Thema 1.C.1 "Stoornissen in voeding, metabolisme en hormonale regulatie" week 4

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Inhoudsopgave

Hoorcolleges

Hoorcollege 1 Klinisch redeneren diarree

Vanuit een symptoom waarmee een patiënt op je spreekuur komt, moet je een differentiaaldiagnose (DD) in je hoofd hebben, om uiteindelijk (goede) vragen te kunnen stellen. Daarom is voorkennis belangrijk, in dit geval is het belangrijk om te weten wat diarree is. Diarree is meer dan 200 gram feaeceslozing per dag. Deze omschrijving moet er zijn omdat er namelijk mensen zijn die vrij dunne ontlasting uit zichzelf produceren.

Dagelijks wordt er 10 liter intestinaal vocht geproduceerd. De hoeveelheid vocht die het colon bereikt is 1 liter (circa 1 kg). Wanneer een patiënt dus meer dan 1kg poep produceert per dag is er (ook) een probleem in de dunne darm. Bij cholera poept iemand 10 liter per dag omdat er geen terugresorptie mogelijk is.

Pathofysiologie van diarree: wat is een logische indeling uitgaande van pathosfysiologisch mechanismen?

• Verlies van water (en elektrolyten) via feaces

• H2O productie: vasoactieve stof vipoom (zeldzaam), catecholamines

• H2O resorptie: toxisch (toxine productie micro-organismen), osmose (lactase deficiëntie), snelle passage (hyperthyreoidie), allergie (koemelk-eiwit-allergie), inflammatie (colitus ulcerosa/ Crohn), vasculair (ischemische colitis)

• Combinatie van a en b: ontsteking (gastro-enteritis)

Epidemiologisch is de meest voorkomende oorzaak van diarree een infectie.

Tijdens het college werd er een filmpje getoond met een anamnese afname.

Introductievraag: wat bracht u bij de dokter? Het doel van deze vraag:

• Inschatting van de ernst

• Indruk krijgen van pathosfysiologische richting

• Inventarisatie van mogelijke complicaties

Kernpunten verhaal moeder patiëntje:

• Spugen zou kunnen wijzen op infectie

• Zeer dunne, waterige ontlasting

• Direct doorgestuurd door huisarts complicaties (zoals uitdroging) of ernst, anders zou door de huisarts wel ors of norit worden voorgeschreven, of een stoppend dieet (een dieet met weinig vezels).

Onduidelijk blijft de pathosfysiologie.

Hoelang had de patiënt al de klachten voor ze naar de huisarts ging:

• Bepalen van ernst

• Acuut/ chronisch, acuut vaak een gastro-enteritis, chronisch bijvoorbeeld de ziekte van Crohn of coeliakie, geeft dus een andere diagnose geeft iets aan over achtergrond

• Acuut is korter dan 2 weken, meestal infectieus (viraal en bacterieel) sporadisch andere diagnose

• Chronische diarree meer dan 4 weken, meestal, niet infectieus (uitgezonderd parasieten), uitgebreidere DD

Moeder van patiënt geeft aan een dag of 4/5, dus je zou acuut zeggen. Het kind is 3 maanden oud.

Differentiaaldiagnose:

Vraag dokter: was u zelf nog specifieke dingen opgevallen buiten de diarree?

Deze vraag geeft informatie over complicaties (zoals koorts wat wijst op infectie, uitslag wat wijst op allergie, kleur van ontlasting bij bloederige slijm bijvoorbeeld denkend aan Crohn alleen pleit de leeftijd tegen leeftijd 15-16 is gebruikelijker). Hierbij wordt dus ook gevraagd naar bijkomende klachten als luchtwegklachten, urinewegklachten, kinderen raken vaak ook van andere ziekten aan de diarree.

Diarree hoe vaak?

• Om de 3 uur, bij elke (borst)voeding kwam er spugen in een boog en vervolgens diarree allergie??

• Borstvoeding spreekt tegen bij koemelk-eiwit-allergie, het zou alleen kunnen dat de moeder koemelk-eiwit inneemt, daarom erachter komen of de moeder al geprobeerd heeft het uit haar dieet te halen

Hoe dun was de diarree?

• Waterdun, liep langs het been uit de luier

Conclusie: veel spugen en weinig intake, frequente diarree wat heeft geleid tot veel vocht verlies= ernstig beeld? Bij veel vocht verlies is er minder circulatie, brein problemen, huidturgor neemt toe.

Maar hoe kun je de ernst inschatten, welke gegevens heb je nodig?

• Alertheid comateus onmiddellijk de ambulance

• Pols (verhoogd), bloeddruk pas veel later

• Shock; snelle pols, hoge ademfrequentie, klamig aanvoelen, koude neuspunt, koude vinger, capillaire refail (even op nagel drukken en kijken hoe snel de kleur terugkomt)

• Orgaanfunctie: brein en nieren

• Gewichtsontwikkeling

Is er al verbetering of eerder achteruitgang?

• Achteruitgang, steeds minder, alertheid ging achteruit

Waar maak u zich het meest zorgen over?

• Uitdroging

Hoe ging het plassen?

• Plassen werd minder

• Ontlasting moeilijk te onderscheiden van urine

Afgevallen?

• Tegen de tijd huisarts wel

• Inschatting gewicht: 6,5kg bij begin, in het ziekenhuis 5,5 kg 15% afvallen, dit is dramatisch

Kind heeft de dag dat het begon over te geven prikjes gehad die gebruikelijk zijn op de leeftijd van 3 maanden, 95% van de mensen krijgen deze prikken, bijna 0 mensen krijgen zo excessief diarree dus deze relatie is onwaarschijnlijk.

Dus: orgaanfunctie: brein suffig, apathisch, nieren: verminderde urineproductie.

Gewichtontwikkeling: 1 kg afgevallen.

Direct na de geboorte:

• Qua voeding direct goed

• Ontlasting ook goed

• Stafylokokken bacterie gehad

Andere verschijnselen:

• Buikpijn/ krampjes

• Spugen

• Diarree

Acuut begonnen of aan zien komen:

• Acuut

• Niet van de ene op de andere dag andere ontlasting, ontlasting werd steeds dunner (paar dagen breierig)

Huidafwijkingen:

• Eczeem

Iets aan ademhaling gemerkt?

• Daarvoor al pufje gekregen van huisarts omdat baby benauwd was luchtwegklachten

Dus:

Leeftijd 3 maanden

Infectie: niet klassiek beloop

Congenitaal: niet waarschijnlijk

Parentaal: niet waarschijnlijk

Koemelk-eiwit allergie: waarschijnlijkst

Als iemand op je spreekuur komt is de DD ook afhankelijk van de leeftijd van de patiënt:

DD kind van 1 jaar met gedurende 3 dagen klachten van waterdunne diarree:

• Infectie

• Allergie

• CF

• Coeliakie

• KNO infecties

• Laxantie

• Tumor

DD kind van 15 jaar met gedurende 3 dagen klachten van waterdunne diarree:Infectie

• Crohn

• Laxantia (anorexia)

• Appendicitis

DD vrouw van 56 jaar met gedurende 3 dagen klachten van waterdunne diarree:Infectie

• Alcohol

• Antiabiotica

• Laxantia

• Hypertheyrioidie

DD man van 83 met gedurende 3 dagen klachten van waterdunne diarree:

• Infectie

• Medicatie gerelateerd

• Ischemische colitis

• Coloncarcinoom

• Pancreascarcinoom

Hoorcollege 2 epidemiologie darmmaligniteiten

Bij darmmaligniteiten praat je bijna altijd over colonrectaalcarcinoom (CRC), dunne darm maligniteiten zijn zeer zeldzaam en als ze al voorkomen komen ze meestal in combinatie met andere ziekten.

In meer dan 99% van de gevallen van darmkanker is er sprake van een adenocarcinoom.

Adenocarcinoom van colon en rectum zijn de meest voorkomende vormen van darmkanker in de Europese Unie. Daarnaast is darmkanker de tweede meest voorkomende oorzaak van aan kanker gerelateerde sterfte in Europese Unie. In Oost-Europese landen komt darmkanker meer voor dan in Nederland. Screening van darmkanker gebeurt (te) weinig; maar 10% van de mensen die in aanmerking komen wordt in Europese Unie gescreend

De incidentie van darmkanker bedraagt: 12000 gevallen per jaar. De mortaliteit: 5500 gevallen per jaar.

• In 5-10% van de gevallen is de darmkanker hereditair erfelijk, specifiek syndroom wat risico meeneemt

2 belangrijkste die men moet weten zijn:

• LYNCH syndroom, mensen met name risico op colorectaalcarcinoom (CRC), carcinoom van de maag en het endometrium

• FAP (familiair adenomateuze poliposes), vele poliepen in colon, op jonge leeftijd leidt dit al tot coloncarcinoom. Dus vooral risico op CRC andere plekken waar carcinoom kan optreden is in maag en dunne darm. Op jonge leeftijd vaak al operatie waarbij colon en rectum wordt verwijderd en ileum aangesloten wordt op anus.

• In 10-20% van de gevallen is de darmkanker familiair

• De rest van de gevallen van darmkanker is sporadisch (niet in de familie noemenswaardig voorkomend).

Life time risk op het krijgen van darmkanker bedraagt 3-5%, met andere woorden: 1/20 mensen krijgt darmkanker, waarbij het risico dat iemand darmkanker krijgt gerelateerd is aan de familie (1^ste graad familielid is kan 6-8%). Maar omdat darmkanker zo frequent voorkomt heeft iedereen dus bijna wel iemand in de familie met darmkanker (daarom uitvragen van stamboom belangrijk bij LYNCH en FAP).

Carcinomen ontstaan bijna altijd uit adenomateuze poliep. Maar niet alle adenomateuze poliepen gaan over in een carcinoom. Risico dat de poliep over gaat in carcinoom neemt toe met leeftijd en ook met de mate van erfelijke belasting. Adenomateuze poliepen komen boven de 50 bij 20% van de bevolking voor waarvan dus 3-5% kanker krijgt.

Internationaal richtlijnen tot screening, in Nederland niet georganiseerd, alleen degene die zich zorgen maken komen bij de huisarts voor screening dit noemt men wilde screening.

Methoden voor screenen van darmkanker zijn enorm: endoscopie, CT-colografie, videocapsule onderzoek (beeldonderzoek) of je kijkt naar afwijkingen in de faeces zoals bloedsporen (poliepen en carcinomen zorgen hier vaak voor, meestal microscopisch zonder dat iemand er iets van merkt).

Voor screening zijn door Wilson en Jungner een aantal criteria bepaald:

1. Deze moet zich richten op een belangrijk gezondheidsprobleem.

2. Deze moet de sterfte en incidentie reduceren.

3. De screeningsmethode moet betrouwbaar en valide zijn.

4. De deelname is gebaseerd op vrijwillige en vrije keuze.

5. Er is sprake van een doelmatig gebruik aan middelen (optimaal is kosteneffectief)

Screening voldoet aan deze criteria en blijkt zinvol te zijn voor preventie van darmkanker.

Er is in een aantal landen georganiseerde screening in de Europese Unie. Er zijn ook landen waar opportunistisch gescreend wordt (vergoeding screening als je je meldt om te screenen), waaronder Duitsland, hierbij komen vooral hoger opgeleide naar de huisarts. In Nederland zijn er pilot programma’s aan de gang.

In sommige landen wordt de faeces onderzocht met bij positieve uitslag een colonoscopy, in andere landen gelijk colonoscopy, in Nederland is er discussie over wat er gedaan moet worden.

2 voor de hand liggende testen van faeces:

• Guaiac test gFOBT, testen op Haem alleen mensen die biefstuk rauw eten kunnen ook positief testen dus niet erg specifiek. Niets doen aan incidentie, mortaliteit beperkt dalend.

• Immunichemical iFOBT, of op globine= FIT, niet dieetafhankelijk, kan poliepen al aantonen. Deze doet dus de incidentie en mortaliteit dalen.

Men wil FIT weliswaar elke twee jaar doen en de mensen met een positeve uitslag laten scopiëren, maar dit is nog veel goedkoper dan mensen met darmkanker behandelen. Deze screening is een van de weinige die kosteneffectief is.

Hoorcollege 3: Immunologie van de darm.

De belangrijkste vragen met betrekking tot de immunologie van de darm zijn:

-Hoe is het lichaam in staat de histologie van de darm handhaven ondanks dat de epitheelcellen in dit orgaan elke paar dagen vernieuwd word? Met andere woorden: waarom ontstaat er geen kanker?

-Hoe tolerereert het mucosale immuunsysteem de immense microbiologische drukte in de darm terwijl pathogenen toch adequaat worden bestreden en wat heeft dit met inflammatoire darmziekten te maken?

Het immuunsysteem in de darm is opgebouwd uit:

-Passieve barriere functies: Milieu interieur versus exterieur. Deze twee zijn van elkander gescheiden door maar één epitheelcellaag, aangezien er voedingsstoffen geresorbeerd moeten worden.

-Actieve barrieres: Maagzuur, dat wordt uitgescheiden door pariëtale cellen in de maag, doodt indringers zoals bacteriën (sommige bacteriën zoals de helicobacterstam lijken hiertegen bestand te zijn).

-Passieve afweer: Paneth cellen bestrijden indringers met hun eosinofiele granulae.

-Actieve afweer: immunologie op te delen in:

-Aangeboren: fagocyten

-Aangeleerd: T cellen en B-cellen.

Na een maaltijd van slecht gekauwde stukken vlees en weggespoeld met grote hoeveelheden wijn moet de darm voldoen aan twee tegengestelde eisen: mechanische en toxische belasting De biologie lost dit probleem op door het vormen van meerlagig epitheel.

Epitheel waarmee je efficiënt voedsel op kan nemen kan echter maar één laag dik zijn. Dit is erg kwetsbaar. In de darm wordt dit opgelost door delende stamcellen en het constant vervangen van oude cellen. Om de drie à vier dagen is je darmwand volledig vernieuwd.

Cytotoxische T-cellen reageren op presentatie antigen via MHC-klasse-I-moleculen en vormen een voortdurende controle op de genexpressie van cellen. Dit gaat met het volgende proces:

-De peptide worden geladen op MHC klasse I.

-Zitten daar dan peptiden tussen als gevolg van oncologische fusie dan worden deze herkend en opgeruimd door CD8 positieve T-cellen.

-NK cellen doden alles zonder MHC klasse I (dit is het geval bij kanker).

Passieve bescherming.

Paneth cellen zorgen in de crypten van de darm voor passieve afweer: ze maken microbiotische peptides. Zo beschermen ze de stamcellen, anders ondergaan deze onder invloed van antigenen oncologische transformatie. De crypten zijn dan ook bijna schoon van bacterien.

Actieve afweer.

-Antigen komt in lichaamseigen cellen tot expressie op het MHC-I, óf het antigen wordt middels pinocytose door CD8+-T-cellen opgenomen (indien er cellen, die heel weinig antigenpresenterende activiteit hebben, zijn geïnfecteerd). Geïnfecteerde cellen worden gedood.

-Bacterie wordt herkend door macrofagen en opgenomen door fagocytose. Het T-helper-1 antwoord zorgt ervoor dat de macofagen die bacillen vernietigen.

-Als de pathogeen niet wordt herkend door B cel zorgt het Th-2-antwoord voor een humorale respons.

De auto-immuun epidemie:

De incidentie van ziekten als astma, reuma, allergieën en inflammatoire darmziekten nemen steeds meer toe. Ze worden alle veroorzaakt door een overdreven reactie van het immuunsysteem. Er zijn verschillende hypotheses aangaande de oorzaak hiervan. Eén van de balangrijkste is te veel hygiëne. Het immuunsysteem zou zich beginnen te vervelen en de commensale bacteriën in de darm aanvallen.

Patienten met Crohn hebben een immuundeficiëntie: kleine infecties kunnen ze niet goed de baas. Men is er steeds minder van overtuigd dat Crohn echt door een gebrek aan tolerantie komt, want het aantal regelatoire T-cellen die hiervoor zorgen is juist toegenomen. Er is echter hyperactiviteit van het adaptieve immuunsysteem. Dit is tegen te gaan door Anti -TNF. Men kan dit ook door het versterken van de aangeboren immuniteit door bijvoorbeeld immuran.

