Notes Sexology (EN/NL), Leiden University

Bevat aantekeningen bij de hoorcolleges uit 2015/2016.

Nederlandstalige aantekeningen

College 1: Introductie

Seksualiteit is een centraal aspect van de mens door het leven heen en hieronder valt seks, geslacht, identiteit en rollen, seksuele oriëntatie en identiteit, erotiek, plezier, intimiteit en voortplanten. Seks wordt geassocieerd met relaties, recreatie en voortplanting. Sommige mensen gebruiken seks om in slaap te kunnen vallen en dit wordt ook wel soporific gebruik van seks genoemd.

Seksuele gezondheid is een staat van fysiek, emotioneel, mentaal en sociaal welzijn in relatie met seksualiteit. Dit is dus niet alleen niet ziek zijn en geen disfunctie of kwalen hebben. Seksueel gezond zijn, houdt in dat er geen sprake is van discriminatie, geweld of dwang.

Seksuologie is biologisch, psychologisch en sociaal. Seksualiteit wordt gebaseerd op tijd en cultuur.

De geschiedenis van seksuologie

Vroeger was men van mening dat je door te masturberen, blind kon worden. De theorie van Freud gaat over libido. Honger naar eten is een interne, biologische drive die lijkt op de honger naar seks of libido. Het is een constante kracht, die sterker is in mannen die in vrouwen. Vrouwen hebben namelijk last van nymfomanie, als ze een te sterke seks drive hebben.

Freuds stadia van ontwikkeling:

• Pre-genital: kinderen van leeftijden 2-5 verkennen orale, anale en fallische/Oedipus gebieden.

• Latency: kinderen van leeftijden 6-12 zij niet echt bezig met hun seksuele ontwikkeling. Dit kan komen door sociaal leren, omdat kinderen van kleins af aan wordt geleerd, dat seksueel gedrag ongepast is.

• Genital: kinderen van leeftijden 12 en ouder verkennen hun seksualiteit verder.

Freud had ook een theorie over vrouwen, waarin vrouwen serieuze problemen zouden hebben, als ze geen vaginaal orgasme kunnen hebben. Dit kan dan voorkomen dat ze bijvoorbeeld psychoanalist worden (Marie Bonaparte). Dit valt te ‘genezen’ met een Haldan clitoris relocatie, die voor zenuwschade zorgde.

Duits onderzoek naar seksualiteit

• Krafft-Ebing kwamen met de classification of perversions.

• Bloch was van mening dat methoden en inzichten in de seksuologie overeen moeten komen met inzichten in de natuurlijke en culturele wetenschap.

• Hirschfeld was verantwoordelijk voor het eerste instituut van seksuologie. Hij onderzocht seksualiteit en preventies, assistentie en had een counseling center.

Na WWII had de VS een leidende rol

Kinsey was verantwoordelijk voor het eerste instituut van seks onderzoek. Naar zijn mening is ieder men anders en heeft dus iedereen eigen seksuele problemen. Hij gaf les in huwelijken aan getrouwde of snel trouwende koppels, want dan was het gepast om les te geven over onder andere seks. Hij gaf ook interviews over seksualiteit.

Money bestudeerde de ontwikkeling van geslachtsidentiteit in kinderen. Een bekende studie over een tweeling van jongens werd als bewijs gezien voor de nurture factor, maar dit bleek geen succes verhaal te zijn. Eén van de jongens had een besnijdingsoperatie die fout ging en werd gereconstrueerd tot meisje. Zo werd hij ook opgevoed. Toen hij 14 werd, hebben zijn ouders hem verteld wat er gebeurd is en heeft hij besloten weer een jongen te worden.

Masters en Johnson waren de eerste die fysio-psychologisch onderzoek deden. Zij kwamen met de human sexual response cycle: waarin drie verschillende cycli zitten: A, die vrouwelijk is met meerdere orgasmes, B zonder orgasmes en C met één orgasme. Deze cycli bevatten vijf verschillende stadia:

verlangen > opwinding > plateau > orgasme > herstel

Tijdens hun onderzoek, maten ze bloeddruk, hartslag en huidreactie. Ze vonden dat tijdens seksuele activiteit, de huid en lippen rood worden en dat de pupillen groter worden. Dit wordt gesimuleerd als mensen make-up op hebben. Mensen doen hun ogen dicht tijdens een orgasme, omdat ze door vergrootte pupillen gevoelig zijn voor licht en om meer te focussen op hun eigen gevoelens.

Verder bedachten ze de sensate focus: een therapie gebaseerd op gedragstherapie. Deze houdt drie stappen in: non-genitale aanraking, aanraking met genitaliën en coïtus positie en beweging. Ze maakten gebruik van dagelijkse sessies in koppels.

Richting de tegenwoordige tijd

In 1974 werd homoseksualiteit niet meer als mentale stoornis gedefinieerd in de DSM. Seksualiteit werd een sociaal iets, wat ervoor zorgde dat er zelfhulp boeken kwamen en groepstherapieën werden georganiseerd. Macht werd gezien als iets wat leiding geeft in seksualiteit, met nadruk op macht mechanismen. Dit is belangrijk als er gekeken wordt naar verkrachting.

De Hite report legt de focus op normaal versus abnormaal met informatie vanuit interviews met vrouwen.

Gagnon en Simon ontwikkelden de sexual scripting theory. Seksueel gedrag is sociaal rol gedrag, wat gegenereerd wordt door cultuur. Er zijn twee verschillende dimensies: een interpersoonlijke dimensie of cultureel script en een intrapsychische dimensie of lovemap. Een lovemap bevat de interpretatie van seksualiteit, een schema en een persoon streeft naar een specifiek seksueel gedrag.

Evolutionaire sexologie

De sexual strategy theorie van Buss was evolutionair voor de sexuologie. Volgens deze theorie, is er een verschil in korte termijn en lange termijn strategieën. Mannen willen jonge vrouwen en seks vroeg in de relatie, zodat ze geen ouder hoeven te zijn. Dit wordt gezien als een korte termijn seksuele strategie. Vrouwen maken gebruik van lange termijn seksuele strategieën. Zij zijn wel ouder, dus willen ze iemand die voor hen en hun kinderen zorgt. Ze zijn dus op zoek naar rijke, oudere mannen. Dit wordt gezien als adaptieve psychologische mechanismen. Deze theorie is wat achterhaald, sinds er is gevonden dat vrouwen om veel verschillende redenen seks hebben, naast het hebben van kinderen.

Het culturele materialisme van Harris wordt gebruikt als ondergrond voor de theorie van menselijke seksualiteit van Bancroft. Hier zijn drie verschillende aspecten van structuren:

• Reproductieve structuur

• Uitgebreide reproductieve componenten van de structuur

• Reproductieve componenten van de superstructuur of cultuur, waaronder beliefs vallen.

Bancrofts psychosomatic cirkel

Somatische stimuli kunnen geïnhibeerd of geëxciteerd worden. Als ze geëxciteerd worden, activeren ze het ruggenmerg en kunnen ze het limbische system activeren, arousal opwekken in de periferie en een algemene reactie veroorzaken. Dit kan bewustzijn van deze reactie triggeren en cognitie veroorzaken (psycho). Deze cognitie van het limbische systeem ook activeren. In dit model, kan een reactie geïnhibeerd worden op elk level en cognitie kan ook de oorzaak van de cirkel zijn, naast een stimulus. Het model ziet er zo uit:

Stimuli > excitatie of inhibitie > ruggenmerg > limbisch systeem > ruggenmerg

OF

Stimuli > excitatie of inhibitie > ruggenmerg > arousal in de periferie en genitale reactie > bewustzijn van de reactie > cognitie

OF

Cognitie > limbisch systeem > ruggenmerg > limbisch systeem OF arousal in de periferie en genitale reactie enzovoorts.

Bekijk ook het schema op slide 41.

Bancrofts dual control model

De centrale excitatie mechanismen en centrale inhibitie mechanismen strijden met elkaar om het exciteren of inhiberen van een seksuele reactie. Liefde is een conflict tussen reflexen (inhiberen of exciteren) en reflectie.

Tegenwoordig

Tegenwoordig is er een opbouwende invloed van de biomedische aanpak tegenover seksualiteit. Er is een medicalisering van de behandeling voor seksuele disfunctie. Viagra werkt alleen met stimulatie. Het is bedoeld om een erectie te helpen houden en niet hem te veroorzaken. Onderzoekers hebben ook een Viagra voor vrouwen ontwikkelt. Er is verder een opbouwende focus op psychofysiologische processen en neurofysiologie.

College 2: Seksuele ontwikkeling en diversiteit

Freuds stage theory was belangrijk voor de seksuologie, net zoals de seksuele script theorie van Gagnon and Simon.

Hechtingsstijlen

Bowlbys hechtingsstijlen heeft ook effect op seksualiteit op latere leeftijd. Verschillende hechtingsstijlen zijn:

• Zeker gehechte mensen hebben lange, stabiele relaties. Deze worden gekenmerkt door vertrouwen, vriendschap en positieve emoties.

• Angstig gehechte mensen hebben een behoefte om samen te smelten met iemand anders. Ze maken zich zorgen over of de ander wel echt van ze houdt.

• Afwijzend gehechte mensen hebben een behoefte aan onafhankelijkheid. Ze zijn niet gehecht aan intimiteit en hebben problemen met vertrouwen.

• Angstig vermijdend gehechte mensen zijn bang om afgewezen te worden. Ze zijn bang dat andere mensen ze niet aardig vinden. Dit zorgt ervoor dat ze terughoudend zijn in relaties.

Seksualiteit

Seksuele ontwikkeling blijft door het leven heen aanwezig en onafhankelijk van het stadium van het leven waar we in zitten. Seksualiteit bestaat uit drie verschillende draden:

• Geslachtsidentiteit.

• Responsiviteit, wat bestaat uit seksueel gedrag en seksuele gevoelens.

• Capaciteit voor dyadische relaties.

Deze draden zijn relatief onafhankelijk van elkaar in de kindertijd en komen pas samen in de vroege adolescentie. Deze worden allemaal beïnvloed door biologische, psychologische, sociale, culturele en historische factoren.

Prenatale ontwikkeling

Binnen 6 weken ontwikkelen de geslachtsdelen. Binnen 26 weken kunnen mannelijke foetussen een erectie krijgen. Het is niet duidelijk waarom. Onderzoek naar seksuele gevoelens en gedrag in de kindertijd kan gedaan worden door middel van observationele studies, retrospectieve studies, interviews of focus groepen en vragenlijsten voor kinderen als er toelatend gedrag wordt geobserveerd in de ouders, tonen de kinderen meer seksueel gedrag. Als er met retrospectieve studies gewerkt wordt, is het moeilijk te bepalen wat er toegewezen wordt aan seksualiteit.

Stadia in de levensloop (deel één)

Baby (0-1 jaar)

Seksueel gedrag in baby’s bevat spelen met geslachtsdelen. Dit begint met 6-7 maanden in jongens en 10-11 maanden in meisjes. Een reflex erectie kan voorkomen in baby’s en baby’s kunnen het verschil zien tussen mannen en vrouwen, gebaseerd op auditieve en visuele informatie.

Kleuters en peuters (1-3 jaar)

Seksuele kennis bevat het begrijpen van de verschillen tussen geslachten en dit gebeurd binnen 2-3 jaar. Verder worden geslachtsrollen duidelijk. Seksueel gedrag bevat het verkennen van het eigen lichaam, het aanraken van de eigen geslachtsdelen en het verkennen van elkaars lichaam. Het aanraken van de eigen geslachtsdelen wordt meer geobserveerd in jongens en meer indirect in meisjes. Een bijzonderheid is compulsieve masturbatie. Het verkennen van elkaar lichaam bestaat uit kijken, manipuleren, verbergen en laten zien, persoonlijk hygiëne en opmerkingen.

Kinderen die nog niet naar school gaan (3-6 jaar)

Seksueel gedrag bevat het spelen van dokter, het kijken en aanraken van de geslachtsdelen, kussen en het imiteren van seksueel gedrag. Deze kinderen bevatten kennis over culturele aspecten, zoals over kleding.

Basisschool kinderen (6-12 jaar)

Seksueel gedrag van basisschool kinderen bestaat uit verliefd worden, fysieke intimiteit, emoties die gerelateerd zijn aan seksualiteit, zoals schuldgevoelens en schaamte, en misschien masturberen. Het is niet duidelijk vanaf welke leeftijd kinderen beginnen met masturberen. De seksuele kennis van de kinderen bevat kennis over zwangerschap en functies van seksuele organen.

Adolescenten en vroeg volwassenen (12-25 jaar)

Een slachtoffer worden van seksuele dwang vindt het meest plaats bij meisjes met een lag level van educatie. Antilliaanse meisjes en Turkse jongens zijn het eest slachtoffer. Het meest voorkomende seksuele probleem van jongens is het te vroeg hebben van een orgasme en bij meisjes is dit pijn tijdens seks. Als een jongen niet ejaculeert, kan een meisje nog steeds zwanger worden. Wassen na het hebben van geslachtsgemeenschap verminderd het risico op het krijgen van een SOA niet. Als iemand geen waarneembare symptomen heeft, kan deze persoon nog steeds een SOA hebben. SOAs zoals chlamydia kunnen ervoor zorgen da teen meisje onvruchtbaar wordt. Een besnijdenis kan het risico op het krijgen van HIV een beetje verkleinen. Antilliaanse jongens en meisjes hebben de meeste ervaring met zwangerschap en abortus.

De rol van ouders en verzorgers

Minder gewenste kenmerken in ouders correleren met hun kinderen die:

• Ervaring hebben met seks rond de leeftijd van 14 of eerder.

• Meer ervaring hebben met dwang.

• Slecht zijn in het bescherming van zichzelf tegen SOA’s en zwangerschap.

Minder gewenste kenmerken van ouders zijn: het minder tonen van affectie, het minder in de gaten houden van hun kinderen en het creëren van een negatief seksueel klimaat.

Een positieve ervaring met seks correleert met:

• Meer affectie in de originele familie.

• Het meer in de gaten gehouden zijn door de ouders.

• Meer praten over seks.

• Een positievere houding van de ouders tegenover seks.

Ouders schatten de ervaring van hun kinderen met seks vaak slecht in.

Seks en het niveau van educatie

Hoe lager het niveau van educatie:

• Hoe eerder kinderen in aanraking komen met seks.

• Hoe minder kennis ze hebben over seksualiteit, voorbehoedsmiddelen en SOA’s.

• Hoe positiever de houding tegenover zwangerschap is.

• Hoe frequenter het gebruik van prostituees door jongens.

• Hoe meer ervaring er is met grensoverschrijdend gedrag.

Stadia in de levensloop (deel twee)

Seks in volwassenen (19-69 jaar)

Mannen hebben veel vaker seksuele fantasieën dan vrouwen. Mannen rapporteren ook vaker te masturberen dan vrouwen, maar dit zou kunnen komen door het feit dat vrouwen dat misschien niet snel zullen toegeven. Mannen hebben iets meer seksuele partners dan vrouwen. Mannen en vrouwen hebben ongeveer dezelfde hoeveelheid seksueel contact, alleen zijn vrouwen hier meer tevreden over dan mannen. Mannen vinden het vaak te weinig. In volwassenen is het meest voorkomende seksuele probleem dat mannen nog steeds te snel een orgasme hebben en in vrouwen is dit problemen hebben met het hebben van een orgasme. Dyspareunie of pijn tijdens seks is ook nog steeds een probleem. Vrouwen hebben veel meer ervaring met seksueel geweld dan mannen.

Ouderen (69 jaar en ouder)

¾ van de ouderen hebben meerdere malen per maand interesse in seks en de helft van deze mensen hebben daadwerkelijk seks, één of meerdere keren per maand. Weinig senioren hebben wekelijk seksueel contact. Mannen hebben vaker seksueel contact, hebben vaker zin in seks en vinden zichzelf actiever. Er is een afname van seksuele activiteit na 75 jaar, omdat er dan ook een afname is van gezondheid, mentaal welzijn en een gebrek aan een partner.

Diversiteit

Seksuele voorkeur

Er is verwarring over het concept van seksuele identiteit. Sommige mannen die seks hebben met mannen of vrouwen die seks hebben met vrouwen, zien zichzelf niet als homoseksueel. Daarnaast kan homoseksualiteit ook gezien worden als non-heteroseksueel. Er zijn wat culturele verschillen. Minder dan 1/5 van de mannen en vrouwen hebben een homoseksuele voorkeur. Twee keer zoveel vrouwen als mannen beschrijven zichzelf als biseksueel en twee keer zoveel mannen als vrouwen beschrijven zichzelf als homoseksueel. Weinig jongens en meisjes voelen zich net zoveel of meer aangetrokken tot mensen van dezelfde sekse. Het gemiddelde van uit de kast komen neem in de tegenwoordige tijd af.

Verschillen tussen mannen en vrouwen

Tegenwoordig is seksualiteit niet meer een vast iets. Vrouwen wisselen vaker van seksuele identiteit dan mannen, maar het gebeurd wel meer dan vroeger. Mensen veranderen ook van levensstijl en er is een grotere algemene seksuele plasticiteit. Homoseksuele mannen hebben vaker seks en meer seksuele partners dan heteroseksuele mannen. Hun relaties zijn ook korter en meer open van origine. Relaties van homoseksuele vrouwen verschillen niet zo van die van heteroseksuele vrouwen.

Etiologie

De oorzaak van homoseksualiteit kan verklaard worden door psychologische of biologische kenmerken. Psychoanalytische theorieën verklaren homoseksualiteit vanuit een afwezig vaderfiguur. De social learning theory zoekt deze oorzaak bij positieve reinforcement. Als homoseksuele ervaring prettiger zijn dan heteroseksuele ervaringen, zal iemand sneller een homoseksuele ervaring opzoeken. Biologische factoren zijn: genen, hormonen en de hersenen.

Stappen in de vorming van homoseksuele identiteit

Als eerst ervaart een persoon een vaag gevoel van anders zijn. Dit gebeurd rond de leeftijd van 12 jaar oud. De volgende fase is het labelen van jezelf. Dit wordt gevolgd door uit de kast komen (coming out) en je bij de homoseksuele cultuur aansluiten (coming in). Rond de leeftijd van 20 jaar oud is er een nieuw equilibrium. Depressie, laag zelfvertrouwen, psychologische problemen, zelfmoord, een geschiedenis van seksueel en fysiek geweld, alcohol en drugsgebruik en risicovol gedrag met kijk op SOA’s en HIV komt vaker voor in homoseksuele mensen.

Tolerantie

Er zijn nog steeds landen waar homoseksuele mensen vervolgd of zelf ter dood veroordeeld worden. Zelf in Nederland is 1/3 van de populatie tegen het adopteren van kinderen door homoseksuelen. Ongeveer de helft van de jongens en ¼ van de meisjes is keuren het idee van twee jongens die seks hebben af en minder mensen keuren het idee van twee meisjes die seks hebben af. Nog minder zouden een vriendschap beëindigen vanwege homoseksualiteit. 1/3 van de homoseksuele en biseksuele mensen zouden liever niet homoseksueel zijn. Dit komt minder voor in meisjes. Homoseksualiteit zou behandeld kunnen worden door conversie therapie of een exorcisme of homoseksuele en HIV genezingen.

