Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Inhoudsopgave

Hoorcolleges1.C.1

HC 1: Diagnostiek in de MDL

HC 2: Dysfagie

HC 3: De pylorus

HC 4: Mechanisme en regulatie van maagzuursecretie

HC 5: Zuurgerelateerde problemen van de tractus digestivus

HC6: Exocriene pancreasinsufficiëntie

HC7: Acute en chronische pancreatitis

Vaardigheidsonderwijs

VO1: Ondervoeding en darmziekten

VO2: Tractus digestivus, van maag tot anus

VO 3 Microscopische anatomie en pathologie van het maag- en darmstelsel

VO4 Absorptie van vitamines en mineralen

Zelfstudieopdrachten

ZO1: Verkeerssluizen in het maag-darmkanaal

ZO2: Maagfunctiestoornissen

ZO3: Functie en disfunctie van de exocriene pancreas

Hoorcolleges

HC 1: Diagnostiek in de MDL

Methoden: anamnese, LO, laboratorium onderzoek (bloed, urine, feces), endoscopie, röntgen onderzoek, pathologie, bacteriologie en virologie.

Bloed: In het bloed kunnen de volgende bepalingen worden verricht: Hb, hematocriet, MCV; leuco’s, dif. CRP (een ontstekingsmarker); leverfuncties (bilirubine); amylase, lipase, ALAT (alanine aminotransferase en ASAT (Aspartaat aminotransferase). Bij celverval is ASAt>ALAT, bij virale hepatitis andersom.

Röntgen: buikoverzichtsfoto, echo abdomen, CT scan, MRI scan.

Endoscopie met een flexibele scoop - complicaties: retroperitoneale perforatie ). Endoscopie geeft daarnaast als belangrijkste complicatie pancreati tis (5-10%) wanneer de galwegen worden bekeken met contrast (ECRP).

Coeliakie: villi atrofie > leidt tot anemie, vitamine deficiëntie, groeiretardatie.

Ziekte van Crohn: komt voor van mond tot anus, maar het meest in de dunne darm, meer bepaald het terminale ileum.

Colitis ulcerose bevindt zich met name in het rectum en het colon.

Short bowel disease treedt op als er teveel darm is geresecteerd.

Linnis plastica: maagkanker.

NSAID’s, ascal en helicobacter pylori zijn de belangrijkste veroorzakers van een ulcus. Een ulcus is een stuk darm dat ontstoken is doordat de mucosa is opgelost en dus geen bescherming meer biedt. Om dit te voorkomen kun je bij het geven van zuurbeschermers, dit verlaagt de kans op bloedingen.

Stenose (bij bv. Crohn): ontstekingsremmende middelen en met ballon stenose oprukken > als dit faalt > stukje darm weghalen.

Witte plekken in dikke darm: darmpoliepen, kanker in wording.

Adenoom = voorbode carcinoom.

Van 10-20 jaar ontstaan colon carcinoom.

Roboticus, and micromachine technology: in de camerapil zitten twee videocamera’s, een batterij, twee lichtbronnen en een zendertje. Maakt vier foto’s per seconde.
Pillcam vs. endoscopie: pillcam is weinig belastend en heeft een goede kwaliteit.

HC 2: Dysfagie

Dysfagie is een passage stoornis van de oesophagus. Iemand heeft moeite met slikken, het gevoel dat eten blijft hangen. Dysfagie is anders dan odynofagie. Odynofagie is pijn bij het slikken. Gevolgen zijn o.a. gewichtsverlies door verminderde intake van voedsel. Dysfagie is zelf geen diagnose, het is een symptoom, een alarmsymptoom want het kan ernstige oorzaken hebben, zoals kanker. Er is dan ook altijd verder onderzoek nodig, er moet een oesophago-gastroscopie worden uitgevoerd.

Oorzaken van dysfagie:

Ontsteking, bijvoorbeeld GORD (gastro-oesofagale reflux)

Motiliteitsstoornis: hierbij is de beweging van de slokdarm gestoord, een afwijking van de spieren. Voorbeeld hiervan is achalasie.

Compressie slokdarm, bijvoorbeeld een mediastinale afwijking

Anatomische deformatie, bijvoorbeeld hiatus hernia

Tumor: benigne en maligne.

Een reflux oesophagitis kan het slijmvlies van de slokdarm aantasten, dit is een goedaardig ontstekingsproces. Er zijn dan puntbloedingen en onregelmatigheden in de slokdarm te zien. Dit kan een oorzaak zijn van dysfagie . De behandeling die hierbij toegepast moet worden, moet gericht zijn op het verlagen van het maagzuur. Reflux oesophagitis komt vaak voor in combinatie met een hiatus hernia.

Een hiatus hernia is goed aan te tonen met een röntgenfoto waarbij eerst contrast is gedronken. De maag wordt zichtbaar door het contrast. Er kan bepaald worden of de maag netjes onder het diafragma ligt of dat het ook boven diafragma uitkomt, in de borstholte. Dan is er sprake van een hiatus hernia, die dysfagie kan veroorzaken.

Bij achalasie is er sprake van zowel afwezige peristaltiek is de oesophagus als een LES (lower esophageal sfincter – onderste slokdarm sfincter) die niet kan ontspannen. Deze ontspanning is noodzakelijk om het voedsel de maag in te krijgen.

Om de diagnose achalasie te kunnen stellen moet dus bewezen kunnen worden dat er van deze twee afwijkingen sprake is. Stappen in de diagnose zijn de anamnese, lichamelijk onderzoek, onderzoek naar motiliteit door middel van manometrie en een slikfoto. Bij anamnese moet de klacht goed uitgevraagd worden. Lichamelijk onderzoek levert niet zoveel op. Manometrie is een drukmeting in de oesophagus. Er is dan te zien dat er geen peristaltische golf aanwezig is in de slokdarm. De slokdarm trekt eigenlijk een beetje spastisch samen, en op alle plaatsen tegelijk. Ook is de druk bij de LES vrijwel constant hoog. Deze druk blijft ook hoog bij voedselpassage. Er is dus geen relaxatie.

Behandeling: Er is niet echt een effectieve behandeling. Wat je doet is dan ook gericht op het verminderen van de klacht. Je probeert de kringspier weer verder open te zetten.

Farmacologisch: Het beïnvloeden van de kringspier door calcium blokkers of botox. Botox ontspant de kringspier. Deze therapie werkt echter maar kort (enkele maanden).

Pneumodilatatie: De sfincter wordt met een ballon opgerekt, bijwerking is dat er reflux kan optreden

Chirurgisch – Myotomie, klieven van de spierlaag + fundoplicatie. Wordt vaak laparoscopisch gedaan. Dit zorgt ervoor dat de LES meer kan relaxeren.

Slokdarmtumor

Ook een slokdarmtumor is een belangrijke oorzaak van dysfagie. Bij het diagnosticeren van slokdarm kanker begin je bij de primaire diagnose. Je bepaalt het type van de aandoening: adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom. Ook bepaal je de aard van de aandoening: benigne, premaligne of maligne. Als tweede kijk je naar de operabiliteit. Hier kijk je of de algemene conditie van de patiënt de voorgenomen operatie toelaat. Dit bepaal je door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, echo cor, stress test, X-thorax, longfunctie, hematologisch en biochemisch onderzoek en de stollingsstatus. Als derde kijk je naar de resectabiliteit. Je kijkt in welk stadium de ziekte is, of hij ingegroeid zit in vitale omliggende structuren en of de tumor goed te verwijderen is. Hierbij kijk je of de snijvlakken mogelijk zijn: proximaal, distaal en circumferentieel. Voor dit derde punt doe je weer een scopie: een endosonografie. Dit is een scopie met echo. Hieraan zit ook een klein naaldje waarmee je lymfeklieren aan de andere kant van de wand kunt inspecteren. Als laatste kijk je naar de curabiliteit van de tumor. Je kijkt of afstandsmetastase definitieve genezing met zekerheid onmogelijk maken, zelfs wanneer locoregionaal een radicale resectie kan worden verricht. Je bekijkt dit aan de hand van een scopie waarbij je ook biopten neemt, endosonografie met eventueel een punctie, CT scan van thorax, echo van de hals en een PET-scan: pos itron emission tomography. Bij een PET-scan geef je intraveneus gelabeled glucose, dit gaat naar cellen die actief zijn. Dus ook naar kankercellen, want die delen.

De behandeling van slokdarmkanker kan op palliatie gericht zijn, door middel endoscopische technieken (dilatatie of een stent die de tumor wegdrukt, wat slikken mogelijk maakt) of niet-endoscopische methoden (radio-/chemotherapie, eventueel van binnenuit: brachytherapie). Curatieve behandelingen zijn chirurgie, eventueel met (neo)adjuvante chemo(radio)therapie. Ook kan er gewoon chemoradiotherapie worden toegepast.

Als er een deel uit de slokdarm gehaald is, wordt deze vervangen door een deel van de grote curvatuur van de maag (een buismaag).

HC 3: De pylorus

Een veel voorkomend fenomeen bij baby’s is spugen. Bij 60% is dit gewoon een reflux. De sfincter tussen de maag en de darm, de pylorussphincter, werkt dan niet goed. Maar er kan ook iets anders aan ten grondslag liggen. Voorbeelden hiervan: een anatomische afwijking zoals atresie, web of malrotatie, een pylorushypertrofie, hiatus hernia, koemelkallergie of een infectie. De infectie hoeft niet van het maag-darm kanaal te zijn, het kan overal zitten zoals in de lucht- of urinewegen.

Vaak gaat het spugen vanzelf over, bij de meeste kinderen is het na 18 maanden volledig over. Je moet bij deze ‘happy spitters’ dan dus gewoon geduld hebben. Maar het kan dus ook wijzen op een probleem. Hiervoor moet je naar alarm signalen kijken: Een atopische familie (astma, eczeem, hooikoorts, voedselallergie), leeftijd van minder dan 8 weken in combinatie met braken, slechte groei, bloed erbij, tabaksdraadjes (kleine stukjes gestold bloed, wijst op beschadiging van de slokdarm), veel hoesten, piepen, stikbuien, of herhaaldelijk pneumonie en elektrolytstoornissen.

Als er alarmsignalen zijn doe je bloedonderzoek. Als het Hb en Ht (hematocriet) te hoog zijn wijst dit op dehydratie, waardoor de concentratie dus toeneemt. Je bekijkt de elektrolyten. Ook kijk je naar de bilirubine. Dit wordt normaal gesproken in heb bloed doordat de lever erytrocyten afbreekt. Als dit te hoog is, is het kind geel.

Een voorbeeld van een afwijking aan de pylorus is een hypertrofische pylorus stenose (HPS). De incidentie van hypertrofische pylorus stenose is bij jongens aanzienlijk hoger dan bij meisjes. De incidentie bij jongens is 1 op de 150 en bij meisjes 1 op de 750. Als de moeder een hypertrofische pylorus stenose had dan is de kans op een kind met dezelfde klachten 25%.

De oorzaak van HPS: genetische predispositie + ‘omgevingsfactoren’. Men is er echter nog niet echt over uit hoe dit zit met de omgevingsfactoren. Mogelijk is het een virale infectie. HPS heeft een duidelijke relatie met leeftijd, er is een progressief beeld in week 2-12 na de geboorte.

Kliniek:

- Niet gallig braken tussen de 2^e en de 4^e week

- Progressief en soms projectie braken (het ‘spuit’ er met een vaart uit)

- Gewichtsvermindering, dehydratie

- Minder klachten bij helder vloeibaar voedsel

De kinderen zijn erg hongerig, mager en vaak zie je de pylorus als een zwelling in de bovenbuik. Bij 40% is de pylorus voelbaar.

Ook zie je een tegenovergestelde peristaltiek en is er sprake van dehydratie en de leverenzymen zijn gedaald. Er zijn vaak 2 zwellingen te zien op de buik. De tweede is van de buik die oprekt door verminderde doorgang van de pylorus.

In het lab zie je hypokaliemie en ongeconjugeerde hyperbilirubinaemie door dehydratie, hypochloremie door braken, metabole alkalose door zuurverlies in urine en braaksel.

Voor de diagnostiek kun je röntgen gebruiken. Je kunt een Barium contrast foto maken, een echografie of een MRI.

In de DD naast hypertrofische pylorus stenose staat verder:

gastro-oesophageale reflux

congenitale obstructies

antrum web

maag duplicatuur

Centraal zenuwstoornissen met braken

Maar als de leeftijd overeenkomt met leeftijd HPS, dan is dit waarschijnlijker. Je moet dan snel gaan behandelen.

De behandeling van HPS kan medicamenteus zijn:

- rehydratie/correctie electrolyten

- herstel zuur base evenwicht

Maar naast de medicamenteuze behandeling moet er ook nog altijd geopereerd worden. Er wordt een pyloromyotomie gedaan. Dit gebeurt tegenwoordig eigenlijk altijd laparoscopisch. Altijd eerst de patiënt zo goed mogelijk maken zodat labwaardes normaal zijn en dan pas opereren!!

Het ene compartiment wordt van het andere compartiment gescheiden.
Intestinale fase, zodanig juiste ritme/tempo zodat er gelijkmatig voedsel in het duodenum gelaten wordt.

Enkele feiten over de pylorus:

-Als pylorus verdikt is, kan deze niet meer ontspannen.

-De pylorus vormt de fysieke barrière tussen maag en duodenum.
-De pylorus sphincter bestaat uit twee ringvormige verdikkingen.
-Fysieke afsluiting en elektrische isolatie (slow waves: 3 per minuut in de maag. Ritme in -duodenum: 12 per minuut).

-De pylorus vormt de fysieke barrière tussen maag en duodenum.

De belangrijkste functies:
- het juiste tempo bij het legen van de maag
> samenwerking van duodenum en maag en
> sensoren in het duodenum: informatiestroom via nervus vagus en via hormonen (bv. CCK).
- het selectief doorlaten van kleine deeltjes (ongeveer 2mm in doorsnede).

Als het duodenum veel zuur (eiwit of vet kan ook) bevat, zie je dat het duodenum enorm actief wordt (want veel aanbod van stof, mixen met bicarbonaat) en dat de maag juist heel rustig wordt (minder aanvoer, maaglediging wordt geremd). De samenstelling van het voedsel is dus direct van invloed op de maag. Die systemen zijn dus heel goed gekoppeld.

Verstoorde controle maaglediging
- Te snel à dumping syndrome (en de daarbij horende irritatie van het duodenum en niet optimale vertering)
- Te langzaam à overgeven (omdat de maag te vol raakt)

Kern van de regulatie:

Het doorlaten van voedsel via de pylorus vanuit de maag gereguleerd wordt door sensoren in de 12-vingerige darm.Bij eiwitrijk/vet voedsel verloopt de maaglediging trager, omdat anders het aanbod aan de twaalfvingerige darm te groot wordt (beperkte capaciteit gal/pancreassap)

HC 4: Mechanisme en regulatie van maagzuursecretie

Het nut van maagzuur (HCL) secretie:

destructie van pathogene bacteriën en virussen en denaturatie van toxische eiwitten. Alleen H. pylori wordt niet gedood, deze bacterie produceert namelijk ammoniak, wat hem omringt en wat ervoor zorgt dat hij in een neutraler milieu leeft.

verbreking van waterstofbruggen in voedingseiwitten waardoor de eiwitten ontvouwen (denaturatie). Dit bevordert de hydrolyse door proteases in de maag en darm

Activering van pepsinogeen tot pepsine

Activering van maaglipase

Co-secretie intrinsic factor (IF) die nodig is voor de vitamine B12 absorptie.

Het nadeel van maagzuur is dat het een agressief milieu vormt, waar lichaamscellen gevoelig voor zijn. .

Waar en hoe vindt maagzuur secretie plaats?

Het gedeelte van de maag dat antrum heet is het endocriene gedeelte van de maag. Het corpus is het exocriene gedeelte van de maag.

Het antrum secreteert:

Gastrine (uit de G cel)

Somatostatine (uit de D cel)

Uit exocriene gedeelte van de maag (corpus) komt:

Pepsinogeen (Hoofdcel)

Maaglipase (Hoofdcel)

Intrinsic factor (Parietale cel)

HCL (Parietale cel)

Histamine komt uit de enterochromaffine (EC) cel en uit histamine mestcellen.

Het HCl zit in zit niet in de pariëtale cellen, maar in vele vesicles die allemaal met het membraan versmelten als het maagzuur vrij moet komen.

Regulering maagzuur secretie

Somatostatine

Stimulerend voor de HCL is:

Gastrine: verzorgt de communicatie tussen antrum en corpus/fundus, dus de regulatie. Gastrine bevordert daarnaast ook de proliferatie van parietale cellen (=groeihormoon), dus stimuleert de zuursecretie. Dit gebeurt direct maar ook indirect via stimulatie van histamine afgevende EC cel.

Histamine: is de centrale fysiologische activator van maagzuursecretie (gastrine en acetylcholine stimuleren ook de afgifte van histamine).

Acetylcholine (uit cholinerge neuronen).

Remmend voor de HCL secretie is dan:

Als er veel vetzuren of H⁺ in het duodenum zitten: Secretine, gastric inhibitory peptide (GIP)

Als er veel vetzuren of H⁺ in het duodenum zitten: CCK (en dan via D-cel)

Prostaglandine E2

Somatostatine: uit de D-cellen in het corpus en antrum is de normale fysiologische remmer van maagzuursecretie.

De G cel wordt gestimuleerd door de nervus vagus door middel van acetylcholine en GRP. Hierdoor wordt er gastrine gevormd. Ook wordt deze cel gestimuleerd door de mechanische rek in de maagwand, peptides en aminozuren.

Remming wordt gedaan door een te hoge concentratie zoutzuur. Dit stimuleert juist de D cel, die nog een extra remming geeft van de G cel ,daarnaast maakt de D cel somatostatine.

H. pylori in het antrum remt de D-cel.

Helicobacter pylori kunnen lang in de maag zitten en pas tientallen jaren later problemen geven: ulc era die kunnen ontaarden in maagcarcinoom.

