Notes bij Vraagstukken Voortplanting en vroege levensfasen - Jaar 3 - Geneeskunde - UL (2015-2016)

Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2015-2016 met de relevante thema's bij het vak voor het collegejaar 2016/2017:

PD-01: Een nieuw begin 1 (11/01/2016)

Hoe gezond iemand oud wordt, wordt al bepaald in een heel vroeg stadium van het leven; namelijk net voor en tijdens het begin van de zwangerschap. Het begint allemaal met de invloed van de erfelijke aanleg en de omgeving op de gameten. Na gemeenschap kan er een bevruchting met een eicel en zaadcel plaatsvinden, waarna het klompje cellen zich uiteindelijk moet gaan innestelen in de baarmoederwand. Dit is niet altijd het geval, want momenteel wordt 1 op de 4 kinderen geboren door aanvullende toepassingen die een zwangerschap mogelijk maken (bijvoorbeeld door IVF). Bijna alle miskramen komen ten gevolge van een fout in het erfelijk materiaal, waardoor het klompje cellen niet kan groeien of zich niet goed kan innestelen. Er is hierbij dus wel een bevruchting, maar de innesteling vindt meestal niet plaats. Verder kan het zo zijn dat de zaadcel überhaupt niet bij de eicel kan komen door bijvoorbeeld een verkeerd milieu van het baarmoederslijmvlies, wat er uiteindelijk toe leidt dat de vrouw dus onvruchtbaar is.

Zwangerschap is een heel natuurlijk, fysiologisch proces. 20% Van alle zwangere vrouwen komt niet in aanraking met een dokter. Dus 80% komt in aanraking met een probleem, waardoor ingrijpen van een dokter noodzakelijk is. De maternale geneeskunde gaat over de levenscyclus van een vrouw, de zwangerschap kan bijvoorbeeld voorspellend zijn voor hoe het na een zwangerschap gaat. Zo kan men voorspellen hoe groot de kans is dat iemand een hoge bloeddruk (pre eclampsie) krijgt tijdens de zwangerschap óf wat de kans is op latere cardiovasculaire aandoeningen als iemand pre eclampsie ontwikkeld heeft tijdens een zwangerschap. De foetale geneeskunde gaat juist over de ontwikkeling van het kind. Tegenwoordig zijn de ontwikkelingen in o.a. beeldvorming zo dusdanig vergevorderd, dat je allerlei informatie over het kind kunt krijgen voordat het geboren is.

PD-02: Een nieuw begin 2 (11/01/2016)

We zien een jongetje van 8 jaar en hij zit op school bij een revalidatiecentrum. Hij bezoekt regelmatig de kinderarts, waarbij er een anamnese en een lichamelijk onderzoek wordt afgenomen. Er wordt gewogen en gemeten en er wordt met name naar zijn buik gekeken. Verder gaat hij niet alleen naar het LUMC, maar ook naar een ziekenhuizen in Groningen en Amsterdam. Het jongetje heeft soms heel veel jeuk, met name in de nacht. Hij krijgt 4 keer per dag medicijnen. Hij heeft problemen met eten, vandaar dat hij sondevoeding krijgt. Hij geeft aan bang te zijn om te eten. Hij is de kleinste van de klas. Het jongetje gaat al zijn hele leven naar de MDL-kinderarts.

Het jongetje heeft een ATP8B1 deficiëntie. Dit is een mutatie in het gen voor een bepaalde transporter. Het is een kind met een normaal leven, maar er zijn een hoop problemen. Toen hij net geboren was, zagen de artsen allerlei hematomen op zijn lichaam. Verder had een gelige, maar tegelijkertijd ook een bleke kleur. Het jongetje begon al snel te compenseren en is toen geïntubeerd waarna er een CT-scan is gemaakt. Hier was te zien dat de symmetrie van de hersenen verdwenen was en dit past bij een ernstige hersenbloeding.

De lever waarden waren iets verhoogd en het bilirubine en de galzouten waren iets gestegen. De stollingstijden waren veel te lang en er was een verlaagd fibrinogeen. Het bleek dat er te weinig vitamine K aanwezig was. De deficiëntie in de transporter leidt uiteindelijk tot verschillende aandoeningen zoals hepatitis, cholestase en een redelijk normaal gamma GT. Daarnaast is bevat het gal zeer weinig galzuren. Dit leidt tot malabsorptie van vet en vitamines ADEK. Daarnaast leidt het tot enorme jeuk en kan het diarree, pancreatitis, een kleine lengte en gehoorverlies geven. De chronische cholestase zal er uiteindelijk voor zorgen dat er leverfalen optreedt. Bij de patiënt is dit nog niet het geval.

De malabsorptie wordt behandeld met MCT en energieverrijkte voeding. Daarnaast wordt er heel veel vitamine D, E en K gegeven. De jeuk is een groot probleem, je krijgt hiervan huidproblemen en littekens. Daarnaast hebben de kinderen slaapproblemen, waardoor niet alleen de patiënt maar ook de ouders wakker werden gehouden midden in de nacht. Het doel van de behandeling hier is het verlagen van de galzoutspiegel in het bloed. De patiënt heeft een stoma in de hoop de spiegel te verlagen. Er wordt rifampicine gegeven om de celmembraan van de hepatocyten te stabiliseren en er wordt naltrexon gegeven om de jeuk te verminderen.

De lengte van het jongetje is heel erg afgebogen tot -4.5 SD. Als laatste is er een ontwikkelingsachterstand; motorisch en sociaal gaat het prima, maar cognitief zijn er wel wat problemen. De patiënt leert langzaam en heeft veel aandacht nodig, waardoor hij nu naar het speciaal onderwijs gaat.

HC-01: Kinderwens – mannelijke problematiek (11/01/2016)

Casus

Meneer Y van 27 jaar komt op het spreekuur voor het starten van een OFO (oriënterend fertiliteitsonderzoek). Je wilt weten of de man al kinderen heeft uit een eerdere relatie en of hij al eerder iemand zwanger heeft gemaakt. Daarnaast vraag je naar roken, medicijngebruik, familieanamnese, arbeid, sport, eerdere operaties in het urogenitaal gebied, voorgeschiedenis (infecties/SOA’s, puberteitsontwikkeling etc.). Na de anamnese volgt het lichamelijke onderzoek. Een vrouw wordt altijd onderzocht maar de man niet standaard. In feite wordt er meestal eerst alleen een semen analyse gedaan, waarbij je kijkt naar de kwaliteit van het sperma. Daarnaast wil men de BMI-waarden weten, een hoog BMI kan de bewegelijkheid van de zaadcellen beïnvloeden. Het semen moet door middel van masturbatie opgevangen worden. Bij de semen analyse kijkt men naar 4 criteria:

• Volume > 1,5 ml

• Concentratie > 15 miljoen/ ml

• Beweeglijkheid > 32%

• VCM > 39 miljoen

Normaal zaad noemen we een normospermie. Een azoöspermie betekent dat er geen spermacellen zijn en kan veroorzaakt worden door een fout in de geslachtsontwikkeling of de spermatogenese. Bij een oligospermie zijn er te weinig zaadcellen en bij een asthenospermie betekent het dat de beweeglijkheid verminderd is. Een teratozoospermie betekent dat de normale vormen verminderd zijn.

De testis bevat twee belangrijke vormen van cellen: leydig en sertoli cellen. Leydig cellen bevinden zich in het interstitium en Sertoli cellen bevinden zich in de tubuli. De hypothalamus geeft GNRH af en dit stimuleert de hypofyse om LH en FSH te produceren. Uiteindelijk wordt de testis dan gestimuleerd en gaan de leydig cellen testosteron produceren en de sertolicellen inhibine en ABP. Al deze producten zijn nodig voor een normale spermatogenese. ABP zorgt ervoor dat mannelijke hormonen worden gebonden. Hierdoor is er een hoge concentratie van het mannelijke hormoon in de tubuli. Als er voldoende van deze stoffen is aangemaakt, remt het de productie van LH en FSH in de hypofyse. Azoöspermie kan verschillende oorzaken hebben en wordt geclassificeerd op basis van de hormoonspiegel:

• Hypergonadotroop: hierbij zijn LH en FSH heel erg hoog, omdat de hypofyse hard aan het werk is om de testis aan de praat te krijgen. De testis reageert echter niet, waardoor er een laag of normaal testosteron is. De oorzaak ligt hierbij in de testis en men ziet dit bij het syndroom van Klinefelter (XXY), bij kiemceldestructie (door chemo- of radiotherapie), bij een torsio testis, of bij een niet ingedaalde testis.

• Hypogonadotroop: hierbij zijn zowel het FSH en het LH als het testosteron erg laag. De oorzaak is vaak gelegen in de hypofyse, waardoor de testis überhaupt niet wordt aangestuurd. Je ziet dit bij het Kallman syndroom (aangeboren stoornis waarbij de verbinding tussen de hypothalamus en de hypofyse niet goed werkt. Een kenmerk van dit syndroom is afwezige reuk en geen pubertijdsontwikkeling.), een prolactinoom (prolactine remt LH en FSH), een ander hypofyse probleem of steroïden gebruik.

• Normogonadotroop: hierbij zijn alle hormonen in principe normaal. Je ziet dit bij iemand die gesteriliseerd is. Hormonaal is iemand dus prima in orde, maar het zaad kan er gewoonweg niet uit.

Aangezien er eerst een semen onderzoek wordt gedaan, komen verdere onderzoek pas als het zaad niet in orde is. Wanneer dit het geval is, ga je in eerste instantie terug naar de anamnese. Een infectie met antibiotica kan ervoor zorgen dat de zaadproductie plat gelegd is. Verder vraagt men (opnieuw) naar de familieanamnese, supplement gebruik en de frequentie van sporten. Als je heel veel sport kan het zijn dat je lichaam in een dusdanige stress modus raakt, dat de hypofyse niets meer doet. Wanneer men testosteron supplementen neemt, remt dit de hypofyse en wordt er geen LH en FSH meer gemaakt. Het natuurlijke testosteron wordt hiermee ook geremd en dit zal de spermatogenese negatief beïnvloeden. Daarnaast kunnen steroïden de inhoud van de testis beïnvloeden (het zorgt voor een afname in volume). Tijdens het lichamelijk onderzoek kijkt men naar de lengte en het gewicht, de lichaamsbouw, gynaecomastie en het beharingspatroon. Verder worden de genitalia bekeken (scrotum, penis, epididymis en testisgrootte). Ook kijkt men naar de consistentie en het links-rechts verschil.

Na het lichamelijk onderzoek wordt er een hormonaal onderzoek gedaan en hierbij kijkt men naar testosteron, LH, FSH en prolactine. In de meeste gevallen wordt de semen analyse nog een keer herhaald, dit geldt met name bij supplement gebruik. Er wordt geadviseerd te stoppen met de supplementen en na 3 maanden wordt de analyse herhaald. Dit is het geval omdat de spermatogenese zo’n 2-3 maanden duurt.

De zaadcelontwikkeling begint in de testis (dit duurt ongeveer 72 dagen), waar deze via de vasa efferentia in de epididymis terecht komen. Hier kan het zaad indikken en uitrijpen. Daarna gaat het zaad via het vas deferens langs de vesiculae seminalis waar fructose en prostaglandines worden toegevoegd en als laatste langs de prostaat voor alkalisch vocht. Aan de hand van een proefcapacitatie kan men kijken hoeveel daadwerkelijk levende, bewegende zaadcellen zich in het semen bevinden.

Op basis van het aantal best bewegende zaadcellen bepaalt men dan de behandeling, welke kan bestaan uit ICSI (intra cytoplasmatische sperma injectie), IVF (in vitro fertilisatie) en IUI (intra uteriene inseminatie).

Bij een hypogonadotrope azoöspermie kan men ook medicamenteus behandelen aan de hand van HcG en FSH, bij een hypergonadotrope of normogonadotrope oorzaak is dit niet het geval.

Bij een obstructieve oorzaak bestaat de behandeling uit chirurgie (PESA en MESA). Bij een hypergonadotrope azoöspermie bestaat de behandeling uit slechts 1 chirurgische behandeling (TESE). Bij PESA en een MESA haal je zaadcellen uit de epididymis en bij een TESE worden de zaadcellen uit de testis gehaald. Bij een mislukte hersteloperatie kunnen de zaadcellen uit de epididymis worden gehaald, maar bij een probleem in de testis zelf is dit niet het geval. Dan kan men eventueel nog een TESE uitvoeren. Na al deze operaties wordt een ivf-behandeling (5x10^6 VCM), een IUI-behandeling (1-5x10^6 VCM) of een ICSI-behandeling (<1x10^6 VCM) opgestart om de verkregen zaadcel toch bij de eicel te brengen.

Overige behandelopties voor een azoöspermie zijn niets doen, medicamenten, chirurgisch ingrijpen, adoptie of een donor zoeken.

HC-02: Kinderwens – vrouwelijke problematiek (11/01/2016)

20% van de paren in Nederland bezoekt de huisarts met het probleem van een onvervulde kinderwens. 15% wordt dan doorverwezen naar de tweede lijn en 10% blijft subfertiel. Hoe komt een zwangerschap tot stand? Nastreven van conceptie: de zaadcel en eicel moeten wel bij elkaar kunnen komen. Als dit niet lukt, kan er IVF gedaan worden. Hierbij vindt de bevruchting buiten het lichaam plaats. Daarna moet het vruchtje terug naar de baarmoeder. Een Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO) bestaat uit een aantal stappen. De anamnese bestaat uit:

• Cyclus anamnese vanaf de menarche.

• Beloop gewicht.

• Beharing, galactorroe.

• Klachten passend bij (peri-)menopause: opvliegers

• Stress.

• Medicatie.

• Operaties: er kunnen verklevingen zijn naar aanleiding van een operatie.

• Leefstijl: alcohol, roken, drugs.

• Familieanamnese: heeft de moeder of hebben zussen ook moeite gehad?

Bij het lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar:

• Ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken.

• Gewicht en lengte (BMI).

• Beharingspatroon.

• Operatieve littekens.

Na anamnese en onderzoek kan de huisarts niet veel meer doen om het probleem te ontdekken. Wat als oriënterend fertiliteitsonderzoek gedaan kan worden is semenanalyse, een basale temperatuurcurve en een chlamydia-antistoftiter (vrouw). De basale temperatuurcurve bij een vrouw is een bifasisch patroon: na de eisprong gaat de temperatuur ongeveer een halve graad omhoog. Dit komt doordat het gele lichaam dan progesteron produceert. De chlamydia-antistoftiter is belangrijk, omdat er dan schade kan zijn aan de eileiders. Chlamydia kan ervoor zorgen dat de eileiders gaan verkleven waardoor er een verhoogd risico is op subfertiliteit of buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. Na dit onderzoek wordt er met het paar besproken wat de oorzaken zijn, maar in 9 van de 10 gevallen wordt er geen oorzaak gevonden. Dit kan men op een site invullen voor de Hunault predictie: duur uitblijven zwangerschap, motiliteit semen, eerder doorgemaakte zwangerschap, tubafactor (eileider probleem) en leeftijd. Dit vormt een predictie model, dat aangeeft hoe groot de kans op zwangerschap binnen het eerste jaar is. Als de kans op zwangerschap groter dan 40% blijkt te zijn en er alleen normale bevindingen zijn, dan wordt het paar niet doorgestuurd naar het ziekenhuis. Bij 30-40% kan het paar naar het ziekenhuis gestuurd worden. Onder de 30% wordt het paar naar het ziekenhuis gestuurd.

Bij de verwijzing van huisarts naar gynaecoloog, moet de huisarts zich een aantal zaken realiseren. Hij moet de verwachtingen van het echtpaar bijstellen, een beoordeling geven van de psychische draagkracht van het stel (aan de specialist), de medische zinvolheid van een verwijzing bedenken en kijken naar aanwezigheid van relevante risicofactoren voor een toekomstig kind. Wat zijn indicaties voor verwijzing in verband met een onvervulde kinderwens:

• Hunault score <30%.

• Overwegen te verwijzen: Hunault 30-40%.

• Positieve chlamydia-antistoftiter.

• Belaste anamnese wat betreft operaties/infecties/systeemaandoeningen.

• Endometriose.

• Cyclusstoornis: (1) >6 maanden amenorroe, (2) oligomenorroe cyclus >35 dagen

Casus

Een vrouw van 32 jaar komt met een kinderwens bij de huisarts. Ze heeft 12 jaar oac gebruikt, waarbij in stopweek onttrekkingsbloeding. Ze is 8 maanden geleden gestopt met oac en heeft nu een zeer onregelmatige cyclus (3x bloedverlies gehad). De onttrekkingsbloedingen laten zien dat het endometrium en de baarmoeder goed zijn. Er is sprake van oligomenorroe. Haar cyclus is vanaf de menarche onregelmatig geweest en haar gewicht is geleidelijk toegenomen. Ze heeft geen overmatige beharing, geen galactorroe en gebruikt geen medicatie. Ze heeft geen klachten passend bij (peri-)menopause. Verder geen bijzonderheden. Onderzoek laat geen bijzondere dingen zien. BTC is niet bifasisch. De indeling en oorzaken van anovulatie:

• Tijdstip van optreden (primaire [nooit ongesteld geweest] of secundaire [blijft langer dan zes maanden weg] amenorroe)

• Orgaan niveau: hypothalamus geeft pulsatiel GnRH af, wat leidt tot FSH en LH productie in hypofyse. Die geven het ovarium opdracht tot follikel vorming waaruit oestradiol wordt gevormd. Na de LH-piek  komt de eisprong en het corpus luteum maakt daarna progesteron.

• Hormonaal.

• Onderliggend lijden (genetisch, metabool, hormonaal).

• Cyclus anamnese en FSH/oestradiol-bepaling.

WHO classificatie:

• WHO 1: centraal gelegen. Het probleem ligt in hypothalamus of in de hypofyse. Dit komt weinig voor (10%). Centraal gelegen problemen zijn bijvoorbeeld: stress, ernstig gewichtsverlies, overmatige fysieke inspanning. hypogonadotroop (FSH <2,0 U/I), hypo-oestrogeen (oestradiol <100 pmol/l).

• WHO 2: disbalans hypofyse-ovarium-as. Komt het meest voor: 85%. Voorbeelden van problemen die vallen onder de WHO 2 zijn: Overgewicht, hirsutisme, polycysteuze ovaria (galactorroe) normogonadotroop (FSH 2-10 U/I), normo-oestrogeen (oestradiol 100-300 pmol/l).

• WHO 3: hierbij ligt het probleem in het ovarium. WHO 3 problemen ziet men bijvoorbeeld bij groepen vrouwen bij wie ovaria verwijderd zijn, maar ook bij vrouwen waarbij het ovarium beschadigd is door chemotherapie of radiotherapie. Dit komt het minst voor (5%). hypergonadotroop (FSH >20 U/I), hypo-oestrogeen.

Welke hormonen zouden we bij de casus bepalen? Door FSH en oestradiol te bepalen, kan men in de classificatie kijken in welke categorie zij valt. Bij vrouwen met secundaire amenorroe: altijd bèta-hcg bepalen (als het positief is, dan is er een zwangerschap), progesteron (>20 nanomol/liter betekent dat er een ovulatie geweest is, want het kan alleen gemeten worden na ovulatie) en LH (als het sterk verhoogd is, dan betekent dit dat er een eisprong komt). Bij de casus is er normaal FSH, normaal oestradiol en normaal prolactine. Dit valt in de WHO II klasse. Bij WHO III kan er geen medicatie gegeven worden. Een verlaagd FSH komt ook voor bij zwangerschap, dus dit moet men altijd controleren.

Keuze voor therapie bij anovulatie

Het doel hiervan is het laten rijpen van één eicel: mono-ovulatie. Er moet een normaal corpus luteum zijn en een goede endometriumfunctie. Men kiest voor de minste belasting, de meeste kosteneffectiviteit en zo min mogelijk risico op complicaties. Bij WHO 2 zijn medicamenteuze opties:

• Anti-oestrogeen: clomifeencitraat (tablet)

• FSH (sc injectie)

• HCG (sc injectie): als vervanger van LH-piek. Als eicel groot genoeg is voor ovulatie, dan kan men HCG geven, zodat de ovulatie opgewekt wordt.

Bij kinderwens en WHO 1 anovulatie, zijn medicamenteuze opties FSH en LH of een GnRH-pomp die pulsatiel afgeeft, mits de hypofyse wel werkt. Bij een kinderwens en WHO 3 anovulatie is er geen mogelijkheid om de ovulatie op te wekken. Alternatieven zijn eiceldonatie, adoptie of pleegzorg.

HC-03: Embryologie in het IVF-laboratorium (12/01/2016)

Eicellen liggen opgeslagen in primordiale follikels. Wanneer zij een signaal krijgen en gaan ontwikkelen kunnen ze leiden tot een Graafs follikel. Het merendeel gaat echter dood. De primordiale follikel vormt een primaire follikel en dit is te zien aan de verandering van granulosacellen van plat naar rond. Daarna zal er een holte (het antrum) in ontstaan en spreekt men van een antrale follikel. Uiteindelijk groeit het bolletje uit tot een Graafs follikel, wat bij de eisprong vrijkomt. Er is jarenlang gedacht dat er een statische eicelvoorraad aanwezig was bij vrouw. Dit echter niet helemaal het geval; vanaf 35 jaar neemt het aantal eicellen drastisch af, wat gepaard gaat met een afgenomen fertiliteit. Een gemiddelde vruchtbare periode van een vrouw bestaat uit ongeveer 400 eicellen.

De normale hormooncyclus

Elke maand rijpt er een eicel uit. In de hypofyse komt het hormoon FSH (follikel stimulerend hormoon) vrij, waardoor er één follikel uitgroeit. De dominante follikel die op een gegeven moment voldoende hormonen aanmaakt om te blijven groeien is diegene die uiteindelijk vrijkomt bij de productie van LH. Eén follikel is te weinig voor IVF, dus moet de follikel groei gestimuleerd worden. Vrouwen krijgen GnrH toegediend en dit zorgt ervoor dat een ovulatie wordt voorkomen. Vervolgens krijgt de vrouw FSH toegediend en hiermee worden de ovaria gestimuleerd, waardoor er meerdere follikels in staat zijn om te blijven groeien. De groei wordt bepaald aan de hand van een echo en het meten van het oestradiol. Als de follikels groot genoeg zijn, zal een eisprong geïnduceerd worden, waarna er na 36 uur de punctie plaats vindt. Na de punctie is er progesteron suppletie nodig om het endometrium te onderhouden.

In het lab worden de eicellen “kaal” gemaakt, waardoor men kan vaststellen wat het rijpingsstadium is. Dit is belangrijk, omdat je wilt weten wanneer een eicel klaar is om bevrucht te worden. De deling van de eicel blijft hangen in metafase tot er een zaadcel komt om de cel te bevruchten en de meiose 2 af te maken. De meiose 1 begint met een diploïde eicel, welke een poollichaampje gaat uitstoten waardoor er een haploïde cel ontstaat. Dit is dus de status waarin de eicel blijft hangen tot contact met een zaadcel. Na de bevruchting ontstaat er weer een diploïde cel, met zowel DNA van de vader als de moeder. Er wordt nog een poollichaampje uitgestoten en de zygote ontstaat.

Er zijn verschillende invloeden op de eicelkwaliteit:

• De leeftijd (interne factor): er kan een defect ontstaan in de spoeldraden die van belang zijn voor de verdeling van het erfelijke materiaal. Er kan ook sprake zijn van zuurstof radicalen en de omgeving waarin de eicellen zich bevinden.

• Genetische defecten (interne factor): deleties in het mitochondriale DNA en chromosomen.

• Voeding/leefstijl (externe factor): vrouwen die zwanger willen worden, worden vaak aangeraden foliumzuur te nemen, niet te roken en een BMI onder de 25 hebben.

• Stimulatie protocol (externe factor): als er sprake is van een ovariële hyperstimulatie kan het zijn dat er wel veel eicellen zijn, maar dat de embryo kwaliteit tegenvalt.

• Kweek condities (externe factor): de kweekbodem heeft invloed op de kwaliteit van het embryo.

Fertilisatie kan beschreven worden in 6 stappen:

1. Binnendringen van de spermacel door de geëxpandeerde cumulus.

2. Door het binden van eiwitten in de zona pellucida zal de zaadcel een acrosoom reactie ondergaan. Hierdoor komt de kap om de zaadcel vrij en die maakt dat de zaadcel de eicel binnen kan dringen.

3. Op het moment dat de zaadcel bindt zullen de microfili op het oppervlak van de eicel de zaadcel omgeven en er ontstaat een fusie porie.

4. Het binnendringen van de zaadcel in de eicel maakt dat de eicel wakker wordt gemaakt, waarbij een cascade van signalen (met name door het vrijkomen van calcium) opkomt. Dit is van belang voor het uitscheiden van corticale granulen, zodat andere zaadcellen niet meer kunnen binden. En verder zal de zona pellucida ondoordringbaar worden. De calcium cascade zal ook zorgen dat de tweede meiotische deling wordt afgemaakt en het tweede poollichaampje zal worden uitgestoten.

5. Opzwelling van de spermakop waarbij de kerninhoud vrijkomt.

6. Afmaken van het fertilisatieproces.

Beide gameten leveren een verschillende bijdrage aan het nieuwe leven. De eicel heeft een haploïd genoom en levert daarnaast alle mitochondriën. Ook worden alle voorstadia van organellen en cycline en tubuline (eiwitten om de spoeldraden goed te vormen) gevormd door de eicel. De zaadcel heeft ook een haploïd genoom en zorgt voor de aanwezigheid van een centrosoom (spoellichaampjes). Daarnaast levert het PLC zeta wat de eicel triggert om verder te gaan.

Op basis van het tellen van het aantal zaadcellen de motiliteit ervan bepaalt het lab of IVF mogelijk is, of dat ICSI nodig is voor de behandeling. Als er besloten wordt om IVF te gaan doen, zal er een schatting worden gemaakt van het aantal zaadcellen van het opgewerkte sperma. Als er weinig zaad is, is ICSI het andere alternatief. De zaadcellen worden in een wat dikkere oplossing geplaatst, waardoor ze langzamer zwemmen en hierdoor door een injectienaald gevangen kunnen worden.

Na het voegen van de zaadcel bij de eicel zal bekeken worden of er bevruchting is opgetreden. Er zijn verschillende mogelijkheden; er is geen bevruchting, er is maar 1 poollichaampje te zien, 2PN betekent dat er bevruchting heeft plaatsgevonden en 3PN: polyspermie (de reactie om andere zaadcellen buiten te houden is niet voldoende geweest). Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen voor geen bevruchting:

• Te weinig motiele spermacellen

• Globozoöspermia (afwijkende spermacellen)

• Ontbreken van PLZ zeta

• Zona pellucida glycoproteïne verandering (uitblijven van sperma binding of inductie van acrosoom reactie). De oplossing hiervoor is eventueel ICSI.

• Spoeldraden effect.

Als er een 0 PN embryo wordt gezien kan het zijn dat de bevruchting is gemist doordat het vormen van de poollichaampjes heel snel is gegaan, of de bevruchting heeft nog niet plaatsgevonden doordat het heel langzaam ging. Als er een 1 PN embryo is ontstaan is het meestal geen goed embryo; er is een fout ontstaan in het fertilisatieproces. Als er toch een goed embryo ontstaat, kan het alleen in het geval van IVF teruggeplaatst of ingevroren worden. In het lab vindt embryoselectie plaats en vindt plaats aan de hand van morfologische kenmerken. Men telt het aantal blastomeren en de hoeveelheid fragmentatie (uit elkaar gevallen blastomeren die niet zullen bijdragen aan het ontstaan van het embryo). Er zijn 4 situaties:

1. Bij gelijke blastomeren en minder dan 10% fragmentatie: goede kwaliteit van het embryo.

2. Enigszins ongelijke blastomeren en/of 10-25% fragmentatie: kunnen goed leiden tot zwangerschap.

3. Ongelijke blastomeren en >25% fragmentatie: zwangerschapskans neemt sterk af.

4. Nauwelijks onderscheid blastomeren en fragmenten: bijna geen kans op zwangerschap.

Ook kan er tegenwoordig preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) uitgevoerd worden. Dit wordt kan worden toegepast bij families waarin erfelijke aandoeningen voorkomen. Er wordt een biopt genomen van een van de blastomeren en er wordt dan gekeken of het een geschikt embryo is. Verder zijn er studies geweest om kweekmedium te analyseren. Dit zegt iets over het metabolisme van een embryo en of deze in een goede staat verkeerd.

Verder worden embryo’s soms gekweekt in een bepaalde stoof met een camera, waarbij er een filmpje wordt gemaakt van de embryo deling. Met behulp hiervan is gevonden dat embryo’s die delen van 1 naar 3 cellen – in plaats van naar 2 – minder implementatie kans hebben. Meestal wordt er op dag 3 een 8-cellig embryo gevonden, wel met verschillende kwaliteiten. De zwangerschapskans varieerde van 45% tot 35%.

Er is ook een effect gevonden van kweekmedium op het vroege embryo. Er is een toename van het geboortegewicht van het kind en dit kan in het latere leven problemen geven (diabetes, obesitas, cardiovasculaire problemen). Als je een embryo in de eerste dagen blootstelt aan heel weinig eiwitten, wordt het metabolisme aangepast om de schaarste te compenseren.

Terugplaatsing

Het embryo wordt teruggeplaatst op dag 3 met behulp van een katheter. De katheter wordt ingebracht op de juiste plek in de baarmoeder, waarna het embryo ingespoten wordt. De timing van de terugplaatsing kan verschillen, niet alleen regionaal maar ook landelijk.

HC-04: Hightech kinderwens (12/01/2016)

Er zijn tegenwoordig een heleboel manier om toch kinderen te krijgen, al is het dan niet op de natuurlijke manier. In 1978 werd het eerste ivf-kind  ter wereld geboren. Eicellen worden hierbij in het laboratorium bevrucht, waarna het embryo in de baarmoeder van de vrouw terug kan worden geplaatst. Tegenwoordig zijn er veel medische mogelijkheden om toch zwanger te worden, maar zijn al deze manieren ethisch verantwoord? Zijn er grenzen, en zo jaar waar liggen die? Twee stellingen die in dit college aan bod zijn gekomen zijn:

Stelling: bij dragerschap van beide partners met SMA type 1 (spinale musculaire atrofie type 1) voer ik geen standaard IVF behandeling uit.

SMA is een autosomale recessieve aandoening waarbij er degeneratie van motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg plaatsvindt. De prognose voor deze kindjes is heel slecht, 90-95% overlijdt voor 18 maanden. Voor deze stelling is veel te zeggen. Als deze mensen niet onvruchtbaar waren en geen IVF nodig hadden, hadden ze ook de kans gehad dat hun kindje de aandoening zou krijgen. Je zou bij dit paar PGD vooraf kunnen doen, zodat alleen het embryo dat de aandoening niet heeft wordt teruggeplaatst. Echter, je kunt hier ook weer voor zeggen dat het veel duurder is en ervoor kiezen het niet toe te staan.

Stelling: bij dragerschap van de ziekte van Huntington voer ik geen standaard IVF behandeling uit.

Stelling: voor vrouwen met het MRK-syndroom is een baarmoedertransplantatie de uitkomst om een kind te krijgen.

Het MRK-syndroom is een congenitale afwijking, welke gepaard gaat met het ontbreken van een uterus. De vagina is vaak ook niet of niet volledig aanwezig. Dit heeft de maken met een fout in een kanalisatieproces van de buizen van Müller, maar de ovaria functioneren wel normaal. Je kunt zeggen dat de baarmoeder komt van iemand die zelf geen baarmoeder meer nodig heeft, dus als de aanstaande moeder het geen probleem vindt en dit een oplossing is, zou je geen bezwaar mogen hebben. Je moet echter wel weten hoe goed de baarmoeder werkt, voor de veiligheid van het kind. Aan de andere kant zijn er ook alternatieven, bijvoorbeeld draagmoederschap. Dit heeft minder risico’s en zou dus een goede optie zijn.

HC-05: Seksuele disfuncties (15/01/2016)

De seksuele responscyclus beschrijft verschillende fasen die men ondergaat in seksuele respons. De vijf beschreven fasen zijn:

1. Verlangen: “zin hebben”. Het verlangen wordt meestal in gang gezet door een bepaalde prikkel.

2. Opwinding: problemen hierbij zijn met name erectieproblemen die veel voorkomen.

3. Plateaufase: dit is de fase waarin de opwinding het grootst is en verdere stimulatie kan leiden tot een orgasme.

4. Orgasme: in deze fase ziet men problemen met klaarkomen, niet klaarkomen of te snel klaarkomen.

5. Herstelfase

In de DSM 4 spreekt men van seksuele stoornissen en hier worden weer 3 groepen in onderscheiden. Als eerste zijn er de seksuele dysfuncties, zoals stoornissen in het verlangen, de opwinding, het orgasme, pijnstoornissen en een overige rest groep. Daarnaast zijn er nog de gender identiteitsstoornissen en de parafilia (afwijkende vormen van seksualiteit): Om van een seksuele dysfunctie te kunnen spreken moet het niet om een keer gaan, maar zijn er een aantal criteria volgens de DSM 5 waaraan men moet voldoen. Zo moet er merkbaar lijden zijn bij de patiënt. Het probleem moet in minimaal 75% van de gevallen aanwezig zijn en moet langer duren dan 6 maanden. Het mag niet toe te schrijven zijn aan een andere stoornis (as 1 problematiek) en/of ernstige relatieproblematiek en/of medicatie/alcohol/drugsgebruik. De dysfuncties kunnen worden onderverdeeld in verschillende subtypen:

• Levenslang versus verworven vormen: levenslang heeft betrekken op het feit dat de klacht er eigenlijk al het hele leven is en verworven betekent dat het zich in de loop van de tijd ontwikkeld heeft.

• Gegeneraliseerd versus situationeel.

• Ernst: er kan sprake zijn van een milde, gemiddelde of ernstige dysfunctie.

Als we het hebben over seksuele dysfuncties is er een onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen. Bij mannen ziet men met name een vertraagde zaadlozing, erectiestoornissen, hypoactief seksueel verlangen stoornis (weinig zin hebben) en een voortijdige zaadlozing. Bij vrouwen gaat het om een vrouwelijke orgasme stoornis, seksuele interesse/opwindingsstoornis en genitopelvine pijn/penetratie stoornis. Er is een verschil tussen de mannen en vrouwen. Vrouwen kunnen een seksuele interesse en opwindingsstoornis hebben en mannen hebben een hypoactief seksueel verlangen stoornis. Bij mannen betekent dit dat de erectie dus niet gekoppeld is aan het verlangen/interesse.

Voor het seksueel verlangen is een seksuele prikkel nodig en het lijf moet neuro-chemisch gezien goed in elkaar zitten. Daarnaast speelt testosteron een belangrijke rol. Als dit alles in orde is, kan de seksuele responscyclus in principe goed verlopen. Er zit echter ook een component van wil in; ga je toegeven aan de opwinding, of negeer je het? Het is dus een wisselwerking tussen stimuli en de reactie van je lichaam. Al met al heb je voor een goede seksuele response nodig:

• Een adequate seksuele stimulus

• Fysiologische sensitiviteit (met name androgene hormonen)

• Genitale reactie en een subjectieve ervaring van opwinding

• Omgevingsfactoren (context en mogelijkheden)

• Motivatie

De rol van testosteron: de testosteron plasma waarden blijven bij mannen over de jaren eigenlijk redelijk gelijk, met een piek rondom het 40e levensjaar. In de loop van de jaren neemt het testosteron gehalte wel af. Als iemand heel veel zin heeft, heeft dit meestal niets te maken met het testosteron niveau, maar vooral met de motivatie. We noemen een testosteron niveau te laag onder de 10 nmol/L. Het testosteron niveau kan bij mannen met metabool syndroom wel aanzienlijk dalen. Een minimum aan testosteron is wel noodzakelijk om seksueel te functioneren en het testosteron stelt het systeem in staat op seksueel actief te zijn.Hoewel het bij mannen redelijk duidelijk is, weet men niet wat de normale spiegel is bij vrouwen en hoe de relatie is tot seksualiteit. Testosteron suppletie wordt bij vrouwen daarom eigenlijk niet gedaan om de seksualiteit te bevorderen. De lange termijneffecten van de toediening zijn nog onbekend en er zijn heel wat wel bekende bijwerkingen. Er is echter een kleine groep – vrouwen die op jonge leeftijd al geen ovaria meer hebben – waarbij wordt gedacht dat testosteron suppletie een gunstig effect zou kunnen hebben.

De behandeling van seksuele dysfuncties kan worden gedaan door seksuologische begeleiding. Tijdens de therapie is het belangrijk dat het disfunctioneel gedrag en vermijdingsgedrag doorbroken wordt. Mensen moeten zelf op zoek gaan seksuele prikkels en eventueel masturberen wordt hierbij geadviseerd. Hoe seksueel actiever je bent, hoe beter dit is voor het systeem. Daarnaast kunnen de dysfunctionele cognities worden aangepakt. Faalangstige gedachten moeten worden uitgedaagd en gecorrigeerd en dysfunctionele opvattingen moeten worden aangepakt. Sensatefocus oefeningen: niet genitaal en genitale streeloefening. Tijdens de therapie moet er worden gepraat over de seksualiteit en relationele verwachtingen, dit eventueel samen met de partner.

Erectiestoornissen

Aanhoudend of recidiverend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het eind van de seksuele activiteit. Mannen hebben erecties tijdens hun REM slaap. De erecties kunnen worden gemeten doormiddel van een NPT meting. Je doet twee bandjes op de penis, waarna een man naar bed gaat. De uitslag van deze test geeft onderscheid tussen een fysiologische of psychogene oorzaak van het erectieprobleem.

Orgasmeproblematiek

Het gaat over het moeilijk tot een ejaculatie komen (bij de man) of een orgasmestoornis (bij de vrouw) en te snel klaarkomen. De orgasme problematiek is vaak secundair aan een somatische oorzaak zoals een dwarslaesie, spina bifida, MS of SSRI gebruik. Ook hier kunnen psychosociale factoren het orgasme beïnvloeden zoals het ontbreken van adequate seksuele stimuli of inhibitie van de seksuele opwinding. De beste behandeling bij orgasme problematiek is masturbatie training, je moet leren hoe je lijf reageert. Je moet leren je fantasie te prikkelen en soms is vibratie handig. Verder kan de partner betrokken worden bij de behandeling.

Een voortijdig orgasme betekent dat de ejaculatie kort voor, tijdens of kort na penetratie plaatsvindt. Het gebeurt vaak eerder dan de betrokkene wil en er is duidelijk lijden en/of relatieproblemen. De mediane duur van een vrijpartij bleek uit een studie in Nederland rond de 4.8 minuten te liggen en maar 2.5% van de mannen zit onder de 1.5 minuut. Hoe ouder je wordt, hoe korter de tijd van penetratie tot orgasme. Er kan medicatie voorgeschreven worden om het orgasme te verlengen (SSRI’s of een locale creme), maar vaak wordt er seksuologische begeleiding gegeven. Er worden technieken aangeleerd die de controle verhogen waardoor de ejaculatie kan worden uitgesteld. Daarnaast geeft men bekkenbodem ontspanningstraining en worden dysfunctionele cognities veranderd.

Genito pelvine pijn/penetratie stoornis

Deze groep kent twee subgroepen:

• Dyspareunie: dit is pijn bij de gemeenschap. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een diepe pijn of doorstootpijn en een oppervlakkig pijn/pijn bij de vagina ingang. Deze laatste komt in 75% van de gevallen voor. Er kan pijn zijn bij het naar binnen gaan tijdens de penetratie, maar ook al bij aanraking tijdens het fietsen of bij strak zittende kleding. Het wordt meestal beschreven als een brandende, schrijnende pijn. Het is vaak zo dat de pijn zelf of de herinnering aan de vorige keer de opwinding doen dalen, hierdoor wordt de vagina minder vochtig en komt er meer mechanische wrijving. Hierdoor ontstaat er weer pijn en komt iemand eigenlijk een cyclus terecht. Daarnaast zorgt de angst voor de pijn ook nog voor het aanspannen van de bekkenbodemspieren, wat de pijn niet positief beïnvloedt. Dyspareunie kan behandeld worden met een operatie, echter gebeurd dit nauwelijks. Andere behandelingen bestaan uit de bekkenbodem fysiotherapie en seksuologische behandeling.

• Vaginisme: dit is een fobisch angst voor penetratie en er is hierbij vermijding van de belangrijkste in standhoudende factor. De behandeling hiervoor is eigenlijk hetzelfde als voor iedere andere fobie. Men leert vrouwen stap voor stap iets in te brengen in de vagina. In eerste instantie wordt de angst erger, maar deze dooft geleidelijk uit. Dit heeft binnen enkele weken effect.

Seksuologische begeleiding kan plaats vinden in de eerste lijn door huisartsen, maar ook bij de GGD of de eerstelijns seksuologen. In de tweede lijn wordt hulp geboden door de poliklinieken seksuologie en sommige gynaecologen en urologen, de GGZ en specialistische instellingen. Verder zijn er zelfhulpgroepen is de E-Health in opkomst.

HC-06: Seksueel geweld (15/01/2016)

Seksueel misbruik kan meerdere betekenissen hebben en er is een duidelijk onderscheid tussen verkrachting en aanranding. Onder verkrachting verstaan we het door geweld of bedreiging met geweld iemand dwingen tot het ondergaan van handelingen die bestaan uit het seksueel binnendringen van het lichaam. Aanranding is het dwingen van iemand tot het plegen of dulden van ontuchtige behandelingen. 90% van de verkrachtingen wordt gepleegd door bekenden, bij aanrandingen is dit percentage 75%.

Uit buitenlandse studies bleek dat 20% van de vrouwen voor hun 21e te maken heeft gehad met negatieve seksualiteit en dit geldt voor 41% van alle volwassenen. Daarnaast heeft 15-23% van alle volwassen vrouwen ooit een verkrachting of poging daartoe meegemaakt. Voor de vrouwen op de polikliniek gynaecologie geldt dat 1 op de 5 vrouwen ooit negatieve seksualiteit heeft gemaakt en op de polikliniek seksualiteit lag dit getal nog hoger, 1 op de 3 vrouwen. Voor mannen zijn de cijfers net iets anders. Uit onderzoek bleek dat 1 op de 3 jongens ooit de kindertelefoon belt wegens seksueel misbruik en uit Amerikaans onderzoek bleek dat 20 tot 27% van de mannelijke college studenten ooit onder druk of dwang seks had gehad. Homoseksuele mannen lopen een hoger risico op het te maken krijgen met ernstig seksueel geweld in vergelijking met heteroseksuele mannen. Op de polikliniek seksuologie heeft 16% van de mannen in het verleden te maken gehad met seksueel/fysiek geweld. Al met al betekent het dat de kans om te maken te krijgen met seksueel geweld bij vrouwen drie keer zo groot is. Er zijn verschillende gevolgen van seksueel misbruik:

• Angst en paniek

• Depressie en wanhoop

• Schuld- en schaamtegevoelens

• Herbelevingen

• Seksuele problemen: dit kan zich uiten in een aversie, angst voor seks, geen zin hebben of opwindings-, erectie- of orgasmeproblemen. Daarnaast kunnen slachtoffers ook juist extreem veel seksueel gedrag gaan vertonen (prostitutie). Verder komen seksuele identiteitsproblemen en gender shame voor. Dit laatste zie je vooral bij mannen.

• Onbegrepen lichamelijke klachten: zoals chronische buikpijn of vulvaire klachten

• Dissociatie: dit zie je terug als het er in feite niet meer bij zijn. ‘’uit het hier en nu zijn’’

• Alcohol en drugsmisbruik

Een ander gevolg is een posttraumatische stress stoornis. Hierbij moet iemand blootgesteld zijn aan een traumatische ervaring en moet er een voortdurende herbeleving zijn. Verder moet het zo zijn dat slachtoffers van seksueel misbruik de prikkels die bij het trauma horen aanhoudend vermijden en zijn er cognitieve/stemmingsverandering. Als laatst moet er sprake zijn van een verhoogde arousal, wat inhoudt dat er een continue gevoel van stress is. Men spreekt van een PTSS wanneer de klachten minimaal 1 maand optreden, anders is er sprake van een acute stress stoornis. Overige gevolgen van seksueel misbruik zijn depersonalisatie en derealisatie en persoonlijkheidsproblemen (BPS), met name border line persoonlijkheidsstoornissen. Veel vrouwen doen hierbij ook aan automutilatie.

