Hoe analyseren we het gedrag van de bevolking? - Chapter 3

Waarom analyseren we het gedrag van de bevolking?

Als op basis van de informatie uit de analyse over de volksgezondheid relevante gezondheidsdoelen gekozen zijn, kan verder worden gegaan met het zoeken naar de oorzaken van het probleem dat centraal staat. Alleen als de oorzaken bekend - en ook veranderbaar - zijn, is preventie mogelijk. Gedrag wordt geanalyseerd om de ernst van de mogelijke risicofactor voor het gezondheidsprobleem vast te stellen. Hierbij is het belangrijk dat er inzicht wordt verkregen in: de risicofactoren van een gezondheidsprobleem, de sterkte van het verband tussen dit gedrag en het probleem en in het vóórkomen van het probleem (tijd, plaats, doelgroep). Daarnaast is het belangrijk dat er doelen geformuleerd worden om gezond gedrag te stimuleren. Risicofactoren die bepaalde groepen of een gehele populatie een verhoogd risico geven op de ontwikkeling van een gezondheidsprobleem kunnen onderverdeeld worden in drie groepen. De persoonskenmerken, omgevingsfactoren en leefstijl en gedrag.

Welke risicofactoren voor ziekten en aandoeningen zijn onderzocht?

Grootschalige epidemiologische studies naar de invloed van leefstijl en gedrag zijn veelal gericht op de negatieve invloed van roken, lichamelijke inactiviteit, overmatig alcoholgebruik en ongezonde voeding op de gezondheid. Wat betreft omgevingsfactoren kan er onderscheid gemaakt worden tussen fysieke factoren - zoals geluidsoverlast en luchtvervuiling - en sociale omgevingsfactoren - zoals de sociale steun die mensen ervaren. Onder persoonskenmerken vallen erfelijke factoren, psychische factoren en verworven somatische factoren. Deze laatste factoren betreffen factoren die tijdens het leven zijn ontstaan, zoals biologische risicofactoren voor hart en vaatziekten of niet erfelijke vormen van verhoogd cholesterol of een hoge bloeddruk. Bij verworven psychische factoren kan in dit opzicht gedacht worden aan psychosociale stress en het te weinig ervaren van controle over het eigen leven. Men moet zich hierbij bewust zijn van het feit dat deze drie groepen factoren samenhangen met elkaar en onderling invloed uitoefenen. Zo kan de buurt waar iemand woont invloed hebben op de leefstijl, wat weer van invloed kan zijn op de persoonskenmerken van die persoon. Leefstijl en gedrag zijn echter makkelijker te veranderen dan persoonskenmerken of omgevingsfactoren. Interventies gebruiken leefstijl en gedrag dan ook vaak als aangrijpingspunt voor primaire preventie met als doel het bevorderen van de gezondheid.

Welke implicaties heeft het onderzoek naar risicofactoren?

Het is belangrijk dat gezondheidsvoorlichting zich richt op gedrag waarvan het vrij zeker is dat het een oorzaak is van een ongezonde leefstijl. Dit wordt onderzocht in epidemiologische onderzoeken. Hierbij wordt gekeken naar het verband tussen gedrag en gezondheidsproblemen in de bevolking. Het is belangrijk dat een gezondheidsvoorlichter goed in staat is om de resultaten van epidemiologisch onderzoek te interpreteren. Een gevonden samenhang wijst immers nog niet op een oorzakelijk verband tussen het gedrag en het gezondheidsprobleem. Er zijn een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet worden om bewijs voor een oorzakelijk verband aannemelijk te maken.

• De eerste voorwaarde is dat het verband biologisch plausibel moet zijn. Dit houdt in dat een gevonden verband aansluit bij de huidige kennis en inzichten over de oorzaken van ongezondheid.

• Tijdsrelatie is een tweede voorwaarde. Dit houdt in dat een oorzaak vooraf moet gaan aan een gevolg.

• De derde voorwaarde is de sterkte van het verband, oftewel: hoe sterker het gevonden verband, hoe plausibeler het is dat de onderzochte factor ook daadwerkelijk iets met het probleem te maken heeft.

