Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Quraishi et al, 2002
Introductie
Geschat wordt dat zo’n 30-50% van de mensen met bipolaire stoornis (BD – bipolar disorder) niet meer op hun premorbide niveau van psychosociaal functioneren presteren en er in plaats daarvan cognitieve beperkingen zijn. Ondanks dat is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar de invloed van BD op cognitieve prestaties. Dit artikel is een review van de literatuur die er is. Er wordt onderzocht (a) welke veranderingen in welke klinische fases optreden en (b) welke beperkingen typisch bij BD horen, en welke beperkingen aspecifiek zijn en bijvoorbeeld ook bij andere psychiatrische aandoeningen voorkomen, zoals unipolaire depressie (UP).
Methode
Er werd in databases gezocht naar artikelen over dit onderwerp. Een artikel werd geïncludeerd als (a) de publicatiedatum tussen 1980 en 2000 ligt, (b) het gaat over volwassen patiënten met BD, (c) er ook een psychiatrische of controle groep was om mee te vergelijken, (d) er gebruik werd gemaakt van goede diagnostische criteria, (e) er informatie bekend is over de klinische status, (f) de cognitieve onderzoekstaken gestandaardiseerd zijn en (g) er heldere beschrijvende en vergelijkende statistieken van cognitieve functies zijn beschreven. In totaal werden 42 studies geïncludeerd.
De term ‘euthymic’ wordt gebruikt voor patiënten die op dit moment geen symptomen vertonen. De term ‘remitted’ wordt gebruikt voor patiënten die overgebleven symptomen hebben. De term ‘stable’ wordt gebruik voor patiënten die wel symptomen hebben, maar bij wie dat niet acuut is.
Resultaten
In deze sectie worden per gebied van functioneren de resultaten van de studies genoemd. Soms komen de resultaten met elkaar overeen, soms niet, vaak zijn er verschillen tussen ‘remitted’ patiënten, tussen UP en BD, et cetera; om het overzichtelijk te houden, wordt nu doorgegaan naar de discussie van het artikel, waar al de bevindingen gegroepeerd zijn genoteerd.
Discussie
De soms inconsistente bevindingen kunnen worden verklaard doordat de review over 2 decennia gaat, waardoor de classificatie van BD in de ene studie anders is dan in de andere studie. Ook werden dingen zoals co-morbiditeit en ernst van de stoornis niet in alle studies meegenomen.
Cognitief profiel bij patiënten met symptomen
Op een aantal gebieden worden beperkingen waargenomen bij symptomatische patiënten:
Het IQ (met name het performaal IQ) is aangedaan wanneer patiënten acuut manisch zijn of herstellen van een manische episode.
Volgehouden aandacht en inhibitie zijn ook beperkt. De beperkingen zijn duidelijker als het gaat om patiënten met meerdere episodes en/of als er co-morbiditeit is met psychoses.
Verbaal geheugen is beperkt zowel tijdens manische als depressieve periodes en ook hier is er een verband tussen de aanwezigheid van een psychose en een sterkere verslechtering op cognitief gebied. Wat betreft het visueel geheugen blijkt dat dit afhangt van de test die is gebruikt.
Executief functioneren is aangedaan bij acuut manische patiënten (met name voor abstract denken, wisselen en plannen, maar niet zozeer voor verbale vloeiendheid).
Cognitief profiel bij patiënten in remissie
Er zijn maar weinig studies gedaan bij ‘remitted’ of ‘euthymic’ patiënten, waardoor er weinig conclusies kunnen worden getrokken. Wat naar voren kwam is het volgende:
Wat betreft het IQ: er is geen bewijs dat dit beperkt is, ook niet als er co-morbiditeit is met psychoses. Ook volgehouden en selectieve aandacht lijken niet afwijkend te zijn, maar op de TMT werden wel vaak slechtere prestaties gevonden in vergelijking met controles (niet in alle studies significant).
Het verbaal geheugen blijkt wel aangedaan te zijn, zelfs in BD patiënten zonder symptomen. Sterker nog, tekorten in ‘verbal recall’ werden ook waargenomen in de (gezonde) tweelingbroers/-zussen van patiënten. Dit suggereert dat een beperkt verbaal geheugen gerelateerd is aan het genetische risico op BD. Als er dan ook nog een verslaving bij komt kijken, of er veel episodes zijn geweest, dan wordt de mate van beperking ernstiger.
De resultaten op gebied van non-verbaal geheugen spreken elkaar tegen en zijn afhankelijk van de cognitieve tests die zijn gebruikt.
Wat betreft executief functioneren, er is een verband tussen de beperking en de aanwezigheid van overgebleven symptomen. Zowel manische als depressieve restverschijnselen resulteren in meer perseveratiefouten, slechtere verbale vloeiendheid en beperkte mogelijkheid tot plannen.
Vergelijking met schizofrenie en UP
De meeste BD patiënten scoren hoger dan schizofreniepatiënten op IQ taken. Er is geen verschil in IQ scores gevonden tussen BD en UP.
Volgehouden en selectieve aandacht is vergelijkbaar tussen acuut manische BD patiënten en schizofreniepatiënten, maar bij BD verbetert dit als ze klinisch ook verbeteren. De beperking van selectieve aandacht bij UP en BD is vergelijkbaar; studies van volgehouden aandacht met deze twee groepen spreken elkaar tegen.
Wat betreft verbaal en non-verbaal geheugen kan worden gesteld dat acuut manische BD patiënten vergelijkbaar beperkt zijn met schizofreniepatiënten. Wel geldt dat depressieve of ‘remitted’ BD patiënten het beter doen dan schizofreniepatiënten, zowel op verbaal als non-verbaal vlak. Voor de vergelijking tussen BD en UP zijn er studies die suggereren dat BD patiënten meer beperkt zijn op gebied van verbaal geheugen en leren, maar er zijn ook studies die stellen dat dit vergelijkbaar is.
Executief functioneren heeft dezelfde mate van beperking voor symptomatische BD patiënten en schizofreniepatiënten. ‘Remitted’ BD patiënten doen het beter. De prestatie van ‘remitted’ UP en BD patiënten is vergelijkbaar. Op gebied van verbale vloeiendheid, doen zowel depressieve als manische BD patiënten het beter dan schizofreniepatiënten.
Conclusies
Bij symptomatische BD patiënten zijn er aanwijzingen voor cognitieve beperkingen in de meeste domeinen. In het algemeen zijn patiënten met manie meer aangedaan dan patiënten met depressie. Een algemene beperking wordt bij ‘remitted’ patiënten niet geobserveerd, maar ook hier zijn aanwijzingen voor beperkingen. Bij volledig herstelde patiënten worden zelfs beperkingen in volgehouden aandacht en verbaal geheugen gevonden. Er is nog wel meer onderzoek nodig naar volledig herstelde patiënten.
De klinische eigenschappen die vaak gepaard gaan met BD (psychose, middelenmisbruik) dragen bij aan de cognitieve beperking op gebied van verbaal geheugen en executief functioneren. De relatie tussen duur en ernst van BD met de cognitieve beperkingen, is nog onduidelijk. Er zijn wel aanwijzingen dat zowel duur als ernst invloed hebben op aandacht en verbaal geheugen.
Het lastige aan dit onderzoek is dat veel patiënten ook medicijnen gebruiken, waardoor het moeilijk is om onderscheid te maken tussen effecten van de ziekte zelf en effecten van de medicijnen.
Nog één keer de highlights
Algemeen functioneren (IQ): grotendeels in orde bij BD.
Aandacht: afwijkend bij symptomatische patiënten. Bij ‘remitted’ patiënten is dit alleen afwijkend bij volgehouden aandacht en inhibitie.
Geheugen: verbaal geheugen is beperkt, visueel geheugen afhankelijk van de gebruikte taak.
Executief functioneren: aangedaan in alle opzichten bij symptomatische patiënten. Prestaties hangen samen met de aanwezigheid van restsymptomen. Bij herstelde patiënten of patiënten met ongecompliceerde BD wordt een normale prestatie gevonden.
Vergelijking UP: er worden weinig verschillen in cognitief profiel gevonden.
Vergelijking schizofrenie: ‘remitted’ patiënten doen het vaak beter dan schizofreniepatiënten. Dit geldt niet voor acuut symptomatische BD patiënten.
BD-beperkingen zijn zichtbaar in verbaal geheugen en volgehouden aandacht. Executief functioneren en visueel geheugen is waarschijnlijk ook beïnvloed in een deel van de herstelde patiënten.
Xu et al, 2012
Introductie
Stemmingsstoornissen (bipolar disorder BD, unipolar depression UP) gaan gepaard met cognitieve tekorten. Er wordt bij BD onderscheid gemaakt tussen bipolaire I stoornis (BD1, dit houdt in dat er minstens één keer een manische periode is geweest, soms afgewisseld met hypomanie of depressie) en bipolair II stoornis (BD2, dit houdt in dat er een periode is van hypomanie en een major depressie, maar dus geen volledig manische periode). In de onderzoeken naar de cognitieve prestaties, werden BD1 en BD2 vaak op één hoop gegooid. Ook werd er weinig onderscheid gemaakt tussen de fase waarop de patiënten zich bevinden (bijvoorbeeld herstellend, of acuut manisch). Daardoor is nog wel onduidelijk of de neuropsychologische profielen verschillen tussen BD1, BD2 en UP. In het huidige onderzoek worden deze drie groepen vergeleken met een controlegroep op een neuropsychologische testbatterij. Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen een depressieve status en een ‘remitted’ status. Het is een longitudinaal onderzoek.
Methode
92 patiënten met BD1, 131 patiënten met BD2, 293 patiënten met UP en 202 gezonde controles deden mee aan de studie. Bij baseline zijn alle patiënten (BD1, BD2 en UP) depressief. Ze zijn óf nog niet gestart met medicijnen, óf zijn tenminste 14 dagen medicijnvrij. Op dat moment wordt een NPO afgenomen. Vervolgens worden ze 6 weken behandeld met medicijnen en wordt er weer een NPO afgenomen (NB: ongeveer de helft van de patiënten valt af voor het tweede NPO).
Het aantal jaren van educatie wordt meegenomen als covariaat omdat patiënten en controles op dit vlak van elkaar verschillen.
Resultaten
Neuropsychologische prestaties bij depressieve patiënten
De MANOVA laat een significant verschil zien tussen de groepen op neuropsychologische prestaties. Alle patiëntgroepen presteren slechter dan controles op gebied van verwerkingssnelheid, geheugen, verbale vloeiendheid en executief functioneren. Er werd geen significant verschil tussen patiënten en controles gevonden op het gebied van aandacht. BD1 patiënten doen het slechter dan BD2 en UP patiënten op het gebied van executief functioneren en verbale vloeiendheid. BD2 en UP verschillen enkel van elkaar op gebied van visueel geheugen.
Neuropsychologische prestaties bij ‘remitted’ patiënten
Ook na 6 weken liet de MANOVA een effect voor groepen zien op gebied van executief functioneren, verbale vloeiendheid, verwerkingssnelheid en visueel geheugen. De drie ‘remitted’ groepen hebben lagere prestaties dan controles op gebied van verwerkingssnelheid en visueel geheugen. De drie ‘remitted’ groepen verschillen niet van elkaar. UP patiënten presteren slechter op executieve taken dan controles (en de bipolaire groepen zitten tussen de UP patiënt en de controles in).
Neuropsychologische prestaties: verbetering en vergelijking tussen ‘remitted’ en ‘non-remitted’ patiënten
BD1 en BD2 patiënten lieten meer verbetering op gebied van werkgeheugen zien dan UP patiënten na 6 weken behandeling. BD1 laat ook op gebied van executief functioneren meer verbetering zien dan UP. Bij ‘non-remitted’ UP patiënten was de verwerkingssnelheid en het visueel geheugen slechter dan bij ‘remitted’ UP patiënten.
Associatie tussen klinische en medicinale variabelen met neuropsychologisch functioneren
BD1 (bipolair 1): leeftijd van onset en gebruik van antipsychotica voorspelt de TMT-A score voor BD1. Patiënten die een latere leeftijd van onset hebben en antipsychotica gebruiken, hadden een lagere verwerkingssnelheid. Symbool coderen werd enkel voorspeld door leeftijd van onset. Psychotische symptomen voorspelden slechtere prestaties op een taak voor plannen en executief functioneren.
BD2 (bipolair 2): leeftijd van onset voorspelt symbool coderen. Een bepaald medicijn voor stemmingsstabilisatie voorspelt slechtere prestaties op een taak voor plannen en executief functioneren.
UP (unipolair): symbool coderen werd voorspeld door leeftijd van onset en psychotische symptomen.
Discussie
NB: in het hoorcollege werd benadrukt dat de discussie een opsomming is van eerdere onderzoeken. Het ene onderzoek neemt ziekteduur wel mee, de ander juist niet; ook is de operationalisatie, de classificatie of de duur van de follow-up die wordt gebruikt in ieder onderzoek anders. Doordat dit allemaal varieert, worden er vaak wisselende resultaten gevonden. Die verschillen worden beschreven in de discussie. Je moet weten dat dit het geval is, maar je hoeft niet al die onderzoeken te kunnen opnoemen.
Neuropsychologische prestaties tijdens depressieve periode
De resultaten lieten zien dat de drie depressieve patiëntgroepen beperkt presteerden op gebied van verwerkingssnelheid, geheugen, verbale vloeiendheid en executief functioneren (bij aandacht geen verschil). Er werden op sommige vlakken ook verschillende prestaties gevonden tussen de patiëntgroepen, wat impliceert dat BD1, BD2 en UP verschillende beperkingen ervaren met betrekking tot het neuropsychologisch profiel.
Neuropsychologische prestaties in bij ‘remitted’ patiënten na 6 weken behandeling
De drie patiëntgroepen vertonen verschillende veranderingen in neuropsychologische prestaties tijdens de behandelingsfase.
Bipolair: de BD1 en BD2 groep vertoonden een soortgelijk patroon, waarbij er dysfunctie was met betrekking tot verwerkingssnelheid en visueel geheugen, maar niet op gebied van aandacht, werkgeheugen en executief functioneren. Er was geen verschil tussen ‘remitters’ en ‘non-remitters’, wat inhoudt dat deze cognitieve gebreken misschien al bestonden vóór de depressieve symptomen. De resultaten betekenen dat cognitieve dysfunctie (op gebied van snelheid en visueel geheugen) een ‘trait-marker’ is, een inherente eigenschap van de stoornis. Executieve dysfunctie daarentegen is een ‘state-marker’, deze herstelt snel naar een ‘normaal’ niveau in de periode van 6 weken. De executieve dysfunctie die wordt geobserveerd bij ‘euthymic’ patiënten, komt mogelijk door het nadelige effect van langdurig gebruik van een stemmingsstabilisator (valproate, om precies te zijn).
UP: ‘remitted’ patiënten vertoonden verbetering in werkgeheugen, executief functioneren en verwerkingssnelheid. Verbale vloeiendheid en visueel geheugen waren nog wel beperkt. Dus: de ‘staat’ van het herstel in UP patiënten wordt geassocieerd met herstel van bepaalde functies. Echter, ze komen nog niet op het niveau van gezonde controles.
Dus: BD1, BD2 en UP ‘remitted’ patiënten vertonen verschillende cognitieve profielen. Prestaties op gebied van verwerkingssnelheid, visueel geheugen, verbale vloeiendheid en executief functioneren blijven beperkt bij UP patiënten, terwijl BD1 en BD2 patiënten alleen nog dysfunctie vertonen op gebied van verwerkingssnelheid en visueel geheugen.
Hoewel BD1 patiënten het in eerste instantie slechter deden dan UP patiënten tijdens hun depressieve periode, hadden ze meer verbetering na remissie (geen verschil meer met controlegroep). Beperkte verbale vloeiendheid en executief functioneren zijn dus specifiek voor ‘remitted’ UP patiënten.
Impact van klinische en medicinale variabelen op neuropsychologisch functioneren
Een latere leeftijd van onset heeft een negatief effect op snelheid in alle drie de groepen, en op executief functioneren in de UP patiënt; een vroegere leeftijd lijkt ook geassocieerd te zijn met cognitieve dysfunctie. Psychotische symptomen voorspellen ook problemen in cognitief functioneren, zowel bij BD1 en UP. Medicijnen kunnen een nadelig effect hebben.
Limitaties
Er worden twee belangrijke limitaties genoemd. Ten eerste zijn de ‘remitted’ patiënten nog relatief labiel, waardoor niet duidelijk is of bepaalde domeinen nog gaan herstellen of niet meer. Ten tweede werden gezonde controles niet opnieuw na 6 weken getest, waardoor niet gecorrigeerd kan worden voor een oefeneffect (de verschillen tussen de patiëntgroepen na 6 weken kunnen wel worden geïnterpreteerd, omdat alle patiëntgroepen een tweede NPO hebben gehad).
Conclusie
Bipolair 1, bipolair 2 en UP patiënten hebben tijdens de acute depressieve periode een vergelijkbaar patroon van cognitieve beperking, maar bipolair 1 patiënten hebben na 6 weken meer verbetering dan de andere twee groepen. Bij herstel vertonen alle groepen cognitieve beperkingen in verwerkingssnelheid in visueel geheugen. Executieve dysfunctie is een ‘status-marker’ voor bipolaire stoornis, en een ‘trait-marker’ voor UP.
Wingen et al, 2011
Introductie
In kwetsbare individuen kan de blootstelling aan ernstige stressoren leiden tot een verhoogd risico op psychiatrische stoornissen zoals PTSD en een depressie. Voor sommige anderen kan deze blootstelling juist goed uitpakken. De invloed van stress is dus erg variabel. Hoe beïnvloedt ernstige stress het neuraal functioneren? Welke factoren mediëren de individuele verschillen wat betreft de neurale consequenties van stress? De amygdala en prefrontale cortex (PFC) zijn sleutelregionen die betrokken zijn bij de waarneming van dreiging en de regulatie van angst. Zo hebben patiënten met PTSD een zeer hoge amygdala respons en functioneert hun prefrontale cortex niet optimaal (vooral de ACC en de vmPFC). Deze neurale wijzigingen bij patiënten met PTSD zijn waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van kwetsbaarheid voor stress en daadwerkelijke blootstelling daaraan. De auteurs van dit artikel onderzoeken de neurale consequenties van ernstige stress. Ze onderzoeken militairen voor en na de uitzending naar een oorlogsgebied. Er wordt gebruik gemaakt van een prospectief onderzoeksdesign om te kijken of aanhoudende stress zelfs in de afwezigheid van acute stress het functioneren van de amygdala beïnvloedt.
Methoden
Er zijn twee groepen onderzocht. De experimentele groep bestaat uit 33 soldaten die voor 4 maanden naar Afghanistan zijn uitgezonden. Deze militairen zijn blootgesteld aan oorlogsstress (bijvoorbeeld het zien van zwaargewonde medesoldaten, vrouwen en kinderen; het meemaken van vuurgevechten en vervoer over vijandelijk gebied). De controlegroep bestaat uit 26 militairen die niet uitgezonden zijn. Bij de baseline-meting verschilden de experimentele groep en de controlegroep niet op gebied van leeftijd, geslacht, IQ, PTSD symptomen, mate van angst en mate van positief en negatief affect (gemiddeld 22.7 jaar met een SD van 3.6 jaar). Eén militair uit elke groep is uitgesloten vanwege de aanwezigheid van PTSD symptomen. Het aantal vrouwen was gering, daarom zijn alle analyses uitgevoerd op enkel mannen (het datapatroon verschilde echter niet dan wanneer de vrouwen meegenomen werden in de analyses).
