DSM-5 voorbij!
Hoofdstuk 6
Na de marktwerking: DSM-gewijs snoeien van de GGZ

De jacht op DSM-diagnosen

De GGZ is overgelaten op de marktwerking.
Net als de introductie van de marktwerking zonder inhoudelijke voorstudie of wetenschappelijke consultatie was uitgevoerd, zo werd ook een berg van ad hoc-maatregelen uitgestort over de GGZ om het risico voor zorgverzekeraars te beperken. Dit was zonder serieuze poging om de gevlogen voor patiëntenzorg en hulpverlening eerst in kaart te brengen.
Het effect: meer onderbehandeling van degenen die de zorg het meest nodig hebben en grote verwarring in het veld.

Een aantal van de ad-hoc maatregelen.

• Sommige DSM-labels zijn uit het verzekerde pakket geschrapt, zodat behandeling ervan niet meer voor vergoeding in aanmerking zou komen
  Alles wat ‘niet psychisch’ is
  • Bijvoorbeeld dementie

Hierdoor wordt overbehandeling niet aangepakt en onderbehandeling erger.

Random afrekening van zorg: SBG benchmarking

Een andere maatregel was gedwongen participatie aan het grootste kwantitatieve onderzoek in de historie van de Nederlandse GGZ.
Er ontbreken harde criteria om de kwaliteit van de GGZ-aanbieder te beoordelen.
De beleidsmedewerkers bedachten een nationale, verplichte dataverzameling bij patiënten, op basis waarvan uit te maken zou zijn wie goede en wie slechte zorg levert.
Het ‘benchmarken’ van instellingen en behandelaars.
Stichting Benchmark GGZ (SBG) werd bekostigd door de zorgverzekeraar.

De zorgverzekeraars dwongen de GGZ-instellingen in heel Nederland om bij hun patiënt materiaal op symptoomniveau te verzamelen en over te dragen.
Het idee is dat de behandelaar dat toch al doet via de Routine Outcome Monitoring (ROM), waarbij de klachten van patiënten met een symptoomlijst voor en na behandeling systematisch in kaart worden gebracht zodat de behandelaar op gezette tijden kwantitatieve feedback creëert over hoe het met de patiënt gaat over verloop van tijd.
Dit is echter maar één van de informatiebronnen die de behandelaar gebruikt bij het plannen van de behandeling.
De ROM kan geen reductie van de symptomen laten zien, terwijl de patiënt wel beter is geworden (door bijvoorbeeld omgaan met klachten).

Groepsvergelijkingen op basis van ROM-data zijn alleen zinvol in een zeer lokale context die de behandelaar in kwestie door en door kent.
ROM-data geeft geen informatie over de veelheid van variabelen die de individuele variatie in de behandelresponse veroorzaken, anders dan het effect van de behandeling.
Maar dit is niet wat de zorgverzekeraar wilt doen met ROM-data.

Vergelijken van instellingen op basis van ROM-data is niet mogelijk.

Inspectie goes SBG- op weg naar een staatspsychiatrie?

Professionals in de GGZ moeten in hun werk de lijstjes die de SBG heeft aangewezen gebruiken om de ‘ernst van de problematiek’ te scoren.

Vragenlijsten kunnen nuttig zijn om dingen te kwantificeren en verandering in het beloop te volgen.
Waar het nuttig is ter ondersteuning van de behandeling moeten ze zeker ingezet worden, maar dit is niet altijd handig.
Sommige patiënten scoren lager omdat ze vinden dat ze zichzelf niet moeten aanstellen, en anderen juist hoger omdat ze hopen wachtlijsten te omzeilen.
De betrouwbaarheid van de data is dubieus.
Ook is de behandeling soms gericht op acceptatie, hierdoor veranderen de scores op de vragenlijst niet terwijl de patiënt wel verbeterd is.
Soms is de behandeling erop gericht om bij je gevoelens te leren komen en rapporteren mensen aan het einde van de behandeling meer depressie maar zijn ze wel verbeterd.

Vaak heeft de score op de vragenlijsten niet te maken met hoe de patiënt zich voelt, maar hoe goed de relatie is met de hulpverlener.

Omdat de professional het best kan beoordelen welk aspect van de psychopathologie beoordeeld moet worden bij deze specifieke patiënt moet hij vrij zijn van de keuze van het instrument.