Steroiden: remmen de ontsteking, maar kunnen niet langdurig worden ingezet.

In eerste instantie werd gedacht dat anti-TNF medicatie werkte door TNF te remmen. Het werkt echter doordat adaptieve cellen membraangebonden TNF tot expressie brengen, deze gaan door anti-TNF in apoptose.

Hoorcollege 4 + 5: IBD inleiding en therapie

Dit is een patiëntdemonstratie.

Inflammatoire darmziekten( IBD) zijn: colitis ulcerosa, ziekte van crohn en ongeclassificeerde colitis (na operatie heet dit undetermined). IBD komt voornamelijk voor in de westerse wereld. In niet-westerse landen is de vraag of er inderdaad een lage incidentie is omdat de mensen vroeg sterven en de zorg en dus screening er minder is.

IBD is een multifactoriële ziekten; het slijmvlies darmen speelt een rol, bacteriën spelen een rol en de reactie van je lichaam op deze bacteriën spelen een rol, evenals erfelijke factoren en de blootstelling tijdens het leven een rol spelen. Stress, darmflora, roken, hygiëne, dieet, infectie, appendix en drugs zijn factoren die een zeer belangrijke rol hebben bij het ontstaan en het verloop van IBD. De darm wordt minder tolerant ten opzichte van de commensale bacteriën in de darm en begint te ontsteken.

Panethcellen, gobletcellen en dendritische cellen beschermen de darm tegen bacteriën. Bij IBD blijft er een continue ontsteking in de darmcellen, met andere woorden de beschermende cellen zijn hierbij dus continue aangetast.

Er zijn verschillende genen betrokken bij de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa. Het is echter niet helemaal duidelijk wat deze er precies mee te maken hebben. Wel valt op dat alle genen betrokken zijn bij het afweersysteem en dat het NOD2/CARD15 gen een zeer groot verband vertoont met het krijgen van Crohn. ATG 16L1 is ook een gen met veel invloed.

Klachten IBD:

• Buikpijn, vooral bij Crohn (rechtzijdig, ileocecaal)

• Algehele malaise

• Koorts

• Fistels

• Diarree komt vaker voor bij colitis ulcerosa

Ontlasting:

• Bloed komt vooral voor bij colitis ulcerosa (zit vooral links)

• Mucus

• Pus

• Pijn bij defaecatie

Het verschil tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn:

Naast colonscopy tegenwoordig (dubbel) ballonendoscopie (hierbij kan je de hele darm in beeld brengen). Bij kinderen doe je naast colonoscopie ook altijd een gastroscopie (dus via de weg).

Andere wijze van diagnostiek zijn het maken van een foto maar hierbij stralingsbelasting, capsule endoscopy alhoewel de capsule vaak blijft hangen, ultrasound en MRI.

• Therapie: foto’s, chirurgie, en vervolgens medicijnen.

Piramide van behandeling:

Je begint met wat onderaan staat en gaat wanneer het niet werkt of niet voldoende werkt steeds verder naar boven.

Er is een verschil bij IBD in de behandeling van acute klachten en de behandeling als onderhoud:

• Acute klachten: aminosalicylaten (niet voor Crohn), prednison, lokale steroïden, immunosuppressie, anti- TNF

• Onderhoud: aminosalicylaten (niet voor Crohn), immunosuppressie, anti- TNF

• Bij proctitis behandel je gewoon met een zetpil.

Verschillende medicijnen die gebruikt worden bij IBD:

• Meselazine (aminosalicylaten), met als bijwerkingen diarree, gewrichtspijn, leverontsteking, hoofdpijn en nierfunctiestoornissen. Daarom moet er regelmatig controle zijn van de nierfunctie middels bloedonderzoek: creatinine moet 1 keer per half jaar worden gemeten

• Immunosuppressie, met als bijwerkingen: spierpijn, hoofdpijn en diarree. Daarnaast onderdrukking van de aanmaak van beenmerg, zelden een leverontsteking en/of alvleesklierontsteking. Misselijkheid, diarree, ontsteking in de mond, het effect op de bloedwaarden en leverontsteking zijn de belangrijkste. Daarom moeten er zeerfrequent bloedcontroles plaatsvinden bij de start van de medicijnen, uiteindelijk ongeveer elke 3-6 maanden controle.

• Anti-TNF; infliximab en adalimumab werkt maar in 1/3 patiënten goed. Remt tumornecrosfactor, wat deels verantwoordelijk is voor de ziektes.

In 50% van de patiënten begint de ziekte van Crohn ileocecaal. Bij de ziekte gaat de ontsteking door alle lagen heen, waardoor fibrose ontstaat en dus een vernauwing van de wand, daarnaast is het opkruipende vet kenmerkend voor de ziekte van Crohn. Bij colitis ulcerosa is alleen het slijmvlies aangetast. Bij de ziekte van Crohn is de obstructie de belangrijkste klacht, de patiënt krijgt buikpijn na het eten, gaat daarom minder eten en valt af. Er kan ook een fistel ontstaan, dit gebeurt in 20% van de gevallen, de meest voorkomende fistel is de fistel van het distale ileum naar het sigmoïd. De ziekte begint altijd met een acute ontsteking, meestal in de rechteronderbuik.

De kans dat je geopereerd moet worden als je de ziekte van Crohn hebt in het terminale ileum (rechter onderbuik) is 66% na het eerste jaar en 80% in 10 jaar. Bij een operatie wordt ileocecaalresectie uitgevoerd waarbij de appendix en het caecum wordt verwijderd. Als een patiënt geopereerd is, is de kans dat de patiënt nogmaals geopereerd moet worden in 10-20 jaar 50%. Er zijn echter ook mensen die jaar na jaar geopereerd moeten worden. Op een gegeven moment kan je bij deze mensen zoveel hebben weggehaald dat de dunne darm tekort wordt.

Sommige patiënten hebben multipele vernauwingen in de dunne darm, dit is kenmerkend voor de ziekte van Crohn; het komt op verschillende plaatsen voor. Bij patiënten met obstructie klachten wordt vaak een knikkertest gedaan; door een knikker in de brengen in de darm en vervolgens kijken waar deze blijft hangen weet je waar de vernauwing zit. Bij meerdere vernauwingen kan je niet alles verwijderen omdat je dan ook gezonde darm weghaalt. Je doet dan stenoplastiek, je maakt een lengtesnede en vervolgens sluit je het in de breedte. Andere alternatieven van vernauwingen over een langer stuk maak je weer in de lengterichting open en sluit je een stuk verderop (zie plaatjes dia!).

Dus de 2 belangrijkste chirurgische ingrepen bij de ziekte van Crohn: ileocecaalresectie en stenoplastiek.

Na de operatie wordt onderhoudsbehandeling gegeven en eventueel een volgende operatie.

Bij de ziekte van Crohn is het belangrijk om niet te roken, maar de activiteit bij de colitis ulcerosa wordt juist verminderd door roken.

Colitis ulcerosa geeft in principe geen vernauwing en geen fistelvorming omdat het aantasting is van slechts een laag. De ziekte begint bijna altijd in het rectum en stijgt naar boven. Colitis ulcerosa is diffuus en gelijkmatig verdeeld over de darm, terwijl de ziekte van Crohn segmenteel is.

Indicaties voor operatie bij colitis ulcerosa zijn: toxische colitis, prednison afhankelijk (dus bij afbouwen prednison verergert activiteit, bijwerkingen van prednison zijn groot), kans op vorming van kanker en/of grote hoeveelheid bloedverlies uit colon (zeldzaam).

Als mensen hun colon behouden is om de 2 jaar een colonoscopie nodig deze is tijdrovend en kost veel geld daarom is de overweging van wel colon behouden of verwijderen belangijk.

De kans op kanker bij colitis ulcerosa is groter bij patiënten die op jonge leeftijd beginnen met pancolitis, de historie langer is dan 10 jaar, de ernst van de eerste aanval speelt een rol en ook het feit of mensen PSC hebben.

Van alle patiënten met een colitis ulcerosa verloopt 90% mild, de kans dat je geopereerd moet worden is ongeveer 10%. De kenmerken van een ernstige toxische colitis, is bijna altijd een jonge patiënt, de patiënt heeft koorts, wordt tachycard (>90BPM), het aantal leucocyten en het CRP gaat omhoog (tekenen van ernstige infectie), het albumine stijgt omdat het slijmvlies van de dikke darm zo ziek is dat je het eiwit verliest met de ontlasting, hoe lager het albumine hoe ernstiger de ziekte, de patiënt krijgt ernstige bloederige diarree (meer dan 6 keer per dag hoe vaker hoe ernstiger), incontinentie door release van stikstofmonooxide (NO) dat de interne sfincter relaxeert waardoor de anus opengaat staan, en het laatste wat we zien heeft ook te maken met NO release en is een megacolon (het eerste wat verwijdt is colon transversum).

De kans om dood te gaan aan een toxisch megacolon is op dit moment kleiner dan 4%, vroeger wast dit zeker 10%. De behandeling van een toxisch megacolon gaat met prednison en/of chirurgie. Er is sprake van een megacolon als de diameter groter is dan 6cm. Als er luchtbelletjes in de wand van het colon zitten (pneumatosis coli) is het helemaal gevaarlijk omdat je tegen een perforatie aanzit (voorstadium). Bij een perforatie van een hol orgaan krijg je vrij lucht onder het diafragma (zichtbaar op thoraxfoto), daarnaast is bij lichamelijk onderzoek de leverdemping opgeheven.

De kans op dood bij een perforatie is 41%, als je dus vroegtijdig opereert (en geen perforatie hebt) is de kans onder de 4%.

De behandeling met prednison duurt 5-7 dagen, als de colitis dan niet tot rust is gekomen wordt een operatie uitgevoerd, waarbij het terminale ileum wordt doorgenomen, het hele colon wordt verwijderd, het rectum blijft zitten, en een geefecteerd (peritoneum ligt op peritoneum) eindstandig ileostoma wordt aangelegd in de rechteronderbuik. Als je jong bent en je krijgt je eerste aanval kan je een week later al op bed liggen met een stoma, zo agressief is de ziekte. Een alternatief voor het stoma is het ileo-anale anastomose met een reservoir. Het kenmerk van deze operatie is dat de endeldarm wordt verwijderd tot op de anus, van het laatste deel van de dunne darm wordt een reservoir gemaakt en deze wordt aangesloten op de anus. Bij de ziekte van Crohn kun je deze laatste operatie niet doen omdat de ziekte door alle wanden gaat. Of de ileo-anale anastomose lukt is afhankelijk van de lengte die wordt bepaald door het mesenterium. Het maken van een pouch (reservoir) kan in een J vorm of een S vorm zodat het reservoir ontstaat wat op de anus kan worden aangesloten. De essentie is dus dat je de dunne darm op de anus zet. Een andere techniek is het slijmvlies van de anus verwijderen en daarop het ileum aan te sluiten. De consequenties zijn in het begin incontinentie en rode billen, na een jaar wordt het reservoir groter (neemt de omvang van endeldarm aan). Bij de operatie is het belangrijk dat de kringspier en het reservoir goed zijn, uiteindelijk (als alles goed verloopt) gaat iemand 5-7 keer per 24 uur naar het toilet.

IBD kan aangetoond worden met behulp van colonoscopie, capsule-endoscopie, MRI, CT en, wellicht het handigst: worden uitgesloten met de stof calprotectine. Dit is een onstekingsmarker, die, wanneer deze afwezig is, een behoorlijke zekerheid geeft dat hetzelfde geldt voor IBDs

Bij beeldvormend onderzoek is het schoolvoorbeeld van Crohn een vernauwing van het ileum, met daarvoor een oprekking. Door deze oprekking kunnen fistels ontstaan. Als je daarnaast een biopt neemt valt op dat alle lagen zijn aangedaan, in tegenstelling tot alleen de mucosa bij colitis ulcerosa.

Meestal is men met een ileocecale ziekte van Crohn toch gedwongen resectie van dit gedeelte van de darm uit te voeren. Dit vanwege de ernstige obstructie. Na de operatie dient langdurig de diarree wat te worden aangepakt met loperamide en questran en dienen de vitaminen B11 en B12 die normaal gesproken worden opgenomen in het terminale ileum te worden gesupplementeerd. Daarnaast dient de onderhoudsdosis medicijnen te worden toegediend, zoals hierboven besproken. 70% van de geopereerden heeft vervolgens een endoscopisch recidief, maar maar 37% heeft hier ook daadwerkelijk last van. Na tien jaar is de helft alweer opnieuw geopereerd.

Bij twintig procent van de zieken begint de ziekte van Crohn in het colon, dit kan een toxische colitis opleveren. Andere smaken zijn steroïde dependant colitis, stenose en premaligne aandoeningen zoals Dysplasia associated with a lesion or mass (DALM).

De kenmerken van een toxische colitis zijn koorts boven de 38 graden celsius, tachycardie, CRP/Leuco's verhoogd, albumine gaat dalen, bloederige diarree (>10 maal daags), incontinentie en megacolon. Er kunnen ook luchtbelletjes ontstaan in de wand van het colon, dit heet pneumatosis coli en is het voorstadium van perforatie, met een acute buik tot gevolg. Dit is interessant want voor perforatie is de overlevingsrate van chirurgie 96% daarna 60%. Als

Als de colon is aangedaan kan deze volledig worden geresecteerd (de kans op recidief in de dunne darm is 20%). Patiënten krijgen dan vervolgens een stoma. Het rectum laat men liggen, want dat geeft bij verwijdering door de zenuwen eromheen kans op impotentie. Men past echter steeds vaker een ileorectale anastamose toe. De dunne darm wordt aan het rectum gelegd en men vormt een soort pouch. Contra-indicaties hiervoor zijn perianale afwijkingen of een aangedaan rectum.

Bij colitis ulcerosa geldt dat dit over het algemeen rustig verloopt. De redenen voor operatie zijn hetzelfde als bij Crohn. Er dient echter wel op te worden gelet dat de kans op kanker bij colitis ulcerosa erg hoog is: 20% per jaar.

Hoorcollege 6 Ondervoeding bij darmziekten

Het belangrijkste als je te maken hebt met een patiënt met malabsorptie en daarbij ondervoeding is het lichamelijk onderzoek. Belangrijke punten zijn de bolle buik, allergie en de schildklier, belangrijk om na te vragen is bloed bij de ontlasting en daarnaast is bloedonderzoek nodig. Je kijkt ook naar tekenen van oedeem (zoals afdruk van een sok), je kijkt naar hoe de nagels eruit zien (horlogeglasnagels) en je kijkt naar eventuele trommelstokvingers.

Acute ondervoeding geeft met name gewichtsverlies, chronische ondervoeding geeft met name lengtegroeiafwijkingen, meestal is het echter een combinatie van deze twee.

Bij ondervoeding geeft de patiënt vaak aan dat hij/zij veel diarree heeft. Laboratoriumonderzoek/ bloedbepalingen kunnen aanwijzingen geven over de soort ziekte (zoals coeliakie). In lab kan je bijvoorbeeld naar de feaces kijken, kijken of er bloed bij zit, maar ook de hoeveelheid koolhydraten (hierbij wordt gekeken naar de pH, lage pH ontstaat bij malabsorptie koolhydraten doordat de bacteriën in het colon met de koolhydraten aan de gang gaan), reductie suikers geven ook aan of er sprake is van koolhydraatmalabsorptie, en ook elektrolytenstoornissen zijn belangrijk. Vet in de ontlasting geeft vetmalabsorptie aan (waarbij belangrijk is om te registreren wat de intake is), in de ontlasting kan je ook nog kijken naar bepaalde enzymen zoals elastase, chymotrypsine en alfa-1-antitrypsine wat iets zegt over de functie van de pancreas en het geeft iets weer over eiwitmalabsorptie. Ook moet gelet worden op eventueel gebruik van laxantia.

Er zijn veel verschillende soorten diarree, wat bij kinderen boven aan staat is de fristi diarree (peuterdiarree); er worden hierbij te veel koolhydraten ingenomen en te weinig vet, hierdoor ontstaat een relatieve malabsorptie van koolhydraten, deze diarree is functioneel. Dan is er een indeling in osmotische of secretoire diarree. Je hebt diarree die gepaard gaat met inflammatie, diarree ten gevolge van vetmalabsorptie en eiwitmalabsorptie.

