Hoe kijkt de kwaliteitszorg naar leesproblemen en dyslexie? - Chapter 1

Het doel van dit boek is de onderkenning en aanpak van leesproblemen en dyslexie vanuit een perspectief van kwaliteitszorg te beschrijven. Twee centrale aspecten hierbij zijn de definitie van dyslexie en de noodzakelijke zorg om dyslexie.

Definiëren van dyslexie

Dyslexie wordt gekenmerkt door een hardnekkig probleem met de verwerking van talige informatie, wat zich uit in het lezen en spellen op woordniveau. De oorzaken hiervoor zijn bepaalde neurobiologische afwijkingen in gebieden van de hersenen die betrokken zijn bij de verwerking van taaleenheden, vooral het verwerken van letters en klanken. Dyslexie is aangeboren ten gevolge van afwijkingen in verschillende genen. Naast dyslexie bestaan er ook mildere vormen van leesproblemen, die door passende opvang binnen de school kunnen worden aangepakt. Ook bestaan er leesproblemen die het gevolg zijn van complexere problematiek, zoals aandachtsproblemen.

Leesproblemen kunnen al vroeg worden herkend. Voor zwakke lezers op jonge leeftijd is het analyseren van de samenstelling van woorden erg lastig. Hierdoor wordt de klank-letterkoppeling niet of nauwelijks gelegd. Hoewel er verschillende oorzaken voor leesproblemen zijn, is het kernprobleem voor zwakke lezers het omzetten van een geschreven letterreeks in de corresponderende klankcode. Lees- en spellingsproblemen gaan vaak samen.

Voor het vaststellen van dyslexie moeten verscheidene testen afgenomen worden, omdat de persistentie aangetoond moet worden. Er moet bepaald worden of de lees- en spellingsproblemen resistent zijn tegen planmatige, systematische en taakgerichte hulp door de leerkracht en de remedial teacher, intern begeleider, gespecialiseerde logopedist of andere leesspecialist op school. Dyslexie wordt als aparte diagnostische categorie gezien en gedefinieerd, omdat de behandeling van dyslexie afwijkt van reguliere remedial teaching. De behandeling van dyslexie is individueel, intensief en heeft een lange duur.

Zorg om dyslexie

Door het Expertisecentrum Nederlands zijn verschillende protocollen ontwikkeld voor de groepen in het basisonderwijs. Ook zijn er protocollen ontwikkeld voor het speciaal onderwijs, het voortgezet onderwijs, het middelbaar beroepsonderwijs en het hoger onderwijs. In deze protocollen wordt een systematische aanpak voor het verhogen van de kwaliteit van drie niveaus van handelen beschreven: Het handelen in de groep, het handelen op instellingsniveau en het handelen op het niveau van de zorg.

De behandeling van dyslexie is ofwel psycholinguïstisch, ofwel orthodidactisch ingesteld. De psycholinguïstische instelling gaat ervan uit dat leerlingen met dyslexie er niet in slagen om op basis van de leesinstructie die op school gegeven wordt, te komen tot orthografische kennis en tot het accuraat en vlot toepassen van kennis in uiteenlopende lees- en spellingsopdrachten, ten gevolge van een fonologisch (verwerkings)tekort. De orthodidactische instelling gaat uit van een gerichte taakanalyse om van daaruit zicht te krijgen op de sterke en zwakke punten in het lees- en spellinggedrag en het fonologisch bewustzijn van de leerling. Ook hier ligt de oorzaak van lees- en spellingsproblemen in een fonologisch tekort.

Wat is de definitie van dyslexie op verschillende niveaus? - Chapter 2

Al rond 1900 zijn er beschrijvingen geschreven van kinderen met zeer ernstige leesproblemen. Deze beschrijvingen bevatten begrippen uit het gedragsniveau en het niveau van het functioneren van de hersenen, zoals we die nu ook nog zien in de definitie van dyslexie. Er is echter, in tegenstelling tot wat men vaak denkt, geen directe relatie tussen gedrag en hersenen. Deze relatie wordt gemedieerd door cognitieve processen. In veel definities van dyslexie zien we daarom ook deze processen op cognitief niveau terug.

Niveaus in de beschrijving van dyslexie

Hierboven zijn al enkele niveaus genoemd waarop je dyslexie kunt beschrijven. Morton en Frith (1997) waren de eersten die niveaus onderscheiden in de beschrijving van een ontwikkelingsstoornis. Morton en Frith onderscheiden het biologisch niveau, het cognitief niveau en het gedragsniveau. Binnen deze niveaus maken ze nog onderscheid tussen omgevingsoorzaken (omgeving) en interne oorzaken (kind zelf). Twee subniveaus op het biologisch niveau zijn het genetisch potentieel, en de hersenstructuur en functie. Het genetisch potentieel speelt een rol bij dyslexie omdat het sterk genetisch bepaald is. De verschillende genen die mogelijk bij dyslexie betrokken zijn, komen tot uitdrukking door de invloed die deze genen hebben op de hersenstructuur en de functie van de hersenen. Ook op het cognitief niveau zijn twee subniveaus te onderscheiden, namelijk de cognitieve processen en het leessysteem. Het leessysteem omvat processen die we nodig hebben bij het spellen of het lezen van woorden. Problemen op dit niveau bij kinderen met dyslexie zijn te zien aan de moeite bij het lezen van nonwoorden en de grote gevoeligheid voor de lengte van woorden. De cognitieve processen staan verder van het lezen af en hebben een meer algemene aard, maar zijn mede verantwoordelijk voor de moeilijkheden in het leessysteem en de ontwikkeling daarvan. De omgeving kan op cognitief niveau invloed hebben op de cognitieve processen en het leessysteem van het kind door de kwaliteit van de instructie.

Verschillende definities van dyslexie

Verschillende organisaties en instanties van dyslexie hebben ook verschillende definities van dyslexie. De definitie van de International Dyslexio Association (IDA) en de definitie uit het Protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling (PDDB) zijn vrijwel gelijk aan elkaar. De IDA omschrijft dyslexie als:

• Een specifieke leerstoornis van neurobiologische oorsprong (neurobiologische niveau);
• die wordt gekenmerkt door moeilijkheden met accurate en/of vlotte woordherkenning en door geringe spelling- en decodeervaardigheden (gedragsniveau)
• Deze moeilijkheden zijn doorgaans het gevolg van een stoornis in de fonologische component van taal (cognitief niveau: cognitieve processen);
• En zijn veelal onverwacht in het licht van andere cognitieve vaardigheden en aanbod van effectieve instructie in de klas (onverwachtheid van de stoornis)
• Secondaire consequenties omvatten problemen met begrijpend lezen en een geringere leeservaring, die de ontwikkeling van de woordenschat en achtergrondkennis kunnen belemmeren (consequenties van de stoornis).

Terwijl de definitie van de IDA op alle niveaus beschrijft, beschrijft de Stichting Dyslexie Nederland (SDN) slechts op gedragsniveau. Die definitie is als volgt: Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau. Hoewel deze laatste definitie wat karig lijkt tegenover de definitie van de IDA, moeten we opmerken dat de definities uit de Diagnostic and Statistical Manual (DSM) ook alleen een beschrijving op gedragsniveau bevatten zoals de definitie van dyslexie van de SDN. De SDN heeft de verschillende niveaus niet in hun definitie van dyslexie staan, maar onderscheiden de verschillende niveaus wel in hun verschillende soorten diagnose. Dat is te zien in onderstaande figuur.

Er zijn twee verschillen tussen de definitie van de IDA en de SDN die belangrijk zijn. Het eerste verschil is dat de IDA een verklaring voor dyslexie op cognitief niveau in de definitie heeft staan. Door dit in de definitie op te nemen, stelt de IDA dat dyslexie enkel door problemen in het fonologische component van taal veroorzaakt wordt. Het lijkt hierdoor dat alleen die problemen dyslexie veroorzaken en er geen andere oorzaken voor dyslexie zijn. Wetenschappelijk onderzoek sluit echter andere of meerdere oorzaken niet uit voor het ontstaan van dyslexie. Het begrip onverwachtheid is in de twee definities van dyslexie verschillend uitgewerkt. In de definitie van de IDA komt de onverwachtheid op twee manieren naar voren.

1. Allereerst komt het naar voren als een discrepantie tussen de moeite met lezen en/of spellen en de ontwikkeling van andere vaardigheden.
2. Ten tweede komt het begrip onverwachtheid naar voren in het gegeven dat de moeilijkheden aanwezig zijn ondanks een goede en effectieve instructie door de leerkracht.

In de definitie van de SDN komt de eerste manier niet naar voren, maar de tweede wel. De tweede kun je terugvinden in de term hardnekkig probleem, wat geoperationaliseerd is als didactische resistentie. De SDN heeft twee redenen om de discrepantie tussen de moeite met lezen en/of spellen en de ontwikkeling van andere vaardigheden niet in het element onverwachtheid op te nemen.

1. De eerste reden is een gebrek aan wetenschappelijk bewijs wat betreft de invloed van intelligentie op het ontstaan vaan problemen met lezen en/of spelling.
2. De tweede reden is geen verband tussen verschillen in intelligentie en het effect van de behandeling van dyslexie. Telkens ligt namelijk deze cognitieve problematiek ten grondslag aan de problemen met lezen en/of spelling.

Om didactische resistentie te meten kan met gebruik maken van de Response-to-Instruction (RDI) methode. Met deze methode kijkt men in hoeverre een kind reageert op bepaalde instructie. Volgens deze methode zijn kinderen die geen baat hebben bij en reageren op adequate instructie de non-responders. Deze non-responders kunnen dyslexie hebben. In de praktijk is deze methode echter moeilijk toe te passen omdat het leerlingvolgsysteem onvoldoende meetmomenten heeft en het bepalen van de kwaliteit van het onderwijs en de instructie moeilijk is.

Al rond 1900 zijn er beschrijvingen geschreven van kinderen met zeer ernstige leesproblemen. Deze beschrijvingen bevatten begrippen uit het gedragsniveau en het niveau van het functioneren van de hersenen, zoals we die nu ook nog zien in de definitie van dyslexie. Er is echter, in tegenstelling tot wat men vaak denkt, geen directe relatie tussen gedrag en hersenen. Deze relatie wordt gemedieerd door cognitieve processen. In veel definities van dyslexie zien we daarom ook deze processen op cognitief niveau terug.

Wat is de neurocognitieve achtergrond van dyslexie? - Chapter 3

Personen met dyslexie hebben voornamelijk door genetische factoren kleine afwijkingen in de bouw en functie van de hersenen. Als iemand dyslexie heeft, heeft hij problemen in de fonologische verwerking. De fonologische verwerking bestaat uit de waarneming, productie, opslag en manipulatie van spraakklanken waar woorden uit zijn opgebouwd. In de fonologische-tekorthypothese stelt men dat bij personen met dyslexie de spraakklanken van de moedertaal (fonemen) niet genoeg zijn ontwikkeld in de hersenen. Hierdoor is er moeite met het waarnemen, produceren en manipuleren van deze klanken en hierdoor kunnen personen met dyslexie letters (grafemen) moeilijk aan spraakklanken (fonemen) koppelen. Dat laatste is nodig bij het lezen van de letters van het alfabet.

