Samenvatting bij Kind & Jongere - Geneeskunde - oud - UL

Deze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2014-2015.

Thema 1: Heteroanamnese en lichamelijk onderzoek

De heteroanamnese

Een heteroanamnese houdt in dat er niet gesproken wordt met de patiënt zelf maar met mensen die de patiënt kennen zoals familie of begeleiders. Er zijn verschillende indicaties om een heteroanamnese af te nemen:

• De patiënt heeft onvoldoende spraak- of uitingsvermogen zoals het geval is bij baby’s.

• De patiënt heeft (tijdelijk) geen observatievermogen door bijvoorbeeld een syncope of epileptische aanval.

• De informatie die de patiënt versterkt is mogelijk onbetrouwbaar door bijvoorbeeld drugsgebruik of psychiatrische aandoeningen.

Voor het afnemen van een heteroanamnese is eigenlijk wel de toestemming van de patiënt vereist en het moet gedaan worden in het belang van de patiënt. Daarnaast moet kritisch omgegaan worden met de gewonnen informatie, niet alle antwoorden zullen betrouwbaar zijn.

Het lichamelijk onderzoek bij een pasgeborene

Algemeen

• Alarmsystemen: kreunen, bleek (anemie/shock) en hypothermie (<36.5 graden).

• Verschijning: cyanose, neusvleugelen, intercostale intrekkingen en knorren pleiten voor een longziekte. Meconiumkleuring van navelstreng, nagels en huid suggereren foetale nood. Voor de staat van het zenuwstelsel kan onder andere gekeken worden naar spontane activiteit, passieve spiertonus, huilen en apnoe.

• Vitale tekenen: hartslag (120-160 slagen/minuut), ademhalingssnelheid (30-60 keer per minuut), temperatuur (rectum), bloeddruk, lengte, gewicht, hoofdomtrek.

• Gestational Age: detectie van abnormale foetale groei, dit wordt bepaald aan de hand van fysiologische kenmerken (oorlel, toenemend borstweefsel, haar op de rug, huid) en neuromusculaire eigenschappen (flexie benen, heupen en armen, verhoogde tonus nekspieren en verminderde bewegelijkheid van de gewrichten).

Huid

Moet worden beoordeeld op bleekheid, doorbloeding, geelzucht, cyanose, meconiumkleuring, petechiën (= kleine rode of paarse puntvormige huidbloedingen), ecchymosen (= kleinvlekkige bloeding in de huid of in slijmvlies), congenitale naevi (= moedervlekken), en uitslag. Vasomotorische instabiliteit met marmottenhuid, teleangiëctasieën (= blijvend verwijde bloedvaatjes vlak onder het huidoppervlakte), phlebectasie (= verwijdde venen, geeft een marmerachtige verschijning) en acrocyanose (= blauw/witte lippen en vingertopjes/teentopjes) is normaal bij een prematuur kind.

Hoofd/hals gebied

• Schedel: kan verlengd en samengeperst zijn na langdurige bevalling, dit gaat weg na 2-3 dagen na de geboorte. Daarnaast vindt onderzoek plaats van de schedelnaden, fontanellen en vroegtijdige sluiting. Een groot fontanel is geassocieerd met hydrocephalus (= waterhoofd), hypothyreoïdie en andere ziekten.

• Gezicht, ogen en mond: let op dysmorfe kenmerken als: epicanthus (= huidplooi van het bovenste ooglid), hypertelorisme (= ogen wijd uit elkaar), preauriculaire tags (= klein gaatje als restant van embryonale kieuwboog), laag staande oren, een lang philtrum (= lange verticale sleuf in de bovenlip), een gespleten lip/palatum. De ogen horen spontaan open te gaan bij geboorte, maar voor 28 weken kunnen de oogleden nog samengesmolten zijn. Een troebele cornea >1 cm wordt gezien bij een congenitaal glaucoom. Een pupilrespons op licht is aanwezig vanaf 28 weken na de bevruchting. Het rode reflex van de retina is gemakkelijk te zien, een wit reflex (leukokoria) is abnormaal en kan veroorzaakt worden door cataract, een tumor, chorioretinitis, hyperplasie, retinopathie en pre-maturiteit. Ook de mondholte wordt onderzocht. Meerdere tijdelijke cysten (Epstein parels) op het palatum zijn normaal.

• Nek en borst: De nek hoort kort en symmetrisch te zijn, inspecteer de borst op asymmetrie en onderzoek de spieren.

Thorax

• Longen: observeer de snelheid, diepte en sternale beweging. Geluiden moeten gelijk zijn aan beide kanten. Afnemende longgeluiden aan 1 zijde pleiten voor pneumothorax, gecollabeerde long of diafragma hernia. Om hiertussen te differentiëren: naar welke zijde gaat de hartgrens: bij pneumothorax gaat deze weg van de kant met verhoogde druk, bij hernia diafragmatica en gecollabeerde long trekt de hartgrens hier juist naartoe.

• Hart: de positie is iets meer in de midline dan bij oudere kinderen. Een 1^e harttoon is normaal, een 2^e harttoon mag niet gespleten zijn in de 1^ste dagen van het leven. Hartruisjes komen voor tijdens de eerste levensdagen en zijn voorbijgaand door het sluiten van de ductus arteriosus, perifere a. pulmonalis stenose of een klein ventrikelseptum defect. De pols moet gepalpeerd worden aan de onderste en bovenste extremiteit.

Buik

De lever kan palpabel zijn (ongeveer 2 cm) maar de milt is niet palpabel. Een linkszijdige lever duidt op een situs inversus of asplenie syndroom. De nieren zijn palpabel op de eerste dag van het leven, de eerste plas wordt gedaan gedurende de 1^ste dag van het leven in 95% van de pasgeborenen. Abdominale massa’s kunnen veroorzaakt worden door hydronefrose (= waterzaknier), multipele cystenieren, intestinale duplicatie, neuroblastoom, ovariumcyste of mesoblastisch nefroom. Deze moeten direct met echo bekeken worden. Meconium wordt binnen 48 uur uitgescheiden, hiervoor moet een anus aanwezig zijn. Een omphalocele is een buikwandbreuk die abdominale inhoud bevat. Een umbilicale hernia kan ook voorkomen, de navelstreng moet geïnspecteerd worden om te kijken of er 2 arteriën en één vene aanwezig zijn. Erytheem rondom de umbilicus is omphalitis en kan portale vene tromboflebitis en extrahepatische portale hypertensie veroorzaken. Gastroschisis is buik herniatie van darm door de buikwand 2-3 cm lateraal van de umbilicus.

Genitaliën

Verschijning hangt af van gestational age. A term moet bij een jongetje de testes ingedaald zijn in het scrotum. Zwelling van de testis kan veroorzaakt worden door een hernia, tijdelijke hydrocèle, torsie of uitgezakt meconium door een ileus en peritonitis. Hydrocèle is helder en kan bij doorlichting gezien worden, torsie van de testis kan zich presenteren als pijnlijke, donkere zwelling. De ureteropening moet aan het einde van de penis zijn.

Bewegingsapparaat

• Extremiteiten: lengte, symmetrie, hemihypertrofie, atrofie, polydactylie, syndactylie, afwezige vingers, klompvoet, fracturen of amputaties.

• Wervelkolom: sacrale haar tufts, scoliose en massa’s als lipomen.

• Heupen: congenitale dysplasie (dislocatie), hiervoor wordt gekeken naar een dubbele bilplooi en worden de handgrepen van Barlow en Ortolani uitgevoerd om de stabiliteit van het heupgewricht te onderzoeken.

Wanneer er anemie is, zijn de volgende onderzoeken geïndiceerd:

• Reticulocyten: geeft informatie over de aanmaak van rode bloedcellen

• Bloedgroep moeder en kind: eventueel aanwezige bloedgroepantagonisme

• Bilirubine bepalingen: schadelijkheid voor hersenen van een te hoge concentratie aan ongeconjugeerd bilirubine (kernicterus)

• Directe Coombsreactie: antigeen-antilichaamreactie

Bij lichamelijk onderzoek van een pasgeborene moet ook gezocht worden naar eventuele schade die ontstaan is tijdens de geboorte:

• Caput succedanum: diffuus, oedemateus, vaak donkere zwelling van het zachte weefsel van het hoofd. Als kinderen geboren worden in een aangezichtsligging is er oedeem van het gezicht en de oogleden, wat gebaseerd is op hetzelfde fenomeen. Het wordt gezien bij langdurige bevallen bij à terme en preterme geboortes.

• Cephalhematoom: subperiosteale hemorrhage die niet voorbij de pijlnaden gaat.

• Spinale cord schade: excessieve rotatie of longitudinale kracht uitgeoefend door de verloskundige: verlamming, geen reflexen, afwezigheid pijngevoelens (geen reflex flexie van de benen bij een pijnstimulus). De pasgeborenen zijn vaak slap, hebben apneus en zijn asfyctisch, dit kan allemaal de onderliggende schade maskeren.

• Mobius syndroom: faciale zenuw uitval, wordt gekarakteriseerd door een asymmetrisch gezicht waarbij maar 1 kant normaal beweegt. Beiderzijdse uitval geeft een emotieloos gezicht.

• Schouderdystoacie: schade aan de plexus brachialis veroorzaakt door tractie aan de nek wat parese of complete paralyse kan veroorzaken.

  • Neuropraxie: mildste schade, alleen oedeem.

  • Axonotmesis: ernstigere schade, gescheurde zenuwvezels met intacte myeline schede

  • Neurotmesis: meest ernstig, complete scheuring van de zenuw

  • Erb-Duchenne paralyse is de meest voorkomende en mildste schade, waarbij de 5^e en 6^e cervicale zenuwen beschadigd zijn. Het kindje kan de arm niet abduceren tot aan de schouder, de arm niet extern roteren en de onderarm niet supineren.

  • Paralyse van de n. phrenicus leidt tot diafragma paralyse en ademnood.

  • Klumpke paralyse is schade aan de 7^e en 8^e cervicale zenuwen en Th1, wat resulteert in paralyse van de hand en ipsilateraal Horner syndroom.

• Schedelfracturen zijn zeldzaam, meestal lineair en behoeven geen behandeling behalve observatie voor zeldzame complicaties.

• Clavicula fractuur: meestal eenzijdig bij macrosome kinderen door schouderdystocie. Behoeft geen behandeling en de prognose is uitstekend.

• Fractuur extremiteiten: immobilisatie

• Orgaantrauma van lever, milt of bijnieren komt soms voor bij macrosome of juist extreem premature kinderen. Kinderen met anemie en shock maar een normale echo van het hoofd moeten verdacht worden van lever of milt ruptuur.

Temperatuurregulatie verandert na de geboorte ook voor het kind. In de baarmoeder wordt de temperatuur van de foetus geregeld door de placenta, die een effectieve warmte-uitwisselaar is. Na de geboorte ontstaat warmteverlies door:

• Verdamping via de huid en ademen

• Radiatie naar omgevende koude oppervlaktes

• Convectie aan de lucht

• Conductie naar het object dat direct in contact is met het kindje

Een pasgeborene kan niet rillen om zich warm te houden en warmte wordt geproduceerd door verbranden van bruin vet. Dit is zeer gevasculariseerd en bevat veel mitochondria per cel, liggen rond de grote bloedvaten wat leidt tot snel warmtetransport naar de circulatie. Onderkoelde pasgeborenen presenteren zich met acidose, hypoglycemie, apneu, bradycardie, pulmonale bloedingen en een roze huidskleur (door vastlopen van geoxygeneerd bloed in de capillairen van de huid). Behandeling d.m.v. reanimatie en snel opwarmen (omgeving!).

Thema 2: Neonatale problemen

Per jaar worden ongeveer 180.000 kinderen geboren in Nederland, 36.000 van hen moeten na de geboorte worden opgenomen in het ziekenhuis. Van de 36.000 hebben 5.000 kinderen intensieve care zorg nodig en een deel van die kinderen haalt het niet. Er worden een aantal begrippen gehanteerd omtrent kindersterfte:

• Perinatale sterfte: dit betekent sterfte vanaf de 20^ste week van de zwangerschap tot de 28^ste dag na de geboorte.

• Neonatale sterfte: dit houdt in sterfte in de periode na de geboorte tot de 28^ste dag.

• Postnatale sterfte: dit betekent sterfte na 28 dagen maar binnen 1 jaar.

Belangrijke oorzaken voor sterfte zijn:

• Een laag geboortegewicht (low birth weight/LBW en dat houdt in minder dan 2500 gram) of prematuriteit. Vergeleken met kinderen die meer dan 2500 gram wegen, hebben kinderen met een laag geboortegewicht 40 keer meer en kinderen met een zeer laag geboorte gewicht 200 keer meer kans om te sterven in de neonatale periode. Maternale factoren die geassocieerd zijn met een laag geboortegewicht, vroeggeboorte of intra uteriene groei restrictie zijn: een eerder kind met een laag geboortegewicht, lage sociaal-economische status, laag opleidingsniveau, afwezigheid antenataal zorg, moeder leeftijd <16 en >35 jaar, kort interval tussen de zwangerschappen, roken, alcohol en medicatie/drugs gebruik, lichamelijk veel inspaninning, psychologisch (weinig steun), afro-Amerikaans ras, ongetrouwd en weinig aankomen tijdens de zwangerschap.

• Congenitale afwijkingen.

• Ernstige infectie.

• Zuurstofgebrek.

Neonatale transitie

De neonatale transitie vindt plaats bij overgang van foetus naar neonatale fysiologie bij de geboorte. Zuurstoftransport over de placenta resulteert in een gradiënt tussen moederlijk en foetaal PaO_2. Foetaal geoxygeneerd bloed heeft een laag PaO₂ ten opzichte van kinderen/volwassenen maar de foetus is niet anaërobisch. De foetus heeft namelijk een hogere concentratie van foetaal hemoglobine dat een hogere affiniteit voor zuurstof heeft dan hemoglobine van volwassenen. In het laatste trimester neemt de productie van foetaal hemoglobine af en dat van volwassen hemoglobine toe, vanaf 3-6 maanden na de geboorte is er alleen nog volwassen hemoglobine aanwezig.

Transitie in respiratie en circulatie

De flow door het pulmonale systeem is laag door de hoge weerstand in de longen (vasoconstrictie door spierhypertrofie van de long arteriolen en vocht in de longen). De longcirculatie wordt grotendeels gebypassed door de ductus arteriosus en de opening van het septum ovale. In utero is het rechterventrikel de dominante ventrikel.

Na de geboorte bij de navelstreng afklemming ontstaat een plotseling lage zuurstofspanning in het bloed van de baby waardoor de ademhaling gestimuleerd wordt en het vocht in de longen wordt vervangen door lucht (vocht verlaat de longen door de trachea waar het wordt doorgeslikt of uitgespuugd, het wordt uitgeperst tijdens de baring en het lymfesysteem absorbeert het overige vocht). Ventilatie, oxygenatie, normale pH en CO₂ levels verminderen pulmonale vasoconstrictie en zorgen voor spierrelaxatie. De longen nemen toe in volume door ontplooiing van de longblaasjes en de weerstand in de circulatie neemt af waardoor de bloedstroom door de longen meer op gang komt. Uiteindelijk leidt dit tot het sluiten van de shunts.

De toegenomen bloedtoevoer naar de longen verplaatst zich naar de vena pulmonalis waarna het bloed in het linkeratrium terecht komt. De druk in het linkeratrium overstijgt nu de druk in het rechteratrium wat leidt tot de sluiting van het foramen ovale. Binnen één dag na de geboorte sluit de ductus arteriosus onder invloed van 1) de toegenomen flow in de pulmonale circulatie en 2) de toegenomen arteriële zuurstofdruk. Pas na een aantal weken zal door trombose en fibrose de ductus arteriosus permanent sluiten.

Opvang van de pasgeborene

Na de geboorte wordt vitamine K profylaxe (intramusculair) gegeven om bloedingen te voorkomen. Ook wordt het kindje gevaccineerd (o.a. Hepatitis B). De Apgar score is een snelle methode, gebaseerd op fysiologische responsen, om de noodzaak voor reanimatie te bepalen. Er wordt gescoord op de volgende punten 1, 5 en 10 minuten na de geboorte:

• Hartslagfrequentie

• Respiratie

• Spiertonus

• Reflexen

• Lichaamskleur

Apgarscores bij 1 minuut van:

• 8-10: de baby is in goede conditie en past zich goed aan.

• 4-7: oplettendheid is geboden om te kijken of de situatie van het kind verbetert.

• 0-3: dit kan komen door cardiopulmonale arrest, ernstige bradycardie, hypoventilatie of CNS depressie. Ondersteuning met ventilatie of intubatie is meestal voldoende, soms is reanimatie nodig.

Reanimatie van een pasgeborene:

• Airway/Anticipation: verwijderen van vruchtwater en/of meconium. Daarnaast kennis nemen van de zwangerschap, arbeid en baring.

• Breathing: aanvullend kan beademd worden, 100% O₂ wordt dan toegediend via een gezichtsmaskertje. Adequate respons is goede borstbewegingen, ademgeluiden, kleur, hartslag naar normaal, normaal CO₂-gehalte.

• Circulation: hartmassage op 120 compressies per minuut en ademteugen gegeven met een ratio van 3:1.

• Drugs: toedienen van medicijnen zoals intraveneus epinefrine.

Aanpassingsproblemen van de pasgeborene

Na de geboorte van een kind kunnen afwijkingen geconstateerd worden in de vorm van afwijkende fysiologische waardes zoals het geval is bij neonatale hypoglycemie. Er is sprake van neonatale hypoglycemie bij een plasmaglucose waarde van <2,2 mM in de eerste 24 uur post partum of een plasmaglucose van <2,5 mM na de eerste 24 uur post partum.

Oorzaken:

• moeder met diabetes (gravidarum) waardoor er foetale hyperinsulinisme ontstaat (duurt tot 48 uur post partum); vaak is er ook sprake van macrosomie.

• geringe glucoseproductie door onvoldoende glycogenolyse en gluconeogenese door bv. asfyxie/stress, foetale nood, premature geboorte, sepsis, inadequate voiding, verhoogd glucoseverbruik, o.a. bij hypothermie, metabole/endocriene stoornissen.

Neonatale hypoglycemie is NIET fysiologisch: er kan blijvende hersenschade ontstaan!

Symptomen:

• “fladderen” (= jitteriness): overmatige motorische activiteit bij stimulatie

• Convulsies

• Overprikkelbaarheid

• abnormaal huilen (hoog/zwak)

• apnoe of tachypnoe

• cyanose

• tachycardie

• zweten

Beleid bestaat uit bloedsuiker meten en vervolgens het kind (laten) voeden en bloedsuikermeting herhalen. Bij geen normalisatie van de glucosewaarden glucosetoediening en nadere diagnostiek.

Voeding

Voeding is zeer belangrijk in de 1^ste 6 maanden van het leven omdat dit een periode is van zeer snelle groei en hoge voedingsbehoefte vergeleken met het gewicht.

Borstvoeding

Borstvoeding is hele goede voeding voor kinderen tot en met 1 jaar. Borstvoeding zorgt voor verminderde kans op diarree, ademhalingsziekten, otitis media, bacteriemie, bacteriële meningitis, eczeem, voedselallergie en necrotiserende enterocolitis. Er zitten bacteriële en virale antilichamen in de borstvoeding, welke infecties bij de pasgeborene helpen te voorkomen. Daarnaast geeft borstvoeding voordelen voor de moeder, zoals een lange periode van amenorroe en dus tijdelijke infertiliteit, verminderd risico op bloedingen post partum, verminderd risico op ovarium- en mammacarcinomen en osteoporose. In moedermelk zit relatief weinig (maar zeer biologisch beschikbaar) eiwit, veel essentiële vetzuren, onverzadigde lange ketenvetzuren en relatief weinig natrium. In de eerste weken post partum wordt een kind ongeveer 8-12 keer per dag gevoed. Colostrum is zeer rijk aan eiwitten en vetarm, dit wordt geproduceerd in de eerste dagen post partum. Het heeft belangrijke immunologische eigenschappen wat zeer belangrijk is in de eerste dagen van het leven van de pasgeborene.

Verhoogde concentraties bilirubine zijn vaker te vinden bij pasgeborenen die gevoed worden met behulp van borstvoeding dan bij flesvoeding. De voedingsfrequentie tijdens de eerste 3 dagen is gerelateerd aan het level van bilirubine, bij frequente voedingen wordt meconiumpassage gestimuleerd en wordt bilirubine in de ontlasting uitgescheiden. Kinderen met inadequate voeding hebben een verhoging van ongeconjugeerd bilirubine omdat de enterohepatisch circulatie in werking wordt gesteld. Dit heet fysiologische icterus door borstvoeding. Wanneer het na 1 week nog steeds aanwezig is, kan het komen doordat er iets in de borstmelk zit wat ervoor zorgt dat bilirubine geabsorbeerd wordt in de darmen, dit heet borstmelk icterus. Het blijft meestal niet langer dan 2 weken aanwezig.

Na 6 maanden heeft een borstgevoed kind extra bronnen nodig van voedingsmiddelen zoals proteïne, zink en ijzer. Wanneer dit niet gebeurt, zal voedingsdeficiëntie optreden. Tekenen dat de baby er klaar voor is zijn: mogelijkheid om het hoofd omhoog te houden, zelfstandig zitten, objecten naar de mond brengen, interesse tonen in voedsel en mogelijkheid om de mond te openen. De energiebehoefte neemt toe omdat activiteiten toenemen hoewel de groei afneemt.

Problemen bij borstvoeding

Borstgespannenheid, pijnlijke borsten en tepels zijn de meest voorkomende problemen bij borstvoedende vrouwen. Wanneer een borstvoedende vrouw koorts, rillingen en malaise aangeeft, moet gedacht worden aan een mastitis. Behandeling is frequente lediging van de borst en antibiotica. Borstvoeding moet niet gestopt worden. Onbehandelde mastitis kan leiden tot een borstabces, er kan echter nog steeds voeding gegeven worden met de contralaterale borst.

Bij borstvoeding zal de vrouw enig medicijngebruik kunnen doorgeven aan het kind. De factoren die bepalen of materaal medicijngebruik via borstvoeding bij het kindje terecht komt zijn route van inname, dosering, moleculair gewicht, pH en eiwitbinding. Sommige medicatie is gecontraïndiceerd bij borstvoeding (zoals radioactief, antimetabolieten, lithium en sommige schildkliermedicatie). Drugsgebruik moet gestaakt worden, kan de moeder dit niet dan moet de borstvoeding gestaakt worden.

Gewicht is een belangrijke indicator om te bepalen of de melkinname van de pasgeborene toereikend is. Ook wordt gekeken naar de kleur van de urine en frequentie van ontlasting (moet ongeveer 4x per dag zijn). Na de geboorte mag gewichtsverlies niet meer dan 7% zijn en na 10 dagen moet het gewicht weer gaan stijgen. De karakteristieken van de ontlasting kan ouders alarmeren, het is ongevormd en geel, ouders denken vaak dat het kindje diarree heeft.

Koemelk variant:

Geven sneller en meer gewicht aan kinderen, voornamelijk in de eerste 3-4 maanden maar er is een verhoogde kans op obesitas op latere leeftijd. Het wordt gegeven aan kinderen die niet genoeg hebben aan de borstvoeding of bij wie geen borstvoeding gegeven kan worden.

Soja variant

Wordt gebruikt bij intolerantie voor koemelkeiwitten, echter soms is het zo dat de kinderen ook allergisch zijn voor soja-eiwitten. Het is wordt niet aangeraden bij premature kinderen met een geboortegewicht < 1800 g.

Andrenogenitaal Syndroom (AGS) of ambique genitalia (virilisatie)

Normale ontwikkeling

De interne en externe genitalia worden gevormd tussen 9-13 weken. Een vrouwelijk fenotype ontwikkelt tenzij er specifieke mannelijke invloeden de ontwikkeling beïnvloeden. SRY op het Y-chromosoom doet de primitieve foetale gonade differentiëren in een testis en zorgt voor ontwikkeling prostaat e.d. De testis maakt testosteron wat weer verder van invloed is op de buis van Wolff. Testosteron wordt verder omgezet in dihydrotestosteron (DHT) wat zorgt voor fusie van het labioscrotale gebied in een scrotum en verdere ontwikkeling van het mannelijke geslachtsdeel. Testosteron zorgt er ook voor dat de buis van Muller verdwijnt (en dus de uterus) en dat de buis van Wolff ontwikkelt in vas deferens, seminiferous tubulen en prostaat. Afwezigheid van het SRY zorgt dus voor ontwikkeling van uterus, eileiders en vagina.

Virilisatie van het 46XX female/female pseudohermaphroditisme

Genotype vrouw maar met vermannelijking van de externe genitaliën wordt veroorzaakt door een teveel aan androgenen tijdens de kritische periode van ontwikkeling (8-13 weken). De ernst hangt af van de duur van blootstelling aan androgenen. Dit komt mogelijk door een adrenale enzymdeficiëntie die aldosteron en cortisol synthese beperkt maar de androgeen productie niet beïnvloedt. Beperkte cortisol secretie leidt tot ACTH hypersecretie wat hyperplasie van de adrenale cortex geeft en excessieve adrenale productie van androgenen.

Inadequate masculinisatie van het 46XY male/ male pseudohermaphroditisme

Door een testosteron deficiëntie of inadequate werking van testosteron kan dit syndroom ontstaan. Symtpomen zijn een kleine penis, hypospadie, de testis moeten gezocht worden in de liezen of schaamlippen. Testosteron productie kan verminderd zijn door enzymdeficiëntie of door dysplasie van de gonaden. Enzymdefecten in testosteron biosynthese blokkeren cortisol productie en zorgen voor adrenale hyperplasie. Congenitale gonadotropine deficiëntie zorgt voor een normaal gevormde maar kleine penis (= microphallus). Hypopituitarisme geeft geen ambigue genitaal door stimulatie van de gonaden door placenta-HCG. Later in ontwikkeling is er alsnog foetale LH productie nodig voor adequate androgeen spiegels met als gevolg (door een tekort): microfallus.

Complete androgeen ongevoeligheid: 46XY karyotype

Er is sprake van normaal gevormde testis (ligt in canalis inguinalis of labia) maar de externe genitaliën zien er vrouwelijk uit met een korte vagina en geen interne mullerse structuren. In de puberteit zal testosteron stijgen maar door ongevoeligheid zal het worden omgezet in oestradiol wat uiteindelijk zorgt voor groei van de borsten maar niet voor ontwikkeling van schaam- of okselhaar en er is geen menstruatie.

5 alfa-reductase deficiëntie

Dit houdt in dat testosteron niet wordt omgezet in DHT. Bij de geboorte is er een dominant vrouwelijk fenotype of ambigue genitaal maar in de pubertijd ontstaan spontaan secundaire mannelijke kenmerken. Meestal zal het meisje van geslacht wisselen en het mannelijk geslacht aannemen.

De hielprikscreening

De hielprik staat centraal in screening van pasgeborenen en wordt tussen de 5^e en 7^e levensdag uitgevoerd. Om een ziekte in de hielprikscreening op te nemen moet worden voldaan aan de criteria van Wilson en Jungnor die onder andere gaan over de beschikbaarheid van een behandeling, de kosten baten analyse en de acceptatie van de screening onder de bevolking. De druppels bloed op het hielprikkaartje worden in het laboratorium getest met behulp van een Guthrie-assay of PCR. Wanneer er afwijkingen worden gevonden, wordt vervolg onderzoek ingezet om de definitieve diagnose te stellen. De hielprik richt zich voornamelijk op metabole middelen.

De belangrijkste aandoeningen waarop gescreend wordt d.m.v. de hielprik zijn:

• PKU (Phenylketonurie)

• CHT (Congenitale Hypothyreoïdie)

• AGS (Adrenogenitaal Syndroom)

• Biotinidase deficiëntie

• Galactosemie

• Medium Chain Acyl coenzym A Dehydrogenase (MCAD) Deficiëntie

• Sikkelcelziekte en Alfa-thalassemie en Bèta-thalassemie

• Cystic Fibrosis

PhenylKetonUrie (PKU)

PKU is een autosomaal recessieve aandoening en komt in Nederland bij 1 op de 18.000 pasgeborenen voor. Dat wil zeggen dat er per jaar ongeveer 10-15 kinderen met PKU geboren worden. Er is een defect in de hydroxylatie van fenylalanine naar tyrosine in de lever door ontbreken van het enzym PAH. Bij de geboorte heeft een kind met PKU vaak nog geen symptomen (behalve de typerende muizengeur), maar door ophoping van fenylalanine in de hersenen ontstaat ernstige mentale retardatie (IQ 30) in de loop van het eerste levensjaar. Een positieve screeningstest moet opgevolgd worden door plasma aminozuuranalyse waarbij het fenylalanine en tyrosine gemeten worden. Met plasmaphenylalinine waarde van >360 kan de diagnose worden gesteld. Therapie moet ertoe leiden dat deze waarde tussen 120 en 360 komt voor tenminste de 1^ste 10 jaar van het leven. Speciale PKU-voeding op baby leeftijd en later een dieet zonder fenylalanine (o.a. geen vlees, vis, melk) geeft uitstekend resultaat en deze kinderen behalen normale intelligentie.

Galactosemie

Dit is een autosomaal recessieve aandoening die veroorzaakt wordt door een deficiëntie van galactose-1-fosfaat uridyltransferase, waardoor galactose (gevormd uit het in melk aanwezige lactose) niet kan worden afgebroken. De klinische presentatie is duidelijk bij een neonaat aan wie melk wordt gevoed: er ontstaat leverfalen (hyperbilirubinemie, stollingsstoornissen en hypoglycemie), verminderde nierfunctie (acidose, glycosurie en er worden aminozuren uitgescheiden in de urine) en cataract. Aangedane kinderen kunnen binnen 1 week overlijden en daarom is snelle screening van belang. Wanneer galactose in de vorm van lactose toegediend wordt, stijgen de levels van plasma galactose en erytrocyt galactose-1-fosfaat. Diagnose wordt gesteld door enorme dalingen van galactose-1-fosfaat in het plasma, dit wordt bevestigd door DNA onderzoek waaruit een mutatie in het galactose-1-fosfaat gen naar voren komt.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door icterus, braken, hepatomegalie, slecht drinken, lethargie, diarree, sepsis, stollingsstoornissen, ascites en convulsies. De behandeling bestaat uit een lactose-vrij dieet

De prognose is enige neuropsychologische achteruitgang, ovariële disfunctie, cataract en verhoogde intracraniële druk. Wanneer op tijd behandeld, treedt snelle correctie op van de al aanwezige abnormaliteiten.

Ook erfelijke fructose-intolerantie uit zich als galactosemie. Wanneer fructose in wordt genomen, leidt een deficiëntie van fructose-1-fosfaat aldolase tot stapeling van fructose-1-fosfaat met misselijkheid, hypoglycemie en ernstige lever en nierziekten. Dit is te behandeling met een fructose en sucrose vrij dieet.

Medum Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficientie (MCADD)

Bij MCADD verloopt de afbraak van de middellange keten vetten niet goed door het enzym medium-chain acyl-CoA dehydrogenase. Dit leidt tot een tekort aan ‘brandstof’ wanneer het lichaam dat juist nodig heeft, zoals bij slecht eten, koorts of bij sporten. Het bloedsuikergehalte wordt dan veel te laag. Een kind met deze aandoening lijkt gezond. Bij slecht eten wordt het kind slap en suf en kan in coma raken door te weinig suiker in het bloed (hypoglycemie). Dit gebeurt vooral bij onschuldige infecties en vasten. Enzymmetingen en DNA-testen bevestigen de diagnose na een positieve hielprik. Behandeling bestaat uit het voorkomen van vasten en toename van calorieën bij koorts en/of stress. Daarnaast moet de vorming van medium-chain vetzuren voorkomen worden.

Congenitale HypoThyreoïdie (CHT)

Deze aandoening komt voor bij 1/4000 geborenen en wordt veroorzaakt door dysgenese (fout in embryogenese). Het kan ook veroorzaakt worden door dyshormonogenese (enzymdefecten), echter is dit veel zeldzamer namelijk 1/30.000 levend geborenen. Er is een struma, wat een aangeboren fout in het metabolisme van jodium kan betekenen of een transplacentale passage van antithyroïd medicijnen. Het vrije T4 is laag en TSH levels zijn verhoogd. Bij de hielprik wordt TSH en T4 gemeten, waarna de bevinding van struma bevestigd kan worden. Het klinisch beeld is bij de pasgeborene vaak subtiel maar wordt duidelijker in de weken-maanden na de geboorte. Echter is het dan te laat om een ontwikkelingsstoornis te voorkomen (de hersenschade die ontstaat, is irreversibel). Screening d.m.v. de hielprik zorgt ervoor dat op tijd (<1 maand) met schildkliervervangende hormonen kan worden gestart.

Anamnese:

• Familie: schildklieraandoeningen, consanguiniteit

• Graviditeit: maternale schildklierproblemen, gebruik van jodiumhoudende genees- en röntgencontrastmiddelen, jodiumhoudende desinfectantia, thyreostatica, kindsbewegingen, zwangerschapsduur.

• Partus: ligging/presentatie, wijze van geboorte (kunstverlossing), geboortegewicht.

• Eerste weken: ademhalingsproblemen, voedingsproblemen (slecht drinken, spugen, obstipatie), icterus, sufheid/sloomheid/nauwelijks huilen, neiging tot ondertemperatuur, koele huid.

Lichamelijk onderzoek:

• Groeiparameters, temperatuur, polsfrequentie, ademhaling, icterus, (perifere) cyanose, toestand huid (koel, droog), oedeem (m.n. rond de ogen), versterkte venentekening, hypoactiviteit, hypotonie, huilen zonder geluid, lage stem, grootte van fontanellen, wijdte van de pijlnaad, grootte van de tong, zwelling in de hals (struma), bolle buik, navelbreuk.

Aanvullend onderzoek

Primair wil je weten of de screeningstest niet vals-positief is (evt. 2^e hielprik). Primaire hypothyreoïdie: abnormale of afwezige aanleg van de schildklier of een stoornis in de schildklierhormonogenese (enzymdeficiëntie) en daarom meten van vrij T4, TBG, TSH, TG, totaal jodium en LOMWIOMM (jodiumhoudende polypeptides in 24-uurs urine), verder wordt er een echo gemaakt van de schildklier.

Wanneer de behandeling op tijd wordt ingesteld is de prognose goed en zal het kind een normale ontwikkeling kunnen ondergaan.

Auto-immuunziekten van de schildklier bij de moeder (Hashimoto, Graves) kunnen aanleiding geven tot hypothyreoïdie bij de pasgeborene omdat de antilichamen de placenta passeren. CHT gerelateerde problemen komen niet veel voor in de 1^e week, maar het is geassocieerd met icterus prolongata (trage rijping van leverenzymen). Hypothyreoïdie geeft vertraging van de botrijping en bij pasgeborenen is het moeilijk om de schildklier te palperen, dit hoeft niet abnormaal te zijn maar kan ook passen bij een hypoplastische of aplastische schildklier. Bij twijfel na het screeningslaboratorium wordt een 2^e hielprik uitgevoerd.

Icterus neonatorum (hyperbilirubine)

Hemolyse is een veel voorkomende oorzaak van icterus bij een pasgeborene. Echter, ook veel pasgeborenen zonder hemolyse kunnen icterus ontwikkelen omdat de pathways van bilirubinemetabolisme nog niet voldoende ontwikkeld zijn. Bilirubine wordt gevormd door het katabolisme van hemoglobine in lever, milt en beenmerg. Eerst ontstaat biliverdine wat d.m.v. biliverdine reductase wordt omgezet in bilirubine. Vergeleken met een volwassene heeft een pasgeborene 2-3x hogere bilirubineproductie doordat er meer RBC’s zijn en de erytrocyten een kortere levensspanne (70-90 ipv 120) hebben.

Vorming van bilirubine

Nadat de bilirubine uit hemoglobine is ontstaan, is het ongeconjugeerd en niet oplosbaar in water. Hierdoor kan het niet uitgescheiden worden. Ongeconjugeerd bilirubine is toxisch voor het centrale zenuwstelsel. Ongeconjugeerd bilirubine bindt aan albumine, wanneer alle bindingsplaatsen bezet zijn of als er al iets anders aan is gebonden (competitie) dan kan ongebonden bilirubine via de circulatie in het zenuwstelsel terecht komen. Eenmaal bij de hepatocyt aangekomen, wordt de ongeconjugeerde bilirubine ontbonden en gebonden aan een levereiwit. In de lever wordt het door conjugatie in de lever aan glucuronzuur met behulp van het enzym glucuronyltransferase omgezet in geconjugeerd bilirubine. Geconjugeerd bilirubine kan in tegenstelling tot ongeconjugeerd bilirubine via de gal worden afgevoerd waarna het in de dunne darm terecht komt en vervolgens in de ontlasting. Een deel van de bilirubine wordt via hydrolyse teruggebracht in de ongeconjugeerde fractie (in de darm) waarna het gereabsorbeerd wordt (enterohepatische recirculatie). Ongeconjugeerd bilirubine kan alleen enigszins met behulp van urobilinogeen renaal worden afgevoerd. Tijdens de zwangerschap wordt de conjugatie van bilirubine van de foetus, o.a. vanwege de verminderde activiteit van dit enzym vóór de geboorte, verzorgd door de lever van de moeder. Pas na de geboorte heeft activering van dit enzym in de lever van de pasgeborene plaats. Het bilirubine dat wordt geproduceerd door de foetus wordt in zijn ongeconjugeerde (vetoplosbare) vorm getransporteerd over de placenta.

Fysiologische vs. pathologische icterus

Een veel voorkomende oorzaak van icterus bij de pasgeborene is fysiologische icterus. Er is een piek in bilirubinelevel op dag 3 (12 mg/dL) en bij prematuren is dit op dag 5 (15 mg/dL). De diagnose wordt gesteld door alle ernstigere oorzaken (als hemolyse, infectie en metabole stoornissen) uit te sluiten. Icterus is pathologisch wanneer het al aanwezig is op de 1^e dag na de geboorte, als bilirubine >0.5 mg/dL/hr stijgt, als de piek >13 mg/dL is of als er hepatosplenomegalie of anemie bestaat. Indien aanwezig op de 1^e dag na de geboorte kan dit het resultaat zijn van hemolyse, inwendige bloedingen of infectie. Ook geel zien na de eerste levensweek is vaak pathologisch, behalve als het gerelateerd is aan borstvoeding. De volgende testen moeten worden uitgevoerd: bepaling leverenzymen, bacteriële en virale kweken, metabole screening testen, echo van de lever, zweettest en soms een leverbiopsie.

Anamnese

Vochtinname, voeding, groei, infecties, ontlasting, urine, medische voorgeschiedenis, infecties moeder, leverziekten/geelzucht in familie, geboortetrauma, bloedgroepen van de ouders.

Lichamelijk onderzoek

Kleur van huid en sclerae, hematomen (caput succedaneum, cefaal hematoom, petechiën), grootte lever en milt, buikomvang en peristaltiek, activiteit/tonus/reflexen en oriënterend neurologisch onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Aan- of afwezigheid van hemolyse aantonen met Hb, Ht, Coombs-test, erythrocyten morfologie, reticulocyten, totaal en direct serum bilirubine, serum albumine, leverfuncties, schildklierfuncties.

Differentiaaldiagnose ongeconjugeerd hyperbilirubinemie:

• Hemolyse

  • Rhesus, AB0-antagonisme of andere bloedgroepen

  • Extravasculair bloed – polycytemie

  • Congenitale hemolytische anemie (G6PD, sferocytose, pyruvaatkinasedeficiëntie, hemoglobinopathie, galactosemie)

• Infectie

• Dehydratie

• Toename enterohepatische kringloop

• Borstvoeding: vertraagt de glucuronidering (conjugatie) van bilirubine in de lever

• Hypothyreoïdie

• Congenitale glucuronideringsstoornis (bv. Crigler-Najjar)

Differentiaaldiagnose geconjugeerde hyperbilirubinemie:

• Neonatale hepatitis: infectie, metabole aandoening, endocriene aandoeningen, CF

• Extrahepatische galwegobstructie: galgangatresie, compressie van buiten, galstenen

• Intra-hepatische galgangatresie: arteriohepatische dysplasie, Zellweger-syndroom

Crigler-Najjar syndroom is een ernstige, zeldzame, autosomaal recessieve aandoening met permanente deficiëntie van glucuronosyltransferase, wat resulteert in een hyperbilirubinemie. Type II reageert op enzymtoediening, type I reageert hier niet op en leidt vaak tot kernicterus.

Gilbert syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie in de promotor van glucuronosyltransferase en resulteert in milde hyperbilirubinemie.

Borstvoedingsicterus wordt gekenmerkt door ongeconjugeerde hyperbilirubinemie zonder aanwijzingen van hemolyse gedurende de 1-2 week van het leven. Bilirubine stijgt niet >20 mg/dL uit en onderbreking van de borstvoeding voor 1-2 dagen zorgt voor een snelle daling van bilirubine. Wanneer de borstvoeding weer gestart wordt blijft de icterus afwezig.

Er is sprake van kernicterus wanneer de waarden van het ongeconjugeerd bilirubine dusdanig hoog zijn dat door de toxiciteit schade aan het zenuwstelsel ontstaat. Dit komt voor wanneer de concentratie hoog (>25 mg/dL) is en albumine bindingscapaciteit te boven gaat. Risicofactoren zijn sepsis, meningitis, hemolyse, asfyxie, hypoxie, hypothermie, hypoglycemie en prematuriteit, hemolyse, icterus <24 uur na geboorte of vertraagde diagnose hyperbilirubinemie. Het onderbreekt de neurale metabolisme en functie, vnl. in de basale ganglia.

Vroege tekenen kunnen worden waargenomen na dag 4:

• Lethargie

• Hypotonie

• Irritabiliteit

• slechte Moro respons

Latere tekenen:

• bomberend fontanel

• pulmonale bloedingen

• koorts

• hypertoniciteit

• paralyse

• toevallen.

Overlevende kinderen houden er spasticiteit aan over, wat zich later kan manifesteren in doofheid, cerebral palsy, mentale retardatie, enamel dysplasie en ontkleuring van de tanden. Wanneer vroeg wordt ingegrepen kan schade worden voorkomen met wisseltransfusie of fototherapie.

Behandeling kernicterus

• Fototherapie. Hierbij wordt bilirubine omgezet in isomeren die water oplosbaar zijn en waardoor het gemakkelijker wordt uitgescheiden. Bijwerkingen: toegenomen water verlies, diarree, huiduitslag en dehydratie. De ogen van het kind moeten goed afgeschermd worden en de lichaamstemperatuur moet regelmatig gecontroleerd worden

• Wisseltransfusie. Dit wordt alleen toegepast wanneer kernicterus optreedt of wanneer de waarde heel hoog zijn. Het wordt meestal uitgevoerd door een umbilicale veneuze katheter die geplaatst wordt in de vena cava inferior. De bilirubinewaardes dalen direct na de wisseltransfusie en het is weer opgebouwd na 6-8 uur (bij continuerende hemolyse en redistributie van bilirubine).

Hemolyse en bloedgroepantagonisme

AB0-antagonisme

Factoren AB0-incompabiliteit zijn ras (negroïde heeft hoger percentage), immunisatie met bacteriële vaccins bij moeder, antigeniciteit van A en B antigenen in de voeding van moeder. Expressie van A en B antigenen op het foetale erytrocytenmembraan is minder dan bij volwassenen, waardoor er bij prematuren <30 weken zelden sprake is van AB0-antagonisme.

Neonatale infecties

Infecties komen vaak voor in de periode na de geboorte. De infectie kan zijn opgelopen toen het kind nog in-utero was door transplacentaire of transcervicale route of gedurende en na de geboorte. Opstijgende infectie (met of zonder breken van de vliezen) kan zorgen voor amionitis, funisitis (infectie navelstreng), congenitale pneumonie en sepsis. De bacterie die hier vaak voor verantwoordelijk is de groep B streptococcus, E. Coli, Heamophilus influenzae en klebsiella. Een infectie kan leiden tot sepsis/meningitis waarbij <24 uur de dood kan optreden.

Groep B streptococcus (GBS)

De darm is het reservoir, 15-20% van de zwangeren is draagster en hierbij is in 50% van de gevallen sprake van verticale transmissie bij vaginale bevalling, de kans dat de neonaat hierbij een infectie oploopt is 1-2% (product beide kansen dus 0.5-1%). Risicofactoren voor GBS infectie zijn vroeggeboorte, vroeg breken van de vliezen, maternale koorts, GBS in urine of ernstige kolonisatie en een eerder kind met GBS-infectie. Preventie door de moeder minstens 4 uur voor de geboorte profylactisch antibiotica (penicilline) toe te dienen en dit elke 4 uur te herhalen.

Immuniteit

Over het algemeen beschermt de maternale immuniteit ook het kindje tegen sommige neonatale pathogenen, maar soms overheerst het neonatale afweermechanisme. Vroeggeborenen <32 weken hebben niet het volledige antilichamenpakket van hun moeder ontvangen die over de placenta wordt getransporteerd in het 3^e trimester van de zwangerschap. I.v.m. de verminderde immunologische en cellulaire afweer van de vroeggeborene verspreidt de infectie zich snel door het gehele lichaam.

Anamnese

Kreunen, bleek (anemie, shock), hypothermie. Kreunen duidt op respiratoire problemen en gaat vaak gepaard met tachypneu, neusvleugelen en intercostale intrekkingen. Hypothermie is één van de belangrijkste klinische symptomen van sepsis bij een pasgeborene. Ook mictie is van belang. Ziekte moeder tijdens zwangerschap, moeder ooit behandeld voor GBS, contact met zieke kinderen, kraamkoorts. Geboorte (lang gebroken vliezen, goede start, drinken na geboorte). Start van het kreunen, veranderingen voeding, huilen, activiteit, urineproductie, wegrakingen (convulsies), pijnlijk bij verluieren, vlekjes op de huid (exantheem, micro-bloedingen t.g.v. trombocytopenie).

Lichamelijk onderzoek

• Temperatuur, bloeddruk, circulatie, turgor, kleur

• Neurologisch: bewustzijn, tonus, fontanel, pijnlijk, bewegingspatroon, convulsies, reflexen

• Respiratoir: ademfrequentie, kreunen, intrekkingen, neusvleugelen, stridor, ademgeruis over de longen

• Huid: kleur, exantheem, petechiën, bloedingen

Aanvullend onderzoek

Lumbaalpunctie (meningitis?), bloedbeeld (infectieparameters), CRP, bloedkweek (sepsis), keelwat, sputumkweek, stollingsstatus, thoraxfoto (pneumonie)

Behandeling

antibiotica en aanvullende diagnostiek

Prognose

GBS infecties en sepsis/meningitis lopen in de eerste 72 uur snel en fulminant, vertraging van behandeling verslechtert de prognose snel. Optreden van ademhalingsproblemen is een slecht teken.

Apperent life threating event

Een acute life threatening event is een onverwachte en beangstigende verandering in gedrag gekarakteriseerd door apnoe, kleur verandering (blauw of bleek), lusteloosheid, stikken of beklemming. Een oorzaak kan gevonden worden in de helft van de gevallen.

• Tractus digestivus (47%): gastro-oesofageale reflux en larynxspasmen.

• CZS (29%): epilepsie, neuromusculaire ziekten, etc.

• Respiratoir (15%): idiopatische pulmonaire hypertensie, stembandparalyse, etc.

• Cardiovasculair (3,5%): ritmestoornissen, aortastenose, myocarditis, etc.

• Endocrinologisch of metabool (2,5%)

• Infecties

• Kindermishandeling

• Vergiftiging

Anamnese:

premature geboorte, voorgaande apneu’s, bewustzijn op het moment van de gebeurtenis, ziekte tussendoor, stijfheid, toevallen, voeding, trauma, sociale situatie in de familie.

Lichamelijk onderzoek:

blauwe plekken/verwondingen, algemene en neurologische conditie, voedingsstatus, ademhalingspatroon en status van het hart.

Aanvullend onderzoek:

X-thorax, ECG, bloedgas analyse, bloedwaarde (elektrolyten, glucose etc.), onderzoek naar gastro-oesofagale reflux, respiratoire activiteit, thuissituatie.

Behandeling en preventie:

behandelen van onderliggende aandoening (indien bekend), anders thuis monitoring bij kans op herhaling en het leren aan de ouders van reanimatie.

SIDS (of wiegedood)

Sudden infant death syndroom: onverwachte dood van een baby jonger dan 1 jaar waarbij de doodsoorzaak, na autopsie en onderzoek, onverklaard blijft. Risicofactoren: jongetjes vaker getroffen, rokers in huis, prematuren en kinderen met een laag geboortegewicht, broertjes/zusjes met SIDS, en kinderen van moeders die drugs hebben gebruikt. Oorzaken: fulminante infectie, epileptische aanval, hersentumor, hypoglycemie, MCADD, kindermishandeling, gastro oesofageale reflux en larynxspasme. Preventie: kinderen op de rug in bed leggen (supine position) niet (teveel) kussens in het bedje, vermijd sigarettenrook (zowel tijdens als na de zwangerschap).

Apneu’s

We spreken van apnoe wanneer de ademhaling stokt door te weinig ademhalingskracht (centrale apnoe) of door een totale luchtwegobstructie (obstructieve apnoe). Centrale apneu’s van <10s kunnen ook bij gezonde kinderen voorkomen. Apneu’s van >15-20 s zijn echter abnormaal. Aanvullend onderzoek bestaat uit videoregistratie tijdens slaap, laryngotracheobronchoscopie, polysomnografie, 24-uurs pH meting (in veel gevallen wordt de apneu veroorzaakt door gastro-oesophagale reflux).

Obstructief slaap apneu syndroom (OSA): komt voor bij 2-3% van de jonge kinderen, wordt veroorzaakt door totale of gedeeltelijke bovenste luchtwegobstructie tijdens slaap. Door slechte slaapkwaliteit kan het kind last hebben met wakker worden, moeheid overdag, gedragsveranderingen, failure to thrive en slechte schoolresultaten en cor pulmonale. Risico factoren: adenoid en tonsil hypertrofie, obesitas. Er is vaak sprake van snurken en distress. Chirurgische interventie kan een oplossing zijn bij jonge kinderen, wanneer niet geïndiceerd kan gebruik gemaakt worden van CPAP of BiPAP via een gezichtsmaskertje.

Centrale alveolaire hypoventilatie leidt tot respiratoire arrest. Secundaire oorzaken: medicatie, toegenomen intracraniële druk, tumoren, mitochondriale metabolische stoornissen.

Preventieve gezondheidszorg

Evaluatie van een gezond kind kan uitgevoerd worden door middel van een aantal screeningstesten:

• Pasgeborene screening:

  • Metabole screening (hielprik) op onder andere PKU (Phenylketonurie), galactosemie, congenitale hypothyreoïdie, Maple Syrup Urine Disease en CF. Bij deze ziekten is een vroege behandeling mogelijk dit leidt tot een verbeterde prognose.

  • Gehoorevaluatie: door middel van koptelefoon en elektrodes op het hoofd kunnen signalen naar de hersenen worden gezien.

  • Hemoglobine elekrophorese voor onderzoek naar hemoglobinopathieën omdat deze kinderen vatbaarder zijn voor infecties en complicaties door anemie.

• Gehoor en visus onderzoek van oudere kinderen:

• Peuters: aan ouders vragen of kind goed reageert op geluid en hun taal- en spraakontwikkeling goed verloopt. Gehoor wordt getest aan de hand van audio evoked responsen. Oogproblemen kunnen vertragingen opleveren bij kinderen en kunnen worden getest aan de hand van visual evoked responses.

• Kinderen van 3 jaar en ouder: screening door middel van identificeren van letters of wanneer dit niet lukt door plaatjes. Hoortest kan met standaard technieken (identificeren van geluiden met een koptelefoon).

• Anemie screening: kinderen worden gescreend op anemie op leeftijden wanneer er een hoge incidentie is van ijzergebreksanemie. Bij kinderen met een risico als laag geboortegewicht of prematuriteit is dit bij de geboorte en vervolgens na 4 maanden, bij gezonde kinderen wordt meestal gescreend op 12 maanden omdat hier een hogere incidentie van ijzergebreksanemie is.

• Urine analyse: via dipstick.

• Lood screening: loodintoxicatie kan irreversibele ontwikkeling- en gedragsstoornissen veroorzaken, maar onderzoek gebeurt alleen op indicatie. Risicofactoren zijn: leven in oudere huizen, industriële blootstelling, gebruik van buitenlandse medicatie.

• Tuberculose testen: na 1 jaar moeten alle kinderen getest zijn op tuberculose, meestal met de Mantoux-test welke geëvalueerd moet worden na 47-72 uur, een positieve mantoux is >10 mm.

• Cholesterol: kinderen worden alleen op indicatie getest op cholesterol. Kinderen met een familiegeschiedenis met hoge cholesterol levels hebben zelf een grotere kans op hoge cholesterol waarden en daarmee een grotere kans op een hartziekte

• Inentingen: op bepaalde leeftijden worden kinderen ingeënt volgens het Rijksvaccinatie programma. De volgende ziekten vallen binnen dit programma:

  • Bof, difterie, baarmoederhalskanker, hib-ziekten/haemophilus influenzae type b, hepatitis B, kinkhoest, mazelen, meningokokken C, pneumokokken, polio, rodehond, tetanus.

• Tandzorg: halfjaarlijkse check door tandarts.

Normale groei en ontwikkeling

Het is belangrijk te kijken naar de groei en ontwikkeling van een kind. Groei- of ontwikkelingsstoornissen zijn vaak geassocieerd met chronische of ernstige ziekten, maar kunnen ook alleen een kenmerk zijn van nalatigheid van ouders of zelfs kindermisbruik. Groei en ontwikkeling worden bepaald door geneticiteit, fysische, emotionele en sociale omgeving van het individu. Om goed te kunnen kijken of kinderen in een goede ontwikkelingsfase zitten, wordt gebruik gemaakt van groeicurven. Bij elk bezoek aan de kinderarts/schoolarts wordt de lengte, het gewicht en de hoofdomtrek gemeten. Geadviseerd wordt om artsbezoeken te laten plaatsvinden in de eerste week van leven, 2^de week, 2, 4, 6, 9, 12, 15 en 18 maanden, en dan jaarlijks tot aan 20^ste levensjaar.

Verschillende groeicurven:

• Gewicht naar leeftijd, lengte naar leeftijd, hoofdomtrek naar leeftijd en gewicht naar lengte ( 0 tot 3 jaar).

• Gewicht naar leeftijd, lengte naar leeftijd en BMI naar leeftijd (2 tot 20 jaar).

Elk kind heeft zo zijn schommelingen in groei (o.a. door de groeispurt), maar wanneer heftige schommelingen plaatsvinden, moet men alert zijn op eventueel een (ernstige) ziekte.

Wanneer calorie-inname inadequaat is, zal eerst het gewichtspercentiel dalen, daarna de lengte en als laatste de hoofdomtrek. Dit kan veroorzaakt worden door:

• Ouders voeden kind niet genoeg

• Kind ontvangt niet genoeg aandacht en stimulatie

• Chronische ziekte (verhoogde calorische behoefte door bv. CF)

Stijging in gewichtspercentiel en verlaging in lengte verhogen samen de kans op hypothyreoïdie.

Megalocefalie zorgt voor een disproportioneel groot hoofd, microcefalie voor een klein hoofd. Regelmatige meting van de hoofdomtrek tot een leeftijd van tenminste 3 jaar is van belang om de snelle ontwikkeling van de hersenen te kunnen monitoren.

Thema 8: Afwijkende groei en/of puberteit

Afwijkende groei kan non-specifiek zijn maar kan ook een belangrijke indicator zijn voor een ernstige en chronische aandoening. Het meten en vergelijken van de groei is daarom van belang. Groeidiagrammen brengen het groeipatroon van het kind in kaart. Wanneer afwijkende groei wordt waargenomen moet de meting eerst herhaald worden. Er zijn aparte groeidiagrammen beschikbaar voor kinderen met een laag geboortegewicht (<1500gr), Turner syndroom, Down syndroom, achondroplasie en verschillende andere syndromen. De lichaamsproporties kunnen uiteenlopen gedurende de kindertijd en ook familiaire variatie komt voor. Evalueren van het beloop van de groei van het kind kan een beter beeld geven of er sprake is van een normale of afwijkende groei.

Mid-parental height:

• Meisje: ((lengte vader + lengte moeder) – 2,5) / 2.

• Jongen: ((lengte vader + lengte moeder) + 2,5) / 2.

Dit geeft een benadering van de verwachte lengte van het kind. De werkelijke groei is echter afhankelijk van veel meer factoren waardoor het geven van een juiste schatting lastig is. Er kan sprake zijn van familiaire vormen van korte lichaamslengte (genetisch) of constitutioneel korte lichaamslengte (late puberteit).

Afwijkende groei

Normale groei is de samenwerking tussen endocriene, omgevings-, voedings- en genetische factoren. Een normale groei is teken van een goede gezondheid. Omgekeerd heeft lengte invloed op psychologisch, sociaal en economisch functioneren van het individu.

Groeihormoon

Groeihormoon (GH) = somatotropine. Secretie hiervan wordt gestimuleerd door GH releasing hormone (GHRH) en wordt geremd door GH release inhibitory factor (SRIF, somatostatine). GH wordt ook gestimuleerd door een stof geproduceerd in de maag. GH circuleert in het bloed gebonden aan een plasma-eiwit (GHBG). De pulsatiele afgifte van GH heeft een directe invloed op weefsels. GH stimuleert de productie en secretie van IGF-1 door de lever. IGF-1 is verantwoordelijk voor postnatale groei. IGF-1 wordt in bijna alle lichaamscellen gemaakt maar het grootste deel van het circulerende IGF-1 is afkomstig uit de lever.

Productie van IGF-1 kan beïnvloedt worden door ondervoeding, chronische nier- en leverziekten, hypothyreoïdisme of obesitas.

• toename secretie bij -adrenerge stimulatie, hypoglykemie, malnutritie, inspanning, slaap en stress

• afname secretie bij -adrenerge stimulatie en hyperglykemie.

• De GH afgifte kan onderzocht worden met een stimulatietest.

• Meestal is IGF-1 hoog wanneer GH hoog is. Uitzonderingen:

  • Ondervoeding: GH hoog en IGF-1 laag.

  • Obesitas: GH laag en IGF-1 normaal.

  • Bij GH-deficiëntie: IGF-1 laag (maar normaal bij GH-overschot).

Andere hormonen die een effect hebben op groei, botrijping en eindlengte zijn T₄, insuline, cortisol, androgenen en oestrogeen.

Afwijkende groei kan een lengtegroeiprobleem zijn waarbij het gewicht naar lengte meestal normaal is, of veroorzaakt worden door voedingsstoornissen en infectieziekten waarbij vooral het gewicht te laag is en vertraagde lengtegroei pas later optreedt. Dit laatste patroon wordt aangeduid met de term ‘failure to thrive’.

Door de target height te bepalen kan vastgesteld worden of het kind goed groeit ten opzichte van familieleden. Indien de lengte onder de 2,5SD is, moet verdere diagnostiek worden verricht. Afwijkende groei kan door verstoringen op verschillende niveaus ontstaan:

1. substraat: voedingsstoffen, zuurstof

2. het system van metabole en endocriene processen: GH-IGF-I as, schildklier, gonaden

3. eindorgaan: groeischijven in lange pijpbeenderen en wervellichamen

In de foetale periode is de beschikbaarheid van voedingsstoffen, insuline en IGF-1 met name belangrijk voor de groei.

Voeding is de belangrijkste factor van invloed op de groei. “Failure to thrive” kan veroorzaakt worden door moederlijk gebrek of ten gevolge van een organisch pathologisch proces. Psychosociale problemen kunnen hiertoe ook leiden (bv. armoede) en zijn te verhelpen door het onderliggend probleem aan te pakken waarna het kind weer normaal begint te groeien.

Oorzaken van afwijkende lengte worden onderverdeeld als volgt:

• idiopathische ‘groeistoornis’: van de te kleine kinderen (-2SDS) die zich melden bij de arts, kan bij de meeste geen afwijking worden gevonden. Soms is er sprake van een familiaire kleine gestalte. Ook bij te grote kinderen idiopathisch familiare oorzaak.

• primaire groeistoornis:

kleine lengte: skeletdysplasieën, stoornissen in bot, chromosomale afwijkingen (Turner, Down), syndromen, IUGR met persisterende kleine lengte.

grote lengte: chromosomale afwijkingen (Klinefelter, XXX, XYY), syndromen (fragile X syndrome, Marfan, MEN type IIb etc.), oestrogeenreceptor deficiëntie, aromatase deficiëntie

• secundaire groeistoornis:

kleine lengte: afwijkingen in specifieke systemen (longen, lever, darmen etc.), endocriene afwijkingen (GH-deficiëntie, hypothyreoïdie, Cushing, hypogonadisme), metabole ziekten, iatrogeen (bestraling, medicatie), psychogeen (emotionele deprivatie, anorexia nervosa).

grote lengte: GH-overschot (gigantisme, McCune-Albright syndroom)

Korte lengte als gevolg van een GH deficiëntie kan congenitaal of verworven zijn. Kenmerkend is romp adipositas en een bol gezicht.

