Samenvatting bij Veel Voorkomende Problemen - Geneeskunde - UL - Colleges (aanvulling) - 2013/14

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC KNO, duizeligheid en flauwtes (maandag 10 feb 12.30-13.30)

De grote 4:

1. OMA: Otitis Media Acuta

2. OME: Otitis Media met effusie

3. Keelpijn

4. Rhinosinusitus

Open mond ademhaling kan een teken zijn van een KNO-infectie. Loopoor hoort bij otitis media acuta, maar niet bij otitis media met effusie (snot-oor).

Gemeenschappelijke kenmerken van de grote vier:

• Frequent voorkomend

• De virale oorzaak geeft een hogere incidentie bij jonge kinderen. Deze hebben nog een onvolledig ontwikkeld immuunsysteem. Een doorgemaakte ziekte zorgt voor resistentie tegen het virus.

• Vaak self-limiting, vaak is zelfzorg genoeg

• Indien ze bij huisarts komen is het algemeen beleid: (ondersteunend) expectatief indien ongecompliceerd. Bespreek adviezen en wanneer contact op te nemen.

• Antibiotica bij risicogroepen en complicaties

Casus 1 OMA

De ouders van Erik, een jongen van 2 jaar, bellen de huisarts omdat hij verkouden en jengelig is en sinds vannacht oorpijn met koorts heeft. De differentiaal diagnose van acuut ontstane oorpijn is niet breed en bestaat voornamelijk uit OMA (middenoorontsteking) met verder alleen de zeldzamere diagnoses (corpus alienum, acute keelontsteking die doortrekt naar de oren).

Epidemiologie: De incidentie van OMA is 20 patiënten per 1000 per jaar in de huisartsenpraktijk. Meestal wordt het telefonisch afgehandeld en ouders worden gerustgesteld. 60% van alle kinderen heeft ooit een OMA doorgemaakt, waarvan 40% meer dan 1 keer. Hiervan is 80 tot 90% binnen 3 dagen klachtenvrij en wordt 2% doorverwezen. Complicaties die kunnen optreden zijn mastoïditis en meningitis maar zijn erg zeldzaam in ontwikkelde landen. OMA komt voor tussen de 0 en 4 jaar met een piek tussen de 6 en 15 maanden.

Vraag: Moet Erik op het spreekuur komen?

Antwoord: Nee hij hoeft niet te komen, stel de ouders gerust en vertel dat hij paracetamol mag gebruiken voor adequate pijnstilling.

Alleen op het spreekuur komen indien:

• Risicofactoren voor het ontwikkelen van complicaties bestaan:

  • Jonger dan 6 maanden in verband met de afweer.

  • Anatomische afwijkingen (palatoschisis) en syndroom van Down

  • Status na ooroperatie – hierdoor kan de anatomie lokaal veranderd zijn

  • Immuun-gecompromitteerd wordt behandeld met antibiotica (als gevolg van chemotherapie bij kanker)!

• Lichamelijk onderzoek is noodzakelijk bij:

  • Ernstig of toenemend ziek zijn (suf zijn etc.)

  • Risicofactoren voor complicaties

  • Overwegen antimicrobiële therapie (antibiotica)

• Het niet lukt de ouders telefonisch gerust te stellen.

Klinisch zieke kinderen reageren weinig en laten heel veel toe. Dit is ook een reden om antibiotica voor te schrijven.

Lichamelijk onderzoek

Trommelvliesbeeld: vaatinjectie van de hamersteel is knalrood. Is dit een OMA? Kans is groot dat er sprake is van OMA. Echter strikt gesproken wordt het pas bewezen na het vergelijken met het andere oor. Bij verkoudheid is vaatinjectie in beide oren te zien, bij OMA is het enkelzijdig. Een naar binnen getrokken trommelvlies duidt op een niet goed functionerende buis van Eustachius en past bij OMA. Bij een bomberend trommelvlies kan je de diagnose OMA wel meteen met zekerheid stellen.

Welke adviezen geeft de assistente (bij een ongecompliceerde OMA)?

• Pijnstilling met paracetamol (bij volwassenen dempt paracetamol de pijn maar bij kinderen neemt het de pijn volledig weg)

• Terugbellen bij geen verbetering binnen drie dagen na start symptomen of bij verslechtering.

Het nut van antibiotica bij deze jongen:

• Voorkomen van complicaties – uit onderzoek blijkt dat dit dubieus is.

• Beperking klachten/ziekteduur

• Eventueel voorkomen besmetting andere kinderen

Volgens NHG-standaard antibiotica overwegen bij:

• Kinderen onder de twee jaar met dubbelzijdige OMA

• Combinatie van OMA en loopoor

• Na drie dagen geen verbetering

Antibiotica in ieder geval voorschrijven bij:

• Ernstig of toenemend ziek zijn bij OMA en geen alternatieve diagnose

• Patiënten met risicofactoren voor complicaties

Nadelen antibiotica, waarom kritisch over antibiotica?

• Verhoogt de kans op recidieven – aangeven aan ouders en bij recidief wacht natuurlijk beloop af, omdat kans groot is dat er weer een recidief optreedt.

• Bijwerkingen van antibiotica zijn diarree en braken

• Eigenlijk niet veel nieuws

Verschil tussen OMA en OME. Bij OMA kan je loopoor krijgen. OME is een chronisch probleem waarbij geen pijn bestaat maar wel gehoorproblemen.`

Verwekkers OMA: eerst viraal wat de slijmvliezen prikkelt (drukverhoging door snotaanmaak) waarna een bacteriële superinfectie volgt waar antibiotica wel vat op heeft. Dit verklaart ook waarom er makkelijker een recidief optreedt na antibioticagebruik (pathogenen worden opgeruimd, maar niet alleen de slechte maar ook de goede -> daarom diarree (darmflora in de war geschopt) en bijvoorbeeld schimmelinfecties bij de vrouw -> er ontstaat makkelijker een recidief).

Casus 2 OME

Erik bij 3 jaar, gaat een stuk beter, maar nu Oost-Indisch doof, luistert niet goed naar zijn moeder en heeft van zijn moeder op zijn kop gekregen. Trommelvliesbeeld: bomberend, luchtbellen (teken van vocht in het middenoor waardoor het niet goed functioneert). Diagnose bij Erik nu is OME (snot-oor of lijm-oor). Vochtspiegel bij OME te zien.

Risicofactoren ontwikkelen van OME:

• Erfelijke belasting (wanneer de ouders OME hebben doorgemaakt in hun kindertijd)

• Luchtweginfecties (al of niet door crèchebezoek)

• Regelmatig middenoorontstekingen, vooral in het eerste levensjaar

• Lagere SES, waarschijnlijk speelt roken hierbij een rol.

Roken is een grote risicofactor voor KNO-problemen bij kinderen.

Risicogroepen:

• Patiënten met het syndroom van Down

• Patiënten met palatoschisis

• Patiënten met andere aangeboren afwijkingen of operaties in het KNO-gebied

• Patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem

OME is de meest waarschijnlijke diagnose bij kinderen en volwassenen met gehoorverlies zonder andere aanwijsbare oorzaken. De diagnose staat vast bij aanwezigheid van een vloeistofspiegel of luchtbellen achter het trommelvlies. De kans op OME is groter bij aanwezigheid van één of meer risicofactoren of bij een patiënt uit één van de risicogroepen.

Mensen worden niet meteen meer doorgestuurd naar KNO-arts vanwege betere screening op jonge leeftijd (‘belletjes-test’ is verdwenen en is vervangen door een test die bij elk kind uitgevoerd kan worden, ongeacht het kind slaapt/speelt/suffig is). De huidige gehoorscreening gaat namelijk via een akoestische emissietest.

Beleid:

Het natuurlijke beloop is gunstig: spontaan herstel bij ongeveer de helft binnen 3 maanden en bij 75% binnen 6 maanden. Lijdt niet tot onherstelbare schade van oor of gehoor, echter wel tot taal- spraakontwikkelingsachterstand of leerachterstand waardoor verwijzing naar de KNO-arts overwogen kan worden. Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor.

Medicatie heeft geen of hooguit een kortstondige invloed op het beloop. Effect van chirurgische behandeling (trommelvliesbuisjes of adenotomie) is beperkt. Medische interventies zijn pas aanbevolen als de klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op het functioneren en op de ontwikkeling van het kind. In Nederland is er geen reden om kinderen met otitis media met effusie zwemmen te ontraden.

Niet missen: belangrijk om te leren zijn de veelvoorkomende klachten met daarbij klachten die minder veelvoorkomend maar makkelijk op te sporen en te genezen zijn. Gemakkelijk op te sporen = afwijkende presentatie (‘cherry-picking’ door huisartsen).

Casus 3 Keelontsteking

Iris van 1 jaar, prikkelbaar, wil niet eten, wil eigenlijk niets, huilt alleen maar en heeft hoge koorts en heeft ouders de hele nacht wakker gehouden. Ze heeft last van keelpijn. Vertaling: prikkelbare zuigeling die niet eet met koorts. Waar zijn ouders bang voor (hersenvliesontsteking)? Welke diagnose presenteert zich het vaakst met deze klachten?

Differentiaal diagnose

• Milde keelontsteking

• Ernstige keelontsteking (opvallend vaak hoge koorts, vooral bij jonge kinderen, tot 40 graden met gemak)

• Ziekte van Pfeiffer – veroorzaakt door Epstein-Barrvirus (EBV), geeft verhoging van mononucleaire cellen en komt voor in de leeftijdsgroep 15 tot 25 jaar -> deze presentatie zie je bij kinderen heel zelden.

• Roodvonk (Streptococcen-infectie, kinderen zien heel rood met een aardbeientong, wordt gevolgd door vervellen).

Anamnese

Duur van de klachten, abnormaal beloop (verergering van klachten), koorts, mate van ziek zijn, hoesten, slikklachten (kwijlen) of problemen met openen van de mond (CAVE peritonsillair abces, trismus), huiduitslag (dat kan duiden op roodvonk).

