Wat zijn determinanten van het gedrag van de bevolking? - Chapter 4

Waarom doen we onderzoek naar de determinanten van gedrag?

Inzichten in het belang en de 'veranderbaarheid' van determinanten zijn de basis van het ontwikkelen van planmatige interventies om gezond gedrag te bevorderen. Het is belangrijk dat gedrag goed en helder geïdentificeerd wordt om de determinanten van gedrag te kunnen bepalen. Er zijn echter vier redenen waarom dit niet zo makkelijk is. De eerste reden is dat het gedrag waarop gedoeld wordt vaak uit meerdere 'subgedragingen' bestaat. De tweede reden waarom dit niet gemakkelijk is, komt door de vraag of er naar determinanten van gewenst of ongewenst gedrag óf naar determinanten van gedragsverandering gezocht zou moeten worden. De keuze die hier wordt gemaakt heeft ook invloed op de onderzoeksopzet. Zo is het bij cross-sectioneel onderzoek logisch om te zoeken naar determinanten van gewenst en ongewenst gedrag, terwijl bij longitudinaal onderzoek goed gekeken kan worden naar gedragsveranderingen. De derde reden waarom het moeilijk is om gedrag goed en helder te identificeren, is dat eerst duidelijk moet worden wiens gedrag beïnvloed zou moeten worden. Het gedrag van de personen zelf of van de beleidsmakers? Bartholomew en collega’s (2006) noemen in dit verband vier niveaus van de omgeving, namelijk het: interpersoonlijke, organisatorische, community en politieke niveau. De vierde reden gaat over de vraag of mensen zich wel bewust zijn van hun gedragingen. Meten we dus wel echt de gedragingen of meten we een schatting van mensen over hun gedragingen?

Welke theorieën zijn er over het ontstaan van gedrag?

Er zijn drie leertheorieën met betrekking tot gedrag.

• De eerste theorie is de Klassieke Conditioneringtheorie. Deze theorie houdt in dat gedrag is aangeleerd en dat het ontstaat doordat een ongeconditioneerde stimulus gekoppeld wordt aan een geconditioneerde stimulus (denk aan Pavlov en de kwijlende honden).
• De tweede leertheorie betreft de Operante Conditioneringtheorie. Deze theorie stelt dat gedrag kan ontstaan door middel van het belonen van gewenste responsen (bekrachtigen).
• De derde leertheorie is de Sociaal-Cognitieve theorie. Deze theorie stelt dat gedrag niet alleen ontstaat door directe bekrachtiging, maar ook wanneer je ziet dat iemand anders bekrachtigd wordt voor een bepaald gedrag (indirecte bekrachtiging) waardoor dit gedrag geïmiteerd wordt.

Kort gezegd komt in alle drie de theorieën naar voren dat gedrag ontstaat als reactie op een stimulus. Deze reactie wordt automatisch genoemd wanneer deze onbewust en niet-intentioneel (doelmatig) zijn. Deze twee soorten reacties bevinden zich beiden aan het uiteinde van een continuüm. Gecontroleerde reacties zijn reacties die mensen heel bewust geven. Duale Systemen Modellen stellen dat ons gedrag door zowel impulsieve als reflectieve overwegingen worden bepaald - vaak als aanvulling op elkaar. Uit onderzoeken is gebleken dat eerder gedrag (past behaviour) een heel belangrijke voorspeller is van toekomstig gedrag. Het is een van de belangrijkste determinanten van toekomstig gedrag.

Welke niveaus van determinanten van gedrag onderscheiden we?

Het lijkt erop dat ons gedrag ook deels veroorzaakt wordt door biopsychologische determinanten. Zo kunnen mensen biologisch en genetisch meer aanleg hebben voor bepaalde gezondheidsproblemen. Daarnaast zijn er andere factoren die verschillen kunnen veroorzaken, zoals: geslacht, persoonlijkheid of evolutionaire factoren.

Daarnaast onderscheiden we proximale, distale en ultieme determinanten. Proximale determinanten hebben een nauw verband met het gedrag wat onderzocht wordt. Distale determinanten hebben een meer indirecte invloed op het te onderzoeken gedrag omdat ze verder van het gedrag af staan. Ultieme determinanten staan nog verder van het te onderzoeken gedrag af dan distale determinanten, maar hebben toch via tussenliggende processen invloed op het gedrag. Het is moeilijk om proximale en distale determinanten goed van elkaar te onderscheiden. Het is belangrijk om te onthouden dat proximale determinanten de sterkste en meest directe invloed hebben op het gedrag. Interventies richten zich vaak op proximale determinanten omdat de persoon hier zelf controle over heeft. Wanneer men echter een stabiele en langdurige verandering wil, is het belangrijk om ook activiteiten te ontwikkelen die gericht zijn op distale en ultieme determinanten.

