Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
Praktische verloskunde
Prof. Dr. P.E. Treffers,
negende druk
De normale zwangerschap
Ovulatie 4-6 uur erna bevruchting zygote in ampulla morulastadium na 3-4 dagen in cavum uteri 7-8 dag blastokyste implantatie (dus 22ste dag van cyclus)
Trofoblast dringt in uteruswand. Buitenste vruchtvlies is het chorion, binnenste vruchtvlies het amnion, daarnaast zijn er nog embryoblasten die het embryo gaan vormen.
Ontwikkeling van embryo en foetus:
eerste twaalf weken; embryogenese en organogenese
AD van 5-7 weken; aanleg CZS, neurale buis, hart
de groeisnelheid neemt gedurende de zwangerschap af
vrucht = embryo
ei = gehele zwangerschapsproduct met vliezen, placenta en vruchtwater
tot 4 maanden lengte komt overeen met kwadraat van aantal maanden
na 4 maanden vermenigvuldigen met 5
gewicht van de vrucht bij 28 weken is ca. 1200 gram
na 28 weken per week 200 gram stijging
jongens bij geboorte 120-150 gram zwaarder
eerste kinderen zijn gemiddeld 200 gram lichter dan volgende kinderen
vanaf 35 weken voorraad van glycogeen aangelegd om hypoxie tijdens baring te overbruggen
vanaf 24-25 weken kan een kind buiten de uterus ademhalen
vanaf 35 weken voldoende surfactant om goed te kunnen ademen
Placenta, vliezen en navelstreng:
de rijpe placenta heeft een gewicht van 500 gram
in navelstreng twee arterieën en één vene
functies van de placenta:
uitwisseling met moeder
productie hormonen
immunologische functie
De duur van de zwangerschap:
negen kalendermaanden
tien maanmaanden van 28 dagen
veertig weken
280 dagen
à terme vanaf 37 t/m 41 weken
1e trimester; tot 14 weken
2e trimester; tot 28 weken
3e trimester; tot 40 weken
Fysiologie van de zwangere:
veranderingen van de huid:
versterkte pigmentatie (linea alba, areolae mammae, gelaat). Het zwangerschapsmasker heet chloasma gravidarum.
spider naevi
haaruitval verminderd
veranderingen in de genitalia:
uterus wordt weker, groter en sterker doorbloed
bovenste deel van cervix wordt opgenomen als onderste uterus segment (OUS)
tussen contractiele uterus en minder contractiele OUS ligt de ring van Bandl
in de tweede helft van de zwangerschap treden zwangerschapscontracties op, ‘harde buiken’ of Braxton-Hicks-contracties
alle weefsels in het kleine bekken worden weker
endocriene veranderingen:
FSH en LH laag
TSH laag
prolactine hoog (HPL bezet prolactine-receptoren in zwangerschap, dan nog geen lactatie)
oxytocine verhoogt tijdens baring
vasopressine iets verhoogd
osmolaliteit iets verlaagd
insulinegehalte verhoogd
cortisolproductie verhoogd
aldosteronproductie verhoogd
stijging vrij T4
hart en vaatstelsel:
40% stijging circulerend volume
hartminuutvolume en slagvolume nemen toe
hartfrequentie 10-15 slagen per minuut hoger
diastolische bloeddruk 10-15 mm Hg lager
centraal veneuze druk in rugligging laag
longfunctie:
40% ventilatie stijging
overcapaciteit van de longen bij zwangere
nieren en urinewegen:
doorbloeding nieren sterk vergroot
filtratie neemt met 50% toe
urineconcentraties lager
vaker glucose in urine
stressincontinentie klachten
de samenstelling van het bloed:
ondergrens Hb is 7.0
de water- en zouthuishouding:
hoeveelheid water neemt toe
osmolaliteit neemt af
versterkt transpireren
tractus digestivus:
beweging, tonus en secretie verminderen
misselijkheid
maagzuurbranden en obstipatie nemen toe
Prenatale zorg
Controles tijdens de zwangerschap:
diagnostiek vroeg in de zwangerschap:
speculum; livide (blauwe) verkleuring portio en vagina (= teken van Chadwick) tgv sterke weefseldoorbloeding
uterus weker
in fornices kloppende vaten te zien
teken van Hagar: weke overgang corpus-cervix
teken Piskazek; weke uitbochting corpus bij nidatie
harttonen vanaf 20-24 weken met stethoscoop, vanaf 10-12 weken met Doppler-apparatuur
zwangerschapstest gebaseerd op HCG, ochtendurine, bij > 50 IE/l positief
vaginale echo vanaf 5-6 weken, dan vruchtzakje te zien
schema van de prenatale controles:
tot 23 weken om de 4 weken
23-28 weken om de 3 weken
28-36 weken om de 2 weken
vanaf 36 weken iedere week
standaard wordt bij iedere zwangere een echo verricht tussen de 14 en 18 weken AD
tellen van zwangerschappen:
iedere partus vanaf 16 weken telt mee
meerlingpartus telt als 1
routinecontroles, onderzoek van de zwangere
gewicht (neemt gemiddeld 12 kg toe)
oedeem (licht oedeem is fysiologisch)
bloeddruk (te hoog als diastolische bloeddruk 90 mm Hg of meer is) De diastolische bloeddruk weerspiegelt de perifere weerstand, is daarom dus het belangrijkste.
uitwendig onderzoek buik (lege blaas, handgrepen van Leopold, caput beweeglijk boven bekkeningang (c.b.b.b.i.) of caput beweeglijk in bekkeningang (c.b.i.b.i.))
Hb iedere 6-8 weken
kindsbewegingen (nullipara bij 20 weken, multipara bij 18 weken)
rhesus negatieve vrouwen bij 30-32 weken onderzocht op rhesus-antistoffen
normale foetale hartfrequentie is 120-160/min
bij 24 weken ligt uterus net boven navel
de ligging van de foetus:
voor 28 weken is ligging willekeurig
à terme in 3% van de gevallen een stuit
onvolkomen; alleen stuit
volkomen: stuit en voetjes
achterhoofdsliggingen, kruinliggingen, deflectieliggingen
de laatste vier weken:
bij multipara en niet-Europese nullipara kan het hoofd bij 36 weken nog niet ingedaald zijn.
bekkenonderzoek:
bij afwijkende ligging
veel voorkomende klachten:
misselijkheid tgv HCG en oestrogenen; (hyper)emesis gravidarum
mictieklachten
obstipatie tgv progesteron
moeheid, emotionele labiliteit
kortademigheid; progesteron zorgt voor verhoogde gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor CO2
zuurbranden
rugklachten
varices en hemorroïden
spierkrampen, kuitkrampen
vaginale afscheiding
tandvleesbloedingen (epulis gravidarum)
hoofdhaar (meer, maar minder mee te doen)
duizeligheid
algemene adviezen:
zwangerschapsverlof vanaf 34 of 36 weken
geen onregelmatige diensten meer na 20 weken
ontbijt op bed en kleine hoeveelheden verspreid over dag eten tegen misselijkheid
foliumzuur voor zwanger worden (vanaf 4 weken voor conceptie tot 8 weken erna, 4-5 mg per dag)
zwangerschapscursus:
ontspanningsoefeningen
ademtechniek
persoefeningen
houdingscorrectie
na bevalling: bekkenbodem- en buikspieroefeningen voor houdingsverbetering
Speciale methoden van onderzoek:
ultrageluid op indicatie (doppler, echo)
cardiotocografie (CTG, foetale harttonen en uteruscontracties, vanaf 26 weken en tijdens de baring, uitwendig en inwendig mogelijk)
bradycardie < 120/min:
slechte foetale conditie
tachycardie > 160/min:
temperatuurstijging moeder
weeënremming
slechte conditie foetus
een goed CTG heeft:
een basale hartfrequentie
variabiliteit
acceleraties en deceleraties (> of < dan 15 slagen/min
type 1: vroege deceleratie, valt samen met uteruscontractie
type 2: late deceleratie, valt na uteruscontractie, hypoxie foetus
variabele deceleraties wijzen op navelstrengcompressie
bepaling van oestrogenen:
bij foetale groeivertraging is de uitscheiding van oestrogenen langdurig verlaagd
foetale bijnierhyperplasie
congenitale afwijking
enzymdeficiëntie placenta
sulfatase-deficiëntie (bij jongens)
amniocentese:
transabdominaal eiholte aanprikken om vruchtwater te verkrijgen
bij 16 weken
in het derde trimester is een amniocentese geïndiceerd bij:
rhesus-sensibiliteit (bepalen bilirubinegehalte)
foetale longrijping (fosfolipiden)
L/S-ratio (lecithine/sfingomyeline)
moet hoog genoeg zijn om voldoende surfactant aan te maken
De normale baring
Het baringskanaal en de foetale schedel:
bekkenafmetingen sterk gerelateerd aan andere lichaamsafmetingen, vnl. lengte
bekkeningang; boven symphyse
bekkenuitgang:onder symphyse
bekkenas staat loodrecht op beide
grootste diameter heeft de diameter transversa met 13 cm. De conjugata verda die hier loodrecht opstaat is 11 cm lang
het kinderhoofd heeft drie belangrijke assen:
suboccipito-bregmatica (9,5 cm)
fronto-occipitalis (12 cm)
mento-occipitalis (13,5 cm)
de schedel wordt vervormd door de ligging in het baringskanaal
bij de inwendige spildraai draait het achterhoofd naar voren (meestal geboren in A.a.v.)
De tijdperken van de baring:
ontsluitingstijdperk: al tijden Braxton-Hicks contracties die zorgen dat cervix rijp wordt. De vochtblaas (het voorste gedeelte van de vruchtzak) drukt bij een wee op de vliezen. Dit kan eventueel ook opgewekt worden met prostaglandinen. POVASI (= portio, ontsluiting, vliezen, aard voorliggende deel, stand voorliggende deel, indaling)
uitdrijvingstijdperk: periode tussen volkomen ontsluiting en geboorte van het kind. Normaal zijn er weeën om de 3-4 minuten die 45-60 seconden aanhouden. Als na 20-30 min nog geen voorliggend deel zichtbaar is VT. De gemiddelde duur bij nullipara is 45 min. Bij multipara 10-30 min. Bij een wee daalt de zuurstofvoorziening naar de foetus. De foetus gaat over op lactaatverbranding waardoor de pH iets daalt. Mate van indaling aangegeven middels vlakken van Hodge:
H1 : boven symphyse
H2 : onder symphyse
H3 : tussenstand
H4 : vanaf sacrumpunt
nageboortetijdperk: tussen geboorte kind en geboorte placenta. Om bloedverlies te beperken 10 eenheden oxytocine i.m. toedienen. Handgreep van Küstner om te kijken of placenta al los ligt.
post-placentaire tijdperk: eerste twee uur post partum. Meestal minder dan 500 ml bloedverlies. Bij meer dan 1000 ml spreekt men van fluxux post partum. Normaal zijn de koude rillingen post partum
De baringspijn:
vanaf 3 cm ontsluiting steeds meer pijn
de baring zelf is weer minder pijnlijk
R/ pethidine hydrochloridum, werkt 4 uur en sedeert ook het kind
diazepam (Valium) sufheid en ademdepressie bij kind
promethazine (remt CZS)
lokale anesthesie (lidocaïne bij hechten ruptuur)
epidurale anesthesie (scherpe kantjes eraf en bijvullen van 500-1000 ml vocht)
pudendusanesthesie (lidocaïne onder de spinae ischiadicae, bij kunstverlossingen)
Perineumruptuur en episiotomie
eerste graads; niet hechten
tweede graads; hechten door iedereen
derde graads (totaal ruptuur); hechten door specialist
episiotomie medio-lateraal, moeilijker genezen dan een tweede graads ruptuur
Het kind:
Apgar-score: voor ieder item 0, 1 of 2 punten
hartslag
ademhaling
spiertonus
reflexreactie
kleur
Na 1 en 5 minuten
Als de score na 5 minuten 7 of minder is, naar het ziekenhuis.
