- Gynaecologische anamnese
- Gynaecologisch onderzoek
- Vulva
- Vagina
- Corpus uteri
- Onderzoeksmethoden:
- Congenitale afwijkingen:
- Verworven afwijkingen:
- Endometriosis
- Tuba
- Ovarium
- De menstruele cyclus
- Infertiliteit
- Abortus en extra-uteriene graviditeit
- Prolaps, incontinentie en fistels
- Anticonceptie
- Gynaecologische operaties
- Seksuele dysfuncties
- Stagering van gynaecologische maligne tumoren volgens de International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) –1994 (Montreal)
Praktische gynaecologie
Dr. F.B. Lammes, zesde herziene druk
Gynaecologische anamnese
Naam
Leeftijd
Burgelijke staat
Beroep
Gynaecologische voorgeschiedenis
Verloskundige voorgeschiedenis
Menstruele cyclus (ante-/postponerende cyclus, oligo-/polymenorroe, hypo-/hypermenorroe, menorragie, metrorragie, menarche, menopauze, contactbloedingen, dysmenorroe)
Fluor (kleur, aspect, reuk, jeuk, tijdsrelatie, geneesmiddelen
Anticonceptie
Mictieklachten
Defecatieklachten
Algemeen welbevinden
Familie-anamnese
Sociale problematiek
Seksuele anamnese
Gynaecologisch onderzoek
algemeen lichamelijk onderzoek
abdomen
genitalia externa (een volle blaas maakt een adequaat onderzoek onmogelijk)
genitalia interna (speculum), blauw-paarse verkleuring van portio kan wijzen op een zwangerschap
vaginaal toucher (uterus; grootte, ligging, consistentie, vorm, oppervlak, mobiliteit, slingerpijn of opdrukpijn/adnexa; meestal niet te voelen, een normaal groot ovarium in postmenopauze is abnormaal)
rectaal toucher (voorkeur bij virgo en kinderen)
Vulva
Bestaat uit :
mons veneris
labia majora
labia minora
clitoris
vestibulum
Ontwikkeling:
De ontwikkeling gaat altijd in vrouwelijke richting, tenzij er functionerende testes zijn met SRY en MIF (= anti-Müllarian hormoon). De MIF remt de buizen van Müller die de tubae, de uterus en 2/3 deel van de vagina zouden vormen. Het MIF wordt gevormd uit de Sertoli-cellen, de Leydig-cellen vormen testosteron dat de vorming van mannelijke uitwendige genitalia stimuleert.
Congenitale afwijkingen:
vrouwelijk pseudohermafroditisme: discrepantie vrouwelijke genitalia interna en mannelijke genitalia externa (zowel ovaria als testes)
congenitale bijnierhyperplasie: enzymstoornis die zorgt voor overproductie endogene androgenen die bij vrouwen vermannelijking geeft van de genitalia externa.
Testiculaire feminisatie (of androgeen insensitiviteitssyndroom/mannelijk pseudohermafroditisme): bij mannelijke foetus ontbreken receptoren voor testosteron.
Vulvitis:
bacterieel (ulceratief, bartholinitis, folliculitis)
viraal (papillomavirus, herpesvirus, molluscum contagiosum, hiv-aids)
schimmels (candida)
parasitair (schaamluis/pediculosis pubis)
hormonale oorzaken (voor de puberteit, na de menopauze (atrofie))
Dystrofische afwijkingen:
= chronische, jeukende huidafwijking met witte verkleuring
- lichen sclerosus (witte, gladde huid, labia minora verdwenen, introitus vernauwd, uitbreiding rond anus.
R/ hydrocortisoncreme)
- squameuze hyperplasie (verdikking huid met hyperkeratosen, jeuk, Vulvaire Intra-epitheliale Neoplasie(VIN))
- andere dermatosen (lichen simplex, lichen planus, psoriasis)
Pruritus:
Jeuk zonder huidaandoening, anders prurigo. Jeuk krabreactie irritatie ontstekingsreactie jeuk
Vulvoperineale dysesthesie:
Oudere vrouwen, pijnklachten, op één bil moeten zitten, “het krioelt daarbinnen”
Tumoren:
- cysten (Bartholini-cyste, retentiecysten, lipoom, fibroom, myoom, peritoneale cyste van Nuck)
- benigne tumoren (condylomata acuminata (HPV type 6 of 11), condylomata lata (lues II), hidradenoom (uit apocriene zweetklieren), endometriosis, naevus/lentigo, caruncula urethrae (ectropion van urethraslijmvlies op 6 uur van ostium urethrae))
- maligne tumoren (plaveiselcelcarcinoom (meestal door HPV type 16), VIN (voorstadium/carcinoma in situ), basaalcelcarcinoom (geen lymfkliermetastasen), adenocarcinoom (vanuit glandula Bartholini), M. Paget (intra-epitheliale adenocarcinoom), melanosarcoom (snelle metastasering))
De tumoren zitten meestal op het labium majus. Bij metastasering gaat dit door het kruisen van de lymfklierbanen meestal naar de contralaterale kant/lies. Grote tumoren worden verwijderd met een radicale vulvectomie, waarna steunkousen gedragen moeten worden.
Klassieke patiënt met vulvacarcinoom: ouder dan 70 jaar, adipositas, hypertensie, diabetes.
Vaak chirurgische behandeling in gespecialiseerd centrum.
Vagina
12 cm diep richting het sacrum. Door oestrogenen tijdens ovulatie komt bovenste slijmvlieslaag tot verhoorning (pycnose). Luteale fase cytolyse. Lactobacillus van Döderlein zetten glycogeen in melkzuur om, pH is daardoor 4-4,5.
Congenitale afwijkingen:
Ontstaan uit versmelting van de buizen van Müller, waarna er een verbinding ontstaat met de sinus urogenitalis. Wanneer dit proces niet geheel goed gaat kunnen de volgende afwijkingen ontstaan:
- hymenale atresie, ontdekt als menstruatie zich ophoopt.
- aplasia vaginae, altijd gecombineerd met het ook niet aangelegd zijn van een uterus (= Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster), komt bij 1:5000 voor. Methode van Frank: vrouw kan met speciale pelotes een kuiltje uitdiepen tot vagina. Hierdoor ontstaat in 70% van de gevallen een functionele vagina.
- agglutinatio labiorum, verkleving van labia minora bij kleuters die spontaan verdwijnt.
- septa in de vagina (meestal in de lengterichting)
Colpitis of vaginitis:
fluor vaginalis (maar kan ook van hogerop komen)
S/
jeuk
pijn
dyspareunie
B/
altijd een kweek doen.
infectieuze vaginitis
candida (bij verhoogd glycogeen)
R/
locale applicatie met antimycotica
trichomonas (o.a. kleine luchtbelletjes)
R/
metronidazol
haemophilus vaginalis (Gardnerella) is aspecifiek, wel geur van rotte vis via “snuiftest”,
gonorroe
chlamydia
mycoplasma
bacteroides
virus
banale bacteriën
hormonaal
postmenopauzaal R/
oestrogeenhoudende creme
mechanisch (pessaria)
oncologisch
onbegrepen (bij veel staafjes van Döderlein is vaginitis uitgesloten)
Tumoren:
benigne tumoren
cysten van Gartner
endometriosis externa cysten
maligne tumoren
vaginacarcinoom (zeer zeldzaam)
primair plaveiselcelcarcinoom (bij >60 jaar)
DES-dochter gerelateerde tumoren
diëthylstilbestrol verhoogt het voorkomen van adenocarcinomen van de vagina, meestal rond het 19de jaar ontdekt
80-90% van de DES-dochters heeft adenosis van de vagina, dit zijn eilandjes van slijmvormend cilinderepitheel. Gaat op latere leeftijd in regressie.
bij zonen van moeders die DES hebben geslikt komen afwijkingen in de spermatogenese voor.
Cervix
= hals van baarmoeder, 3-4 cm lang. 1,5 cm mondt als portio uit in vagina.
Bij nullipara is het ostium rond, bij multipara spleetvormig.
Fysiologie:
In de zwangerschap wordt het bindweefsel weker, en spreekt men van succulentie.
Wanneer men draden kan trekken van het cervixslijmvlies bevat dit veel oestrogenen. Ook kan men dan een positieve varentest zien. Het cervixslijmvlies heeft naast de mogelijkheid om spermatozoa door te voeren ook een duidelijke bactericide eigenschap.
Op de portio ligt een grens tussen plaveisel- en endocervixepitheel, dit is de squamo-columnar junction (SCJ) die grillig verloopt. Binnen een bepaald gebied rondom dit SCJ kunnen de twee verschillende epitheelsoorten in elkaar overgaan. Dit gebied noemt met de transformatiezone. De SCJ ligt bij kinderen naar binnen in de cervix, op de geslachtsrijpe leeftijd naar buiten en daarna weer naar binnen. De transformatiezone is van belang omdat hier de atypische metaplasie ontwikkelt die aanleiding kan geven tot maligne veranderingen.
Onderzoeksmethoden:
cytologisch onderzoek
uitstrijkje van transformatiezone
KOPAC-B classificatie: kwaliteit, ontstekingsverschijnselen, plaveiselepitheel, andere afwijkingen, cilinderepitheel, beoordeelbaarheid.