Er zijn drie vragenlijsten gebruikt: één om de PTSD symptomen te meten (the short form of the self-rating inventory for PTSD), één om het positieve en negatieve affect te meten (Positive and Negative Affect Schedule) en één om de mate van angst te meten (State Trait Anxiety Inventory). Voor de gedragstaak werd gebruik gemaakt van fMRI. In de gedragstaak waren twee condities, die beide werden doorlopen door alle participanten. In de emotie-conditie moesten participanten een stimulus (een boos of bang gezicht) matchen met een cue (ook een boos of bang gezicht). In de controle conditie moesten participanten verticale en horizontale ovalen met elkaar matchen.
Resultaten
Er waren geen significante verschillen tussen de uitgezonden groep en de niet-uitgezonden groep in PTSD symptomen, de mate van angst en de mate van negatief en positief affect bij de baseline noch over tijd. De veranderingen in de neurale activiteit reflecteren dus niet de toename in symptomatologie. De gemiddelde score op de blootstelling aan oorlog was hoger dan de score van oorlogsveteranen van de Golfoorlog, dus de militairen waren wel werkelijk blootgesteld aan typische oorlogsgerelateerde stressoren. Vanwege de mogelijk verlate ‘‘onset’’ van PTSD symptomen, zijn de uitgezonden militairen zes maanden na terugkomst nog eens getest, maar ook hier waren geen significante resultaten.
Op de gedragstaak was bij beide groepen de accuraatheid groter in de emotie-conditie dan in de controle conditie, maar de reacties waren wel trager bij de emotie-conditie. Er zijn geen veranderingen in accuraatheid of reactietijd opgetreden met de tijd (dus voor en na uitzending van de experimentele groep). De taak zorgt zoals verwacht voor verhoogde activiteit in de amygdala. Bij baseline was er geen verschil in activiteit tussen de experimentele en de controlegroep. Maar na uitzending was de reactiviteit van de amygdala groter bij de experimentele groep (uitgezonden militairen) dan bij de controlegroep (niet-uitgezonden militairen). Hetzelfde geldt voor de insula.
Wat betreft de connecties van de amygdala: op baseline niveau was de verbondenheid van de amygdala met de dACC en de insula hetzelfde. Ook na uitzending was er geen significant verschil tussen de groepen. Wel bleek dat de veranderingen in connectiviteit gerelateerd waren aan de hoeveelheid van ‘waargenomen stress’ bij de experimentele groep. Als de waargenomen dreiging laag was, was er sprake van een betere connectiviteit tussen de amygdala en de dACC. Als de waargenomen stress hoger/groter was, was er sprake van een disconnectiviteit van de amygdala met de dACC. De waargenomen dreiging verminderde ook de verbondenheid van de amygdala met de insula. Daarentegen waren er geen significante correlaties tussen werkelijke blootstelling aan oorlogsgerelateerde stressoren en de functionele connectiviteit: de associaties door waargenomen dreiging bleven significant. Dit suggereert dat de waargenomen dreiging van blootstelling (en dus niet de werkelijke blootstelling) aan oorlogsgerelateerde stressoren de connectiviteit van de amygdala beïnvloedt.
Discussie
Oorlogsstress verhoogt de respons van de amygdala en de insula op biologisch relevante stimuli. Deze reactiviteit was niet aanwezig in de controlegroep en is niet toe te schrijven aan mogelijke PTSD. De blijvende verhoogde reactiviteit is een aanpassingsrespons op aanhoudende dreiging vanuit de omgeving. Deze gebieden zijn cruciaal voor het bemerken van dreigingen en voor de verhoging van de waakzaamheid, dus deze functionele aanpassing kwam in de oorlogsgebieden goed van pas. Deze verhoogde reactiviteit verhoogt echter ook de kans op stemmingsstoornissen en angststoornissen, dus deze veranderingen zijn niet zo functioneel in veilige omgevingen. Hoewel de PTSD symptomen ook na een halfjaar na terugkomst van de militairen uitbleven, kan het zijn dat deze alsnog later de kop opsteken. De sensibilisatie van de amygdala en de insula kan ook de kwetsbaarheid voor toekomstige stress vergroten.
De hoeveelheid waargenomen dreiging correleert positief met de mate van negatieve amygdala-dACC en amygdala-insula verbondenheid (terwijl een kleine hoeveelheid waargenomen dreiging de verbondenheid van de amygdala met de dACC verbetert). De dACC reguleert de activiteit van de amygdala, dus dit suggereert dat het waarnemen van stress de amygdala regulatie verandert. Meer waargenomen dreiging vergroot juist de verbondenheid van de amygdala en de insula. De insula is betrokken bij interoceptieve bewustwording en signaleert de interne lichaamsstaat dus dit kan de verhoogde lichamelijke bewustwording reflecteren in individuen die veel dreiging waarnemen.
Het idee dat de waargenomen dreiging en niet de werkelijke blootstelling invloed heeft op het amygdala netwerk sluit aan bij de ‘appraisal theory’. Deze theorie suggereert dat de cognitieve evaluatie van de dreiging en niet de werkelijke omgevingsstressor de impact bepaalt. De waargenomen dreiging lijkt ook een betere voorspeller van PTSD symptomen dan de werkelijke blootstelling aan de dreiging.
De invloed van stress op het amygdalanetwerk kan dus op meerdere manieren uitpakken, afhankelijk van hoe de stressvolle ervaring wordt waargenomen. Dit kan verklaren waarom individuen die weinig dreiging waarnemen een betere emotieregulatie hebben terwijl individuen die meer dreiging waarnemen een slechtere emotieregulatie hebben. Deze individuele verschillen verklaren voor een deel waarom er geen consistente veranderingen in symptomatologie worden gevonden tussen de experimentele en de controlegroep, ondanks dat de amygdala en insula reactiviteit wel is toegenomen. Een andere verklaring is dat oorlogsstress invloed heeft op de manier waarop het brein zichzelf herstelt, en dat PTSD symptomen het gevolg zijn van niet-succesvolle normalisatie na blootstelling aan stress.
De neurale consequenties van blootstelling aan ernstige stress lijken opvallend veel op de neurale veranderingen in een PTSD, zoals de amygdala en insula hyperactiviteit en de dACC hypoactiviteit. PTSD zou aan het uiteinde kunnen zijn van een ‘stress respons continuüm’. Echter, de neurale basis van PTSD resulteert uit een combinatie van blootstelling aan stress en een gevoeligheid voor stress. Dit onderzoek benadrukt hoe belangrijk het is om in onderzoek naar PTSD een groep te includeren die wel blootgesteld is aan trauma’s maar niet PTSD ontwikkelt, aangezien de blootstelling aan de trauma zelf ook het neurale functioneren beïnvloedt.
Ernstige stress zorgt ervoor dat de amygdala en insula overgevoelig worden. Individuele verschillen in de waarneming van dreiging voorspelt verschillende invloeden op het amygdala netwerk. Dit verklaart waarom sommige individuen kwetsbaarder zijn voor stress dan anderen.
Wingen et al, 2012
Dit artikel is een vervolg op het artikel ‘Perceived threat predicts the neural sequelae of combat stress’ (vorige artikel in deze samenvatting, zie 2.1.). Het artikel begint met het samenvatten van de uitkomst van dat artikel: (oorlog)stress verhoogt de activiteit van de amygdala omdat de amygdala overgevoelig (‘gesensitiseerd’) wordt. Tijdens de uitzending van de militairen zorgde de waargenomen dreiging voor veranderingen in de verbinding van de amygdala met de dACC en insula. Dit artikel beschrijft de (on)veranderlijkheid van de gevonden neurale consequenties. Circa anderhalf jaar na de terugkomst van de militairen werd het functioneren van de amygdala namelijk opnieuw gemeten om te kijken of deze veranderingen blijvend waren. Hieruit bleek dat, indien de militairen in die anderhalf jaar niet nog eens blootgesteld waren aan oorlogsstress:
De stress-geïnduceerde hypergevoeligheid van de amygdala normaliseerde (tot op het niveau van vóór de oorlog), terwijl:
De veranderingen gerelateerd aan de connectiviteit van de amygdala met de dorsale anterieure cingulate cortex (dACC) door de waargenomen dreiging tijdens de oorlog wel blijvend was. Tevens was de relatie tussen waargenomen dreiging en de lange-termijn verandering in de amygdala-dACC verbondenheid lineair. De impact van waargenomen dreiging op amygdala connectiviteit is het sterkst kort na de blootstelling. Hoewel deze invloed afzwakt, kan waargenomen dreiging wel tot langdurige verandering leiden in de connectiviteit tussen amygdala en dACC.
De amygdala is verantwoordelijk voor de waakzaamheid (vigilantie). De verhoogde reactiviteit tijdens oorlogstijden kan nodig zijn om dreigende situaties sneller op te kunnen merken. De plasticiteit van de gevoeligheid van de amygdala is erg hoog, aangezien de activiteit weer normaliseert in een veilige omgeving. Een fout in het normaliseringproces kan ten grondslag liggen van een PTSD (en dat kan weer komen door een onderliggende kwetsbaarheid, die al bestond vóór de uitzending). Hoewel de amygdala activiteit normaliseert, kunnen de blijvende veranderingen in de amygdala-dACC connectiviteit de reactiviteit op stressoren blijven beïnvloeden. De dACC is betrokken bij emotieonderdrukking en emotie evaluaties. De dACC beïnvloedt de amygdala activiteit en is ook betrokken bij het uiten van angst. De dACC communiceert met verschillende units van de amygdala.
Dezelfde participantgroepen als in het vorige artikel van Wingen et al. (2011) werden gebruikt. Echter waren er nu niet 33 militairen in de experimentele conditie maar slechts 23 en waren er ook niet 26 controleparticipanten maar enkel 16 (dit mag gezien worden als een beperking van het onderzoek). Deze drop-outs verschilden qua PTSD symptomen, mate van angst en mate van positief en negatief affect niet van de andere participanten tijdens de korte-termijn follow-up. Om deze reden mogen we desondanks wel stellen dat de resultaten wel degelijk gebaseerd zijn op een representatieve steekproef en niet toe te schrijven zijn aan de hoeveelheid drop-outs. Een tweede beperking is dat twee participanten met mogelijke PTSD uitgesloten zijn van de analyses. Toekomstig prospectief onderzoek zal zich moeten richten op het falen van de neurale aanpassing wat kan leiden tot PTSD. Hiervoor zal bij de baseline al een grotere steekproef nodig zijn.
De Vignemont, 2009
Kanttekening: tijdens het college werd aangekaart dat de tentamenvragen niet te diep in zullen gaan op dit artikel en dat het artikel voornamelijk voor oriënterende doeleinden is ingezet.
Bonnier gebruikte in 1905 voor het eerst de term ‘schema’ om te verwijzen naar algemene ruimtelijke organisatie. De mentale representatie van het eigen lichaam wordt nu vaak ‘lichaamsschema’ of ‘lichaamsbeeld’ genoemd. Er is veel onduidelijkheid over het eventuele verschil tussen deze twee concepten. Dit is niet verrassend gezien de vele manieren waarop we kunnen relateren aan ons lichaam (via aanraking, visie, emotie e.d.) en de enorme variëteit van stoornissen die hieraan gerelateerd zijn (bijvoorbeeld anorexia, apraxie en fantoompijn, voor meer voorbeelden zie de tabel in het artikel). Dit artikel gaat dieper in op de dominante modellen van lichaamsrepresentatie (de neuropsychologische taxonomieën) en de auteurs zullen uiteindelijk pleiten voor een meer dynamisch model (‘gebaseerd op de Bayesiaanse mechanismes van multimodale integratie’) in plaats van een directe demarcatie tussen subcategorieën van lichaamsrepresentaties.
Taxonomieën van de lichaamsrepresentatie
Lichamelijke stoornissen kunnen op verschillende manieren worden bekeken, zowel neurologisch als psychiatrisch. Er lijkt haast geen dimensie van lichaamsbewustzijn te zijn dat niet verstoord kan zijn. Eén van de redenen dat men meerdere soorten lichaamsrepresentaties wil benoemen, is om deze variëteit van stoornissen te kunnen bevatten. Lichaamsgerelateerde stoornissen kunnen onder andere geclassificeerd worden middels het principe van de dubbele dissociatie. Dit maakt namelijk duidelijk dat er twee onafhankelijke verwerkingssystemen zijn voor de informatie over het lichaam. Twee taxonomieën die hierop zijn gebaseerd zijn de ‘dyadic’ taxonomie en de ‘triadic’ taxonomie.
In de ‘dyadic’ taxonomie wordt er onderscheid gemaakt tussen het lichaamsschema en het lichaamsbeeld. Beiden bevatten ze (efferente en afferente) lichaamsgerelateerde informatie, maar gebruikt het lichaamsschema deze informatie specifiek om een actie uit te voeren en is lichaamsbeeld een benaming voor de andere representaties (bijvoorbeeld perceptueel, conceptueel of emotioneel; zolang het maar niet actie-gerelateerd is). De bijbehorende dissociatie bestaat uit ‘deafferentation’ (verstoring van het lichaamsschema) en ‘numbsense’ (verstoring van het lichaamsbeeld). De ‘triadic’ taxonomie is het eens met de definitie van het lichaamsschema zoals gesteld in de ‘dyadic’ taxonomie, maar bekritiseerd het lichaamsbeeld op de heterogeniteit. Daarom splitst deze taxonomie het lichaamsbeeld op in een structurele lichaamsbeschrijving (een visueel-ruimtelijke lichaamsmap) en de lichaamssemantiek. De bijbehorende dubbele dissociatie betreft ‘apraxie’ (verstoring van het lichaamsschema), ‘autotopagnosie’ (verstoring van de structurele lichaamsbeschrijving) en ‘lichaamsspecifieke afasie’ (verstoring van de lichaamssemantiek).
Het lijkt erop dat alles wat er overblijft nadat we uitgepraat zijn over het lichaamsschema tot het lichaamsbeeld behoort. Daarom is de ‘dyadic’ taxonomie niet verfijnd genoeg, maar in hoeveel subcategorieën moet het lichaamsbeeld opgedeeld worden? Er worden door meerdere onderzoekers drie criteria/dimensies beschreven waarop het lichaamsbeeld zou variëren ten opzichte van het lichaamsschema: de bewustheid (bewust versus onbewust), de dynamiek (lange termijn versus korte termijn) en de functie (perceptie versus actie).
Het perceptie/actie model van lichaamsrepresentaties
Er is één aspect waar bijna alle taxonomieën het over eens zijn: het functionele belang van het lichaamsschema in het sturen van bewegingen (actie) ofwel de perceptie versus actie. Het perceptie-actie model (het idee dat perceptie niet alleen bedoeld is om een unitair beeld te vormen van de omgeving, maar ook gebruikt wordt voor het aansturen van bewegingen) heeft Paillard zo erg beïnvloed dat hij dit model ook toepaste op de analyse van lichaamsrepresentaties. Binnen deze visie zou het lichaamsbeeld toegewijd zijn aan de perceptuele identificatie en herkenning en het lichaamsschema zou toegewijd zijn aan actie. De vraag is maar net of het systeem van het lichaamsschema anders is dan het systeem dat gebruikt wordt bij de perceptie. Het onderwerp ‘bewust (lichaamsbeeld) versus onbewust (lichaamsschema)’ ligt al iets complexer. Volgens Milner en Goodale (2008) zijn visueel-motorische representaties niet toegankelijk voor het bewustzijn: dat betekent niet dat iemand zich niet bewust kan zijn van de bewegingen, maar dat iemand geen toegang heeft tot de visueel-motorische representaties die deze bewegingen in gang zetten. De dorsale route is in dit geval een automatische piloot. Veel andere onderzoekers stellen ook dat het lichaamsschema onbewust is en het lichaamsbeeld bewust. Je besteedt namelijk geen aandacht aan je bewegende ledematen: je besteedt aandacht aan de wereld. Het probleem is dat er echter een groot verschil zit tussen het gebrek aan aandacht en het gebrek aan bewustzijn. Daarnaast ben je je altijd in enige mate wel degelijk bewust van je lichaamshouding (of je nu zit, ligt of staat). De demarcatie ‘bewust versus onbewust’ is dus niet zo duidelijk: het is in ieder geval te verdedigen dat je lichaamsschema in sommige gevallen wel bewust is, zoals in het geval van ‘motor imagery’ (het inbeelden dat je lichaam een beweging uitvoert).
Het motorische systeem gebruikt twee soorten interne modellen: het ‘inverse model’ en het ‘forward model’. Het lichaamsschema beïnvloedt beiden. Het ‘inverse model’ berekent de motorische commando’s die nodig zijn om een bepaald doel (een bepaalde beweging) te realiseren. Het ontvangt informatie van het initiële lichaamsschema waaronder lange-termijn informatie (zoals de grootte van de ledematen), maar ook korte-termijn informatie (zoals de handpositie op dat moment). Het ‘forward model’ voorspelt hoe het lichaam zich zal gaan bewegen en resulteert in het voorspelde lichaamsschema. Het voorspelde lichaamsschema bevat informatie over de parameters die veranderd zullen worden door de beweging. De werkelijke sensorische feedback na de beweging zorgt voor een geüpdate lichaamsschema. Deze bevat nu informatie over de veranderde parameters. Zowel het voorspelde lichaamsschema als het geüpdatet lichaamsschema zijn dynamische korte-termijn lichaamsrepresentaties terwijl alleen het initiële lichaamsschema zowel lange-termijn als korte-termijn lichaamsrepresentaties bevat.
Wijzen naar… wat?
Je kunt de participant vragen of hij/zij wil wijzen naar een lichaamsdeel dat zojuist aangeraakt of benoemd is of naar een lichaamsdeel dat zojuist visueel getoond is. Dit is een test die veel gebruikt wordt om de lichaamsrepresentatie te meten. Maar wat meet deze test precies; het lichaamsbeeld of het lichaamsschema? Wat betekent het als er foutief gewezen wordt? Wijzen in het algemeen heeft vaak een informatief doel; wijzen naar je eigen lichaamsdelen ook. Categorische fouten zouden wijzen op een gebrek in het lichaamsbeeld terwijl ruimtelijke fouten een gebrek in het lichaamsschema zouden impliceren. De auteur zelf beargumenteert dat zij geen onderscheid zou maken tussen de twee interpretaties van dergelijke wijsfouten: de gebruikte lichaamsrepresentatie(s) is (zijn) niet alleen afhankelijk van het type wijsfout, maar ook van het doel en de soort van de beweging. Om een duidelijk onderscheid te kunnen maken tussen het lichaamsschema en het lichaamsbeeld (of de lichaamsbeelden) is er volgens haar een ideaal experiment nodig die zowel exclusief is (specifiek voor één soort lichaamsrepresentatie) als uitputtend is (representatief van de hele lichaamsrepresentatie en niet alleen een deel hiervan).
Neuropsychologische dissociaties
Perifere ‘deafferentation’: “het missende lichaamsschema”
Na een zeldzame sensorische neuropathie worden sommige patiënten ‘deafferent’ vanaf de nek naar beneden, oftewel; ze hebben voor alles onder de nek geen proprioceptie en geen gevoel van aanraking meer. Het motorische systeem is gespaard gebleven dus ze kunnen zich wel bewegen. Ook kunnen ze wel hitte, kou en pijn ervaren en hun balans bewaren. Ze weten echter niet hoe hun houding is, noch waar hun ledematen zich bevinden zodra ze hun ogen dichtdoen. Ze moeten dus vooral visuele informatie gebruiken om te weten waar hun lichaamsdeel is en om deze te kunnen sturen. Er wordt wel eens gezegd dat dergelijke patiënten geen lichaamsschema hebben, maar dit is niet waar. Het lichaamsschema is wel veranderd, want ze kunnen niet langer afhankelijk zijn van enkel haptische informatie. Patiënten gebruiken bijvoorbeeld meer ‘zicht’ om hun acties te leiden, maar het lichaamsschema is zeker niet ‘missend’.
Apraxie: een conceptueel of sensorimotorisch gebrek?