Welke centrale gedragsdeterminanten onderscheiden we?

Welke persoonlijke determinanten onderscheiden we?

• Mensen hebben vaak plannen wat betreft hun gezondheid. De mate waarin mensen van plan zijn om daadwerkelijk iets aan een bepaald gedrag te gaan doen wordt de gedragsintentie genoemd. Een hoge gedragsintentie is meestal het gevolg van meerdere determinanten die positief gerelateerd zijn aan het nieuwe/ gezonde gedrag. Een positieve gedragsintentie is heel belangrijk voor het veranderen van gedrag, maar wil nog niet zeggen dat deze verandering ook daadwerkelijk lukt. 
   
• De houding of attitude die iemand heeft ten aanzien van bepaald gedrag wordt mede gevormd op basis van eerdere leerervaringen en kan gebaseerd zijn op zowel cognitieve opvattingen of beliefs, als op affectieve, morele of ethische beliefs. De beliefs die iemand heeft kunnen weer worden onderverdeeld in voor- en nadelen van dat gedrag. Deze voor- en nadelen heten ook wel uitkomstverwachtingen. Bij deze overwegingen moet ook rekening worden gehouden met de vraag of de gevolgen op korte of lange termijn zijn en wat de waarde van een gevolg is voor een persoon.
   
• Ook de sociale omgeving van mensen heeft grote invloed op hun gedrag. Subjectieve norm is een term van Fishbein en Ajzen (1975) die veel gebruikt wordt en die de 'gepercipieerde' verwachtingen van anderen omvat. Hiermee worden de verwachtingen van anderen bedoeld over een bepaald gedrag. Zo kan het zijn dat iemand denkt dat hij wel moet roken omdat er anders ‘sancties’ zouden kunnen volgen zoals buitensluiting. De motivation to comply is de mate waarin iemand geneigd is om toe te geven aan die normatieve verwachtingen van vrienden. Wanneer er sprake is van meer directe invloeden van anderen, wordt gesproken over sociale steun of sociale druk. Sociale steun en sociale druk zijn twee van de drie aspecten van sociale invloed. Een ander aspect is modelling. Hierbij gaat het om het leren door het gedrag van anderen te observeren. Deze drie aspecten hoeven onderling niet altijd consistent te zijn. Mensen uit de omgeving kunnen emotionele sociale steun bieden, praktische steun, informatieve steun, of materiële steun.
   
• Bandura heeft de eigen-effectiviteitsverwachting (self-efficacy) bedacht. Dit betreft de verwachting die mensen hebben over of ze in staat zijn om bepaald gedrag uit te voeren. Deze determinant is één van de belangrijkste voorspellers voor het wel of niet slagen van een gedragsverandering en bestaat uit de volgende drie dimensies. Magnitude betreft de inschatting van de moeilijkheid van de vaardigheden die iemand nodig heeft om een bepaald gedrag te vertonen. Generality is de inschatting die iemand maakt over de problemen die een bepaald gedrag in verschillende situaties kan veroorzaken. Strenght is de mate waarin iemand er (zelf)vertrouwen in heeft dat hij of zij het gewenste gedrag gaat vertonen. De verschillende dimensies hoeven niet met elkaar in overeenstemming te zijn. Iemand kan denken dat het gedrag heel moeilijk zal zijn om uit te voeren, maar dat het hem of haar wel gaat lukken. Over het algemeen komt de eigen-effectiviteitsverwachting overeen met de werkelijke vaardigheden van een persoon. Het concept waargenomen gedragscontrole wijst op de controle die iemand denkt te hebben over het gedrag.
   
• Meer affectieve, morele en ethische determinanten zijn geanticipeerde spijt en morele verplichting. Als mensen verwachten dat ze spijt zullen krijgen na het vertonen van een bepaald ongewenst gedrag, dan is de kans groter dat dit gedrag niet vertoond zal worden. Sommige gedragingen zijn gebaseerd op gevoelens van morele verplichting. In deze gevallen blijkt dat de morele norm sterk gerelateerd is aan de gedragsintentie en dat het belangrijk is om deze determinant mee te nemen bij het verklaren van het gedrag. In het kader van een meer positieve psychologie-benadering bestaat er ook het concept van geanticipeerde trots.
   