Een van de belangrijkste consequenties van seksueel misbruik is het zwanger worden. 2% van de vrouwelijke slachtoffers van seksueel geweld raakt hierdoor zwanger. In totaal is 0.8% van alle vrouwen in Nederland tussen de 19 en 69 jaar ooit zwanger geweest als gevolg van seksueel geweld. Daarvan heeft 0.5% abortus gepleegd en heeft 0.3% de zwangerschap uitgedragen. De vraag is of je bij zwangere vrouwen in je praktijk moet vragen naar seksueel misbruik in het verleden. Er is wel degelijk een relevantie in de praktijk en het niet vragen of niet bespreekbaar maken kan problemen opleveren. Zo kan het zo zijn dat er een mogelijke samenhang is tussen de klachten en mogelijk seksueel geweld, maar ook voor eventueel aanvullend onderzoek kan het handig zijn om wat extra informatie te hebben. Zo kan lichamelijk onderzoek bij slachtoffers herinneren aan het misbruik en kan dit een angstreactie teweegbrengen. Daarnaast kan het medische handelen her traumatiserend zijn. Wat veel voorkomt is dat pijn dissociëren oproept. Het is een trigger en dit kan met name tijdens een bevalling heel akelig zijn. Om deze reden is het belangrijk om ernaar te vragen, maar wel op een discrete manier. Er wordt gevraagd of iemand ooit te maken heeft gehad met negatieve ervaring met seksualiteit. Zo ja, heeft iemand al eerder hulp gehad, is er eerder over gesproken en heeft de patiënt er nu behoefte aan? Mocht de patiënt er wel over willen praten kun je vragen naar de gevolgen ervan in het dagelijkse leven, maar ook voor de aankomende behandeling (gynaecologisch onderzoek, angst voor bevalling, dissociëren etc.). De behandeling gaat aan de hand van het aanpakken van co-morbiditeit (stabilisatie en symptoom reductie). Verdere behandeling van de traumatische herinneringen gaat aan de hand van het exploreren en blootstellen aan traumatische herinneringen. De kern van verschillende behandelingen:

• Uitdoven van de angst: iemand wordt steeds aan de angst blootgesteld en op een gegeven moment zal deze uitdoven, zodat er geen associatie meer is.

• Herdefiniëren van eigen gedachten: slachtoffers hebben heel vaak de gedachte dat ze er zelf schuld aan hadden, dat ze er zelf iets aan hadden kunnen doen. Deze gedachten moeten veranderd worden, mensen moeten inzien dat ze er zelf niets aan konden doen.

• Schuld en schaamtegevoelens bewerken

Er zijn verschillende behandelmogelijkheden. Er zijn speciale trauma gerelateerde behandelcentra, maar slachtoffers van seksueel misbruik behandeld worden aan de hand van verschillende therapieën zoals imaginaire confrontatie, gestructureerde schrijfopdrachten of EMDR (eye movement therapy).

HC-07: Immunologie van de zwangerschap (18/01/2016)

Het eerste wat het immuunsysteem doet als je iets gaat transplanteren, is dat het probeert het orgaan te elimineren. De belangrijkste targets zijn de HLA-moleculen. De HLA-moleculen zijn een ingewikkeld bloedgroep systeem en we onderscheiden HLA I en II. HLA I activeert CD8+ T-cellen en HLA II de CD4+ T-cellen. De T-cellen reageren alleen op dat HLA dat een lichaamsvreemd peptide toont. Wanneer de CD4+ T-cellen een peptide herkennen als lichaamsvreemd zorgen ze voor de activatie voor vele immuun cellen en deze zullen dan naar de juiste plek migreren. Cytotoxische CD8+ cellen kunnen ook reageren met het vreemde peptide, wat er uiteindelijk allemaal toe leidt dat het transplantaat wordt af gestoten. Een andere klasse van immuun cellen zijn de NK-cellen. Deze cellen reageren op het moment dat een cel helemaal geen eigen HLA op het celmembraan toont.

Een heleboel moleculen reageren op het HLA en daarom moet een transplantatie patiënt voor de rest van het leven behandeld worden met immuunsuppressiva. Dit om afstoting van het transplantaat te voorkomen. Door behandeling met immuunsuppressiva wordt het immuunsysteem zo dusdanig platgelegd, dat patiënten een hogere kans hebben op infecties en tumoren. De situatie van een zwangerschap is – met deze kennis - “raar”. De set van HLA-moleculen wordt genetisch bepaald; het kind erft een set van de moeder en één set van de vader. Dit betekent dat er zich lichaamsvreemde HLA-moleculen in de moeder bevinden op het moment dat zij zwanger is. Toch wordt dit getolereerd tijdens de zwangerschap, terwijl een nier van kind naar moeder af gestoten zou worden. Dit is de immunologische paradox van zwangerschap.

Peter Medawar had verschillende theorieën over de immunologische paradox van zwangerschap:

Anatomisch is het kind gescheiden van de moeder: het immuunsysteem van de moeder ziet niet eens dat het kind er is. En herkent dus de vreemde HLA-moleculen niet. 


De HLA-moleculen van het kind zijn niet rijp genoeg om een afstotingsreactie op te wekken. 


Tijdens de zwangerschap is het afweersysteem van de moeder onderdrukt, dus dat is nauwelijks in staat om zich te realiseren dat er vreemde HLA-moleculen aanwezig zijn.

Deze stellingen blijken niet te kloppen. De placenta is niet helemaal “waterdicht”, dus er komen altijd cellen van het kind in de circulatie van de moeder en andersom. De moeder merkt dus wel degelijk iets van het feit dat ze zwanger is. Als men in het bloed van de moeder kijkt zijn er antilichamen tegen de HLA-antigenen van het kind aanwezig. Daarnaast zijn er cytotoxische T-cellen welke reageren en cellen kapot kunnen maken. In het perifere bloed zijn dus wel degelijk aanwijzingen voor een afweerrespons tegen het kind. In de placenta, op het grensgebied tussen moeder en kind, kan het kind allerlei “trucjes” uithalen om niet herkend te worden door het immuunsysteem van de moeder. De trofoblasten (van het kind) komen in contact met de moeder en deze cellen tonen de meest klassieke HLA I (A en B) niet. Dit zorgt ervoor dat de T-cellen die reageren op vreemd HLA hier in ieder geval niet reageren. Echter, als de trofoblast helemaal geen HLA-moleculen tot expressie zou brengen, worden de NK-cellen geactiveerd. Daarom zitten er op de trofoblasten niet-klassieke HLA-moleculen (G, E en C). Deze zorgen ervoor dat de cellen niet kapot gemaakt worden door de NK-cellen. Al met al betekent dit dat het kind niet wordt herkend door T-cellen en NK-cellen. HLA C is een raar molecuul, want officieel behoort het tot de klassieke HLA-moleculen en het wordt dus herkend door T-cellen. Je verwacht dus eigenlijk dat T-cellen gaan reageren, maar omdat dit niet gebeurd is men in Leiden begonnen met onderzoek naar reproductieve immunologie. Hoe kan het nu dat een kind niet wordt af gestoten, maar een transplantaat wel?

De afweerreactie van de moeder tegen het kind vindt plaats op verschillende plaatsen in de placenta: in de decidua basalis (plaats van de eerste innesteling), decidua pariëtalis (lining the remainder of the uterine cavity) en het maternale perifere bloed. Men wilde weten hoe de verschillende T-cellen op deze verschillende plekken reageerden op het kind. Er moet bekeken worden of de T-cellen actief zijn door de aanwezigheid van het kind en dit kan worden gedaan door te kijken naar specifieke markers. CD25 is een marker die zich bevindt op een geactiveerde CD4+ T-cel, dus als deze aanwezig is weet je dat de cel actief is. Wat werd gevonden:

• In de decidua pariëtalis ziet men veel CD4+ T cellen welke “bright” CD25 tot expressie brengen. Dit zijn juist cellen die de afweerreactie onderdrukken; de regulatoire cellen. 


• In de decidua pariëtalis zijn ook de CD4+ T-cellen welke CD25 dim tot expressie brengen en dit zijn juist de cellen die wel een afweerreactie teweeg brengen.

Een deel zegt dus ‘aanvallen’ en een deel zegt ‘rustig blijven’. Op basis van analyse van de buitenkant van de cellen kan uiteindelijk bepaald worden of ze regulatoir (FOXp3+, CTLA-4+, HLA-DR+, CD69+) of T-helper cellen (FOXp3-, CTLA-4-, HLA-DR+, CD69+) zijn. Er worden functionele analyses gedaan om te kijken of er inderdaad cellen zijn die het afweersysteem onderdrukken. Dit wordt gedaan met MLR. Na de geboorte verzamelt men bloed van het kind via de navelstreng. Deze cellen worden bestraald; hierdoor laten ze alleen aan de buitenkant zien wat voor HLA ze hebben, maar de cellen kunnen zelf niets meer doen. Hierna breng je de moederlijke cellen in contact met de cellen van het kind. Je verwacht dat de moederlijke cellen zullen reageren op het vreemde DNA. Daarna heeft men de regulatoire T-cellen geëlimineerd en men verwachtte dat de immuunreactie hierdoor sterker zou worden. Er werd gekeken naar de suppressie index (SI): proliferatie zonder CD25 bright T-cellen / proliferatie totale populatie. Wanneer deze groter dan 1 is, is er bewijs voor regulaire T-cel activiteit. Dit was in dit geval het geval. 


In het perifere bloed van de moeder is er geen regulatie, maar cellen in de placenta kunnen de afweerreactie tegen het kind wel onderdrukken. Het bleek dat er meer geactiveerde T-cellen waren, naarmate er meer HLA-mismatches waren. De enige mismatch die echter relevant was, is het HLA-C.

Als er geen HLA-C verschil is, vind je geen activatie en ook geen regulatie omdat er helemaal geen cellen worden geactiveerd. Het HLA-C is dus bepalend, want als dat anders is proberen de immuun cellen van de moeder het kind wel aan te vallen, maar de regulatoire cellen zorgen ervoor dat het niet gebeurd. Dit is een tijdelijk fenomeen; de cellen zijn tijdens de zwangerschap vooral aanwezig in de placenta, maar na de bevalling verspreiden ze weer door het hele lichaam.

Men weet inmiddels dat je meer immuunsuppressiva moet geven als er bij een transplantatie veel HLA-mismatches zijn tussen donor en ontvanger. Als een vrouw nu zwanger wordt door middel van eiceldonatie, krijg je een specifieke situatie. Normaal gesproken heeft het kind maar 1 set vreemd HLA (die van de vader), maar na eiceldonatie kan het kind dus volledig anders zijn. Alles is nu eigenlijk vreemd, waardoor er een compleet andere situatie ontstaat. Men heeft gekeken naar de antistof vorming na eiceldonatie en het bleek dat er veel meer HLA-antistoffen in deze moeders worden gevormd. Het immuunsysteem van de moeder is dus veel meer geactiveerd in vergelijking met een normale zwangerschap. Voor een procedure met IVF zie je geen verschil met een natuurlijke zwangerschap, omdat de moeder hier wel de echte moeder is. Als je in zwangerschappen na eiceldonatie kijkt naar de immuun regulatie in het perifere bloed en de placenta zie je veel verschil. Er zijn in dat geval ook in het perifere bloed regulatoire T-cellen aanwezig en niet alleen in de placenta zoals bij een normale zwangerschap. De regulatie bij eiceldonatie is heel anders, maar een deel van de regulatie komt overeen met zwangerschap na een IVF behandeling. De manier waarop je zwanger wordt (natuurlijk, IVF, eiceldonatie) bepaald mede hoe je immuunsysteem er mee om zal gaan. Het is gebleken dat de incidentie van complicaties bij eiceldonatie zwangerschappen veel hoger ligt dan bij een normale zwangerschap. Het immuunsysteem moet in deze zwangerschappen dus veel meer zijn best doen om het kind te houden.

Bij een eiceldonatie zwangerschap ziet men in de placenta aan de kant van het kind vaak infiltraten. De infiltraten bevatten macrofagen die van de moeder komen. Als deze laesie te zien zijn, is de kans op het krijgen van pre-eclampsie gering.

De regulatie in de placenta lijkt dus een rol te spelen bij het verloop van de zwangerschap en complicaties. De boodschap: immuun regulatie na eiceldonatie is veel uitgebreider en heftiger dan bij een normale zwangerschap. Na een eiceldonatie zijn er heel veel HLA verschillen tussen moeder en kind. Uit onderzoek bleek dat de kans dat 50% of meer HLA overeenkomt significant verhoogd is bij de zwangerschappen die goed gaan. Dit suggereert dus dat te veel HLA verschillen zullen leiden tot meer of ernstigere complicaties tijdens de zwangerschap.

De immuunreactie en regulatie wordt echter niet helemaal veroorzaakt door het immuunsysteem, maar ook de man speelt een rol. Sperma bevat heel veel zaadcellen en de vloeistof waarin de zaadcellen rondzwemmen bevat heel veel oplosbaar HLA en cytokines. De oplosbare HLA-moleculen kunnen opgepikt worden door antigeen presenterende cellen in het endometrium. Daarnaast kunnen de cytokines de activatie of regulatie van immuun cellen aanzetten.

In transplantaten werd gezien dat er tijdens de afstoot van een transplantaat deposities van immuuncomplexen waren (CD4 deposities). Eenzelfde beeld wordt gezien bij vrouwen die pre eclampsie ontwikkelen. Bij hen is er een hogere incidentie van deposities van CD4 in de placenta. De gedachte is nu dus dat zwangerschapscomplicaties geassocieerd kunnen zijn met CD4 deposities, eenzelfde beeld werd namelijk gevonden bij herhaalde miskramen. Daarnaast bleek uit onderzoek dat een afwezigheid van immuun regulatie tegen de partner bij vrouwen, meer falen van de IVF behandeling oplevert.

HC-08: Maternale adaptie (18/01/2016)

Bij immunologie tijdens de zwangerschap wordt er altijd gekeken naar 5 HLA typen. Bij een normale zwangerschap krijgt het kind de helft van de genen van de vader en de helft van de moeder. In totaal zijn er dus 5 mismatch mogelijkheden. Toch is het raar dat het kind dan niet afgestoten wordt door de moeder.

De hypotheses van Medawar blijken niet waar te zijn:
Foetale cellen zijn wel herkenbaar voor het maternale immuunsysteem.
Het kind is niet volledig gescheiden van de moeder.
Het moederlijk immuunsysteem is wel degelijk actief.

Een goed verlopen zwangerschap begint bij de bevruchting, vervolgens de eerste, tweede en derde trimester en de zwangerschap eindigt bij een baring. Tijdens een zwangerschap kan er ook vel misgaan: er kunnen miskramen optreden (zowel vroeg als laat), er kan pre eclampsie ontstaan, je kan IUGR krijgen (intra uteriene groeivertraging) en vroeggeboorte. Goede maternale immunisatie zorgt er ook voor dat er later in het leven minder complicaties ontstaan bij het kind.

Implantatie:

Een vrucht nestelt zich in in het endometrium. Het endometrium vormt als het ware een bedje waarin de vrucht zich kan nestelen. Bij een ovulatie komt er als het goed is 1 eicel vrij. Vervolgens komt er spermacel bij. Na een dag of 8 a 9 zal het vruchtje zich gaan implanteren. Een blastocyt is bij implantatie al de helft lichaamsvreemd voor de moeder. Toch accepteert het endometrium deze blastocyt, waardoor het zich kan innestelen. Een implantatie is geen makkelijk proces. In heel veel gevallen weten we echter niet dat deze implantatie fout gaat (pre klinische miskraam, de vrouw weet nog niet dat zij zwanger is). In 30% van de gevallen gaat de bevruchting niet goed en in 25% van de gevallen ontstaat er bij de implantatie een fout waardoor er geen zwangerschap ontstaat. Bij 15% is er sprake van een klinische miskraam. ‘Slechts’ uit 30% van de bevruchtingen ontstaat een zwangerschap.

De fetal-maternal interface is de plek waar de moeder en de foetus met elkaar in contact komen. Maternale bloedcellen komen daar in contact met foetale cellen. De trofoblast groeit in een spiraalarterie. De foetale micropartikels komen uit de placenta. Deze micropartikels kunnen vervolgens de maternale bloedbaan ingaan. Bij de NIPT test wordt er bloed afgenomen. Bij deze test worden de micropartikels genetisch getest, hiermee kan men kijken of het kindje het syndroom van down heeft.

De trofoblast heeft een bijzondere HLA expressie. Hij brengt namelijk HLA 1 tot expressie. Deze expressie is strikt gereguleerd. De trofoblast heeft geen expressie van HLA A en B, dus een klassieke afstoting kan niet ontstaan. Ook HLA G en E worden tot expressie gebracht, hierdoor is er minder expressie van NK-cellen. Er is geen expressie van HLA klasse 2.

Hoe vindt een implantatie precies plaats? De blastocyst komt in aanraking met het epitheel. Vervolgens komen er antigeen presenterende cellen richting de implantatie plaats. Die kunnen weer een interactie ondergaan met verschillende T-cellen. Vervolgens worden er allemaal cytokinen uitgescheden. Bij een fout in een van deze stappen is er een abnormale implantatie en kunnen er verschillende complicaties ontstaan. In het begin van de zwangerschap spelen met name de NK-cellen een belangrijke rol.

10-20% van alle zwangerschappen eindigt in een miskraam. Meestal is de oorzaak van een miskraam foetaal. Meestal is het zo dat de foetus niet goed in aanleg is. Men spreekt van een herhaalde miskramen wanneer een vrouw meer dan 3 miskramen heeft gehad. Dit komt in 1% van de paren voor. Er zijn verschillende oorzaken die kunnen leiden tot herhaalde miskramen:

• genetisch (3-6%); vaak zie je een gebalanceerde translocatie bij de ouders. Genetisch onderzoek kan deze translocatie aantonen.

• anatomisch (10-12%): uterusafwijkingen. Dit kan opgespoord worden door middel van een echo.

• immunologisch (5-15%): antifosfolipidensyndroom. Hierop kan getest worden door op verschillende eiwitten te testen.

• hematologisch: trombofilie (een afwijking in de stollingscascade).

Meestal is er geen oorzaak te vinden. Hoe meer miskramen je hebt, hoe vaker er een maternale oorzaak gevonden kan worden. Roken en een hoge maternale leeftijd zijn geassocieerd met een hogere kans op miskramen.

In het buitenland wordt er veel medicatie voorgeschreven om een miskraam te voorkomen (aspirine, paracetamol, etc.). Echter wordt er in het LUMC geen medicatie voorgeschreven. In het LUMC is er een herhaalde miskramen poli. Op deze poli geeft men advies, houdt men een anamnese, geeft men mogelijke oorzaken over het ontstaan van de miskramen, verteld men iets over de prognose en geeft begeleiding. Begeleiding wordt gedaan aan de hand van TLC.

In het derde trimester kan er pre eclampsie ontstaan. Pre eclampsie is nummer 1 doodsoorzaak onder zwangeren. Ook is het de meest voorkomende maternale complicatie. Pre eclampsie kan mild en heel zwaar verlopen (het kan zelfs insulten veroorzaken). De pre eclampsie begint bij een slechte implantatie (een afwijking van de spiraalarterie), waardoor er ischemie optreedt. Hierdoor komen er allemaal stofjes in het bloed wat endotheel dysfunctie veroorzaakt. Men spreekt van pre eclampsie wanneer de zwangere naast een hoge bloeddruk ook eiwit verlies heeft in de urine.

Er is minder kans op het krijgen van pre eclampsie als je veel blootstelling hebt gehad aan vaderlijke genen. Je ziet dus vaker pre eclampsie bij: iemand die nog nooit zwanger is geweest, bij partner wisselingen, langere tijd tussen de zwangerschappen, ICSI en eiceldonatie zwangerschappen en condoomgebruik. Orale seks zou daarentegen beschermen tegen pre eclampsie. De enige causale behandeling van pre eclampsie is het verwijderen van de placenta. In de verloskunde geldt dat de zwangere altijd voor gaat, dus wanneer het leven van de moeder in gevaar is kan er besloten worden om de zwangerschap vroegtijdig af te breken of een spoedkeizersnede uit te voeren.

HC-09: Problemen van de jonge zwangerschap (18/01/2016)

Vroege zwangerschapscomplicaties zijn complicaties die optreden in het eerste trimester van de zwangerschap. Men spreekt van een embryo bij een grootte kleiner dan 10 mm. We spreken van een foetus bij een grootte van groter dan 10 mm met een meetbare hartslag. Men spreekt van een vroege miskraam wanneer de miskraam in de eerste 12 weken plaatsvindt, een late miskraam is na 12 weken.

beta-HCG is bij een miskraam en een EUG eerst laag, waarna er daarna een stijging plaatsvind. Bij een mola zwangerschap of een tweelingzwangerschap is de beta-HCG waarde altijd hoog. Bij een beta-HCG waarde van 1500 is er een vruchtzak zichtbaar op de echo. Bij een beta-HCG waarde van 17000 is er een hartslag meetbaar.

Miskramen worden gekarakteriseerd door bloedverlies en krampende buikpijn. Op de echo ziet men een niet intacte zwangerschap en dit kan in verschillende vormen voorkomen. Het kan zijn dat je geen vruchtzak ziet, maar als je geen vruchtzak ziet en iemand is wel zwanger moet je beducht zijn op een EUG. Het kan zijn dat je een lege vruchtzak ziet, een te kleine vruchtzak en je kunt ook een zwangerschap hebben met een foetus maar zonder hartslag. De oorzaken van miskramen ligt grotendeels in de aanlegstoornissen (90%, 50% chromosomaal en 40% structureel). De kans op miskramen neemt toe met de leeftijd. Bij 20 jaar is het rond de 9% en rond de 40 jaar ligt het al rond de 50%.

Bij een miskraam kun je eigenlijk wel afwachten, maar als iemand eenmaal weet dat de zwangerschap niet intact is, willen de meeste moeders het kind laten ‘verwijderen’. Men wil eigenlijk voor de 12 weken de zwangerschap beëindigen, omdat het anders tot complicaties kan leiden. De tweede stap die wordt aangeboden is het gebruik van misoprostol en dit is een analoog van prostaglandine. Dit geeft uteruscontracties, zodat er miskraam wordt opgewekt. Als dit niet werkt, moet er alsnog een curretage worden gedaan. Je zuigt hierbij de uterus leeg, er is altijd een risico dat je de uterus perforeert of dat er verklevingen ontstaan (syndroom van Asherman).

Vanishing twin

Het is eigenlijk een verdwijnende tweeling. Je ziet hierbij één mooie gevulde vruchtzak en één lege vruchtzak. Je hoeft hier geen bloedverlies van te krijgen of een curretage voor te doen, het verdwijnt vanzelf wel. Symtomen die kunnen ontstaan zijn pre-eclampsie en infecties.

Herhaalde miskraam: volgens de WHO-criteria zijn er 3 achtereenvolgende miskramen. Er zijn hier verschillende oorzaken voor.

• Genetisch: er is een kans dat er bij de ouders een translocatie zit, waar de ouders zelf geen last van hebben. Maar, op het moment van een zwangerschap leidt dit dus tot miskramen. Je kunt erover nadenken om paren erop te testen zodat ze in ieder geval weten of het de oorzaak is van de miskramen en hoe hoog de kans is op een miskraam.

• Anatomische afwijkingen: bijvoorbeeld een septum, myomen en poliepen.

• Immunologisch: het antifosfolipiden syndroom.

• Hematologisch: trombofilie.

• Restgroep: endocrien (schildklier), hyperhomocysteïnemie (verstoring van de vaatontwikkeling van de placenta), infecties en leefstijl.

Bij ongeveer 70% is de verklaring niet te vinden. De kans op zwangerschap is – ook na herhaalde miskramen – best hoog (60-70%). Aan diagnostiek wordt er soms karyotypering gedaan. Verder onderzoek naar trombofilie en antifosfolipiden syndroom, 3D echo, schildklier TPO-antistoffen en homocysteïne.
Als behandeling wordt er antistolling en aspirine gegeven bij het antifosfolipiden syndroom, de leefstijl wordt begeleid en de fertiliteitsafdeling is 24 uur per dag bereikbaar voor de cliënten. Er worden wekelijkse echo’s gedaan, omdat hiermee mensen kunt bevestigen hoe dicht ze bij een goede zwangerschap komen. 


EUG: een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Je kunt hier zelf nog hartactie bij zien op een echo. Kenmerken zijn pijn, bloedverlies, laag beta-HCG of traag stijgend beta-HCG. De kans op een EUG is door de tubapathologie (chlamydia) toegenomen, maar er zijn ook andere risicofactoren zoals een doorgemaakte tuba chirurgie of een salpingitis. Bij een EUG kun je afwachten als het zwangerschapshormoon aan het dalen is of als de buikpijn afneemt. Daarnaast kun je een tubectomie of een tubotomie doen. De zwangerschap kan ook tot zijn einde gebracht worden aan de hand van methotrexaat (een foliumzuur antagonist).

Heterotope zwangerschap: iemand die een uteriene zwangerschap had heeft buikpijn, maar geen bloedverlies. Je ziet intra uterien een zwangerschap, maar toch bloed in de buik. Hierbij blijkt er dan toch een EUG te zijn, maar dit komt maar heel weinig voor (1:15000).

Hyperemesis gravidarum: overmatig braken. Het heeft relatie met een hoog beta-HCG en komt hierdoor vaker voor bij een mola zwangerschap, een tweeling of foetale problemen. Je kunt er leverbeschadiging door krijgen of afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel bij het kind. Je neemt iemand op en geeft diegene een infuus. Verder kun je een diëtiste inschakelen en medicatie toedienen tegen het braken.

Molazwangerschap: je ziet een sneeuwstorm op de echo. Een mola zwangerschap komt voor bij 1 op de 1000 zwangerschappen. Het gevaar hiervan is een persisterende trofoblast ziekte (een tumor). Je kunt er wel van genezen, maar het is wel iets waar de arts beducht op moet zijn. Er wordt een vacuüm curretage onder begeleiding van de echo. Daarna moet het beta-HCG worden gevolgd en er moet worden gekeken of dit goed daalt (is heel hoog bij een mola zwangerschap). Na het hebben van een mola-zwangerschap mag je minstens een half jaar niet opnieuw zwanger worden.

HC-10: Centrum voor Anticonceptie, Seksualiteit en Abortus

Abortus/afbreken van de zwangerschap staat officieel nog steeds in het wetboek van strafrecht als een misdaad. Er staat echter wel in dat de arts een zwangerschapsafbreking mag uitvoeren als er aan een aantal voorwaarden voldaan is. Abortus kan uitgevoerd worden tot 24 weken zwangerschap. De zwangere krijgt altijd 5 dagen bedenktijd, dit om een abortus die uit paniek wordt gekozen te voorkomen. Echter, wanneer er om medische reden een abortus gepleegd moet worden en het leven van de moeder in gevaar komt, kan deze regel verbroken worden.

Wereldwijd zijn er jaarlijks 210 miljoen vrouwen zwanger. Hiervan zijn 1/3 van de zwangerschappen niet gepland. Wereldwijd worden er 42 keer miljoen abortussen uitgevoerd, waarvan 20 miljoen onveilig. Dit betekent dat de omstandigheden vaak illegaal en onhygiënisch zijn. Het is een van de meest uitgevoerde medische ingrepen en per jaar overlijden er 65.000 tot 70.000 vrouwen als gevolg van een abortus. In Nederland ligt het abortuscijfer op ongeveer 9:1000.

De helft van de zwangerschapsafbrekingen vindt plaats voor de 8e week, 81% voor het begin van de 13e week, dus 19% van de abortussen vindt plaats in het tweede trimester. Naar mate de zwangerschap vordert, vindt de afbreking vaker in het ziekenhuis plaats.

Zowel in het eerste als in het tweede trimester is het mogelijk de zwangerschap medicamenteus af te breken of door middel van een zuig curretage. In het tweede trimester gebeurt de zuigcurettage aan de hand van instrumenten, waarmee de foetus kleiner wordt gemaakt. De belangrijkste complicaties hiervan zijn veel bloedverlies, perforaties (zowel groot als klein) en scheuren in de cervix. Als vrouwen een sectio hebben gehad, een afwijkende ligging van de placenta, obesitas en uterus anomalieën hebben maakt dit de abortus lastig.

Redenen voor een abortus zijn: Te jong voor een zwangerschap, sociaal-economisch, relatie problemen, gezinsgrootte, geen kinderwens hebben en medische redenen.  


HC-11: Maternale geneeskunde – ziekte door zwangerschap

Moeders kunnen ziek worden in de zwangerschap de meest voorkomende complicatie is pre eclampsie. Daarnaast heeft pre eclampsie de hoogste maternale mortaliteit. Zwangerschapshypertensie zie je bij vrouwen met een eerste zwangerschap bij 5 – 18% en pre eclampsie bij 1 – 7%. In de eerste acht weken van de zwangerschap gaat de bloeddruk zo’n 5-10 mmHg omlaag. Na de 32e ziet men meestal weer een lichte stijging tot de uitgangsbloeddruk.
In de richtlijnen staat dat we spreken van zwangerschapshypertensie als er een bloeddruk is van 140/90 als deze twee keer gemeten is na de 20e week, voorheen moet er een normale bloeddruk zijn geweest. Daarnaast moet de bloeddruk weer normaal zijn binnen 3 maanden na de bevalling (het is dus eigenlijk achteraf pas te zeggen of er sprake was van zwangerschapshypertensie). Bij pre eclampsie is er een hoge bloeddruk, maar er komt ook eiwit in de urine (minimaal 300 mg per dag). Men kan er een irreversibele nier stoornis van krijgen, maar ook een leverstoornis, neurologische afwijkingen en hematologische afwijkingen kunnen voorkomen.

HELLP syndroom: dit is de combinatie van hemolyse, verhoogde leverenzymen en verlaagde trombocyten.

Chronische hypertensie: hypertensie die gediagnostiseerd voorafgaand aan de zwangerschap of voor 20 weken zwangerschapsduur. 


De oorzaak van pre eclampsie is een niet goed ontwikkelende/aangelegde placenta. Bij de implantatie krijg je ischemie, waardoor er een systemische aanpassing komt van de placenta. Je krijgt hierdoor endotheel dysfunctie en dit endotheel gaat allerlei stoffen uitgescheiden en deze zorgen ervoor dat de vaten letterlijk opengaan. Er is een verminderde perfusie van de andere organen en je krijgt alle manifestaties van pre eclampsie. De vorming van de spiraalarteriën gaat niet goed, waardoor het een soort starre buisjes worden. Er zijn een aantal stoffen die een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van een pre eclampsie. Men denkt dat genetische factoren, omgevingsfactoren een rol spelen. 
Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van pre eclampsie zoals een eerste zwangerschap, een eerdere zwangerschap met pre eclampsie, een laatste zwangerschap die >10 jaar geleden was, vrouwen boven de 40 jaar en een hoog BMI/obesitas. 
 Daarnaast kan een vrouw ook een hoger risico hebben bij een onderliggende ziekte (hypertensie, nierziekten, diabetes etc.) of wanneer haar partner al eerder een zwangere partner met pre eclampsie heeft gehad. Naast problemen voor de moeder, zijn er ook veel gevolgen voor het kind. De placenta wordt minder goed doorbloedt, waardoor deze los kan laten. Daarnaast is er een grotere kans op vruchtdood en groeivertraging.

De behandeling van pre eclampsie is lastig, omdat er zowel gevaar voor de moeder als voor het kind is. Er kan worden gekozen tussen het beëindigen van de zwangerschap (in de vorm van een keizersnede) of een afwachtend beleid. Als de pre eclampsie ontstaat onder de 25 weken doet men geen sectio en probeert men het kind nog zo lang mogelijk te laten rijpen. Cardiovasculaire en cerebrovasculaire complicaties bij de moeder (zoals intracerebrale bloedingen, eclampsie en eindorgaan falen) moeten worden voorkomen. Dit geldt met name bij een ernstige pre eclampsie. Bij een milde hypertensie moet een ernstige hypertensie worden voorkomen. Het doel van een behandeling bij een hypertensie is niet om een pre eclampsie te voorkomen, maar om een ernstigere vorm van hypertensie te voorkomen. Een ernstige pre eclampsie moeten patiënten worden gestabiliseerd aan de hand van magnesiumsulfaat ter preventie van een eclampsie.

De meeste mensen met pre eclampsie, zwangerschapshypertensie en het HELLP syndroom hebben na de geboorte van hun kind geen problemen meer met de organen. Er is binnen een half jaar herstel van de hypertensie, het herstellen van de proteïnurie duurt nog lang. Echter is de risico op het krijgen van pre eclampsie, HELLP of zwangerschapshypertensie in een volgende zwangerschap verhoogd.  

Vrouwen die een zwangerschapshypertensie of een pre eclampsie hebben doorgemaakt, hebben later in het leven een vergrote kans op hypertensie. Daarnaast is er een verhoogde kans op cardiovasculaire sterfte. Dit hangt waarschijnlijk samen met de grote hoeveelheid endotheel schade die is opgetreden tijdens de zwangerschap.

HC-12: Maternale geneeskunde – ziekte van de moeder (19/01/2016)

Het komt steeds meer voor dat vrouwen met complexe ziektebeelden toch zwanger worden. Je kunt je voorstellen dat de risico’s hierdoor veel groter zijn. Wat veel wordt gezien is dat vrouwen met een auto-immuun ziekte (zoals schildklieraandoeningen, reuma, SLE, antifosfolipidensyndroom) zwanger worden. Een van deze ziektes is SLE en dit wordt gekenmerkt door een vlinderachtig exantheem, schade aan hart en longen, lupus nefritis en last van gewrichten. Het komt voor bij 1:1000-2000 zwangerschappen. SLE komt vaker voor bij vrouwen.

Als een vrouw met een bestaande ziekte zwanger wil worden zijn er 4 pijlers die men in gedachten moet nemen:

• Het effect van de zwangerschap op de ziekte

• Het effect van de ziekte op de zwangerschap 


• Het medicatiegebruik van de moeder 


• Erfelijkheid 


Het effect van zwangerschap op de ziekte: SLE 

Tijdens de zwangerschap is er meer kans op een flare up van de auto-immuunziekte, met name postpartum. Bij SLE zijn meestal de huid en de gewrichten de hele zwangerschap door aangedaan. Het is niet zo dat een flare up kan worden voorkomen door het gebruik van steroïden en dit is iets wat dus wel met de vrouw besproken moet worden. Daarnaast is er in het geval van SLE een verhoogde kans op het ontwikkelen van een lupus nefritis. Het is aan te raden om pas zwanger te worden na minimaal 3 maanden na de laatste flare up.

Effect van de ziekte op de zwangerschap: SLE
Door de onderliggende SLE is er bij zwangeren een verhoogde kans op het ontwikkelen van complicaties, zoals: pre eclampsie, miskramen, vroeggeboorte, intra uteriene vruchtdood of een intra uteriene groeivertraging. Het effect is echter wel afhankelijk van een combinatie van risicofactoren. Zo kan een auto-immuunziekte gepaard gaan met andere auto- immuunziektes zoals het antifosfolipiden syndroom. Het antifosfolipiden syndroom ziet men frequent in combinatie met SLE. 


Het probleem bij de zwangerschap is dat sommige medicatie schadelijk kan zijn voor de foetus. In principe is het toegestaan om paracetamol te slikken tijdens de zwangerschap, NSAID zijn niet teratogeen (veroorzaakt geen afwijkingen bij de foetus), maar moeten wel gestopt worden in het derde trimester van de zwangerschap. Een vaak voorgeschreven medicijn (bij patienten met een auto-immuunziekte) is methotrexaat. Dit wordt ten sterkste afgeraden tijdens de zwangerschap. Het is een foliumzuurantagonist en daarnaast is het teratogeen en is er een kans op miskramen en aangeboren afwijkingen. Er moet 3 maanden voor de conceptie worden gestopt.

Het antifosfolipidensyndroom (APS) wordt gekarakteriseerd door trombose en een verlenging van de bloedstollingstijd. We onderscheiden primaire en secundaire APS en de prevalentie onder zwangeren ligt rond de 2%. Daarnaast heeft 30% van de vrouwen met SLE APS en ook 30% van de vrouwen met APS krijgt te maken met trombose. APS blijkt een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van pre eclampsie. Op het moment dat er sprake is van onbegrepen complicaties tijdens de zwangerschap, meerdere miskramen, onverklaarde groeivertraging en ernstige pre eclampsie moet men testen op APS.

Een zwangerschap bij APS kan gevaarlijk zijn wanneer er sprake is van pulmonale hypertensie. Er is hierbij een te hoge kans op maternale sterfte. Bij een ongecontroleerde hypertensie of een recent trombotisch event wordt zwangerschap niet afgeraden, maar is het beter om het nog even uit te stellen totdat de hypertensie gestabiliseerd is.

PD-03: Dilemma's in de verloskunde (19/01/2016)

Wat doe je wanneer het leven van een kind in bedreiging is en het kind alleen gered kan worden door middel van een keizersnede maar de zwangere vrouw weigert dit? Dit is een complexe situatie die in de realiteit nauwelijks voorkomt. Over het algemeen willen de zwangeren het beste voor het kind. Wanneer een vrouw echter in deze situatie een keizersnede weigert dient dit geaccepteerd te worden, mits mevrouw wilsbekwaam is. Ethisch kun je deze beslissing veroordelen, maar de zwangere overtreed geen rechten. De foetus heeft namelijk geen rechten, een kind krijgt pas rechten bij het afnavelen van de navelstreng.

Casus 1:
Een mevrouw, voor de vierde keer zwanger, heeft al 3 kinderen. Ze is op dit moment zwanger van een tweeling. In het verleden heeft ze 2 keer een normale bevalling gehad met een normale afloop. De derde keer heeft ze geen enkele hulp gehad bij een thuisbevalling, er was geen verloskundige bij. Ze was ontevreden over de zorg tijdens de eerste twee bevallingen. De verloskundige die ze ziet zegt: “met een tweeling moet je naar de gynaecoloog”. Mevrouw wil echter thuis bevallen. Vanwege de tweeling mag er wel een verloskundige bij zijn. Ze realiseert zich dat het anders is dan de vorige keer.

Ze is naar de gynaecoloog gegaan, waar blijkt dat het eerste kind in stuitligging ligt. Dit is lastiger bij een bevalling en brengt wat meer risico’s met zich mee. De gynaecoloog stelt voor een keizersnede te doen. Mevrouw wilde eerste wel naar het ziekenhuis vanwege de stuitligging voor een vaginale bevalling, maar ervaart de bejegening door de gynaecologen als onprettig en besluit toch thuis te bevallen ondanks de stuitligging. Mevrouw vindt een andere verloskundige, die de bevalling wel wil begeleiden. De patiënt noch de verloskundige informeert de gynaecoloog over aanstaande thuisbevalling.

Het is belangrijk om met deze mevrouw in gesprek te gaan, voor een medische behandeling is namelijk informed consent nodig. Als je geïnformeerde toestemming van iemand wil krijgen, helpt het om met een patiënt te praten. Als arts wil je daarnaast de schade beperken, echter zonder informed consent kan een bepaalde behandeling niet uitgevoerd worden.

Na enige tijd beginnen de weeën aan het einde van de avond en de verloskundige is op tijd. 7 Uur later heeft mevrouw 7cm ontsluiting. Aan het eind van de avond heeft ze pas 8/9cm ontsluiting en de weeën worden minder. De verloskundige is inmiddels 24 uur op en wil naar huis. Ze wil dat de patiënt naar het ziekenhuis moet, maar mevrouw wil niet.

Ze heeft overleg gehad met de verloskundige die eventueel kan helpen met de baring, maar deze weigert te komen. De verloskundige is dus niet verantwoord bezig geweest; zij woonde te ver van mevrouw af, heeft te lang doorgewerkt en heeft onvoldoende oplossingen gezocht bij deze situatie. De derde verloskundige komt aan het einde van de middag, want er is geen weeën activiteit. De huisarts is inmiddels ook aanwezig, omdat er een AMK (advies & meldpunt kindermishandeling) melding is gedaan.

Uiteindelijk geeft mevrouw toe dat het niet meer verstandig is en wordt er verwezen naar het ziekenhuis. Er is een keizersnede gedaan en beide kinderen worden in goede conditie geboren.

Casus 2:

Een vrouw die voor het eerst zwanger is en aan het einde van de zwangerschap is. Het kind ligt in stuit en de versie is mislukt. Ze wil thuis bevallen – ondanks de stuitligging – maar de verloskundige zegt dat dit niet kan. Volgens de risico indicatie lijst moet een vrouw bij een kind in stuitligging naar het ziekenhuis. De verloskundige is daarnaast niet bekwaam.

De vrouw gaat op zoek en vindt dezelfde verloskundige als in bovenstaande casus, deze stemt in. De verloskundige zegt dat er wel een andere verloskundige bij moet zijn en ze wil met het paar afspreken dat het hun eigen verantwoordelijkheid is. Ze wil hiermee duidelijk maken dat het een ernstige zaak is en dat ze er serieus over is. Je kunt als specialist niet zomaar je verantwoordelijkheid even “uitzetten”. In alle verrichtingen van de patiëntenzorg, moet de patiënt worden uitgelegd wat er gaat gebeuren en moet de toestemming worden verworven, maar het is voldoende om in het dossier te noteren dat het is gebeurd.

De gynaecoloog vindt het een slecht plan en de ouders gaan uiteindelijk akkoord met een bevalling in het ziekenhuis, maar niet met een keizersnede. Aan het eind van de dag heeft mevrouw 4/5 cm ontsluiting en ’s ochtends heeft ze om kwart over 7 volledige ontsluiting. Dit is een redelijk normaal beloop. De uitdrijving van het kind is 1 uur en 23 minuten, dit is voor een eerste keer niet raar. Echter, het kind moet gereanimeerd worden. Het kind overlijdt een week later.
Het eerste wat je je nu afvraagd is: had dit voorkomen kunnen worden? Dit is achteraf moeilijk te beoordelen. Mevrouw was al in een ver stadium van de bevalling, dat er geen keizersnede  meer mogelijk was. Je kan niet zeggen dat wanneer mevrouw in het ziekenhuis was bevallen, de kans op sterfte minder was.

Als verloskundige kan je niet je beroepsnormen (hoe je hoort te handelen) aanpassen op je patient. Je moet altijd volgens de goede en juiste medische normen handelen.

HC-13: Foetale geneeskunde – aangeboren en verkregen afwijkingen (22/01/2016)

De prevalentie van aangeboren afwijkingen is in Nederland ongeveer 3%. Aangeboren afwijkingen worden geregistreerd door verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en de kinderartsen.
In Nederland spreken we van een geboorte: als er een kind wordt geboren van tenminste 500 gram (dit is ongeveer vanaf 22 tot 24 weken zwangerschap), aldus de WHO. In Nederland worden geboortes al vanaf 16 weken geregistreerd.

De meest voorkomende aangeboren afwijkingen zijn chromosomale en syndromale afwijkingen (bijvoorbeeld het Down syndroom). Op plek twee staan urogenitale aandoeningen (bijvoorbeeld testikels die niet goed zijn ontwikkeld). Afwijkingen van hart en bloedvaten staan op de derde plek. De laatste jaren zijn er veel toenames in aangeboren afwijkingen. Met name bij chromosomale aandoeningen stijgt de incidentie. De oorzaak hiervoor is nog onbekend.

Hoe komen we afwijkingen op het spoor?

• Door middel van een familie anamnese. Dit kan aan de hand van stambomen.

• Eerste trimester screening. Een voorbeeld hiervoor is de nekplooi meting die wordt gedaan om het Down syndroom op te sporen.

• Echoscopisch onderzoek.

Bij diagnostiek wordt er daadwerkelijk gekeken of de foetus een aangeboren afwijking heeft. Voorbeelden van diagnostiek onderzoek zijn:

• Invasieve prenatale diagnostiek.

• Echoscopisch onderzoek.

• MRI. Een MRI kan heel goed cerebrale afwijkingen opsporen.

De NIPT-test wordt zowel gebruikt voor screening als diagnostiek. NIPT staat voor non-invasieve-prenatale-test.

Behandelingen tijdens de zwangerschap (antepartum) moeten eigenlijk alleen uitgevoerd worden wanneer het de foetale sterfte verminderd of wanneer het irreversibele schade kan verminderen. Er zijn hier een aantal voorwaarden van toepassing:

• Het moet meer goed doen dan dat het schaadt.

• Het moet geen tot weinig maternale risico’s met zich meebrengen.

• Goede diagnostiek tot beschikking hebben.

• Multidisciplinair dienst tot beschikking hebben.

• Informed consent ouders.

• Een ervaren ziekenhuis; die beschikken over de juiste materialen en medici.

• Evidence hebben (studies).

• De lange en korte termijn complicaties van de ingreep moeten bekend zijn.

De eerste intra-uteriene transfusie werd in Leiden in 1965 uitgevoerd.

De meest voorkomende oorzaak voor bloedarmoede bij de baby ontstaat door het resusmechanisme. Er is dan een verschil tussen de twee bloedgroepen. Er komt dan bloed van de foetus naar de moeder: foeto-maternale transfusie. Situaties waarbij foeto-maternale transfusies kunnen ontstaan zijn: trauma’s, bij invasieve prenatale diagnostiek, keizersneden, bij een uitwendige versie (draaien van het kind van stuitligging naar hoofdligging), endoscopie, bij een EUG, curretage (bi zowel een intacte als een niet intacte zwangerschap) en bij het in de baarmoeder behandelen van een kind. Momenteel is de perinatale sterfte die wordt veroorzaakt door het rhesus-mechanisme vrijwel nul. Dit komt doordat er momenteel resus D profylaxe toegediend kan worden (de anti D prik). Wanneer een moeder antistoffen heeft voor de bloedgroepen D, Kell en C moet men extra alert zijn op complicaties. Bij intra-uteriene bloedtransfusies wordt er gebruik gemaakt van de v. umbilicalis. De overleving van kinderen die een intra uteriene bloedtransfusie hebben gekregen ligt op ongeveer 99%.