Culturele verschillen

Kennis onder Turkse en Marokkaanse meisjes is lager dan de kennis in meisjes van andere culturen. Jongens van etnische minderheden hebben eerder seks en meerdere seksuele partners dan anderen. Turkse en Marokkaanse meisjes hebben minder ervaring met seksueel gedrag. Turkse en Marokkaanse jongens hebben meer ervaring met dwang, in vergelijking tot Surinaamse, Antilliaanse en Nederlandse jongens. Sociale positie van etnische minderheden, belang van een oneerlijke verdeling van macht (familie eer) en vaste seksrollen in religie kunnen factoren van invloed zijn op seksualiteit.

College 3: Anatomie en fysiologie van de mannelijke seksuele respons

Seksuele problemen kunnen psychologische en relationele problemen veroorzaken, maar ook andersom.

Externe genitaliën van de man

Onder externe genitaliën van de man vallen de gonads of testes, het scotum en de penis. De scrotum is een zak huid met superficial fascia die aan de buitenkant van de buikholte hangt aan de basis van de penis. Deze bevat een paar testikels die uit elkaar worden gehouden door de midline septum. Doordat het scrotum aan de buitenkant van het lichaam zit, blijft de temperatuur hier drie graden lager dan de kerntemperatuur van het lichaam.

De muur van het scrotum bevat de dermis. Hierin zit een dikke laag glad spierweefsel, wat de dartos spier wordt genoemd. Als deze spier samentrekt, veroorzaakt dit rimpels in de huid. De cremaster spier is een dikke laag skelet spierweefsel die de testes verlaagd en ophoogt. Dit hangt af van de temperatuur.

Scrotum

Binnenin het scrotum zit de spermatic cord, de epididymis en de testes. Beide testes zijn ovaal, ongeveer vijf centimeter lang en drie centimeter breed. Er zitten ongeveer 250 lobules in beide testes en 1 tot 4 seminiferous tubules die samenkomen in een enkele tube. Deze leidt naar de rete testes. Korte efferente tubes gaan de testes uit. Cellen van Leydig produceren mannelijke seks homonen en zitten tussen de seminiferous tubules in een lobule.

Epididymis

Dit is een opslagplaats voor sperma, waar ze verder kunnen groeien. Deze tube is ongeveer zes meter lang. Aan het einde komt deze samen met de efferente ductules and beïndigt het superiore aspect van de testes. De tube heeft een stereocilia die testiculaire vloeistoffen absorberen en de spermacellen voeden. Spermacellen die nog niet kunnen bewegen, komen de epididymis in en gaan via de tube verder voor ze kunnen bewegen. Ze worden voortgeduwd door peristaltische bewegingen. Als ejaculaties plaatsvindt, trekt de epididymis samen, zodat sperma in de ductus deferens terechtkomt.

Penis

De penis is een cylindervormig orgaan dat anterior aan de scrotum hangt. Deze bezorgd het sperma aan de vagina. Een penis bestaat uit drie kolommen van erectiel weefsel die gewikkeld zijn in verbindend weefsel. Hier zit huid omheen. De twee dorsale kolommen zijn de corpora cavemosa. Degene in het midden die om de urinebuis heen zit heet de corpus spongiosum. Deze wordt gezien als de enige, middenlijn ventrale kolom.

De penis bestaat uit een basis (root), een middenstuk (body) en glans penis. De basis is waar de penis vastzit aan de pubic arch. Het middenstuk is het zichtbare gedeelte. Het corpus spongosium zet uit aan het verre eind om de glans penis te vormen. De urinebuis opent in het externe urethral orifice aan het topje van de glans penis. Deze gaat langs de hele lengte van het corpus spongiosum. Een losse vouw in de huid heet het prepuce of voorhuid. Deze zit over de glans penis.

Spermatogenese

De productie van sperma begint in de puberteit en gaat door het hele leven lang. Het proces duurt ongeveer 74 dagen en het begint bij een primaire spermatocyte. Na de ejaculatie kunnen spermacellen ongeveer 48 uren in de vrouwelijke geslachtdelen overleven. De seminiferous tubules produceren spermacellen. In deze tubules zitten grote cellen die sustentaculas cellen of Sertoli’s cellen heten. Deze onderhouden en voeden de andere cellen.

Spermacellen bestaan uit drie delen: het hoofd, een middendeel en een staart. Het hoofd bevat het DNA en heeft een helmachtige acrosome. Deze bevat ydrolytische enzymen die ervoor zorgen dat de spermacel het eitje in komt om hem te bevruchten. Het middendeel bevat mitochondria, die gespiraald zitten om staart filamenten. De staart is een typisch flagellum dat geproduceerd wordt door een centriole.

Klieren

Seminal vesicels

De seminal vesicels liggen op de posterior muur van de blaas en scheiden meer dan de helft van het volume van het zaad uit. De seminale vloeistoffen bestaan uit fructose, fibrinogeen en prostaglandines. Fructose zorgt voor energie voor het sperma. Fibrinogen helpt met het veranderen van zaad in een bolus die in de vagina kan worden losgelaten. De prostaglandines verminderen baarmoederslijm viscositeit en stimuleren omgekeerde peristaltische bewegingen van de baarmoeder.

Prostaat

De prostaat is een sterke, dichte structuur van ongeveer de grootte van een walnoot. Deze ligt inferior aan de blaas. De prostaat klier produceert een kwart van het volume van het seminal vloeistof. Deze vloeistof is melkkeurig, omdat er verschillende enzymen inzitten, zoals Prostaat-Specifieke Antigenen.

Bulbourethral klieren

Deze is zo groot als een erwt en ligt inferior aan de prostaat. Deze produceert alkaline slijm voor de ejaculatie, zodat zure urine in de urinebuis wordt geneutraliseerd. Verder helpt dit met het smeren van de urinebuis en het eind van de penis. Het seminale vloeistof bevat 50 tot 150 miljoen spermacellen. Dit zit in 2,5 tot 5 ml. De vloeistof is lichtelijk alkaline met een pH level van 7,2 en 7,7. Als een man minder dan 20 miljoen spermacellen per ejaculatie produceert, wordt dit gezien als onvruchtbaar.

Sperma

Sperma wordt geproduceert in de seminiferous tubulus, opgeslagen in de epididymis en getransporteerd door de epididymis door ritmische peristaltische samentrekkingen als ze groeien.

Seksuele reactie cirkel

De seksuele reactive cirkel kan overall beginnen, maar in dit geval begint deze bij de desire stage.

• In de desire stage komen er seksuele behoeftes als reactive op seksuele hints of fantasieën.

• Het stadium van opwinding bevat een subjectief gevoel van seksueel plezier en fysiologische tekenen van seksuele opwinding. In mannen betekent dit meer bloed dat vloeit naar de penis (penile tumescence). In vrouwen betekent dit meer bloed dat naar het gebied rond de heupen (vasocongestion). Dit leidt tot lubricatie van de vagina en harde tepels (breast tumescence).

• De plateau fase is een korte periode van een orgasme.

• In de orgasme fase in mannen vinden er gevoelens plaats van het niet tegen kunnen jouden van ejaculatie, gevolgd door ejaculatie. In vrouwen betekent dit het samentrekken van de muren van het lage gedeelte van de vagina.

• In de resolutie fase verminderd de opwinding na een orgasme, vooral in mannen.

De seksuele reactie van mannen bevat een cyclus met opwinding, plateau, orgasme en rust waarin de penis niet meer hard is.

Opwinding

Verschillende erotische gedachten en fysieke stimulatie triggert parasympatische reflexen die een erectie veroorzaken. Dit betekent dat er NO wordt afgegeven, dopamine, serotonine en oxytocine. Cognitieve factoren waaronder visuele stimuli en hoge levels van activiteit in de amygdala en hypothalamus dragen bij aan seksuele opwinding en seksuele reactie in vrouwen.

Een erectie kan gestimuleerd worden met fantasie, audiovisuele en tactiele stimuli. Dit kan echter geïnhibeerd worden door depressie, stres en angst. Dit begint in de cortex en gaat dan verder naar de paraventriculaire nucleus erecto-motorische gebieden. Dopamine wordt losgelaten en deze binden dan aan dopamine receptoren. Dit veroorzaakt de afgifte van NO en oxytocine in synaptische eindes. De neronale erectiele signalen veroorzaken een erectie. Nitrische Oxide veroorzaakt het ontspannen van glad weefsel van de aderen in de penis. Dan verwijden de aderen en er stroomt meer bloed naar de erectiele weefsels. De vasculaire kanalen vullen zich met bloed, dit veroorzaakt druk waardoor de penis stijf wordt.

Tijdens opwinding gaat het hart sneller kloppen, de bloeddruk wordt hoger, skeletspieren spannen meer aan en hyperventilatie kan plaatsvinden. De bulbourethral klieren gaan dan werken. In het plateau stadium gaan deze veranderingen verder op een intenser niveau. Het einde van de penis krijgt een grotere diameter en de testes zwellen op. Aan het einde van het plateau stadium, vindt er emissie plaats. Dit betekent dat de sympathische stimulatie van de penis peristaltische samentrekkingen veroorzaken. De sympathische stimulatie van de ischiocavernosus en bulbospongiosus spieren veroorzaken krachtige ritmische samentrekkingen. Deze zorgen ervoor dat het zaad uit de urinebuis komt, wat ook wel ejaculeren wordt genoemd. Het orgasme is een intens plezierige sensatie die geassocieerd wordt met ejaculatie. Andere fysiologische veranderingen vinden plaats, zoals verhoogde hartslag en bloeddruk.

In het resolutie staidum is er een gevoel van ontspanning in de genitale weefsels, hartslag, bloeddruk, adem halen en spanning in spieren. Deze worden weer normaal. Tijdens de vroege periode van resolutie, gaan mannen in een rust periode. In deze periode is er geen ejaculatie en orgasme fysiologisch mogelijk.

Fysieke problemen in geslachtsorganen van mannen

Geen erectie kunnen krijgen kan vergeleken worden met onvruchtbaar zijn, angina pectoris, en reumatoïde arteritis. Veel verschillende factoren, zoals psychologische en organsiche, kunnen erectiele dysfuncties veroorzaken. De verschillen zijn:

Fysieke problemen leiden tot seksueel, erectiele dysfunctie, kunnen een strakken voorhuid zijn. Deze is pijnlijk tijdens het terugtrekken. Een penisbreuk kan een andere oorzaak zijn. Dit kan verholpen worden. Morbus peyronie betekent dat fibrous weefsel in de tunica albuginea is gevormd. Dit kan gerepareerd worden met een Nesbitt procedure.

Man versus vrouw

Congenitale stoornissen maken het moeilijk om het geslacht te onderscheiden bij de genitalieën van een persoon. Testosteron productie verminderd met leeftijd. Mannen hechten meer waarden aan seks, genitale plezier, orgasmen en penetratie. Vrouwen hechten echter meer waarde aan relaties, contact en sensualiteit. Dit verklaard waarom mannen assertiever zijn en een ‘slechte antenne’ hebben. Vrouwen zijn onderdaniger, gevoeliger tegenover hun partnes en ze hebben meer gevoelens van schuld.

College 4: Sexual dysfunction in women

DSM IV

Volgens de DSM IV, seksuele stoornissen in vrouwen zijn:

• Seksuele verlangen stoornissen: hypoactieve seksuele verlangen stoornis en seksuele aversie.

• Seksuele opwindingsstoornissen: lubricatie problemen en PGAD

• Stoornissen op gebied van orgasme: anorgasmie

• Seksuele pijnstoornissen: dyspareunia en vaginismus.

Deze veroorzaken significant lijden en distress of relationele problemen. Ze kunnen daarnaast niet beter verklaart worden door een mentale stoornis of als een consequentie van een somatische ziekte. Deze stoornissen kunnen levenslang zijn, verkregen, gegeneraliseerd of situationeel. Gegeneraliseerd houdt in dat de klachten bij alle types situaties, partner en situaties plaatsvinden. Situationeel is hier het tegenovergestelde van.

Hyposeksualiteit is een persistent of terugkomend deficiënt of absentie van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Minder dan de helft van de vrouwen die meededen aan een onderzoek naar verlangen, voelen nooit verlangen, maar kunnen wel opwinding voelen.

Het push-pull model

Het push-pull model van incentive-motivation bevat persoonlijke push factoren en situationele pull factoren. Push factors zijn opwinding, transmitters en hormonen. Pull factoren zijn situationele kenmerken en de aanwezigheid of afwezigheid stimuli. Seksuele verlangen ontstaat uit confrontaties tussen seksuele stimuli of van gedachtes van seksuele stimuli. Opwinding en verlangen zijn recht evenredig.

Het Basson schema

(Sheet 13)

Dit is een schema dat twee paden bevat die lijden van opwinding en responsiviteit voor seksuele verlangen naar subjectieve opwinding. Het eerste pad is een cirkel die er zo uitziet:

Opwinding en responsiviteit voor seksueel verlangen > non-seksuele beloningen > redenen om seks te hebben > via motivatie > de wil om receptief te worden > seksuele stimuli met gepaste context > via psychologische en biologische verwerking > subjectieve opwinding > opwinding en responsiviteit en seksuele verlangen.

Het tweede pad ligt binnen deze cirkel en ziet er zo uit:

Opwinding en responsiviteit voor seksueel verlangen > seksuele tevredenheid met of zonder het hebben van een orgasme > de wil om receptief te worden.

Spontaan verlangen kan effect hebben op de wil om receptief te worden, het verwerken en subjectieve opwinding. Non-seksuele beloningen zijn emotionele intimiteit, welzijn en gebrek aan negatieve effecten van seksueel geweld.

DSM V

Seksuele stoornissen in vrouwen, volgens de DSM V zijn:

• Seksuele interesse of opwindingsstoornis

• Stoornissen op gebied van orgasme

• Pijn op gebied van geslachtsdelen en rond de heupen / penetratie stoornis: dyspareunia en vaginismus

• Ongespecificeerde seksuele dysfunctie: seksuele aversie

DSM IV TR

Een seksuele opwindingsstoornis, volgens de DSM IV TR, is een persistente of terugkomende onmogelijkheid om opgewonden te blijven tot de seksuele activiteit klaar is. Hierbij is er een adequate lubricatie-zwelling reactie van seksuele opwinding. De seksuele stimulatie moet wel adequaat zijn.

Opwinding en verlangen

Er is geen verschil in objectieve opwinding (dit wordt gemeten met lubricatie en het opzwellen van de geslachtsdelen) tussen vrouwen die problemen met opwinding rapporteren en de controle groep van vrouwen zonder seksuele problemen. Vrouwen met en opwindingsstoornis ervaring minder subjectieve opwinding in het lab dan vrouwen met opwindingsproblemen.

(Sheet 27)

Een emotionele stimulus > deze gaat de sensorische thalamus > sensorische cortex > via de high road die langzaam, maar accuraat is > amygdala > emotionele reactive of via de low road, die van de sensorische thalamus > amygdala gaat en quick en dirty is.

Mannen hebben de neiging een genitale reactie te hebben op een stimulus en hierna pas seksuele gevoelens. Vrouwen hebben echter vaker seksuele gevoelens naar aanleiding van een stimulus. De eerste route is een onbewuste route en de twee is een bewuste route. Vrouwen bedoelen dat ze een situatie seksueel aantrekkelijk vinden, als ze zeggen dat ze opgewonden zijn. Distress wordt veroorzaakt door een seksuele stoornis en kan mild, moderate en ernstig zijn.

Seksuele interesse of opwindingsstoornis (DSM V)

Een seksuele interesse of opwindingsstoornis bevat symptomen zoals het niet hebben van of minder hebben van:

• Interesse in seksuele activiteit.

• Seksuele gedachtes of fantasieën.

• Een begin van seksuele activiteit en responsiviteit wanneer de partner probeert seksuele activiteit te beginnen.

• Seksuele opwinding of plezier tijdens seksuele activiteit.

• Seksuele interesse of opwinding wat door interne of externe erotische hints wordt uitgelokt.

• Sensaties tijdens seksuele activiteit.

Deze symptomen zijn aanwezig voor 6 maanden. Verder veroorzaken ze distress en kunnen niet worden verklaart door een andere stoornis op de I as of ernstige relatie problemen, zoals geweld.

Etiologie

Als vrouwen minder tevreden zijn met hun relatie over het algemeen, kan dit voor problemen met opgewonden raken zorgen. Stemming, een negatieve perceptie van het eigen lichaam, chronische stress en depressie kunnen hier ook effect op hebben. De (psycho) somatische aspecten zijn: stoornissen op gebied van de schildklier, chronische ziekte, drugs, vroege menopauze en problemen met vruchtbaarheid.

Behandeling

Dit valt te behandelen met: de focus leggen op PR en context, sensate focus oefeningen, zoeken naar gepaste en nieuwe stimuli, fantasieën hebben of erotische literatuur lezen, masturberen en cognitieve therapie door rationele zelfanalyse.

Seksuele aversie

Seksuele aversie is een persistente of terugkomende extreme aversie en vermijding van alle genitale seksuele contacten met een seksuele partner. Er is geen neiging tot seksuele actie en geen ervaring van opwinding of verlangen. In plaats daarvan veroorzaakt een stimulus angst en afschuw, ervan proberen te ontsnappen of vermijding. Dit kan veroorzaakt worden door het hebben van negatieve seksuele ervaringen, een orthodox religieuze opvoeding en negatieve berichten over seks te hebben gekregen in de vroege kinderjaren. Er zijn weinig somatische factoren bekend. Dit kan behandeld worden door het focussen op potentiele trauma’s, zoals met EMDR, counter-conditioning en cognitieve technieken en graduele blootstelling. de tweede wordt gebruik als er sprake is van leren door referenties en de laatste in het geval van anticipatorische angst.

Vrouwelijke stoornissen op gebied van orgasmes

Dit is een persistente of terugkomende vertraging in of absent zijn van het hebben van een orgasme. Vrouwen hebben last van een significant gereduceerde intensiteit van sensaties die met orgasmes te maken hebben. Dit kan veroorzaakt worden door psychologische, somatische en verkregen of situationele factoren. Psychologische factoren zijn gelimiteerde autonomie, gebrek aan assertiviteit, angst voor het verlies van controle, negatieve attitudes tegenover seks en onvoldoende stimulatie. Dit komt vaak levenslang voort. Somatische factoren zijn het afsterven van het centrale zenuwstelsel, ruggenmerg of perifere zenuwstelsel, zoals MS, operaties, bijverschijnselen van specifieke SSRI medicatie en antipsychotica. Verkregen of situationele factoren zijn vaak gerelateerd aan context en minder gevoeligheid door ouder worden.

Orgasme training bestaat uit:

• Psycho-educatie over opwinding

• Oeken naar seksuele stimuli

• Verkennen van je eigen lichaam en geslachtsdelen (sensate focus)

• Masturbatie oefeningen

• Het gebruik van een vibrator

• Oefeningen voor het loslaten van controle (fantasie)

• Rollenspel van orgasme

Seksuele pijnstoornissen volgens de DSM IV TR

Dyspareunia is terugkomende of persistente pijn die geassocieerd worden met seks. Vaginismus is een terugkomend of persistent spasme in het gebied rond de heupen. Deze zorgt ervoor dat seks niet mogelijk is. Vulvodynia betekent dat vrouwen chronisch pijn voelen rond de vulva.

Genito-pelvic pijn/penetratie stoornis volgens de DSM V

Dit is een persistente of terugkerende moeilijkheid met de volgende dingen:

• Vaginale penetratie of seks.

