenen die zwangerschap met zekerheid aangeven: Het zien en voelen van kindsbewegingen (vanaf 22e week). Het voelen van de foetus via ballottement van het foetale hoofd bij vaginaal toucher of uitwendig onderzoek (vooral midden van de zwangerschap wanneer het volume van de foetus relatief gering is t.o.v. de hoeveelheid vruchtwater). Bij ballotement ‘danst’ de foetus op het bewegen van de ene hand van de onderzoeker tegen de andere hand, en komt steeds terug naar zijn uitgangspositie. Het horen van foetale harttonen (vanaf 22e week)

Laboratoriumonderzoek

Humaan choriongonadotrofine (hCG) is een glycoproteïne geproduceerd door trofoblastcellen, zit in urine en bloed. De algemeen toegepaste zwangerschapstest berust op een immunoassay met monoklonale antilichamen en wordt uitgevoerd met urine. In bloedmonsters is het mogelijk zeer kleine concentraties hCG te meten en na een miskraam kan de zwangerschapstest (nog) positief uitvallen.

Vaststellen van zwangerschapsduur

De zwangerschapsduur wordt uitgedrukt in complete weken of dagen. In de eerste helft van de zwangerschap kan men met echoscopie een nauwkeurige indruk krijgen over de zwangerschapsduur. Bij een jonge zwangerschap (korter dan 12 weken bestaand) geeft vooral de vaginaal toegepaste echoscopie de beste beelden. Bij 6 weken is de foetale hartactie aantoonbaar, dan kan ook de kruin-stuitlengte (CRL-lengte) berekend worden. Met de CRL-lengte kan de duur van de zwangerschap bepaald worden (alleen bij 6 weken is dit betrouwbaar, daarna neemt de kromming van het embryo toe en is de CRL-lengte niet meer betrouwbaar te meten).

Een zwangerschap duurt 266 dagen vanaf de conceptie. In de praktijk wordt echter gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, en dat is 280 dagen. De 281e dag is de à terme datum. Dit kan als volgt worden berekend: tel bij de eerste dag van de laatste menstruatie 9 maanden en 7 dagen op. En ga daarna naar de datum van de dag van de week waarop ook de menstruatie begon. Echt betrouwbaar is deze datum niet. Slechts 1 op de 20 bevallingen vindt plaats op de uitgerekende datum.

Al in het eerste trimester kan onderscheid gemaakt worden tussen een normale en een zich abnormaal ontwikkelende zwangerschap. Er kan een lege vruchtzak worden gezien (windei of blighted ovum), of er kan een foetale structuur zichtbaar zijn, maar geen hartactie (missed abortion), of een ectopische zwangerschap of een molagraviditeit. Ook is te zien of er een meerlingzwangerschap is, echter in ongeveer 20% van de gevallen gaat in het eerste trimester bij een meerlingzwangerschap een embryo alsnog te gronde dus pas na ongeveer 12 weken is meer zekerheid te verkrijgen. Dan is vroegtijdig onderzoek van belang om de chorioniciteit kunnen bepalen (di- of monochoriaal). Monochoriaal geeft een hoger risico op complicaties. Tussen de 12 en de 18 weken geeft de meting van de hoofdomtrek betrouwbare informatie over de duur van de zwangerschap.

De rationale en essentie van prenatale zorg

• Primaire preventie: adviezen geven gericht op het voorkómen van aandoeningen.

• Secundaire preventie (screening): het tijdig opsporen van risicofactoren, stoornissen of aandoeningen en deze behandelen.

• Tertiaire preventie: het behandelen van klachten en problemen tijdens de zwangerschap.

Voor een goede prenatale zorg wordt gebruik gemaakt van onder andere: anamnese (algemeen en obstetrisch), LO, lab- en echo-onderzoek, gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, zwangerschapsvoorlichting en –instructie, medische adviezen, medicamenteuze behandelingen, psychosociale ondersteuning en voorbereiding op het ouderschap.

Bij sommige vrouwen is het nodig van de prenatale basiszorg af te wijken. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen situaties met een feitelijk verhoogd risico en die met een afwijkende risicoperceptie. Bij dit laatste ervaart de zwangere een hoger of lager gezondheidsrisico dan de werkelijke kans op dit risico. Door de zorgbehoefte overeenkomstig de risicobeleving te vervullen ontstaat een relatief hoge kans op iatrogene (door medisch handelen veroorzaakte) schade in verhouding met het onheil dat men wilt voorkomen.

De uitgangspunten voor aanpassing naar individueel beleid hangt af van: of er een redelijkerwijs haalbaar doel gediend wordt, de zorg moet zinvol en noodzakelijk zijn, het verrichten van prenatale controles en onderzoeken zonder een expliciete en haalbare doelstelling is eerder slecht dan goed en er moet ruimte zijn voor welzijnszorg (eigen behoefte naar zorg). De eerste prenatale controle is ook een moment waarop geïnformeerd wordt naar mogelijk seksueel/huiselijk geweld.

De eerste prenatale controle

Anamnese

In de algemene anamnese wordt onder meer gevraagd naar: administratieve gegevens, werk, gezondheidsproblemen, risicofactoren, allergieën (antibiotica, jodium en pleisters), intoxicaties, sociaal-economische omstandigheden, etniciteit en cultuur en religie, medicijngebruik, voedingsgewoonten, woonafstand tot ziekenhuis. Bij de familieanamnese wordt geïnformeerd naar congenitale afwijkingen, DM, stollingsstoornissen en gezondheidsproblemen in de familie. In de obstetrische anamnese wordt gevraagd naar het aantal graviditeiten, hoe die verlopen zijn, gewicht/toestand van het kind, complicaties. De actuele anamnese: verwachtingen en wensen, klachten en zwangerschapsverschijnselen, bestaande of voorziene problemen, inventarisatie van noden en wensen ten aanzien van de zorg, baring en kraambed.

Algemeen en gynaecologisch onderzoek

Fysisch diagnostisch bepalingen zijn vooral om als uitgangswaarde te dienen tijdens de zwangerschap. Met name de bloeddruk is van belang, welke gemeten moet worden met de zwangere in zittende houding, met de manchet op harthoogte en telkens aan dezelfde arm. Aanvullend lab is echt screeningsonderzoek. Gynaecologisch onderzoek (speculum/vaginaal toucher) alleen op indicatie, zeker als routine echoscopisch onderzoek wordt uitgevoerd is de kans dat inwendig onderzoek relevante bevindingen oplevert zo gering dat dit niet opweegt tegen de belasting van dit onderzoek.

Aanvullend onderzoek

• Echoscopie: foetale hartactie (hoorbaar na 12 weken), hiermee wordt de diagnose intacte zwangerschap gesteld.

• Lab-onderzoek:

  • Routine: Bloedgroep en rhesus(D)-factor, irregulaire erytrocytenantistoffen, vaststellen luesreactie, dragerschap of contact met hepatitis-B-virus (HbsAg), HIV, MCV en Hb-gehalte: doel hiervan is ijzergebreksanemie vroegtijdig op te sporen en te kunnen behandelen.

  • Op indicatie kan het volgende onderzocht worden: serum rubellatiter IgG (indien de zwangere niet in NL is opgegroeid of niet gevaccineerd is), hemoglobinopathie (bij allochtone zwangeren afkomstig uit een endemisch gebied) en urineonderzoek op bacteriurie (bij een anamnese van recidiverende urineweginfecties > 2/jaar).

Voorlichting in prenatale zorg

Informatiefolders meegeven. Roken, alcohol en drugs wordt sterk afgeraden, ze kunnen schade aan de vrucht veroorzaken. (Veilige) medicijnen alleen op strikte indicatie. Preventie van toxoplasmose (geen rouw vlees of ongewassen groenten, de kattenbak vermijden). Preventie van Listeria infectie door geen rauwe melk producten te nemen. Gebruik van foliumzuur 0,5mg eenmaal daags (4 weken voor conceptie tot 8 weken erna), ter preventie van het ontstaan van een neurale buisdefect. Voorlichting over bevalling, kraambed, verzorging kind etc. Seksuele activiteit is in de meeste gevallen onschadelijk. Zwangerschapscursus/gymnastiek is ondersteunend.

Vervolgcontroles in de zwangerschap

Preventieve maatregelen kunnen veel effectiever zijn als die al veel eerder worden genomen, daarom is het preconceptionele consult opgericht. Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding over roken, voeding en hygiëne en de primaire en secundaire preventie van infecties die een gevaar kunnen vormen voor de foetus kunnen hier goed in geplaatst worden. Het basisschema voor controles is gebaseerd op de preventiemogelijkheden (zie tabel [13-1 6de druk of 11.1 5e druk]). Naarmate er tijdens de zwangerschap problemen aan het licht komen, zal de intensiteit van de zorg moeten worden aangepast. Meer frequente zwangerschapscontroles zij geïndiceerd bij: patiënten met een systeemziekte als hypertensie en DM, patiënten met een obstetrisch belaste voorgeschiedenis (vroeggeboorte, ernstige groeirestrictie of zwangerschapshypertensie vroeg in de zwangerschap), een abnormaal beloop van de zwangerschap en meerlingzwangerschap.