Osmotische diarree: wanneer een voedingsstof niet kan worden afgebroken, opgenomen of getransporteerd over de darmwand, creëert deze een osmotischje lading in het lumen van de darm leidend tot diarree, faeces osmolariteit is groter dan plasma osmolariteit, de osmotische gap is groter dan 100. Na het stoppen met eten wordt het verminderd, vooral sprake van koolhydraat malabsorptie. Voorbeelden zijn lactose intolerantie, disaccharidase deficiëntie, fructose malabsorptie en pancreasinsufficiëntie.

Secretoire diarree: het actief uitscheiden van excessieve hoeveelheden elektrolyten in het lumen van de darm met diarree als gevolg. De feaces osmolariteit is lager dan plasma osmolariteit, de osmotische gap is kleiner dan 100. Deze patiënten poepen 3-4 liter per dag en als er gestopt wordt met eten gaat de diarree gewoon door. Deze vorm is zeldzaam, voorbeelden zijn: congenitale chloordiarree, congenitale natriumdiarree, neuro-endocriene tumoren en enteroxine producerende bacteriën.

Er zijn ook ziektebeelden die combinatie geven van osmotische en secretoire diarree: giardiasis, bacteriele overgroei, laxantia en rotavirus.

Ongesplitste mono en disacchariden in het colon kunnen niet worden opgenomen, er vindt frementatie plaats door bacteriën in het colon, korte keten vetzuren doen de pH dalen en trekt water aan waardoor osmotische diarree ontstaat.

Eiwitten worden afgebroken door maag HCL en pepsinogeen (pepsine), vanuit de pancreas (chymo)trypsinogeen en vanuit de darm enterokinase wat aan de slag gaat met trypsine en chymotrypsine. De eiwitten worden afgebroken tot hydrolasen en dipeptidasen zodat ze over de brush border van de dunne darm kunnen.

Malabsorptie en chronische diarree:

• Malabsorptie van vet: steatorrhea, gewichtsverlies, vertraagde lengte groei, vitamine ADEK deficiënties

• Malabsorptie van eiwit (zeldzaam geïsoleerd): vertraagde groei, afname spiermassa, oedeem

• Malabsorptie van koolhydraten: gewichtsverlies, osmotische diarree, stinkt, zuur

• Malabsorptie van meerdere voedingsstoffen

• Stoornissen in vocht en elektrolyttransport: elektrolytenstoornissen, groeifalen door zouttekort, dehydratie

Vitamine deficiënties geven per vitamine andere effecten:

Vitamine A speelt een rol in de ogen bij een deficiëntie geeft het: nachtblindheid, huiduitslag en droge ogen (xerophtalmie)

Vitamine D deficiëntie geeft rachitis en hypocalciemie (osteoporose)

Vitamine E deficiëntie geeft megaloblastaire anemie en/of perifere neuropathie

Vitamine K deficiëntie geeft stollingsstoornissen

Vitamine B12 deficiëntie geeft irritabiliteit, hypotonie en/of perifere neuropathie

Foliumzuur deficiëntie kan leiden tot megaloblastaire anemie en/of irritabiliteit

IJzer deficiëntie kan leiden tot microcytaire anemie en/of een vertraagde ontwikkeling

Calcium deficiëntie kan leiden tot rachitis, irritabiliteit en/of convulsies

Zink deficiëntie kan diarree, huiduitslag en/of groei daling veroorzaken

Coeliakie:

Definitie: coeliakie is een ziektebeeld dat vooral veroorzaakt wordt door gerelateerd en is genetisch bepaald.

Symptomen: gastro-intestinale en niet gastro-intestinale symptomen. Er is ook coeliakie die ziektegerelateerd is. Zo heb je bij type I diabetes, Syndroom van Down, het Turner Syndroom en het Williams syndroom een vergrote kans op het ontwikkelen van coeliakie.

Om coeliakie te krijgen moet men een unieke auto-immuun conditie hebben: je moet gluten innemen (dus omgeving speelt een rol) en iemand moet in het bezit zijn van een autoantigen (tissue Transglutaminase). Wanneer gluten uit het dieet worden gehaald zal dit leiden tot complete verdwijning van de ziekte (geen genezing dus want bij opnieuw innemen van gluten zal coeliakie terugkomen). De genetische ‘afwijking’ heeft te maken met DQ2 en/ of DQ8 positieve HLA haplotype. Coeliakie is de sterk geassocieerd met HLA, 90-95% van de patiënten hebben HLA-DQ2 maar in 20-30% van de gezonde mensen bestaat dit HLA type eveneens. De meeste mensen die geen HLA-DQ2 type hebben, hebben HLA-DQ8.

Klassieke kenmerken van coeliakie, zijn dikke buik en ernstige ondervoeding. Klassieke leeftijd is 10 maanden.

Coeliakie komt ook voor als silent disease wat wil zeggen dat er wel afwijkingen zijn in de darmen maar geen klachten. Je hebt ook nog latente coeliakie, wat wil zeggen dat er nu geen afwijkingen en klachten zijn maar in de toekomst gaan deze wel ontstaan.

Serologie: je kunt bij coeliakie kijken naar verschillende markers waaronder:

• Antigliadin antilichamen (AGA)

• Antiendomysial antilichamen (EMA),

• Anti tissue transglutaminase antilichamen (TTG), een normaal gut enzym dat vrijkomt bij schade en de crosslinking van van eiwitten in granulatieweefsel stabiliseert.

• Eerste generatie (guinea pig eiwit)

• Tweede generatie (menselijke recombinant)

• HLA type

Serologische testen kunnen vals negatief of vals positief zijn, de hoogste specificiteit en sensitiviteit hebben de EMA en TTG bepalingen maar omdat deze nog niet 100% is, is de gouden standaard om coeliakie vast te stellen is een gastro-duodenoscopie met biopten. Je kan naast de biopten te bekijken ook kijken hoe het er van binnen uitziet, je kan scalloping en nodularity zien. Histologisch in het biopt kan je een toegenomen hoeveelheid IEL’s zien, een verlies van nucleaire polariteit, een verandering van soort epitheel, verlenging van de crypten en hyperplasie, cellulaire infiltratie in de lamina propria, een toegenomen crypt mitotische index en progressieve villus afslijting.

Je hebt verschillende graderingen in de ernst van de afwijkingen in een biopt bij coeliakie:

• Type 0: normaal, geen afwijkingen, maar misschien latente coeliakie

• Type I: infiltratie

• Type II: hyperplastiek

• Type IIIa: parietale atrofie

• Type IIIb: subtotale atrofie

• Type IIIc: totale atrofie

Deze typen zijn echter niet geheel specifiek omdat ze ook bij andere afwijkingen voor kunnen komen zoals giardiasis en melk intolerantie.

Klachten die specifiek zijn voor coeliakie zijn: chronische of terugkerende diarree, buikpijn, anorexia, braken, constipatie en irritatie. Klachten die buiten het maag-darmkanaal ontstaan zijn zeer variabel: huidproblemen (dermatitis herpetiformis), tandproblemen (glazuurafwijkingen), botontkalking, anemie, hepatitis, arthritis en epilepsie.

Een heel zeldzaam gevolg van coeliakie is een maligne T-cell lymfoom, dit is alleen wanneer het niet wordt behandeld of moeilijk te behandelen is.

Immunologie: dendritische cel detecteert gluten, wordt doorgegeven aan T-cel met behulp van tT6, de T-lymfocyt zorgt voor allerlei ontstekingsstoffen die verantwoordelijk zijn voor schade aan darmmucosa, met als gevolg vlokatrofie en malabsorptie.

Hoorcollege 7: Anemie

Bloedarmoede is niet alleen een tekort van rode bloedcellen maar vooral een tekort aan Hb. Functie van rode bloedcellen is het zuurstoftransport. Anemiegerelateerde klachten: vermoeidheid, bleekheid, hartklachten als versnelde hartslag (hartkloppingen en palpitaties), pijn op de borst en duizeligheid (verminderd zuurstoftekort naar de hersenen).

Erytrocyten hebben dus als functie zuurstoftransport van de longen naar de weefsels. Ery’s bevatten hemoglobine moleculen die zuurstof kunnen binden en afgeven. Elk Hb molecuul bestaat uit 4 ketens: 2 alfa-ketens, 2 bèta-ketens en voorts een kleine hoeveelheid gamma ketens. Elke keten heeft een Fe2+ molecuul waaraan O2 gebonden kan worden.

Haemoglobine A wordt in volwassenen geproduceerd, een foetus heeft haemoglobine F. Deze verschillende haemoglobine zijn nuttig, want de zuurstofaffiniteit van foetus Hb zijn hoger zodat de foetus zuurstof van de moeder kan afnemen.

Hb-genen liggen op chromosoom 11 en 16. Op chromosoom 16 liggen 2 alfaketens, dus totaal heb je 4 alfaketens. Op chromosoom 11 liggen de bètaketens, dit is er slechts 1 dus totaal 2, wat ertoe leidt dat een verandering in bètagen grotere gevolgen heeft. Het ontbreken of inactief zijn van een bètagen geeft bètathalassemie, dat van een alpha gen alphathalassemie. Bij een alphagen heb je er echter pas vanaf twee of meer echt last van. Bij sikkelcelziekte zijn beide bètagenen vervangen door S-genen. Eén gemuteerd gen geeft slechts dragerschap.

Opname en afgifte van O2 afhankelijk van:

• O₂ spanning

• pH, verlaging leidt tot verschuiving naar rechts, dus meer afgegeven zuurstof.

• temperatuur, verhoging leidt tot verschuiving van de dissociatiecurve naar rechts waardoor je meer zuurstof in de weefsels af kunt geven.

• 2,3 DiPhosphoglyceraat concentratie (2,3-DPG, of 2,3-BPG), veel aanwezig verschuiving naar rechts waardoor je makkelijk zuurstof kunt afstaan. Als Hb langzaam daalt, dus een langzaam ontstane Hb zal 2,3-DGP stijgen waardoor je een compensatie hebt wat anemie kan opvangen. Bij transfusie daalt 2,3-BGP stijgt weer wel in mensen. (de dia met de curve is erg belangrijk!)

Erytopoiese vindt plaats op verschillende plekken gedurende het leven:

• Embryonaal/ foetaal

• 3^de week dooierzak, chorion

• 6^de week lever, milt

• 5^de maand beenmerg

• Kind: wervels, platte beenderen (bekken, ribben, sternum) en lange pijpbeenderen.

• Volwassene: wervels, platte beenderen (bekken, ribben, sternum), bovenste gedeelte humerus en femur.

Hematopoiese: in beenmerg zitten hematopoetische stamcellen (deze kunnen zelf niets) ze kunnen zichzelf delen zodat ze zichzelf in stand houden en er bloedcellen kunnen worden geproduceerd. Dit staat onder invloed van verschillende hormonen zoals EPO bij rode bloedcellen.

Reticulocyten zijn hele jonge bloedcellen: restje RNA, verdwijnt binnen 1-2 dagen in PB. Normaal zijn 1-2% reticulocyten in bloed aanwezig. Belangrijk om te weten bij anemie, bij bloeding vind je bijvoorbeeld veel reticulocyten.

Horomen die betrokken zijn bij bloedcelvorming:

• Erythropetine (EPO): productie in de nier bij chronisch nierlijden vaak bloedlijden. In de nier wordt HIF gemaakt wat epoproductie aan kan zetten.

• Overige hematoepoetisch groeifactoren bijvoorbeeld interleukine-3

• Schildklierhormoon

• Testosteron (daarom jongens hoger Hb dan meisjes)

Erytropoiese: elementaire bouwstoffen:

• IJzer zit in vrij kleine hoeveelheid in de voeding, het wordt in beperkte mate opgenomen in de darm, waarna het in het bloed terechtkomt, slaat op in de lever of wordt gebruikt voor bloedaanmaak. De milt breekt oude bloedcellen af met behulp van macrofagen, hierbij komt ijzer vrij wat hergebruikt kan worden.

• Vitamine B12 het zit in vooral vlees, een beetje in eieren en zuivelproducten, normaal dieet meer dan 5 mcg (dagelijkse behoefte 2-5mcg). Resorptie vindt plaats in het terminale ileum. Het duurt zeker 2 jaar voor het op is, zoveel reservecapaciteit is er.

• Foliumzuur zit vooral in bladgroenten, orgaanvlees, bonen en noten. Een normaal dieet bevat meer dan 50mcg (dagelijkse behoefte is 50 mcg, en is hoger bij kinderen, adolescenten en zwangeren). Resorptie vindt plaats in het jejunum. Opslag vindt plaats in onder andere de lever, en er is voldoende voor enkele weken.

Hematologische parameters en normaalwaarden (uit je hoofd leren!):

• Hemoglobine (Hb) in mmol/L

• Man: 8,6-10,5 mmol/L

• Vrouw: 7,5-9,5 mmol/L

• Zwanger: > 6,5 mmol/L

• Hematocriet (Ht) in L/L

• Man: 0,41 -0,51 L/L

• Vrouw: 0,36-0,47 L/L

• Erytrocyten (Ery’s) in x10^12/L

• Man: 4,5-5,6

• Vrouw: 3,9-4,9

• MCV geeft gemiddelde volume van erytrocyten aan, normaal warden is 80-100fl, MCV=Ht/ aantal ery’s per liter

• RDW is een maat voor de spreiding van de erygrootte en is normaal 11,5-16%

Anemie (bloedarmoede), definitie: te lage Hb concentratie in vergelijking met de normaal waarde: mannen 8,6-10,5 mmol/L, vrouwen 7,5-9,5 mmol/L. Incidentie bij vrouwen 8% bij mannen 4% bij vrouwen hoger door menstruatie waarbij ijzer wordt verloren.

Symptamotologie anemie zoals eerder al aangegeven: moeheid, bleek zien, pijn op de borst (angieuze klachten), kortademigheid, hartkloppingen, klachten passend bij hartfalen (zoals oedeem), duizeligheid. De ernst van de klachten is afhankelijk van de snelheid van het ontstaan van de anemie en co-morbiditeit.

Indeling anemie: twee in de kliniek gebruikte indelingen:

1. Indeling naar oorzaak:

2. Probleem met aanmaak van ery’s/ Hb

Door beenmerg ziekten (MDS, aplastische anemie, leukemie, infiltratie door maligniteit, vooral bij prostaatkanker en mammacarcinoom) of door gebrek aan bouwstoffen (tekort aan Fe, foliumzuur, vitamine B12, po, TSH)

• Reticulocyten verlaagd

• Verlies van ery’s

Door acuut bloedverlies: aanvankelijk Hb nog normaal, daalt pas bij verdunning (plasma expansie). Of door chronisch bloedverlies: bijvoorbeeld hevige menstruatie, gastro-intestinaal bloedverlies: uiteindelijk Fe-tekort

• Reticulocyten normaal/ verhoogd/ verlaagd

• Verhoogd verbruik/ afbraak van ery’s (verkorte levensduur): algemene term voor versnelde bloedafbraak: hemolyse.

Kan ontstaan door corpuscilaore defecten waaronder afwijkingen in Hb productie: Hb pathie, membraan afwijkingen zoals sferocytose of door erytrocytaire enzym defficienties: G6PD-defficientie. Of door extracopusculaire defecten zoals (auto/allo) antistoffen, mechanisch: hartklep, diffuus intravasale stolling (DIS)

2. !!! Indeling naar grootte van erytrocyten (MCV):

3. Microcytaire anemie, MCV lager dan 80 fl

-Kan ontstaan door ijzertekort (RDW verhoogd, spreiding in grootte dus verhoogd komt door wisselende inname van ijzer met voedsel). De reticulocyten hierbij zijn verlaagd.

-Ook kan het ontstaan door Hb-pathie, waarbij RDW normaal is, dit is thallassemie (kwantitatief defect Hb-ketens, intrinsiek effect), de reticulocyten zijn normaal of verhoogd.

