Handboek angst- en dwangstoornissen
Hoofdstuk 10
Cognitieve gedragstherapie

Analyses

De basis voor de te gebruiken interventies wordt bij cognitieve gedragstherapie gevormd door verschillende soorten analyses die de therapeut maakt van de individuele problematiek van de patiënt.

Nadat de classificatie is gesteld en daarna de diagnose, worden de klachten van de patiënt en de samenhang daartussen in kaart gebracht. De analyses om deze in kaart te brengen zijn gebaseerd op de leerprincipes. De meeste gebruikte analyses zijn: 1) Funciteanalyses (FA’s), de beschrijving van de operante conditionering bij de patiënt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de context/situatie (discriminatieve stimulus Sd), de respons daarop ® en de consequenties (C+ of C-). 2) Betekenisanayses (BA’s) De beschrijving van de klassieke conditionering bij de problematiek van de patiënt. Er wordt hier onderscheid gemaakt tussen de gebeurtenis of het gedrag (CS) en de verbonden cognitieve representatie van een andere betekenisvolle gebeurtenis (UCS/UCR-representatie) en de emotionele reactie daarop (CR).

Deze kunnen worden gezien als individuele diagnostiek. Er wordt hier op microniveau gekeken naar de factoren die klachten in stand houden of versterken.

Hoe de verscheidene problemen en klachten onderling samenhangen wordt in kaart gebracht door een holistische theorie. Hier wordt er op ‘macroniveau’ naar de problemen gekeken.

De eerste gesprekken met de patiënt zullen onder andere gaan over het ontstaan, het beloop en de huidige toestand van klachten. In het intakegesprek is het handig om te beginnen met de huidige toestand van de klachten, aangezien dat het meest aansluit bij de beleving en de hulpvraag van de patiënt.

De belangrijkste vragen die de therapeut probeert te beantwoorden zijn: 1) Welke stimuli lokken onder welke omstandigheden het gedrag uit? 2) Welke responsen (emotioneel, fysiologisch, cognitief en in waarneembaar gedrag) treden op? 3) Wat zijn de gevolgen van het gedrag, welke factoren bekrachtigen het gedrag en houden het in stand?

Het opstellen van de functieanalyses, betekenisanalyses en een holistische theorie heeft een hypothese-formulerend karakter. Ze moeten regelmatig worden bijgesteld.

Cognitief-gedragstherapeutische interventies bij angst- en dwangstoornissen

De cognitieve gedragstherapie richt zich op het verminderen van angst- en dwangklachten. Hierbij speelt vermindering van het vermijdingsgedrag een cruciale rol.

Soorten vermijding: 1) Passieve vermijding. Zoals situaties uit de weg gaan 2) Actieve vermijding. Zoals vluchten of gebruik van rituelen.

Ook richt de interventie zich op het verminderen van angst gerelateerde cognities.

Gedragsmatige interventies

Gedragsmatige interventies kunnen verschillende doelen hebben. Dit zijn: 1) Gedrag dat te weinig aanwezig is en wordt vermeden laten toenemen. Afname vermijdingsgedrag door exposure. 2) Gedrag dat te veel aanwezig is laten afname. Afname actief vermijdingsgedrag door responspreventie. 3) Nieuw gedrag dat niet eerder aanwezig was, of inadequaat was, wordt aangeleerd.

Exposure in vivo

Bij exposure stelt de patiënt zich bloot aan gevreesde objecten of situaties terwijl hij of zij zich probeert te weerhouden van vermijdingsgedrag. Exposure kan in vivo, interoceptief (blootstelling angstwekkende lichamelijke situaties) of imaginair. Er zijn verschillende intensiteiten mogelijk van de uitvoer van exposure. Ook kan er gekozen worden voor zelfstandige uitvoer of begeleid.

Exposure werkt via inhibitie. De essentie van exposure ligt op de disconformatie van de angstige verwachting behorende bij de exposureoefening.

Responspreventie

Actief vermijdingsgedrag kan worden verminderd door dit in overleg met de patiënt af te bouwen. De afbouw van veiligheidsgedrag is niet noodzakelijk om exposureoefeningen effectief te laten zijn.