• De volgende voorwaarde betreft de dosis-effectrelatie. Dit houdt in dat mensen die langer of in grotere mate zijn blootgesteld aan de risicofactor, een grotere kans hebben op het ontwikkelen van de aandoening.

• Van belang is ook dat er consistentie is tussen studies die zich op hetzelfde verband gericht hebben.

• De laatste voorwaarde die het bewijs voor causaliteit sterker kan maken betreft analogie. Dit houdt in dat wanneer er in eerdere onderzoeken al een causaal verband gevonden is tussen een bepaald gedrag en een aandoening, de kans groter is dat de gevonden relatie tussen dat gedrag en een soortgelijke aandoening ook causaal is.

Hoe onderzoeken we causaliteit?

Er zijn ook bepaalde kenmerken van de opzet van het epidemiologisch onderzoek die van invloed kunnen zijn op de waarde van het gevonden ‘bewijs’ voor een relatie tussen gedrag en aandoening. Als eerste is het onderzoeksontwerp van belang. Is er gebruik gemaakt van een experimenteel onderzoek of een observationeel onderzoeksontwerp? Bij experimenteel onderzoek wordt gebruik gemaakt van een interventiegroep die blootgesteld wordt aan een risicofactor of beschermingsfactor, en van een controlegroep die juist niet aan deze factor wordt blootgesteld. Deze groepen worden dan vergeleken op hun uitkomsten. De dosis-effectrelatie kan ook in deze vorm van onderzoek meegenomen worden. Dit kan door meerdere experimentele groepen te maken die in verschillende mate aan de risico- of beschermingsfactor worden blootgesteld. Dit wordt vaak Randomized Controlled Trial (RCT) genoemd. Het is echter niet goed mogelijk om een dergelijk onderzoek uit te voeren aangezien eerst toestemming gevraagd moet worden aan de medisch-ethische commissie. Wat betreft observationeel onderzoek zijn er vier soorten onderzoek die uitgevoerd kunnen worden:

1. De eerste en sterkste vorm is prospectief cohort-onderzoek. Deze manier van onderzoek wordt het meest gebruikt wanneer er onderzoek gedaan wordt naar de relatie tussen gedrag en een gezondheidsprobleem. Er wordt informatie verzameld over het gezondheidsgedrag van een grote groep mensen die gedurende een bepaalde periode (soms jaren) gevolgd worden. Na een follow-up periode wordt de groep die gezond gedrag vertoonde vergeleken met de groep die ongezond gedrag vertoonde. Op deze manier wordt een mogelijke oorzaak gemeten vóór de verandering in de gezondheid en kan er onderzoek worden gedaan naar de dosis-effectrelatie tussen het ongezonde gedrag en het risico op de aandoening.

2. De tweede manier van observationeel onderzoek is patiënt-controle-onderzoek (case control study). Bij dit type onderzoek wordt een groep mensen met een bepaalde aandoening vergeleken met een groep mensen die deze aandoening niet heeft, waarbij (achteraf) gekeken wordt naar de blootstelling aan mogelijk verklarende risicofactoren. Een nadeel hiervan is dat mensen achteraf moeten terugblikken op de blootstelling aan bepaalde risicofactoren, dit kan zorgen voor verstoring (recall bias).

3. Dwarsdoorsnede onderzoek (cross sectional) is de derde manier van onderzoek die veel gebruikt wordt. Bij deze manier van onderzoek wordt bij een grote hoeveelheid mensen tegelijk informatie verzameld over de risicofactoren en gezondheidsproblemen. Vervolgens wordt er gekeken of mensen die meer risicofactoren benoemen ook meer last hebben van gezondheidsproblemen. Een nadeel van deze manier van onderzoek is dat oorzaak en gevolg in de tijd niet meer uit elkaar te halen zijn en de resultaten dus moeilijk te interpreteren zijn in termen van oorzaak en gevolg.