-(Anemie van de chronische ziekte, hierbij zijn de reticulocyten verlaagd, bij chronische ziekte ontstaat anemie doordat allerlei cytokines worden aangemaakt waaronder hepsodin, dit blokkeert de kanaaltjes waarmee ijzer getransporteerd zodat ijzer op de verkeerde plek zit en niet gebruikt kan worden).

• Normocytaire anemie, MCV 80-100 fl

-Acute bloeding, reticulocyten normaal

-Nierziekte, reticulocyten verlaagd

-Anemie van chronische ziekte, reticulocyten verlaagd

-Infiltratie beenmerg door maligniteit, normaal tot verlaagd

-Myelodysplastisch syndroom (MDS, er wordt wel wat gevormd maar dit is afwijkend en wordt vaak al in beemerg afgebroken) reticulocyten verlaagd

-Hemolyse zonder reticulocytose, reticulocyten zijn normaal.

-Sikkelcel anemie (kwalitatief defect Hb ketens), reticulocyten zijn verhoogd.

-Apastische anemie, reticuloxyten zijn verlaagd.

• Macrocytaire anemie, MCV verhoogd tot boven 100fl

-Vitamine B12 deficiëntie, reticulocyten verlaagd

-Foliumzuur deficiëntie, reticulocyten verlaagd

-Alcohol, reticulocyten verlaagd

-Hypothyreoidie, reticulocyten verlaagd

-Myelodysplastisch syndroom (MDS), reticulocyten verlaagd

-Hemolyse (reticulocytose), reticulocyten verhoogd.

IJzergebrek is een veelvoorkomende oorzaak van anemie, evenals bloedingen en een chronische oorzaak. Andere veelvoorkomende oorzaken zijn macrocytair en hemolyse/ beenmergziekte.

Hoorcollege 8: Sikkelcelziekte

Dit is een patiëntdemonstratie.

Sikkelcelanemie is een erfelijke ziekte, toen de patiënt 3 maanden oud was is sikkelcelanemie ontdekt omdat de patiënt ontzettend continue buikpijn (crise) had. De ouders van de patiënt waren beide drager, maar wisten dit niet. Wanneer de patiënt opgenomen werd, werden verschillende onderzoeken gedaan en vervolgens kreeg de patiënt een infuus, veel drinken en paracetamol. Naarmate de patiënt ouder werd veranderde symptomen, de patiënt kreeg in plaats van pijn in zijn buik, pijn in zijn rug en dan voornamelijk in de botten. De laatste keer dat de patiënt opgenomen is was vorig jaar augustus toen de patiënt ook een lichte hersenbloeding heeft gehad. De patiënt stond toen op met hoofdpijn, liep minder goed en had opnieuw rugklachten. In het ziekenhuis is een CT-scan gedaan waarop niets te zien was, maar er waren duidelijke neurologische klachten. Dezelfde dag is de patiënt overgebracht naar het Daniel den Hood, en daar is het bloed volledig verwisseld om de schade zo min mogelijk te laten zijn. De patiënt is een week opgenomen geweest met duizeligheid en angst om te lopen. Kenmerkend voor sikkelcelanemie is ook infecties, mensen zijn vatbaarder. De patiënt heeft op vroegere leeftijd veel longontstekingen gehad, ook heeft de patiënt een Q-chest syndroom gehad (dit is een ernstige longaandoening waarbij eigenlijk ook bloed zou moeten worden verwisseld). De patiënt ervaart niet alleen in bepaalde periodes pijn maar kan daar bijvoorbeeld ook mee opstaan, ook bij heftige emoties, vermoeidheid en kou kunnen leiden tot verergering van de klachten. De patiënt is beperkt in sporten. De patiënt rookt en drinkt niet uit eigen voorzorgsmaatregel.

Normale rode bloedcel is een dynamische ronde schijf met een deukje. Bij iemand met sikkelcelanemie is het bloedbeeld een rommeltje, ze hebben allemaal een vormafwijking. Sikkelcelanemie komt voornamelijk voor in gebieden rond Afrika, Azië, dit zijn vooral gebieden waar malaria voorkomt. Malariamug brengt de malaria parasiet in de bloedbaan waar deze zich ophoopt, mensen met sikkelcelanemie hopen minder malariaparasiet op in de rode bloedcel, waardoor je dus minder kwetsbaar bent voor malariaziekte. Het is dus een voordeel voor de dragers van het sikkelcelanemie gen, ze zijn iets meer beschermt tegen malaria infecties en dus is het een evolutionair voordeel.

Sikkelcelafwijking zit in hemoglobine. Normaal heeft hemoglobine 2 alfa en 2 bèta-ketens. In die ketens zit heam wat zuurstof bindt zodat de rode bloedcel zuurstof kan transporteren. De alfa en bèta-ketens worden gecodeerd op chromosoom 11 (bèta-ketens) en chromosoom 16 (alfa ketens). Bij mensen met sikkelcelanemie is er een puntmutatie op chromosoom 11 en dus een verandering in de bèta-ketens. Als dit op 1 chromosoom gebeurt is dit niet zo erg (zoals bij de ouders van de patiënt), als beide chromosomen afwijkend zijn spreek je van sikkelcelanemie.

Omdat je bij de geboorte in plaatst van bèta gamma ketens hebt, heb je vanaf de geboorte nog geen klachten. Je hebt homozygote sikkelcelanemie waarbij er twee dezelfde afwijkingen zijn, bij heterozygote sikkelcelanemie zijn er 2 verschillende veranderingen. Er zijn dus verschillende vormen van sikkelcelanemie die beide een andere presentatie en ernst hebben. Ernstige vormen van sikkelcelanemie (relatief dan want het is ook nog verschillend per patiënt) zijn HbSS/ HbSbeta0 thalassemie waarbij er dus een ernstige presentatie is, ernstige anemie, functionele asplenie, en de levensverwachting is crica 55 jaar. HbSC/ HbSbeta+ thalassemie is een mildere vorm, waarbij er een hoger Hb is, maar meer retinopathie voorkomt, vaak splenomegalie maar er is duidelijk een betere overleving.

Kenmerken van sikkelcelziekte: chronische hemolytische anemie (kenmerken in het bloed: LDH verhoogd, bilirubine verhoogd, reticulocyten aantal verhoogd en haptoglobine is ernstig verlaagd), sikkelcelcrisen, orgaanschade en infecties.

Bij verhoogde hemolyse zoals bij sikkelcelanemie overleven de rode bloedcellen slechts 30 dagen in plaats van 120 dagen daarom is het beenmerg ontzettend actief.

Vormen van sikkelcelcrisen:

• Vaso-occlusieve crisen (buikpijn, longen, hersenen, pijn in botten), door doorbloedingsstoornis omdat de rode bloedcel zich vervormt en ophoopt in de bloedvaten waardoor de er minder zuurstof wordt getransporteerd

• Hemolytische crise, tijdens. Na infectie: anemie, reticulocytose (bij infecties en bloedtransfusies)

• Lever of milt sequestratie (vooral bij kinderen) de milt wordt zo groot dat deze al het bloed wegvangt. Hierbij krijg je buikpijn, er is een hoge mortaliteit en hoge recidiefkans. Er moet ondersteunt worden met bloedtransfusies

• Acute aplastische crise (viraal, parvo B19), ernstige anemie zonder reticulocytose (geen vernieuwde aanmaak door beenmerg).

• Priapisme, ongewilde pijnlijke erectie, geen verband met seksuele stimulatie

Behandeling gebeurt met pijnstilling (geen pethidine maar eerst paracetamol, diclofenac en in het ziekenhuis morfine). Hyperhydratie, patiënten moeten veel drinken en de concentratiecapaciteit van de nieren is beperkt daardoor is bedplassen veelvoorkomend.

Acute chest syndroom is typisch bij sikkelcelanemie, de definitie is: nieuw longinfiltraat op X-thorax, pijn thoracaal, temperatuur boven de 38,5 graden, tachypnoe hypoxie of hoesten. Omdat je niet zeker weet of het een acute chest syndroom is of gewoon een pneumonie wordt er gelijk een sterke behandeling ingezet want acute chest syndroom is levensbedreigend.

Er zijn verschillende orgaanschade mogelijkheden die kunnen voorkomen bij sikkelcelziekte: retinopathie, ijzerstapeling, galstenen (door verhoogde concentratie bilirubine door verhoogde bloedafbraak), botnecrose, ulcera, CVA, cardiomyopathie, pulmonale hypertensie, asplenie, nefropathie en priapisme.

De milt filtert bacteriën uit het bloed en zuivert het bloed van verouderde rode bloedcellen.

Verhoogde infectie gevoeligheid bij sikkelcelanemie wordt beperkt door eenmalige haemophilus influenza type B en neisseria menigitidis, 1 keer per 5 jaar pneumococcen vaccinatie en amoxiciline/ clavulaanzuur on demand bij hevige koorts.

Wat er gedaan kan worden aan deze ernstige ziekte? Het geven van hydrea en bloed(wissel) transfusie, in de toekomst misschien wel stamceltransplantatie.

Hydrea is een cytostaticum (wordt gebruikt bij kanker), indicatie is wanneer er meer dan 3 keer per jaar een opname is i.v.m. crise, ernstige anemie, en 2 keer een acute chest. Contra-indicaties zijn leuco-trombopenie en zwangerschap(swens). Bijwerkingen zijn teratogeen, ulcera en haartuival. De dosering is 500mg starten (= 1 tablet). De werking van hydrea werkt doordat het de bloedaanmaak onderdrukt in het beenmerg, komen er heel veel jonge cellen omhoog en dus HbF waar geen bèta-ketens zitten waardoor je dus minder sikkelcellen krijgt, het werkt eveneens op het bloed; onder andere minder activatie van de vaatwand. Als je patiënten met hydrea behandeld daalt het aantal crisen (en meestal zijn ze ook minder heftig, bij 1/3 van de patiënten werkt het helemaal niet).

Een tweede behandeling is bloedtransfusie; on top waarbij je extra bloed toedient, het nadeel is ijzerstapeling en toename van viscositeit van het bloed, waardoor je verergering krijgt van crisen. Je kan ook een wisseltransfusie doen, waarbij je dus volledig nieuw bloed krijgt, dit is bewerkelijk maar zeker beter en effectiever. Sikkelcelhemoglobine moet dalen van normaal 80% naar 30% van totaal.

1 keer per jaar worden patiënten met sikkelcelanmie op verschillende punten getest in het sikkelcelcentrum.

Hoorcollege 9: Sociale psychologie 1

Hoe worden gedachten, gevoelens en gedragingen beïnvloed door anderen? Belangrijke begrippen zijn: sociale facilitatie, ingroup-outgroup, conformity (conformisme), compliance (meegaandheid), bystander intervention en obedience (blinde gehoorzaamheid).

Sociale facilitatie is dat iemand in de aanwezigheid van anderen, bij ingewikkelde taken minder presteert dan wanneer iemand alleen is; bij een eenvoudige taak is dit juist andersom. Aanwezigheid van anderen arousal voor de hand liggend gedrag wordt geactiveerd (‘dominante’ respons) wordt geactiveerd. Bijvoorbeeld bij een ingewikkelde som (niet ‘dominante’ respons) krijg je een negatief effect. Maar als je in je eentje de marathon loopt zal je veel minder hard lopen dan wanneer je dit doet tijdens de Fortis marathon.

Hoe een individu reageert ten opzichte van een groep is te verklaren met het ingroup en outgroup fenomeen. Ingroup-outgroup wil zeggen dat sommige mensen wel en sommige mensen niet behoren to een bepaalde groep. Symbolen (kleding, gebaren en haardracht), gemeenschappelijk taalgebruik, grapjes voor ingewijden, samen optrekken, vriendjespolitiek, alleen op elkaar reageren etc. kunnen reden zijn om een ingroup te vormen. Consequenties van het ingroup-outgroep fenomeen zijn discriminatie, vooroordelen, racisme, pestgedrag, buitensluiten, vriendjespolitiek, alleen reageren op elkaar etc. Het gevaar is dat mensen, mensen uit de outgroup worden over een kam gescheerd. Dit leidt tot een soort stereotypering. Tegelijkertijd bewijs je mensen uit de ingroup diensten; wie bij mij hoort is mijn vriend waarbij je kunt denken aan mensen uit hetzelfde land, dezelfde voornaam etc. Het kan ook door toeval, door bijvoorbeeld een dobbelsteen te gooien en alle even studenten en oneven studenten in 2 groepen te verdelen krijg je toch een opdeling zonder dat je jezelf er bewust van bent.

Fundamentele attributiefout: we overschatten de persoonlijke eigenschappen van mensen, en onderschatten het belang van situatie waarin die mensen terecht zijn gekomen. Ofwel: de omstandigheden kunnen van mensen beesten maken (kritisch denken is er dan soms niet meer bij).

De macht van de omstandigheden: de situatie waarin iemand verkeert, heeft vaak grote invloed op diens gedrag, ook in medische situaties.

Conformisme: meedoen omdat anderen nu eenmaal zo doen; je niet meer realiseren dat je net zo bent gewonden. Ofwel de neiging tot percepties, meningen of gedragingen zodanig te veranderen zodat ze in overeenstemmingen komen met de normen binnen de groep (A zeggen omdat iedereen A zegt en ook al denk je zelf B zeg je toch A).

Compliance: meegaandheid, volgzaamheid. Gedragsverandering ingegeven door een verzoek van een ander. Belangrijk hierbij is wie die ander is, is dat een gezagsdrager? Zo werd tijdens het college het voorbeeld gegeven dat mensen veel meer doen wanneer iemand in een uniform loopt dan wanneer iemand in normale kleding loopt.

Vaardigheidsonderwijs

VO1: Endoscopie van de tractus digestivus

Algemeen; Endoscopie

Endoscopie is een medische techniek om met een bestuurbaar instrument in het lichaam te kijken. Er kunnen eveneens operaties mee uitgevoerd worden. Een flexibele endoscoop is een glasvezel instrument met een bestuurbare tip. Het instrument bevat lichtgeleiders om licht naar binnen te brengen en een CCD camera om het beeld naar buiten te brengen. Via een werkkanaal kan het instrumentarium worden ingebracht om ingrepen te verrichten. Via de mond kunnen met een endoscoop de slokdarm, de maag en het duodenum gemakkelijk worden geïnspecteerd. Via de anus kan het rectum, het colon en het laatse deel van het ileum worden bekeken. Sinds kort bestaan er flexibele endoscopen waarmee de hele dunne darm wordt bereikt. De dunste flexibele endoscoop is minder dan 1mm in diameter. Hiermee kunnen bijvoorbeeld de galwegen worden gevisualiseerd.

Laproscopie is door de buikwand een rigide instrument inbrengen, om de buikholte met onder andere de lever en de milt te inspecteren. Chrirurgen gebruiken dit instrument om operaties in de buikholte uit te voeren.

De tractus digestivus is bekleed met mucosa (slijmvlies). Met de endoscoop zien we mucosa en de maag/darm inhoud. Met echo-endoscopie zijn we in staat de diepere lagen en de omringende organen zichtbaar te maken. Ook bestaan er sinds kort endoscopen waarmee het slijmvlies tot 1000 maal kan worden vergroot (endomicroscopie).

Bij ziekten van het maag-darm kanaal gaat het vaak om gelijksoortige processen in het slijmvlies of de diepere lagen van de wand. Deze processen zijn te classificeren als:

• ontsteking, ulceratie en regeneratie

• metaplasie (vervanging door afwijkend type slijmvlies)

• neoplasie (nieuwvorming, kanker)

Daarnaast behoren tot het onderwerp van de endoscopie:

• anatomische afwijkingen

• bloedingen

• infecties

• en ingeslikte / ingebrachte voorwerpen

Slokdarm

Een Zenker’s divertikel is een uitbochting van de slokdarm gelegen in de bovenste slokdam sfincter. Doordat het divertikel zich vult met voedsel, wordt deze langzaam steeds groter en verdringt deze de slokdarm doorgang. Slokdarm ontsteking ontstaat meestal door de terugvloed van zuur in de slokdarm (reflux). Door de etsende werking van het zuur op het plaveisel epitheel ontstaat een ontsteking van de slokdarm (reflux oesofagitis). Naast het adenocarcinoom (wat alleen in Barrett epitheel kan ontstaan!) komt in de slokdarm ook het plaveiselcarcinoom voor. Slokdarm varices zijn uitgezette venen in de slokdarm. Deze afwijking ontstaat door verhoogde druk in het portale vaatsysteem in de lever (portale hypertensie). Meestal is dit het gevolg van verlittekening van de lever (cirrhose), bijvoorbeeld door virale hepatitis of langdurig alcoholmisbruik. De belangrijkste infectie van het slokdarmslijmvlies is een schimmel infectie veroorzaakt door Candida. Dit komt alleen voor bij mensen met een verminderde weerstand van het slijmvlies, zoals bij het gebruik van steroiden of bij AIDS.