Cognitieve interventies

Disfunctionele cognities houden psychopathologie in stand. Misinterpretatie of selectieve interpretatie van interne en externe situaties is hiervan een onderdeel. Hetzelfde geld voor selectieve aandacht en selectief geheugen. Misinterpretaties worden gekenmerkt door het verbinden van onrealistische of zelfs onjuiste conclusies aan situaties of gebeurtenissen.

Er zijn vaak redeneerfouten. Deze vormen de basis voor de uitdaagtechnieken die de centrale interventies vormen van cognitieve therapie.

Cognitieve interventies beginnen met het in kaart brengen van de specifieke (automatische) gedachten en van de redeneerfouten die achter een bepaalde gebeurtenis schuilgaan. Vervolgens worden de gedachten kritisch onderzocht op hun houdbaarheid, door bewijzen te verzamelen. Verschillende technieken hierin zijn:  1) Tweekolommentechniek, het verzamelen van bewijs voor en tegen de veronderstellingen van de patiënt. 2) Taartpunttechniek, het toekennen van gewichten aan een aantal alternatieven. 3) Kansberekening, het vaststellen of achterhalen van de kans dat iets zich voordoet. 4) Wostcasescenario, uitdenken van het ergste wat er kan gebeuren. 5) Advocaat van de duivel techniek, de therapeut houd vast aan tegengestelde opvattingen. 6) Multidimensionele-schaaltechniek, verschillende aspecten laten scoren op dimensies, in plaats van dichotome categorieën

Als de (automatische) gedachten voldoende zijn uitgedaagd, nodigt de therapeut de patiënt uit om alternatieve, minder angstopwekkende gedachten te formuleren die meer overeenkomen met de werkelijkheid. Hierdoor kunnen de automatische gedachten vervangen worden door rationele en minder angstwekkende gedachten.

De rationele gedachten worden getoetst in de realiteit door middel van gedragsexperimenten. Een gedragsexperiment bestaat uit een aantal stappen. 1) Er worden voorspelling geformuleerd in bepaalde situaties op grond van de cognities van de patiënt. 2) Het experiment wordt concreet opgesteld en vervolgens door de patiënt uitgevoerd. 3)  De volgende sessie wordt het resultaat van het experiment geëvalueerd.

Enkele algemene aspecten van cognitieve gedragstherapie

Opzet

Een cognitieve gedragstherapie behandeling bestaat uit wekelijkse sessies tussen de dertig en zestig minuten. Het aantal sessies hangt af van het type en complexiteit van de stoornis.

Vergroten van de effectiviteit: cognitieve ‘enhancement’ van exposure in vivo

Cognitieve enhancement van een exposurebehandeling bij angst- en dwangstoornissen lijkt voorlopig niet aan de orde in de klinische praktijk.

Bijzondere vormen van cognitieve gedragstherapie

Exposure in virtual reality

Bij exposuretherapie met behulp van een virtuele omgeving wordt de patiënt blootgesteld aan angstoproepende stimuli met behulp van een virtualrealitybril.

Voordelen: De therapieruimte hoeft niet verlaten te worden, het kan een tussenstap zijn in de behandeling van patiënten die te angstig zijn om aan exposure in vivo te beginnen en ene motivatie om aan behandeling te beginnen, patiënten blijken zich voldoende te kunnen inleven in de virtuele situatie en de angst wordt effectief opgeroepen, en doordat de angstwekkende situaties door de therapeut goed gecontroleerd worden, kan de exposure efficiënt verlopen

E-health

Het is mogelijk cognitieve gedragstherapie online te geven. Ondersteuning door een professional is bij deze online behandelingen belangrijk.

Therapietrouw is echter wel laag.  

Psycho-educatie

Psycho-educatie is een van de eerste stappen in het behandelproces. Patiënten worden geïnformeerd over het klachtenbeloop en het belang van het aanpakken van de klachten.

Na de probleemvaststelling krijgt de patiënt gerichte informatie, en voorlichting. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de beschreven analyses en het cognitief-gedragsmatige model.