Veelvoorkomende problemen / lichamelijke ongemakken

• Misselijkheid en braken (vooral 1e trimester)

• Zuurbranden (vooral 2e helft van de zwangerschap)

• Vegetatieve verschijnselen (duizeligheid, moeheid, flauwvallen)

• Abnormaal ervaren vaginale afscheiding

• Buikpijnklachten

• Rugpijnklachten

• Obstipatie-/defecatieklachten

• Harde buik (contracties, vooral in het laatste trimester)

Inhoud van de zwangerschapscontrole

Bij elke controle wordt gevraagd naar: algehele situatie, welbevinden, klachten, kindsbewegingen. Bloeddruk wordt altijd gemeten. De bloeddruk is in het begin van de zwangerschap fysiologisch laag, waardoor soms klachten van orthostatische hypotensie kunnen optreden. Een bloeddruk hoger dan 130/80 of een stijging van 20 mmHg of meer ten opzichte van de uitgangswaarde kan een aanwijzing voor zwangerschapshypertensie zijn. Dit is aanleiding om aanvullend onderzoek op proteïnurie te doen (mag niet meer zijn dan 0.3g/24u). De gemiddelde gewichtstoename in de zwangerschap ligt tussen de 10 en 15 kg. Veranderingen in gewicht zonder klachten of abnormale bevindingen zijn zelden reden tot interventie. Bloedcontrole: Controle van het Hb rond 30 weken, welke door de zwangerschapshydremie lager kan zijn. Behandeling is echter niet nodig. Door ook het MCV te bepalen kan er onderscheid worden gemaakt russen hydremie en ijzergebreksanemie.

Bij Rhesus(D)-negatieve zwangeren wordt het onderzoek op rhesusantilichamen rond de 30 weken herhaald. Bij verdenking op zwangerschapsdiabetes kan vanaf 24-28e week eenvoudige diagnostiek naar deze aandoening worden verricht, namelijk d.m.v. een nuchtere bloed-glucose bepaling en binnen 1 a 2 u na belasting nog eens. Risicofactoren voor deze aandoening zijn: familiair voorkomen voor diabetes, zwangerschapsdiabetes of macrosomie dan wel een onbegrepen vruchtdood in de voorgeschiedenis, een progressieve positieve discongruentie (>4 weken), een polyhydramnion, adipositas en een Hindoestaanse of mediterrane achtergrond.

Het onderzoek van de zwangere uterus

Doelen:

• Vaststellen zwangerschap

• Beoordelen of zwangerschap intact is

• Vaststellen grootte uterus

• Vaststellen ligging kind

• Beoordelen contractie- en relaxatietoestand

• Idee vormen over hoeveelheid vruchtwater

• Contractie- en relaxatietoestand van de uterus beoordelen

Inspectie

Na 16 weken is een welving te zien tussen symfyse en navel (bij een eenlingzwangerschap). Soms zijn foetale bewegingen zichtbaar. Op de buikhuid kunnen striae te zien zijn vanaf het derde trimester en in de mediaanlijn is vaak versterkte pigmentatie waar te nemen. Een oppervlakkige versterkte vaattekening rond de navel is mogelijk door shunting van bloed vanuit de onderste lichaamshelft via de huidvaten naar het afstroomgebied van de vena cava superior.

Palpatie

Een zwangere uterus heeft een opvallend weke consistentie, door een sterk toegenomen doorbloeding. Tekenen van zwangerschap in eerste trimester:

• Teken van Chadwick: een blauwrode (livide) kleur van vulva, vagina en portio (door ↑ uterusdoorbloeding)

• Teken van Hegar: consistentie van overgang cervix-uterus is opvallend week bij bimanueel onderzoek

• Teken van Piskacek: de uterus is asymmetrisch vergroot aan het begin van de zwangerschap als gevolg van de excentrische innesteling van de vrucht

• In de vagina zijn de afdalende takken van de nu sterk doorbloede a. uterina als kloppende vaten voelbaar.

In het tweede en derde trimester wordt beoordeeld of de grootte van de uterus overeenkomt met de duur van zwangerschap. Zo niet, dan spreekt men van een positieve of negatieve discongruentie. Bepaling van de uterusgrootte is bedoeld voor opsporing van meerlingen en afwijkingen in foetale groei (vnl. intra-uteriene groeirestrictie o.b.v. uteroplacentaire insufficiëntie). De hoogte en begrenzing van de fundus kunnen bepaald worden met palpatie/percussie. Ter plaatse van de uterus is een demping hoorbaar, die zich duidelijk onderscheidt van de tympanie boven de darmen.

Er wordt gekeken naar de fundushoogte ten opzichte van symfyse (s), navel (n) en processus xiphoideus (x) om de uterusgrootte te bepalen. Dit is de zogenoemde landkaarttekening. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de uterus aan het einde van de zwangerschap indaalt en dat de fundushoogte daardoor lager is dan op grond van de zwangerschapsduur zou worden verwacht.

Ligging van de foetus: Vanaf 3e trimester mogelijk om dit te bepalen. Tot 30 weken draait het kind willekeurig. Daarna ligt het kind (meestal) in lengterichting met het hoofd naar beneden. De handgrepen van Leopold worden gebruikt om de grootte van de uterus, de ligging van de foetus, en de positie van het voorliggende deel van de uterus te bepalen. Handgrepen bij een rechtshandige arts:

• 1^e handgreep: de hoogte van de fundus uteri wordt bepaald. Sta aan rechterzijde vrouw en kijk haar aan. Beiden handen op de fundus en voel tot waar de fundus reikt en welk deel van de foetus zich in fundo (bovenaan) bevindt. Bij een hoofdligging bevindt de stuit zich in fundo (te herkennen aan een groot vastelastisch en onregelmatig gevormd lichaamsdeel, dat asymmetrisch weerstand levert en samen met de romp beweegt). Bij stuitligging voel je de nekgroeve en is ballottement (men kan de schedel gemakkelijk heen en weer bewegen zonder meebewegen van de romp) van het hoofd mogelijk, verder voelt het hoofd rond en hard aan.

• 2^e handgreep: de plaats van de rug van het kind. Beiden handen glijden naar het midden. Daar waar de meeste weerstand wordt gevoeld ligt het ruggetje, hier zijn de harttonen het beste te beluisteren en zijn de minste kindbewegingen te voelen.

• 3^e handgreep: beoordeling indaling. Rechterhand ter hoogte van het voorliggende deel dat zich aan de bekkeningang presenteert. Omvat het voorliggende deel met de hand en bepaal ballottement (voorzichtig omvatten van het voorliggende deel en proberen heen en weer te bewegen), hierdoor wordt een indruk verkregen over de mate van indaling. Wanneer het voorliggende deel zich vast in de bekkeningang bevindt, zal de zwangere meebewegen. Wanneer het voorliggende deel bewegelijk is in of boven de bekkeningang dan is het onafhankelijk van de zwangere te bewegen.

• 4^e handgreep: meestal uitgevoerd voor de 3^e handgreep. Draai je naar de voeten van de vrouw, de handen worden zijwaarts van de uterus van craniaal naar caudaal bewogen. Bij een hoofdligging is de nekgroeve tussen romp en schedel soms goed voelbaar. Bij verder bewegen van de handen naar caudaal voelt men een harde regelmatige weerstand van de schedel. Staat het hoofd boven de bekkeningang, dan is de gehele ronding nog goed af te tasten, is de grootste afmeting nog net te voelen, dan is het voor een kwart ingedaald, is dat niet meer het geval, is het voor de helft ingedaald. Het teken van Osborne: als het hoofd in het geheel niet is ingedaald, stuit men met de vingers tegen de schedel bij bewegen van symfyse naar boven.

Auscultatie

Vanaf 11-12 weken zijn de harttonen met een doptone (mobiel echo apparaat) te beluisteren. Later in de zwangerschap worden de foetale harttonen direct hoorbaar met een monoaurale houten of metalen stethoscoop (vanaf de 20e a 24e week). Bij een hoofdligging zijn de harttonen het beste hoorbaar ongeveer halverwege de afstand symfyse-navel, aan de zijde waar zich de rug van het kind bevindt. Bij een stuitligging zijn de tonen in het algemeen hoorbaar boven de navel. De frequentie is ongeveer 170 slagen/min bij 10-11 weken en 120 slagen/min in de à terme periode. In het tweede trimester doen zich wel eens kortdurende foetale deceleraties (dalingen van het hartritme) voor. Deze hebben (i.t.t. het 3e trimester) geen betekenis tenzij er tevens aanwijzingen zijn voor andere pathologie. Een onregelmatige foetale hartfrequentie of een aanhoudende bradycardie (180 / min) is altijd reden voor nader onderzoek.