Wanneer er op de echo een gecomprimeerde long zichtbaar is die ligt in vruchtwater is er sprake van een hydrothorax. Vaak blijkt het een chylothorax te zijn (omgeven door lymfe). Het vocht kan zo veel toenemen dat het hart van het kindje niet goed meer werkt, dan is er sprake van een hydrops foetalis. Dit is een teken van decompensatie van het kind (slechte foetale conditie).
Wanneer er een afwijking is in de urethra kan de baby als het ware niet plassen. De blaas wordt enorm. Uiteindelijk leidt dit ertoe dat de longen zich niet goed kunnen ontwikkelen (de pottersequentie). Vervolgens zullen ook de nieren beschadigd worden. Dit komt alleen bij jongens voor.

Oplossingen voor deze twee problematieken is het aanleggen van een shunt (thoraco-amniotisch of een vesico-amniotische shunt). Na de bevalling moeten de shunts weer dichtgemaakt worden. De thoraco-amniotische shunt is bewezen effectief, vesico-amniotische shunts zijn niet in elke situatie effectief.

De foetale ballon angioplastiek wordt uitgevoerd bij een foetus die een ernstige aortaklep stenose heeft. Hierdoor ontstaat er een hypoplastisch hart. De pompfunctie van het hart is volledig verdwenen. De rechterkant van het hart zo dus zowel de longcirculatie als de systemische circulatie moeten reguleren. Dit is simpel weg niet mogelijk. Om dit te voorkomen is er een soort dotterprocedure mogelijk bij een foetus. Er wordt bij deze procedure een ballon geplaatst bij de stenose. Hierdoor kan het bloed weer netjes door de linkerharthelft stromen. Het doel van deze behandeling is het behouden van een biventriculair hart.

Een openruggentje (neuralebuis-defect) kan zowel voor als na de geboorte geopereerd worden. Maar wat is het meest effectief? Om deze vraag te beantwoorden is een prospectieve gerandomiseerde studie gehouden. Na een lange follow-up periode kwam deze studie tot conclusie dat het neuralebuis-defect beter tijdens de zwangerschap verholpen kan worden. Er ontstaan dan minder kindjes met waterhoofden en daarnaast is de mentale en motorische ontwikkeling van deze kindjes beter dan de kinderen waarbij het defect na de geboorte is verholpen. Echter, bij deze groep is het percentage kinderen wat te vroeg wordt geboren wel verhoogd.

HC-14: Foetale geneeskunde – foetale bewaking en vroeggeboorte

De zwangerschapsduur wordt altijd in weken uitgedrukt; van 37 tot 42 weken spreekt men van een a terme bevalling. Wanneer het kind voor 22 weken geboren wordt is het nog niet levensvatbaar en noemt men het in Nederland nog een miskraam. Onder de 37 weken, bij een vrucht >500 gram, is er sprake van vroeggeboorte.

Ongeveer 8% van de zwangeren bevalt voor de 37 weken. Als je een keer een vroeggeboorte gehad hebt, is de kans in de volgende zwangerschap 15% op nog een vroeggeboorte. Heb je dan een eenling voor 35 weken is de OR nog iets groter. Er komen veel vrouwen binnen met contracties, maar 2/3 hiervan bevalt uiteindelijk niet prematuur. Dit in tegenstelling tot gebroken vliezen, want binnen een week is 60-80% van deze vrouwen bevallen. Tijdens de zwangerschap wordt de vruchtzak afgesloten van de buitenwereld door het cervixslijm (de cervix is de baarmoedermond). Op het moment dat de vliezen breken is deze barrière verbroken, waardoor bacteriën naar binnen kunnen. Bij veel vroeggeboortes vindt men uiteindelijk ook bacteriën in bijvoorbeeld de placenta. Hierdoor kunnen er sneller infecties ontstaan. 

Oorzaken van vroeggeboorte:

Er is een mechanisch probleem: bij grote uitrekking van de baarmoeder zie je meer vroeggeboortes. Dit kan komen door de aanwezigheid van veel vruchtwater doordat er veel gemaakt wordt (polyhydramnion). Andere mechanische oorzaken zijn een afwijking aan de baarmoeder zelf en cervixinsufficiëntie.

• Foetale conditie: congenitale afwijkingen, RR/placenta insufficiëntie, intra uteriene groeirestrictie en intra-uteriene vruchtdood kunnen er voor zorgen dat de baring op gang wordt gebracht. Dit zijn iatrogene oorzaken.

• Bloedverlies: bloed geeft een prikkel en dit leidt tot het samentrekken van de baarmoeder. Dit kan komen door het ingroeien van de placenta in de baarmoederwand, bij het loslaten leidt dit tot bloedingen.

• Infecties: als je een bacterie in de blaas vindt, is de kans op een vroeggeboorte toegenomen.

Om te spreken van de baring zijn er een aantal klinische criteria waaraan moet worden voldaan: zo moet men weeën (subjectief) en contracties (objectief) waar kunnen nemen, er zijn portio veranderingen (veranderingen van de cervix), gebroken vliezen en vaginaal bloedverlies.

Van alle kinderen die worden geboren bij 24 weken blijft ongeveer de helft leven en bij 28 weken neemt dit al toe naar 80-90%. In Nederland geldt er de regel dat het kind vanaf 24 weken actief opgenomen moet worden; er wordt intensive care behandeling gegeven. Bij deze termijnen moet je wel met de ouders over de prognose praten, omdat de kans op handicap groter is.

Naast de opvang van het kind, wordt de vrouw als het ware bewaakt. Er wordt gekeken of de vrouw in partu komt en er wordt gemonitord of er een infectie ontstaat. Dit kan worden gezien aan koorts, verhoogde leukocyten, afscheiding, hogere hartslag, contracties enzovoorts. Verder doet men een uitwendig onderzoek, een inwendig onderzoek, een CTG en een echo. Bij vroegtijdig vruchtwaterverlies geeft men celestone (corticosteroïden) om het kind te helpen met het ontwikkelen van de longen. Celestone wordt vanaf 23 weken voor 5 dagen gegeven en tot 34 weken. Na 34 weken is het niet meer zinvol. Het lijdt tot veel minder longproblematiek, hersenbloedingen en neonatale sterfte. Als het kind al in een slechte conditie is of er sprake is van een infectie worden er geen corticosteroïden gegeven. Bij een infectie moet de moeder gaan bevallen, omdat het levensbedreigend is voor de moeder en het kind.

Het doel van de weeënremmers is dat er nog tijd is om de moeder over te plaatsen naar een academisch ziekenhuis. Daarnaast kan de bevalling met maximaal 48 uur uitgesteld worden, dit is vooral handig voor premature reanimatie.

Er zijn verschillende soorten weeënremmers die gegeven kunnen worden: atosiban en nifedipine. Atosiban is een oxytocine receptor antagonist met weinig bijwerkingen en geen contra indicaties. Het wordt intra veneus gegeven en is een dure behandeling. Nifedipine is een calcium antagonist, maar dit is geen geregistreerd tocolyticum. Het werkt erg goed en is een goedkoop, maar het heeft veel bijwerkingen. Het mag niet gegeven worden bij iemand met hartafwijkingen en daarnaast kan het ernstige hypotensie veroorzaken.

Er wordt foetale bewaking gedaan om te kijken naar de conditie veranderingen van het kind. Er kan een hypoxemie (te kort aan zuurstof in de arterieen), een hypoxie (bepaalde delen van het lichaam krijgen geen of onvoldoende zuurstof) of een asfyxie (de centrale organen hebben problemen) ontstaan. Een hypoxemie kan lang duren, kinderen hoeven er niet heel veel last van te krijgen. Als het kind een asfyxie krijgt, is er een grote kans op mortaliteit. Bij de foetale bewaking wordt gekeken of het kind beweegt, er wordt geluisterd naar de harttonen, men maakt een CTG, een Doppler en er wordt een micro bloedonderzoek en ST analyse gedaan zodra de partus is ingezet. Bij een CTG wordt de foetale hartfrequentie in relatie tot de uterusactiviteit grafisch weergegeven. Bij een normaal CTG kan men er vrijwel van uit gaan dat er geen foetale nood is. Bij het micro bloedonderzoek kijk je naar het hoofdje van het kind, dmv een druppeltje bloed en de zuurgraad hiervan.

Accleraties (verhogingen) op een CTG duiden op een goede foetale conditie. Bij accleraties neemt de hartfrequentie van de foetus namelijk toe. Dit betekend dat de foetus veel aan het bewegen is. Deceleraties daarentegen duiden op een slechte foetale conditie. Hierbij neemt de hartfrequentie af.

De post partum controle bij vrouwen met een vroeggeboorte is heel belangrijk. Eventuele oorzaken en risicofactoren moeten met de vrouw besproken worden en op indicatie kan er aanvullend onderzoek worden gedaan. Verder geeft men advies voor de volgende zwangerschap en bespreekt men de preventiemaatregelen.

HC-15: Perinatale sterfte (22/01/2016)

Voor perinatale sterfte hanteren we een WHO definitie: het aantal overleden per 1000 geboortes, uitgedrukt in promille. Maar wat is nu een overleden kind? We hebben het over kinderen die dood geboren worden vanaf 22 weken tot en met 4 weken (28 dagen) na de geboorte. De ondergrens (22 weken) is wel eens lastig, want we weten dat een kind vanaf 24 levensvatbaar is. Vanaf dit moment worden kinderen actief opgevangen. Daarentegen, mag je in Nederland tot 24 weken de zwangerschap afbreken. Dit betekent dus dat als je naar de Nederlandse cijfers kijkt, dat er nog een heel aantal zwangerschappen is dat wordt afgebroken vanwege bijvoorbeeld foetale afwijkingen.

Foetale sterfte = sterfte na 22 weken zwangerschap of sterfte tijdens de geboorte.
Vroeg neonatale sterfte = sterfte binnen 7 dagen.
Laat neonatale sterfte = sterfte binnen 7 dagen – 28 dagen.

Perinatale sterfte = foetale sterfte + neonatale sterfte.

Alle uitkomsten van zwangerschappen langer dan 16 weken komen terecht in een grote databank. In deze databank zitten de gegevens van de eerste lijn verloskundigen, de tweede lijn gynaecologen, de huisartsen en de neonatologen. Al deze gegevens samen noemen we de perinatale registratie. Er is de afgelopen jaren wel een daling in de babysterfte, vooral aan de obstetrische kant. In Nederland is het perinatale sterfte cijfer nog steeds wel hoger dan in andere Europese landen. Dit heeft meerdere oorzaken:

* IVF

* Meerlingen: hierbij zijn er meer risico’s, voor zowel moeders als kinderen.

* Allochtone vrouwen

* Roken

58% Van alle perinatale sterfte wordt veroorzaakt door vroeggeboorte (prematuriteit), 16% door aangeboren afwijkingen, 9% door dysmaturiteit (onderontwikkeling, onder het 10e percentiel) en 6% door perinatale asfyxie. Bij foetale sterfte is er in 2/3 van de gevallen sprake van placenta problematiek en op de neonatologie wordt het belangrijkste aandeel gevormd door asfyxie en aangeboren afwijkingen. Kinderen met aangeboren afwijkingen worden zo vroeg in de zwangerschap nog niet altijd herkend.

Risicofactoren

* Leeftijd van de moeder: je ziet dat de perinatale sterfte gaat stijgen vanaf het 40e jaar. Hierbij spelen ook chromosomale afwijkingen een rol, maar oudere vrouwen hebben ook gewoon meer problemen.

* Pariteit: vrouwen die voor het eerst zwanger zijn hebben een hoger risico op perinatale sterfte. De grootste oorzaak hiervoor is de pre eclampsie. Als je meer dan/of 4 kinderen hebt gehad zijn er weer andere risico’s, zoals liggingsafwijkingen.

* Etniciteit

* Ziekten van de moeder: vooral de obesitas problemen zijn een probleem in Nederland en dit neemt toe. Verder diabetes, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen.

* Leefstijl: voeding, roken ,alcohol en drugs.

* Relaties: huiselijk geweld
* Omgeving: denk hierbij aan lawaai, luchtverontreiniging, werkbelasting en een lagere SES.

Heel vaak wordt er een stapeling gezien van meerdere factoren en uit analyse bleek dat de perinatale sterfte voornamelijk optreedt in de achterstandswijken.

Er is bekeken hoe de verloskundige zorg in Nederland nu georganiseerd was en of dit allemaal wel goed ging. Uit deze analyse bleek onder andere dat er in 9% van alle sterfgevallen sprake was substanded care. Dit betekent dat er niet volgens de gangbare zorg of de richtlijnen/protocollen is gewerkt. Naar aanleiding van deze analyses zijn er een aantal aanbevelingen gedaan:

* Er moeten multidisciplinaire richtlijnen komen, waarin alle zorgsystemen (eerste, tweede, derde) zijn geïntegreerd.

* Er moet een ketennetwerk van de geboortezorg komen. De informatie overdracht van de 1e naar de 2e lijn moet verbeterd worden en er moet case-management ingevoerd worden.

* Preconceptiezorg & voorlichting

* Screenen en zo nodig naar acteren. Er moet gecontroleerd worden op mogelijke complicaties tijdens de zwangerschap. Als deze er ook blijken te zijn, moet men hier iets aan doen. Groeivertraging moet op tijd gedetecteerd worden en een CTG moet veel nauwkeuriger beoordeeld worden.

* Ondersteunen interactie & kennisoverdracht.

Bij vroeggeboorte – en met name bij perinatale sterfte – krijgen ouders te maken met twee life events op één moment (geboorte en overlijden). Er moet goede begeleiding zijn na het overlijden van het kind. Er moet afscheid worden genomen en de gebeurtenissen moeten een plek krijgen. Afscheid kan, in de meeste gevallen, alleen worden genomen als er contact met het kind is geweest; de ouders moeten foto’s maken, het haar afknippen, afdrukken maken van handjes en voetjes, de baby een naam geven enzovoorts. De ouders moeten geholpen worden om zo optimaal mogelijk afscheid te nemen, zij hebben de regie en hun wensen zijn heilig. Er moet sprake zijn van empatisch en heldere communicatie: mensen hebben behoefte aan duidelijkheid, maar ook aan begrip. Bij elke vorm van sterfte hoort er een maatschappelijk werker aan te pas te komen.

HC-16: Foetale geneeskunde – ontwikkeling en groei (25/01/2016)

Bij de eerste afspraak bij de verloskundige wordt de CRL gemeten en deze is behoorlijk betrouwbaar. De CRL is de kop-stuit lengte van de foetus. Er is een normale biologische spreiding en dit zit in de orde van + of – 4 dagen. De CRL kan het beste gemeten worden tussen de 10 en 13 weken. De CRL is een betrouwbare manier om de zwangerschapsduur vast te stellen. Vroeger werd de zwangerschapsduur aan de hand van een anamnese gesteld, echter bleek 20% van de termijnen meer dan 7 dagen fout te zijn. Als de CRL en de duur die uit de anamnese komt niet overeenkomen, gaat men op de CRL af. De termijnbepaling is belangrijk, omdat er heel veel van af hangt. In de loop van de zwangerschap wil men de groei van de foetus controleren en daarnaast is het belangrijk voor beslissingen bij vroeggeboorte, serotiniteit (te lange zwangerschapsduur, >42 weken) en een electieve section (een geplande sectio). Kinderen die na 42 weken worden geboren, worden vaker in een slechte conditie geboren, de morbiditeit en de mortaliteit van deze kindjes is hoog.

De termijnbepaling gebeurd in het eerste trimester en daarna wil men de zwangere een aantal keren zien voor een controle in de loop van de zwangerschap. Er zijn verschillende methoden om naar de groei van het kind te kijken:

* Uitwendig onderzoek: door palpatie van de buik en de handgrepen van Leopold.

* Symfyse-fundushoogte: deze worden gemeten in het aantal vingers ten opzichte van de navel.

* Symfyse-fundushoogte: deze kan ook met een centimeter van de symfyse tot de fundus hoogte gemeten worden.

* Echoscopie: hiermee kijkt men naar de omtrek van het hoofd en de buik en de lengte van het bovenbeen.

De groei moet vervolgd worden met regelmatige controles, het vervolgens gebeurd meestal gewoon door het voelen met de hand. Een echo wordt gedaan op indicatie (bijvoorbeeld een meerlingzwangerschap).

Naast de CRL lengte kan men ook kijken naar de individuele lengten van het hoofd, buik en het femur van het kindje. Aan de hand van deze lengten kan men bepalen of de foetus voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt. Wanneer een foetus namelijk onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgt ziet met eerst een afbuigende groeicurve van de buik en het femur, op het laatst pas van het hoofdje. Dit komt doordat het hoofd eigenlijk het belangrijkste is en daar dus alle benodigde voedingsstoffen heen gaan.

Casus

Een vrouw, G3P1, lengte van 162 cm en een gewicht van 48 kg. Ze rookt 5-10 sigaretten per dag en gebruikt voor de hypertensie labetalol. De eerste zwangerschap eindigde bij 39 weken thuis, het was een jongetje van 2300 gram, wel iets te klein. Bij de 20 weken echo zit de groei op het 5e percentiel en na de 22 weken is de echo herhaald. Nu zit de groei op het 2e/3e percentiel met matig vruchtwater. De vrouw is doorgestuurd naar het LUMC. In het ziekenhuis worden er geen structurele afwijkingen gezien, wel een iets vergroot hart. Er was niet zoveel vruchtwater, maar het kind was goed bewegelijk. De volgende stap is dan een Doppler onderzoek; bloedstroom metingen in een aantal bloedvaten.

Men kan in verschillende bloedvaten kijken naar de bloedstroom:

* Arteria umbilicalis: hier wordt normaal gesproken een golfpatroon gezien. Als het bloed tegen een veel te grote weerstand in moet pompen – bijvoorbeeld omdat er defect in de placenta is – krijg je een bloedstroom te zien die in hortende stootjes gaat.

* Arteria cerbri media: kinderen die slecht groeien (omdat hun placenta slecht werkt), gaan hun hersenen beschermen door meer bloed naar de hersenen te sturen. Hierdoor gaat de eind diastolische bloeddruk omhoog, terwijl deze in de navelstreng arterie omlaag gaat. Dit noemt men het brain sparing effect.

* Arteria uterina: een hoge eind diastolische flow is hier normaal, dus als de vaatjes niet goed zijn aangelegd en het bloed er moeilijk naartoe stroomt ziet men een lage eind diastolische flow.

* Ductus venosus: het is de verbinding tussen de arteria umbilicalis en het hart, welke na de geboorte dicht gaat. Het zuurstofrijke bloed stroomt hier heel hard, omdat wordt geprobeerd het met veel kracht vanuit het rechter atrium het linker atrium in te pompen. Op een normale Doppler zou je hierbij twee pieken zien met elke hartslag.

Bij de vrouw uit de casus is er ernstige groeirestrictie, krap vruchtwater en in alle bloedvaten een afwijkende Doppler. De DD hier is: placenta insufficiëntie, infectie of een chromosomale afwijking. Er kan eigenlijk niets voor de vrouw worden gedaan om het kind toch te laten groeien en daarmee heeft het kind eruit halen ook weinig zin. De kans op spontane sterfte wordt door de artsen groot geacht en vanaf 26 weken en 600 gram is er in principe bereidheid tot sectio bij foetale nood.

Bij 26 weken blijkt de foetus nog te leven en wordt de vrouw weer opgenomen. Er wordt een CTG gemaakt welke weinig variabel is, er zijn enkele decelleraties. Op de echo is het kind 580 gram, het vruchtwater is nog steeds krap en het kind is normaal beweeglijk. De neonatoloog stelt voor nog voor 48 uur corticosteroïden en magnesiumsulfaat te geven om de longen van het kind nog een kans te geven en daarna een sectio te doen als het kind nog leeft. De vrouw bevalt van een meisje van 625 gram, met een redelijke start, ze moest wel tijdelijk geïntubeerd worden.

HC-17: Dilemma's foetale behandeling (25/01/2016)

Prenatale diagnostiek wordt in Nederland standaard aan iedere zwangere aangeboden. Prenatale diagnostiek is een bevolkingsonderzoek (het staat ook opgenomen onder de Wet van bevolkingsonderzoek). Je biedt het dus systematisch aan aan zwangeren die geen klinische symptomen hoeven te hebben. Prenatale diagnostiek is overigens niet verplicht, een zwangere mag zelf beslissen of zij hieraan mee werkt. Als uit de prenatale diagnostiek blijkt dat de zwangere een verhoogde kans heeft op een kindje met een bepaalde aandoening, kan zij ervoor beslissen nader onderzoek te verichten. Ook dit is niet verplicht, het is een eigen keuze van de zwangere. Nadere diagnostiek is daarentegen niet volledig vergoed in Nederland. Voorbeelden van nadere diagnostiek zijn: de vlokkentest, vruchtwaterpunctie en de NIPT test. Voor deze testen geldt echter wel, dat een bepaalde diagnose nooit voor 100% uitgesloten kan worden. Gelukkig komen ‘fout-negatieven’ nauwelijks voor bij deze testen.

Sommige problemen in de zwangerschap kunnen tijdens de zwangerschap zelf opgelost worden. Foetale therapie is een specifiek vakgebied binnen de verloskunde. 3-5% Van alle pasgeborenen heeft een afwijking en 15-25% van de sterfte rondom de geboorte hangt samen met congenitale afwijkingen. Behandeling voor de geboorte kan onomkeerbare schade of verslechtering van de conditie voorkomen.

Het tweeling transfusie syndroom:

Dit komt voor eeneiige tweelingen die samen in 1 vruchtzak zitten met een heel dun vliesje ertussen (monochoriaal) en één placenta. Als er sprake is van het tweeling transfusie syndroom gebeurd er iets raars. Het bloedvat vanuit het ene kind, gaat eerst naar het andere kind. Het ene kind geeft een transfusie aan het andere kind. Het kind dat extra bloed krijgt gaat heel veel plassen en krijgt heel veel vruchtwater. Het kind dat continu bloed kwijtraakt (de donor), raakt in een soort van shock en er is bijna geen vruchtwater meer te zien. Het komt in ongeveer 1 op 10 gevallen voor en als er niets wordt gedaan gaat de zwangerschap mis en zullen de kinderen overlijden. Door overmatige vruchtwaterproductie van het ene kind, kunnen de vliezen vroegtijdig breken. Daarnaast wordt het hart overbelast en kan een kind dood gaan aan hartfalen.

Vroeger werd er een naaldje in de baarmoeder gestoken, waarna er wat vruchtwater gedraineerd werd. Er werd niets aan de oorzaak gedaan, dus de kinderen werden steeds zieker. Tegenwoordig kan men met een camera in de baarmoeder kijken en worden de anastomosen door middel van een laser dicht gebrand. Ondanks dat de overleving goed is, zijn er wel wat risico’s aan verbonden. Het kan namelijk gebeuren dat de vliezen vroegtijdig gebroken worden, waardoor de baring in gang wordt gezet.

Er zijn verschillende stadia bij het tweeling transfusie syndroom:

1. Een verschil in vruchtwater.

2. Een verschil in de vulling van de blaas van de kindjes.

3. Verschil in Doppler (bloedstroom).

4. Hydrops

5. Het overlijden van een kindje.

HC-18: Bevalling en kraambed (25/01/2016)

De bevalling is de eindfase van de zwangerschap en het begin van de baring is moeilijk aan te duiden. De bevalling is begonnen als er regelmatige uteruscontracties zijn, die leiden tot ontsluiting van de baarmoedermond. Dit resulteert in de geboorte van kind en placenta.

Het baringskanaal gaat niet rechtdoor, maar het is een kromme bocht waarbij het kind eerst een stuk naar beneden zakt en vervolgens naar buiten moet. Het kind moet dus iets doen om het baringskanaal door te komen. Het bekken heeft een ingang, een holte en een uitgang. De bekkeningang heeft de grootse diameter dwars. De holte is rond en de uitgang heeft de grootse diameter loodrecht op die van de ingang (dus van achter naar voren). Het kind moet dus allerlei bewegingen maken om het baringskanaal door te komen. Het hoofd van het kind is het grootste en bestaat uit schedelbeenderen, -naden en –fontanellen. De schedelnaden zijn nog niet gesloten tijdens de zwangerschap, waardoor de beenderen over elkaar kunnen schuiven. Het hoofdje van een baby heeft 2 belangrijke fontanellen: de grote fontanel en de kleine fontanel. De grote fontanel (4 schedelnaden) ligt gelokaliseerd aan het voorkant van het hoofdje, de kleine fontanel (3 schedelnaden) ligt op het achterhoofd. In de bekkenholte heeft de baby het achterhoofd naar de voorkant gedraaid en als het kind de bekkenbodem heeft bereikt kun je alleen de kleine fontanel nog voelen. Dit betekent dat het kind naast een draai, ook zijn kin op de borst heeft gedaan. Op deze manier is de omvang van het hoofd zo klein mogelijk.

Er zijn verschillende liggingen:

• Hoofdligging: er zijn verschillende soorten hoofdliggingen. De meeste ideale hoofdligging is de achterhoofdsligging. Kruinligging betekent dat het kind recht vooruit kijkt, waardoor de doorsnede groter is. Dit maakt de bevalling lastiger, het kind kan wel normaal vaginaal geboren worden. De voorhoofdsligging en de aangezichtsligging zijn deflexieliggingen, wat betekent dat het kind omhoog gaat kijken. Een voorhoofdsligging kan niet vaginaal geboren, er is hierbij een te grote omvang. Bij een aangezichtsligging wordt het gezicht als eerst geboren en dit kan meestal wel vaginaal.

• Stuitligging: de onvolkomen stuitligging betekent dat de beide beentje omhoog getrokken zijn en de volkomen stuitligging betekent dat de voetjes beneden liggen. In principe kan een stuitligging vaginaal geboren worden, maar via een keizersnede gaat het wel iets makkelijker.

• Dwarsligging: kan zowel met het ruggetje naar beneden als naar boven. Een van de bekende oorzaken is een placenta previa. Kinderen in dwarsligging kunnen niet normaal vaginaal geboren worden en dienen met een keizersnede ter wereld te komen.

Tijdperken van de bevalling

• 1e tijdperk, de ontsluitingsperiode: de cervix verstrijkt (hij wordt weker en gaat open). Het op gang komen van de weeën is een geleidelijk proces en het is vaak lastig om uit te maken of iemand al in partu is of niet. Als iemand in partu raakt en de ontsluitingsperiode begint, wordt de baarmoedermond eerst weker en zachter (oiv prostaglandines). Hierna gaat de mond verstrijken (korter worden) en daarna gaat deze open. Bij iemand die al een keer bevallen is, gebeurd het verstrijken en het open gaan tegelijkertijd.

• 2e tijdperk, de uitdrijvingsperiode: hierin wordt het kind geboren, de baarmoeder en de moeder gaan het kind actief uitdrijven. Het is hier belangrijk dat er echt volledige ontsluiting is. In deze fase zijn er weer 3 fasen te onderscheiden. Als eerste de insnijding, waarbij het hoofdje tijdens de persweeën zichtbaar wordt, maar hierna weer terug zakt. Het hoofdje staat op het moment dat het niet meer terug zakt. Op het moment dat het hoofdje geboren wordt, spreekt men van doorsnijden. Als dit gebeurd gaat het hoofd een uitwendige spildraai maken, om zo de inwendige spildraai van de schouders te bewerkstelligen.

• 3e tijdperk, nageboorte: hierin wordt de placenta geboren

• 4e tijdperk, 2 uur hierna: hierin wordt er gekeken of het bloedverlies normaal wordt en bekijkt men de conditie van moeder en kind.

We spreken van een niet vorderende ontsluiting als er geen vordering van de ontsluiting is na twee uur weeën activiteit. Als men vaststelt dat er geen volledige ontsluiting ontstaat door onvoldoende weeën activiteit, kan men ervoor kiezen oxytocine toe te dienen. Dit is een hormoon dat het gladde spierweefsel van de baarmoeder doet samentrekken.

Op het moment dat het kind er eenmaal uit is, duurt het nageboorte tijdperk gemiddeld een half uur. De bedoeling is dat de baarmoeder gaat samentrekken door oxytocine toediening na de geboorte. Als de baarmoeder samentrekt, past de placenta niet meer aan de baarmoederwand. Hierdoor ontstaat er een bloeding, laat de placenta los en kan deze geboren worden. Als de placenta eenmaal geboren is, moet de vrouw nog gedurende twee uur geobserveerd worden. Je kijkt naar het bloedverlies van de moeder, de bloeddruk en de pols en of ze kan plassen. Verder kijk je naar de conditie van het kind, maar ook help je bij het geven van de borstvoeding. Er komt hierbij oxytocine vrij en dit zorgt ook weer voor het beter samentrekken van de baarmoeder. Hoe beter deze samentrekt, hoe minder bloedverlies er is. In Nederland is de gedachte dat niet alle vrouwen pijnbestrijding nodig hebben. Er zijn wel wat medicamenteuze behandelingen die de pijn kunnen verminderen.

Kunstverlossing

Er zijn verschillende indicaties voor een kunstverlossing: de baring vordert niet (ontsluiting en uitdrijving), de bevalling moet bespoedigd worden door foetale nood en maternale indicaties (vrouwen met een aangeboren hartafwijking mogen bijvoorbeeld niet lang persen). Bij een vaginale kunstverlossing wordt een kind wel op de normale vaginale manier geboren en de andere optie is een keizersnede. Als iemand nog geen volledige ontsluiting heeft, kun je geen vaginale kunstverlossing nastreven. Ook als het kind nog heel hoog staat en je niet goed weet of het wel past, doe je een keizersnede. Als het hoofd diep genoeg ingedaald is bij volledige ontsluiting, kun je wel een vaginale kunstverlossing doen.

Vaginale kunstverlossing:

• Vacuümextractie: met als het ware een vacuümpomp wordt het kind als het ware uit de baarmoeder getrokken.

• Tangverlossing (forcipale extractie): dit wordt bijna nooit meer gedaan, omdat het schade kan geven aan de bekkenbodem van de moeder. Als je een aangezichtsligging hebt, moet je wel deze techniek toepassen.

De keizersnede: het is een echte operatie met alle risico’s. In Nederland is men veel meer sectio’s gaan doen in de afgelopen jaren (14%). Bij een keizersnede is er meer bloedverlies en meer kans op infecties en trombo-embolische complicaties. Daarnaast is er wel een wond in de baarmoeder, waardoor het litteken nadelig kan zijn bij een volgende graviditeit.

Als de bevalling achter de rug is komt het kraambed, dit duurt 6 weken. Vrouwen moeten na de bevalling als het ware ontzwangeren. De hormoon huishouding moet weer normaliseren, de baarmoeder moet kleiner worden en de rest van de orgaansystemen moeten zich ook weer aanpassen. Verder komt de lactatie in deze periode op gang en bij elk normaal kraambed zijn er wat psycho-emotionele episoden. Er kunnen zich complicaties voordoen op het kraambed, zo kan koorts bij de moeder duiden op een infectie of er kan trombose ontstaan. Verder is bekend dat er ook psychische stoornissen, zoals psychosen en depressies op kunnen treden. Als de baarmoeder niet klein genoeg wordt, kan er een abnormale hoeveelheid bloedverlies optreden.

HC-19: Pulmonaire en circulatoire transitie na de geboorte (28/01/2016)

Transitie gaat over de eerste 10 minuten van het leven en het is de grootste fysiologische verandering in het lichaam. In Nederland moet ongeveer 5% van de pasgeborenen geholpen worden bij de transitie. Kinderen moeten soms gestimuleerd worden om adem te gaan halen, maar er zijn ook baby’s die volledig beademd of gereanimeerd moet worden. Dit is echter maar in 1% van alle pasgeborene. Uit onderzoek bleek dat er vaak gereanimeerd moest worden, omdat de longen faalden en niet omdat het hart per se faalde. Ademhalingsbewegingen ontstaan niet vlak na de geboorte, het kind ademt vanaf 12 weken zwangerschapsduur in de buik van de moeder. De ademhalingsbewegingen zijn essentieel voor de geboorte, want voor de geboorte zitten de longen vol met vocht. De natriumkanalen in de longen pompen het water van het interstitium naar het lumen van de luchtwegen. De longvochtproductie zorgt ervoor dat er positieve druk ontstaat in het lumen van de luchtwegen en dit is een impuls voor de ontwikkeling van de long. Wat de foetus doet, is dat deze de stembanden chronisch gesloten houdt om maar de positieve druk te blijven houden.

Wanneer er te weinig amnionvocht is, faalt dit mechanisme en ontstaat er longhypoplasie. Wanneer er geen amnionvocht is, kan het ook zo zijn dat de foetus helemaal vast zit. Voor de geboorte zijn de longen gevuld met vocht en de placenta draagt zorg voor de gasuitwisseling. Als het kind geboren wordt, moet het longvocht geklaard worden en er moet lucht in de longen terecht komen. Deze lucht moet niet alleen in komen, maar er moet ook lucht achterwege blijven aan het einde van de uitademing. Dit noemen we de FRC en zonder de FRC is er geen sprake van oxygenatie of CO2 uitwisseling. Doordat het longvocht geklaard wordt en er lucht in de luchtwegen terecht komt, ontstaat er oppervlakte spanning in de longen. Deze spanning zorgt ervoor dat de longen altijd de neiging hebben om te collaberen, dus deze spanning moet tegengegaan worden.

Voor de geboorte vindt er nauwelijks perfusie plaats via de longvaten, maar na de geboorte moet het kind het zelf gaan doen. Er vindt dan een drastische toename van de pulmonale bloeddoorstroming plaats. Daarnaast sluiten er allerlei shunts en hierdoor zullen de pulmonale en de systemische circulatie van elkaar gescheiden worden. Het hart moet vervolgens tegen een veel groter weerstand in gaan pompen, omdat de placenta er niet meer is.

Foetussen doen al ademhalingsbewegingen, maar deze zijn anders dan ademteugen na de geboorte. Ademhalingsbewegingen van de foetus hebben kleine volumes en ze vinden discontinu plaats. De drukken die ze generen zijn vrij laag. Na de geboorte is de ademhaling essentieel voor de longvochtklaring, de ademhaling moet continu zijn en er worden chronische drukken gegenereerd. De stemband krijgt een andere functie, deze moet open en dicht gaan, terwijl deze bij een foetus chronisch gesloten zijn.

Wat doet er nu voor zorgen dat deze switch wordt gemaakt? In de hersenstam zit het ademhalingscentrum met chemoreceptoren. Door het kwijtraken van de placenta, vindt er een groot verlies van prostaglandines plaats. Dit is een prikkel voor het ademhalingscentrum om sterkere prikkels te geven. Doordat men door het geboortekanaal gaat, zal er een CO2 stijging zijn en dit is een grote stimulus om de ademhaling op gang te brengen. Er ontstaat altijd een lichte hypoxie tijdens de partus, maar als een foetus hypoxisch wordt, houdt deze op met ademhalen. Er vindt nog geen stimulus plaats naar het ademhalingscentrum en de switch duurt weken. Dit betekent dat een foetus die hypoxisch is bij de geboorte, geen ademdrive zal hebben. Daarnaast zijn er fysieke stimuli, die prikkels geven om diepe ademteugen te doen. Er is een factor die over het hoofd is gezien in de laatse 30 jaar: in het interstitium zitten rondom de alveoli receptoren en deze zijn druk gevoelig. Deze kunnen een trigger geven voor een adem teug.

Klaring van het longvocht

Wanneer de geboorte plaatsvindt, stijgt het adrenaline en er zijn contracties van de uterus. Door de druk in de buik worden de longen verdrukt en vindt er een expulsie van longvocht plaats. Door het adrenaline worden de natriumkanalen geswitched, waardoor ze longvocht gaan absorberen. Jarenlang is gedacht dat de natriumkanalen na de geboorte verantwoordelijk zijn voor de longvochtklaring. Dit is echter niet het geval, omdat de FRC ontstaat binnen enkele ademteugen. Als de natriumkanalen alleen verantwoordelijk waren voor de longvocht klaring, zou een kind niet binnen 1 seconde kunnen gaan huilen. De transpulmonale druk is de essentiële factor voor de longaeratie. Dit gebeurt door het diafragma aan te spannen, waardoor een drukverschil ontstaat en er een flow ontstaat. Om het longvocht te klaren moet je kijken naar de Wet van Bernoulli. De flow die gegenereerd wordt is afhankelijk van de druk en de weerstand. Hoe hoger de weerstand, hoe meer druk er nodig is om dezelfde flow te genereren. De weerstand wordt onder andere bepaald door de viscositeit, de lengte en radius van de luchtwegen. Water heeft een grotere viscositeit dan lucht, waardoor de weerstand bijna 100 keer zo groot is. Wil je het longvocht klaren, moet er dus een behoorlijk hoge druk gegenereerd worden. Als er zulke hoge drukken gegenereerd worden, kan het voorkomen dat er een spontane pneumothorax ontstaan. De druk wordt niet alleen gegenereerd bij inademing, maar bij uitademen ontstaat er een positieve druk. De pasgeborene sluit de stembanden en het diafragma wordt aangespannen, om te voorkomen dat het vocht weer terug zakt naar de alveoli.

Het longvocht gaat via het epitheel naar het interstitium, waardoor er hier een positieve druk ontstaat. Hierdoor heeft het de neiging om weer terug te gaan naar de alveoli. Er zijn drie mechanismen die dit proberen tegen te gaan:

• Expiratory breaking manoevre: de stembanden worden gesloten, waardoor er wordt geprobeerd om te voorkomen dat het longvocht weer terug keert. Er wordt een grote positieve druk gegenereerd.

• Surfactant: wanneer de longen lucht houdend worden, blijft er een heel klein beetje vocht rondom het epitheel van de alveolus aanwezig.

• Natriumkanalen: ze blijven actief het water tegen de richting in pompen.

Er ontstaat een positieve druk in het interstitium, met name in de eerste 4 tot 6 uur waarna het negatief wordt zoals in de normale situatie (bij volwassenen). Het longvocht in het interstitium wordt door de lymfevaten en de bloedvaten langzaam geresorbeerd. Pasgeborene die bij sectio worden geboren hebben meer longvocht, omdat er geen adrenaline uitstoot is geweest en is niet van tevoren gedeeltelijk geklaard. Hierdoor is er een hogere positieve druk, waardoor er meer vocht terug kan gaan naar de alveoli. De baby gaat kreunen, om te voorkomen dat er nog meer longvocht terug gaat. Uiteindelijk past het zich aan, maar in het begin kunnen baby’s hier problemen mee hebben en moeten zij hierbij ondersteund worden. De positieve druk die ontstaat, zorgt ook voor activatie van de receptoren rondom de alveoli, waardoor uiteindelijk de hartactie zal toenemen. Na geboorte geldt dat de longinhoud datgene is wat in de luchtwegen zit, plus het vocht in het interstitium. Om deze reden is het goed dat de borstkas compliant is bij geboorte, zou er nog meer druk ontstaan. Waardoor er weer vocht terug de luchtwegen in gaat.

Als de baby faalt in transitie hebben neonatologen met twee grote gemene delers te maken. Bij het grootste gedeelte waarbij de transitie faalt, spreekt men van asfyxie. Dit betekent dat er geen ademdrive zal zijn, of er is een insufficiënte ademhaling en het kind is bradycard. Als er niets wordt gedaan, zal het kind overlijden. Een prematuur kind is een ander verhaal, want deze is niet hypoxisch en ischemisch. Er is gewoonweg te weinig kracht om de hoge drukken te generen en de FRC te behouden. Deze zal dus een insufficiënte ademhaling hebben. Er moet dus worden geregeld dat er zuurstof naar de hersenstam en het myocard gaat, door beademing te geven.

Wanneer er sprake is van primaire apnoe, is er in feite alleen stimulatie nodig om de kinderen weer zelf te laten ademen. Een primaire apnoe betekent dat de ademhaling na stimulatie direct regelmatig wordt. Wanneer een kind in een secundaire apnoe wordt geboren, zal het niet spontaan gaan ademen en is er een neonatoloog nodig om beademing te geven. Secundaire apnoe kan men herkennen aan gasping.

Prematuren falen in transitie, ze ademen wel maar ze hebben maar een matige spierkracht, er zijn matige drukken, ze hebben een heel compliante borstkas, er is surfactant te kort en de natriumkanalen in het epitheel zijn nog onrijp. Om deze redenen hebben ze ondersteuning nodig bij de ademhaling. Wanneer er beademing moet worden gegeven, is het vrij moeilijk om de longaeratie na te bootsen. Bij de eerste inflaties vindt er nauwelijks een flow plaats.

Hemodynamische transitie

Er zijn twee essentiële dingen die plaatsvinden tijdens de hemodynamische transitie. Ten eerste is er een acute afname van de pulmonale vaatweerstand, er is een drastische toename van de longdoorbloeding. Daarnaast is er het afklemmen van de navelstreng, hierbij gebeuren er ook twee dingen:

• Bij het doorknippen is opeens de heel lage weerstand kwijt, waardoor het hart opeens tegen een heel grote weerstand in moet gaan pompen.

• 30-50% van de veneuze return komt voor de geboorte uit de placenta, dus het kind zal tijdelijk dit percentage aan veneuze return kwijt zijn.

Voor de geboorte wordt het bloed voorzien van zuurstof in de placenta. Het komt via de vena umbilicalis via de ductus venosus in het rechter atrium terecht. Er is in de ductus venosus een versnelling van de bloedstroom, waardoor het grootste gedeelte van het zuurstofrijke bloed direct via het Foramen ovale naar het linker atrium gaat. Het grootste gedeelte van het zuurstofarme bloed van de foetus, komt terecht in het rechterventrikel. Het wordt in de arterie pulmonalis gepompt, maar doordat de longvaatweerstand zo hoog is, wordt 90% van de bloedstroom door de ductus arteriosus weer naar de placenta. Na de geboorte vindt er daling van de longvaatweerstand plaats, waardoor het grootste gedeelte van het bloed uit het rechter ventrikel door de longen heen gaat. Er ontstaat een hogere druk in het linker atrium (door toename van de pulmonale return), waardoor het Foramen ovale praktisch dicht gaat. Er vindt een stijging plaats van de zuurstofspanning, een van de triggers voor het sluiten van de ductus. Daarnaast vindt er een drastische toename van de SVR (systemische vaatweerstand) plaats, omdat het de placenta kwijt is. Bij een prematuur waarbij het hart nog onderontwikkeld is, zal deze grote problemen hebben met het tegen hogere druk in pompen. Hierdoor ziet men bij prematuren vaak een te lage bloeddruk.

Wanneer de ventilatie (longaeratie) plaatsvindt, is er een daling van de pulmonale vaatweerstand (PVR) waardoor er een grote toename van de longdoorbloeding is. De daling van de PVR komt deels door de kracht op het interstitium, waardoor de bloedvaten meer open gaan staan. Verder is er een toename van de oxygenatie, wat een sterke vasodilatator is. Als laatste komen er lokaal veel vasodilatoren (zoals NO) vrij, maar 60% van de oorzaken van de daling van de PVR is aspecifiek.

Op het moment dat er afgenaveld wordt, mist men 30-50% van de veneuze return, terwijl er tegelijkertijd wel een enorme toename is van de pulmonale doorbloeding. Waar komt al dit bloed dan vandaan? De ductus arteriosus moet tijdelijk open blijven na de geboorte, om te kunnen zorgen voor een toename van de doorbloeding van de long. Na de geboorte vindt er een omslag van de shunt plaats. De systemische vaatweerstand stijgt, de pulmonale vaatweerstand daalt en het bloed gaat van naar de plek van de meeste weerstand. Dus, vanuit de aorta gaat het bloed weer via de ductus arteriosus naar de longen. Dit is nodig om tijdelijk de mismatch van bloed tekort op te vangen. Uiteindelijk gaat de ductus dicht en heeft het hart zich hier aan aangepast. Het sluiten van de ductus wordt veroorzaakt door:

• Stijgen van de zuurstofspanning, wat leidt tot constrictie van de ductus.

• Daarnaast een acute daling van prostaglandines geeft hetzelfde effect.

• De hoek die ductus met de aorta en de arterie pulmonalis maakt. Doordat deze hoek flauw is, zal er voor de geboorte geen turbulentie ontstaan. Na de geboorte is er de omkering van de shunt, waardoor er een scherpe hoek ontstaat. Er ontstaat turbulentie, waardoor de bloedplaatjes geactiveerd worden en er een trombus wordt gevormd. Dit leidt tot een functionele sluiting van de ductus.

Afnavelen

Als je wacht met afnavelen kun je ervoor zorgen dat dat wat nog in de placenta zit, nog tijd heeft om het lichaam van de pasgeborene te bereiken (placentaire transfusie). Er is aangetoond dat a terme pasgeborene op 3 maanden leeftijd minder bloedarmoede en minder ijzergebreksanemie hebben. Daarentegen, zorgt het er wel voor dat kinderen vaker worden opgenomen voor fototherapie, omdat er een te hoog bilirubine is. Over het algemeen is nu de strekking dat laat afgenaveld wordt, omdat fototherapie geven een vrij eenvoudige handeling is. Wanneer je afnavelt voordat de longen lucht houdend worden, zal de output van het linker ventrikel nog steeds afhankelijk zijn van de veneuze return van de placenta. De longaeratie heeft nog niet plaatsgevonden, waardoor er nog geen daling is van de pulmonale vaatweerstand en geen toename van de longdoorbloeding en geen toename van de veneuze return. Dus als een prematuur te vroeg wordt afgenaveld en de longen nog niet lucht houdend zijn, is er een tijdelijk cardiac output verlies. Dit geeft bloeddruk schommelingen, wat weer kan leiden tot intra ventriculaire bloedingen. Bij laat afnavelen is er een stabielere transitie, dit geldt dus met name bij prematuren.