Bij een antrum resectie ben je een deel van de cellen kwijt, dus minder goede regulatie.

Het verteringsproces in de maag is op te delen in drie belangrijke stappen:

-Tijdens de cefale fase (30-40% HCL stimulans) ruik, proef en zie je het eten, je kauwt en slikt uiteindelijk het eten door. Hierdoor krijg je stimulatie van de Nucleus Dorsalis Motorius Vagus (DMN) en van de nucleus tractus solitarii (NTS). Hierdoor krijg je stimulatie van de nervus vagus en komt er acetylcholine vrij. Dit zorgt voor een verhoogde gastrine secretie wat leidt tot HCL secretie. Er is dus ook al HCL secretie als je het eten alleen nog maar ziet/ruikt.

-Tijdens de gastrische fase (> 50% HCL stimulans) zit het eten in de maag en krijg je zuursecretie door peptides/aminozuren en rek van de maagwand. Er is ook remming van de maagzuursecretie tijdens de gastrische fase mogelijk: bij een pH lager dan 5 gaat de gastrine hoeveelheid omlaag waardoor je minder maagzuursecretie krijgt. Dit remmende mechanisme ontbreekt bij het Zollinger-Ellison syndroom (zie verderop), de hoeveelheid geproduceerde gastrine gaat omhoog, dus er blijft zoutzuur geproduceerd worden.

-Tijdens de intestinale fase ( + zorgt voor meer secretine, wat weer zorgt voor meer somatostatine (remt de maagzuursecretie). Ook vetzuren remmen de maagzuursecretie via GIP en CCK.

Acetylcholine en gastrine maken het uitscheidingsproces van maagzuur direct efficiënter, doordat ze zorgen voor calcium dat de cel instroomt. De belangrijkste beïnvloeding direct gebeurt echter door histamine, dat ervoor zorgt dat ATP wordt omgezet in cAMP. cAMP maakt dat de vesicles met maagzuur allemaal met elkaar versmelten. Dit systeem heet het tubulo-vesiculairsysteem.

De protonpomp in de parietaalcel is nodig voor de uitwisseling van H⁺ en K⁺, hierbij is energie nodig wat verkregen wordt door ATP om te zetten in ADP+P. Regulatie vindt plaats bij de ionkanalen: regeling van hoeveelheid kalium in de cel en de lading. Omdat je protonen uit de cel naar het maaglumen brengt, wordt de cel alkalisch. Daarom haal je CO₂ uit het bloed, wat je omzet door middel van carbonzuur anhydrase tot HCO₃^-. Er komt natuurlijk ook steeds kalium binnen (dat ruil je tegen protonen), daarom is er een kalium kanaal die zorgt dat die weer naar het lumen van de maag kunnen. Om de elektrische lading van de parietaal cel te behouden volgen chloride ionen de protonen naar het maaglumen.

Remmen van maagzuur secretie

Er zijn drie manieren om de maagzuur secretie te remmen: protonpomp remmers (PPI), kanaal remmers en histamine H₂ receptor antagonist.

Histamine H2 receptor antagonisten blokkeren alleen de histamine H2 receptoren en niet de klassieke H1 receptoren in de luchtwegen en de bloedvaten, dus heeft weinig bijwerkingen. Het werkt wel, alleen is het wel minder effectief dan behandeling met PPI. Ook is het niet bruikbaar bij Zollinger-Ellison syndroom, omdat daar een enorme gastrine productie is. Het remt de groei van Helicobacter pylori, maar er is een grote kans op recidief bij de beëindiging van de therapie. Voorbeelden van histamine H2 receptor antagonisten zijn cimetidine en zantac.

PPI zijn zwakke bases, die een H+ tot zich nemen in de maag waardoor ze geladen worden en het membraan niet meer kunnen passeren. Ze vormen een SSbrug met cysteïne en de protonpomp en binden covalent. Omdat de pomp om de 18 uur wordt vervangen moet je de medicatie in blijven nemen . Een voorbeeld van een PPI is omeprazol.

Bescherming maagwand tegen maagzuur

Prostaglandine E2 beschermt de maagwand tegen HCL en pepsine door:

meer mucine secretie

meer bicarbonaat secretie

minder HCL secretie

grotere lokale bloed flow

meer celproliferatie

NSAID

NSAID's zijn zwakke zuren. Deze neemt dus protonen op als de pH maar laag genoeg is. Doordat de NSAID zijn negatieve lading dan kwijt is kan het makkelijk worden opgenomen. In de cel verliezen ze het proton zodat ze niet meer de cel uitkunnen. Zodoende krijgt je ophoping van NSAID's die de cyclo-oxygenase remt. Cyclo-oxygenase maak prostaglandine E2, die dus een beschermende functie heeft. Hierdoor kan je beschadigingen krijgen en zelfs maagulcera.

De therapie hiervoor is dan ook het stoppen of verminderen van NSAID gebruik, selectieve COX-2 NSAID gebruiken ipv COX-1/-2 ( selectieve COX-2 geeft echter veel neveneffecten) of combi van NSAID en H2-antagonisten (cimetidine) of PPI (omeprazol). Eventueel ook een eradicatie therapie van H. pylori bij een ulcera.

Zollinger-ellison syndroom

Dit is een gastrine secreterende tumor (gastrinoma, meestal in de pancreas). Er is sprake van een verlies van de feedback-remming van gastrinesecretie door H⁺.
Door hypersecretie van het maagsap (ook nuchter) kan je dan ulcera duodeni krijgen. Je kunt ook diarree krijgen en verder: hypersecretie maagsap, inactivering pancreasenzymen door een overmaat aan H⁺ in het duodenum waardoor je malabsorptie van nutriënten krijgt, beschadiging van de darmwand door H⁺

Therapie voor het Zollinger-ellison syndroom: proton pomp remmers en resectie van de tumor

HC 5: Zuurgerelateerde problemen van de tractus digestivus

Een overschot aan maagzuur in de lagere tractus digestivus kan komen door een teveel aan zuurproductie in de maag. Ook kan het zijn dat maagmucosa op andere plaatsen in de tractus digestivus voorkomt, wat dan een vergissing is. Dit komt dan door metaplasie, waarbij actieve pariëtale cellen zuur produceren.

Dyspepsie

Dyspepsie is een verzamelnaam voor ‘maag’-gerelateerde bovenbuikklachten. Het is niet alleen in de maag, het kan ook op een aandoening wijzen in het duodenum of bijvoorbeeld de oesophagus. Het omvat klachten als pijn in epigastrio, misselijkheid en zuurbranden. Dyspepsie is geen diagnose/ziekte, maar een omschrijvende samenvatting van symptomen. Belangrijk is dus om een DD te maken. Als je iemand met dyspepsie op je spreekuur krijgt dan geef je eerst een maagzuurremmend medicijn. Komt de patiënt terug met aanhoudende klachten dan laat je endoscopie doen. Soms vindt je bij een endoscopie niets. Dit kan als er sprake is van iets functioneels waarbij niets te zien is of als het alleen microscopisch te zien is. Dit is bij 50% van de mensen het geval. Hiervoor moet je dan een biopt nemen en kijken of er toename is van ontstekingscellen. De voornaamste aandoening is oesofagitis (40%). Ulcera in de maag of duodenum komen minder vaak, maar nog wel frequent, voor.

Ulcus

Een ulcus is een defect/wond in het epitheel, waarvan de diameter minimal 0,5 cm is. Ook moet het doordringen tot in de submucosa. Als de laesie kleiner/ondieper is dan kan er sprake zijn van erosie of een aft. Er zijn drie locaties waar een ulcus voornamelijk optreedt:

in de oesophagus, vlak boven maag. Er is dan sprake van een ulcus door zure reflux/ reflux oesofagitis.

Aan de curvatura minor: een ulcus ventriculi. Dit komt door het dikke slijmvlies.

Ulcus duodeni: bij de bulbus.

Oesofagitis / zure reflux:

Meest voorkomend hier is de ontsteking: oesofagitis. Vaak het gevolg bij een insufficiënte sfincter, wat leidt tot reflux. Er kan zich dan een ulcus vormen. Risicofactoren voor zure reflux zijn hernia diafragmatica, overgewicht en roken. Consequenties van een zure reflux zijn: reflux oesofagitis, Barrett slokdarm en/of adenocarcinoom van de slokdarm. Barrett slokdarm treedt pas na jaren op. Het Om tegen de constante ontsteking te beschermen wordt plaveiselepitheel geconverteerd naar cilinderepitheel, met beschermende slijmbekercellen. Je kunt oesofagitis behandelen door omeprazole of esomeprazole toe te dienen.

Ulcera van maag/duodenum

Een ulcera is geen uiteindelijk diagnose, het is altijd het gevolg van iets. Je moet dus een DD opstellen. De volgende aandoeningen komen daarin voor: infectie met Helicobacter pylori, gebruik van NSAIDs/aspirine, andere infecties (CMV, helicobacter heilmannii), M. Crohn, andere medicamenten, Zollinger Ellison syndroom, ischemie en maagkanker. De eerste twee komen het meeste voor. Om maagkanker vast te stellen moet je een duur biopt nemen. Bij ischemie gaat het slijmvlies kapot.

1 op de 3 mensen in Nederland heeft de H. pylori. Alleen niet iedereen is er ziek van. Klinische consequenties van de H. pylori infectie zijn op te delen in primair en secundaire complicaties. Primair is er de chronische actieve gastritis. Secundaire complicaties zijn een ulcus duodeni (in het duodenum) of een ulcus ventriculi (in de maag), atrophische gastritis, maagkanker en maaglymfoom.

NSAID en aspirine gebruik

50% van de mensen die een NSAID of aspirine gebruiken krijgt erosies in de maag. Bij 15-30% is er ook daadwerkelijk een ulcera te vinden bij endoscopie. Vaak hebben deze patiënten geen klachten. 3% van de gebruikers krijgt ulcus-complicaties. Er is ook al een risico bij een lage dosis aspirine.

HC 6: Exocriene pancreasinsufficiëntie

De exocriene pancreas scheidt twee groepen stoffen uit in het duodenum: spijsverteringsenzymen en bicarbonaat.

Spijsverteringsenzymen:

Eiwitafbrekende (proteolytische) pro-enzymen (trypsinogeen, chymotrypsinogeen, pro-elastase, pro-carboxypeptidases)

Vetafbrekende (lipolytische) enzymen (pancreas lipase, pro- colipase). Co-lipase is een hulpstof, die zorgt dat het lipase goed aan het vet kan binden.

Koolhydraat afbrekende (glycosidische) enzymen (alfa-amylase)

In het speeksel komen natuurlijk ook al spijsverteringsenzymen vrij, maar deze zijn afgebroken in de maag.

Bicarbonaat:

Voorkomt schade aan de darmwand (ulcers)

Zorgt voor optimale pH (pH boven de 6) voor digestieve enzymen en vorming van gemengde gal/lipide micellen in het duodenum

Remt de secretie van secretine door S-cellen in het duodenum (negatieve feedbackloop)

Als de pancreas niet goed werkt worden er dus minder enzymen uitgescheiden, wat niet goed is voor de spijsvertering. Ook wordt er minder bicarbonaat uitgescheiden. Dit heeft als gevolg dat de pH niet optimaal is voor de enzymen, zodat de enzymen ook nog eens een verminderde werking hebben.

Alle enzymen zijn een provorm, behalve lipase en amylase. Dit komt omdat deze stoffen in de actieve vorm geen schade geven aan de pancreas ( zetmeel en vetafbraak), terwijl diegene die als provorm worden uitgescheiden wel de pancreas kunnen afbreken.

Andere mechanismen van de pancreas cellen om actieve zymogenen te maken en vervoeren zonder dat ze schadelijk zijn voor de pancreas zelf zijn cellulaire sequestratie van zymogenen in granulae, verpakt tezamen met trypsine inhibitor of uitscheiding in gescheiden anatomische compartimenten.

De acinaire cel maakt eiwitten, stopt ze via het Golgi systeem in blaasjes, slaat ze op en secreteert ze. Deze wordt gestimuleerd door cholecystokinine (CCK) en gastrine.

De ductulaire cel wordt gestimuleerd door secretine en heeft als secretie een NaHCO3- rijke vloeistof.

Acetylcholine en CCK zijn samen de sleutel regulatoren, ACH is nodig voor het werken van CCK in de cel. ACh wordt beïnvloed door de n. vagus. De uiteindelijke trigger is calcium. ACh en CCK zorgen dat het calcium in de cel verhoogd wordt. Dit doen ze door aan een G-eiwit te koppelen, via het fosfolipase C produceren ze vervolgens inositol trifosfaat die de uiteindelijke verhoging van calcium tot gevolg heeft. Secretine/cAMP potentieren het effect van ACH en CCK op de acinaire secretie.

De ductulaire secretie heeft als stimulatie secretine (bloed) en guanyline (lumen). Aan de basolaterale zijde van de cel bevinden zich kanalen die zorgen dat bicarbonaat de cel in k omt. Deze worden apicaal uitgewisseld tegen chloride. De chloride die zo binnenkomt, kan samen met het bicarbonaat ook weer door de CFTR naar het lumen toe. Als dit gebeurt is volgen natrium en water transcellulair. Dit proces kan worden gestimuleerd door guanyline. Deze kinase kan verhoogd worden vanaf de lumen zijde, de luminocriene regulatie. De luminocriene regulatie coördineert de acinaire en ductulaire secretie. Via de bloedzijde is er endocriene regulatie. Deze koppelt het HCl toevoer aan de bicarbonaat secretie. Verder kunnen ACh en n. vagus dit proces ook stimuleren.

Net als de maagzuursecretie zijn er bji de pancreas secretie ook 3 fases. De cefale fase is verantwoordelijk tot 50% van de maximale respons. Het werkt via een efferente vagus impuls met acetylcholine en VIP. De gastrische fase heeft hier niet zo’n grote invloed. Het werkt via vagus reflexen (ACh en VIP) en gastrine. De intestinale fase is het belangrijkste: tot 90% van de maximale respons. Vetzuren en peptides stimuleren de afgifte van CCK uit de I-cel in het duodenum. CCK veroorzaakt een (potentiërende) vagus reflex naar de acinaire pancreas. H⁺ stimuleert de afgifte van secretine uit de S cel, hierdoor stijgt de secretie van bicarbonaat uit de ductulaire pancreas. De signaaloverdracht vindt plaats door secretine, CCK en cholinerge enterale neuronen.

De ionsamenstelling van pancreassap varieert met de secretiesnelheid. Na een maaltijd stopt de pancreas enzymsecretie als de voedingseiwitten in het duodenum zijn afgebroken. Dit wordt gereguleerd door CCK afgifte.

In principe zouden de enzymen de eigen cel kunnen afbreken. Daarom is er een preventie mechanisme. De zymogenen worden in een inactieve (pro-) vorm aangemaakt, met uitzondering van lipase en alfa-lipase, maar daar is weer colipase voor nodig (dat wel inactief is in de pancreas zelf). Cellulaire sequestratie van zymogenen in granulae. Ze zijn verpakt tezamen met de trypsine inhibitor en de zymogeen secretie en activering vindt plaats in gescheiden anatomische compartimenten: het enterokinase is exclusief in het duodenum.

Het entrokinase is een serine-protease en splitst achter lysine. Het heeft slechts 1 fysiologisch substraat: trypsinogeen. Door hierop in te werken vormt hij het tot trypsine. Dit splitst vervolgens alle andere pro-enzymen.

Pathofysiologie pancreatitis

Erfelijke pancreatitis:

Dit is een autosomaal dominant aandoening. Het komt door een mutatie in het cationische trypsinogeen gen, hierdoor is trypsine onherkenbaar voor proteaseremmers. Met als gevolg een cascade van enzymactivatie in de pancreas in plaats van in het duodenum.

Mensen met de mutatie krijgen op tienerleeftijd recidiverende acute pancreatitis

Chronische pancreatitis leidt tot pancreasinsufficiëntie. Ook hebben deze patiënten een hoog risico op een pancreascarcinoom.

Exocriene pancreasinsufficiëntie:

Symptomen van pancreasinsufficiëntie krijg je pas bij meer dan 90% functieverlies. Een symptoom er bij steatorroe. Je hebt hiervan een grote hoeveelheid, het is brijïg en plakkerig (door vet), heeft een gele kleur en ruikt naar H₂S. Patiënten hebben deficiënties in bloed van de vetoplosbare vitamines (ADEK). Exocriene pancreasinsufficiëntie kan komen door chronische pancreatitis (door bijvoorbeeld alcoholisme of CF), of door pancreasresectie (carcinoom). 70% van alle pancreasziekten komt door alcoholmisbruik.

Chronische alcoholische pancreatitis

Er is sprake van directe beschadiging van de acinaire cellen. Door de verhoogde eiwitconcentratie in het sap ontstaan er eiwitpluggen, deze leiden tot verkalkingen. Dit heeft als gevolg dat de ducti beschadigen, later ook de acinaire cellen en als laatste beschadigen de eilandjes van Langerhans ook. Chronische pancreatitis geeft als klachten: borende pijn in de bovenbuik en de rug, vermagering, steatorroe, diabetes mellitus.

De diagnostiek van chronische pancreatitis:

meting van faeces elastase (een enzym dat door pancreas gemaakt wordt), als dit te laag is wordt er ook te weinig aangemaakt in de pancreas.

secretine/CCK test (met een scope stoffen inspuiten en kijken wat de pancreas maakt, en hoeveel) Deze test wordt voornamelijk voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt.

Vetbalans: de patiënt krijgt vijf dagen een dieet, waardoor er precies duidelijk is hoeveel vetten er naar binnen gaan. De laatste drie dagen wordt het vet gemeten in de faeces. Dit moet ongeveer 8% zijn.

Behandeling:

Bestrijden van de pijn

Steatorroe bahandeling met:

Enzymsubstitutie

zuurremming

dieet

Indien de patiënt diabetes mellitus heeft gekregen dan moet die uiteraard ook behandeld worden.