Lichamelijk onderzoek

Mate van ziek zijn (wel/niet klinisch ziek), exsudaat van tonsillen of farynxwand (zit geen voorspellende waarde aan vast), verplaatsing van uvula of tonsil (hoort netjes in het midden te hangen, verplaatsing wordt veroorzaakt door abces, een kleine splitsing in uvula is mildste vorm van een palatoschisis -> doorsturen naar KNO), bemoeilijkt openen van de mond (trismus als gevolg van heftige ontsteking achter in de keel met een peritonsillair infiltraat), erosies van de orofarynx (plekjes in de mond: bij ouderen zie je wel leukoplakie (voorloper van maligniteit)), hals-lymfeklieren (Pfeiffer), huid (exantheem). Inschatting van mate van ziek zijn: hoe klinisch ziek is iemand? Wees je als dokter bewust van eventuele vooroordelen, omdat je hierdoor fouten kunt maken.

Risico’s voor complicaties:

• Acuut reuma in de voorgeschiedenis – kan antistoffen gaan aanmaken

• Sterk verminderde weerstand

• Meerdere ziektegevallen bij wonen in een semi-gesloten gemeenschap (bijvoorbeeld in een bejaardentehuis)

Indien een patiënt behoort tot een risicogroep dan is er een reden om antibiotica voor te schrijven. Milde keelontsteking is een hinderlijke, onschuldige, meestal virale ziekte die vanzelf overgaat binnen zeven dagen. Antibiotica bekort bij bacteriële keelontsteking de klachtenduur met 24 tot 48 uur.

Roodvonk (Scarlatina): beloop is in het algemeen gunstig, complicaties zijn zeldzaam. Antibiotica bekort de duur en besmettelijkheid met enige dagen (wordt alleen aan mensen gegeven die bekend zijn met complicaties/gevolgen hiervan). Behandeling, vooral in lichtere gevallen, is niet noodzakelijk. Kinderen mogen naar school of kinderdagverblijf, alleen als het een epidemische vorm aanneemt kan de GGD besluiten om het kind thuis te laten. Belangrijk om te weten in verband met leerplicht! Maar natuurlijk, als een kind te ziek is om naar school te gaan, moet het thuis blijven.

Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer): het natuurlijk beloop is gunstig, bij een minderheid blijft langdurige moeheid bestaan (weken tot maanden). Voorkeursleeftijd: 15 tot 25 jaar, kleuters hebben vaak een symptoomarm beloop. Diagnostiek: je test IgM, IgG en het bloedbeeld (mononucleaire cellen zijn verhoogd). Wanneer alleen IgG positief is betekent dit dat de patiënt in het verleden een infectie heeft doorgemaakt maar deze nu niet aanwezig is. Wanneer alleen IgM positief is dan is er sprake van een recente infectie maar wanneer je de test doet in de tweede ziekteweek, dan zal zowel IgG als IgM positief zijn.

Casus 4 Chronische rhinosinusitis

Speelt vanaf de leeftijd van jongvolwassenen. Risicopatiënten: gestoorde afweer, slecht ingestelde diabetici, chronische corticosteroïdengebruikers, patiënten die chemo- of radiotherapie ondergaan en HIV-patiënten met een verlaagd aantal T-cellen.

Verhoogd risico op chronische rhinosinusitis:

• Eerdere episoden van rhinosinusitis

• Neusbijholte-operaties in de voorgeschiedenis

• Anatomische afwijkingen van keel en neus

• Astma (atopische constitutie)

Afwijkend beloop

• Ernstig ziek zijn (doet wel zeer, maar patiënten zijn niet echt ziek)

• Alarmsymptomen

• Opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen

• Klachten na twee weken niet afgenomen

• Meer dan drie klachtenepisoden per jaar

• Gestoorde afweer

Beleid:

• Pijnstilling en lokale decongestiva (Otrivin/xylomethazoline, dit is een bètasympaticomimeticum)

• Bij risico op complicaties geef je antibiotica

• Bij recidieven een corticosteroïdneusspray tijdens de neusverkoudheid, groter risico op astma in deze groep (5-10% van de bevolking is chronisch neusverkouden, corticosteroïdneusspray houdt eventuele astma ook rustig).

Bij mensen met atopie (astma, eczeem) zie je vaker rhinosinusitis (vaak in families hele groepen mensen).

Casus 5: Duizeligheid

Mevrouw A. was gisteren heel duizelig en is gevallen, heeft een wond aan het hoofd. Ze is erg geschrokken en wil haar bloeddruk laten controleren. Hulpvraag: is het nog wel verantwoord dat ik op mijn kleindochter pas?

Wat voor soorten duizeligheid zijn er?

• Draaiduizeligheid (uit te vragen: gevoel dat je hebt na in een draaistoel te hebben gezeten, misselijk en moeite met evenwicht te houden).

  • BPPD (Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid): duizeligheid die goedaardig is en opgewekt kan worden door het veranderen van de positie van het hoofd. Diagnostiek en behandeling door middel van de kiepproef, werkt echter niet altijd.

  • Neuritis vestibularis: constant duizelig onafhankelijk van positie. Dit kan een voorteken zijn van MS.

  • Ziekte van Ménière: geeft ook gehoorklachten (piepen/doofheid)

  • CVA/TIA.

Bij CVA/TIA is er een pre-acuut optreden. Bij de ziekte van Ménière kan er last zijn van oorsuizen, bij Neuritis vestibularis is er uitval van het evenwichtsorgaan en dus geen gehoorklachten. Bij BPPD wordt duizeligheid opgewekt door bewegen.

• Licht in het hoofd:

  • Psychisch/psychiatrisch

  • Orthostatisch, patiënt voelt duizeligheid/collaps aankomen

  • Vasovagaal in reactie op stress zakt reflectoir al het bloed naar caudaal

  • Cardiovasculair, dit is een oorzaak waarbij de patiënt het niet voelt aankomen

  • Medicatie (bètablokkers geven tensieverlaging)

• Onvast gevoel op de benen tijdens staan of lopen (beschreven als duizeligheid) door een combinatie van visusvermindering, neuropathie (waardoor proprioceptie verminderd is), vestibulaire afwijkingen en/of orthopedische functiestoornissen.

Vraag in de anamnese naar:

• Aard van de duizeligheid

• Uitlokkende factoren

• Ernst van de duizeligheid en het beloop van die ernst

• Duur en beloop van de klachten

• Begeleidende verschijnselen

• Medicijngebruik

• Aanwezigheid van belangrijke stressoren

• Gevolgen voor het dagelijks leven (bijvoorbeeld angst en vermijdingsgedrag), erg belangrijk om door te hebben!

Lichamelijk onderzoek wordt op indicatie uitgevoerd:

• Neurologisch onderzoek

• Meet polsfrequentie en hartritme

• Auscultatie van het hart (bij klepafwijkingen kan duizeligheid optreden)

• Bloeddrukmeting

• Beoordeel het oor/trommelvlies

• Uitgebreider onderzoek vooral bij ouderen. Onderzoek in dit geval de kracht in de benen, de visus en de balans.

Standaard duizeligheid: Stel de diagnose en onderneem de juiste actie!

Vervolg casus mevrouw A.

Duizeligheid was licht in het hoofd, was uit bed gegaan omdat ze zich raar voelde, naar toilet gegaan (heel veel ontlasting gehad) en daar niet lekker, onderuit gegaan, daar ook weer bijgekomen. Onderzoek: geen neurologische afwijkingen, RR goed, normale pols, geen souffles. Vanwege collaps heeft arts voor de zekerheid nog ECG gemaakt waarop geen afwijkingen te zien waren. Op het moment dat iemand collabeert zonder dat ze het voelen aankomen en niet bleek zijn, denkt men aan een hartritmestoornis. Daarom wordt een ECG gemaakt bij mensen die zonder verklaring collaberen. Lijkt hier op een vasovagale collaps!

HC Patiëntendemonstratie (maandag 10 feb 13.30-14.30)

Op bezoek bij de huisarts komt een meneer om zijn verhaal te doen van de afgelopen jaren. Meneer is nu 72. Meneer is opgegroeid in Amsterdam en is muzikant. Als kind is meneer nooit ziek geweest. In zijn jeugd speelde hij al veel muziek, onder andere in kerkdiensten en heeft uiteindelijk het conservatorium gedaan. Meneer is getrouwd en hij 3 kinderen. Vanwege zijn uitbundige leven is hij uiteindelijk op aandringen van zijn vrouw buiten Amsterdam gaan wonen. Meneer is toen meer met zijn eigen trio gaan werken en is klassieke concerten gaan geven.

Op een gegeven moment werd er bij zijn vrouw de diagnose kanker stelt en dat verliep op een ongebruikelijke manier. Mevrouw had veel last van haar arm en de diagnose tennisarm werd gesteld. In Frankrijk heeft mevrouw uiteindelijk een foto laten maken en toen bleek haar bovenarm te zijn gebroken door een tumor. 3 maanden later overleed mevrouw en dit was een behoorlijke klap voor meneer. Meneer heeft uiteindelijk een tweede vrouw gevonden waar hij nu al 16 jaar mee samen is.

De klachten van meneer begonnen ongeveer 25 jaar geleden. Het begon met boeren en veel last van maagzuur en meneer besloot toen zelf om rennies te gaan slikken. Maar er kwam ook een stekende pijn bij en uiteindelijk heeft meneer een gastroscopie ondergaan. Hier werd in de bovenkant van de maag een klein ulcus ventriculi gezien. Verder had meneer dus last van refluxziekte. Meneer kreeg medicatie voorgeschreven maar is hier na 3-4 jaar mee gestopt omdat hij niks van pillen moet hebben.

In 1996 woog meneer 98 kilo bij een lengte van 1.70 ongeveer. Er speelde ook een hoge bloeddruk en meneer at en dronk teveel.

Ongeveer rond het jaar 2010 kreeg meneer last van braken na het eten. Slikken ging moeilijker en meneer had het gevoel dat het eten niet kon zakken. Toen meneer tijdens een tourne weer in Nederland was toch maar even langs de dokter gegaan. Er wordt een gastroscopie gedaan. Onderin de oesofagus werd een afwijking gezien waar direct een biopt van werd genomen. De diagnose was adenocarcinoom. Door het adenocarcinoom werd de opening naar de maag compleet afgesloten dus dat verklaarde de klachten. Er werden geen uitzaaiingen gevonden in de longen, lever en lymfeklieren en het long- en hartonderzoek was goed dus meneer kreeg een buismaag operatie. Dit is nu 2 jaar geleden. Volgens de statieken leeft iemand na een buismaag operatie 5 jaar maar meneer is hier niet mee bezig en had het liever niet geweten. Meneer weegt ondertussen 66 kg, er is geen hypertensie meer en meneer hoeft geen medicatie meer te slikken.