HC-20: Normale pasgeborenen (28/01/2016)

De Apgar score

De Apgar score vertelt iets over de toestand van een neonaat bij de geboorte. Het is gebaseerd op 5 items, waarbij je een 0, 1 of 2 moet geven. Men bekijkt deze items op 1 minuut, 5 minuten en 10 minuten na de geboorte:

• De hartfrequentie: geen HF (0), wel een HF maar een bradycardie onder de 100 p/m (1) en een HF boven de 100 is normaal (2).

• Ademhaling: geen ademhaling (0), een ademhaling die er is, maar niet frequent (1) en een normale ademhaling (2).

• Spiertonus: een slappe baby (0), enige flexie in de ledematen(1), goede spiertonus met goede gebogen armen en benen(2)

• Reactie op pijnprikkels: geen reactie (0), zwakke reactie (1), goede reactie hard huilen (2).

• Kleur: blauw of bleek (0), extremiteiten blauw (acrocyanose) (1) en geheel roze (2).

Lichamelijk onderzoek

LO van een baby is heel moeilijk, je moet dit door te oefenen en te kijken jezelf eigen maken. Een baby is heel kwetsbaar, dus je moet zelf heel voorzichtig zijn. Als je niet voorzichtig bent kan een baby gaan huilen en dan is het heel lastig om het kind te onderzoeken. Je kunt niet meer luisteren naar het hart en de longen en de buik voelen lukt ook niet meer. Zorg voor een warme omgeving, een baby kan snel afkoelen. Onderzoek de baby als deze op dat moment comfortabel is, dus niet vlak voor de voeding want deze heeft dan honger en is prikkelbaar. Daarnaast altijd in aanwezigheid van ouders. Om de baby te onderzoeken moet deze uitgekleed worden. Terwijl je dit doet begint het lichamelijk onderzoek al, hoe reageert de baby, hoe ziet deze eruit, hoe is de houding, de bewegingen, ademhaling, etc. Er wordt gekeken naar de ademhalingsfrequentie, deze ligt normaal gesproken tussen de 40-60 ademhalingen per minuut. De gemiddelde hartfrequente van een baby is tussen de 90-120. Zodra een baby gaat huilen, schiet de hartfrequentie naar de 160 slagen per minuut. Na het beoordelen van de ademhaling en de hartfrequentie ga je het kind structureel van boven naar beneden onderzoeken.

• Het hoofd

Men kijkt naar de vorm en meet de schedelomtrek. Een kind dat een te klein hoofd (microcefalie) heeft, kan soms een probleem hebben met zijn hersenen door congenitale infecties. Verder worden de ogen, de oren en het palatum bekeken. Baby’s hebben allerlei soorten vormen van het hoofd naar de geboorte, omdat ze door het geboortekanaal heen moeten. Er zijn drie soorten bobbels:

• Caput succedaneum: dit houdt in dat er vocht is ergens op het hoofd. Heel veel baby’s hebben dit en is niet erg. Het ontstaat door de druk die de baby krijgt tijdens de baring. Meestal verdwijnt het binnen een dag weer. Een kenmerk van deze vochtophoping is dat het de schedelnaden overschrijdt.

• Cefaal hematoom: bloeding onder de huid op het hoofd. Het kenmerkt zich doordat het alleen maar aan één kant is en niet over de schedelnaden heen gaat. Een cefaal hematoom wordt dus begrensd.

• Subgaleale bloeding: dit is een grote bloeding die ook de schedelnaden overschrijdt. Kenmerkend is dat deze kinderen heel ziek zijn. Het bloed is niet begrensd, dus de bloeding kan doorsijpelen, waardoor bloed kwijtgeraakt kan worden. Je moet het kind monitoren met RR controle, hartfrequentie en saturatie meting.

• De thorax

De clavicula kan breken tijdens de bevalling. Het kan asymptomatisch zijn, maar het kan wel degelijk pijnlijk zijn. Als je er met je vingers op drukt hoor je crepitaties en ziet men het piano fenomeen.

• Abdomen

Als de baby niet huilt en je hand warm is, kun je de buik voelen. De lever bij een baby kun deze voelen, deze is 1-2 cm. De milt voelt men meestal niet. Verder kijkt men naar de navelstreng. Deze wordt na de geboorte afgeklemd en bestaat uit 2 arteriën en één vene. Verder kijkt men wat er gebeurd met de navelstreng in de loop van de dagen. Deze droogt in, gaat verrotten en stinken en valt er dan af. Dit gebeurd gemiddeld op dag 3.

• Genitalia

Bij een jongen moet je heel goed kijken of de testis ingedaald zijn. Verder kijk je of de anus open is en als dit klaar is draai je de baby om. Je kijkt naar de huid van de rug en de wervelkolom. Bij ongeveer 90% van de pasgeborenen zijn blauwe plekken op de rug zichtbaar, dit zijn mongoloide vlekken. Deze vlekken gaan na een bepaald moment weer over. Na de huid kijk je goed naar de wervelkolom. Er kunnen aanwijzingen te zien zijn van een spina bifida. Deze kan soms bekleed zijn met huid, waardoor je het niet zo goed zien. Een aanwijzing kan zijn een klein gaatje net boven de bilnaad.

• Extremiteiten

Men vergeet soms goed te tellen, maar sommige kinderen hebben meer tenen en vingers. Je moet daarnaast goedkijken naar de handpalm, waarbij je een doorlopende handlijn kunt hebben. Een kind kan meer dan 5 tenen of vingers hebben (polydactylie) of tenen of vingers die aan elkaar zijn geplakt (syndactylie).

• Neurologisch onderzoek

Je kijkt hierbij naar de tonus van de baby, je kijkt naar de bewegingen (horen symmetrisch te zijn) en de reflexen.

Voeding

Dit is heel belangrijk, want dit is het enige wat de baby hoort te doen in de eerste maanden. Voornamelijk borstvoeding in de eerste paar maanden is belangrijk. Baby’s moeten ongeveer iedere 3-4 uur worden gevoed, dus dit betekent dat een baby ongeveer 7 keer per dag moet drinken. Je begint op dag 1 met 7 keer 10 ml, en iedere dag bouw je dit op met 10 ml extra. De hoeveelheid voeding moet echter wel aangepast worden aan het gewicht van de baby: 150-160ml/kg. Als een kind veel huilt en slecht groeit, kan het zijn dat je te weinig voeding geeft. Met flesvoeding kan het zo zijn dat een baby teveel binnen krijgt en hierdoor kan een kind gaan spugen. Een baby hoort te poepen in de eerste dag na de geboorte, een enkeling op de tweede dag. Als er nog steeds geen defecatie is geweest na de tweede dag, kan er iets aan de hand zijn (ziekte van Hirsprung of meconium). De helft van de baby’s wordt geel in de eerste dagen, meestal vanaf dag 2 en dit is fysiologisch. Dit komt doordat het bilirubine nog niet voldoende afgebroken wordt. Baby’s huilen soms wel tot 4 uur per dag, dit is normaal.

Afwijkingen

• SGA (small for gestational age) /dysmaturiteit

We spreken van dysmaturiteit bij een kind wat een geboortegewicht heeft onder de 2SD of een kind dat kleiner is dan het 3e percentiel voor de amenorroeduur. Er zit een overlap met intra uteriene groeiretardatie, deze twee hebben vaak met elkaar te maken. Het kan soms zijn dat je een baby hebt die klein is bij de geboorte, maar helemaal geen problemen had met het groeien in de baarmoeder (bijvoorbeeld omdat de ouders klein zijn). De oorzaken voor te klein zijn:

• Probleem bij de moeder: het kan genetisch zijn, etniciteit, ondervoeding, chronische ziekte, roken, hypertensie en cocaïne gebruik.

• Placenta: een defect aan de placenta kan zorgen voor o.a. een verminderde bloedtoevoer.

• Foetus: chromosomale ziekte of infectieziekten kunnen zorgen voor een groeivertraging.

Bij 1/3 van de gevallen wordt er geen oorzaak gevonden. Als je te klein geboren wordt is er associatie met aangeboren afwijkingen. Doordat een kind het slecht heeft in de buik, kan een kind meconium lozen in het vruchtwater. Hierdoor kan er een meconium aspiratie zijn. Verdere complicaties zijn een hypothermie, maar ook een hypoglykemie omdat de kinderen weinig glycogeen stapeling in de lever hebben. De baby’s hebben vaak een slechte placenta, waardoor ze weinig zuurstof krijgen vanuit de placenta. Door het weinige zuurstof, gaat het lichaampje meer rode bloedcellen aanmaken (polycytemie). De baby’s zijn hierbij heel rood. Omdat ze veel rode cellen aanmaken, kunnen de andere bloedcellen minder aangemaakt worden en ontwikkelen ze een trombocytopenie en een leukopenie.

• Macrosomie / LGA (large for gestational age)

Macrosomie betekent dat er sprake is van een heel groot kind. Dit kan verschillende oorzaken hebben:

• Moeder met suikerziekte

• Een baby geboren na de 42 weken zwangerschapsduur

• Baby’s met syndromen

• Hypothermie

Hierbij daalt de temperatuur van het kind. Dit kan een probleem zijn bij baby’s, dus je moet altijd zorgen dat ze in een warme omgeving en goed aangekleed zijn. Ze kunnen heel snel afkoelen door:

• Relatief groot oppervlakte ten opzichte van hun lichaamsgewicht

• Een laag geboortegewicht correleert met minder subcutaan vet en minder bruin vet, waardoor er minder bescherming is.

• Ze hebben weinig bruin vet en het bruine vet metabolisme kan warmte produceren.

Baby’s kunnen onderkoeld raken, dus je moet de warmte keten goed onderhouden. Ze moeten warm zijn, warm blijven en warm gehouden worden. Als je koud wordt ontstaat er hypothermie en hierdoor krijgt men perifere vasoconstrictie. Hierdoor worden de extremiteiten blauw en minder geperfundeerd. Daarnaast worden de kinderen slaperig, waardoor ze slechter gaan drinken. Ze worden bradycard en door het verhoogde metabolisme krijgen ze een hypoglycemie. Ook krijgen ze hypoxie omdat ze meer zuurstof gebruiken, sneller ademhalen en respiratoire distress. Als er te lang een hypothermie is gaan de kinderen ook gewichtsverlies vertonen.

• Hypoglycemie

Glucose bloedsuiker is heel belangrijk voor je energie, bij neonaten noemen we het te laag onder de 2.6 mmol/L. De oorzaken van een hypoglycemie:

• Verminderd aanbod: prematuriteit, intra uteriene groeivertraging of inadequate voeding. Verder kan het ook komen door stofwisselingsziekten of endocriene afwijkingen, maar dit is veel zeldzamer.

• Verhoogd gebruik: door hypothermie, asfyxie, infectie en polycytemie. Daarnaast kan een diabetische moeder zorgen voor hyperinsulinisme.

Meestal zijn er geen symptomen en dit is dus verraderlijk. Er kan een heel laag glucose zijn, zonder dat je er aan de buitenkant iets van ziet. Kinderen die een verhoogd risico hebben, worden regelmatig geprikt 1-2 uur na de geboorte. Als er wel symptomen optreden kan men zien dat kindjes geïrriteerd worden en schokkende bewegingen met de handen maken. Andere symptomen zijn hypothermie, sufheid en hypotonie, apneu en heel zelden convulsies.

Behandeling: anticipatie, voeding en IV glucose.

• Polycytemie

Bij polycytemie is er een verhoogd hematocriet. Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor een verhoogd hematocriet: te veel rode bloedcellen door te laat afnavelen, placenta insufficiëntie, tweeling transfusie syndroom, diabetische moeder, chromosomale afwijkingen (trisomie 13, 18, 21) en dehydratie. Ook een polycytemie is vaak asymptomatisch, het enige wat je ziet is dat het kind heel rood is. Als je teveel rode bloedcellen hebt, gebruik je veel glucose en dit leidt tot een hypoglykemie. Er moet bloed geprikt worden om te kijken of er sprake is van polycytemie.

Behandeling: extra vocht geven om het bloed te verdunnen of een partiële wisseltransfusie (bloed uitstromen en vervangen voor NaCl).

• Asfyxie

Asfyxie kan verschillende oorzaken hebben:

• Maternaal: een maternale shock of een weeënstorm

• Placentair: door een solutio placentae, infarcten, een uitgezakte navelstreng en een knoop in de navelstreng.

• Baby: intra uteriene infectie of een ernstige anemie.

Asfyxie wordt gekarakteriseerd door hersenoedeem en convulsies. Verder kan er multi orgaan falen optreden. Het kan worden gediagnosticeerd aan de hand van een echo van de hersenen of een MRI. Voorheen kon men alleen ondersteunen, maar tegenwoordig is er op de neonatologie afdeling een koeling waarmee baby’s 3 dagen lang gekoeld kunnen worden op 33.5 graden. Op deze manier creëer je een soort winterslaap, waardoor er weinig energie wordt gebruikt. Dit is belangrijk voor de hersenen, omdat deze rust moeten krijgen. Verder wordt de baby beademd en krijgt het medicatie via een pomp.

HC-21: Onderzoek van het hart

Hartafwijkingen horen in totaal bij de meest voorkomende aangeboren afwijkingen, 8 op de 1000 levendgeborene kinderen heeft een hartafwijking. Het merendeel hiervan komt sporadisch voor en daarnaast zie je vaak hartafwijkingen bij syndromen zoals trisomie 21 of 22q11 microdeletie. Een groot deel van de hartafwijkingen zijn hemodynamisch onbelangrijk (kleine VSD’s, lichte klepafwijkingen). Daarnaast zijn bijna alle hartafwijkingen tegenwoordig behandelbaar. Als er een kind wordt gezien waarbij men denkt dat er sprake is van een hartafwijking, is er een hele waslijst aan diagnostiek:

• Anamnese (voornamelijk aan de ouders)

• LO

• ECG/Holter

• echo onderzoek

• hartkatheterisatie

• (spiro)ergometrie

• CT/MRI 

• scintigrafie.

Heel veel kinderen hebben geen symptomen, vaak is het een toevalsbevinding. Maar, er zijn ook kinderen die opvallen door symptomen zoals vermoeidheid, snel ademen, zweten, slecht drinken en slecht groeien. Dit zijn tekenen van decompensatio cordis. Verder kan bij baby’s opvallen dat ze blauw (cyanose) zien. Ook ouders komen wel eens met de vraag naar een hartafwijking, omdat er bijvoorbeeld al een geval is in de familie.

Lichamelijk onderzoek

Inspectie

Je kijkt naar algemene indruk van het kind, hoe is de voedingstoestand, is het goed gegroeid, heeft het aan de buitenkant syndromale afwijkingen. Verder kijk je naar tekenen van stuwing, oedeem, cyanose of bleek zien, zichtbare pulsaties en een voussure cardiaque (hartbochel, uitbolling van het vergrote hart). Chromosomale afwijkingen kunnen soms aan de buitenkant worden gezien. 40-50% Van de kinderen met het syndroom van Down heeft een hartafwijking, meestal een atriumseptumdefect (ASD). Bij het syndroom van Turner heeft men een brede nek, waaraan je deze patiënten kunt herkennen. Deze kinderen kunnen verschillende varianten van hartafwijkingen hebben zoals een bicuspidale aortaklep. Trisomie 13 (Patau) en 18 (Edwards) zijn heel zeldzaam, deze vallen aan de buitenkant al op door extreme dysmorfieën. Hierbij kunnen alle hartkleppen aangedaan zijn. Vooral wegens andere afwijkingen worden deze kinderen meestal niet zo oud. Cyanose wordt pas zichtbaar als 3g% = 1.86 mmol/L van het Hb in het stromende bloed niet geoxygeneerd is. Pasgeborene hebben vaak een hoger Hb, waardoor de saturatie nog best redelijk is ondanks dat ze blauw zijn. Als je een lager Hb hebt, moet je veel lager satureren om aan de buitenkant zichtbaar blauw te zijn. Als iemand blauw ziet moet je je altijd afvragen of het centraal of perifeer is. Bij net geboren kinderen of in het zwembad zien de handen en voeten blauw. Dit is in principe normaal, het komt vooral omdat het bloed in de extremiteiten niet voldoende zuurstof bevat. Een centrale cyanose wordt veroorzaakt door de bijmenging van blauw met rood bloed in het hart of door een probleem in de longen, waardoor het bloed niet genoeg zuurstof mee kan krijgen. Dit leidt er toe dat het hele kind, inclusief de lippen en tong, blauw is. Cyanose rondom de mond bij een pasgeborene noemt men “het maskertje”, dit valt ook onder een perifere cyanose als er roze lippen zijn. Een andere presentatie van een kind met een hartafwijking kan shock zijn. Dit kan komen door een hypoplastisch linker hart, waardoor de bloedstroom naar het lichaam niet meer functioneert.

Palpatie

Eerst voel je de pols, je wilt weten of de pulsaties aan de armen en benen gelijk zijn. Als er een vernauwing is in de aorta (coarctatio aortae) onder de aftakkingen van de nek en arm vaten, zal je de pols in de armen een stuk sterker voelen dan de pols in de onderste extremiteiten. Dit is dus een hartafwijking die men zonder stethoscoop kan ontdekken. Verder kijkt men naar de kwaliteit van de pulsaties (zwak, sterk, regulair) en de pulsaties van het hart tegen de borstkas.

Auscultatie

Met een stethoscoop kun je op verschillende plekken op de thorax luisteren en de regel is dat een ruis en een toon met de bloedstroom mee gaat. Om deze reden hoor je het bloed uit de aorta in de 2e intercostaal ruimte rechts en de pulmonalis klep in de 2e intercostaal ruimte links. In de 4e intercostaalruimte links hoor je de tricuspidalis klep en bij het puntje van het hart (de apex) de mitralis klep. We onderscheiden twee harttonen. De 1e harttoon, aan het begin van de systole, is het sluiten van de AV kleppen. Deze is goed te horen lager op de thorax, daar waar de kleppen ook zitten. De 2e harttoon is het sluiten van de aorta en pulmonaal klep, dus deze hoor je beter hoog op de thorax. De 2e toon markeert het begin van de diastole.

De tonen kunnen heel afwijkend zijn:

• Geaccentueerd/luider: dit kan komen door een hoge druk in de longslagader of een transpositie waardoor de aorta klep meer op de voorgrond ligt.

• Verminderde intensiteit: bij een pericard effusie wordt het geluid gedempt door het vocht. Wanneer er direct aansluitend aan de tweede toon een ruis begint – door een lekkende pulmonalis of aorta klep – verdwijnt de tweede toon een beetje en is deze minder goed te horen.

• Splijting: een fysiologische splijting hoort men bij inademing. De druk in de thorax wordt lager, waardoor er bloed wordt aangezogen. Hierbij komt er meer bloed in het hart en er moet meer bloed uitgepompt worden. Hierdoor duurt het sluiten van de pulmonalis klep langer. Een splijting is afwijkend wanneer deze niet verandert met in- en uitademen.

• Extra tonen: een vroeg systolische klik hoor je bij iemand die een bicuspidale aortaklep heeft (hierbij zijn er maar twee klepjes). Hierdoor zit er wat meer weefsel tegen de bloedstroom en dit geeft een soort knallende ruis. Er kan ook nog een derde toon en dit is een vullingstoon. Op oudere leeftijd hoor je dit als er heel veel volume in het hart moet, het klinkt als een soort gallop.

Naast de tonen kun je ook geruizen horen tijdens de auscultatie. Deze geruizen ontstaan door turbulentie aan kleppen, vaten of afwijkende communicaties. Je moet je afvragen wanneer je het geruis hoort (systole, diastole of continu), hoe lang het is (proto, meso, holo), hoe luid (graad 1-6), waar, waarheen en welk karakter (ruw, zacht, muzikaal) het heeft. Vanaf graad 4 is het geruis naast dat het hoorbaar is, ook palpabel.

• Systolisch ejectie ruis: tussen de eerste en tweede toon. Als het zacht klinkt kan het onschuldig zijn, maar als het ruw klinkt kan het duiden op een pulmonaal of een aorta stenose.

• Protodiastolisch geruis: dit wordt vaak veroorzaakt door semilunair kleppen die lekken.

• Holosystolisch geruis: dit is kenmerkend voor een heel klein VSD, maar het kan ook gehoord worden bij een lekkage van semilunair kleppen.

• Mid-diastolische murmur: een laag frequente souffle in de diastole duidt vaak op AV kleppen die vernauwd zijn.

Bij een groot ASD hoort men een eerste toon, een systolische souffle, een wijd gespleten tweede toon en een diastolische souffle. Je hoort het extra bloed dat vanuit de rechter kamer door de arteria pulmonalis heen moet. Dit geeft de systolische souffle, omdat het bloed turbulent door de klep gaat. Bij een heel groot VSD hoor je een heel luid holosystolisch geruis en een diastolisch ruis. Dit is het geruis van een relatieve mitralis stenose. De stenose is er niet, maar er moet simpelweg 2-3 keer zoveel bloed doorheen in vergelijking met de normale situatie. Bij een aorta klep insufficiëntie loopt er bij elke hartslag bloed terug het hart in, waardoor er ook elke keer meer bloed moeten worden weg gepompt. Hierdoor hoor je zowel in de systole als in de diastole een ruis. Een continu geruis gaat over alle tonen heen, is onafhankelijk van de harttonen. Het heeft zelfs helemaal niets met het hart en het sluiten van de kleppen te maken. Dit wordt gehoord bij een persisterende ductus arteriosus, er gaat bloed op geleide van het bloeddrukverschil door heen.

Er zijn ook nog ruizen die buiten het hart ontstaan:

• Pericard wrijven: dit klinkt als lopen op verse sneeuw.

• Venous hun: het is een turbulentie in de centrale vene en dit wordt vaak aan de rechter kant gehoord. Het is een continu geruis en het wordt luider bij inspiratie. Het verdwijnt als men gaat liggen.

Bij een onschuldig geruis zijn er geen andere klinische tekenen voor een hartafwijking. Het kenmerkt zich door een protomesosystolisch geruis, het wordt gehoord in het midden van het hart en het breidt niet uit. De afwezigheid van een souffle sluit de diagnose hartafwijking zeker niet uit. Daarnaast hebben ernstige hartafwijkingen vaak geen souffle maar wel andere klinisch symptomen, zoals cyanose.

HC-22: Aangeboren hartafwijkingen

Er zijn een aantal hartafwijkingen die helemaal geen klachten geven, maar er zijn ook afwijkingen - met name bij kinderen - die juist heel veel klachten geven welke duiden op hartfalen. Verder zijn er ook hartafwijkingen die zich kenmerken door cyanose. Het is belangrijk om te vragen of aangeboren hartafwijkingen in de familie voor komt. Bij het nakijken van een kind dat je verdenkt op hartafwijkingen is het belangrijk om ook het gewicht en de lengte te meten, omdat de groei soms stil of vertraagd kan zijn. Je kijkt naar de ademhaling (snel en intrekkingen), verder is een teken van kortademigheid neus vleugelen. Bij oudere mensen met hartfalen zie je vaak oedeem met name in de benen, bij kinderen hoop het vocht zich vaak op rondom de oogleden. Op grond van de auscultatie kun je al heel ver komen om het type aangeboren hartafwijking te diagnosticeren. Een röntgenfoto zegt iets over de grote en de vorm van het hart en kan de longvaattekening weergeven. Dit geeft een idee over het type afwijking dat speelt. Verder wordt er altijd een ECG gemaakt, het laat zien of een hart overbelast wordt of dat er ischemie speelt. Het essentiële diagnostische middel, met name bij kinderen, is de echografie gecombineerd met Doppler metingen. Op basis hiervan kun je precies zien hoe snel het bloed stroom en kun je iets zeggen over een eventuele vernauwing op het traject. Daarnaast kan je iets zeggen over de functie van het hart. Daarnaast kan er nog geavanceerde beeldvorming worden gedaan zoals een cardiale MRI, een CT scan of een hartkatheterisatie (wordt tegenwoordig niet zo vaak meer gebruik als diagnostisch middel).

Er zijn heel veel aangeboren hartafwijkingen, ongeveer 18.000 verschillenden typen. Er is een enorme variatie, maar ze kunnen onderverdeeld worden in drie groepen:

• Links-rechts shunt

• Rechts-links shunt

• Stenosen

Een shunt is een abnormale verbinding tussen de lichaamscirculatie en de longcirculatie. Er kan hierdoor een bloedstroom komen naar de rechterkant van het hart, of juist naar de linkerkant. Dit hoeft in principe niet alleen in het hart voor te komen, het kan ook in de vaten zitten.

Links-rechts shunt

De druk in de boezems is laag en in de rechterkamer is de druk ongeveer 1/3 van de druk in de linkerkamer. Ditzelfde geldt voor de longslagader en de aorta. Dit heeft te maken met de weerstand in het systeem, deze is veel hoger waardoor je een hoge bloeddruk opbouwt. Als je een gaatje knipt in het hart, gaat het bloed naar de kant van de laagste weerstand. Als er een VSD is, lekt er bloed vanuit de linkerkamer terug naar de rechterkamer. Bij een groot VSD gaat er ongeveer 2-3 keer zoveel bloed de longen in, waardoor long doorstroming heel hoog wordt. De saturatie blijft echter redelijk normaal, waardoor mensen niet cyanotisch worden. Echter de grote longdoorstroming kan ook een overbelasting geven van het hart en dit geeft tekenen van hartfalen. Op den duur gaat de longslagader veranderen en ontstaat er een pulmonale hypertensie. Zuigelingen groeien slecht, zweten, hijgen en zijn vermoeid na het drinken. Daarnaast ontwikkelen er oedemen, de lever wordt groot en over de longen kan men crepitaties horen. Verder gebruiken kinderen de hulpademhalingsspieren en ze gaan neusvleugelen. In de vaatwand ontstaat er een mediahypertrofie, de vaten vernauwen en uiteindelijk geeft dit fibrotische afwijkingen in de vaatwand. Dit is onomkeerbaar, waardoor de vaatweerstand nooit meer daalt. Het doel is dus ook om patienten te behandelen voordat de fibrotisering heeft plaatsgevonden.

Links-rechts shunt past bij een VSD, ASD, atrioventriculair septum defect, persisterende ductus arteriosus en univentriculaire hart. Een klein VSD is de meest voorkomende afwijking en dit is eigenlijk onschuldig. Maar als er duidelijke symptomen van hartfalen zijn kun je tijdelijk behandelen met medicatie zoals ACE remmers, diuretica en digoxine. Het helpt wel even, maar wel maar tijdelijk. De enige oplossing is het corrigeren van de shunt. Meestal wil men de grote defecten al voor het eerste levensjaar behandelen, omdat er anders kans is op de fibrotische vaatveranderingen.

• VSD (ventrikel septum defect): kan in het spiergedeelte (musculeus) of in het membraneuze septum (perimembraneus). Dit hoor je als luid holosystolisch geruis.

• ASD (atrium septum defect): dit is veel onschuldiger, het geeft minder snel problemen. Er zit een defect tussen de linker en rechter boezem van het hart.

Bij een ASD zijn de drukken heel gering verschillend en je hoort dan ook maar een zachte ruis. Het geeft weinig klachten, terwijl het wel overbelasting van het hart geeft. Een ASD wordt vaak pas op latere leeftijd ontdekt omdat er klachten ontstaan van frequentie luchtweginfecties, ritmestoornissen en pulmonale hypertensie. Onbehandeld leeft men gemiddeld 20 jaar korter. Een ASD wordt tegenwoordig helemaal niet meer chirurgisch behandeld, maar door middel van een katheterisatie (via de lies).

De rechts-links shunt

Deze shunt karakteriseert zich door het wel cyanotisch worden en je ziet dit bijvoorbeeld bij de tetralogie van Fallot. Hartafwijkingen met een rechts-links shunt geven een centrale cyanose, wat betekent dat er gedesatureerd bloed in de aorta terecht komt. Een centrale cyanose kenmerkt zich door een blauwe tong en blauwe lippen.
Als je het hebt vastgesteld, moet je erachter komen of het van het hart of het long komt. Wanneer je zuurstof toedient bij een zieke long, stijgt de saturatie. Als je mengt op cardiaal niveau zal je weinig effect zien op de cyanose. Dit is een goede test om te kijken of het van het hart of de longen af komt. Een lage zuurstof saturatie (<65%) in de aorta krijg je te weinig zuurstof in de organen, er ontstaat hypoxie in de weefsels en dit leidt uiteindelijk tot acidose. Maar, het kan ook zo zijn dat de saturatie nog <80% is waarbij mensen weinig klachten hebben, maar toch wel zichtbaar blauw zien. Op oudere leeftijd zie je dan wel dat kinderen cyanotisch worden op het moment dat ze gaan inspannen. Daarnaast geen een chronische cyanose hyperviscositeit, dik stroperig bloed en dit leidt tot switching van de kleine vaatjes. Dit komt doordat het hemoglobine stijgt. Bij langdurige cyanose ontstaan er trommelstokvingers en horlogeglasnagels. Deze aandoeningen kunnen ook fysiologisch voorkomen.

• Tetralogie van Fallot: het bestaat uit vier kenmerken. De aorta staat boven beide kamers, er is een groot VSD, er is een vernauwing van de longslagader en door dit alles ontstaat er een rechterkamerhypertrofie. Deze kinderen worden blauw door de vernauwing van de longslagader. Hierdoor gaat het blauwe bloed makkelijker van rechts naar links de aorta in. Deze kinderen zijn klinisch redelijk goed, meestal worden ze electief geopereerd. Als het kind gaat huilen en de vernauwing is heel ernstig, kan het gebeuren dat er helemaal geen bloed meer naar de long omdat het spiergedeelte helemaal samenknijpt. Er wordt een open hart operatie gedaan waarbij het gat dicht gemaakt wordt, de vernauwing wordt verruimd. Op volwassen leeftijd is er vaak nog wel een operatie nodig om een nieuwe hartklep in het hart te zetten.

• Transpositie: de vaten zijn hierbij omgedraaid. De aorta komt uit de rechterkamer en de pulmonalis komt uit de linkerkamer.

Voor de geboorte zijn er twee verbindingen; het foramen ovale (rechter en linker atrium) en de ductus arteriosus. Deze kinderen worden wel blauw geboren, maar dit wordt vaak niet echt gezien. Vaak komen ze op de 3e dag terug, omdat dat de ductus dan dicht gaat. Hierdoor gaat het opeens mis met het kind. De ductus kun je open houden met prostaglandines, ze ontspannen de vaatwand. Dit is levensreddend, dit is vaak het eerste wat je geeft wanneer je echt niet weet wat er aan de hand is bij een ernstig cyanotisch kind. Als het kind niet stabiliseert kun je het atrium septum open maken. Dit is echter maar tijdelijk, want uiteindelijk moeten de vaten natuurlijk omgedraaid worden. Na chirurgie is er een goede levensverwachting.

Stenosen

Vernauwingen in de aorta of pulmonalis klep of een coarctatio aortae. De symptomatologie van deze afwijkingen is heel erg afhankelijk van de mate van vernauwing. Je kunt een heel licht vernauwing hebben zonder klachten, maar ernstige vernauwingen geven wel degelijk klachten.

• Coarctatio aortae: dit is een vernauwing ter hoogte van de isthmus aortae (laatste deel van de aortaboog). Dit is ook wel de plaats waar de ductus arteriosus in mondt in de aorta. Door de vernauwing wordt de druk in de bovenste extremiteiten hoger, terwijl de druk in de onderste extremiteiten lager wordt. Hierdoor zijn de liespulsaties afwezig en is er sprake van hypertensie in de rechterkant van het lichaam. Klachten hierbij zijn hoofdpijn en hypertensie. Men krijgt vermoeide pijnlijke benen bij lopen en ook linkerkamerhypertrofie door de grote druk in de aorta.

• Ductus-afhankelijke hartafwijkingen: Kinderen die kritische afwijkingen hebben, waardoor ze acuut in de problemen komen als de ductus dicht gaat. Als de aortaklep dicht zit, kan er alleen maar bloed naar de longen via de ductus. Als de longcirculatie tekort schiet kun je zien dat de kinderen blauw worden. Als de lichaamscirculatie tekort schiet, kenmerkt dit zich door een verminderde bloedtoevoer naar de organen wat kan leiden tot het falen ervan. Je moet hierbij de ductus proberen open te krijgen met medicamenten, om de circulatie te herstellen.

HC-23: Jongen of meisje?

De meeste gebruikelijke manier om te kijken of een kind een jongen of meisje is, is door te kijken naar de genitalia externa. Verder maken de geslachtschromosomen meestal het duidelijkste verschil tussen jongen en een meisje. De geslachtsontwikkeling vindt plaats in de vroege embryonale ontwikkeling en in het begin zijn alle embryo’s hetzelfde. De geslachtsdelen zijn in eerste instantie gelijk. Iedereen begint met een setje buizen van Wolff (mannelijk) en een setje buizen van Müller (vrouwelijk). Verder begint elk kind met de dezelfde aanleg voor de genitalia externa.

De geslachtsontwikkeling bestaat uit twee onderdelen:

1. De geslachtsdeterminatie: dit is de ontwikkelingsbeslissing die de ontwikkeling van de ongedifferentieerde gonade in de richting van testis of ovarium stuurt. Dit vindt plaats onder invloed van een genetische factor. In eerste instantie moet de gonade aangelegd worden en dit gebeurd op de achterwand van de buikholte waar de gonadale richel vormt. Voor de gonaden zijn ook de kiemcellen belangrijk en deze migreren vanuit de dooierzak naar de achterwand van de buikholte. Er zijn een aantal genen die ervoor zorgen dat iemand gonaden ontwikkelt. Voor het bepalen van de ontwikkeling van een testis of ovarium is met name het Y chromosoom – met daarop het SRY gen – erg belangrijk. Aanwezigheid van het SRY gen zorgt ervoor dat de gonaden zullen ontwikkelen tot testis en daarnaast wordt het ovariële ontwikkelingspad geremd. Als er geen Y chromosoom is, ontwikkelt er een eierstok.

2. Geslachtsdifferentiatie: de testis produceert in de Leydigcellen testosteron en het Anti-Mullers hormoon (AMH). Testosteron zorgt ervoor dat de buizen van Wolff blijven bestaan en AMH zorgt voor regressie van de buizen van Müller. Met aanwezigheid van deze twee hormonen, ontwikkelen er dus mannelijke genitalia externa. Zonder aanwezigheid van testosteron en AMH ontwikkelt een embryo vrouwelijke genitale externa. De buizen van Wolff ontwikkelen uiteindelijk in de zaadleiders en de epididymis en buizen van Müller in het bovenste deel van de vagina, de uterus en de eileiders.

Testosteron is een steroïd hormoon en alle steroïden worden gemaakt uit cholesterol. Via allerlei enzymen vindt in de bijnier de omzetting van cholesterol in aldosteron, cortisol en testosteron plaats. Testosteron wordt in de genitale externa omgezet tot een sterker werkend androgeen; dihydrotestosteron. Wanneer dit aanwezig is zorgt dit voor de ontwikkeling van penis, scrotum en de indaling van de testikels. Zonder de aanwezigheid van testosteron ontwikkelen de vrouwelijke genitalia externa; labia minora en majora en clitoris.

Er kan op vele manieren iets afwijkend verlopen en er is een indeling gemaakt voor de afwijkende geslachtsontwikkeling (DSD):

• Geslachtschromosoom DSD: hierbij kun je denken aan 45X (Turner), 47XXY (Klinefelter), 45X/46XY of chimerisme. Bij het Turner syndroom ontwikkelen de eierstokken zich niet goed en bij Klinefelter verloopt de testikelontwikkeling niet goed.

• 46 XY DSD: er kan een stoornis zijn in de gonadale ontwikkeling, maar ook in de androgeen synthese of de werking ervan.

• 46 XX DSD: ook hierbij ziet men weer een stoornis in de gonadale ontwikkeling of een androgeen exces.

Casus 1

Jongetje is thuis geboren, a terme. Het is het vierde kind van de ouders en bij de geboorte leek het een gezond kindje. Het enige wat op viel is dat geen van beide balletjes te vinden was. De hielprik was afwijkend voor het adrenogenitaal syndroom. Hierbij wordt het dihydrotestosteron gemeten en dit was te hoog bij de screening. Ouders hebben niets bijzonders gemerkt, maar ook in het ziekenhuis worden geen testikels gevoeld. Er wordt een echo gemaakt en hier wordt wonderbaarlijk genoeg een uterus gezien. Er wordt verder onderzoek gedaan naar het chromosomen patroon, dit bleek uiteindelijk XX te zijn.

Het is dus een meisje met het adrenogenitaal syndroom. Er is een defect in de synthese van steroïdhormoon in de bijnier. Het is een autosomaal recessieve aandoening en komt relatief veel voor. De bijnier wordt aangestuurd door ACTH, maar er is een defect in een enzym dat zorgt voor de productie van cortisol en aldosteron. Hierdoor gaan de stoffen opstapelen en wordt alles omgezet in androgenen (testosteron). Tijdens de geslachtsontwikkeling is geen AMH gemaakt, dus er is een baarmoeder en geen testikel. Maar, door het testosteron exces zijn de genitalia externa wel uitgegroeid tot mannelijk. Afhankelijk van de hoeveelheid androgenen, zijn er verschillende stadia van de virilisatie.

Naast het teveel aan testosteron, is er te weinig cortisol en aldosteron. Als men niet achter het probleem zou komen door de hielprik, komen kinderen in de problemen door het verliezen van zou en het laag worden van de bloeddruk. Ze worden vaak ernstig gedehydreerd en in shock opgenomen. Een ander effect is dat het ACTH verhoogd raakt doordat er geen negatieve terugkoppeling van cortisol naar de hypofyse is. Een afsplitsing van ACTH is MSH en dit geeft bij deze kinderen hyperpigmentatie.
Behandeling: de hormonen die het kind niet zelf kan maken worden gesuppleerd. Het gaat hierbij om hydrocortison (cortisol), fludrocortison (aldosteron) en NaCl in het eerste levensjaar (tegen dehydratie). Er kan een chirurgische correctie worden gedaan, afhankelijk van de mate van virilisatie. Verder moet de wijziging van het geslacht en de naam worden doorgevoerd en dit is een vrij ingewikkelde juridische procedure. Ondanks dat een kind met adrenogenitaal syndroom een meisje is, zie je dat deze kinderen toch vaker jongensachtig spelgedrag vertonen. Het overgrote merendeel van de meisjes/vrouwen geeft echter aan zich wel vrouw te voelen en heteroseksueel te zijn.

Casus 2

Kindje werd op de eerste dag verwezen omdat het niet duidelijk was of het om een jongetje of een meisje ging. De benadering naar ouders is hierbij erg belangrijk, je moet neutrale termen gebruiken. Verder moet je het advies geven om het kind nog niet aan te geven en direct moet er begeleiding zijn voor ouders. Vervolgens moet je proberen het geslacht zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven.

Bij dit soort gevallen, waarbij het geslacht moeilijk te bepalen is, voer je een anamnese uit. Je vraagt of er tekenen zijn/waren van virilisatie bij de moeder en of er al andere kinderen zijn geboren die een aandoening hadden. Daarnaast vraag je naar consanguiniteit, vanwege het veel voorkomende autosomaal recessieve overervingspatroon. Bij het LO kijk je of er bijkomende afwijkingen zijn, omdat er bij bepaalde syndromen nogal eens genitale afwijkingen voorkomen. Na anamnese en LO kijkt men in het bloed en wil men als eerste weten wat het karyogram is. In deze casus was er sprake van 46XY, dus wil je weten of de testis zich ontwikkeld heeft. Met een echo kun je kijken of er een baarmoeder aanwezig is, als dit het geval is, is er geen AMH gemaakt.

Zonder AMH productie lijkt het erop dat de testis überhaupt niet goed in ontwikkeling is gekomen. Als er nu wel een testis is, kan het zo zijn dat er een probleem is in de aanmaak of de gevoeligheid van testosteron. Je kunt het testosteron in het bloed meten, maar er is voor de geboorte en 3 maanden na de geboorte een piek. Dus een laag testosteron, betekent niet dat het niet aanwezig is. Daarom kun je beter meten aan de hand van een stimulatie test, waarbij de testis gestimuleerd wordt met HCG. Bij dit kind werden normale waarden gemeten en er was inderdaad een mutatie in de androgeen receptor. Het kind had enige virilisatie, dus er was een partieel defect in de receptor (androgeen ongevoeligheid syndroom). Het is een x-linked recessieve aandoening, dus jongens met een aangedaan X chromosoom hebben deze aandoening Je moet denken aan een defect in de geslachtsontwikkeling bij een vergrote clitoris, fusie van de labia, palpabele gonaden in de liezen of labia, een jongen met niet ingedaalde testikels, een micro penis, perineale hypospadie, combinatie van een hypospadie met een niet ingedaalde testikel en een discrepantie tussen de uitwendige genitaal en het karyotype. Als je hieraan denkt moet je verwijzen naar een multidisciplinair team wat gespecialiseerd is in DSD. Het team gaat allerlei diagnostiek doen en gaat bedenken wat de behandelmogelijkheden zijn voor het kind. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de wensen van de ouders, moet het kind worden opgevoed als jongen of meisje? Bij twijfel van het geslacht, kan er uitstel aangevraagd worden om het kind aan te geven. Dit voorkomt een juridische procedure als het geslacht na het aangeven toch anders blijkt te zijn.

Genderdysforie: het voelt alsof je in het verkeerde lichaam geboren bent (meisjes voelen zich als een jongen en jongens als meisje). Dit komt vrij frequent voor op jonge leeftijd, echter gaat het voor het grootste deel ook weer over. Bij kinderen waarbij dit niet overgaat kan men vanaf 18 jarige leeftijd geopereerd worden om zo daadwerkelijk van geslacht te veranderen. Op eerdere leeftijd kunnen al bepaalde hormonen gegeven/geremd worden om zo minder op een jongen/meisje te lijken. Hoe genderdysforie ontstaat is nog steeds niet.

HC-25: Normale ontwikkeling

De ontwikkeling van een kind kun je onderverdelen in verschillende domeinen

• Grove motoriek

• Fijne motoriek

• Spraaktaal

• Communicatie

• Cognitieve ontwikkeling

Voor een goede ontwikkeling zijn er twee voorwaarden:

1. De zintuigelijke functies moeten goed zijn (visus en gehoor).

2. De vitale gezondheid van het kind moet goed zijn.

Wat moet een kind precies op welke leeftijd kunnen? Hieronder zijn een aantal belangrijke aanknopingspunten in een ontwikkeling van de grove motoriek:

• Grijpen: 3 maanden (tot op 1-jarige leeftijd hebben kinderen geen voorkeurs hand, ze kunnen dus zowel met links als rechts dingen grijpen. Als dit niet zo is, is er mogelijk sprake van epilepsie.

• Omrollen: 5 maanden.

• Tijgeren: 7 maanden. (Tijgeren is het kruipen met de buik over de grond).

• Zitten: 8 maanden.

• Kruipen: 8  maanden.

• Optrekken: 10 maanden.

• Los lopen: 14 maanden.

• Trap op lopen: 1,5 jaar.

• Rennen: 2 jaar

• Springen: 2 jaar

• Trap af lopen: 3,5 jaar.

• Los fietsen: 4 jaar.

• Hinkelen en huppelen: 5 jaar.

Op het consultatiebureau gebruikt men het van Wiechen schema. Het van Wiechen onderzoek kent heel veel items, hiertussen staan ook items die kinderen op een bepaalde leeftijd nog niet hoeven te kunnen. Het van Wiechen onderzoek kan de grove motorische ontwikkeling van een kind inschatten en beoordelen. De grove motoriek kan ook beoordeeld worden door een fysiotherapeut. Hij/zij maakt weer gebruik van een ander schema, namelijk het AIMS schema.

Bij spastische kinderen wordt er ook een apart schema gemaakt, namelijk het GMFECS schema. Bij I kunnen kinderen zich zonder hulp bewegen en lopen, bij stadium II zie je dat kinderen bij ingewikkelde dingen (zoals traplopen) wel steun moeten hebben, bij level III zijn er hulpmiddelen zoals een loop kruk of een rolstoel nodig, bij level IV heeft men een elektrische rolstoel nodig en bij een level V kan iemand de rolstoel zelf niet meer bedienen.

Bij de grove motoriek zijn er ook een aantal varianten aanwezig. Zo zijn er veel kinderen die in plaats van kruipen ‘billenschuiven’. Daarnaast zijn er kinderen die alleen maar op hun tenen lopen. De meeste kinderen die deze varianten gebruiken ontwikkelen zich vervolgens gewoon goed, echter wanneer deze varianten erg lang duren moet er gekeken worden of er bijvoorbeeld geen sprake is van epilepsie.

Wat moet een kind precies op welke leeftijd kunnen? Hieronder zijn een aantal belangrijke aanknopingspunten in een ontwikkeling van de fijne motoriek:

• Zelf met de lepel eten: 18 maanden

• 3 blokken stapelen: 2 jaar

• Lijn natekenen: 3 jaar

• Knopen dichtdoen: 4 jaar

• Veters strikken: 5 jaar

• Onder de fijne motoriek valt ook het leren herkennen en tekenen van voorwerpen. Tekenen heeft 4 periodes: de krabbel periode (1-3 jaar), herkenbaarheid periode (3-5 jaar), schematisering periode (5-7 jaar) en de realistische periode (7-12 jaar).