De gevolgen van pancreas dysfunctie zijn:

Bicarbonaat tekort in het duodenum (een pH lager dan 6):

Daling van de vorming van gal/lipide micellen met als gevolg steatorroe en galzoutverlies in de faeces

De pH is lager dan het optimum voor zymogenen waardoor je ook steatorroe krijgt.

Zymogeen tekort in duodenum:

De vetvertering gaat omlaag (als het lipase niveau lager dan 10% van normaal is). Hierdoor krijg je steatorroe.

De vertering van koolhydraat en eiwit is minder afhankelijk van de pancreasfunctie (compenserende glycosidases in speeksel en op darmepitheel; proteases in de maag en op darmepitheel)

HC 7: Acute en chronische pancreatitis

De functie van de pancreas is tweeledig:

Vertering: dit is een exocriene functie. Het gebeurt door middel van het uitscheiden van de enzymen trypsine (eiwitvertering), lipase (vetvertering) en amylase (zetmeelvertering). Voor dit uitscheiden zijn afvoerkanalen nodig, hiervoor de vele ducti, die samen komen in een grotere ductus, eindigend in het duodenum. Dit is in de papil van Vater, waar ook de galgang uitkomt. De galgang is de grootste van de twee.

Bloedsuikerspiegel regulatie: dit is een endocriene functie. Het gebeurt door middel van hormoon productie, de hormonen insuline en glucagon.

De pancreas ligt retroperitoneaal. Het corpus ligt achter de maag en de kop ligt in de bocht van het duodenum. De staart ligt in de richting van de milt. De pancreas ligt achterin het lichaam, bijna tegen de wervelkolom aan.

Door middel van een ERCO (endoscopic re trograde cholangiopancreatography) kunnen aandoeningen gediagnosticeerd worden, zoals galstenen.

Er zijn twee hoofdvormen van pancreatitis: acuut en chronisch. Het verschil is dat acuut weer kan genezen en chronisch niet. Acuut kan zich ontwikkelen tot chronisch.

Acute pancreatitis

De incidentie van de acute vorm is 70 – 700 per 1.000.000. In 10 tot 20% van de gevallen is de aanval ernstig. De mortaliteit is 9%. Het komt vaak voor bij jonge mensen.

Deze aandoening presenteert zich met ernstige epigastrische pijn die uitstraalt naar de rug. Ook is de patiënt misselijk en moet overgeven. Als zo’n patiënt op eerste hulp komt, zie je het snel dat er echt iets mis is, de patiënt ziet er erg beroerd uit. Als de oorzaak een galsteen in de galweg is, kan de patiënt een aantal dagen ervoor koliek pijn hebben gehad. Het kan ook komen door alcoholmisbruik: binge drinking. Dit is niet bij de alcoholist, maar bij iemand die een keer teveel drinkt. De diagnose mag je stellen op de klinische kenmerken in combinatie met een serum amylase en/of lipase die 3 keer zo hoog is als normaal.

Oorzaken voor deze aandoening zijn: een obstructie, zoals een galsteen, gifstoffen of medicijnen, trauma (bijvoorbeeld fietsstuur in buik), metabolische abnormaliteiten (hypercalciëmie, hyperlipidemie) erfelijke factoren, infecties of andere abnormaliteiten. In 10-15% is er geen oorzaak te vinden.

Als er biliaire pancreatitis is zit er een galsteen vast in de papil van Vater. Deze sluit dan zowel de galwel als de ductus pancreaticus af. Het geproduceerde vocht in de pancreas kan dan niet weg. De steen moet in zo’n geval weggehaald worden, maar de pancreatitis is dan nog niet meteen weg.

Complicaties bij een acute pancreatitis: typische pijn, misselijkheid, braken met eventueel gevolg dehydratie, koorts, geelzucht, pseudocyste, infectie/necrose/abces, sepsis en multiple organ failure (MOF). Als er sprake van necrose van de alvleesklier is, betekent dit dat er bacteriën zijn, het heeft een slechte prognose.

De ontsteking heeft te maken met de exocriene functie. Het start als een steriele ontsteking. De ontsteking wordt veroorzaakt door het feit dat de enzymen die pas werkzaam zouden moeten zijn in het duodenum al werkzaam zijn in de pancreas. De cascade van trypsinogeen naar trypsine die vervolgens zymogenen omzet in enzymen gebeurt dus op de verkeerde plek, met als gevolg de pancreatitis. Er vindt dan autodigestie van de pancreas plaats.

De pancreatitis verloopt in verschillende fases. In fase I is er sprake van locale schade, die via SIRS (systemic inflammatory response syndrome) en MOF tot dood kan leiden. In deze fase overlijden 60% van de mensen die overlijden aan pancreatitis. De overige 40% overlijdt in fase 2 en 3. Bij fase twee is sprake van necrose die leidt tot een infectie. Bij fase drie, week 3, komen er pseudocystes (waterophopingen met erin pancreasenzymen) en zijn er abcessen.

De behandeling van acute pancreatitis bestaat uit een aantal factoren. De patiënt moet ondersteund worden, oorzaak moet weggenomen worden, er kan intensive care aan te pas komen, met endoscopische behandeling, radiologische interventies en chirurgie.

Chronische pancreatitis

Omdat het chronisch is, spreken we hier van prevalentie. Deze is 0,04 – 5%. De mortaliteit is tot 50% over 25 jaar. Bij deze vorm is leefstijl, zoals alcohol en drugs gebruik, belangrijk. Als iemand herhaaldelijk acute pancreatitis heeft gehad, is dit een voorbode voor chronische pancreatitis. Bij chronische pancreatitis zijn op een X-ray van de buik verkalkingen te zien.

De belangrijkste oorzaak van chronische pancreatitis is alcohol gebruik. Andere oorzaken zijn medicijnen, gifstoffen, genetische factoren, auto-immuun aandoeningen of obstructieve aandoeningen zoals een tumor of trauma.

De prognose van chronische pancreatitis: het is een ernstige ziekte en geeft verhoogd risico op overlijden. In 15-20% komt dit door de pancreatitis zelf. In de overige gevallen komt dit door oorzaken die indirect gerelateerd zijn aan de ziekte, zoals alcoholische lever ziekte, trauma en roken. Verder is de prognose niet zo goed vanwege het verhoogde risico op het ontwikkelen van pancreas carcinoom.

Complicaties van chronische pancreatitis zijn:

Pijn: 10-20% heeft geen last van pijn. Verder is er continuerende pijn en intermitterend. Dit heeft ook psychische gevolgen, de kwaliteit van leven gaat achteruit. Het is te behandelen door medicijnen, endoscopische behandeling of chirurgie.

Exocriene insufficiëntie: steatorroe en gewichtsverlies. Behandeling: supplement van pancreatische enzymen.

Endocriene insufficiëntie: diabetes. Behandeling: insuline injecties.

Pseudocysten: dit is een cyste gevuld met alvleeskliersap. Endoscopisch of chirurgisch te behandelen

Geelzucht

Een endoscopische operatie bestaat uit dilatatie: oprekken met een ballon en plaatsen van een stent. Bij een operatie haal je de stenen weg en maak je de pancreas schoon.

Vaardigheidsonderzoek

VO1: Ondervoeding en darmziekten

Definitie van ondervoeding: ondervoeding is een voedinstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie en eiwit en eventueel andere voedinsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten.

3 vormen van ondervoeding zijn:

Acute ondervoeding

Met name gewichtsverlies

Ontwikkeld zich in dagen tot weken

Veranderingen in metabolisme in combinatie met verminderde voedselinname door verminderde eetlust en/ of malabsorptie

Eb- en vloedfase: ebfase (de eerste uren) wordt gekarakteriseerd door verlaging van metabolisme en een verminderd zuurstofgebruik ten gevolge van shock. Voeding heeft lagere prioriteit. De vloedfase kan dagen, weken tot maanden duren en wordt verdeeld in katabole fase en herstelfase. Katabole fase: aanzienlijke verhoging van het metabolisme en zuurstofconsumptie (hypermetabolisme), leidt tot ernstig verlies van spierweefsel, functieverlies van vitale organen en vertraging in herstel- en afweerprocessen en er is sprake van insuline-resistentie. Vervolgens komt de herstelfase: de eetlust, motoliteit en fysieke activiteit nemen toen, waardoor er weer toename kan zijn van spiermassa en eiwitsynthese.

Chronische ondervoeding:

Achterblijvende lengtegroei(stunting)

Ten gevolge van katabole toestand bij een chronische ziekte en/of een langdurig bestaan van geringe voedselinname in verhouding tot de voedingsbehoefte

Bij zowel volwassenen als kinderen onstaat het beeld van weinig vet- en spiermassa maar relatief normale waarden voor plasma-eiwitten

Combinatie van chronische en acute ondervoeding

Te klein voor leeftijd en te licht voor leeftijd

Vaak het gevolg van een onbehandelde chronische vorm van ondervoeding, waarbij eveneens de ernstige katabole toestand ten gevolge van een acute ziekte of grote operatie optreedt.

Herkennen en vaststellen van ondervoeding kan met behulp van verschillende diagnostische hulpmiddelen:

Klinische blik

Groeicurve (kinderen) en BMI (volwassenen)

Anthropometrische bepalingen: mid-bovenarmomtrek en huidplooien

Functionele bepalingen: perifere spierkracht; longfunctie en respiratoire spierkracht en inspanningsonderzoek

Biochemische bepalingen: bijvoorbeeld serumeiwitten en vitaminestatus

Critera voor ondervoeding bij kinderen zijn:

Acute ondervoeding:

Kinderen jonger dan 1 jaar: gewicht naar leeftijd kleiner dan -2 SD

Kinderen ouder dan 1 jaar: gewicht naar lengte kleiner dan -2 SD

Alle kinderen: kleiner dan 1 SD afbuigende groeicurve in afgelopen 3 maanden

Chronische ondervoeding: lengte naar leeftijd

Alle kinderen: kleiner dan -2 SD

Kinderen jonger dan 4 jaar 0.5-1 SD afbuiging in 1 jaar

Kinderen ouder dan 4 jaar 0.25 SD afbuiging in 1 jaar

Criteria voor ondervoeding bij volwassenen:

onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand

BMI kleiner dan 18.5

Bij de bepalinng van ondervoeding d.m.v. een groeicurve, is het van belang dat de groeihistorie van de patient bekend is(groeiboekje). Zonder deze groeihistorie is in de groeicurve niet af te leiden of een kind SD’s afwijkt.

Twee belangrijke ziektes die kunnen leiden tot ondervoeding zijn kanker en CF. Kanker doordat de behoefte stijgt, de tumor verbruikt namelijk energie, chemotherapie zorgt ervoor dat er minder inname is en er wordt minder snel overgegaan op sondevoeding.

De gevolgen van ondervoeding zijn zeer divers; zowel psychologische als fysische veranderingen kunnen optreden. Hierbij kan worden gedacht aan spierafbraak, depressiviteit, verminderde weerstand, etc. Bij kinderen zijn er nog bijkomende effecten namelijk groei- en ontwikkelingsachterstand.

Hieronder is de vicieuze cirkel zichtbaar die optreedt tijdens ziekte met als gevolg ondervoeding. Ondervoeding geeft een neerwaartse spiraal: door ziekte is er minder inname, gewichtsverlies en er zijn meer energiebehoeftes, waardoor er grotere kansen zijn op complicaties. Dit versterkt weer de ziekte.

De behandeling van ondervoeding bestaat uit de behandeling van de onderliggende ziekte, het wegnemen van risicofactoren en individueel afgestemd voedingsbeleid door bepaling van de voedingsbehoefte. Na het bestuderen van de groeicurve wordt de volgende anamnese uitgevoerd:

Eetpatroon; aanbod, zin in voedsel, duur inname, klam worden tijdens inname (kan duiden op hart/ long probleem)

Ontlastingspatroon

Braken?

Groeigeschiedenis

Eczeem?

Buitenlandreis?

Algemene ontwikkeling

Indruk van de ouders

Familieanamnese

Voorgeschiedenis

De gevolgen van ondervoeding:

afname van lichaamsgewicht

spierafbraak

verslechtering algemeen welzijn

apatisch, depressief gedrag

vermindering van weerstand(cellulaire afweer)

verslechtering huidconditie

minder goed bestand zijn tegen effecten van therapie(bv chemo)

verminderde absorptie van voedingsstoffen door vlokatrofie

veranderde darmflora

bij kinderen:

groeiachterstand

late start puberteit

vertraging psychomotorische ontwikkeling

vermindering IQ

verhoogde kans op hart- en vaatziekten en diabetes op hogere leeftijd

Specifieke symptomen van ondervoeding bij een baby: huidplooien (bij gebrek aan onderhuids vet), opgezette buik, geen bol gezicht, dunne ledematen en lange wimpers. Het is belangrijk de groeicurve erbij te halen, om te kijken of er iets mis is met de groei en of het acuut is. Bij een recente afname van gewicht doe je een uitgebreide anamnese: familieanamnese, voeding, overgeven, ontlasting, etc. Bij een lab-bepaling kun je albumine en transferrine, vitaminestatus, mineralen en/of essentiële vetzuren onderzoeken.

Failure to thrive betekent het afbuigen van de gewichtscurve bij kinderen onder de twaalf maanden. De DD hiervan is:

inadequante energie-inname

Emotionele verwaarlozing

Malabsorptie: coeliakie (glutenovergevoeligheid), (post)infectieus (vlokatrofie na een gastroenteritis, TB of parasitair), voedselallergie met of zonder enteropathie, CF

Metabole stoornis

Endocrien (schildklier, diabetes mellitus, feochromocytoom)

Immuundeficiëntie

Cardiale afwijking

Nierziekte

Maligniteit

Bij malabsorptie is er sprake van veel en onverteerde ontlasting.

Uitgebreid aanvullend onderzoek is: lab (inclusief coeliakie), metabool onderzoek, faecesonderzoek, immunologisch onderzoek, endocrienonderzoek, handfoto, zweettest, ECG, X-thorax, oesophago/gastr/duodenoscopie met duodenumbiopt.

Als er ondanks alles niets gevonden wordt, moet er toch gestart worden met sondevoeding om gewichtsverlies te voorkomen.

Sunset-fenomeen: de irussen zijn normaal maar het wit boven de irussen was te zien. Dit duidt op een verhoogde intra-craniale druk. Als bij een fundoscopie dan blijkt dat er papiloedeem is, is het aan te raden een MRI te maken (kijken naar tumoren).

In de tijd na de geboorte kan een kind tot 5% afvallen, daarna moeten ze weer aankomen. Kinderen moeten ongeveer 150 gram per week moeten aankomen. Binnen een week (hooguit tien dagen) moet het kind terug zijn op het geboortegewicht.

Meconium is de eerste ontlasting na de geboorte, wat een donkergroene/zwarte brei is van alles wat een kind in de baarmoeder binnen heeft gekregen. Het is belangrijk dat de baby dit binnen de eerst 24 uur dit loost, omdat je anders op zoek moet gaan naar een obstructie in de darm o.i.d.

Ziekte van Crohn

Oorzaken van groeifalen: er is slechte inname van voedsel door gebrek aan eetleust en snel een vol gevoel hebben, door veranderde smaak, angst voor buikpijn te krijgen of misselijk te worden, verlies van energie door malabsorptie, verhoogd energieverbruik door chronische ontsteking en de circulerende cytokinen hebben een groei-remmend effect.

VO2: Tractus digestivus, van maag tot anus

De tractus digestivus omvat structuren waarin het voedsel verteerd wordt en de componenten opgenomen worden in de bloedbaan. Deze omvatten de maag, de dunne darm, de dikke darm en het rectum. Daarnaast komen de ‘darmderivaten’ voor. Dit zijn structuren, ontstaan in nauwe samenhang met het maag-, en darmkanaal, die een rol spelen in het metabolisme van voedsel.

► Situs buikorganen

De ligging van de ingewanden (situs buikorganen) wordt ook wel ‘situs viscerum’ genoemd. Sommige ingewanden liggen intraperitoneaal, anderen retroperitoneaal.

Intraperitoneaal: maag, ileum, jejunum, processus vermiformis, colon transversum en sigmoïd.

Primair retroperitoneaal: nieren.

Secundair retroperitoneaal: duodenum, caecum, colon ascendens en descendens.

Retroperitoneaal liggen structuren die niet omgeven zijn door peritoneum viscerale, maar door peritoneum parietale. De ren is de nier en de ureter is de afvoergang van urine naar de blaas. De glandula suprarenalis zijn de bijnieren. De aorta (abdominalis) en vena cava inferior liggen ook retroperitoneaal

Waneer je de binnenzijde van de buikwand bekijkt, zie je verscheidene structuren. Deze zijn bedekt met peritoneum parietale.

Umbilicus: navel

Plica umbilicalis mediana: allantoisrest

Plica umbilicalis medialis: rest van de navelarteriën

Plica umbilicalis lateralis: a. en v. epigastrica inferior

Fovea inguinalis lateralis en medialis

Het ligamentum falciforme (peritoneumplooi tussen lever en voorste buikwand) is het embryonale overblijfsel van de navelvene (vena umbilica), die tijdens de zwangerschap via de navel verbonden is met de placenta om voedingsstoffen uit het moederlijk bloed te accepteren. Het ligament bestaat uit twee lagen van het peritoneum die dicht tegen elkaar aanliggen, en scheidt de lever in een linker en rechter leverkwab. Aan de onderkant (caudaal), waar de twee lagen wat losser van elkaar liggen, bevinden zich het ligamentum teres hepatis en de venae paraumbilicales. Het ligamentum teres hepatis bevat de rest van umbilicaal vene.

Aan de binnenzijde van de buikwand, op het peritoneum parietale, zijn verschillende plica te zien:

Een plica umbilicalis mediana: deze bevat de urachus. De urachus is een embyologisch kanaal dat de blaas van de foetus verbindt met de allantois, een structuur die bijdraagt aan de vorming van de navelstreng.