Hoewel de meeste theoretische modellen (ideomotorische) apraxie verklaren in termen van centrale motorische gebreken, lijkt het ook een stoornis te zijn van het lichaamsbeeld: het is een gebrek van de algemene conceptuele kennis van het lichaamsschema (dus een conceptueel gebrek). De meningen zijn er echter nog over verdeeld (Buxbbaum et al. (2000) suggereren juist dat het een stoornis is van het lichaamsschema). Waarschijnlijk draagt een verstoring van het lichaamsschema bij aan de ontwikkeling van ‘ideomotor’ apraxie, maar dit zou de apraxie slechts gedeeltelijk verklaren.
Persoonlijk neglect: een gebrek aan aandacht voor het lichaamsbeeld of voor het lichaamsschema?
Bij persoonlijk neglect wordt er geen aandacht besteed aan de contralaterale lichaamszijde, terwijl patiënten niet klagen over het missen van hun linker- of rechter lichaamshelft. Deze stoornis kan gezien worden als stoornis van het lichaamsschema (met het lichaamsbeeld intact) of als stoornis van het lichaamsbeeld (met het lichaamsschema intact), maar allereerst is het een aandachtsgebrek voordat het een representationeel gebrek is. Met andere woorden, dit gebrek in aandacht heeft wel invloed op lichaamsbeeld, lichaamsschema of mogelijk op allebei.
‘Autotopagnosie’: een semantisch gebrek, visueel-ruimtelijk gebrek of beiden?
Bij ‘autotopagnosie’ kunnen patiënten hun eigen lichaamsdelen niet lokaliseren. Dit is een gebrek in het lichaamsbeeld. Er is nog wel een discussie gaande over welk aspect van het lichaamsbeeld is aangetast: de visueel-ruimtelijke component, de semantische component, of beiden.
Gevoelloosheid (‘numbsense’): een dissociatie tussen actie en aanraking
Patiënten met gevoelloosheid zijn compleet gevoelloos aan hun rechterzijde, maar er wordt een dissociatie gemaakt tussen actie (lichaamsgeoriënteerde acties dus lichaamsschema) en aanrakingen (het maken van lichamelijke oordelen dus lichaamsbeeld).
Dissociaties bij gezonde participanten
Uit onderzoeken bij gezonde participanten wordt vaak de rubberen hand illusie (RHI) gebruikt. Waarschijnlijk is er een voortdurende interactie tussen lichaamsbeeld en lichaamsschema, en moeten we (in het onderzoek) verder denken dan de dichotomie tussen perceptie en actie.
Het opbouwen van lichaamsrepresentaties
Sensorische input kan van meerdere lichaamsdelen of objecten komen. Het is belangrijk dat dit in het brein wordt geïntegreerd waarbij duidelijk is wat de bron van input is (zodat een rubberen hand kan worden onderscheiden van een echte hand). Ook is het van belang dat de sensorische informatie op dezelfde manier wordt gecodeerd, zodat input van verschillende sensorische systemen, op één manier wordt verwerkt. Tot slot is het ene sensorische systeem ‘meer betrouwbaar’ dan een ander systeem, dus moet de betrouwbaarheid van het systeem voortdurend worden ingeschat. Een Bayesaans model start met deze a priori kennis over hoe een systeem werkt. Het model probeert een begrip te bewerkstelligen van hoe de lichaamsrepresentaties kunnen worden beïnvloed.
Conclusie
Het Perceptie-Actie model heeft in principe de scheiding tussen lichaamsschema en lichaamsbeeld tot leven geroepen. De precieze scheiding tussen de twee is echter nog controversieel, omdat veel stoornissen van het lichaamsschema zijn vermengd met gebreken in het lichaamsbeeld en vice versa. Er moet erkend worden dat er veel communicatie over en weer is tussen dergelijke soorten lichaamsrepresentaties. Het artikel heeft voorgesteld dat het lichaamsschema gezien kan worden als een cluster van sensorimotorische representaties die gericht zijn op het ondernemen van actie. Het representeert het lichaam als zowel de uitvoerder en het doel van de beweging. Zowel korte-termijn als lange-termijn eigenschappen van het lichaam zijn relevant voor het programmeren van de actie, het voorspellen van de actie en de sensorische feedback. De inhoud van de representaties is anders omdat ze verschillende doelen dienen. De manier waarop we lichaamsgerelateerde informatie gebruiken bepaalt de manier waarop de hersens het coderen: dit principe ligt ten grondslag aan de Bayesiaanse benadering (die toegepast is op veel cognitieve vaardigheden waaronder multimodale integratie). Door het bestuderen van de manier waarop tactiele, proprioceptieve, visuele en vestibulaire bronnen informatie geïntegreerd worden kunnen we leren begrijpen hoe de hersens het lichaam representeert afhankelijk van de functie.
Keizer et al, 2013
Introductie
Verstoringen in de lichaamsrepresentatie zijn een kenmerk van Anorexia Nervosa (AN). Het huidige onderzoek laat zien dat AN patiënten niet alleen denken dat ze dik zijn, maar zichzelf ook als dik ‘waarnemen’. Zelfs hun motorische gedrag is consistent met zulke opvattingen en percepties: patiënten lopen door een deuropening alsof ze dikker zijn dan ze feitelijk zijn.
In de huidige studie wordt lichaamsschema gezien als een onbewuste, sensorimotorische representatie van het lichaam dat betrokken is bij actie. Het zorgt voor updaten en opslaan van informatie zoals waar bepaalde lichaamsdelen zijn en hoe die zich tot elkaar verhouden. Dit geeft informatie over waar het lichaam is en welke acties nodig zijn om te bewegen in de omgeving (en bijvoorbeeld over een drempel te stappen). ‘Body-scaled action’ (onbewuste, actiegerelateerde aspecten van de lichaamsrepresentatie) is verbonden met dit lichaamsschema. Er is ook een lichaamsbeeld: deze is bewust, het wordt gebruikt in de perceptie van lichaamsgrootte, het heeft een cognitieve component.
In deze studie wordt ‘body-scaled action’ onderzocht door participanten door poortjes (soort deurposten) te laten lopen, die variëren in breedte. Om niet te botsen, is het nodig dat de participant steeds een inschatting maakt van of hij erdoor past, en indien nodig net iets voor de poortjes de schouders wat te draaien. Dit gebeurt onbewust, en dat is nodig voor het doel van dit onderzoek: als je een AN patiënt namelijk vraagt ‘pas je daar doorheen?’, dan komt er een cognitieve component kijken, en zal hij denken ‘ik ben dik, dus ik pas daar niet doorheen’. Dan zou je dus ook lichaamsbeeld onderzoeken, in plaats van puur lichaamsschema. In deze studie wordt daarentegen het lichaamsschema op een directe maar impliciete manier onderzocht. Om dit te onderzoeken wordt gebruik gemaakt van het A/S criterium: de ratio tussen opening en schouderbreedte. Als iemand een schouderbreedte heeft van 40 cm, en indraait bij een opening van 50 cm, dan is dat 50/40 = 1.25. In gezonde participanten is 1.25 het gemiddelde en dit is onafhankelijk van lengte of gewicht. De hypothese van het huidige onderzoek is dat AN patiënten een hogere ratio hebben, dus dat zij al indraaien bij een relatief grotere opening dan gezonde controles.
Methode
19 patiënten met een eetstoornis en 20 gezonde controles namen deel. De participanten dachten dat er een bepaalde haptische geheugentaak werd afgenomen (ze waren dus niet op de hoogte van dat de opening van de poortjes varieert om zo hun A/Scriterium te meten).Wat betreft de procedure: ze starten op een bepaald punt in de ruimte, waar ze iets moeten onthouden. Vervolgens lopen ze (door de poortjes) naar een andere plek en daar wordt de geheugentaak ‘afgenomen’. Dit wordt meerdere keren gedaan, de opening tussen de poortjes varieert en wordt gebaseerd op de schouderbreedte van de participant. Er wordt berekend wat de ratio is tussen de feitelijke schouderbreedte en de opening van de poortjes voor wanneer iemand gaat roteren. Achteraf werd ook perceptueel lichaamsbeeld gemeten door participanten een verticale lijn te laten tekenen op een whiteboard die de breedte van hun schouders moet weergeven, dit werd ook onderzocht.
Resultaten
Poortjes taak
AN patiënten hebben een hoger A/Scriterium dan controles: ze roteren dus al bij poortjes die vrij breed zijn ten opzichte van hun schouders. Dit criterium correleert niet met BMI of andere variabelen. Er zit wat verschil in loopsnelheid tussen AN en controles, maar dat is logisch: AN patiënten draaien vaker, en dat kost tijd, waardoor ze gemiddeld langer doen over de tijd van A naar B. Dus de patiënten en de controles verschillen in de grootte van de opening waarvoor ze roteren, maar gedragen zich op de meeste andere aspecten vrijwel gelijk.
Lichaamsbeeld
AN patiënten hebben significant smallere schouders dan controles. De resultaten van de poortjestaak laten zien dat AN patiënten hun lichaamsgrote met een hoger percentage overschatten dan controles. Met andere woorden: ze schatten hun lichaam als groter in, dan het feitelijk is. Deze overschatting is gecorreleerd met de ziekteduur, niet met BMI (deze overschatting blijft dus redelijk stabiel, ook al neemt iemand gauw toe of af in gewicht). Ook bij de inschattingstaak (met het whiteboard) blijkt dat AN patiënten hun eigen schouderbreedte meer overschatten. Dit correleert niet met het A/Scriterium. Er is ook een A/Scriterium_schatting berekend: dit is een parameter voor wat het A/Scriterium zou zijn als de schouders net zo breed zijn als dat participanten ze schatten (middels de whiteboardtaak). Het blijkt dat als AN patiënten hun schouders écht zo breed zouden zijn als zij denken, hun roteergedrag op de poortjestaak hetzelfde is als dat van gezonde controles.
Kortom, zowel AN patiënten als gezonde controles overschatten hun schouderbreedte, maar het percentage overschatting is groter bij AN patiënten. Gebaseerd op de ingeschatte schouderbreedte, is het gedrag op de poortjestaak vergelijkbaar tussen AN patiënten en gezonde controles.
Discussie
De resultaten laten zien dat AN een hogere A/S ratio hebben dan controles. Dit indiceert dat AN patiënten hun schouders roteren voor relatief grotere openingen dan controles (een ratio van 1.40 bij patiënten, tegenover 1.25 bij controles). Dit impliceert een verstoring in ‘body-scaled action’. Uit de berekening van de A/Sschatting wordt afgeleid dat opgeslagen informatie over lichaamsgrootte is verstoord in AN. Dit beïnvloedt zowel de representaties van het lichaamsbeeld (perceptie) als het lichaamsschema (actie). Ze zien zichzelf dus niet alleen cognitief als dik of breed, ook in het onbewust handelen komt deze verstoorde representatie naar voren.
Zegt dit iets over de begrippen lichaamsbeeld en lichaamsschema? Het zijn misschien wel twee aparte representaties, maar misschien kunnen perceptie en actie niet als los van elkaar worden gezien. Dus we kunnen wel onderscheid maken tussen bepaalde representaties en benoemen wat hun rol is in welke situatie, maar hoe dan ook overlappen deze twee met elkaar. Wat deze studie laat zich is dat de verstoringen in AN niet alleen in de perceptie zit, maar ook in de actie. Dit heeft implicaties voor de behandeling. Er wordt in therapie nu veelal gefocust op lichaamsbeeld, maar uit dit onderzoek blijkt dat therapie zich ook op het lichaamsschema zou moeten richten.
Conclusie
Als AN patiënten door een poortje lopen, gebruiken ze informatie over hun lichaamsbeeld die overeenkomt met hoe zij zichzelf zien, en niet met hun feitelijke (smallere) afmetingen. Dus AN patiënten zien zichzelf als dik, maar het gaat verder dan dat: je ziet het terug in de bewegingen. Het heeft dus meerdere fronten dan eerst werd aangenomen.
Keizer et al, 2011
Inleiding
De kernsymptomen van Anorexia Nervosa (AN) zijn (1) het ontkennen van een laag gewicht, (2) een intense angst om zwaarder of dikker te worden terwijl hij/zij juist ondergewicht heeft en (3) een onrealistisch beeld van (de afmetingen van) het eigen lichaam. Dit artikel gebruikt de algemene term ‘mentale lichaamsrepresentatie’ in plaats van termen als ‘lichaamsbeeld’ en ‘lichaamsschema’ omdat het onderverdelen van de lichaamsrepresentatie in subcategorieën zoals ‘lichaamsbeeld’ en ‘lichaamsschema’ nog controversieel is. Een mentale lichaamsrepresentatie bevat informatie over de grootte en de vorm van alle lichaamsdelen, de positionering van de lichaamsdelen in de ruimte en de integratie van de lichaamsdelen tot één geheel. De lichaamsrepresentatie is betrokken bij zowel de perceptie als bij de motoriek in vele alledaagse gedragingen. Het wordt beïnvloedt door zowel top-down factoren (zoals semantische en affectieve informatie) als bottom-up factoren (door middel van sensorische input zoals visie of aanraking).
Onderzoek naar de lichaamsrepresentaties van AN patiënten is vooral gedaan met behulp van visuele taken. Dergelijk onderzoek heeft naar voren gebracht dat AN patiënten hun lichaamsgrootte overschatten. De mentale representatie van hun lichaam komt dus niet overeen met hun werkelijke lichaamsgrootte. De foutieve metrische lichaamsgerelateerde informatie die opgeslagen is in hun geheugen kan gevormd of beïnvloed worden door onjuiste concepten of overtuigingen. Vanwege het multimodale karakter van een lichaamsrepresentatie kan het zijn dat deze onjuiste evaluaties niet alleen beperkt zijn tot de visuele modaliteit, maar ook terugkomen in de tactiele modaliteit: zo overschatten AN patiënten vaak de afstand van twee simultane prikjes op hun huid. Top-down processen zoals een ontevredenheid met het lichaam kan een causale rol spelen in deze overschatting, maar ook bottom-up (sensorische) invloeden kunnen een rol spelen.
Methoden
In deze studie van Keizer et al. wordt er gekeken naar de mogelijke abnormaliteiten in de elementaire somatosensorische perceptie door middel van twee metingen van elementaire tactiele waarneming. De eerste meting focust zich op het waarnemen van de druk die veroorzaakt wordt door een enkele stimulus op de huid. Deze ‘pressure detection’ wordt gemeten met de Von Frey (VF) taak: hoeveel druk is er nodig voordat deze waargenomen wordt? De tweede focust zich op de ruimtelijke scherpte (spatial acuity). Dit wordt gemeten met de ‘two point discrimination’ (TPD) taak: er wordt gekeken naar de minimale afstand (in millimeters) die nodig is voordat twee simultane ‘prikjes’ op de huid waargenomen worden als twee aparte stimuli. Deze test wordt uitgevoerd op twee lichaamsdelen: de onderarm (een neutraal lichaamsdeel) en de buik (een lichaamsdeel waar AN patiënten zich veel zorgen over maken). De beginafstand op de arm is 43 mm en de beginafstand voor de buik betreft 33 mm.
Resultaten
De resultaten uit het onderzoek luiden als volgt:
De studie bevestigt dat AN patiënten de grootte van de tactiele afstand van prikjes op hun onderarm en prikjes op hun buik overschatten
De grootte van de tactiele afstand verschilt het meest van de inschatting van gezonde proefpersonen als het gaat om het inschatten van de afstand van prikjes op de buik (deel waar AN participanten zich het meeste zorgen over maken, met betrekking tot ‘dik zijn’).
AN patiënten hebben een grotere drempel voor de discriminatie van twee punten: de afstand tussen de twee drukplaatsen moet (in verhouding tot gezonde controles) groter zijn om te kunnen vaststellen dat het twee aparte stimuli zijn. Dit suggereert dat AN patiënten grotere receptieve velden hebben. Dit geldt zowel voor de buik als de arm.
De ‘pressure detection’ op de arm was hetzelfde voor AN patiënten als voor controles
AN patiënten hadden een lagere ‘pressure detection’ op de buik ten opzichte van de controles (dit gebied is dus gevoeliger voor druk; druk op de buik wordt eerder opgemerkt door AN patiënten).
Discussie
De overschatting van tactiele afstanden wordt in de meeste literatuur gerelateerd aan invloeden van top-down processen. Echter, bij de ‘pressure detection’ en het kunnen onderscheiden van twee drukpunten op de huid wordt er geen beroep gedaan op de lichaamsrepresentatie. Verschillen in lichaamsontevredenheid of elementaire tactiele perceptie tussen AN patiënten en controles, zijn niet voldoende om de verschillen in tactiele afstandsschatting te verklaren. Dit houdt in dat de optie dat enkel bottom-up processen verantwoordelijk zijn voor de overschatting van tactiele stimuli bij AN patiënten, kan worden uitgesloten. Een mogelijke verklaring is dat de fysieke verschillen tussen de AN patiënten en controles het functioneren van de receptoren beïnvloedt. Dit zou kunnen verklaren waarom AN patiënten even goed presteerden op de ‘pressure detection’ taak op de arm in vergelijking met controles, maar slechter presteerden op de ‘pressure detection’ taak op de buik. Mogelijk is de grootte van verandering van receptoren anders in de arm dan in de buik bij AN patiënten. Daarnaast wordt er beroep gedaan op verschillende ‘pathways’: bij de ‘pressure detection’ wordt alleen de oppervlakkige gevoeligheid getest, terwijl bij de ‘two-point discrimination’ taak ook de diepere gevoeligheid wordt getest. Deze ‘pathways’ hebben een andere connectie met hogere cognitieve systemen en kunnen hiermee ook invloed hebben op de prestaties van de tactiele taken. Aan de andere kant lijken top-down processen ook een belangrijke rol te spelen: het zogenoemde haptische waarnemingspatroon van AN patiënten is slechter dan dat van controles, ook na gewichtstoename. Daarnaast lijkt dergelijke waarneming niet gerelateerd aan het BMI. AN patiënten maken zich meer zorgen om het dik zijn/worden van hun buik (dan van hun arm) wat ervoor kan zorgen dat zij een verhoogde aandacht en pre-occupatie hebben met hun buik. Het richten van de aandacht op aanraking is gerelateerd aan een snellere elementaire tactiele verwerking. Ook de experimentele set-up kan door AN patiënten waargenomen worden als bedreigender dan door controles: door deze ‘threatening cue’ zouden AN patiënten beter presteren, wat ook het geval was bij de ‘pressure detection’ op de buik. Daarentegen presteerden ze niet beter op de ‘two-point discrimination’ taak en ook de verhoogde aandacht leidde niet tot betere responsies. Misschien hebben de gespeculeerde effecten van aandacht op somatosensorische perceptie niet invloed op alle ruimtelijke tactiele taken.
Al met al wil deze studie ons duidelijk maken dat AN patiënten niet alleen op hogere orde somatosensorische perceptie verschillen van controles, maar ook op het niveau van elementaire tactiele perceptie. De behandeling moet zich daarom niet exclusief richten op het normaliseren van eetgedrag en de cognities.