Veneuze pH <7,20 en arteriële pH < 7,10 wijzen op ernstige hypoxie
Het normale kraambed:
= de eerste 7-8 dagen post partum
algemene veranderingen:
na 6 weken zijn genitalia weer hersteld
na 3-4 maanden zijn de weefsels van het kleine bekken hersteld.
vroegtijdige mobilisatie is goed
eerste dag pp lichte temperatuurstijging
ook verhoogd hartminuutvolume
urineretentie
urge-incontinentie
flatulentie
Hb en Ht dalen
BSE verhoogd
leukocyten dalen
haaruitval
derde, vierde dag post partum ‘blues’
de genitalia
na 6 weken is uterus normaal (wel groter dan voor zwangerschap)
nog 4-6 weken bloederige afscheiding
zonder borstvoeding komt na twee weken de HT-HF as weer op gang
bij borstvoeding; prolactine, niet geheel anticonceptief
De lactatie:
de borstklier:
tijdens de zwangerschap ontwikkelen de borstklieren zich onder invloed van oestrogenen, progesteron, HPL, prolactine en bijnier- en schildklierhormonen. Door de verhoging van prolactine na de geboorte (en het wegvallen van de antagonist HPL) komt de lactatie op gang.
vocht dat de eerste twee dagen wordt afgescheiden heet colostrum, dit bevat veel antilichamen.
fysiologisch is een gewichtsdaling in de eerste vijf dagen (5-10% van geboortegewicht)
de grootte van de borsten houdt geen verband met de functie
De gezonde pasgeborene:
schreeuwt binnen 1 minuut
ademhalingsfrequentie is 40/min
ontplooien van de longen O2-rijk bloed in linker atrium groterrechter atriumdruk kleinersluiten foramen ovale
in de eerste dagen sluit ook de ductus Botalli oiv de gestegen O2-spanning
50% heeft een icterus op de derde dag
wanneer dit <24 uur optreedt of langer duurt B/ wisseltransfusies en fototherapie
toedienen vit. K
bij rhesus-neg. anti-D immunoglobuline toedienen aan moeder
hielprik (PKU = fenylketonurie en CHT = congenitale hypothyreoidie)
Meervoudige zwangerschap
Frequentie:
1,2%.
Eeneiig is wereldwijd dezelfde frequentie
Tweeeiig is geografisch afhankelijk
S/ en D/
positieve dyscongruentie
drie of meer grote delen
kinderlijke harttonen op twee plaatsen
echo
onderscheid een- of tweeeiig:
monochoriaal monoamniotisch: 1-eiig (zeer late splitsing)
monochoriaal diamniotisch: 1-eiig (late splitsing)
dichoriaal diamniotisch: 1 of 2-eiig (zeer vroege splitsing of bevruchting van twee eicellen)
de zwangerschapsduur is korter (37 weken)
vaker problemen met ligging en gewicht
bij monochoriale tweelingen, meer polyhydramnion en meer sterfte
Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt
Afwijkingen in de duur van de zwangerschap:
> 42 is serotiene zwangerschap bij nullipara, 43 bij multipara
afwachten
inleiden
abortus
meestal tussen AD 8-13 weken
S/ vaginaal bloedverlies en lichte onderbuikspijn
Bij bloedverlies uit een zwangere uterus met gesloten portio spreekt men van abortus imminens, dreigende vroeggeboorte 50% gaat dood, 50% gaat door.
intra-uteriene vruchtdood (=IUVD) kan ontstaan na:
abnormale rek van de zwangere uterus (bv. tgv hydramnion e.d.)
placenta praevia, solutio, circumvallata
aandoeningen die de conditie van het kind ongunstig beïnvloeden
ziekten van de moeder
congenitale afwijkingen uterus
enkele hematogene infecties
voortijdig breken van vliezen
serotiniteit (overdragenheidssyndroom)
onbekende oorzaak
neonatale sterfte en morbiditeit:
gebrekkige temperatuurregulatie
gebrekkige voedselopname
infecties
onrijpe leverfunctie, icterus
onrijpe longen, respiratoire en metabole acidose (bij overlijden wordt gesproken van hyaliene membraan ziekte
intracraniale bloedingen
weeënremming
ß-sympathicomimetica (hebben maar 24-48 uur effect)
pre-par i.v.
partusisten i.v.
prostaglandine-synthetase remmers
Hyperemesis gravidarum:
eerste drie tot vier maanden misselijk en ochtendbraken is fysiologisch
bij erger worden S/ excessief braken, gewichtsverlies, dehydratie, oligurie, metabole acidose, daling van K-gehalte, hartstilstand, vitaminedeficiënties
Hypertensie in de zwangerschap:
zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie:
meestal in tweede helft
8-10% bij nullipara, minder bij multipara
bij een onderdruk van 90 of meer
pre-eclampsie als dit gecombineerd wordt met proteïnurie (>0,3 g/l)
S/ vasoconstrictie, stollingsactivatie, weefselbeschadiging, hemolyse, vochtretentie
invloed op placenta
infarcten placenta
trombose
verhoogde viscositeit
klinische verschijningsvormen:
genuïne vorm (‘natte toxicose’); vochtretentie is belangrijker dan hypertensie, meervoudige zwangerschappen, abnormale grote van placenta
vasculaire vorm: hypertensie, foetale groeivertraging, oudere zwangeren, al voor de zwangerschap hypertensie
HELLP (hemolyse, elevated liver enzymes en low platelets); ernstige bovenbuikpijn, verschijnselen door toegenomen vasoconstrictie
etiologie:
in normale zwangerschap evenwicht tussen prostacycline (dilatatie) en tromboxaan (constrictie), bij hypertensie en pre-eclampsie evenwicht verschoven naar tromboxaan.
behandeling:
zoutbeperking
extra rust
bedrust
sedativa
antihypertensiva (alleen als moeder in nood komt (>115 mm Hg), want wel slecht voor kind) R/aldomet
diuretica beter niet
correctie van plasmavolume
afbreken van de zwangerschap (sectio, inleiding)
bij > 95 mm Hg, protreïnurie en groeiretardatie verwijzing naar specialist
prognose:
kans van moeder op hersenbloeding en subcapsulaire leverbloeding
(pre-)eclampsie kan nog enkele dagen na de partus optreden, vooral bij meerlingzwangerschappen.
eclampsie:
ernstige complicatie van de zwangerschap
S/ stijging bloeddruk, proteïnurie, subjectieve verschijnselen, visusstoornissen, insult (tonische en clonische fase), coma
B/ 100 mg fenobarbital of 10-20 mg diazepam i.m.
lab/ gestoorde stollingsfactoren, leverfunctie en nierfunctie
prognose
grootste gevaar is het optreden van een hersenbloeding
hypertensie en zwangerschap:
zwangerschapshypertensie (tweede helft) ernstiger dan al voor zwangerschap hypertensie
preëxistente hypertersie (eerste helft, al voor de zwangerschap)
behandeling:
de normale medicatie voortzetten, maar wel overschakelen op methyldopa
combinatie = gesuperponeerde zwangerschapshypertensie
Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus:
afwijkingen in de vorm van de placenta:
placenta bilobata; twee gedeelten, met elkaar verbonden door vliezen en bloedvaten
placenta succenturiata of bijplacenta; als de één veel kleiner is dan de andere
placenta circumvallata; chorionplaat aan de foetale zijde reikt niet tot aan de rand van de placenta vaak bloedingen
normaal insereert de navelstreng centraal of marginaal (op de rand), soms is er een velamenteuze insertie op de vliezen kind kan dan makkelijk verbloeden bij scheuren van vaten.
afwijkingen in de grootte van de placenta:
in de tweede helft groeit het kind sneller dan de placenta
kleinere placenta kan leiden tot foetale groeivertraging
afwijkingen in de structuur van de placenta:
infarcten (bleke kleur)
thrombi met cysten
retroplacentaire hematomen
angioom (goedaardig)
choriocarcinoom (kwaadaardig)
oedeem
kalkafzetting (oudere placenta)
afwijkingen in de groei van de foetus:
Large for Gestational Age (LGA) = macrosomie
diabetes mellitus
gecorreleerd met vader en moederlengte
gecorreleerd met moedergewicht
Smal for Gestational Age (SGA) = foetale groeiretardatie (negatieve dyscongruentie)
geproportioneerde groeivertraging; normale properties, maar klein omdat ouders klein zijn
dysgeproportioneerd bij tekort aan voeding (o.a. placenta-insufficiëntie), dan een relatief groot hoofd dysmatuur
congenitale afwijkingen
groeivertraging door infectie van de vrucht
verkeerd berekende zwangerschapsduur
Bij groeivertraging treedt vaak versnelde longrijping op.
etnische factoren:
etnische minderheden vaak kleiner kind
marokkaanse en turkse kinderen vaak hoger geboortegewicht
het dysmature kind
SGA-kind dat in groei achter is gebleven door placenta-insufficiëntie
geen vernix caseosa aanwezig
vaker kunstverlossingen
glucose daalt direct na geboorte
letten op lichaamstemperatuur, vocht- en voedseltoediening snel na geboorte
Intra-uteriene vruchtdood:
= als de vrucht na een zwangerschapsduur van 16 weken of meer voor de geboorte sterft.
S/ geen leven meer voelen, geen harttonen meer (echo)
etiologie:
placenta-insufficiëntie (evt. door hypertensie)
DM
ernstige rhesus-sensibiliteit
infecties
knoop in navelstreng
foeto-maternale transfusie (verbloeden foetus)
verscheurde vasa praevia
derde circulatie bij een monochoriale tweeling
serotiniteit
onbekende oorzaak
gevolgen van IUVD:
maceratie van de foetus = autolyse van foetale weefsels
1e graads: blaarvorming (24 uur)
2e graads: huid laat los, bruin vruchtwater (48 uur)
3e graads: vormverlies schedel (3 dagen)
na vier tot vijf weken kan een zeldzame complicatie ontstaan, het ‘dead fetus syndrome’
diffuse intravasale stolling met verhoogde bloedingsneiging leidt bij partus tot sterke bloedingen
behandeling:
er hoeft niet direct een partus te komen, ondanks dat vrouwen dit wel willen
prostaglandine-analogen (Nalador) i.v. zijn zeer effectief.
prognose voor een volgende graviditeit:
afhankelijk van oorzaak
Congenitale afwijkingen van de vrucht, antenatale diagnostiek
4-6% van de kinderen heeft bij de geboorte een min of meer ernstige aangeboren afwijking.
chromosoomafwijkingen:
trisomie 21 (S. van Down)
herhalingskans bij een translocatie van chromosoom 21 is vergroot, de herhalingskans bij een triple chromosoom 21 is niet groter dan anders.
trisomie 18
trisomie 13
trisomie X
XXY (S. van Klinefelter)
De chromosoomafwijkingen leiden meestal tijdens de zwangerschap niet tot ernstige symptomen, soms bestaat er een polyhydramnion tgv een duodenumatresie bij Down
autosomaal erfelijke aandoeningen:
recessief erfelijke stofwisselingsziekten:
geen symptomen in zwangerschap
detecteren met vruchtwateronderzoek of fibroblastenkweek van een huidbiopt
dominant erfelijke ziekten:
geen symptomen in zwangerschap
soms antenatale diagnostiek mogelijk
geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen:
spierdystrofie van Duchenne
hemofilie A
fragiele-X-syndroom
geven tijdens de zwangerschap geen symptomen
afwijkingen van het centrale zenuwstelsel:
hydrocefalie; sterk vergroot hoofd, met grote ventrikels, soms tijdens baring liquorpunctie uit schedel. Door:
X-gebonden vorm
DM van moeder
infectie
samen met spina bifida
anencefalie; geen schedeldak en weinig hersenen, altijd letaal het op gang brengen van de baring verloopt moeizaam door de niet goed te bepalen ligging van het kind.
meningo-encefalocèle; hersenvliezen en hersenweefsel puilen naar buiten
spina bifida; geen sluiting in lumbale gedeelte rug vaak is het onderlichaam verlamd hierdoor komt een stuitligging vaker voor. Na de geboorte zal men kijken of er een operatie gedaan wordt. Bij een ernstig defect zal dit achterwege gelaten worden en sterft het kind aan een meningitis.