Twee plica umbilicalis medialis: bevatten de resten van de navelarteriën

Twee plica umbilicalis lateralis: a. en v. epigastrica inferior

De fovea inguinalis medialis bevindt zich tussen de plica umbilicalis lateralis en medialis. De fovea inguinalis lateralis bevindt zich aan de andere kant van de plica umbilicalis lateralis.

► Buikingewanden

Hepar en vesica fellea

Hepar (lever) en vesica fellea (galblaas). De galblaas is een peervormig hol orgaan dat rechts onder de lever ligt. De galblaas slaat de gal op, die wordt afgescheiden via de centrale galgang of ductus choledochus naar de darm als vethoudend voedsel de darm binnenkomt. Gal bevat immers stoffen die vet tot hele kleine partikels kan afbreken (emulgeren) waardoor ze gemakkelijker door de darmen kunnen opgenomen worden. De galblaas vormt een reservoir voor de galvloeistof die door de lever is geproduceerd.

Omentum minus (klein net)

Het omentum minus is een dubbele laag van peritoneum (mesenterium) dat zich vanaf de lever naar de curvatura minor van de maag en naar het begin van het duodenum uitbreidt. Het bestaat uit twee verschillende ligamenten:

Lig. hepatogastricum

Lig. hepatoduodenale: hierin liggen a. hepatica propria, ductus choledochus en v. portae.

Omentum majus (groot net)

Het omentum majus bestaat uit een dubbel blad van het peritoneum, dat nog eens is dubbelgevouwen, zodat het uit vier lagen bestaat. Het omentum majus beweegt zich naar een ontstoken orgaan, zoals de appendix of galblaas toe en probeert samen met aangrenzende darmlissen dit orgaan af te kapselen van de rest van de buikholte. Op deze wijze kan zo'n infiltraat een gegeneraliseerde peritonitis voorkomen. Het ligamentum gastrocolicum is een omentum plooi die de curvatura major van de maag verbindt met het colon transversus.

Intestina

Het intestinum tenue omvat geheel de dunne darm (duodenum, jejunum en ileum); het intestinum crassum omvat heel het caecum met appendix vermiformis, de dikke darm (colon), het sigmoid en het rectum.

Het colon ascendens gaat over in het colon transversum via de flexura coli dextra (hepatica). Het colon transversum gaat over in het colon descendens, via flexura coli sinistra (lienalis). Deze flexuur ligt hoger, omdat de lever aan de rechter kant ligt.

Wanneer het omentum majus wordt opgeklapt, kijkt men op de darm lissen. Gezien het feit dat het omentum majus aan de curvatura major van de maag vast zit, is de maag hieronder niet zichtbaar.

De dunne darm zit vast aan de radix mesenterii. Het begin van het jejunum is te herkennen aan de flexura duodenojejunalis (flexuur v. Treitz). Dit is een ligament tussen het diafragma en de overgang van het duodenum naar jejunum. Het einde is te herkennen aan het ileocaecale ostium. Dit is de overgang van het ileum naar het caecum.

► Hypochondrium en epigastrium

Hepar (lever)

De lever ligt grotendeels intraperitoneaal, waardoor deze voor een belangrijk deel bekleed is met buikvlies. De lever is opgebouwd uit een linkerkwab (lobus sinister) en een grote rechterkwab (lobus dexter). Onderaan de lever liggen nog twee kleinere kwabben: de vierkante kwab (lobus quadratus) en de staartkwab (lobus caudatus). Tussen beide grote leverkwabben bevindt zich aan de boven- en de vooronderzijde het sikkelvormige ligament (ligamentum falciforme). Aan de onderzijde hiervan bevindt zich de ronde leverband (ligamentum teres hepatis), die een overblijfsel is van een embryonaal bloedvat dat de placenta via de navel met de lever verbond. Aan de bovenzijde is de lever verbonden met het middenrif door middel van de uit het buikvlies gevormde kransband (ligamentum coronarium).

De linker en rechter subphrenische ruimte bevinden zich tussen facies diafragmatica van de

lever en het diafragma. Het facies diagragmatica bedekt de area nuda van de lever. De angulare hepatis is de voortzetting van ligamentum falciforme om pars affixa (nuda van lever).

Omentum minus en bursa omentalis

Het ligamentum hepato-duodenale verbindt de lever aan het duodenum. Dit ligament bevat de a. hepatica propria, ductus choledochus en v. portae. Indien je met een vinger onder dit ligament schuift, ga je via het foramen epiploicum (Winslow) naar de bursa omentalis. De bursa omentalis is de kleine peritoneumholte, gelegen achter de maag en voor pancreas en het duodenum; staat via het foramen epiploicum in verbinding met de grote peritoneumholte.

Gaster (venter, maag) en pars abdominalis van de oesophagus

De oesophagus (slokdarm) loopt achter de luchtpijp langs naar de venter of gaster (maag). De curvatura major is de grote buitenste kromming van de maag en de curvatura minor is de binnenste kleine kromming. De incisura angularis is een scherpe bocht in deze curvatura minor. Het cardia is het gedeelte van de maag dat de opening van de oesophagus naar de maag omgeeft. Het grote gedeelte onder het fundus is het corpus. Het pars pylorica is het onderste horizontale stukje van de gaster, het eindigt bij de sphincter pylorica (sluitspier van de maag).

Lien (milt)

De milt ligt evenwijdig aan de 11^e rib in de axillairlijn. Het lien (milt) ligt links en posterior, het ligt achter de maag. Aan de milt hechten verschillende ligamenten:

Ligamentum gastrolienale: een deel van het omentum majus dat vanaf de curvatura major van de maag naar de milt loopt.

Ligamentum phrenicolienale

Duodenum (twaalfvingeringe darm)

Het duodenum heeft eerst een intraperitoneaal deel (het pars superior). Het eerste, wijde gedeelte van het duodenum is de ampulla (bulbus duodeni). Rechts van de wervelkolom komt het duodenum secundair retroperitoneaal te liggen. Het duodenum beschrijft retroperitoneaal een C-bocht om de pancreaskop. Links van de wervelkolom komt het duodenum weer tevoorschijn. Het distale deel (pars ascendens) komt vlak bij de plaats waar

het duodenum begon (5 cm ervan af) weer intraperitoneaal te liggen en gaat dan over in het jejunum.

Het duodenum is de 12-vingerige darm. Het heeft de vorm van een C en is verdeelt in: pars superior (horizontaal), pars descendens (dalend), pars horizontalis (horizontaal) en pars ascendens (licht stijgend). Hierna komt de flexura duodenojejunalis, dit is een scherpe bocht waarna de darm naar beneden verder gaat in het intestinum tenue (dunne darm). Het intestinum tenue bestaat uit het jejunum (eerste deel, weinig boogarteriën), ileum (tweede deel, meer boogarteriën). Daarna gaat het via het ostium ileocaecale (opening tussen het ileum en het caecum) over in het intestinum crassum. Plooien van Kerckring zijn circulaire plooien in het slijmvlies van de dunne darm.

Pancreas (alvleesklier)

De pancreas (alvleesklier) ligt posterior t.o.v. de maag en bestaat uit: caput (in de holte van het C-vormige duodenum), corpus (loopt anterior t.o.v. de superior mesenterische vaten) en cauda (staart). De ductus pancreaticus minor loopt alleen door het caput en kan een verbinding hebben met de ductus pancreaticus major. De pancreaticus minor (acessorius of Santorini) mondt superior t.o.v. de ductus pancreaticus major uit in het duodenum: in de papilla duodeni minor. De ductus pancreaticus major begint in de cauda en loopt door de hele pancreas heen en komt samen met de ductus choledochus. De ductus choledochus mondt uit in het duodenum bij de papil van Vater, de sluitspier is de sphincter van Oddi.

De verschillende delen van de pancreas zijn op drie verschillende manieren te bereiken:

Door het foramen van Winslow

Door de bursa omentalis door te snijden

Door het ligamentum gastrocolico door te snijden

Nephros (nier)

De fossae lumbales ter weerszijden zijn opgevuld door het vetkapsel dat om de nieren

ligt. Daardoor lijkt de achterwand van de peritoneaalholte vlak te zijn.

► Middenbuik

Jejunum en ileum

Een Meckel divertikel is zeldzame aangeboren afwijking van de dunne darm. Bij slecht 1 tot 2% van alle mensen komt een dergelijke afwijking voor. Slecht weinig mensen (ca. 4%) krijgen echter last van deze afwijking waardoor zij niet eens weten dat ze zo’n divertikel hebben. Een Meckel divertikel wordt als er geen klachten zijn dan ook vaak bij toeval gevonden tijdens een andere chirurgische ingreep.

Bij een Meckel divertikel is er sprake van een uitstulping van de dunne darm. Deze uitstulping is een restant van de verbinding tussen de navel en de darm, die bij het ongeboren kind aanwezig is. Normaal gesproken is deze verbinding reeds bij de geboorte verdwenen. Echter, bij 1 tot 2% van de mensen blijft er een stukje van deze verbinding aanwezig in de vorm van een vingervormige uitstulping van ongeveer 5 centimeter lengte. Soms is deze uitstulping ook nog met een dunne bindweefselstreng verbonden met de navel. De divertikel bevindt zich in de dunne darm, op ongeveer 40 tot 60 centimeter afstand van de overgang van de dunne- naar de dikke darm.

Colon (dikke darm)

Verschillen tussen dikke en dunne darm:

appendices epiploicae: deze zijn aan de buitenkant te vinden en bestaan uit vet.

taeniae coli: dit zijn drie longitudinale strepen op de buitenkant van het colon, welke overeenkomen met de in de lengte verlopende spiervezels.

haustra coli: dit zijn bollingen in het colon. Deze ontstaan doordat de longitudinale spieren korter zijn dan de circulaire spieren.

plicae semilunares: aan de binnenzijde zien we dat haustraties de plicae semilunaris coli vormen, een soort halvemaanvormige flapjes die ter hoogte van elke haustratie drie plicae vormen en zo de indruk geven dat de darmholte (lumen) driehoekig is.

De dikke darm begint met een 'blind' darmgedeelte: het caecum. Wormvormig aanhangsel (processus vermiformis) heet in volksmond blinde darm. Het processus vermiformis ligt intraperitoneaal, terwijl het caecum retroperitoneaal gelegen is.

De radix mesocolica is de aanhechting van het dorsale mesenterium van het colon transversum.

3. Onderbuik

Colon sigmoideum

Het colon sigmoideum is te volgen over de linea terminalis tot in het kleine bekken,

waar het overgaat in het rectum. Het sigmoid heeft een eigen mesenterium: radix mesosigmoidea.

Rectum

Het rectum verdwijnt langs de ventrale zijde van het os sacrum in de diepte van het kleine bekken.

Vrouwelijke lichamen hebben de excavatio recto-uterina (cavum Douglasi). Bij de man bevindt zich voor het rectum de excavatio rectovesicalis (deze wordt ook Douglas genoemd in de kliniek). Bij de vrouw is er ook nog een excavatio vesico-uterina. Deze is minder diep dan de Douglas. De Douglas wordt ook wel moddersloot genoemd: doordat dit de diepste plaats is van de peritoneaalholte (zowel bij staan als bij liggen) verzamelt zich hierin alles wat

niet in de peritoneaalholte hoort (bloed, ascitesvocht, metastasen, ontstekingsproducten etcetera). De ruimte kan worden bereikt door rectaal of vaginaal toucher of punctie.

► Losse buikorganen

Gaster (maag, venter)

Structuren die hierboven besproken zijn: curvatura major, curvatura minor en de incisura angularis, cardia, fundus, corpus, pars pylorica (bestaand uit antrum pyloricum en canalis pyloricus en pylorus) en de plaats van de sphincter pylori.

In het slijmvlies is een longitudinale rangschikking van de plooien (plicae gastricae) in het gebied van de curvatura minor te zien. Dit zijn de maagstraten. De functie is om vloeistoffen gemakkelijk de maag te laten passeren. De maagstraten bevingen zich in de areae gastricae en betaat uit de uitmondingen van de klieren (foveolae gastricae).

Er zijn drie spierlagen, die niet op alle plaatsen even sterk zijn vertegenwoordigd. De buitenste lengtespierlaag is vooral aanwezig bij de beide curvaturen. De middelste circulaire spierlaag wordt vooral dik bij de overgang naar het duodenum. De binnenste radiaire spierlaag ligt als een uitstraling van de oesophagusmusculatuur in de cardia.

Hepar (lever)

Vorm van lever:

Facies diafragmatica met area nuda (peritoneumvrij vergroeivlak met diafragma, pars affixa);

Facies visceralis met diverse fissuren, sulci, fossae, impressiones en lobi, verder galblaas en porta hepatis.

Margo inferior hepatis heeft een rand die scherp moet zijn. De porta hepatis is de plaats waar bloedvaten en zenuwen de lever binnenkomen en verlaten.

De indeling volgens vaatverloop heeft geleid tot een andere kijk op de wijze waarop delen van de lever kunnen worden weggenomen. Met behulp van de nu bekende grenzen is het mogelijk tot 75% van de lever weg te halen. De rest van de lever hypertrofiëert dan (cellen worden groter, aantal neemt niet toe) en de functie van de lever wordt weer normaal.

Lever, pancreas, milt

Op een anterior aanzicht is de hepar (lever) te verdelen in de lobus dexter (rechter lob) en lobus sinister (linker lob). Posterior is het verder te verdelen in lobus caudatus (staart, tussen ligament en de vena cava) en lobus quadratus (tussen ligament en de galblaas).

De porta hepatis is ongeveer hetzelfde als de hilus van de long. Het bevat de vena portae (poortader), a. hepaticus, ductus bilaris (gal afvoergang). De hepar is bijna helemaal omgeven door visceraal peritoneum, op de area nuda na. Het lig. hepatoduodenale verbindt de lever met het duodenum.

De twee gal afvoergangen van de lever (ductus hepaticus sinister en ductus hepaticus dexter) gaan samen in de ductus hepaticus communis. Deze afvoergang heeft een vertakking naar de vesica billiaris of vesica fellea (galblaas), de ductus cysticus. De afvoergang gaat verder als de ductus choledochus.

Het duodenum heeft bochten (flexurae duodeni): superior, inferior, duodenojejunalis. De pancreas heeft verschillende delen: caput, processus uncinatus, corpus, cauda. Bij de incisura pancreatis passeren bloedvaten van achter de pancreas naar voren. De incisura ligt tussen de kop en het processus uninatus.

Jejunum en ileum

Het jejunum en ileum zijn opgehangen aan de radix mesenterii via het dorsaal mesenterium. Het dorsaal mesenterium bevat ook plaques van Peyer (lymphonodi aggregati). Deze zijn normalitair niet te zien.

Ileocaecaal gebied en colon

Bij de uitmonding van ileum naar caecum is een klep te zien (valva ileocaecalis Beauhini). Verder is ook de spierwand van het ileum ter plaatse verdikt. Dit is een kringspier.

De buitenste spierlaag (lengtespierlaag) van het colon is geconcentreerd op drie taeniae (libera, mesocolica, omentalis). Aan de taenia libera zitten appendices epiploicae (één van de kenmerken van de dikke darm).

De appendix vermiformis vindt je door de drie taeniae naar beneden te volgen tot waar ze samenkomen: op de appendix v. is de lengtemusculatuur continu. De appendix v. is verschillend van lengte (tussen 2 en 20 cm) en ligging (soms retrocaecaal of helemaal tot bij het ovarium).

De slijmvliesplooien van het colon (plicae semilunares) bevatten een deel van de circulaire musculatuur. De zakken tussen de plicae heten haustra (enkelvoud: haustrum).

► Vascularisatie

Truncus coeliacus met vertakkingen.

A. lienalis: erg gekronkeld, ligt langs de bovenrand van de pancreas

A. lienalis propria

A. gastroepiploica sinistra (langs de curvatura major)

Aa. gastroepiploica vormen arcade die maag en omentum majus van voeding voorziet.

Rami breves (loodrecht op curvatura major)

A. gastrica sinistra: kleine curvatuur van de maag

A. hepatica communis

A. hepatica propria

A. gastrica dextra (aftakking in het ligementum hepatoduodenale)

A. gastroduodenalis

A. gastroepiploica dextra (aftakking naar curvatura major)

A. pancreatica-duodenals superior

Vaak ramus retroduodenalis (aftakking voor de achterwand van bulbus duodeni, van belang bij ulcus duodeni)

A. mesenterica superior

A. pancreatico-duodenals inferior: loopt richting duodenum pars descendens.Vormt een anastomose, vaak zelfs een dubbele: één ventraal en één dorsaal van de pancreaskop, met de overeenkomstige tak uit de tr. coeliacus (a. pancreatico-duodenalis superior).

Arterietak richting flexuur van Treitz: deze voorziet het overige deel van het deodenum en het jejunum.

De a. mesenterica superior gaat dan verlopen in de boden van de radix mesenterii, waar in het waaiervormig mesnterium rami jejunalis en ileï worden afgegeven. Deze arteriën vormen arcaden. Gedurende het verloop aan de basis van de radix worden ook drie andere grote arterietakken afgegeven (verlopen naar rechts):

A. colica media: tweederde van het colon transversum

A. colica dextra: colon ascendens

A. ileo-colica: ileo caecale inmonding en appendix

De eindarteriën vormen onderling en met de takken van de a. mesenterica inferior een arcade (anastomose), die evenwijdig loopt aan het colon: de a. marginalis (Drummond).

A. mesenterica inferior

De a. mesenterica inf. vertakt zich in:

A. colica sinistra: een naar craniaal verlopende arterie

Twee tot vier sigmoidale takken, die in het mesosigmoid verlopen

Een laatste tak: de a. rectalis sup. (a. haemorrhoidalis sup.). Deze tak zou niet veel anastomoses hebben met de overige colontakken (belangrijk dus om de goede takken te laten staan bij operaties in dit gebied). Deze tak moet bespaard blijven bij operaties.