In verschillende onderzoeken komt naar voren dat kinderen met een risico op dyslexie meer moeite hebben met het herkennen van spraakklanken dan kinderen zonder risico op dyslexie. De vroege problemen met spraakherkenning lijken samen te hangen met latere problemen met lezen. Tallal (1980) veronderstelt in haar temporal processing hypothese dat personen met dyslexie moeilijkheden hebben bij het oplossend vermogen in de tijd van het gehoor. Dat betekent dat ze spraakklanken moeilijk kunnen onderscheiden door de kleine en snelle veranderingen. Er is echter weinig wetenschappelijk bewijs dat deze hypothese ondersteunt. Uit ander onderzoek blijkt ook dat kinderen naarmate ze ouder worden ook beter worden in het herkennen en onderscheiden van spraakklanken in de moedertaal. Volgens Ramus en Szenkovits (2008) komt dit doordat niet slecht ontwikkelde fonologische representaties maar de slecht ontwikkelde mechanismen om gebruik te maken van deze representaties zorgen voor de moeite met het herkennen van spraakklanken.

Onderzoek naar functies en structuren van de hersenen

Men ziet dyslexie als een ontwikkelingsstoornis wat betekent dat afwijkingen in de structuur en de functies van de hersenen op volwassen leeftijd komen door afwijkingen in de groei en rijping van het centraal zenuwstelsel wat zich al op jonge leeftijd afspeelt. De hersenschors/cortex in de linkerhersenhelft van de grote hersenen is betrokken bij de waarneming en productie van taal. Deze schors bestaat uit vier kwabben/lobben:

1. De frontaalkwab
2. De temporaalkwab
3. De pariëtaalkwab
4. De occipitaalkwab

De frontale gebieden zijn betrokken bij het produceren van gesproken taal en de temporale gebieden zijn betrokken bij het verstaan van die taal. Er zijn een aantal specifieke gebieden die ieder hun eigen specifieke taken hebben. Die gebieden staan hieronder kort beschreven:

• Gebied van Broca: Spraakmotoriek
• Gyrus’ angularis: De koppeling tussen klankrepresentaties en geschreven woordvormen
• Er zijn een aantal problemen die zich voordoen bij het maken van conclusies naar aanleiding van onderzoek naar de functie en structuur van hersenen van dyslectici, namelijk:
• Individuele hersenen verschillen qua structuur behoorlijk van elkaar waardoor het moeilijk is vast te stellen wanneer men moet spreken van afwijkend en niet afwijkend;
• Uitspraken over de structuur van hersenen zijn tevens erg afhankelijk van de grenzen en criteria die de onderzoeker stelt. De uitspraken van onderzoekers kunnen dus sterk van elkaar verschillen;
• De criteria voor een stoornis als bijvoorbeeld dyslexie zijn niet voor iedereen hetzelfde;
• Bij hersenonderzoek is verder niet altijd eenduidig of afwijkingen de gevolgen zijn van een bepaalde stoornis of dat ze juist de oorzaken zijn.

De genoemde problemen en beperkingen moet men in de gaten houden bij het lezen van conclusies van hersenonderzoek naar de verschillen tussen wel en niet dyslectische personen. Om verschillen in structuren van de hersenen te kunnen vaststellen maakt men gebruik van MRI, maar om de functies en activiteit van de hersenen te kunnen vaststellen maakt men gebruik van PET, fMRI en ERPs. Door middel van ERPs kan men kijken naar de veranderingen in elektrische activiteit in de hersenen. Een aantal onderzoeken worden hieronder kort beschreven:

• Bij niet dyslectici is het planum temporale (PT) in de linkerhersenhelft groter dan dat gedeelte in de rechterhersenhelft. Deze asymmetrie is bij dyslectici kleiner of niet aanwezig doordat het gedeelte in de rechterhersenhelft groter is (MRI).
• Normaal gesproken is het gebied van Broca in de linkerhersenhelft groter dan in de rechterhersenhelft, maar bij personen met dyslexie is juist het gebied in de rechterhersenhelft groter (MRI).
• Gedeelten in de linkerhersenhelft die betrokken zijn bij fonologische verwerking zijn minder actief bij personen met dyslexie (PET en fMRI).
• De elektrische activiteit mismatch negativity is bij personen met dyslexie minder sterk wat betekent dat ze afwijkende auditieve prikkels minder goed waarnemen. Dit zou te maken hebben met een falende korte termijnopslag (ERPs).
• Normaal gesproken herkent men een woord binnen een bepaalde tijd en als daarop een woord volgt met een fonologische overeenkomst wordt deze tijd korter. Dyslectici profiteren echter niet van woorden met een fonologische overeenkomst waardoor de waarnemingstijd hetzelfde blijft en niet korter wordt (ERPs).
• Kinderen met dyslexie verwerken de beginklanken van woorden anders dan kinderen zonder dyslexie.

De beschreven resultaten passen binnen de fonologische-tekorthypothese. De afwijkingen in de hersenen zorgen namelijk voor de moeilijkheden in de spraakverwerking en de hersenen van personen met dyslexie reageren anders dan de hersenen van personen zonder dyslexie.

Genetisch onderzoek

Naar aanleiding van onderzoek naar betrokken genen bij dyslexie heeft men vier genen geïdentificeerd die betrokken zijn bij dyslexie. Drie van die genen zijn in de zwangerschap waarschijnlijk betrokken bij de migratie van zenuwcellen (neuronen) van de plek waar ze ontstaan naar hun doelpositie in de foetale hersenschors. Het andere gen lijkt te zorgen voor de groei van de uitlopers van de neuronen naar cellen waarmee ze verbonden moeten zijn.

Alternatieven voor de fonologische-terkorthypothese

Eén van de alternatieve hypotheses is de magnocellulaire hypothese. De hypothese is opgesteld door Stein (2001) en het belangrijkste standpunt in de hypothese is dat er een specifieke fysiologische (in feite moleculaire) afwijking aanwezig is in een bepaald type zenuwcellen bij dyslectici. Die zenuwcellen noemt men magno-cellen. De afwijking in de zenuwcellen zorgt voor bepaalde tekorten in de waarneming van prikkels, zowel visueel als auditief. De visuele en auditieve waarnemingstekorten samen, leiden tot de specifieke symptomen van dyslexie. Resultaten van onderzoeken naar deze hypothese komen echter meer overeen met de gedachte van Ramus (2004) over deze hypothese. Volgens hem kunnen de afwijkingen in de hersenen zorgen voor afwijkingen in de magno-cellen en niet andersom zoals Stein (2001) stelt.

Een andere alternatieve hypothese is de cerebellaire hypothese. Het lijkt er namelijk op dat dyslexie samengaat met moeilijkheden in motorische vaardigheden en het aanleren en automatiseren van die vaardigheden gebeurt waarschijnlijk in het cerebellum. De activiteit in het cerebellum van kinderen met dyslexie verschilt van de activiteit van kinderen zonder dyslexie. De structuur van het cerebellum verschilt waarschijnlijk ook tussen wel een niet dyslectische kinderen. Kritiek op de cerebellaire hypothese is dat de verschillen in functie en structuur niet met de dyslexie te maken hebben, maar met het tekort aan aandacht dat dyslectische kinderen vaak hebben. Een ander kritiekpunt op de hypothese is het gebrek aan verklaring voor het fonologisch tekort van dyslectici.

De neurocognitie van lezen

Het neurale netwerk dat belangrijk is bij het leesproces (in geoefdende lezers) bestaat uit verschillende gebieden die zich grotendeels in de linkerhersenhelft bevinden. Men maakt hierin onderscheid tussen twee gebieden die aan de achterzijde van de hersenen liggen: een ventraal (laag gelegen) en een dorsaal (hoger gelegen) netwerk. Die twee netwerken zijn verbonden met een gebied in de frontaalkwab. De gyrus fusiformis, die in het ventrale netwerk ligt, is actief bij de herkenning van onder andere visuele woordvormen. Het dorsale netwerk is waarschijnlijk betrokken bij het ophalen en het samenvoegen van fonologische codes en het berekenen van aansluitingen tussen visuele en auditieve informatie. Gebieden lager in de frontaalkwab gelegen, zijn vermoedelijk betrokken bij het stillezen. De activiteit van het beschreven leesnetwerk is bij kinderen met dyslexie lager dan bij kinderen zonder dyslexie. Tevens is er minder structuur in de verbindingen in het ventrale leesnetwerk bij dyslectische kinderen. De activiteit in het dorsale netwerk is normaal hoger bij beginnende lezers dan bij gevorderde lezers. In het ventrale netwerk is dit verband precies andersom, bij gevorderde lezers is het ventrale netwerk actiever. Dit gegeven komt overeen met het feit dat kinderen de herkenning van visuele woordvormen steeds meer automatiseren. Deze activiteit in de dorsale en ventrale netwerken is minder bij kinderen met dyslexie, maar ze lijken dit te compenseren door het gebruik van andere gebieden. Bij kinderen met dyslexie kan men verschillende interventies starten. Opvallend is dat zelfs interventies die niet taal-specifiek zijn voor verbeteringen zorgen in leesvaardigheid die samengaan met veranderingen in de activiteit van de hersenen. Het is echter nog niet duidelijk wel factoren exact een rol spelen bij deze verandering.

Personen met dyslexie hebben voornamelijk door genetische factoren kleine afwijkingen in de bouw en functie van de hersenen. Als iemand dyslexie heeft, heeft hij problemen in de fonologische verwerking. De fonologische verwerking bestaat uit de waarneming, productie, opslag en manipulatie van spraakklanken waar woorden uit zijn opgebouwd. In de fonologische-tekorthypothese stelt men dat bij personen met dyslexie de spraakklanken van de moedertaal (fonemen) niet genoeg zijn ontwikkeld in de hersenen. Hierdoor is er moeite met het waarnemen, produceren en manipuleren van deze klanken en hierdoor kunnen personen met dyslexie letters (grafemen) moeilijk aan spraakklanken (fonemen) koppelen. Dat laatste is nodig bij het lezen van de letters van het alfabet.

Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen dyslexie en primaire taalstoornissen? - Chapter 4

Ongeveer 4% van de kinderen heeft moeilijkheden in de ontwikkeling van hun moedertaal. Als kinderen deze moeilijkheden hebben, spreekt men van een spraakstaalstoornis of van een primaire taalstoornis (Specific Language Impairment) (SLI). Al langere tijd onderzoeken wetenschappers de relatie tussen dyslexie en SLI. In die onderzoeken kijkt men naar de eigenschappen op gedrags- en cognitief niveau die voor de twee stoornissen hetzelfde zijn.