Anamnese

Letten op: medicatie en ziekten in de zwangerschap, SGA, obstetrische problemen (stuitligging duidt op GH-deficiëntie), kleine ouders, constitutionele achterstand in groei en rijping, maligniteiten in de voorgeschiedenis (schedelbestraling kan leiden tot GH-deficiëntie), mentale retardatie, vermoeidheid, malaise (anemie, coeliakie en nieraandoeningen), hoofdpijn, misselijkheid, braken (hersentumor), buikpijn, diarree (Crohn, CF, malabsorptie), longproblematiek (CF), mictieproblemen, UTI, traagheid, obstipatie (hypothyreoïdie), emotionele deprivatie (verlaagde GH-secretie die normaliseert als het kind naar een andere omgeving wordt verplaatst).

Lichamelijk onderzoek

Letten op: cyanose, dysmorfe kenmerken, afwijkende lichaamsproporties (skeletdysplasieën), ondergewicht (hypocortisolisme), adipositas (hypothyreoïdie, Cushing syndroom, GH-deficiëntie, Prader-willis-syndroom), trage pols, trage relaxatietijd van achillespees reflex (hypothyreoïdie), hypertensie, afwijking bij fundoscopie (visus, gezichtsvelden, intracerebraal proces met hormonale uitval, opgezette buik (coeliakie), hepatosplenomegalie (lever- en metabole ziekten), spierhypotonie en atrofie (musculaire ziekten).

Aanvullend onderzoek:

• Botrijping: bij zuigelingen wordt een röntgenfoto alleen gemaakt bij linkerknie en voet waarna de grootte van de botkernen wordt vergeleken met de leeftijdsreferentie (alleen uitgevoerd bij verdenking op congenitale hypothyreoïdie).

• Screenend laboratorium onderzoek:

  1. plasma IGF-1 en IGFBP-3 bepalen: beide worden positief gereguleerd door GH.

  2. GH provocatietest.

  3. LH, FSH, TSH, fT₄, prolactine, leverfunctie in het bloed.

• MRI hypofyseregio

• Genetisch onderzoek: karyotypering

• Scopie: bij verdenking op groeivertraging door intestinale problematiek

Differentiaal diagnose kleine lengte

• Hypopituïtarisme, GH-deficiëntie (mogelijk met GnRH, CRH of TRH deficiëntie): immatuur gezicht, rompadipositas, vertraagde puberteit, soms hypoglycemieën, laag FT₄, laag respons op GH-stimulatietest, IGF-1 laag. Behandeling: hormoonsuppletie.

• Constitutionele vertraging: immatuur gezicht, vertraagde puberteit. Behandeling: geruststelling, hormonen voor het stimuleren van de ontwikkeling.

• Familiaire kleine lengte: altijd positieve familiegeschiedenis, puberteit niet vertraagd. Primair kan sprake zijn van skeletdysplasieën, secundair kan sprake zijn van stoornissen in hart, long, lever, darm, nier of een anemie. Behandeling: symptomatisch.

• Dwerggroei: puberteit mogelijk vertraagd, IGF-1 laag. Behandeling: leefomgeving aanpassen.

• Turner syndroom: alleen bij vrouwen, oedeem van de voetrug bij de pasgeborene, vaak otitis, karyotype 45,X of mozaïcisme. Behandeling: hormoonsuppletie.

• Hypothyreoïdie: vertraagde puberteit, laag FT₄, laag respons op GH-stimulatietest, IGF-1 laag. Behandeling: T₄.

• Chronische ziekte: vertraagde puberteit. Behandeling: gericht op ondervoeding en orgaanfalen.

Turner syndroom

In de anamnese is het belangrijk om te vragen naar gezwollen handruggen en voetjes na de geboorte (associatie met Turner), het uithoudingsvermogen (Turner is geassocieerd met congenitaal hartgebrek), zijn er vaak urineweginfecties (komt vaak voor bij Turner, daarnaast ook verhoogde kans op hoefijzernier). Symptomen bij Turner zijn cubitus valgus, zwakke pols van de arteria femoralis, laag ingeplante oren, webbed neck, verhoogde bloeddruk, korte systolische souffle, brede thorax, hypoplastische tepels. Bij aanvullend onderzoek kan het FSH afwijkend zijn en is het karyogram afwijkend (45X, mozaïek 45X/46XY, mozaïek 45X,46XX).

De souffle wordt veroorzaakt door een coarctatie aortae dat een punctum maximum buiten het precordium heeft. De beste manier om op het spoor te komen van een coarctatie is door bimanueel de pulsatie in de rechter lies en radiolis te palperen. Bij een coarctatie is de liespulsatie minder krachtig dan de radialis pulsatie. Eveneens is de tensie aan de rechter arm hoger dan aan het rechterbeen.

De behandeling van het syndroom van Turner:

• Groeihormoon zodat er een suprafysiologische dosis ontstaat waardoor de groei en de eindlengte worden vergroot. Deze behandeling wordt gewoonlijk gestart vanaf 6 jaar als de lengte SDS < -1.5 is en vanaf 4 jaar als de lengte SDS < -2.5 is.

• Oestrogeen wordt pas gegeven na de leeftijd van 12 jaar

Coeliakie

Het klassieke beeld komt voor bij 1 op de 4000 kinderen. Symptomen zijn een combinatie van een bolle buik, buikpijn en brijige ontlasting. Deze symptomen komen voor bij ongeveer 30-40 van de kinderen met coeliakie. In de anamnese is het belangrijk om te vragen naar schildklierziekten in de familie (komen in verhoogde frequentie voor in associatie met coeliakie), of er andere familieleden zijn met klachten van diarree, buikpijn en onverklaarde vermoeidheid, of er diabetes mellitus voorkomt in de familie (associatie met coeliakie). Bij Coeliakie zijn er normale lichaamsverhoudingen. Bij aanvullend onderzoek kunnen afwijkingen gezien worden in het Hb, Ht en cel indices en kunnen de IgA-anti-endomysium antilichamen positief zijn. De diagnose wordt bevestigd door een dunne darm biopt waarin vlokatrofie te zien is.

Syndroom van Marfan

Het syndroom van Marfan is een autosomaal dominante ziekte veroorzaakt door een afwijking in het fibrilline-1 gen waardoor afwijkingen in het bindweefsel ontstaan. Tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek wordt gelet op hart- en vaataandoeningen en oogproblemen (kans op lensluxatie is groter bij Marfan). Symptomen bij Marfan kunnen zijn: stoornis hartkleppen, aorta-aneurysma, lensluxatie, bijziend, afwijking in de vorm van de borstkas, naar verhouding lange armen en benen, lange/ranke vinger en hyperlaxiteit.

Met oestrogenen en progestativa kan de eindlengte beperkt worden. Daarnaast is het mogelijk de groeischijven van femur en tibia onder en boven het kniegewricht te destrueren (epifysiodese), maar dat heeft alleen effect als er nog geen menarche is opgetreden en de skeletleeftijd nog niet ver gevorderd is.

Bijverschijnselen van de medicamenteuze behandeling:

• Medicalisering

• Verhoogd risico op trombose

• Snelle gewichtstoename

• Suppressie van de normale cyclus

• Mogelijke vermindering fertiliteit

Groeidiagrammen

De Nederlandse groeidiagrammen zijn verkregen via een onderzoek waarin een groot aantal kinderen eenmalig gemeten is. Er zijn aparte diagrammen voor zuigelingen (0-15 maanden) voor lengte, gewicht en hoofdomtrek. De groei in de zwangerschap trekt zich weinig aan van de genetische lengte van de ouders, vanaf 3 jaar is dit echter de belangrijkste variabele voor de lengte standaarddeviatiescore (SDS). Bij de diagrammen voor kinderen/jongeren van 1-21 jaar geldt -2,5 SDS als indicatie voor verwijzing. Op deze diagrammen wordt ook de target height ingetekend (berekend aan de hand van de lengte van de ouders). Onderin staan de puberteitsstadia weergeven, bovenin staat het gewicht als functie van de lengte. De grens voor overgewicht ligt ongeveer bij +1,0 SDS, voor obesitas op +2,0 SDS.

Formules:

• Lengte SDS = (lengte – gem. voor leeftijd en geslacht) / SD voor leeftijd en geslacht.

• TH SDS_jongen = (TH_jongen – 184,0) / 7,1.

• TH SDS _meisje = (TH_meisje – 170,6) / 6,5.

De gemiddelde lengte en standaarddeviatie van volwassen mannen en vrouwen zijn respectievelijk 180 +/- 7,1 cm en 170,6 +/- 6,5 cm.

De definities van te klein/groot berusten op groeireferenties. De seculaire trend houdt in dat de gemiddelde lengte van een populatie in de tijd verandert, daarom moeten er om de zoveel jaar landelijke groeistudies verricht worden.

Een kleine of grote lengte kan ook psychosociale gevolgen hebben voor het kind. Deze kinderen worden vaak geplaagd, worden als jonger beschouwd of ondervinden overbescherming van volwassenen. Kinderen kunnen dit ontkennen, overcompenseren (agressie), zich terugtrekken of clowngedrag vertonen.

Afwijkende puberteitsontwikkeling

De puberteitsontwikkeling is de laatste fase van groei en ontwikkeling van het kind op zowel lichamelijk als psychologisch gebiets. Het ontwikkelingsproces van de hypothalame-hypofysaire-gonadale as met pulsatiele secretie van GnRH en intermitterende pieken van LH en FSH resulteert in groei en ontwikkeling van gonaden en uitwendige geslachtsorganen. De puberteit begint met de ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken. Bij meisjes is dit het bereiken van stadium M2 bij borstontwikkeling. Bij jongens gaat het om genitale ontwikkeling stadium G2.

• M2: knopvormige verheffing areola, bij palpatie harde knoop, licht welvende omgeving.

• G2: vergroting scrotum en testis (toename tot minstens 4 ml), dunnere scrotumhuid, niet of iets vergrote penis.

Ook pubesbeharing kent stadia: P2 betekent enige lichte beharing langs labia of basis van de penis. Oorzaak is een toename in androgenen (meisje: bijnieren, jongen: bijnieren en testes). Het begin hiervan is de adrenarche. Okselbeharing wordt ingedeeld in stadia A1-3.

Pubertas praecox = te vroege puberteit, bij meisjes borstontwikkeling <8 jaar en bij jongens dunner worden van de scrotale huid of pubeshaar <9 jaar.

• ‘Echte’ centrale pubertas praecox: alle kenmerken van normale puberteit op abnormaal vroege leeftijd. Dus er is sprake van een groeiversnelling, versnelde botrijping en het kind krijgt een andere lichaamsgeur. Centrale pubertas praecox is het gevolg van een te vroege reactivatie van de GnRH stimulatie. In het bloed is bij meisjes te zien dat oestradiol verhoogd is en het LH is hoog na de GnRH test. Als de echte centrale pubertas praecox wordt veroorzaakt door een anatomische afwijking in de hersenen kan er ook sprake zijn van hoofdpijn.

• Pseudo-pubertas praecox: De ontwikkeling van geslachtskenmerken is niet gonadotrofineafhankelijk, maar het gevolg van blootstelling aan geslachtshormonen, meestal afkomstig van de gonaden of de bijnier. Het toont alle kenmerken van verhoogde androgeen- of oestrogeenproductie zonder stimulatie van de hypothalamo-hypofysaire as. Dus er is sprake van hard groeien, versnelde botrijping, schaambeharing en het kind krijgt een andere lichaamsgeur. In het bloed is oestradiol verhoogd. Er kan dan sprake zijn van iso- of heteroseksuele ontwikkeling: bij de laatste is sprake van androgeenproductie bij meisjes of oestrogenenproductie bij jongens. Bij jongens meestal AGS (21-hydroxylase deficiëntie), maar McCune-Albright syndroom of testotoxicose kan ook.

Pubertas praecox komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (23:1).

Er bestaan twee vormen van partiële puberteitsontwikkeling als variant van het normale:

• Premature pubarche: vroeg ontstaan van pubishaar. Oorzaak: vervroeging van normale rijping van bijnierschors met productie van DHEAS. Meestal idiopathisch, maar kan ook intracranciële laesies of late onset AGS.

• Premature thelarche: vroege geïsoleerde borstontwikkeling, verder geen symptomen dus geen versnelde groei en ook geen verhoogd oestradiol. Dit kan bij meisjes maar ook bij jongens. Bij jongens met gynaecomastie moet gedacht worden aan fysiologische kliervergroting in de 1^e helft van de puberteit, oestrogeenproducerende tumoren, prolactinoom of verminderde testosteronproductie.

Wanneer op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek pubertas praecox wordt vermoed, is verwijzing naar de kinderarts aangewezen. Het aanvullend onderzoek van de kinderarts bestaat uit: handfoto voor vaststellen botleeftijd, echo uterus en ovaria, plasma spiegels oestradiol, oestron, LH, FSH en GnRH en CT/MRI hersenen (bij centraal).

Behandeling:

• Centrale pubertas praecox: GnRH-agonist (Decapeptyl) veroorzaakt onderdrukking van gonadotropinesecretie en daardoor van geslachtshormonen. Een GnRH agonist blokkeert de GnRH receptoren in de luteotrope cellen in de hypofyse, en legt daardoor de hypothalamo-hypofyse-gonaden as stil. Een pulsatiele secretie van GnRH en daardoor van LH en FSH is nodig voor puberteitsontwikkeling en dit wordt dus geblokkeerd.

Effect: stoppen of terugdringen van secundaire geslachtskenmerken, afname groeisnelheid en botmaturatie, eindlengte neemt 3-4 cm toe, minder psychologische problemen. Doel van de behandeling is:

• Remmen van de lengtegroei door het verlagen van de oestradiolspiegel.

• Verminderen van de mamma-ontwikkeling.

• Vergroten van de eindlengte doordat een overmatig snelle rijping van de groeischijven wordt voorkomen.

• Normalisatie van het leeftijdsspecifieke gedrag doordat oestrogenen ook op de hersenen inwerken.

• Het uitstellen van de menarche.

• Pseudo-pubertas praecox: afhankelijk van achterliggende oorzaak.

  • Adrenogenitaal syndroom: hydrocortison.

  • Androgeen- of oestrogeenproducerende tumoren: chirurgie.

  • Testotoxicose, McCune-Albright syndroom: anti-androgeen.

Bij ernstige gynaecomastie kan plastische chirurgie een oplossing zijn.

Pubertas tarda = late puberteit: bij meisjes >13-14 jaar, bij jongens >15-16 jaar. De groeispurt heeft nog niet plaatsgevonden waardoor kleine lengte. Late puberteit kan ingedeeld worden in:

• Primaire gonadale deficiëntie (hypergonadotroop hypogonadisme): verhoogde gonadotropine waarden. DD:

  1. Congenitaal: gonadale dysgenesie (syndroom van Turner, Klinefelter), andere syndromen, testosteronsynthesestoornissen, androgeenongevoeligheid.

  2. Verworven: auto-immuunziekten, galactosemie, infecties, bestraling, trauma.

• Hypothalamo-hypofysaire aandoening (hypogonadotroop hypogonadisme): lage gonadotropine waarden. DD:

  1. Tijdelijk: constitutionele achterstand (vaak familiair), chronische ziekten, hypothyreoïdie, anorexia nervosa, excessieve lichamelijke belasting, emotionele stress, ondervoeding.

  2. Permanent: geïsoleerd (Kallmann syndroom, met anosmie), gecombineerd (bijv. Prader-Willi-Labhart syndroom).

Meisjes moeten altijd doorverwezen worden naar de kinderarts, bij jongens kan een expectatief beleid worden gevoerd.

Adrenogenitaal syndroom komt in 3 verschillende vormen voor.

1. De zoutverliezende (“salt-loosing”) vorm geeft een ernstig zoutverlies binnen de eerste weken van het leven. Dit komt tegenwoordig niet vaak meer voor omdat op AGS wordt gescreend.

2. De zgn “simple virilizing” vorm geeft virilisatie van de vrouwelijke foetus. Bij de geboorte kan een verregaande virilisatie zijn opgestreden, zodat soms het aangedane meisje als jongen wordt beschouwd en als zodanig aangegeven. Men spreekt dan van ambigue genitalia. Deze wordt ingedeeld in diverse stadia volgens Prader. Bij een ernstig geviriliseerd meisje zijn uiteraard geen testikels palpabel. Ziet U ooit in uw praktijk kort na de geboorte een kind dat de uitwendige geslachtskenmerken van een jongetje heeft, maar dat geen palpabele testikels heeft, wees dan bedacht op een aandoening die met afwijkingen van de genitalia gepaard gaan, zoals adrenogenitaal syndroom. U dient om die reden ieder a terme geboren kind met uiterlijke geslachtskenmerken van een jongetje, maar met ontbreken van testikels, zo spoedig mogelijk naar de kinderarts te verwijzen, het liefst voordat het bij de burgerlijke stand is aangegeven.

3. De late-onset vorm uit zich als premature pubarche bij het meisje, en pseudopubertas precox bij de jongen.

Anamnese: familie (late puberteitsontwikkeling, auto-immuunziekten, ouderlengte), voorgeschiedenis, reukzin, eetstoornissen, lichamelijke inspanning, psychosociaal.

Lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, obesitas, lichaamsverhoudingen, excessieve lanugo beharing (bij eetstoornissen), operatielittekens lies/cryptorchisme, dysmorfe kenmerken, symptomen van hypothyreoïdie, neurologische symptomen, gynaecomastie.

Behandeling:

• Hypergonadotroop hypogonadisme: substitutie met geslachtshormonen, jongens met testosteron, meisjes met ethinyloestradiol of oestradiol (na twee jaar progestagenen).

• Hypogonadotroop hypogonadisme: bij jongens testosteron, wanneer puberteit ook op lange termijn uitblijft puberteitsinductie met pulsatiele GnRH-infusie, hMG en hCG of testosteronsubstitutie. Meisjes worden behandeld met orale oestrogenen, vruchtbaarheid kan worden geïnduceerd met GnRH of hMG/hCG.

Obesitas

De prevalentie van obesitas bij kinderen is sterk toegenomen. Veel van deze kinderen hebben op latere leeftijd ook last van obesitas. Ook van invloed hierop is het voorkomen van obesitas in de familie. Complicaties van obesitas kunnen optreden in ieder orgaansysteem. Daarnaast zijn er ook veel ziekten die voorkomen in associatie met obesitas.

Obesitas kan worden vast gesteld met de BMI-percentielen (leeftijdsspecifiek en geslachtsspecifiek):

• <5: ondergewicht.

• 5-85: normaal.

• 85-95: risico op overgewicht.

• >95: overgewicht of obesitas.

Vroegtijdig herkennen en behandelen is belangrijk omdat behandeling dan vaker succesvol verloopt.

Onderzoek:

1. Antropometische data met gewicht, lengte en BMI. Er moet rekening worden gehouden met leeftijd en geslacht.

2. Leefstijl en lichamelijke activiteit.

3. Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, vetverdeling, comorbiditeit, dysmorfe kenmerken.

4. Laboratorium onderzoek: bij overgewicht of comorbiditeit. Nuchter glucose, insuline en lipidenprofiel.

Kernpunt van de behandeling is een gezond eetpatroon en lichaamsbeweging. Preventieve maatregelen zijn borstvoeding, eten in kleine porties en passieve dagbesteding vermijden (televisie, computerspelletjes).

Prader-Willi syndroom

Dit syndroom wordt veroorzaakt door mutatie of deletie in chromosoom 15, dit kan opgespoord worden met de FISH techniek. Typische kenmerken van het Prader-Willi syndroom zijn weinig kindsbewegingen in de zwangerschap, voedingsproblemen post partum, vreetbuien en trage ontwikkeling. Bij lichamelijk onderzoek wordt een adipeus kind gezien en als het om een jongetje gaat vaak een kleine penis. Dit wordt verklaard doordat er een hypothalame functiestoornis bestaat en deze uit zich onder andere in hypogonadotrope hypogonadisme.

Kinderen met Prader-Willi syndroom hebben een typische fysionomie. Verder hebben ze karakteristieke presentatie op verschillende leeftijden. De eerste fase is de hypotonie, die zich al uit in utero in de vorm van weinig kindsbewegingen. In het eerste levensjaar zijn het vaak hypotone zuigelingen, met veel voedingsproblemen. Dan op de kinderleeftijd de vreetbuien en sterk toenemende obesitas, en een trage lengtegroei. Bij oudere adolescenten en volwassenen komt vaak een morbide obesitas voor, met slaap-apnoe en diabetes mellitus type 2.

De behandeling bestaat uit een streng dieet (evt in opname in instituut voor geestelijk gehandicapte kinderen). Tegenwoordig wordt ook groeihormoon voorgeschreven. GH leidt tot grotere lengte, betere lichaamsverdeling, minder vetmassa, meer energie. Zonder GH behandeling is de eindlengte gering.

Prognose bij niet behandelen (met dieet, al of niet met GH erbij) is: morbide obesitas, diabetes mellitus, psychiatrische problemen, slaap-apnoe. Scoliose komt vaak voor. Verder aangepaste school, stimulatie lichaamsbeweging. Begeleiding vindt gewoonlijk plaats door een team van kinderarts en arts verstandelijk gehandicapten, diëtist en psycholoog. Strakke discipline is nodig met betrekking tot eten.

Verslaving bij adolescenten

De leeftijd waarop drugs voor het eerst worden gebruikt ligt steeds lager (<12 jaar). Middelen die worden gebruikt zijn marihuana, ecstasy, rohypnol en anabole steroïden (met name bij sportieve jongeren).

De anamnese moet zonder veroordelende houding worden afgenomen en er moet gevraagd worden naar het type middel, de frequentie van gebruik, timing, omstandigheden en gevolg van middelgebruik. Een adolescent kan zich presenteren met een overdosis of intoxicatie, of in een psychose. Er is sprake van verslaving indien de adolescent afhankelijk is van het middel en psychosociale problemen vertoont zoals diefstal, prostitutie, sociale isolatie etc.
 

Kindergeneeskunde in Nederland is generalistisch in vergelijking met de volwassenen specialismen. Veel van de taken van een kinderarts worden weliswaarovergenomen door de huisarts. Elders in de wereld is vaak geen huisarts, kinderen worden dan gelijk doorgestuurd naar de kinderarts en deze werken dan vaak nog een stuk generalistischer dan in Nederland. Subspecialismen zijn bv. neonatologie, kindercardiologie, kinderendocrinologie, kinderpulmonologie, enzovoort.

Ouders hebben veel in te brengen bij het kind. Kinderen hebben soms veel minder interactie met school en vrienden als ze ernstig ziekzijn. Preventie is daarom zeer belangrijk in deze leeftijdsgroep, maar ook omdat ziekte op jonge leeftijd lange termijn gevolgen kunnen hebben. Kinderen hebben vaak een andere presentatie van ziekten en door de andere fysiologie en is de behandeling aangepast op de leeftijd. Het is belangrijk te beseffen dat chronische ziekten een andere invloed hebben op kinderen dan op volwassenen.

Er zijn 7 leeftijdscategorieën

In de WGBO is voor verschillende categorieën de autonomie van het kind vastgelegd:

• tot 12 jaar: toestemming van ouders. Kind geeft wel informatie.

• 12-15 jaar: dubbele toestemming

• 16-17 jaar: toestemming van kind

Een bepaalde ziekte kan met de leeftijd van het kind andere symptomen geven. Bijvoorbeeld, de presentatie van een RSV infectie is afhankelijk van de leeftijd: een zuigeling kan erg ziek worden met toenemend benauwdheid, bronchiolitis-beeld en IC-opname. Slijmproductie bij hele jongen kinderen is namelijk meteen obstructief. Een peuter wordt slechts verkouden met bronchopneumonie. En een groter kind zal slechts een verkoudheid ervaren bij een RSV infectie. Dit illustreert dat hoe ouder het kind hoe meer reserve deze opbouwt om een infectie of andere ziekte aan te kunnen. Volwassenen hebben in vergelijking nog meer reserve dan kinderen, maar kinderen herstellen wel sneller van een ziekte periode. In een volgend college wordt de perinatale screening behandeld. Bijvoorbeeld de screening op congenitale hypothyreoïdie (CHT) is belangrijk omdat dit tot voor kort niet ontdekt werd.

Kenmerkenvan CHT: obstipatie, voedingsproblemen, zware lage stem, sufheid, dikke tong, navelbreuk, grote voorste fontanel, achterste fontanel palpabel, zwelling rond de ogen, epicanthus, brede neuswortel, droge huid, opgezette buik, perifere cyanose.

De gemiddelde lengte van jongens en meisjes is in de jaren toegenomen. In de kindergeneeskunde wordt de verwachtte lengte bepaald aan de hand van formules die steeds ingewikkelder worden om deze nauwkeurig te kunnen bepalen. De target height (1997) is de streeflengte op basis vande lengte van de ouders:

• Meisje: (moederlengte + (vaderlengte–13) + 4,5 cm)/2 = +- 9 cm.

• Jongen: ((moederlengte+13) + vaderlengte + 4,5 cm)/2= +- 9 cm.

Formule 2010:

• Meisje: 47,1 + (0,334 * lengte vader) + (0,364 * lengte moeder) +-10 cm

• Jongen: 44,5 + (0,376 * lengte vader) + (0,411 * lengte moeder)+- 10 cm

In het LUMC wordt gebruik gemaakt van EZIS om de target height te bepalen. Wij moeten voor het tentamen echter leren om dit met de hand te kunnen doen.

Infant Weight Gain: kinderen moeten flink groeien in de 1^eperiode van hun leven. Dit moet goed gevolgd worden tijdens de screening. Het heeft voornamelijk te maken met de calorie intake, maar er zijn veel mogelijkheden waardoor een afwijkende groei kan ontstaan, onder anderen congenitale afwijkingen of endocriene stoornissen.

Kinderen zijn fragieler en worden sneller veel zieker. Het lastige is, dat ze ook moeilijk te onderzoeken en na te kijken zijn. Ze kunnen zelf niet vertellen wat er aan de hand is en het is lastig om ze te begrijpen. Ook is de farmacologie heel anders, dus dat maakt het moeilijk ze goed te doseren. Het kan ook voorkomen dat een kind met buikpijn komt, terwijl het eigenlijk last heeft van een pneumonie.

Veel kinderen hebben een blanco voorgeschiedenis, wat het ingewikkeld maakt. Vaak is er maar 1 orgaan wat voor het probleem zorgt. Dit in tegenstelling tot ouderen met een hele lange waslijst aan problemen en medicatie.

Verschillende uitingen van RSV: respiratoir syncitieel virus per leeftijd:

• Zuigelingen kunnen erg ziek hiervan worden. Kunnen met bronchiolitis opgenomen worden

• Peuters zijn soms niet meer dan alleen een beetje verkouden en kunnen soms een bronchopneumonie ontwikkelen

• Grote kind: alleen een beetje verkouden

Deze verschillen zijn deels door immuniteit en deels door anatomie te verklaren.

Het tentamen van Kind en Jongere zal bestaan uit meerkeuzevragen en open vragen. Er zullen geen extended matching vragen in zitten. Een aantal belangrijke normaalwaarden worden bekend geacht, maar de meesten zullen erachter gezet worden. Dit blok is moeilijk door de hoeveelheid stof, vergeet niet de stof in de 2^e week van Levensfasen, de 50 ZSO’s helpen bij het leren begrijpen van de stof. De ZSO PediatricEarlyWarning Score en het e-learning dermatologie practicum zijnverplicht.

Bij een kind neem je een heteroanamnese af. Je praat meer met de ouders dan met het kind (afhankelijk van de leeftijd). De leeftijdsgroep waarbij het lichamelijk onderzoek het lastigste is, is de groep van de zuigelingen. De grotere kinderen kan je steeds meer als een volwassenen gaan benaderen. Maar bij de hele jonge kinderen is dat een ontwikkeling die ze nog moeten krijgen. Peuters die heel koppig zijn en tegensputteren zijn ook heel lastig om mee te werken.

Het lichamelijk onderzoek is bij kinderen heel anders dan bij volwassenen. In dit college worden de aspecten die specifiek zijn voor de anamnese en het LO bij zuigelingen en kinderen besproken. Aan de hand van YouTube filmpjes word het LO geleerd. Deze filmpjes zijn te vinden met zoekterm ‘pediatric examination’ of op het kanaal MedioTube.

Onderzoek van een pasgeborene:

- Apgar score

- Mondholte (palatum intact?)

- Navelstreng: aantal vaten

- Rug en anus (spina bifida?)

- Genitalia externa

Neonaten worden meteen onderzocht en de Apgar score wordt berekent. Auscultatie hart en longen, en palpatie thorax, buik, aafemorales zijn belangrijk als eerste stappen. Het LO bij pasgeborenen richt zich naast de vitale kenmerken ook op congenitale afwijkingen:

• Rijpheid

• Mondholte (palatum intact?)

• Navelstreng: aantal vaten

• Rug en anus (spina bifida?)

• Een paar dagen na de geboorte sluit de ductus Botalli (arteriosus) pas, waarna het merendeel van de hartafwijkingen pas tot uiting komt.

• Na 4 weken kan het heuponderzoek (heel voorzichtig) gedaan worden, van de 1-5% heupdysplasieën zal 80 tot 90% spontaan herstellen.

• Genitalia externa: ambigue genitaalen testis indaling. Er wordt bij 3 maanden gezocht naar evt. niet-ingedaalde testis, wat 4% minder voorkomt dan bij pasgeborenen. De 1,6% die dan nog over is zal waarschijnlijk niet spontaan indalen en behandeling is dan geïndiceerd.

• Pasgeborenen worden ook nagezocht op glaucoom, 2 op de 100 neonaten met oogafwijkingen. Congenitale oogafwijkingen komen voor bij 15 op de 100.000 pasgeborenen.

De eerste stap in het LO, inspectie, is bij kinderen zeer belangrijk. Zonder ze te hoeven aanraken en vervelende onderzoeken te doen kan je dus al veel informatie vergaren over de ernst en aard van een aandoening. Soms is het handig om meteen de vervelende dingen als eerst te doen, zodat dat het kind daar meteen vanaf is. Dit doe je vooral bij peuters.

Aan een kind op de neonatologie is bijvoorbeeld te zien dat:

• De voeding niet normaal mogelijk is, door bijv. slikproblemen, aan een sonde.

• Glucose niet goed is of er een infectie is, door een infuus.

• Het hart onrijp is, aan een saturatiemeter of monitor.

Kinkhoest (pertussis) bij kinderen: Wordt veroorzaakt door een bacterie dus er kan antibiotica tegen worden gegeven. Dit zijn macroliden. De meesten krijgen geen kinkhoest, omdat ze hiertegen gevaccineerd zijn. Dit is echter geen garantie. Kinkhoest is vooral vervelend voor de zuigelingen (en zieke ouderen). Er zijn nog steeds epidemieën van kinkhoest, en het neemt zelfs toe op het moment.

De volgende stappen een aandachtspunten van het LO zijn: de positionering van het kind (bijv. op schoot bij ouder), zelf op hetzelfde niveau (laag dus) als het kind, communiceer continu en leidt het kind af door bijv. de knuffel erbij te betrekken een gebruik humor en beloon het kind. Belangrijk is ook om eerst de minst vervelende/pijnlijke onderzoeken doen en later pas in de keel te kijken.

Moeilijkheden bij het LO van kinderen zijn vooral: de communicatie met kinderen, als kinderen (vaak peuters) niet mee willen werken of huilen (door huilen is de ademhaling, hartfrequentie en subtiele bijgeluiden moeilijk te bepalen en buikonderzoek verhinderd). Om dit te voorkomen gebruiken kinderartsen allerlei “tricks of the trade”, zoals het laten palperen van de buik door het kind zelf. Het aanwijzen van de pijn met de wijsvinger van het kind is meestal aspecifiek, ze wijzen bij buikpijn bijna altijd precies naar de navel. De ouders worden vaak gevraagd het kind vast te houden als het niet stil zit.

Leer vooral de PEWS te gebruiken, dit is een geheugensteun voor de verschillende ziektepresentaties in leeftijdscategorieën. De score wordt door verpleegkundigen veel gebruikt als tool om op tijd extra hulp te roepen en zo acute situaties te voorkomen. Het is belangrijk de normale ademfrequenties voor alle leeftijden te kennen:

• pasgeborene: 30-40/min

• 0-5 jaar: 25-30/min

• 5-10 jaar: 20-25/min

• 10-15 jaar: 15-20/min

• volwassene: 12/min

Op de foto’s zie je neusvleugelen, een dyspnoeisch kind waarbij de intercostaalspieren worden gebruikt voor het ademhalen en een gemarmerde huid. Dit zijn allemaal tekenen van respiratoire disstress.

In de YouTube filmpjes werden een aantal zaken extra belicht door de blokcoördinator:

• Het LO hoeft niet altijd in de juiste volgorde te gebeuren, als maar niets vergeten wordt. De volgorde is afhankelijk van de locatie van de klacht.

• De otoscoop hoeft niet in het oor geplaatst te worden, maar door goede positionering voor het oor (gebruik je hand om op het hoofd te steunen) kan het oor goed in beeld komen.

• Primitieve reflexen zoals het grijpreflex zijn tot 6 maanden aanwezig (leer de reflexen!)

• Abdomen makkelijker te palperen als een jong kind ergens op kan zuigen, dit leidt de aandacht namelijk goed af en ontspant het kind.

• Lever en milt dienen gepalpeerd te worden vanaf de pubicsymfisica, dus meer vanaf de tegenovergestelde kant dan bij volwassenen. Nieren kunnen bimanueel, zowel liggend als zittend gepalpeerd worden.

• Snurken zonder te slapen kan wijzen op stridor door laryngothrachobronchitis bij een RSV infectie bij zuigelingen.

• Koorts kan leiden tot febrileseizures die te herkennen zijn als het afwezig zijn en een gefocuste blik bij kinderen.

• Kinkhoest kan voor zuigelingen levensgevaarlijk zijn doordat ze stoppen met ademhalen en bradycardie en cyanose kan ontstaan. Grote kinderen hebben slechts  een vervelende hoest.

Let bij koorts ook altijd op eventuele nekstijfheid. Bij diarree en braken op dehydratie door de huidturgor te bepalen.

Tussen de 3^e en 7^e dag na de geboorte worden neonaten door de jeugdgezondheidszorg in hun hiel geprikt om de druppel bloed op te vangen voor onderzoek naar een aantal ziekten. Dit is deel van preventieve geneeskunde. In 1974 is de hielprikscreening ingevoerd, destijds slechts voor screening op phenylketonurie (PKU). Inmiddels wordt er gescreend op veel meer ziektes omdat die door bepaalde criteria meegenomen werden in dezelfde hielprikscreening. Op grond van de criteria van Wilson en Jungner werd de screening op een extra ziekte ingevoerd:

1. Belangrijk gezondheidsprobleem

2. Er moet een geaccepteerde behandeling zijn.

3. Je moet beschikken over diagnostiek en behandeling

4. Er moet een periode zijn dat er geen symptomen zijn en dat je dan iemand kan behandelen om het te voorkomen

5. Geschikte test (sensitiviteit, specificiteit)

6. Geaccepteerd door de populatie

7. Het natuurlijk beloop van de ziekte moet duidelijk zijn

8. De patiëntengroep moet duidelijk zijn

9. Het moet economisch haalbaar zijn: balans tussen kosten en baten

10. Case finding continuing process, not ‘once and for all’ process

Vanaf 1981 werd met de hielprik ook gescreend op congenitale hypothyreoïdie. Uitbreiding vanaf 2002 met screening op adrenogenitaal syndroom en vanaf 2007 met screening op sikkelcelziekte en 13 metaboleziekten. De screening wordt op dit moment op onder andere de volgenden ziekten gedaan:

• Phenylketonurie, hele ernstige ziekte. Als je hier niet snel genoeg bij bent, kan het kind hier ernstige gevolgen van ondervinden: waaronder mentale retardatie

• Adrenogenitaal syndroom

• Congenitale Hypothyreoïdie

• Galactosemie

• Sikkelcelziekte

• Cystic fibrosis

Dit zijn allemaal autosomaal-recessieve aandoeningen, wat per definitie betekent dat je te maken krijgt met ouders die dragers zijn. Dit heeft gevolgen voor andere kinderen of eventuele toekomstige kinderen. Als er bij een kind een van deze aandoeningen gediagnostiseerd wordt betekend dit dat je meteen ook dragerschap van de ouders en wellicht ook broers/zussen ontdekt. De gevolgen van de screening kunnen voor dragers groot zijn. Een probleem hierbij is dat er bij screening wordt uitgegaan van informed consent en dat het daarom een ongewenste verrassing kan zijn voor de ouders. D.m.v. PCR worden alle genen gesequenced en kunnen ziekten gediagnosticeerd worden. Wanneer er een ziekte uitkomt, moet ook dragerschaponderzoek gedaan worden (wordt aangevraagd door huisarts).

Er is een hielprikscreening-website, waarop alle ziektes uitgewerkt staan. Voor alle ziektes zijn goede behandelingen dan wel goede voedingsadviezen mogelijk.

Phenylketonurie (PKU)

Bij phenylketonurie ontbreekt het enzym phenylalanine hydroxylase dat nodig is om phenylalanine af te breken. Hierdoor gaat het aminozuur zich opstapelen in de hersenen, met abnormale ontwikkeling en ernstige mentale retardatie als gevolg. Phenylalanine wordt afgebroken tot tyrosine, dit is de voorloper van dopamine. Dopamine is de voorloper van melanine.

Symptomenvan onbehandelde PKU: muizengeur, psychomotore achteruitgang, spasticiteit, epilepsie, hyperactiviteit, eczeem, lichte pigmentatie door weinig melanine (vaak blond haar), vroegtijdig overlijden (rond 20 jaar), andere gevallen in de familie.

Aanvullend onderzoek gericht naar PKU bestaat uit:

• toevoegen van FeCl3 aan urine, deze dit kleurt danolijfgroen, normaal is het bruin

• fenylpyruvaat en fenylalanine in urine, ditheetimbecilitasphenylpyrouvica.

Oorspronkelijk (1963) werd de PKU screening op de manier van Guthrie uitgevoerd, nu gaat het veel sneller. De Guthrie test is gebaseerd op bacteriegroei. B. subtilis groeit niet in aanwezigheid van b-2-thienylalanine, deze groeiremming wordt opgeheven door phenylalanine.

Behandeling was er in het begin nog niet. Dr. Horst Bickel bedacht een therapie: dieet samenstellen zonder/met zo min mogelijk phenylalanine. Aanvulling met phenyldon, een complete poedervoeding voor kinderen met PKU.

Adrenogenitaal syndroom (AGS)

Dit is een congenitale bijnierhyperplasie die ontstaat door 21-hydroxylase-deficiëntie.1 op de 12.000 kinderen heeft AGS, het wordt ontdekt door verhoogd 17-hydroxy-progesterone (17-OHP) door de hielprikscreening. AGS leidt tot hyperandrogenisme door stapeling van metabolieten, leidt tot hypocortisolemie en hypo-aldosteronisme. Gelukkig kan bij vroege ontdekking goed te behandelen met medicijnen.

Symptomen van onbehandelde AGS:

• Hypo-aldosteronisme: plasma kalium stijgt, natrium- en waterverlies via de urine. De gevolgen daarvan zijn hypotensie, dehydratie en shock. De respons is renine stijging, in een poging de aldosteronproductie te verhogen.

• Hypocortisolisme: leidt tot een stijging van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en 17-hydroxy-progesterone en deoxyhydro-epiandrostenedione (DHEA) met bijnierhyperplasie.

Gevolgen:

• Bij de pasgeboren meisjes pseudohermafroditisme, bij jongens macrogenitalia praecox

• Bij meisjes of volwassen vrouwen zien we virilisatie en amenorroe en bij de man pubertas praecox

• Onbehandeld heeft het virilisatie tot gevolg omwille van het hyperandrogenisme en (gedeeltelijk) syndroom van Addison door hypo-aldosteronisme en hypocortisolisme

Congenitale Hypothyreoïdie (CHT)

Meest voorkombare oorzaak van mentale retardatie. Maar weinig behandelingen in de geneeskunde hebben zo’n hoge effectiviteit als de behandeling voor CHT. Symptomen door een te laag TSH of thyroxine zijn: voedingsproblemen, epicanthus, brede neuswortel, obstipatie, hypotonie, sufheid, icterus prolongatus, droge huis. Bij vroege opsporing kan een redelijk normale ontwikkeling gewaarborgd worden.

Galactosemie

Dit is een zeldzame (1 op de 30.000) suikerstofwisselingsziekte door een tekort aan galacotose-1-fosfaat uridyltransferase. Hierdoor kan UDP-galactose niet worden omgezet in UDP-glucose waardoor er een teveel aan galactose-1-fosfaat in de circulatie en in de lever opstapeld.

Vroege symptomen van onbehandelde galactosemie: voedselweigering, braken, icterus, lethargie, hypotonie, oedeem. Vervolgens kan fatale lever- en nierfalen ontstaan. Late symptomen zijn mentale retardatie, levercirrose, renale tubulopathie en cataract. Behandeling is een lactose-vrij dieet omdat de vertering van lactose tot glucose en galactose leidt.

Sikkelcelanemie

Sikkelcelziekte zit sinds kort ook in de hielprikscreening. Er worden hiermee ongeveer 41 kinderen per jaar gediagnosticeerd. Behandeling in een sikkelcelcrise bestaat uit: i.v. vocht, warmte, pijnbestrijding, zuurstof toedienen, profylactische antibiotica en bij verdenking van een infectie eventueel bloedtransfusies of stamceltransplantaties.

Cystic Fibrosis (CF)

Beter bekend als taaislijmziekte, ontstaat door een mutatie op het CFTR gen op chromosoom 7.

Mogelijk is het in de toekomst mogelijk om ook op severe combined immune deficiency (SCID) en congenitale cytomegalovirus infectie te screenen

Bij SCID ontwikkelen bloedstamcellen zich niet tot T-cellen (stoornis in de thymus), waardoor er een afwijkend aantal en functie van T cellen is. Veel infecties, als het bekend is kun je tijdig ingrijpen d.m.v. antibiotica e.d. TREC kan gemeten worden in het DNA d.m.v. PCR, wat een maat is voor de functie van de thymus. Als er bij de geboorte al een afwijkende waarde is weet je dat het kind geen afweer heeft tegen wat dan ook. Wanneer de ziekte bekend is (vroege diagnostiek) is er veel meer overleving van het kind.

Congenitale CMV

CMV seropositiviteit van Nederlandse zwangeren 40-60%, in sommigen (sub)populaties tot 98%. 40% van de pasgeborenen al na 1 maand borstvoeding (van seropositieve moeder) besmet. Op 6 jarige leeftijd is 40% kinderen in Nederland seropositief. Cijfers van congenitale CMV:

• Neurologische restverschijnselen kleiner na niet-primaire (8%) dan na primaire maternale CMV infectie (25%)

• Tijdens zwangerschap 0.2-2%reactivatie/re-infectie (±10 symptomatisch)

• Primaire maternale CMV 30% kans op transmissie

–10% symptomatisch > 50% restafwijkingen

–90% asymptomatisch > 8-15% restverschijnselen

• De voornaamste complicatie is gehoorverlies, bij 60% symptomatische CMV en bij 7% asymptomatische congenitale CMV, frequent leidend tot doofheid

• Maar: 2/3 van de kinderen met restverschijnselen waren asymptomatisch

De definitie van koorts is een temperatuur > 38.0°C. De gouden standaard is de rectale meting. Er is namelijk veel variabiliteit bij oksel- en oormeting. Koorts thuis gemeten is even verontrustend als koorts gemeten op de eerste hulp. Hoe hoger de koorts, hoe groter de kans op een ernstige bactieriemie. De duur van de koorts is niet zo heel veel voorspellend.

Oorzaken:

·Infecties

·Auto immuun ziekten

·Geneesmiddelen

·Koorts syndromen

·Weefselbeschadigingen

·Maligniteit

·Metabole ziekten

·Tromboembolytische processen

Het college Koorts: pluis, niet-pluis, uit het blok Levensfasen, werd herhaald. Zie dus JoHo levensfasen deel 2 voor meer aantekeningen over dit college. Niet pluis zijn onder anderen:

• Een ongeruste moeder,

• Zeer jong kind <3 maanden met koorts

• Langdurige of hoge koorts

• Bekend met SCID of andere aandoeningen

• Leukocytose (>25 x 10^9/L) heeft een hoge positief voorspellende waarde, terwijl een verhoogd BSE niet alarmerend is bij koorts.

• Bij jonge kinderen is de hoogte van de koorts, niet de duur van de koorts, een indicator voor een severe bacterialinfection.

• Wel of geen reactie is geen indicator voor SBI.

• Niet-wegdrukbare uitslag (petechiën) is voorspellend voor een meningitis.

De meest voorkomende verwekker bij kinderen < 1 maand oud is de groep B streptokokken. Bij kinderen 1-3 maanden oud zijn dit streptococcus pneumoniae en neisseriameningitidis. Bij aanvullend onderzoek worden vaak staafkernige neutrofielen die nog onrijp zijn doordat het immuunsysteem geactiveerd wordt en linksverschuiving ontstaat. Granulocyten worden vaker bij bacteriële infectie dan lymfocyten.

Virale vs bacteriële verwekkers voor meningitis.

Voorspellers van een ernstige bacteriële infectie zijn leeftijd, geslacht, klachten/verschijnselen bij presentatie en een diagnostische test. Je wil de bacteriele beelden allemaal vinden en behandelen.

De beste voorspeller voor het hebben van een ernstige bacteriële infectie zijn de linsverschuiving en leukocytose. de linksverschuiving gaat over de granulocytaire cellen. De lymfocyten zijn de T- en B-cellen. De extreme leukocytose is enigszinds voorspellend, met name voor pneumonien. Het CRP voorspelt ook een beetje, maar dan moet het wel duidelijk verhoogd zijn (> 90).

Leer de Rochester criteria! En leer de Yale Observation Score (YOS). Dit zijn criteriabij het diagnosticeren van ernstige infectie bij jonge kinderen. 1-3% van kinderen met koorts jonger dan 3 jaar heeft een ernstige bacteriële infectie. Alarm / niet-pluis zijn:

• Nekstijfheid / petechiën / hoge koorts / convulsies / bomberende fontanel / liquor met granulocyten ->specifiek voor bacteriële meningitis

• Capillaryrefill van 3 seconde

• Sufheid / niet helder bij bewustzijn

• Ernstig ziekzijn, snelle achteruitgang

• Minder dan de helft drinken

• Ontroostbaar huilen, kreunen,

• Veranderde ademhaling, periodes van ademstilstand

• Veranderde huidskleur, of zelfs cyanose.

Past het beste bij een bacteriële meningitis: koorts, verminderd bewustzijn, prikkelbaarheid, nekstijfheid, bomberende fontanel, convulsies, liquor pleiocytose met granulocyten. Focale epilepsie, liquor pleiocytose met lymfocyten past juist meer bij virale infecties. De granulocyten zie je meer bij bacteriële infecties.

Ziekte van Kawasaki

Bijzondere casus: meisje van 3,5 jaar oud. Hoge koorts zonder focus, waarvoor een orale kuur amoxicilline-clavulaanzuur, maar na 3 dagen nog steeds koorts, drinkt slecht, exantheem. Opnieuw consult, nogmaals LO en aanvullend onderzoek. Het zou de mazelen kunnen zijn, hoewel daarbij eerder luchtwegklachten voorkomen een niet een palpeerbare lever van 5 cm onder de ribbenboog. RR 65/25 (te laag), P: 110/min (hoog), AH: 20/min, saturatie: 100%, zachte harttonen. Aanvullend onderzoek: echo shorteningfraction 17%, mitralisinsufficientie, beeld van myocarditis, pericardvocht.

Dit is een klassieke presentatie van de ziekte van Kawasaki, een vorm van vasculitis waarbij het kind eerst lang en hoge koorts heeft en later pas meer klachten. Piekleeftijd 1-2, 85% is < 5 jaar oud, zelden bij neonaten of grote kinderen (>10 jaar). Incidentie in NL is 5-20 per 100.000.

Significante cardiovasculaire complicaties bij 20-25% mn aan de coronair arteriën (aneurysmata: > 3.0 mm als < 5 jaar; > 4.0 mm > 5 jr) maar ook myocarditis, pericarditis, milde klepinsufficiënties en tromboseringen.

• Meestal tussen de 7^e en 28^e dag na start van de koorts.

• Na toedienen van IVIG in minder dan 10%

• ‘Giant’ aneurysmata (> 8 mm) in 1-2%

• De etiologie en de pathofysiologie zijn onbekend

Risicofactoren voor cardiale complicaties:

• Jonge leeftijd (<1 jaar)

• Uitstel van therapie (meer dan 10 dagen na het begin van de koorts)

• Mannelijk geslacht

• Persisterende symptomen en/of slechte klinische reactie op de 1e dosis IVIG

• Bepaalde laboratorium karakteristieken: laag Hb, thrombopenie, leukocytose, hoog CRP, laag albumine

Therapie ziekte van Kawasaki

• Hoge dosis intraveneus immuunglobulinen (IVIG, 2 gr/kg)

• in 90% van de kinderen is éénmalige behandeling met IVIG afdoende

• Hoge dosis acetylsalicylzuur

• (oraal, 80-100 mg/kg)

• Hoge dosis methylprednisolon

• Biologicals?

Diagnostische criteria voor de ziekte van Kawasaki

> 1 jaar: bij de aanwezigheid van koorts gedurende tenminst 5 dagen en 4 van de onderstaande criteria en de afwezigheid van een andere verklaring voor de ziekte

< 1 jaar: koorts 5 dagen en 3 criteria

1. Bilaterale conjunctivitis

2. Veranderingen in de mucosa van de oropharynx; aardbeientong, rode gespleten lippen, rode pharynx

3. Polymorf exantheem, zonder blaasjes

4. Veranderingen aan de extremiteiten; perifeer oedeem, perifeer erytheem of vervellingen vinger en tenen (in de convalescentie fase)

5. Cervicale lymfadenopathie (meestal unilateraal) grootte >1.5 cm

< 1 jaar vaker incomplete KD

DD: Infectie met groep A

• streptokokken of virusinfectie door bijvoorbeeld adenovirus, Epstein Barr virus (EBV), enterovirus of indien ongevaccineerd, mazelen. Ook: toxic shock syndroom, geneesmiddelen reactie, Stevens

• Johnson syndroom,

• systemische JIA, Leptospirosis

Casus: tweeling 2 jaar oud. Meisje 1 al weken koorts en BLWI, meisje 2 eerst niets later hetzelfde. De een is mank gaan lopen, de ander is krom gaan lopen. Later bleek dat het Kingelle Kingae infectie is, een osteoarticulaire infectie.

Take home message

• Koorts is een veel voorkomend probleem bij jonge kinderen, hoeft niet te allen tijden bestreden te worden, vaak is oorzaak infectie; maar.... niet in alle gevallen

• 1 - 3% heeft een ernstige bacteriële infectie (SBI), de incidentie neemt af bij adequate vaccinatie

Er is niet één enkelvoudige, goede voorspeller van SBI, Alarmsymptomen voor SBI: cyanose, snelle ademhaling, verminderde perifere circulatie, petechiën, meningeale prikkeling en verlaagd bewustzijn, klinisch zieke indruk, het ‘niet-pluis’ - gevoel van de arts en ouders, “anders ziek dan bij eerdere episoden”. Bij mogelijke SBI: instructie alarmsymptomen, tijdsbeloop hiervan, en hoe hulp te zoeken. Denk aan het onderliggend lijden en maak een differentiaal diagnose.

Alarmerende symptomen

• Koorts bij kind jonger dan 3 maanden

• Persisterende ongerustheid ouders

• Ernstig ziek kind en/of snelle achteruitgang

• Minder dan de helft drinken

• Sufheid

• Ernstig ziek zijn

• Nekstijfheid, meningeale prikekling

• petechiën

HC Het kind met dysurie

Urineweginfecties komen veel voor en zijn vaak ernstiger bij kinderen dan bij volwassenen. Weer geldt dat de presentatie vaak aspecifiek kan zijn. De prevalentie bij kinderen tot 10 jaar is 7% bij meisjes en 3% bij jongens (dit verschil komt door het anatomische verschil van de urethra). In 4 tot 7,5% van de kinderen met UWI is er koorts. Leer het schema op de 2^e slide van dit hoorcollege goed, wordt gebruikt voor een (aantal) tentamenvraag!

Diagnostiek van UWI bij kinderen.

Urine kweek nemen wordt lastig door het opvangen van de urine, omdat dit de midstream urine moet zijn maar jonge kinderen dat niet begrijpen. Manieren om urine op te vangen zijn met bijbehorende criteria om de dysurie een UWI te noemen:

• het plaszakje dat niet invasief is. >10^5 bacteriën. Alleen de negatieve uitslag is betrouwbaar.

• meer invasief een urinekatheter in en uit bewegen. >10^4 bacteriën.

• echogeleide suprapubische blaaspunctie, de meest invasieve manier wordt veel minder toegepast, maar al met 10^3 bacteriën een UWI.

De urine wordt getest met een dipstick op leukocytenesterase en nitriet, een maat voor de leukocytose. Indien de dipstick positief is, is UWI mogelijk, en wordt een kweek ingezet om dit te bevestigen. Als in het sediment >10 leukocyten per gezichtsveld zijn dan is UWI waarschijnlijk. De gouden standaard voor de UWI diagnostiek is een urine kweek met >10^5 reincultuur, dat wil zeggen een leukocytose van een enkele soort bacterie.

UWI zonder koorts is een cystitis, UWI met koorts (>38 graden) en/of flankpijn is een acute pyelonefritis, een belangrijk onderscheid. Een atypische UWI kan zich presenteren als: ernstig zieke patiënt, sepsis, slechte urinestraal, buikmassa, andere verwekker dan E.Coli, verhoogd serum creatinine of geen respons binnen 48 uur op antibiotica. Een UWI wordt recidiverend genoemd als:

• het 2 of meer epidosed met koorts zijn,

• er 1 episode met koorts was en 1 zonder koorts,

• 3 of meer episodes van UWI onder koorts.

De risicofactoren van een recidiverende UWI zijn dysfunctionalvoiding, lage mictiefrequentie, obstipatie, anatomische afwijking urinewegstelsel, specifieke antenatale echogegevens en een eerder bewezen UWI. Dit zijn dus belangrijke vragen van de anamnese bij een volgende infectie.

Bij LO moet bloeddruk gemeten worden, in de buik naar palpabele massa’s gezocht worden, de meatus en synechiae vulvae bekeken worden, evt. spina bifida en sacrale beharing (beide geassocieerd met rec.UWI).

Behandeling van UWI moet snel gestart worden. Een kweek wordt altijd gedaan maar het duurt vaak te lang om op de uitslag te wachten. In 80-90% van de gevallen is het een E.Coli infectie. De gevoeligheid voor antibiotica verschilt:

• Amoxicilline 30-50%

• Sulfamethoxazol-trimethoprim70-80%

• Nitrofurantoïne90%

• Amoxicilline-clavulaanzuur> 95%

De behandeling verschilt per leeftijdscategorie (bij braken altijd i.v. toediening):

• Zuigelingen < 3 maanden: min 5 dgn i.v., totaal 10 dagen

• Kind > 3 maandencystitis:3 dagen oraal

• Kind > 3 maanden pyelonefritis:10 dagen oraal

Casus: jongetje 8 weken oud, sinds 5 dagen matig drinken, braakt sinds 3 dagen, temp. 38,2. Het is bij anamnese en LO onduidelijk waar de infectie zit, er moet dus een brede differentiaal diagnose opgesteld worden en veel onderzocht worden. Naast een allergie kan het, vooral als de temperatuur wat lager is, ook nog een koemelkeiwitallergie of gastro-oesofageale reflux zijn

Aanvullend onderzoek: urine kweek (blijkt vol leukocyten te zitten), bloedkweek, faeceskweek (voor enterovirussen) en normaal bloedlab. Het is bij jonge kinderen belangrijk om extra alert te zijn p infecties omdat er bijvoorbeeld een groot verschil in prognose zit tussen 37,9 en 38,2. Jonge kinderen moet je eerder uitgebreid onderzoeken omdat er een kans is dat het urogenitaal stelsel niet goed is ontwikkeld. Het is belangrijk om te voorkomen dat een UWI zich uitbreidt tot een pyelonefritis, sepsis of irreversibele nierschade.

DD

• urineweginfectie

• griep (viraal)

• gastro(enteritis)

• KNO-infectie

• reflux

Omdat hij koorts en leukocytose in zijn urine heeft is het een pyelonefritis. De behandeling voor kinderen < 3 maanden is; jongetje werd opgenomen en kreeg i.v. antibiotica voor 3 dagen daarna nog een week oraal.

Atypische urineweginfectie: anatomische afwijkingen die hieraan ten grondslag liggen. Dit is in 25-55% het geval, afhankelijk naar de cijfers van welke instelling je kijkt.

Verder onderzoek naar aangeboren afwijkingen als oorzaak van de UWI kan gedaan worden door middel van echo nier/blaas, mictiecystogram, renogram (DMSA scan bij verdenking nierschade en MAG3 bij verdenking obstructie). De volgende afwijkingen kunnen gevonden worden:

• Vesico-ureterale reflux (VUR)

• Pyelo-ureterale stenose (UPJ stenose)

• Multicysteuze nieren

• Urethrakleppen, alleen bij jongens

In geval van een atypische of recidiverende UWI is de DMSA scan is gunstig.

Een slechte urinestraal wijst mogelijk op urethrakleppen (bij jongetjes) en de blaas kan dan suprapubisch palpabel zijn. De kleppen zijn eigenlijk vliesjes in de urethra die tijdens embryonale ontwikkeling van de prostaat niet verdwenen zijn. De behandeling is klepresectie maar er zullen op lange termijn mogelijk complicaties aan de blaasfunctie zijn en chronische nierinsufficiëntie is ermee geassocieerd.

Met een MCUG kan het stadium van de VUR worden bepaald in reflux graad 1 t/m 5. De obstructie leidt tot reflux en dus hydronefrose, het kan zelfs tot in de tubuli terug stromen (een ernstig beeld). Er is geen therapie voor graad 1-3, slechts het extra alert zijn op UWI en snel urine controleren. Bij graad 4-5 moet profylactische antibiotica gegeven worden. Verder zijn invasieve behandelingen mogelijk:

• Submucosale injectie: hierbij wordt cystoscopisch een injectie buiten de blaas, antero-inferior net onder de ingang van de ureter in de blaas waardoor de ureteren langer doorlopen en niet platgedrukt worden. Successrate is 68-85%

• Reïmplantatie; hierbij wordt één ureter achter de blaas door naar de andere ureter getrokken en naar een nieuwe insertie in de blaas gemaakt. Successrate is 97-99%.

Milde reflux (graad1-3) gaan vanzelf over zonder consequenties. Je voert hierbij geen chirurgische ingreep uit en geeft ook geen antibiotische profylaxe. Wel moet je laagdrempelig de urine blijven controleren. Bij hogere graad reflux is er risico op parenchymschade die tot hypertensie kan leiden vele jaren later. Hiervoor is de jaarlijkse DMSA scan geïndiceerd, en word jaarlijks tensie, proteïnurie, BMI, serum creatinine gemeten. Leer de normaalwaarden van bloeddruk bij kinderen. Bij graad 4-5 geef je wel antibiotica profylaxe. Mocht er toch sprake zijn van een doorbraakinfectie:

• Defluxmethode: dit vermindert de reflux door een zelf gecreëerde obstructie met teflon. Succesrate is hier 68-85%, maar soms moet de procedure na 5 jaar herhaald worden.

• Reimplantatie van de ureter: soort klepmechanisme creëren. De succesrate is hier 97-99%.

Complicaties bij ernstige bilaterale reflux is hypertensie (dus ook pre-eclampsie bij zwangeren),  nierstenen en functieverlies en op ten duur ook chronische nierinsufficiëntie. Dit laatste komt voor bij 6 op de 1.000.000 kinderen per jaar.

Conclusies urineweginfecties bij kinderen:

• altijd betrouwbare urinekweek afnemen

• < 3 maanden: altijd i.v. behandelen

• Oudere kinderen: per os

• 25-55% aangeboren afwijkingen urinewegen

Aanvullend onderzoek bij UWI:

• alleen bij kinderen < 6 maanden, recidiverende of

• atypische UWI

• Echo binnen 6 weken, DMSA scan na 6 maanden

• Bij bewezen parenchymschade langdurige follow-up opcomplicaties; met name hypertensie en ontwikkelen nierinsufficiëntie

HC Groei en groeistoornissen

Groeistoornissen kun je soms zien (heel erg groot of klein of een abnormale grootte van een hoofd). Je moet je allereerst afvragen of de groei afwijkend is, hierbij is de lengtemeting van de ouders zeer belangrijk! Je moet weten wat de oorzaken van te kleine/grote lengte kunnen zijn, zodat je je anamnese daarop kan afstemmen.

