Samenvatting van Kinder- en Jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek deel 2 van Verheij en Verhulst

1. De opkomst van de kinder- en jeugd-psychiatrie

In de oudheid bestond al interesse voor de kinderontwikkeling. Toch bestonden er in het oude Griekenland en in het Klassieke China geen woorden die de kindertijd aanduidden. In Griekenland werd grote waarde toegekend aan het latere belang van het kind voor de maatschappij. In de middeleeuwen werden kinderen als kleine volwassenen beschouwd met belangrijke economische waarde. Door het sterk christelijke karakter van de middeleeuwen, werden kinderen enerzijds gezien als een wonder en anderzijds was het kind het bewijs van een zonde van de ouders. Ten tijde van het Calvinisme werden kinderen gezien als weinig belangrijk en ze werden vaak vergeleken met gekken en dronkaards.

Erasmus (1469-1536) benadrukte het belang van een liefdevolle omgang met het kind en goed onderwijs. Kinderen moesten goed opgevoed worden: verdraagzaam, ridderlijk en hoffelijk en met een groot gevoel van verantwoordelijkheid.

Maar toch is er ook onderzoek dat aantoont dat de kindertijd, te herkennen aan beperkingen op gebied van emoties, cognities en sociaal gedrag, ook vroeger herkend werd.

Rond de 18e en de 19e eeuw begonnen er dingen te veranderen. Aan het einde van de 17e eeuw werd een school opgericht (door Itard) voor dove en stomme kinderen. Locke en Rousseau hebben er deels voor gezorgd dat kinderen anders werden gezien. De eerste opvoedkundige materialen, zoals speelgoed en plaatjes, komen uit het einde van de 17e eeuw. Rond de 19e eeuw werd de eerste school voor verstandelijk gehandicapten en voor mishandelde kinderen opgericht. In 1852 ging de eerste school in Nederland open voor zwakzinnigen. Een kind werd nu gezien als een economisch goed en het kind moest worden getraind, gedisciplineerd en getuchtigd. Daarnaast had het kind opvoeding nodig en je kon het kind niet dwingen om iets te leren.

De eerste psychiatrische afdelingen voor kinderen werden in de tweede helft van de 19e eeuw gesticht in Parijs en Frankfurt. Tachtig jaar later volgde Nederland ook. Er werd toen onderscheid gemaakt tussen de ‘simpele’, de ‘idioot’ en de ‘natuurlijke of geboren krankzinnige’. ‘Krankzinnige kinderen’ werden ook wel ‘overprikkelde idioten’ genoemd. In de 19e eeuw verschenen ook de eerste publicaties (Frankrijk). In een later onderzoek werd vermeld dat veel condities die beschreven zijn voor volwassenen, ook voor kinderen konden gelden. Weer later ontstonden ook publicaties die het hadden over verschillende ontwikkelingsstadia in de kindertijd. Ook werd op een gegeven moment gedacht dat geestesziekten niet altijd hoefde te komen door erfelijke en biologische factoren, maar dat het ook zou kunnen komen door psychologische factoren en door milieu- en sociale invloeden. In de literatuur bleven kinderen echter nog wel lang gezien als kleine volwassenen, waardoor een goede benadering ook niet mogelijk was. De voorschriften op therapeutisch gebied voor geesteszieke kinderen waren dan ook hetzelfde als de voorschriften voor geesteszieke volwassenen: fysieke en morele beïnvloeding in de vorm van kruidenthee, bedrust, medicijnen en arbeid. Ondanks dit voorschrift, werd niet veel resultaat verwacht, omdat geestesziekten werden gezien als een biologisch, onomkeerbaar gevolg. Ook had het deels te maken met de zonden van de ouders.

In het begin van de twintigste eeuw werden op verschillende plaatsen in Europa en de Verenigde Staten klinische psychiatrische inrichtingen gestart, als onderdeel van al bestaande organen. Op deze manier kon de invloed van de ouders beperkt worden. Later werd het meer gezien als bescherming voor het kind, ontlasting van de ouders en in het geval van psychotische stoornissen of gedragsstoornissen, was er regulatie ten opzichte van de maatschappij. In de eerste helft van de 20e eeuw werd de term ‘kinderpsychiatrie’ steeds meer geaccepteerd. Eerst was nog veel weerstand tegen deze term. Tramer (1945) schreef dat kinderpsychiatrie bepaald wordt door twee feiten: het houdt zich uitsluitend bezig met kinderen en het houdt zich bezig met de psychische kant van het leven, zoals de psychiatrie.

Door toename van kennis op gebied van de normale ontwikkeling, de pedagogiek, de psychodiagnostiek en de psychotherapie in de eerste jaren van de 20e eeuw, kon kinderpsychiatrie zich in de jaren ’30 als vakgebied gaan profileren. Vanaf het begin van de 20e eeuw werden twee psychotherapeutische referentiekaders, het behaviorisme en de psychoanalyse, ontwikkeld die tot aan het eind van die eeuw een grote plaats zijn blijven innemen. Inzichten van Sigmund Freud en van een Amerikaanse psychiater (Adolf Meyer), veranderden de oriëntatie van psychiatrie: van een beschrijvende, statische, op de ziekte gerichte psychiatrie naar een verklarende, dynamische, op de patiënt gerichte psychiatrie. Kinderanalyse, een beschrijving van gebeurtenissen in de kindertijd, werd onderdeel van het zoeken naar verklaringen voor de psychiatrische stoornissen. Er werden zelfs verschillende methodieken voor kinderanalyse ontwikkeld, passend bij de ontwikkelingsfasen van de kinderleeftijd. In deze tijd ontstonden ook intelligentietesten (Binet). Ook het justitiële circuit had invloed op de ontwikkeling van de kinderpsychiatrie. Als iemand van nature slecht is, kan dat niet behandeld worden met een straffende maatregel.

Het wetenschappelijk onderzoek liet nog even op zich wachten. De geschiedenis van het wetenschappelijk onderzoek op gebied van de psychopathologie, staat nergens systematisch beschreven. De wortels van empirisch onderzoek over de psychopathologie, specifiek gericht op de kinderleeftijd, komen van Watson, die een onderzoek deed naar het opwekken van angstreacties bij een jongetje. Dit onderzoek werd de basis voor het latere onderzoek naar de effecten van gedragstherapie bij kinderen. Een ander probleem waar de kinder- en jeugdpsychiatrie mee te maken krijgt, is de taxonomie (het categoriseren van probleemgedrag). Na de Tweede Wereldoorlog nam het empirisch onderzoek langzaam toe. Het aantonen van effectiviteit van bepaalde behandelmethoden duurde lang, net als het onderzoek naar oorzaken van probleemgedrag.

Nog steeds is het onderzoekspotentieel nog zo klein dat er een kwetsbare situatie is. De ruimte tussen onderzoek en de klinische praktijk is nog groot. Op veel plaatsen wordt gewerkt aan de verbinding tussen onderzoek en praktijk. Op dit moment zijn er 28 kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen. Een groot deel van de (voormalige) RIAGG-jeugdafdelingen heeft dit karakter ook.

2. De principes van het jeugdpsychiatrisch onderzoek

Diagnostiek is belangrijk, vanwege de noodzaak tot communicatie. Zonder diagnostiek kan je niet onderscheiden, vergelijken, gerichte indicaties geven en prognostische uitspraken doen. Verder is diagnostiek ook van belang voor epidemiologisch onderzoek en voor planning van voorzieningen. Aspecten van mensen zijn er op drie niveaus: aspecten die men deelt met ieder ander, aspecten die men deelt met sommigen en aspecten die uniek zijn en niet gedeeld worden. Classificatie is mogelijk voor kenmerken die behoren bij de tweede categorie.

Voor de dagelijkse praktijk zijn de volgende aspecten van diagnostiek van belang: diagnostische gegevensverzameling, keuze van interventie, opleiding van clinici, organisatie van zorg en kennisvermeerdering.

Diagnostiek in de kinder- en jeugdpsychiatrie heeft een aantal kenmerkende eigenschappen. Een van de algemene voorwaarden waaraan diagnostiek moet voldoen, is dat het diagnostisch proces helder omschreven is en dat dit proces nauwgezet, controleerbaar en herhaalbaar wordt uitgevoerd.

Zodra het contact tussen de arts en de patiënt gelegd is, begint het proces van ‘vaststelling van (diagnostische) gegevens’. Dit heet ook wel ‘assessment’ en deze term wordt gedefinieerd als ‘het vaststellen van de onderscheidende kenmerken van het individu’. Het kan gaan om cognitieve, motorische of somatische kenmerken, maar ook om fysiologische en chemische kenmerken.

Taxonomie is niet hetzelfde als vaststellen van diagnostische gegevens. Taxonomie is namelijk het groeperen van individuen op basis van hun onderscheidende kenmerken. Classificatie is het systematisch ordenen van individuen in groepen en is een ruimer begrip dan taxonomie. Het is niet per se gebaseerd op intrinsieke kenmerken. Bij taxonomieën is dat wel zo. Taxonomie wordt in de medische wereld nosologie genoemd. Als de samenhang van ziektekenmerken of symptomen niet duidelijk is en de oorzaak onbekend, spreekt men van een syndroom. In de psychiatrie noemt men dit ook wel een stoornis. De DSM-IV-TR en de ICD-10 zijn gebaseerd op medische taxonomie. Stoornissen worden beschreven aan de hand van typische kenmerken. Classificeren via een van deze systemen wordt ook wel een ‘diagnose in engere zin’ of een ‘formele diagnose’ genoemd. Als classificatie niet mogelijk is, zal de diagnosticus een stap terug moeten maken in het proces en nieuwe gegevens proberen te verkrijgen. Bij het hanteren van classificatiesystemen moet men er wel op bedacht zijn dat psychiatrische fenomenen zich meestal niet eenduidig laten onderbrengen in scherp omschreven, afgrensbare klassen. Er wordt gekeken in hoeverre een individu kenmerken deelt met een bepaalde klasse (probabilistisch of prototypisch model).

Diagnostiek in ruimere zin is het onderzoeken of vaststellen van de oorzaak of aard van een toestand, situatie of probleem en een uiteenzetting of conclusie betreffende de oorzaak of de aard van een bepaald fenomeen, evenals een inschatting van de therapeutische mogelijkheden. Er is meer informatie over een patiënt nodig dan alleen de formele diagnose, bijvoorbeeld over school, gezin, cognitieve functies, ontwikkeling en familie (biopsychosociale diagnose). De diagnostische formulering bevat zowel de formele diagnose als de specifieke kenmerken van een individu. De formele diagnose heet ook wel de nomothetische formulering, de specifieke kenmerken noemt men ook wel de idiografische formulering.

Het belang van diagnostiek neemt toe naarmate de diagnose specifieke aanwijzingen geeft over de in te stellen behandeling. Behandelingen bevatten echter weinig specifieke informatie, dus moeten er meer inspanningen verricht worden om tot gedifferentieerde behandelingsindicaties te komen. Het is hierna wel van belang dat er goed geëvalueerd wordt op de behandeling.

Het is lastig om te beslissen welk gedrag gezond is en welk gedrag niet. In de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt dit nog eens bemoeilijkt door een aantal specifieke aspecten:

• De kwantitatieve aard.

• Het ontwikkelingsaspect.

• De contextgebondenheid van gedrag en belang van verschillende informanten.

Wat betreft de kwantitatieve aard: hulpverleners denken graag in categorieën, maar dit is voor deze leeftijdsgroep niet altijd mogelijk. De groepen zijn niet homogeen en door een kind overhaastin een hokje te stoppen, kan waardevolle informatie verloren gaan. Een kwantitatieve benadering maakt het mogelijk om de mate aan te geven waarin gedrag voorkomt, maar ook om deze mate te relateren aan een normgroep. De grenzen (afkappunten of drempelwaarden) om te bepalen of een kind al dan niet afwijkend is, zijn door mensen bepaald en kunnen dus herzien worden.

Wat betreft het ontwikkelingsaspect: kinderen en jeugdigen vertonen veel sterke veranderingen in het lichaam. Dit betekent dat gedrag beoordeeld moet worden tegen de achtergrond van de leeftijd van het individu.

Wat betreft contextgebondenheid en verschillende informanten: gedrag van kinderen kan variëren per context en bovendien zullen verschillende informanten gedrag verschillend waarnemen. Men moet proberen om een zo compleet mogelijk beeld te vormen van het kind. Belangrijke informanten zijn ouders, leerkrachten, jeugdigen zelf en clinici. Diverse informanten rapporteren verschillend, want zij hebben andere relaties of maken het kind op andere momenten mee. Discrepanties zijn niet meteen problematisch, maar kunnen ook informatief zijn. Bedenk wel dat je nooit het ‘werkelijke’ gedrag van een kind kunt vastleggen. Alleenhet waarneembare gedrag kan worden vastgelegd.

Het begrip ‘ziekte’ is niet eenvoudig te omschrijven. Er zijn twee zienswijzen: die van Plato en die van Hippocrates. Plato ziet ziekten als entiteiten, onafhankelijk en op zichzelf staand. Door gebrek aan kennis is dit voor veel ziekten niet vast te stellen en blijft de oorzaak soms onduidelijk. Uitingen van een ziekte zijn uniforme, wezenlijke verschijnselen die vergelijkbaar zijn met planten uit de plantenwereld. Deze stroming had veel aanhangers in de tijd dat men er achter kwam dat infectieziekten veroorzaakt bleken door micro-organismen. Hippocrates (ook wel empirisch gezichtspunt) zegt dat ziekten door mensen afgesproken concepten zijn. Er is sprake van een kwantitatieve afwijking van de norm, waarbij geen te isoleren oorzaak te vinden is. Vaak is de oorzaak multifactorieel. Dit sluit goed aan bij de huidige psychiatrie.

Meestal hoeft er in de klinische praktijk niet meer gekeken te worden naar of een kind wel of niet ziek is. Immers, als het kind normaal gedrag vertoont, zoeken ouders geen hulp. Er zijn echter situaties waarin de mate van psychische gestoordheid wel van belang is. Het criterium dat de grens van - wel of geen probleem - bepaalt, noemt men het morbiditeitscriterium. De grens tussen ziek en gezond zijn, berust op afspraken tussen mensen, die weer herzien kunnen worden. De waarde van het morbiditeitscriterium hangt af van de hoeveelheid predicties die gedaan kunnen worden (bijvoorbeeld over het verloop van een ziekte). Een probleem in de psychiatrie is dat morbiditeitscriteria per diagnosticus, instelling of onderzoekscentrum kunnen verschillen. Een ander probleem is dat de grens tussen wel problematisch en niet-problematisch niet natuurlijk is, maar berust op afspraken. Drie morbiditeitscriteria zijn individuele problemen (gedrag in de praktijk), somscores (gestandaardiseerde instrumenten) en klinische benadering (sluit nauw aan bij de praktijk, bijv. CGAS).

• Betrouwbaarheid: de mate van consistentie waarmee een resultaat verkregen wordt.

In het verleden kwam men erachter dat bij het toekennen van diagnosen aan een patiënt, andere diagnostici het niet altijd met de diagnose eens waren. Dit heeft ertoe geleid dat men in de psychiatrie de betrouwbaarheid van diagnosen probeerde te kwantificeren door gebruik te maken van methoden. Als je een bepaald kenmerk observeert bij een individu, is dit geen volmaakte afspiegeling van de werkelijke waarde van dat kenmerk. Iedere maat waarmee men probeert te meten, heeft een foutenbron. Er wordt getracht deze foutenbron te verwijderen, bijvoorbeeld door te standaardiseren. Als er ruis in een onderzoek is, kan je besluiten om helemaal niet meer te ‘meten’ in de psychiatrie. Ook kan je besluiten om niet te kijken naar betrouwbaarheid of je kan proberen wegen te vinden om de betrouwbaarheid te verbeteren. Het laatste standpunt heeft de voorkeur. Bronnen van onbetrouwbaarheid zijn: kenmerken van de assessmentmethode, eigenschappen van het kenmerk dat gemeten wordt, kenmerken van informanten, kenmerken van interactie tussen informant en patiënt en kenmerken van het classificatiesysteem. Drie vormen van betrouwbaarheid zijn test-hertest betrouwbaarheid, tussenbeoordelaar betrouwbaarheid en interne consistentie (split-half bijvoorbeeld). De betrouwbaarheidsmaten voor categorale variabelen zijn percentage en Kappa. Voor continue variabelen zijn dit correlatiecoëfficiënt, intraclass correlatiecoëfficiënt en Cronbach’s alfa.

• Validiteit: meet een test wat hij beoogt te meten? Wordt begrensd door betrouwbaarheid.

Validiteit gaat over de juistheid waarmee diagnostische criteria een stoornis definiëren. Er is inhoudsvaliditeit (zijn elementen van de diagnostische procedure noodzakelijk voor het vaststellen van een bepaalde stoornis?), constructvaliditeit (wijzen vragenlijsten die ongeveer hetzelfde meten in dezelfde richting?) en criterium-gerelateerde validiteit (kan een instrument een extern criterium voorspellen?).

Criterium-gerelateerde validiteit kan uitgedrukt worden in het vermogen om kinderen die een bepaalde eigenschap bezitten correct te identificeren als test-positief en kinderen die die eigenschap niet bezitten als test-negatief. Sensitiviteit is de proportie individuen met een stoornis die door de test correct als gestoord wordt geïdentificeerd (kinderen die de eigenschap bezitten, worden door de test ook herkend als kinderen die de eigenschap bezitten). Specificiteit is de proportie individuen zonder de stoornis die door de test correct als niet-gestoord worden geïdentificeerd (kinderen die de eigenschap niet bezitten, worden door de test ook herkend als kinderen die de eigenschap niet bezitten). Sensitiviteit en specificiteit zijn geen vaststaande eigenschappen van een test, want zij kunnen variëren per steekproef. Sensitiviteit en specificiteit zijn wel aan elkaar gekoppeld. Hoe groter beide waarden, hoe groter het discriminatief vermogen is van een diagnostische procedure. De ideale situatie met een maximaal discriminatief vermogen bestaat in werkelijkheid niet. Er is namelijk overlap tussen gestoorde en niet-gestoorde kinderen. Sensitiviteit kan vergroot worden door de drempelwaarde te verplaatsen naar bijvoorbeeld een lagere score bij de CBCL, maar dit gaat wel gepaard met een lagere specificiteit (meer fout-positieven). Andersom is dit ook het geval. Nauwkeurigheid van een test kan ook uitgedrukt worden als de mate waarmee ‘test positiviteit’ of ‘test negativiteit’ de aan- of afwezigheid van een stoornis voorspelt. De predictieve waarde van een positieve test (PV+) is de proportie individuen met een positieve test die de stoornis heeft. De predictieve waarde van een negatieve test (PV-) is de proportie individuen met een negatieve test die de stoornis niet heeft. Predictieve waarde is afhankelijk van de prevalentie. Als er in een populatie weinig mensen met een bepaalde stoornis zijn, zal PV+ lager uitvallen en zullen er veel valse positieven gevonden worden.

Diagnostische processen worden gestuurd vanuit verschillende invalshoeken. De medische invalshoek ging van oorsprong uit van een ziektebegrip als nosologische entiteit. Ziekten worden dan gezien als afgrensbare, niet overlappende, scherp gedefinieerde syndromen met eenduidige etiologie en een specifieke behandeling. Het doel van het stellen van een diagnose was het vinden van een organische afwijking en de oorzaak hiervan. De Duitse psychiater Kraepelin was ervan overtuigd dat er een somatische basis is voor alle psychiatrische beelden. Deze invloed is nog duidelijk terug te vinden in de DSM en ICD. De medische invalshoek kan nuttig zijn voor syndromen met bekende organische etiologie. Ook kan het nuttig zijn als denkkader voor stoornissen waarbij een organische basis zeer aannemelijk is (bijvoorbeeld autisme). Er zijn ook diagnostische categorieën waarbij de medische invalshoek op de voorgrond staat, terwijl de organische basis niet aangetoond is (bijvoorbeeld minimal brain damage). De DSM van de American Psychiatric Association en de ICD van de World Health Organisation zijn de twee belangrijkste classificatiesystemen. Ze zijn gebaseerd op het medische model en worden gekenmerkt door een categorale benadering (een kind heeft iets wel of niet), door een inhoud die opgesteld is op basis van de mening en ervaring van deskundigen, door het feit dat de diagnostische criteria ruimte laten voor verschillende interpretaties en door ontbrekende aanwijzingen voor welke procedures gevolgd moeten worden om criteria vast te stellen.
De psychodynamische invalshoek kijkt naar aspecten van het kind in het licht van onbewuste conflicten, afweermechanismen, regressies, fixaties en egofuncties. De psychodynamische invalshoek heeft geen operationeel gedefinieerde begrippen, waardoor de betrouwbaarheid misschien lager uitvalt. Men probeert hier metapsychologische aspecten van het functioneren van een kind systematisch te beschrijven. De beschrijving is erg abstract. Nu ligt de nadruk binnen het diagnostisch proces op wetenschappelijk onderzochte gegevens. De psychodynamische invalshoek raakt hierdoor op de achtergrond.
De psychometrische invalshoek heeft wortels in de psychologie. Er worden gestandaardiseerde tests (met een groot aantal items) en statistische analysetechnieken gebruikt. Gegevens worden gestandaardiseerd verkregen in een vorm die te kwantificeren is en die met normen vergeleken kunnen worden. Classificatiesystemen als DSM en ICD hebben een ‘from the top down’ benadering, terwijl de psychometrische benadering juist ‘from the ground up’ is. Dit is terug te zien bij de CBCL. De empirische gegevens vormen de grondslag voor het berekenen van (syndromale) verbanden tussen scores met behulp van statistische technieken. Een bekende statistische techniek om syndroomschalen te construeren is factoranalyse of principale componentenanalyse. Groepen gecorreleerde items worden geïdentificeerd. Syndromen die volgen uit een eerste onderwerping aan factoranalyse worden ook wel smalle-band syndromen genoemd. Een tweede factoranalyse levert dan weer variabelen voor brede-band syndromen (externaliserend en internaliserend probleemgedrag). Empirische syndromen kunnen gezien worden als statistische tegenhanger van klinische syndromen. Nadat empirische syndromen geconstrueerd zijn, moeten ze genormeerd worden. Probleemgedrag kan met deze benadering relatief worden weergegeven. Het is niet zo dat een diagnosticus op basis van vragenlijstgegevens een klinische diagnose in ruimere zin stelt. Er moeten meer gegevens verzameld worden, zodat een totaalbeeld ontstaat.

De leertheoretische invalshoek gaat er vanuit dat menselijk gedrag uitsluitend verklaard kan worden vanuit observeerbare stimuli en responsen. De oorzaak van gedrag ligt buiten het individu en is afkomstig vanuit de omgeving. Er is geen echt verschil tussen normaal en abnormaal. Dezelfde krachten bepalen een normale en abnormale ontwikkeling. Abnormaal gedrag is een tekort aan bekrachtiging van adequaat gedrag of juist bestraffing van adequaat gedrag. Abnormaal gedrag kan ook ontstaan uit bekrachtiging van inadequaat gedrag of juist door te weinig straffen van inadequaat gedrag. De interactie tussen stimuli en respons is ingewikkelder dan het lijkt (meerdere stimuli voor een respons, of meerdere responsen op een stimulus). Gedrag is situatie-gebonden. Er wordt veel gebruik gemaakt van directe observatie. De gedragstherapeut inventariseert eerst de klachten, selecteert dan het probleem, maakt indien nodig de klacht concreet en voert baseline metingen uit. Deze informatie kan ingewonnen worden door vragenlijsten of vraaggesprekken. Systematische observaties (door bekende of onbekende van het kind) zijn van belang. Hierbij worden scoreformulieren gebruikt en er wordt geobserveerd tijdens gespecificeerde tijdsintervallen.

De systeemtheoretische invalshoek kijkt naar het gezinsfunctioneren. Kinderen in een problematische gezinssituatie hebben meer risico op de ontwikkeling van psychopathologie. Gegevens kunnen bijvoorbeeld verzameld worden tijdens vraaggesprekken met ouders. In de systeemtheorie staat het gezinsfunctioneren als geheel en het gezin als systeem centraal. Men kijkt naar de relaties binnen het gezin (affect, controle, communicatie en eigenschappen van het gezin als systeem) en men kijkt naar onderlinge afhankelijkheden, relaties en interacties. Er zijn ook gezinsvragenlijsten die gezinnen kunnen invullen.

De twee belangrijkste psychiatrische methoden die binnen het diagnostisch proces gebruikt worden zijn klinische interviews en vragenlijsten. Er zijn verschillende voor- en nadelen.

De veelheid aan informatie vanuit verschillende domeinen en van verschillende informanten via verschillende methoden moet bij elkaar gevoegd worden, waarna dit geïnterpreteerd kan worden. Dit is de taak van de clinicus. Als er nog informatie mist, moet dit misschien nog ingewonnen worden. Bestaande diagnostische systemen geven echter geen aanwijzingen over welke informatie noodzakelijk is en hoe eventuele discrepanties gewogen moeten worden. Er zijn verschillende manieren om de informatie te ordenen, bijvoorbeeld met behulp van de DSM (op vijf assen) en ICD.
Multiaxiale systemen zijn geschikt om diagnostische gegevens systematischteordenen. Achenbach heeft een multiaxiaal assessmentsysteem ontwikkeld (ouders, leerkracht, cognitieve functies, somatische functies en klinische gegevens). Niet alle assen hoeven belangrijk te zijn voor elke leeftijdsfase. Uit het multiaxiale systeem kan de formele diagnose voortvloeien. Daarna wordt een behandelingsplan opgesteld.

Comorbiditeit is het fenomeen dat individuen niet één, maar meerdere diagnosen krijgen. Soms zijn de problemen van kinderen maar moeilijk te categoriseren. Het kan zijn dat er sprake is van twee separate stoornissen, maar het kan ook zijn dat de symptomen moeten worden opgevat als één geheel. Comorbiditeit kan te maken hebben met twee werkelijk te onderscheiden stoornissen, met verschillende stoornissen die eenzelfde etiologie hebben, met fouten in diagnostische procedures en met onjuistheden in de nosologie.

Het verloop van gegevensverzameling in de klinische praktijk is als volgt: intake – vraaggesprek met informanten – onderzoek kind/jeugdige – vergelijken van informatiebronnen – diagnostische formulering – selecteren van doelen – interventie – effectmeting – evaluatie uitkomst.

3. De verschuiving van multidisciplinair onderzoek naar interdisciplinair denken

Als een hulpverlener zich afvraagt wat er aan de hand is met een individu, kan deze verschillende posities aannemen. Zo kan een hulpverlener vraaggericht werken en de hulpvraag van een patiënt koppelen aanhulpaanbod. Echter, vaak is er geen enkelvoudig antwoord op de vraag wat er met iemand aan de hand is. Er kunnen meerdere antwoorden goed zijn. Disciplinaire antwoorden kunnen geïntegreerd worden in een multidisciplinaire visie. Dit wordt beschouwd als het meest objectieve en meest waarheidsgetrouwe antwoord. Tussen deze twee posities in staan de hulpverleners die werken met het idee dat er meervoudige oorzakelijkheid mogelijk is en dat er een verborgen dynamiek schuilgaat achter het probleem. Dit hoofdstuk bespreekt hoe veel stukjes informatie een geheel gaan vormen.

Informatieverzameling in de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk vindt door meerdere disciplines plaats. Biopsychosociale diagnostiek staat centraal. De clinicus heeft als taak om de complexe informatie uit verschillende bronnen tot een geheel te integreren.

Gegevensverzameling is een proces en vindt in de kinderpsychiatrie plaats op het niveau van het individu, van de dyade (een groep die bestaat uit twee personen) en van het gezin. Dit is een multisystem perspective. Onderzoek als eerste stap van een diagnostisch proces vindt plaats tegen de achtergrond van kennis van de normale ontwikkeling. Hulpverlening kijkt naar wat er aan de hand is, wat er moet gebeuren en hoe dit moet gebeuren. Vaak wordt er eerst algemene informatie ingewonnen via observaties, vragenlijsten en andere onderzoeksvormen. Daarna bepaalt men de behoefte aan aanvullend onderzoek op bijvoorbeeld biologisch, cognitief, emotioneel of sociaal niveau. Vervolgens wordt een totaalvisie gevormd. Dit is biopsychosociale diagnostiek.

Antwoord op de vraag wat er aan de hand is, start niet bij de verwijzing. Vaak hebben mensen in de omgeving al nagedacht wat er met het kind kan zijn en hoe dit opgelost moet worden. De clinicus probeert de hulpvraag te verduidelijken met informatie van meerdere informanten. Uiteindelijk probeert men te komen tot een gedeelde diagnostische visie waarmee alle informanten het eens zijn. Dit ligt ten grondslag aan de indicatiestelling en het adviesgesprek.

Het is niet eenvoudig om in een multidisciplinair team tot gezamenlijke diagnostiek te komen. Allereerst moeten de deskundigen een voor elkaar begrijpelijke, gemeenschappelijke taal spreken. Tevens moet er sprake zijn van ervaring in en bereidheid tot samenwerking met meerdere disciplines. Monodisciplinariteit moet zich soepel laten inpassen in het multidisciplinaire overleg. Tenslotte moet er ook sprake zijn van hypothesetoetsing.

Samengestelde problematiek brengt een ingewikkelde diagnostische procedure met zich mee. Men streeft tijdens deze procedure naar integratie. De procedures moeten hiervoor helder zijn. Overleg met meerdere disciplines over een individu wordtook wel kindbespreking, patiëntgericht overleg of multidisciplinair overleg genoemd. Het creëren van een multidisciplinair teamoverleg - zonder sociale spelletjes over rangorde, macht en disciplinaire identiteit – is heel moeilijk.

Nadat de monodisciplinaire informatie verzameld is en de disciplines samen tot een gedeelde diagnostische visie zijn gekomen, kan de behandeling verder wel disciplinair ingevuld worden.

Multidisciplinair overleg is een variant van overleg waarbij men probeert om ‘macht’ buitenspel te zetten. Alle vormen van inbreng van elke discipline zijn gelijkwaardig. Dit is niet hetzelfde als gelijk. Interdisciplinair werken houdt in dat de oorspronkelijke disciplines niet hun eigen rollen behouden.
Nu is er binnen de hulpverlening vooral sprake van monodisciplines die werken binnen een multidisciplinair werkverband. De identiteit van de discipline blijft hierdoor onaangetast. Een monodisciplinair werkverband houdt in dat problemen alleen worden bekeken vanuit de eigen disciplinaire visie. Dit is eigenlijk maar een deel van de werkelijkheid.

4. Interview met het kind Inleiding

Het diagnostisch interview neemt een centrale positie in bij de diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij kinderen en jeugdigen. Door grote verschillen in interviews hebben onderzoekers besloten om gestructureerde interviews te ontwikkelen. Door de toename van het belang dat gehecht werd aan psychometrisch goede interviews, zijn bestaande interviews verbeterd en werden nieuwe interviews geïntroduceerd. Het is belangrijk dat clinici goed getraind worden in het afnemen en scoren van interviews (inclusief herhaling) zodat de betrouwbaarheid van een interview gegarandeerd kan worden.

Het klinisch-diagnostisch interview

Hier wordt een leidraad beschreven voor een klinisch interview. Er zijn drie componenten:

1. Vraaggesprek: levert informatie van de jeugdige op.

2. Geven van opdrachten en stellen van projectievragen.

3. Observatiegegevens.

Onderwerpen waaraan gedacht kan worden bij het vraaggesprek, zijn: school, vrienden, hobby’s en andere activiteiten, gezin, angsten, zorgen, zelfbeeld, stemming, lichamelijke klachten, traumata en psycho-sociale stressoren of agressie en antisociaal gedrag. Bij jeugdigen kan je ook vragen naar alcohol, drugs en seksualiteit. Bij kinderen kun je, afhankelijk van hun leeftijd en concentratievermogen, vrij spel of fantasiespel inzetten tijdens het vraaggesprek. Bij de jeugdige is het van belang dat de clinicus laat merken dat hij niet alleen geïnteresseerd is in feiten, maar ook in wensen, fantasieën en idealen.

Wat betreft opdrachten en projectievragen kan je denken aan taken voor grove- en fijne motoriek, lichaamsbesef, tekenen, spel, rekenen en taal. Voorbeelden van projectievragen zijn de drie-wensenvraag, de geldvraag, de onbewoond-eiland-vraag, de diervraag, de leeftijdvraag, de toekomstvraag, de zelfbeeldvraag en de almachtvraag.

Tijdens het interview kan de clinicus observeren. Na het interview moeten de observaties zo snel mogelijk opgeschreven worden. Het beste kan dit op een gestandaardiseerde manier gedaan worden. Je kunt bijvoorbeeld kijken naar algemene aspecten als uiterlijk, bewustzijn en oriëntatie of lichamelijke klachten. Verder kan je kijken naar:

• Motorische aspecten (fijne en grove motoriek).

• Zintuigen (functies, oog-hand-coördinatie, stoornissen).

• Prestatieniveau en denken (spraak, taal, denken, kennis).

• Activiteit, aandacht, impulsiviteit en frustratietolerantie.

• Contact (kwaliteit, oogcontact, contact met ouders).

• Stemming en affect.

• Gedrag algemeen (agressie, seksueel, repetitieve handelingen, gewoonten).

• Gewetensfunctie.

• Spel (thema’s, niveau).

Als het kind samen met moeder gezien is, kan je informatie hebben over de interactie tussen kind en ouder.

Gestandaardiseerde interviews

Er zijn gestandaardiseerde diagnostische procedures ontwikkeld, omdat:

1. Clinici de neiging hebben om tot een diagnose te komen nog voordat alle relevante informatie is verzameld.

2. Zij vervolgens de neiging hebben om selectief die informatie te verzamelen die de diagnose bevestigt.

3. Zij de neiging hebben om informatie die niet past te ontkennen.

4. Zij informatie op idiosyncratische wijze combineren.

5. Zij cognitieve strategieën hanteren waarbij eigenschappen als gecorreleerd worden beschouwd die in werkelijkheid niet gecorreleerd zijn en omgekeerd, missen zij covariaties tussen eigenschappen die er juist wel zijn.

De bedoeling van gestructureerde interviews is dat:

1. De dekking van onderwerpen gestructureerd is, waardoor alle relevante informatie wordt verzameld.

2. De manier waarop de informatie verkregen wordt welomschreven en uniform is.

3. Pas een diagnose wordt gesteld nadat alle relevante informatie verzameld is.

4. De procedure waarmee relevante informatie gecombineerd wordt om tot een diagnose te komen gestructureerd is.

Er zijn twee soorten gestandaardiseerde klinische interviews:

• Respondent georiënteerd interview

De vragen die gesteld worden, zijn gestructureerd en de interviewer neemt geen beslissingen over de aanwezigheid van een symptoom. Alle vragen worden in vaste volgorde gesteld en de cliënt geeft aan of het symptoom aanwezig is. Er wordt minimaal doorgevraagd en geïnterpreteerd. De betrouwbaarheid wordt vergroot door de weinige variatie. Nadeel is dat er geen controle is op de manier waarop de cliënt de vraag interpreteert of erop reageert. Een ander nadeel is dat niet in het interview voorkomende problemen niet opgespoord zullen worden. Een voorbeeld van dit soort interviews is de NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV.

• Interviewer georiënteerd interview

In dit geval neemt de interviewer de beslissing of een symptoom aanwezig is of niet. Er is een zekere vrijheid om antwoorden te verifiëren door door te vragen. De interviewers moeten goed getraind zijn of ze moeten een clinicus zijn. Voorbeelden zijn de Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children en de Semistructured Clinical Interview for Children and Adolescents. Een voordeel is dat de interviewer bij onduidelijkheid of twijfel bepaalt of een antwoord gescoord wordt of niet. Een tweede voordeel is dat deze manier dichter bij de praktijk staat en daardoor sneller geaccepteerd wordt. De vrijheid in het interview is echter wel een bron van onbetrouwbaarheid en bovendien is deze manier kostbaarder en tijdrovender.

Overzicht van gestandaardiseerde interviews

Voor Tabel 4.4, Interviews voor het diagnostiek onderzoek van kinderen en adolescenten, zie Verheij & Verhulst (2009). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. p 102. Van de acht meest bekende interviews zijn er slechts vier vertaald in het Nederlands (ADIS, DISC, K-SADS, SCICA). Voor het afnemen van een interview is een training vereist in verband met betrouwbaarheid en validiteit. Alle instrumenten behalve de SCICA leveren een DSM of ICD diagnose op. De SCICA sluit meer aan bij de schalen van de CBCL. De keuze voor een instrument hangt af van het doel.

5. Interview met ouders

Het ouderinterview is een diagnostisch instrument dat als doel heeft om inzicht te verkrijgen in:

• Reden van aanmelding.

• Factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan/persisteren van het probleemgedrag.

• Behandelingsmogelijkheden.