Bloedgroepp- en trombocytenimmunisatie

Antistoffen in het bloed van de zwangere tegen erytrocyten- of trombocytenantigenen kunnen, indien zij van het IgG-type zijn, de placenta passeren en aanleiding geven tot afbraak van foetale erytrocyten (hemolyse) of trombocyten (trombocytopenie). Voorwaarde is wel dat de foetus drager is van het betreffende antigeen, dus dat de vader van het kind positief is (hetero- of homozygoot). De ernst van het beeld hangt samen met de mate van expressie van het antigeen (immunogeniciteit). Van de rhesusantigenen is het Rh-(D)-antigeen het sterkst, wat betekend dat slechts kleine hoeveelheden Rh(D)-positieve cellen antistoffen van IgG-type kunnen opwekken. Het merendeel van de bloedgroepimmunisaties berust op anti-Rh(D)-antistoffen, welke kunnen ontstaan bij iemand die Rh(D)-negatief is. Rh(D)-antistoffen kunnen ontstaan door:

• Foetomaternale transfusie: doordat incompatibele foetale erytrocyten uit de foetale circulatie in de moederlijke circulatie terecht komen tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling. De kans hierop stijgt bij het vorderen van de zwangerschap en is het grootst tijdens de bevalling.

• Bloedtransfusie

• Niet-bloedgroepcompatibele orgaantransplantatie

De mate van antistofvorming wordt bepaald door verschillende factoren. Bijvoorbeeld door de hoeveelheid ‘vreemd’ bloed, de immunogeniciteit van lichaamsvreemde antigenen, de immuunrespons van de ontvanger en de AB0-bloedgroepstatus van moeder en kind. Wanneer de AB0 bloedgroep van het kind (bijv. A) incompatibel is aan die van de moeder (bijv. o) is de kans op het ontstaan van Rh(D) immunisatie verminderd. Een incompatibel bloedcontact hoeft niet noodzakelijkerwijs direct te leiden tot antistofvorming. Door een eerder incompatibel bloedcontact of door het achterwege laten of onvoldoende toediening van anti-D-immunoglobuline kan het immunologische systeem van de vrouw zijn aangewakkerd. Bij hernieuwd contact met het Rh(D)-antigeen worden door de aanwezige memory-cellen snel antistoffen aangemaakt (boosterreactie).

Na het passeren van de placenta vindt hemolyse bij het kind op 2 manieren plaats:

• Door fagocytose in het reticulo-endotheliale systeem, voornamelijk in de milt

• De met antistoffen beladen erytrocyten gaan te gronde in de circulatie door antistofafhankelijke cellulaire cytotoxie.

De foetus probeert de ontstane anemie te compenseren door extramedullaire erytropoëse (bloedaanmaak) van grote hoeveelheden erytroblasten (jonge erytrocyten) in de lever, wat leidt tot vergroting van dit orgaan. Wanneer de compensatie niet voldoende is kan een foetale anemie ontstaan. Bij een lichte vorm ziet men bij de geboorte icterus, matige erythroblastosis en geringe hepatosplenomegalie, bij een ernstige vorm kan hydrops foetalis en ernstige icterus neonatorum ontstaan. Hierbij is sprake van decompensatio cordis, soms hypoalbuminemie en waarschijnlijk beschadiging van het endotheel.

Ten gevolge van hemolyse komen grote hoeveelheden bilirubine vrij. Tijdens de zwangerschap verplaatst de bilirubine zich door de placenta heen en wordt het door de moeder geconjugeerd en geëlimineerd (waardoor bilirubinemie ongevaarlijk is voor de ongeborene). Na de geboorte is de lever van het kind slecht in staat deze hoeveelheid zelf af te breken. De concentratie ongeconjugeerd bilirubine stijgt en slaat neer in de basale ganglia van het CZS (kernicterus). Dit geeft convulsies, spasmen, opisthotonus, hypertonie en ademstilstand. Wanneer het kindje de acute fase overleefd, is deze spastisch en mentaal geretardeerd. Door serumbilirubinespiegels m.b.v. wisseltransfusies en fototherapie beneden de kritische waarden te houden, kan dit ernstige beeld worden voorkomen.

De niet-geïmmuniseerde Rh(D)-negatieve zwangere

Als in het begin van de zwangerschap geen anti-D-antistoffen aantoonbaar zijn, wordt in week 30 nogmaals bloed afgenomen voor onderzoek naar anti-D-antistoffen. Hierna wordt aan de Rh(D)-negatieve zwangere die nog geen kind heeft en niet Rh(D)-geïmmuniseerd is 1000 IE anti-D-immunoglobuline toegediend. Na de bevalling wordt de Rh(D)-factor van het kind bepaald en naar uitslag gehandeld. Na een normale bevalling van een kind dat Rh(D)-positief is, is 1000 IE voldoende om de vorming van antistoffen te voorkomen. Bij een bevalling met grote foetomaternale transfusie (meerlingzwangerschap, keizersnede, manuele placentaverwijdering) is het noodzakelijk de dosering te verhogen. Indien het kind wordt geboren met anemie of als er vruchtdood is, moet er onderzoek gedaan worden naar de foetomaternale transfusie, omdat dit de oorzaak kan zijn en de moeder ook extra anti-D-immunoglobuline nodig heeft. Ook bij abortus, extra-uterine graviditeit etc. worden hoeveelheden immunoglobuline (375 IE) toegediend. Immunisatie kan toch optreden wanneer:

• Spontane foetomaternale transfusie tijdens de zwangerschap (dit probeert men te voorkomen met de anti-D profylaxe die rond de 30 weken wordt gegeven

• Het niet toedienen van anti-D-immunoglobuline (bv. bij niet-gecontroleerde zwangerschap)

• Onvoldoende anti-D-dosering in geval van een grote foetomaternale transfusie

• Incompatibele bloedtransfusie of transplantatie.

De geïmmuniseerde zwangere

<

p>De aanwezigheid van anti-Rh(D)-antistoffen in het plasma van de zwangere geeft aan dat er sprake is van immunisatie (tenzij er

Het 1e kind dat aan erythroblastosis foetalis (de hemolytische ziekte) lijdt, is meestal niet ernstig ziek, alle volgende worden steeds zieker door een boosterreactie van de antistoffen op basis van het immunologisch geheugen. Het vóórkomen van zeer ernstige zieke of hydropische kinderen in de voorgeschiedenis maken de prognose dus ongunstig. Bij een heterozygote Rh(D)-positieve partner zal in 50% van de zwangerschappen een Rh(D)-negatief kind worden geboren. Bij geïmmuniseerde vrouwen met een heterozygote partner kan m.b.v. DNA-onderzoek in het vruchtwater de Rh(D)-factor van de foetus bepaald. Blijkt de foetus Rh(D) negatief te zijn, dan kan verdere behandeling vermeden worden, indien positief kan optimale monitoring van evt. rhesussensibilisatie en tijdige behandeling worden begonnen.

Door hemolyse komen bilirubineachtige pigmenten vrij, welke via de moeder worden uitgescheiden. Een deel ervan komt in het vruchtwater terecht: er bestaat een correlatie tussen de concentratie bilirubinepigmenten in het vruchtwater en de mate van hemolyse bij de foetus. Liley beschreef 3 zones in een bijbehorende grafiek die de prognose voor de foetus aangeven. In de hoogste zone is er sprake van zeer ernstige hemolyse en directe levensbedreiging voor de foetus. Nadeel: deze methode is echter pas bruikbaar vanaf de 27ste week en vereist een vruchtwaterpunctie (invasieve procedure met een cumulatief verhoogd risico op complicaties). Met echoscopie kan foetale anemie al vroeg in de zwangerschap opgespoord worden. Tekenen die wijze op anemie van de foetus: oedeem van de placenta, vocht in pericard- en buikholte, huidoedeem (hydrops foetalis), verhoogde bloedstroomsnelheden vanwege verhoogde cardiac output en lager Ht (gemeten in v. umbilicalis en a. cerebri media). Ook milt en levergrootte worden gemeten. Met cardiotocografie (CTG) kan ook informatie over het kind worden verkregen. Een sinusoide CTG patroon is pathognomonisch voor anemie. Nadeel van CTG is dat het niet betrouwbaar kan worden toegepast

Behandeling tijdens de zwangerschap

In ervaren handen geven echoscopie en doppleronderzoek vaak voldoende gegevens om de toestand van het kindje betrouwbaar in te kunnen schatten. Voor de 34 weken is een intra-uteriene bloedtransfusie met O-Rh(D)-negatieve erytrocyten, leukocytengedepleteerde, bestraalde en CMV-veilige erytrocyten een effectieve behandeling, direct via de navelstrengvaten onder echoscopische geleiding. Overlevingskans hiervan bedraagt ongeveer 95%. Indien de zwangerschap genoeg gevorderd is wordt gekozen voor beëindiging van de zwangerschap door inleiding of sectio caesarea.

Behandeling pasgeborene

Wisseltransfusies met Rh(D)-negatieve donor-erytrocyten, vaak in combinatie met fototherapie (waardoor het aantal benodigde wisseltransfusies wordt beperkt). De wisseltransfusie:

• corrigeert de anemie

• verlaagt het bilirubinegehalte

• verwijdert de anti-Rh(D)-antistoffen

• vermindert hemolyse

De kinderen dienen tot 3 maanden na de geboorte te worden gecontroleerd, omdat ze soms een of meer bloedtransfusies nodig hebben.