Maag:

Een ontsteking van het maagslijmvlies wordt gastritis genoemd. Ernstige ontsteking lijdt tot beschadiging van het slijmvlies en ulceratie. In 1984 toonde Barry Marshal aan dat een bacterie de belangrijkste oorzakelijke factor van gastritis en maagulcus is. Hij infecteerde daarvoor zichzelf. In 2005 won hij samen met Robin Warren de Nobel prijs. Een maag ulcus (zweer) is een onderbreking van het maagslijmvlies. Naast Helicobacter gastritis zijn ook het gebruik van medicijnen die het maagslijmvlies aantasten een belangrijke oorzaak. Van die medicijnen zijn bepaalde pijnstillers (NSAID’s) het meest berucht. Maagzweren zijn de belangrijkste oorzaak van bloedingen in de maag (37%). Zo’n bloeding ontstaat als er een bloedvat in een zweer door inwerking van het maagzuur kapot gaat. De bloedingen die hierdoor ontstaan zijn vaak levensbedreigend. Ook maagkanker manifesteert zich vaak als een ulcus. Deze ulceraties beginnen klein, maar zijn bij diagnose vaak groot en grillig. Van de anatomische afwijkingen zijn de liggingsafwijkingen van de maag veruit het meest frequent. Ook andere anatomische afwijkingen komen voor. Een Bezoar ontstaat door de ophoping van onverteerbaar vreemd materiaal in de maag, een voorbeeld is een trichobezoar ofwel haarbal.

Dunne darm:

De dunne darm is anatomisch opgedeeld in drie segmenten, het duodenum, het jejunum en het ileum.

In de dunne darm komt relatief weinig pathologie voor. Ulcera van het duodenum komen met name voor in de bulbus. Helicobacter pylori is de belangrijkste oorzaak. Ulcera zijn de belangrijkste oorzaak van bloedingen in de dunne darm. Een bloeding kan via een endoscoop door inspuiting van adrenaline worden gestopt. Coeliakie is een ziekte waarbij de darmvlokken door gluten overgevoeligheid te gronde gaan. Diarree en ernstige malabsorbtie zijn het gevolg. De ziekte is door de Nederlander Dicke in de hongerwinter ontrafeld en na de 2^de wereldoorlog beschreven. Anisakiasis is een parasiet die zich in het slijmvlies van de maag en dunne darm nestelt. Infectie treedt op door het eten van rauwe vis. Ondanks het eten van rauwe haring komt de parasiet in Nederland vrijwel niet meer voor. Het Meckels divertikel is een aangeboren afwijking van het ileum. In bijna 50% zijn deze divertikels bekleed met heterotope maagmucosa.

Colon en rectum:

Divertikels zijn uitstulpingen in de wand van de dikke darm. Deze zijn het gevolg van veroudering te weinig lichaamsbeweging en een dieet arm aan voedingsvezels. In de Westerse wereld heeft 30-50% van de bevolking ouder dan 50 jaar divertikels in het colon. Zijn er veel divertikels in de dikke darm aanwezig, dan is er sprake van diverticulosis.

Poliepen zijn woekeringen van het darmslijmvlies die te zien zijn als verdikking van het slijmvlies of gesteelde vormsels.We onderscheiden twee typen poliepen, de onschuldige hyperplastische poliepen en de premaligne adenomateuze poliepen. Deze laatsten zijn de voorlopers van darm kanker. Coloncarcinoom is in Nederland een veel voorkomende ziekte. Van de kwaadaardige ziekten staat deze op de 3e plaats: bij mannen na long- en prostaatcarcinoom, bij vrouwen na mamma- en cervixcarcinoom.

De dikke darm is via de arcade van Riolan uitstekend gevasculariseerd. Toch komt ischaemie van de darm bij patiënten met ernstige vaatvernauwingen vaak voor. Infectieuze diarree kan worden veroorzaakt door virussen en bacteriën (b.v. Campylobacter, Salmonella, Yersinea). Behandeling met antibiotica kan de normale darmflora verstoren en leiden tot kolonisatie met meer resistente bacteriën, zoals Clostridium dificile. Tientallen parasieten komen voor in de darm, variërend van onschuldige oxyuren die bij veel kleine kinderen en hun verzorgers in het colon worden aangetroffen tot de lintworm, die soms meters lang kan worden.

De belangrijkste groep ontstekingsziekten van de dunne en/of dikke darm wordt gevormd door de idiopathische darmonstekingen

• Ziekte van Crohn

• Colitis Ulcerosa

De ziekte van Crohn is een chronische ontstekingsziekte van de darm: het laatste gedeelte van de dunne darm is het meest aangedaan, maar ook het colon en andere delen van de tractus digestivus kunnen meedoen. Colitis Ulcerosa is eveneens een chronische darm ontsteking. De ziekte komt in tegenstelling tot de ziekte van Crohn alleen in de dikke darm vorm en geeft daar een oppervlakkige diffuse ontsteking. Het meest distale deel van de tractus digestivus wordt gevormd door de anus. Hoewel we hier veel gemak van hebben (de sluitspier maakt ons continent) komen hier ook veel ongemakken voor. Hemorrhoiden (aambeien), fistels en fissuren zijn daar een voorbeeld van. Het carcinoom van de anus is relatief zeldzaam. Het ontstaan is geassocieerd met humaan papilloma virus infectie.

VO 2 Een patiënte met gewichtsverlies en buikpijn

Een jonge vrouw van 18 jaar komt bij de huisarts wegens buikpijn sedert ongeveer 7 maanden en daarbij een gewichtsverlies van 2 kg. Ze geeft aan dat ze het idee heeft af en toe wat verhoging te hebben. De menstruatie verloopt elke maand zeer heftig met veel bloedverlies. Ze is seksueel actief. Ze zit in haar eindexamenjaar en wil graag rechten gaan studeren. De laatste keer dat zij bij de huisarts kwam is alweer 7 jaar geleden, toen kwamen zowel haar oudere broer als zij met tegelijkertijd buikpijnklachten. Eigenlijk heeft de huisarts deze familie een tijdje uit het zicht verloren wegens een langdurig verblijf in het buitenland van dit gezin.

Wat opvalt is het gewichtsverlies, een verblijf in het buitenland, dat haar oudere broer ook ziek is geweest, haar mensturatie en de buikpijn. Verder wil je de buikpijn precies uitvragen, de ontlasting, etc.

LO is: 54 kg, 1,70 m, bloeddruk 120/70 mmHg, pols 72 BPM en regelmatig. Onderzoek abdomen: normale peristaltiek, drukpijn in de rechteronderbuik, een loslaatpijn. Perianale inspectie: bij de anus twee skin tags en verder geen bijzonderheden.

Bij een patiënt die prednison gebruikt heeft het geen zin om onderzoek aan het abdomen te doen. Bij de ziekte van Crohn ontstaat er een skin tag die daarnaast ook vaak voorkomt bij de gezonde populatie.

De DD is: prikkelbare darm syndroom (IBS)

Een infectie kun je uitsluiten of aantonen met behulp van calprotectine in de faeces. De rest van de DD is: SOA, urineweginfectie, galstenen, apendicitis en IBD.

Vervolgonderzoek: Hb 8,2 mM, leuco’s 6,4 x 10⁹ / L, CRP < 3, geen bacteriën in de urine en Chlamydia negatief.

Daarnaast wil je testen op parasieten, bacteriële ontstekingen, etc. vanwege het verblijf in het buitenland.

De huisarts besluit dat de klachten berusten op een combinatie van menstruatiepijn, prikkelbaar darmsyndroom en examen stress en ziet af van verdere onderzoeken.

De vrouw en haar familie zijn het hier niet mee eens en vragen jou de Maag-, Darm- en Leverarts van de oudste broer om advies. Die ziet haar als nieuwe patiënte op haar polikliniek en doet een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij de anamnese komen de volgende belangrijke gegevens naar voren: ze rookt 16 eenheden per dag, gebruikt geen alcohol of drugs. Haar broer heeft de ziekte van Crohn. Sinds 3 jaar is er sprake van verandering van de ontlasting: het is dun geworden tot 4 keer per dag. Ze is 4 kg afgevallen en heeft duidelijk verminderde eetlust door pijn in de rechteronderbuik vlak na het eten.

De DD is nu: Morbus Crohn (waarschijnlijk obstructie in het terminale ileum vanwege het feit dat het rechts is en na het eten). Het advies bij het hebben van een stenose dat wordt gegeven is het vermijden van veel eten en voedsel als champignons, grapefruit, etc. omdat dit blijft hangen. Het onderzoek wat nu gedaan wordt is een echo en voor de definitieve diagnose doe je een coloscopie.

De aanvankelijke onderzoeken laten bij echo abdomen een infiltraat zien rondom het terminale ileum. Je verricht een ileocoloscopie waarbij het terminale ileum ontstoken is.

Je geeft deze patiënt als advies stoppen met roken.

De ziekte van Crohn is multifactorieel bepaald, factoren zijn: genetische factoren, omgevingsfactoren (roken, NSAID-gebruik, pilgebruik, dieet, hygiëne en bacteriën)

Verschillen tussen Crohn en Colitis Ulcerosa zijn: Crohn gaat door alle wandlagen heen en Colitis is een oppervlakkige ontsteking, Crohn is ‘van mond tot kont’ en Colitis zit in de dikke darm. Bij Crohn zie je gezond stukken weefsel, Colitis is diffuus. Qua histologie heeft Crohn granulomas en fistels en heeft Colitis crypt-abcessen.

We geven budosemide als behandeling. De bijwerkingen zijn dezelfde als Prednison: hoofdpijn, misselijk, vermoeidheid, spierkrampen, nachtmerries, vocht vasthouden, acne, emotioneel, labiel, suikerziekte en botontkalking. Budosemide werkt alleen aan de rechterkant van het colon en in het terminale ileum.

De voorgeschreven medicatie is een goede behandeling voor de inductiebehandeling van de ziekte van Crohn, maar gezien het beeld tijdens de ileocolonoscopie besluit de je ook imuran voor te schrijven.

Als het enzym TPMT niet werkt krijg je een toxische hoeveelheid actieve metaboliet in je lichaam, zodat het beenmerg niet meer werkt (infectie). TPMT zorgt voor het afbreken van Azathioprine (Imuran) tot een inactief medicijn. Je bepaalt dus bij een patiënt de TPMT niveaus en daarbij elke 3-4 maanden test je op beenmergdepressie (kan zelfs na jaren nog ontstaan).

Na bijwerkingen wordt er overgestapt op methotrexaat, deze bijwerkingen waren: onderdrukking beenmerg, leverfunctiestoornissen, misselijkheid, spierpijn en diarree.

Je mag dit niet gebruiken bij een eventuele zwangerschap. De foetus kan neuronale buis afwijkingen krijgen in week 0-8. Alle vrouwen moeten foliumzuur gebruiken, als je zwanger wilt worden (als je al zwanger bent, ben je al te laat).

Daarna gaat het gedurende 2 jaar zeer goed met patiënte, ze heeft geen klachten. Echter na 2 jaar belt ze je met de mededeling dat er een gaatje naast de anus is ontstaan waarover zij zich zorgen maakt. Je ziet haar op de polikliniek en bij lichamelijk onderzoek blijkt er sprake te zijn van 2 uitwendige openingen naast de anus, passende bij perianale fisteling. Daarnaast geeft ze ook nog aan dat ze de laatste tijd weer wat is afgevallen en dat de ontlasting iets dunner is geworden. Je vermoedt een recidief van de ziekte en daarnaast de ontwikkeling van perianale fistels.

Je doet onderzoek in de darm (scopie) en je wilt weten hoe de fistels eruit zien van binnen. Je doet een endo-echo van de anus om de fistel ‘van binnen’ te bekijken.

Bij onderzoek blijkt er inderdaad opnieuw ontsteking van het terminale ileum en zijn er complexe fistels perianaal, geen abces, Dus je hebt nu een patiënte met een recidief van de ziekte van Crohn onder het gebruik van Methotrexaat, maar tegelijkertijd is er sprake van de ontwikkeling van perianale fistels. Om en de exacerbatie en de fistels zo goed mogelijk te behandelenkies je voor een step up in de medicamenteuze behandeling.

Nu wordt er anti-TNF gegeven, maar daarvoor moeten infecties uitgesloten worden. Belangrijke infecties zijn hepatitis B, tubercolose, HIV en alle andere infecties. Je mag patiënten met anti-TNF geen levende vaccins geven (zoals TB).

De fistels gaan niet volledig weg maar er is geen afvloed meer van viezigheid, het ontlastingspatroon veranderd weer, maar in plaats van frequent dunne ontlasting klaagt zij na 6 maanden opeens over obstipatie en ernstige pijn in de rechteronderbuik optredend ongeveer een half uur na voornamelijk het warme eten

ze heeft nu een echte vernauwing en je doet een coloscopie omdat je kunt dilateren met een ballon en een ileocecale sectie.

De kans dat een kind ook Crohn heeft, is afhankelijk van of de partner ook Crohn. Tijdens de zwangerschap moet gestopt worden met anti-TNF (komt bij het kind, met infectie kan het kind er dood aan gaan).

VO3: Anemie

Anemie gerelateerde klachten zijn:

• Moeheid

• Bleek zijn

• Pijn op de borst (angineuze klachten)

• Kortademigheid

• Hartkloppingen

• Klachten passend bij hartfalen

• Duizeligheid

De ernst van deze klachten is afhankelijk van de snelheid van het ontstaan van de anemie en eventuele co-morbiditeiten.

Belangrijk bij een anemie is de anamnese: In de voorgeschiedenis wil je weten of er operaties zijn geweest, eerdere anemieën, ziektes aan de nieren of darmen, etc. Wat betreft medicatie zijn vooral belangrijk aspirine, NSAID’s, prednison en antistolling. Je vraagt ook naar het voorkomen in de familie en het voedingspatroon wat betreft anorexie en of de patiënt vegetariër is. Verblijf in het buitenland of de tropen is belangrijk te weten in verband met malarie of parasitaire infecties. Vooral bij vrouwen moet je denken aan bloedverlies bij menstruatie en in algemene zin door de maag of darm. Bij deze laatste klachten zijn maag/buikklachten belangrijk: pyrosis, nausea, melena of rectaal bloedverlies. Je zoekt aanwijzingen voor hemolyse uit, zoals icterus of donkere urine en je kijkt naar aanwijzingen voor andere anemie-gerelateerde ziektes.

Het lichamelijk onderzoek is gericht op het achterhalen van de oorzaak:

• Slijmvliezen: is er sprake van anemie en hoe ziet de tong eruit

• Icterus

• Lever en milt

• Huid (bijvoorbeeld bloedingsneigingen)

• VT/RT

• Pathologische lymfomen

• Tekenen van decompensatio cordis

Met laboratorium bloedonderzoek kun je laten bepalen: Hb, Ht, MCV, reticulocyten, erytrocyten, bloeduitstrijkje (rode- en witte bloedbeeld), ijzerstatus (serum ijzer, transferrine en ferritine), vitamine B12, foliumzuur, kreatinine, haptoglobine en TSH. Het Hb van mannen zit tussen de 8,6 en 10,5 mmol/L. Die van vrouwen zit tussen de 7,5 en 9,5 mmol/L

Veel voorkomende oorzaken van anemie zijn: hevige menstruatie, slechte voeding, chronisch bloedverlies in de tractus digestivus (door een ulcus, poliep, angiodysplasie of tumor) en zelden door hemolyse bij hartkleplijden (mechanisch ekunstklep) of paroxysmaal nachtelijke hemoglobinurie (PNH).