• Een determinant die ook van belang blijkt te zijn is de eigen risico-inschatting. Mensen willen risico’s graag vermijden en zullen eerder geneigd zijn om bepaald gedrag te vermijden als ze het risico hoog inschatten. Conditionele risico-inschatting houdt in dat een risico-inschatting expliciet gekoppeld wordt aan een risicogedrag. Verder is er nog een relatieve risico-inschatting. Dit houdt in dat het eigen risico wordt vergeleken met het risico van vergelijkbare individuen. De absolute risico-inschatting maakt helemaal geen vergelijking en stelt slechts een risico vast. Naast de inschatting van het risico, is het inschatten van de mogelijkheden om het gedrag te kunnen vermijden ook van belang. Hoe meer mogelijkheden men ziet om het gedrag te vermijden en hoe hoger men het risico inschat, hoe meer kans er is dat men het gedrag zal vermijden. 
   
• Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt vaak gedacht dat het hebben van kennis een belangrijke determinant van gedrag is. Kennis kan hier in drie verschillende soorten worden onderverdeeld, namelijk: kennis die mensen bewust maakt van de relatie tussen een gedrag en een risico, kennis over hoe je het gedrag zou kunnen veranderen én diepgaande theoretische kennis zoals wetenschappelijke kennis. De aanname dat kennis mensen helpt om zich gezonder te gedragen, blijkt echter niet te kloppen. Zo zijn er nog veel rokers terwijl de schadelijke effecten goed bekend zijn. Kennis kan echter wel invloed hebben op de eigen-effectiviteitsverwachting. Daarnaast kan 'het weten' ook een voorwaarde zijn voor 'het doen', maar is het weten zelden voldoende voor het doen. Gezondheidsvaardigheden gaan over in hoeverre mensen vaardig zijn om informatie over gezondheid en ziekte te verkrijgen, begrijpen, evalueren en correct toe te passen. Kennis is hiervoor dus een belangrijke basis. Mensen hebben vaak een primaire appraisal van een situatie, waarna een secundaire appraisal volgt. 
• Indien mensen beschikken over voldoende kennis en inzicht in hun eigen ongezonde gedrag, wordt er gesproken van bewustzijn. Het is essentieel in het proces van gedragsverandering dat mensen zich bewust zijn van hun eigen risicogedrag. 
   
• Persoonskenmerken van mensen kunnen ook van invloed zijn op het gezondheidsgedrag. Ajzen (2005) haalt in dit verband de Big Five aan, een groep van de volgende vijf fundamentele persoonlijkheidstrekken: extraversion, agreeableness, neuroticism, openness to experience en conscientiousness. Een voorbeeld van de invloed die de persoonskenmerken kunnen hebben is dat vrouwen die hoger scoren op conscientiousness, hun leven meer organiseren. Hierdoor kan het zijn dat ze consequenter zijn in het uitvoeren van een borstonderzoek bij zichzelf. Persoonlijkheidskenmerken zijn heel moeilijk te veranderen. Inzicht hierin is dus vooral van belang omdat het helpt de kenmerken van bepaalde risicogroepen in kaart te brengen. Hierdoor is het mogelijk om een interventie zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de kenmerken van een bepaalde doelgroep.

Welke omgevingsdeterminanten onderscheiden we?

De omgeving van een persoon kan als externe stimulus dienen die invloed uitoefent op het gedrag van die persoon. Deze determinanten staan centraal in de ecologische benadering. Er zijn verschillende typen omgevingsdeterminanten namelijk fysieke omgeving, sociaal-culturele omgeving, economische omgeving en politieke omgeving.

• De fysieke omgeving wijst naar de mogelijkheden en de beschikbaarheid van benodigde middelen om gezond gedrag te vertonen.
   
• De sociaal- culturele omgeving wordt gevormd door verschillende sociale invloeden zoals cultuur, opvoeding, de hechtheid van het sociale netwerk.
   
• Het derde type omgeving is de economische omgeving, wat verwijst naar de kosten die verbonden zijn aan gezond en ongezond gedrag.
   
• De politieke omgeving is het laatste type en wijst naar de regels en wetgeving die van invloed kunnen zijn op het gezondheidsgedrag.