Sommer et al, 2008
Inleiding
Een auditieve verbale hallucinatie (AVH), het kenmerk van een psychose, is vaak medicatieresistent. De neuropathofysiologie van een AVH is nog onbekend. Het is belangrijk om de kennis over de neuropathofysiologie te vergroten, zodat er passende therapeutische strategieën kunnen worden ontwikkeld. Studies die getracht hebben dit te onderzoeken, hebben vaak inconsistente bevindingen en relatief kleine steekproeven (N=1 tot 8). De reden dat er vaak kleine steekproeven zijn is als volgt: participanten moeten meerdere AVHs ervaren tijdens de scans. Alleen op deze manier is er genoeg kracht voor een nuttige vergelijking van de hersenactiviteit tijdens een AVH met de activiteit op baselineniveau. Aan de andere kant moeten ze niet continu AVHs ervaren. Ten slotte worden er vaak type I en type II fouten gemaakt vanwege de combinatie van de kleine steekproef met enigszins liberale significantiedrempels. De tot nu toe (2007) grootste steekproef (N=8) bood ondersteunend bewijs voor hogere activiteit in de bilaterale temporale en frontale gebieden tijdens een AVH. Om een goede betrouwbaarheid te verkrijgen op basis van een fMRI scan zijn er in ieder geval 20 participanten nodig. In het huidige onderzoek zijn er 24 participanten getest. De hypothese luidt dat taalgerelateerde structuren (Broca’s en Wernicke’s gebieden) een hogere activiteit zouden laten zien tijdens een AVH dan op baseline niveau. Naast deze klassieke taalgebieden, wordt ook activiteit verwacht in andere hersengebieden, die specifiek zijn voor de aanwezigheid van hallucinaties. Uit eerder onderzoek bleek dat er tijdens hallucinaties verhoogde activiteit was in de rechterhemisfeer, op de plek waar aan de linkerkant de taalfuncties zitten. De huidige studie onderzoekt het verschil in lateralisatie tussen hallucinatoire activiteit en normale taalproductie.
Methoden
Alle 24 deelnemers zijn gediagnosticeerd met een schizofrenie spectrum stoornis. Ze zijn rechtshandig en gebruiken antipsychotische medicatie maar ervaren nog frequente AVHs. Gedurende 8 minuten worden er continu fMRI scans gemaakt: de mensen moesten een ballonnetje fijnknijpen (die ze in hun hand hielden) zodra de AVH begon, dit zo vasthouden voor de duur van de AVH en hun hand ontspannen zodra de AVH afgelopen was. De meeste patiënten horen stemmen in hun hoofd; een klein deel hoort stemmen buiten hun hoofd maar vlak bij de oren. Het merendeel hoort beledigende stemmen, slechts een kleine groep hoort neutrale stemmen. De cerebrale activiteit tijdens de AVH wordt afgezet tegen de cerebrale activiteit tijdens de normale taalproductie (stille woordgeneratie) door middel van een taak die de letter vloeiendheid meet.
Resultaten
Er waren gemiddeld 18 (SD = 13) hallucinaties tijdens de acht minuten. De gemiddelde duur van een AVH was 20 sec. (SD = 36). Uit de groepsanalyse bleek dat er meerdere hersengebieden werden geactiveerd tijdens een AVH, maar de voornaamste activiteit was in het rechter inferieure frontale gebied waaronder de rechter insula en Broca’s homoloog. Andere gebieden met significante activering waren de linker insula, de bilaterale supramarginale gyri en de rechter superieure temporale gyrus. Broca’s gebied en de linker superieure temporale gyrus waren niet significant geactiveerd. Door het samenknijpen van de ballon was er overigens ook significante activiteit in de linker motorische cortex en het rechter cerebellum.
Tijdens te taaltaak werden meerdere hersengebieden geactiveerd, waaronder het gebied van Broca en de omliggende gebieden.
Discussie
De voornaamste activiteit tijdens de AVH vond plaats in het rechter inferieure frontale gebied (rechter insula en de rechter homoloog van Broca’s gebied). Andere gebieden waren de superieure temporale en supramarginale gyri en de linker insula. Bij normale taalproductie is met name de linker-Broca actief. Kortom, de lateralisatie van hersenactiviteit tijdens AVH is dus omgedraaid ten opzicht van bij normale taalproductie. De resultaten uit deze studie laat zien dat de cerebrale activiteit vanuit het rechter inferieure frontale gebied geassocieerd wordt met een AVH, terwijl interne speech zoals geproduceerd wordt in een woordgeneratietaak zijn oorsprong heeft in het ‘gewone’ spraakproductie gebied (Broca). In rechtshandige patiënten is de linkerhersenhelft vaak dominant voor taal. Als in deze hemisfeer schade optreedt (bijvoorbeeld afsie) is de rechter hemisfeer in staat om enkele woorden en enkele simpele korte zinnen produceren zoals scheldwoorden of beledigingen. In het algemeen ervaren psychotische patiënten dergelijke scheldwoorden of korte beledigende / emotioneel negatieve zinnen. Ook dit suggereert dat ze het product zijn van de taalgebieden in de rechter hemisfeer.
Samenvattend: uit de groepsanalyse bleek dat de AVH voornamelijk de rechter inferieure frontale gebieden activeert waaronder de rechter insula en de rechter homoloog van Broca’s gebied, terwijl de normale taalproductie Broca’s gebied (linkszijdig dus) activeert. De associatie tussen de AVH en de activiteit in de rechter hersenhelft kan gerelateerd worden aan de lage linguïstische complexiteit en de beledigende context van de AVHs.
Diederen et al, 2010
Introductie
Auditieve verbale hallucinaties zijn een kernsymptoom van psychoses. Ongeveer 70% van de patiënten reageert op medicijnen met een effect op dopamine receptoren en daarom wordt gedacht dat er een dopaminerge component betrokken is bij auditieve hallucinaties. Aan de andere kant blijkt dat er sprake is van een bilaterale activering in taalgerelateerde gebieden en dan vooral in het rechtszijdige gebied van Broca. Dit kan niet makkelijk worden gerelateerd aan de dopamine component. Auditieve hallucinaties moeten intern worden getriggerd (het gebeurt namelijk ook in afwezigheid van externe bronnen). Het identificeren van de regionen die voorafgaand aan deze hallucinaties een verhoogde activiteit laten zien, kunnen helpen in het vaststellen van de oorzaak. In deze studie wordt deze voorperiode onderzocht.
Methoden
De experimentele groep bestaat uit 24 deelnemers met een psychotische stoornis. Zij hebben een ballonnetje in hun hand en knepen deze fijn zodra de auditieve verbale hallucinatie begon. Dit hielden ze vast totdat de hallucinatie voorbij was, waarna ze hun hand ontspanden. Ondertussen werden er continu fMRI scans gemaakt. De controlegroep bestaat uit 15 gezonde deelnemers die de ballonnetjes ongeveer 10 keer op willekeurige momenten moesten fijnknijpen.
Resultaten
Het gemiddelde aantal hallucinaties tijdens de fMRI scans was 14 (SD=0.85) met een gemiddelde duur van 17 sec (SD=0.28). Uit de groepsanalyse bleek dat er drie gebieden waren die duidelijk erg actief waren tijdens de hallucinaties: de precentrale en postcentrale gyri, de bilaterale insula en de rechter inferieure frontale (waaronder Broca’s homoloog) en rechter midden temporale gyri.
De meest prominente signaalverandering voorafgaand aan de hallucinatie vond plaats in de linker parahippocampale gyrus, in de vorm van deactivatie. Het sterkst geactiveerde cluster bestaat uit deze linker parahippocampale gyrus en het linker cerebellum. Deze gebieden zijn anatomisch gezien niet verbonden, dus een functionele connectie is waarschijnlijk het resultaat van zogenoemde ‘spatial smoothing’. Ook waren er signaalveranderingen in de linker superieure temporale, rechter inferieure frontale en linker midden frontale gyri en de rechter insula.
Deze resultaten kunnen niet toegeschreven worden aan motorische activering (in ballon knijpen).
Discussie
De meest prominente signaalverandering voorafgaand aan de hallucinaties was de ‘deactivatie’ van de parahippocampale gyrus. De parahippocampus wordt voorzien door dopamine (D2) receptoren. Er kan een link zijn tussen teveel dopamine activiteit en de inadequate activering van de bilaterale taalgerelateerde gebieden.
De parahippocampale gyrus speelt een belangrijke rol in het ophalen van herinneringen. Het gebied ontvangt informatie vanuit de associatie cortices zoals taalgebieden en stuurt het door naar de hippocampus waar de informatie wordt herkend. Van daar is er weer een terugkoppeling naar de parahippocampale gyrus en andere gebieden. Uit onderzoek is gebleken dat de associatie cortices in de taalgebieden die aanvankelijk betrokken zijn bij het coderen van het fragment ook geactiveerd worden bij het ophalen van de herinnering.
Wanneer er verbale hallucinaties plaatsvinden, kan de verhoogde dopaminerge stimulatie de activiteit in de parahippocampale gyrus verhogen waardoor er een incorrecte herkenning plaatsvindt. De disinhibitie van de parahippocampale gyrus – iets wat gebeurt vlak voor de hallucinaties – activeert de bilaterale taalgerelateerde gebieden die betrokken zijn in de perceptie van spraakfragmenten. Hallucinaties kunnen dus het resultaat zijn van een spontane herbeleving van herinneringen. Dit wordt ondersteund door een studie waarin participanten moeite hebben met het identificeren van de bron van herinneringen. Bovendien wordt een toename in hallucinaties geassocieerd met een toegenomen onvermogen om irrelevante herinneringen te onderdrukken.
Ook de ‘deactivatie’ van de linker superieure temporale en rechter inferieure frontale gyri evenals de rechter insula zijn het resultaat van de informatie die zij toegestuurd krijgen van de parahippocampale gyrus (dit heet het re-distributieproces en maakt onderdeel uit van de terugkoppeling vanaf de parahippocampale gyrus).
De enige niet-weerlegde beperking van de studie luidt als volgt: hoewel alle participanten in de experimentele conditie lijden aan medicatieresistente hallucinaties zijn zij wel met antipsychotica behandeld. De parahippocampale functie is waarschijnlijk beïnvloedt door de D2 blokkade. Medicatievrije participanten zullen misschien net wat andere/sterkere signaalveranderingen ervaren en toekomstige studies zouden hier rekening mee moeten houden. De kracht van dit onderzoek ligt hem in de steekproefgrootte en de groepsanalyses. Vervolgonderzoek kan zich richten op het vergelijken van hallucinaties met ‘word recall’.
Concluderend biedt deze studie bewijs dat de auditieve verbale hallucinaties voorafgegaan worden door de ‘deactivering’ van de parahippocampus: een gebied betrokken bij het ophalen van herinneringen. Het disfunctioneren kan incorrecte activering van taalgerelateerde regionen induceren wat leidt tot auditieve hallucinaties.
Sommer et al, 2012
In 70% van de schizofrenie patiënten met hallucinaties zijn de hallucinaties auditief van aard. De behandeling bestaat vaak uit psycho-educatie, medicatie, psychosociale interventies, psychotherapie en soms transcraniële magnetische stimulatie (TMS) of electroconvulsieve therapie (ECT). Dit artikel vat bestaande literatuur over de medicatie, cognitieve gedragstherapie (CBT), TMS en ECT samen.
Farmacologische behandeling van hallucinaties in schizofreniespectrum stoornissen
De eerstelijns behandeling van schizofrenie is antipsychotische medicatie waardoor de ernst van de psychoses sterk verminderd kan worden. Volgens de European First-Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) zijn de vijf meest efficiënte antipsychotica olanzapine, amisulpride, ziprasidone en quetiapine en haloperidol. De eerste vier zijn allen even effectief in het verminderen van de symptoomernst (60% had baat na 12 maanden), terwijl haloperidol waarschijnlijk iets minder effectief is. De patiënten stopten ook eerder met de behandeling als ze op haloperidol zitten. De bijwerkingen kunnen grofweg ingedeeld worden in twee groepen. Ten eerste zijn er drugs die gewichtstoename en een verdovend gevoel induceren (zoals quetiapine, olanzapine en clozapine). Ten tweede zijn er drugs die geassocieerd worden met dystonie, akathisia en parkinsonisme (alle andere antipsychotica). Olanzapine en clozapine worden niet aangeraden als eerste keus vanwege de ernstige gewichtstoename. Mocht de eerste keuze drugs niet goed werken wordt 2 tot 4 weken na de behandeling overgegaan op een tweede keus. Clozapine wordt aangeraden als de patiënt(e) ook geen baat heeft bij de tweede keuze antipsychotica. Vanwege de zeldzame maar ernstige bijwerkingen is clozapine geen eerste of tweede keus antipsychotica.
Bij een succesvolle drug wordt er één dosis vastgesteld die een jaar aangehouden moet worden. Dit betekent niet dat je na dat jaar gelijk moet stoppen, de kwetsbaarheid voor hallucinaties is er namelijk nog steeds. Zolang de bijwerkingen te overzien zijn, heeft het de voorkeur om niet te stoppen, ook niet na een lange periode zonder psychoses. Er zijn twee strategieën om terugval te voorkomen:
‘Maintainance treatment’ is waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van de terugval, maar er is veel discussie over de optimale dosis tijdens deze behandeling.
Terugval wordt vaak geassocieerd met het niet trouw blijven aan de behandeling. Lang werkende injecties (zogenoemde ‘depots’) zijn een waardevol alternatief voor orale medicatie. Lang werkende injecties zijn beter in het voorkomen van de terugval en het verbeteren van het sociaal functioneren dan kort werkende orale medicijnen.
Cognitieve gedragstherapie (CBT)
Vaak wordt er aanvullende cognitieve gedragstherapie (CBT) toegepast om (1) de emotionele stress ten gevolge van de auditieve verbale hallucinaties (AVHs) te verminderen en (2) nieuwe coping strategieën aan te leren om de AVHs ander te evalueren / vanuit een ander perspectief te zien. De effectiviteit van CBT tegen hallucinaties en andere psychotische symptomen is vaak geverifieerd in de literatuur. Hoewel groepstherapie nog geen klinisch significante resultaten op heeft geleverd, kan het betrekken van familieleden daarentegen wel effectief werken. CBT kan ook specifiek toegepast worden op de inhoud van de hallucinaties.
Bevelende stemmen: door het geloof te veranderen dat de patiënten hebben in deze stemmen, wordt het risico dat ze de stemmen gehoorzamen / de hallucinaties geloven kleiner. Er wordt minder waarde gehecht aan de stemmen, ze voelen zich minder verplicht om de stemmen te gehoorzamen / er mee in te stemmen en de gepaarde stress en depressie wordt minder. Het effect van de CBT is nog steeds aanwezig na 12 maanden.
Beledigende stemmen: het doel van de therapie is om netwerken te activeren die niet overeenkomen met ‘negatieve’ netwerken, door herinneringen op te halen die niet overeenkomen met wat de negatieve dominante stemmen zeggen. Dit leidt onder andere tot afname van depressie.
Bekritiserende stemmen: deze kunnen onderling roddelen over de persoon in kwestie of direct hem/haar aanspreken. Therapie richt zich op de schaamte, de zelfkritiek, de gehoorzaamheid en het negatieve affect. De bekritiserende stem kan als het ware ‘geïnterviewd’ worden door middel van een zgn. ‘2-chair techniek’. De kritiek kan dan onder de loep genomen worden en de persoon moet op deze kritiek reageren met warmte en compassie en niet met kritiek.
Reperceptieve of geheugengebaseerde hallucinaties: deze hallucinaties zijn als het ware herbelevingen van een trauma. 11 – 52% van degene gediagnosticeerd met schizofrenie lijden dan ook aan een co-morbide PTSD. Dit wordt aangepakt met behulp van cognitieve gedragstherapie, blootstelling en EMDR.
ACT (‘acceptance and commitment therapy’) is ook een vorm van CBT en richt zich op (1) de acceptatie van de symptomen (het accepteren van bijvoorbeeld de stemmen), (2) het verminderen van de investering die de patiënt(e) steekt in deze symptomen, en (3) het verhogen van de toewijding aan belangrijke levensdoelen en activiteiten. Uit een RTC bleek dat de gerapporteerde hallucinaties toenamen, maar dat het aantal nieuwe ziekenhuisopnames sterk werd verminderd.
Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) tegen hallucinaties in schizofrenie
Transcraniële magnetische stimulatie (TMS), of beter gezegd ‘repetitive TMS’ (rTMS), met een lage frequentie gericht op het linker temperopariëtaal gebied kan de frequentie en ernst van auditieve hallucinaties verminderen. Deze behandeling staat momenteel op de lijst als een potentiële behandelingsmethode tegen de hallucinaties, maar alleen in combinatie met medicatie. De vele positieve resultaten die zijn gerapporteerd worden steeds vaker weerlegd.
Electroconvulsieve therapie (ECT) tegen hallucinaties in schizofrenie
Electroconvulsieve therapie (ECT) wordt alleen toegepast als geen enkele andere behandeling werkt. ECT kan, als toevoeging op medicatie, de klinische status van sommige patiënten met een medicatieresistente psychose verbeteren, maar dit kan ook te wijden zijn aan andere symptomen (bijvoorbeeld stemming of irritatie) dan de psychotische symptomen. Het effect van ECT op hallucinaties zelf is nog onduidelijk en kan ook geheel afwezig zijn.
Conclusie
Antipsychotica is de eerste keus voor behandeling. De meest effectieve drugs zijn olanzapine, sulpride, ziprasidone en quatiapine. Haloperidol is waarschijnlijk wat minder effectief. Als de eerste drugkeuze niet werkt kan er tussen 2 á 4 weken een andere psychotische drug worden toegediend. Als dit ook niet werkt wordt clozapine aangeraden. Naast de medicatie kan ook CBT toegepast worden. Het succes van de CBT is afhankelijk van de vermindering van de evaluaties van de stemmen. Hierdoor vermindert de stress. De focus van de patiënt(e) moet gaan liggen op toekomstige levensdoelen en activiteiten en niet op de stemmen. CBT vermindert niet de hoeveelheid stemmen. Lage frequentie rTMS zou wel de frequentie en ernst van AVHs kunnen verminderen. ECT wordt alleen geprobeerd als niets heeft geholpen. Hoewel klinische verbetering in veel studies naar voren komt, is er nooit een specifieke afname in ernst van hallucinaties gedemonstreerd.
De behandeling van hallucinaties in andere stoornissen
De keuze voor een bepaald type behandeling hangt niet alleen af van het type hallucinaties en de consequenties daarvan, maar ook van de onderliggende stoornis. De onderliggende stoornis is soms moeilijk te bepalen omdat de symptomen sterk op elkaar kunnen lijken. De bijkomende symptomen kunnen dan doorslaggevend zijn voor de differentiaaldiagnostiek (bijvoorbeeld als iemand naast dat hij hallucinaties heeft, ook epileptische aanvallen heeft, dan duidt dit waarschijnlijk op temporaalkwabepilepsie).
Bij de ziekte van Parkinson of Lewy Body disease kunnen de hallucinaties het gevolg zijn van bijwerkingen van medicijnen. In dat geval worden de medicijnen veranderd, of krijgt de patiënt een bepaalde copingstrategie aangeleerd.
Bij de ziekte van Alzheimer kunnen ook hallucinaties optreden. Antipsychotica kunnen dodelijk zijn en dit is dan ook zeker niet de eerste keuze van behandeling van hallucinaties bij Alzheimer.
Bij een delirium (neuropsychiatrisch syndroom met wanen en hallucinaties, door een organische oorzaak) is de verbetering van de somatische gezondheid de belangrijkste behandeling. Daarnaast wordt gewerkt aan een structurele omgeving voor de patiënt. Soms wordt haloperidol voorgeschreven. Bij epilepsie en hallucinaties door een gebrek aan een zintuig geldt hetzelfde: niet zozeer de hallucinaties worden aangepakt, maar de achterliggende oorzaak.