Verder is dit interview een eerste aanzet tot het opbouwen van een werkrelatie. Om een ouderinterview te kunnen hanteren, moet de interviewer beschikken over kennis van normale ontwikkeling, kennis van psychopathologie, gespreksvaardigheden en inzicht in eigen functioneren tijdens het interview.

Technische aspecten van een ouderinterview:

• Ouders moeten het gevoel krijgen dat er begrip is voor hun problemen, door bijvoorbeeld empathisch te reflecteren of in eigen bewoordingen zinnen te herhalen.

• De hulpverlener moet gerichte vragen stellen en samenvattend reflecteren om het gesprek te ordenen.

• De hulpverlener kan het doel van specifieke vragen uitleggen om het gedrag te concretiseren.

• De effectiviteit van het interview neemt toe als ouders bekrachtigd worden.

• De hulpverlener moet een actief luisterende houding aannemen, zodat er veel informatie vrijkomt.

• De hulpverlener moet letten op misinterpretatie door de ouder, omdat deze een psychische realiteit weerspiegelen.

• Het interview moet zich ook richten op aspecten van goed functioneren (bijv. voor behandeling).

• De hulpverlener moet onbevooroordeeld luisteren.

• Open vragen verdienen de voorkeur, daarna volgen gerichte vragen.

• Als het hele gezin geïnterviewd wordt, krijgt de hulpverlener inzicht in meerdere visies en kan er ook gekeken worden naar onderlinge interacties.

Algemeen-inhoudelijke opbouw van het ouderinterview:

• Klachtenanamnese (kennis van pathologie van belang).

Welke aanmeldingsklachten zijn er? Wat is de gewenste verandering? Wat is de aanleiding tot aanmelding? Hoe ernstig is het probleemgedrag voor de ontwikkeling? Is het gedrag situatieafhankelijk? Wat is het tijdsverloop van het probleemgedrag? Wat zien ouders als de oorzaak van het gedrag? Welke pogingen hebben ouders al ondernomen om het gedrag te verminderen? Wat is hun toekomstverwachting van het gedrag? Is er al ervaring met hulpverleners?

• Ontwikkelingsanamnese (let op ontwikkelingsremmende en -bevorderende factoren).

In ieder geval wordt aan beide ouders de ontwikkeling van het kind nagevraagd. Iedere ouder kan andere aspecten benadrukken. Verder wordt informatie ingewonnen over zwangerschap en geboorte, de eerste levensmaanden, psychomotorische ontwikkeling, voedingsanamnese, slaapanamnese, taal-spraakontwikkeling, zindelijkheidstraining, hechting en separaties, contact met broers/zussen/leeftijdgenoten, schoolverloop, potentiële ontwikkelingsinterfererende gebeurtenissen, adoptie/pleegkind.

• Huidig functioneren van het kind of de jeugdige.

Lichamelijk welbevinden/motorisch functioneren/zintuigelijke functies, aandacht en concentratie, taal/spraak, intelligentie/denken, school, eet- en slaapgedrag, relatie tot ouders/overige gezinsleden, relatie tot leeftijdgenoten, stemming/angst, spel/fantasieleven/hobby’s, seksuele ontwikkeling, norm- en waardebesef, specifieke gedragingen.

• Gezinsanamnese.

De gezinsanamnese kan begonnen worden met een gezinsdiagram waarbij men kijkt naar onderlinge relaties, leeftijden, geslacht en specifieke kenmerken. Verder zal een interviewer vragen naar affectief en pedagogisch klimaat (welke ouderschapsstijl), psychisch/lichamelijk functioneren van broers en zussen, zorgen/stressfactoren, aanvullende opvang kinderen.

• Persoonlijke anamnese van de ouders.

Het persoonlijk functioneren van ouders kan het affectief-pedagogische klimaat en de ouder-kind relatie beïnvloeden. Daarom kijkt een interviewer naar de persoonlijke voorgeschiedenis van ouders, hun huidige functioneren en de kwaliteit van de echtpaarrelatie.

Interviews kunnen gestructureerd of ongestructureerd zijn. Ongestructureerde interviews blijken vaak tot uiteenlopende diagnosen te leiden. Clinici gaan te selectief om met onderwerpen die zij aan de orde stellen (volgens hun eigen visie). Daarom wordt er steeds meer gebruik gemaakt van gestructureerde en semi-gestructureerde interviews. Bij gestructureerde interviews liggen de thema’s en de volgorde vast. Ervaring is minder van belang. Bij semi-gestructureerde interviews is meer ruimte om het interview aan te passen. Thema’s liggen wel vast, maar de volgorde niet. Voor deze vorm van interviewen is training en ervaring vereist. Tot nu toe zijn er alleen (semi)gestructureerde interviews voor inventarisatie van probleemgedrag. Ook is er niet altijd een kindversie van het interview beschikbaar, terwijl dit wel wenselijk is. Voorbeeld van een gestructureerd interview met ouder- en kindversie is de National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children. Voor semigestructureerde interviews zijn dit de Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV en de Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-age Children-Present and Lifetime version.

6. Interview met het gezin

Inleiding

Als je gezinnen wilt gaan onderzoeken, moet je een bepaald theoretisch model kennen over hoe gezinnen functioneren en hoe zij kunnen gaan disfunctioneren. Er zijn verschillende modellen en je kunt ook gedeelten van een aantal modellen integreren in andere modellen.

Volgens Broderick (1971) waren er drie geaccepteerde beroepsmatige modellen, namelijk het symbolisch interactiemodel, het structureel-functioneel model en het gezinsontwikkelingsmodel. Aldous (1990) onderzocht zowel het gezinsontwikkelingsmodel als het levensloopperspectiefmodel. Daarnaast is het systeemdenken in de afgelopen tijd populairder geworden. In de huidige diagnostiek komen voornamelijk het gezinsontwikkelingsmodel, het levensperspectiefmodel en het systeemdenken aan de orde. Het systeemdenken kent een continuüm aan varianten:

• Affectief groeimodel.

• Cognitief groeimodel.

• Leertheoretisch systeemmodel.

• Structureel systeemmodel.

• Strategisch systeemmodel.

• Cybernetisch systeemmodel.

Van boven naar beneden is het meer ‘individu in het systeem’ en van beneden naar boven is het meer ‘systeem ten behoeve van het individu’.

Het diagnostisch proces wordt, zoals bekend, vaak uitgevoerd door meerdere disciplines. De gezinsdiagnosticus kan hiertoe ook behoren. Gezinsdiagnostiek is slechts zinvol als duidelijk wordt vanuit welke theoretische oriëntatie er gewerkt wordt, met welke doelen en middelen er gewerkt wordt, aan de hand van welke criteria er gewerkt wordt, wie er samenwerken enwelke mate van betrouwbaarheid gebruikt wordt.

Gezinsdiagnostiek vindt meestal plaats in het verlengde van de aanmelding van het kind of het gezin. Vaak vindt er dan ook al informatieverzameling plaats door andere disciplines. Deze informatie wordt later geïntegreerd. Soms kan gezinsdiagnostiek gebruikt worden om de al dan niet stokkende samenwerkingsrelatie tussen gezin en diagnosticus te onderzoeken. Het is belangrijk om duidelijk te hebben op welk niveau de gezinsdiagnostiek zich richt (bijv. op cliënt en gezin, op therapeut en cliënt).

Plaats van de gezinsdiagnostiek en theoretische oriëntaties

Binnen de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk is een individueel gerichte onderzoeksfase normaal. Sommige mensen hebben moeite om daar een gezinsinterview in op te nemen. Zo zou een diagnosticus in een individuele onderzoeksfase meer als expert moeten optreden, maar in een systeemtherapeutische fase juist weer niet. Om de tegenstrijdige opvattingen te verenigen, is het idee ontstaan dat de diagnosticus moet onthouden dat het gaat om aanvullende informatie verkrijgen. Let wel: dit zijn opvattingen. Ze zijn niet onderbouwd. Bij sommige problemen (rouw, anorexia nervosa) wordt uitsluitend gezinsdiagnostiek gebruikt.

Het diagnostisch interview met ouders en het kind vindt soms plaats in elkaars aanwezigheid. Dit is niet hetzelfde als een diagnostisch interview met het gezin.

In de praktijk is het gebruikelijk om naast individuele diagnostiek ook gezinsdiagnostiek te doen. Er zijn twee varianten van gezinsdiagnostiek:

1. Gezinsdiagnostiek waarvan de theoretische oriëntaties niet of moeilijk verenigbaar zijn met de individugerichte diagnostiek. Hierbij is veel overleg nodig tussen de onderzoekers.

2. Gezinsdiagnostiek waarvan de theoretische oriëntaties aansluiten bij of aanvullend zijn aan oriëntaties binnen de individuele diagnostiek. Dit is een complementair model.

Soms wordt gezinsdiagnostiek pas later in het proces ingezet, bijvoorbeeld als het individuele onderzoeksproces al loopt. De diagnosticus zal dan gerichtere vragen stellen.

Doel van gezinsdiagnostiek in de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk

De kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk is met name gericht op psychodynamisch denken en lijkt daarom meer in overeenstemming met de complementaire gezinsdiagnostische variant. Er kan informatie verkregen worden die tijdens het individueel onderzoek moeilijker verkregen wordt. Hierbij speelt wel de optiek van de onderzoeker een rol: wat wil de onderzoeker zien? De onderzoeker wordt deel van een multidisciplinair diagnostisch team dat streeft naar een interdisciplinaire diagnostische visie. De gezinsdiagnosticus zal dus zelf informatie leveren, maar ook informatie van anderen moeten accepteren.

Diagnostisch raamwerk

Voor het begrijpen van het gezinsfunctioneren moet er informatie komen over de intergenerationele gezinsgeschiedenis, de gezinslevenscyclus en de gezinsinteractiestructuur. De gezinsinteractiestructuur kan bestaan uit een instrumenteel en affectief deel. Bij het gezin kunnen drie processen geobserveerd worden: intrapersoonlijk, intermenselijk binnen het gezin en intermenselijk tussen gezinsleden en omgeving. Bij intrapersoonlijke informatie kan men denken aan persoonlijke levensgeschiedenis en individuele levenscyclus. Wat betreft intermenselijke informatie over het gezin kan je denken aan gezinsconfiguratie, gezinshistorie en gezinnen van oorsprong. De transactionele informatie omvat gegevens als schoolgang, clubs, sport, werk, inkomen enzovoorts.

Als je informatie wilt verkrijgen over gezinsdynamiek, kan je kijken naar de volgende aspecten:

• Informatie over persoonlijkheidsstructuur en persoonlijk functioneren.

• Informatie over het ouderlijke subsysteem (partnerschap en opvoederschap).

• Informatie over het sibling subsysteem.

• Informatie over het intermenselijk gezinsfunctioneren.

• Informatie over intermenselijke processen van het gezin met de omgeving.

De gezinsdiagnosticus in de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk

De wijze waarop de gezinsdiagnostiek wordt vormgegeven, is afhankelijk van de ervaring en theoretische oriëntatie van de diagnosticus. Het is belangrijk dat de gezinsdiagnosticus en de andere onderzoekers elkaars theoretische oriëntatie kennen. Anders is de informatie moeilijker te integreren. Een systeemdiagnosticus kan de mate van autonomie soms onderschatten, terwijl een individueel georiënteerde therapeut de invloed van menselijke systemen kan onderschatten. Het is belangrijk dat een therapeut die gezinsdiagnostisch onderzoek doet daar wel toe opgeleid is, anders werkt gezinsdiagnostiek niet verhelderend maar juist verduisterend. Er zijn specifieke vaardigheden nodig om gezinsdiagnostiek uit te voeren.

Bij gezinsdiagnostiek gaat het niet zozeer om de inhoud van het gesprek, maar vooral om het proces. Dit levert de meest waardevolle informatie op. Gezinsinteractie is de focus.

Binnen het affectieve groeimodel richt men zich voornamelijk op alle individuen afzonderlijk. Binnen het cognitieve groeimodel kijkt men naar de persoonlijke groei van de cliënt en het cliëntsysteem. Het structureel systeemmodel houdt in dat het gezin bestaat uit subsystemen die elkaar onderling beïnvloeden.

Gezinsinteractie als focus

Er is geen duidelijke taakstelling van het diagnostisch interview van het gezin, maar binnen het interview is het wel van belang dat de diagnosticus structureert (categoriseert). Er zijn twee modellen binnen het gezinsfunctioneren waar aandacht op gevestigd moet worden. Het gaat hier omadaptie en cohesie. Cohesie is de gebondenheid die gezinsleden ten opzichte van elkaar ervaren en adaptatie is de mate waarin een gezin als systeem de machtsstructuur, roldefinities en roulatieregels aanpast bij veranderende omstandigheden. Soms wordt er ook aandacht gevestigd op communicatie. Dit is een faciliterende factor. Aspecten waar je op kunt letten:

• Cohesie: emotionele gebondenheid, afhankelijkheid, coalities, grenzen binnen het gezin en ten opzichte van de buitenwereld, besluitvorming.

• Aanpassing: rollen, regels, leiderschap, omgangswijzen en wijze van probleemoplossing.

• Communicatie: volgen of doorkruisen van continuïteit, aandacht en respect, duidelijkheid, vrijheid van spreken, communicatieve luistervaardigheden, communicatieve spreekvaardigheden.

Er is geen rechtlijnige relatie tussen een bepaalde wijze van gezinsfunctioneren en specifieke individuele stoornissen. Vaak wordt de problematiek van een kind wel ingekleurd door het gezinsfunctioneren. Er is wel een relatie tussen gezinsfunctioneren en het voorkomen van stoornissen in een gezin.

Gezinsdiagnostiek heeft dus gezinsinteractie als focus. Het consultatiegesprek daarentegen regelt de afstemming tussen gezin en behandelaars. Men kijkt naar de hulpvragen vanuit het gezin en het voorlopige antwoord van de behandelaars. Soms komen de hulpvragen van de diverse gezinsleden niet overeen. Een consultatiegesprek is dan belangrijk. De therapeut kan op metaniveau alle betrokkenen bevragen en kan hierdoor zorgen dat het gezin tijdens de behandeling niet in een impasse terecht komt. Tijdens de consultatie wordt een therapeutisch systeem gevormd, waardoor overgang naar de volgende fase van het therapeutisch proces mogelijk wordt. Er wordt een voorstel gedaan voor behandelingen.

Onderzoeksinstrumenten

• Gestructureerde interviews: het Gezinsdiagnostisch Screeningsinstrument is een interview waarin de onderzoeker het gezin via 25 items op een aantal structurele, strategische, communicatieve en intergenerationele kenmerken beoordeelt.

• Self-report vragenlijsten: Gezinsomgevingsinventaris, Tehuisomgevingsvragenlijst, Gebeurtenissenlijst, Vragenlijst Meegemaakte Gebeurtenissen, Gezinsklimaatschaal, Gezins Dimensie Schalen, Leuvense gezinsvragenlijst. Recenter zijn de McMaster Family Assessment Device, de Ouder-Kind Interactie Vragenlijst en de Vragenlijst voor Gezinsproblemen.

• Het McMaster Model of Family Functioning stelt het gezinsfunctioneren vast aan de hand van zes dimensies: probleem oplossen, communicatie, rolvervulling, affectieve respons, affectieve betrokkenheid en beheersing van gedrag.

• De OKIV focust op hoe iedere ouder afzonderlijk de relatie met ieder kind afzonderlijk beoordeelt en andersom.

• De Vragenlijst voor Gezinsproblemen lijkt op de CBCL en geeft ieder gezinslid de kans om aan te geven of gezinsproblemen aanwezig zijn.

• De Gezinsklimaatschaal gaat uit van een ecologische benadering.

• De GDS bestaat uit drie schalen: cohesie, adaptatie en sociale wenselijkheid.

Nadeel van self-report vragenlijsten is dat je kijkt naar de persoonlijke beleving, waardoor niet alle gezinsleden tot eenzelfde resultaat komen.

7. Persoonlijkheidsonderzoek

Inleiding

De drie belangrijkste technieken om de ontwikkeling van emotie en persoonlijkheid te onderzoeken zijn de observatiemethode, de projectieve techniek en de psychometrische methode. Van de eerste twee zijn de betrouwbaarheid en validiteit beperkt. Projectietests en observaties worden vaak gebruikt om hypothesen te genereren. Psychometrische tests zijn makkelijker af te nemen en hebben betere betrouwbaarheid en validiteit, maar onderzoeken wel een kleiner gebied. Interpretatie van resultaten vereist veel kennis van persoonlijkheidsontwikkeling. Projectietests zijn vaak gebaseerd op de psycho-analytische theorie, terwijl psychometrische tests op allerlei theorieën gebaseerd kunnen zijn.

Speciale moeilijkheden van de testtechniek

Bij het opstellen van het testprogramma zijn de volgende dingen van belang:

• Evenwicht tussen belasting kind en hoeveelheid informatie.

• Betrouwbaarheid en validiteit.

• Ontwikkelingsniveau kind.

• Aard van de problematiek.

• Eventuele handicaps van het kind.

• Weerstand van het kind tegen testafname.

• Cultuur van het kind.

De relatie tussen kind en onderzoeker geeft veel informatie over de persoonlijkheid van een kind. Je kunt letten op afweer van het kind, overdracht (conflicten uit vroegere relaties op nieuwe personen overdragen) en tegenoverdracht (welk gevoel roept het kind bij mij op). Het is van belang onderscheid te maken tussen echte emoties van een kind en de emoties die het kind bij de onderzoeker oproept.

Vanaf ongeveer vier jaar is een kind, na korte gewenning waarbij één van de ouders aanwezig is, in staat om alleen met de onderzoeker te werken. Angstige of gehandicapte kinderen hebben langere gewenning nodig. Protest is voor een peuter een leeftijdsadequaat verschijnsel.

Voor kinderen in de basisschoolleeftijd is de regressie die de projectietests vereist in de vorm van associatief denken vaak bedreigend. Zij blijven dicht bij de realiteit en zien de test teveel als prestatietest. Kinderen geven vaak sociaal wenselijke antwoorden.

Jeugdigen hebben vaak moeite met hun gevoelens en gedachten openlijk te uiten. Ook op ongestructureerde projectietests hebben zij de angst om betrapt te worden op verboden fantasieën. Ambivalentie ten aanzien van de onderzoeker is een normaal verschijnsel. Dit moet wel eerst besproken worden om een goede werkrelatie op te bouwen.

Onderzoeksmethoden

Observatie (bij jonge kinderen kijken naar gedrag en spel, eventueel m.b.v. observatieschalen).

Projectieve technieken

Dit zijn tests met ambigue stimuli waardoor ze ongestructureerd worden. De psychologie van een persoon bepaalt inhoud en stijl van waarneming. Symbolisme en waarneming worden gevormd door behoeften, angsten, afweer- en copingmechanismen en worden onthuld door projectietechnieken. Projectieve technieken zijn gebaseerd op de psychoanalytische persoonlijkheidstheorie en geven informatie over angst, agressie, realiteitszin, driftontwikkeling, objectrelaties, superegovorming en afweermechanismen.

• Thematic Apperception Test (TAT), Children’s Apperception Test (CAT), Le test Patte Noire (PN), de Vier Platen Test (VPT) en de Columbus gaan er vanuit dat kinderen verhalen gaan vertellen waarin ze zichzelf identificeren met een van de personen of dieren en dat de andere personen of dieren verwijzen naar individuen in hun omgeving.

• Bij de Rorschach Vlekken Test ziet een kind vlekken en dan moet het vertellen wat het daarin ziet.

• Er zijn ook projectieve tekentests, waarbij een kind een mens, zichzelf, dieren, een boom, een droomboom of een huis moeten tekenen.

• De Picture Frustration Test (PFT; reactie op frustratie) en de Zinnen Aanvul Test (ZAT) zijn semi-gestructureerd.

Psychometrische tests

Tests die emotie meten (angst, boosheid) zijn vaak gebaseerd op de theorie van Spielberger, waarin onderscheid wordt gemaakt tussen angst of boosheid als een dispositie (persoonlijkheidseigenschappen) en angst en boosheid als een momentane toestand (emotie op bepaald moment). Een onderscheid tussen tests die persoonlijkheidsdimensies meten en die emotie meten, is dus niet erg scherp te maken. Temperament wordt opgevat als bestaande uit gedragstendensen die biologisch geworteld zijn en is relatief stabiel (soort persoonlijkheidsdimensie).
De meeste psychometrische tests maken gebruik van een vragenlijstmethode. De meeste tests met een vragenlijstmethode zijn genormeerd voor kinderen vanaf 9 jaar. Tests waarin zelfbeoordeling gebruikt wordt om bepaalde gebieden te meten, hebben ook leeftijdsgrenzen, omdat een kind in staat moet zijn tot zelfreflectie.

• Amsterdamse Biografische Vragenlijst voor Kinderen (ABV-K) en de Junior Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV-J) meten persoonlijkheidsdimensies.

• De Kinder Depressie Schaal (KDS) en de Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK) meten depressie. De Korte Depressie Vragenlijst voor Kinderen (KDVK) is een screeningsinstrument.

• De Utrechtse Coping Lijst (UCL) bekijkt hoe de jeugdige met belastende levensomstandigheden omgaat.

• De ZALC geeft inzicht in normale ego-ontwikkeling.

• De Nederlandse Infant Characteristic Questionnaire (NICQ) meet temperament dat door ouders wordt waargenomen. De Adolescenten Temperaments Lijst (ATL) is een zelfbeoordelingsvragenlijst.

• De CBSK meet zelfgevoel.

• De Zelf Beoordelings Vragenlijst (ZBV) en Zelf Analyse Vragenlijst (ZAV) meten angst en boosheid (als dispositie of momentane toestand). Verder is er nog de Sociale Angst Schaal voor Kinderen (SAS-K) en de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK).

• De Prestatie Motivatie Test voor Kinderen (PMT-K) geeft informatie over faalangst en prestatiemotief.

• De Family Relation Test (FRT) is een test over gezinsrelaties. Er is ook een Nijmeegse Gezinsrelatie Test (NGT).

8. Neuropsychologisch onderzoek

Neuropsychologisch onderzoek richt zich op de relatie tussen de hersenen en waarneembaar gedrag. Er wordt hierbij dus geprobeerd een koppeling te maken tussen gedragscompenten en bepaalde gedragingen. In de ontwikkelingsneuropsychologie wordt ervan uitgegaan dat complex gedrag mogelijk wordt door de rijping van de cerebrale structuren. Vroeger sprak men van organiciteit. Hierbij werd verondersteld dat gedragsafwijkingen niet afhankelijk waren van specifieke delen van de hersenen, maar van de hersenen als geheel. De mate van de gedragsafwijking was hierbij afhankelijk van de hoeveelheid beschadigd hersenweefsel.

Bij neuropsychologische diagnostiek bij kinderen gaat het niet alleen om het beschrijven van de meest opvallende functiestoornissen, maar ook om het beschrijven van de goed ontwikkelde functies. Middels deze weg wordt ook duidelijk dat de aard van een stoornis niet bij alle kinderen hetzelfde is. Hierdoor kunnen functiestoornissen verder ingedeeld worden in subgroepen, waardoor het leggen van de relatie met specifieke delen van de hersenen gemakkelijker wordt.

Neuropsychologisch onderzoek kenmerkt zich door een psychometrische benadering. Dit wil zeggen dat de normale ontwikkeling van neuropsychologische vaardigheden bij het kind als referentie genomen wordt.

Terwijl de technische methoden (PET en fMRI) zich focussen op eigenschappen als energieverbruik, richt het neuropsychologisch onderzoek zich meer op de kwaliteit van het resultaat van hersenactiviteit. Dus het observeerbare gedrag dat ontstaat door hersenactiviteit. Een voordeel van neurospychologisch onderzoek is dat het volledig non-invasief is. Ten tweede kan het voor elke leeftijd gebruikt worden. Ten derde kan het zowel in mens- en in dierenonderzoek gebruikt worden en tot slot kan het inzicht geven in specifiek gedrag. Een belangrijk nadeel is echter dat de koppeling van het gedrag en de hersenfunctie erg indirect is en niet precies. Bovendien moet men overwegen of de respons van mens en dier wel hetzelfde is. Deze overweging moet ook gemaakt worden tussen kinderen en volwassenen. Tot slot moet er voorzichtig omgegaan worden met het algemeniseren van de resultaten afkomstig van patiënten naar de gezonde populatie.

Neuropsychologische vaardigheidsprofiel

Het is niet gebruikelijk om verantwoording af te leggen over de gehanteerde indeling in psychische functies. Deelman en Eling (1997) introduceerde de termen functiedomeinen en deelfuncties, omdat functies kunnen worden opgesplitst in talloze deelfuncties. Rourke (1983) kwam met de term neuropsychologische vaardigheidsstructuur wat staat voor kleinere gedragscomponenten die ten grondslag liggen aan verschillende psychische functies. In dit hoofdstuk wordt de term neuropsychologische vaardigheden gebruikt, omdat in het neuropsychologisch onderzoek de observeerbare vaardigheden worden geëvalueerd.

De aanhangers van de neuropsychologische diagnostiek zijn van mening dat het alledaags functioneren mogelijk wordt gemaakt door het samenspel van neuropsychologische vaardigheden. Deze vaardigheden worden veroorzaakt door centrale informatieverwerkingsprocessen en gedragsvoorbereidende regulerende processen die zich afspelen in bepaalde delen van de hersenen.

In de praktijk van de neuropsychologie wordt vooral gekeken naar het dagelijks functioneren, psychische functies en neuropsychologische vaardigheden. Over de relatie tussen de bevindingen en de gerelateerde hersenstructuren kunnen alleen maar hypotheses gevormd worden. Voor Tabel 8.1, Overzicht van neuropsychologische functies, vaardigheden en gedragsafwijkingen, zie Verheij & Verhulst (2009). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. p 160.

Neuropsychologie van het kind

De neuropsychologie werd oorspronkelijk gebruikt bij volwassenen. Er werd dan gekeken naar veranderingen in het gedrag ten gevolge van hersenbeschadigingen. Bij kinderen gaat het om een centraal zenuwstel dat nog in ontwikkeling is, waardoor ze nog beperkt zijn in verworven kennis en vaardigheden. De terugval van kinderen is soms minder dramatisch dan een toekomstige beperking op leer- en ontwikkelingsmogelijkheden.

Er zijn twee redeneringen met betrekking tot de ernstvan verworven letsel op jonge leeftijd. De eerste redenering geeft aan dat hersenletsel op jonge leeftijd voor grotere problemen zorgt. Dit wordt door Hebb ook wel de vulnerabiliteits hypothese genoemd. Een hersenbeschadiging op jonge leeftijd zorgt voor een verminderde ‘intellectual power’, terwijl deze op oudere leeftijd zorgt voor verlies van verworven kennis. Hersenletsel dat verkregen wordt op jonge leeftijd kan zich pas op latere leeftijd uiten. Dit wordt ook wel growing into deficit genoemd. De stoornissen komen pas naar voren wanneer het kind de getroffen hersendelen nodig heeft. Een voorbeeld is een tekort in fonologische vaardigheden. Deze zullen pas aan het licht komen wanneer het kind gaat leren lezen en schrijven. De andere redenering geeft juist aan dat verworven hersenletsel op jonge leeftijd vaak minder ernstige gevolgen heeft. Dit wordt onderbouwd door het feit dat de hersenen op jonge leeftijd nog een zeer grote plasticiteit hebben, waardoor de functies van getroffen hersengebieden vaak door andere gebieden overgenomen worden. De plasticiteit is echter niet van elk hersengebied gelijk. De frontale cortex heeft een groot oppervlakte en daarnaast veel lange verbindingsbanen. Hierdoor kunnen de functies van deze gebieden (executieve functies en emotieregulatie) moeilijk worden opgevangen door andere gebieden. De plasticiteit van de frontale gebieden zijn dus lager dan die van de andere gebieden.

Het afwijkend functioneren van de hersenen komt niet altijd door een hersenbeschadiging. Ten eerste kan de kwetsbaarheid van de psychische functies worden beïnvloed door de evolutionaire oorsprong van de functies. Verbale functies, executieve functies en ‘theory of mind’ zijn recente functies die zich evolutionair gezien in korte tijd snel hebben ontwikkeld. Hierdoor is de kans groot dat ze veel genetische variatie vertonen. Volgens Karmiloff-Smith ontwikkelen de hersenen van deze kinderen zich al afwijkend vanaf de embryogenese en gaat dit door tot in de postnatale ontwikkeling. Ten tweede kunnen aanlegstoornissen ook zorgen voor hersenafwijkingen. In de prenatale ontwikkeling worden hersenencellen gevormd en migreren ze naar de juiste plekken. In dit proces kunnen er fouten optreden die zorgen voor een afwijkend functionerend hersendeel.

Helaas worden in de meeste gevallen van een ontwikkelingsstoornis geen afwijkende hersenfuncties gevonden. Dit kan een aanwijzing zijn datbij de ontwikkelingsstoornis geen hersenafwijking is, maar het kan ook zijn dat onze onderzoeksmethoden nog niet ver genoeg ontwikkeld zijn om de afwijkingen te zien.

Bijdrage van neuropsychologische assessment

Neuropsychologische diagnostiek kan zowel een bijdrage leveren aan de diagnostiek van de persoonlijkheidsontwikkeling als aan het in kaart brengen van de relatie tussen psychische stoornissen en de neuropsychologische vaardigheidsstructuur.

De doelen van het neuropsychologische assessment binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn:

• Het beter kunnen verklaren van de kenmerken van een stoornis. Door het in kaart brengen van de neuropsychologische vaardigheidsstructuur ontstaat een overzicht van de zwak en sterk ontwikkelde neuropsychologische vaardigheden. De tekorten kunnen gedragsafwijkingen helpen verklaren en kunnen verklaringen geven voor de handicap in het alledaagse functioneren van het kind.

• Het beter begrijpen van de etiologie en de pathogenese. Tekorten in de neuropsychologische vaardigheden kunnen ontstaan uit de onderliggende psychiatrische stoornis of kunnen veroorzaakt worden door hersenafwijkingen. Het neuropsychologisch onderzoek geeft meer informatie over waar de tekorten vandaan komen.

• Het verschaffen van een prognose. Aan de hand van het neuropsychologisch vaardigheidsprofiel van het kind kunnen de problemen waar het kind in de toekomst tegenaan zal lopen beschreven worden.

• Het formuleren van een behandelingsplan. Neuropsychologisch testonderzoek kan een bijdrage leveren aan de invulling van het behandelingsplan. Het kan informatie geven over welke tekorten de behandeling in de weg zullen staan maar ook hoe tekorten behandeld kunnen worden.

• Voorlichting. Hierdoor krijgen ouders en kind een reële inschatting van de mogelijkheden van het kind.

• Het bijdragen aan kwantitatieve evaluatie van behandeling. Door herhalingsonderzoek kan neuropsychologisch onderzoek een bijdrage leveren aan de evaluatie van de behandeling.

Indicaties voor neuropsychologisch onderzoek

In het algemeen wordt een neuropsychologisch onderzoek aangevraagd wanneer er vermoedens zijn dat leer- en gedragsstoornissen veroorzaakt worden door stoornissen in het functioneren van de hersenen. Na een uitgebreide anamnese kan bepaald worden of neuropsychologisch onderzoek nodig is. Neuropsychologisch onderzoek is geïndiceerd wanneer:

• Er in de anamnese problemen naar voren komen die kunnen wijzen op disfuncties in het centrale zenuwstelsel.

  • Prenatale blootstelling aan toxische stoffen (lood, kwik). Deze kunnen leiden tot een verstandelijke handicap, ADHD of premature geboorte.

  • Perinatale complicaties zoals asfyxie. Deze kunnen leiden tot een verstandelijke handicap.

  • Hereditaire/familiare achtergronden zoals veel voorkomende leerstoornissen.

• Er sprake is van een bekende neurologische aandoening zoals:

  • Ernstig schedeltrauma. Dit is een belangrijke postnatale oorzaak van ontwikkelingsstoornissen. Lichamelijk letsel ten gevolge van het trauma kan snel herstellen, de neuropsychologische stoornissen vaak niet.

  • Epilepsie. Afhankelijk van het soort kan deze van invloed zijn op de vroege ontwikkeling en op de leerprestaties.

  • Ernstige aangeboren of verworven neurologische aandoeningen, zoals een spina bifida.

• Ook de behandeling van neurologische aandoeningen kan leiden tot afwijkingen. Hierbij kan gedacht worden aan de bestraling van een tumor in de hersenen.

• Er sprake is van een ontwikkelingsstoornis uit de DSM-IV. Deze gaan namelijk vaak samen met een afwijkende hersenstructuur.

• Er sprake is van een sterk disharmonisch IQ profiel of sterk inconsistente IQ factoren.

• Er sprake is van een plotselinge sterke terugval in intelligentie of daling van factor- of schaalwaarde.

• Er somatische ziekten bestaan die negatieve gevolgen kunnen hebben voor het centrale zenuwstelsel. Bijvoorbeeld AIDS, long- of hartafwijkingen.

• Er psychische stoornissen bestaan waarvan bekend is dat ze vaak samengaan met neuropsychologische defecten.

• Bij eerder onderzoek de stoornissen moeilijk te verklaren waren.

• Een behandeling gestart gaat worden die nog geëvalueerd moet worden.

In de praktijk wordt neuropsychologisch onderzoek in de meeste gevallen uitgevoerd vanwege een specifieke stoornis (25%), een psychische stoornis (24%) en een disharmonisch profiel op intelligentieniveau (20%).

Uitgangspunten bij het opzetten van neuropsychologisch onderzoek

Een van de belangrijkste eisen bij neuropsychologisch onderzoek is dat de onderzochte gedragsafwijking belicht wordt vanuit theorieën over hersen-gedragsrelaties. Daarnaast moet er genoeg informatie zijn over het gedrag van het kind en moeten bij het onderzoek de links-rechtsverschillen in kaart gebracht worden. Is bijvoorbeeld de waarneming aan de ene kant van het lichaam beter ontwikkeld dan aan de andere kant (bijv. ogen en gehoor)? Gedurende het onderzoek is het belangrijk dat de testen zowel op de linker als op de rechter hemisfeer een beroep doen en moeten er naast eenvoudige ook complexe taken worden afgenomen.

Psychometrische, kwalitatieve benadering versus procesgerichte, kwalitatieve benadering

Bij de psychometrische benadering wordt bij elk kind het niveau van functioneren vastgesteld. Een nadeel van deze benadering is dat niet duidelijk wordt hoe een kind tot een antwoord komt. In de kwalitatieve benadering wordt dit juist wel duidelijk. Hier wordt gekeken welke strategieën het kind gebruikt tijdens de taak. In het huidige neuropsychologische onderzoek wordt de aandacht besteed aan zowel de psychometrische eigenschappen van een test (kwantitatieve benadering) en aan de manier waarop het testgedrag tot stand komt (kwalitatieve benadering).

Daarnaast moet er nog een keuze gemaakt worden tussen een standaardbatterij en een ad hoc testbenadering. Bij een standaardbatterij worden altijd dezelfde taken afgenomen, onafhankelijk van de vraagstelling en de eigenschappen van het kind. Het voordeel hiervan is dat zowel de sterke en zwakke kanten van het kind in kaart worden gebracht en daarnaast kan door herhaalde afname de ontwikkeling van het kind in kaart worden gebracht. Nadelen zijn de kosten en de hoeveelheid tijd die de test in beslag neemt.

Bij een ad hoc testbenadering is de inrichting van het onderzoek afhankelijk van de vraagstelling van het kind. Een voordeel hiervan is dat het efficiënter is en minder tijdrovend. Een nadeel is dat de specifieke functieproblemen los van ander functies gezien worden. Er kan dus niet worden na gegaan of een geheugenprobleem veroorzaakt wordt door een zwakke aandacht, een perceptieprobleem of door taalproblemen. Hierdoor kan de gehele samenhang van het functieprobleem over het hoofd worden gezien.

Neuropsychologische batterijen

Halstead-Reitan testbatterij (HRNB)

Er is een versie voor jonge en voor oude kinderen. De oorspronkelijke versie was vooral bedoeld om een onderscheid te kunnen maken tussen personen met en zonder hersenletsel. Dit werd gedaan met behulp van kwantitatieve testprestaties.

Luria-Nebraska Neuropsychological battery- de kinderversie (LNNB-CR)

Hiermee kunnen de neuropsychologische vaardigheden van kinderen tussen de 8 en 12 jaar in kaart worden gebracht. Het niveau van functioneren wordt op verschillende gedragsfuncties onderzocht. Zoals motoriek, verbale vaardigheden en geheugen.

NEPSY

Afkorting staat voor Neuropsychological assessment of children. De NEPSY kan gebruikt worden voor kinderen tussen de 3 en 12 jaar. Er wordt gekeken naar vijf ontwikkelingsdomeinen, taal, sensomotoriek, visueel-ruimtelijk, geheugen en leren, aandacht en executieve vaardigheden. Elk domein wordt door een aantal subtests getest.

FePsy (‘the iron psyche’)

Is een computergestuurde testbatterij die de cognitieve vaardigheden meet, zoals reactietijd, gerichte en verdeeld aandacht, vigilantie, visueel geheugen, etc. De FePsy kan vanaf 7 jaar gebruikt worden.