• Vaginale of pelvische pijn tijdens penetratie of poging tot penetratie.

• Angst (fear or anxiety) voor anticiperende pijn van vaginale penetratie.

• Nauwer worden of spannen van spieren rond de heupen tijdens een poging tot penetratie.

Dyspareunia

Vrouwen ervaren pijn tijdens penetratie van een penis, tampons en vingers. Ze ervaren ook pijn tijdens fietsen en het dragen van strakke kleren. Verder ervaren ze een brandende pijn. 75% van de vrouwen met dypareunia hebben ook last van provoked vestibulodynia (PVD).

PVD heeft organische factoren: terugkomende infecties, vroeg gebruik van contraceptie, genetische gevoeligheid voor onstekingsstoornissen. Vrouwen ervaren problemen met spieren rond de heupen. Psychosociale factoren zijn cognitieve stijlen, persoonlijke trekken, een geschiedenis van seksueel geweld, relationele factoren en seksuele functie.

Psychoseksuele assessment bevat:

• Pijn: locatie, kwaliteit, begin, duur, uitlokkende elementen, intensiteit, wat pijn doet (vinger, tampon).

• Cognitieve-gedragsfactoren

• Impact op seksueel functioneren

• Partner en relationele factoren

• Co-morbide pelvische vloer klachten, zoals klachten betreffende de blaas en darmen.

Het CBT model van PVD/VVS

(Sheet 59)

Als de penis dichterbij komt, veroorzaakt dit pijn of wordt de herinnering aan pijn geactiveerd. Dit zorgt ervoor dat de vrouw bang wordt en dus minder opgewonden. Zo vindt er minder lubricatie plaats en is er meer spanning rond de heupen. De mechanische wrijving en vestibulaire erythema worden erger en dit maakt de cirkel compleet. Een vestibulectomy is het verwijden van de opening van de vagina.

Een behandeling voor VVS is fysiotherapie met oefeningen en EMG bio-feedback. De oefeningen worden gedaan door middel van verbale instructies. De behandeling voor PVD bestaat uit cognitieve gedragstherapie om de angst te verminderen. CBT zorgt voor de behandeling van ernstige psychopathologie, relatieproblemen, PTSD symptomen en essentiële vulvodynia (chronische pijn).

Een gemiddelde dyspareunia patiënt is 25 jaar oud, heft een relatie van 5 jaar, leeft samen met een partner en heeft kinderen. De symptomen zijn al 4 jaar aanwezig, waarbij de helft van de patiënten primaire problemen hebben. Ze zijn psychologisch gezond, hebben een geschiedenis van seksueel geweld en andere seksuele problemen zijn aan de orde.

Een groepsprogramma bevat 10 sessie met 6-8 vrouwen, een psycholoog, arts en therapeut. Er is een vervolgsessie na 3 maanden. Een 3 partner/patiënt sessie vindt plaats voor, tijdens en na en jaar. Die programma bestaat uit:

• Verbieden van seks en dus pijn.

• Psycho-educatie: pijn, angst en spanning in de spieren.

• Het ontspannen van de spieren en pelvische vloer.

• Anatomie en fysiologisch van vrouwelijke geslachtsdelen en PVD/VSS.

• Seksuele response cyclus.

• Zoeken naar seksuele stimuli en opwinding (aanraking, fantasieën en andere stimuli)

• Graduele blootstelling: oefenen van penetratie in kleine stappen: eerst met vingers en langzaam richting de omtrek van een penis. De angst voor pijn neemt af.

• Cognitieve therapie

• Sensate focus oefeningen

• Communicatie en overleg

• Vinger oefeningen samen met een partner

• Re-introductie van seks

Aan het begin hebben operaties, biofeedback en CBT hetzelfde effect, maar later heft CBT de beste resultaten en hierna CBT en biofeedback. Na 6 maanden hebben biofeedback de beste resultaten en na 2,5 hebben biofeedback. Pijn reductie met CBT correleert met minder pijnplekken, minder spanning rond gebied van de heupen, beter seksueel functioneren en meer waargenomen controle over pijn.

PGAD: Persistent Genital Arousal Disorder

PGAD symptomen zijn ongewilde genitale opwinding, die uren of dagen aanhoudt, ondanks dat er geen seksueel verlangen of seksuele stimulatie is. Een orgasme zorgt niet voor opluchting of opluchting dat maar even duurt. Deze gevoelens van seksuele opwinding worden ervaren als stressvol en verstorend. Dit wordt veroorzaakt door neurologische problemen. PGAD correleert sterkt met rusteloze benen en een overactieve blaas. Tegenwoordig wordt er naar PGAD verwezen als rusteloze geslachtsdelen stoornis.

Samenvatting

Tijdens de anamnese is het belangrijk dat alle potentiële BPS factoren aangepakt zijn, voordat er een DSM diagnose wordt vastgesteld. Voor vrouwen, is de situationele context en relatie belangrijk voor de ervaring van seksualiteit. Veranderingen in de DSM hebben consequenties op klinisch en onderzoeksgebied en deze zullen met de tijd duidelijk worden.

College 5: Seksuele dysfuncties in mannen: diagnose en behandeling

Criteria van seksuele dysfunctie

Geslachtsdysforie en parafilische stoornissen waren vroeger seksuele dysfuncties, maar tegenwoordig niet meer. Tegenwoordig zijn criteria voor seksuele dysfuncties:

• De klachten moeten een significante hoeveelheid distress veroorzaken

• De klachten moeten 75-100% van de keren voorkomen

• De klachten moeten minstens 6 maanden aanhouden

• De klachten kunnen niet worden toegeschreven aan een andere stoornis, zoals depressie. Depressie kan namelijk zorgen voor een verminderd seksueel verlangen.

• De klachten kunnen niet worden toegeschreven aan ernstige stress is een relatie

• De klachten kunnen niet worden toegeschreven aan de effecten van medicatie, alcohol of drugs.

Subtypes van seksuele dysfunctie zijn: levenslang of verkregen, gegeneraliseerd of situationeel en de ernst kan gaan van mild naar gemodereerd tot ernstig.

Mannelijke seksuele stoonissen zijn:

• Male hypoactive sexual desire disorder

• Erectie stoornis

• Vertraagde ejaculatie

• Te vroege ejaculatie

• Anders gespecificeerde seksuele dysfuncties, zoals genitale pijn, seksuele aversie, hyperactief seksueel verlangen (hyperseksualiteit) en body dysmorphic stoornis.

• Ongespecificeerde seksuele dysfunctie

Substance/medication-Induced Sexual Dysfunction

Substance or medication-Induced sexual dysfunction houdt in dat er een seksuele dysfunctie is waarbij bewijs gehaald moet worden uit de geschiedenis van de patiënt, uit een fysiek onderzoek of uit bevindingen van het lab.

Antidepressiva, zoals SSRIs, tricycische medicatie en MAO inhibitors, kunnen seksuele problemen veroorzaken. Samen met antipsychotica en heroïnegebruik, kunnen deze antidepressiva de helft van de tijd seksuele problemen veroorzaken. Bij het gebruik van drugs, zoals cocaïne, MDA en XTC en bij het gebruik van alcohol, kan seksuele inhibitie worden vergroot. Wanneer hier dan mee gestopt wordt, kan seks minder interessant of prikkelend zijn.

Case John: Hij vermijd seksueel contact, heft ongeveer 6 keer seks gehad in zijn leven, heft moeite met het behouden van een erectie en met het hebben van een orgasme.

Male hypoactive sexual desire disorder

Male hypoactive sexual desire disorder houdt in date r een persistente of terugkerende deficientie is of absentee is van seksuele fantasieën en verlagnen naar seksuele activiteit. Er moet rekening gehouden worden met factoren zoals leeftijd en levenstijl. Een seksuele reactie heeft een adequate stimulus nodig, een genitale reactie, een subjectieve ervaring van opwinding, een gepaste context, mogelijkheid, motivatie en naast deze drie situationele factoren ook nog fysiologische gevoeligheid.

Testosteron

Testosteron wordt geproduceerd in de cellen van Leydig in de testes en in de adrenaline klieren. De productie wordt door de pijnappelklier geregeld, door middel van LH en FSH. De testes zullen krimpen als er veel testosteron wordt gebruikt als drug. Dit gebeurd waarschijnlijk omdat ze zelf niet zoveel testosteron hoeven aan te maken. De testosteron level pieken rond de leeftijd van 40 en nemen dan af. Er is een minimum leve aan testosteron nodig om opgewonden te raken en om seksueel te functioneren. Het zorgt ervoor dat het systeem klaar is voor seksuele activiteit. Lage levels van testosteron worden gevonden in mannen ouder dan 65.

Hypogonadisme betekent dat er een lag level van testosteron is. Er is een verstoring in de regulatie van dit hormoon vanaf de hypothalamus. Congenital functie stoornissen hebben effect op de testes, zoals Klinefelters syndroom. Hoge level van prolactine kunnen veroorzaakt worden door een goedaardige tumor die dit hormoon uitscheidt. Dit kan een oorzaak zijn van hypogonadisme. Late-onset hypogonadisme is een metabolisch syndroom, omdat mannen dan overgewicht hebben. Obesitas betekent dat mannen een grotere buikomtrek hebben, een hogere bloeddruk, cholesterol en bloedsuikerspiegel hebben. Dit wordt veroorzaakt door diabetes type II.

Seksueel verlangen en psychiatrische problemen

Depressie zorgt normaal gesproken voor minder seksueel verlangen, maar het kan het echter ook verhogen in sommige gevallen. Het is moeilijk onderscheid te maken tussen een syndroom en een effect van medicatie. Hetzelfde geldt voor het gebruik van drugs.

Seksuele motivatie

Seksuele motivatie betekent da teen seksuele stimulus samen met gevoeligheid voor een fysieke en subjectieve neiging om hierop in te gaan kan zorgen. Dit kan seksuele activiteit veroorzaken en wordt gereguleerd door excitatie en inhibitie. Motivatie heeft hier een effect op. Er zijn verschillende motivaties voor het hebben van seks, maar voor mannen is dit meestal om seksueel actief te zijn. Bij vrouwen ligt dit anders.

Case John: een lab test, fysiek onderzoek en geschiedenis van de patiënt hoeven niet altijd genoeg te zijn voor een diagnose.

Diagnose

De geschiedenis van een patiënt heeft een focus op het vragen naar psychiatrische co-morbiditeit, negatieve seksuele ervaringen, interesse in seksuele stimuli, relationele factoren, levensstijl en de situatie.

Case John: hij heeft een gebrek aan seksueel zelfvertrouwen en masturbeert nauwelijks. Hij zou behandeld kunnen worden met testosteron supplementen. In mannen met onvoldoende androgenen kan dit zorgen voor meer seksuele fantasieën, meer seksuele opwinding en verlangen, spontane nachtelijke erecties en ochtend erecties, seksuele activiteit en meer orgasmes. John kan ook gebruik maken van seks counseling of een combinatie van supplementen en counseling.

Sexual counseling

Hier vallen veranderingen in levensstijl onder, zoals verlies in gewicht en beweging, het breken van het vermijdende gedragspatroon, zoeken naar seksuele hints en sensate focus koppeloefeningen, cognitief herstructureren en koppelstherapie. Sensate focus houdt in dat er gefocust wordt op seksuele reacties en erogene zones. Cognitieve herstructurering bevat relationele emotieve therapie en koppeltherapie bevat communicatie oefeningen.

Case Bill: hij heeft moeite met het behouden van een erectie en ejaculeert te vroeg.

Erectie stoornis

Een erectie stoornis wordt gekenmerkt door moeite met het krijgen en behouden van een erectie tijdens seksuele activiteit en een vermindering in stijfheid. Dit komt het meest voor in mannen rond de 65. Biologische, medische en levensstijl risico factoren kunnen leeftijd, trauma, ziekte, medicatie, roken en operatie rond de heupen zijn.

Andere factoren zijn sociale en relationele factoren, zoals erotofobie. Dit is een aangeleerde negatieve houding tegenover seksualiteit. Een ander voorbeeld is een slechte interpersoonlijke relatie en gebrek aan communicatie. Psychologische factoren zijn tijdelijke normale episodes die gerelateerd zijn aan stres (vermindering in seksuele fantasieën), psychopathologie (depressie), negatieve cognitieve schema’s, ongepaste seksuele attributies en angst om te falen. Negatieve cognitieve schema’s kunnen veroorzaakt worden door een algemene negatieve of traumatische seksuele ervaring en gaan meer over een persoon zelf, terwijl ongepaste seksuele attributies meer over een situatie gaan.

Psychofysiologisch onderzoek over faalangst, druk om te presteren en seksuele opwinding toont aan dat:

• Mannen met een erectie stoornis een negatieve houding hebben tegenover seksualiteit.

• Ze hun level van seksuele opwining onderrapporteren.

• Een kleinere perceptive van controle hebben in relatie tot seksuele opwinding.

• Dat ze makkelijk worden afgeleid door stimuli die aan prestatie gerelateerd zijn.

• En dat ze meer angst hebben, dat seksuele opwinding inhibeert.

De conclusie die hieruit getrokken kan worden, is dat mannen met een erectie stoornis zich concentreren op problemen die gerelateerd zijn aan prestatie en op prestatie gerelateerde, taak irrelevante en non-seksuele cognities. Deze selectieve aandacht of aandachtsbias wordt versterkt als er druk om te presteren is. Dit zorgt ervoor dat ze minder aandacht hebben voor seksueel opwindende stimuli om zich heen en dus minde opgewonden raken.

Uit een interview of met een nocturnal tumescence measurement (NTM) kan er geconcludeerd worden of de oorzaak van de stoornis organisch of psychisch is. Een NTM is een erectie tijdens het slapen.

Seksuele prestatie

Cognitieve schema’s, verwachtingen van fallen, ongepaste seksuele attributies, minder seksuele fantasieën kunnen een effect hebben op expliciete of impliciete eisen die nodig zijn voor seksuele prestatie. Biologische predisposities, medische factoren en levensstijl factoren, naast relationele factoren, hebben hier ook een effect op. Seksuele prestatie is een erectie in dit geval. Een voorbeeld van een ongepaste seksuele attributie is je tijdens seksuele activiteit zorgen maken over of je penis wel groot genoeg is.

Een gezonde cyclus bevat een positieve houding en positieve verwachtingen, een accurate rapportage van erecties en perceptie van controle. Dit kan leiden tot een verhoogde focus op erotische stimuli, een functionele erectie een het zoeken van toenadering tot seksuele stimuli.

Een ongezonde cyclus bevat een negatieve houden en negatieve verwachtingen, een niet accurate rapportage van erecties en het ervaren van een verminderde perceptie van controle. Dit kan monitoring veroorzaken en een verhoogde focus op de consequenties van het niet krijgen van een erectie (aandachtsbias). De erectie wordt dysfunctioneel en seksuele stimuli worden vermeden (bevestigingsbias).

Case Bill: hij is seksueel onzeker, maar heeft betere ervaringen met het gebruik van Viagra. Dit zorgt echter wel bij hem voor vroegtijdige ejaculatie.

Behandeling

PDE-5 inhibitors, zoals Viagra, zijn effectief voor 45-80 % van de mannen met een erectie stoornis. Viagra moet een half uur voor seksuele activiteit ingenomen worden en is effectief voor 4-6 uur. Cialis moet anderhalf uur van tevoren worden ingenomen en is effectief voor 24-36 uur. Levita moet 30 tot 60 minuten van tevoren worden ingenomen en is effectief voor 6 tot 8 uur. Een bijwerking hiervan is een hoofdpijn. Therapie met injecties is ook een optie. Dit zorgt voor een erectie zonder dat er opwinding nodig is, door het wijder maken van aderen. Een penis prosthese kan semi-stijf of stijf zijn. Semi-stijve prostheses kunnen opgepompt worden en stijve prostheses kunnen tot een erectie gebogen worden.

Seks therapie voor erectie stoornissen bevatten haalbare doelen, psychoseksuele educatie, relaxatie training, sensate focus oefeningen en cognitieve therapie. De aandacht moet gefocust worden op de seksuele ervaring. Viagra heeft ook een psychogenisch effect, omdat veel mannen na het langdurig gebruik van Viagra hun seksleven verbeterd.

Vroegtijdige ejaculatie

De intra vaginale ejaculatie latentie is ongeveer 5 minuten. Dit neemt af met leeftijd. Vroegtijdige ejaculatie houdt in dat de ejaculatie plaatsvindt binnen een minuut. De oorzaak hiervan is onbekend en ejaculatie moet plaatsvinden voordat de man het wil. De criteria hierbij zijn:

• Mild: Ejaculeren tussen 30 seconden en 1 minuut na penetratie

• Gemodereerd: ejaculeren tussen 15 en 30 seconden

• Ernstig: 15 seconden na penetratie

Behandeling

Dit kan behandeld worden met medicatie, zoals SSRIs, daxotine of locale verdovende crèmes. Clomipramine is de meest effectieve SSRI, maar deze heeft ook veel bijwerkingen. SSRIs zijn pas optimaal effectief na een lange tijd.

Stappen van seksologische counseling zijn het bespreken van doelen en verwachtingen, het verbieden van seks, relacatie oefeningen doen, stop-start oefeningen doen, acclimatiseren, cognitieve therapie en communiceren over seks.

Vertaagde ejaculatie

Dit is weinig of geen ejaculatie en kan veroorzaakt worden door fysieke of psychologische factoren, zoals een ruggenmerg verwonding. Er is weinig bekend over de hoge levels van seksuele opwinding. Een absentie van adequate seksuele stimuli kan een oorzaak zijn. Specifieke, aangeleerde masturbatie technieken ook, naast inhibitie van seksuele opwinding door prestatieangst en selectieve aandacht en anticipatie op falen, vermijden van seksuele activiteiten, omdat ze weinig beloning bieden, moeite met controle en gebrek aan aandacht die op jezelf gericht is.

Behandeling van anorgasmia

Het doel is om seksuele opwinding nodig is om duidelijke doelen te hebben, masturberen te trainen, te zoeken naar seksuele stimuli, begeleide fantasieën, rollenspellen, het gebruik van een vibrator, de partner erbij te halen en een stap voor stap plan naar een orgasme bespreken.

Andere problemen met orgasmes zijn retrograde ejaculatie (prostaat operaties kunnen ervoor zorgen dat er ejaculatie plaatsvindt, zonder het hebben van een orgasme), anhedonische ejaculatie (ejaculeren, zonder een orgasme te hebben) en post orgasmisch ziekte syndroom (het ervaren van griepachtige symptomen na het hebben van een orgasme.

Other specified sexual dysfunction

Seksuele aversie stoornis is een inhibitie door negatieve seksuele ervaring en een negatieve kijk op seksualiteit. Negatieve sensaties tijdens seksuele activiteiten kunnen ook een oorzaak zijn. De behandeling is cognitieve gedragstherapie, trauma therapie, gedragsexperimenten, blootstelling en respons preventie, counterocnditionering en focussen op positieve aspecten van seksualiteit.