Classificatie van Papanicolaou:
Pap 1 geen afwijkingen
Pap 2 prikkeling
Pap 3 afwijking in de kernen
Pap 3A minder erge dysplasie
Pap 3B ergere dysplasie
Pap 4 carcinoma in situ
Pap 5 invasief carcinoom
Schiller-test
aankleuren van glycogeen in plaveiselepitheel met jodium macroscopische indruk van afwijkingen die niet aankleuren
colposcopie
heeft de schiller-test vervangen
loepvergroting van 6-12 x
door een groen filter kunnen vaatpatronen gezien worden
azijnzuur 3% geeft betere contouren
biopsie
kwadrantenbiopsie op 3,6,9 en 12 uur
zonder anesthesie
endocervixcurettage
als de grens van de transformatiezone niet zichtbaar is
weefsel uit endocervix verkrijgen
Goedaardige aandoeningen:
cervicitis (alleen ontsteking als er sprake is van celverval)
acute cervicitis
S/
hyperemische portio
gemakkelijk bloedend
mucopurulent beslag)
chronische cervicitis
B/
portio amputatie als er geen kinderwens meer is
cervicitis gonorrhoica
ook vaginitis
S/
70% vage klachten
vage fluor
geel-groene purulente fluor
chlamydia-infectie
gelokaliseerd in adeno-epitheel
S/
geelgrijze mucopurolente fluor
R/
langdurig tetracycline
cervixpoliepen
S/
fluor
onregelmatig vaginaal bloedverlies
B/
steel stranguleren
meestal niet maligne, wel onderzoeken
cervixcondylomen
papillomavirus
HPV 6 of 11
Kwaadaardige aandoeningen :
cervixcarcinoom
stond altijd op nummer 1, nu meer endometriumcarcinoom
kans op mammacarcinoom te krijgen 10 keer zo groot
op jongere leeftijd toename van premaligne afwijkingen
relatie cervixcarcinoom met seksuele contacten
HPV 16, 18
ook co-factoren nodig zoals roken of herpesinfectie
90% is plaveiselcarcinoom
10% adenocarcinoom (ook bij virgo’s)
premaligne afwijkingen
dysplasie (polymorfie, hyperchromasie, anisokaryosis)
CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie)1 : lichte dysplasie
CIN 2 ; matige dysplasie
CIN 3 ernstige dysplasie of CIS
carcinoma in situ (alle tekenen van maligniteit maar basaalmembraan nog intact)
8-10 jaar nodig om tot geheel kwaadaardig proces te ontwikkelen.
S/
onregelmatig bloedverlies
afwijkende portio
D/
cytologische uitstrijk (30-60 jaar, iedere 5 jaar)
colposcopie
eventueel biopsie of conisatie
T/
observatie (soms spontane regressie), controle
lokale destructie (elektrodiathermie, bevriezing, laserverdamping)
lisexcisie (Large Loop Excision of the Transformation Zone, LLETZ)
conisatie (diagnostisch en therapeutisch, eventueel later cerclage bij zwangerschap)
uterusextirpatie (als er geen kinderwens meer is, of bij andere indicatie zoals uterus myomatosus). Direct het parametrium mee verwijderen, anders niet goed meer mogelijk.
infiltrerend cervixcarcinoom
lokale uitbreiding (alleen in stroma: endofytisch carcinoom)
lymfogene uitbreiding
hematogene uitbreiding
S/
fluor
onregelmatig vaginaal bloedverlies
pijn in het been of onder in de rug
T/
chirurgie
radiotherapie
in centrum
chemotherapie alleen cisplatinum!!!
zwangerschap beïnvloedt de prognose van cervixcarcinoom niet
Corpus uteri
Endometrium is binnenbekleding, myometrium is het gladde spierweefsel hierom heen.
De wanden van het cavum uteri liggen tegen elkaar aan.
flexie: ligging uterus tov cervix
versie: ligging uterus tov vagina
80% anteversieflexie (AVF), 20% retroversieflexie)
Onderzoeksmethoden:
curettage (histologisch onderzoek)
hysteroscopie (vervangt curettage, wel visceuze dextraanvloeistof nodig om wanden van elkaar af te houden, poliepen en (sub)mukeuze myomen kunnen zo verwijderd worden)
echoscopie (abdominaal met gevulde blaas, vaginaal met lege blaas, endometrium meten via ‘dubbele dikte’, voor menopauze is een dubbele dikte van 10 mm normaal, na menopauze mag dit nog maar maximaal 6 mm zijn)
radiologie (HSG)
Congenitale afwijkingen:
aplasie (meestal dan ook aplasie van vagina)
fusiestoornis van de buizen van Müller (vaak ook afwijkingen in de ureter of nieren)
Verworven afwijkingen:
afwijkingen na curettage
syndroom van Asherman = aan elkaar kleven wanden na vnl curettage in kraambed
B/
opheffen met hysteroscoop à vue
afwijkingen na sectio
zwakke plekken in uteruswand, kans op ruptuur, minder bij Pfannenstiel, bij sectio altijd kans op blaasbeschadiging
Ontstekingen
endometritis (secundair aan intra-uteriene aandoening)
post-abortum (= endometritis decidualis)
S/
voortdurend onregelmatig bloedverlies
B/
curettage
in kraambed van buitenaf (= endometritis puerperalis) tgv placentarest
submukeus myoom
poliep
atrofische endometritis na menopauze
bij IUD
S/
verlengde menstruatie
intermenstrueel bloedverlies
chronische fluor
buikpijn.
Niet bij een Mirena
endometritis tuberculosa, tgv hematogene verspreiding.
B/
microcurettage met grote kans op infertiliteit
pyometra
ophoping van pus in het cavum als de cervix afgesloten is bij endometritis
verdenking bij in post-menopauze vergrote, weke uterus
Goedaardige tumoren:
endometriumpoliep
gesteeld
vlak voor de menopauze
S/
onregelmatig bloedverlies
sanguinolente fluor
DD/
cervixpoliep
gesteeld myoom
sacromateus menggezwel
duidelijke relatie met endometriumcarcinoom
B/
curettage
hysteroscopie
uterus-extirpatie
myomen
leiomyomen/fibromyoom (glad spierweefsel)
knolvormig, kalkafzetting, hyaliene fibrosering
groei afhankelijk van oestrogenen (dus regressie in postmenopauze)
lokatie:
intramuraal (in wand)
subsereus (aan buitenkant)
submukeus (in cavum)
cervicaal (zeldzaam)
complicaties
mechanische druk
verstoring functie
menstruatie (groei myoom groter cavum meer vascularisatie en veneuze stuwing afstoting vertraagd door het slechte contraheren van de spierwand
menstruatie versterkt
meer bloedverlies
langer menstruatie
infertiliteit
eventueel negatieve beïnvloeding van fertiliteit
zwangerschap
ischemische necrose tgv dyscrepantie uterusgroei en myoom
abortus
partus immaturus
liggingsafwijkingen
langdurige ontsluiting tgv weinig contractiliteit
secundaire veranderingen in het myoom
hyaliene degeneratie
kalkafzetting
myxomateuze of vettige degeneratie
maligne degeneratie
0,1% kans op ontstaan leiomyosarcoom
S/
geen
pijn
menorragie
hypermenorroe
fluor (vleesnatachtig aspect)
DD/
ovariumtumor
zwangerschap
adenomyosis (endometriosis interna)
congenitale afwijkingen uterus
adnexconglomeraat (ontsteking)
T/
conservatief (driemaandelijkse controle)
enucleatie (bij klachten en zwangerschapswens)
uterusextirpatie (geen kinderwens, AUE), wanneer ook de ovaria verwijderd worden voor de menopauze, zal er oestrogeensubstitutie gegeven moeten worden
hormonaal (kunstmatige menopauze, GnRH analoog, nadeel: kleine myomen worden zo klein dat ze tijdens operatie niet te zien zijn)
Kwaadaardige tumoren:
endometriumcarcinoom
nu meest voorkomende gynaecologische maligne tumor
meestal adenocarcinoom
1:60 vrouwen
75% postmenopauzaal
ook vaker een mammacarcinoom of uterus myomatosus aangetroffen
eerst uitbreiding naar cervix, later naar myometrium en peritoneum
lymfogeen (meer bij cervixcarcinoom)
para-aortaal
bekkenlymfklieren
hematogeen (meer bij endometriumcarcinoom)
longen
cerebrum
S/
postmenopauzaal bloedverlies
metrorragie
fluor
DD/
endometriumcarcinoom
atrofische endometritis
occult endocervicaal cervixcarcinoom
poliepen van endometrium of cervix
sarcoom van endo- of myometrium
vaginacarcinoom
ovariumtumor
metastase van elders
tubacarcinoom
iatrogene oorzaak
oorzaak elders
B/
gefractioneerde curettage cervix en uterus
3 maanden evalueren
uterusextirpatie
T/
chirurgie
radiotherapie
chemotherapie (adriamycine en cisplatinum)
mesodermaal menggezwel (= Mixed Müllarian Tumor)
carcinomateuze en sarcomateuze gedeelten, met kraakbeen en dwarsgestreept spierweefsel.
vergelijkbaar aan endometriumcarcinoom maar slechtere prognose
stromacelsarcoom
maligne degeneratie van de bindweefselcomponent van het endometrium
bepaalde vorm van endometriosis = stromatosis wel endometriumstroma buiten uterus, maar geen endometriumkliertjes
leiomyosarcoom
choriocarcinoom
uitgaande van trofoblast na mola hydatidosa
vnl na lege vruchtzak (‘windei’)
beloop volgen met ß-HCG
Endometriosis
Functionerend endometrium op een andere plaats dan de uterus. Twee soorten:
endometriosis externa
endometriosis interna (= adenomyosis)
Frequentie:
Komt bij ongeveer 10% van de vruchtbare vrouwen voor in de leeftijd van 25-40 jaar.