Oorzaken voor dyslexie en SLI op de verschillende niveaus

De populatie met dyslexie is heterogeen wat betekent dat de mensen uit de populatie met verschillende problemen te maken hebben. Er zijn bijvoorbeeld mensen die enkel met lezen problemen hebben maar er zijn ook mensen die zowel met lezen als spellen problemen hebben. De populatie met SLI is ook heterogeen. Mensen krijgen namelijk de diagnose SLI als ze op twee van de vier taalgebieden (spraak, lexicale semantiek, auditieve verwerking en grammatica) meer dan één standaarddeviatie onder het gemiddelde scoren. Er kunnen dus ook in deze populatie verschillende problemen zich voor doen. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een groot deel kinderen met dyslexie, SLI heeft en andersom. Een kind kan dus een taalstoornis, dyslexie, of beide stoornissen hebben. De stoornissen komen dus ook los van elkaar voor en de diagnose vindt ook los van elkaar plaats. Er zijn echter wel symptomen die de twee stoornissen beide hebben. Zoals al eerder beschreven kunnen we de stoornissen op verschillende niveaus beschrijven. Op het gedragsniveau is zichtbaar dat een kind een taal- en/of leesstoornis heeft. Een kind kan bijvoorbeeld moeite hebben met lezen en/of praten. Mogelijk ligt een verwerkings- en representatietekort ten grondslag aan deze problemen. Dat beschrijven we op het cognitief niveau. Neurologische factoren veroorzaken vervolgens dat tekort. In een onderzoek door middel van MRI zijn verschillen gevonden in de hersenstructuren tussen kinderen met SLI en kinderen met dyslexie. Kinderen met dyslexie hadden een grotere cerebrale cortex en kinderen met SLI een kleinere cerebrale cortex dan normale lezers. Tevens hadden kinderen met dyslexie een grotere hersenasymmetrie en kinderen met SLI een kleinere. Dit onderzoek had echter een zeer kleine steekproef en het testmateriaal was ook niet optimaal. Zowel dyslexie als SLI is genetisch bepaald. Zeer waarschijnlijk zijn er meerdere genen betrokken bij deze stoornissen. Men noemt de stoornissen daarom ook wel multifactoriële stoornissen. De omgeving kan ook een rol spelen bij de uitdrukking van dyslexie en SLI. In onderzoek naar oorzaken voor de stoornissen moet men rekening houden met deze vier niveaus (gedrag, cognitie, neurobiologisch en omgeving).

Longitudinaal onderzoek

Longitudinaal onderzoek is noodzakelijk om uitspraken te kunnen doen over voorlopers van en risicofactoren voor dyslexie. Een groep kinderen moet men dan voor een langere tijd onderzoeken. Er zijn verschillende longitudinale onderzoeken gedaan naar dyslexie. Uit longitudinaal onderzoek is gebleken dat er een basisrisicofactor is voor dyslexie (bijvoorbeeld genetische aanleg) die tot andere risicofactoren lijdt. Er zijn echter ook beschermingsfactoren of compenserende vaardigheden (bijvoorbeeld goede instructie op school). Door deze combinatie van risico- en beschermingsfactoren is dyslexie/SLI een multi-risicostoornis. De ontwikkeling van dyslexie en het uiteindelijke profiel kan dus voor ieder kind verschillen. Andere onderzoekers komen tot de conclusie dat de vroege hersenontwikkeling van kinderen met dyslexie en/of SLI mogelijk anders is dan bij kinderen met een normale taalontwikkeling. De primaire stoornis hoeft niet enkel de taalfuncties aan te gaan, maar kan ook andere functies aangaan. Zo kunnen problemen in de auditieve verwerking zorgen voor problemen in de spraakverwerking.

Comorbiditeit

Hierboven is de relatie tussen SLI en dyslexie uitgebreider beschreven. Dyslexie komt echter ook voor in combinatie met ADHD, stotteren, dyscalculie, zwak begrijpende lezen, enzovoort.

Cognitieve modellen in relatie tot dyslexie en primaire taalstoornissen

Er zijn drie fonologische vaardigheden waarin mensen met dyslexie minder goed zijn dan mensen zonder leesproblemen. Deze vaardigheden zijn:

• Het kunnen manipuleren van klankreeksen
• Het kunnen verwerken van fonologische informatie zoals het opslaan, ophalen en gebruiken van klankvormen in het geheugen
• Het kunnen oproepen van fonologische representaties uit het geheugen

Onder andere de moeilijkheden met deze fonologische vaardigheden zorgen voor de problemen in lezen die mensen met dyslexie hebben. Ook mensen met SLI hebben moeite met de fonologische vaardigheden. Er zijn drie hypothetische modellen over de relatie tussen dyslexie en SLI:

1. Enkele oorzaakmodel
2. Kwalitatieve verschillenmodel
3. Comorbiditeitsmodel

Het enkele oorzaak model gaat er vanuit dat SLI en dyslexie dezelfde onderliggende oorzaak hebben, namelijk een fonologisch verwerkingsprobleem. SLI zou dan een ernstigere uitdrukking zijn van die stoornis dan dyslexie, omdat kinderen met SLI niet alleen woordleesproblemen hebben maar ook mondelinge taalproblemen. Dyslexie en SLI kan men volgens dit model dus op een continuüm plaatsen. Aan de ene kant staan vroege spraak-taalproblemen en aan de andere kan fonologische gebaseerde taalproblemen. De leeftijd bepaalt dan of een kind SLI of dyslexie heeft. Dyslexie en SLI zijn kwalitatief hetzelfde. In de andere twee modellen ziet men SLI en dyslexie als twee aparte stoornissen.

In het kwalitatieve verschillen model is bij zowel SLI als dyslexie een fonologisch verwerkingsprobleem aanwezig, maar bij SLI zijn ook andere cognitieve problemen aanwezig op taalgebied. De taalproblemen die aanwezig kunnen zijn bij kinderen met dyslexie zijn geringer dan de taalproblemen die kinderen met SLI hebben. Volgens dit model hebben kinderen met dyslexie problemen met leesaccuratesse bij leestaken, maar hebben kinderen met SLI zowel problemen met leesaccuratesse als problemen met leesbegrip.

Het derde model, het comorbiditeitsmodel, stelt dat alleen kinderen met dyslexie een fonologisch verwerkingsprobleem hebben en dat kinderen met SLI alleen andere cognitieve problemen hebben. Alleen als er sprake is van comorbiditeit heeft een kind zowel een fonologische verwerkingsprobleem als andere cognitieve problemen. Volgens dit model verschillen SLI en dyslexie niet alleen kwalitatief maar ook kwantitatief van elkaar.

Verschillende onderzoekers hebben gekeken naar de juistheid van deze modellen, maar aangezien er geen eenduidige resultaten zijn, kunnen hier geen harde conclusie over getrokken worden. Het lijkt er wel op dat de enkele oorzaakhypothese verworpen moet worden aangezien niet alle kinderen met SLI leesproblemen hebben.

Ongeveer 4% van de kinderen heeft moeilijkheden in de ontwikkeling van hun moedertaal. Als kinderen deze moeilijkheden hebben, spreekt men van een spraakstaalstoornis of van een primaire taalstoornis (Specific Language Impairment) (SLI). Al langere tijd onderzoeken wetenschappers de relatie tussen dyslexie en SLI. In die onderzoeken kijkt men naar de eigenschappen op gedrags- en cognitief niveau die voor de twee stoornissen hetzelfde zijn.

Hoe zijn spelling- en leesproblemen te signaleren in het basisonderwijs? - Chapter 5

In de voor- en vroegschoolse periode legt men al de basis voor de toekomstige leesontwikkeling. In groep 3 (de fase van aanvankelijk lezen) leren kinderen de relatie leggen tussen klanken en letters en de kinderen leren woorden spellen en lezen. In groep 4 verandert de fase van aanvankelijk lezen in voortgezet lezen. In deze fase kunnen kinderen woorden al sneller lezen omdat ze niet ieder woord hoeven te spellen. Het is belangrijk dat leerkrachten vertraging in de leer- en spellingsontwikkeling vroegtijdig signaleren en bij signalering de juiste hulp aanbieden. Om dyslexie en problemen in de beginnende geletterdheid te signaleren zijn er verschillende instrumenten. Van ‘Screeningsinstrument Beginnende Geletterdheid’ en ‘Screeningsinstrument Dyslexie’ volgt een uitgebreidere beschrijving in de rest van dit hoofdstuk.

Screeningsinstrument beginnende geletterdheid

Door middel van het Screeningsinstrument Beginnende Geletterdheid kan men kinderen met een risico voor leesproblemen al vroeg signaleren. Fonologisch bewustzijn en letterkennis blijken goede voorspellers voor latere leesproblemen. In het screeningsinstrument toetst men daarom deze twee voorspellers bij de kinderen.

Toets voor fonologisch bewustzijn

Met fonologisch bewustzijn bedoelt men het inzicht in de klankstructuur van gesproken taal. De taken in de toets voor fonologisch bewustzijn verschillen in moeilijkheid zodat men verschillende vaardigheidsniveaus exact kan meten. De taken in de toets zijn gericht op:

• Analysevaardigheid: Het opdelen van woorden in fonemen
• Synthesevaardigheid: Het samenvoegen van fonemen tot een woord
• Identificeren van de beginklank
• Rijmen
• Deletie: Het weglaten van klanken

Deze taken kan men zowel receptief (kiezen uit verschillende antwoorden) als productief (zelf antwoord geven) afnemen. Voor het Screeningsintrument beginnende geletterdheid maakt men gebruik van een receptieve afname, omdat ze het fonologische bewustzijn adaptief willen toetsen. Dat betekent dat op basis van het gegeven antwoord, de vervolgopgave wordt gekozen. Alleen de opgaven die gericht zijn op de analysevaardigheid kan men niet receptief afnemen en er is daarom gekozen om deze taak niet in het Screeningsinstrument beginnende geletterdheid te gebruiken. De woorden in een opgaven hoort een kind niet alleen auditief, maar het ziet ook een bijpassend plaatje. In de toets voor het fonologisch bewustzijn gebruikt men alleen eenlettergrepige woorden. In totaal zijn er 242 opgaven voor kinderen in het Screeningsintrument beginnende geletterdheid, maar tijdens een afname kiest men daar at random opgaven uit. De taken die men afneemt bij een kind zijn afhankelijk van het leerjaar waarin het kind zit. In groep 2 beginnen de kinderen met relatief gemakkelijke taken, beginfoneem en synthese. Naar aanleiding van de score op deze taken, doet het kind de taak rijm (lagere score) of deletie (hogere score). In groep 3 gebruikt men de rijmtaak niet omdat die onvoldoende extra informatie geeft. Over het algemeen kunnen kinderen in groep 3 namelijk al goed rijmen. De kinderen met een lagere score maken in groep 3 daarom de synthese taak en de kinderen met een hogere score de deletie taak.

Toets voor letterkennis

De toets voor letterkennis is verdeeld in twee toetsen, te weten receptieve letterkennis en productieve letterkennis. Het gaat bij receptieve letterkennis om herkenning en bij productieve letterkennis om actief benoemen van letters. In groep 2 en begin groep 3 toetst men de letterkennis door middel van de receptieve letterkennistoets en vanaf midden groep 3 door middel van de productie letterkennistoets. Alle letters van het alfabet, met uitzondering van de c, x, q en y, komen in de toetsen voor. Tevens komen de digrafen (bijvoorbeeld oe en ei) in de toetsen voor.