Fijne motoriek wordt onder andere beter omdat kinderen het steeds beter kunnen zien. In het begin pakken ze alles palmair, maar op 12 maanden kunnen ze tussen duim en wijsvinger iets pakken (pincetgreep). Verdere belangrijke ontwikkelingen in de fijne motoriek zijn:

Spraaktaal/communicatie

De spraakontwikkeling ontwikkelt zich eerder dan de taalontwikkeling. Bij de spraakontwikkeling leert het kind de klanksystemen aan en leert hij/zij klanken te produceren en waar te nemen. Bij de taalontwikkeling leert het kind bijvoorbeeld de spelling van bepaalde woorden. Wanneer een kind 2 a 3 maanden oud is kan hij universeel brabbelen. Daarnaast ontwikkelt het kind te luisteren. Wanneer het kind 8 tot 9 maanden oud is leert hij daadwerkelijk te luisteren en te brabbelen. Daarnaast kan hij bepaalde geluiden imiteren. Op de leeftijd van 11 – 18 maanden gaat een kindje zijn eerste woordjes spreken. Na 2 jaar kunnen kinderen 2 woorden zinnen maken. Wanneer een kind op 2 jarige leeftijd nog geen 2 woord-zinnen kunnen maken moet het kind doorverwezen worden naar een logopedist. Op 3 jarige leeftijd heeft een kind een woordenschat van ongeveer 200-400 woorden. Hij kan dan 3/5 woordzinnen maken. Daarnaast kan je 75% van de zinnen van het kind verstaan. De zinsbouw van deze kinderen is daarentegen nog niet goed ontwikkeld, de mondmotoriek is daarentegen wel goed beheerst. Op 4 jarige leeftijd hebben kinderen een woordenschat van circa1000 woorden. Kinderen kunnen op deze leeftijd goede en korte zinnen maken. 90% van de woorden en zinnen die deze kinderen spreken is verstaanbaar. Daarnaast leren zij op 4 jarige leeftijd de eerste taalregels.

Cognitieve & sociale ontwikkeling

Onder de cognitieve ontwikkeling verstaan wij: het instaat zijn tot het opnemen, verwerken en weer opnieuw kunnen gebruiken van kennis en info. Vanaf een jaar of 6 kunnen we daadwerkelijk het IQ van kinderen bepalen.

Sociale ontwikkeling: dit hoort deels bij communicatie. Kinderen kunnen steeds meer zelfstandig deelnemen en ze moeten kunnen spelen met anderen. Ze moeten leren dat ze niet altijd alleen de aandacht kunnen krijgen en dat speelgoed gedeeld moet worden. Ook bij de cognitieve ontwikkeling zijn er belangrijke ontwikkelingen zichtbaar:

• Reageren op toespreken: 1 maand

• Teruglachen: 1,5 maand

• Baba en dada zeggen: 9 maanden

• Dag zwaaien: 12 maanden

• Het kunnen benoemen van 6 lichaamsdelen: 2 jaar

• Gebeurtenissen kunnen vertellen (bijvoorbeeld: ik ben net naar de speeltuin geweest): 3,5 jaar.

Bij kinderen waarbij de zintuigen niet goed werken zijn er afwijkingen zichtbaar in de ontwikkeling. Bij slechtziende en blinde kinderen verloopt de grove motoriek niet goed. Daarnaast kan de fijne motoriek en de communicatie soms moeilijk lopen. De taal/spraak en de cognitie van deze kinderen is daarentegen niet afwijkend. Kinderen die slechtziend of doof zijn hebben een afwijkende taal/spraak en hebben soms een afwijkende communicatie. De grove en fijne motoriek is niet afwijkend. Daarnaast is ook bij deze kinderen de cognitie niet afwijkend.

HC-26: Afwijkende ontwikkeling

Alle kinderen zijn verschillend, zelfs als ze geen afwijkingen hebben in de ontwikkeling. Als we spreken van retardatie gaat het over het achterlopen van de niet voltooide ontwikkeling. Retardatie kan je zien op verschillende domeinen; motorisch, cognitief, spraaktaal en sociaal.

• Prenatale oorzaken (infecties, bloedingen of trauma’s)

• Perinatale oorzaken (ernstige prematuriteit, hypoxisch- ischemische encefalopathie)

• Postnatale oorzaken (neurocutane sundromen, infecties en metabole stoornissen of aandoeningen.)

Naast retardatie kan een kind ook regressie in de ontwikkeling vertonen. Hierbij is er dan in feite een knik in de ontwikkeling of wordt een eerder behaald ontwikkelingsniveau niet meer gehaald. Er hierbij dus geen stationaire encefalopathie maar een progressieve encefalopathie. Het wordt met name veroorzaakt door metabole syndromen (met name stapelingsziekten), genetisch (Rett syndroom) of epilepsie (syndroom van West).
Bij het syndroom van West is er dus sprake van een stilstaande of een achteruitgaande ontwikkeling van het kind. Het kind vertoont salaamkrampen (het kort spreiden van beide armen). Op het EEG zijn hyspsarrythmieen zichtbaar. De meeste kinderen vertonen op een 3 tot 7 maanden oude leeftijd de eerste symptomen. Dit syndroom heeft een lage mortaliteit, maar een hoge morbiditeit (voornamelijk een laag IQ). Het syndroom is te behandelen door toediening van ACTH.

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek van een kind kijkt men naar verschillende aspecten. Er wordt ten eerste gekeken naar hoe oud het kind zich gedraagt ten opzichte van zijn leeftijdsgenoten. Dit wordt gedaan aan de hand van het Van Wiechen schema. Verder meet men de schedelomtrek en de groei hiervan. Je schedel groeit, omdat de hersenen groeien. Als de hersenen niet goed groeien of als ze beschadigd zijn geraakt, zal je een afbuiging van de schedelcurve zien. Ook kijkt men naar het gehoor en de visus; de retina is een deel van het CZS dus aandoeningen aan het CZS veroorzaken ook problemen aan de retina. Er wordt gelet op hepatosplenomegalie, omdat bepaalde stofwisselingsziekten (waarbij stoffen zich ophopen) kunnen zorgen voor een vergrote milt of lever. Behalve de algemene onderzoeken kijkt men ook specifiek naar neurologische symptomen zoals spasticiteit, ataxie en epilepsie (mentale retardatie is een belangrijke risicofactor voor epilepsie), de morfologie van een kind en huidafwijkingen (deze kunnen nog wel eens een uiting zijn van een syndroom). Om te kijken of er sprake is van een metabole stoornis moet men kijken naar de urine, astrup, glucose, ammoniak en lactaat.

Het syndroom van Rett is een voorbeeld van een genetische afwijking welke mentale regressie veroorzaakt. Er is ontstaat een knik in de ontwikkeling, waardoor kinderen uiteindelijk ernstige achterstand gaan vertonen.. De kinderen vertonen stereotype handbewegingen, ademhalingsstoornissen en epileptische aanvallen. Om de oorzaak voor mentale retardatie/regressie aan te tonen kan men gebruik maken van verschillend aanvullend onderzoek zoals beeldvorming, lab (heel laagdrempelig), genetisch onderzoek en een stofwisselingsonderzoek. Daarnaast kan men bij epilepsie een EEG uitvoeren en bij spierzwakte een EMG. Verder doet men nogal eens een weefselonderzoek, spierbiopt op huidbiopt. Bij een kind met achterstand is het standaard rijtje voor aanvullend onderzoek: MRI, stofwisselingsonderzoek en genetisch onderzoek.

HC-27: Hielprikscreening

Wanneer er in Nederland een bepaald screeningsprogramma geïmplementeerd wordt, moet het programma aan een paar (10) criteria voldoen. Deze criteria van Wilson stellen de volgende eisen aan een screeningsprogramma:

• Belangrijk gezondheidsprobleem

• Waarvoor geaccepteerde behandeling

• Beschikbaarheid van de behandeling.

• Is er een vroege/latente fase?

• Is er een bruikbare test?

• Acceptatie binnen de bevolking?

• Natuurlijk beloop goed bekent?

• Geaccepteerd wie wel/niet te behandelen

• Kosten-baten balans

• Identificatie patiënten is een continu proces

De hielprikscreening vindt vanaf 1974 in Nederland plaats en de eerste ziekte waar op gescreend werd was PKU.

• PKU (phenylketonurie): Als deze ziekte niet wordt behandeld, stapelt phenylalanine zich op en dit leidt er toe dat een patiënt allerlei klachten krijgt (psychomotore retardatie, spasticiteit, epilepsie, hyperactiviteit en uiteindelijk vroegtijdig overlijden). Het is een autosomaal dominante aandoening en patiënten overlijden zonder behandeling erg snel. Er werd ontdekt dat een effectieve behandeling een phenylalanine dieet was. Dit was een simpele aanpassing, dat een extreem ernstig beeld voorkomt. Uiteindelijk werd er een goede screeningstest ontdekt, waardoor een screening op PKU effectief was.

• Congenitale hypothyreoïdie (CHT): deze aandoening werd in 1989 toegevoegd aan de screening, omdat ook deze ziekte voldeed aan de criteria. Met de screening wordt de concentratie TSH of schildklierhormoon (T4) geprikt. Een hypothyreoïdie kan heel veel klachten met zich meebrengen, zoals obstipatie, voedingsproblemen, sufheid enzovoorts. Congenitale hypothyreoïdie is de meest frequente oorzaak van mentale retardatie. Daarnaast zijn er maar weinig behandelingen die zo’n goed resultaat tonen met zo weinig inspanning.

• Galactosemie: er is een probleem van de galactose pathway. De omzetting blokkeert, waardoor er onvoldoende suikergeneratie is. Dit leidt tot galactosemie. Het is vrij simpel op te lossen door een galactose vrij dieet, dus als het gediagnosticeerd wordt, worden problemen voorkomen.

• Sikkelcelziekte: het is een rode bloedcel ziekte, waarbij de cellen gaan sikkelen op het moment dat er een bepaalde stress komt. Er zijn 1200 tot 1400 kinderen in Nederland met sikkelcelziekte op dit moment. Daarnaast kan met deze diagnostische test ook de bèta-thalassemie gediagnosticeerd kan worden.

• Voor beiden ziekten geldt dat vroege diagnostiek, complicaties kan voorkomen. Sikkelcelanemie wordt bij een crisis behandeld met IV vocht, warmte, pijnbestrijding en zuurstof. Verder geeft men eventuele bloedtransfusies. Bèta thalassemie wordt behandeld met transfusie en eventueel een stam cel transplantatie.

• Taaislijmziekte(CF): het is een ziekte (veroorzaakt door een defect op chromosoom 7) die je kunt diagnosticeren met biochemische testen op de enzymen die gestoord zijn. Als je dit vroegtijdig weet kun je niet veel voorkomen, maar je hebt in ieder geval snel door dat de vatbaarheid van de longen hier mee te maken heeft. Je kunt daarnaast vroegtijdig beschermen tegen allerlei micro-organismen.

De hielprikscreening begint bij de aangifte van het kind bij de geboorte, waarna de hielprikscreening wordt uitgevoerd. Daarna moet worden besloten wat er moet worden gedaan in het geval er een afwijking lijkt te zijn. Alle ziekten die worden getest zijn allemaal autosomaal recessief, wat betekent dat je ook te maken kunt hebben met dragerschap. Er moet genetisch onderzoek en dragerschap onderzoek plaats vinden bij de ouders en familieleden. In de toekomst worden er andere ziektes toegevoegd, zoals SCID en congenitale CMV infectie.

SCID screening casus

Een jongetje, heeft veel infectieklachten zoals een candida infectie en luchtwegklachten. Na een half jaar krijgt hij een bovenste luchtweginfectie en de verwekker blijkt RSV te zijn. RSV in april komt zelden voor en daarnaast kwam het jongetje niet veel meer aan. Bij 8 maanden is hij opgenomen in het ziekenhuis met dyspneu, koorts, een lymfocytopenie en afwezigheid van immunoglobulines. Uiteindelijk bleek Koen geen T, B en NK cellen te hebben en werd de diagnose SCID (severe combined immunodeficiency) gesteld. Hij is getransplanteerd bij 9 maanden. Het is bij hem allemaal goed gegaan, maar met een hielprikscreening was de aandoening veel eerder vastgesteld.

SCID is een ernstige genetische ziekte waarbij er geen T cel functie is. De kinderen worden al heel jong ziek, zijn heel vatbaar voor opportunistische infecties of hebben infecties die slecht herstellen. Daarnaast is er een failure to thrive: ze groeien slecht, komen weinig aan etc. In 80% van de gevallen is er geen positieve familieanamnese, ondanks dat de aandoening gebaseerd is op een genetisch defect. De diagnose wordt gesteld door het in kaart brengen van de lymfocyten via TREC. In de normale situatie ontwikkelen er lymfocyten voorloper cellen uit de stamcel. B cellen gaan zich dan ontwikkelen in het beenmerg en T cellen in de thymus. Er kan een defect zijn in verschillende genen en al deze verschillende defecten kunnen tot verschillende beelden leiden.

Voldoet SCID aan de criteria voor screening?

• SCID is een ziekte met een lage incidentie (1 op 40-80.000 per jaar). Dit komt neer op ongeveer 3-4 per jaar. Als je eenmaal SCID blijkt te hebben, leidt dit altijd tot hoge kosten van de gezondheidszorg. De kinderen komt allemaal op de IC terecht en als je het niet behandeld is het levensbedreigend.

• Er is een geaccepteerde behandeling, namelijk transplantatie van de stamcellen. Als er een donor beschikbaar is, kan er nog gentherapie gedaan worden. Het is belangrijk dat de diagnose in een vroeg stadium gesteld wordt, omdat je dan profylaxe zoals antibiotica en immunoglobulines kan geven.

• Stamcel transplantatie is Nederland beschikbaar, dit geldt niet voor gentherapie.

• Er is een vroeg/latente fase. SCID patiënten worden eigenlijk asymptomatisch geboren, omdat ze niet direct blootgesteld worden aan infecties. Pas als ze bij een eerste grote infectie worden blootgesteld, gaat het fout. Daarnaast worden ze nog ongeveer 6 maanden beschermd door maternale immunoglobulines.

• Er is een goede test voor het diagnosticeren van SCID. Je kunt lymfocyten en antistoffen meten, maar dit is vrij ingewikkeld. Er is echter ook een simpele test en dit is gebaseerd op het feit dat er in de thymus een ingewikkelde rearrangement plaats vindt van de T cel receptor. Dit gaat door knippen en plakken van het DNA (VDJ recombinatie). Je krijgt uiteindelijk een stuk circulair DNA en hier kan men PCR op uitvoeren. Zo’n zelfde idee is er ook voor de B cel ontwikkeling.

• Of er SCID screening moet plaatsvinden wordt bepaald door de minister. De gezondheidsraad vindt het echter een goed idee om op SCID te gaan screenen.

• Het normale beloop van de ziekte is bekend: zonder behandeling overlijden kinderen met SCID snel aan opportunistische infecties.

• Het is bekend dat alle SCID patiënten behandeld moeten worden wanneer de diagnose gesteld wordt.

• Het is een kosten effectieve screening.

• Wanneer kinderen niet bij de screening worden ontdekt, betekent dit niet dat ze niet nog in een latere fase ontdekt kunnen worden.

HC-28: Jeugdgezondheidszorg

Public health of preventieve gezondheidszorg gaat over het voorkomen van ziekte en het verbeteren van de gezondheid van de bevolking. Men heeft gezien dat hygiëne en schoon drinkwater heel veel uitmaakt met betrekking tot de sterfte in de bevolking. Een onderdeel van de preventieve gezondheidszorg is de jeugdgezondheidszorg. Deze zorg wordt jaarlijks aangeboden aan 3.8 miljoen kinderen in verschillende leeftijdscategorieën. Dit vindt plaats op consultatiebureaus, scholen en centra voor jeugd en gezin. De JGZ speelt een belangrijk rol bij het opsporen van onder andere gehoorproblemen, psychosociale problemen, motorische en overgewichtsproblemen.

Op dit moment is het zo dat elk kind minimaal 17 keer in contact komt met de JGZ, waarvan de meeste contact momenten in de eerste vier jaar plaatsvinden. Daarna, in de schoolleeftijd, komen kinderen nog maar vier keer in contact met de JGZ. De JGZ zorgt voor de hielprikscreening, maar ook voor het rijksvaccinatieprogramma. De vaccinatiegraad in Nederland is >95% en van de hielprik screening maar bijna 100% van de ouders gebruik. In de eerste levensweken worden kinderen al op hun gehoor getest, waardoor problemen op tijd ontdekt kunnen worden. 90% Van de ouders komt daadwerkelijk naar het consultatiebureau. Binnen de JGZ zijn er een aantal zaken waarvan bewezen is dat het werkt en deze worden dan ook aangeboden aan de bevolking. De kosten van de zorg in Nederland in zijn totaliteit is 94.2 miljard en voor preventie wordt ongeveer 3% hiervan uitgegeven. De kosten van de JGZ – binnen deze 3% - is 17%. Omdat men op jonge leeftijd al bezig is met het screenen op ziekte en daarmee de overlevingskans van kinderen vergroot, betekent dit dat de JGZ behoorlijk kosten effectief is. Kinderen worden gemonitord en er worden gezondheidsproblemen gesignaleerd. Daarnaast wordt er gekeken of er behoefte is aan zorg en of ouders moeten worden geadviseerd. Verder voert de JGZ screening en vaccinaties uit en geven ze voorlichting en advies. Gezondheidsbedreigende factoren moet men herkennen en proberen te beïnvloeden.

0-1 jaar

Van 0-1 jaar zijn er ongeveer 10 contactmoment en de nadruk ligt op de ontwikkelingen van het kind, aanbod van vaccinaties en er wordt voorlichting gegeven aan de ouder. Door middel van het ontwikkelingsonderzoek wordt gekeken hoe het kind zich ontwikkelt. Wat betreft de visus wordt op 1 maand gekeken in hoeverre het kind fixeert. Op 2 maanden wordt gekeken of het kind hoofd en ogen meebeweegt met een voorwerp en op 3 maanden wordt gekeken ook naar zijn eigen hand kijkt. Hiermee wordt gekeken of de visus in orde is. Later worden er andere testen gedaan, zoals de VOV test.

1-4 jaar

Op 1-4 jarige leeftijd is het belangrijk om de groei te volgen en komt de opvoeding aan bod. Er wordt gekeken of dit goed gaan en in hoeverre ouders er wel problemen mee hebben. De spraaktaalontwikkeling wordt gevolgd en aan het einde van de 3-jarige leeftijd wordt de Landholt C kaart gebruikt. Van 4-19 jarige leeftijd wordt de Landolt C kaart nog wel herhaald, maar op den duur gaat het met name om de screening op spraaktaalstoornissen. Verder volgt men de groei van het kind en de motorische en sociale ontwikkeling. Ook het sociale aspect komt aan bod, waarbij wordt geïnventariseerd of er sprake is van pesten. Er zijn nog vaccinaties die gedaan moeten worden.

Er zijn verschillende richtlijnen die de JGZ heeft ontwikkeld om het onderzoek te doen, dus alles wat wordt aangeboden is gestandaardiseerd. Zo is er ook een richtlijn voor visuele stoornissen, deze geeft ook aan wie het onderzoek uitvoert. Sommige JGZ instanties (GGD) hebben besloten om het eerste contact met het naar schoolgaande kind niet meer door de arts te laten doen, maar door de assistente die in eerste instantie wat dingen meet bij het kind. De docent geeft in een lijst aan in hoeverre er problemen zijn bij een kind en ouders vullen voorafgaand aan het contactmoment een vragenlijst in. Op basis van deze informatie wordt dan uiteindelijk besloten of het nodig is dat het kind nog door de arts wordt gezien, of dat de ouders niet meer met het kind naar de GGD hoeven te komen.

Als het om visus gaat screent de assistente met behulp van de Landolt C test of het kind wel of niet op een bepaalde normaalwaarde functioneert. Als dit niet het geval is, zal het kind verder onderzocht worden door de JGZ arts met behulp van de VOV test. Blijken er dan daadwerkelijk afwijkingen te zijn, wordt een kind doorgestuurd naar de oogarts of optometrist. Als het kind op de test wel goed heeft gefunctioneerd, wordt er eigenlijk niets gedaan. De assistenten mogen niet op basis van hun eigen oordeel bepalen of het kind wel of niet door een arts wordt gezien, er is een streng protocol. Dit heeft een aantal voordelen. Zo kan een arts efficiënter werken, waardoor er meer tijd is voor de arts om de aandacht te besteden aan de kinderen met een probleem. Daarnaast worden de kinderen op school gezien door de assistenten, wat betekent dat eigenlijk alle kinderen worden gezien. Daarnaast was er in het verleden een heel strak schema, waardoor een arts een controle niet op een later moment uit kon voeren. Nu kan dit wel, er kan wat meer tussendoor. Tegenwoordig kunnen JGZ artsen rechtstreeks kinderen verwijzen en hoeft dit niet meer via de huisarts te verlopen.

In de JGZ, bij het preventieve onderzoek, wordt vooraf aan het onderzoek een vragenlijst aan de ouders voorgelegd. Aan de hand van deze vragenlijst kan de arts voorafgaand aan het gesprek al bepalen wat belangrijk is om te benoemen tijdens het gesprek met de ouders. Het gaat hierbij om vragen als: slaapt het kind goed, is het kind in de morgen moe, eet het kind goed, plast het kind overdag in de broek, plast het kind ’s nachts in bed enzovoorts. In deze lijst wordt ook gevraagd of de ouders zelf psychische problemen hebben. De vragenlijsten worden gebruikt, omdat er een grote spreiding zit in de beoordeling over de problematiek van een kind door verschillende artsen. Vragenlijsten zijn nodig om de sensitiviteit van je screening op psychosociale problemen te verbeteren. Dit leidt er uiteindelijk toe dat de prevalentie van psychosociale problemen neerkomt op 4-6% in 21 maanden tot 4 jaar en 6-8% in de groep van 5-15 jaar.

Er kan van alles mis gaan in de opvoeding en de JGZ doet onderzoek naar het aantal gevallen van kindermishandeling. Dit wordt gedaan door vragen bij professionals (politie, artsen etc.), de AMK’s en enquêtes bij scholieren. Je hebt vaak te maken met gezinnen waar van alles speelt, multi problematiek. In zo’n gezin komen zo’n 7-8 hulpverleners over de vloer. Er wordt nu door de zorg een gezinsplan gemaakt voor deze gezinnen. Dus in plaats van dat 7 hulpverleners allemaal hetzelfde doen, wordt geprobeerd alle taken op elkaar af te stemmen.

PD-05: Dilemma's in de jeugdgezondheidszorg

Het vaccinatieschema begint heel vroeg: gemiddeld na 8 weken. Wanneer een kind 14 maanden oud is wordt hij/zij gevaccineerd voor de bof, mazelen en rode hond.
Het vaccinatieschema is recent veranderd, want het pokken vaccin is eruit gehaald. Er wordt steeds onderzoek gedaan naar de effecten van vaccins en of het ook met minder kan. De vaccinaties lopen door, totdat er ergens een uitbraak is van een infectieziekte die in het rijksvaccinatie zit, zoals mazelen uitbraak, of als er een nieuw vaccin wordt geïntroduceerd, zoals HPV voor meisjes. Mensen associëren een nieuw vaccin met onzekerheid en bijwerkingen etc. We focussen op uitbraak van infectieziekten uit het vaccinatieschema. 

Men weet dat er een aantal groepen is dat kinderen niet vaccineert, namelijk de bevindelijk gereformeerden (in strijd met de Voorzienigheid van God; Bible Belt), antroposofen (doormaken van kinderziekten is een essentiële stap in de ontwikkeling van een kind) en kritische prikkers (vanwege eventuele schadelijke gevolgen van vaccinaties). De Bible Belt is een typische plek voor de uitbraak van een infectieziekten, door lage vaccinatiegraad en hoge besmettelijkheid van de ziekten. De grootste groep vaccineert daar niet en mensen die dit wel willen, kunnen ‘via de achterdeur’ langs de huisarts gaan. In 1998 is een artikel verschenen en dit heeft heel veel heisa veroorzaakt: een relatie tussen BMR vaccinatie en autisme. Dit artikel is pas in 2010 teruggetrokken, omdat toen duidelijk werd dat het artikel niet betrouwbaar was. Het heeft wel gezorgd voor verlaging in vaccinatiegraad van BMR. Daarnaast zijn er mensen die denken dat er nano-chips in vaccinaties zitten, zodat de overheid iedereen kan volgen.  

Waarom vinden de meeste medici het goed om kinderen voor bepaalde ziekten te vaccineren:

• Het is goed voor het kind zelf. Je beschermt het individu tegen bepaalden ziekten.

• Het is goed voor de kinderen als collectief.

• Het is goed voor anderen. Naarmate er meer mensen gevaccineerd zijn, neemt de risico op besmettingen af. Bij een vaccinatiegraad van ongeveer 90% kan een bepaalde ziekte geëlimineerd worden.

HC-29: Voedingsproblemen

De ontwikkeling van eten en drinken heeft een bepaalde volgorde. Een baby drinkt in eerste instantie van de tepel of een speen. Het eten is vloeibaar en het drinken vindt plaats aan de hand van een primitieve reflex (rooting en sucking reflex). Na een tijdje gaat het kind van een lepeltje eten. De textuur van het eten verandert en het kind wordt zich bewuster van het eten. Vervolgens begint het kind zelf geprakt voedsel of kleine stukjes eten, dit is een bewust proces. De ontwikkeling van het eten en drinken is sterk gerelateerd aan de algehele ontwikkeling van het kind; anatomie, de grove motoriek, de fijne motoriek en de communicatie. Er zijn verschillende voorwaarden om te kunnen eten en drinken. Er is een intacte tractus digestivus nodig, maar ook een brein om dit allemaal te besturen. Verder is er een hart nodig om te leven en longen om te ademen en de organen van zuurstof te voorzien. Verder is er sensoriek nodig en moet er een adequate interactie met de ouders zijn. Tijdens de embryonale ontwikkeling, ontwikkelt zich uit de eerste kieuwboog de mandibula. Na 40 weken is er een structurele en functionele integriteit wat inhoudt dat de besturing van de sensoriek en je tractus intact is. 

Functionele ontwikkeling

Het slikken begint al bij 11 weken zwangerschap en dit kan men dan ook zien op de echo. Bij een zuigeling van 0-4 maanden zie je een rooting reflex en daarop volgt de zuig reflex. Deze reflexen zijn nodig voor een adequate borstvoeding. Verder beweegt het kind de tong omhoog en voor/achterwaarts om de voeding richting te keel te krijgen (tongprotrusie reflex). Baby’s kunnen zuigen, slikken en ademen tegelijk. Dit werkt alleen bij vloeibare voeding. Als ze wat ouder worden is er een transitieperiode en in deze periode wordt de zuigeling zich bewust van het feit dat er eten en drinken bestaat. Er komt ook het moment dat het kind vastere voeding gaat eten. Het kind ontwikkelt toenemende vaardigheden en doet bijvoorbeeld zijn mondje open op het moment dat het lepeltje zijn mondje bereikt. Rond de 4-5 maanden kan een kind met steun zitten en doet de mond open als de lepel eraan komt. In het eerste levensjaar is er dus een enorme ontwikkeling van vaardigheden en dit gaat gepaard met verandering van voeding. De hoeveelheid melk neemt af en de hoeveelheid vast voedsel met textuur gaat toenemen. In de transitie zijn er zogenaamde kritische periodes, dit zijn dingen die kinderen leren die ze nergens anders leren. Rond de tijd dat de tong protrusie reflex verdwijnt, leert het kind kauwen. Dit is meestal rond de 6 maanden. Als je deze periode mist is er veel meer kans dat kinderen voedsel gaan weigeren of dingen niet kunnen eten. Als ze niet leren kauwen, zal het kind een moeilijke eter zijn voor de rest van het leven. 
Smaak kent ook een kritische periode. Baby’s die gevoed worden met borstvoeding zijn veel minder kieskeurig dan kinderen die flesvoeding krijgen. Als kinderen tijdens de kritische periode worden gevoed met fruit en groente, eten zij ook meer fruit en groente gedurende de rest van het leven. Rond de 18-24 maanden kan het kind al heel veel zelf. Ze kunnen voedsel oppakken en naar de mond brengen. Gepureerd voedsel wordt met een lepel opgeschept en daarna naar de mond gebracht. Een lepel is het eerste wat kinderen gaat gebruiken als ze leren om met bestek te eten. Voor ingewikkeldere dingen, zoals het snijden, is nog hulp nodig. 

Neofobie: dit is de weerstand tegen nieuwe smaken of texturen. Het is een normaal verschijnsel en meer dan de helft van de peuters heeft dit. Met een beetje beleid van de ouders komen ze hier wel doorheen. Echter, het kan heel erge vormen aannemen. 

Ook het drinken kent een leeftijdsspecifieke ontwikkeling. Bij 0 maanden drinkt het kind nog aan de borst van de moeder, maar bij 7 maanden is het al in staat om een flesje zelf vast te houden. Bij 9 maanden drinkt het kind uit de tuitbeker en bij een jaar drinkt het kind zelf uit de beker. 

Voedingsproblemen komen heel veel voor, de meeste kinderen hebben wel een periode van neofobie. Een belaste medische geschiedenis is een grote risicofactor voor eet- en/of drinkproblemen. De belaste geschiedenis kan veroorzaakt worden door ernstige ziekte op jonge leeftijd, prematuriteit (doordat de kritische periodes zijn gemist), langdurige enterale voeding of een toegenomen energiebehoefte. Voedingsproblemen kunnen zich op verschillende manieren presenteren. Ouders kunnen bij je komen met de mededeling dat het kind niet kan eten, maar ook dat het niet wil eten. Daarnaast moet een arts altijd in het achterhoofd houden of het kind wel (genoeg) eten krijgt. Daarnaast kan door onvoldoende voeding bij het kind een groeiachterstand ontstaan.

• Kan niet eten: anatomisch, neurologisch, hart, longen, interactie of kritische periode gemist. 

• Wil niet eten: dit kan een variant van normaal zijn. Echter, het niet willen eten kan ook pedagogisch zijn. Verder kan er sprake zijn van een lichamelijke ziekte, extreme selectiviteit of een pathologische weigering. 

• Krijgt geen eten: door bijvoorbeeld armoede of mishandeling.

Anamnese

Aan de ouders moet worden gevraagd hoe de ontwikkeling van het eten en drinken tot nu toe is geweest en of er factoren zijn geweest die dit hebben bedreigd. Verder is het goed om te vragen naar de kritische periodes en te bepalen op welk niveau de ontwikkeling vertraagd is. Wat ook belangrijk is om te weten is wat voor soort voedsel het kind krijgt, wat is de hoeveelheid, hoe het bereid is, hoe en waar wordt het aangeboden en hoe lang duurt het eten meestal (normaal 20 minuten als baby). Als een kind de hele dag door eten krijgt, vindt deze het ook niet meer nodig om dan ’s avonds netjes aan tafel te komen zitten. Verder wordt er gevraagd wat er gebeurd tijdens het eten en drinken. Is er een weigering, verslikt het kind zich en is er sprake van dysfagie of braken. Alle vragen vertellen de arts iets over het niveau van het probleem. Vervolgens is het belangrijk om de ouders te vragen naar eventuele alarmsymptomen. Denk hierbij aan de medische voorgeschiedenis, de risicofactoren, dysfagie, verslikken (hoesten), huilen tijdens de voeding, eczeem en braken of diarree. 

Lichamelijk onderzoek

Een kind dat ondervoed is herken je aan specifieke aspecten van de huid, het haar, de nagels en de groeicurve. Aan de hand van de groeicurve kan men ook bepalen of het kind acuut of chronisch ondervoed is. Verder wordt er gekeken naar dysmorfieën en mond, keel, hart en longen. 

Voor de voedingsproblemen kun je een stroomschema opzetten. Als er alarmsymptomen aanwezig zijn moet men deze proberen te behandelen. Als er na behandeling nog steeds problemen blijven bestaan zal er eerder sprake zijn van een pedagogisch probleem, extreme selectiviteit, ziekte of pathologische weigering. 

Een voorbeeld van een kind dat niet kan eten is een kind met Pierre Robin sequentie. De kinderen hebben bijna geen onderkaak en daarnaast gaat het syndroom vaak gepaard met schizis (50%). Hierbij is het palatum niet goed gesloten, waardoor de tongbewegingen niet efficiënt zullen zijn. Verder hebben kinderen problemen met ademhalen, omdat de tong te ver naar achter zakt. Bij het syndroom van Down is de spiertonus van het kind slap (floppy infant). De zuigkracht is matig en daarnaast is er vaak een grote tong waardoor deze in de weg zit. Bij dit syndroom zijn er dus een aantal factoren die maken dat het kind niet goed kan drinken/eten. 

Het niet kunnen eten kan ook veroorzaakt worden door het missen van een kritische periode. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als het kind een hele tijd aan de beademing heeft gelegen of als er een reden is geweest voor langdurige enterale voeding. Het kind heeft niet leren kauwen en dit leidt tot een groot probleem met eten en drinken. 

De behandeling bij het niet kunnen eten wordt gedaan aan de hand van alternatieve voedingsroutes zoals enterale voeding. Indien de problemen tijdelijk zijn, wordt er intensieve begeleiding gegeven. 

Bij pedagogische problemen eten kinderen vaak minder dan wat er in de boekjes staat, maar vaak groeien ze wel goed. Het is thuis verre van gezellig aan tafel en de verwachtingen van de ouders zijn blijkbaar anders dan de behoefte van het kind. Als ouders te veel druk op de eetgewoonten van het kind zetten, wil het kind helemaal niet meer eten. Bij een pedagogisch probleem krijgen ouders allerlei adviezen mee naar huis, om het eetgedrag van het kind te bevorderen. Je kunt hierbij denken aan een goede structuur; de ouders beslissen waar, wanneer en wat het kind eet en het kind bepaalt zelf hoeveel het eet. Verder moet het rustig zijn tijdens de eetmomenten, dus er staat geen radio of tv aan en er worden geen spelletjes gespeeld. Het belangrijkste is dat de ouders neutraal moeten blijven, niet opwinden en zorgen dat het op een gegeven moment klaar is.

HC-30: Kind met koorts (09/02/2016)

Koorts zonder focus of met focus heeft een heel uitgebreide differentiaal diagnose. Veel dokters weten dat er iets ernstigs achter kan zitten als een kind zich presenteert met koorts, maar vanwege de brede differentiaal diagnose is de behandeling soms best lastig. We spreken van koorts bij een temperatuur van >38 graden, het liefst rectaal gemeten. De temperatuur kan ook in het oor gemeten worden, als je dit goed uitvoert en regelmatig meet is dit ook betrouwbaar. Koorts uit zich bij kinderen anders dan bij volwassenen. Kinderen zijn veel sneller ernstig ziek, ze zijn veel kwetsbaarder, ze ontregelen elektrobiochemisch makkelijker, bloedprikken is ingewikkelder en er zijn atypische presentaties bij ernstige ziektes (zoals buikpijn bij een pneumonie) en gewichtsverlies. De meeste kinderen die op de poli komen zijn vrij blanco in de voorgeschiedenis en gebruiken geen medicatie. Er is een meestal maar 1 orgaanprobleem.

Een goed voorbeeld hoe anders een infectie kan verlopen bij een jong kind of een volwassene in RSV (respiratoir syncytieel virus). Een zuigeling is toenemend benauwd, er ontstaat een bronchiolitis en een IC opname is soms nodig. Bij een peuter veroorzaakt RSV een verkoudheid en soms een bronchopneumonie. Echter, grote kinderen en volwassenen zullen alleen een simpele verkoudheid ervaren.

Met name in jonge kinderen kan de hoogte van de temperatuur voorspellen of er sprake is van een bacteriemie of een meningitis. Hoe hoger de koorts, hoe groter de kans op een bacteriemie. Dit geldt met name bij kinderen onder de 3 maanden. Bij alleen aanwezigheid van koorts, maar afwezigheid van verdere klinische symptomen is het lastig om te differentiëren tussen een koortsende ziekte of een levensbedreigende aandoening. Aangezien jonge kinderen wel sneller kans lopen een ernstige infectie te krijgen, zullen huisartsen de kinderen doorsturen bij minimale symptomen. In de DD van koorts staat een infectie bovenaan, maar ook auto-immuunziekten, geneesmiddelen, koorts syndromen, weefselbeschadiging, maligniteiten, metabole ziekten en trombo-embolische processen kunnen koorts veroorzaken.

Casus 1

Bas is 3 jaar oud en heeft sinds 5 dagen een verkoudheid. Sinds 3 dagen is er een temperatuur van 38.0 en sinds gister een tempratuur van 39.6. Hij wil niet eten, maar wel drinken. Het kind hoest veel, is lusteloos en heeft geen zin om te spelen. Zijn moeder vindt hem zieker. De voorgeschiedenis is blanco. Bij het LO wordt een ziek kind gezien met een helder bewustzijn. De ademhaling is snel (45/min), VAG en rechtsonder BAG met crepiteren. De huid is gaaf en er zijn geen vlekjes te zien. Het lijkt erop dat het jongetje een pneumonie heeft als superinfectie op de virale bovenste luchtweg infectie.

Als er sprake is van een duidelijke pneumonie, moet er zeker behandeld worden met antibiotica. Een longfoto maken heeft hierbij niet echt toegevoegde waarde.

Casus 2

Britt is 1.5 jaar oud en is sinds 3 dagen verkouden. Sinds gister heeft ze een temperatuur van 38.9 en grijpt naar haar rechter oor. Ze wil niet slapen, eet nauwelijks maar drinkt nog wel. Het kind is hangerig en verkouden. De voorgeschiedenis is blanco. Bij LO wordt er wel een alert kind gezien en in het rechter oor een rood trommelvlies. Pulmonaal hoort men VAG zonder bijgeluiden.

Bij een kind met een acute otitis media wordt met name pijnbestrijding gegeven. Er wordt pas gestart met orale antibiotica als het kind jonger is dan 6 maanden, bij anatomische afwijkingen in het KNO gebied, bij een gecompromitteerd immuunsysteem en bij forse algemene ziekteverschijnselen.

Casus 3

Joris van 2 weken oud heeft sinds 1 dag 38.6C. Hij drinkt de helft van zijn flesjes. Hij is niet verkouden en hoest niet. De zwangerschap en de geboorte waren zonder bijzonderheden. De moeder is ongerust. Tijdens LO wordt een kind gezien met een snelle ademhaling (60/min), een roze kleur en een gave huid. Het kind is goed wek baar en huilt hard. In het KNO gebied worden geen bijzonderheden gezien, hetzelfde geldt voor de longen en de buik. Koorts bij een kind <1 maand, met een snelle ademhaling en minder drinklust duidt bijna altijd op een infectie en is niet pluis.

Er is onderzocht of er bepaalde voorspellers zijn voor een ernstige bacteriële infectie. Er werd gekeken naar leukocytose (>25 x 10^9/L) een linksverschuiving van de staven, een BSE van 30 mm/uur of een CRP van 10 mg/dl. Uiteindelijk bleek dat alleen een extreme leukocytose enigszins voorspellend is voor een ernstige bacteriële infectie.

De uitkomsten van het lichamelijk onderzoek bij kinderen met koorts kan gescoord worden aan de hand van een tabel. Hierin worden kinderen getrieerd op kleur (rood, groen en oranje). Ook zijn de Rochester criteria opgezet. Dit zijn criteria voor kinderen <3 maanden met koorts met een laag risico. Als een kind niet aan deze criteria voldoet is er sprake van een laag risico op een ernstige infectie.

Bij Joris moet aanvullend onderzoek worden gedaan. Bij een kind <1 maand bepaalt men eigenlijk altijd het CRP, VBB en wordt er een urinescreening gedaan.

Verder doet men een bloedkweek, een urinekweek en een LP (tenzij er goede redenen zijn om het niet te doen).

Het kind moet al snel behandeld worden met IV antibiotica en goed geobserveerd worden. De meeste voor de hand liggende verwekker < 1 maand is de groep B streptokok en tussen de 1 en 3 maanden is dit de pneumokok. Na 3 maanden ziet men opnieuw vooral pneumokokken.

Casus 4

Nienke van 7 maanden heeft sinds 5 dagen 39.4C en is niet verkouden. Ze drinkt minder en eet niet. Ze spuugt niet en heeft ook geen diarree. Het kind is hangerig en jengelig, de voorgeschiedenis is blanco. Bij LO ziet men een ziek, maar alert kind. Ze is niet nekstijf en er zijn geen tekenen van dehydratie. Overig LO toont geen afwijkingen.

Ook bij dit beeld moet men alert blijven, want koorts zonder focus is nooit goed. Jonge kinderen kunnen niet goed aangeven waar ze last van hebben en de kans op een UWI is redelijk groot. Wat ook in de DD moet staan is een griepachtig beeld. Bij koorts zonder focus wordt er laagdrempelig urineonderzoek gedaan.

Casus 5

Abdul is 4 jaar oud en heeft sinds vanochtend 39.9C. Hij ligt ziek in bed, is slap, heeft hoofdpijn en kreunt. Hij is misselijk en braakt, de moeder maakt zich ongerust. Het kind doet zijn ogen open op aanspreken en is niet nek stijf. Hij heeft petechiën op de voeten en handpalmen. Een DD hierbij is een ernstige bacteriële infectie welke heel snel gaat. Dit is mogelijk bij een meningitis. Je start hierbij antibiotica en een sepsis moet uitgesloten worden.

Bij een meningitis ziet men koorts, verminderd bewustzijn, prikkelbaarheid, nekstijfheid, een bomberende fontanel, convulsies, liquor en pleiocytose met granulocyten.

Het diagnostisch proces van koorts begint vaak telefonisch bij de huisarts. Aan de hand van het telefonisch consult wordt bepaald of het belangrijk is om het kind te zien. Er wordt direct een consult gedaan wanneer het kind tussen de 1 en 3 maanden oud is, immuun gecompromitteerd is, een onderliggende aandoening heeft of de koorts al langer dan 3 dagen duurt. De arts moet alert zijn bij alarmsymptomen zoals een ernstig ziek kind, een snelle achteruitgang, minder drinken, sufheid, veel huilen, huiduitslag, veranderde huidskleur, veranderde ademhaling, kreunen, periodes van ademstilstand en kinderen jonger dan 1 maand. Alarmsymptomen bij LO zijn nekstijfheid, petechiën, sufheid/bewusteloosheid, aanhoudend braken, tachypneu of dyspneu en bleek of grauw zien.

HC-31: Kinderziektequiz (09/02/2016)

De hoestbuien bij kinkhoest worden veroorzaakt door een infectie is. Kinderen in Nederland worden gevaccineerd voor kinkhoest. Ondanks dat het vaccin niet 100% werkt, biedt het toch een zekere bescherming. Kinkhoest kan men behandelen met erythromycine en dit wordt voornamelijk gedaan om secundaire ziektegevallen te voorkomen.

Bij sikkelcelziekte zullen de rode bloedcellen ook gaan sikkelen in allerlei andere organen, met name in de milt. Dit leidt tot een functionele asplenie en moet men vrezen voor een bacteriële infectie (gekapselde bacteriën). Kinderen met een functionele asplenie worden middels allerlei vaccins en antibiotica beschermd tegen infecties.

Respiratoire virussen zijn er heel veel zoals influenza, RSV, para influenza virus, rhinovirus, MPV en coronavirussen. Er is een RSV piek in Nederland in de winter, het virus is eigenlijk seizoen afhankelijk. In Suriname zie je in het regenseizoen wel iets meer RSV, maar het is niet duidelijk dat er een duidelijke seizoen gebonden piek is.

Waterpokken (VZV) kunnen overal op het lichaam zitten, inclusief de hoofdhuid. Het is de vraag of een kind met waterpokken behandeld moet worden met Acyclovir. Dit is het geval wanneer het kind immuun gestoord is, met name als het een T cellulaire immuunstoornis is. Als de moeder van het kind 30 weken zwanger is, ligt het eraan of zij zelf al een keer waterpokken heeft gehad. Waarschijnlijk hoeft het meisje hiervoor niet behandeld te worden, alleen omdat de moeder zwanger is. Mocht de moeder geïnfecteerd raken, kan zij wel behandeld worden. VZV begint met papels, vesikels en pustels. Het jeukt en door het krabben ontstaan er korsten en uiteindelijk ook littekens.

Bij vlekjes op de huid moet er altijd doorgevraagd worden naar (doorgemaakte) infectieziekten. Ook moet er worden gevraagd of het kind volledig gevaccineerd is en of er direct contact met een zieke omgeving is geweest. Verder wordt er gevraagd naar bijkomende klachten (koorts, ziek/niet ziek en overige tracti), de reisanamnese en andere etiologie (fysisch/chemisch agens, allergieën en geneesmiddelen).

De mazelen/rubella wordt ook wel de eerste ziekte genoemd, de incubatietijd is 8-14 dagen. Eén mazelen patiënt kan ongeveer 18 niet-immune personen besmetten. De incidentie van mazelen is in ons land aanzienlijk afgenomen, met name door de kudde immuniteit. Hierbij is de vaccinatie dusdanig hoog, dat ook de niet-immune personen beschermd worden door diegene die wel gevaccineerd zijn. Bekende complicaties van mazelen zijn een pneumonie, een encefalitis, otitis en dehydratie.