Hyperactive sexual desire disorder

De prevalentie en oorzaak zijn onbekend en de definitie is onduidelijk. Het houdt in dat iemand met seks bezig is (mentaal of fysiek) voor tussen de 4 en 8 uur per dag. Mannen die hier last van hebben, hebben moeite met het reguleren van veel opwinding. Dit kan een bijwerking zijn van alcohol of drugsgebruik, dopamine medicatie tegen Parkinsons en het kan ook deel uit maken van een manische episode in een bipolaire stoornis. Neurobiologische ziektes en obsessieve compulsieve gedragingen kunnen ook een oorzaak zijn. Dit kan behandeld worden met behulp van zelfhulp groepen, medicatie (dit heeft een klein effect) en het opbouwen van zelfvertrouwen. Medicatie, zoals SSRIs en anti-androgenen kunnen gebruikt worden, naast cognitieve gedragstherapie.

Cognitieve gedragstherapie bestaat uit het stellen val doelen, informatie verzamelen over ongewenst gedrag en over gevoeligheid van het lichaam, stimulus controle, respons preventie, meedoen met andere activiteiten. Terugval moet ook worden voorkomen.

Sexual pain disorder

Dit is een zeldzame stoornis, waar dyspareunia en genitale, chronische en scrotale pijn onder valt. Dyspareunia kan veroorzaakt worden door phimosis (Een te strakke voorhuid), een kort frenulum, Peyronie’s ziekte en infecties en ontstekingen. Peyronie’s ziekte houdt in dat de penis gebogen is. De behandeling voor seksuele pijnstoornissen is een operatieve interventie, fysiotherapie voor het gebied rond de heupen en cognitieve gedragstherapie. Dit kan gedaan worden door pseudo-phimosis of blootstelling en het consequentie model. Dit houdt in dat een fysiek symptoom een idee over dit symptoom uitlokt en dat hiermee wordt omgegaan. Dit kan cognitieve en emotionele consequenties veroorzaken, gedragsconsequenties, fysieke consequenties en sociale consequenties.

De penis: wat is normaal?

Een zachte penis is gemiddeld tussen de 8 en 10 centimeter lang en 11 centimeter in omtrek. Een stijve penis is gemiddeld 12 tot 16 centimeter lang en 10 tot 13 centimeter in omtrek. Er is spraken van een micropenis bij 2,5 standaard deviaties van het gemiddelde.

Mannen en vrouwen hechten net zoveel waarde aan de lengte van een penis, als aan de omtrek. Ook vinden allebei dat mannen de grootte van hun penis belangrijker vinden, dan ze toegeven. Er is geen correlatie tussen de grootte van de penis en seksuele tevredenheid. Problemen met de penis kunnen behandeld worden door zelf hulp, operaties en cognitieve gedragstherapie. Operaties zijn niet zo effectief en worden geassocieerd met body dysmorphic disorder. Cognitieve gedragstherapie bevat het identificeren van niet functionele schema’s en het breken van het patroon van vermijdend gedrag. Dit kan ook door mee te doen aan gedragsexperimenten.

College 6: Onderzoek op het gebied van Seksuologie

Seksuele stoornissen in vrouwen

Deze worden onderzocht met gerandomiseerde, gecontroleerde trials, een single case ontwerp en een systematische review en meta-analyse. Levenslange of primaire vaginismus houdt in dat vrouwen nooit seks kunnen hebben. Het cognitieve model hierbij begint bij het ervaren van pijn, meer angst, meer gespannen spieren, penetratie wordt onmogelijk en dit leidt weer tot meer pijn. Dit kan behandeld worden op een psychologische manier door een interventie in deze cyclus. Het doel van de behandeling met gerandomiseerde, gecontroleerde trials is dat vrouwen seks kunnen hebben door het verminderen van angst en vermijdend gedrag.

Gerandomiseerde, gecontroleerde trials

Behandelingen interventies zijn:

• Psycho educatie en seksuele educatie

• Algemene relaxatie training

• Pelvic floor oefeningen

• Cognitieve interventies

• Graduele blootstelling

• Communicatie en sensate focus oefeningen

Dit werkt als vrouwen nog nooit seks hebben gehad, ondanks dat ze het wel geprobeerd hebben, seks zouden willen hebben en een heteroseksuele relatie hebben van minstens 3 maanden. Therapie bestaat uit groepstherapie of bibliotherapie. Deze laatste gebeurd door telefonisch contact. Er lijken geen verschillen in resultaat tussen groepstherapie en bibliotherapie te zitten. Over het algemeen is het effect van deze behandeling modest.

De nieuwste CBT voor levenslange vaginismus resulteert in een vermindering van angst van penetratie en vermijdend gedrag. Het succes wordt gemedieerd door een vermindering van angst en vermijdend gedrag.

Single case ontwerp en therapeut geholpen blootstelling

Een single case ontwerp is een trial met een persoon en deze persoon is zijn of haar eigen controlegroep. Een omgekeerd ontwerp met medicatie ziet eruit als: ABBAAAAB. Een fase ontwerp, wat gebruikt wordt in de psychologie, ziet er uit als: A… B… Er kan ook gebruik worden gemaakt van herhaalde metingen, randomisatie en replicatie. Inclusie criteria zijn: nooit seks hebben gehad, ondanks dat het wel geprobeerd is, seks willen hebben een en heteroseksuele relatie hebben van langer dan 3 maanden. Therapeut geholpen blootstelling lijkt effectief te zijn om met seks te beginnen op de korte termijn en op de lange termijn.

De CBT behandeling is bergelijkbaar met blootstelling op gebied van patiënt karakteristieken, klacht karakteristieken en therapeuten en setting. De focus van de behandeling is om vermijdend gedrag te verminderen en de blootstelling aan beangstigende stimuli aan te kunnen. Therapeut geholpen blootstelling is succesvoller dan CBT voor het beginnen met seks.

Seksologie onderzoek

Seks is fysiologisch en emotioneel en kan onderzocht worden met vragenlijsten en psychofysiologische metingen. De specifieke fysiologische seksuele reactie van de man in meer volume van de corpora cavernose en een erectie. In vrouwen is dit meer volume van de corpora cavernosa, meer bloedtoevoer naar de vaginale wand en lubricatie. Een erectie kan gemeten worden met de Barlow strain Gauge.

Mogelijkheden voor psychofysiologische seksonderzoeken zijn:

• Effecten van psychologische en farmacologische manipulaties, ziekte, chirurgie en interventies.

• Verschillen tussen mensen met en zonder seksuele dysfuncties.

• Verschillen in geslacht

• Relaties tussen genitale reacties en seksuele gevoelens.

• Onderliggende mechanismes van seksueel verlangen, opwinding en orgasme (en de bijbehorende stoornissen).

Het percentage van correcte classificaties met priming is onder kans niveau voor alle doel categorieën. De doelbeelden waren daarom niet bewust waargenomen. Onbewust verwerkte seksuele stimuli activeren het beloningssysteem in de hersenen. Dopamine heeft hier invloed op. Hoe meer dopamine, hoe meer er gevoel is van beloning en hoe minder dopamine, hoe minder. Verder onderzoek kan gedaan worden op gebied van verschillen tussen man en vrouw, seksuele verslaving en stress.

Correlaties tussen genitale en subjectieve seksuele opwinding zijn laag in vrouwen en hoog in mannen. In vrouwen voorspeld de genitale respons geen seksuele gevoelens. Seksuele gevoelens worden bepaald door betekenis die geassocieerd wordt door de context van de stimulus. In mannen worden seksuele gevoelens echter wel bepaald door intensiteit van genitale reactie.

Vrouwen raken opgewonden door kenmerken van man-vrouw interacties en mannen ook, maar ook van vrouw-vrouw interacties. Vrouwen hebben een genitale reactie op alle soorten seksuele inhoud en mannen vooral op inhoud die bij hun seksuele voorkeur past. Vrouwelijke genitale reacties lijken een reflexieve reactie te zijn op stimuli met seksuele kenmerken. Dit kan een beschermingsmechanisme zijn.

Implicaties

Motivatie processen kunnen al geactiveerd zijn, voordat een individu hier bewust van wordt. Het helpt met het begrijpen waarom seksuele reactie moeilijk onder controle te houden zijn en er zijn mogelijkheden voor farmacologische regulatie. Onderzoek naar de relatie tussen genitale reactie en subjectieve opwinding heeft aangetoond dat een automatische genitale reactie geen bewijs levert voor een positieve seksuele ervaring. Klachten van verminderde seksuele opwinding is niet per se een gevolg van verstoorde genitale reactie. De betekenis van de stimulus en de context zijn belangrijk voor de seksuele gevoelens van vrouwen. Farmacologische behandeling met als doel het verhogen van genitale respons is een optie voor mannen, maar voor vrouwen is dit vaak niet de oplossing.

College 7: Parafilie en genderidentiteit problemen

Parafiele verlangens in Nederland komen het meest voor in mannen. In mannen komt sadomasochisme het meest voor, samen met fetisjisme en in vrouwen is dit sadomasochiasme. Er zijn bijna geen mensen met parafiele verlangens die professionele hulp willen.

DSM-V criteria

Het A criteria bestaat uit intense en voortdurende seksuele interesse in andere dingen dan seksuele interesse voor genitale stimulatie of toewerken naar een relatie met een fenotypisch normale volwassene en een menselijke partner die dit ook wil. Het B criteria bestaat uit parafilie die leidt tot lijden of het belemmeren van de persoon of negatieve persoonlijke consequenties of het risico lopen op het beschadigen van derde partijen.

Voorkeuren voor abnormale activiteiten zijn stoornissen op gebied van toewerken naar een relatie (courtship) en algolagnistische stoornissen. De eerste bevat voyeuristische stoornissen, exhibitionistische stoornissen en frotteuristische stoornissen. De tweede bevat seksueel masochisme en seksueel sadisme. Het kan ook een voorkeur zijn voor een abnormaal doel, zoals bij pedofilische stoornissen, fetisj stoornissen en transvestiete stoornissen.

Typische psychopathologische kenmerken

Typische psychopathologische kenmerken staan onder fixatie. Dit is niet alleen een voorkeur hebben, maar hier wordt dus echt op gefixeerd. Het is een totaal gevoel van verbonden zijn aan een stimulus. Deze kenmerken zijn daarnaast exclusief. Andere seksuele stimuli zijn vaak minder belangrijk. De kernmerken zijn verder destructief. De partner wordt vaak langzaamaan verloren en de persoon gaat zich steeds meer bezig houden met beperkende parafilische scenario’s. Een persoon voelt ook een compulsie. Seksueel verlangen wordt langzaam gedissocieerd van relationele affectieve significantie en verminderd tot onbeheersbare honger voor een stimulus. Er wordt meer risico zoekend gedrag vertoond, als de behoefte compulsiever wordt.

Parafilie correleert met alcohol en drugs gebruik, andere psychopathologische stoornissen, ontwikkelingsstoornissen, obsessieve compulsieve seksuele gedragingen en andere vormen van parafilie.

Geslachtsverschillen

Mannen zijn op biologisch gebied plastischer en ze zijn visueel gevoeliger. Een parafilische identiteit ontwikkelt zich in een kritieke periode van de mannelijke seksuele ontwikkeling rond de puberteit, wanneer seksuele opwinding van specifieke soorten stimuli meer als patroon gezien worden. Voor vrouwen ontwikkeld de seksuele identiteit meer secundair aan de sociale ontwikkeling. Er is weinig verschil, naast culturele acceptatie. Vrouwen zullen minder snel hun verlangens uiten.

Voyeurisme

Hierbij ervaart iemand een intense seksuele opwinding van het kijken naar mensen die bezig zijn met seksuele activiteiten, terwijl ze het niet doorhebben. Dit kan ook bij uitkleden of naakt zijn gebeuren. Een persoon moet voor deze diagnose minstens 18 jaar zijn. De stoornis komt vaker voor in mannen dan in vrouwen en kan behandeld worden. Complete remissie vindt na 5 jaar plaats.

Exhibitionisme

Dit houdt in dat een persoon graag zijn of haar genitaliën laat zien aan vreemden die dit niet verwachten. Dit komt voor in pre-puberale kinderen en in volwassenen. Het is niet veelvoorkomend in mannen en het is niet bekend hoe vaak dit in vrouwen voorkomt. Mensen met deze stoornis vallen vaker dan de helft van de tijd terug. Vooral jonge vrouwen worden met deze stoornis geconfronteerd. Soms gaat het samen met masturbatie. Een persoon doet echter vaak geen moeite om nog meer seksuele activiteit plaats te laten vinden. Deze stoornis gaat namelijk over het verrassingseffect en het angst effect. Soms is de fantasie van het opwinden van een vreemde seksueel opwindend.

Frotteurisme

Hier ervaart een persoon seksuele opwinding bij het aanraken of schuren langs een persoon die hier niet mee heeft ingestemd. Dit komt veel voor in mannen en hoe vaak het voorkomt in vrouwen is niet bekend. Er is een grote kans dat het ondergerapporteerd is in mannen. De leeftijdscategorie hier is tussen 15 en 25, omdat het gedrag verminderd na 25 jaar.

Seksueel masochisme en seksueel sadisme

Een persoon raakt seksueel opgewonden van vernederd worden, geslagen worden, vastgebonden worden of pijn hebben en lijden. Dit komt niet veel voor. Er zit een verschil tussen deze stoornis en seksueel sadisme. Dit houdt namelijk in dat een persoon seksueel opgewonden raakt van psychologische of fysieke pijn bij een ander. Het komt veel voor in mensen die seksueel geweld gebruik en van doodslag. Het komt meer in mannen voor dan in vrouwen.

Mensen die aan BDSM doen zijn minder neurotisch, extroverter, meer open voor nieuwe ervaringen, minder scrupule, minder gevoelig voor afwijzing en ervaren een hoger niveau van subjectief welzijn dan mensen in een controlegroep.

Pedofilie

Een persoon heeft een seksueel erotische focus op pre-puberale kinden van jonger dan 10. Deze stoornis vindt plaats na de leeftijd van 16 en er moet een leeftijdsverschil zijn van minimaal 5 jaar. Er zit een verschil tussen exclusief type focus en non-exclusief type focus op kinderen. Een persoon kan seksueel aangetrokken zijn tot jongens, meisjes of beide. Een persoon kan ook beperkt zijn tot incest. De prevalentie in vrouwen is onbekend en het komt niet vaak voor in mannen. Pedophilic type is sterker in de focus op kinderen en seksuele voorkeur voor kinderen.

Een situationeel type houdt in dat er een focus is op kinderen, vanwege een gefaalde of niet bevredigende seksuele relatie of contrast met seksuele partners. Het kan met incest te maken hebben en er is geen permanente seksuele oriëntatie tegenover kinderen. Het ontstaat vaak uit frustratie, zelfmedelijden of sociale problemen. Mensen met een situationeel type gebruiken niet vaak fysiek geweld, al gebruiken ze wel psychologische manipulatie.

Antisocial type houdt in dat er pedofiel misbruik plaatsvindt als deel van een algemeen afwijkend gedragspatroon en persoonlijkheidspatroon. Een persoon gebruikt fysiek geweld om seksueel contact te hebben met kinderen en reageert vaak op impulsen.

De organic-pathological type is een psychose of een andere mentale stoornis of organische stoornis die aan de basis ligt van afwijkend gedrag.

Fetish

Een persoon ervaart seksuele opwinding van niet levende objecten of specifieke focus op niet genitale lichaamsdelen. Dit is verdeeld in het hebben van een fetisj voor lichaamsdelen, objecten en andere dingen. Dit is veelvoorkomend in mannen, maar verder is er weinig bekend.

Transvestitisme

Dit houd in dat een persoon het fijn vindt om kleren van de andere sekse te dragen en ervaart hierdoor seksuele opwinding. Dit komt voor in combinatie met fetisjisme en met autogynefilie. Dit is het ervaren van opwinding van jezelf zien als een vrouw.

Anders gespecificeerde parafilie

Deze bevat telephone scatologia, necrophilia, zoophilia, coprophilia, klismaphilia, urophilia en apotemnophilia.

Theoretische perspectieven

Er zijn biologische theorieën en psychoanalytische perspectieven. De eerste bevat een genetische gevoeligheid of defect. De tweede bevat verstoorde psychoseksuele ontwikkelingen waar parafilische symptomen een onbewuste poging tot het conflict uit te staan representeren. Courtship disorder is een verstoring in de interactie met normale mensen. Dit wordt opgedeeld in het waarnemen van de partner (voyeurisme), pretactiele interactie (achibitionisme), tactiele interactie (frotteurisme) en genitale interactie (verkrachting). Activatie in de puberteit van een pathologische liefdes schema is de basis voor liefde in de kindertijd.

Aanleertheoretisch perspectief

Dit kan gedaan worden met klassieke conditioneringsprocessen, door gebrek aan sociaal straffen en correctie, het kan in de persoonlijkheid en sociale identiteit zitten en het kan ook aan de breekbaarheid hiervan liggen.

Behandeling voor parafilie

Parafilie kan behandeld worden als de persoon erg lijdt, als het gedrag sociaal onacceptabel is en als het van de rechter moet. De motivatie is vaak extrinsiek. De behandeling bevat operaties (castratie en neurochirurgie), met drugs en met psychotherapie.

Psychotrope drugs kunnen gebruikt worden, waar antipsychotica en antidepressiva voor wordt gebruikt. Zo wordt impulscontrole gestimuleerd en hyperseksualiteit geïnhibeerd. Chemische castratie kan gedaan worden met anti-androgeen medicatie, zoals cyproterone acetaat (CPA) en medrocyprogesteron acetaat (MPA).

De negatieve effecten van drugs zijn dikker worden, trombose, vervrouwelijken, lever ziektes en geïnhibeerde spermatogenese van anti-androgeen medicatie. Het kan ook effecten op de lange termijn hebben, zoals verlies van vruchtbaarheid en verlies van seksueel verlang en opwinding. LHRH antagonisten kunnen normale seksualiteit verminderen, hot flushes, hypogonadisme, osteoporose en verminderde dichtheid van botten.

Cognitieve gedragstherapie verminderd ongepaste opwinding en leert gepaste opwinding aan. Dit wordt ook wel maturbatorische reconditionering genoemd. Vaardigheden die getraind worden zijn sociale vaardigheden en agressie trainen. Cognitieve processen worden aangepakt, zoals waarde attitudes en schema’s. het leert relationele vaardigheden te optimaliseren, om te gaan met veranderingen in het leven en het verminderd terugval.

Er is weinig goed onderzoek gedaan naar parafilie en er blijkt een beperkt effect te zijn van cognitieve gedragstherapie en hormonen. Het speelt wel een belangrijke rol van resocialisatie en er staat veel sociale en politieke druk op.

Genderdysforie (GD)

Dit houdt in dat iemand een sterke en voortdurende identificatie heeft met het andere geslacht. Er is dan incongruentie tussen de ervaring van het geslacht en het geslacht dat is toegewezen. Er is een associatie met klinisch significante wanhoop of beperking. Verder wordt er onderscheid gemaakt tussen kind, adolescent en volwassene vormen van GD. Meer meisjes gedragen zich als jongens dan andersom tussen 4 en 12. De wens om van de andere sekse te zijn is minder voorkomend in jongens en in meisjes, maar het komt wel meer vaker voor in meisjes dan in jongens. De meerderheid van deze gevoelens gaan weer weg.

Voorspellers van voortdurende GD

Voorspellers zijn extent van GD, leeftijd, meisjes die zich als jongens gedragen, verbale identificatie met het gewenste geslacht en verandering van sociale rol. De laatste kan ook vallen onder extent van GD. Psychologisch functioneren voorspeld echter niet.

