NVOG richtlijn - Geneeskunde - Hypertensie tijdens de zwangerschap

De aanleiding voor het maken van de richtlijn voor vrouwen met hypertensie in combinatie met een zwangerschap was om het zorgproces van zwangere vrouwen met een gecompliceerde zwangerschap te optimaliseren. Deze richtlijn werd aan de hand van een multidisciplinair team opgezet om een uniform beleid te creëren.

Algemene richtlijn

Een richtlijn wordt gedefinieerd als een bestand met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusie van een richtlijn bestaat uit het wetenschappelijke bewijs voor de praktijkvoering. De aanbevelingen van een richtlijn bestaan uit conclusies uit resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep om het medisch handelen te optimaliseren. Patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, organisatorische aspecten en kosten zijn van belang bij de aanbevelingen voor een bepaalde behandeling in de richtlijn. Eisen die aan een richtlijn gesteld worden, zijn transparantie, bruikbaarheid, inbreng door patiënten, autorisatie van de richtlijn door de verschillende betrokken beroepsgroepen en wetenschappelijke onderbouwing. In de richtlijn voor hypertensieve, zwangere vrouwen wordt de medicamenteuze behandeling besproken.

De inbreng door patiënten is bij deze richtlijn aan de hand van interviews gedaan met een groep hypertensieve, zwangere vrouwen zonder vroeggeboorte en een groep hypertensieve, zwangere vrouwen met vroeggeboorte. Een richtlijn bevat een aanbeveling in plaats van een wettelijk voorschrift dat zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd is. Dit betekent dan dus ook dat er afgeweken kan worden van de richtlijn, omdat het een algemeen bewijs voor optimale zorg is en niet individueel.

Definities en achtergrond richtlijn

Hypertensie die door zwangerschap wordt geïnduceerd en pre-eclampsie kunnen gepaard gaan met abruptio placentae, vroeggeboorte, eclampsie, HELLP-syndroom, maternale, of neonatale sterfte en komt voor bij tien procent van de zwangerschappen. Het is de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte in Nederland.

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap

Perinatale morbiditeit en perinatale mortaliteit kunnen maternale morbiditeit veroorzaken en kunnen worden veroorzaakt door hypertensieve complicaties in de zwangerschap. Wanneer de hypertensie al gediagnosticeerd is voor de twintig weken zwangerschap, wordt gesproken van chronische hypertensie. Protocollering van de behandeling van hypertensieve complicaties is essentieel. Zwangerschapshypertensie wordt gediagnosticeerd wanneer de systolische bloeddruk hoger of gelijk aan 140 millimeter kwikdruk is en wanneer de diastolische bloeddruk hoger of gelijk aan 90 millimeter kwikdruk is en wanneer de bloeddruk tweemaal gemeten is na twintig weken zwangerschap bij een vrouw met een normaal gesproken normale bloeddruk. Wanneer de verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap gepaard gaat met proteïnurie van minstens 300 milligram per 24 uur, wordt gesproken van pre-eclampsie. Symptomen die kunnen horen bij pre-eclampsie zijn een nierfunctiestoornis, een leverstoornis, hematologische afwijkingen en neurologische afwijkingen.

Het Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Platelets syndroom, ook wel HELPP syndroom genoemd, bestaat uit hemolyse, verhoogde leverenzymen en verlaagde trombocyten. Wanneer hemolyse ontbreekt, wordt het het Elevated Liver Enzymes and Low Platelets syndroom, ook wel ELPP syndroom genoemd. Pre-eclampsie is matig wanneer de klinische symptomen niet aanwezig zijn en de diastolische bloeddruk lager of gelijk aan 110 millimeter kwikdruk is. Pre-eclampsie is ernstig wanneer de klinische symptomen wel aanwezig zijn en de diastolische bloeddruk hoger of gelijk aan 110 millimeter kwikdruk is.

Etiologie van zwangerschapshypertensie

Immunologische, genetische en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van zwangerschapshypertensie. De zwangerschapshypertensie treedt op als gevolg van aanwezigheid van een trofoblast. Er bestaat een deficiëntie in de aanleg en vascularisatie van de placenta en de normale maternale circulatoire adaptatie aan de graviditeit blijft uit. Hierdoor kan activatie van de trombocyten plaatsvinden, net als disfunctie van het vasculaire endotheel, waardoor vasoconstrictie, verhoogde vasculaire doorlaatbaarheid en hypertensie optreden. Doordat dit optreedt, ontstaat oedeem en proteïnurie en soms zelfs orgaanbeschadiging en stollingsactivatie plaatsvinden.