Neuraalbuisdefecten kunnen ontstaan door een tekort aan foliumzuur of het gebruik van anti-epileptica. De herhalingskans op een neuraalbuisdefect is 2%. Om neuraalbuisdefecten antenataal te diagnostiseren is een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig die het alfa-foetoproteïne bepaald.
afwijkingen van het maag-darmkanaal:
cheilo-gnato-palatoschisis: bij gebruik van anti-epileptica
atresie oesofagus of duodenum; leidt tot polyhydramnion vroeggeboorte
omfalocèle: breuk in de buikwand ter plaatse van de navelstreng
afwijkingen van de urinewegen:
agenesie van de nieren; extreem oligohydramnion (v.a. 18 weken zijn nieren en urineproductie essentieel voor de vorming van vruchtwater vaak stuitligging, negatieve dyscongruentie, laagstaande oren en een platgedrukte neus (syndroom van Potter), na de geboorte overlijdt het kind snel door longhypoplasie
afsluiting van de urinewegen; oligohydramnion, uitgezette blaas of hydronefrose prognose gunstig als het defect laat in de zwangerschap optreedt
afwijkingen van het hart:
congenitale hartafwijkingen; hartritmestoornissen, polyhydramnion, foetale groeivertraging
congenitale hartafwijkingen bij:
DM moeder
trisomie 21
trisomie 18
trisomie 13
rubella in de eerste maanden van de zwangerschap bij moeder
antenatale diagnostiek:
14-16 weken: transabdominale amniocentese (amnionpunctie/vruchtwaterpunctie)
karyogram chromosoomafwijkingen
alfa-foetoproteïne neuraalbuisdefecten
uitslag duurt drie weken
0,5% eindigt in een spontane abortus
10-11 weken: vaginale of abdominale chorionbiopsie (vlokkentest)
biopsie op de plaats waar placenta (chorion) zich aan het ontwikkelen is
veel delende cellen, dus snel een karygram te maken
bepalen rhesus-factor
voordelen:
sneller
eerder
nadelen:
1-2% risico tov 0,5%
fout-positieven
geen bepaling van alfa-foetoproteïne
kan ook later in zwangerschap worden uitgevoerd
indicaties voor vlokkentest of vruchtwaterpunctie:
vanaf 36 jaar
eerder kind met chromosoomafwijking
één van beide ouders drager van een chromosoomtranslocatie
moeder draagster van geslachtsgebonden erfelijke aandoening
naaste familie met een kind met neuraalbuisdefect
gebruik anti-epileptica
verhoogde kans op erfelijke aandoeningen
echoscopie
chordocentese:
18-20 weken: puncteren navelstreng
karyogram
hemofilie
hemoglobinopathieën
screening op congenitale afwijkingen:
alfa-foetoproteïne hoog neuraalbuisdefect
alfa-foetoproteïne laag S. van Down
consequenties van antenatale diagnostiek:
alleen doen als er consequenties aan de uitslag worden verbonden
als de zwangerschap nooit afgebroken zou worden, dan geen antenatale diagnostiek doen
Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen:
afwijkingen in de hoeveelheid vruchtwater:
normaal is 500-1500 ml aan het einde van de zwangerschap
oligohydramnion; vrijwel geen vruchtwater. Door:
congenitale afwijkingen van de urinewegen
foetale groeiretardatie door placentaire oorzaak
polyhydramnion; foetus is nauwelijks te voelen, harttonen met stethoscoop niet te horen (wel met CTG), undulatie op te wekken door te tikken tegen buik, daardoor voortgeleide golfbewegingen van de vloeistof. Vaak vroeggeboorte. Door:
congenitale afwijking waardoor slikken onmogelijk is
monochoriale meerlingzwangerschap met derde circulatie
diabetes mellitus
rhesus-sensibiliteit
lues
voortijdig breken van de vliezen:
Prelabour Rupture of the Membranes (PROM)
er zijn nog geen weeën
B/
weeënremming met corticosteroïden
temperatuur frequent meten voor koorts bij infectie
fosfolipiden uit vruchtwater bepalen voor longrijping
inleiden als er vaginaal getoucheerd is
85% komt binnen 48 uur spontaan in partu
Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap:
DD
placenta praevia
lage insertie van placenta in uterus
geheel bedekken ostium; placenta praevia totalis
gedeeltelijk bedekken ostium; placenta praevia lateralis
net in ostium; placenta praevia marginalis
0,2-0,3% van de zwangerschappen
frequentie neemt toe met leeftijd en pariteit van zwangere
S/
recidiverend pijnloos vaginaal bloedverlies
doordat het OUS wordt gevormd uit de cervix waardoor de placenta iets los scheurt
liggingsafwijkingen van het kind
het voorliggende deel daalt niet in
risico’s
shock van moeder
vruchtwaterembolie
slechte conditie kind
uitzakken van de navelstreng
foetaal bloedverlies
vroeggeboorte
placentabed kan nabloeden
kans op trombose in kraambed verhoogd
oorzaak is onbekend
behandeling:
HA: bij bloedverlies in tweede helft niet toucheren en direct naar ziekenhuis verwijzen
bloedtransfusies
weeënremming
corticosteroïden
conservatief tot een zwangerschapsduur van 36 weken
primaire sectio
uterusextirpatie bij cervicale zwangerschap
solutio placentae
voortijdige loslating van de normal geïmplanteerde placenta
door retroplacentaire bloeding door ruptuur van een spinaalarterie in de decidua basalis
0,2% van de zwangerschappen
frequentie stijgt met leeftijd en pariteit van moeder
S/
acuut, continu aanhoudende heftige buikpijn
gering vaginaal bloedverlies
positieve dyscongruentie, uterus lijkt groter
kinderlijke harttonen verdwijnen snel
shockverschijnselen
snelle Hb en Ht daling
diffuse intravasale stolling
orgaanschade
atypische solutio: minder ernstige verschijnselen
DD/
alle andere vormen van bloedverlies in tweede helft
acute buik
oorzaak:
hypertensie
roken
behandeling:
pijnbestrijding
shockbestrijding
prognose:
voor kind fataal
moeder heeft kans op verbloeding
bij de volgende zwangerschap kans verhoogd
randvenebloeding
bloeding uit rand van placenta
weinig klinische betekenis
placenta circumvallata
chorionplaat aan de foetale zijde reikt niet tot aan de rand van de placenta vaak bloedingen
gescheurde vasa praevia
normaal insereert de navelstreng centraal of marginaal (op de rand), soms is er een velamenteuze insertie op de vliezen kind kan dan makkelijk verbloeden bij scheuren van vaten.
gynaecologische oorzaken :
verwondingen
cervicitis
condylomata
cervixcarcinoom
Zwangerschapsdermatosen:
pruritus gravidarum:
laatste trimester
gegeneraliseerde jeuk
lichte idiopathische recidiverende cholestase
prurigo gestationis:
laatste trimester
buik, bovenbenen, nates en armen
jeukende papels en plaques
herpes gestationis:
gehele zwangerschap
jeuk
blaasjes en grote bullae
buik en extremiteiten
auto-immuundermatose
R/ corticosteroïdbehandeling
Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren
Anemie:
plasmavolume neemt sterker toe dan erythrocytenvolume dalen van Hb en Ht (= fysiologische hydremie)
pas sprake van anemie als Hb < 7,0 mmol/l
etiologie:
ijzergebreksanemie
foliumzuurgebrek
hemoglobinopathieën (immigranten, sikkelcelanemie, thalassemie
enzymdeficiënties (o.a. G6PD-deficiëntie)
diagnostiek en behandeling:
ijzertherapie per os in ferro-vorm
screening op sikkelcelanemie bij alle negroïde zwangeren
foliumzuursuppletie
meer kans op trombose bij anemie
Bloedgroepimmunisatie:
bloedgroep-incompatibiliteit: verschillende bloedgroepen, maar er is nog geen sprake van antistoffen
bloedgroep-sensibilisatei of –immunisatie: verschillende bloedgroepen en moeder maakt As tegen Ag van ery’s van kind
rhesus-immunisatie
rhesus-factor bestaat uit drie componenten:
Cc, Dd en Ee (vnl gericht op DD, dD, Dd of dd)
16% is rhesus-negatief
soms komt er tijdens de zwangerschap via foeto-maternale transfusie bloed van de foetus bij de moeder rhesus-negatieve moeder vormt dan As (IgG dat de placenta kan passeren). Dit gebeurt niet vaak in de eerste zwangerschap
As bepalen in serum van zwangere:
IAGT (indirecte antiglobulinetest): As bepalen tegen Rh-
ADCC-test (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity): activatie van As tegen Rh- bepalen
de As van moeder passeren de placenta en breken de ery’s van de foetus af. Hierdoor wordt het bilirubinegehalte in het vruchtwater verhoogd. Dit kan bepaald worden via amniocentese in de tweede helft van de zwangerschap. Op de Liley-curve kan de ernst van de toestand van de foetus weergegeven worden.
het kind krijgt anemie, hyperbilirubinemie en compensatoire erytropoëse. In toenemende ernst vertoont het kind:
congenitale hemolytische anemie
icterus gravis neonatorum
hydrops foetalis
kernicterus (=encephalopathie) door teveel ongeconjugeerd bilirubine dat foetale lever niet kan verwerken.
behandeling:
wisseltransfusies
minder ernstig als de bloedgroepen van moeder en kind verschillend zijn, dan al ery’s afgebroken zonder kans op As vorming
directe Coombs-test (aantonen Rh-As)
preventie:
alle Rh- zwangeren anti-D geven na geboorte, abortus, EUG, amniocentese of chorionbiopsie van eerste kind
toch nog wel As door:
te weinig anti-D
niet geven anti-D
foute bloedtransfusie
ABO-immunisatie
zelden invloed op foetus
soms As door placenta wat leidt tot hemolyse en icterus bij kind
Infectieziekten:
lues
treponema pallidum
IUVD
congenitale lues ; maculopapuleus exantheem, snuffelneus, skeletmisvormingen, hepato- en splenomegalie, typische tandvorm
bij iedere zwangere luesreacties bepaald
bij positieve luesreactie R/ erytromycine
gonorroe
vnl in cervix
opstijgende infecties in kraambed
kind tijdens geboorte besmetten keratitis, blindheid
cervixkweek
R/ cefalosporinen
chlamydia trachomatis
frequent
cervicitis met mucopurulente afscheiding
vnl in kraambed adnexitis
Fitz-Hugh-Curtis syndroom; perihepatitis (ontsteking van het peritoneum in de bovenbuik)
kind kans op conjunctivitis en pneumonie
R buiten zwangerschap/ tetracycline
R in zwangerschap/ erytromycine
listeriosis
listeria monocytogenes, darmbacterie
eiholte-ontsteking
baring komt vroeg op gang
meconiumhoudend vruchtwater
IUVD
kind roseolae
R/ ampicilline
streptokokken van groep B
S. agalactiae
commensaal in keel, rectum, vagina
kind; sepsis en meningitis
R/ penicilline durante partu bij draagsters
candidiasis
candida albicans
commensaal vaginal
vaginitis, vulvitis
zwangerschap veel oestrogeen veel glycogeenglucosurie
S/ afscheiding en jeuk
klonterige, brokkelige, witte fluor
R/ nystatine
toxoplasmos
toxoplasma gondii
door eten van rauw vlees en contact met faeces van katten
kind; kleine littekentjes op retina. Later chorioretinitis en visusstoornissen
R/ spiramycine en sulfadiazine bij primo-infectie moeder
Behandeling van de neonaat heeft geen zin meer
rubella
bij primo-infectie moeder
in eerste maanden: afwijkingen ogen, binnenoor, hart en CZS
na 17 weken worden geen congenitale afwijkingen meer veroorzaakt, wel kan foetus nog chronisch drager worden van virus en dit blijven uitscheiden
HAR (hemagglutinatieremmingsreactie) aantonen IgG en IgM antistoffen
cytomegalie
50-60% van bevolking komt ermee in aanraking
primo-infecties veroorzaken bij het kind: hepatosplenomegalie, trombocytopenie, CZS afwijkingen, mentale retardatie, chorioretinitis, doofheid.