Sommer et al, 2012
AHs in psychiatrische stoornissen
Hallucinaties zijn meestal auditief van aard: auditieve hallucinaties (AHs). De meeste AHs worden ervaren door patiënten met een schizofrene spectrum stoornis, maar AHs komen voor bij veel verschillende syndromen waardoor de differentiaaldiagnose afhangt van de co-morbide symptomen. Daarnaast komen auditieve hallucinaties ook wel voor in gezonde individuen. Wanneer een AH samengaat met een hallucinatie in een andere modaliteit geeft dit al meer duidelijkheid of de AH behoort tot bijvoorbeeld een neurologische stoornis (vooral visueel) of een psychiatrische stoornis (vooral auditief). In termen van klinische relevantie uit deze tweedeling zich in AHs tijdens een somatische stoornis (zoals een neurologische stoornis, hoorstoornis etc.) en AHs tijdens een psychotische stoornis (schizofrenie en gerelateerde stoornissen). Daarnaast wordt er vaak gezegd dat hallucinaties van psychiatrische stoornissen vaak in de late adolescentie / vroege volwassenheid beginnen en hallucinaties van neurologische stoornissen vaak op latere leeftijd opkomen. Er zijn echter veel uitzonderingen op deze regel (psychotische depressie, ‘late-’onset’’ schizofrenie en epilepsie). De inhoud van de auditieve hallucinatie is ook niet betrouwbaar voor differentiaaldiagnose.
De meest voorkomende hallucinaties zijn auditieve hallucinaties. Het stappenplan voor iemand die last heeft van AHs:
Checken of de persoon voldoet aan alle criteria van een AH (en het niet bijvoorbeeld een uiting is van obsessieve gedachten).
Nagaan of de persoon hallucinaties heeft in andere sensorische modaliteiten en de ernst (frequentie) daarvan indien deze aanwezig zijn (dit kan een indicatie zijn voor of het neurologisch of psychiatrisch is, maar let op, dit geeft geen uitsluitsel).
Als verwacht wordt dat de AH zich uit in de context van een psychiatrische stoornis, zal de aanwezigheid en ernst ervan sterk samenhangen met de aanwezigheid van wanen. Het feit dat AHs en wanen vaak samengaan heet het ‘reality distortion syndrome’. Zelfs wanneer de wanen niet duidelijk aanwezig zijn, moet op zoek gegaan worden naar mildere symptomen (dit kan met behulp van het instrument genaamd ‘Peters Delusion Inventory’). Daarnaast wordt ook gekeken naar een andere dimensie van psychiatrische stoornissen: de ‘formal thought disorder’ (ook wel disorganisatie), dit uit zich bijvoorbeeld in het gebruik van zinnen zonder duidelijke structuur.
Als de wanen en andere psychotische symptomen relatief mild zijn, kan het zijn dat dit niet genoeg is voor het stellen van een diagnose. Echter, wanneer blijkt dat de wanen en andere symptomen wel het dagelijkse leven verstoren, moet er gezocht worden naar de aanwezigheid of afwezigheid van negatieve symptomen om zo een diagnose te kunnen stellen binnen de schizofrene spectrum stoornissen.
AHs in een organische psychose
In 3% van de gevallen wordt de diagnose ‘organische’ of ‘secundaire’ psychose gesteld: de psychotische symptomen - waaronder de AHs - worden veroorzaakt door organische oorzaken zoals HIV, hormoonniveaus, calciumwaarden, hersentumoren en anderen. Dit onderscheid is van belang voor de behandeling: ten eerste omdat antipsychotische medicijnen weinig nut hebben als er sprake is van een organische oorzaak; ten tweede omdat behandeling voor de onderliggende stoornis urgent kan zijn.
AHs in een affectieve psychose
Als er naast de AHs en wanen geen negatieve symptomen zijn, kan er gedacht worden aan een affectieve psychose of een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD). Bij manie of depressie kan de formele gedachtenstoornis ook aanwezig zijn. Echter, het is soms moeilijk een schizofrene stoornis van een affectieve psychose te scheiden omdat schizofrenie vaak samengaat met affectieve symptomen (80% van de patiënten met schizofrenie heeft depressieve periodes gekend). Daarom, ten behoeve van de differentiaaldiagnose, moeten de affectieve symptomen ernstig zijn en altijd samengaan met psychotische symptomen. De inhoud van de AH biedt geen uitsluitsel. Epidemiologie kan wel een hint zijn: een psychotische depressie komt vaker voor in patiënten die ouder zijn dan 50 jaar en die één of meer depressieve episodes hebben gekend, terwijl een eerste psychotische episode van een primaire psychotische stoornis vaak de kop opsteekt in de vroege volwassenheid (tussen de 20 en 25 jaar). Epidemiologie is vaak niet waardevol bij het onderscheiden van schizofrenie met een bipolaire stoornis. Pas tijdens het verloop van de stoornis kunnen er hints optreden voor de diagnose (schizofrenie gaat vaak samen met meer chronische symptomen dus symptoomvrije perioden zijn eerder een kenmerk van een affectieve psychose). Daarnaast is het aantal negatieve symptomen ook een goede hint: ongeorganiseerde spraak komt vaak niet voor in manie (wel bij schizofrenie). Kortom, de mate van aanhoudendheid van negatieve symptomen kan nuttig zijn voor het onderscheid tussen affectieve stoornissen en schizofrenie.
AHs in BPD (borderline personality disorder)
Veel BPD patiënten ervaren AHs en wanen. Volgens de meeste studies (met uitzondering van twee recente studies) zijn deze psychotische symptomen dan vaak mild en van korte duur. Om te differentiëren tussen een schizofrene spectrum stoornis, een affectieve psychose en BPD is de inhoud en de aard van de AHs niet nuttig (alle AHs bestaan vooral uit beangstigende stemmen die beledigend en/of bekritiserend zijn). De AHs in alle drie de stoornissen reageren goed op antipsychotische medicatie. Soms hebben BPD patiënten en patiënten met een affectieve psychose extra medicatie nodig voor hun stemmingssymptomen. In tegenstelling tot schizofrenie patiënten kunnen patiënten met een psychotische depressie kunnen baat hebben bij een electroconvulsieve behandeling.
AHs in gezonde individuen
Circa 15% van de gezonde bevolking hoort af en toe stemmen. Soms kunnen de AHs gepaard gaan met andere psychotische symptomen (zoals hallucinaties in een andere modaliteit), maar er zijn nooit negatieve symptomen in tegenstelling tot patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of een schizofrene stoornis. De AHs worden vaak niet als stressvol ervaren omdat ze in de meeste gevallen een positieve emotionele inhoud overbrengen zoals geruststellende woorden of nuttige tips/waarschuwingen.
AHs in neurologische stoornissen
AHs in Parkinson’s ziekte (PD) en dementie met Lewy lichaampjes (DLB)
Hallucinaties en andere psychotische symptomen zijn veelvoorkomend in patiënten met PD. Meestal zijn de hallucinaties visueel van aard en worden er geen andere modaliteiten bij betrokken. Zowel de dopamine medicatie als de stoornis-gerelateerde factoren kunnen een hallucinatie initiëren. De hallucinaties zijn aanhoudend, worden erger naarmate de tijd verstrijkt en kunnen de voornaamste reden vormen voor opname in een verzorgingstehuis. DLB is sterk gerelateerd aan PD. Bij DLP is de prevalentie van (voornamelijk visuele) hallucinaties en andere psychotische symptomen nog hoger. De hallucinaties van PD en DLB patiënten zijn over het algemeen genomen minder stressvol en beangstigend dan de hallucinaties in psychiatrische stoornissen. Wanen komen voor bij 5-10% van alle PD patiënten die behandeld worden met medicatie. De wanen zijn erger dan de hallucinaties maar alsnog minder ernstig dan die in psychiatrische stoornissen. Typische wanen van PD en DLB patiënten zijn het onjuist identificeren van een persoon of het dupliceren van personen.
In de laatste 15 jaar is er veel duidelijk geworden over de psychoses binnen PD. Veel factoren spelen een rol, zoals de dopaminerge overactiviteit, een disbalans tussen dopaminerge en cholinerge neurotransmissie, het disfunctioneren van de visuele wegen, een afwijkend waak/slaap- en droompatroon en een verslechterde aandachtscapaciteit. Echter, de belangrijkste factor die bijdraagt aan de psychoses in PD is de medicatie: dopamine agonisten hebben een grote potentie om hallucinaties te induceren (de kans op dergelijke hallucinaties is in dit geval hoger dan wanneer L-DOPA wordt gebruikt). In tegenstelling tot de AHs in psychiatrische stoornissen, worden de hallucinaties in PD en DLB behandeld middels coping strategieën, een vermindering van anti-Parkinson medicatie en cholinesterase inhibitanten. Het vermeerderen van atypische antipsychotica kan ook geprobeerd worden, maar dat leidt wel vaak tot extra motorische symptomen. Het differentiëren tussen schizofrene stoornissen en PD is niet lastig: de ‘onset’ van AHs in PD en DLB is veel later in het leven en vaak secundair aan de visuele hallucinaties.
In de context van een delirium komen en gaan de wanen en hallucinaties, waarbij de meest hevige symptomen voorkomen in de avond en ’s nachts. Deze tijden komen overeen met de tijden waarop de hallucinaties in PD en DLB vooral optreden. Sterker nog, PD of DLB kan ook tegelijk met een delirium voorkomen. Het is bij twijfel altijd belangrijk om eerst lichamelijke oorzaken uit te sluiten of te behandelen.
AHs in Alzheimer’s ziekte (AD)
Psychoses vinden plaats bij 30-50% van alle AD patiënten en vormen ernstige problemen. In tegenstelling tot DLB vinden de hallucinaties bij AD juist later in het verloop van de ziekte plaats. Visuele hallucinaties zijn het meest voorkomend maar AHs zijn niet zeldzaam. Hallucinaties en wanen in AD voorspellen een snellere cognitieve achteruitgang, functionele beperkingen en institutionalisering. Een succesvolle behandeling moet nog ontwikkeld worden. Tot die tijd helpt het om omgevingsfactoren en interpersoonlijke factoren te optimaliseren. ‘Memantine’ is effectiever dan een placebo behandeling zonder dat het bijeffecten induceert. Inhibitanten van cholinesterase baten ook, maar hebben wel enige milde bijeffecten. Er is een moeilijke differentiaaldiagnose tussen AHs in de context van AD en AHs in de context van een delirium. Bij een delirium is er vaak een snellere opkomst van de psychotische symptomen terwijl de psychose in AD meer geleidelijk ontstaat.
AHs in Huntington’s ziekte
In tegenstelling tot AD komen de hallucinaties op in de vroege stadia van de ziekte. Huntington gaat gepaard met onvrijwillige bewegingen (op basis daarvan differentiaaldiagnose).
AHs in een delirium
Een delirium is een acuut neuropsychiatrisch syndroom, per definitie veroorzaakt door een organische ziekte, gekarakteriseerd door hallucinaties en andere psychotische symptomen (fluctuerend bewustzijn, cognitieve dysfuncties). Vaak zijn de hallucinaties visueel maar ze kunnen ook complex zijn (dus ook de auditieve modaliteit betrekken). Patiënten hebben vaak ‘zoopsia’ (visuele hallucinaties die bestaan uit dieren) en visuele hallucinaties waarin bloed of messen en belangrijke rol spelen. Wantrouwende en paranoïde wanen gaan vaak samen met dergelijke hallucinaties.
De enige behandeling is het verbeteren van de somatische gezondheid. Dit kan simpel zijn (zoals het herstellen van het niveau bloedplasma in het geval van uitdroging) of ingewikkeld (wanneer het delirium frequent voorkomt als gevolg van meerdere somatische condities zoals hartfalen gecombineerd met hartastma en diabetes) waarbij in het laatste geval vaak gebruik wordt gemaakt van medicatie. Bij moeilijk behandelbare aandoeningen wordt de therapie ingezet op de verbetering van het dagritme van de patiënt. Ook kan haloperidol worden voorgeschreven. De differentiaaldiagnose van hallucinaties in AD, PD en DLB is grotendeels afhankelijk van bewustzijnsveranderingen en de snelle opkomst van symptomen: typerend voor een delirium. Dergelijke hallucinaties worden als beangstigend ervaren, wat meestal niet het geval is in PD en dementiesoorten (dit is een onbetrouwbaar criterium). Een delirium kan ook samengaan met PD, AD en DLB.
AHs in epilepsie en migraine
In circa 3% van de epilepsie gevallen (14% bij temporaalkwab epilepsie) zijn er hallucinaties. De hallucinaties worden onderverdeeld in drie categorieën: vlak voor de aanval (‘epileptische aura’), tijdens de aanval (‘ictal’ hallucinatie) of er na (‘postictal’ hallucinatie). De tweede vorm is zeer zeldzaam. ‘Postictal’ hallucinaties beslaan zo’n 25% van de hallucinaties in epileptische patiënten. In tegenstelling tot hallucinaties in andere neurologische stoornissen zijn de hallucinaties in de context van de epilepsie vaak auditief van aard. De behandeling van alle drie de categorieën begint met het minimaliseren van de medicatie die de symptomen zou kunnen veroorzaken (er kan ook voor gekozen worden om een vervangende / andere soort anti-epileptica uit te schrijven, pas als dit niet kan wordt er gedacht aan antipsychotica). Bij het vermoeden van epilepsie als oorzaak, kan er een EEG worden gemaakt om te bepalen of er sprake is van epilepsie. Net als bij epilepsie wordt ook migraine vaak vergezeld door aura’s. Deze aura’s zijn echter vaak visueel van aard (tactiele en auditieve hallucinaties zijn zeldzaam; indien de hallucinatie auditief is, bestaat deze vaak uit enkele tonen of fluisterende geluiden maar niet uit muziek of spraak). Bij migraine worden de hallucinaties overwegend gevolgd door een hoofdpijn.
‘Release’ hallucinaties in sensorische deprivatie
‘Charles Bonnet syndrome’: mensen die visueel beperkt zijn kunnen complexe visuele hallucinaties ervaren (soort fantoomperceptie). De auditieve variant is minder bekend maar komt even vaak voor. Dergelijke ‘release’ hallucinaties treffen vooral de ouderen en meer vrouwen dan mannen. Jongeren ervaren dit type AHs wanneer ze een akoestisch trauma hebben meegemaakt. Deze AHs bestaan voornamelijk uit muziek en specifieker nog: uit bekende liedjes. Er is vaak geen sprake van de typische slechtgezinde hallucinaties zoals we die zien in psychotische stoornissen.
Als patiënten de irrealiteit inzien van hun Ahs, laten ze zich er ook minder door beïnvloeden. Geruststelling en uitleg hebben dan ook een groot therapeutisch effect. Verdere behandeling is vaak niet nodig. Indien mogelijk moet wel de gehoorfunctie hersteld worden. Er kan eventueel medicatie toegediend worden maar vaak zijn de bijwerkingen erger dan de AHs zelf (vooral in ouderen). De differentiaaldiagnose wordt vergemakkelijkt door het feit dat deze soort hallucinaties niet gepaard gaan met andere psychotische symptomen. Patiënten hebben vaak inzicht in hun hallucinaties. Ook helpt het natuurlijk om de auditieve vaardigheden van de patiënt te testen. ‘Release’ AHs kunnen erger zijn aan de kant waar het gehoorverlies het meest prominent is. Het is belangrijk om de ‘release’ AHs van de ‘psychose’ AHs te onderscheiden aangezien antipsychotica bijna nooit effectief is in het eerste geval.
AHs in een psychoactieve middelenverslaving
AHs kunnen een direct gevolg zijn van middelenmisbruik. Deze symptomen hebben een grote overlapping met de symptomen van schizofrenie. De differentiaaldiagnostiek berust op het vaststellen van bizarre wanen en gedachtekronkels (die behoren tot de diagnose ‘schizofrenie’). Ook de ‘onset’ en het verloop van de symptomen helpen bij de differentiaaldiagnose: als de symptomen na het 35ste levensjaar opkomen impliceert dit een psychotische stoornis veroorzaakt door middelenmisbruik. Als de symptomen langer dan 1 maand na de alcoholonthouding nog aanhouden, moet er gedacht worden aan andere mogelijke oorzaken. De prevalentie van stoornissen veroorzaakt door middelenmisbruik in schizofrenie patiënten ligt rond de 50% en dit bemoeilijkt de differentiaaldiagnose t.
Conclusie
De belangrijkste vragen die moeten worden beantwoord in het diagnostische proces zijn: (a) zijn de hallucinaties visueel (dat wijst op een neurologische oorzaak), (b) wanneer begonnen de AHs (als dat relatief oud is, dan is een neurologische oorzaak en ‘release’ hallucinaties meer waarschijnlijk), (c) is er sprake van een slechte somatische gezondheid (kijk dan naar de optie van een delirium), (d) zijn er Parkinsonachtige verschijnselen (hint richting PD of DLB, alsnog is een delirium niet uit te sluiten), (e) zijn er epileptische toevallen, (f) is er gehoorverlies (dat wijst op ‘release’ hallucinaties), (g) zijn de hallucinaties unilateraal (overweeg dan ‘release’ hallucinaties), (h) is het beperkend voor het functioneren (zo nee, overweeg dan ‘geen stoornis), (i) is er sprake van middelenmisbruik (overweeg verslaving), (j) zijn er andere psychotische symptomen zoals wanen en formal thought disorder (waarschijnlijk dan iets psychiatrisch) en (k) zijn er negatieve symptomen (in dat geval is schizofreniespectrum waarschijnlijk).
Van den Hout et al, 2004.
Patiënten die lijden aan een obsessief-compulsieve stoornis (OCD) hebben een oncontroleerbare drang om te controleren (mede vanwege een enorm gevoel van dreiging en verantwoordelijkheid) en hebben na het controleren een (domein specifiek) onzeker gevoel over hun herinneringen aan het checken. Maar waarom checken ze dan zo vaak? Recentelijk onderzoek heeft meer en meer gesuggereerd dat de relatie tussen geheugen en onzekerheid ‘wederkerig’ is: de onzekerheid aan de herinnering kan het herhaaldelijk checken motiveren, terwijl het checken niet de onzekerheid vermindert, maar juist paradoxaal vermeerdert. Immers, door het checken wordt de herinnering aan de ervaring minder levendig en gedetailleerd. Daardoor voelt de herinnering als minder ‘betrouwbaar’ en wordt er dus nog een keer gecheckt.
Het onderzoek waar dit artikel om draait, bestaat uit vijf experimenten waarin bij alle experimenten werd gekeken naar de accuraatheid van de herinnering, de helderheid, gedetailleerdheid en zekerheid van de herinnering en de zekerheid van de uitkomst. In het vierde experiment werd ook gekeken naar het verschil tussen ‘weten’ en ‘herinneren’ en fenomenologische validiteit (bij dit laatste moet de participant reageren op een VAS stelling zoals ‘ik herinner me dat ik het heb gedaan maar de herinnering is niet duidelijk’ of juist het tegenovergestelde ‘ik herinner me niet dat ik het heb gedaan, maar de herinnering is toch duidelijk aanwezig’). Het vijfde experiment was gelijk aan het vierde experiment maar er waren ook VAS stellingen met betrekking tot de motivatie van de participant en de waargenomen verantwoordelijkheid van de persoon. Bij elk experiment wordt een nieuwe patiëntengroep bestaande uit 40 participanten getest. Participanten voltooien een handeling (bijvoorbeeld het gas uitzetten op de computer) en moeten daarna checken. De ene groep moet checken of het gas uit is (relevant checken), de controlegroep moet checken of bijvoorbeeld een deur dicht is (irrelevant checken). Vervolgens worden er vragen gesteld over de levendigheid et cetera van de handeling die ze in eerste instantie hebben voltooid.
Uit de experimenten bleek dat het compulsief en herhaaldelijk controleren geen invloed heeft op de accuraatheid van de herinnering (deze blijft onaangetast en dus in orde). Relevant checken zorgt echter wel voor een verminderde helderheid van de herinnering; ook de details worden vager na herhaaldelijk controlerend gedrag. Wat betreft het vierde experiment (weten versus herinneren) blijkt dat participanten in de experimentele groep vaker stellen dat ze iets ‘weten’ in plaats van ‘herinneren’, in vergelijking met de controlegroep. Belangrijk voor vervolgonderzoek is het gegeven dat patiënten niet alleen na het checken onzeker zijn, maar ook soms tijdens het checken (bijvoorbeeld over of ze iets wel goed zien). Deze onzekerheid is natuurlijk niet gerelateerd aan een geheugenfenomeen. Waarschijnlijk vragen ze zich af of ze op dat moment wel werkelijk verantwoordelijk handelen. Het herhaaldelijk checken leidt er immers toe dat het checken wat geautomatiseerd wordt. De experimentele groep heeft, in vergelijking met de controlegroep, minder het idee dat ze hun best doen en verantwoordelijk handelen.