Predisponerende factoren van zwangerschapshypertensie

Chromosomale afwijkingen, meerlingzwangerschap en molazwangerschap kunnen zorgen voor een extra grote trofoblastmassa. Chronische hypertensie, chronische vaataandoeningen, chronische nieraandoeningen, SLE, antifosfolipidensyndroom, dislipidemie, diabetes, adipositas en een leeftijd ouder dan 40 jaar kunnen zorgen voor afwijkingen op cardiovasculair gebied. Blanke vrouwen hebben een minder groot risico op pre-eclampsie dan vrouwen van sub-Sahara-Afrikaanse afkomst.

Preventie van zwangerschapshypertensie

Pre-eclampsie kan vroegtijdig gediagnosticeerd worden aan de hand van de aanwezigheid van trombocytenactivatie, verminderde vasculaire synthese van prostacycline en een overmatige productie van tromboxaan. Het zou zo kunnen zijn dat acetylsalicylzuur een gering preventief effect heeft op het ontwikkelen van pre-eclampsie bij de hoog risicogroep. Het perinatale effect wordt niet beïnvloed door acetylsalicylzuur. Zwangere vrouwen met een dieettekort aan calcium hebben baat bij calciumsuppletie. Een behandeling met heparine wordt alleen geadviseerd aan vrouwen met een verhoogd risico op pre-eclampsie en in een onderzoeksverband. Antioxidanten hebben geen bewezen werking tegen het ontstaan van pre-eclampsie, de zwangerschapsduur, de perinatale uitkomst of het geboortegewicht. Ook de toediening van visolie heeft geen significant effect op de preventie van pre-eclampsie. Bovendien heeft een beperking op natrium ook geen significant effect op de preventie van pre-eclampsie.

Diagnostiek van zwangerschapshypertensie

De bloeddruk wordt routinematig gemeten gedurende de prenatale zorg in zittende positie met de bovenarm ter hoogte van het hart en de bloeddruk wordt steeds aan dezelfde arm gemeten. Bovendien wordt deze pas gemeten nadat de vrouw minstens twee tot drie minuten zit. Bij zwangeren wordt een variabel verschil tussen een auscultatoire meting en een automatische meting van minstens tien millimeter kwikdruk gevonden, terwijl dit verschil bij vrouwen met pre-eclampsie nog drie keer zo groot is.

De urine wordt onderzocht aan de hand van een teststrook en een eiwit/creatinine ratio. 1+ als uitkomst van de teststrook duidt op een afwijking, 30 milligram per millimol eiwit/creatinine ratio of meer duidt ook op een afwijking in eiwitconcentratie in de urine. De gouden standaard voor urine testen bij zwangerschapshypertensie is de 24-uurs urine. Aanvullend onderzoek in het laboratorium kan hemoglobine meten om te kijken hoe de hemoconcentratie is, creatinine en proteïnurie meten om te kijken of er een nierfunctiestoornis aanwezig is, ALAT kan gemeten worden om een leverenzymstoornis aan te tonen, trombocyten kunnen gemeten worden om intravasale stolling aan te tonen en LDH kan gemeen worden om hemolyse aan te tonen. Hemostase kan aangetoond worden door de cefalinetijd (APTT, PTT) te meten en hemolyse kan ook worden aangetoond door haptoglobine te meten. De conditie van de foetus kan worden gemonitord aan de hand van een echo en CTG.

Perinatale risico bij zwangerschapshypertensie

De zwangerschapsduur waarop de aandoening zich manifesteert, de bijkomende foetale groeivertraging en de ernst van de hypertensie bepalen de ernst van de neonatale morbiditeit en het risico op perinatale sterfte.

Maternale risico bij zwangerschapshypertensie

Hypertensie kan bijdragen aan de sterfte van de moeder tijdens de zwangerschap en moet dus goed in kaart gebracht en behandeld worden.

Behandeling bij zwangerschapshypertensie

De behandeling van matige hypertensie tijdens de zwangerschap bestaat allereerst uit het geven van informatie aan de vrouw over pre-eclampsie die zich gedurende de zwangerschap of net na de zwangerschap kan manifesteren en het nemen van rust. De hypertensie kan medicamenteus behandeld worden, alleen heeft deze behandeling geen bewezen effect op de pre-eclampsie, de perinatale sterfte, de vroeggeboorte, de foetale groeivertraging, de sectio Caesarea of een abruptio placentae. Zowel bij matige als ernstige hypertensie is een klinische.