10-20% van de kinderen die geïnfecteed zijn vertonen afwijkingen
geen preventie voor
herpes simples
meestal HSV type 2 soms 1
S/ heftige pijn, blaasjes en ulcera in vulva en vagina
primo-infectie erger dan recidief
kind zelden ziek, soms wel en dan ernstig (herpes neonatorum 70% mortaliteit)
primaire sectio bij herpes in baringskanaal
R/ aciclovir (Zovirax)
varicella
waterpokken
kind: hypoplasie extremiteiten, afw. CZS, ogen en huid
herpes zoster doet geen schade aan de zwangerschap
hepatitis B
1% van zwangeren is HBsAg positief
draagster vooral besmettelijk als er naast HBsAG ook HBeAg (virusvermeerdering) aanwezig is
R/ hepatitis-B-immunoglobuline 300 IE i.m. direct na geboorte
AIDS
infecteren van kind tijdens zwangerschap, baring en borstvoeding
15-30% kans op transmissie
R/ zidovudine (AZT) vanaf een AD van 14 weken verminderd de transmissie aanzienlijk
borstvoeding afraden
andere virusziekten
parotitis epidemica en influenza spontane abortus
parvovirus B19 (erythema infectiosum) hydrops foetalis en IUVD
HPV larynx- en tracheapapillomen bij het kind
Diabetes mellitus:
in zwangerschap vorming van HPL (insuline antagonist), de gevoeligheid van insuline neemt af, ontstaan of verergeren van diabetes
invloed op zwangerschap:
macrosomie; door meer glucosetoevoer
polyhydramnion; meer glucose meer urine meer vruchtwater
vroeggeboorte: tgv polyhydramnion
zwangerschapshypertensie: genuine vorm door grote placenta of vasculaire vorm door reeds bestaande vaatafwijkingen
IUVD; deels door hypertensie
hypoglycemie van kind; na geboorte zakt glucose toevoer, maar insuline is nog hoog
congenitale afwijkingen; skelet, hart, CZS
diagnostiek
bij zwangeren zonder DM ook opsporen, >11 mmol/l is zwangerschapsdiabetes
orale glucosetolerantietest (GTT)
behandeling:
dieet
orale antidiabetica (teratogeen) vervangen door insuline voor zwangerschap of pompje
nauwkeurig controleren foetale groei
Ziekten van nieren en urinewegen:
urineweginfecties:
tijdens zwangerschap vaker
bacteriekweek van ‘gewassen urine’
behandeling:
R/ furadantine
R/ clomoxyl bij pyelitis of pyelonephritis
afwijkingen van de ureters:
uretersteen
chronische nierinsufficiëntie:
bij zwangeren verergering van de nieraandoening
ureum en creatinine stijgen
bij nierdialyse zwangerschap afraden
slechtere prognose met hypertensie
acute nierinsufficiëntie:
niet zo zeldzaam tijdens zwangerschap en kraambed
oorzaken:
solutio placentae
preëclampsie
sepsis
Hart- en vaatziekten:
hartziekten:
Algemeen:
reumatische klepgebreken
congenitale hartvitia
ritmestoornissen
myocarditis, pericarditis
cardiomyopathie
Verhoging van hartminuutvolume van 30-40% in eerste trimester. Bloedvolume uiteindelijk ook 30-40% gestegen.
klasse 1: geen decompensatie
klasse 2: decompensatie bij zwaardere arbeid
klasse 3 : decompensatie bij lichte inspanning
klasse 4: decompensatie in rust dan zwangerschap ontraden
begeleiding:
zoutbeperking
diuretica
digitalispreparaten
bedrust
vaginale baring, vaginale kunstverlossing (sectio te hoog risico)
anticoagulantia
in eerste trimester coumarinederivaten vermijden
overgaan op heparine
later eventueel weer coumarinederivaten
bij partus weer heparine
endocarditisprofylaxe
bij complicaties (kunstverlossingen e.d.) wel AB profylaxe R/ gentamycine 30-60 min voor de ingreep of erytromycine bij overgevoeligheid penicilline
hypertensie
trombose
derde trimester
vaker links (linker vena femoralis moet mediaanlijn kruisen om in vena cava uit te monden)
R/ anticoagulantia zoals hierboven beschreven
varicosis en thromophlebitis
uterus drukt op veneuze afvloed
progesteron relaxeert wand van vaten
Longziekten:
astma bronchiale
medicamenten tot hoogst noodzakelijke beperken
Leveraandoeningen:
idiopathische recidiverende cholestase
laatste trimester
S/ jeuk, icterus, cholestase
geneest altijd spontaan
hyperemesis gravidarum
zeer veel braken
transaminasen in bloed verhoogd
icterus
zwangerschapshypertensie en preëclampsie
ook vaak leverbeschadiging
acute gele leveratrofie
acute leververvetting
laatste trimester
S/ braken, misselijk, pijn epigastrio, late icterus
transaminasen zeer hoog
geconjugeerd bilirubine ook verhoogd
centraal in hepatocyten vet vacuolen
Neurologische aandoeningen:
epilepsie
anti-epileptica moeten worden verhoogd
convulsies moeten worden vermeden
meer congenitale afwijkingen door anti-epileptica gebruik
meest veilig is R/ carbamazepine
antenatale diagnostiek komt in aanmerking via echo en punctie
R/ fenobarbital en fenytoïne geven stollingsstoornissen vit K na partus geven aan moeder
carpale tunnelsyndroom
klachten verdwijnen na zwangerschap
intracraniale bloedingen
komen meer voor tijdens zwangerschap en kraambed dan bij vergelijkbare vrouwen die niet zwanger zijn
multipele sclerose
de zwangerschap wordt hierdoor niet negatief beïnvloed
wel moet rekening gehouden worden met de invaliditeit van de vrouw
Gynaecologische en chirurgische aandoeningen:
ovariumtumoren
bij 20-24 weken AD beste tijd om tumor te verwijderen
myomen
groeien sterk tijdens zwangerschap door oestrogenen
S/ baringsbelemmering, ernstige pijnklachten
niet tijdens zwangerschap verwijderen wegens sterke bloedingsneiging
cervixcarcinoom
ongunstiger prognose in zwangerschap
verslechterd door vaginale baring
alle zwangeren aan begin van zwangerschap uitstrijkje
appendicitis
vaak hoger gelegen door zwangerschap
bij twijfel opereren
mammacarcinoom
vaak later ontdekt in zwangerschap
prognose slechter bij zwangerschap
Exogene invloeden op de zwangerschap
Geneesmiddelen:
veel geneesmiddelen passeren de placenta
tijdens eerste trimester aangrijpen op organogenese (risico het grootst)
thalidomide (= softenon); afwijking aan ledematen
diëthylstilbestrol (= DES); afwijkingen aan genitalia
androgene stero:iden; virilisatie bij meisjes
cytostatica; meerdere afwijkingen
jodiumbevattende preparaten; congenitaal struma
thyreostatica; congenitaal struma
coumarinederivaten; kraakbeenafwijkingen
sulfapreparaten; hyperbilirubinemie
tetracycline; beïnvloedt botvorming
streptomycine; doofheid
orale antidiabetica; congenitale afwijkingen
anti-epileptica; lip- en kaakspleten en afwijkingen gelaat en mentale retardatie, neurale buisdefecten
secale alkaloïden; vasoconstrictie, lang aanhoudende uteruscontracties
Roken:
geboortegewicht gemiddeld 200-300 gram minder
hogere perinatale sterfte
vaker solutio placentae
Alcohol:
‘foetale alcoholsyndroom’; dysfuncties CZS met mentale retardatie, groeistoornissen (microcefalie) en afwijkingen aan het gelaat
Morfinomimetica en vergelijkbare stoffen:
vroeggeboorte
foetale groeiretardatie
infecties
abstinentieverschijnselen; overprikkelbaarheid, motorische onrust, voedingsproblemen R/ fenobarbital
aan zwangere genoeg methadon voorschrijven voor een zo geregeld mogelijk leven
bi cocaïne-verslaving heeft methadon geen invloed
Ioniserende straling:
eerste trimester; maligne aandoeningen in jeugd
genmutaties
grens is 10 rad; wordt bij normaal röntgenonderzoek nooit bereikt
in zwangerschap alleen bij dringende indicatie en zoveel mogelijk afscherming van uterus
Zwangerschap met een IUD in utero:
10 keer hogere kans op EUG
ook spontane abortus kans verhoogd
door vergroting uterus is IUD omhooggetrokken en zijn draadjes mee naar binnen
kans op intra-uteriene infectie
kans op voortijdig breken van vliezen en dus vroeggeboorte
komt met baring mee naar buiten
tijdens zwangerschap gelokaliseerd tussen vliezen en uteruswand, niet in eiholte, geen vrees voor congenitale afwijkingen
Pathologie bij de baring
De langdurige ontsluiting:
te vroege start
hevige uteruscontracties waardoor vrouwen denken in partu te zijn
primaire weeënzwakte
te kort in intensiteit, frequentie en duur
komt voor bij:
myomen
gemelli
serotiniteit
congenitale uterusafwijkingen
B/
afwachten
inleiden met oxytocine
secundaire weeënzwakte
eerst normale weeënactiviteit gehad
als vliezen gebroken zijn maar de weeën stoppen, moet men denken aan een mechanische belemmering tgv wanverhouding hoofd/lichaam
psychogene weeënzwakte
schrik, angst en spanning kunnen remmend werken op de weeënactiviteit
door verhoogde sympathicus-tonus en verhoogde catecholamine-afgifte
De langdurige uitdrijving:
normaal is bij nullipara 45 minuten
als een tijdsduur bij nullipara van 2 uur wordt overschreden is er een niet voorderende uitdrijving
bij multipara geldt een maximum van 1 uur.
