Hoe worden effectieve interventies geïmplementeerd in de praktijk? - Chapter 7

Wat is de functie van intermediars?

Bij de implementatie en uitvoering van interventies is een belangrijke rol weggelegd voor intermediairs. Intermediairs kunnen namelijk zoveel dingen in de interventie veranderen dat het oorspronkelijke doel voorbijgeschoten wordt en dat de interventie onterecht als ineffectief wordt aangemerkt. Er zijn twee benaderingen van de diffusie van innovatie. De eerste benadering is de klassieke benadering van de diffusie van innovatie. Bij deze benadering past de denkwijze dat nieuwe effectieve interventies vanzelf hun weg wel vinden naar de gebruikers. Rogers (1962) heeft een boek geschreven over dat proces met de volgende kernelementen:

1. Een innovatie,
2. die via bepaalde kanalen wordt gecommuniceerd,
3. tijdens een bepaald tijdsinterval,
4. onder leden van een bepaald sociaal systeem.

Het begrip innovatie omvat alle informatie, ideeën, producten, objecten, gewoonten, werkwijzen etcetera, die door personen als nieuw ervaren worden. De termen kanalen en tijdsinterval laten zien dat de informatie via een bepaalde wijze overgedragen wordt in fasen, gedurende een bepaalde tijd.

Wat wordt er bedoeld met de klassieke benadering van de diffusie door innovaties?

Het begrip diffusie wordt door sommige auteurs gebruikt voor situaties waarin een innovatie zich vanzelf verspreidt (denk aan rages). Het woord disseminatie daarentegen wordt gebruikt wanneer er sprake is van doelbewuste verspreiding van de innovatie. In het innovatiebesluitvormingsproces, een innovatie is immers geen eenmalige gebeurtenis, zijn drie fasen te onderscheiden, namelijk adoptie, implementatie en continuering. Tijdens de adoptiefase wegen gebruikers op basis van hun informatie over de vernieuwing de voor- en nadelen af, waaruit een voornemen volgt om wel of niet de vernieuwing te gaan gebruiken. De implementatie fase omvat dan het omzetten van het voornemen in het daadwerkelijk gebruiken van de vernieuwing. De laatste fase is de fase van continuering, welke inhoudt dat gebruikers op basis van hun ervaringen besluiten of ze doorgaan met de vernieuwing of dat ze stoppen.

Deze benadering vindt het belangrijk dat er systematisch onderzoek is dat inzicht geeft in de kenmerken van innovaties die mogelijke gebruikersgroepen hanteren als beslissingscriteria. Een aantal van deze kenmerken zijn:

• Relatief voordeel, oftewel de mate waarin een innovatie voordelen heeft ten opzichte van de bestaande praktijk.
• Inpasbaarheid, oftewel de mate waarin een innovatie ingepast kan worden in de opvattingen en gewoonten van de mogelijke gebruikersgroep.
• Complexiteit, oftewel de moeite of het gemak waarmee een innovatie ingevoerd kan worden.
• Mogelijkheid tot uitproberen.
• De mogelijkheid om proef te draaien met de innovatie of onderdelen daarvan. 
• Observeerbaarheid; dit betreft de mate waarin de uitkomsten van de vernieuwing zichtbaar zijn.

Deze kenmerken hoeven niet daadwerkelijk te zo te zijn; zolang de gebruiker goede verwachtingen betreft de kenmerken heeft, wordt de kans op adoptie vergroot.

Het gaat dus om subjectieve kenmerken en niet om objectieve kenmerken. Het verspreiden van een innovatie verloopt via een S-vormige diffusiecurve. Dit komt doordat in het begin nog bijna niemand de innovatie kent, maar langzamerhand raken steeds meer mensen er mee bekend, totdat de meeste mensen het weten en de verspreiding weer afneemt. Aan de hand van deze curve kan de groep met gebruikers van de innovatie worden verdeeld in groepen:

1. De eerste groep die in aanraking komt met de innovatie zijn de innovators (2-3%), deze mensen pakken interventies vaak als eerste op en zijn niet bang voor risico’s, vaak zijn deze mensen hoger opgeleid en beschikken ze over goede kanalen.
2. De tweede groep is de groep van early adopters (10-15%), deze mensen zijn ook vaak hoog opgeleid en worden in hun sociale kringen gerespecteerd, zij zorgen voor de verdere verspreiding.
3. De derde groep is dan de early majority (30-35%), dit zijn mensen die bedachtzaam zijn maar ook veel sociale en informele contacten hebben.
4. De vierde groep is de late majority (30-35%), welke sceptisch en traditioneel zijn een vaak ook een lagere sociaal economische status hebben.
5. De laatste groep wordt gevormd door de laggards (10-20%), mensen die angst hebben voor het nieuwe en als informatiebronnen voornamelijk buren en vrienden hebben.