Thema 3: Abnormale duur van de zwangerschap

Gerekend vanaf de bevruchting is de zwangerschapsduur 266 dagen. Omdat de datum van bevruchting vaak niet te bepalen is wordt uitgegaan van de datum van de laatste menstruatie. De gemiddelde duur van de zwangerschap is 280 dagen, of 40 weken, vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, bij een regelmatige cyclus van 28 dagen. Bij een normale zwangerschap vindt de bevalling plaats tussen 259e en 293e dag. (37e en 42e week). À terme datum is gerekend van de eerste dag van laatste menstruatiedatum + 280 + (cycluslengte-28)

Partus prematurus: als de bevalling plaatsvindt voor de 259e dag (37e week)

Partus serotinus: als de bevalling plaatsvindt na de 293e dag (42e week)

Spontane abortus: als de zwangerschap eindigt voor de 112e dag (16e week)

Tussen de 10 en 15% van de klinisch herkenbare zwangerschappen eindigt in een spontane abortus. Feitelijk ligt dit aantal op 50% als ook de zwangerschappen in het preklinische stadium worden meegerekend. De oorzaak van spontane abortussen wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door aanlegstoornissen van conceptus, embryo of foetus. Hiervan ontstaat de helft door chromosoomafwijkingen. Soms ontbreekt het embryo en is de amnionholte leeg.

Preterme geboorte

Spontane vroeggeboorte is vaak het gevolg van voortijdige weeënactiviteit, bij 30% voorafgegaan aan het breken van de vliezen. Een mogelijke oorzaak is intra-uteriene vruchtdood. Kunstmatige vroeggeboorte is het gevolg van inleiding of primaire sectio caesarea, hiervoor is foetale hypoxie ten gevolge van placentaire insufficiëntie en/of abruptio placentae de belangrijkste indicatie. De frequentie van spontane vroeggeboorte is ongeveer 5%. Een aantal factoren die hierbij een rol spelen zijn leeftijd (35 jaar), afro-caribische afkomst, belaste obstetrische en medische voorgeschiedenis, meerlingzwangerschap, cervixinsufficiëntie, congenitale afwijkingen van de uterus (door eventuele blootstelling aan DES), urineweginfecties, bacteriële vaginose etc. De belangrijkste predictor voor vroeggeboorte is een eerdere vroeggeboorte (eenling), de kans is dan viermaal verhoogd.

Bij cervixinsufficiëntie is de afsluitende functie van de cervix onvoldoende, soms als gevolg van mechanische beschadiging (na eerdere bevalling) of conisatie. Vroeggeboorte als gevolg van cervixinsufficiëntie presenteert zich meestal in het tweede trimester met een pijnloze ontsluiting en vlotte geboorte. De immature foetus overlijdt tijdens of vlak na de geboorte. In het algemeen wordt gezegd: hoe korter de cervix, hoe groter de kans op een vroeggeboorte.

Bacteriële vaginose wordt veroorzaakt door Gardnerella Vaginalis (anaeroob). De bacteriële flora is daarbij verstoord doordat de Lactobacillus wordt verdrongen door overwegend anaerobe bacteriën.

Anamnese

Aandachtspunten:

• Pijnlijke contracties in de onderbuik of rug

• Verlies van bloed of slijm

• Vruchtwaterverlies

• Duur van de zwangerschap

• Obstetrische voorgeschiedenis

Lichamelijk onderzoek

• Pijnkenmerken: ‘baringspijn’ waarbij de moeder baarmoedercontracties op moet vangen

• Palpatie uterus (contracties)

• Foetale ligging

• Speculumonderzoek: bloed- of vruchtwaterverlies

• Stand en aard van de portio vaginalis cervicis uteri en mate van ontsluiting

• Vaginaal toucher alleen wanneer de vliezen nog intact zijn (vanwege kans op opstijgende infecties), ook niet uitvoeren bij vermoeden op placenta praevia.

Laboratoriumonderzoek

Varentest: met wattenstokje wat vocht op objectglaasje, vruchtwater droogt op in varenvorm. Matige specificiteit.

Aanvullend onderzoek

Echoscopie: grootte en ligging foetus, hoeveelheid vruchtwater, lengte cervix en mate van ontsluiting Cardiotocografie: conditie van de foetus (hartfrequentie) en uterusactiviteit

Diagnose ‘vroeggeboorte’

Voorwaarden voor dreigende vroeggeboorte (minstens 1 aanwezig):

• Uteruscontracties met portioveranderingen (verweking, verkorting, ontsluiting)

• Uteruscontracties met bloed- en/of vruchtwaterverlies

• Vruchtwaterverlies zonder contracties

Complicaties

Voor de moeder zijn deze afhankelijk van de onderliggende oorzaak van vroeggeboorte: bloedingscomplicaties treden op als vroeggeboorte het gevolg is van abrubtio placentae, meerlingenzwangerschap of polyhydramnion; als het gevolg is van voortijdig gebroken vliezen dan is er een verhoogde kans op intra uteriene infecties.

Vroeggeboorte is de belangrijkste determinant van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit. Van de perinatale sterfte gaat 50-70% gepaard met vroeggeboorte. Perinatale sterfte en morbiditeit worden vooral veroorzaakt door hyalienemembranenziekte en Respiratory Distress Syndrome (RDS). Beide ziektebeelden zijn het gevolg van onrijpheid van de longen door onvoldoende aanwezigheid van surfactans.

Behandeling

Gericht op uitstel van baring en vermindering van perinatale morbiditeit. Weeënremming (=tocolyse) met ß-sympathicomimetica of calciumantagonisten: gemiddeld uitstel van 24-48 uur, alleen bij zwangerschap van 24-34 weken, daarna alleen bedrust en zorgvuldige evaluatie moeder en foetus. Contra-indicaties zijn ernstige pre-eclampsie, intra-uteriene infecties, groeiachterstand, vruchtdood, hyperthyreoïdie moeder, maternale hartafwijkingen, ontregelde DM1, vermoeden op foetale nood, (partiële abruptio) placentae. Bijwerkingen van ß-sympathicomimetica zijn hartkloppingen, tremor, misselijkheid, braken, hoofdpijn en kortademigheid. Corticosteroïden: bij 24-34 weken, zorgt voor rijping van de longetjes, eenmalige hoge dosering. Contra-indicatie: ernstige hypertensie en intra-uteriene infectie. Antibiotica (erytromycine): bij intra-uteriene infectie of om infectie te voorkomen bij vroegtijdig gebroken vliezen.

Plaats van bevalling

<

p>Bij

De prognose

Voor het kind hangt de prognose af van de zwangerschapsduur bij geboorte en de onderliggende pathologie. Bij kinderen geboren voor de 32e zwangerschapsweek is de kans groot op een ernstige, blijvende handicap. De (dreigende) vroeggeboorte heeft over het algemeen geen nadelige invloed op de lichamelijke gezondheid van de moeder.

Postterme partus

Er is sprake van partus serotinus als de zwangerschap eindigt na 42 weken of langer. Na een duur van >42 weken is er een verhoogde kans op perinatale mortaliteit en morbiditeit. De incidentie van serotiniteit ligt tussen de 4 en de 14%. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee categorieën vrouwen:

1. Vrouwen bij wie de duur echt is verlengd door natuurlijke biologische variatie

2. vrouwen bij wie de duur schijnbaar is verlengd door fouten bij de berekening van de termijn.

Anamnese

Wat was de eerste dag van de laatste menstruatie, had u een regulaire cyclus? Is er echoscopisch onderzoek uitgevoerd in het eerste trimester? Voor onderzoek bij serotiniteit wordt onder andere gebruik gemaakt van cardiotocografisch onderzoek en eventueel echoscopisch onderzoek naar afmetingen en hoeveelheid vruchtwater. Prognose voor de moeder: grotere kans op inleiding, meconiumhoudend vruchtwater, kunstverlossingen en sectio. Prognose voor het kind: perinatale sterfte bij duur van >42 weken is 3 per 1000. De kans op foetale hypoxie durante parte is enigszins verhoogd en daarom is een CTG tijdens de baring geïndiceerd. Foetale groeivertraging en oligohydramnion zijn risicofactoren voor perinatale mortaliteit en morbiditeit.

Behandeling

Afwachten en zorgvuldige evaluatie van maternale en foetale gezondheid of inleiden van de baring. Rijping van de portio cervicis uteri kan indien nodig worden bevorderd door lokaal prostaglandinen toe te dienen. Preventie van serotiniteit door: het juist berekenen van de zwangerschapsduur en het inleiden van de baring voor de termijn van 42 weken. Uit onderzoek blijkt dat 500 zwangere vrouwen na de 41ste week moeten worden ingeleid om 1 geval van perinatale sterfte te voorkomen.

De vroeggeborene

Vroeggeboorte: geboorte vóór 37 volledige zwangerschapsweken. In Nederland worden er per jaar 6500 kinderen te vroeg geboren. Het aantal vroeggeboortes is relatief toegenomen, mogelijk door: veranderd obstetrisch beleid, toename meerlingzwangerschappen en verhoogde gemiddelde leeftijd van de moeder. Bij de vroeggeborene zijn het lichaamsoppervlak en de schedel groot in verhouding tot het gewicht, de orgaansystemen zijn vaak onrijp, de huid is dun, er is weinig subcutaan vet, er is vaak een verlaagde spiertonus (kind in kikkerhouding) etc. Onrijpheid van de longen komt tot uiting door een tekort aan productie van surfactans. Deficiëntie hiervan kan leiden tot het Respiratory Distress Syndrome of Hyalinemembraanziekte.