Normale groei:

Je moet je realiseren dat er een periode van hele snelle groei in utero is, dan groeit het kind het hardst. daarna neemt de groeisnelheid duidelijk af, maar in het eerste levensjaar groei je nog 25 cm per jaar. daarna krijg je een stabilisatie na het 3e levensjaar met een groeisnelheid van 5-6 cm per jaar gaan krijgen.

In de eerste 3 jaar ga je je eigen SDS-lijn opzoeken. Kinderen die heel groot zijn, doen daar soms nog wat langer over. Dan krijg je in de puberteit weer een fase van snelle groei

De referentiewaarden zijn heel belangrijk. In Nederland zijn er om de 5 jaar nieuwe referentiewaarden. Daarin staat de target height formule. In Nederland zijn er speciale groeicurves gemaakt voor Turkse en Marokkaanse jongens en meisjes van 1-20 jaar. Voor Hindoestaanse kinderen worden ook nieuwe groeigegevens ontwikkeld.

Ook voor bepaalde syndromen (Down en Turner etc.) zijn andere groeicurves gemaakt.

In Nederland zijn we een van de langste mensen in de wereld.

Wat bepaalt lengtegroei? Dat is multifactorieel bepaald.

• chromosomen: het x-chromosoom speelt een belangrijke rol. Als er 1 x-chromosoom ontbreekt, krijg je een kleine lengte en dat zie je bij meisjes met het syndroom van Turner. Als je een extra x-chromosoom hebt, krijg je een grote lengte zoals bij het syndroom van Klinefelter (XXY) of het super female syndroom (XXX). SHOX gen bevindt zich op het Y en op het X chromosoom en bevinden zich in de pseudo-autosomale regio en dat betekent dat ze niet ingeactiveerd kunnen worden. het SHOX gen is niet heel groot maar afwijkingen in het omliggende gebied lijken de werking van het gen te beïnvloeden.

• skelet: het skelet dient voor stevigheid en geeft aanleiding tot lengtegroei door de epifisairschijven. als er iets mis is met de groeischijven treden er ook groeistoornissen op.

• hormonen: groeihormonen, insuline like growth factor (IGF1 en IGF2), insuline, schildklierhormoon hebben een positief effect op de groei. clucocorticoiden (negatieve invloed), androgenen en oestrogenen hebben in lage concentratie een positief effect maar in een hoge concentratie een negatief effect.

• Voeding: in ontwikkelde landen zijn kinderen langer dan in niet-ontwikkelde landen. Vroeger zag je het al in steden, waar mensen naartoe waren getrokken vanwege de industrie. Die mensen leefden vaak onder slechte omstandigheden en hadden slechter te eten en waren daar kleiner dan op het platteland.

• De lengte van de ouders: hiermee kan de target height worden bepaald. Om die target height zit nog een range van ongeveer 10 (meisjes) tot 11 (jongens) cm omheen (target range).

• Sociale klasse: in de hogere klasses komen de grootste lengtes voor

• Expositie aan licht

• etc etc

kortom: het is niet 1 factor die de lengtegroei bepaalt.

Als je een kind krijgt met een kleine lengte moet je aan de hand van het flow-diagram kijken of het kind echt afwijkend klein is en of er aanvullend onderzoek gedaan moet worden. Bekijk deze goed!!!

(te) kleine lengte

3 etiologische groepen:

• primaire groeistoornissen: aandoening in het skelet of in het chromosoom.

• secundaire groeistoornissen: hormonen, voeding, toxische stoffen

• idiopathisch: oorzaak (nog) onbekend: familiair/non-familiair

Syndroom van Turner:

gaat vaak samen met dysgenesie van de ovaria wat zorgt voor infertiliteit en het niet spontaan optreden van de puberteit.

Het syndroom van Turner behandelen met groeihormonen kan een lengtewinst geven van ongeveer 10 cm. Ze komen dan in het normale gebied van lengtegroei.

SHOX:

zowel bij jongens als meisjes met een kleine lengte en relatief korte benen moet je denken aan SHOX. Er moet dan geen sprake zijn achondroplaxie of hypochondroplasie.

Je hebt twee SHOX genen nodig en als je een afwijkend gen hebt kun je een Leri-Weill dyschondrosteosis krijgen. Ze hebben een kleine eindlengte, een korte bovenarm tov hun onderarm en ze hebben een valgus stand van de onderarmen. Meisjes zijn vaak ernstiger aangedaan dan jongens. Dikke bovenarmen en dikke bovenbenen (musculaire hypertrofie).
Ze hebben ook een korte ulna en radius met een buiging. Doordat het zo kort is, krijg je een driehoekige vorm van de pols en de radius en die leidt tot de madelungse deformiteit.

2 afwijkende SHOX genen noem je Langer mesomelic dysplasie en dit is eigenlijk niet met het leven verenigbaar.

Secundaire: tekort aan hormoon, voeding of blootstelling aan toxische stoffen.

Het groeihormoon speelt een hele belangrijke rol samen met IGF-1. Het groeihormoon wordt geproduceerd in de hypofyse en stimuleert de lever tot aanmaak van het IGF-1 en dat wordt gebonden aan het ALS en IGFBP-3. Wat belangrijk is om te weten dat IGF-1 een belangrijke invloed heeft op de lengtegroei en in zekere mate het groeihormoon ook, maar het IGF-1 is de belangrijkste. Het GH-IGF1 systeem is een cascade aan reacties en als je kijkt naar het GH dat wordt gemaakt in de hypofyse en bindt het aan de GH-receptor waardoor er een signaaltransductie plaatsvindt. In deze cascade zijn een hoop componenten van invloed.

GH wordt met name s nachts in grote pieken geproduceerd. IGF-1 is veel stabieler over de dag. Dus om te weten of iemand een GH tekort heeft ga je eerst naar het IGF-1 kijken. Helaas is het zo dat daar de overlap met normale IGF-1 waarden bestaan (geen gouden standaard).

Wil je weten of een kind dat hormoon genoeg maakt doe je een GH provocatietest:

• argininetest

• clonidinetest

• glucagontest

• L-dopaminetest

Er zouden dan GH pieken van boven de 20 mU/L krijgen. Blijft het GH onder de 20, moet er een tweede GH test gedaan worden die ook onder de 20 moet eindigen voor je mag stellen dat er sprake is van een GH deficiëntie. Het is namelijk een hele dure behandeling.

bij jongens met een GH deficiëntie zie je vaak een micropenis. Tijdige behandeling leidt tot een snelle inhaalgroei en een normale eindlengte.

Als er 1 hormoon van de hypofyse is uitgevallen moet je altijd kijken of er meerdere hormonen zijn uitgevallen om te kijken of er misschien sprake is van pan-hypopituitarisme.

Bij een normaal begin van een groeicurve die daarna opeens afbuigt naar onder de target range moet je altijd denken aan een hersentumor.

Je kan ook een groeistoornis oplopen als je klein bent bij de geboorte en niet voldoende inhaalt: Small for Gestational Age (SGA). Je kunt kinderen die SGA geboren zijn en niet voldoende inhalen met GH behandelen. Dit heeft een gunstige invloed en resulteert in normalisatie van de groei tijdens de kinderjaren. Het blijkt dat kinderen die op jonge leeftijd even groot zijn als leeftijdgenoten invloed heeft op het sociaal welzijn.

Hypothyreoïdie:

Bij een geleidelijke afbuiging van een normale groeicurve moet je denken aan een verworven hypothyreoïdie. congenitale hypothyreoïdie die niet behandeld wordt kan leiden tot ernstige mentale retardatie.

Een overmaat aan corticosteroïden zoals bij het syndroom van Cushing leidt ook tot afbuiging van de groei en lengtecurve. andere symptomen zijn buffalo hump, striae en doorlopende beharing.

Je kunt ook een catch-up groei hebben als op basis van ziekte een groeiachterstand is verworven en de ziekte wordt opgeheven, zoals coeliakie.

HC Geslachtsontwikkeling

We beginnen allemaal hetzelfde met twee gonaden die bipotentieel zijn (kunnen zich ontwikkelen in testes of ovaria). Er is ook een dubbele aanleg van de genitalia interna: buizen van Wolff en buizen van Muller.

Geslachtsdeterminatie: ontwikkeling waarop besloten wordt in welke richting de gonades zich gaan ontwikkelen. Wordt bepaald door genetische en omgevingsfactoren.

Geslachtsdifferentiatie: Sry-gen zit op het Y-chromosoom en zorgt ervoor dat de gonaden het testes-pad inslaan. daarnaast zijn er ook genen die actief het testes-pad remmen zodat zich een ovarium kan vormen.

Dan krijg je daarna de geslachtsdifferentiatie waarbij wordt bepaald hoe de genitalia interna zich ontwikkelen. Testosteron stimuleert de mannelijke genitalia interna en AMH (anti-mullers hormoon) zorgt ervoor dat de buizen van Muller in regressie gaan. AMH wordt geproduceerd door de Sertoli Cellen.

Genitalia externa: testosteron wordt door 5 alpha reductase zet testosteron om in dihydrotestosteron. Dat werkt sterkt en zorgt voor virilisatie van de genitalia externa.

Casus:

jongen, thuis geboren, AD 38+6, goede start.

4e kind van ouders

lichamelijk onderzoek: geen testikels gevoeld.

kind met afwijkende hielprik voor AGS: 17-OH progesteron was sterk verhoogd.

andrenogenitaal syndroom: 21 hydroxylase werkt niet goed. Er worden dan veel te veel androgenen geproduceerd die weer worden omgezet in testosteron. Dat zorgt ervoor dat het genitaal kan viriliseren, ook al ben je XX. Behalve dat er virilisatie optreedt, is het een potentieel levensbedreigende aandoening vanwege een tekort aan cortisol en aldosteron —> hypoglycemie.

Wat puberteit betreft – als er secundaire geslachtskenmerken optreden. Van belang is: is het voor de populatie normaal en daarnaast moeten de ouders ook betrokken worden? Verder moet men weten wanneer is er sprake van een vroege puberteit, om zo anamnese gericht te kunnen stellen en zo als huisarts te kunnen bepalen wanneer wordt doorverwezen.

Voor de huisarts is het belangrijk om wanneer te vroege puberteit overwogen wordt, te kijken naar secundaire geslachtskenmerken. Een te kleine lengte wordt vergeleken met de referentiegroep, er wordt gekeken naar de target height en gevraagd naar de puberteit van de ouders. Daarnaast kunnen eerdere groeigegevens belangrijk zijn. De huisarts moet weten van welke etiologie of pathologie sprake kan zijn.

Hij verzamelt aanvullende informatie middels anamnese en onderzoek en stelt een differentiaal diagnose op. Het is belangrijk dat de huisarts weet wanneer hij wel/niet moet doorverwijzen naar de kinderarts.

Definitie puberteit: groei en ontwikkeling van de inwendige en uitwendige geslachtsorganen gepaard met groeispurt en psychosociale veranderingen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen:

• Centrale ‘echte’ puberteit: door activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as.

• Perifere puberteit/niet-centrale puberteit (pseudopubertas praecox): geen activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as.

Centrale puberteit

In utero hebben stimulerende factoren de overhand. Leptine heeft duidelijk een stimulerende werking op de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as. De remmende factoren worden na de geboorte sterker. FSH is dan nog hoog. Echter na 8 tot 9 jaar, krijgen de stimulerende factoren de overhand en komt de puberteit op gang.

De hypothalamus geeft pulsatiel LHRN (GnRH) af, wat in de hypofyse voorkwab pulsatiele afgifte van LH en FSH veroorzaakt, waardoor pulsatiel de gonaden worden gestimuleerd. pulsatiel gnrh afgeven zorgt voor productie van LH en FSH. Wordt gnrh continu afgegeven, dan wordt er helemaal geen LH of FSH geproduceerd.

LH wordt vooral s nachts geproduceerd. LH en FSH werken op de geslachtsklieren. (DIA) de productie gaat omhoog in de puberteit. Hetzelfde geldt voor oestrogenen, met name s nachts een piek.

Bij jongens hebben LH en FSH invloed op de testis (onder andere testosteron), bij meisjes op de ovaria (onder andere oestradiol). Hierdoor ontstaan uiterlijke kenmerken en veranderingen van de interne geslachtsorganen en productie van geslachtscellen. Continue GnRH-afgifte heeft downregulatie van perifere receptoren tot gevolg, waardoor geen LH en FSH wordt geproduceerd. Bij pulsatiele afgifte herstelt dit zich.

Effecten van LH:

• Meisjes: oestrogeenproductie.

• Jongens: stimulatie van de cellen van Leydig, waardoor productie van testosteron.

Effecten van FSH:

• Meisjes: maturatie van follikels in de ovaria.

• Jongens: stimulatie van Sertoli-cellen voor de spermatogenese.

Aan het einde van de nacht, begin van de ochtend kan oestrogeen het beste worden gemeten, omdat in de nacht pulsatiel afgifte plaats vindt van LH. Vlak voor de borstontwikkeling begint de pulsatiele LH afgifte al, dan is er `s nachts een lage concentratie te meten. LH pieken zijn bij de prepubertijd hoger dan tijdens de pubertijd. Oestrogenen (oestradiol) zorgen voor borstontwikkeling, versnelde groei en versnelde skeletgroei.

• Androgenen (testosteron) zorgen voor virilisatie (beharing), versnelde groei en versnelde skeletrijping (niet door testosteron, maar doordat het wordt omgezet in oestrogeen).

Niet-centrale (perifere) pseudopuberteit

Niet-centrale (perifere) puberteit: hypothalamus-hypofyse-gonade-as is niet actief, maar toch treden er puberteitskenmerken op.

Oorzaken zijn:

• Activatie van de zona reticularis van de bijnier activeert de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as (adrenarche).

• Exogene productie van geslachtshormonen (bijvoorbeeld het smeren van androgene crème)

• Pathologisch: enzymstoornis in de bijnier of een tumor van bijnier of ovarium (hypothalamus, hypofyse speelt geen rol bij de dysregulatie).

Het begin van de normale, centrale puberteit begint bij meisjes als borstontwikkeling is opgetreden (B2/M2- B van borst of M van mammae) en bij jongens als er een toename van het testikelvolume is >3 ml, en testesvolume >4 ml (G2, G van genitaal). Beide zijn door middel van palpatie vast te stellen. Belangrijk is dat de arts altijd van tevoren vertelt wat hij gaat doen en dat het onderzoek plaatsvindt in aanwezigheid van één van de ouders. Een meisje in die leeftijd is erg kwetsbaar. Door uit te leggen kunnen vervelende situaties worden voorkomen.

Tannerstadia voor geslachtskenmerken:

• Borstontwikkeling bij meisjes.

• M1 is prepuberaal, geen borstontwikkeling

• M2 is de klierschijf ter grootte van de tepelhof (gemiddeld 10,7 jaar)

• M3 is de klierschijf groter dan het tepelhof

• bij M4 ligt de tepelhof nog boven op de klierschijf – hierbij treedt pigmentatie van de tepel op.

• bij M5 is de tepelhof opgenomen in de klierschijf.

• Gonadenontwikkeling bij jongens.

• G1 is prepuberaal – geen vergroting van de testikel.

• G2 is alleen vergroting van de testikels (gemiddeld 11,5 jaar) – penis is in dit stadium nog niet uitgegroeid.

• bij G3 neemt de grootte van de penis toe – pubisbeharing begint.

• bij G4 neemt de grootte toe en krijgt een glans.

• bij G5 verdere uitgroei van de penis.

• Beharingspatroon bij jongens en meisjes.

• P1: geen pubesbeharing.

• P2: eerste beharing op penis/boven of op het scrotum of op labia majora.

• P3: verder uitbreidende beharing, kransje van beharing op onderbuik

• P4: beharing neemt toe, maar geen driehoek.

• P5: wel driehoekvorm.

• P6: beharing breidt zich uit naar het bovenbeen en in de linea alba.

Je maakt gebruik van de Tannerstadia om de ontwikkeling van de puberteit in kaart te brengen. De menarche vindt gemiddeld plaats op de leeftijd van 13,1 jaar. Bij jongens begint de puberteit gemiddeld rond 11,5 jaar. De puberteitskenmerken worden vermeld bij de groeicurve.

Andere kenmerken van puberteit zijn:

• versnelde lengtegroei (beide)

• oksel/pubisbeharing (A1-A3) (beide)

• toename van het volume van uterus en ovaria (vrouw)

• toename van de heupomvang (vrouw)

• stemverandering (man)

• ontwikkeling van andere vormen: Tanner stadia (beide)

• toename lichaamsbeharing (man)

• psychologische veranderingen (beide)

De groeispurt bij meisjes vindt plaats aan het begin van de puberteit. Bij jongens vindt deze halverwege de puberteit plaats, het kan daarom 1-1,5 jaar duren voordat deze optreedt. Meisjes beginnen gemiddeld rond 10 jaar met de puberteit. Gemiddeld gezien begint de menarche pas aan het einde van de groeispurt. Jongens beginnen een jaar later met puberteit. Het gevolg is dat meisjes zo rond 12-13 jaar langer zijn dan jongens. Meisjes worden steeds langer (170,6 cm in 1997) en de menarche is steeds vroeger.

Echter in de laatste onderzoeksperiode is deze ontwikkeling minder dan voorheen gebleken. Het lijkt alsof puberteit vroeger begint, dat is echter helemaal niet zo. Marokkaanse en Turkse jongens en meisjes hebben een latere inzet van de puberteit, maar zij halen eerder het eind van de puberteit. De menarche bij Marokkaanse en Turkse meisjes is eerder dan bij de Nederlandse meisjes. Het lijkt dus dat zij sneller door de puberteit heen gaan.

Oorzaken te vroege puberteit, pubertas praecox:

• Centrale pubertas praecox: B2 stadium voor de leeftijd van 8 jaar bij meisjes, G2 stadium voor de leeftijd van 9 jaar bij jongens.

• Pseudo pubertas praecox

• Variaties van normaal

• Premature adrenarche

• Premature thelarche

• Contrasexuele puberteitsontwikkeling

• Feminisatie

• Virilisatie

Oorzaken te late puberteit:

• Primaire gonadale deficiëntie

• Secundaire gonadale deficiëntie

Centrale pubertas praecox

Hiervan is sprake wanneer bij meisjes stadium M2 wordt bereikt voor 8 jaar en bij jongens stadium G2 voor 9 jaar. De groeicurve verloopt aanvankelijk normaal, maar buigt te vroeg af en komt onder de SD-lijn uit. De groeischrijven sluiten heel vroeg door een te snelle skeletrijping onder invloed van geslachtshormonen. De botsnelheid versnelt als je bloot wordt gesteld aan geslachtshormonen.

Verder kan je bij meisjes nog een echo maken om te kijken of je een vergroting van de uterus of ovaria ziet.

De bedreiging is daardoor dat deze kinderen een kleine lichaamslengte zal houden, vertonen virilisatie en puberaal gedrag op jonge leeftijd. Het probleem van puberas praecox is dat het kind eerst veel te groot is in zijn leeftijdsgroep, echter erna in groei stagneert.

Casus

Meisje, heeft al borstontwikkeling en is 100 cm lang. Hoe oud denk je dat ze is? Ze is 2 jaar. Oorzaak ligt neurologisch: ze heeft een benigne hersentumor. Ze liep voor op de botleeftijd. Echter na behandeling is het allemaal weer goed gekomen.

Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op: is er sprake van testikel vergroting? Is er geen testikelvergroting, echter wel pubesbeharing wijst op pseudopuberteit. Bij meisjes moet gelet worden of er alleen borstontwikkeling (oestrogeenproductie) of ook pubesbeharing (kan wijzen op androgenenoverproductie) is. Verder wordt de botleeftijd gemeten, omdat oestrogenen de skeletgroei beïnvloeden. Door middel van een echo kan gekeken worden of de uterus is vergroot.

Diagnose pubertas praecox (te vroege puberteit) kun je stellen met behulp van:

• Lichamelijk onderzoek:

• Bij jongens: testikelvergroting wijst op een centrale oorzaak, geen testikelvergroting past bij perifeer.

• Bij meisjes: borstontwikkeling en pubesbeharing passen bij een centrale oorzaak.

Aanvullend onderzoek:

• Bij auxologisch onderzoek (van de groei) is een groeiversnelling te zien.

• De botleeftijd loopt voor: oestrogeen stimuleert dat de groeischijven sneller sluiten.

• Bij meisjes wordt een echo gemaakt van de genitalia interna, deze toont een vergrote uterus en vergrote ovaria.

• Met de LHRH-stimulatietest/GnRH-test kan onderscheid worden gemaakt tussen een centrale en perifere oorzaak. Bij een LH-waarde > 4 is sprake van centrale puberteit.100ug GnRH wordt gegeven en bij 0, 30 en 60 min wordt gemeten.

• MRI hersenen: een tumor is een oorzaak van centrale puberteit. 20% van de meisjes blijkt een hersentumor (benigne hamartoom) te hebben, bij jongens is de kans 65%.

Wanneer geen oorzaak van pubertas praecox te vinden is, spreken we van idiopathische pubertas praecox. Bij jongens wordt veel minder vaak een idiopatische oorzaak gevonden (35%) dan bij meisjes, 65% is neurogeen. Bij meisjes is dit 80% idiopatisch tegen 20% neurogeen.

Behandeling:

• Indicaties:

Psychologisch, auxologisch: kleine lichaamslengte vanwege versnelde groeispurt, virilisatie, psychologische gevolgen (ze worden te oud ingeschat, agressiviteit, seksueel gedrag vertonen, erecties hebben, zich ‘anders’ voelen dan anderen, de groeiproblemen).

• Behandelingsmogelijkheden:

Decapeptyl depot/Lucrin depot (GnRH-agonisten) dat maandelijks vernieuwd wordt, zorgt voor continue GnRH-afgifte met als gevolg downregulatie van receptoren.

Geslachtshormonen worden geremd met als gevolg dat bij meisjes de borstontwikkeling afneemt en bij jongens het testikelvolume iets afneemt. De skeletremming vindt plaats en hierdoor kan de lengte in de normale range terug worden gekregen. De winst is afhankelijk van de leeftijd waarop pubertas praecox optreedt. Indien na 8 jaar wordt behandeld is de lengtewinst relatief weinig. Kinderen ouder dan 8 jaar worden dan meer als doel behandeld om psychologische redenen dan om de auxologische winst. Bij jonge kinderen en tijdig behandelen is de winst in lichaamslengte maximaal 5-10 cm. De behandelduur is minstens 3 jaar.

Als je ziet dat de puberteit te vroeg is begonnen moet je LH en FSH meten om er zeker van te zijn dat het om een centrale pubertas precox gaat. Als je een lage waarde vindt, wil dat nog niet zeggen dat de puberteit nog niet begonnen is. Je moet eigenlijk gnrh toedienen en kijken wat de respons is hierop. Hoeveel LH wordt er gemaakt? Bij prepuberale kinderen is dat hele systeem in slaap, dus dan zou er heel weinig respons komen (bijna iedereen zit onder de 5). als de puberteit wel al begonnen is krijg je een veel hogere LH respons, in het begin van de puberteit sowieso hoger de 5. Als het kind boven de 5 uitkomt is het hypothalamus-hypofyse systeem al geactiveerd.

Waarom is het systeem bij deze kinderen zo vroeg aangezet? Bij alle kinderen met een centrale pubertas precox wordt een MRI gemaakt. Bij meisjes wordt bij de meerderheid niets gevonden (idiopathisch) en bij jongens wordt bij de meerderheid wel een neurogene oorzaak gevonden. Je zoekt dan naar hematoma hypothalamus of astrocytoma.

Pseudopubertas praecox:

Geen geactiveerde hypothalamus hypofyse as, maar een verhoogde androgeenproductie. Je ziet dezelfde verschijnselen als bij de centrale pubertas praecox, maar als de testes niet de oorzaak zijn van de verhoogde androgeenrpductie dan zijn de testes dus niet vergroot. het meest voor de hand liggend is dan de bijnier als bron van de androgenen.

Ook hierbij gaat de botleeftijd voorlopen.

Hiervan is sprake wanneer bij meisjes pubesbeharing (P2) optreedt voor 8 jaar en bij jongens voor 9 jaar als gevolg van verhoogde androgeenproductie.Bij jongens is het vooral door AGS.

• Lichamelijk onderzoek: geen toename testikelvolume of borstontwikkeling.

• Auxologisch onderzoek toont een versnelde groeicurve.

• De skeletleeftijd loopt voor.

Vaak zijn bijnierandrogenen verhoogd (androsteendion, testosteron, 17-OH-progesteron) ten gevolge van een 21-hydroxylase- of 3B-hydroxy-dehydrogenasedeficiëntie, waardoor cortisol, progesteron of aldosteron niet geproduceerd kan worden. Dit tekort beïnvloedt de negatieve feedback waardoor juist veel ACTH-productie volgt. Door het teveel aan ACTH ontstaat er bijnierhyperplasie, waardoor de hormoon voorlopers ophopen (androsteendion, 17-OH-progesteron en testosteron). Enzymstoornis kan leiden dat het eindproduct niet wordt gevormd. Meest voorkomend is afwijking in 21-hydroxylase, waardoor geen cortisol gemaakt kan worden. ACTH wordt hierdoor niet geremd en de bijnier zal enorm gestimuleerd worden. Het gevolg hiervan is dat 17-OH-progesteron, androsteendion en testosteron toeneemt, want deze hormonen kunnen wel gevormd worden. Te weinig cortisol leidt tot een tekort aan glucocorticoïd (met als gevolg hypoglycemie en hypotensie). Kinderen zijn vaak gedehydreerd en apathisch door een mineralocorticoïdtekort. Dit heeft virilisatie tot gevolg (kan ook partieel, waardoor bij de geboorte nog niet alle kenmerken te zien zijn) voor meisjes. De oorzaak van psuedopubertas praecox is dus meestal het adrenogenitaal syndroom (21-hydroxylasedeficiëntie). Diagnostiek: 17OH-progesteron en androsteendion opsporen.

Behandeling: hydrocortison.

Klachten bij bijnierinsufficiëntie: glucocorticoïdtekort (hypoglycemie, hypotensie), mineralcorticoïdtekort (hyperK, hypoNa, hypovolemie, dehydratie, salt-craving), ACTH-stijging (hyperpigmentatie), algemeen (apathie, verwardheid, malaise, zwakte, misselijk, braken, buikpijn). Behandeling van adrenogenitaal syndroom met hydrocortison en eventueel fludrocortison. Hydrocortison leidt tot afbuiging van de groeicurve en daarna hopelijk volgens normale groeikalender verder groeien.

Differentiatie tussen:

• Centraal: borstontwikkeling, pubisbeharing, vergrote testes, vergrote penis, groeiversnelling, versnelde botrijping.

• Perifere: pubisbeharing, vergroting penis, groeiversnelling, versnelde botrijping.

Variaties van normale puberteit:

• Pubarche = premature adrenarche: pubis-/okselbeharing, een volwassen transpiratiegeur, soms acne. Treedt op voor 8 jaar bij meisjes of voor 9 jaar bij jongens. Het probleem ontstaat door androgeenproductie van de zona reticularis van de bijnieren, waardoor volumetoename en een verhoogd DHEAS (is een zwak androgeen) ontstaan.

Dit proces is echter fysiologisch en de werkelijke oorzaak is onbekend. De man-vrouwverhouding van dit fenomeen is 1:10. Het verschil met pseudopubertas preacox is dat er geen groeiversnelling optreedt en de botleeftijd is normaal. Androgenen uit bijnier leiden tot pubesbeharing en komt uit zona reticularis. Dit proces is onafhankelijk van de puberteit. Pas in de puberteit gaat de zona reticularis groeien onder invloed van DHEAS, maar zonder groeiversnelling (skeletgroei). DHEAS is een zwak androgeen. Het is van belang om altijd naar de groeigegevens te vragen.

• Premature thelarche = onschuldige, geïsoleerde borstontwikkeling, normale botrijping, normale groei, normale eindlengte. De oorzaak is onbekend, vermoedelijk is bij een kleuter het nog aanwezige FSH actief waardoor actieve follikelrijping is waardoor borstontwikkeling op gang komt. Bij een kleuter verdwijnt de borstontwikkeling meestal ook weer. Bij een schoolmeisje moet echter vroege activatie van de gonaden-as worden overwogen en zeer langzame progressie van de puberteit. Deze meisjes moet je blijven vervolgen om te kijken of ze echt niet gaan spurten.

Te late puberteit: belangrijk hierbij is om te vragen naar familiair voorkomen. Late puberteit is slecht gedefinieerd. Dit komt door verschil in variatie van begin menarche. Het is vaak familiair bepaald.

• Oorzaken:

• Primaire gonadale deficiëntie als oorzaak in ovarium of testis gelegen is = hypergonadotroop hypogonadisme. LH en FSH zijn verhoogd, maar er worden geen geslachtshormonen gevormd.

• Syndroom van Klinefelter: jongetjes met een grote lengte, leerstoornissen, gynaecomastie, kleine testes en infertiliteit.

• Syndroom van Turner: meisjes met kleine lengte en dysmorfe kenmerken als gevolg van een ovariële dysfunctie waardoor de gonaden niet goed zijn aangelegd.

• Secundaire gonadale deficiëntie als gevolg van een centrale oorzaak = hypogonadotroop hypogonadisme: permanent (Kallmann (uitval LnRH-receptoren), multipele hypofysaire uitval) of tijdelijk bij een constitutionele achterstand in groei- en puberteitsontwikkeling (meest voorkomend, vaak familiair) of chronische ziekte.

Hypergonadotroop is primair waarbij het probleem zich ter plaatse van de gonaden bevindt, hypogonadotroop is secundair waarbij het probleem zich centraal bevindt.

Verwijscriteria jongens: verwijzen bij 15 jaar of ouder, een testosteronkuur is mogelijk vanaf 14 jaar en uitsluiten van pathologie vindt plaats vanaf 15 jaar.

Verwijscriteria meisjes: direct onderzoek wanneer M1 bij 13 jaar of ouder, er moet rekening gehouden worden met BMI en etniciteit.

Target range: gebied rondom target height waarin gezonde kinderen hun eindlengte hebben. Dit gebied is +/- 1,3 standaard deviatie (SD) boven en onder TH (target height) wat neerkomt op ongeveer +/- 10-11 centimeter. 6,8% van de kinderen komt uiteindelijk terecht buiten hun target range.

Bij het beoordelen van de lichaamslengte is het voor de huisarts belangrijk om te letten of er inderdaad een afwijkende groei is. Referentiekader is van belang. De meting moet betrouwbaar zijn. Gegevens over eerdere groei en de lengte van de ouders zijn belangrijk. Verdere aanwijzingen kunnen worden verkregen middels anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek. Bepaalde syndromen gaan samen met lengte afwijking. Behalve referentiewaarde moeten de arts ook symptomen kennen om syndromen te diagnosticeren.

Verder moet een kind betrouwbaar worden gemeten, vergeleken worden met referentie, met ouders en met eerdere groeigegevens. Stadiometer is meest betrouwbare apparatuur.

Bij het meten van de lengte moet het kind rechtop staan zonder sokken, ogen recht vooruit, kin omlaag en met onderkant van de oogkassen horizontaal in lijn met de bovenkant van de uitwendige gehoorgang. De rug moet actief gestrekt worden.

Er bestaan groeidiagrammen voor de zuigelingenleeftijd en voor 1-21 jaar. In de laatste staan het gewicht-naar-lengte en de lengte-naar-leeftijd weergeven. In de zuigelingencurve (0-15 maanden) staan lengte, gewicht en hoofdomtrek. De groei wordt ook gevolgd om het verloop in jaren te bekijken, inmiddels hebben wij het plafond van grootte bereikt.

Meisjes worden 170.7 cm en jongens 183,8 cm (20 jarige leeftijd). Er is vermenging met andere bevolkingsgroepen aan het optreden en het voedingspatroon gaat veranderen, dus wellicht zal er in de toekomst weer verandering optreden. Groei wordt multifactorieel bepaald. Uit de groeistudie is ook naar voren gekomen dat Nederlandse kinderen steeds dikker worden.

Te kleine lengte kan worden onderverdeeld in etiologische groepen:

• Primaire groeistoornis: skeletaandoeningen of chromosomale afwijkingen.

• Secundaire groeistoornis: hormonen (veel hormonale stoornissen leiden tot obesitas), stoornissen in de voeding, chronische aandoeningen van vitale organen, toxische stoffen.

• Idiopatisch: oorzaak (nog) onbekend: familiair/non familiair.

Let op lichaamsverhoudingen, dysmorfe kenmerken en obesitas.

Een ouder kan wel klein zijn maar misschien heeft die wel een groeistoornis die nooit gediagnosticeerd is.

Bij disproportie denk je aan: skeletdysplasie, (hypofosfatemische) rachitis, (pseudo)hypoparathyreoidie, osteogenesis imperfecta, mucopolysaccharidoses, mucolipidoses. Zijn er dysmorfe kenmerken moet je denken aan syndromen. Is dit beiden niet het geval wordt screenend onderzoek gedaan (endocriene stoornissen, emotionele deprivatie).

Het is niet altijd makkelijk te zien wat de lengte is, je zal dus de proporties moeten meten. Meet onder andere de zithoogte (op een bankje) waarbij de invloed van een lordose zo veel mogelijk wordt uitgesloten. Reken dan de zithoogte-lengte ratio uit. Dit kan uitgezet worden in een curve met SD-lijnen. In eerste levensjaren hoge ratio want benen zijn in verhouding tot de rest van het lichaam kort.

Primaire groeistoornissen

Syndroom van Turner: 1:2000 pasgeboren meisjes, complete of gedeeltelijke afwezigheid van het tweede X-chromosoom. Klinische kenmerken: X-stand van de onderarmen (cubitus valgus), brede thorax (tepels buiten mid-claviculair lijn), bij geboorte vaak oedeem aan de voeten, webbing van de nek, lymfoedeem, afwijkingen aan het hart (aortestenose, aorta-insufficiëntie) en of nieren (hoefijzernier), kleine lengte: gemiddeld 146.9 cm, gonadale dysgenesie (ovaria niet goed aangelegd waardoor er geen spontane pubertijd optreedt en waardoor zij infertiel zijn), lage haargrens, lepeltjes nagels (soort inkeping), veel naevi over het hele lichaam. Het kan ook voorkomen dat slechts één van de kenmerken naar buiten komt, bijvoorbeeld de lepeltjesnagels, en meer niet. Behandeling: groeihormoon (GH) is zeer nuttig, er is namelijk ongeveer 10 centimeter winst in de eindlengte waarmee ze terecht komen in de normale curve. Ook zal de puberteit geïnduceerd moeten worden bij meisjes met het syndroom van Turner.

Wanneer wordt er gedacht aan een SHOX probleem:

• Jongen of meisje met kleine lengte

• Relatief korte benen, maar waarbij een vorm van a- of hypochondroplasie is uitgesloten

• Afwijkende vorm van pols

• Geen aanwijzingen voor ander syndroom

• Kleine ouder

• Gene andere oorzaak voor de kleine lengte

Leri-Weill dyschondrosteosis: kleine lengte, mesomeel, disproportie, cubitus valgus, korte ulna en radium, gebogen ulna en radium, madelungse deformiteit en korte tibia en fibula.

Secundaire groeistoornissen

Groeihormoon en schildklierhormoon zijn erg belangrijk voor de groei. Groeihormoon-as:

Wordt in hypofyse gemaakt, in de lever aanmaak van IFG-1, dit is de belangrijkste factor die groei teweeg brengt.IGF-1 wordt gebonden aan FBP-3 wat een stabiel complex vormt. In de organen (met name in het skelet) heeft IGF-1 een belangrijke rol in de groei, maar ook in de spieren! GH heeft zelf ook invloed op de skeletgroei maar in mindere mate dan IGF-1.

Groeihormoon zorgt ervoor dat IGF-1 (insulin-like growth factor) wordt gemaakt in de lever, zonder groeihormoon geen aanmaak van IGF-1. ALS zorgt ervoor dat IGF-1 gebonden wordt in plaats van vrij.

Opties voor groeistoornissen:

• Groeihormoon wordt niet gemaakt (geen productie )

• De groeihormoon-receptor is defect

• Groeihormoon-signaaltransductie is defect

• IGF-1 receptor defect

• IGF-1 signaal transductie defect

Het kunnen dus een heleboel verschillende afwijkingen zijn die maken dat je te klein bent.

Groeihormoondeficiëntie bepalen: de hoogste groeihormoonpiek zit in de slaap. Je zou dan 24 uur moeten sampelen, dit doe je dus niet.

• IGF-1 bepalen (= het product van groeihormoon) en indien afwijkend doe je de provocatie test met groei hormoon.

Dit wordt gedaan door arganine, clonidine, glucagon of L- dopamine toe te dienen. De groeihormoonconcentratie moet hiermee oplopen tot > 20 mU/L, zit je hieronder moet er een tweede test worden uitgevoerd. Pas bij twee afwijkende tests mag je spreken van een deficiëntie.

Kenmerken van een groeihormoondeficiëntie: poppengezicht/kinderlijk gezicht, hoge stem, veel buikvet, micropenis.

Incidentie van groeihormoondeficiëntie is 1:2000. Bij een afwijking van de hypothalamus-hypofyse as als een groeihormoondeficiëntie (voorkwab) moet altijd gedacht worden aan andere afwijkingen (ACTH, LH/FSH, enzovoorts), dan kijken of er in andere assen ook iets aan de hand is of het geïsoleerd is of niet?

Bij een plotselinge knip in de tot dan toe normale groei: CAVE hypofysetumor (dan ook visus aangedaan) = craniofaryngeoom (typische kindertumoren). Zijn vaak grote en moeilijk te verwijderen processen waarbij bij een operatie vaak neurologische beschadigingen van grote aard aanwezig zijn.

Small for gestational age: valt ook onder de categorie secundaire groeistoornis. Het geboortegewicht en/of de lengte is twee of meer standaarddeviaties (SD) onder het gemiddelde voor de zwangerschapsduur en het geslacht. Dit wordt soms niet meer ingehaald, dit is een indicatie voor groeihormoontherapie. Groeihormoonbehandeling normaliseert de groei tijdens de kinderjaren, ook voor sociale ontwikkeling is dit van belang.

Ook het schildklierhormoon heeft invloed op de lengte. Bij hypothyreoïdie ga je achterlopen in lengte, bij substitutie van schildklierhormoon wordt dit weer recht getrokken.

Overmaat aan glucocorticoïden (bijvoorbeeld bij het syndroom van Cushing) heeft ook een negatieve invloed op lengtegroei.

Idiopatisch

Doe screenend laboratoriumonderzoek om het volgende uit te sluiten:

• Anemie, infecties (Hb, Ht, leuco’s, rode cel indices, differentiatie, BSE)

• Nieraandoening, calcium/fosfaat aandoeningen, malabsorptie (creatinine, Na, K, Ca, fosfaat, albumine)

• Stoornis calciumhuishouding

• Bij kinderen onder de drie jaar renale tubulaire acidose

• Screenen op coeliakie (IgA- anti endomysium antilichamen, IgA- anti tissue glutaminase antilichamen, totaal IgA)

• Hypothyreoidie (TSH, vrij T4)

• Groeihormoondeficiëntie (IGF-1)

• Chromosoomonderzoek om syndroom van Turner uit te sluiten

Uitsluiten overige ziektes/problemen is bij groeiproblemen altijd belangrijk.

Te grote lengte kan worden ingedeeld in de volgende etiologische groepen:

• Primaire groeistoornissen: syndroom van Klinefelter, fragiele X-syndroom, syndroom van Marfan, Sotossyndroom

• Secundaire groeistoornis: groeihormoonoverproductie, Pubertas Praecox (aanvankelijk grote lengte onder invloed van geslachtssteroïden)

• Varianten van normale groei: familiaire grote lengte: meest frequent

Besteed aandacht aan de lichaamsverhoudingen, dysmorfe kenmerken, puberteitskenmerken en psychomotorische ontwikkeling.

Primaire groeistoornissen

Klinefelter syndroom komt het meeste voor:

• Epidemiologie: prevalentie 1:500, 47-XXY chromosoompatroon, vaak achterstand in ontwikkeling en/of gedragsstoornissen

• Kenmerken:

• Groeicurve: patiënt groeit boven target height range uit

• Gonadaal probleem door extra X: spontane pubertijd maar vervolgens stagnatie (Leydig-cellen wel intact maar niet volledig functionerend). Doordat de Leydig-cellen niet volledig functioneren is er lagere concentratie testosteron en kan oestrogeen de overhand krijgen. Hierdoor ontstaat gynaecomastie.

• Slecht ontwikkelde Sertolicellen, deze zijn bepalend voor het testikelvolume (FSH afhankelijk). Dit wordt vastgesteld door middel van lichamelijk onderzoek.

Marfan syndroom

• Kenmerken:

• Extreem lang, hele lange benen, hele lang vingers (arachnodactylie).

• Thoraxanomalieën (pectus excavatum)

• Wrist sign (duim reikt voorbij de wijsvinger bij beetpakken van de eigen pols) en thumb sign (duim buiten je hand steken bij dichtknijpen van je hand met de duim aan de binnenkant)

• Lensluxatie door bindweefselaandoening

• Hyperlaxe gewrichten: gewrichten kunnen overstrekt worden. Komt door bindweefselaandoening

• Aorta-dissectans met ruptuur en acute hartdood (door bindweefselaandoening).

Sotos syndroom:

• Grote lengte

• Groot hoofd

• Spitse kin

• Mentale retardatie

Secundaire groeistoornissen

Groeischijven niet gesloten. Stoornis oestrogeen receptor: oestrogenen enorm belangrijk voor de groei. Veel oestrogeen: eerder sluiten groeischijf, dit is ook bij jongens (testosteron wordt omgezet in oestrogeen) het geval.

Pituitary gigantisme: heel hoog IGF-1, bleek een adenoom in de hypofyse te zijn.

Diabetes Mellitus bij kinderen is bijna altijd type 1. Auto-immuundestructie van β-cellen pancreas, waardoor verminderde insulineproductie. Het uit zich in veel drinken en plassen en afvallen in gewicht. Behandeling is alleen mogelijk met insuline. Op het moment dat het kind veel drinkt en plast en afvalt in gewicht, prik bloedglucose. Indien het te laat wordt herkend, overlijden kinderen aan diabetes keto-acidose (CAVE)!

Onduidelijk geslacht: bij twijfel, ken nooit het geslacht toe. Raadpleeg kinderarts onmiddellijk! Presentatie: valus, geregeerd systeem, het ziet er leeg uit, er lijkt fusie tussen de genitale wallen, gepigmenteerd en er lijken geen gonaden te zitten. Het ziet er wel geviriliseerd uit. Palpatie is van essentieel belang. Indien geen testes wordt gepalpeerd, moeten de ouders op de hoogte van onduidelijk geslacht worden gebracht en doorsturen. Deze kinderen moeten geopereerd worden en behandeld worden met hydrocortison en hydrocortisol anders kan het kind in een crise raken.

Ambigue genitalia/onduidelijk geslacht: meestal bij meisjes met het adrenogenitaal syndroom. Kenmerken zijn uitgroei van de clitoris, fusie van de labia majora en hyperpigmentatie. In het ‘scrotum’ zijn geen gonaden palpabel. De gradatie van masculinisatie kan wisselen.

• Witte jas in de kindergeneeskunde, liever niet, casual heeft de voorkeur. Maar in het LUMC is de discussie verloren dus moet er een witte jas gedragen worden.

• M anon van 6 jaar heeft sinds een enkel dagen last van heftige hoestbuien waarbij zij af en toe moet braken. U vermoedt een kinkhoestinfectie. Manon heeft een zusje van 2 maanden en een van 3 jaar oud. In afwachting van de PCR/serologische bevestiging behandelt u haar met:

Bij kinkhoest wordt gewacht op de uitslag van het aanvullend onderzoek. Beter niet meteen antibiotica met clavulaanzuur toedienen vanwege andere reacties.

• 7 jarig meisje met osteosarcoom is 5 dagen na de laatste gift chemotherapie . Ze heeft hoge koorts, maar behalve een behoorlijke mucositis komt ze niet erg ziek over.

Osteosarcoom + chemo, en koorts erbij. Absolute granulocyten aantal is verstoord door de chemotherapie. Geef antibioticum omdat het immuunsysteem het niet meer zelf aan kan.

• RNA/DNA detectie met PCR biedt veel voordelen , maar snelle PCR detectie van virussen bij opgenomen kinderen met lagere luchtwegklachten waarbij antibiotica gestart zijn heeft geen invloed op het antibioticabeleid en de opnameduur, dus beïnvloedt patiëntenzorg niet.

• Meisje van 4 jaar in een vluchtelingenkamp met verhaal van ernstige diarree en braken. LO pols van 160/min, ademfreq 60/min, systolische RR 60 mmHg, cap refill 5 sec, abnormale turgor. De diarree is verwekt door Cholera bacterie. Orale rehydratie is in Bangladesh 10 x beter dan iv. In de westerse wereld komt het minder voor dan rota/norovirus infecties. Sinds de rotavirus vaccinaties werd het norovirus juist de meest voorkomende doodsoorzaak aan acute gastroenteritis in kinderen en leidt tot 1 miljoen consulten jaarlijks (dit geldt voor de VS). Voor het rotavirus wordt dus gevaccineerd.

• 14% van de Nederlandse kinderen heeft een chronische aandoening, dat zijn 500.000. De ouders beleven dit natuurlijk ook intens, dus met 1 chronische aandoening worden meer mensen beïnvloed in hun dagelijks leven.

• Casus: 15 jarig Angolees meisje met sinds 1 dag koorts (40 C) en hoofdpijn meldt zich op de HAP. Niet heel ziek, wel wat bleek meisje. In het bloedbeeld zie je sikkelcellen. Sinds invoering van sikkelcelanemie in de hielprikscreening in 2007 waren er ± 41 kinderen met SCZ per jaar. Nu tussen 1200 en 1400 kinderen met SCZ in NL.

Van de mensen met een (functionele) asplenie is ~80% gevaccineerd en heeft 65% na vaccinatie beschermende antistoffen tegen pneumococcen. Hoeveel hebben adequate antibiotische bescherming? Antwoord = slechts ongeveer 1/3 van de patiënten.

• Welk van onderstaande A, B of C is NIET gebaseerd op hetzelfde immunologische concept als de zogenaamde Hygiene Hypothese? A, maden. Maden therapie bij diabetische voet wonden wordt nog toegepast.

• Hoeveel mensen zijn er genezen van HIV? 2 mensen. De 1^e door stamceltransplantatie met immune donor. De 2^e was een baby die met HAART behandeld werd na de geboorte.

• D ient antibiotische profylaxe gegeven te worden na een (honden - of katten)beet? Alleen bij hoog risico wonden, door honden of katten. Hoog-risico wonden zijn:

• Matig of ernstig diepe wonden, mn met oedeem,

• Kneuswonden,

• Punctie wond met penetratie bot, peesschede, gewricht.

• Handen, voeten of gezicht of genitalia.

• Asplenie, DM, endocaditis risk, immuunstoornis ed.

• Casus: Marretje van 1½ jaar oud is erg geïrriteerd, ze heeft een gemarmerde huid en hoge koorts sinds 2 dagen. Op de eerste hulp wordt ze gezien door de kinderarts. De polsfrequentie is 180/minuut, de ademhaling is 60/minuut, ze is niet duidelijk nekstijf maar wel enorm huilerig en geprikkeld. Wat kan er voor start antibiotica eventueel achterwege gelaten worden? Thorax foto, antibiotica heeft het geen direct effect op de foto.

• M uggen in NL wil niet per se zeggen meer ziekte. Welke mug brengt wel ziektes over? De tijgermug. Wat de tijgermug zo gevaarlijk maakt:

• > 20 soorten virussen overbrengen voor mens pathogenen

• De eitjes zijn bestendig tegen droogte en koude en kunnen overwinteren; de larven kunnen zich in de kleinste plasjes ontwikkelen

• Vrouwtjes steken relatief veel gastheren > makkelijk besmet en verspreiden relatief snel

• Ze geven ziekteverwekkers ook door aan hun nageslacht.

Thema 4: Koorts en Recidiverende Infecties

Koorts is een verhoging van rectaal gemeten lichaamstemperatuur boven de 38 graden.  Normaal varieert de temperatuur tussen de 36.5 en 37.5 graden. Het komt zeer frequent voor bij kinderen. Of ouders met het kind met koorts naar de huisarts komen hangt af van kennis en ervaring met koorts.

Soorten koorts:

• Intermitterend: de temperatuur normaliseert minstens 1x per dag, maar er zijn geen koortsvrije dagen. Deze koorts komt voor bij tuberculose, een abces en juveniele reumatoïde artritis.

• Remitterend: de temperatuur fluctueert maar wordt niet normaal. Deze koorts komt voor bij typhoid fever en ricketsiae.

• Continue: de temperatuur blijft hoog met slechts geringe variatie tijdens de dag. Deze koorts komt voor bij typhoid fever en ricketsiae.

• Relapsing: er zijn ook koortsvrije dagen. Deze koorts komt voor bij brucellose, endocarditis, lymfoom en de ziekte van Lyme.

Er is een uitgebreide differentiële diagnose van virale, bacteriële en parasitaire infecties, naast auto-immuunziekten, maligniteiten en granulomateuze ziekten.

• Virale infecties: EBV, CMV, Adenovirus, Parvo B of hepatitis A/B

• Bacteriële infecties: mycoplasma, endocarditis, groep A streptococcen, brucellosis, Q fever of Borrelia burgdorferi

• Parasitaire infecties: toxoplasmose of malaria

• Auto-immuunziekten: juveniele idiopathische artritis, drugfever, Kawasaki of acuut reuma

• Maligniteiten: leukemia of lymphoma

• Granulomateuze ziekte: sarcoïdosis

Pathofysiologie van koorts

Lichaamstemperatuur is een resultante van warmteproductie via het basale metabolisme en spierarbeid en warmteafgifte via directe, droge warmteafgifte en verdamping. Bij hyperthermie is de lichaamstemperatuur verhoogd zonder dat daarbij de thermostaat verhoogd wordt door het warmteregulatiecentrum in de hypothalamus. Warmteafgifte is hierbij onvoldoende door te hoge omgevingstemperatuur of te hoge vochtigheidsgraad. Bij koorts is de instelwaarde van het temperatuurregulatiecentrum verhoogd. Dit komt doordat exogene factoren (bijvoorbeeld virussen of bacteriën) macrofagen en monocyten activeren tot het produceren van endogene pyrogenen, welke op de hypothalamus inwerken. Koorts zorgt ervoor dat de infectie beter overwonnen kan worden door het lichaam, omdat virussen zich hierbij minder snel vermenigvuldigen en bacteriën in hun groei geremd worden. Er is ook een tegenregulatie, waardoor koorts zelden boven de 41 graden stijgt. Wanneer dit wel het geval is, is er sprake van ernstige hyperthermie of een proces dat de hypothalamus zelf aantast.

Dehydratie kan optreden als complicatie van koorts, omdat een kind een relatief groot lichaamsoppervlak heeft waardoor veel vocht verloren gaat door transpiratie en verdamping (ademhaling). Symptomen hiervan zijn; gewichtsverlies > 5%, minder plassen / droge luiers, minder kwijlen, huilen zonder tranen, ingezonken fontanel, droge huid en verminderde turgor.

Differentiaal diagnose van koorts bij kinderen:

• Virale infectieziekte: meest voorkomend, meestal bovenste luchtweg infectie met hoesten, piepen en snotneus.

• Bacteriële infectie

  • Meningitis: kan door virus veroorzaakt worden, beloop is dan meestal gunstig. Bacteriële meningitis is zeer bedreigend, hoe eerder behandeling, hoe minder restverschijnselen. Voorspellende symptomen zijn koorts, overgeven, lethargie en het plots zieker worden van een koortsig kind. Daarnaast is er vaak nekstijfheid met positieve testen van Kernig en Brudzinski. Petechiën en purpura kunnen wijzen op een menigokokkenmeningitis (fataal binnen enkele uren).

  • Pneumonie: een onderste luchtweginfectie is meestal viraal. Tachypneu, stotende ademhaling en intrekkingen.

  • Urineweginfecties: gaat niet altijd gepaard met symptomen, vaak alleen prikkelbaarheid. Er is gevaar op het aantasten van nierparenchym.

  • Gastro-enteritis: koorts, waterige en vaak bloederige diarree. Faeces kweek.

• Niet-infectieus: zeer zeldzaam

• Koorts e.c.i: ondanks zorgvuldig afgenomen anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek nog steeds geen oorzaak gevonden.

Immuundeficiënties bij atypische/recidiverende infecties.

Meestal is koorts het gevolg van een infectie, hierbij m.n. een BLWI door een virus. De anamnese bepaalt of het een onschuldige (virus) infectie is of een potentieel gevaarlijke (bacteriële) infectie. Als er een ernstige oorzaak is of de infecties vaak recidiveren moet het kind doorgestuurd worden naar de kinderarts. Ernstige bacteriële (super)infecties komen vnl. voor bij het hele jonge kind, naarmate de leeftijd vordert neemt de aanmaak van specifieke antistoffen toe en verminderd dit risico. Een immuundeficiëntie vormt een groot probleem in het voorkomen van deze infecties (bv. bij Iga, of IgG deficiëntie). Bij deze immuungecompromiteerde patiënten zijn de symptomen van infectie niet specifiek door verminderde specifieke afweer. Voorbeelden van immuunstoornissen:

• Stoornissen van natuurlijke barrière van huid of slijmvliezen

• Disfunctionerende fagocyten

• Neutropenie (< 0.5 x 10^9 L)

• Deficiëntie humorale componenten (immuunglobulines / complement)

• Lymfocytaire defecten

Ernstige primaire humorale immuundeficiënties als X-linded immunoglobulinemie (XLA) en common variable immunodeficiency (CVID) behoeven substitutietherapie met immuunglobulines en antiobiotische bescherming. Mildere stoornissen, zoals dysgammaglobulinemie (IgA, IgG subclasse of selectieve antistof deficiënties tegen polysacchariden) is de therapie op het individu gericht omdat de klinische presentatie variabel is.

Aanvullend onderzoek moet worden gedaan bij:

• BLWI en infectie KNO-gebied die gepaard gaat met ernstige ziekteverschijnselen met een recidiverend karakter.

• Opmerkelijke ernstige infectie of atypisch beloop.

• Infecties die leiden tot chronische diarree of failure to thrive (tekenen mogelijke cellulaire immuniteitstoornis).

• Huid of slijmvliesinfecties met pyogene bacteriën of schillens (stoornissen van granulocytenfunctie).

Bij auto-immuniteit is er een respons van het lichaam op lichaamseigen bestanddelen. Koorts en ontstekingsverschijnselen kunnen ook veroorzaakt worden door een anti-inflammatoir syndroom.

Gevaren bij een kind met koorts (<40 graden) op deze leeftijd:

• Complicaties van de onderliggende oorzaak

• Een koortsstuip

• Uitdroging

• Bestemming van de omgeving

De koorts heeft een natuurlijke grens en is op zichzelf niet gevaarlijk. Wel gevaarlijk zijn de complicaties van mogelijke oorzaken van koorts (pneumonie, meningitis) of de mogelijke gevolgen van koorts zelf (koortsstuip, dehydratie). In uitzonderlijke gevallen kan besmettingsgevaar voor patiënten met een immuunstoornis / zwangeren e.d. van belang zijn.

NHG Standaard “Kind met koorts”

Voorlichting en advies

• Bij koorts > 38 graden is het nodig om extra drinken te geven. In het algemeen geen behandeling nodig. Zorg voor dunne kleding en niet al te warme omgeving,

• 1 keer temperatuur meten per dag is voldoende, voorkeur rectaal, bij optreden van alarmsignalen opnieuw contact op laten nemen.

• Bij pijn en ongemak paracetamol geven.

• Gezien vaccinaties bij kinderen jonger dan 3 maanden nog onvoldoende bescherming geven is kans op bacteriële verwekkers verhoogd. Alle kinderen < 3 maanden bij koorts zonder focus (geen symptomen die wijzen naar een locatie van infectie, zoals hoesten) worden verwezen naar de kinderarts. Kinderen > 3 maanden, bij koorts zonder focus worden herbeoordeeld door de huisarts na 24-48 uur.

Verwijzing

• Alle kinderen jonger dan 1 maand. Een virale of bacteriële infectie kan bij een pasgeborene zeer snel verergeren en binnen enkele uren tot de dood leiden. De prognose van de geïnfecteerde pasgeborene is sterk afhankelijk van het tijdstip waarop de diagnose wordt gesteld en van het moment waarop gestart wordt met de behandeling. Kans op sterfte na sepsis is 20-50%.

• alle kinderen tussen 1 en 3 maanden oud, tenzij er een duidelijke focus voor de koorts is

• aanwezigheid van alarmsymptomen

• verdenking op meningitis of sepsis

• tekenen van dehydratie, met name bij kinderen jonger dan 1 jaar

• behoefte aan diagnostische zekerheid.

Alarmsymptomen

• Constant klaaglijk huilen (wordt vaak gezien bij ernstige bacteriële infecties)

• Voortdurende onrust (kan passen bij meningitis of teken van hypoxie)

• Ademhalingsfrequentie 70/min. Bij een kind van 14 maanden is de ademhalingsfrequentie 20–30 per minuut. Een zo hoge ademhalingsfrequentie kan wel tijdelijk functioneel zijn om een acidose af te blazen, maar het is moeilijk dit lang vol te houden. Het is dus een alarmsymptoom, en kan wijzen op dreigende uitputting en dreigende respiratoire insufficiëntie.

• Hartfrequentie 180/min. Bij een kind van 14 maanden is de gemiddelde polsfrequentie 110/minuut, met een bovengrens van 130/min. Een hoge polsfrequentie kan voorkomen bij elke oorzaak van koorts, kan een uiting zijn van ondervulling (circulatoire insufficiëntie) en kan verder verhoogd zijn door huilen en andere vormen van opwinding. Per graad Celcius stijgt de polsfrequentie met ongeveer 10 slagen per minuut.

• Niet rechtop willen zitten. Dit kan een teken zijn van meningitis of meningisme bij pneumonie.

• Koude acra, want wijst op een verminderde perifere circulatie.

Kind met koorts bij de huisarts

Bij de beoordeling van ouders of hun kind naar de crèche kan, spelen twee aspecten een rol: de mogelijke besmettelijkheid en de mate van ziek zijn van het kind en de inschatting door de ouders of de verzorgers in de crèche al of niet goed in staat zijn om de ernst van de ziekte te beoordelen, en bij ernstige ziekte in staat zijn met het kind naar de huisarts of het ziekenhuis te gaan.

Paracetamol als koortsdemping kan het comfort van kind sterk verbeteren waardoor de voedselinname mogelijk gemakkelijker zal gaan. Het ziektebeloop zal verder niet positief of negatief beïnvloed worden.

De meest gestelde diagnoses bij de huisarts bij kinderen met koorts zijn (in volgorde van afnemende frequentie): Bovenste-luchtweginfectie, Otitis media acute, Bronchitis, Virusinfectie nno, Darminfectie, Acute tonsilitis en Sinusitis.

Koorts heeft een natuurlijke grens en is op zichzelf niet gevaarlijk. Wel gevaarlijk zijn de complicaties van mogelijke oorzaken van koorts (pneumonie, meningitis) of de mogelijke gevolgen van koorts zelf (dehydratie). In uitzonderlijke gevallen kan besmettingsgevaar voor patiënten met een immuunstoornis / zwangeren e.d. van belang zijn.

Met amoxicilline worden vrijwel alle mogelijke verwekkers bestreden. Bij onzekerheid over de verwekker is dat dus de eerste keuze. Penicilline G heeft een te smal spectrum. Alleen als men 100% zeker is van een streptococcen infectie kan men beter peniciline geven. Gentamycine heeft vooral een plaats als onderdeel van een sepsisbehandeling. Erythromycine kan worden gebruikt als er een allergie is voor ampicilline, en als wordt gedacht aan Mycoplasma pneumoniae.

Koortsconvulsies

Bij een typische koortsconvulsie is de kans op epilepsie niet verhoogd. Bij een atypische koortsconvulsie gaat het om een duur langer dan vijftien minuten en focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, met name binnen 24 uur. Er is dan meer kans op ernstige pathologie, onder andere meningitis. Komt voor bij 2-5% van alle kinderen, treedt op tussen 16-18 maanden. Treedt vaak op aan het begin van een koortsperiode, leidt niet tot hersenbeschadiging. 1/3 van de kinderen krijgt na een koortsconvulsie bij de volgende koortsperiode een recidief, binnen 6 maanden meestal. Risico op recidief is hoger bij atypische koortsconvulsie. Genetische predispositie is aanwezig.

Diagnostiek

Typisch begint een koortsconvulsie met tonisch-klonische insult met bewustzijnsdaling, maximaal 15 minuten, gevolgd door post-ictale fase van maximaal 60 minuten. Zoek naar de verschijnselen van meningitis in post-ictale fase. Na gebruik van diazepam kan het kind niet goed beoordeeld worden.