Persisters en desisters onderscheiden 3 factoren/processen

• Veranderingen in sociale omgeving.

• Het vooruitzicht op veranderingen in het lichaam tijdens pubertijd en de verandering zelf.

• De ervaring van verliefd worden en het ervaren van seksuele aantrekkingskracht.

Behandeling

Er is een verschil tussen het behandelen van kinderen onder en kinderen boven de 11 die GD hebben. Het pedagogische advies als het om kinderen onder de 11 gaat, is dat ze zichzelf moeten kunnen zijn. Daarnaast zou het goed zijn om ze te laten omgaan met rolmodellen van hetzelfde geslacht. Daarnaast zijn voorkomende problemen angst en gedragsproblemen, sociale buitensluiting, stigmatisatie en een negatief zelfbeeld. Er wordt hier geen medicatie gebruikt.

Fase 1: doel en instrumenten

In kinderen van ouder dan 11, vindt er een diagnostische fase plaats. Het doel is om uit te zoeken of kinderen GD hebben, het kind te leren kennen, kijken of er co morbiditeit is en informatie en advies geven.

De instrumenten die gebruikt worden zijn:

• Afspraken voor het kind met psychologen en kinderartsen.

• Een onderzoek door een kinderarts.

• Afspraken voor de ouders met een psycholoog.

• Psychologische tests op gebied van intelligentie en persoonlijkheid.

• Vragenlijsten voor kinderen, ouders en leraren.

• Informatie verzamelen van andere organisaties.

Fase 2: onderdrukking van puberteit

Wanneer er bevestigd is dat een kind GD heeft, worden secundaire seksuele karakteristieken onderdrukt. Het doel is het lijden te verminderen, tijd geven om een keuze te maken en de overgang naar het andere geslacht makkelijker te maken. Dit kan met gonadotropine-uitscheidende hormoon agonisten (GnRH). Dit gebeurd dan in combinatie met medische supervisie door de kinderarts en counseling en verdere diagnostieken door de psycholoog. Tot nu toe kan alles nog worden teruggedraaid.

Fase 3: cross-sex hormonen en operatie

Als het kind 16 jaar of ouder is, kunnen hormonen van het andere geslacht gebruikt worden in combinatie met medische supervisie door de kinderarts en counseling door de psycholoog. Oestradiol en testosteron worden hiervoor gebruikt. Als het kind ouder dan 18 is en minstens een jaar een hormoonbehandeling heeft gehad, kan er een operatie plaatsvinden.

Comorbiditeit

GD komt vaak voor in combinatie met angststoornissen, stemmingsstoornissen en disruptieve stoornissen. Adolescenten ervaren GD vaak in combinatie met autisme en kinderen wat minder vaak. Autisme in de kindertijd gaat vaak samen met GD in jongens in de adolescentie in meisjes. Het is een langer en complexer diagnostische weg.

Conclusie

GD komt in weinig GD kinderen voor. Duidelijke voorspellers zijn nog niet duidelijk. Het is belangrijk voorzichtig om te gaan met delen van de behandeling die niet meer omkeerbaar zijn. Een cruciale periode voor verandering zit tussen de 10 en 13 jaar. De aanpak is anders voor kinderen in vergelijking met adolescenten. Er zijn wat leeftijdslimieten waar nu over gediscussieerd wordt en er moet rekening gehouden worden met comorbiditeit en autisme.

College 8: Jonge daders en slachtoffers van seksueel misbruik

Seksueel misbruik is een collectieve naam voor vormen van seksueel gedrag die de grenzen van een ander overschrijden en als onprettig worden ervaren. Seksueel misbruik of geweld bestaat uit verkrachting (penetratie van de vagina, anus of mond met een penis), seksueel geweld door penetratie (penetratie van de vagina of anus met een ander lichaamsdeel dan de penis) en minder serieus geweld (zonder penetratie).

Wat is verboden?

Seksuele overtredingen bestaat uit:

• Overtreding tegen kinderen onder 13

• Overtreding tegen kinderen onder 16

• Overtreding tegen kinderen tussen 16 en 18 die in een positieve van vertrouwen of autoriteit zijn.

• Overtreding tegen kinderen door prostitutie of pornografie.

• Mensen met een mentale stoornis

• Exhibitionisme

• Voyeurisme

Incidenten en prevalentie

Moeilijkheden met incidenten bestaan uit slachtoffers die niet graag seksuele overtredingen rapporteren, definities van seksuele overtredingen en verschillen tussen officiële getallen en getallen van incidenten die aan de politie zijn gerapporteerd. Vrouwen hebben 24,1 keer seksueel geweld ervaren in hun leven en mannen 4,7 keer in de UK.

15% van de vrouwen en 6% van de mannen ervaren seksueel gedrag tijdens de kindertijd in een bepaalde studie (Finkelhor) en 75% van deze ervaringen kwamen van oudere bekenden van het kind en 6% door een (stief)vader. In Nederland hebben 19% van de vrouwen seksuele dwang ervaren en 42% van de gevallen kwam dit door een familielid.

In een gyneacoligische outpatient kliniek hebben 1 op de 5 vrouwen een ervaring gehad met seksueel geweld, als er naar gevraagd wordt. In een sexology outpatient kliniek hebben 1 op de 3 vrouwen ongewild seksueel contact gehad, minstens één keer in hun leven.

In Nederland zijn 4% van de slachtoffers van seksuele drang mannelijk. Homoseksuele mannen lopen meer risico op het slachtoffer zijn van ernstig seksueel geweld (28%). In een sexology outpatient kliniek zijn 1 op de 6 mannen slachtoffer geweest van ongewild seksueel contact in hun verleden.

In primitieve, agressieve maatschappijen waarbij mannen dominant zijn, komt verkrachting vaker voor. In families waar seksueel geweld plaatsvindt, zijn er conservatieve kijken op rolverdeling tussen jongens en meisjes en repressieve seksuele moralen.

Sexual interaction competence (sheet 16)

Achtergrond factoren hebben een effect op seksuele interactie competentie en op mediatie context. Seksuele interactie competentie bestaat uit communicatie met de partner over controle in de seksuele situatie en zelfvertrouwen. De mediatie context heeft ook effect op seksuele interactie competentie. De daadwerkelijke context (die bestaat uit risicovolle partners, risicovol gedrag en risicovolle situaties) heeft ook effect op seksuele interactie competentie.

Seksuele competentie zelf heeft een effect op seksuele gezondheid, wat bestaat uit een positief seksueel zelfbeeld. Dit heeft effect op evaluatie en evaluatie heeft een effect op de mediatie context. De daadwerkelijke context heeft ook een effect op seksuele gezondheid door middel van gelijkheid, vrijwilligheid, seksueel plezier en veilige seks.

Het model ziet er dus zo uit:

• Achter grond factoren > mediatie context < evaluatie < seksuele gezondheid < seksuele interactie competentie en de daadwerkelijke context.

• De daadwerkelijke context > seksuele interactie competentie.

• Achtergrond factoren en mediatie context > seksuele interactie competentie.

Consequenties van seksueel geweld

Consequenties van het hebben van een ervaring met seksueel geweld zijn:

• Angst en paniek

• Depressie en wanhoop

• Gevoelens van schuld en schaamte

• Flashbacks

• Seksuele problemen

• Onverklaarde fysieke symptomen

• Dissociatie stoornissen

• Alcohol en drugs gebruik

• Persoonlijkheidsproblemen

Posttraumatic stress disorder (DSM IV) bestaat uit het slachtoffer zijn van of het gezien hebben van een traumatische ervaring, hier steeds flashbacks van hebben, stimuli die hiermee geassocieerEffecten van seksueel geweld Behandeling d zijn vermijden of die geassocieerd zijn met desensitisatie en symptomen hebben van verhoogde irritatie. Deze moeten langer aanwezig zijn dan een maand.

Effecten van seksueel geweld

De effect van seksueel geweld bestaat uit de ernst van het trauma (S), frequentie (F), meerdere trauma’s (M), leeftijd (A), hechting (Att) en veerkrachtigheid (R). de formule ziet er zo uit:

Effect = ( S x F x M ) / ( A x Att x R )

Behandeling

Als eerst moet co morbiditeit behandeld worden. Dan moet een persoon weer stabiel zijn en minder symptomen hebben. Traumatische herinneringen kunnen behandeld worden door deze te verkennen en hieraan blootgesteld te worden. Deze herinneringen moeten worden geïntegreerd in de relatie. Dan kan er rehabilitatie plaatsvinden. Trauma verwerking kan gedaan worden met EMDR, gestructureerd schrijven en verlengde blootstelling.

De kern van verschillende opties voor behandeling zijn: het verminderen van angst, herdefiniëren van cognities over de situatie en de rol hierin en het verwerken van gevoelens van schuld en schaamte.

Seksuele problemen

1 op de 3 vrouwen en 1 op de 6 mannen hebben een ongewenste seksuele ervaring gehad voor de leeftijd van 16. Voor beide geslachten is er een link gevonden tussen deze ervaring en seksuele problemen die ze hebben. Dit is echter alleen statistisch significant in vrouwen.

De meest voorkomende problemen in vrouwen na een verkrachting zijn: het vermijden van seksuele activiteit en een aversie hiervoor en problemen met opwinding. Verkrachting zorgt vaak niet voor vaginisme.Eerste conclusie Risico assessment

Behandeling voor seksuele problemen als resultaat van seksueel geweld

Hier wordt er gebruik gemaakt van dezelfde aanpak als bij andere dysfuncties, alleen zijn er soms meer gelimiteerde doelen. Er is een sterke focus op de eigen grenzen en er wordt een laag tempo aangehouden om een veilige omgeving te creëren. Veel aandacht wordt gegeven aan het verminderen van angst door relaxatie oefeningen. Veel tijd wordt gegeven aan psychoseksuele educatie. Het is belangrijk om in het hier en nu te blijven voor de patiënt. Deze moet eerst zijn of haar eigen lichaam verkennen voordat deze gedeeld kan worden met een partner.

Research op gebied van juvenile sex offenders in Nederland

Empirisch onderzoek op dit gebied begon rond 2000. Hiervoor was er geen kennis van subtypes, risico factoren en recidivisme. Het effect van behandeling en van training programma’s was ook niet bekend. Vanaf toen is er onderzoek gedaan op gebeid van zelf gerapporteerde seksuele agressie in adolescenten, het verschil tussen risicogroepen de (niet significante) verschillen tussen jongens en meisjes. Recidivisme is het herhalen van gedrag na een negatieve consequentie te hebben ervaren.

Eerste conclusie Risico assessment

Er is een verschil tussen kindermisbruikers, peer misbruikers en groepsovertreders tegen peers. De subtypes liggen tussen groep een peer misbruikers, die de algemene overtreders weergeven, en kindermisbruikers, die een meer afwijkende groep zijn. Achtergrond factoren verschillen voor elk subtype. Er zit ook verschil in seksueel recidivisme, gewelddadig recidivisme en algemeen recidivisme.

Het meest voorkomende subtype is de groepsovertreder in combinatie met algemeen recidivisme en peer misbruikers in combinatie met algemeen recidivisme. Ongeveer de helft van de groepsovertreders komen voor in combinatie met gewelddadig recidivisme en kindermisbruikers met algemeen recidivisme. De rest gebeurd minder dan 30%. Weinig (5%) van de juvenile sex offenders zijn ook sex offenders in de volwassenheid.

Eerste conclusie

Seksueel recidivisme gebeurd weinig, algemeen recidivisme wat meer of veel meer. Juvenile sex offenders zijn erg heterogeen, dus kan er de vraag worden gesteld of één type behandeling wel voldoende is.

Risico assessment

Risico factoren die (zwak) gerelateerd zijn aan recidivisme voor alle types juvenile sex offenders zijn:

• Er zijn geen of negatieve behandelingen.

• Sex offending in de geschiedenis.

• Jongens en meisjes als slachtoffer hebben.

• Het terugvechten van het slachtoffer aantrekkelijk vinden.

Risico factoren voor kindermisbruikers zijn:

• Specifieke neurotische problemen hebben.

• Sex offending in de geschiedenis.

• Dat de rechter voor een interventie heeft moeten zorgen.

• Het terugvechten van het slachtoffer aantrekkelijk vinden.

• Een jong slachtoffer hebben.

• Een onbekend slachtoffer hebben.

Risico factoren voor peer misbruikers zijn:

• Een negatief zelfbeeld hebben.

• Speciale educatie nodig hebben.

• Gepest worden op school.

Er zijn nog geen risico factoren bekend voor groepsovertreders. Instrumenten voor risico assessment zijn de J-SOAP en de ERASOR. Deze zijn nog niet als valide bewezen en er is geen cut off score.

Beschermende factoren

Werk hebben zou voor een vermindering in seksueel overtreden kunnen zorgen. Sommige verschillen zijn gevonden tussen subtypes van mannelijke juvenile sex offenders. Werk lijkt de meer effectieve manier te zijn om groepsovertreders van het slechte pad te krijgen. Huwelijk of het krijgen van een kind hebben echter geen invloed.

Tweede conclusie

Risico assessment moet nog veel beter worden ontwikkeld. Seksueel herovertreden wordt beter voorspeld door subtypes van juvenile sex offenders en werk helpt mee.

Effecten van behandeling

Behandeling is over het algemeen effectief. Cognitieve-gedragsaanpakken zijn het meest effectief en hebben de meest robuuste effecten. Betere therapeuten gebruiken blijkt ook voor een positievere uitkomst te zorgen. Minder dan de helft van de seksuele overtreders tonen minder seksueel recidivisme. Programma’s die ingaan op jongeren tonen betere effecten dan onspecifieke programma’s. Ambulatorische programma’s hebben een groter effect dan institutionele programma’s. De grootste problemen zijn het omgaan met dropouts en hoe lage risico groepen te behandelen zijn. Dit kan worden opgelost met het gebruiken van het risico principe. Een positieve behandeling lijkt een vertraging in recidivisme te veroorzaken.

Conclusies zijn dat zelf een heel algemeen gespecialiseerd programma dat gebaseerd is op cognitieve gedragsprincipes, lijkt recidivisme te verminderen in alle types juvenile sex offenders. Door risico assessment te verbeteren, is het mogelijk om juvenile sex offenders beter te matchen aan types programma’s die ze kunnen helpen. Algemene en gewelddadige recidivisme door peer misbruikers en groepsovertreders heeft een gespecialiseerde en meer algemene aanpak nodig. Meeste juvenile seks offenders hebben geen behandeling nodig.

English Notes

Lecture 1: Introduction into sexology

Sexuality is a central aspect of human beings throughout life and encompasses sex, gender, identities and roles, sexual orientation and identity, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sex is associated with relationships, a recreational sense or with procreation. Some people use sex to induce sleep, which is called al soporific use of sex.

Sexual health is a state of physical, emotional, mental and social well-being in a relation to sexuality. It is merely the absence of disease, dysfunction or infirmity. Being sexually healthy means not having to deal with discrimination, violence or coercion.

Sexology is biological, psychological and social. Sexuality is time and culture based.

The history of sexology

Back in the day people thought masturbating can make you go blind. Freud’s theory is all about libido. Hunger for food is an internal, biological drive similar to hunger for sex or libido. It’s a constant force, which was thought to be stronger in men than in women. Women would be called nymphomaniacs, when they had a strong sex drive.

Freuds stages of development:

• Pre-genital: children from ages 2-5 are exploring oral, anal and phallic/oedipal areas.

• Latency: children from ages 6-12 don’t find sexuality important. This may come from social learning, which teaches them that sexual behavior is inappropriate.

• Genital: children from ages 12 and over explore their sexuality further.

Freud also had a theory about women, where women were thought to have serious issues it they couldn’t have a vaginal orgasm. This could prevent them from become a psychoanalyst, for example (Marie Bonaparte). The ‘cure’ for this illness, was a Haldan clitoris relocation, which caused nerve damage.

German research into sexuality

• Krafft-Ebing presented the classification of perversions.

• Bloch thought that methods and insights of sexology have to correspond with insights of natural and cultural scientist.

• Hirschfeld was responsible for the first institute of sexology. He did research, looked into preventions, assistance and had a counseling center.

After WWII the leading role was in the US

Kinsey was responsible for the first institute of sex research. In his opinion every human is unique and everyone has their own sexual issues. He gave a course on marriage, which involved teaching married of soon to be married students about sexuality. He also gave interviews about sexuality.

Money studied the development of gender identity in children. A famous study about two twin boys was seen as proof of the nurture factor, but this turned out to be false. One of the boys had an operation go wrong during the circumcision and was reconstructed to be a girl. He was also raised as such. When he turned 14, his parents told him what had happened and he decided to go back to being a boy.

Masters and Johnson where the first to conduct physio-psychological laboratory research. They came with the human sexual response cycle: there are three different kinds of cycle. The first (A) is female, with multiple orgasms, B doesn’t include an orgasm and C includes one orgasm. The cycle includes five different stages in different situations:

Desire > arousal > plateau > orgasm > recovery

During their research, Masters and Johnson measured blood pressure, heart rate and skin. They found that during sexual activity, the skin and lips turn red and the pupils dilate. This is simulated when people put on make-up. People close their eyes during an orgasm, because the dilation makes them sensitive to light and to focus more on their own feelings.

They also founded the sensate focus: therapy based on behavioral therapy. This includes three steps: non-genital touching, touching with genitals and coitus position and movement. They used daily sessions with couples.

Towards nowadays

Since 1974 homosexuality is no longer a mental disorder in the DSM. Sexuality came to be seen as something social, which caused the developing of self-help books and group therapy. Power was seen as most guiding in sexuality, with emphasis on power mechanisms. This is very important when looking at rape.

The Hite report has the focus on normal verses abnormal with information from interviews with women.

Gagnon and Simon developed the sexual scripting theory. Sexual behavior is social role behavior, generated by culture. There are two different dimensions: an interpersonal dimension of cultural script and an intrapsychic dimension or lovemap. A lovemap involves the interpretation of sexuality, a schema and a person strives for a specific sexual behavior.

Evolutionary psychology

The sexual strategy theory by Buss was evolutionary for psychology. According to this theory, there is a division in short term and long term sexual strategies. Men want young, fertile women and sex early in the relationship, so they don’t have to do much parenting. This is seen as a short term sexual strategy. Women on the other hand use long term sexual strategies. They do the parenting, so they want someone to take care of them and their children. They want wealthy, older men. These are seen as adaptive psychological mechanisms. This theory seems to be a bit outdated, since women have sex for lots of different reasons, besides having children.

Harris’ cultural materialism is used as a foundation for the theory of human sexuality by Bancroft. There are three different aspects of structures:

• Reproductive structure

• Elaborative reproductive components of the structure

• Reproductive components of the superstructure or culture, which include beliefs.

Bancroft’s psycho-somatic circle

Somatic stimuli can be inhibited of excited. If they are excited, they activate the spinal center and can activate the limbic system, arouse the periphery and cause a genital response. This can trigger an awareness of the response and cognition (psycho). This cognition can then also activate the limbic system. In this model, a reaction can be inhibited on every level and it can start with cognition instead of stimuli too. This is what the model looks like:

Stimuli > excitation or inhibition > spinal center > limbic system > spinal center

OR

Stimuli > excitation or inhibition > spinal center > peripheral arousal and genital response > awareness of the response > cognition

OR

Cognition > limbic system > spinal center > limbic system OR peripheral arousal and genital response and so on

Check the scheme on slide 40.