Liggings- en houdingsafwijkingen van de foetus:
spildraaistoornissen bij achterhoofdsligging door:
onvoldoende drijvende kracht
mechanische belemmering
combinatie
met de hand meehelpen
kruinligging:
de grote fontanel staat in of nabij de bekkenas
deflexieliggingen:
voorhoofdsligging
aangezichtsligging (kin moet te zien zijn en gezicht is gezwollen)
altijd naar ziekenhuis
stuitligging:
3% van alle zwangerschappen
soorten:
onvolkomen; alleen stuit
volkomen; stuit en voetjes
half volkomen; stuit en 1 voetje
aanwijspunt is sacrum
kans op meconiumlozing
sterfte en morbiditeit hoger, niet door stuit, maar door de oorzaak dat het kind een stuitligging had
bij 35-37 weken kan een kind nog gedraaid worden
dwarsligging:
schouderligging
heupligging
rompligging
een spontane baring is hierbij niet mogelijk
Disproportie tussen kind en baringskanaal:
vanverhouding tussen hoofd kind en bekken vrouw
vrouwen met een lengte minder dan 1,50 m
liggingsafwijkingen
niet indalen hoofd
uitpuilen kinderhoofd
mechanische baringsproblemen bij voorgaande zwangerschappen
abnormaal grote afwijkingen kind
eerst proefbaring van een half uur, hoofd moet voor de helft ingedaald zijn anders niet meer spontaan
maximale ontsluiting:
wel volledige ontsluiting maar hoofd daalt niet in
schouderdystocie:
omvang van schouders neemt toe bij een macrosoom tov hoofd
laesies van de plexus brachialis:
bij een schouderdystocie
Erb-verlamming: beschadiging C5-6-7
Klumpke-verlamming: C8 en Th1
vaak reversibel, maar nog wel restverschijnselen
Voorliggende en uitgezakte navelstreng:
vaker bij stuitligging en laagzittende placenta
diepe recidiverende deceleraties tijdens contracties op CTG
Uterusruptuur:
spontane uterusruptuur:
zelden
door mechanische belemmering tijdens de baring
dreigende uterusruptuur:
pijn in de onderbuik, ook in weeënpauze
stijgen van contractiering boven de symfyse
door tractie aan blaas kan urine bloederig zijn
uterusruptuur:
S/ heftige buikpijn, weeën houden plotseling op, kind uitgedreven in buikholte en sterft meestal
traumatische uterusruptuur:
zelden
bij kunstverlossing
ruptuur van een littekenuterus:
vaker bij een mediane incisie dan bij een Pfannenstiel incisie
behandeling:
uterusextirpatie
hechten van de ruptuur
baring bij een uteruslitteken
primaire sectio na mediane incisie
minder snel inleiden
Symfyseruptuur en symfysiolyse:
symfyseruptuur:
zeldzame complicatie
langdurige immobilisatie
symfysiolyse:
veel vaker
verweking van symfyse en de sacro-iliacale gewrichten in de zwangerschap
vrouwen kunnen niet meer vooruit lopen, maar alleen maar achteruit
eventueel steunende bekkenband tijdens zwangerschap
in kraambed steunende bekkenband en fysiotherapie
tegenwoordig ook bekkeninstabiliteit genoemd
Vruchtwaterembolie:
zeldzaam
ernstig
onverwacht
S/ dyspnoe, cyanose, shock, convulsies
Doordat een groot deel van vruchtwater in moederlijke circulatie komt
B/
zuurstoftoediening
beademing
shockbestrijding
controle hemorragische diathese
Hypoxie van de foetus:
hypoxie tijdens de baring:
S/
meconiumlozing
afwijkend foetaal hartritme
toenemende acidose
asfyctische pasgeborene:
lage Apgar-score
geen ademhaling, lage hartfrequentie (= primaire dyspnoe)
geleidelijk ophouden van ademhaling met ‘gasps’ (= secundaire dyspnoe)
daling bloeddruk, blijvende hersenbeschadiging (‘witte asfyxie’)
B/
uitzuigen
aantikken voetzool
beademing met masker (Mayo-tube)
endotracheale tube
buffervloeistof
hartmassage
inpakken in aluminiumfolie
later optredende verschijnselen:
overprikkelbaarheid
hypertonie
convulsies
apneu-aanvallen
spastisch
mentaal geretardeerd
epilepsie
Infectie bij de baring:
intra-uteriene infectie tijdens de baring:
foetale tachycardie
koorts moeder
bacteriële infectie pasgeborenen:
kan snel leiden tot sepsis en meningitis
geen temperatuurverhoging
kind lethargisch, slecht drinken, minder goede kleur, kreunen, leukopenie, trombopenie
B/ bacteriekweken afnemen uit alle lichaamsopeningen
Stoornissen in het nageboortetijdperk en in de vierde periode:
fluxus:
meer dan 1000 ml
als placenta niet zelf los laat manuele placentaverwijdering
altijd fundushoogte blijven controleren, als deze hoger wordt verzameld zich bloed in de uterus
B/
uterusmassage
uterustonica
retentio placentae zonder fluxux:
na één uur nog geen placenta eruit manuele placentaverwijdering
een rest kan ook veel bloed veroorzaken verwijderen nadat er AB is gegeven
preventie:
volgende keer in ziekenhuis bevallen
10 eenheden oxytocine i.m.
perineumrupturen:
1e graads: niet hechten
2e graads: hechten
3e graads: specialistisch hechten
inversio uteri:
uterus ‘binnenste-buiten’ getrokken door te harde tractie aan navelstreng
S/
shock
abnormal bloedverlies
hevige pijn
behandeling:
direct met hand reponeren
onder narcose reponeren
Verloskundige ingrepen:
inleiden van de baring:
amniotomie (vliezen breken)
oxytocine i.v. (stimulatie uteruscontracties)
opletten op overstimulatie waarbij er foetale nood komt
prostaglandine = gel voor verweking cervix, vliezen hoeven niet gebroken te worden
Bishop-score: 0-13, hoe hoger, hoe rijper de portio
Sterk medicaliserend en meer kunstverlossingen. Ook meer behoefte aan pijnstilling.
bij IUVD gebruikt men meestal Nalador dat hypertonie van de uterus opwekt. Oxytocine is onvoldoende werkzaam bij een onrijpe portio en de vliezen mogen niet gebroken worden, omdat bij een niet vorderende uitdrijving dan een sectio gedaan moet worden.
vaginale kunstverlossingen:
forcipale extractie (bijna niet meer gebruikt, wel sneller)
vacuümextractie (eerst 8 min aanzuigen)
bijna geen kunstverlossingen bij stuitliggingen
sectio caesarea:
AB profylaxe
heparine profylaxe tegen trombose
moederlijke mortaliteit is 0,5 per 1000
Pathologie van het kraambed
Infecties:
genitale infecties;
door de lochia is de pH in de vagina niet zo laag als anders
ontsteking vulva of perineum voornamelijk pijnlijk
endometritis
2%
koorts boven 38 graden
B/
rust
AB
salpingitis
na de vijfde dag
S/ koude rillingen, onderbuikspijn, foetide en purulente lochia, slingerpijn portio, peritoneale prikkeling, misselijkheid, braken
pelveoperitonitis:
peritoneum pariëtale geprikkeld
défense musculaire
parametritis
zeldzaam
weefsel naast uterus aan één zijde ontstoken
sepsis:
toxische shock door toxinen uit bacteriën de eerste of tweede dag post partum
urineweginfecties:
hoge frequentie
mastitis puerperalis:
borstontsteking
0,5%
micro-organismen worden door het kind bij het zuigen op de tepel gebracht
twee stadia:
mastitis incipiens; beginnend (na 10-14 dagen)
B/
rust, zodat borst goed kan ledigen
bij elke voeding aan de zieke kant beginnen
mastitis abscedans: abcederende vorm
B/
niet meer drinken aan borsten
preventie:
algemene hygiëne
‘rooming in’ verpleging, kind wordt op kamer van moeder verpleegd
tepelkloven
ontstaan als kind sabbelt ipv drinkt
beginnen bij minst pijnlijke kant
Bloedingen in het kraambed:
vaginale bloeding:
achtergebleven placentarest
lochiometra (opgehoopte lochia komt er in één keer uit)
subinvolutio uteri (ostium blijft openstaan)
submuceus myoom
choriocarcinoom
afwijking cervix
stollingsstoornis
bloeding en pijn in de vulvastreek:
slecht gehechte episiotomie
Trombo-embolie in het kraambed:
trombose:
1,9 op de 1000
toenemende kans bij:
spontane partus
kunstverlossing
manuele placenta verwijdering
sectio
trias van Virchow belangrijk voor ontstaan trombose:
samenstelling van bloed
vertraging van de bloedstroom
vaatwandbeschadiging
S/
relatieve polsversnelling
geringe temperatuurverhoging
pijn in één kuit
zwaar gevoel of prikkeling in een been
phlegmasia alba dolens: (later wordt klinisch beeld duidelijker):
been gezwollen, oedemateus, pijnlijk, bleek, koud
behandeling:
antistolling (heparine en coumarine)
kind regelmatig vit K geven
embolie:
kleine longembolie
R/ heparine i.v.
grote embolie
acuut dodelijk
preventie van trombo-embolie:
vroege mobilisatie
behandeling anemie
profylactisch antistollingsmiddel bij verhoogd risico
thrombophlebitis:
trombose in variceuze beenvenen
geen kans op embolie
B/comprimerend verband met antistollinszalf
Psychische stoornissen in het puerperium:
stemmingsstoornissen
post-partum-blues;
zeer frequent,
S/ huilbuien, slecht slapen, prikkelbaarheid
post-partum-depressie;
depressieve stemming
slaapproblemen
gestoorde eetlust
algemene lusteloosheid
puerperale psychose;
0,1-0,2%
vreemd gedrag
angstig
niet slapen
wanen
paranoïde gedachten
De pasgeborene met problemen:
algemeen:
gezwollen borstjes zijn een fysiologische reactie op de placentaire hormonen
bij meisjes na enkele dagen bloederig slijmafscheiding door wegvallen oestrogenen en progesteron
bij infectie kan er zelfs een temperatuursdaling zijn
meningitis vertoont een bomberende fontanel, convulsies en hypertonie
sufheid moet nader onderzocht worden
naevus flammeus is wegdrukbaar en verdwijnt spontaan
petechiën symptoom van stollingsstoornissen of infectie
icterus binnen 24 uur is pathologisch
bij conjunctivitis altijd kweek afnemen
voeding:
flesvoeding 6 keer per dag om de drie uur in telkens grotere hoeveelheden
na vijf dagen moet kind ongeveer 100 ml per kg gewicht per dag krijgen
cefaal hematoom:
fluctuerende zwelling op één van de schedelbeenderen
resorbeert langzaam (weken-maanden)
onderscheidt maken met caput succedaneum
navel:
5-14 dag; navelstomp valt af
Sociale aspecten van de verloskunde
Perinatale statistiek:
per jaar sterven 10-15 vrouwen (0,06-0,09 per 1000 geboorten)
aangifte moet plaatsvinden binnen drie dagen na geboorte, zaterdagen, zondagen en algemene feestdagen niet meegerekend. Door vader of iemand anders die bij de bevalling is geweest of in wiens huis de bevalling is gebeurd. Alle levend en doodgeborenen vanaf 24 weken moeten aangegeven worden.
190.000-200.000 geboorten per jaar in Nederland
gemiddelde leeftijd van vrouw is 27 jaar
neonatale sterfte: vanaf 16 weken en dan alle sterfgevallen tot zeven dagen erna
late neonatale sterfte: vanaf 7-28 dagen na de geboorte
wet: begrafenis of crematie op de vijfde dag na overlijden, vanaf 24 weken
10% van de bevallingen thuis
10% huisarts, 45% vroedvrouw, 43% gynaecoloog
kraamverzorgster komt tweemaal per dag langs
90% heeft een kraamverzorgster thuis
zwangerschapsverlof mogelijk vanaf AD 34 weken (of vanaf 36 weken)
totale zwangerschapsverloftijd is 16 weken
Abortus provocatus
defenitie:
afbreken zwangerschap bij een termijn waarop de vrucht nog niet buiten het moederlijk lichaam in leven kan blijven. Dus ook een kunstmatige vroeggeboorte van 16-24 weken beantwoordt aan deze defenitie.
frequentie:
20.000 per jaar
10% spontane abortus
8% abortus provocatus
wetgeving:
5 dagen bedenktijd
tot 13/17 weken, daarna in andere kliniek met meer eisen
techniek
vacuümcurettage of zuigcurettage
paracervicale geleidingsanesthesie
tot ca 13 weken
embryotomie
meer dan 13 weken
vrucht wordt in gedeelten verwijderd
prostaglandinen
kan bij iedere termijn
o.a. Nalador
niet voor 13 weken want dan vacuümcurettage veel gemakkelijker
ook bij IUVD
hypertoon zout
vanaf 16-17 weken
na 36 uur komt de baring op gang en wordt een dode vrucht geboren
hysterotomie (sectio parva)
laparotomie
alle nadelen van sectio
medicamenten met een anti-progesteron-effect:
‘abortus-pil’
mifepristone, epostane
bij 16% geen effect
denken aan anti-D
Psychosomatische aspecten van de verloskunde
voornamelijk veel en goede begeleiding
Samenvattingen en studiehulp voor Geneeskunde aan het Erasmus MC - Bundel
BulletPoint Samenvatting bij Praktische verloskunde (Treffers, 9e druk)
Praktische verloskunde
Prof. Dr. P.E. Treffers,
negende druk
De normale zwangerschap
Ovulatie 4-6 uur erna bevruchting zygote in ampulla morulastadium na 3-4 dagen in cavum uteri 7-8 dag blastokyste implantatie (dus 22ste dag van cyclus)
Trofoblast dringt in uteruswand. Buitenste vruchtvlies is het chorion, binnenste vruchtvlies het amnion, daarnaast zijn er nog embryoblasten die het embryo gaan vormen.