Beleid

Houdt ademweg vrij en laat kind in buik of zijligging liggen, met hoofd omlaag. Direct op visite daarna en dien diazepam rectaal toe bij aanhouden van convulsie na 10 minuten de dosis herhalen. Het geven van een antipyretische profylaxe is niet zinvol om recidief te voorkomen. Geef goede voorlichting over het goedaardige karakter van koortsconvulsie en rectiole diazepam voor eventueel recidief.

Verwijzing bij:

• een koortsconvulsie bij een kind met koorts jonger dan 6 maanden;

• een recidief koortsconvulsie in dezelfde koortsperiode;

• een koortsconvulsie die langer duurt dan vijftien minuten;

• een koortsconvulsie met focale kenmerken; tekenen van meningitis: meningeale prikkelingsverschijnselen, petechiën en/of verlaagd bewustzijn

J.I.A. / Juveniele idiopathische arthritis

Criteria:

1. Begin van de ziekte op leeftijd < 16 jaar

2. Artritis gekenmerkt door 2 van de volgende symptomen: pijn, zwelling, functio laesa

3. Artritis in tenminste 2 gewrichten, gedurende tenminste 3 mnd. OF artritis van 1 gewricht gedurende 3 mnd. met pathologisch-anatomische bevestiging van de diagnose.

4. Andere oorzaken van chronische gewrichtsklachten uitgesloten

JRA-subgroepen:

1. Polyarticulaire artritis (5 of méér gewrichten):

   • RF +

   • RF −

2. Oligoarticulaire artritis:

   • Type I (ANA +, 30% iridocyclitis )

   • Type II (ANA −, RF−, HLA-B27 + )

3. Systemische vorm (= M.Still):

   • hoge piekende koorts

   • vermoeidheid/ anorexie/ alg. malaise

   • zalmkleurige, morbilliform exantheem op romp/extremiteiten

   • hepatosplenomegalie

   • lymfekliervergroting

   • pleuritis/ pericarditis

   • anaemie/ leuco-thrombocytose

Acuut reuma

De diagnose acuut reuma wordt gesteld aan de hand van Jones criteria.

• Major criteria: carditis, arthritis, chorea, subcutane nodi, erythema marginatum

• Minor criteria: koorts, atralgie, verhoogd BSE / CRP, verlengd PR-interval op ECG 

De diagnose acuut reuma kan worden gesteld als er een bewijs is van een doorgemaakte streptococeninfectie (AST en/of anti-DNAse-B verhoogd, of positieve keelkweek) en er minstens twee major criteria bestaan of 1 major criterium en minimaal 2 minor criteria.

Oorzaak van acuut reuma

• na faryngitis met groep A beta-hemolytische streptokok

• latente periode 1-–3 weken; bij chorea tot enkele maanden

• kruisreactie van antilichamen met hart/gewrichten/basale kernen

Behandeling: penicilline (10 dagen), salicylaten (anti-inflammatoir), corticosteroïden indien er sprake is van carditis met decompensatie cordis / pericarditis. Secundaire profylaxe: penicilline i.m. 1x per maand (of dagelijks per os) Duur van de profylaxe: zonder kleplijden: 5 jaar of tot 21^e levensjaar, met kleplijden: minimaal tot aan 40^e levensjaar of levenslang

Lympadenopathie

Lymphadenopathie betekent: vergrote lymfklieren. Tot de leeftijd van 12 jaar zijn kleine (< 1cm) cervicale en inguinale lymfklieren normaal. Supraclaviculaire klieren zijn ALTIJD abnormaal, evenals lymfklieren bij neonaten! Een chronische lymphadenopathie is een lymphadenopathie die langer dan 4 weken bestaat. Een lymphadenitis is een lymphadenopathie waarbij de lymfklieren niet alleen vergroot, maar ook pijnlijk ontstoken zijn.

Cervicale lymphadenitis kan unilateraal of bilateraal voorkomen en acuut of subacuut/chronisch zijn. Er zijn veel infectieuze en niet-infectieuze oorzaken van cervicale lymphadenitis. Infectieuze oorzaken:

• Acuut bilateraal: groep A streptococcus, mycoplasma pneumoniae, epstein-barr virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus, adenovirus en enterovirus.

• Acuut unilateraal: groep A streptococcus, staphylococcus aureus, en anaërobe bacteriën.

• Chronische unilateraal: tuberculose, nontuberculeuze myobacterieën en kattenkrab-ziekte.

• Chronische bilateraal: tuberculose, epstein-barr virus en cytomegalovirus.

Niet-infectieuze oorzaken:

• Maligniteiten: lymfomen, leucaemie, neuroblastoom, rhabdomyosarcoom of schildkliercarcinoom.

• Collageenziekten: juveniele idiopathische artritis of systemische lupus erythematodes.

• Geneesmiddelen: phenytoïne of carbamazepine

• Diversen: ziekte van Kawasaki, PFAPA, ziekte van Kikuchi-Fujimoto, histiocytose, ziekte van castleman, ziekte van kimura, post-vaccinaal of sarcoïdose.

Symptomen:

• Lymfoom: koorts, nachtzweten, gewichtsverlies in 20-3-% van patiënten

• Pharyngitis groep A streptococ: koorts, pharyngeaal exsudaat, halsklieren

• HIV infectie: griepachtig beeld, exantheem

• Toxoplasmosis: 80-90% van de patiënten zijn asymptomatisch

• Cytomegalovirus: vaak matig ziek, weinig symptomen, wel leverfuntiestoornissen

• Epstein-barr virus: moeheid, koorts, in 50% van de patiënten splenomegalie, atypische lymphocytosis

• Kattenkrabziekte: koorts bij 1/3 van patiënten en cervicale of axillaire klieren

• Hepatitis B: koorts, misselijkheid en braken, icterus

• Lupus erythmatodes: gewrichtsklachten, exantheem, renale, neurologische en/of hematologische afwijkingen

• Leukemie: bloedafwijkingen, hematomen, petechiën

• Reumatoïde artritis: artritis

• Ziekte van Kawasaki: koorts, conjuctivitis, exantheem, slijmvlieslaesies

• Sarcoïdosis: hilaire klieren, huidafwijkingen, benauwdheid

• Roodvonk: aardbeien-tong

Ziekte van Kawasaki

Ziekte van Kawasaki is een auto-immuun ziekte waarbij de middelgrote bloedvaten in het hele lichaam ontstoken zijn. De huis, lymfeklieren, en slijmvliezen zijn het meest aangedaan. Het komt het meest voor bij kinderen jonger dan vijf jaar. Een ernstige complicatie van de ziekte is een aneurysma van de coronair arterie.

Kawasaki criteria:

1. continue koorts gedurende > 5 dagen

2. ten minste 4 van de volgende problemen:

   • oedeem en erytheem met schilfering van extremiteiten perifeer

   • polymorf exantheem

   • bilaterale non-purulente conjunctivitis

   • erytheem van de oropharynx (bijv. rode gesprongen lippen, aardbeientong)

   • cervicale lymphadenopathie

Anamnese bij cervicale lymphadenopathie

• zwelling (duur, hoe en wanneer begonnen, groei van zwelling, locaties ook elders, begeleidende symptomen (slikklachten)

• bijkomende verschijnselen (gewichtsverlies, koorts, arthralgie, exantheem)

• contact met andere zieken (luchtweginfecties, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, groep A-streptokokken, tuberculose)

• inname van niet-gepasteuriseerde melk (brucellosis, tuberculose) of slecht gekookt vlees (toxoplasmosis)

• tandheelkundig probleem of stomatitis (anaeroben, actinomycosis, herpes simplex gingivostomatitis)

• huidlaesies of trauma (staphylococcus aureus, groep A-streptokokken, herpes simplex virus, kattenkrabziekte)

• contact met dieren (kattenkrabziekte, toxoplasmosis, brucellosis (speciaal geiten))

• tekenbeet (ziekte van Lyme) of vlooienbeet (andere Rickettsiosen)

• immunisatie-status (diphterie, mazelen)

• medicatie (phenytoine en carbamazepine)

Osteomyelitis

Osteomyelitis is niet altijd zichtbaar op een röntgenfoto, vaak zijn pas na 1 tot 2 weken afwijkingen zichtbaar. Een osteomyelitis geneest niet zomaar vanzelf. Ander beeldvormend onderzoek: botscintigrafie of een echografie. Omdat echografie een eenvoudig onderzoek is zonder stralenbelasting, wordt meestal gekozen voor het laatste. Bij twijfel kan dan altijd nog een scintigrafie worden gedaan, ook om te kijken of er meerdere foci zijn. Scintigrafie is ook positief bij maligniteit.

Een osteomyelitis kan hematogeen (vanuit een focus of een onbemerkte bacteriëmie) of per continuitatem ontstaan vanuit een geïnfecteerde huidlaesie. Vaak gaat een osteomyelitis uit van de metafyse, waardoor er gemakkelijk uitbreiding op kan treden naar de epifyse en het kapsel. Uit een acute osteomyelitis kan zich een chronische osteomyelitis ontwikkelen met sequestervorming.

Verwekkers:

• algemeen: staphylococcus aureus (40–80%), haemophilus inluenzae (10–20%), zelden streptococcus pneumoniae en meningococ.

• bij neonaten: meestal een beta-haemolytische streptokok groep B of E. Coli.

• bij sikkelcelanaemie: salmonella

• bij diabetes mellitus: gisten en schimmels

Cellulitis orbitae

Dit is een infectie van de structuren rond het oog met uitgesproken zwelling van de oogleden, zodanig dat het oog niet spontaan kan worden geopend. De scheidslijn tussen de preseptale en postseptale vorm wordt gevormd door het septum orbitale, gelegen tussen het periost van de orbitarand en de tarsus van de oogleden.

Alarmerende symptomen van een postseptale cellulitis zijn: visusdaling en beperking van de oogbewegingen (o.a. dwangstand van het oog). Meestal word het voorafgegaan door een bovenste luchtweginfectie en een ethmoiditis. De gemiddelde leeftijd varieert tussen de 3,5 en 10 jaar.

De meest voorkomende verwekkers zijn Staph. Aureus, Strept. Pneumoniae en Pyogenes en virussen (o.a. EBV, CMV en Echo-virussen ). H. Influenza speelt tegenwoordig nauwelijks meer een rol.

De indeling en symptomatologie volgens Chandler:

• Stadium 1: preseptaal oedeem: roodheid en oedeem van de oogleden.

• Stadium 2: cellulitis orbitae: stadium 1 en tevens ontsteking en oedeem van de orbita-inhoud. Pijn met name bij oogbewegingen. Chemosis, axiale proptosis en oogbewegingsstoornissen.

• Stadium 3: subperiostaal abces: stadium 2 en abcesformatie tussen periorbita en de benigne orbitawand. Verplaatsing van de oorbol, visusvermindering.

• Stadium 4: orbitae abces: stadium 3 en abcesformatie van de orbita-inhoud binnen de periorbita. Volledige immobilisatie van het oog en visusvermindering.

• Stadium 5: sinus cavernosus trombose: stadium 4 en bilaterale symptomen, flebitis en trombosering van de sinus cavernosus, meningeale prikkeling/meningitis eventueel paralyse hersenzenuwen 2-6.

Vaccinaties

Het vaccinatieschema van 2013:

* = alleen voor kinderen van HBsAg-positieve moeders

** = alleen voor meisjes

DKTP = difterie, kinkhoest, tetanus en piliomyelitis

HepB = hepatitis B

Pneu = streptococcus pneumoniae

BMR = bof, mazelen, rode hond

HPV = humaan papillomavirus

Difterie

Difterie is een ziekte uit groep B en heeft dus meldingsplicht. De verwekker is corynebacterium diphteriae (gram-positieve staafvormige bacterie). Exotoxine remt de eiwitsynthese in alle lichaamscellen. Er treedt necrose van slijmvliezen op met de vorming van kenmerkende pseudomembranen. Het exotoxine kan met name de hartspier, zenuwen en de niertubuli beschadeigen. De incubatietijd is één tot zeven dagen, meestal twee tot vijf dagen. De ziekteverschijnselen zijn afhankelijke van de lokalisatie van de infectie. Keeldifterie komt het meeste voor. De op tonsillen zit een grijs-wit beslag, dat niet zonder bloeden verwijderd kan worden (pseudomembraan).

Keeldifterie kan zich uitbreiden naar de larynx. Door lymfklierzwellingen en lokaal oedeem in de nek en hals ontstaan een zogenaamde ‘burgemeestersnek’. Dit gaat vaak gepaard met ernstige stridor. Het gaat dan om een inspiratoire stridor vanwege de lokalisatie van de vernauwing (boven de trachea).

Complicaties ontstaan door de pseudomembranen en het oedeem en zijn luchtwegobstructie en pneumonie. Door de werking van toxine kan ook myocarditis optreden, neuritis met demyelinisatie van de (hersen)zenuwen waardoor voorbijgaande verlammingen kunnen optreden en zelden treedt tubulusnecrose op.

De differentiaal diagnose bestaat uit: streptococcen tonsilitis, Plaut-Vincent (= tonsillitis), Pfeiffer en candidiasis.

Kinkhoest

Kinkhoest is een ziekte uit groep B en heeft dus meldingsplicht. De verwekker is bordetella pertussis. Het lange hoesten wordt veroorzaakt door een toxine. Maternale antistoffen beschermen niet tegen kinkhoest. Met name gevaarlijk bij zuigelingen tot zes maanden. Vaccinatie sluit kinkhoest niet geheel uit; maar de ziekteverschijnselen zijn dan lichter. De incubatietijd is één tot twee weken. Het begint met een niet-specifiek catarraal stadium van neusverkoudheid, droge hoest (eerst ’s nachts, later ook overdag) en algehele malaise. Na één tot twee weken parosyxmaal stadium: typische aanvallen van herhaalde hoeststoten, moet opgeven van helder taai slijm, gevolg door een piepende ademhaling. Aanvallen gaan vaak gepaard met braken. Na enkele weken reconvalescnetiestadium: typische hoeststoten gaan over in losse hoest, die nog maanden kan duren.

Complicaties zijn apneus. De ziekte is besmettelijk door aanhoesten. De besmettelijkheid is het grootst in het begin van het catarrale stadium en duurt tot vier weken nadat de hoestbuien begonnen zijn. Diagnostiek vindt plaats door middel van lymfocytose, pernasale keeluitstrijk en pertussis-specifieke antistoffen (titerstijging) bepalen. De therapie bestaat uit antibiotica (erythromycine of cotrimoxazol) zodat de verspreiding naar anderen wordt verminderd. Effect op ziekte alleen als het in de vroege fase wordt gegeven.

Tetanus

Deze ziekte behoeft geen meldingsplicht. De verwekker is clostridium tetani, een anaërobe, grampositieve sporenvormende bacil. De ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door een exotoxine. De tetanusbacterie groeit anaëroob op de plaats van de verwonding en is niet invasief. De incubatietijd bedraagt enkele dagen tot enkele maanden. De ziekteverschijnselen bestaan uit trismus (= kaakklem) en extreme spierkrampen. De cave is ademhalingsproblemen.

Diagnostiek vindt meestal plaats op alleen klinische gronden en eventueel kan een wondkweek ingezet worden. De therapie bestaat uit penicilline-G en tetanus immuunglobuline (MATIG = menselijk anti-tetanus immunoglobuline). De preventie is afhankelijk van de vaccinatiestatus:

• Vaccinatie minder dan een jaar geleden = geen vaccinatie nodig

• Vaccinatie 1-15 jaar geleden = 1x boostervaccinatie nodig

• Vaccinatie langer dan 15 jaar geleden, onbekend of nooit = vaccinatie en MATIG toedienen. Na 1 en 6 maanden boostervaccinatie

Polio

Deze ziekte behoort tot groep A en behoeft dus meldingsplicht. De volledige naam is poliomyelitis anterior acuta (ontsteking van de motorische voorhoorncellen). De verwekker is het poliovirus (enterovirus type 1, 2 en 3). In ongeveer 1% van de gevallen treden verlammingsverschijnselen op. Geïnfecteerde motorische neuronen van het ruggenmerg en de hersenstam gaan ten gronde, met een (meestal asymmetrische) slappe verlamming in het betreffende verzorgingsgebied als gevolg. De incubatietijd is meestal één tot twee weken (uitersten 3 tot 35 dagen). De prodromale fase met een griepachtig beeld. Preparalytische fase met een meningitisachtige prikkelingsverschijnselen en pijn in de ledematen. In 0.5 tot 1% volgt een paralytische fase met slappe verlammingen.

Diagnostiek vindt plaats door middel van isolatie van het virus (keelkweek, urinekweek en faeceskweek) en aantonen van specifieke antistoffen. De therapie bestaat alleen uit symptomatische therapie, daarom is preventie belangrijk.

Haemophilus influenza

De verwekker hiervan is een gram negatieve coc. Gekapselde stammen bestaat uit 6 types waarvan type b de meest invasieve ziekte veroorzaakt (meningitis, sepsis, epiglottitis, pneumonie, osteomyelitis). Ongekapselde stammen veroorzaken bovenste luchtweginfecties, sinusitis, otitis media, bronchitis en pneumonie. Sinds vaccinatie met HiB is de infectie met 99% gedaald. De diagnose bestaat uit het inzetten van een kweek en de therapie bestaat uit amoxicilline of cephalosporine (zoals ceftriaxon).

Bof (parotitis epidemica)

De bof hoort thuis in groep C en heeft dus ook meldingsplicht. De verwekker is het bofvirus (paramyxovirus). De incubatietijd bedraagt 16 tot 21 dagen. De ziekteverschijnselen zijn die van een systeemziekte met zwelling van de speekselklieren (meestal parotis). Andere presentaties zijn onder andere meningitis, orchitis, arthritis, glomerulonefritis en gehoorsverlies. De diagnose komt voort uit een liquorkweek, keelkweek, urinekweek en serologie. De therapie is alleen ondersteunend.

Mazelen (morbilli)

Deze ziekte hoort tot groep B van de meldingsplichtige ziekte. De verwekker is het mazelenvirus. De incubatietijd bedraagt 8 tot 14 dagen. De ziekteverschijnselen zijn koorts, bovenste luchtweginfectie, enatheem en typische exantheem (grofvlekkig, confluerend). De diagnose berust op serologie. De complicaties bestaan uit pneumonie, otitis media, acute encephalitis en subacute scleroserende panencephalitis (zeldzaam). De therapie bestaat uit vitamine A toediening ter voorkoming van mazelen pneumonie.

Rode hond (rubella)

Deze ziekte behoort tot groep C van de meldingsplichtige ziekte. De verwekker is het rubellavirus (togaviridiae familie). De ziekteverschijnselen zijn bij een postnatale rubella infectie vaak asymptomatisch of bovenste luchtweginfectie, occipitale en retroauriculaire lymfklierzwelling en een mild kleinvlekking exantheem en bij een congenitale rubella zijn de verschijnselen ernstige ziekte (cataract, glaucoom, doofheid, mentale retardatie, trombopenie en hepatosplenomegalie). Het infectiegevaar is met name in de eerst maand van de graviditeit.

Humorale immuundeficiënties

Stoornissen van het immuunsysteem die antistofdeficientie geven:

• X-gebonden hyper-IgM syndroom, CD40L

• Severe combined immune deficiency, SCID

• X-gebonden agammaglobulinemie, XLA

X-gebonden agammaglobulinemie, XLA

De klassieke presentatie van XLA bestaat uit (nagenoeg complete) afwezigheid van B-cellen en immunoglobulinen in het perifere bloed als gevolg van een blokkade in de B-cel ontwikkeling. Dit defect in de specifieke humorale afweer leidt veelal reeds op jonge leeftijd tot ernstig verlopende bacteriële infecties van met name de bovenste en onderste luchtwegen.

Signalen die kunnen wijzen op immuundeficiëntie:

• Infectiesignalen: Meer dan vier (bewezen) bacteriële infecties per jaar, Moeilijk instelbaar steroid-afhankelijk astma, Onverklaarde bronchiëctasieën, Recidiverende ernstige infecties zoals meningitis, osteomyelitis, artritis, Infecties met een atypische presentatie, ernstig verloop, onverwachte verwekker of ongewoon chronisch verloop, Opportunistische infecties of BCG-itis

• Algemene signalen: Slecht gedijen van het kind (failure to thrive), Chronische diarree of Familie anamnese

• Overige signalen: eczeem, thrombopenie, microcefalie, Zonlichtovergevoeligheid, Dwerggroei, disproportionele bouw, dysmorfie, pancreasinsufficiëntie, ataxie, partieel albinisme of het laat afvallen van de navelstreng (> 4 weken).

Thema 5: Ontwikkelingsstoornissen

Primitieve neonatale reflexen

Verschillende primitieve reflexen weerspiegelen het functioneel werken van de hersenstam en de basale ganglia. Deze reflexen zijn aanwezig vanaf de geboorte en verdwijnen na 4-6 maanden. Het verdwijnen is een teken van normale ontwikkeling. De primitieve neonatale reflexen moeten eerst verdwenen zijn voordat willekeurige bewegingen kunnen worden uitgevoerd. Asymmetrische of aanhoudende reflexen zijn tekenen van focale of perifere zenuw laesies.

De voetzool reflex volgens Babinski is ook een primitief neonatale reflex die uiteindelijk verdwijnt.

Ontwikkelingsmijlpalen

Dit is de algemene standaard voor het niveau van ontwikkeling van jonge kinderen. Hieruit kan afgeleid worden of er een achterstand of stoornis in de ontwikkeling is ontstaan en op welke fronten dit het geval is. Hierna kan de oorzaak worden achterhaald en een behandelplan worden opgesteld. Ontwikkeling van de motorieken van het kind vindt plaats van hoofd richting caudaal.

Psychomotore ontwikkelingsachterstand

De psychomotore ontwikkeling van het kind verloopt onder normale omstandigheden volgens een min of meer vaststaand patroon in een rechte lijn. Mijlpalen worden stap voor stap behaald en behoren voor een bepaalde leeftijd te worden gehaald.

Oorzaken van vertraagde ontwikkeling

• chronische ondervoeding

• ernstige psychosociale verwaarlozing

• langdurige ziekte

• erfelijke aandoeningen (o.a. chromosomale afwijken)

Uiteindelijke ontwikkeling stokt op een bepaald niveau. In sommige gevallen (bij genezen van de onderliggende oorzaak) kan inhalen van de ontwikkeling toch leiden tot een normale ontwikkeling wanneer dit gebeurd voor een bepaalde kritische leeftijd.

Oorzaken van een ‘knik in de ontwikkeling’

Dit treedt op wanneer de oorspronkelijk ongestoorde ontwikkeling stopt en geen nieuwe mijlpalen worden behaald zodat regressie van de ontwikkeling optreedt.

• trauma

• ruimte innemend proces in cerebro

• infectieuze aandoeningen: vaak i.c.m. koorts, algemeen ziek zijn, focale uitval, nekstijfheid en progressief verlies van hersenfuncties

• intoxicaties: accidenteel of opzettelijk

• neuro-degeneratieve ziekten: vaak neuro-metabole aandoeningen waardoor stapeling van een stof leidt tot verlies van hersenfuncties.

Psychosociale ontwikkeling

Het eerste sociaal contact is met de ouders door middel van binding en hechting. Door binding: direct na de geboorte ontstaan gevoelens bij de ouders voor het kind (één richting). Een goede binding is belangrijk voor hechting. Hechting: gedurende het eerste levensjaar ontwikkelen zich wederzijdse gevoelens tussen ouder en kind. Het is belangrijk dat ouders het kind aandacht geven als het erom vraagt (huilen)

Sociale ontwikkeling

Geboorte                                Binding en hechting met ouders (zie hierboven)

9-18 maanden                        eenkennig (bang voor vreemden)

Peuter (2-3 jaar)                     ontwikkeling autonomie, fijne motorieke, taalkunde, sociale en cognitieve vaardigheden.

4,5 jaar                                   schooltijd

Vroege adolescentie:             belangrijke lichamelijk veranderingen, nieuwsgierigheid naar seksualiteit, peergroup is belangrijk

Middel adolescentie:               Met name cognitieve processen maken ontwikkeling door. Afzetting tegen normen, waarden en autoriteit en het opzoeken van grenzen. Onafhankelijkheid is belangrijk.

Late adolescentie                   veel gedachten over de toekomst. Separatie van ouders

Operante conditionering

Positive reinforcement:          door beloning na bepaald gedrag neemt de frequentie van dit gedrag toe

Negative reinforcement:         de frequentie van het gedrag neemt toe omdat het negatieve gevolg (wat normaal optreedt) wordt weggenomen

Uitdoving:                                doordat er niet op het gedrag gereageerd wordt, zal de frequentie van dit gedrag afnemen

Bestraffing:                             vermindert de frequentie van gedrag door een onplezierige consequentie

Er wordt geschat dat 25% van de kinderen psychosociale problemen heeft. Hieruit kunnen ontwikkelings- en gedragsproblemen ontstaan. Het is de taak van de arts om deze problemen te herkennen en zo nodig hulp in te zetten. Wanneer kinderen schoolgaand zijn, wordt hun psychosociale welzijn voornamelijk afgeleid uit schoolresultaten.

Bij screening van de ontwikkeling worden de ontwikkelingsvaardigheden van een kind vergeleken met een standaard. De “Denver developmental screening test” bepaalt de ontwikkeling van een kind op vier domeinen: Persoonlijk-sociaal, Fijne motoriek, Grove motoriek, Taalgebruik. Taalscreening wordt vaak gebruikt omdat het taalgebruik het best correleert met de ontwikkeling van jonge kinderen. Problemen in taalgebruik kunnen ook te wijten zijn aan gehoorproblemen.

Andere factoren die van belang kunnen zijn bij de ontwikkeling en gedrag zijn factoren bij het kind (gezondheid, ontwikkelingsstatus, temperament, coping mechanismen), factoren bij de ouders (karakteristieken, coping mechanismen, misinterpretatie van gedrag, te hoge verwachtingen van het kind), omgevingsfactoren (stress, steun), ouder-kind interactie.

Mentale Retardatie

Mentale retardatie is gedefinieerd als “subnormaal intellectueel functioneren vergeleken met de ontwikkelingsstatus van het kind.” Het wordt gemeten door middel van IQ testen.

• milde retardatie (IQ 50-70)

• middelmatige retardatie (IQ 35-50)

• ernstige retardatie (IQ 20-35)

De hoogte van het IQ zegt niet altijd iets over de mate van functioneren van het kind. Het zou beter zijn om kinderen te scoren op basis van hun functioneren in plaats van de IQ score.

Oorzaken

• genetische afwijkingen

• teratogene invloeden

• perinatale insulten

• ziekte opgelopen in de eerste levensjaren

• omgevings- en sociale factoren.

• SES. Geldt alleen voor milde mentale retardatie, de ernstige vorm vertoont geen correlatie.

Chromosomale analyse en MRI van de hersenen zijn diagnostische methoden om de oorzaken van mentale retardatie op te sporen, echter bij ca. 1/3 is er geen aanwijsbare reden voor de ontwikkelingsachterstand te vinden.

Cerebral palsy

Cerebral palsy is een verzamelnaam voor een aantal niet-progressieve motoriekstoornissen door abnormaliteiten of lesies in de hersenen die zijn opgetreden vroeg in de ontwikkeling. Incidentie is hoger in tweelingen en prematuren.

Oorzaken

• perinatale asfyxie

• kernicterus

• infecties

• ontstekingen

Klinisch beeld

Er treden vaak spasticiteit op en bewegingstoornissen op. Dit laatste is vaak de eerste aanwijzing voor een niet normale ontwikkeling en de aandoening kenmerkt zich dan ook doordat de kinderen niet de mijlpalen op het gebied van motoriek bereiken.

Eventuele gevolgen

• hemiplegie: unilateraal, aan een kant van het lichaam de arm en het been.

• diplegie: voornamelijk de benen.

• quadriplegie: alle 4 extremiteiten zijn aangedaan.

Er zijn verschillende types

• Spastische: 70-80% van de CP. Door schade aan de bovenste motorneuronen van de pyramidebaan. Abnormale bewegingspatroon, verhoogde tonus, pathologische reflexen.

• Dyskinetisch: 10-15%. Abnormaal bewegingspatroon, onwillekeurige, ongecontroleerde terugkerende bewegingen.

• Ataxische: door schade aan het cerebellum. Abnormale houding en bewegingen, verlies van gecontroleerde spiercoördinatie.

• Choreoathetotische: vaak door hyperbilirubinemie. Hyperkinesie en hypotonie.

• Combinatie: combinatie van de verschillende vormen.

Metabolisme stoornissen

Stofwisselingziekten zijn vaak oorzaken van mentale retardatie, convulsies, plotselinge dood en neurologische problemen. Ze zijn het gevolg van een genetische afwijking in een metabole mechanisme.

Presentatie

Toxiciteit presentatie: vaak uit dit zich als encephalopathie. Hierbij passen gezonde perioden met afwisselende acute ziekte. Koorts, infectie, vasten of andere katabolische stress kan dit ziektecomplex verergeren. Naast encefalopathie komen ook metabolische acidose en spugen voor. Bij zo’n presentatie moet getest worden op hyperammonemie (door blokkade van de ureumsynthese).

• Ernstige neonatale hyperammonemie: wanneer kind onbehandeld blijft, gaat het in een paar dagen dood.

• Matige neonatale hyperammonemie: geassocieerd met depressie van zenuwstelsel, slecht eten en braken.

Orgaanpresentatie

Elk orgaan kan beschadigd raken door toxische opstapeling van metabolieten. Symptomen zijn gerelateerd aan het orgaan: CZS (convulsies, coma, ataxie), lever, oog (cataract), nieren (tubulaire dysfunctie, cysten), hart (cardiomyopathie, pericardiale perfusie)

Biotinidas deficiëntie

Biotinidase deficiëntie is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening die bij 1 op de 90.000 pasgeborenen voorkomt. Deze metabole aandoening wordt meegenomen in de hielprikscreening. Biotine is een B-vitamine. Het is in de voeding gekoppeld aan carboxylases en bij een biotinidase deficiëntie is het lichaam niet in staat voldoende biotine vrij te maken uit voeding. Zonder behandeling treden bij een ernstig tekort klachten al vroeg na de geboorte op als afwijkingen aan de huid, haaruitval, stuipen en achterstand in de ontwikkeling. Vaak treden de klachten op bij koorts of infecties. Behandeling is met grote dosis biotine (10 tot 40 mg per dag).

Normale hoor- en spraakontwikkeling

Gehoorontwikkeling

Gehoororgaan: aanleg begint 4 weken na conceptie met de cochlea. 5 maanden na conceptie is het gehoor al in werking.

Gehooronderzoek

Neonataal:                  OAE, ALGO-onderzoek

0-6 maanden              Observatie, OAE, BERA, ECoG

6-18 maanden            Ewingtest, BERA, ECoG

1,5-3 jaar                    Speloberservatie, BERA, ECoG

3-4 jaar                       Spelaudiometrie

>4 jaar                        Toonaudiometrie

> 5 jaar                       Toon en spraak audiometrie

OAE: Oto-Aukoestische Emissies. Door geluid aan te bieden, worden geluiden uit het oor opgewekt (resonanties). Deze resonanties worden gevormd door normale activiteit van de buitenste haarcellen. Dit is een objectief onderzoek en kan worden afgenomen enkele dagen na de geboorte. Deze test wordt uitgevoerd ipv de Ewingtest en is een vorm van gehoorscreening.

BERA: deze test de reactie van de hersenen op geluid, door zacht geluid aan te bieden aan het oor. De reactie wordt gemeten door 3 electroden die op het hoofd worden geplaatst.

Beide testen zijn snel (5-10 minuten), pijnloos en kunnen uitgevoerd worden terwijl het kind nog slaapt of stilligt.

Spraak- en taalontwikkeling

Dit zijn de belangrijkste kenmerken van de normale spraak en taal ontwikkeling:

0-2 maanden                          Huilen

2-4 maanden                          Vocaliseren (klinkers)

4-8 maanden                          Brabbelen (articulaties)

8-12 maanden                        Sociaal brabbelen, imiteren

12-18 maanden                      5-10 één woord uitingen, begin taalbegrip

18-24 maanden                      twee woordzinnen, benoemen voorwerpen

2-3 jaar                                   drie woordzinnen, begrip enkelvoudige opdrachten

3-4 jaar                                   vier-vijf woordzinnen, begrip samengestelde opdrachten

4-5 jaar                                   goede uitspraak, grammatica, abstracte concepten

> 5 jaar                                   samengestelde zinnen, correcte vervoeging, taal als middel voor denken.

Spraak-, taal- en gehoorstoornissen

Het klinisch belang van gehoorstoornissen hangt af van het type, de frequentie (vaak veroorzaakt door otitis media) en de ernst van het gehoorverlies. Gehoorstoornis in welke mate dan ook heeft significante invloed op de ontwikkeling van de taal. Gehoorverlies kan worden ingedeeld naar lokalisatie van de oorzaak:

• Middenoorafwijkingen: conductief gehoorverlies.

• Binnenoorafwijkingen: perceptief gehoorverlies

• Auditieve neuropathie (meestal op latere leeftijd)

Midden- en binnenoorafwijkingen kunnen zowel congenitaal als verworven zijn. De meest voorkomende oorzaak van licht tot matig gehoorverlies bij kinderen is een conductieabnormaliteit in het middenoor. Bij ernstig gehoorverlies is meestal sprake van een probleem van de sensorische neuronen. Mogelijke oorzaken van sensorisch neurale doofheid zijn congenitale infecties (CMV, rubella), meningitis, asfyxie, kernicterus, ototoxische medicatie (aminoglycoside antibiotica) en tumor (en de behandeling van tumoren).

De doofheid kan ook genetisch bepaald zijn en de uiting kan dominant of recessief zijn. Bij Down-syndroom is vaak sprake van conductief verlies veroorzaakt door middenoorinfectie en/of sensorneurale verlies door cochleaire ziekte. Gehoorverlies bij kinderen kan de taal-, spraak- en communicatie ontwikkeling vertragen.

Behandeling van conductief verlies is het aanpakken van otitis media met antibiotica. Behandeling van sensorneurale gehoorverlies: medisch, chirurgisch, spraak-taal training, cochleair implantaat. Dit laatste is een apparaatje dat geluid direct doorgeeft naar de gehoorzenuw (voorwaarde is dus ook een intacte gehoorzenuw).

De meest voorkomende oorzaken van spraakachterstand zijn: mentale retardatie, gehoorstoornissen, sociale isolatie, autisme en orale motoriek stoornissen. Problemen met spraak en taal kunnen als volgt worden onderverdeeld:

Spraak:

• Articulatie problemen: moeilijkheden in het produceren van geluid en lettergrepen

• Problemen met vloeiend praten: bijvoorbeeld stotteren

• Resonantie problemen: zoals toonhoogte, luidheid en kwaliteit van de spraak

Taal:

• Perceptief: problemen in begrijpen van taal

• Expressief: problemen in het zelf samenstellen van taal.

De stoornissen die hieraan ten grondslag liggen, kennen de volgende indeling:

• Fonetische stoornissen: hierbij ontstaan abnormale spraakbewegingen, onder te verdelen in omissies (weglaten), substituties (vervangen), distorsies (vervormen) en addities (toevoegen).

• Fonologische stoornissen: het kind is soms wel en soms niet in staat bepaalde klanken uit te spreken, dit is onder te verdelen in vertraagde en afwijkende fonologie.

• Taalstoornissen: hierbij ontwikkelt de taalontwikkeling zich anders dan normaal, onder te verdelen in geen taalaanvang, verlate taalaanvang, vertraagde taalontwikkeling en gestoorde taalontwikkeling.

Stotteren is normaal in de leeftijd van 3 tot 4 jaar. Tenzij het ernstig is en samengaat met een tik of rare houding of zich nog voordoet na leeftijd van 4 jaar, moeten ouders artsen raadplegen. Logopedisten kunnen spraakoefeningen uitvoeren met de kinderen. Dit gebeurt vaak met behulp van plaatjes, boeken etc. Hoe jonger kinderen met deze therapie beginnen, hoe beter het resultaat. Echter ouders hebben belangrijke invloed op de vooruitgang van het kind als het kind naar een logopedist gaat.

Thema 7: Dysmorfie

Erfelijke aandoeningen zijn bij kinderen veel voorkomende oorzaken van ziekten, gebreken en overlijden. 3 tot 5% van alle pasgeborenen heeft één of meer aangeboren afwijkingen. De aangeboren afwijkingen worden onderverdeeld in:

• Niet-erfelijke oorzaken (2,3%) zoals infecties tijdens de zwangerschap, medicatiegebruik tijdens de zwangerschap en aandoeningen van de moeder zelf.

• Multifactoriële overerving (2,3%) waarbij zowel erfelijke als niet-erfelijke factoren een rol spelen. Voorbeelden zijn neurale buisdefecten, hazenlip en aangeboren hartafwijkingen.

• Chromosoomafwijkingen (0,3%) met de bekende voorbeelden zoals Downsyndroom (trisomie 21), Patau-syndroom (trisomie 18) en Edwards-syndroom (trisomie 13).

• Monogene aandoeningen (0,5%) en hieronder vallen de dominant, geslachtsgebonden en recessief overervende aandoeningen. Dit is een belangrijke groep omdat de kans op herhaling tijdens een volgende zwangerschap aanwezig is. Voorbeelden zijn congenitale myotone dystrofie (ziekte van Steinert), cystic fibrosis en hemofilie A en B.

De dysmorfoloog is de specialist in het herkennen van grote en kleine vormafwijkingen van het menselijk lichaam.

Syndromen zijn een verzameling van congenitale afwijkingen die herhaaldelijk als combinatie optreden. Een syndroom is dan ook geen diagnose, maar een ‘label’. Wanneer de onderliggende oorzaak bekend is, is het wenselijk om de term ‘syndroom’ te vervangen door een term die de etiologie recht doet (bijvoorbeeld trisomie 21 in plaats van syndroom van Down). De onderliggende oorzaak is echter vaak niet bekend. De syndroomdiagnose is dan van belang voor de ouders omdat het erkenning biedt. Het is ook een basis waarop in de toekomst medische en andere beslissingen kunnen worden gebaseerd.

Syndromen uiten zich als dysmorfie. Dysmorfische kenmerken kunnen verdeeld worden in minor- en majorafwijkingen. Minorafwijkingen zijn varianten van het normale en komen voor bij minder dan 3% van de populatie. Deze afwijkingen behoeven geen directe behandeling (bv. postaxiale polydactylie). Hoe meer minorafwijkingen aanwezig zijn, hoe groter de kans dat er inderdaad sprake is van een syndroom, en hoe groter de kans op een nog niet opgespoorde interne majorafwijking. De kans op een syndroom bij aanwezigheid van één minorafwijking is 11%, bij drie of meer is die kans >80%. Majorafwijkingen behoeven wel een behandeling (hernia diafragmatica, anus atresie, hartafwijking etc.).

Voor sommige syndromen en congenitale afwijkingen is een duidelijke onderliggende oorzaak bekend. Echter, sommige afwijkingen zijn met elkaar geassocieerd zonder dat er een onderliggende oorzaak is bekend. Een voorbeeld is de VACTERL associatie: Vertebral abnormalities, Anal atresia, Cardiac defects, TracheoEsophageal fistula, Renal abnormalities and Limb abnormalities. Deze afwijkingen komen vaak in combinatie voor.

Onderzoek door een klinische geneticus:

• Observatie: dit is een belangrijke vaardigheid voor de klinische geneticus. Door patroonherkenning kan al duidelijk worden om welk syndroom het kan gaan.

• Zwangerschapsgeschiedenis (duur, geboortegewicht, normale bevalling?, leeftijd van de ouders, complicaties tijdens de zwangerschap?, bewegingen van de baby in de buik, hoeveelheid vruchtwater etc.).

• Familieanamnese: een stamboom moet getekend worden voor het opsporen van eventueel dezelfde afwijkingen.

• Lichamelijk onderzoek: groei, lichaamsproporties, vorm van hoofd en aangezicht (dysmorfe gezichtskenmerken, symmetrie), nekplooien, breedte van nek (bijv. webbing), haarlijn, schildkliergrootte, vorm van de borstkas, verloop van wervelkolom, bewegingsuitslagen van gewrichten, polydactylie, oligodactylie, syndactlylie (respectievelijk te veel, te weinig of met vliezen aan elkaar verbonden vingers/tenen), handlijnen, verhouding ledematen ten opzichte van het lichaam, geslacht onderzoeken, meten van de penis, wel of niet ingedaalde testes, aanwezigheid secundaire geslachtskenmerken.

• Laboratorium onderzoek: chromosoomanalyse, fluorescent in situ hybridisatie, DNA analyse, radiologische beeldvorming, echo onderzoek, CT, MRI, ECG.

De mens heeft 23 paar chromosomen per lichaamscel, waarvan 22 paar autosomen en 1 paar geslachtschromosomen. Veel aandoeningen worden veroorzaakt door mutaties in de DNA sequentie. De meest voorkomende mutatie is de puntmutatie, waarbij een DNA base afwijkend is. Wanneer dit het codon verandert, spreekt men van een missense mutatie.

Genetische afwijkingen

2-4% van de zuigelingen in de VS wordt geboren met een congenitale afwijking. In Nederland worden jaarlijks 9000 kinderen (3-5%) geboren met een of meerdere congenitale afwijkingen. De genetische afwijkingen die hieraan ten grondslag liggen worden onderverdeeld in vijf categorieën:

Monogene aandoeningen (dominant, recessief, geslachtsgebonden): de kans op herhaling in een volgende zwangerschap kan groot zijn.

• Autosomaal dominant: de ziekte treedt op wanneer één van de twee genen de mutatie heeft. Bij sommige mensen die een autosomaal dominant gen dragen is geen sprake van klinische manifestatie, dit fenomeen wordt beschreven met de term penetrantie. Wanneer alle individuen met een autosomaal dominante mutatie de ziekte ook daadwerkelijk hebben, is er sprake van volledige penetrantie. Wanneer slechts een deel van de obligate dragers de ziekte uiten is er sprake van verminderde penetrantie. De uiting van een autosomaal dominante ziekte kan variëren in ernst van individu tot individu. Dit fenomeen wordt aangeduid met de term variabele expressiviteit. Soms komt een autosomaal dominante ziekte voor bij kinderen van ouders die geen dragers zijn. Dit is het gevolg van een spontane mutatie. Voorbeelden van autosomaal dominante aandoeningen zijn achondroplasie, neurofibromatose, Marfan syndroom, ziekte van Huntington etc.

• Autosomaal recessief: de ziekte treedt op wanneer beide genen de mutatie hebben. Beide ouders moeten dus dragers zijn van het gen (veelal heterozygoot). Voorbeelden van autosomaal recessieve aandoeningen zijn sikkelcelziekte, PKU, cystic fibrosis etc.

• X-gebonden: de mutatie in het X-chromosoom wordt doorgegeven aan het kind door de moeder. Meestal gaat het om een recessieve mutatie. Omdat jongens maar één X hebben, komt de ziekte bij hen sowieso tot uiting. Meisjes hebben twee X chromosomen waarvan één tijdens de embryonale periode willekeurig geïnactiveerd wordt. Soms komt een X-gebonden recessieve aandoening dan tot uiting wanneer het ‘goede’ chromosoom geïnactiveerd wordt. X-gebonden dominante aandoeningen zijn zeldzaam en meestal lethaal in jongens. Meisjes kunnen normaal of aangedaan zijn. Mutaties in het Y-chromosoom bestaan ook maar komen vele malen minder vaak voor. Voorbeelden van X-gebonden recessieve aandoeningen: hemofilie A, Duchenne muscular dystrophy, kleurenblindheid etc.

Multifactoriële aandoeningen: uiten zich als geïsoleerde afwijkingen. De aandoening ontstaat door interactie van genetische en omgevingsfactoren. Hieronder vallen 20% van alle congenitale malformaties (zoals hazenlip en spina bifida). Deze aandoeningen volgen geen patroon van Mendeliaanse overerving, wel komen ze vaker voor in bepaalde families.

Door teratogenen veroorzaakte aandoeningen: ten gevolge van blootstelling aan chemische stoffen, medicijnen, ziekten bij de moeder of intra-uteriene infecties. Het drinken van alcohol tijdens de zwangerschap kan het fetal alcohol spectrum disorder veroorzaken, met pre- en postnatale groeiachterstand, ontwikkelingsstoornissen, microcefalie, skelet- en hartafwijkingen en karakteristieke gezichtskenmerken als gevolg. Om het ernstiger fetal alcohol syndroom te veroorzaken moet de moeder iedere dag minstens 6 ounces alcohol drinken.

Afwijkingen met een ongewoon overervingspatroon: bijvoorbeeld ziekten die worden veroorzaakt door het mitochondrieël DNA, uniparentale disomie (UPD, overerving van beide kopieën van een ouderlijk chromosoom) of expansie van een triplet repeat. Voorbeeld hiervan van UPD is het Prader-Willi syndroom.

Chromosomale afwijkingen: abnormale hoeveelheid genetisch materiaal per lichaamscel (bijvoorbeeld trisomie 21, 18 of 13). Kenmerkend is dat bijna altijd meerdere ernstig aangeboren afwijkingen aanwezig zijn.

Termen in dysmorfologie

Hoofd en gezicht:

• Brachycefalie: in sagittale doorsnede is het hoofd korter. Schedel ziet er ronder uit dan normaal.

• Plagiocephalie: asymmetrie van de hoofdvorm in het sagittale of coronale vlak, door asymmetrische sluiting van suturen of door asymmetrische groei van de hersenen.

• Scaphocephalie: lengte van het hoofd in sagittale doorsnede is langer

• Canthus: laterale of mediale hoek van het oog, gevormd door de plek waar de boven en onderoogleden bij elkaar komen.

• Columella: het deel van de neus tussen de neusgaten.

• Glabella: benig uitsteeksel in de midlijn tussen de wenkbrauwen.

• Nasale alae: neusvleugels.

• Nasolabiale vouw: groef die van de neusvleugel naar de mondhoek loopt.

• Palpebrale fissuren: vorm van de ogen.

• Philtrum: verticale groeve tussen neus en bovenlip

• Synophrys: vergroeide wenkbrauwen.

• Telecanthus: de canthus staan verder uit elkaar dan normaal.

• Hypertelorisme: de ogen staan te ver uit elkaar.

• Hypotelorisme: de ogen staan te dicht bij elkaar.

• Blepharphimosis: kleine oogspleten.

• Ptosis: bovenoogleden hangen te laag.

• Epicanthus: extra plooi over de binnenooghoek.

• Retrognathie: korte onderkaak.

• Micrognathie: kleine onderkaak.

• Pectus excavatum: ingetrokken sternum.

• Pectus carinatum: stekend sternum.

Extremiteiten:

• Brachydactylie: korte vingers/tenen.

• Camptodactylie: gebogen vingers/tenen, gefixeerd in de richting van flexie.

• Clinodactylie: de ene vinger is gebogen naar of van de naastliggende vinger af.

• Hypoplastische nagel: te kleine nagel.

• Melia: suffix dat extremiteit betekent (amelia = geen extremiteit, brachyamelia = te korte extremiteit).

• Polydactylie: 6 of meer vingers/tenen.

• Syndactylie: vergroeiing van vingers/tenen.

Syndroom van Down (47, X(X/Y), +21)

Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door trisomie van chromosoom 21. 80% van de zwangerschappen met trisomie 21 eindigt in een spontane miskraam. Eén op de 800 kinderen wordt geboren met het syndroom van Down.

• In de meeste gevallen wordt de ziekte veroorzaakt door een non-disjunctie in meiose fase I bij de moeder. Het gevolg is dat er drie kopieën van chromosoom 21 in de bevruchte eicel aanwezig zijn.

• In enkele gevallen is er sprake van een Robertsoniaanse translocatie, dat wil zeggen dat chromosoom 21 vastzit bij het centromeer aan een ander chromosoom (vaak chromosoom 14).

Mozaicisme van trisomie 21 komt in ongeveer 3% van de gevallen voor.

Kenmerken van Down syndroom bij de geboorte: normaal geboortegewicht, kleine lengte, hypotonie, dwarse handplooi, platte neusbrug, grote tong, epicanthes plooi, polycytemie, aangeboren hartafwijking (40%), afwijkingen in gastro-intestinale tractus (10%).

• De meest voorkomende hartafwijkingen zijn: atrioventriculair kanaal, ventriculoseptaal of atrioseptaal defecten, klepafwijkingen.

• De meest voorkomende gastro-intestinale afwijkingen zijn: duodenale atresie, annulaire pancreas, anus atresie.

Deze kinderen zijn mentaal geretardeerd en hebben later een verhoogd risico op leukemie.

Vrouwen ouder dan 35 jaar hebben een verhoogd risico op het krijgen van een kind met het syndroom van Down. Zij kunnen tijdens de zwangerschap gescreend worden op trisomie 21 door middel van amniocentese (vruchtwaterpunctie) of chorionic villus sampling (vlokkentest). Prenatale screening kan ook door te testen op AFP, uE3, inhibine A en HCG.

Turner Syndroom (45, X0)

Het Turner syndroom treedt op door monosomie van de geslachtschromosomen. Het wordt veroorzaakt door non-disjunctie van de geslachtschromosomen. Dit is het enige geval waarbij een monosomale conceptus kan overleven, aangezien cellen met enkel een Y-chromosoom niet levensvatbaar zijn. . 99% van de foetussen gaat te gronde. Één op de 3200 geboren meisjes heeft het syndroom van Turner. Er zijn weinig lichamelijke of ontwikkelingsstoornissen. Er is meestal sprake van een normale intelligentie en normale levensverwachting.

Kenmerken: geringe lengte, laagstaande oren, driehoekig gezicht, platte neusbrug, webbing van de nek, brede borstkas, opgezette handen en voeten, onderontwikkelde ovaria, infertiliteit. Daarnaast zijn er soms afwijkingen aan hart en nieren. De puberteit komt vaak niet spontaan op gang door oestrogeendeficiëntie en er is ook een verhoogde kans op hypothyreoïdie.

Williams syndroom

Dit syndroom wordt veroorzaakt door een kleine deletie op chromosoom 7q11. In 80% van deze kinderen worden aangeboren hartafwijkingen gevonden met een supravalvulaire aorta stenose (SVAS). Kenmerken: normaal geboortegewicht, vertraagde groei die zich uit in een kleine lengte, karakteristiek gezicht, blauwe ogen met een kenmerkend sterachtig patroon, platte neusbrug, milde mentale retardatie (IQ 50-60) en outgoing gedrag (‘cocktail party personality’).

Cornelia de Lang syndroom

Kenmerken: ernstige mentale retardatie, kleine lengte, hartafwijkingen, ernstige gedragsproblemen, faciale dysmorfiën (doorlopende wenkbrauw, lippen heel dun, kort neusje, platte neusbrug, lange philtrum, mondhoek omlaag, vaak lange wimpers) en missende/gedeformeerde extremiteiten.

Noonan syndroom

Kenmerken: Kleine lengte, (hooguit) zeer milde retardatie, faciale dysmorfieën (verdikte nek, ptosis met als gevolg opgetrokken wenkbrauwen, korte neus, oogstand schuin omlaag, ogen ver uit elkaar, lage haargrens, oren laag), pulmonalis stenose en pectus excavatum/carinatum.

Achondroplasie

Dit is de meest voorkomende skelet dysplasie in de mens. Kenmerken zijn zeer kleine lengte, geen mentale retardatie, vooral rhizomele verkorting van armen en benen, vernauwd ruggenmerg kanaal, een plat middengezicht met een vergroot voorhoofd. Homozygoot is lethaal. De mutatie bevindt zich in de FGFR3 gen. Diagnostiek: klinische kenmerken en X-ray.

Kabuki syndroom

Kenmerken: faciale dysmorfieën (dunne bovenlip, buitenooghoeken lopen verder door, epicanthes plooi, flaporen met pit, wenkbrauwen onderbroken, rooie blosjes), kleine lengte, hartafwijkingen, fetal finger pads, milde mentale retardatie en lichaamsoverbeharing.

22q11 deletie

Hieronder vallen het velocardiofaciaal syndroom en het DiGeorge syndroom. Het is meer waarschijnlijk dat het 1 syndroom is, met meerdere varianten.

• Velocardiofaciaal syndroom: typische kenmerken zijn gespleten gehemelte, conotruncale hart defecten, kenmerkende gezichtsafwijkingen: grote prominente neus, brede neusrug. Spraak en taalmoeilijkheden, licht verminderde intelligentie en psychiatrische problemen. De meeste deleties ontstaan de novo.

• DiGeorge syndroom: er is een significante overlap met het velocardiofaciaal syndroom. Vaak met neonatale onset met: conotruncale hartafwijkingen en hypocalcemie. Kenmerken: hypoplasie thymus en bijschildklieren (dit leidt tot immunodeficientie en hypocalcemie). Dysmorfe kenmerken: hypertelorisme, micrognathia, hazenlip, velopalatale insufficiëntie, laag staande oren. Lichte mentale retardatie.

Daarnaast komt deze deletie ook voor bij 4% van de gevallen met Tetralogie van Fallot.

Thema 8: Afwijkend gedrag

ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)

Het aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis is een gedragsstoornis die langdurig invloed heeft op het cognitief en sociaal functioneren van jongeren en kinderen. De kenmerken van de stoornis worden verdeeld in twee groepen: die van aandachtstekort en die van hyperactiviteit-impulsiviteit.

Diagnostische criteria

1. Voor het kunnen stellen van de diagnose moeten er voor zowel aandacht tekort als voor hyperactiviteit-impulsiviteit minimaal 6 van de 9 symptomen aanwezig zijn. Deze symptomen zijn minimaal 6 maanden aanwezig, in onaangepaste mate en niet passend bij ontwikkelingsniveau (zie tabel)

2. Verder zijn er enkele symptomen die al aanwezig waren voor het 7e levensjaar die beperkingen veroorzaken.

3. Enkele beperkingen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (school, thuis, etc.)

4. Er zijn significante beperkingen in het functioneren

5. De symptomen komen niet voor in het kader van andere stoornissen

Er kunnen drie subtypen worden omschreven, afhankelijk van welk symptoomcluster op de voorgrond staat:

• Gecombineerd type

• Overwegend aandachtsgestoord type

• Overwegend hyperactief-impulsief ADHD-type

De gedragsstijl doet zich voor het 7e levensjaar voor en leidt tot beperking in het functioneren. Deze gedragingen wijken niet kwalitatief af van normale gedragingen, het is vooral de frequentie, intensiteit en onderlinge samenhang die kinderen met ADHD onderscheidt van hun leeftijdsgenoten.

Diagnostiek

De symptomen van ADHD kunnen in de dagelijkse leefsituatie van het kind worden geobserveerd. Het is daarom belangrijk een klinisch interview te houden met de ouders die het gedrag in de dagelijkse activiteiten kunnen waarnemen. Bij dit interview moeten zoveel mogelijk concrete gedragsbeschrijvingen naar voren worden gehaald, in plaats van vage beschrijvende uitspraken. Hierdoor kan de diagnosticus zelf een oordeel vellen over het leeftijdsadequate of -inadequate karakter van het gedrag.

Verder kunnen hiervoor gestandaardiseerde gedragsvragenlijsten worden gebruikt. Om de diagnose te kunnen besluiten, moet worden uitgesloten of de symptomen niet komen door een andere psychiatrische of medische stoornis.

Differentiële diagnose

Lichamelijke aandoeningen:

1. schildklierstoornissen (hypo- en hyperthyreoïdie)

2. epilepsie

3. visusstoornissen

Aangeboren aandoeningen:

1. neurofibromatose

2. fragiele X-syndroom

3. velocardiofaciaal syndroom

4. Williams-Beuren-syndroom

5. geslachtschromosoomafwijkingen

6. chorea van Sydenham

7. neurometabole aandoeningen (zeldzaam)

Iatrogeen (medicatie):

1. anti-epileptica

2. antihistaminica

3. benzodiazepinen

4. bètablokkers

5. fenothiazines

6. theofylline

Niet-specifieke kenmerken van een andere psychiatrische stoornis (depressie of psychose). Het is dan niet nodig om daarnaast nog de diagnose ADHD te stellen.

Aanvullend onderzoek (audiogram, karyotypering, schildkliertest, EEG of MRI) is alleen geïndiceerd als anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek daar aanwijzingen voor geven.

De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn: bipolaire stoornis en autisme spectrum stoornis (overlap nog onduidelijk), coördinatie-ontwikkelingsstoornis (tot 50%) oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (tot 40%), gedragsstoornis (tot 20%), depressie en angststoornissen (tot 30%), dyslexie en dyscalculie (tot 30%) en ticstoornis (tot 20%).

Grondige diagnostiek moet helpen uitmaken of er sprake is van symptoomoverlap of de aanwezigheid van twee of meerdere diagnosen.

ADHD komt vaker voor bij kinderen en jongeren met zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking.

Epidemiologie

ADHD komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes, omdat de comorbiditeit met gedragsstoornissen groter is. ADHD leidt niet altijd tot disfunctioneren.

De prevalentie is in de basisschoolleeftijd tussen de 3-7% en deze daalt met de leeftijd. Dat komt deels door het verminderen van de symptomen, maar ook omdat sommige symptomen niet van toepassing meer zijn op kinderen ouder dan 12 jaar (rondrennen en klimmen).

Etiologie en pathogenese

ADHD wordt bepaald door erfelijke factoren enerzijds en biologische en psychosociale factoren anderzijds.

Biologische factoren, erfelijkheid

Tot 25% van de eerstegraads verwanten van kinderen met ADHD vertoont eenzelfde gedragsbeeld. In associatieonderzoek is een aantal SNP’s in verband gebracht met ADHD, die gerelateerd zijn aan neurotransmittersystemen, met name aan het dopaminerge systeem.

Andere biologische risicofactoren zijn roken, alcoholgebruik en stress tijdens de zwangerschap, prematuriteit, laag geboortegewicht, latere hersenbeschadiging en voedselallergenen (bij een klein deel).

De genetische kwetsbaarheid en specifieke omgevingsfactoren zorgen ervoor dat de uiteindelijke risicoverhoging groter is dan de som van de aparte risicofactoren. Er is aangetoond dat de aanwezigheid van het DAT-10-repeat-allel het risico van ADHD ten gevolge van roken door de moeder tijdens de zwangerschap verveelvoudigt.

Kinderen met ADHD hebben een significant kleiner hersenvolume dan andere kinderen. Ook worden er functieverschillen gevonden in de frontale kwab, het striatum en het cerebellum, die soms verdwijnen bij medicatiegebruik.

Neuropsychologisch onderzoek laat verschillende tekorten zien:

1. inhibitietekort: zorgt ervoor dat een voorgeprogrammeerde reactie moeilijk te onderdrukken is en een in gang zijnde reactie moeilijk bij te sturen valt

2. executieve disfunctie: geeft beperkingen in het werkgeheugen (actief vasthouden van informatie)

3. veranderde uitstelgradiënt: verzwakking van bekrachtiging naarmate de beloning uitgesteld wordt, waarbij een aversie voor uitstel ontstaat

4. cognitieve energetische disregulatie: slechte afstelling van het niveau van cognitieve activiteit

Psychosociale factoren

In de gezinnen van kinderen met ADHD worden vaker bevelen en negatieve kritiek en straf gegeven. Ouders oefenen veel controle uit op het gedrag en zijn minder responsief op de vragen van hun kinderen. Er zijn vaak echtelijke conflicten en discussies over de opvoedingsaanpak.

Tussen de kinderen onderling zijn dagelijkse conflicten en weinig positieve interacties. Ook hebben de gezinnen vaak minder contact met de rest van de familie. Al deze kenmerken kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van een bemoeilijkte opvoeding van een kind met ADHD.

Een slechte ouder-kindrelatie heeft een grote invloed op de prognose van ADHD, met name op de ontwikkeling van gedragsproblemen en gedragsstoornissen. Ook gaat ernstige verwaarlozing gepaard met een verhoogd risico op de ontwikkeling van ADHD.

Behandeling

Behandeling bestaat onder andere uit psycho-educatie (het herkennen van ADHD als een chronische conditie en het voorlichten van ouders en het kind over de ziekte). Ouders kunnen dan de verwachtingen bijstellen en adequater op het kind reageren. Voor het kind worden opnieuw succeservaringen mogelijk.

Ook kan gedragstherapie worden gegeven wanneer er comorbide gedragsproblemen beginnen te ontwikkelen of ter preventie daarvan. Nadruk wordt gelegd op voorspelbaarheid en structuur, positieve bekrachtigers die onmiddellijk toepasbaar zijn (tokens) en het formuleren van haalbare doelstellingen.

Verder blijkt de farmacologische behandeling veel meer effect te hebben dan de psychosociale interventies.  Medicatie wordt voorgeschreven voor het verminderen van de symptomen:

• Methylfenidaat (psychostimulantia): kortwerkend (flexibel doseringswijze, lage prijs) of langwerkend (continue werking, vermijden stigmatisering, betere therapietrouw). 70% van de kinderen reageert hier gunstig op.