Lokalisatie:
Voornamelijk in het kleine bekken, maar er zijn ook lokaties hierbuiten bekend.
Etiologie:
Drie etiologische verklaringen:
transplantatietheorie; retrograde menstruatie zorgt dat endometriumpartikels in de vrije buikholte komen. Wanneer de afvloed van menstruatiebloed beperkt is, treedt er vaker endometriosis op.
metaplasietheorie; uit embryonaal weefsel, voornamelijk verklaring voor lokaties buiten het kleine bekken.
metastaseringstheorie; lymfogene en hematogene verplaatsing.
Pathologie:
Er ontstaan recidiverende ectopische menstruaties, met zichtbare cysten gevuld met oud bloed (= chocolade- of teercysten).
De diagnose is te stellen op de aanwezigheid van het typische stroma.
DD/
endometriose
corpus luteumcyste
oud EUG
oud hemato-salpinx
maar eigenlijk moeten alle oorzaken van onderbuikspijn in de DD staan.
Op latere leeftijd kan in een endometriose haard een endometrioidcarcinoom ontstaan.
Kliniek:
Snel opeenvolgende zwangerschappen lijken te beschermen tegen endometriose.
De typische patiënte is een jonge vrouw tegen de dertig jaar zonder kinderen en pijn- of infertiliteitsklachten.
Waarschijnlijk heeft 25% van de patiënten geen last.
S/
pijn tijdens menstruatie (bij langer bestaan pijn gedurende de gehele cyclus)
infertiliteit (o.a. luteinized unruptured follicle syndroom, dus een luteinisatie van een follikel zonder ovulatie)
D/
laparoscopie waarbij blauw doorschemerende knobbeltjes worden gevonden.
T/
endometriose is hormoonafhankelijk en kan dan ook behandeld worden met langdurige progestativa of GnRH-analogen (=pseudozwangerschap). Men moet de laagste dosis vaststellen waarbij amenorroe wordt bereikt.
chirurgie pas bij de oudere patiënte of als er zeer veel klachten zijn. Wanneer de uterus en adnexa eruit worden gehaald, blijken andere haarden vaak tot rust te komen. Jonge vrouwen zullen na een totale uterusextirpatie wel met oestrogenen behandeld moeten worden tegen osteoporose.
Adenomyosis:
= endometriosis interna, kleine eilandjes endometriose over de wand van de uterus.
Dit juist bij de wat oudere vrouw die al meerdere kinderen gekregen heeft.
S/
Er treden vaak langdurige menstruaties (menorragie) op.
Stromatosis:
= woekering van endometriumstroma zonder duidelijke klierbuiscomponenten in de wand van de uterus en ook daarbuiten. Dit is moeilijk te differentieren van sarcoom.
Endosalpingiosis:
= op peritoneum haardjes van sereus epitheel met daartussen trilhaarcellen. Er wordt gedacht aan een multifocale ontstaanswijze.
Tuba
= salpinx, in de bovenrand van het ligamentum latum.
Onderdelen tuba:
intramuraal deel
isthmus
ampulla
infundibulum
fimbriae
Functie tuba:
transport spermatozoa en ovum
rijping ovum/blastocyste
Congenitale afwijkingen:
uterus unicornis
embryonale resten die aanleiding geven tot cysten
parovariële cyste
hydatide van Morgagni (druiventros)
Ontstekingen:
salpingitis
ernstige, langdurige complicaties. Meestal onderdeel van grote ontsteking kleine bekken (Pelvic Inflammatory Disease, PID)
Door:
opstijgende infectie; normaal voorkomen door slijmprop in cervix. Bij de menstruatie, het kraambed en post abortum is deze preventieve slijmprop weg. Een IUD geeft ook een goede toegangsweg voor infecties. Spermatozoa kunnen bacterien hogerop voeren. Een salpingitis met adhesies ontstaat vaak door chlamydia (= stille salpingitis).
infectie per continuitatem; vanuit een appendiculair infiltraat of vanuit peridiverticulitis.
hematogene infectie; bij tuberculose
transvaginale/percutane punctie; bij IVF punctie kan een darm worden geperforeerd die infectie geeft.
Meestal dubbelzijdig.
pyosalpinx
tuba afgesloten
adhesies
lumen vult zich
hydrosalpinx
tuba uitgezet en gevuld met sereus vocht
salpingitis isthmica nodasa
kleine cysteuze verwijdingen tussen verkleefde plooien van de isthmus.
S/
ziek
hoge koorts
buikpijn
enige misselijkheid (geen braken)
verminderde peristaltiek
druk- en loslaatpijn
portio pijnlijk
slingerpijn
verhoogde bezinking
leukocytose
DD/
appendicitis acuta (sneller, korter, rond navel, met vinger aangegeven, misselijkheid, braken, beslagen tong)
EUG
acute urineweginfectie
andere oorzaken (pelveoperitonitis, diverticulitis, enteritis regionalis)
R/
combinatie tetracycline en metronidazol
Bij recidiverende salpingitis moet men een extirpatie van de adnexen doen na 3-6 mnd in een rustige fase. Wanneer er ovariumschilletjes blijven zitten kunnen deze nog aanleiding geven tot een remnant ovary syndrome.
complicaties
tubo-ovarieel abces (spontaan beloop afwachten)
chronische salpingitis (geen dubbelzijdigheid meer, AB combinaties)
infertiliteit (ook kans op EUG vergroot)
tubazwangerschap (dus ook EUG)
Overige benigne afwijkingen:
endometriosis
hydrosalpinx (resttoestand salpingitis)
haematosalpinx (chron. Salpingitis of oude EUG)
torsie (o.a. bij sterilisatie via coagulatie)
Kwaadaardige tumoren:
Zeldzaam. Adenocarcinoom manifesteert zich als ovariumcarcinoom. Na menopauze aan denken bij voelbare ovaria of bij onverklaarde gele fluor of plotseling vochtverlies. Meestal totale extirpatie.
Ovarium
Mobiel aan achterzijde ligamentum latum. Littekens van doorgemaakte ovulaties.
Bloedvoorziening:
a. ovarica (lig. Infundibulo-pelvicum/suspensorium ovarii)
Functies:
bergplaats eicellen
stroma dat oestrogen en progesteron produceert
Functionele vergrotingen; retentiecysten:
follikelcyste (rijp of atretisch), cyste van 8 cm moet binnen 2 maanden verdwenen zijn, anders geen retentiecyste. Bij de pil kunnen er geen retentiecysten optreden.
polycysteus ovarium (PCO), als
onderdeel Stein-Leventhal Syndroom:
infertiliteit
amenorroe
hirsutisme
obesitas
vergrote, cysteuze ovaria
na adhesies
na uterus extirpatie (“remnant ovary-syndroom”)
luteinecysten, gevuld met bloed, corpus luteum bloeding, LH en FSH stijgen bij luteinisatie in gehele ovarium bij:
mola zwangerschap
iatrogene overstimulatie van ovulatie
endometriosecysten, retentiecysten gevuld met oud bloed in ectopisch endometrium
Proliferatieve vergrotingen; echte tumoren:
epitheliale tumoren, 2/3 van alle ovariumtumoren
sereuze tumor (= endosalpingeosis), 60%, uniloculair, lichtgele vloeistof, cilinderepitheelbekleding, opbouw in lagen (psammoomlichaampjes)
mucineuze tumor, 20%, multiloculair, slijmvormend cilinderepitheel, benigne cysteus mucineus adenoom of mucineus cystadenocarcinoom. Als een benigne mucineuze cysteadenoom barst onstaan er uitzaaiingen die aanleiding geven tot pseudomyxoma peritonei (reusachtige slijmmassa’s in buikholte.
B/ regelmatig buikholte ledigen)
endometrioide tumor, uit endometriosehaard ontstaan, plaveiselcelmetaplasie, heet ook wel Mixed Mullarian Tumor.
Clear cell-adenocarcinoom, differentiatievorm van endometroidcarcinoom.