IJzer is een belangrijke component van hemoglobine in een erytrocyt. Het zit vooral in rood vlees, noten, granen en bladgroente. Een normaal dieet bevat 10-20 mg ijzer per dag. 10% daarvan wordt geresorbeerd en bij een ijzergebrek wordt dit verhoogd tot 20-30%. Fe³⁺ wordt niet geresorbeerd en Fe²⁺ wordt geresorbeerd onder invleod van maagzuur. Zuren bevorderen dus de opname van ijzer, dus vraag altijd naar zuurremming bij patiënten. Daarnaast belemmeren ook tannines in thee de opname. IJzer wordt opgenomen in het duodenum.

De behandeling bestaat allereerst uit het behandelen van de onderliggende oorzaak. Daarnaast kan er IJzer gegeven worden: ferrofumaraat 3 dd 200 mg gedurende drie maanden, waarbij de ontlasting zwart verkleurt. Een alternatief is ferrogradumet 1 dd 1 tablet, gedurende drie maanden. Bij een resorptie stoornis moet ijzer intraveneus gegeven worden.

Met de direct antiglobuline test (DAT) worden antistoffen aan erytrocyten direct aan getoond. De erytrocyten worden geincubeerd met anti-humaan globuline: een mengsel anti-IgG en een anti-complement. Daarna wordt er uitgesplitst: een anti IgG of anti-complement. Eventueel wordt dit uitgevoerd met anti-IgA of IgM. Indien deze test postief is, is dit idiopathisch of kan secundair zijn aan een: lymfoproliferatieve aandoening (CLL, NHL, lymfoplasmacytair lymfoom), een auto-immuun ziekte, infectie (CMV, EBV, Mycoplasma), medicamentie of transfusie. Indien de test negatief is, is dit het gevolg van corpusculaire defecten (hereditair of verworven) of extra-corpusculaire defecten zoals DIC, TTP, klepafwijkingen, infecties, intoxicaties of trauma.

Anemie kan ook voorkomen in de chronische vorm. Er is dan een normocytaire anemie met een normaal of hoog ferritine, maar een laag serum ijzer/transferrine. Er is een lage aanmaak in het beenmerg, met een laag reticulocyten aantal. Er is dus inactieve hematopoiese met toegenomen weefselijzer. Dit is als gevolg van een andere chronische ziekte. De behandeling bestaat uit het behandelen van de onderliggende oorzaak. Epo helpt vaak niet en ijzer is er genoeg, dus supplementen geven helpt ook niet.

Bij een anemie en een MCV (mean corpusculair volume) van <80 fL is er sprake van een microcytaire anemie met de DD:

• Ijzergebrek (RDW verhoogd en reti’s verlaagd)

• Hb-pathie (RDW normaal en reti’s normaal/verhoogd)

• Thallassemie (kwantitatief defect in de Hb-ketens)

• Anemie als gevolg van een chronische ziekte (reti’s verlaagd)

Bij een normocytaire anemie is er een MCV van 80-100 fL en is de DD:

• Acute bloeding (reti’s normaal/verhoogd)

• Nierziekte (reti’s verlaagd)

• Anemie van de chronische ziekte (reti’s verlaagd)

• MDS (reti’s verlaagd)

• Hemolyse zonder reticulocytose (reti’s verlaagd/normaal)

• Sikkelcel anemie (kwalitatief defect in de Hb ketens, reti’s verhoogd)

• Infiltratie beenmerg (reti’s verlaagd)

• Aplastische anemie (reti’s verlaagd)

Bij een macrocytaire anemie is de MCV verhoogd en is de DD:

• Vitamine B12 deficiëntie (reti’s laag)

• Foliumzuur deficiëntie (reti’s laag)

• Alcohol (reti’s laag)

• Hypothyreoidie (reti’s laag)

• Myelodysplastisch syndroom (MDS, reti’s laag)

• Hemolyse (reticulocytose: reti’s verhoogd)

Voor erytropoiese (aanmaak van rode bloedcellen) is vitamine B12 nodig. Dit zit in vlees, eieren en zuivelproducten. In een normaal dieet is dit meer dan 5 mcg per dag, terwijl de dagelijkse behoefte 2-5 mcg is. Het wordt opgenomen in het terminale ileum. In het speeksel wordt het gebonden aan een R-eiwit en in de maag wordt intrinsic factor afgegeven. Na opname wordt het aan transcobalamine gebonden en gaat het naar de lever, het beenmerg en weefsel. Er wordt een voorraad voor enkele jaren aangelegd in de lever. Het is belangrijk voor de DNA-synthese, een co-factor voor activering van foliumzuur. Foliumzuur (vitamine B11) zit in bladgroenten, orgaanvlees, bonen en noten. In een normaal dieet zit er meer dan 50 mcg en dat is ook de dagelijkse behoefte. Het wordt opgenomen in het jejunum en zit o.a. in de lever opgeslagen. Het is van belang voor de purinevorming en wordt geactiveeerd door vitamine B12.

Oorzaken van een vitamine B12 deficiëntie zijn: streng vegetariër (veganisten), intrinsic factor deficiëntie door atrofische gastritis (antistoffen tegen de pariëtale cellen van de maag) of door maagresectie, een verhoogd verbruik als gevolg van bacteriële overgroei (divertikel) of afwijkingen in het terminale ileum (resectie of M Crohn). Perniceuze anemie is atrofische gastritis, het maken van antistoffen tegen de pariëtale cellen in de maag waardoor er minder intrinsic factor gemaakt wordt. Dit gaat gepaard met een verminderde zuurproductie en eventueel met andere auto-immuunziektes: hypothyreoidie, DM, vitiligo of hematologische afwijkingen: anemie, trombopenie, hypersegmentatie granulocyten (hemolyse). Eventuele neurologische stoornissen zijn gevoelsstoornissen en parese. De behandeling van een vitamine B12 deficiëntie bestaat uit allereerst onderliggend lijden behandelen en daarnaast parenterale toediening van vitamine B12: hydroxycobalamine. Dit moet zorgen voor een sterke toename van het aantal reticulocyten na 3-5 dagen, een snel herstel van het bloedbeeld maar een onzeker herstel van neurologische functies. Eventueel kunnen er door de snelle aanmaak deficiënties ontstaan in ery’s. Een foliumzuurtekort lijkt op een vitamine B12 deficiëntie en dit moet dus eerst uitgesloten worden. Als bij behandeling van vitamine B12 deficiëntie de neurologische symptomen erger worden, is er sprake van een foliumzuurtekort.

Zelfstandigheidonderwijs

ZO1: Heterogeniteit H. pylori

De Helicobacter Pylori is een frequent voorkomende bacterie: 30% van de Nederlanders is gekoloniseerd met de H. pylori. Er zijn echter veel verschillende stammen van deze bacterie, wat zich op DNA en eiwitniveau uit. Klinisch is deze diversiteit van belang doordat verschillende stammen meer kans geven op bepaalde aandoeningen dan andere stammen. Er is dus binnen een pathogeen species diversiteit aanwezig, wat in belangrijke mate gerelateerd is aan de kliniek.

H. pylori infectie als oorzaak van ulcervorming?

Hoewel bijna de helft van de wereldbevolking de H. pylori bij zich draagt, ontwikkelt maar een klein gedeelte een ulcer. De kans is groot dat dit komt omdat er meerdere factoren zijn, die bepalen of je een ulcer ontwikkelt. Factoren die hierbij een rol spelen zijn van bacteriële aard (virulentiefactoren), gastheerfactoren (genetische opmaak) en omgevingsfactoren (levensstijl). Een ulcer wordt alleen gevormd als aan deze voorwaarden voldaan is. Er is aangetoond door epidemiologisch onderzoek dat er verschillen bestaan tussen H. pylori isolaten, waarbij bepaalde type stammen (cag-positief, VacA, type s1m1) vaker voorkomen in patiënten met een ulcer. De aanwezigheid van deze stammen betekent niet dat een ulcer zich per definitie bij die patiënt zal ontwikkelen. Als er een ulcer is en deze wordt behandeld met antibiotica, waarbij er dan ook verwijdering is van de H. pylori infectie, zal de ulcer zich spontaan herstellen. Is de antibioticakuur niet succesvol tegen de H. pylori, zal ook de ulcer zich niet herstellen. De H. pylori veroorzaakt de ulcer niet, maar is wel een belangrijke predisposerende factor voor ulcerformatie.

H. Pylori als veroorzaker van peptische ulceratie

Barry Marshall heeft door zichzelf te besmetten, aangetoond dat de H. pylori een veroorzaker is van peptische ulceratie. Dit zelfbesmettingsexperiment is niet goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissies. Ook op andere manieren zou dit aangetoond kunnen worden. Dit kan door een experiment met dieren. Al een aantal dieren zijn als proefdier hiervoor gebruikt: muis, hamster, woestijnrat. Deze aanpak heeft echter een nadeel. De H. pylori komt niet van nature in deze gastheren voor en het ziekteverloop bij deze dieren is anders dan dat in de mens. Wel komen er andere Helicobacter species van nature voor in deze dieren, dus het zou een optie zijn om deze te gebruiken. Dit kun je echter weer niet gelijk op de mens toepassen doordat de genetica van de beide Helicobacter species verschillend is. Nog een optie om aan te tonen dat de H. pylori een veroorzaker is van peptische ulceratie is de omgekeerde aanpak van Barry Marshall door het behandelen van H. pylori-positieve ulcerpatiënten. De ulcer zou dan spontaan moeten genezen nadat de H. pylori is uitgeroeid. Dit blijkt het geval te zijn bij ulcers die door de H. pylori waren veroorzaakt. Een ulcer kan echter ook een andere oorzaak hebben, zoals NSAID gebruik. Dan zal de behandeling niet per se tot het voorspelde resultaat leidden.

Behandeling van H. pylori

Vaak wordt er als therapie een antibioticum toegediend. Deze zorgen wel dat het ulcer weg gaat, maar niet dat het ook weg blijft. Ze roeiden alleen de bacteriën uit op de plek van de ulcer. Er kan ook combinatietherapie gebruikt worden, waarbij verschillende antibiotica toegediend worden. Als er één antibioticum toegediend wordt, kan dit in korte tijd antibioticum-resistentie tot gevolg hebben. Daarnaast hebben antibiotica een synergistische werking: ze versterken elkaars werking. Als laatste reden om combinatietherapie te gebruiken zou je kunnen aanvoeren dat er verschillen bestaan tussen antibiotica in hun karakteristieken. Voorbeelden van deze karakteristieken zijn de diepte tot waar ze in de mucuslaag diffunderen, hoe lang ze actief zijn, bacteriocide of bacteriostatisch, welke bacteriën ze doden: alleen snel- of ook langzaam groeiende bacteria.

Urease

Om de maag te koloniseren heeft de H. pylori urease nodig. Dit speelt voornamelijk een rol bij de initiële infectie, waar de bacterie bloot staat aan (zeer) lage pH. Als de H. pylori al in de mucuslaag is, is het urease misschien minder van belang, vanwege het feit dat de pH daar al wat neutraler is. Remming van urease heeft dus vooral zin als prophylactisch middel, maar is waarschijnlijk niet geschikt of kosteneffectief voor H. pylori-therapie.

Alternatieve behandelingsmogelijkheden ter bestrijding van de H. pylori

1. De adhesie van de H. pylori kan geremd worden door saccharides die specifiek zijn voor de H. pylori adhesines. Voordeel: het is goedkoop. Nadeel: er is veel variatie in adhesines, zodat de kans klein is dat deze behandelmogelijkheid als monotherapie succes zal hebben.

2. Een preventieve en therapeutische vaccinatie met immunodominante antigenen als urease, flagellen of heat-shock proteins. Bij deze optie is de therapeutische vaccinatie kansrijk, maar zal zich op geconserveerde antigenen moeten richten vanwege de variatie.

3. Het gebruik van probiotica die antimicrobiële middelen produceren, zoals Lactobacilli. Onduidelijk is nog of er resistentie ontwikkeld kan worden tegen de antimicrobiële substanties die door de probiotische bacteriën geproduceerd worden. Ook is nog niet duidelijk of deze bacteriën zich lang genoeg in de maagmucosa kunnen handhaven om daar hun werk te verrichten.

Het is belangrijk om rekening te houden met de variatie in antigene opmaak van H. pylori, bij het beoordelen van de behandelingsmogelijkheden. Deze theorieën moeten zichzelf nog bewijzen, terwijl antibiotica al een hoog succespercentage heeft.

ZO2: Bloedarmoede: oorzaken en behandeling

Bloedarmoede kan veel oorzaken hebben. Uitwerking van een differentiaal diagnose is dan ook noodzakelijk.

Casus 1

Turkse vrouw, 23 jaar, 18 weken zwanger van eerste kind. Hb van 6,3 mmol/L: bloedarmoede. Belangrijk is om zwangerschapsgerelateerde problemen uit te vragen. Ook moet er gevraagd worden naar bloedverlies, misselijkheid, overgeven, voedingsgewoonte en de voorgeschiedenis moet uitgevraagd worden (eerdere bloedarmoede, familiaire belasting). Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op bleke conjunctivae (oogbindvlies) en slijmvliezen, bloeddruk, hartfrequentie en zwangerschapsstatus. Tijdens een zwangerschap daalt de Hb, zonder dat er sprake hoeft te zijn van deficiënties of bloedverlies. Een Hb van 6,5-7,0 mmol/l is dan normaal. Om verder beleid te kunnen bepalen moet de huisarts verder onderzoek laten verrichten. Celindices moeten bepaald worden om een onderscheid te maken tussen micro-, normo- en macrocytaire anemie.

Mevrouw is op 16 jarige leeftijd al een aantal keer behandeld voor bloedarmoede met ferrofumaraat (ijzerpreparaat). Hiermee steeg het Hb destijds van 6,5 mmol/l naar 7,4 mmol/l. Destijds werd de anemie waarschijnlijk veroorzaakt door ijzergebrek of door verles ten gevolge van menstruatie. Het Hb is niet geheel genormaliseerd. Van belang is om de therapietrouw van mevrouw te weten. Als dit goed was is het verlies groter dan de ijzeropname in de darm of er is een andere bijkomende oorzaak.

Er is opnieuw onderzoek gedaan naar het Hb, nu is het 6,1 mmol/l. MCV is 72 fl, RDW 13,1% en het aantal leukocyten en trombocyten is normaal. Deze patiënt heeft microcytaire anemie, met een normale RDW waarde. Doorgaans wordt aan deze waarde voorbij gegaan, wat jammer is, omdat de combinatie van een laag MCV en een normaal RDW past bij hemoglobinopathie. Bij ijzergebrek is het RDW hoog, omdat er naast ijzerrijke erytrocyten met normaal MCV ook ijzerarme erytrocyten zijn met een laag MCV. De grote spreiding zorgt voor stijging van RDW. Bij een thalassemie zjin alle erytrocyten klein, en is de spreiding van celgrootte klein. Bij ijzergebrek is er bovendien vaak een trombocytose. Hb electroforese en verder hemoglobinopathie-onderzoek kan de diagnose en het type Hb-pathie uiteindelijk duidelijk maken. Voor de Hb-pathie bestaat geen suppletiebehandeling en ijzerbehandeling kan zelfs schadelijk zijn door het ontstaan van ijzerstapeling. Wel geef je de patiënt foliumzuur behandeling. Dit is geïndiceerd in de zwangerschap ter preventie van neurale buisdefecten bij het kind.

Bij verdere onderzoeken blijkt het te gaan om een heterozygote β-thalassemie. Als de diagnose hemoglobinopathie wordt gesteld, is erfelijkheidsadvies aangewezen. Heterozygote Hb-pahtie is niet ernstig, maar homozygoot of dubbel heterozygote Hb-pathieën kunnen ernstige anemie veroorzaken. Partner en familieleden van de indexpatiënt moeten aangeraden worden om hun bloed te laten onderzoeken, te beginnen bij Hb en indices.