Risicofactoren voor oesofaguscarcinoom: roken, overmatig alcohol gebruik en refluxziekte.

HC Anemie (maandag 10 feb 14.30-15.30)

Een huisarts prikt het Hb en MCV en kan aanvullend ferritine laten bepalen. Het is belangrijk om het onderscheid te kunnen maken tussen microcytaire (MCV < 80), normocytaire (80 < MCV < 100) en macrocytaire (MCV > 100) anemie. Ook het bepalen van de reticulocyten is van belang om onderscheid te maken tussen een hemolytische en een niet-hemolytische anemie, bij een hemolytische anemie is het aantal namelijk verhoogd.

Voor het vaststellen van een anemie worden de volgende waardes gehanteerd:

• Mannen: Hb < 8.1 mmol/L

• Vrouwen: Hb < 7.5 mmol/L

De waardes worden zowel voor jong volwassenen als voor ouderen gehanteerd. Dit in tegenstelling als voor andere waardes zoals bloeddruk, cholesterol, schildklier functie etc. Op oudere leeftijd mag de bloeddruk en het cholesterol hoger zijn en de schildklier functie minder.

De meeste voorkomende anemieën zijn:

1. Ferriprive anemie (= ijzergebreksanemie) en is een vorm van een microcytaire anemie.

2. Anemie door een chronische ziekte ook een vorm van microcytaire anemie.

3. Anemie ten gevolge van vitamine B12 of foliumzuur tekort en dit is een vorm van macrocytaire anemie.

De relatie tussen moeheid en anemie is minder sterk dan iedereen denkt, pas bij een heel laag Hb gehalte is er een associatie met moeheid, een lichte daling in het Hb veroorzaakt geen vermoeidheid.

Een anemie is niet moeilijk te diagnosticeren, elke huisarts heeft tegenwoordig een Hb meter. Over het algemeen gaat het om een ijzergebreksanemie en dan bestaat de therapie uit ijzer suppletie. Bij postmenopauzale vrouwen moet extra waakzaamheid geboden worden. Iedere postmenopauzale vrouw met een anemie heeft een coloncarcinoom tot het tegendeel bewezen is! Soms is het afnemen van een voedingsanamnese belangrijk, bijvoorbeeld bij veganisten. Als er sprake is van een macrocytaire anemie moet gedacht worden aan een vitamine B12 of foliumzuur tekort, of een EPO tekort door bijvoorbeeld chronische nierinsufficiëntie.

Casus 1

Een jonge Turkse vrouw, 18 jaar, ziet U al een jaar. Ze klaagt over moeheid. Ze is uitgehuwelijkt aan een neef. Het huwelijk zal komend jaar plaatsvinden. De jongen heeft ze pas enkele malen ontmoet. U kent haar in verband met een lichte anemie die u wijt aan de menstruatie en als oorzaak vermoed voor de moeheid. U schrijft haar enkele malen ijzertabletten voor. Het Hb blijft daarmee op een acceptabel niveau van 7.2 mmol/L. De moeheid die blijft, heeft volgens u meer een psychische oorzaak.

Het Hb blijft dus constant, maar stijgt niet. Wat zou u nu doen?

• Uitvragen van de menstruatie periode (is deze heftig, wordt er veel bloed verloren, hoelang duurt de periode etc.) en dan de pil voorschrijven.

• Ingaan op de zorgen rondom het huwelijk (psychische kant meer in kaart brengen)

• Op proef foliumzuur voorschrijven

• Nader onderzoek naar de oorzaak van de lichte anemie

Het op proef voorschrijven van foliumzuur heeft geen nut en ook het voorschrijven van de pil is niet de optie van eerste keuze. Omdat het hier gaat om een vrouw van Turkse afkomst zou het kunnen gaan om een thalassemie en kan nader onderzoek ingezet worden. Dragers van thalassemie kunnen een lichte anemie hebben.

Vrouwen onder de 75 jaar hebben vaker anemie dan mannen onder de 75 jaar, boven de 75 jaar hebben mannen echter vaker een anemie.

Casus 2

Een 81-jarige vrouw is moe en heeft een Hb van 7.1. Wat nu?

• Niets/afwachtend beleid

• Herhaling Hb na 6 weken

• Nu vervolgdiagnostiek (colonoscopie, opsporen occult bloedverlies)

Het Hb is maar licht verlaagd maar de mortality risk is bij een laag Hb al verhoogd, de grens ligt bij een Hb van 7.5 mmol/L. Ook een hoog Hb boven de 10 mmol/L geeft een verhoogd risico op mortaliteit (polycytemie – hoog Hb – komt onder andere voor bij rokers). Ook als gekeken wordt naar de sterkte is de sterfte hoger bij mensen met een anemie dan zonder een anemie.

De Hb van 7.1 ligt dus onder de grens van 7.5. Ook het MCV is bepaald en dat is 78 en dus ook verlaagd. Er is dus sprake van een microcytaire anemie. Andere labwaardes: Ferritine 12 (verlaagd), serum ijzer 8 (verlaagd) en transferrine ijzerverzadiging 14 (verlaagd). Het gaat dus om een ijzergebreksanemie en hiervoor worden ijzertabletten voorgeschreven.

Stel dat het MCV 86 was geweest (normaal), het creatinine 181 (verhoogd) en de eGFR 23 (slecht). In dat geval is er sprake van een anemie door chronische ziekte. Ferritine zegt niet alles, dit kan ook verlaagd zijn door een infectie dus om die reden serum ijzer bepalen.

Hepadine is een belangrijk eiwit in de ijzerhomeostase. Het wordt geproduceerd door hepatocyten. Het bindt aan ferroprotine (ijzertransporter) en induceert op die manier internalizatie en degradatie in lysosomen. Op deze manier wordt de ijzertransport geblokkeerd vanuit cellen:

• Verminderde absorptie van ijzer door enterocyten

• Verminderde afgifte van ijzer door macrofagen

• Verminderde afgifte van ijzer door hepatocyten

Dit leidt dus tot ijzerverlies. Hepadine kan onderscheid maken tussen een inflammatie ijzerverlies en ijzergebrek. Bij een inflammatie is hepadine hoog en bij een ijzergebreksanemie laag.

Casus 3

Een vrouw van 86 jaar met een Hb van 7.1 (laag), MCV van 102 (hoog), folium 8 (normaal) en vitamine B12 132 (laag). Dit zou dus duiden op een macrocytaire anemie door vitamine B12 gebrek. De behandeling bestaat dan uit het maandelijks geven van een vitamine B12 injectie. Het is echter gebleken dat de relatie vitamine B12 gebrek en anemie er niet is! Een injectie met vitamine B12 zorgt er wel voor dat mensen zich veel beter voelen (placebo effect), het Hb verandert echter niet. Voor foliumzuur is er wel een zwakke relatie met anemie.

Om te kijken of de vitamine B12 deficiëntie echt aanwezig is, kan gekeken worden naar methylmalonzuur. Dit is namelijk verhoogd bij een vitamine B12 deficiëntie.

Onthouden van dit college:

• Bij mannen is een anemie meteen reden voor onderzoek

• Bij vrouwen in de vruchtbare periode zal het meestal gaan om een ijzergebreksanemie door de menstruatie

• Bij postmenopauzale vrouwen een colonoscopie uitvoeren vanwege verdenking op coloncarcinoom

• De grenswaarden zijn het hele leven hetzelfde (vrouwen 7.5 en mannen 8.1)

• Anemie heeft geen relatie met moeheid, tenzij Hb onder de 5 mmol/L komt

• Bij verdenking op vitamine B12 deficiëntie of folium tekort methylmalonzuur prikken

HC Slaapstoornissen (maandag 10 feb 15.30-16.30)

Slaap is een normale, periodiek optredende toestand van rust van het organisme, die gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg daarvan afgesloten zijn van de buitenwereld. In deze toestand komt ‘dromen’ voor.

De kenmerken van slaap zijn dus: periodieke rust, verlaging bewustzijn, afgesloten van de buitenwereld en dromen.

Het wereldrecord niet slapen staat op 264 uur (11 dagen). Toen is gestopt met de poging vanwege hallucinaties en paranoïde gedrag. Na 15 uur slaap waren er echter geen restverschijnselen meer!

Op het EEG zijn de verschillende slaapstadia terug te zien. Iemand is wakker, wordt slaperig, gaat naar fase 1 (doezelen/knikkebollen), fase 2 (sluimeren) en fase 3+4 (diepe slaap). Tijdens de diepe slaap verlaagd de bloeddruk, de ademhalingsfrequentie, de hartslag en treedt spierverslapping op (atonie, met uitzondering van longen, hart etc.). Daarnaast wordt er ook onderscheid gemaakt tussen REM-slaap en non-REM slaap.

De diepe slaap is van belang voor het herstel van de cortex van de cerebri. Dus een organisme heeft slaap nodig. In de REM-slaap treden de dromen op. REM staat voor rapid eye movements. Tijdens deze fase komen ook erecties en uteruscontracties voor. De REM-slaap is dus de actieve of paradoxale slaap, droomslaap. Er treedt dan atonie op (behalve dus ogen, longen, hart) en er vinden droombelevingen plaats.

In de slaapcyclus zijn de 5 fasen terug te vinden. Een cyclus duurt bij de mens ongeveer 90 tot 120 minuten. In het begin van de slaap vinden de cycli plaats met diepe slaap (= core/kern slaap), later in de slaap treedt diepe slaap niet meer op (= optional slaap). Dit kan allemaal worden weergegeven in een hypnogram.

Oudere mensen slapen korter en lichter en vergelijking met (jong) volwassenen. Als mensen een nacht hebben met weinig slaap is het niet nodig de volgende nacht langer te slapen, er kan volstaan worden met een normale slaapduur omdat er dan meer cycli met diepe slaap optreden. Wakken worden uit diepe slaap is het moeilijkst.