Behandelwijs kan het helpen om de negatieve gevoelens die geassocieerd worden met de onzekerheid te rationaliseren: het is namelijk goed om te begrijpen dat onzekerheid een normaal effect is van checken. Blootstelling en responspreventie zijn ook effectieve behandelingen voor OCD patiënten.
Toffolo et al, 2013
Introductie
Obsessive-compulsive disorder (OCD) is een angststoornis die bij het grootste deel van de patiënten gepaard gaat met compulsief checken. Om onzekerheid te verminderen, gaan patiënten herhaaldelijk checken, maar paradoxaal genoeg vergroot dit de onzekerheid juist. Dit effect treedt al op na twee tot vijf keer extra checken. De onzekerheid van OCD patiënten is extreem: zo vragen ze zich bijvoorbeeld af of ze het wel goed zien dat de lamp uit is. Ook is het domein specifiek: ze maken zich bijvoorbeeld wel druk over of de lamp uit is, maar niet over of hun handen schoon zijn. Patiënten met OCD hebben over het algemeen wel een subklinische onzekerheid die meer ‘general’ is en in meerdere domeinen voorkomt, bijvoorbeeld over het vertrouwen in het geheugen of concentratie. Deze algemene onzekerheid is stabiel door de tijd. Je zou kunnen speculeren dat deze subklinische, algemene onzekerheid, een soort voorganger is van OCD en dus een kwetsbaarheidfactor vormt. Immers, deze onzekerheid kan ervoor zorgen dat iemand vaker gaat checken, om ergens maar zekerder van te worden, terwijl iemand zonder deze onzekerheid dat niet zou doen. Je kan veronderstellen dat patiënten met OCD ook bij lichte onzekerheid, perseveratie gebruiken. Immers, ze hebben al een algemene onzekerheid; dat kleine beetje lichte onzekerheid wat er extra bijkomt, kan het totale ‘onzekerheidsgehalte’ naar het punt brengt waarbij iemand gaat persevereren om maar zekerheid te verschaffen. Deze perseveratie zorgt er ironisch genoeg voor dat iemand nog onzekerder wordt, waardoor hij nog meer gaat checken. Als deze vicieuze cirkel lang genoeg in stand wordt gehouden, dan kan de subklinische onzekerheid uitmonden in klinische onzekerheid.
In een eye-tracking paradigma wordt getest of lichte onzekerheid leidt tot checken in mensen met subklinische OCD (zelfde type symptomen als mensen met klinische OCD, maar dan minder ernstig) en onder welke omstandigheden dat gebeurt. Participanten moeten tijdens deze zoektaakaangeven of zij een target zien op het scherm. In de helft van de gevallen is er daadwerkelijk een target, dus dan weet je zeker dat er een target is. Dit is een zekere situatie en er wordt geen verschil verwacht tussen mensen met subklinische OCD en mensen zonder subklinische OCD. Aan de andere kant: in de trails waarin geen target is, moet de participant erop vertrouwen dat hij de target niet ‘over het hoofd heeft gezien’. Dit roept meer onzekerheid op. Verwacht wordt dat mensen die hoog scoren op obsessief-compulsieve neigingen (OC+) meer checkgedrag laten zien in vergelijking met mensen die laag scoren (OC-). In onzekere situaties worden bij de OC+groep een langere zoektijd en meer fixaties verwacht.
Methode
Uit een groep van 480 studenten werden 36 OC+’ers en 32 OC-‘ers geselecteerd. Bij deze participanten werd een visuele zoektaak afgenomen: een scherm met 25 vierkantjes. In de trials zonder een target, zit er in alle vierkantjes een openingetje (distractors). In een trial met een target, is één vierkantje helemaal dicht.
Resultaten
Er werd een hoofdeffect gevonden voor conditie op zoektijd: participanten checkten langer in trials waarin geen target aanwezig was, dan in trials waarin wel een target aanwezig was. Er was geen verschil in zoektijd tussen de OC+ en de OC- groep. Wel was de interactie tussen groep en conditie significant: OC+ participanten checkten significant vaker in trails waarin geen target was. In de trials met een target werd er geen verschil gevonden tussen de OC+ en de OC- groep. Hetzelfde patroon was zichtbaar voor het aantal fixaties. Er werd geen verschil in aantal fouten gevonden tussen de groepen.
Discussie
De distractor-trials bootsten een ambigue, onzekere situatie na: participanten moeten erop vertrouwen dat ze de target niet over het hoofd zien. De resultaten liggen in de lijn van deze verwachting. Algemene onzekerheid kan ervoor zorgen dat mensen met OCD repetitief gaan checken in een onzekere situatie, omdat deze extra onzekerheid bovenop de onzekerheid die er al was, teveel wordt. Patiënten met OCD gebruiken vaak interne regels of procedures om zichzelf te overtuigen, in dit geval bijvoorbeeld ‘heb ik wel echt alle vierkantjes bekeken, dus zie ik er niet een over het hoofd?’ De data van deze studie suggereert dat zelfs in subklinische OCD, zo’n lichte onzekerheid al leidt tot vaker checken.
Vervolgonderzoek kan zich richten op de endofenotypes van OCD en op de interventies die reacties op onzekerheid tegengaan.
Lynn et al, 2012
Tijdens een dissociatie is de integratie van bewustheid, geheugen, identiteit en waarneming gestoord. Twee bekende dissociatieve stoornissen zijn depersonalisatie, waarbij iemand zich losgekoppeld voelt van zichzelf, en derealisatie, waarbij iemand zich losgekoppeld voelt van de realiteit. Een milde vorm van dissociatie kan ook voorkomen bij de gezonde bevolking: ongeveer 50% van alle mensen ervaart eens in hun leven een moment van dissociatie. Een dissociatieve stoornis vormt een ernstige beperking in het dagelijkse leven. Onder dissociatieve stoornissen valt de dissociatieve identiteitsstoornis (DID), de dissociatieve fuga en de depersonalisatie stoornis. Bij DID ontwikkelen individuen meerdere persoonlijkheden (“alters”); in een dissociatieve fuga vergeten individuen hun verleden, lopen ze weg van hun huis en baan en nemen ze een nieuwe identiteit aan, en in de depersonalisatie stoornis worden regelmatig periodes van depersonalisatie en/of derealisatie ervaren. Volgens de conventionele wijsheid is een dissociatieve stoornis een coping mechanisme om te kunnen omgaan met extreme stress. Volgens het posttraumatische model worden dissociatieve stoornissen geassocieerd met trauma’s (vooral seksueel misbruik); ernstige cognitieve gebreken die het verwerken van emotioneel geladen informatie belemmert, en een ontwijkend informatieverwerkingsmodel die erop ingesteld is om pijnlijke herinneringen te vergeten. Dit artikel betwijfelt de juistheid van deze aannames.
Het posttraumatische model
Er is veel ondersteunend bewijs voor het posttraumatische model van dissociatie, vooral met betrekking tot de relatie tussen seksueel misbruik in de kinderjaren en DID. Enkele onderzoekers twijfelen echter tussen de link die gelegd wordt tussen dergelijk misbruik en dissociatie: ten eerste is er vaak geen exclusief bewijs van het seksueel misbruik. Ten tweede kunnen er geen causale interferenties gemaakt worden omdat alle studies cross-sectioneel zijn. Ten derde wordt er door onderzoekers bijna nooit gecontroleerd op overlappende factoren of symptomen (zoals angst, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen), waardoor het mogelijk is dat misbruik helemaal niet specifiek is voor dissociatieve stoornissen. Ten vierde kunnen de selectiebias en de verwijzingsbias bijdragen aan de hoge frequentie van seksueel misbruik bij DID patiënten. Ten vijfde vermindert (of soms verdwijnt) de correlatie tussen misbruik en psychopathologie wanneer gecontroleerd wordt voor globaal familiaal disfunctioneren.
Het socio-cognitieve model
Er is ook veel ondersteunend bewijs voor het socio-cognitieve model. In tegenstelling tot het posttraumatische model suggereert dit model dat DID een gevolg is van verwachtingen en sociaal leren. DID zou dus het resultaat zijn van een onjuiste therapeutische ondervragingsmethode (zoals suggestieve vragen), invloeden van de media en van socio-culturele verwachtingen met betrekking tot de aangenomen klinische manifestaties van DID. Patiënten (individuen met een predispositie hiervoor) gaan geloven in DID als hun oorzaak voor hun stemmingswisselingen: ze zien hun alters als verantwoordelijke daarvoor. Pogingen om herinneringen te herstellen en een vermogen om te fantaseren, kan in combinatie met suggestieve therapeutische procedures, leiden tot bepaalde herinneringen en persoonlijkheidstrekken die worden toegeschreven aan een alter.
Twee gegevens die pleiten voor het socio-cognitieve model (en een uitdaging vormen voor het posttraumatische model) luiden als volgt: het aantal patiënten en aantal ‘alters’ per patiënt steeg enorm vanaf de jaren ’70 tot de jaren ’90 vlak nadat er een erg populair boek uitkwam over een vrouw met 16 ‘alters’. Daarnaast zijn de klinische manifestaties van een DID patiënt(e) cultuurgebonden. Ook is het opmerkelijk dat DID patiënten vaak weinig tot geen duidelijke tekenen hebben van ‘alters’, maar dat deze aangemoedigd worden door de psychotherapie (“is er een deel van jou met wie ik nog niet heb gesproken?” “Wat zijn de namen van jouw andere persoonlijkheden?” “Probeer een gesprek te voeren met één van je andere persoonlijkheden”). Naarmate de psychotherapie vordert, komen er ook steeds meer ‘alters’ bij. Psychotherapeuten die gebruik maken van hypnose komen vaker DID patiënten tegen dan psychotherapeuten die geen gebruik maken van hypnosetechnieken.
Het cognitieve mechanisme van dissociatie
Literatuur over het cognitieve mechanisme van dissociatie ondersteunt vaak het socio-cognitieve model. Zo blijkt juist dat DID patiënten op een taak met dreiginggerelateerde informatie een beter en sneller geheugen hebben dan controles, terwijl het posttraumatische model stelt dat dreiginggerelateerde informatie geblokkeerd wordt en die informatie daarom langzamer of slechter verwerkt wordt. Hierdoor zijn onderzoekers gaan twijfelen aan de aanname dat dissociatie gerelateerd is aan een ontwijkende informatieverwerkingsstijl. Deze onderzoekers suggereren dat de gaten in het geheugen van een dissociatieve amnesie eerder verklaard kunnen worden door het intentioneel falen om informatie te rapporteren. De dissociatie zou specifieker gekenmerkt zijn door valse herinneringen die waarschijnlijk gemedieerd worden door een hoge bevatbaarheid voor suggestief ondervragen, een neiging tot fantaseren en cognitieve beperkingen (zoals haperingen in de aandacht). Vooral de sterke neiging tot fantaseren wordt geassocieerd met deze amnesie, het overdrijven van autobiografische herinneringen en het oproepen van onjuiste herinneringen. Desalniettemin sluiten deze gegevens niet uit dat er sprake geweest kan zijn van een trauma: de suggestibiliteit, cognitieve beperkingen en de neiging tot fantaseren kunnen bijdragen aan een overschatting van een waargebeurde maar misschien subtielere link tussen een dissociatie en een trauma.
Slaap, geheugenproblemen en dissociatie
Een theorie die slaap, geheugenproblemen en dissociatie met elkaar verbindt zou een brug kunnen slaan tussen het posttraumatische model en het socio-cognitieve model. Er is veel bewijs voor een sterke correlatie tussen een labiele slaap-waak cyclus en dissociatie. Hoewel slaapverbeteringen wel worden geassocieerd met een vermindering in de globale psychopathologie (zoals angst en depressie) werd niet specifiek de dissociatie verholpen. Er zal meer onderzoek moeten komen om dit verder uit te pluizen. Het slaap-dissociatie perspectief kan verklaren hoe weerzinwekkende ervaringen zoals trauma’s het slaappatroon kunnen ontwrichten en hiermee de kwetsbaarheid voor dissociatieve symptomen kunnen verhogen. Ook verklaart het waarom factoren zoals dissociatie, trauma’s, de neiging tot fantaseren en de cognitieve beperkingen met elkaar overlappen. DID is hiermee een bijproduct van suggestieve media, socioculturele en psychotherapeutische invloeden.
Huntjens et al, 2012
Inleiding
Eén van de voornaamste kenmerken van een dissociatieve identiteitsstoornis (DID) is de dissociatieve amnesie: het niet kunnen oproepen van belangrijke persoonlijke informatie (de vergeten informatie is te breed om het toe te kunnen schrijven aan vergeetachtigheid). Dit subjectief gerapporteerde geheugengebrek komt waarschijnlijk door het fenomeen compartimentering: de nieuwe informatie wordt door de ene identiteit aangeleerd waardoor een andere identiteit deze informatie niet kan oproepen. De amnesie in DID patiënten zou functioneren als een blokkade tegen pijnlijke herinneringen en wordt ook wel ‘inter-identiteit amnesie’ genoemd. Echter, veel wetenschappelijke onderzoeken hebben betrouwbaar geconcludeerd dat het inter-identiteit geheugen prima functioneert. Dit wordt onderzocht door een identiteit nieuwe informatie te leren en een andere identiteit, die amnesie rapporteert voor het geleerde, testen op het ophalen van deze informatie. De transfer vindt plaats voor zowel impliciete als expliciete informatie en voor zowel neutraal als emotioneel geladen materiaal. In deze studies moeten de patiënten echter niet het materiaal zelf genereren en evalueren ze het ook niet voor persoonlijke relevantie. Het autobiografische geheugen is ook betrokken bij de compartimentering, daarom hebben twee single case studies gekeken naar de geheugenprestaties van autobiografisch materiaal. Zij vonden bewijs voor autobiografische amnesie. Dit artikel onderzoekt - middels de objectieve geheugentaak genaamd ‘concealed information test’ - de herkenning van autobiografische informatie in de verschillende identiteiten binnen DID patiënten. In een eerder onderzoek met deze taak is naar voren gekomen dat er transfer plaatsvindt in DID patiënten als het gaat om neutrale stimuli. De auteurs van dit artikel onderzoeken de transfer voor autobiografische informatie.
Methoden
Het concept: als patiënten inter-identiteit amnesie ervaren zal de reactietijd om items die een andere identiteit heeft geleerd te classificeren (in target versus non-target, oftewel geleerde items versus andere items) niet anders zijn dan de reactietijd om vergelijkbare maar irrelevante items te classificeren (de nulhypothese). Als er juist transfer plaatsvindt, zal de reactietijd om items (woorden) van een andere identiteit te classificeren langer zijn, wat herkenning impliceert. Ook worden er items gebruikt die alle identiteiten herkennen zodat er een ‘baseline’ niveau is voor de reactietijd van bekende items. Deze items zullen langzamer geclassificeerd worden dan items die voor geen één identiteit bekend is. De experimentele conditie bestaat uit 11 vrouwelijke DID patiënten. Er is ook een controlegroep (gematched op leeftijd en opleiding) die bestaat uit 27 vrouwelijke deelnemers en een simulatiegroep met 24 gezonde deelnemers aan wie gevraagd werd om een amnesie na te spelen (door niet sneller of langzamer te reageren op andere identiteit items dan irrelevante items). Het gemiddelde aantal jaren therapie is bijna 9 jaar en het gemiddelde aantal identiteiten per patiënt is bijna 13. Binnen de controle en simulatie conditie worden er geen deelnemers toegelaten die al geheugenproblemen, visuele problemen of aandachtsproblemen hebben. De DID patiënten kregen alleen te horen dat de studie draait om geheugenproblemen, de specifieke details werden hen niet verteld. Ook kregen de controle participanten niet te horen dat hun gegevens vergeleken werden met data van DID patiënten.
Resultaten
Zoals verwacht hebben controle deelnemers over het algemeen erg lage foutwaarden. DID patiënten deden er langer over (tijd in milliseconden) om woorden van een andere identiteit te classificeren dan irrelevante woorden, waarmee de nulhypothese kan worden verworpen. Ter vergelijking, controleparticipanten hadden een langere RT bij irrelevante items dan bij items die bij dezelfde identiteit horen, dit indiceert dat de autobiografische informatie ‘eruit popt’. Als DID patiënten dissociatieve amnesie zouden hebben, dan zouden de items van de andere identiteit, irrelevant zijn voor de identiteit dit dan wordt getest. De reactietijden voor woorden uit de andere en dezelfde identiteit waren niet van elkaar te onderscheiden. Alle groepen waren langzamer in het classificeren van woorden van dezelfde identiteit dan van irrelevante woorden. De simulatiegroep faalde in het naspelen van een amnesie omdat ze significant langzamer reageerden op woorden van de andere identiteit dan op irrelevante woorden: ze konden de herkenning dus niet onderdrukken.
Discussie
Er is sprake van transfer van autobiografische informatie naar andere identiteiten: patiënten herkennen woorden van andere identiteiten waarvoor ze zelf rapporteren dat daar amnesie voor plaatsvindt. Een belangrijke beperking van de studie is de kleine steekproef, maar door het ‘within-subject’ design is er wel voldoende statistische kracht. DID patiënten gaven aan dat items van de andere identiteit even weinig persoonlijke relevantie hadden dan irrelevante items. De resultaten van dit onderzoek zijn in overeenstemming met resultaten van andere studies die een objectieve laboratoriumtaak gebruiken en een intact inter-identiteit geheugen functioneren concluderen. De meeste andere studies testen het geheugen echter binnen dezelfde experimentele sessie: de onderzoekers van dit artikel testten het geheugen na een interval van twee weken waardoor de ecologische validiteit hoger is. Er kan beargumenteerd worden dat de transfer in deze studie plaatsvindt omdat het impliciete geheugen wordt getest en niet het expliciete geheugen. Echter, als er sprake zou zijn van een transfer in het impliciete geheugen, zouden de DID patiënten enige bekendheid met de woorden van de andere identiteit aangeven (in vergelijking met irrelevante items) tijdens het evalueren van de relevantie van de stimuli.
Ruocco, 2005
Introductie
Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) wordt gekenmerkt door emotionele labiliteit, impulsiviteit, cognitieve verstoringen en interpersoonlijke moeilijkheden. De symptomen aangaande geheugen en perceptie suggereren hersenpathologie, maar de duidelijke kenmerken van de neurocognitieve functies van BPD zijn nog niet in kaart gebracht.
Eerder onderzoek heeft bijvoorbeeld verschillen tussen BPD en controles gevonden bij de interferentieconditie van de Stroop, of tussen geheugen en ritmeproducties. Op veel studies wordt er ook wel bewijs gevonden voor beperkingen op een aantal domeinen, maar andere studies vinden dit niet, of vinden weer afwijkingen op andere domeinen. Er is dus geen duidelijkheid over hoe het neurocognitieve profiel bij BPD eruit ziet. Deze meta-analyse onderzoekt het functioneren van BPD patiënten op verschillende domeinen.
Methode
Er werd in databases gezocht op verschillende zoekwoorden over het onderwerp. De criteria voor inclusie aan deze studie zijn: (a) de effectgroottes zijn bekend of kunnen worden berekend, (b) BPD participanten doen mee, (c) gestandaardiseerde tests zijn gebruikt, (d) diagnostiek is gedaan op basis van de DSM of ICD en (e) de studie is gepubliceerd in een ‘peer-reviewed’ journal.