Deze typen omgevingsdeterminanten bevinden zich op verschillende niveaus namelijk het microniveau, mesoniveau en het macroniveau. Het microniveau is de omgeving die het dichtst bij een individu staat en die de meeste directe invloed heeft op het gedrag. Het mesoniveau staat iets verder van het individu af en betreft de familie en nabije omgeving. Het mesoniveau heeft niet direct invloed op het gedrag maar biedt een context waarbinnen het gedrag vertoond kan worden. Het macroniveau betreft tenslotte het grotere systeem wat gedrag kan beïnvloeden, zoals de gezondheidszorg, politieke acties etc. De verschillende typen en niveaus van omgevingsdeterminanten zijn afhankelijk van elkaar.

Welke verklaringsmodellen met betrekking tot gedrag gebruiken we?

In de modellen die volgen worden een aantal determinanten in een samenhangend geheel beschreven. Er worden zeven gedragsverklaringsmodellen besproken.

• De eerste is de sociaal-cognitieve theorie, welke is ontwikkeld door Bandura (1986). Deze theorie stelt dat gedrag grotendeels bepaald wordt door verwachtingen die men van bepaald gedrag heeft. Deze verwachtingen hebben betrekking tot: de consequenties in de sociale en fysieke omgeving, de consequenties van persoonlijke acties of gedragsverandering én tot de mate waarin men zichzelf in staat acht om een bepaalde actie uit te voeren. Dit is de eerder besproken eigen-effectiviteitsverwachting. De wederzijdse beïnvloeding tussen persoon, gedrag en omgeving wordt hierbij benadrukt. Bandura noemt dit wederzijds determinisme. Verder betreft deze theorie het leren door anderen te observeren (modelling), het gebruik van symbolen voor het menselijk leren en gedrag en staat de self-control centraal. Dit laatste houdt in dat mensen in staat zijn zichzelf doelen te stellen en strategieën te hanteren om die doelen te bereiken.

• Het tweede model is het Beredeneerd Gedrag Model, waarin men stelt dat de gedragsintentie de beste voorspelling biedt of het gewenste gedrag inderdaad vertoont gaat worden. Deze gedragsintentie wordt door drie determinanten bepaald: de attitude (eigen opvattingen), ervaren normen (opvattingen van anderen) - deze bestaat uit de subjectieve norm (wat vinden anderen) en de descriptieve norm (wat denk ik dat anderen doen) - en de waargenomen gedragscontrole (de inschatting van de eigen mogelijkheden om gedrag uit te voeren). Volgens dit model hebben achtergrond variabelen - zoals individuele factoren, sociaal-demografische factoren en informatiefactoren - invloed op de drie determinanten (attitude, ervaren norm, waargenomen gedragscontrole). Deze drie determinanten hebben vervolgens invloed op de intentie, welke het gedrag bepaald. De waargenomen gedragscontrole oefent ook nog een directe invloed uit op het gedrag. De feedback die men vervolgens ontvangt op het gedrag heeft weer invloed op de drie determinanten. Het is van belang dat het gedrag goed gespecificeerd wordt naar de actie, het doel van de actie, het tijdstip van de actie en de context waarin het gedrag plaatsvindt. Op deze manier kan het model een goede verklarende en voorspellende waarde hebben.

• Het derde model is het ASE model, waarin de letters ASE staan voor attitude, sociale invloed en eigen-effectiviteitsverwachting. Dit model lijkt veel op de theorie van gepland gedrag, maar er zijn twee belangrijke verschillen. Het eerste verschil is dat het model betrekking heeft op de sociale invloed in plaats van de subjectieve norm en het tweede verschil is dat het model betrekking heeft op de eigen-effectiviteitsverwachting in plaats van de waargenomen gedragscontrole. Het eerste verschil is gebaseerd op de aanname dat er meer sociale invloeden zijn dan alleen subjectieve normen. De andere invloeden die genoemd worden zijn sociale steun of sociale druk en modelling. Het tweede verschil betreft voornamelijk de woordkeuze, beide termen zijn namelijk inwisselbaar. Kritiek op beide modellen is dat er te weinig ruimte is voor emotionele factoren. De modellen zouden in dit opzicht verbeterd kunnen worden door ‘geanticipeerde spijt’ en ‘morele normen’ toe te voegen.

