Handboek verslaving
Hoofdstuk 13
Controleverlies

Inleiding

Verlies van controle is een belangrijk kenmerk van verslavingsgedrag. Controleverlies betekent het onvermogen om weerstand te bieden aan de zucht tot gebruik, en het verder gebruiken ondanks de negatieve gevolgen.

Verslavingsgedrag kan begrepen worden als het eindresultaat van twee grote pathogenetische dimensies. Dit zijn de neurobiologische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor een overmatige waarde die gehecht wordt aan het gebruik van middelen en aan gebruiks-gerelateerde stimul, en de neurobiologische processen die een rol spelen bij het, deels bewust, onder controle houden van een impuls tot actie.

Verslaving wordt beschreven als een chronische stoornis waarbij er, naast een overmatige waarde die gehecht wordt aan het gebruik, tegelijkertijd sprake is van een stoornis in de top-downreguleringsmechanismen.

Impulsiviteit

Op gedragsniveau kan impulsiviteit omschreven worden als een waaier van veelal onaangepast gedrag. Dit kan zijn: een onvermogen om een onaangepaste (re)actie te onderdrukken, een onvermogen om uit te stellen of rekening te houden met langetermijngevolgen van gedrag, een verandering in de tijdsbeleving, of het volharden in gedrag ondanks negatieve gevolgen. Impulsieve mensen hebben moeite om hun respons te inhiberen, hebben een voorkeur voor directe beloningen en hebben moeilijkheden om negatieve gevolgen of mislukkingen te leren vermijden.

Impulsiviteit als een persoonlijkheidskenmerk kan gemeten worden aan de hand van vragenlijsten.

Verschillende auteurs wijzen erop dat impulsiviteit op te vatten is als een construct met meerdere dimensies, elk met hun eigen kenmerken en met verschillende onderliggende neuro-anatomische circuits en cognitieve processen. Impulsief gedrag is dan het resultaat van stoornissen in een of meerder zelfregulatiemechanismen die een rol spelen in het geheel van zelfcontrole.

Neurocognitieve dimensies van zelfcontrole en hun rol bij verslaving

Een model

Verschillende cognitieve functies spelen een rol bij de zelfcontrole over het gedrag. Twee hoofddimensies hiervan zijn: 1) Het niveau van impulscontrole, in het bijzonder de mate waarin motorische responsen en perceptuele responsen kunnen worden onderdrukt. 2) Besluitvorming, vooral die functies die een rol spelen bij het afwegen van, of het maken van keuzen die betrekking hebben op beloningen. Errormonitoring vind plaats op een lagere cognitieve dimensie. Dit is het kunnen opsporen van ‘fouten’ of ‘afwijkingen’ lijkt vooraf te gaan aan de keten van cognitieve responsen die uiteindelijk leidt tot het toelaten of inhiberen van een respons. Dit is vereenvoudigd.

Errormonitoring

Het interne cognitieve systeem dat fouten of afwijkingen signaleert op de geplande taakuitvoering, of verwachte gevolgen van bepaalde acties is errormonitoring.

De error-related negativity (ERN) in response op beloning of bestraffing is een event-related potential (ERP). Dit is te beschouwen als een index van gedragsmonitoring. De ERN is een frontocentrale negatieve ERP-golf die volgt op een verkeerde (gedrags-) response en geassocieerd wordt met een aan de anterior cingulate gyrus (ACG) verbonden systeem van gedragsmonitoring.

De ERN blijkt relatief ongevoelig van de fysieke aard van de stimulus en de wijze van respons en of de persoon er bewust van is. Dit suggereert dat het een kenmerk is van low-level monitoring. De ERN kan een reflectie zijn van de impact van het mesotenlencefale dopaminerge rewardpredictionsysteem ter hoogte van de ACG gericht op het beloningsgerelateerde leren van aangepaste gedragingen.

Stoornissen in de errormonitoring worden in verband gebracht met een gebrek aan gedrags-controle.

Besluitvorming

Stoornissen in de evaluatie van positieve en negatieve consequenties van bepaalde gedragskeuzen zijn geassocieerd met suboptimale besluitvormingsprocessen. Besluitvormingstaken waarbij de evaluatie van positieve en negatieve consequenties van bepaalde keuzen vereist is, doen een beroep op de ventromediale delen (VMPFC, OFC) van de hersenschors.

Besluitvorming is een complex cognitief proces het is tot op heden onduidelijk welke deelaspecten door verschillende gedragstaken specifiek in kaart worden gebracht.

Zowel discounting als besluitvorming vertonen naast een persoonlijkheidsaspect ook bepaalde toestandskenmerken. Het wordt beïnvloed door de gebruiksfase waarin iemand zich bevindt.

Impulscontrole

Motorische-impulscontrole

De controle over het gedrag (motorische-impulscontrole) worden in kaart gebracht door cognitieve paradigma’s die een maat geven van de vaardigheid om gedrag te activeren en/of een vooraf aangeleerde respons te onderdrukken. Verschillende onderzoeken bij drugsgebruikers toonden stoornissen aan in de inhibitiefuncties.