Respiratory Distress Syndrome

Te weinig surfactans waardoor ademnood met alle bijbehorende kenmerken. Hypoxie en hypercapnie leiden tot gecombineerde metabole en respiratoire acidose. Doel van behandeling is oxygenatie en ventilatie zo goed mogelijk te handhaven in afwachting van verdere longrijping. Soms is alleen zuurstoftoediening al voldoende, in meer ernstige gevallen kan CPAP (continue positieve luchtwegdruk) worden toegepast, of kunstmatige ventilatie. Ook wordt er surfactans toegediend. Door de hoge prostaglandinespiegel bij vroeggeborenen blijft de Ductus Botalli langer open. Behandeling is met een prostaglandine remmer (indometacine). Een links-rechts shunt leidt tot overbelasting van de longcirculatie en belemmering van de gaswisseling.

Hersenschade

Onrijpheid van de hersenen is de basis van het ontstaan van hersenschade. Hierdoor kunnen hersenbloedingen ter hoogte van de beide zijventrikels plaatsvinden, van graad 1 t/m graad 4. Behandeling kan met intermitterende afname van liquor via een lumbale punctie of soms drainage via een ventriculoperitoneale drain. Bij een graad 4 bloeding bestaat een verhoogde kans op handicaps. Weefselverval met cystevorming heet periventriculaire leukomalacie, dit kan spasticiteit veroorzaken. De overlevingskansen van vroeggeborenen zijn de afgelopen jaren enorm gestegen. Dit gaat echter gepaard met een toename van het risico op handicaps.

Infecties

Hoge risico op infecties is het gevolg van een onvoldoende ontwikkeld immuunsysteem. De symptomen zijn aspecifiek van aard. Alarmsymptomen zijn:

• Ondertemperatuur of temperatuurschommelingen

• Slecht drinken, apathie

• Hypotonie - Convulsies, hypertonie

• Kreunen, cyanose

• Kortademig, hartkloppingen

• Petechiën, icterus

• Gespannen fontanel, luierpijn

Indien verdenking, met breedspectrum antibiotica behandelen in afwachting van kweekuitslag. Meest voorkomende infecties bacterieel: GBS (streptococcus), S. aureus, E.coli, Listeria en viraal: HSV-2 (veroorzaakt door genitale infectie bij moeder) of HSV-1 (bij herpeslesie bij ouders of verzorgers), influenzavirus etc.

Behandeling aan de grens van levensvatbaarheid

Als er voldoende zekerheid bestaat over de diagnose en de bijbehorende prognose is slecht (anencefalie, trisomie 13 of 18) kan er worden afgezien van levensreddende ingrepen. Bij extreme vroeggeboorte worden in Nederland de volgende richtlijnen aangehouden:

• vanaf 25 weken: actief beleid tenzij op comfort gerichte zorg meer gerechtvaardigd is.

• Tussen 24 en 25 weken: omgekeerd

Thema 4: Bloedverlies in de zwangerschap

Bloedverlies per vaginam in het tweede en derde zwangerschapstrimester is meestal afkomstig uit de placenta of de nabije vasculatuur en kan worden onderverdeeld in:

• Placenta praevia: pijnloos bloedverlies.

• Abruptio placentae: pijnlijk bloedverlies.

• Placenta circumvallata.

• Geruptureerde vasa praevia.

• Dreigende vroeggeboorte.

Met behulp van speculumonderzoek kan bepaald worden of de oorzaak gynaecologisch is. Bloedingen in het tweede en derde trimester gaan gepaard met een verhoogde perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Placenta praevia

De placenta ligt laag in de uterus, deels (pp lateralis) of geheel (pp totalis) over het ostium internum van de cervix heen, in het midden (pp medialis) of aan de rand (ppmarginalis). Ligt de placenta laag in de uterus, maar reikt het niet tot het ostium internum, dan is er een laagliggende placenta. De oorzaak is onbekend, waarschijnlijk vindt innesteling van het vroege embryo te dicht bij het ostium internum plaats, waarbij het chorion frondosum zich over het ostium internum heen ontwikkeld. De frequentie neemt toe met leeftijd en pariteit. Predisponerend zijn tweelingzwangerschappen, roken en een uteruslitteken.

Symptomen: weinig tot overvloedig pijnloos bloedverlies, stopt vaak spontaan en gaat later weer bloeden (dus zelden fataal). De kans op bloedingen stijgt met het vorderen van de zwangerschap en kan gepaard gaan met door voortijdige uteruscontracties en vroeggeboorte. Soms treedt de bloeding pas op bij de baring, wat dan levensbedreigend kan zijn.

Complicatie: groei in de baarmoederwand (placenta accreta), komt vooral voor bij vrouwen die een litteken hebben op hun uterus ten gevolge van een keizersnede. Een aanwijzing voor placenta praevia is recidiverende liggingsafwijking van de foetus met het hoofd hoog boven de bekkeningang.

Diagnose: geen vaginaal toucher (gevaarlijk omdat het kan leiden tot levensbedreigend bloedverlies!) maar echoscopie bij 16-20 weken en indien positief herbevestiging bij 25-28 weken, omdat door late ontwikkeling van het onderste uterussegment de placenta later vaak niet meer voor de cervix ligt. Alleen de placenta die het ostium internum geheel of gedeeltelijk bedekt, zal uiteindelijk voldoen aan de klinische diagnose placenta praevia. Transvaginale echoscopie heeft de voorkeur omdat dit een nauwkeuriger beeld van de relatie tussen de rand van de placenta en het ostium internum weergeeft. MRI voor uitsluitsel van placenta accreta. Behandeling: in eerste instantie conservatief met opname eventueel tot aan de bevalling (anders huiswaarts met goede instructies). Verder ijzertherapie bij recidiverend bloedverlies (veroorzaakt daling Hb) en soms bloedtransfusie. Vanaf 37-38 weken sectio caesarea, vóór 34 weken weeënremmers en corticosteroïden. Prognose: door het bloedverlies is er een duidelijk verhoogd risico voor moeder en kind. De perinatale morbiditeit is 5-10%, door vroeggeboorte en foetale hypoxemie bij hevig moederlijk bloedverlies. Soms is het bloedverlies niet alleen maternaal, maar door verscheuring van placentaweefsel ook foetaal van aard, wat hypovolemische shock en zelfs foetale sterfte tot gevolg kan hebben. Onderzoek van het Hb bij de pasgeborene is noodzakelijk.

Abruptio placentae

Abruptio placentae is het voortijdig loslaten van de placenta, waarbij deze gedeeltelijk of geheel (= klassiek) kan loslaten. Het gaat gepaard met een in ernst variërende (arteriële) retroplacentaire bloeding vanuit de decidua basalis. Een gedeeltelijke loslating gaat in veel gevallen zonder noemenswaardige klinische verschijnselen gepaard. Risicofactoren zijn maternale hypertensie (chronisch, zwangerschaps-, pre-eclampsie), tweelingzwangerschap, polyhydramnion, stomp buiktrauma, roken en cocaïnegebruik.

Symptomatologie: er wordt onderscheid gemaakt tussen de klinisch manifeste vorm (intra-uteriene sterfte) en de atypische gedeeltelijke vorm (levend kind). ‘klassieke’ abruptio placentae: acuut optredende hevige buikpijn, al dan niet gevolgd door vaginaal bloedverlies. Afhankelijk van de ernst van het bloedverlies kan een shocktoestand ontstaan. De uterus voelt hard aan (uterus en bois) en is uitermate pijnlijk. De foetale harttonen kunnen meestal niet meer worden gehoord. Na enkele uren (of soms nog later) treedt weeënactiviteit op, gevolgd door de geboorte van een dood kind en snel daarna van de placenta, met aan de achterzijde een groot stolsel. Partiële abruptio placentae: verschijnselen minder duidelijk. Er is buikpijn, al dan niet gepaard gaand met vaginaal bloedverlies. De tonus van de uterus kan verhoogd zijn, het kind is meestal nog in leven maar het foetale CTG kan wijzen op foetale nood. Ook na een partiële abruptio komt de baring vaak op gang.

Diagnostiek: op basis van klinische symptomatologie, lab wijst vaak op stollingsstoornissen. Nagenoeg tegelijkertijd met de loslating van de placenta treedt verbruikscoagulopathie op, waarbij een verlaagd fibrogeengehalte en trombocytenaantal op de voorgrond staan. Een gedissemineerde intravasale stolling kan tot orgaanschade leiden (nierparenchym aangetast waardoor oligurie of anurie ontstaat). Het heel stollingsbeeld hersteld zich na verloop van tijd. Echoscopie is niet betrouwbaar.