Amsterdamse Neuropsychologische Taken (ANT)

Een computergestuurde test voor aandacht en informatieverwerking. Bestaat uit gerichte, verdeelde en volgehouden aandachtstaken, een reactie-, hoofdreken- en gezichtsherkenningstaak. De ANT is voor kinderen vanaf de kleuterleeftijd.

PINOK

Staat voor PI-batterij voor neuropsychologisch onderzoek bij kinderen. De test is speciaal ontwikkeld voor kinderen met een (laag) gemiddelde intelligentie waarbij sprake is van psychische problematiek. Het is een standaardprocedure waarbij verschillende gedragsfuncties worden onderzocht. Er wordtgekeken naar de psychometrische eigenschappen van een test en naar de wijze waarop het testgedrag tot stand komt (kwalitatief en kwantitief). Er is een versie voor kinderen van 4 tot 8 en een voor kinderen van 9 tot 14 jaar.

Van diagnostiek naar behandeling

Neuropsychologische diagnostiek is het meest zinvol wanneer het onderzoek indicaties geeft over de behandelingsmogelijkheden van het kind. Er kan gekozen worden voor een behandeling gericht op de verbetering van de specifieke problemen middels een training van neuropsychologische vaardigheden. Daarnaast kan er gekozen worden om de sterke kanten van het kind extra te benutten, ter ondersteuning of ter compensatie van de specifieke stoornissen. Een voorbeeld hiervan is een kind met ordeningsproblemen aan te leren gebruik te maken van een dagprogramma. Tot slot kan er nog gekozen worden voor een programma gericht op verandering van de omgeving zodat de eisen aan het kind bijgesteld kunnen worden. Meestal zal er gekozen worden voor een combinatie: training gericht op de zwakke kanten, inschakelen sterke kanten en optimaal inrichten van de omgeving.

Ook de behandelingsomgeving moet worden aangepast aan het kind waarbij gekeken wordt naar het neuropsychologisch vaardigheidsprofiel.

9. Diagnostiek naar het functioneren op school

School wordt in het verlengde van de thuissituatie als tweede milieu aangeduid. Op school wordt geleerd maar school beschermt ook tegen risico’s in de ontwikkeling. Leraren kunnen bijzondere steunfiguren zijn voor kinderen. Daarnaast is school belangrijk voor de sociale ontwikkeling.

Leraren zijn in veel van de gevallen degene die problemen signaleren die uiteindelijk leiden tot een verwijzing naar een hulpinstantie. Voor de diagnostiek is het belangrijk om informatie te hebben over het onderwijs dat het kind volgt. Van belang is het type onderwijs, met hoeveel leraren heeft het kind te maken, de groepssamenstelling, etc.. Ten tweede is het functioneren van het kind binnen school ook erg belangrijk. Ten derde zal er naar de visie van de leerkrachten gevraagd worden en naar de mogelijkheden die de school heeft om te zoeken naar een oplossing.

Privacy

Het is belangrijk om te onthouden dat alle informatie die de schoolleiding of leerkracht geeft, in het dossier van het kind terecht komt. Het gebeurt regelmatig dat leerkrachten informatie willen geven maar niet willen dat dezeinformatie bij de ouders terecht komt. Helaas kan er niets met deze informatie gedaan worden, omdat ouders het recht hebben om het dossier in te zien. Om deze reden worden de schoolinlichtingen schriftelijk opgevraagd. Deze moet eerst door de ouders van het kind getekend worden.

Te gebruiken informatie

Schoolinlichtingen kunnen op verschillende manieren worden opgevraagd. Meestal wordt er gebruik gemaakt van de TRF. Middels dit formulier wordt informatie ingewonnen over het persoonlijk en didactisch functioneren van het kind in de schoolse situatie. Wanneer ook de CBCL wordt afgenomen kan er gekeken worden naar situatie specifiek gedrag. Sommige leraren geven de voorkeur aan een vragenlijst met open vragen. Daarom wordtin sommige situaties een combinatie tussen de TRF en open vragengebruikt.

Informatiebronnen

Wie gaatinformatie verschaffen? Deze vraag is op het basisonderwijs vaak minder moeilijk te beantwoorden dan op het middelbare onderwijs. Op het middelbare onderwijs zijn er veel meer leraren die de jongere lesgeven. Bij speciaal onderwijs moet ook gevraagd worden naar de actuele schoolinformatie als toelatings- of vervolgonderzoeken. Daarnaast kunnen de schooladviesdiensten en schoolarts ook voor nuttige informatie zorgen.

Relevante informatie voor het diagnostisch proces

Ten eerste moet er gekeken worden naar de didactische vorderingen van het kind. Deze moeten bekeken worden in relatie tot wat er verwacht kan worden van het kind. Naast de schoolse vorderingen wordtook gekeken naar de motivatie, het vermogen om geconcentreerd te werken, het werktempo en de mate van afleidbaarheid. Wat onder de didactische vorderingen verstaan wordt, verschilt uiteraard per leeftijd. In groep 3 zalmeer gekeken worden naar reken- en leesvaardigheden terwijl in groep 6 ook gekeken wordt naar de zaakvakken als topografie en aardrijkskunde. In groep 8 is het van belang de vorderingen en eventuele stagnaties in het voorgezet onderwijs in perspectief te plaatsen. De overgang naar het voortgezet onderwijs is van grote invloed op de jongere.

Ten tweede is het psychosociaal functioneren binnen de context van de school van belang. Hierbij wordtgekeken naar zowel het individuele gedrag als het groepsgedrag van een kind. Belangrijke vragen hierbij kunnen zijn: Hoe reageert het kind op straf? In hoeverre kan het kind zelfstandig werken? Wat is de positie van het kind binnen de groep? Daarnaast zal de diagnosticus een beeld willen vormen van de vriendschappen van het kind en moet er gekeken worden naar de relatie tussen het kind en de leerkracht. Gedurende het onderzoek op school moet in het achterhoofd gehouden worden dat de leerkracht nooit helemaal een objectieve buitenstaander is.

Ten derde kan de visie van de leerkracht van het kind ook voor relevante informatie zorgen. De leerkracht kan voor informatie zorgen over het functioneren van het kind, de samenwerking tussen school en de ouders en de mogelijkheden die de school het kind te bieden heeft.

Terugrapportage

De diagnosticus vraagt tijdens het gehele proces een forse tijdsinvestering en inspanning van de leerkracht. De leerkracht mag een reactie van de onderzoeker verwachten die hem zal kunnen helpen bij het beter begrijpen en begeleiden van de leerling. Echter zal bij deze terugkoppeling weer toestemming nodig zijn van de ouders en van het kind.

10. Diagnostiek van het lichamelijk functioneren

Het opsporen en rekening houden met lichamelijke aandoeningen is van belang om een aantal redenen. Ten eerste komen lichamelijke aandoeningen vaker voor bij psychiatrische patiënten. Ten tweede kan de lichamelijke aandoening de psychiatrische stoornis (mede) veroorzaken, zoals bij neurofibromatose. Ten derde kunnen lichamelijke signalen aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak van de gedragsproblemen, zoals mishandeling of misbruik. Ten vierde kan de psychiatrische stoornis via een abnormale levensstijl een negatieve invloed hebben op de lichamelijke conditie, zoals dit bij drugsgebruik het geval is. En ten slotte zijn voor sommige psychiatrische stoornissen de lichamelijke klachten kenmerkend. Daarnaast moetbij de behandeling altijd rekening gehouden worden met eventuele lichamelijke klachten.

Lastiger is de uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek. Is een anamnese voldoende of moet er ook laboratoriumonderzoek plaats vinden? Hierover zijn niet alle onderzoekers het eens. In dit hoofdstuk vindt men dat aanvullend lichamelijk onderzoek niet standaard uitgevoerd hoeft te worden, maar dat dit op indicatie gedaan moet worden. Het onderzoek wordt bij voorkeur door de kinder- en jeugdpsychiater zelf uitgevoerd. Reden hiervoor is dat het lichamelijk onderzoek ook voor andere informatie kan zorgen, zoals de stemming van de cliënt, de mate van angst, de contactname, de communicatie en de concentratie van het kind.

Basisscreening

Deze begint met een systematische observatie van de uiterlijke kenmerken van het kind. Dit kan door goed op te letten bij het ophalen van het kind uit de wachtkamer, maar het kan ook tijdens het onderzoek. Er kan gelet worden op de gezonde indruk, de lengte, is het kind dik of dun, is er sprake van aparte vormen of op eventuele blauwe plekken. Natuurlijk moet dit altijd gedaan worden aan de hand van de leeftijd van het kind.

(Hetero) anamnese

Ten eerste wordt de medische voorgeschiedenis en de tractus-anamnese met de ouders of met het kind zelf doorgenomen. Daarnaast zijn vragen over voedingsgewoonten, slaapgewoonten, zelfverzorging en lichamelijke activiteiten ook belangrijk. Wanneer een kind de adolescentie bereikt heeft, komen er vragen bij over seksuele activiteit, middelengebruik en anticonceptie. Sommige instellingen zullen hiervoor een vragenlijst gebruiken en gericht verder vragen naar aanleiding van opvallende antwoorden.

Ten tweede wordt de zwangerschaps- en geboorteanamnese en de vroege ontwikkelingsgeschiedenis systematisch uitgevraagd. Er kunnen lijsten met mogelijke complicaties tijdens de zwangerschap als hulpmiddel worden gebruikt. Daarnaast zijn het aantal zwangerschappen en eventuele miskramen ook belangrijk om naar te vragen. Bij de ontwikkelingsgeschiedenis kan gedacht worden aan voedings-, drink- of slaapproblemen.

Het laatste onderdeel van de anamnese is de familieanamnese. Aan ouders moet gevraagd worden welke en of er stoornissen bij eerste- en tweedegraadsfamilieleden voorkomen, zoals hyperactiviteit, leerproblemen, angsten, etc.

Lichamelijk onderzoek

Deze omvat het meten van lengte, gewicht, hoofdomtrek, bloeddruk, pols en het onderzoeken van alle zintuigen. Daarnaast wordt er bij kinderen van 8 jaar en ouder een evaluatie gedaan van de puberteitsontwikkeling. Gynaecologisch of rectaal onderzoek vindt alleen plaats op speciale indicatie. Bij kinderen met een psychiatrische stoornis is het erg belangrijk om te kijken naar fysieke stigmata en naar ‘soft neurological signs’ waarbij gekeken wordt naar de motoriek en coördinatie. Fysieke stigmata kunnen wijzen op een chromosomale afwijking. Soft signs kunnen aanleiding geven tot verfijnd onderzoek van motorische en coördinatieve functies. Vanwege het feit dat soft signs bij de meeste psychiatrische syndromen voorkomen, zijn ze niet goed voorspellend. Wel zijn ze een voorspeller van externaliserende en internaliserende syndromen. Voor Tabel 10.3, Onderzoek van fysieke stigmata, zie Verheij & Verhulst (2009). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. p 189. Voor Tabel 10.4, Onderzoek van ‘soft neurological signs’, zie Verheij & Verhulst (2009). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. p 190.

Aanvullend laboratorium- en beeldvormend hersenonderzoek

Of er aanvullend laboratoriumonderzoek bij ambulante patiënten wordt uitgevoerd, hangt af van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Bij opgenomen kinder- en jeugdpsychiatrische patiënten wordt doorgaans standaard een screenend laboratoriumonderzoek verricht. Dit wordt gedaan om een goede uitgangssituatie van de patiënt te hebben. Uit onderzoek blijkt namelijk dat er nauwelijks afwijkingen naar voren komen. Daarnaast heeft de kinder- en jeugdpsychiater bij opgenomen patiënten ook de verantwoordelijkheid voor de lichamelijke conditie. Hij neemt als het ware de huisartsfunctie voor een deel over. Laboratoriumonderzoek zorgt op deze manier gelijk voor een goed overzicht.

Richtlijnen voor het lichamelijk en aanvullend onderzoek bij psychiatrische syndromen

Autisme en andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Bij 25 – 30% van de kinderen met autisme wordt een vergrote hoofdomtrek gevonden. Hoewel de reden hiervoor onduidelijk is, is het meten van de hoofdomtrek een belangrijk aspect in het lichamelijk onderzoek. Ook huidonderzoek mag niet ontbreken. Hierbij kunnen afwijkingen wijzen op neurofibromatose, tubereuze sclerose en hypomelanosis. Bij jongens moet extra aandacht uitgaan naar het onderzoek van de genitaliën waarbij gelet moet worden op de lengte van de penis en het volume van de testikels. Dit in verband met het fragile-X syndroom.

Bij kinderen met een pervasieve stoornis en een verstandelijke handicap moeten de volgende aanvullende onderzoeken verricht worden:

• Bloedonderzoek, waarbij gezocht wordt naar aangeboren stofwisselingsziektes.

• Urineonderzoek, waarbij er gescreend wordt op metabole stofwisselingsziekten.

• Liquoronderzoek met bepaling van eiwitten en aminozuren om encefalopathie en encefalitis uit te sluiten.

• Chromosoomonderzoek, gezocht wordt naar fragile-X, XXY, deleties en partiele tetrasomie 15.

• Analyse van FMR-1-gen, waarbij mutaties kunnen wijzen op het fragile-X gen.

• EEG, vanwege verhoogde kans op epilepsie.

• CT/MR-scan van hersenen, om eventuele afwijkingen op te sporen.

• Consult oogarts.

• Consult KNO-arts.

Eetstoornissen

Ten eerste moeten lichamelijke aandoeningen die tot eetstoornissen leiden uitgesloten worden, zoals neurologische ziekten of hormonale stoornissen. Ten tweede moet de lichamelijke conditie in kaart gebracht worden. Zijn er medische complicaties aanwezig, zoals hartritmestoornissen, electrolytenstoornissen, hormonale veranderingen, caries, ontstekingen van speekselklieren en huidveranderingen. Wanneer de Body Mass Index onder de 16-17 is moet er extra gekeken worden naar:

• Tractusanamnese, lichamelijk en neurologisch onderzoek.

• Bloed en urine onderzoek.

• ECG.

Neuropsychiatrische beelden

Zoals bewustzijnsveranderingen en een psychotische episode. Gekeken moet er worden naar:

• Lichamelijk- en neurologisch onderzoek, waarbij gelet wordt op eventueel drugsgebruik.

• Bloed en urine onderzoek.

• EXG, X-thorax.

• CT/MR-scan van hersenen.

Stemmingsstoornissen

Belangrijk is dat lichamelijke oorzaken, zoals Pfeiffer, eurologische stoornissen, schildklierafwijkingen en drugsgebruik worden uitgesloten. Dit wordt gedaan door middel van:

• Lichamelijk en neurologisch onderzoek.

• Bloed en urine onderzoek.

• Onderzoek naar schildklierfuncties.

Somatoforme beelden

Kinderen met somatoforme klachten zijn vaak al bij een huisarts geweest. Het lichamelijk onderzoek bij somatoforme beelden heeft niet alleen een diagnostische, maar ook een therapeutische en strategische betekenis. Het kind krijgt het gevoel dat zijn klachten serieus genomen worden.

Seksueel-overdraagbare aandoeningen en drugs- en alcoholmisbruik

Bij seksueel actieve jongeren wordt onderzoek naar geslachtziektes aangeraden. Onderzoek naar HIV gebeurt niet standaard. Deze wordt uitgevoerd wanneer kinderen tot de risicogroep behoren en de cliënt toestemming heeft gegeven.

Bij drugs- en alcoholmisbruik moet dieper onderzoek gedaan worden naar voedingsdeficiënties, bepaling van leverfuncties en screening op hepatitis B.

11.1 Groeistoornissen, regulatiestoornissen en hechtingsstoornissen

Inleiding

Als een vrouw voor het eerst moeder wordt, moet een nieuwe en unieke psychische organisatie ontstaan. Deze organisatie is tijdelijk van aard en duurt enkele maanden of jaren. Er zijn drie discoursen (discourse is moeilijk te vertalen, het betekent iets als: interne of externe verhandelingen of dialogen die moeder voert op grond van haar interne representaties).

1. De discourse van moeder met haar eigen moeder.

2. De discourse van moeder met zichzelf.

3. De discourse van moeder met haar baby.

Er komt een nieuwe psychische triade tot stand: moeders moeder – moeder – baby. Er zijn vier opgaven waar de nieuwe moeder voor staat:

1. Kan ze de baby in leven houden en laten opgroeien?

2. Kan ze haar emoties op het kind overbrengen en zorgen dat de baby zich psychisch ontwikkelt tot de baby die zij wenst?

3. Zal ze erin slagen om het noodzakelijke supportsysteem te creëren en te laten functioneren, zodat zij haar opgaven aan kan?

4. Zal ze haar identiteit kunnen overbrengen van dochter naar moeder en van vrouw naar ouder?

Als de vrouw hierin slaagt, kan ze haar rol als moeder goed vervullen en zal het kind zich hechten, reguleren, laten voeden en gaan groeien. Als het misgaat, wordt een kinder- en jeugdpsychiater geraadpleegd. Hij moet een situatie creëren waarin moeder zich veilig voelt, zodat ze kan laten zien hoe teleurgesteld ze is. Op dat moment worden innerlijke representaties en verwachtingen zichtbaar.

In de DSM is het onderwerp over groei, regulatie en hechting terug te vinden in de hoofdstukken over pica, ruminatiestoornis, voedingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd, reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd of stoornis van de zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of adolescentie niet nader omschreven.

Psychiatrisch onderzoek van baby’s en peuters

Bij onderzoek is het van groot belang om de primaire verzorger(s) actief bij het onderzoek te betrekken en mede te onderzoeken. Een baby of peuter is geen op zichzelf staand object, maar er moet ook gekeken worden naar opvoedingsomgeving, ouder-kind relatie en het complete gezin.

De volgende procedures en middelen worden gebruikt bij het onderzoek:

• Bronnen: ouders, kind zelf, crèche/peuterspeelzaal, artsen.

• Hetero-anamnese: speciële anamnese, ontwikkelingsgeschiedenis, medisch-somatische voorgeschiedenis, hulpverleningsgeschiedenis, gezinsanamnese, voorgeschiedenis van de ouders.

• Psychiatrische observatie: ouders en kind samen, kind met onderzoeker, gezinsobservatie.

• Verslaglegging van het psychiatrisch toestandsbeeld volgens een schema.

• Gestructureerde en gestandaardiseerde onderzoeksinstrumenten.

• Diagnostische formulering en classificatie aan de hand van DSM, ICD of DC 0-3.

Ouders presenteren hun kind vaak als probleemdrager en zijn zich niet bewust van hun eigen invloed op het kind en de invloed van het kind op hen. Ongestructureerd en gestructureerd spel geven veel informatie. De onderzoeker kan tijdens het spel observeren, participerend observeren of nieuwe interacties en gedragingen uitlokken. Soms kan hij het spel met het kind ook overnemen. Voor hechtingsgedrag en hechtingsrelatietypen wordt vaak de SSP gebruikt. Voor het vastleggen kan een schema gebruikt worden. Een onderzoeker kan een eigen schema hebben of de ‘Infant and Toddler Mental Status Exam (ITSME)’ gebruiken. De volgende onderwerpen komen in dit schema aan de orde:

• Uiterlijke verschijning.

• Reactie van kind op de onderzoekssituatie (aanvankelijk en adaptatie).

• Regulatie (sensorisch, activiteit, aandacht, agressie, frustratie).

• Motoriek (fijn, grof).

• Spraak en taal (productie, receptieve- en expressieve taal).

• Denken (angsten, dromen/nachtmerries, dissociatie, hallucinaties).

• Stemming en affect (uitingsvorm, repertoire, reacties, duur en intensiteit).

• Spel (structuur, inhoud).

• Cognitief functioneren .

• Relatievorming (met ouders, met onderzoeker, hechtingsgedrag).

Er kunnen ook gestandaardiseerde instrumenten gebruikt worden als aanvulling op het observatieonderzoek. Voorbeelden daarvan zijn de Bayley Scales of Infant Development II, Denver Ontwikkeling Screening test, Snijders-Oomen Niet-verbale Intelligentietest, Vineland Adaptive Behavior Scale, CBCL, SSP.

Diagnose en classificatie

Het diagnostisch proces moet uitmonden in een multifactoriële diagnose met een beschrijving van vastgestelde problemen, individuele psychopathologie, dyadische en interactionele context en ongunstige- en beschermende factoren. De diagnose zou al handvatten kunnen bieden voor de behandeling. Hierna kan de diagnose ondergebracht worden in een categorie. Je zou hiervoor de DSM of ICD kunnen gebruiken. Er is ook een multiaxiaal classificatiesysteem opgezet voor de eerste drie levensjaren: de DC: 0-3 (Zero to Three, Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Childhood).

Regulatiestoornissen

Baby’s vertonen grote individuele verschillen in zelfregulatie en organisatie van gedrag (door aanleg en variatie in rijping). Ze kunnen reguleren op verschillende manieren (zintuigen, lichaamsmotoriek). Het gedrag van kinderen roept reacties op bij de verzorgers. Deze reactie leidt tot patronen van interactie die adequaat kunnen zijn bij goede reactie, of inadequaat als er niet juist wordt ingespeeld op de signalen van de baby. Er is sprake van een regulatiestoornis als er problemen ontstaan in het reguleren van fysiologische, sensorische en motorische processen, aandachtsprocessen en affectieve processen. Het kind heeft moeite met het organiseren van de ‘calm alert state’ of van een positieve gemoedstoestand. Gebrekkige respons is te onderkennen in een aantal domeinen: fysiologisch, motorisch (fijn en grof), aandacht, stemming en affect, gedragsorganisatie, slapen, eten en ontlasten, taal en cognitieve vaardigheden. Voorbeelden van gedragssymptomen zijn: over- of onderreageren op geluiden, licht, geuren, temperatuur, onderreageren op pijnprikkels, tactiele afweer, problemen met mondmotoriek en coördinatie, gebrekkige spiertonus en spierstabiliteit, gebrekkige motorische vaardigheden en het gebrekkig aandacht kunnen richten.

Er zijn vier typen regulatiestoornissen:

• Hypersensitief met als gedragskenmerk angstig en behoedzaam of negativistisch en ongehoorzaam.

• Onderreagerend met als gedragskenmerk teruggetrokken of in zichzelf opgaand.

• Motorisch gedesorganiseerd, impulsief.

• Overige.

De regulatiestoornis kan geclassificeerd worden met de DC: 0-3.

Groeistoornissen

• Failure to thrive (FTT). Dit is meer een symptoom dan een ziekte. Oorzaken kunnen verschillen. Kenmerken zijn dat het gewicht en de lengte gedaald moeten zijn beneden het derde percentiel. Kinderen met FTT zijn vaak prikkelbaar of apathisch, depressief en vertonen afwijkende spiertonus en activiteit. Er kan organische basis zijn of niet. Voedingsstoornissen kunnen optreden in drie stadia (door maladaptieve gedragingen tijdens die stadia). Je hebt de homeostase (0-3 maanden), hechting (2-8 maanden) en separatie (6-36 maanden, infantiele anorexia). De diagnostiek van voedingsproblemen moet bestaan uit onderzoek naar de huidige relatie tussen kind en primaire verzorgers en onderzoek van de individuele betrokkenen.

• Pica. De meeste kinderen stoppen van alles in hun mond. Dit valt onder het onderzoeken van materiaal. Normaliter neemt dit af, maar soms wordt het eten van niet eetbare zaken een gewoonte. Pica komt het meest voor bij mentaal geretardeerde, autistisch en verwaarloosde kinderen. Het begint meestal tussen 12 en 24 maanden. Diagnostiek berust op rapportage. Er is geen methode voor.

• Ruminatiestoornis. Rumineren van voedsel komt vooral voor bij jonge kinderen en verstandelijk gehandicapten. Het is een zelfopgewekte, herhaalde activiteit. Het begint meestal tussen 3 en 12 maanden. Er zijn twee typen: psychogene ruminatie (tussen 0.7 en 17 maanden, ook bij normale kinderen) en zelfstimulerende ruminatie (begint later, vooral bij verstandelijk gehandicapten). Psychogene ruminatie wordt in verband gebracht met een gestoorde moeder-kind relatie. Zelfstimulerende ruminatie heeft een slechtere prognose. Diagnostiek berust op rapportage en observatie. Het kind zit bij het rumineren in een typische houding met holle rug en het hoofd wat achterover. De tong maakt zuigbewegingen en het ziet eruit alsof het kind er lust aan beleeft en het gedrag intentioneel opwekt.

• Psychosociale dwerggroei. Deze vorm van dwerggroei is geassocieerd met emotionele deprivatie. Het wordt gekenmerkt door groeiretardatie en vertraagde groei. Er kunnen ook bizarre eetgewoonten ontstaan. Er is een groot herstel als een kind in een gunstig opvoedingsmilieu wordt geplaatst. Diagnose kan gesteld worden op basis van vertraagde (bot)groei en een tekort aan groeihormonen. Verder is ook het gedragsbeeld in combinatie met ongunstige omgevingsfactoren kenmerkend. Specifieke diagnostiek is er niet.

• Posttraumatische Eetstoornis (PTED). Sommige kinderen krijgen een voedingsstoornis nadat zij een intensieve medische behandeling hebben gehad met sondes of andere traumatische ingrepen. Eten zou hier een fobische reactie kunnen oproepen, waardoor voedsel totaal geweigerd kan worden of er rare voedselvoorkeuren ontstaan. Diagnostiek berust op een nauwkeurige anamnese met betrekking tot de voorgeschiedenis en een acuut begin van de klachten.

Hechtingsstoornissen

Gestoord hechtingsgedrag heeft invloed op de psychische ontwikkeling. De DSM spreekt alleen van een reactieve hechtingsstoornis. De classificatie van gehechtheidspatronen gebeurt met de SSP (Strange Situation Procedure). Kinderen van 12 tot 18 maanden worden in een spelkamer geconfronteerd met een vreemde persoon. Moeder en de vreemde persoon vertrekken een aantal keer. De aard van de gehechtheidsrelatie kan gescoord worden op basis van het gedrag van het kind in reactie op de keren dat moeder terugkeert naar de kamer. Volgens de theorie moet een kind meer exploreren en zich veiliger voelen als moeder in de kamer is. Door separatie moet exploratie afnemen. Bij terugkeer van moeder moet het kind toenadering en troost zoeken. Eenmaal getroost zou het kind weer moeten gaan exploreren. Onveilige kinderen laten verzet zien tegen het troosten of lijken haar terugkeer te ontkennen en vermijden haar. Er zijn vier typen relaties:

1. Veilig gehecht (exploratie en nabijheid zoeken in balans).

2. Onveilig vermijdend gehecht (minimalisatie van nabijheid zoeken).

3. Onveilig afwerend gehecht (maximalisatie van nabijheid zoeken).

4. Gedesorganiseerd gehecht.

Gedesorganiseerde gehechtheid komt vooral voor bij kinderen met traumatische ervaringen of onverwerkt verlies. De kinderen vertonen tegenstrijdig gehechtheidsgedrag, de gehechtheidsstrategie valt weg, ze zijn gedesoriënteerd, vertonen stereotiep gedrag en zijn angstig bij de hereniging. Gehechtheidspatronen zijn niet hetzelfde als gehechtheidsstoornissen. Er zijn drie typen hechtingsstoornissen (gebaseerd op het meest recente onderzoek):

1. ‘Nonattached attachment disorder’ (geen voorkeursgehechtheid aan iemand, twee typen: geremde en aselectieve subtype).

2. ‘Disordered attachment disorder’ (verstoringen in de wijze waarop het kind de verzorger als veilige basis gebruikt, subtypen extreem aanklampend, te vrij en role-reversal).

3. ‘Disrupted attachment disorder’ (massaal verdriet en rouw).

Bij volwassenen kan een gehechtheidsrepresentatie vastgelegd worden met het Adult Attachment Interview. Er zijn vier typen:

1. Veilig-autonoom.

2. Onveilig-gereserveerd.

3. Onveilig-gepreoccupeerd.

4. Onverwerkt verlies / trauma.

Uit een meta-analyse blijkt dat er intergenerationele overdracht van gehechtheid is. Het beeld dat een moeder heeft van haar eigen moeder-als-moeder is de beste voorspeller voor een gehechtheidspatroon dat zij zal ontwikkelen met haar kind. Verder blijkt dat het type gehechtheidspatroon dat vastgesteld wordt op 12 maanden de beste voorspeller is voor de algehele aanpassing van het kind tijdens de kleuterleeftijd en de basisschoolleeftijd.

Diagnostiek van hechtingsstoornissen

Het psychiatrisch onderzoek naar hechtingsstoornissen moet gericht zijn op de relatie en relatieontwikkeling van het kind met zijn gehechtheidsfiguren. Observatie en anamnese worden vaak gebruikt. Bij de anamnese kan men vragen naar de ideeën van moeder over het kind van voor de geboorte. Verder moet beoordeeld worden of ze voldoende sensitief en responsief is. Er kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten (IDA, GLOS, PCERA).

De indeling in gehechtheidstypen en stoornissen is in de praktijk bruikbaar, maar de DSM heeft alleen de categorie Reactieve Hechtingsstoornis. Men denkt dat dit vooral voortkomt uit pathogene zorg. Het subtype moet ook worden vastgesteld. Bij differentiaaldiagnostiek kan ook gedacht worden aan een verstandelijke handicap en/of een pervasieve ontwikkelingsstoornis.

11.2 Stoornissen bij het slapen

Inleiding

Je moet kennis hebben van normaal slaapgedrag, psychofysiologische factoren die van invloed zijn op slapen en klinische beelden van slaapstoornissen om onderscheid te kunnen maken tussen pathologische slaapproblemen en niet-pathologische slaapproblemen.

Problemen met inslapen en doorslapen

Problemen met inslapen en doorslapen komen vrij vaak voor. Dit kan komen door een ontwikkelingsconflict (separatieangst bijvoorbeeld). Normaliter gaat dat weer over, maar er kan ook sprake zijn van insomnie (een in- of doorslaapstoornis). Volgens de DSM-IV moeten de problemen minimaal een maand bestaan en in ernstige maten interfereren met het dagelijks functioneren. Insomnie kan een symptoom zijn van een stoornis, het gevolg van een organische aandoening of van medicijngebruik, maar het kan ook primaire insomnie zijn of pseudo-insomnie.

• Insomnie geassocieerd met psychiatrische aandoeningen. In dit geval staan de slaapproblemen meestal niet op de voorgrond. Ze kunnen wel de aanmeldingsklacht vormen. Insomnie komt vaak voor bij angst-, stemmings- en dwangstoornissen. Verder kan het ook voorkomen bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen, een psychose, een bipolaire stoornis en schizofrenie.

• Insomnie geassocieerd met lichamelijke aandoeningen en medicijngebruik. Insomnie kan het gevolg zijn van een lichamelijke aandoening, zoals pijn, ademlast of epilepsieaanvallen. Verder kunnen ook myoclonus nocturna (spiercontracties) en het restless legs syndroom (bewegingsonrust in de benen als gevolg van onaangename sensaties) de oorzaak zijn van slaapproblemen. Medicijnen die tot insomnie leiden, bevatten vaak hormoonpreparaten en bronchodilatantia of het zijn psychofarmaca.

• Primaire insomnie. Er is in dit geval geen andere psychiatrische of lichamelijke stoornis. Primaire insomnie kan acuut zijn (minder dan drie weken) of chronisch. Acute insomnie ontstaat vaak na emotioneel belastende gebeurtenissen of het anticiperen op zo’n gebeurtenis. Aan chronische insomnie kan ook een emotioneel ingrijpende gebeurtenis voorafgaan, maar dit verklaart het persisteren van de insomnie niet. Het kan komen door onrust over de slaapproblemen of spanningen binnen het gezin. Ouders voelen zich hier vaak schuldig over, waardoor de relatie tussen ouder en kind weer verstoord wordt. Het gezin belandt in een neerwaartse spiraal. Pedagogische tekorten, een angststoornis of depressie bij de ouders kunnen tot slot ook een rol spelen bij de slaapproblemen.

• Pseudo-insomnie. Als er klachten zijn over het slapen die niet leiden tot problemen bij het dagelijks functioneren, is er geen sprake van insomnie. Er wordt tenslotte niet voldaan aan de criteria. Op dat moment spreek je van pseudo-insomnie. Het kan verklaard worden door gezinsproblemen.

Overmatig slapen

Overmatig slapen is een veelgehoorde klacht van ouders van jeugdigen. Het kan te maken hebben met hormonale factoren en wisselend slaapgedrag van jongeren. Echt pathologisch teveel slapen (hypersomnie) kan leiden tot een vertraging in het cognitief en psychomotorisch functioneren. Het kan levensbedreigend zijn. Volgens de DSM-IV-criteria moet er in het geval van hypersomnie sprake zijn van overmatig slapen overdag, van slaapaanvallen of van zich slaapdronken voelen. Dit moet minimaal één maand aanwezig zijn, of bij kortere tijdsduur episodisch voorkomen over een langere periode. Hypersomnie kan net als insomnie te maken hebben met psychiatrische stoornissen, met lichamelijk lijden of medicijngebruik.

• Hypersomnie geassocieerd met psychiatrische aandoeningen. Bij een depressie, verveling en verwaarlozing kan hypersomnie voorkomen.

• Hypersomnie geassocieerd met lichamelijke aandoeningen en medicijngebruik. Neurologische stoornissen (met name aan de hersenstam) kunnen leiden tot hypersomnie, evenals hypoglycaemie en nierinsufficiëntie. Medicijnen met een sedatieve werking of stimulantia kunnen daarnaast ook leiden tot overmatig slapen.

• Primaire hypersomnie. Wanneer overmatig slapen niet samenhangt met psychiatrische of lichamelijke stoornissen, is er sprake van primaire hypersomnie. Dit wordt gekenmerkt door zeer diepe, langdurige slaap ’s nachts en meerdere slaapepisoden overdag. Oorzaak is onbekend.

• Hypersomnieën met een specifieke symptomatologie. Narcolepsie is een uitgesproken geneigdheid tot inslapen overdag, eventueel gecombineerd met kataplexie (acute spierverslapping), slaapparalyse en hypnagoge hallucinaties (hypnagoog = bij het inslapen). Deze drie aspecten treden vaak later op, als een persoon al even aan narcolepsie lijdt. Het heeft een meer dwingend karakter. Na een narcolepsieaanval kan een patiënt zich wel uitgerust voelen, in tegenstelling tot andere slaapstoornissen. Een bepaald EEG-slaappatroon is kenmerkend voor narcolepsie (REM-activiteit in plaats van NREM-activiteit bij het inslapen). Slaapapnoe is zeer gefragmenteerd slapen, omdat de adem pauzeert waardoor iemand zuurstofnood krijgt. Dit kan veroorzaakt worden door een centraal-cerebrale stoornis. Het kind hoeft hier zelf niets van te merken, maar ouders beschrijven een onrustig, snurkend kind. Als extreme obesitas hierbij ook een rol speelt, wordt dit ook wel obesitas-hypoventilatie of Pickwick syndroom genoemd. Het syndroom van Klein-Levin is een zeldzame stoornis die gekenmerkt wordt door meerdere dagen tot weken episoden excessief slapen. Als de patiënt niet slaapt, is hij verward, eet overmatig of heeft last van seksueel ongeremd gedrag. Het syndroom komt bijna alleen bij mannen voor en verdwijnt vanzelf. Er is ook een variant voor vrouwen die specifiek gebonden is aan de menstruatiecyclus.

Op ongewenste tijden slapen

Het slaap-waakritme behoort tot de circadiane ritmen en wordt bepaald door de zogenaamde ‘biologische klok’. Die ‘klok’ heeft een omloopduur van 25 uur. Omgevingsfactoren zorgen voor synchronisatie waardoor de 24-uurscyclus ontstaat. Een pasgeborene leert dit geleidelijk. In de DSM-IV-TR staan vier stoornissen: de vervroegde, verlate, onregelmatige en frequent wisselende vorm. Een andere indeling is extrinsieke en intrinsieke slaap-waakstoornissen. Bij extrinsieke stoornissen van het ritme is het ritme verstoord door veranderingen in de tijdsstructuur van de omgeving (jet-lag). Bij intrinsieke stoornissen is de biologische klok ontregeld. Dit kan te maken hebben met te lang uitslapen of te laat naar bed gaan.

Vreemd gedrag tijdens het slapen

Abnormaal gedrag tijdens de slaap wordt waargenomen bij nachtmerries, pavor nocturnus en slaapwandelen.

• Een nachtmerrie wordt gekenmerkt door wakker schrikken. Daarna is een kind alert, georiënteerd en kan het zich delen van de droom herinneren. Een nachtmerrie vindt over het algemeen in de tweede helft van de nacht plaats. Nachtmerries kunnen een onderdeel zijn van een posttraumatische stoornis, een angststoornis of een depressie.