VO 3 Microscopische anatomie en pathologie van het maag- en darmstelsel

De tractus digestivus oftewel het spijsverteringskanaal is een buisvormige structuur. Voedsel komt via de mond binnen en wordt in de maag en de dunne darm verteerd. Daarbij ontstaan laag-moleculaire componenten die door het lichaam worden opgenomen om de cellen, de weefsels en de organen ‘te voeden’. Onverteerbare voedselresten worden in de dikke darm ingedikt en verlaten het spijsverterings-kanaal via de anus. De buis heeft van mond tot anus verschillende diameters en vormen, maar de wand van de buis heeft over de gehele lengte

dezelfde basis- structuur. De fijnstructuur is aangepast aan de specifieke functie ter plekke. De binnenzijde van de buis is bekleed met epitheelcellen, die overal in het lichaam de grens vormen tussen binnen- en buitenwereld.

Maag – fundus

De structuur van de fundus en de corpus is histologisch gezien identiek. De mucosa bevat foveolae en klierbuizen. De foveola is het uiteinde van een klierbuis en wordt bedekt met hoogcilindrische cellen met een slijmnap erboven (slijmnapcellen). Deze cellen produceren mucus ter bescherming van de maagwand tegen zuur en enzymen in de maag. In de hals van een klierbuis zitten de mukeuze nekcellen die ook mucus produceren. Direct onder de foveola zit de isthmus met differentierende cellen en pariëtale cellen. De stamcellen zitten dus in dit geval bijna bovenaan in de gastric pit en niet onderaan zoals in de darmen. In de bovenste helft van de klierbuizen zitten pariëtale cellen die maagzuur en intrinsic factor uitscheiden. Het zijn grote piramide-vormige cellen met een eosinofiel cytoplasma door de vele mitochondria. Verder naar onderen zitten hoofdcellen die pepsinogeen, leptine en lipase produceren. Nog verder onderin zitten entero-endocriene cellen die serotonine produceren. De spiercellen in de lamina propria zorgen voor verbetering van doorstroom van maagsap in de klierbuizen. In de lamina propria van de mucosa bevatten vaten, gladde spiercellen en lymfevaten. Bloed- en lymfevaten vindt je ook in de submucosa, samen met macrofagen en mestcellen. De spierlagen in de maag zijn in drie richtingen georiënteerd, van binnen naar buiten: schuin, circulair en longitudinaal. Dit heeft als functie dat de maag aan propulsie en retorpulsie kan doen, zodat voedsel goed gemengd wordt. Tussen deze lagen zit de plexus myentericus. Aan de buitenkant is de maag verbonden met het mesotheel en heet het serosa.

Maag – antrum

Voor de pylorus zit het antrum die verschilt met de histologie in het corpus. In het pylorus gebied reiken de foveolae tot diep in het bindweefsel van de lamina propria. Aan het uiteinde, tegen de muscularis mucosae aan, liggen de pylorus klieren. Ze zijn sterk gekronkeld en hebben een vrij rechte afvoergang naar het maaglumen. In de lamina propria zie je concentraties van lymfocyten. In de pylorus klieren zitten slijmproducerende cellen met lysozymen. De pylorus klieren zijn niet te vinden in de fundus en in het antrum zijn geen pariëtale cellen te vinden. In de lamina propria zie je daarnaast ook lymfe noduli met ontstekingscellen zoals plasmacellen en lymfocyten.

Gastritis
Bij een infectie van Helicobacter pylori gaat de bacterie boven de slijmnapcellen zitten. Dit zorgt ervoor dat de cellen aan metaplasie gaan doen dus van cilindrische slijmnapcellen veranderen in slijmbekercellen die normaal alleen te vinden zijn in de dunne darm. Bovendien heb je in de lamina propria veel ontstekingscellen als plasmacellen en lymfocyten. De destructie van epitheel is beperkt doordat er geen neutrofiele granulocyten betrokken bij de ontsteking zijn. De bacterie zelf is alleen te zien boven slijmnapcellen, omdat hij migreert als er eenmaal metaplasie heeft plaatsgevonden (hij kan niet leven boven slijmbekercellen). Metaplasie kan leiden tot dysplasie, wat kan leiden tot de vorming van een adenocarcinoom.

Dunne darm

In de dunne darm zitten macroscopische plica met daarom villi en op de cellen zelf microvilli. Halverwege de villi is een denkbeeldige lijn te tekenen. Hierboven zitten de villi en hieronder zitten de cryptes. Aan de top van de villus zitten lange cilindrische cellen met een laagje microvilli. De bloedvaten zitten hiernet onder. De cellen met microvilli absorperen voedingsstoffen en heten enterocyten. Daartussen zijn sporadisch slijmbekercellen. Dit is een soort cognac glas-cel die in verbinding staat met het lumen. In de villi loopt ook de lamina propria met bloedvaten en lymfevaten. Onderin de crypte zitten Paneth-cellen met een rood gekorrelde kern, deze cellen produceren lysozymen. De M-cellen in de crypts nemen antigenen op en spelen een belangrijke rol bij de presentatie hiervan. Onder de crypts ligt de muscularis mucosa met daaronder in het de (mukeuze) klieren van Brunner: een gespecialiseerd, groot klierweefsel wat zuur uit de maag neutraliseert. Deze klieren zijn alleen te vinden in het duodenum. In de plicae lopen de mucosa en de submucosa mee (niet de spierlaag). De spierlaag bestaat uit een interne circulaire laag en een externe longitudinale laag.

Het ileum lijkt qua structuur op het duodenum, maar er zijn geen klieren van Brunner, maar wel Peyer’s patches wat aggregaten van lymfoïde cellen zijn die voor afweer zorgen. De stamcellen zitten (anders dan bij de maag) in de basis en ze migreren naar de bovenkant. Als ze daar aangekomen zijn hebben ze hun taak onderweg vervuld en gaan ze in apoptose.

Colon

Het colon bevat geen villi meer, maar wel crypten met ongeveer 10% enterocyten en 90% slijmbekercellen. Ook hier bevat de spierlaag een circulaire laag intern en een longitudinale laag extern. Deze longitudinale laag is niet overal even dik. Een ontsteking aan het colon heet IBD: inflammatory bowel disease en is een verzamelnaam voor Morbus Crohn en colitis ulcerosa

Morbus Crohn

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn idiopathische inflammatoire darmziekten, welke vaak reeds op jonge leeftijd aanleiding geven tot chronische klachten, met name diarree en buikpijn. Deze inflammatoire darmziekten lijken veel op elkaar en moeten als auto-immuunziekten worden beschouwd. Het is dan ook niet verwonderlijk, dat beide ziekten ook buiten de darm klachten kunnen veroorzaken, met name lever- (primair scleroserende cholangitis), huid- (pyoderma gangrenosum) of gewrichtsklachten (arthritis). De ziekte van Crohn begint vaak in de ileocaecale regio, er kan echter een pancolitis ontstaan.

Op macroscopisch en microscopisch niveau zijn skipping leasions te zien: ernstig aangedane delen zijn te zien naast perfect gezonde delen. De ontsteking zit van de mucosa tot de serosa en patiënten hebben dus ook last van peritonitis. Neutrofiele granulocyten infiltreren de crypten, die gaan dilateren en crypten of abcessen gaan vormen. Karakteristiek voor Morbus Crohn zijn de granulomen (melanofagen) van meerkernige reuzecellen

Colitis Ulcerosa

Het ontstaat vanaf het rectum en loopt daarna naar proximaal. De ontsteking is dus diffuus en bepekrt zich tot de mucosa. De ontsteking is chronisch actief met veel lymfocyten en plasmacellen (neutrofiele granulocyten). Er zijn uitgebreide crypt abcessen maar het is geen granulomateuze ontsteking.

VO4 Absorptie van vitamines en mineralen

Vitamines en sporenelementen (samen ook wel micronutriënten genoemd) zijn stoffen die om uiteenlopende redenen van vitaal belang zijn voor het functioneren van het menselijk lichaam. Alhoewel vitamines organische verbindingen zijn, kunnen vele “hogere” organismen deze stoffen niet aanmaken. Dat geldt uiteraard ook voor de anorganische sporenelementen (ijzer, koper, zink, jodium, etcetera). Om in de behoefte van het lichaam te voorzien zijn we daarom aangewezen op onze voeding. De gereguleerde opname van vele sporenelementen vindt plaats via specifieke transporteiwitten, gesitueerd in de plasmamembraan van de darmcellen. Ook de opname van water-oplosbare vitamines behoeft specifieke receptoren/transporteurs. Tot voor kort werd aangenomen dat de vet-oplosbare vitamines (A, D, E, K), vanwege hun lipofiele karakter, via diffusie de plasmamembraan passeren. Recentelijk is echter aangetoond dat ook bij de opname van deze vitamines embraaneiwitten betrokken zijn.

Opname van vitamine B12

Eiwit-gebonden vitamine B12 in de voeding komt vrij na digestie van deze eiwitten in de maag. Het vrije vitamine bindt aan het pepsine-resistente R-protein, dat het vitamine B12 naar de proximale dunne darm vervoert. Hier vindt splitsing van dit complex plaats, waarna het vitamine kan binden aan de intrinsic factor (IF). Via receptoren in het ileum wordt dit complex opgenomen in de darmcellen in de distale ileum. Via dit mechanisme wordt ook vitamine B12 opgenomen dat via de gal wordt uitgescheiden (enterohepatische circulatie). In de darmcel wordt het IF/receptor complex afgebroken (in het lysosoom). Het vitamine bindt nu aan transcobalamines (I & II), waarna het wordt afgegeven aan de circulatie.

Bij een maagresectie wordt er dus minder IF geproduceert en wordt de vitamine B12 opname beïnvloed. Enzymen uit de pancreas breken het R-eiwit af, dus een pancreas insufficiëntie speelt ook een rol bij vitamine B12 deficiëntie.

Vitamine B12 derivaten zijn betrokken bij twee belangrijke biochemische processen:

I. Methyl-B12 is betrokken bij de vorming van tetrahydrofolaat (THF) uit methylTHF (de methylgroep wordt overgedragen aan homocysteïne, zodat methionine wordt gevormd). Deze demethylering is essentieel voor het normale verloop van de celcyclus, omdat THF, als “drager” van kleine koolstofgroepen (-CH2 -, -CHO-, -CH=), betrokken is bij de synthese van

nucleotiden, de bouwstenen van zowel DNA als RNA.

II. 5’-Deoxyadenosine-B12 is betrokken bij de omzetting van bepaalde vetzuren en aminozuren, via methylmalonyl CoA, in succinyl CoA, een intermediair van de citroenzuurcyclus.

Door een vitamine B12 tekort vinden deze reacties niet meer plaats en ontstaat er een stijging in homocysteïne en methylmalonaat in het plasma. Foliumzuur helpt ook bij reactie I, dus bij een tekort aan foliumzuur krijg je ook een tekort aan homocysteïne maar niet aan methylmalonaat. Bij het extra geven van foliumzuur kan dus een tekort aan vitamine B12 gemaskeerd worden.

Blokkade van deze reacties leidt, behalve tot een verstoorde celdeling, via een nog onopgehelderd mechanisme, tot de aantasting van de myelineschedes die de axonen in het perifere zenuwstelsel omhullen. Bij een gevorderde vitamine B12 deficiëntie wordt ook het centraal zenuwstelsel aangetast en zijn de neurale defecten veelal irreversibel.

Typerend voor vitamine B12 (en foliumzuur) deficiëntie is een megaloblastaire erytropoëse, de aanmaak van rode bloedcellen met een abnormaal groot celvolume. Het aantal rode bloedcellen dat in het beenmerg wordt geproduceerd loopt bovendien sterk terug. Samen leidt dit tot een macrocytaire anemie. Door een verminderde aanmaak van nucleotiden wordt de celdeling belemmerd. In het beenmerg worden de rode bloedcellen dus minder geproduceert. De cellen worden wel groter, als voorbereiding op celdeling, maar ze delen niet door belemmerde DNA-replicatie. Het resultaat is macrocytaire anemie.

Een frequente oorzaak van vitamine B12 deficiëntie, vooral onder ouderen, is een tekort aan IF. De oorzaak hiervan is het verlies van de pariëtale cellen, gepaard gaande met atrofie van het maagslijmvlies, mogelijk als gevolg van een autoimmuuunreactie. Deze specifieke vorm van vitamine B12 deficiëntie wordt pernicieuze anemie genoemd.

Morbus Crohn

Een typische presentatie van de ziekte van Crohn is: pijn rechtsonderin de buik (in de buurt van het terminale ileum), fissuur bij de anus, gewichtsverlies, diarree en bij bloedonderzoek is te zien: anemie, verhoogd aantal leukocyten, hoge bzinking en verhoogde trombocyten. In het terminale ileum wordt vitamine B12 opgenomen. Morbus Crohn manifesteert zich vooral rond het terminale ileum, dus dit gaat vaak gepaard met een vitamine B12 deficiëntie. Dit veroorzaakt de anemie. Bij een normale, geïsoleerde vitamine B12 deficiëntie heb je ook een tekort aan trombocyten en leukocyten (deze moeten net als de erytrocyten gevormd worden, wat bemoeilijkt is). Bij Morbus Crohn zijn de leukocyten en trombocyten juist verhoogd, vanwege de ontsteking. Bij een suggererende anamnese en bloedonderzoek doe je een colonoscopie met een biopsie om de diagnose te bevestigen.

Gedurende je leven wordt vitamine B12 ook opgeslagen in je lever. In het geval van een plotselinge deficiëntie wordt deze reserve verbruikt en wordt een deficiëntie relatief laat ontdenkt. De lever scheidt deze B12 uit met het gal in het duodenum en moet vervolgens alsnog in het terminale ileum worden opgenomen. Deze reserves worden bij Morbus Crohn dus ook niet opgenomen.

Als behandeling geef je chronisch anti-inflammatoire middelen en bij een acute setting geef je tijdelijk prednison. Chirurgie gebeurt in het uiterste geval, omdat je te maken hebt met een chronische ziekte.

Vitamine D

Het is vetoplosbaar en een voorwaarde voor het verkrijgen van vitamine D is dus het afbreken van vet. Hiervoor heb je galzouten nodig als emulgator en als enzymen heb je lipases en colipases nodig. Galzouten verpakken daarnaast ook nog de afbraakproducten en de vitamines in vesicels, die over het darmepitheel getransporteerd kunnen worden.

Vitamine D wordt in de lever omgezet in 25-hydroxy-vitamine D, waaruit in de nier 1,25-dihydroxy-vitamine D wordt gevormd. Dit hormoon stimuleert de opname van calciumionen (Ca2+).Opname in de cel vindt plaats via een kanaal in de apicale plasmamembraan van de darmcel in het proximale deel van de dunne darm. Dit type epitheliaal calciumkanaal (ECaC; TRPV5/6) komt in vitamine D gereguleerde weefsels tot expressie. Het eiwit calbindine zorgt voor het transport van calcium naar de basolaterale membraan, waar een ATPase er voor zorgt dat calcium naar de interstitiële ruimte en het bloed wordt getransporteerd. Het ECaC is een kanaal, die een concentratiegradiënt nodig heeft. Door binding aan calbindine wordt voorkomen dat de gradiënt te erg stijgt intracellulair. Vitamine D stimuleert, als het geactiveerd is, de aanmaak van de kanalen, transporters en het enzym. Het ECaC kanaal zit ook in de niertubulus, om calciumuitscheiding te beperken.

Cirrose van de galwegen
Bij cirrose van de galwegen wordt bilirubine niet meer afgebroken door de lever, waardoor de ontlasting ontkleurt en de urine donker wordt. Daarbij heeft de patiënt last van jeuk (te objectiveren aan de hand van krableasies) en ziet de patiënt geel.

Levertesten (vaak met overlap):

Parenchymateuze levertesten: deze zeggen iets over het parenchym (hepatocyten). De enzymen zitten in de hepatocyt en bij een probleem aan de hepatocyt komen deze stoffen vrij in de bloedbaan: ASAT en ALAT.

Cholestatische testen: zeggen iets over de galwegen: gamma-GT en alkalische fosfatase

Daarnaast heb je ook leverfunctie testen (belangrijker):

Zuiveren van bilirubine, dus bilirubine is een leverfunctietest

Productie van gal, eiwitten, vitaminen: albumine

Stollingsfactoren (worden allemaal in de lever gemaakt): PT en APTT

Ziekten aan de galwegen:

Primaire ciliaire cerose: kleinste galwegen worden afgebroken, diagnose via biopsie

Primaire scleroserende cholangitis: sclerosering van de grotere galwegen, vernauwingen in de galwegen met daarboven een dilatatie, diagnose via ERCP.

Gal komt dus moeilijk in het duodenum, waarbij galzouten dus ook moeilijk ontstaan. Dit leidt tot een verminderde oplosbaarheid en opname van vitamine D en verminderde vetopname. De symptomen zijn vooral osteoporose.

Hemachromatose
Haemochromatose (HC) wordt gekenmerkt door een ongeremde ijzerabsorptie. Omdat afgifte van ijzer slechts in zeer beperkte mate plaats vindt (via verlies van bloed en van huid- en darmcellen), leidt dit onherroepelijk tot ijzerstapeling in parenchymale weefsels, met name (maar niet uitsluitend) in de lever. Stapeling van ijzer leidt uiteindelijk tot beschadiging van weefsels en organen, met het risico van cirrose, leverkanker, diabetes en cardiomyopathie.

HC wordt meestal veroorzaakt door een mutatie in het HFE gen, dat codeert voor een membraan-gebonden eiwit. Deze erfelijke vorm is de meest voorkomende autosomaal recessieve ziekte in de populatie van Noord-Europese afkomst. Naar schatting is in deze populatie 10-15% (!) drager van minstens één gemuteerd HFE allel, wat betekent dat circa 0,4% homozygoot is.

In de duodenale enterocyten vindt de opname van Fe 2+ uit het darmlumen plaats via DMT1 (divalent metal transporter). Een tweede Fe2+-transporteur, ferroportine, zorgt voor de doorgifte van opgenomen Fe2+ naar het bloed, waar het (na oxidatie) aan transferrine bindt. Ferroportine activiteit verlaagt het ijzergehalte van de darmcel. Dit is het cruciale signaal dat deze cel programmeert voor verhoging van de ijzerabsorptie. Bij een laag intracellulair ijzerniveau worden namelijk iron regulatory proteins (IRPs) actief, die de productie van DMT1 stimuleren en daarmeede capaciteit voor Fe 2+ opname verhogen.