Een aantal begrippen:

• Imsomnieën = te weinig slaap

• Hypersomnieën = te veel slaap, overdag slaap

• Circadiane stoornissen = slapen op ongewone tijdstippen (ploegendienst)

• Parasomnieën = storende verschijnselen tijdens de slaap

Een jetlag ontstaat nu het passeren van tijdzones, de biologische klok (de suprachiasmatische kern) is dan in de war. Kortslapende mensen/avond mensen kunnen beter tegen een jetlag dan ochtendmensen.

Melatonine wordt gezien als het slaap hormoon, tegen de avond neemt de spiegel toe en na slaap neemt deze weer af.

Casus 1

Op het spreekuur komt mevrouw M met haar dochtertje A van 4 jaar. Ze is de afgelopen week 2x rond 12 uur in paniek het bed uitgeklommen, ze is angstig, doorgezweten en slaat wartaal uit. Wat is de diagnose:

1. Nachtmerrie

2. Koortsreactie

3. Nachtangst

4. Niks bijzonders, geen pathologie

Het goede antwoord is nachtangst. Dit is een vorm van non-REM parasomnieën. Dit betekent dat mensen bijna wakker worden vanuit diepe slaap en dit kan leiden tot slaapwandelen en nachtangst (pavor nocturnus). Dit treedt vooral op in het begin van de laag en bij jonge kinderen. De kenmerken zijn verwardheid, automatische handelen, geen contact mee te kunnen maken en er zijn geen herinneringen aan. Een andere vorm van parasomnieën zijn REM-parasomnieën. Deze ontstaat doordat mensen bijna wakker worden vanuit REM slaap en dit leidt tot slaaparalyse en nachtmerries. Andere parasomnieën zijn bij het inslapen, hypnic jerks, hoofdbonzen en bruxisme (= tandenknarsen).

Slapeloosheid is een 24-uurs probleem. De slaapklacht geeft ook overdag klachten van slaperigheid, moeheid prikkelbaarheid, concentratiestoornissen etc. Er kan ook nog sprake zijn van slaapmisperceptie (pseudo-insomnie) of negatieve conditionering. Bij negatieve conditionering zijn er negatieve gevoelens ten aanzien van de slaap. Mensen roepen zelf de slaapklacht op door een vicieuze cirkel en dat is na 3 weken al herkenbaar. Het kan gaan om interne factoren (angst, onrust, frustratie van slapen lukt toch niet) of om externe factoren (gedrag in de slaapkamer is niet verenigingbaar met slaap = bedactivisme zoals het ophangen van een tv etc.).

In de bevolking komen slaapstoornissen ongeveer bij 30% van de mensen voor, bij ouderen vaker en bij vrouwen 2x zo vaak als bij mannen. De huisarts ziet op zijn spreekuur 8/1000 mannen en 12/1000 vrouwen. Boven de 75 jaar is het 16/1000 mannen en 15/100 vrouwen.

Casus 2

De heer W, 45 jaar komt op het spreekuur. Hij klaagt over slecht slapen en vermoeidheid overdag en dit is in feite al enkele maanden aan de gang. Hij heeft problemen op zijn werk. Er zullen ontslagen vallen maar hij denkt dat hij de dans ontspringt. Wat doet u?

1. U schrijft slaappillen voor

2. U legt hem uit dat slaapadviezen het beste zijn

3. U schrijft een antidepressiva voor

4. U verwijst hem naar een psycholoog

Het juiste antwoord is b. Slaappillen zijn erg verslavend en worden zeer beperkt voorgeschreven. Antidepressiva heeft geen indicatie hier en direct door verwijzen naar de psycholoog is niet nodig.

Kortbestaande slapeloosheid: slaapklachten 2 nachten per week voor korter dan 3 weken. Oorzaken kunnen zijn: psychosocale problematiek (life events), somatische klachten (pijn, jeuk, dyspneu, frequente mictie) of verstoring van het dag-nachtritme (jetlag, ploegendienst).

Langbestaande slapeloosheid: slaapklachten 2 nachten per week voor langer dan 3 weken. Oorzaken zijn chronisch somatisch lijden, psychosociale problemen, depressie, slechte slaapgewoontes, intoxicaties, bijwerkingen, geconditioneerde insomnie en specifieke slaapstoornissen.

Casus 3

De heer D, 68 jaar, komt op het spreekuur omdat hij de laatste tijd vermoeid en slaperig is overdag en hij slikt voor hypertensie een ACE-remmer. Hij heeft het idee dat hij niet meer zo actief is als vroeger. Hij slaapt niet meer naast zijn echtgenote omdat hij volgens zijn vrouw ‘onrustig’ slaapt. Hij snurkt niet. Aan welke diagnose wordt gedacht:

1. Restless legs syndroom

2. Bijwerking van de ACE-remmer

3. Nachtelijke spierkrampen

4. Periodic leg movement syndrome (PLMS)

Het goede antwoord is PLMS. Restless legs syndroom is een inslaap stoornis en nachtelijke spierkrampen worden gekenmerkt door pijn. PLMS houdt in dat er trappende bewegingen zijn zodat iemand steeds uit de diepe slaap komt en dit zorgt voor vermoeidheid.

Andere specifieke syndromen zijn slaapapneusyndroom, narcolepsie, PLMD en DSPS. Restless legs en PLMD zijn aandoeningen van het sensomotore systeem. De prevalentie is 5-10% en bij ouderen tot 30%. Bij restless legs zijn er sensorische verschijnselen en gaat het om een inslaapstoornis. Bij periodic leg movement disorder (PLMD) gaat het om schokkende benen en het is een doorslaap stoornis. Het kenmerk van beide is moeheid en slaperigheid overdag.

Slaapapneusyndroom leidt ook tot slaperigheid overdag. Kenmerken zijn snurken, ademstops en dus slaperigheid. Vaak is er sprake van overgewicht en cardiovasculaire problemen. De behandeling bestaat uit algemene adviezen (gewicht, roken, rugligging vermijden etc.), chirurgisch (KNO ingrepen zoals UPPP, laser, hyoid suspension of upper airway stimulatie = pacemaker), CPAP of intra-orale hulpmiddelen.

Daarnaast kan er ook sprake zijn van narcolepsie. Bij narcolepsie hebben mensen dutjes van minder dan 15 minuten, deze zijn verkwikkend en dan 3-4 uur lang geen aanvallen. Aanvallen treden vooral op in passieve situaties. Bij kataplexie is er sprake van 70% tonus verlies (= alle willekeurige spieren met uitzondering van de ademhaling en oogspieren) en het bewustzijn blijft helder. De aanval duurt een paar seconden tot minuten en kan uitgelokt worden door emoties (lachen/huilen).

Hypnagoge hallucinaties treden op in de overgang van waak naar slaap, het zijn levendige, beangstigende belevingen en enkele minuten. Slaapverlamming treedt op van de overgang van slaap naar waak, mensen kunnen enkele minuten niet meer bewegen/praten en vooral de eerste keer is dit zeer beangstigend.

De diagnostiek

Anamnese systematisch afwerken en daarna lichamelijk onderzoek (gewicht en tensie voor slaapapneusyndroom). Mensen kunnen gevraagd worden een slaap-waakkalender bij te houden (hierin ook bijhouden wanneer en hoeveel alcohol er gedronken is). Er kan gespecialiseerde diagnostiek ingezet worden. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen kortbestaande en langer durende insomnie.

Niet-medicamenteuze therapie

• Voorlichting

• Ontspanning (algemeen, yoga, ademtechniek)

• Slaapadviezen (algemene zaken, stimuluscontrole, slaaprestrictie)

Belangrijke slaapadviezen zijn:

• Probeer elke dag op dezelfde tijd op te staan en naar bed te gaan.

• Opstaan wanneer u niet kunt slapen; ga lezen, breien of iets dergelijks; niet in bed blijven piekeren, maar in een luie stoel in de woonkamer gaan zitten.

Bij fysiologie overactiviteit zorgen voor ontspanning, bij cognitieve hyperactiviteit gedachtenstops en bij déconditionering stimuluscontrole en slaaprestrictie.

Medicamenteuze behandeling:

• Kortwerkende (niet)-benzodiazepines

• Eventueel lang werkende benzodiazepines

• Niet: midazolam, flunitrazepam, triazolam of zopiclon

12% van de mensen gebruikt wel eens een benzo, 1/3 kort, 1/3 intermitterend en 1/3 dagelijks. 4% gebruikt het chronisch, 40% hiervan gebruikt het als hypnoticum en de rest gebruikt het als anxiolyticum.

Het probleem met medicatie is het ijsbergfenomeen en het deurknopfenomeen (op het laatste moment nog even zeggen). Het komt vaker voor bij vrouwen en ouderen.

Casus 3

Mevrouw V, 68 jaar, komt op het spreekuur. Ze slikt al 12 jaar een capsule temazepam 20 mg ’s avonds. Ze kreeg slaapproblemen toen haar man destijds zijn baan kwijtraakte. Eigenlijk wil ze er van af, maar elke keer als ze ermee stopte sliep ze nog slecht! Ze vraagt om advies hoe verder te gaan.

1. Hypnoticum vervangen door een antidepressivum

2. Uitleg en meteen stoppen met de slaappillen

3. Afbouwen van het hypnoticum

4. Niets doen want het lukt toch niet

Het goede antwoord is c. slaapmedicijnen zijn erg verslavend en afbouwen moet langzaam gebeuren.

HC Diabetes mellitus (maandag 10 feb 16.30-17.30)

We spreken van diabetes als het nuchtere glucose 7 mmol/L of hoger bedraagt of als het niet-nuchtere glucose 11.1 mmol/L of hoger bedraagt. Het afkappunt 7 is gekozen in verband met het optreden van schade, vanaf 7 mmol/L gaat retinopathie optreden.

Een andere manier om de diagnose diabetes te stellen is het bepalen van HbA_1c. Dit wordt echter nog niet aanbevolen voor opsporing en diagnostiek van diabetes. Bij een HbA1c van 6.5% treedt retinopathie op. HbA1c ontstaat doordat glucose moleculen irreversibel binden aan de rode bloedcellen. Op die manier ontstaat non-enzymatisch gebonden glucose moleculen aan hemoglobine.