• Een aanval van Pavor Nocturnis duurt één tot tien minuten en begint met een paniekerige schreeuw. Het kind kijkt dan angstig, maar is niet echt wakker en reageert niet op geruststelling. Bij het wakker worden de volgende ochtend kan het kind nog verward en gedesoriënteerd zijn. Er is sprake van amnesie.

• Slaapwandelen gebeurt meestal in de eerste uren van de nacht en duurt enkele minuten tot een half uur. Het kind heeft een uitdrukkingsloze blik, maakt matig gecoördineerde bewegingen en reageert niet op de omgeving. Kinderen die slaapwandelen, kunnen moeilijk te wekken zijn en na het wekken ook amnesie vertonen.

Diagnostische procedures

Tijdens de klachtenanamnese moet men grondig vragen naar de aard, duur en frequentie van de slaapproblemen (eventueel ook het tijdstip). Verder moet men proberen te achterhalen hoe ouders hebben geprobeerd het slapen te verbeteren en hoe zij omgaan met de slaapproblemen. Vervolgens moet er nagegaan worden of er gebeurtenissen zijn die samenhang vertonen met het ontstaan van de problematiek. De ernst van slaapproblemen kan bepaald worden aan de hand van hoeveel last iemand ervan ondervindt in het dagelijks leven. Eventuele onderliggende psychiatrische stoornissen moeten worden uitgesloten en er moet nagegaan worden of de ouder-kind relatie misschien lijdt onder de problematiek.

Ter ondersteuning kan men gebruik maken van een ‘slaapdagboek’. Hoe laat gaat het kind naar bed, hoe laat slaapt het in en hoe laat ontwaakt het, wanneer en hoelang wordt het ’s nachts wakker, wat doen ouders dan, hoe laat gaan zij naar bed, slaapt het kind overdag, wanneer eet en drinkt het kind, welke gebeurtenissen waren er overdag?

Voor diagnostiek van zeer complexe slaapproblemen kan je naar een gespecialiseerd slaapcentrum. Hier gebruiken ze specifieke technieken, zoals slaap-EEG.

11.3 Stoornissen van de genderidentiteit

Definities

De term sekse verwijst naar biologische aspecten van het man- of vrouw-zijn. De term gender verwijst naar sociale en psychologische aspecten. De genderrol is het gedrag dat een individu laat zien wat bij de eigen sekse hoort. Genderidentiteit is moeilijk te beïnvloeden, maar genderrolgedrag is veranderlijk (door leeftijd en cultuur). Genderidentiteit is de mate van tevredenheid met en acceptatie van je sekse. Je vindt het lichamelijk functioneren fijn en vertoont leeftijdsadequate seksuele interesses. Dit proces gaat door tot in de volwassenheid. Als je ontevreden bent met je gender, heet dat genderdysforie. Crossgenderidentificatie is identificatie met het tegenovergestelde gender en crossgenderrolgedrag is gedrag dat normaal is voor de andere gender.

Typen genderdysforie

Kinderen

• Genderidentiteitsstoornis (GIS) is de ernstigste vorm, waarbij sprake is van een stoornis in genderidentificatie en genderrolgedrag. De persoon wil van het andere geslacht zijn. Deze stoornis komt voor in verschillende gradaties.

• Er is een vorm van genderdysforie waarbij jongens afkeer hebben van ruwe spelletjes en sporten en stereotiepe jongensachtige activiteiten, maar de wil om een meisje te zijn ontbreekt ook.

• Een speciale vorm van genderdysforie die de voorloper lijkt te zijn van fetisjisme, komt voor bij jongens die een voorkeur hebben voor zachte, gladde kleding. Deze kleding gaan ze dragen. Ook jongeren met transvestitisme hebben vaak dit gedrag als voorgeschiedenis.

Genderdysforie is een zeldzame aandoening. Meer jongens dan meisjes lijden eraan. Het is voor meisjes in de Westerse samenleving meer geaccepteerd om crossgenderrolgedrag te laten zien. Bij de meeste kinderen begint genderdysforie op jonge leeftijd (ongeveer 2 jaar). De oorzaak is niet helemaal duidelijk. De meeste jongens met genderdysforie worden uiteindelijk bi- of homoseksueel. Een klein deel wordt transseksueel of transvestistisch.

Diagnostiek en behandeling zijn vaak noodzakelijk, omdat de kinderen lijden onder hun stoornis. Ze kunnen depressief worden en suïcidale gedachten krijgen. Jongens worden vaak geplaagd en kunnen moeilijker vriendschappen sluiten. Meisjes worden sneller geaccepteerd door jongens. Intellectueel niveau kan lijden onder de stoornis. Tenslotte is er sprake van comorbiditeit. Bij jongens kan GIS samengaan met internaliserende psychopathologie en bij meisjes met zowel internaliserende- als externaliserende psychopathologie. Separatieangststoornissen worden relatief vaak gevonden bij deze groep.

Jeugdigen

• Transseksualiteit is de meest extreme vorm, waarbij onvrede over de sekse zo sterk is dat men geslachtsverandering wenst. Voor deze diagnose moet men de puberteit bereikt hebben en twee jaar lang deze wens hebben. Biologische rijping kan bij kinderen met genderdysforie erg bedreigend zijn en een identiteitscrisis tot gevolg hebben. Jeugdigen kunnen sociaal geïsoleerd raken. Verder kan er verwarring optreden over de geaardheid. Hormonale behandeling met als doel geslachtsaanpassing is alleen geïndiceerd als er sprake is van transseksualiteit en als er sprake is van grote lijdensdruk.

• Transvestitisme, travestie of fetisjistisch transvetisme wordt in de DSM parafilie genoemd. Het verschil met transseksualiteit is dat transvestisten wel tevreden zijn met hun geslachtsorganen. Ze zijn mannelijk in gedrag, maar seksueel gericht op vrouwen. Het kan in de adolescentie voorbij gaan. Travestie lijkt meer bij mannen voor te komen. Het kan wel overlopen in de wens om van de andere sekse te zijn. Dit heten ook wel transvestisten met genderdysforie.

In de adolescentie is er bij deze groep jongeren regelmatig sprake van internaliserende en externaliserende psychopathologie. Comorbiditeit met een separatieangststoornis kan voorkomen.

Genderdysforie bij kinderen die een stoornis hebben in de ontwikkeling van de geslachtsorganen

Kinderen die geboren worden met een stoornis in de ontwikkeling van de geslachtsorganen, vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van een genderdysforie. Zij hebben vaak een ambigue uitwendig geslachtsorgaan. Een GIS bij een kind met een interseks-aandoening wordt vaak geclassificeerd als Gender Identiteitsstoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO), omdat het dwangmatige aspect ontbreekt bij deze kinderen en de oorsprong is anders dan bij kinderen die niet een interseks-aandoening hebben.

Seksetoewijzing bij vrouwen die jongensachtig gedrag vertonen is wel makkelijk, want zij hebben gewoon vrouwelijke geslachtsorganen en twee X chromosomen. Mannelijke pseudohemafrodieten hebben een volledig vrouwelijk uitwendig geslachtsorgaan, hebben als chromosomen XY en hebben de zaadballen in de buik of in het lieskanaal. Zij ontwikkelen zich volledig vrouwelijk en de seksetoewijzing is hier dus niet problematisch. Dit is wel problematisch bij de groep kinderen met de chromosomen XY en een ambigue geslachtsorgaan. Zij hebben verhoogd risico op het ontwikkelen van een GIS. Kinderen met een interseks-aandoening vormen een risicogroep voor psychopathologie.

Diagnostisch onderzoek

Voor ouders is het moeilijk om een kind met genderdysforie aan te melden. Zij draaien hier vaak omheen. Maar genderdysforie wordt ook steeds vaker herkend door mensen in de omgeving. Aanmelding op jongere leeftijd kan zorgen voor een meer gunstige ontwikkeling. Bij jonge kinderen zijn ouders betrouwbare informanten, maar bij jeugdigen zijn ouders vaak minder goed op de hoogte. Het kind kan de dysforie jarenlang verborgen hebben gehouden. Er zijn nog geen instrumenten in de handel verkrijgbaar om genderdysforie te meten, maar er zijn wel een paar instrumenten ontwikkeld.

Ouders

• Het Klinische beoordelingsformulier voor Kerngedragskenmerken van de Genderidentiteitsstoornis op de Kinderleeftijd kijkt naar de domeinen: beweringen over identiteit, onvrede met anatomie, cross-dressing, speelgoed en spel, relaties met leeftijdgenoten, psychomotoriek en wild spel. In welke mate laat een kind dit gedrag zien? Er moet ook gekeken worden naar de kwalitatieve aspecten, zoals gedrevenheid of dwangmatigheid.

• Naast de genderanamnese moet men ook een normale ontwikkelingsanamnese afnemen.

• De Child Behavior and Attitude Questionnaire differentieert tussen meisjesachtig en jongensachtig gedrag bij basisschool kinderen.

• Er is een interview ontwikkeld voor ouders met een interseks kind met vragen over de beleving van ouders, de geslachtsverandering, het uiterlijk van het geslachtsorgaan, de operatie, het genderrolgedrag en de genderidentificatie.

• Wat betreft mogelijke comorbiditeit met separatieangststoornis kan men het Separatie Angst Stoornis Interview Schema afnemen. Ook de CBCL en TRF kunnen afgenomen worden voor informatie over andere psychopathologie.

Kind en jeugdige

Om genderdysforie te diagnosticeren moet een jeugdige aan kunnen geven of hij zich een jongen of een meisje voelt en er moet sprake zijn van genderconstantie (begrip van onveranderbaarheid van de sekse). Er zijn vier stadia in de ontwikkeling van genderbegrip:

1. Etiketteren (benoemen van het gender van zichzelf als tweejarige en dat van anderen als driejarige).

2. Stabiliteit (herkennen van permanentie van gender).

3. Motief (kennis dat gender niet kan veranderen, ook als je het wilt).

4. Constantie (gender is onveranderlijk, ondanks veranderingen in activiteit, uiterlijk en dergelijke).

Pas na het vierde levensjaar kan een bewering van de andere sekse te (willen) zijn een indicatie zijn van GIS.

• Om een indruk te krijgen van genderidentificatie kan je het Gender Identiteits Interview voor Kinderen gebruiken. Dit is een semigestructureerd interview.

• De genderrolobservatietest omvat twee spelsituaties (jongensspeelgoed/meisjesspeelgoed en jongenskleding/meisjeskleding). Men kijkt hoeveel een kind speelt met welk speelgoed en na afloop is er een gesprek met het kind over genderrolgedrag.

• De Sophiatest meet genderrolgedrag en genderidentiteit bij jongens en meisjes van 7 tot 17 jaar. Er wordt gevraagd wat kinderen vinden van soorten spel, speelgoed, trouwen, kinderen krijgen en dergelijke. Hieruit komt een genderscore.

• De Mens-Teken-Test is een test waarbij een kind twee maal een mens tekent (van verschillend geslacht). De meeste kinderen in de normpopulatie tekenen eerst hun eigen gender, terwijl kinderen met genderdysforie eerst het andere geslacht tekenen.

• Voor de Rorschachtest is een scoringssysteem ontwikkeld om antwoorden te scoren als cross-sekse en eigen-sekse.

• Voor informatie over andere psychopathologie kunnen verschillende vragenlijsten worden afgenomen. Het is raadzaam om te kijken naar zelfgevoel, sociale angst, angst voor kritiek, voor falen, het onbekende, verwondingen, gevaar en scheiding.

11.4 Eetstoornissen: Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa

Inleiding

Eetstoornissen kan men zien als ziektebeelden met psychiatrische en somatische symptomatologie en soms een chronisch beloop. De kans op herstel van de stoornis is kleiner naarmate het langer heeft geduurd. Eetstoornissen komen voor in alle leeftijdsgroepen, maar er is een piek bij de groep tussen 14 en 19 jaar. Bij een jongere aanvang heet dit early onset en bij latere aanvang heet dit late onset. Bij symptomatologie moet je altijd rekening houden met de ontwikkelingsfase.

Cijfers

In de DSM wordt uitgegaan van een prevalentie van 0,5 tot 1% voor anorexia nervosa (AN) en 1-3% voor boulimia nervosa (BN). Voor de Nederlandse situatie zijn de laatste cijfers over jaarprevalentie 0,4% voor AN en 1,5% voor BN voor vrouwen van 15 tot 29 jaar. Eetstoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In jongere leeftijdsgroepen zien onderzoekers vaker jongens dan meisjes. Voor AN ligt de piek tussen 14 en 18 jaar, bij BN is dit rond 20 jaar. Onder de 14 wordt BN zelden gezien.

Diagnostische criteria

In de eerste helft van deze eeuw werd AN gezien als endocriene ziekte. Pas later werd het gerekend tot de psychiatrische ziekten. Bij het verschijnen van de DSM-III werd voor het eerst onderscheid gemaakt tussen AN en BN.

BN werd vroeger ook wel binge eating genoemd. Later werd BN gezien als variant van AN. Pas toen BN gezien werd als een aparte entiteit kwamen er verklaringsmodellen die verschilden van die voor AN.

Momenteel wordt de DSM-IV-TR gebruikt om eetstoornissen te classificeren. Er zijn drie soorten: AN, BN en de eetstoornis-niet-anderszins-omschreven. AN en BN worden onderverdeeld in twee subtypen. Onder AN vallen het restrictieve type (geen vreetbuien of laxeren) en het purgerende type. Onder BN vallen het purgerende type en het niet-purgerende type. Recente gegevens suggereren dat elk subtype een eigen psychologisch en medisch profiel heeft.

Voor AN zijn er in de DSM-IV-TR de volgende criteria:

• Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op een voor leeftijd en lengte normaal gewicht (lichaamsgewicht minder dan 85% van het te verwachten gewicht).

• Intense angst in gewicht toe te nemen, terwijl er juist sprake is van ondergewicht.

• Stoornis in de manier van lichaamsbeleving, grote invloed van het lichaamsgewicht op die beleving, ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.

• Bij meisjes afwezigheid van ten minste drie achtereenvolgende menstruele cycli (amenorroe).

Voor BN zijn er in de DSM-IV-TR de volgende criteria:

• Recidiverende episoden van vreetbuien. Een episode wordt gekarakteriseerd door het binnen beperkte tijd eten van een grote hoeveelheid voedsel enhet gevoel de beheersing over het eten tijdens deze episode kwijt te zijn.

• Recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen (braken, laxerende middelen gebruiken, vasten, sporten).

• Vreetbuien en compensatoire gedragingen komen gemiddeld ten minste twee maal per week gedurende drie maanden voor.

• Oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door lichaamsvorm en lichaamsgewicht.

• De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van AN.

AN en BN kunnen niet gelijktijdig gediagnosticeerd worden. Bij het stellen van een diagnose heeft AN prioriteit boven BN.

Er zijn een aantal problemen bij het classificeren volgens de DSM-IV-TR. Wat eetstoornissen betreft zijn er grote verschillen tussen kinderen, adolescenten en volwassenen. De DSM-IV-TR zou hierom te restrictieve criteria hebben, vooral als het gaat om de frequentie van eetbuien. Bij AN is de kritiek dat het gewichtscriterium (BMI van 18 als ondergrens) moeilijk toepasbaar is op de groeiende adolescent. Verder is de menstruele cyclus bij jonge meisjes nog onregelmatig of vertraagd. Tot slot is er voor het vaststellen van gestoorde lichaamsbeleving een bepaald niveau van cognitieve ontwikkeling vereist. Sommige adolescenten zullen dit stadium nog niet bereikt hebben. Bij BN is er het zojuist genoemde criterium van vreetbuien wat vragen oproept. De frequentie van vreetbuien moeten beide gemiddeld ten misten twee keer per week, gedurende drie maanden voorkomen voor diagnose van BN. Door kinderen en adolescenten wordt deze eis niet gehaald binnen de bepaalde tijdsduur. Bovendien komen vreetbuien en purgeren zelden samen voor.

Transculturele aspecten

AN wordt gezien als cultuurgebonden stoornis, die alleen voorkomt in westerse landen. Echter, er zijn steeds meer publicaties die aangeven dat ook in niet-westerse landen eetstoornissen zijn. Als allochtone inwoners zich aanmelden met klachten, moet men wel rekening houden met de culturele achtergrond. Eetstoornissen worden een globaal fenomeen. Er zijn wel methodologische problemen, omdat de instrumenten om eetstoornissen vast te stellen niet betrouwbaar zijn of niet gevalideerd zijn voor andere bevolkingsgroepen.

Differentiaaldiagnose

Uitgesloten dient te worden dat het gewichtsverlies optreedt op basis van somatische ziekten of ten gevolge van andersoortige psychologische factoren (depressies, angst voor slikken).

Diagnostisch onderzoek

Stoornissen als AN en BN vereisen multidisciplinair onderzoek, omdat er psychische en somatische klachten zijn. De disciplines moeten goed samenwerken. Bij diagnostisch onderzoek moet men er rekening mee houden dat de verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de jongere ook deels bij de ouders ligt. Verder is het vaak zo dat patiënten de symptomen ontkennen of dat ze ze goed kunnen verbergen.

Aanmelding
Aanmelding en verwijzing van patiënten met AN of BN is vaak onvrijwillig. Patiënten beseffen niet dat ze ziek zijn. Het is van belang dat een clinicus ook ‘milde vormen’ van eetstoornissen onderkent (dan wordt nog niet voldaan aan alle DSM-criteria). Signalen voor een milde vorm zijn: een steeds lager gewichtsdoel hanteren, afvallen met een steeds kritischer blik op het lichaam, afvallen met toenemend sociaal isolement, afvallen met amenorrhoe (ontbreken van menstruatie of verandering van het menstruatiepatroon) en afvallen in combinatie met purgeren. Na de aanmelding volgt de intake door meerdere disciplines.

Anamnese
Bij de anamnese moet je opletten of je de bovenstaande signalen herkent. De anamnese is niet makkelijk, omdat patiënten hun symptomen ontkennen. Het is belangrijk dat de patiënt op een gegeven moment wel de ziekte erkent. Een goede werkrelatie is hier van essentieel belang. Meestal is de diagnostische fase niet uitgebreid, omdat het meeste succes wordt behaald als men snel en gericht aan de slag gaat. Bij AN en BN zijn er drie kernsymptomen: angst om dik te worden, obsessief bezig zijn met eten en het hebben van een gestoord lichaamsbeeld. Wat betreft het lichaamsbeeld hebben ze een verstoorde perceptie, maar ook verstoorde cognities en affecten. Daardoor gaan ze verstoord gedrag vertonen. De anamnese moet zich richten op de drie kernsymptomen. Daarbij moet rekening gehouden worden met de ontwikkelingsfase.

Diagnostische checklist
De auteurs Lask en Bryant-Waugh hebben een checklist ontwikkeld om AN bij kinderen op te sporen. De lijst kan ook gebruikt worden bij de anamnese van adolescenten. De criteria op de checklist zijn:

• Vastgestelde voedselvermijding.

• Gewichtsverlies of niet in staat zijn aan te komen tijdens de periode tussen 10 en 14 jaar, terwijl er geen andere psychiatrische of lichamelijke ziekte aanwezig is.

• Twee of meer van de volgende signalen: preoccupatie met lichaamsgewicht en energie-intake (tellen van calorieën, vetten), gestoord lichaamsbeeld, angst om dik te worden, hyperactiviteit (fysiek en huiswerk), pungeren.

Gestructureerd interview
Het eerste objectieve meetinstrument om eetstoornissen vast te stellen was de ‘Eating Attitudes Test’. Er zijn geen gestructureerde interviews ontwikkeld die speciaal op adolescenten gericht zijn, maar met enige aanpassing kunnen ze wel gebruikt worden bij de jeugdige. Nadelen van meetinstrumenten zijn, dat patiënten hun ziekte ontkennen (onbetrouwbare informanten) en dat men getraind moet worden in afname.

• Eating Disorder Examination: dit is het meest gebruikte en meest onderzochte semigestructureerde interview. De testscore mondt uit in de diagnose van een eetstoornis uit de DSM. Er is ook een versie voor kinderen van 8 tot 14 jaar (EDE for children). Vragen zijn aangepast aan het niveau van het kind.

• Structured Interview for Anorexia and Bulimia: de SIAB bestaat uit twee delen. Het eerste deel meet psychopathologie en het tweede deel meet ook gezinsinteracties en gezinspathologie.

Vragenlijsten
Vragenlijsten over AN of BN kunnen door verschillende informanten ingevuld worden. Bij volwassenen is er discussie over de bruikbaarheid van vragenlijsten, omdat de patiënten de symptomen ontkennen. Bij jeugdigen kan het gebruik van vragenlijsten juist als prettiger ervaren worden.

• Eating Disorder Inventory: deze schaal is voor kinderen van 12 jaar en ouder. Er bestaat een Nederlandse versie. De EDI kan gebruikt worden als screeningsinstrument, diagnostisch instrument, methode om therapieresultaten te evalueren en om onderscheid te maken tussen AN en BN.

• Kids Eating Disorders Survey: dit is de versimpelde en verkorte versie van de EDI, genormeerd voor kinderen van 9 tot 16 jaar.

• Eating Disorder Examination Questionnaire: afgeleide van de EDI.

• Eating Attitudes Test: dit is de meest gebruikte vragenlijst in onderzoek naar AN. Er zijn twee versies die in lengte verschillen en er is ook een kindversie ontwikkeld. Deze heet de chEAT en is aangepast voor kinderen tussen 8 en 13 jaar.

Somatisch onderzoek
AN en BN gaan gepaard met ernstige somatische complicaties en kunnen ook overlijden tot gevolg hebben. Enkele complicaties zijn: gewichtsverlies, groeivertraging, vertraagde puberteitsontwikkeling, cardiovasculaire complicaties, gastro-intestinale complicaties en osteoporose.

Gezinsonderzoek
Ouders van een kind met een eetstoornis voelen zich vaak schuldig. Onderzoek gericht op jeugdigen met AN laat positieve resultaten zien als sprake is van gezinstherapie. Er zijn indicaties voor intergenerationele overdracht. Zussen van een AN patiënt hebben ook verhoogde kans op een eetstoornis. Verder wijzen recente onderzoeken uit dat er ook een genetische component is voor AN.

Recente ontwikkelingen

Er wordt steeds meer bekend over de etiologie van eetstoornissen. Zo zien men cerebrale afwijkingen en afwijkingen in het hersenmetabolisme. Verder ziet men bij echoscopie onderzoek ook afwijkingen bij de genitalia van meisjes met AN. Mogelijk leiden onderdrukte geslachtsorganen tot motivatie om te eten.

11.5 Tics

Inleiding

Ticstoornissen komen in de kinder- en jeugdpsychiatrie relatief vaak voor, maar meestal zijn er andere problemen die zwaarder wegen. Opvallend bij de definities van de DSM is, dat er bij ticstoornissen vooral gelet wordt op het aanwezig zijn van een afwijkend bewegingspatroon. Aanleg speelt een hoofdrol bij het ontstaan van ticstoornissen en er is ook bewijs voor verschillen in neurotransmitters of de gevoeligheid van receptoren. Verder is er ook een link met psychosociale factoren, want bij veel patiënten met tics is er ook sprake van bijkomende problematiek (zoals gedragsmatig en sociaal functioneren, maar ook dwangsymptomen).

Definitie en classificatie

Een tic wordt in de DSM beschreven als een plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische stereotiepe motorische beweging of vocale uiting. Er is verschil tussen motorische en vocale tics.

• De stoornis van Gilles de la Tourette (GTS) is een stoornis waarbij meerdere motorische en één of meer vocale tics aanwezig zijn. Ze treden vele malen per dag op gedurende minimaal een jaar. Een ticvrije periode duurt niet langer dan drie maanden. Bij GTS komt soms coprolalie voor (het uitstoten van obscene taal).

• Een chronische motorische of vocale ticstoornis is een stoornis waarbij iemand een of meerdere motorische of vocale tics heeft. Qua duur is het criterium hetzelfde als bij Gilles de la Tourette.

• Bij de passagère ticstoornis is één motorische óf vocale tic voldoende, maar het moet wel minstens vier weken duren en niet langer dan een jaar. Deze classificatie kan slechts retrospectief gebruikt worden.

• Ticstoornissen die niet voldoen aan de bovenstaande criteria, worden ticstoornissen niet anderszins omschreven (NAO) genoemd.

De vereiste aanvangsleeftijd van een ticstoornis is 18 jaar. Verder moet de stoornis het sociale- of beroepsmatige functioneren beperken. Het onderscheid tussen vocale en motorische tics is kunstmatig. Soms brengt een tic nu eenmaal geluid met zich mee. Verder is er kritiek op de definitie van GTS, omdat niet alle bewegingen snel en plotseling zijn. Patiënten met een ticstoornis beschrijven voor de aanval een prikkelend gevoel.

Diagnostiek van ticstoornissen

Diagnostiek bij kinderen met een ticstoornis richt zich ook op de bijkomende problemen.

Observatie en anamnese
De diagnose van ticstoornissen is op basis van observaties en/of de anamnese. Tics kunnen zich in elk lichaamsdeel voordoen. Soms kun je tijdens een observatie niet alle tics van een kind ontdekken. Tics kunnen onderdrukt worden. Het is dan zinvol om een anamnese af te nemen of te vragen of iemand de tics wil opnemen met een videocamera. Het kan ook zijn dat er juist extra tics openbaren, terwijl de patiënt zich daar normaliter niet bewust van is. Voor een goed overzicht van de tics is observatie niet genoeg. De anamnese kan aanvullende informatie opleveren over de aard van de tics, de frequentie, intensiteit, hinder en het beloop. Er is ook een checklist van veelvoorkomende tics. Het is handig om die na te gaan, omdat sommige tics zo verweven zijn met de persoon dat ze niet worden gemeld. Tot slot kan er tijdens de anamnese gevraagd worden naar onderdrukken van tics, premonitory sensations, voorkomen van ticstoornissen in de familie en eventuele toename van tics in stressvolle situaties.

Meetinstrumenten
De symptomen van ticstoornissen wisselen sterk, zowel in ernst als in de aard. Tics zijn namelijk contextgebonden, complex en divers. Er is geen algemeen meetinstrument. Informatiebronnen zijn video-observaties, een combinatie van observatie en interview of lijsten die door de patiënt of door de ouders worden ingevuld (bijvoorbeeld de Yale Global Tic Severity Scale).

Aanvullend onderzoek
Er is geen laboratoriumtest beschikbaar waarmee de diagnostiek kan worden ondersteund. Ook bij neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.

Differentiaaldiagnose
Meestal is er weinig twijfel over de diagnose. Er zou verwarring kunnen ontstaan met een paar neurologische bewegingsstoornissen. Informatie die de waarschijnlijkheid doet toenemen is:

• Een aanvangsleeftijd voor het twaalfde levensjaar.

• Begin met enkelvoudige motorische tics in het gelaat, later samengestelde tics of vocale tics.

• Beloop met betere en slechtere perioden.

• Beloop met komen en gaan van diverse tics.

• Positieve familie-anamnese.

Verschil met andere bewegingsstoornissen
Een neurologische ziekte als Chorea (dansende, niet-ritmische, langer durende bewegingen) kan verward worden met een ticstoornis. Minder problematisch is het onderscheid tussen ticstoornissen en dystonieën (langzame tonische of spasmische bewegingen).

Differentiatie van psychiatrische ziekten
Onderscheid tussen tics en motorische stereotiepe bewegingen is niet altijd makkelijk. Een stereotypie is een herhalende, gedreven, niet functionele beweging (hoofd bonzen, heen en weer schommelen). Stereotypieën komen voor bij kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis of een verstandelijke handicap. De aanvangsleeftijd ligt lager. Ook dwanghandelingen en tics zijn niet hetzelfde. Meestal schept de aanwezigheid van meerdere tics meer duidelijkheid. Soms denkt men dat beweeglijke kinderen een ticstoornis hebben, bijvoorbeeld kinderen met ADHD of ODD. Dit zijn echter voornamelijk vocalisaties en deze zijn zelden het enige symptoom van een ticstoornis.

Diagnostiek van bijkomende problemen

Bij de helft van de kinderen met een ticstoornis is er een dusdanig probleem in sociaal of gedragsmatig functioneren, dat ze een tweede DSM-classificatie krijgen. Men moet bij diagnostiek dus ook hierop letten. Voorbeelden van bijkomende problemen zijn:

• ADHD.

• Problemen met executieve functies (plannen en uitvoeren).

• Specifieke leerstoornissen (met name rekenen).

• Dwangfenomenen en obsessieve gedachten (niet met onderliggende angst).

• Sociaal functioneren (minder goed ontwikkelde sociale vaardigheden).

Tot slot

Ticstoornissen worden met name vastgesteld door het klinisch beeld, maar men mag niet vergeten dat er ook interne problematiek aanwezig kan zijn. Om hier achter te komen, moet een goede vertrouwensrelatie opgebouwd worden tussen kind en ouders.

12. Stoornissen met een organisch component

Bij iedere psychiatrische stoornis valt een organisch component te onderkennen. In dit hoofdstuk worden psychiatrische stoornissen besproken die ontstaan door aandoeningen van het centraal zenuwstelsel. De belangrijkste aanwijzingen voor een organische psychiatrische stoornis zijn het verloop en de aard van de klachten.

Het kan voorkomen dat sprake is van een organische factor en psychische symptomen zonder dat duidelijk is of er een verband is tussen beide. Somatische stoornissen die potentieel relevant zijn voor het begrijpen of behandelen van een As I of As II stoornis worden genoemd op As III. Zodra duidelijk is of sprake is van een verband, wordt de somatische stoornis op As I of As II genoemd.

Delirium

Een delirium ontstaat meestal binnen enkele uren tot dagen, verandert over de dag qua ernst en gaat samen met verstoord slaapritme en toegenomen emotionele stoornissen. Prevalentie bij oudere patiënten ligt op 10-20%. Bij jeugdigen en kinderen komt deze minder vaak voor. Bij kinderen begint het meestal met symptomen als redeloze woede, prikkelbaarheid, spoedig gevolgd door slaperigheid en omkering van het slaap-waak-ritme.

Belangrijkste kenmerken van een delirium:

• Lichte daling van het bewustzijn. Dit zorgt voor verminderde alertheid en een verminderd besef van de omgeving.

• Gestoorde aandacht. Dit kan zich uiten in hyperactief-hyperalert of in hypoactief-hypoalert.

• Gestoorde cognitieve functies. Deze hebben betrekking op het geheugen, de oriëntatie (besef van tijd/plaats/personen), de taal, de spraak, het registreren, opslaan en interpreteren van nieuwe informatie. Ook is er sprake van hallucinaties.

De symptomen van een delirium zijn ’s nachts meestal het ernstigst en de ernst kan over de dag veranderen. Door deze verandering is de clinicus bij het beoordelen van de stoornissen aangewezen op de informatie van derden (artsen, ouders). De ernst, duur en prognose van een delirium hangen af van de onderliggende lichamelijke aandoeningen, de kwetsbaarheid van de patiënt en het resultaat van de behandeling. De duur kan variëren van enkele dagen tot twee weken. Een delirium kan leiden tot de dood wanneer deze niet behandeld wordt.

Mogelijke oorzaken bij kinderen en jeugdigen zijn metabole ontregelingen, geneesmiddelengebruik en intoxicaties, onttrekking (alcohol) en hersenaandoeningen. Meestal gaat het om een combinatie van oorzaken.

Delirium kan onderdeel zijn van een aandoening. Dit is het geval bij het maligne neuroleptisch syndroom (MNS), serotoninesyndroom, alcoholonthoudingsdelirium (ontstaat na een periode van alchoholmisbruik), epileptische aanval.

Intoxicaties

Vergiftiging door middelen als alcohol, amfetamine, cannabis, hallucinogenen, XTC, etc. De symptomen verschillen per middel. Vroeger was loodintoxicatie een veel voorkomend verschijnsel bij kinderen. Tegenwoordig wordt er steeds minder lood gebruikt, waardoor dit nu minder voorkomt. Bij een intoxicatie moeten er volgens het DSM-IV gedrags- of psychische veranderingen zijn als gevolg van het gebruikte middel.

Infantiele encefalopathie

Infantiele encefalopathie is een bewegingsstoornis die zich vanaf de vroege kindertijd voordoet en ontstaat door beschadiging of disfunctioneren van onrijpe hersenen. Naast de bewegingsstoornis kan er sprake zijn van zintuiglijke gebreken, leerstoornissen, epilepsie en verstandelijke handicap. Bij de meeste kinderen met infantiele encefalopathie is er prenataal iets mis gegaan, maar wat er is mis gegaan, blijft echter vaak onduidelijk. Sociaal-emotioneel functioneren, gezinsfactoren en de ernst van hersenfunctiestoornissen zijn van invloed op de ontwikkeling van psychische stoornissen. Laesies in de dominante hemisfeer gaan meestal gepaard met externaliserend probleemgedrag en laesies in de niet-dominante hemisfeer gaan gepaard met internaliserend probleemgedrag.

Traumatisch hersenletsel

De ernst van het hersenletsel wordt ingedeeld op basis van de Glasgow Coma Scale (GCS) en de Posttraumatische Amnesie (PTA) in de categorie ernstig, middelzwaar en licht. De GCS kijkt naar de oog-, motorische- en verbale reactie van de patiënt. De PTA richt zich meer op de periode van verwardheid en het onvermogen om nieuwe informatie te onthouden. In de meeste gevallen van hersenletsel is er naast lokaal ook diffuus hersenletsel. Hierdoor zijn de symptomen zelden gerelateerd aan een specifieke locatie.

Mogelijke gevolgen van traumatisch hersenletsel:

• Leerstoornissen als aandachtstoornissen, geheugenstoornissen en een achteruitgang in intelligentieniveau.

• Psychopathologie zoals depressie, persoonlijkheidsveranderingen, ADHD, PTSD en gedragsstoornissen. Na ernstig hersenletsel ontwikkelt ongeveer 40% een organische persoonlijkheidsverandering.

Vooral ADHD komt veel voor in combinatie met een hersenletsel. De reden hiervoor is dat ADHD een risicofactor is voor schedelhersenletsel. Binnen enkele weken na het ongeluk wordt aanbevolen na te gaan of er voor het ongeluk sprake was van ADHD. Ook moet geïnformeerd worden naar ongunstige gezinsfactoren. Deze kunnen het probleembeeld verergeren.

Hoofdpijn

Hoofdpijn kan op twee manieren geclassificeerd worden. Ten eerste als symptomatisch, hierbij is sprake van bijvoorbeeld een hersentumor. Ten tweede als idiopatisch, waarbijsprake is van migraine, spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn. Bij jonge kinderen kan men nog niet echt spreken van typsiche spanningshoofdpijn en migraine. Meestal is er bij hen sprake van slaaptekort, psychische stress, gebruik van cafeïnehoudende dranken of vegetatieve dystonie. Bij meisjes met angstoornissen/depressie en bij jongens met een antisociale gedragsstoornis is relatief vaak sprake van hoofdpijn. Hier moet bij de diagnostiek aan gedacht worden.

Epilepsie

Pseudo-epileptische aanvallen met organische genese en psychogene pseudo-epileptische aanvallen, zijn op epilepsie lijkende stoornissen. De neuroloog stelt de soort epilepsie vast. De meeste kinderen reageren goed op de medicijnen.

Leer- en gedragsproblemen bij kinderen met epilepsie blijken samen te hangen met:

• Het epilepsieproces, kinderen met epilepsie laten een verlies van cognitieve vaardigheden zien.

• De beginleeftijd en frequentie van de aanvallen.

• De bijwerkingen van de medicatie tegen epilepsie.

• Het ontbreken van de controle over de eigen situatie zorgt voor schaamte.

• De reactie van ouders en leerkracht, deze stellen hun eisen bij om aanvallen te voorkomen.

Neurocutane syndromen

De twee meest voorkomende neurocutane syndromen zijn neurofibromatose type 1 (NF1) (ziekte van Von Recklinhausen) en tubereuze sclerose. NF1 wordt gekenmerkt door café-au-lait-vlekken, neurofibromen en een afwijking in het iris. Daarnaast hebben ze een gemiddeld IQ van 90 en komen leer- en aandachtsproblemen veel voor.

De symptomen van tubereuze sclerose zijn huidafwijkingen, epilepsie, verstandelijke handicap en bij 75-85% een pervasieve ontwikkelingsstoornis met meestal ook ADHD.

13. De pervasieve ontwikkelingsstoornissen Het diagnostisch proces dat vooraf gaat aan het classificeren van een pervasieve stoornis moet leiden tot een profiel van de sterke en zwakke kanten in het functioneren.

Het spectrum van pervasieve ontwikkelingsstoornissen

De problemen die kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis hebben, zijn te verdelen in een aantal domeinen. Deze zijn: tekortkomingen in het contact, de taalontwikkeling, de reactie op interne en externe prikkels, de motoriek, het snappen en aanvoelen van sociale informatie, het besturen van het gedrag, zodat dit adequaat past bij de actuele sociale context en het flexibel kunnen reageren op veranderende informatie. Deze waaier van problemen in verschillende mate van ernst wordt een spectrum genoemd. Hierom wordt ook vaak de naam spectrumstoornissen gebruikt.