Screeningsinstrument Dyslexie

Gebruik van het Screeningsinstrument Dyslexie op basisscholen moet het onderkennen, doorverwijzen en diagnosticeren van dyslexie makkelijker en eenduidiger maken. Om dyslexie te kunnen vaststellen is afname van meerdere toetsen en zijn gerichte interventies nodig. Een belangrijk kenmerk van dyslexie is een hardnekkig tekort in de automatisering van de woordidentificatie en/of schriftbeeldvorming, die ondanks intensieve remediale hulp blijft bestaan. Problemen in de fonologische verwerking en de toegang tot taalkennis zorgen meestal voor dyslexie. Kinderen met dyslexie hebben bij lezen voornamelijk moeite met het snel een nauwkeurig herkennen van de klankstructuur van woorden en bij spellen voornamelijk met het snel en nauwkeurig omzetten van een klankcode van schrift in schrift.

Toets voor leesvaardigheid

Om de leesvaardigheid van een kind te meten, kan men van verschillen toetsen gebruik maken. Eén van de toetsvormen die men kan gebruiken is de lexicale decisie. In deze toets krijgt een kind telkens een woord op een scherm te zien en het kind moet dan aangeven of het een bestaand woord is of niet. De tijd die het kost om hier antwoord op de tegen en de mate van juistheid bepalen de score op deze toets. Kinderen die een beperkte woordenschat hebben zijn in het nadeel bij deze toets omdat de lexicale decisie ook enige woordenschat veronderstelt. Een andere manier om de leesvaardigheid van een kind te meten is de masking-techniek. Het kind krijgt dan voor een zeer korte tijd een woord op een scherm te zien en het kind moet dan zeggen welk woord het heeft gezien. Door middel van deze techniek kan men de leessnelheid en leesaccuratesse bepalen. Deze manier van meten is echter nog weinig wetenschappelijk onderzocht waardoor nog niet duidelijk is hoe men de resultaten op de toets moet interpreteren. In het Screeningsinstrument Dyslexie maakt men gebruik van een benoemtaak. Het kind moet dan acht kaarten met woorden hardop voorlezen. De leestijd en de mate van juistheid bepalen de score voor de leesvaardigheid. De acht onderdelen die men door middel van de acht kaarten toetst, verschillen in moeilijkheid. De onderdelen zijn:

1. MKM – klankzuiver
2. (M)MKM(M)
3. (M)(M)MKM(M)(M)
4. Één lettergreep – niet-klankzuiver
5. Twee lettergrepen – klankzuiver
6. Drie lettergrepen – niet-klankzuiver
7. Drie of meer lettergrepen
8. Uitheemse woorden

Na afname van een aantal onderdelen kijkt men hoeveel woorden het kind heeft gelezen. Als het kind onder een bepaalde score scoort, stopt men met de afname. Als het kind boven een bepaalde score scoort, gaat men verder met de volgende kaarten.

Toets voor spellingvaardigheid

De spellingsdecisie toets is één van de toetsen die men kan gebruiken om de spellingvaardigheid te meten. In deze toets krijgt een kind een aantal woordspellingen te zien en het kind moet dan aangeven welke woordspelling juist is. In het basisonderwijs meet men de spellingvaardigheid van de kinderen meestal door middel van een dictee. In het Screeningsinstrument Dyslexie meet men spellingvaardigheid aan de hand van een dictee via de computer. De spellingvaardigheidtoets bestaat uit de volgende vier onderdelen:

1. Luisterwoorden (fonetische spelling): bijvoorbeeld pen, balkon
2. Regelwoorden: bijvoorbeeld bomen, dieven
3. Analogiewoorden: bijvoorbeeld leeuw, lelijk
4. Weetwoorden (visuele inprenting): bijvoorbeeld munitie, bureau

De afname gaat op dezelfde manier als bij de toets voor leesvaardigheid. Afhankelijk van de score op het ene onderdeel bepaalt men wat het volgende onderdeel is of dat er gestopt moet worden.

Dyslexiedossier als basis voor doorverwijzing naar de zorg

Het is belangrijk dat scholen lees- en spellingsproblemen vroegtijdig opmerken en dan op maat gemaakte interventies starten. Als de lees- en spellingsproblemen zich dan blijven voordoen, kan men er voor kiezen om door te verwijzen naar de zorg. Om te kunnen doorverwijzen moeten scholen een dossier van het kind hebben waarin de lees- en spellingsresultaten van het kind te zien zijn. Op de computer kunnen scholen snel en systematisch zo’n dossier opstellen. Hierin komen de scores van Cito die in het computerprogramma LOVS staan en in dat dossier komen ook de resultaten op de lees- en spellingtoets van het Screeningsinstrument Dyslexie. Daarnaast kan men gemakkelijk op de computer invullen welke interventies zijn uitgevoerd en welke hulp is geboden. Als men een kind wil doorverwijzen naar de zorg moet de school of de leerkracht een onderbouwing geven van hun vermoeden van dyslexie. Vaak is het dossier dat in de computer staat echter voldoende en is uitbreiding van een leerkracht niet nodig. De beslisregel die de computer aanhoudt om een kind wel of niet door te verwijzen, bestaat uit twee delen:

1. Als een leerling bij ten minste drie van de laatste vier metingen op of onder percentiel 5 scoorde op de woordleestoets en er in de tussenliggende perioden gerichte interventies hebben plaatsgevonden is het raadzaam om het kind door te verwijzen naar een zorginstantie voor een dyslexieonderzoek.
2. Als een leerling bij ten minste drie van de vier metingen op of onder percentiel 10 scoorde op de woordleestoets en op of onder percentiel 5 op de spellingtoets is het eveneens raadzaam om het kind door te verwijzen naar een zorginstantie voor een dyslexieonderzoek. Voorwaarde is dat in de perioden tussen de metingen in gerichter interventies hebben plaatsgevonden.

Plaats van screeningsinstrument in het zorgplan

In een zorgplan kent men drie niveaus naast het niveau voor alle kinderen (niveau 0):

• Niveau 0: Basiszorg in klassenverband;
• Niveau 1: Extra zorg binnen de groep door de groepsleerkracht;
• Niveau 2: Extra zorg buiten de groep door de remedial teacher;
• Niveau 3: Extra zorg buiten de school.

Om zorg op niveau 1 aan te kunnen bieden maakt men gebruik van het Screeningsinstrument Beginnende Geletterdheid. Als een kind extra zorg gaat krijgen van een remedial teacher of leesspecialist is het Screeningsinstrument Dyslexie belangrijk. Onder andere naar aanleiding van het Screeningsinstrument Dyslexie stelt men een handelingsplan op en biedt men remediale hulp. Als de problemen na een bepaalde periode nog steeds bestaan, verwijst men door naar een externe zorginstantie voor dyslexieonderzoek.

In de voor- en vroegschoolse periode legt men al de basis voor de toekomstige leesontwikkeling. In groep 3 (de fase van aanvankelijk lezen) leren kinderen de relatie leggen tussen klanken en letters en de kinderen leren woorden spellen en lezen. In groep 4 verandert de fase van aanvankelijk lezen in voortgezet lezen. In deze fase kunnen kinderen woorden al sneller lezen omdat ze niet ieder woord hoeven te spellen. Het is belangrijk dat leerkrachten vertraging in de leer- en spellingsontwikkeling vroegtijdig signaleren en bij signalering de juiste hulp aanbieden. Om dyslexie en problemen in de beginnende geletterdheid te signaleren zijn er verschillende instrumenten. Van ‘Screeningsinstrument Beginnende Geletterdheid’ en ‘Screeningsinstrument Dyslexie’ volgt een uitgebreidere beschrijving in de rest van dit hoofdstuk.

Hoe is diagnose van dyslexie binnen de kaders van het PDDB? - Chapter 6

In 2006 is een Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB) ontwikkeld waarin 5 stappen staan die een onderzoeker moet maken voor een indicatiestelling voor dyslexie-diagnostiek en –behandeling. Sinds 2009 geldt dat ouders en/of verzorgers van een kind met een positieve diagnostiek-indicatiestelling zorg moeten krijgen. De Stichting Dyslexie Nederland (SDN) onderscheidt 3 typen diagnostiek: onderkennende of classificerende diagnose; verklarende diagnose; en indicerende diagnose. Deze 3 typen diagnostiek komen vrijwel overeen met de stappen 1 en 3 uit het PDDB: de onderkennende en verklarende diagnose. In de onderkennende diagnose (stap 1) stelt men de ernst/stoornis van de lees-spellingvaardigheid vast. In de verklarende diagnose (stap 3) kijkt men of er sprake is van een stoornis of stoornissen op cognitieve vaardigheden waar lezen en spellen aan ten grondslag liggen of die daarmee samenhangen.

De 3DM-test is een testbatterij die gebruikt wordt bij onderzoek volgens de stappen van het PDDB. Deze test bestaat uit de volgende taken: spellingtaak, foneemdeletietaak, leestaak, benoemtaken, letter-klankidentificatie- en discriminatietaken, geheugenspantaken (verbaal en non-verbaal), en een ‘basis’ reactietijdtaak. Voor deze taken zijn er verschillende normen voor de groepen 3 tot en met 8. Naast deze testbatterij zijn er nog andere testen die men in dyslexieonderzoek volgens het PDDB kan toepassen.

Dyslexie-tests in historisch perspectief

In onderzoek van leerstoornissen is er altijd al grote aandacht geweest voor het meten van cognitieve processen die aan de basis liggen van lezen, spellen en rekenen. In de jaren ’60-’70 was er voor het eerst een test om de psycholinguistic learning disabilities te meten. Deze test heet de Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA) en bestaat uit 10 subtesten. In testen die later zijn ontwikkeld, vindt men vaak nog onderdelen uit de ITPA terug. Voor specifiek onderzoek naar dyslexie zijn de Dyslexia Early Screening Test (DEST) en de Dyslexia Screening Test (DST) ontwikkeld in het buitenland. In 2005 is er een Nederlandse bewerking op de DST (DSTNL) op de markt gekomen. De DSTNL bestaat uit subtesten voor: woorden lezen, spellen, schrijfsnelheid, benoemsnelheid, fonologisch presteren,motoriek en evenwicht, geheugen en verbaal functioneren. Om dit te meten zijn er dus verschillende subtesten per onderdeel. De totaalscore op een aantal van die subtesten noemt men het Psycholinguïstsch Quotiënt (PQ). Een PQ lager dan 84 is een aanwijzing voor risico op dyslexie. In de DSTNL kijkt men alleen naar de accuratesse van de fonemische-analysevaardigheid, maar in de Fonemische Analyse Test (FAT) kijkt men zowel naar accuratesse als naar snelheid. De FAT kan dus een goede uitbreiding van DSTNL zijn, omdat de FAT extra informatie verschaft over de fonemische-analysevaardigheid. In de Verenigde Staten heeft men de Test of Dyslexia (TOD) ontwikkeld die bestaat uit de subtest voor discreet lezen en schrijfvaardigheden en uit 3 groepen cognitieve subtesten: auditief gebaseerd, visueel gebaseerd, en meten van de integratie van auditieve en visuele vaardigheden. Zoals al eerder gezegd is in Nederland in 2009 de 3DM-test ontwikkeld. In deze test maakt men onderscheid in subtesten voor academische vaardigheden, fonologisch verwerken, verbaal werkgeheugen, snelheid van benoemen en kennis en automatisering van letter-klank associaties. De totaalscore op de 3DM-test is de cognitieve lees- en spellinindex (CLS-index) die bestaat uit de scores op de lees-, spelling, fonologische verwerkings-, snel benoemen, en letter-klank verwerkingstaken. Een CLS-index die meer dan één standaarddeviatie van het gemiddeld afwijkt is een aanwijzing voor dyslexie. In diagnostiek van dyslexie richt men zich vooral op het lezen en spellen zelf (criteriumtaken) en daarnaast ook op cognitieve, lees-spelling gerelateerde taken (voorspellers). De lees- en spellingtesten zijn vaak op woordniveau en de woorden zijn bestaande en pseudowoorden. In de lees-spelling gerelateerde testen gaat het voornamelijk om het fonemisch bewustzijn en -manipulatievermogen, en om de snelheid van benoemen van alfanumeriek materiaal.