Bancroft’s dual control model

The central excitation mechanisms and central inhibition mechanisms compete with each other to excite of inhibit a sexual response. Love is a conflict between reflexes (inhibition of excitation) and reflection.

Nowadays

Nowadays there is an increasing influence of the biomedical approach to sexuality. There is a medicalization of the treatment of sexual dysfunction. Viagra only works with stimulation. It is meant to help keep an erection, not cause it. Researchers have also come up with a Viagra for women. There is also and increasing focus on psycho-physiological processes and neurophysiology.

Lecture 2: Sexual development and diversity

Freuds stage theory was very important for sexology, as well as the sexual scripts theory by Gagnon and Simon.

Attachment styles

Bowlbys attachment styles also have an effect on sexuality. Different styles of attachment are:

• Securely attached people have long, stable relationships. These are characterized by tryst, friendship and positive emotions.

• Anxious preoccupied people have a need to merge with another person. They’re worry about whether the other person actually loves them.

• Dismissive avoidant people have a need for independence. They show a detached attitude towards intimacy and they have trust issues.

• Fearful avoidant people fear being rejected. They’re afraid other people don’t think that they’re nice. This makes them reserved in relationships.

Sexuality

Sexual development is lifelong and independent of the life stage. Sexuality consists of three different strands:

• Gender identity.

• Responsiveness: sexual behavior and sexual feelings.

• Capacity for dyadic relationships.

These strands are relatively independent of each other in childhood. The integration of the three takes place in early adolescence. All of the strand are influenced by biological, psychological, social, cultural and historical factors.

Prenatal development

Within 6 weeks the genitalia develop. Within 26 weeks male fetuses can have erections. The reason is not clear. Research on sexual feelings and behaviors in childhood can be done with observational studies, retrospective studies, interviews or focus groups and questionnaires for children. When observing parents with permissive attitudes, the children appear to show more sexual behavior. When dealing with retrospective studies, it’s hard to decide when to attribute something to sexuality.

Stages in the life course (part one)

Baby (0-1 years)

Sexual behavior in babies includes genital play. Boys show this behavior within 6-7 months and girls within 10-11 months. Reflex erection can occur in babies and they can make a distinction between men and women based on auditory and visual information.

Toddler (1-3 years)

Sexual knowledge of toddlers include understanding the differences between sexes within 2-3 years and gender roles become clear. Sexual behavior includes discovery of their own body, deliberately touching their own genitalia and the discovery of each other’s body. Touching of own genitalia is more observed in boys and more indirectly in girls. Exceptional cases are compulsive masturbation. Discovering each other’s body includes looking, manipulation, covering and exposing, personal hygiene and comments.

Preschool child (3-6 years)

Sexual behavior includes playing doctor, looking at and touching of the genitalia, kissing and imitating sexual intercourse. Preschool children have sexual knowledge about cultural aspects like clothes.

Primary school child (6-12 years)

Sexual behavior of primary school children includes falling in love, physical intimacy, emotions relating to sexuality like guilt and shame and perhaps masturbation. When children begin to masturbate is still unclear. Their sexual knowledge includes knowledge about pregnancy and function of the sexual organs.

Adolescents and young adults (12-25 years)

Being a victim of sexual coercion occurs the most in girls who have a low level of education. Antillean girls and Turkish boys are most of the victims. The most common sexual problem in boys is achieving an orgasm too early and the most common sexual problem in girls is pain during intercourse. If a boy does not ejaculate during intercourse, the girl can still get pregnant. Washing after sexual intercourse doesn’t reduce the risk of contracting an STD. If a person doesn’t have any perceivable symptoms, one could still have an STD. STDs like chlamydia can make a girl infertile. Circumcision can reduce the risk of a man contracting HIV a little. Antillean boys and girls have the most experience with pregnancy. This is also true for abortion in girls.

Role of parents and caregivers

Less favorable parenting characteristics correlate with their children having:

• Experience with sexual intercourse at the age of 14 or younger.

• More experience with persuasion or coercion.

• Being bad at protecting themselves against STDs and pregnancy

Less favorable parenting characteristics include less affection, less monitoring of children and creating a negative sexual climate.

A more positive experience of sex correlates with:

• More affection in the family of origin.

• A greater degree of monitoring.

• Speaking more about sex.

• A more positive parental attitude towards sex.

Parents usually underestimate their children’s experience with sex.

Sex and educational level

The lower the educational level:

• The earlier experience children have with sex.

• The less knowledge they have about sexuality, contraception and STDs.

• The more positive attitude they have towards pregnancy.

• The more frequent the use of sex workers is in boys.

• The more frequent the experience of boundary-crossing behavior.

Stages in the life course (part two)

Sex in adulthood (19-69 years)

Men have a lot more sexual fantasies than women. Men report masturbating more than women, but this may be because women aren’t likely to admit to masturbating. Men have somewhat more sexual partners than women. Men and women have about the same amount of sexual contact, but men think that this amount is too low. Women tend to be more satisfied with the frequency of having sex. In adults, the most common sexual problem in men is still achieving an orgasm too early and has shifted to orgasm problems in women. Dyspareunia is also still a problem for women. This means experiencing pain during sexual intercourse. Women have a lot more experience with sexual violence than men.

Elderly (69 years and over)

¾ of seniors are interested in having sex several times a month and half of these people actually have sex once or several times a month. Not a lot of seniors have sexual contact every week. Men have sexual contact more often, more need for sex and regard themselves as more active. There is a decline in sexual activity over 75 years, due to health problems, problems with mental well-being and the absence of a partner.

Diversity

Sexual preference

There is a confusion about the concepts of sexual identity. Some men and women who have sex with other men or women, don’t view themselves a homosexuals. Homosexuality can also be seen as non-heterosexuality. There are some cultural differences. Less than 1/5 of men and women have a homosexual preference. Nearly two times more women than men describe themselves as bisexual. Nearly two times more men than women describe themselves as homosexual. Very few boys and girls say they feel equally or mainly attracted to people of the same sex. The average age of coming out is decreasing.

Differences between men and women

These days sexuality is a less fixed fact. People tend to change their sexual identity more often. Women do this more often than men. People also change their form of life more often. On average, people tend to have a greater sexual plasticity these days. Homosexual men have sex more frequently and also have more sexual partners. The steady relationships of homosexual men are shorter in duration and more open in nature than those of heterosexual men. Relationships of homosexual women don’t really differ from those of heterosexual women.

Etiology

The cause of homosexuality can be explained by psychological features or biological ones. Psychoanalytic theories explain this by the absence of a father figure. The social learning theory explains homosexuality by positive reinforcement. If a homosexual experience is more pleasant than a heterosexual one, this will cause more homosexual experiences to happen. Biological features include genes, hormones and the brain.

Steps in homosexuality identity formation

At first a person experiences a vague feeling of being different. This happens between the ages of 10 and 14. The next phase is self-labelling, followed by coming out to people and coming in to the homosexual society. At last, between the ages of 18 and 22, a new equilibrium is reached. There is a higher prevalence between homosexual people of depression, low self-esteem, psychological problems, suicidal behavior, a history of sexual and physical violence, alcohol and drug use and high-risk behavior in relation to STD’s and HIV.

Tolerance

There are still countries where homosexual people are being punished or sentenced to death. Even in the Netherlands, 1/3 of the population is still against adoption of children by homosexuals. Nearly ½ of boys and ¼ of girls disapprove of two boys having sex, but less of them disapprove of two girls having sex. Even less of them would end a friendship if they discovered that the person is homosexual of lesbian. About 1/3 of homosexual and bisexual boys prefer to not be homosexual. This is less in girls. Homosexuality is supposedly treated by conversion therapy, such as an exorcism, of homosexual and HIV healing.

Cultural differences

Knowledge amongst Turkish and Moroccan girls is lower than in girls of other cultures. Ethnic minority boys start to have sexual relationships earlier and have multiple partners more often. Turkish and Moroccan girls have less experience with sexual behaviors. Turkish and Moroccan boys have more experience with coercion compared with Surinamese and Antillean boys and Dutch boys. Social position of ethnic minorities, importance of power inequality (family honor) and rigid sex roles in religions can be factors of influence on sexuality.

Lecture 3: Anatomy and physiology of the male sexual response

Sexual problems give rise to psychological problems and relational problems and the other way around.

External genitalia of a male

External genitalia of a male include the gonads or testes, the scrotum and the penis. The scrotum is a sack of skin and superficial fascia that hangs outside the abdominopelvic cavity at the root of the penis. It contains paired testicles separated by a midline septum. Because it’s on the outside of the body, the testes are kept at a temperature 3 degrees lower that the core body temperature.

The wall of the scrotum includes the dermis. In here there’s a thin layer of smooth muscle, known as the dartos muscle. Contractions of this muscle causes wrinkling of the skin. The cremaster muscle is a thicker layer of skeletal muscle that lowers and raises the testes based on temperature.

Scrotum

The inside of the scrotum includes the spermatic cord, the epididymis and the testes. Each testes is an oval structure about five centimeters long and three centimeters in diameter. There are about 250 lobules in each testis. Each contains 1 to 4 seminiferous tubules that converge to form a single straight tubule, which leads into the rete testes. Short efferent ducts exit the testes. Interstitial cells or cells of Leydig produce male sex hormones. They’re located between the seminiferous tubules within a lobule.

Epididymis

The epididymis are a storage area for sperm, where the cells can mature. This is a tube about 6 meters long. It’s head joins the efferent ductules and caps the superior aspect of the testis. The duct of the epididymis has stereocilia that absorb testicular fluid and pass nutrition to sperm. Nonmotile sperm enter the epididymis, pass through the tubes and become motile. They are propelled by peristalsis. Upon ejaculation, the epididymis contracts, expelling sperm into the ductus deferens.

Penis

The penis is a cylindrical pendant organ located anterior to the scrotum. It’s function is to transfer sperm to the vagina. It consists of three columns of erectile tissue that are wrapped in connective tissue and covered with skin. The two dorsal columns are the corpora cavernosa. The single, midline ventral column surrounds the urethra and is called the corpus spongiosum.

The penis consists of a root, a body or shaft and glans penis. The root of the penis attaches it to the pubic arch. The body is the visible, pendant portion. The corpus spongosium expands at the distal end to form the glans penis. The urethra opens through the external urethral orifice at the tip of the glans penis. This extends throughout the length of the corpus spongiosum. A loose fold of skin, called the prepuce or foreskin, convers the glans penis.

Spermatogenesis

The production of sperm begins at puberty and continues throughout the life of a male. The entire process takes about 74 days. It begins with a primary spermatocyte. After ejaculation, the sperm can survive for about 48 hours in the female reproductive tract. The seminiferous tubules produce sperm. Interspersed within the tubules are large cells which are called the sustentacular cells or Sertoli’s cells. These support and nourish the other cells.

Sperm have three major regions: the head, midpiece and tail. The head contains the DNA and has a helmet-like acrosome. This contains hydrolytic enzymes that allow the sperm to penetrate and enter the egg to fertilize it. The midpiece contains mitochondria, which are spiraled around the tail filaments. The tail is a typical flagellum produced by a centriole.

Accessory glands

Seminal vesicels

The seminal vesicels lie on the posterior wall of the bladder and secrete more than half of the volume of semen. The seminal fluid consists of fructose, fibrinogen and prostaglandins. The fructose provides energy for the sperm. The fibrinogen help turn semen into a bolus that can be readily propelled into the vagina. The prostaglandis decrease cervical mucus viscosity and stimulate reverse peristalsis of the uterus.

Prostate

The prostate is a firm, dense structure about the size of a walnut that is located just inferior to the urinary bladder. The prostate gland produces a quarter of the volume of seminal fluid. This fluid is milky, because of different enzymes like Prostate-Specific Antigen.

Bulbourethral glands

This is a pea-sized gland inferior to the prostate. This produces alkaline mucus prior to ejaculation that neutralizes traces of acidic urine in the urethra. It also helps lubricate the urethra and the head of the penis. The seminal fluid contains about 50 to 150 million sperms in 2,5 to 5 ml. The fluid is slightly alkaline at a pH level between 7,2 and 7,7. Under 20 million sperm is considered infertile.

Sperm

Sperm is produced in the seminiferous tubulus, stored in the epididymis and transported through epididymis by rhythmic peristaltic contractions as they mature.

Sexual response cycle

The sexual response cycle can start anywhere, but in this case, the start is the desire phase.

• In the desire stage sexual urges occur in response to sexual cues or fantasies.

• The arousal stage includes a subjective sense of sexual pleasure and physiological signs of sexual arousal. In males this means increased flow of blood into the penis (penile tumescence). In females this means blood pools in the pelvic area (vasocongestion). This leads to vaginal lubrication and erected nipples (breast tumescence).

• The plateau phase includes a brief period of time before orgasm.

• The orgasm phase in males includes feelings of the inevitability of ejaculation, follow by ejaculation. In females this means contractions of the walls of the lower third of the vagina.

• In the resolution phase the arousal decreases after the orgasm, particularly in men.

The male sexual response cycle includes excitement, plateau, orgasmic and resting in which the penis isn’t erect anymore.

Arousal

Various erotic thoughts and physical stimulation triggers parasympathic reflexes that cause an erection. This means the release of NO, dopamine, serotonine and oxytocine. Cognitive factors involving visual stimuli and high levels of activity in the amygdala and hypothalamus contribute to sexual arousal and sexual response in males.

An erection can be stimulated by imaginary, audio-visual and tactile stimuli. It can be inhibited by depression, stress and fear. This enters the cortex and then enters the paraventriculaire nucleus erecto-motoric area. Dopamine is released and they attach to dopamine receptors. This causes the release of NO and oxytocine at their synaptic endings. The neuronal erectile signal causes an erection. Nitric Oxide causes smooth muscles of the penile arteries to relax, vessels dilate and blood flow to the erectile tissue increases. The vascular channels engorge with blood, resulting pressure causes the penis to become stiff.

During arousal the heart rate, blood pressure, skeletal muscle tone increase and hyperventilation can occur. The bulbourethral glands start working. In the plateau stage changes that begin during arousal are sustained at an intense level. The head of the penis increases in diameter and the testes swell up. Toward the end of the plateau stage, emission occurs. This means that the sympathetic stimulation of the penis causes peristaltic contractions. The sympathetic stimulation of the ischiocavernosus and bulbospongiosus muscles cause powerful rhythmic contractions that push semen out of the penile urethra or ejaculate. The orgasm is an intensely pleasurable sensations associated with ejaculation. Other physiological changes include pronounced increase in heart rate and blood pressure.

In the resolution stage a sense of profound relaxation genital tissues, heart rate, blood pressure, breathing and muscle tone. These return to normal. During the early period of resolution, males enter a refractory period during which a second ejaculation and orgasm are physiologically impossible.

Physical problems in male reproductive organs

Erectile dysfunction is comparable with infertility, angina pectoris and rheumatoid arthritis. A lot of different factors, psychological and organic, can cause erectile dysfunctions. The differences are:

Physical problems leading to sexual erectile dysfunction can be a tight, clingy foreskin, which is painful to pull back. A penis fracture is another cause, but this can be repaired. Morbus peyronie means that fibrous tissue has formed inside the tunica albuginea. This can be repaired with the Nesbitt procedure.

Male versus female

Congenital disorders make it difficult to discriminate a person’s gender by their genitalia. Testosterone production declines by age. Males are more into sex, genital pleasure, orgasms and penetration, while women are more into the relationship, contact and sensuality. This explaines why men are more assertive and have a ‘bad antenna’. Women then to be more submissive, more sensitive for a partner and have more feelings of guild.

Lecture 4: Sexual dysfunction in women

DSM IV

According to DSM IV, sexual disorders in women include:

• Sexual desire disorders: hypoactive sexual desire, sexual aversion.

• Sexual arousal disorders: lubrication problem, PGAD

• Orgasmic disorder: anorgasmia

• Sexual pain disorders: dyspareunia, vaginismus.

All of these cause significant suffering and distress of relational problems and can’t be better explained by another mental disorder or only a consequence of a somatic illness. They can be lifelong, acquired, generalized or situational. Generalized means in all types of stimulation, partner and situation. Situational is the opposite of generalized.

Hyposexuality is a persistent or recurrent deficiency or absence of sexual fantasies and desire for sexual activity. Less than half of the women participating in a desire study never feel desire, but do feel aroused.

The push-pull model

The push-pull model of incentive-motivation includes personal push factors and situational pull factors. Push factors include arousability, transmitters and hormones. Pull factors include situational features and the presence of absence of stimuli. Sexual desire results from confrontations with sexual stimuli or from thoughts of sexual stimuli. As arousal increases, so does desire and the other way around.

The Basson schema (sheet 13)

Two paths lead from arousal and responsive sexual desire to subjective arousal.

1. One is a circle which includes: arousal and responsive sexual desire > nonsexual rewards > reasons and incentives for sex > via motivation > willingness to become receptive > sexual stimuli with appropriate context > via psychological and biological processing> subjective arousal > arousal and responsive sexual desire.

2. The second path is within this circle: arousal and responsive sexual desire > sexual satisfaction with or without orgasms > willingness to become receptive.

Spontaneous innate desire can affect willingness to become receptive, processing and subjective arousal. Nonsexual rewards include emotional intimacy, well-being and lack of negative effects from sexual violence.

DSM V

Sexual disorders in women according to DSM V include:

• Sexual interest / arousal disorder

• Orgasmic disorder

• Genito-pelvic pain / penetration disorder: dyspareunia, vaginismus

• Unspecified sexual dysfunction: sexual aversion

DSM IV TR

A sexual arousal disorder, according to DSM IV TR is a persistent or recurrent inability to attain or maintain until completion of the sexual activity, an adequate lubrication-swelling response of sexual excitement. The sexual stimulation has to be adequate.

Arousal and desire

There is no difference in objective arousal (measured through lubrication and swelling of genital area) between women who report arousal problems and the control group of women without sexual problems. Women with an arousal problem sat that they experience less subjective arousal in a lab than women without arousal problems.

(Sheet 27)

An emotional stimulus > sensory thalamus > sensory cortex > via the high road which is slow but accurate > amygdala > emotional response or via the low road which is quick and dirty from sensory thalamus > amygdala.

Men tend to get a genital response and then sexual feelings from a stimulus, while women tent to get sexual feelings from a stimulus. The first is an unconscious pathway and the second a conscious one. Women mean that the present situation is sexually appealing to them, when they say that they’re sexually aroused. Distress is caused by a sexual disorder can be mild, moderate or severe.

Sexual interest / arousal disorder (DSM V)

A sexual interest or arousal disorder includes symptoms like absent or diminished:

• Interest in sexual activity.

• Sexual thoughts or fantasies.

• Initiation of sexual activity and responsiveness to partner’s attempts to initiate .

• Sexual excitement or pleasure during sexual activity.

• Sexual interest or arousal elicited by internal or external erotic cues.

• Sensations during sexual activity.

These symptoms have to persist over 6 months. They have to cause distress and aren’t due to another disorder on the Axis I or severe relationship problems, like violence.

Etiology

When women are less satisfied with the relationship in general, this can cause arousal problems. Mood, negative body perception, chronic stress and depression can also have an influence. The (psycho) somatic aspects are: thyroid disorders, chronic disease, drugs, premature menopause and fertility problems.