• Het vierde model is het Health belief model, welke stelt dat mensen op basis van de door hun beleefde gezondheidsdreiging en de evaluatie van het aanbevolen gedrag het besluit nemen om wel of niet het gezonde gedrag te gaan vertonen. Dit betekent dat de dreiging en de consequenties van het probleem groot moeten zijn en dat hetgeen zij kunnen doen effectief moet zijn in het verminderen van de problemen. Mensen hebben een duwtje in de rug nodig (een cue to action) om daadwerkelijk over te gaan tot een preventieve actie. Er zijn twee kritiekpunten op dit model. De eerste betreft de kritiek dat het model voornamelijk een verzameling van variabelen is die mogelijk gezondheidsgedrag kunnen verklaren in plaats van een 'echt' model. Het tweede kritiekpunt is dat het niet duidelijk is hoe de variabelen gemeten moeten worden, waardoor het moeilijk is om onderzoeken te vergelijken.

• Het vijfde model is de protectie motivatietheorie, die twee processen onderscheidt; namelijk een proces dat zich richt op het inschatten van de dreiging en een proces dat zich richt op het inschatten van de mogelijkheden om met die bedreiging van de gezondheid om te gaan. Twee termen die gebruikt worden zijn adaptieve respons (gedrag dat gericht is op het beschermen van de eigen gezondheid) en maladaptieve respons (gedrag dat niet goed is voor de gezondheid). Belangrijk is dat bij mensen de dreiging afneemt en het individu zichzelf in staat acht om ander gedrag te vertonen. Respons-effectiviteit is de verwachting van het individu dat de aanbevolen respons leidt tot een vermindering van de dreiging. Eigen-effectiviteit is de verwachting van het individu dat hij of zij in staat is de aanbevolen respons uit te voeren. Uit onderzoek komt sterke ondersteuning voor dit model naar voren.

• Het zesde model is de Self-determination theorie. Deze onderscheidt verschillende vormen van motivatie, variërend van autonome vormen van motivatie tot meer gecontroleerde vormen van motivatie, tot zelfs een afwezigheid van motivatie (a-motivation). De self-determination theorie maakt onderscheid tussen intrinsieke motivatie en extrinsieke motivatie. De theorie stelt dat er vier verschillende vormen van extrinsieke motivatie bestaan, die in toenemende mate autonoom zijn. De eerste is er externe regulatie, waarbij mensen gedrag uitvoeren met als enige reden om een beloning te krijgen of een straf te vermijden. Ten tweede, geïntrojecteerde regulatie, waarbij mensen hun eigenwaarde koppelen aan de uitvoering van een bepaald gedrag. Bij geïdentificeerde regulatie identificeren mensen zich met de reden voor hun gedrag, zoals vanuit het belang van gezondheid. Als vierde en laatste mogelijkheid kunnen mensen de reden voor hun gedrag volledig geïntegreerd hebben in hun dagelijkse gedragspatroon en normen en waarden. Naast de verschillende typen van motivatie die de self-determination theorie onderscheidt, belicht de theorie ook de drie psychologische basisbehoeften: de behoefte aan autonomie, de behoefte aan competentie en de behoefte aan verbondenheid.

• Het zevende type model zijn de stagetheorieën van gedragsverandering. Deze theorieën hebben met elkaar gemeen dat ze ervan uit gaan dat gedragsveranderingen stapsgewijs plaatsvinden en in dit proces verschillen stages doormaken. Het Transtheoretisch Model is de meest bekende stagetheorie. Deze theorie gaat uit van het Stages-of-Change concept. De eerste fase is precontemplation, waarin er nog geen sprake is van motivatie. Dan vorderen mensen naar de contemplation en preparation fase, waarin de motivatie ontstaat. Dan volgt er een actie, en het volhouden van dit gedrag vindt plaats in de maintenance fase. Er bestaan nog andere stagetheorieën, maar deze zullen pas uitvoerig beschreven worden in hoofdstuk 6. 

Welke ecologische modellen van gedrag zijn er?

Er zijn vier kenmerken die typerend zijn voor ecologische modellen.

• Het eerste kenmerk is dat ‘meerdere typen van omgevingsinvloeden op gedrag’ onderscheiden worden, zoals de sociaal-culturele, fysieke, economische en politieke omgeving.
   
• Het tweede kenmerk is dat er ‘meerdere niveaus van omgevingsinvloeden op gedrag’ terug te vinden zijn in de modellen.
   