De behandeling dient gestart te worden met magnesiumsulfaat en/of medicamenteuze verlaging van de bloeddruk ter preventie van eclampsie en een hersenbloeding. Het risico op maternale morbiditeit of mortaliteit is groter wanneer een sectio Caesarea wordt uitgevoerd, net zoals de kans op stollingsafwijkingen en andere complicaties. Wanneer het kind voor 34 weken al geboren wordt, wordt vaak gestart met corticosteroïden en wanneer ernstige maternale morbiditeit optreedt vanaf week 34 of 35, beslist men vaak om het kind geboren te laten worden.

Wanneer de zwangerschap reeds heeft plaatsgevonden, kan gestart worden met antihypertensiva wanneer de pre-eclampsie aanhoudt of verergert. De behandeling van de zwangerschapshypertensie richt zich op de circulatie, preventie van pre-eclampsie, preventie van HELLP syndroom, eclampsie, cerebrale afwijkingen, pijnbestrijding bij pre-eclampsie en HELLP syndroom klachten, stollingsstoornis, leverenzymverhoging, leverhematoom, acute leververvetting, nierfunctiestoornis, zoutbeperkt dieet foetale conditie. Het herstellen van de bloeddruk kan soms een half jaar duren, terwijl de proteïnurie nog langer aan kan houden. Vrouwen die een ernstige pre-eclampsie hebben doorgemaakt, kunnen nog lange tijd last hebben van concentratiestoornissen, geheugenproblemen, vermoeidheid en een gestoorde visus.

Wanneer een vrouw weer zwanger wordt na een doorgemaakte pre-eclampsie, is de kans op zwangerschapshypertensie 25 procent en de kans op foetale groeivertraging is groot. Wanneer een vrouw voor de tweede of derde keer zwanger wordt, is de recidiverende kans op pre-eclampsie twee keer zo hoog.

Aanbevelingen ten behoeve van zwangerschapshypertensie

Wanneer de systolische bloeddruk van de moeder hoger of gelijk is aan 170 millimeter kwikdruk en de diastolische bloeddruk van de moeder hoger of gelijk is aan 110 millimeter kwikdruk wordt een behandeling geadviseerd. Wanneer pre-eclampsie aanwezig is, worden lagere afkapwaarden voor behandeling aangehouden. Preventie van eclampsie is effectief gebleken wanneer magnesiumsulfaat ingenomen wordt. Wanneer patiënten een ernstige pre-eclampsie doormaken, moeten zij eerst behandeld worden met magnesiumsulfaat alvorens zij een chirurgische ingreep of transport ondergaan. De foetus moet bewaakt worden met cardiotocografie wanneer een acute verandering van het klinisch beeld opspeelt. Corticosteroïden verminderen de kans op neonatale complicaties wanneer de geboorte plaatsvindt voor de 34^e week van de zwangerschap. De neonatale uitkomst verandert niet wanneer de plasmavolume-expansie verbetert.

Verwijzing naar een perinatologisch centrum en een geprotocolleerde behandeling is ten zeerste aangeraden bij patiënten met vroege pre-eclampsie, of met ernstige ziekteverschijnselen ten gevolge van pre-eclampsie. Wanneer een vrouw lichamelijke klachten heeft die mogelijk te wijten zijn aan pre-eclampsie, moet zij direct contact opnemen met de verloskundige. Klinische parameters kunnen de ernst van pre-eclampsie beter inschatten dan laboratoriumparameters. De perinatale uitkomst verbetert niet wanneer matig ernstige zwangerschapshypertensie medicamenteus behandeld wordt.

Behandeling met antihypertensiva

Een aantal wetenschappelijke studies heeft uitgewezen dat er geen verbetering van de zwangerschapsuitkomst is wanneer matige zwangerschapshypertensie of matige chronische hypertensie behandeld worden met antihypertensiva.

Er is consensus dat ernstige zwangerschapshypertensie behandeld moet worden ter voorkoming van maternale morbiditeit en mortaliteit, als gevolg van een verhoogd risico op een cerebrale bloeding.

Een aantal wetenschappelijke studies heeft uitgewezen dat er geen verbetering van de zwangerschapsuitkomst is wanneer matige pre-eclampsie behandeld wordt, maar onvoldoende om een uitspraak te doen over het maternale effect van behandelen. Een bijwerking van medicijnen die gebruikt worden bij zwangere, hypertensieve vrouwen kan hypotensie zijn. Er is geen significant verschil aanwezig tussen groepen die behandeld zijn met medicijnen gericht op de hypertensie ten opzichte van groepen die niet behandeld zijn met medicijnen gericht op de hypertensie op het reduceren van complicaties van de foetus of neonaat.