Validiteit van dyslexietests

Als je kijkt naar de validiteit van een test, kijk je of de test wel meet wat hij moet meten. Er is onderscheid tussen constructvaliditeit en predictieve validiteit. Constructvaliditeit houdt in dat de variabelen in de test zijn ingebed en dat die variabelen overeenkomen met de bestaande testen van een theoretisch construct. De predictieve of criteriumvaliditeit bepaalt de voorspellende waarde van de test voor een extern criterium.

Lexicale status van woorden

Het inzicht in het alfabetisch systeem, en de verwerving van lexicale of woordspecifieke kennis ziet men in de meeste theorieën over de leesontwikkeling als belangrijke kennisbronnen van het lezen van woorden. Als een kind inzicht heeft in het alfabetisch systeem, vaak op school geleerd, kan het letter-klank omzettingen gebruiken. De eerste kennisbron, het inzicht in het alfabetisch systeem, associeert men vaak met, bijvoorbeeld, de begrippen accuratesse en decoderen. De tweede kennisbron associeert men juist met begrippen als snelheid, parallel verwerken en herkennen. Om de leesvaardigheid te meten maakt men gebruik van bestaande woorden en van pseudowoorden (woorden zonder betekenis, maar wel leesbaar en uitspreekbaar). Er zijn eerst weinig verwerkingsverschillen in de ontwikkeling van het lezen van bestaande en pseudowoorden, beide woorden leest men dan decoderend. Met het ouder worden gaat een kind woorden als het ware herkennen waardoor het tempo en de accuratesse bij het lezen van bestaande woorden toeneemt. Er is ook een toename in tempo en accuratesse bij het lezen van pseudowoorden maar dat komt door automatisering van het decoderen. De samenhang tussen het lezen van bestaande woorden en pseudowoorden neemt met het ouder worden af. Tevens is het zo dat de accuratesse bij het lezen van pseudowoorden achterblijft in vergelijking met de accuratesse bij het lezen bestaande woorden (dat wordt namelijk zeer hoog). Kinderen met dyslexie hebben moeite met het lezen van bestaande woorden en ook met het lezen van pseudowoorden. Dit komt door moeilijkheden met leesmechanismen en –processen (sublexicaal en decoderend, en lexicaal en herkennend). De Monosyl- en de EMT-50-subtesten uit de CB&WL zijn bruikbaar als woordleestesten van bestaande woorden. Een lage score op de deze substesten betekent een (zeer) langzaam leestempo. Er zijn voor deze subtesten geen normen voor accuratesse, maar als onderzoeker kun je hier wel naar kijken. De Klepel is geschikt voor woordleestesten van pseudowoorden. In twee minuten tijd moet het kind zo snel en goed mogelijk de woorden op de kaart voorlezen. Een onderzoeker moet de Klepel altijd in combinatie met de klassieke één-minuut test (EMT) afnemen.

Tests voor fonemische analyse en benoemsnelheid

Eén van de aannames van de leestheorie is dat het nodig is om op een minimum niveau inzicht te hebben in waar letters voor staan om alfabetisch inzicht te hebben. Kinderen die slecht kunnen lezen hebben moeite met dit inzicht. Dit is daarom ook in verschillende testen uitgewerkt, bijvoorbeeld in de Comprehensive Test of Phonologival Processing (CTOPP), de DSTNL, de 3DM-test en de FAT. De FAT bestaat uit 2 twee subtesten die ieder 15 items bevat. De subtesten van de FAT zijn: foneem weglating en foneem verwisseling. De snelheid op de twee subtesten en op de FAT als geheel, zijn uit te drukken in een standaardscore. Voor de score voor accuratesse kijkt men naar de twee subtesten samen. Naast de standaardscores voor snelheid en accuratesse is er ook nog een samenvattende fonemische standaardscore. In de literatuur gebruikt men voor benoemsnelheid meerdere termen, namelijk Rapid Automatized Naming (RAN), serieel of continu benoemen (CB), of toegangssnelheid tot woorden/label in het mentaal lexicon, na een non-verbale stimulus. De CB&WL is de eerste test die RAN meet en bestaat uit vier benoemtaken (kleuren, plaatjes, letters en cijfers). Er zijn voor de test normen voor kinderen tussen de 6 en 16 jaar. De responstijden op de vier benoemtaken, kan men omzetten in standaardscores met een gemiddelde van 10 en een standaardafwijking van 3. Taken met cijfers en letters noemt men ook wel alfanumerieke taken en taken met kleuren en plaatjes noemt men wel niet-alfanumerieke taken. Zoals ook wel te verwachten is, zijn de alfanumerieke taken betere voorspellers van lezen en dyslexie. Sommige onderzoekers zien continu benoemen en fonemisch bewustzijn als ‘één fonologische familie’, maar toch tonen andere onderzoekers aan dat er weinig samenhang is tussen deze twee taken. Er zijn namelijk verschillen in:

• Stimuli
  • Auditief bij fonemische taken en visueel-perceptueel bij de CB-taken
• Werkgeheugenbelasting
  • Vrijwel geen belasting bij CB-taken, maar wel belasting bij fonemische taken
• Vatbaarheid voor snelheids- en accuratessemeting
  • Bij fonemische taken zijn snelheid en accuratesse een goede index van de onderliggende vaardigheid; Bij CB-taken is alleen snelheid goed te meten omdat accuratesse gemiddeld bijna perfect is
• Correlatie met (verbaal) IQ
  • Vrijwel geen samenhang met CB-taken, maar wel met fonemische taken
• De centrale mentale stap die in de twee soorten taken verondersteld wordt.
  • De stap is woord-analytisch of sublexicaal voor fonemische taken en lexicaal of woord-holistisch voor CB-taken
• Criteriumvaliditeit
  • Fonemische taken en CB-taken hangen verschillend samen met en voorspellen verschillend de aspecten van woordlezen en spellen.
• Fonemische-analyse vaardigheid en benoemsnelheid in relatie tot lezen en spellen

Als kinderen ouder worden gaan de woord-analytische processen (decoderen) over in lexicaal lezen (herkennen). Tot in groep 4 gebruiken kinderen voornamelijk woord-analytische processen en daarna gaat dat over in herkennend/lexicaal lezen. In dit proces van overschakeling in lezen kan men drie stappen onderscheiden:

1. Analyse van het visueel waargenomen woord
2. Decoderen
3. Woordherkenning

Hieronder volgt een beschrijving van de vaardigheden fonemisch analyseren en continu benoemen in het kader van de leesontwikkelingstheorie. Decodeerdvaardigheid kun je meten met leesaccuratesse en leessnelheid. Tot en met groep 4 decoderen kinderen voornamelijk, maar er is dan ook al sprake van herkennend lezen. Na groep 4 gaat vrijwel al het lezen via herkennend lezen. Een hypothese die op deze omslag aansluit is: “Er is met de leeftijd sprake van een relatief afnemend verband tussen woord-leesvaardigheid en fonemische analyse-vaardigheid, en van een relatief toenemende associatie met continu benoemen”. Deze omslag zal er niet komen als de leesvaardigheid nog niet accuraat genoeg is. oftewel als er nog veel fouten worden gemaakt. Een verstoord woord-analystisch mechanisme zorgt voor de leesfouten. Een hypothese die hierop aansluit is: “Leesaccuratesse wordt beter voorspeld door de fonemische-analyse vaardigheid dan door continu benoemen”.

Volgens de literatuur zijn er overeenkomsten en verschillen tussen lezen en spellen. Hier gaat het vooral om de verschillen tussen de twee. Er zijn verschillende stappen te onderscheiden in spellen:

• Fonemische analyse van het voorgesproken of ‘gedachte’ woord;
• Omzetten van fonemische output (stap 1) in letters, gevolgd door fysieke productie;
• Constante interactie met de in ons brein opgeslagen ‘persoonlijke’ of herinnerde spellingkennis over woorden;
• Eindcontrole door nog eens ‘over te lezen’ wat er in de stappen 2 en 3 geproduceerd is.

Met het ouder worden, gaat het spellen ook steeds meer foutloos waardoor het schrijven met meer zekerheid en snelheid gaat. Er zijn twee belangrijke verschillen tussen lezen en spellen:

• Bij spellen blijven de fonemische vaardigheden belangrijk
  • Bij lezen zijn fonemische vaardigheden alleen in stap 2 belangrijk en die stap kan worden overgeslagen als een kind het woord door herkenning kan lezen. Bij spellen kunnen de stappen 1 en 2 echter niet overgeslagen worden wat betekent dat de fonemische vaardigheden altijd nodig zijn. Een fonemische-analysetest is daarom ook een goede voorspeller voor spellen.
• Benoemsnelheid is bij spellen geen belangrijke voorspeller
  • Voor spellen is het orthografisch lexicon nodig in plaats van het ‘sight word’ lexicon. Het orthografisch lexicon heeft indirect een kleinere samenhang met benoemsnelheid. Verkeerd gespelde woorden kunnen ook wel goed gelezen worden. De benoemsnelheid heeft men bij spellen alleen in stap 4 nodig bij het ‘overlezen’.

Fonemische analyse vaardigheden zijn dus betere voorspellers van spellingvaardigheid dan benoemsnelheid.

Double deficit hypothese

De twee variabelen fonemische analysevaardigheid en continu benoemen zijn redelijk onafhankelijk van elkaar maar de variabelen samen verklaren individuele verschillen in leesvaardigheid. Dit gegeven zorgde bij onderzoekers voor de double deficit hypothese. Van minder ernstig tot ernstig lopen de leerstoornissen dan:

• Geen stoornis: GS;
• De enkele stoornissen: EBS (enkele benoem stoornis) en EFS (enkele fonemische stoornis);
• De dubbele stoornis: DS (beide variabele gestoord)

Alleen de dubbele stoornis (DS) is een goede voorspeller voor (zeer) lage leesresultaten. Voor leesaccuratesse hebben de DS-groep en de EFS-groep de laagste scores.