Brenner-tumor, epitheliale celnestjes
Ongedifferentieerd carcinoom, 8%
gonadale stromaceltumoren (schors ovarium), Sex Cord Stromacell Tumor:
1. epitheliaal (granulosa- of Sertoli-cellen)
2. mesenchymaal (theca- of Leydigcellen)
granulosaceltumor, na de menopauze, hoog lipidegehalte, hoge oestrogeenproductie hyperplasie endometrium doorbraakbloedingen
thecaceltumor, vaak worden oestrogenen gevormd en soms progesteron
androblastoom, mannelijke epitheliale richting, ontvrouwelijking (amenorroe, mamma-atrofie, hirsutisme, clitorishypertrofie, stemverlaging, gedragsverandering)
fibroom, grote keiharde gesteelde tumoren, Syndroom van Meigs: benigne tumor die aanleiding geeft tot ascites en hydrothorax rechts.
kiemceltumoren
dysgerminoom, identiek aan seminoom van de testes, jonge vrouwen, hoge radiosensitiviteit, verhoogd LDH-gehalte
entodermale sinustumor en embryonale-celcarcinoom, lijkt op blastocyste, alpha-foetoproteine is goede tumormarker
teratoom (=dermoidcyste), huid met haar, talg en tanden, benigne, vnl. op jonge leeftijd.
embryologisch verdwaalde celnesten, oernierrestanten
metastasen, hematogeen, lymfogeen, tuba, peritoneale holte, voorkeur voor mamma, maag en colon, bij maagcarcinoom Krukenberg-tumor van het ovarium. Veel metastasen komen uit een endometriumcarcinoom en weinig uit een cervixcarcinoom.
Kliniek van ovariumtumoren:
hoge mortaliteit bij het ovariumcarcinoom.
1:70 vrouwen zal ooit een maligne ovariumtumor krijgen
langdurig gebruik van de pil als ovulatieremmer geeft een beschermende invloed op het ontstaan van ovariumcarcinomen
er lijkt een erfelijke trend aanwezig te zijn.
S/
dyspepsie
drukgevoel
pijn
postmenopauzaal bloedverlies
geen proefpunctie verrichten!!!!
vijf valkuilen voor diagnostiek dikke buik:
vetweefsel
faecesmassa
volle blaas
flatus
foetus
tumormarkers
alpha-foetoproteine
CA-125
ß-HCG
fout-positieve uitslagen kunnen gevonden worden bij endometriosis en alle irritaties van het peritoneum
DD/
functionele cysten
ontstekingsconglomeraat
volle blaas
obesitas
graviditeit
ascites
uterus myomatosus!!!!
hydrosalpinx
endometriumcarcinoom
diverticulitis
mesenteriale cysten
retroperitoneale processen
complicaties
torsie
ruptuur (peritonitis of pseudomyxoma peritonei)
bloeding (wijst op maligniteit)
inklemming (urineretentie ontstaat)
carcinomateuze degeneratie (borderline tumoren kunnen overgaan in maligne tumoren)
ontstekingen
zwangerschap
operatieve behandeling > 16 weken wachten:
corpus luteum gaat spontaan in regressie
laparoscopie minder risico in 2e trimester
Tussen 8e en 10de week vindt luteo-placentaire schift plaats voor de productie van progesteron. Als er voor 16 weken geopereerd moet worden zal er tot de 10de week substitutie van progesteron moeten plaatsvinden.
Therapie van het ovariumcarcinoom:
laparoscopie
uitpellen of ooforectomie bij benigne tumoren
stagering, extirpatie en verwijdering van omentum en para-aortale en –iliacale klieren. Aansluitend chemotherapie (cisplatinum), hormoontherapie (progestagenen of anti-oestrogenen, Tamoxifen), radiotherapie (alleen bij dysgerminoom)
Profylactische ovariectomie:
Bij vrouwen met mammacarcinoom of BRCA-1 gen draagsters.
De menstruele cyclus
Fysiologie:
FSH en LH piek bij ovulatie. Voor ovulatie oestrogenen hoger. Na ovulatie progesteron hoger. Allen dalen weer bij de menstruatie. Hypofyse geeft LH en FSH. FSH stimuleert follikel en deze produceert oestrogenen. LH stimuleert de ovulatie en het corpus luteum produceert progesteron.
Afgifte van GnRH pulsatiel door inwerking van dopamine en endorfinen.
FSH stimuleert follikels van De Graaf in de ovaria primordiale follikels (gerijpt ovum met granulosa- en thecacellen) deze cellen vormen o.i.v. FSH vloeistof blaasje (ß-oestradiol) dit stimuleert de LH-afgifte op de 13de dag ovulatie nu lege follikel die gestimuleerd wordt door LH tot corpus luteum productie progesteron en oestrogenen.
zonder conceptie na 12 dgn degeneratie (luteolyse), oestrogenen en progesteron verlagen endometrium laat los (=menstruatie)
met conceptie trofoblast produceert HCG dat het corpus luteum stimuleert
Bij lactatie: prolactine remt de cyclus in de HF-voorkwab (=dopamine-antagonist)
Ovariele cyclus:
folliculaire fase: LH stimuleert thecacellen androgenen naar granulosacellen
FSH stimuleert granulosacellen tot omzetting van androgenen in oestrogenen
luteale fase: de geluteiniseerde granulosa- en thecacellen produceren progesteron. Dit duurt 12-14 dagen, anders luteale insufficientie
in dominante follikel meer FSH-receptoren gevormd waardoor deze meer uitgroeit. Ovulatie vindt 13 dagen daarna plaats (10-12 uur na LH-piek, 24-36 uur na de oestradiolpiek)
Tijdens menstruatie contracties van uterus o.i.v. prostaglandinen. Bevorderen de afstoting en beperken het bloedverlies, maar zijn nogal eens pijnlijk.
De temperatuur is 0,5 graden hoger 12-24 uur na de ovulatie en houdt aan tot de menstruatie.
Menarche:
= eerste menstruatie. Gemiddeld bij 13 ½ jaar. Rond 8 jaar; nachtelijke GnRH pieken waardoor er al wel follikelgroei optreedt, maar nog geen menstruatie. Puberteitsontwikkeling rond 8e-10e jaar.
Thelarche; rond 10e jaar wordt areola groter en verhevener. Sesambeentje van duim ontstaat. De menarche ontstaat 2 jaar hierna.
Pubarche; pubisbeharing axilla beharing (adrenarche)
Pubertas preacox: als de menarche optreedt voor het 10de jaar.
Pubertas tarda: als er op 13e jaar nog geen enkel teken van secundaire geslachtskenmerken aanwezig is (= verlate puberteit). Als op 16e jaar nog geen menarche is opgetreden spreekt men van primaire amenorroe (meestal door congenitale afwijking).
De groeispurt treedt vlak voor de menarche op. De eerste twee jaar na de menarche zijn de cycli meestal anovulair. Bij teveel bloedverlies in eerste instantie combinatiepil geven.
Wanneer de mammae te klein zijn kan dit liggen aan een verminderde gevoeligheid in het eindorgaan waarbij plastische chirurgie nogal eens overwogen wordt.
Menopauze:
premenopauze
climacterium
postmenopauze
Normaal tussen 45 en 57 jaar, met een piek rond het 51ste jaar.
Voor 45 jaar = premature menopauze
De voorafgaande fase van onregelmatige menstruaties duurt ongeveer vier tot vijf jaar. Met een FSH bepaling kan men kijken of iemand door de overgang heen is. Doordat er weinig oestrogenen meer zijn zal dit FSH sterk stijgen.
S/
15% zonder duidelijke klachten
dysfunctionele bloedingen
verminderde fertiliteit
opstijgingen/opvliegers
emotionele instabiliteit
onbegrepen moeheid
slaapstoornissen
seksuele verlangens minder
vaginale droogheid
toegenomen blaasinstabiliteit en urethritisklachten
enkele jaren na menopauze osteoporose
verhoogd risico op myocardinfarct (vergelijkbaar met man)
Meer dan 10 jaar na de menopauze kunnen nog ‘opvliegers’ voorkomen. Bij dikkere vrouwen zit er meer oestrogeen in het vet opgeslagen, zij zullen hierdoor minder klachten ervaren.
T/
oestrogenen (nadeel: endometriumcarcinoom, mammacarcinoom)
altijd combineren met progestativum, zodat een rijping van het slijmvlies plaatsvindt (nadeel: vochtretentie, opgeblazen gevoel, mammaestuwing, stemmingsveranderingen)
mammogram (voor oestrogeentherapie en daarna elke twee jaar)
Drie groepen oestrogenen:
natuurlijk humane oestrogenen
geconjugeerde oestrogenen
synthetische oestrogenen
Tibolon heeft zowel oestrogene als progestagene werking zodat er geen overstimulatie van endometrium optreedt.
toedieningsvormen:
oraal (1 dd 1)
transdermaal (pleisters 2 keer per week)
subcutaan (enkele maanden), kan alleen als uterus verwijderd is.