Er bestaat discussie over het feit of bijwerkingen van de behandeling van hypertensie in de zwangerschap op het kind van invloed zijn. Er wordt behandeld bij ernstige zwangerschapshypertensie (160/110 millimeter kwikdruk), maar er bestaat nog discussie over of er behandeld moet worden bij vrouwen met een bloeddruk van 140-159/90-109 millimeter kwikdruk. De richtlijn maakt onderscheid tussen chronische, ook wel vroege hypertensie genoemd, waarbij behandeling geïnduceerd is, omdat de hypertensie ook buiten de zwangerschap optreedt en latere, matige hypertensie, waarbij behandeling niet geïnduceerd is, omdat het nadelige effecten op het kind kan hebben. Een afkappunt van de bloeddruk voor instelling van de behandeling is niet te bepalen.

Methyldopa zorgt niet voor teratogene effecten, terwijl de atenolol en labetalol zorgen voor een verminderd geboortegewicht. Nicardipine wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige pre-eclampsie. Angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers), angiotensine-receptorblokkers (ARBs) en diuretica worden afgeraden als behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap. Een beperking in zoutinname verlaagd de bloeddruk, maar niet het risico op pre-eclampsie. Het verlagen van de werkdruk of geheel stoppen met werken is een algemeen aangenomen advies, evenals stressmanagement en ziekenhuisopname, maar het kan niet wetenschappelijk bewezen worden dat dit helpt bij het verlagen van de bloeddruk.

Behandeling met antenatale corticosteroïden

Een indicatie tot behandeling met corticosteroïden ter bevordering van foetale longrijping kan niet bewezen worden op basis van een formeel predictiemodel bij zwangere vrouwen met een hypertensieve aandoening en een verwachting van iatrogene preterme partus. Een significant lager risico op neonatale sterfte, intraventriculaire bloeding en RDS bestaat voor kinderen van hypertensieve moeders die behandeld zijn met één gerichte herhaalde kuur met antenatale corticosteroïden bij kinderen die voor 34 weken geboren verwachten te worden.

Echter is het wel zo dat routinematig herhaalde giften met corticosteroïden worden afgeraden vanwege de mogelijke nadelen voor het kind, zoals bijvoorbeeld een lager geboortegewicht, cerebrale parese, een kleinere lengte en kleinere hoofdomtrek.

De antenale kuur van twee giften kan alleen herhaald worden wanneer er voor de drieëndertigste zwangerschapsweek zich een tweede periode van dreigende vroeggeboorte voordoet, mits het tijdsinterval tussen de twee kuren twee tot veertien dagen is en de eerste kuur voor de dertigste zwangerschapsweek toegediend is.

Behandeling met magnesiumsulfaat

Een behandeling met magnesiumsulfaat gedurende 24 uur kan bij vrouwen met eclampsie zorgen voor een halvering van het risico op een eclamptisch insult recidief. Het number needed to treat voor het voorkomen van één eclamptisch insult door behandeling met magnesiumsulfaat is 50 bij ernstige pre-eclampsie en 118 bij matige pre-eclampsie. Bijwerkingen van magnesiumsulfaat voor de moeder zijn misselijkheid, braken, dorst, hoofdpijn, hypotensie, palpitaties, tachycardie, duizeligheid, slaperigheid, spierzwakte, respiratoire nood, jeuk, tintelingen, branderigheid en pijn bij de injectieplaats en verwarring. Bijwerkingen van magnesiumsulfaat voor het kind zijn soms respiratoire depressie die voorbijgaat, voedingsproblemen en spierzwakte. Vanwege de aanwezigheid van deze bijwerkingen, moeten moeders geprotocolleerd gecontroleerd worden.

Neonatale prognose counselen

Er bestaat een algemene consensus binnen de werkgroep over het informeren van de toekomstige ouders over de prognose en het beloop van het kind wanneer een vroeggeboorte dreigt. Het informeren van beide ouders moet plaatsvinden zodra een vroeggeboorte waarschijnlijk is en er moet voldoende tijd voor vrijgemaakt worden om de informatie begrijpelijk te houden. De kinderarts-neonatoloog voorziet de ouders van adequate informatie wanneer de zwangerschapsduur korter is dan 32 weken en/of het geboortegewicht op 1200 gram of lichter wordt geschat. De kinderarts of gynaecoloog voorziet de ouders van adequate informatie wanneer de zwangerschapsduur tussen de 32 en 35 weken is.

De gynaecoloog voorziet de ouders van adequate informatie wanneer de zwangerschapsduur langer is dan 35 weken. Binnen de regio zouden er volgens de werkgroep afspraken gemaakt moeten worden over de informatievoorziening aan ouders door verschillende zorgverleners in het geval van een dreigende vroeggeboorte.