Diagnose van dyslexie volgens het PDDB

Om een positieve indicatie voor dyslexie te stellen is er volgens stap 1 van het PDDP sprake van één van deze twee punten:

1. Een prestatie op lezen op of onder het 10e percentiel
2. Een prestatie voor spelling op of onder het 10e percentiel waarbij de leesachterstand wat minder streng wordt beoordeeld.: de achterstand in lezen mag nu op of onder het 16e percentiel liggen

Om in stap 3 een positieve indicatie voor dyslexie te stellen moet een kind bij minimaal 2 van de 6 variabelen (letterverwerkings-accuratesse, letterverwerkingssnelheid, fonemische accuratesse en fonemische snelheid, benoemsnelheid van letters, benoemsnelheid van cijfers) op of onder het 10e percentiel scoren.

In 2006 is een Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling (PDDB) ontwikkeld waarin 5 stappen staan die een onderzoeker moet maken voor een indicatiestelling voor dyslexie-diagnostiek en –behandeling. Sinds 2009 geldt dat ouders en/of verzorgers van een kind met een positieve diagnostiek-indicatiestelling zorg moeten krijgen. De Stichting Dyslexie Nederland (SDN) onderscheidt 3 typen diagnostiek: onderkennende of classificerende diagnose; verklarende diagnose; en indicerende diagnose. Deze 3 typen diagnostiek komen vrijwel overeen met de stappen 1 en 3 uit het PDDB: de onderkennende en verklarende diagnose. In de onderkennende diagnose (stap 1) stelt men de ernst/stoornis van de lees-spellingvaardigheid vast. In de verklarende diagnose (stap 3) kijkt men of er sprake is van een stoornis of stoornissen op cognitieve vaardigheden waar lezen en spellen aan ten grondslag liggen of die daarmee samenhangen.

Hoe is de verloop van de indicerende diagnostiek van dyslexie? - Chapter 7

De indicerende diagnose noemt men ook wel de handelingsgerichte diagnose omdat er in die diagnose punten staan voor een aanpak van het probleem. Deze punten zijn opgesteld naar aanleiding van de onderkennende en verklarende diagnose. In de indicerende diagnose geeft men antwoord op de vraag hoe de cliënt het beste geholpen kan worden. Het PDDB schrijft voor aan welke eisen een behandeling qua vorm en inhoudelijk moet voldoen om vergoeding te ontvangen. In die werkwijze gaat het er in de indicatiestelling alleen nog om te beslissen of die voorgeschreven behandeling toegepast kan worden bij de cliënt. Daarnaast is er in deze werkwijze in de indicerende diagnose veel aandacht voor de omgang tussen de behandelaar en de cliënt.

Kenmerken van de indicerende diagnose

Volgens de SDN gaat het in een verantwoorde indicering om het in kaart brengen van de onderwijs- en behandelingsbehoeften van de cliënt en er moet dan ook aandacht zijn voor de beschermings- en risicofactoren. De indicerende diagnose stelt wat nodig is in de behandeling op basis van:

• De conclusies uit de onderkennende en verklarende diagnostiek
• De analyse van de onderwijs- en/of werkbelemmeringen die het gevolg zijn van de dyslexie
• De analyse van eventuele gevolgen van dyslexie op het psychosociaal functioneren
• De eventuele aanwezigheid van differentiaaldiagnostische kenmerken

De PDDB en de DSM-IV gaan er vanuit dat dyslexie een categoriale stoornis is. Dat betekent dat je het wel of niet hebt, er is geen continuüm. In het laatste punt gaat het daarom om eventuele andere stoornissen die de cliënt heeft. In de DSM-V zal naast een categoriale benadering ook een dimensionale benadering van dyslexie zijn. In de dimensionale benadering ziet men een stoornis als het resultaat van een niet gunstige ontwikkeling. Aan de hand van deze benadering kan men achterhalen wat gezorgd heeft voor de ongunstige ontwikkeling. De dimensionale benadering geeft daarom aanknopingspunten voor de omgang tussen behandelaar en cliënt.

Analyse van de behoeften van de cliënt

In de indicerende diagnose voeg je alle informatie (ernst, hardnekkigheid, verklaring en specificiteit van de lees- en/of spellingsproblemen) samen tot een integratief beeld. Deze informatie maakt je tot een verhaal met didactische en pedagogische behoeften van de cliënt.

Analyse van didactische behoeften

Aan de hand van de didactische behoeften kijk je wat de leestechnische inhoud van de behandeling moet zijn. In de analyse ga je kijken op welke (deel)vaardigheden van technisch lezen de cliënt duidelijke en consequente instructie nodig heeft. De ernst en de hardnekkigheid bepalen de didactische behoeften, maar ook een analyse van de volgende onderliggende inprenting- en opbouwprocessen:

• Inprentingprocessen:
  • Wat is de kwaliteit van de opbouw, beschikbaarheid en toegankelijkheid van kennis van letters en letterclusters (sublexicaal decoderen)?
  • Wat is de kwaliteit van de opbouw, beschikbaarheid en toegankelijkheid van orthografische kennis van woorden (lexicaal decoderen)?
  • Is er sprake van een voldoende toegankelijkheid van (verbale) kennis?
• Opbouwprocessen:
  • Welke deelvaardigheden voor aanvankelijk technisch lezen, waaronder fonologische vaardigheden, beheerst de cliënt wel of niet?
  • Kan de cliënt leesstrategieën flexibel toepassen of is er sprake van hardnekkig raden of spellen?
  • Zijn de deelvaardigheden voor aanvankelijk technisch lezen voldoende geïntegreerd (generalisatie-effecten)?
  • Op welke wijze maakt de client gebruik van zijn verbale competentie, van woord- en wereldkennis als compensatie voor zijn zwakke leestechniek?

In een integratief is er ruimte voor zowel beschermings- als risicofactoren. In het integratief beeld is er ook aandacht voor de verhouding tussen corrigeren, remediëren, compenseren en dispenseren in de behandeling. Hieronder staan die begrippen wat uitgebreider uitgelegd:

• Remediëren: Zwakke punten in het beheersingspatroon aanpakken
• Compenseren: Gebruikmaken van sterkere punten in het beheersingspatroon van (deel)vaardigheden
• Dispenseren: Vrijstelling geven van het voldoen aan bepaalde eisen voor het toepassen van de vaardigheid
• Corrigeren: Verbeteren van de basale condities in de psychische en/of fysieke functies die bij het leren van de vaardigheden betrokken zijn

Analyse van pedagogische behoeften

Het sociale gedrag en de werkhouding van de cliënt staan centraal bij de pedagogische behoeften. In deze behoeften wordt duidelijk wat de cliënt nodig heeft in zijn omgang met de behandelaar om tot actief en taakgericht gedrag te komen. Voor deze behoeften geldt ook dat de informatie uit de onderkennende en verklarende diagnose aan de basis staan voor het opstellen van de behoeften. Voorbeelden van pedagogische behoeften zijn ondersteunen van de motivatie, effectieve leertijd en activering van leergedrag. Cliënten met leesproblemen hebben meer instructie en herhaling nodig om dezelfde vooruitgang te boeken dan kinderen zonder leesproblemen. Aangezien dit veel tijd kost, moet die tijd wel effectief zijn. Motivatie is erg belangrijk bij de effectieve leertijd. Als een kind namelijk meer gemotiveerd is zal hij zijn aandacht beter kunnen sturen en wordt zijn leergedrag actiever, wat uiteindelijk leidt tot meer effectieve leertijd.

Analyse van de onderwijs- of werkbelemmeringen

Eventuele onderwijs- of werkbelemmeringen hebben gevolgen voor de didactische en pedagogische behoeften tijdens de behandeling. Zoals al eerder gezegd moet er echter niet alleen naar belemmeringen worden gekeken maar ook naar compenserende factoren. Bij de taxatie van de ernst moet je naar de volgende belemmeringen kijken:

• Beperking van de ontwikkelingsmogelijkheden door onvoldoende geletterdheid;
• Problemen met het behalen van schoolse kwalificaties die in overeenstemming zijn met de ontwikkelingsmogelijkheden;
• Problemen met vakken op school, taken en situaties waar geletterdheid belangrijk bij is.

Bij een oudere cliënt ligt de nadruk minder op corrigeren en remediëren, maar meer op compenseren en dispenseren. Verbaal begaafde kinderen raken eerder gefrustreerd als ze beperkingen in hun ontwikkeling bemerken.

Vaststelling van differentiaaldiagnostische kenmerken en co-morbiditeit

Om als cliënt een vergoeding te krijgen volgens de Vergoedingsregeling Dyslexie, moet de dyslexie afgegrensd zijn als specifiek lees- en/of spellingsprobleem. Het moet dus duidelijk zijn dat het niet gaat om een algemeen leerprobleem of een verstandelijke beperking (IQ < 70); een algemene taalstoornis; of een specifieke taalstoornis (SLI).

Als er sprake is van comorbiditeit komt een stoornis samen met een andere stoornis voor in één persoon. Als er bijvoorbeeld sprake is van ADHD bij een persoon die aangemeld is voor diagnostiek naar dyslexie, moet ment bepalen of de ADHD de verklaring is voor de dyslexie. Als dat het geval is, is er sprake van een contra-indicatie voor dyslexie. De problemen komen dan namelijk niet door dyslexie maar door ADHD. Als de comorbide stoornis niet de verklaring is voor dyslexie, moet men wel rekening houden met deze stoornis in de behandeling.

Bij een comorbide stoornis is het belangrijk om tot een functioneel profiel te komen. Daarin bekijk je wat nu eigenlijk de gevolgen zijn van deze stoornis voor je cliënt en je behandeling en hoe je daar op kunt inspelen. De comorbide stoornis moet je niet zien als een statisch en diagnostisch label, maar als een samenspel tussen factoren die tot een bepaalde ontwikkeling heeft geleid. Je kan voor het starten van een behandeling dan een sterkte-zwakteanalyse uitvoeren op verschillende functiedomeinen.

• Intelligentie
• Zintuiglijke perceptie (tactiel, auditief, visueel)
• Visueel-constructieve cognitie
• Geheugen
• Taal
• Bewustzijn, aandacht en executieve functies
• Snelheid van informatiebewustzijn
• Sociale en emotionele perceptie
• Motoriek

Per comorbide stoornis moet je kijken wel functiedomeinen van toepassing zijn en bepalen wat je wilt onderzoeken.

Als de sterke en zwakke kanten van een cliënt bekend zijn kun je specifieke aanpassingen voor het behandelingsprotocol beschrijven. Deze beschrijf je in de vorm van hypotheses omdat je verwacht dat die aanpassingen nodig zijn om de negatieve invloeden van de comorbiditeit te beperken. In de behandeling ga je bijvoorbeeld tijdens een evaluatie na of de aanpassingen goed en nuttig zijn of dat er verdere aanpassingen noodzakelijk zijn.

De indicerende diagnose noemt men ook wel de handelingsgerichte diagnose omdat er in die diagnose punten staan voor een aanpak van het probleem. Deze punten zijn opgesteld naar aanleiding van de onderkennende en verklarende diagnose. In de indicerende diagnose geeft men antwoord op de vraag hoe de cliënt het beste geholpen kan worden. Het PDDB schrijft voor aan welke eisen een behandeling qua vorm en inhoudelijk moet voldoen om vergoeding te ontvangen. In die werkwijze gaat het er in de indicatiestelling alleen nog om te beslissen of die voorgeschreven behandeling toegepast kan worden bij de cliënt. Daarnaast is er in deze werkwijze in de indicerende diagnose veel aandacht voor de omgang tussen de behandelaar en de cliënt.