Treatment

Treatments are: focusing on the PR and context, sensate focus exercises, looking for appropriate and new stimuli, having fantasies or reading erotic literature, masturbating and cognitive therapy through rational self-analysis.

Sexual aversion

Sexual aversion is a persistent or recurrent extreme aversion to and avoidance of all genital sexual contact with a sexual partner. There is no tendency towards sexual action and no experience of arousal or desire. Instead a stimulus causes fear and disgust, escape or avoidance. This can be caused primarily by having negative sexual experiences more often, having a more orthodox religious upbringing and having received more negative messages about sex in childhood. There are few known somatic factors. This can be treated by focusing on potential trauma’s, like EMDR, counter-conditioning and cognitive techniques and gradual disposure. The second is used in case of referential learning and the last in case of anticipatory fear.

Female orgasmic disorder

This is a persistent or recurrent delay in or absence of having an orgasm. Women suffer from a significantly reduced intensity of orgasmic sensations. This can be caused by psychological, somatic and acquired or situational factors. Psychological factors include limited autonomy, lack of assertiveness, fear of loss of control, negative attitudes toward sex and insufficient stimulation, which is often lifelong. Somatic factors include deterioration of central nervous system/spinal cord/peripheral nervous system, like MS, operations, side-effects of specific SSRI drugs and anti-psychotics. Acquired or situational factors include a cause which is often related to context and diminished sensitivity due to aging.

Ingredients of orgasm training include:

• Psycho-education about arousal

• Looking for sexual stimuli

• Exploring your own body and genitals (sensate focus)

• Masturbation exercise

• Using a vibrator

• Exercise for relinquishing control (imagination)

• Role play of orgasm

Sexual pain disorders according to the DSM IV TR

Dyspareunia is a recurrent or persistent pain associated with sexual intercourse. Vaginismus is a recurrent or persistent spasm of the pelvic floor muscles that interferes with sexual intercourse. Vulvodynia means that women are in chronic vulvar pain.

Genito-pelvic pain/penetration disorder according to DSM V

This is a persistent or recurrent difficulty with at least one of the following:

• Vaginal penetration or intercourse.

• Vaginal or pelvic pain during penetration or attempt at penetration.

• Fear or anxiety about pain in anticipation of or during vaginal penetration.

• Tightening or tensing of the pelvic floor muscles during attempted penetration.

Dyspareunia

Women experience pain during inserting, during and after penetration of the penis, tampons or fingers. They also experience pain during cycling and wearing tight cloths and burning and aching sensations. 75% of women with dyspareunia also have provoked vestibulodynia (PVD).

PVD has organic factors, which include recurrent infections, early contraceptive use, genetic susceptibility to inflammatory disorders. Women experience pelvic floor muscle problems. Psycho social factors include cognitive styles, personality traits, sexual abuse history, relationship factors and sexual function.

Psychosexual assessment includes:

• Pain: location, quality, onset, duration, elicitors, intensity, what hurts, like a finger or a tampon.

• Cognitive-behavioral factors

• Impact on sexual functioning

• Partner and relationship factors

• Co-morbid pelvic floor complaints: bladder routine and bowel routine.

The CBT model of PVD/VVS (sheet 59)

The approaching penis causes pain and memory of pain, which causes more fear and less arousal. This causes less lubrication and more tension in the pelvic floor muscles. The mechanical friction and vestibular erythema increase, which makes the circle complete. A vestibulectomy is a widening of the opening of the vagina.

Treatment for VVS is physiotherapy with exercise therapy and EMG bio-feedback. Exercise therapy is done by using verbal instructions. The treatment for PVD includes cognitive behavioral therapy to decrease fear. CBT treatment includes treating severe psychopathology, severe relationship problems, PTSD symptoms and essential vulvodynia (chronic pain).

An average dyspareunia patient is 25 years, has a 5-year relationship, live with a partner and have children. Their symptoms persist for 4 years, with half of them having primary problems. They are psychologically healthy, have a history of sexual abuse and other sexual problems.

A group program includes 10 sessions with 6-8 women, a psychologist, physician and therapist. There is a follow-up session after 3 months. 3 partner/patient sessions occur before, in the middle and at the end after year 1. Program elements include:

• Prohibition of coitus / pain.

• Psycho-education: pain, fear and muscle tension.

• Muscle relaxation and pelvic floor relaxation exercises.

• Anatomy and physiology of female genitals and PVD/VSS.

• Sexual response cycle.

• Looking for sexual stimuli and arousal (touch, fantasies and other stimuli)

• Gradual exposure: practicing penetration in small steps: first with fingers, then building up to circumference of the penis, gradually reducing fear of pain.

• Cognitive therapy

• Sensate focus exercises

• Communication and negotiation

• Finger exercises together with partner

• Re-introduction of coitus

At first surgery, biofeedback an CBT all work. This shifts to CBT having the best results, to CBT and biofeedback having the best results after 6 months and biofeedback having the best results after 2,5 years. Pain reduction with CBT correlates with fewer pain spots, muscle tension in the pelvic floor, better sexual functioning and more perceived pain control.

PGAD: Persistent Genital Arousal Disorder

PGAD includes symptoms like unwanted genital arousal, persisting for hours and sometimes even days despite the absence of sexual desire or sexual stimulation. Orgasm offers no relief or only very temporary relief. The feelings of sexual arousal are experienced as stressful and disturbing. This is caused by neurological problems. PGAD has a strong correlation with restless legs and an overactive bladder. It is now also referred to as restless genital disorder.

Summary

During the anamnesis, make sure that all potential BPS factors have been addressed before reaching a DSM diagnosis of the complaint. For women, the situational context and the relationship are very important in the experience of sexuality. In practice, time will tell what consequences that changes in the DSM V will have for the clinical situation and in the area of research.

Lecture 5: Sexual dysfunctions in men: diagnosis and treatment

Sexual dysfunction criteria

Gender dysphoria and paraphilic disorders used to de sexual dysfunctions. The criteria for a sexual dysfunction are:

• It must cause significant distress

• It has to happen on 75-100% of the occasions

• It has to have a minimum duration of 6 months

• It isn’t attributable to another disorder, like depression. This causes a decline is sexual desire.

• It isn’t attributable to severe distress in the relationship

• It isn’t attributable to the effect of medication, alcohol or drugs.

Subtypes of sexual dysfunction are: lifelong or acquired, generalized or situational and severity, which can be mild, moderate or severe.

Sexual disorders in men are:

• Male hypoactive sexual desire disorder

• Erectile disorder

• Delayed ejaculation

• Premature ejaculation

• Other specified sexual dysfunctions: genital pain, sexual aversion, hyperactive sexual desire (hypersexuality) and body dysmorphic disorder.

• Unspecified sexual dysfunction

Substance/medication-Induced Sexual Dysfunction

Substance or medication-Induced sexual dysfunction is proven by evidence resulting from the history of the patient, a pfysical examination or lab results.

Anti-depressions like SSRI’s, tricyclics and MAO inhibitors, can cause sexual problems. Together with antipsychotics and heroin use, these anti-depressions can cause sexual problems more than half of the time. Using cocaine, alcohol, MDA and XTC can cause an increase in inhibition. When people stop taking these while having sex, sex becomes less appealing to them.

Case John: He avoids sexual contact, has only had sex about 6 times, has trouble maintaining an erection and has trouble achieving an orgasm.

Male hypoactive sexual desire disorder

Male hypoactive sexual desire disorder means that there is a persistent or recurrent deficient or absence of sexual fantasies and desire for sexual activity. Factors such as age and lifestyle have to be considered. A sexual response requires an adequate sexual stimulus, genital response, subjective experience of arousal, appropriate context, opportunity, motivation and next to these three situational factors, also physiological sensitivity.

Testosterone

Testosterone is produced in the Leydig cells of the testes and the adrenal glands. Production is regulated from the pituary gland by LH and FSH. The testes tend to shrink when using a lot of testosterone as a drug, perhaps because the testes don’t have to produce that much testosterone anymore. Testosterone levels peak at the age of 40 and declines from there. There is a minimum level of testosterone needed to get aroused and to function sexually. It makes the system ready for sexual activity. Lower levels are found mostly in men over 65.

Hypogonadism means that a man has a low level of testosterone. There is a disturbance in the regulation of testosterone from the hypothalamus. Congenital function disorders affect testicles, like Klinefelters syndrome. High levels of prolactine can be due to a benign tumor and can be a cause of hypogonadism. Late-onset hypogonadism is a metabolic syndrome, because men are overweight. Obesity means that men have an increased waist circumference, a raised blood pressure, cholesterol and blood sugar. This can be caused by diabetes type II.

Sexual desire and psychiatric problems

Depression usually causes reduced desire, but it can increase it in some cases. It is difficult to distinguish from the effect of medication. The same goes for drug abuse.

Sexual motivation

Sexual motivation means that a sexual stimulus together with sensitivity can produce a physical and subjective tendency to act. This can cause sexual activity and is regulated by excitation and inhibition. Motivation has an effect on these two. There are many different kinds of motivations to have sex, but for men it’s mostly to be sexually active. This is different for women.

Case John: A lab test, physical examination and history might not always be enough for a diagnoses.

Diagnoses

The history of an individual is focused on asking about psychiatric co-morbidity, negative sexual experiences, interest in sexual stimuli, relational factors, lifestyle and the situation.

Case John: he lacks sexual self-confidence and rarely masturbates. The rest seems to be quite normal. Testosterone supplements in men with androgen insufficiency can improve the number of sexual fantasies they have, sexual arousal and desire, spontaneous nocturnal and morning erection, sexual activity and number of orgasms. John could also benefit from sex counseling or a combination of the two.

Sexual counseling

Sexual counseling includes life-style changes, like loss of weight and exercise, breaking the pattern of avoidance behavior, like looking for sexual cues and sensate focus couple exercises, cognitive restructuring and couples therapy. Sensate focus includes focusing on sexual responses and erogenous zones. Cognitive restructuring includes relational emotive therapy and couples therapy includes communication exercises.

Case Bill: he has difficulty maintaining an erection and has premature ejaculation.

Erectile disorder

An erectile disorder means that a man has marked difficulty in obtaining and maintaining an erection during sexual activity and a decrease in rigidity. This is most common in men around 65. Biological, medical and life-style risk factors can be age, trauma, disease, hyperlipidemia, diabetes, medication, smoking and pelvic surgery.

Other factors are social and relational ones, like erotophobia. This is a learned negative sexual attitudes to sexuality. Another example is poor interpersonal relationships and a lack of communication. Psychological factors are temporary normal episodes related to stress (reduced sexual fantasies), psychopathology, like depression, negative cognitive schema’s, inappropriate sexual attributions and fear of failure (performance anxiety). Negative cognitive schema’s can be caused by a general negative or traumatic sexual experience and are more about the person, while an inappropriate sexual attribution is more about the situation.

Psychophysiological research on fear of failure, performance pressure and sexual arousal shows that:

• men with erectile dysfunction have negative affect in relation to sexuality

• underreport their level of sexual arousal

• have a reduced perception of control in relation to sexual arousal

• are easily distracted by performance related stimuli

• and have an increased anxiety, which inhibits sexual arousal.

The conclusion that can be drawn from is, is that men with erectile dysfunctions tend to focus more on problems related to sexual performance and on performance related, task irrelevant and non-sexual cognitions. This selective attentions or attentional bias increases when the pressure to perform increases, causing a decrease in attention to sexually arousing stimuli and a decrease in sexual arousal.

The fact that an erectile dysfunction has an organic of psychogenic cause, can be concluded from an interview or with an nocturnal tumescence measurement (NTM). These are erections while sleeping.

Sexual performance

Cognitive schema’s, expectations of failure, inappropriate sexual attribution, reduced sexual fantasies can have an effect on explicit or implicit demands for sexual performance. Biological predispositions, medical factors and lifestyle factors do too, next to relational factors. Sexual performance is an erection in this case. Inappropriate sexual attributions can be worrying about the size of your penis, while trying to have sex.

A healthy cycle includes a positive affect and expectation, accurate reporting of erections and perception of control. This can lead to an increased attentional focus on erotic cues, a functional erection and an approach of sexual stimuli.

A non-healthy cycle includes a negative affect and expectations, inaccurate reporting of erections and have a sense of lack of control. This can cause monitoring and an increased focus on consequences of erectile failure (attention bias). The erection becomes dysfunctional and sexual stimuli are avoided (confirmation bias).

Case Bill: he is sexually insecure, but has better experiences while using Viagra. This causes premature ejaculation in this case.

Treatment

PDE-5 inhibitors, like Viagra, are effective for 45-80 % of men with erectile dysfunction. Viagra has to be taken an hour in advance and is effective for 4-6 hours. Cialis has to be taken half an hour in advance every day and is effective for 24-36 hours. Levita has to be taken 30-60 minutes in advance and is effective for 6-8 hours. A side effect is getting a headache. Ejection therapy is another option. This produces an erection even without arousal by widening the vanes. A penis prosthesis can be semi-rigid or rigid. Semi-rigid prosthesis can be pumped up and rigid ones can be bent into shape.

Sex therapy for erectile dysfunction includes formulating attainable goals, psychosexual education, relaxation training, sensate focus exercises and cognitive therapy. The attention has to be focused on the sexual experience. Viagra also has a psychogenic effect, because a lot of men improve their sex life even long after the use of Viagra.

Premature ejaculation

The intra vaginal ejaculation latency in about 5 minutes. The durance time declines with age. Premature ejaculation means ejaculating within a minute. The cause is unknown and the ejaculation has to take place before the individual wishes it. The criteria are:

• Mild: Ejaculating between 30 seconds and one minute after penetration

• Moderate: ejaculating between 15 and 30 seconds

• Severe: 15 seconds after penetration

Treatment

This can be treated with medication, like SSRIs, daxotine or local anesthetic creams. Clomipramine is the most effective SSRI, but has side effects. SSRI’s have to be taken a long time before having sex to be optimally effective.

Steps of sexological counseling are discussing goals and expectations, prohibiting intercourse, doing relaxation exercises, stop-start exercises, acclimatizing, cognitive therapy and communicating about sex.

Delayed ejaculation

This is an infrequency or absence of ejaculation and can be caused by physical or psychological factors, like a spinal cord injury. Very little is known about high levels of sexual arousal. An absence of adequate sexual stimuli can be a cause. Specific, learned masturbation techniques also, inhibition of sexual arousal due to performance anxiety and selective attention and anticipation of failure, avoidance of sexual activities because they offer low reward, difficulty with control and lack of self-focused attention.

Treatment of anorgasmia

The aim is to increase sexual arousal by having clear goals, training masturbating, looking for sexual cues, guided fantasy exercises, role playing, using a vibrator, involving the partner and a step-by-step plan towards orgasm during intercourse.

Other orgasm problems are retrograde ejaculating (a prostate surgery can cause not ejaculating, while having an orgasm), anhedonic ejaculation (ejaculating, without having an orgasm) and post orgasmic illness syndrome (experiencing flu symptoms after having an orgasm).

Other specified sexual dysfunction

Sexual aversion disorder is an inhibition due to negative sexual experiences and negative views about sexuality. Negative sensations during sexual activities can also cause this disorder. The treatment is cognitive behavior therapy, trauma therapy, behavioral experiments, exposure and response prevention, counterconditioning and focusing on positive aspects of sexuality.

Hyperactive sexual desire disorder

The prevalence and cause are unknown and the definition is unclear. It means being occupied with sex for about 4-8 hours a day. Men suffering from this condition have difficulty regulating high arousal. This can be a side effect of alcohol or drug use, dopaminergic anti-Parkinson medication and it can also be part of a manic episode in a bipolar disorder. Neurobiological diseases and obsessive-compulsive behavior are also causes. This can be treated by self-help groups, medication (which has a small effect) and building the self-esteem. Medication like SSRI’s and anti-androgens can be used and also cognitive behavioral therapy.

Cognitive therapy includes setting goals, getting information on unwanted behavior and on the sensitivity of the system (body), stimulus control, response prevention, starting to engage in and structure other activities. Relapse also has to be prevented.

Sexual pain disorder

This is a rare disorder, including dyspareunia and genital, chronic and scrotal pain. Dyspareunia can be caused by phimosis (foreskin too tight), a short frenulum, Peyronie’s disease and infections and inflammations. Peyronie’s disease means that the penis is bent. The treatment of sexual pain disorder is an operative intervention, pelvic floor physiotherapy and cognitive behavioral therapy. This can be done by pseudo-phimosis or exposure and consequences model. This model starts with a physical symptom, raising an idea about that symptom and coping with the symptom. Coping can cause cognitive-emotional consequences, behavioral consequences, physical consequences and social consequences.

The penis: what is normal?

A flaccid penis is usually 8 to 10 centimeters long and 6 to 11 centimeters in circumference. An erect penis is usually 12-16 centimeters long and 10-13 centimeters in circumference. A micropenis is usually 2,5 standard deviations from the mean.

The distribution in terms of importance attached to penis length and girth is almost the same for both men and women. Both sexes think that men regard penis size as more important than men themselves actually say. There is no correlation between penis size and sexual satisfaction. Problems with the penis can be treated by self-help, operations and cognitive behavioral therapy. The operations is not that effective and body dysmorphic disorder is associated with operations. Cognitive behavioral therapy includes identifying dysfunctional schemas and breaking the pattern of avoidance behavior. This can also include engaging in behavioral experiments.

Lecture 6: research in the field of sexology

Female sexual disorders

Female sexual disorders are researched with randomized controlled trail, a single case design and a systematic review and meta-analyses. Lifelong or primary vaginismus means that a women has never been able to have intercourse. The cognitive model is experiencing pain, more anxiety, more muscle tension, penetration becomes impossible and this leads to more pain. This can be treated psychologically by an intervention in this cycle. The purpose of treating vaginismus with randomized controlled trail is being able to have coitus by reducing avoidance behavior and reducing fear.

Randomized controlled trial

Treatment interventions are:

• Psycho education and sexual education

• General relaxation training

• Pelvic floor exercises

• Cognitive interventions

• Graduated exposure

• Communication and sensate focus exercises

This works when a women has never experienced coitus, despite attempts, wishes to have intercourse and has had a heterosexual relationship of at least 3 months. Therapy includes group therapy and bibliotherapy (contact by phone). There appear to be no differences in results between group therapy and bibliotherapy. The overall treatment effect is modest.

State-of-the-art CBT for lifelong vaginismus does result in a reduction in fear of penetration and avoidance behavior. The success is mediated by a reduction in fear and avoidance behavior.

Single case design and therapist aided exposure

A single case design is a trail within a single person and this person is his or her own control group. A reversal design with medication looks like this: ABBAAAAB. A phase design, used in psychology looks like this: A… B… One can also use repeated measures, randomization and replication. The inclusion criteria are to have never experienced coitus, despite attempts, to wish to have intercourse and to have a heterosexual relationship of at least 3 months. Therapist aided exposure seems very effective in inducing coitus on the short term and long term.

CBT treatment is comparable with exposure on patient characteristics, complaint characteristics and therapists and setting. The focus of the treatments are to reduce avoidance behavior and to be able to stand exposure to feared stimuli. Therapist aided exposure is more successful than CBT in inducing coitus.

Sexology research

Sex is physiological and emotional and can be researched with questionnaires and psychophysiological measures. The specific physiological sexual response in men is an increase in volume of corpora cavernosa and an erection. An increase in volume of corpora cavernosa, increase in blood flow to the vaginal wall and lubrication is a specific physiological response in women. An erection can be measures with the Barlow strain Gauge.