Andere ziekten die zich kunnen presenteren zijn impetigo (veroorzaakt door kokken), de 5e ziekte (Parvo virus), de 6de ziekte (erythema infectiosum, veroorzaakt door HPV) en de hand-voet-mondziekte (veroorzaakt door entrovirussen). De 6e ziekte is geassocieerd met koortsconvulsies. Deze worden veroorzaakt door het plotseling dalen van de koorts tot normaalwaarde. De hand-voet-mondziekte heeft een incubatietijd van 3-6 dagen en komt voornamelijk voor bij kinderen <10 jaar. Het kenmerkt zich door exantheem, pijnlijke plekjes in de mond welke herstellen na 5 tot 10 dagen.

Bij de ziekte van Kawasaki raken de middelgrote bloedvaten door het gehele lichaam ontstoken. Het is de meest voorkomende vasculitis bij kinderen en 85% van de patiënten is jonger dan 5 jaar. Het kenmerkt zich met koorts (>1 week), artritis, myocarditis, rode lippen en conjuctiva, lymfadenopathie, trombocytose en een rode tong. Het grote probleem bij deze ziekte zijn de cardiovasculaire complicaties. Je geeft ascal ter voorkoming van een trombose en een hoge dosis immunoglobulines. In 90% van de kinderen is een eenmalige behandeling met IVIG voldoende. Als het niet goed reageert, stapt men over op behandelen met prednison. Als er binnen 10 dagen wordt gestart met therapie is er een sterke reductie in het risico op coronaire aneurysmata. De DD van Kawasaki is heel uitgebreid: virale infecties, roodvonk, SSS syndroom, toxisch shock syndroom, bacteriële cervicale lymfadenitis, Stevens Johnson syndroom en systemische jeugdreuma.

Typisch voor Henoch Schönlein purpura  is dat de petechiën voelbaar zijn als bobbeltjes op de huid. Het komt veel voor op kinderleeftijd en het zijn immuuncomplexen die vaak ontstaan na een luchtweginfectie. Naast de petechiën hebben kinderen vaak ook buikklachten, gewrichtsklachten en nierafwijkingen.

HC-32: Kind en KNO-arts (09/02/2016)

De ring van Waldeyer bestaat uit ophopingen van lymfoid weefsel in de neus-keelholte. De ring van Waldeyer bestaat uit de tonsillae palatinae (keelamandelen), tonsillae lingualis en het adenoid. Het adenoïd (neusamandel) kun je niet zien. De ring van Waldeyer speelt een ontwikkeling in de humorale en cellulaire immuniteit van het kind. Na ongeveer 10 jaar gaat de ring atrofiëren. De buis van eustachius verbindt de nasofarynx met het middenoor. Het zijn beide uitstulpingen van de bovenste luchtweg. Bij kinderen leiden bovenste luchtweginfecties tot tubadysfunctie. De buis van eustachius is bij kinderen korter en meer horizontaal gelegen, hierdoor is de toegang voor pathogenen vereenvoudigd. De ring van Waldeyer draineert op de halsklieren. Het adenoid draineert op de achterste halsklieren en de tonsillen op de bovenste halsklieren.

Het oor bestaat uit een oorschelp (kraakbeen), een gehoorhang (kraakbeen en benig), middenoor en het binnenoor. Het binnenoor bestaat uit het slakkenhuis en het evenwichtsorgaan. Het binnenoor geeft informatie door aan de achtste hersenzenuw. Het trommelvlies is een levend vlies. Het verteld je iets over de toestand van het middenoor. Het bestaat uit 3 lagen: de buitenste laag (huidlaag, plaveiselepitheel), een fibreuze middenlaag en een mucosa laag (deze laag grenst aan het middenoor). Het trommelvlies kan onderverdeeld worden in vier kwadranten: achterboven, achteronder, voorboven en vooronder. In een gezond oor kunnen verschillende structuren door het trommelvlies te zien zijn. Het trommelvlies kan ook anatomisch onderverdeeld worden: pars tensa en het pars flaccida. Samen worden deze delen het membraan van Shrapnell genoemd. Het middenoor heeft als functie luchttrillingen om te zetten tot trillingen in vloeistof. Het middenoor wordt belucht door de buis van eustachius.

Bovenste luchtweginfecties komen vaak voor bij kinderen. Het wordt vaak veroorzaakt door creche bezoek. Deze infecties zijn seizoensgebonden. Je moet altijd uitvragen of er sprake is van groen snot, of er sprake is van een verstopte neus, of er sprake is van nachtelijks hoesten, of het kind oorproblemen heeft en of het kind koorts heeft. Bij lichamelijk onderzoek is er een purulente neusbodem zichtbaar, postnasal drips, verminderde neus doorgankelijkheid, snurkende ademhaling, een lymfeklierzwelling in de achterste halsdriehoek en een openhangende mond. Het adenoid zelf is moeilijk te onderzoeken met lichamelijk onderzoek.

Een otitis media met effusie (OME) is een ophoping van vocht achter een gesloten trommelvlies, zonder tekenen van infectie. Ongeveer 75% van de kinderen heeft het eens gehad. Het kan gehoorverlies veroorzaken. Wanneer dit gehoorverlies lang aanhoudt kan er een achterstand van de taal en spraak ontwikkeling ontstaan. Het verdwijnt normaal, echter bij ernstig gehoorverlies kunnen er ook trommelvliesbuisjes geplaatst worden. Een OME kan met een microscoop of met behulp van tympanometrie vastgesteld worden. Bij tympanometrie wordt er een buisje in het oor gebracht, vervolgens worden er verschillende drukken uitgevoerd in het oor. Hierdoor kan je de compliantie van het trommelvlies meten. Bij een OME is er sprake van een stug trommelvlies; er ontstaat een vlakke curve. Ook kan een OME met behulp van toonaudiometrie gediagnosticeerd worden. Bij een toonaudiometrie worden luchtgeleidings drempels van onder andere de gehoorgang, trommelvlies en het binnenoor (de cochlea) gemeten. Een toonaudiogram wordt weergegeven met als eenheid decibel. De grens voor gehoortoestellen ligt op 35 decibel. Vanaf 95 decibel wordt iemand doof genoemd. Bij persisterende OME (langer dan 3 maanden) staat de behandeling van gehoorverlies centraal (bijvoorbeeld door het plaatsen van buisjes). Een persisterende OME geeft naast gehoorverlies eigenlijk geen klachten. Bij het plaatsen van een trommelvliesbuisje wordt het buisje in de lichtreflex geplaatst. Dit is een veilige plek, aangezien er geen structuren achter dit lichtreflexplekje zijn gelokaliseerd. Het plaatsen van buisjes vindt bij kinderen onder narcose plaats. Bij recidiverende bovenste luchtweginfecties wordt er aan de ouders advies gegeven over hoe zij bepaalde risicofactoren kunnen vermijden (bijvoorbeeld tijdelijk van de crèche halen).  Wanneer alle behandelingen niet succesvol zijn, kan er uiteindelijk een adenotomie uitgevoerd worden. Bij adenotomie wordt de neusamandel verwijderd. Een directe indicatie voor een adenotomie is slaapapneu in de nacht. Relatieve indicaties zijn: openmond ademhaling, persisterende OME, frequente bovenste luchtweginfecties en heftig snurken. Een adenotomie wordt niet uitgevoerd bij verdenking op een stollingsstoornis.

Recidiverende tonsilitis geeft heel erg veel pijn. Daarnaast eten de kinderen minder goed, hebben zij slikpijn, koorts en slaapproblemen. Ook dit gaat eigenlijk vanzelf over. Er kan eventueel pijnstilling voorgeschreven worden. Antibiotica wordt vrijwel alleen bij een verhoogde complicatiekans gegeven (jonge kinderen of kinderen met hartklepafwijkingen). Tot slot kan er ook een tonsillectomie uitgevoerd worden. Hierbij worden de tonsillen verwijderd. Een absolute indicatie voor het uitvoeren van een tonsillectomie is slaapapneu.

De otitis media acuta (OMA) komt bij 7% van de kinderen voor in de eerste levensjaren. Dit geeft heel erg veel pijnklachten en hebben hoge koorts. Het trommelvlies is erg rood, vaak is er pus zichtbaar. Het hele middenoor is gevuld met pus. Wanneer het trommelvlies knapt, kan het pus ontsnappen (een loopoor) en neemt de pijn af. De behandeling van OMA bestaat uit paracetamol voor pijn bestrijding. Er wordt alleen antibiotica geschreven voor kinderen jonger dan 2 jaar, bij risicogroepen (hartklepafwijkingen) en bij dreigende complicaties. Bij recidiverende OMA’s kunnen trommelvliesbuisjes geplaats worden. De complicaties van OMA kunnen zijn:

• Acute mastoiditis. Hierbij wordt de holte achter het oog geinfecteerd. Er ontstaat een grote holte gevuld met pus achter het oor.

• N. Facialis parese. Hierbij kan het kind het oog niet meer sluiten, de wenkbrauw niet meer bewegen en een vergrote nasolaterale plooi.

• Labyrinthitis. Hierbij bereikt de ontsteking het middenoor.

• Intracraniële complicaties (onder andere meningitis en hersenabcessen).

Bij recidiverende OMA’s wordt er meestal een conservatief beleid uitgevoerd: afwachten en dan zo nodig pijnstilling.

Otitis media chronica (OMC) geeft uiteindelijk irreversibele gehoorschade. Een patiënt met OMC heeft over het algemeen geen klachten, wel een geleidelijk gehoorverlies. Het middenoor is hierbij lichtelijk gezwollen. Er zijn twee verschillende vormen OMC:

• OMC purulenta. De behandeling hiervan bestaat uit oordruppels (die antibiotica en corticosteroïden bevatten). Wanneer dit niet helpt kan er ook oor hygiëne uitgevoerd worden. Soms is er ook een orale antibiotica therapie nodig. Een OMC leidt ertoe dat het gehoor midden wordt, echter doordat het pus er continue uitloopt kan het kind geen gewoon gehoorapparaat gebruiken. Er wordt dus gebruik gemaakt van een beengeleidingstoestel (BAHA). Als alle conservatieve therapieën niet werken, kan er chirurgisch behandeld worden. Hierbij wordt het mastoid uitgeruimd.

• OMC met cholesteatoom. Een cholesteatoom is een woekering van huidschilfers in het middenoor. De ontstaanswijze is onbekend. Uiteindelijk leidt dit tot destructie van het bot. Langzaam krijgen patiënten gehoorverlies, ook kan de duraplaat losraken, N facialis parese kunnen ontstaat en een aantasting van het binnenoor. De enige behandeling bestaat uit een operatie. Bij het verwijderen van een cholesteatoom wordt er een snee gemaakt achter het oor. De risico’s van de operaties zijn vergelijkbaar met de risico’s die een doorgroeiend cholesteatoom kunnen veroorzaken (N facialis parese, gehoorvermindering, etc.). Wanneer een cholesteatoom niet geheel is verwijdert, kan het weer gaan doorgroeien. Daarom wordt er altijd na een jaar een kijoperatie uitgevoerd om te controleren of het in zijn geheel verwijdert is.

Bij perceptief gehoorverlies ligt de oorzaak in het binnenoor. Ongeveer 1:1000 pasgeborenen is ernstig slechthorend. Belangrijk is het om deze kinderen vroeg op te sporen. Dit is de reden waardoor de neonatale gehoorscreening ingevoerd. Wanneer slechthorendheid vroegtijdig wordt opgespoord, kunnen een taal en spraakachterstand voorkomen worden. Bij de neonatale screening worden otoakoestische emissies (OAEs) gemeten. Dit wordt samen met de hielprik gemeten. Wanneer het kind verdacht wordt op een gehoorafwijking, wordt er na 2 weken opnieuw een meting gehouden. Congenitale progressieve gehoorverliezen en verworven gehoorverliezen worden met deze screening gemist. 50% van de gevallen is perceptief gehoorverlies verworven (door infecties, toxoplasmose, hypoxie en hyperbilirubinaemie) en 50% erfelijk. Recessief overervende gehoorverliezen komen het meest voor. Er zijn ook bepaalde syndromen waarbij gehoorverlies frequent voorkomen: van Waardenburg (perceptief gehoorverlies) en het syndroom van Treacher-Collins (geleidings gehoorverlies). Bij perceptief gehoorverlies kan er een cochleair implantaat (CI) geïmplanteerd worden. Hierbij nemen bepaalde elektrodes de functies van de oorhaartjes over (zo worden dus de trillingen doorgegeven aan de zenuwen). Wanneer de CI op jongere leeftijd wordt geïmplanteerd, heeft dit over het algemeen een beter resultaat.

HC-33: Kinderdermatologie (09/02/2016)

Constitutioneel eczeem wordt ook wel eens atopisch eczeem genoemd. Het komt heel veel voor en het staat in de top vijf van dermatosen. De erythemateuze plaques hebben een tweedeling:

• Psoriasis beelden: waarbij er weinig jeuk is en geen krabeffecten. Het beeld is monomorf.

• Eczeem beelden: polymorf en veel krabeffecten door jeuk: hieronder vallen eigenlijk alle eczemen.

Over het algemeen ontstaat constitutioneel eczeem al in het eerste levensjaar. Bij een groot deel verdwijnt het eczeem, maar het kan altijd weer terug komen. 80% Van de kinderen heeft een licht eczeem, 15% een matig eczeem en 5% een ernstig eczeem. Risicofactoren voor een ernstig eczeem zijn het ontstaan van eczeem voor de leeftijd van 6 maanden, allergische rhinitis, astma en opgroeien in een stedelijke omgeving. Kinderen met eczeem hebben een vaak een atopie beeld, waarbij naast eczeem ook klachten van hooikoorts en astma voorkomen. Dit wordt ook wel het atopie syndroom genoemd. Daarnaast hebben mensen met een atopisch eczeem vaker last van een voedselallergie.

Het is nog steeds niet 100% duidelijk wat een atopie veroorzaakt. Wel weet men dat het multifactorieel bepaald is:

• Erfelijk: als je één atopische ouder hebt, heb je vergrote kans op het ontwikkelen van een atopisch aandoening.

• Huidbarrière: een fillagrine gen mutatie geeft een verhoogde kans op eczeem. Er is een toename van waterverlies via de huid waardoor er een droge huid ontstaat. Daarnaast is er een verandering van de lipiden in de hoornlaag, waardoor irritantia en allergenen makkelijker binnen kunnen dringen.

• Omgeving: hieronder vallen klimaat en temperatuur, maar ook bijvoorbeeld een stafylokokken aureus infectie (kan leiden tot een superinfectie op het eczeem), aeroallergenen, voedselallergenen (<2 jaar) en allerlei irritantia zoals wol en zeep.

Omgevingsfactoren, zoals bacteriën of irritantia, kunnen op hun beurt ook de huidbarrière aantasten. Bij een normaal functionerend stratum corneum komt er in feite niets doorheen. Het vernieuwd zich ieder vier weken en het is een compact netwerk van platgeslagen corneocyten en de lipidenmatrix. Voor de lipidematrix is het goede functionerende fillagrine gen noodzakelijk. In een gezonde huid komt er door deze opbouw niet aan allergenen naar binnen en is er een normaal transepidermaal waterverlies. Bij een atopisch eczeem is er een probleem met de barrière, waardoor irritantia en allergenen makkelijker kunnen binnendringen. Daarnaast is er een toenemend waterverlies, wat leidt tot een droge huid.

Als een kind geboren wordt is er een overhand van Th2 cellen, maar gedurende het leven is het de bedoeling dat er weer een balans ontstaat tussen Th2 en Th1. De balans tussen deze twee cellen is echter wel afhankelijk van de omgevingsfactoren.

• Th1: er wordt een overhand gezien bij kinderen die opgroeien op het platte land, contact hebben met dieren, in grotere gezinnen leven, naar een kinderdag verblijf gaan en meer (worm)infecties oplopen. Deze kinderen ontwikkelen op den duur vaak geen allergieën.

• Th2: deze cellen worden vaker gezien bij kinderen met een westerse leefstijl, die leven in kleine gezinnen, bij veel antibiotica gebruik, dieet en kinderen met minder infecties. Je hebt hierbij een verhoogd risico op eczeem, astma en hooikoorts.

Atopisch eczeem is een Th2 gemedieerde aandoening, IL4 productie leidt tot vorming van specifiek IgE en IL5 zorgt voor een toename in eosinofielen. De langerhanscellen in de huid presenteren de antigenen en de keratinocyten produceren pro-inflammatoire cytokines na contact met irritantia.

Voedselallergie

25% Van de volwassenen denkt dat hun kind een voedselallergie heeft, slechts 2-3% heeft dat ook daadwerkelijk. 30% van de kinderen met ernstig eczeem heeft een voedselallergie. Het is een misvatting dat een voedselallergie een relatie heeft met constitutioneel eczeem, maar dit is alleen bij de kinderen onder de 2 jaar. Bij kinderen boven de 5 jaar heeft een voedselallergie geen invloed meer op het eczeem. Klachten die je kunt hebben bij een voedselallergie zijn contact urticaria (met name bij baby’s), angio oedeem (gezwollen ogen en dikke lippen), jeuk en dus bij de kinderen <2 jaar een verergering van het eczeem. Verder kunnen er ook gastro-intestinale klachten worden waargenomen zoals misselijkheid en braken, krampende buikpijn, diarree en een groeiachterstand (bij een ernstige allergie). Ook als je dingen eet kun je klachten van de luchtwegen krijgen zoals een rhino conjuctivitis, astma en stridor

Er zijn verschillende criteria voor het stellen van een diagnose van constitutioneel eczeem. Het hoofdcriterium is dat er zeker sprake moet zijn van jeuk. Als het niet jeukt, is de kans op eczeem al bijna 0. Verder moeten er 3 van de 4 nevencriteria zijn:

• Voorgeschiedenis van eczeem in de plooien

• Voorgeschiedenis van astma of hooikoorts (of bij 1e graad familie lid bij kinderen < 4 jaar)

• Zichtbaar eczeem in plooien

• Begin van de aandoening bij kind < 2 jaar

Eczeem in het gezicht kenmerkt zich heel vaak doordat het narcosekapje vrij is. Andere typische verschijnselen van constitutioneel eczeem zijn een verlaagde jeuk drempel, een droge huid, keratosis pilaris (vaak op de bovenarmen en bovenbenen, folliculair gevonden hyperkeratosen), witte dermografie (witte streep na krabben), donkere verkleuring rondom de ogen, plooitjes onder de huid van de ogen, pityriasis alba en cheilitis (eczeem rondom de mond en lippen). Voorkeurslokalisaties:

• Op jonge leeftijd: met name op de strekzijde, de wangen en het vrije narcosekapje.

• Adolescentie: buigzijde van de extremiteiten en het aspect wordt wat droger. Verder ziet men wat meer lichenificatie. Daarnaast zit het eczeem ook op de pols, enkels en in de hals.

• Ouderen: de handen doen mee.

Pityriasis alba is een mini vorm van eczeem en dit kan licht schilferen. Het heeft helemaal niets te maken met een gist of schimmelinfectie en het kan wat kleurverandering geven. Het zit met name op de wangen en het bovenste gedeelte van de romp en bovenarmen.

Een kind met constitutioneel eczeem slaapt niet echt goed en functioneert hierdoor minder op school, werk (ouders) en de stemming leidt eronder. Wanneer het lichaam warmer wordt, bijvoorbeeld bij sporten, maakt dit de jeuk erger. Men is veel tijd kwijt met insmeren, je moet 2 keer per dag je hele lijf insmeren met een zalf. Bovendien heeft een matig-ernstig eczeem een verminderde kwaliteit van leven dan een kind met astma of diabetes. Het is vergelijkbaar met het hebben van CF of nierziekte.

In de eerste plaats moet men proberen de huidbarrière zo goed mogelijk te houden. Niet te heet douchen en niet teveel zeep gebruiken. Irriterende kleding, zoals wol, moet worden vermeden en ditzelfde geldt voor alles wat de huid ontvet. Men moet goed smeren met droge huid zalven en afhankelijk van hoe vet je het wilt is dit per patiënt verschillend. Er worden bepaalde steroïden gebruikt om het eczeem te behandelen. De ernst van het eczeem bepaald of je klasse 1, 2, 3 of 4 geeft. Bij kinderen onder de 2 jaar wil je het minst sterke corticosteroïd gebruiken. Bij wat oudere kinderen en volwassene geef je een klasse 2 en als het niet goed gaat geeft je klasse 3. Eczeem in het gelaat of in het genitaal gebied wordt behandeld met klasse 1. Een zelden systemische bijwerking is het remmen van de bijnier schors. Lokale bijwerkingen ziet men veel vaker en de belangrijkste is atrofie van de huid, dit komt ook niet meer goed. Verder ziet men een periorale dermatitis, dit kun je ook krijgen bij mensen die inhalers gebruiken. Andere bijwerkingen zijn hematomen, maskering van infecties en een gestoorde wond genezing. Wat men ook terug ziet komen is de teer zalf, omdat het mogelijk goed zou werken voor het fillagrine. In de tweede lijn zijn er nog meerdere therapieën die worden gegeven. Je kunt lichttherapie doen, maar liever niet bij kinderen. Bijwerkingen zijn verbrandingen en huidkanker op de lange termijn. Verder is er nog cyclosporine, geeft hypertensie en nierfunctiestoornissen. Verder zijn azathioprine en methorexaat (MTX) nog behandelmogelijkheden, maar deze geef je pas als je er echt niet uitkomt met lokale behandelingen. Je moet aan de patiënt goed uitleggen dat eczeem een chronische aandoening is en er moet een goed was advies worden gegeven. Daarnaast geeft men zalftraining, zodat mensen weten waar ze moeten smeren en waar niet. Het belangrijk dat patiënten therapietrouw zijn, mensen hebben niet altijd meer zin om te smeren als ze al hun hele leven eczeem hebben. Verder is het belangrijk dat mensen begeleid worden als ze daar behoefte aan hebben, eczeem kan impact hebben op je werk, in relatie tot vrienden en seksuele relaties. Het begeleiden van mensen met huidaandoeningen wordt gedaan door een maatschappelijk werkster. Als laatste geeft men ook anti-krab therapie, om de vicieuze cirkel te verbreken.

HC-34: Overgeven en diarree (09/02/2016)

DD van de spugende zuigeling (tot de leeftijd van 1 jaar)

• Fysiologisch: overvoeding (met name bij fles gevoede kinderen) en reflux

• Obstructief: pylorushypertrofie

• Allergisch: melkallergie is een typische ziekte van zuigelingen.

• Infectie: met name bij een gastro-enteritis. Zuigelingen spugen daarnaast ook heel vaak bij urineweg infecties en meningitis.

• Neurologisch: ruimte innemend proces in het cerebrum of epilepsie

• Metabool: stofwisselingsziekten

De oorzaken van spugen bij oudere kinderen zijn heel anders, dus aan de hand van de leeftijd van het kind kun je al een andere DD op zetten. Bij het oudere kind moet je bij spugen ook denken aan cannabis gebruik, reflux en bijvoorbeeld achalasie. Verder komt melkallergie alleen maar voor bij zuigelingen en moet je bij een ouder kind eerder denken aan coeliakie of voedselallergieën. Een gastro-enteritis kan ook bij een ouder kind voorkomen en het kind kan hierbij ook gaan spugen.

• Pylorushypertrofie

Ter hoogte van de maag en het duodenum overgang zit de pylorus, de sfincter. Pylorushypertrofie kan alleen voorkomen bij de zuigelingen. De spieren van de pylorus zijn verdikt, maar de oorzaak van de verdikking is onbekend. Door de hoeveelheid spieren is er maar een heel nauwe doorgang, waardoor de melk op een gegeven moment niet meer van de maag naar het duodenum gaat. Bij het kind ziet men een afwijkende peristaltiek ontstaan, golven van beneden naar boven. Op een gegeven moment zal het kind projectiel braken. Het is een relatief frequente aandoening, meer bij jongens dan bij meisjes. Het wordt multifactorieel veroorzaakt. Het is bekend dat moeders die tijdens de zwangerschap macroliden hebben gebruikt, vaker een kind met pylorushypertrofie hebben. Pylorushypertrofie is geen aangeboren afwijking, de afwijking ontwikkelt zich in de loop van de eerste weken. Het is dus een anatomische afwijking. Vaak presenteren zuigelingen zich rond de 2-7 weken met krachtig spugen. Omdat het kind spuugt, een paar dagen achter elkaar, zal het kind niet groeien in gewicht en kan deze tekenen van uitdroging hebben. Bij pylorushypertrofie ziet men een hypochloremische alkalose. Het bloed van de baby is basisch (verhoogde pH), omdat het kind continu zuur en chloor verliest met het maagsap wat het uitspuugt. Om pylorushypertrofie als diagnose te stellen is er echografisch onderzoek nodig. De behandeling van pylorushypertrofie is chirurgisch. De spierlaag van de pylorus wordt opengemaakt vanuit de buitenkant van de maag.

• Gastro oesofageale reflux

Reflux problemen worden vaak veroorzaakt door een afwijking aan de lage oesofageale sfincter. Hierbij komt er maaginhoud in de slokdarm. Er is een belangrijk verschil tussen braken en reflux. Braken is altijd met kracht en meestal is het braakcentrum in de hersenen betrokken in het proces. Als we het hebben over reflux heb je het over het overgeven van de maaginhoud in de mond, dit is echter zacht en het braakcentrum wordt er niet bij betrokken. Baby’s hebben vaak reflux, regurgiteren. In de meerderheid van de baby’s is er sprake van fysiologische reflux. Het is geen ziekte, maar het kan wel een probleem zijn. Er is sprake van pathologische reflux als het complicaties geeft. Bij complicaties kun je denken aan aspiratie, een oesofagitis, braaksel met bloed en afvallen. Het normale gemiddelde gewicht van een zuigeling bij de geboorte is rond de 3.5 kilo. Het gemiddelde gewicht van een kind van 1 jaar is 10 kilo, dus dit betekent dat het gewicht van een kind in het eerste jaar ongeveer verdriedubbelt. Als het kind dus afvalt in plaats van aankomt, is er sprake van pathologische reflux. Als er sprake is van fysiologische reflux probeer je dit zo min mogelijk te onderzoeken en ook zo min mogelijk te behandelen. Je kunt de ouders adviseren om minder te overvoeden en het drinken wat dikker te maken. Verder geeft men houdingsadviezen voor het kind nadat het gegeten heeft. Als de baby op de rug ligt, gaat de maaginhoud makkelijker de slokdarm in. Als de baby op de buik ligt met het hoofd omhoog, komt de maaginhoud niet makkelijk omhoog, maar dit wordt niet gedaan omdat het geassocieerd is met wiegendood. De Maxi-Cosi houding wordt aangeboden, zodat de maaginhoud niet zo makkelijk in de slokdarm komt.

• Diarree

Koemelk allergie is iets heel anders dan lactose intolerantie. De DD van chronische diarree is ook weer afhankelijk van de leeftijd van het kind. Bij een baby is koemelkallergie de meest waarschijnlijke oorzaak van chronische diarree, dit geldt niet voor grotere kinderen. Bij de schoolgaande kinderen zie je met name infecties (Giardia Lamblia), coeliakie of peuterdiarree. In de puberteit ziet men met name de lactose intolerantie, een spastisch colon, Giardia Lamblia, coeliakie en de inflammatoire darmziekten.

• Koemelkallergie

Dit is een onderdeel van het atopisch syndroom en andere organen doen ook mee. Er is vaker sprake van huidaandoeningen en pulmonale problematiek. De familieanamnese is heel belangrijk, er is vaker sprake van atopie bij de ouders of broertjes en zusjes. De symptomen kunnen zeer uiteenlopen zoals diarree, spugen enz. Er is geen goede laboratorium test om koemelkallergie aan te tonen. Er kan worden gekeken naar het IgE, maar als dit positief kan alleen worden bevestigd dat het kind atopisch is. Er kan nog een huidpriktest worden gedaan, maar ook deze is niet betrouwbaar. De gouden standaard bij koemelkallergie is eliminatie en re-introductie. Eliminatie re-introductie is wel wat lastiger bij borstvoeding, je kunt niet zomaar de borstvoeding stoppen. De moeder wordt geadviseerd een koemelk eiwit vrij dieet te gaan volgen. Flesvoeding wordt gemaakt op basis van koemelk eiwit en dit kan dan vervangen worden voor soja eiwit. Echter, dit is minder goed voor de groei van het kind. Wat wordt gedaan is eiwithydrolysatie. Voor het herkennen van eiwitten door lymfocyten, moeten de eiwitten een minimale lengte hebben. Als de eiwitten dus kleiner gemaakt worden, zullen ze niet meer herkend worden door de lymfocyten en treedt de allergische reactie niet meer op. Er kan partieel of intensief gehydrolyseerd worden.

• Lactose intolerantie

Lactose intolerantie kent een geografische distributie; 70% van de bewoners rondom het Middellandse Zeegebied is lactose intolerant. Moedermelk heeft heel veel lactose, dus alle baby’s worden geboren met genoeg lactase om lactose te tolereren. Na de geboorte is er een sterke afname van lactase in de darm, dit geldt echt niet voor landen waar de volwassenen nog veel melk drinken. Lactose intolerantie is een permanente aandoening.

HC-35: Buikpijn en obstipatie (11/02/2016)

Als we praten over acute buikpijn, is de kans op een somatische oorzaak heel groot. Bij chronische buikpijn is er juist geen grote kans op een somatische oorzaak. Buikpijn komt heel veel voor bij kinderen en chronische buikpijn bij kinderen definiëren we als kinderen die tenminste 3 keer per week, langer dan 3 maanden buikpijn klachten hebben. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans op een organische aandoening (peuters en kleuters). Hoe ouder het kind, hoe groter de kans op een functionele aandoening (schoolgaande kinderen en pubers).

• IBS

Er zijn Rome criteria opgezet voor het prikkelbare darmsyndroom. Er geldt dat de defecatie verlichting geeft van de pijn en dat er een verandering is van het ontlastingspatroon. Verder mogen er geen structurele of metabole stoornissen zijn. Er is een abnormale consistentie/frequentie van de ontlasting, soms zit er slijm bij en er is sprake van een opgeblazen gevoel. Daarnaast neemt de pijn af na defecatie. Er moet sprake zijn van buikpijn langer dan 12 weken, minstens een keer per dag. Als er dan wordt gekeken naar de Rome criteria voor functionele buikpijn, blijkt dat deze er best wel op lijken. Echter aanvullend is hier dat een hoog streefniveau, sociale druk of angst, depressie of schoolfobie(pesten) ondersteunend kunnen zijn voor de diagnose functionele buikpijn. Bij functionele buikpijn is er een disregulatie tussen de darm en brein as. Alle pijnen voelt men met de hersenen en wat er gebeurd is dat je een keer een ontsteking/infectie in de buik hebt gehad, deze is weg maar het pijnsignaal naar de hersenen blijft bestaan. Waarschijnlijk spelen genetische factoren en de gevoeligheid van de darmcellen een rol. Men vindt verschillende pijnsignalen in de hersenen bij mensen met IBS en mensen zonder. Neurotransmitters spelen waarschijnlijk een belangrijke rol, met name serotonine. Omdat serotonine medicatie teveel bijwerkingen heeft als medicijn, kun je het niet als medicatie geven voor chronische buikpijn. Ouders die heel erg gefocust zijn op de buikpijn van het kind, zullen de angst ook overbrengen op het kind waardoor het kind meer buikpijn heeft. Bij kinderen met chronische buikpijn wordt er altijd eerst een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek gedaan. De groeicurve (lengte en gewicht) moet altijd bekeken worden. Er wordt een buikpijnlijst afgenomen om in te kunnen schatten hoe erg het kind de pijn ervaart. Daarnaast doet men altijd een coeliakie screening, omdat het zo frequent voorkomt. Bij functionele buikpijn zal het kind waarschijnlijk goed groeien. Er zijn ook bij buikpijn een aantal rode vlaggen die de DD meer doet neigen naar een somatische oorzaak van de buikpijn. Hierbij moet worden gedacht aan bloed bij de ontlasting, afbuigende groei, koorts, afvallen, nachtelijke pijn, braken en een positieve familieanamnese voor IBD of coeliakie. Er moet worden gedacht aan somatisatie bij de volgende punten: veel vage klachten, geen toenemende klachten, ’s nachts pijnvrij, ambitieus, familie pijn, zeer hoge pijnscore, problemen op school, symbiose met de ouders, stress in het gezin en shopping (families die al voor een derde opinie komen). Behandeling voor functionele buikpijn bestaat uit Hypnotherapie: het werkt heel erg goed en snel, ook al is nog niet bekend wat de werking precies. De meeste kinderen met functionele buikpijn worden hiermee behandeld.

Casus

Remco is 5 jaar en heeft last van lusteloosheid/regelmatige buikpijn. Elke dag heeft hij (zeer) harde ontlasting. Soms is de ontlasting dun en kan hij deze niet ophouden zodat hij dan in zijn broek poept.

Ook voor obstipatie heeft men Rome criteria en 2 van onderstaande moeten aanwezig zijn om de diagnose te mogen stellen:

• Defecatie < 2 per week

• Fecale incontinentie > 1 week

• Ophouden van de ontlasting

• Pijnlijke/harde/keutelige defecatie

• Grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet

• Grote fecale massa in abdomen of rectum

Het is niet nodig om een rectaal toucher te doen om de diagnose obstipatie te stellen, de diagnose kan worden gesteld aan de hand van de anamnese. Kinderartsen gebruiken de Bristol ontlastingsschaal, zodat kinderen uit kunnen leggen hoe hun poep eruit ziet. Symptomen van obstipatie bij kinderen zijn buikpijn, lage frequentie van de ontlasting en heel hard of lang moeten persen om ontlasting te kunnen hebben. Bij lichamelijk onderzoek kun je een abdominale massa voelen en kijk je tussen de billen. Kinderen die zo hard moeten persen, hebben vaak fissuren, waardoor ze pijn krijgen. Ze belanden dan in een vicieuze cirkel, omdat ze door de pijn niet meer durven te poepen. Vanwege de fissuren moet er naast eventuele laxantia ook lidocaïne zalf gegeven worden om te pijn te verzachten.

• Encopresis

Dit is de fecale incontinentie. Het houdt in dat er >2 keer per week ontlasting de onderbroek moet zitten vanaf het 4e levensjaar (vanaf het vierde levensjaar wordt men in Nederland geacht om zindelijk te zijn). In 80% van de gevallen met encopresis is er sprake van obstipatie. In 90-95% van de gevallen is er geen organische oorzaak te vinden voor de obstipatie en wordt er gesproken van functionele obstipatie. Het begint vaak vroeg in het leven, van het overgaan van borstvoeding naar flesvoeding. Dit heeft te maken met de verandering van het microbioom, waardoor sommige kinderen meteen met obstipatie reageren. Dit gaat vaak vanzelf weer over.

• Obstipatie bij kinderen

Obstipatie bij kinderen is anders dan bij volwassenen. Volwassenen met obstipatie hebben retentie van de markers, verspreid over de darm (slow transit). Bij kinderen vindt je de markers juist heel distaal (outlet obstructie). De ontlasting wordt aan het einde van de darm heel droog, waardoor het moeilijker is om de ontlasting eruit te krijgen. Hierdoor wordt het alleen maar droger en komen en fissuren en pijn. Soms is er echter wel sprake van een organische ziekte en hier moet aan worden gedacht bij de aanwezigheid van alarmsymptomen: koorts, braken, meconiumlozing >48 uur na de geboorte (ziekte van Hirschprung), start < 1-2 maanden, bloederige diarree, slecht groeien, fistels, afwijkende anus en tekenen van een spina bifida. Een aantal meisjes en jongens heeft last van obstipatie door seksueel misbruik en de symptomen hiervan moeten altijd herkend worden. Het kan zo zijn dat kinderen gaan smeren met ontlasting of dat ze extreme angst voor anale inspectie of rectaal toucher hebben. Andere aanwijzingen zijn littekens rondom de anus, fissuren en hematomen rondom het perianale gebied. Wanneer er sprake is van functionele obstipatie gaat men geen aanvullend onderzoek doen, maar je behandelt het kind wel. Er wordt behandeld met laxantia en uitleg naar de ouders toe. Voordat men begint met het gebruik van laxantia, doet men is disimpactie. Dit kan worden gedaan met een klysma of microlax, waarbij de rectale massa eerst geloosd wordt. Vocht en vezels werken niet bij obstipatie, de kinderen moeten laxantia krijgen.

HC-36: Farmacologie in de vroege levensfase (11/02/2016)

80% Van de zwangere vrouwen gebruikt medicatie. Het is goed om te weten wat voor effecten geneesmiddelen hebben op de zwangerschap, de zwangere en het kind. Er zijn geneesmiddelen die het geboortegewicht kunnen beïnvloeden, maar er zijn ook geneesmiddelen die afwijkingen kunnen veroorzaken (teratogene geneesmiddelen). Een bekend middel is softenon, wat een kalmeringsmiddel is voor slaapproblemen en ochtendmisselijkheid. Al gauw bleek echter dat dit geneesmiddel teratogeen was. Kinderen werden geboren met ontbrekende of onderontwikkelde ledematen, waardoor het niet meer gebruikt mocht worden tijdens de zwangerschap. Een ander voorbeeld is het gebruik van DES en dit werd voorgeschreven aan vrouwen die al eerder één of meerdere miskramen hadden gehad. Het voorkwam een miskraam niet en met name in de dochters die werden geboren, bleken vormafwijkingen in de geslachtsorganen te ontwikkelen. Alcohol heeft niet een heel duidelijk teratogeen effect, maar het laat wel bepaalde kenmerken zien. Het kan een foetaal alcohol syndroom (FAS) veroorzaken. De afstand tussen beiden ogen is wat wijder en de oogleden kunnen hangen. Verder is de afstand tussen neus en mond wat groter. Alcohol heeft dus wel degelijk effect op de kinderen. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen is het dus heel belangrijk om je af te vragen of het teratogeen is. De klinische ervaring is heel erg beperkt, omdat de farmaceutische industrie nooit nieuwe geneesmiddelen zal testen op zwangere vrouwen. Je kunt je gegevens eigenlijk alleen maar halen uit dierexperimenteel onderzoek. Echter, soms kan een medicament zich in dieren heel anders gedragen dan bij mensen.

Behalve dat een geneesmiddel een teratogeen effect zou kunnen hebben, zijn er ook nog andere risicofactoren:

• De duur van de blootstelling: als je eenmalig voorschrijft is het effect vaak minder groot dan chronisch voorschrijven.

• Het moment van de zwangerschap: vaak in de eerste twee weken zie je een relatieve resistentie. Er is nog geen direct contact tussen de moeder of het kind. Verder worden de organen in het eerste trimester ontwikkeld, dus op dit moment zijn de meeste geneesmiddelen het meest bedreigend voor een kind.

• De concentratie die bij de foetus terecht komt: de placenta is eigenlijk permeabel voor heel veel geneesmiddelen.

De farmacokinetische processen zijn veranderd in de zwangerschap.

• Absorptie: is afhankelijk van de pH van de maag, hoe snel de maag geledigd wordt en de motiliteit van het maag-darm kanaal. Een zwangere vrouw heeft een verminderde motiliteit en dit komt onder andere door progesteron. Dit heeft ook invloed op de snelheid van de maaglediging, waardoor de absorptie vaak trager is bij zwangere vrouwen.

• Verdeling: als een geneesmiddel is opgenomen komt het in de bloedbaan terecht en zal het zich over het lichaam verdelen. Hierbij is het molecuulgewicht, de lading en het feit of het molecuul hydrofiel of lipofiel is belangrijk. Het verdelingsvolume neemt in de zwangerschap een stuk toe, waardoor hydrofiele stoffen op een andere manier gedoseerd moeten worden. Geneesmiddelen binden soms aan plasma eiwitten en bij een hoge binding is het niet beschikbaar om effectief te zijn. Als de eiwit binding afneemt (vaak bij zwangere vrouwen), omdat de albumine concentratie in het bloed daalt, krijg je een grotere vrije fractie van het geneesmiddel. Hierdoor kan zich meer verdelen over het lichaam en kan er ook meer terecht komen in het foetale weefsel.

• Metabolisme: de CYP enzymen zijn verantwoordelijk voor het metabolisme van het geneesmiddel, zodat deze gereed gemaakt worden voor uitscheiding. De enzymactiviteit speelt een heel belangrijke rol in de snelheid waarmee geneesmiddelen geëlimineerd kunnen worden.

• Excretie: de eliminatie is afhankelijk van de renale bloedflow en de GFR.Beiden zijn bij een zwangere vrouw toegenomen en dit is nodig omdat ook de afvalstoffen van de foetus verwijderd moeten worden. Dit heeft het gevolg dat geneesmiddelen die met name door de nieren geklaard worden, veel sneller geëlimineerd worden.

Iedere keer als je een geneesmiddel voorschrijft aan zwangere vrouwen is het belangrijk om een goede afweging te maken. Je moet je afvragen of het daadwerkelijk noodzakelijk is, of dat er misschien een ander alternatief is voor dit geneesmiddel. Wordt toch het huidige middel voorgeschreven, moet worden gedacht aan het veranderen van de dosering.

Geneesmiddelengebruik bij kinderen

Als je kijkt naar het gebruik van geneesmiddelen, is de frequentie met name in het eerste levensjaar erg hoog. Ongeveer 70% van de 1-jarige krijgt een geneesmiddel voorgeschreven. Geneesmiddelen die men vaak ziet zijn antibiotica, astma medicatie en geneesmiddelen bij huidinfecties. Kinderen zijn geen kleine volwassenen, je kunt de dosering niet gemakkelijk aanpassen op basis van het gewicht. Je moet dus rekening houden met verschillen in de farmacokinetiek. De orale toedieningsvorm heeft nog steeds de voorkeur als dit mogelijk is. De doseervorm is echter ook afhankelijk van de leeftijd en de acceptatie is een belangrijk punt om rekening mee te houden. De rectale toedieningsvorm wordt gebruik als oraal niet mogelijk is, bijvoorbeeld als kinderen misselijk zijn. Bij cutane toedieningsvormen is het belangrijk dat je rekening houdt met de oppervlakte van het lichaam en het gewicht, want deze verhouding is bij kinderen veel groter. Verder kan met nog pulmonale medicatie geven, maar je moet hierbij rekening houden met de leeftijd.

Farmacokinetiek bij kinderen: het grootste verschil wordt gezien bij neonaten. De pH is sterk verhoogd door de melkproducten en de darmmotiliteit is nog veel lager.

• Absorptie: de absorptie is afhankelijk van verschillende dingen zoals onder andere de pH in de maag en de snelheid van de maaglediging. Het grootste verschil hierin wordt gezien bij neonaten. De pH is door de melkproducten sterk verhoogd en de darm motiliteit is nog veel lager. Hier moet rekening mee worden gehouden bij het voorschrijven van medicatie.

• Verdeling: bij neonaten is 75% van het lichaamsgewicht water. Met name bij hydrofiele stoffen zal je hierdoor zien dat ze een grotere verdeling hebben aan het begin. Het plasma eiwit kan nog wat lager zijn en de bloed hersen barrière is vaak nog niet goed ontwikkeld. Hierdoor kunnen er sneller centrale bijwerkingen optreden.

• Metabolisme: de activiteit van veel CYP enzymen is nog verlaagd en eigenlijk pas na een jaar zijn de enzymen vergelijkbaar met de activiteit van volwassenen.

• Excretie: de doorbloeding en de GFR zijn bij neonaten veel lager. De GFR heeft na ongeveer 6 maanden tot een jaar hetzelfde niveau als volwassenen.

HC-37: Psychofarmacologie en kinderpsychiatrie (11/02/2016)

Medicatie wordt bij kinderen met psychiatrische stoornissen alleen voorgeschreven wanneer er sprake is van disfunctioneren. Bij drukte, impulsiviteit en concentratieproblemen wordt er als eerste stimulantia voorgeschreven, gevolgd door noradrenaline-opnameremmers en tot slot antipsychotica. Bij slaapproblemen wordt er frequent melatonine voorgeschreven. Er wordt nooit alleen een behandeling gegeven die slechts bestaat uit medicatie. Er wordt altijd gedragstherapie bijgegeven. De laatste jaren wordt er veel meer medicatie voorgeschreven aan kinderen. De reden van de stijging is niet bekend. Een mogelijke reden is dat de nadruk de laatste jaren vooral is gelegd op eigen verantwoordelijkheid. Daarnaast is de nadruk steeds meer gelegd op presenteren. Ook is medicatie doelmatiger; medicatie is over het algemeen goedkoper dan gedragstherapie. Ouders zullen dus eerder kiezen voor een medicamenteuze behandeling dan voor een gedragstherapie. Medicatie moet dus alleen voorgeschreven worden wanneer er sprake is van daadwerkelijk disfunctioneren. Hiervoor is goede er nauwkeurige diagnostiek voor nodig. Ook wordt medicatie steeds meer gebruikt als enhancer. Veel studenten gebruiken bijvoorbeeld ritalin om zo de studiepresentaties te verbeteren.