Aan de ene kant van het spectrum staat de groep met de ernstig gehandicapte kinderen. Deze kant wordt autisme genoemd. Bij autisme is sprake van tekortkomingen in meerdere domeinen en is de ernst van de tekortkomingen groot. Aan de andere kant van het spectrum staan de kinderen met een enkelvoudige handicap, ze hebben problemen binnen één domein. Dit wordt ook wel een ontwikkelingsstoornis genoemd. Hier onder vallen de kinderen met hyperactiviteit, kinderen met een erg onhandige motoriek, kinderen met specifieke leerstoornissen, kinderen met taalstoornissen en kinderen met een zwak begrip van de sociale omgeving. In het midden van deze twee ligt de problematiek die wordt aangeduid met de term Pervasieve Ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (PDD-NOS). In deze groep vallen veel kinderen met veel onderlinge verschillen. Ten eerste kunnen er problemen zijn op enkele, meerdere of alle probleemgebieden. Ten tweede kan de ernst van de symptomen binnen een domein onderling erg verschillen. Ten derde kunnen bij de kinderen met meerdere probleemgebieden de ernst tussen de problemen verschillen. En tenslotte veranderen ontwikkelingsstoornissen met de leeftijd. De problemen uiten zich anders en daarnaast kunnen de problemen ook vervagen wanneer het kind ouder wordt.

Gedrag van kinderen met ernstige pervasieve ontwikkelingsstoornissen

• Contact: Een belangrijk probleem is de stoornis in het contact. Sommige kinderen reageren niet of weinig op het sociale appèl dat de ouders op hen doen. Andere kinderen reageren wel maar nemen zelf niet het initiatief wanneer het appèl van de ouders weg valt. Vooral op oudere leeftijd zijn er veel kinderen die claimend contact zoeken. Er is dan sprake van eenrichtingsverkeer. Een pervasieve ontwikkelingsstoornis bestaat dus onder andere uit een contactstoornis die zich uit als een communicatiestoornis.

• Praten: Bij sommige kinderen komt de taalontwikkeling niet tot stand, ze praten nooit. Bij de kinderen die wel gaan praten, gebeurt dit vaak pas later. Ze blijven het lastig vinden om taal als communicatiemiddel te gebruiken, waardoor er meestal eenrichtingsverkeer is. Vaak ontstaat er geen natuurlijke intonatie, worden veel woorden vaak herhaald en worden de zinnen niet goed opgebouwd.

• Reageren op interne en externe informatie: Kinderen met een pervasieve stoornis gaan vaak anders om met indrukken vanuit de omgeving of indrukken vanuit zichzelf. Sommige kinderen reageren te weinig op de prikkels vanuit de omgeving, andere juist te veel. Kinderen die niet goed kunnen omgaan met prikkels vanuit zichzelf hebben vaak bewegings-, en draaisensaties en pijngevoelens. Een voorbeeld hiervan is veel om je as cirkelen om de draaisensatie te ervaren.

• Ontwikkeling van de motoriek: Veel kinderen bewegen zich wat houterig en missen de natuurlijke souplesse. Een voorbeeld is een kind die bij sensatie fladderende bewegingen maakt met zijn armen en handen.

• Sociale intelligentie en sociale intuïtie: Veel kinderen interacteren wel, maar de regels waarlangs ze dit doen zijn afwijkend. Ze zeggen en doen dingen op het verkeerde moment of zeggen en doen dingen die mensen niet zouden verwachten.

Gedrag van kinderen met minder ernstige vormen van pervasieve ontwikkelingsstoornissen

De problemen die voorkomen bij kinderen met autisme komen ook voor bij kinderen met een lichtere variant van pervasieve ontwikkelingsstoornissen, alleen dan vaak in lichtere mate. Normale kinderen handelen op basis van allerlei impulsen. Door feedback van de ouders leren ze naarmate ze ouder worden hun impulsen te onderdrukken. Hierdoor krijgt het kind een beter begrip en gevoel voor de sociale context waarbinnen gebeurtenissen plaatsvinden.

Bij kinderen met een lichte variant van een ontwikkelingsstoornis vindt deze ontwikkeling niet of onvoldoende plaats. In de problematiek van deze kinderen zijn er vier aspecten te onderscheiden:

• Zwakte in het ‘oppakken’ van sociale informatie en het ontwikkelen van een vermogen tot interpretatie van de sociale context, sociaal begrip en sociale intuïtie: het jonge kind is niet gevoelig voor wat de ouders zeggen. Ouders hebben het gevoel hem niet te bereiken. Een ouder kind mist sociale intuïtie en begrijpt niet wat er in anderen omgaat. Het kind snapt het niet wanneer iemand iets niet letterlijk bedoelt (een ‘normaal’ kind gaat dit begrijpen vanaf een jaar of zes). Het kind ziet de wereld om zich heen, maar ziet deze niet in perspectief. De sociale aspecten van de dingen om hen heen worden niet goed beleefd, waardoor ze niet in de goede onderlinge verhoudingen worden geplaatst. Een voorbeeld hiervan is dat ze vaak te open zijn naar onbekende mensen. Ook het tegen elkaar afwegen van gebeurtenissen is zwak of zelfs afwezig. Zo kunnen gebeurtenissen die wij klein en onbelangrijk vinden van grote impact zijn op kinderen met een pervasieve stoornis. Daarnaast kunnen gebeurtenissen die moeten komen of geweest zijn moeilijk vergeten worden.

• Zwakte in adequate besturing van het gedrag: er is sprake van een zwakte om personen, situaties en gebeurtenissen in het juiste perspectief te zien, tegen elkaar af te wegen en ten opzichte van elkaar op de juiste plaats te zetten. Hierdoor kan het kind zijn gedrag niet goed afstemmen op de situatie waarin hij zich op dat moment bevindt. Er ontstaat een ernstige handicap om het eigen handelen in juiste verhouding te sturen tot wat het meemaakt en om het eigen handelen afstemt op wat het meemaakt.

• Gedrag wordt in hoge mate bepaald door intern gegenereerde actiepatronen: de gedragspatronen die vanuit het kind zelf komen, komen vaak in overmaat voor. Dit gedrag is vaak star en drangmatig. Sommige kinderen zijn erg druk, anderen juist teruggetrokken. Bij beide is sprake van te veel eenrichtingsverkeer.

• Regulatie van gedrag faalt met name bij verandering van de informatie-input: veranderingen maken deze kinderen vaak erg onrustig. Het vermogen om informatie op te nemen, kan verder afnemen en het niveau van gedragsbesturing kan nog verder zakken. Een deel van de kinderen trekt zich nog verder terug, een ander deel zal erg heftig en agressief reageren.

Verstandelijke handicap en een pervasieve ontwikkelingsstoornis

Ruim driekwart van de kinderen met autisme functioneert op een zwakzinnig niveau. Er is dan sprake van een dubbele handicap, de verstandelijke handicap en de autistische stoornis. De problemen bij deze kinderen worden echter niet snel als ontwikkelingsstoornis of pervasieve stoornis herkend, omdat veel van deze kinderen het contact niet of afwijzen of negeren maar juist voortdurend interacteren. Maar ook kinderen die op laag niveau functioneren, kunnen te maken hebben met een pervasieve ontwikkelingsstoornis (vaak PDD-NOS).

Anamnese

Uit een goede anamnese komt vaak al een juiste waarschijnlijkheidsdiagnose. De ouders of verzorgers zijn grote informatiebronnen. Vaak kan uit hun dagelijkse ervaringen al opgemaakt worden of er sprake is van autisme. De diagnosticus zal beginnen met het stellen van open vragen en zal daarna gericht gaan vragen wanneer hij een vermoeden van een pervasieve stoornis heeft. De diagnosticus kan concrete vragen stellen naar aanleiding van wat de ouders vertellen. Op deze manier kunnen verhalen van ouders verduidelijkt worden.

Diagnostisch onderzoek van het kind zelf

De Childhood Autism Rating Scale (CARS) is een rating scale waarmee 14 gedragsaspecten van het kind worden gescoord. Dit gebeurt op basis van een observatie van het gedrag van het kind. Zonder een volledig gestructureerd onderzoek geeft de CARS aanwijzingen voor het onderzoekscontact. De CARS bestaat uit de volgende gedragsaspecten:

1. Hoe gaat het kind om met personen? Hoe reageert het kind op lichamelijk contact en op poging tot interactie? De inbreng van de onderzoeker moet variëren van volhardende aandrang tot helemaal niet opdringen.

2. Hoe is het imitatievermogen (verbaal en motorisch)? Laat het kind verbaal en motorisch opdrachten imiteren die variëren van eenvoudig tot ingewikkeld.

3. Hoe zijn de affectieve reacties? Het onderzoek dient prettig te zijn voor het kind. Toch zullen er enkele situaties voorkomen waardoor emoties van frustratie of boosheid bij het kind opgewekt kunnen worden.

4. Hoe gebruikt het kind zijn lichaam? Zowel de grove als fijne motoriek.

5. Hoe gaat het kind om met niet-menselijke objecten? Een grote variatie van speelgoed dat bij het functieniveau van het kind past, is van belang. Wanneer het kind niet weet wat hij moet doen met het speelgoed, laat dit hem dan zien en kijk of hij dit overneemt.

6. Hoe past het kind zich aan bij verandering van de omgeving? Door middel van veranderen onderzoeksprocedures.

7. Hoe zijn de visuele reacties? Maakt het kind oogcontact en wat doet het kind wanneer oogcontact afgedwongen wordt.

8. Hoe zijn de auditieve reacties?

9. Hoe zijn de reacties van de nabijheidzintuigen? Bied een grote hoeveelheid materiaal en objecten aan van verschillende structuren. Let daarnaast op hoe het kind reageert op pijn, wanneer hij zich toevallig stoot.

10. Hoe zijn de angstreacties? Mogelijke angstreactie bij scheiding met ouders. Stoei met het kind en til hem op om de reacties te bepalen op lichamelijke nabijheid en op spel met zwaartekracht.

11. Hoe is de verbale communicatie? Moedig het kind aan om te praten, van simpel tot ingewikkeld.

12. Hoe is de nonverbale communicatie? Gebruik gebaren bij het geven van instructies en kijk of het kind deze ook gebruikt.

13. Hoe is het activiteitsniveau (bewegingspatronen)? Geef het kind de vrijheid tot bewegen en kijk hoe hij reageert door erop te staan dat hij rustig blijft.

14. Hoe is het verstandelijk functioneren? Geef het kind cognitieve taken om dit te onderzoeken.

Bij kinderen waarvan verwacht wordt dat ze een autisme spectrum stoornis hebben, kan meestal de standaard onderzoeksstrategie gebruikt worden. Wel moeten er meer ongestructureerde situaties ingevoerd worden, zodat het duidelijk wordt hoe het kind hiermee omgaat. Vooral bij de kinderen met de subtiele variant van pervasieve stoornissen geldt dat de problematiek vooral zichtbaar is in situaties waar ze zich op hun gemak voelen. Hier moet tijdens de diagnostiek rekening mee gehouden worden.

Classificatie

Door middel van het onderzoeksproces komt de onderzoeker tot een beschrijving van de ontwikkelingsproblematiek van het kind. Door deze te toetsen aan de DSM-IV criteria voor verschillende stoornissen komt de onderzoeker mogelijk tot een DSM-IV classificatie.

Door de beknopte omschrijving van de lichtere varianten van pervasieve stoornissen in het DSM-IV is het classificeren van deze kinderen lastig.Discussie ontstaat over de problematiek die kan vallen onder zowel de categorie ADHD als PDD-NOS. In het boek wordt de classificatie PDD-NOS verkozen boven die van ADHD. Dit vanwege de problemen in de sociale interacties en sociale communicatie die wel degelijk bij deze kinderen aanwezig is.

Aanvullend gespecialiseerd onderzoek Als na de bovenbeschreven procedure een sterk vermoeden op autisme is ontstaan, is verder onderzoek nodig.

Specifieke onderzoeksinstrumenten

• Diagnostic Checklist for Behavior Disturbed Children.

• Autism Behavior Checklist.

• Vragenlijst inventarisatie van sociaal gedrag bij kinderen (VISK); wordt veel in Nederland gebruikt, speciaal voor kinderen met lichtere variant van pervasieve ontwikkelingsstoornis. Gebaseerd op de CARS.

• Autisme- en Verwante stoornissenschaal voor Zwakzinnigen-Revisie.

• Handicap Behavior and Skills Schedule en Autism Diagnostic Interview-Revised. gebaseerd op een gestandaardiseerd interview van de ouders.

• Psycho-Educational Profile (PEP-R); brengt motorische, cognitieve en sociale aspecten van het functioneren in kaart.

• Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic; observatie-instrument.

• Children’s Atypical Development Scale (CADS).

Psychologisch onderzoek

Bij alle kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis is psychologisch onderzoek nodig om de intellectuele vermogens in kaart te brengen.

Medisch onderzoekMedisch onderzoek is bij de meeste kinderen met autisme noodzakelijk. Vaak gaat het dan om neurologisch en klinisch genetisch onderzoek. Voorbeelden zijn onderzoek naar stofwisselingsstoornissen, EEG, CT-scan en chromosomaal onderzoek.

Bij het diagnosticeren van de problematiek van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen is het belangrijk te luisteren naar het kind en de ouders. Wanneer sprake is van een pervasieve ontwikkelingsstoornis zal deze als een rode draad te herkennen zijn in het verhaal van de ouders. De kunst van de diagnostiek is om deze rode draad te herkennen.

14. Schizofrenie bij kinderen en jeugdigen

Inleiding

De kernsymptomen van schizofrenie zijn het hardop horen van de eigen gedachten, het horen van stemmen die het eigen gedrag becommentariëren en het gevoel dat gedachten onttrokken of ingebracht worden. Als één van deze symptomen aanwezig is, mag volgens de DSM de diagnose schizofrenie gesteld worden. In eerste instantie werden autistische stoornissen en kinderschizofrenie onder dezelfde noemer ondergebracht, namelijk ontwikkelingspsychosen. Sinds de DSM-III zijn het aparte categorieën.

De incidentie in Nederland bedraagt 16 tot 20 per 100.000 inwoners. De prevalentie is 600 tot 700 personen per 100.000 inwoners. Dit komt doordat psychotische stoornissen een chronisch beloop hebben. De gemiddelde aanvangsleeftijd is 19 jaar. Onderzoek wijst uit dat het bij mannen gemiddeld 3 jaar eerder begint. Een half procent van alle adolescenten maakt weleens een psychose mee. Bij kinderen zijn psychosen extreem zeldzaam. In de literatuur wordt voor kinderen onderscheid gemaakt tussen ‘very early onset’ (voor de puberteit) en ‘early onset’ (na de puberteit en voor het 18e levensjaar). Hoe vroeger de stoornis begint, hoe slechter de prognose (mogelijk door genetische belasting).

Criteria volgens de DSM-IV

De eerste vier groepen komen voor bij alle psychosen, terwijl de laatste groep kenmerkend is voor schizofrenie. Minimaal twee van de symptomen van een psychose moeten aanwezig zijn gedurende een maand (criterium A). In sommige gevallen is één symptoom genoeg.

• Wanen (afgeluisterd worden, grootheidswaan, lichaamswaan).

• Hallucinaties (stemmen becommentariëren het gedrag of geven opdrachten).

• Formele denkstoornissen (samenhang tussen opeenvolgende zinnen gaat verloren).

• Gedesorganiseerd (verwaarlozing, gebrek aan hygiëne, kinderlijk gedrag) of catatoon gedrag (stoornis van doelgericht motorisch handelen, stereotiepe bewegingen, blijven staan als een standbeeld).

• Negatieve symptomen (affectieve vervlakking, sociale isolatie, passiviteit, anhedonie, spraakarmoede).

Wanen en hallucinaties vormen de positieve symptomen. Formele denkstoornissen en gedesorganiseerd gedrag vormen het symptoomcluster ‘cognitieve desorganisatie’.

De schizofrene stoornis kan het niveau van het sociaal- of beroepsmatig functioneren ernstig aantasten (criterium B). De duur van symptomen (prodomale fase – psychose – restfase) moet minstens zes maanden zijn, met ten minste eenmaal per maand een psychose (criterium C). Tijdens de prodomale fase heeft de patiënt minder aandacht en concentratie, is hij apatisch en depressief, heeft sociale angst, is prikkelbaar, heeft ongewone waarnemingen en vage spraak. De symptomen die na de psychose blijven, vormen de restfase. Een bipolaire stoornis en de schizo-affectieve stoornis moeten uitgesloten zijn (criterium D) en er mag geen sprake zijn van door drugs veroorzaakte psychose (criterium E).

Subclassificatie volgens de DSM

• Gedesorganiseerde vorm (gedesorganiseerd gedrag, kan zich voordoen vanaf de kindertijd).

• Catatone vorm (lange tijd vreemde lichaamshoudingen aannemen, kan zich voordoen vanaf adolescentie).

• Paranoïde vorm (achtervolgings- of vergiftigingswanen, begint meestal rond het dertigste jaar).

• Ongedifferentieerde vorm (patiënt past niet in een van de andere categoriëen).

Je kunt ook indelen op positieve en negatieve symptomen. Patiënten met overwegend positieve symptomen hebben een betere prognose.

Differentiaaldiagnose

Let bij differentiaaldiagnostiek op:

• Psychosen ten gevolge van medische aandoeningen.

• Door drugs veroorzaakte psychosen.

• Affectieve stoornissen (depressie, manie).

• Kortdurende psychose.

• Schizofreniforme psychose.

• Schizotypische persoonlijkheid.

• Dissociatieve stoornissen (ook geheugenverlies, verlies van identiteit, voorgeschiedenis van seksueel of fysiek misbruik).

• Pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Anamnese en psychiatrisch interview

De ontwikkelings- en familieanamnese vormen samen met de beschikbare methoden de ruggengraat van de diagnostiek van de psychotische stoornissen.

Bij de ontwikkelingsanamnese dient aandacht geschonken te worden aan virale infecties tijdens de zwangerschap en obstetrische complicaties. Verder blijkt dat toekomstige patiënten hun ontwikkelingsmijlpalen later halen. Op de basisschoolleeftijd vertonen de kinderen leerstoornissen en milde ADHD. Er is vooral gebrek aan sociale competentie.

Bij de speciële anamnese beschrijft de onderzoeker de psychotische symptomen. Ook de uitlokkende factoren worden hier opgenomen. Tot slot vraagt de clinicus naar familiaire belasting. De kans dat een kind schizofrenie ontwikkelt als een van de ouders de stoornis heeft, bedraagt 10%. Erfelijke factoren spelen een grotere rol dan omgevingsfactoren. Genetische aanleg manifesteert zich vooral als het kind in ongunstige omstandigheden leeft.

Psychiatrisch interview

Bij schizofrenie zijn de diagnostische en therapeutische fase moeilijk te onderscheiden. Het gespreksklimaat moet aangepast worden aan de schizofrene patiënt. Schizofrene patiënten zijn slecht in staat de normale ontwikkelingstaken van een adolescent te volbrengen. Ze zijn meer geïsoleerd dan leeftijdsgenoten. In een vroeg stadium moet men inschatten of de behandeling klinisch, in deeltijd of ambulant zal plaatsvinden.

Semi-gestructureerde interviews

Vaak is de diagnose al op klinisch beeld te stellen, maar soms is een (semi-)gestructureerd interview handig:

• Positive and Negative Symptom Scale (bevat observatie-items en kijkt naar positieve symptomen, negatieve symptomen en desorganisatiesymptomen).

• Comprehensive Assessment of Symptoms and History (is geschikt voor jongeren vanaf 16 jaar en kijkt niet alleen naar huidig functioneren maar ook naar het verleden).

• De Kiddie Formal Thought Disorder Scale en de Scale for the Assessment of Thought Language and Communication kijken naar specifieke symptomen van schizofrenie.

Gezinsonderzoek

De clinicus kijkt naar interactie- en communicatiepatronen binnen het gezin. Vaak wordt in deze gezinnen op vijandige en intrusieve manier kritiek geuit op de patiënt. Ouders zijn overbetrokken. De algemene term voor deze aspecten is Expressed Emotions (EE). Hoog niveau van EE correleert met grote kans op psychoses. Er moet ook ingeschat worden hoe hoog de behoefte aan psycho-educatie is. Bij lage EE en geen gezinspsychopathologie is psycho-educatie genoeg, maar bij hoge EE kan er daarnaast ook gezinsinterventie plaatsvinden.

Faciliterende factoren

Het diathese-stress model geeft aan dat schizofrene patiënten gevoeliger zijn voor stress en pathogene milieu-invloeden (bijv. hoge EE). Drugsgebruik is ook een faciliterende factor. Als beschermende factoren wegvallen bij kwetsbare adolescenten, kan de stoornis zich manifesteren. Een profielschets is van belang voor de behandeling en rehabilitatie. De profielschets bestaat uit een aantal onderdelen:

• Ziekte (waarschuwingssignalen en symptomen).

• Spanningsbronnen (intern en extern).

• Beschermende vaardigheden, activiteiten en omgevingsfactoren.

• Rolgedrag (ontbrekend gewenst gedrag of storend ongewenst gedrag).

Hulponderzoeken

• Laboratoriumonderzoek kan psychosen uitsluiten die veroorzaakt zijn door drugs.

• EEG kan onderscheid maken tussen schizofrenie en epilepsie en informatie geven over catatoon gedrag (neurologische afwijking).

• Neuropsychologisch onderzoek is aanvullend, omdat psychotische stoornissen gepaard gaan met verstoring van geheugen, aandacht en EF. Uit onderzoek blijkt dat schizofrene patiënten afwijken op een aantal punten:

  • Schizofrene patiënten hebben ventrikelverwijding, atrofie, kleiner volume van temporaalkwab en hippocampus (gecorreleerd met positieve symptomen).

  • Schizofrene patiënten hebben moeite met gladde volgbewegingen van de ogen.

  • Schizofrene patiënten hebben minder doorbloeding bij de prefrontale hersendelen als ze deze gebruiken (gecorreleerd met negatieve symptomen).

15. Stoornissen in de stemming

Sinds de laatste 15 jaar is het bestaan van de depressieve stoornis bij kinderen en jeugdigen uitgebreid gedocumenteerd. Stemmingsstoornissen in de kindertijd en adolescentie vereisen een zorgvuldige diagnostiek, een snelle behandeling en preventieve maatregelen. Een depressie in de kindertijd gaat ten koste van de ontwikkeling van het kind en belast de ouder-kind relatie. Daarnaast brengen depressieve kinderen meer tijd alleen door en roepen vaak negatieve reacties op bij anderen. Hierdoor zijn ze minder in staat leeftijdsadequaat gedrag uit te oefenen.

Hoewel al sinds lange tijd onderzoek gedaan wordt naar stemmingsstoornissen bij volwassenen komt dit bij kinderen pas sinds kort op gang. Een verklaring hiervoor is dat kinder- en jeugdpsychiatrie gedurende lange tijd op een psychodynamische manier naar de patiënten heeft gekeken. Deze benadering ziet de stemmingswisselingen als onderdeel van een normale ontwikkeling.

Diagnostische criteria

Stemming is de continu aanwezige emotionele toestand die bepalend is voor de manier waarop de mens zichzelf, zijn wereld, zijn verleden en toekomst ervaart. Bij stemmingsstoornissen is er een stoornis in de dimensie somber-euforisch.

Bij een depressieve stemming is er sprake van abnormale somberheid en/of anhedonie (een abnormale lusteloosheid, ongeïnteresseerdheid en het onvermogen nog ergens van te kunnen genieten). Bij een manische stemming kan sprake zijn van abnormale vrolijkheid, maar ook van overdreven gevoelens van zelfvertrouwen en overmoed of van sterke geprikkeldheid en ontvlambaarheid. Een stemming wordt als abnormaal gezien wanneer deze zo intens en langdurig is dat het een adequate interactie met de omgeving in de weg staat.

Van een stemmingsstoornis als syndroom is sprake als er een complex van symptomen is met een begin, een verloop en een afloop, waarin de depressieve of manisch stemming het belangrijkste symptoom is. Het DSM-IV maakt onderscheid in depressieve stoornissen (eenmalig/recidiverend), dysthyme stoornissen, bipolaire stoornissen (I of II) en cyclothyme stoornissen.

De DSM-criteria zijn vooral bij kinderen beperkt. In de praktijk zijn er verdere, op onderzoek gebaseerde differentiatie van de criteria per leeftijdsfase nodig. Enkele aanpassingen zijn al gemaakt. Zo mag er bij kinderen ook alleen sprake zijn van een geprikkelde stemming in plaats van een sombere stemming en mag er in plaats van gewichtsverlies ook sprake zijn van het niet aankomen in gewicht. Bij de dysthymie en de cyclothyme stoornis wordt de tijdsduur van minimaal twee jaar naar minimaal één jaar aangepast. Voor de manische episode zijn gek genoeg geen aanpassingen gedaan.

Diagnostische criteria van de depressieve stoornis

Om de classificatie depressieve stoornis te mogen stellen, moet aan vijf criteria worden voldaan.

1. Er zijn minstens vijf symptomen aanwezig die wijzen op een depressie, gedurende minstens twee weken. Voor de verschillende symptomen, zie Tabel 5.1, Depressieve stoornis (DSM-IV; APA, 1994, zie Verheij & Verhulst (2009). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. p 102.

2. De symptomen voldoen niet aan de criteria van een gemengde periode.

3. De symptomen veroorzaken (in significante mate) lijden of beperkingen in het functioneren.

4. Er is geen organische oorzaak vindbaar.

5. De stoornis is geen normale reactie op het verlies van een geliefd persoon.

De symptomen van depressies komen bij kinderen, adolescenten en volwassenen voor het grootste gedeelte overeen. Uit onderzoek blijkt wel dat kinderen onder de 12 jaar meer lichamelijke klachten, psychomotore agitati en auditieve hallucinaties hebben, terwijl kinderen boven de 12 jaar meer last hebben van hulpeloosheid, hopeloosheid, anhedonie en hypersomnie. Wanneer de kinderen ouder worden nemen de symptomen als dagschommelingen, wanen, geremdheid en anhedonie meer toe. De rest van de symptomen zijn over de leeftijden heen ongeveer in gelijke mate aanwezig. De groep depressieve jeugdigen is over drie clusters te verdelen. Namelijk een cluster met melancholische symptomen (verlies van plezier, gewicht en remming), een cluster met symptomen van negatieve cognities (negatief zelfbeeld en suïcidale ideaties) en een cluster met angstsymptomen.

Bij de diagnose depressieve stoornis kunnen in het DSM-IV nog bijzonderheden aangegeven worden:

• Is het recidief of is dit de eerste keer?

• Melancholische kenmerken: een depressie met melancholische kenmerken wordt een depressie met vitale kenmerken genoemd. Kenmerkt zich door verlies van interesse en plezier in bijna alle activiteiten en het onvermogen om te reageren op gewoonlijk plezierige prikkels. Is te behandelen met antidepressiva.

• Atypische kenmerken: een depressie met atypische kenmerken begint meestal in de adolescentie. Bij volwassenen lijkt deze zich genetisch te onderscheiden van een normale depressie. Atypische kenmerken zijn reactiviteit van de stemming (stemming verandert bij positieve gebeurtenissen), toegenomen gewicht/eetlust, hypersomnia, dodelijke vermoeidheid, geen melancholische of catatone kenmerken en overgevoeligheid voor afwijzing.

• Psychotische kenmerken: de aanwezigheid van psychotische kenmerken wordt in het DSM ondergebracht bij de criteria voor de ernst van de stoornis. Hierbij moet er gespecificeerd worden of er sprake is van stemmingscongruente psychotische kenmerken of van stemmingsincongruente psychotische kenmerken. Bij stemmingscongruente psychotische kenmerken zijn de wanen of hallucinaties in overeenstemming met de typische depressieve thema’s. Bij stemmingsincongruente psychotische kenmerken is er sprake van achtervolgingswanen, gedachte-inbrenging, gedachte-uitzending en de waan onder controle te staan. Ondanks deze symptomen wordt wel de diagnose depressie gemaakt. Kinderen en jeugdigen met een depressie met psychotische kenmerken lopen 20-40% kans om binnen vijf jaar van hun depressie een manie (bipolaire stoornis) te ontwikkelen. Een depressie met psychotische kenmerken is dus een ernstigere vorm van depressie dan de gewone depressie.

• Beloop: hierbij worden het herstel, het recidiveren en het switchen van een unipolaire depressie naar een bipolaire stoornis het meeste onderzocht. Uit onderzoek blijkt dat het herstel bij jeugdigen sneller gaat dan bij volwassenen en dat een eerste depressie sneller herstelt dan een navolgende. Daarentegen recidiveren jeugdigen en kinderen wel vaker dan volwassenen. Tot slot is de kans dat kinderen met een depressie op latere leeftijd een bipolaire stoornis ontwikkelen groot.

• Seizoensgebonden patroon: stemmingsveranderingen en atypsiche symptomen treden regelmatig op tijdens de wintermaanden. Winterdepressies komen ongeveer bij 3-4% van de schoolgaande jeugd voor.

• Rapid cycling: indien er in de voorgaande twaalf maanden ten minste vier maal een depressieve, manische, gemengde of hypomane episode is opgetreden, is er sprake van een rapid cycling patroon.

Diagnostische criteria voor de bipolaire stoornis

Volgens het DSM is er na een (hypo)manische episode sprake van een bipolaire stoornis. Een manische episode is een periode met abnormale en voortdurend verhoogde expansieve of prikkelbare stemming gedurende ten minste een week. Tijdens deze stemmingsstoornis zijn minstens drie van de volgende symptomen voortdurend aanwezig:

1. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën.

2. Afgenomen behoefte aan slaap.

3. Spraakzamer dan normaal.

4. Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat gedachten jagen.

5. Verhoogde afleidbaarheid.

6. Toename van doelgerichte activiteit.

7. Overmatig bezig houden met aangename activiteiten waarbij de kans groot is op pijnlijke gevolgen, bijvoorbeeld koopwoede.

Er is sprake van een manische episode wanneer de stemmingsstoornis zo ernstig is dat er beperkingen ontstaan in het dagelijks leven of dat een ziekenhuisopname noodzakelijk is om schade aan zichzelf en anderen te voorkomen. Na het optreden hiervan spreekt men van een bipolaire I stoornis.

Er is sprake van een hypomanische episode als aan de bovenstaande voorwaarden niet wordt voldaan. Na het optreden hiervan spreekt men van een bipolaire stoornis II. Bij een bipolaire stoornis kunnen ook gemengde episoden voorkomen. Depressieve en manische episodes wisselen elkaar dan af.

De meningen zijn verdeeld over hoe een bipolaire stoornis ontstaat bij kinderen . Sommigen zijn van mening dat er op jonge leeftijd al tekenen zijn (bijvoorbeeld woedebuien), anderen denken dat de stoornis zich pas na het twaalfde jaar openbaart en de biologie het niet eerder toelaat. De diagnose bipolaire stoornis wordt onder de twaalf jaar bijna niet gesteld. Vanwege de specifieke behandeling van een bipolaire stoornis zou dit misschien juist wel moeten gebeuren. In de meeste gevallen gaat er een depressie vooraf aan de bipolaire stoornis. Wanneer de bipolaire stoornis ontstaat op jonge leeftijd is dit een hele ernstige vorm.

Diagnostische criteria voor de dysthyme stoornis

De sobere stemming is minder intens dan bij die van een depressie maar wel chronisch. Hierdoor ontstaat er een grote sociaal-emotionele ontwikkelingsachterstand. Om de diagnose dysthyme stoornis te stellen, moet er meer dan een jaar sprake zijn van een sombere stemming en minstens twee van de volgende symptomen moet aanwezig zijn: verandering in eetlust, insomnia of hypersomnia, verlaging van het zelfgevoel, verminderde concentratie of moeite met het nemen van beslissingen, verminderde energie of moeheid en gevoelens van hopeloosheid.

Differentiaaldiagnose

De diagnose depressie, dysthymie of bipolaire stoornis wordt alleen gesteld als de symptomen van depressie of manie niet worden veroorzaakt door een andere stoornis. Het kan soms lastig zijn om het onderscheid te maken tussen een psychiatrische en een stemmingsstoornis. Psychiatrische stoornissen die op stemmingsstoornissen lijken:

• Angststoornis, leerproblemen en ADHD: hebben een laag zelfgevoel, zijn ontmoedigd en bij ADHD is vaak sprake van concentratieproblemen en een geïrriteerde stemming.

• Anorexia nervosa: kunnen een depressieve stemming hebben, maar deze diagnose mag pas gesteld worden wanneer de voedingstoestand weer normaal is.

• Premenstruele dysfore stoornis: komt in de adolescentie voor en heeft gelijke symptomen als bij een depressie. Is alleen enkele dagen tot een week voor de menstruatie aanwezig.

• Aanpassingsstoornis: de symptomen lijken op die van een depressie maar zijn minder heftig en houden minder lang aan. Wordt vaak veroorzaakt door een stressvolle gebeurtenis.

• Chronische vermoeidheidssyndroom: symptomen zijn minder heftig dan bij de depressie. Het is niet duidelijk of dit een uitingsvorm van een depressie is, voorafgaand aan een depressie gaat of dat het een gevolg is van een immunologische stoornis.

• Somatische ziektebeelden: zoals AIDS, diabetes en epilepsie. Deze kunnen samengaan met depressieve klachten. De diagnose depressie kan alleen gesteld worden wanneer de klachten eerder zijn ontstaan dan de ziekte.

• Gebruik van medicatie: kunnen depressieve klachten veroorzaken.

• Primaire psychose: bijvoorbeeld schizofrenie. Om het onderscheid te kunnen maken, moet gekeken worden naar het ontstaan en het verloop van de klachten.

• Gedragsstoornis: kan alleen gesteld worden wanneer deze aanwezig was voordat de depressieve klachten begonnen.

• Alcohol- en/of drugsmisbruik: stemmingsstoornissen zijn vaak secundair, verdwijnen wanneer het misbruik stopt.

Psychiatrisch diagnostisch interview

Om stemmingsstoornissen bij kinderen en jeugdigen op te sporen, moet informatie worden verzameld bij het kind, de ouders en ander informanten. Naast informatie over het dagelijks leven is een lichamelijk onderzoek ook van belang.

Het interview is een belangrijk onderdeel van het onderzoek, omdat een hoop van de symptomen tijdens een observatie niet zichtbaar zijn. In hoeverre het kind in staat is om mee te werken aan het interview hangt af van de leeftijd. Daarnaast kunnen kinderen met een depressie erg teruggetrokken zijn tijdens het interview en moeite hebben met open vragen. Het kan helpen om situaties te beschrijven en te vragen of ze dat herkennen. Bijvoorbeeld: ‘Sommige kinderen zijn verdrietig als ze alleen thuis zijn, voel jij dat ook?’.

Kovacs (1985) heeft drie ontwikkelingsgebieden beschreven die een belangrijke rol spelen bij het stellen van de diagnose depressie bij kinderen:

• Kennis van emotie en stemming: Vanaf twee jaar kunnen kinderen de basale emoties benoemen, vanaf vijf jaar kunnen ze deze bij anderen onderscheiden en vanaf zes jaar kunnen ze zien wat iemand anders voelt. Wel is het verstandig om bij kinderen onder de tien jaar te controleren of zij de emoties begrijpen, door een vraag te stellen waarbij een emotie wordt gekoppeld aan een eerdere gebeurtenis. Bijvoorbeeld: ‘Ben je nu net zo verdrietig als toen je hond dood ging?’.

• Begrip van de innerlijke persoon: in het tweede levensjaar begint het begrip van de innerlijke persoon. Vanaf acht jaar zullen kinderen, wanneer ze zichzelf beschrijven, minder uiterlijke kenmerken noemen en meer psychologische kenmerken. Ze gaan zichzelf meer met andere kinderen vergelijken. Depressie heeft belangrijke cognitieve symptomen zoals waardeloosheid. Kinderen onder de acht jaar zijn vaak niet in staat om deze cognitieve symptomen te beschrijven.

• Begrip van tijd: pas vanaf twaalf jaar kunnen kinderen de juiste duur van een gebeurtenis inschatten. Vanaf die tijd zijn ze goede informanten over de duur van de depressie.

Onderzoeksinstrumenten

Er wordt in de praktijk veel gebruik gemaakt van gestandaardiseerde interviews.

• De Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children (K-SADS 6-18 jaar) genereert via voorbeeldvragen de meeste DSM diagnosen. Het vereist een klinische training maar heeft wel een goede betrouwbaarheid.

• Bij het Semistructured Clinical Interview for Children and Adolescents (SCICA) wordt na een aantal open vragen en observaties van gedrag, een scoringsformulier ingevuld. Er wordt niet gekeken naar de DSM-diagnoses, maar naar empirisch verkregen syndromen.

• De Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC 6-17 jaar) genereert DSM-IV diagnosen en heeft zowel een ouder- als een kindversie. De Nederlandse versie bevindt zich nog in de testfase.