Hoe valt te werken volgens protocollen en de behandeling van dyslexie? - Chapter 8

Werken met een protocol

Volgens een protocol werken heeft als voordeel dat de keuzes tijdens de behandeling en de beslissingen tussendoor vaststaan. Er zijn richtlijnen voor de keuzemogelijkheden. Toch zijn er ook verschillende nadelen aan geprotocolleerd werken. Eén van die nadelen is dat men het protocol als doel op zich gaat zien in plaats van als een hulpmiddel bij problemen. Daarnaast is een nadeel dat protocollen zijn opgesteld met gemiddelden en kansen wat er voor kan zorgen de cliënt niet meer als individu wordt gezien. Als een behandeling namelijk in de meeste gevallen effectief is, hoeft dat nog niet bij jouw cliënt te zijn.

Geprotocolleerde behandeling

In een behandeling kan een protocol helpen bij het consequent beslissen en werken ten behoeve van de vermindering van de lees- en spellingsproblemen. Er zijn verschillende voorwaarden voor de constante evaluatie van de behandeling en tijdens besluitvorming:

• Relevantie: Nagaan in hoeverre de gegevens een functionele relatie hebben met de problemen waaraan je werkt
• Consistentie: Het proces van redeneren moet logisch en transparant zijn
• Volledigheid: Alle aspecten die belangrijk zijn moet je in je besluitvorming betrekken

Er zijn verschillende stadia/fases in het protocol voor behandeling. Hieronder staat een uitgebreidere beschrijving van die stadia.

Fase 0: Onderkenning, verklaring en indicering

De voorschriften voor onderkennende en verklarende diagnostiek van dyslexie heeft de SDN duidelijk omschreven. Het gaat hier dan ook met name om de indicerende diagnostiek. Met behulp van de gegevens van het onderzoek beschrijft de behandelaar hoe de situatie op het gebied van spellen en lezen op dat moment is. Daarin staat minimaal de informatie die nodig is in fase 1 en 2. In deze beschrijving staat over welke voorkennis het kind beschikt (declaratieve kennis; procedurele kennis; metacognitieve kennis; en conditionele kennis). Daarnaast geeft de behandelaar ook de kwaliteit van de kennis weer. De kwaliteit hiervan is afhankelijk van de mate waarin:

• De kennis geautomatiseerd wordt toegepast
• Tussenstappen in het gebruik van de kennis noodzakelijk zijn
• De kennis in dezelfde situatie flexibel kan worden gebruikt
• De kennis in andere situaties inzetbaar is

Naar aanleiding van alle onderzoeksgegevens kiest men uit één van de drie behandeldomeinen. Eén van de behandeldomeinen is het automatiseren van procedures en kennis. In de meeste gevallen kiest men voor dit behandeldomein omdat automatiseren noodzakelijk is voor lezen en spellen. Wanneer dit echter niet haalbaar is kan men kiezen voor het behandeldomein leren gebruiken van compensaties. Het derde behandeldomein legt de nadruk op de emotionele weerbaarheid van het kind. Dit laatste domein moet zorgen voor meer motivatie bij het kind. Als er sprake is van ernstige dyslexie is het niet voldoende om door de COTAN beoordeelde testen te gebruiken om de voortgang te meten. Men moet dan door middel van kwalitatief onderzoek zoeken naar kleine verbeteringen. Bij evaluaties moet je niet allen kijken naar de resultaten op de toetsen maar ook naar de tevredenheid van de ouders en het kind.

Fase 1: Bewustwording en motivering

Het is belangrijk dat een kind gemotiveerd is als je wilt werken aan de bewustwording van eigen kunnen en het vergroten van het zelfvertrouwen. Samen met het kind bespreek je het beginniveau zoals dat uit fase 0 naar voren is gekomen. Je kunt daarbij kijken naar de gebruikte strategieën en de zwakke en sterke punten daarvan. Als je dit met een kind bespreekt, kun je drie soorten reacties van het kind tegenkomen:

1. Het kind ervaart nog geen problemen: je moet dan samen gaan kijken hoe het kind zijn prestaties schat en hoe de omgeving over de situatie denkt
2. Het kind ervaart wel problemen maar legt de oorzaak voor die problemen buiten zichzelf zelf
3. Het kind ervaart wel problemen en wil dat er verandering in de situatie komt: deze reactie zal je het meest tegenkomen

Fase 2-4: Isoleren, integreren en generaliseren

In fase 2 sluit men aan bij het behandeldomein dat in fase 0 is gekozen. In de loop van fase 2 tot en met fase 4 wordt het domein steeds moeilijker. In fase 2 ga je de leerinhoud in gemakkelijke en overzichtelijke taken aan het kind aanbieden. Die inhoud sluit aan bij het niveau in de beginsituatie. Om de leerinhoud aan het kind over te brengen zijn er verschillende instructieprincipes:

• Oriënteren op taak, inhoud en de eigen inbreng
• Bieden van voldoende oefening en herhaling
• Verkorten van procedures door tussenstappen geleidelijk niet te laten uitvoeren of door ze efficiënter te maken
• Leren ze zelf te controleren (tussentijds of achteraf)
• Versnellen door reduceren van stimulus- of responstijd
• Leren onderkennen op welken momenten kennis van toepassing is

In fase 3 ga je de leerinhoud koppelen aan kennis of vaardigheden die eerder aan het kind geleerd zijn. De kennis wordt hierdoor wendbaarder en meer geautomatiseerd. In fase 4 gaat men verder met het generaliseren van de leerinhoud. In deze fase gaat men de leerinhoud koppelen aan nieuwe taken en opgaven. Hierdoor stimuleer je een kind op een hoger niveau te gaan presteren. De exacte invulling van deze fasen is afhankelijk van de ernst van de problemen en het niveau waarop het kind zich bevindt.

Fase 5: Consolideren naar eigen aanpak

Bij het afsluiten van de behandeling is de dyslexie vrijwel nooit ‘verdwenen’. Het kind moet daarom niet alleen op een goed niveau kunnen spellen/lezen en een goed sociaal emotioneel welbevinden hebben, maar ook inzicht in zijn coping- en leerstrategieën hebben. Op die manier kan het lezen en spellen succesvol blijven. In deze fase werk je samen met de cliënt naar de afronding van de behandeling. De frequentie van de behandeling neemt in deze fase meestal af, zodat het kind steeds meer zelf verantwoordelijk wordt.

Evaluatie en follow-up

Er zijn in het protocol geen vast aantal behandelafspraken per fase en er is ook geen vaste inhoud. In de praktijk zijn er per fase gemiddeld 5 tot 15 behandelafspraken. Als de gekozen behandeling onvoldoende effect heeft kan je kiezen om een aantal punten in de behandeling aan te passen:

• Type input (stimulus):
  • Benadering veranderen: visueel, tactiel, auditief
  • Variëren in aanbieding van stimulus
  • Nieuwe kennis geïsoleerd, simultaan of successief aanbieden
• Type output (respons):
  • Veranderen in output: motorisch, vocaal, mentaal, visueel)
• Gevraagd type proces van informatieverwerking:
  • Imiteren, stap voor stap werken
• Type feedback:
  • Aanpassen van de feedback: persoonsgericht, inspanningsgericht, procesgericht, resultaatgericht
  • Structuur van de feedback

Werken met een protocol

Volgens een protocol werken heeft als voordeel dat de keuzes tijdens de behandeling en de beslissingen tussendoor vaststaan. Er zijn richtlijnen voor de keuzemogelijkheden. Toch zijn er ook verschillende nadelen aan geprotocolleerd werken. Eén van die nadelen is dat men het protocol als doel op zich gaat zien in plaats van als een hulpmiddel bij problemen. Daarnaast is een nadeel dat protocollen zijn opgesteld met gemiddelden en kansen wat er voor kan zorgen de cliënt niet meer als individu wordt gezien. Als een behandeling namelijk in de meeste gevallen effectief is, hoeft dat nog niet bij jouw cliënt te zijn.

Hoe kunnen de zorg en het onderwijs op elkaar worden afgestemd door middel van ondersteunende technologie? - Chapter 9

Ondersteunende Technologie (OT) is alle hulpmiddelen die kinderen met dyslexie kunnen gebruiken om hun moeilijkheden te compenseren.

Problemen met advisering en gebruik van Ondersteunende Technologie

Er moet een goede afstemming zijn tussen de OT die de orthopedagogen adviseren en de OT die de school en ouders aanschaffen. Het komt echter regelmatig voor dat er sprake is van onvoldoende afstemming tussen deze partijen. Eén van de problemen is dat de OT niet wordt aangepast als het onderwijs zich wel aanpast. Als er bijvoorbeeld OT is geadviseerd in groep 3, wordt dat nog steeds gebruikt in groep 7 en heeft er geen aanpassing plaatsgevonden. Een ander voorkomend probleem is onvoldoende vertrouwen in het advies van de orthopedagoog. Als laatste komt het voor dat scholen de adviezen van de orthopedagogen met betrekking tot OT niet kunnen opvolgen. Om deze problemen te verminderen is het belangrijk dat er een goede afstemming is, dat de effecten van OT bekend zijn en dat er een denkkader is om tot een advies voor OT te komen.

Effectiviteit ondersteunende technologie

Er zijn al verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van OT bij kinderen, adolescenten en volwassenen met leerproblemen of met lichamelijke beperkingen. Slechts een klein deel van die onderzoeken heeft gekeken naar de effectiviteit specifiek bij kinderen, adolescenten en volwassenen met dyslexie. Een aantal resultaten van onderzoeken hiernaar staan hieronder uitgebreider beschreven.

Effect tekst-naar-spraak software (TSS) op lezen

TSS is zeer effectief bij personen die een zwakke leestechniek en een zwak leesbegrip hebben. Bij volwassenen die zwak zijn in lezen zorgt TSS voor een toename in snelheid van lezen en in tijd dat ze het lezen volhouden. Kinderen op het voortgezet onderwijs laten na gebruik van TSS meer leesbegrip zien en meer zelfwerkzaamheid. Het had tevens positieve invloed op motivatie. Wat het effect van TSS op leesbegrip is, verschilt tussen onderzoeken. TSS heeft ook een positieve invloed op het leren van een vreemde taal. Kinderen met ADHD zijn volgens onderzoek ook gebaat bij gebruik van TSS.

Effect tekst-naar-spraak software (TSS) op schrijven

Als kinderen horen wat ze schrijven heeft dat een positieve invloed op hun schrijven. Door TSS te gebruiken kunnen kinderen eigen fouten uit hun geschreven stuk halen.