Hemoglobine bevat 4 eiwitketens. HbA is het belangrijkste component bij gezonde mensen (2 α en 2 β ketens). HbA1c is normaliter een kleine fractie van HbA. 90% is HbA0 en 10% is HbA1 onderverdeeld in HbA1a, HbA1b en HbA1c. We gebruiken HbA1c voor de monitoring van therapie bij diabetes. HbA1c weerspiegelt de cumulatieve blootstelling van rode bloedcellen aan glucose. Hiervoor is wel de levensduur van de rode bloedcellen van belang.

Als het HbA1c lager is dan verwacht, kan er sprake zijn van:

• Hemoglobinopathie (sickle cel ziekte, thalassemie)

• Hemolytische anemie (verhoogde afbraak rode bloedcellen – rode bloedcellen korter in de bloedbaan)

• Na forse bloeding (veel jongere rode bloedcellen)

Als het HbA1c hoger is dan verwacht (rode bloedcellen langer aanwezig in de bloedbaan), kan er sprake zijn van:

• Vitamine B12 deficiëntie

• Foliumzuur deficiëntie

HbA1c wordt dus gebruikt voor het monitoren van de therapie, daarnaast is het een voorspeller van het cardiovasculair risico (macrovasculaire complicaties) en is het een goede voorspeller voor het optreden van diabetes (gediagnosticeerd met de glucose test).

De diabetische complicaties zijn op korte termijn:

• Hyperglycemische ontregeling, ketoacidose

• Hypoglycemie door therapie (met name bij insuline spuiten)

De diabetische complicaties zijn op lange termijn:

• Microvasculaire complicaties

• Macrovasculaire complicaties

Uiteindelijk kan er eindorgaanschade optreden. Een patiënt met diabetes aan de dialyse heeft dezelfde levensverwachting als iemand met colonkanker.

Perifere neuropathie:

• Aantasting van de lange zenuwvezels

• Diabetes is de belangrijkste oorzaak voor amputaties in de westerse wereld

• Vaak in combinatie met vaatafwijkingen

Er worden gecombineerde nier-pancreas transplantaties uitgevoerd om mensen met diabetes te genezen. Er moet dan wel voor gezorgd worden dat de verteringssappen van de pancreas worden afgevoerd en dat kan door blaasdrainage of darm drainage. Het overlevingsvoordeel van de pancreas transplantatie treedt pas op na 10 jaar.

Tegenwoordig worden de eilandjes van Langerhans geïsoleerd uit de pancreas en getransplanteerd. De eilandjes worden opgenomen in de lever.

Een aantal factoren spelen ook mee met diabetes:

• Genetische factoren

• Risicofactoren: bloeddruk, glucose, lipiden en roken

Intensieve glucose regulatie reduceert microvasculaire complicaties. Vroege interventie noodzakelijk door metabool geheugen (‘glycemic legacy’). Na 8 jaar zijn er nierafwijkingen bij 6.8% bij vroeger intensief en bij 15.8% bij vroeger niet-intensief.

Scherpe glucose regulatie leidt tot hogere sterfte bij type 2 diabetes.

De NHG-standaard is als volgt:

• Leeftijd < 70 jaar

  • Ja: dan ≤ 53 mmol/mol

  • Nee dan door met alleen leefstijladviezen of met metformine monotherapie

    • Ja: dan ≤ 53 mmol/mol

    • Nee: diabetesduur < 10 jaar?

      • Ja: dan ≤ 58 mmol/mol

      • Nee: dan ≤ 64 mmol/mol

Er wordt dus steeds meer overgegaan op behandeling op maat. > 80% van de patiënten met diabetes type 2 heeft een verhoogde bloeddruk. Voor diabetes zijn er scherpere streefwaarden nodig van systolische en diastolische bloeddruk (130/80). Behandeling van de bloeddruk leidt tot afname van zowel micro- als macrovasculaire complicaties (met name beroerte). Met name de systolische bloeddruk is van belang, maar deze streefwaarden zijn moeilijker te halen. Ook het verlagen van het LDL loont, dus statine voorschrijven. Lipiden zijn namelijk een risicofactor voor met name macrovasculaire complicaties. Bij diabetes is er een scherpere streefwaarde voor LDL-cholesterol (≤ 2.5 mmol/L).

HC Kleine kwalen deel 1 (dinsdag 11 feb 8.30-9.30)

Kleine kwalen zijn een veel voorkomend probleem in de huisartsen praktijk maar ze zijn qua beleid nog onderbelicht! Voorbeelden zijn hoofdpijn, moe, stress, slecht slapen, pijn bij plassen, hoesten, verkoudheid, spierpijn, rugpijn etc.

Er is sprake van het ijsbergfenomeen. 90% van de mensen heeft klachten gehad in de afgelopen 2 weken, echter maar 10% gaat met deze klachten naar de huisarts. De huisarts verwijst van die 10% maar 5% naar de specialist dus 95% wordt zelf door de huisarts behandeld.

In 20% van de gevallen gaat het om de behandeling van een chronische aandoening en in 80% is er sprake van een nieuw probleem. 95% van de klachten wordt dus door de huisarts zelf afgehandeld:

• Uitleg en geruststelling

• Medicatie en adviezen

• Nadere diagnostiek (lab, beeldvorming, scopie)

Er wordt veel aandacht en tijd besteeds aan chronische aandoeningen:

• Diabetes mellitus

• Hartfalen

• Cadiovasculair risico management

• COPD/astma

Deze aandoeningen komen veel voor en hebben hoge kosten in de gezondheidszorg.

Een aantal factoren leiden tot onderbouwing van ons handelen:

• Zon-Mw onderzoekprogramma’s

• Farmaceutische industrieën

• Nascholingen

• Farmacotherapeutisch overleg

• NHG standaarden

90% van de huisartsgeneeskundige zorg gaat dus om niet chronische aandoeningen en ongeveer de helft hiervan betreft kleine kwalen. De top 12 van nieuwe klachten op het spreekuur van de huisarts:

1. Acute bovenste luchtweginfectie

2. Hoesten (acuut)

3. Cystitis

4. Dermatomycose

5. Lage rugpijn

6. Contact eczeem

7. Cerumen

8. Sinusitis

9. Acute bronchitis

10. Moeheid

11. Wratten

12. Oititis media

Echter alleen voor acuut hoesten, dermatomycose, lage rugpijn, sinusitis en otitis media hebben een NHG standaard.

Voorbeelden van kleine kwalen zijn: oppervlakkinge brandwonden, wratten, oorlelontsteking, wintertenen, conjunctivitis, haaruitval, vijfde ziekte, aften, spruw, ingegroeide teennagel, verkoudheid, ringworm en ga zo maar door. Echter geen van deze aandoeningen heeft een NHG standaard.

Kenmerken van kleine kwalen zijn:

• Met enige regelmaat voorkomen

• Geen ernstige bedreiging voor de lichamelijke gezondheid

• Vaak een goede prognose hebben

• Komen met name in de huisartsenpraktijk voor

• In medische opleiding en wetenschappelijke literatuur weinig tot geen aandacht

Om die reden zijn er boeken geschreven zoals ‘kleine kwalen in de huisartsenpraktijk’ en deze worden ook specifiek geschreven voor kinderen en een druk voor ouderen is onderweg. Dit gaat natuurlijk in samenwerking met de NHG-standaarden.

Voorbeelden van kleine kwalen:

• pijnlijke tepel(s) bij vrouwen die borstvoeding geven. Dit zou kunnen komen door spruw bij de zuigeling (schimmelinfectie in de mond). Hier hoeft niet tegen gedaan te worden, gewoon afwachten.

• Koortslip, er treedt spontane genezing op in ongeveer 10 dagen. Een zinkzalf heeft een marginaal effect. Vaak wordt er aciclovir voorgeschreven maar als dit op de eerste dag van presentatie wordt gestart, leidt dit tot een ziekteverkorting van één dag. Het leidt echter wel tot hoge kosten!

• Een eerst/tweede graads brandwond kan behandeld worden met vaseline gazen want die zijn even effectief als antimicrobiele zalf (zilversulfadiazine).

• Subacuut hoesten (3 tot 8 weken) wordt vaak behandeld met noscapine, codeine, inhalatie-corticosteroïden, luchtwegverwijdernde medicatie of anticholinergica. Aleen van geen van allen is effectiviteit aangetoond!

HC Kleine kwalen deel 2 – de quiz (dinsdag 11 feb 9.30-10.30)

Casus 1 Eikenprocessierups

Een man van 28 jaar is langeafstandsloper en heeft jeuk aan armen en benen. Er is sprake van urticaria en papels. De diagnose is eikenprocessierups.

Vraag 1: Hoe worden haren van de processierups verwijderd?

1. Deppen met alcohol 70%

2. Plakband

3. Een pincet

4. Spoelen met water en zeep

Antwoord b.

Vraag 2: Welke adviezen geeft u om de jeuk te bestrijden?

1. Koelen met ijs

2. Lokale corticosterioden

3. Antihistaminica

4. Warmte met een IR lamp

Antwoord b.

Casus 2: Tekenbeet

Op het spreekuur verschijnt de heer G, 42 jaar. Hij is gisteren door een teek in zijn been gebeten. Hij komt nu met de vraag of hij nu een antibioticum nodig heeft, omdat je van een tekenbeet de ziekte van Lyme kan krijgen.

Vraag 3: Hoe groot is de kans dat een teek in Nederland de bacterie Borrelia burgdorferi bij zich draagt?

1. < 5%

2. 10-45%

3. 45-80%

4. > 80%

Antwoord b.

Vraag 4: wat is de termijn dat de teek nog verwijderd kan worden zonder dat er reële kans op besmetting is met de bacterie?

1. 8 uur

2. 12 uur

3. 24 uur

4. 48 uur

5. 3 dagen

Antwoord c.

Vraag 5: wat is de eerste manifestatie van een bestemming met de spirocheet?

1. Urticaria met jeuk

2. Erythema migrans

3. Granuloma annulare

4. Ringworm

5. Vitiligo

Antwoord b.

Vraag 6: na hoeveel dagen gemiddeld wordt een besmetting aan de huid zichtbaar?

1. 24 uur

2. Één week

3. 2-3 weken

4. >4 weken

Antwoord c.

Vraag 7: welke complicatie treedt het meest frequent op na besmetting met de borrelia-bacterie, indien geen adequate behandeling plaats vindt?