• De Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA-R 6-17) is een zeer gestructureerd interview waarbij de vragen met ja of nee beantwoord worden.

Om te kijken naar de ernst van de stoornis worden vaak beoordelingsschalen gebruikt. Deze kunnen door zowel het kind als door de onderzoeker worden ingevuld. Deze worden dus niet gebruikt om een diagnose te stellen.

• De Beck Depression Inventory (BDI) is voor volwassenen en kinderen vanaf twaalf jaar.

• De Childhood Depression Inventory (CDI) is een zelfinvulschaal voor kinderen tussen de acht en de zestien jaar. De CDI is afgeleid van de BDI.

• De Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) en de Inventory for Depressive Symptomatology (IDS) zijn voor kinderen vanaf zestien jaar. De HDRS wordt door de clinicus ingevuld en de IDS heeft een versie voor zowel de clinicus als het kind.

Helaas zijn er geen gevalideerde manieschalen voor kinderen en jeugdigen. Vanaf zestien kan er gebruik gemaakt worden van de Young Mania Rating Scale.

Er kan ook gebruik gemaakt worden van generieke vragenlijsten wanneer men de depressieve symptomologie vast wil stellen bij kinderen en jeugdigen. De Youth Self-Report (YRS) wordt ingevuld door jeugdigen van 12 tot 18 jaar en scoort een brede range van psychopathologie. Een voordeel is dat er hierdoor ook geassocieerde psychopathologie wordt vastgesteld. Er zijn ook gelijksoortige instrumenten voor kinderen onder de twaalf jaar die door de leraar (TRF) en de ouders (CBCL) worden ingevuld.

Er wordt vaak gebruik gemaakt van een lifechart voor de stemmingsstoornis. Dit is een soort dagboek waarin het verloop van de stemmingsstoornis grafisch wordt weergegeven. Levensgebeurtenissen en gebruikte medicatie kunnen door de clinicus of de jeugdige worden ingevuld. Voor kinderen onder de twaalf is er een Kiddy-lifechart. Hier wordt een scala aan internaliserende en externaliserende symptomen op weergeven.

Suïcidaliteit en suïcide

Ongeveer 80% van de suïcidepogers hebben een psychiatrische stoornis. Het risico dat een depressieve jeugdige een geslaagde zelfmoord poging doet, is dus groter dan bij jeugdigen zonder depressie. Hoe meer sprake is van comorbiditeit, hoe groter het risico op zelfmoord.

Bij het onderzoek van depressieve kinderen moet altijd in kaart gebracht worden hoe groot het risico is op suïcide. Een valide en betrouwbare lijst hiervoor is de Suicidal Ideation Questionaire (SIQ).

16. Stoornissen met betrekking tot angst

De eerste beschrijving van fobieën bij kinderen en jeugdigen verscheen rond 1800. In de psychoanalytische theorie die in de twintigste eeuw centraal stond, werd angst niet gezien als een symptoom. Bij het ontwikkelen van de psychiatrische classificatie kwamen de angststoornissen opnieuw in de belangstelling.

Verschillende soort angststoornissen. Voor de verschillende DSM-IV criteria, zie Verheij & Verhulst (2009). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. p 340-346.

• Separatieangststoornis; het belangrijkste symptoom is de angst om gescheiden te worden van personen aan wie het kind gehecht is. Dit kan zich onder andere uiten in schoolweigering, angst dat de belangrijke personen iets zullen overkomen en lichamelijke verschijnselen wanneer de scheiding zich voordoet of gevreesd wordt. Bij jeugdigen staan de lichamelijke symptomen op de voorgrond.

• Gegeneraliseerde angststoornis; is gekenmerkt door piekeren over verleden, toekomst of over eigen vaardigheden. Deze kinderen hebben behoefte aan geruststelling. Vaak is ook sprake van lichamelijke symptomen.

• Sociale fobie; belangrijkste kenmerk is de angst voor de kritische beoordeling door anderen. Bijvoorbeeld tijdens een spreekbeurt of bij het verkleden waar anderen bij zijn. Bij kinderen is vaak sprake van overmatige emotionele reactiviteit, eenzaamheid en prikkelbaarheid. Situaties met onbekende personen worden vaak vermeden.

• Specifieke fobie; er zijn drie types, het diertype, het bloed-injectie-verwondingstype en het omgevings-situatietype. Een op zich staande specifieke fobie is zelden een reden voor verwijzing naar een hulpverleningsinstelling.

• Paniekstoornis (zonder of met agorafobie, ook bekend als pleinvrees); ernstige paniekaanvallen. Tijdens de paniekaanvallen treden verschillende lichamelijk klachten op zoals hartkloppingen, trillen, dyspnoe, duizeligheid en transpireren.

• Posttraumatische stressstoornis (PTSS); vroeger werd een gebeurtenis aangeduid als traumatisch wanneer het kind onbewust een bijzondere betekenis aan de gebeurtenissen had gegeven. Later veranderde dit idee. De DSM zegt dat iemand ‘getuige is geweest van of werd geconfronteerd met één of meerder gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of ernstige verwonding met zich meebracht of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit, van betrokkene of anderen’. Het DSM-IV onderscheidt drie hoofdgroepen van symptomen van de PTSS:

  • Het herbeleven van de traumatische gebeurtenis

  • Het vermijden van prikkels die bij het trauma behoorde of afstomping van de algemene reactiviteit.

  • Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid, bijvoorbeeld niet kunnen slapen.

Daarnaast worden er in de literatuur symptomen beschreven die geen deel uitmaken van de DSM-IV criteria. Bijvoorbeeld het zoeken van omens (voortekens van het ongeluk), angst voor herhaling en versterkte scheidingsangst.

Naast PTSS onderscheidt het DSM-IV de acute stressstoornis, waarvan de symptomen binnen vier weken na de traumatische ervaring optreden, minimaal twee dagen en maximaal vier weken duurt.

Achtergrond gegevens

Prevalentie: angststoornissen komen waarschijnlijk bij 5-10% van de kinderen voor. De gevonden prevalentie-cijfers lopen erg uiteen. Een eerste oorzaak hiervoor is het gebruik van verschillende informanten. Er zijn onderzoekers die informatie gebruiken die afkomstig is van de ouder, anderen halen hun informatie bij het kind zelf. Een andere oorzaak is het gebruik van verschillende methodes. Een derde oorzaak voor de verschillen is dat er niet in alle onderzoeken dezelfde ‘impairment-criterium’ wordt gebruikt. Een vierde oorzaak is dat de classificatie-criteria voor angststoornissen in de afgelopen tijd sterk veranderd zijn.

Het voorkomen van de angststoornissen is gekoppeld aan de fase van de emotioneel-sociale ontwikkeling. Zo komt de separatieangststoornis meer op kinderleeftijd voor en komen de gegeneraliseerde angststoornis en de sociale fobie vaker in de adolescentie voor.

Comorbiditeit: het komt regelmatig voor dat kinderen meer dan één angststoornis hebben. Het hebben van een angststoornis is mogelijk een risicofactor voor het krijgen van een andere angststoornis. Daarnaast kunnen de stoornissen ook gelijke etiologie hebben en kunnen de symptomen deels overlappen. Ook het hebben van een depressie hangt samen met een angststoornis. Dit kan verklaard worden door de negatieve affectiviteit die aan beide stoornissen ten grondslag ligt.

Bij kinderen met ADHD, gedragsstoornissen en kinderen die misbruikt zijn, dan wel afhankelijk zijn van alcohol, hebben vaker een angststoornis dan kinderen waarbij dit niet geldt.

Verloop: een angststoornis kan in de loop der tijd van gedaante veranderen. Zo kan een kind dat op jonge leeftijd een overmatige angststoornis heeft op latere leeftijd een sociale angststoornis hebben. De kans op persistentie is bij een enkelvoudige angststoornis kleiner dan bij comorbide stoornissen.

Het ontstaan en in stand blijven: er zijn veel verschillende modellen gemaakt voor het ontstaan van een angststoornis waarin een aantal factoren steeds terug komt:

• Hereditaire factoren.

• Temperamentskarakteristieken.

• Onveilige gehechtheidsrelatie.

• Ouderlijke stijl, zoals emotionele overbetrokkenheid.

• Life events.

• Angst voorafgaande aan de traumatische gebeurtenis, vooral bij PTSS.

• Cognitieve processen, angstige kinderen schenken namelijk selectief aandacht aan bedreigende informatie en zullen ambigue informatie sneller als bedreigend interpreteren.

• Neurobiologie, hier wordt steeds meer onderzoek naar gedaan.

Diagnostiek

Symptomatologie: bij de meeste kinderen staat niet de angst, maar de lichamelijke klachten op de voorgrond. Daarnaast kan schoolweigering ook een opvallend teken zijn. Over het algemeen maken kinderen en jeugdigen niet spontaan een melding van de aanwezigheid van angstsymptomen. Daarom is het belangrijk dat in de kinder- en jeugdpsychiatrische diagnostiek routinematig gekeken wordt naar de belangrijkste symptomen van de angststoornissen.

Meerdere informanten: het is belangrijk om bij meerdere informanten informatie te verzamelen. De reden hiervoor is dat de overeenstemming tussen verschillende informanten over de aanwezigheid van de symptomatologie van de angststoornissen niet groot is. Daarnaast kunnen kinderen zich schamen en hun angst niet aan de omgeving laten merken.

Lichamelijk onderzoek: medisch onderzoek is gewenst, omdat de symptomen van een angststoornis kunnen lijken op die van lichamelijke ziekten. Daarnaast kunnen medicijnen ook verschijnselen veroorzaken die lijken op symptomen van angststoornissen.

Diagnostiek van PTSS: het is belangrijk het kind zelf te vragen naar de symptomen van PTSS. Hierbij wordt geadviseerd gedetailleerd in te gaan op de traumatische gebeurtenis, omdat kinderen daarover vaak niet spontaan beginnen. Belangrijk is het om een beeld te vormen van de symptomen die verwijzen naar emotionele en gedragsmatige vermijding.

Onderzoeksmethoden

Internationaal zijn tientallen vragenlijsten en interviews ontwikkeld voor het onderzoeken van angst. Vaak zijn de onderzoeksinstrumenten gericht op verschillende aspecten van angst.

Vragenlijsten die betrekking hebben op angst in het algemeen:

• Zelf-Beoordelings-Vragenlijst voor kinderen (ZBV-K): is een van de meest gebruikte instrumenten. De vragenlijst meet toestandsangst, de reactie op een als bedreigend beleefde situatie, en angst-dispositie, de eigenschap om situaties als bedreigend te beleven en daarop met toestandsangst te reageren.

• Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK): is een zelf-rapportage vragenlijst die informatie verschaft op vijf gebieden: angst voor falen en kritiek, angst voor het onbekende, angst voor kleine verwondingen en kleine dieren, angst voor gevaar en dood en angst gerelateerd aan medische situaties.

• Children’s Manifest Axiety Scale (RCMAS): deze vragenlijst wordt internationaal veel gebruikt. In Nederland is deze vertaald naar de ‘Wat ik denk en voel’.

Vragenlijsten die betrekking hebben op specifieke aspecten van angst:

• Social Anxiety Scale for Children – Revised (SAS-R): deze vragenlijst verschaft informatie over angst voor een negatieve beoordeling door leeftijdsgenoten en over een naar gevoel in (nieuwe) sociale situaties. De Nederlandstalige versie wordt de ‘Omgaan met andere kinderen’ genoemd.

• Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASI): een zelfbeoordelingsvragenlijst voor de meting van ‘anxiety sensitivity bij kinderen en jeugdigen.

• Penn State Worry Questionaire for Children (PSWQ-C): een zelfbeoordelingsvragenlijst waarmee men een beeld kan vormen van de mate waarin kinderen en jeugdigen ertoe neigen te piekeren.

• Reaction Index to Psychic Trauma for children (PTSD-RI): een van de meest gebruikte instrumenten in het onderzoek naar PTSS bij kinderen.

Vragenlijsten die gebaseerd zijn op de DSM-taxonomie:

• Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): vragenlijst om kinderen en jeugdigen te screenen op gegeneraliseerde angststoornissen, separatieangststoornissen, paniekstoornissen, sociale fobie en school fobie.

• Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS): zelfbeoordelingsvragenlijst voor angstsymptomen.

Interviews:

• Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C): is bruikbaar voor kinderen vanaf 8 jaar en bevat zowel een interview voor de ouder als voor het kind. De betrouwbaarheid en validiteit lijken goed te zijn, er is nog geen onderzoek in Nederland gedaan.

Helaas is er nog maar weinig informatie over de diagnostiek van angststoornissen bij jonge kinderen. Het is niet zeker dat de DSM-criteria in alle gevallen ook van toepassing zijn op jonge kinderen. Er is reeds uit onderzoek gebleken dat de DSM-criteria van PTSS niet goed passen bij kinderen jonger dan vier jaar.

Ook cultuurverschillen zorgen voor problemen met het diagnosticeren van angststoornissen. De aard en objecten waar de kinderen bang voor zijn, is cultuurbepaald en daarnaast kunnen er ook verschillen in symptomen zijn.

17. Stoornissen met betrekking tot dwang

Enige mate van ritueel gedrag en bijgeloof wordt door ouders als normaal bevonden. Er kan echter ook sprake zijn van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). Deze kinderen voeren rituelen uit of hebben dwanghandelingen en last van angsten. Uit onderzoek blijkt dat kinderen en jeugdigen met OCS al op jonge leeftijd significant meer rituelen laten zien dan kinderen zonder OCS.

Diagnostische criteria

De belangrijkste kenmerken zijn de steeds terugkerende dwanghandelingen en/of dwanggedachten. Voorbeelden van dwanggedachten zijn: ‘Ik vermoord mijn moeder’ of ‘Er gebeurt een ongeluk’. Veel kinderen worden angstig van deze gedachten en gebruiken dwangrituelen om deze gedachten te neutraliseren. In andere gevallen worden de dwangrituelen uitgevoerd omdat het anders niet goed is. Duidelijk is dat deze kinderen de handelingen niet uitvoeren omdat ze het fijn vinden, maar om het gevoel van rust en opluchting dat erna optreedt.

Het komt vaak voor dat kinderen en jeugdigen de situaties die de dwanghandeling oproepen vermijden en zich dus terugtrekken. Bijvoorbeeld bij kinderen die als dwanghandeling handenwassen hebben. Zij raken niets meer aan om zo hun handen niet meer te hoeven wassen.

De meeste kinderen zijn zich ervan bewust dat de dwanghandelingen zinloos zijn, ze beleven hun dwangrituelen egodystoon. Anderen geloven juist in de kracht van hun rituelen of in de redelijkheid van hun angsten. Zij beleven hun dwanghandelingen als egosyntoon.

Veel voorkomende uitingsvormen van obsessieve-compulsieve stoornis:

• Wassen/schoonmaken: uit zich vaak in handen wassen. Dit wordt vaak op een rituele wijze uitgevoerd. Vaak bestaat er een goed getal waarmee alles afgehandeld moet worden.

• Tellen.

• Controleren: meestal deuren, ramen, lichtknopjes en gastoestellen.

• Vragen stellen: vooral aan ouders. Dit kunnen zowel controlevragen als diepzinnige vragen zijn. De patiënt met OCS is nooit tevreden over het antwoord, waardoor vaak eindeloze discussies ontstaan.

• Geruststelling vragen.

• Rituelen: bijvoorbeeld door dezelfde deur naar buiten moeten gaan als je bent binnengekomen.

• Herhalen.

Bijzonder is dat kinderen en jeugdigen met OCS uit schaamte hun problemen zo lang mogelijk voor zich houden. Ze ontkennen problemen en zoeken uitvluchten voor hun vreemde gedrag. Wanneer de problemen bekend worden, zullen ze andere gezinsleden willen betrekken om te helpen bij de dwangrituelen.

Differentiaaldiagnose

Rituelen en herhaalde handelingen komen ook bij andere psychiatrische stoornissen voor.

Schizofrenie: een ernstige vorm van OCS is soms lastig te onderscheiden van een mogelijke psychose of een ontwikkeling richting schizofrenie. Echter, kinderen met OCS zullen hun dwangrituelen als egodystoon beleven. Ze hebben altijd wel enige notie van de zinloosheid van hun rituelen in tegenstelling tot psychotische kinderen.

Depressie: het piekeren en tobben moet onderscheiden worden van dwanggedachten. Ook hier maakt het egodystoon beleven het onderscheid. Kinderen met OCS hebben vaak depressieve klachten. In de beleving van het kind of de jeugdige zijn deze het gevolg van de dwangproblemen.

Syndroom van Gilles de la Tourette (GTS): kinderen met GTS hebben multipele motorische tics en vocale tics. Deze zijn lastig te onderscheiden van dwanghandelingen. Een belangrijk verschil is dat een patiënt met OCS angst voelt. Een patiënt met GTS voelt echter alleen maar de onweerstaanbare drang om de tic uit te voeren zonder dat hij hiermee angst mee bestrijd.

Stoornissen in de impulscontrole: snoepen, gokken en dergelijke worden wel eens dwangverschijnselen genoemd. Ze vallen niet onder OCS, omdat er geen angst mee bestreden wordt.

Autisme: rituelen en stereotiep gedrag komen veel bij autisme voor. Ze zijn echter volledig egosyntoon, waardoor het onderscheid met OCS kan worden gemaakt.

Anamnese

Over de oorzaken van OCS is niets met zekerheid te zeggen. Gedacht wordt dat problemen in het gezin, individuele problematiek, persoonlijkheidsstoornissen, erfelijkheid en ander biologische factoren mogelijke oorzaken kunnen zijn. Om de behandeling te doen slagen, is het belangrijk ook aandacht te besteden aan andere spanningen en problemen in het leven van het kind of de jeugdige.

Onderzoek

Bij het stellen van de diagnose wordt gekeken in hoeverre het kind lijdt onder de dwanghandelingen en/of –gedachten en of deze dan ook egodystoon zijn. De informatie van ouders is belangrijk, omdat kinderen hun problemen nog wel eens minder erg doen laten lijken. Daarnaast wordt een inventarisatie gemaakt van de dwangrituelen, dwanggedachten en de angsten. Gekeken wordt in hoeverre kinderen situaties vermijden en of er nog andere spanningsbronnen aanwezig zijn in het leven van het kind.

Vooral wanneer de OCS klachten ernstig zijn, is de kans groot dat er nieuwe problemen ontstaan als:

• Depressie: belangrijk om te onderzoeken, omdat deze kan interfereren met het behandelingsprogramma.

• Tics: patiënten met OCS hebben vaak tics.

• Gezinsfuntioneren: de slechte gezinsrelatie is vaak het gevolg van de dwangstoornis in plaats van de oorzaak. Bij het opstellen van het behandelingsplan moet met het gezinsfunctioneren en de mogelijkheden rekening gehouden worden.

• Sociaal functioneren: veel patiënten raken geïsoleerd omdat ze al hun vrije tijd aan de dwangrituelen besteden.

Gestandaardiseerde onderzoeksinstrumenten

Er zijn geen gevalideerde Nederlandse meetinstrumenten beschikbaar. Vaak wordt de Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale Child Version (CY-BOCS) gebruikt. Dit is een schaal die de ernst van de obsessies en dwanghandelingen meet. Er wordt gekeken naar de tijd die de dwangproblemen inneemt, de verstoring van het dagelijks leven, de angst en wanhoop en de mate van verzet en de mate van controle.

Prognose

Gedragstherapie, eventueel in combinatie met medicatie, wordt vaak als behandeling ingezet. Vijftig tot zestig procent van de patiënten verbetert aanzienlijk. Bij de follow-up bleek 68% nog steeds de diagnose te hebben.

18. Lichamelijke klachten: somatoforme stoornissen

Bij kinderen met een somatoforme stoornis (SFS) is er in de meeste gevallen sprake van een onbegrepen lichamelijke klacht. Hierbij kan gedacht worden aan buikpijn, hoofdpijn, verlammingsverschijnselen, etc. Deze klachten worden functionele klachten genoemd. In de meeste gevallen vindt pas een verwijzing plaats naar een psychiater, psycholoog of orthopedagoog wanneer de kinderen eerst bij een arts of neuroloog geweest zijn. Geschat wordt dat 10 tot 25 procent van de schoolgaande kinderen regelmatig klachten heeft als buikpijn en pijn in ledematen. In lang niet alle gevallen kan gesproken worden van een somatoforme stoornis.

Het belangrijkste criterium voor SFS volgens het DSM-IV is dat de persoon beperkt wordt in het functioneren. Het DSM-IV maakt onderscheid vijf somatoforme stoornissen:

• Somatisatiestoornis: kenmerkt zich door veel verschillende symptomen bij één patiënt.

• Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: kenmerkt zich door één of meerdere onduidelijke lichamelijke klachten.

• Conversiestoornis: er is sprake van uitvalsverschijnselen van motorische of sensorische functies.

• Pijnstoornis: vooral sprake van pijn.

• Somatoforme stoornis Niet Anderszins Omschreven.

Bouman en Jacobs geven als criteria dat de klachten niet voldoende verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening of ziekte, dat de klachten van invloed zijn op het dagelijks functioneren en dat er psychosociale processen betrokken zijn bij het ontstaan en het onderhouden van de klachten.

De etiologie van SFS wordt bekeken vanuit het bio-psychosociale model. Dit houdt in dat er interactie is tussen biologische, psychologische en sociale factoren bij het ontstaan en in stand houden van de klachten.

Biologische factoren: er wordt verondersteld dat een fysiologische activiteit – zoals stress – kan bijdragen aan het veroorzaken en in stand houden van de klachten.

Psychologische factoren: onbewuste conflicten nemen een belangrijke plaats in bij SFS. De manier waarop met emoties omgegaan wordt, speelt ook een belangrijke rol in het ontstaan van de klachten. Denk hierbij aan problemen met emotie-expressie en emotionele inhibitie. Daarnaast is de manier waarop een lichamelijk verschijnsel wordt waargenomen ook van invloed op het ontstaan van functionele klachten. Uit onderzoek blijk dat wanneer lichamelijke sensaties worden gezien als teken van ziekte, deze lichamelijke sensaties de klachten kunnen onderhouden. Gedacht wordt dat kinderen en jeugdigen met gevoeligheid voor stress, perfectionisme en overmatige betrokkenheid op het leveren van schoolprestaties een grotere kans hebben op het ontwikkelen van functionele klachten.

Sociale factoren: vooral de factoren die voor stress zorgen, kunnen bijdragen aan het ontstaan van functionele factoren. Dit kunnen negatieven levensgebeurtenissen zijn, zoals seksueel misbruik, of dagelijkse stress, zoals een te hoog schoolniveau. Hoewel er weinig onderzoek naar gedaan is, verwacht men ook dat gezinskenmerken of aspecten van de ouder-kind relatie van invloed kunnen zijn. De functionele klachten kunnen ook positieve gevolgen hebben. Zo kunnen de eisen die aan het kind gesteld zijn, bijgesteld worden naar beneden . Soms is het zelfs beter voor het kind om tijdelijk even niet naar school te gaan. Vaak blijkt er in de omgeving iemand te zijn met vergelijkbare klachten. Deze persoon zou als model kunnen fungeren voor het optreden van de functionele klachten. De relatie tussen cultuur en SFS is nog niet onderzocht.

Diagnostiek

Diagnostiek moet zowel op het somatische als op het psychische domein plaats vinden. Er wordt dus naar het lichamelijk en het psychisch functioneren gekeken. Wanneer er alleen gekeken wordt naar het somatische deel kan dit zorgen voor fixatie en het bevorderen van de klachten. Wanneer alleen naar het psychische domein gekeken wordt, wordt er onvoldoende rekening gehouden met de bezorgdheid van ouders over de oorzaak van de klachten. Een voorwaarde voor dit tweesporenbeleid is een goede samenwerking tussen de somatische arts en psychiater of psycholoog.

1. Somatisch onderzoek bestaat uit een klachtenanamnese en een lichamelijk onderzoek. Bij de klachtenanamnese moet gekeken worden naar de klachten en de duur en frequentie van deze klachten. Het lichamelijk onderzoek kan worden aangevuld met bijvoorbeeld röntgenonderzoek en laboratoriumonderzoek.

2. Psychische onderzoek

   • Anamnese van de ouders: aard en ernst van de klachten. Daarnaast moet ook de houding van de ouders ten opzichte van een behandeling bekeken worden. Denken de ouders ook dat psychologische factoren een rol spelen?

   • Onderzoek van het kind zelf: belangrijk is dat hier duidelijk gemaakt wordt dat het kind zich niet hoeft te schamen en dat de klachten ook door de psycholoog serieus genomen worden. Verder wordt gekeken naar intrapsychische conflicten, het vermogen van het kind om zich uit te drukken, het sociale functioneren en het functioneren op school.

   • Vragenlijsten: deze zijn er om de anamnese van zowel het kind als de ouders aan te vullen. Meestal gaat het hierbij om intelligentieonderzoek en onderzoek naar het emotioneel-sociale functioneren van het kind.

   • Onderzoek naar omgevingsfactoren: dit komt zowel aan bod in het gesprek met de ouders als met het kind. Het gaat dan om stress en levensgebeurtenissen, gezinskenmerken, operante leerprocessen, sociale leerprocessen en culturele factoren.

Het onderzoek op deze gebieden vereist een integratie van de gevonden gegevens. Deze integratie gebeurt in overleg met de somatische arts en leidt tot een adequate diagnostische formulering. Een goede samenwerking is noodzakelijk bij het opzetten van een behandeling.

19. ADHD

Stoornissen die op jonge leeftijd ontstaan en zich kenmerken met hyperactiviteit en impulsiviteit staan in de DSM-IV vermeld onder Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Bij deze stoornis blijkt vooral sprake te zijn van een stoornis in de responsinhibitie. De kwetsbaarheden om de stoornis te krijgen, zitten vooral in de genetische factoren en de omgevingsfactoren. Bij ongeveer de helft van de gevallen is sprake van psychiatrische comorbiditeit.

De prevalentie van de stoornis ligt rond de 4,2% en komt bij jongens drie keer zo vaak voor als bij meisjes. Dit verschil verdwijnt echter rond de adolescentie. Het onderzoek naar ADHD is lastig vanwege de hoge comorbiditeit.

Signaleren en verwijzen

Het vermoeden van ADHD begint vaak bij de ouders en/of de leerkracht. Of er een verwijzing nodig is, hangt af van het ontwikkelingsstadium van het kind, de context waarin het kind zich bevind en of het kind op cognitief en emotioneel-sociaal gebied last heeft van de klachten. Heel belangrijk is om een totale schatting te maken van de belasting en de draagkracht van de ouder. Bij de verwijzing spelen huisartsen een grote rol.

Vanwege de hoge comorbiditeit is een brede vragenlijst nodig om het probleemgedrag in kaart te brengen. De CBCL en de TRF worden hier vaak voor gebruikt. Middels deze vragenlijsten kan geen diagnose gesteld worden, maar kan een eventuele diagnose ADHD vanuit de DSM wel ondersteund worden. De CBCL en TRF voor kinderen vanaf 4 jaar kennen een aparte schaal voor aandachtsproblemen. Deze schaal kan opgesplitst worden in aandachtsproblemen en hyperactiviteit.

Diagnostische classificatie

Of een kind ADHD heeft of niet wordt door de clinicus beoordeeld. Dit gebeurt op basis van de informatie verkregen uit de vragenlijsten, interviews en observaties.

Er zijn drie subtypes; Vooral aandachtstekort: gaat vaak samen met leerproblemen.Vooral hyperactiviteit-impulsiviteit: gaat vaak samen met agressie en problemen in omgang met leeftijdsgenoten.Gecombineerd type.

In ongeveer tweederde van de gevallen gaat het om het gecombineerde type en bij ongeveer een kwart vooral om aandachtstekort. Kinderen met hyperactiviteit vallen sneller op dan kinderen met aandachtstekort. De laatste groep wordt vaak pas ontdekt wanneer er op school meer van het kind wordt verwacht.

In een aantal andere landen wordt geen gebruik gemaakt van de DSM maar van de ICD-10 waarin ze spreken van Hyperkinetic Disorder. Hieronder valt alleen het gecombineerde type. Voor de anderen types is geen plaats in de ICD-10.

Diagnostiek: anamnese

Wordt vooral afgenomen in een gesprek met de ouders en aangevuld met informatie uit vragenlijsten en informatie afkomstig van derden (leerkracht, fysiotherapeut, etc.). Er wordt gedurende de anamnese ook oog gehouden voor andere problemen. Zo ontstaat er zicht op eventuele comorbiditeit en differentiaaldiagnose. Daarnaast wordt gekeken of er aan de DSM criteria wordt voldaan.

Aandachtspunten:

• Speciële anamnese: inventarisatie van het probleemgedrag, belemmering van het functioneren, in welke situatie is sprake van probleemgedrag en welke middelen worden al toegepast.

• Schoolinformatie: didactisch niveau, leerprestaties, handschrift en contact met leerkracht en klasgenoten.

• Ontwikkelingsanamnese: hoe de zwangerschap en de bevalling verlopen zijn. Daarnaast wordt de ontwikkeling van het kind geheel in kaart gebracht.

• Tractusanamnese: gezondheid van het kind, medicatie gebruik, etc.

• Familieanamnese: klachten van andere familieleden die lijken op de klachten van het kind. Maar daarnaast ook erfelijke ziekten, verslavingen, etc.

Diagnostiek: onderzoek van het kind

In dit onderdeel kan de clinicus het kind zelf observeren.

• Algemene indruk: motoriek, contact, cognitie, taal, spraak, emotioneel-sociale ontwikkeling.

• Psychiatrisch onderzoek: functioneren in het dagelijks leven, mate van probleembesef, lijdensdruk, emotionele stoornissen, maar ook de wensen van het kind met betrekking tot hulp.

• Lichamelijk onderzoek: dit onderzoek is niet nodig wanneer uit de medische screening blijkt dat er geen problemen zijn met de gezondheid en ontwikkeling. Wanneer er wel problemen lijken te zijn, is verder onderzoek nodig door een kinderarts, -neuroloog of revalidatiearts. Bij ADHD is regelmatig sprake van comorbiditeit met stoornissen waarbij motorische problemen voorkomen. Een voorbeeld hiervan is de coördinatieontwikkelingsstoornis. Deze kinderen vallen vaak en hebben onder andere moeite met schrijven.

• Psychologisch onderzoek: speelt geen rol bij het vaststellen van de diagnose ADHD, maar is wel van belang wanneer er twijfels zijn over het IQ niveau. Er wordt vooral gekeken naar intellectueel functioneren, stoornissen in aandacht, geheugen, planning en het effect van eventuele problemen op de behandeling.

Bij jonge kinderen met ADHD-symptomen is diagnostiek lastig. Vaak wordt de diagnose uitgesteld tot het kind ouder is. De reden hiervoor is dat de symptomen op die jonge leeftijd ook vele andere oorzaken kunnen hebben.

Het wordt aangeraden al met behandelen te starten wanneer de diagnostiek nog niet is afgerond. Dit wordt gedaan omdat uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD op sociaal gebied en leergebied meer problemen ondervinden dan kinderen zonder ADHD.

Wanneer kinderen met ADHD ouder worden, maakt de hyperactiviteit vaak plaats voor rusteloosheid. Daarnaast neemt bij het ouder worden de comorbiditeit toe.

Differentiaaldiagnose en comorbiditeit

Het onderscheid tussen een differentiaaldiagnose en comorbiditeit is lastig te maken wanneer het gaat om ADHD. Bij differentiaaldiagnose gaat het om de te overwegen diagnoses bij een bepaald ziektebeeld. Een kind heeft bijvoorbeeld een leerstoornis met ADHD symptomen. Bij comorbiditeit komen meerdere, aparte stoornissen voor bij een patiënt. Dan kan sprake zijn van een leerstoornis én van ADHD.

Veel voorkomende comorbiditeit:

• Pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD-NOS): lastig te onderscheiden, bij PDD-NOS is meer sprake van sociale problemen.

• Bipolaire stoornis (BD): vrijwel alle kinderen met BD voldoen aan de ADHD criteria.

• Angst- en stemmingsstoornis: aanwezig bij ongeveer 20% van de kinderen met ADHD.

• Specifieke leerstoornis (LD): in sommige gevallen is LD de oorzaak van de aandachtsproblemen.

• Gilles de la Tourette (GTS): tweederde van de kinderen met ADHD voldoet aan de symptomen van GTS. Daarnaast heeft ongeveer 30% van de kinderen met ADHD tics.

• Reactieve hechtingstoornis: meestal zijn de ADHD symptomen hier onderdeel van.

• Oppositioneel-opstandige (ODD) of antisociale gedragsstoornis (CD): de comorbiditeit met ADHD ligt ronde de 65%. De risicofactoren van de ADHD komen grotendeels overeen met die van ODD/CD. Bij ADHD en CD kunnen de gevolgen ook gelijk zijn (schooluitval/criminaliteit).

• Middelengebruik: het risico hierop is vooral groot wanneer sprake is van ADHD met daarnaast een comorbide antisociale gedragsstoornis of een bipolaire stoornis.

• Enuresis nocturna: hierdoor wordt de kans op ADHD vergroot. Dit lijkt samen te hangen met de onrijpheid van het zenuwstelsel die bij beide stoornissen een rol speelt.

20. Gedragsstoornissen: opstandig-oppositioneel en antisociaal gedrag

Het is normaal dat kinderen en jeugdigen zich soms verzetten tegen volwassenen. Ook liegen, vechten en pesten komen weleens voor. Echter, als de oppositionele, antisociale of agressieve gedragingen een patroon gaan vormen, dan is er sprake van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) of een antisociale gedragsstoornis (CD). Bij het ontstaan deze stoornissen speelt niet alleen de omgeving een rol. Vooral de kindkenmerken en wellicht biologische factoren spelen een rol.

Oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag

Oppositioneel-opstandig gedrag is gedrag waarbij het kind zich verzet tegen de leiding. Als een kind de fundamentele rechten van een ander geweld aandoet, of als belangrijke normen en regels worden overtreden, dan spreekt men van antisociaal gedrag. Een vorm van antisociaal gedrag is agressief gedrag. Er wordt dan schade toegebracht aan een ander persoon of aan een voorwerp. Agressief gedrag kan ook opgevat worden als gedrag waarvan andere personen last ondervinden.

Er zijn twee soorten antisociaal gedrag: openlijk antisociaal gedrag (overt) en een heimelijke of bedekte vorm van antisociaal gedrag (covert). Openlijk antisociaal gedrag is gedrag waarvan anderen direct last hebben (schreeuwen, pesten, vechten). Het is een zware opvoedingsbelasting voor ouders. Heimelijk antisociaal gedrag speelt zich achter de rug van volwassenen af (liegen, vandalisme), waardoor zij hier pas later achter komen. Ouders kunnen heel boos worden door machteloosheid.

Agressief gedrag is ook op te delen in twee vormen: reactief en proactief. Reactief agressief gedrag is een reactie op een frustratie. Het wordt ook wel affectieve agressie genoemd en fungeert als bescherming. Proactief agressief gedrag is gecontroleerd. Het wordt ook wel offensieve of instrumentele agressie genoemd. Agressie wordt gebruikt om een doel te bereiken.

De DSM

ODD kan gezien worden als een milde variant van CD.

De criteria van ODD

• Een patroon van negativistisch, vijandig en opstandig gedrag dat ten minste zes maanden bestaat; tenminste vier van de volgende gedragingen zijn aanwezig: driftig, ruzie met volwassenen, opstandig, ergert anderen, geeft anderen de schuld, is prikkelbaar, boos en gepikeerd, hatelijk en wraakzuchtig.

• Door de stoornis wordt het sociale en beroepsmatige functioneren belemmerd.

• Het komt niet voor in het kader van een psychotische stoornis of stemmingsstoornis.

• Voldoet niet aan de criteria van CD, of – indien de persoon ouder is dan 18 jaar – aan de criteria van een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

De criteria van CD

• Een herhalend en hardnekkig gedragspatroon waarbij de fundamentele rechten van anderen of bij de leeftijd horende normen of regels geweld wordt aangedaan, zoals blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste 12 maanden van drie (of meer) van de volgende criteria, met ten minste één criterium de laatste zes maanden aanwezig: agressie naar mensen en dieren, vernieling van eigendom, onbetrouwbaarheid of diefstal, ernstige schendingen van regels.

• Door de stoornis wordt het sociale en beroepsmatige functioneren belemmerd.

• Indien de betrokkene 18 jaar of ouder is, voldoet niet aan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis.

CD kan getypeerd worden naar leeftijd (kinderleeftijd of adolescentie) of naar ernst (licht, matig, ernstig).

Vanuit ontwikkelingsperspectief zien we regelmatig dat kinderen tussen de vijf en zeven jaar eerst aan de criteria van ODD voldoen en later aan de criteria van CD. Het kan ook zijn dat bij kinderen de ODD-stoornis verdwijnt. Het onderscheid tussen de typen van de antisociale gedragsstoornissen is van belang. Het type dat aanvangt in de kindertijd vertoont meer agressieve symptomen en heeft meer comorbiditeit met ADHD of een leesstoornis. Dit type heeft een slechtere prognose. Voor het type dat laat aanvangt, is comorbiditeit met een stemmingsstoornis kenmerkend en de prognose is gunstiger. Dit omdat zij dan inmiddels zijn uitgerust met schoolse en sociale vaardigheden.