Spraakherkenningssoftware (SHS)

Kinderen met leerproblemen kunnen op verschillende manieren gebaat zijn bij SHS. Gebruik van SHS heeft bijvoorbeeld positieve gevolgen voor taalgebruik, kwaliteit van geschreven werk, woordkeus, en de snelheid waarmee gedachten op papier komen. Studenten die mondeling sterk waren, kunnen op deze manier hun verhaal ook op papier brengen. Hierdoor zijn ze minder afhankelijk van anderen. Voor kinderen die op het basis en voortgezet onderwijs zitten heeft het tevens een positieve invloed op het fonologisch bewustzijn.

Gebruik van tekstverwerker met spellingcontrole

Voor studenten zorgt het gebruik van spellingcontrole voor een aantal voordelen, zoals minder fouten, meer concentratie, en meer zelfvertrouwen. Nog steeds werden veel fouten echter niet herkend en daardoor niet verbeterd.

Woordvoorspellers

Bij het gebruik van woordvoorspellers geeft de invoering van één letter een aantal mogelijkheden van woorden. De spelling en de hoeveelheid geschreven werk verbeterd door het gebruik van woordvoorspellers. Het effect is wel afhankelijk van schrijfvaardigheid, fijn-motorische problemen, en motivatie. Ook in deze manier maakten kinderen met ernstige spellingsproblemen nog steeds veel fouten.

Interactiemodel voor de keuze van Ondersteunende Technologie

Generalisatie van gevonden effecten van OT moet met voorzichtigheid gedaan worden, omdat er grote individuele verschillen zijn. Deze verschillen zijn onder andere afhankelijk van de interactie tussen kindkenmerken, de taken, de technologische hulpmiddelen en de context waarin dit plaatsvindt. Het interactiemodel van OT bestaat uit deze vier variabelen en in dat model is zichtbaar dat alle variabelen elkaar wederzijds beïnvloeden.

Individu

Er moet aandacht zijn voor de zwakke en sterke punten van de leerling. Het is ook belangrijk om te weten hoe het kind over OT denkt (positief of negatief).

Uit te voeren taak

Je moet uitzoeken welke taken het kind zelfstandig goed kan maken en bij welke taken het kind hulp nodig heeft. Als het om hulp gaat is het ook verstandig om te kijken bij welke hulp het kind gebaat is. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de wijze van presentatie van de taak, dit kan grote gevolgen hebben op de uitvoering van de taak door de leerling.

Technologische middelen

De technologische middelen kun je op een lijn zetten met aan de ene kant eenvoudig en aan de andere kant complex. De eenvoudige middelden zijn gemakkelijk in gebruik en in te passen en behoeven weinig onderhoud. Als er bij OT veel training nodig is, moet iemand dit komen geven en het kind helpen waar nodig. Wie OT financiert is niet duidelijk. Scholen kopen wel steeds vaker OT voor leerlingen, maar vaak moeten de ouders ook nog betalen.

Context

De effectiviteit van OT is afhankelijk van de omgeving (school, thuis, enz.) waar je OT toepast. Afhankelijk van leeftijd en situatie kun je OT wel of niet in een bepaalde context gebruiken. Als informatie over deze vier variabelen bekend is, kun je OT opstellen die aansluit bij de behoeften en de situatie van het kind.

Naar een stappenplan

Er zijn acht verschillende stappen om tot een goede OT indicatie te komen. Als er een verandering is in één van de vier variabelen van het interactiemodel, moet je het stappenplan weer vanaf stap 1 doorlopen.

Het stappenplan bestaat uit de volgende stappen:

1. Gegevens bij ouders en school opvragen met betrekking tot de vier componenten (individu, taak, technologie, en context): gebruik hiervoor bestaande vragenlijsten en vragen
2. Gesprek met leerling en ouder(s) voor verdere concretisering van opgevraagde informatie
3. Klinisch interview met leerling: uitgebreide taakanalyse door middel van vragen
   • Resultaat: Gedetailleerde interactiebeschrijving tussen vier componenten
4. Indicerende diagnose met betrekking tot OT
   • Resultaat: Voorlopig ‘breed’ OT advies
5. Match tussen individu, taak en OT testen (verschillende geschikte OT uitproberen)
6. Advies voor beste individu, taak en OT match en een adviesgesprek met de ouders en de leerling
   • Resultaat: Specifiek OT advies
7. Afstemmingsgesprek met school om te controleren of de gewenste context gecreëerd kan worden
8. Evaluatiegesprek met leerling en ouders na een periode van OT gebruik: indien nodig aanpassing van OT advies

Ondersteunende Technologie (OT) is alle hulpmiddelen die kinderen met dyslexie kunnen gebruiken om hun moeilijkheden te compenseren. Er moet een goede afstemming zijn tussen de OT die de orthopedagogen adviseren en de OT die de school en ouders aanschaffen. Het komt echter regelmatig voor dat er sprake is van onvoldoende afstemming tussen deze partijen.

Wat zijn de verschillende kwaliteitscriteria in de zorgverlening van dyslexie? - Chapter 10

Kwaliteitszorg betekent dat een behandelaar of diagnosticus kan aangeven wat de kwaliteit van zijn product is en kan aangeven wat de rol van de cliënt daarin is.

Kwaliteit en kwaliteitszorg

Er zijn drie punten belangrijk om de kwaliteit van de zorg te waarborgen en om actief te werken aan de kwaliteit. De drie punten zijn:

1. De processen en het product moeten zijn beschreven
2. De kwaliteit moet geborgd zijn wat betekent dat je constant resultaten moet meten en processen moet bewaken
3. Er moet constante verbetering en aanpassing zijn als dat nodig is

In een kwaliteitshandboek van de processen en de organisatie beschreven. Tegenstanders van het gebruik van zo’n handboek zeggen dat een kwaliteitshandboek zorgen voor overbodige bureaucratie en voor ‘papieren tijgers’. Een kwaliteitshandboek is pas goed te gebruiken als het als instrument in een kwaliteitsysteem rond de kern van de kwaliteit gebruikt wordt. Het handboek is niet alleen een boek met informatie die derden willen zien, maar kun je gebruiken om constant de kwaliteit van je werkzaamheden te verbeteren. Om de kwaliteit op die manier te verbeteren kun je gebruik maken van de PDCA-cyclus. Je kunt deze cyclus als organisatie in zijn geheel gebruiken maar ook als individu voor die ene cliënt.

• De P staat voor plan: Plannen, de organisatie en de werkwijze staan in het handboek beschreven
• De D staat voor do: Het gaat hier om het realiseren van handelingen/activiteiten om de kwaliteit te verbeteren
• De C staat voor check: In deze stap meet je de geboden zorg en de verbetering in kwaliteit
• De A staat voor act: Dit is de laatste stap waarin je het proces, en de inpassing van de activiteiten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, evalueert

De kwaliteit van de geboden zorg is afhankelijk van de behoeften en verwachtingen van de cliënt. De zorg moet hier namelijk wel bij aansluiten. Kwaliteitaspecten hebben niet altijd direct invloed op de effectiviteit van de behandeling, maar wel indirect. Als een moeder van een cliënt zich bijvoorbeeld niet prettig voelt bij de behandeling, heeft dat invloed op de behandeling bij de cliënt. Niet alleen na afloop van een behandeling moet je kijken of er sprake is van een gewenst effect, maar ook tussendoor moet je evaluaties houden met het cliëntsysteem. Als dat nodig is kun je het behandelplan dan nog aan passen. Het is belangrijk om resultaten van een behandeling vast te leggen in een verslag. Je kunt het op die manier vergelijken met collega’s en dan is benchmarking mogelijk. Benchmarking betekent dat je kijk hoe goed je het hebt gedaan in vergelijking met je collega’s. Als je visitatie krijgt als organisatie of praktijk komt een derde je werk inspecteren. Ze kijken dan zowel naar de professionele kant als naar de proceskant. Op die manier kunnen ze beslissen of je voldoet aan de kwaliteitseisen. Naar aanleiding van de visitatie kun je punten aangedragen krijgen om te verbeteren om zo de kwaliteit te verbeteren.

Productkwaliteitszorg

De diagnostiek en de behandeling zelf zijn factoren die direct de kwaliteit van de zorg bepalen, net als de behandelaar zelf. De professionaliteit van de behandelaar en bijvoorbeeld zijn houding bepalen de kwaliteit van de zorg. Het PDDB stelt eisen waaraan de behandeling en diagnostiek moeten voldoen om vergoed te worden. Een organisatie/praktijk kan echter nog persoonlijke concrete invulling geven aan het protocol. Een organisatie/praktijk vermeldt deze invulling in hun geconcretiseerde protocol. Per cliënt zal de invulling ook nog verschillen omdat er afstemming tussen de cliënt en het protocol gewenst is. Wat betreft de expertise van de behandelaar zijn de competenties van de behandelaar belangrijk. De behandelaar van dyslexie heeft minimaal een universitaire opleiding genoten en daarnaast nog extra kennis betreffende de problematiek. De behandelaar stemt het protocol inhoudelijk op de cliënt af door te kijken welke oefeningen goed bij de cliënt passen, maar hij stemt het protocol ook af op de cliënt door de vorm die hij aan de relatie met de cliënt geeft. Voornamelijk deze twee punten maken een behandelaar direct betrokken bij de kwaliteit van de geboden zorg. Hoewel de relatie met de cliënt per cliënt zal verschillen, heeft een organisatie/praktijk een visie die in de relatie (als het goed is) terug te zien. Voor zorgverzekeraars is het moeilijk om de kwaliteit van de zorg en de behandelaar te beoordelen. Er zijn daarom bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie en het Nationaal Referentiecentrum Dyslexie gegevens beschikbaar van gekwalificeerde behandelaars. Die behandelaars voldoen (als het goed is) aan de eisen voor een goede behandelaar.

Proceskwaliteitszorg

Tijdens en na afloop van een behandeling is het belangrijk na te gaan hoe de cliënt het geleerde kan toepassen in de dagelijkse praktijk. Procesbeschrijvingen zijn noodzakelijk voor de verbetering van de kwaliteit, voor de verantwoording van gevonden resultaten naar cliënten en derden. Het kwaliteitshandboek blijkt ook bruikbaar bij het inwerken van nieuwe medewerkers en bij overleg met andere praktijken/instellingen. Intervisie en supervisie zijn werkvormen die bijdragen aan kwaliteitsverbetering. Bij intervisie is er geen sprake van hiërarchie tussen de deelnemers want iedereen is gelijk. Bij supervisie is er wel hiërarchie aanwezig. Meestal gaat het om het opleiden van een junior of medior medewerker door een senior medewerker. Voorbeelden van indirecte procesfactoren voor de zorg zijn de wachtlijsten en het nakomen van afspraken.

Kwaliteitszorg betekent dat een behandelaar of diagnosticus kan aangeven wat de kwaliteit van zijn product is en kan aangeven wat de rol van de cliënt daarin is.

Kwaliteit en kwaliteitszorg

Er zijn drie punten belangrijk om de kwaliteit van de zorg te waarborgen en om actief te werken aan de kwaliteit. De drie punten zijn:

1. De processen en het product moeten zijn beschreven
2. De kwaliteit moet geborgd zijn wat betekent dat je constant resultaten moet meten en processen moet bewaken
3. Er moet constante verbetering en aanpassing zijn als dat nodig i