Wat is de hedendaagse benadering van de diffusie door innovaties?

Doordat sommige elementen van de klassieke benadering te eenzijdig of te complex waren, is een tweede benadering van diffusie ontstaan: de hedendaagse benadering van de diffusie van innovaties. De kenmerken van innovatie worden nog steeds als belangrijk gezien voor adoptie, maar de benadering van de kenmerken is minder eenzijdig. De gebruikersgroepen bleken lastig te bepalen, doordat ieder persoon zich als een ander type kan gedragen bij verschillende vernieuwingsprocessen. Verder bleek dat innovaties niet als vanzelf verspreid werden, wanneer ze effectief gebleken waren. Waar de klassieke benadering meer top-down was, is de hedendaagse benadering meer bottom-up. Projecten die gebaseerd waren op bottom-up principes liepen echter ook stuk. Tegenwoordig is men van mening dat het beste vernieuwingsresultaat bereikt wordt als er gebruik wordt gemaakt van combinatie van de top-down en bottom-up benadering. Dit wordt ook wel mutual adaptation genoemd.

Binnen deze benadering wordt benadrukt dat het van belang is dat er mogelijkheden zijn tot wederzijdse aanpassing; de ontvanger moet zich aan de vernieuwing aanpassen, maar de vernieuwing moet ook aangepast kunnen worden aan de ontvanger. Er wordt verwacht dat de ontvangers zich gedragen als actieve verwerkers en bewerkers. Op deze manier voelt de gebruiker zich ook meer verantwoordelijk voor de innovatie en ontstaat er een beter eigenaarschap. Er kan ook een discrepantie optreden tussen de manier waarop ontwikkelaars de innovatie bedoeld hadden en hoe de gebruikers het gebruiken. Een voorbeeld hiervan is de roltrap die bedoeld is om doorstroom te verbeteren. Mensen blijven daarentegen meestal stil staan op de roltrap en ze hechten er een ander belang aan, namelijk even rust. Sociale innovaties, zoals interventies ter bevordering van gezond gedrag, worden zelden gebruikt op de manier waarvoor het bedoeld is. Dit komt doordat de intermediairs vaak veel ruimte hebben om de innovatie aan te passen en daar ook gebruik van maken.

Innovatie voltrekt zich binnen een sociaal systeem. In de meest vereenvoudigde vorm dient dan ten minste op drie niveaus een verandering gerealiseerd te worden. Op macro niveau zijn er dan externe aanbieders met een verandering zoals bedoeld. Op meso niveau zijn de intermediaire gebruikers die de interventie aan de doelgroep zullen gaan blootstellen met de verandering zoals geïmplementeerd. Op micro niveau bevinden zich dan de eindgebruikers of doelgroep met de verandering zoals die gerealiseerd is. Door een verschil aan betekenis die betrokkenen toekennen aan de innovatie, kunnen er discrepanties optreden tussen verandering zoals bedoeld, verandering zoals geïmplementeerd en verandering zoals gerealiseerd.

Om het doel te kunnen bereiken is het belangrijk dat alle betrokkenen zich in een bepaalde mate betrokken voelen bij het uiteindelijke doel van de vernieuwing en de werkwijze. Uit een voorbeeld over lesprogramma’s over aids, blijkt dat maar 44% van de docenten had gehoord over het programma, 28% bereid was om het programma te gebruiken, 23% het programma daadwerkelijk gebruikte en dat slechts 10% het programma op de juiste manier gebruikte. Telkens blijkt dat de potentiële effectiviteit van interventies flink afneemt op het moment dat ze in de dagelijkse praktijk worden ingevoerd. De uitdaging voor de ontwikkelaars van vernieuwing is dus om de discrepanties zo klein mogelijk te houden.

Hoe wordt de intentie tot gebruik bevorderd?

Het streven naar een zo getrouw mogelijk gebruik van de interventie noemen we fidelity. Adaptatie van de interventie wordt door sommigen gezien als een bedreiging van de fidelity. Het bevorderen van de intentie tot gebruik, daadwerkelijk gebruik en de continuering van gebruik worden ook wel de adaptiestrategie, implementatiestrategie en continueringstrategie genoemd, worden samen de invoeringsstrategie of innovatiestrategie genoemd. De beleidsinstrumenten die hiervoor beschikbaar zijn, zijn de volgende:

• Overtuigende en/of informatieve voorlichting.
• Wet- en/of regelgeving.
• Zorgen van voorzieningen die het gebruik makkelijker maken of het gebruik uitlokken.
• Prijsbeleid.