Perceptuele controle

Perceptuele impulscontrole is het vermogen om vooraf aangeleerde mentale beelden of gedachten reacties te inhiberen of te onderdrukken. Dit heeft een belangrijke functie bij het kunnen richten van de aandacht (selectieve aandacht).

Verschillende modellen hebben aparte inhibitie-en activerende mechanismen geïdentificeerd die aan de basis liggen van de selectieve aandacht. Selectieve aandacht kan omschreven worden als het toewijzen van de cognitieve middelen aan relevante stimuli, weg van irrelevante stimuli.

Perceptuele impulscontrole wordt in verband gebracht met de laterale OFC en de dorsolaterale prefrontale cortex.

Stoornissen in de perceptuele impulscontrole lijken geen consistente bevinding te zijn bij patiënten met drugsproblematiek.

Rol bij de ontwikkeling van verslavingsproblemen

Stoornissen in de zelfcontrolemechanismen grijpen waarschijnlijk in op alle niveaus van de pathogenese van verslavingsgedrag. Ze kunnen iemand kwetsbaar maken om met middelen te gaan experimenteren en daaropvolgend verslavingsproblematiek te ontwikkelen. Zelfcontrolemechanismen kunnen ook beïnvloed worden door het middelengebruik zelf. Zowel tijdens de intoxicatie, als het directe effect van het gebruik van de middelen, en langer aanhoudend.

Als kwetsbaarheidsfactor

Stoornissen in de zelfcontrolemechanismen kunnen mede aan de basis liggen van een verhoogd risico op initiatie van gebruik en op de ontwikkeling van verslavingsproblemen.

Retrospectieve analyses doen vermoeden dat de stoornissen in de cognitieve zelfcontrole ten minste gedeeltelijk een trait-aspect vertegenwoordigen, en aldus een voortbestaande kwetsbaarheid voor verslavingsproblemen.

De acute effecten van middelengebruik

Bevindingen verschillen sterk per middel en persoon.

Op het niveau van zelfmonitoring verstoort alcohol het monitoren van fouten en verstoort de regulatie van gedrag en aandacht door het verminderen van de inhibitimechanismen. Een activational bias van het gedrag is een bias waarbij er bij gebruik een verhoogd risico ontstaat op gedisinhibeerd gedrag. Mogelijk speelt dit een rol bij controleverlies over gebruik. Zelfs beperkte hoeveelheden alcohol kunnen de neurale activiteit in en de onderliggende coherentie tussen hersenregio’s veranderen die verondersteld worden een rol te spelen bij gedragscontrole en responsmonitoring, zoals de ACG en DLPFC.

Vooral de ACG blijkt een belangrijke regio voor (motorische) impulsregulatie.

Een mogelijke hypothese is dat een zwakke coherentie tussen de frontostoriatale netwerken een voortbestaande kwetsbaarheid vormt voor de initiatie van verslavingsproblemen.

De chronische effecten van langdurig gebruik (neurotoxiciteit)

Het intensief en langdurig gebruik van (sommige) middelen heeft een neurotoxisch effect op de hersenstructuren die ook betrokken zijn bij de regulatie van de zelfcontrolemechanismen.

Misbruik van stimulantia zoals amfetamine is neurotoxisch voor dopaminerge frontostriatale hersenregio’s die betrokken zijn bij selectieve aandacht en cognitieve controle. De schade die ontstaat na langdurig amfetamine-gebruik aan hersenregio’s zoals de striatum, de prefrontale cortex en de ACG ligt mogelijk aan de basis van de brede waaier van cognitieve stoornissen die wordt teruggevonden bij deze patiëntengroep.

De neuronale integriteit van de ACG is essentieel bij de regulatie van conflictmonitoring.

Stoornissen in de zelfregulatie: specifiek voor verslavingsgedrag?

Stoornissen in de (neuro)cognitieve mechanismen die aan de grondslag liggen van zelfregulatie zijn niet specifiek voor verslavingsproblemen.

Preventie en therapeutische implicaties

Identificatie hoogrisicopatiënten

Stoornissen op neuro-cognitieve maten blijken in staat patiënten met hoog risico op terugval te identificeren.

Behandelinterventies

Het ontwikkelen van interventies gericht op het verbeteren van cognitieve problemen die aan de basis liggen van gestoorde zelfregulatie staat in de kinderschoenen.

Psychosociale interventies gericht op impulscontrole

Interventies gericht op het aanleren van de controle over een gebruiksrepsonse bij confrontatie met cues, vormen klassiek een belangrijk onderdeel van terugvalpreventiestrategieën.

Interventies die rekening houden met stoornissen in de besluitvorming

Directe behoeftebevrediging is een centraal kenmerk van verslaafde patiënten. Het is essentieel hier rekening mee te houden.

Farmacologische interventies

Er is nog weinig bekend over het effect van farmacologische interventies op het verbeteren van impulscontrole en besluitvorming.