vaginaal (cremes, geen progestativum nodig)
Amenorroe:
Soorten:
fysiologisch
primair of secundair (sec. = uitblijven menstruatie gedurende 3 cycli of 6 mnd)
hypo- of hypergonadotroop
hypogonadotrope hypo-oestrogene stoornis (5%) FSH/LH laag, E2 laag
normogonadotrope normo-oestrogene stoornis (75%)
hypergonadotrope hypo-oestrogenen stoornis (20%) FSH/LH hoog, E2 laag
centraal of perifeer (HT, HF of ovaria)
centraal
HT; o.a. Syndroom van Kallman, ook reukstoornis
HF; ontbreken van HF bij Syndroom van Sheehan
dysregulatie van de HF door andere hormonen
lactatie
micro-adenoom
neuroleptica
anti-hypertensiva
wisselwerking met andere endocrinologische problemen
medicamenten
psychofarmaca
staken van ovulatieremmers (3%)
staken van gnm bij endometriose
psychogeen secundair (komt het meest voor)
anorexia nervosa
intensief sporten
schijnzwangerschap (pseudocyesis)
perifeer
ovarieel
congenitaal (S v. Turner, S. v. Swyer, testiculaire feminisatie
vroegtijdig functieverlies (climacterium praecox (=POF)
te weinig eicellen
eicellen in regressie tgv auto-immuunproces
chemotherapie
ovariumtumoren (alleen stromaceltumoren ontregelen cyclus)
polycysteus ovariumsyndroom (PCO), onderdeel van Stein-Leventhal syndroom. LH verhoogd stimuleert ovarium androgenen verhoogd (hirsutisme) via vetweefsel (adipositas) omgezet in oestrogenen stimuleren LH en remmen FSH hierdoor ontstaat verstoorde LH/FSH-ratio die follikelrijping verstoort. Dus eigenlijk ‘chronisch hyperandrogene anovulatie. Oorzaak en gevolg zijn niet duidelijk. B/ wigexcisie of coagulatie, clomifeen (E2 antagonist), vermagering
uterien
aplasie uterus (testiculaire feminisatie, Turner, Swyer)
syndroom van Asherman (wanden uterus aan elkaar, o.a. na curettage in kraambed). Als er niet een volledige amenorroe is spreekt men van ‘cryptomenorroe’.
stenose cervix (complicatie conisatie)
vaginaal
atresie hymen (haematocolpos)
onderzoek:
algemeen onderzoek
specieel; Tanner, echo, speculum, draden trekkend slijm
lab onderzoek; gonadotropinen, oestrogeen, progesteron, testosteron, cortisol, prolactine, schildklierfunctie (testosteron verhoogd ovariumstoornis, DHA verhoogd bijnierstoornis)
cytologisch onderzoek; uitstrijk laterale vaginawand
progesterontest; na gebruik progestativum treedt dervingsbloeding op als er endometrium aanwezig is
oestrogeentest; als er geen dervingsbloeding bij P optreedt, kijken of er nu een dervingsbloeding ontstaat. Is dit niet het geval dan is er geen uterus.
GnRH-stimulatietest; onderscheid HT of HF oorzaak
chromosomaal onderzoek; leukocytenkweek uit perifeer bloed of huidbiopt bij mozaïken
röntgenonderzoek
bepaling skeletleeftijd
laparoscopie
laparotomie
T/
ovulatie-inductie bij duidelijke kinderwens
bromocriptine bij hyperprolactinemie
Virilisatie = vermannelijking
Hypertrichosis = algemeen beharingspatroon vermeerderd
Hirsutisme = vermannelijking van het beharingspatroon.
door:
idiopathisch (familiair)
PCO-syndroom
bijniertumoren (DHEA sterk verhoogd, dexamethason-suppressietest)
hyperplasie bijnier (M. Cushing)
congenitale bijnierhyperplasie
21-OH lase deficiëntie
B/
epileren
scheren
anti-androgene hormonen
lage dosering cortison
Meno- en metrorragie en overige cyclusstoornissen:
Soorten
> 6 wkn geen menstruatie = oligomenorroe
<21 dgn weer menstruatie = polymenorroe
stolsels = hypermenorroe
>7 dgn menstruatie = menorragie
onregelmatige menstruatie = metrorragie
tussenbloedingen (bij ovulatieremmers heet dit spotting)
oorzaken
tempowisselingen van de endocriene regulatie (lichte ritme-anomalieën zijn fysiologisch)
anovulatie (uitblijven luteale fase waardoor geen rijping van endometrium, persisterende follikel)
R/ progestativum geven, waardoor na 10 dagen dervingsbloeding ontstaat
luteale insufficiëntie (verminderde rijping endometrium
R/ progestativum)
organische afwijkingen (uterus myomatosus meer en langer bloedverlies)
Dysmenorroe:
Alleen als pijn bij de menstruatie als echte klacht wordt beschreven.
primair
prostaglandines stimuleren uteruscontracties en ischemie waardoor pijn ontstaat.
R/prostaglandineremmers
rudimentaire uterushoorn
secundair
endometriosis externa
cervixstenose
syndroom van Asherman
cavum uteri afwijkingen
chronische salpingitis
IUD
endometriosis interna (adenomyosis)???
DD/
Bekkenpijnsyndroom (hierbij meer last van dyspareunie)
Premenstruele spanning (PMS):
S/
psychische klachten (emotioneel labiel, snelle irritaties, depressieve gevoelens)
pijnlijke diffuse zwelling van mammae
hinderlijk opgeblazen gevoel in buik
oorzaak
gestoorde ballans oestrogenen-progesteron (oestrogenen>progesteron). Het syndroom blijft ook bestaan na een uterusextirpatie
T/
progestativum
vochtretentie
sedativum
Menstruatieverschuiving:
Alleen een monofasische combinatiepil kan doorgeslikt worden om de menstruatie te verschuiven.
Infertiliteit
10% van de huwelijken met kinderwens
soorten
steriliteit; pas als het duidelijk is dat één van beide partners niet in staat is om kinderen voort te brengen.
subfertiel: zwangerschap minder waarschijnlijk, maar niet onmogelijk
kinderloosheid: wel zwanger kunnen worden, maar niet kunnen blijven
infertiliteit: als na één jaar regelmatige onbeschermde coïtus nog geen zwangerschap is opgetreden.
normaal is na 3 maanden 60% zwanger, na 1 jaar is dit 80%. Vruchtbaarheidshoogtepunt van vrouw tussen haar 20ste en 24ste jaar.
de fertiliteit verminderd na het dertigste jaar.
Oorzaken:
vrouw
ovarieel (cyclusstoornissen)
tubair (adhesies tgv Chlamydia salpingitis)
corporeel (cavum uteri)
cervicaal (slecht cervixslijm)
vaginaal (aplasie, dyspareunie, vaginisme)
psychogeen
man
sperma-afwijkingen (aantal, motiliteit, chemische samenstelling_
aspermie; geen ejaculaat
azoöspermie; geen zaad in ejaculaat
oligozoöspermie; weinig zaad in ejaculaat
asthenozoöspermie; slechte motiliteit
teratozoöspermie; > 40% heeft afwijkende vorm
Het rijpingsproces duurt 70 dagen en is afhankelijk van FSH.
Een te hoge coïtus-frequentie kan subfertiliteit veroorzaken.
In het cervixslijm kunnen zaadcellen 5-7 dagen overleven.
Antispermatozoa antilichamen (ASA) zorgen voor immobilisatie door een kop-kopklontering of staart-staartklontering.
testiculaire oorzaken
alleen Sertoli-cellen
stoornissen in transport en opslag
potentiestoornissen
geen erectie
geen ejaculatie
te vroege ejaculatie
onverklaarbaar
Drie jaar lang uitblijven van zwangerschap zonder dat er duidelijke oorzaken voor gevonden kunnen worden. De kans op zwangerschap wordt na iedere cyclus kleiner.
Analyse:
Niet zelden ziet men een spontane zwangerschap na een medisch anamnestisch gesprek ontstaan. Wanneer dit niet het geval is zal met in een vaste volgorde specifiek onderzoek verrichten:
sperma (drie dagen abstinentie, masturbatie, binnen 2 uur onderzoeken, bij afwijkende bevindingen altijd herhaling na 3 maanden). Ook Kremertest om motiliteit te bepalen en MAR-test om sperma-antistoffen aan te tonen.
ovariële functies
basale temperatuurcurve (BTC) retrospectief zeggen wanneer ovulatie was.
observatie cervixslijm spinnbarkeit, draden trekken betekent veel E2, dus folliculaire fase
cytologisch uitstrijkje na ovulatie verdwijnen pycnotische cellen
progesteronbepaling bewijzend voor de luteïnisatie van de follikel
echo volgen van rijping follikel
micro-curettagekwaliteit van luteale fase bepalen ahv secretie klierbuisjes en de deciduale veranderingen van het stroma
functiestimulatie clomidtest, FSH-test, GnRH-test
cervixfactor
post-coitum test (PCT) hoeveel zaadcellen en beweeglijkheid
Kurzrock-Miller-test druppel sperma en cervixslijm op enige afstand van elkaar op objectglas, kijken of er een grensvlak ontstaat dat beoordeeld kan worden
Sperma-cervix-mucus-contacttest (SCMC-test) opzettelijke menging van bovenstaande twee
tubafunctie
chlamydia-antistoffentest
hysterosalpingogram (HSG); tot 6 maanden hierna geen andere diagnostiek)
laparoscopie (methyleenblauw-test)
cavum uteri
HSG
hysteroscopie
laboratoriumonderzoek
oestradiol
progesteron
testosteron
gonadotropine
prolactine
thyroxine
cortisol
Behandeling:
Altijd uitkijken voor hyperstimulatiesyndroom: (acute buikpijn, misselijkheid, braken, diarree)
ovulatiestoornissen:
GnRH pulsatiel afgeven om ovulatie te induceren
Humaan Menopausaal Gonadotropine (HMG) met FSH en LH activiteit
Humane Chorio-gonadotropine (HCG) met LH activiteit
clomifeen als oestrogeenantagonist (vnl bij PCO)
bromocriptine stimuleert ovulatie door prolactine tegen te werken
corticosteroïden remmen de androgenen die teveel worden gemaakt bij hyperandrogenisme en zo de ovulatie remden.