Ontwikkeling van embryo en foetus:
eerste twaalf weken; embryogenese en organogenese
AD van 5-7 weken; aanleg CZS, neurale buis, hart
de groeisnelheid neemt gedurende de zwangerschap af
vrucht = embryo
ei = gehele zwangerschapsproduct met vliezen, placenta en vruchtwater
tot 4 maanden lengte komt overeen met kwadraat van aantal maanden
na 4 maanden vermenigvuldigen met 5
gewicht van de vrucht bij 28 weken is ca. 1200 gram
na 28 weken per week 200 gram stijging
jongens bij geboorte 120-150 gram zwaarder
eerste kinderen zijn gemiddeld 200 gram lichter dan volgende kinderen
vanaf 35 weken voorraad van glycogeen aangelegd om hypoxie tijdens baring te overbruggen
vanaf 24-25 weken kan een kind buiten de uterus ademhalen
vanaf 35 weken voldoende surfactant om goed te kunnen ademen
Placenta, vliezen en navelstreng:
de rijpe placenta heeft een gewicht van 500 gram
in navelstreng twee arterieën en één vene
functies van de placenta:
uitwisseling met moeder
productie hormonen
immunologische functie
De duur van de zwangerschap:
negen kalendermaanden
tien maanmaanden van 28 dagen
veertig weken
280 dagen
à terme vanaf 37 t/m 41 weken
1e trimester; tot 14 weken
2e trimester; tot 28 weken
3e trimester; tot 40 weken
Fysiologie van de zwangere:
veranderingen van de huid:
versterkte pigmentatie (linea alba, areolae mammae, gelaat). Het
Bullet Point samenvatting bij Praktische gynaecologie (Lammes)
- Gynaecologische anamnese
- Gynaecologisch onderzoek
- Vulva
- Vagina
- Corpus uteri
- Onderzoeksmethoden:
- Congenitale afwijkingen:
- Verworven afwijkingen:
- Endometriosis
- Tuba
- Ovarium
- De menstruele cyclus
- Infertiliteit
- Abortus en extra-uteriene graviditeit
- Prolaps, incontinentie en fistels
- Anticonceptie
- Gynaecologische operaties
- Seksuele dysfuncties
- Stagering van gynaecologische maligne tumoren volgens de International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) –1994 (Montreal)
Praktische gynaecologie
Dr. F.B. Lammes, zesde herziene druk
Gynaecologische anamnese
Naam
Leeftijd
Burgelijke staat
Beroep
Gynaecologische voorgeschiedenis
Verloskundige voorgeschiedenis
Menstruele cyclus (ante-/postponerende cyclus, oligo-/polymenorroe, hypo-/hypermenorroe, menorragie, metrorragie, menarche, menopauze, contactbloedingen, dysmenorroe)
Fluor (kleur, aspect, reuk, jeuk, tijdsrelatie, geneesmiddelen
Anticonceptie
Mictieklachten
Defecatieklachten
Algemeen welbevinden
Familie-anamnese
Sociale problematiek
Seksuele anamnese
Gynaecologisch onderzoek
algemeen lichamelijk onderzoek
abdomen
genitalia externa (een volle blaas maakt een adequaat onderzoek onmogelijk)
genitalia interna (speculum), blauw-paarse verkleuring van portio kan wijzen op een zwangerschap
vaginaal toucher (uterus; grootte, ligging, consistentie, vorm, oppervlak, mobiliteit, slingerpijn of opdrukpijn/adnexa; meestal niet te voelen, een normaal groot ovarium in postmenopauze is abnormaal)
rectaal toucher (voorkeur bij virgo en kinderen)
Vulva
Bestaat uit :
mons veneris
labia majora
labia minora
clitoris
vestibulum
Ontwikkeling:
De ontwikkeling gaat altijd in vrouwelijke richting, tenzij er functionerende testes zijn met SRY en MIF (= anti-Müllarian hormoon). De MIF remt de buizen van Müller die de tubae, de uterus en 2/3 deel van de vagina zouden vormen. Het MIF wordt gevormd uit de Sertoli-cellen, de Leydig-cellen vormen testosteron dat de vorming van mannelijke uitwendige genitalia stimuleert.
Congenitale afwijkingen:
vrouwelijk pseudohermafroditisme: discrepantie vrouwelijke genitalia interna en mannelijke genitalia externa (zowel ovaria als testes)
congenitale bijnierhyperplasie: enzymstoornis die zorgt voor overproductie endogene androgenen die bij vrouwen vermannelijking geeft van de genitalia externa.
Testiculaire feminisatie (of androgeen insensitiviteitssyndroom/mannelijk pseudohermafroditisme): bij mannelijke foetus ontbreken receptoren voor testosteron.
Vulvitis:
bacterieel (ulceratief, bartholinitis, folliculitis)
viraal (papillomavirus, herpesvirus, molluscum contagiosum, hiv-aids)
schimmels (candida)
parasitair (schaamluis/pediculosis pubis)
hormonale oorzaken (voor de puberteit, na de menopauze (atrofie))
Dystrofische afwijkingen:
= chronische, jeukende huidafwijking
.....read moreAkte-Fase Toets (Erasmus MC, (Algemene Klinische Training) - Oefencasussen (deel 1)
Casus 1
De Heer Trommel is een 87 jarige man, wonend in een verzorgingstehuis, met in de voorgeschiedenis een ernstige COPD. Op 1 februari van dit jaar komt de huisarts bij hem langs in verband met sinds 4 dagen bestaande progressieve klachten van malaise, spierpijn en kortademigheid. Ook is hij wat rillerig geweest.
DD kortademigheid, malaise, (koorts)
pneumonie CAP (community-acquired pneumonia)
Haemophilus Influenzae (bij patiënten met COPD) 5%
Streptococcus pneumoniae 25-60%
Mycoplasma pneumoniae 7%
Legionella pneumophila 7%
Virussen (voornamelijk influenza) 13%
Pneumonie HAP (hospital acquired pneumonia)
Gram negatieve darmbacillen 50%
Pseudomonas aeruginosa 50%
Staphylococcus Aureus 10%
Excerbatie COPD
Griep
Influenza virus
Bovenste luchtweginfectie
Viral
Rhinovirus
coronavirus
Maligniteit
Longcarcinoom
Cardiaal
Anamnese
Wanneer begonnen?
Welke verschijnselen?
Koorts?
Zieke mensen in omgeving?
Bijkomende klachten?
Pulmonaal
Hoesten
Pijn vast aan de ademhaling?
Sputum? Kleur? Bloed?
Roken
Griep
Hoofdpijn?
Buikpijn?
Keelpijn?
Griepprik gehad?
Lichamelijke activiteit?
Maligniteit
Afgevallen?
Bloed ophoesten?
Moe?
Nachtzweten?
Cardiaal
Pijn op de borst
Nycturie
Enkeloedeem
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Huid
Petechien
Collateralen
Kleur, cyanose
Metingen
Bloeddruk
Pols
Temperatuur
saturatie
Hoofd/hals
CVD
Ogen (waterig)
Neus (neusverkouden)
Mond ( vergrote tonsillen)
Lymfeklieren
Kloppijn sinussen
Pulm
Inspectie
Gebruik hulpademhalingsspieren
Vorm thorax
Palpatie
symmetrie
Akte-Fase Toets (Erasmus MC, (Algemene Klinische Training) - Oefencasussen (deel 2)
Casus 15
Op de polikliniek psychiatrie komt een 50-jarige man met zijn partner voor een second opion. Patiënt is al een jaar bekend bij het RIAGG. Hij is daar behandeld met gesprekken 1 keer per 2 weken en hij heeft tot een maand geleden paroxetine 60 mg 1dd gebruikt. Hij heeft zijn huidige partner leren kennen tijdens zijn vorige huwelijk, dat 10 jaar duurde. Tijdens zijn huidige relatie, die nu 2 jaar duurt, heeft hij ongeveer een jaar geleden een kortdurende buitenechtelijke relatie gehad. Hij heeft de laatste maanden regelmatig woede uitbarstingen, dit had hij altijd al alleen het laatste jaar is het erger geworden. Hij slaapt slecht, hij is niet afgevallen. Hij voelt zich snel te kort gedaan.
Probleembepalende gegevens
VG met psychosociale problematiek
Gedragsveranderingen onder gebruik van paroxetine: woede uibarstingen, insomnia, agitatie
DD
Persoonlijkheidsstoornis
medicatie
Anamnese
Emotioneel trauma
Gebruik medicatie medicatietrouw
Slapen
Moeite met inslapen
Moeite met doorslapen
Vroeg wakker
Nachtmerries
Piekeren
Woede uitbarstingen
Met een reden
Hoe lang
Voor gebruik medicatie ook
Tegen wie
Hoe vaak
WD:
Bijwerking van paroxetine vanwege overdosering
Typen antidepressiva (AD): AD hebben geen effect bij gezonde pp itt bv amphetamine
- tricyclische AD: bestaande uit drie benzeenringen. Stimuleren functie van serotonine veel cardiotoxiciteit, bijwerkingen.
Anticholinergische effecten: droge mond, obstipathie, BPH, glaucoma, hypotensie,
Libido ↓, tachycardie, arythmiën, sedatie, gewichtstoename.
- SSRI ‘s ( specific serotonine reuptake inhibitor). Paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, setratine. Inhiberen re – uptake van serontonine in de synapsspleet. Geen anticholinergische bijwerkingen. Dosis paroxetine: 20 tot mx 50 mg/ dg. Bijwerkingen zijn: misselijkheid, flatulentie, insomnia, rusteloosheid, agitatie, woedeaanvallen, hoofdpijn, tremor, spierzwakte, sexuele dysfunctie. GEEN GEWICHTSTOENAME
- MAOI’s = monoamine oxidase remmers. Geen eerste keuze. Veel bijwerkingen en interacties. Inactiveren enzymen die NA en 5-HT afbreken. Interfereert ook met aanmaak tyramine en veel leverenzymen ( belangrijk voor eventuele co-medicatie)
bijwerkingen: droge mond, obstipatie, BHP, hypotensie, hoofdpijn, tremor, leverintoxiteit.
Interacties: ernstige hypertensie in combi met vasocontstrictors of tyramine bevattende voedselprodukten kaas, bepaalde vleessoorten, gerookte vis, bonen,sommige rode wijnen
( tyramine wordt immers niet afgebroken en
.....read moreAkte-Fase Toets (Erasmus MC, (Algemene Klinische Training) - Oefencasussen (deel 3)
Casus 27
Op het spreekuur van de oncoloog verschijnt een 65-jarige vrouw. Zij is vorige week geopereerd aan een mammacarcinoom links.
DD knobbel
Dominante klierschijf
Cyclische hobbeligheid
Fibroadenoom
Cyste
Mammacarcinoom
Anamnese
Voorgeschiedenis
Familie anamnese
Gewichtverandering
Moe
Koorts
Pijn aan de borst
Hoe ontdekt
Lichamelijk onderzoek
Zowel staand als liggend
Rechts en links vergelijken
Inspectie
Onregelmatigheden
Aspect van de huid
Intrekkingen van huid of tepel
Afwijkingen van de tepel
palpatie
borst, tepel
knobbel goed uitpalperen
lokalisatie
grootte
consistentie
beweegbaarheid
pijnlijkheid
axiaal en infra-, supraclaviculair
Aanvullend onderzoek
mammagrafie
in twee richtingen van boven naar beneden en van opzij
Onder 35 jaar beperkte diagnostische waarde
Echografie
Afgrensbaarheid bepalen van knobbel
Cytologisch of histologisch
Biopt
Behandeling
Borstsparende operatie
Okselklierresectie
Hormonale therapie
Combinatieve aanvullende chemotherapie en hormonale therapie
Aanvullend radiotherapie
Aanvullende hormonale therapie
Aanvullende chemotherapie
Mammacarcinoom:
Tussen 35-50 grootste doodsoorzaak
10% kans op mammacarcinoom gedurende leven
Bij ongeveer 11.500 vrouwen diagnose gesteld
Risicofactoren
Vrouw
Leeftijd
Westerse wereld
Eerder doorgemaakt mammacarcinoom
Voorkomen van borstkanker in de familie (BRCA-1, BRCA-2)
Benigne mamma-afwijkingen
Ongezonde voeding
Obesitas
Alcohol
Endocriene en reproductieve factoren
Oac
Hormoonsubstitutie
Prognose
Hoe groter de tumor hoe grotere kans op metastasen
Axiale lymfeklierstatus
Ziektevrije-10jaarsoverleving 70% zonder lymfekliermetastasen
Ziektevrije-10jaarsoverleving 40% met 4-10 lymfekliermetastasen
Radiotherapie na complete resectie 40% minder kans op een recidief
Metastasen: lymfeklieren, longen, lever, bot, (peritoneum, hersenen)
.....read more
Thema 1.C.1 "Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie" week 4
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
- Hoorcolleges
- Hoorcollege 1 Klinisch redeneren diarree
- Hoorcollege 2 epidemiologie darmmaligniteiten
- Hoorcollege 3: Immunologie van de darm.