Psycho-educatie  is een behandelinterventie waarbij samen met de patiënt barrières met betrekking tot gedragsverandering worden bekeken en opgelost, naar eigen mogelijkheden, en al aanwezige vaardigheden van de patiënt worden besproken.

Wie reageert op cognitieve gedragstherapie?

Gemiddeld profiteert twee derde tot driekwart van de patiënten van de behandeling.

Bij therapieresistentie kunnen de volgende stappen worden gezet: 1) Nagaan of de patiënt adequate behandeling heeft gehad. 2) Intensivering van behandeling overwegen. 3) Comorbiditeit behandelen. 4) Alternatieve psychologische of medicamenteuze behandelopties overwegen. 5) Bij het ontbreken van verdere behandelopties laagfrequent behandelcontact onderhouden

Klinische praktijk

Obsessieve-compulsieve stoornis

CGT en cognitieve therapie

De twee meest toegepaste psychologische behandelingen bij obsessieve-compulsieve stoornis zijn gedragstherapie en cognitieve therapie. Gedragstherapie heeft de vorm van exposure in vivo met responsepreventie. Als de patiënt niet voldoende hersteld wordt er vervolgd worden met cognitieve therapie. Als dit niet werkt kan medicatie overwogen worden.

De rationele van cognitieve therapie bij OCS is dat de angst die patiënten voelen wanneer zij een intrusie hebben niet komt door die gedachte zelf, maar door de interpretatie ervan.

Het neutraliseren en het proberen te onderdrukken van dwanggedachten leidt tot het frequenter voorkomen van de gedachten.

De patiënt leert de onjuiste interpretaties van intrusies uit te dagen.

Zowel exposure in vivo gecombineerd met responspreventie als cognitieve therapie is ene effectieve psychologische behandeling voor de OCS.

Inference-based approach

In inference-based approach wordt verondersteld dat de patiënt een dwanghandeling verricht omdat hij beangstigende, maar onjuiste conclusies trekt uit de werkelijkheid van het moment. Er bestaat bij de patiënt met OCS ene verwarring tussen de mogelijkheid van een bepaalde nare situatie en de realiteit. Vervolgens reageert de patiënt alsof de mogelijk nare situatie ook daadwerkelijk gebeurt. Hij is er niet toe instaat om op dat moment waarnemingen die erop wijzen dat er niets aan de hand is te integreren in de verbeelding.

In de behandeling van het inference-based model van OCS leren patiënten eerst te herkennen wanneer zij door hun verbeelding opgeslokt dreigen te raken. Hierna wordt het inductieve redeneerproces (bedenken hoe iets kan of bedenken wat mogelijk aan de hand is) gedemonstreerd. Patiënten leren een reflectiemoment in te lassen als ze in de ban van hun verbeelding dreigen te raken.

Morfodysfore stoornis

Bij deze stoornis gaat het om ene preoccupatie met ingebeelde afwijkingen of onvolkomenheden in het uiterlijk. De obsessieve gedachten aan het uiterlijk beheersen het leven.

Cognitieve gedragstherapie is een effectieve behandeling op de korte termijn. Deze richten zich op de bijstelling van centrale disfunctionele overtuigingen aangaande het uiterlijk en de exposure van situaties die vermeden worden in combinatie met responspreventie.

Verzamelstoornis

Iemand met een verzamelstoornis heeft een persisterende moeite bezittingen weg te doen of er afstand van te nemen, ongeacht de daadwerkelijke waarde.

Cognitief-gedragstherapeutisch model en behandeling van de verzamelstoornis

Intensieve cognitieve gedragstherapie, met huisbezoeken, is effectief bij de stoornis.

Nieuw ontwikkelingen

Acceptance and commitment therapy

Binnen de acceptance and commitment therapy wordt het gebruik van interventies die gericht zijn op het veranderen van cognities afgeraden. Men leert afstand nemen van gedachten en gedachten te herkennen als producten van het eigen denken.

Mindfulness-based cognitieve therapie

Door verschillende meditatiethechnieken leren patiënten mindful hun aandacht te richten. Ook wordt een vorm van cognitieve herstructurering toegepast.