tuba-afwijkingen:
tubachirurgie (wel grotere kans op EUG)
IVF
ovulatie inductie meerdere follikels
lab en echo tot follikel rijp is
follikelinhoud uitzuigen
naar broedstoof
sperma centrifugeren + capacitatie medium
samenvoeging petrischaal
in 4-8 cellig stadium overplaatsing in uterus (= ongeveer na 8 uur)
25% slaagt omdat de ovulatie inductie ervoor heeft gezorgd dat de luteale fase niet fysiologisch verloop en het endometrium dus niet altijd in de meest gunstige condities verkeerd.
cavum afwijkingen
o.a. uterus myomatosus enuncleatie
cervixafwijkingen
de kwaliteit van het cervixslijm wordt duidelijk gunstig beïnvloed door preovulatoire toediening van oestrogenen
testisafwijkingen
varicokèle opheffen
intra-cytoplasmatische sperma injectie (ICSI)
microchirurgische epididymale sperma-aspiratie (MESA) of testiculaire sperma-extractie (TESE) kunnen ook gebruikt worden voor ICSI.
kunstmatige inseminatie
KIH; kunstmatige inseminatie husband
KID; kunstmatige inseminatie donor
IUI: voor de te verwachten ovulatie wordt het semen verkregen bij KIH of KID tegen de portio gespoten.
adoptie (duurt lang, dus vroeg ermee beginnen)
Abortus en extra-uteriene graviditeit
abortus: voor 16 weken of geboortegewicht van 500 gram
partus immaturus: 16-28 weken
10% van alle zwangerschappen eindigt in een spontane abortus meestal tussen de 8e en 13e week.
Bloedverlies in de vroege zwangerschap heeft vier oorzaken:
abortus
extra-uteriene zwangerschap
trofoblast-aandoening
laesie van vagina of cervix
Oorzaken van abortus:
aanlegstoornissen (chromosomaal, of ‘windei”)
maternale oorzaken (ziekten e.d.)
uterusafwijkingen (septa, syndroom van Asherman)
luteale insufficiëntie (corpus luteum produceert progesteron dat groei van de vrucht beschermd, pas bij de 9e week treedt de luteo-placentaire shift op waarbij de placenta de productie van progesteron overneemt)
immunologische oorzaken (trofoblast is immunologische barrière tussen moeder en kind)
iatrogene oorzaken (softenon, DES, amniocentese, vruchtwaterpunctie)
traumatische oorzaken (jonge vrucht goed beschermd tegen stompe buiktraumata)
psychische oorzaken
Klinisch beloop:
abortus imminens; dreigende miskraam, licht, gering, slijmerig bloedverlies en krampachtige onderbuikspijnen. Bloedverlies in de vroege zwangerschap 50% abortus, meestal binnen 1 week er zelf uit.
Na een AD van 5 weken kan men echografisch vastleggen:
zwangerschapsring
dooierzakje
foetale hartactie
foetale pool (Crown-Rump length vastleggen)
abortus incipiens; abortus in gang, het ostium is duidelijk geopend, men kan een spontaan beloop afwachten.
abortus completus; gehele vruchtzak is in toto uitgestoten
abortus incompletus; gedeelte van zwangerschapsproduct is eruit, duidelijk bloedverlies, <12 wekenstompe curettage, >12 weken
R/ ergometrine i.m. of oxytocine i.v. voor normale uitdrijving.
septische abortus; spontane abortus infectie van het cavum uteri, komt niet vaak meer voor.
R/antibiotica bij curettage
missed abortion; als het afsterven van de vrucht niet gevolgd wordt door een spontane uitstoting.
B/curettage
habituele abortus; bij drie maal achter elkaar een abortus. De kans op een volgende abortus is dan erg groot.
Beleid bij spontane abortus:
curettage bij:
zekerheid van niet-vitale zwangeschap
ernstig vaginaal bloedverlies
incomplete abortus (dan nog bloedverlies na het verwijderen van de vruchtzak)
Na tien dagen controle.
Abortus provocatus lege artis (APLA; vrijwillige abortus):
Tussen vraag aan huisarts en uitvoering van abortus curettage moeten 5 dagen liggen.
tot 14 dagen ‘over-tijd-behandeling’. Hierbij is geen dilatatie van het ostium nodig. Toch mislukt deze curettage nogal eens, dus na drie weken herhalen van zwangerschapstest.
tot 13 weken in abortuskliniek. In wet staat niet vast vanaf wanneer de zwangerschap geteld wordt, dus eigenlijk tot 17 weken gedaan in abortuskliniek.
tweede trimester; embryotomie + curettage, of opwekken met prostaglandines en daarna curettage. Vindt alleen in ziekenhuis plaats.
na 16 weken; amnionholte uitzuigen en opvullen met 20% zoutoplossing foetus gaat dood en na 24 uur volgt een uitdrijving
na 20 weken; eigenlijk nooit beëindiging, behalve bij o.a. anencefalie.
Mola hydatidosa:
= druiventroszwangerschap. Kans op maligne degeneratie. Bij de mola hydatidosa dringt de trofoblast diep in de uteruswand (= mola destruens) en leidt tot embolieën in de longen.
Een persisterende trofoblast gaat over in een choriocarcinoom die invadeert en hematogeen metastaseert.
Het blijkt dat een mola hydatidosa altijd een vrouwelijk XX-patroon heeft, maar dat de beide X-chromosomen van paternale herkomst zijn.
S/
positieve dyscrepantie met AD
hoge HCG spiegel
B/
ontledigen uterus (vaccuümcurettage met oxytocinestimulatie)
beloop trofoblastactiviteit vervolgen met HCG
Extra-uteriene graviditeit:
Implantatie blastocyste 6-7 dagen nadat de eicel is bevrucht. Op dat moment begint de trofoblast, waar hij ook is, in het moederlijk weefsel te groeien.
oorzaken:
vergroeiingen of verklevingen tuba
endometriosehaardjes
IUD
1:300 zwangerschappen is een EUG
S/
atypisch beloop is juist typisch voor EUG
buikpijn
onregelmatig bloedverlies
shock
flauwvallen
loze defecatie-drang
onderzoek:
inwendig onderzoek:
duidelijke peritoneale prikkeling, défense musculaire
zeer sterke slingerpijn
pijnlijk cavum Douglasi
laboratoriumonderzoek:
HCG verhoogd
Hb nog niet gedaald
leukocytose
BSE verhoogd
echografisch onderzoek:
oppassen voor bedrieglijke pseudoring in cavum uteri
vroegdiagnostiek:
differentiëren tussen abortus imminens en EUG door vaginale echoscopie vervolging en serum-HCG spiegel controle >1500 IE ß-HCG en geen intra-uteriene zwangerschapsring = EUG
Als blijkt dat het serum HCG wel daalt, maar men weet niet of de zwangerschapsring zich nu binnen of buiten het cavum bevindt, spreekt men van een trofoblast in regressie (TIR).
verhoogde kans op EUG:
eerder een EUG
adnexitis in verleden
infertiliteitschirurgie aan tuba
zwangerschap na sterilisatie
zwanger met IUD
DES-dochter
DD/
salpingitis
bloeding uit corpus luteum graviditatis
ovulatiebloeding
appendicitis acuta
torsie adnextumor
rudimentaire-bijhoornzwangerschap
abortus imminens of incompletes
T/
salpingo-/tubotomie (klieven van tuba)
laparoscopisch leegzuigen (na twee weken HCG spiegel controleren)
methotrexaat remt trofoblast, alternerend met foliumzuur om toxische bijwerkingen tegen te gaan.
Een implantatie op het intramurale gedeelte van de tuba (= interstitiële zwangerschap) geeft dezelfde symptomen als een tubaire EUG. B/ cornuale resectie van de fundus uteri en methotrexaat (MTX) behandeling.
Een cervicale zwangerschap eindigt al snel in een dreigende abortus met opvallend veel bloedverlies.
Bij een abdominale zwangerschap voelt men opvallend pijnlijke kindsbewegingen.
Prolaps, incontinentie en fistels
Genitale prolaps ;
door :
geboorte
congenitale bindweefselstoornis
ouderdom
wegvallen oestrogenen
S/
verzakkingsgevoel
balgevoel
mictieklachten
defecatieproblematiek
decubitus
pijnklachten laag in het sacrum, anders een orthopedische achtergrond
dyspareunie
vaginale flatus
soorten
prolaps uterus
prolaps vagina
urethrokèle
cystokèle
rectokèle
enterokèle
combinatie uterus- en vaginaprolaps
klasse 1; binnen introitus
klasse 2; rand introitus
klasse 3; buiten introitus
onderzoek:
speculum + persen
anale manometrie
defecogram
elektromyografie
VT
RT
T/
fysiotherapie, bekkenbodemgymnasiek
pessarium (kans op fluor, chron. Ontstekingsreactie, decubitus, bloedverlies, stuwing bij verzakking portio door ring).