ADHD onder de 6 jaar wordt er nooit behandeld, alleen in extreme gevallen wordt er wel eens medicatie voorgeschreven. Wanneer het kind ouder is dan 6 jaar wordt er als eerste uitleg gegeven over de stoornis (psycho-educatie). Wanneer er geen ernstige klachten zijn wordt er mediatietherapie gegeven. Wanneer het kind veel klachten heeft wordt er methylfenidaat (stimulantia) gegeven in combinatie met mediatietherapie. Wanneer 1 vorm van methylfenidaat niet werkt, wordt er een ander stimulantia voorgeschreven. Antipsychotica moeten (doordat zij veel bijwerkingen hebben) zo veel mogelijk vermeden worden. Methylfenidaat is de stof in ritalin. Het is een amfetamine derivaat. Rond de jaren 40 van de vorige eeuw is het ontstaan. Qua origine is het een medicijn die voorgeschreven werd voor astma. Methylfenidaat is een dopamine noradrenerge heropnameremmer. Methylfenidaat is niet verslavend. Methylfenidaat vermindert drukte, het verhoogt de concentratie en taakgerichtheid. Het zorgt ervoor dat een kind rustiger wordt, zonder sedatie. De bijwerkingen zijn vooral mild en tijdelijk: eetlust vermindering (veel moeders maken hier misbruik van, zij gaan ook ritalin gebruiken om zo af te vallen), hoofdpijn, duizeligheid en slaapstoornissen. Complicaties die ernstig zijn komen nauwelijks voor. Methylfenidaat kan voor een groeiachterstand zorgen, echter wanneer het medicijn niet meer gebruikt wordt gaat het kind weer normaal groeien. Het is dus een tijdelijke groeiachterstand. Lange termijn effecten van methylfenidaat zijn niet bekend. Het heeft een korte halfwaardetijd, het werkt na ongeveer een half uur. Het werkt bij ieder kind, het is dus geen diagnostisch middel. Wanneer een kind rustiger wordt na het nemen van ritalin, hoeft hij/zij geen ADHD hebben. Methylfenidaat wordt in lage dosis voorgeschreven: gemiddeld 1 mg/kg. Wanneer methylfenidaat in hoge dosis wordt voorgeschreven kan er een amfetamine effect optreden. 30-50% van de kinderen met ADHD heeft last van slaapproblemen. Wanneer aan een kind methylfenidaat gegeven wordt, is de kans op slaapproblemen groter. De belangrijkste behandeling voor slaapproblemen is het creëren van een goed en duidelijk slaapritme. Als dit niet helpt en de slaapproblemen aanhouden kan er melatonine gegeven worden. Melatonine ontstaat onder invloed van licht en donker. Bij de melatonine afgifte is dus een goede dagstructuur van belang (daarnaast wordt de melatonine afgifte onder andere geregeld door het eetpatroon van het kind). Melatonine is een lichaamseigen stof, echter dit betekend niet dat het niet schadelijk kan zijn. Melatonine kan een hypnotisch effect hebben, het kan hoofdpijn veroorzaken, nachtmerries veroorzaken en maagdarmklachten. Hierdoor wordt de dosis van melatonine zo laag mogelijk gehouden. Wanneer melatonine sublinguaal gegeven wordt, is het effect van melatonine ongeveer 5x zo hoog. Melatonine wordt ongeveer 2 a 3 uur voor het slapen gaan geven, dus niet direct voor het slapen gaan! Bij gedragsstoornissen is net zoals bij ADHD de eerste keuze stimulantia. Ook hier wordt zo min mogelijk antipsychotica voorgeschreven. Alleen bij ernstig agressieve kinderen wordt antipsychotica voorgeschreven (methylfenidaat is dan onvoldoende werkzaam). Risperidon (een antipsychotica) heeft als bijwerking gewichtstoename, prolactine verhoging (wat borstvergroting kan veroorzaken), sedatie en seksuele problemen.

Bij kinderen met gedragsstoornissen is het van belang om naar het individu te kijken: werkt het voorgeschreven medicijn goed bij dit kind? Wat is het effect? Heeft hij bijwerkingen? Moet er misschien een aanvullende therapie gegeven worden?

HC Een grote lengte (15/02/2016)

Alle lengtes boven de +2SD en 2SD boven de TH (target height) worden afwijkend genoemd. Bij de diagnostiek naar een grote lengte kijk je naar aanwijzingen voor een syndromale oorzaak (dysmorfe kenmerken), is er sprake van disproportie, is er sprake van een groeiversnelling, is er sprake van puberteit en wat is de lengte van de ouders. Allereerst wordt er gekeken of er eventuele aanwijzingen zijn voor een syndroom; dysmorfe kenmerken aanwezig? Bij de grote lengte is het belangrijk om te weten of iemand al dan niet geretardeerd is of bepaalde klachten heeft die in die richting zouden kunnen duiden. Bij een lengte die niet helemaal +2SD is, maar wel typische dysmorfe kenmerken of retardatie moet er aanvullend onderzoek worden gedaan. Als er aanwijzingen zijn voor een syndroom, ga je kijken of iemand disproportie heeft. Om er achter te komen hoe de ontwikkeling is van een kind, vraag je naar de schoolprestaties, de gedragsproblemen. de medische voorgeschiedenis, de lengte en het gewicht bij de geboorte en andere familieanamnese (hart- en vaatziekten, stollingsneigingen, oogproblemen en tumoren). Bij lichamelijk onderzoek wordt ook de zithoogte, de schedelomtrek en de spanwijdte gemeten. Als het kind heel dun en lang is, afhangende schouders heeft en hypermobiel is kan dit op het spoor brengen van een syndroom. Dit betekent dat je ook moet kijken naar puberteit. Bij jongens voel je naar de testis (toename van testikelvolume is het eerste teken van puberteit) en borstontwikkeling bij meisjes. Er zijn heel wat syndromen met een grote lengte, die al dan niet met disproporties gepaard gaan. In beide groepen worden kinderen met retardatie gevonden. 

• 47XXY: dit is het syndroom van Klinefelter en dit wordt regelmatig gezien. Er is hierbij een grote lengte door een extra SHOX gen. Er wordt een trage spraaktaalontwikkeling gezien en deze kinderen hebben vaak gedragsproblemen. Kinderen komen vaak net in de puberteit, maar stagneren dan. Dit komt door een dysfunctie van de testis wat leidt tot een hypergonadotrope, hypogonadisme. Het komt veel voor, 1:500. Veel kinderen worden niet op tijd ontdekt. Er zijn heel wat mannen die komen met infertiliteit, welke uiteindelijk Klinefelter blijken te hebben. 

• Syndroom van Marfan: dit gaat gepaard met lensluxaties, een verwijding van de aorta en vaak zijn er aangedane familieleden. Verder hebben kinderen karakteristieke kenmerken zoals het pols en duim sein, zijn zij lang en dun, platvoeten en een pectus excavatum. De dilatatie van de aorta treedt in een groot percentage al voor het 25e levensjaar op. Daardoor is het heel belangrijk dat de kinderen op tijd opgespoord worden. Verder kunnen deze kinderen ook nog een mitralis prolaps hebben en dit leidt tot een insufficiënte hartklep. 

Als er geen aanwijzingen zijn voor een syndroom, moet je je afvragen of er groeiversnelling is. Als dit zo is, moet je zeker weten of er al sprake is van puberteit. Je vraagt naar borstontwikkeling (bij meisjes), beharing, acne, zweetgeur, visusklachten, neurologische afwijkingen en is er medicatie in huis die hormonen bevat. Verder wordt er gevraagd naar de familieanamnese: wanneer kwamen de ouders in de puberteit, consanguiniteit en zijn er eventuele endocriene afwijkingen. 

• Puberteit

De puberteit bij meisjes begint met borstontwikkeling en bij jongens met een toename van testisvolume boven de 4 ml. Gemiddeld komt een jongen op 11.5 leeftijd in de puberteit en een meisje op 10 jaar. De gemiddelde menarche leeftijd is 13.15 jaar. De puberteit wordt gestadieerd volgens de Tanner stadia: Om te weten wat normaal is, staan in de groeicurve de normaalwaarden. Afhankelijk van wat je aan oorzaken denkt te vinden, kan er nog aanvullend onderzoek worden gedaan. Er wordt gekeken naar LH, FSH, oestradiol, testosteron en zo nodig bijnierandrogenen. Aan de hand foto kun je zien of er ook een versnelde skeletrijping is. Dit is belangrijk om te weten, voor je uiteindelijke voorspelling hoeveel groei er nog in zit voor het kind. Als een meisje onder de 8 jaar en een jongen onder de 9 jaar is, wil je weten of er activatie van de hormonen is waardoor de geslachtshormonen worden gestimuleerd. Is er sprake van een centrale puberteit bij jonge kinderen, moet men altijd bedacht zijn op hersentumor welke teveel hormonen produceert. Bij de pseudopubertas praecox is de centrale as helemaal niet geactiveerd, maar er kan wel een bijnier probleem zijn of bijvoorbeeld een prolactinoom. Ook kan er sprake zijn van het adrenogenitaal syndroom, een bijniertumor, een gonadale tumor of het McCune Albright syndroom (de receptor in de testikel wordt continu gestimuleerd).  Als er een groeiversnelling is zonder verdere tekenen van puberteit, moet je denken aan groeihormoon overproductie. Andere aandoeningen die een groeiversnelling kunnen veroorzaken zijn een hyperthyreoïdie en obesitas. 

Als er geen groeiversnelling is, kijk je of de lengte boven de 2SD zit en binnen de TH range, dan spreek je van een familiair grote lengte. Als een kind boven de TH range zit, kan er nog worden gekeken of er obesitas is waardoor de groeiversnelling wordt veroorzaakt. Is dit nu allemaal niet het geval, dan wordt er gesproken van constitutioneel voorlopende groei. Uiteindelijk wil men meten van de eindlengte van het kind zal worden, als een kind op jonge leeftijd al heel lang is. Het gaat hierbij om wat er acceptabel wordt gevonden. Je kunt een lengtevoorspelling doen op basis van de hand foto.

Wanneer een kind heel erg lang wordt kan hij/zij psychologische problemen krijgen. Vroeger was het zo dat er een hoge dosis mannelijk of vrouwelijk hormoon werd gegeven, omdat dit de skeletrijping remt. Echter, het heeft nogal wat bijwerkingen zoals gewichtstoename, misselijkheid, hoofdpijn, hypertensie, striae, trombose, krampen in de benen, endometriose en endometrium poliepen. Verder is er vaak een verminderde fertiliteit en kan er prematuur ovarieel falen optreden. Dit is Nederland de reden waarom dit niet meer wordt gedaan. Tegenwoordig wordt de groeischijf op femur en tibia niveau kapot gemaakt, waardoor groei kan worden voorkomen.

HC Een kleine lengte (15/02/2016) 

Als je klein bent dan moet je altijd kijken wat je onder kleine lengte verstaat. Je kunt het refereren aan de populatie (Chinese afkomst kleiner dan Nederlandse afkomst), de lengte van de ouders en je moet ook altijd kijken of de lengte afbuigt. Daarnaast kijk je of de kleine lengte een probleem is in de zin van: is er een mogelijk onderliggende oorzaak (een ziekte die behandeling behoeft), zijn er zorgen om de eindlengte of de psychosociale gevolgen en is er een wens tot ingrijpen. Sommige mensen beseffen dat ze klein zijn, maar willen hier niets mee. Soms willen de ouders een behandeling maar het kind niet, hier speelt een ethisch dilemma een rol.

Om te bepalen of er daadwerkelijk sprake is van een afwijkende groei moet er gekeken worden naar een aantal punten: 

• Wat is normaal in vergelijking met de populatie: aan de hand van een groeicurve. 

• De lengte van de ouders: het is waarschijnlijk dat kinderen met kleine ouders, zelf ook niet heel groot zullen worden. 

• Zijn er eerdere groeigegevens, waaruit blijkt dat de groei afbuigt. 

Als er daadwerkelijk een afwijkende lengte is moet worden achterhaald of er een oorzaak gevonden kan worden. In het eerste levensjaar is er een heel snelle groei (25 cm) en dan tussen de 0-3 jaar neemt de groeisnelheid af en gaat het kind “zijn eigen lijn opzoeken”. Deze lijn is gerelateerd aan de lengte van de ouders. Dit noemen we kanalisatie. Daarna ga je groeien volgens deze lijn. In de puberteit is er een groeispurt. Bij meisjes is het zo dat de groeispurt ontstaat als ze in de puberteit komen, bij jongens komt de groeispurt pas 1-1.5 jaar na de start van de puberteit. Het is altijd belangrijk om het gewicht te zien ten opzichte van de lengte, dit is ook de reden waarom in de groeicurve zowel de leeftijd, de lengte als het gewicht worden bekeken.  Aangezien er veel Marokkaanse en Turkse kinderen in Nederland zijn, is er ook een aparte curve gemaakt voor deze populatie. Dit heeft te maken met het feit dat deze kinderen over het algemeen al wat kleiner zijn.

• groeicurve

De target height (TH) is gebaseerd op de lengte van de moeder en de lengte van de vader. De TH is voor jongens anders dan voor meisjes. Er is ook nog een TH range. Als je de TH neemt is het niet zo dat ieder kind op deze TH gaat groeien. Er is een range van 10 cm bij meisjes en 11 cm bij jongens om de TH heen. Als kinderen binnen deze range groeien, is het nog normaal. De range is gebaseerd op 1.3SD. De groeicurve wordt dus gebruik om te kijken of iemand afwijkend is ten opzichte van de populatie. Je moet wel met elkaar afspreken wat nu afwijkend is in de groeicurve. Op basis van onderzoek is afgesproken dat het afwijkend wordt genoemd onder de -2.5 SD (boven de 3 jaar). Bij jonge kinderen – die ook wat moeilijker te meten zijn – zijn de grenzen iets minder streng. Dit betekent dat je pas klein bent onder de -3 SD of in 1 jaar 2 keer gemeten onder de -2.5 SD. Als kinderen aan deze voorwaarden voldoen, moeten ze worden verwezen. 

Kinderen kunnen echter ook klein zijn ten opzichte van je ouders, het kind hoeft dan niet eens klein te zijn ten opzichte van de rest van de populatie. Als je niet onder de -2.5 SD bent, maar wel onder de -2 SD, kijk je ook nog of een kind SGA (small for gestational age) geboren is. Als dit het geval is, verwijs je het kind door. Als je denkt dat er emotionele omstandigheden zijn thuis waardoor een kind slecht zou kunnen groeien, stuur je een kind ook door. Als dit allemaal niet het geval is, kijk je altijd of iemand gedisproportioneerd is of bepaalde dysmorfe kenmerken heeft. Als hier ook geen aanwijzingen voor zijn, kijk je of iemand niet 1.3SD maar 1.6SD onder de TH zit, als dit het geval is ga je ook verwijzen. De laatste reden om een kind te verwijzen is als deze 1SD afbuigt. Stel dat een kind nu heel grote ouders heeft, zelf wel klein is maar niet onder de -2SD zit, moet alsnog overwogen worden om het kind te verwijzen. 

Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij de lengtegroei zoals het skelet, de chromosomen, de hormonen, voeding, de lengte van de ouders, de sociale klasse, expositie aan licht enzovoorts. De groeistoornissen worden ingedeeld in drie groepen: de primaire groeistoornis (skeletaandoeningen of chromosoomafwijkingen), een secundaire groeistoornis (hormonen, voeding, toxische stoffen) of een idiopathische groeistoornis. 

Er wordt een kind verwezen met een lengte onder de -2SD. Je moet allereerst kijken of het kind gedisproportioneerd is. Hiervoor moet een zithoogte/lengte meting van het kind worden gedaan, de rug kan worden gemeten. Deze uitslag kan weer worden uitgezet in een curve. De zithoogte/lengte ratio is best wel hoog op de jonge leeftijd. Als iemand onder -2SD of boven +2SD spreekt men van een afwijking. Disproportie wordt gezien bij skeletafwijkingen, rachitis beelden, pseudohypoparathyreoïdie, osteogenesis imperfecta en mucopolysaccharidoses. Bij verdenking op een skeletafwijking moet er een skeletfoto gemaakt worden om te kijken of hier eventuele afwijkingen op gevonden kunnen worden. 

• Achondroplasie: kinderen zijn heel kenmerkend met een ernstige lordose. De ziekte is gebaseerd op een mutatie op het FGFR3 gen. Er zijn ernstige afwijkingen in het skelet en deze kinderen worden niet groot. Ze worden gemiddeld 125 cm.

Als het kind normale proporties heeft, kijk je of er bepaalde dysmorfe kenmerken zijn die op een bepaald syndroom kunnen wijzen. De chromosomen hebben invloed op de lengte, dit geldt met name voor het X chromosoom. Als er één X chromosoom ontbreekt, ontstaat het syndroom van Turner en dit gaat altijd gepaard met een kleine lengte. Als er een ontbrekend SHOX gen (kleiner gedeelte van het X chromosoom) is, gaat dit ook gepaard met een kleine lengte. Bij een extra X chromosoom krijg je juist een grote lengte (bijvoorbeeld bij Klinefelter XXY). 

• Het syndroom van Turner heeft vaak duidelijke kenmerken: lymfoedeem van de voeten bij de geboorte, welling van de nek, laagstand van de oren, X-stand van de onderarmen, brede thorax en lepeltjesnagels. Kinderen hoeven niet alle kenmerken te hebben, soms is een kleine lengte het enige duidelijke kenmerk bij dit syndroom. Verder kun je ook een coarctatio aortae hebben, een hoefijzernier en een dysgenie van de ovaria. De eierstokken zijn vaak slecht aangelegd, waardoor kinderen infertiel zijn en ook niet spontaan in de puberteit komen. Deze kinderen moeten door middel van oestrogenen in de puberteit worden gebracht. Het is aandoening die best vaak voor komt, 1:1000. Als je deze kinderen niet behandeld, worden ze maar 1.47cm. Ze worden behandeld met groeihormoon.

• SHOX afwijking: er moet aan worden gedacht bij een jongen of een meisje met een kleine lengte met relatief korte benen, maar bij wie achondroplasie of hypochondroplasie is uitgesloten. Verder is er een afwijkende stand van de pols (Bajonet stand), zijn er geen aanwijzingen voor een ander syndroom, is er een eventuele kleine ouder en is er geen andere oorzaak voor de kleine lengte te vinden. Het SHOX gen zit zowel op het X als op het Y chromosoom en er zijn twee SHOX genen nodig om een goede lengte te krijgen. Op de foto van de onderarm worden karakteristieke afwijkingen gezien: korte en gebogen ulna en radius, Madelungse deformiteit en een korte tibia en fibula. Ook deze kinderen zijn gebaat bij behandeling met groeihormoon. 

Als er nu geen disproporties en geen dysmorfe kenmerken zijn, kom je in het flowdiagram op het punt waar een kind onder de -2.5SD in de groeicurve zit, of kleiner dan de TH is of een afbuigende groeicurve heeft. Het kan dan zo zijn dat er sprake is van een orgaanafwijking, malnutritie, een endocriene stoornis, SGA zonder inhaalgroei, een metabole stoornis of een psychosociale situatie. 

Als je groeihormoon wilt testen om te kijken of iemand een GH tekort heeft, kun je kijken naar de groeifactor. Dit is een indirecte maat voor het groeihormoon. GH wordt in de hypofyse gemaakt en dit triggert de lever voor afgifte van IGF-1. Dit wordt gebonden aan ALS en dit IGF-1 leidt met name tot groei van de spieren en het skelet. Groeihormoon doet dit in enige mate direct, maar met name IGF-1 zorgt ervoor dat er groei optreedt.  Het IGF-1 kan worden gemeten in het bloed en als het nu laag blijkt te zijn moet er een GH provocatie test worden gedaan. Het kind moet nuchter komen en er moet een dag opname worden gepland.  Het GH moet worden gestimuleerd om te kijken of er voldoende geproduceerd wordt. Het groeihormoon kan worden geprovoceerd met onderstaande testen:

• Argininetest 

• Clonidinetest

• Glucagontest

• L-dopaminetest

De afspraak is dat het GH boven de 20 mU/L moet zijn. Als er twee testen afwijkend zijn, spreek je pas van een groeihormoon tekort. Vet op de buik en een popperig gezicht zijn heel klassiek voor een groeihormoon deficiëntie. Deze kinderen worden behandeld met groeihormoon. Als er een hormoon afwijkend is, moeten ook alle andere assen van de hypofyse worden getest om te kijken of er LH/FSH, TSH en ACTH tekort is. Kenmerkend voor een groeihormoondeficiëntie is een achterlopende skeletleeftijd. Een totale uitval van de hypofyse is heel erg gevaarlijk. Op het moment dat kinderen ziek worden hebben ze niet voldoende cortisol, komen ze in een Addisons crisis en hier kunnen kinderen zelfs aan overlijden.

• small for gestational age

Small for gestational age: de meeste kinderen die te klein zijn bij de geboorte, haalt dit weer in. Slechts 15% haalt het niet in. Het is bekend dat kinderen die onvoldoende inhalen na de geboorte, baat hebben bij groeihormoon behandeling. Het resulteert meestal in normalisatie van de groei in de kinderjaren. 

Afbuigende groei kan men ook krijgen bij verworven aandoening die iets minder ernstig zijn, zoals een auto-immuun hypothyreoïdie (Hashimoto). Als deze kinderen worden behandeld met schildklierhormoon, zal er inhaalgroei optreden. Een congenitale hypothyreoïdie kan ook tot ernstige groeistoornissen leiden. Schildklier hormoon heeft een belangrijke invloed op de hersenfunctie, met name in de eerste paar maanden voor de geboorte en de eerste 3 jaar na de geboorte. Een overmaat van corticosteroïden, bijvoorbeeld bij het Cushing syndroom, maakt dat een kind gaat afbuigen en daarnaast ook erg dik wordt. Daarnaast kan het kind last krijgen van striae en een rood gelaat (met name de wangen). Wanneer een kind verdacht wordt van het hebben van diabetes mellitus type 1 moet hij/zij gelijk doorgestuurd worden naar een specialist. Deze kinderen hebben namelijk een hoog risico op het krijgen van een keto-acidose. Dit is vrij eenvoudig te voorkomen door het kind insuline te geven.

HC Trending topics in de genetica (15/02/2016)

Als de klinisch geneticus een patiënt ziet met een verstandelijke beperking, zullen zij ook als eerste de anamnese uitvragen. Daarnaast wordt familie anamnese afgenomen en er wordt gekeken naar dysmorfologische kenmerken. Als de klinisch geneticus denkt dat er een sprake kan zijn van een erfelijke afwijking, wordt er aanvullend onderzoek ingezet. 

Waarom wordt er aanvullend onderzoek gedaan, terwijl er vaak geen behandeling is?
Vrouwen hebben een schuldgevoel: is er iets mis gegaan tijdens de zwangerschap, hadden ze iets anders kunnen doen? 

• Het kind ontwikkelt zich anders en weten wat er aan de hand is verbetert de begeleiding. 

• Je kunt de ouders informeren over de kans dat het nog een keer gebeurd of familieleden die willen weten hoe groot de kans is dat zij ook een kind krijgen met dezelfde aandoening. 

• Gewoon omdat het mogelijk is.

Op het moment dat een klinisch geneticus geen duidelijke syndroomdiagnose heeft, maar wel denkt dat er een genetisch aandoening speelt, wordt SNP-array diagnostiek ingezet. Je kunt deze diagnostiek vergelijken met een boek. Je kijkt of er bladzijden teveel of te weinig in het boek van een patiënt staan. Met array leg je het erfelijk materiaal van een patiënt langs een liniaal en alles heeft een patiënt in tweevoud. De nul lijn betekent dat er twee kopieën zijn, maar soms is het zo dat je ineens een stuk mist op een van de chromosomen. De basislijn gaat hierdoor eigenlijk een stukje naar beneden. Met een array spring je van gen naar gen en omdat je precies weet waar je landt, zal je ook weten wat er mist als de basislijn opeens zakt. Ditzelfde geldt voor een stuk extra materiaal, de lijn gaat dan omhoog.  Er zijn bepaalde varianten, die iedereen wel eens heeft. De meeste varianten zijn onschuldig. Je kunt door het genetisch materiaal van de ouders in kaart te brengen, bekijken of het stukje dat je mist van de vader of van de moeder afkomstig is. Er zijn verschillende uitkomsten van array diagnostiek. Het kan zo zijn dat er een bepaalde duplicatie of deletie uitkomt, waarvan men op basis van al eerder opgedane kennis weet dat er een syndroom bij past. Er is dan een zekere causale oorzaak. SNP-array kan dus alleen kijken naar duplicaties en deleties (te veel of te weinig genetisch materiaal).

Nevenbevinding is een antwoord op een vraag die niet gesteld is. Je kunt bijvoorbeeld de afwijking hebben gevonden, maar ook nog eens iets anders hebben gevonden. Dit kan zowel positief als negatief uitpakken: stel je vindt een bepaalde aandoening waarvoor een behandeling mogelijk is, kan je eerder aan de behandeling beginnen. Echter, zijn er ook bepaalde aandoeningen die geen behandeling hebben. Dit kan psychische problemen veroorzaken bij de patient. Nevenbevindingen hoeven dus ook niet altijd aan de patient verteld te worden.  

Er is ook een nieuwe manier om het DNA te bekijken: exoomsequencen (WES). Als het erfelijk materiaal weer wordt vergeleken met een boek; er wordt op woordniveau gekeken of er ergens een spellingsfout zit. En zo ja, als er een spellingsfout is, zou dit de mogelijke oorzaak kunnen zijn voor het beeld dat wordt gezien. Ongeveer 1% van het erfelijke materiaal is coderend, bestaat dus uit genen. Alles wat codeert haal je uit het materiaal met behulp van magnetische balletjes en dit wordt vermenigvuldigd. Met een bepaalde truc wordt er dan gekeken of er hele kleine veranderingen voorkomen. Trio-analyses worden uitgevoerd wanneer een kind verdacht wordt op het hebben van een bepaalde aandoening, terwijl de ouders dit niet hebben. De gegevens van beide ouders moeten hiervoor tot beschikking zijn. De kans op nevenbevindingen bij een trio-analyse is erg klein: namelijk kleiner dan 1 procent.

HC Syndroomquiz (15/02/2016) 

De kans op een syndroom neemt toe naar mate er meer uitwendige vormafwijkingen zijn. Het is goed om dysmorfe kenmerken structureel te bekijken (van boven naar beneden), zodat er niets gemist wordt. 

• Williams syndroom 

Deze kinderen hebben een korte oogspleet, de ogen staan ver uit elkaar (hypertelorisme), er is een bolle neuspunt met een platte neusbrug en neus is ook erg kort. Daarnaast zijn er volle lippen en een lang filtrum (de afstand tussen neus en lippen). Al deze kenmerken kun je los van elkaar ook bij je buurman of buurvrouw zien, dus het gaat om de combinatie van kenmerken. Verder hebben deze kinderen vaak wat bolle, hangende wangen en is de rest van het gezicht ook wat dikkig. Er is een ontwikkelingsachterstand, een kleine lengte en hartafwijkingen komen voor. Opvallend bij kinderen met William is de kleur van de iris, deze is eigenlijk heel mooi en dit heeft te maken met de aanleg van de vaatstructuur. Heel soms kan dit syndroom al bij de geboorte worden gezien. 

• Kabuki syndroom

Het Kabuki syndroom kenmerkt zicht door een kindje met flaporen en een vlakken oorschelp en vaak is er een earpit te zien (klein gaatje voor het oor). Er is een lage voorste haargrens of hoogstaande wenkbrauwen, de wenkbrauwen lopen niet mooi door (het lijkt alsof er een hapje uit is) en er is een nystagmus te zien. De buitenste ooghoek loopt wat verder door, er is een brede neus, een kleine mond en op de lippen worden wat bultjes gezien. Kinderen hebben puntige tanden en vingertopdruppeltjes. 

• Noonan syndroom

Kinderen met dit syndroom hebben vaak een antimongolide oogstand, hypertelorisme, ptosis, een korte neus met een bolle punt, een lang filtrum en het komt naar voren. De oorschelp is vaak klein en vlak. Verder zijn er een aantal dezelfde kenmerken als bij het syndroom van Turner, zoals een webbing nek een lage achterste haargrens. Verder hebben kinderen vaak nog een pectus excavatum. Het is een dominant autosomaal overerfelijke aandoening en er zit een fout in het RAS pathway. Er zijn hierbij veel genen betrokken en het Noonan syndroom kan ook weer veroorzaakt worden door mutaties in meer van deze genen (genetische heterogeniteit en klinische heterogeniteit). 

• Cornelia de Lange syndroom

Kinderen hebben een lage voorste haargrens en sowieso heel veel beharing (hypertrichosis). Verder zijn de wenkbrauwen heel dun en heel zwart en lopen ze door over de neusbrug. De neus is kort en de neusbrug is plat. Er is een lang filtrum, met heel dunne lippen en de mondhoeken naar beneden. Vaak zijn er hand en voetafwijkingen. Er is een dwarse handplooi en er missen wat buigplooien. Er kunnen hier ook variaties in zitten, waarbij de ene vorm meer opvalt dan de andere vorm. 

• Holoprosencephalie 

Een heel klein schedel, zonder neusbrug, waardoor de ogen ook heel dicht bij elkaar staan. Verder ziet men een midline cleft (soort hazenlip, maar niet klassiek). Soms doen de kaak en het palatum ook mee. Op de schedelfoto liggen de orbita tegen elkaar en zie je dat de middenlijn van de hersenen gestoord is. Bij deze aandoening geldt dat naar mate de gezichtsafwijkingen ernstig zijn, het brein ook ernstiger aangedaan zal zijn. Wat ook wordt gezien is een centrale voortand. 

• 22q11 deletie

De uiterlijke kenmerken van deze aandoening zijn erg divers. Over het algemeen is een lange en brede neus kenmerkend. Verder komen er verschillende lichamelijke aandoeningen vaker voor, bijvoorbeeld een liesbreuk.

HC Acute kindergeneeskunde/shock (16/02/2016)

Een klein kind is niet hetzelfde als een volwassene, er zitten best wel grote verschillen tussen de anatomie, maar ook tussen de ziektebeelden. Verder gaan kinderen op een heel andere manier om met hun zuurstofgebruik, ze hebben een veel groter verbruik. Daardoor hebben ze ook een heel ander mechanisme, waardoor ze acuut ziek worden. Een hartstilstand op de kinderleeftijd is bijna altijd secundair aan langdurige hypoxie. Als een kind dan een hartstilstand krijgt, is de overlevingskans heel erg slecht. Van de kinderen die een hartstilstand krijgen in het ziekenhuis, overleeft 4% dit. Dit heeft te maken met het langdurige (ziekte)proces wat er aan vooraf is gegaan. Wanneer kinderen ophouden met ademen, is de kans op overleving veel beter.

Er zijn verschillende manieren om tot een hartstilstand te komen:

• Respiratoir falen: dit kan komen door respiratoire distress (bij astma, pneumonie, obstructie etc.) of een respiratoire depressie bij een convulsie of verhoogde intracraniële druk. Beiden leiden tot hypoxie en respiratoir falen is de grootste oorzaak van een hartstilstand bij kinderen.

• Circulatoir falen: dit kan komen door vochtverlies (bij een bloeding of gastro-enteritis) of maldistributie van vocht door een sepsis of anafylaxie. Het leidt tot een verhoogde cardiac output en coronaire ischemie.

De pre arrest fase is heel lastig te herkennen, zelfs in het ziekenhuis. Het zijn vaak kinderen die op de kinderafdeling liggen vanwege een pneumonie en langzaam zieker en zieker worden. Ze vertonen subtiele tekenen en gaan langzaam achteruit, waarna ze opeens van de rand afvallen. Om dit voor te zijn worden de kinderen om de zoveel tijd gescoord en als de punten te hoog worden, moet er ingegrepen worden. Dit wordt het spoed interventie systeem genoemd. Bij kinderen zijn er grote verschillen in de leeftijdscategorieën. Om deze reden zijn er kaarten gemaakt waarop de normaalwaarden van de vitale parameters per leeftijdscategorie staan.

De bouw van de luchtweg van kinderen verschilt van de volwassen luchtweg. Er is een veel grotere tong en een slappere, dikkere epiglottis. De ruimte in de luchtweg is kleiner. Dit leidt ertoe dat een kind veel sneller een obstructie heeft in de bovenste luchtweg. Een klein beetje slijm in de neus zorgt al veel eerder voor een obstructie bij een kind, dan bij een volwassene. Baby’s ademen tot de leeftijd van 6 maanden alleen maar door de neus, waardoor het kind de fles kan drinken en kan ademen. Echter, als de neus dus verstopt is kan het eigenlijk geen adem meer halen.

Het kind wordt beoordeeld aan de hand van het ABC (airway, breathing, circulation) systeem. Bij volwassenen werd dit in eerste instantie ook gedaan, maar de A wordt tegenwoordig weggelaten omdat de circulatie veel vaker het begin van het probleem is. De basic life support begint eigenlijk op straat. Het is een systematische evaluatie van alle vitale functies, altijd in dezelfde volgorde. Zodra er iets mis lijkt te zijn in één van deze functies, moet je hier iets aan gaan doen. Vraag altijd om hulp, niet zomaar een autoweg overrennen, zorg dat je zelf veilig bent.

• Ademweg: als een kind huilt, zal de ademweg waarschijnlijk goed zijn. Maar, ligt een kind bewusteloos of stil moet je dichterbij gaan kijken. Je kijkt, luistert en je voelt of er luchtverplaatsing is. Als een kind op zijn rug ligt en bewusteloos is, kan deze heel makkelijk obstrueren. Een manier om de luchtweg te openen is de chinlift en een headtilt of de jawthrust. Je luistert en voelt voor tien seconden of er een ademhaling is. Is deze er niet, dan moet je iemand beademen. Als er wel een ademhaling is, moet je je afvragen hoe adequaat deze is. Bij een klein kind moet je oppassen met de chinlift, omdat je met je vinger makkelijk de luchtweg dicht kan drukken. Als je wel iets hoort, maar dit lijkt een stridor, moet je meteen de luchtweg vrij zien te maken. Een klein kind leg je op de buik, waarbij je de op de rug slaat. * Ademhaling: het allerbelangrijkste bij een patiënt is het goed kijken naar de patiënt zelf. Gaat de borstkas op en neer, zijn er intrekkingen, kreunt het kind, is er sprake van neusvleugelen, maakt het kind gebruik van de ademhalingsspieren. Als je zuurstof niet opneemt, wordt je blauw en bleek. En als er geen CO2 wordt afgevoerd, wordt het kind klam. Als er te weinig zuurstof is, wordt een kind heel suf omdat er minder zuurstof naar de organen gaat. Acuut respiratoir falen wordt altijd eerst behandeld met zuurstof en daarna wordt pas bekeken wat de oorzaak is.

• Circulatie: het hart van een kind is heel wat anders dan het hart van een volwassene. Als een kind meer CO moet leveren, is het hart heel slecht in staat om krachtiger te knijpen. Dit heeft te maken met minder hartspiervezels en daarnaast ook een verminderde efficiëntie. Het belangrijkste teken van cardiovasculaire stress is een hoge hartfrequentie. Verder voelt men de hartfrequentie aan de pols en de capillaire refill wordt bekeken. Binnen 2-3 seconden moet er weer kleur terug zijn. Een verlengde capillaire refill is een teken van cardiovasculaire stress. De pols mag niet te lang gemeten worden, niet langer dan 10 seconden. Je mag de pols niet in de hals voelen, want hiermee vergroot je de kans op een vasovagale reactie.

Reanimatie is bij kinderen anders dan bij een volwassene. Bij de jonge baby’s kun je twee vingers op het sternum houden en dan reanimeren met een frequentie van 100 per minuut. Dit houdt je echter niet zo lang vol. Een betere manier is het omcirkelen van de borstkas met je duim, je hebt dan echter een tweede hulpverlener nodig die voor de ademweg zorgt. Er wordt vijftien keer gemasseerd en twee keer beademd.

Een situatie op de eerste hulp is heel anders dan op straat, omdat je in het ziekenhuis de beschikking hebt over veel meer diagnostische middelen. Daarnaast is er veel meer hulp, er staat een heel team te wachten. Ook in het ziekenhuis hanteert men de ABC volgorde. Ieder kind is anders, terwijl alle reanimatie spullen op volwassenen zijn ingesteld. Bij een kind moet er dus op gewicht gedoseerd worden. Er zijn hiervoor bepaalde formules:

• Gewicht (kg) = 2.5 x leeftijd (jaren) + 8

• Bloeddruk (systole) = 2 x leeftijd + 70

• Diastole = ½ systole

• Bloedvolume = 80 ml / kg

Er zijn een aantal ziektebeelden die kunnen leiden tot respiratoir falen. De luchtweg van een kind wordt ook weer structureel benaderd, van boven naar beneden. Er kunnen een hoop dingen mis zijn bij baby’s:

• Een slappe luchtweg (malacie): dit houdt het kind wel even vol, maar als het ziek wordt, wordt de luchtweg veel te slap. Als het inademt valt de luchtweg helemaal dicht en zal er bijna geen zuurstof het bloed inkomen. Dit gaat vaak goed zolang het kind rustig is, maar wanneer het harder gaat werken kan er een volledige obstructie ontstaan.

• Stenosen van de luchtweg: kinderen kunnen aangeboren vernauwingen hebben, maar ook op basis van een infectie kan er een stenose ontstaan. Een van de bekendste voorbeelden van een bovenste luchtweg obstructie is de laryngitis subglottica/kroep. Er is hierbij een duidelijke vernauwing door een infectie. De kinderen zijn vaak niet heel ziek, maar zijn wel heel benauwd en dit is erg snel ontstaan. De vernauwing bevindt zich onder de stembanden en is bijna altijd viraal van aard. Het komt veel voor bij kinderen tot 3 jaar en vaak gaat het met geruststelling weer beter. Sommige kinderen komen wel in het ziekenhuis terecht.

• Epiglottitis: het presenteert zich met een inspiratoire stridor en benauwdheid, maar dit is een levensbedreigende situatie. Kinderen zijn zieker, hebben hoge koorts, kunnen niet slikken en zitten helemaal voorover om toch maar een beetje lucht in de longen te krijgen.

• Pneumothorax: het kan spontaan optreden, maar het kan ook komen door een trauma.

• Kinkhoest

• Pneumonie

• Astma

Naast respiratoir falen, kunnen kinderen dus ook circulatoir falen. Dit komt echter veel minder vaak voor.

HC Hoesten en benauwdheid (16/02/2016)

Als we het hoesten bekijken, hebben we het vooral over de hoestreceptoren welke geprikkeld worden. Deze zitten op heel veel plekken, voornamelijk in de longen en op plekken waar de luchtwegen splitsen, maar ook in de oren. Een kind met een oorontsteking kan hier dus best van gaan hoesten. Er zijn verschillende prikkels die een hoest kunnen induceren en we onderscheiden deze in acute prikkels (bacteriën, virussen, corpus alienum, allergenen, maaginhoud, gassen) en chronische prikkels (rook, virussen, bacteriën zoals mycoplasma, allergenen, voeding bij reflux, onrustig KNO gebied). Naast acute of chronische prikkels zijn er nog andere aspecten waar naar wordt gekeken en op basis waarvan je een DD kunt opzetten:

• Tijdsbeloop: we spreken van een chronische hoest >8 weken, een subacute hoest tussen de 3 en 8 weken en een acute hoest <3 weken. Een chronische hoest kan verder continue aanwezig zijn, maar ook progressief, afnemend of recidiverend zijn.

• Karakter: een blafhoest wordt meestal veroorzaakt door een ziekteproces in de stembanden (laryngitis subglottica), een holle hoest duidt op een probleem in de trachea en hoestbuien waarbij kinderen soms helemaal rood aanlopen, met een hoorbare diepe inspiratie kan duiden op kinkhoest.

• Tijdstip: bij het slapen gaan (postnasal drip of reflux), in de nacht (astma), in de ochtend (bij CF) of met name overdag (een gewoonte hoest).

• Leeftijd: jonge kinderen hebben frequent virale infecties, een grotere kans op een corpus alienum. Bij adolescenten wordt een hoest vaker veroorzaakt door astma of roken.

• Lokalisatie: de lokalisatie kan al veel zeggen over een bepaalde aandoening.

Acute hoest

Een bovenste luchtweginfectie kenmerkt zich vaak door een verhaal van acute hoest en een snotneus. Bovenste luchtweginfectie worden heel veel bij jongere kinderen gezien, omdat ze veel blootstaan aan infecties. Kinderen kunnen koorts hebben en matig ziek zijn, dit past bij een virale infectie. Ondanks dat een tachypneu al snel doet denken aan een ernstigere aandoening, kan dit ook komen bij een erge virale infectie. Bij hoge koorts duidt het wel eerder op een pneumonie veroorzaakt door een bacteriële verwekker. Vaak hoort men over de longen lokale afwijkingen en zijn er tekenen van benauwdheid (neusvleugelen, intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren). Bij jonge kinderen is de verwekker van een pneumonie meestal een pneumokok en dit moet worden behandeld met amoxicilline. Als het beeld duidelijk is, hoeft er op zich geen thorax foto gemaakt te worden. Dit is wel het geval bij recidiverende longontstekingen, omdat een corpus alienum dan de veroorzaker kan zijn.

Er zijn twee vormen van lagere luchtweginfecties: de typische vorm en de atypische mildere vorm. Kinderen met een typische pneumonie zijn ziek, hebben hoge koorts en het lichamelijk onderzoek toont een enkelzijdige afwijking. Op de thorax foto wordt een gelokaliseerde afwijking gezien en de verwekker is hier meestal een pneumokok. Bij een atypische pneumonie zijn kinderen vaak matig ziek en hetzelfde geldt voor de koorts. Er worden tijdens het LO dubbelzijdig afwijkingen gehoord en dit wordt ook gezien op de thorax foto. De verwekker is meestal mycoplasma. De leeftijd kan helpen te onderscheiden. Bij de schoolgaande kinderen ziet men vaker mycoplasma als verwekker, bij heel jonge kinderen de pneumokok en de leeftijd hiertussen heeft vaker last van virale infecties.

Bij een jong kind dat acuut begint te hoesten, zonder koorts, moet er worden gedacht aan een corpus alienum en hierbij moet zeker een thorax foto worden gemaakt. De rechterhoofdbronchus loopt veel steiler naar beneden, waardoor een voorwerp makkelijker in de rechterlong terecht komt. De lucht kan er nog makkelijk in, maar hierbij zuigt het voorwerp zich vast waardoor er bijna geen lucht meer uit kan. Dit veroorzaakt vaak een hyperinflatie. Op de thorax foto kan ook een atelectase beeld worden gezien.

Een bronchiolitis is een ontsteking van de kleine, fijne luchtwegen en dit wordt meestal veroorzaakt door het RS virus. Het wordt voornamelijk gezien bij jonge kinderen, gepaard gaande met intrekkingen en een tachypneu. Bij LO zijn er fijne crepitaties en een verlengd piepend expirium te horen. Jonge kinderen worden sneller erg ziek van een RS virus, omdat de luchtwegen een stuk kleiner en smaller zijn. Ze kunnen behoorlijk benauwd zijn en er is gevaar voor apneu (stoppen met ademhalen). Een infectie met RS virus wordt vooral in de wintermaanden gezien en indicaties voor opname zijn een leeftijd <2 maanden, voedingsproblemen en cyanose. RS virusinfectie wordt symptomatisch behandeld. De kinderen krijgen zuurstoftoediening ter ondersteuning en wanneer kinderen niet meer kunnen drinken wordt er sondevoeding gegeven. Verder worden er bronchusverwijders en hypertoon zout gegeven. Kinderen met een vergroot risico op infectie (prematuren, immuundeficiënties en aangeboren hartafwijkingen) kunnen beschermd worden met maandelijkse antilichamen injecties.

Chronische hoest

Vaak liggen recidiverende luchtweginfecties hier aan ten grondslag. Er zijn een aantal dingen nodig om geen LWI te krijgen: goed werkend slijm (niet taai), trilharen, een goed KNO gebied, een goede afweer, een normale anatomie (open luchtwegen) en voldoende spierkracht om het slijm goed op te hoesten.

Een chronische hoest kan veroorzaakt worden door rokende ouders. Roken in het bijzijn van kinderen veroorzaakt vaker luchtweginfecties bij het kind, kinderen worden vaker opgenomen en ze ontwikkelen eerder astma. Het is belangrijk om de ouders te stimuleren te stoppen met roken en hen daar eventueel bij te begeleiden. Als dit niet haalbaar lijkt te zijn, moet de ouders geadviseerd worden niet te roken in het bijzijn van het kind.

Kinkhoest kan voorkomen bij jongere en oudere kinderen. Het begint met een gewone verkoudheid, waarna de typische stikbuien ontstaat. Als deze buien ontstaan is de bacterie al bijna op zijn retour, maar de schade die het heeft aangericht zal er voor zorgen dat het kind nog 100 dagen lang blijft hoesten. Je kunt eventuele diagnostiek toepassen zoals een bloedbeeld (sterke lymfocytose), een directe kweek (moeilijk), PCR of serologie (antistoffen). Er kan niet zoveel worden gedaan aan kinkhoest, maar het is voor ouders een geruststelling om te weten wat het is en dat het uiteindelijk overgaat. Serologie is iets wat je met name in een late fase kunt doen. Er kan behandeld worden met macrolide antibiotica tot één week na het starten van de hoestaanvallen, hierna is het niet meer zinvol. Heel jonge kinderen die nog niet gevaccineerd zijn, kunnen er apneu van krijgen dus deze behandel je profylactisch mee (broertjes en zusjes).