4. Een laatste vorm van observationeel onderzoek is ecologisch onderzoek. In deze vorm van onderzoek wordt niet zozeer naar het individu gekeken, maar wordt een 'hoger niveau' onderzocht zoals bepaalde gebieden. De 'ecologische valkuil' is hierbij dat de gevonden resultaten onterecht vertaald worden naar het individuele niveau.

Naast het onderzoeksontwerp zijn er meer kenmerken van epidemiologisch onderzoek. Een tweede kenmerk betreft de meetmethodes die gebruikt worden om het gedrag en de gezondheid te meten. Er kan gebruik gemaakt worden van objectieve metingen en van zelfrapportages. Twee nadelen van zelfrapportages zijn dat mensen dingen soms niet meer goed weten en dat mensen de neiging hebben om sociaal wenselijke antwoorden te geven. De nadelen van objectieve metingen zijn dat het vaak geen informatie geven over specifiek gedrag of over de context van het gedrag. Daarnaast is het duurder en is het belastender voor de participanten. Het is echter belangrijk om er voor te zorgen dat er een goede meting plaatsvindt. Zo moeten zelfrapportages worden gevalideerd met een objectieve maat of een andere ‘gouden standaard’-methode, omdat slechte metingen een vertekend beeld geven van het werkelijke verband.

Een derde kenmerk van epidemiologisch onderzoek wordt veroorzaakt door verstorende variabelen (confounding variables). Dit zijn variabelen die een relatie hebben met de risicofactor én de uitkomstmaat, maar geen mediërende factor zijn. Oftewel het (oorzakelijk) verband tussen een bepaald gedrag en een bepaald gezondheidsprobleem verloopt niet via die factor. Het is heel belangrijk om rekening te houden met dit soort factoren bij het interpreteren van epidemiologisch onderzoek, aangezien (van te voren) vaak niet bekend is wat de verstorende factoren kunnen zijn. Er kan ook nog sprake zijn van een interactie-effect. Dit is als het effect van de ene risicofactor op de uitkomstmaat ook invloed heeft op de hoogte van een andere risicofactor. Statistische methoden - zoals een regressieanalyse - kunnen het verband tussen een gedrag en een risicofactor ‘corrigeren’ voor de invloed van verstorende variabelen.

Een laatste kenmerk van epidemiologisch onderzoek betreft de externe validiteit of generaliseerbaarheid. Dit betreft dus de vraag in hoeverre de resultaten uit een onderzoek gegeneraliseerd kunnen worden naar een andere doelgroep of setting. Hierbij is het belangrijk om te kijken naar het responspercentage van het onderzoek, oftewel het deel van de uitgenodigde mensen die uiteindelijk hebben meegedaan aan het onderzoek. Het is van belang hoe men tot deze steekproef is gekomen en of deze steekproef representatief is. Als een selectiebias zich voordoet, wordt de representativiteit van de onderzoeksgroep verkleind. Hierdoor kunnen er mogelijk geen grotere conclusies worden getrokken uit het onderzoek. Door goed naar deze kenmerken te kijken kan de sterkte van het bewijs voor een verband tussen bepaald gedrag en een gezondheidsprobleem goed ingeschat worden.

Welke maten van associatie kunnen we gebruiken om een verband uit te drukken?

Door het incidentiecijfer van een gezondheidsprobleem in een groep met de risicofactor te delen door het incidentiecijfer van dat probleem in de groep zonder de risicofactor kan het relatieve risico (RR) worden bepaald. Bij een RR kleiner dan één is er sprake van een verlaging van het risico door de risicofactor. Dit betekent dat er sprake is van een beschermend effect van de risicofactor. Een RR van twee betekent dat iemand een tweemaal zo grote kans heeft op de ontwikkeling van het gezondheidsprobleem dan iemand die niet wordt blootgesteld aan de risicofactor. De Odds ratio, OR, is een schatting van het relatieve risico. Het risicoverschil (RV) wordt gevormd door het verschil in risico op de aandoening of het gezondheidsprobleem tussen mensen die wel en niet worden blootgesteld aan de risicofactor. Het attributieve risico (AR) meet het deel van het incidentiecijfer van de mensen die zijn blootgesteld aan de risicofactor, wat veroorzaakt wordt door de risicofactor. Het populatie attributieve risico (PAR) geeft aan welk deel van het incidentiecijfer van de gehele bevolking veroorzaakt wordt door de risicofactor. Een PAR van 0,86 geeft dus aan dat 86 procent van de incidentie (stel: alle gevallen van longkanker) veroorzaakt wordt door roken. Een AR van 0,95 geeft aan dat 95% van de rokers die longkanker krijgt, dit krijgt als gevolg van het roken. Doordat de PAR het RR en de prevalentie van een risicofactor combineert, is dit wellicht de beste maat voor het vaststellen van prioriteiten voor preventieve interventies.