Casus 2

Creoolse Surinaamse vrouw, 76 jaar, dementerend, bloedarmoede, weerstand links boven in de buik. Hb 4,5 mmol/l, Ht 0,23, MCV73 fl, reticulocyten verlaagd. Er is hier sprake van microcytaire anemie. Waarschijnlijk chronisch bloedverlies door een carcinoom in maag of colon, eventueel een Hodgkin lymfoom van de tractus digestivus. Om tot een juiste differentiaal diagnose te komen wil je als internist ook nog de voorgeschiedenis van bloedarmoede, maag-darmklachten, vol gevoel in de buik, misselijkheid en braken, gewichtsverlies, voedingsgewoonte en alles omtrent de ontlasting weten. Bij lichamelijk onderzoek let je op een lymfadenopathie die kan wijzen op gemetastaseerde ziekte of hematologische maligniteit. Ook kijk je of de weerstand in de buik past bij een vergrote milt of dat het meer past bij een tumor die bijvoorbeeld uit de maag of darm komt. Ook doe je uitgebreid bloedonderzoek: volledig bloedbeeld met leukocytendifferentiatie en trombocytenaantal, ijzerstatus, LDH, bloedgroep en kruisbloed voor bloedtransfusie. Daarnaast test je ook de nierfunctie en de leverenzymen in verband met een eventuele gemetastaseerde tumor. Je doet het liefst een CT-scan van de buik, waarbij je eventueel ook meteen de thorax doet om de aard en uitbreiding van de tumor te bepalen. Verder doe je X-thorax, gastroscopie en colonoscopie. Het kan zijn dat een eerste onderzoek andere onderzoeken minder zinvol maken. Beenmergpunctie is nu nog niet nodig, dit doe je pas als je een sterkere verdenking hebt op een hematologische maligniteit. Er blijkt een grote tumor in de maag te zitten, die een passagestoornis tot gevolg heeft. Obstructie is dan ook binnen enkele weken te verwachten. Wellicht is er endoscopisch een stent te plaatsen. Ook is een gastrojejunostomie misschien mogelijk, dit moet echter chirurgisch. Maagresectie wordt alleen gedaan als er curatiekans is. Vanwege de psychische gesteldheid heeft mevrouw een verhoogde kans op peri-operatieve complicaties en sterfte. Chemotherapie en radiotherapie hebben geen plaats. De prognose is in enkele maanden in te schatten.

Casus 3

Creoolse Surinaamse vrouw, 76 jaar, dementerend, bloedarmoede, weerstand links boven in de buik. Hb 4,5 mmol/l, Ht 0,23, MCV 122 fl, reticulocyten verlaagd. Er is hier sprake van macrocytaire anemie. Waarschijnlijk komt dit door een vitamine B12 of foliumzuur tekort. Om de differentiaal diagnose verder uit te werken vraag je nog naar de voorgeschiedenis van maagklachten of een maagresectie (Billroth II resectie), of er al eerder een vitamine tekort vastgesteld is, of mevrouw naast de dementie nog andere neurologische kalchten zoals gevoelsstoornissen of verlammingsverschijnselen heeft. Aanvullend laboratorium onderzoek: Bepaling van vitamine B12 en foliumzuur, LDH, bilirubine, leukocyten en trombocyten. Bloeduitstrijkje: macrocytose zal er wel zijn (hoog MCV), maar de hypersegmentatie van de leukocyten is pathognomonisch voor een megaloblastaire anemie door een tekort aan vitamine B12. Bilirubine en LDH stijgen door intramedullarie hemolyse ten gevolge van ineffectieve hematopoiese. Methylmalonzuur en homocysteïne kunnn bepaald worden in het geval dat de vitamine B12 bepaling een normaal of licht verlaagde uitslag geeft. Bij een vitamine B12 deficiëntie kan bepaling van antistoffen tegen pariëtale cellen en intrinsic factor een Schillingtest meer informatie geven over de ontstaanswijze. Bij deze patiënt kun je beter behandelen zonder verdere uitgebreide diagnostiek. Verder onderzoek door middel van beeldvorming is dan ook niet nodig, er zou eventueel een beenmergpunctie gedaan kunnen worden ter uitsluiting van andere oorzaken zoals myelodysplastisch syndroom. Het blijkt een pernicieuze anemie te zijn. Mevrouw moet hydroxycobalamine (vitamine B12) injecties van 1 mg hebben, de eerste week drie keer en daarna 1 keer in de 2-3 maanden. Na 5-7 dagen moet er dan een reticulocytencrise zijn door de enorme aanmaak van erytrocyten. Het Hb zal in enkele weken stijgen en kenmerken van hemolyse (LDH en bilirubinestijging) zullen nog sneller normaliseren. Het bloedbeeld zal geheel normaliseren. De cognitieve stoornissen kunnen verbeteren, maar neurologische schade door vitamine B12 is over het algemeen niet (geheel) reversibel. Na twee jaar blijkt het Hb echter weer te dalen. Het Hb is dan 5,6 mmol/l, Ht is 0,28 en MCV is 78 fl. Het bloedbeeld is nu microcytair. Als de dementie is voortgeschreden, kan de voedingsinname van alle voedsel, maar zeker van vlees, verslechterd zijn. Hierdoor is een ijzergebrek ontstaan. Een andere verklaring is dat de pernicieuze anemie door een atrofische gastritis is ontstaan. Hierbij is niet alleen de intrinsic factor productie verminderd (en daardoor de B12 resorptie), maar ook de zuurproductie en daardoor de omzetting van driewaardig ijzer in tweewaardig ijzer (ferri naar ferro). Ferrizouten worden niet in de darm geresorbeerd. Bloedverlies in de tractus digestivus is ook nog een mogelijke verklaring voor de daling van het Hb. Je doet nu een bepaling van de ijzerstatus en onderzoek van de ontlasting op occult bloed. Het hangt af van de geestelijke toestand of verdere diagnostiek met gastro- en colonoscope zinvol is, of dat we kiezen voor pragmatisch behandelen met ijzer of bloedtransfusie.

Casus 4

Man, 45 jaar, seropositieve reumatoïde artritis waarvoor ibuprofen (NSAID) wordt gebruikt, Hb daalt langzaam naar 6,5 mmol/l, MCV is 84 fl, reticulocyten verlaagd. In de anamnese vraag je specifiek naar de ziekte-activiteit van de reuma, maagklachten en tekenen van bloedverlies. Bij lichamelijk onderzoek let je op of er een bloedingsneiging is, op de ziekte-activiteit en op melaena. Je laat de BSE onderzoeken, een volledig bloedbeeld en de ijzerstatus. Er zijn actieve ontstekingsverschijnselen aan meerdere gewrichten. De BSE bedraagt 73 mm/h , er is trombocytose van 450 10^E12/l en het ferritinegehalte is verhoogd. Dit is anemie van de chronische ziekte. De therapie tegen de reuma moet worden aangepast.

Casus 5

Jongen, 16 jaar, algehele malaise, subfebriele temperatuur en klieren in de hals, klachten bestaan ongeveer twee weken. Je wilt nog weten of er keelpijnklachten zijn, zieken in de omgeving, nachtzweten en gewichtsverlies. Ook vraag je naar huisdieren. Lichamelijk onderzoek bestaat uit een inspectie van de keel, tonsillen; palpatie van de klierstations, lever en milt. Eventueel kijk je nog naar krabeffecten van een kat. Je vraagt een leukocytentelling en bloeduitstrijkje aan, ook laat je de jongen testen op Pfeiffer. De jongen blijkt mononucleosis infectiosa te hebben, dus Pfeiffer. Specifieke behandeling is niet noodzakelijk, maar patiënt meldt zich korte tijd later met pijn in de bovenbuik en geelzucht. De specialist kijkt vervolgens naar klierstations en palpeert de lever en de milt. Om tot een diagnose te komen is hemolyse-onderzoek noodzakelijk: LDH, bilirubine, haptoglobine, reticulocytentelling en een directe antiglobulinetest.

Casus 6

Vrouw, 82 jaar, heup gebroken na een val, geopereerd op diezelfde dag: kophalsprothese. Na operatie is mevrouw delirant. Dit is een verwardheidstoestand met wisselend verlaagd bewustzijn, gestoorde aandacht, hallucinaties en angst. Eten en drinken gaat maar matig, krijgt een infuus van 2 liter gemengd (glucose 2,5%/NaCl 0,45%) met een KCl toevoeging. Dit bevat in totaal 200 kcal. Dit is te weinig per dag om lang te gebruiken. Ook is de kwaliteit niet voldoende. Er kan al snel een tekort aan eiwitten, vitamines en andere mineralen optreden, en dat terwijl een patiënt ook nog eens een grotere behoefte heeft aan bouwstoffen vanwege de ziekte. Als eerste zal er een vitaminetekort optreden waarvan er maar weinig voorraad is in het lichaam, zoals foliumzuur, thiamine (B1), pyridoxine (B6). Een foliumzuurdeficiënite heeft naast effecten op de bloedaanmaak ook effecten op het zenuwstelsel (neurale buisdefecten bij foetus, cognitieve stoornissen zoals delier en dementie). Een delier ontstaat gemakkelijker bij patiënten die tevoren al wat cognitieve problemen hadden. Het is dus mogelijk dat er voor opname al sprake was van enige zelfverwaarlozing en slechte voeding, met daarbij een tekort aan foliumzuur. Foliumzuur zit in bladgroenten, granen, volkorenbrood en orgaanvlees. Deze patiënt moet een keer per dag foliumzuurtabletten van 0,5 mg. Bij een sterk toegenomen bloedaanmaak, zoals bij hemolyse, is de gebruikelijke dosis 5 mg.

Een verhoogde kans op voedingstekorten bij ziekenhuisopname kan ook optreden bij jongere patiënten zonder cognitieve problemen. De voedselopname kan verminderd zijn door een verminderde eetlust, braken, diarree, slik- en passagestoornissen. Dit kan veroorzaakt worden door ziektes maar ook door medicijnen. Andere oorzaken van een verminderde voedselinname zijn een verminderde darmmotiliteit (obstipatie), actief ontstekingsproces of een kwaadaardige ziekte, nuchter gehouden worden voor onderzoeken, maaltijden of tussendoortjes missen omdat er net een onderzoek plaats vindt, veranderd metabolisme en katabolie ten gevolge van een ontsteking, operatie of kwaadaardige ziekte en het niet opmerken van gewichtsverlies, omdat het niet gemeten wordt. Het probleem wordt in het laatste geval niet onderkend, en dus ook niet behandeld. Oplossingen kunnen zijn: regelmatig meten van gewicht, aanbieden van energie/eiwitrijke tussendoortjes, goed plannen van onderzoeken en letten op mogelijk bijwerkingen van geneesmiddelen.

ZO3: Stoornissen in zout- en watertransport door de darm

Per dag wordt er 9 liter vocht aangeboden, waarvan 8800 ml geabsorbeerd wordt. Er blijft dan nog minder dan 200 ml over, wat in de faeces verdwijnt. Als de resorptiecapaciteit van de darm wordt overschreden, wat zelden voor komt onder fysiologische condities, treedt er diarree op. Netto vochtverlies kan komen door ontsteking, beschadiging of resectie van de darm. Een gevolg daarvan is dehydratatie. Andere klinisch belangrijke oorzaken van diarree zijn een excessieve secretie van zout en water door het darmepitheel onder invloed van exogene en endogene secretagogen (secretoire diarree), een tekort aan anti-secretoire neurotransmitters (diabetische neuropathie) en een verminderde absorptie van dieetcomponenten waardoor de osmolariteit van de darminhoud verhoogd wordt met als gevolg water onttrekking aan het darmslijmvlies (osmotische diarree). Ook is een combinatie van osmotische en secretoire diarree mogelijk. Belangrijk voor de differentiaaldiagnose is het bepalen van de concentratie van electrolyten (natrium en kalium) in de faeces, zodat de osmotische gap bepaald kan worden, en het bepalen van het gewicht van de ontlasting na een vasten periode. Als er in het laatste geval meer dan 24 uur gevast wordt en het gewicht normaliseert, is er sprake van osmotische diarree.

De diagnose diarree wordt vaak gesteld bij een ontlasting die meer dan 200 gram weegt of als de patiënt meer dan drie keer per dag ontlasting heeft. Dit zijn surrogaatmarkers. Er kan niet met zekerheid gesteld worden dat er dan sprake is van diarree. Er zijn mensen die een vezelrijkdieet hebben en veel faeces hebben zonder last te hebben van diarree en er zijn mensen die door bijvoorbeeld een slecht werkende kringspier vaker naar het toilet gaan.

Casus 1

Man, 36 jaar, chronische diarree. Er wordt 48-uurs ontlasting gespaard: gewicht 375g/24 uur, 550 mosm/g, natrium 90 mmol/L, kalium 40 mmol/L, pH 6,95. Het gewicht van 375 wijst op diarree of op een vezelrijk dieet. De fecale osmotische gap is de ideale faeces osmolariteit, het beste is als deze overeenkomt met de serum osmolariteit. Hij bedraagt hier 290- 2(90+40) = 30 mosmol/kg. Dit is minder dan 50 mosmol/kg, dus is dit secretoire diarree. Het kan echter ook een osmotische diarree zijn die veroorzaakt is door anion-laxantia, zoals Na-zouten van sulfaat of fosfaat, in dat geval is er geen osmotische gap. Dit is echter niet waarschijnlijk, het is te onderzoeken door een bepaling van sulfaat of fosfaat in de faeces te doen. Onze patiënt heeft waarschijnlijk galzure zouten malabsorptie, oftewel galzout diarree. Dit is dan veroorzaakt door een verhoging van cyclisch AMP niveau’s in het colon epitheel door overmaat van niet-teruggeresorbeerd galzout. Hierdoor wordt Cl^- gesecreteerd en de natrium absorptie geremd. Er ontstaat dan secretoire diarree.

Voorbeelden van secretoire diarree: infectieus, galzout diarree, diarree ten gevolg van endocriene stoornissen zoals hyperthyreoïdie en diabetes mellitus.

Voorbeelden van osmotische diarree: lactose- en fructose malabsorptie, laxantia misbruik, consumptie van overmaat sorbitol of mannitol.

Casus 2

Mevrouw, 54 jaar, diarree sinds 3 maanden, al aantal malen intraveneus vocht toegediend gekregen. Heeft vele last van hoofdpijn, opvliegers en gewichtsverlies. Voorgeschiedenis: hypercalciemie waarvoor een bijschildklieroperatie heeft plaatsgevonden. Lichamelijk onderzoek: rood gelaat, bloeddruk 150/100, pols 110. Bloedonderzoek: natrium 145 mmol/L, kalium 3,5 mmol/L, albumine 35. CT-scan: ruimte innemend proces in de rechter bijnier.

Deze mevrouw heeft Multiple endocriene neoplasie (MEN). Het is waarschijnlijk MEN type 2A, wat gekenmerkt wordt door een combinatie van medullair schildklier carcinoom (MCT), hyperparathyreoidie en pheochromocytomen. 50% van MEN type 2A heeft een pheo, dit zit meestal bilateraal in de bijnier en is daardoor te zien op de CT-scan. Het is een autosomaal dominant erfelijke ziekte veroorzaakt door een activerende mutatie in een tyrosine kinase receptor (RET proto-oncogeen). In MEN type 1 is de hyperparathyroidie (en de hypercalciëmie ten gevolge van de hoge PTH spiegels) het voornaamste kenmerk, en zou een bijschildklieroperatie waarschijnlijk afoende zijn geweest. Hierbij komt een pheo zelfden of nooit voor. De tumor in de bijnier veroorzaakt overproductie van catecholamines, waaronder serotonie (5-HT). De catecholamines veroorzaken naast de diarree door 5-HT ook hypertensie en hoofdpijn. Ook verklaart de diarree de lage Na en K in het bloed, er is sprake van dehydratatie. Het gewichtsverlies is ene gevolg van de diarree en van de verhoging van het basaal metabolisme door de catecholamines.

Leukocytosis in de ontlasting bij infectieuze diarree wordt veroorzaakt door invasie of ulceratie van het darmslijmvlies, bijvoorbeeld bij ischemische colitis of imflammatoire darmziekten door campylobacter jejuni. Infecties die het slijmvlies intact laten veroorzaken ook geen infectieuze diarree.

