HC37. Bouw en functie larynx

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt ingegaan op de bouw, structuur en functie van de larynx
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen in het vakgebied besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen gemaakt over het tentamen
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen potentiële tentamenvragen besproken

Over de larynx

De larynx (strottenhoofd) is vooral bij mannen goed zichtbaar. De structuur is goed te palperen. De larynx verbindt de keel met de trachea en vervult een cruciale rol bij:

• Ademhaling
• Stemvorming (fonatie)
• Preventie van aspiratie bij het slikken
• Regulatie van de luchtweerstand bij hoesten/persen

Het betreft een subtiele integratie van complexe mechanismen → aandoeningen in de larynx geven een grote verscheidenheid aan klachten.

Het os hyoid (tongbeen) hoort officieel niet bij de larynx

Structuren in de larynx

Achter de larynx ligt de laryngopharynx en hierachter ligt de pharynx. De belangrijkste functies van de larynx zijn:

• Primair: het afsluiten van de luchtpijp → de larynx is een sphincter
• Secundair: fonatie → productie van stemgeluid

Kraakbeenstructuren:

De larynx bestaat uit 6 cartilagines laryngis (kraakbeenstructuren):

• Ongepaarde structuren:
  • Cartilago thyroidea: het niet-paarsgewijze schildkraakbeen → wordt aangewezen als de adamsappel
    • 2 platte platen die in de mediaanlijn met elkaar gefuseerd zijn
    • Verschillen tussen mannen en vrouwen:
      • Grootte
      • Hoek van fusie:
        • Vrouwen: 120 graden
        • Mannen: 90 graden → adamsappel is duidelijk
    • Bevat aan de onderkant een scharniervlakje dat kan bewegen met het 2^e kraakbeenelement
    • Bevat uitsteeksels aan de bovenkant waarmee ligamenten zijn verbonden
  • Cartilago cricoidea: het ringkraakbeen
    • Lijkt op een zegelring
    • Bevat op het platte gedeelte een richel: hieraan zijn de 1^e spieren van de slokdarm bevestigd
    • Bevat aan de zijkant een facet
  • Cartilago epiglottica: het epiglottis/strotklepje
    • Bevindt zich op de mediaanlijn → zit met een ligamentje aan het schildkraakbeen vast
    • Klapt passief over het strottenhoofd heen bij opwaartse beweging van het larynxskelet → extra sluiting
    • Enige onderdeel dat bestaat uit elastisch kraakbeen (geen hyalien) → nadat hij is dichtgeklapt, klapt hij vanzelf terug naar zijn oorspronkelijke vorm
• Gepaarde structuren
  • Cartilago arytenoidea: het paarsgewijze stel- of bekerkraakbeen
    • Processus muscularis: uitsteeksel waaraan veel spieren zijn bevestigd
    • Processus vocalis: uitsteeksel waaraan de ware stembanden zitten
      • Aan de zijkant zit een groeve: hier zitten de valse stembanden
    • Bevat twee platte gewrichtjes → spieren aan de processi musulari kunnen de stembanden bewegen
  • Cartilago corniculata cuneiformi: het cuneiforme

Ligamenten:

Deze kraakbeenstructuren worden door dwarsgestreepte spieren en ligamenten bijeengehouden:

• Extrinsieke ligamenten
  • Vormen verbindingen met de buitenkant
  • Membrana thyrohyoidea: verbindt de bovenkant van de larynx met het tongbeen
    • Als het tongbeen door suprahyoidale spieren omhoog wordt getrokken beweegt het larynxskelet mee
  • Ligamentum hyo-epiglottum: kleine verbinding tussen het epiglottum en het tongbeen
  • Ligamentum crichotracheale: verbinding tussen de larynx en de trachea
• Intrinsieke ligamenten
  • Vormen onderlinge verbindingen van de kraakbeenstructuren
  • Zijn onderdeel van de ware en de valse stembanden
  • Ligamentum thyro-epiglotticum: verbindt het kleine steeltje van de epiglottus met het schildkraakbeen
  • Ligamentum cricothyroideum: zit tussen het ligamentum vocale van de cartilago arytaenoidea, de cartilago cricoidea en het schildkraakbeen in
    • Heeft een vrije bovenrand: vormt de ware stembanden
    • Ligamentum cricothyroideum medianum: gedeelte aan de voorkant
      • Ligt in de mediaanlijn
      • Aan de zijkant dikker
      • Klinisch erg belangrijk
    • Ligamentum cricothyroideum laterale: gedeelte aan de zijkant
      • In de kliniek heet dit de conus elasticus
    • Ligamentum vocale: ware stembanden
      • Rand aan de bovenkant
      • Deze ligamenten liggen paramediaan → als ze tegen elkaar aan staan, kan er geen lucht doorheen
  • Membrana quadrangularis: verbinding tussen beide kanten van het epiglottus en het cartilago arytaenoidea
    • Ligamentum vestibulare: valse stembanden
      • Liggen lateraler dan de ligamentum vocale