Soorten:
ronde ring (meestal)
zeefpessarium (als er geen bekkenbodem meer bestaat)
Hodge-pessarium (vroeger: repositie uterus in retroflexie, nu: matige gevallen van stressincontinentie)
rubberknoppessarium (matige stressincontinentie)
kubuspessarium (in Nederland niet meer gebruikt)
chirurgie
voor-/ achterwandplastiek
matje
VUE
colpocleisis (aan elkaar hechten van voor en achterwand vagina, alleen als er geen seksueel contact meer bestaat)
Incontinentia urninae;
echte incontinentie
vesicovaginale fistel
ureterovaginale fistel
B/
operatief verwijderen fistel
overloopincontinentie
afvloed via urethra belemmerd waardoor urine ophoopt, als de druk van urine hoger wordt dan de druk van de afsluiting zal men gaan druppelen. Meestal neurologische oorzaak.
B/
meestal spontaan herstel, soms zelfcatheterisatie aanleren.
urge-incontinentie
niet in staat mictiereflex te beheersen, dus al bij geringe vulling van de blaas mictiedrang, snelle blaascontractie zodat toilet niet altijd bereikt kan worden. Grote ladingen per keer.
door detrusor-instabiliteit
urodynamisch onderzoek (UDO)
cystometrie: registreren intravesicale en intra-abdominale druk bij geleidelijk vullen blaas.
uroflowmetrie: stroomsnelheid in relatie tot volume gemeten
urethra-drukprofiel: bepalen functionele lengte urethra
electromyografie: aandeel van de bekkenbodemmusculatuur aan de continentie
Normaal onstaat bij 200 ml mictiedrang die onderdrukt kan worden tot 500 ml is bereikt.
T/
R/ anticholinergische spasmolytica
oprekken urethra
stressincontinentie
onwillekeurig urineverlies bij intra-abdominale drukverhoging (hoesten, persen)
normaal urethradruk > blaasdruk, als de sfincter onder het diafragma pelvis ligt = sfincter-incontinentie urethradruk < blaasdruk + intra-abdominale druk.
kleine hoeveelheden per keer
onderzoek
hoesten
Marshall-test (para-urethraal opdrukken patiënte droog
Graad 1; alleen bij hoesten, lachen, niezen, tillen
Graad 2: ook bij lopen, bewegen en gaan staan
Graad 3: al in liggende houding bij draaien
Combinatie van urge- en stressincontinentie komt vaak voor.
T/
stoppen met roken
afvallen
obstipatie behandelen
bekkenbodemgymnastiek
oestrogenen
rubberknoppessarium, omgekeerd ingebracht Hodge-pessarium
operatie
Incontinentia alvi:
Onwillekeurig verlies van faeces.
door:
defect sphincter ani (na partus)
fistel (na ontsteking, radiatie, chirurgie, carcinoom)
congenitale afwijking
D/
speculum met rectal toucher
vaginografie
coloninloopfoto
fistulogram
anale manometrie
dynamische defecografie
recto/vaginale echografie
sensibiliteitsonderzoek van nervus pudendus
Anticonceptie
Pearl-index geeft de betrouwbaarheid van de anticonceptieve middelen aan. Het is het aantal zwangerschappen dat ontstaat bij 100 vrouwen dit het middel gedurende een jaar gebruiken.
Reversibele methoden te gebruiken door de man:
coitus interruptus; ejaculatie buiten de vagina
coitus condomatosus; ook bescherming tegen SOA. ‘Double Dutch’ is combinatie van pil en condoom.
Reversibele methoden te gebruiken door de vrouw:
periodieke onthouding
pessarium occlusivum en spermicide stoffen (in Nederland niet meer verkrijgbaar)
orale anticonceptiva (Pearl index: 0,1-0,2)
monofasische combinatiepil
remt productie FSH, hierdoor blijft ook de LH piek uit
remmen ovulatie
verandering cervixslijmvlies
endometriumverandering
oppassen in combinatie met antibiotica en anti-epileptica
nadelen:
verhoogde kans trombo-embolische complicaties
verhoogde kans hypertensie
vochtretentie
glucosetolerantie veranderingen
leverfunctiestoornissen
hoofdpijn
gewichtstoename
stemmingsstoornissen
spanning in borsten
libidoverlies
voordelen:
minder endometriumcarcinoom
minder ovariumcarcinoom
contra-indicaties:
roken na 40e jaar
hypertensie
doorgemaakte trombose
mammacarcinoom
controle na 3 maanden voor eerste bijwerkingen en daarna ieder jaar de tensie
in pilvrije week ontstaat een dervings-/onttrekkingsbloeding
de pil kan direct achter elkaar doorgeslikt worden
multifasische pil
progestativa continu
verandering van cervixslijmvlies
‘minipil’
matige betrouwbaarheid
alleen gebruiken als oestrogenen gecontraïndiceerd zijn
‘prikpil’ = minipil in depot van 3 maanden
eerste drie maanden vaak onregelmatige doorbraakbloedingen
na 1 jaar amenorroe
ook subcutane implantaten beschikbaar voor 3 jaar
postcoïtale anticonceptie
na coitus hoge dosering oestrogenen gedurende 5 dagen met anti-emeticum
2x2 tabletten hooggedoseerde combinatiepil met 12 uur ertussen
progesteronantagonist
plaatsing IUD tot 5 dagen na coitus + doxycycline
intrauterine device (IUD of spiraaltje) (Pearl-index = 3)
geringe ontstekingsreactie maakt innesteling onmogelijk
direct effectief na plaatsing
kans op infecties en SOA
meerdere soorten:
multiload (met koper) kunnen jaren blijven zitten
Mirena (met levonorgestrel): betere anticonceptieve werking, minder bloedverlies moeten na 5 jaar verwijderd worden
gemakkelijkst te plaatsen tijdens menstruatie
pas na 6 weken post partum
plaats checken met echo
complicaties:
pijnklachten
dysmenorroe
metrorragie
menorragie
salpingitis
Na 3 maanden worden de klachten minder, bij Mirena bijna geen klachten
contra-indicaties:
doorgemaakte salpingitis
afwijkende cervixcytologie
uterus myomatosus
uterus bicornis
nullipara
Permanente methoden:
sterilisatie man:
2 cm van vas deferens verwijderd.
50% gaat auto-immuunantistoffen vormen tegen spermatozoa.
complicaties:
hematoom
spermagranuloom
pas steriel na 2 x “leeg” ejaculaat bereikt na 8-10 ejaculaties
sterilisatie vrouw:
operatieve afsluiting tubae
laparoscopie
coagulatie
ring
clip meestal
laparotomie
ligatuur en excisie vlgs Pomeroy
vaginale sterilisatie
via fornix posterior tubae afbinden bij adipeuze vrouwen
hysteroscopische sterilisatie
snel hardende kunststof (Ovabloc) inspuiten in tubae, bij adipeuze vrouwen
uterusextirpatie
nooit eerste keus
bij reeds bestaande prolapsklachten
complicaties:
mortaliteit laparoscopie 2:100.000
aanprikken darm of vat
brandwond (nu veel minder omdat er weinig gecoaguleerd wordt)
zwangerschap als sterilisatie plaatsvindt in tweede helft zwangerschap
cyclusanomalie (vaker dysfunctionele bloedingen)
pijn
80% is reversibel bij hersteloperatie na clip
Gynaecologische operaties
Vulva:
biopsie (lokaal lidocaïne)
marsupialisatie (open houden van cyste van Bartholini)
vulvectomie (bij Lichen Sclerosus, totale verwijdering)
verwijdingsplastiek (na een litteken, niet bij vaginisme!!)