IJzer-gebonden transferrine (Fe-Tf) in het bloed competeert met HFE voor binding aan de transferrine-receptor 1 (TfR1). TfR1 is net als HFE gesitueerd in de plasmamembraan van de levercel, waar deze grenst aan de ruimte van Disse. HFE dat vanwege deze competitie dissocieert van TfR1, bindt aan een tweede type transferrine receptor, TfR2. De vorming van het HFE-TfR2 complex stimuleert de transcriptie van het gen dat codeert voor hepcidine. Via een evenwichtsreacties dicteert de concentratie Fe-Tf in het plasma dus de productie van hepcidine. Parallel aan deze route, wordt de hepcidine productie ook gereguleerd door de afgifte van een (eiwit)factor, die via de co-receptor hemojuveline transcriptie van het hepcidine gen stimuleert. De secretie van deze factor wordt gestimuleerd bij toenemende (intracellulaire) ijzerconcentraties. Bij een onderbreking van deze signaaltransductieroutes, door verlies-van-functie mutaties in HFE, TfR2 of hemojuveline, blijft de hepcidine productie laag, ongeacht het Fe-Tf gehalte in het bloed.

Hepcidine remt de activiteit van ferroportine en dus het Fe 2+ transport uit de darmcel. Hierdoor wordt de productie van DMT1 en de Fe2+ absorptie verlaagd.

De stapeling van het ijzer vindt vooral plaats in de pancreas, de lever en het hart. De lever krijgt levercirrose, waardoor deze dismorf raakt. Hierdoor is er portale stuwing (hypertensie), wat ervoor zorgt dat er ascites ontstaat. Daarbij ontstaat er ook stuwing op de milt, wat zorgt voor splenomegalie. Er blijven trombocyten achter in de milt, dus die zijn verlaagd in het bloed. Vrouwen zijn beschermd tegen deze ziekte, omdat zij door de menstruatie bloed verliezen en meer ijzer verbruiken. De behandeling bestaat uit aderlating: het tweemaal per jaar afnemen van een halve liter bloed.

Zelfstandigheidonderwijs

Week 2: Tractus digestivus van maag tot anus

7. Back to top

   ZO1: Verkeerssluizen in het maag-darmkanaal

In de tractus digestivus (maag/darmkanaal) is het luminale oppervlak voor het grootste deel verantwoordelijk voor absorptie en excretie van voedingsbestanddelen. De gastro-intestinale functie is echter in hoge mate afhankelijk van de gecoördineerde propulsie (voortstuwing) van voedsel. Om dit te bewerkstelligen bevinden er zich in de tractus digestivus een aantal sfincters (sluitspieren) en kleppen die essentieel zijn om de reflux (terugvloeiing) van luminale inhoud te voorkomen. Aldus garanderen ze het ‘eenrichtingsverkeer’.

Casus

Meneer en mevrouw van den Broek besluiten om met hun oudste zoontje Piet (2 jaar) een patatje te gaan eten in de plaatselijke frietzaak. Hun pasgeboren dochtertje Anna is opgenomen in het ziekenhuis, omdat ze problemen had met haar maagje. Opa van den Broek die al jarenlang lijdt aan de ziekte van Alzheimer is diezelfde dag naar een verpleeghuis overgebracht. De familie kon hem niet langer thuis kon verzorgen. Hij was steeds vaker afwezig en in de war. Bovendien was hij incontinent geworden voor urine en feces. Uiteindelijk moest de familie toegeven dat ze de verzorging van opa niet meer op zich kon nemen. Door alles wat ze hebben meegemaakt in de voorafgaande dagen hebben ze amper de tijd genomen om te eten. Zo komt het dat ze op dit moment al bijna 24 uur niets gegeten hebben. Tijdens het wachten op de bestelling drinkt meneer van den Broek alvast een biertje. Al snel voelt hij zich een beetje licht worden in het hoofd.

Als je een tijd niets gegeten hebt en je drinkt een biertje wordt je al snel licht in het hoofd. Dit komt doordat er bij een lege maag een versnelde passage door de maag is. Daardoor is ook de opname van alcohol versneld (bij een lage glucosespiegel). Deze versnelde passage van vocht bij een lege maag komt door de maagstraten, die evenwijdig aan de curvatura minor van de maag lopen. Om het licht worden te voorkomen zou je eerst iets moeten eten voordat je het biertje drinkt.

Als er voedsel in de maag zit moet dit richting het duodenum verplaatst worden. Om dit te bewerkstelligen contraheert de maag met een frequentie van drie keer per minuut. Deze contracties beginnen ter hoogte van het corpus gastri (daar zit een pacemaker) en verplaatsen dan in de richting van de pylorus. De pylorus scheidt het antrum van de maag en het pars superior van het duodenum (ampulla). Hij functioneert als een sfincter.

De contracties beginnen in de mid-regio van de maag en zorgen ervoor dat de maaginhoud richting het duodenum gaat. Zowel de hoeveelheid contracties per minuut als de contractiekracht neemt toe. Hierdoor wordt de maaginhoud deels teruggestuwd in het corpus gastri. De contracties worden dus steeds sterker en sneller. De contractiekracht en contractiesnelheid zijn al snel groot genoeg om een bijna volledige afsluiting te veroorzaken van het distale antrum. Om dit te voorkomen wordt slechts een klein deel van de maaginhoud het duodenum ingestuwd. Het overgrote deel wordt terug in de maag geduwd. Deze terugstuwing staat bekend als retropulsie. Tussen twee contracties vinden geen belangrijke verplaatsingen van de maaginhoud plaats.

Retropulsie heeft twee functies: Kneden en mixen van de maaginhoud en een mechanische reductie van vaste en harde bestanddelen in de voeding

M. sphincter pylori

De circulaire spierlaag (glad spierweefsel) van de pylorus is opgebouwd uit twee ringvormige verdikkingen en wordt van het duodenum gescheiden door een bindweefselring. Functies van de pylorus:

De pylorus zorgt voor de zorgvuldig gereguleerde lediging van maaginhoud in het duodenum. De snelheid van lediging is zodanig dat het duodenum in staat is om de chyme te verwerken.

De pylorus voorkomt regurgitatie van duodenale inhoud richting maag.

De pylorus heeft ook een secretie functie. De pylorus bevat gastrinecellen die gastrine afgeven. Gastrine stimuleert o.a. de secretie van zuur, heeft een trofisch effect op de gastrische mucosa en verhoogt de contractiliteit.

De pylorus wordt streng en zorgvuldig gereguleerd. Dit proces (van terugkoppeling) werkt als volgt:

Wanneer het antrum contraheert, relaxeert de ampulla van het duodenum en de pylorus. De lediging van maaginhoud is afhankelijk van de aard van de duodenale inhoud.

De duodenale en jujenale mucosa hebben receptoren voor zuurgraad, osmotische druk, vetten, aminozuren en peptiden. De volgende factoren verminderen de snelheid van maaglediging drastisch: de aanwezigheid van vetzuren en monoglyceriden in het duodenum, hypertone oplossingen (hoge osmolariteit), duodenale pH lager dan 3.5 en de aanwezigheid van aminozuren en peptiden in het duodenum. De zuurgraad in het duodenum zorgt prompt voor een afname in maagcontracties en een toename in duodenummotiliteit. Het gevolg van dit proces is dat er geen vetten of zuren in het duodenum komen terwijl ze niet kunnen worden verwerkt. Cholinerge, parasympatische innervatie stimuleert de gastro-intestinale motiliteit. Adrenerge, sympatische innervatie inhibeert de gastro-intestinale motiliteit.

Maaglediging

Een vetrijke maaltijd zorgt voor een vertraagde passage van voedingsbestanddelen door de maag. Indien iemand een vagotomie (doornemen n. vagus) heeft ondergaan, leidt dit onveranderlijk tot een vertraagde passage van vaste bestanddelen in de voeding. Hierdoor kan de maaglediging vertraagd zijn.

Als je een munt inslikt en deze komt niet in de trachea maar in de oesophagus is dat geen reden tot ongerustheid, het is niet levensbedreigend. Het muntstuk zal niet langs de pylorus kunnen omdat het te groot is, het blijft dus in de maag zitten. Het beste is dan om te vasten. Het MMC (migrating myoelectric complex) zorgt dan dat de pylorus maximaal geopend wordt waardoor het muntstuk toch zijn tocht nog kan vervolgen door het maag-darmkanaal.

Indien een pasgeboren baby alles uitbraakt na het eten kan er sprake zijn van een pylorusstenose. Deze wordt veroorzaakt door een hypertrofie van de circulaire spieren en, in mindere mate, ook van de longitudinale spieren op de overgang van maag naar duodenum. Door de stenose zal er hypertrofie optreden van de maagwand en zal de maag dilateren. Dit gebeurt in de eerste drie weken na de geboorte. Dit is de oorzaak dat na de voeding explosief braken optreedt. Chirurgische behandeling hiervoor is een pyloromyotomie: een longitudinale incisie van het spierweefsel in de pylorus tot aan de mucosa.

Als iemand Peptic Ulcer Disease (PUD) heeft, voelt deze persoon een brandende epigastrische pijn bij een lege maag. Deze verdwijnt door te eten. Bij deze aandoeningen komen zweren voor die zich zowel in maag als duodenum bevinden. Deze maagzweren en duodenumzweren kunnen optreden bij een dysfunctionerende pylorus. De gastrische mucosa is resistent voor zuur maar het kan beschadigd worden door gal. De duodenale mucosa daarentegen heeft de tegenovergestelde eigenschappen. Te snelle maaglediging leidt daarom tot het ontstaan van duodenale zweren en regurgitatie van duodenale inhoud kan bijdragen aan de vorming van maagzweren. Een afgenomen pylorustonus of het deels disfunctioneren van de sfincter geeft aanleiding tot het ontstaan van bovengenoemde aandoeningen. Dit wordt behandeld met een vagotomie.

M. sphincter ileocaecalis: van dunne darm naar dikke darm

Als het voedsel de maag verlaten heeft komt het terecht in de dunne darm. Het passeert achtereenvolgens het duodenum, het jejunum en het ileum. Het caecum vormt de overgang tussen ileum en colon. De ileocaecale sphincter bevindt zich tussen het eind van het ileum en het caecum. Normaal gesproken is de sphincter gesloten, maar peristaltiek en rek in het terminale gedeelte van het ileum relaxeren de sphincter en zorgen er voor dat een kleine hoeveelheid chyme het caecum ingeduwd wordt. Vaak gebeurt dit op een zeer lage snelheid zodat het colon genoeg tijd heeft om water en zouten te resorberen.

Colon rek veroorzaakt overigens contractie van de sfincter om retropulsie van coloninhoud richting ileum te voorkomen. De ileocaecale sphincter wordt gecoördineerd door neuronen van de intramurale plexussen en wordt ook beïnvloedt door autonome reflexen en hormonen.

Functies van de ileocaecale sphincter:

Voorkomen van terugvloed van coloninhoud in het ileum;

Reguleert de propulsie van voedingsbestanddelen richting colon (afhankelijk van de absorptiecapaciteit van het colon voor zouten en water.)

Gastro-ileale reflex

De maag en het terminale deel van het ileum beïnvloeden elkaar reflexmatig. Verhoogde secretoire en motorische activiteit van de maag heeft een verhoogde motiliteit van het terminale deel van het ileum als gevolg. Hierdoor is er een versnelde passage van ileuminhoud door de ileo-caecale sfincter. Deze reflex heet de gastro-ileale reflex. Deze reflex wordt niet beïnvloed door de n. vagus. De reflex is dus niet verminderd aanwezig bij een vagotomie.

M. sphincter analis interna en externa: van colon tot rectum

De chyme vervolgt nu zijn weg door het colon tot in het rectum. Defecatie is de laatste stap. Onder normale omstandigheden is het anaalkanaal gesloten door contractie van de interne anaalsphincter.

Rectosphincterische reflex

Rek van het rectum door fecaal materiaal veroorzaakt relaxatie van de m. sphincter analis interna. Rectumrek is eveneens verantwoordelijk voor het ervaren van defaecatieaandrang.

Indien de omstandigheden defaecatie niet toelaten vindt willekeurige contractie ven de

m. sphincter analis externa plaats. De veranderingen in sfincterdruk zijn tijdelijk ook al blijft de rectum rek bestaan. Dit wordt veroorzaakt door accommodatie van de rekreceptoren in de wand van het rectum. De drukken in de interne sfincter wordt na verloop van tijd weer hoger, en de druk in de externe sfincter wordt weer lager.

Vaak is goed te zien, zeker bij baby’s en peuters, wanneer iemand defeceert. Defaecatie wordt vergemakkelijkt door willekeurige acties die de intra-abdominale druk verhogen; contracties van het diafragma en buikwandmusculatuur, en simultane relaxatie van de bekkenbodem musculatuur. Deze acties worden versterkt door verhoging van de intrathoracale druk, waardoor het hoofd rood aanloopt. Het aanspannen van de gelaatsspieren is een secundair effect bij het persen.

Bij de ziekte van Alzheimer kan incontinentie ontstaan. Deze ziekte is een primair neurodegeneratieve aandoening. Verstoring van cruciale reflexbanen veroorzaken incontinentie van zowel urine als faeces. De rectale rek wordt niet meer ervaren als defaecatieaandrang en de willekeurige contractie van de m. sphincter analis externa vindt niet meer plaats. Dit veroorzaakt incontinentie.

8. Back to top

   ZO2: Maagfunctiestoornissen

Dyspepsie

De maag heeft een belangrijke functie voor opvang en vertering van voedsel, en vormt tevens door de lage intraluminele pH een barrière voor pathogenen. De maag is voor deze functies afhankelijk van specifieke factoren als motiliteit, en secretie van zuur, pepsinogenen, en intrinsic factor. Maagklachten, ook wel dyspepsie genoemd, komen zeer frequent voor. Tenminste 30 – 40% van de Nederlandse bevolking heeft er af en toe of regelmatig last van.

Typische dyspeptische verschijnselen zijn opgezet gevoel, weinig kunnen eten, pijn in de bovenbuik (epigastrische pijn), brandend gevoel in de maag, zure oprispingen na inspanning, bij bukken of bij liggen (gastro-oesofageale reflux), zuurbranden (pyrosis), misselijkheid, opboeren en braken. In veel gevallen is geen specifieke oorzaak van deze klachten aantoonbaar, in andere gevallen blijkt echter sprake van een specifieke maagfunctiestoornis.

Casus: Verhoogde maagzuursecretie

Een 26-jarige man komt op het spreekuur van de huisarts met sedert enige weken bestaande klachten van bovenbuikspijn, gepaard gaande met misselijkheid en soms met braken. Hij heeft deze klachten een jaar eerder ook gehad, toen zijn ze spontaan verdwenen, nu houden ze echter al enige weken aan. Hij gebruikt sinds een aantal weken af en toe ibuprofen in verband met. rugklachten. Patiënt rookt 15 – 20 sigaretten per dag. Zijn vader heeft vroeger een maagzweer gehad.

Ongeveer 20-30 % van de maagklachten wordt veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux en bij ongeveer 5 % is er sprake van ulcuslijden. Een maligniteit van maag of slokdarm is een zeldzame oorzaak van maagklachten (

noodzakelijk maken. Voorbeelden zijn gewichtsverlies, voedselpassageklachten, (bloed)braken, tekenen van gastrointestinaal bloedverlies zoals anemie en melena.

Organische en functionele dyspepsie
Bij organische dyspepsie is circa in 50% van de gevallen de oorzaak bekend. Bij functionele dyspepsie is de oorzaak niet bekend. Functionele dyspepsie is eigenlijk een diagnose per exclusionem, waarbij organische oorzaken zoals bijvoorbeeld reflux, ulcuslijden of maligniteit

dienen te zijn uitgesloten. Functionele dyspesie wordt alleen symptomatisch behandeld.

Belangrijk is om dyspepsie niet zomaar functioneel te noemen, zeker niet wanneer alarmsymptomen zijn. In het geval van alarmsymptomen is het nodig om gericht onderzoek te doen (gastroscopie). Een maagfoto is een ouderwets onderzoek dat zelden meer wordt

gebruikt, met name omdat het minder sensitief en specifiek is dan de scopie en omdat het geen mogelijkheid biedt tot bijv. aanvullende biopteren van eventueel gevonden afwijkingen.

Belangrijke oorzaken van dyspepsie

Overmatige maagzuurproductie (hyperaciditeit)

Beschadiging van het slijmvlies door het wegvallen van de beschermende mucosa, bijvoorbeeld o.i.v. bepaalde geneesmiddelen, zoals (acetyl)salicylaten (NSAIDs).

Infectie met Helicobacter pylori, een bacterie die bij veel mensen op het maagslijmvlies voorkomt.

Overmatig alcoholgebruik, roken of stress bevorderen het ontstaan van dyspepsie.

Zowel medicatiegebruik (NSAIDs), roken en positieve familieanamnese verhogen de kans op de aanwezigheid van een ulcus in maag of duodenum. Het risico op ulcera bij NSAID-gebruik is onafhankelijk van andere factoren zoals met name de aanwezigheid van helicobacter pylori. Voor de positieve familieanamnese en het roken geldt dat deze de kans op een ulcus verhogen indien de patiënt geïnfecteerd is met Helicobacter. Patiënten die hiermee geïnfecteerd zijn, hebben de betreffende bacterie vaak al op jonge kinderleeftijd overgedragen gekregen, vaak binnen het gezin. In dat geval dragen zij dezelfde stam als bijvoorbeeld een van hun ouders. Het hebben van een ouder met doorgemaakt ulcuslijden in aanwezigheid van Helicobacter maakt de kans dan ook groter dat de kinderen eveneens besmet zijn met de meer virulente Helicobacterstam en aldus eveneens ulcuslijden ontwikkelen.