• Daarnaast zijn ‘interacties tussen typen en niveaus van omgevingsinvloeden’ van belang. Deze modellen gaan namelijk uit van een samenspel tussen verschillende factoren die het gedrag beïnvloeden.
   
• Een laatste kenmerk van ecologische modellen is dat er sprake is van een ‘directe invloed van omgeving op gedrag’. Deze directe invloed van de omgeving kan geheel onbewust verlopen. Mensen imiteren vaak onbewust het gedrag van andere mensen, maar verklaren - wanneer ze hiernaar gevraagd worden - dat ze de keuze voor bepaald gedrag zelf gemaakt hebben op basis van hun eigen beliefs ten aanzien van het gedrag. Hieruit blijkt dat mensen vaak onbewust het gedrag van andere mensen imiteren.

Deze modellen worden pas informatief wanneer er uitspraken gedaan worden over oorzakelijke, causale, verbanden tussen de belangrijkste omgevingsfactoren en het gedrag. Het Analysis Grid for Environments Linked to Obesity (ANGELO) Model is een ecologisch model. Dit model maakt gebruik van vier typen omgevingsfactoren namelijk, fysiek, sociaal-cultureel, economisch en politiek en combineert deze met twee niveaus van de omgeving, namelijk met micro- en macroniveau. Het model doet echter geen voorspellingen over de vraag hoe factoren het gedrag beïnvloeden. Hierdoor moet het model voornamelijk als illustratief en als denkkader gezien worden. Het is onmogelijk om het model te toetsen.

Het Environmental Research framework for weight Gain prevention (EnRG) is een ‘dual-systems’-raamwerk wat inhoudt dat gedrag wat leidt tot gewichtsstijging zowel op een cognitieve of beredeneerde manier tot stand kan komen (dus: door persoonlijke determinanten uit sociaalcognitieve gedragverklaringsmodellen) ook een direct gevolg kan zijn van (veranderingen in) de omgeving. Er is sprake van meerdere typen en niveaus van omgevingsinvloeden die met elkaar interacteren. Deze worden geoperationaliseerd volgens het ANGELO Model. (Zie het boek voor het model). De directe relatie tussen omgeving en gedrag betreft de ‘spontane’, ‘emotionele’ of ‘automatische’ reactie. Gedrag is echter niet altijd volledig automatisch óf juist volledig gepland, dit zijn de twee uitersten binnen het EnRG-raamwerk. Per individu kan de mate waarin de omgeving de persoon beïnvloedt verschillend zijn. Het EnRG-raamwerk kan geen model worden genoemd, want het is niet toetsbaar of falsificeerbaar. Het model kan slechts ondersteuning bieden bij de definitie van een specifiek onderzoeksmodel en bij het opstellen van specifieke hypothesen.

Hoe vindt de operationalisatie van deze modellen plaats?

Het meten van concepten binnen de modellen is een vak apart. Hoe men ook kiest te operationaliseren, er moet nooit vergeten worden dat iedere operationalisatie van een concept slechts één manier is. De wijze van meten kan van invloed zijn op de uitkomsten die je krijgt en daarmee dus ook op de validiteit of geldigheid van het concept. Daarbij zijn sommige concepten niet of nauwelijks meetbaar, hierbij kan gedacht worden aan de onbewuste beïnvloeding door andere mensen, maar ook aan participanten die hun diepste beweegredenen niet willen blootgeven.

Er kunnen een aantal aanbevelingen gedaan worden voor het toepassen van gedragsverklaringsmodellen in de praktijk.

• De eerste aanbeveling is dat je de plek moet kennen van het 'determinanten onderzoek' binnen de planmatige aanpak. Hiermee wordt bedoeld dat dit onderzoek maar slechts één stap is in het hele proces van interventie ontwikkeling.

• De tweede aanbeveling is dat je een weloverwogen keuze moet maken wat het meest geschikte theoretisch kader is. Er bestaat niet één beste kader, dus er moet per situatie - dus per gedrag en doelgroep - gekeken worden naar wat het meest geschikte kader is.

• Een derde aanbeveling is dat je de voor- en nadelen tegen elkaar moet afwegen bij het integreren van theorieën. Het is hierbij van belang om er op te letten dat specifieke (samenhangende) concepten niet uit hun verband gehaald worden. Daarnaast is het van belang dat de modellen nog wel toetsbaar blijven en dus niet te complex worden.

• De laatste aanbeveling is dat je de veranderlijkheid van potentiële determinanten in het oog moet houden.