De larynxholte

Structuren:

Aan de binnenkant van de larynxholte (cavitas laryngis) zit mucosa → de kraakbenige structuren zijn niet zichtbaar.

De mucosa is tussen de ware en de valse stembanden naar buiten gestulpt → er vormt ventriculus laryngis:

• Van klinisch belang bij lichamelijk onderzoek
• Bevat veel mucus-producerende kliertjes → stembanden worden “gesmeerd”

Tussen de ware en valse stembanden zitten spleten:

• Rima glottis: tussen de ware stembanden
• Rima vestibuli: tussen de valse stembanden

Deze spleten kunnen we verbreden of vernauwen met de intrinsieke larynxpieren

Compartimenten:

Aan de binnenzijde van de larynx zijn stemplooien:

• Plicae vocales: ware stemplooien
  • Meerlagig niet-verhoornend plaveiselepitheel
• Plicae vestibulares: valse stemplooien

De stemplooien verdelen de cavitas laryngis (larynxholte) in 3 compartimenten:

• Supraglottische ruimte (vestibulum laryngis)
  • Gebied boven de valse stembanden
  • Pseudomeerlagig trilhaardragend cilinderepitheel
  • Goed lymfogeen gedraineerd → grote kans op uitzaaiingen
• Transglottische ruimte (cavitas laryngis intermedia)
  • Gebied tussen de valse en de ware stembanden (plicae vocales)
  • Meerlagig niet-verhoornd plaveiselepitheel
  • Bevat weinig lymfeklieren → kleine kans op uitzaaiingen
• Subglottische ruimte (cavitas infraglottica)
  • Gebied onder de ware stembanden
  • Loopt tot het eerste ringkraakbeen → daaronder begint de trachea
  • Pseudomeerlagig trilhaardragend cilinderepitheel
  • Goed lymfogeen gedraineerd → grote kans op uitzaaiingen

Deze 3 compartimenten zijn van klinisch belang vanuit het oogpunt van de lymfestromen. Doordat de verschillende onderdelen uit een ander soort epitheel bestaan, kunnen er verschillende tumoren ontstaan in de verschillende gebieden.

Musculatuur

Intrinsieke larynxmusculatuur:

De intrinsieke larynxmusculatuur bestaat uit abductoren en adductoren:

• Abductoren verwijden/openen
  • Musculus crico-arytaenoideus posterior
    • Zit vast aan de richel op het cricoid en is verbonden met de processus muscularis van de arytaenoid
    • Bij samenspanning: de ligamentum vocale wordt uit elkaar getrokken → verwijding van de ware stemspleet
    • Op het moment van diepe ademhaling
• Adducturen versmallen/sluiten
  • Musculus crico-artaenoideus lateralis
    • Zit aan de zijkant vast aan het arytaenoid en aan de voorkant met het cricoid
    • Bij samenspanning: de ligamentum vocale worden naar elkaar toe getrokken → vernauwing van de ware stemspleet
    • Mucosa wordt in trilling gebracht → productie van stemgeluid
  • Musculus arytaenoideus transversus
  • Musculus arytaenoideus obliquus
    • Zit vast aan de processus musculus van de arytaenoid
    • Bij samenspanning: de ruimte tussen beide cartilago arytaenoid versmalt → sluiting van de stembanden
• Tensoren
  • Musculus vocalis
    • Loopt parallel met de ware stemband
    • Als je deze aanspant ga je van de basisstem naar de falsetstem
  • Musculus cricothyroideus
    • Zit helemaal aan de voorkant
    • Bestaat uit een schuin en een recht gedeelte
    • Bij samenspanning: schildkraakbeen gaat over het cartilago cricoidea kantelen
      • Hierdoor komt extra spanning op de ware stembanden → belangrijk voor de falsetstem
  • Sphincters (vestibulum)
    • Duwen de stembanden nog meer tegen elkaar aan
    • Musculus aryepiglottica
      • Bij aanspanning: vestibulum vernauwt
    • Musculus thyro-arytaenoideus
      • Worden gebruikt op het moment van slikken
        • Dit gebeurt samen met de musculus arytaenodeus obliquus en lateralis