Secretoire diarree kan veroorzaakt worden door cholera toxine (CT), wat wordt uigescheiden door Vibrio cholerae, dit geeft geen fecale leukocytosis. De cholera toxine bindt aan de enterocyt en brengt A1/A2 in de cel. Door de stimulatie van NAD⁺ vindt er ADP-ribosylering van het G_s koppelingseiwit plaats. Dit zorgt voor ene irreversibele activering van adenylylcyclase. Hierdoor wordt cAMP gestimuleerd. Bij de villus enterocyte veroorzaakt dit een remming van het NHE3 waardoor de NaCl absorptie wordt geremd. Bij de crypt enterocyte zorgt het ervoor dat het CFTR eiwit geopend wordt waardoor er stimulatie is van de NaCl secretie. Hoewel de stimulatie van het adenylylcyclase irreversibel is, is cholera toch te genezen. Dit komt doordat enterocyten elke 3-4 dagen vervangen worden. In die tijd wordt de Vibrio cholerae bacterie en zijn toxine tesamen met de gastheercellen afgestoten en via de faeces verwijderd. Als een nieuwe besmetting voorkomen kan worden, komt het vernieuwde epitheel niet meer in contact met CT en stopt de cAMP-geactiveerde secretie.

E. coli stammen (ETECs) produceren een hitte-stabiel toxine (STa) wat ook secretoire diarree kan veroorzaken. Dit is een veelvoorkomende aanleiding tot diarree bij reizigers en kinderen in ontwikkelingslanden. Bij de crypt enterocyt bindt het aan het GC-C eiwit, en stimuleert cGK. Dit opent vervolgens weer het CFTR, dus stimuleert de NaCl secretie. Bij de villus enterocyte wordt de NHE3 weer geremd, dus de absorptie van NaCl wordt geremd.

Ook het peptide guanyline, wat in het darmepitheel en de acinaire pancreas geproduceerd wordt en luminaal uitgescheiden wordt, kan deze werking hebben. Het werkt dus als een paracriene regulator van zout/ en water transport, een hormonale werking. Daarom zeggen we ook wel dat het bacteriële STa een pseudohormonale werking bezit.

Diarree gaat vaak gepaard met een metabole acidose. Deze ontstaat doordat er veel bicarbonaat verlies is in het darmlumen via het geopende CFTR kanaal. Een andere factor die de acidose veroorzaakt is de afname van het protonverlies naar het darmlumen via een remming van de Na⁺/H⁺ uitwisselaar NHE3.

Virale gastroenteritis bij kinderen wordt vaak veroorzaakt door het rotavirus. Dit virus vermenigvuldigt zich in het villusepitheel en tast de villus structuur aan. De terugresorptie van zout en water neemt vervolgens af. Het virus laat de gastheer bovendien een eiwit synthetiseren dat in het lumen wordt uitgescheiden en in de cryptcellen het vrije calcium niveau verhoogt: dit stimuleer de chloridesecretie, wat dus leidt tot secretoire diarree. Ook kan er osmotische diarree ontstaan na lactose voeding omdat de lactase in de villus verlaagd wordt door het rotavirus.

Anti-diarretische farmaca

Ook de door enterotoxines gebruikte signaal transductie systemen (cAMP, cGMP) spelen een rol bij de fysiologische regulatie van zout en water transport in de darm. Belangrijke endogene activatoren van adenylyl cyclase in het darmepitheel zijn VIP en PGE1. Remmende regulatoren zijn het norepinefrine, wat via de α2-adrenerge receptoren werkt, en somatostatine. Zij remmen het cyclase via een G₁ koppelingseiwit. Octreotide, een stabiel somatostatine analoog, clonidine, een α2-receptor agonist, en indomethacine, een remmer van PGE synthese, worden wel als anti-diarretica gebruikt. De enige bekende endogene activator van het guanylyl cyclase/cyclisch GMP systeem in het darmepitheel en de pancreas duct is guanyline. Er is geen antagonist bekend.

Je zou voor nieuwe anti-diarretische farmaca kunnen ingrijpen op transportsystemen. Remmers daarvan zullen moeten ingrijpen op CFTR; NKCc1, KVLQT1 en NBC1. Ook kun je dit doen door NHE3 te activeren. Daarnaast kun je ook ingrijpen op signaaltransductie. Om te remmen moet je denken aan adenylyl cyclase, guanylyl cyclase, cAMP-afhankelijk eiwitkinase, cGMP-afhankelijk eiwitkinase. De toepasbaarheid is vooral afhankelijk van mogelijke neveneffecten op andere organen die deze targets ook tot expressie brengen.

ORT

De orale rehydratatie therapie met zout en suiker berust op de obligate koppeling tussen glucose en natrium absorptie via het Na⁺-glucose co-transport eiwit (SGLT1) in de darmvilli. Het suiker sleept het zout en het water mee en compenseert daardoor het zout- en waterverlies uit de crypten. Essentieel hierbij is dat SGLT1 niet gefosforyleerd en geremd wordt door de cAMPT- en cGMP afhankelijke eiwitkinases. Het SGLT1 bevindt zich in de luminale membraan van de villus cellen. ORT is vooral effectief bij acute, infectieuze diarree.

Een sucrose-zout mengsel is veel minder effectief dan een glucose-zout mengsel. Dit komt doordat sucrose in de darm door sucrase wordt gesplitst in glucose en fructose. De fructose component wordt opgenomen via GLUT5, een transporteur die niet van natrium afhankelijk is. Wel draagt het bij tot de osmotische belasting van de darminhoud, het trekt dus water aan.

Lactose is wel effectief omdat het bij splitsing galactose en glucose vormt, die beiden worden opgenomen via SGLT1.

De ORS moet bij voorkeur isotoon zijn om osmotische diarree te voorkomen. Wel moet er ongeveer 90mM natrium inzitten om hyponatriemie te voorkomen. Citraat wordt extra toegevoegd om te compenseren voor acidose.

Effectiviteit van ORS therapie is makkelijk te beoordelen door een meting van pols, tensie en diurese. De diarree vermindert meestal niet. Het oraal ingenomen extra volume isotone ORS dient om het volume verlies uit de circulatie te compenseren, maar is niet in staat om de secretie uit de crypten te verminderen. Redenen waarom ORT niet altijd effectief is: braken, onvoldoende resorptie van suiker en zout door een aangetast darmslijmvlies en een verkeerde samenstelling van de ORS.

CLD

Diarree kan ook worden veroorzaakt door congenitale chloridorroe (CLD), een autosomaal recessief overervende aandoening die zelden voorkomt. Bij deze aandoening ontstaat een systemische alkalose. Er is bij CLD een mutatie in de apicale chloride-bicarbonaat uitwisselaar in het ileum en het colon. Normaal is dit transporteiwit samen met de natrium-proton uitwisselaar verantwoordelijk voor de elektroneutrale opname van natrium en chloride in het ileum. Bij CLD patiënten is de apicale chloride-bicarbonaat uitwisselaar (DRA) defect en niet de NHE3. Hierdoor is chloride absorptie en bicarbonaat secretie niet meer mogelijk en wordt er een zure en chloride-rijke ontlasting geproduceerd. Door de chloride uitscheiding in de maag te remmen met proton pomp remmers zou je ervoor kunnen zorgen dat er zo weinig mogelijk chloride in het terminale ileum terecht komt, waardoor de diarree wordt verminderd. De fecale osmotische gap in patiënten met CLD zal klein zijn, want de diarree is niet osmotisch. De Cl/HCO₃ uitwisseling door DRA is gekoppeld aan de natrium opname door NHE3. Een defect in DRA geeft dus ook een defect in de natrium opname. Er wordt dus netto NaCl in de faeces uitgescheiden.

Casus 3

Vrouw, 52 jaar, acute operatie wegens ernstige buikpijn. Er is al eerder een operatie gedaan vanwege buikpijnklachten, waarbij geen bijzonderheden gevonden zijn. Die operatie heeft echter wel verklevingen veroorzaakt, voornamelijk in het gebied van het ileum. Nu wordt er een darmresectie gedaan waarbij 150 cm van het ileum wordt verwijderd. Toen de patiënt weer ging eten kreeg ze diarree. Door de ileum resectie zijn de resorptie van NaCl in het ileum en de terugresorptie van galzouten via de IBAT sterk verminderd. In het colon veroorzaakt de overmaat aan galzouten een secretoire diarree. Bij resectie van meer dan 1 meter ileum is het galzoutverlies zo groot, dat de lever niet meer in staat is dit door de novo synthese aan te vullen. Hierdoor ontstaat er een daling van de galzoutpool en een tekort aan galzouten voor de lipolyse. Het gevolg is steatorroe. Deze patiënt moet behandeld worden met opiaten. Hierdoor wordt de darmmotiliteit verminderd en de passagetijd verlengd, zodat er meer tijd is voor de terugresorptie van water en zout in de tractus digestivus.

Casus 4

Man, 40 jaar, insuline-afhankelijke diabetes mellitus sinds 20 jaar, sinds twee jaar ook chronische diarree: 5-7 maal per dag dunne ontlasting. Er is verschil tussen staande en liggende bloeddruk. Gewicht van de ontlasting is 450 g/24 uur, vet n 24 uur is 10 gram, natrium is 100 mmol/L, kalium 40 mmol/L, pH is 6,45. Het gewicht van de faeces is te hoog, wat wijst op diarree en ook de vetuitscheiding is te hoog, wat wijst op steatorroe. Deze is echter te gering om de grote gewichtstoename te verklaren. De patiënt vertoont tekenen van autonome diabetische neuropathie, met verlies van adrenergisch anti-secretoire en motiliteit remmende tonus. Eventueel behandelen met clonidine pleisters. Clonidine is een α2-adrenerge receptor agonist.

Casus 5

Vrouw, 31 jaar, ziekte van Crohn met als gevolg van de transmurale ontsteking een fistel tussen maag en dikke darm. Dit leidt tot diarree. Door de verbinding tussen maag en colon is er een bacteriële verontreiniging vanuit het colon in de bovenste tractus digestivus, gevolgd door bacteriële overgroei van de dunne darm. Dit leidt weer tot een excessieve deconjugatie van galzoutein in de dunne darm. De gedeconjugeerde galzouten worden minder in het ileum maar preferentieel proximaal in het jejunum door natrium onafhankelijke, passieve resorptie uit het darmlumen verwijderd. Daardoor ontstaat een galzout tekort in het jejunum en dus een stoornis in de vetafbraak. Dit verklaart de steatorroe bij deze patiënt.

ZO4: Diarree met bloed en slijm

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Vrouw, 28 jaar, sinds een jaar toenemende buikpijn, diarree en gewrichtspijnen in enkels en knieën. Laatste twee maanden is haar gewicht gedaald met zes kilo. Er komen geen darmziekten in haar familie voor. Lichamelijk onderzoek: geen zieke, wel anemische indruk; pijnlijke weerstand in rechter onderbuik; rectaal toucher is pijnlijk; aan de linkerkant een lange, brede fissuur.

Naast de gegevens die je al hebt uit de anamnese, en die ook allemaal belangrijk zijn, zou je nog een aantal andere dingen willen weten: de duur van de ziekte, continue klachten of intermitterend, eerdere klachten, het beloop van de klachten in de tijd, waar de buikpijn zit en wat voor soort pijn het is, wanneer de pijn optreedt, of het gerelateerd is aan eten, hoe lang daarna het optreed in het geval dat het aan de maaltijd gerelateerd is, wat de consistentie, frequentie van de diarree is, eventuele oorzaken voor de gewichtsafname zoals een verminderde eetlust/voedselintake, misselijkheid en braken, of de patiënt ook wel eens koorts heeft. Bij het lichamelijk onderzoek kijk je nog naar extra-intestinale verschijnselen die bij M. Crohn op kunnen treden.

Differentiaal diagnose: M. Crohn, Colitis Ulceosa en infectieus zoals Shigella, Amoeba, Giardia, HIV/AIDS, Chlamydia, ischaemische colitis, diverticulitis, maligniteit haemorroiden, radiate colitis, ziekte van Behcet.

Onderscheid tussen Crohn en colitis ulcerosa kun je maken door naar het distributiepatroon, karakteristieken van de mucosa en aspecten van het colon te kijken.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek: CRP geeft de ernst van de infectie, BSE is ook goed. Hb voor bepaling van de ernst van de anemie, MCV voor de bepaling van het type anemie, leuko’s ter bepaling van de ernst van de infectie en eventuele linksverschuiving in het bloedbeeld, verhoogd aantal trombo’s reactief op de infectie, totaal eiwit ter bepaling van de voedingstatus van patiënt eiwit verlies bij infectie. BSE is 31 mm/u, Hb is 6,8 mmol/l, leuko’s 11,5 keer 10⁹. Trombo’s 540 keer 10⁹.

Ook doe je een faeces kweek en eventueel mantoux, Yersinea serologie.

Je doet ook een X-colon en X-dunne darm om de darmen te beoordelen. Je kunt ook een colonoscopie met een beoordeling van het rectum op fistels, colon en het terminale ileum doen, deze methode is beter dan de X-foto. Endoscopisch kunnen er ook biopten genomen worden. Indien het terminale ileum in verband met stenosering niet geïntroduceerd kan worden of indien gedacht wordt aan een stenose meer proximaal in de dunne darm, kan er altijd nog een X-dunne darm gemaakt worden. Door middel van een echo kan er gekeken worden naar een eventueel infiltraat/abces in rechter onderbuik, eventueel door middel van een CT-scan. Perianale en perirectale complicaties worden beoordeeld met MRI of anale endo-echografie. X-colon is normaal, X-dunne darm vertoont een ileitis terminalis: de laatste 40 cm is vernauwd en vertoont ulceraties.

Diagnose: Anemie en vermagering bij ziekte van Crohn met vernauwing van het terminale ileum over 40 cm. Men kwantificeert de ziekte-activiteit met behulp van CDAI (Crohns Disease Activity Index).

Therapeutisch beleid

Je geeft de patiënt voedingsadviezen of eventueel voedingsondersteuning. Het liefst zorg je dat dit enteraal gebeurt. Fistels stenosen, gestoorde darmmotoriek en malabsorptie kunnen echter dwingen de voeding meer of totaal parentaal te geven.

Richtlijnen voor de behandeling van de ziekte van Crohn:

Mild: mesalasine, kortdurend orale corticosteroïden. Bij patiënten met ileitis terminalis en/of proximale ontsteking van het colon kan het topicaal werkende glucocorticoid (budesonide) geprobeerd worden.

Matig: Kortdurend oraal/parentaal corticosteroïden, elementaire / sonde voeding.

Ernstig: parentaal corticosteroïden, fecale deviatie, chirurgie bij ontsteking/stenoses die niet reageren op therapie.

Onderhoudsbehandeling: mesalasine, het liefst geef je geen corticosteroïden vanwege de bijwerkingen, en azathioprine/metotrexaat.

Bij uitzonderlijke complicaties kan ciclosporine nog gebruikt worden.

Ook zijn er medicijnen ontwikkeld met specifieke interventie in het cytokine netwerk, zoals antistoffen tegen tumornecrosisfactor.

Indien de patiënt niet reageert op orale/parentale prednisontherapie moet er een ileocoecale resectie plaatsvinden. Niet iedereen volgt hierna de ondehoudsbehandeling met mesalasine preparaten. Wel moet er onderhoudsbehandeling toegepast worden bij patiënten die wel reageren op orale/parentale prednison therapie.

Bij onze patiënt wordt alleen chirurgie verricht wanneer de stenose klachten zoals hevige pijn, misselijkheid, braken enkele uren na de maaltijd, niet reageren op therapie. Bij ziekte van Crohn is met terughoudend met chirurgie in verband met de kans op een recidief.

Prognose: Ziekte van Crohn is niet te genezen, maar komt wel in remissie en kan altijd weer exacerberen. Bij M. Crohn bestaat een verhoogde kans op maligniteit op de locatie waar de ziekte zich manifesteert. Deze kans is echter zo laag dat routinecontroles met het nemen van biopten niet zinvol is.

Oorzaak: De oorzaak is multifactorieel: genetisch, omgeving, bacterieel, regulatie van de mucosale ontstekingsreactie.