De kenmerken van de gebruiker worden beïnvloed door de kenmerken van de vernieuwing, kenmerken van de organisatie en kenmerken van de sociaal-politieke context. Deze kenmerken zijn van invloed op de eventuele adaptie, implementatie en continuering. De invoeringsstrategie richt zich ook op die eventuele adaptie, implementatie en continuering, door informatie te geven over de verkrijgbaarheid en inhoud van het programma en om mensen te overtuigen van de voordelen. De bedoeling hiervan is dat mensen de beslissing nemen om het programma te gaan gebruiken, oftewel adaptie.

Het daadwerkelijk overgaan tot adaptie, implementatie en continuering wordt dus beïnvloed door de kenmerken van de vernieuwing, organisatie, sociaal- politieke context en van de gebruiker, en door de invoeringsstrategie. Deze kenmerken van innovaties kunnen niet zomaar worden toegepast, omdat per programma en doelgroep verschillende accenten gelegd moeten worden. Het is daarom van belang dat de heersende werkprocedures en normen bekend zijn, zodat de vernieuwing daaraan aangepast kan worden. De verschillende kenmerken van de innovatie, gebruiker, sociaal-politieke context, de organisatie en de invoeringsstrategie zullen uitgebreider besproken worden.

Wat zijn de determinanten van innovatieprocessen?

Wat zijn de kenmerken van de innovatie?

Hoewel het nuttig is te proberen innovaties te kwalificeren als bijvoorbeeld de kenmerken relatief voordeel, compatibiliteit, complexiteit, mogelijkheid tot uitproberen en observeerbaarheid of als bijvoorbeeld flexibel en compatibel, zijn dit soort indelingen niet altijd even goed toepasbaar bij de ontwikkeling van specifieke innovaties. Daarom is het belangrijk om de sociale en psychologische uitgangssituatie van de beoogde gebruikers goed te kennen voordat gestart wordt met de ontwikkeling van de innovatie, zodat de eerdergenoemde kenmerken afgestemd zijn op de gebruikers.

Wat zijn de kenmerken van de gebruiker?

De theorie van Fullan en Pomfret (1977) gaat ervan uit dat verandering een heel persoonlijke ervaring is en dat organisaties niet veranderen zolang hun leden of personeel niet verandert. Daarnaast geven zij aan dat een verandering gefaseerd verloopt. Zij onderscheiden twee parallelle ontwikkelingslijnen wat betreft het gefaseerd verlopen van een verandering. De eerste is de levels of use welke inhoudt dat het leren werken met en het leren beheersen van de vernieuwing verloopt via 7 fasen, waarbij de eindfase inhoudt dat het gebruik automatisch verloopt. De tweede ontwikkelingslijn is de stages of concern, welke betrekking heeft op gevoelens van onzekerheid over de vernieuwing. Ook dit verloopt in 7 fasen en eindigt met aandacht en hulp voor anderen.

Uit onderzoek is gebleken dat informatie over een innovatie zich niet alleen moet richten op de effectiviteit van een interventie voor de klanten, maar dat duidelijk moet worden wat de interventie voor de gebruikers of intermediairs zelf betekent. Ook moeten ze overtuigd raken van het feit dat ze in staat zijn om de innovatie uit te voeren. Naast de eigen-effectiviteit verwachtingen, hangen ook de behoefte perceptie, de perceptie van de voordelen van de innovatie en de beheersing van vaardigheden sterk samen met de implementatie. In de eerste fasen is de effectiviteit van een vernieuwing dus nog niet belangrijk, maar zijn dit vooral de duidelijkheid, de eigen-effectiviteit en de verwachte consequenties voor de gebruiker zelf.

Wat zijn de kenmerken van de organisatie?

Organisaties hebben twee belangrijke taken bij de implementatie van een interventie: het op elkaar aanpassen van het programma en de organisatie voor het bereiken van een op z’n minst redelijke mate van compabiliteit en het bouwen aan de acceptatie en betrokkenheid van werknemers bij het programma. Uit onderzoeken is gebleken dat de innovatie makkelijker verloopt als de organisatie groter is, er sprake is van functionele differentiatie, wat betekent dat er verschillende afdelingen zijn die semi-autonoom zijn, als de organisatie gericht is op specialismen, als er ruimte is om risico-investeringen te doen, en als de beslissingsbevoegdheden gedecentraliseerd zijn. Deze kenmerken zijn onveranderlijk en mogen niet een te grote rol toegedicht krijgen, ze verklaren namelijk maar 15% van de mate van invoering van een innovatie. Kenmerken die wel veranderd kunnen worden en die ook van invloed lijken te zijn op de invoering van vernieuwingen zijn de volgende: de intercollegiale uitwisseling, de betrokkenheid van mogelijke gebruikers wanneer ze de adoptiebeslissing nemen en als laatste leiderschap dat actief en positief gericht is op innovatie.