Possibilities for psychophysiological sex research are:

• Effects of psychological and pharmacological manipulations, disease, surgical and interventions.

• Differences between people with and without sexual dysfunctions.

• Sex differences

• Relationship between genital response and sexual feelings.

• Underlying mechanisms of sexual desire, arousal and orgasm (and disorder of these).

The percentage of correct classification with priming was below chance level for all target categories. The target pictures were therefore not consciously perceived. Unconsciously processed sexual stimuli activate the reward system in the brain. Dopamine influences this activity. More dopamine increases it and less decreases it. Further research can be done between male-female differences, sex addiction and stress.

Correlations between genital and subjective sexual arousal are low in women and high in men. In women, genital response does not predict sexual feelings. Sexual feelings are determined more by meaning associated with the stimulus context in women. In men sexual feelings are determined more by intensity of genital response.

Women are aroused the strongest by female-male features and men to female-male and female-female. Women have a genital response to all kinds of sexual content and men mainly in response to content that corresponds with sexual preference. Female genital response appears to be reflexive response to stimuli with sexual features. This could possibly be an evolved protective mechanism.

Implications

Motivation process has already been activated before the individual is conscious of this. It helps to understand why sexual responses can be difficult to control and there are possibilities for pharmacological regulation. Research on the relationship between genital response and subjective arousal has shown that an automatic genital response is not evidence of a positive sexual experience. Complaints of reduced sexual arousal does not necessarily indicate disturbed genital response. The meaning of the stimulus and the context are important for women’s sexual feelings. Pharmacological treatment aimed at increasing the genital response is an option for men, but not a solution for most women.

Lecture 7: Paraphilia and Gender Identity problems

Paraphilic desire in the Netherlands is more common in men than in women. In men, sadomasochism is most common together with fetishism. In women, sadomasochism is most common. There are almost no people with paraphilic desires who want to have professional help.

DSM V criterion

There is an A criterion of paraphilia including intense and persistent sexual interest other than sexual interest or genital stimulation or courtship with a phenotypically normal adult consenting human partner. The B criterion includes the paraphilia leading to suffering or limiting the person involved or to negative personal consequences or risk of damage to third parties.

Preferences for abnormal activities are courtship disorders and algolagnistic disorder. The first one includes voyeuristic disorders, exhibitionistic disorders and frotteuristic disorders. The second one includes sexual masochism and sexual sadism. It can also be a preference for an abnormal target, which includes pedophilic disorder, fetishistic disorder and transvestic disorder.

Typical psychopathogical features

Typical psychopathological features are under fixation. This means it’s not just a preference for a given sexual stimulus but a fixation on it. It’s a complete sense of being bound to this one stimulus. Those features are also exclusive. Other sexual stimuli are of relatively little importance or significance. The features are destructive. The partner involvement is slowly lost and the person is gradually caught in a limiting paraphilic scenario. A person also feels compulsion. Sexual desire is a gradually dissociated from relational affective significance and reduced to uncontrollable hunger for stimuli. Increasingly risk-seeking behavior as the urge becomes more compulsive.

Paraphilia correlates with alcohol and drug abuse, other psychopathological disorders, developmental disorders, obsessive-compulsive sexual behavior and other forms of paraphilia.

Gender differences

Men have a greater biological plasticity and a greater visual sensitivity. Paraphilic identity develops in a critical period of male sexual development around puberty, when sexual arousal to certain types of stimuli becomes an established pattern. For women, sexual identity development is more secondary to social development. There is little difference, other than cultural acceptance. Women are less likely to recognize or express their desires.

Voyeuristic disorder

This is experiencing intense sexual arousal from watching unsuspecting people engaging in sexual activities, getting undressed or naked. A person has to be at least 18 years old to get this diagnoses. This disorder is more common in men than in women and it can be treated. A person can be in complete remission after 5 years.

Exhibitionistic disorder

This means a person like to display their genitals to unsuspecting strangers. This is present in pre-pubescent children and adults. It’s not that common in men and the prevalence in women is unknown. The relapse rate is high, even over 50%. Especially young women are confronted with men with exhibitionistic disorders. It is sometimes accompanied by masturbation. A person usually doesn’t attempt to engage in further sexual activity. This disorder is all about the surprise/fright effect. In some cases, the fantasy of sexually arousing a stranger can be sexually arousing.

Frotteuristic disorder

A person experiences intense sexual arousal when touching or rubbing against a non-consenting person. This is common in men and the prevalence in women is unknown. There is a good chance it is underreported in men. The age category is usually between 15 years and 25, because of the decrease in behavior after age 25.

Sexual masochism disorder and sexual sadism disorder

A person is being sexually aroused by being humiliated, beaten, tied up or in some other way being hurt or suffering. It’s not that common in men or women. There is a difference with sexual sadism disorder. This means a person experiences high sexual arousal from psychological or physical suffering of another person. This is common in perpetrators of sexual violence and perpetrators of manslaughter. It is less common in women than in men.

People who engage in BDSM compared to a control group, are less neurotic, more extrovert, more open to new experiences, less scrupulous, less sensitive to rejection and experience a higher level of subjective well-being.

Pedophilic disorder

A person has a sexual erotic focus on pre-pubescent children or children younger than 10 years. It is aged at least 16 or older and with an age difference of minimally 5 years. There is a differences between exclusive type focus and non-exclusive type focus on children. A person can be sexually attracted to boys, girls or both. A person can also be limited to incest. The prevalence in women is unknown and it isn’t common in men. Pedophilic type is a strong focus on children and sexual preference for children.

A situational type means that there is a focus on children following a failed or unsatisfactory sexual relationship or contrast with sexual partners. It is incestuous and there is no permanent sexual orientation toward children. It often arises from frustration, self-pity or social problems. People with a situational type rarely engage in physical violence, although they do use psychological manipulation.

Antisocial type means that there is pedophilic abuse as a part of a general deviant behavior and personality pattern. A person uses physical violence to force sexual contact on the child an often acts on an impulse.

The organic-pathological type is a psychosis or other mental or organic disorder at the root of the deviant behavior.

Fetishistic disorder

A person experiences sexual arousal from non-living object or a specific focus on non-genital body parts. This is dived into having a fetish for body parts, object or other things. It is usually prevalent in men, but not much is known.

Transvestic disorder

This means a person enjoys wearing clothing of the opposite sex and experiences sexual arousal as a result. This is prevalent in combination with fetishism and with autogynephilia. This means experiencing arousal from imaging oneself as a women.

Other specified paraphilic disorders

These include telephone scatologia, necrophilia, zoophilia, coprophilia, klismaphilia, urophilia and apotemnophilia.

Theoretical perspectives

There are biological theories and psychoanalytical perspectives. The first includes a genetic susceptibility and/or defect. The second one includes a disturbed psychosexual development in which paraphilic symptoms represent an unconscious attempt to make the unconscious conflict bearable. Courtship disorder is a disturbance in normal human interaction sequence. This is divided in perceiving partner (voyeurism), pretactile interaction (exhibitionism), tactile interaction (frotteurism) and genital union (rape). Activation in puberty of a pathological love scheme is the basis for love in childhood.

Learning theory perspective

This can be done with classic conditioning processes. Paraphilia can be caused by a lack of social sanctioning and correction. It can also be embedded in personal and social identity. The fragility of personal and social identity can also have effect.

Treatment for paraphilia

Paraphilia is treated when a person is suffering severely, when the behavior is socially unacceptable and with judicial coercion. The motivation for treatment tends to be extrinsic. It can be treated with surgery (castration and neurosurgery), with drug treatment and with psychotherapy.

Drug therapy includes psychotropic drugs, chemical castration and LHRH antagonists. Psychotropic drugs are antidepressants in particular for regulating impulse control and hyper sexuality, like SSRI’s. Antipsychotics are also used. Chemical castration is done with anti-androgen drugs, which include cyproterone acetate (CPA) and medroxyprogesterone acetate (MPA).

The adverse effects of drugs are weight gain, thrombosis, feminization, liver disease and inhibited spermatogenesis from anti-androgen drugs. It sometimes has long-lasting effects, including loss of fertility and loss of sexual desire and arousal. LHRH antagonists can decrease normal sexuality, can cause hot flushes, hypogonadism, osteoporosis and reduced bone density.

Cognitive behavioral therapy decreases unsuitable arousal and teaches suitable sexual arousal. This is called masturbatory reconditioning. Skills training includes social skills training and aggression training. It takes on cognitive processes such as values attitudes and schemes. It teaches optimizing relational skills, dealing with and resolving life challenges and it prevents relapse.

There are little or no controlled studies without lots of methodological shortcomings. All paraphilic disorders are usually studies together, which makes it difficult to draw conclusions. There is a limited effect of cognitive behavior therapy and/or hormones. It plays an important role of resocialization. There is a high social and politic pressure.

Gender dysphoria

The definition of gender dysphoria is a strong and persistent cross-gender identification. There is an incongruence between one’s experienced or expressed gender and assigned gender. There is an association with clinically significant distress or impairment. There is a distinction between child, adolescent and adult form of gender dysphoria. More girls behave like to opposite sex between the ages of 4 and 12. The wish to be of the opposite sex is less common in both boys and girls, but it is more common in girls than in boys. In the majority there feelings disappear.

Predictors of persistence of gender dysphoria

Predictors are the extent of gender dysphoria, age, girls who act like boys, verbal identification with the desirable gender and social role change. The last one may also be the extent of gender dysphoria. Psychological functioning doesn’t predict the persistence of gender dysphoria.

Persisters and desisters distinguish 3 factors/processes:

• Change in social environment.

• Prospect of bodily changes during puberty and actual bodily changes.

• The experience of falling in love and sexual attraction.

Treatment

There is a difference is treating children till the age of 11 and adolescents from the age of 11. The pedagogical advice when dealing with children till 11 is give the child room to be him or herself and have the child play with peers and adults (role models) of their gender. Dealing with accompanying problems can be anxiety and behavior problems, social exclusion, stigmatization and a negative self-image. There are no medical intervention used.

Phase 1: aim and instruments

In children older then 11, there is a diagnostic phase. It aims to figure out whether the child or adolescent is gender dysphoric, getting to know the child, to figure out whether there is any comorbidity and to provide information and advice.

Instruments used are:

• Appointments for the child with a psychologist and with a pediatrician.

• An investigation by a psychiatrist.

• Appointments for parents or caregivers with the psychologist

• Psychological tests on intelligence and personality

• Questionnaires for the child, parents and teachers

• Getting information from possible other agencies

Phase 2: puberty suppression

When a diagnoses is made, the development of secondary sexual characteristics will be suppressed. The aims are to relieve suffering, provide time to make a balanced decision and to make passing in the new gender role easier. This can be done with gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH). This has to be done in combination with medical supervision by the pediatrician and counseling and extended diagnostics by the psychologist. At this point, everything is still fully reversible.

Phase 3: cross-sex hormones and surgery

If the child is over 16 years, cross-sex hormones are used in combination with medical supervision by the pediatrician and counseling by the psychologist. Estradiol and testosterone are used. If the child is over 18 years and has had at least one year of treatment with cross-sex hormones, surgery can be done.

Comorbidity

Gender dysphoria often exists in combination with anxiety disorders, mood disorders and disruptive disorders. Adolescents often experience gender dysphoria in combination with autism and children a little less. ASS and GD can co-occur. In childhood autism co-occurs mostly in boys and in adolescents also in girls. It is a longer and more complex diagnostic track.

Conclusion

GD persists in a relatively small part of the GD children. Clear predictors are not available at the moment. It is important to be cautious with irreversible parts of treatment. A crucial period for change is between the ages 10 and 13. The approach is different for children and adolescents. There are some age limits under discussion and comorbidity and autism have to be considered.

Lecture 8: Sexual juvenile offenders and Victims of sexual offences

Sexual abuse is a collective name for forms of sexual behavior that transgress another person’s boundaries and are experienced as undesirable. Sexual abuse or assault includes rape (penetration of the vagina, anus or mouth with a penis), sexual assault by penetration (penetration of the vagina or anus with something other than a penis) and less serious assault (without penetration).

What is forbidden

Sexual assault is divided into different categories:

• Offences against children under 13

• Offences against children under 16

• Offences against children 16-18 who are in a position of trust or authority

• Abuse of children through prostitution or pornography

• People with a mental disorder

• Exhibitionism

• Voyeurism

Incidences and prevalence

Difficulties about incidences include the victims reluctance to report sexual offences, definitions of sexual offences and differences between official crime rates and the rates of reported cases to the police. Women have had any kind of sexual assault 24,1 times in their lives and men 4,7 in the UK.

15% of the women and 6% of the men experienced sexual abuse during childhood in a particular study (Finkelhor) and 75% was done by older people the child is familiar with and 6% by a (step)father. In the Netherlands, 19% of the women have experienced sexual coercion and in 42% of these cases, the perpetrator was a relative.

In a gynecology outpatient clinic, 1 in 5 women has had an experience of any kind of sexual assault, when asked. In a sexology outpatient clinic, 1 in 3 women has been the victim of unwanted sexual contact at least once in their life.

In the Netherlands, 4% of victims of sexual coercion are male. Homosexual men are at a higher risk of being the victim of severe sexual violence (28%). In a sexology outpatient clinic, 1 in 6 men have been the victim of unwanted sexual contact in the past.

In male dominant and aggressive primitive societies, rape is more common. Families where sexual abuse takes place are ruled by conservative views on role division among boys and girls and repressive sexual morals.

Sexual interaction competence (sheet 16)

Background factors have an effect on sexual interaction competence and on the mediating context. Sexual interaction competence is communication with a partner about control in a sexual situation and self-confidence. The mediating context also has an effect on sexual interaction competence. The actual context (including risky partners, risky behavior and risky situations) also has an effect on sexual interaction competence.

Sexual competence itself has an effect on sexual health, which includes a positive sexual self-image. This has effect on evaluation, which has an effect on the mediating context. The actual context also has an effect on sexual health through equality, voluntariness, sexual pleasure and safe sex.

So the model looks like this:

• Background factors > mediating context < evaluation < sexual health < sexual interaction competence and the actual context.

• The actual context also > sexual interaction competence

• Background factors and mediating context also > sexual interaction competence

Consequences of sexual violence

Consequences of having experience with sexual assault of any kind are:

• Anxiety and panic

• Depression and despair

• Feelings of guilt and shame

• Flashbacks

• Sexual problems

• Unexplained physical symptoms

• Dissociation disorders

• Alcohol and drug abuse

• Personality problems

Posttraumatic stress disorder (DSM IV) includes being a victim of or being exposed to a traumatic experience, having continues flashbacks of the trauma, continuously avoiding stimuli that are associated with trauma or desensitization and persisting symptoms of increased irritability. These have to last longer than a month.

Effects of sexual violence

The effects of sexual violence consist of the severity of trauma (S), frequency (F), multiple trauma (M), age (A), attachment (Att) and resilience (R). The formula looks like this:”

Effect = ( S x F x M ) / ( A x Att x R )

Treatment

Comorbidity has to be treated first, a person has to be stable and the symptoms have to be reduced. Traumatic memories can be treated by exploring and exposing the patient to these traumatic memories. These memories have to be integrated within a relationship. Than rehabilitation can take place. Trauma processing can be done with EMDR, structured writing assignments and prolonged exposure. The core of various treatment options are: decreasing fear and anxiety, redefining one’s cognitions about the situation and one’s role in it and processing feelings of guilt and shame.

Sexual problems

1 in 3 women and 1 in 6 men have had an unwanted sexual experiences prior to the age of 16 and have had sexual problems as a consequence. For both genders a link was found between these unwanted sexual experiences and sexual problems, but this link was only statistically significant amongst the women. Most common sexual problems in women after being rape, are avoidance and aversion of sexual activity and problems with arousal. Rape is not often followed by vaginism.

Treatment for sexual problems as a result of sexual violence

Here the same approach is used as with other dysfunctions, but sometimes with more limited objectives. There is a strong focus on one’s own boundaries and a slow tempo is maintained to create a safe environment. A lot of attention is given to reducing anxiety and fear through relaxation exercises. A lot of time is spent on psychosexual education. It’s important for the patient to stay in the here and now. The patient first has to discover his or her own body and only then it can be shared with a partner.

Research on juvenile sex offenders in the Netherlands

Empirical research on this started around 2000. There was no knowledge on subtypes, risk factors and recidivism. The effect of treatment and training programs was unknown. Since then, research has been done on self-reported sexual aggression by adolescents, the distinction between risk groups and the differences (not significant) between boys and girls. Recidivism means repeating the behavior after having experienced a negative consequence.

There is a distinction between child abusers, peer abusers and group offenders against peers. The subtypes lay between group and peer abusers, who resemble general offenders, and child abusers, which is the most deviant group. Background factors differ for each subtype. There is also a difference between sexual recidivism, violent recidivism and general recidivism.

The most common is group offenders in combination with general recidivism and peer abusers in combination with general recidivism. About half the time group offenders is combined with violent recidivism and child abusers with general recidivism. The rest of the combination happens less than 30%. A very small amount (5%) of juvenile sex offenders are also sex offenders in adulthood.

First conclusion

Sexual recidivism rates are low, general recidivism rates are average or high. Juvenile sex offenders constitute a very heterogeneous group. It’s questionable whether one type of treatment is sufficient for this diverse group.

Risk assessment

Risk factors weakly related to recidivism for all juvenile sex offenders are:

• There are no or negative treatments.

• Sex offending in the past can be a risk factor.

• Having boys and girls as a victim.

• The resistance of the victim can be appealing.

Risk factors for child abusers are:

• Having one of few neurotic problems.

• Sex offending in the past can be a risk factor.

• Court interventions in the past.

• The resistance of the victim van be appealing.

• Having a young victim can be a risk factor.

• Having an unfamiliar victim can also be a risk factor.

Risk factors for peer abusers are:

• Having a negative self-image.

• Needing special education.

• Being bullied at school.

There haven’t been any risk factors found for group offenders. Instruments for risk assessment are the J-SOAP and the ERASOR. These are hardly validated and there is no cut off score.

Protective factors

Having work could decrease sexual offending. Some differences have been found between subtypes of male juvenile sex offenders. Work seems to be the most profitable for group offenders. Marriage or becoming a parent sadly have no influence.

Second conclusion

Risk assessment is still in an early stage of development. Sexual reoffending is better predicted for subtypes of juvenile sex offenders and work is beneficial.

Treatment effects

These seem to be generally effective. Cognitive-behavioral approaches were the most effective and had the most robust effects. Using more qualified therapists has better outcomes. Less than half of the sexual offenders show less sexual recidivism. Programs addressing juveniles show better effects, but unspecific programs have no effect on recidivism. Ambulatory programs have larger effects than institutional programs. The biggest problem is handling dropouts and how to treat for low risk groups. The last one can be dealt with by using the risk principle. A positive treatment seems to cause a delay of recidivism.

Conclusions are that even a one size fits all specialized programs based on cognitive behavioral principles, seems to lower recidivism for all types of juvenile sex offenders. By improving risk assessment, it is possible to match the juvenile sex offenders more accurately with the type of program which will improve treatment outcomes. General and violent recidivism by peer abusers and group offenders requires, next to a specialized, a more general approach. The most juvenile sex offenders don’t need treatment.