Neuropsychologische tests werden onderverdeeld in één van de zes domeinen: aandacht, cognitieve flexibiliteit, leren en geheugen, plannen, verwerkingssnelheid en visueel-ruimtelijke vaardigheden.
Effectgroottes werden berekend. Een effectgrootte van 0.2 is klein, 0.5 medium en 0.8 of hoger groot.
Resultaten
Aandacht – gemiddelde effectgrootte van -0.59.
Cognitieve flexibiliteit – gemiddelde effectgrootte van -0.29.
Verwerkingssnelheid – gemiddelde effectgrootte van -0.68.
Leren en geheugen – gemiddelde effectgrootte van de tests samen van -0.66. Interessant: bij verbaal geheugen is een effectgrootte van -0.45 gevonden; bij non-verbaal geheugen is dit -1.59.
Planning – gemiddelde effectgrootte van -1.43.
Visueel-ruimtelijke vaardigheden – gemiddelde effectgrootte van -0.59.
Discussie
De resultaten vertonen significante verschillen tussen BPD patiënten en gezonde controles op meerdere domeinen. De effectgroottes op gebied van aandacht, cognitieve flexibiliteit en verwerkingssnelheid, suggereren mogelijke dysfunctie van de frontaalkwab. De effecten op gebied van planning en visueel-ruimtelijke vaardigheden suggereren ook frontale (en pariëtale) pathologie. De tekorten op gebied van leren en geheugen duiden op problemen in de fronto-temporale gebieden. Deze bevindingen ondersteunen het biopsychosociale model van BPD van Jacksonian. Dit model stelt dat de symptomen van BDP (zoals emotionele dysregulatie) het gevolg zijn van verstoorde connecties tussen de pre-frontaalkwab en gebieden die betrokken zijn bij andere hogere functies. Dit model voorspelt een globale beperking, in plaats van specifieke lokale tekorten, mogelijk door ‘experience-mediated’ verstoringen in het prefrontale circuit. De resultaten van de huidige studie zijn consistent hiermee, de tekorten die zijn gevonden zijn verbonden met het functioneren van de frontaalkwab.
De verschillen tussen BPD patiënten en controles zijn groter voor non-verbale geheugen dan voor verbale geheugentaken. Dit suggereert dat fronto-temporale dysfunctie vooral in de rechterhemisfeer zit. Hoewel bij normale MRI-scans de abnormaliteiten vooral linkszijdig worden gevonden, ondersteunt fMRI juist een meer verspreid patroon van verschil tussen patiënten en controles. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op fMRI van de taalfuncties.
De effectgroottes die in de gereviewde studies zijn gevonden, verschillen soms sterk van elkaar. Dit kan onder andere komen door het gebruik van verschillende meetmethodes, diagnostische systemen, medicijnen of andere behandelingen. Ook kan de effectgrootte door statistische limitaties soms worden overschat. Hier moet rekening mee worden gehouden bij de interpretatie. De steekproeven zijn overwegend vrouwelijk, dus deze resultaten kunnen niet zonder meer worden gegeneraliseerd naar mannen met BPD.
Hoewel BPD dus gecorreleerd is met slechtere prestaties op cognitief functioneren, heeft deze bevinding weinig klinisch nut. Zelfs bij de studie met de grootste effectgrootte is er nog een derde overlap met de controlegroep. Een bepaalde testscore kan dus geen uitsluitsel geven of iemand wel of niet BPD heeft. Aan de andere kant, in het klinische veld is het wel van belang dat er rekening wordt gehouden met de achterstand op bijvoorbeeld aandacht en geheugen – deze vaardigheden kunnen van invloed zijn op de mogelijkheden om te communiceren, en om zo succesvol mee te doen aan de therapie.
Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op een ‘multitrait-multimethod’ benadering. Een integratie van persoonlijkheidsschattingen, MRI en neuropsychologisch functioneren leidt tot meer kennis over BPD.
Glenn en Klonsky, 2009
Introductie
Borderline personality disorder (BPD) wordt gekenmerkt door onder andere impulsief gedrag en intense negatieve emoties. Veel criteria geven abnormaliteiten in emotioneel functioneren weer (bijvoorbeeld een leeg gevoel). Andere criteria zijn het resultaat van deze emotionele problemen (bijvoorbeeld schade toebrengen aan jezelf). Naast de negatieve emoties komt ook veel emotionele labiliteit voor. De biosociale theorie van Linehan stelt dat BPD patiënten slechte coping vaardigheden hebben omdat ze zijn opgevoed in een ‘invalidating’ omgeving en dat ze een biologische voorkeur hebben om emotioneel te reageren. Als gevolg zijn ze erg sensitief voor emotionele stimuli, ervaren ze emoties intens en keren ze langzaam terug naar baseline. Een aantal studies ondersteunen deze theorie. Zo vertonen BPD patiënten meer sensitiviteit voor emoties, wisselen ze sneller tussen positieve en negatieve emoties en schrikken ze sterker op onplezierige stimuli. De amygdala is meer actief dan bij controles bij het zien van emotionele stimuli. Kortom, ‘increased emotion intensity’ wordt waargenomen bij BPD. Linehan suggereert dat tenminste twee eigenschappen van het emotionele aspect verstoord zijn: hyperintensiteit/reactiviteit en slechte regulatie. Deze emotionele dysregulatie wordt nu gezien als een kernsymptoom. Het is het onvermogen om de affectieve toestand te controleren en moduleren, waardoor de controle over emoties verloren gaat en de emoties de baas zijn over het verstand.
De huidige studie onderzoekt hoe groot de bijdrage van emotionele dysregulatie en andere emotionele moeilijkheden is op de symptomatologie van BPD. Dit gebeurt middels de DERS: een schaal die zes domeinen van emotionele dysregulatie schat (het niet accepteren van emoties, moeilijkheden met doelgericht gedrag, moeite met impulscontrole, gebrek aan emotioneel bewustzijn, beperkte toegang tot regulatie strategieën en gebrek aan emotionele helderheid). Er wordt bekeken of emotionele dysregulatie een betere maatstaaf is voor de symptomen dan de traditionele metingen van negatieve emoties.
Methode
Er werd gebruik gemaakt van twee steekproeven, beide bestaande uit studenten, bij wie onder andere BPD werd gemeten (screening versus interview) en de DERS werd afgenomen om emotionele dysregulatie te meten. Ook werden depressie en angst gemeten.
Resultaten
Sample 1
Zoals verwacht was er een krachtige associatie tussen BPD symptomen en de DERS. Met name de subschalen ‘strategie’ (beperkte toegang tot strategieën om de emotie de reguleren) en ‘impuls’ (moeite met controleren van impulsen) waren sterk gecorreleerd. Ook was BPD geassocieerd met depressie, angst en negatief affect. Na het controleren voor depressie, angst en negatief affect, was de relatie tussen emotionele dysregulatie en BPD nog steeds significant, wederom vertoonden ‘strategie’ en ‘impuls’ de hoogste associaties.
Sample 2
Net als in de eerste steekproef was er een krachtige associatie tussen BPD en emotionele dysregulatie, met name op de schalen ‘impuls’ en ‘strategie’.
Discussie
Het doel van de studie was om te kijken of emotionele dysregulatie meer unieke variantie van BPD verklaart dan de traditionele metingen van negatieve emoties. De resultaten laten zien dat er een sterke relatie is tussen emotionele dysregulatie en BPD symptomatologie. De gegevens ondersteunen de theorie dat emotionele dysregulatie een kernsymptoom van BPD is. Toekomstig onderzoek kan zich richten op het ontrafelen van welke aspecten van emotionele dysregulatie het meest ontvankelijk zijn voor interventie en het beste het verloop kunnen voorspellen.
Introductie
Een syndroom dat vergelijkbaar is met het huidige ADHD is al sinds begin 20e eeuw bekend. Jarenlang dacht men dat de symptomen verdwenen naarmate kinderen met ADHD volwassen werden, terwijl nu duidelijk is dat er ook een deel is dat op volwassen leeftijd nog symptomen vertoont.
De geschiedenis van de denkbeelden over ADHD bij kinderen
In de eerste gedachten over ADHD stond de onmiddellijke bevrediging van behoeften centraal. Een aantal jaar later bleek na een encefalitisepidemie dat een groep kinderen symptomen vertoonden die lijken op het tegenwoordige ADHD: problemen met aandacht, reguleren van activiteiten en impulsen. Het begrip ‘minimal brain dysfunction’ ontstond halverwege vorige eeuw. Het ontstaan van methylfenidaat en de werkzaamheid daarvan, voedden het idee dat de hersenen een afwijking vertonen. Echter, het concept was te vaag en algemeen, waardoor het geen stand hield. Er werd meer nadruk gelegd op hyperactiviteit en er werd gekeken naar neurologische mechanismen, in plaats van naar hersenschade. Ook in de huidige terminologie is hyperactiviteit opgenomen, samen met aandachtstekort en impulsiviteit.
Het klinisch beeld en de criteria voor volwassenen
De drie kernsymptomen (aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit) zijn hetzelfde voor volwassenen. Volwassenen hebben vaak leren compenseren, waardoor de aard en ernst wat afnemen en de symptomen dus iets verschillen van die van kinderen. Bij volwassenen zijn er vaak ook secundaire symptomen, zoals een laag zelfvertrouwen. Om een diagnose te stellen moet helder zijn dat ook voor de 6e verjaardag er al symptomen aanwezig waren. Er wordt dus gekeken naar de continuïteit van het beloop. Er wordt onderscheid gemaakt in drie subtypes: aandachtsproblemen (ADD), overwegend hyperactief/impulsief en een combinatie. De cijfers over de verdeling van de subtypes bij kinderen en volwassenen zijn niet consistent.
Differentiaaldiagnostiek en co-morbiditeit
Bij de differentiaaldiagnose moet vaak onderscheid worden gemaakt tussen ADHD en andere ziektebeelden die tot aandachtsproblemen kunnen leiden, zoals angst of depressie. Bij impulsiviteit moet onderscheid worden gemaakt tussen bijvoorbeeld borderline en ADHD. Hyperactiviteit kan ook komen door bijvoorbeeld manie. De leeftijd van onset en het beloop (bij andere stoornissen beginnen de problemen vaak later en is het beloop meer episodisch) zijn hierin belangrijk.
Vaak is er ook sprake van andere beelden, zoals angst- en stemmingsstoornissen, verslavingen en persoonlijkheidsstoornissen.
Etiologie
Er lijken meerdere genen betrokken te zijn bij ADHD. Ongunstige omgevingsfactoren (denk aan zuurstoftekort, roken tijdens de zwangerschap) spelen een kleine rol en beïnvloeden met name de aanhoudendheid van ADHD. Waarschijnlijk is er ook een combinatie tussen factoren zoals deze en erfelijkheid.
Neuroanatomie en fysiologie
De genen die in verband staan met ADHD hebben betrekking op dopamine en noradrenaline. De werkzame medicijnen (stimulantia) werken ook op deze neurotransmitters, vooral frontaal en subcorticaal. Deze gebieden functioneren afwijkend bij mensen met ADHD en vaak hebben ze een kleiner volume dan bij controles. Ook in het cerebellum zijn afwijkingen gevonden. Bij een werkgeheugentaak is de activatie meer verspreid.
Conclusies van neuropsychologische prestaties bij volwassenen
Neuropsychologische tests zijn vooral nuttig om te onderzoeken wat de ernst is van tekorten in bepaalde domeinen. Het is zeker niet genoeg om een diagnose te stellen, en als iemand het goed doet op een NPO kan er nog steeds wel ADHD aanwezig zijn (zo kan iemand bijvoorbeeld een aandachtstaak naar verwachting volbrengen, maar zit hij ondertussen de hele tijd met zijn benen te wiebelen; sterker nog, hoewel de naamgeving doet denken dat er sprake is van een aandachtsstoornis, worden er vaak geen afwijkingen gevonden op aandachtstaken). De specificiteit van neuropsychologisch onderzoek is dus laag.
Op het gebied van eenvoudige perceptie, schoolse vaardigheden en IQ worden er meestal geen verschillen gevonden. Bij complexere perceptueel motorische taken soms wel, maar soms ook niet. Op vigilantie vertonen volwassenen met ADHD meet variabiliteit in hun reactietijden en missen ze vaker items, maar de vigilantie zelf lijkt niet aangedaan. Wat betreft geheugen zijn de resultaten ook niet consistent. Er zijn wel aanwijzingen dat het materiaal minder goed wordt geordend (bijvoorbeeld semantisch clusteren). Mogelijk is de geheugenstoornis secundair aan problemen met executief functioneren (bijvoorbeeld organiseren van gedrag, inhiberen van onjuist gedrag). Kortom, ADHD manifesteert zich meer in fluctuaties tijdens aandachtstests en executieve tests in plaats van dat er consistent slechter wordt gepresteerd. Subtiele tekorten zijn gevonden op gebied van aandacht, executieve functies, auditief-verbaal geheugen en complexe informatieverwerkingssnelheid.
Cognitieve denkbeelden over ADHD
Wenders – minimal brain dysfunction
Wenders (1971) stelt dat er drie primaire gebreken zijn: een verminderde waarneming van plezier en pijn, een slecht gemoduleerd niveau van activatie (te hoog) en extraversie. Wenders legt de nadruk op inhibitietekorten en stelt dat aandachtsmoeilijkheden daaruit voortkomen.
Douglas – aandachtstekorten
Douglas (1972) onderscheidde vier kerngebieden: slechte regulatie van ‘effort’, beperkte modulatie van arousal, neiging tot onmiddellijke beloning en problemen met beheersen van impulsen. Het gebrek aan zelfregulatie zorgt voor weinig intrinsieke motivatie en dus voor afhankelijkheid van externe beloning (dat kan verklaren waarom patiënten het in de testsituatie vaak beter doen dan in het dagelijks leven). De optimalestimulatietheorie van Zentall en Zentall sluit hier bij aan en stelt dat de hyperactiviteit komt door zelfstimulatie van de arousal, bijvoorbeeld door te wiebelen.
Douglas legde dus meer nadruk op aandacht dan op hyperactiviteit, maar beide constructen zijn heel vaag. Wel droeg het werk van Douglas bij aan een opname van ADD en ADHD in de DSM (1980).
Quay – inhibitiemodel
Om de theorie van Quay te snappen, is kennis nodig van het model van Gray. Gray maakt onderscheid tussen drie systemen: (1) het ‘behavioral activation system (BAS)’, ook wel het beloningssysteem, (2) het ‘behavioral inhibition system (BIS)’, ook wel het strafsysteem en (3) het ‘fight/flight-systeem’. Quay stelt dat het BIS niet zo actief is en daardoor het BAS niet wordt afgeremd. Daardoor reageren ze slecht op geconditioneerde straf (bijvoorbeeld een koekje pakken ondanks dat hun moeder met de wenkbrauwen fronst en ze net een tik over de vingers hebben gehad – ze anticiperen niet op straf). En het gevolg daarvan is weer impulsief gedrag en inhibitieproblematiek.
Doordat het BIS niet zo actief is, is er resistentie tegen extinctie van gedrag dat eerst beloond werd (omdat het BAS dus de ‘baas’ is over het BIS). Dit wordt met empirisch onderzoek bevestigd. Ook blijkt dat kinderen met ADHD moeite hebben met het remmen van responsen en dat ze meer tijd nodig hebben om te inhiberen; terwijl dit andersom is bij angstige kinderen (die hebben een overactief BIS). Gek genoeg komt angst en ADHD vaak samen voor, volgens Barkley komt dit doordat de angst bij ADHD door het fight/flight systeem komt, en dus niet door een overactief BIS. Dit is slechts een theorie.
Op andere inhibitietaken vallen ADHD-kinderen uit doordat ze vaker reageren dan ze moeten doen en al snel premature oogbewegingen maken.
Barkley – inhibitiemodel
Volgens Barkley is het disfunctioneren van de frontaalkwab de oorzaak van de inhibitiestoornis. Er zijn drie processen gerelateerd aan inhibitie die volgens Barlkey allemaal gestoord zijn: (1) inhibitie van een prepotent response (een response die eerder beloond werd), (2) stoppen van een respons in uitvoering en (3) voorkomen dat het uitstellen van een respons andere responsen interfereren. Deze aspecten werden eerder al empirisch onderzocht. Het gevolg van de inhibitiestoornis zijn problemen in het werkgeheugen, de zelfregulatie, de internalisatie van spraak en problemen in reconstitutie. Dit heeft een negatief op het op elkaar afstemmen en sequentiëren van motorisch gedrag, waardoor complexe bewegingen verstoord zijn.
Dit maakt de aandachtsproblemen niet een primair symptoom, maar een secundair symptoom omdat de inhibitiestoornis ervoor zorgt dat er niet doelgericht kan worden gewerkt, wegens gebrekkige zelfregulatie. Juist op taken waarbij zelfregulatie nodig is, is het belangrijk dat de doelen in het werkgeheugen worden gehouden; ADHD-patiënten presteren dan slecht. Als het verband tussen taak en beloning heel helder is, wordt er normaal gepresteerd. Dit verklaart de fluctuaties in de symptomen per setting en taak.
Sonuga-Barke – Delay-aversion-theorie
In dit model wordt inhibitie gezien als probleem in de motivatie, in plaats van als cognitief gebrek. Er is sprake van een aversie voor uitstel, waardoor responsen niet kunnen worden onderdrukt. Dat komt dus niet door een probleem in de impulscontrole, maar doordat ze er voor kiezen om niet te wachten. Dit verklaart niet waarom patiënten te snel reageren wanneer dat straf oplevert. Ook lijkt dit model volledig in het teken van disinhibitie te staan.
Sergeant en Van der Meere – cognitief-energetische model
De inhibitiestoornis wordt verklaard door energetische tekorten. Immers, een efficiënte verwerking van informatie hangt af van de processen zelf en de energetische staat (inspanning, arousal-niveau en activatie) van het individu. Sanders (1983) heeft hier een model voor gemaakt.
De processen zelf wordt ook wel het eerste/computationele niveau genoemd. Dit gaat om de cognitieve processen die nodig zijn om een taak uit te voeren, bijvoorbeeld de berekeningen die moeten worden gedaan bij een som. Als hier een defect zit, zal er een defect in de uitvoer komen, ongeacht de energetische staat.
Op het tweede niveau staan de drie energetische bronnen: de inspanningsbron (afhankelijk van taakmoeilijkheid), de arousal (fluctueert, is afhankelijk van de stimulus, bijvoorbeeld de intensiteit of nieuwheid ervan) en de activatie (afhankelijk van taakvariabelen en ook door alertheid op het tijdstip van de dag, bijvoorbeeld slaaptekorten). De inspanningsbron kan de andere twee bronnen activeren of remmen.
Het derde niveau is de management functie, dat is een soort executieve functie die nodig is voor plannen, monitoren, corrigeren van fouten en dus ook voor inhibitie van responsen.
Volgens Sanders kunnen defecten op ieder niveau optreden. Als er een fout is op het eerste niveau is er een fout in de output. Bij een stoornis in het tweede niveau zijn er problemen met taakprestaties (bijvoorbeeld omdat er meer fouten worden gemaakt bij saaie taken, en het beter wordt gedaan als er een proefleider is, want die zorgt dan weer voor arousal). Een probleem op het derde niveau uit zich in inhibitieproblemen.
Het model wordt ergens wel ondersteund: psychofysiologisch onderzoek duidt op energetische tekorten, bijvoorbeeld door tragere activiteit en een lager niveau van alertheid. Aan de andere kant is er ook bewijs dat het weerlegt: zo is een gebrek aan effort niet een volledige verklaring, want de inhibitieproblemen bestaan ook als er wel een beloning wordt gegeven. Ook arousal verklaart niet alles. Arousal vermindert over het algemeen naarmate de taak vordert, terwijl kinderen met ADHD al vanaf het begin verschillen van controles.