Wat zijn de kenmerken van de bredere sociaal-politieke context?

Wet- en regelgeving kunnen van belang zijn voor de invoering van een innovatie, in dat ze kunnen voorzien in een formele legitimatiegrond al in de financiële middelen. Voorzieningen en netwerk contacten met andere organisaties zijn ook van groot belang. Ook worden organisaties beïnvloed door modelling, dus als organisaties contact hebben met andere organisaties die vernieuwingen invoeren is de kans groter dat zij zelf ook bereid zijn om vernieuwingen in te voeren. De voorbeeld organisatie kan dan ondersteuning bieden aan de organisatie die begint met de invoering van de innovatie. De aard van de netwerk contacten is ook van belang. Vernieuwingen worden eerder ingevoerd in horizontale netwerken dan in verticale netwerken. Dit komt doordat in verticale netwerken de beslissingen vaker van bovenaf opgelegd worden terwijl in horizontale netwerken collega’s elkaar overhalen.

Wat is de invoeringsstrategie?

Een innovatie die top-down en bottom-up benaderingen combineert, wordt gekenmerkt door de volgende elementen:

• Er is sprake van een ontwikkelingsfase, waarin materialen voor gebruikers ontwikkeld worden die bruikbaar zijn en een duidelijk handelingsvoorschrift hebben.
• In de adaptiestrategie wordt er actief gepromoot dat het mogelijk is om de innovatie aan te passen aan de omstandigheden van de gebruiker.
• De implementatiestrategie houdt in dat er training en begeleiding beschikbaar is voor en na de implementatie.
• De continueringstrategie omvat actieve uitwisseling tussen gebruikers, zodat ervaringen gedeeld worden en men kan leren van elkaar.
• Als laatste vindt er ontwikkeling van een innovatiemanagementstructuur/linkage-model plaatst, zodat er goede ondersteuning en informatie uitwisseling plaats kan vinden tussen verschillende afdelingen of subsystemen.

Het is belangrijk om te zorgen dat de vernieuwingen effectief zijn, maar ook praktisch, zodat de kans dat intermediairs de vernieuwing invoeren, vergroot wordt. Daarnaast is niet alleen verspreiding van de informatie nodig, maar ook persoonlijk contact met mogelijke gebruikers, zodat er gesproken kan worden over toepassingsmogelijkheden die toegespitst zijn op de situatie. Het is belangrijk om in het promotiemateriaal rolmodellen aan bod te laten komen die hun positieve ervaringen met het programma delen. Het is belangrijk dat mensen die beginnen met de implementatie van de innovatie, succeservaringen op doen.

Faalervaringen moeten zoveel mogelijk voorkomen worden (denk maar aan die nieuw gekochte tv, waar je de zenders niet goed op ingesteld kan krijgen). Om faalervaringen te voorkomen en de kans op succeservaringen te vergroten is het verstandig om een training te geven die de elementen informatieoverdracht, demonstreren, oefenen en feedback, en follow-up begeleiding omvat. Er zijn een aantal bedreigingen voor de continuering van een innovatie. Deze bedreigingen betreffen het vertrek van personeel dat goed getraind is, en veranderingen in de middelen en voorzieningen. Soms is het nodig dat er meerdere niveaus van een organisatie ingeschakeld worden om te kunnen waarborgen dat met de innovatie bereikt wordt wat de makers wilden bereiken. 

Diverse studies tonen het belang van shared decision-making aan. Gezamenlijke besluitvorming leidt tot betere implementatie. In het ideale geval wordt dit gezamenlijke proces gekenmerkt door niet-hiërarchische relaties tussen betrokken partijen, wederzijds vertrouwen en open communicatie, gedeelde verantwoordelijkheid voor de voltooiing van belangrijke taken, en inspanningen om consensus te bereiken. Welke strategie het beste past, hangt vooral af van de vernieuwing in kwestie, de omstandigheden van de vernieuwing en de opvattingen en mogelijkheden tot verandering van de beoogde gebruikers.