• Dextroamfetamine (psychostimulantia): even effectief als methylfenidaat, de helft van de kinderen die niet reageert op methylfenidaat reageert hier wel op.

• Atomoxetine: niet stimulerend middel, er bestaat geen gevaar voor misbruik, geeft meer continue werking en vermindert mogelijke angstproblemen. Deze behandeling is duur.

• Tricyclische antidepressiva: geen specifieke indicatie voor ADHD maar wordt soms gebruikt vanwege hun effect op bepaalde symptomen.

Het gebruik van psychostimulantia kan potentieel verslavend zijn. Indien oraal gebruikt en in een regulier doseringsschema treedt verslaving niet op. Het is bekend dat kinderen met ADHD een verhoogd risico hebben op middelenmisbruik. Dit risico wordt verlaagd door correcte behandeling met psychostimulantia.

Jongere met multipele psycho-sociale problemen

Binnen de jeugdzorg zijn vier sectoren:

• Provinciaal gefinancierde jeugdzorg: jeugdhulpverlening. Accent ligt op begeleiding en ondersteuning van de jongere en zijn ouders.

• Justitiële jeugdzorg: bedoeld voor strafrechtelijk veroordeelde jongeren of jongeren voor wie de kinderrechter een machtiging tot plaatsing in een justitiële jeugdinrichting heeft verleend in het kader van een civielrechtelijke ondertoezichtstelling of voogdij. Heeft de mogelijkheid de jongeren te beperken in hun vrijheid.

• Geestelijke gezondheidszorg voor jongeren: jeugd-ggz. Voor jongeren met psychiatrische problemen bij wie psychotherapeutische of psychiatrische aanpak vereist is.

• Zorg voor jongeren met een licht verstandelijke beperking: jeugd-lvg. Zie jeugdhulpverlening.

Bureau Jeugdzorg: fungeert als de toegangspoort tot jeugdzorg, waardoor meer samenhang tussen de sectoren in de jeugdzorg wordt bewerkstelligd. Hier wordt een indicatie voor zorg gesteld en wordt gekeken bij welke sector de jongere het best geholpen kan worden. Een uitzondering voor toegang tot jeugd-ggz is een verwijzing door huisarts (of andere behandelaar) die een redelijk vermoeden heeft op een ernstige psychiatrische stoornis die ene psychiatrische aanpak vereist.

Bureau Jeugdzorg stelt zich outreachend op, wat betekend dat het bureau actief reageert op zorgsignalen van derden. Evt. wordt de Raad voor de Kinderbescherming ingeschakeld welke onderzoek kan verrichten en de kinderrechter kan vragen een kinderbeschermingsmaatregel te nemen welke vervolgens weer wordt uitgevoerd door Bureau Jeugdzorg.

Advies- en Meldpunt Kindermishandeling: centrale instantie voor het vragen van advies over het melden van kindermishandeling (inclusief verwaarlozing en seksueel misbruik). Het AMK geeft advies, onderzoekt situaties waarin mensen zich zorgen maken over kinderen en brengt zo nodig de juiste hulp op gang.

Wet op de jeugdzorg: regelt de toegang tot de jeugdzorg. Bepaald het zorgaanbod, het toezicht en de financiering van de jeugdzorg. De rijksoverheid is eindverantwoordelijk voor het gehele stelsel van jeugdzorg.

Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind: erkenning van het kind als drager van rechten (burger, politieke, economische, sociale en culturele rechten). Andere beginselen zijn dat elk kind recht heeft op leven en ontwikkeling en, afhankelijk van zijn rijpheid, recht heeft op inspraak.

• Provisions - voorzieningen: recht op onderwijs of het recht op voedsel en gezondheidszorg.

• Protection – bescherming: bescherming tegen foltering, kinderarbeid, seksueel misbruik of kindermishandeling.

• Participation: deelname aan de samenleving in de vorm van recht op inspraak, vrijheid van meningsuiting, vrijheid van godsdienst en recht op informatie.

Minderjarigheid: ontstaan met het oog op de bescherming van kinderen en jongeren. De persoon staat onder het gezag van de ouders of van een voogd die alleen zelfstandig een overeenkomst kan aangaan als hij toestemming heeft van zijn ouder(s) of voogd.

Kinderbeschermingsmaatregelen: spreekt de rechter uit op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming voor bepaalde of onbepaalde tijd.

• Tijdelijke maatregelen: worden gebruikt in crisissituaties, worden dezelfde dag nog uitgesproken als de maatregel dringend en onverwijld noodzakelijk is.

  • Voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS): gezag van de ouder wordt beperkt, gezinsvoogd

  • Voorlopige voogdij: ouderlijk gezag tijdelijk ontnomen, voogd

• Permanente maatregelen:

  • Ondertoezichtstelling (OTS): gezag van de ouders wordt beperkt, gezinsvoogd. Meest toegepaste maatregel van kinderbescherming. Gestreefd wordt dat de ouders de verantwoordelijkheid blijven houden.

  • Ontheffing van gezag: ouderlijk gezag ontnomen, voogd. Als een ouder ongeschikt of onmachtig is zijn plicht tot verzorging en opvoeding te vervullen.

  • Ontzetting uit het gezag: ouderlijk gezag ontnomen, voogd. Als er sprake is van misbruik van het gezag of grove verwaarlozing in de verzorging of opvoeding.

Een voogd kan alle beslissingen nemen die de minderjarige betreffen zonder dat toestemming van de ouders vereist is, terwijl een gezinsvoogd toestemming van ouders of vervangende toestemming van de kinderrechter nodig heeft.

Delinquente jongeren: als men een artikel uit het Wetboek van Strafrecht heeft overtreden en hiervoor in aanraking is gekomen met de politie of de kinderrechter. Slechts bij een minderheid is er sprake van psychische problemen. Een kleine groep maakt zich herhaaldelijk schuldig aan het plegen van delicten, bij hen vindt men het vaakst psychiatrische stoornissen als gedragsstoornis, middelenmisbruik, ADHD of depressie. Hierbij is vaak sprake van comorbiditeit waarbij de jongere met een bepaalde psychiatrische stoornis een verhoogde kans heeft op één of meer andere psychiatrische stoornissen te vertonen. De prognose op lange termijn is ongunstiger wanneer er sprake is van comorbiditeit.

Risicofactoren:

• Persoonsgebonden:

  • Gedragsmatig: bv. hyperactiviteit en impulsiviteit

  • Neurocognitief: lagere intelligentie

  • Interpersoonlijke factor: onvermogen om mededogen en empathie te tonen voor anderen

• Gezinsgebonden: psychiatrische stoornis ouders, inconsistente opvoedingsstijl

• Maatschappelijke omgeving: algemene cultuur

Risicotaxatie: het voorspellen van de kans dat een persoon opnieuw een delict zal plegen. Jongeren die een verhoogde kans hebben dienen intensieve behandeling te krijgen en de maatschappij moet tegen hem beschermd worden. Dynamische factoren zijn voorspellen de factoren als agressie of impulsiviteit. Statische factoren zijn factoren zoals het aantal eerder gepleegde delicten of het geslacht.

Somatoforme stoornissen

Somatoforme stoornissen zijn een groep afwijkingen met fysiologische problemen die niet verklaard kunnen worden door een medisch probleem, een farmacologisch probleem of andere psychiatrische condities. Om van een stoornis te mogen spreken, moet er sprake zijn van belangrijk lijden of van een handicap en verminderd functioneren.

De behandeling van deze aandoening is complex: de symptomen moeten serieus genomen worden en er moet vertrouwen met de patiënt zijn. Na diagnose van een somatoforme stoornis moeten onnodige medische onderzoeken vermeden worden.

Conversiestoornis

Motorische en sensorische symptomen die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening (pseudoneurologische symptomen). Actieve symptomen zijn aanvallen of abnormale bewegingen, passieve symptomen zijn het niet kunnen zien, horen, spreken of lopen. Het hangt vaak samen met psychische factoren, dit wordt verondersteld omdat het begin of verergeren van het symptoom of uitvalsverschijnsel voorafgegaan wordt door conflicten of andere stressveroorzakende factoren. De diagnose kan alleen gesteld worden na het uitsluiten van fysische oorzaken door onderzoeken. De stoornis begint meestal na een leeftijd van 10 jaar en komt 2x zo vaak voor bij meisjes dan bij jongens. Er is een acuut begin en een geleidelijke progressie van symptomen. Soms is er sprake van meer dan één symptoom.

• Met motorische symptomen of uitvalsverschijnselen: stoornissen in coördinatie of het evenwicht, paralyse of gelokaliseerde spierzwakte, slikproblemen etc.

• Met sensorische symptomen of uitvalsverschijnselen: verlies tast- of pijnzin, dubbelzien, blindheid, doofheid, hallucinaties etc.

• Met toevallen of convulsies

• Gemengd beeld

Soms hebben patiënten geen last van hun invaliditeit en zijn ze erg opgewekt, dit verschijnsel heet belle indifference (komt niet vaak voor).

Pijnstoornis

Pijn in een of meer anatomische gebieden is het hoofdsymptoom. De pijn (zoals buikpijn of hoofdpijn) is ernstig genoeg om medische zorg te rechtvaardigen. Het kan zowel in de kinderleeftijd als later beginnen. Het komt even vaak voor bij jongens als bij meisjes, maar wel hebben meisjes vaker last van hoofdpijn dan mannen.

Hypochondrie

Overtuigt zijn dat je een serieuze ziekte hebt wat gebaseerd is op misinterpretatie van lichamelijke symptomen. Deze preoccupatie houdt aan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. De duur van de stoornis is tenminste 6 maanden en het is niet toe te schrijven aan een andere psychiatrische stoornis. Het kan op elke leeftijd beginnen, maar meestal op volwassen leeftijd. Verhouding tussen mannen en vrouwen is gelijk. Het beloop is chronisch, met pieken en dalen.

Stoornis in de lichaamsbeleving

Overdreven ongerustheid over het uiterlijk, als er al een afwijking aanwezig is dan is de ongerustheid hierover duidelijk overdreven. Het begint meestal in de adolescentie en patiënten zoeken vaak hulp bij de plastische chirurg. De verhouding man-vrouw is gelijk. Karakteristiek is dat patiënten altijd bezig zijn met het voelen aan het lichaam en kijken in de spiegel.

Somatisatiestoornis

Voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het 30^e jaar (zelden voor adolescentie), een aantal jaar aanwezig die geleid hebben tot het zoeken van behandeling en significante beperkingen in het functioneren. Er zijn meerdere onverklaarde fysische problemen in voorgeschiedenis: 4 pijn symptomen, 2 GI problemen, 1 seksueel probleem, 1 pseudoneurologisch symptoom. Patiënten ondergaan vaak onzinnige medische onderzoeken. Na diagnose is het vermijden van medische onderzoeken dan ook geïndiceerd.

Somatoforme stoornissen hebben al comorbiditeit dissociatieve symptomen, angststoornissen, stemmingsstoornissen. Soms is er sprake van erfelijke aanleg (somatische en zintuiglijke overgevoeligheid), soms is eerder doorgemaakte ziekte of ongeval een factor die kan leiden tot het ontstaan van de stoornissen. Ook gezinsfactoren (draagvlak) en culturele factoren kunnen een rol spelen.

Behandeling: psychologische behandeling: goed uitleg geven over de pijn, ouders leren om anders op de pijn van hun kind te reageren, kinderen leren pijnklachten zelf te overwinnen. Dit laatste door ontspanningsoefeningen, ademhalingtechnieken, zelfinstructietraining. Farmacologische therapie: SSRI bij angst en chronische buikpijn, hier is men terughoudend mee omdat er soms ernstige bijwerkingen zijn.

Differentiële diagnose

Omdat voor de lichamelijke klachten geen lichamelijke oorzaak kan worden gevonden, worden psychische oorzaken verondersteld. Het kan ook zo zijn dat er sprake is van een lichamelijke aandoening, waarvan de symptomen versterkt worden door psychische factoren.

Somatoforme stoornissen bestaan vaak niet op zichzelf en worden vaak gezien in combinatie met dissociatieve symptomen, angststoornissen en stemmingsstoornissen

Etiologie en pathogenese

Soms is er sprake van erfelijkheid, zoals somatische en zintuiglijke overgevoeligheid, die ervoor zorgt dat men heftiger reageert op lichamelijke prikkels. Hierdoor kunnen symptomen als bedreigend worden geïnterpreteerd.

Een eerder doorgemaakte ziekte kan de somatoforme stoornis bij een kind bevorderen. Angst voor de gevolgen kan daarbij een rol spelen. Het kan ook zijn dat klachten na een doorgemaakte ziekte blijven bestaan, omdat er destijds bepaalde voordelen aan verbonden waren (secundaire ziektewinst). Soms komen een lichamelijke en somatoforme stoornis naast elkaar voor, waarbij kinderen symptomen van de ziekte imiteren (hoeft niet bewust): pseudo-epileptische aanvallen in het kader van een conversiestoornis.

Andere factoren die een rol kunnen spelen zijn: problemen op school of in het gezin, het kind kan dan door ziekte vermijden naar school te hoeven gaan of gebruikt de ziekte als bliksemafleider voor gezinsproblemen.

Een veronderstelling is dat kinderen met een somatoforme stoornis last hebben van alexithymie. Dit is het onvermogen om gevoelens te verwoorden, wat zich uit in lichamelijke onlust.

Behandeling

De behandeling bestaat uit een psychologische en een farmacologisch deel:

• psychologisch: het is belangrijk niet alleen te benoemen dat er geen lichamelijke oorzaak is gevonden. Andere, net zo belangrijke factoren kunnen een rol spelen. Het verschil met ‘zich aanstellen’ moet worden uitgelegd door erop te wijzen dat het kind niet expres deze verschijnselen nabootst. Indien er opvallende verschijnselen zijn, zoals blindheid of verlamming, is het moeilijk om het ziektegedrag te laten vallen. Met bijvoorbeeld fysiotherapie wordt het mogelijk om stukje bij beetje de symptomen op te geven, wat een eervol ‘herstel’ mogelijk maakt. Verder kan er cognitieve gedragstherapie gegeven worden bij chronische buikpijn:

• goede uitleg over chronische pijn

• ouders leren om anders op pijnklachten te reageren

• kinderen leren pijnklachten te overwinnen: ontspanningsoefeningen, ademhalingstechnieken en zelfinstructietraining

- Farmacologisch: SSRI’s blijken effectief voor de behandeling van chronische pijn. Er wordt terughoudend gehandeld met SSRI’s bij kinderen, omdat is gebleken dat kinderen met een depressie door SSRI’s meer zelfmoordgedachten of zelfbeschadigend gedrag vertonen.

Eet- en voedingsstoornissen

De mens kent een aantal voedingsreflexen:

• Zoekreflex: aanraking van de wang van een pasgeborene heeft tot gevolg dat het hoofd in die richting draait.

• Zuigreflex: reflexmatig zuigen na een prikkel in de mond van een pasgeborene.

• Bijtreflex: beweging van de onderkaak zodat melk uit de speen gedrukt wordt.

• Wurgreflex: wanneer voedsel in de luchtpijp terecht komt.

Er moet een coördinatie tot stand komen tussen zuigen, slikken en ademhalen. Eetproblemen of –stoornissen kunnen het gevolg zijn van (mond)motorische ontwikkelingsproblemen, hypergevoeligheid van het mondgebied, neurobiologische factoren die een rol spelen in de prikkelgevoeligheid of in de verwerking ervan en in de reactie erop.

Het eetgedrag wordt gereguleerd op basis van honger en verzadiging welke het resultaat is van een leerproces tijdens de eerste levensjaren. Ontwikkeling hiervan wordt bepaald door de ouder-kind relatie en de opvoeding. Stoornissen in eetgedrag worden vaak gekenmerkt door het feit dat het eetgedrag niet of te weinig onder controle staat van honger en verzadiging, maar meer bepaald wordt door externe of emotionele prikkels. De ernst van de anorexie wordt mede bepaald door het optreden van veranderingen in de voedingstoestand van het kind, de aanwezigheid van andere alarmsymptomen en de tijdsduur van het symptoom. Andere alarmsymptomen zijn onder andere: onbegrepen koorts, bloedverlies, malaise, verzuim van school en sociale activiteiten, veranderingen in de ontwikkeling en verandering in de psychische toestand.

Voeding en eetgedrag zijn voor vele ouders en verzorgers een bron van zorg. Drie parameters (lengte, gewicht en leeftijd) kunnen dit objectiveren waarbij de onderlinge verhoudingen voornamelijk van belang zijn.

• Voedingsgeschiedenis: index lengte/leeftijd

• Gedijen van het kind: index gewicht/lengte

Ondergewicht: <85% van het op de grond van leeftijd en lengte te verwachten gewicht. Obesitas: BMI >30.

Het klinisch beeld wordt bepaald door de gevolgen van ondervoeding voor het organisme (neurobiologische ontwikkeling, cognitief, emotioneel en sociaal functioneren).

Oorzaken van anorexie bij kinderen en adolescenten:

• Zuigelingen: koemelkallergie, intercurrente infectie, chronische ziekte, deprivatie en maligniteit.

• Peuters/kleuters: coeliakie, chronische ziekte, maligniteit en diëncefaalsyndroom.

• Schoolkinderen: chronische ziekte, maligniteit, diëncefaalsyndroom en depressie.

• Adolescenten: chronische ziekte, depressie, anorexia nervosa, maligniteit, M Crohn en colitis ulcerosa.

Voedings- en eetstoornissen in de vroege kindertijd:

• Regulatievoedingsstoornis: kind heeft het moeilijk om zich op rustige wijze op voeding te richting, het is te slaperig, te geagiteerd of te opgewonden om gevoed te worden. De moeilijkheden zijn er al vanaf de geboorte en er is sprake van groeiachterstand.

• Relatievoedingsstoornis: gebrek aan ontwikkelingsadequate signalen van sociale wederkerigheid met de verzorger gedurende de voeding en er is een significante groeiachterstand.

• Sensorische voedingsstoornis: kind weigert consequent specifieke voeding met specifieke kenmerken, de problemen ontstaan na introductie van andersoortig voedsel en het kind eet zonder problemen preferentieel voedsel. Het veroorzaakt nutritionele tekorten en/of een achterstand van de orale motorische ontwikkeling

• Posttraumatische eetstoornis: na traumatische gebeurtenis in het domein van de oropharynx of het gastro-intestinale systeem (verslikking, braken, reflux, ingreep). Er is een consistente weigering van eten en herinnering aan het trauma veroorzaakt spanning.

• Selectieve eetstoornis (kwalitatief): voeding is zeer beperkt in variatie en nieuw voedsel wordt geweigerd. Problemen ontstaan pas op schoolgaande leeftijd.

• Restrictieve eetstoornis (kwantitatief): altijd al kleine hoeveelheden en het kind is klein en licht. Er ontstaan problemen tijdens de pubertijd omdat er dan een grotere energiebehoefte is.

• Voedselweigering: weigering adequate hoeveelheid voedsel te eten gedurende tenminste een maand, begin voor de leeftijd van 3 jaar gedurende de overgang van gevoed worden naar zelf eten. Het kind vertoont een groeiachterstand en is aanhankelijk aan verzorgers.

• Eetstoornis als gevolg van een somatische aandoening: ziekten, aangeboren afwijkingen of beperkingen.

• Eetstoornis als gevolg van een psychiatrische aandoening: depressie, autisme spectrumstoornis, angststoornissen.

Eetstoornissen tijdens de adolescentie

• Anorexia Nervosa: weigeren van een lichaamsgewicht overeenkomstig met het te verwachten gewicht naar lengte en leeftijd met een intense angst voor gewichtsstijging of om dik te worden. Er is een verstoring van het lichaamsbeeld waardoor het eigen lichaam dikker wordt ervaren dan het in werkelijkheid is. Bij meisjes is er verlies van de menstruatie gedurende 3 maanden.

  • Restrictief: lichaamsgewicht is het gevolg van vasten, diëten en evt. toegenomen lichaamsbeweging.

  • Binge eating/purgerende type: geregeld perioden van eetaanvallen en purgeergedrag (zelfopwekbaar braken, gebruik van laxeermiddelen, plaspillen).

• Boulimia Nervosa: eetbuiten, waarbij in korte tijd een grote hoeveelheid voedsel wordt verorberd. Er wordt het gevoel ervaren geen controle meer te hebben over het eetgedrag en niet meer te kunnen stoppen. Maatregelen om het voedsel kwijt te raken door middel van braken of laxeermiddelen (purgerende type) of overmatige beweging of vasten (niet-pugerende type). Dit alles tenminste 2x per week gedurende 3 maanden.

• Binge eating disorder: terugkerende episoden van eetbuien (sneller eten, eten tot men het gevoel heeft te barsten, grote hoeveelheden voedsel innemen zonder honger, eten omwille van het schuldgevoel zo veel te eten, nadien schuldig en vol walging) waarbij sprake is van een duidelijke lijdensdruk. De eetbui wordt niet gevolgd door compensatiegedrag.

Etiologie en pathogenese

Er is geen duidelijke rol gevonden van genetische factoren. psychiatrische problematiek voorspelt het ontstaan van eetstoornissen bij adolescenten. Zoals andere psychiatrische stoornissen blijkt anorexia nervosa gebaseerd op een neurobiologisch bepaalde kwetsbaarheid en uitgelokt te worden door contextuele stressfactoren (belangrijke gebeurtenissen die verlies of verandering inhouden).

Lichamelijke gevolgen

Een langdurige toestand van ondervoeding, braken en het gebruik van laxeermiddelen heeft gevolgen voor verschillende organen (hart, maag en darmen, nieren) en voor de elektrolyt- en hormoonhuishouding. Lichaamsgewicht >15% onder het normale gewicht zorgt ervoor dat het metabolisme verstoord raak en dat de menstruatie stopt. Vrouwelijke kenmerken ontwikkelen zich in mindere mate en kunnen zelfs verdwijnen. Er ontstaat een lagere hartslag, bloeddruk en ademhaling, verminderde schildklierfunctie, botontkalking, groeistoornissen, groeistop, uitdroging huid, droge/broze nagels, haaruitval, lanugo (donsachtige beharing), in- en doorslaapstoornissen, afname concentratie vermogen, verminderd reactievermogen, hoofdpijnklachten, rusteloosheid, bewegingsdrang, ontregeling warmteregulatie (kouwelijk, blauwe vingers en tenen) (spaarprogramma stofwisseling).

Behandeling: in stand brengen en behouden van goede voedingstoestand. Cognitieve gedragstherapie voor jongeren die lijden aan anorexia, boulimia of binge eating.

Behandeling

Voor jongeren die lijden aan anorexia, boulimia of binge eating is professionele multidisciplinaire behandeling en nazorg noodzakelijk. De behandelingsvormen zijn gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. Jongeren moeten de angsten verbonden aan de stoornis overwinnen en alternatieven te leren voor het omgaan met zichzelf en anderen, en met problemen en stress.

Anorexia: rust, regelmatige controle voedingstoestand en gewicht, voedingsadvies, gebruik supplementen, cognitieve gedragstherapie gericht op eetgedrag en zelfbeeld, sociale vaardigheidstraining, betrekken ouders en gezin, school- en leerbegeleiding. Bij ernstige vormen gebruikt men regelmatig de nieuwe generatie antipsychotica in lage doses om angst en daarmee gepaard gaande agitatie die optreedt bij eten en gewichtstoename te onderdrukken. Vaak is er sprake van depressie, welke behandeld kan worden met SSRI’s wanneer de depressie blijft persisteren na het toenemen in gewicht.

Boulimia: zie elementen anorexia. Eetbuien en braken moeten stap voor stap beëindigd worden. Doel van de behandeling is de gedachten en hierdoor ook het gedrag van de patiënt te veranderen.

Prognose: na behandeling herstelt 50% van de patiënten met anorexia, 30% vertoont een wisselend beloop met terugval en 20% ontwikkeld een chronische vorm, 10% van de patiënten overlijdt ten gevolge van de ziekte. Na behandeling van boulimia herstelt 50%, verbeterd 25% en ontwikkelt 25% een chronische vorm.

HC Klinische genetica

De kans op een syndroom neemt toe naarmate er meer uitwendige (vaak minor) vormafwijkingen zijn. Minor = cosmetisch, major = behandeling nodig.

Williams syndroom wordt veroorzaakt door een microdeletie van chromosoom 7. Het wordt gekenmerkt door faciale dysmorfologie, aangeboren hartafwijkingen en een IQ onder de 50.

Duplicaties en deleties

Technieken om duplicaties en deleties op te sporen:

• Karyogram

• Clone-array. Over een chromosoom liggen meerdere clones. De clones in het DNA van een patiënt worden vergeleken me clones in test-DNA. Wanneer er van een clone twee kopieën zijn, is de uitslag 0. Wanneer er een kopie is, is de uitslag -0,5 en wanneer er drie kopieën zijn, is de uitslag +0,5. De uitslag toont aan of er een deletie of duplicatie is in een bepaald gebied, maar niet exact op welke plek. Echte afwijkingen zijn met karyotypering ook te zien.

• SNP-array. Zelfde principe als clone-array, maar dan met single nucleotide polymorphisms, zodat kleinere deleties aangetoond kunnen worden.

Een gebalanceerde translocatie bij een van de ouders kan aanleiding geven tot een ongebalanceerd karyotype bij het kind. Een deletie is meestal erger dan een duplicatie. Niet alle deleties geven problemen.

Treacher Collins syndroom heeft in 75% van de gevallen een monogene oorzaak.

Regions of homozygosity (ROH)

Een  ROH is een regio met identiek DNA-patroon op twee homologen. Dit is een probleem bij recessieve aandoeningen, aangezien er dan twee afwijkende genen aanwezig zijn. ROH ontstaat door consanguiniteit. Bij identity from descent is sprake van een verre gemeenschappelijke voorouder.

Een susceptibility deletie geeft niet per se een afwijking, maar wel een ‘aanleg’ voor afwijkingen.

Door alle genen te sequencen doe je misschien toevalsbevindingen, die verstrekkende gevolgen kunnen hebben.

De normale zwangerschap duurt 38-42 weken. Antenataal vindt er een transitie van intra- naar extra-uterien leven plaats, de neonatale transitie: ook wel de overgang naar zelfstandig functioneren. De grootste veranderingen treden op in de pulmonale en hemodynamische orgaansystemen.

Pulmonaal

Ademhalingsbewegingen zijn al aanwezig vanaf 12 weken zwangerschap, wat van belang is voor de productie van amnionvocht. Aanwezigheid van vocht in de longen is belangrijk, omdat hierdoor sluiting van de stembanden wordt veroorzaakt wat leidt tot een supra-atmosferische druk. Na de geboorte moet het longvocht vervangen worden door lucht. Na klaring van het longvocht blijft er altijd een beetje achter, wat leidt tot een lucht-water oppervlakte spanning. Hierdoor heeft de long neiging te collaberen, wat tegen gegaan moet worden.

Het verschil tussen foetale en antenatale ademhaling is als volgt:

• Foetaal: vitaal voor de long groei en ontwikkeling, met een klein volume, <20cmH20 en chronisch gesloten glottis op long volume te behouden

• Antenataal: klaring van long vloeistof en luchtvulling, initieel een groot volume, een grote sub-atmosferische druk

Waardoor de verandering precies getriggerd wordt, is niet precies bekend. Waarschijnlijk spelen prostaglandines hierbij een grote rol: de placenta produceert grote hoeveelheden, waardoor na de geboorte de concentratie opeens drastisch afneemt. De klaring van longvocht kan mechanisch worden veroorzaakt, doordat de contracties van de uterus drukken op de buik waardoor ook de intrathoracale druk verhoogt en longvocht geklaard wordt. Bij de geboorte komt adrenaline vrij en andere stress hormonen, waardoor de ENaC natriumkanalen omdraaien. Normaal zijn deze verantwoordelijk voor productie van longvocht, omkering wordt verantwoordelijk gesteld voor klaring van vocht bij de geboorte. Recent is dit echter achterhaald gebleken.

Mechanische stimuli:

Compressie van de thorax zorgt voor afvoer van longvocht en initieert de eerste ademhaling. Het is de transpumonale druk die ervoor zorgt dat lucht naar binnen wordt gezogen en de eerste ademteug genomen wordt. Lucht vervangt longvocht en er ontstaat expansie van alveoli doordat na iedere expiratie lucht achterblijft, de functional residual capacity (FRC). Kenmerken van deze ademhaling zijn:

• een diepe inspiratie: om FRC te behouden wordt intrathoracale druk verhoogd door buikspierspanning en larynxsluiting.

• een lange expiratie: aan het eind nog luchthoudend dus het longvolume stijgt = FRC. dit is noodzakelijk voor gasuitwisseling.

De FRC ontstaat binnen seconden tot minuten. De aeratie snelheid is 3ml/kg/teug over de eerste 5 ademteugen. 95% van de aeratie vindt plaats tijdens de inspiratie, omdat door de vergroting van de negatieve druk het vloeistof makkelijker door poriën in het interstitium terecht kan komen. Door de hoge weerstand van vocht zijn er bij de eerste ademhalingsteugen hogere drukken nodig dan bij de latere luchthoudende longen. De FRC is de reden dat er bij uitademing een grote druk wordt gegenereerd. Bij de eerste ademteugen worden de stembanden vroegtijdig gesloten en worden de buikspieren aangespand, waardoor de druk verhoogd en de vloeistof niet meer terugkeert. Dit worden de expiratory braking maneuvers (EBM) genoemd. Surfactans verlagen de oppervlakte spanningen, waardoor het het andere mechanisme is wat er voor zorgt dat het longvocht niet terug gaat de long in vanuit het interstitium. Tot slot spelen ook de natrium kanalen wel een rol: namelijk door omkering, wordt er geen longvocht meer gestimuleerd om terug te gaan de longen in.

Dus FRC ontstaat door ten eerste de adem langer inhouden, en ten tweede door geforceerd uit te ademen en zonder pauze meteen in te ademen, zodat er altijd ieder moment luchtvolume in de longen blijft. Hiervoor is huilen een perfecte manier, omdat:

1. Huilen de expiratie remt, daardoor wordt langer lucht vastgehouden en langzaam met veel geluid uitgeperst, daardoor vibreren de stembanden.

2. Hoog geluidsignaal (hard en hoog) meer homogene verdeling van de lucht in de longen veroorzaakt.

Longmechanica:

Wet van Bernouille is van kracht op de longmechanica, de veranderingen zijn daarmee uit te leggen. Weerstand van water is 60x hoger dan lucht. Er treedt een mechanische weerstandsverandering plaats De druk intrathoracaal moet hoger zijn om de vloeistof weg te werken.

• Als er eenmaal een beetje lucht in alveoli zit, dan is het al makkelijker er meer lucht in te krijgen (denk aan de weerstand bij het opblazen van een ballon).

• Surfactant is een oppervlaktespanningverlager, zodat de alveoli niet collaberen. Een kind met RDS (tekort aan surfactant) door te weinig type II cellen om het te produceren heeft dus moeite lucht in de longen te houden en FRC op te bouwen. Dan is het een slecht compliante long. De druk op de stembanden bij deze kinderen is extra hoog omdat ze het vocht niet kwijtraken. Dit kan voor de longen echter schadelijk zijn, mogelijk blazen ze zichzelf een pneumothorax. Het zou beter zijn om als behandeling de druk te regelen, namelijk voor langer een lagere druk.

• Na kanalen pompen Na van interstitium naar longalveoli. Het moet voorkomen worden dat het vocht weer terugstroomt. De neiging dat vocht terugstroomt, kan gemeten worden door de druk in het interstitium, die is dan positief. Om de terugstroom te voorkomen moeten de EnaC goed werken of kan de neonatoloog expiratory break manouvres (EBM)/Positive end expiratory pressures (PEEP) toepassen of surfactant toedienen. PEEP wordt gecreëerd door een pasgeborene te beademen onder een bepaalde druk.

• Adrenaline tijdens de bevalling zorgt ervoor dat de epitheliale Na kanalen (EnaC) andersom werken door een omkering van de osmotische gradiënt, zodat longvocht uit de alveoli naar het interstitium wordt gepompt. Dit zorgt dus voor de absorptie van longvocht door capillairen, lymfevaten en interstitieel weefsel binnen 24 uur.

• Chemische stimuli: afnavelen verhoogt pCO2 en verlaagt pH en pO2 waardoor stimulatie van chemoreceptoren in de aorta en carotiden plaatsvindt, hetgeen de medulla triggert tot initiatie van de ademhaling.

Falen in de transitie wanneer er wel ademhaling is, kan worden veroorzaakt door:

• Matige spierkracht

• Matige drukken

• Compliante borstkas

• Surfactant tekort

• Onrijpe epitheliale natrium kanalen

Ondersteuning met CPEP (continuous positive epithelial pressure) is voldoende. Vroeger werden deze neonaten allemaal geintubeerd en beademd, maar dit blijkt niet meer nodig te zijn. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) is noodzakelijk, omdat bij beademing anders de longen elke keer bij expiratie weer collaberen.

Hemodynamisch

Na de geboorte moet de bloeddoorstroming van de longen drastisch toenemen, doordat de zuurstofvoorziening niet meer vanuit de placenta komt. Daarna moeten de pulmonaal en systemische circulatie gesepareerd worden door sluiting van de shunts. Door de verandering in druk moet er ook een grote verandering in cardiovasculaire functie plaatsvinden. Het begin van de bi-ventriculaire circulatie. Vóór de geboorte gaat er maar heel weinig bloed naar het pulmonale vaatbed. Door het doorknippen van de navelstreng vindt er een enorme toename systemische vaatweerstand plaats. Vaatweerstanden in foetale circulatie:

• Placenta: laagste weestand.

• Ductus venosus meest zuurstofrijk, meeste daarvan gaat door foramen ovale naar linker harthelft dat naar het hart en lichaam gepompt wordt.

• Longvaten: hoogste weerstand, dus het bloed naar de a. pulmonalis stroomt direct door de ductus arterosus weer naar de aorta.

Bij de hemodynamische transitie zijn er twee belangrijke pijlers:

• Afname van de pulmonale vaatweerstand en toename van de pulmonale bloedflow

• Afklemmen van de navelstreng wat leidt tot verlies van de veneuze return en toename van de systemische vaatweerstand

Vlak na de geboorte vindt er een drastische toename (10x) van pulmonale bloed flow plaats, wat daarmee de kleine circulatie vormt. Door het op gang komen van de ademhaling vinden een aantal cardiovasculaire veranderingen plaats:

• De rechter ventrikel moet nu gaan werken (van mono naar bi-ventriculair circulatie)

• De foetale shunts sluiten (foramen ovale, ductus venosus, ductus arteriosus). In eerste instantie is sprake van een functionele sluiting (binnen 24u na de geboorte), later pas van een permanente sluiting (binnen een paar weken).

• Er komt meer pulmonale veneuze flow.

• Het linker hart krijgt een hogere druk dus foramen ovale sluit.

• Door zuurstofrijk bloed sluit de ductus arteriosus – het weefsel in de ductus reageert op de zuurstof en er ontstaat een trombus. Prostagladines daling (door geen toevoer van de placenta meer) stimuleren de sluiting, weefsel is erg gevoelig daarvoor en gaat dus contraheren. Door de hoek die de ductus maakt zorgt de drukverandering voor turbulentie in de shunt - nog een trigger voor de sluiting.

• Tijdelijk mechanisme tegen slechte cardiac output is een short circuit tussen linker ventrikel long en ductus arteriosus.

De doorbloeding van de longen moet gelijk lopen met de ontwikkeling van FRC in de longen. De toename van de pulmonale bloedflow vindt pas plaats als er ook daadwerkelijk ventilatie van de longen plaats vindt. De daling van de pulmonale vaatweerstand is mechanisch en wordt daarnaast ook veroorzaakt door toename van de oxygenatie en het vrijkomen van lokale vasodilatoren. Aspecifieke oorzaken zijn echter voor 60% verantwoordelijk voor de daling van de pulmonale vaatweerstand daling. Indien de long echter bij geboorte niet mooi luchthoudend is, zal er na de geboorte een ventilatie-perfusie mismatch ontstaan.

A terme geborenen, in tegenstelling tot foetussen, kunnen de cardiac output (CO) goed compenseren omdat de preload groter is door de longcirculatie. Prematuren kunnen niet juist nog niet pompen tegen de lage vaatweerstand.

Het afknippen van de navelstreng, het afnavelen, beïnvloed de circulatie.

• Te vroeg (voor de aeratie) dan is er geen/weinig pulmonale veneuze return dus minder CO. Bloeddrukschommeling. Slechte autoregulatie cerebrale perfusie.

• Beter is na het begin van de ademhaling (aeratie). Dan is de pulmonale bloed flow fors toegenomen en is er geen variatie in de bloeddruk.

Pasgeborenen zijn erg gevoelig voor bloeddrukschommelingen (hoger risico op intraventriculaire hemorrage, IVH). Met name bij prematuren is het belangrijk de transitie te laten gebeuren voor het afnavelen, die redden het nog slechter zonder aeratie.

Door de drastische toename van de zuurstofspanning, zal het weefsel van de ductus contraheren. De receptoren zitten in de intima van het ductusweefsel en voor een klein deel op de aorta. De hoek die de ductus maakt met de aorta en er een omkering plaatsvindt van de shunt, zal er een turbulente stroom ontstaan. Dit zorgt voor activatie van allerlei mediatoren die er ook voor zorgen dat de ductus dicht groeit.

Het verlies van de cardiac output vindt plaats op het moment van afklemming van de navelstreng. Als het afklemmen gebeurd voor de longflow verhoogd, ontstaan schommelingen in de bloeddruk doordat het linkerventrikel nog steeds afhankelijk is van de return vanuit de placenta. Met name prematuren zijn hier heel gevoelig voor, waardoor zelfs hersenbloedingen kunnen ontstaan.

Andere veranderingen tijdens de neonatale transitie

• Warmtehuishouding: eigen lichaam op temperatuur houden

• Enterale voeding (borstvoeding)

• Bilirubine klaring

• Glucose homeostase (hersenen)

Falen in transitie

• Asfyxie (zuurstof tekort naar de hersenen) daardoor geen FRC of adequate gasuitwisseling.

• Surfactant deficiëntie waardoor de ademhaling insufficiënt is, een situatie die tot apnoe en bradycardie leidt.

• Soms is resuscitatie noodzakelijk bij falen in de neonatale transitie.

De meeste pasgeborenen zijn blauw bij geboorte. Het is niet erg als de baby niet direct roze is, maar het moet wel stijgen.

Prematuriteit is een geboorte bij een zwangerschapsduur korter dan 37 weken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen twee groepen:

• < 32 weken: extreme prematuriteit, 2700 (1,5%) geboortes per jaar

• 32-37 weken: grote prematuren, 14400 (8%) geboortes per jaar

De oorzaak is in het grootste deel van de gevallen onbekend (spontaan). Andere oorzaken zijn: infecties, medisch ingrijpen, meerlingzwangerschap, IVF, familiair, moederlijke factoren (jong, lage SES, ongehuwd), etniciteit.

Prematuriteit kan worden beschouwd als status waarin het kind nog niet ‘af’ is: het kind is onrijp. Hieruit volgen verschillende complicaties:

• longen: respiratoir distress syndrome

• hart: open ductus van Botalli (arteriosus)

• CZS: intraventriculaire bloedingen en periventriculaire leukomalacie

• MDL: necrotiserende enterocolitis

• Immuunsysteem: infectie en/of sepsis

• Metabool: hypo- of hyperglykemie, hypocalciëmie, hyperbilirubinemie, thermoregulatie

• Hematologie: anemie

• Renaal: hyponatriëmie, metabole acidose

Late complicaties van prematuriteit zijn: groeiachterstand, doofheid, prematuren reinopathie, bronchopulmonale dysplasie, ontwikkelingsachterstand, cerebral palsie, cognitieve problemen en gedragsproblemen.

Respiratoire Distress Syndroom (RDS)

Dit heette vroeger hyaliene membraanziekte. Het is een structureel onrijpe long en komt met name voor onder de 32 weken: hoe jonger de prematuur, hoe groter de incidentie. Risicofactoren zijn: het mannelijk geslacht, blank ras, sectio caesarea en maternale diabetes. Oorzaken zijn een structureel onrijpe long (<32 weken) en tekort aan surfactans. Surfactans bestaat voor 90% uit lipiden en 10% uit eiwitten. Het vermindert de oppervlaktespanning van de alveoli waardoor deze niet telkens dichtklappen tijdens expiratie. Ook de sacculi spelen een rol: er is meer afstand tussen het longepitheel en het bloedvat en er is minder rek, waardoor ze eerder kapot gaan. De luchtwegen bevatten minder collageen. Daarnaast is er minder werking van de natrium kanalen en minder spierkracht

Longontwikkeling:

• Embryonale periode: 26 dagen – 6 weken

• Pseudoglandulair stadium: 6-16 weken

• Canaliculair stadium: 16-25 weken, hierbij zijn respiratoire buizen (bronchiolen) al ontwikkeld maar alveoli zijn nog afwezig.

• Sacculair stadium: 25-36 weken, hierbij grote nog niet onderverdeelde ruimten ter plaatse van de toekomstige alveoli. Bloedvaten liggen nog ver van het respiratoire oppervlak en diffusieafstand van O₂ is groot.

• Alveolair stadium: 30 weken tot 1 jaar. Onderverdeling van terminale ruimten in alveoli waardoor het diffusieoppervlak veel groter wordt oppervlak. Dunne alveolaire wanden en vaten die dicht op het oppervlak liggen waardoor betere gasuitwisseling mogelijk is. Het longvolume en de longcapaciteit nemen na 30 weken erg veel toe.

• Microvasculaire maturatie: 3 maanden tot 4 jaar.

• Normale groei periode: 3-7 jaar.

Symptomen: tachypneu (>60), neusvleugelen, intrekkingen, kreunen (stembanden dichtknijpen om lucht in de longen te houden), verminderd ademgeruis, cyanose. Op een X-thorax zijn de longen niet luchthoudend, het hart is hierbij nauwelijks tot niet te onderscheiden.

Behandeling: antenataal corticosteroïden geven, stabilisatie met verlengde insufflatie (longen openen door PEEP), nasale CPAP of intubatie en mechanische beademing (longen open houden), surfactant toedienen na intubatie waardoor de oppervlaktespanning wordt verlaagd en de longblaasjes niet samenvallen tijdens de uitademing.

Open ductus-Botalli (ODB) /arteriosus

Vertraagde sluiting bij prematuriteit, dit wordt pas symptomatisch op dag 3-4. Na normalisatie van de druk in de arteria pulmonalis keert de links-rechts shunt om, wat leidt tot een toename van de pulmonale circulatie. Door afname van de flow in de aorta tijdens diastole ontstaat hypoperfusie.

• Symptomen: souffle, heffende ictus, wijde polsdruk, pulmonale verslechtering, oedeem. Diagnostiek door middel van echo.

• Behandeling: vochtbeperking (beperkt effect), medicamenteus (indometacine, ibuprofen), chirurgisch (clippen).

Intraventriculaire bloedingen

Intraventriculaire bloedingen ontstaan makkelijk bij prematuren door een kluwen bloedvaten in de germinale matrix onder het 3^e ventrikel. Dit ligt daar om door de hersenen te gaan groeien, maar hier is door de vroege geboorte nog geen mogelijkheid toe geweest. De circulatie in de hersenen van extreme prematuren is druk-passief. De flow wordt niet aangepast aan veranderingen in de bloeddruk (bij hypertensie dus hoge flow, bij hypotensie bijna geen flow volgens de wet F=∆P/R). De vaten zijn ook relatief fragiel. Dit kan tot bloedingen leiden die mogelijk naar de hersenventrikels doorbreken. Oorzaken zijn prematuriteit en fluctuaties in de cerebrale doorbloeding (RDS, hypotensie, CO2). IVH ontstaat meestal <72 uur (90% <1 week).

• Symptomen: meestal geen, acute verslechtering algehele conditie, snelle daling Hb-gehalte.

• Diagnostiek: regelmatige echografie, het is al in de 1^e week zichtbaar. Er wordt gekeken in het coronaire vlak en in het sagittale vla. IVH graad 2: bloeding is doorgebroken naar de ventrikels. IVH graad 3: bloed vult hele ventrikel. Bloedingen zijn als intraparenchymale enchodensiteiten (IPE) op de echo te zien, door de bloeding is de veneuze toevoer te weinig en ontstaat er een soort trombose intracranieel.

Periventriculaire leukomalacie (PVL)

Necrose/verweking van de witte stof in de hersenen, resulterend in cysteuze laesies. Incidentie onder <1500g is 5%.

• Oorzaken: prematuriteit, circulatiestoornissen (ischemie), inflammatie (door infecties). Meestal is het asymptomatisch.

• Bij echografie is verhoogde echodensiteit (flaring) zichtbaar of weefselverlies (cysteuze laesies). Meestal pas na 4-6 weken zichtbaar. Het weefsel verlies leidt tot spasticiteit. Als het homogeen is (aan beide kanten) zal het vaak wegtrekken. Als het inhomogeen is of maar aan een zijde zit, zal het niet meer zelf wegtrekken. De hersenen van prematuren zijn vrij plastisch, waardoor delen die afgestorven zijn nog wel overgenomen kunnen worden door andere delen van de hersenen. Hierdoor is het heel moeilijk om prognoses te geven in het geval van PVL.

Necrotiserende enterocolitis (NEC)

Necrotiserende enterocolitis wordt veroorzaakt door perfusiestoornissen: hypotensie, open ductus van Botalli, congenitale hartafwijkingen, indocid, cocaïne, navellijnen, polycytemie. Daarnaast spelen ook voeding en infecties een rol. Pathologie is een intestinale infarcering, met name in het terminale ileum en het colon. De precieze etiologie is niet duidelijk, maar waarschijnlijk ontstaat het door activering van ontstekingsmediatoren.

• Risicofactoren: prematuriteit, voeding, perfusiestoornissen (hypotensie, OBD/congenitale hartafwijkingen, indocid/cocaïne gebruik, navellijnen en polycythemie), infecties.

• Symptomen: rode vlekken, voedingsintolerantie, voedingsretentie, toenemende buikdistensie, slijm/bloed bij ontlasting, systemische verschijnselen (sepsis en/of circulatoire insufficiëntie, glucose instabiliteit, instabiele temperatuur).

• Diagnostiek: BOZ, hierop is te zien een abnormale luchtverdeling (ileus), gefixeerde darmlissen, pneumatosis intestinalis, oedemateuze darmwand, vrij lucht in peritoneum.

• Therapie: darm rust geven door een open maagsonde, niets per os, parenterale voeding, antibiotica, frequente controle op perforatie met LO en X-BOZ. Bij perforatie is laparotomie (resectie) van de necrotische darm noodzakelijk, waarbij een stoma aangelegd wordt. Hierbij is weer kans op een short-bowel syndrome. Een pasgeboren kind heeft slechts 1 m darm.

• Prognose: 30% mortaliteit, sterfte neemt toe met korte zwangerschapsduur en lager gewicht. Kans op short bowel-syndroom en colon stricturen (25%).

Late complicaties van prematuriteit:

• Groeiachterstand

• Doofheid

• premature retinopathie (ROP)

• chronisch longbeeld: bronchopulmonale dysplasie (na RDS). Longontwikkeling stopt op het moment dat je gaat beademen, pas in een veel later stadium pakt het kind dit weer op. Er ontstaat enorme schade aan de longen. Er ontstaat longfibrose en skeletontkalking.

• neurologisch toestandbeeld (cerebral palsy): spasticiteit, afhankelijk van de locatie

• cognitieve en gedragsproblemen

Retinopathy Of Prematurity (ROP)

De vascularisatie van de retina is bij vroeggeboorte nog niet voltooid. Dit proces begint bij een zwangerschapsduur van 12 weken en start vanuit de discus opticus. De vascularisatie van de nasale retina is compleet bij 32 weken, die van de temporale retina bij 37-40 weken. Door vroeggeboorte kan het vascularisatieproces verstoord raken. Retinopathie van de prematuur ontstaat ook door zuurstof. De vascularisatie van het oog is nog niet voltooid bij een prematuur, maar wordt gestopt door blootstelling aan zuurstof. Door latere groei van de retina ontstaat een relatieve hypoxemie, wat weer leidt tot neovascularisatie. Er ontstaat een wildgroei van bloedvaten over de retina, wat kan leiden tot exudaat of trekking aan de retina met mogelijk zelfs loslating. Om dit te voorkomen moet in de eerste fase worden voorkomen dat er te veel zuurstof komt en in de tweede fase worden voorkomen dat er te weinig zuurstof is. Risicofactoren zijn:

• Zwangerschapdsuur en geboortegewicht: hoe lager, hoe groter de kans

• Hyperoxie in fase I en hypoxie in fase II

• Slechte postnatale groei

• Recidiverende apnoe, bradycardie en cyanose

• Hyperglycemie en insuline gebruik

• Dysbalans van voeding in eiwitten, vet en/of koolhydraten

• Infecties

Classificatie:

• Graad 1: demarcatielijn tussen normale en niet gevasculariseerd retina

• Graad 2: wal van littekenweefsel en neovascularisatie ontstaat ter plaatse van demarcatielijn.

• Graad 3: toegenomen breedte vasculaire wal, extraretinale fibrovasculaire proliferatie.

• Graad 4: partiële retina loslating

• Graad 5: volledige retina loslating

Behandeling bij graad 3 of hoger: laser therapie om loslating te voorkomen = eerste keus. Tegenwoordig ook anti-VEGF behandeling. Plus disease: dilatatie en tortuositas van de vaten in de achterpool van de retina, dit is een indicatie voor ernstiger ROP.

De overlevingskans van prematuren bij 22 weken is bijna 0, bij 23 weken 20%, bij 25 weken 50%. In het LUMC worden kinderen vanaf 24 weken behandeld. De eerste twee weken worden in intensief overleg met de ouders behandeld, als er meer duidelijkheid bestaat over handicaps (25% bij 24 weken) kan het kind alsnog natuurlijk laten sterven Ethische discussies ontstaan wanneer het kind bijvoorbeeld 23 weken en 6 dagen is (grens van levensvatbaarheid).

De heteroanamnese is een driegesprek die vooral voorkomt in de kindergeneeskunde tijdens een anamnese met het kind en de ouders, één of meer begeleiders van het kind. Het gesprek wordt dus tegelijker tijd met de patiënt en de ouders gehouden. Moeilijkheden van de heteroanamnese hebben te maken met een verschil in waarneming en deskundigheid, veel zorgen rondom een ziek kind spelen een belangrijke rol, in beperkte tijd meer aandacht geven aan meer mensen.

Medische communicatie kan moeilijk worden door de 3 perspectieven:

• De patiënt, het kind, is deskundig in de ervaring van zijn/haar eigen klachten,

• De ouders zijn deskundig in hoe zij het kind ervaren en hoe het veranderd is,

• Jijzelf als arts moet de juiste medische informatie verstrekken en uit de twee verhalen over de klacht de juiste informatie destilleren.

De volgorde van het consult staat vast: vraagverheldering, speciële anamnese, algemene anamnese en dan LO. Functies van de medische communicatie zijn: relatie opbouwen/onderhouden, info verzamelen en geven, besluitvorming, reageren op emoties, motivational interviewing. De spreekwoordelijke bril die de arts op heeft bepaald hoe die naar de patiënt kijkt, moet dus zo neutraal mogelijk zijn.

Problemen in de heteroanamnese: het kind verveel zich (reflecteer daarop en geef wat te spelen), kind wil niet meer bijvoorbeeld laat geen LO doen (dit geeft ook al veel informatie, zorg ervoor niet de relatie te schaden, vertel rustig wat er gaat gebeuren). Het is belangrijk om contact te maken met alle deelnemers van het gesprek. Lastig gedrag moet je leren herkennen en er goed mee omgaan. In geval van een verschil in visie, is het van belang te exploreren en niet te overtuigen, geen misverstanden laten ontstaan en bestaan.

Ontwikkeling wordt gescoord op verschillende domeinen:

• Grove motoriek

• Fijne motoriek

• Spraak en taalontwikkeling

• Cognitieve ontwikkeling

• Communicatie en sociale ontwikkeling

Deze ontwikkeling is afhankelijk van de zintuigfuncties, met name visus en gehoor. Daarnaast is het ook afhankelijk van de vitale conditie-gezondheid. Een ontwikkelingsstoornis is pas te ontdekken wanneer de normale ontwikkeling van een kind bekend is.

Ontwikkeling CZS:

Bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel ontstaan 100 miljard zenuwcellen (neuronen) en 1000 miljard gliacellen. Neuronen zorgen voor signaalverwerking, synapsen voor de intercellulaire signaaloverdracht. Per neuron zijn er ongeveer 100-100.000 synapsen. De ontwikkeling van het CZS duurt 30 jaar.

• proliferatie: voornamelijk tussen 12 en 18 weken AD

• migratie van zenuwcellen van de zijventrikels naar de cortex: voornamelijk voor de geboorte

• myelinisatie: vindt pas in 1^e jaren plaats

De ontwikkeling wordt beïnvloed door genetische aanleg, chemische factoren en functionele geschiktheid van de verschillende onderdelen. Het eindresultaat is een flexibel en functioneel stelsel van cellen en synapsen dat in staat is om gedrag te plannen en aan te passen aan steeds weer veranderende omstandigheden.

Ontwikkelingstheorieën:

• Dynamische systeem theorie (DST): elementen binnen en buiten het kind spelen op elkaar in. Nadeel is dat er binnen deze theorie weinig ruimte is voor de rol van genen in de aanleg van het zenuwstelsel (anatomische ontwikkeling).

• Neurale groep selectie theorie (NGST): twee fasen van variabiliteit:

1. primaire variabiliteit: variaties in beweging zijn niet aangepast aan de omstandigheden.

2. Secundaire of adaptieve variabiliteit:

Overgang van primaire naar secundaire variabiliteit is functie specifiek. Aan het eind van het 2^e jaar heeft het kind voor alle functies de fase van secundaire variabiliteit bereikt. Pas in de adolescentie bereiken de secundaire repertoires hun volwassen configuratie (myelinisatie)

(Afwijkende) ontwikkeling is een dynamische wisselwerking tussen:

• De individuele genetische blauwdruk

• De biologische factoren

  • Prematuriteit (vroeggeboorte)

  • Medicatie tijdens de zwangerschap

  • Chronische ziekte van moeder en/of kind

• Omgeving levensomstandigheden

  • Attitude van de ouders

  • Sociaal-economische-status (hele belangrijke predictor)

  • Culturele invloeden

De ontwikkelingsvelden van Gesell, 5 domeinen waarop je een kind kan beoordelen, Let op: Er is een overlap tussen de domeinen.

• Grove motoriek: van hoofdbalans (in eerste instantie is het hoofd het grootste lichaamsgewicht) tot lopen.

• Fijne motoriek: subtiel, van kijken (imiteren) tot grijpen

• Adaptatie: toegepaste/gecoördineerde motoriek, met behulp van motoriek bepaalde (ingewikkelde) taken uitvoeren.

• Spraak en taal: communicatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag.

• Cognitieve ontwikkeling.

Kinderen zijn achter in de ontwikkeling als zij de ontwikkelingsmijlpalen niet op de daaraan gerelateerde leeftijd bereiken. De diagnose is echter moeilijk te stellen omdat er een grote variatie bestaat in het bereiken van deze mijlpalen. De ontwikkeling kan achter zijn in één of meerdere domeinen. De ontwikkeling is sterk afhankelijk van de zintuigfuncties en van de vitale conditie en gezondheid.

Mijlpalen van de vroege grove motoriek zijn als volgt:

• Grijpen, gemiddeld bij 3 maanden

• Omrollen, gemiddeld bij 5 maanden

• Zitten, gemiddeld bij 7 maanden

• Kruipen, gemiddeld bij 8 maanden

• Optrekken tot staan, gemiddeld bij 10 maanden

• Los lopen, gemiddeld bij 14 maanden

Nederlandse kinderen ontwikkelen relatief langzaam. Waarschijnlijk is dit genetisch zo bepaald.

Latere mijlpalen van de grove motoriek zijn:

• Trap op lopen, gemiddeld bij 1,5 jaar

• Rennen, gemiddeld bij 2 jaar

• Springen met twee voeten van de grond,  gemiddeld bij 2 jaar

• Trap af lopen, gemiddeld bij 3,5 jaar

• Los fietsen, gemiddeld bij 4 jaar

De motorische ontwikkeling

Zintuiglijke informatie aan het centrale zenuwstelsel is belangrijk voor de motorische ontwikkeling. De normale pasgeborene kan gebruik maken van de volgende zintuigen:

• Akoestisch, horen

• Visueel, zien

• Vestibulair, evenwicht

• Olfactorisch, reuk

• Tactiel, voelen ook oraal (van alles in de mond stoppen)

De motorische ontwikkeling weerspiegelt de rijping van het zenuwstelsel. De volgorde is voor elk kind hetzelfde, maar de snelheid verschilt per kind en per domein.

Primitieve neonatale reflexen:

Deze reflexen zijn aanwezig bij de geboorte, het zijn onwillekeurige motorische responsen op specifieke stimuli. De reflexen lopen via de hersenstam en verdwijnen in de eerste 4-6 maanden. De normale motorische ontwikkeling is gerelateerd aan het verdwijnen van deze reflexen. Pas als de reflexen verdwenen zijn kan het kind de volgende fase van motorische ontwikkeling ingaan. De reflexen zijn nodig voor de overleving. Primitieve neonatale reflexen zijn:

• Moro reflex: bij het naar achter hangen van het hoofd van het kind gaan de armen en benen spreiden. Het lijkt alsof het kind de moeder vast probeert te houden.

• Zoek reflex (bij aan de borst leggen).

• Zuig reflex: het kind moet actief zuigen waarbij de mond de gehele tepel omvat.

• Grijp reflex handen, voeten.

• Opstap reflex, loopreflex.

• Asymmetrische tonische nekreflex: als het hoofd naar links beweegt, dan strekken de linker arm en been naar links en buigen de rechter arm en been. Dit is het begin van de oog-handcoördinatie.

Primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voordat willekeurige bewegingen kunnen worden uitgevoerd. Een kind met een asymmetrische tonische nekreflex kan nog niet omrollen.

Houdingsregulatie speelt een centrale rol in de ontwikkeling van zitten, staan en lopen. Complexe netwerken in de ruggenmerg en hersenstam zijn verantwoordelijk voor richtingsspecifieke houdingsaanpassingen (geautomatiseerd). Twee functionele niveaus:

• richtingsspecifieke spieractiviteit

• aanpassen van richtingsspecifieke spieractiviteit aan de omstandigheden

Ontwikkelingsmijlpalen

Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek: Op het consultatiebureau wordt gekeken naar drie ontwikkelingsdomeinen. Het 90^ste percentiel wordt als referentielijn gebruikt. Het wordt gebruik voor zowel allochtone als autochtone kinderen.

1. fijne motoriek, adaptatie, sociaal gedrag, adaptatie persoonlijkheid

2. grove motoriek

3. communicatie

Mijlpalen fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag

• Ogen fixeren                                                                       4 weken

• Pakt blokje over                                                                   6 maanden

• Pincetgreep (iets oppakken), zelf uit beker drinken bij       12 maanden.

• Stapelt 3 blokjes bij ongeveer                                             2 jaar

• Zindelijk overdag                                                                 2 jaar

• Zindelijk ’s nachts                                                                3 jaar

• Eet zelf met lepel                                                                18 maanden

• Tekent cirkel en kruis na, tekent mens ‘drie’ punten          4 jaar

• Tekent mens 6 punten, veters strikken                              5 jaar.

Mijlpalen van de grove motoriek:

• Beweegt armen en benen even veel                                  4 wk – 3 mnd

• Blijft hangen bij optillen onder oksels                                  4 wk – 3 mnd

• Neemt hooft mee bij optrekken tot zit                                 4 wk – 3 mnd

• Heft kin even van onderlaag in buikligging                          4 wk – 3 mnd

• Omrollen                                                                             5-6 maanden

• Los zitten: evenwicht houden hoofd en armen                   6-9 maanden

• Kruipen: opdrukken met armen, hoofd omhoog houden    7- 8 maanden

• Optrekken om te gaan staan                                              10 maanden

• Los lopen                                                                             12-15 maanden

• Trap op lopen: kind valt niet van de trap                             2 jaar

• Trap af lopen                                                                       3,5 jaar

• Fietsen op driewieler                                                           3 jaar

• Los fietsen                                                                           4 jaar

• Springen met beide voeten tegelijk                                     4 jaar

• Huppelen                                                                             5 jaar

Cerebral palsy: klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houding- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling, voor de eerste verjaardag, heeft beschadigd. De houding- of bewegingsstoornis moet beperkingen in activiteiten tot gevolg hebben. De aandoening gaat vaak gepaard met stoornissen in sensoriek, cognitie, communicatie, perceptie en/of gedrag (Bax 2005). Verschijnselen: spasticiteit (80% van de gevallen), bilaterale diplegie (m.n. benen aangedaan), quadriplegie (armen en benen aangedaan), unilateraal hemiplegie, chorea athetose (onwillekeurige bewegingen), ataxie (cerebellaire coördinatiestoornissen).