Om terug te komen op het model: de inhibitieproblemen worden in dit cognitief-energetische model gezien als gevolg van problemen op het gebied van responsorganisatie en activatie.
Behandeling
De behandeling bestaat uit verschillende onderdelen. Psycho-educatie wordt gegeven aan de patiënt en zijn omgeving. Medicijnen (methylfenidaat) kunnen worden gestart zodat de frontaalkwab het gedrag beter kan controleren. Soms worden er ook antidepressiva voorgeschreven, dit heeft ook invloed op de hyperactiviteit, prikkelbaarheid en dergelijke. Verder kunnen patiënten gebruik maken van lotgenotencontact en steungroepen. Door middel van coaching leert de patiënt om een goede dagstructuur aan te leren en andere vaardigheden eigen te maken. Soms wordt psychotherapie gegeven om de secundaire gevolgen te verminderen (bijvoorbeeld het gevoel van gemiste kansen door de ADHD, of een laag zelfvertrouwen).
Afsluiting
De laatste jaren staat ‘inhibitie’ centraal in het onderzoek en de theorievorming over ADHD. Meer onderzoek naar de volwassenpopulatie met ADHD is nodig, bijvoorbeeld over de achterliggende oorzaken van een inhibitietekort (komt dat door een effort-probleem, door delay-aversie, door…). Gebleken is dat ook het cerebellum een belangrijke rol speelt, ook dit zal verder in kaart moeten worden gebracht.
Van der Stigchel et al, 2007
Samenvatting
Vaak wordt gedacht dat de gebreken in de responsinhibitie het belangrijkste gebrek is in patiënten met ADHD. Er lijkt echter geen inhibitiegebrek te zijn als er getest wordt op irrelevante afleidingen. Er wordt een ‘oculomotor capture’ taak gebruikt om te kijken of ADHD patiënten slechter zijn in het onderdrukken van reflexieve oogbewegingen naar taakirrelevante afleidingen vergeleken met hun gezonde broers. Het zal blijken dat de jongens met ADHD wat later reageerden, maar even accuraat waren in hun oogbewegingen als controles. De gezonde broers hadden gelijkwaardige problemen in de snelheid van reageren wat suggereert dat het gebrek gerelateerd is aan een familiair risico. Beide groepen hadden geen probleem met het inhiberen van irrelevante afleidingen dus dit artikel biedt ondersteunend bewijs voor de notie dat er geen algemeen responsgebrek aanwezig is in ADHD patiënten. Dit kan verklaard worden door de relatieve onafhankelijkheid van het werkgeheugen bij dit type responsinhibitie.
Introductie
Hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid zijn kernsymptomen van ADHD die voor sommigen aanhouden in de volwassenheid. Problemen met de responsinhibitie zou één van primaire gebreken zijn. Het gedrag van ADHD patiënten zou meer ‘stimulusgedreven’ (door onvrijwillige processen) zijn in tegenstelling tot ‘doelgedreven’ (door vrijwillige processen) zoals bij controles. Veel tests meten de responsinhibitie door de ADHD patiënten (ongepaste/irrelevante) gedragsresponsen te laten onderdrukken. Van patiënten met ADHD wordt een slechtere prestatie verwacht. Veel tests verschillen echter in hun conceptualisatie van responsinhibitie en hun methodologie. Om deze reden bestaan er veel ambigue resultaten.
Deze studie gebruikt een taak die de responsinhibitie meet door het meten van oogbewegingen. Deze oogbewegingen - saccades - zijn ideaal voor het meten van de responsinhibitie omdat een gebrek in de inhibitie direct gereflecteerd wordt in een afwijkende oogbewegingsrespons. Een vaak gebruikte taak is de antisaccadetaak. Hierbij zien de participanten ineens een visuele onset in de periferie. Ze moeten vervolgens een oogbeweging maken naar de tegenovergestelde kant. Zo’n antisaccade is trager dan saccades die richting de onset gaan (dat heet een prosaccade). Ook worden er meer fouten gemaakt. Er wordt gekeken of ADHD patiënten slechter zijn in het onderdrukken van een reflexieve oogbewegingsrespons. Naast de jongens met ADHD werden ook gezonde jongens getest en een gezonde broer van een kind met ADHD. De broers werden getest om zo onderscheid te kunnen maken tussen gebreken door familiaire aanleg en gebreken veroorzaakt door de ADHD. De voornaamste hypothese luidt dat jongens met ADHD en mogelijk hun gezonde broers langzamer en minder accuraat zullen presteren dan normale controles. Ook wordt onderzocht of deze testvariabelen samenhangen met de dimensies van inattentie en hyperactiviteit/impulsiviteit.
Methoden
De auteurs maken gebruik van een versie van de zogenoemde ‘singleton capture paradigm’. Dit paradigma is een visuele zoektaak waarin de visuele zoektocht in sommige trials bemoeilijkt wordt door de aanwezigheid van een ‘distractor’. Reactietijden zijn langer wanneer er zo’n distractor aanwezig is. De versie die de auteurs gebruiken heet de ‘oculomotor capture’ taak. Zes gelijkwaardige rode cirkels bevinden zich op een denkbeeldige cirkel rondom een centraal fixatiepunt. Na een bepaalde periode verandert één van de cirkels (de ‘target’) van kleur. In de helft van de trials, wanneer de ‘target’ cirkel grijs wordt, wordt er tegelijkertijd een extra irrelevante rode cirkel gepresenteerd. Vaak maken de participanten een saccade naar de ‘onset’ van de distractor. Metingen van de snelheid waren de saccade latentie (dus of het langer duurt tot de saccade is gemaakt) en de totale zoektijd. Metingen van de accuraraatheid waren de proportie van de saccades richting het target, de proportie van de saccades richting de ‘distractor’ en de proportie van de saccades die op geen van beiden gericht waren, dit heten ‘intrusieve saccades’.
Resultaten
Met betrekking tot de snelheid van de oogbewegingen:
Saccade latentie: Jongens met ADHD hadden significant langzamere saccades in vergelijking met gezonde jongens. De broers van jongens met ADHD vormden een tussengroep. Ook geldt dat alle groepen een langzamere saccade hadden op de taken waar een distractor aanwezig was. Er werd geen interactie gevonden tussen ADHD en distractor. Dit betekent dat de distractor evenveel invloed heeft op de vertraging van de saccade in jongens met ADHD, hun broers en gezonde jongens.
Totale zoektijd: Jongens met ADHD waren langzamer dan gezonde controles. De broers vormden weer een zogenoemde ‘intermediate’ groep omdat zij met hun prestatie niet verschilden van hun broers met ADHD. Ook hier werd een effect van distractor gevonden. De totale zoektijd was langer wanneer er een distractor was. Wederom werd er geen interactie gevonden.
Met betrekking tot de accuraatheid van de oogbewegingen:
Voor de proportie saccades richting target en distractor verschilden de drie groepen niet van elkaar in het aantal fouten dat ze maakten. Voor de zogenaamde intrusieve saccades geldt dat er wel een groepseffect werd gevonden: jongens met ADHD maakten meer intrusieve saccades dan hun broers, maar niet meer dan controles. Er werd ook een effect gevonden voor de distractor: als er een distractor aanwezig was, werden er meer intrusieve saccades gemaakt. Hierbij werd geen interactie gevonden tussen wel/niet distractor en wel/niet/broer met ADHD.
Met betrekking tot de relatie van de symptomatologie:
Zowel de vertraging van de saccade als de totale zoektijd waren gerelateerd aan de inattentie-dimensie en de hyperactiviteit/impulsiviteit-dimensie: langzamere saccades en een grotere totale zoektijd werden geassocieerd met een grotere ernst van ADHD symptomen.
De proportie intrusieve saccades werd geassocieerd met hyperactiviteit/impulsiviteit.
Discussie
De responsinhibitie kon direct gemeten worden omdat een oogbeweging naar een ‘distractor’ direct gerelateerd is aan een gebrek in de responsinhibitie. Jongens met ADHD waren langzamer dan controle participanten in de latentie en de totale zoektijd, maar ze waren niet minder accuraat in het maken van een saccade richting de ‘target’. Alle groepen waren wat langzamer in de latentie en totale zoektijd wanneer er een ‘distractor’ aanwezig was. Desalniettemin had de aanwezigheid van de ‘distractor’ geen invloed verder, dus de jongens met ADHD waren relatief gezien niet slechter in het onderdrukken van hun respons. Dit biedt bewijs voor de visie dat kinderen met ADHD niet beïnvloed worden wanneer de te inhiberen ‘distractor’ irrelevant is.
Er waren wel langzamere saccades en een langzamere visuele zoektocht naarmate de ernst van de ADHD symptomen toenam. Dit impliceert dat de algemene snelheid van reageren lager ligt bij kinderen met ADHD en dat dat dus samenhangt met de ernst van de ADHD. Het gegeven dat de broers van de jongens met ADHD ook een langzamere latentie en hogere zoektijd hadden impliceert dat een familiair risico is op het ontwikkelen van ADHD. Het kan dus zijn dat deze ‘gebreken’ niet per se gerelateerd zijn aan de stoornis zelf, maar aan de genetische opmaak en/of gedeelde omgeving die gerelateerd zijn aan de stoornis. Wel maakten de kinderen met ADHD meer intrusieve oogbewegingen (niet naar de ‘target’ en niet naar de ‘distractor’): dit is wel gerelateerd aan de stoornis zelf.
Het gegeven dat kinderen met ADHD evenveel beïnvloed worden door een ‘distractor’ als controles is niet consistent met het algemene idee van de verstoorde responsinhibitie bij kinderen met ADHD. Dit kan verklaard worden door het feit dat in deze studie de fouten puur stimulusgedreven zijn, aangezien zowel de aanwezigheid noch de locatie van de irrelevante ‘distractor’ iets voorspelt over de ‘target’. In de zogenoemde ‘anti-saccade taak’ - waar kinderen met ADHD slechter presteren dan de controles - zijn de fouten deels doelgedreven. Al met al kan er geconcludeerd worden dat jongens met ADHD niet aangetast zijn in termen van de automatische/impliciete vorm van inhibitie, maar dat zij wel problemen hebben met de intentionele/aandachtvragende inhibitie. De laatste soort inhibitie doet vooral beroep op het werkgeheugen. Het is bekend dat kinderen met ADHD problemen hebben met het werkgeheugen. Het zou kunnen dat de gebreken in intentionele inhibitie relateert aan deze werkgeheugenproblemen. Op anatomisch niveau kan er nog een duidelijker onderscheid gemaakt worden: de organisatie van de prefrontale gebieden en de activering van de prefrontale gebieden en de cingulate regionen is net iets anders bij kinderen met ADHD en de responsinhibitie zou vooral beroep doen op dergelijke gebieden. Hoewel frontale lesies beperkingen op doelgedreven saccades veroorzaken, blijven de stimulusgedreven saccades intact. De stimulusgedreven (reflexieve) saccades hangen vooral af van een zogenoemd ‘parietal eye field (PEF)– superieur colliculus (SC) pathway’. En omdat oogbewegingen in het huidige onderzoek stimulusgedreven zijn, kan worden verklaard dat kinderen met ADHD even sterk worden beïnvloed door een distractor als hun leeftijdsgenoten.
Samenvattend, de jongens met ADHD waren langzamer maar niet minder accuraat in deze ‘oculomotor capture’-taak. Kinderen waren langzamer en minder accuraat wanneer een ‘distractor’ gepresenteerd was, maar dit gold voor alle drie de groepen. Langere zoektijden hangt samen met de ernst van de stoornis. Zowel de jongens met ADHD als hun eigen broer hadden ook een langere zoektocht en een hogere latentie wat impliceert dat deze gedragingen veroorzaakt werden door een familiair risico op ADHD. De jongens met ADHD hadden wel meer irrelevante oogbewegingen, dus dit hoort bij de stoornis zelf. De relatieve onafhankelijkheid van het werkgeheugen kan verklaren waarom jongens met ADHD (en hun broers) geen problemen hebben met het inhiberen van een irrelevante ‘distractor’: dit is een automatisch/impliciet proces (terwijl de intentionele inhibitie waarschijnlijk wel aangetast is in kinderen met ADHD).
Klein et al, 2003
Inleiding
3-6% van alle kinderen lijdt aan ADHD. De symptomen zouden onderverdeeld kunnen worden in twee dimensies: onoplettendheid en impulsiviteit/hyperactiviteit. Veel structurele, metabolische en neuropsychologische studies suggereren de betrokkenheid van de frontale gebieden, maar er is relatief weinig bewijs voor de betrokkenheid van de pariëtale gebieden. Barkley’s theorie (1997) suggereert een afwijkende gedrag/responsinhibitie die ten grondslag zou liggen van de stoornis. Dit zou leiden tot verstoringen in de executieve functies (waaronder het werkgeheugen en de controle over het motorische gedrag). Om deze reden zou het gedrag van kinderen met ADHD minder gecontroleerd worden door interne representaties en zelfgecontroleerde acties en zou het gevoeliger zijn voor externe cues (stimulusgedreven gedrag).
De antisaccade taak vereist de inhibitie van een stimulusgedreven respons. In een antisaccade taak wordt er een fixatiepunt gepresenteerd en 1 á 2 seconde later een perifere cue links of rechts van het fixatiepunt. De participanten moeten niet naar de cue kijken (‘prosaccade’) maar juist naar de andere kant, in de tegenovergestelde (‘anti’) richting. Deze taak is erg geschikt voor het testen van de executieve functies (EF). Een iets minder uitsluitende test van de EF is de prosaccade taak: hier moeten de participanten juist kijken naar de perifere cue zodra deze tevoorschijn komt. Prosaccades zijn 70-80 ms sneller dan antisaccades wanneer de stimuluscondities identiek zijn in beide taken. Volgens Barkley’s theorie zouden de kinderen met ADHD slechter scoren op alle parameters gerelateerd aan de responsinhibitie: de reactietijd van ‘correct antisaccades’ (anti-SRT), de proportie van ‘direction errors’ (PDE) en de proportie van de ‘error corrections’ (PEC), allen frontaalkwabfuncties. Voor parameters die meer stimulusgedreven zijn, zouden deze verschillen tussen patiënten en controles minder groot zijn. Tot nu toe zijn er slechts inconsistente bevestigingen in medicatievrije patiënten. Daarnaast hadden deze studies vaak te kleine steekproeven en analyseerden ze slechts enkele parameters. De huidige studie heeft als doel (a) onderzoeken van een grote steekproef, (b) onderzoeken van pro- en antisaccades en (c) leeftijd als covariaat meenemen, om mogelijke verschillende ontwikkelingseffecten in patiënten en controles weer te kunnen geven.
Methoden
De experimentele groep bestond uit 41 jongens en 4 meiden met ADHD. Zij hadden een gemiddelde leeftijd van 136 maanden en 40 van de participanten waren 12-18 uur voor de testafname Ritalin-vrij. Zowel de antisaccade als de prosaccade taak werd afgenomen. Er was een ‘gap’ conditie (conditie waarin het fixatiepunt verdween vlak voordat de perifere cue werd aangeboden) en een ‘overlap’ conditie (het fixatiepunt en de cue overlapten met elkaar in tijd).
Resultaten
De resultaten werden geanalyseerd middels een ANCOVA. De SRT was symmetrisch voor de prosaccade taak en een beetje scheef voor de antisaccade taak. De prosaccades waren sneller dan de antisaccades en de saccades in de ‘gap’ conditie waren sneller dan saccades in de ‘overlap’ conditie. Bij de prosaccade taak waren er bijna geen ‘direction errors’. De ‘direction errors’ kwamen vaker voor onder de antisaccade ‘gap’ conditie in tegenstelling tot de antisaccade ‘overlap’ conditie.
Wat betreft de ontwikkelingseffecten: de SRT werd sneller naarmate kinderen ouder waren (7, 8, 9 en 10 jaar). Het aantal PDEs was kleiner in oudere kinderen. Ook corrigeerden oudere kinderen hun ‘direction errors’ met een grotere efficiëntie dan de jongere deelnemers. Het aantal ‘express saccades’ (PES) verminderde ook met de leeftijd. Van deze metingen had leeftijd het kleinste effect op de PES en het grootste effect op de PDE.
Wat betreft de verschillen tussen patiënten en controle participanten: patiënten hadden grotere PDEs dan controles in de antisaccade taken. Het ontwikkelingseffect op de PDE was hetzelfde in ADHD patiënten als in gezonde controles. Kinderen met ADHD corrigeerden minder van hun ‘direction errors’ dan controle kinderen. Als alleen de gecorrigeerde ‘directon errors’ werden meegenomen in de analyse was er nog steeds een groepseffect op de PDE. De twee groepen verschilden niet in hun PES. De kinderen met ADHD hadden langzamere SRTs dan controles; ook hadden ADHD patiënten vaker vroege reacties dan controles. Deze laatste twee gegevens impliceren op dat gebied een ander ontwikkelingspatroon.
Discussie
De verwachte conditie- en taakeffecten en ontwikkelingseffecten
Ten eerste: de reactietijd in de ‘gap’ conditie was langer dan bij de ‘overlap’ conditie. Ook duurden antisaccades langer dan prosaccades. Ten tweede: het aantal ‘direction errors’ was groter als het fixatiepunt werd verwijderd vlak voor de ‘onset’ van de cue dan wanneer beide stimuli overlapten in tijd. Ten derde: er waren meer ‘express saccades’ in de ‘gap’ conditie vergelijken met de ‘overlap’ conditie. Ten vierde: de proportie ‘direction errors’ met ‘express latenties’ was meer gerelateerd aan de proportie ‘express saccades’ dan aan de proportie ‘direction errors’ bij normale latenties. Dit houdt in dat deze fouten (beide bij de antisaccadetaak) verschillende fenomenen weergeven.
De verwachte ontwikkelingseffecten voor patiënten en controles
De saccadische reactietijd werd korter naarmate de participant ouder was. ‘Direction errors’, vroege responses en ‘express saccades’ werden minder frequent met toenemende leeftijd. Het aantal ‘error correcties’ neemt toe naarmate men ouder wordt. PES was niet gerelateerd aan leeftijd.
Verschillen tussen patiënten en controles, onafhankelijk van de leeftijd
ADHD patiënten maakten meer ‘direction errors’ dan controles bij de antisaccadetaak met normale latenties. Dit wijst op een beperkte inhibitie van onjuiste reacties. Ook werden ze minder vaak gecorrigeerd door patiënten. Dit duidt op beperkt executief functioneren.
Verschillen tussen patiënten en controles, afhankelijk van de leeftijd
Verschillen tussen patiënten en controles die variëren met de leeftijd, suggereren dat het ontwikkelingsverloop anders is voor de twee groepen. De vertraging die wordt waargenomen bij antisaccades (in vergelijking met prosaccades) duidt op verschillende ontwikkelingseffecten voor executief functioneren. Dit lijkt een specifieke vertraging te zijn in de ontwikkeling van deze executieve functie, maar niet zozeer een stabiele achterstand.
Leeftijdsgerelateerde groepsverschillenden werden ook gevonden voor het aantal vroege reacties. Naarmate controles ouder worden, maken ze minder vroege responses in de antisaccadetaak dan op de prosaccadetaak. ADHD patiënten maken op iedere leeftijd meer vroege responsen dan controles, maar het ‘patroon’ (tussen antisaccade en prosaccade) tussen patiënten en controles was pas gelijk vanaf 11-12 jaar. Daarvoor maken patiënten juist meer vroege responsen op de antisaccadetaak.
Conclusie
De resultaten wijzen op beperkingen in executief functioneren en bevestigen daarmee de theorie van Barkley over ADHD. De resultaten wijzen op neurofysiologische wijzigingen in de frontaalkwab van mensen met ADHD en komt overeen met structurele en functionele MRI studies.
Add new contribution