1. Chronische huidreactie

2. Aandoening zenuwstelsel

3. Gewrichten

4. Hart

5. Longen

Antwoord a.

Vraag 8: hoe verwijdert u een teek?

1. Met een (teken)pincet vastpakken en al draaiend de teek verwijderen

2. Verdoven met een (teken)pincet vastpakken en recht eruit trekken

3. Met een (teken)pincet vastpaken en recht eruit trekken

Antwoord c.

Vraag 9: Wanneer zijn antibiotica geïndiceerd?

1. Er een rode ring (erythema migrans) ontstaan is

2. Het vaststaat dat het een echte teek was

3. De teek er langer dan 24 uur in gezeten heeft

4. Altijd geven: ‘safety first’

Antwoord a.

Casus 3: Hik

De heer K, 72 jaar, met in de voorgeschiedenis revalidatie na een heupprothese, komt op het spreekuur met de klacht ‘de hik’. Meneer gebruikt geen medicatie. De klacht houdt al 3 dagen aan, inslapen is moeilijk, maar in slaap volgens de verpleging geen hik meer aanwezig. Bij het ontwaken, lijkt het weg te zijn, maar na een uur komt het ineens weer terug. Bij lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden gevonden.

Vraag 10: welk advies is bij deze patiënt zinvol?

1. Gorgelen met water

2. Chloorpromazine 25 mg 1-2x daags

3. Oefeningen waarbij hij de adem moet inhouden

4. Snel een glas water op laten drinken

5. Metoclopramide 10 mg 3x daags 1 tablet

6. Verwijzing naar internist voor uitgebreide analyse

Antwoord f (altijd verwijzen als na 48 uur de klachten nog aanhouden). Voor a, c en d is geen onderzoek en b en c hebben alleen een case report.

Casus 4: Blauwe vinger

Mevrouw V, 58 jaar, komt met de klacht een bloeduitstorting aan de buigzijde van de middelvinger. Er is geen aanleiding voor geweest en volgens mevrouw voelt de vinger wat ‘dood’ aan.

Vraag 11: wat is de diagnose?

1. Gewoon traumatisch hematoom

2. Stollingsstoornis

3. Seniel hematoom

4. Syndroom van Achenbach

5. Raynaud fenomeen

Antwoord e. Het syndroom van Achenbach komt vaak voor bij oudere vrouwen spontaan of nu een minimaal trauma. Dit kan soms een pijn of dood gevoel geven. De oorzaak is onbekend, de behandeling is symptomatisch en er zijn geen restverschijnselen.

Casus 5: Geboortevlek

J is 5 dagen oud en heeft een niet verheven roze vlek op zijn voorhoofd en ook wat vlekjes in de nek.

Vraag 12: wat is de diagnose?

1. Wijnvlek (naevus flammeus)

2. Aardbeihemangioom

3. Geboortetrauma

4. Ooievaarsbeet (naevus van Unna)

Antwoord d. een geboortevlek heet ook wel hemangioma cutis neonatorum. Een niet-verheven roze vlek, meestel in het gelaat en nek is een naevus van Unna. Het is een benigne nieuwvorming en er treedt meestal spontane regressie op binnen 5 jaar. Dit moet onderscheiden worden van een wijnvlek (naevus flammeus), deze zijn vaak groter, roder en ontsierender. Ze verdwenen niet spontaan en worden behandeld met camouflage of lasertherapie.

Vraag 13: wat doet u?

1. Verwijzing naar huisarts

2. Lasertherapie

3. Afwachten en geruststellen

4. Lokale corticosteroïden

5. Verwijzing naar plastisch chirurg

Antwoord c.

Casus 6: Krakende gewrichten

B, 16 jaar is een astmapatiënt. Hij kraakt zelf zijn handen en nek en dit maakt zijn moeder ongerust.

Vraag 14: heeft dit nadelige effecten?

1. Vervroegde artrose

2. Geen enkel probleem

3. Afbreken botfragmenten

4. Luxatie en slotklachten

Antwoord b. kraken van de gewrichten kan op pathologie duiden, maar veelal is er geen onderliggende pathologie. Zonder verdere klachten is het meestal fysiologisch. Zelf manipuleren geeft geen vervroegde artrose.

Casus 7: Platvoeten bij kinderen

D, 5 jaar, heeft volgende de schoenenverkoopster een afwijking aan zijn voeten. Volgens moeder struikelt hij wel eens over zijn eigen voeten, zelf heeft hij nooit eerder iets gemerkt. Er wordt onderzoek gedaan en de diagnose is soepele pedes plani.

Vraag 15: wat doet u?

1. Steunzolen na aanmeten met gipsmodel

2. ‘merk’-kinderschoenen

3. Verwijzing naar orthopeed

4. Gewone, stevige schoenen

Antwoord d. Het is ten eerste van belang om onderscheid te maken tussen soepele en contracte/stugge platvoet. De stugge platvoet is niet te corrigeren en wordt verwezen. Stevig schoeisel is voldoende bij een soepele platvoet en alleen bij klachten steunzolen geven.

Casus 8: Pijn bij de anus

Op het spreekuur komt de heer V, 45 jaar. Hij vertelt dat hij al enige tijd pijnaanvallen heeft bij de anus. Hij transpireert er bij, is misselijk en heeft valse aandrang. Meestal komt het ’s nachts. Hij is dan in paniek en loopt onrustig door het huis.

Vraag 16: welke diagnose overweegt u?

1. Fissura ani

2. Ontstoken hemorroid

3. Proctalgia fugax

4. Perianaal abces

5. Sinus pilonidalis

Antwoord c.

Vraag 17: hoelang duurt een aanval ongeveer?

1. < 1 minuut

2. 2-3 minuten

3. 15 minuten

4. Een uur

Antwoord a, fugax suggereert kort durend.

Vraag 18: welke behandeling is bij langer durende aanvallen mogelijk effectief?

1. Defecatie forceren

2. Winden laten

3. Met de vuist tegen het perineum drukken

4. De anus oprekken met …

5. Inhalaties met salbutamol

Antwoord e.

Casus 9: Pukkels in het gelaat

Mevrouw G, 45 jaar, heeft puistjes in het gelaat. Bij alcohol en zonlicht verergeren deze. Ze gebruikt orale anticonceptie. Bij onderzoek is te zien: erytheem, papels en teleangiectasieën.

Vraag 19: wat is uw diagnose?

1. Allergie

2. Hormonale bijwerking van de pil

3. Rosacea

4. Acne vulgaris

5. Eczeem

Antwoord c.

Vraag 20: welke behandeling stelt u in voor en lichte vorm van rosacea?

1. Inamcinolon crème

2. Metronidazol crème

3. Fusidinezuur crème

4. Verwijzing naar dermatoloog

Antwoord b. De lichte vorm wordt behandeld met metronidazol crème of gel. De ernstigere vormen met tetracycline of doxycycline.

Casus 10: Vishaak in vinger

Meneer V, 57 jaar, heeft een vishaak in zijn vinger. Hij heeft zelf geprobeerd deze eruit te halen maar zonder resultaat. De vishaak lijkt nog compleet.

Vraag 21: hoe de vishaak verwijderen?

1. De touw-trek methode

2. De injectienaald methode

3. De retrograde methode

4. Doordraai-afknip methode

Antwoord d.

Casus 11: Pijn in de voet bij lopen in zee

Het zoontje van de strandburen komt naar zijn ouders, want hij heeft hevig pijn aan zijn voet. Hij heeft in iets scherps getrapt. De pijn is bijna ondraaglijk, zeer heftig en bonzend.

Vraag 22: welke diagnose overweegt u?

1. Steek van een meerval

2. Steek van een schorpioenvis

3. Steek van de pieterman

4. Steek van een rog

5. Getrapt in scherp corpus alienum

Antwoord c. De pieterman graaft zich in het zand in en dan steken alleen zijn rugstekels nog uit het zand, dit komt vooral voor aan het eind van de zomer.

Vraag 23: welke behandeling is bij een steek van de pieterman rationeel en dus zinvol?

1. Koelen

2. Tourniquet

3. Warm water

4. Antibiotica

5. Tetanusvaccinatie

Antwoord c, met warm water denatureren de eiwitten.

Casus 12: Kwallen

U wordt gevraagd naar een man te kijken die gebeten is door een kwal. Hij heeft een streperige uitslag op zijn been, het jeukt en het is pijnlijk.

Vraag 24: welk beleid is zinvol?

1. Natriumcarbonaat

2. Corticosteroid lokaal

3. NSAID

4. Spoelen met zeewater

Antwoord a.

Casus 13: Bevriezing

U bent toeschouwer bij de 16^e Elfstedentocht en u wordt geroepen bij een schaatser bij de 2^de doorkomst in Bertlehiem. Hij is gevallen en u verleent eerste hulp. Op de rechter voet ziet u witte plekken met een rode rand erom heen en een paar blaren. U denkt aan bevriezingsverschijnselen.

Vraag 25: wat is zinvol bij bevriezingsverschijnselen?

1. Maakt niet uit: doorrijden!

2. Wrijven (met sneeuw) om de circulatie weer op gang te krijgen

3. Een glas alcohol als hartversterker

4. Warmwaterbad (40-42 graden) gedurende minimaal 15 minuten

5. Drinken van warme dranken

Antwoord d.

Casus 14: Beet door geit in hand

Op het spreekuur komt een 55-jarige man die 2 weken geleden is gebeten door een geit. Hij heeft nu een zweer op zijn hand.

Vraag 26: wat is de diagnose?

1. Erysipelas

2. Furunkel

3. Orf (= ecthyma contagiosum)

4. Schimmelinfectie

5. Mond- en klauwzeer

Antwoord c, dit is een virusinfectie veroorzaakt door een virus dat schapen en geiten bij zich dragen.

Vraag 27: welke behandeling stelt u in?

1. Incideren

2. Breedspectrum antibiotica

3. Nat verband

4. Niets doen

5. Verwijzen

Antwoord d omdat het een virusinfectie is.

Casus 15: Acute infectieuze conjunctivitis

Bij een jongetje is er al 3 dagen sprake van een rood oog en daarom besluit zijn moeder hem mee te nemen naar de huisarts.

Vraag 28: hoe groot is de kans dat er sprake is van ene bacteriële infectie bij kinderen, indien we purulent secreet zien?