Om de grof motorische ontwikkeling te meten kan ook gebruik worden gemaakt van de Alberta Infant Motor Scale. Bij spasticiteit wordt gebruik gemaakt van de Gross Motor Function Classification System:

• Niveau I: lopen zonder belemmeringen, maar wel belemmeringen in hogere grof motorische vaardigheden

• Niveau II: lopen zonder hulpmiddelen, maar wel belemmeringen in het buitenshuis lopen en in de woonomgeving

• Niveau III: lopen met hulpmiddelen en belemmeringen bij het lopen buitenshuis en in de woonomgeving

• Niveau IV: zelf voortbewegen met belemmeringen, vervoerd moeten worden of gebruiken buitsenshuis of in de woonomgeving een elektrische rolstoel

• Niveau V: zelf voortbewegen is ernstig belemmerd, zelfs met gebruik van hulpmiddelen

Eenmaal geschaald in de GMFCS, blijft deze schaal het hele leven gelden. Hierdoor kan het goed gebruikt worden om een prognose te geven over het functioneren in de toekomst.

Mijlpalen van de fijne motoriek zijn:

• Pincetgreep (pakken met 2 vingers), gemiddeld bij 12 maanden

• Zelf met een lepeltje eten, gemiddeld bij 18 maanden

• Blokjes stapelen, gemiddeld bij 2 jaar

• Een lijn na kunnen tekenen, gemiddeld bij 3 jaar

• Knoopjes dichtdoen, gemiddeld bij 4 jaar

• Veters strikken, gemiddeld bij 5 jaar

• Tekenen:

  • 1-3 jaar: de krabbelfase

  • 3-5 jaar: de herkenbaarheidsfase

  • 5-7 jaar: de schematiseringsfase

  • 7-12 jaar: de realistische fase

Spraak is het klanksysteem van een taal. Dit is het leren waarnemen en produceren van klanken. Dit komt voor ontwikkeling van de taal zelf. Taal is een woordenschat: het verwerven van inzicht in het hanteren van regels Taal en spraak ontwikkeling gaat redelijk snel.

Mijlpalen communicatie:

• Lachen: misbruik, kind wil iets van je                                  4 - 6 weken

• Vocaliseren (klinkers)                                                          2 - 4 maanden

• Brabbelen (klinkers en medeklinkers)                                 4 - 8 maanden

• Sociaal brabbelen (hij zegt “papa”)                                     8 - 12 maanden

• Losse woorden 5 – 10                                                        12 - 18 maanden

• Zinnen van 2 - 3 woorden                                                    2 jaar

• Zinnen van 3 - 5 woorden                                                    3 jaar

• Korte enkelvoudige zinnen                                                  4 jaar

Een voorwaarde voor normale communicatieve ontwikkeling is een normaal gehoor. Rond het 2^e levensjaar kennen ze ongeveer 100-200 woorden en wordt er gesproken met tweewoordzinnen. Er kunnen eenvoudige zinnen (contextgebonden) gemaakt worden en de meeste klinkers kunnen worden uitgesproken. Enkelvoudige medeklankers kunnen ook worden uitgesproken, maar dubbelvoudige zijn nog lastig. Rond het 3^e jaar drie tot vijf woordzinnen met een woordenschat van 200-400 woorden. De mondmotoriek wordt beheerst, maar er is nog wel een afwijkende zinsbouw. 75% van de kinderen is bij 3 jaar te verstaan. Rond het 4^e jaar kunnen goede korte zinnen gemaakt worden, met een woordenschat van 900-1500 woorden. Ook worden taalregels ontdekt en gaan ze creatief met taal om. De r blijft moeilijk en komt pas later.

Congenitaal gehoorverlies in NL 0.1%, maar kinderen die op een NICU hebben gelegen hebben een groter risico. Gehoorverlies moet voor de leeftijd van 3 maanden worden ontdekt, dus moet er een gehoortest worden gedaan, de kritische periode voor taal is in de eerste 3 jaar. Vocaliseren sluit gehoorverlies niet uit. Vanaf een verlies van ongeveer 40 db (mild gehoorverlies, slechts de helft van wat gezegd is wordt gehoord) is speciaal onderwijs aangewezen.

Het oog/de visus:

Prenataal: in het eerste trimester grootste deel van de ontwikkeling van het oog.

Eerste jaar: grootste deel ontwikkeling visus.

Na de geboorte zijn de ogen en hersenen nog niet zo ver dat er maar één beeld wordt gevormd, de eerste maanden ziet een kind dus dubbel.

• zes weken: fixeren en volgen

• 1 jaar: myelinisatie voltooid

• 2 jaar: de macula lutea (gele vlek) voltooid

• 3 jaar: visus voltooid  

Cognitieve ontwikkeling is het in toenemende mate in staat zijn tot het opnemen, verwerken en weer opnieuw kunnen gebruiken van kennis en informatie. Een inschatting kan pas vanaf een jaar van 2 echt een beetje ingeschat kan worden. Onder deze leeftijd kan een grove inschatting worden gemaakt door eenvoudige opdrachtjes te geven zoals een bal laten brengen of schoenen pakken.

Cognitie: gemeten door middel van intelligentie tests (IQ test)

• Bayley Scales of Infant Development: 2-42 maanden, indruk functioneren, is de ontwikkeling normaal of niet.

• Wechsler primary and preschool test of intelligence – revised (WPPSI-R): 3-6.5 jaar.

• Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC III): 6-16 jaar.

Een IQ van 55-70 wordt gezien als ‘milde’ retardatie. Wel is het onmogelijk om met een IQ <90 de lagere school af te maken.

Ontwikkeling is een continue proces dat zich in cephalo-caudale richting (van hoofd naar tenen) ontwikkeld. De volgorde voor elk kind is hetzelfde, maar de snelheid is anders. De primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voor de ontwikkeling van willekeurige bewegingen.

Ontwikkelingsachterstand, in welk domein is het kind achter?

• Progressief: metabole ziekte

• Niet progressief: cerebral palsy (spasticiteit) door hersenschade

• Zijn reeds bereikte mijlpalen weer verloren gegaan (knik in de ontwikkeling): neurodegeneratieve ziekte

Anamnese ontwikkelingsachterstand:

• Anamnese zwangerschap, geboorte

• Lichamelijk onderzoek: ontwikkeling, intern, neurologisch en groei

• Aanvullend onderzoek: lab, beeldvorming

• Ontwikkelingsonderzoek: psychologische test, Bayley II, Rakit

Na de vaststelling van de diagnose ontwikkelingsachterstand: behandeling onderliggende ziekte indien mogelijk, preventie toename schade en herhaling, voorkomen secundaire handicaps, interventie maximum “eruit halen” en alles moet via de juiste personen lopen.

Vertraagde ontwikkeling

Retardatie = stationaire afwijking, (statische encefalopathie). Kan ontstaan op verschillende momenten in het leven:

• CMV infectie of trauma tijdens zwangerschap,

• Prematuriteit

Regressie = progressieve afwijking (progressieve encefalopathie) waardoor mijlpalen niet meer behaald worden op latere leeftijd, bijv.: eerst wel lopen, later niet meer en alleen nog kunnen zitten. Verlies van functie. Oorzaken:

• Stapelingsziekte

• Genetische syndromen, bijvoorbeeld syndroom van Rett.

• Epileptisch, syndroom van otohara, en syndroom van West.

Het syndroom van West wordt gediagnosticeerd aan de hand van de volgende trias:

1. Ontwikkelingsachterstand

2. Salaamkrampen (armen wijd gespreid en hoofd in flexie, een soort pershouding)

3. Op de EEG is hypsarrythmie

Behandeling = ACTH injecties.

Screening afwijkende ontwikkeling:

Bij regressie sneller alert en diagnostiek inzetten dan bij retardatie.

Alarmsymtomen:

• Beginsymptomen

• Uitlokkende factoren

• Rechts-links verschil

• Familie

• Progress, intermitterend

• Epileptisch

• Afwijkend gedrag

LO: dysmorfie. Stapelingziekten uiten zich vaak als een grof gezicht (grote mond, zware wenkbrauwen),

Aanvullend onderzoek: beeldvorming alleen geïndiceerd bij een kind dat te groot/klein is, IQ<70, en/of afwijkingen bij neurologisch onderzoek.

Het CMV virus kan van de moeder tijdens de zwangerschap over gaan op het kind en zo leiden tot cerebrale problemen met retardatie tot gevolg. In het algemeen zijn oorzaken van retardatie:

• prenataal: infectie, bloeding of trauma

• perinataal: ernstige prematuriteit, hypoxisch-ischemische encefalopathie

• postnataal: neurocutaan syndroom, infectie, metabole stoornis

Het syndroom van West is een trias van progressieve ontwikkelingsachterstand, salaamkrampen en hypsarrythmie op een EEG. Salaamkrampen zijn krampen waarbij het net lijkt of iemand aan het persen is. In 80% van de gevallen is het symptomatisch en kan er een onderliggende oorzaak gevonden worden, die met name belangrijk is voor de prognose.

Bij het lichamelijk onderzoek van kinderen die worden verdacht van retardatie moet worden gelet op:

• gewicht, lengte en schedelomtrek

• bepaalde dysmorfe kenmerken

•  hepatosplenomegalie

• fundusafwijkingen voor stapeling bij bepaalde metabole stoornissen

• gehoorverlies

• huidafwijkingen, met name ivm het neurocutane syndroom

• centraal motore stoornissen

Afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek wordt aanvullend onderzoek gekozen. Mogelijkheden zijn: labdiagnostiek, beeldvorming, neurofysiologie, stofwisseling, genetisch onderzoek, weefselonderzoek, neuropsychologie.

Bij verdenking op een metabole stoornis is het belangrijk om serum te testen op astrup, glucose, ammoniak en lactaat.

Mogelijkheden voor chromosomale en DNA diagnostiek zijn:

• chromosomaal: screenend MLPA subtelomeren, SNP array

• DNA: targeted array, whole exome sequencing, whole genome sequencing

HC Psychiatrische problemen bij somatische aandoeningen

Hier volgt een lijst van somatische aandoeningen waarbij het bekend is dat een psychiatrisch probleem zich kan voordoen, het zijn associaties en daarmee niet altijd een causaal verband.

• Velo-cardiaal-faciaal syndroom: 22q11 deletie. somatisch en psychiatrisch syndroom. Milde leer- en gedragsstoornissen. Psychiatrisch: ADHD, angststoornissen, stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, cognitieve beperkingen (IQ < 80)

• Klinefelter: laag IQ, verbaal lager dan performaal, expressieve taalproblematiek, gebrek aan initiatief, sociale tekorten, emotieregulatieproblemen (autisme). Geen opvallend uiterlijk, kleine testikels, lange slanke jongens, relatieve rompadipositas. Gedrag: lichte mentale retardatie, veel slapen als zuigeling, trage ontwikkeling (spraak en motorisch), concentratieproblemen, dyslexie, enzovoorts.

• Fragiele X-syndroom: grote oren, lang gelaat (toename met de leeftijd), grote kin (toename met de leeftijd), macro-orchidie, kleine volwassene. IQ bij 10-15% van de kinderen normaal, relatief ernstige spraak- taalachterstand, ADHD-achtig, sociaal vermijdingsgedrag. Afname van emotionele stabiliteit met toename van leeftijd. Het zijn rustige, verlegen en vriendelijke volwassenen

• Prader Willi syndroom: hypotoon, licht bij geboorte. Lichte/matige MR, wisselende stemming, vriendelijk, rustig, hoge pijndrempel.

• Neurofibromatose: 50% een de novo mutatie, leerstoornis bij 30-65%, ruimtelijke waarneming gestoord, aandacht gestoord, motorische coördinatie gestoord.

• Tubereuze sclerose: 50% de novo mutatie, gaan cognitief/IQ snel achteruit.

• Cerebrale tumoren: verhoogde intracraniële druk, focale neurologische symptomen en epilepsie. Soms/zelden eerste psychiatrie. Cognitief (concentratie, geheugen, mentale moeheid). Hallucinaties en wanen.

• Epilepsie: meer gedrags- en leerproblemen, anti-epileptica geven prikkelbaar gedrag, interictale psychotische klachten. Tot 50% van de kinderen kan psychogene/pseudo aanvallen ontwikkelen: hiervoor is het belangrijk een video en EEG te maken.

• Hyperthyreoïdie: rusteloos, angstig, psychose

• Hypothyreoïdie: traagheid, inertie, interesseverlies

• Cushing: depressie, manie, psychose, geheugenstoornis

• SLE: psychose, depressie, encefalitis

• Somatisch: onbegrepen neurologische klachten, coeliakie, glutenvrij dieet en hiermee gedragsproblemen begonnen, contactprobleem (PDD-NOS), externaliserend, angst- en stemmingsklachten. Ongeconcentreerd, onrustig, theatraal. Autisme of somatoforme stoornis.

Somatisatie: lichamelijke klachten zonder aanwijsbare somatische verklaring. De neiging tot het ervaren en communiceren van lichamelijke klachten en ongemakken. Patiënten blijven de klachten toeschrijven aan een lichamelijke ziekte terwijl er niets gevonden wordt. Ze zoeken somatomedische hulp. De verklaring dat het iets met psyche te maken zou hebben wordt weinig geaccepteerd.

Somatoforme stoornis: disfunctioneren door onverklaarde lichamelijke klachten. Kan niet verklaard worden door een lichamelijke aandoening of door het directe effect van een middel of andere psychiatrische stoornis.

Onbegrepen lichamelijke klachten: lichamelijke klachten die niet te begrijpen zijn vanuit pathofysiologie van een bestaande lichamelijk ziekte.

Psychiater: zoekt op zijn terrein een verklaring voor de klachten. De DSM-V is veel veranderd op dit gebied: de 4 stoornissen zijn vervallen en de somatische stoornissen vallen nu allemaal onder ‘somatic symptom disorder’. Er wordt nu meer gericht gezocht naar therapieën die op de stressvolle ervaring van de klachten, of aan de functiebeperking gewerkt kan worden. Dit is een meer holistische benadering dan hoe er met de DSM-IV gewerkt kon worden.

Classificatie van somatoforme stoornissen:

• Somatisatiestoornis, bij kinderen niet te scoren.

  • Somatisatie als symptoom is niet afwijkend.

  • De stoornis is invaliderend en er is vaak een chronisch patroon vanaf jonge leeftijd.

  • Het gaat over klachten en niet primair over uitvalsverschijnselen (pijn. GI, seksueel, neurologisch).

  • Jarenlang klachtenpatroon.

  • Bij kinderen vaak niet te classificeren vanwege het criterium seksuele disfunctie.

• Conversiestoornis

  • Acute start, > 10 jaar, jongens: meisjes 1:2

  • Vroeger werd dit hysterie genoemd (samen met dissociatie)

  • Symptomen of uitval die gelijkenis hebben met een neurologische of andere somatische aandoening

  • Psychische factoren spelen een rol in de somatische presentatie

  • Beeld “klopt”somatisch niet

  • Denk aan niet meer kunnen ruiken of voelen (sensorisch), niet meer kunnen lopen (motorisch), het hebben van (pseudo)-convulsies.

• Ongedifferentieerde somatoforme stoornis

  • Eén of enkele somatisch niet te verklaren klachten met een duur van minimaal 6 maanden.

  • De problemen zijn niet het gevolg van stemmings/angst/psychotische stoornis.

  • Een voorbeeld is het chronisch vermoeidheid syndroom waarbij klachten bestaan van vermoeidheid, soms pijn en vegetatieve klachten meestal in aansluiting op een virusinfectie (EBV) ontstaan.

  • Mogelijk zijn er psychosociale factoren: overvraging op school, gepest worden, gezinsfactoren, culturele factoren, mishandeling

  • Andere theorie is het onvermogen om gevoelens te verwoorden

• Pijnstoornis

  • Pijn in anatomische locatie met medische consumptie (bv. hoofdpijn, buikpijn)

  • Lijden en disfunctioneren (sociaal, school) tot gevolg

  • Psychische factoren een belangrijke rol bij start van de pijn

  • Pijn niet met opzet veroorzaakt/voorgewend

• Body dysmorphic disorder (BDD) (Somatoforme stoornis NAO, hypochondrie)

  • Stoornis in lichaamsbeleving

  • Preoccupatie met vermeende onvolkomenheid in uiterlijk, overdreven ongerust als er kleine onvolkomenheid is

  • Lijden en disfunctioneren

  • Geen andere psychische oorzaak

  • Adolescentie (jongens = meisjes)

  • Altijd bezig met voelen aan het lichaam

  • Veel te zien bij plastisch chirurg

Soms zijn somatische problemen verwikkeld met (pseudo) somatoforme probleem. Om onderscheid te maken tussen een psychische stoornis of een somatische stoornis kunnen de volgende richtlijnen worden gebruikt:

• Psychologisch:

  • Vaak langdurige stress

  • Vaak is er een gedragscomponent

• Somatisch:

  • Verstoorde HPA-as, verstoorde stressregulatie.

  • Soms bij conversie is er aantoonbare functionele MRI, lijkt op een freeze reactie.

  • Immunologische veranderingen, van bijvoorbeeld cytokineconcentraties, het systeem kan verhoogd gevoelig zijn (verhoogde sensitisatie).

• In één model; chronische stress leidt tot somatische veranderingen het geen weer veranderding in gedrag geeft.

Lichamelijke klachten kunnen tot stand komen door verschillende mechanismen:

• Pathofysiologische uitingen van onderliggende lichamelijke aandoening

• Verscherpte waarneming van normale fysiologische veranderingen, vaak een erfelijke aanleg

• Psychotische belevingen / hallucinaties

• Veinzen: nabootsen stoornis

• Zelfinductie: automutilatie, auto-intoxicatie, non-compliance, auto-infectie

• Somatisatie

Functionele buikpijn:

Stress systeem: kinderen met buikpijn hebben een verhoog sensitief signaal waardoor de pijndrempel heel erg laag ligt. Pijnprikkel in de darm, dit is de stimulus voor de nucleus ceruleus welke is gekoppeld aan angst/arousal. Hierdoor schiet de persoon in een soort kramp / angst. Wanneer het pijncentrum tot rust komt (ontspanning, minder piekeren, minder stress) wordt er ook minder pijn gevoeld. Het komt vaak voor: al onder basisschool kinderen, maar tijdens de middelbare school periode neemt het aantal kinderen met klachten alleen maar toe.

DD somatoforme stoornis: somatische aandoening, CVS, nog niet ontdekte of therapieresistente lichamelijke aandoening, depressie, angststoornissen, Munchausen by proxi, aanpassingsstoornis met lichamelijke klachten, waanstoornis (somatische type), simulatie, nagebootste stoornissen (syndroom van Munchhausen), enzovoorts.

Behandeling kan via het gevolgenmodel waarbij van het medische model wordt over gegaan naar het gedragsmodel. Bij het medisch model is de dokter verantwoordelijk en deze zorgt voor herstel zowel symptomatisch als functioneel. Als de patiënt precies doet wat de dokter zegt komt alles goed en wordt de patiënt beter. Het gedragsmodel zegt dat de patiënt verantwoordelijk is voor zijn functioneel herstel, bij blijvende symptomatologie waar de patiënt mee moet leren leven. Dokter/psycholoog kan coachen.

Do’s and don’ts bij switch van medisch model naar gedragsmodel

• leg uit dat het misschien wel een naam heeft maar er geen verklaring is. Vermijd “het is psychisch”

• Erken machteloosheid t.a.v. een oorzaak en oorzakelijke behandeling.

• Zin van symptomatische behandeling hangt af van resultaten eerdere interventies

• Wees zeer alert op iatrogene schade

• Bewustzijn van de ‘verleidingstechnieken’, trek eigen plan

• Switch naar behandeling vanuit gedrag/gevolgenmodel, mits gevolgen bespreekbaar en patiënt lijdensdruk heeft.

Gevolgenmodel: gevolgen van klacht worden in kaart gebracht: emotioneel, gedragsmatig, lichamelijk en sociaal. Wat zijn de ideeën van de patiënt en de ouders over de klacht. Wat zijn de in stand houdende factoren?

Bij langdurig bestaan van lichamelijke klachten kan de relatie met mogelijke stresserende situaties niet meer gelegd worden. De behandeling richt zich op het verminderen of opheffen van de gevolgen van de klacht.

Er zijn 3 fasen van behandeling: motiveren, bewerken in stand houdende factoren en de terugvalpreventie. Doel: functioneren op leeftijdsniveau, geen klachten meer. Subdoelen: voor patiënt en voor ouders Er is sprake van een vicieuze cirkel, waarin men kan zien dat de cognities, het gevoel en de klachten in stand worden gehouden. Cognitief herstructureren, leuke activiteiten plannen en gedeeltelijk succes leren waarderen. Dit moet gerealiseerd worden op basisniveau.

Casus 1

Een jonge vrouw van 16 jaar heeft nog geen menstruatie gehad. Ze komt bij u omdat ze zich zorgen maakt. Wat zou u nu als huisarts vragen? Wat is uw differentiaal diagnose? Acht u aanvullend onderzoek noodzakelijk?

• Anamnese: (puberteit)ontwikkeling (geboorte en groei) en secundaire geslachtskenmerken, anticonceptie, lengte en gewicht (let op eetstoornis), mogelijk al seksueel actief dus een kans op zwangerschap, menarche leeftijd moeder (niet heel specifiek), maandelijkse menstruatiepijn, voorgeschiedenis, stress, (top)sport.

• Lichamelijk onderzoek: beharing, acne, gewicht/stress/sport (anorexia/boulimia).

De differentiaal diagnose van primaire amenorroe: In Nederland is er sprake van primaire amenorroe als de menarche nog niet heeft plaatsgevonden op de leeftijd van 16 jaar of als de menarche nog niet heeft plaatsgevonden 5 jaar na de thelarche, de eerste schaamhaargroei. Secundaire amenorroe is als na het wel hebben van menstruatie, menstruatie uitblijft.

De oorzaken van amenorroe zijn in te delen in drie compartimenten: 1: uterus, 2 ovarium 3: centraal, 4: psychogeen en eetstoornissen.

Compartiment 1:  Anatomische afwijkingen van de Müllerse buisstructuren (tubae, uterus, bovenste 1/3^e deel van de vagina):

• Mayer Rokitansky Kuster syndroom (vagina en uterus zijn niet aangelegd, vaak ook nierafwijkingen, soms oorafwijkingen, door aanlegstoornis) door een gestoorde canalisatie van Mullerse buizen. Er zijn wel normale ovaria en zien er daardoor uit als gewone vrouwen. De behandeling bestaat uit een vagina operatief aanleggen en heel belangrijk hierbij is ook de psychosociale steun,

• Afgesloten hymen, ook wel een congenitale hymen imperforatus, wat leidt tot bloed opgehoopt in de vagina hematocolpos, of tot in de baarmoeder: hematometra)

• Androgeen ongevoeligheidssyndroom (46,XY, ze zien er als vrouw uit, vagina (gedeeltelijk) aanwezig, baarmoeder niet aangelegd, gonaden zijn mannelijk, genitale externa vrouwelijk, geen oksel- en schaamhaar) de receptoren op de doelorganen zijn ongevoelig voor testosteron. Behandeling: lotgenotenorganisatie voor de psychosociale steun. Gonadectomie na 18e jaar en evt. vagina aanleggen.

Compartiment 2: Aandoening van de ovaria (syndroom van Turner, chemo/radiotherapie in de voorgeschiedenis, gonadale dysgenesie).

Compartiment 3: Aandoening van de hypofyse of de hypothalamus (constitutioneel, Kallman syndroom).

Compartiment 4: Aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus/hypofyse/ovaria-as (stress, eetstoornis, zwangerschap, endocrinologische ziekte).

Aanvullend onderzoek: lengte, gewicht, ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken, onderzoek externe genitalia (inspectie): puberaal, mate van oestrogenisatie, clitorisgrootte, beharingspatroon (cave scheren), doorgankelijkheid hymen, diepte vagina door middel van gebruik van een wattenstaafje of een sonde en eventueel een rectaal toucher.

Progesteron belastingstest moet worden uitgevoerd bij primaire amenorroe. De test moet leiden tot bloedverlies. Indien er geen bloedverlies optreedt (en de secundaire geslachtskenmerken minimaal zijn), moet de concentratie oestrogenen, FHS en LH in het bloed worden bepaald en gecontroleerd worden of er een baarmoeder aanwezig is (door middel van een MRI of een laparoscopie). Indien baarmoeder niet is aangelegd moet karyotypering plaats vinden (syndromen: AOS, MRK).

Andere cyclusstoornissen:

• Primaire (nooit gehad) versus secundaire amenorroe (wel eens ongesteld geweest, nu niet meer)

• Oligomenorroe = te weinig frequent

• Metrorragie = te vaak (metrorragie des jeunes vierges, de menarche is extreem veel bloedverlies door lange opbouw van het slijmvlies, maar dit normaliseert in de toekomst)

• Hypermenorroe= te veel

• Menorragie = te lang

Behandeling is expectatief (afwachten hoe de cyclus zich verder ontwikkelt) en vooral uitleggen. Anders medicamenteus mogelijk hormonaal met de anticonceptiepil, Mirena IUD, of cyclisch progestativa.

Casus 2:

Er komt een jonge vrouw van 15 de SEH op vanwege acuut ontstane buikpijn, enkele uren geleden op verwijzing van de huisarts. Wat vraagt u als spoedeisende hulp arts?

• Pijn: aard, locatie, duur, sinds wanneer, uitstraling, ernst

• Bijkomende klachten

• Mictie en defecatieproblemen

• Menstruatiecyclus

• Eerder vergelijkbare klachten

De differentiaal diagnose van acute buik is:

• Ovariumcyste: steeldraai, bloeding, ovulatie

• EUG

• Appendicitis

• Cystitis

• Uretersteen

Een ovariumsteeldraai geeft zeer acute buikpijn. Therapie bestaat uit detorsie en resectie van de cyste.

HC Anorexie

Voedingsproblemen bij kleine kinderen worden onderzocht aan de hand van:

• Observatie van de voeding

• Psychiatrisch onderzoek van het kind (bij kleuters/kinderen)

• Observatie van de moeder-kindrelatie

Interventie is gericht op de relatie tussen de moeder en het kind, omdat de moeder degene is die het kind voedt.

Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door:

• Intakerestrictie in verhouding tot energiebehoefte, leidend tot ondergewicht

• Angst in gewicht toe te nemen of gedrag dat gericht is tegen gewichtstoename

• Verstoord lichaamsbeeld

De DD van anorexie is:

• Organisch

• Psychiatrische stoornissen

• Andere eetstoornissen

• Persoonlijkheidsproblematiek

Anorexia nervosa gaat vaak gepaard met angststoornissen, depressie en persoonlijkheidsproblematiek. De gemiddelde ziekteduur is 4-5 jaar. Patiënten hebben een life-time risico van 5-10% om te overlijden ten gevolge van de anorexia en 25% kans op een chronisch beloop.

Wanneer een anorexiapatiënt weer gaat eten, moet dit langzaam gebeuren om een refeeding syndroom te voorkomen.

De kans op een syndroom is groter wanneer er veel minor afwijkingen zijn. Een voorbeeld van een minor afwijking is een ear-tag of een grote tong. Het is dus belangrijk om niet meteen alleen naar het grote defect te kijken, maar ook naar de kleine defecten, omdat die aanwijzingen geven voor de diagnose.

Bij de beoordeling van minor afwijkingen is het belangrijk om rekening te houden met mimiek en trekken van de ouders.  Kijk systematisch van boven naar beneden (of andersom).

Definities:

• Genetische heterogeniteit: 1 ziektebeeld, meerdere genen

• Klinische hterogeniteit: 1 gen, meerdere ziektebeelden

Syndroom van Kabuki

• Aangezicht: Asymmetrische neus, lage neusbrug, litteken schisis (kan aanwezig zijn), epicanthusplooi (huidplooi die de binnenooghoek verbergt), buitenooghoek loopt ver naar lateraal, lijkt een kleine oogbol te hebben, wimpers lateraal heel lang, dunne bovenlip, lip-pits (embryonale rest), niet laagstaand oor in flapoortstand/staan af met een leeg gebied in de helix (zijwaarts oorhoogte beoordelen), preauriculaire earpit, wenkbrauwen staan hoog en zijn onderbroken, ptosis, puntvormige tanden.

• Andere lichamelijk kenmerken: fetal finger pad (kussentjes/druppeltje op/aan vingertoppen), korte vingers (vooral de pink, heeft ook een hele kleine nagel, die is embryologisch gezien wat moeilijk te maken), missen van kootjes, missen van buigplooien, extra pit op de helix van het oor, vroege borstontwikkeling, veel haargroei (kan over hele lichaam), Hartafwijkingen zoals coarctatio aortae.

• Overig: zeer ernstige voedingsproblemen (PEG, permanente maagsonde).

• Genetica: nieuw ontstane autosomaal dominante mutatie.

• Aantoonbaar door middel van gerichte mutatie analyse van een gen. Exome sequencing kan ook, maar is duur omdat de ouders ook in kaart moeten worden gebracht.

Syndroom van Williams. Kenmerken ontstaan meestal vanaf 6-8^e maand.

• Aangezicht: groot voorhoofd (hoog), korte oogspleet (bijna geen oogwit naast de iris te zien), mooi groot gevormde iris, iris sterlatum, lage en platte ingevallen neusbrug, korte neus, stompe neuspunt, stopcontactneusje, wijde mond en volle lippen, lang philthrum, slappe hangwangen (elastinedefect), scheel kijken/strabysmus.

• Andere kenmerken: kleine lengte, faciale dysmorfie, verbaal heel sterk/outgoing gedrag, schorre/lage stem, hypercalciëmie, premature greying, hartafwijking: Supra valvulaire aorta-stenose meestal, mentale retardatie. Bij hele milde kenmerken is het mogelijk dat een persoon met syndroom van Williams kinderen krijgt.

• Genetica: de novo, deletie in elastinegen op chromosoom 7, redelijk grote deletie waardoor meerdere genen gemuteerd zijn. Dit is een chromosomaal aantoonbare aandoening, aan te tonen door middel van FISH bijvoorbeeld. Als je het zeker wilt weten doe je een cytoscan. Gedraagt zich als een de novo dominantie aandoening. Exome sequencing is ook mogelijk.

Neurofibromatose (NF1)

• Aangezicht: cafe au lait vlekken (koffiekleurige vlekken die over het hele lijf voorkomen, nooit helemaal rond maar niet heel grillig) kunnen soms heel groot zijn, sproetjes in de oksel en liezen, sproetjes in de iris (hamartomen = Lisch noduli), macrocephalie (groot hoofd), ptosis met opgetrokken wenkbrauwen (lijkt op Noonan), het gezicht is verder niet afwijkend.

• Andere lichamelijke kenmerken: bij ernstige phenotype ook neurofibromen (ontstaan pas op latere leeftijd > 12 jaar, groot, week, goedaardige uitgroeisels zenuwuiteinde in de huid), sproeten of vlekken in de oksel en liezen (al op jonge leeftijd), unidentified bright objects (ongeïdentificeerde witte plekjes in het brein, te zien op MRI), hamartomen (goedaardige gezwellen > 5 jaar). Hamartomen trekken zich niets aan van anatomische grenzen en zijn daardoor lastig te opereren. Pseudoartrose en fracturen veroorzaakt door botcysten (fibreuze dysplasie) kunnen een eerste symptoom zijn. Complicatie = plexiform neurofribroom van meerdere weefsels tegelijk die zich niet aan de anatomische grenzen houdt.

• Niet geretardeerd, geen grote gezondheidsafwijkingen.

• Genetisch: prevalentie van 1/3000, autosomaal dominant erfelijk. Bij de helft van de patiënten is er sprake van een de novo mutatie. NF1gen zit in de RAS-pathway. Te diagnosticeren met exome sequencing, en gericht zoeken naar de mutatie.

22q11 deletie (velocardiofaciaal syndroom) mogelijk hele verschillende uitingen met dezelfde deletie.

• Aangezicht: hypertelorisme, hoge brede en platte neusbrug (die kan kort maar ook lang zijn) en bolle neuspunt van peervormige neus, dunne neus, vierkant oor met toegenomen voorachterwaartse diameter, diepliggende ogen, smalle oogspleet, kleine terugwijkende kin, dunne lippen.

• Andere lichamelijke kenmerken: hartafwijkingen (uitstroomdefect, aortastenose), verlaagde hoeveelheid T-cellen, hypocalciëmie, unilaterale nieragenesie, liesbreuk, klompvoeten: variabel beeld.

• Genetisch: deletie chromosoom 22q11 kan worden aangetoond met FISH. 15% kans dat de ouder het heeft, 5% van de Fallot-patiënten heeft een 221q11 deletie. 85% is de novo mutatie, de rest is autosomaal dominant. Tegenwoordig wordt het met de cytoscan/SNP-array gebruikt bij hartafwijkingen om 22q11-deletie uit te sluiten.

Goldenhar syndroom

• Aangezicht: oor naar achteren gekanteld, eartags die zich bevinden in de lijn van het oor naar de mond toe (eerste en tweede kieuwboogafwijkingen), frommeloor, hemifaciale asymmetrie die kan toenemen met de leeftijd (vaak verworven), epibulbair dermoïd (beigekleurig gezwel net over de rand van de iris), ‘uitgescheurde’ mondhoek in een lijn naar het oor, hydro/macrocephalie.

• Andere lichamelijke kenmerken: mogelijk ook hartafwijkingen (4^e kieuwboog), problemen met de wervelkolom, hypospadie.

• Gewone Goldenhar is niet erfelijk, maar een sporadische vaak asymmetrische afwijking. Wanneer hydrocephalie wordt beschreven, is de herhalingskans 25% (recessief overervingspatroon). Om dit aan te tonen wordt een gerichte mutatieanalyse van een gen uitgevoerd.

Noonan syndroom

• Aangezicht: webbing van de nek (Turnerlike phenotype, alle zenuwen/vaten/spieren lopen hier dus je kunt het niet zomaar weghalen), flaporen, ptosis (hangende oogleden), oogstand schuin omlaag, epicantusplooi, hypertelorisme (ogen wijd uit elkaar), korte neus, lage achterste haargrens, ruim nekvel, oren laagstaand, komvormige oren die iets naar voren staan, het bovenste gedeelte.

• Andere lichamelijke afwijkingen: kleine lengte, pectus excavatum, wratjes rond de neus kunnen wijzen op een variant zoals cranofacialcutaneous (CFC), Costello of Leopard syndroom welke allen varianten zijn van Noonan waar de mutatie in een ander gen zit maar in dezelfde pathway. Noonan’s hebben vaak pulmonaalstenose en cardiomyopathie. Zo heeft ook Neurofibromatose type 1 kenmerken van Noonan vertonen. CFC syndroom leidt vaan tot Kroeshaar of juist heel dun piekhaar zonder dat dit in de familie voorkomt.

• Overig: geen mentale retardatie (kenmerk van dominant overervend is dat het vaak iets milder is waardoor de patiënt zich wel kan voortplanten). Het IQ van het aangedane kind ligt 10-15 punten lager dan het gemiddelde IQ van de ouders.

• Genetisch: dominant overervend, komt 1/2000 voor. Changing phenotype, naarmate de patiënt ouder wordt, worden de uiterlijke kenmerken steeds minder duidelijk. 50% is de novo, 50% is van ouder geërfd. Noonan aantonen door middel van gerichte mutatieanalyse van een gen, maar dat is duur om dat meerdere keren uit te voeren. Dus nu kijken naar exome sequencing, dat is veel goedkoper. Overlappende features in de RAS pathway (net als bij NF1). Genetische (1 phenotype meer genen) en klinische (1 gen meer phenotypes) heterogeniteit.

Achondroplasie

• Aangezicht: disproportionele kleine lengte (man 132 cm, vrouw 125 cm), korte armen en benen met veel plooien van bovenarm en bovenbeen (afwijkende verhoudingen), kromming van de benen in varus stand, hyperlordose die steeds meer toeneemt, hele platte neusbrug, voorhoofd heel erg bol (frontal bossing) waardoor de ogen in de schaduw liggen, grote schedelomtrek, korte vingers, middelste drie vingers = tridentvorm (lijken uit 1 oorsprong te komen), afstand tussen wervels naar lumbaal toe neemt toe, de wervelbreedte verkleint naar lumbaal toe ipv af, verstekte lordose, voorkant van de vorm van de wervellichamen is bullet-shaped (volwassenen vaak hernia-achtige klachten).

• Dominante aandoening met bekend gen (mutatieonderzoek van een gen duurt erg lang, minimaal 2 weken), liever een echo maken waarbij een soort ‘wijnglasconfiguratie’ kan worden gezien bij de bekkenuitgang. Dat is de eerste stap om het syndroom te diagnosticeren. (Jip en Janneke hebben het ook!).

• Overerving: 1/15000 in NL. homozygote overerving is lethaal, dus wanneer beide ouders het gendefect hebben, is het niet goed omdat dit leidt tot een foramen magnum verkleining dat leidt tot inklemming van het ruggenmerg en is dus lethaal. Heterozygote overerving geeft geen problemen  dominante aandoening.

• Achondroplasie-moeders krijgen sowieso een sectio.

Holoprosencefalie (midline defect van het gezicht en met name van de hersenen)

• Aangezicht: kleine schedelomtrek/microcephalie, hypotelorisme doordat er geen neus is, ogen staan schuin omhoog, lipdefect (midline cleft met kaak intact), eartags, soms één oog (cycloop) of één centrale voortand (gebit van de ouders bekijken/CT maken!). Belangrijk om te weten is dat de midline cleft in de bovenlip géén hazenlip (sluitingsdefect) want die zit altijd links of rechts waarbij de kaak ook mee doet.

• Kan bij 90 syndromen voorkomen. Er bestaan milde tot ernstige vormen binnen dezelfde familie, de ernst van de afwijking neemt toe naarmate het midline defect meer bovenin het gezicht zit. In dat geval bestaan er ook ernstige hersenafwijkingen, waar grote defected kunnen zijn. ‘The face predicts the brain’ geldt voor dit beeld.

• Genetisch: dominante overerving. Als je weet dat het risico er is, kan prenatale diagnostiek worden uitgevoerd. Anders gerichte mutatie opsporen of exome sequency.

• Zeer variabel beeld, van mild tot zeer ernstig.

Cornelia de Lange syndroom

• Aangezicht: lang philtrum, dunne lippen, mondhoeken omlaag, mono-wenkbrauw die donker, dun en gebogen is, platte neusbrug, korte neus, stopcontactneusje, bijzondere tanden, dwarse handlijnen, vingers met maar één buigplooi (zelfde geldt voor voeten).

• Overig: Zeer ernstige aandoening met zeer ernstige mentale retardatie, De ernstige vorm veroorzaakt extremiteitsafwijkingen.

• Andere lichamelijke kenmerken: extremiteitsafwijkingen of (gedeeltelijk) afwezig zijn van extremiteiten, sterke overbeharing hele lichaam, gemarmerde huid (cutis marmeratum) ook wanneer het niet koud is, histologische afwijking die ook palpabel is) en ernstige voedingsafwijkingen. Daarnaast ook hartafwijkingen, doofheid en blindheid. Verder ook laag geboortegewicht, gedragsafwijkingen.

• Overerving: mutaties in één gen, de novo dominante mutaties die kan worden opgespoord met gerichte mutatie analyse van meerdere genen (genetische heterogeniteit) + exome sequencing.

Genetica

Bij welke syndromen komt geen hartafwijking voor? Antwoord: achondroplasie.

Welk onderzoek is niet geschikt voor het opsporen van een gebalanceerde translocatie?

1. Karyotypering

2. Gerichte FISH-analyse (als de translocatie al bekend is in de familie)

3. SNP-array onderzoek (aantal kopieën tellen). Dit is het goede antwoord

4. Subtelomeren FISH waarbij de uiteinden van alle chromosomen worden onderzocht)

Technieken in de klinische genetica:

• Exome sequencing is zeer duur, dus wordt het maar mondjesmaat uitgevoerd.

• LOH-analyse: truc om op een vrij makkelijke en goedkope manier toch de diagnose te achterhalen/verkrijgen. LOH: loss of heterozygosity (bij consanguiniteit).

• SNP-array is de opvolger van chromosoomonderzoek. Het is een techniek die op meer dan 200.00 plekken van de chromosomen kan checken of er twee, meer of minder kopieën aanwezig zijn. Twee kopieën is normaal, 1 kopie is een deletie en drie kopieën is een duplicatie. SNP-array is een techniek die FISH nutteloos maakt.

Verder kan nog gericht naar een gen worden gezocht. Bij elk kind met een onbegrepen ontwikkelingsachterstand wordt onderzoek verricht door middel van SNP-array.

Next generation sequencing kan niet opsporen:

• gebalanceerde translocatie (ook niet met de cytoscan/SNParray, wel met karyotypering of met FISH, evt van subtelomeren).

• fragiele X syndroom (repeat lengte afwijking).

• ziekte van Huntington (ook een repeat afwijking).

Achondroplasie, trisomie, Williams syndroom kunnen wel met NGS opgespoord worden.

Dysmorfologie

Belangrijke syndromen om te studeren

• Williams: bekende faciale dysmorfieën, kleine lengte, milde ontwikkelingsachterstand, outgoing gedrag, SVAS, hyperacusis

• Cornelia de Lange syndroom: ernstige mentale retardatie, kleine lengte, de bekende faciale dysmorfieën, reductie defecten extremiteiten, hartafwijkingen, ernstige gedragsproblemen

• Down syndroom: kleine lengte, mentale retardatie, de bekende faciale dysmorfieën, hartafwijking, dwarse handplooi, kromme pinken

• Noonan syndroom: kleine lengte, hooguit zeer milde retardatie, de bekende faciale dysmorfieën, webbing van de nek, pulmonalisstenose, pectus excavatum

• Achondroplasie: zeer kleine lengte, geen mentale retardatie, vooral rhizomele verkorting arm/been, vernauwd ruggenmergkanaal, homozygoot is lethaal

• Kabuki-syndoom: de bekende faciale dysmorfieën, kleine lengte, hartafwijkingen, fetal finger pads, milde mentale retardatie

• Andere syndromen besproken in college zijn GEEN tentamenstof!

Welk kenmerk is niet typisch voor het Noonan syndroom?

1. Pulmonaal stenose

2. Kleine lengte

3. Pectus excavatum

4. Lang philtrum. Dit is het antwoord (wel bij Williams en Cornelia de Lange-syndroom)

Welk kenmerk is niet typisch voor het Williams-syndroom? Dunne lippen (SVAS en lang philtrum wel!)

Neonatologie

Fladderen past bij hypoglycemie. Dit kan veroorzaakt worden door diabetes bij de moeder.

Neonatale icterus kan het gevolg zijn van een cefaalhematoom. Dit is scherp begrensd.

Casus 1: Een kind met een syndroom

Een 5-jarig kind (2004 geboren) met multiple congenitale afwijkingen en mentale retardatie. In 2005 is uitvoerig genetisch onderzoek gedaan, maar er werd geen symptoomdiagnose gesteld. Er is een sterke kinderwens, maar de ouders willen geen tweede kind met dezelfde afwijkingen.

1. Heeft het zin het kind opnieuw te laten beoordelen door de klinisch geneticus? Ja, het kind is groter geworden en hierdoor zijn de kernmerken ook duidelijker. Ook is het onderzoek een aantal jaar geleden uitgevoerd, waarna er nog vele vorderingen in het onderzoek zijn geweest en nieuwe symptomen aan het licht zijn gekomen. En onduidelijk wat er destijds onderzocht is. Nu het kind ouder is maar nog steeds geen diagnose gesteld is sowieso nogmaals onderzoeken.

2. Welke onderzoeken worden nu uitgevoerd? Uiterlijke kenmerken, ontwikkeling, karyotypering, SNP-array (oud, 250k snip array, niet meer in gebruik)/CytoScan(10 kilobase, nieuw, sinds 2007) (kijken naar veel kleinere chromosoomafwijkingen) waarmee je ROHs, deleties en duplicaties kunt opzoeken. Maar geen mutaties en structurele afwijkingen van chromosomen. Dus er kunnen afwijkingen gemist worden.

3. Er wordt een kleine deletie van chromosoom 7 gevonden, hoe beïnvloedt deze bevinding het preventief beleid? Een heel exon ontbreekt waardoor het gen niet meer kan worden afgelezen.

4. Zou de deletie de verklaring zijn? Alleen als het kind ectrodactyly (kreeftenhand)-deafness syndrome heeft. Aanvullend onderzoek: LO. Kijken of de ouders de deletie hebben, zo niet dan is het de novo ontstaan of is er sprake van een kiembaanmozaïek. De ouders komen dus in aanmerking voor prenatale diagnostiek. Niet bij de ouders, dan is het een zeldzame polymorfie.

5. Region Of Homozygosity (ook zichtbaar met cytoscan) van 6,3 Mb op de korte arm van chromosoom 1, dat is relevant als er een recessieve aandoening is. En je moet dus gaan zoeken naar genen die geassocieerd zijn met het phenotype dat het kind heeft.

6. Bij een grote deletie op 7q11.23: Om welk syndroom zou het hier gaan? Het syndroom van Williams. Belangrijkste, klassieke genen zijn ELN(elastine) en LIMK1, GTF21.

7. Kenmerken: ooghoekplooi (epicanthusplooi), afwijkende vorm neus, grote blauwe ogen met stervorming patroon (iris sterlatum), groot snotgootje (filtrum, het gebied tussen neus en mond), grote mond, wijd uitstaande tanden, heel vriendelijk karakter (verbaal heel sterk en worden dan ook vaak te intellectueel ingeschat), schorre stem, mild verstandelijk gehandicapt, heel slecht ruimtelijk inzicht, periorbitalfullness (dik gebied onder wenkbrauw), hypercalciëmie, SVAV (hartafwijkingen), MR (Mentale Retardatie) en aortastenose.

Diagnostiek: door FISH elastineprobe, SNP-array. In principe wordt nu geen FISH meer uitgevoerd.

1. Wat zijn nu nog de mogelijkheden voor genetische diagnostiek. Next generation sequencing = eerst targeting sequencing, later whole exon (alleen coderende genen) en anders nog whole genome sequencing.

Casus 2: Cystic fibrosis (CF)

Bij een 8 maanden oud kind wordt de diagnose CF gesteld. Er zijn nog 2 kinderen in het gezin. De ouders hebben ieder 2 broers en 3 zussen, mogelijk met kinderwens.

Etiologie van CF berust op een chloorkanaalprobleem: chloor wordt normaalgesproken over de celwand getransporteerd met water. Door een mutatie in het CFTR-gen (op chromosoom 7) verloopt dit niet optimaal waardoor het slijm taai wordt; vandaar de naam taaislijmziekte. Het is de meest voorkomende autosomaal recessieve aandoening in NL

Ziektebeeld van CF uit zich op verschillende orgaansystemen:

• pulmonale problemen (veel longontstekingen),

• spijsverteringsproblemen (de enzymen vanuit de alvleesklier kunnen niet goed in de darm terecht komen, de secretie hiervan is verminderd) uiteindelijk leidt dit tot failure to thrive,

• fertiliteitsproblemen, mannen infertiel, vrouwen heel soms nog fertiel. De levensverwachting ligt rond de 30-40 jaar. De levensverwachting stijgt elk jaar wel iets vanwege sterk verbeterde behandelingen.

Diagnostiek kan al prenataal door een vlokkentest of vruchtwaterpunctie, als de ouders dragers zijn. Verder kan het chromosoom bekijken en zo van te voren aangeven of er sprake is van CF = koppelingsonderzoek. De grens die hiervoor wordt aangehouden is een kans op een bepaalde aandoening van kleiner dan 1 op de 200.

Later wordt bij ieder kind gescreend door middel van de hielprik (sinds mei 2011) en kan een zweettest gedaan worden (chloride en natrium zijn verhoogd in het zweet bij CF). Verder DNA-onderzoek van het CFTR-gen, meestal delta F508.

• De overerving is autosomaal recessief.

• Dragerschapsfrequentie is 1/30. De 2 broertjes/zusjes van het kind met CF hebben een kans op dragerschap van 2/3 (namelijk de kans op CF van 1/4 valt af).

• De kans op CF-kind voor een willekeurig echtpaar is 1/30*1/30*1/4 = 1/3600.

Hoe dragerschapsonderzoek in de familie aanpakken? De ouders eerst screenen, testen, indien positief dan vervolgens de familieleden testen: ook broers/zussen van de aangedane ouder en zo breid het onderzoek zich uit naar de rest, dit heet de cascadescreening. Onderzoek in de familie: ouders van het CF-kind zijn allebei dragers. Bij broers en zussen met kinderwens kan (nooit verplicht) onderzoek gedaan worden naar dragerschap, die hebben 50% kans om drager te zijn. Voordat dit uitgevoerd wordt moet eerst het kind onderzocht worden op de mutaties (de mutatie wordt namelijk niet altijd teruggevonden). Ook worden de grootouders van het kind met CF getest als blijkt dat het om de genoemde mutatie gaat.

Probleem met de hielprikscreening:

Alleen als het kind CF heeft wordt het opgespoord, dragers van CF dus niet. Ziektes die hierin worden getest zijn alleen maar ziektes waar wat aan gedaan kan worden, die behandeld kan worden, waar CF een voorbeeld van is. Voordeel van DNA-onderzoek is dat de andere familieleden op dragerschap van CFTR kunnen worden getest. Wat nu geen wettelijke regeling is maar wat wel een reden zou kunnen zijn om een ziekte te testen via de hielprik, is wanneer eventueel verdere broertjes/zusjes met deze ziekte ‘voorkomen’ kunnen worden (over de ziekte van Duchenne heerst nu discussie bijvoorbeeld).

Discussie van 2012 over CF in hielprik, niet sensitief genoeg. Hielprik is biochemisch en niet genetisch. Er worden ook mutaties gemist. 2 patiënten zijn hierdoor niet bij de hielprikscreening gevonden.

Casus 3: Downsyndroom

Echtpaar met een zoon met het syndroom van Down. Het gaat om een extra chromosoom 21 dat zich bovenop chromosoom 14 bevindt. Oma aan moederskant heeft naast 3 gezonde dochters ook 5 vroege miskramen gehad. Een zus van deze oma heeft een kleinzoon met het syndroom van Down.

Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een trisomie 21: Bevolkingsrisico, niet per se erfelijk.

• 95% van de kinderen met Down hebben 3 x 21 en dus 47 chromosomen als gevolg van een non-disjunctie (niet splitsen/loslaten van de chromosomen). Hangt samen met de leeftijd van de moeder, de chromosomen worden steeds minder makkelijk uit elkaar getrokken door slapper wordende spoeldraden. Dit proces heeft geen voorkeur voor bepaalde chromosomen, maar trisomie 21-kinderen zijn levensvatbaar, andere trisomieën niet (andere trisomieën die levensvatbaar zijn, zijn trisomie 18 en trisomie 13). Een topje van de ijsberg van kinderen met trisomie 21 wordt geboren.

• 4,5% heeft een Robertsoniaanse = gebalanceerde translocatie: dus 46 chromosomen (13 of 14 op chromosoom 21 geplakt, zoals in deze casus). 1/4 is erfelijk, de andere 3/4 is de novo ontstaan  1% dus erfelijk van alle kinderen met een syndroom van Down. Wanneer de moeder 45 chromosomen heeft met 21/21, dan kan zij nooit een normaal kind krijgen.

• 1% heeft een mozaïek afwijkingen. Een extra chromosoom 21 is slechts in een deel van de cellen aanwezig. Dit ontstaat dus pas na de bevruchting, als er meer cellen zijn.

Klinische verschijnselen:

• Grote/dikke tong/relatief kleine mond, soms uitstekend

• Ontwikkelingsachterstand

• Mongoloïde oogstand, kenmerkende Burshfieldse spots (stipjes in je oog) en wijduitstaand

• Kleine neus, platte ingedeukte neusrug, kleine ronde oren

• Epicanthus: plooien die je ooghoeken aan de binnenkant (neuskant van het oog) bedekken.

• Upsland van de ogen (buitenste ooghoeken naar boven)

• Overdadig nekvel, bij pasgeborenen

• Mondhoeken omlaag gericht, door slappe gezichtsmusculatuur

• Gegeneraliseerde hypotonie

• Dysplastische oren die iets naar onderen staan

• Blepharophimosis nauwe oogspleten

• Vlak aangezicht, bij silouet aanzicht

• Korte/dikke nek

• Schildklierproblemen, hartafwijkingen (50%)

• Dwarse handlijn (4 vingerlijn), korte/kromme pink en vingers

• Voeten: 1^e en 2^e teen staan ver uit elkaar, een diepe groeve (sandle gap).

• Diepe groeven in de tong

• Klein

• Congenitale hartafwijkingen

• Korte vingers

• Vergrote voorhoofd

Bij deze patiënt is er sprake van een trisomie 21 onder behoud van een Robertsoniaanse translocatie (twee chromosomen gaan op elkaar zitten, dit kan alleen als er twee chromosomen zijn met alleen lange armen): een heel chromosoom op een ander chromosoom. Bij een reciproke translocatie is een deel van een chromosoom uitgewisseld met een deel van een ander chromosoom.

Een Robertsoniaanse afwijking kan ontstaan bij acrocentrische chromosomen (13, 14, 15, 21, 22), chromosomen met een lange arm, korte arm bestaat uit satellietjes, waar dus geen erfelijk materiaal in zit. Verder zijn er metacentrische chromosomen.

Hoeveel chromosomen?

Een drager van een chromosomenafwijking kan gewoon 46 chromosomen. (1x chromosoom 14, 1x chromosoom 14/21 + 1 x chromosoom 21).

Het kind erft dan 1x chromosoom 14/21 en 21 van moeder en 14 en 21 van vader dus trisomie 21. De officiële notatie bij de drager, hier de moeder, is 45 chromosomen (14 en 21 op elkaar telt als 1 chromosoom, dus die hebben één chromosoom 14, één chromosoom 21 en één chromosoom 14+21 = 45 in plaats van 46 chromosomen).

Erfelijkheid Robertsoniaanse translocatie: chromosomen zoeken elkaar op voordat ze in een eicel komen. Dat kan op verschillende manieren: 14/21 in ene eicel, 14/21 in andere eicel. Kan ook door 21/14 + 21 en 14. Monosomie of trisomie 14 is niet levensvatbaar, 21/14 + 21 heeft Down syndroom.

Onderzoek in de familie= Cascade screening

De ouders worden getest. In de casus wordt eerst de moeder getest, omdat de kans het grootst is dat van die kant Down-syndroom voorkomt, maar de vader moet wel onderzocht worden. Indien meer dan 2 miskramen zijn voorgekomen, zal er een chromosomaal onderzoek moeten worden uitgevoerd. De oma heeft vijf miskramen gehad, dat is zeker wel een indicatie. Vrouwen hebben 15% kans op een kind met Down syndroom wanneer zij draagster is. Voor mannen is die 2,5%.

Prenataal diagnostiek bij een draagster:

Disjunctie: eerst nekplooimeting, translocatie: meteen invasieve methoden.

• Nekplooimeting (8 weken, groter dan 3 mm, specifiek voor syndroom van Down en Turner), positief dan indicatie voor:

• Vlokkentest (11 weken),

• Vruchtwaterpunctie(16 weken: pas na 3 weken de uitslag!)

• Serumscreening (minder betrouwbaar)

De combinatietest (echo op nekplooi en bloed op bepaalde hormonen) is een risicometing. Nu wordt rond de 20 weken ook nog een echo uitgevoerd waarbij bijvoorbeeld een missend neusbotje kan worden vastgesteld.

Casus 4: Hemoglobinopathieën

Marokkaans niet consanguin (niet familie van elkaar) echtpaar komt bij u, de huisarts. Zij willen weten wat de kans is op een kind met een hemoglobinopathie.

Soorten hemoglobinopathieën:

• Sikkelcelanemie: dysfunctionele rode bloedcellen.

Sikkelcelvormige rode bloedcellen door lage zuurstofbinding, dus bij inspanning, stress, ziekte en bijvoorbeeld in het vliegtuig - samenklonteren van de bloedcellen - deze propjes veroorzaken infarcten in de eindcapillairen - longen,nieren vooral = orgaanschade - pijnklachten, vooral bij een sikkelcelcrise. De levensverwachting ligt rond de 60 jaar. Zorgt wel voor een malariaresistentie, waardoor veel mensen in Afrika drager zijn voor sikkelcelanemie. Vaak krijgen de patiënten een bloedtransfusie, als gevolg van een anemie. Voor de pijn, die heel heftig is, krijgen de patiënten morfine en wordt vocht gesuppleerd. Meestal komt de ziekte aan het licht tijdens de jeugd, in de eerste levensjaren nog niet.

• Hemoglobinopathieën: Thalassemie: tekort aan goed hemoglobine.

  • Homozygote α-thalassemie is lethaal, kinderen overlijden meestal in de buik. 4, 2 op 1^e ch16, 2 op 2^e chr16. Mis je 2 = gelijk aan β-thalassemie minor lichte anemie, mis je 3 = gelijk aan dan β-thalassemie major, 4 hydrops foetalis, snel overlijden.

  • Heterogene β-thalassemie (dragers) minor: lichte anemie, weinig klachten.

• Homozygote β-thalassemie major: ernstige anemie, waarvoor bloedtransfusie nodig is maar daardoor kan een ijzerstapeling en later een hemosiderose ontstaan wat dus door de transfusie behandeling veroorzaakt wordt. De levensverwachting is ongeveer 15 jaar en kan verlengd worden door een beenmergtransplantatie.

In Azië heerst er bij Thalassemie juist een malariaresistentie, in tegenstelling tot in Afrika waar dit geldt voor sikkelcelanemie.

Dragerschapsfrequentie binnen de is hemoglobinopathie (thalassemie), is 1/10, veel Turkse/Marokkaanse normale Mediterrane bevolking afkomst. Afrikaanse afkomst sikkelcelanemie is 1/15. In Nederland is het ongeveer 1/100.

Screenen op hemoglobinopathieën wordt in Nederland gedaan via de hielprik met als belangrijkste doel het opsporen van at risk familieleden. Wanneer bij de uitslag van de hielprikscreening blijkt dat het geboren kind drager is, wat moet de huisarts dan doen? Deze risicoparen worden naar de klinisch-geneticus doorverwezen om beide ouders te testen. Eén van deze ouders is dan sowieso drager, en je wilt opsporen of de andere ouder ook drager is waardoor er een kind met de ziekte geboren kan worden. Allochtonen zwangeren screenen, alleen als er hoogrisico is. Wel preconceptionele screening aanbieden bij at risk groepen.

Preventieve mogelijkheden bij het beiden drager zijn van β-thalassemie:

• prenatale diagnostiek (vlokkentest, vruchtwaterpunctie),

• preconceptioneel: spermadonor, adoptie, Pre-implantatische genetische diagnostiek PGD (= embryoselectie: embryo’s die goed zijn worden teruggeplaatst). Het is in NL verboden om op deze manier een goede donor uit te kiezen.

Casus 5: Een kind met een erfelijke afwijking

Bij een zwangere worden in de 22^e week van de zwangerschap ernstige congenitale erfelijke afwijkingen gevonden die niet met het leven verenigbaar zijn.

1. Wat zijn de wettelijke regels voor abortus? Dit moet vóór de 24^e week. Echter erna kan ook als het hard te maken is dan het niet met leven verenigbaar is.

2. Nu worden precies dezelfde erfelijke afwijkingen gevonden bij een zwangerschapsduur van 27 weken. Wat zijn nu de wettelijke mogelijkheden? Zwangerschapsafbreking is gedoogd, met toestemming van de Officier van Justitie. Je leidt de bevalling in omdat het kind niet levensvatbaar is, dat is de voorwaarde voor deze procedure (een levensvatbaar kind mag zo dus niet geaborteerd worden).

3. Nu worden precies dezelfde afwijkingen gevonden bij een pasgeborene die is opgenomen op de neonatologie en die wordt beademd. Wat zijn nu de opties? De beademing mag gestopt worden, omdat de neonaat niet levensvatbaar is.

4. Nu wordt bij echografisch onderzoek in de 22^e week alleen een dubbelzijdige schisis gezien. Wat nu? Zonder medische reden mag je na 16 weken de zwangerschap niet afbreken. Van 16 tot 24 mag het dus wel bij een medische reden. Echter indien een minder ernstige afwijking, wordt vruchtwaterpunctie uitgevoerd voor chromosoombepaling om het verdere beleid te bepalen. Wel het liefst al vóór de 21^e week (liefst in de 20^e week) omdat de uitslag van de vruchtwaterpunctie drie weken op zich laat wachten en je anders in de knel komt met de abortustermijn van 24 weken.

Andere casussen

Pasgeborene met meerdere ernstige aangeboren afwijkingen, het is het eerste kind van gezonde Nederlandse ouders, daarom wordt alles op alles gezet op een diagnose te stellen (zowel tijdens als na de acute fase). Waarom wil je nog zo graag een diagnose vinden? Het heeft invloed op hoe ver medische tools worden ingezet, heeft invloed op beleid en prognose voor het kind. Verder is het voor de ouders ook van belang om het een naam te geven en indien ze in de toekomst nog een keer zwanger willen worden er gerichter onderzoek gedaan kan worden.