Wanneer risicogedrag of beschermend gedrag en het gezondheidsprobleem op een continuüm variëren, wordt meestal gebruik gemaakt van correlatie of regressiecoëfficiënten. Een correlatiecoëfficiënt (R) geeft het verband tussen twee factoren aan, waarbij een waarde van 1 een perfect verband betekent. Een waarde van nul betekent dat er geen of bijna geen verband is en een waarde van -1 wijst op een perfecte negatieve relatie. Dit laatste betekent dat een toename van bepaald gedrag leidt tot een afname van het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt geeft aan hoeveel het gezondheidsprobleem toeneemt als het gedrag met één eenheid toe zou nemen. Een regressiecoëfficiënt groter dan 1 geeft aan dat er sprake is van een positieve associatie, oftewel een toename van de risicofactor vergroot het gezondheidsprobleem. Een regressiecoëfficiënt kleiner dan 1 wijst op een beschermend effect, want bij een toename van het gedrag vermindert het gezondheidsprobleem. In een regressieanalyse kunnen tegelijkertijd meerdere risicofactoren worden opgenomen. Hierdoor kan in de analyse van het verband tussen een gedrag en een aandoening rekening gehouden worden met verstorende variabelen.

Hoe voorkomen we ongezond gedrag?

De incidentie- en prevalentiecijfers zijn van groot belang voor een gezondheidsvoorlichter om inzicht te krijgen in de mate waarin een gezondheidsprobleem voorkomt in de bevolking. Daarnaast is het heel belangrijk om inzicht te verkrijgen in de verschillen tussen de doelgroepen. Belangrijke dimensies hierbij zijn: leeftijd, geslacht, sociaaleconomische positie, tijd, geografie, etniciteit of land van herkomst.

Hoe formuleren we interventiedoelen op de juiste manier?

Om goede interventiedoelen te formuleren moeten er drie stappen worden doorlopen.

• De eerste stap houdt in dat de rol van ongezond gedrag onderscheiden moet worden van de rol van andere risicofactoren. Dit is belangrijk omdat het gedrag het gemakkelijkst te beïnvloeden is.
• De tweede stap die genomen moet worden is het specificeren van het gedrag en het beoordelen van het belang van de gedragsfactor. Het is belangrijk om het gedrag zo specifiek mogelijk te definiëren en - in het geval van meerdere gedragingen - een interventie te ontwikkelen die al deze gedragingen aanpakt. Omdat dit laatste niet altijd lukt is het belangrijk om inzicht te hebben in de specifieke rol van de gedragingen en de sterkte en grootte van de associatie met het gezondheidsprobleem.
• De derde en laatste stap is het specificeren van de doelgroep. De groep waar het risicogedrag de meeste gezondheidsschade veroorzaakt kan het best gekozen worden als doelgroep voor de interventie.

De verkregen globale gedragsverandering doelstellingen worden vertaald in specifieke interventiedoelen. Zie hiervoor meer info in latere hoofdstukken.

Welke bronnen van informatie zijn er voor de gegevens over het gedrag van de bevolking?

Een van de belangrijkste bronnen waar informatie vandaan gehaald kan worden over de gezondheid van de Nederlandse bevolking is het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl). Het Nationaal Kompas Volksgezondheid is ontwikkeld door het RIVM en verstrekt informatie over de rol van gedragsfactoren voor gezondheidsproblemen en de prevalentie van dat gedrag.