1. 80%

2. Zelden bacterieel

3. 50%

Antwoord a.

Vraag 29: welk beleid is het meest zinvol?

1. Chlooramfenicol oogzalf

2. Niets doen

3. Oraal antibiotica

Antwoord a. De eerste 3 dagen wordt afgewacht en als de klachten dan belemmerde zijn wordt de oogzalf voorgeschreven, dit om de kosten te drukken.

Casus 16: Pijn bovenbeen

Meneer T, 43 jaar, overgewicht (178 cm en 95 kg) heeft een prikkelend, pijnlijk gevoel aan de laterale zijde van zijn bovenbeen. Er is toename van de pijn bij hyperextensie.

Vraag 30: welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Inklemming hernia inguinalis

2. Hernia nucleus pulposi

3. Meralgia paresthetica

4. Tendinitis m tensor fascia latae

Antwoord c. Dit is een afklemming van de nervus femoralis lateralis cutaneus: compressieneuropathie. Er zijn diverse uitlokkende factoren: broekriem die strak zit, sleutels die in het been prikken, nauwsluitende kleding, obesitas, zwangerschap etc.

Vraag 31: welke stelling is juist met betrekking tot de therapie?

1. Gaat bij >60% spontaan over

2. Injecties met anesthetica + steroiden bij >80% effectief

3. Operatie bij >80% effectief

4. NSAID bij >70% effectief

5. Carbamazepine bij >50% effectief

6. Antwoord a, b en c zijn goed

7. Antwoord a, b en e zijn goed

Antwoord f.

Casus 17: De kater

U bent op een verjaardagsfeest. 2 mannen komen naar u toe omdat ze weten dat u student geneeskunde bent. Ze hebben een vraag: wat is zinvol om een kater te voorkomen?

Vraag 32: van welke van de volgende middelen is een effect aangetoond bij een kater?

1. NSAIDs

2. KG-2

3. Artisjok extract

4. Opnieuw alcohol drinken op de day after

5. Alka seltzer

6. Veel water drinken

Antwoord a.

Casus 18: Jeuk

Mevrouw E, 84 jaar, woont in een verzorgingshuis en heeft jeuk vooral ‘s nachts. Er zijn papels en krabeffecten op de hand te zien.

Vraag 33: welke diagnose moet in ieder geval overwogen worden?

1. Contactallergie

2. Herpes zoster

3. Scabies

4. Pityriasis vesicolor

Antwoord c.

Vraag 34: wat is de eerste keus bij de behandeling van scabies?

1. Lindaan

2. Permetrine-crème 5%

3. Ivermectine

4. Benzylbenzoaat

Antwoord b.

Casus 19: Plankenkoorts

Op het spreekuur komt student A, 22 jaar. Ze studeert psychologie en studeert binnenkort af. Afstuderen houdt in een presentatie voor een volle collegezaal. Ze is vreselijk gespannen en heeft slapeloze nachten. Ze wil hier iets voor.

Vraag 35: wat is het meest effectief?

1. Benzodiazepines

2. Betablokkers

3. Cognitieve gedragstherapie

4. Valeriaan druppels

Antwoord b.

Casus 20: Facialis parese

Kenmerken van een facialis parese is uitval van één helft van het gezicht, dus ook niet meer kunnen sluiten, wenkbrauen en mondhoek niet kunnen bewegen etc. De heer T, 49 jaar, komt op uw spreekuur omdat hij sinds vanochtend uitval heeft van zijn rechter gezichtshelft. Hij wil graag dat er alles aan gedaan wordt om dat te herstellen.

Vraag 36: Wat is aangetoond zinvol?

1. Geen enkele behandeling is zinvol

2. Corticosteroïden

3. Anti-viraal middel

4. Combinatie corticosteroïden en anti-viraal middel

5. Acupunctuur

Antwoord b.

WG Onverklaarbaar lichamelijke klachten deel 1 (dinsdag 11 feb)

SOLK: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.

Voorbeelden:

• Conversiestoornis

• Prikkelbare darmsyndroom

• Fibromyalgie (gewrichtspijn op verschillende plekken, de gewrichten zijn niet gezwollen)

• Chronisch vermoeidheidssyndroom (gedurende het grootste gedeelte van de dag moe, minstens 6 maanden)

• Spanningshoofdpijn

• Whiplash

• Lage rugpijn

• Dyspepsie

• Premenstrueel syndroom

-> Allemaal syndroomdiagnoses die veel overlap tonen.

De termen SOLK en functionele klachten worden door elkaar gebruikt.

Bij de huisarts blijft ongeveer 30-50% van de lichamelijke klachten medisch onverklaard. Bij de specialist blijft ongeveer 40-60% van de lichamelijke klachten medisch onverklaard. Naar schatting houdt 20-30% van de patiënten met SOLK langdurig last van deze klachten (veel ziekteverzuim, veel zorgconsumptie). Elk specialisme komt deze patiënten dus tegen! Werknemers met 0-2 jaar werkverzuim hebben in ongeveer 30% van de gevallen SOLK.

Casus 1

Vrouw, 40 jaar, 2 kinderen, werkt als secretaresse bij een ministerie.

Voorgeschiedenis:

• 2000: depressie, begeleiding psycholoog.

• 2001: spastische darm.

• 2008: spanningshoofdpijn, MRI geen bijzonderheden (neuroloog).

Laatste jaar 4 keer op spreekuur in verband met menstruatiestoornissen, buikpijn, misselijkheid, hoofdpijn, komt nu met hoestklachten. Meldt ook dat ze nog heel veel last heeft van hoofdpijn en wil graag een oplossing.

Het gevaar van mensen doorverwijzen voor een MRI is dat het voor hen een bevestiging is dat de klacht voor hun somatisch is. De specialist zegt meestal 'op mijn terrein kan ik niets vinden'.

Moet je hier bedacht zijn op een angststoornis of depressieve stoornis? Waarom? Ja, ze heeft al een depressie gehad dus de kans op nog een depressie is dan hoger. Deze mevrouw heeft dus een SOLK, en misschien wel meerdere. Ze komt elke keer weer met een andere klacht, uit andere tracti -> niet samenhangende klachten. Angst en depressie komen veel voor bij mensen met een SOLK. Een andere aanwijzing is dat zij vaak op het spreekuur komt (maar ze durft haar werkelijke probleem niet te benoemen). Comorbiditeit tussen angst en depressie is hoog.

Strategie bij weer op spreekuur: context uitvragen is het beleid.

SCEGS: somatisch, cognitief, emotioneel, gedragsmatig en sociaal.

Welke aanvullende vragen zou je willen stellen als je aan een angststoornis en/of depressieve stoornis denkt?

• Voorgeschiedenis, familie, beleving, zorgen maken, alcoholgebruik, koffiegebruik, medicatiegebruik?

Differentiaal Diagnose:

• Depressieve stoornis: somberheid, verlies van plezier of interesse -> één van deze twee moet aanwezig zijn, hoe lang zijn de klachten al aanwezig, geeft het een beperking in functioneren

• Angststoornis: angst, vermijdingsgedrag, uitlokkende situaties

Ook al kan er geen oorzaak gevonden worden voor de klachten, de klachten kunnen wel verminderd worden met behulp van cognitieve gedragstherapie (CGT).

SOLK:

• Somatoforme stoornissen: bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die voldoen aan de somatische criteria binnen de DSM. Dit is de overkoepelende term.

• Somatisatiestoornis: multisysteem aandoening die ontstaat voor het 30^e jaar (gastro-intestinaal, seksueel, pijn, pseudo-neurologische klachten) en langdurig aanhoudt. Dit valt onder somatoforme stoornissen.

• Somatisatie: lichamelijke klachten worden ervaren waarbij (lichamelijke) oorzaken worden bedacht/geacht aanwezig te zijn zonder dat deze ook daadwerkelijk zijn te vinden/aan te wijzen.

In welk profiel valt mevrouw? Zwaarte van profiel geeft aanwijzing voor welke behandeling mevrouw in aanmerking komt

• Lichte profiel = houdt in lichte functie belemmering en 1 of enkele SOLKs binnen 1-2 clusters. Behandeling: psycho-educatie (aandacht laten verplaatsen, ‘alles wat we hebben gevonden ziet er goed uit’ in plaats van ‘we kunnen niks bij u vinden’), behandeling onder eigen hoede van huisarts, tweesporen beleid (klachten monitoren en patiënt ondersteunen in het omgaan met de klachten)

• Matig ernstige profiel = houdt in matige functie belemmering en in 3 clusters 1 of meerdere SOLKs. Behandeling: cognitieve gedragstherapie en afhankelijk van de patiënt wel/niet behandelen met antidepressiva.

• Ernstige profiel = houdt in ernstige functie belemmering en in alle 4 de clusters 1 of meerdere SOLKs. Behandeling: psychiater in beeld, verwijzen naar tweede lijn is nodig -> cognitieve gedragstherapie. Patiënten zullen hier niet snel voor gemotiveerd zijn, ‘ik ben toch niet gek’.

Vermijden om in discussie te gaan of de klachten nou wel/niet echt zijn, maar je richten op hoe de klachten te verminderen en samen naar een oplossing te zoeken.

DVD

Video 1: De luisterhouding is goed, maar 'er is niks aan de hand' is geen goede opmerking om te maken, beter is om te zeggen 'bij het onderzoek hebben we geen afwijkingen gevonden die passen bij ziekte, maar dat wil niet zeggen dat uw klacht niet erg is'. De arts levert een bijdrage aan somatische fixatie door de MRI en het voorschrijven van nieuwe medicatie. De patiënt is niet tevreden met het voorstel van de dokter en met het consult. In een arts-gericht consult worden vaak kenmerken van angst of depressie gemist omdat gefixeerd wordt op een somatisch probleem.

Video 2: Verbeterd consult: meer begrip en meer uitleg, er wordt gevraagd wat de consequenties van de klacht voor de patiënt zijn (SCEGS). Arts: 'ik vind het vervelend dat ik niets kan vinden terwijl u wel lijdt onder de klachten. Ik wil u verder helpen om een oplossing te vinden voor uw klachten'. Er moet aandacht worden besteed aan psychosociale problemen, het beste is om dit te doen in een nieuw consult (hier 30 min voor uittrekken). Doorverwijzen kan naar de psycholoog. 'Is er een manier waarop ik uw zorgen weg kan nemen?'