Thema 10: Kindermishandeling

Kindermishandeling

‘Elke vorm van voor het kind bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van de minderjarige in een relatie als afhankelijk of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’ (Wet op de jeugdzorg).

Er worden vier vormen van kindermishandeling onderscheiden:

1. Lichamelijke verwaarlozing en/of mishandeling: niet alleen het toebrengen van lichamelijk letsel maar ook het niet bewust ontzeggen van de noodzakelijke primaire levensbehoeften aan het kind (onthouden voeding, kleding, verwarming, slaap, hygiëne, medicatie). Mishandeling is het min of meer bewust en actief toebrengen van letsel (actief). Verwaarlozing is het passief toebrengen van letsel door het nalaten van noodzakelijke zorg, terwijl ouders/verzorgers daar wel toe in staat zijn. (passief).

2. Emotionele mishandeling: toebrengen van psychische schade en onbewust ontzeggen van emotionele warmte voor gezonde geestelijke ontwikkeling (koesteren, stimuleren, veiligheid, geborgenheid).

3. Seksuele mishandeling. Definitie = seksuele contacten met minderjarigen die plaatsvinden tegen de zin van het kind, zonder dat het kind (als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld) het gevoel heeft (gehad) die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijze verwacht mag worden dat deze zal ontstaan (van gluren naar en bespieden van het kind tot betasting en penetratie).

4. Munchhausen bij proxy: ouders (meestal de moeder) veinst symptomen van lichamelijke of psychische ziekte of veroorzaakt deze zelf.

Anamnese: nagaan of het letsel klopt met het verhaal. Vragen naar lichamelijk mishandeling, gedragsproblemen, voedingsproblemen, recidiverend ziek als gevolg van slechte hygiëne, slaapproblemen, ontwikkelingsachterstand, failure to thrive en moeheid. Belangrijk is om te kijken of het letsel klopt met het verhaal. Anamnese kan gedaan worden door middel van een SPUTOVAMO-lijst:

• Soort letsel

• Plaats van het letsel

• Uiterlijke kenmerken

• Tijd

• Oorzaak van het ongeval

• Veroorzaker van het ongeval

• Anderen bij aanwezig

• Maatregelen die werden genomen

• Oude letsels te zien

Gedragsstoornissen zoals acting-out of teruggetrokken gedrag kunnen wijzen op emotionele verwaarlozing. Seksuele preoccupatie en niet leeftijdsadequaat seksueel gedrag wijzen op seksueel misbruik.

Lichamelijk onderzoek: blauwe plekken (let op lokatie, romp is verdacht), brandwonden, fracturen. Aanvullend onderzoek: Bij hematomen kijken naar Hb/Ht, stollingsonderzoek, leukocyten, urine. Bij fractuur: röntgenfoto’s (aangedane deel + totale skelet). Bij verdenking Shaken baby: Ct-scan/MRI van schedel, consult oogarts.

Risicofactoren :

• In het kind zelf aanwezig: huilbaby, prematuriteit, adoptiekind, pleegkind, gehandicapt, kind dat niet aan verwachtingen voldoet, geslacht (bij seksueel misbruik).

• Gezin als systeem/ouders zelf: sociale isolatie, psychiatrische problematiek ouders, ouders die zelf in hun jeugd mishandeld zijn, geweld in de relatie, financiële problemen, verslavingsproblematiek, andere vormen van hoge stress.

Preventie is mogelijk door invloed uit te oefenen op bovenstaande risicofactoren.

Als op grond van meerdere signalen een vermoeden van kindermishandeling rijst, is het belangrijk dit vermoeden met iemand te delen (multidisciplinaire benadering). Bij ernstige gevallen moet de Raad van de Kinderbescherming worden ingeschakeld, deze kan de volgende maatregelen opleggen:

• Voorlopige toevertrouwing aan de Raad: in crisissituaties om snelle veiligheidstelling van het kind te regelen.

• (Voorlopige) ondertoezichtstelling (OTS): door kinderrechter, welke een gezinsvoogd benoemt die de ouders adviseert bij de opvoeding van de kinderen.

• (Gedwongen) ontheffing uit de ouderlijke macht.

• Ontzetting uit de ouderlijke macht.

Thema 13: Verslaving bij adolescenten

In de adolescentie komen kinderen los van hun ouders en ontwikkelen ze hun eigen persoonlijkheid en levensstijl. Veel jongeren experimenteren met uiterlijk, seksualiteit, alcohol en drugs. Incidenteel gebruik leidt meestal niet tot een verslaving. De prettige effecten of groepsdruk kunnen aanzetten tot herhaald gebruik, en bij slechts een klein deel van de blijvende gebruikers ontwikkelt zich middelenmisbruik of middelenafhankelijkheid.

Middelenmisbruik

Als het middel een centrale rol gaat spelen in het leven van de jongere, noem je dit middelenmisbruik. Dit is te herkennen aan het niet meer nakomen van verplichtingen op school en thuis, gebruikt in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is (autorijden onder invloed) en problemen met justitie. Ondanks terugkerende problemen veroorzaakt door het middel, blijft de jongere gebruiken. De verschijnselen voldoen niet aan de criteria voor afhankelijkheid van een middel.

Middelenafhankelijkheid/verslaving

Middelenafhankelijkheid kan volgen op middelenmisbruik. De gebruiker heeft tolerantie ontwikkeld en heeft steeds meer nodig om het gewenste effect te bereiken. Als de gebruiker stopt krijgt hij ontwenningsverschijnselen en hij heeft geen controle meer over het gebruik. Bijna alle tijd wordt besteed aan het krijgen en gebruiken van het middel (dwangmatig gebruik).

Verslaving gaat vaak samen met niet aan middelen gerelateerde psychiatrische stoornissen. De psychopathologie kan bestaan voor de verslaving, maar kan er ook een gevolg van zijn of tegelijkertijd ontstaan.

Disruptieve gedragsstoornissen

Hieronder valt de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Deze bestaan vaak al voor de verslaving en het gebruik lijkt gerelateerd aan novelty-seeking gedrag en/of antisociaal en delinquent gedrag (gebruikers moeten vermogensdelicten plegen om te kunnen gebruiken). Andersom kan persistent antisociaal gedrag middelenmisbruik en afhankelijkheid voorspellen, onder andere omdat gedragsgestoorde jongeren vaak middelenmisbruikende vrienden hebben.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

De symptomen van ADHD kunnen versterkt of onderdrukt worden door middelengebruik. ADHD op de kinderleeftijd geeft een twee keer zo grote kans op verslaving op volwassen leeftijd. Voor jongeren met ADHD is dit verband niet zo duidelijk.

Posttraumatische stresstoornis

Traumatische ervaringen (zoals fysiek of seksueel misbruik) geven een twee- tot viermaal zo hoge kans op het ontwikkelen van een verslaving op jonge leeftijd.

Depressies, paniekaanvallen, angstklachten

Kunnen ontstaan tijdens middelenmisbruik. Alleen de sociale fobie bestaat al voor het ontstaan van de verslaving.

Psychotische stoornissen

Drugs geïndiceerde psychosen bestaan uit opvallende hallucinaties en wanen. Er is verband gevonden tussen cannabisgebruik en een psychotische stoornis of zelfs schizofrenie. Of het cannabisgebruik een oorzaak of gevolg is van de psychose, is nog een punt van discussie.

Epidemiologie van middelengebruik bij jongeren en problematisch gebruik

Alcohol

Het Trimbos-instituut voert in samenwerking met de GGD’s om de zoveel jaar het peilstationsonderzoek uit waarbij wordt gekeken naar alcohol- en drugsgebruik onder leerlingen van reguliere middelbare scholen. Het onderzoek vindt een duidelijke samenhang tussen alcoholgebruik en etnische afkomst: Nederlandse scholieren drinken het meest en Marokkaanse scholieren het minst.

Volgens het CBS behoort 6% van de scholieren tot de ‘zware drinkers’ (definitie volgens CBS: een of meer dagen per week minstens zes glazen alcohol).

Cannabis

Het gebruik onder jongeren is sterk afgenomen, met name bij jongens. Het eerdere verschil tussen jongens en meisjes is namelijk kleiner geworden, maar er blijft verschil in zwaarte van gebruik: jongens roken per keer meer. Ook lijkt de zwaarte af te hangen van het opleidingsniveau: op het VMBO wordt meer gerookt dan op het VWO.

In vergelijking met nicotine, heroïne en alcohol is cannabis een fysiek weinig verslavende stof, maar het risico van afhankelijkheid gaat vaak samen met de afhankelijkheid van andere middelen.

Cannabisgebruik op jonge leeftijd leidt tot een hoger risico op harddrugsgebruik op latere leeftijd.

Harddrugs

1 op de 20 scholieren heeft al eens geëxperimenteerd met het gebruik van XTC, cocaïne, amfetamine of paddo’s. Onder leerlingen van het VMBO is het percentage experimenteerders twee keer zo hoog als op het VWO en XTC wordt het meest gebruikt. Elk frequent gebruik van deze stoffen wordt als een indicatie voor problematisch gebruik opgevat.

Etiologie en pathogenese

Erfelijkheid

Gevoeligheid voor verslaving is voor 40-60% erfelijk bepaald. Het is een gevolg van interactie tussen meerdere genen en omgevingsfactoren.

Neurobiologie

het mesolimbische systeem (beloning) speelt een centrale rol in verslaving. Drugs zoals cocaine, afmetamine en XTC veroorzaken direct een toename van dopamine in het brein wat het mesolimbische systeem stimuleert. Nicotine, alcohol en cannabis werken indirect via neuronen die de dopamineactiviteit reguleren.

Chronisch gebruik heeft neurobiologische veranderingen tot gevolg die grotendeels onomkeerbaar zijn. De normale ontwikkeling van het brein wordt verstoord, waardoor op latere leeftijd een verhoogde gevoeligheid voor middelenmisbruik en verslaving blijft bestaan.

Door klassieke conditionering (positieve ervaringen in neutrale omstandigheden) zorgt ervoor dat neutrale omstandigheden voor een zucht naar het middel (craving) doen ontstaan.

Door onthouding wordt de afgifte van cortisol geactiveerd, waardoor de verslaafde weer wil gaan gebruiken, net als door stressvolle situaties.

Psychosociale factoren

Risicofactoren voor verslaving zijn

• lage SES

• gebrek aan ouderlijk toezicht en steun

• beschikbaarheid van het middel

• emotionele en/of fysieke mishandeling

• PTSS

Preventie en behandeling

Preventieprogramma’s bestaan uit duidelijke voorlichting over druggebruik in de media, via ouders en school en het beperken van de beschikbaarheid, zoals het niet verkopen van alcohol onder de 18 jaar, alleen softdrugs verkopen en harddrugs verbieden, en vroege signalering en behandeling van overmatig gebruik.

De behandeling is gericht op het volledig stoppen met het middel, behandeling van eventuele psychopathologie en het verbeteren van functioneren thuis en op school.

Als er sprake is van direct gevaar voor de jongere of de omgeving is een gedwongen opname in een verslavingskliniek of crisisopvang noodzakelijk. Dit kan met een BOPZ-maatregel.

Vaak wordt er in de behandeling gebruik gemaakt van gedragstherapie. Bij frequent cannabisgebruik wordt Multidimensional Family Therapy (MDFT) toegepast. de interventie richt zich ook op de vriendenkring en de situatie op school.

Medicamenteuze behandelingen zijn bijvoorbeeld vervangingsbehandelingen met methadon (opiaatagonist), het remmen van de verslavende effecten met naltrexon (opiaatantagonist) of de behandeling van alcoholverslaving met disulfiram. Disulfiram remt aldehydedehydrogenase zodat bij alcoholgebruik een aversieve reactie optreedt.

Op de jonge leeftijd wordt een verslaving vrijwel nooit medicamenteus behandeld, omdat het brein nog volop in ontwikkeling is. Voor ADHD wordt bijvoorbeeld wel methylfenidaat gegeven.

Ten slotte wordt door de toegenomen kennis over neurobiologische veranderingen verslaving gezien als een chronische aandoening waarbij staken van de behandeling leidt tot terugval.

Thema 14: Blauwe plekken

Blauwe plekken komen veel voor bij kleine kinderen, voornamelijk op benen. Bij baby’s of oudere kinderen zijn blauwe plekken minder gebruikelijk. Als blauwe plekken voorkomen op vreemde plaatsen zoals romp, bovenarmen, bovenbenen of billen is natuurlijk onderzoek nodig. Het kan gaan om een hematologische oorzaak maar ook oorzaken zoals mishandeling of automutilatie moeten overwogen worden.

Hemostase

De hemostase of bloedstolling is het proces waarbij de bloedstroom uit een beschadigd bloedvat wordt gestopt door coagulatie. Een goede regulatie van hemostase en trombose is belangrijk om enerzijds bloedingen te voorkomen en anderzijds stolselvorming. Van belang in dit evenwicht zijn de vasculaire wand, de trombocyten en de stollingsfactoren die de coagulatie cascade vormen. De normale hemostase gaat als volgt:

• Primaire hemostase (trombocytenadhesie): door beschadigingen in het endotheel van de vaatwand staat de subendotheliale extracellulaire matrix (ECM) bloot aan het bloed, waardoor bloedplaatjes worden aangetrokken en binden aan von Willebrand factor. Ze veranderen van vorm en laten granules vrij. Deze trekken meer bloedplaatjes aan en er ontstaat een plak die het bloeden tegengaat Afwijking in primaire hemostase kunnen gepaard gaan met petechiën, oppervlakkige hematomen, doorbloeden na wondjes en neusbloedingen. Er is sprake van versterkte menstruatie. Zelden levensbedreigende bloedingen zoals maag of intracraniale bloedingen.

• Secundaire hemostase: vorming van een fibrine-netwerk. Dit ontstaat door omzetting van fibrionogeen in fibrine, geactiveerd door trombine. Symptomen van een defect in dit proces zijn diepe hematomen, spierbloedingen, gewrichtsbloedingen en wonden die opnieuw beginnen te bloeden.

• Fibrinolyse: verwijderen van het (overbodige) bloedstolsel wanneer de vaatwand hersteld is door vorming van plasmine en voorkomen van de vorming van meer stolsels dan nodig zijn door het afremmen van de stollingscascade. Plasmine breekt het fibrinestolsel af.

Oorzaken van afwijkingen van de bloedstolling

Primair verworven: Acetylsalicylzuur gebruik, Uremie of ITP

Primair congenitaal: Thrombocytopenie (onder andere TAR-syndroom), Trombocytopathie of Ziekte van von Willebrand

Secundair verworven: Vitamine K deficiëntie, Cumarine gebruik of Leverfunctiestoornissen

Secundair congenitaal: Hemofilie A en B of Overige geïsoleerde stollingsfactordeficiënties

Coagulatie cascade

Het stollingssysteem bestaat uit een aantal eiwitten die via kettingreacties leiden tot de vorming van een fibrinenetwerk. In het algemeen worden de stollingsfactoren in de lever gesynthetiseerd. Traditioneel wordt de activatie van het stollingssysteem ingedeeld in de intrinsieke en extrinsieke stolling:

• Intrinsieke stollingsroute: Factor VIII, IX, XI en XII zijn specifiek voor de intrinsieke stollingsroute.

• Extrinsieke stollingsroute: Extrinsieke activering van de stollingsroute gebeurt door TF en factor VII. Deze twee stoffen zijn specifiek voor de extrinsieke weg.

Remmers van het stollingssysteem

Antitrombine III (AT-III) is een in plasma aanwezig eiwit dat in de lever wordt aangemaakt. AT-III remt de geactiveerde stollingsfactoren trombine (F IIa) en de factoren VIIa, IXa en Xa. De remming wordt sterk gekatalyseerd door heparine. Zowel aangeboren als verworven AT-III-deficiënties leiden tot een ernstige tromboseneiging. Geactiveerd proteïne C breekt de factoren V en VIII af. De activiteit van proteïne C wordt verhoogd door proteïne S. Zowel proteïne C- als proteïne S-defecten kunnen leiden tot tromboseneiging.

Vitamine K

Het gamma-carboxylase heeft vitamine K als noodzakelijk co-enzym. De factoren II, VII, IX, X, proteïne C en proteïne S bevatten GLA-residuen en zijn dus voor een optimale werking afhankelijk van vitamine K. Bij een gebrek aan vitamine K (pasgeborenen, leverziekten, slechte voeding) kan onvolledige gamma-carboxylering optreden, hetgeen resulteert in minder actieve stollingsfactoren en een verhoogde bloedingsneiging. Hierop berust ook de werking van orale anticoagulantia. Dit zijn structureel op vitamine K gelijkende stoffen die de werking van vitamine K remmen.

Fibrinolyse

Het fibrinolyseproces leidt via de afbraak van fibrine, door plasmine, tot de verwijdering van een stolsel. Het plasmine kan via de intrinsieke weg worden gevormd. Daarbij wordt plasmine uit plasminogeen gevormd door kallikreïne en factor XII. Slechts in een beperkt aantal gevallen is tot nu toe duidelijk dat een hemostasestoornis primair kan worden toegeschreven aan een defect in het fibrinolytische systeem.

Trombofilie

Onder trombofilie vallen alle defecten in hemostase die leiden tot een grotere kans op trombose. Meestal veroorzaakt door coagulatie abnormaliteiten:

• Factor V Leiden is een cofactor voor aanmaak van trombine. Door een mutatie in het Factor V gen, is proteïne C niet meer in staat om factor V te inactiveren waardoor remming van de stollingscascade vertraagd optreedt. Hierdoor ontstaat een verhoogde kans op trombose bij zwangere vrouwen of vrouwen die orale anticonceptiva slikken.

• Protrombine variant: door een mutatie in het DNA ontstaan er verhoogde protrombine levels in het bloed, wat het risico op trombose 2-3 maal verhoogd.

• Antitrombine, Proteïne C en S deficiëntie: deze eiwitten zijn normaliter werkzaam als remmers van de stollingscascade. Bij een deficiëntie neemt de kans op stolling toe.

ITP (Idiopathische Trombocytopenische Purpura) of immuuntrombocytopenie

ITP kan voorkomen als een voorbijgaande acute vorm of een langdurige chronische vorm. Het lichaam maakt antistoffen aan tegen de eigen trombocyten, waardoor trombocytopenie ontstaat. Het komt 1:1000 voor. De acute vorm treedt meestal op bij jonge kinderen, 1 tot 4 weken na een virale infectie. Symptomen zijn petechiën, purpura of epistaxis (=neusbloedingen). De chronische vorm (langer dan 6 maanden, niet zelfbeperkend) begint vaak bij kinderen van oudere leeftijd. In de DD voor geïsoleerde trombocytopenie staan onder andere congenitale afwijkingen, auto-immuunziekte, HIV. Het bloedbeeld is normaal met een geïsoleerde trombocytopenie. Beenmergonderzoek is niet noodzakelijk indien anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek goed passen bij de diagnose. Wanneer trombopoetine (TPO) verhoogd is, is er wel indicatie voor beenmergonderzoek. De behandeling van ITP is afhankelijk van de gradering. Bij graad 1 bloedingsneiging: afwachten en eventueel een fibrinolyseremmer met als doel risico reductie. Bij graad 2 wordt corticosteroïden en IV gammaglobuline gegeven.

Trombocytopathie

Komt zowel aangeboren en verworven voor, na gebruik van geneesmiddelen (irreversibele cox-remming door acetylsalicylzuur). Effect houdt aan voor 5-10 dagen tot bloedplaatjespopulatie vernieuwd is. Prostaglandinesynthetaseremmers geven een reversibele COX remming. De werking varieert tussen 4 en 20 uur.

Productie trombocyten

• Trombopoietine stimuleert megakaryocytproductie en –rijping

• Receptor trombopoietine op voorlopercel van trombocyt zelf

• Trombocyten zijn normaal 1-4 cm micrometer, bij toename van de productie zijn ze groter

• Levensduur: 7-10 dagen

Etiologie trombocytopenie

• versnelde afbraak:

  • immunologisch (auto-antistoffen, allo-antistoffen, geneesmiddelafhankelijke antistoffen)

  • infecties (viraal, toxoplasmose, mycoplasma, sepsis)

  • verbruikscoagulopathie (hemolytisch-uremisch syndroom, reuzenhemangioom, diffuse intravasale stolling, hypothermie, ECMO, syndroom van Bernard-Soulier, syndroom van Wiskott-Aldrich)

• verminderde aanmaak: amegakaryopoëse, erfelijke trombocytopenieën, straling, hypoxie, acidose, voedingsdeficiënties, verdringing (leucemie, myelodysplastisch syndroom), aplastische anemie (o.a. Fanconi anemie), medicatie, infecties.

• verlies: massale bloeding, wisseltransfusie.

• sequestratie: hypersplenisme, reuzenhemangioom.

Ziekte van von Willebrand

Het is een autosomaal dominante ziekte met een incidentie van 1:10.000. Er is een deficiëntie van vWF. Dit leidt tot een defect in de primaire hemostase. Classificatie:

• type 1: vWF is verlaagd

• type 2: vWF functioneert niet goed (kwalitatieve deficiëntie)

• type 3: totale afwezigheid van vWF

vWF heeft twee functies:

1. brug tussen subendotheliaal collageen en trombocyten.

2. bindt circulerend FVIII en zorgt ervoor dat deze factor niet te snel uit de circulatie wordt gehaald.

Klinische manifestatie: slijmvlies bloeding, bloedneus, menorrhagie. Klinische verschijnselen afhankelijk van het type en van de leeftijd. Diagnostiek: vWFag (eiwitgehalte) en vWFact(activiteit) worden bepaald. Bij type 2 is er sprake van discrepantie tussen deze twee maten. VIII verlaagd en APTT verlengd. Mensen met bloedgroep O hebben fysiologisch lage vWF-waarden. Behandeling: desmopressine voor type 1 en 2 en evt vWF bevattend concentraat. Cryoprecipitate wordt liever niet gebruikt omdat het niet viraal verzwakt is. Vermijd aspirine gebruik en geef hepatitis B vaccinatie.

Diffuse intravasale stolling (DIC)

Hierbij treedt door een onderliggende oorzaak (sepsis, ernstig trauma, maligniteit, slangenbeet) een systemische activatie van het stollingssysteem op met als gevolge wijdverspreide depositie van fibrinestolsels in middelgrote en kleine bloedvaatjes. Vaak is er shock en orgaanfalen. Vooral trombocyten, fibrinogeen en factor II, V en VIII worden verbruikt net als de anticoagulante eiwitten anti-trombine, proteïne C en plasminogeen. Diagnostiek: Er is een vermindering in plaatjes en fibrinogeen, verhoogde protrombine tijd. Behandeling: behandel de onderliggende stoornis, ondersteun door hypoxie, cyanose en slechte perfusie te corrigeren. Geef bloedstollingsfactoren en plaatjes en evt heparine.

Hemofilie

Komt 1:5000 voor en is een X-gebonden overervende ziekte. In 30% van de gevallen gaat het echter om een spontane mutatie. Er is een aangeboren tekort aan stollingsfactor VIII (hemofilie A) of factor IX (hemofilie B). Bij de ernstigste vormen van hemofilie is er in het geheel geen factor VIII of IX en indien deze niet tijdig worden behandeld, kan dit leiden tot grote schade aan de gewrichten en ernstige invaliditeit. Eerste verschijnselen van ernstige vorm ontstaan tussen 3 maanden en 2 jaar. In Nederland is de levensverwachting met behandeling gelijk aan die van de algemene populatie. 85% van de patiënten hebben hemofilie A: VIIIc deficiëntie. 15% heeft hemofilie B: IXc deficiëntie. Het klinisch beeld is identiek.

Diagnostiek:

• APTT: intrinsieke route en fibrinogeen. APTT staat voor geactiveerde partiële tromboplastine tijd en is een diagnostische test die wordt uitgevoerd om na te gaan of de bloedstolling goed functioneert. De APTT zegt iets over de intrinsieke stollingscascade, een verlengd APTT kan wijzen op een tekort aan de stollingsfactoren VIII, IX, XI en/of XII.

• PT: protrombine tijd: VII, X, V, II en fibrinogeen: extrinsieke route.

Behandeling:

• profylactische toediening van stollingspreparaten na de eerste gewrichtsbloeding. 2-3x per week. 90% door ouders zelf toegediend thuis.

• Geen acetylsalicylaten toedienen.

• Vaccins subcutaan in plaats van intramusculair toedienen.

De beste methode om een stoornis in de stolling op het spoor te komen is een goede anamnese die gericht is op een verhoogde bloedingneiging.

Risico’s tijdens de bevalling

• Risico op intracraniële bloedingen

• Grote cefaal hematomen door lang ingedaald zijn of vacuümextractie

• Bloedingen door microbloedonderzoek op de schedel

• Bloeding door tangverlossing

Voorzorgmaatregelen bij volgende zwangerschap en bevalling

• Geslachtsbepaling tijdens zwangerschap

• Afname navelstrengbloed voor bepaling factor VIII

• Bij kans op neonatale hemofilie nooit vacuüm of tangverlossing

• Laagdrempelig sectio overwegen

• Bevalling in kliniek die op de hoogte is van hoe hemofilie behandeld moet worden

Vitamine-K deficiëntie

Vitamine K is co-enzym bij carboxyleringsreactie in de lever van de inactieve factoren II, VII, IX en X. Lipase en galzouten zijn nodig voor adequate absorptie van vitamine K.

• verminder inname; eenzijdige voeding, borstvoeding.

• absorptie deficiëntie: vetdiarree (CF), neonatale cholestase. Bij geboorte 40%-70% van de waarden bij volwassenen: onrijpe lever.

Klassieke vorm van hemorragische diathese van de pasgeborene bij prematuren en a terme zuigelingen bij een gecompliceerde partus. Als profylaxe wordt gegeven:1 mg vitamine K direct oraal bij pasgeborenen (<1500 g, halveren). Borstgevoede zuigeling: 1 week tot derde maand dagelijks 25 ug vitamine K oraal. Bij bloeding protrombinecomplex-concentraat toedienen. Bij leverfunctie stoornis en steatorroe dagelijks vitamine K toedienen. Late vorm van hemorragische diathese komt voor tussen 4-12 weken en wordt veroorzaakt door onvoldoende opname van vitamine K uit voeding en darmflora (E coli). Het kan de eerste symptoom zijn van: alfa-1-anti-trypsinedeficientie, CF en galgangatresie.

Diagnostiek: II, VII, IX, X verlaagd. PT is verlengd soms is APTT (ernstige vorm) ook verlengd.

• Verbruik: leverfunctiestoornis

• Aanmaak: antibiotica, darmflora verandering.

Lever insufficiëntie

Kan gepaard kan met portale hypertensie die leidt tot splenomegalie en trombocytopenie. Ophoping van toxische stoffen: trombocytopenie. Klaring van geactiveerde stollingsfactoren is verstoord met als gevolg verdere activering van de bloedstolling en ernstig verhoogde bloedingneiging. Aanmaakstoornis

Artikel Pediatrische aspecten van de behandeling van Hemofilie A of B

Beleid rondom het bevallen van een draagster van hemofilie wordt bepaald door geslacht van het kind en de factor VII of IX concentratie. Bij een jongetje is reden voor poliklinisch bevallen door verhoogde bloedingsneiging bij het kind en evt. bij de moeder; meisjes behoeven geen extra zorg gezien de x-gebonden overerving. Vacuüm of forcipale extractie is contrageïndiceerde en keizersnee geïndiceerd indien obstetrische problemen worden verwacht. De factor VIII en IX concentratie moet toenemen gedurende de zwangerschap. Indicatie voor poliklinisch bevallen is een concentratie <30%.

Diagnostiek wordt direct na de geboorte van het jongetje verricht door middel van bloedonderzoek van de navelstreng (50% kans op hemofilie), en op de 1^e of 2^e levensdag herhaald door middel van venapunctie. Indien een lichte vorm van hemofilie B in de familie voorkomt, wordt een 2^e bloedmonsters afgenomen na 3 maanden voor het bepalen van factor IX concentratie (fysiologisch laag in eerste weken na geboorte). Nadat diagnose is vastgesteld, wordt lichamelijk onderzoek uitgevoerd bij het kind om tekenen van versterkte bloedingsneiging (m.n. cefaal hematoom of symptomen passend bij een intracerebrale bloeding) niet te missen. Bij de minste klinische aanwijzing is behandeling met stollingsproducten direct geïndiceerd, gevolg door echo of CT ter bevestiging van diagnose. Intramusculaire injectie is gecontraïndiceerd om spierbloedingen te voorkomen. Vaccinaties als DKTP en BMR worden subcutaan toegediend.

Het beleid rond vitamine K-profylaxe bij kinderen blijft hetzelfde bij een jongetje met hemofilie: direct na geboorte 1 mg vitamine K per os toedienen en bij borstvoeding vanaf de eerste levensweek dagelijks 3 druppels vitamine K per os.

Klinisch beeld op kinderleeftijd: bloedingsfrequentie neemt geleidelijk toe met de leeftijd. Dit uit zich in gewrichtsbloeding (1^e x tussen 6^e en 18^e maand); pijn bij passief bewegen en ontzien van betreffende ledemaat; subcutane hematomen; spierbloedingen; lichte hoofdtrauma ten gevolge van vallen; slijmvlieslaesies in de mond. Bloedingsfrequentie bereikt plateau tussen 6 en 12 jaar en tijdens de puberteit neemt de frequentie soms nog iets verder toe om erna weer af te nemen.

Behandeling bestaat uit toedienen van stollingsfactorconcentraat of DDAVP. Dosis is afhankelijk van het gewicht van het kind en ernst van de hemofilie en van de bloeding ten gevolge van trauma. Bij ernstige hemofilie wordt gestart met profylactische behandeling na 1^e gewrichtsbloeding of bij een bloedingsfrequentie van meer dan 1 per 2 weken. Thuisbehandeling begint rond het 4^e levensjaar. Fysiotherapie is geïndiceerd indien bewegingsbeperking blijft bestaan na acute fase van een spier- of gewrichtsbloeding. Sport is van belang om gezonde en sterke spieren te ontwikkelen en te behouden en op die manier nadelige gevolgen van bloedingen op te kunnen vangen.

Poliklinische controle bestaat uit:

• Anamnese

• Voorlichting ouders en kind!

• Lichamelijk onderzoek

• Lab en röntgenonderzoek

Bij ernstige hemofilie vindt controle plaats in het eerste levensjaar om de 3 maanden in verband met het risico op remmerontwikkeling.

Thema 15: Benauwdheid en hoesten

Benauwdheid

Benauwdheid kan veroorzaakt worden door luchtwegproblemen of cardiale problemen. Luchtwegproblemen presenteren zich vaak met klachten van hoesten en benauwd zijn, heel vaak zal er dan sprake zijn van een luchtweginfectie. Het kost moeite om voldoende lucht te krijgen of ouders hebben de indruk dat het kind moeite heeft om voldoende lucht te krijgen. Bij een bovenste/extrathoracale luchtwegen vernauwing is er vaak een stridor (bv. bij pseudocroup). Bij een onderste/intrathoracale luchtweg vernauwing is vaak piepen hoorbaar (bv. bij astma). Bij benauwdheid veroorzaakt door cardiale problemen zal de ademhaling echter vaak normaal, dus niet sneller of moeizaam, zijn. Benauwdheid kan acuut of chronisch/recidiverend zijn. De meest voorkomende verwekkers zijn: RSV, Pneumokokken, Parainfluenza virus, H. Influenza B. De meest voorkomende prikkels zijn allergenen, virussen en reflux.

Bij benauwdheid kan de ademfrequentie verhoogd zijn. De hartfrequentie kan stijgen bij hypoxie. Bij hypovolemie zal de bloeddruk dalen. Let op, bij kinderen gebeurd dit pas in de terminale fase door dat zij langer compenseren voor een laag circuleren volume dan volwassenen.

Normaalwaarden ademfrequentie

Normaalwaarden van hartfrequentie

Neonaten (0 – 3mnd) 100 – 150 bpm

Baby’s (3 – 6 mnd) 90 – 120 bpm

Kinderen (6 – 12 mnd) 80 – 120 bpm

Kinderen (1 – 10 jaar) 70 – 130 bpm

Kinderen (> 10 jaar) 60 – 100 bpm

Normaalwaarden bloeddruk

leeftijd (jaren) Systolische bloeddruk (mmHg)

<1 70–90

1–2 80–95

2–5 80–100

5–12 90–110

>12 100–120

Acuut:

• Hogere luchtwegen: choanenatresie, epiglottis, pseudokroep (laryngitis subglottica), laryngotracheobronchitis (kroep)

• Lagere luchtwegen: corpus alienum, astma, bronchiolitis

• Longkwabben: pneumothorax, pneumonie-pleuritis, atelectase

• Cardiaal

Chronisch:

• Hogere luchtwegen: spastische kroep, stemband disfunctie, vaatring

• Lagere luchtwegen: peuterastma, astma

• Longkwabben: interstitiële longaandoeningen, CF

• Spieren: Neuromusculaire aandoeningen

• Cardiaal

Bovenste luchtweg obstructie

Dit is een blokkade van de luchtwegen boven de ingang van de luchtwegen naar de thorax. Hieronder valt ook nasale obstructie (door bijvoorbeeld verkoudheid). Neonaten ademen enkel door de neus en nasale obstructie is dan ook een probleem. Symptomen: inspiratoire stridor en suprasternale retractie (als gevolg van drukgradiënt tussen trachea en atmosfeer). Heesheid suggereert betrokkenheid van de stembanden. De stridor verminderd meestal tijdens het slapen door lagere flow en minder negatieve druk. Röntgenfoto’s zijn niet nuttig bij evaluatie van een kind met stridor, CT scan kan de plek van obstructie evt. zichtbaar maken. Flexibele nasopharyngoscopie is extreem nuttig, dit kan gedaan worden zonder sedatie.

Onderste luchtweg obstructie

Meest voorkomende oorzaak is diffuse bronchiale obstructie door inflammatie, constrictie van gladde spiercellen of door excessieve secretie (astma). Hierbij kan een virusinfectie leiden tot piepen, vnl. < 3 jaar. Symptomen: expiratoire stridor (piepen). Wanneer astma wordt verdacht, kan een proefbehandeling worden ingesteld. Bij kinderen > 6 jaar kan een longfunctietest (spirometrie) worden gedaan waarbij ook de respons op bronchodilatoren wordt bekeken. Normale uitslagen hiervan sluiten astma echter niet uit. Tijdens een acute astma aanval laat een X-thorax hyperinflatie zien met densiteiten door atelectase welke vaak voor pneumonie worden aangezien. X-thorax hoeft alleen gemaakt te worden bij acute distress, koorts, voorgeschiedenis van corpus aliena of afwijkende auscultatie.

Acute benauwdheid

Bij acute respiratory distress dient altijd eerst zuurstof te worden gegeven, ook als de diagnose nog niet bekend is. Vaak wordt ook een infuus ingebracht om eventuele medicijnen snel te kunnen toedienen.

Passend bij een hoorbaar inspirium is een extrathoracale obstructie. Bij de inademing ontstaat negatieve druk in de thoraxholte die zich voortplant in de luchtwegen. De luchtwegen buiten de thoraxholte zullen onder invloed van de buitendruk de neiging hebben om samen te vallen, terwijl de luchtwegen in de thoraxholte door de negatieve druk juist wijder worden bij de inspiratie. Een eventuele obstructie in de extrathoracale luchtwegen zal zich als eerste hoorbaar zijn bij de inademing.

Precies andersom is het tijdens de uitademing. Er zal een positieve druk opgebouwd worden in de borstholte. In de luchtwegen in de thorax is de druk minder groot waardoor zij de neiging hebben om samen te vallen bij de uitademing. Is er een obstructie in de intrathoracale luchtwegen, dan zal deze als eerste te horen zijn bij de uitademing (bijv. bij astma).

DD acute benauwdheid:

Pseudokroep

Bij een pseudokroep kan je de ernst inschatten m.b.v. de pseudokroep score volgens Westley:

Bij een score boven de 8 is er sprake van ernstige pseudokroep. Er moet dan zuurstof gegeven worden, zeker wanneer er sprake is van cyanose. Bij een score van < 4 is het beleid expectatief. Soms wordt geadviseerd te stomen maar voor deze behandeling is geen evidence. Score 4–9 moet behandeld worden met corticosteroïden (hetzij per vernevelaar, hetzij via drank). Bij een score van 10 of hoger kan daarnaast adrenalineverneveling worden toegepast. Intubatie moet dan overwogen worden.

Epiglottis

Epiglottis is een levenbedreigende ziekte die met spoed behandeld moet worden. De patiënten willen het liefst rechtop zitten waarbij het hoofd voorover gehouden wordt en de mond open. Diagnose wordt gesteld door inspectie van de ontstoken en gezwollen supraglottische structuren. Het vereist endotracheale intubatie om de luchtweg te handhaven, daarnaast ook antibiotica. Klinisch herstel is snel en kinderen kunnen van de beademing worden gehaald binnen 48-72 uur.

Kinkhoest

Tegen kinkhoest wordt iedereen ingeënt met de DKTP-vaccinatie. Om een goede immuniteit op te bouwen moet het kind in het 1^e levensjaar vier keer worden ingeënt. In de periode voor inenting (tot 2 maanden) en tijdens het opbouwen van immuniteit in het eerste levensjaar is het kind extra kwetsbaar. Wanneer de infectie na inenting plaats vindt verloopt deze milder. In principe hoeft een kind met kinkhoest niet thuis te blijven aangezien de besmettelijke periode bij begin van het hoesten al voorbij is.

RSV infectie

RSV infectie is de meest belangrijke oorzaak van brochiolitis bij kinderen (40-90%). Ziekenhuisopname bij 1-30 per 1000 kinderen beneden 1 jaar met RSV bronchiolitis, waarvan 7-21% beademing in verband met respiratoire insufficiëntie.

Risicofactoren voor ernstige RSV bronchiolitis zijn:

• Congenitale hartafwijking

• Prematuriteit met/zonder chronisch longbeeld

• Leeftijd beneden 6 weken

• Immunodeficiëntie

• Cystic fibrose

De kliniek en diagnostiek bestaan uit:

• Rhinorrhoe en pharyngitis, hoest (droog)

• Tachypnoe, subcostale en intercostale intrekkingen

• Eind-inspiratoir crepiteren

• Wheeze (expiratoir sterker dan inspiratoir)

• Tachycardie, apnoe

• Cyanose/bleekheid

• Lab: leukocyten normaal of verhoogd, bloedgassen: respiratoire acidose (hypercapnie)

• X-thorax: hyperinflatie, bronchiolitis beeld, atelectase

• RSV sneltest

Behandeling:

• Symptomatisch: zuurstof, infuus (dehydratie), sondevoeding, intubatie en beademing in verband met respiratoire insufficiëntie.

• Antivirale medicatie (Ribavirin), bronchodilatatie en corticosteroïden blijken maar een kortdurend effect of helemaal geen effect te hebben.

Prognose: Mortaliteit 0,1% (hoger in risicogroepen) en een doorgemaakte RSV infectie is geassocieerd met een hoger risico op bronchiaal obstructieve symptomen en met een verminderde longfunctie (na een aantal jaren). Preventie: Immunoprofylaxe bij risicogroep (passieve immunisatie tijdens RSV-seizoen oktober-april door palivizumab, een monoklonaal antilichaam gericht tegen RSV), er is geen vaccin.

Andere oorzaken

• Kroep is minder gevaarlijk en gaat meestal vanzelf over. Bij kroep ontstaat vernauwing van de bovenste luchtwegen door inflammatoir oedeem bij de stembanden en epiglottis. Klinisch is er inspiratoire stridor, soms koorts en respiratoire distress kan zich ontwikkelen.

• Astma

• Bronchiolitis kan ook acute benauwdheid veroorzaken. Dit wordt bij kinderen vaak veroorzaakt door RSV infectie, meestal in de wintermaanden. De infectie start met bovenste luchtweg problemen: dyspnoe en hyperexpansie borst met intercostale intrekkingen. Na 3-7 dagen treedt er hoesten en lage koorts op. De ziekte kan fataal zijn bij baby’s met onderliggende respiratoire of cardiale problemen. 10% krijgt pneumonie als complicatie. Behandeling: geen, eventueel ondersteuning met ribavirin aerosol. Preventie is niet mogelijk.

• Pneumonie

• Corpus alienum

Hoesten

Dit is een mechanisme om de luchtwegen vrij te houden van vuil en micro-organismen. Acute hoest is meestal het gevolg van een virale bovenste luchtweginfectie (verkoudheid), bronchiolitis of pneumonie. Vooral jonge kinderen presenteren zich met virale BWLI, omdat zij nog geen weerstand hebben opgebouwd. Chronisch hoesten samen met frequent LWI en achterblijvende groei kan veroorzaakt worden door CF, Primaire Ciliaire Dyskinesie of afweerstoornissen.

Acuut hoesten

Vaak uitgelokt door stimulatie van de irritatie-receptors in het mucosa van de luchtwegen of door blootstelling aan rook. Karakteristieken van het hoesten en omstandigheden waaronder dit gebeurd kunnen helpen bij de diagnose:

• Plotseling optreden na een periode van stikken: corpus alienum

• Ochtendhoest, door ophopen van secretie gedurende de nacht: sinusitis, allergische rhinitis, bronchiale infectie.

• Nachtelijk hoesten: astma, gastro-oesofageale reflux

• Uitgelokt door plat liggen: postnasale drip, sinusitis, allergische rhinitis

• Herhaaldelijk bij inspanning: astma, bronchospasme

• Paroxysmale hoest: pertussis of corpus alienum

• Zeehonden hoest: laryngitis subglottica, tracheomalacie of psychogeen hoesten.

Acute prikkels: bacteriën, virussen, corpus alienum, aspiratie, gas/damp (intoxicaties), voeding (tracheo-oesophageale fistel).

Chronisch hoesten

Dagelijkse hoest > 6 weken. Chronische prikkels: virussen (crèche), allergenen, aspecifieke prikkels, voeding (reflux), corpus alienum, specifieke bacteriën/virussen (bordetella, mycoplasma), rook, onrustig KNO gebied, neurogene prikkels. Veel voorkomende oorzaken: astma, postnasale drip (allergische rhinitis, sinusitis), postinfectieuze hoestsyndromen, gastro-oesofageale reflux, slik dysfunctie, anatomische abnormaliteiten (tracheo-oesofageale fistel, tracheomalacie), chronische infectie.

Het volgende verdedigingsmechanisme is aangedaan bij de volgende ziektes:

• Cystic fibrosis = goede mucociliaire klaring

• Tracheobronchomalacie = open luchtwegen

• Primaire ciliaire dyskinesie = goede mucociliaire klaring

• Ziekte van Duchenne = goede spierkracht

• Vreemd lichaam aspiratie (corpus alienum) = open luchtwegen

• Humorale immuunstoornis = goede afweer

Verkoudheid

6–8 virale infecties per jaar voor een klein kind is normaal, kinderen komen met veel virussen in aanraking waartegen ze nog geen afweer hebben opgebouwd.

Behandeling

Xylomethazoline neusdruppels geven een slijmvliesreductie door vaatvernauwing, daardoor gaat de neus weer open en kan hij de ingeademde lucht beter bevochtigen, zodat er minder kans op prikkelhoest is. Tevens gaat de buis van Eustachius weer open zodat het middenoor beter belucht wordt en je minder kans hebt op otitis media acuta. Je moet dit middel niet langer dan 7 dagen geven omdat je anders als rebound-effect juist zwelling krijgt van het neusslijmvlies, zeker als je het vaker achter elkaar gebruikt.

Cystic Fibrosis

Bij CF is er sprake van afwijkend chloridetransport over de celmembraan van epitheelcellen. Secundair aan dit gestoorde chloridetransport wordt in diverse organen een taai secreet uitgescheiden. Het ingedikte secreet in o.a. longen, pancreas en darm geeft aanleiding tot diverse stoornissen. In de zweetklier leidt het tot een verhoogd verlies van NaCl in het zweet. Hiervan wordt gebruik gemaakt bij de zweettest. Er is verminderde groei door: vetverlies in de ontlasting, de luchtweginfecties en verminderde eetlust. Micro-organismen die vaak worden aangetroffen in het sputum van een patiënt met CF zijn Influenzae, Staphylococcus aureus, pseudomonas aerigunosa, waarbij Pseudomonas een zeer progressief beeld laat zien. Behandeling: antibiotica, pancreasenzymen voor de maaltijd (verbetering vetabsorptie), vet- en calorierijk dieet, vetoplosbare vitamines (A,D, E, K), verneveling (slijm beter oplosbaar maken).

Thema 16: Acute kindergeneeskunde

Er wordt gesproken over een vitaal bedreigd kind als deze een zodanige aandoening heeft dat er een groot risico bestaat dat het kind zonder adequate eerste opvang en behandeling zal overlijden. Een vitale bedreiging kan een respiratoire, een circulatoire of een neurologische oorzaak hebben. Ook kan er een combinatie van oorzaken optreden. De aard, ernst, opvang, onderzoek en behandeling van acute levensbedreigende aandoeningen bij kinderen verschillen vaak van die van volwassenen. De meest voorkomende oorzaken van een vitale bedreiging op de kinderleeftijd zijn 1) respiratoire insufficiëntie en 2) circulatoir falen.

Respiratoir bedreigd kind

Respiratoire aandoeningen zijn de meest voorkomende oorzaak van een acute virale bedreiging bij kinderen. Dit heeft vooral te maken met de anatomie van de luchtwegen en longen, de fysiologie van de ademhaling op jonge leeftijd en het gedrag van jonge kinderen.

Respiratoire depressie: gestoorde ademhaling, bv. door neurologisch oorzaak.

Respiratoire distress: door afwijking in de long zelf.

Etiologie: acuut respiratoir lijden treedt op wanneer het pulmonaal systeem faalt om de adequate gasuitwisseling (om aan metabole behoefte te voldoen) te handhaven.

• Hypercapnie: PaCO₂ > 50 mmHg, wordt veroorzaakt door inadequate alveolaire ventilatie en is secundair aan een dalende minuut ventilatie of door een verhoogde dode ruimte ventilatie.

• Hypoxemie: PaO₂ < 60 mmHg, wordt veroorzaakt door ventilatie-perfusie mismatch en shunting.

• Beide type tegelijkertijd aanwezig

Acute Lung Injury: acuut ontstaan, bilateraal longoedeem, geen klinische verschijnselen van verhoogde linkse arteriële druk, ratio van PaO2 en FiO2 tussen 201 en 300 mm. ARDS heeft dezelfde criteria, maar nog ernstigere hypoxie (PaO2/FiO2 < 200 mm).

Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) treedt op bij kinderen met sepsis, pneumonie, shock, brandwonden of trauma. Door een inflammatoir proces worden de pulmonale capillair-alveolaire units aangetast. Hierdoor ontstaat er een verhoogde vasculaire permeabiliteit, waardoor er eiwit bevattende vloeistof lekt naar het interstitium en alveoli. De werking van surfactant kan ook aangetast worden.

Oorzaken respiratoir falen: bronchiolitis (o.a. RSV), astma, bovenste luchtweg infectie, sepsis/ARDS. Bronchiolitis komt het meeste voor in de winter en bij kinderen onder de 6 maanden. Chronisch respiratoir falen wordt veroorzaakt door chronische longziekten (bronchopulmonale dysplasie, CF), neurologische of neuromusculaire abnormaliteiten of congenitale afwijkingen.

Symptomen worden veroorzaakt door inadequate zuurstof in organen en het onderliggend ziekte proces.

• Tachypneu en tachycardie: vroege tekenen van hypoxemie. Hiermee probeert de patiënt om de minuut-ventilatie en CO₂ uitademing te verbeteren en zuurstofrijk bloed naar de weefsels te behouden.

• Typisch bij kinderen met dyspneu: kreunen, neusvleugelen, sternale intrekkingen en bij baby’s: head bobbing (meebewegen van het hoofdje met de ademhaling) Ook: hulpademhalingsspieren (maar minder zichtbaar bij kinderen) en diaphoresis (veel zweten).

• Cyanose en veranderd bewustzijn (verwardheid, agitatie) zijn late tekenen van hypoxemie.

Symptomen die optreden bij een respiratoir falen dat past bij hypercapnie zijn: tachypneu, verhoogde diepe inademing, veranderd bewustzijn. Het kan leiden tot vasoconstrictie en dus hypertensie.

Aanvullend onderzoek: een X-thorax kan aanvullende informatie geven, bv. of er hyperinflatie, infiltraten of een pneumothorax bestaat. Diffusie infiltraten of longoedeem kan wijzen op ARDS. Direct beeld wordt verkregen d.m.v. bronchoscopie. Puls-oximetrie geeft niet-invasieve continue informatie over de saturatie maar zegt niets over de ventilatie.

DD voor hypoxemisch respiratoir falen: ARDS; cardiogene pulmonale oedeem; interstitieel longziekte; aspiratie pneumonie; bronchiolitis; bacterieel; schimmel of virale pneumonie; sepsis.

DD hypercarbisch respiratoir falen: door medicijnen (opiaten, anesthetica); neurologische of neuromusculaire junctions abnormaliteiten (abnormale borstkasbeweging leidt tot atelectase met als gevolg respiratoir falen); borstkas trauma; ziektes die een verhoogde weerstand voor expiratoire flow creëren (kroep).

Behandeling: verbeteren van de ventilatie door het toedienen van zuurstof. Identificeren onderliggende ziekte. Complicaties: Multi-orgaan falen. De mortaliteit stijgt met het betrokken zijn van meerdere organen. Prognose hangt af van de onderliggende oorzaak: mortaliteit van bronchiolitis is < 1%, bij ARDS is dit 30%. Preventie hangt af van de etiologie van het respiratoir falen. Sommige infectieuze ziektes kunnen door actieve immunisatie tegengegaan worden (pneumokokken, H Influenza type B). Passieve immunisatie wordt gedaan tegen RSV bij risicogroepen (prematuren, bronchopulmonale dysplasie).

Circulatoir bedreigd kind (shock)

Bij shock wordt onvoldoende zuurstofrijk bloed naar de weefsels gebracht voor het handhaven van orgaanfuncties (falende perfusie). Zuurstoftransport is direct gerelateerd aan hoeveelheid arterieel zuurstof (zuurstofsaturatie) en de cardiac output (SV en HR). Normaliter worden veranderingen in metabole behoefte geregeld door verandering van de cardiac output. Een jong kind heeft een myocard met relatief weinig contractiel weefsel. Bij een verhoogde aanvraag voor cardiac output zal dan ook de hartslag omhoog gaan. Bij oudere kinderen wordt dit meer geregeld door veranderingen in vasculaire tonus (verhoogde veneuze return leidt tot verhoogde preload) en verlaging van de arteriële weerstand (verminderen afterload).

Soorten shock

Hypovolemische shock

Dit is de meest voorkomende shock bij kinderen. Het is een gevolg van verlies van vloeistof uit de intravasculaire ruimte door braken, diarree, bloedverlies of renale oorzaken. Vermindering van het bloedvolume zorgt voor een verminderde preload, slagvolume en cardiac output. Shock zorgt voor verhoogde sympatho-adrenale activiteit waardoor er een hogere hartslag en myocard contractiliteit ontstaat. Bij geen behandeling treedt uiteindelijk weefsel ischemie op wat zorgt voor orgaan falen.

Klinische manifestatie: afwezigheid van symptomen van hartfalen (hepatomegalie, rhonchi, oedeem, galop ritme), afwezigheid van sepsis. Wel klinische tekenen van dehydratie (droge slijmvliezen, verminderde urine) of bloedverlies. Herstel hangt af van de mate van hypovolemie, voorgaande status en snelheid van diagnose en behandeling. Prognose is vrij goed (< 10% mortaliteit).

Distributieve shock

Dit houdt in een inadequate weefselperfusie door abnormaliteiten in distributie van de bloedstroom, zelfs wanneer cardiac output normaal gehandhaafd wordt. Het wordt meestal veroorzaakt door veranderingen in vasculaire tonus. Het is een veel voorkomende complicatie van sepsis veroorzaakt door grampositieve of negatieve bacteriën. Systemische inflammatoire response syndroom: > 2 van het volgende: temperatuur > 38 graden of < 36 graden, HR > 90/min, tachynpneu, trombocyten > 12000 cellen/mm3 of > 10% immature vorm.

Klinische manifestatie: in een vroege stadium worden vitale orgaan functies behouden en zullen de symptomen van shock minimaal zijn (een alerte patiënt, snelle capillaire refill en behoud van urine output). Bij verdere progressie: koude gemarmerde extremiteiten, verminderde capillaire refill, hypotensie, vasoconstrictie. Dit komt door het compensatiemechanisme door bloed naar hersenen, nieren e.d. te voeren i.p.v. bijv. naar de huid. Wanneer deze shock veroorzaakt wordt door sepsis is er ook vaak: koorts, dufheid, petechiën, purpura.

Cardiogene shock

Dit wordt veroorzaakt door een abnormaliteit in myocard functie. Verminderde contractiliteit geeft een verlaagde cardiac output waardoor verminderde weefselperfusie ontstaat. Compensatiemechanismen kunnen ervoor zorgen dan cardiac output nog verder verminderd wordt. Primair kan het voorkomen bij kinderen met congenitale hartziekte, maar het kan ook bij gezonde kinderen voorkomen secundair een virale myocarditis, dysritmieën of na hypoxische/ischemie schade.

Klinische manifestatie: tachycardie, tachypneu, galopritme, hepatomegalie, oligurie, perifeer oedeem. Dood volgt meestal snel.

Obstructieve shock

Er is een mechanische obstructie van de ventriculaire uitstroom. Oorzaken zijn congenitale hartziekte als coarcatio aortae, gescheurde aortaboog en ernstige aortaklepstenose.

Klinische manifestatie: verhoogde hartslag, verandering slagvolume, kleine pols, vertraagde capillaire refill, hepatomegalie (door instroom belemmering).

Dissociatieve shock

De weefselperfusie is normaal maar cellen zijn niet in staat om het zuurstof te gebruiken omdat hemoglobine een zeer grote affiniteit heeft met zuurstof waardoor zuurstof niet los kan laten.

Klinische manifestatie: tachycardie, tachypneu, verminderd bewustzijn en cardiovasculaire collaps.

Behandeling

Allereerst moet de patiënt gestabiliseerd worden, pas als dit is gebeurd, kan laboratoriumonderzoek worden uitgevoerd. Bloedgassen, lactaatlevel, compleet bloedbeeld, elektrolyten, bacteriële en virale kweken worden gemaakt. Bij cardiogene of obstructieve shock ook een ECG.

Behandeling shock:

• Belangrijk is herkenning van shock in de vroege, reversibele fase.

• ABC / reanimatie

• Opsporen en behandeling van de oorzaak van shock

• Herstel van weefseloxygenatie (VIP behandeling) door: Ventilatie (zuurstof, correctie anemie), Infusie van vloeistof en herstel effectief circulerend volume, Pompfunctie verbetering van het hart(door bijv. vloeistofinfusie en vasoactieve stoffen).

• Ondersteunende behandeling: correctie zuur-base-evenwicht en elektrolytenstoornissen voeding.

Complicaties: multi-orgaan falen, waarmee hogere mortaliteit en langere opname in het ziekenhuis. Prognose: snelle herkenning en doelbewust handelen verbeterd de prognose sterk. Vertraagde behandeling van hypotensie verhoogt de incidentie van het ontwikkelen van multi-orgaan falen en mortaliteit.

Verdrinking

Verdrinking is bij definitie fataal. Bijna-verdrinking is soms fataal. Verdrinking is dood veroorzaakt door verstikking binnen 24 uur na submersie in water. Te water raken leidt bij het kind tot paniek en aspiratie van kleine hoeveelheden vloeistof, wat leidt tot het inhouden van de adem en laryngospasme. Nadat het laryngospasme over is, krijgt het kind grote hoeveelheden water binnen wat zorgt voor vernietiging surfactant. Dit kan leiden tot alveolitis en dysfunctie van de gasuitwisseling. De hypoxemie die ontstaat, zorgt dan voor een hypoxisch brein.

Epidemiologie: jaarlijks overlijden 300 mensen door verdrinking, waarvan 20 in de leeftijd jonger dan 5 jaar. De groep die de verdrinking overleefd is 5x zo groot. Verhouding jongens : meisjes = 3:1. Jonge kinderen verdrinken in de badkuip, een sloot of een zwembad. Oudere jongens verdrinken vaak na overmatig alcoholgebruik of bij watersporten.

Klinische manifestaties: hypoxemie is het resultaat van laryngospasme en aspiratie tijdens de verdrinking. Ontwikkeling van respiratoire distress syndroom door: pulmonale endotheliale verwonding, verhoogde capillaire permeabiliteit en vernietiging van surfactant. Klinische manifestatie hiervan is tachypneu, tachycardie, verhoogde ademarbeid en verminderde ademgeluiden met/zonder crepitaties. Na reanimatie treedt ARDS vaak op. Na reanimatie laboratoriumonderzoek: bloedgassen, leverenzymen, elektrolyten.

Behandeling: symptomatische drenkelingen moeten 24 uur opgenomen worden ter observatie. Kern van de behandeling is het optimaliseren van zuurstof en het behouden van cerebrale perfusie. Prognose: afhankelijk van de duur van onderdompeling, temperatuur van water en drenkeling, snelheid van optreden van omstanders, individuele reactie op reanimatie. Ongunstige factoren zijn pH < 7.1, lichaamstemperatuur < 32 graden, GCS < 5, afwezige vitale tekens bij een normale temperatuur, submersie > 8 minuten, hyperglycemie en leucocytose.

Onderkoeling

Afterdrop fenomeen: centrale temperatuur daalt nog door na redding. Rewarming shock: extreme vasodilatatie bij opwarmen, dit is te voorkomen door langzame opwarming.

Bij koud water <5 graden Celsius kan de overlevingskans stijgen wanneer snelle hypothermie optreedt. Er treedt minder snel neurologische schade van hersenen op, doordat bij onderkoeling de zuurstof behoefte lager is.

Thema 17: Hartgeruis en cyanose

Inleiding: Cardiogenese

Het hart ontwikkelt zich als een gespecialiseerd onderdeel van het vaatstelsel. Wat daarvoor nodig is is de ontwikkeling van een endotheelbuis (het endocard) die voorzien wordt van een gespecialiseerde wand (het myocard). Ten behoeve van de beweeglijkheid dient het orgaan te worden omgeven door een coeloomholte (de pericardholte).

De eerste aanduiding van de hartontwikkeling is te vinden in de cardiogene zone, waar een hoefijzervormig stelsel van endotheelbuisjes tot ontwikkeling komt (Larsen: Fig. 7-1). Tijdens de kromming van het embryo ontwikkelt zich hieruit één endocardbuis die ventraal van de kieuwdarm en craniaal van het septum transversum wordt neergelegd (Larsen: fig. 7-3D). Voor de ontwikkeling van twee, links- en rechtszijdige endocardbuisjes, zoals door Larsen en vele andere bronnen aangenomen, zijn geen aanwijzingen. De manier waarop zich om het orgaan de coeloomholte vormt is zeer vergelijkbaar met wat bij de darm wordt gezien. De pericardholte breidt zich rondom de endotheelbuis uit, waardoor de wand van de coeloomholte tegelijkertijd als nieuwe wand van het orgaan gaat functioneren. Aldus levert het coeloomepitheel de myocardmantel. De ruimte tussen endocard en myocard wordt aanvankelijk ingenomen door een amorfe massa die endocardgelei wordt genoemd (Larsen: Fig. 7-2). De pericardholte ontwikkelt zich aanvankelijk aan de ventrale zijde, zodat dorsaal nog een brede verbinding met de kieuwdarm blijft bestaan, het dorsale mesocardium. Ook deze verbinding wordt in de loop van de ontwikkeling vervangen door pericardholte, maar ten behoeve van de continuïteit met het arteriële en het veneuze vaatstelsel blijven natuurlijk de arteriële en de veneuze pool (buiten de pericardholte) met de dorsale structuren verbonden (Larsen: Fig. 7-8). De arteriële pool blijft verbonden met het zich ontwikkelende vaatstelsel in het kieuwbooggebied, terwijl de veneuze pool verbinding houdt met de levervaten in het septum transversum.

Het resultaat van de ontwikkeling van de pericardholte is dat de hartbuis een buitenste wand krijgt, de myocardmantel, die aan de arteriële en de veneuze pool continu is met de buitenbegrenzing van de holte, het pericard. De buitenbekleding van het hart binnen de pericardholte zoals die bij het volgroeide hart aanwezig is, het epicard, wordt afzonderlijk gevormd. Het coeloomepitheel in de caudale bodem van de pericardholte vormt een bloemkoolachtige structuur, het epicardorgaan, die zijn cellen over de myocardmantel doet migreren. Aldus is de drielagige hartbuis tot stand gekomen. Hoewel al in vroege stadia een aantal verschillende stroomtrajecten kan worden aangewezen, waarlangs het bloed uit een bepaalde veneuze regio naar een specifiek arterieel gebied wordt gevoerd, is er aanvankelijk slechts één buis die het bloed peristaltisch van caudaal naar craniaal vervoert. De eerste pulsaties worden waargenomen omstreeks dag 22, gevolgd door een herkenbare bloedstroom op dag 24 van de ontwikkeling. Om tot de volgroeide, vier-kamerige, hartvorm te komen zijn septatieprocessen nodig, terwijl bovendien kleppen worden gevormd om de terugstroom te voorkomen.