- Hoorcollege 4 + 5: IBD inleiding en therapie
- Hoorcollege 6 Ondervoeding bij darmziekten
- Hoorcollege 7: Anemie
- Hoorcollege 8: Sikkelcelziekte
- Hoorcollege 9: Sociale psychologie 1
- Vaardigheidsonderwijs
- VO1: Endoscopie van de tractus digestivus
- VO 2 Een patiënte met gewichtsverlies en buikpijn
- VO3: Anemie
- Zelfstandigheidonderwijs
- ZO1: Heterogeniteit H. pylori
- ZO2: Bloedarmoede: oorzaken en behandeling
- ZO3: Stoornissen in zout- en watertransport door de darm
- ZO4: Diarree met bloed en slijm
Inhoudsopgave
Hoorcollege 1: Klinisch redeneren diarree
Hoorcollege 2: epidemiologie darmmaligniteiten
Hoorcollege 3: Immunologie van de darm.
Hoorcollege 4 + 5: IBD inleiding en therapie
Hoorcollege 6: Ondervoeding bij darmziekten
Hoorcollege 7: Anemie
Hoorcollege 8: Sikkelcelziekte
Hoorcollege 9: Sociale psychologie 1
VO 1: Endoscopie van de tractus digestivus
VO 2: Een patiënte met gewichtsverlies en buikpijn
VO 3: Anemie
Zelfstudieopdrachten
ZO1: Heterogeniteit H. pylori
ZO2: Bloedarmoede: oorzaken en behandeling
ZO3: Stoornissen in zout- en watertransport door de darm
ZO4: Diarree met bloed en slijm
Hoorcolleges
Hoorcollege 1 Klinisch redeneren diarree
Vanuit een symptoom waarmee een patiënt op je spreekuur komt, moet je een differentiaaldiagnose (DD) in je hoofd hebben, om uiteindelijk (goede) vragen te kunnen stellen. Daarom is voorkennis belangrijk, in dit geval is het belangrijk om te weten wat diarree is. Diarree is meer dan 200 gram feaeceslozing per dag. Deze omschrijving moet er zijn omdat er namelijk mensen zijn die vrij dunne ontlasting uit zichzelf produceren.
Dagelijks wordt er 10 liter intestinaal vocht geproduceerd. De hoeveelheid vocht die het colon bereikt is 1 liter (circa 1 kg). Wanneer een patiënt dus meer dan 1kg poep produceert per dag is er (ook) een probleem in de dunne darm. Bij cholera poept iemand 10 liter per dag omdat er geen terugresorptie mogelijk is.
Pathofysiologie van diarree: wat is een logische indeling uitgaande van pathosfysiologisch mechanismen?
Verlies van water (en elektrolyten) via feaces
H2O productie: vasoactieve stof vipoom (zeldzaam), catecholamines
H2O resorptie: toxisch (toxine productie micro-organismen), osmose (lactase deficiëntie), snelle passage (hyperthyreoidie), allergie (koemelk-eiwit-allergie), inflammatie (colitus ulcerosa/ Crohn), vasculair (ischemische colitis)
Combinatie van a en b: ontsteking (gastro-enteritis)
Epidemiologisch is de meest voorkomende oorzaak van diarree een infectie.
Tijdens het college werd er een filmpje getoond met een anamnese afname.
Introductievraag: wat bracht u bij de dokter? Het doel van deze vraag:
Inschatting van de ernst
Indruk krijgen van pathosfysiologische richting
Inventarisatie van mogelijke complicaties
Kernpunten verhaal moeder patiëntje:
Spugen zou kunnen wijzen op infectie
Zeer dunne, waterige
.....read more
Thema 1.C.1 "Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie" week 5
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Hoorcolleges
Hoorcollege 1 Koliekpijn en icterus
In de anatomie van de galblaas in combinatie met de galwegen zit veel variatie. Galsteenkolieken presenteren zich vaak als een heftige pijn rechts in de bovenbuik, met uitstraling naar de schouders, daarbij komend misselijkheid, braken en bewegingsdrang, vaak uitgelokt door vet eten (vet eten zet galblaas aan om te contraheren, waarbij je een drukopbouw krijgt). Maar ook atypische klachten komen zeer vaak voor, bij oudere mensen vaak deze minder typische presentatie.
Welke mensen krijgen galstenen? De 4 (of 5) F’en: Fat, female, fertile, fair en forty. Je
hebt cholesterolstenen (die komen veel voor in de westerse bevolking), erfelijk zijn de bilirubine stenen.
Het vinden van galstenen met bovenbuikpijn kun je niet gelijk verbinden met galweglijden, het kan ook een incidentele bevinding zijn. Cholecystolithiasis (= aanwezigheid van galstenen in de galblaas en is een chirurgische ingreep, namelijk cholecystectomie) is dus niet gelijk aan choledocholithiasis (= aanwezigheid van galstenen in de galwegen en wordt verholpen door MDL arts).
De incidentie van choledocholithiasis is 6 per 100000. De meerderheid van de stenen vormen zich in de galblaas en verhuizen naar de galwegen. Ongeveer 10% van de patiënten heeft choledocholithiasis zonder cholecystolithiasis. Ongeveer 5% van de mensen krijgt een cholecystectomy waarbij er nog een galsteen in de galwegen zitten.
Symptomen van choledocholithiasis zijn geelzucht, koliekpijn, koorts (bij bacteriele cholangitis), geschatte incidentie met gecompliceerd galsteenlijden (pancreatitis, cholangitis, icterus) is circa 2-3%, gedurende 10 jaar bij initieel asymptomatische individuen met galblaasstenen. De geschatte prevalentie van choledocholithiasis bij patiënten met symptomatisch galblaasstenen is 10-20%. Tenminste 1/3e van deze stenen passeert spontaan en geeft geen symptomen, dus eigenlijk is de incidentie en prevalentie grotendeels onduidelijk. Een (bilaire) pancreatitis komt voor bij 0,3%-1% van de patiënten met galblaasstenen, 10% leidt tot mortaliteit.
De diagnose wordt gesteld door labonderzoek om cholestase aan te tonen. Logische markers hiervoor zijn bilirubine en een verhoging van alkalisch fosfatase (deze zijn het meest specifiek). De tweede belangrijke stap is de abdominale echo, hierbij heb je een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van galblaasstenen, maar een zeer beperkte sensitiviteit voor het aantonen van choledocholithiasis (hoge specificiteit),
a
galwegdilatatie kun je bekijken, normaal is deze minder dan 7mm (bij een galblaasoperatie is er meer druk op de galwegen en is normaal minder dan 1cm). De gouden standaard voor het aantonen is de ERCP (Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie) maar dit is invasief, veel complicaties (8% kans op pancreatitis), gebruik als diagnosticum voor choledocholithiasis is een kunstfout! Een goede vervanger voor ERCP is MRCP (Magnetic resonance cholangio-.....read more
Thema 1.C.1 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie'
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
- Hoorcolleges
- HC 2: Dysfagie
- HC 3: De pylorus
- HC 4: Mechanisme en regulatie van maagzuursecretie
- HC 5: Zuurgerelateerde problemen van de tractus digestivus
- HC 6: Exocriene pancreasinsufficiëntie
- HC 7: Acute en chronische pancreatitis
- VO1: Ondervoeding en darmziekten
- VO2: Tractus digestivus, van maag tot anus
- ZO1: Verkeerssluizen in het maag-darmkanaal
- ZO2: Maagfunctiestoornissen
- ZO3: Functie en disfunctie van de exocriene pancreas
Inhoudsopgave
Hoorcolleges1.C.1
HC 1: Diagnostiek in de MDL
HC 2: Dysfagie
HC 3: De pylorus
HC 4: Mechanisme en regulatie van maagzuursecretie
HC 5: Zuurgerelateerde problemen van de tractus digestivus
HC6: Exocriene pancreasinsufficiëntie
HC7: Acute en chronische pancreatitis
Vaardigheidsonderwijs
VO1: Ondervoeding en darmziekten
VO2: Tractus digestivus, van maag tot anus
VO 3 Microscopische anatomie en pathologie van het maag- en darmstelsel
VO4 Absorptie van vitamines en mineralen
Zelfstudieopdrachten
ZO1: Verkeerssluizen in het maag-darmkanaal
ZO2: Maagfunctiestoornissen
ZO3: Functie en disfunctie van de exocriene pancreas
Hoorcolleges
HC 1: Diagnostiek in de MDL
Methoden: anamnese, LO, laboratorium onderzoek (bloed, urine, feces), endoscopie, röntgen onderzoek, pathologie, bacteriologie en virologie.
Bloed: In het bloed kunnen de volgende bepalingen worden verricht: Hb, hematocriet, MCV; leuco’s, dif. CRP (een ontstekingsmarker); leverfuncties (bilirubine); amylase, lipase, ALAT (alanine aminotransferase en ASAT (Aspartaat aminotransferase). Bij celverval is ASAt>ALAT, bij virale hepatitis andersom.
Röntgen: buikoverzichtsfoto, echo abdomen, CT scan, MRI scan.
Endoscopie met een flexibele scoop - complicaties: retroperitoneale perforatie ). Endoscopie geeft daarnaast als belangrijkste complicatie pancreati tis (5-10%) wanneer de galwegen worden bekeken met contrast (ECRP).
Coeliakie: villi atrofie > leidt tot anemie, vitamine deficiëntie, groeiretardatie.
Ziekte van Crohn: komt voor van mond tot anus, maar het meest in de dunne darm, meer bepaald het terminale ileum.
Colitis ulcerose bevindt zich met name in het rectum en het colon.
Short bowel disease treedt op als er teveel darm is geresecteerd.
Linnis plastica: maagkanker.
NSAID’s, ascal en helicobacter pylori zijn de belangrijkste veroorzakers van een ulcus. Een ulcus is een stuk darm dat ontstoken is doordat de mucosa is opgelost en dus geen bescherming meer biedt. Om dit te voorkomen kun je bij het geven van zuurbeschermers, dit verlaagt de kans op bloedingen.
Stenose (bij bv. Crohn): ontstekingsremmende middelen en met ballon stenose oprukken > als dit faalt > stukje darm weghalen.
Witte plekken in dikke darm: darmpoliepen, kanker in wording.
Adenoom = voorbode carcinoom.
Van 10-20 jaar ontstaan colon carcinoom.
Roboticus, and micromachine technology: in de camerapil zitten twee videocamera’s, een batterij, twee lichtbronnen en een zendertje. Maakt vier foto’s per seconde.
Pillcam vs. endoscopie: pillcam is weinig belastend en heeft een goede kwaliteit.