De stembanden

De stembanden worden ook wel plicae genoemd. De bovenste twee stembanden zijn de valse stembanden → deze kun je niet in trilling brengen. De onderste stembanden zijn de ware stembanden, deze worden ook wel de stemplooien genoemd → kun je zelf in trilling brengen. De stembanden vormen de stemspleet: een kleine opening die breder en smaller kan worden gemaakt. Doordat de stembanden de breedte van de stemspleet te veranderen, kun je geluiden maken en daardoor dus praten. 

In de stand van de stembanden zijn meerdere configuraties te zien:

• Quiet respiration
  • Bij ademhaling in rust
  • De ware stembanden staan een beetje paramediaal uit elkaar, de valse stembanden nog meer
• Forced inspiration
  • Bij diepe ademhaling
  • Musculus crico-arytaenoideus posterior gaat aanspannen → de stembanden worden verder uit elkaar getrokken
  • De stemspleet is verwijd
• Phonation
  • Bij het maken van geluid
    • Hierbij laat je lucht tussen de stembanden ontsnappen
  • Musculus crico-arytaenoideus lateralis gaat aanspannen → de ware stembanden bewegen naar elkaar toe
• Effort closure
  • Musculus crico-arytaenoideus lateralis spant nog meer aan → de stembanden worden nog meer op elkaar gedrukt
    • Ook de valse stembanden bewegen naar de mediaanlijn
    • Het geheel wordt hermetisch afgesloten (bij het slikken)
  • Als deze spieren niet goed werken, heb je moeite met de stem en kan je niet persen
• Slikken
  • Ook de epiglottis sluit eroverheen → zorgt ervoor dat het eten langs de larynx kan bewegen

Geluidsfrequentie:

Bij fonatie (stemvorming) is de frequentie waarbij het geluid trilt zo hoog, dat het onmogelijk is om te zien dat de stembanden elkaar raken.

Frequenties bij basisstemgeluid zijn:

• Mannen: 120 Hz
• Vrouwen: 200 Hz

Dit zijn gemiddeldes.

Door middel van stroboscopisch onderzoek kan het beeld stilstaan. Hieraan hangen een aantal voorwaarden:

• De frequentie van de lichtstralen moet hetzelfde zijn als de bewegingsfrequentie van de stembanden
• Het beeld moet in vertraging te zien zijn → de frequentie van de stroboscoop moet lager (1 of 2 Hz) zijn dan de frequentie van de stembanden

Vascularisatie

De vascularisatie van het hoofd-halsgebied gaat via 2 routes:

• Supraglottisch:
  • Aanvoer uit de arteria thyroidea superior
    • Afkomstig uit de arteria carotis externa
  • Drainage uit de vena thyroidea superior
    • Afkomstig uit de vena jugularis interna
• Subglottisch:
  • Aanvoer uit de arteria thyroidea inferior
    • Afkomstig uit de truncus thyrocervicalis of arteria subclavia
  • Drainage uit de vena thyroidea inferior
    • Afkomstig uit de vena brachiocephalica sinistra

Innervatie

Sensibele innervatie van het larynxslijmvlies verloopt via 2 routes, waarbij de nervus vagus betrokken is:

• Bovenste route: gaat via de nervus laryngeus superior
  • Afkomstig uit de radex internus
  • Innerveert het supraglottische gedeelte
• Onderste route: gaat via de nervus laryngeus recurrens
  • Innerveert alle overige intrinsieke larynxspieren

Deze zenuwen hebben een belangrijke relatie met de schildklier: bij schildklierchirurgie is er kans op iatrogeen letsel op één of beide nervus laryngeus recurrens.