Kinderen met een mentale retardatie hebben veel problemen, waardoor er uiteindelijk luchtwegproblemen kunnen ontstaan. Er kan een thoraxmisvorming zijn, waardoor de ventilatie slecht is. Verder is vaak een mattige spierfunctie en dit belemmerd het actieve hoesten. Micro-aspiraties kunnen leiden tot prikkelingen van de luchtwegen. Bij deze kinderen moeten pneumoniën adequaat behandeld worden met antibiotica en bij frequente luchtweginfecties kan er eventueel profylactisch antibiotica gegeven worden.

Benauwdheid

Benauwdheid wordt meestal gezien bij astma. De diagnose kan worden gesteld op basis van recidiverende klachten van benauwdheid, expiratoir piepen (kernsymptoom) en hoesten. Verder kan het zijn dat er een positieve atopische familieanamnese is. Ook bij het LO wordt er gekeken naar tekenen van atopie zoals Dennie Morgan plooien, donkere huid rondom de ogen en continue loopneus. Een verlengd piepend expirium wordt tijdens het LO meestal niet gehoord, omdat kinderen op dat moment geen klachten hebben. Als er alleen sprake is van een hoest, is er over het algemeen nooit sprake van astma.

Astma kan worden gediagnosticeerd door middel van aanvullend onderzoek. Er kan een allergietest worden gedaan en een longfunctie test. Het maken van een thorax foto is niet van toegevoegde waarde. Een nadeel van het longfunctieonderzoek is dat het pas vanaf zes jaar kan. Er wordt een spirometrie (flow-volume curve) uitgevoerd, waarbij er wordt gekeken naar de curve voor en na bronchusverwijders. Bij astma wordt er een normale inademing gezien, maar tijdens de uitademing zakt de curve in. Na het geven van de luchtwegverwijder zou de curve moeten normaliseren.

De voorkeur van de behandeling wordt via inhalatie ingenomen. Onder de vier jaar wordt er gebruik gemaakt van een voorzetkamer met een masker. Tussen de vier en zeven jaar wordt het masker vervangen voor een mondstuk. Boven de zeven jaar kan er eventueel een poederinhalator worden gegeven, hiervoor heb je veel kracht nodig dus wordt dit alleen aan oudere kinderen voorgeschreven. Daarnaast kan het niet gebruikt worden bij hevige astma-aanvallen. De behandeling gaat op geleide van de controle van de astma. Bij volledige controle wordt de medicatie gehandhaafd of kan worden gekeken over er een stapje terug kan worden gedaan. Bij gedeeltelijk controle moet er eventueel opgehoogd worden en bij onvolledige controle moet er sowieso worden opgehoogd. Het belangrijkste middel bij astma is een kortwerkende luchtwegverwijder. Eventueel kan er een inhalatiesteroid bijgegeven worden. Als kinderen het nog steeds niet goed doen met een steroïd, moet je je afvragen of het wel een astma is. Er zijn verschillende redenen voor het uitblijven van een reactie op astmamedicatie:

• Onvoldoende therapietrouw

• Verkeerd inhalatieapparatuur

• Inadequate techniek van inhalatie

• Te lage dosering

• Nieuwe prikkels zoals andere allergieën, allergische rhinitis of roken

• Of en andere diagnose

Om niet benauwd te zijn is het essentieel dat de luchtwegen openstaan, de longkwabben ontplooid zijn, dat de circulatie en gaswisseling adequaat zijn en dat er voldoende spierkracht is. Door te luisteren naar een patiënt kun je horen of je inspiratoir of expiratoir geluid hoort. Als je een inspiratoir geluid hoort, is er een obstructie buiten de thorax. Bij een expiratoir geluid is de obstructie intrathoracaal gelegen. Chronische luchtwegklachten met benauwdheid en hoesten lijden heel vaak tot de diagnose astma, maar dit is niet altijd terecht.

Astma mimics zijn aandoeningen waarvan de symptomen kortademigheid met piepen en/of hoesten zijn. Er is hierbij echter geen goede reactie op de astma medicatie en het longfunctieonderzoek is niet typisch voor astma. Mimics kunnen optreden op verschillende plaatsen in de luchtweg:

• Bovenste luchtweg: door vergrote tonsillen of prikkeling door een postnasal drip.

• Luchtweg: afwijking in de wand van de trachea, zoals tracheomalacie. Hierbij is de verhouding tussen kraakbeen en het bindweefsel veranderd. Het slijm kan niet goed naar boven gehoest worden, omdat de luchtweg samenvalt. Verder kan het zo zijn dat er compressie van de trachea of hoofdbronchus is door een vaatring of vergrote lymfeklieren. Ook een inwendige obstructie zoals een corpus alienum of een tumor kunnen astma klachten krijgen.

Bij primaire ciliaire dyskinesie werken de trilharen niet voldoende. Hierdoor is een kind sneller vatbaar voor het krijgen van infecties. Kenmerken voor deze aandoening zijn: veel virale luchtweginfecties en oorontstekingen (doordat ook de trilharen in de oren aangedaan zijn). Vaak ontstaan deze problemen al op vroege leeftijd, bij neonaten.

HC Kindernefrologie (16/02/2016)

Urineweginfecties komen bij 7% van de meisjes tot 10 jaar voor en bij jongens tot 3%. De symptomen zijn heel belangrijk, omdat het kind in de groei hele andere symptomen kan hebben. Hoe jonger je bent, hoe meer je reageert met het hele lijf. Onder de 3 maanden kunnen kinderen reageren met koorts, braken, prikkelbaarheid, slecht drinken en slechte groei. Bij oudere kinderen lijkt het klachtenpatroon veel meer op dat van een volwassene: pijnlijk mictie, frequente mictie, flankpijn.
Urine opvangen bij de jonge kinderen is wel wat ingewikkelder dan bij volwassen, sterker nog bij kinderen is het lang niet altijd mogelijk. Bij een zuigeling ben je vaak gehouden aan een plaszakje. Wat vaker wordt gedaan is een urinekatheter in en uit brengen. De afname techniek is eigenlijk de eerste stap om te komen tot een diagnose. De huisartsen gebruiken dipsticks, deze kan helpen om een mogelijke infectie aan te tonen. Als er leukocyten zijn en het nitriet positief is, is er sprake van een mogelijke infectie. Een UWI is echter pas bewezen als de kweek positief is. Er is een protocol gemaakt waar een aantal definities zijn opgenomen. Er wordt gesproken van een cystitis als er een UWI is zonder koorts de ontsteking is enkel in de blaas en van een acute pyelonefritis als er een UWI is met koorts.

Urineweginfecties bij kinderen moeten vaak behandeld worden. De meest voorkomende verwekker is de E. Coli, in 80-90% van de gevallen. De E.Coli is in de loop van de jaren steeds minder gevoelig geworden voor amoxicilline. Verder kun je nitrofurantoïne geven, maar ook amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur of co-trimoxazol. Hoe jonger je bent, hoe meer een arts geneigd is om 10 dagen intraveneus te behandelen. De kans is bij jongere kinderen namelijk veel groter op afwijkingen het urinewegstelsel. Een pyelonefritis moet langer behandeld worden, meestal 10 dagen. Voor een cystitis is een behandeling van 3-5 dagen meestal voldoende.
Beeldvormend onderzoek kan afhankelijk van de leeftijd, het recidiverende karakter en/of een atypische UWI worden toegepast. Er kan een echografie worden gedaan, ook een mictiecystogram en een nucleair onderzoek vooral om nier schade aan te tonen.

Hoe jonger het kind is, hoe groter de kans op een aandoening van de urinewegen. De meest voorkomende aandoeningen zijn: vesico-urethrale reflux, pyelo-urethrale stenose, multicysteuze nieren en urethrakleppen bij jongens. Hoe jonger het kind, hoe vaker er aanvullend onderzoek wordt gedaan. Bij kinderen die ouder zijn dan zes maanden en een goede reactie op antibiotica hoeft er niets te worden gedaan. Bij een atypische UWI wordt er wel een echo gedaan. Een DMSA scan is een scan om littekens aan te tonen en dit kun je doen om zeker te weten of er schade is. Kinderen jonger dan zes maanden wordt – ongeacht een goede reactie op de therapie – een scan aangeraden.

Mictie cystogram: de blaas wordt gevuld met contrast en normaal gesproken mag er geen terugvloed naar de nieren zijn. Er is een bepaalde classificatie voor reflux. Graad 1 houdt in dat het contrast distaal zit zonder uitgezette ureter en bij graad 2 is er reflux tot in de nier zonder uitgezet systeem. Naar mate de graad hoger wordt, wordt ureter steeds wijder, gaat de reflux verder en gaat de nier uitzetten. Alleen patiënten met een graad 4 of 5 reflux krijgen profylactische antibiotica. De urine moet wel laagdrempelig gecheckt worden als er sprake is van klachten. Graad 4 en 5 worden vaak chirurgisch behandeld worden, door een vernauwing van de ureter te bewerkstelligen. De prognose is over het algemeen goed, maar als je parenchymschade hebt gehad kun je op den duur hypertensie krijgen. Er is om deze reden een langdurige follow-up nodig, ook op latere leeftijd.

Een urethrale klep zorgt voor een uitzetting van het proximale deel van de urethra. Hierdoor kan de urine niet makkelijk de blaas uit, waardoor de blaas en de urethra wijder worden. De kleppen moeten verwijderd worden en dit wordt meestal in de 1e of 2e week na de geboorte gedaan. De schade die is ontstaan aan het systeem gaat niet altijd terug naar normaal. Er moet bij deze kinderen goed gelet worden op blaasfunctiestoornissen of chronische nierinsufficiëntie.

Een DMSA scan kan worden gedaan in de follow-up periode, om te controleren of er geen schade aan de nier ontstaat. Bij unilaterale afwijkingen moet jaarlijks de bloeddruk gecontroleerd worden en bij bilaterale afwijkingen op de scan moet naast de bloeddruk ook de urine, het creatinine en de lengte en het gewicht gecontroleerd worden. Het is belangrijk dat infecties worden voorkomen. Hiervoor is het belangrijk dat overige complicaties zoals obstipatie worden voorkomen en preventiemaatregelen (hygiëne) worden nagestreefd.

Wanneer er wel nier schade is ontstaan, wordt het RAAS systeem geactiveerd. Hierdoor verhoogd de perifere vaatweerstand en is er meer natrium en waterretentie. Dit leidt tot een verhoging van de bloeddruk en verdere nier schade. Men kan dit het beste behandelen met ACE remmers. Een groot deel van de kinderen met een terminale nierinsufficiëntie wordt veroorzaakt door chronische urineweginfecties.

Hematurie

Als er sprake is van rode urine, moet er altijd uitgezocht worden of dit komt door de aanwezigheid van erytrocyten of niet. Wanneer er sprake is van erytrocyten in de urine maakt men het onderscheid tussen glomerulair of niet glomerulair. Dit kan worden gedaan aan de hand van dysmorfe erytrocyten. Daarnaast zal proteïnurie eerder optreden bij een glomerulair probleem. Bij een glomerulair probleem wordt er onderscheid gemaakt tussen acuut (post infectieuze glomerulonefritis, Henoch-Schönlein nefritis en HUS) en chronisch (IgA nefropathie, dunne basaal membraan nefropathie, SLE en de ziekte van Alport).

In de anamnese bij hematurie moet er altijd worden gevraagd naar gewrichtsklachten, huidafwijkingen en een familieanamnese. Bij een jong kind doe je altijd streptokokken serologie, omdat dit de meest voorkomende verwekker is bij kinderen. Bij een post streptokokken glomerulonefritis is er een antigeen van een bacterie en dit lijkt heel erg op het basaalmembraan van de nier. Als er antistoffen worden gemaakt tegen de bacterie, kunnen deze ook in de nier terecht komen. De immuuncomplexen slaan dan neer in de glomeruli en geven hier problemen. De behandeling is meestal conservatief, het gaat vanzelf weer over. Als er hypertensie of oedeem optreedt, kan er diuretica of vochtbeperking gegeven worden.

De ziekte van Alport kan ook gehoorschade geven en dit is een erfelijke afwijking. Op een biopt wordt een verbreding van de basaalmembraan gezien. De ziekte erft meestal X gebonden over en in 60% van de patiënten gaat het gepaard met een perceptieve doofheid. Soms zijn er ook afwijkingen aan de lens en vaak zitten er mutaties in de collageengenen. Bij een huidbiopt zijn er geen collageenstructuren zichtbaar. Kinderen met hematurie en een positieve familie anamnese voor nierinsufficiëntie moeten altijd gescreend worden op dit ziektebeeld. De terminale nierinsufficiëntie ontstaat bij geen behandeling al tussen de 15-30 jaar.

De ziekte van Henoch-Schönlein is een vasculitis met IgA immuuncomplexen. Bij een IgA nefropathie is er een ernstiger ziekte beeld met betrekking tot de nier insufficiëntie en hierbij heb je niet de typisch huidafwijkingen die je wel ziet bij Henoch-Schönlein. Er is een gunstig beloop.

Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) kenmerkt zich door een bloederige gastro-enteritis voorafgaand en er is een trias van hemolytische anemie, trombocytopenie & acute nierinsufficiëntie. Het is de meest voorkomende oorzaak van acute nierinsufficiëntie op de kinderleeftijd in Nederland. De oorzaak ligt in de E.Coli bacterie, het toxine van een bepaald type geeft dit. Het toxine heeft meteen een effect op het endotheel van de glomerulus. Het beschadigd het endotheel waardoor er een hele cascade van cytokines op gang komt. Er ontstaan microtrombi, de glomerulus raakt verstopt en er ontstaat een acute nierinsufficiëntie. Het gebeurt niet alleen in de nier, ook in de hersenen, de pancreas en de darm. In een biopsie zie je over rode vlekjes, dit zijn de microtrombi. Er is geen specifieke behandeling, meestal wordt er symptomatisch behandeld in de vorm van dialyse. De mortaliteit is ongeveer 5% en de kans op hypertensie is groot.

Proteïnurie

Proteïnurie kenmerkt zich door schuimende urine. De DD van proteïnurie bestaat uit het nefrotisch syndroom, een acute glomerulonefritis met nefrotisch syndroom, een acute nierinsufficiëntie en eventueel decompensatio cordis of een allergische reactie. Bij het nefrotisch syndroom is er sprake van proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem. Als proteïnurie is vastgesteld, wordt er onderscheid gemaakt tussen drie klassen:

• Incidentele proteïnurie: dit wordt vaak gezien bij mensen die lang hebben gestaan of veel hebben gesport. Dit is normaal en gaat binnen korte tijd weer weg.

• Orthostatische proteïnurie: betekent dat er in de ochtend met name proteïnurie is, omdat men er in ligstand geen last van heeft. De behandeling hierbij is expectatief.

• Glomerulaire proteïnurie: hierbij is er 24 uur per dag proteïnurie.

Het minimal change nefrotisch syndroom (MCNS) wordt vaak gezien op kinderleeftijd. Ongeveer 80% van de kinderen met proteïnurie heeft deze aandoening en heel weinig kinderen hebben maar focale segmentale glomerulosclerose (FSGS). De therapie van MCNS is prednison. Verder wordt er zoutbeperking gegeven om minder vocht vast te houden. Kinderen met MCNS hebben geen hypertensie, oedeem of zichtbare hematurie.

HC Kinderhematologie (18/02/2016)

Hematopoëse vindt plaats in het beenmerg. Het vindt plaats vanuit een pluripotente stamcel. Uit deze stamcel ontstaan er verschillende cellen. Onderweg vindt er langzaam een specialisatie plaats, sommige cellen zullen zich ontwikkelen tot een rode bloedcel, andere weer tot witte bloedcellen. De specialisatie van de cellen wordt gestuurd door allerlei signalen. Als hier iets fout gaat kan er bijvoorbeeld een stop plaats vinden, maar er kan ook een overactivatie optreden waardoor er een ophoping van onrijpe cellen in het beenmerg ontstaat (leukemie). De rode bloedcel aanmaak is vrij strak gereguleerd, er is een terugkoppelingsmechanisme middels erytropoëtine (EPO). De rode bloedcel zal uit het beenmerg in het bloed gaan zitten en als dit niet gebeurd ontstaat er een anemie. Als er een tekort van de rode bloedcellen optreedt, treedt er ook een en relatieve hypoxie op. Dit wordt gemeten door de nier en deze zal dan EPO aan gaan maken.

In de rode bloedcel zit hemoglobine en dit is het molecuul wat zuurstof bindt en het weer kan loslaten. Het hemoglobine bestaat uit twee alfa en twee beta ketens. Binnen deze ketens zit een heem groep en dit is het zuurstofbindende stukje. Op het moment dat er iets mis is met de productie van de ketens kan het heem niet goed tot functie komen. Op het moment dat de heem groep zelf niet goed wordt aangemaakt, dan werkt het hele zuurstof transport systeem niet meer. Als er onvoldoende hemoglobine synthese is, zullen er ook minder rode bloedcellen worden aangemaakt. Het grootste deel van de rode bloedcellen bestaat uit Hb met twee alfa en twee beta ketens en dit wordt ook wel HbA genoemd. HbF is foetaal hemoglobine. Vanaf de vijfde maand zal er HbF gemaakt worden: twee alfa ketens en twee gamma ketens. Het kind wordt hier ook mee geboren en tussen de 4-6 maanden zal er eens switch plaatsvinden van de productie van gamma ketens naar de productie van beta ketens. Er is ook nog HbA2: een heel klein deel van het Hb zal bestaan uit twee alfa ketens en twee delta ketens. Bloed bestaat niet alleen uit rode bloedcellen, maar ook uit plasma en witte bloedcellen. Hematocriet wordt in het lab vaak gemeten en dit is het volume van de rode bloedcellen / volume van het bloed x (100%).

Anemie wordt altijd weergegeven in de concentratie Hb. Er zijn normaalwaarden voor afgesproken, maar deze is erg afhankelijk van de leeftijd het geslacht. De normaalwaarde van een volwassen vrouw ligt tussen de 7.5-10 en van de man tussen de 8.5-10.5. Voor het hematocriet gelden normaalwaarden van respectievelijk 0.35-0.45 en 0.40-0.50. Zwangeren hebben andere normaalwaarden van het Hb (6.8-8.7) en voor kinderen ligt het een stuk hoger dan voor een volwassene (9.0-11.5). Er wordt gesproken van een anemie als er een te laag hemoglobine gehalte van het bloed is in relatie tot leeftijd en geslacht. Er zijn verschillende klachten die voor kunnen komen bij een anemie. Bleekheid kan heel erg aspecifiek zijn en dit geldt ook voor bleke conjuctiva. Als er anemie is, is er sprake van een verminderde zuurstof transport capaciteit. Dit kan leiden tot vermoeidheid, lusteloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizen, hartkloppingen, kortademigheid en angina pectoris (met name bij volwassenen).

De oorzaken van anemie zijn in te delen in drie hoofdgroepen en binnen deze groepen bestaan er dan allerlei subgroepen:

• Een gestoorde aanmaak: bij een beenmergaandoening zoals leukemie is er heel veel ophoping van onrijpe cellen, waardoor de rest van de aanmaak verdrongen wordt. Daarnaast zijn er ook allerlei syndromen waarbij de productie in het beenmerg gestoord is. Er kan ook een tekort zijn aan productiefactoren zoals ijzer. IJzer is de belangrijke productiefactor voor Hb.

• Een verhoogde afbraak: er zijn factoren die intracellulair zijn (energietekort in de rode bloedcellen) maar ook extracellulair zoals antistoffen tegen de rode bloedcel.

• Bloedverlies: acuut bij trauma’s of operatie of chronisch.

Gestoorde aanmaak

IJzer is het belangrijkste nutriënt dat in Europa de grootste veroorzaker is van anemie. Maar, ook andere bouwstoffen zijn essentieel zoals vitamine B12, foliumzuur en EPO. Bij de aanmaak van leukemie cellen wordt het hele compartiment in beslag genomen, waardoor de rijping van alle cellen compleet wordt verdrukt. De verschijnselen bij kinderen met leukemie zijn dan ook niet zelden bloedarmoede en blauwe plekken. Dit heeft te maken met het uitschakelen van de erytropoëse en de trombopoëse.

Versterkte afbraak

Hemolyse is niets anders dan een versterkte afbraak van de rode bloedcellen. Er zijn verschillende intracellulaire aandoeningen zoals een membraanafwijking, enzymdeficiënties en hemoglobine afwijkingen (thalassemie of sikkelcelziekte). Extracellulaire oorzaken zijn bijvoorbeeld de vorming van antistoffen, maar ook mechanisme oorzaken. Ook infecties (malaria) kunnen ervoor zorgen dat rode bloedcellen sneller worden afgebroken. Als de rode bloedcellen worden afgebroken vindt er wel een soort recycling plaats, met name van ijzer. Het hemoglobine wordt afgebroken tot bilirubine dus bij een versterkte afbraak zal iemand waarschijnlijk geel kleuren. Als er een patiënt is met bloedarmoede moet er zo systematisch mogelijk bekeken worden wat de oorzaak is. Daarna wordt er gedifferentieerd: wanneer is het ontstaan, hoe snel is het ontstaan, in de familie sprake van personen met bloedarmoede, lichamelijk onderzoek (vergrote milt/lever, icterus). Uiteindelijk wordt er ook labonderzoek gedaan. Bij het lab onderzoek kijk je naar het bloedbeeld. Je kunt naar het Hb, het hematocriet, het MCV en de reticulocyten (jonge bloedcellen) kijken. Als je bloedarmoede hebt als gevolg van een aanmaakstoornis, zullen er weinig reticulocyten zijn. De MCV (mean cellular volume) is de maat voor het volume. Je hebt bloedarmoede, waarbij er kleine rode bloedcellen zijn en dit is een aanwijzing voor een gestoorde Hb productie. Maar ook ijzergebrek zal leiden tot kleine bloedcellen. Als er grote cellen zijn (macrocytaire anemie) is er eerder een uitrijpingsstoornis. Als de reticulocyten aantallen hoog zijn, is het vaker een probleem wat zich buiten het beenmerg bevindt. Bijvoorbeeld een rode bloedcel waar antistoffen aangebonden worden en welke in de milt wordt weggevangen. Het beenmerg gaat hierdoor meer produceren, om maar te compenseren. Als er geen reticulocyten zijn duidt dit meer op verdringing of beenmerg falen.

Anemie door tekort aan bouwstoffen:

• IJzer: MCV laag

• Vitamine B12 en foliumzuur: MCV hoog

• EPO: MCV normaal

IJzergebrek is de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede, heel vaak ten gevolge van een deficiënte voeding. Het kan ook komen door ernstig bloedverlies bij heftige menstruatiestoornissen of een bloeding in het maagdarmkanaal bij een ulcus of een Meckel’s divertikel. Er kan ook gestoorde opname uit de darm zijn, door sommige inflammatoire darmziekten of een infectie zoals H. Pylori. Gevolgen van hemolyse: bilirubine kan niet goed verwerkt worden en dit wordt zichtbaar als icterus.

Stolling

Stolling is het proces waarbij er een defect in de bloedvatwand wordt gedicht. Dit proces kent verschillende fases. De primaire hemostase bestaat uit een vasculaire respons, de adhesie van de bloedplaatjes en de aggregatie van de plaatjes. De vasculaire respons houdt in dat er vasoconstrictie optreedt in eerste instantie, waardoor er minder bloedverlies is. De bloedplaatjes zullen reageren op de beschadiging van het endotheel als er adhesiemoleculen op het endotheel zijn gepresenteerd. Bij de aggregatie plakken de bloedplaatjes aan elkaar vast. In de secundaire hemostase wordt de hemostatische plug geconsolideerd door activatie en crosslinking van fibrine. Het gat wordt hierbij veel mooier gedicht. Fibrine zorgt ervoor dat de bloedplaatjes helemaal aan elkaar worden geplakt en dat er een netwerk wordt gevormd waarin erytrocyten worden gevangen. Trombocyten zijn dus een belangrijk onderdeel in de primaire hemostase en hier kunnen afwijkingen in hebben zowel kwantitatief als kwalitatief. Kwantitatieve afwijkingen kunnen ontstaan door een abnormale verdeling, een verdunningseffect, een verminderde productie door bijvoorbeeld verdrukking in het beenmerg of een toegenomen afbraak. Bij kwalitatieve afwijkingen kan er worden gedacht aan erfelijke aandoeningen of verworven aandoeningen. Bij een primaire hemostase stoornis uiten deze zich normaalgesproken in de huid en slijmvliezen met petechiën, ecchymosis, hemorragische vesikels en tandvleesbloedingen. Verder kan er overmatig menstruatieverlies worden gezien, een ernstige gastro-intestinale bloeding of intracraniële bloedingen. De stollingscascade bestaat uit twee paden en deze paden leiden uiteindelijk tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Dit is de belangrijkste stollingsfactor, die het netwerk maakt zodat het gat gedicht wordt. Factor II zorgt uiteindelijk voor de omzetting. Als er een tekort is in één van de factoren uit de cascade leidt dit tot een vertraagde omzetting naar factor II en dus ook een vertraagde omzetting van fibrinogeen naar fibrine. De belangrijkste factoren die gemist worden zijn factor VIII (hemofilie A) en factor IV (hemofilie B). Het zijn aangeboren aandoeningen die de belangrijkste vertegenwoordigers zijn van de secundaire hemostase stoornis. Bij hemofilie kunnen er spontane bloedingen ontstaan in gewrichten.

HC Kindermishandeling (18/02/2016)

Blauwe plekken kunnen het gevolg zijn van een hemostase stoornis, maar ze kunnen ook het gevolg zijn van aangebracht letsel. Er zijn heel veel vormen van kindermishandeling; lichamelijke mishandeling, lichamelijke verwaarlozing, emotionele mishandeling, emotionele verwaarlozing, normatieve en educatieve maltraitering, seksueel misbruik, gefingeerde of gefabriceerde aandoening en getuige zijn van huiselijk geweld. Verwaarlozing, zowel fysiek als emotioneel, komt het meeste voor. Van de 4 miljoen kinderen in Nederland worden er >100.000 kinderen mishandeld en het AMK (Veilig Thuis) heeft >30.000 contacten over kinderen die gemeld worden met verdenking kindermishandeling. 1 Op de 30 kinderen heeft dus ervaring met mishandeling. Per week gaat er gemiddeld één kind dood als gevolg van mishandeling. Dit kan zijn als gevolg van verwaarlozing, direct geweld toebrengen of als gevolg van suïcide. Op de SEH wordt 5-10% van de kinderen die daar wordt gepresenteerd met een verhaal van een trauma, blijkt enige vorm van mishandeling aan ten grondslag te liggen.

Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij kindermishandeling. Een kind dat met 28 weken wordt geboren is problematisch en heel zorgelijk en dit verstoord de interactie / de bonding tussen ouders en kind. Deze verstoring is dus een risicofactor. Ditzelfde geldt voor gehandicapte kinderen, huilbaby’s, adoptie/pleegkind, een ongewenst kind, een gedragsstoornis of een tegenvallend kind. Het is bekend dat ouders die zelf mishandeling hebben ondergaan, de neiging hebben hun eigen kind ook te mishandelen. Anders risicofactoren voor de ouders zijn het geweld tussen ouders onderling, psychiatrische problematiek, verslaving, jong/weinig ervaring, alleenstaand, een lage SES, sociale isolatie en extreme principes of irreële verwachtingen. De grootste problemen die worden gezien zijn huiselijk geweld, verwaarlozing, psychische problematiek van de ouders, alcohol en drugs gebruik en pedagogische onmacht. Naar mate de risicofactoren beter bekend zijn geworden, kan het ook beter gesignaleerd worden. Als het gaat over lichamelijke mishandeling worden er verschillende verschijningsvormen gezien, zoals: hematomen, brandwonden, contusies, bijtwonden en fracturen. Huidletsel wordt makkelijk gezien als een kind nagekeken wordt, waardoor lichamelijke mishandeling makkelijker vast te stellen is dan emotionele verwaarlozing. 90% Van alle fysiek mishandelde kinderen heeft huidafwijkingen.

Hematomen

De meeste jonge kinderen hebben eigenlijk altijd wel hematomen, blauwe plekken horen bij kinderen. Ze vallen vaak, dus je moet de blauwe plekken herkennen die het gevolg zijn van mishandeling. Scheenbenen en knieën zijn normale plekken waar blauwe plekken zitten, evenals armen. De buik is minder waarschijnlijk, omdat hier geen bot onder zit. Als hier een blauwe plek zit, moet er een geweldige geweldsinwerking zijn geweest. Om deze reden moet men dan ook altijd bedacht zijn op orgaanbeschadiging. Een zuigeling die in zijn wiegje ligt en alleen maar draait, kan in feite geen blauwe plekken krijgen. Als er een blauwe plek op het hoofd wordt gezien met een verdacht patroon, moet er meteen worden gedaan aan kindermishandeling. Daarnaast zijn blauwe plekken op de achterkant van het lichaam ook erg verdacht voor kindermishandeling. Er zijn verschillende patronen waar aan kan worden herkend dat er sprake is van kindermishandeling. Riemgespen, knokkels van een hand, een haarborstel enzovoorts laten een bepaald patroon achter op de huid wat herkend kan worden. Het herkennen van patronen is heel lastig en ook risicovol, omdat sommige aandoeningen ook met huidafwijkingen/blauwe plekken gepaard kunnen gaan. De DD van hematomen bestaat uit mongolenvlekken, traditionele geneeswijzen, phytophotodermatitis, een auto-immuun Henoch-Schönlein, stollingsstoornissen (ITP), kleurstoffen en infectieus.

Bijtwonden

Bijtwonden kunnen herkend worden, met name omdat het een heel agressieve uiting is van onmacht. De diameter kan worden bekeken en er kan ook worden gezien of de tandafdrukken passen bij een melkgebit of een volwassengebit.

Brandwonden

Ook deze komen voor bij kinderen. Maar, er zijn bepaalde patronen herkenbaar die een accidentele brandwond onwaarschijnlijk maken. Dit is het geval bij een heel scherpe begrenzing, geen spatletsel, een vieze verwaarloosde wond en symmetrie. Sigaretverbrandingen zijn heel goed herkenbaar, omdat het een specifiek patroon geeft met een centrale hof met daaromheen een rand.

Fracturen

Kinderen vallen en ze breken dingen en niet iedere fractuur is verdacht voor kindermishandeling. Er zijn breuken die een hogere verdenking hebben voor kindermishandeling en bij kleine kinderen zijn dit met name de ribfracturen. Voor het breken van een kinderrib is er enorm veel geweld nodig en dit gebeurd nagenoeg nooit bij trauma’s of een val. Een schedelfractuur kan heel goed het gevolg zijn van een val (als het er één is), maar als er meerdere schedelfracturen over het hele schedel heen zijn is dit wel verdacht. Als je een kind hebt waarvan je denkt dat het wel eens een fractuur kan zijn ten gevolge van kindermishandeling fotografeer je alle boten die gefotografeerd kunnen worden. Radiologen moeten inzoomen op de polsen en ellenbogen en daarnaast wordt er altijd een oogonderzoek gedaan naar retinabloedingen. Daarnaast zijn facturen bij de enkels ook erg verdacht. Bij een factuur wordt er altijd gekeken naar de botstatus van het kind en of er sprake is van visusproblemen. Je kunt letten op gedragssignalen bij kinderen, echter deze zijn wel heel subtiel. Daarnaast zijn ze ook nog leeftijdsafhankelijk. Je kunt bijvoorbeeld denken aan regressie van gedrag of behaalde mijlpalen. Het kan zo zijn dat een kind opeens in het bed gaat plassen. Dit kan komen door een secundaire incontinentie. Verder failure to thrive (gebrek aan groei), eetproblemen, slaapproblemen en een ontwikkelingsachterstand. Kinderen kunnen gaan headbangen, ze geven op deze manier aan dat ze heel ongelukkig zijn. Verder kinderen die heel alert zijn enzovoorts. Bij oudere kinderen zijn er andere gedragsfactoren zoals suïcidaal gedrag, anorexia, boulimia, weglopen van huis, crimineel gedrag, verslaving aan alcohol en drugs, promiscuïteit of prostitutie en relationeel geweld. Als er sprake is van kindermishandeling moet dat worden gemeld, vroeger heette dit het AMK en per 1 januari is het samengevoegd in de gemeente. Dit is wel lastig, omdat een arts iets moet gaan melden terwijl deze ook het beroepsgeheim heeft. Er kan hier heel makkelijk gedoe van komen. Om deze reden is er een meld code ontwikkeld en deze beschrijft hoe je een melding kunt doen op een zorgvuldige manier. Daarbij kan je vrij blijven van schending van het beroepsgeheim. Elke arts kan melden, maar het wordt aangeraden om eerst met een collega te overleggen. Koker zien moet worden voorkomen. Verder kan er advies worden gevraagd aan het AMK. Een melding kan uiteindelijk leiden tot het vrijwillig aanvaarden van hulp van het gezin, maar het kan ook zo zijn dat de hulp niet aanvaard wordt. Dan kan er een maatregel worden aangevraagd via de rechter en in extreme gevallen en acuut gevaar wordt het kind uit huis geplaatst.

HC First, do no harm… (18/02/2016)

Van oudsher is het niet schaden een van de belangrijkste principes van de geneeskunde, omdat alles wat er wel werd gedaan niet veel effect had. Met de grote technologische vooruitgang wordt er steeds meer gedaan aan diagnostiek en therapie. Veel sterfgevallen in de zorg worden veroorzaakt door vermijdbare fouten. Het aantal sterfgevallen kan naar beneden worden gebracht, als in kaart wordt gebracht waar de fouten worden gemaakt. Je kunt hierbij denken aan medicatiefouten of complicaties op een OK door bijvoorbeeld een infectie. De laatste tijd is er veel meer aandacht voor. Het melden van een complicatie gaat altijd anoniem en het gaat erom wat iemand/zorginstelling ervan kan leren. Maar, wat betekent het nu als iemand zelf betrokken is bij een complicatie of een overlijden? Als er een fout wordt gemaakt is er tegenwoordig heel veel aandacht en openheid om in de toekomst fouten te voorkomen. Daarnaast moet men zich bewust zijn van het feit dat het heel veel impact heeft op de betrokken hulpverlener. Tegenwoordig heerst er een claimcultuur, er moet een schuldige aangewezen worden.

Als er in de gezondheidszorg iets gebeurd, is er enorm veel wetgeving waarnaar kan worden verwezen. De gezondheidszorg zit in werkelijk alle weten verweven vanaf de grondwet tot de internationale verdragen. Als we kijken naar de aansprakelijkheid, wordt dit in meerdere rechten besproken. Heel veel patiënten kennen het klachtrecht niet, maar ieder ziekenhuis is verplicht om een klachtenfunctionaris te hebben en aangesloten te zijn bij een klachtencommissie. Zo kan de klacht worden besproken met een onafhankelijk iemand en je kunt om de tafel gaan zitten met de arts en andere experts. Dit is een manier om er samen uit te komen en het is belangrijk voor genoegdoening van de individuele patiënt. De patiënten krijgen hier geen geld voor – geen schadevergoeding – maar vaak vinden veel patiënten de genoegdoening wel genoeg. Het tuchtrecht is een instantie waar patiënten tegenwoordig relatief veel melden. Het aantal tuchtklachten tegen artsen neemt ieder jaar toe. Het tuchtrecht heeft helemaal niets te maken met de individuele genoegdoening, het is gericht op het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsbeoefening. Vaak gebeurt er niets mee in de ogen van de patiënt, ze krijgen namelijk geen individuele genoegdoening.

Het civiel recht is er wel voor de genoegdoening en het financiële effect. Op het moment dat er een fout is gemaakt, waardoor een patiënt bijvoorbeeld niet meer kan werken kunnen ze hier een vergoeding voor krijgen. Via het bestuursrecht is het zo dat de inspectie heel veel mogelijkheden heeft om in dossiers te kijken, om te kijken hoe het gaat. Het strafrecht wordt bijna nooit gebruikt in de geneeskunde en bij dit strafrecht ben je als klager alleen maar een aangever, maar gaat het erom dat de maatschappij wordt beschermd tegen fouten in de toekomst die worden gemaakt. Het moet echter wel een duidelijk causaal verband zijn. 

HC Neonatale problemen (18/02/2016)

Prematuriteit houdt in dat een kind voor 37 weken zwangerschapsduur geboren wordt en extreem prematuur houdt in dat een kind onder de 32 weken geboren wordt. In sommige landen weet men niet hoe ver iemand is in de zwangerschap, dus wordt het gewicht van de baby gebruikt om in te schatten hoever iemand is in de zwangerschap. Prematuriteit kan spontaan ontstaan, waarbij de oorzaak onbekend is. Vaak als er een oorzaak is, speelt een intra uteriene infectie een rol. Andere oorzaken zijn medisch ingrijpen, een meerling, IVF, ziekte van de baby, familiair of omstandigheden van de moeder.

RDS (respiratoir distress syndroom)

De longen van premature kinderen zijn onrijp en daarnaast wordt er te weinig surfactant aangemaakt. Surfactant moet er voor zorgen dat de oppervlaktespanning wordt verlaagd, waardoor de longblaasjes open blijven. Als de longen in elkaar klappen kan er te weinig gaswisseling plaatsvinden. Risicofactoren voor RDS zijn het mannelijke geslacht, blank ras, kinderen geboren door sectio en moeders met diabetes. De long is een soort boom met aftakkingen en uiteindelijk moet je een complete boom hebben met blaadjes hebben bij 40 weken. Echter de longblaasjes vormen zich pas heel laat in de zwangerschap. Als je te vroeg geboren wordt, stopt de ontwikkeling opeens of vertraagd. Surfactant wordt pas in het laatste deel van de zwangerschap aangemaakt. Bij prematuren geeft men surfactant, om ervoor te zorgen dat longblaasjes open blijven staan en de longen lucht houdend kunnen worden. Er zijn kenmerkende symptomen bij RDS en één hiervan is het intrekken van de borstkas. Daarnaast kreunen de baby’s meestal, wat duidt op moeite met het openhouden van de blaasjes. Verder ziet men neusvleugelen, een tachypneu, vermindering van het ademgeruis en cyanose. RDS kan men graderen in verschillende stadia. Als verwacht wordt dat een kind prematuur geboren gaat worden, kan men vooraf al corticosteroïden (celestone) geven om de longrijping wat te bevorderen. Dit is zinvol vanaf 24 weken. Na de geboorte moet je ondersteuning voor de longen geven door CPAP of intubatie. Na intubatie dient men ook surfactant toe.

Intra ventriculaire hemorrhagie

De twee belangrijkste organen voor te vroeg geboren baby’s zijn de longen en de hersenen. Als de hersenen te ernstig beschadigd worden, heeft het kind een heel slechte prognose. Bij een intra ventriculaire bloeding is er een bloeding in de hersen ventrikels en deze zijn verbonden met het ruggenmerg. De bloedingen ontstaan door prematuriteit of door fluctuaties in doorbloeding. De vaatjes kunnen knappen en aan de bloeding die ontstaat, kan niets worden gedaan. De meeste bloedingen ontstaan in de eerste 3 dagen van de geboorte en hoe kleiner de baby, hoe groter het risico op een bloeding. Een intra ventriculaire bloeding verloopt meestal asymptomatisch. Men moet alert zijn bij een acute verslechtering van de algehele conditie of een snelle daling van het Hb. Een bloeding in de ventrikels kan worden gediagnosticeerd aan de hand van een echo via de fontanel. Er wordt zowel een coronale als een sagittale opname gemaakt. Op deze manier kan men zowel de linker als de rechter hemisfeer bekijken. Ook intra ventriculaire bloedingen worden onderverdeeld in stadia. In stadium I is er een kleine bloeding. In stadium II wordt de bloeding groter en breekt deze door in de ventrikels. Stadium III laat wijde ventrikels zien, waarbij meer dan 50% van de kamers vol zit met bloed. In stadium IV is er een doorbraak van de bloeding in de hemisferen. Dit kan leiden tot schade aan het parenchym (witte stof van de hersenen). Bij een stadium I bloeding is de kans op een latere handicap klein, maar naar mate de bloeding in ernst toeneemt, neemt ook de kans op een handicap toe.

Periventriculaire leucomalacie (PVL)

Om de ventrikels heen lopen heel veel zenuwbanen, dus als hier iets beschadigd raakt kun je hier ook handicaps van krijgen. PVL houdt in dat er cystes ontstaan in de witte stof. Het komt vooral voor bij prematuren en het wordt voornamelijk veroorzaakt door circulatieproblemen/ischemie. Ook deze aandoening verloopt meestal asymptomatisch en kan alleen op een echo worden gezien. PVL ken ook een stadiëring en bij een stadium IV – waarbij er zeer grote cysten zijn – is de kans op een handicap 100%.

Infectie/sepsis

Alle baby’s hebben een verhoogde kans op infectie, maar bij prematuren is deze kans net even iets hoger omdat er een lage weerstand is. We verdelen de neonatale sepsis in twee groepen in:
• Early onset sepsis: dit zijn infecties die ontstaan in de eerste week na de geboorte. Het ontstaat vaak doordat er risicofactoren bij de moeder aanwezig zijn.
• Late onset sepsis: 7 dagen na de geboorte spreken we van late onset sepsis en dit wordt vaak veroorzaakt door een verminderde/afgenomen barrière van de huid. Kinderen, met name prematuren, hebben vaak allerlei lijnen en tubes die het lichaam in gaan. Hierdoor is de barrière verbroken en vinden micro-organismen makkelijker hun weg het lichaam in.

Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen de twee groepen, omdat de bacteriën (verwekkers) anders zijn. Dit betekent dus ook dat de behandeling anders is. Bij early onset is vooral GBS (groep B streptokokken) de oorzaak van de infectie. Bij late onset zijn het voornamelijk de stafylokokken die infecties veroorzaken. GBS: het is een streptokok waar men normaalgesproken niet ziek van zou moeten worden, maar baby’s hebben een slechte weerstand tegen deze bacterie. Als een moeder draagster is, kan een baby tijdens de zwangerschap gekoloniseerd worden. GBS ziet men vaak bij gezonde a terme baby’s welke dan opeens heel erg ziek worden.
Wanneer er sprake is van een sepsis gedragen baby’s zich plotseling anders en dit is ook wat de ouders vertellen. De temperatuur kan zowel omlaag als omhoog gaan en daarnaast gaan de kinderen kreunen. Verder zijn er circulatoire problemen zoals bleekheid, sufheid, hypotensie enzovoorts. Een zeldzame vorm van infectie is een meningitis. Je hebt dezelfde symptomen als een sepsis, maar bij deze infectie kun je convulsies hebben en de fontanel is bomberend (komt naar buiten). Dit komt door de verhoogde intracraniële druk. Als je denkt aan een sepsis moet je bloed onderzoek doen (leukocytenaantal en differentiatie en trombocyten), CRP, Astrup, glucose en kweken van bloed, liquor, sputum, urine of huid. Een bloedkweek wordt altijd gedaan en andere kweken zijn op indicatie, ditzelfde geldt voor de beeldvorming (X-thorax, X-BOZ, echo, MRI, botscan).

• Behandeling

Het kind moet stabiel gehouden worden. De respiratie en de circulatie moeten worden ondersteund en het zuur/base evenwicht en de elektrolythuishouding moeten gestabiliseerd worden. Daarnaast kan er zo nodig pijnstilling worden gegeven. Verder behandeld met de infectie met antibiotica, antimycotica of antivirale therapie, afhankelijk van de verwekker. Je start in eerste instantie breed en versmalt pas op het moment dat de uitslag van de kweek er is. Het is belangrijk om te voorkomen dat het kind überhaupt al een infectie oploopt. Hiervoor is het belangrijk dat de omgeving en de couveuse schoon is. Verder moet ieder kind zijn eigen spullen hebben en moet je voor elke behandeling de handen was. Deze preventiemaatregelen gelden echter ook voor een a terme baby.

Retinopathie van prematuriteit (ROP)

Dit ontstaat dus alleen maar bij premature baby’s. De vaat ingroei in het netvlies gebeurt ook pas later in de zwangerschap en als je te vroeg geboren wordt, stopt opeens de ingroei van de vaten. Het gaat opnieuw ontwikkelen, maar veel te heftig (neovascularisaties). Het netvlies ontwikkelt zich niet goed en hierdoor kan het loslaten. Als gevolg hiervan, kan het kind blind worden. Als je er op tijd achter komt, kun je dit voorkomen door het netvlies te laseren zodat het niet los zal laten. Ook hier is er gradering van ernst en naar mate het ernstige wordt, treedt er meer schade op. Tegenwoordig weet men prematuren steeds beter te laten overleven en met steeds minder handicaps, met name door de nieuw ontwikkelde techniek. Van de kinderen die bij 24-25 wordt geboren, overleeft ongeveer 50% het en 25% hiervan ontwikkelt een handicap. Echter, bij 32-33 weken overleeft 95-100% van de kinderen het en ontwikkelt nog maar 5% een handicap. De kans op handicap neemt dus aanzienlijk af, naarmate de zwangerschapsduur toeneemt.