DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 9
DSM en onderzoek: Wetenschap of waan van de dag?

De technologische ‘wow’-factor van breinwetenschap

Twee zaken die beïnvloeden hoe de relatie van het brein en psychopathologie wordt gezien

• Het technologische gereedschap van de neurowetenschappen
• De toepassing van het instrumentarium

Er wordt gedacht dat psychische stoornissen zijn terug te voeren op duidelijke onderliggende pathologische veranderingen in het brein.
Inmiddels begint men te erkennen dat dit concept niet beschouwd kan worden als valide wetenschappelijk uitgangspunt voor onderzoek en behandeling.

Het meest gebruikte paradigma in biologische psychiatrie is dat van de case control-studie.
Deze is gericht op het vinden van verschillen tussen ‘ziek’ en ‘normaal’.
Dit is een zwak paradigma, want als onderzoekers een groep patiënten nemen en een hoop vergelijkingen doen met een groep ‘supernormale’ controlepersonen komt er altijd wel wat uit.

De combinatie van hoge (technologische) kwaliteit en lage (conceptuele) kwaliteit van het onderzoek leidt tot een interessant fenomeen.
Het technologische vernuft overschaduwt de conceptuele zwakheid  en men wordt opgewonden van het type onderzoek.

Neurocratie is het fenomeen van de technologische ‘wow’-factor die het beeldvormend onderzoek in de psychiatrie steevast oproept, waardoor inherente conceptuele zwakheden verhuld blijven achter de belofte die voortvloeit uit de significante vooruitgang in de basale neurowetenschap en de spectaculaire vooruitgang in technologische innovatie van het onderzoeksinstrumentarium.

De neo-freudiaanse hersenhypothese van psychopathologie

De esthetische kritiekloze fascinatie voor hersenplaatjes van patiënten in de psychiatrie lijkt voort te komen uit twee factoren

• De vermijding van de patiënt als drager van ervaringen
• Onze fascinatie met onszelf  

Wat heeft het breinmodel van de biologische psychiatrie opgeleverd?

De opbrengst van het breinmodel is gering.
Het is een model van de patiënt als ziek brein in plaats van de patiënt als drager van ervaringen.

Het basisgeloof: de dichotomie van biologisch versus psychosociaal

Er bestaat een informele hypothese die aan het onderzoek van psychische klachten ten grondslag ligt

•  Ernstige stoornissen hebben hun origine in ontregelde herensbiologie
• Minder ernstige stoornissen zijn het gevolg van psychosociale ontregeling

De dichotomie.
Als het biologisch is is het niet sociaal en vice versa.
Dit is niet bewezen (en niet onderzocht)

Er worden typisch patiëntenpopulaties geselecteerd van mensen die de meest erge klachten hebben en deze worden vergeleken met (super)normale controlepopulaties.

Als je gaat zoeken naar dit soort verschillen bij groepen mensen die op alle mogelijke fronten een zeer afwijkend bestaan leiden, is het dan niet op voorhand al duidelijk dat je deze verschillen zult vinden?
Zijn bevindingen uit case control studies van de biologische psychiatrie wel meer dan een reflectie van de beginselectie?
Zou het even goed zijn om te concluderen dat de cumulatieve effecten van extreme ellende een effect hebben op het brein?

Onderzoek in de biologische psychiatrie: harde feiten of eindeloze ‘ongeveer’-bevestiging van de waan van de dag?

Onderzoekers zijn als het ware gevangen in hun eigen tijdsgebonden concepten en relatieve blindheden voor alternatieve waarheden.
De wetenschap is gecommercialiseerd.

De selectie van artikelen in de wetenschappelijke tijdschriften wordt mede bepaald door de mate waarin een artikel inhoudelijk de waan van de dag bevestigd.
Dit is de publication bias.
Het heeft ook te maken met de statistische significantie van de bevindingen.
Hoe de waan precies wordt bevestigd is niet erg van belang.

De DSM is mede verantwoordelijk voor de status quo van psychisch lijden als primair moleculair proces.
De onderscheiden diagnosen zijn artificiële constructen die niet verwijzen naar echte onderliggende ziekten.
Wat de biologische psychiatrie heeft gedaan is een groep mensen met een label vergelijken met groepen van (super)normale controlepersonen, op de een of andere biologische parameter.
Het zijn alleen vrij arbitraire labels en kunnen niet worden beschouwd als objectieve noologische entiteiten.
Onderzoek in de biologische psychiatrie doet steevast voorkomen alsof biologische verschillen tussen mensen met een DSM-diagnose en controlepersonen kunnen worden opgevat als objectieve ziekte-indicatoren, of biomarkers, terwijl het op zijn best gaat over correlaten.

Zijn wij ons brein of medieert het brein ons?

Het brein als orgaan van de psyche

In de psychiatrie domineert het impliciete model van de biologische psychiatrie.
Tussen de regels door wordt een soort basismodel gesuggereerd, maar nooit expliciet gemaakt.
Als er iets mis gaat in het brein vertaalt zich dat in psychopathologie.
De hersenen zijn het ‘orgaan’ en de verschillende DSM-diagnosen vertegenwoordigen de klachten die men krijgt als verschillende gebieden in het brein het niet goed doen.
Hiermee is de rationale voor een neurobiologische aanpak geboren.

Het impliciete model van de biologische psychiatrie laat geloven dat beeldvormende technieken van het brein, de genetica en de eventuele biomarkers de diagnostische wapens zijn van de psychiatrie.
Dus de prioriteit nummer 1 van de psychiatrie is het inzetten van ‘hersentechnologie’ bij de diagnose en behandeling van psychisch lijden.

50 jaar intensief onderzoek in de biologische psychiatrie heeft geen enkel diagnostisch zinvol gegeven opgeleverd.

Kun je psychische klachten hebben in een gezond brein?

De relatie tussen psyche en brein is niet simpelweg te reduceren tot een soort éénrichtingsverkeer van brein naar geest.
Voor psychische ervaring is een brein noodzakelijk, maar dit is anders dan besturend, bepalend or oorzakelijk.

Het brein is het instrument, en de geest is niet lineair terug te voeren op ‘intenties’ van het brein.
Het brein is een klomp cellen maar heeft geen intenties voor zichzelf.
Psychische activiteit is een emergent fenomeen.
Een emergent fenomeen is als afzonderlijke delen, met hun typische eigenschappen, samen een nieuw object vormen met eigenschappen die niet aanwezig waren in de delen.
Bewustzijn ontstaat in relatie tot het brein als geheel en dat geheel in relatie tot de omgeving.

Psychische stoornissen kunnen ook worden beschouwd als emergent fenomeen.
Het brein maakt depressie mogelijk, maar veroorzaakt het niet.

In een gezond brein kan ook een stoornis komen als er iets mis gaat met de psyche.
Niet alle psychisch lijden hoeft noodzakelijkerwijze te worden gereduceerd tot afwijkingen in het brein (dat kan ook niet).