Behandeling dyspepsie

Voorlichting en geruststelling

Stoppen met roken en matig gebruik van alcohol

Stoppen NSAID in het geval dat deze werd gebruikt, paracetamol voor in plaats geven.

Standaarddosering van een H2-antagonist (bijvoorbeeld ranitidine) voor een periode van 4-8 weken.

Indien er een recidief optreedt handelt men als volgt:

Bij recidief dyspeptische klachten bestaat er een indicatie voor aanvullende diagnostiek in de hoop een onderliggende oorzaak voor de recidiverende klachten te vinden en daarmee meer gerichte therapie te kunnen geven.

Gastroscopie: hierbij kunnen slokdarm, maag en proximale duodenum goed in beeld worden gebracht en kunnen gerichte biopten van het slijmvlies worden afgenomen voor o.a. Helicobacter pylori diagnostiek. Een goede alternatieve benadering is het verrichten van een Helicobacter test, bijvoorbeeld middels serologie of C13-ureum-ademtest. Indien de patiënt een positief testresultaat laat zien, kan dit worden gevolgd door Helicobacter pylori eradicatietherapie. Ingeval de klachten veroorzaakt worden door een peptisch ulcus, is deze therapie zeer succesvol en zullen de klachten nadien over het algemeen snel verdwijnen.

Indien er sprake is van dyspepsie zonder ulcuslijden, is de kans op succes voor de afname van de klachten na geslaagde Helicobacter pylori eradicatie trager en kleiner, de benadering is echter wel degelijk klinisch zinvol maar moet gepaard gaan met goede uitleg aan de patiënt.

Een alternatieve methode is het korte tijd voorschrijven van sterkere zuurremming: het op proef geven van protonpompremmer voor 14 dagen (o.a. omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol). Hoewel dit in de praktijk zeer veelvuldig wordt toegepast, is de kans op blijvend succes gering en ontbreekt een goede achterliggende gedachte.

Bepalen van nuchter serum gastrine. Dit doet men alleen in specifieke gevallen, want het bepalen van een nuchter serum gastrine wordt gedaan vanuit de gedachte dat mogelijk sprake kan zijn van verhoogde zuurproductie op basis van een gastrineproducerende endocriene tumor (Zollinger-Allison syndroom). Dit is echter een zeer zeldzame aandoening.

Slechts een minderheid van de patiënten met chronische maagklachten berustend op functionele dyspepsie heeft baat bij bovenstaande behandelingen. De patiënt moet geïnformeerd worden over het chronische karakter van de aandoening, alsmede over de beperkte therapeutische opties.

Een Helicobacter Pylori infectie

H. pylori infectie treedt meestal op jonge leeftijd op. In Nederland komt de infectie vaak voor. Een deel van de besmette personen behouden levenslang een chronische gastritis. Dit kan lijden tot atrofische gastritis, ingroei van darmcellen in het maagslijmvlies, dysplasie en carcinoom. Ongeveer 2% van de H. pylori geïnfecteerden krijgt een maagcarcinoom.

Eigenschappen van de H. pylori

H. pylori wordt gevonden in de muceuze lagen van de maag, waar het zich hecht aan specifieke epitheelcellen. Kolonisatie in het zure milieu is mogelijk door:

De flagella waarmee het organisme zich snel van het zure maaglumen naar het mucosa kan begeven waarde pH hoger is

Urease productie, het ammonium neutraliseert het zuur

Het bezitten van een protonpomp

Effecten van een H. pylori infectie

H. pylori koloniseert de mucosa en produceert stoffen (amonia) die het maagslijmvlies irriteren. Met H. pylori geïnfecteerde personen hebben vrijwel altijd een chronische gastritis, die bij een deel van hen uiteindelijk leidt tot een verlies van klierbuizen van het maagslijmvlies, oftewel atrofische gastritis. Dit verlies kan aanleiding geven tot het ontstaan van intestinale metaplasie en dysplasie van het maagslijmvlies. Als zodanig kan H. pylori een belangrijke rol spelen in de etiologie van het maagcarcinoom. Vaak gaat de atrofische gastritis gepaard met veranderingen in de maagzuursecretie. Bij sommigen is dit verhoogd, bij anderen verlaagd.

Diagnostiek H. pylori infectie

Snelle urease test: de Helicobacter-infectie kan worden aangetoond tijdens gastroscopie door het nemen van biopten. Deze kunnen worden getest op Helicobacter door middel van een zogeheten CLO-test waarbij gebruik wordt gemaakt van de hoge urease activiteit van de bacterie. Dit werkt als volgt: de biopten worden toegevoegd aan een urea oplossing dat ook phenolrood bevat. Als H. pylori aanwezig is, dan zal het urease-enzym het urea opsplitsen zodat ammonia vrijgemaakt wordt. Ammonia verhoogt de pH en zorgt voor een snelle kleurverandering.

Histologie: de biopten kunnen tevens worden getest op Helicobacter middels standaard histologisch onderzoek waarbij de bacterie onder de microscoop wordt opgezocht, dan wel Helicobacter kan vanuit een biopt worden gekweekt.

C13-ureum-ademtest: snel en makkelijk en hoge sensitviteit en specificiteit. Deze berust, netals de CLO test, op de zeer sterke urease-activiteit van de bacterie.

Serologie: IgG antistof detectie.

Therapie van een H. pylori infectie

Patiënt krijgt gedurende 7 dagen een combinatiekuur voorgeschreven gericht op Helicobacter pylori eradicatie. Deze kuur bestaat over het algemeen uit een protonpompremmer (PPI) en twee van de volgende antibiotica: clarithromycine, amoxyciline, tetracycline en metronidazol.

Veroorzakers van ulcera, voorkomen van ulcera en bloedingen en ulcera

Ulcera van maag en duodenum worden met name veroorzaakt door infectie met Helicobacter pylori of door gebruik van aspirine of NSAID’s. De risicofactoren voor deze zijn cumulatief, dat wil zeggen iedere factor op zich geeft een verhoogde kans op het ontstaan van ulcera, indien beide factoren aanwezig zijn heeft de betreffende persoon een nog verder verhoogde kans. Indien een van beide factoren blijft bestaan, blijft eveneens de kans op een recidief ulcus bestaan.

Bij ulcera in de maag moet tevens altijd sterk rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een maagcarcinoom. Om die reden worden ulcera in de maag altijd, zonodig bij herhaling gebiopteerd. Ulcera in een duodenum zijn zelden een uiting van een maligniteit, soms is sprake van doorgroei van een onderliggend pancreaskopcarcinoom.

Helicobacter treedt meestal op jonge leeftijd op. Degenen die eenmaal geïnfecteerd zijn, behouden infectie over het algemeen levenslang, tenzij specifieke combinatietherapie wordt gegeven ter eradicatie. Tijdens het leven krijgt ongeveer 15-20% van de H. pylori positieven een peptisch ulcus. Dit komt overeen met 50-60% van de wereldpopulatie. Of zich een ulcus ontwikkelt, is afhankelijk van gastheer- en bacteriegerelateerde factoren:

Gastheerfactoren: immuunrespons, mate van stress, wel of niet roken.

Bacteriefactoren: karakteristieken van de stam (sommige stammen produceren cytotoxische eiwitten die leiden tot meer epitheelschade).

Het ulcus ontstaat door lokale ontstekingsschade, gevolgd door inwerking van maagsap met lage pH en pepsine.

Degenen die eenmaal een ulcus hebben ontwikkeld, zijn sterk at risk voor recidiverende ulcera. Meer dan de helft van degenen die eenmaal een ulcus heeft gehad krijgt dan ook recidief ulcera binnen twee jaar na het eerste ulcus.

De precieze incidentie van ulcera in maag en duodenum is niet goed bekend, voor een deel omdat niet alle ulcera worden gediagnosticeerd, bijv. omdat ze gepaard gaan met vrij weinig symptomen (zeker als patiënten pijnstillende medicatie zoals ibuprofen gebruiken) en voor een deel omdat de klachten vaak spontaan van voorbijgaande aard zijn of patiënten zonder nadere diagnostiek worden behandeld met een zuurremmer die leidt tot de ulcus genezing. De schatting is echter dat ulcera optreden in een frequentie van ongeveer 2 per 1000 inwoners per jaar. Zo’n 15-20% van de ulcera wordt gecompliceerd door een bloeding. Bloeding bij een ulcus komt vaker voor als de patiënt ouder is, NSAID’s gebruikt, al eerder bloedingepisode heeft doorgemaakt. Bloedingen zijn ernstige, levensbedreigende complicaties van peptische ulcera. Mortaliteit bij ulcusbloedingen: 5-15%.

Zollinger Ellison syndroom

Het Zollinger-Ellison syndroom is een zeldzame aandoening waarbij sprake is van een gastrineproducerende endocriene tumor. Dergelijke tumoren bevinden zich meestal in de pancreas of de wand van de dunne darm. Door de hoge gastrineproductie wordt het maagslijmvlies continue gestimuleerd tot hoge zuurproductie. Dit gaat dan ook meestal gepaard met het optreden van ulcera in het eerste deel van de dunne darm. Deze ulcera zijn vrij therapieresistent en kunnen alleen worden behandeld met onderhoudstherapie met een hoge dosis van een protonpompremmer, waarmee de pariëtaalcellen vrijwel volledig worden geblokkeerd. Uiteraard moet aanvullende diagnostiek plaatsvinden naar het focus van de tumor, welke zo mogelijk chirurgisch moet worden verwijderd.

Ulcera duodeni kunnen niet alleen worden gecompliceerd worden door bloedingen, maar ook door perforatie (leidend tot een zogeheten ‘acute buik’) en strictuurvorming, met name bij recidiverende ulcera in dezelfde regio.

Verschillen en overeenkomsten ulcus duodeni en ulcus ventriculi

Overeenkomsten

Symptomen

Complicaties

Sterke relatie met H. pylori infectie en NSAID gebruik. De initiële therapie in beide gevallen is nodig H. pylori eradicatie, tevens zuurremming. Het NSAID-gebruik moet worden gestaakt aangezien bij persisterend NSAID gebruik de kans op recidief ulcera groot blijft, ook indien een eventueel aanwezige Helicobacter wordt geëradiseerd.

Verschillen

Lokalisatie

Leeftijd: ulcera duodeni vaak op jongere leeftijd.

Voorkomen: in Nederland komt Ulcera duodeni 4 keer vaker voor dan ulcera ventriculi. Ulcera duodeni komt op een lagere leeftijd voor dan ulcera ventriculi.

Kans op onderliggende maligniteit: ulcera ventriculi duiden vaker op een maligniteit. Dat is dan ook de reden dat een ulcus ventriculi altijd bij herhaling moet worden gebiopteerd. Een ulcus ventriculi is een benaming voor een defect in het slijmvlies van de maag. Dit kan een defect zijn op basis van ontsteking en medicatiegebruik, het kan dus ook een defect zijn op basis van een onderliggende maligniteit.

Zuurproductie: verschillen in maagzuurproductie hebben een effect op het voorkomen van de verschillende typen ulcus:

Ulcera duodeni treden vaak op iets jongere leeftijd op, de meeste patiënten met een ulcus duodeni hebben een normale tot licht verhoogde zuurproductie. Indien zij geïnfecteerd zijn met Helicobacter pylori, bevindt de bacterie en de bijbehorende gastritis zich met name in het distale deel van de maag, daar waar geen zuurvormende pariëtaalcellen aanwezig zijn.

Ulcera ventriculi treden over het algemeen op in iets oudere patiënten. De lagere maagzuursecretie wordt veelal veroorzaakt door het verlies van functionele klierbuizen met pariëtaalcellen (atrofische gastritis) oftewel een verminderde capaciteit om maagzuur te seceneren. Daarnaast speelt ook de vaak aanwezige Helicobacter pylori pan-gastritis een rol. Deze ontsteking belemmert de functie van de resterende pariëtaalcellen. Indien zij geïnfecteerd zijn met Helicobacter pylori, is meestal sprake van een verminderde zuurproductie, in welk geval Helicobacter ook in staat is om het corpus van de maag te koloniseren. Deze patiënten hebben dan ook een gastritis van de gehele maag, oftewel een ‘pan-gastritis’.

Atrofische gastritis leidt tot een verminderde secretie van zuur, pepsinogenen en intrinsic factor door verlies van pariëtaalcellen en hoofdcellen. Paradoxaal leidt dit vaak tot een

verhoging van de gastrineproductie door het terugkoppelingsmechanisme tussen gastrineproductie en zuurvorming. Klierbuisverlies wordt over het algemeen veroorzaakt door chronische ontsteking van het maagslijmvlies. De meest voorkomende oorzaak hiervan is de aanwezigheid van Helicobacter pylori. Een zeldzamere oorzaak is een autoimmuun gastritis.

Helicobacter pylori en carcinomen

Alternatieve diagnoses bij verdenking op een maagcarcinoom bestaan uit een niet maligne ulcus ventriculi, een lymfoom van de maag en processen van slokdarm of pancreas.

Diagnostiek

Bij vermoeden op maagcarcinoom wordt meestal gastroscopie uitgevoerd.

Therapie

De enige kans op curatie wordt geboden door het compleet verwijderen van de tumor d.m.v. chirurgie. Als dit niet mogelijk is, kan palliatieve therapie worden overwogen:

Chemotherapie, probleem hierbij is een hoge mate van ongevoeligheid van het maagcarcinoom. Responspercentage van chemotherapie: 0-30%.

Radiotherapie: gering, responspercentage is ook heel klein, wordt gebuikt bij bloeding.

Endoscopische palliatie: gebruikt bij voedselpassagestoornis en bloeding.

Als een patiënt niet operabel is, wordt vaak een afwachtend beleid gevoerd waarbij alleen complicaties behandeld worden. Meest voorkomende complicaties zijn bloeding, dit kan zo nodig endoscopisch worden behandeld, dan wel middels radiotherapie. Een andere complicatie is voedselpassagestoornis door stenosering, in sommige gevallen kan hiervoor

endoscopisch een stent worden geplaatst.

Disseminatieonderzoek: evaluatie van patiënten waarbij maligniteit geconstateerd wordt. Er wordt gekeken naar de lokale groeistatus van de maligniteit en of er aanwijzingen zijn voor metastasen zowel in lokale klieren als op afstand. Patiënten krijgen een endoechografie van de maag ter beoordeling van de lokale doorgroei en door de wand van de maag en eventueel in de omringende organen en tevens een thoraxfoto en een CT-scan van de buik ter beoordeling van metastasen op afstand. De prognose van patiënten met een maagcarcinoom: vijfjaarsoverleving 15%, dit is de laatste decennia nauwelijks verbeterd.

9. Back to top

   ZO3: Functie en disfunctie van de exocriene pancreas

De pancreas, de alvleesklier, ligt achter de maag, tegen de darm, dwars achter de buikholte. De pancreas is ongeveer 15 cm lang en 1 tot 3 cm dik, weegt minder dan 100 gram en scheidt per dag ongeveer één liter pancreas vocht uit. De pancreas is een grote klier die eigenlijk uit twee klieren bestaat: exocriene en endocriene klier.

Pavlov heeft aangetoond dat zuur in het duodenum een overvloedige bicarbonaatsecretie door de pancreas teweeg brengt. Later in 1902 werd door Bayliss en Starling gevonden dat intraveneuze inspuiting van een ruw duodenum extract dit effect imiteerde, ook na doorsnijding van alle zenuwverbindingen. Dit duidt op een hormonaal regulatiemechanisme. Het hormoon dat verantwoordelijk is voor de reactie bestaat uit 27 aminozuren. Dit was secretine.

Pancreassecretie

De exocriene pancreas secreteert 1.5-3L iso-osmotische HCO3-rijke vloeistof (pH>8) per dag waarin zich meer dan 20 verschillende enzymen en (inactieve) pro-enzymen bevinden. Deze (pro-)enzymen worden in de pancreas in zymogeen granula opgeslagen en komen na parasympathische en hormonale stimulatie door exocytose vrij in het lumen. Zymogeen is het inactieve voorstadium van een enzym.

Bij een maximale excretie, na het nuttigen van een maaltijd, dan haalt de HCO₃^- zo’n 120 mM en Cl^- slechts 50 mM. Bij een hele lage flow is dit omgekeerd. Want alleen bij een lage uitstroomsnelheid (3^- uit het pancreassap de tijd om in de distale ducten gedeeltelijk passief isotoon uit te wisselen met Cl^- uit het bloed (tot 100 mM).

Ook NaHCO₃ wordt ook luminaal uitgescheiden bij hormonale stimulering van de pancreas. Dit is nodig voor het neutraliseren maagzuur bij intrede in het duodenum en optimale pH (>6) te bereiken voor verteringsenzymen. De hoge pH van pancreassap neutraliseert dus het zure maagchyme en geeft het duodenum een optimale pH voor enzymatische vertering.

De pancreas exocriene secretie wordt gecontroleerd door neurale en hormonale signalen uitgelokt door de aanwezigheid van zuur en spijsverteringsproducten in het duodenum.

Enzymsecretie

Er zijn vier klassen enzymen die worden afgegeven door de pancreas. Dit zijn proteolytische, lipolytische, carbohydraat-hydrolyserende en nucleolytische enzymen.

Proteases

Proteases (eiwitsplitsende enzymen) van pancreas sap worden uitgescheiden in atalytisch inactieve zymogene vorm (inactieve pro-vorm). Dit om destructie van de pancreas door proteases te voorkomen. Gesecreteerde enzymen blijven inactief na de uitscheiding tot ze het lumen van het duodenum hebben bereikt. De belangrijkste proteases: trypsine, chymotrypsine en carboxypeptidase. Ze worden uitgescheiden als: trypsinogeen, chymotrypsinogeen en procarboxypeptidase.