Kromming van de hartbuis

De aanvankelijk rechte hartbuis ondergaat een krommingsproces, waardoor een C-vorm ontstaat met de convexiteit naar rechts, en vervolgens een S-vorm (Larsen: fig. 7-9). Aan het eind van het krommingsproces zijn aan de hartbuis meerdere in serie geschakelde 'segmenten' te onderscheiden. Hoewel er voldoende literatuurgegevens zijn die laten zien dat tijdens dit ontwikkelingsproces zowel aan de arteriële pool als aan de veneuze pool nog weefsel wordt toegevoegd, is het gebruikelijk om de verschillende segmenten reeds tijdens het krommingsproces te presenteren. Aldus bereikt het veneuze bloed in eerste instantie de sinus venosus, vandaar kom het in het atrium, waarna het ventrikelsegment wordt bereikt. Dit laatste bestaat uit een afdalend been, het instroomsegment (ook wel toekomstige linkerventrikel genoemd, maar dit is een simplificatie) en een opstijgend been, het uitstroomsegment (eveneens gesimplificeerd: de toekomstige rechterventrikel). Van hieruit wordt het bloed in een centrale niet-myocardiale ruimte gestort, de saccus aorticus (aortic sac, door Larsen aangeduid als truncus arteriosus) die het centrale verdelingspunt is ten behoeve van de kieuwboogarteriën.

De segmenten zijn van elkaar te onderscheiden door de aanwezigheid van constricties die de intersegmentale overgangszones worden genoemd. Aldus zijn er de sinuatriale overgangszone, het atrioventriculaire kanaal, de primaire ('interventriculaire') plooi en het distale uitstroomsegment, welke laatste onderdeel geplaatst is tussen het bovengenoemde uitstroomsegment en de saccus aorticus. Ter plaatse van deze constricties ontstaan interne zwellingen die hun oorsprong vinden in de endocardgelei. Door een proces dat endotheliaal-mesenchymale transformatie wordt genoemd, verlaten individuele endotheelcellen het verband binnen het endocard en migreren de endocardgelei in. Zo ontstaan de met veel cellen bevolkte endocardkussens. Zowel de constricties in de hartbuis als de endocardkussens spelen een rol bij de septatie.

Septatie van sinus venosus en atrium

Het complex van venen dat de sinus venosus bereikt ondergaat een aanzienlijke transformatie. Van de aanvankelijk symmetrisch aangelegde venen uit de lichaamswand (vv. cardinales), uit de navelstreng (vv. umbilicales) en de darm (vv. vitellinae) persisteren uiteindelijk alleen de rechtsgelegen exemplaren die alle in de rechter sinushoorn uitmonden (Larsen: Fig 7-10). De linker sinushoorn ontvangt uitsluitend de venen uit het myocard en blijft aanwezig als sinus coronarius. In de meeste handboeken (waaronder ook Larsen) wordt beschreven dat de vv. pulmonales hun eigen inmonding krijgen rechtstreeks in het linkerdeel van het atrium, maar recent onderzoek heeft aangetoond dat deze venen eveneens eerst de sinus venosus bereiken. De septatie van het atrium brengt vervolgens met zich mee dat alle veneuze inmondingen met uitzondering van de longvenen aan de rechterzijde van het atriële septum primum terechtkomen (Larsen: Fig 7-11, 7-12, 7-13, 7-14).

In wezen fungeert het septum primum niet alleen als een schot dat linker- en rechteratrium scheidt, maar het scheidt bovendien het pulmonale deel van de sinus venosus af om dat naar het linkeratrium te geleiden. De sinuatriale overgangszone aan de linkerzijde blijft niet lang herkenbaar (wat de oorzaak is van het misverstand betreffende de bijzondere positie van de longvenen), aan de rechterkant echter blijft deze overgangszone tot in het volwassen hart aanwijsbaar. Het gaat om de valvulae venosae waarvan de linker wordt opgenomen in het weefselcomplex dat het atriumseptum vormt, terwijl de rechter zich ontwikkelt tot valvula Eustachii (klep van de v. cava inferior), valvula Thebesii (klep van het ostium van de sinus coronarius) en crista terminalis (zie ook Moore Fig. 1.46). Tussen het atriële septum primum en de linkervalvula venosa komt nog het septum secundum tot ontwikkeling en vergroeiing van de drie structuren vormt het definitieve atriumseptum.

Een totale afsluiting tussen linker- en rechteratrium vindt echter niet plaats omdat gedurende de gehele foetale periode, waarin immers de longen en daarmee hun circulatie nog geen rol spelen, een kortsluiting van rechts naar links noodzakelijk blijft. Voordat het septum primum geheel is uitgegroeid is deze kortsluiting mogelijk onder dit septum door, dat wil zeggen tussen het septum primum en het daaronder gevormde septum intermedium ((zie hierover later) (Larsen: Fig 7-14). Deze opening heet ostium primum. Fusie van septum primum met septum intermedium leidt tot afsluiting van dit ostium primum, maar voordat dit gebeurt is in het septum primum een nieuwe opening ontstaan, het ostium secundum, dat de kortsluiting blijvend garandeert. Dat kan omdat het septum secundum nooit tot een compleet schot uitgroeit, maar altijd bloed blijft doorlaten naar het ostium secundum (Larsen: Fig 7-15, 7-16). De opening in het septum secundum is het foramen ovale, aan zijn linkerzijde kan dan het septum primum valvula foraminis ovalis genoemd worden. Pas na de geboorte, wanneer de longen doorbloed worden en een definitieve scheiding van long- en lichaamscirculatie noodzakelijk wordt, sluit het foramen ovale zich en verkleeft op den duur de valvula met het septum secundum. De vroegere opening blijft herkenbaar als fossa ovalis (zie ook Moore Fig 1.46).

Septatie van het atrioventriculaire kanaal

Het hierboven genoemde septum intermedium ontstaat door de fusie van het bovenste en onderste endocardkussen, twee endocardiale zwellingen die in het atrioventriculaire kanaal tot ontwikkeling zijn gekomen (Larsen: Fig 7-14). De fusie van het septum primum met het septum intermedium maakt dat de beide atria zuiver aansluiten op de beide onderliggende atrioventriculaire ostia. Een soortgelijke aansluiting op het daaronder gelegen ventrikelgedeelte is eveneens vereist maar is gecompliceerder, omdat aanvankelijk het gehele atrioventriculaire kanaal zich boven het links gelegen afdalende been van het ventrikelgedeelte (het instroomsegment, hierboven ook benoemd als toekomstige linkerventrikel) bevindt.

Septatie van het ventrikelgedeelte

Het ventrikelseptum komt tot ontwikkeling uit de primaire plooi, de intersegmentale overgangszone die zich tussen instroomsegment en uitstroomsegment bevindt. De bloedstroom uit het rechterdeel van het atrioventriculaire kanaal baant zich een weg door het achterste gedeelte van deze plooi om het uitstroomsegment te kunnen bereiken. Dit wordt vaak geïnterpreteerd als een verschuiving van het atrioventriculaire kanaal naar rechts (Larsen: Fig 7-17). Het gedeelte van de primaire plooi dat na dit remodelleringsproces over is, sluit aan op het onderste endocardkussen, waardoor aan de instroomzijde de ventrikelseptatie is voltooid. Een soortgelijk remodelleringsproces is ook aan de uitstroomkant nodig, omdat aanvankelijk beide toekomstige arteriën zich boven het uitstroomsegment bevinden, terwijl de aorta boven de linkerventrikel moet staan.

Net als in het atrioventriculaire kanaal ontstaan in het distale uitstroomsegment endocardkussens, die uitstroomkussens worden genoemd (ook wel trunco-conal swellings of trunco-conal septa). De remodellering in dit gedeelte van het hart brengt met zich mee dat deze uitstroomkussens zodanig met elkaar fuseren en met het musculeuze ventrikelseptum (dat uit de primaire plooi was ontstaan) dat de toekomstige aorta aan de linkerzijde terechtkomt en de toekomstige truncus pulmonalis aan de rechterzijde (Larsen: fig 7-20). Aldus wordt het musculeuze ventrikelseptum aangevuld met een endocardiaal uitstroomseptum en is de ventrikelseptatie voltooid. In latere fasen vindt nog muscularisatie plaats van het endocardiale uitstroomseptum.

Bijdrage neurale lijst aan de hartontwikkeling

Zowel de vaatwand van de grote arteriën (aorta en truncus pulmonalis) en de aortaboog krijgen voor de opbouw van de vaatwand een bijdrage van neurale lijstcellen. De neurale lijstcellen differentiëren zich tot gladde spiercellen. Tevens breiden ze zich uit in de endocardiale uitstroomkussens. Daar ondergaan de neurale lijstcellen een geprogrammeerde celdood (apoptose). Er zijn diverse aanwijzingen dat bij dit proces groeifactoren (transforming growth factor β) geactiveerd worden die een rol spelen bij de genoemde muscularisatie van het uitstroomseptum. De neurale lijstcellen vormen tevens een sympatisch en parasympatisch zenuwnetwerk op het hart.

De klepontwikkeling

Zowel in het atrioventriculaire kanaal als in het distale uitstroomsegment worden kleppen aangelegd. De atrioventriculaire kleppen ontwikkelen zich uit de endocardkussens, die vanaf het begin een zeer nauwe relatie hebben gehad met de binnenste spierlaag van de ventrikels. Deze spierlaag wordt losgepeld zodat musculeuze verbindingen overblijven tussen de kussens aan de bovenzijde en de apicale wand van de ventrikel aan de onderzijde. Deze verbindingen zijn in het volgroeide hart terug te vinden als de chordae tendinae en de papillairspieren (Larsen: Fig 7-19). Een heel andere ontwikkeling wordt gezien in het distale uitstroomsegment, waar de uitstroomkussens worden uitgehold om de semilunairkleppen te vormen (Larsen: Fig 7-21).

Het prikkelgeleidingssysteem

Het prikkelgeleidingssysteem komt tot ontwikkeling in de intersegmentale overgangszones. Zo ontstaat in de sinuatriale overgang de sinusknoop (de pacemaker). In het myocard van het atrioventriculaire kanaal komt de atrioventriculaire knoop tot ontwikkeling, terwijl de bundel van His zich ontwikkelt in het myocard van de primaire plooi.

De coronairvaten

Ook de kransvaten of coronairvaten ontstaan ter plaatse van de intersegmentale overgangszones, waar zij in het subepicardiale mesenchym worden gevormd. Het voedende vaatbed van het myocard verkrijgt in eerste instantie contact met de sinus venosus en later ook met de aorta zodat het onder de arteriële druk wordt gevuld.

Kinderen met een aangeboren hartafwijking worden gevonden doordat een souffle over het hart wordt gehoord, soms zijn er aanwijzingen in de anamnese of andere aanwijzingen tijdens lichamelijk onderzoek zoals cyanose. Een aangeboren hartafwijking komt in ongeveer 8 op de 1000 pasgeborenen voor. Aangeboren hartafwijkingen bij kinderen worden veroorzaakt door genetische en omgevingsfactoren. Voorbeelden van genetische afwijkingen zijn 22q11 deletie syndroom en verworven hartafwijkingen kunnen ontstaan door myocarditis en cardiomyopathie. Slechte groei is een belangrijk teken van cardiovasculaire problemen. Met name het gewicht blijft achter. Cyanose en hartfalen zijn echter de belangrijkste symptomen bij kinderen met hemodynamische hartafwijkingen. Het is altijd belangrijk bij de ouders na te vragen of hartziekten in de familie voorkomen en of er tijdens de zwangerschap teratogene stoffen zijn gebruikt.

Als er cyanose gezien wordt bij een pasgeborene wordt direct 100% zuurstof toegediend, pas daarna zal onderzoek ingesteld worden. Als de cyanose afneemt na zuurstoftoediening is er sprake van een pulmonale oorzaak, neemt de cyanose niet af na zuurstoftoediening dan is er sprake van een cardiale oorzaak.

Differentiaal diagnose bij een pulmonale oorzaak:

• Pneumonie

• Meconiumaspiratie

• Hernia diafragmatica

• Pneumothorax

• Atelectase

• Longhypoplasie

• Persisterende pulmonale hypertensie

Als er een cardiale oorzaak ten grondslag ligt aan de cyanose dan kan geluisterd worden naar het hart. Er kan dan een luid geruis gehoord worden of zacht/geen geruis.

Differentiaal diagnose bij luid geruis:

• Cyanotische hartafwijking met pulmonalisstenose zoals bij tetralogie van Fallot, kritische pulmonalisstenose of univentriculair hart met pulmonalisstenose.

Differentiaal diagnose bij zacht/geen geruis:

• Transpositie van de grote vaten

• Pulmonalisatresie

• Totaal abnormale longvene drainage

• Univentriculaire hartafwijking zonder pulmonalisstenose

Als er dan sprake blijkt te zijn van een ernstige hartafwijking bij een zuigeling dan kunnen drie groepen onderscheiden worden:

1. De cyanotische zuigeling met een normale circulatie (onvoldoende longcirculatie). DD: transpositie van de grote vaten, tetralogie van Fallot, kritische pulmonalisstenose of univentriculair hart met pulmonalisstenose.

2. De bleke zuigeling met een slechte circulatie (onvoldoende lichaamscirculatie). DD: kritische aortaklepstenose, hypoplastisch linkerhartsyndroom of aortabooginterruptie of kritische coarctatio.

3. De kortademige zuigeling (te grote longcirculatie). DD: groot ventrikelseptumdefect, atrioventriculairseptumdefect, truncus arteriosus, persisterende ductus arteriosus, univentriculair hart zonder pulmonalisstenose of totaal abnormale pulmonaalveneuze drainage.

Congestief hartfalen

Hartfalen ten gevolge van een congenitale afwijking presenteert zich meestal al in de eerste levensmaanden en is meestal het gevolg van een grote links-rechtsshunt, waarbij kortademigheid, droge hoest, overmatig zweten, slecht drinken en slechte groei de meest voorkomende symptomen zijn. Bij lichamelijk onderzoek wordt vaak een tachycardie gezien en tekenen van longvaatovervulling zoals tachypnoe, dyspnoe, intrekkingen en soms crepitaties over de longen. Vaak is er bij auscultatie van het hart een geruis te horen, hoewel veel kinderen ook een onschuldig geruis hebben. Als er echter geen geruis te horen is, zegt dat zeker niet dat er geen afwijkingen zijn. In ernstige gevallen zijn ook cyanose, palpitaties, pijn op de borst en flauwvallen als symptomen aanwezig.

Overmatig zweten: Door verminderde LV output door de links rechts shunt, behorend bij bijvoorbeeld een VSD, is één van de compensatoire mechanismen een toegenomen adrenerge stimulatie. De toegenomen adrenerge stimulatie geeft overmatig zweten.

Lichamelijk onderzoek omvat: inspectie, hartslag, ademfrequentie, bloeddruk. Allereerst wordt gekeken naar de vitale tekenen, een normale hartslag verschilt per leeftijd. Tachycardie kan het gevolg zijn van anemie, dehydratie, shock, hartfalen of dysritmie. Bradycardie kan het gevolg zijn van atrio-ventriculaire block of een atletisch gestel. De ademfrequentie is verhoogd wanneer er een links-rechts shunt aanwezig is of wanneer er bloedstuwing is in de vena pulmonalis. Een normale bloeddruk varieert ook met de leeftijd.

Gewichtsverlies in de eerste week na de geboorte is een normaal verschijnsel. Het gewichtsverlies wordt als percentage van het geboortegewicht aangegeven. Een gewichtsverlies van 10% moet als pathologisch beschouwd worden. Het gewichtsverlies bereikt zijn maximum op dag 3 tot 4 na de geboorte.

Inspectie

Algemene indruk, voedingsstatus, circulatie en ademhaling. Veel chromosomale abnormaliteiten met hartafwijkingen hebben dysmorfe kenmerken of failure to thrive. Let op cyanose. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen perifere en centrale cyanose. Perifeer is cyanose zichtbaar door blauwheid van voeten en handen door een slechte weefseldoorbloeding. Dit is in principe niet ernstig en kan bijvoorbeeld ontstaan bij kou, bij perifere cyanose is de arteriële zuurstofsaturatie normaal. Wanneer er centrale cyanose bestaat door een arteriële desaturatie treedt er ook cyanose op van mond, slijmvliezen en tong. Het waarnemen van cyanose is afhankelijk van het Hb gehalte (cyanose treedt op als ongeveer 3 mmol/L Hb ongesatureerd is). Bij een chronische centrale cyanose kunnen trommelstokvingers en horlogeglasnagels gezien worden. Centrale cyanose door een cardiale aandoening verbetert niet bij zuurstoftoediening, bij een pulmonale aandoening wel. Soms is er asymmetrie van de borstkast door hartvergroting.

Enkele congenitale malformatie syndromen die gepaard kunnen gaan met congenitale hartafwijkingen:

• Trisomie 21 = VSD, ASD, AVSD, PDA (= patent ductus arteriosus)

• Trisomie 18 = VSD, ASD, PDA en PS (= pulmonalis stenose)

• Trisomie 13 = VSD, ASD, PDA en dextrocardia

• Turner = coarctatie van de aorta, aorta stenose

• 22q11 (DiGeorge syndroom) = aortaboog afwijkingen, tetralogie van Fallot, truncus arteriosus, transpositie van de grote vaten, pulmonale atresie.

• Marfan = mitralis klep prolaps, verwijde aorta, aortaklepinsufficiëntie

• Williams = supravalvulaire aorta stenose, perifere pulmonalis stenose

• Foetaal alcohol syndroom = VSD, ASD

Palpatie

Pulsaties in alle 4 de extremiteiten en abdomen worden gepalpeerd. Er wordt gekeken naar snelheid, regulariteit, intensiteit, symmetrie en timing. Let op een mogelijk aanwezige thrill. Ook palpatie van het abdomen om de grootte van lever en milt te bepalen, welke vergroot kunnen zijn door veneuze stuwing. Ook kan er door deze stuwing oedeem optreden, bij jonge kinderen uit dit zich meestal bij de oogleden. Bij decompensatio cordis rechts ontstaat hepatomegalie en bij compensatio cordis links splenomegalie. Verminderde pulsaties in de lies (a. iliaca) wijzen op een stenose van de aorta en verminderde outflow.

Auscultatie

De hartgeluiden kunnen bevestigen wat al gevonden is bij inspectie en palpatie:

• S1: sluiting van mitralis- en tricuspidaalklep.

• S2: sluiting van aorta- en pulmonaalklep. Splijting van de tweede harttoon tijdens inspiratie is fysiologisch.

• S3: vroeg in de diastole als gevolg van ventriculaire vulling. Luide 3^e toon wijst op gedilateerde ventrikels.

• S4: laat in de diastole net voor S1, als gevolg van verminderde ventriculaire compliantie. Het is altijd een abnormaal geluid.

Kleppen zijn het beste te horen op:

• Aorta klep: IC rechts van het sternum bij voorovergebogen zitten

• Pulmonaalklep: 2^e IC links

• Tricuspidaalklep: 4^e IC links bij rugligging

• Mitralisklep: 5^e IC apex hart links, linker zijligging

Clicks wijzen op een afwijking aan een hartklep of gedilateerde grote arterie:

• Mid-systolische click: mitralisklep prolaps

• Ejectie click: vroeg in de systole, wijst op coarctatio aortae

Geruisen: een hartgeruis ontstaat door een verhoogde stroomsnelheid, die ontstaat door een drukverval ten gevolge van een vernauwing of lekkage van een klep of een verbinding tussen linker- en rechterharthelft. De zes kenmerken van een geruis zijn:

1. Timing: systolisch (ejectiegeruis of holosystolisch), diastolisch (altijd abnormaal, door aorta- of pulmonalis insufficiëntie, ASD of VSD), continue (PDA, coarcatio aortae met collateralen)

   • Ejectiegeruisen zijn crescendo-decrescendo met een korte tijd tussen S1 en het begin van het geruis. Komt voor bij aorta stenose, pulmonale stenose, ASD en coarcatio aortae.

   • Holosystolische geruisen zijn gelijkmatig en beginnen direct op S1. Ze treden op bij VSD’s, mitraal- of tricuspidaal lekkage.

   • Diastolische geruisen zijn zeldzaam. Vroeg diastolisch geruis wijst op lekkage uit aorta- of pulmonalisklep. Een laat geruis na een midsystolische click wijst op mitralis prolaps. Mid-diastolische geruis wijst op ventrikel- of atrium septumdefect.

   • Onschuldige geruisen treden op bij 80% van de normale kinderen, meestal in de eerste 6 levensmaanden, van 3 tot 6 jaar en in de vroege adolescentie. Op oudere leeftijd wordt dit Still’s murmur genoemd, wat een zacht midsystolisch ejectiegeruis is, met een typisch muzikaal karakter.

2. Duur

3. Locatie

4. Intensiteit/luidheid

   • Graad I: zeer zacht, alleen te horen in een zeer stille kamer met een meewerkende patiënt

   • Graad II: gemakkelijk te horen maar niet luidt

   • Graad III: luid, maar zonder thrill

   • Graad IV: luid met palpabele thrill

   • Graad V: luid met thrill, te horen met stethoscoop in een hoek van 45 graden

   • Graad VI: luid met thrill, te horen met stethoscoop 1 cm van de borstkast af.

5. Uitstraling

6. Frequentie

Onderzoeken:

• Pulsoximetrie: bepaalt de zuurstofsaturatie.

• Electrocardiogram: het ECG geeft informatie over frequentie, ritme, hartas, intervallen, voltages.

• Radiografie van de thorax: geeft informatie over structuren in de borstkas, grootte en locatie van hart en grote bloedvaten. Abnormaliteiten van thoraxskelet, diafragma, longen of bovenbuik kunnen geassocieerd zijn met hartafwijkingen. Bij inspiratie mag de hart-thorax ratio bij kinderen < 1 jaar 55% zijn en bij oudere kinderen en adolescenten < 50%. Een vergroot hartfiguur is abnormaal en kan een teken zijn van congestief hartfalen, een normale grootte van het hart sluit een hartafwijking niet uit en een groot hart is niet diagnostisch voor hartfalen.

• Echo-doppler: hiermee kan de bloedstroom zichtbaar worden gemaakt. Transoesofageale echocardiografie geeft nog beter beeld dan transthoracaal.

• Cardiale katheterisatie: voor specifieke hemodynamische informatie. Bijvoorbeeld angiogram. Hiermee kunnen ook direct interventies worden uitgevoerd, zoals ballondilatatie van stenoses en vaten en het sluiten van PDA’s, ASD’s, patente foramen ovale en musculaire VSD’s.

Aangeboren hartafwijkingen kunnen worden ingedeeld in drie grote groepen op grond van de hemodynamie:

1. Links-rechts-shunt: abnormale verbinding tussen systeemcirculatie en longcirculatie. Omdat de longvaatweerstand lager is dan de lichaamsvaatweerstand stroom het bloed in de richting van de longcirculatie. Onbehandeld kan dit leiden tot irreversibele pulmonale hypertensie. Voorbeelden zijn: VSD, ASD, persisterende ductus Botalli, AVSD of univentriculaire hartafwijkingen zonder pulmonalisstenose.

2. Rechts-links-shunt: systeemveneus bloed met een lage PaO2 waarde komt in de aorta. Centrale cyanose staat op de voorgrond. Voorbeelden zijn: tetralogie van Fallot, truncus arteriosus, transpositie van de grote arteriën of tricuspidalisatresie.

3. Hartafwijking met een stenose: vernauwing van kleppen of van de grote arteriën, soms treedt myocardhypertrofie op en zelfs myocardischemie kan optreden. Voorbeelden zijn: congenitale aortaklep- of pulmonalisklepstenose of coarcatio aortae.

Ductus-afhankelijke circulatie

Hierbij is de bloedcirculatie afhankelijk van de ductus Botalli omdat er afwijkingen zijn aan de vaten die normaal na de geboorte de circulatie door de ductus overnemen. Na sluiting van de ductus Botalli is de circulatie naar de longen of het lichaam niet meer mogelijk, het geoxygeneerde bloed komt dan niet in de systeemcirculatie terecht. Dit kan het geval zijn bij groep 2 en groep 3 afwijkingen. De foetus ontwikkeld zich normaal, maar na 3 dagen (wanneer de ductus zich langzaamaan sluit) ontstaan er plotseling problemen. Het acuut collaberen van een drie dagen oude, ogenschijnlijk voorheen gezonde neonaat, is een duidelijk herkenbaar symptomencomplex dat bij de neonaat voorkomt. 'Ductal dependency' is meestal goed te onderscheiden van respiratoire oorzaken van cyanose, waarbij vooral intrekkingen mede bepalend zijn voor het klinisch beeld.

Het open blijven van de ductus is in deze gevallen noodzakelijk voor overleving bij bijv. afsluiting van toevoer naar longcirculatie of systeemcirculatie door pulmonalisklepstenose/atresie. De ductus kan medicamenteus worden open gehouden door middel van intraveneuze prostaglandinetoediening. Later kan dan een hartoperatie worden gedaan. Dit is o.a. het geval bij een transpositie van de grote vaten. De neonaat is levensvatbaar door de open ductus en open foramen. Het foramen kan worden opgehouden door ballonatrioseptostomie.

Ductusafhankelijke hartafwijkingen kunnen worden ingedeeld in drie groepen:

1. De afwijkingen die leiden tot een onderbreking van de circulatie naar de longen op het moment dat de ductus sluit.

2. De afwijkingen die leiden tot een onderbreking van de circulatie naar het lichaam (systeemcirculatie) op het moment dat de ductus sluit.

3. De afwijkingen waarbij het geoxygeneerde bloed niet in de systeemcirculatie terechtkomt op het moment dat de ductus sluit (zoals bij transpositie van de grote arteriën).

VSD: ventrikel septum defect

VSD is het meest voorkomende congenitale hartdefect. Het ventriculaire septum is een complexe structuur die kan worden opgedeeld in 4 componenten: het musculaire septum, endocardiaal kussen weefsel, supracristal septum en membraneuze septum. Van de VSD’s is de perimembraneuze de meest voorkomende. De grootte van het VSD bepaalt de ernst van de symptomen. Een klein defect geeft weinig shunting, maar geeft een luid geruis doordat de overstekende bloedstroom vrij veel weerstand ondervindt. Grotere defecten leiden tot pulmonale overcirculatie en hartfalen, wat zich presenteert met vermoeidheid, problemen met voeding en slechte groei. Typische bevinding is pansystolisch geruis en er kan ook een thrill aanwezig zijn. Bij een groot defect kunnen op ECG en X-thorax veranderingen worden gezien die wijzen op vergroting en hypertrofie. 1/3 van de VSD’s sluit vanzelf, anders kan chirurgisch ingegrepen worden. Initiële behandeling met diuretica, digoxine en afterload vermindering. Sommige defecten (vnl. musculeuze) kunnen gesloten worden “plugje” dat via de liesvenen omhoog in het hart gebracht wordt.

ASD: atrium septum defect

Tijdens embryologische ontwikkeling worden de atria van elkaar gescheiden door vorming van een septum, falen hiervan leidt tot ASD’s. Treedt vaak op doordat het foramen ovale niet sluit, maar kan ook andere oorzaken hebben. ASD’s zijn bij kinderen vaak asymptomatisch. Vaak is wel een systolisch ejectiegeruis hoorbaar bij auscultatie en een gefixeerde gespleten 2^e harttoon (door overbelasting van het rechter ventrikel met verlengde instroom in het pulmonale circuit). ECG en X-thorax laten verhoogde bloedstroom door RA, RV, pulmonale arteriën en longen zien. Behandeling is zelden nodig, maar bij een ernstige shunt of als de shunt nog aanwezig is na het derde levensjaar is sluiting van het defect noodzakelijk (chirurgisch of met een plugje).

Naast een anatomisch ASD, bestaat ook nog een functioneel ASD. In tegenstelling tot bij anatomisch ASD, zijn bij een functioneel ASD beide septa wel compleet aangelegd, alleen het septum primum en het septum secundum verkleven niet met elkaar zoals normaal het geval is. Bij hoge drukken rechtszijdig zoals bijv. het geval is bij pulmonaalhypertensie, stroomt het bloed tussen de twee losliggende septa door naar de linker harthelft.

PDA: patent ductus arteriosus

Tijdens de foetale periode stroomt bloed via de ductus arteriosus van de arteria pulmonalis naar de aorta. Wanneer de ductus arteriosus na de geboorte niet sluit ontstaat er overload in de rechter circulatie. De grootte van het PDA bepaalt de ernst van de symptomen, kleine shunts zijn asymptomatisch en een grote shunt kan symptomen van hartfalen geven doordat de pulmonale vasculaire weerstand verlaagd. Dit kunnen zijn: een geruis over het hart, volume overload in de rechter circulatie (pulmonale hypertensie) en in ernstige gevallen hartfalen, thrill. Bij kleine PDA’s zijn de ECG en X-thorax onveranderd, bij grotere shunts is er versterkte longvaattekening te zien. Sluiting van de shunt is altijd noodzakelijk, het zelfstandig sluiten is namelijk uiterst zeldzaam. Soms kan de sluiting bewerkstelligd worden door middel van diuretica.

Pulmonalis stenose

Dit kan valvulair, subvalvulair of supravalvulair zijn en ontstaat al vroeg in de ontwikkeling. Symptomen van pulmonale stenose zijn gerelateerd aan de mate van obstructie. Milde stenose verloopt over het algemeen asymptomatisch maar een ernstige stenose kan leiden tot dyspnoe en snelle vermoeidheid. Bij auscultatie is een systolisch ejectiegeruis te horen. Bij ernstige stenose kan rechterventrikel hypertrofie ontstaan, een thrill kan voelbaar zijn. Soms is er ook een click die varieert met de ademhaling. Behandeling: ballon valvuloplastie, chirurgie en bacteriële endocarditis profylaxe.

Aortastenose

Dit kan valvulair, supravalvulair of subvalvulair zijn. Lesies ontstaan door het falen in de ontwikkeling van de klepbladen of resorptie van weefsel rondom de klep. Symptomen van aortastenose zijn gerelateerd aan de mate van obstructie. Ernstige stenose kan leiden tot snelle vermoeidheid, pijn op de borst en flauwvallen. Bij auscultatie zijn een systolisch ejectiegeruis (wordt langer wanneer de stenose verergerd) en klik te horen. Hoe zachter het geruis wordt, hoe minder bloed er langs de stenose komt en hoe ernstiger de stenose dus is. Soms is een thrill te voelen. De ernst van de stenose neemt toe met leeftijd en groei. Vaak ontwikkeld zich ook progressieve aorta insufficiëntie, waarvoor regelmatig een follow up echocardiografie gemaakt moet worden. Behandeling: ballon valvuloplastie is vaak de eerste interventie, wanneer dit niet succesvol is moet chirurgie plaatsvinden omdat er anders significante insufficiëntie zal ontwikkelen.

Coarctatio aortae

Coarctatio aortae is een gelokaliseerde vernauwing in de aorta, meestal tegenover (juxtaductaal) de inmonding van de ductus arteriosus. Vaak gaat de ziekte gepaard met een hypoplastische aortaboog, een abnormale aortaklep en een ventrikelseptumdefect. De symptomen treden op wanneer de ductus arteriosus sluit. Symptomen zijn: tachypneu, slecht drinken en soms shock wat zich kan ontwikkelen voor een leeftijd van 2 weken. De bloeddruk in de femoralis is zwakker dan in de radialis en ook is de bloeddruk lager in de onderste extremiteiten. Vaak is er een derde harttoon aanwezig. Er ontstaat cardiomegalie en pulmonaal oedeem, wat ook terug te zien is op ECG en X-thorax. Daarnaast worden ook noduli gezien naast de ribben, dit zijn grote collaterale vaten. De mate en locatie van de coarcatio kan worden weergegeven door middel van echografie. Behandeling door injectie met prostaglandine E om de ductus arteriosus open te houden, inotropica en diuretica. Correctie middels een operatie is mogelijk. Soms is het nodig een gedeelte van de aorta te vervangen door een vaatprothese. Als behandeling kan ook dotteren worden toegepast.

Tetralogie van Fallot

Vroeg in de zwangerschap ontstaat in het midden van de truncus arteriosus een septum dat deze arterie in de aorta en de longslagader deelt. Het ventrikel wordt op dezelfde wijze in tweeën gedeeld, waardoor een linker- en een rechterventrikel ontstaat. Het tussenschot van de ventrikels en de slagaders groeien aan elkaar vast, zodat de aorta uit de linkerkamer komt en de longslagader uit de rechterkamer. Bij deze ziekte zijn vier defecte structuren: VSD, pulmonaalstenose, rechterventriculaire hypertrofie, overrijdende aorta (scheef geplaatst). De klachten hangen voornamelijk af van de ernst van de pulmonaalstenose. De eerste bevinding is vaak geruis door de pulmonaal stenose, indien dit erger wordt, vergroot de rechts-links shunt en wordt de patiënt meer cyanotisch. Er kunnen zich cyanotic spells ontwikkelen wanneer de longslagader volledig wordt afgesloten. Het kind wordt eerst heel onrustig, vervolgens krijgt het hyperpneu met verdwijning van het geruis (volledige stenose). Bij ernstige spells verliest het kind het bewustzijn, krijgt toevallen en hemipareses en kan zelfs overlijden. Pulmonale stenose en cyanose verergert in de loop der tijd. Bij behandeling van de spells wordt zuurstof toegediend en het kind in knie-borst positie geplaatst om de veneuze return te vergroten. Behandeling: compleet chirurgisch herstel met sluiting van het VSD en verwijderen van de pulmonaal stenose. Subacute bacteriële endocarditis profylaxe is geïndiceerd tot 6 maanden na compleet herstel, tenzij er residu VSD is.

Transpositie van de grote vaten

Bij een transpositie zijn de grote bloedvaten verkeerd aangesloten op het hart. De arteria pulmonalis ontspringt uit de linkerventrikel en de aorta uit de rechterventrikel, waardoor er gedesatureerd bloed terugkomt bij het hart en weer de circulatie in wordt gepompt terwijl zuurstofrijk bloed uit de longen komt en weer de truncus pulmonalis in wordt gepompt. Beide circulaties zijn gesloten. Vóór de geboorte is dat nog geen probleem, omdat de baby via de navelstreng zuurstofrijk bloed ontvangt. Na de geboorte lijkt het goed te gaan totdat de ductus arteriosus sluit, dan wordt het kind cyanotisch. Het kind wordt tevens tachypnoeïsch en er is geen gespleten tweede harttoon. Bloed kan gemixt worden bij patent foramen ovale of ductus arteriosus. Bij aanwezigheid van een groot VSD wordt het bloed ook enigszins gemixt. Beeldvorming: rechter as deviatie en rechter ventrikelhypertrofie (ECG). X-thorax: toegenomen longvaattekening en hartschaduw ziet eruit als een ei op een stokje. Behandeling: toediening van Prostaglandine E, om de ductus arteriosus open te houden, soms wordt een gat gemaakt met een balloncatheter. Vaak is echter een arteriële switch operatie noodzakelijk, welke wordt uitgevoerd in de eerste 2 weken van het leven.

Tricuspidaal atresie

Bij afwezigheid van een tricuspidaalklep (door afwezigheid van ontwikkeling kussens en septaalweefsel) is er geen verbinding tussen het rechter atrium en het rechter ventrikel. Voor overleving van het kind is het noodzakelijk dat het bloed eerst door een atriaal septum van de rechter naar het linker atrium kan. Vervolgens moet een PDA of VSD aanwezig zijn voor de pulmonale bloed flow. Kinderen met deze aandoening zijn vaak ernstig cyanotisch en hebben geen gespleten 2^de harttoon, wanneer er een VSD aanwezig is, is er ook een geruis. ECG: linkerventrikelhypertrofie (iets vergroot hartsilhouet en verminderde bloedflow naar de longen). Behandeling: hangt af van de aanwezigheid van een VSD en de hoeveelheid bloedstroom naar de longen. Wanneer er geen of een kleine VSD is: prostaglandine E wordt zo lang mogelijk gegeven om de ductus arteriosus open te houden. Daarna moet chirurgie worden toegepast, een blalock-taussig procedure: een shunt van de a. subclavia naar de a. pulmonalis of een Fortan procedure waarbij de vena cava inferior wordt aangesloten op de a. pulmonalis.

Truncus arteriosus

Bij deze ziekte heeft de truncus arteriosus zich nooit gescheiden, normaal gebeurd dit 3-4 weken na de bevruchting. Het linker- en het rechterventrikel zijn dus niet door een septum gescheiden. Ook de aorta en de a. pulmonalis zijn aan de onderkant niet gesplitst. De symptomen zijn: cyanose, tachypneu, hoest en soms hartfalen. Behandeling met medicatie door middel van anticongestiva, chirurgische behandeling is noodzakelijk om het VSD te sluiten en een verbinding te maken tussen RV en a. pulmonalis.

Totale abnormale pulmonale veneuze return

Hierbij zijn de longvenen op het rechter atrium aangesloten in plaats van op het linkeratrium waarbij ze supracardiale, infracardia, cardiale of gemixte drainage hebben. Vaak zijn er minimale symptomen. De groei is vrij slecht en wanneer er een obstructie aanwezig is, presenteert het kind zich met cyanose, tachypneu en dyspneu en tekenen van rechter hartfalen (hepatomegalie). Behandeling door middel van. chirurgie waarbij de algemene pulmonale vene geopend wordt in het linker atrium.

Hypoplastisch linker hart syndroom

Hierbij is de linker helft van het hart slecht ontwikkeld (hypoplastisch). De mitralisklep, aortaklep of aortaboog zijn niet goed aangelegd en de wand van de linkerkamer is sterk verdikt en stijf. Dit resulteert in een klein, niet-functionerend linkerventrikel. Het lichaam is afhankelijk van de ductus arteriosus om in leven te blijven, en het kind krijgt problemen wanneer de ductus arteriosus gaat sluiten. Hierbij ontstaan symptomen van hartfalen en zijn de pulsaties zwak of afwezig. ECG laat rechter ventrikel hypertrofie zien en een X-thorax cardiomegalie en longoedeem. Behandeling kan met Prostaglandine E om de ductus arteriosus te openen, correctie van acidose en evt. ondersteuning van de ademhaling en bloeddruk. Er kan chirurgie worden uitgevoerd: Norwood-procedure.

Thema 18: Het kind bij de KNO-arts

Anamnese

Dit begint met vragen naar begin, beloop, duur en frequentie gevolgd door specifiek anamnese gericht op oor-, neus- en keelklachten en andere klachten. Vervolgens begint het onderzoek bij kinderen met het uitwendig onderzoek van de hals gevolg door oor, neus, mond, nasofarynx en larynx. Het is essentieel om symmetrisch te vergelijken (dus links met rechts of andersom).

Oor

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie van het oor met otoscoop.

• Valsalva-manoeuvre: persen met gesloten mond en neus en open stemspleet. Door drukopbouw opent de buis van Eustachius.

• Fluistertest: onderzoeken op welke afstand gefluisterde woorden nog net verstaan worden. Bij goedhorenden is deze afstand 6 meter.

• Stemvorkproeven:

  • Rinne: de aangeslagen stemvork wordt met de steel op het bot achter de oorschelp gezet. Op het moment dat de zwakker wordende toon net niet meer gehoord wordt, houdt de onderzoeker de stemvork vóór de gehoorgang. Bij normale functie is de toon dan nog hoorbaar: positieve Rinne.

  • Weber: de aangeslagen stemvork wordt met de steel midden op het voorhoofd gezet. De patiënt geeft aan of de toon gehoord wordt en zo ja, waar. Bij gelijke gevoeligheid wordt het geluid gehoord alsof de bron in het midden zit.

Beeldvormend onderzoek:

• CT. Indicaties: chronische otitis media, cholesteatoom, congenitale afwijkingen, fracturen, tumordiagnostiek, postoperatief na middenoorchirurgie.

• MRI. Indicaties: vertigo, tinnitus, progressief gehoorverlies, vermoeden intracraniële complicaties zoals meningitis, n. facialis parese.

Toonaudiometrie: bepalen van de luchtgeleidingsdrempel en de beengeleidingsdrempel. Het verschillen van deze twee zegt iets over het functioneren van het middenoor.

• Geleidingsverlies: stoornis in het geleidingsgedeelte (gehoorgang, trommelvlies, gehoorbeentjes, cavum tympani).

• Perceptieverlies: stoornis in het waarnemingsgedeelte (cochlea, n. cochlearis, centraal auditief systeem).

Spraakaudiometrie: meet het onderscheidingsvermogen van het oor.

• Discriminatieverlies: 100% spraak verstaan wordt nooit behaald, ongeacht de luidheid. Woorden worden wel beter gehoord, maar niet beter verstaan. Discriminatieverlies treedt eerder op bij losse woorden dan hele zinnen.

• Regressieverlies: naarmate het geluid luider aangeboden wordt, neemt het spraakverstaan af.

Tympanometrie: meet de beweeglijkheid van het trommelvlies en de weerstand in het middenoor om het geluid door te geven aan het binnenoor.

Stapediusreflexmeting: nagaan of bij het aanbieden van luide tonen de m. stapedius samentrekt. Afwezigheid duidt op lawaaibeschadiging.

Otitis media met effusie (OME)

Dit is een ontsteking van het slijmvlies van het middenoor met ophoping van vocht zonder tekenen van acute infectie (pijn, koorts). Het komt veel voor bij jonge kinderen met name in de eerste twee levensjaren, in het derde levensjaar bij ongeveer ¾ van de kinderen en daarna neemt de incidentie geleidelijk af. Het is seizoensgebonden en komt minder voor in de periode van juli tot september. Het geneest meestal spontaan.

Risicofactoren: kinderen met een bovenste luchtweginfectie of neusklachten, disfunctie van de buis van Eustachius, syndroom van Down, palatoschisis.

Klinische kenmerken: geleidingsgehoorverlies, geen tekenen van infectie, geen acute ziekteverschijnselen.

Beloop: Verdwijnt spontaan meestal binnen 3-6 maanden.

Diagnostiek: vinden van een ingetrokken trommelvliesbeeld; lichtreflex is verplaatst afwezig, kleur varieert van grijs tot rood of geelbruin. Indien beoordeling van de trommelvlies moeilijk is, kan tympanometrie nuttig zijn om onderdruk of vocht aan te tonen. Doordat het middenoor vol zit met vocht is het trommelvlies niet meer in staat om te bewegen, bij elke druk wordt evenveel geluid weerkaatst dat door de tympanometrie wordt geregistreerd. Complicaties: langdurige slechthorendheid en kan leiden tot spraak- en taalontwikkeling.

Behandeling: conservatief vanwege self-limiting karakter (afwachten of alleen behandelen van bovenste luchtweginfectie). Bij duur > 3 maanden adenotomie of plaatsing trommelvliesbuisjes. Een trommelvliesbuisje groeit na 10 maanden uit het oor, bij 10% ontstaat een loopoor. Chronische OME kan leiden tot verlittekening en atrofie van het trommelvlies en atelectase van het middenoor.

Otitis media acuta (OMA)

Dit treedt zelfstandig op of tijdens het beloop van een bovenste luchtweginfectie of kinderziekte. De verwekker is meestal H. influenza, Moraxella catarrhalis, strepto-, pneumo- of staphylococcen. Het kan soms ontstaan na een OME, maar kan ook een OME veroorzaken. Klinische kenmerken: loopoor of otorroe,’s avonds, of in de loop van de dag, gehoorverlies, last van een vol of drukkend gevoel in de oren, soms met hevige pijn; verder zijn de kinderen meestal ziek met hoofdpijn en (hoge) koorts. Vaak perforeert het trommelvlies spontaan waarna de klachten afnemen. Diagnose wordt gesteld aan de hand van de kliniek of trommelvlies beeld: Geleidingshardhorendheid, hevige kloppende oorpijn, rood/bomberend trommelvlies (otoscopie) en de anatomische normale kenmerken verdwijnen en perforatie in het trommelvlies en purulente vocht in de gehoorgang wordt gezien zien.

Behandeling: pijnbestrijding, neusdruppels, antibiotica (als het kind jonger dan 18 maanden is of hoge koorts heeft en ernstig ziek is). Indien bacterie of recidiverend met complicaties: incisie trommelvlies (paracenthese- ontlast direct druk met als gevolg verlichting van pijn), adenotomie.

Complicaties: chronisch beloop, mastoïditis, trombose van sinus sigmoideus, labyrinthitis, n. facialisparalyse, meningitis, permanent gehoorverlies of blijvende trommelvliesperforatie. Acute mastoiditis: uitbreiding van infectie naar mastoid met ophoping van pus of intracraniële abces. 1:2000, Zwelling achter het oor. Sanerende ooroperatie (mastoidectomie) als aanwijzingen zijn voor intracraniële complicaties of het klinische beeld niet binnen 2 dagen beter wordt. Na genezing is myringosclerose(-kalkvlekken) zichtbaar.

Chronische OM

Dit is een chronische ontsteking van het slijmvlies van het middenoor en mastoïd. Het kenmerkt zich door otorrhoea via een centraal trommelvliesdefect. Meest veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa. Behandeling is conservatief. Oordruppels in combinatie met antibioticum en corticosteroid verhelpt de ottorhoe. Echter de trommelvliesperforatie geneest niet vanzelf. Deze moet gesloten worden om herinfectie te voorkomen.

Cholesteatoom

Dit is gezwel met keratine van epitheel van het trommelvlies. Het kan de gehoorbeentjesketen beschadigen, binnenoor en kanaal van n.facialis. otorroe en gehoorverlies. Duizeligheid en aangezichtsverlamming: uitbreiding in binnenoor. Diagnose met CT scan en otoscopie (epitheeldebris in gehoorgang gezien). Altijd chirurgisch behandelen.

Screening

Het gehoor van kinderen wordt gescreend bij 5 weken met een oto-akoestische emissiemeting (OAE). Bij 9 maanden: observatie-audiometrie. Hierbij wordt de reactie op geluidssignaal getest. Bij 4 jarige leeftijd wordt de toondrempel bepaald.

Oorzaak slechthorendheid nummer 1 is otitis media met effusie met een gehoorverlies van 5-45 dB. Dit kan leiden tot vertraagde spraak en taalontwikkeling. Medicamenteus behandelen is niet effectief. Het natuurlijk beloop is gunstig maar de kans op recidieven is hoog. 1/3 recidive, hierbij wordt nog eens trommelvliesbuisjes geplaatst. Adenotomie heeft vooral op langere termijn een positief effect op de middenoorfunctie.

Bij 1/1000 pasgeborenen is er sprake van ernstig perceptief gehoorverlies. Bij 70-80% is er sprake van erfelijk aanleg, autosomaal recessief, 70-80%. Andere oorzaken voor slechthorendheid kunnen zijn: infecties in de zwangerschap (CMV, Lues, toxoplasmose, rubella) of ototoxische medicatie (gentamycine, salicyten). Andere oorzaken zijn prematuriteit en asfyxie. Dit leidt tot bedreigde zuurstofvoorziening van de cochlea en het verlies van haarcellen.

Onderzoek na meningitis altijd het gehoor. Hierbij kan de ontsteking zich uitbreiden naar het binnenoor, gepaard met verbening van binnenoor. Bacteriële meningitis is veel gevaarlijker en leidt bij 15%: gehoorschade. 40% van de gehoorschade is het gevolg van pneumokokkenmeningitis. Dit leidt tot ernstige schade of doofheid (te voorkomen door pneumokokkenvaccinatie). Zo spoedig mogelijk moet gestart worden met de behandeling. Een hoortoestel, een cochleair implantaat (stimuleert direct elektrisch de intact gebleven gehoorzenuwen) of een binnenoorprothese zijn mogelijke opties na ernstig gehoorschade.

Neus

Anamnese: verstopte neus, drukgevoel tussen de ogen, neusbloeding, neusafscheiding, postnasale drip, niezen, reukstoornissen, jeuk in de neus, hoofdpijn, hoesten, oogklachten. Bleekheid, transpiratie, rusteloosheid en bewustzijnsdaling zijn alarmerende symptomen. Lichamelijk onderzoek: inspectie met lampje en palpatie.

Aanvullend onderzoek:

• Rhinoscopie: let op kleur, consistentie, lokalisatie en mogelijke afwijkingen.

• Neusendoscopie: flexibel of star, voor evaluatie van septum, concha nasalis inferior, nasofarynx en maetus nasi medius.

Aanvullende diagnostisch onderzoeken: allergietesten, cytologie neusslijm, bacteriologisch onderzoek, rinomamometrie (opmeten van neusweerstand), mucociliaire klaring (snelheid mucociliair transport meten), trilhaaronderzoek, reukonderzoek, echo, CT, MRI.

Rhinitis

Ontsteking of op ontsteking lijkende aandoening van neusslijmvlies.

• Infectieuze rhinitis: 3 vormen

  • Acute rhinitis: ‘verkoudheid’, self-limiting ontsteking van bovenste luchtwegen, duurt maximaal 7 dagen. Oorzaak: virus (rhino, corona, RSV, para-influenza). Symptomen: initiële fase van enkele uren met niezen, kriebelen of pijn en beginnende algehele malaise, catarrale fase van enkele dagen met waterig secreet, niezen, conjunctivitis en slijmvlieszwelling (verstopping). Complicaties: sinusitis, etmoïditis, otitis media, faryngitis, tonsilitis, laryngitis, bronchitis. Doorgankelijkheid kan beoordeeld worden door de spiegelproef: bij condens op de spiegel: geen volledige atresie. Verder met flexibele sonde proberen te tasten. Behandeling: symptomatisch met neusdruppels, neusspray, stoombad, niet roken. Antibiotica bij complicaties.

  • Acute bacteriële rhinosinusitis.

  • Chronische rhinosinusitis (purulenta).

• Allergische rhinitis: symptomatische aandoening, geïnduceerd door IgE-gemediëerde allergische reactie van neusslijmvlies. Symptomen: rhinorroe, neusverstopping, jeuk, niezen. Meest voorkomend zijn pollenallergie, huisstof-/huismijtallergie en allergie van epidermale producten. Behandeling: antihistaminica bij lichte klachten en corticosteroïden bij hevige klachten, saneren van omgeving.

Acute tonsillitis

Ontsteking en hyperplasie van tonsillae palatinae, meestal van virale aard. Gaat samen met klachten van verkoudheid, hoofdpijn en spierpijn. In 50% bacteriële superinfectie (bijvoorbeeld groep A beta-hemolytische streptokok, leidt tot risico op acuut reuma met endocarditis en glomerulonefritis). Klinische presentatie: bovenste luchtwegklachten, koorts, buikpijn, diarree, keelpijn met uitstraling naar de oren, slikpijn, algehele malaise, gezwollen pijnlijke lymfeklieren in de hals. De tonsillen zijn vergroot met wit beslag in de crypten, foetor ex ore, eventueel obstructie ademen en slikken. Diagnostiek: anamnese, keelkweek bij verdenking op streptokokkeninfectie. Behandeling: pijnstilling, rust, voldoende vochtinname, antibiotica alleen bij streptokok en verhoogd risico op complicaties. Bij recidieven of chronisch beloop: tonsillectomie (complicatie: nabloeding).

Chronische tonsillitis

De basis hiervoor is gestoorde lediging van de tonsilcrypten. Klinische presentatie: chronische keelpijn, malaise, vermoeidheid, débris in de tonsilcrypten, foetor ex ore en pijnlijke lymfomen hoog cervicaal. Soms slaap apneu syndroom door vergrote tonsillen die obstructie geven. Diagnostiek: anamnese eventueel hoge antistoftiters tegen groep A streptokok. Behandeling: algemene ondersteunende maatregelen, mondhygiëne en pijnstillers, evt. antibiotica en tonsillectomie.

Keel

Acute faryngitis

Vergelijkbaar met het beeld van een acute tonsillitis met acute keelpijn, roodheid en beslag op de farynxachterwand. Ook wordt het veroorzaakt door dezelfde ziekteverwekkers.

Chronische faryngitis

Oorzaken: prikkeling door tabaksrook, alcohol en oplosmiddelen, postnasale drip. Klinische presentatie: keel-/slikpijn, neiging tot schrapen, hoesten, slijm, geen koorts. Diagnostiek: inspectie: uitgesproken vaatinjectie van het farynxslijmvlies (rode keel) of hyperplasie van het lymfoïde weefsel op de achterwand. Behandeling: vermijden of behandelen van de oorzaak.

Peritonsillair abces

Complicatie van een acute tonsillitis is een peritonsillair abces door uitbreiding van de infectie. Meestal is dit unilateraal. De meest voorkomend verwekker is de groep A beta-hemolytische streptokok. Klinische presentatie: symptomen van een acute tonsillitis, met trismus, dwangstand hoofd en kwijlen. Diagnostiek: unilaterale zwelling bij bovenpool van de tonsil, gezwollen uvula, trismus en lymfadenopathie hals. Verder: punctie, proefdrainage of CF. Behandeling: drainage of herhaalde punctie, antibiotica, evt. tonsillectomie.

Chronische adenoïditis

Infecties van het adenoïd komen veel voor bij jonge kinderen en maken deel uit van de normale ontwikkeling van het immuunsysteem. Daarom wordt een frequentie van zes bovenste luchtweginfecties per jaar bij jonge kinderen als normaal beschouwd. Op oudere leeftijd neemt deze frequentie af en involueert het adenoïd. Een adenoiditis maakt deel uit van een bovenste luchtweginfectie. Een chronische adenoïditis kan leiden tot luchtweginfecties en beperkte functie van de buis van Eustachius met daardoor otitis media. De infectie begint viraal met vaak een bacteriële superinfectie. Klinische presentatie als bovenste luchtweginfectie: purulente rhinorroe, neusobstructie en open-mondademhaling, postnasale drip, nachtelijk hoesten, koorts, lymfadenopathie en klachten otitis media, evt. snurken, hyponasale spraak. Diagnostiek: anamnese, rhinorroe, postnasale drip en vergrote lymfekliertjes in de achterste halsdriehoek, evt. nasofaryngoscopie. Behandeling: vooral bij otitis media antibiotica, verder evt. adenoïdectomie.

Neonatale gehoorscreening

De neonatale gehoorscreening houdt in dat elke baby een screening krijgt aangeboden om te testen of het gehoor voldoende is voor normale taal- en spraakontwikkeling, tegelijk met de hielprik tussen de 4^e-7^e dag na de geboorte. De screening is afwijkend bij kinderen met een gemiddeld gehoorverlies van 40 dB aan één of beide oren (lichte gehoorverliezen van 25-40 dB worden dus niet opgespoord).

Gehoorverlies bij kinderen is meestal verworven door ziekte in het middenoor. Het heeft grote gevolgen voor taal- en spraakontwikkeling. Oorzaken van gehoorverlies zijn congenitale infecties, meningitis, aangeboren asfyxie, kernicterus, tumor en behandeling ervan. Ook syndroom van Down heeft een predispositie.

Als de eerste screening onvoldoende is, wordt deze herhaald. Als ook de tweede onvoldoende is, wordt een derde screening gedaan met de A-ABR-methode. Als de derde ook onvoldoende is, wordt het kind doorverwezen naar een audiologisch centrum. De eerste en tweede screening worden verricht met oto-akoestische emissies (OAE). Door middel van een dopje waarin een luidsprekertje en een microfoontje zijn gemonteerd, wordt de gehoorgang afgesloten en de OAE’s gemeten. OAE’s ontstaan door geluidsversterkende activiteit van de buitenste trilhaarcellen waardoor er geluid terug komt wat vervolgens gemeten wordt. Als er verminderd of geen OAE’s terugkomen is er sprake van gehoorverlies. De derde screeningsronde bestaat uit A-ABR: automated auditory brainstem response, een soort BERA (brainstem evoked response audiometry). Hierbij wordt een geluid aangeboden aan elk oor en de elektrische activiteit tot op hersenstamniveau geregistreerd. De testen ABR en OAE zijn snel (5-10 min), pijnloos en kunnen uitgevoerd worden als het kind slaapt, hierdoor geschikt voor screening.

Het uiteindelijke doel is om binnen 6 maanden na geboorte te beginnen met begeleiding en behandeling van slechthorendheid, om goede ontwikkeling van taal en spraak te waarborgen. Het audiologisch centrum heeft de volgende diagnostische mogelijkheden:

• Hersenstam-audiometrie met klikstimulatie.

• Impedantiemetrie: tympanogram, stapediusreflexmeting.

• Herhaalde screening met frequentiespecifieke oto-akoestische emissies.

• Gedragsobservatie-audiometrie.

Maatregelen bij dubbelzijdige slechthorendheid:

• Hoortoestellen: versterken geluid met microfoon, versterker en telefoon (luidspreker). Bij beengeleiders wordt geluid omgezet in trillingen en overgebracht via een titanium schroefje dat achter het oor in de schedel is verankerd.

• Cochleaire implantaten: zetten geluid met behulp van een microfoon en spraakprocessor om in elektrische pulsen die de gehoorzenuw stimuleren. Indicatie: kinderen tussen 12-17jr met een bilaterale sensorisch gehoorverlies die weinig baat hebben aan hoortoestellen.

• Gebarentaal, ondersteuning van de ouders bij opvoeding en begeleiding van het kind.

Thema 22: Onderzoek met kinderen

De huidige regelgeving met onder andere de Wet Medisch-Wetenschappelijk onderzoek met Mensen (WMO) wordt door sommigen te beperkend gezien. Zij vinden dat research essentieel is voor verbetering van de gezondheidszorg voor kinderen. Behandelingen kunnen bij kinderen niet of niet adequaat worden getest. Dat komt omdat de impact van een belastend onderzoek op kinderen de kans op (psychische) schade en de moeilijkheden rondom de informed consent procedure vergroot.

Medicijnen moeten toch worden getest vanwege de medische noodzaak om bij kinderen (nieuwe) geneesmiddelen te onderzoeken. Veel ziekten komen alleen op de kinderleeftijd voor of hebben dan een minder gunstige prognose. Ook kan door onderzoek de behandeling specifieker op de ziekte worden aangepast: targeted therapy. Een voorbeeld hiervan is imatinib, dat in staat blijkt specifiek de activiteit van het Philadelphia chromosoom te blokkeren in de behandeling van CML.

Kinderen zijn geen ‘kleine volwassenen’. Er zijn verschillen in metabolisme en farmacokinetiek waardoor de doseringen verschillen. Toxische effecten zijn ook anders bij kinderen dan bij volwassenen, zoals potentieel nadelige effecten op groei en ontwikkeling. Als kinderen formuleringen voor volwassenen gebruiken, kunnen zij blootgesteld worden aan onaanvaardbare risico’s.

In 2007 mogen volgens de wet farmaceutische bedrijven alleen een nieuw geneesmiddel aanbieden ter registratie bij de EMA (European Medicines Evaluation Agency) als zij ook aangeven of er potentiële indicatie is bij kinderen en hoe ze die gaan onderzoeken (‘pediatric investigational plan’ oftewel PIP).

De medisch ethische beoordeling is grofweg gebaseerd op ‘toezicht’ en ‘informed consent’.

Toezicht wordt getoetst door de medisch ethische toetsingscommissie (METC) of de Centrale Comissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Het betekent dat er gekeken wordt naar de wetenschappelijke deugdelijkheid van het onderzoek en naar verhouding tussen de risico’s en belasting enerzijds, en de te verwachten voordelen anderzijds (‘risk-benefit-ratio’). Het doel is bescherming bieden aan de burgers, waarbij kinderen jonger dan 18 jaar een kwetsbare groep zijn (beperkte mogelijkheden tot zelfbeschikking).

Informed consent heeft betrekking op de proefpersoon of zijn wettelijke vertegenwoordigers.

De Wet Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO):

in Nederland mag medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen - gezonde proefpersonen en patiënten - uitsluitend worden uitgevoerd als erkende medisch-ethische toetsingscommissie daarover positief heeft geoordeeld. Bijzondere aandacht wordt door de wet geschonken aan mensen die zelf geen toestemming kunnen geven: wilsonbekwame volwassenen en minderjarigen. Het verlenen van toestemming gebeurt dan op grond van het principe “nee-tenzij”. Wanneer sprake is van niet-therapeutisch medisch-wetenschappelijk onderzoek (geen direct belang voor proefpersoon) eist de wet dat de risico’s verwaarloosbaar zijn en de eventuele bezwaren minimaal.

De informed consent procedure garandeert vrijwilligheid van deelname. Voor kinderen tm 11 jaar moeten beide ouders toestemming geven voor het onderzoek. Vanaf 12 jaar moeten zowel ouders als kind toestemming geven. Vanaf 18 jaar wordt zelf beslist.