Risicofactoren

• Kindkenmerken: ADHD, leesstoornis, taalstoornis, coördinatieontwikkelingsstoornis, zwakbegaafdheid, temperamentskenmerken (emotionele labiliteit, rusteloosheid, korte aandachtsboog, negativisme), erfelijkheid, bepaalde sociale cognities (die door modeling zijn waargenomen).

• Omgevingsfactoren: onvoldoende stellen en consequent hanteren van regels en afspraken, inconsequent en vaak hard straffen, commanderen, bieden van weinig waardering voor wenselijk gedrag, uitoefenen van weinig toezicht, weinig zicht hebben op het kind en weinig betrokkenheid vertonen, psychiatrische stoornissen bij ouders, delinquentie van de ouders, echtelijke disharmonie met openlijke conflicten, wisselingen van ouderfiguren, mishandeling, lage SES, één-ouder gezin en sociaal isolement van het gezin.

Kindkenmerken en omgevingsfactoren zijn niet onafhankelijk van elkaar. Het ontstaan van gedragsstoornissen is over het algemeen te verklaren door een interactie van kindkenmerken met omgevingskenmerken.

Beschermende factoren: hoge intelligentie, goede relatie met een ouder, goede vrienden, school die belang hecht aan verantwoordelijkheidsbesef en zelfdiscipline.

Diagnostiek

Anamnese

• Ontwikkelingsanamnese (zwangerschap en geboorte, ontwikkeling van de functies, somatische anamnese, interactie en hechtingsrelatie met ouderfiguren, interactie en relatie met andere volwassenen, interactie met broer/zus, interactie met leeftijdgenoten).

• Speciële anamnese (inventariseren van oppositioneel, antisociaal en agressief gedrag, inventariseren van contacten met politie en justitie, inventariseren van tekorten in sociale vaardigheden, inventariseren van problemen op het gebied van activiteitsniveau, aandacht, impulsbeheersing, taal en leervorderingen).

• Gezinsanamnese (samenstelling en geschiedenis van het gezin, SES, opleiding ouders, contact met familie en omgeving, functioneren van de ouders als persoon en als echtpaar, ouders als opvoeders, vóórkomen van agressie, mishandeling en seksueel misbruik en familiale belasting).

Psychiatrisch onderzoek

• Je moet meer te weten over een aantal onderwerpen (van meerdere informanten):

  • Probleembesef (onderkenning, erkenning), lijdensdruk en stemming.

  • Onderkenning van negatieve emoties.

  • Frustratietolerantie, regulatie van boosheid en inhibitie van impulsen.

  • Zelfwaardering en identiteit.

  • Gehechtheidsrelatie.

  • Relatie met leeftijdgenoten.

  • Sociaal denken (hoe behaal je doelen, zelfzuchtige doelen, empathie).

  • Geweten (normen en waarden).

Aanvullende informatie

• Schoolinformatie (niveau van lezen, taal en rekenen, aandacht, werkattitude, activiteitsniveau, impulsbeheersing, acceptatie van leiding, relatie met kinderen).

• Psychologisch onderzoek (intelligentieonderzoek en dan eventueel neuropsychologisch onderzoek, taalonderzoek, persoonlijkheidsonderzoek).

• Dialectisch onderzoek (niveau en kwaliteit van lezen, taal en rekenen).

• Ander onderzoek (lichamelijk, medisch, paramedisch).

• Gezinsdiagnostisch onderzoek (op indicatie te verrichten, standaard bij allochtone kinderen of als er twijfel bestaat over de adequaatheid van het oordeel van ouders over hun functioneren).

Differentiaaldiagnose

Overweeg ook: antisociaal gedrag bij kind of jeugdige, ouder-kind relatieprobleem, aanpassingsstoornis met een stoornis van het gedrag, ADHD, dysthyme / depressieve stoornis, reactieve hechtingsstoornis, PDD-NOS, Asperger.

Comorbiditeit

Bij kinderen met een jonge aanvangsleeftijd is antisociaal gedrag vaak comorbide met ADHD, een leesstoornis, een taalstoornis, een coördinatieontwikkelingsstoornis, zwakbegaafdheid of lichte zwakzinnigheid.

Bij adolescenten met latere aanvangsleeftijd is antisociaal gedrag vaak comorbide met een dysthyme/depressieve stoornis of een angststoornis (meisjes).

Bij kinderen en adolescenten kan ODD/CD comorbide zijn met een PTSS, een dissociatieve stoornis of een narcistische persoonlijkheidsstoornis.

Diagnostische classificatie en beschrijvende diagnose

Naast de classificatie is een beschrijvende diagnose van belang. Hierin staat het onderliggende verband tussen de classificaties en de rol van kind- en omgevingsfactoren. Bovendien kan men een hypothese opstellen over de factoren die de stoornis in stand houden. De behandeling moet hierop aansluiten.

21. Diagnostiek bij dove kinderen

Doven vormen sociaal-cultureel en taalkundig een heterogene groep mensen. Veel van hen communiceren in gebarentaal en identificeren zich hierdoor vooral met de sociale en culturele waarden van de dovengemeenschap. Anderen hebben de voorkeur voor orale communicatie en weer anderen gaan voor een combinatie. Veel tussenvormen qua communicatie zijn mogelijk waardoor er ook veel tussenvormen zijn wat betreft de culturele identiteitsontwikkeling. Dit geldt ook voor de betekenis van termen als gehoorstoornis, gehoorverlies en handicap. De meeste doven zien zichzelf niet als gehandicapt.

Momenteel wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar de psychische en psychiatrische problemen van dove kinderen. Het onderzoek hiernaar is lastig vanwege de matige hoeveelheid bruikbare meetinstrumenten, verschillen in samenstelling van de onderzoeksgroepen en de kenmerken van de vergelijkingsgroepen.

Doofheid is van grote invloed op het kind en op de wisselwerking tussen het kind en de omgeving. Doordat het geluid ontbreekt, wordt bij dove kinderen de visueel-ruimtelijke oriëntatie op hun omgeving ontwikkeld. Hierdoor wordt de hele functieontwikkeling beïnvloed. Deze gevolgen zijn op verschillende gebieden te merken, zoals op psychomotorisch gebied, cognitief gebied en emotioneel-sociaal gebied.

In Nederland volgen ongeveer 850 kinderen tussen de 6 en 12 jaar onderwijs op scholen en instituten voor doven en slechthorende. Het aantal dove en slechthorende kinderen en volwassenen wordt per jaarcohort op 120 geschat. De prevalentie van psychische en psychiatrische stoornissen bij dove kinderen en jeugdigen wordt tussen de 15% en 60% geschat. Uit recent Nederlands onderzoek blijkt de prevalentie van emotionele problemen en gedragsproblemen tweeënhalf keer hoger te zijn dan in de horende vergelijkingsgroep.

De bij doven beschreven eigenschappen impulsiviteit, hyperactiviteit, gebrek aan empathie, emotionele onrijpheid en egocentrisme wijzen niet op een typisch dovenpersoonlijkheid maar zijn te wijten aan ernstige sociale deprivatie en stressvolle leefomstandigheden. De communicatieve problemen en de gevolgen ervan kunnen het klinisch beeld aanzienlijk bemoeilijken.

Audiologisch-medische aspecten van doofheid

• Ernst van doofheid: heeft te maken met de mate waarin het kind bij de communicatie nog gebruik kan maken van het restgehoor. Doofheid heeft een gemiddeld hoorverlies van 90dB en slechthorendheid heeft een gehoorverlies tussen de 20 en 90 dB.

• Soorten: een conductief verlies is het gevolg van een geleidingsverlies dat meestal veroorzaakt wordt door purulente middenoorontsteking. Doofheid is echter altijd het gevolg van een perceptief gehoorverlies dat veroorzaakt wordt door een afwijking van het binnenoor, de gehoorzenuw of de centrale gehoorbanen in de hersenen. Een combinatie van deze twee soorten komt een enkele keer voor. Bij een afwijking in de centrale gehoorbanen in de hersenen kan auditieve informatie niet in de hersenen verwerkt worden, waardoor hoorapparatuur niet voor verbetering kan zorgen.

• Etiologie: hierbij worden erfelijke, verworven of onbekende oorzaken onderscheiden. Autosomaal recessief overervende doofheid komt het meest voor wat betreft de erfelijke oorzaken. Doofheid door erfelijkheid is meestal vanaf de geboorte aan te tonen, maar kan zich soms pas later ontwikkelen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij het Syndroom van Alport. Bij verworven doofheid kunnen pre-, peri-, en postnatale factoren de oorzaak zijn. Bij prenatale oorzaken kan men denken aan virussen, bestraling of infecties tijdens de zwangerschap. Infecties van de moeder kunnen tot de eerste twintig weken van de zwangerschap gehoorbeschadiging veroorzaken. Een voorbeeld hiervan is het Rubella virus dat naast het gehoor ook de ogen, het hart en het centrale zenuwstelsel kan aantasten. Perinatale oorzaken zijn onder andere prematuriteit of zuurstoftekort. De meest voorkomende postnatale oorzaken zijn virale (mazelen of bof), bacteriële meningitis en een aantal geneesmiddelen. De etiologie van doofheid is van belang, omdat veel van deze oorzaken voor extra symptomen zorgen als een verstandelijke handicap of motorische stoornissen.

• Prelinguaal doven: kinderen die nooit of een hele korte tijd gesproken taal hebben kunnen horen. Ze zijn doof geworden voor de leeftijd van twee jaar.

• Postlinguaal doven: kinderen of volwassenen die na hun tweede doof zijn geworden. Hierbij wordt aangenomen dat ze voordat ze doof werden wel de belangrijke principes van de moedertaal hebben verworven.

Diagnostiek van psychiatrie

Bestaat uit een anamnese een psychiatrisch, psychologisch en pediatrisch onderzoek. Over het algemeen kost het onderzoek bij een doof kind meer tijd dan bij een horend kind. Dit komt door de complexe problematiek. Vaak is het inschakelen van een tolk noodzakelijk.

Anamnese

Het is belangrijk om op te hoogte te zijn van de ontwikkeling van dove kinderen in het gezin. Voor ouders is de ontdekking dat hun kind doof is vaak schokkend en na de ontdekking volgt een periode die kenmerken van een rouwproces vertoont. Hierna volgt een voortdurend acceptatieproces: in alle ontwikkelingsfasen staan de ouders weer voor een nieuwe opgave. Horende mensen beschouwen horen en spreken als een deel van hun zelfgevoel. Daarom is het lastig voor een horende ouder. De mate van verwerking en acceptatie is van invloed op de snelheid waarmee ouders middels gebaren kunnen communiceren. Dove kinderen van dove ouders hebben vaak een ontwikkelingsvoordeel ten opzichte van dove kinderen van horende ouders. Dit heeft te maken met het feit dat dove ouders de doofheid makkelijker accepteren, de visuele behoeften van hun kinderen beter aanvoelen en de gebarentaal meestal al onder de knie hebben. De manier van communiceren is ook van invloed op de ontwikkeling van het kind. Gebarentaal sluit aan bij de mogelijkheden van een doof kind.

Bij dove kinderen is de band met de ouders afhankelijk van andere zintuiglijke stimuli. Dove kinderen ontwikkelen een visueel-ruimtelijke oriëntatie op de wereld. Medische interferenties, het adaptatieproces van de ouders en de communicatieve afstemming tussen ouders en kind zijn van invloed op de ontwikkeling van de ouder-kind relatie.

Het komt vaak voor dat dove kinderen motorisch achterlopen. Dit kan komen doordat het de activerende functie van geluid mist of doordat ouders het motorisch gedrag beperken om zo gevaar te voorkomen. In de peutertijd kunnen de problemen met de taalkundige communicatie zorgen voor problemen op leer- en leesgebied, met het oplossen van complexe problemen en abstract redeneren en de emotioneel-sociale ontwikkeling. De bijkomende problemen op emotioneel-sociaal gebied zorgen ervoor dat ze minder goed in staat zijn om gevoelens, gedachten en motieven te kunnen interpreteren.

In de kleuterleeftijd worden de kinderen beter in het communiceren via gebaren. Vaak gaan ze in deze tijd naar een speciale school. In deze periode kan een tweedeling in het zelfbeeld ontstaan. Een positief gekleurd zelfbeeld in de kring van dove leeftijdsgenootjes en een minder positief zelfbeeld in de horende gemeenschap.

Een probleem dat zich bij de jeugd vaak voordoet, is het onafhankelijk worden van de horende omgeving. Ze hebben vaak het idee afhankelijk te zijn van hen. Over het algemeen begint de adolescentie later bij dove jongeren en duurt deze langer. Het kan zijn dat zij tijdens het volwassen worden de horende gemeenschap willen buitensluiten. Dove jongeren hebben een grotere kans om slachtoffer te worden van mishandeling en seksueel misbruik.

Psychiatrisch onderzoek

Het psychiatrisch onderzoeksgesprek met dove kinderen heeft aanpassingen nodig om de communicatie te vergemakkelijken. De onderzoekskamer moet licht en overzichtelijk zijn. Om vermoeidheid bij de dove patiënt te voorkomen, moeten er tussen de onderzoeker en patiënt zo min mogelijk obstakels zijn en moet er geen fel licht zijn. De meelevende talige en non-verbale gebaren worden door de dove patiënt vaak gemist, waardoor de dove patiënt snel het gevoel kan krijgen dat de onderzoeker zich niet kan aansluiten in zijn belevingswereld. Indien noodzakelijk moet een gebarentolk ingeschakeld worden.

Inhoudelijk moet aandacht besteed worden aan de beleving van de doofheid, de kwaliteit en problemen in de communicatie met de omgeving, de perceptie van de horende wereld en de affiniteit met de dovencultuur.

Psychologisch onderzoek

Psychologisch onderzoek is erg belangrijk bij diagnostiek. De meeste psychodiagnostische instrumenten zijn gestandaardiseerd en genormeerd voor de horende populatie wat voor problemen kan zorgen. Daarnaast kan het overbrengen en het begrijpen van de testinstructies ook problemen opleveren. Doven begrijpen teksten vaak anders dan is bedoeld, omdat deze hoge eisen stellen aan hun taal- en leesbeheersing en daarnaast geen rekening houden met hun culturele achtergrond.

Bij voorkeur wordt de intelligentie bij dove kinderen gemeten met de SON-tests en het performale deel van de WISC-R. Wanneer bestaande testen afgenomen worden, kan waar nodig de afname middels gebarentaal gebeuren en moeten de items die onvoldoende aansluiten op de belevingswereld van doven weg gelaten worden.

Somatisch onderzoek

Somatisch onderzoek wordt uitgevoerd, omdat meer dan 50% van de dove kinderen één of meerdere lichamelijke aandoeningen heeft.

Specifieke stoornissen

Bij dove kinderen worden meer pervasieve ontwikkelingsstoornissen, cognitieve beperkingen en gedragsstoornissen vastgesteld dan bij horende kinderen. Daarentegen worden minder emotionele stoornissen vastgesteld.

Autisme en andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Een van de mogelijke oorzaken van het vaker voorkomen van PDD-NOS bij dove kinderen heeft te maken met de gemeenschappelijke neurobiologisch oorzaken zoals hersenbeschadiging. De gemiddelde leeftijd bij de vaststelling van de diagnose autisme ligt ongeveer twee keer zo hoog als bij horende kinderen. De kernsymptomen zijn bij beide in principe gelijk.Het is lastig om de taalkundige communicatieve problemen en de cognitieve beperkingen te onderzoeken. Er moet gekeken worden of de beperkingen samenhangen met de psychiatrische stoornis of met de taalkundig-communicatieve verschillen tussen onderzoeker en kind. Nog lastiger is het wanneer sprake is van blindheid of slechtziendheid naast de doofheid. Bij blinde kinderen komen veel kenmerken van autisme op jonge leeftijd voor. De oorzaken hiervan kunnen sensorische deprivatie, beperkte mogelijkheden tot grofmotorisch bewegen en een tekort aan gevarieerde activiteiten zijn.

Samenvattend levert het diagnosticeren van PDD-NOS bij dove kinderen vooral problemen op wanneer ook sprake is van zwakzinnigheid en/of visusstoornissen.

Gedrags- en emotionele stoornissen

Er is een aantal mogelijke verklaringen voor het hoge aantal dove kinderen met gedragsstoornissen. Ten eerste kan het zijn dat de kinderen die moeilijk gedrag vertonen, dit vooral op een externaliserende manier doen. Ten tweede kan het ook te maken hebben met de oorzaak van de doofheid, denk hierbij aan een hersenafwijking. Ten derde kunnen de gedragsproblemen een uiting zijn van onmacht, angst of somberheid. Hierbij kan een emotionele stoornis dus een gedragsstoornis veroorzaken. Tot slot kan het hoge aantal doorverwijzingen komen doordat dove kinderen op basisschoolleeftijd langer hun fantasieën en gevoelens omzetten in daden.

Emotionele problemen worden door de ‘horende omgeving’ minder goed herkend. Dit kan komen door een beperkte beheersing van de gebarentaal en door beperkingen in het herkennen van visueel-ruimtelijke expressie van emoties. Daarnaast kan een doof kind bij een moeizaam lopende communicatie het lastig vinden zijn emoties te tonen.

Schizofrenie en andere psychosen

Er zijn geen aanwijzingen dat deze minder vaak of juist vaker voorkomen bij dove jeugdigen. Wel zijn ze lastig vast te stellen. De kans is aanzienlijk groot dat er ten onrechte gedacht wordt dat er sprake is van een denkstoornis. Dit komt doordat het letterlijk vertalen van gebarentaal lastig is, waardoor het zal lijken op een onsamenhangend geheel. Aanbevolen wordt om alleen op schizofrenie te testen wanneer er vier of meer van de primaire symptomen aanwezig zijn.

Cochleaire implantatie (CI) van een electrostimulator kan uitkomst bieden voor dove kinderen. Dit apparaat vertaalt omgevingsgeluid in een elektrisch signaal en wekt hierna via de gehoorzenuw geluidssensaties op. Echter is hier veel kritiek op, veelal afkomstig van de dovenorganisaties. Ze vinden dat CI een afwijzing is van de culturele identiteit van dove mensen.

22. Mensen met een verstandelijke beperking

Mensen met een verstandelijke beperking werden vroeg debiel, imbeciel of idioot genoemd. Tegenwoordig spreken we van zwakzinnig of verstandelijk gehandicapt. Internationaal wordt de term mental retardation gebruikt.

Diagnostiek van een verstandelijke handicap

Definiëring

Volgens het handboek van de American Association of Mental Retardation (AAMR) moet er aan twee criteria voldaan worden wanneer het om verstandelijke gehandicapten gaat. Ten eerste moet het niveau van verstandelijk functioneren duidelijk onder het gemiddelde liggen. Het IQ ligt dan rond de 70 of lager. Ten tweede moeten er tekorten of beperkingen aanwezig zijn in het aanpassingsgedrag.

Zolang een persoon ondanks zijn verstandelijke beperkingen erin slaagt zich aan te passen aan de context, wordt hij niet verstandelijk gehandicapt genoemd. Er moet dus sprake zijn van disabilities, beperkingen die een persoon ondervindt in het dagelijks leven.

Ongeveer 3% van de kinderen heeft een verstandelijke beperking. Deze kan variëren van licht tot ernstig of diep. De grootste groep heeft een lichte verstandelijke beperking.

De AAMR ziet een verstandelijke handicap, in tegenstelling tot de DSM, als een state die kan worden opgeheven door de juiste ondersteuning. Ze leggen de nadruk meer op de mogelijkheden dan op de beperkingen. Er wordt dan ook een onderverdeling gemaakt in de intensiteit van de benodigde zorg in plaats van een verdeling op basis van IQ.

Belangrijk is dat de diagnostiek van de verstandelijke handicap niet gebaseerd kan en mag zijn op een enkele meting. Ten eerste kan de vaststelling van de handicap lastig verlopen, omdat het kind nog erg jong is of omdat sprake is van een meervoudige handicap. Ten tweede kan een vastgestelde handicap ook het gevolg zijn van onderstimulatie of deprivatie. Ten derde zijn niet voor alle leeftijden gestandaardiseerde tests aanwezig. Tenslotte wordt in een aantal gevallen een verandering van niveau van functioneren verwacht (zoals Down’s syndroom), waardoor dus meerdere keren gemeten moet worden.

Intellectueel functioneren

Hoewel het niet makkelijk is om met gestandaardiseerde testen een verstandelijke handicap vast te stellen, is men wel van mening dat het beter is dan enkel de ‘klinische indruk’. De testafname kan bemoeilijkt worden door onder andere een laag concentratievermogen. Om de afname zo goed mogelijk te laten verlopen, moet meer rekening gehouden worden met de aard van de testruimte, het tijdstip van het onderzoek, de duur van de onderzoeksessie, het taalgebruik bij de instructie, de scoring en de kennis van de onderzoeker.

Voorafgaand aan IQ onderzoek kan het van belang zijn om eerst de taal- en communicatievaardigheden te onderzoeken. Dit kan met de Reynell Test voor Taalbegrip en het CommunicatieProfiel-Z.

0 - 2½ jaar:

• Bayley Ontwikkelingsschalen: bevat een motorische en mentale schaal voor kinderen tot 30 maanden.

• Denver Ontwikkelin Screening test: met deze test wordt alleen maar gemeten of er een ontwikkelingsprobleem aanwezig is. Er kan dus geen ontwikkelingsleeftijd vastgesteld worden.

2½ - 3 jaar:

Onderzoek op deze leeftijd is lastig. Wanneer kinderen lager scoren, kan dit heel veel verschillende oorzaken hebben, waardoor de uitslag soms lastig te interpreteren is.

• Snijders-Oomen Niet-verbale Intelligentieschaal (SON): ook geschikt voor dove kinderen, maar er is helaas weinig bekend over de over betrouwbaarheid.

• Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-R): beschikt over goede psychometrische eigenschappen, maar is niet gestandaardiseerd voor Nederlandse kinderen.

• Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC): wordt in Amerika veel gebruikt en is goed beoordeeld. De Groningse Onwikkelingsschalen (GOS) wordt in Nederland gebruikt en is gebaseerd op de K-ABC.

4 – 11 jaar

• SON-R en de geReviseerde Amsterdamse Kinder Intelligentie Test (RAKIT): zijn beide te gebruiken als algemene niveautest. De RAKIT heeft een sterke samenhang met de WISC-R.

6 jaar en ouder

• Weschler Intelligence Scale for Children (WISC) en de SON: worden beide veel gebruikt in de klinische diagnostiek.

Adaptief functioneren

Zoals eerder vermeld, moeten er bij iemand met een verstandelijke handicap tekorten of beperkingen in het aanpassingsvermogen zijn. Dit moet tenminste op twee van deze terreinen te zien zijn: communicatie, zelfverzorging, zelfstandig wonen, zelf beslissingen nemen, sociale vaardigheden, gezondheid, werk en veiligheid. Deze gebieden worden samen ook wel ‘sociale redzaamheid’ genoemd. Bij dit criterium moet gekeken worden naar de leeftijd. Voor kinderen onder de 18 jaar zal een aantal van deze gebieden niet relevant zijn. Daarnaast is het belangrijk om ook naar de mogelijkheden op de verschillende gebieden te bekijken.

• Sociale Redzaamheidsschaal voor Kinderdagverblijfbezoekers/Zwakzinnigen/ Zwakzinnigen – Plus: middels deze schalen worden schalen zoals zelfredzaamheid, taalgebruik en sociale gerichtheid gemeten.

• VABS: middels een semi-gestructureerd interview met de ouders worden de domeinen communicatie, vaardigheden die in het dagelijks leven nodig zijn en socialisatie gemeten. Er is een korte en een lange versie.

• KID-N: een schaal die wordt ingevuld door de ouders van zeer jonge kinderen die motorische of cognitieve beperkingen hebben. De cognitie, motoriek, taal, zelfredzaamheid en sociaal gedrag worden gemeten.

Klinische diagnostiek

Een ontwikkelingsanamnese en observatie zijn beide erg belangrijk bij het onderzoeken van een verstandelijke handicap. Vanwege het feit dat een verstandelijke handicap veel verschillende oorzaken kan hebben, is een ontwikkelingsanamnese erg belangrijk.

In de anamnese moet gevraagd worden naar problemen tijdens zwangerschap en de bevalling. Ten tweede moet er nagegaan worden of de ouders zelf moeilijk kunnen leren en of zij zelf een verstandelijke beperking hebben. Daarnaast moet gevraagd worden of er aangeboren afwijkingen bij het kind zijn aangetroffen. Tevens moet de verdere ontwikkeling in kaart gebracht worden.

Diagnostiek van psychopathologie

Probleemgedrag en psychiatrische aandoeningen bij verstandelijk gehandicapte kinderen kunnen ernstige gevolgen hebben voor het kind en de omgeving. Onderzoek hiernaar is lastig vanwege een gebrek aan theorievorming en gevalideerde diagnostische instrumenten. Het vaststellen van een psychiatrische aandoening bij verstandelijk gehandicapten is lastig vanwege ‘diagnostic overshadowing’. Hiermee wordt bedoeld dat door de verstandelijke handicap de psychiatrische aandoening minder duidelijk is. Kinderen en jeugdigen met een verstandelijke handicap kunnen afwijkend gedrag vertonen. Het is dan niet altijd duidelijk of dit gedrag bij de handicap hoort of bij een psychiatrische aandoening. Bij volwassenen met een verstandelijke handicap is gebleken dat zij andere symptomen van psychiatrische stoornissen vertonen dan niet-verstandelijk gehandicapte mensen met dezelfde psychiatrische stoornissen.

Emotionele- en gedragsproblemen

Uit onderzoek blijkt dat de CBCL en de TRF betrouwbare instrumenten zijn om emotionele problemen en gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een lichte of matige verstandelijke handicap te onderzoeken. Het gebruik van deze testen kan zorgen voor beter onderbouwde doorverwijzingen.

Daarnaast kan de Developmental Behaviour Checklist ook gebruikt worden. Deze kan tevens door de ouders of leerkracht ingevuld worden. Tenslotte is er nog de Nederlandse Storend Gedragsschaal voor Zwakzinnigen (SGZ) die gebruikt zou kunnen worden.

Psychiatrische stoornissen

Volgens de DSM-IV zijn bij kinderen met een verstandelijk handicap dezelfde psychiatrische stoornissen vast te stellen als bij kinderen zonder deze handicap. Enkele diagnostische classificaties hebben bijzonderheden ten aanzien van een verstandelijke handicap. Ten eerste gaat de verstandelijke handicap vaak samen met Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen. In dat geval moet de ontwikkelingsachterstand vallen onder de Pervasieve Ontwikkelingsstoornis. Ten tweede zijn er stoornissen waarbij de problemen ernstiger moeten zijn dan wat er op basis van de ontwikkelingsleeftijd of het verstandelijk vermogen verwacht mag worden. Dit geldt voor de onder andere de Coördinatieontwikkelingsstoornis en de Expressieve Taalstoornis.

Gedragsfenotypen

Kennis van de mogelijke oorzaken van de verstandelijke handicap is belangrijk voor de herkenning, preventie en de behandeling of zorg. In de meeste gevallen is de oorzaak multifactorieel. Dit houdt in dat meerdere factoren een rol spelen. Vaak zijn dit biologische processen, risicogedrag van de ouders en de sociale- en gezinsinteractie. Momenteel wordt veel onderzoek gedaan naar mogelijk genetische oorzaken waarbij ook gezocht wordt naar gedragsprofielen die uniek zijn voor bepaalde genotypen.

Onderzoek

Zowel de klinische anamnese, het instrumentele onderzoek en het onderzoek van het kind zelf zijn nodig om tot een geldige diagnose te komen. Daarnaast moet gekeken worden of er sprake is van een retardatie, een achterstand die tijdelijk is of dat het gaat om blijvende achterstand.

Observatie alleen mag nooit tot een conclusie leiden. Wel kan deze gebruikt worden om extra informatie te verkrijgen. Bij een observatie is het belangrijk om te letten op:

• Uiterlijk: speciale gezichtskenmerken.

• Grove motoriek: balvangen, springen, etc.

• Fijne motoriek: knippen, tekenen, blokjes stapelen, etc.

• Taal en spraak: begrijpt het kind wat er gezegd wordt, articulatie en zinsopbouw, etc.

• Omgang met materiaal: is er aandacht voor het materiaal, worden er dingen in de mond gestopt, etc.

• Omgang met zichzelf: gedraagt het kind zich passend bij de leeftijd?

• Omgang met de onderzoeker: aankijken, mate van terughoudendheid, in staat tot empathie, etc.

Wanneer sprake is van een verstandelijke handicap mogen alleen de verstandelijke beperkingen direct aan de verstandelijke handicap toegeschreven worden. Dit houdt in dat een verstandelijke handicap geen reden is om agressie bij een kind te verwachten. Dus alle observaties van afwijkende gedragingen die bij normaal begaafde kinderen worden uitgevoerd, zijn ook van toepassing op kinderen met een verstandelijke handicap.

Problemen bij psychiatrisch onderzoek kunnen ontstaan doordat het kind moeite heeft om zichzelf uit te drukken en doordat het taalvermogen minder ontwikkeld is. De onderzoeker moet dus eenvoudige taal gebruiken. Wanneer eenvoudige taal gebruikt wordt, is communicatie met de meeste verstandelijk gehandicapten goed mogelijk.

23. Sociale of psychosociale problematiek

Inleiding

Soms zijn de omstandigheden waarin een kind opgroeit zo bijzonder, dat ze onderwerp van het onderzoek worden. De omstandigheden kunnen in die mate ongunstig zijn, dat ze een bedreiging vormen voor de ontwikkeling van een kind. Voorbeelden van zulke ongunstige omstandigheden zijn vormen van kindermishandeling, of het syndroom van Munchhausen by proxy. Verder zijn er ook bedreigende omstandigheden in algemene zin, waarbij sprake is van een problematische opvoedingssituatie (POS). Gezinnen met zo’n POS noemen we multiproblem gezinnen.

Multiproblemgezinnen

Bij een multiproblem gezin zorgen socio-economische en psychosociale factoren ervoor dat ouders geen adequate zorg kunnen bieden. Voorbeelden zijn armoede, slechte huisvesting, blootstaan aan discriminatie, sociaal isolement, handicaps en stoornissen bij ouders of chronische problemen in de huwelijksrelatie.

De groep gezinnen is moeilijk af te grenzen, omdat de omstandigheden in verschillende combinaties voorkomen. Kenmerkend is in ieder geval de veelheid aan problemen. De afzonderlijke risicofactoren zijn niet per se bedreigend voor de kinderlijke ontwikkeling, maar de combinatie van meerdere risicofactoren is wel problematisch. Multiproblem gezinnen profiteren weinig van traditionele hulpverlening. Er zijn meer uithuisplaatsingen.

Bij het onderzoeken van kinderen uit multiproblem gezinnen is het belangrijk dat men rekening houdt met misverstanden die te maken kunnen hebben met het mislukken van de hulpverlening. Het wegblijven van een ouder bij een afspraak betekent niet meteen dat er onvoldoende inzet is, maar kan ook duiden op angst of aantasting van het zelfgevoel. Om dit soort misverstanden te voorkomen, zijn er programma’s voor ambulante intensieve gezinsbehandeling ontwikkeld. Dit kan uithuisplaatsing tegengaan. Voorbeelden zijn Family Support Service en Families First. Bij deze programma’s wordt niet alleen gekeken naar tekortkomingen van ouders, maar ook naar positieve krachten. Er is niet eerst een diagnostische situatie en dan een therapeutische situatie, maar er wordt direct hulp verleend. Van groots belang is de beoordeling van de veiligheid van een kind. Kan deze niet gegarandeerd worden, dan moet er ingegrepen worden.

Verwaarlozing

‘Verwaarlozing is het tekortschieten van bescherming, opvoeding en/of verzorging door personen tot wie het kindin een afhankelijkheidsrelatie staat, waardoor schade voor het kind ontstaat of in de toekomst zou kunnen ontstaan’ (Verhulst & Verheij, 2009, p. 425). Er wordt onderscheid gemaakt tussen pedagogische en affectieve (emotionele) verwaarlozing.

• Pedagogische verwaarlozing gaat over onvoldoende toegang tot elementaire materiële zorg en/of immateriële zorg.

• Affectieve verwaarlozing is onvoldoende aanbod van emotionele warmte en betrokkenheid.

Deze twee vormen komen onafhankelijk van elkaar voor, maar er is ook regelmatig sprake van overlap. In hoeverre de ouder tekort schiet, is afhankelijk van de normen in een cultuur.

Criteria en kenmerken
Er zijn geen specifieke diagnostische criteria voor verwaarlozing. Verwaarlozing is geen stoornis, maar het kan wel de ontwikkeling van een stoornis bij een kind bevorderen. In de DSM kan verwaarlozing geclassificeerd worden op As I.

De gevolgen van pedagogische verwaarlozing kunnen zijn:

• Lichamelijk (ondervoeding, vermoeidheid, lusteloosheid, slechte hygiëne, onvoldoende kleding, onvoldoende geneeskundige en tandheelkundige zorg).

• Psychosociaal (pica, innemen van gevaarlijke stoffen, schoolverzuim, weglopen, uitbuiting door volwassenen, rolomkering en drugs- of alcoholgebruik).

Op later moment kan een kind overlijden, neurologische stoornissen ontwikkelen of achterblijven in de taalontwikkeling.

De gevolgen van affectieve verwaarlozing kunnen zijn:

• Lichamelijk (achterblijven in lengtegroei).

• Psychosociaal (achterblijven van cognitieve ontwikkeling en taalontwikkeling, reactieve hechtingsstoornis, hyperactiviteit en afleidbaarheid, enuresis nocturna, gedragsstoornis op agressief en seksueel gebied, onvoldoende geweten, onvermogen tot spelen, ontwikkeling van gevoelsarme persoonlijkheid, onvermogen tot het geven van affectie).

De relatie tussen verwaarlozing en stoornissen op latere leeftijd wordt bij een minderheid gevonden. Mogelijk is er een verschil in kwetsbaarheid en zijn er factoren die beschermend werken (goede intelligentie, makkelijk temperament en cognitieve stijl). Onderzoek naar verwaarlozing gebeurt niet met gestandaardiseerde instrumenten, maar met de volgende drie methoden:

• Anamnetisch onderzoek (aard en kwaliteit van de zorg).

• Observaties van het hele gezin (ouder-kindinteractie, affectieve kwaliteit).

• Kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek (ouder-kind contact vooraf, bijvoorbeeld in de wachtkamer, contact met kind tijdens het onderzoek).

• Eventueel heteroanamnetische gegevens (huisarts, school, jeugdgezondheidszorg) inwinnen, vaststellen van bronnen van sociale steun.

Fysieke kindermishandeling

‘Fysieke kindermishandeling is het oplopen van lichamelijk letsel door een kind als gevolg van handelingen of nalatigheid van personen tot wie het kind in een afhankelijkheidsrelatie staat’ (Verhulst & Verheij, 2009, p. 428). De vroege gevolgen van fysieke kindermishandeling kunnen zijn:

• Lichamelijk (blauwe plekken, brandwonden, beschadigingen mondholte, sporen van bijten of slaan met een riem, oogbeschadigingen, gehoorbeschadiging, hersenletsel, intra-abdominale beschadigingen, sporen van vroeger letsel).

• Psychosociaal (vreugdeloos, passief, hyper-waakzaam, uitgesproken angst, ontbreken van steun zoeken, maskeren van sporen van mishandeling).

De latere gevolgen kunnen zijn:

• Lichamelijk (achterblijven in lengtegroei).

• Psychosociaal (slechte relatie met leeftijdgenoten, gedragsmoeilijkheden, agressie tegen zichzelf, laag zelfbeeld, teruggetrokken gedrag, depressie, angststoornissen, oppositioneel gedrag, pseudovolwassen gedrag, leerstoornissen).

Onderzoek

Soms vertellen ouders dat ze hun kind mishandeld hebben, maar dit is vaak een uitzondering. Je kunt letten op de volgende factoren:

• Letsel dat toegebracht lijkt te zijn.

• Mededeling van het kind of een getuige dat het letsel is toegebracht.

• Bestaan van letsel waarvoor ouders geen of een slechte verklaring hebben.

• Toeschrijven van letsel aan broer of zus.

• Ongewoon lange tijdsduur tussen ontstaan van letsel en zoeken naar hulp.

• Ouders die niet meewerken of vijandig zijn tijdens het onderzoek.

• Weigeren of bemoeilijken van medisch onderzoek.

• Inadequate reactie op het letsel.

• Opwinding en controleverlies van ouder.

• Niet bezoeken van het kind in het ziekenhuis.