radicale vulvectomie (vulvectomie met verwijderen van lymfklierstations)
Vagina:
colporraphia anterior (= voorwandplastiek)
colporraphia posterior (= achterwandplastiek)
Cervix:
curettage (sondage is aanhaken cervix): histologisch onderzoeksmateriaal
vacuümcurettage: APLA
portiobiopsie : bij verdenking op maligniteit
conisatie; transformatiezone excideren, soms te uitgebreid, dan portioamputatie
cervixplastiek volgens Emmet: herstellen diepe laceratie
Shirodkar-cerclage: mercileenbandje om cervix tussen de 12e en 16e week zwangerschap bij cervix-insufficiëntie
lisexcisie en cryocoagulatie: verwijderen transformatiezone, wegschillen, bevriezen
Adnexoperaties (tuba en/of ovarium):
cystectomie: cyste uit omringende ovariumstroma wegpellen
oöforectomie: ovaria in toto verwijderen, soms als palliatieve ingreep bij gemetastaseerd mammacarcinoom
tuba-operaties;
salpingo- en fimbiolysis: adhesies verwijderen
salpingo(neo)stomie: afgesloten tuba openen
tuba-implantatie; bij afsluiting van pars intramuralis
salpingectomie: tuba in toto verwijderd
salpingotomie: tuba geïncideerd
salpingo-oöforectomie: adnexextirpatie (dus tuba en ovarium)
Uterusextirpatie (hysterectomie):
uiteindelijk bij 20% van de vrouwen
indicaties:
maligne en benigne tumoren uterus
endometriosis die niet reageert op hormonale therapie
chronische persisterende ontstekingsprocessen
uterusruptuur bij bevalling
ernstige dysfunctionele metrorragieën
AUE
VUE
meerdere soorten
verandering van beleving seksualiteit
Stressincontinentie-operaties:
oorzaak behandelen
Laparoscopie:
buikholte vullen met CO2
via navel en andere snee aantal operaties uit te voeren
Seksuele dysfuncties
verlangen en initiatief; libidoverlies
immissio; goede uitwisseling van affectiviteit en intimiteit tussen partners
orgasme; bij vrouw niet altijd noodzakelijkerwijs aanwezig
Oorzaken:
gebrek aan kennis
negatieve attitude
relatiestoornissen
organische afwijkingen
medicamenteuze afwijkingen
psychiatrische oorzaken
Vormen van seksuele dysfunctie:
afkerigheid en verlies aan seksueel verlangen
problemen bij de immissio
vaginisme (= adductorenspanning)
dyspareunie (geen afweerreactie, maar wel pijn)
vulvaire oorzaak
vaginale oorzaak
overige
bekkenpijnsyndroom/bandenpijnsyndroom
anorgasmie
Stagering van gynaecologische maligne tumoren volgens de International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) –1994 (Montreal)
Carcinoom van de vulva:
Stadium 0 carcinoma in situ
Stadium 1 tumor beperkt tot vulva, 2 cm of minder
Stadium 1A infiltratie tot 1 mm
Stadium 1B infiltratie meer dan 1 mm
Stadium 2 tumor beperkt tot vulva, groter dan 2 cm
Stadium 3 tumor van elke grootte met uitbreiding
Stadium 4 tumor van elke grootte infiltrerend of met metastasen
Carcinoom van de vagina:
Pre-invasief carcinoom
Stadium 0 carcinoma in situ, intra-epitheliaal carcinoom
Invasief carcinoom
Stadium 1 beperkt tot vaginawand
Stadium 2 uitbreiding in subvaginale weefsel
Stadium 3 uitbreiding tot op de bekkenwand
Stadium 4 uitbreiding tot kleine bekken
Stadium 4A uitbreiding naar aangrenzende organen
Stadium 4B uitbreiding buiten kleine bekken
Carcinoom van de cervix:
Pre-invasief carcinoom
Stadium 0 carcinoma in situ, intra-epitheliaal carcinoom
Invasief carcinoom
Stadium 1 beperkt tot cervix
Stadium 1A diagnose alleen per microscoop gesteld
Stadium 1B klinisch zichtbaar
Stadium 1B1 tot 4 cm
Stadium 1B2 groter dan 4 cm
Stadium 2 buiten de cervix
Stadium 2A alleen uitbreiding vagina
Stadium 2B parametrane uitbreiding
Stadium 3 uitbreiding tot op bekkenwand
Stadium 3A tot onderste gedeelte vagina
Stadium 3B tot op bekkenwand
Stadium 4 buiten het kleine bekken
Stadium 4A tot aangrenzende organen
Stadium 4B organen op afstand
Endometriumcarcinoom van het corpus uteri:
Stadium 1 beperkt tot endometrium
Stadium 1A minder dan de helft invasie in myometrium
Stadium 1B meer dan de helft invasie in myometrium
Stadium 2 uitbreiding naar cervix
Stadium 2A alleen endocervicale klierepitheel
Stadium 2B cervicale stroma
Stadium 3 uitbreiding buiten de uterus
Stadium 3A naar serosa, peritoneale cytologie
Stadium 3B vaginale metastasen
Stadium 3C bekken metastasen
Stadium 4 uitbreiding buiten kleine bekken
Stadium 4A invasie blaas of darm
Stadium 4B metastasen op afstand
Ovariumcarcinoom:
Stadium 1 beperkt tot ovaria
Stadium 1A één ovarium
Stadium 1B beide ovaria, geen ascites
Stadium 1C één of beide ovaria, met met tumor op kapsel of ascites
Stadium 2 uitbreiding in bekken
Stadium 2A uitbreiding uterus, tubae
Stadium 2B uitbreiding bekkenweefsels
Stadium 2C A of B met kapseltumor of ascites
Stadium 3 peritoneale implantaties buiten het bekken
Stadium 3A macroscopisch beperkt tot kleine bekken
Stadium 3B histologische uitzaaiingen abdominale peritoneale oppervlak
Stadium 3C B maar dan met tumorgrootte van meer dan 2 cm
Stadium 4 metastasen buiten de buikholte
Tubacarcinoom:
Stadium 0 carcinoma in situ
Stadium 1 beperkt tot tuba
Stadium 1A één tuba
Stadium 1B beide tubae
Stadium 1C A of B met uitbreiding serosa, ascites met maligne cellen
Stadium 2 uitbreiding kleine bekken
Stadium 2A uitbreiding uterus, ovaria
Stadium 2B uitbreiding naar andere organen van kleine bekken
Stadium 3 peritoneale implantaties buiten het kleine bekken
Stadium 3A macroscopisch beperkt tot kleine bekken
Stadium 3B histologisch peritoneale metastasen kleiner dan 2 cm
Stadium 3C B maar dan groter dan 2 cm
Stadium 4 metastasen buiten de buikholte
Trofoblasttumoren:
Stadium 1 beperkt tot uterus
Stadium 1A geen risicofactoren
Stadium 1B een risicofactor
Stadium 1C twee risicofactoren
Stadium 2 uitbreiding tot genitalia
Stadium 2A,B of C
Stadium 3 uitbreiding naar longen
Stadium 3A,B of C
Stadium 4 andere metastasen
Stadium 4A,B of C
Risicofactoren zijn:
HCG > 100.000 mlU/l
meer dan 6 maanden na voorgaande zwangerschap
Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>
Samenvattingen en studiehulp voor Geneeskunde aan het Erasmus MC - Bundel
- BulletPoint Samenvatting bij Praktische verloskunde (Treffers, 9e druk)
- Bullet Point samenvatting bij Praktische gynaecologie (Lammes)
- Akte-Fase Toets (Erasmus MC, (Algemene Klinische Training) - Oefencasussen (deel 1)
- Akte-Fase Toets (Erasmus MC, (Algemene Klinische Training) - Oefencasussen (deel 2)
- Akte-Fase Toets (Erasmus MC, (Algemene Klinische Training) - Oefencasussen (deel 3)
- Thema 1.C.1 "Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie" week 4
- Thema 1.C.1 "Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie" week 5
- Thema 1.C.1 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie'
- Thema 1.C.2 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie' week 7
- Thema 1.C.2 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie' week 8
- Blok 1.C.2 Thema 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie' week 9
- Thema 2.A.2 Abnormale celgroei week 6
- Thema 2.A.2 Abnormale celgroei week 7
- Thema 2.A.3 Abnormale Celgroei week 12
- Thema 2.A.3 Abnormale Celgroei week 13
- Thema 3.B.2 "Stoornissen in Hersenen en Zintuigen" week 12
- Thema 3.B.2 "Stoornissen in Hersenen en Zintuigen" week 13
- Thema 3.B.2 "Stoornissen in Hersenen en Zintuigen" week 14
Contributions: posts
Spotlight: topics
Samenvattingen en studiehulp voor Geneeskunde aan het Erasmus MC - Bundel
Bevat collegeaantekeningen, oefenmateriaal e.d. bij de blokken van uit het oude Geneeskunde curriculum van de Erasmus Universiteit.
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the summaries home pages for your study or field of study
- Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
- Use and follow your (study) organization
- by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
- this option is only available through partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
- Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Main summaries home pages:
- Business organization and economics - Communication and marketing -International relations and international organizations - IT, logistics and technology - Law and administration - Leisure, sports and tourism - Medicine and healthcare - Pedagogy and educational science - Psychology and behavioral sciences - Society, culture and arts - Statistics and research
- Summaries: the best textbooks summarized per field of study
- Summaries: the best scientific articles summarized per field of study
- Summaries: the best definitions, descriptions and lists of terms per field of study
- Exams: home page for exams, exam tips and study tips
Main study fields:
Business organization and economics, Communication & Marketing, Education & Pedagogic Sciences, International Relations and Politics, IT and Technology, Law & Administration, Medicine & Health Care, Nature & Environmental Sciences, Psychology and behavioral sciences, Science and academic Research, Society & Culture, Tourisme & Sports
Main study fields NL:
- Studies: Bedrijfskunde en economie, communicatie en marketing, geneeskunde en gezondheidszorg, internationale studies en betrekkingen, IT, Logistiek en technologie, maatschappij, cultuur en sociale studies, pedagogiek en onderwijskunde, rechten en bestuurskunde, statistiek, onderzoeksmethoden en SPSS
- Studie instellingen: Maatschappij: ISW in Utrecht - Pedagogiek: Groningen, Leiden , Utrecht - Psychologie: Amsterdam, Leiden, Nijmegen, Twente, Utrecht - Recht: Arresten en jurisprudentie, Groningen, Leiden
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
3318 |
Add new contribution