Behandeling: Bij een grote retroplacentaire bloeding is er kans op een hypovolemische shock, welke moet worden bestreden met intraveneuze toediening van vocht, plasma en bloed. Adequate pijnstilling is aangewezen. Vaak sectio bij een nog levend kind, afhankelijk van de duur van de zwangerschap, de foetale toestand en de toestand van de vrouw.

Prognose: bepaald door zwangerschapsduur, toestand van de foetus en zwangere. Er is een verhoogde perinatale mortaliteit en morbiditeit. Voor de zwangere wordt het risico voor eigen gezondheid mede bepaald door het mogelijk optreden van ernstige nierinsufficiëntie t.g.v. de intravasale stollingsstoornis. Het herhalingsrisico is 15%, hoge bloeddruk behandelen en roken ontraden.

Thema 5: Zwangerschap te klein te groot

De foetus, groei en ontwikkeling

Foetale groei bestaat uit de toename van het foetale gewicht met het vorderen van de zwangerschap vanaf de embryonale periode tot aan de geboorte. De foetale groeicurve is S-vormig. Dit betekend een aanvankelijk exponentiële gewichtsgroei gevolgd door een periode van bijna lineaire groei vanaf de 28e week tot 4 maanden na de geboorte. Kort voor de bevalling buigt de groei af, deze fase wordt gekenmerkt door cruciale veranderingen in structuur en functie van sleutelorganen (longen, darmen en bijnieren).

Voor een normale foetale groei is naast voldoende aanvoer van voedingsstoffen ook de steeds veranderende relatie tussen weefselgroei en –uitrijping van belang. In de eerste helft van de zwangerschap wordt de foetale groei voornamelijk beïnvloed door het genetische groeiprofiel van de foetus zelf, in de tweede helft door epigenetische (bv. etniciteit) en omgevingsfactoren (bv. SES, voeding, roken, pariteit). Ongeveer 40% van de variatie in geboortegewicht wordt bepaald door genetische factoren en 60% door omgevingsfactoren. De foetale groei wordt echoscopisch bepaald o.b.v. meting van de femurlengte, bipariëtale diameter en de hoofd- en buikomtrek. Het achterblijven van de foetale groei wordt gezien als een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van chronische ziekten op oudere leeftijd (DM2, hart- en vaatziekten). De foetus ontvangt voedingsstoffen uit:

• moederlijk bloed: voedingsstoffen bereiken de foetus via de placenta

• de placenta: maakt zelf nutriënten aan als melkzuur uit precursors en deze worden vervolgens via de umbilicale circulatie door de foetus opgenomen.

• zichzelf: de foetus kan in omstandigheden van inadequate umbilicale aanvoer zelf nutriënten maken. Bv. door eigen glycogeen, vet of eiwit af te breken tot glucose, vetzuren, glycerol en aminozuren.

De foetus kan deze opgenomen voedingsstoffen inzetten als bouwstenen voor de aanmaak van nieuw weefsel of als energiedragers in de stofwisseling. De hoeveelheid voedingsstoffen nodig voor de groei wordt bepaald door foetale groeisnelheid en het type aan te leggen weefsel. De foetale groei in de laatste fase van de zwangerschap bestaat vooral uit aanleg van vetweefsel (vetfractie van 1% naar 16%). Het maken van vet kost ruim 2x zoveel energie als nodig voor bv. eiwit.

Onderzoek van de zwangere uterus

Echoscopie

Ultrageluidsgolven zijn niet hoorbaar voor het menselijk oor. Verandering van intensiteit van echo’s treedt op aan grensvlakken van weefsels met een verschil in akoestische weerstand. Door uit de voortplantingssnelheid en tijd de afstand te berekenen kan een (bewegend) beeld worden gevormd. Voordelen van de echoscopie op populatieniveau zijn moeilijk aantoonbaar, maar voor de individuele zorg is dit onbetwist. Het echoscopische beeld bevorderd de vorming van een emotionele band van de zwangere en het kind. Echoscopie heeft geen nadelige invloed op moeder of kind (hoewel dit in het verleden wel vaak onderwerp van discussie is geweest). Echoscopie wordt gebruikt bij diagnostiek en als hulpmiddel bij ingrepen (biopsie en punctie). Het onderzoek dient uitgevoerd te worden door een deskundige. Diagnostisch echo-onderzoek naar structurele afwijkingen bij de foetus is aan vergunningen en specifieke kwaliteitseisen verbonden en wordt alleen uitgevoerd op indicatie en in regionale centrale voor prenatale diagnostiek.

Bij 12-14 weken amenorroe wordt een echo (“termijnecho”) verricht om het volgende te bepalen: aanwezigheid van de vruchtzak in de baarmoeder, de zwangerschapsduur, een- of meerlingzwangerschap, intact zijn van de zwangerschap, mono/dichoriale meerlingzwangerschap en een eventuele structurele afwijking.

<

p>Bij 18-21 weken amenorroe wordt opnieuw een echo (“standaardecho”) aangeboden om het volgende op te sporen: ernstige structurele afwijking, afwijkende hoeveelheid vruchtwater en een groeiachterstand van de foetus. 85% van de ernstige structurele aangeboren afwijkingen zijn op de zwangerschapsduur van 18-21 weken aan te tonen. Hydramnion, oligohydramnion of intra-uteriene groeiachterstand kunnen een eerste signaal zijn voor de aanwezigheid van een afwijking. Eventueel zijn verdere diagnostiek en/of zwangerschapsbeëindiging nog mogelijk en kan de zwangerschap afgebroken worden binnen de wettelijke termijn (

Aanvullend echo-onderzoek bij de volgende klinische indicaties: extra-uteriene zwangerschap, vermoeden van een miskraam, overmatig braken (mola- of meerlingzwangerschap), vermoeden op cervixinsufficiëntie (cervixmeting), positieve/negatieve discongruentie, hydramnion, groei van de foetus, vaginaal bloedverlies, voortijdig vruchtwater verlies, afwijkende ligging foetus en abnormale/ontbreken van kindsbewegingen.

Vanaf een zwangerschapsduur van 5-6 weken is het mogelijk om foetale hartactie aan te tonen m.b.v. transvaginale echoscopie. Indien bij een ringdiameter van > 15 mm geen foetale hartactie aantoonbaar is, is het vrijwel zeker dat het embryo zich niet of onvoldoende heeft ontwikkeld en dat de zwangerschap zal eindigen in een miskraam.

Achterblijvende foetale groei wordt vaak veroorzaakt door onvoldoende aanvoer van nutriënten door de placenta. Door de circulatoire redistributie stijgt de perfusie van hersenen, hart en bijnieren in verhouding tot andere weefsels als huid, spieren, skelet, nieren, lever en TD. Hierdoor blijft het hoofd normaal doorgroeien, maar blijft de rest van het lichaam achter (“hersensparende groei”). De foetale groei wordt bepaald door meting van hoofdomtrek, buikomtrek en femurlengte. Regelmatige meting hiervan kan duidelijk maken of de foetus een normale groeicurve volgt of dat de groeicurve afbuigt (uteroplacentaire insufficiëntie). Bepaling van het gewicht is een schatting.

Een andere belangrijke bepaling is de hoeveelheid vruchtwater, welke wordt uitgedrukt in de “amniotic fluid index” (AFI). De AFI wordt gebaseerd op afmetingen van de vruchtwaterpockets in vier kwadranten van de uterus. Een oligohydramnion (grootste pocket 8 cm in twee loodrecht op elkaar staande vlakken) zijn congenitale afwijkingen zoals een hoge afsluiting van de tractus digestivus (oesofagus- of duodenumatresie) of van de luchtwegen, eiwitlekkage naar de amnionholte (neurale buisdefect, tumoren), slikstoornissen bij de foetus (gestoorde cerebrale ontwikkeling) of veneuze terugvloedvermindering (circulatoire decompensatie, veneuze obstructies, derde circulatie bij tweeling zwangerschap).

Vanaf week 8-9 is de placenta echoscopisch herkenbaar en naarmate de zwangerschap vordert ontstaan in de placenta structuren in de vorm van een honingraat (cotyledonen). De locatie van de placenta wordt beoordeeld na een zwangerschapsduur van 20 weken. In pathologische omstandigheden (bv. vaginaal bloedverlies) kan soms een oorzaak vastgesteld worden (zie thema 4). Het aantonen van een vliezig tussenschot en de beoordeling van de dikte ervan (lambda sign bij bicoriale placenta) zijn van belang bij een meerlingzwangerschap. Met behulp van dopplertechniek kan de stroomsnelheid van erytrocyten in een bloedvat gemeten worden, waarbij de doorstroming van het bloedvat tijdens de diastole wordt vergeleken met die tijdens de systole. Hierdoor krijg je een indruk over de perfusie en weerstand. Pulsatility index van de a. umbilicalis geeft een indruk van de perfusie en de weerstand in het foetale vaatbed in de placenta. Verhoogde pulsality index is geassocieerd met placenta-insufficiëntie. De resistance index van de a. uterina weerspiegelt de perfusie en weerstand in het vaatbed van de spiraalarteriën.