• Sociaal isolement van het gezin.

• Veel wisselingen van arts en ziekenhuis.

• Alcoholmisbruik door een ouder.

Bij kindermishandeling is het lastig te bepalen wanneer je de ouders kunt confronteren met de verdenking en in hoeverre het wenselijk is om het kind uit huis te plaatsen. Samen met ouders een oplossing zoeken is meestal de beste methode, maar dat is niet altijd mogelijk. Overleg met het AMK is raadzaam. Als een arts melding doet bij AMK, Raad van Kinderbescherming of de politie, dan doorbreekt hij zijn zwijgplicht en is er een conflict van plichten. Daarom moet de arts beslissen of de schending van het beroepsgeheim gerechtvaardigd is. Er bestaat in Nederland geen meldingsplicht. Als er melding wordt gedaan bij het AMK, moeten ouders hiervan op de hoogte worden gesteld. Beroepsbeoefenaren kunnen geen anonieme melding doen. Andere personen wel. Je kunt ook een adviesmelding doen, waarbij de naam van het kind niet genoemd wordt, maar waarbij je alleen advies vraagt over een aanpak. In dat geval hoeven ouders niet geïnformeerd te worden.

Bij een beslissing over uithuisplaatsing kunnen de volgende factoren een rol spelen:

• Traumata bijbroers/zussen.

• Viel het gebruikte geweld te begrijpen (bijv. door spanningen)?

• Zijn ouders bereid de hulp te aanvaarden?

• Voelen ouders zich verantwoordelijk voor het gebeurde?

• Zijn er voldoende ‘bewakende’ voorzieningen in de buurt van het gezin?

Er zijn geen instrumenten om kindermishandeling te diagnosticeren. Meestal wordt het duidelijk uit kinderpsychiatrisch onderzoek en observatie van het spel.

Munchhausen by proxy

‘Het bij een kind teweeg brengen van medisch handelen door personen tot wie het kind in een afhankelijkheidsrelatie staat via het rapporteren van niet bestaande symptomen of via het actief nabootsen van ziekteverschijnselen’ (Verhulst & Verheij, 2009, p.432). Er zijn verschillende vormen van dit syndroom. Ouders kunnen niet bestaande symptomen beschrijven of het kind direct beschadigen. In 95% van de gevallen wordt dit beeld veroorzaakt door de moeder.

Signalen voor het bestaan van het syndroom

• Medische problemen die niet reageren op behandeling of die een onverklaarbaar verloop hebben.

• Ongebruikelijke bevindingen na onderzoek.

• Een ouder met veel medische kennis die gefascineerd is door de situatie.

• Een ouder die verblijf in het ziekenhuis op prijs stelt.

• Veel belangstelling voor details van problemen van andere patiënten.

• Uiterst betrokken ouder die niet van het kind wijkt en zelf aandacht vraagt.

• Ouder die ongewoon kalm blijft of meer ingrepen vereist.

• Symptomen doen zich niet voor bij afwezigheid van de ouder.

• Ongebruikelijke medische problemen die niet bewezen kunnen worden.

• Soortgelijke ziekten bijbroers/zussen.

• Ouder die soortgelijke symptomen had.

• Echtgenoot die weinig op bezoek komt en geen contact zoekt met artsen.

• Ouder die dramatische negatieve gebeurtenissen naar voren brengt, terwijl het kind in behandeling is.

• Ouder die een onverzadigbare behoefte aan bewondering heeft.

In de DSM wordt het geclassificeerd als ‘Nagebootste Stoornis Niet Anderszins Omschreven’ (NAO).

Onderzoek

• Neem het kind op.

• Zet een multidisciplinaire bijeenkomst op en verzamel medische informatie.

• Schakel hulpverleners in.

• Verzamel medische gegevens uit voorgeschiedenis van kind, ouders en broers/zussen.

• Probeer heteroanamnetische gegevens te verkrijgen.

• Zorg voor continue bewaking van het kind.

• Zorg dat verpleging let op ouder-kind interactie.

• Zorg dat ouders niet zomaar bij medische gegevens kunnen.

• Laat medicatie alleen door personeel geven.

• Doe onderzoek naar intoxicaties.

• Zorg voor een persoonlijk gesprek met getuigen van ziekte-episoden.

• Houd alle stappen en verdenkingen bij.

• Probeer psychologische en psychiatrische evaluaties van kind en ouders te krijgen.

Videoregistratie zou een oplossing kunnen zijn, maar het is wel een inbreuk op de privacy.

Emotionele kindermishandeling

‘Het doelbewust teweegbrengen van ernstige psychische onlust (zoals angst, verdriet en schaamte) bij een kind door personen tot wie het kind in een afhankelijkheidsrelatie staat’ (Verhulst & Verheij, 2009, p.434). Alle vormen van mishandeling wekken psychische onlust op, maar met deze vorm worden de vormen bedoeld die niet door fysieke middelen teweeg worden gebracht. Voorbeelden zijn denigreren, achterstellen bij andere kinderen, publiekelijk vernederen, dreigen met wegsturen, letsel of dood, opsluiten en niet toestaan van emotionele en sociale groei. Er bestaan geen diagnostische criteria. Gevolgen zijn vergelijkbaar met die van fysieke mishandeling, op de lichamelijke gevolgen na. Er zijn geen uiterlijke kenmerken en het kind doet er zelf niet vaak mededelingen over. Herkenning is afhankelijk van de mate waarin een onderzoeker bekend is met deze vorm van mishandeling.

Seksueel misbruik

‘Seksueel misbruik is het betrekken van kinderen bij seksuele activiteiten die deze niet volledig kunnen begrijpen en/of die (als gevolg van lichamelijk of emotioneel overwicht) door hen worden ondergaan zonder het gevoel te hebben gehad deze te kunnen weigeren’ (Verhulst & Verheij, 2009, p.435). De pleger is meestal een volwassene. Van incest is sprake als het misbruik is gepleegd door verwanten. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen exhibitionisme, aanranding, geslachtsgemeenschap en seksueel sadisme. Ook het fotograferen of filmen wordt tot misbruik gerekend.

Criteria en kenmerken

Er zijn geen criteria om seksueel misbruik vast te stellen. Bovendien moet men rekening houden met de mogelijkheid dat mededelingen door kinderen of ouders onjuist zijn. Soms kan het ook zijn dat kinderen het misbruik ontkennen. Dit kan gebeuren als het kind weinig steun vanuit de omgeving heeft, als de manier van ondervragen agressief is of als reactie op de gevolgen van een verklaring. Soms zijn beschuldigingen onterecht, bijvoorbeeld na een echtscheiding, vanuit solidariteit met de dominante verzorger, uit wraak, door het overnemen van getuigenissen van andere kinderen, door een denkstoornis of seksuele fantasie of door een te waakzame volwassene. Kinderen zijn ook niet altijd betrouwbare informanten.

De gevolgen van seksueel misbruik zijn:

• Lichamelijk (traumata aan genitaliën, sporen van speeksel/bloed/sperma, SOA, zwangerschap, littekens, hyperpigmentatie van de huid van de schaamlippen, vergrote vaginale opening, dilatatie van anale sluitspier).

• Psychosociaal (emotionele reacties, lichamelijke functieklachten, psychoseksuele reacties, problemen in sociaal functioneren).

Latere gevolgen zijn emotionele reacties, relationele problemen, psychoseksuele reacties of problemen in sociaal functioneren.

Onderzoek

De melding dat een kind misbruikt is, komt zelden spontaan. Bij kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek kan de onderzoeker vragen naar eventuele ervaringen met seksualiteit. Bij een vermoeden van misbruik kan men vragen naar bed- en bad-rituelen. Informatie moet zo snel mogelijk worden vastgelegd, zodat het kind zo min mogelijk belast wordt. Bij het onderzoek moet men zich aanpassen aan de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Denk hierbij aan taal, woordgebruik, aanwezigheid van anderen, hoe het kind iets vertelt, enzovoorts. Er is geen specifieke gestandaardiseerde methode voor het onderzoek naar seksueel misbruik. Er kan wel gebruik gemaakt worden van anatomisch correcte poppen. Hier kan wel een misleidend beeld door ontstaan.

Als het seksueel misbruik bij een kind al vaststaat, dan moet men ook aandacht schenken aan broers en zussen. Zij kunnen ook slachtoffer zijn, of bijdrage leveren aan de zekerheid van een verhaal. Tot slot kunnen zij een rol spelen bij de verwerking van de gevolgen van het misbruik.

Er zijn enkele valkuilen bij het onderzoek naar seksueel misbruik. Men moet erop letten dat er geen mogelijke dader wordt aangewezen als het kind zelf niemand heeft genoemd. De onderzoeker mag tijdens ondervraging ook niet suggereren wat er gebeurd is. Het kind moet ongemerkt gestuurd worden. Tot slot moet men bedacht zijn op het feit dat het seksuele spel met poppen ook kan duiden op videobeelden of seksuele handelingen door anderen die het kind gezien heeft.

24. Leer- en gedragsproblemen op school

Inleiding

Een groot deel van de kinderen in jeugdzorg en speciaal onderwijs heeft problemen met zowel emoties en gedrag als leerproblemen en gedragsproblemen op school. Ernstige cognitieve problemen leiden regelmatig ook tot een GGZ-indicatie. Om deze reden wordt er in dit hoofdstuk stilgestaan bij deze combinatie. De fenomenen werden lang gescheiden bestudeerd, maar nu is er ook aandacht voor de samenhang tussen beiden. Als er gesproken wordt over een kind of jeugdige met problemen op school, dan is er sprake van:

• Een verstoorde of gestoorde ontwikkeling.

• Emotionele problemen/gedragsproblemen.

• Problemen met de leerstof.

• Een combinatie van het bovenstaande.

De term leerproblemen (of leermoeilijkheden) houdt in dat ‘een kind bij de verwerving van vaardigheden, zoals die behoort plaats te vinden op school in een geformaliseerd leerproces, niet conform de verwachtingen verloopt’ (Verhulst & Verheij, 2009, p.443). Bij een specifieke leerstoornis worden leerproblemen verklaard vanuit cognitieve eigenschappen.

Het leren

Leren is breder dan schools leren
Leren gebeurt niet alleen op school, maar je leert op het moment dat je profiteert van nieuwe ervaringen. Hierdoor is een verandering te constateren in gedrag. Leren is een actief proces en niet hetzelfde als een spontaan rijpingsproces. Het leren zelf kan niet waargenomen worden. Om te leren zijn er noodzakelijke condities (hersenen, emoties) en faciliterende condities (omgeving, cultuur) nodig. Het is een samenspel tussen de mogelijkheden van een individu en het aanbod uit de omgeving. De aanleg om te leren is aangeboren, maar wat je leert is omgevingsbepaald. Je leert in drie sociale werelden: het gezin, de kindergroep en op school. Er zijn verschillende dingen die je kunt leren (weten hoe, weten dat). Op school leer je instrumentele vaardigheden die maatschappelijk relevant zijn. Dit is expliciet genormeerd.

Biologische, cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling van het kind spelen een rol
Bij de analyse van leerproblemen wordt altijd gekeken naar kindgebonden factoren (sterke en zwakke punten). Dit gebeurt op verschillende domeinen. Vanuit de lichamelijke ontwikkeling ontstaan de emotionele en cognitieve ontwikkeling. Later komt hier sociale ontwikkeling bij. Als er bij het jonge kind problemen ontstaan, zal dat altijd invloed hebben op andere ontwikkelingsdomeinen. Later in het leven hoeft dat niet meer zo te zijn.

• Vanuit de biologische ontwikkeling van het individu liggen de ontwikkelingspotenties binnen grenzen vast. Er zijn individuele verschillen (bijvoorbeeld gezichtsvermogen, intellectuele vermogens). Het leren van een kind kan vanuit dit domein negatief beïnvloed worden door beperkingen van het intellectuele vermogen (algemeen of specifiek), stoornissen in de functieontwikkeling of onvoldoende rijping van het centrale zenuwstelsel.

• Vanuit de cognitieve ontwikkeling kan leren negatief beïnvloed worden als noodzakelijke functies en vaardigheden zich onvoldoende ontwikkelen. Er zijn twee routes van het ontwikkelingsproces. De eerste route betreft kennis verwerven door te denken (waarnemen, ervaren, interacties). Dit proces wordt steeds efficiënter. De tweede route betreft kennisvermeerdering door rijping van kennismodules (van één- naar meerdimensionaal denken). Dit is meer een ontwikkelingsproces. Cognitieve ontwikkeling kan gezien worden als de interactie tussen verwerkingssnelheid (route 1) en modulaire rijping (route 2). De omgeving van het kind heeft hier ook invloed op. Ouders kunnen de cognitieve ontwikkeling stimuleren door te reageren op kinderlijke signalen, door een positief patroon van wederkerige interactie en communicatie en door een scala aan interessante en betekenisvolle ervaringen aan te bieden.

• Vanuit de emotioneel-sociale ontwikkeling is het belangrijk voor schools leren dat een kind de identiteit van ‘lerend kind’ ontwikkelt. De persoonlijkheid moet zich ontwikkelen. Leren kan belemmerd worden door angst, somberheid en narcistische trekken. De ontwikkeling van de relatie met leeftijdgenoten en volwassenen is ook belangrijk. Het is bevorderlijk voor dit ontwikkelingsdomein als ouders positieve persoonlijkheidskenmerken hebben, als ze een samenhangend gezin vormen en als er buiten het gezin ook ondersteunende systemen zijn die de ontwikkeling aanmoedigen. Als er veel ruzies en discontinuïteit in het gezin zijn (multiproblemgezin), kan de emotioneel-sociale ontwikkeling geschaad worden.

De invloed van de directe omgeving is van belang
Het samenspel van ontwikkeling en leren begint al eerder dan dat het kind naar school gaat. Het is bijvoorbeeld van belang hoe ouders in de eerste twee levensjaren omgaan met exploratiedrang van het kind, hoe zij het kind helpen bij emotieregulatie en hoeveel structuur er is in een gezin. Een kind heeft dan voordat het naar school gaat al een model ontwikkeld over leren met behulp van volwassenen en wat het kan verwachten. Tussen het tweede en vierde levensjaar speelt ook het functioneren in het tweede milieu een rol. Een kind verdraagt de scheiding van de verzorger en gaat met andere kinderen spelen. Als de vroegkinderlijke ontwikkeling plaatsvindt in een stimulerende omgeving, dan wordt het kind vanzelf schoolrijp.

De opbouw van schoolgeschiedenis speelt een rol
Als een leerling op school komt, moet het een aantal vaardigheden beheersen. Datgene wat de leerkracht doet, moet afgestemd zijn op de behoeften van het kind. Dit geldt voor instructie van lesstof, maar ook voor de klassenorganisatie. Leerkrachten hebben een intern werkmodel. Zij hebben verwachtingen bij kinderen en die bepalen voor een groot deel de omgang met het kind. In de praktijk blijkt dat kinderen die slagen een positief en ondersteunend klimaat ervaren en kinderen die achterblijven minder controle en minder steun ervaren. Klassengedrag en leerniveau beïnvloeden elkaar. Als de leerstof aansluit op het ontwikkelingsniveau, het schoolverzuim beperkt blijft, het klassenklimaat aansluit op sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau en de leerling voldoende taakbesef heeft, dan zal een kind adequaat klassengedrag vertonen en in staat zijn tot leren. Het leerproces kan gestoord worden door een foutieve schoolkeuze, schoolfobie en schoolweigering of onvrijwillig schoolverzuim (ziekte).

Leerproblemen/leerstoornissen en emotionele-/gedragsproblemen

Leren, de ontwikkeling en omgevingsfactoren zijn sterk verweven. Leerproblemen, ontwikkelingsstoornissen en emotionele problemen of gedragsproblemen gaan daarom ook vaak samen zonder dat daar lineaire verklaringen voor zijn. Wetenschappelijk onderzoek laat dit ook zien. Leerstoornissen in de kindertijd blijken een goede voorspeller voor ernstige emotionele problemen of gedragsproblemen in de adolescentie. Men moet niet vergeten dat de meeste leergestoorde kinderen wel een adequate psychosociale adaptatie bereiken. Beschermende factoren zijn een hoog IQ, lange periode van intensieve individuele instructie, motivatie, doorzettingsvermogen, een realistische kijk op de leerstoornis en gebruik maken van een ondersteunend netwerk.

De leerstoornis als uitgangspunt

Bij het grootste deel van de leerproblemen kan geen simpele oorzaak-gevolgrelatie worden vastgesteld. Er is een wisselwerking van kind en omgeving, waarbij de factoren die invloed uitoefenen per kind verschillen. Emotionele en motivationele factoren kunnen hierbij een rol spelen (als oorzaak of versterkende factor). Leerstoornissen kunnen een verschillende etiologie hebben. Sterke en zwakke kanten in de cognitieve en emotionele ontwikkeling spelen daarbij ook een rol. Bij de diagnostiek van leerstoornissen wordt eerst het leerproces geanalyseerd, maar er wordt daarna ook gekeken naar sterke en zwakke kanten en de omgeving van het kind.

Onderzoek naar het leerproces
Dit onderzoek wordt vaak gedaan door leerkrachten, remedial teachers, psychologen of orthopedagogen. Er moet in ieder geval sprake zijn van specifieke kennis over onderwijsleerprocessen. Er wordt gekeken of er daadwerkelijk objectiveerbare achterstand is en hoe groot de achterstand is. Dit zal ook een inschatting geven over achterliggende oorzaken. De ernst van de leerproblemen wordt bepaald door te kijken naar de didactische leeftijdsequivalent. De didactische leeftijd is het aantal maanden onderwijs dat een kind heeft gevolgd (één jaar is tien maanden). De DLE geeft aan op welk niveau de leerling functioneert. Hiermee kun je ook het leerrendement uitrekenen. Als dit minder is dan 50% dan zal verder onderzoek worden uitgevoerd naar deelvaardigheden. Soms kan het zijn dat in de eerste plaats lijkt of het kind met een hoog IQ geen leerstoornis heeft, terwijl zij deze stoornis wel hebben maar verdoezelen door compenserende strategieën.

Onderzoek naar beschermende en risicofactoren in de cognitieve ontwikkeling
Als vastgesteld is dat er problemen zijn, dan is er nog niet per se sprake van een specifieke leerstoornis. Een specifieke leerstoornis is namelijk een stoornis die het leren van specifieke vaardigheden belemmert, maar niet zo zeer invloed heeft op het bredere leren. Er zal daarom in dit stadium gezocht worden naar verklaringen op biologisch of cognitief niveau.

Bij kinderen met een specifieke leerstoornis zijn er ideeën over welke cognitieve problemen er kunnen zijn. Bij dyslexie kan bijvoorbeeld sprake zijn van een tekort in de fonologische verwerking, tekort in de toegankelijkheid van woordkennis, een algemeen tekort in automatisering of een probleem met visuele informatieverwerking. Bij dyscalculie wordt gekeken naar problemen met visuo-spatiële vaardigheden, algemene taalproblemen of problemen met het werkgeheugen. Een algemeen intelligentieonderzoek kan uitwijzen wat compenserende vaardigheden zijn. Zo kan er hierop aangesloten worden met een interventie. Bovendien geeft een algemeen intelligentieonderzoek informatie over geheugenproblemen, aandacht, concentratie en de leerstijl.

Onderzoek naar beschermende en risicofactoren in de sociaal-emotionele ontwikkeling
Als een kind een specifieke leerstoornis blijkt te hebben, kan gekeken worden naar bijkomende emotionele of gedragsproblemen. Er kan gekeken worden of de emotionele/gedragsproblemen reactief zijn, of sprake is van comorbiditeit en of interventies gericht kunnen worden op de emotionele/gedragsproblemen.

Eerst zal de diagnosticus informatie willen over de attributiestijl van het kind ten opzichte van schools leren. Dit is van belang voor de interventies. Zelfbeeld heeft bijvoorbeeld ook invloed op de kans van slagen van de interventie. Om inzicht te krijgen in de emoties en de gedachten van het kind kan gebruik gemaakt worden van een semi gestructureerd interview als de SCICA, maar ook vragenlijsten als de CBSK, SVL en PMT-K geven informatie. Daarnaast kunnen observaties en gesprekken plaatsvinden.

Een andere invalshoek ten aanzien van emotionele problematiek en gedragsproblemen is kijken naar de relatievorming tussen het kind en een volwassene. Schools leren vergt van een kind dat het instructies, correcties en gedragsregulatie accepteert van een volwassene. Dat kan tot verzet van het kind leiden. Informatie over deze aspecten kan verkregen worden door gesprekken met ouders en leerkrachten of door observaties in de klas.

Onderzoek naar beschermende en risicofactoren in de omgeving van het kind
De omgeving kan ontwikkeling van een kind stimuleren of beschadigen. Er kan gekeken worden naar de stimulans die geboden wordt door het thuismilieu en hoe ouders reageren op signalen van hun kind. Verder moet gekeken worden naar psychopathologie binnen de gezinssituatie en functioneel of disfunctioneel ouderschap. De capaciteit van ouders en hun draagkracht bepalen de mogelijkheid tot interventies. Adequate ondersteuning van ouders is een belangrijke voorspeller voor succesvolle ontwikkeling naar volwassenheid. Soms is hier een gezinsinterventie voor nodig.

Emoties en denken van ouders over schoolprestaties zijn medebepalend voor hoe een kind zich zal aanpassen aan de leerstoornis. Psycho-educatie zou hier kunnen helpen. Verder bepaalt ook de leeromgeving of een leerstoornis uitgroeit tot een probleem. Is de school goed gematcht met het kind?

Als men vermoedt dat omgevingsinvloeden van groot belang zijn geweest, kan een periode van adaptief onderwijs hier uitsluitsel over geven. Onderwijs op maat kan aangeven in hoeverre de leerproblemen verholpen kunnen worden.

De emotionele problemen en gedragsproblemen als uitgangspunt

Soms wordt de diagnose specifieke leerstoornis niet in eerste instantie overwogen. De cognitieve problemen kunnen wel achterliggend zijn aan de emotionele problemen en gedragsproblemen. Als een diagnosticus bij kinderen met emotionele problemen of gedragsproblemen wil kijken naar de cognitieve mogelijkheden, moet hij er wel rekening mee houden dat deze groep kinderen zich bij testafname wel anders kan gedragen. Ook de interpretatie kan bemoeilijkt worden. De afname zal aangepast moeten worden aan de mogelijkheden van een kind en uitkomsten moeten gerelativeerd worden.

Voorbeelden van veel gebruikte intelligentietests zijn de WPPSI-R, WISC-RN, WAIS, LDT, GOS (Nederlandse Kaufman schalen), RAKIT en de SON (nonverbaal). Intelligentietests leveren kwantitatieve en kwalitatieve gegevens op. Traditionele intelligentietests kunnen de intelligentie onder bepaalde omstandigheden onderschatten. Ze testen meer het resultaat van voorafgaand leren, maar kijken niet naar leerpotentieel of leervermogen. Een test die het leervermogen meet, zal een oefenfase moeten bevatten. Daarnaast moet gekeken worden hoeveel en welke soort hulp een kind nodig heeft om tot een goed resultaat te komen. Deze gegevens kunnen vergeleken worden met een normgroep.

Piagetiaanse tests zijn gebaseerd op de theorie van Piaget en kijken naar de structurering van het denken en niet per se naar de inhoud (wat weet het kind). Het kind wordt niet vergeleken met een groep, maar krijgt een plaats op een ontwikkelingslijn waarin Piagets stadia van het denken zijn geplaatst. Deze tests worden in de praktijk niet vaak gebruikt, omdat ze moeilijk te vertalen zijn naar behandelingsconsequenties. Afname is ook niet eenvoudig. Informatie over het denkproces kan wel een waardevolle aanvulling zijn om problemen en potenties beter vast te stellen. Voorbeelden zijn de Conservation Assessment Kit en de denkopgaven in het Diagnostisch Rekenonderzoek van Borghouts- Van Erp.

Als een kind specifieke problemen heeft, zal dat een negatieve invloed hebben op de IQ-score. Het is handig om te kijken waar de taken een appèl op doen, zodat je inzicht krijgt in de mogelijkheden van een kind. De WPPSI en WISC vragen van het individu een goede organisatie van gedrag en het zelf kiezen van oplossingsstrategieën, terwijl bij de RAKIT de kinderen alleen het goede antwoord hoeven aan te wijzen (minder responsorganisatie). Dit kan leiden tot een overschatting. Bovendien heeft het IQ weinig voorspellende waarde voor de mogelijkheden van het kind op school.

Problemen tussen diagnostici

Het samengaan van leermoeilijkheden en emotionele/gedragsproblemen leidt ook tot het samengaan van verschillende denkmodellen, theoretische kaders en opvattingen. Effectieve samenwerking rond diagnostiek van leerproblemen en emotionele/gedragsproblemen kan alleen optreden als de verschillende disciplines elkaar verstaan en als er rolduidelijkheid is.

Goede theorievorming over een individueel geval garandeert niet dat zorg op maat mogelijk is. De mogelijkheden van scholen bepalen dit. Het is handig als rapportage van deskundigen aansluit bij het referentiekader van onderwijsgevenden.

25. Onderzoek in een forensisch kader

Inleiding

Er is een strafrechtelijk en civielrechtelijk wetboek. De forensische vakgebieden worden onderscheiden naar het wetboek waaronder de casuïstiek valt. Het komt regelmatig voor dat kinderen die in strafrechtelijk kader gezien worden door een gedragsdeskundige al een civielrechtelijke maatregel opgelegd hebben gekregen (bijvoorbeeld ondertoezichtstelling). Omgekeerd krijgen kinderen die delinquent gedrag vertonen vaak een civielrechtelijke maatregel in plaats van straf (bijvoorbeeld kinderbescherming). Als men spreekt van forensisch psychiatrische klinieken, dan wordt niet zo zeer gedoeld op adviserende organen (rapportage pro justitia) maar op behandelingen die in justitieel kader plaatsvinden.

Getallen

Kinderen kunnen diagnostisch onderzocht worden in het kader van strafrechtelijke of civielrechtelijke rapportage pro justitia. In Nederland is een stijging te zien van het aantal aangehouden jongeren. Dit kan een werkelijke stijging van jeugdcriminaliteit zijn, of een schijnbare stijging door veranderd beleid bij de politie en het OM. Het aantal geweldsmisdrijven lijkt wel echt toegenomen te zijn. De politie is hier standaard actiever bij de opsporing.

Gedragsstoornis of delictgedrag

Een jeugdige die delictgedrag laat zien, hoeft niet per se aan de criteria van een gedragsstoornis te voldoen. Andersom geldt hetzelfde: een jeugdige kan een gedragsstoornis hebben, maar laat pas delictgedrag zien als hij de wet overtreedt en hierdoor in aanraking komt met het strafrecht. Echter, psychopathologie blijkt wel vaker voor te komen in de populatie die in aanraking komt met het strafrecht (bijvoorbeeld CD, ODD, ADHD, depressie of middelenmisbruik). Kinderen met een gedragsstoornis dat zich heeft ontwikkeld voor het tiende levensjaar lopen een grotere kans op de ontwikkeling van permanent delinquent gedrag. Of psychopathologie ook vaker voorkomt bij de kinderen die een civiele maatregel opgelegd hebben gekregen, is niet duidelijk.

Rapportage pro justitia

Rapportage pro justitia is alle rapportage over kinderen en jeugdigen die in een justitieel kader verkeren. Het gaat om zowel civielrecht als strafrecht. Het kan gaan om uitbrengen van adviezen op basis van diagnostiek, om second opinion onderzoek als eerder onderzoek niet strookt met ideeën van de rechtbank of om contra-expertises (eerdere bevindingen bevestigen of onderuit halen). Rapportages moeten altijd opgesteld worden door onafhankelijke deskundigen en kunnen aangevraagd worden door advocaten of de officier van justitie. Het kan dienen als gerechtelijk vooronderzoek (g.v.o.). De rapportage bevat een beschrijving van de persoon en diens leefsituatie en de ontwikkeling die het kind heeft doorgemaakt. De gegevens zijn afkomstig van anamnestisch onderzoek en psychologische testen, maar soms ook van gezinstaxatie. Men noemt het onderzoek ook weleens een persoonlijkheidsonderzoek, maar dit is een te smalle term. De beste term is multidisciplinair diagnostisch onderzoek (m.d.o.). Naast de persoonsbeschrijving geeft men ook informatie over het delictgedrag (strafrechtelijke zaken) of de probleemsituatie in de woonomgeving (civielrechtelijke zaken). Bij strafzaken wordt gekeken hoe bewust het kind zich was van zijn daad. In hoeverre kan het delict de persoon aangerekend worden? En zijn er behandeladviezen?

De rapporteur
De diagnostiek en indicatiestelling worden gescheiden van behandeling en begeleiding, net als in de rest van de jeugdzorg. Bij de rapportage is de rechterlijke organisatie de klant en bij de behandeling is de cliënt de klant. Er zijn uitzonderlijke situaties waarin de behandelaar wel rapporteert.

Regels
Er zijn geen richtlijnen speciaal voor rapportage pro justitia, maar meestal houdt men rekening met de regels die er zijn voor extern uit te voeren onderzoek en de regels uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Of onderzoek nodig is, wordt door de opdrachtgever bepaald en de vraagstelling wordt bepaald door de opdrachtgever en opdrachtnemer. De vraagstellingen moeten van te voren wel doorgesproken worden met degene die onderzocht gaat worden. Inzagerecht heeft aparte regels. Voor gedragsdeskundigen is het over het algemeen wenselijk dat de rechtbank eventueel eerdere onderzoeksverslagen ter beschikking stelt.

Voorzieningen
Er kan een diagnostisch onderzoek aangevraagd worden bij:

• Forensisch Psychiatrische Diensten.

• Bureaus Jeugdzorg.

• Particuliere onderzoeksbureaus.

• Vrijgevestigde rapporteurs.

Nadeel is dat veel onderzoek slechts een momentopname is. Een observatieverslag is meer een film, maar daardoor ook duurder. In complexe gevallen verdient dit wel de voorkeur. Veel observatie wordt gedaan in opvanginrichtingen door meerdere disciplines. Sommige opvanginrichtingen zijn voor bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld gehandicapten).

Dagvaarding
Soms wordt de rapporteur gedagvaard om tijdens de zitting zijn rapport toe te lichten. Soms kan een rapporteur ook geconfronteerd worden met bevindingen van een andere rapporteur. Beter is het als twee rapporteurs van te voren hun bevindingen bespreken en samen tot één advies komen. Als een rapporteur getuigt in een zaak, moet hij speciale vaardigheden bezitten (kennis van juridische en justitiële kaders). Bovendien moet men zich ervan bewust zijn dat in de rechtspraak strakkere denklijnen gevolgd worden dan in de ggz. Het belang van de betrokkene staat niet altijd voorop.

Rapportage in het kader van strafrecht

Als in Nederland een strafrechtelijke minderjarige (12 – 18 jaar) wordt aangehouden, kan de jeugdige een waarschuwing krijgen, naar HALT gestuurd worden of geverbaliseerd worden. Een minderjarige verdachte mag zes uur vastgehouden worden voor verhoor en maximaal 3x24 uur in verzekering gesteld worden. Bij misdrijven wordt het proces-verbaal altijd voorgelegd aan de officier van justitie en ook de Raad van Kinderbescherming wordt ingelicht. De officier kan als reactie een sepot, berisping of alternatieve afdoening geven. In ernstige gevallen wordt een jeugdige voorgeleid. Dan kan er een verzoek voor g.v.o. volgen, waarbij diagnostiek mogelijk is. De verdachte is niet verplicht mee te werken. De eventuele inbewaringstelling kan geschorst worden of omgezet worden in een preventieve hechtenis (maximaal 3x30 dagen). Na afronding van het g.v.o. volgt de zitting en besluit de kinderrechter met twee andere rechters over het vonnis. De kinderrechter kan alleen de maatregel ‘plaatsing in een inrichting voor jeugdigen’ opleggen als diagnostisch onderzoek is uitgevoerd.

Voor wie kan rapportage worden aangevraagd?
Niet bij alle gevallen van strafrechtelijk ingrijpen wordt om rapportage gevraagd. De aard en ernst van het delict vormen voor de rechter-commissaris het belangrijkste motief om een diagnostisch onderzoek aan te vragen. Daarna volgden aspecten die met de persoon van de verdachte te maken hadden en gezins- en milieuomstandigheden. Als er al hulpverlening was, het delict niet ernstig genoeg was, het een first offender betrof of als de jeugdige normaal schuldgevoel vertoonde, werd vaak niet gekozen voor rapportage. Deze screening bleek niet functioneel en daarom is een nieuw screeningsinstrument ontwikkeld: de Basis Raadsonderzoek (BARO). Dit is een semigestructureerd interview dat acht domeinen beslaat.

De gestelde vragen
Vragen gaan vaak over welke persoonskenmerken een individu heeft en uit wat voor milieu iemand komt, of psychosociale factoren een rol hebben gespeeld, of er kans is op recidivisme, wat het effect is van straffen en of hulpverlening geïndiceerd is.

Inhoud

• Vraagstelling.

• Samenvatting van toegestuurde stukken.

• Anamnese.

• Delictanamnese.

• Heteroanamnese ouders.

• Gezins-/milieuonderzoek.

• Algemeen medisch/neurologisch/specialistisch onderzoek.

• Psychiatrisch onderzoek.

• Psychologisch onderzoek.

• Didactisch onderzoek.

• Beroepskeuzeonderzoek.

• Sociotherapeutisch onderzoek.

• Creatief therapeutisch en psychomotorisch onderzoek (ook sportobservaties).

In een multidisciplinair overleg wordt de diagnose geformuleerd en de classificatie vastgesteld. Daarna wordt een indicatiestelling geformuleerd en een voorstel voor zorgtoewijzing gedaan. Tot slot worden de adviezen aan de rechtbank vastgesteld. Niet alle elementen uit de bovenstaande opsomming worden bij iedere casus onderzocht.

Advies
Het advies moet logisch voortvloeien uit het diagnostisch onderzoek. Als geen behandeling geïndiceerd is, zal een zaak strafrechtelijk worden afgedaan. Rapporteurs moeten dit ook formuleren. Ze doen geen uitspraken over gewenste straffen, alleen als dit een pedagogisch doel heeft. Het adviesgesprek is cruciaal. Ouders horen graag de adviezen van de onderzoekers zelf. Als dat niet gebeurt, kan het hulpverleningsproces al geschaad zijn. Advies gaat bij voorkeur gepaard met inzage in de rapportage. Commentaar van betrokkenen kan toegevoegd worden aan het rapport. Een afschrift van het rapport kan alleen door de opdrachtgever (rechtbank) aan betrokkenen worden verstrekt. p.i.j. (Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen)
Soms moet een behandelinrichting advies geven over verlening van een maatregel p.i.j. Dit kan door jongeren geïnterpreteerd worden als een advies dat niet in hun voordeel is, waardoor loyaliteitsproblemen kunnen ontstaan. Beter is het als een onafhankelijke rapporteur advies geeft. Als de jeugdige in een ggz-behandelinrichting zit, maar nog wel onder eindverantwoordelijkheid van de justitiële inrichting valt Dan moet deze wel het verleningsadvies formuleren. Eventueel winnen zij informatie in bij het behandelende team.

Speciale rapportage
Bij zedenzaken vraagt rapportage om specialistische expertise. Vaak is hier sprake van schaamtegevoelens en ontkenning of bagatellisering van ouders. De rapportagewerkzaamheden, het strafproces en de hulpverlening worden hierdoor bemoeilijkt. Het komt voor dat kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis of een verstandelijke handicap zich vergrijpen aan jongere kinderen (zij hebben bij deze kinderen minder contactvaardigheden nodig). Adolescenten bekennen hun delict vaak wel. Soms weigeren jeugdigen medewerking aan rapportage (angst voor p.i.j., voor ouders).

Rapportage in het kader van het civielrecht

De Raad voor de Kinderbescherming, kinderrechters en voogdijinstellingen doen steeds vaker een beroep op gedragsdeskundigen. Het kan bijvoorbeeld gaan om OTS of een omgangsregeling. Soms kan het ook gebruikt worden bij een meningsverschil tussen verschillende instanties. Het is bij het civielrecht niet noodzakelijk dat bij elke casus multidisciplinair onderzoek verricht wordt. Bij een zaak over een omgangsregeling kan de deskundige onder druk komen te staan, omdat verschillende partijen verschillende belangen hebben. Dit maakt de zaak gecompliceerd.

Gevallen van misbruik en mishandeling door ouders of door de jeugdige duiden vaak op verstoorde gezinsrelaties en psychopathologie bij gezinsleden. Er kan dan ook overleg gepleegd worden met het AMK of de Inspectie voor Geestelijke Volksgezondheid.

Als de problematiek zo gecompliceerd is dat er geen eenduidig advies gegeven kan worden, dan moeten alle overwegingen uitgeschreven worden zodat de rechter kan beslissen.

Bron

• Deze samenvatting is gebaseerd op de uitgave uit 2010
• ISBN: 9789023235897