Trypsinogeen wordt door afsplitsing van een hexapeptide in een actieve vorm, trypsine, omgezet door enterokinase. Het enzym klieft de lysine-isoleucine binding in trypsinogeen waardoor het actieve trypsine vrijkomt. Enterokinase heeft een extreem hoge substraatspecificiteit; zijn enige substraat is trypsinogeen. Enterokinase is gelokaliseerd op het villus oppervlak in het duodenum. Trypsine zelf kan door autokatalyse trypsinogeen omzetten in trypsine. Dit trypsine is vervolgens essentieel voor de omzetting van alle andere zymogenen in actieve enzymen.

Trypsine, elastase en chymotrypsine splitsen peptide bindingen achter specifieke aminozuren midden in een eiwit: dit zijn endo-peptidases. Carboxypeptidases splitsen alleen de laatste peptide binding aan het carboxyl uiteinde van een eiwit: het zijn exo-peptidases. Trypsine splitst het voedingseiwit eerst in kleine brokstukjes, waardoor meer vrije C-uiteinden ontstaan en kunnen carboxypeptidases er efficiënter op inwerken en daaruit aminozuren vrijmaken (sequentiële afbraak). Trypsine, chymotrypsine en elastase vertonen een grote gelijkenis in katalytisch mechanisme en aminozuurvolgorde. Maar de holte in het actieve centrum van het enzym, waar de te splitsen peptide binding in moet passen, is zeer verschilend. Dit verklaart waarom trypsine alleen splitst achter de basische aminozuren Lys en Arg; chymotrypsine achter de hydrofobe aminozuren Tyr en Phe, en elastase achter de kleine aminozuren Ala, Gly en Ser.

Het darmepitheel heeft een groot aantal proteolytische enzymen waaronder enzymen die eiwit en koolhydraat kunnen afbreken. Voor vetafbraak is er geen enzym op het darmepitheel. Eiwitafbraak is het minst afhankelijk van de pancreas, dus zelfs bij ernstige pancreas insufficiëntie kan het voedingseiwit nog worden geresorbeerd.

Trypsine zelf kan door autokatalyse trypsinogeen omzetten in trypsine. Trypsine activeert dan weer trypsinogeen, en chymotripsinogeen en procarboxypeptidase. De trypsine inhibitor, een eiwit afkomstig uit de acinaire cel aanwezig in pancreas sap, voorkomt de premature activatie van proteolytische enzymen in de pancreas afvoerbuizen. Trypsine wordt omgezet in trypsinogeen door enteropeptidase (enterokinase), dat wordt uitgescheiden door de duodenale mucosa.

Lipolytische enzymen

Lipase is hiervan de grootste component. Deze lipasen verteren vet. Belangrijkste pancreas lipasen: triylglycerol hydrolase, cholesterol ester hydrolase en phosopholipase A2. Colipase verankert het lipase aan het oppervlak van vetbollen en verhindert de inactivering van lipase door galzouten tijdens lipolyse.

Amylase

Pancreassap bevat een alfa-amylase, die wordt uitgescheiden in de actieve vorm. Pancreas amylase splijt zetmeel moleculen in oligosaccharides.

Lipase en alfa-amylase wordt niet als inactieve pro-enzymen aangemaakt, omdat deze enzymen geen celmembranen of cellulaire eiwitten kunnen afbreken, daarom is het niet nodig om deze enzymen als een inactieve pro-vorm te synthetiseren. Belangrijk is te onthouden dat de omzettingen van pro-vorm naar actieve enzym in het duodenum gebeurt bij de proteases.

Regulatie van de pancreassecretie

Er zijn twee patronen in de pancreassecretie. Het eerste patroon is de basale secretie. Dit vindt elke 1 tot 2 uur plaats en bestaat uit een hoog bicarbonaat en een hoge enzymsecretie die aanhoudt voor 10-15 minuten.

Het tweede patroon noemt men de ‘postprandial stage’, deze is het resultaat van een complexe interactie tussen neuronale en hormonale mechanismen en wordt verdeelt in drie fasen:

Cefale fase (tot 50%): via de nervus vagus, onder invloed van smaak-, reuk- en mechanische prikkels tijdens de maaltijd met als resultaat productie van enzymen en bicarbonaat.

<

p align='left'>Gastrische fase (<10%): via vagusreflexen en via gastrine, wordt gestimuleerd door de rek van de maagwand door voedselopname en halfverteerd voedingseiwit. Neuronale reflexen stimuleren stimuleren de zuursecretie door de parietale cellen in de maag en pancreasenzym secretie.

Intestinale fase (belangrijkst): wordt op gang gebracht door passage van de chymus door de pylorus naar het duodenum (reageert op de zure chymus). Wanner de pH onder de 4.5 komt wordt er secretine afgegeven. Secretine stimuleert op zijn beurt de ductale cellen tot afgifte van bicarbonaat. De aanwezigheid van vetzuren, oligopeptiden en aminozuren leidt tot de afgifte van CCK, dat de secretie van pancreasenzymen stimuleert.

Voor een snelle en efficiënte neutralisatie van de zure maaginhoud in het duodenum is een goede coördinatie tussen het voedselopname proces en de enzymsecretie door de pancreas vereist. De regulatie van de pancreasfunctie verloopt, zoals hierboven beschreven, in drie stadia.

Hieronder wordt de werking van enkele stoffen nader toegelicht: secretine, guanyline, somatostatine en CCK.

1. Secretine

Secretine lokt de secretie van HCO₃^- uit. Secretine wordt gesynthetiseerd in endocriene cellen (S-cellen) in het villusepitheel van het duodenum en proximale jejunum. Als de pH in het darmlumen daalt beneden de 4,5 wordt het secretine vrijgemaakt o.i.v. luminale H⁺ ionen. Boven een pH van 4,5 stopt de secretie. Nadat secretine zijn functie heeft uitgevoerd, dus na neutralisatie van maag HCl door HCO₃^-, wordt de secretine secretie dus stopgezet (negatieve feed back loop). Via dit mechanisme blijft de pancreas secretie parallel lopen met de duodenale zuur belasting.

Het neutraliseren van het maagsap is noodzakelijk om ulcusvorming door zuurbeschadiging te voorkomen en een neutrale pH is optimaal voor de pancreas enzym activeren en functie en verhoogt de oplosbaarheid van galzouten en vetzuren.

Verder heeft secretine invloed op de secretie van verteringsenzymen. Dit omdat secretine ook receptoren op de acinaire cellen heeft. Acinaire cellen scheiden zymogenen uit. Cyclisch AMP verhoging door secretine alleen heeft weinig effect op de enzymsecretie, maar het potentieert het effect van CCK en Ca²⁺ verhoging.

Tot slot heeft secretine invloed op de bicarbonaatuitscheiding in de galducten (cholangiocyten) en remt het de HCl secretie en de motoriek van maag en duodenum en leidt tot aanspanning van de pylorus.

Intracellulaire werkingsmechanismen

Secretine grijpt voornamelijk aan op de extralobulaire (interlobulaire) ductulaire epitheelcellen. Het werkt via activering van adenylyl cyclase en cyclisch AMP verhoging; cAMP activeert het enzym cAMP-afhankelijk eiwitkinase dat het CFTR-Cl^- kanaal fosforyleert en activeert. Het gesecreteerde Cl^- wisselt uit met HCO₃^- via een anionen wisselaar (AE). Het CFTR kanaal kan ook zelf HCO₃^- uitscheiden. Bicarbonaat bereikt de cel basolateraal vanuit het bloed via een Na⁺-HCO₃^- cotransporteur (NBC1) en chloride via een Na⁺-K⁺-Cl₂ - (NKCC1) cotransporteur. Een deel van het HCO₃^- wordt in de cel zelf geproduceerd door

carbonzuuranhydrase uit CO₂, dat uit het intersitium de cel in diffundeert.

2. Guanyline

De HCO₃^- secretie in de pancreas wordt ook geactiveerd vanaf de luminale zijde door guanyline. Guanyline wordt in de secretie granula opgeslagen en met verteringsenzymen in het lumen uitgescheiden. Guanyline in het lumen van de pancreas ducten activeert een guanyline cyclase in de apicale membraan. Door het gevormd cGMP wordt een cGMP-afhankelijk eiwitkinase geactiveerd. Dit eiwitkinase fosforyleert het CFTR Cl^- kanaal en zet het open.

Dit luminocriene regelsysteem zorgt voor een koppeling tussen de acinaire secretie van pancreasenzymen uit de granulae en de ductulaire secretie van HCO₃^-. Guanyline wordt in de acinaire cellen geproduceerd. Guanyline is niet de belangrijkste regulator van HCO₃^- secretie in de pancreas, omdat er in situaties waarin de acinaire secretie geblokkeerd is (bijv. na doorsnijden van alle efferente vezels) er nog steeds HCO₃^- secretie plaatsvindt door zuurbelasting van het duodenum. Guanyline kan dus nooit de belangrjikste regulator van de bicarbonaatproductie in de pancreas zijn.

Guanyline heeft hetzelfde werkingsmechanisme als het hitte stabiele E. coli enterotoxine in het darmepitheel.

3. Somatostatine

De HCO₃^- secretie wordt geremd door somatostatine, via een receptor op de ductulaire cellen die negatief gekoppeld is aan adenylyl cyclase en cAMP vorming.

4. CCK

CCK stimuleert de secretie van de pancreas enzymen (het enzym component). De receptoren voor CCK liggen in de acinaire cellen. Ze zijn gekoppeld aan de afbraak van fosfoinositiden (PIP2) in de plasma membraan tot inositoltrifosfaat (IP3). IP3, een second messenger, opent een Ca²⁺ kanaal in het endoplasmatisch reticulum (ER). Hierdoor kan Ca²⁺ vanuit ER naar cytoplasma. Ca²⁺ activeert calciumafhankelijke eiwitkinases en triggert fosforylering van fusogene eiwitten, hierdoor fuseren zymogeen granulae met apicale membraan en staan inhoud aan het lumen af.

De langketen vetzuren (C16 en C18), essentiele aminozuren (tryptofaan, valine, methionine, phenylalanine), maagzuur en RF (releasing factor) stimuleren het vrijmaken van CCK uit het duodenum. RF wordt afgebroken door proteolytische enzymen uit de pancreas. Zolang er nog veel eiwitten en peptides uit het dieet worden verteerd, is de kans op afbraak van CCK-RF door trypsine, chymotrypsine en elastase kleiner (substraat competitie). Als de afbraak van voedingseiwit voltooid is, wordt het RF snel afgebroken en verdwijnt deze stimulus voor CCK secretie.

Het is gebleken dat CCK niet alleen via een endocrien effect werkzaam is, maar ook via vagus reflexen via prikkeling van afferente neuronen. De enzymsecretie door de pancreas wordt dus fysiologisch vooral op gang gebracht door parasympathische prikkeling d.m.v. acetylcholine, en veel minder door CCK zelf. CCK en acetylcholine gebruiken overigens dezelfde intracellulaire signaalroute waarbij calcium verhoging centraal staat.

Effect van vagotomie: de stimulatie van de acinaire secretie van pancreas lipase door CCK is afhankelijk van de co-stimulatie van de n. vagus en de vrijmaking van acetylcholine uit

efferente vagus vezels. Binding van acetylcholine aan muscariene receptoren op de acinaire cel is een ‘permissive factor’ voor de CCK activering van de enzymsecretie. De vagotomie kan dus een defect in enzymsecretie door de pancreas veroorzaken. Zo kan steatorroe (vetuitscheiding in de faeces) ontstaan.

De tubulus wordt omringd door acinaire cellen. Functie van deze acinaire cellen is het enzym component van pancreas vocht uitscheiden. De acini zijn georganiseerd in lobules.

Pathologie

Cystische fibrose:

Bij CF is de secretie van HCO- door pancreas is defect. CFTR komt alleen in de ductulaire cellen van de pancreas tot expressie, daar is het van belang voor de secretie van HCO₃^-. Het primaire moleculaire defect in cystische fibrose is een mutatie in het gen dat voor dit Cl^- kanaal codeert. Hierdoor ontstaat een enorme vermindering van het aantal Cl^- kanalen in de apicale plasmamembranen van epitheliale cellen. Het verminderde transport van Cl^- en HCO₃^- naar het acinaire lumen verslechtert het transport van Na⁺ en water. Secretie van bicarbonaat en water zijn namelijk aan elkaar gekoppeld in de exocriene pancreas:

Na⁺, K⁺ en water worden in het lumen uitgescheiden via passieve diffusie door een paracellulaire route. Hun transportsnelheid wordt bepaald door electrochemische en osmotische krachten. Wegens de hoge waterpermeabiliteit van de ducten blijft het secreet isotoon met het plasma.

De acini en intercalated ducts van de pancreas en kleine luchtwegen van de longen raken verstopt met slijm. Bij patiënten met CF is de functie van de exocriene pancreas vaak al voor de geboorte irreversibel beschadigd. Daarom hebben kinderen met CF vaak ernstige spijsverteringsproblemen, vooral op het gebied van vertering en absorptie van vet.

Er is vaak sprake van steatorroe, dit ontstaat door:

Een defect in HCO₃^- secretie: hierdoor wordt het maagzuur in het duodenum onvoldoende geneutraliseerd, bij een te lage pH worden de pancreas enzymen suboptimaal geactiveerd en is ook de vorming van de lipide micellen, die noodzakelijk zijn voor vetvertering, verstoord.

Gebrek aan voldoende pancreas lipase en colipase, minder dan 10% van normaal, door weefseldestructie (pancreas fibrose).

CF patiënten hebben vaak steatorroe en faecaal galzoutverlies, ondanks de orale pancreatine medicatie. Dit komt door een verminderde lipolyse en terugresorptie van galzouten. Het defect in bicarbonaat secretie door CFTR in de pancreas ducten en in het darmepitheel veroorzaakt een pH daling in het duodenum; tesamen met het defect in CFTR-afhankelijke zout-en water secretie in de darm (dehydratatie van de darminhoud) veroorzaakt dit een minder efficiënte lipolyse (zie 31) en een verlaagde terugresorptie van galzouten in het ileum. Dit laatste is waarschijnlijk het gevolg van een verhoogde galzoutbinding aan onverteerd vet. Hierdoor ontstaat ook gewichtsverlies.

Bevestigen van de diagnose CF geschiedt door DNA onderzoek (genetische screening van mutaties in het CFTR gen) of meten van chloride transport in rectumbiopten. CF is uit te sluiten door het doen van een zweettest. Als deze negatief is heeft de patiënt geen CF. Tot 85% van de CF patiënten heeft pancreas insufficiëntie. Niet iedereen ontwikkelt een pancreas insufficiëntie. Bij de 15% waar dat niet gebeurd is de restfunctie blijkbaar voldoende om pancreas dysfunctie te voorkomen. Verteringsproblemen treden pas op als de secretie van pancreas is gedaald tot 10% van het normale niveau. Vaak ontwikkelen patiënten met chronische pancreatitis DM. Dit ontstaat door een dysfunctie van de insuline-secreterende beta-cel door destructie van de eilandjes van Langerhans.

Congenitale enterokinase deficiëntie

Colipase wordt als pro-colipase in de pancreas gemaakt en wordt door enterokinase gesplitst. Hierbij komt colipase vrij. Bij enterokinase deficiëntie gebeurt dit niet, dus er is een gebrek aan colipase. Zonder colipase kan lipase niet aan vetbolletjes binden, hierdoor ontstaat steatorroe.

Als enterokinase ontbreekt, zullen de meeste spijsverteringsenzymen in het duodenum alleen in de inactieve pro-enzymvorm voorkomen. De diagnose van congenitale enterokinase deficiëntie kan bevestigd worden door het nemen van een biopt van het duodenum, waarin de enterokinase activiteit bepaald wordt. Behandeling bestaat uit enterokinase oraal toedienen.

Pancreatitis

Pancreatitis is een ontsteking van de pancreas. Het komt veel voor in westerse landen. Het wordt meestal door galstenen (acute pancreatitis), virusinfectie, overmatig alcoholgebruik of cystische fibrose (chronische pancreatitis) veroorzaakt. De oorzaak van pancratitis is zelfvertering (autodigestie) van de pancreas door chymotrypsine en trypsine. Deze enzymen activeren ook andere pro-enzymen in de pancreas, zoals pro-elastase, pro-collagenase en pro-fosfolipases. Trypsine beschadigt endotheelcellen en mestcellen, hier komt histamine bij vrij. Histamine verhoogt de vasculaire permeabiliteit en veroorzaakt oedeem, hemorragie en de activering van het kallireïne systeem. Hier komen ook cytokines bij vrij. Deze cytokines veroorzaken pijn en verergeren de ontsteking. Andere enzymen beschadigen de kliermatrix en plasma membraan en verergeren de enzymlekkage. Door de enzymlekkage zullen de concentraties van lipase en amylase in het bloed verhoogd zijn.

Een pancreatitis kan secundair zijn aan een door alcohol geïnduceerde leverziekte. Vaak heeft de patiënt dan galstenen.

Chronisch

Bij chronische pancreatitis ontstaat obstructie en verkalking van de pancreas duct, necrose en fibrose. Dit leidt tot pancreas insufficiëntie en chronische pijn. Op welke wijze de vroegtijdige activering van trypsinogeen in de pancreas ontstaat is nog niet geheel duidelijk. Mogelijke oorzaken: gal reflux in de pancreas duct, obstructie van de duct door galstenen of eiwitpluggen, ischemie of infectie van de pancreas.

Acuut

Milde acute pancreatitis geneest meestal binnen enkele dagen zonder aanvullende behandeling. De patiënt mag een tijd niet eten en drinken. Een i.v. infuus dient dan om dehydratatie tijdens de herstelperiode (geen orale vochtinname) te voorkomen. Eten en drinken zet de pancreas namelijk aan tot extra synthese en uitscheiding van agressieve pancreasenzymen, waardoor de ontsteking en pijn kunnen verergeren.

Bij een acute pancreatitis kijkt men zowel naar de amylase als de lipase concentratie in het serum. De amylase test is minder specifiek en is o.a. ook verhoogd bij acidemie. De lipase test is minder gevoelig maar wel zeer specifiek.