Transvaginale echoscopie kan zeer behulpzaam zijn bij beoordeling van het sluitingsmechanisme van de cervix in geval van een belaste obstetrische voorgeschiedenis met vroeggeboorte of bij verdenking op cervixinsufficiëntie. Het trechtervormig (funneling) uitzakken van de vliezen naar een wijkende cervix is echoscopisch waarneembaar voordat ontsluiting d.m.v. vaginaal onderzoek kan worden vastgesteld. Verkorting van de cervix heeft een ongunstige prognostische betekenis.

Foetale bewaking

Cardiotocografie (CTG) registreert de moederlijke uterusactiviteit en de foetale hartfrequentie met als doel de conditie tijdens zwangerschap/bevalling te beoordelen. Het duurt ongeveer 30-40 minuten en is veilig voor zwangere en foetus.

Uitwendige registratie:

tijdens zwangerschap en bevalling. De 1e transducer wordt op de buik geplaatst en meet de contracties van de uterus doordat verplaatsing van de sensor plaatsvindt. Duur en intensiteit van de contracties worden niet gemeten. De 2e transducer meet de foetale hartfrequentie. Indicatie voor CTG tijdens de zwangerschap is als er een risicofactor voor foetale nood aanwezig is: maternale factoren (pre-eclampsie, DM), foetale factoren (intra-uteriene groeivertraging en vermindering van foetale bewegingen), problemen met de placenta (loslating of abruptio).

Inwendige registratie:

tijdens de bevalling als de vliezen gebroken zijn, bij >1-2 cm ontsluiting. De intra-uteriene druk wordt gemeten met een druklijn langs het voorliggende foetale deel, hierbij worden duur, intensiteit en rustdruk gemeten. Met een spiraalelektrode aangesloten op het voorliggende foetale deel wordt een foetaal ECG verkregen. Indicaties voor CTG tijdens de baring: abnormaal verloop van de baring (o.a. stimulatie van weeënactiviteit, vaginaal bloedverlies, langdurig gebroken vliezen, epidurale analgesie), verdenking op foetale nood/problemen (meconiumhoudend vruchtwater, abnormale foetale harttonen bij auscultatie) of een maternale aandoening (hypertensie, DM).

Beoordeling CTG

Uterusactiviteit: normale rusttonus in de uterus of hypertonie? Contracties aanwezig? Frequentie? Polysystolie (teveel contracties in een periode met grote kans op stijging van de rustdruk en daarmee een langer durende afsluiting van de spiraalarterie(n))? Wat is de foetale hartfrequentie? De normale basishartfrequentie ligt tussen 110 en 150/min, welke iets daalt met het vorderen van de zwangerschap. Versnellingen of acceleratie (meer dan 15 boven de basisfrequentie en langer dan 15 seconden) in combinatie met foetale bewegingen? Een CTG met goede variabiliteit en goede acceleraties noemen we ‘reactief’ en voorspelt goede foetale conditie. Een CTG met weinig variabiliteit en afwezigheid van acceleraties is een ‘strak CTG’, wat kan duiden op verslechterende foetale conditie maar ook bij gebruik van bepaalde medicijnen optreedt. Zijn er deceleraties (= vertragingen van de foetale hartslag tijdens baring)? Vroeg, laat of variabel? Late deceleraties beginnen als de uteruscontractie afneemt, vroege deceleraties treden gelijktijdig met de contractie op maar komen bijna nooit voor. Late deceleraties zijn bewijzend voor foetale nood.

Afwijkingen van de foetale groei

Afwijkingen in de foetale groei zijn belangrijke oorzaken van perinatale mortaliteit en neonatale morbiditeit. Macrosomie is een te hoog geboortegewicht (large for gestational age, LGA). Risicofactoren voor macrosomie zijn maternaal overgewicht, excessieve gewichtstoename tijdens de zwangerschap, serotiniteit, eerder kind met macrosomie, zwangerschapsdiabetes en een niet-optimaal ingestelde DM. Soms is het een gevolg van een erfelijke aandoening. Ook een te laag geboortegewicht (SGA, dysmaturiteit) kan voorkomen.

Afwijkingen van de foetale groei worden benoemd aan de hand van de geboortegewichtcurve: voor LGA wordt de 97.7e percentiel van de geboortegewichtcurve gehanteerd, voor SGA de 2.3e percentiel. Pasgeboren jongetjes zijn gemiddeld iets zwaarder dan meisjes, bij tweelingen is dat minder duidelijk. Niet alle SGA-kinderen zijn groeivertraagd, het kan ook het gevolg zijn van genetische aanleg. 4.6% van de kinderen heeft een afwijkend geboortegewicht.

De intra-uteriene groei wordt door transplacentaire voeding, zuurstoftoevoer en erfelijke factoren bepaald. Oorzaken van intra-uteriene groeivertraging zijn:

• Maternaal: ondervoeding, chronische hypertensie, pre-eclampsie, excessief gebruik genotsmiddelen (roken, drugs, alcohol).

• Placentair: onderontwikkeling, infecties zoals malaria, één navelstrengarterie

• Foetaal: infecties (CMV, rubella, toxoplasmose, lues), chromosomaal afwijkingen.

Bij ernstige foetale groeivertraging kan blijvende schade ontstaat in de vorm van psychomotorische retardatie, spasticiteit of visus- en gehoorstoornissen. Om de foetale groei te kunnen bepalen is kennis van de exacte zwangerschapsduur vereist. De foetale groei kan bepaald worden aan de hand van de uitzetting van de uterus (positieve discongruentie is voorlopen en negatieve discongruentie is achterlopen), de hoogte van de fundus uteri (ontdekt ongeveer 60% van de gevallen van foetale groeivertraging) en echoscopie (foetale romp-kruinlengte tijdens 1e helft, foetale distantia biparietalis tijdens 2e helft). Tweewekelijkse metingen van hoofd- en rompomtrek geven informatie over het individuele groeiprofiel.

Symmetrische groeivertraging: hoofd- en rompomtrek blijven beiden achter in groei door structurele of chromosomale afwijkingen, intoxicaties of infecties. Het is echter ook het verschijnsel bij een in aanleg klein kind.

Asymmetrische groeivertraging: relatief sterker achterblijven van de foetale rompomtrek (door verminderde glycogeenstapeling in de lever bij tekortschieten van uteroplacentaire doorbloeding) t.o.v. de hoofdomtrek (hersensparend effect). Verminderde uteroplacentaire doorbloeding gaat gepaard met een verhoogde perifere vaatweerstand in de a. uterina en de a. umbilicalis (afgenomen einddiastolische bloeddoorstroming en afgenomen zuurstoftoevoer naar de foetus). Dit zorgt voor afname van de perifere weerstand in de a. cerebri media. Deze bloedstroomveranderingen kunnen vastgelegd worden met dopplerultrageluid onderzoek. Deze vastgestelde bloedstroomveranderingen kunnen dagen (soms weken) bestaan zonder dat er sprake is van foetale nood. Pas als de einddiastolische bloedstroom in de a. umbilicalis geheel ontbreekt of omgekeerd is (reverse flow), ontstaat op korte termijn een ernstige verslechtering van de foetale toestand.

Behandeling en monitoring

De behandeling wordt bepaald door de oorzaak en de ernst van de afwijkende groei. Bij diabetes mellitus van moeder: therapeutische maatregelen. Macrosomie kan leiden tot baringsbelemmering en schouderdystocie t.g.v. wanverhouding tussen het kind en het bekken. Bij tekortschieten uteroplacentaire doorbloeding (groeivertraging): bedrust. Monitoren middels tweewekelijkse echoscopische meting van foetale groei, herhaalde Dopplerregistratie van de doorbloeding van de a. umbilicalis en CTG ter beoordeling van de foetale toestand. Als de baring eerder wordt verwacht (

Prognose

In het ernstigste geval treedt intra-uteriene vruchtdood op (de vrouw voelt geen leven meer en de harttonen van het kind zijn niet te horen). Bij uteroplacentaire insufficiëntie is het risico op hypoglykemie verhoogd doordat de glycogeenreserve in de lever is uitgeput, wat kan leiden tot convulsies met hersenbeschadiging. Belangrijk is dan om afhankelijk van de bloedglucosewaarden direct na de geboorte glucose intraveneus toe te dienen. Een mogelijke complicatie op lange termijn is neurologische schade, afhankelijk van de ernst van de doorgemaakte perinatale hypoxemie.

Preventie

Goede en scherpe instelling DM vanaf het begin van de zwangerschap, stoppen met roken bij een belaste obstetrische anamnese o.b.v. intra-uteriene groeivertraging, acetylsalicylzuur ter voorkoming van infarcering van placenta (experimenteel).

Andere afwijkingen

Placentavormen

Placenta bilobata/bipartita(/succenturiata): één foetus met tweedelige placenta. Prevalentie is 2-3%. Vooral in geval van een bijplacenta (succenturiata) bestaat de kans dat deze achterblijft in de uterus na de geboorte van de hoofdplacenta. Placenta membranacea: de vliezen zijn geheel door functionele vlokken bedekt met als gevolg recidiverende bloedverlies. De diagnose wordt met echoscopie gesteld. Placenta circumvallata: de omtrek van de choriale plaat presenteert zich als een opgeworpen fibreuze ring met als gevolg: recidiverende bloedverlies.