.....read more
Thema 1.C.2 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie' week 7
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
- Hoorcollege 1: Regulatie metabole routes door hormonen
- Hoorcollege 2: Glucose homeostase, hyper- en hypoglyceamie
- Hoorcollege 4: Ondervoeding bij chronische zieken
- Hoorcollege 5: Exogeen en endogeen lipidetransport
- Hoorcollege 6: Ondervoeding wereldwijd
- Hoorcollege 7: Regulatie lichaamsgewicht
- VO 1: glucose homeostase, 5 fase beschrijving
- VO 2: regulatieprincipes van metabole routes
- VO 3: Variatie in de bloedsuikerspiegel
- ZO1: effect dieet op lipidentransport
- ZO 2: Ontregeling en contra-regulatiemechanismen
- ZO3: Protein energy malnutrition (PEM)
- ZO 4: Energiebeheer bij extreme inspanning
Inhoudsopgave
Week 7: Fysiologie en ontregeling van stofwisseling II
Hoorcolleges
Hoorcollege 1: Regulatie metabole routes door hormonen
Hoorcollege 2: Glucose homeostase, hyper- en hypoglyceamie
Hoorcollege 4: Ondervoeding bij chronische zieken
Hoorcollege 5: Exogeen en endogeen lipidetransport
Hoorcollege 6: Ondervoeding wereldwijd
Hoorcollege 7: Regulatie lichaamsgewicht
Vaardigheidsonderwijs
VO 1: glucose homeostase, 5 fase beschrijving
VO 2: regulatieprincipes van metabole routes
VO 3: Variatie in de bloedsuikerspiegel
Zelfstudieopdrachten
ZO 1: Effect dieet op lipidentransport
ZO 2: Ontregeling en contra-regulatiemechanismen
ZO 3: Protein energy malnutrition (PEM)
ZO 4: Energiebeheer bij extreme inspanning
Hoorcollege 1: Regulatie metabole routes door hormonen
Receptoren voor smaak uit de neus en mond voor en voor darmhormonen in het duodenum werken nauw samen. Dit is niet zo gek als je weet dat je reuk en smaak en het duodenum allemaal ontstaan zijn uit de oerdarm. Achterin je neus zit een tweede reukorgaan: het vomeronasale orgaan. Dit beïnvloedt dingen omtrent het paringsgedrag.
Mensen leven langer bij calorische restrictie, ook de lucht van voedsel moet dan uitgeschakeld worden. Door de reukreceptor Or83b werden fruitvliegjes veel ouder.
Om de samenwerking tussen tong en duodenum voor smaak aan te tonen werden knock-out muizen gemaakt. Ze hadden wel voedselreceptoren op de tong: Alpha gustducine.
De muizen proefden wel zoet, maar hadden er niet het darmhormoon. Als gevolg hadden ze een dramatische afname van reactie op de smaak van zoetstof. Darmhormonen bepalen of je iets zoet vindt, dit komt omdat het GLP-1 (afkomstig uit de darm) niet stijgt. Het gevolg is hyperglicaemie, het uitblijven van eerste fase, daarna overshoot. Dat lijkt op type II suiker.
De resistentie van bepaalde weefsels voor insuline zorgt dat zoogdieren hun levensstijl kunnen volhouden. Het zegt iets over hoeveel insuline je nodig hebt om een bepaalde hoeveelheid suiker uit je bloed weg te werken. Als de tijd tussen maaltijden groot is moet je resistent tegen insuline worden, om de lange tijd van katabolisme te overleven. Je moet moet andere woorden alles opslaan wat je binnenkrijgt.
Normaal gesproken wordt een lekkere hamburger van de McDonald's als volgt opgeslagen:
witte vetcellen: Ffa proteines
lever (kwantitatief verreweg het meest): glycogeen en ffa proteines
spier: ffa, proteines
De lever is insulinegevoelig; de 'poort naar de lever' heeft de normale afmeting. Insuline vindt het makkelijk om de suiker uit je bloed te duwen.
Indien.....read more
Thema 1.C.2 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie' week 8
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
- Hoorcolleges
- Hoorcollege 3: Stikstofbalans, methoden en betekenis
- Hoorcollege 1: Kwaliteit van voeding
- Hoorcollege 2: Vitamines en deficiënties
- Hoorcollege 3: Geneesmiddelafbraak 1
- Hoorcollege 4: Geneesmiddelafbraak 2
- PD 5: Stofwisselingsziektes ten gevolge van enzymdeficiënties
- Hoorcollege 7: Samenhang van het metabolisme in verschillende organen
- Vaardigheidsonderwijs
- VO 1: Casus stofwisselingsziekten
- VO 2: Metabole effecten van alcohol
- VO 3: Endocriene pancreas
- Zelfstudieopdrachten
- ZO 1: De zin en onzin van voedingssupplementen
- ZO 2: Vitaminetekort bij alcoholisme
- ZO 3: Geneesmiddelenafbraak
- ZO 4: Samenhang van het metabolisme in verschillende organen
Week 8: Voeding en stofwisseling
Collegeaantekeningen
Hoorcollege: Stikstofbalans, methoden en betekenis
Hoorcollege 1: Kwaliteit van voeding
Hoorcollege 2: Vitamines en deficiënties
Hoorcollege 3: Geneesmiddelafbraak 1
Hoorcollege 4: Geneesmiddelafbraak 2
Patientendemo 5: Stofwisselingsziektes ten gevolge van enzymdeficiënties
Hoorcollege 7: Samenhang van het metabolisme in verschillende organen
Vaardigheidsonderwijs
VO 1: Casus stofwisselingsziekten
VO 2: Metabole effecten van alcohol
VO 3: Endocriene pancreas
Zelfstudieopdrachten
ZO 1: De zin en onzin van voedingssupplementen
ZO 2: Vitaminetekort bij alcoholisme
ZO 3: Geneesmiddelenafbraak
ZO 4: Samenhang van het metabolisme in verschillende organen
Hoorcolleges
Aanvulling Week 7
Hoorcollege 3: Stikstofbalans, methoden en betekenis
Redenen voor verhoogde eiwitintake:
Eiwitverlies.
Anabool
Groei
Zwangerschap
Training
Refeeding
Herstel na ziekte.
Het anabolisme en katobolisme moeten in balans zijn, er zijn wel andere aminozuren nodig, dan waaruit de voeding soms bestaat. Door middek van transaminatie (aminogroep van de ene naar de andere, deaminatie, aminogroep van het aminozuur. -> ureumcyclys). Kunnen andere aminozuren gevormd worden. De NH groep niet je ook weer uitscheiden in de vorm van ureum of amoniak.
Ammoniak wordt omgezet in ureum. Uit de amoniak kun je ook weer een tussenproduct czs vormen.
De stikstofbalans is te berekenen met de formule stikstofbalans = (proteine inname x0,16)- (totale urine stikstof +3)
Voor het in balans blijven is nodig:
1) stikstofinname dieet
2) Energiegehalte dieet
3) Kwaliteit eiwit
4) Metabole toestand.
Metabole stress.
20-25% van je dagelijkse energie haal je uit eiwit bij ernstige stress. Eiwitafbraak treedt daarnaast op bij 13-40 uur vasten. Spieren zijn het grootste eiwitreservoir. Er is geen opslag van aminozuren
Balansonderzoek in wetenschappelijk onderzoek kan opgedeeld worden in:
Netto effect
per orgaan
per metabole fase.
Voor intensive care zorg geldt: vroegtijdig starten met enterale voeding, dit is de gouden standaard voor de ernstig zieke, want het is beter dan parenterale voeding op het gebied van wondgenezing en het immuunsysteem.
Week 8: Voeding en stofwisseling
Hoorcollege 1: Kwaliteit van voeding
Mensen kunnen.....read more
Blok 1.C.2 Thema 'Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie' week 9
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
- Hoorcollege 1: Een typische type I en typische type II diabetes patiënt
- Hoorcollege 2: Incretinen bij behandeling type II diabetes.
- Hoorcollege 3: Diagnosestelling type I en type II diabetes mellitus
- Hoorcollege 4: Behandelingsmogelijkheden type I en type II diabetes
- Hoorcollege 5: verschijnselen hypo- en hyperglycemie
- Ontstaan van diabetische nefropathie (casus 1 en 2)
- Casus 3
- Casus 4
- De verschillende typen DM ten aanzien van een aantal aspecten van microalbuminurie
- Casus 1
- Casus 2
- Casus 3
Week 9: Diabetes type I en II en obesitas
Hoorcollege 1: Een typische type I en typische type II diabetes patiënt
Zie bij deze week de casussen op blackboard.
Naslagwerk: Kumar & Clark, clinical medicine, seventh edition, hfd 19, 'Diabetes mellitus and other disorders of metabolism', pp 1026-1061
Insuline is geen remedie. Het heeft van een acute fatale ziekte een chronische ziekte gemaakt.
Gevolgen diabetes:
cardiovasculaire ziekte
cerebrovasculaire ziekte
diabetische neuropathie
diabetische nefropathie
diabetische retionpathie
Diabetes is de meest voorkomende chronische ziekte van de 21e eeuw.
Het heeft een aantal vaste symptomen, zoals moeheid, afvallen, polyurie en polydipsie, ongeacht om welk type diabetes het gaat.
Diabetes is op te delen in twee soorten:
Type I diabetes:
Absolute insulinedeficiëntie: geen insuline productie, doordat bèta-cellen van eilandjes van Langerhans kapot worden gemaakt. In dit geval zijn autoantistoffen in het bloed positief.
Type II diabetes:
relatieve insulinedeficiëntie: insuline resistentie (hoog insulinespiegel in bloed). Diabetes type II geeft relatief milde klachten en de auto-antistoffen zijn negatief.
Ontregeling van de glucosespiegel in het bloed is op te delen in twee soorten:
Hypo.
• zweten
• trillen
• duizeligheid
• plotseling wisselend humeur (opeens boos worden bijvoorbeeld)
• ongeconcentreerd zijn
• hoofdpijn
• moe
• hongerig
Hypo.
• zweten
• trillen
• duizeligheid
• plotseling wisselend humeur (opeens boos worden bijvoorbeeld)
• ongeconcentreerd zijn
• hoofdpijn
• moe
• hongerig
Hoorcollege 2: Incretinen bij behandeling type II diabetes.
Incretinen worden afgegeven door de darm in reactie op een maaltijd, ze zorgen ervoor dat er extra insuline wordt afgegeven bij een gezond persoon. Als je glucose inspuit zie je dat de insulineafgifte minder sterk is dan bij orale toediening. Het incretine-effect is de oorzaak van het verschil in afgifte.
Als je iets eet komt de glucose in de darm. Het wordt door de bètacellen in de pancreas gevoeld door de verhoogde bloedglucosespiegels, maar incretinen, kleine hormooneiwitten hebben ook een functie bij de insulinesecretie.
Er zijn twee hoofdsoorten:
GLP-1 en GIP
L cellen zitten in de dunne darm en vormen uit Proglucagon een GLP-1-voorloper en het actieve GLP-1. Door dipeptidyl peptidase 1 wordt het afgebroken tot inactief. Binnen een minuut wordt.....read more
Thema 2.A.2 Abnormale celgroei week 6
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
Thema 2.A.2 Abnormale celgroei week 7
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
Thema 2.A.3 Abnormale Celgroei week 12
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
Thema 2.A.3 Abnormale Celgroei week 13
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
Thema 3.B.2 "Stoornissen in Hersenen en Zintuigen" week 12
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Thema 3.B.2 "Stoornissen in Hersenen en Zintuigen" week 13
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Thema 3.B.2 "Stoornissen in Hersenen en Zintuigen" week 14
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
- 1 of 224
- volgende ›
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why would you use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the menu above every page to go to one of the main starting pages
- Starting pages: for some fields of study and some university curricula editors have created (start) magazines where customised selections of summaries are put together to smoothen navigation. When you have found a magazine of your likings, add that page to your favorites so you can easily go to that starting point directly from your profile during future visits. Below you will find some start magazines per field of study
- Use the topics and taxonomy terms
- The topics and taxonomy of the study and working fields gives you insight in the amount of summaries that are tagged by authors on specific subjects. This type of navigation can help find summaries that you could have missed when just using the search tools. Tags are organised per field of study and per study institution. Note: not all content is tagged thoroughly, so when this approach doesn't give the results you were looking for, please check the search tool as back up
- Check or follow your (study) organizations:
- by checking or using your study organizations you are likely to discover all relevant study materials.
- this option is only available trough partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- by following individual users, authors you are likely to discover more relevant study materials.
- Use the Search tools
- 'Quick & Easy'- not very elegant but the fastest way to find a specific summary of a book or study assistance with a specific course or subject.
- The search tool is also available at the bottom of most pages
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Field of study
- All studies for summaries, study assistance and working fields
- Communication & Media sciences
- Corporate & Organizational Sciences
- Cultural Studies & Humanities
- Economy & Economical sciences
- Education & Pedagogic Sciences
- Health & Medical Sciences
- IT & Exact sciences
- Law & Justice
- Nature & Environmental Sciences
- Psychology & Behavioral Sciences
- Public Administration & Social Sciences
- Science & Research
- Technical Sciences
Add new contribution