Compassie is belangrijk, arts en patiënt moeten op dezelfde golflengte zitten. Dit mag echter niet te ver doorslaan zoals bij een 'mechanische arts': u vraagt, wij draaien. Bij de arts roepen patiënten met SOLK ook gevoelens op van machteloosheid.

Empathisch vermogen is erg belangrijk!!

Leerpunten SOLK:

• Komt veel voor, voornamelijk bij vrouwen.

• Zoeken naar lichamelijke oorzaak, maar wanneer deze niet te vinden is de patiënt serieus nemen, compassie tonen en aandacht besteden aan geestelijke problemen.

• Iedere arts krijgt met SOLK te maken.

• Denk aan een patiëntgericht consult.

• Probeer somatische fixatie bij een patiënt met SOLK te voorkomen.

• CGT dient onderdeel te zijn van het standaard medisch handelen bij SOLK, in ieder geval het aanbieden ervan.

• Aanvullend onderzoek met normale uitslagen stellen de patiënt met een SOLK meestal niet gerust.

HC Proeftentamen (woensdag 12 feb 13.30-14.30)

Het is verstandig om voor het tentamen de mijmeringen van de blokcoördinator te lezen. Het tentamen zal bestaan uit 25 multiple choice vragen en 10 open vragen. Eén van de open vragen zal een 6STEP zijn en deze zal over één van de volgende 3 onderwerpen gaan:

1. Diabetes patiënt met hypertensie

2. Astma/COPD patiënt met hartfalen

3. Patiënt met hypertensie en overgewicht

Verder is het verstandig om de medicatie voor urineweginfecties te kennen (welk antibiotica wanneer), weet de werking en bijwerking van metformine, weet wanneer je antibiotica voorschrijft bij een SOA (je hoeft niet te weten welk antibiotica voor welke SOA). Weet de behandeling van acne.

Vraag 1

Een zwangere vrouw heeft pijn en moet vaak plassen. In de urine worden voor leukocyten aangetroffen, nitriet is positief en mevrouw heeft 38.9°C. Welk antibiotica moet nu worden voorgeschreven?

Omdat het gaat om een zwangeren mevrouw wordt amoxicilline-clavulaanzuur (augmentin) voorgeschreven. Als mevrouw niet zwanger was geweest, werd nog amoxicilline-clavulaanzuur voorgeschreven omdat hier sprake is van weefselinvasie (er is koorts) en dus van een gecompliceerde urineweginfectie. Als er geen weefselinvasie geweest was, dus een ongecompliceerde urineweginfectie, dan wordt nitrofurantoïne voorgeschreven.

Vraag 2

Een man van 77 jaar is benauwd. Zijn voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden en verder is meneer een roker. De tensie is 180/110 en de pols 90 regulair equaal, verder geen bijzonderheden. Er wordt labonderzoek ingezet: NT-ProBNP = 34 (normaal) en de D-dimeer 19.720 (erg hoog). Wat is de diagnose?

De diagnose is een longembolie vanwege de zeer hoge D-dimeer uitslag.

Vraag 3

Een moeder komt met haar zoontje van 4 jaar op het spreekuur bij de huisarts. De moeder vertelt dat haar zoontje slecht hoort en minder praat dan leeftijdsgenootjes. De huisarts voert onderzoek uit en diagnosticeert een OME beiderzijds. Wat is de voorspelling voor een OME over 6 maanden?

Na 6 maanden is het overgrote merendeel van de OME’s genezen.

Vraag 4

Moet het zoontje van vraag 3 trommelvliesbuisjes krijgen?

Nee, OME is self-limiting. Er moeten wel buisjes voorgeschreven worden als er na 6 maanden nog een OME aanwezig is, als er een ontwikkelingsachterstand optreedt of als er gedragsproblemen ontstaan door het slecht horen.

Vraag 5

Hoe beïnvloeden benzodiazepines de slaap beïnvloeden?

1. Verhogen melatonine concentratie

2. Stimuleren van GABA receptoren

3. Spierrelaxatie bewerkstellen

4. Vertraging van de biologische klok

Het goede antwoord is b. Voor het tentamen is het ook nuttig om kennis te hebben van slaapapneusyndroom en geconditioneerde insomnie.

Vraag 6

Een vrouw van 30 jaar heeft chronische buikpijn, welk symptoom past het best bij het prikkelbare darmsyndroom?

Bij PDS past een wisselende defecatie, maar ook slijm bij de ontlasting kan voorkomen. Anorexie, misselijk en obstipatie passen niet bij PDS.

Vraag 7

Wanneer is het gerechtvaardigd om een röntgenfoto te maken van de enkel?

Als er 6 cm achter de laterale malleolus drukpijn aanwezig is.

In het tentamen zal 1 vraag komen over de enkel (mogelijk over het schuiflade effect of wanneer een foto gemaakt moet worden) en 1 vraag over de schouder (mogelijk over alarmsymptomen, welke testen uitgevoerd moeten worden en onderscheid klachten glenohumoraal gewricht en subacromiale ruimte).

Vraag 8

Een mevrouw heeft een koper spiraal en vraagt zich af wanneer deze gaat werken.

1. Direct

2. Na 5 dagen

3. Zodra mevrouw geen last meer heeft van de spiraal

4. Na 2 weken

Het juiste antwoord is a.

Vraag 9

Iemand heeft last van duizeligheid na korte hoofdbewegingen, wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

Het antwoord is BPPD. Bij de ziekte van Meniere zijn mensen doodziek, duren aanvallen 12 uur, moeten ze braken en zijn er oorsuizen. Bij neuritis vestibularis is er koorts aanwezig.

Vraag 10

Welk geneesmiddel kan hyperkaliemie veroorzaken?

1. Enalalpril

2. Furosemide

3. Hydrochloorthiazide

4. Metoprolol

Het goede antwoord is a, het is een bijwerking van ACE-remmers. Furosemide zorgt juist voor hypokaliemie.

Vraag 11

Een kindje van 6 jaar, veel hoesten, 38.9°C en bij auscultatie links-rechts verschil en vochtige rhonchi. Wat gaan we doen?

1. Antibiotica

2. Codeine

3. Honing

4. Niets

Het juiste antwoord is antibiotica omdat er een links-rechts verschil is wat kan duiden op een pneumonie. Bij volwassenen zou eerst CRP geprikt worden om te kijken of er sprake kan zijn van een pneumonie (verhoogd CRP is aanwijzing voor pneumonie).

Vraag 12

Welke SOA moet niet behandeld worden met antibiotica?

1. Condylomata acuminata

2. Chlamydia

3. Syfilis

4. Trichomonas

Het juiste antwoord is a.

Vraag 13

Wat is waar over metformine?

1. Leidt tot gewichtstoename

2. Kan gebruikt worden in combinatie met insuline

3. Kan gebruikt worden in combinatie met een slechte nierfunctie

4. Veroorzaakt hypoglycemieën

Het juiste antwoord is b. Alleen iemand met diabetes mellitus kan een echte hypoglycemie krijgen.

Vraag 14

Zet de volgende patiënten in volgorde van urgentie (hoog bovenaan)

1. Vrouw van 18 jaar, is op de grond gevallen 15 minuten geleden, is 5 minuten bewusteloos geweest en volgens omstanders was er sprake van trekken met armen en benen.

2. Meneer van 25 jaar, nu kortademig sinds een halve dag. Zit sinds een week in het gips vanwege een fractuur aan zijn been.

3. Man van 28 jaar heeft een allergie voor wespen steken en is 15 min geleden gestoken door een wesp. Meneer is nu misselijk, kortademig en duizelig.

4. Een man van 45 jaar bekend met diabetes mellitus type I voelt zich niet lekker, transpireert, is wel aanspreekbaar en blijkt een glucose van 2.0 te hebben.

De volgorde: C, D, B en A

Vraag 15

Een man van 66, een boerenknecht, is benauwd. Er wordt zacht ademgeruis aangetroffen en mogelijk een verlengd expirium. Meneer is mager en heeft nooit gerookt. Zijn ouders moesten vroeger veel hoesten en als kind moest hij dat ook. Zijn FEV1 is 33% en FEV1/FVC 0.6. Er treedt geen verbetering op na luchtwegverwijders. Wat zijn de 2 mogelijke diagnosen, geef voor- en tegenargumenten.

• COPD: de klachten zijn hiernaar en de bevinden bij lichamelijk onderzoek ook, tegen pleit alleen het feit dat hij nooit gerookt heeft.

• Astma: vroeger veel hoesten en familie ook maar geen verbetering na luchtwegverwijder.

Om onderscheid te maken prednisontest (dus 14 dagen prednison geven) en daarna opnieuw evalueren.

Vraag 16

Waarom wordt tegenwoordig amoxicilline voorgeschreven in plaats van doxycyline?

Dit komt door resistentie.

Vraag 17

Meneer van 42 jaar, heftige pijn in zijn rechterschouder met uitstraling. Geen bijzonderheden in de voorgeschiedenis, er is sprake van roken en 3 glazen bier per dag. Verder geen bijzonderheden. Wat moet de huisarts uitsluiten voordat er verder gegaan wordt?

Een longtoptumor.

Vraag 18

Een vrouw van 91 jaar heeft vermoeidheidsklachten en is lichtvergeetachtig. Met een vingerprik wordt een Hb van 7.0 vastgesteld. Mevrouw herinnert zich geen bloedverlies. Lichamelijk onderzoek vertoont geen bijzonderheden. Er wordt aanvullend lab gedaan:

Hb 7.1 (verlaagd)

MCV 99 (licht verhoogd)

Folium 9 (normaal)

Vitamine B12 132 (verlaagd)

Er is dus sprake van een macrocytaire anemie. De huisarts besluit met vitamine B12 injecties te starten. Is dit beleid correct?

Nee, er moet eerst methylmalonzuur geprikt worden, als deze normaal is, hebben injecties geen nut.

Verdere opmerkingen van de blokcoördinator:

• Denk aan hepadine voor onderscheid ijzergebreksanemie (laag) en anemie door chronische ziekte (hoog)

• Ken de kenmerken/criteria van depressie