Vragenlijsten zijn zeer grove instrumenten die vak gebaseerd zijn op DSM-constructen en nooit de precisie en functionaliteit van herhaaldelijk psychiatrisch onderzoek  over het beloop van de problematiek kunnen vervangen.
Veel belangrijker dan het verzamelen van vragenlijsten is

• Een goed psychiatrisch onderzoek voor het verkrijgen van inzicht in de status quo en ontwikkeling van het ziektebeeld, waarin het geheel van sociale, psychische en somatische factoren dynamisch in kaart wordt gebracht
• Een herhaald psychiatrisch onderzoek door dezelfde hulpverlener om te onderzoeken hoe dit complex van factoren veranderd in de loop van het therapeutisch proces

De problematiek waar de GGZ mee te maken heeft is te complex om zinnig gecomprimeerd te kunnen worden in een paar vragenlijstjes.

Random zorgtoewijzing? Zorgvraagzwaarterapport 1.0

In de zoektocht naar manieren om de marktwerking in de GGZ, en de daaropvolgende explosie aan GGZ-consumptie, terug te draaien, kwamen de zorgverzekeraars op het idee om psychologen en psychiaters die zorg toewijzen aan patiënten te vervangen door een algoritme.

Het zorgvraagzwaartemodel 1.0.
De werkgroep zorgvraagzwaarte is van mening dat een indicator die is opgebouwd uit deze variabelen zinvolle, gepaste en noodzakelijke informatie voor zorgvraagzwaarte bevat.
Hierbij is uitgegaan van dirty data (toevallige variabelen) en de regressiemodellen zijn fout specificeert.
Het model voorspelt niets. Er zijn zo veel behandeltractjecten meegenomen dat alles statistisch significant is.
Ook was het geen homogene dataset.

Introductie van ‘wurgcontracten’

Sommige zorgverzekeraars beiden ‘wurgcontracten’ aan in de GGZ.
Als een GGZ-instelling zorg wil leveren aan patiënten en daarvoor een vergoeding wil hebben van de zorgverzekeraar organiseert men dat vaak op basis van een contract af.
De laatste jaren nemen de onderhandelingen over deze contracten een vorm aan van take it or leave it vanuit de zorgverzekeraar.
De regels van de wurgcontracten die de verzekeraars hanteren: De instelling overspoelen met deels zinnige, maar vooral ook onzinnige en onderling conflicterende bureaucratische voorwaarden en condities, zodanig dat er steeds minder geld word geboden, steeds moeilijker aan de voorwaarden te voldoen valt, en die instelling steeds meer onder druk komt te staan om ofwel personeel te ontslaan ofwel failliet te gaan.
Dit is omdat er om aan alle voorwaarden te voldoen zoveel administratie nodig is dat er te weinig geld/tijd overblijft voor het verlenen van zorg.
De instelling heeft nodig

•  Financial controllers die de hele dag met spreadsheets bezig zijn om de productiemix, gedicteerd door de zorgverzekeraar, te volgen, te controleren, te sturen en ‘transparant’ te maken in verslagen
• Gespecialiseerde zorgonderhandelaars, die het bureaucratisch spel van de zorgverzekeraar begrijpen en kunnen onderhandelen over de contracten
• Personeel dat er op toe ziet dat het datakerkhof van SBG wordt gevoed
• ICT mensen die hard- en sofware onderhouden die nodig is om het DBC-registratiesysteem op te tuigen en te onderhouden, plus de extra registratiesystemen
• Administratief personeel dat zich bezig houd met verslagen, DBC-speurwerk, zorgvraagzwaarteregisrtatie, het uitvoeren van regels, bijwonen van landelijke vergaderingen, ect.
• Steeds meer tijd van professionals die wordt opgeofferd aan bureaucratie in de zorg

Hoofdbehandelaarsschap

Ineens wordt de behandeling van patiënten enkel nog vergoed als die wordt uitgevoerd door een psychiater of klinisch psycholoog.

Selectieve zorginkoop

Selectieve zorginkoop betekend dat als er drie aanbieders A, B en C zijn, de zorgverzekeraar in het kader van de marktwerking kan besluiten de zorg voortaan alleen nog maar bij instelling A af te nemen, om dat deze (volgens de zorgverzekeraar) de beste cijfers heeft.
Dit kan bijdragen aan mono-aanbieders en juist een gebrek aan dynamiek en concurrentie.

Non-communicerende eilanden van ‘basis’ en ‘specialistische’ GGZ, verbanning van de jeugd-GGZ

Men heeft besloten onderscheid te maken tussen de basis-GGZ waar het eenvoudige werk gebeurt en de specialistische GGZ.
Deze mogen niet met elkaar communiceren.
Ze mogen niet direct onderling doorverwijzen.

De GGZ onder de 18 valt hier los van.

De rol van de DSM

Als er geen bijbel was geweest met honderden flexibel en ruim gedefinieerde stoornissen, waarmee frivole GGZ kan worden bedreven, ne de zorgverzekeraars de DSM niet hadden kunnen gebruiken om hele groepen uit de verzekerde zorg te gooien, was het bovenstaande wellicht minder erg geweest.