Placentastructuur

Afsluiting van spiraalarteriën met ischemische necrose tot gevolg, welke na fixatie te zien zijn als scherp afgegrensde, lichtgekleurde laesies aan de moederlijke zijde van de placenta. Komt voor bij normale zwangerschappen maar zijn frequenter bij zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging. Retroplacentair hematoom bij abruptio placentae. Calcificaties zijn zichtbaar als kleine, kalkrijke plekken aan de maternale zijde van het placentaoppervlak. Hebben geen klinische betekenis en zijn aanwezig bij het merendeel van de à terme placenta. Overige: tumoren, cysten.

Navelstreng

• Afwijkende insertie, bijv. velamenteuze insertie (in de vliezen). Normale insertie is centraal, lateraal of marginaal.

• Lengteafwijkingen: normaal ca 55 cm. Achordia is een totaal afwezige navelstreng, dit kan zeer zelden een abruptio placentae, een inversio uteri of een verscheuring tot gevolg hebben. Het kan gaan tot lengten van 2,5-3 meter, welke gemakkelijker leiden tot knopen of uitgezakte navelstreng bij gebroken vliezen. Als zo’n knoop te strak wordt aangetrokken is intra-uteriene sterfte mogelijk.

• Navelstrenglus rond de nek (20%): kan tijdens baring leiden tot variabele deceleraties van de hartfrequentie. Sterfte t.g.v. omstrengeling is zeer zeldzaam. Torsie en stricturen zijn eveneens zeldzaam.

• Overig: navelstrengcysten (ware bij een rudimentair overblijfsel van de allantois en vals t.g.v. liquefactie van wharton-gelei), oedeem (bij intrauteriene sterfte), ontbreken van één van de twee aa. Umbilicales (gaat in 5- 10% van de gevallen gepaard met afwijkingen van het foetale hart en het urogenitale stelsel en met verhoogde kans op intra-uteriene groeivertraging).

Hoeveelheid vruchtwater

Is normaal aan het einde van de zwangerschap 500-1000 ml.

• Oligohydramnion (echo

• Polyhydramnion (echo > 8 cm): de buik is strakgespannen, kindsdelen kunnen niet meer worden gevoeld en de harttonen worden niet meer gehoord. In ongeveer 20% van de gevallen veroorzaakt door een foetale afwijking als een slikstoornis bij neuromusculaire aandoeningen, anencephalie of een hoge darmobstructie, neurale buisdefect waarbij lekkage optreedt door het huiddefect en bij cardiale decompensatie. Leidt vaak tot vroeggeboorte.

Diabetes Mellitus

In de zwangerschap is er sprake van een gestegen behoefte aan insuline. Dit wordt veroorzaakt door de extra groei tijdens de zwangerschap en daarnaast is er in de zwangerschap ook sprake van een gestegen insulineresistentie (o.a. door humaan placentair lactogeen, progesteron, oestrogenen en cortisol) en een ongevoeligheid van lichaamscellen voor insuline waardoor hogere insulinespiegels nodig zijn om de bloedsuikers binnen de norm te houden. Uiteindelijk wordt in de zwangerschap 2x zoveel insuline geproduceerd als daarbuiten. De glucosedrempel van de nieren verlaagd drastisch, waardoor vaak glucose in de urine wordt gevonden, dit is een fysiologisch verschijnsel. Er zijn 3 typen van DM in de zwangerschap: Vrouwen met DM 1: onvermogen van de pancreas om insuline te maken Vrouwen met DM 2: pancreas maakt niet voldoende insuline om de gestegen insulinebehoefte het hoofd te bieden. Vrouwen die tijdens de zwangerschap diabetes ontwikkelen (zwangerschapsdiabetes): pancreas maakt niet voldoende insuline om de gestegen insulinebehoefte het hoofd te bieden. Bij 6% van de zwangeren blijft dit ook na de zwangerschap bestaan.

DM1 / DM2

Vrouwen dienen voor de zwangerschap te worden ingelicht over extra risico’s die een zwangerschap met zich meebrengt. Er is gestegen kans op een kind met congenitale afwijkingen (cardiale afwijkingen/neuralebuis defecten), macrosomie, ontwikkelen van orgaanschade (nefropathie, retinopathie), spontane abortus, ontwikkelen van pre-eclampsie, onbegrepen intra-uterine vruchtdood en infecties. Naarmate de bloedsuiker in de maanden voor de zwangerschap beter gereguleerd is, wordt het aantal gevallen van congenitale afwijkingen en spontane abortus sterk verminderd. Vrouwen die orale antidiabetica gebruiken moeten vanwege teratogene effecten over schakelen op analoog kortwerkende insuline. Vanwege de gestegen kans op kinderen met congenitale afwijkingen komen patiënten met DM 1/2 in aanmerking voor het verrichten van prenatale diagnostiek door de gynaecoloog en de internist. Toediening van corticosteroïden ter bevordering van de longrijping kan leiden tot ernstige ontregeling van de bloedsuikers. De groei van de foetus moet goed gevolgd worden, er is zowel sprake van foetale groeivertraging als macrosomie. Daarnaast is de kans op pre-eclampsie fors toegenomen. In Nederlandse ziekenhuizen is het gebruikelijk de bevalling vanaf 38 weken in te leiden. Bij een geschat gewicht van >4500g wordt een primaire keizersnede overwogen. Tijdens de bevalling is het van belang de maternale bloedsuiker goed te blijven reguleren (plasmaglucosewaarden tussen de 4 en 8 mmol/l). De neonaat moet post-partum vaak opgenomen worden op de kinderafdeling vanwege de grote kans op hypoglycemie in de eerste uren en dagen. Na de bevalling is er bij de kraamvrouw direct minder insulinebehoefte, waardoor gewaakt moet worden geen hypoglycemie te veroorzaken.

Zwangerschapsdiabetes

Diagnose kan worden gesteld tijdens het eerste bezoek in de eerste helft van de zwangerschap (screenen). Een nuchtere glucosewaarde van >6.1 mmol/l betekent dat er geen sprake is van pre-existente DM. Bij een nuchtere glucosewaarde > 6,9 mmol/l wordt aangenomen dat er sprake is van DM. Tussen 6,1 en 6,9 wordt binnen een week een orale glucosetolerantietest verricht. De behandeling is tweeledig. Men zal beginnen met een aangepast dieet. Op basis van een glucosedagcurve kan eventueel aanvullend insulinemedicatie worden gegeven. Rondom het beleid voor de partus zijn dezelfde adviezen als voor vrouwen met DM 1/2 geldig. Omdat vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen meer kans hebben op het ontwikkelen van DM2 wordt geadviseerd na de zwangerschap de glucosestofwisseling met enige regelmaat te controleren. Bij een nieuwe zwangerschap dient vroegtijdig op zwangerschapsdiabetes te worden gescreend.

De in groei vertraagde pasgeborene

Van groeivertraging (dysmaturiteit, small for gestational age) is sprake als het geboortegewicht niet overeenkomt met de zwangerschapsduur. Bij een vroege groeivertraging ziet het kind er niet ondervoed uit, en is de proportie (gewicht en lengte) goed. Bij een late groeivertraging blijft alleen het lichaamsgewicht achter (disproportionele groeivertraging), het kind maakt een magere indruk en is het hoofd relatief groot (geboortegewicht te laag). Er is weinig subcutaan vet, de huid is droog, ruim en gerimpeld. Kind is wel erg actief en alert. De diagnose intra-uteriene groeivertraging wordt dus gesteld op basis van geboortegewicht en zwangerschapsduur.

Complicaties

Het gaat veelal gepaard met een verminderde energie- en zuurstofvoorziening. De reserves zijn daardoor geringer en foetale nood treedt gemakkelijker op. Zorgvuldige foetale bewaking is nodig. Chronisch zuurstoftekort leidt tot een toename van erythropoëtine productie (zuurstoftransport neemt toe). De ontstane polycytemie leidt tot hyperviscositeit van bloed wat in ernstige situatie een verstoring van de cerebrale microcirculatie kan veroorzaken. Bij een sterk verhoogde veneuze Ht wordt hemodilutie uitgevoerd door 10-20 ml/kg bloed te vervangen door plasma of fysiologisch zout.

De bekendste complicatie is het optreden van hypoglycemie door het ontbreken van glycogeenvoorraad in de lever en een nog beperkte glyconeogenese. Persisterende hypoglycemie kan leiden tot hersenschade (glucose in het begin de belangrijkste energiebron voor de hersenen). Daarnaast treedt hypothermie gemakkelijker op, wat te wijten is aan het relatief grote lichaamsoppervlak, geringe hoeveelheid subcutaan vet en geringe warmteproductie. Bij late groeivertraging treedt vaak gedeeltelijke inhaalgroei op tijdens het 1e levensjaar. Bij vroeggeborenen verloopt de inhaalgroei minder snel maar langer. Gedragsstoornissen en gestoorde spraak- en taalontwikkeling komen voor (door gestoorde cerebrale energievoorziening). Bij vroege proportionele groeivertraging treedt meestal geen inhaalgroei op en zijn de cognitieve functies vaak gestoord.